TRAUMATISMELE ABDOMINALE

1. Contuziile abdominale

Definiţie = sunt traumatisme abdominale cu sau fără

interesare viscerală, care respectă intergritatea
tegumentelor.

Anamneza va identifica cauzele, factorii

determinanti ai gravitatii leziunilor si pe cei
favorizanti ai leziunilor:

– Cauze = accidente de circulaţie, de muncă,

sportive şi din mediul rural.
– Factori determinanţi ai gravităţii
– topografia zonei de impact (contuziile mediane produc mai frecvent
leziuni ale viscerelor cavitare, iar cele laterale, leziuni de viscere
parenchimatoase).
– direcţia traumatismului - contuziile perpendiculare sunt mai grave
– viteza traumatismului - viteza mare produce leziuni mai grave.
– Factori favorizanţi ai leziunilor
– factori anatomici - unghiurile colice şi intestinul subţire sunt protejate de
rebordurile costale, respectiv micul bazin
– factori fiziologici - starea de relaxare a peretelui abdominal favorizează
leziunea viscerală; - cu cât viscerele cavitare sunt mai pline, riscul de
lezare este mai mare.
– factori patologici - splenomegalia, ciroza, boala ulceroasă, aderenţele
(inflamatorii sau postoperatorii) favorizează leziunile viscerale.

Tabloul clinic
Leziunile parietale pure
– Revărsatul sero-hematic Morell-Lavllee - apare în contuziile tangenţiale ce
decolează tegumentul de pe planul aponevrotic. Local, tumoră fluctuentă,
sensibilă la palpare, cu tendinţă la rezorbţie.
– Rupturile musculare pot fi:
– parţiale (hematom local, denivelarea suprafeţei musculare, contractură
limitată)
– totale (întreruperea completă a muşchiului, cu hematom)
– Ruptura aterei epigastrice - duce la hematom pe faţa profundă a peretelui
abdominal, cu contractură musculara şi ileus paralitic.
– Hernia traumatică = ruptura aponevrozei, cu prolabarea conţinutului abdominal
sub piele.

1
 Leziunea viscerelor cavitare
– Realizează tabloul clinic al PERITONITEI, caracterizat prin:
– durere (localizată apoi generalizată)
– contractură musculară (localizată apoi generalizată)
– vărsături
– tahicardie şi hiperleucocitoza
– în evoluţie:
– durerea şi contractura au tendinţa de a ceda, abdomenul devenind
progresiv meteoristic din cauza parezei intestinale
– vărsăturile pot ajunge până la aspect fecaloid

Leziunea viscerelor parenchimatoase

– Realizează tabloul clinic al HEMORAGIEI INTERNE :
– bonavul este palid, transpirat, cu puls filiform şi tendinţa la lipotimie
– TA este normală, sau cu tendinţă la scădere
– agitaţie psihomotorie, sete intensă
– abdomenul este destins, cu tendinţă la creştere şi matitate declivă
– tuşeul rectal percepe o masă moale (cheaguri) - semnul lui Solovij
– în caz de hemoragie redusă dar persistentă, tabloul clinic se instalează
progresiv, permiţând un bilanţ lezional şi reechilibrarea volemică a
bolnavului.

Diagnosticul leziunilor viscerale se face pe baza datelor clinice (tablou de peritonită

acută sau hemoragie internă) şi a Examinărilor paraclinice:
– Leucocitoza - este crescută în cazul leziunii viscerelor cavitare, cu peritonită.
– Hematocritul & Hemoglobina - urmărite în dinamică, pot oferi date legate de
volumul pierderii sanguine şi eficienţa tratamentului volemic. (Valoarea
examinării este utilă la 12-24 ore de la traumatism, când apare hemodiluţia -
iniţial se pierde sânge integral şi deci hematocritul poate fi normal -)
– Amilazemia & Amilazuria - crescute, sunt semnificative pentru o pancreatită
acută posttraumatică, sau pentru o leziune duodenală.
– Sedimentul urinar - evidenţiază hematurie în leziunile aparatului urinar
– Radiografia toraco-abdominală pe gol - poate evidenţia:
– pneumoperitoneul (patognomonic pentru leziunea de viscer cavitar)
– opacităţi anormale (lichid sau sânge intraperitoneal)
– leziuni osoase (bazin, coloană, coaste)
– Ecografia - evidenţiază lichidul intraperitoneal, pneumoperitoneul, leziunile
subcapsulare ale viscerelor parenchimatoase.
– Radiografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă - poate decela leziuni ale
stomacului, duodenului, sau ale primei porţiuni de intestin subţire.
– Urografia & Cistoscopia - practicata la bolnavii cu hematurie, evidenţiază leziuni
ale aparatului urinar.

2
Confirmarea leziunilor viscerale se realizeaza prin punctia si puncţia-lavaj
peritoneală:
Puncţia abdominală
− Este un gest simplu şi deosebit de util, care nu
necesită dotare tehnică specială.
– contraindicată = la bolnavii cu tumori abdominale,
meteorism şi aderenţe postoperatori
– Tehnica = se face în zonă de plină matitate, în cele 4
cadrane ale abdomenului, cu ac de puncţie spinală.
– Interpretare = puncţie pozitivă dacă se extrag cel
puţin 0,5ml sânge necoagulabil. Puncţia negativă nu
exclude diagnosticul de hemoperitoneu.
– Puncţia sensibilizată - se introduce cu siringa ser fiziologic, care se amestecă cu
sângele şi se extrage lichid rozat, necoagulabil.
Puncţia-lavaj peritoneală
– se practică la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare ale liniei ombilico-pubiene
printr-o incizie mică la piele. Se introduce printr-un trocar, un tub de politen spre
pelvis si se aspiră conţinutul peritoneal.
– puncţie pozitivă = obţinerea de produse patologice (sânge, bilă) => implică
intervenţia chirurgicală exploratorie.
– dacă nu se aspiră nimic, se introduce 1000ml ser fiziologic şi se pune bolnavul în
decubit lateral drept şi apoi stâng pentru ca produsele patologice să se amestece
cu serul fiziologic. Se extrage lichidul prin sifonaj şi se fac analize calitative şi
cantitative. Se considera puncţia pozitivă dacă :
– apare sânge macroscopic (sau bilă, materii fecale)
– numărul de hematii este >100000/mm3

Plăgile abdominale
Clasificare = penetrante & nepenetrante
Anamneza va preciza tipul agentului vulnerant:

3
 − cel mai frecvent se produc prin arme albe sau arme de foc, în mediul industrial
prin obiecte ascuţite, iar în cel agricol prin împunsătură de corn de animale.
− Armele albe - provoacă leziuni cu margini regulate, cu un traiect în general
rectiliniu.
− Armele de foc - prin unda de şoc pe care o produce proiectilul determină distrucţii
importante la nivelul viscerelor, putând antrena şi fragmente de material textil,
care poluează suplimentar plaga.

Tabloul clinic
– Inspecţie:
– orificiul de intrare (la
plăgile unipolare) +
orificiul de ieşire (la
plăgile bipolare)
– scurgerea de produse
patologice (sânge, bilă,
materii fecale, gaze) prin
plagă, este semn cert de
penetraţie.
– evisceraţia traumatică - semn cert de penetraţie
– Palpare: apărarea musculară localizată sau generalizată
– Percuţie: matitate declivă
– Auscultaţie: absenţa zgomotelor hidro-aerice.

DE RETINUT: in cursul examinarii este INTERZISA explorarea unei plăgi

abdominale cu ajutorul sondelor sau penselor (această manoperă nu oferă date
asupra penetraţiei şi poate produce agravarea leziunilor viscerale)

Leziunile viscerelor abdominale

Leziunile stomacului
− Anamneza identifica contextul etiologic:
- mai frecvent în plăgile abdominale şi toraco-abdominale (plaga poate
interesa orice segment al stomacului, una sau ambele feţe)
- rar în contuzii abdominale pe stomac plin, când apare “explozia
gastrică”
− Simptomatologia - este cea a ulcerului perforat, cu sau fără pneumoperitoneu. La
aspiraţie gastrică se obţine sânge.
Leziunile intestinului subţire
− Anamneza identifica contextul etiologic - contruzie (strivire între agentul
vulnerant şi coloana vertebrală) sau plaga abdominala penetranta si perforanta.
Cele mai expuse sunt ileonul terminal şi unghiul duodeno-jejunal, datorită fixităţii
lor.
− Clinic - starea generală este relativ bună, pulsul este tahicardic.
- dureri periombilicale.

4
 - obiectiv, contractură musculară periombilicală progresivă, cu apariţia
semnului Blomberg.
- existenţa pneumoperitoneului, impune intervenţia chirurgicală.
Leziunile colonului
− Anamneza va preciza contextul etiologic si zona de impact
- Etiologie - contuzii şi plăgi abdominale, traumatisme iatrogene
(colonofibroscopie, extirparea endoscopică de polipi), corpi străini ingeraţi
(os de peşte, găină, etc)
- Zona de impact - unghiurile colice sunt protejate de rebordurile costale,
în timp ce cecul, sigma şi colonul transvers sunt mai expuse.
− Simptomatologia:
- este iniţial superpozabilă cu cea a leziunilor intestinului subţire
- rapid, se instalează tabloul clinic al unei peritonite grave, fecaloide, cu
evoluţie rapidă
Leziunile pancreasului
− Anamneza: deorece survin excepţional in mod izolat, cel mai adesea contexul
etiologic este al unui politraumatism in cadrul caruia leziunile pancreasului survin
asociate leziunilor altor viscere (care domină tabloul clinic).
− Clinic - după o perioadă de şoc traumatic, urmează o falsă acalmie şi apoi tabloul
clinic al pancreatitei acute, sau o fistulă pancreatică externă. Tabloul pancreatitei
poate fi mascat de cel de hemoragie sau peritonită (date de leziunea altor organe).
− Diagnosticul - se pune pe baza creşterii amilazemiei, amilazuriei şi a amilazelor în
lichidul de puncţie abdominală.
Traumatismele hepatice
Clasificare
Leziuni prin contuzie
− Hematoame subcapsulare - evoluează spre rezorbţie spontană. Cele voluminoase,
se pot rupe secundar (=> hemoperitoneu în 2 timpi)
− Plăgi contuze superficiale -cu interesarea capsulei (liniare, punctiforme, stelate)
− Plăgi contuze profunde - anfractuoase, realizează dilacerări, chiar adevărate
explozii ale parenchimului cu detaşări de fragmente ce se vor necroza ulterior.
Plăgile hepatice
− prin arme albe - sunt liniare, simple, gravitatea fiind dată de profunzimea lor şi de
leziunile vasculo-biliare pe care le produc.
− prin arme de foc - sunt mult mai grave, producând dilacerări grave în parenchim.
Nu întotdeauna leziunile de la suprafaţă sunt în concordanţă cu distrugerile din
profunzime. Rupturile pot interesa vasele şi canalele biliare, ducând la scurgerea de
bilă în peritoneu, sau la formarea unei fistule vasculo-biliare (hemobilia). Rupturile
vaselor mari hepatice (suprahepatice, cavă, portă) sunt mortale.
Simptomatologia
− este ştearsă în cazul hematoamelor subcapsulare
− este cea a hemoragiei intraperitoneale, durerea maximă fiind în hipocondrul
drept, cu iradiere în umărul drept.
− la examenul obiectiv, se pot evidenţia escoriaţii, plăgi ale hipocondrului drept,
care este hipomobil, împăstat, dureros.
− tuşeul rectal - poate evidenţia semnul lui Solovij (bombează, plin cu cheaguri)

5
Hemobilia posttraumatică reprezinta o situatie particulara cu tablou clinic caracteristic.
Reprezinta exteriorizarea de sange prin caile biliare in tractul digestiv, de unde se poate
exterioriza ascendent prin hematemeza sau melena. Cauza o reprezinta un hematom
hepatic central, in care se produce o fistulă vasculo-biliară.
− Clinic = triada lui Owen:
- durere (colică biliară) însoţită de:
- icter mecanic. Ambele simptome cedează când apare:
- hemoragie digestivă superioară (hematemeză , dar mai ales melenă)
− Examinări paraclinice = ecografia evdentiaza hematomul hepatic sub forma unei
zone hipoecogene iar endoscopia digestivă superioara evidentiaza exteriorizarea
de sange prin papila duodenala.
Leziunile splinei
Tipuri de leziuni
− Hematomul subcapsular (intraparenchimatos) - poate evolua spre ruperea capsulei
cu hemoperitoneu în 2 timpi, spre supuraţie, fibroză splenică, sau constituirea
unui pseudochist splenic.
− Hematomul perisplenic (hematocelul perisplenic Morestin) Evoluează spre rupere
în marea cavitate peritoneală (7-30zile) sau spre abces subfrenic stâng.
− Hemoperitoneul - este forma cea mai frecventă prin care se manifestă rupturile de
splină.
Clinic
• Inundaţia peritoneală hemoragică - constituie în majoritatea cazurilor forma
clinică de manifestare a rupturilor de splină.
• tabloul clinic de hemoragie interna (vezi 1.3.3.)
• la care se adaugă:
• iradierea durerii în umărul stâng (semnul lui Kehr)
• matitate deplasabilă în flancul stâng (semnul lui Ballance)
• împăstarea lojei splenice şi bombarea fundului de sac Douglas.
Hematomul perisplenic - durerea şi starea de şoc cedează repede. Urmează zile de
acalmie, în care poate persista jena în hipocondrul stâng. Apare apoi tabloul hemoragiei
intraperitoneale.
• Hematomul intraparenchimatos - durere moderată cu împăstarea hipocondrului
stâng. Dacă evoluează spre supuraţie, apar semnele abcesului subfrenic (vezi
peritonitele localizate).
Diagnostic
− pe baza anamnezei, examenului obiectiv, la care se adaugă
− Explorările paraclinice:
- hematocritul iniţial normal, scade în evoluţie
- leucocitoză (10000-15000/mm3)
- puncţia abdominală pozitivă
- ecografia - evidenţiază hematoamele splenice sau perisplenice sub
forma unor formatiuni hipoecogene, precum si sângele în peritoneu şi
ruptura splinei.