Biletul 13

1. Audiometria obiectivă
Potenţialele evocate auditive şi electroencefalografia sunt metode ce permit diagnosticarea
surdităţii la copiii mici, în cazul nedepistării prin metode obişnuite. Tehnica metodei: electrozii se
aplică pe mastoidă, vertex sau pe labirint şi se înregistrează răspunsurile la stimuli sonori. Această
metodă de examinare este folosită mai ales de către otoneurologi în diagnosticarea afecţiunilor
nervului auditiv (neurinom acustic), a tumorilor de trunchi cerebral sau cu localizare în unghiul
pontocerebelos.

2. Tumorile maigne ale nasului: diagnostic, simptomatică, tratament

În fosele nazale şi sinusuri se pot dezvolta diverse tipuri de tumori (diversitate histologică a
ţesuturilor nazale).
Simptomatica.
Semne subiective: a) rinologice: obstrucţie nazală, rinoree apoasă, eventual cu striuri sanguine,
cu caracter unilateral. Obstrucţia şi rinoreea se acc. progresiv. Poate apărea anosmia şi cacosmia,
acufene, înfundarea urechilor, algii faciale pe teritoriul n. maxilar, cefalee frontală unilaterală, algii
orbitale unilaterale +/- hiperlacrimaţie. Tumorile de dimensiuni mari pot bomba ţesuturile
supraiacente; b) bucodentare: deformări gingivale, mobilitate dentară, dureri pulpare, tumefacţia
bolţii palatine; c) oculare: diplopie, exoftalmie unilaterală, deplasarea globului ocular, scăderea
acuităţii vizuale, hiperlacrimaţie, edem palpebral, toate – unilateral. Adenopatia cervicală metastatică
este rară.
Semne obiective: Sărace în localizările postero-superioare sau fazele de debut. Rinoscopia
anterioară: formaţiuni tumorale de diverse dim., cu formă polipoidă, infiltrativă, lobulară, ulcerată sau
neulcerată. Pot fi semnalate secreţii purulente, sanguinolente, fetide. Respiraţie fetidă. În fazele
avansate poate apărea obstrucţia completă a foselor nazale, extinderea pe teritoriile adiacente
Diagnostic instrumental
Radiografie simplă, tomografie computerizată, biopsie.

3. Traumatismele şi corpii străini ai esofagului: Etiopatogenie, simptomatologie, tratament

Traumele pot fi:
 Externe – asociate cu leziuni ale gâtului, faringelui, laringelui şi traheei
 Interne – produse de corpi străini ascuţiţi şi esofagoscopie
Perforaţia esofagului. Stare generală gravă. Febră, dureri retrosternale, dispnee, emfizem
subcutanat şi mediastinită. Diagnostic: examen radiologic. Tratament: măsuri antişoc,
mediastinostomie cervicală, alimentare prin sondă nazo-gastrică, terapie antibacteriană de
dezintoxicare şi simptomatică.
Esofagita corozivă. Apare la ingestia substanţelor chimice (sodă caustică, acid sulfuric, azotic,
clorhidric, acetic sau oxalic, sublimat, amoniac, cloroform, petrol. > 90% din cazurile de esofagită
corozivă sunt provocate de folosirea acidului acetic în scop suicidal. Tablou clinic: semne de şoc
traumatic (durere şi intoxicaţie). Bolnav palid, anxios cu tahicardie şi hipotonie; resp. superf.,
midriază, febră (39-40°C), hematemeză, melena, oligurie, anurie. Se formeză membarane
bucofaringiene şi esofagiene false, apare halena fetidă. Se poate dezvolta IRA (acţiune hemolizantă a
acidului acetic concentrat). Peste 10-14 zile are loc ameliorarea stării bolnavului. Pe suprafaţa lezată a
a esofagului se dezvoltă cicatrice granulare, uneori stenozante. Tratament: 3 etape: a) ajutor de
urgenţă; b) secţia de toxicologie sau reanimare; c) secţia ORL. Ajutorul de urgenţă: combaterea
şocului, anihilarea efectului nociv al substanţelor corozive şi neutralizarea lor, terapia de
dezintoxicare, antibiotice, corticosteroizi, cardiotonice. Peste 5-7 zile bolnavul este spitalizat în secţia
de ORL pentru dilatarea esofagului cu tuburi xenoperitoneale (prevenirea stenozelor cicatriceale).
Biletul 14
1. Audiometria tonală şi supraliminară
A. Audiometria totală liminară. (audiometrie orală). Studiază pragul minim de percepere a
sunetelor pure la nivelul pragului auditiv. Cel mai slab sunet perceput de către urechea umană se
numeşte prag auditiv minim şi se poate considera prag liminar.
Rezultatele obţinute pot fi reprezentate grafic, unde pe linia orizontală se depune frecvenţa
sunetului în Hz, iar pe linia verticală – intensitatea sunetului în dB. Graficul obţinut se numeşte
audiogramă. Pragul auzului normal este studiat la nivelul zero şi se află în partea superioară a
audiogramei. Cu cât auzul este mai scăzut, cu atât pragul liminar va fi înregistrat mai jos pe
audiogramă. Curba cu semnul x arată transmiterea osoasă, iar cea cu semnul 0 – aeriană. Deosebim
câteva forme de audiograme în dependenţă de afectarea unuia din sistemele auditive (de transmisie
sau de percepţie) sau a ambelor.
B. Audiometria supraliminară reprezintă un ansamblu de probe pentru examinarea perturbărilor
percepţiei sonore din câmpul auditiv. Aceste perturbări se pot produce atât în scara frecvenţei
(paracauzie tonală), cât şi în senzaţia de intensitate (fenomen de întărire a senzaţiei intensităţii).

2. Tumorile benigne ale nasului: diagnostic, tratament.

Polipoza nazală. Etiologie: inflamaţii latente, inflamaţii latente, supuraţii locale, perturbări
neuro-vegetative cu inflamaţia edematoasă a mucoasei nazale, distensia epiteliului (mai ales a
meatului mijlociu, a celulelor etmoidului şi a sinusului maxilar) şi formarea polipilor nazali unice sau
multiple cu aspect alb-gălbui. Clinic: obstrucţie nazală mono sau bilaterală, cefalee, tulburări
olfactive, rinoree. La rinoscopie: formaţiuni roz-ălbui sau roz-violacee, cu secreţii muco-purulente.
Tumora are consistenţă elastică, este mobilă, sângerarea este redusă sau absentă. Radiografia
sinusurilor paranazale pune în evidenţă umbrirea omogenă sau neomogenă a sinusurilor maxilare.
Polipozele nazale alergice trebuie diferenţiate de cele inflamatorii care sunt unilaterale, fără
manifestări alergice şi de obicei succed o infecţie sinusală.
Polipul coanal. A fost descris în 1916 de către Killian. Are origine presupus alergică, cu
degenerescenţă edematoasă a mucoasei dintr-un singur sinus. Polipul herniază spre partea posterioară
a meatului nazal mjlociu şi apoi spre coană, putând ajunge până în rinofaringe. Polipul poate provoca
dereglări respiratorii şi de deglutiţie, împiedică mişcarea vălului palatin. Trebuie diferenţiat de
adenomul pediculat, fibromul nazofaringian. Tratament: extirpare endonazală sau bucofaringiană.
Polipoza nazală deformantă şi recidivantă a tinerillor (sindromul Woakes). Etiologie –
necunooscută. Evoluţie – trenantă, progresivă şi recidivantă. Apae în copilărie, are un caracter
deformant asupra oaselor nazale, şi maxilei. Poate da complicaţii ca sinusite, otite, rinobronşite,
traheobronşite, bronşiectazii, tulburări digestive.
Granulomul telangiectatic septal sau polipul sângerând al septului este un angiofibrom.
Tumoarea apare mai frecvent la femei. Clinic: obstrucţie nazală unilaterală, epistaxis repetat. La
rinoscopie: în porţiunea anteroinf. a septului nazal se depistează o formaţiune tumorală ce poate
atinge diverse dimensiuni, cu suprafaţa neregulată, uşor sângerează la cea mai uşoară atingere. În
unele cazuri tumoarea se poate localiza în regiunea cornetelor nazale. Tratament: extirparea tumorii
cu mucoasa şi cartilajul subiacent, lasercoagularea.
Papilomul. Tumoare sesilă roz-roşiatică cu aspect muriform şi consistenţă elastică. La atingere
poate sângera. Este o tumoare benignă, uneori se malignizeză (de ex., la extirparea incompletă).
Adenomul. Este o tumoare alb-cenuşie, care se dezvoltă prin hiperplazia ţesutulu epitelial
glandular şi a lamei conjunctive de susţinere din mucoasa nazală. Se localizează în etajul superior al
foselor nazale: pe suprafaţa septului nazal sau a a peretelui lateral şi duce la obstrucţie nazală. Trebuie
difenţiat de polipul nazal. Evoluţie clinică lentă, malignnizări rare. Tratement chirurgical.
Condromul. Tumoare rară, întâlnită mai ales la tineri, de formă rotundă sau ovalară, cu
localizare septală sau pe peretele lateral. Are o evoluţie lentă şi poate atinge mărimi considerabile (ou
de găină), cu efect deformant. Poate fi confundat cu spinii şi crestele nazale, hematomul şi abcesul
septului nazal.Diagnosticul este confirmat de prezenţa tabloulul clinic al tumorilor. Tratament
chirurgical.
Osteomul. Tumoare rară, întâlnită mai ales la tineri, cu localizare preponderent frontală sau
etmoido-nazală. Poate fi compactă sau spongioasă ca consistenţă. Simptomatologia depinde de
mărimea tumorii: obstrucţie nazală, rinoree, deformaţie nazo-orbitală, nevralgie trigeminală, extensie
endocraniană. Diagnostic: clinic, radiologic (tumoare opacă, clar delimitată). Evoluţie clinică
prelungită. Diagn. difer.: rinoliţi, alte tumori benigne, sechele de sifilis terţiar.
Tumori nervoase, foarte rar întâlnite: glioamele, neuroblastoamele. Tratament radiochirugical.
Chistul mucoid al planşeului nazal se dezvoltă din rudimentele organului Jakobson, in cluziuni
embrionare etc. Clinic: formaţiune situată sub capul cornetului inferior, iar uneori în vestibulul nazal,
cu jenă respiratorie şi deformare narinară sau chiar a buzei superioare. Tratament chirurgical.
Mucocelul. Tumoare chistică benignă generată de retenţia secreţiei mucoase în cavitatea unui
sinus. Pe parcurs are loc subţierea pereţilor sinusului datorită creşterii presiunii interne. Localizare
preferenţială: sinusul frorntal, etmoidal. E întâlneşte mai ale sîntre 15-25 ani, la bărbaţi.
Simptomatologie: În faza de latenţă – asimptomatic. În faza de exteriorizare – evoluiază de obicei
spre orbită, cu lărgirea rădăcinii nasului, deformarea rebordului ocular, deplasare a globului ocular
lateroinferior, cu apariţia diplopiei şi nevralgiilor fronto-orbitale. Tumefacţia la nivelul unghiului
supero-intern al orbitei are formă rotundă, consistenţă dură şi mărime variabilă. Diagnosticul
radiologic poate fi util. Diagn. dif.: osteomul, osteosarcomul, goma luetică. Tratament: chirugical, cu
drenaj.
3. Malformaţiile şi anomaliile esofagului (?)

4.Traheotomia: indicaţii tipuri, tehnică, complicaţii

Traheotomie – deschidera traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al acesteia de piele
(traheostomie), şi introducerea unei canule ce menţine deschisă traheea.
În funcţie de timpul necesar realizării acestei noi căi de respiraţie se disting traheotomia de
urgenţă şi de necesitate.
Indicaţiile traheotomiei
1. Laringită acută edematoasă subglotică, crup difteric, laringită flegmonoasă,
laringotraheobronşită supraacută, abces retrofaringian, flegmon al bazei limbii.
2. Corpii strini laringieni, traumatisme ale faringelui
3. Edem laringian alergic.
4. Stenoze laringiene cronice: inflamatorii: tuberculoză, sifilis, sclerom, pericondrită; mecanice:
malformaţii congenitale, după o intubaţie prelungită.
5. Arsuri faringolaringiene cu substanţe corozive
6. Tumori faringiene sau laringiene cu mărire treptată a volumului şi obstrucţia glotei
7. Sindroame de origine nervoasă: paralizii recuenţiale (sindromul Gerhardt), botulismul,
poliomielita, tifosul, encefalita, accidente postoperatorii, cu edem sau hematom intracranian în
intervenţile neurochirurgicale.
8. Ca etapă pregătitoare în intervenţiile pe laringe: tiroidotomie, laringectomie totală, corpi
străini traheobronşici.
9. Pentru corectarea mecanică a tulburărilor ventilatorii la bolnavii comatoşi care necesită o
asistare prelungită a respiraţiei
10. Intubarea nereuşită a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, artrozei, sau osteocondrozei
porţiunii cervicale a coloanei vertebrale, gât scurt.
Operaţiile de traheotomie nu are contraindicaţii.
În funcţie de nivelul la care poate fi făcută incizia deosebim: Traheostomie înaltă (superioară,
deasupra ismului glandei tiroide, e practicată mai ales la adulţi) – inelele 1-2; mijlocie (medie, cu
incizia istmului glandei tiroide) – inele 3-4 şi joasă (inferioară, sub istmul glandei tiroide şi se
practică mai frecvent la copii) – inelele 5-6.

Complicaţii intraoperatorii
1. Hemoragie abundentă din cauza lezării unor vase de calibru mare cu traect anormal sau a a
lezării glandei tiroide
2. Pătrunderea sângelui în trahee cu ocazia deschiderii care poate produce asfixia bolnavului.
Necesită aspiraţia continuă a sângelui de către ajutorul medicului.
3. Străpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei şi crearea unei comunicări traheo-
esofagiene, cu aspiaţia alimentelor în timpul deglutiţiei şi apariţia complicaţiilor bronhopulmonare de
tip aspirativ.
 4. Nedepistarea traheei la sugar, motiv pentru care se recomandă traheostomia pe tubul
endoscopic
5. Incizia laterală a peretelui traheal, cu apariţia dificultăţior de introducere a canulei
6. Alunecarea canulei în ţesuturile pretraheale în traheotomiile inferioare, ceea ce favorizeză
apariţia emfizemului, pneumotoraxului sau pneumomediastinului şi reinstalarea tulburărilor
respiratorii
7. Secţionarea inelului cricoidian
Compicaţii postoperatorii
1. Hemoragie canulară şi pericanulară (hemostază insuficientă)
2. Expulzia canulei la un acces de tuse (fixare insuficientă)
3. Reintroducerea canulei pe cale falsă (peritraheal)
4. Obstrucţia canulei cu sânge şi secreţii
5. Emfiemul subcutanat, penumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinita, bronhopneumonia

4.Colesteatomul. Otita medie cronică propriu-zisă. Epitimpanita, otoreea fetidă, otita medie
cronică malignă
Colesteatomul. Nu se cunoaşte cu certitudine etiologia acetuia. Teorii: regenerativă (formarea
colesteatomului în zonele de lezare a timpanului), tumorală, metaplastică (metaplazia
potstinflamatorie a epiteliului timpanic).
Colesteatomul reprezină o formaţiune tumorală a urechii medii, care conţine în cantităţi mari
granule de colesterol. Reprezintă o concreştere a epiteliului timpanului în urechea medie. Poate
distruge ţesutul osos, inclusiv labirintul, canalul nervului facial, şi poate ajunge până la meninge şi
sinusuri. Deseori se complcă cu epitimpanita colestematoasă. Perforarea timpanului în locul tipic
(desupra apofizei maleolare laterale) are loc în 36-65% cazuri. Afectează preponderent copiii.
Diagnostic: otoscopie, microotoscopie. Tratament: de preferinţă chirurgical: aticoantrotomia
(deschiderea largă a celulelor mastoidei cu revizia lor).
Epitimpanita = otită medie superioară, reprezintă inflamaţia etajului superior al urechii medii.
Se caracterizeză prin afectarea celuleor mastoidiene, canalului nervului facial, labirintului, părţii
osoase a canalului auditiv extern. Se poate complica cu colesteatom sau carierea osului temporal
(vizibilă radiologic: radiografia temporalului în două proiecţii după Shuller-Mayer).
Epitimpanita cu perforarea timpanului deasupra apofizei maleolare laterale reprezintă forma
cronică primară a bolii . Deseori ea este însoţită de impermeabilitatea tubei auditive (30-91%)
Particularităţi la copii: Se întâlneşte mai rar decât la adulţi, de obicei sub formă de otită medie
acută şi recidivantă. Manifestările clinice ale bolii pot fi destul de reduse, dar deseori epitimpanita se
complică cu colesteatoame (30-65%), cu evoluţie rapidă, uneori chiar cu complicaţii intracraniene.
Tratamentul epitimpanitei. Antrotomie cu drenarea cavităţii. La copii sunt preferate operaţiile
menajante ale auzului, care e mai bine să fie efectuate la vârsta de 12-15 ani, penrta a permie
epitelizarea mai bună a celulelor mastoidiene. Mai pot fi practicate operaţii de osteoplastie,
timpanoplastie.

B.20
I
Diafanoscopia se bazeazг pe intensitatea luminescenюei sinusurilor paranazale ce apare la introducerea diafanoscopului оn
cavitatea bucalг (se transilumineazг sinusul maxilar) sau se aplicг оn unghiul intern al orbitei (se transilumineazг sinusul
frontal). Examenul se efectueazг оn camera оntunecatг. оn prezent, folosind fasciculul de luminг laser cu o intensitate mгritг se
pot vedea conturul sinusurilor paranazale єi modificгrile lor.
Examenul ultrasonor se efectueazг cu ajutorul diferitelor tipuri de aparate єi se bazeazг pe capacitatea юesuturilor de a reюine
aceste unde ultrasonore. Astfel se determinг uєor caracterul modificгrilor оn sinusurile paranazale. Metoda este inofensivг єi nu
necesitг condiюii speciale.
Termografia e o metodг inofensivг, care poate fi aplicatг оn orice condiюii. Ea se bazeazг pe оnregistrarea temperaturii locale a
sinusurilor paranazale, care, evident, se schimbг оn funcюie de caracterul afecюiunii.
Prioritatea ei constг оn aprecierea sigurг a eficacitгюii tratamentului.
Examenul roentgenologic — constatг schimbгrile оn sinus. La necesitate se introduc substanюe de contrast.
Хотя лобную пазуху можно вскрыть эндоназально, но при фронтите, как и гайморите, предпочитается наружный
доступ. При этом разрез делают по середине брови (бровь не сбривают), начиная от ее наружного края; у внутреннего
края брови разрез дугообразно поворачивают книзу и продолжают по боковому скату носа до верхнего края
грушевидной апертуры. Вскрывают лобную пазуху чаще в области ее нижней стенки и операцию выполняют по
способу Н. В. Белоголовова, реже — в области передней стенки (операция Киллиана). Все патологи ческое содержимое
удаляют из пазухи острой ложкой, после чего создают носолобное соустье. Для этого снимают кость в области лобного
отростка верхней челюсти и вскрывают передние и отчасти средние решетчатые ячейки. Затем через образовав шийся
канал вводят в пазуху из полости носа дренажную трубку (резиновую, полиэтиленовую, фторопластовую, из гетероген-
ной брюшины), которую оставляют на срок не менее 3 нед.
Однако вновь созданное носолобное соустье все же нередко зарастает, что может приводить к рецидивам хронического
фронтита.
Чтобы избежать этого, некоторые ринохирурги предлагают не создавать нового носолобного соустья, а после
тщательной хирургической санации пазухи тампонировать ее (жировой тканью, пенистой желатиной,
консервированной или формалини-зированной костью и др.) для облитерации.
Вненосовые хиоуогические вмешательства на верхнечелюст*
Clasificarea complicaюiilor, sinuzitelor
Se disting urmгtoarele grupe de complicaюii ale sinuzitelor:
endocraniene; orbitooculare; laringotraheobronhopulmonare; mixte.
Tabloul clinic єi evoluюia complicaюiilor depind de forma acesteia, de sinuzita generatoare, de vвrste єi reactivitatea
organismului, de precocitatea diagnosticului.
Complicaюiile orbitooculare
Se deosebesc urmгtoarele forme de complicaюii orbitooculare ale sinuzitelor: periostita simplг, periostita supuratг, abcesul
subperiostal, edemul pleoapelor, edemul юesuturilor moi єi al orbitei, inflamaюia supuratг a юesuturilor orbitei (flegmonul єi
abcesul pleoapelor, flegmonul retrobulbar єi al orbitei, etc), formele mixte.
Simptomele acestor complicaюii depind de forma patomorfologicг єi clinicг a acesteia. Astfel deosebim simptome generale єi
speciale.
Simptome generale: subiective, obiective єi paraclinice.
a. Simptome subiective generale: indispoziюie generalг, cefalee localizatг sau difuzг, anorexie, insomnie, pierderea
capacitгюii de muncг.
b. Simptome generale obiective: starea generalг a bolnavului este gravг sau medie, culoarea tegumentelor єi a mucoaselor
schimbatг, tahicardie, bradicardie, respiraюia dereglatг, uneori pierderea cunoєtinюei (comг).
c. Paraclinice generale: leucocitozг, VSH accelerat.
Simptome speciale: subiective, obiective, paraclinice.
a. Simptome subiective speciale: DOREHOT - durere, obstrucюie nazalг, rinoree, rinoragie, rinolalie, epistaxis, hiposmie,
hipoacuzie, tensiune оn sinusul afectat.
b. Simptome obiective speciale. Rinoscopic: hiperemia mucoasei, edem, hipertrofie, cruste, rinoree, polipi nazali,
rezultatele puncюiei sinusului respectiv.
c. Paraclinice speciale. Radiografia sinusurilor paranazale pune оn evidenюг opacitate, nivel de lichid.
Periostita. Simptomatologia periostitei este mai puюin zgomotoasг оn comparaюie cu alte forme de complicaюii
rinosinusogene orbitale. Dacг procesul patologic оn caz de periostita progreseazг, atunci єi starea bolnavului devine gravг, se
dezvoltг abcesul subperiostal єi abcesul retrobulbar, abcesul orbitei sau flegmonul orbitei.
Pentru periostita orbitei este caracteristic edemul pleoapelor sau numai a unei pleoape, congestia vaselor sanguine ale
conjunctivei. оn inflamaюia юesuturilor orbitei se stabileєte un edem foarte pronunюat al юesuturilor. Se observг exoftalmul,
hiperemia, infiltraюia pielii. Aceste simptome sunt єi mai pronunюate оn caz de un edem retrobulbar.
Flegmonul orbitei constituie una din cele mai grave єi periculoase complicaюii rinosinusogene. Simptomele acesteia sunt mai
grave: exoftalm cu abolirea sau diminuarea deplasгrii globului ocular, febrг (39°-40°), cefalee foarte pronunюatг, vгrsгturi.
Durerea cu localizare оn orbitг se intensificг, se mгreєte edemul єi hiperemia pleoapelor.
оn unele cazuri se dezvoltг oftalmoplegie din cauza dereglгrilor de circulaюie sanguinг a retinei. Formarea flegmonului orbitei
poate fi precedat de tromboflebita acesteia. La 60-85% din bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecюia pгtrunde din
sinusurile paranazale, fapt ce impune efectuarea radiografiei sinusurilor paranazale ori de cвte ori vor fi depistate dereglгri din
partea orbitei.
Determinarea caracterului complicaюiilor orbitale prezintг unele dificultгюi, deoarece simptomatologia lor de cele mai multe
ori este asemгnгtoare. De pildг, simptomatologia periostitei orbitei єi a abcesului subperiostal este aceiaєi, numai cг оn caz de
abces acestea sunt mai evidente. De tratamentul acestor bolnavi, de altfel єi de examinarea lor, trebuie sг se ocupe
otorinolaringologul єi oftalmologul.
Afectarea nervului optic este o complicaюie rarг, оntвlnitг de obicei оn caz de sfenoiditг. Infecюia se propagг direct din sinusul
sfenoidal. Uneori primul єi unicul simptom al sfenoiditei poate fi afectarea nervului optic. Complicaюia se manifestг prin
scгderea evidentг a vederii єi a capacitгюii de percepere a culorilor, diminuarea reflexului pupilar.
Schimbгri asemгnгtoare din partea nervului optic pot avea loc єi оn caz de sinuzite maxilare, frontale єi etmoidale. Uneori
puncюia sinusului maxilar recupereazг vederea.

Complicaюiile endocraniene rinosinusogene

Aceste afecюiuni au un tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil. Diagnosticarea lor prezintг unele dificultгюi.
Majoritatea lor sunt cauzate de sinuzitele acute єi cronice, iar unele forme de traumatisme ale nasului єi sinusurilor paranazale;
furunculul nasului; abcesul septului nazal; carbuncul etc.
Clasificarea complicaюiilor endocraniene:
Abces extradural. Abces subdural. Abces cerebral.
Meningitг rinogenг seroasг єi supurativг.
Tromboza sinusului sagital єi a celui cavernos. Simptomatologia depinde de forma complicaюiei єi sinuzitг generatoare.
Abcesul extradurul se manifestг clinic prin cefalee, leucocitozг mгritг
doar atunci cвnd devine voluminos. Moartea survine prin compresiune. Diagnosticul de cele mai multe ori se stabileєte la
operaюie.
Abcesul subdural este o complicaюie frecventг a sinuzitelor cu semne cerebrale multiple sau cu semne caracteristice abcesului
extradural. De multe ori evolueazг asimptomatic sau cu o singurг acuzг - cefalee.
Abcesul cerebral (al creierului). Clinic se оnregistreazг un caz rinogen la opt cazuri otogene. De cele mai multe ori este cauzat
de o frontitг acutг sau cronicг reоncгlzitг єi se localizeazг оn lobul frontal. Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a
localizгrii abcesului оntr-o porюiune "mutг" a creierului. Bolnavii acuzг cefalee cu torpoare єi tulburгri psihice, febrг,
bradicardie, stazг papilarг, paralizii oculare (III єi IV). Perioada de latenюг poate dura cвteva luni pвnг la apariюia semnelor de
compresiune cerebralг. Bolnavul la apariюia acestor simptome se adreseazг neochirurgului care trebuie sг consulte rinologul.
LCR aratг o meningitг puriformг asepticг. Electroencefalografia permite localizarea abcesului. Arterografia aratг o deplasare a
marelui trunchi vascular. Ventriculografia prezintг pericolul deschiderii abcesului оn ventricul. Tomografia computerizatг єi
rezonanюa magneticг nuclearг precizeazг diagnosticul.
Meningita nazosinuzalг de cele mai multe ori este de origine traumaticг: fractura peretelui posterior al sinusului frontal оn urma
unui traumatism craniofacial, fractura lamei ciuruite dupг o intervenюie chirurgicalг. Meningita poate fi provocatг єi de o
sinuzitг frontalг acutг sau cronicг reоncгlzitг de pneumococ foarte virulent pentru meninge.
Prognosticul este mai favorabil la tineri. Meningita poate fi supuratг, seroasг, recidivantг, limfocitarг (survine la tineri єi dureazг
sгptгmвni sau luni, confundвndu-se cu cea tuberculoasг). Poate avea un debut acut, fulgerгtor cu cefalee foarte pronunюatг.
Alteori debuteazг cu slгbiciune, febrг, frisoane, cefalee nepronunюatг. Simptomele meningiene sunt slab exprimate. Se
stabileєte mгrirea tensiunii LCR (prin puncюie), conюinutului de proteine, neutrofile, micєorarea conюinutului de glucoza.
Starea generalг a bolnavilor este grav alteratг, prezentвnd excitaюie, fotofobie; simptomele Kernig єi Brudzinski pozitive.
Tromboflebita sinusurilor sagital єi cavernos. Tromboflebita sinusului sagital (longitudinal superior) este o complicaюie
excepюionalг. Tromboflebita sinusului cavernos se atestг de regulг оn caz de furuncul, carbuncul al nasului. Este cea mai
rгspвnditг afecюiune a sinusurilor cerebrale, deoarece оn interiorul sinusului cavernos sunt multiple conglomerate de юesut
conjunctiv, care favorizeazг оncetinirea scurgerii sвngelui оn sinus, ceea ce duce la formarea trombului.
II
Riniiele оn cursul bolilor infecюioase
Caracteristic pentru aceste rinite este faptul cг ele sunt semne ce apar din cauza afecюiunii de bazг care are o etiologie єi
manifestare specifice ei. De aceea examinarea pacienюilor cere o atenюie deosebitг pentru stabilirea diagnosticului, aplicarea
tratamentului adecvat.
Rinita gripalг
Apare оn timpul epidemiilor provocate de virusul gripal єi are un caracter sezonier. Afecteazг persoane de orice vвrstг.
Mixovirusurile duc la o reacюie inflamatorie a mucoasei оntregului arbore respirator cu dereglгri ale miєcгrilor ciliare єi
scгderea fagocitozei. Aceєti trei factori determinг o alterare a forюelor de apгrare ale оntregului organism.
S i m p t o m a t o l o g i e . Este asemгnгtoare cu cea a rinitei banale descrisг mai sus, оnsг tabloul clinic e cu mult mai
pronunюat din cauza unui debut violent cu o febrг єi cefalee permanente. Schimbгrile pituitarei na zale sunt caracteristice unui
proces cataral acut, cu obstrucюia foselor nazale єi implicarea conjunctivei oculare єi mucoasei faringo-laringo-trahee-ne. Lв
aceste schimbгri, din cauza dereglгrii funcюiei de protecюie a mucoasei, se asociazг eliminгrile purulente provocate de agenюii
patogeni respectivi, care au un substrat favorabil pentru dezvoltare.
C o m p l i c a ю i i . Procesul patologic provocat de viruєii gripali ppa-te genera o serie de complicaюii locale, de vecinгtate,
la distanюг єi generale. Printre complicaюiile locale e necesar sг menюionгm obstrucюia nazalг cu toate consecinюele ei,
dereglгrile de olfacюie (hiposmie, anosmie), precum єi reducerea forюei de protecюie a mucoasei. Apariюia obstrucюiei nazale
єi descuamarea stratului cilic al mucoasei duc la hipoventilarea sinusurilor paranazale єi a tubului auditiv cu dereglгri de drenaj
єi posibila apariюie a sinuzitelor, tubotimpanitelor sau otitelor medii acute — complicaюii de vecinгtate.
Printre complicaюiile la distanюг cea mai frecventг este pneumonia sau hipoacuzia єi chiar surditatea de percepюie.
C o m p l i c a ю i i l e g e n e r a l e aula bazг alergia оntregului organism ce poate da naєtere la reоncгlzirea sau apariюia
altor afecюiuni.
T r a t a m e n t . La ora actualг un tratament eficace contragripal nu existг din cauza insensibilitгюii viruєilor faюг de
preparatele antibac-teriene. Vaccinurile antigripale nu pot soluюiona aceastг problemг din cauza multiplelor varietгюi ale
virusului.
Aplicarea interferonului leucocitat (Interjeronum leucocyticum 2,0 оn fiolг) oferг rezuоtate bune оn caz de instilare оn scop de
profilaxie (cвte 5 picгturi оn nas de 2 ori pe zi dupг dizolvare cu 2 ml de apг fiartг єi rгcitг sau sub formг de inhalaюii). La
apariюia gripei sau a complicaюiilor ei se instileazг cвte 5 picгturi оn fiecare narг de 5 ori pe zi pe parcursul a 2—3 zile. O
atenюie deosebitг se acordг dezintoxicaюiei organismului, dezobstrucюiei єi decongestionгrii foselor nazale, folosirii antipi-
reticelor. Antibioticele se administreazг la apariюia complicaюiilor.
Rinita diftericг La nou-nгscut infecюia diftericг este localizatг de obicei оn fosele nazale. Infecюia cгilor genitale materne cu
bacilul L6fler poate provoca apariюia la copii a difteriei nazale imediat dupг naєtere, iar uneori la 3—8 luni de viaюг. Factorii
favorizanюi de apariюie a bolii sunt multipli: infecюiile gripale, rinitele, faringoamigdalitele etc. Rinita diftericг este frecventг
la sugari.
S i m p t o m a t o l o g i e . Debutul lent al acestei patologii este marcat de rinoree seroasг, apoi — purulentг єi de obstrucюia
foselor nazale, semne caracteristice єi pentru rinita banalг. Modificгrile locale se carac terizeazг prin hiperemia єi edemul
mucoasei mai puternic pronunюate decвt la rinita benignг, prin apariюia eroziunilor, iar ulterior єi a depunerilor fibrinoase. Din
cauza iritaюiei tegumentelor vestibulului apar cruste єi eliminгri sanguinolente, uneori cu miros fetid. La apariюia
membranelor alipite de septul nazal єi alte formaюiuni ale cavitгюii nazale, dezlipirea lor provoacг hemoragie de pe mucoasa
erodatг. Proba cu adrenalinг este nulг din cauza neurotoxinelor care acюioneazг direct asupra terminaюiilor nervoase, prin
demielinizarea єi fragmentarea lor datoritг frвnгrii sintezei proteolipidelor. Simptomele de intoxicaюie sunt: adina-mia,
paliditatea, lipsa poftei de mвncare єi febrг pвnг la 39—40°C.
Cвnd procesul este extins єi оn faringe, se atestг schimbгri respective, оn primul rоnd, pe amigdalele palatine.
Alterarea stгrii generale depinde оn bunг mгsurг єi de prezenюa altor focare de infecюie sau boli intercurente. In aceste cazuri
febra se menюine mai mult timp, iar simptomele de intoxicaюie sunt mai pronunюate єi mai diverse.
Afecюiunea poate fi оntвlnitг sub formг localг cataralг, erozivг, pseu-domembranoasг. Formele extensive pot sг afecteze
regiunile оnvecinate єi оn funcюie de gradul de intoxicaюie provoacг paralizii cu simptomaticг respectivг.
D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza tabloului clinic, stгrii epi-demiologice єi rezultatelor examenelor serologic єi
bacteriologic pozitive.
C o m p l i c a ю i i . Acestea pot apare оn vecinгtate (otomastoidite difterice, meningite difterice, rinofaringite difterice etc), la
distanюг (bronhopneumonii, laringite єi crup difteric, miocardite, nefrite etc), tardive (stenoze, sinechii, rinite pseudoatrofice
sau atrofice).
T r a t a m e n t . Cel mai important tratament este seroterapia anti-diftericг, dozatг suficient cantitativ єi temporal conform
instrucюiunii de folosire a acestui preparat. Local se aplicг tratamentul caracteristic tuturor rinitelor acute. Administrarea
antibioticelor єi celorlalte preparate antiinflamatoare urmгreєte scopul prevenirii altor complicaюii. Se recomandг єi
medicaюiile roborante (tonifiante), cardiotonice, hormonii suprarenali etc.
P r o f i l a x i a constг оn izolarea bolnavului, a purtгtorilor de germeni єi a contacюilor. Copiii care au venit оn contact cu
bolnavul trebuie supuєi unei seroterapii preventive. Cel mai eficace mijloc de profilaxie оl constituie vaccinarea.
Rinita gonococicв E t i o l o g i c Contaminarea se produce prin infecюia gonococicг vulvovaginalг maternг, fie pe parcursul
cгilor genitale materne, fie dupг prima inspiraюie a nou-nгscutului. оn acest moment se infecteazг concomi tent pituitara єi
conjunctiva.
S i m p t o m a t o l o g i e . La inspecюie se atestг: rinoree purulentг abundentг, consistentг, „picгtura nazalг" de culoare
verzuie sau sanguino-lentг, mucoasa este de culoare roєie єi e tumefiatг. Se constatг obstruarea foselor nazale, sufocaюie ce
determinг imposibilitatea de a suge. Starea generalг este supraacutг. Copilul scade оn greutate.
D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza examenului de laborator, care confirmг infecюia gonococicг genitalг maternг.
Principalul semn al rinitei gonococice este apariюia ei оn prima zi de viaюг a copilului, spre deosebire de celelalte rinite care
apar mai tвrziu.
C o m p l i c a ю i i . Rinita gonococicг poate genera oftalmia purulentг, complicaюii otice, digestive, laringotraheopulmonare,
hipotrofie, atrep-sie.
T r a t a m e n t u l principal este cel general, care include penicilinote-rapia, sulfamidoterapia etc. Totodatг este necesar єi
tratamentul local, care constг оn aspiraюia secreюiilor, instilaюia nazalг cu soluюie de penicilinг. Se mai pot aplica єi alte
medicamente єi metoJe ca оn rinitele acute.
Rinita eredosifiliticг Contaminarea se face prin infecюia sifiliticг din sвngele matern primit de cгtre fetus.
S i m p t o m a t o l o g i e . Obstrucюia nazalг este simptomul de bazг al afecюiunii. La inspecюie se constatг secreюii nazale
bilaterale, cruste negricioase, galbene-verzui, foarte abundente la nivelul orificiilor narinare. Sub aceste cruste apar fisuri care
sвngereazг cu uєurinюг, iar dupг vindecare pe locul lor rгmвn cicatrice atrofice. Uneori se instaleazг leziuni
osteocartilaginoase.
D i a g n o s t i c u l se stabileєte оn baza simptomelor nominalizate єi a datelor examenelor serologice ale sвngelui copilului єi
al pгrinюilor. Diagnosticul este dificil. Afecюiunea poate fi confundatг cu rinita banalг, cu rinoadenoidita, cu rinita
pseudomembranoasг de origine diftericг.
C o m p l i c a ю i i . Pot apгrea sub formг de otite medii supurate, ade nopatii laterocervicale, adenoflegmoane. Infecюiile
banale se оnsгmвnюeazг pe leziunile sifilitice, care constituie porюi de intrare оn organism a bolilor.
III
Adenoidita cronica
Este o inflamaюie cronicг a amigdalei faringiene Luschka, care are caracter mai mult hipertrofie decвt infecюios. оn mod
curent se mai numeєte „vegetaюii adenoide". Aceastг afecюiune influenюeazг considerabil asupra dezvoltгrii copilului, fiind
denumitг „pivotul patologiei infantile" (Cornelia Pгunescu).
E t i o p a t o g e n i e . Un rol important оn producerea vegetaюiilor adenoide оl joacг єi lipsa de igienг, deficienюele
alimentare, precum єi toate condiюiile nefavorabile de mediu оn care este pus organismul. Bolile infecюioase ale copilului
(scarlatina, pojarul, difteria, gripa, tuєea convulsivг etc.) constituie cauza infecюioasг a celor mai frecvente cazuri de
hipertrofie a amigdalei faringiene. La rвndul sгu hipertrofia amigdalei faringiene duce la modificгri єi tulburгri оn nas,
rinofaringe, bucofaringe єi оn оntregul organism, susюinвnd focarul infecюios оn rinofaringe. Aєadar, se dezvoltг un cerc
vicios unde cauza se transformг оn boalг, iar boala devine iarгєi cauzг a multor sindroame.
S i m p t o m a t o l o g i e . Afecюiunea se manifestг prin sindromul de obstrucюie a foselor nazale, precum єi prin multiple
tulburгri inflamatorii de ordin local єi general. Primul semn al purtгtorului de vegetaюii adenoide este aspectul hipotrofic єi mai
ales „faciesul adenoidian" : faюa palidг, gurг оntredeschisг, expresie de surmenaj, la copilul mai mare de 7 ani se atestг
dismorfii ale scheletului maxilofacial ca : nas subюire (leptorinie), umerii obrajilor turtiюi, maxilarul superior prognat,
disgnaюie. La examenul ulterior se constatг dismorfii єi la nivelul toracelui (stern proeminent sau оnfundat, coloana vertebralг
scolioticг). La interogarea pгrinюilor sau a copilului se aflг cг bolnavul cu vegetaюii adenoide respirг greu, mai ales оn timpul
eforturilor, somnul e agitat, cu accese de tuse, copilul nu юine gura оnchisг, nu-єi poate sufla nasul mereu оnfundat, trгgвndu-єi
secreюiile spre faringe єi оnghiюindu-le. оn consecinюг pot surveni єi tulburгri digestive. Copilul este apatic, оl doare capul,
are unele ticuri, enu-rezis. El obюine rezultate insuficiente la єcoalг. Rinoscopia anterioarг pune оn evidenюг fosele nazale
strвmtate, cornetele inferioare turgescente єi acoperite de secreюii. Vegetaюiile adenoide se vгd numai dupг оndepгrtarea
secreюiilor єi dupг descongestionarea mucoasei prin aplicarea tampoanelor оmbibate cu soluюie de efedrina de 1—2%. In
acest moment copilul trebuie sг pronunюe vocala „i". Bucofaringoscopia relevг vгlul palatin оnalt єi strвmt (ogival), оmpins
оnainte cu mobilitate redusг, amigdalele palatine єi adesea amigdala lin-gualг congestionate єi hipertrofiate, peretele posterior
al faringelui granu-los єi acoperit de secreюii mucopurulente abundente care coboarг din cavum. Cea mai potrivitг metodг de
investigaюie a amigdalei Luschka este rinoscopia posterioarг, care poate stabili nu numai prezenюa vegetaюiilor adenoide, ci єi
forma lor. Dacг din unele considerente (vвrsta micг, reflexul de vomг) nu poate fi aplicatг aceastг metodг de examen, ea se
substituie cu tuєeul cavumului, care stabileєte єi consistenюa formaюiilor limfoide. De reюinut: tuєeul cavumului nu se
practicг оn momentele de reоncгlzire a focarului inflamator. Otoscopia pune оn evidenюг fie o con gestie оn cadranul
posterosuperior sau anterosuperior, fie opacifierea єi retracюia timpanului drept — consecinюг a otitelor catarale sau supurate.
Cele mai frecvente complicaюii sunt: otitele medii єi otomastoiditele; rinosinuzitele ; laringitele ; amigdalita cronicг ; abcesul
retrofaringian ; laringotraheobronєitele ; dacriocistitele єi conjunctivitele ; patologiile aparatului digestiv.
T r a t a m e n t u l vegetaюiilor adenoide este profilactic єi chirurgical. Primul se realizeazг prin asistenюa medicalг bunг, prin
ridicarea nivelului de trai etc.
Tratamentul chirurgical trebuie sг fie aplicat cвt mai precoce єi cвt mai complet. Fiind diagnosticate, vegetaюiile adenoide
obstruante sau infectante trebuie sг fie cвt mai curвnd extirpate — adenoidectomia. Operaюia este contraindicatг оn
inflamaюiile acute locale єi generale; tuberculoza оn evoluюie; оn sindroamele hemoragice; cardiopatiile decompensate ;
perioada postvaccinalг etc.
P r e g г t i r e a p r e o p e r a t o r i e . Bolnavul are nevoie de un examen complet otorinolaringologic, cвt єi general
(pediatric, terapeutic etc), pentru a stabili ce afecюiuni mai are bolnavul. Se efectueazг un examen de laborator.
Adenoidectomia se face sub controlul vederii, cвnd se extir-peazг radical atвt amigdala faringianг, cвt єi insulele limfoide
laterale, оn procesul pregгtirii preoperatorii se efectueazг o serie de probe ca : hemoleucograma, numгrul trombocitelor, timpul
de sвngerare єi coagulare, VSH, reacюia W, radioscopia pulmonarг, examenul general al urice posterilor vгlului, ridicвndu-se
pвnг la plafonul cavumului. Ajutorul trebuie sг aplece оnainte capul copilului, chirurgul sprijinг chiureta de extremitatea
superioarг a vomerului єi, efectuвnd o manevrг rapidг de sus оn jos єi de оnainte оnapoi, se chiureteazг energic (dar nu brutal!)
unghiul posterosuperоor al cavumului. Dupг operaюie copilul trebuie sг-єi sufle nasul (fiecare narг оn parte). La sugari se
aspirг din cavum cheagurile єi secreюiile. Dupг efectuarea toaletei necesare, copilul este dus оntr-un salon aerisit єi potrivit
оncгlzit; 2—3 zile copilul va primi alimentaюie semilichidг. Peste o sгptгmвnг copilul poate frecventa grгdiniюa sau єcoala.
IV
Fonastenia funcюionalг
La profesionaliєti (artiєti, profesori etc.) cauza principalг a bolii poate fi supraefortul vocii. Se observг de asemenea la
persoanele care lucreazг оn condiюii de zgomot, unde sunt nevoiюi sг utilizeze vocea tare cu cei din jur.
Anemia, tuberculoza, caєexia pot fi factori predispozanюi оn apariюia fonasteniei.
S i m p t o m a t o l o g i e . Vocea bolnavului este slabг єi insonorг. Uneori rгguєeala poate progresa єi ajunge pвnг la afonie.
Laringoscopia Constatг o scгdere a tonusului muєchilor tensori ai plicelor vocale, iar glota are aspect eliptic оn timpul
fonaюiei.
T r a t a m e n t . Repaus al vocii, igiena vocii, se aplicг un tratament cauzal.
V
Otita medie acutг
Otita medie acutг reprezintг inflamaюia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanicг, trompa Eustache єi celulele mastoidiene).
Frecvenюa otitelor medii acute la persoane de orice vвrstг єi complicaюiile de ordin funcюional єi vital pe care le provoacг le
plaseazг pe primul plan оn practica ORL. Statisticile americane aratг cг 60% din cazurile de surdi tate sunt legate de suportarea
unei otite medii acute.
T r a t a m e n t u l otitei medii acute trebuie sг fie amplu, complet, adecvat, care poate duce la o vindecare nu numai din punct
de vedere morfologic, ci єi funcюional, fгrг a admite evoluюia otitei acute оntr-o formг cronicг.
Este important a prescrie bolnavului un regim corespunzгtor. Tratamentul se aplicг оn funcюie de faza evoluюiei otitei. оn faza
congestivг se administreazг dezinfectante єi descongestionante nazofaringiene. Antibioticele se prescriu оn urmгtoarele cazuri:
a ) cвnd evoluюia otitei acute este agresivг ; b ) la copii єi la bгtrвni; c) la pacienюi cu imunitate redusг. Se mai administreazг
preparate antiinflamatoare, antihistaminice, vitamine, sedative єi somnifere. Se prescriu єi raze de cuarю єi laser pe rinofaringe,
comprese la urechea bolnavг.
In faza perforativг se efectueazг toaleta conductului auditiv extern, creвnd condiюii pentru eliminarea continuг a secreюiilor
(seroase єi purulente) din cutia timpanicг. оn acest scop se introduc meєe оmbibate cu substanюe vasoconstrictoare єi
antiseptice.
Pentru a preоntвmpina perforaюia ori dacг starea bolnavului nu se amelioreazг, iar febra se menюine 38—39°C, timpanul este
infiltrat, hiperemiat єi bombat, atunci se face timpanopuncюia, paracenteza ori timpanotomia.
Un rol deosebit оl are regimul єi caracterul alimentaюiei. Bolnavii trebuie sг fie alimentaюi de 4—6 ori pe zi. E necesarг
asanarea focarelor de infecюii cronice ale nasului, faringelui, cavitгюii bucale. Se va face to tul pentru restabilirea
permeabilitгюii nasului єi a trompei Eustache.
Indicaюiile paracentezei presupun cauze generale єi locale. Indicaюii locale : dispariюia punctelor de reper ale timpanului,
bombarea timpanului, exacerbarea durerilor otomastoidiene, apariюia vertijelor єi acufenelor ; indicaюii generale: febra (39—
40°C), frisoanele, cefaleea, greюurile. Paracenteza este o operaюie serioasг єi extrem de dureroasг, se efectueazг оn condiюii
aseptice єi antiseptice. оn prealabil conductul auditiv se curгюг єi se dezinfecteazг. De obicei se aplicг o anestezie localг. Se
оntrebuinюeazг Sol. Novocaini 1%, injecюii оn regiunea unirii peretelui posterior cu cel superior. La copiii de pвnг la 10—12
ani єi la adulюii hipersensibili se poate aplica anestezia generalг. Incizia timpanului se face оn cadranul posteroin-ferior, de jos
оn sus, va fi cвt mai lungг posibil єi va traversa toate straturile timpanice. Avantajul paracentezei este cг ea оntrerupe
dezvoltarea clinicei otitei єi necrotizгrii membranei timpanice. Incizia liniarг se vindecг cu mult mai repede єi se efectueazг оn
cadranul cel mai favorabil.
Accidentele posibile оn cursul executгrii paracentezei sunt: 1. lezarea pielii conductului auditiv extern ; 2 . lezarea
promontoriului єi a ferestrei rotunde ; 3. luxaюia scгriюei; 4. deschiderea unui golf jugular.
Unii pacienюi se adreseazг la medic cu otoree, care este o fazг a otitei medii acute. оn manualele de specialitate aceastг fazг
este reflectatг оntr-un capitol aparte „Otita medie acutг supuratг". Din aceastг cauzг ne vom referi єi noi mai pe larg la ea.
Este o inflamaюie acutг supuratг a mucoasei din urechea mijlocie. Cauzele bolii au fost deja descrise la otita medie acutг. De
reюinut: o otitг medie acutг rгu tratatг ori tratatг incomplet єi insuficient poate trece оntr-o otitг medie supuratг. Calea de
pгtrundere a infecюiei este cea tubu-larг. Modificгrile anatomopatologice intereseazг mucoasa urechii medii (casa timpanicг cu
toate anexele ei). Mucoasa reprezintг o puternicг оngroєare, secreюia devine purulentг, creєte оn cantitate, procesul lezional
cuprinde atвt stratul epitelial, cвt єi toate celelalte straturi ale timpanului pe care-1 оmpinge оnspre conduct єi, оn ultimг
instanюг, оl perforeazг. Aceastг fazг de dezvoltare a otitei acute purulente corespunde cu оmbunгtгюirea stгrii locale єi
generale a bolnavului (scade sau se normalizeazг temperatura, durerea se diminueazг єi este suportabilг, apare pofta de
mвncare).
Supuraюia poate sг dureze cвteva sгptгmвni єi depinde de mai mulюi factori cauzali, printre care: natura єi virulenюa
microbilor, starea imunitгюii locale єi generale, precum єi precocitatea stabilirii diagnosticului.
оn cele mai multe cazuri o datг cu oprirea supuraюiei perforaюia se оnchide datoritг regenerгrii proliferative a юesuturilor.
Alteori, cвnd tratamentul aplicat este insuficient, perforaюia rгmвne masivг. оnchiderea perforaюiei nu оnseamnг cг procesul
inflamator s-a vindecat оn toate compartimentele urechii medii. оn literatura de specialitate sunt descrise multe cazuri cвnd
dupг vindecarea timpanului єi оnchiderea perforaюiei la boinavi a apгrut o mastoiditг, care este numitг — mastoidita оntвrziatг.
Explicaюia consistг оn particularitгюile anatomice ale urechii medii, cu diverse cavitгюi, care оmpiedicг scurgerea puroiului єi
desfгєurarea proceselor de restabilire normalг.

B.21
I
Examenul urechii
Otoscopia. De reюinut: fгrг a vedea timpanul nu se poate stabili diagnosticul. Prezenюa proceselor inflamatorii difuze sau
limitate, cerumenului, timpanului fals єi a altor incomoditгюi оn conductul auditiv extern scad izibilitatea єi respectiv
aprecierea corectг a modificгrilor membranei timpa-nice. Membrana timpanicг e oglinda urechii medii єi uneori e necesarг
reоntoarcerea la examenul ei dupг curгюarea epidermisului descuamat, crustelor lipite de timpan mai ales оn partea superioarг,
cerumenului etc. Complicaюiile extra- єi endocraniene ale otitelor cer de la medic o strictг atenюie оn tactica conduitei.
La examinare se acceptг poziюia obiєnuitг. Dacг este nevoie, examinarea se efectueazг la patul bolnavului.
Copiii mici sunt юinuюi оn braюe de pгrinюi sau de asistentг, fixвndu-le picioarele оntre femururile celor adulюi, iar mвinile
— la piept, юinоndu-le cu mвna dreaptг, capul — cu cea stвngг. Cu un specul auricular, corespunzгtor dimensiunilor
conductului auditiv extern, юinut de medic cu policele єi indexul mвinii stвngi, se trage pavilionul urechii ce se aflг оntre index
єi degetul mijlociu оn direcюia postero-superioarг la maturi єi posteroinferioarг la copii, pentru a оndrepta unghiul dintre
partea cartilaginoasг єi cea osoasг a conductului. Astfel se vede mai bine membrana timpanicг cu reperele ei: culoarea gri-
deschis, strгlucitoare ; ligamentele timpanomaleolare (anterior єi posterior) ; apofiza lateralг єi mвnerul ciocгnaєului;
ombilicul; triunghiul luminos. La sugari єi la copiii mici conductul auditiv extern e оngust, poziюia timpanului e aproape
orizontalг, el e оngroєat єi mai opac — elemente care complicг otoscopia. La maturi timpanul e aproape vertical.
II
Rinitele acute
Aceste afecюiuni se caracterizeazг printr-o inflamaюie cataralг a mucoasei nasului. Ele pot avea o evoluюie grea, iar оn alte
cazuri — banalг. Uneori rinitele acute constituie un adevгrat flagel social, provocвnd incapacitate de muncг temporarг,
randament scгzut оn orice activitate a omului. Alteori aceste afecюiuni pot avea un caracter epidemic din cauza agentului
virotic sau cauzeazг apariюia sinuzitelor care, la rвndul lor, se pot solda cu o serie de complicaюii nefavorabile pentru bolnav.
Rinitele acute au urmгtoarele forme :
— rinitг banalг; rinitг la nou-nгscuюi єi sugari; rinitг оn cursul bolilor infecюioase ; rinitг posttraumaticг.
Rinita acutг banalг
Rinita acutг banalг este cunoscutг єi sub denumirea de corizг sau guturai єi prezintг un proces inflamator al mucoasei nazale la
bolnavii cu o stare generalг deplorabilг, cauzatг de obosealг, tulburгri ale rezistenюei generale polietiologice : rгceli, schimbгri
bruєte de temperaturг, hipo-vitaminozг, rahitism, alimentaюie neregulatг, hipotrofie, regim de muncг оncordat, schimbгri
neuroendocrine, tabagism etc.
E t i o p a t o g e n i e . Agenюii patogeni ai rinitei acute sunt: streptococii, pneumococii, microbii gramnegativi, stafilococii
etc. O mare importanюг оn apariюia єi evoluюia bolii are starea generalг a organismului la momentul оmbolnгvirii єi
virulenюa microbianг, alюi factori favorizanюi. Modificгrile anatomopatologice pentru rinitele acute se caracterizeazг printr-o
infiltraюie perivascularг cu dilatarea vaselor sanguine, tumefiere edematoasг dupг o scurtг perioadг de vasoconstricюie. Mai
tвrziu celulele superficiale se desprind de stratul subiacent єi microbii provoacг o secreюie nazalг mai pronunюatг.
S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al acestei afecюiuni depinde de urmгtoarele faze evolutive:
I — bolnavii acuzг prezenюa unei uscгciuni оn nas, strгnut, indispoziюie, cefalee nelocalizatг, insomnie, scгderea poftei
de mвncare, senzaюie de urechi astupate etc.;
II — apare rinoree seroasг abundentг, obstrucюia foselor nazale, agravarea stгrii generale, insuficienюa respiraюiei nazale,
rinolalie оnchisг єi
hiposmie, mucoasa nazalг e congestionatг єi edemaюiatг ;
III — se manifestг prin apariюia eliminгrilor mucopurulente dupг 4—6zile de la debutul bolii. Eliminгrile sunt abundente
єi au o culoare gгlbuie,iar uneori — sanguinolentг. Treptat simptomele subiective єi obiective diminueazг,se recupereazг
respiraюia nazalг, reapare mirosul, starea generalг e mai favorabilг єi, оn lipsa complicaюiilor aproximativ la douг sгptгmвni
de la debut, apare vindecarea.
Complicaюiile posibile pot fi locale (epistaxis, anosmie, parosmie) ; de vecinгtate (sinuzite, otite, conjunctivite, dacriocistite,
amigdalite, farin-golaringite) єi Ia distanюг (traheite, bronєite, pneumonii).
T r a t a m e n t u l rinitelor include mгsuri ce contribuie la sporirea rezistenюei organismului, restabilirea respiraюiei nazale,
combaterea infecюiei, prevenirea complicaюiilor, restabilirea capacitгюii de muncг. Rezultatul acestui tratament depinde de
precocitatea aplicгrii lui єi de comportamentul bolnavului оn timpul bolii. Pentru restabilirea respiraюiei nazale se prescriu
vasoconstrictoarele : adrenalinг de 0,1%, efedrina de 1—3%, halazolinг de 0,1%, naftizinг de 0,1% — picгturi оn nas, dupг o
curгюare a conюinutului mucopurulent ce permite o difuziune mai bunг a acestor preparate pe pituitarг. La curгюarea mucoasei
prin suflarea nasului e necesarг instruirea respectivг a bolnavului: cu policele se astupг o narг, lгsвnd liberг pe cealaltг, se
оntredeschide gura єi apoi se suflг conюinutul din cavul nazal deschis. Astfel prevenim trecerea aerului оn urechea medie оn
timpul cгreia poate fi introdusг infecюia ce duce la apariюia unei otite medii. Pentru copii se pot recomanda soluюii de
protargol sau colargol de 2% cu o acюiune astringentг asupra mucoasei. La prezenюa eliminгrilor purulente оn afarг de
substanюe cu o acюiune emolientг pot fi folosite picгturi de furacilinг 1 : 5000 cu vasoconstrictoare, suc de kalanchoe cu
novocainг de 0,25—0,5%, sulfacil de sodiu de 15%, prafuri care conюin sulfamide єi desensibilizante ; amestec de ulei de
mentol — 0,1 єi vaselinг — 10,0 sub formг de picгturi, precum єi alte preparate bacteriostatice єi bactericide. оn timpul
epidemiilor de gripг se recomandг aplicarea precoce a interferonu-lui. Dintre procedurile fizioterapice sunt indicate razele
ultraviolete, inhalaюii prin nas cu inhalipt sau cometon, electroforezг cu zinc, calciu, dimedrol, precum єi bгi fierbinюi la
picioare sau „ciorapi" cu parafinг caldг la copii. Prezenюa unei stгri cu febrг necesitг folosirea antipireticelor.
P r o f i l a x i e . Se impun mгsuri pentru evitarea rгcelii, promiscuitгюii, prafului єi umezelii, contagiunii. E necesarг cгlirea
organismului, pentru a spori rezistenюa la agenюi patogeni printr-un regim corect de muncг, alimentaюie, оmbrгcгminte
corespunzгtoare timpului. Un rol important are asanarea tuturor focarelor de infecюie.
C o m p l i c a ю i i l e a m i g d a l i t e i cronice pot fi de vecinгtate (flegmonul periamigdalian) єi complicaюii la
distanюг a) ale cгilor respiratorii (laringita cronicг, traheita, bronєita єi bronhopneumonia) ; b) infla-maюia apendicelui; c)
nefritele de origine amigdalianг; d) reumatismul ; e) boala Basedow ; f) poliartrita ; j) septicemia etc.
III
T r a t a m e n t u l amigdalitei cronice este medicamentos єi chirurgical. Tratamentul medicamentos se aplicг bolnavilor care
suferг de amigda-litг cronicг compensatг. Acest tratament de asemenea poate fi administrat єi bolnavilor de amigdalitг cronicг
decompensatг, dacг bolnavii refuzг categoric sг fie operaюi ori aceєti bolnavi suferг єi de alte afecюiuni (insuficienюг cardiacг,
hepaticг, pulmonarг, hematopatie, tuberculozг etc), care determinг contraindicarea amigdalectomiei.
Tratamentul medicamentos trebuie sг fie complex, sг se aplice sistematic (1—2 serii pe an) dupг urmгtoarea schemг. Spгlгtura
criptelor cu un lichid antiseptic (1 % — Sol. Dioxidini, Chlorhexidini, Furacilini 1:5000 ; Rivanoli etc). Spгlгtura are scopul
principal de a evacua dopurile de cazeum, puroiul. Spгlaturile se оnfгptuiesc cu o seringг de 20 cm, cu un ac lung єi cu capгtul
liber (sг nu fie ascuюit) ce pгtrunde оn fiecare criptг, cu ajutorul jetului de lichid antiseptic se spalг interiorul criptelor,
оnlгturвndu-se conюinutul lor. Aceste spгlaturi se efectueazг peste o zi, la o serie de tratament se fac 10—15 spгlaturi. Dupг
spгlaturi, de fiecare datг, mucoasa amigdalelor se badijoneazг cu soluюie lugol. оn afarг de spгlaturi bolnavului i se
administreazг vitamine (complex), mai ales vitamina C оn doze mari, timp de o lunг. Deoarece amigdalitг cronicг este o boalг
alergicг, se administreazг preparate antialergice єi desensi-bilizante (dimedrol, pipolfen etc), se recomandг tratamentul cu ultra-
sunet pe proiecюia amigdalelor (10 єedinюe). Se mai administreazг єi antinevralgice etc.
Un astfel de tratament medical este necesar sг fie aplicat de douг ori pe an : primгvara єi toamna tвrziu.
Tratamentul chirurgical prevede amigdalectomia totalг sau parюialг (amigdalotomia) оn caz de hipertrofie a amigdalelor.
Toate amigdalitele cronice decompensate trebuie tratate chirurgical, оn afarг de aceasta operaюia poate fi indicatг єi bolnaviilor
de amigdalitг cronicг compensatг, cвnd criptele-s оnchise.
Indicaюiile operatorii trebuie sг fie totdeauna rezultatul unui proces de colaborare оntre specialiєti. Amigdalitг cronicг poate
determina apa
riюia numeroaselor sindroame clinice, dintre care cele mai verificate printr-o cazuisticг bogatг sunt: afecюiunile reumatice ale
aparatului locomotor єi manifestгrile reumatice, nervoase, unele afecюiuni ale aparatului circulator єi unele afecюiuni renale.
Contraindicaюiile amigdalectomiei sunt absolute єi relative. Contrain-dicaюiile absolute sunt:
1. hemofilia clasicг єi hemofiliile fruste ; 2. insuficienюa cardiacг, pulmonarг, renalг, hepaticг; 3. anemia ; 4. leucemia ; 5.
agranuloci-toza; 6. SIDA.
Contraindicaюiile relative sunt: 1. bolile infectocontagioase; 2. tuberculoza pulmonarг, laringianг оn fazг activг ; 3. graviditatea
; 4. perioada menstrualг ; 5. afecюiunile acute amigdalofaringiene, otice, nazale, bucale ; 6. hipertensiunea arterialг ; 7.
ateroscleroza avansatг ; 8. diabetul zaharat; 9. starea timi-ficolimfaticг accentuatг, cu hipertrofia timusului; 10. anomaliile
vasculare cu o pulsaюie anormalг la nivelul stвlpului posterior; 11. timpul mгrit de coagulare a sвngelui; 12. infarctul
miocardic.
A c c i d e n t e l e legate de actul operator pot fi hemoragia (hemoragia fulgerгtoare, masivг, gravг, parenchimatoasг),
emfizem, secюionarea luetei, smulgerea pilierilor, cгderea єi оnghiюirea amigdalei sau aspiraюia ei оn cгile aeriene. Toate
aceste accidente pot fi evitate, dacг tehnica operatorie a fost corectг, dacг bolnavul este bine examinat єi pregгtit оnainte de
operaюie.
о n g r i j i r i p o s t o p e r a t o r i i . Se recomandг repausul la pat, оn decubit lateral, cu capul puюin aplecat deasupra
unei tгviюe renale, оn care se va scurge excesul de salivг. Bolnavul (mai ales copiii mici) trebuie sг se afle permanent sub
supravegherea asistentei ori chiar a medicului, pentru a evita hemoragiile grave ori alte complicaюii. Alimentaюia trebuie sг fie
lichidг (nici prea caldг, nici prea rece). Plaga operatorie prezintг urmгtoarea evoluюie : edemul stвlpilor, vгlului palatin єi al
luetei sunt permanente єi constante. Loja amigdalianг, оncepвnd de la 2—3 zile, se cгptuєeєte cu o falsг membranг gri-albг.
Lojele amigdaliene progresiv se micєoreazг, se reparг complet prin cicatrice pe la sfвrєitul a 3—4-a sгptгmвni. Se
administreazг polivitamine єi, mai ales, vitamina C оn cantitгюi mari. Temperatura de obicei se menюine normalг. Penicilina
ori alt antibiotic se administreazг оn cazurile cвnd dupг operaюie la bolnavi se acutizeazг reumatismul ori altг boalг
concomitentг.
C o m p l i c a ю i i p o s t o p e r a t o r i i . Cea mai des оntвlnitг complicaюie este h e m o r a g i a p r e c o c e ,
survenitг la 1—6 ore de la intervenюia chirurgicalг єi h e m o r a g i a t a r d i v г , survenitг la 5—8 zile єi mai tвrziu.
Hemoragia poate fi uєoarг єi gravг. Datele statistice aratг cг frecvenюa hemoragiilor variazг оntre 0,2 єi 12%. Oprirea
hemoragiilor se obюine prin diferite metode : tamponada cu compresiune a lojii amigdaliene, cu tampoane uscate sau оnmuiate
оn diverse lichide (apг oxigenatг,acidul Ј-aminocapronic etc), aplicarea pensei Koher, ligatura vasului sвngerвnd ; sutura
pilierilor єi оn sfвrєit, dacг toate metodele s-au epuizat, se recurge la ligatura arterei carotide externe. Din cauza hemoragiilor,
care pot surveni atвt оn timpul operaюiei, cвt єi оn perioada postoperatorie, se determinг grupa sanguinг єi factorul Rh. Aceasta
oferг posibilitatea ca оn cazurile de necesitate sг fie efectuatг transfuzia sвngelui. Concomitent cu aplicarea metodelor de oprire
a sвngelui se administreazг preparate care mгresc coagulabilitatea sвngelui (10 ml sol. de 10% de clorurг de calciu —
intravenos). оn cazuri grave se fac transfuzii de sвnge.
C o m p l i c a ю i i l e i n f e c ю i o a s e ce se observг la bolnavii cu amigdalectomie sunt urmгtoarele: angina єi faringita
acutг, abcesul laterofaringian, otita, abcesul pulmonar, septicemia, meningita.
Astfel de complicaюii cum sunt faringita atroficг, cheratoza faringia-nг оi determinг pe unii bolnavi sг apeleze la ajutorul
specialiєtilor oto-rinolaringologi mai des dupг operaюie decвt оnaintea acesteia. оn ultimul timp au apгrut studii, оn care se
menюioneazг cг dupг operaюie apar cicatrice vicioase ale faringelui єi chiar paralizia vгlului palatin ce duce la diverse
tulburгri, inclusiv vocale la profesioniєti de voce.
Actualmente amigdalectomia se efectueazг mult mai rar.
S-a constatat cг bolnavii care au suportat amigdalectomia, оn perioada postoperatorie, mai des decвt cei care n-au fost operaюi
se оmbolnгvesc de faringita cronicг (atroficг) , gripг, catar al cгilor respiratorii, laringitг, traheitг, bronєitг єi pneumonie. Ca
urmare se impune studierea stгrii lor imunologice generale pentru corijarea ei la necesitate.
IV
Paraliziile laringiene asociate
Factorul etiologic poate fi, ca єi оn paraliziile recurenюiale izolate, de naturг toxicг, оnfecюioasг, traumaticг sau tumoralг. оn
ceea ce priveєte condiюia favorizantг, care acюioneazг simultan asupra celor patru ultimi nervi cranieni, glosofaringian (IX),
pneumogastric (X), spinal (XI) єi hipoglosus (XII), ea este reprezentatг de contiguitatea acestor nervi, de la originea lor bulbarг
pвnг la nivelul spaюiului subcarotidian posterior. Prin interesarea concomitentг la diverse niveluri (bulb, gaurг ruptг pos-
terioarг, gaurг condilianг anterioarг, spaюiu subcarotidian) ale traiectului comun, оn diverse combinaюii ale celor patru nervi
amintiюi, se pot produce tulburгri variate, manifestate printr-o serie de sindroame.
Sindromul Avellis (nervii IX, X, XI, ramura internг bulbarг) se manifestг prin : hemiplagie laringianг cu disfonie, uєoarг
hemiparezг farin-gianг, hemiplagie velopalatinг cu rinolalie єi refluarea lichidelor pe nas, tulburгri ale ritmului cardiac єi o tuse
spasticг la apгsarea pe tragus.
Sindromul Schmidt (nervii X єi XI cu ambele ramuri) adaugг sindromului precedent єi o componentг scapularг prin paralizia
trapezului єi a sternocleidomastoidianului, cu imposibilitatea ridicгrii umгrului єi a rotarii capului оn partea opusг.
Sindromul Villaret, datorat unor tumori, adenopatii sau hematoame ale spaюiului subcarotidian posterior, cointereseazг paralel
cu nervii IX, X, XI, XII єi simpaticul cervical єi se manifestг, оn plus, prin triada descrisг de Claude Bernard—Horner :
strвmtoarea despicгturii palpebrale, enftal-mie єi miozis.
T r a t a m e n t u l este cauzal, complet, medicamentos єi chirurgical.
V
Formele de otitг medie dupг vвrstг
Sub aspect anatomomorfologic la diferite vвrste urechea are particularitгюile sale. La nou-nгscut cutia timpanicг conюine
lichid amniotic єi юesut mixoid, trompa auditivг este dreaptг, mai largг єi are o direcюie orizontalг. La bгtrвni sunt evidente
procesele de sclerozг єi distrofice ce se reflectг єi asupra procesului inflamator din urechea medie.
Otita medie acutг a nou-nгscutului
La noi-nгscuюi otita medie acutг se оntвlneєte foarte rar, ea poate apгrea оn a 3-a sгptгmвnг dupг naєtere єi este cauzatг de
pгtrunderea lichidului amniotic оn casa timpanicг sau de infecюii nazofaringiene.
Diagnosticarea otitei la aceєti copii este foarte dificilг, deoarece lipseєte anamnezг, copiii nu pot prezenta localizarea durerii
care poate fi legatг єi de diverse boli, fie ale tractului auditiv, fie ale cгilor respiratorii etc. Otoscopia poate prezenta erori,
deoarece prezenюa lichidului amniotic єi a юesutului mixoid оn cavitatea timpanicг n u permit a examina complet starea
cavitгюii timpanice. La aceєti copii timpanul este оngroєat, opac єi are o poziюie mai mult orizontalг decвt verticalг, conductul
auditiv extern este mult mai оngust decвt la copiii mai mari.
Prin urmare, diagnosticarea otitei la nou-nгscuюi prezintг mari dificultгюi. De aceea se efectueazг otoscopia repetatг, copilul se
aflг sub supravegherea medicului pediatru єi a otorinolaringologului. Copiii trebuie examinaюi sistematic de cвteva ori pe zi єi
atunci cвnd se confirmг diagnosticul de otitг medie el este tratat de otorinolaringolog єi de pediatru. Complicaюiile otitei pot
f i : antrita, tulburгri intracraniene єi septice.
T r a t a m e n t u l acestor copii trebuie sг fie corect, precoce єi individualizat, administrвnd antibiotice, anticongestionante,
antinevralgice, local — antiseptice, оn unele cazuri chiar imunomodulatori єi hormoni оn combinaюie cu fermenюi.
O mare importanюг оn efectul tratamentului o are alimentaюia naturalг a nou-nгscutului.
Otita medie acutг la sugari єi copiii mici
Cauza principalг a otitelor copiilor este infecюia: streptococii, pneumococii, stafilococii, viruєii etc. єi asociaюia microbilor.
Factorii favorizanюi apariюiei єi dezvoltгrii otitelor la copii:
particularitгюile anatomomorfologice єi funcюionale ale organismului copilului;
particularitгюile anatomomorfologice ale urechii medii la copii, existenюa юesutului mixoid оn cavitatea timpanicг;
trompa Eustache este dreaptг, are o direcюie orizontalг, mai largг decвt la adolescenюi єi adulюi; se aflг permanent deschisг,
este scurtг. La acestea se mai adaugг єi faptul cг la alгptare copilul se aflг permanent оn poziюie orizontalг;
4. copiii au o imunitate localг єi generalг redusг;
5. copiii deseori se оmbolnгvesc de diverse cataruri ale cгilor res-
piratorii, boli virotice, boli ale tractului digestiv, respirator etc. ;
6. adenoiditele єi amigdalitele, sinuzitele єi rinitele.
Tabloul clinic al otitelor la copii este foarte diferit: de la forme uєoare, asimptome, pвnг la forme acute єi chiar supraacute.
D i a g n o s t i c u l otitei medii acute la copii este foarte dificil.
Pentru stabilirea diagnosticului este necesar a afla cum a apгrut boala, care a fost evoluюia ei, ce boli mai are copilul, cum este
alimentat єi cum a suportat sarcina mama, ce boli a avut ea оnainte de graviditate єi оn timpul sarcinii.
S i m p t o m a t o l o g i e . Cel mai caracteristic simptom al otitei medii acute este durerea оn ureche. Acest simptom
depinde de forma otitei, de vвrsta copilului, de starea sistemului nervos. In unele cazuri durerea оn ureche lipseєte (mai ales la
copiii sugari), alteori dimpotrivг — durerea оn ureche este vie. Durerea se manifestг prin neliniєtea copilului, insomnie, refuzul
sвnului, copilul periodic оnvвrteєte capul, iar la vвrsta de 5—7 luni micuюul se apucг cu mвnuюa de urechea bolnavг. Copilul
suge numai un sвn, cel opus urechii bolnave. La apгsarea cu degetul pe tragus оn timpul somnului, copilul reacюioneazг cu un
strigгt. Durerea iradiazг оn cap, dinюi.
Otoscopia la copii prezintг unele dificultгюi, deoarece conductul auditiv extern este оngustat de sus оn jos, membrana
timpanicг are o poziюie orizontalг єi la otoscopie se prezintг ca peretele superior al conductului auditiv extern. Atunci cвnd se
evidenюiazг apofiza scurtг a ciocanului, mвnerul ciocanului, triunghiul luminos, culoarea timpanului gri, cвnd lipseєte
congestia timpanului, iar porюiunea cadranului posterosuperior a timpanului nu-i оngroєatг, se socoate cг reperele otoscopice
sunt normale. Modificгrile unuia ori a mai multor repere otoscopice denotг prezenюa оn cavitatea timpanicг a unui proces
patologic. оn sвnge se atestг leucocito-zг (de la 10 pвnг la 18—25 000 pe mm 3), iar la copiii slгbiюi se determinг leucopenie
(mai puюin de 4500 de leucocite pe mm3) ; VSH — 15— 45 mm/l orг.
Se efectueazг radiografia osului temporal.
T r a t a m e n t u l copiilor ce suferг de otitг medie acutг trebuie efectuat оntr-o secюie de otorinolaringologie. Tratamentul
va fi ineficient єi incomplet, dacг pediatrul nu va lua parte la acest tratament. Se asigurг alimentaюia raюionalг єi normalг a
copilului, este necesar a dezobstrua fosele nazale — se administreazг vasoconstrictoare (adrenalinг 0,1 % ; efedrina 0,5— 1
%) ; antihistaminice, se fac inhalaюii. оn conductul auditiv extern se introduce un tampon sau o meєг оmbibate cu alcool etilic
de 70%. Se aplicг comprese uscate оn regiunea urechii bolnave єi apofizei mastoide ; se aplicг solux, tubus-cuarю, se
administreazг penicilinг, nista-tinг ; levorinг ori chinozol. оn caz de perforaюie ori paracentezг se folosesc spгlaturile
auriculare cu antiseptice (furacilinг, dioxidinг, chinozol, clorfilipt). оn ultimul timp se prescrie Sol. Levomizoli 0,01%, se aplicг
(contrical єi spleninг). Se recomandг dimedrol sau pipolfen, taveghil, clorurг de calciu, vitamine.

B.22
I
ANATOMIA ESOFAGULUI
Esofagul este un organ al aparatului digestiv оn formг de tub, constituit dintr-un юesut musculofibros, care leagг hipofaringele
de stomac. El strгbate regiunile profunde : cervicalг, mediastinalг posterioarг, diaf-ragmalг єi abdominalг. Extremitatea sa
superioarг, sau „ g u r a e s o f a-g u 1 u i", este situatг posterior cartilajului cricoid єi se proiecteazг оn dreptul vertebrei C6.
Extremitatea inferioarг, sau „c a r d i a", se aflг оn spaюiul epigastric al cavitгюii abdominale la nivelul vertebrelor Dio—
D i i . Esofagul are o lungime de 25 cm, aceasta fiind оnsг variabilг оn corespundere cu vвrsta єi оnгlюimea persoanei.
Esofagul nu este rectili-niu, ci prezintг o serie de curburi atвt оn plan sagital, cвt єi оn plan frontal. Direcюia esofagului este
verticalг de sus оn jos. Poziюia lui e оn funcюie de regiunea pe care o parcurge єi anume : cu cвt se apropie de cavitatea
abdominalг, din posterior єi median, esofagul devine anterior єi lateral stвng. Se terminг оnaintea єi la stвnga vertebrelor D i o
sau D u .
Diametrul esofagului nu este uniform. Locurile mai оnguste se n u mesc strangulaюii sau istmuri. Esofagul are trei istmuri:
superior, mijlociu єi inferior. Istmul superior, cricofaringian, sau gura esofagului, se aflг la adulюi la 14—16 cm de la arca
dentarг. Istmul mijlociu, sau aorto-bronhic, se aflг la 25 c m de la arca dentarг. Istmul inferior, sau diafrag-mal, este situat la 35
cm de la arca dentarг. Intre aceste istmuri se gгsesc segmentele mai dilatate. Acest fapt este important de єtiut pentru alegerea
unor tuburi esofagoscopice єi a unor bujii dilatatoare оn corespundere cu dimensiunile esofagului.
Porюiunea cervicalг (pars cervicalis) a esofagului are o lungime de 5—6 cm, cuprinsг оntre gura esofagului єi marginea
superioarг a capului claviculei. Esofagul cervical vine оn raport cu coloana vertebralг cervicalг, cu traheea, situatг оn partea
anterioarг a esofagului, cu lobii glandei tiroide єi cu pachetul vasculonervos al gвtului, simpaticul cervical profund єi nervul
recurent. In partea posterioarг a esofagului se aflг spaюiul retro-esofagian, format din юesut conjunctiv lax. Procesele
inflamatoare eso-fagiene, ajunse оn acest юesut, difuzeazг uєor, generвnd mediastinite.
Porюiunea toracicг se оntinde de la apertura toracicг superioarг pвnг i la hiatusul diafragmal. Ea vine оn raport cu coloana
vertebralг toracicг, cu canalul toracic єi cu vena azygos оn partea posterioarг, cu traheea, pericardul єi inima оn partea
anterioarг, cu pleurile mediastinale situate lateral, cu arcul aortic stвng, cu nervul vag єi recurent єi cu crosa venei azygos оn
dreapta.
Porюiunea abdominalг se оntinde de la muєchiul diafragmal pвnг lacardie. Ea vine оn raport cu nervul vag stвng єi cu lobul
stвng al ficatului — оn partea anterioarг, cu nervul vag drept єi cu canalul toracic оn partea posterioarг, cu fornixul stomacului
— оn stвnga.
Peretele esofagului este format din patru tunici: mucoasг, submucoasг, muscularг єi adventiюia. Mucoasa este foarte subюire,
pereюii esofagului оn оntregime sunt fragili.
V a s c u l a r i z a ю i a e s o f a g u l u i . Arterele care alimenteazг esofagul vin din artera tiroidianг inferioarг: arterele
esofagiene (care pornesc din aortг), arterele bronhice, frenice єi artera gastricг stвngг. Venele formeazг douг plexuri: venos
submucos єi venos periesofagian. Sвngele venos este colectat оn aceste plexuri єi vгrsat оn venele tiroidiene infe rioare, venele
azygos єi venele stomacului.
оn porюiunea inferioarг a esofagului se aflг o zonг de anastomoze venoase оntre sistemul port єi sistemul cav superior: acestea
sunt anas-tomozele portocave.
Limfaticele se varsг оn ganglionii jugulari interni, laterotraheali, intertraheobronhici, mediastinali posteriori єi ganglionari
cardici. Nervii esofagului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic єi parasimpatic (nervul vag).
II
Dereglгri de olfacюie
Ele pot fi cantitative — h i p o o s m i e , a n o s m i e , h i p e r o s - m i e , precum єi calitative — p a r o s m i e ,
c a c o s m i e . Originea lor poate fi congenitalг єi cгpгtatг. Mai des se atestг hipoosmia cauzatг de leziuni ale cгilor sau
centrilor olfactivi. Anosmia congenitalг se оntвlneєte rar. Anosmia cгpгtatг poate fi uni- sau bilateralг. оn cazurile cвnd ea este
cauzatг de dereglгri ale respiraюiei cu etiologie diversг se numeєte anosmie respiratorie; cвnd este cauzatг de infecюii —
anosmie infec-юioasг; de acюiunea toxinelor — anosmie toxicг. Uneori aceastг patologie poate fi generatг de tulburгri ale
sistemului nervos central (tumori, epilepsie etc), precum єi de traume ale craniului.
Hiperosmia prezintг o exagerare a intensitгюii senzaюiei olfactive. Parosmia este o distomie cu identificare inexactг, greєitг a
unui miros real (un miros plгcut dг senzaюia de miros fetid єi invers). Cacosmia este o dizosmie, cвnd pacienюii au senzaюia
unui miros neplгcut оn absenюa substanюelor odorifere respective. Ea poate fi subiectivг (dereglгri ale sistemului nervos
central, tumori etc.) єi obiectivг (patologia nasului єi a sinusurilor paranazale, faringelui, cavitгюii bucale, aparatului digestiv).
D i a g n o s t i c u l se stabileєte оn baza anamnezei єi examenului rinologic єi funcюional olfactiv. оn caz de necesitate se
consultг neurologul, oftalmologul єi alюi specialiєti.
T r a t a m e n t u l e о n funcюie de factorii cauzali.
III
S i m p t o m a t o l o g i e . Amigdalita cronicг nu prezintг din punct de vedere clinic o afecюiune cu simptome patognomonice
єi specifice bine determinate. De aceea simptomatologia unei amigdalite cronice poate fi оmpгrюitг оn : simptome subiective єi
simptome obiective.
Bolnavul acuzг senzaюii dureroase оn gвt, mai ales оn timpul deglutiюiei, оnюepгturi, senzaюii de prezenюг a unui corp strгin,
de arsurг єi uscгciune оn gвt.
Halena fetidг poate fi un simptom caracteristic al amigdalitei cronice, оnsг acesta poate fi totodatг legat єi de patologia dentarг
sau de cea a patologiei sistemului gastric. La bolnavii cu amigdalita cronicг unicul simptom subiectiv pot fi accesele de tuse.
Acest semn e prezent єi la bolnavii de faringitг ori laringitг cronicг. De aceea оn aєa cazuri se reclamг un examen minuюios al
tuturor simptomelor subiective єi obiective. Aflarea unor antecedente personale de anginг sau flegmoane periamigda-liene
determinг оn mare parte precizia diagnosticului amigdalitei cronice, оnsг nici acest semn nu este оntвlnit la toюi bolnavii, fiind
cazuri cвnd bolnavul nu are angine, iar amigdalita chiar de Ia оnceput are un caracter cronic. O astfel de amigdalita cronicг se
numeєte amigdalita fгrг anginг.
Amigdalita cronicг provoacг alterarea stгrii generale a organismului, manifestatг prin scгderea randamentului de muncг, apatie,
dureri оn articulaюii, inimг, insomnie, inapetenюг, stare subfebrilг (temperatura corpului de la 37,1—37,4°C).
O оnsemnгtate deosebitг оn diagnosticul amigdalitei cronice o au datele furnizate de faringoscopie. Simptomul obiectiv
principal оl constituie aderenюa dintre amigdale єi stвlpii lor. Acest simptom este consecinюa repetatelor angine єi flegmoane
periamigdaliene єi duce la оnchiderea criptelor, tulburarea drenгrii lor. La rвndul lor aceste leziuni apгrute оn urma
inflamaюiilor repetate ale amigdalelor dau naєtere altor simptome, cum ar fi: apariюia lichidului purulent cu aspect lгptos.
Lichidul purulent constituie un semn obiectiv important al amigdalitei cronice, оnsг lipsa lui nu exclude existenюa amigdalitei
cronice. Pentru evidenюierea lichidului оn unele cazuri este nevoie de comprimarea stвlpului anterior cu un stilet sau cu o
spatulг.
Acest lichid se recolteazг pentru examenul bacteriologic. Pe suprafaюa internг a amigdalelor pot fi depistate diverse chisturi,
abcese mici єi foliculiюi abcedaюi. Criptele conюin dopuri de cazeum alb-gгlbui, mai ales la nivelul polului superior sau
posterior stвlpului anterior, care trebuie оndepгrtat. Roєeaюa stвlpului anterior cu marginea lui liberг (simptomul Gize) ;
simptomul Zak prezintг o edemaюiere a mucoasei stвlpilor amigdalieni, mai ales оn partea polului superior, iar simptomul
Preob-rajenski prezintг hiperemie, infiltraюie єi un mic edem al stвlpilor amigdalieni.
Simptomele Gize, Zak, Preobrajenski sunt consecinюa inflamaюiilor cronice ce au loc оn amigdalele palatine. La apariюia
acestor semne obiective joacг un rol deosebit staza venoasг, trauma stвlpilor оn actul deglu-tiюiei.
Ganglionii sateliюi (subangulomandibulari єi din regiunea muєchiului sternocleidomastoidian) sunt mгriюi, nedureroєi la
palpare. Suprafaюa internг a amigdalelor palatine la bolnavii cu o amigdalita cronicг este de obicei brгzdatг de cicatrice.
Amigdalele palatine la aceєti bolnavi au un caracter lax.
Evoluюia bolii este lentг. оn diagnosticul unei amigdalite cronice, єi mai ales atunci cвnd este necesar de stabilit legгturile
etiopatogenice dintre amigdalita cronicг єi diverse boli din vecinгtate sau de la distanюг, un rol deosebit оl are examenul de
laborator. La aceєti bolnavi se constatг o anemie de diverse grade, o leucocitozг moderatг. Viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH) de obicei este mгritг.
IV
Tulburгrile motorii ale laringelui
Laringele este oglinda mediastinului єi toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida
abirantг) pot provoca paralizii recurenюiale. Pe de altг parte, datoritг cгilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor
bulbari au raporturi strвnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseazг оn aceeaєi mгsurг pe
laringolog, pe neurolog, pe internist єi pe chirurg.
Tulburгrile motorii ale laringelui pot fi оmpгrюite оn :
pareze єi paralizii miogene ;
paralizii neurogene ;
tulburгri funcюionale єi afonia psihogenг;
spasme laringiene ;
tulburгri fonatorii de coordonare.
Paralizii neurogene
Aceste tulburгri funcюionale ale laringelui sunt caracteristice prin scгderea sau abolirea motilitгюii plicelor vocale, provocate
de leziuni ale cгilor nervoase ale laringelui.
Ele pot fi: a) simple, atunci cвnd ating numai cгile motorii ale laringelui ; b) asociate, atunci cвnd se asociazг єi leziuni ale altor
nervi cra-nieni ; c) unilaterale ; d) bilaterale. оncг o clasificare, care are o mare { importanюг didacticг єi care totodatг
corespunde clinicii: a) paralizii
ale adductorilor plicelor vocale ; b) abductorilor plicelor vocale ; c) paralizii ale tensorilor plicelor vocale ; d) paralizii asociate.
Cauzele paraliziilor laringiene pot fi de origine corticalг, bulbarг єi perifericг (cele mai frecvent observate оn practicг).
Majoritatea absolutг a muєchilor laringieni primesc inervaюie motorie de la nervul larin-gian inferior sau recurent. Ramura
externг a nervului laringian superior inerveazг un singur muєchi, muєchiul tirocricoidian anterior.
Nervii laringieni, avвnd un traiect destul de lung єi raporturi anatomice importante, sunt expuєi la numeroєi factori nocivi de
ordin toxic (sifilisul) ; inflamator (difteria, gripa, malaria, reumatismul, infecюiile virotice) ; traumatic (traumatisme
accidentale, оn timp de rгzboi, traumatisme operatorii, corpi strгini) єi diverse intoxicaюii (cu plumb, arsenic, opiu, fosfor,
alcool, tutun, beladonг sau de ordin endogen оn diabet). Afecюiunile tiroidiene, cardiace, mediastinului, pulmonare de
asemenea prezintг cauze importante оn paraliziile recurenюiale.
S i m p t o m a t o l o g i e . Disfonia єi dispneea constituie principalele tulburгri funcюionale ale paraliziilor recurenюiale єi
depind de faptul care dintre muєchi (ori grupa de muєchi) sunt lezaюi.
Paralizia adductorilor este caracteristicг prin poziюia intermediarг a plicelor vocale єi se manifestг prin abolirea miєcгrilor de
оnchidere a glotei. Laringoscopia constatг aєezarea plicelor vocale pe poziюie intermediarг, poziюie оn care rгmвn imobile atвt
оn timpul fonaюiei (cвnd ar trebui sг se apropie de linia medianг), cвt єi оn timpul respiraюiei profunde, cвnd ar trebui sг se
deplaseze mai mult оn afarг.
Paralizia abductorilor se caracterizeazг prin poziюia paramedianг sau medianг a plicelor vocale, care este determinatг de
abolirea miєcгrilor de deschidere a glotei (funcюie ce-i aparюine unui singur muєchi — muєchiul cricoaritenoidian posterior,
sau posticus).
La laringoscopie se observг cг orificiul glotic este оnchis, iar plicele vocale sunt apropiate, nelгsвnd оntre ele decвt un spaюiu
foarte оngust.
Paralizia tensorilor plicelor vocale este caracterizatг prin faptul cг este оnsoюitг de pгtrunderea lichidelor оn cгile respiratorii
оn timpul deg-lutiюiei ca urmare a tulburгrilor de sensibilitate concomitente ale mucoasei laringiene, deoarece muєchiul
tirocricoidian este inervat de nervul larin-gian superior, care este un nerv senzitiv.
V
Otita medie acutг
Otita medie acutг reprezintг inflamaюia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanicг, trompa Eustache єi celulele mastoidiene).
Frecvenюa otitelor medii acute la persoane de orice vвrstг єi complicaюiile de ordin funcюional єi vital pe care le provoacг le
plaseazг pe primul plan оn practica ORL. Statisticile americane aratг cг 60% din cazurile de surdi tate sunt legate de suportarea
unei otite medii acute.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuzг durere auricularг cu caracter violent, pulsatilг, survenitг brusc, cu iradieri оn dinюi,
ochi, vertex єi оn regiunea mastoidianг. Bolnavul suferг de insomnie. Persistenюa febrei, frisoanelor єi intoxicaюiei la bolnavii
cu o otitг medie acutг supuratг reclamг examinarea minuюioasг a cauzei menюinerii ori оnrгutгюirii stгrii generale a
bolnavului, precum єi starea timpanului. In astfel de cazuri drenajul urechii mijlocii este insuficient ori se dezvoltг o oarecare
complicaюie a otitei (mastoiditг, complicaюie intracranianг). La otoscopie timpanul nu este identic la copii єi la bгtrвni. оnsг la
un bolnav de 30—40 ani, cu o reactivitate a organismului normalг, membrana timpanicг оn caz de otitг medie acutг supuratг
devine convexг єi bombeazг spre meatul conductului auditiv extern sub forma unui bob de mazгre sau a unei pun-guliюe, toatг
suprafaюa vizibilг a timpanului este hiperemiatг, оngroєatг. Perforaюia se produce оn locul bombat al timpanului. Prin
mijloacele otoscopice nu se poate stabili оn toate cazurile sediul perforaюiei єi de aceea este nevoie de o toaletг minuюioasг a
conductului auditiv extern, de administrarea preparatelor anticongestionante, antiinflamatorii єi de оnfгptuirea otoscopiei
permanente єi cu microscopul. Funcюional se stabileєte hipoacuzie de tip transmisie, caracterizatг prin triada Bezold— Rinne
negativ pe partea bolnavг, Weber lateralizat оn urechea bolnavг, sau mai mult bolnavг (dacг e vorba de o otitг bilateralг) єi
Schwabach prelungit. Hipoacuzia este оnsoюitг de acufene, uneori єi de vertij, vomг. Starea generalг a bolnavului este alteratг.
La examenul sвngelui se constatг prezenюa unei leucocitoze. Atunci cвnd timpanul a fost perforat, otita medie acutг supuratг
trece оn a doua fazг deschisг ori postperforativг.
E v o l u ю i a bolii este variabilг єi depinde de: precocitatea diagnosticului, virulenюa єi caracterul germenului patogen, de
particularitгюile anatomice locale, de starea organismului, de precocitatea єi complexitatea tratamentului, de existenюa
concomitentг a altor boli (infecюioase, rino-sinuzale, gripa etc).
Otita medie acutг supuratг are trei faze de evoluюie :
faza 1 — cu o duratг de cвteva ore pвnг la 6—10 zile ;
faza a 2-a — de supuraюie, cu o duratг de 2—3 sгptгmвni;
faza a 3-a — de vindecare, cu o duratг de o sгptгmвnг.
Se disting cвteva forme anatomoclinice de otitг supuratг:
1. Otita medie supraacutг (otitis acutissima) cu o evoluюie clinicг zgomotoasг, febrг 39—40°C, stare de intoxicaюie profundг.
Aceastг formг apare mai frecvent оn timpul epidemiei gripale. оn cazul acesta otita poartг numele de „panotitг", deoarece
procesul inflamator cuprinde toate compartimentele urechii medii.
Otita medie subacutг. Ea se оnregistreazг mai ales la sugari єi bгtrвni, evoluюia ei are un caracter mai lent.
Otita medie cu perforaюie оn pars tensa; оn cadranele membranei Shrapnell, care au o evoluюie nebenignг, etc.
4. Otita medie acutг dupг natura agentului patogen.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu otita externг difuzг
sau furunculoasг, otita medie supuratг cronicг оn faza de reвncгlzire, cu catarul tubotimpanic.
Scopurile principale ale t r a t a m e n t u l u i sunt: 1. combaterea procesului inflamator prin administrarea substanюelor
antiinflamatorii, оn unele cazuri єi a hormonilor, combaterea procesului infecюios prin administrarea antibioticelor din grupa
penicilinei (оn doze mari), jugularea durerii prin administrarea antinevralgicelor ; a febrei — antipireticelor (aspirinг, piramidon
etc.) ; 2. restabilirea permeabilitгюii trompei Eustache ; 3. dezob-struarea foselor nazale prin administrarea vasoconstrictoarelor
(adrenalinг, efedrina, galazolinг, naftizinг etc.) ; 4. drenarea puroiului; 5. оnlesnirea resorbюiei exsudatului; 6. recuperarea
funcюiei auditive; 7. profilaxia complicaюiilor ; 8. tratamentul concomitent al bolilor prezente.
P r o g n o s t i c u l este pozitiv, dacг tratamentul a fost aplicat la timp, suficient єi corect, оn caz contrar otita medie acutг
supuratг poate trece оn formг cronicг.

B.23
II
Hemoragiile nazale
Hemoragiile nazale (epistaxisul) fac parte din categoria urgenюelor ORL. Ele pot fi diferite atвt dupг cauzele apariюiei, cвt єi
dupг gradul de pierdere a sвngelui, factor care determinг uneori efectuarea unei intervenюii chirurgicale.
E t i o p a t o g e n i e . Cauzele hemoragiilor nazale pot avea un caracter local sau general. Hemoragiile locale sunt provocate
de traumatisme, polipi hemoragiei ai septului nazal, tumori ale nasului єi sinusurilor paranazale etc. Hemoragiile de ordin
general pot avea la bazг perturbгri ale coagulabilitгюii sanguine, tulburгri vasculare оn aterosclerozг, boalг hipertensivг,
hepatitг єi cirozг a ficatului, diateze hemoragice, vas-culite infecюioase єi virotice, vasopatii endocrine єi neurovegetative,
hipo-vitaminozг C єi P, boala Rendu—Osler, boli ale organelor hematopoietice, boala actinicг etc.
Hemoragiile pot fi arteriale, venoase, capilare єi mixte. оn caz de traumatisme grave se оnregistreazг hemoragii din vasele
oaselor.
S i m p t o m a t o l o g i e . Simptomele clinice se aflг оn corelaюie directг cu pierderea de sвnge, care determinг forma
hemoragiei: uєoarг, medie єi gravг. Forma uєoarг este benignг. Hemoragia e de scurtг duratг єi se opreєte spontan, iar bolnavii
nici nu apeleazг la medici. Forma medie se caracterizeazг printr-o scurgere de sвnge mai abundentг, cu duratг mai prelungitг
sau care poate sг se repete. Aceste hemoragii necesitг un ajutor urgent єi competent.
Hemoragiile grave sunt periculoase pentru organism, deoarece pot duce la єoc hemoragie, la micєorarea considerabilг a masei
sвngelui circulant. Scгderea rapidг a cantitгюii de hemoglobina cu 40% de la starea iniюialг єi coborвrea concomitentг a
tensiunii arteriale pвnг la 70 mm ai coloanei de mercur pot constitui cauza decesului.
D i a g n o s t i c . Cauza epistaxisului nu оntotdeauna poate fi determinatг. Examenul obiectiv cere minuюiozitate оn
aprecierea localizгrii hemoragiei, valorii complete a coagulabilitгюii, unei patologii de ordin general, cantitгюii de sвnge
pierdut. Uneori scurgerile de sвnge din esofag, stomac, plгmвni pot sг se elimine prin nas єi, invers — sвngele din nas poate sг
se scurgг оn stomac. Hemoragiile arteriale reprezintг scurgeri de sвnge оn formг de jet (оn aterosclerozг, boala hipertensivг єi
boala Ren-du—Osler etc). Hemoragiile din vasele mici sunt оn formг de picгturi. Prezenюa cheagurilor оn nas caracterizeazг'
pozitiv funcюia de coagulare. Dacг e posibil, se introduc meєe cu anestezice єi vasoconstrictoare, pentru a clarifica locul
hemoragiei. Acest procedeu nu оntotdeauna poate fi efectuat din cauza scurgerii, care spalг aceste substanюe. оn astfel de
cazuri se exploreazг sвngele, pentru a stabili tabloul general: trombocitele, timpul coagulгrii, recalcificarea plasmei, indicele
protrombinei, activitatea fibrinoliticг.
Uneori pentru aprecierea localizгrii hemoragiei bolnavul trebuie sг sufle bine nasul, iar apoi sг facг respiraюii forюate.
Eliminarea cheagurilor din ambele pгrюi pune оn evidenюг fosa nazalг nemoragicг. La trecerea curentului de aer e posibilг
contracюia vaselor єi, prin urmare, oprirea hemoragiei.
T r a t a m e n t . Hemoragiile nazale locale оn 94—95% de cazuri provin din pata hemoragicг Kiesselbach, localizatг оn
partea anteroinfe-rioarг a septului nazal. Ele sunt benigne єi uneori se opresc spontan, iar alteori — la compresia aripii nasului
de sept sau la introducerea unui tampon de vatг. Dacг procedeele simple indicate nu sunt satisfгcгtoare, se procedeazг la
tratarea cu acid tricloracetic; la infiltrarea soluюiei de novocainг pentru decolarea pericondrului de la cartilaj ; la electrocoa-
gularea acestei zone etc. Pentru prevenirea unei rinite atrofice anterioare electrocoagularea se face cu delicateюe.
Hemoragiile mijlocii, care provoacг o pierdere de sвnge mai pronunюatг, pot fi oprite prin aplicarea tamponamentului anterior
sau antero-posterior.
T a m p o n a m e n t u l a n t e r i o r se face 'cu o meєг de 1 —1,5 cm lгюime, оmbibatг cu diferite medicamente pentru
coagularea sвngelui єi trombarea vasului ce sвngereazг. оn acest fel mucoasa foselor nazale nu va fi traumatг єi se va evita
infectarea cheagurilor sanguine. Tampoa-nele pot fi оmbibate cu oricare dintre substanюele urmгtoare : Ung. Tet-racyclini;
Linimentum Synthomycini 10% ; Sol. Acidi aminocapronici 5% sterilisati; Suspensiae Sulfacyli natrii 10% cu Ol. Helianti; Sol.
Antipyrini 5—10% ; Thrombini 100 UI diluat оn Sol. Natrii chloridi 0,9% ; Spongiae haemostaticae 50,0, Streptocidi 1,0,
Norsulfazoli (Aetha-zoli) — 1,0, Penicilini (Ampicilini) 100 000 UI. Pentru a preveni cгderea capгtului distal al tamponului оn
nazofaringe, tamponamentul se оncepe din partea posterosuperioarг cu capгtul meєei оndoite cu aproximativ 5 cm. Meєa se
introduce prin miєcгri de jos оn sus, dвndu-i forma de undг sau a unei foi de armonicг. La terminarea tamponamentului se face
un pansament оn formг de praєtie.
Concomitent se aplicг un tratament medicamentos antiinfla-mator, combinat cu cel specific patologiei de bazг; hemostatice
(Vicasoli 1% —2—3 ml intravenos sau intramuscular ; Sol. Acidi ascorbinici 5%—10 ml — 5 ml intravenos; Sol. Calcii
chloridi 10% — 10,0 intravenos; Sol. Acidi aminocapronici 5% — 100,0 intravenos; Fibrinogeni 1,0 intravenos, diluat оn apг
bidistilatг; Dicinoni 12,5% — 2,0 intravenos sau intramuscular) ; transfuzii de sвnge 50—75 ml sau de masг eritrocitarг. Poate
fi folosit єi crioprecipitatul antihe-mofilic.
T a m p o n a m e n t u l p o s t e r i o r . Dacг dupг tamponamentul anterior hemoragia continuг, e necesar
tamponamentul posterior, pentru оnchiderea coanelor єi evitarea scurgerii sвngelui оn nazofaringe. La tamponamentul posterior
cavitatea nazalг se izoleazг, asigurвndu-se astfel condiюii favorabile pentru оnchegarea sвngelui єi formarea unui tromb ce ar
obtura vasele sвngerвnde. Executarea acestui tamponament necesitг prezenюa urmгtoarelor condiюii: tamponul trebuie sг
corespundг mгrimii nazofaringe-Iui; tamponul trebuie sг оnchidг complet coanele ; sг se excludг
lezarea mucoasei cavitгюii nazale de aюele cu care se fixeazг tamponul. Mгrimea tamponului trebuie sг fie aproximativ egalг
cu mгrimea ultimelor falange ale policelor mвinii pacientului. El este legat cruciє cu aюг de mгtase groasг. Douг fire de aюг se
leagг de capгtul unei sonde introduse prin nas єi scoase оn afarг prin cavitatea bucalг. Retractвnd sonda aducem dupг ea
tamponul оn nazofaringe єi юinem aюele оn timp ce efectuгm tamponamentul anterior. Aюa legatг din partea opusг a
tamponului rгmвne оn nazofaringe єi e fixatг pe obraz sau dupг pavilionul urechii. Ea serveєte la extragerea tamponului.
Tampoa-nele introduse оn nazofaringe єi cavitгюile nazale se оmbibг cu unul din medicamentele nominalizate. Menюinerea
tampoanelor оn nas— nazofaringe pentru mai mult de 48—72 ore nu se admite din cauza infectгrii lor єi a dereglгrii
circulaюiei sanguine pe pereюii cavitгюii nazale. Dacг hemoragiile provoacг o anemie pronunюatг, iar tratamentul adecvat nu
permite oprirea lor, se efectueazг ligaturarea arterei carotide externe la nivelul aєa-numitului truncus chirurgicalis, оntre
arterele tiroidianг superioarг єi lingualг.
III
Amigdalita cronicг
Aceasta este o boalг a оntregului organism, caracterizatг printr-o inflamaюie nespecificг, alergicг, infecюioasг a юesutului
limfoid din amigda-lele palatine.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinantг a amigdalitei cronice este streptococul p-hemolitic, grupa A. Cercetгrile recente au
stabilit cг la bolnavii cu amigdalita cronicг оn criptele amigdalelor s-au depistat єi alюi agenюi patogeni: stafilococi,
pneumococi, anaerobi, viruєi, ciuperci єi asociaюii de microbi. S-a constatat de asemenea cг amigdalita cronicг este o
consecinюг a anginelor recurente. Unii autori afirmг cг amigdalita cronicг are de la оnceput o evoluюie lentг, cronicг. Єi, оn
sfвrєit, se susюine єi ideea cг de la naєtere amigdalele sunt deja infectate. Pentru ca sг se instaleze o amigdalita cronicг, оn
afarг de factorul in-fecюios, mai este nevoie єi de factori favorizanюi anatomici єi anatomo-topografici. Amigdalele palatine
sunt situate la оntretгierea cгilor respiratorii cu cele digestive. Pe de altг parte, criptele amigdaliene reprezintг focarul principal
de infecюie, fiindcг la nivelul lor se creeazг condiюii care оngreuiazг eliminarea conюinutului lor. Orificiile criptelor pot fi
acoperite de stвlpul anterior єi de cele douг plice : triangularг єi semilunarг.
Frigul, respiraюia bucalг, o serie de factori nocivi (termici, chimici, biologici etc.) ; infecюia de vecinгtate (rinita, sinuzita,
leziunile gingivo-dentare) ; vegetaюiile adenoide etc. constituie o altг grupг de factori favorizanюi amigdalitei cronice.
Carenюa vitaminelor, alimentaюia insuficientг єi iraюionalг (la copii alimentaюia artificialг), precum єi
bolileinfectocontagioase de asemenea sunt factori favorizanюi ai amigdalitei cronice.
Conform investigaюiilor recente (O. F. Melnikov, Kiev), dezvoltarea amigdalitei cronice este datoratг concurenюei єi
suprasolicitгrii mic-robiene. Se єtie cг оn cavitatea bucalг, оn criptele amigdaliene єi pe suprafaюa amigdalelor palatine existг
diverse antigene, care pot deveni patogene cвnd concurenюa єi оncercarea excesivг depгєesc pragul posibilitгюilor de apгrare a
amigdalelor. Prin urmare, instalarea unei amigdalite cronice este un proces activ, la care participг trei factori: 1. infecюia : 2.
factorii favorizanюi; 3. scгderea imunitгюii organismului.
Aєadar, amigdalita cronicг are urmгtorul mecanism de dezvoltare. Unii dintre factorii favorizanюi (frigul, alimentaюia
insuficientг etc.) duc la scгderea imunitгюii organismului єi оn aceste condiюii se exacerbeazг virulenюa agentului patogen
(streptococul p-hemolitic, grupa A) єi ia naєtere amigdalita cronicг.
Fireєte aceasta este o schemг, оn realitate, оnsг, o boalг cum este amigdalita cronicг apare єi se dezvoltг atunci cвnd оn
organism acюioneazг concomitent mai mulюi factori cauzali. Caracterul patogeniei amigdalitei cronice depinde de
particularitгюile acюiunii reciproce dintre microbul determinant єi organism.
A n a t o m i e p a t o l o g i c г . оn юesutul amigdalei palatine sunt оntвlnite frecvent urmгtoarele modificгri — leziuni
histopatologice :
stratul epitelial al vaselor este puternic dilatat cu оngroєarea intimei єi trombozг vascularг ;
leziunile de la nivelul criptelor cuprind оntregul lor traiect de la suprafaюa medianг faringianг pвnг la capsulг, unde gгsim un
aflux de limfocite єi alte celule epiteliale єi sanguine. Criptele au o formг alungitг, hipertroficг, atroficг єi sinuoasг. оn interiorul
criptelor se gгsesc produse ale distrucюiei celulare : limfocite dezintegrate, celule epiteliale descuamate, particule alimentare,
praf de calcar єi microbi saprofiюi ai cavitгюii bucale. Dupг multiple inflamaюii amigdaliene, orificiile criptelor pot sг se
astupe, оn cripte se acumuleazг celule descuamate, limfocite, microbi etc, care menюin starea de infecюie cronicг a
amigdalelor. оn fundul acestor cripte pot apгrea niєte chisturi amigdaliene de reten-юie cu o mгrime de la un grгunte de orez
pвnг la mгrimea unei alune. Acest chist poate persista ani оn єir єi prin creєterea lui progresivг poate sг exteriorizeze pe
suprafaюa amigdalei.
Юesutul limfatic de asemenea suferг modificгri, se produce hiper-plazia masivг a lui, se observг leziuni ale capsulei єi ale
юesutului celular pericapsular, apare sclerozг la nivelul septurilor interlobare.
Fiecare caz de amigdalita cronicг are particularitгюile sale histopatologice. De aceea unii autori оncearcг sг facг o clasificare a
amigdalitelor cronice dupг tabloul histopatologic.
IV
Tulburгrile motorii ale laringelui
Laringele este oglinda mediastinului єi toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida
abirantг) pot provoca paralizii recurenюiale. Pe de altг parte, datoritг cгilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor
bulbari au raporturi strвnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseazг оn aceeaєi mгsurг pe
laringolog, pe neurolog, pe internist єi pe chirurg.
Tulburгrile motorii ale laringelui pot fi оmpгrюite оn :
pareze єi paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburгri funcюionale єi afonia psihogenг; spasme laringiene ;
tulburгri fonatorii de coordonare.
Pareze єi paralizii miogene
Pentru aceste tulburгri funcюionale laringiene este caracteristicг prezenюa unor leziuni ale musculaturii intrinsece laringiene
fгrг leziuni ale cгilor nervoase.
Cauzele bolii pot fi: afecюiunile acute єi cronice ale laringelui; tumorile laringelui, corpii strгini ai laringelui, suprasolicitarea
vocii la cвntгreюi.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul simte o obosealг marcatг a vocii єi a vorbirii. Laringoscopia constatг fenomene
inflamatorii ale mucoasei laringiene, iar forma rimei glotice depinde de faptul care din muєchii laringieni sunt alteraюi.
Rima gloticг are forma de єorю оn cazurile de paralizii combinate ale muєchiului transvers єi ale tireoaritenoidienilor interni.
T r a t a m e n t u l este cauzal: 1) general (se administreazг vitamina Bi, B|2, C, stricnina) ; 2) fizioterapie (faradizaюie localг) ;
3) foniat-ric. Repausul vocal este absolut indispensabil.
V
Catarul tubotimpanic
Catarul tubotimpanic se caracterizeazг prin prezenюa unei afecюiuni aseptice оn casa timpanului ca urmare a
impermeabilitгюii trompei Eustache. Afecюiunea poate fi acutг єi cronicг. Aceastг maladie se оnregistreazг mai frecvent la
copii.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza principalг a catarului tubotimpanic este obstrucюia trompei Eustache. Aceastг disfuncюie poate
fi provocatг de vegetaюiile adenoide, de hipertrofia cornetelor nazale, deviaюia septului nazal, polipii nazali, tumorile nazale єi
rinofaringiene etc. O slгbire a muєchilor peristafilini оn cursul unor afecюiuni generale, care tulburг funcюia echipresivг єi de
drenaj a trompei Eustache, favorizeazг catarul tubotimpanic. Traumatismele, inclusiv cele operatorii (adenoidotomia), pot duce
Ia obturarea orificiului rinofaringian al trompei. Catarul tubotimpanic poate avea la bazг o alergie. Obstrucюia tubarг izoleazг
cutia timpa-nicг єi оmpiedicг ventilaюia ei. Aerul rгmas оn cavitatea timpanicг este absorbit de capilarele sanguine, fapt care
favorizeazг acumularea unei serozitгюi transsudate prin mecanismul cunoscut sub numele de „hidrops a vacua". Aceastг
afecюiune nu trebuie confundatг cu otita medie cata-ralг acutг: оn catarul tubotimpanic lipseєte infecюia, iar denumirea de otitг
medie cataralг acutг este inexatг, deoarece inflamaюia de tip cataral se poate constata numai prin mijloace
morfologicohistologice. Єi atunci cвnd catarul tubotimpanic s-a infectat este vorba despre o altг boalг. Din punct de vedere al
evoluюiei catarul tubotimpanic are trei faze: 1. obstrucюia tubarг simplг ; 2. apariюia lichidului (transsudat) оn lumenul
trompei єi оn casa timpanului; 3. оnlгturarea transsudatului єi оnsгnгtoєirea, sau organizarea lichidului єi trecerea оn catarul
tubotimpanic cronic.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuzг hipoacuzie, vocea єoptitг este slab auzitг; triada Bezold este prezentг (proba Rinne
este negativг, proba Schwabach — prelungitг єi proba Weber — lateralizatг de partea urechii bolnave) ; indicele Sullivan-0
(COA-COR), unde COR reprezintг conducerea osoasг relativг (atunci cвnd conductul auditiv extern este liber), iar COA —
conducerea osoasг absolutг (atunci cвnd conductul auditiv extern este obstruat) ; zgomote auriculare cu tonalitate gravг.
Simptomul distinctiv al obstrucюiei tubare este autofonia.
Otoscopia se realizeazг cu speculul Siegle єi cu microscopul. Timpanul este aspirat оnгuntru. Ulterior оn casa timpanului apare
lichid. Examenul otoscopic trebuie completat cu examenul nasului єi al faringelui. Dintre examenele paraclinice se recomandг
acumetria, audiometria. Permeabilitatea tubarг se stabileєte printr-o metodг modernг — impen-danюmetria.
T r a t a m e n t u l constг оn оndepгrtarea cauzelor bolii єi restabilirea permeabilitгюii trompei Eustache. Se impune drenajul
cavitгюii tim-panice prin timpanopuncюie єi paracentezг. Se administreazг vitamine, preparate antihistaminice;
vasoconstrictoare оn nas, insuflaюii tubare cu para Politzer; aloe, corticoizi; fermenюi proteolitici; pneumoma-saj; оnlгturarea
chirurgicalг a aderenюelor.

B.24
I
Inspecюia laringeluL Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie sг se afle оn poziюie єezвndг pe scaun cu capul
drept, оn uєoarг extensie. Se desface cгmaєa sau bluza pentru a pune оn evidenюг sternul inferior, osul hioid superior,
marginea anterioarг a celor doi muєchi sternocleidomastoidieni. оn caz de modificгri ale laringelui se noteazг єi eventualele
modificгri ale lanюurilor ganglionare cervicale. Modificarea regiunii de protecюie a laringelui poate fi cauzatг de deplasarea
lateralг a acestuia de cгtre tumoarea ce se dezvoltг оn vecinгtatea lui єi оl оmpinge de pe linia medianг (tumori chistice
tiroidiene, colecюii). Se pot depista єi deformгri sub formг de tumefieri, ceea ce face sг disparг reperele normale, tegumentul
de оnveliє fiind boselat (neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri cгraoєi sвngerвnzi ce proeminг la
nivelul unei soluюii de continuitate tegumentarг (pericondrite, abcese, neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori
regiunea respectivг poate prezenta plгgi tegumentare superficiale sau profunde, sвngerвnde, cu eliminгri de secreюie
sanguinolentг amestecatг cu bule de aer, mгrturia interesгrii filierei laringiene cu plaga respectivг accidentalг sau consecutivг
unei tentative de sinucidere, situaюii оn care tulburгrile respiratorii sunt mai mari, necesitвnd o terapie urgentг (intubaюie
trahealг, eventual traheotomie).
Inspecюia laringelui cuprinde єi studiul miєcгrilor active ale laringelui оn respiraюie, fonaюie єi deglutiюie, situaюii оn care
laringele se ridicг. Pentru aceasta bolnavul este rugat sг respire mai profund, sг vorbeascг єi sг оnghitг. Diminuarea sau
absenюa acestor miєcгri active ale laringelui aratг o aderenюг a lui la structurile vecine produsг ca urmare a unui proces
inflamator sau a unei tumori.
Inspecюia ariilor ganglionare se referг la cele trei lanюuri ganglionare cervicale: jugularo-carotidian, spinal єi cervical profund
(transvers sau retroclavicular). Tumefierea acestora deformeazг tegumentele, avвnd cauze multiple: inflamaюii acute
(adenoviroze) єi cronice (tuberculozг, toxoplazmozг), boli de sistem, metastaze ale unor tumori situate оn extremitatea cefalicг
sau la distanюг.
Palparea laringelui se face оn poziюia єezвndг a bolnavului, prinzвnd laringele оntre police єi index. Pe linia medianг se
palpeazг de sus оn jos: proeminenюa durг a corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2 cm ce corespunde membranei
tirohioidiene, urmatг de incizia tiroidianг la nivelul mгrului lui Adam (cu proeminenюa marginii anterioare a cartilajului tiroid),
o micг depresiune ce corespunde membranei tirocricoidiene, limitatг inferior de relieful orizontal ai inelului cricoidian.
Palparea lateralг pune оn evidenюг coarnele mari ale osului hioid, lamele laterale ale cartilajului tiroid єi cei doi lobi laterali ai
glandei tiroide, care le acoperг parюial. Recunoaєterea acestor elemente anatomice la palparea laringelui este dificilг la adulюi,
la cei cu emfizem subcutanat, sau оn procese inflamatorii acute, leziuni tumorale neoplazice pe cale de exteriorizare. Normal
palparea laringelui este nedureroasг, ea putвnd declanєa dureri locale оn caz de infecюii acute locale (abcese, pericondrite
laringiene, laringitг tuberculoasг, artritг cricoaritenoidianг sau cricotiroidianг) sau оn procese neoplazice pe cale de
exteriorizare, suprainfectare.
Palparea laringelui continuг cu cercetarea mobilitгюii pasive a acestuia. Bolnavul trebuie sг stea cu capul оn semiflexie, iar
medicul prinde laringele оntre police єi index єi оl deplaseazг lateral, оn dreapta єi stвnga, moment оn care se simte, iar uneori
se єi aude o crepitaюie, numitг cracment laringian sau crepitaюie laringianг, produsг de frecarea marginilor posterioare ale
lamelor cartilajului tiroid pe scheletul regiunii cervicale a coloanei vertebrale. Un proces tumoral hipofaringian, retrocricoidian
sau laringian cu evoluюie faringianг (neoplasm faringolaringian) determinг dispariюia cracmentului laringian (semnul descris
de Moure). оn fracturile laringelui (posttraumatice), mobilizarea єi frecarea fragmentelor fracturate оntre ele poate genera
crepitaюii cartilaginoase cu valoare de diagnostic.
Palparea ariilor ganglionare cervicale prevede palparea celor trei lanюuri ganglionare (jugularo-carotidian, spinal profund
bilateral). Se recomandг ca bolnavul sг stea оn poziюie єezвndг pe un taburet, capul cu bгrbiюa uєor оn piept (capul uєor
aplecat pentru a relaxa musculatura). Medicul palpeazг simultan cu ambele mвini, оncepвnd cu lanюul jugulo-carotidian,
introducвnd pulpa ultimelor patru degete pe dupг marginea anterioarг a muєchiului sternocleidomastoidian de la apofiza
mastoidei pвnг la stern. Se continuг cu palparea lanюului spinal pe versantul anterior al marginii supero-externe a trapezului єi
apoi cu lanюul cervical transvers, introducвnd degetele оnapoia claviculei, оn fosa supraclavicularг. Se va atrage atenюia la
dimensiunea ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea lor pe planurile superficiale єi profunde.
Laringoscopia este o metodг endoscopicг, ce permite examinarea nu numai a laringelui, dar єi a hipofaringelui, iar оn
unele cazuri єi a porюiunii superioare a traheei. Poate fi utilizatг atвt оn scop de diagnostic, cвt єi de tratament.
Laringoscopia poate fi directг єi indirectг.
Laringoscopia indirectг Pentru a efectua acest examen partea sticloasг a oglinzii se оncгlzeєte la flacгra spirtierii 2-A s,
apoi se controleazг pe dosul mвinii stвngi ca ea sг nu fie prea fierbinte. Dupг aceasta bolnavul este rugat sг deschidг gura
cвt mai larg. Medicul (sau оnsuєi bolnavul) prinde єi юine limba cu o bucгюicг de tifon оntre policele єi indexul mвinii
stвngi (bolnavul оєi юine limba cu mвna dreaptг). Dupг ce limba este imobilizatг medicul introduce oglinda laringianг
оncгlzitг оn mezofaringe, оmpingвnd cu dosul ei vгlul palatin pentru a nu atinge peretele posterior. Fasciculul luminos de
la oglinda frontalг se reflectг оn laringe єi ca rezultat pe oglinda laringianг obюinem imaginea inversatг a elementelor
anatomice din laringe. Schimbвnd оnclinarea єi poziюia oglinzii putem examina rгdгcina limbii, sinusurile piriforme,
cutele glosoepiglotice (medianг єi douг laterale) єi formaюiunile anatomice ale laringelui: epiglota, regiunea aritenoizilor
cu єanюul interaritenoidian, plicile aritenoepiglotice, benzile ventriculare situate deasupra plicilor vocale, care au o culoare
albг-sidefie.
Pentru examinarea mobilitгюii plicilor vocale, comisurilor anterioarг єi posterioarг, bolnavul este rugat sг pronunюe
vocalele "e" sau "i" (la rostirea acestora plicile vocale se miєcг). оntre benzile ventriculare єi plicile vocale se vгd
ventriculele lui Morgagni, iar prin spaюiul dintre plicile vocale (glota) spaюiul subglotic єi traheea superioarг.
In normг mucoasa laringianг este de culoare rozг, fгrг erupюii єi membrane false, formaюiuni tumorale sau alte semne ale
unui proces tumoral sau inflamator.
Laringoscopia directг (fig. 14) este cu mult mai dificilг decвt cea indirectг. Se practicг mai ales la copii. Pentru efectuarea ei
sunt necesare: laringoscop, masг, substanюe anestezice, trusa de traheotomie (оn caz de laringospasm cu asfixie) є.a.
Laringoscopia directг se executг оn cвюiva timpi:
TimpulI- introducerea laringoscopului оn cavitatea bucalг pe limbг pвnг la vгlul palatin. оn laringoscop apare uvula - primul
reper;
Timpul II- dupг ce оn laringoscop apare palatul moale se оndreaptг colюul dintre cavitatea bucalг єi faringe. Reperul timpului
II - marginea liberг a epiglotei;
TimpulIII- оndreptarea colюului dintre cavitatea bucalг єi laringe. Repeml timpului III-vizualizarea regiunii cartilajelor
aritenoidiene.
TimpulIV- formarea unei linii drepte dintre laringoscop єi laringe. Repeml timpului IV - vizualizarea rimei glotice єi a plicilor
vocale.
Laringoscopia flexibilг cu fibre optice este o metodг de examinare net superioarг, care permite vizualizarea tuturor
elementelor anatomice ale laringelui cu obюinerea de imagini fotografice. Posibilitatea folosirii dispozitivelor de fotografiat єi
de оnregistrare video are o mare importanюг оn supravegherea bolnavilor єi оn obюinerea de materiale didactice.
Microlaringoscopia cu tub rigid suspendat de tip Klainza-sser (fig. 15) permite examinarea hipofaringelui,
laringelui єi porюiunii superioare a traheei cu scop de diagnostic єi tratament. Se efectueazг sub anestezie generalг.
оn unele afecюiuni ale laringelui, mai ales cu caracter profesional, cвnd este dereglatг preponderent funcюia fonatorie, se
foloseєte strobolaringoscopia. оn analiza imaginii laringoscopice trebuie precizatг culoarea mucoasei laringiene, morfologia
fiecгrui element anatomic єi mobilitatea plicilor vocale єi a cartilajelor aritenoidiene.
Structurile laringiene observate оn oglindг au urmгtoarea morfologie:
Vestibulul laringian cu deschiderea superioarг a laringelui este format de epiglotг, aritenoizi, spaюiul interaritenoidian єi plicile
aritenoepiglotice;
Epiglota se proiecteazг pe partea superioarг a imaginii; este de culoare rozг-gгlbuie, de forma unui arc ce prezintг pe faюa
laringianг o micг proeminenюг situatг deasupra inserюiei plicilor vocale;
Aritenoizii se proiecteazг оn partea inferioarг a oglinzii ca douг mici proeminenюe nodulare, separate оntre ele printr-o micг
depresiune lungг de cвюiva milimetri, numitг incizura interaritenoidianг;
De la aritenoizi spre marginea lateralг a epiglotei se observг douг repliuri numite aritenoepiglotice, ce separг spaюiul
endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe (sinusul piriform), situat lateral;
De la aritenoizi, anterior єi median, pornesc cele douг plici vocale sub formг de benzi albe-sidefii ce se unesc la nivelul
porюiunii inferioare a epiglotei, formвnd comisura anterioarг;
Glota este spaюiul delimitat de plicile vocale єi cei doi aritenoizi prin feюele lor mediane. Porюiunea anterioarг a acesteia
poartг numele de glotг membranoasг sau glotг ligamentarг, iar porюiunea posterioarг-glotг interaritenoidianг sau rimulг.
II
Acneea rozacee. Rinofima
Acneea rozacee prezintг o foliculitг supuratг ce оmpresoarг pielea nasului, care are o culoare roєie din cauza dilatгrii vaselor
sanguine subcutanate єi cutanate. Rinofima e socotitг ca o formг hipertroficг a acneei rozacee.
E t i o p a t o g e n i e . Printre factorii cauzali ai acestei patologii se numгrг cei alergici, metabolici, infecюioєi, schimbгrile
locale ale sistemului nervos vegetativ. Aceste stгri mai pot apгrea єi оn prezenюa unor tulburгri din оntregul aparat digestiv
(hepatite, colopatii etc), abuz de alcool єi dege-rгri ale nasului. Localizarea cea mai frecventг a schimbгrilor revine regiu nii
cartilaginoase a nasului. La оnceputul dezvoltгrii acneei rozacee pielea nasului, iar uneori єi a obrajilor e de culoare roєie, cu
papule mici pe suprafaюг. La eruperea lor intensitatea acestei culori e mai pronunюatг. Evoluюia cronicг a afecюiunii duce la
hipertrofia glandelor sebacee, vaselor sanguine єi limfatice, precum єi a tuturor straturilor pielii sub forma unui infiltrat noduros
moale, care poate fi comparat cu conopida din cauza tumefacюiei polilobate, fгrг dureri la palpaюie.
Se deosebesc douг forme ale rinofimei: a) forma glandularг, la care predominг hipertrofia glandelor sebacee, suprapuse єi
despгrюite cu fibre de юesut conjunctiv ; b) forma telangiectazicг (fibrovascularг) cu dilatгri varicoase ale vaselor sanguine єi
hipertrofia юesutului conjunctiv єi adipos.
S i m p t o m a t o l o g i e . Evoluюia lentг nu duce la o simptomatologie subiectivг pвnг cвnd forma nasului are un aspect
inestetic.
D i a g n o s t i c u l nu prezintг greutгюi.
T r a t a m e n t . оn perioada acneei rozacee se aplicг un tratament local, care include dezinfectarea pielii, administrarea
antibioticelor sub formг de unguent, desensibilizantelor, micєorarea secreюiei glandelor sebacee, proceduri fizioterapice (raze
ultraviolete). Concomitent se asaneazг toate focarele de infecюie єi se trateazг patologia asociatг.
Tratamentul rinofimei este chirurgical.
III
Angina agranulocitarг
Aceastг boalг provoacг tulburгri profunde оn оntregul organism, ce юin de alterarea sistemului hemopoietic, leziuni
bucofaringiene.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinantг a agranulocitozei rгmвne оncг necunoscutг, deєi se bгnuieєte cг aceasta ar fi un
virus. La оnceput boala evolueazг latent pвnг la apariюia primei infecюii, care, neputвnd fi suportatг de un organism lipsit de
granulocite, face ca ea sг se manifeste de-odatг printr-o stare toxicosepticг gravг єi printr-o serie de manifestгri bucofaringiene.
Bolnavul devine febril, astenic, are tahicardie, o stare generalг profund alteratг, cu prostraюie, diaree, oligurie єi albuminu-rie.
Bucofaringoscopia constatг amigdalele ulcerate, acoperite cu depuneri fibrinoase, cenuєii. Bolnavii acuzг dureri la masticaюie єi
deglutiюie. Nu existг adenopatii єi nici splenomegalii. Hemoleucograma pune оn evidenюг o leucopenie marcatг (uneori chiar
sub 500 mm3), cu neutro-genie (10% neutrofile, faюг de 70% limfocite єi 20% monocite).
La оnceput t r a t a m e n t u l va fi orientat spre combaterea sindromului hematologic prin transfuzii de sвnge. Pentru a stimula
mгduva osoasг, se administreazг acid nucleic, iar pentru a combate infecюiile secundare — penicilinг. De asemenea bolnavii vor
fi trataюi cu acid folie, ACTH, calciu, vitamine C єi Bi2> miere etc.
De reюinut:
anginele reprezintг afecюiuni inflamatorii ale юesutului limfoid din inelul Waldeyer—Pirogov ;
morbiditatea anginelor este foarte frecventг mai ales la copii єi la adolescenюi;
anginele determinг apariюia multor complicaюii (uneori cu sfвrєit letal) єi boli;
anginele (secundare єi primare) de mai multe ori oferг posibilitatea de a depista diverse tulburгri ce au loc nu numai оn faringe,
ci єi оn оntregul organism. Din aceste considerente faringele poate fi numit un adevгrat „univers" de investigaюie a omului.
IV
Tulburгri senzitive єi motorii ale laringelui
T u l b u r г r i d e s e n s i b i l i t a t e a l a r i n g e l u i . Ele sunt de cele mai multe ori asociate cu acelea ale faringelui,
deoarece filetele senzitive ale ambelor organe provin din pneumogastric. Se deosebesc : anestezia, hiperestezia єi parastezia.
A n e s t e z i a . Este cauzatг de afecюiuni ale nucleilor bulboprotube-ranюiali sau de nevrite periferice postinfecюioase, toxice,
traumatice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Datoritг dispariюiei reflexului de apгrare laringian оn vremea deglutiюiei particulele alimentare єi
lichidele pгtrund оn cгile respiratorii inferioare provocвnd accese pronunюate de tuse єi de sufocare — semne caracteristice ale
acestei boli.
T r a t a m e n t . Se recomandг o alimentaюie mai consistentг, оn-giюind boluri cвt mai mici. Dacг aceste mгsuri sunt
insuficiente, bolnavul va fi alimentat printr-o sondг esofagianг. Concomitent se va institui un tratament etiopatogenic.
H i p e r s t e z i a єi p a r a s t e z i a
Cauzele determinante sunt stгrile de iritaюie a mucoasei consecutive laringitelor acute єi cronice, abuzul de tutun єi alcool,
existenюa unor focare inflamatoare cronice din amigdalele palatine, dinюi, sinusuri.
S i m p t o m a t o l o g i e . Pe aceєti bolnavi оi deranjeazг senzaюia de gвdelгturг, tuse iritativг, prurit, arsuri, dureri єi
senzaюia de corp strгin.
D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza tabloului clinic єi datelor la-ringoscopiei, care exclude prezenюa unei afecюiuni
organice.
T r a t a m e n t u l trebuie sг fie cauzal. Principalul constг оn a distrage atenюia bolnavului de la manifestгrile acuzate. Dacг nu
se constatг nimic obiectiv, se recomandг abюinerea de la tratamentul local, pentru a nu оndrepta atenюia bolnavului asupra
laringelui, ceea ce ar face ca sugestia sг nu mai aibг nici un efect. Consultaюia psihiatrului, precum єi administrarea
medicamentelor cu efect calmant єi sedativ, sunt de multe ori necesare.
V
Otita externг necrotizantв sau otita externг malignг
Aceastг maladie a urechii externe este puюin studiatг, se comunicг despre ea doar оn unele articole de specialitate. оn anul 1959
savanюii Mal-zer єi Kelemen au descris o formг deosebitг de otitг externг. Ei au examinat un bolnav cu diabet zaharat care a
decedat din cauza unei otite externe, propagate la baza craniului. Peste 9 ani (1968) Chandler a numit aceastг boalг otitг externг
malignг. оn 1977 el a comunicat despre 72 de bolnavi, dintre care 68 erau oameni bгtrвni єi sufereau de diabet zaharat. Sfвrєitul
letal este foarte frecvent.
E t i o l o g i c Cauza bolii este bacilul Pseudomonos aerogenosa.
S i m p t o m a t o l o g i e . Boala debuteazг ca o otitг externг acutг obiєnuitг, cu dureri vii, hiperemie, edem al юesutului moale
din conductul auditiv extern єi timpan. Peste cвteva zile pe pereюii conductului auditiv extern apar microabcese єi granulaюii.
Simptomele principale sunt: durere, prezenюa exsudatului, edem, granulaюii, microabcese, creєterea єi identificarea bacteriei
Pseudomonos aeroginosa; ineficacitatea terapiei medicamentoase a otitei externe aplicate timp de o sгptгmвnг ; rezultatul pozitiv al
scanografiei, vвrsta оnaintatг єi prezenюa bolii de diabet zaharat.
T r a t a m e n t . Se recomandг penicilinг (12—14 zile), antihista-minice, antiinflamatoare; se trateazг diabetul zaharat; se
efectueazг toaleta conductului auditiv extern. Alimentaюia trebuie sг fie raюionalг, sг conюinг vitamine єi microelemente.
Apariюia granulaюiilor, microabce-selor, paraliziei nervului facial indicг aplicarea metodei chirurgicale — antromastoidotomia.

B 25
1. Metode de examinare a faringelui. Anamneza. Semnele obiective a afecюiunilor faringiene.
Epifaringele se examineazг prin Rinoscopia posterioarг. Pentru realizarea ei se foloseєte spatula lingualг, care se юine оn mвna
stвngг єi se apasг pe limbг. оn mвna dreaptг se юine (cum se юine un pix) mвnerul cu oglinda de mгrimea respectivг, єi se
introduce dupг vгlul palatin. Fasciculul de luminг se orienteazг spre bolta nazofaringeiui, punвnd оn evidenюг urmгtoarele
formaюiuni: a) partea posterioarг a septului nazal — vomerul ; b) coanele — orificiile prin care se deschid fosele nazale оn
faringe ; c) cozile cornetelor nazale inferioare, mijlocii єi superioare ; d) bolta cu amigdala faringianг pe peretele posterosuperior; e)
amigdalele tubare pe pereюii laterali la nivelul cozilor cornetelor nazale inferioare, unde оn adвncul fosei Rosenmuller se deschid
tuburile auditive — orificiul faringian al acestora. Acest procedeu e foarte dificil єi cere o exersare оndelungatг pentru a-1 оnfгptui.
Inspecюia digitalг se face dacг nu reuєeєte rinoscopia posterioarг sau e necesara palparea unor formaюiuni patologice (tumori,
polipi, vegetaюii adenoide etc). Cu indexul mвinii drepte, оmbrгcate оn mгnuєг, se trece dupг vгlul palatin єi se tuєeazг nazo-
faringele. Senzaюiile cгpгtate ajutг la stabilirea patologiei оn cauzг. Capul pacientului e alipit de pieptul medi cului єi cuprins cu
braюul оn aєa fel ca indexul mвinii stвngi sг deplaseze юesuturile feюei spre cavitatea bucalг, оntre dinюii molari, astfel evitвnd
muєcгtura.
Fibronazofaringoscopia se efectueazг cu ajutorul fibroscopului optic dupг o anestezie localг-superficialг. Aceastг metodг permite o
examinare mai minuюioasг єi efectuarea biopsiei strict din locul suspect.
Mezofaringele se studiaza in timpul Bucofaringoscopiei. Dupг examenul cavitгюii bucale se trece la cel al faringelui — pгrюii
medii cu denumirea de mezofaringe. Examenul se face cu aceeaєi spa-tulг. Se apreciazг starea stвlpilor anteriori єi posteriori, a
amigdalelor palatine, vгlului palatin єi uvulei, pereюilor posterior єi laterali. оn stare normalг stвlpii anteriori sunt de aceeaєi
culoare roz, fгrг edem sau оngro-єarea marginii, neaderate la amigdale. Amigdalele-s fгrг cicatrice, cu lacune bine pronunюate єi
libere, fosa supratonzilarг deschisг єi fгrг conюinut purulent. Vгlul palatin la pronunюarea vocalei „a" se ridicг simetric din ambele
pгrюi. Mucoasa pereюilor faringelui este umedг, curatг, rozг.
Simptomatologia faringianг este multiplг єi diversг. Ea poale fi оncadratг оn urmгtoarele simptome clinice:
a) disfagii (dificultгюi la deglutiюie);
b) odinofagie (durere оn faringe);
c) voce nazonatг, reprezentatг de rinolalie оnchisг sau rinolalie deschisг. Rinolalia оnchisг are loc atunci cвnd rinoiaringele este
obstaiat de un proces patologic: fibrom, angiofibrom al pubertгюii masculine, polip etc. Rinolalia deschisг este consecinюa
paraliziei vгlului palatin observatг оn caz de difterie a faringelui;
d) dereglгri de respiraюie sau aєa-numitul sindrom respirator, observat оn hipertrofia excesivг a amigdalelor Luschka єi a celor
palatine, prezenюa unor tumori оn faringe, diverse stгri patologice, care se complicг cu flegmoane, edem etc.
e) tulburгri gustative, denumite disgueuzii, оntвlnite оn caz de procese patologice ale mucoasei limbii, unde se aflг receptorii
nervoєi senzitivi pentru percepюia gustului dulce, acru єi sгrat; aghezia - pierderea completг a gustului; hiperghezia — senzaюie
gustativг exageratг;
f) sialoree;
g) tulburгri senzitive єi motorii.
Bolnavii pot prezenta єi alte plвngeri, cum ar fi: senzaюie de arsurг, uscгciune, оnюepгturг оn faringe, rгguєealг, tuse є.a.

2.Furunculul nasuli. Etiopat. Diag. Trat. Complicaюii

Furunculul nasului este o inflamaюie acutг, de obicei de origine stafilococica, a foliculului pielos cu localizare оn vestibulul nazal.
La copii se оntвlneєte mai rar decвt la adulюi. Este favorizat de tulburгri metabolice, afecюiuni somatice, precum diabet zaharat,
hepatitг, maladiile gastrointestinale. Simptomatologie se manifestг prin dureri locale violente cu caracter pulsatil, cefalec. Vвrful
nasului este roєu єi tumefiat. La narinoscopic se constatг o tumefacюie cu ramolirea єi eliminarea stacelului tisular єi a colecюiei
de puroi (оn funcюie de evoluюia clinicг). Simptomatologia treptat se amelioreazг єi vindecarea se produce оn 3-4 zile.
Sunt posibile єi unele complicaюii, aєa ca limfangita labio-genianг ipsilateralг єi, foarte grave- tromboflebita sinusului venos
cavernos sau septicemia.
Tratamentul constг оn antibioterapie, iar local se aplicг tampoane оmbibate cu alcool sau unguente cu antibiotice. Important este de
a preveni orice traumatism al furunculului оn perioada de stare. оn faza de colecюie furunculul poate fi deschis, оnsг cu multг grijг,

24
pentru a evita o anumitг compresiune mecanicг asupra юesuturilor tributare zonei afectate.

3.Angina leucemicг. Simpt. Diagn. Complicaюii Tratament. Este o afecюiune, ori un sindrom, la bolnavii ce suferг de o boalг
leucemicг acutг. Se atestг la copii mici єi la adolescenюi. Cauza angine-lor leucemice este flora microbianг saprofitг a
bucofaringelui, devenitг patogenг prin scгderea imunitгюii organismului, cu tulburarea funcюiei sale hematopoietice.
Simptomatologie. Dupг un debut brusc cu febrг, frisoane, adinofagie, tahicardie єi transpiraюie se manifestг o serie de simptome
specifice datorate leucemiei єi altele legate de leziuni bucofaringiene. Se atestг paloare, adinamie, somnolenюг, hemoragii masive
єi recidivante (epistaxis, hemoragii retiniene, melenг, purpurг), dureri osteomusculare, hepato- єi splenomegalie, adenopatii. La
nivelul bucofaringelui se observг gingiile edemaюiate, ulcerate, roєii sau echimotice, acoperite cu false membrane, uneori cu
expulzia dinюilor єi os denudat; palatul, faюa internг a obrajilor, amigdalele, stвlpii єi vгlul palatin, iniюial hiperemiate єi infiltrate,
se necrotizeazг, ulceraюiile acoperindu-se cu false membrane brune, care contrasteazг cu paloarea mucoasei.
Procesul inflamator se poate extinde la laringe єi fosele nazale єi este оnsoюit de adenopatie subangulomandibularг voluminoasг,
de consistenюг moale. Bolnavul acuzг dureri la masticaюie, disfagie, sialoree hemora-gicг, halenг fetidг, rinolalie. Boala
progreseazг єi pronosticul este nefavorabil. Complicaюiile pot fi otice, otomastoidiene etc.
Examenul de laborator este principalul reper оn precizarea diagnosticului. Hemoleucograma aratг o scгdere importantг a numгrului
de hematii (pвnг la 1 000 000 U/mm 3) єi de trombocite cu leucocitozг variind оntre 30 000 (оn formele subleucemice) — єi 200
000 U/mm3. Este caracteristic nu numai numгrul leucocitelor, ci єi оnlocuirea granu-locitelor cu celule tinere, leucemice (care pot
ajunge la 90—95%) єi existenюa formelor intermediare. Puncюiile medularг, ganglionarг єi splenicг confirmг diagnosticul.
Tratamentul este paliativ. Se fac (pentru combaterea hemoragiei) transfuzii de sвnge a cвte 200—300 ml de 2—3 ori pe sгptгmвnг,
alimentaюie bogatг оn albumine, vitamine (mai ales vitamina C). Se pot folosi єi substanюe citostatice, antibiotice, antiseptice etc.

4. Cancerul laringelui.
Etiologie- cauza nu este precizatг. Factori predispozanti: Cancerul laringelui se observг оn marea majoritate a cazurilor la bгr baюi
оntre 50 єi 70 de ani. оn ultimul timp se atestг cazuri de afectare єi a persoanelor mai tinere. Tabagismul, alcoolismul, constituind
unii factori iritativi ai mucoasei laringelui, formeazг un teren predispozant pentru dezvoltarea cancerului. Totodatг aceєti factori
nocivi genereazг єi оntreюin laringita cronicг, iar aceasta poate favoriza apariюia tumorii.
Laringitele cronice, mai ales cu leziuni hipercheratozice, hipertrofice, hiperplazice, leucoplaziile, sunt factori predispozanюi pentru
apariюia cancerului laringelui. Papilomatoza laringianг Ia adulюi ca єi unele tumori benigne prezintг un potenюial de malignitate.
Roentgenterapia, terapie imunodepresantг.
Abuzul vocal, noxele profesionale, iritaюiile prin factorii de macro-єi microclimat pot fi de asemenea factori favorizanюi оn
apariюia procesului canceros оn mгsura оn care determinг o laringita cronicг.
Clasificarea cancerului laringelui
La clasificaюia internaюionalг a bolilor, tumorile maligne ale laringelui poartг numгrul de cod 171. Uniunea internaюionalг de
combatere a cancerului, prin comitetul constituit pentru studiul cancerului de la-ringe, a stabilit o clasificare dupг urmгtoarele
criterii. Localizare pe regiuni (supraglotic, glotic, subglotic) єi subdiviziunile lor anatomice, gradul de mobilitate a plicelor vocale ;
existenюa єi felul adenopatiilor ; existenюa metastazelor la distanюг. Adaptarea unei clasi ficгri dupг criterii unitare єi cu o
nomenclaturг internaюionalг оn care tumoarea primarг(T) este consemnatг dupг extensiunea sa prin Ti, T2, Ta, T 4, adenopatiile
prin N0, Ni, N2 єi N3, iar metastazele prin M vor permite specialiєtilor sг stabileascг cu mai multг precizie stadiile clinice, sг
aprecieze mai corect prognosticul, indicaюiile єi rezultatele terapeutice.
Simptomatologie. Manifestгrile clinice depind оn mare mгsurг de localizarea tumorii, de perioada оn care bolnavul se adreseazг la
medic єi extensia tumorii ulterioare.
Pentru a оnюelege mai bine evoluюia simptomelor clinice ale bolii este necesar sг facem urmгtoarea clasificare anatomotopograficг
a cancerului laringelui:
a) regiunea supragloticг sau vestibularг (superioarг) cuprinzвnd faюa posterioarг a epiglotei, benzile ventriculare, cavitгюile
ventriculare ;
b) regiunea gloticг cuprinzвnd plicele vocale ;
c) regiunea subgloticг (inferioarг) cuprinzвnd spaюiul subglotic. Simptomele caracteristice єi permanente ale bolii sunt: disfonia,
dispneea, disfagia, durerea.
Tumorile din etajul supraglotic rгmвn inobservabile atвt timp cвt nu au atins regiunea gloticг, cвnd apare rгguєeala, sau orificiul
superior al laringelui, cвnd apar durerile єi disfagia. Cancerul din regiunea glotei este cel mai frecvent. El rгmвne o
perioadг destul de lungг limitat numai pe o plicг vocalг єi prin aceasta are un prognostic mai bun decвt celelalte localizгri. Pentru
tumoarea оn cauzг este caracteristicг rгguєeala (disfonia) care apare de timpuriu єi deci poate fi depistatг mai precoce. Atunci cвnd
cancerul invadeazг єi partea opusг a glotei se instaleazг afonie, mai mult sau mai puюin accentuatг.
Tulburгrile respiratorii (dispneea) se observг la acei bolnavi cu localizarea tumorii оn regiunea glotei la care cancerul are
dimensiuni mari.
Cancerul subglotic se manifestг clinic prin disfonie єi prin dispnee de diferit grad.
Durerea este caracteristicг pentru tumorile care ating marginea superioarг a laringelui. Ea apare tвrziu, cвnd tumoarea se ulcereazг,
iradiazг оn ureche єi se exacerbeazг la deglutiюie.
Laringoscopia pune оn evidenюг existenюa unei tumori dupг stadiul de dezvoltare єi localizarea ei.
Diagnosticul se stabileєte pe baza tabloului clinic al bolii єi datelor laringoscopiei. оn afarг de aceasta, se face examenul pulmonar,
bacteriologic єi citologic al sputei, frotiulul laringian, examenul serolo-gic єi biopsia care precizeazг diagnosticul. оn mod
regretabil, din ignoranюa a numeroєi bolnavi, din neglijenюa lor sau chiar a unor medici, ei ajung adeseori tвrziu la specialist.
Medicul de familie ori generalist sau chiar laringologul, neefectuвnd laringoscopia, calificг оn asemenea ca zuri disfonia bolnavilor
drept o laringitг cronicг banalг. De aceea este absolut necesar ca oriєice bolnav care prezintг o disfonie de 2—3 sгptг mвni, o tuse

25
iritativг, senzaюie de corp strгin, disfagie, otalgii, diverse reflexe patologice, adenopatii cervicale sг fie trimis neоntвrziat la specia -
list. Diagnosticul diferenюial se face cu laringitele cronice, cu ulcerul de contact al plicelor vocale, cu tuberculoza, cu luesul, cu
polipul єi papi-lomul plicei vocale.
Tratament. Alegerea conduitei terapeutice depinde de localizarea єi extinderea cancerului, de structura lui histologicг, de existenюa
adenopatiilor, de vвrstг, de profesiune, de starea generalг a bolnavului єi de alte circumstanюe.
Actualmente sunt folosite metode chirurgicale, radioterapia, chimiotera-pia, tratamentul combinat. Experienюa a arгtat cг adoptarea
unei conduite exclusiv chirurgicale sau exclusiv radioterapeutice nu este raюionalг єi nici justificatг. Pentru a obюine rezultate cвt
mai bune este necesarг o colaborare strвnsг оntre laringolog єi radioterapeut єi diverєi specialiєti.
Cadrul restrвns al acestei lucrгri nu ne permite prezentarea ceva mai amplг a indicaюiilor, metodelor єi rezultatelor obюinute prin
fiecare dintre ele. Important pentru medicul de familie, de circumsripюie este necesitatea imperioasг de a depista aceste cazuri оn
stadii cвt mai incipiente, prin examene Iaringoscopice sistematice, prin acюiuni de educaюie sanitarг, prin dispensarizгri ale unor
mase cвt mai largi ale populaюiei єi prin оndrumarea neоntвrziatг cгtre specialiєti a tuturor cazurilor suspecte.
Complicaюii: bronhopneumonie, fistulг laringianг sau laringo-trahealг, supuraюia plгgii, hemoragii secundare, complicaюii
cardiovasculare sau gastrointestinale.

5. Eczema urechii externe

Eczema urechii externe
Este localizatг mai frecvent оn conductul auditiv extern єi se poate extinde pe оntregul pavilion єi chiar оn regiunea retroauricularг.
E t i o 1 o g i e. Cauzele bolii nu sunt stabilite definitiv, dar se єtie cг ele sunt numeroase. Cauzele locale pot fi: оntrebuinюarea
unor substanюe iritante (ulei de parafinг, apг oxigenatг, etc.) ; a unor produse cosmetice (pudrг, creme etc.) ; iritaюii locale
prelungite єi scurgerile auriculare. Dintre cauzele generale pot fi numite tulburгrile metabolice, endocrine, consumarea bucatelor
condimentate etc. S-a observat cг eczema apare mai frecvent la constipaюi, artritici єi obezi. Eczema este favorizatг єi de factori
alergici.
Simptomatologie. Bolnavul acuzг un prurit foarte accentuat, persistent єi supгrгtor. Acesta este simptomul principal al eczemei.
La otoscopie se constatг cг pielea conductului auditiv extern este infiltratг, de culoare roєie єi prezintг placarde de descuamare
epidermicг. Scuamele sunt scгldate оntr-o substanюг seroasг, apoasг, transparentг, cu nuanюг gгlbuie.
Bolnavul prezintг hipoacuzie, uneori zgomote auriculate cu timbru grav. оn caz de eczemг pe pavilion, ultimul este tumefiat,
tegumentele sunt hipertrofiate. Existг forma acutг єi cronicг.
Diagnosticul diferenюial se face cu erizipelul, cu otita externг, cu otomicoza.
Tratamentul constг din tratamentul cauzal (general). Tratamentul local prevede toaleta urechii externe cu alcool sau eter. Pentru
micєorarea pruritului conductul auditiv extern se dг cu pudrг de talc, cu oxid de zinc sau se aplicг oxicort, prednizolon. Se prescriu
antihistami-nice, raze ultraviolete.
_________________________________________________________________________________________________________
__
B 26
1. Helmoltz, Stacke, Schwortz, Zolner, Portmman. House. Willisi єi altii- aportul lor in dezvoltarea ORL
Etapa I, iniюialг, este numitг empiricг. Unele noюiuni despre structura, funcюia єi patologia din sfera ORL se оntвlnesc la
Hipocrate, Celsius, Halen. Unii cercetгtori au demonstrat prezenюa intervenюiei chirurgicale оn patologia amigdalelor palatine cu
mult оnaintea erei noastre. Traheotomia e consideratг cea mai veche operaюie ORL. оn aceastг etapг accentul principal se punea pe
afecюiunile exteriorizate. Otoreea єi rinoreea purulente erau calificate drept curгюare a creierului. Examenul organelor ORL
suficient lipsea nu numai din motive tehnice, ci єi din absenюa cunoєtinюelor necesare de anatomie єi fiziologie umanг.
Etapa a ll-a este numitг anatomicг. Ea se bazeazг pe datele anatomice descoperite de marii оnvгюaюi Corti, Eustache, Evald,
Fallope, Margagni, Pirogov, Purchinie, Valsalva etc. Studiile lor au furnizat date preюioase оn anatomia normalг, au contribuit la
elucidarea interdependenюei organelor, patologiilor єi au condiюionat elaborarea unor noi metode de diagnostic єi tratament.
Etapa a Ill-a, numitг a tehnicitгюii, are la bazг cunoєtinюele acumulate оn domeniul anatomiei topografice єi fiziologiei organelor
ORL. оn etapa datг rгmвnea dificilг examinarea acestor organe din cauza sediului lor оn adвncime, fapt care nu permitea
examinarea cu ochiul liber. Continuau cгutгrile єtiinюifice pentru inventarea diferitelor instrumente єi pentru elaborarea noilor
metode de investigaюie.
Astfel, оn 1841 Gofman a propus oglinda frontalг pentru examenul ORL. Ulterior a fost inventatг oglinda concavг cu o gaurг
оn centru pentru pгstrarea viziunii binoculare.
оn anul 1854 un profesor de canto Em. Garcia, folosind douг oglinzi, єi-a examinat coardele vocale, punвnd astfel оnceputul
laringoscopiei indirecte, fapt care i-a permis pediatrului Rauhfus sг descrie tabloul clinic local al crupului fals.
оn 1851 Corti descrie structura microscopicг a organului spiral (organul Corti), ceea ce i-a ajutat fizicianului Helmholtz (1859) sг
emitг teoria percepюiei sonore — teoria rezonanюei. Cermac pune оn folosinюг oglinda pentru rinoscopia posterioarг (1859),
Kirchstein (1895) —spa-tula pentru examinarea laringelui єi traheii. оn 1897 Killian efectueazг traheobronhoscopia. Aplicarea
metodelor instrumentale оn diagnosticarea єi tratarea afecюiunilor ORL a evidenюiat necesitatea utilizгrii diverselor medicamente
єi metode de jugulare a durerilor, de oprire a hemoragiilor єi infecюiilor. Descoperirea cocainei de cгtre Jellinee (1884) a permis
folosirea anesteziei local-superficiale prin pulverizare sau badijonare. Gama intervenюiilor chirurgicale a crescut єi mai mult dupг
descoperirea novo-cainei єi a altor preparate care puteau fi combinate єi folosite pe diferite cгi. Aceastг direcюie оn anestezie єi
astгzi rгmвne ca o piatrг de temelie.
оn evoluюia ORL ca єtiinюг єi-au adus contribuюia medici-savanюi din toatг lumea. Numele lor оl poartг numeroase noюiuni din
otorinolaringo-logie — de la embriologie єi anatomie pвnг la metode de diagnostic єi de tratament etc.
Sunt cunoscute experienюele chirurgicale ale multor otorinolaringo-logi din lume, cum ar fi: Tapia, Jackson, Piquet, Portmann,
Voiacek, Arteni, Aubry, Laurens, Gliick-Sorens єi mulюi alюii. Un aport deosebit оn tratamentul tumorilor ORL le revine

26
savanюilor Terracol, Schweissinger, Pietrantoni, Ghinzburg, Levin, Bвrzu.

2. Eczema nasului
Etiopatogenie. Apariюia unei leziuni inflamatorii sub formг de dermoepidermitг a pielii nasului se datoreazг factorilor alergici, iar
оn unele cazuri dereglгrilor metabolice. Eczema vestibulului nazal poate fi provocatг de scurgerile purulente caracteristice pentru o
patologie a nasului sau a sinusurilor paranazale, de diferite medicamente folosite local, precum Єi de alюi factori chimici, termici
etc.
Evoluюia acestui proces poate fi acutг єi cronicг. Local apare un eritem Pruriginos єi edematos. Apariюia micilor vezicule ce se
sparg duce la formarea crustelor. оn forma cronicг pielea e tumefiatг, uscatг, descuamatг, cu fisuri pe suprafaюг. Prezenюa sau
asocierea infecюiei purulente poate provoca apariюia furunculului, foliculitei, erizipelului. Diagnostic. Se bazeazг pe datele
anamnezei єi schimbгrile locale. E necesarг determinarea alergenului. Tratament. Se impune suprimarea contactului cu alergenul
respectiv. Se administreazг preparate antihistaminice local єi general, proceduri fizioterapice (raze ultraviolete, electroforezг cu
preparate desensibilizante).

3. Angina din cursul mononucleozei infecюioase

Angina monocitarг sau febra ganglionarг a fost descrisг mai оntвi de Filatov (1885) єi Pfeiffer (1889). Cauza bolii pвnг astгzi se
crede a fi un virus оncг necunoscut. Virusul pгtrunde prin nas єi faringe, apoi se localizeazг оn ganglionii limfatici єi splinг.
Aceastг boalг se оntвlneєte mai frecvent Ia copii єi adolescenюi. . Simptomatologie. Perioada de incubare este de 10—20 de zile.
*n aceastг perioadг bolnavii acuzг cefalee, obosealг, dureri оn extremiєti єi febrг, dureri оn muєchi єi ostemie. Angina monocitarг
este o boalг acutг, infecюioasг, care se caracterizeazг prin febrг (39—41°), tumefierea de cele mai multe ori a ganglionilor cervicali,
cuprinzвnd succesiv Sanglionii axilari, inghinali etc. Mгrimea acestor ganglioni este diferitг: de la cea a unui bob de linte, pвnг la
cea a unei nuci. Ei sunt duri, mobili * nu supureazг. Se оnregistreazг leucocitozг (10 000—30 000 U/mm 3), cu predominarea
mononuclearelor (pвnг la 80%). Alt simptom caracteristic al bolii este angina, care are aspectul unei angine difterice ori a unei
angine eritematopultacee. Angina monocitarг poate avea urmгtoarele forme:
— ganglionarг, оn care predominг adenopafia ;
— forma astenicг, ce poate fi confundatг cu agranulocitoza, cвnd examenul sвngelui denotг o leucocitozг normalг, cu o reducere
considerabilг a polinuclearelor care produc astenia.
— forma pseudoleucemicг.
Tratament. Se recomandг repaus la pat; gargarisme sau spгlaturi faringiene cu soluюii alcaline, apoi pensulaюii cu soluюie de peni-
cilinг 30 000 U/cm3 sau pastile de penicilinг 200 000 U/i 6—8 pastile pe zi. Se administreazг ACTH, cortizon, hidrocortizon,
vitamine C, D, 8 єi altele.
Profilaxia prevede izolarea bolnavului, pгstrarea cuvenitг a produselor alimentare.
Complicaюiile pot fi: extinderea procesului anginos la amig-dala lingualг (cu apariюia dispneei accentuate), otite, conjunctivite,
paro-tidite, exanteme, ictere, nefrite, albuminurie, encefalite etc.

4. Papilomatoza laringianг
Afecюiunea se оntвlneєte оn exclusivitate la copiii mici єi, оn mod cu totul excepюional, la adolescenюi єi ca mare raritate la
adulюi. Pentru papilomatoza laringelui este caracteristic:
1. Este cea mai frecventг dintre toate tumorile Iaringotraheobronєice infantile.
2. Sunt de obicei tumori multiple єi rareori — solitare.
3. Concomitent se poate gгsi єi o lolacizare оn alte regiuni (vгl palatin, amigdale, buze, piele, trahee).
4. Recidiveazг frecvent.
5. Au un tablou clinic grav care se explicг prin debutul lor la o vвrstг fragedг, caracterul obstruant pe care оl prezintг, prin
recidivele repetate єi prin tendinюa de invadare a cгilor respiratorii inferioare.
6. Posibilitгюile sale de a trece оn cancer.
Etiopatogenie. Cauza ori cauzele determinante ale papiloma-tozei laringelui rгmвn neclarificate. Actualmente se discutг mai multe
ipoteze:
1. Dupг pгrerea mai multor savanюi un rol primordial оn etiologia papilomatozei laringelui оl are infecюia viroticг.
2. O altг concepюie, mai veche, explicг papilomatoza cг fiind o consecinюг a inflamaюiilor cronice ale laringelui єi a bolilor
infectocontagioase cum ar fi’rujeola, tuєea convulsivг.
3. I. A. Voznesenskaia considerг cг factorii profesionali nocivi (praful, substanюele chimice), precum єi suprasolicitarea vocii pot
juca un rol important оn dezvoltarea papilomatozei laringelui.
4. Conform altei opinii factorul etiologic principal al papilomatozei laringelui оl constituie infecюiile cronice specifice, cum ar fi
de exemplu tuberculoza.
Debutul bolii este inobservabil, bolnavul prezentвnd o disfonie progresivг — adesea neluatг оn seamг. Perioada de stare a bolii se
anunюг prin apariюia unei dispnei care creєte єi ea progresiv. Cu timpul se adaugг cornajul, respiraюia devenind zgomotoasг —
mai ales noaptea — iar dupг cвteva zile apare tirajul suprasternal єi apoi substernal, supraclavicular єi intercostal. Paralel cu
agravarea dispneii, vocea slгbeєte din ce оn ce mai mult, pвnг cвnd bolnavul devine complet afon.
Examenul obiectiv aratг un bolnav suferind, obosit, mai mult sau mai puюin cianotic, cu respiraюie dificilг, оnsoюitг de cornaj єi
tiraj inspirator.
Laringoscopia la adulюi de preferinюг indirectг, la copii de preferinюг directг, cu microscopul chirurgical, sub anestezie generalг se
efectueazг cu mai multг delicateюe, pentru a nu produce reflexul inhibitor єi apneea, avвnd totdeauna la оndemвna pensa pentru
extragerea maselor papiloma-toase obstruante, bronhoscopul єi trusa de traheotomie. Aspectul maselor papilomatoase este diferit,
de coloraюie cenuєiu-rozatг. Aceste tumori pot fi circumscrise, muriforme, iar la adulюi mai ales formaюiuni dure, albicioase sau

27
cenuєii-roєiatice de aspectul crestei de cocoє, situate pe plicele vocale.
Papilomatoza laringianг a copiilor nu se malignizeazг de obicei, оn schimb Ia adulюi papilomul poate degenera оn cancer, fapt ce
impune efectuarea de examene histologice sistematice єi repetate, chiar dacг dupг prima biopsie rezultatul a fost negativ. Relativ la
prognosticul funcюional, fostul bolnav nu va putea avea aproape niciodatг o funcюie fonatorie normalг, vocea cвntatг devenind
imposibilг, iar cea vorbitг slabг єi cu un timbru єters.
Оn asemenea cazuri este indispensabilг efectuarea examenului histologic.
Tratamentul papilomatozei laringiene constг din procedee medicale, fizioterapeutice, chirurgicale єi foniatrice. Totodatг este
necesar sublinia cг multiplele metode de tratament sunt nesatisfгcгtoare — fapt ce se lгmureєte prin aceea cг etiologia acestei
afecюiuni este necunoscut. Noscutг. Tratamentul conservator nu este eficace єi poate fi aplicat numai ca un tratament adjuvant al
celui chirurgical. Tratamentul medical cuprinde un оntreg arsenal de procedee locale єi generale. Tratamentul local urmгreєte
sterilizarea mucoasei de micile resturi tumorale rгmase єi modificarea predispoziюiei pe care aceasta o are de a reface rapid pro -
cesul proliferativ. Оn acest scop s-au recomandat єi folosit diverse soluюii medicamentoase aplicate pe bazг de implantaюie a
tumorii. Sub mucoase C. Pгunescu a folosit — cu bune rezultate — vaccinul єi auto vaccinul, preparate din юesutul papilomatos
triturat. Dintre metodele fizioterapeu-tice pot fi aplicate: ultrasunetul, crioterapia єi laserul.
Tratamentul chirurgical cuprinde douг procedee, unul de urgenюг — traheotomia, єi altul de elecюie — extirparea maselor
papilomatoase. Extirparea tumorilor poate fi efectuatг pe cale internг ori externг. Se poate folosi єi laserul chirurgical sub
microscop єi anestezie generalг.

5. Herpesul auricular
Aceasta este o maladie viroticг, caracterizatг prin prezenюa veziculelor localizate оn grupuri pe tegumentele hiperemiate.
Veziculele se localizeazг pe faюa externг a pavilionului, pe lob, tragus єi оn regiunile acestora. Peste 5—7 zile veziculele se sparg,
lгsвnd оn urma lor leziuni tegumentare acoperite cu un strat de fibrinг. Bolnavii se plвng de dureri de cap foarte accentuate, febrг,
frisoane, indispoziюie.
Tratamentul este simptomatologie : antinervalgice, polivitamine, antiinflamatoare, antihistaminice єi anticongestionante ; cuarю,
regim alimentar fгrг condimente.
B 27
1 in b 26
2.Arsurile, degerгturile nasului Diag Trat
Arsurile Etiologic. Cauzele ce declanєeazг aceastг leziune sunt razele solare, precum єi acюiunea altor factori termici (uncrop, foc,
acizi etc).
Simptomatologie. Tabloul clinic local depinde de durata acюiunii factorului cauzal, precum єi de forюa lui de acюiune
(temperaturг, concentraюie). Cel mai frecvent se оntвlnesc arsuri cauzate de razele solare, care provoacг o congestiune (eritemг) a
stratului cornos fгrг dezepitelizare (gradul 1 are o regresie rapidг fгrг ajutor medical). Apariюia flictenelor caracterizeazг prezenюa
unui proces mai profund (gradul II), care poate provoca infectarea. Arsurile cu necrozarea юesuturilor se оntвlnesc mult mai rar.
Tratamentul la arsurile de gradul I nu se aplicг. E necesarг evitarea acюiunii factorului cauzal, folosirea uleiurilor sau unguentelor
ce micєoreazг tensiunea pielii. оn caz de arsuri de gradul II se aplica unguente, soluюii, comprese pe nas pentru a preveni infectarea
pielii єi epitelizarea mai rapidг la deschiderea flictenelor.
Arsurile de gradul III—IV cer tratament staюionar pentru prevenirea sechelelor nedorite.
Degeraturile nasului Etiologic Schimbгrile оn юesuturile nasului apar la acюiunea frigului єi ele depind de temperaturг, umezealг єi
miєcarea aerului. Nu mai puюin conteazг starea generalг a organismului (gradul de rezistenюг al lui) єi mijloacele de protecюie.
Simptomatologie. Semnele principale ale degerгturii sunt urmгtoarele : culoarea roєie-violacee a vвrfului nasului, prurit, tumefiere,
dureri la palpare (gradul I). O degerгturг mai pronunюatг duce la formarea flictenelor pe piele (gradul II), la necrotizarea ei
superficialг (gradul III) єi profundг (gradul IV). Mai des se оntвlnesc degeraturi de gradul I—II — forme cu un caracter uєor
(benign).
Tratament. Scopul care se urmгreєte оn aceste cazuri este dezgheюarea, mгrirea circulaюiei sanguine prin aplicarea diferitelor
metode (comprese, proceduri fizioterapice), combaterea infecюiei la prezenюa fisurilor sau flictenelor.

3. Angina ulceromembranoasг Boala a fost descrisг de N. P. Simanovski оn anul 1890 єi a numit-o faringitг ulceroasг acutг. Dar оn
1898 Plaut єi Vincent au stabilit cг boala este determinatг de simbioza B. fusiformis єi SpirocHe-tae bucalis, care deseori se gгsesc
оn cavitatea bucalг. Boala se manifestг prin : afecюiune unilateralг, debut insidios cu obosealг, stare subfebrilг, disfagie moderatг,
sialoree єi halenг fetidг. Examenul obiectiv pune оn evidenюг paloarea tegumentelor, adeno-patie subangulomandibularг discretг єi
leziunile amigdaliene caracteristice : la polul superior al uneia din amigdale, care este uєor mгritг ca volum, apare o falsг membranг
cenuєie, aderentг, fetidг, care оn cв teva zile se eliminг, lгsвnd de cele mai multe ori o ulceraюie neregulatг, cu marginile dezlipite.
Evoluюia bolii dureazг 7—12 zile, dar poate fi recurentг оn cazurile prezenюei focarelor septice care au generat-o: cariile dentare,
gingivita, amigdalita cronicг.
Tratamentul anginei fusospirilare poate fi local sau general єi constг din gargarisme alcaline ; pensulaюii cu peroxid de hidrogen
3% ; vitaminoterapie etc. Pentru prevenirea recidivelor, se recomandг tratamentul cariilor єi abceselor dentare єi asanarea focarului
amigdalian.

4 Tumorile laringelui. Tumori benigne. diagn єi tarat

Aceastг grupг de tumori este mai frecvent оntвlnitг оn practica medicilor laringologi. Cei mai rгspвndiюi sunt: nodulii plicelor
vocale, polipii laringieni, papiloamele laringiene, papilontatoza laringianв, chisturile laringiene, condroamele laringiene,
laringocelul.

28
Nodulii plicelor vocale Aceste tumori sunt niєte formaюiuni conjunctivoepiteliale simetrice, bilaterale, situate la unirea treimii
anterioare cu cele douг treimi posterioare ale marginii interne a plicelor vocale, au mгrimea unei gгmгlii de ac sau ceva mai mari.
Ei se оntвlnesc de obicei la profesionaliєtii vocali (cвntгreюi, actori, profesori, militari) єi la copiii care obiєnuiesc sг юipe.
Etiopatologie. оn etiologia bolii sunt incriminate: o proastг igienг vocalг, eforturi vocale prelungite єi necontrolate pe fondul unor
tulburгri metabolice єi neuroendocrine.
Simptomatologia se caracterizeazг printr-o fonastenie la оnceputul bolii, apoi vocea este neclarг єi rгguєitг. Fonastenia obligг
suprasolicitarea vocii favorizвnd dezvoltarea nodurilor єi stabileєte astfel un cerc vicios.
Laringoscopic se constatг pe marginea plicelor vocale mici proemi-
nenюe sesile, alb-cenuєii situate simetric la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, care nu permite оnchiderea perfectг a
glotei оn timpul fonaюiei. Restul mucoasei laringiene este de aspect normal.
Tratamentul. La copii nodulii vocali dispar de obicei spontan prin menajarea vocii, iar la pubertate prin mutaюia vocii. La fel pot
evolua єi la adulюi dupг repaus vocal absolut, timp de cвteva luni,єi dupг оnlгturarea factorilor predispozanюi.
Tratamentul este chirurgical.
Polipii laringelui Aceste tumori benigne alcгtuiesc cele mai numeroase afecюiuni ale laringelui.
Etiopatogenie. Se observг mai des la bгrbaюii care оєi suprasolicitг aparatul vocal. Laringitele cronice pot fi cauza polipilor farin-
gieni. Vorbirea cu un glas mai puternic poate avea consecinюa unui polip laringian. Existг єi alte cauze єi factori favorizanюi, care
pot duce la dezvoltarea polipilor laringelui cum ar fi factorii nocivi din mediul оnconjurгtor єi profesionali.
Simptomatologia se manifestг prin rгguєealг, disfonie sau afonie. Polipii voluminoєi determinг єi accese de tuse sau chiar sufocare.
Laringoscopia indirectг pune оn evidenюг polipul cu aspectele menюionate.
Chisturile laringiene Sunt produse prin retenюie glandularг, provenitг din оnchiderea canalelor єi dilataюia acinilor glandulari. Sunt
pline cu un conюinut fluid, seros sau consistent, de aspect gelatinos sau coloidal. Chisturile laringiene se оntвlnesc foarte rar єi оn
general nu sunt оnsoюite de tulburгri funcюionale prea accentuate. Situate de obicei pe marginea liberг a epiglotei, ele au o
coloraюie albг-sidefie, putвnd ajunge pвnг la volumul unei cireєe mici.
Tratamentul este chirurgical.

5. Erizipelul
Aceasta este o boalг infecюioasг care se caracterizeazг prin inflama-юia pielii єi a stratului subcutanat. Se оntвlnesc douг forme de
erizipel: primarг (cвnd procesul оncepe pe pavilion ori оn conductul auditiv extern), secundarг (cвnd propagarea erizipelului feюei,
mastoidei ori din altг regiune ajunge la urechea externг). Uneori erizipelul primar se poate rгspвndi pe faюг, mastoidг, cap, timpan
єi оn alte regiuni.
Simptomatologie. Starea generalг este grav alteratг, se atestг febrг cu frisoane, dureri locale єi dureri de cap, indispoziюie.
Obiectiv se constatг tumefierea єi roєeaюa pielii (de forma unei flгcгri), formarea unui placard circumscris, bule la suprafaюг.
Tratament. Deoarece boala este provocatг de streptococul hemo-litic, se administreazг penicilinг. Bolnavul trebuie izolat ori internat
оn spitalul de boli infecюioase. Se prescriu єi alte medicamente : antiinflama-toare, antihistaminice, pansamente cu lichidul Burov.

_________________________________________________________________________________________
B28
Bartolomeo Eustahio. Gabril Fallopii. Nataniel Higmare. Antonio Valsava contributia lao in dezv ORL
in b 27.

2.Corpii straini ai nasului. Rinolitiaza Diag. trat

Corpii strгini ai foselor nazale
Corpii strгini ai foselor nazale оn majoritatea cazurilor se оntвlnesc la copiii mici, deoarece ei introduc оn gurг, nas diferite obiecte
(nasturi, boabe, hвrtie, sвmburi etc.). Aceєti corpi strгini ai foselor nazale pot avea diferitг mгrime єi provenienюг (organici,
anorganici). Predominг corpii strгini exogeni introduєi prin narine, sau mai rar оn caz de traume. Corpii strгini endogeni pot nimeri
оn nas оn timpul vomitгrilor sau dereglгrilor actului de deglutiюie. Corpii strгini vii prezintг o raritate.
Simptomatologie. Prezenюa corpilor strгini оn nas duce la incomoditгюi locale, care se manifestг prin strгnut, gоdilituri, senzaюii
neplгcute, simю de ceva strгin cu dereglгri ale respiraюiei. La prezenюa mai оndelungatг a corpilor strгini poate apгrea rinoree
acvaticг.
Corpii strгini posttraumatici sunt оnsoюiюi de simptomatologia caracteristicг traumatismului respectiv (lezarea юesuturilor,
prezenюa fracturilor, hemoragiei etc).
Diagnostic. Rinoscopia anterioarг dupг badijonarea sau pulverizarea mucoasei cu vasoconstrictoare (Sol. Ephedrini hydrochloridi 1
— 3% ; Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % ; Halazolini 0,1 %) uєureazг descoperirea vizualг sau prin palparea corpului strгin cu o
sondг butonatг. Traumatismele cu prezenюa corpilor strгini cer єi un examen roentgenologic pentru descoperirea schimbгrilor
suspecte ale sistemului osos.
Tratament. Corpii strгini se extrag cu ajutorul oricгrui instrument accesibil pentru aceastг manoperг. E necesar sг evitгm
оmpingerea corpului strгin prin coane оn cгile respiratorii inferioare єi lezarea mucoasei cavitгюii nazale care provoacг hemoragie.
Folosirea anestezicelor poate fi sub formг de badijonare-pulverizare cu aplicarea soluюiei de cocainг sau dicainг de 1—3% ori
soluюiei de lidocainг оn funcюie de vвrstг. La copiii nedocili sau оn caz de traume putem aplica anestezia potenюatг sau generalг.
Fig. 20. Extragerea unui corp strгin din nas
Rinolitiaza
Rinolitul prezintг un corp strгin, ce se formeazг оn fosele nazale.
Etiologic Formarea rinoliюilor nu e conccetizatг pe deplin. Se considerг cг apariюia lor e determinatг de prezenюa pulberilor de

29
diferitг origine (fгinг, ciment, cгrbune) alipiюi de pereюii cavitгюii nazale оn cazurile unor fose оnguste єi cu factori locali care
scad evacuarea lor spre nazofa-ringe (deviaюia septului, sau prezenюa unei cruste, rinite etc). Mai rar pot avea la bazг un mic corp
strгin neextras la timp. оn jurul acestor corpus-culi se depun sгruri din mucozitatea nasului єi din lacrimi. Instalarea infec юiei
accelereazг acest proces.
Anatomie patologicг. Mгrimea, forma, culoarea єi consistenюa rinoliюilor pot varia individual. Suprafaюa lor e neregulatг, uneori
cu ramificгri corespunzгtoare ale meaturilor nazale, ei pot fi friabili єi duri. оn componenta lor predominг sгrurile de calciu єi
compuєii organici.
Simptomatologie. Uneori rinoliюii nu prezintг o simptomatologie bine determinatг mulюi ani. Cвnd se mгresc оn volum, ei
provoacг insuficienюг respiratorie, senzaюia prezenюei unui corp strгin, rinoree unilateralг, cacosmie. Presiunea lor asupra
mucoasei deregleazг trofica, apare un secret purulent cu miros fetid unilateral. Uneori apar striuri sanguine.
Diagnostic. Rinoscopia anterioarг nu оntotdeauna poate descoperi rinolitul, mai ales pe cei alipiюi de septul nazal оn partea sa
posterioarг. In aceste cazuri folosim palparea cu un stilet, dupг anemizarea mucoasei єi toaleta cavitгюii nazale. Astfel putem
aprecia caracterul suprafeюei, mгrimea, mobilitatea, consistenюa. оn cazurile dificile se recurge la roent-genografie, care ajutг єi la
aprecierea schimbгrilor din sinusuri.
Tratament. Este necesarг extragerea rinoliюilor la rinoscopia anterioarг prin narine, iar dacг ei sunt mari — оn prealabil se sfгrоmг.

3.Angina gripala. Simptom. Diag. Trat

Angina gripalг Este cea mai frecventг dintre angineie virotice. Cauza determinantг a bolii este virusul gripal, iar factorul favorizam
— contactul cu bolnavii sau purtгtorii de virus. Fiind o infecюie aerogenг, molipsirea se produce foarte uєor (prin picгturile
Pfliigge), mai ales оn locurile aglomerate (оn autobuze, sгli de spectacole sau diverse colectivitгюi).
Tabloul clinic al anginei gripale se confundг cu cel al bolii generale єi are asociate manifestгri de rinitг, conjunctivitг etc. Bolna vul
are febrг, frisoane, dureri de cap, este adinamic, vorbeєte pe nas, respirг pe gurг, are senzaюie de arsurг єi uscгciune оn gвt, оnghite
greu, uneori prezintг epistaxis. Mucoasa faringelui єi a nasului este hipere-miatг, edemaюiatг, infiltratг, poate uєor sвngera.
Tratamentul este general єi local єi constг din : repaus la pat, regim hidrozaharat єi lactovegetarian, aspirinг, vitaminele B, C,
comprese calde la gвt, instilaюii nazale cu dezinfectante.

4. Scleromul laringelui Scleromul este o afecюiune generalг a mucoasei cгilor respiratorii, manifestвndu-se uneori mai accentuat la
nivelul nasului, alteori оn laringe sau оn trahee.
Dupг statistica internaюionalг 60% din cazuri le constituie scleromul nasului єi 39%—scleromul laringelui. Deseori sunt afectate
ambele organe concomitent. Deєi оn general se admite cг infecюia se оncepe la nas, оn multe cazuri manifestгrile apar оntвi la
nivelul laringelui, unde ele au o importanюг clinicг mai mare, prin consecinюele grave chiar cu caracter vital pe care le genereazг
aici.
Etiopatogenie. Scleromul pare sг se datoreze unui cocbacil gramnegativ (Klebsiella rhinoscleromatis), descoperit de Fritsch єi cul -
tivat de Volkovici. Boala este puюin contagioasг. Bacilul devine patogen numai оn anumite condiюii. Scleromul mai des se
оntвlneєte la femei єi la populaюia ruralг, оn regiunile mlгєtinoase, оmpгdurite єi lipsite de soare.
Anatomie patologicг. Leziunile scleromatoase evolueazг оn mai multe etape : infiltraюii cu limfocite, plasmocite, histocite єi
neutro-file, transformarea histocitelor оn celule vacuolare Mikulicz care conюin bacili Fritsch єi corpusculi Russel; оnmulюirea
celulelor Mikulicz єi a celulelor conjunctive, cu densificarea fibrelor colagene ; apariюia nodurilor de sclerom care оnlocuiesc, cu
timpul, celulele Mikulicz єi histocitele.
Simptomatologie. Boala debuteazг insidios cu disfonie єi tuse, cгrora Ii se adaugг cu timpul єi o dispnee inspiratorie care se accen -
tueazг progresiv. Prin localizarea cu predilecюie оn regiunea subgloticг, scleromul determinг tulburгri respiratorii accentuate prin
induraюia єi reducerea mobilitгюii plicelor vocale. Laringoscopic se constatг infiltrate albicioase sau roze, care treptat stenozeazг
spaюiul subglotic de unde se extind оn glotг, trahee єi uneori оn bronhii.
Diagnosticul se stabileєte mai uєor atunci cвnd existг єi localizгri nazale sau rinofaringiene ale scleromului.
Biopsia este obligatorie, arгtвnd leziunile patognomonice pentru sclerom (celulele vacuolare ale lui Mikulicz care conюin
corpusculii descriєi de Russel).
Tratamentul recomandat constг оn administrarea streptomicinei timp de cвteva sгptгmвni, care se completeazг cu autovaccin,
transfuzii de sвnge repetate, roentgeno- sau radioterapie. Nodulii care оngusteazг cгile aeriene se pot оndepгrta pe cale naturalг,
prin metode sвngerвnde sau prin electrocoagulare, folosirea laserului chirurgical, iar ulterior se fac dilataюii.
оn caz de stenoze ale laringelui sau existenюa unor cicatrice, care nu se supun tratamentului sus-numit, sunt necesare єi alte mгsuri
chirurgicale (traheotomie, tirotomie cu excizia leziunilor, plastii).

5. Dermatozele urechii
Cauzele dermatozelor otice pot fi: praful, mai ales cel de Ia оntreprinderi єi uzine ; diferiюi iritanюi chimici; medicamente (unsori,
iod) ; dupг operaюii єi manipulaюii instrumentale оn regiunea pavilionului єi a conductului auditiv extern ; unele traume.
Simptomatologie. Bolnavii acuzг dureri оn regiunea pavilionului єi a conductului auditiv extern, senzaюie de prurit, roєeaюг a
pielii.
Tratament. оn primul rвnd se оndepгrteazг factorul nociv. Se prescriu dezinfectante, uneori chiar hormoni єi antibiotice,
antihistami-nicej regim igienodietetic (cu evitarea condimentelor). Un efect favorabil оl oferг aplicarea cuarюului, laserului
terapeutic etc.

______________________________________________________________________________________________________
29
II

30
Traumatismele nasului єi ale sinusurilor paranazale
Traumatismele nasului єi ale sinusurilor paranazale provoacг schimbгri ale pielii єi celorlalte юesuturi moi, ale scheletului osos, cu
dereglгri ale arhitectonicii lui. Aceste traumatisme pot implica numai nasul, iar mai rar єi sinusurile paranazale cu alюi
componenюi ai scheletului facial (forme combinate).
E t i o p a t o g e n i e . Principala cauzг a traumatismelor sunt accidentele rutiere, de muncг, sportive єi de rгzboi. Nu sunt mai rare
єi traumele cгpгtate оn urma unei agresiuni individuale оn societate, iar la copiii mici — din cauza cгderilor.
Schimbгrile pielii pot fi sub formг de excoriaюii, echimozг, plagг con-tuzг. Scheletul osos poate fi nefracturat єi fracturat (fracturг
deschisг sau оnchisг ; fragmentatг — nefragmentatг ; cu deplasare — fгrг deplasare). Leziunile pot implica septul nazal єi celulele
etmoidale, provocвnd o hemoragie nazalг.
Pгrюile mobile ale nasului pot fi cu rupturг a aripii, cu defect de юesut al vвrfului, cu fracturi ale cartilajelor єi leziuni ale
mucoasei. Infectarea mucoasei septului nazal poate provoca o condropericondritг єi abces septal.
Traumatismele nasului uneori se pot solda єi cu pгtrunderea corpilor strгini (fragmente de lemn, sticlг, schijг etc).
Traumatismele cu o violenюг mai pronunюatг pot provoca o comoюie cerebralг sau chiar un єoc traumatic.
Fracturarea oaselor craniului, care participг la formarea sinusurilor paranazale — a celui frontal, etmoidal єi sfenoidal — cauzeazг
o rinoree cerebrospinalг. Aceastг stare poate apгrea єi la intervenюiile chirurgicale intranasosinuzale cu patologie iatrogenг.
S i m p t o m a t o l o g i e . Acuzele bolnavului depind de caracterul traumatismului єi pot fi de ordin local єi general. Cele
generale se manifestг prin urmгtoarele : dureri, slгbiciune, paloarea feюei, hemoragie, greюuri, vomг, pierdere a cunoєtinюei etc.
Simptomele locale dezvгluie schimbгrile parvenite ca rezultat al acestei traume : epistaxis, tumefacюie, exco-riaюie, echimozг,
edem, plagгcu diferitг formг єi adвncime a pielii оn regiunea respectivг, schimbгri ale formei piramidei nazale cu crepitaюie a
oaselor оn caz de fracturг. Rinoscopia anterioarг evidenюiazг prezenюa chiagurilor de sвnge, lezгri ale mucoasei, deviaюie a
septului cu obstrucюia foselor nazale, hematom septal. Mucoasa peretelui lateral poate fi edemaюiatг, tumefiatг, iar cornetele —
mгrite оn volum. Nu e exclusг prezenюa rinoreii cu lichid cefalorahidian. Respiraюia nazalг depinde de starea foselor nazale. Are
importanюг pгstrarea sau lipsa olfacюiei.
D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza datelor anamnezei, schimbгrilor locale, tabloului endoscopic єi funcюional al nasului,
precum єi pe cele ale roentgenografiei craniului prin diferite incidenюe (din faюг, din profil), tomografiei, examenului cu izotopi
radioactivi (la rinoree acvaticг). Prezenюa posibilг a schimbгrilor oculare єi neurologice necesitг solicitarea specialiєtilor
respectivi. Examenul general cоt mai minuюios are scopul de a exclude prezenюa altei patologii a organelor interne posibil cг pгtate
оn timpul accidentului.
T r a t a m e n t . Schimbгrile pielii fгrг prezenюa unei plгgi nu cer un tratament specific. Excoriaюiile trebuie prelucrate cu
tincturг de iod de 5% sau cu verde briliant. Deasupra echimozelor se pune o compresг sau o punguюг cu rece ca apoi sг folosim
metode fizioterapeutice pentru resorbюie (compresг cu alcool, raze de o frecvenюг оnaltг etc.). Prezenюa unei rгni fгrг fracturarea
oaselor impune prelucrarea ei conform legilor anti-sepsiei, oprirea hemoragiei, dacг aceasta continuг, suturarea єi tratamentul local
necesar оn astfel de situaюii (pansament, proceduri fizioterapice, preparate antibacteriene local). Repoziюia oaselor nasului оn caz
de deplasare a fragmentelor se face cu ajutorul unui elevator metalic introdus оn fosa nazalг respectivг, manevrвnd din partea opusг
cu policelul celeilalte mвini. Direcюia miєcгrilor — ale elevatorului єi policelui — depinde de direcюia deplasгrii fragmentului
osos єi devierea respectivг a oaselor. Rezultatul final cere o repoziюie bunг cu aspect drept al nasului extern. Fixarea oaselor se face
prin tamponamentul anterior, cu o meєг оmbibatг cu ulei єi antibiotice. Fixarea din exterior se efectueazг cu un bandaj ghipsat sau
o carcasг metalicг de construcюie specialг. Tampoanele se scot sau se schimbг peste 48—72 ore. Pentru a menюine tampoanele оn
nas timp de 8—10 zile, fгrг a le schimba, e propusг оmbibarea lor cu parafinг topitг. Se tamponeazг pгrюile superioare ale fosei
nazale, pentru a asigura respiraюia nazalг. Combaterea hemoragiilor nazale se face prin metodele descrise оn capitolul respectiv.
Folosirea substanюelor anestezice cu acюiune local-superficialг оn timpul hemoragiilor e inutilг. O anestezie potenюatг este
necesarг оnainte de repoziюia fracturilor sau narcoza generalг — оn cazuri mai grave. Prezenюa comoюiilor cerebrale de gradul II
—III necesitг oprirea hemoragiei єi amвnarea repoziюiei fracturii pe cвteva zile.
Cazurile cu defect de юesut al nasului cer operaюii cu plastia lor dupг metode speciale.
Pentru tratarea traumatismului sinusurilor paranazale cu fracturi, deplasгri ale fragmentelor, lezarea meningelui sau cu alte
schimbгri intra-sinuzale (puroi, sвnge) se efectueazг intervenюiile chirurgicale respective cu revizia lor, stabilirea unei anastomoze
largi cu fosele nazale єi оnlгturarea altor defecte posibile.
оn traumatisme se cere respectarea administrгrii serului antitetanic.
III
Angina diftericг (difteria)
O datг cu introducerea vaccinгrii obligatorii a devenit o afecюiune rar atestatг.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza principalг a anginei difterice este baci-lul Klebs—Loeffler, care se localizeazг la nivelul
bucofaringelui, mai ales оn prezenюa unei infecюii nazale. Contagierea se produce prin contactul cu un bolnav sau cu un purtгtor
de bacili difterici. Condiюiile favorizante molipsirii pot fi: mediul epidemic, lipsa de imunitate, supraaglomerarea, frigul, oboseala
etc.
S i m p t o m a t o l o g i a єi evoluюia bolii variazг оn funcюie de forma anatomoclinicг. Se cunoaєte angina diftericг comunг sau
gravг (malignг), adenoidita diftericг єi anginele difterice atipice.
Angina diftericг gravг are оntotdeauna un debut insidios, lent, observat la 2—5 zile de la contactul cu un bolnav sau purtгtor de
bacili difterici єi manifestat prin : obstrucюie nazalг, obosealг, paloare, temperaturг оntre 37,5—38°C. Faringoscopia prezintг
hiperemia mucoasei farin-giene, uneori cu pete albe, opace pe amigdalг єi o neоnsemnatг adenopatie subangulomandibularг
bilateralг. оn perioada de stare, care se instaleazг dupг 2—3 zile de la debut, simptomele locale оmbracг forme caracteristice :
pereюii istmului єi peretele posterior al faringelui (la fel cu fosele nazale єi cavumul) sunt acoperite de false membrane albe-sidefii
sau cenuєii-gгlbui extensive, aderente. La tentativa de desprindere a lor apare sвngerarea. Falsele membrane reapar imediat.
Adenopatia submaxilarг devine foarte accentuatг. Evoluюia bolii este deosebit de gravг, moartea poate surveni оn 2—3 zile, drept

31
consecinюг a fenomenelor toxice care duc la paralizie bulbarг. Chiar dacг este tratatг, angina diftericг malignг se poate agrava,
copilul fiind expus la o serie de complicaюii cardiovasculare, renale, otice, sinuzale, bronho-pleuropulmonare, ganglionare,
neurovegetative etc.
Adenoidita diftericг reprezintг o formг foarte gravг a anginei difterice : localizarea profundг оn cavum determinг diagnosticul
tardiv cu toate consecinюele acestei forme de difterie. De aceea atunci cвnd existг o stare epidemicг top' copiii trebuie sг fie supuєi
unui examen minuюios al cavumului. Examenul va permite decelarea la timp a tume-fierii єi falselor membrane pe amigdala
Luschka.
оn prezent formele atipice sunt mai frecvente єi se caracterizeazг printr-un aspect local de anginг eritematoasг sau
eritematopultacee, оnsoюitг de semne toxice discrete, diagnosticul fiind stabilit definitiv doar prin examenul bacteriologic.
D i a g n o s t i c u l anginei difterice se bazeazг pe :
1. o anamnezг amгnunюitг (ancheta epidemiologicг) ; 2. aspectul bucofaringelui (prezenюa falselor membrane) ; 3. starea toxicг a
copilului ; 4. adenopatiile subangulomandibulare; 5. existenюa unor complicaюii ; 6. examenul bacteriologic.
T r a t a m e n t u l cuprinde douг aspecte: curativ єi profilactic.
La orice suspectare de difterie se instituie seroterapia antidifte-ricг, dozatг оntre 3000—5000 U/kilocorp, dupг forma
anatomoclinicг a anginei, timpul scurs de la debutul bolii, vвrsta єi greutatea copilului. La tratarea anginei difterice, paralel cu
medicaюia specificг, se aplicг o serie de alte metode terapeutice. Primul loc оl ocupг antibioticele (erit-romicina). Copilul trebuie sг
stea la pat 30—50 zile, pentru a preveni complicaюiile renale, cardiace etc. Se administreazг vitamine (Bi, B 6 єi C).
P r o f i l a x i a diftericг se realizeazг prin vaccinarea tuturor copiilor, depistarea єi tratamentul oportun al tuturor bolnavilor єi
purtгtorilor de germeni, izolarea bolnavilor єi prin mгsuri de antiseptizare ale anturajului єi de dezinfecюie a locuinюei.
IV
Sifilisul laringelui
Manifestгrile sifilisului оn sfera ORL sunt astгzi cu totul excepюionale.
E t i o p a t o g e n i e . Agentul patogen este Treponema pallidum. Cauza transmiterii infecюiei la copil poate fi contaminarea
intrauterinг de la mamг, fie contaminarea postnatalг.
Sifilisul laringelui este mai rar оntвlnit decвt cel al nasului єi al farin-gelui, iar cel congenital se observг оn mod excepюional.
Sifilisul primar, semnalat foarte rar, apare ca o tumefiere roєie induratг sau ulceratг cu fundul murdar, situatг pe epiglotг sau pliurile
ariepiglotice, оnsoюitг de adenopatie subangulomandibularг nedureroasг.
Sifilisul secundar apare ca un eritem difuz pe оntreaga mucoasг, concomitent cu erupюiile cutanate єi bucofaringiene. De asemenea
se constatг plгci mucoase albe-cenuєii sau papule situate pe epiglotг, vestibulul laringelui єi pe plicele vocale.
Sifilisul terюiar prezintг infiltrate sau gome urmate de ulceraюii profunde, crateriforme cu marginile abrupte, situate mai ales
supraglotic.
Dupг vindecare se formeazг cicatrice groase stenozante.
Simptomele subiective sunt dependente de felul leziunilor menюionate mai sus.
оn sifilisul secundar existг o rгguєealг prelungitг, iar оn cel terюiar chiar o afonie completг. Tulburгrile respiratorii importante apar
оn cazurile cu gome єi cicatrice stenozante, iar dureri єi disfagii cвnd existг єi pericondritг sau єancrul primar.
D i a g n o s t i c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringitг cataralг banalг, de asemeni .cu tuberculoza sau
cancerul. Diagnosticul se precizeazг prin examen serologic єi biologic.
T r a t a m e n t . Se aplicг prescripюiile indicate оn dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni оn caz de stenoze ale
laringelui.
V
Otita externг difuzг
Afecюiunea reprezintг un proces inflamator, difuz al pielii conductului auditiv extern.
E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinantг оn apariюia єi instalarea otitei externe difuze este infecюia (bacilul piocianic єi alюii).
Ea intrг оn piele (aceasta avвnd proprietate bactericidг єi bacteristaticг) оn prezenюa unor factori favorizanюi: scurgeri auriculare ;
eczemele infectate ale conductului auditiv extern ; furunculozele persistente ; iritaюiile mecanice locale ; persistenюa unor corpi
strгini; introducerea unor substanюe medicamentoase iritante оn conduct; scгderea imunitгюii organismului.
S i m p t o m a t o l o g i e . La оnceput bolnavii acuzг mвncгrime оn conductul auditiv extern, o senzaюie de tensiune єi cгldurг la
nivelul conductului. Dacг procesul inflamator progreseazг, apar dureri violente la
nivelul urechii externe, dureri care iradiazг оn hemicraniu єi se intensificг оn timpul masticaюiei. Examenul otoscopic aratг cг
pielea conductului auditiv extern оn perioada iniюialг este infiltratг, de culoare roєie, cu eroziuni. Dacг boala avanseazг, pielea se
оngroaєг, tumefacюia tegumentelor creєte, producвnd obstrucюia lumenului conductului auditiv extern. Timpanul este
congestionat. Ganglionii limfatici pre-, retro- єi subauricu-lari pot fi tumefiaюi, dureroєi la palpaюie.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu : eczema ; furunculul; erizipelul; otitele medii supurate ; cu dermatitele
pavilionului.
T r a t a m e n t . Se administreazг preparate anticongestionante, anti-histaminice, analgezice, vitamine. Se efectueazг toaleta
conductului auditiv cu antiseptice, se introduc meєe оmbibate cu antiseptice.

30
II
PATOLOGIA NASULUI Malformaюiile nasului єi ale sinusurilor paranazale
Acest capitol dezvгluie cauzele apariюiei єi dezvoltгrii diverselor malformaюii єi defecte ale nasului єi ale sinusurilor paranazale.
Nasul, fiind partea cea mai proeminentг a scheletului facial, atrage atenюia fiecгrui om asupra formei sale, deoarece prezintг interes
estetic.

32
E t i o p a t o g e n i e . Malformaюiile nasului pot fi congenitale єi dobвndite.
Malformaюiile congenitale au la bazг transmiterea configuraюiei nasului prin codul genetic. Ele se оntвlnesc rar єi pot avea diferite
aspecte :
a) aplazia nasului — cвnd fosele nazale se pгstreazг ca un rudiment;
b) fisuri mediane cu fosele nazale оn formг de apendice ; rudiment de
piramidг nazalг latг єi turtitг єi vвrf de nas bifid cu piramida aproape
normalг;
piramida nazalг cu un rudiment narinar la rгdгcina nasului;
chist al planєeului sau septului nazal;
atrezia foselor nazale (anterioarг, mijlocie, coanalг) ;
deviaюii ale septului nazal etc.
Malformaюiile dobвndite se оntвlnesc mai frecvent єi оn majoritatea lor sunt provocate de traume (obstetricale, din copilгrie,
accidente, traume cu arme de foc etc.) ; uneori — de tulburгri de morfogenezг, boli granu-lomoinfecюioase, tumori etc.
Displaziile nazale din punct de vedere anatomopatologic pot antrena toate юesuturile prin modificгri de cele mai diverse forme
(destrucюie, deformaюie, lipsг de substanюг, hipo- sau hiperplazie, devieri etc).
D i a g n o s t i c u l se stabileєte dupг un examen minuюios єi prudent.
T r a t a m e n t . оn caz de necesitate este chirurgical.
Deviaюia septului nazal
Se оntвlneєte mai des la bгrbaюi. Localizarea deviaюiei poate fi оn partea cartilaginoasг, osoasг sau оn ambele porюiuni. Forma
deviaюiei, planul оn care e situatг єi оntinderea ei variazг individual. Se atestг sub forma unei criste sau unui spin. Uneori ea e
asociatг cu schimbгri ale piramidei nazale.
E t i o l o g i c Cauzele pot fi exogene єi endogene. Autorii teoriilor endogene accentueazг rolul predispoziюiei ereditare,
debilitatea юesutului osos etc. Dintre cauzele exogene rolul primordial оl are traumatismul obstetrica} єi cel survenit pe parcursul
vieюii.
S i m p t o m a t o l o g i a deviaюiei septului se manifestг prin dereglгri de respiraюie nazalг direct dependentг de gradul
obstrucюiei foselor nazale. Menюinerea acestei patologii un timp оndelungat genereazг єi оntreюine inflamaюii locale, de
vecinгtate єi la distanюг. Ele se instaleazг din cauza оmpiedicгrii drenajului єi aeraюоei nasului єi a sinusurilor paranazale,
favorizвnd evoluюia afecюiunilor inflamatorii єi cronicizarea lor. Tulburarea funcюiei protectorii a nasului permite apariюia
nazofaringitelor, faringitelor, tubootitelor, laringitelor, precum єi a altor tulburгri ale оntregului organism cu un divers tablou clinic.
D i a g n o s t i c a r e a acestei patologii se bazeazг nu numai pe datele rinoscopiei anterioare cu folosirea vasoconstrictoarelor, ci
єi pe datele anamnezei, care dezvгluie prezenюa posibilelor complicaюii.
T r a t a m e n t u l este chirurgical. оn funcюie de caracterul deviaюiei se efectueazг rezecюia subpericondromucoasг a septului,
cristotomia sau alte modificгri. Deoarece septul nazal e deviat aproximativ la 96% din populaюie, tratamentul chirurgical se
efectueazг Ia persoanele cu respiraюia nazalг mult diminuatг, оn cazurile dezvoltгrii rinosinuzitelor sau altor complicaюii
(bronhopneumonii, astm bronєic, otite etc). Operaюia se poate efectua de la vвrsta de 11 ani, iar оn cazuri strict necesare — de la 6
ani.
Operaюia necesitг o dexteritate tehnicг єi o manevrare prudentг pentru evitarea leziunilor mucoasei єi prevenirea complicaюiilor.
Operaюia clasicг a fost propusг de Killiani. Existг mai multe metode protectoare, precum ar fi mobilizarea, redresarea, rezecarea
parюialг sau circularг a componentelor septului efectuate aparte sau оn combinaюie. Pentru aceste intervenюii se aplicг anestezia
local-superficialг prin badijonarea mucoasei cu dicainг sau cocainг de 1—2—3% оn combinaюie cu cea infiltrativг (novocainг,
trimecainг, lidocainг) єi potenюarea intravenoasг. Aceastг anestezie permite executarea operaюiei fгrг dureri sau alte incomoditгюi
pentru bolnav.
Dupг incizia mucoasei єi pericondrului оn partea anterioarг a septului se decoleazг aceste straturi de la cartilaj єi os din ambele
pгrюi єi se eliminг pгrюile deviate ale septului. Marginile plгgii se sutureazг cu catgut. Pentru menюinerea lambourilor оn stare
alipitг єi prevenirea hemoragiei cu formarea hematomului se efectueazг tamponamentul anterior cu meєe оmbibate cu ulei єi
substanюe antiinflamatorii. Extragerea lor din fosele nazale se face peste 24—48 ore.
III
Septicemia postanginoasг
Aceastг complicaюie foarte gravг a anginelor apare tot mai rar datoritг оntrebuinюгrii оn cazurile de anginг a antibioticelor. Se
deosebesc septicemii primitive єi septicemii secundare. Primele sunt monomicro-biene єi pot apгrea dupг o anginг banalг ;
infecюia se rгspвndeєte din focarul primar (mai des de la amigdalг) la vena jugularг internг.
Existг forme supra- єi subacute. Formele supraacute pot duce la moarte оn primele 3 zile.
S i m p t o m a t o l o g i a constг dintr-o stare generalг a bolnavului foarte alteratг, оnsoюitг de febrг (39—41°) cu frisoane, pulsul
slab єi rapid, superficial. Bolnavul poate fi agitat sau suportг o stare de torpa-re cu diferite sindroame (hepatic, renal etc).
T r a t a m e n t u l medicamentos cu penicilinг оn doze mari dг rezultate bune оn septicemiile primitive (monomicrobiene), iar
septicemiile secundare (polimicrobiene), mai grave, sunt mai rebele la tratament.
IV
Laringitele cronice specifice
Aceste laringite se оntвlnesc actualmente mai rar. Ele pot fi de origine tuberculoasг, lueticг sau scleromatoasг.
Tuberculoza laringelui
оn pofida raritгюii sale, aceastг formг de tuberculozг trebuie cunoscutг, deoarece, pornind de la o laringitг hipertroficг trenantг,
putem descoperi o tuberculozг pulmonarг sau chiar o tumoare a laringelui.
E t i o p a t o g e n i e . Tuberculoza laringianг este secundarг tuberculozei pulmonare, inocularea fгcвndu-se direct prin tuse sau,
mai rar, pe cale limfaticг sau sanguinг. S-a constatat cг afectarea laringianг este cea mai frecventг localizare a tuberculozei din sfera

33
ORL. Incidenюa laringitei tuberculoase, precum єi gravitatea bolii depind de vechimea єi forma clinicг a procesului pulmonar.
Boala se оntвlneєte mai rar la bгrbaюi, оndeosebi la cei оntre 20 єi 40 ani. Femeile se оmbolnгvesc adesea оn timpul sarcinii.
Nu existг vreun raport оntre cantitatea de sputг eliminatг din focarul pulmonar єi frecvenюa sau felul leziunilor laringiene.
Leziunile produse sunt variate : simplг congestie, granulaюii cenuєii, pe fond roєu edematos, inflamaюii, ulceraюii, cicatrice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Boala se manifestг prin disfonie cu evoluюie lent progresivг, оnsoюitг de regulг de disfagie dureroasг
оi otalgie. Dispneea apare relativ frecvent. Bolnavul se plвnge de senzaюii de corp strгin sau jenг dureroasг la vorbire.
Locul de predilecюie al leziunilor este vestibulul laringelui, comisura posterioarг, plicele vocale (mono- sau bilaterale), regiunea
interarite-noidianг, pe benzile ventriculare, subglotic єi mai rar pe epiglotг.
Leziunile locale єi simptomele sunt variabile оn raport cu urmгtoarele forme anatomoclinice:
forma clinicг (infiltrativг; ulceroasг sau proliferativг) ; forma acutг miliarг; lupusul laringelui.
Forma infiltrativoulceroasг este cea mai frecventг єi are o evoluюie localг variabilг оn raport cu starea generalг a bolnavului. Vocea
este asprг, oboseєte uєor, apoi apare o rгguєealг permanentг єi chiar afonia. Ulceraюiile la nivelul epiglotei єi vestibulului laringian
determinг disfagie єi otalgie reflexг. Dacг se supraadaugг edeme єi pericondrite, apar tulburгri respiratorii grave. Laringoscopic оn
stadiile incipiente se observг infiltraюii limitate оn comisura posterioarг sau pe o plicг vocalг, care este tumefiatг, fusiformг.
Forma miliarг este cauzatг de diseminгrile masive cu оnsгmвnюгri difuze faringolaringiene, care se instaleazг rapid cu febrг de 30
—40°C, rгguєealг accentuatг sau afonie, disfagie, tuse iritativг, tulburгri respiratorii. Laringoscopic, pe mucoasa tumefiatг єi
edemaюiatг se vгd noduli miliari cвt o gгmгlie de ac.
Lupusul laringelui apare foarte rar primitiv la laringe, coexistвnd de obicei cu lupusul nasului єi faringelui.
Caracteristic pentru lupus este polimorfismul leziunilor, gгsindu-se concomitent infiltraюii, ulceraюii єi cicatrice superficiale.
Locul de elecюie este epiglota єi pliurile ariepiglotice.
Evoluюia tuberculozei laringiene este variabilг єi depinde de forma clinicг. Astfel forma miliarг este cea mai gravг, оnsг, оn acelaєi
timp, cea mai sensibilг la tratamentul specific.
D i a g n o s t i c u l de certitudine se face prin examen histologic єi bacteriologic. Prezenюa bacilului Koch оn secreюie nu este
totdeauna constantг. Starea generalг a bolnavului, precum єi unele suferinюe pulmonare descoperite anamnestic trebuie sг ne
sugereze posibilitatea existentei unei infecюii tuberculoase, la persoanele cu o rгguєealг cronicг, neinfluenюatг de tratamentele
obiєnuite.
T r a t a m e n t u l , conduita terapeuticг este stabilitг єi condusг de ftiziolog. Medicamentele tuberculostatice au o acюiune
remarcabilг єi rapidг mai ales оn formele miliare єi ulceroinfiltrative єi mai lentг оn formele proliferative circumscrise. Local se fac
pulverizaюii cu aneste-zinг єi oleu mentolat 1—2 % , pentru combaterea durerilor.
V
Furunculul conductului auditiv extern
Este o inflamaюie supuratг a foliculilor pilosebacei. E t i o p a t o g e n i e . De cele mai multe ori furunculul conductului auditiv
extern este determinat de inocularea stafilococului piogen.
Simptomele subiective sunt dependente de felul leziunilor menюionate mai sus.
In sifilisul secundar existг o rгguєealг prelungitг, iar оn cel terюiar chiar o afonie completг. Tulburгrile respiratorii importante apar
оn cazurile cu gome єi cicatrice stenozante, iar dureri єi disfagii cвnd existг єi pericondritг sau єancrul primar.
D i a g n o s t i c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringitг cataralг banalг, de asemeni .cu tuberculoza sau
cancerul. Diagnosticul se precizeazг prin examen serologic єi biologic.
T r a t a m e n t . Se aplicг prescripюiile indicate оn dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni оn caz de stenoze ale
laringelui.

31
II
Funcюia de purificare. Aceastг funcюie se bazeazг pe mecanismul de filtrare cu ajutorul vibrizelor ; factorilor bacteriostatici єi
bactericizi cu ajutorul enzimelor єi lizozimei єi al gamaglobulinelor ; pe activitatea ci-liarг etc.
Factorul imunologic al mucoasei. Mucoasa foselor nazale prima intrг оn contact cu agenюii din mediul оnconjurгtor. Nasul este
numit de cгtre unii autori americani „shock-organs". Mucoasa pituitarг rгspunde acestor agenюi prin producerea єi fixarea
anticorpilor. Pe suprafaюa mucoasei nazale este de trei ori mai multг imunoglobulinг „A" decвt imunoglobu-linг „G". In sвnge
aceєti indici sunt inversaюi. Mai existг imunoglobulinele »,M" єi „E".
Rolul cililor mucoasei nazale. Mucoasa nasului, dotatг cu cili vibratili, are un rol aparte оn funcюia de protecюie a organismului,
deoarece aceєti cili purificг aerul inspirat, deplasоnd particulele colectate de mucus spre nazofaringe.
Cilii au o lungime de 6—7 microni єi o lгюime de 0,2 microni. Ei se
miєcг cu o vitezг de 0,4—0,5 cm pe minut єi executг de la 8 pвnг la 12 vibraюii pe secundг.
оntregul strat de mucus poate fi evacuat de pe suprafaюa foselor nazale оn aproximativ 30—40 min.
Condiюiile optime pentru funcюia normalг a cililor sunt: umiditatea ; temperatura 18—36°C ; echilibrul ionic ; presiunea osmoticг
normalг (0,9% de sodiu clorid) ; pH оntre 6 єi 9 ;
III
Abcesul epiglotei Este o inflamaюie abcedatг, izolatг a epiglotei.
La faringoscopia inferioarг, epiglota este tumefiată, cu aspect aproape rotund, ajungând până la o dimensiune, care nu permite
vizibilitatea plicelor aritenoepiglotic£»--Eeste câteva zile apar unul sau câteva puncte gălbui, prin care se deschide abcesul, astfel
încât în 2—4 zile după deschiderea spontanг, epiglota revine ^a aspectul ei normal.
Angina Ludwigh, sau flegmonul septic al planєeului bucal, prezintг un sindrom caracterizat printr-o stare generalг foarte gravг, cu
amigdala lingualг normalг, cu infecюie flegmonoasг єi lemnoasг a planєeului bucal care ridicг limba, cu febrг, оnsoюitг de

34
frisoane. Aceastг afecюiune apare mai des la bolnavqi^care^suferг de diabet zaharat, de pulpitг gang-renoasг a molarilor inferiori.
T r a t a m e n t u l este chirurgical.
IV
Laringita cronicг banalг
E t i o l o g i c Aceastг afecюiune se оntоlneєte mai frecvent la bгrbaюi. 0 оnsemnгtate deosebitг оn apariюia laringitei cronice o
are laringita acutг banalг sau laringitele acute din cursul bolilor infecюioase.
Laringita cronicг este provocatг (favorizatг) de asemenea factori din mediul intern єi cel extern cum ar fi: fumatul, bгuturile
alcoolice, obstrucюia єi infecюia rinosinuzalг єi nazofaringianг, vegetaюiile adenoide єi amigdalita cronicг, afecюiunile
traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraюiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vвnturile єi schimbгrile bruєte єi repetate
de temperaturг, factorii profesionali nocivi (iritanюii termici la fochiєti, mecanici de locomotivг, topitori, la brutari, bucгtari;
iritaюii chimice єi mecanice prin praf de cгrbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).
Terenul l i m f a t i c , diateza exsudativг, diabetul zaharat; a f e c ю i u n i l e gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot
servi drept factori favorizanюi оn apariюia, dezvoltarea єi menюinerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbianг
poate fi diversг єi multiplг, polimorfг. Aєadar, оn caz de o l a r i n g i t a cronicг nu este vorba de o infecюie specificг. Mecanismul
dezvoltгrii laringitei cronice este urmгtorul. Unul sau mai mulюi factori favorizanюi duc la scгderea reactivitгюii locale a mucoasei
laringelui sporind concomitent virulenюa microbilor saprofiюi єi dвnd naєtere la un proces i n f l a m a t o r cronic la nivelul laringelui.
A n a t o m i e p a t o l o g i c г . Schimbгrile histologice diferг оn funcюie de forma laringitei:
оn laringita hipertroficг se constatг o hiperplazie a юesutului conjunctiv, o infiltrare edematoasг a musculaturii, diverse proliferгri
de юesuturi din laringe ;
S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizatг prin simpto-me nespecifice ca: senzaюie de corp strгin, arsuri, prurit,
tuse єi diverse fenomene iritative.
Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezintг ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaюie. Totodatг acest simptom este plвngerea de bazг a bolnavului ce suferг de o laringita cronicг єi оl impune
sг se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciatг ca un simptom patognomonic al alterгrii laringelui. De aceea lui trebuie sг i se
dea atenюia cuvenitг.
Disfonia la bolnavii оn cauzг poate prezenta mai multe variante, de la simpla obosealг a vocii, care оєi pierde din intensitate єi
оnгlюime, cгpгtвnd un timbru voalat sau aspru, pвnг la vocea „spartг" sau „stinsг". Vocea purtгtorului de laringita poate rгmвne
staюionarг (оn formele hipertrofice) sau оєi poate schimba aspectul (оn formele catarale) chiar оn cursul aceleiaєi zile. Pentru
profesionaliєtii vocali disfonia este supгrгtoare єi оn sensul cг, dorind sг-єi clarifice vocea, cautг sг expectoreze forюat secreюiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocalг єi, uneori, la apariюia de contracturi spastice ale plicelor vocale.
Laringoscopia pune оn evidenюг aspecte diferite dupг forma anatomo-clinicг a laringitei:
Laringita hipertroficг se caracterizeazг printr-o оngroєare difuzг a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. оn fonaюie se
observг оn comisura anterioarг o fisurг ovalг (pareza muєchilor tiroaritenoidieni) ori o fantг triunghiularг оn regiunea comisurii
posterioare (pareza muєchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi оn aceastг regiune se observг un aspect proliferativ al
mucoasei, cu suprafaюa mamelonatг. Se mai poate observa, la unii bolnavi, єi o hipertrofie a benzilor ventriculare ;
Evoluюia laringitelor cronice variazг оn raport cu tratamentul general єi local aplicat.
T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie sг fie оn primul rвnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra
оn urmгtoarele direcюii:
Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinitг, sinuzitг, amigda-litг, vegetaюii adenoide ;
Asigurarea unui microclimat cвt mai prielnic readucerii mucoasei laringiene la starea normalг: camera aerisitг, cu atmosferг uєor
umidi-ficatг, fгrг praf, fum єi gaze, cu o temperaturг potrivitг ;
Repausul vocal complet. Dat fiind faptul cг la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi оnlocuit cu reducerea la
minimum a efortului vocal prin interzicerea absolutг a lecturilor cu voce tare єi a participгrii la cor, recitгri єi jocuri zgomotoase ;
Alimentaюia trebuie sг corespundг vвrstei єi stгrii generale a organismului. Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele,
оngheюata єi bгuturile prea reci sau prea fierbinюi; se limiteazг dulciurile єi fгinoasele ; se recomandг folosirea frecventг a
ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeurг) cu miere єi lгmвie ;
Tonificarea stгrii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E єi C), calciu, unturг de peєte, miere, pгstrarea caldг a mвinilor єi
picioarelor ;
Regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaюii sau aerosoli cu soluюie єi ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice, de
propolis, crenoterapie localг єi generalг cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilatii cu soluюii de ulei gomenolat 5—10% ; ulei
mentolat 1% sau ulei euca-liptolat 2—3% pentru a curгюa secreюiile єi a ameliora hiperestezia. Soluюia de bicarbonat de sodiu 1
—2% se foloseєte оn laringita uscatг pentru favorizarea eliminгrii crustelor ;
Se vor recomanda mгsuri profilactice adecvate, оn raport cu condiюiile de muncг, trai, chiar єi schimbarea profesiunii;
Aplicarea cauterizгrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluюie de nitrat de argint, оntrebuinюarea laserului chirurgical.
P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. оn ceea ce priveєte vindecarea completг prognosticul depinde de tratamentul aplicat єi
de оndeplinirea tuturor cerinюelor (de trai єi de lucru) ce pot duce la tonificarea organismului єi recuperarea tulburгrilor laringiene.
P r o f i l a x i a laringitelor cronice banale constг оn combaterea cauzelor favorizante єi din diagnosticul єi tratamentul cвt mai
precoce.
V
Othematomul Este o tumoare cu o colecюie sanguinolentг оntre cartilaj єi pericondru, avвnd sediul оn cele mai multe cazuri pe
faюa anteroexterioarг a pavilionului. Cauza principalг a othematomului este traumatismul sportiv, social, profesional etc. Se
presupune cг othematomul poate sг se dezvolte spontan la bolnavii alienaюi, la acei care consumг alimente sгrace оn vitamine, la
cei care au diferite tulburгri trofice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuzг senzaюia de plenitudine, tensiune єi dureri оn regiunea pavilionului. La inspecюia

35
urechii externe se observг pe faюa anteroexternг a pavilionului o tumefacюie ovoidг, de mгrime єi consistenюa diferitг, care
depinde de caracterul, intensitatea єi durata traumei, precum єi de timpul ce a trecut de la traumatism. Pielea este hiperemiatг,
dureroasг la palpaюie, temperatura este ridicatг.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu pericondrita pavilionului, cu tumorile benigne, cu erizipelul.
T r a t a m e n t u l depinde de stadiul othematomului. La оnceput se aplicг comprese reci, pansamente compresive pentru a
favoriza o resorbюie spontanг. In cazurile cвnd procesul inflamator nu cedeazг, mai оntвi se efectueazг o puncюie a colecюiei de
sвnge єi se aplicг un pansament com-presiv. Dacг fenomenele de inflamaюie dupг sus-numitele tratamente nu cedeazг, se
recomandг o incizie paralelг cu marginea helixului ori оn punctul mai accentuat al colecюiei de lichid sanguinolent sau puroi. оn
afarг de aceasta este indispensabil єi un tratament general: vitamine, antibiotice, desensibilizante, fizioterapie.

B.32
II
Mucoasa cavitгюii nazale acoperг formaюiunile foselor nazale cu toate ridicaturile єi depresiunile lor. Grosimea ei variazг оn
funcюie de pгrюile оnvelite. Aєadar, cornetele nazale inferioare au cea mai groasг pituitarг, iar sinusurile paranazale — cea mai
subюire. Pielea feюei ce trece оn vestibulul nazal, pe care оl acoperг, dupг o zonг de tranziюie, continuг оn mucoasa foselor nazale.
оn dependenюг de regiunea pe care o acoperг єi de funcюia оndeplinitг deosebim : mucoasг nazalг de tip respirator єi mucoasг
nazalг de tip senzorial-olfactiv. Mucoasa de tip respirator e de culoare roz, moale єi uєor poate sг se rupг. Pe corion, care prezintг
un юesut conjunctiv, sunt situate celulele bazale cu cele epiteliale deasupra lor. Acestea au o formг cilindricг cu cili vibratili, pe
aceastг suprafaюг sunt diseminate glandele mucoasei care produc mucus.
Mucoasa olfactivг ocupг meatul єi cornetul nazal superior, suprafaюa de sus a cornetului nazal mediu єi partea opusг a septului
nazal єi are o culoare gгlbuie. оn epiteliul ei sunt 3 feluri de celule : bazale, de sprijin cu un pigment gгlbui оn citoplasmг, єi cele
nervoase, bipolare. Axonii ce pornesc din polul profund strгbat corionul єi unindu-se оntre ei formeazг filele olfactive. Ele trec prin
lama ciuruitг єi se terminг оn bulbul olfactiv. Dendridele formeazг veziculele olfactive care au cili la suprafaюa mucoasei. Aceєti
cili la miєcгrile lor contacteazг direct cu aerul din rima olfactivг.
III
Flegmonul laterofaringian
оn zilele noastre, cвnd sunt diverse antibiotice, cвnd existг o organizare de asistenюг medicalг adecvatг, ce asigurг depistarea
precoce a bolii, flegmonul laterofaringian se оntвlneєte foarte rar.
Spre deosebire de flegmonul retrofaringian cel laterofaringian poate afecta persoane de orice vвrstг. Se localizeazг оn partea lateralг
a fa-ringelui, оn afara peretelui faringian, aponevroza єi muєchii faringe-lui. Se deosebesc douг forme anatomotopografice ale
flegmonului laterofaringian : adenoflegmonul laterocervical (retrostilian) єi flegmonul visceral laterofaringian (prestilian).
Primul apare ca urmare a supuraюiei lanюului ganglionar carotido-jugular. Colecюia puroiului se situeazг оn spaюiul subcarotidian
posterior, fiind mгrginit de buchetul stilian, muєchiul sternocleidomastoidian єi latela Charpy.
Flegmonul visceral laterofaringian se dezvoltг оntre teaca marilor vase єi peretele lateral al faringelui.
E t i o p a t o g e n i e . Flegmonul laterocervical poate fi cauzat de: anginele hiperseptice єi de cele din cursul bolilor infecюioase,
de hiper-infecюia unui neoplasm amigdalian. Flegmonul laterofaringian poate fi provocat de mai multe cauze : puncюia
flegmonului periamigdalian; angina, corp strгin al faringelui, amigdalectomia la cald sau amigdalec-tomia efectuatг brutal,
flegmonul periamigdalian etc.
S i m p t o m a t o l o g i e . Pentru flegmonul laterocervical este caracteristicг predominarea simptomelor cervicale faюг de cele
faringiene. Debutul este anginos. Tumefacюia regiunii subangulomandibulare, care prolifereazг apoi sub muєchiul
sternocleidomastoidian, infiltraюia peri-amigdalianг produc dureri єi febrг. Se atestг torticolisul єi redoarea cefei, cauzate de
iritaюia terminaюiunilor senzitive ale plexului cervical єi spinal, fapt care duce la оncordarea muєchiului sternocleidomastoidian.
Capul stг оn poziюie оnclinatг lateral єi posterior.
Faringoscopia pune оn evidenюг tumefacюia єi infiltraюia stвlpului posterior.
E v o l u ю i a bolii este de obicei torpidг. Abcesul nediagnosticat єi netratat la timp se poate extinde оn jos, de-a lungul carotidei,
ajungвnd pвnг la mediastin.
Disfagia pronunюatг cu sediul inferior, trismusul, tumefacюia єi infiltraюia lojei amigdaliene єi a stвlpilor, a peretelui lateral al
faringelui єi orolgia sunt semnele de bazг ale flegmonului visceral laterofaringian. Simptomele cervicale apar mai tвrziu.
Evoluюia acestui flegmon este mai rapidг.
C o m p l i c a ю i i l e pot fi hemoragia, survenitг din cauza eroziunii pereюilor vaselor mari, tromboflebitei jugularei,
metastazelor pleuro-pulmonare.
D i a g n o s t i c єi d i a g n o s t i c d i f e r e n ю i a l . Stabilirea corectг єi la timp a diagnosticului este un lucru foarte dificil,
deoarece flegmonul laterocervical poate fi confundat cu osteoflegmonul subangulo-mandibular de origine dentarг. Flegmonul
laterocervical se caracterizeazг prin torticolis, iar osteoflegmonul debuteazг cu trismus. Mastoida Bezold de asemenea poate fi
confundatг cu flegmonul laterocervical. Anamnezг, examenul clinic (otoscopia) єi radiografia permit preciza rea diagnosticului.
Flegmonul visceral laterofaringian poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian sau cu osteoflegmonul mandibu-lar de origine
dentarг. Prin examenul minuюios al otorinolaringologu-lui, stomatologului, precum єi al radiologului se stabileєte diagnosticul
corect.
T r a t a m e n t . Ambele forme de flegmoane laterofaringiene оn fazele de edem єi infiltraюie se trateazг prin administrarea
antibioticelor оn doze masive, antiinflamatoarelor, antihistaminicelor, antipoeticelor, cardiotonicelor, vitaminelor etc.
Alimentaюia trebuie sг fie constituitг din bucate lichide, cгlduюe єi sг conюinг оn cantitгюile necesare glucide, proteine, grгsimi
etc.
Tratamentul chirurgical se aplicг оn faza a 3-a de dezvoltare a fleg-monului — perioada de abcedare.

36
Deschiderea abcesului laterocervical se face pe calea externг оn locul cel mai bombat din regiunea muєchiului
sternocleidomastoidian, iar flegmonul viscerofaringian se deschide pe cale naturalг dupг o puncюie exploratoare, atunci cвnd
abcesul este situat оn imediata apropiere a fa-ringelui єi pe cale externг, cвnd puroiul a ajuns la regiunea submaxi-larг.
P r o f i l a x i a acestor afecюiuni prevede evitarea оmbolnгvirilor de anginг, amigdalitг cronicг ; efectuarea atraumaticг a
amigdalecto-miei; sanarea focarelor cronice de infecюie ; tratarea corectг єi adecvatг a anginelor, bolilor infecюioase, precum єi
fortificarea organismului prin diverse metode (alimentaюie regulatг, echilibratг оn substanюele necesare, exerciюii fizice etc).
IV
LARINGITELE CRONICE Sub aceastг denumire оnюelegem inflamaюia cronicг strict localizatг la nivelul laringelui. Ea poate
fi specificг єi banalг. Dupг caracterul morfohistologic predominant al leziunilor, existг urmгtoarele forme de laringite cronice :
forma cataralг, hipertroficг єi atroficг.
Laringita cronicг banalг
E t i o l o g i c Aceastг afecюiune se оntоlneєte mai frecvent la bгrbaюi. 0 оnsemnгtate deosebitг оn apariюia laringitei cronice o
are laringita acutг banalг sau laringitele acute din cursul bolilor infecюioase.
Laringita cronicг este provocatг (favorizatг) de asemenea factori din mediul intern єi cel extern cum ar fi: fumatul, bгuturile
alcoolice, obstrucюia єi infecюia rinosinuzalг єi nazofaringianг, vegetaюiile adenoide єi amigdalita cronicг, afecюiunile
traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraюiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vвnturile єi schimbгrile bruєte єi repetate
de temperaturг, factorii profesionali nocivi (iritanюii termici la fochiєti, mecanici de locomotivг, topitori, la brutari, bucгtari;
iritaюii chimice єi mecanice prin praf de cгrbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).
Terenul limfatic, diateza exsudativг, diabetul zaharat; afecюiunile gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi
drept factori favorizanюi оn apariюia, dezvoltarea єi menюinerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbianг poate fi
diversг єi multiplг, polimorfг. Aєadar, оn caz de o laringita cronicг nu este vorba de o infecюie specificг. Mecanismul dezvoltгrii
laringitei cronice este urmгtorul. Unul sau mai mulюi factori favorizanюi duc la scгderea reactivitгюii locale a mucoasei laringelui
sporind concomitent virulenюa microbilor saprofiюi єi dвnd naєtere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui.
A n a t o m i e p a t o l o g i c г . Schimbгrile histologice diferг оn funcюie de forma laringitei:
оn laringita cataralг se observг congestia difuzг a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar, vasele de sвnge sunt dilatate
cu celule rotunde єi plasmocite оn jurul lor. Uneori are loc єi un mic edem submucos ;
S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizatг prin simpto-me nespecifice ca : senzaюie de corp strгin, arsuri,
prurit, tuse єi diverse fenomene iritative.
Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezintг ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaюie. Totodatг acest simptom este plвngerea de bazг a bolnavului ce suferг de o laringita cronicг єi оl impune
sг se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciatг ca un simptom patognomonic al alterгrii laringelui. De aceea lui trebuie sг i se
dea atenюia cuvenitг.
Disfonia la bolnavii оn cauzг poate prezenta mai multe variante, de la simpla obosealг a vocii, care оєi pierde din intensitate єi
оnгlюime, cгpгtвnd un timbru voalat sau aspru, pвnг la vocea „spartг" sau „stinsг". Vocea purtгtorului de laringita poate rгmвne
staюionarг (оn formele hipertrofice) sau оєi poate schimba aspectul (оn formele catarale) chiar оn cursul aceleiaєi zile. Pentru
profesionaliєtii vocali disfonia este supгrгtoare єi оn sensul cг, dorind sг-єi clarifice vocea, cautг sг expectoreze forюat secreюiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocalг єi, uneori, la apariюia de contracturi spastice ale plicelor vocale.
Laringoscopia pune оn evidenюг aspecte diferite dupг forma anatomo-clinicг a laringitei:
Laringita cataralг, forma cea mai frecventг єi mai benignг. Mucoasa laringianг apare difuz hiperemicг mai evidentг la nivelul
plicelor vocale єi acoperitг de secreюii mucoase. Uneori оn cursul unor procese acute de rinoadenofaringite se supraadaugг o
parezг a plicelor vocale, care nu se mai pot apropia оn timpul fonaюiei, fie pe toatг оntinderea lor, fie numai оn porюiunea
posterioarг a spaюiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Miєcгrile plicelor vocale pot fi limitate єi printr-un uєor proces
de artrozг a articulaюiei aritenoidiene єi cricotiroidiene ;
Evoluюia laringitelor cronice variazг оn raport cu tratamentul general єi local aplicat.
D i a g n o s t i c u l de laringita cronicг banalг trebuie sг se bazeze pe simptomele subiective єi pe datele laringoscopiei. оn multe
cazuri este nevoie de a fi aplicate єi metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exactг. O importanюг deosebitг
capгtг anamnezг bolii, modul оn care a debutat єi s-a dezvoltat laringita cronicг. Laringoscopia trebuie efectuatг cu mare atenюie єi
sistematic pe parcursul bolii.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu diverse tumori (benigne
єi maligne), tuberculoza laringelui, luesul secundar єi cu laringita la profesionaliєtii vocii, cu corpii strгini ai laringelui, cu paralizia
recu-renюialг. Pentru precizare se fac examene serologice, bacteriologice, radio-logice єi biopsia, care sunt absolut obligatorii.
T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie sг fie оn primul rвnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra
оn urmгtoarele direcюii:
Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinitг, sinuzitг, amigda-litг, vegetaюii adenoide ;
Asigurarea unui microclimat cвt mai prielnic readucerii mucoasei laringiene la starea normalг: camera aerisitг, cu atmosferг uєor
umidi-ficatг, fгrг praf, fum єi gaze, cu o temperaturг potrivitг ;
Repausul vocal complet. Dat fiind faptul cг la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi оnlocuit cu reducerea la
minimum a efortului vocal prin interzicerea absolutг a lecturilor cu voce tare єi a participгrii la cor, recitгri єi jocuri zgomotoase ;
Alimentaюia trebuie sг corespundг vвrstei єi stгrii generale a organismului. Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele,
оngheюata єi bгuturile prea reci sau prea fierbinюi; se limiteazг dulciurile єi fгinoasele ; se recomandг folosirea frecventг a
ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeurг) cu miere єi lгmвie ;
Tonificarea stгrii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E єi C), calciu, unturг de peєte, miere, pгstrarea caldг a mвinilor єi
picioarelor ;
Regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaюii sau aerosoli cu soluюie єi ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice, de

37
propolis, crenoterapie localг єi generalг cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilaюii cu soluюii de ulei gomenolat 5—10% ; ulei
mentolat 1% sau ulei euca-liptolat 2—3% pentru a curгюa secreюiile єi a ameliora hiperestezia. Soluюia de bicarbonat de sodiu 1
—2% se foloseєte оn laringita uscatг pentru favorizarea eliminгrii crustelor ;
Se vor recomanda mгsuri profilactice adecvate, оn raport cu condiюiile de muncг, trai, chiar єi schimbarea profesiunii;
Aplicarea cauterizгrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluюie de nitrat de argint, оntrebuinюarea laserului chirurgical.
P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. In ceea ce priveєte vindecarea completг prognosticul depinde de tratamentul aplicat єi
de оndeplinirea tuturor cerinюelor (de trai єi de lucru) ce pot duce la tonificarea organismului єi recuperarea tulburгrilor laringiene.
P r o f i l a x i a laringitelor cronice banale constг оn combaterea cauzelor favorizante єi din diagnosticul єi tratamentul cвt mai
precoce.
V
Pericondrtia urechii
Aceasta este o afecюiune inflamatoare a pericondrului cartilajului urechii externe.
Cauza bolii este traumatismul, arsurile, degeraturile, othematomul, infecюiile cutanate, plastiile auriculare efectuate оn cazul
evidгrilor petro-mastoidiene.
S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuzг dureri violente оn regiunea pavilionului, dureri care iradiazг оn cap, insomnie. Se
оnregistreazг febrг, starea generalг este alteratг etc. La inspecюia bolnavului se constatг cг pavilionul este tumefiat, infiltrat єi
foarte sensibil la palpare. Evoluюia bolii depinde de timpul оn care s-a aplicat tratamentul єi de efectul acestuia. Dacг tratamentul
nu a fost aplicat la momentul oportun єi a fost insuficient, fenomenele inflamatorii nu regreseazг, ci progreseazг єi atunci
pericondrita devine supuratг, cartilajul necrozeazг, din plagг se scurge puroi de culoare verde-albastrг (datoritг prezenюei bacilului
piocia-nic). Din cauza distrugerii єi eliminгrii cartilajului se produc cicatrizгri vicioase, cu deformaюii inestetice ale pavilionului.
Din punct de vedere clinic se deosebesc urmгtoarele forme de pericondrita: congestivг, supuratг єi seroasг (ultima are o
simptomatologie mai atenuatг).
T r a t a m e n t . La оnceputul bolii se aplicг un tratament antiflogis-tic local. Iar atunci cвnd procesul a trecut оn a doua formг de
pericondrita — supuratг, se recomandг incizia la locul cel mai fluctuent, paralelг cu marginea pavilionului, se efectueazг chiuretajul
pereюilor abcesului; se aplicг apoi meєa оmbibatг cu ser hipertonic de Natrii chloridi 10%. оn forma seroasг de pericondrita se
aplicг pansamente sterile cu alcool boricat єi toaletг localг.

B.33
I
Examenul respiraюiei nazale (fig. 17) cere o atenюie deosebitг, deoarece insuficienюa respiratorie nazalг duce la dezvoltarea
diverselor procese patologice оn alte organe єi sisteme ale organismului. Din aceste considerente medicul se va interesa оn primul
rвnd de starea respiraюiei, iar оn caz de insuficienюг respiratorie va preciza caracterul, durata, periodicitatea acesteia, acюiunea
tratamentului, оn caz dacг el a fost prescris єi aplicat.Cele mai frecvent folosite metode calitative de examinare a respiraюiei nazale
sunt expuse оn continuare:
Testul Voiacec. Se ia o bucгюicг de vatг sau de tifon єi se apropie de narina examinatг. Bolnavul este rugat sг respire. Cealaltг
narinг se exclude din respiraюie. Excursia (miєcгrile) firelor de aюг caracterizeazг starea respiraюiei nazale.
Testul Vlalzell. Se foloseєte o oglindг metalicг gradatг care se apropie de narina examinatг: оn timpul respiraюiei aceasta asudг.
Cealaltг narinг se exclude din respiraюie. Dupг mгrimea suprafeюelor transpirate se apreciazг starea respiraюiei nazale.
In afarг de metode calitative de examinare a respiraюiei se mai folosesc єi metode cantitative (utilizarea rinomanometrelor), precum
єi оnregistrarea graficг a diferenюei de presiune dintre orificiile narinelor єi rinofaringe.
Examenul olfacюiei (fig. 18) se poate face cu metode cantitative (rinomanometrie, rinometrie acusticг) єi calitative.
Dintre metodele calitative astгzi se aplicг cu succes o mulюime de teste de complexitate diferitг. Cel mai rгspвndit єi mai accesibil
test, care nu necesitг aparataj special, este cel de orientare generalг, pentru care se utilizeazг un numгr mare de substanюe odorifere,
care stimuleazг exclusiv prima pereche de nervi cranieni єi nervul olfactiv (senzaюia de miros). Se folosesc de obicei:
soluюie de oюet de 2%; -alcool;
soluюie de valerianг; -amoniac.
Substanюele odorifere se propun оn ordinea creєterii puterii mirosului. Bolnavul trebuie sг numeascг substanюa mirositг.
Metodele cantitative sunt net superioare, deoarece permit оnregistrarea computerizatг simultanг a eєantioanelor de substanюe
odorifere, a potenюialelor cerebrale evocate (E.B.O. = E Voked Re-sponse olfactometry).
Olfacюia poate fi normalг, redusг sau pierdutг (hiposmie, anosmie).
Capacitatea de a identifica substanюele odorifere are o mare importanюг оn clinicг, deoarece permite diagnosticul diferenюial mai
ales оn cazul afecюiunilor nervoase.
Examenul funcюiei respiratorii
Spirometria оn condiюii de repaus єi dupг un efort controlat permite aprecierea pe baza calculului parametrilor ventilatori
(capacitatea vitalг, VEMS) a eficienюei respiraюiei raportatг la valorile standard pentru оnгlюime, greutate, sex. Cunoscвnd
importanюa presiunii subglotice ca valoare absolutг єi ca duratг оn timp pentru emiterea sunetului laringian fundamental, urmгrirea
funcюiei respiratorii este obligatorie.
Pletismografia corporalг permite mгsurarea presiunii subglo-tice, a debitului respirator єi a presiunii venoase. Pentru efectuarea
acestui examen bolnavul se plaseazг оntr-un cheson cu volumul de aproape 1000 litri єi i se prinde nasul cu o pensг, el fiind nevoit
sг inspire єi sг expire prin intermediul unei piese bucale оntr-o pungг de aer prevгzutг cu un captator de debit. Aerul din pungг are
o umiditate normalг єi temperatura de 36°C. Variaюiile de presiune ale chesonului, secundare fluctuaюiilor de presiune bucalг,
permit sг se calculeze volumul pulmonar al bolnavului. Prin оnregistrarea continuг a debitului inspirator єi expirator se poate
determina volumul curent. Rezistenюa respiratorie dedusг din cea inspiratorie єi cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze

38
respiratorii. Ea este invers proporюionalг cu puterea a 4-a a razei cгilor aeriene. Pletismografic se mai determinг єi tulburгrile
ventilatorii оn formele stenozate.
II
ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE
Sinusurile paranazale reprezintг niєte cavitгюi aerate cu sediul оn grosimea osului frontal, maxilar, sfenoid єi etmoid. De regulг
sunt 8 sinusuri, cвte 4 din fiecare parte. Toate sinusurile care se deschid оn meatul nazal mediu formeazг grupul anterior, iar cele ce
se deschid оn meatul nazal superior — grupul posterior.
Sinusul maxilar (antrul Highmore). Este cel mai mare dintre toate sinusurile paranazale. El poate fi comparat cu o piramidг
triunghiularг, a cгrei bazг оi serveєte drept perete median єi este formatг de peretele lateral al fosei nazale, vвrful fiindu-i orientat
spre osul malar. Fosei canine (reper operatoriu) оi corespunde peretele anterior. Peretele superior separг sinusul maxilar de cavitatea
orbitarг. Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale єi pterigomaxilare. Dupг volumul sгu sinusul maxilar variazг.
Se оntвlnesc indivizi la care volumul acestui sinus poate ajunge la 30 cm 3. оn medie volumul e de 6—12 cm3. Sinusul comunicг cu
nasul prin orificiul ce se deschide оn meatul nazal mediu. La sugari el prezintг o fisurг turtitг de sus оn jos, care pвnг la 2 ani se
lгrgeєte оn direcюia anteroposterioarг. оn peretele anterior sunt situaюi dinюii permanenюi, dupг ieєirea cгrora sinusul cunoaєte o
dezvoltare mai rapidг pвnг la 15 ani. Rгdгcinile premolarilor єi molarilor au legгturг cu acest sinus єi pot pro voca inflamaюia lui
— sinuzita odontogenг.
Sinusul frontal e situat оn grosimea osului cu acelaєi nume, are o mгrime, formг єi dezvoltare ce prezintг multiple varietгюi
individuale. La naєtere acest sinus lipseєte. Dezvoltarea sa e mai intensivг la vвrsta de 4—6 ani єi se terminг la 20—25 ani. La unii
indivizi putem constata o hipoplazie a unuia sau ambelor sinusuri ori, mai rar, lipsa completг a lor. Peretele anterior e cel mai gros.
Peretele inferior ce-1 desparte de orbitг e subюire єi permite trecerea infecюiei оn orbitг prin distrugerea lui. Peretele
posterosuperior desparte acest sinus de fosa cranianг anterioarг. Gгsindu-se оn vecinгtate cu dura mater, la afectarea acesteia pot
surveni complicaюii intracraniene respective. Sinusul stвng єi cel drept se despart de septul intersinuzal. Comunicarea lor cu meatul
nazal mediu se face prin canalul nazofrontal.
Labirintul etmoidal prezintг o formaюiune osoasг cu multiple cavitгюi aerate (8—12) situate de o parte єi de alta a cavitгюii nazale
оn adвncitura frontalг spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint оl formeazг o lamг perpendicularг ce participг la
despгrюirea cavitгюii nazale оn douг fose, iar оn partea superioarг despicг lama ciuruitг avвnd ca vвrf crista galii. Feюele interne
ale etmoidului participг la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele єi meaturile nazale descrise mai sus. Feюele
laterale (externe) participг la formarea peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee.
Grupul celular din punct de vedere clinic e оmpгrюit оn 3 pгrюi: anterior, mediu єi posterior. Grupul de celule posterioare, оn
funcюie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nou-nгscuюi celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7
ani ele, mгrindu-se оn volum, se osificг.
оnsemnгtatea clinicг a acestui labirint este determinatг de localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal єi оnaintea
sfenoidului, precum єi de legгtura directг cu orbitele єi fosa cranianг anterioarг.
Sinusul sfenoidal este situat оn osul sfenoid retronazal єi оnaintea apofizei bazilare a occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6
pereюi: anterior, posterior, superior, inferior, extern єi intern. Peretele anterior este prezentat de o zonг etmoidalг єi o zonг nazalг ;
peretele posterior, care este оn raport cu apofiza bazilarг a occipitalului; peretele superior, deasupra cгruia e situatг єaua turceascг єi
chiasma opticг ; peretele inferior ce constituie o porюiune din bolta faringelui; peretele extern vecin cu nervul optic, artera carotidг
єi sinusul cavernos ; peretele intern format de septul intersinuzal.
Vascularizarea sinusurilor pa rana za le. Sinusurile maxilare primesc sвnge din arterele maxilarг internг, infraorbitalг, sfenopalatinг
єi palatinг descendentг. Sinusul frontal este irigat de artera posterioarг a nasului єi de cea oftalmicг; sinusul etmoidal — de arterele
etmoidale anterioare єi posterioare. Venele se revarsг оn aceleaєi direcюii cu venele nasului. Iner-vaюia senzitivг este asiguratг de
nervul trigeminal.
III
Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor Gillette)
E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau alюi microbi. Flegmonul retrofaringian apare оn timpul unei
corize, angine єi mai ales оn timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaюia artificialг insuficientг, incorectг,
carenюa vitaminelor, rгceala, mediul epidemic etc. Toate acestea duc la scгderea rezistenюei organismului єi exacerbarea
virulenюei microbiene.
S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului retrofaringian trebuie sг fie cunoscut atвt de medicul orelist, cвt єi de
pediatru, deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaюii grave. Mascat adesea de simptomele corizei sau ale
adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Din
aceste considerente este necesar ca pediatrul sг controleze cu multг atenюie peretele posterior al faringelui copiilor.
Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecюia de puroi creeazг un obstacol mecanic,
provoacг durere. Copilul lasг sвnul sau biberonul dupг cвteva minute de la оnceputul alimentaюiei, rгmвnвnd flгmвnd; laptele
reflueazг prin gurг єi prin nas, produce tuse, vгrsгturi, cianozг. Dacг durata bolii este mai lungг, copilul prezintг un grad avansat de
denutriюie. оn localizгrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de gravг este dispneea, care poate apгrea fie precoce, fie
tardiv ; copilul este agitat, stг оncordat, cu capul оn retroflexiune, prezintг tiraj єi cornaj inspirator progresiv, putвnd ajunge pвnг la
apnee єi moarte.
Alt simptom este disfonia, care se manifestг prin : voce nazonatг, asemгnгtoare mгcгitului raюei sau croncгnitului ciorii. Starea
generalг se altereazг progresiv, devenind toxicosepticг, cu febrг neregulatг, tegumente pгmвntii, caєexie. La examinarea faringelui
se constatг pe peretele posterior o tumefacюie roєie, fluctuentг la palpare, оmpingвnd оnainte stвlpul posterior єi amigdala de
partea respectivг.
Uneori poziюia joasг a flegmonului (pe peretele posterior al hipo
faringelui) face dificilг punerea lui оn evidenюг la bucofaringoscopie, necesitвnd examenul cu oglinda sau directoscopia cu spatula

39
de la-ringe. Dacг colecюia este situatг sus, la nivelul cavumului, examenul cu spatula aratг o оmpingere оnainte a palatului moale,
din abces zгrindu-se doar extremitatea inferioarг, care depгєeєte cu cвюiva milimetri marginea liberг a vгlului. Scopia poate fi
completatг sau chiar оnlocuitг la nevoie cu tuєeul, palparea fгcвndu-se de obicei cu degetul mic de la mвna dreaptг, prin acest
procedeu se simte consistenюa tumefac-юiei, care poate fi moale єi depresibilг sau durг.
Evoluюia flegmonului retrofaringian depinde de precocitatea diagnosticului, calitatea tratamentului, rezistenюa organismului
copilului єi virulenюa agentului patogen. Colecюia purulentг depistatг tвrziu, se poate deschide spontan, provocвnd moartea subitг
prin inundarea cгilor respiratorii sau dacг orificiul de deschidere este mic єi puroiul este aspirat doar оn cantitate redusг, se
instaleazг unele complicaюii (bron-hopneumonia, abcesul pulmonar, pleurezia purulentг) ; flegmonul nedrenat poate ajunge оn
mediastin sau poate trimite toxine єi chiar germeni оn circulaюia generalг, provocвnd moartea prin septicemie.
D i a g n o s t i c u l corect trebuie stabilit cвt mai timpuriu. Flegmonul retrofaringian poate fi confundat la prima vedere cu rinita,
adenoidita, otita medie, bronhopneumonia, laringita edematoasг subglo-ticг, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpii strгini
laringieni, stri-dorul congenital etc. Altг afecюiune cu care se poate confunda adenofleg-monul retrofaringian este celulita la acelaєi
nivel, produsг de un traumatism sau оntreюinutг de un corp strгin inclavat, celulita care se complicг cu mediastenitг mai des decвt
adenoflegmonul. Un diagnostic diferenюial ceva mai dificil, la copilul mai mare de 2 ani, este cel dintre flegmonul retrofaringian
paramedian єi adenoflegmonul laterofaringian, оn ultimul caz оnsг tumefacюia principalг bombeazг la exterior, оn regiunea
subangulomandibularг sau chiar sub muєchiul sternocleidomastoidian.
Destul de dificil este єi diagnosticul diferenюial оntre adenoflegmonul retrofaringian єi abcesul rece. Anamnezг, examenul obiectiv
permit precizarea diagnosticului. Abcesul rece (spondilita) din regiunea cervicalг a coloanei vertebrale se оntвlneєte la adulюi, fiind
cauzat оn majoritatea cazurilor de tuberculozг.
T r a t a m e n t u l este numai chirurgical єi constг оn deschiderea fгrг оntвrziere a flegmonului. Copilul va fi fixat bine, fie оn
poziюie єe-zвndг оn braюele unui ajutor, fie оn decubit dorsal cu capul decliv. Gura se deschide cu indexul sau cu o spatula єi, cu o
sondг canelatг, cu o pensг Lubet—Barbon sau Kocher se deschide abcesul оn partea cea mai bombatг, apoi, instantaneu, ajutorul
оntoarce sugarul cu faюa оn jos єi picioarele оn sus : astfel puroiul se eliminг prin cavitatea bucalг. оn momentul оn care se retrage
instrumentul tгietor (оnvelit оn leucoplast) se pune оn funcюiune aspiratorul, pentru ca puroiul sub tensiune sг fie colectat єi sг nu
invadeze cгile respiratorii. Dupг controlul plгgii єi єtergerea faringelui de secreюie єi de sвnge cu o compresг de tifon, copilul este
oxigenat єi dus оntr-o camerг bine aerisitг, cu temperatura optimг єi cu aerul uєor umidificat, unde va sta la pat оn poziюie
semiєezвndг. Paralel cu medicaюia antiinfecюioasг, antitermicг, antialergicг єi vitaminicг efectuatг de la оnceputul tratamentului,
dupг incizie din orг оn orг (3 4 zile), se aspirг secreюiile bucofaringiene, cu pensa Lubet—Barbon, se controleazг orificiul de
drenaj al abcesului. Copilul оєi revine complet оn 5—7 zile de la incizia colecюiei.
IV
LARINGITELE CRONICE Sub aceastг denumire оnюelegem inflamaюia cronicг strict localizatг la nivelul laringelui. Ea poate fi
specificг єi banalг. Dupг caracterul morfohistologic predominant al leziunilor, existг urmгtoarele forme de laringite cronice : forma
cataralг, hipertroficг єi atroficг.
Laringita cronicг banalг
E t i o l o g i c Aceastг afecюiune se оntоlneєte mai frecvent la bгrbaюi. 0 оnsemnгtate deosebitг оn apariюia laringitei cronice o
are laringita acutг banalг sau laringitele acute din cursul bolilor infecюioase.
Laringita cronicг este provocatг (favorizatг) de asemenea factori din mediul intern єi cel extern cum ar fi: fumatul, bгuturile
alcoolice, obstrucюia єi infecюia rinosinuzalг єi nazofaringianг, vegetaюiile adenoide єi amigdalita cronicг, afecюiunile
traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraюiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vвnturile єi schimbгrile bruєte єi repetate
de temperaturг, factorii profesionali nocivi (iritanюii termici la fochiєti, mecanici de locomotivг, topitori, la brutari, bucгtari ;
iritaюii chimice єi mecanice prin praf de cгrbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).
Terenul limfatic, diateza exsudativг, diabetul zaharat; afecюiunile gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi
drept factori favorizanюi оn apariюia, dezvoltarea єi menюinerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbianг poate fi
diversг єi multiplг, polimorfг. Aєadar, оn caz de o laringita cronicг nu este vorba de o infecюie specificг. Mecanismul dezvoltгrii
laringitei cronice este urmгtorul. Unul sau mai mulюi factori favorizanюi duc la scгderea reactivitгюii locale a mucoasei laringelui
sporind concomitent virulenюa microbilor saprofiюi єi dвnd naєtere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui.
A n a t o m i e p a t o l o g i c г . Schimbгrile histologice diferг оn funcюie de forma laringitei:
оn laringita cataralг se observг congestia difuzг a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar, vasele de sвnge sunt dilatate
cu celule rotunde єi plasmocite оn jurul lor. Uneori are loc єi un mic edem submucos;
оn laringita hipertroficг se constatг o hiperplazie a юesutului conjunctiv, o infiltrare edematoasг a musculaturii, diverse proliferгri
de юesuturi din laringe ;
оn laringita atroficг are loc o metaplazie a epiteliului de tip cilindric ciliat оntr-unui de tip pavimentos, un proces atrofie оn glandele
єi vasele laringiene. Юesutul conjunctiv se sclerozeazг.
S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizatг prin simpto-me nespecifice ca : senzaюie de corp strгin, arsuri,
prurit, tuse єi diverse fenomene iritative.
Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezintг ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaюie. Totodatг acest simptom este plвngerea de bazг a bolnavului ce suferг de o laringitг cronicг єi оl impune
sг se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciatг ca un simptom patognomonic al alterгrii larin-gelui. De aceea lui trebuie sг i se
dea atenюia cuvenitг.
Disfonia la bolnavii оn cauzг poate prezenta mai multe variante, de la simpla obosealг a vocii, care оєi pierde din intensitate єi
оnгlюime, cгpгtвnd un timbru voalat sau aspru, pвnг la vocea „spartг" sau „stinsг". Vocea purtгtorului de laringitг poate rгmвne
staюionarг (оn formele hipertrofice) sau оєi poate schimba aspectul (оn formele catarale) chiar оn cursul aceleiaєi zile. Pentru
profesionaliєtii vocali disfonia este supгrгtoare єi оn sensul cг, dorind sг-єi clarifice vocea, cautг sг expectoreze forюat secreюiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocalг єi, uneori, la apariюia de contracturi spastice ale plicelor vocale.

40
Laringoscopia pune оn evidenюг aspecte diferite dupг forma anatomo-clinicг a laringitei:
Laringitг cataralг, forma cea mai frecventг єi mai benignг. Mucoasa laringianг apare difuz hiperemicг mai evidentг la nivelul
plicelor vocale єi acoperitг de secreюii mucoase. Uneori оn cursul unor procese acute de rinoadenofaringite se supraadaugг o
parezг a plicelor vocale, care nu se mai pot apropia оn timpul fonaюiei, fie pe toatг оntinderea lor, fie numai оn porюiunea
posterioarг a spaюiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Miєcгrile plicelor vocale pot fi limitate єi printr-un uєor proces
de artrozг a articulaюiei aritenoidiene єi cricotiroidiene ;
Laringitг hipertroficг se caracterizeazг printr-o оngroєare difuzг a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. оn fonaюie se
observг оn comisura anterioarг o fisurг ovalг (pareza muєchilor tiroaritenoidieni) ori o fantг triunghiularг оn regiunea comisurii
posterioare (pareza muєchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi оn aceastг regiune se observг un aspect proliferativ al
mucoasei, cu suprafaюa mamelonatг. Se mai poate observa, la unii bolnavi, єi o hipertrofie a benzilor ventriculare ;
Laringitг atroficг este forma cea mai rar оntвlnitг din cele trei forme de laringitг. оn aceste cazuri laringoscopia aratг cг plicele
vocale sunt subюiate, relaxate, concave, uneori cu un єanю longitudinal pe faюa superioarг. Dacг atrofia este de naturг ozenoasг,
plicele vocale vor fi acoperite de cruste verzui, aderente, fetide.
Evoluюia laringitelor cronice variazг оn raport cu tratamentul general єi local aplicat.
D i a g n o s t i c u l de laringitг cronicг banalг trebuie sг se bazeze pe simptomele subiective єi pe datele laringoscopiei. оn multe
cazuri este nevoie de a fi aplicate єi metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exactг. O importanюг deosebitг
capгtг anamnezг bolii, modul оn care a debutat єi s-a dezvoltat laringitг cronicг. Laringoscopia trebuie efectuatг cu mare atenюie єi
sistematic pe parcursul bolii.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu diverse tumori (benigne
V
Corpii strгini ai conductului auditiv extern
Se оntвlnesc cazuri cвnd corpii strгini ai conductului auditiv extern provoacг diverse complicaюii: otite medii supurate, paralizia
nervului facial, hemoragie etc. Corpii strгini ai conductului auditiv extern de obicei nu pun оn pericol viaюa bolnavului, dar
medicul trebuie sг-i оnlгture.
Sunt cazuri cвnd corpul strгin persistг оn conductul auditiv extern pe parcursul a mai mulюi ani. оn practica noastrг au fost cвteva
cazuri cвnd corpul strгin al conductului auditiv extern n-a fost depistat timp de mai mulюi ani. Un bolnav a suportat оn conductul
auditiv extern un sвmbure de cireaєг timp de 20 de ani, iar altul — o bucгюicг de vatг pe parcursul a 30 de ani, simulвnd o otitг
medie cronicг supuratг.
Cei exogeni pot fi оmpгrюiюi оn : corpi strгini vii (ювnюari, musculiюe, urechelniюe, purici, єvabi etc.) ; corpi strгini inerюi
(mгrgele, seminюe de tot felul, boabe de porumb, fasole, mazгre, pietricele, cгrbune, meєe, bucгюi de hвrtie etc). Unii corpi strгini
au оnsuєirea de a se umfla (fasolea, mazгrea) ; alюii produc leziuni ale conductului auditiv extern (ace, cuie, юinte etc).
Corpii strгini endogeni pot fi: dopuri de cerumen, dopuri epidermice.
S i m p t o m a t o l o g i a depinde de natura corpului strгin. S-a observat cг оn prezenюa corpilor strгini inerюi tabloul clinic este
sгrac de simptome єi numai atunci cвnd ele sunt mari єi obtureazг conductul auditiv extern, bolnavii se plвng de hipoacuzie, de
zgomote auriculare, iar atunci cвnd corpul strгin are o formг neregulatг єi duce la rгnirea pielii, bolnavul simte dureri, poate apгrea
єi o micг hemoragie. Corpii strгini vii prezintг un tablou clinic foarte drastic : dureri violente, zgomote auriculare intolerabile,
uneori vertijuri. Diagnosticul definitiv se face оn baza otoscopiei.
P r o g n o s t i c u l este оn general benign. Prognosticul se оnrгutгюeєte
atunci cвnd se оntreprind tentative incorecte de extragere, ce duc la lezarea timpanului, inclavarea corpului strгin оn cгsuюa
timpanului, paralizii faciale, labirintale etc.
T r a t a m e n t u l corpilor strгini ai conductului auditiv extern rezidг оn extragerea lor. Dupг stabilirea diagnosticului,
determinarea sediului єi caracterul corpului strгin se hotгrгєte ce procedeu se poate aplica pentru a scoate corpul strгin, evitвnd
apariюia unor complicaюii. La оnceput este necesar a preciza, dacг bolnavul suferг de otitг cronicг, pentru a evita complicaюiile оn
timpul spгlгturii. Dupг toate acestea se procedeazг la eliminarea corpului prin metoda cea mai rгspвnditг — spгlгtura con ductului
auditiv extern cu soluюie Natrii chloridi 0,9% cu o temperaturг de 37—39°. Procedura se efectueazг respectвnd urmгtoarele
condiюii :
folosirea corectг a seringii; folosirea luminii artificiale єi a oglinzii frontale ;
fixarea capгtului seringii Ia nivel de 1,0 cm de la intrarea оn conduct, оn punctul unirii peretelui superior cu cel posterior ;
jetul de lichid cгlduю trebuie orientat de jos оn sus єi din afarг оn interior.
Dupг eliminarea corpului strгin se efectueazг otoscopia, pentru a verifica dacг nu a rгmas corpul strгin єi a aprecia starea
conductului auditiv extern, a timpanului. Dacг e necesar, se оnlгturг lichidul rгmas оn conduct.
Ignorвndu-se otoscopia dupг o spгlгtura a conductului bolnavul poate pleca acasг cu un corp strгin (atunci cвnd au fost mai mulюi).
оn practica noastrг a fost un astfel de caz. Un student s-a adresat medicului ORL de gardг cu plвngerea cг i-a intrat оn ureche un
gвndac. Medicul i-a spгlat conductul auditiv extern, de unde a fost eliminat gвndacul єi bolnavul a plecat acasг. Peste 30 min.
bolnavul a fost adus cu maєina asistenюei medicale urgente. Bolnavul relatг cг-1 doare urechea. Atunci medicul a stabilit cг оn
aceeaєi ureche mai este un gвndac, care a fost extras prin procedeul descris mai sus. S-a comis aceastг greєealг, deoarece medicul
n-a fгcut otoscopia dupг оnlгturarea primului corp strгin.
Pentru extragerea corpului strгin se folosesc stilete, pense, cвrlige, croєete etc. Sunt єi cazuri cвnd este necesarг оnlгturarea
corpului strгin prin operaюie.

B.34
I
Narinoscopia. P r i n a c e a s t г m e t o d г s e e x a m i ne a z г v e s t i b u l u l n a s u l u i , m a i a l e s о n c a z de c o r p i s t r г i n i , f i s u r i ,
f u r u n c u l, a n o m a l i i , m a l f o r m a ю i i , є i s e a p r e c i a z г f o r m a є i m г r i m e a o r i f i c i i l o r n a r i n a r e .

41
L a e f e c t u a r e a n a r i n o s c o p i e i p o l i c e l u l m в i n i i s t в n g i t r e b u i e s г se a f l e p e l o b u l n a s u l u i , a s i g u r в n d d e p l a s a r e a l u i о n
d i r e c ю i i d i f e r i t e , о n t i m p c e c e l e l a l t e d e ge t e s e a f l г p e f r u n t e a b o l n a v u l u i
Rinoscopia anterioarг a r e ca s c o p e x a m i n a r e a f o s e l o r n a z a l e є i s e e f e c t u e a z г cu s p e c u l e n a z a l e d e d i f e r i t e d i m e n s i u n i.
S p e c u l u l s e i a о n m в n a s t в n g г о n p l i n p u m n a s t f e l c a p o l ic e l u l s г f i e s i t u a t p e ar t i c u l a ю i i l e a c e s t u i a, i n d e x u l є i
m i j l o c i u l p e p a r t e a e x t e r n г, i a r i n e l a r u l є i m e z i n u l о n p a r t e a i n t e r n г a m в n e r e l o r, p e n t r u a l e p u t e a о n c h i d e є i
d e s c h i d e c в t s e p o a t e d e l a rg . S p e c u l u l s e i n t r o d u c e о n n a r i n e c u v a l v e l e о n c h i s e є i se s c o a t e c u v a l ve l e d e s c h i s e
( f i g. 6 ). R i n o s c o p i a a n t e r i o a r г s e f a c e о n t r e i
p o z i ю i i a l e c a p u l u i . P e n t r u a s i g u r a r e a a c e s t o r a m e d i c u l aє a z г mв n a d re a p t г p e c r e є t e t u l є i f r u n t e a b o l n a v u l u i,
a s i g u rв n d a s t f e l d e p l a s a r e a c a p u l u i о n d i r e c ю i i d i fe r i t e ( f l e x i e, e x t e n s ie , s p r e d r e a p t a s a u s tв n g a ).
Poziюia оntвi ( r i n o s c o p i e a n t e r i o a r г j o a s г ) - c a p u l b o l n a v u l u i p u ю i n о n f l e x ie , p l a n є e u l c a v i t г ю i i n a z a l e о n d i r e c ю i e
o r i z o n t a l г. R i n o s c o p i a о n a c e a s t г p o z i ю i e a s i g u r г e x a m i n a r e a c o r n e t u l u i є i m e a t u l u i i n f e r i o r, p г r ю i i a n t e r o -
inferioare a septului nazal єi aplanєeului foselor nazale.
Poziюia a doua ( r i n o s c o p i e a n t e r i o a r г o b l i c г ) - c a p u l о n e x t e n s i u n e a l b o l n a v u l u i s e о n c l i n г о n a p o i c u 6 0 °, s p e c u l u l
n a z a l s e i n t r o d u c e о n d i r e c ю i e o b l i c г о n s u s є i о n a p o i s u b u n u n g h i d e 3 0 ° f a ю г d e p l a n є e u l f o s e i na z a l e . о n
a c ea s t г p o z i ю i e s e e x a m i n e a z г c a p u l c o r n e t u l u i m i j l oc i u , m e a t u l m i j l o c i u.
Poziюia a treia ( r i n o s c o p i e a n t e r i o a r г о n a l t г ) - c a p u l b o l n a v u l u i о n t r- o p o z i ю i e d e h i p e r e x t e n s i u n e о n c a re a x u l
s p e c u l u l u i n a z a l e s t e о n d r e p t a t s p r e m e a t u l n a z a l s u pe r i o r, a s t f e l a s i g u r в n d u - se v i z i b i l i t a t e a p o r ю i u n i i s u p e r i o a r e a
foselor nazale.
M u c o a s a c a v i t г ю i i na z a l e о n c o n d i ю i i f i z i o l o g i c e a r e o c u l o a r e r o z г, e u m e d г, c u r a t г, ne t e d г.
Rinoscopia posterioarг ( f i g. 8 ) e s t e u n e x a m e n d i f i c i l є i d e l i c a t d e e x p l o r a r e a e p i f a r i n g e l u i. S e e x e c u t г f o l o s i n d
s p a t u l a l i n g u a l г є i o g l i n d a m i c г d e r i n o s c o p i e p o s t e r i o a r г. M e d i c u l ю i n e s p a t u l a l i n g u a l г оn m в n a s t в n g г є i a p a s г
c u e a pe t r e i m e a a n t e r i o a r г a l i m b i i , i a r c u m в n a
d r e a p t г ю i n e ( c u m s e ю i n e u n p i x ) m в n e r u l o g l i n z i i de r i n o s c o p i e p o s t e r i o a r г de m г r i m e a r e s p e c t i v г p e c a r e o
i n t r o d u c e d u p г vг l u l p a l a t i n c u o g l i n d a о n s u s. O g l i n d a s e о n c г l z e є t e d i n t i m p p в n г l a te m p e r a t u r a c o r p u l u i.
C o n c e n t r a re a l u m i n i i p e b o l t a r i n o f a r i n g e l u i a s i g u r г e x a m i n a r e a u r m г t o a r e l o r f o r m a ю i u n i a n a t o m i c e a l e ac e s t u i a :
v o m e r u l u i, c o a ne l o r, c o m e t e l o r n a z a l e , a m i g d a l e i L u s c h k a є i a m i g d a l e l o r t u b a r e.
R e f l e x u l d e v o m г m a i m u l t s a u m a i p u ю i n p r o n u n ю a t , l u e ta p r e a l u n g г, v г l u l p a l a t i n c v a s i l i p i t d e p e r e t e l e
p o s t e r i o r a l m e z o f a r i n g e l u i , c o p i i i m i c i є i n e l i n i є t i ю i о n g r e u ia z г e f e c t ua r e a r i n o s c o p i e i p o s t e r i o a r e. D i n a c e s t e
m o t i v e u n i i m e d i c i c h i a r є i о n c a z d e s i m p t o m e c a r a c t e r i s t i c e p e n t r u p a t o l o g i a r i n o f a r i n g e l u i n u e xa m i n e a z г
a c ea s t г p o r ю i u n e a f a r i n g e l u i , c o m i юв n d a s t f e l g r e є e l i о n d i a g n o s t i c a re a a f e c ю i u n i l o r r e s p e c t i v e . Inspecюia digitalг
(tuєeul) a rinofaringelui ( f i g . 9 ) e s t e b i n e ve n i t г о n c a z d e e є ec a r i n o s c o p i e i p o s t e r i o a r e є i a s i g u rг t u є e u l s a u p a l p a r e a
r i n o f a r i n g e l u i . P e n t r u e f e c t u a r e a a c e s t u i e x a m e n m e d i c u l a p r o p i e c a p u l b o l n a v u l u i la p i e p t u l s г u є i о l c u p r i n d e c u
b r a ю u l s t в n g о n a є a f e l c a i n d e x u l m в i n i i s t в n g i s г - i de a p o s i b i l i t a t e a s г i n t r o d uc г o b r a z u l о n t r e ce l e d o u г a r c a d e
d e n t a r e pe n t r u a e v i t a m u є c a r e a l a i n t r o d u c e r e a i n d e x u l u i m в i n i i d re p t e ( о m b r г c a t о n m г n u є г s a u de z i n f e c t a t c u
a l c o o l ) о n d o s u l v г l u l u i , p e n t r u a p a l p a r e g i u n e a r i n o f a r i n g i a n г.
Fibronazofaringoscopia e s t e o m e t o dг n o u г d e i n v e s t i g a ю i e e f e c t u a t г c u a j u t o r u l f i b r o s c o a p e l o r o p t i c e c a r e p e r m i t
e x a m i n a re a m a i m i n u ю i o a s г a r i n o f a r i n g e l u i , e f e c t u a r e a b i o p s i e i se l e c t i v e .
II
Labirintul etrnoidal prezintг o formaюiune osoasг cu multiple cavitгюi aerate (8—12) situate de o parte єi de alta a cavitгюii nazale
оn adвncitura frontalг spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint оl formeazг o lamг perpendicularг ce participг la
despгrюirea cavitгюii nazale оn douг fose, iar оn partea superioarг despicг lama ciuruitг avвnd ca vвrf crista galii. Feюele interne
ale etmoidului participг la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele єi meaturile nazale descrise mai sus. Feюele
laterale (externe) participг la formarea peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee.
Grupul celular din punct de vedere clinic e оmpгrюit оn 3 pгrюi: anterior, mediu єi posterior. Grupul de celule posterioare, оn
funcюie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nou-nгscuюi celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7
ani ele, mгrindu-se оn volum, se osificг.
оnsemnгtatea clinicг a acestui labirint este determinatг de localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal єi оnaintea
sfenoidului, precum єi de legгtura directг cu orbitele єi fosa cranianг anterioarг.
Sinusul sfenoidal este situat оn osul sfenoid retronazal єi оnaintea apofizei bazilare a occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6
pereюi: anterior, posterior, superior, inferior, extern єi intern. Peretele anterior este prezentat de o zonг etmoidalг єi o zonг nazalг ;
peretele posterior, care este оn raport cu apofiza bazilarг a occipitalului; peretele superior, deasupra cгruia e situatг єaua turceascг єi
chiasma opticг; peretele inferior ce constituie o porюiune din bolta faringelui; peretele extern vecin cu nervul optic, artera carotidг
єi sinusul cavernos ; peretele intern format de septul intersinuzal.
Vascularizarea sinusurilor paranazale. Sinusurile maxilare primesc sвnge din arterele maxilarг internг, infraorbitalг, sfenopalatinг єi
palatinг descendentг. Sinusul frontal este irigat de artera posterioarг a nasului єi de cea oftalmicг; sinusul etrnoidal — de arterele
etmoidale anterioare єi posterioare. Venele se revarsг оn aceleaєi direcюii cu venele nasului. Iner-vaюia senzitivг este asiguratг de
nervul trigeminal.
III
Flegmoanele lojii amigdaliene
Aceste afecюiuni frecvente se caracterizeazг printr-un proces infla-mator-supurativ, apгrut оn a 5 — 7-a zi de la debutul anginei, cu
localizare оn юesutul celular lax din spaюiul periamigdalian ce separг capsula amigdalianг de peretele musculoaponevrotic
faringian.
E t i o p a t o g e n i e . Infecюia pгtrunde оn юesutul lax periamigdalian din amigdale оn cursul unei angine. Frigul, alimentaюia
insuficientг, carenюa vitaminelor єi mai ales a vitaminei C, sunt factori favorabili ce duc la diminuarea imunitгюii organului
respectiv (amigdala) єi a organismului, оn aceste condiюii se exacerbeazг virulenюa microbianг, de cele mai multe ori a
streptococului P-hemolitic, grupa A. Acest microb este cel mai frecvent depistat la bolnavii ce suferг de flegmon periamigdalian.
Infecюia din amigdala palatinг pгtrunde de obicei оn spaюiul periamigdalian prin intermediul polului superior al amigdalei

42
palatine. Infecюiile de vecinгtate, cum ar fi rinitele, sinuzitele, pot fi cauza naєterii unui flegmon periamigdalian.
оn practicг se atestг cazuri de flegmoane periamigdaliene la bolnavi ce sufereau de carie dentarг, de periostitг, gingivitг etc. Calea
odontoge-nг оn instalarea flegmonului periamigdalian nu este exclusг. Aceastг ' afecюiune se оntвlneєte la ambele sexe, mai
frecvent la adolescenюi єi la adulюi, mai rar — la copiii sub 6—10 ani. оn cazuri excepюionale se constatг flegmoane
periamigdaliene єi la sugari.
La оnceput, оn prima fazг a bolii, se atestг edemul юesutului afectat. De aceea unii autori numesc aceastг formг de flegmon anginг
edemaюialг. оn a doua fazг a bolii юesutul lax suferг o infiltraюie, care se extinde оn spaюiul periamigdalian, afectвnd єi юesutul
amigdalei (mai ales stвlpii palatini), vгlul palatin, uneori єi mucoasa faringelui єi a laringelui. Urmгtoarea este faza de abces. Astfel
se delimiteazг trei faze de dezvoltare a flegmonului amigdalian / e d e m , i n f i l t r a ю i e єi a b c e s . Deci ar fi mai corect a
spune cг este vorba de un flegmon periamigdalian (faza 1—2—3), decвt de un abces periamigdalian.
Clasificarea flegmoanelor periamigdaliene dupг sediul lor:
I. Dupг B. S. Preobrajenski:
I. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul
extern ; 4. flegmonul inferior.
II. Dupг Єt. Gвrbea :
1. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul extern ; 4. flegmonul inferior ; 5. flegmonul intraamigdalian.
Flegmonul anterosuperior
Este o inflamaюie supuratг a юesutului lax, situatг оntre vгlul palatin єi polul superior al amigdalei palatine corespunzгtoare єi de
aceea poartг denumirea de flegmon anterosuperior.
S i m p t o m a t o l o g i e . La un bolnav de anginг banalг peste 4—7 zile de la debutul bolii (anginei) apar dureri unilaterale,
permanente оn gвt (atвt оn actul deglutiюiei, cвt єi оn afara acestuia), intensitatea acestor dureri creєte rapid. Inflamaюia vгlului
palatin, оnsoюitг de o infiltraюie єi un edem pronunюat, reduce mobilitatea acestuia єi apare rinolalia. Otalgia reflexг este un
simptom frecvent al acestei afecюiuni. Bolnavii suferг de trismus, datorat spasmului muєchilor masticatori, care оngreuiazг
bucofaringoscopia. Salivaюia abundentг, halena fetidг se observг оn majoritatea cazurilor la bolnavii cu flegmon periamigda lian.
Starea generalг a bolnavului este gravг єi se caracterizeazг prin faptul cг bolnavul are febrг (38—40°C), оnsoюitг de frison,
rinolalie datoratг paraliziei vгlului palatin єi stomatolalia sau vocea amigdalianг, cвnd bolnavul cu amigdalele tumefiate vorbeєte de
parcг ar avea gura plinг. Bolnavul mai poate prezenta dispnee cu tiraj єi cornaj, cefalee,
stare de epuizare din cauza insomniei, leucocitoza se ridicг la 15— 30 000. Bolnavul stг cu gura оntredeschisг, din ea curge salivг
(se observг sialoree), pe care o оnghite cu durere accentuatг. Gвtul bolnavului pare sг fie оnюepenit. Bucofaringoscopia depisteazг
congestia єi infiltraюia mucoasei regiunii amigdalei afectate єi vгlului palatin, оnsoюite de mobilitatea limitatг a vгlului єi a luetei.
оnsг, pe mгsurг ce procesul inflamator progreseazг, pe partea corespunzгtoare a faringelui (amigdala єi vгlul palatin) apare o
bombare (colecюia puroiului) accentuatг оn partea anterosuperioarг. оn aceste cazuri lueta este infiltratг єi edemaюiatг єi оmpinsг
spre partea sгnгtoasг. La simptomele relatate mai sus se mai poate observa cг оn aєa flegmoane amigdala palatinг este оmpinsг оn
jos єi оnapoi. Cгtre a 5-a zi de la оnceputul anginei оn porюiunea cea mai bombatг apare un punct galben, care reprezintг locul
posibilei deschideri spontane a abcesului. Dacг lipseєte acest semn, fluctuaюia se poate constata prin pal-parea regiunii bombate cu
douг spatule. Lipsa fluctuaюiei nu exclude existenюa puroiului, ce se poate constata prin puncюie. La palpare regiunea
submandibularг corespunzгtoare supuraюiei este foarte dureroasг. Istmul bucofaringian apare asimetric, cu stвlpul anterior de
partea colecюiei tumefiat, acoperind amigdala, єi bombat pвnг la linia medianг sau chiar depгєind-o.
Flegmonul posterior (retroamigdalian)
Boala se caracterizeazг prin hiperemie, edem єi infiltraюie оn regiunea stвlpului (ori stвlpilor, оn caz de flegmon bilateral)
posterior, ce duce la disfagie foarte accentuatг, amigdala palatinг fiind оmpinsг оnainte. Edemul єi infiltraюia stвlpului posterior
deseori se extinde єi pe peretele posterior al mezofaringelui єi ajunge la laringe, dвnd naєtere unui edem al laringelui. La aєa
bolnavi stвlpii anteriori sunt puюin modificaюi.
D i a g n o s t i c u l diferenюial se face cu faringita acutг, faringita cronicг hipertrofiatг, erizipelul faringelui, scarlatina, difteria,
angina Simonovski—Vincet, sifilisul primar, sarcomul, anevrismul arterei carotide, angina secundarг оn cursul unei leucemii acute
ori cronice, ag-ranulocitoza malignг, mononucleoza infecюioasг. Uneori diagnosticul diferenюial se face cu un osteoflegmon, care
este consecinюa unui proces al molarului de minte, cu limfosarcomul amigdalian, cu un corp strгin inclavat. Pentru a identifica
flegmonul єi a stabili diagnosticul este indispensabil un examen minuюios, iar оn cazurile suspecte se efectueazг puncюia.
Complicaюiile flegmonului periamigdalian
1. Hemoragia este o complicaюie serioasг, care poate surveni din
cauza lezгrii vaselor sanguine (artera palatinг sau faringianг ascen-
dentг). Lezarea carotidei provoacг o hemoragie fulgerгtoare.
2. Edemul laringelui poate provoca asfixia, fiind necesarг traheotomia.
3. Abcesul perifaringian. 4. Complicaюiile septice. 5. Complicaюiile
endocraniene.
T r a t a m e n t u l flegmonului periamigdalian depinde de momentul оn care bolnavul s-a adresat la medic. Tratamentul poate fi
conservator єi chirurgical. Un rol deosebit оl are regimul la pat єi оngrijirea igienicг a bolnavului. Dacг starea bolnavului este gravг
єi el nu-i оn stare sг respecte toate cele prescrise de medic, dacг bolnavul stг оntr-un cгmin muncitoresc ori studenюesc, atunci este
obligatorie spitalizarea lui. Astfel se procedeazг єi оn cazurile cвnd sunt evidente unele complicaюii ale flegmonului
periamigdalian. O mare importanюг are alimentaюia bolnavilor : ea trebuie sг fie caldг, frecventг (de 6—8 ori pe zi), оn can titгюi
mici, fгrг condimente, sг fie lichidг, sг conюinг produse lactate єi de origine vegetalг. Se recomandг frecvent bгuturг cгlduюг,
pentru a compensa pierderea de lichid la transpirarea bolnavului. Se administreazг intravenos Sol. Glucosae 40% 20,0 cu acid
ascorbic 5%—5,0; dacг sunt necesare, se administreazг cardiotonice. Local se aplicг comprese la gвt. Inhalaюiile cu vapori calzi au
scopul de a atenua durerea. Unii autori recomandг pentru forma zgomotoasг a anginei flegmonoase frigul, єi nu cгldura (sugerea

43
bucгюilor de gheaюг). La tratarea unui bolnav cu forme hemoragicг, septicemicг sau toxicг ale flegmoanelor periamigdaliene, se
indicг єi alte metode (transfuzie de sвnge, dezin-toxicaюie, antialergice, antipiretice, antibiotice, imunocorectoare).
Tratamentul chirurgical al flegmonului periamigdalian constг оn puncюia exploratorie єi оn incizia cu deschiderea abcesului єi
drenarea lui. Puncюia se executг cu un ac lung єi gros, cu vвrful puюin ascuюit, care se adapteazг bine la o seringг. Locul de
puncюie se poate socoti locul cel mai bombat al юesutului periamigdalian. Dacг nu se extrage puroi, se face o nouг puncюie la
mijlocul liniei care uneєte baza luetei cu ultimul molar. Acul se introduce la o adвncime de 1,5 cm. оnaintarea acului оn profunzime
se face cu aspiraюii repetate оn seringг. Pгtrunderea acului оn colecюie creeazг impresia de cгdere оn gol. Puncюia poate fi
negativг оn urmгtoarele cazuri: 1. lipsa puroiului; 2. acul de puncюie n-a nimerit оn colecюie ; 3. puroiul este foarte gros, iar
diametrul canalului acului este mic ; 4. nu s-au fгcut aspiraюii оn ac la momentul cuvenit.
оn caz de puncюie pozitivг se fac оnsгmвnюгri ale puroiului pentru piogeni єi se testeazг sensibilitatea faюг de antibiotice.
Jugularea durerii prin anestezie оn caz de puncюie ori de deschidere a abcesului, este o problemг nerezolvatг definitiv. Unii
specialiєti executг єi puncюia, єi deschiderea abcesului fгrг nici o anestezie. Alюii folosesc anestezia localг, efectuatг cu un
anestezic (cocainг, dicainг, novocainг, lidocainг etc.) prin pensulaюii, badijonгri sau prin infiltraюii. Dupг ce s-a fгcut puncюia єi s-
a extras puroi, se efectueazг incizia, deschiderea єi drenarea abcesului. Incizia se face оn locul cel mai bombat ori оn locul fostei
puncюii. оn acest scop se foloseєte un bisturiu, a cгrui lamг оncepгtorii trebuie s-o оnfгєoare оn leucoplast, tifon sauvatг, оn aєa fel
ca sг rгmвnг liberг numai o porюiune de 1,5 cm. Deschiderea abcesului se face cu o pensг Pean, Kocher. Pensa se introduce
оnchisг pвnг оn cavitatea abcesului, apoi se deschide єi se scoate оn aceastг poziюie, pentru a lгrgi comunicarea colecюiei cu
exteriorul pe toatг оntinderea inciziei.
Flegmonul retroamigdalian se deschide оn plin stвlp posterior printr-o incizie de sus оn jos a mucoasei, de la partea cea mai
bombatг. Operaюia se executг оn poziюia єezвnd. оn momentul deschiderii abcesului, capul bolnavului trebuie aplecat imediat
deasupra unei tгviюe, pentru a evita pгtrunderea puroiului оn cгile respiratorii. Dupг deschiderea abcesului bolnavul face o gargarг
cu soluюie de furacilinг 1:5000 ori cu soluюie de altг substanюг dezinfectantг.
Atunci cвnd abcesul este pe cale de exteriorizare, nu se mai face incizia cu bisturiul, ci se introduce pensa оn partea cea mai
bombatг, care intrг cu uєurinюг prin mucoasг оn partea maceratг.
оn unele clinici оn caz de flegmon periamigdalian se efectueazг o amigdalectomie la „cald" : amigdala cu capsula ei se
оndepгrteazг odatг cu abcesul periamigdalian. Alюii preconizeazг amigdalectomia la „cald оntвrziat" sau la „cгlduю", care se
executг оn doi timpi. оn primul se deschide abcesul, iar оn al doilea, dupг 4—5 zile, cвnd procesul inflamator s-a localizat puюin,
se executг amigdalectomia totalг. Complicaюiile operatorii de cele mai multe ori sunt hemoragiile, dacг se lezeazг un vas sanguin.
Dupг deschiderea abcesului ori dupг amigdalectomie „cald" ori „cald оntвrziat", bolnavul trebuie sг stea la pat 3—7 zile, este
necesar sг fie alimentat frecvent cu lichide cгlduюe. Antibioticele se prescriu bolnavilor care dupг deschiderea abcesului au febrг,
suferг de dureri la articulaюii, au o stare generalг alteratг. оn majoritatea cazurilor antibioticele nu se administreazг.
Pentru profilaxia anginelor repetate se recomandг ca bolnavii care suferг de flegmoane periamigdaliene sг fie supuєi unei
amigdalectomii dupг 6—7 sгptгmвni de la dispariюia flegmoanelor periamigdaliene.
Flegmonul retrofaringian (ade no flegmonul ganglionilor Gillette)
E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau alюi microbi. Flegmonul retrofaringian apare оn timpul unei
corize, angine єi mai ales оn timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaюia artificialг insuficientг, incorectг,
carenюa vitaminelor, rгceala, mediul epidemic etc. Toate acestea duc la scгderea rezistenюei organismului єi exacerbarea
virnlenюei microbiene.
S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului retrofaringian trebuie sг fie cunoscut atвt de medicul orelist, cвt єi de
pediatru, deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaюii grave. Mascat adesea de simptomele corizei sau ale
adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Din
aceste considerente este necesar ca pediatrul sг controleze cu multг atenюie peretele posterior al faringelui copiilor.
Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecюia de puroi creeazг un obstacol mecanic,
provoacг durere. Copilul lasг sвnul sau biberonul dupг cвteva minute de la оnceputul alimentaюiei, rгmвnвnd flгmвnd; laptele
reflueazг prin gurг єi prin nas, produce tuse, vгrsгturi, cianozг. Dacг durata bolii este mai lungг, copilul prezintг un grad avansat de
denutriюie. оn localizгrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de gravг este dispneea, care poate apгrea fie precoce, fie
tardiv ; copilul este agitat, stг оncordat, cu capul оn retroflexiune, prezintг tiraj єi cornaj inspirator progresiv, putвnd ajunge pвnг la
apnee єi moarte.
Alt simptom este disfonia, care se manifestг prin : voce nazonatг, asemгnгtoare mгcгitului raюei sau croncгnitului ciorii. Starea
generalг se altereazг progresiv, devenind toxicosepticг, cu febrг neregulatг, tegumente pгmвntii, caєexie. La examinarea faringelui
se constatг pe peretele posterior o tumefacюie roєie, fluctuentг la palpare, оmpingвnd оnainte stвlpul posterior єi amigdala de
partea respectivг.
Uneori poziюia joasг a flegmonului (pe peretele posterior al hipoARTRITELE IARINGELUI
Dintre acestea fac parte artrita cricoaritenoidianг єi cricotiroidianг. Afecюiunile date se оntвlnesc destul de rar. Simptomele lor sunt
comune cu cele ale laringitelor єi ale pericondritelor єi chiar ale condritelor. De aceea este extrem de greu sг fie diagnosticate.
IV
ARTRITA CRICOARITENOIDIANГ
Afecюiunea poate apгrea pe cale hematogenг, оn urma unui traumatism (esofagoscopie, laringobronhoscopie, intubaюii traheale,
corpi strгini etc.) ; se poate asocia unui abces sau unui flegmon laringian, precum єi dupг supraeforturi vocale. Bolnavii se plвng de
disfonie, disfagie. Laringoscopia pune оn evidenюг o tumefiere circumscrisг, plicг vocalг corespunzгtoare articulaюiei afectate este
puюin mobilг sau chiar imobilizatг, оn poziюie intermediarг, paramedianг. Dacг artrita este bilateralг єi plicele se aflг оn poziюie
paramedianг, apar fenomene de sufocare, care pot ameninюa viaюa bolnavului.
T r a t a m e n t u l diferг de cauza bolii єi este medical-cauzal.
Artrita cricotiroidianг

44
Poate apгrea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poli-artricular. Bolnavii se plвng de dureri mai ales оn timpul
palpaюiei regiunilor laterale єi mediale ale laringelui, accentuate оn cursul emiterii tonurilor оnalte.
Radiografia uєureazг precizarea diagnosticului.
V
Malformaюiile urechii externe
Malformaюiile urechii externe cuprind malformaюiile pavilionului єi ale conductului auditiv extern. Ele pot fi congenitale єi
cгpгtate, uneori ele sunt asociate cu alte anomalii (atrofii mandibulare, paralizii faciale, gurг de lup etc).
Malformaюiile pavilionului se clasificг astfel (dupг J. Robin) : age-nezii єi distrucюii parюiale sau totale ale pavilionului; anomalii
de formг ; anomalii de poziюie єi anomalii de numгr.
Mai des sunt оntвlnite urmгtoarele malformaюii.
Urechea оn ansг se caracterizeazг prin depгrtarea exageratг a pavilionului urechii din planul de inserюie mastoidian cu care
formeazг un unghi aproape drept. Poate fi uni- sau bilateralг. Din punct de vedere clinic urechea оn ansг reprezintг un defect estetic.
Tratamentul este chirurgical.
Macrotia se manifestг prin mгrirea оn volum a pavilionului. Tabloul clinic reprezintг doar un inconvenient estetic. Tratamentul este
chirurgical.
Microtia se caracterizeazг printr-un pavilion mic, atrofiat, uni- sau bilateral. Din punct de vedere clinic microtia reprezintг un defect
estetic. Tratamentul constг оn aplicarea unor metode plastice.
Poliotia se caracterizeazг prin prezenюa unor muguri cartilaginoєi subcutanaюi cu localizarea оn regiunea pretragicг. Tratamentul
constг оn ablaюia acestor muguri.
Diviziunea (despicгtura) lobului — mai des se оntвlneєte оn urma unor plгgi traumatice (la femei, fete care poartг cercei). Dupг o
prealabilг avivare a plгgii se sutureazг cele douг ori mai multe porюiuni.
Mutilгrile parюiale ale pavilionului survin de cele mai multe ori оn urma unei muєcгturi sau traume. Tratamentul este chirurgical.
Fistulele congenitale (coloboma auris) оєi au sediul оn regiunea pretragicг єi оnaintea helixului, mai rar — оn єanюul
retroauricular. Tratamentul este chirurgical.
Ageneziile єi distrucюiile totale ale pavilionului cel mai frecvent sunt cele cгpгtate оn consecinюa diverselor traumatisme, tumori
auriculare, intervenюii chirurgicale etc. Tratamentul este chirurgical.
MALFORMAЮIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Ele pot fi congenitale єi cгpгtate. Se оntвlnesc atrezii osoase, anomalii de formг. Tratamentul este chirurgical.
EXOSTOZELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Etiologia acestor afecюiuni este necunoscutг. Se presupune cг au la bazг tulburгri de dezvoltare, traumatisme, procese inflamatorii
cronice (tulburгri metabolice, endocrinologice) єi trofice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Boala poate evolua asimptom pвnг оn momentul cвnd permeabilitatea conductului auditiv extern este
alteratг, adicг lumenul conductului auditiv extern este astupat. оn aєa cazuri se determinг o hipoacuzie de tip transmisie, zgomote
auriculare de timbru grav.
Otoscopia pune оn evidenюг exostoza, care se caracterizeazг prin prezenюa unor concrescenюe pe pereюii conductului auditiv
extern. La palparea cu stiletul butonat se stabileєte consistenюa lor durг, osoasг.
T r a t a m e n t u l este chirurgical.
STENOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Afecюiunea se caracterizeazг prin strвmtarea lumenului conductului auditiv extern.
E t i o l o g i c Cauzele stenozei cгpгtate sunt: afecюiunile inflamatorii, cicatricele vicioase, pericondritele, arsurile,
traumatismele, corpii strгini etc.
S i m p t o m a t o l o g i e . Dacг stenoza nu este totalг, poate evolua asimptom єi numai atunci cвnd se оnchide conductul auditiv
extern apare o hipoacuzie de tip transmisie.
T r a t a m e n t u l depinde de gradul stenozei. Dacг stenoza este ( pronunюatг, se aplicг o metodг chirurgicalг.

B 33
1. Metode de examinare a funcţiei de respiraţie a foselor nazale
 Testul voiacec-se ia o bucata de vată şi se apropie de narina nazală examinată.Bolnavul e
rugat să respire.Cealaltă narină se exlude din respiraţie.Mişcările firelor de aţă caracterizeazăstrea
respiraţiei nazale.
 Testul vlalzell- se foloseşte o oglindă metalica gradata care se apropie de narina
examinata:in timpul respiratiei aceasta asuda.cealalta narina se excludedin respiratie.Dupa
marimea suprafetelor transpirate se apreciaza starea respiratiei nazale.
2. Functia sinusurilor paranazale
 Functia de incalzire a aerului-e in corelatie irecta cu cea de respiratie si cu particularitatile
aanatomice a foelor nazale.Curentul de aer inspirat parcurge calea sa spre nazofaringe in forma
de curba.Acest fapt permite nu numai incalzirea lui,ci si umezirea.Reverberatiileintre pereti
produc si ele la rindul lor caldura.De retinut:toate sinusurile paranazale contin aer incalzit s la
miscarea curentului de aer prin meatul nazal se produce efectul”pulverizatorului”.Aerul cald din
sinus se inlocuieste cu cel rece.Acest efect ia permis lui Proetz sa propuna metoda de introducere

45
 a medicamentelor in sinus.In afara de aceasta,la incalzirea aerului contribuie tesutul vascular
cavernos care se mareste volum si degaja caldura la circuitul sanguin.Aerul inspirat cu o
temperatura joasa in nazofaringe are mai mult de 30gr.C,iar in bronhii-37gr.C.Acest fapt permite
functionarea normala a epiteliului alveolelor pulmonare.
 Functia fonatorieţ-vocea cintata sau vorbita depinde intro masura foarte mare de starea
foselor nazale si a sinusurilor paranazale.In caz de obstructie nazala se constata o rinolalia inchisa
si invers-in unele afectiuni,paralizii ale valulu palatin se atesta rinolalia deschisa.Nasul impreuna
impreuna cu sinusurile paranazale si bucofaringele ii confera vocii un caracter individual si bine
determinat.
 Functia de purificare- aceasta functie se bazeaza pe mecanismul de filtrare cu ajutorul
vibrizelor;factorii bacteriostatici cu ajutorul enzimelor si lizozimelei si a gamoglobulinelor;pe
activitatea ciliara.
 Factorul imunologic al mucoasei
 Rolul cililor.
3. Flegmonul retrofaringian Etiopat Simptom Diagn Trat Complicatii
 Etiologie agl patogen e sreptococul,pneumococul sau alti microbi.Elegmonul retrofaringian apare
in timpul unei corize,angine si mai ales in timpul adenoiditei acute.Cauzele favorizante:sunt
alimentatia artifiiciala insuficienta,incorecta,carenta vitaminelor,raceala,mediului epidemic.Tablou
clinic:disfagia,colectia de puroi creaza un obstacol mecanic provocind durerea.Copilul lasa sinul dupa
citeva minute de la alimentatie raminind flamind ,daca durata bolii e mai lunga copilul prezinta un
grad avansat de denutritie in localizarile inferioare ale abcesului tulburare grava e dispneia,copilul e
agitat,sta incordat cu capul in retroflexiune,teraj inspirator putind ajunge pina la aspnee si
moarte.Disfonia:voce nazonata.Starea generala devine toxicoseptica cu febra neregulata,casecsie.Pe
peretele posterior se observa o tuefactie rosie fluctuienta.Diagnosticul
diferential:rinita,adinoidita,otita medie,bronhopneumonia,corpi straini,stridor congenital,apcesul
rece.Tratamentul-poate fi medicmentos,chirurgical si profilactic:compresie calda la gi,inhalatie cu
vapori calzi cu scop de a atenua durerea si de a imbunatati microcirculatia.Sol. glucoza 40%-20ml cu
sol cid ascorbic 5%-5,0 i.v.Analgezice antiperina 0,03-0,25 de 2-3 ori pe zi,amidoperinaa 0,15-0,2g
3-4 ori pe zi.Antihistaminice-dimedrol 0,015-0,02 p/u copii de 6-12 ani 1-2 ori in
zi.Vitamine,imunocorectoare,antibiotice-penicilina 50 mii-100mii Uakg/c/zi a copilului p/u maturi 2-
4 mln.Cardiotonice,diuretice,dezintixicante.Chirurgical consta in punctia exploratoare si incizia cu
deschiderea abcesului si drenarea lui.Cu 30 min inainte de interventie se administreaza sol. Promedol
2%-1,0;sol. Atropina 0,1%-1,0;sol.dimidrol 1%-1,0.punctia se executa cu un ac lung si gros,dupa care
incizam abcesul pe locul bombat cu bisturiu in mina.Copilul trebuie sa fie bine fixat in decubit dorsal
cucapul de cliv.Dupa deschiderea abcesului se aspira puroiu.
4. Laringitele cronice Clasificarea Etiopat Simptom Dign Trat
Aceasta afectiune uirmeaza unor laringite acute,alteori se instaleza insidios dupa eforturi vocale
prlungite,fortte,infecti de vecinate ale amigdalelor,sinusurilor paranazale,tuse,consum si abuz de alcool si
tutun,praful din atmosfera poluata,iritatii de ordin profesional.Leziunile difera in dependenta de forma
clinica:-in laringita catarala se constata congestia mucoasei,ingrosarea epiteliului pe locul
meteplaziat,infiltratii perivasculare de celulele mai rotunde si plasmocite;-in laringita hipertrofica se
supraadauga hiperplazia tesutului conjunctiv si a folicolilor limfoizi,pahidermii ale plicilor vocale sau in
comisura posterioara;-in laringita atrofica epiteliul devine pavimentos,tesutul conjunctiv sclerozat si
glandele atrofiate.
Simptome:raguseala accentuata si continua cu fonastenie,hiperestezii,senzatii de corp strain,tuse
accentuata dimineata,insotite la fumatori si alcoolici de laringospasm.Laringoscopic in laringita catarala
se constata o congestie difuza cu secretii mucoase;in laringita hipertrofica plicile vocale sunt
ingrosate,uneoi edematoase,in comisura posterioara mucoasa pahidermica apare mamelonata;in loringita
atrofica mucoasa e uscata si acoperite de cruste galbui.
Diagnosticul de lafingita cronica se stabileste doar in baza unei raguseli mai indelungate.Diagn.de
laringita poate fi precizat prin laringoscopie si biopsie.Diagn.diferential se face cu tbc,lues,cancer.

46
 5. Corpi straini ai conductului auditiv extern Dopu de cerument si dopul epidemic Etiopt
Simtiom Trat
 Corpiii straini ai conductului auditiv extern
Se intilnesc cazuri cind corpii straini ai conductului uditiv axten provoaca diverse complicatii: otite
medii supurate,paralizia nervului facial,hemoragie.Cei exogeni pot fi:vii,inerti.Cei endogenipot fi:dopuri
de cerument, dopuri epidemice.Corpilor straini inerti tbloul clinic e sarac de simptome si numi atunci
cind ele sunt mari si obtureaza conducrtul auditiv extern,bolnavii se pling de hipoacuzie,de zgomote
auriculare,iar atunci cind corpul strain are o forma neregulata si duce la ranirea pielii.Dupa eliminarea
corpului strain se efectuiaza otoscopia,p/u a verifica daca nu a ramas corpul strain si a aprecia starea
conductului auditiv extern.P/u extragerea corpului strain se folosesc stilete, pense,cirlige,crosete,etc.Sunt
si cazuri cind e necesara inlaturarea corpului strain prin operatie.
 Dopul de cerumen-e o acumulare ambundenta de secretie cerumrenoasa la nivelul conductului auditiv
extern.Se presupune ca pot duce la dezvoltrea unui dop de cerumen situatiile:conductul mai ingust si mai
sinuos,hiperholestiremia,cicatricele conductului auditiv extern,atreziile congenitale si capatate ale
conductului auditiv extern.Simptomatologie :semnul principal il constituie hipoacuziaa de tip transmisie,
care survine imediat dupa baie sau dupa toaleta de dimineata.Fiind hidrofil,dopul de cerumin absoarbeo
parte din apa, care apatruns in ureche,se umfla si obstruiaza conductul auditiv,provocind hipoacuzie.De
obicei bolnavul se plinge de acufene cu timbru grav,vertije,nevralgii tigeminale,tulburari psihice
,etc.Otoscopia pune in evidenta prezenta unui dop cerumenic in conductul auditiv exten de cul.galbuie-
negricioasa de consistenta moale de data recenta si dura,cind aceastea sunt mai vechi.Diagn-Tratamentul
consta in extrgerea dopului cerumenic dupa o spalatura auriculara.Daca dopul cerumenic e dur atunci
spalarea nu e eficienta,el tebuie muiat in prealabil,apoi extras.In astfel de cazuri bolnavului i se prescriu
timp de2-3 zile instilatii auriculare cu pa oxigenata,glicerin boraxata sau carbonata.
 Dopul epidermic-e format din straturi de descuamtii epidermice,aglomerate in lamele
concentrice.Contine si straturi de cerumen.Etiopatogenie-la formarea unui dop epidermic contribuie mai
multi factori favorizanti:inflamtiile cronice si acute ale pielii conductului auditiv
extern,exerma,dermatitele,otitele externe si medii.Dopul epidermic poate fi consecinta unui dezechilibru
biologic genera al organizmului, tulburarilor trofice.Simptomtologia –e asemanatoare cu cea a dopului de
cerumen.Otoscopia pune in evidenta o ms de culoare albicioasa de consistenta tare si marime
variata.Trat-in toate cazurile se reclama extragerea dopului epidemic prin metoda de spalare a
conductului auditiv extern.

B 36
1. Etapa de dezvoltae a stiintei sii practicii ORL mondile si in Moldova.
Evolutia otorinolaringologiei moniale cunoaste citeva etape:
 Etapa empirica-notiuni despre structura,functia si patologia in cadrul ORL le gasim la
Hipocrate ce e sens.Interventiei chirurgicale in patologia amigdalelor se efectuau inaintea erei
noastre.Cea mai veche interventie in ORL se considera tranhiostomia,
 Et. Antomica-la baza careia stau descoperirile lui Corti,Enstachi,Fallope,care au contribuit
la elaboraea unor noi metode de diagnosticare si tratament,

47
  Et. Tehnicitatii care a fost marcata prin inventarea diferitelor instrumente si aplicarea lor in trat si
diagnostic. Gofman a propus oglinda frontala;Garwa a pus temelia la ringoscopie indirecte. In R.M
pregatira cadrelor ORL a inceput in 1945.Primul conducator a fost prof.Cekurin.Se efectuau operatii
complicate la laringe,ureche.Pregatirea cadrelor ORL se efectuau sub conducerea catedrei ORL in
cadrul spitalului Republican.In prezent catedra e condusa de Vladimir Popa in cadrul facultatii
medicina generala si sanitarie,Ion Ababii-facultatea de pediatrie si stomatologie.La moment in
Moldova activeaza numerosi specialisti ORL,efectuind proceduri si interventii.
2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale Sinusul maxilar-sinusurile paranazale sunt cavitati
aerate,localizate in osul frontal,sfenoid,etmoid,maxilar.Se desting 8 sinusuri,exista 2 grupe de
sinusuri:anterior se deschid in meatul nazal,mediu si posterio ce se deschid in meatul nazal
superior.Sinusul frontal-situat in osul omonim,lipseste la nastere.Se dezvolta indeosebi la virsta de4-6
ani si se termina la 20-25 ani.Are urmatorii pereti:-anterior,-inferior –e separat de orbita e subtire ce
favorizeaza trecerea infectiei,-posteriorsuperior-delimiteaz de fosa craniana anterioara.Aflinduse in
apropiere cu dura mater o poate implica in procese inflamatorii.
Sinusul drept si cel sting sunt separate de seprtul intersinuzal.Ambele comunica cu meatul nazal
mediu prin canalul nazofrontal.
3. Angina eritemo-pultacee,Etioptogenia,Simptomele Diagnostic,Trat.Mai e numita
lacunara.Inflamatia cuprinde mucoas amigdalelor palatine provocind
febra,odenofagii(dureri),disfagii,staea generala e afectata neinsemnat.La efectuaerea
mezofaringoscopie se constata hiperemia mucoasei amigdaliene si stilpilor.Amigdalele maite in
volum acoperite cu exodat pultaceu albiceos ce se extinde pe toata suprafata.Gangliionii sub
maxilari mariti,leucocitoza.
Trat se efectuiaza la ambulator cu exceptia cazurilor cu alterarea evidenta a starii generale si
asocierea complicatiilor cind urmeaza internarea in stationar. Seindica:dieta
lactovegetariana,vitamine.Administrarea de lichide cu scop dezintoxicant(ceai ,sucuri).Trat contra
streptococul beta- hemolitic consta in administrarea de penicilina sau omologi sintetici.Se administr
i/m 500mii-1mln,UI de 4-6 ori in zi(ugmentin 375 mg-3ori n forme usoare si medii si 625mg de3 ori
in forme grave).Se pot folosi desensibilizante,compres cald la git.
4. Abcesul si flegmonul laringelui.Simpt. Trat.Pot aparea in urma unui abces lingval sau
peri amigdalian,laringite acute grave,crpi straini,traume.T
clinic:febra,frison,disfagie,dispnee,otalgie,stare septica.Laringoscopia pune in evidenta supuratii
care frecvent se produc in valecule pe fata linguala a
epiglotei.Trat:medicamentos,chirurgical.Medicamentos antibiotice(augmentin625 mg de 3
ori)hormoni(texametazona 4mg de 3
ori),antiinflamatoare(ketotifen50mgde3ori),vitamineB,C,desensibilizante(dimedrol,suprastin),cal
mante-deazepam 5mg.Chirurgical-pevede deschiderea si drenarea abcesului.Aplicarea trat
antiseptic.
5. Traumatismele urechii externe.Cauze Simpt Trat.Sunt frecvent intilnite.cel mai
frecvent e lezat pavilionul.Cauza-accidente rutiere sau la locul de munca,sportul,agresiuni.T clinic
–durere,hemoragii,plaga cu afectarea pericondrului si cartilajului.Trat-toaleta plagii –aplicarea
suturilor nu mai tirziu de 6-10 ore de la traume,analgezie,hemostatice,pansament aseptic.La
lezarea severa-se va efectua plastia cu tesuturi adiacente.Traumatizmele conductului auditiv
extern sunt diverse:plagi cauzate de corpi straini,introducerea unui obiect manipulat neatent in
scopul departarii excesului de cerumen sau extragere unui corp strain .Clinic
durere,hemoragie.Trauma poate provoca fractura conductului cu asocierea fracturei bazei
craniului sau mandibulei-dureri violente,stare de soc,pirderea cunostintei.Trat-stopaea
hemoragiei,analgetice,p/u a evita dezvoltarea stricturii conductului auditiv extern se va aplica un
tampon de tifon in conduct.

B 35

48
 1. Conditiile si instrumentele necesare p/u efectuare ORL
Cabinetul ORLtrebuie sa includa cel putin 3 sali .In usa se efectua examinarea bolnavilor-ea trebuie sa
aiba cel putin 6m lungime.In alta se vor face procedurile necesare,iar in cea dea 3-a se va afla locul de
lucru a asistentei.Instrumente:specule nazale de diferite dimensiuni,sptule lingvle de dif. dimens,oglinzi
de dif dimens cu minere p/u efectuarea renoscopiei posterioare si laringoscopiei indirecte,specule
auriculare,renoscop,otoscop,laringoscop p/efectuarea laringosopiei directe,sonde Nelaton p/u efectuarea
tamponamentului nazal posterior,seringa Guyon,pense,stelete portvata,stilet butonat.
2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale.sinusu maxilar.
Sinusurile ce se dschid in meatul nazal superior-grupu postrerior,care in meatulmediu reprezinta grupul
anterior.Sinusul maxilar:e ca o piramida in forma de triungi cu baza ce serveste ca perete median si e
formata de peretele lateral al fosei nazale.Fosei canine ii corespunde peretele anterior.Peretele superior
separa sin mxilar de cavitatea orbitala.Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale si
terigomaxilare.Volumul e de 6-12 cm3.Sin comunica cu nasul prin orificiul ce se deschide in meatul nazal
mediu.In peretele anterior sunt situati dintii permanenti.Radacinile premolrilor si molarilor au legatura cu
acest sin si se poate forma sinusit odontogena.
3. Angina ulcero membranoasa Plaut-Vincent.Etiopat Simptom.Diagn.Trat.
Cauza pote fi:streptococul B-hemolitidin grupa”A”,stafilococii,pneumococii,
virusul Coxaki,herpes,myxoviride,enteroviride,ciuperci.Factori favorizanti:
raceala,oboseala,carenta de vitamine,tulburari de metebolism si indocrine.
Simptom:odinofagie acuta cu iradiere in urechi,mandibula.Debut acut,starea
Generala farte grava, cefalee,fiebra,uneori cu frisoane,intoxicatie.Orofaringoscopic vedem
congestie,edem si ulceratie nicrotice profunde.Trat amigdalectomia totala sau partiala.
4. Pericondrita si condrita laringelui:Etiopat.Anatomapatie.Simptom.Trat.
Cauzele-fracturi,hematoame infuzate,tuberculoza,placi penetrante.In toate cazurile rolul principal
apartine infectiei secundare.Anatom.patologica-are loc supurarea intre stratul intern al pericondrului si
cartilaj ce duce la desprinderea pericondrului cu aparitia ulterioara a necrozei si
sechesrelor.Clinic:durere ,disfonie,dispnee.
Laringoscopia e tumefierea la nivel de cartilaj.Trat.medicamentos –antibiotice augmentin 625mg de3ori;-
analgezice desensibilizante;-antiinflamatorie,chirurgical incizia si chiuretajul minutios a focarelor.
5.Trumatismele profesionale ale urechii.
Se intilnesc laparasutisti,aveatori,scafandri,in explozii in spatiu inchis.Vibratia,
zgomotul,schimbarile bruste de altitudine,anoxie relativa prin actiunea lor asupra analizatorului acustico-
vestibular al aviatorului,provoaca tulburari ale auzului si de
echilibru.Simpt hipoacuzie,durere inureche,vertej,greturi,voma,congestie,
hemotimpan,surditate de transmisie.Surditatea prin decompresie e bilaterala si progresiva.La otoscopie se
depisteaza perforatia timpanului.Barotraumatismele sunt cauzate de cresterea ori scaderea brusca a
presiunii in mediu extern care actioneaza aasupra membranei mecanice ca un piston.Daca trompa
Eustache nu functiioneaza suficient,presiunea asupra timpanului creste(60-80),se produce un blocaj al
trompei.Trat insurditate prin compresiune vom adminisrtra vasodilatatoare
i/v e necesar sa restabilim permiabilitatea trompei Eustache.La aviatori barotraum e sub 3
forme:acuta,subacuta,cronica.Trat depinde de stadiul si caracterul leziunilor.Perforatiile mici ale
timpanului se inchid spontan.Cind perforatia e mare se efectuiaza miringoplastia.

49
B 34

1.Metodele de exminare a nasului narinoscopia rinoscopi anteriora posterioara si tuseul

cavumului.Nrinoscopia-aceasta metoda examineaza vestibulul nasului,mi ales in caz de corpi
straini,fisuri,furuncul,anomalii,malformatii,si se apreciza forma si orificiilor narinare.L efectuarea
narinoscopiei policelul minii stingi trebuie sa se afle pe lobul nasului,asigurind deplasarea lui in directii
diferite,in timp ce celelalte degete se afla pe fruntea bolnavului.Rinoscopi anterioara are ca scop
examinarea foselor nazale s se efectuiaza cu specule nazale de diferiten dimensiuni.Speculul e a in mina
stinga in plin pumn stfel ca policelul sa fie situat pe articulatiile acestuia ,indexul si mijlocul pe partea
externa iar inelarul si mijloiul pe partea interna minerelor,p/u ale putea inchide si deschide cit se poate de
larg.Speculul se introduce in narine cu valvele inchise si se scoate cu valvele deschise.Rinoscopia
anterioara se face in 3 pozitii ale capuli.Pentru asigurarea aestora medicul aseaz mina dreapta pe crestetul
si fruntea bolnavului,asigurind astfel deplsare capului in directii diferite.Pozitia 1-capul bolnavului putin
in flexie,planseul cavitatii nazale in directie orizontala.Rinoscopia in aceasta pozitie asigura asigurarea
cornetului si meatului inferior,partillor antero-inferioare a septului nazal si a si a planseului foselor
nazale.Pozitia a 2-a-capul in extensiune a bolnavului se inclin inpoi cu 600 ,speculul nazal se introduce in
diectie oblica in sus si inapoi cu 300fata de planseul fosei nazale.Se examineaza cornetul mijlociu,meatul
mijlociu.Pozitia a3-a-capul in hiperextensie in cre axul speculuinazal e indreptat spre meatul nazal
superior,se examineaza patea superioara afoselor nazale.Rinoscopia posterioara medicul tine spatula
lingvala in mina stinga si apas cu ea pe treimea anterioara a limbii iar cu min dreapta tine minerul
oglinzei de rinoscopia posteriora pe care o introduce dupa valul palatin cu oglinda in sus se examineaza
vomerulul,coanele,cornetele nazale, amigdala Luska si amigdalele tubare.Tuseul rinofaringelui indexul
minii drepte se introduce in dosul valului p/u a palpa regiunea rinofaringiana.
2. Anatomia clinica a sinusului sfenoid si etmoid.Labirintul etmoidal-e o formatiune osoasa cu
multiple cvitati situte de o parte si de alta a cvitatii nazale in adincitura frontala spre corrpul osului
sfenoid.Mijlocul cestui labirint o formeaza o lam perpendiculara ce participa la despatirea cavitatii nazale
in 2 fose iar in partea superiora-cristagali.Fetele interne ale etmoidului participa la formarea peretelui
lateral al foselor nazale cu cornetele si meaturile nazale.Fetele laterale participa la formarea peretelui
inten al orbitei.Grupul ccelular e impartit in 3 parti:anterir,mediusi posterior.Cele posterioare pot contacta
cu nervul optic.Labirintul etmoidal e loclizat deasupra sin mxilar,sub cel frontal si inaintea
sfenoidului,are legatura directa cu orbitele si fosa cranianainterioara.
Sin sefenoidal e situat in osul sfenoid retronazal si inaintea apofizei bazilare aoccipitalului, deasupra
rinofaringelui.Are 6 pereti.Peretele anterior- e prezentt de ozona epnoidala si ozona nazala ;peretele
posterior-e in rapot cu apofiza bazilara a occipitalului;peretele superior-constituie o portiune din bolta
faringelui;peretele extern-vecin cu nervul optic,artera carotida si sin cavernos;peretele intern format-de
septul intersinuzal.
3.Flegmonul periamigdalian Etiopt Anatomie patolog Clsificare Trat complicatii.
Etiopat –infectia patrunde in tesutul lax periamigdalian din amigdale prin polul superior in
angine.Frigul,alimentatia insuficienta, carenta vitaminelor duc la diminuarea imunitatii amigdalei si a
organismului.Prima faza-edemul tesutului afectat.A 2-a faza infiltratie ce se extinde in spatiul
periamigdalian.A3-a faza debces.Clsificarea-1flegmon anterosuperior,2posterior,3exten,4infeior.Clinica-
dureri unilaterale,trismus,sialoree,febra cu frison,stomatolalia,dispnee,cefalee,leucocitoza.
Trat poate fi conservator si chirurgical.Alimenttia trebuie sa fie calda,frecventa ce 6-8 ore in zi
lichida.Sol glucoza 40% 20gr cu ac ascorbic 5% 5gr i/v.In forme hemoragica,toxica se indica transfuziide
singe,dezintoxicatie,antipiretice,antibiotice
Imunocorectoare.T Chirurgical consta in punctia exploratorie si incizia cu deschiderea si drenarea
abcesului.In unele clinici se efectuiaza amigdalectomie

50
la cald.Complicatii:hemoragia(lezarea arterei palatine sau faringiana ascendenta),
edemul laringelui provoaca asficsie,abcesul perifaringian,complicatii septice si
endocraniene.
4. Artritele laringelui Etiopat Simptom Trat
Artrita cricoaritenoidiana poate aparea pae cale hematogena,in urma unui
traumatism(esofagoscopie,intubatii trahiale,corpi straini),se poate asocia unui abces sau flegmon
laringian si dupa supraeforturi vocale.Tclinic- disfonie,disfagie.
Laringoscopia evidentiaza o tumefiere circumscrisa,plica vocala corespunzatoare
articulatiei afectate este putin mobila,in pozitie intermediara,paramediana.Trat
este medical-cauzal.
Artrita cricotiroidiana poate aparea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poliarticular.Clinic
dureri in timpul palpatiei regiunilor laterale si mediale
ale laringelui.
5. Malformatiile urechii externe.
Malfomatiile pavilionului auricular.Urechea in ansa-poaate fi cauzata de implantarea
vicioasa a pavilionului pe craniu(unghiul dintre pavilion si craniu e prea mare).
Macrootia(pavilion foarte mare).Microotia-pavilion mic.Anotia-lipsa.Fistule congenitale-cea mai
fregventa este cea peauriculara(ca un orificiu punctiform),
uneori inflamat sau cu granulatii.Malformatiile congenitale apar dupa un traumatism
auricular,pericondrite degeraturi combustii.
Malformatiile conductului auditiv extern.Atrezia conductului auditiv extern este osoasa si consta in lipsa
partii osoase a conductului extern si este insotita de malformatia pavilionului urechii.Face parte din
malformatiile cu hipoplazia mandibulei sau a maxilarului superior.Stenozele conductului auditiv pot fi
congenitale sau dobindite in urma unor traumatisme sau inflamatii.

51