1.

Interviul clinic în terapiile cognitiv-comportamentale

(TCC)

1.1 Caracteristici generale ale relaţiei terapeutice în TCC

Terapiile cognitiv-comportamentale reprezintă un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile

învăţării şi pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Afirmaţia de bază este că toate
comportamentele, adaptative sau neadaptative, sunt rezultatul unor scheme implicite. Acestea
sunt mai mult^ sau mai puţin conştiente şi înglobează structuri cognitive şi sisteme de
prelucrare a informaţiilor.
Putem sintetiza rolul şi atitudinea terapeutului în terapia cognitiv-comportamentală astfel:

1. culege datele şi efectuează analiza funcţională a comportamentelor;

2. explică, informează, dedramatizează;
3. defineşte simptomul-ţintă, identifică factorii de menţinere şi cercetează beneficiile secundare ale
acestuia;
4. alege strategia terapeutică;
5. sdmulează motivaţia de participare la terapie a pacientului;
6. aplică tehnica terapeutică;
7. pune capăt relaţiei terapeutice (conform contractului terapeutic).

1.2 Interviul de evaluare cognitiv-comportamentală

Interviul de evaluare are un rol important în demararea procesului terapeutic. în mod frecvent
pacientul prezintă o arie problematică nediferenţiată. Terapeutul ajută la clarificarea şi diferenţierea
problemelor, reducând astfel dificultăţile la proporţii abordabile, fapt cu importante consecinţe
asupra implicării pacientului în procesul terapeutic, care începe să creadă că schimbarea este
posibilă.

Ghidul de interviu de evaluare cognitiv-comportamentală (J. Kirk)

1. Scurtă descriere a problemei

2. Dezvoltare:
 – factori precipitanţi
– evoluţie în timp
– factori predispozanţi

3. Descrierea problemei în termen

- comportamentali, cognitivi si afectivi:

Ce ?
Când ?
Unde ?
Cât de des ?
Cu cine?

4 . Variabile de context şi modulatorii:

- situaţionale
- comportamentale
- cognitive
– afective
– interpersonale
- fiziologice
5. Factori de menţinere :
- situaţionali
- comportamentali
- cognitivi
- afectivi
– interpersonali
– fiziologici

6. Comportamente de evitare
7. Resurse de adaptare şi control, alte resurse
 8. Istoria medicală şi psihiatrică
9. Tratamente anterioare:

– răspuns
– medicaţie curentă

10. Credinţe despre problemă

11. Angajare, motivaţie
12. Situaţie psihosocială:

– familie
– relaţii psihosexuale
– condiţii de locuit
– ocupaţie
– relaţii sociale
– pasiuni, interese
13.Formularea preliminară a evaluării în termeni cognitivi comportamentali».

Punctele principale ale acestui ghid de interviu.

 1 Etapa iniţială. Scurtă descriere a problemei. Ascultarea activă a pacientului favorizează
încă din primele momente stabilirea unei bune relaţii terapeutice.
.
2 Dezvoltarea problemei.

Debutul problemei poate fi uşor de determinat - de pildă, fobia de a conduce automobilul,

determinată de un accident - sau, dimpotrivă, pacientul a conştientizat gradual că are anumite
probleme (de pildă, neînţelegeri repetate la serviciu pentru a ajunge la concluzia că are dificultăţi
de stabilire a unor relaţii ierarhice). în acest din urmă caz este utilă trecerea în revistă a unor
evenimente tipice de viaţă: boală, moartea unor persoane apropiate, ruperea unor relaţii, mutatul
în altă casă sau în altă localitate etc. ,
Cu privire la evoluţia problemei, trebuie să ne întrebăm : problema a evoluat constant, s-a
agravat, a avut fluctuaţii! ; de ce solicită tocmai acum ajutori (motivul solicitării, ajutorului
poate să evidenţieze informaţii deosebit de utile
Factorii predispozanţi trebuie căutaţi în istoria familială, în caracteristicile de personalitate - de
pildă, labilitatea emoţională -, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului (de
pildă, atitudinea părinţilor faţă de sex ar putea influenţa apariţia frigidităţii etc).

1. Descrierea problemei sau analiza funcţională. Scopul acestei etape este acela de
a găsi răspunsuri la următoarele întrebări: „Cum se menţine problema?", „Care este
locul problemei în viaţa pacientului ? ", „Care este utilitatea problemei pentru pacient?

5 . Variabile de context si modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesară pentru că

planul de tratament include deseori influenţarea contextelor în care problema apare (de pildă -
fumatul numai la cafea; creşterea senzaţiei de foame - pentru bulimici -când trec pe lângă un
restaurant sau când intră în bucătărie etc). Uneori pacientul nu este conştient de aceste variabile ; în
acest caz se prescrie realizarea unui jurnal pe baza autoobservării zilnice.

6. Factori de menţinere. Interviul trebuie să se focalizeze asupra consecinţelor imediate ale

problemei comportamentale. Consecinţele care menţin problema trebuie identificate în
domenii deja menţionate în schema iniţială: situaţional, comportamental, cognitiv, afectiv,
interpersonal şi fiziologic. Consecinţele imediate sunt mult mai importante decât cele
îndepărtate, deoarece au un afect motivaţional mult mai mare asupra individului.
7. Evitarea. Evitarea şi, implicit, scăderea în intensitate a unor emoţii stresante este,, frecvent,
unul din efectele imediate ale problemei comportamentale şi, deseori, cel mai important
factor de menţinere. Multe planuri de tratament vor include etape de depăşire a evitării şi, de
aceea, terapeutul va solicita o descriere detaliată a ceea ce este evitat.

8. Resurse de adaptare şi control, alte resurse.

Fiecare persoană îşi rezolvă problemele în felul său, iar în strategia adoptată apelul la
resursele proprii sau ale persoanelor' apropiate variază de la persoană la persoană. Este util
ca terapeutul să identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situaţii similare

9. Istoria medicală şi psihiatrică anterioară. Descrierea unor episoade similare, atitudinea

pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate.

10. . Credinţe despre problemă şi tratament. Există o mică şansă ca pacientul să se angajeze în
terapie dacă demersul pe care terapeutul îl propune nu este congruent cu credinţele lui
despre natura problemei. Este important ca terapeutul să afle cum a ajuns pacientul la el:
credinţele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenţa atitudinile,
motivaţia, credinţele pacientului. Este trimis de un alt pacient care a urmat cu succes o
psihoterapie, este trimis de un medic sau de persoane apropiate lui?

11 Angajarea în tratament. Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale necesită un nivel

crescut de implicare din partea pacientului; sarcinile privind automonitorizarea şi
completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematică a unor tehnici nu pot fi duse la bun
sfârşit fără o motivaţie deosebită din partea pacientului

12 Formularea preliminară. în acest stadiu al interviului, terapeutul trebuie să poată furniza

pacientului o formulare preliminară a problemei sale. Aceasta va cuprinde, într-o manieră
sintetică, o scurtă descriere a problemei, o explicaţie privind evoluţia acesteia (factori
predispozanţi şi precipitanţi, resurse etc.) şi o prezentare a factorilor care favorizează
menţinerea acesteia.

1.1 Tehnici specifice interviului de evaluare cognitiv-comportamentală

 Proceduri generale: colaborarea şi comprehensiunea reciprocă

– terapeutul lucreează cu pacientul, adoptând un rol educativ ;

– terapeutul şi pacientul îşi furnizează reciproc mesaje tip feedback;
– terapeutul solicită sugestii;
– pacientul propune sugestii sau alternative;
– terapeutul răspunde la feedbackul pacientului şi la sugestiile lui;
– terapeutul verifică periodic aspectele importante care apar în'discursul pacientului: „Vreţi să
spuneţi că... ? "
– terapeutul realizează periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigur» de existenţa
unei înţelegeri corecte.

• Stabilirea agendei şedinţei (cu excepţia primei şedinţe):

– pacientul şi terapeutul stabilesc împreună agenda viitoarei şedinţe de terapie;

– subiectele incluse pe agendă vor fi formulate într-o manieră specifică şi se referi la un domeniu
precis ; ^
- agenda şedinţei va fi organizată în funcţie de priorităţi;
- agenda va fi adaptată în funcţie de timpul necesar desfăşurării şedinţei.

• Reacţiile obţinute în timpul şedinţei:

- feedback cu privire la şedinţa precedentă.

• Un timp terapeutic eficient structurat:

- terapeutul va aborda majoritatea subiectelor incluse în agendă şi replanifică sarcinile

neefectuate;
- terapeutul este suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevăzute în
agendă.

• Centrarea asupra problemei adecvat stabilite :

– terapeutul identifică problemele specifice care urmează să fie abordate;

– problemele alese sunt esenţiale pentru pacient;
-problema care constituie principala sursă de disconfort pentru pacient este abordată cu atenţie;
- terapeutul îşi consacră timpul unui număr de 1-2 probleme, evitând să treacă rapid prin prea multe
subiecte.

• Formularea întrebărilor şi adresarea lor:

 - terapeutul îşi orientează întrebările competent, pentru a evidenţia elementele clinice, experienţa
prezentă şi trecută;
- utilizează întrebări deschise;
- utilizează la minimum întrebări închise ;
- nu adresează întrebările într-un ritm rapid, lăsând suficient timp pentru reflecţie ;
– utilizează exemple care ilustrează propunerile sale;
– utilizează întrebări pentru a ajuta pacientul să exploreze diferite aspecte ale unei probleme;
– utilizează întrebări pentru a evalua certitudinile şi predicţiile pacientului;
– întrebările puse permit apariţia unor soluţii diverse la problema pacientului;
– întrebările permit anticiparea consecinţelor pozitive şi negative ale unei acţiuni.

• Terapeutul furnizează periodic pacientului formulări rezumative :

– terapeutul reformulează cu regularitate problemele asupra cărora s-a lucrat în timpul şedinţei;
– terapeutul explică tehnicile specifice care vor fi utilizate pentru rezolvarea unei probleme anume;
– terapeutul rezumă progresele realizate în legătură cu problemele identificate.
• Prescripţiile „temelor pentru acasă" :
- terapeutul trece în revistă sarcinile, temele prescrise pentru săptămâna în curs.

1.4. Modele de analiză funcţională în TCC

a) Modelul SORC. Este cel mai simplu model, dar care descrie, într-o manieră evidentă,
principiile de bază ale terapiei comportamentale, aşa cum au fost ele prezentate de unul
dintre fondatorii săi - B.F. Skinner.

S stimulul; de exemplu, pentru pacientul X, faptul de a se afla singur într-un loc^

public aglomerat. .
O
organismul şi ceea ce se petrece în interiorul său (emoţii, cogniţii, reacţii fiziolo-,
gice); în exemplul nostru, pacientul X trăieşte o anxietate intensă. ,

R
răspunsul; pacientul X va începe să caute, într-o stare de agitaţie, o persoană' cunoscută (soţul, soţia
etc.) care îl securizează.

C
consecinţe; anxietatea pacientului scade imediat ce găseşte persoana căutată, ritmul cardiac se
normalizează etc.

în această situaţie, consecinţa (scăderea anxietăţii) va întări pozitiv răspunsul (căutarea unui
ajutor extern), adică îi va mări frecvenţa. Această formulare îi va permite terapeutului să
stabilească strategia terapeutică gândind în termenii consecinţelor: | vindecarea de agorafobie ar
avea drept consecinţe contacte mai scăzute cu persoani apropiată respectivă (soţ/soţie, prieten
etc), respectiv trăirea unui sentiment de abandon.

b) Modelul BASIC IDEA. Acest model a fost propus de Lazarus în 1976 şi a forf completat de
Cottraux în 1985 cu ultimele două litere ale acronimului, E şi A. Iniţiale au următoarele
semnificaţii:

– B pentru „behaviour" (comportament) - comportamentul observabil al pacientulti cel pentru care

solicită ajutor terapeutului;
– A pentru „afect" - emoţii precum anxietatea, tristeţea, vinovăţia etc ;

-S pentru „senzaţii" - senzaţiile corporale, în general semnele neurovegetative ale

manifestărilor depresiv-anxioase (tahicardie, ameţeli, parestezii etc.);
– I pentru „interpersonal" - calitatea, numărul şi stilul relaţiilor interpersonale ale pacientului;
– C pentru „cogniţii" - aşa cum apar ele în monologul interior al pacientului („Sunt un nimeni",
„Dacă voi eşua va fi o catastrofă" etc.);
– I pentru „imagerie" - acest item sugerează necesitatea de a explora atât imaginea mentală
habituală a pacientului (de pildă, imaginea scenelor umilitoare, referitoare la insucces - la un
pacient deprimat), dar şi capacitatea sa de a produce aceste imagini, fapt care va promite
alegerea unor tehnici precum desensibilizarea în plan imaginar;
– D de la „droguri" (medicamente) - terapeutul va evalua impactul pe care substanţele
psihotrope terapeutice sau neterapeutice îl au asupra comportamentului pacientului (alcoolul
la o persoană cu anxietate socială, antidepresivele la un pacient obsesional etc.);
– E pentru „expectaţii" - ceea ce aşteaptă pacientul de la terapie, aşteptările şi rezervele sale.
Deoarece au un impact major asupra terapiei, ele trebuie cunoscute pentru a fi stimulate sau
modificate;
– A pentru „aşteptări" - de data aceasta este vorba despre aşteptările terapeutului: ce anume
aşteaptă de la terapie ? Pentru a răspunde la această întrebare, terapeutul trebuie, pe de o parte,
 să evalueze problemele pacientului, iar pe de altă parte, să fixeze, în raport cu acestea,
obiective terapeutice foarte clare.

a) Grila SECCA. Această grilă a fost propusă de Cottraux (1985, 1990) şi ea vizează
următoarele elemente:

Diacronie
1. Date structurale posibile :
- genetice...
- de personalitate...
2. Factori istorici de menţinere
posibili...
3. Factori declanşatori iniţiali invocaţi...
4. Evenimente precipitante ale
tulburărilor
Alte probleme : Tratamente anterioare:

S-, situaţie
C - cogniţii (gânduri, imagini mentale, sisteme de credinţe)
E - emoţie
C - comportament
A - anticipare

1.5 Caracteristicile interviului clinic destinat analizei funcţionale în TCC

a)Caracterul directiv. Interviul este orientat spre culegerea unor informaţii precise
privind comportamentele-problemă ale pacientului:

– durata comportamentului-problemă ?
– unde ?
– când?
– cum?
 – frecvenţa?
– cu cine sau cu ce ?
– ce anume precedă comportamentul-problemă ?
– ce anume diminuează comportamentul-problemă ?
– ce amplifică problema comportamentală ?
– ce inhibă comportamentul-problemă ?

Aceste întrebări vizează principalele relaţii între mediu şi comportament.

b) Caracterul experimental. Informaţiile solicitate au ca scop formularea unei ipoteze de lucru
privind apariţia, dezvoltarea şi menţinerea problemei, precum şi strategia terapeutică. Aceste
informaţii conduc la un acord privind obiectivele terapiei şi rezultatele concrete ale acesteia.
c) Căldura afectivă, ascultarea activă, toleranţa, empatia şi obiectivitatea sunt, în mod
frecvent, calităţi pe care terapeutul le manifestă în situaţia de interviu.
d) Terapeutul îşi propune să stimuleze asumarea de către pacient a unui rol activ în raport cu
problemele sale.
e) în relaţia cu pacientul, terapeutul se centrează pe aici şi acum. Prezentul este cel care
face obiectul analizei şi intervenţiei, deşi trecutul nu este total neglijat.

1. Interviul centrat pe obiective şi soluţii -în consiliere şi

psihoterapie

2.1. Principalele caracteristici ale terapiilor scurte

– ideea că fiecare persoană posedă resursele necesare rezolvării problemelor cu care se

confruntă;
– acceptarea definiţiei pe care clientul o dă problemei sale;
– formarea alianţei terapeutice cât mai repede posibil;
 – succesul este atribuit clientului; terapeutul nu face altceva decât să creeze un cadru care să-i
permită clientului să identifice şi să utilizeze resursele pe care le are;
– terapeutul învaţă de la client;
– evitarea angajării clientului la un efort deosebit (în caz contrar, beneficiile terapiei ar fi mai
mici decât „investiţiile" clientului);

– obiectivarea, descrierea, mai degrabă decât personalizarea comportamentului clientului (în caz
contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia);
– centrarea pe „aici şi acum" ;
– existenţa unor obiective clare, specifice şi tangibile în timpul disponibil;
– asumarea de către terapeut a responsabilităţii de a influenţa clientul într-o manieră evidentă,
deschisă.

2.2. Principiile fundamentale ale terapiei centrate pe soluţie

• că există soluţii;
• că există mai mult decât o singură soluţie ;
• că soluţiile sunt construibile ;
• că noi (terapeut şi client) putem face construcţia;
• că noi construim şi/sau inventăm soluţii, mai degrabă decât le descoperim.

Terapia centrată pe soluţie oferă un model coerent care ne permite să răspundem eficient la
întrebarea „Cum construim soluţiile? ". Acest demers cuprinde, în linii mari, trei etape importante:

1. Definirea mai degrabă a ceea ce clientul vrea, decât a ceea ce el nu vrea.

1. Identificarea a ceea ce merge bine, funcţionează şi dezvoltarea de comportamente orientate
în această direcţie.
1. Dacă ceea ce face clientul nu conduce la soluţie, atunci trebuie făcut altceva.

Practicarea terapiei şi consilierii centrate pe soluţie presupune abandonarea vechilor credinţe

cultivate de terapiile centrate pe problemă, dezvoltarea unei noi „filosofii" despre oameni şi
problemele lor şi abordarea lor în spiritul unor noi principii. Vom analiza, în continuare, cele mai
importante dintre principiile acestui demers terapeutic.

1 Centrarea pozitivă, pe soluţie şi pe viitor, facilitează schimbarea în direcţia dorită.

 2.Excepţiile sugerează soluţii. Excepţiile de la fiecare problemă sunt expresia resurselor
conştiente sau inconştiente ale pacientului. Sarcina principală a terapeutului este aceea de a
identifica sau de a crea împreună cu clientul excepţii de la problema acestuia. încercând să-şi
rezolve problemele, oamenii se centrează asupra lor şi sunt incapabili să sesizeze momentele în care
acestea nu se manifestă.

3. Schimbarea se manifestă tot timpul

Dacă schimbarea este permanentă, atunci ea este inevitabilă! Şi orice schimbare poate oferi ocazia
rezolvării problemei

4.Schimbarea mică conduce la schimbări mai mari.

a ) Diminuează presiunea exercitată de obiectivele prea mari asupra terapeutului şi

clientului. A încerca din greu, a face eforturi prea intense s-ar putea dovedi a fi sursa unor
probleme. Există situaţii în care este mai înţelept să faci mai puţin decât mai mult.
b )Clientul se angajează cu o mai mare probabilitate în realizarea unei schimbări mici decât
în realizarea unei schimbări mari. Există totdeauna excepţii de la aceasta şi de aceea terapeutul
trebuie să fie pregătit să răspundă adecvat pacienţilor, care sunt pregătiţi pentru o schimbare rapidă
şi radicală. Orice schimbare, chiar mică, poate alimenta speranţa şi credinţa în capacitatea de
autocontrol.

5.Cooperarea este inevitabilă - nu există eşec, există feedback. Terapia centrată pe soluţie
subliniază caracterul colaborativ al relaţiei terapeutice în care „clientul este expertul”

. Caracteristicile unui scop bine definit

1. Scopul trebuie formulat într-o manieră pozitivă, într-o formă afirmativă din punct, de
vedere gramatical. De foarte multe ori clienţii spun mai degrabă ceea ce ei nu vor să li se
mai întâmple, decât ceea ce vor: „nu mai vreau să fiu timid! ", „nu mai vreau să fiu
depresiv ! " etc. Aceste formulări sunt centrate pe problemele persoanelor, precizează ce
trebuie evitat, dar nu oferă nici o idee despre direcţia în care trebuie acţionat, despre ceea ce
doreşte de fapt clientul să obţină la sfârşitul terapiei.

2. Scopurile trebuie exprimate mai degrabă în termenii acţiunii, decât în termenii

unor stări interne.

3. Scopurile trebuie formulate în termenii „aici şi acum". Doar în măsura în care

scopurile declanşează imediat acţiunile rezolutive acestea sunt, cu adevărat, eficiente
 4. Scopurile eficiente sunt formulate cât mai specific posibil. Cu cât scopurile sunt mai specific
descrise, cu atât ele orientează mai bine comportamentul clientului

5. Scopul trebuie formulat în domeniul controlat de client. Acest criteriu este deosebit de
important. Mulţi clienţi se prezintă la consilier sau terapeut plângându-se de comportamentul
celorlalţi faţă de ei sau manifestându-şi dorinţa ca ceilalţi din jurul lor să se schimbe ! A accepta ca
scop schimbarea comportamentului celorlalţi, a persoanelor absente la psihoterapie înseamnă a ne
angaja într-un efort perpetuu şi fără succes.

6. Cele mai bune formulări ale scopului sunt cele care utilizează cuvintele clientului

2.4. Interviul terapeutic centrat pe soluţie

1. Crearea colaborativă a unei noi realităţi psihologice

Se utilizează termenul „boală iatrogenă" pentru a desemna problemele medicale
determinate

Terapia centrată pe soluţie creează între terapeut şi client o realitate psihologică centrată pe
aspectele pozitive care favorizează emergenţa „sănătăţii iatrogene".
2. Modalităţi de construcţie a soluţiilor. Obiectivele primei şedinţe de terapie/ consiliere
sunt următoarele

• formarea unei relaţii colaborative cu clientul;

• crearea unui climat favorabil schimbării;
• clarificarea obiectivelor terapiei;
• descoperirea resurselor clientului;
• formularea primelor prescripţii terapeutice.