Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raspunsuri Pediatrie
Raspunsuri Pediatrie
Pediatrie-Semiologie
1. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului nervos la copii. Ontogeneza sistemului nervos. Prinicipalele elemente ale
evolutiei morfofunctionale ale sistemului nervos la sugar si copil mic. Metodele de examinare clinică a sistemului nervos.
În dezvoltarea intrauterină a SNC se deosebesc cîteva etape de dezvoltare.
• Prima etapă - perioada embrionară corespunde primului trimestru al vieţii intrauterine. Primele semne a plastinei
nervoase apar la a 3 săptămînă de dezvoltare intrauterină, această plastină i-a forma unui tub, pe partea anterioară a
căreia apar trei vezicule nervoase. Vezica anterioară şi cea posterioară se mai împart în jumătate şi aşa se formează cinci
vezicule, care poartă denumirea telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon şi mielencefalon. Din telencefalon
se dezvoltă emisferele şi ventriculele laterale, din diencefalon se dezvoltă regiunea diencefalică şi ventriculul III al
creierului, din mezencefalon - mezencefalul şi apeductul Sylvi, din metencefalon se dezvoltă puntea Varoli, cerebelul şi
ventriculul IV, din mielencefalon - medulla oblongată, măduva spinării şi canalul medular central.
• În prima lună apar şi primele plexuri vasculare, care secretă lichidul cefalorahidian (LCR). În perioada lunii a 2-a cresc
intensiv emisferele şi ganglionii subcorticali. În luna a 3-a apare circuitul Vilizy. Aşa dar, în prima etapă de dezvoltare
intrauterină apare tubul nervos din care se dezvoltă intensiv emisferele creierului, apare cortexul cu unele
circumvoluţiuni, paralel se dezvoltă nucleii subcorticali, capsula internă, talamusul opticus, cerebelul. Apare sistemul
vascular cu plexus chorioideus ce secretă LCR. Acţiunea diferitor factori nocivi asupra fătului în această perioadă va duce
la reţinerea în dezvoltare ale diferitor sectoare ale creierului. Această perioadă este cea mai periculoasă în apariţia
anomaliilor de dezvoltare, însă care depinde de intensitatea factorilor nocivi.
• Etapa a doua cuprinde trimestrul II al vieţii intrauterine (4-6 luni), care se numeşte fetală precoce (12-28 săptămîni). Se
caracterizează prin intensificarea diferenţierii de mai departe a sectoarelor creierului.
Datorită LCR care se secretă în abundenţă de plexus chorioideus veziculele creierului se dilată, ce provoacă apariţia
hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a lună apare sulcul Sylvi (sulcus cerebry lateralis), la a 5-a lună - sulcus Rollandi (sulcus
centralis). Intens se diferenţiază circumvoluţiunile scoarţei. La 5-a lună în locul veziculei IV apare ventriculul IV cu
foramen Majandi şi două foramen laterale Luşca. Prin aceste orificii LCR pătrunde pe suprafaţa creierului. În această
perioadă se diferenţiază intensiv scoarţa creierului: apar straturile de celule corticale şi cîmpurile funcţionale. În
alimentarea creierului o însemnătate mai mare capătă sistemul vascular.
• A treia etapă - fetală tardivă - creierul format continuă să crească în dimensiuni. Continuă procesul de mielinizare, însă
mielinizarea decurge neuniform. La început se mielinizează măduva spinării la a 4-a lună de viaţă intrauterină. Către
naştere mielinizarea se riridcă pînă la mezencefal. Adică la naştere copilul este o fiinţă “trunculară”. Emisferele se
mielinizează după naştere şi se termină la 2-3 ani de viaţă, ce are importanţă în practică (cel mai des se afectează
trunchiul cerebral şi tratamentul trebuie de continuat intensiv pînă la 3 ani). Cel mai încet se mielinizează cerebelul.
Stratificarea scoarţei cerebelare se termină la a 9-11 lună de viaţă postnatală. Celulele cerebelului continuă să se
înmulţească şi după naştere, deacea copiii încep să meargă doar la vîrsta de 1 an.
• În primul trimestru creierul se alimentează preponderent prin difuzie din vezicule şi LCR, iar apoi în trimestrul trei
creierul se alimentează din sistemul vascular.Cea mai intensă vascularizare a creierului se petrece în luna a 8-a de viaţă
intrauterină, ce are importanţă în practică. Copiii născuţi în această lună fac frecvente hemoragii cerebrale, deoarece
vasele lipsite de fibrele elastice argintofile sunt fragile. La nou- născuţi masa creierului (370-390 gr) atinge 10-12% din
masa corpului.
Particularităţile de bază anatomo-fiziologice ale sistemului nervos central la sugari
• Sistemul nervos al copiilor de vîrstă fragedă se caracterizează prin unele
• particularităţi: 1) imaturitatea elementelor celulare şi a fibrelor nervoase, ce determină o afectare difuză a
creierului,
• 2) sensibilitate mărită faţă de factorii nocivi şi prag de excitabilitate scăzut, ce poate provoca stare de rău convulsiv,
3) hidrofilie mărită a ţesutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapidă a edemului cerebral,
• 4) intoleranţa SNC faţă de sistemul imun, ce condiţionează apariţia autoanticorpilor anticerebrali în caz de afectare a
barierei hematoencefalice,
• 5) plasticitatea şi posibilităţi compensatorii mari ale creierului, 6) creierul chiar şi la nou-născut se află într-o cutie
relativ rigidă - craniul.
Investigarea sistemului nervos la copii
• Examenul neurologic la copii este în dependenţă directă de particularităţile de vîrstă a SNC la copii, care sunt diferite
la prematur, la nou-născut la termen, la sugar şi copil de vîrstă fragedă (pînă la 3 ani). La copii mai mari examenul
neurologic este asemănător cu cel al adultului.
• Examenul neurologic la copii de vîrstă fragedă (0-3 ani) constă din 2 verigi principale:
• Aprecierea gradului de maturizare anatomică şi funcţională a SN corespunzător vîrstei;
• Aprecierea simtomelor şi sindroamelor neurologice în dependenţă de etiologie şi localizarea focarului patologic,
care va evalua într-un diagnostic preventiv mai mult sau mai puţin conturat.
• Aprecierea corectă a gradului de maturizare fiziologică a SNC şi a dezvoltării psihomotorii a copilului în perioada
postnatală (în deosebi în 1 an de viaţă) favorizează depistarea precoce a semnelor patologice din partea SNC. Cu
cît gradul de afectare a SNC este mai mare, cu atît simtomele neurologice vor apărea mai devreme, chiar din
perioada nou-născutului. Dacă afectarea SNC este într-o formă uşoară, atunci semnele de afectare pot fi bine
destinse mai tîrziu datorită reţinerii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase şi corespunzator agravării
treptate a retardului neuropsihic.
• Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmărirea dezvoltării psiho-motorii a copilului în perioada
0-3 ani, adică în perioada, cînd se termină maturizarea anatomică a SNC.
Puntea Varoli, Reflex cornean Reflex Gradul I-III Apnoe periodică Hipotonie sau atonie musculară
oculovestibular, Reflex de tusă, Vomă scăzute
sau dispar
3. Particularităţile anatomo - fiziologice ale tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor, ţesutului adipos subcutanat la copii
conform vîrstei. Funcţiile pielii. Metodele de examinare ale tegumentelor şi ţesutului adipos la copii.
Tegumentul la copii, ca şi la adulţi, este format din 3 straturi succesive, dispuse de la suprafaţă spre profunzime:
• a) epidermul sau stratul superficial;
• b) dermul sau pielea propriu-zisă;
• c) hipodermul sau ţesutul adipos subcutanat.
• Între 1 şi 2-lea strat se află joncţiunea epidermo-dermică sau membrana bazală.
Anexele pielii sunt:
• -fanerele (unghiile, firele de păr) ;
• -glandele (sudoripare şi sebacee).
Particularităţi anatomice ale tegumentelor la copii (I):
> Funcţia de protecţie, mai slabă ca la adult ( epiderm mai subţire, fraged şi spongios, mebrană bazală strat cornos subţire;
> epiderm fraged şi spongios;
> membrana bazală nedezvoltată, fină şi poroasă;
> grosimea epidermului la nou-născuţi variază în dependenţă de regiunea corpului de la 0,15 pînă la 0,25 mm în timp
ce la adulţi aceste valori pot fi 0,25-0,36 mm;
> stratul granular la copii e slab dezvoltat fapt care explică transparenţa
roză;
stratul cornos este mult mai subţire şi mai lasc ca la adult;
legătura intre epidem şi dermă este slab dezvoltată: în unele afecţiuni aletegumentelor se produce
detaşarea epidermului, prin acest fapt explică dezvoltarea uşoară a epidermolizei, formarea uşoară a veziculelor,
bulelor la copii;
> strat reticular al dermului insuficient dezvoltat;
> vascularizare ( reţea capilară) bogată
• nedezvoltată, strat cornos subţire şi lasc, strat reticular slab dezvoltat, insuficienţa melaninei )
• Sensibilitatea pielii copiilor este mai mare, infectarea ei se produce mai uşor, fapt care este legat de dezvoltarea
incompletă a cheratinei din stratul cornos, imaturitatea factorilor imunităţii locale.
• Suprafaţa pielii copiilor este mai uscată decît la adult - predispoziţie către descuamare în urma
paracheratozei fizilogice şi a funcţiei scăzute a aparatului glandular al pielii.
• Funcţia excretorie a pielii la copiii mici este imperfectă. Glandele sudoripare la naştere sunt funcţional
nedezvoltate ( cu excepţia regiunii gîtului şi părţii piloase a capului).
• Intensitatea respiraţiei cutanate la copii este foarte înaltă datorită particularităţilor structurale, inclusiv
vascularizării
• Termoreglarea prin piele este imperfectă la nou-născuţi şi copiii mici din cauza suprafeţei pielii comparativ mai mari,
vascularizării mai intense a tegumentelor.
• Funcţia resorbtivă a pielii copiilor este mai pronunţată din cauza vascularizării intense a ei.
Unghiile - un epiderm modificat, fără elemente de straturi granular şi hialin, apar în săptămîna a 5-a de dezvoltare
intrauterină.
* La copiii născuţi la termen ating vîrfurile falangelor distale, reprezintă un criteriu de apreciere a
maturităţii nou-născutului.
Pîrul
* începe să se dezvolte din săptămînile a 5- 7 de dezvoltare intrauterină;
* este prezent la naştere;
* poate avea lungime şi densitate diferită, însă cu timpul el este înlocuit de părul permanent.
Glandele sebacee la nou-născut sunt completamente formate şi funcţionează încă din a 7-a lună de
dezvoltare intrauterină:
* morfologic ele sunt identice cu cele ale adultului;
* la naşterea copilului, pielea lui este acoperită cu un strat gras de secreţii ale glandelor, numită vernix
cazeosa. ( constă din grăsimi, colesterol, mult glicogen, particule de epidem exfoliat);
* la nou-născuţi pot să formeze microchisturi în regiunea nasului şi regiunile din apropiere -,,milia”,
ele
sunt deobicei superficiale şi dispar la scurt timp fără nici o intervenţie;
* la sugari cu predispoziţie alergică se poate dezvolta o hiperfuncţie la nivelul părţii piloase a capu
“cruste de lapte”.
Glandele sudoripare apar din săptămîna 8-a de dezvoltare intrauterină, iniţial pe palme şi tălpi şi la naştere
sunt numeric identice cu ale adultului.
* dezvoltarea şi maturizarea funcţională continuă după naştere, fapt care explică sudoraţia imperfectă la nou-
născuţi şi sugari;
* dezvoltarea canalelor excretorii se intensifică începînd cu luna a 5-a de viaţă, iar diferenţierea lor definitivă
corespunde vîrstei de 7 ani;
* din punct de vedere morfologic şi funcţional la naştere sunt dezvoltate doar glandele sudoripare localizate
pe frunte şi cap, ceea ce explică hipersudoraţia a acestor regiuni la sugar;
* pe măsură ce se dezvoltă şi se maturează glandele sudoripare şi sistemul nervos vegetativ se schimbă şi pragul
sudoraţiei:
* la un copil de 2 săptămîni sudoraţia se declanşază la o temperatură a aerului de 35o C
* la sugarul de 3 luni - la temperatura de 27-28o C.
* sudoraţia adecvată se instalează în decursul primilor 7 ani de viaţă;
* glandele sudoripare apocrine la naştere sunt nedezvoltate şi încep să funcţioneze de la vîrsta
10 ani.
Dezvoltarea ţesutului adipos subcutanat începe din luna a V de dezvoltare intrauterină;
* în primul an de viaţă creşterea ţesutului adipos -preponderent pe contul măririi numerice a celulelor adipoase;
* supraalimentarea copilului de această vîrstă poate duce la dezvoltarea excesivă a adipocitelor şi a unor unor forme
severe şi persistente de obezitate.
* adipocitele sunt mai mici, cu nuclee bine dezvoltate; cu timpul celulele se măresc în dimensiune, iar nucleiele se
micşorează;
* la copii primului an de viaţă raportul dintre ţesutul adipos subcutanat şi masa corpului este relativ mai mare ca la
adult, fapt ce explică forma şi aspectul deosebit al corpului copiilor mici;
* la sugar în cavităţile toracică şi abdominală, precum şi în spaţiul retroperitoneal sunt practic absente depunerile de
ţesut adipos. Ele se dezvoltă doar către vîrsta de 5-7 ani şi , în mod deosebit, în perioada pubertară;
* la nou-născut şi sugari este prezent ţesutul adipos embrionar, care posedă nu doar funcţie de
depozitare, dar şi funcţie hematopoietică;
* la nou-născuţii şi sugari este prezent ţesutul adipos brun, situat în regiunea dorso-cervicală, în jurul tiroidei,
timusului, în regiunea axilară, zona supraileocecală şi în jurul rinichilor, interscapular;
* funcţia de bază a ţesutului adipos brun este termogeneza necontractivă, adică neasociată de contracţia musculară;
* capacitatea de termogeneză a ţesutului adipos brun este maximă în primele zile de viaţă. Rezervele de acest ţesut la
copilul născut la termen pot asigura o protecţie faţă de hipotermia moderată pe parcursul a
1- 2 zile;
* către momentul naşterii ţesutul adipos subcutanat este mai pronunţat pe faţă, membre, torace, spate.;
* Dispariţia ţesutul adipos subcutanat în caz de distrofie survine în succesiune inversă.
5. Particularităţile anatomo - fiziologice ale sistemului muscular şi osos al copilului. Metodele de examinare.
Semiologia afecţiunilor ţesutului muscular şi osos la copil.
• ţesutul osos la nou-născut are o structură macrofibrilară, reticulară. Plăcile osoase, canalele Havers, dispuse în
dezordine, sunt reprezentate de cartilaj;
• în oasele nou-născutului se conţine multă apă şi o cantitate mică de substanţă dură;
• oasele nou-născutului sunt moi, mai puţin friabile, se îndoaie şi se deformează uşor, pot fi tăiate f
dificultate;
• oasele sunt bine vascularizate graţie canalelor vasculare largi.
• sunt bine vascularizate metafizele şi epifizele, fapt ce condiţionează dezvoltarea în zonele respe
osteomielitei hematogene la copiii de pînă la 2 ani;
• periostul este gros, el asigură îngroşarea oaselor. Dacă se produce traumă, fragmentele osoase nu se îndepărtează
- tipul „creangă verde”.
• o creştere intensivă a oaselor se atestă:
- în primii 2 ani de viaţă;
- la vîrsta şcolar mic;
- în perioada pubertăţii.
• Există anumite legităţi legate de vîrstă care determină apariţia punctelor de osificare (vîrsta oaselor). Osificarea se
produce la fete mai rapid decît la băieţi.
• dezvoltarea scheletului se caracterizează printr-o modificare treptată a formei şi proporţiilor corporale;
• capul nou-născutului e considerabil mai mare şi reprezintă în raport cu talia:
- 1/4 - pentru copiii născuţi la termen;
- 1/3 - pentru copiii născuţi prematuri;
• este mai bine dezvoltată porţiunea cerebrală a craniului decît cea facială; nu sunt bine dezvoltate părţile
proeminente ale feţei: zigomele şi arcadele supraorbitale, nasul este scurt;
• suturile (coronară, sagitală, temporală lamboidă) sunt late, neconcrescut; concreşterea lor definitivă se produce la
vîrsta de 3-4 ani;
• prezenţa fontanelelor. frontală, occipitală, a două fontanele laterale;
• osul frontal e constituit din 2 părţi care concresc la vîrsta de 2 ani;
• osul occpital e format din 5 părţicare concresc în totalitate pe la 3-4 ani;
în primul an de viaţă vîrsta copilului poate fi stabilită şi prin intermediul erupţiei dinţilor de lapte vîrsta dentară
• sinusul maxilar la nou-născuţi este în stare rudimentară, în forma unei fisuri înguste;
• şinusurile frontale lipsesc, ele încep să se dezvolte în al doilea an de viaţă;
• sinusurile etmoidale nazale lipsesc; o dezvoltare intensă a sinusurilor nazale se relevă la 5-6 ani, acest proces
definitivîndu-se la 15-16 ani
• coloana vertebrală a nou-născutului e rectilinie, fără curburi fiziologice, cu segmentul sacral orientat înainte;
deja în primul an de viaţă, în funcţie de sporirea efortului static, se formează 3 curburi:
• lordoza cervicală (curbură orientată înainte) - la 1,5-2 luni, atunci cînd micuţul începe să-şi susţină capul;
• cifoză toracică (curbură orientată înapoi) - începe să se formeze în zona pectorală la 6-7 luni, atunci cînd
bebeluşul începe să stea pe posterior. Constituirea ei ia sfîrşit la vîrsta de 6-7 ani;
• lordoza lombară - la 11-12 luni, cînd micuţul începe să meargă.
cutia toracică a nou-născuţilor:
9
- are formă de butoi;
- este scurtă;
- cu baza lărgită;
- dimensiunea anteroposterioară o depăşeşte pe cea laterală;
- coastele sunt dispuse paralel una faţă de alta;
- unghiul epigastral este obtuz;
oasele bazinulii sunt realitiv mici; creşterea lor esenţială se produce pînă la 6 ani, apoi pînă la 12 ani se menţine o
stabilitate a dimensiunilor bazinului;
• copiilor de vîrstă antepreşcolară le este specifică disproporţia lungimii corpului şi a membrelor. membrele nou-
născutului sunt scurte, în special cele inferioare;
• ulterior creşterea membrelor depăşeşte creşterea trunchiului şi a capului: dacă capul se măreşte la copii de 1,5 ori,
trunchiul - de 3 ori.
Articulaţiile se caracterizează printr-o flexibilitate excesivă, din cauza slabei dezvoltări a aparatului musculo- ligamentar.
• pînă la 3 ani înregistrăm la copii platipodia fiziologică, deoarece flexura labiei piciorului e
umplută cu
ţesut adipos subcutanat. Nu este formată bolta labei piciorului.
Semiologia afecţiunilor sistemului osos la copii
• Afecţiunile ţesutului osos pot fi congenitale şi dobîndite, primare şi secundare.
• Osteogeneza este dereglată pe fundalul tulburărilor de metabolism, digestie, absorbţie, care cauzea
- încetarea sau creşterea lentă a oaselor şi modificarea termenelor de osificare;
- osteomalacie - ramolirea oaselor, fenomen caracteristic raistismului şi afecţiunilor rahitice;
- hiperplazie osteoidă, displazie;
- osteoporoză şi fracturi;
- modificarea formei şi lungimii oaselor.
• amelia: lipsa congenitală a membrului;
• hemimelia: absenţa unui membru sau a unei porţiuni a lui;
• displazia congenitală a oaselor şi a articulaţiilor, depistată vizual şi rentgenologic; mai frecvent se atestă
luxaţia congenitală a şoldului;
• condrodistrofia, în care se produce proliferarea cartilajului în zona terminaţiuniilor osoase, se pot scurta
oasele, se pot produce fracturi;
• osteogeneză incompletă, care este de origine incertă; se produc spontan multiple fracturi osoase, se
formează pseudoartroze şi se constată un număr impunător de calusuri fibroase ( sindromul Vrolik, Salvioni,
etc. );
• afecţiuni rahitiforme: sindromul Fanconi-Debre-de Toni, diabetul fosfatic, tubulopatii aminoacidurice, ce
conduc la deformarea membrelor şi la distrugerea scheletului;
• anomalii congenitale ale capului: micrognaţie, prognaţie, macrognaţie, palat gotic, labioschizis- „buză de
iepure”, fisură labiopalatină - „gură de lup”, hipertelorism - dispunerea îndepărtată a ochilor, scafocefalie - aplatisarea
craniului în părţile laterale etc;
Afecţiunile dobîndite sunt, de obicei secundare, afectînd scheletul în mod specific:
• patologii craniene d obîndite:
- macrocefalie,determinată de proliferarea ţesutului osteoid, în caz de rahitism sau de hidrocefalie;
- microcefalie (în cazul hipoplaziei (nedezvoltării) craniene, al craniostenozei - osificarea prematură a epifizelor şi
închiderea timpurie a fontanelei frontale);
- „craniu în turn”;craniotabes - osteomalacia oaselor craniene;
• torace în carenă - bombarea sternului, determinată de înfăşatul strîns rahiticilor cu o evoluţie acută a maldiei;
• torace “de cizmar’ - depresiune în formă de pîlnie a toracelui, înregistrată, deasemenea,
în rahitism
şi în cazul stridorului congenital al laringelui;
• şanţul Harrison-Filatov- retracţia cutiei toracice în patea anterioară, pepacursul de fixare a dia
(în rahitism); mătănii costale la bolnavii de rahitism;
• scolioza (asimetria toracelui, distribuirea nesimetrică a umerilor şi a omoplaţilor, nivel diferit de
dispunere a mameloanelor, triunghiul mărit al taliei în patea ei concavă);
• cifoza zonei toracolombare în formele severe de rahitism la copii, tuberculoza osoasă a coloanei vertebrale, de
tumoarea oaselor coloanei şi a măduvei spinării, de boala lui Guler, de sindromul Morquio, de hipofosfatemie şi
sindromul Sheierman;
• lordoza patologică în regiunea lombară survine în cazul luxaţiei congenitale a şoldului, al afectării tuberculoase a
articulaţiei coxofemurale;
Modificările patologice ale membrelor
a) afecţiuni congenitale
• amelia - absenţa congenitală a membrelor.
• hemimelia - lipsa unui membru sau al unui fragment al lui.
• displazia congenitală a oaselor şi a articulaţiilor,subluxaţii şi luxaţii ale articulaţiilor.
• arahnodactilia - membre lungi, subţiri)
b) afecţiuni dobîndite
• leziuni traumatice (luxaţii articulare, subluxaţii, fracturi)
7
• deformaţii - în rahitism şi maladii pseudorahitismale, osteocondroză şi condrodistrofie;
• leziuni inflamatorii - în osteomielită hematogenă, maladii sistemice ale ţesutului conjunctiv.
Sist. Muscular:
• la nou-născuţi sistemul muscular nu este dezvoltat suficient;
• masa musculară în raport cu masa corporală la nou-născuţi e de circa 2 ori mai mică şi constit
25%, comporativ cu 45% la adult;
• miofibrilele sunt mai mici, cu multe nuclee, deşi numărul miofibrilelor e identic adulţilor; pe parcursul vieţii
masa musculară sporeşte pe contul creşterii şi îngroşări miofiblilelor;
• conţinutul proteic în muşchii nou-născuţilor este de două ori mai mic ca la adulţi, este prezentă forma fetală a
miozinei;
• masa musculară de bază a nou-născutului este repartizată pe trunchi, iar la copiii din alte categorii de vîrstă - pe
membre;
• relieful muscular la copilul de vîrstă fragedă e slab exprimat, el se dezvoltă odată cu creşterea masei musculare;
• în primele două luni de viaţă este caracteristică hipertonia musculară fiziologică în membre,
menţinerea poziţiei de flexie, prevalenţa tonusului flexorilor asupra celui al extensorilor, din cauza căilor
piramidale şi extrapiramidale nedesăvîrşite;
• excitabilitatea musculară mecanică la nou-născuţi este mărită (reacţii de mişcări reflectorii ca răspuns la o excitare
mecanică);
• coordonarea mişcărilor la nou-născuţi practic lipseşte datorită subdezvoltării muşchilor scheletici,
diferenţierii insuficiente a ţesuturilor muscular şi a celui conjunctiv, a sistemului nervos central;
• dezvoltarea musculară la copii evoluează neuniform; iniţial se dezvoltă muşchii mari brahiali, iar
mîinii abia pe la 4 ani;
• creşterea considerabilă a masei musculare a trunchiului şi membrelor revine vîrstei de 8-9 ani şi perioadei de
pubertate ;
Semiologia sist muscular
a) modificări de volum muscular.
• hipotrofia şi atrofia musculară - în distrofii musculare progresive, poliomielită, artrită juvenilă, afecţiuni
neurologice cu afectarea neuronilor periferici, hipotrofie, în traume, în rezultatul aflării îndelungate a copilului
imobilizat, în infecţii cronice grave (osteomielită, tuberculoză);
• hiperplazia ţesutului muscular de obicei se constatată la adolescenţii care practică exerciţii de sport speciale
sau sub acţiunea preparatelor anabolizante;
• îngroşări sau induraţii delimitate;
• I eziuni mus culare prin contuzii, hemoragii, rupturi;
b) modificările tonusului muscular:
• atonie - pierderea funcţiei motorii, copilul nu poate să-şi susţină braţul fără suport;
• hipotonie - nou-născutul nu are poziţia caracteristică de hipertonus fiziologic membrele sunt relaxate, nu- şi
curbează coloana vertebrală; poate fi din cauza hipoxiei, traumelor encefalului şi ale măduvei spinării, etc;
• în rahitism hipotonia generală se manifestă prin membre şi abdomen relaxate, susţinere insuficientă a coloanei
cu cifoză rahitică;
c) anomaliile de dezvoltare musculară:
• hipoplazia muşchiului sternocleidomastoidian manifestată prin torticolis;
• anomalia de dezvoltare a diafragmei, manifestată prin hernie diafragmală;
• hipoplazia şi aplazia muşchiului deltoid, care cauzează deformarea şi disfuncţia umărului;
• miotonia - relaxare musculară dificilă după contracţie, manifestată prin contracturi musculare;
• miatonia - hipotonie generală cu atonia deplină a muşchilor scheletici;
• miastenia - slăbiciune musculară.
6. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului imun la copii. Ontogeneza sistemului imun.
Organele sistemului imun. Funcţiile sistemului imun. Perioadele critice în dezvoltarea imunoreactivităţii
copilului. Metodele de examinare a sistemului imun la copii.
Sistemul imun:
reuneşte organele, ţesuturile şi celulele, care asigură apărarea organismului uman de substanţe genetic străine
(antigeni) de origine exogenă sau endogenă
Funcţia SI constă în identificarea Ag şi generarea unui răspuns specific -
> sinteză de anticorpi,
> acumulare de limfocite
sensibilizate, care îl vor:
s
n
e
u
t
r
a
li
z
a,
s
d
i
s
t
r
u
g
e
ş
i
s
e
li
m
i
n
a
d
i
n
o
r
g
a
n
i
s
m
.
Componentele SI:
1. Organele Limfoide:
a) Centrale
b) Periferice
2. Componente Umorale
a) Nespecifice
b) Specifice
3. Componente Celulare
a) Nespecifice
b) Specifice
Organele limfoide centrale (primare) sunt reprezentate de:
❖ Măduva hematogenă;
❖ Timus
Organele limfoide centrale sunt de o însemnătate majoră în imunitate, pentru că ele reprezintă sediul
limfopoiezei.
La nivelul lor, componentele celulare ale SI: limfocitele B şi limfocitele T, se diferenţiază din precursori derivaţi din celula
stem, proliferează şi se maturează în celule funcţionale.
Măduva hematogenă este localizată în trabeculele ţesutului osos spongios din epifizele oaselor lungi, din grosimea oaselor
plate şi din interiorul oaselor scurte.
Dpv histologic, ea este formată din stromă, vase sanguine, limfatice şi nervi. Stroma este formată din celule conjunctive
reticulare, formînd o retea în ochiurile căreia se afla celule stem.
Timusul este situat retrosternal.
Dpv anatomic, T este format din doi lobi uniţi printr-un istm.
Fiecare lob este format din lobuli delimitaţi de septuri conjunctive care provin din capsula ce înveleşte întregul organ.
Lobulului timic i se descriu două zone: zona corticală şi zona medulară.
Celulele din timus sunt limfocite, celule epiteliale şi celule non-epiteliale.
Procesul de diferenţiere se desfăşoara sub influenţa hormonilor locali (timozina, timopoietina, timulina) secretaţi în principal
de epiteliul subcapsular şi subtrabecular Se formează la sfîrşitul primei luni de dezvoltare intrauterină.
Atinge gradul maxim de dezvoltare în copilăria fragedă.
În perioada 3 - 13-15 ani are loc o stabilizare a masei glandei, ca ulterior săinvoluieze.
Stratul cortical devine mai sărac în T-limfocite, dispar corpusculii Gassale dinstratul medular, aceste
structuri
fiind înlocuite cu ţesut conjunctiv şi adipos.
În cazuri rare involuţia fiziologică nu se produce.
Aceste situaţii clinice obişnuit sunt asociate cu diminuarea secreţiei de GCS de către corticala suprarenală. Aşa pacienţi sunt
mai receptivi la infecţiile intercurente, au un risc sporit pentru apariţia neoplaziilor Organele limfoide periferice (secundare)
sunt reprezentate de:
❖ Splină
❖ Ganglioni limfatici
❖ Ţesutul limfoid asociat mucoaselor
Splina este un organ situat în partea stîngă superioară a abdomenului.
Ca şi timusul, la exterior prezintă o capsulă de natură conjunctivă ce trimite în interiorul organului, în parenchim, prelungiri
care alcatuiesc trabecule. Acestea împreună cu reţeaua de celule reticulare formează suportul pentru o largă varietate de
celule.
În structura splinei intra două tipuri de ţesut:
❖ ţesutul responsabil de distrugerea hematiilor îmbătrînite şi de generarea în urgenţă de noi hematii, plachete
şi granulocite (pulpa roşie) şi
❖ ţesutul populat de celule implicate în imunitate (pulpa albă).
o Pulpa albă a splinei este un ţesut limfoid dispus în două zone:
❖ zona T-dependentă, situată în jurul unei arteriole centrale şi
❖ zona B-dependentă, care înconjoară zona T,ca un manşon.
o În zona B, celulele sunt organizate în
❖ foliculi primari (nestimulaţi) şi în foliculi secundari (stimulaţi).
o La periferia zonei B, spre exterior se află macrofagele splenice.
Ganglionii limfatici - sunt formaţiuni ovale de diferite dimensiuni, amplasaţi în locul de confluenţă a vaselor limfatice mari
❖ Formarea GL începe în a 2-a lună de dezvoltare intrauterină şi se termină în
perioada postnatală.
❖ La nou-născuţi capsula GL este
foarte subţire şi fină, trabeculile puţindiferenţiate,aceea palparea l
este dificilă. GL sunt moi şi sunt inglobaţi în ţesutul adipos lax bine dezvoltat la acestă vîrstă.
❖ La vîrsta de 1 an GL sunt palpabili la majoritatea copiilor.
❖ Odată cu creşterea în dimensiuni are loc şi diferenţierea lor.
❖ La vîrsta de 3 ani capsula este bine formată.
❖ La 7-8 ani începe formarea trabeculelor în interirul GL.
La 12-13 ani structura GL este definitivată,diferenţiindu-se bine toate structurile sale: capsula, trabeculile, foliculii,
sinusurile
s În perioada pubertară creşterea GL încetează, iar uneori chiar regresează parţial. s Numărul
maxim de GL este atins în jurul vîrstei de 10 ani.
La un matur sunt prezenţi aproximativ 460 GL, avînd o masă totală de 1% din masa corporală (500 - 1000g).
Fiecare ganglion limfatic (GL) este acoperit la suprafaţă cu o capsulă din ţesut conjunctiv, iar în interior conţine ţesut
limfoid. Ţesutul limfoid al GL este separat în două straturi:cortical şi medular.
❖ Stratul cortical este format din foliculi - conglomerate de limfocite B.
❖ În stratul paracortical sunt amplasate cu predilecţie limfocitele T.
❖ În stratul medular se găsesc plasmocitele,care secretă imunoglobulinele.
GL sunt amplasaţi în grupuri, prin ele efectuîndu-se drenarea limfei din zone anatomice distincte. Graţie structurii şi
localizării sale GL au rol de bariere în calea de răspîndire a infecţiei, prevenind generalizarea ei.
GL filtrează particulile cu proprietăţi antigenice,iar limfocitele şi plasmocitele din GL asigură sinteza de anticorpi. Aparatul
limfoid al tractului respirator şi digestiv asigură buna funcţionare a imunităţii locale la nivelul mucoasei acestora.
Reacţia GL la diferiţi stimuli, în special infecţioşi poate fi observată de la vîrsta de 3luni.
La copii de 1-2 ani funcţia de barieră a GL nu este bine exprimată, de aceea la acestă vîrstă frecvet infecţiile generalizează
uşor (septicemie,meningită,forme generalizate deTBC). Imaturitatea aparatului limfoid de la nivelul tubului digestiv
predispune sugarii la infecţii intestinale şi alergizarea organismului pe cale enterală. La vîrsta antepreşcolară GL sunt deja
bine structuraţi şi pot servi ca barieră mecanică în răspîndirea infecţiei. La această vîrstă sunt frecvente limfadenitele,
inclusiv cele purulente şi cazeoase (TBC).
La vîrsta de 7-8 ani GL devin pe deplin funcţionali şi pot suprima infecţia prin mecanisme imunologice.
❖ Occipitali - amplasaţi pe tuberozităţile occipitale - colectează limfa de la tegumentul scalpului şi regiunea cervicală
posterioară.
❖ Mastoidieni - amplasaţi în regiunea apofizelor mastoide, retroauriculari - amplasaţi postrior de pavilionul urechii -
ambele grupuri colectează limfa de la urechea medie, conductul auditiv extern, pavilionul urechii, tegumentul
paraauricular.
❖ Submandibulari - amplasaţi sub ramurile inferioare ale mandibulei - colectează limfa de la tegumentul feţei şi mucoasa
gingiilor.
❖ Mentonieri - amplasaţi cîte unul bilateral în regiunea bărbiei - colectează limfa de la tegumentul buzei inferioare,
mucoasa gingiilor şi de la incisivii inferiori
❖ Cervicali anteriori şi tonzilari - amplasaţi anterior de muşchiul sternocleidomastoidian, în triunghiul cervical superior
- colectează limfa de la tegumentele feţei, de la glanda paratiroidă, mucoasa nazală, faringiană şi bucală.
❖ Cervicali posteriori - amplasaţi posterior de muşchiul sternocleidomastoidian, anterior de muşchiul trapez, în triunghiul
cervical superior - colectează limfa din regiunea cervicală şi parţial de la laringe.
❖ GL din grupurile enumerate anterior sun frecvent catalogaţi ca un grup unic - GL cervicali.
❖ Supraclaviculari - amplasaţi în fosa supraclaviculară - colectează limfa de la partea superioară a cutiei toracice,
domurile pleurale şi apexurile pulmonare.
❖ Subclaviculari - amplasaţi în fosa infraclaviculară - colectează limfa de la peretele toracic şi de la pleură.
❖ Axilari - amplasaţi în fosa axilară - colectează limfa e la membrul superior (excepţie degetele V, IV, III şi palmă).
❖ Toracali - amplasaţi la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare - colectează limfa de la tegumentele peretelui
toracic, pleura parietală, parţial de la plămîni şi glandele mamare.
❖ Cubitali - amplasaţi în regiunea cubitală la nivelul tendonului bicepsului - colectează limfa de la degetele V, IV, III şi
palmă.
❖ Inghinali - amplasaţi pe traiectul ligamentului inghinal - colectează limfa de la tegumentele membrului inferior,
hipogastriu, fese, regiunea anală, perineu, organele genitale.
❖ Poplitei - amplasaţi în fosa poplitee - colectează limfa de la tegumentele piciorului.
Cunoaşterea localizării GL şi a zonelor pe care le drenează are rol major în identificarea porţii de intrare a infecţiei, în
special în cazul în care modificările de la poarta de intrare ale infecţiei sunt minimale sau chiar absente, or GL
regionali vor reacţiona în toate cazurile
În categoria organelor limfoide secundare intră şi ţesuturile limfoide asociate mucoaselor.
Acestea pot fi: structuri bine individualizate anatomic sau structuri limfo-epiteliale difuze
SISTEMUL imun:
În încercarea de a întelege cum reuşeşte organismul să facă faţă agresiunilor din mediul extern (agenţi infecţioşi)
au fost evidenţiate două posibilităţi de manifestare a răspunsului imun:
• eliminarea agenţilor patogeni cu ajutorul unor componente preformate (mijloacele nespecifice de răspuns
ale SI) sau
• producerea unor componente celulare şi moleculare care să se adapteze agentului patogen (mijloace specifice).
Astfel dezvoltarea SI este un proces ontogenetic programat genetic. Procesul de formare se iniţiază intrauterin. Cel mai
important stimul îl primeşte după naştere, cînd creşte mult agresia antigenică exo- şi endogenă, determinată în special de
popularea tubului digestiv, a căilor respiratorii superioare şi a tegumentelor de către flora condiţionat-patogenă.
Imaturitatea SI la copil
îl face mai sensibil la infecţiile intercurente, favorizează generalizarea procesului infecţios, cu dezvoltarea septicemiei şi
septicopiemiei, favorizează evoluţia mai gravă a patologiilor infecţioase.
Perioadele critice în dezvoltarea Sistemului Imun
Sunt perioadele, cînd sistemul imun ale organismului în creştere şi dezvoltare generează răspunsuri paradoxale sau
neadecvate la stimulul antigenic.
I- a perioadă critică - prima lună de viaţă.
II- a perioadă critică - de la 3 la a 6 luni de viaţă.
III- a perioadă critică - al doilea an de viaţă.
IV- a perioadă critică - de la 4 la 6 ani de viaţă.
V- a perioadă critică - perioada adolescenţei Prima perioadă critică - prima lună de viaţă.
> Se atestă o activitate diminuată a fagocitelor.
> Limfocitele sunt capabile să reacţioneze la stimulul antigenic şi la acţiunea mitogenilor.
> Imunitatea umorală este asigurată de IgG materne.
A doua perioadă critică - de la 3 la a 6 luni de viaţă.
> Anticorpii materni dispar din plasma copilului,
> ca răspuns la stimulul antigenic se sintetizează IgM proprie.
> Deficitul de IgA predispune la infecţii frecvente ale căilor respiratorii (virale).
> Celulele imunocompetente au o activitate diminuată.
> În această perioadă se manifestă imunodeicienţele primare.
A treia perioadă critică - al doilea an de viaţă.
> Sistemul imun este pe deplin funcţional.
> Creşte capacitatea de sinteză a IgG,
> dar mecanismele locale de apărare mai rămîn insuficient dezvoltate.
> Aceasta menţine receptivitatea înaltă a organismului copilului la diferiţi agenţi patogeni.
A patra perioadă critică -de la 4 la 6 ani de viaţă.
> Sinteza anticorpilor, cu excepţia IgA,atinge nivelul adultului.
> Concomitent creşte şi titrul IgE.
> Activitatea factorilor locali de apărare rămîne diminuată.
> La această vîrstă se manifestă clinic
> deficienţele imune congenitale tardive.
A cincia perioadă critică - perioada adolescenţei.
> Hormonii gonadieni secretaţi în această perioadă inhibă racţiile imune.
> Ca rezultat se pot dezvolta patologiile autoimune şi limfoproliferative.
> Se atestă o creştere a receptivităţii la diferşi agenţi micobieni.
8. Imunoprofilaxia. Calendarul Naţional de vaccinare a copiilor. Caracteristica vaccinurilor incluse în Calendarul Naţional de
vaccinări. Contraindicaţiile pentru vaccinarea copilului. Reacţiile adverse şi complicaţiile posibile, metode de profilaxie.
Imunoprofilaxia este o metodă specifică utilizată pentru prevenirea, colectivă sau individuală, a maladiilor infecţioase, prin
imunizarea artificială a organismului. Prevenirea infecţiilor depinde şi de eliminarea sursei specifice de infecţie şi de întărirea
rezistenţei individuale (alimentaţie sănătoasă, igienă personală şi utilizarea apei potabile), dar cea mai eficace strategie de
combatere a viruşilor s-a dovedit a fi crearea de imunităţi artificiale.
Imunoterapia reprezintă totalitatea metodelor ştiinţifice de tratament împotriva infecţiilor prin intermediul vaccinurilor şi
serurilor imune, care conţin anticorpi specifici bolii respective.
Imunoprofilaxia are două forme, una activă - prin administrarea în organism a unor Ag microbiene, cunoscutele vaccinuri, şi cea
pasivă - introducerea în organism a unor preparate ce conţin Ac specifici, administrarea făcîndu-se intravenos sau
intramuscular. Vaccinarea, o metodă eficace de imunizare a organismului.Vaccinarea primară, de bază, conferă organismului
imunitate, iar vaccinările de rapel (revaccinarea) se utilizează pentru stimularea unui raspuns imun secundar, grăbind şi
intensificînd procesul.
În urma unor studii, s-au stabilit şi calităţile vaccinului ideal, cum ar fi: o imunogenitate înaltă, cu o administrare simplă şi
eficace, fără efecte secundare, durată mare a vaccinului în organism, disponibilitate pe piata farmaceutică şi un preţ accesibil.
În cazul pacienţilor care suferă de procese cronice (stafilodermii, candidoze, dizenterie cronică), este indicat autovaccinul.
Acesta este practic un vaccin preparat din tulpină microbiană izolată de la un bolnav şi inoculată aceluiaşi bolnav pentru
stimularea imunităţii scontate.
Boala şi mortalitatea infantile, evitate prin vaccinuri
Scăderea îmbolnăvirilor şi mortalilăţii în cazul copiilor s-au redus vizibil în ultimii ani, acest proges fiind datorat în principal
realizărilor în domeniul medical. Au fost descoperite vaccinuri ca mijloc de prevenţie primară a îmbolnăvirilor, s-au îmbunătăţit
mijloacele de asistenţă prenatală, s-au făcut descoperiri şi cercetări ale antibioticelor şi s-au diversificat instrumentele şi
tehnicile de diagnostic şi tratament. A fost preluat un control asupra vectorilor de transmitere ai unor boli, s-au realizat
mijloace eficiente de sănătate publică, prin purificarea apei şi prin igiena manipulării alimentelor şi s-au luat decizii de izolare a
indivizilor cu boli transmisibile. Activitatea preventivă - informare şi conştientizare asupra posibilelor pericole
Prevenţia este o practică importantă în medicina de familie, reprezentînd o latură de bază a preocupărilor în cadrul asistenţei
medicale primare. Există trei componente principale ale activitaţii de prevenţie şi anume: prevenţia primară - realizată în
special prin imunoprofilaxie şi consiliere, prevenţia secundară - care permite depistarea bolilor într-o fază presimptomatică şi
prevenţia terţiară - care are ca scop prevenirea unor complicaţii în cazul bolilor deja instalate.
În cazul prevenţiei primare, imunizarea joacă un rol important, beneficiile acesteia fiind mai notabile la o grupă de vîrstă
pediatrică decît la grupa adultului.
Imunizarea, în practica medicinei de familie
Vaccinarea de rutină a copilului poate preveni un număr foarte mare de boli. Imunizările împotriva difteriei, tusei convulsive,
tetanusului, poliorubeolei, oreionului, precum şi alte vaccinări specifice, au condus la o scădere dramatică a cazurilor de
îmbolnăvire. Eficacitatea şi efectele secundare în funcţie de tipul vaccinului sunt consecinţe ce nu pot fi întotdeauna anticipate,
dar pot fi influenţate de o informare şi o prescripţie corecte. Schema de vaccinare, efecte adverse, contraindicaţii
3 ' i
Vaccinurile menţionate în schemă se administrează injectabil. Ele sunt fie individuale, copilul necesitînd astfel mai multe injecţii
la o şedinţă de vaccinare, fie combinate într-o singură injecţie. Există pe piaţa romînească atît variantele individuale cît şi cele
combinate, ele au aceeaşi eficienţă, singura diferenţă ţine de discomfortul unui numar mai mare de înţepături.
Imi este imposibil, la momentul de faţă, să ofer informaţii exacte despre vaccinurile oferite de stat, dacă se găsesc şi care sunt
acestea, pentru că situaţia în acest an a fost destul de complicată. Medicul dumneavoastră de familie este în măsură să vă ofere
informaţii actuale despre acest lucru.
Efecte adverse
Orice vaccin poate cauza reacţii adverse sau alergii. E bine de ştiut, însă, că acestea sunt minore, în marea lor majoritate.
Durerea la locul injectării sau febra uşoară sunt cele mai comune şi dispar în cîteva zile.
1. DTP poate cauza: febră uşoară (1 copil din 4), durere, înroşire locală (1 copil din 4), agitaţie moderată (1 copil din 3),
oboseală, scăderea poftei de mîncare (1 copil din 10), vomă (1 un copil din 50).
Efecte secundare mai serioase pot fi, rar: febră înaltă ( 1 copil din 16.000), convulsii (1 copil din 14.000), plîns peste 3 ore fără
oprire (1 copil din 1000)
2. Vaccinul contra hepatitei B este unul dintre cele mai sigure. A fost raportată doar febră uşoară (1 din 15 copii) sau
durere la locul administrării.
3. Vaccinul contra Hemofilus (Hib) poate cauza febră uşoară ( 1 din 20 de copii) sau durere la locul administrării (1 din 4
copii).
4. ROR (rujeolă, oreion, rubeolă) poate cauza cîteva efecte secundare uşoare, într-un interval de pînă la 712 zile de la
administrare. Acestea sunt: febră (1 copil din 6), erupţie pe corp ( 1 copil din 20), umflarea glandelor parotide (obraji) foarte
rar.
Efecte secundare mai serioase: convulsii febrile (1 copil din 3000), tulburări trecătoare de coagulare a sîngelui ( 1 copil din
30.000), dureri articulare (apar rar la fetele adolescente).
S-a observat că aceste efecte secundare sunt mult mai rare la a doua doză faţă de prima.
5. IPV (anti-polio). Acesta este vaccinul nou, injectabil, inactivat a cărui reacţie adversă poate fi durerea locală. Nu există
riscul ca acest vaccin să producă poliomieltă, ca în cazul vaccinului vechi, cu virus viu care se administra oral.
6. Gardasil poate produce: durere locală (8 copii din 10), umflarea sau înroşirea locală ( 1 copil din 4), durere de cap (1
copil din 3), febră uşoară (1 copil din 10).
În afara celor menţionate, orice vaccin, la fel ca orice injecţie, de altfel, poate produce reacţii alergice, unele severe. De
aceea e bine ca după vaccinare să nu părăsiţi zona cabinetului medical pentru măcar 15-20 de minute.Reacţiile alergice
periculoase apar,de regulă,în acest interval si,extrem de rar,mai tîrziu.
Atenţie: studii recente au arătat ca administrarea de Paracetamol după vaccinare scade răspunsul imun la vaccin, scăzîndu-i
astfel eficienţa. Nu administraţi antitermice decît în cazul în care copilul face febră peste 38 de grade si folosiţi ibuprofenul
pentru aceasta.
Contraindicaţii
9
Există situaţii în care se preferă amînarea sau chiar anularea efectuării unui vaccin.
Vaccinul va fi amînat o scurtă perioadă dacă copilul este într-un puseu de boală acută, prezintă febră sau erupţii suspecte
pentru o boală contagioasă.
Vaccinul poate fi amînat pe termen lung sau chiar anulat dacă copilul a avut o reacţie adversă severă la o vaccinare anterioară
cu acelaşi vaccin, dacă are alergie la ou, tulburări de coagulare a sîngelui, convulsii sau alte boli neurologice, imunodeficienţe
sau urmează tratament de lungă durată cu steroizi sau imunosupresoare.
10. Semiologia afecţiunilor aparatului respirator la copii. Sindroamele principale de afectare ale sistemului respirator la
copii. Metode complementare de investigaţii Aspectul clinic
Aparatul respirator al copilului este, în mod remarcabil,accesibil examenului clinic.
Grosimea redusa a peretelui toracic, elasticitateasa mai mare la copil decît la adult, deplasările importanteale mediastinului
în cursul proceselor patologiceunilaterale explica de ce exista foarte pujine afectiuni respiratorii care nu se exprima prin
simptome functionale sau date ale examenului clinic.in plus, diminuarea fiziologica a lumenului traheei si bronhiilor,
modificarile importante ale calibruluilor în cursul ciclului respirator si absenta rigiditatii lor explica frecvenja obstructiilor
bronsice -partiala sau totala - mai ales la sugar.Un examen fizic precis si complet are deci toate sansele de a objine date de
valoare ca: aspectulrespirajiei (frecventa, tipul respiratiei în raport cuvîrsta), precum si sa ofere o confruntare
clinicoradiologica sigura Aspectul respiratiei
• Frecventa
- Nou-nascut: 40-50/minut
- Sugar: 25-30/minut
- Dupa 2-3 ani: 18-20/minut
• Tipul respiratiei
- Nou-nascut:
- Respirajie abdominala
- Respirajie pe cale nazala (detresa respiratorie) în cazul în care caile aeriene nu sunt permeabile
- Ritm adesea neregulat
- Sugar:
- Progresiv respirajia devine toracoabdominala
- Dupa vîrsta de 6 luni poate respira pe cale orala
- Regularitatea ritmului respirator
- Dupa vîrsta de 2 ani:
- Respirajie identica cu a adultului
Inspectia toracelui este un timp esenjial. Eapermite: vizionarea copilului respirînd, a ampliajiilor toracice, a frecventei
respiratorii, a existenjei eventuale a unei asimetrii ventilatorii si a unui tiraj.Percujia cerceteaza existenja unei
matitati,auscultajia noteaza deplasarea posibila a zgomotelorcardiace, intensitatea comparativa a murmurului vezicular pe
diversele arii pulmonare, existenta de raluri si sufluri si reverberajia tipatului.
2. Aspectul radiologic
• Cliseul„de faja“ al toracelui trebuie efectuat la un copil bine imobilizat, strict „de faja" (repere: articulajiile sterno-
claviculare, arcurile anterioareale coastelor), profitînd de o „apnee" în inspirajie(cel pujin 8 arcuri posterioare ale coastelor
vizibile deasupra cupolelor diafragmatice). Cliseul în expirajie (cîmpurile pulmonare „întunecate",traheea „în baioneta") nu
este adecvat pentru un examen standard.
• Cliseul efectuat „In profil“ completeaza datele topografice objinute pe cliseul „de fata"
• Un cliseu„de fata“ în decubit lateral este util pentru evidenjierea unui „revarsat" lichid sau gazos discret
• Timusul poate fi voluminos la sugar si copilul mic; în acest caz, o opacitate mediastinala anterioara înalta, ce poate
descinde foarte jos, cu margini nete, cu margini cu aspect ondulat (prin mulajul pe spajiile intercostale). În acest caz trebuie
„prudenja" înainte de a face un diagnostic eronat (adenopatii traheo-bronsice, de obicei de etiologie tuberculoasa).
3. Alte mijloace de explorare
În pneumologia pediatrica sunt frecevent utilizate:
• Tehnici radiologice: CT-scan, ce poate înlocui o tomografie standard pulmonara; bronhografie (indicata cu prudenja la
copilul mic); angiografia(ce permite aprecierea perfuziei diferitelor segmente pulmonare)
• Ecografie (în caz de „mase" solide sau lichidiene)
• Rezonanta magnetica nucleara (MRI)
• Metode endoscopice
Exista aparate adaptate perioadei neonatale. Endoscopia laringo-traheo-bronsica se practica curent;ea permite studiul
configurajiei tractului respirator,dinamicii sale, aspirarii de secretii purulente,extragerea de corpi straini, efectuarea unei
biopsii,realizarea unui „lavaj" alveolar ce permit stabilirea diagnosticelor citologice, virusologice, bacteriologice si micologice.
Scintigrafia pulmonara de ventilatie si de perfuzie permite aprecierea calitajilor ventilatorii si circulatorii ale teritoriilor ariilor
pulmonare.
Explorarile functionale respiratorii sunt fundamentale în patologia pulmonara pediatrica, dar necesita echipe bine
pregatite.Unele tehnici sunt „adaptate" la orice vîrsta, cum ar fi pletismografia care studiaza variajiile de volum. Indicatiile
biopsiei parenchimului pulmonary ramîn exceptionale.
Semne clinice importante
Tusea.Acest simptom, extrem de comun, atrage atenjia nu numai asupra arborelui traheo-bronsic ci si a totalitatii aparatului
respirator,cuprinzînd si fosele nazale.Mecanismul sau este totdeauna acelasi indiferent de cauza sa. Ea prezinta succesiv o
inspirajie rapida si profunda, apoi închiderea glotei, contractia violenta a muschilor peretelui abdominal, care antreneaza o
ascensiune brutala a diafragmului si, în final,expulzia, cu mare viteza si sub puternica tensiune
a volumului de aer expirat ce traverseaza glota,determinînd sunetul/zgomotul tusei. Viteza acestei expiratii violente,
„scaderea" brutala a presiunii în conductele aeriene propulseaza catre exterior particule ce sunt prezente în bronhii, într-un
mod cu atît mai eficace, cu cît diametrul bronsic este mai mare. Rolul tusei în „toaleta" cailor aeriene apare astfel fundamental
(Tournier G, 1975).Reflexul tusigen ia nastere la nivelul zonelor sensibile, care sunt, mai ales, laringele, bifurcajia traheala,
diviziunile bronsice si pleura, si accesoriu faringele, urechea si viscerele abdominale.Orice excitajie care se produce în cîmpul
senzitival pneumogastricului, prin corpi straini sau secrejii patologice la nivelul arborelui respirator, la nivelul coardelor
vocale, bifurcajia bronsica si pintenul traheal (zone tusigene) se va traduce prin tuse.
Clinic se disting mai multe aspecte ale tusei, ce sunt utile în diagnosticul etiologic.
Tusea coqueluchoide, chintoasa, spasmodica, nu se constata numai în tusea convulsiva. Adenovirozele,corpii straini traheo-
bronsici, compresiunile extrinseci ale traheei si ale marilor trunchiuri bronsice, fistulele ganglio- bronsice tuberculoase,traheo-
bronsitele alergice, muscovicidoza sunt, de asemenea, responsabile.
Tusea ragusita, latratoare, este evocatoare de laringita subglotica daca vocea este clara. Tusea
pune în discutie o laringita glotica, crup, daca vocea este „stinsa".
Tusea seaca, scurta, dureroasa este un simptom obisnuit si precoce al „revarsatului" pleural lichidian sau gazos. Tusea
repetitiva, moniliforma, neîncetata, la un sugar mic se observa de obicei în muscovicidoza,pneumoniile interstijiale; ea este, de
asemenea,frecvent legata de insuficienta cardiaca prin cardiopatiesau miocardita. Tusea grasa, productiva si cronica, se observa
frecvent cînd exista o adenoidita sau o sinuzita cronica,bronsiectazie, o fistula eso-traheala, un reflux gastro-esofagian cu sau
fara hernie hiatala, corpi straini bronsici necunoscuji, accidente de tipul „cailor false alimentare repetate", mai rar a
muscovicidozei sau tuberculozei.De asemenea, tusea are semnificajia unui tic; un copil poate tusi prin obisnuinta, în sco
a atrage atenjia anturajului asupra sa.lnhibijia sau abjinerea reflexului tusigen determina rapid o
acumulare de
secrejii în bronhii, care nu pot fi evacuate. Este cazul tuturor, celor cu coma,cu afectare neurologica sau musculara ce afecteaza
functia respiratorie, a celor cu poliomielita anterioara acuta, cu sindrom Guillain-Barre, cu maladie Werdnig-Hoffman, a
cazurilor de miopatie si miastenie.Afectarea asociata, frecventa, a carrefour aero-digestif ce determina un risc grav de inhalatie
salivara sau alimentara majoreaza „încarcarea", cu secrejii, însojita de obstrucjia cailor aeriene. Tusea productiva nu trebuie sa
fie deprimata prin o medicatie. În afectiunile cronice, o educatie a copilului este de dorit în scopul de a-l învata sa utilizeze
tusea ca o modalitate deosebita de drenaj bronsic. Tusea seaca beneficiaza, în mod util, de medicatia sedativa sau de
antihistaminice. Utilizarea de opiacee trebuie evitata la copii.
Expectoratia
Observatii putin obisnuite la copii, care frecvent nu ajung sa-si elimine secretiile din cavitatea bucala,sunt urmate de
„înghitirea", în mod obisnuit, a expectorajiei, în cazul în care aceasta este abundenta.În prezenta unei tuse productive,
examenul lichidului gastric a jeun permite identificarea secretiilor purulente. Drenajul de postura si kineziterapia
sunt, de asemenea, utile.Se pot distinge trei tipuri de expectoratie: seroasa,
foarte fluida, adesea spumoasa, bogata în albumina, ce poate fi confirmata prin dozare, ea
traducînd un edem pulmonar. Expectoratia mucoasa are un caracter filant si mucos; ea este
legata de hipersecretia bronsica. Ea este observata foarte frecvent în tusea convulsiva si cîteodata în astmul
copilului, mucusul foarte dens putînd realiza sputa perlata descrisa de Laennec.Expectoratia purulenta poate
sa se observe în toate starile de supurajie bronho-pulmonara; fetiditatea halenei este, în aceste cazuri,
obisnuita. Hipersecrejia bronsica care se asociaza explica faptul ca aceasta expectorajie este practic
totdeaunamuco-purulenta si sedimentata în doua straturi, stratul superior fiind format din mucus. O astfel de expectorajieeste
foarte evocatoare de bronsiectazie,uneori de mucoviscidoza. În realitate, cel mai frecvent la copil, expectorajia muco-purulenta
esteîn raport cu o sinuzita purulenta sau o adenoidita cronica.Examenul expectorajiei, aspectul si abundenta sa, urmarita pe o
curba cotidiana, mirosul sau, sunt interesante pentru a urmari evolujia sub tratament a acestor supurajii. Studiul citologic este
mai ales util în astm, în raport cu bogatia sa în celule eozinofile,în caz de infectie, acest studiu demonstrînd prezenta de
polinucleare alterate.
Examenul bacteriologic este esential: studiul direct cu metodele Gram si Ziehl (daca se suspecteaza o tuberculoza) si mai ales
culturile pe medii selective, eventual inoculare la animale.Diagnosticul de tuberculoza se bazeaza în parte pe acest studiu. În caz
de supurajie bronho-pulmonara,datele antibiogramei sunt de neînlocuit pentru a ghida tratamentul. Studiile biochimice ale
expectoraj iei nu sunt efectuate curent. Dozajul imunoglobulinelor A, este, în special, interesant. Pentru rajiuni tehnice legate de
dificultaji de prelevare, este preferabila efectuarea investigatiilor pe saliva/ secretii bronsice (Tournier G, 1975).
Hemoptizia
Definijia hemoptiziei este:„eliminarea" de sînge pe cale bucala cu provenienja din zona subglotica a arborelui respirator. Rara la
copil, hemoptizia este frecvent dificil de afirmat, eroarea privind locul de sîngerare este clasica la adult, ca si la copil. Pentru
acest motiv, originea digestiva si mai ales rinofaringiana a sîngerarii trebuie cercetata sistematic.
În cursul primei infecjii tuberculoase,hemoptizia este observata în cazul existent ei unei fistule ganglio- bronsice, unui granulom
endobronsic, unei bronsiectazii. În aceste cazuri, prezenta bacilului Koch în expectorajie sau în lichidul objinut prin tubaj gastric
este frecventa.
Alte etiologii mai putin comune sunt dilatatia bronhiilor, corpii straini în caile aeriene si în esofag (în conditiile realizarii unei
perforatii eso-pleuropulmonare),embolia pulmonara, abcesul pulmonar,hemosideraza pulmonara idiopatica.Cu totul
exceptional se va lua în discutie un chist hidatic pulmonar, o micoza pulmonara, sarcoidoza,o malformajie pulmonara, angiomul,
sechestrarea pulmonara, chistul bronhogenic, în special, o tumora a bronhiilor, o hemopatie maligna.O simpla traheo-bronsita
alergica poate, uneori,sa se complice cu hemoptizie. Originea traumatica a sîngerarii este frecvent usor de gasit, în cazul unei
leziuni laringo-traheo-bronsice (dupa investigatie prin bronhoscopie, bronhoaspirajie etc.), sau dupa un traumatism toracic cu
leziuni pulmonare sau mai rar dupa un traumatism cervical prin afectarea laringelui sau a traheei.Edemul pulmonar este, de
asemenea, usor de afirmat pe baza datelor clinice.
Hemoptizia, traducînd o hemoragie pulmonara,mai mult sau mai pujin masiva, a prematurului sau a nou- nascutului, constituie
frecvent un accident terminal, în cursul unei detrese respiratorii neonatale.În prezenta unei hemoptizii se indica totdeauna un
minimum de investigatii de efectuat: radiografie toracica, examen ORL, cercetarea bacilului Koch în sputa hemoptoica, studiul
hemostazei si, mai ales,bronhoscopia; acestea trebuie efectuate rapid pentru
a stabili sediul sîngerarii. Bronhografia este, de asemenea,interesanta. Alte investigatii sunt în funcjie de orientarea etiologica
adusa de primele investigatii. Este posibil,dar rar,ca explorarile vasculare sa fie necesare pentru stabilirea diagnosticului
etiologic la copil.
Tratamentul comporta: medicajie sedativa - cu eliminarea opiaceelor - uneori transfuzii. Extractul de lob posterior hipofizar (1-
2 unitati în perfuzie lenta) poate fi indicat în marile hemoptizii, sub supraveghere medicala riguroasa.
4.Stridorul
Stridorul este numai un simptom si nu o maladie;el desemneaza un zgomot ritmat de respirajie, care este comparat foarte variat,
cu o serie de zgomote:cotcodacit, croncanit etc. În realitate, ori de cîte ori calibrul, dispozijia, consistenja cailor aeriene de la
„raspîntia aero-digestiva pîna la penetrajia bronhiilor de origine în hilurile pulmonare" este modificata,se poate observa un
stridor. Acest zgomot respirator acut este regasit cel mai frecvent la sugari;el este izolat sau asociat cu dispnee. Stridorul se
atenueaza frecvent cînd capul copilului este plasat
în hiperextensie si se exagereaza voluntar cu ocazia meselor sau agitatiei.Un stridor exclusiv inspirator este de origine
laringiana, în timp ce un stridor expirator sau present în cei doi timpi, este adesea de origine traheala.Foarte numeroase
anomalii pot fi responsabile de stridor pe diversele segmente ale axei aeriene.Un stridor laringian poate aparea în: laringite(în
acest caz se vorbeste de cornaj), frecvent în laringomalacie (stridor laringian congenital), în
cursul unui abces retrofaringian, unui corp strain laringian sau esofagian (în zona superioara), în cursul unei tumori a laringelui
(papilom, chist, angiom),a unei paralizii laringiene, a unui „diafragm" laringian partial sau unei alte malformatii laringiene mai
rare.Etiologiile traheale sunt mai rare: compresiunetraheala prin o masa mediastinala (adenopatie sau tumori), prin un vas în
pozijia normala (arc aortic sau artera pulmonara etc.), sau o malformatie traheala (angiom, stenoza, traheomalacie primitiva sau
secundara).Simptomul stridor, adesea izolat si perfect tolerat,nu trebuie sa fie neglijat sau atribuit fara proba unei
laringomalacii sau unei laringite cronice.El este aproape totdeauna legat de o cauza precisa; laringoscopia, la nevoie
traheobronscopia,examenul radiografic al toracelui, esofagului si laringelui de profil trebuie sa permita precizarea etiologiei.
4.Cianoza
Cianoza se defineste etimologic ca o colorajie „albastruie" a tegumentelor si mucoaselor. Din punct de vedere fiziopatologic,
cianoza traduce desaturarea în oxigen a sîngelui ce circula în capilarele cutanate, ea aparînd cînd concentrajia hemoglobinei
reduse depaseste 5 grame/dl în sîngele periferic.Cifra de 5 grame de hemoglobina redusa la 100ml sînge reprezinta „pragul
cianozei".Un anemic al carui sînge conjine 30% hemoglobina va avea doar 4 grame hemoglobina redusa; acest pacient nu va
prezenta cianoza, deoarece cantitatea de hemoglobina redusa este mai mica decît pragul cianozei. Din contra, un bolnav cu
poliglobulie va atinge cu usurinta pragul cianozei si va prezenta o cianoza importanta.
Depasirea nivelului critic de 5 g/100 hemoglobina redusa la nivelul sîngelui periferic, în cursul unei maladii respiratorii,
însojita de cianoza, poate fi datorata:
• Unei insuficiente de ventilatie
• Unei tulburari de transfer a oxigenului la nivelul barierei alveolo-capilare
• Unei diminuari a perfuziei pulmonare sau perfuziei teritoriilor pulmonare pujin sau deloc ventilate
• În existenta unui shunt arterio-venos pulmonar.În prezenta unei cianoze, originea sa cardiaca,
circulatorie prin încetinirea circulajiei capilare sau toxica în cursul unei methemoglobinemii - de exemplu - sunt de discutat.
Examenul clinic si radiografic al toracelui permite, în general, de a raporta cu usurinta cianoza unei afectiuni respiratorii.
Dispneea
Polipnee: respirajie superficiala si rapida (diminuarea ciclului ventilator).
Tahipnee: accelerarea ritmului respirator: semn frecvent de cardiopatie (frecvent asociata cu polipnee). Bradipnee: respirajia
lenta care poate interesa timpii inspirator si expirator.
Ortopnee: dispnee ce împiedica pozijia culcata si obliga copilul sa se aseze pe scaun sau sa se ridice în picioare.
Apnee: oprirea respirajiei mai mult sau mai pujin pe o durata de timp prelungita. Daca dureaza sub 10 secunde fara
bradicardie si fara cianoza apneea este considerata fiziologica la nou-nascut. Repetitia apneei trebuie sa nelinisteasca si
impune consult medical.
Tiraj: depresia peretelui toracic, care este suplu la copil. Tirajul este supra-sternal, supra-clavicular,intercostal si/sau sub-
sternal. Este un semn de obstructie respiratorie.
Geamat: zgomot expirator datorat ocluziei par-jiale a glotei care mentine o presiune intratoracica pentru a se opune colapsului
alveolar. Este un semn de lupta contra unei diminuari a compliantei în cursul dispneelor acute ale nou-nascutului.
Analiza dispneei este fundamentală si permite cel mai frecvent orientarea etiologiei
Trebuie analizate:
• Timpii dispneei: inspirator, expirator sau a ambilor timpi
• Frecvenja respiratorie pe 1 minut
• Caracterul regulat sau nu al ritmului respirator
• Existenta semnelor de lupta:
- Batai ale aripilor nasului
- Tiraj: sediu, intensitate Caracterul si originea dispneei
• Dispneea inspiratorie
- Timpul inspirator este alungit
- Adesea bradipnee
- Cauzata cel mai frecvent de obstrucjia cailor aeriene superioare (laringe, faringe)
- Se însojeste eventual de:
• Tiraj supra- sau sub-sternal
• Semne de lupta
• Cornaj - modificarea vocii si tusei (origine laringiana)
- Auscultatia pulmonara normala (cu exceptia unei patologii asociate)
- Numeroase zgomote transmise
• Dispneea expiratorie
- Timpul expirator este scurt
- Bradipnee sau polipnee
- Cauzata de obstructia bronhiilor si bronsiolelor(spasme,edem) împiedica trecerea
- Se asociaza eventual cu:
• tiraj sub-sternal sau intercostal
• distensie toracica cu diminuarea ampliajiei toracice
• wheezing
• gemete (nou-nascut)
- La auscultatie: raluri ronflante si sibilante
• Dispnee în acelasi timp inspiratorie si expiratorie
Origine traheala: bradipnee afectînd cei 2 timpi sau asocierea cauzelor de dispnee inspiratorie si expiratorie.
• Polipnee
- Dispnee neobstructiva
- În raport cu o diminuare a capacitajii respiratorii(pneumonie, „revarsat" lichid sau gazos, paralizie
respiratorie, anomalie toracica, staza vasculara, prin insuficienta cardiaca)
- Poate fi:„sine materia" în raport cu o acidoza metabolica +++ (sugar)
- Anemie
- Soc - durere
Două tipuri particulare de dispnee:
• Dispneea Cheyne-Stokes
Ritmul respirator caracterizat printr-o perioada de apnee, mai mult sau mai pujin lunga, la care succede o serie de respiratii
de amplitudine crescuta apoi descrescînda urmata de o noua pauza.
- poate traduce o suferinja a centrilor respiratori
- este foarte frecvent observata la prematuri
• Dispneea Kussmaul
- respiratie lenta si profunda în doi timpi egali; traduce acidoza la copilul mare;
- nu se constata la sugar care „lupta", în cursul acidozei, prin polipnee.
Conduită în prezenta unei dispnei acute
Cercetarea imediata a semnelor de gravitate:
• acestea sunt:
- neregularitatea ritmului respirator (epuizare)
- existenta de pauze respiratorii chiar de apnee
- tahicardie
- cianoza
- extremitati reci
- hipertensiune arteriala ce precede o usoara hipotensiune si colaps
- transpirajii (semn inconstant si tardiv)
- tulburari ale constientei
- o hipoxie < 60 mm Hg si/sau o hipercapnie >60 mm Hg
Toate aceste elemente trebuie sa fie notate regulat în cursul supravegherii; adesea ele impun o terapeutica de urgenja si
spitalizare.
Strîngerea de informatii prin anamneza:
Antecedente respiratorii, vaccinari, agenji de contagiune, circumstanje de aparijie, sindromul infect ios, notiunea de sindrom
de penetratie, dificultati de alimentatie, intoxicatii.
Practicarea unui examen clinic complet:
- inspectie: paloare, distensie toracica, semne de lupta
- auscultatie: zgomote supraadaugate sau silentiu la auscultatie
- percutie: matitate, hipersonoritate
- palpare: hepatomegalie, ficat „coborît", emfizem subcutanat (pneumomediastin)
- analiza si orientarea etiologiei în funcjie de tipul de dispnee
Solicitarea unei radiografii toracice si analiza sistematica a parenchimului pulmonar, volumul cordului,cupolele
diafragmatice, scheletul Tulburarile de ventilajie se observa:
- în cursul bronhopneumopatiilor cronice
- în caz de compresiune extrinseca sau intrinseca a bronhiilor
- în caz de obstructie (totdeauna, la copil, se va pune în discujie un corp strain)
- cele 2 tipuri de imagini radiologice care pot realiza o tulburare de ventilatie sunt:
- opacitate retractila
- hiperclaritate cu distensie segmentara sau lobara
Orice suspiciune de corp strain trebuie urmata de efectuarea unui examen radiologic pulmonary în inspirajie si expirajie
fortata.Orice suspiciune a unui „revarsat pleural“ trebuiesa fie urmata de efectuarea unei radiografiipulmonare în decubitus
lateral.
„Gazele sanguine" trebuie sa fie efectuate de fiecare data cînd exista semne de gravitate.
??????????????????? 11. Particularităţile anatomo - fiziologice ale sistemului cardiovascular la copil . Ontogeneza
sistemului cardiovascular. Metodele de examinare clinică ale sistemului cardiovascular la copii.
12. Semiologia afecţiunilor sistemului cardiovascular la copii. Sindroamele principale de afectare. Metode complementare de
investigaţii.
Particularităţi morfo-funcţionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare
Ontogeneza sistemului cardiovascular începe în a II săptămînă de la concepţie, în mezoderm, prin formarea „tubului cardiac”
primitiv, din care se formează:
• trunchiul arterial comun, ulterior se vor dezvolta vasele magistrale (aorta şi artera pulmonară);
bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept;
• ventricolul primitiv - predecesorul ventriculului stîng;
• atriul primitiv - precede cele două atrii;
• sinusul venos, de unde se vor forma venele mari
În săptămîna III urmează conturarea din tubul cardiac a două straturi :
• intern, din care ulterior se va dezvolta endocardul;
• extern, din care provine miocardul şi epicardul.
Săptămîna IV- se va forma cordul cu 2 cavităţi
Săptămîna IV - se constituie sistemului de conducere:
• nodul sinusal,
• atrioventricular,
• fascicolul His,
• Bahman,
• precum şi căile suplimentare (Kent etc.)
Săptămîna V - cord cu 3 cavităţi
Săptămîna VI-VII:
• divizarea
trunchiului arterial comun în artera pulmonară şi aortă,
•
ivizarea ventricolului unic în ventricol stîng şi drept (formarea septului interventricular). Cordul nou-născutului are în rezervă
un potenţial important de adaptare:
• Scăderea viscozităţii sîngelui prin majorarea numărului de elemente figurate (eritrocite, leucocite);
• Sistarea circulaţiei placentare, care diminuează volumul sîngelui circulant cu 25-30% şi reduce calea de parcurs a
acestuia;
• După naştere creşte sarcina ventriculului stîng şi se micşorează treptat sarcina v. drept.
Evoluţia fiziologică a sarcinii, fără acţiunea factorilor nocivi, în special teratogeni, asigură şi dezvoltarea adecvată a sistemului
cardiovascular.
În caz contrar se pot produce perturbări serioase de ontogeneză, cu formarea de malformaţii congenitale cardio-vasculare.
Stabilirea diagnosticului corect şi complet într-o boală cardiovasculară la copil necesită utilizarea următoarelor metode de
diagnostic:
1. Anamneză
2. Examenul fizic
• inspecţie
• palpare
• percuţie
• auscultaţie
3. Radiografia toracică
4. Examene grafice noninvazive:
a) echocardiografia;
b) fonocardiograma;
c) metode de cardiologie nucleară, radiocardiografie pulmonară, radiospirometrie;
d) tomodensitometrie (tomografie computerizată triaxială)
3. Examene invazive: cateterism şi angiografie
4. Investigarea ritmului fetal (cardiologie fetală).
Anamneza
Este discuţia dirijată cu copilul bolnav şi cu apropiaţii acestuia, în cursul căreia se obţin informaţii privind antecedentele sale şi
istoricul actualei boli, cu evidenţierea acuzelor prezente şi a motivelor prezentării la medic. Se examinează prezenţa la alţi
membri ai familiei a:
Cardiopatiilor congenitale,
Existenţa consanguinităţii,
Dismorfii specifice pentru unele malformaţii congenitale,
Cardiomegalii,
Moarte subită inexplicabilă la tineri Vom urmări dacă în primele
trei luni de sarcină:
au existat agresiuni toxice (intoxicaţie sau consum de alcool la mamă),
tratamente hormonale,
expuneri la radiaţii sau infecţii virale (rubeolă, rujeolă, gripă etc.)
O deosebită atenie se va acorda:
istoricului antenatal şi a cirumstanţelor
naşterii: durata sarcinii, greutatea la
naştere, scorul Apgar, prezentaţia, cianoza
la naştere,
dificultăţile de alimentaţie.
Se va concretiza:
• evoluţia creşterii şi dezvoltării de la naştere şi pînă la momentul adresării (dezvoltarea fizică şi
neuropsihică),
• rezistenţa la infecţii,
• prezenţa de infecţii pulmonare (cardiopatii cu şhunt stînga-dreapta),
• apariţia de edem pulmonar acut (stenoză mitrală, hipertensiune arterială etc.),
• sincope (stenoză aortică),
• claudicaţii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaţie de aortă).
Principalele simptome de afectare a sistemului cardio-vascular Palpitaţiile sunt expresia
disritmiei cardiace, organice sau funcţionale.
Ele pot să fie generate de o distonie neuro-vegetativă, de unele stări funcţionale şi, mai rar la copil, de un substrat
lezional organic
Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub formă de:
• înţepături,
• precardialgii,
• presiune,
• arsură,
• constricţie toracică ş.a.,
• cu localizarea precordială
Cînd sunt de origine cardiacă, acestea vor fi produse prin:
• insuficienţă coronariană (stenoze aortice,
• unele cardiopatii congenitale,
• hipertensiune pulmonară etc.
Există şi situaţii (reumatismul articular acut, unele miocardite, pericardite, endocardite, extrasistolii) care pot produce
dureri precordiale de cauză necoronariană.
În neuralgia intercostală pot apărea de asemenea dureri cu localizare precordială, dar care pot fi uşor diferenţiate.
• Cianoza de tip cardiac este centrală, apare cînd hemoglobina redusă depăşeşte 5% şi se poate accentua la
efort.
• Dispneea, simptom relativ precoce, este rezultatul tulburărilor de oxigenare a ţesuturilor; se întîlneşte la efort
(dispnee de efort), în repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistică, uneori nocturnă, edem pulmonar acut).
Lipotimia
• pierderea cunoştinţei de scurtă durată, dar cu păstrarea funcţiilor vitale (circulaţia şi respiraţia).
Sincopa
• pierderea cunoştinţei, de scurtă durată, fără păstrarea funcţiilor vitale:
• micşorarea marcată pînă la oprire a contracţiilor cardiace;
• lipsa pulsului;
• micşorarea pînă la oprire a respiraţiei.
• prăbuşirea tensiunii arteriale;
• manifestări neurologice;
• durează 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea.
Între lipotimie şi sincopă este diferenţă de grad, ambele avînd ca substrat tulburările de irigaţie cerebrală - reducerea
debitului cerebral
13. Particularităţile anatomo-fiziologice ale aparatului renourinar la copii de diferite vîrste. Ontogeneza Ui funcţiile
rinichiului. Particularităţile anamnezei. Metode de examinare clinică ale aparatului renourinar. Modificarile aspectului urinei.
Metode de examinări complementare.
Particularitati anatomo-fiziologice:organ pereche , situaţi retroperitoneal;- dispuşi în zona lombară, paravertebral ; - poziţie
oblică de sus în jos şi dinăuntru în afară ;- formă de boabă de fasole Topografia: NN: polul inferior sub creasta iliacă 1an:
polul inferior la creasta iliacă 2 ani: polul inferior deasupra crestei iliace copil mare -adult: T 11 -T12 şi L1 -L2.
-Dimensiunile rinichiului: Nou-născut = 4 -4,5 x 2,3-2,7 cm; Sub 5 ani = 8,5 x4,3 cm; 5-7 лет = 9,5 х
4,3 cm ; 8-11 лет = 11,2 х -5,3 cm ; 12-15 лет = 12,6 х 6-7,5 cm .
-Greutatea : NN =11--12g= 1/100 din greutate; - 1 an = 36--37 g =1/269 din greutate; - 15 ani = 105--120 g = 1/320 din
greutate.
Pelvisul (bazinetele) renale: la copil sub 1 an nu depă[|e[]te 5 mm.; la copil peste 1 an nu depă[|e[]te 8 mm (pielectazie).
Ureterele : Nou-născut = 5--7 cm, traiect sinuos ; 2 ani = dublare la10--14 cm; adult = 27-30 cm. Fibrele musculare [|i elastice
a ureterelor □ a bazinetelor slab dezvoltate la sugar ce favorizează staza [|i infecţia,în special la prematuri
Vezica urinară: organ abdominal pelvin : NN = 80 ml ; 1 an = 100 ml; 2 ani =140 ml; 3 ani =160 ml; adult = 300--400 ml;
Vezica urinara
• Peretele anterior al vezicii este în raport cu peretele abdominal la naştere.
• La sugarul mic vîrful vezicii se află la jumătatea distanţei dintre ombelic [|i pubis.
• După un an vezica coboară în bazinul mic iar peretele său anterior se găseşte posterior de pubis.
• La nivelul mucoasei-epiteliul de trecere este mai subţire,cu apărarea antibacteriană locală redusă.
• La nivelul submucoasei-este bogat vascularizată.
• La nivelul muscular-dezvoltare slabă a musculaturii,fibrele musculare lungi sunt mai dezvoltate ca cele circulare.
În cadrul proceselor inflamatorii se dezvoltă mai rapid refluxul vezico-ureteral.
Uretra
-Uretra feminină la naştere -1,5 cm lungime [|i 4 mm grosime,la pubertate 3,5-4,5 cm lungime.
-Uretra masculină la naştere are o lungime de 5 cm, 15 cm la pubertate.Stricturile fiziologice ale uretrei masculine sunt mai
accentuate la copil decît la adult. Provenienţă - mezoblastul intermediar.
Glomerulii :- neomogenitate de mărime ( juxtamedulari > corticali ; - imaturitate structurală: ghemul ca
puţin dezvoltat; - aspectul imatur al nefronului se menţine cîteva luni după naştere .
FUNCŢIONAL rinichiul n.n. şi sugarului se caracterizează prin:
- filtratul glomerular redus pînă la 2 ani; -reabsorbţia glucozei redusă(glucozurie fiziologică).;
- capacitate redusă de transport tubular a apei, electroliţilor şi H+;
- excreţie redusă a Na din dietă (tendinţa la retenţie de Na);
- pragul renal scăzut pentru bicarbonaţi (excreţie excesivă de bicarbonat cu retenţie de H+) în special la prematuri
(cauză de acidoză metabolică);
- manipulare redusă a apei la nivel tubular ( tendinţă la retenţie hidrică în caz de supraîncărcare şi la deshidratare
în caz de aport hidric deficitar).
- capacitate de concentrare a urinii redusă.
* Particularităţi ale funcţiei renale la copil -Filtratul glomerular redus pîna la circa 2 ani
-Reabsorbţia glucoizei, aminoacizilor, fosfaţilor redusă (glucozurie fiziologică)
-Capacitate redusă de transport tubular a apei, electroliţilor, şi ionilor de H+
- Excreţie redusă a Na din dietă (tendinţa la retenţie de Na, nu sare pînă la 2 ani)
- Manipulare redusă a apei la nivel tubular (tendinţă la retenţie hidrică în caz de supraîncărcare şi la
deshidratare în caz de aport hidric deficitar)
- Reglarea echilibrului acido-bazic la copil mic imatur: prag renal scăzut pentru bicarbonaţi (excreţie excesivă de
bicarbonat cu retenţie de H+), în special la prematuri (cauză de acidoză metabolică frecventă)
- Capacitate de concentrare a urinii redusă, în special la prematuri, maturizare definitivă circa 9-12 ani
- Imaturitatea mecanismelor de reglare a funcţiilor renale (nervos, hormonal) .
Ontogeneza sistemului reno-urinar:
■ 3 stadii succesive:
- pronefros din săpt. 3
- mezonefros din săpt. 4
- metanefros săpt. 4-32.
Nefrogeneza este finalizată către săpt. 36 gestaţie.Către săpt.9 rinichiul începe să funcţioneze, sunt mai sus de bifurcaţia
aortei .
Funcţ iile principale ale rinichiului
1. Menţinerea homeostaziei mediului intern(izovolemia (volumul lichidian plasmă □ interstiţiu) ; izoionia (constanţa
electroliţilor din lichidul extracelular - Na+, K+, Cl-, Ca2+şi Mg2+, HCO3 ;- izotonia (presiunea osmotică);- izohidria
(constanţa ionilor de H, echilibrul acido-bazic) ;
Reglarea TA : -reglarea eliminării de Na, apă ; -secreţia de renină □ activarea SRAA, prin HAD ;
Eliminarea produşilor de catabolism ).
2. Eliminarea produşilor finali de metabolism: Eliminarea produşilor metabolici endogeni (uree, acid uric, creatinina,
bilirubina);
Eliminarea unor molecule exogene (medicamente, pesticide);
3. Funcţie endocrină (incretorie): sinteza Qi eliberarea unor substanţe în torentul circulator
- renina (SRAA- controlul PS, metabolismul sodiului)
- prostaglandine, kinine
- eritropoetina (stimulator hematopoeză)
- producţie de1,25—dihidroxi-vit.D (calcitrioli, rol important în homeostazia fosfo-calcică)
4. Reglarea TA
5. Funcţia metabolică (gluconeogeneză)
6. Formarea, depozitarea şi eliminarea urinii Particularitatile anamnezei.
Vîrsta
NN: -malformaţii externe ale aparatului reno-urinar:-imperforarea uretrei, epispadias, hipospadias, fimoze Copii
mici:- tubulopatii ereditare; malformaţii reno-urinare, inclusiv RVU; infecţia tractului renourinar; nefroblastomul
(tumora WILMS); sindrpmul nefrotic
Copil mare - Adolescenţi: infecţia tractului renourinar, inclusiv specifice; GNA poststreptococică;boli cronice renale ;
manifestări precoce ale rinichiului polichistic .
Antecedente heredo-colaterale: Predispoziţie familială, surditate, HTA; Malformaţii renale ; Rinichi polichistic ; Litiază renală
Antecedente personale patologice:- Evoluţia sarcinii [|i naşterii ; Infecţii diverse ca localizare, durată, etiologie ; Boli cardio-
vasculare, inclusiv HTA esenţială sau secundară ; Boli digestive ; Boli metabolice cu determinări renale: DZ, hipercalcemia. ;
Colagenoze cu determinări renale prin vasculite (LES, PN) ; Medicamentoase .
Simptome generale în boli reno-urinare
Durere abdominală, lombară; - Febra-frison, sau subfebrilitate nemotivate; - Edeme periferice renale;
—HTA, cefalee inexplicabilă; -Tulburări de micţiune, modificare aspect urină ; - Dereglări dispeptice nemotivate; -Copil
frecvent bolnav; - Surditate, dereglări de vedere nemotivate;- Slăbiciune, pierdere în greutate; - Paliditate, anemie rezistentă
la fier.
Examenul obiectiv-fizical
Semne de afectare reno-urinare
Dezvoltarea fizică - retard
staturoponderal
- Stigme de disembriogeneză; -Anomalii genitale externe; - Edeme periferice, ascită, HTA; - Paliditate marcată-
vasoconstricţie periferică sistemică, anemie; - Rinichi palpabil, glob vezical suprapubian, abdomen asimetric;
- Durere abdominală flancuri, suprapubiană la palpare; - Poziţie forţată geno-cubitală; - Dereglări în timpul micţiunii;-
Semne de boli sistemice (LES, vasculite...).
Inspecţie:
- Stare generală alterată sau satisfăcătoare,copil agitat sau somnolent
-Facies - renal( paliditate cu edem palpebral ) sau cushingoid la tratament îndelungat cu glucocorticoizi -Dezvoltare fizică -
normală sau retard staturo- ponderal -Tegumente si mucoase- palide sau pămîntii ( la hemodializaţi )
-Turgor cutanat - crescut in caz de edeme , scăzut in caz de dehidratare ( diabet insipid) ;
-Edeme - faciale sau generalizate ( ascita, pleurezie, pericardită, în scrot ) albe , moi , pufoase, nedureroase -Ganglioni
limfatici - pot fi măriţi în zona inghinală în caz de infecţie a TU
-Sistemul osos - dezvoltat normal sau prezenţa deformaţiilor osoase sau a întîrzierii dezvoltării osoase în caz de unele
tubulopatii cu osteopatii, IRC la copil, tratament îndelungat cu glucocorticoizi -Regiunea lombară: -bombare localizată:
tumori renale, hematom perirenal .; -eritem şi edem: flegmon perinefretic.
-Regiunea hipogastrică: bombare în caz de glob vezical.
Palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral [|i ortostatism; rinichii nu sunt, în mod
normal, accesibili palpării se pot palpa (rinichiul drept) la copil sub 2 ani devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză
sau mărire de volum palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon) Examenul clinic al aparatului urinar
Manevra Giordano-Pasternatzki (percuţie lombară bilaterală, simetrică):
Percuţia regiunii lombare, cu vîrful degetelor sau cu marginea cubitala a mîinii, declansează dureri în afecţiuni renale de tipul
litiazei renale,glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).
Auscultatia:
Anomalii ale arterei renale (stenoze, anevrisme)
Se poate percepe ascultatoric în regiunea lombară sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu
pulsul . .
Modificarile aspectului urinei
Culoarea urinei normale este galbuie sau roşiatică. Ea este mai inchisă la culoare cînd este foarte concentrată sau după
consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice, tetraciclina, albastru de metilen, etc.). În bolile insoţite de
eliminarea sîngelui în urina, urina are o culoare rosie murdara. Iar in bolile de ficat cu icter, bila trecînd în sange se elimină
prin urina producînd o culoare brună-negricioasă (ca berea neagra). Si o serie de alimente ca: sfecla, varza roşie, bomboanele
colorate, etc. pot să modifice culoarea normală a urinei.
Mirosul urinei este specific. In infecţiile urinare care duc la fermentarea urinei, mirosul este caracteristic de amoniac sau de
gunoi de grajd. Unele alimente sau medicamente aromate care se elimină prin urina pot să-i imprime acesteia mirosuri
aromate. Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetonă, iar a alcoolicilor a alcool.
Transparenta este caracteristica urinei proaspete; dupa cateva ore de la urinare se poate tulbura, mai ales daca este tinuta la
rece. Acest lucru se datoreaza precipitarii (solidificarii) sarurilor minerale care se gasesc in mod normal dizolvate in urina si
nu constituie simptomul vreunei boli. Dar daca urina proaspată, caldă este tulbure atunci poate fi vorba de o infecţie (puroi si
mucus) de o hemoragie sau de un consum foarte mare de produse bogate în calciu (lapte , branza) ori de carne. În cazul unei
urine cu sînge, se pot vedea plutind cheaguri cu sange.
Cantitatea de urina in 24 de ore la un adult variază de la 1-1,5 litri. In sezonul cald, după febră , după vărsături, diaree, după
transpiraţii intense sau consum redus de lichide, cantitatea de urină este mai mica. In şocul produs de hemoragii mari, arsuri
sau traumatisme, in bolile care reţin apa in organism cantitatea de urină scade foarte mult.
Densitatea (greutatea specifica) urinei este mai mare dacît a apei (care este de 1000).
Valori normale in cazul densitaţii: 1015-1030. Cînd se consumă mai multe lichide, deci in cazurile in care creşte cantitatea de
urină, se produce in general o scadere a densitaţii urinare si invers, cînd urina din 24 de ore este in cantitate mai mica si mai
concentrată, atunci densitatea urinară este mai crescută.
PH-ul urinar sau reacţia urinei arată dacă urina este acidă sau alcalină. Sub pH-ul 7,0 urina este considerata acidă ,iar peste
pH-ul 7,0 urina este considerată alcalină. Dupa o alimentaţie bogată in carne şi medicamente acide (sare de lămîie, vitamina
C), se elimină o urină mai acidă, iar după un regim alimentar vegetarian, după medicamente alcaline (bicarbonat, ape
minerale) sau după infecţii ale aparatului urinar, devine alcalină. Albumina sau proteinele urinare provine din albumina
sanguina, si in mod normal ea nu se gaseşte in urină. Dar in bolile care alterează porii din filtrul rinichilor sau in bolile care
produc sîngerari pe traiectul căilor urinare, albumina trece in urină (albuminurie, proteinurie). La unele persoane cu
constituţie mai slabă a rinichilor urina poate conţine albumina in cantitate mai mica. Este vorba mai ales de tineri de 15-25
ani, de obicei slabi si inalti, care dupa eforturi fizice, dupa mers, dupa statul indelungat in picioare prezinta albuminurie
tranzitorie in timpul zilei, care dispare noaptea si dupa repaus la pat. Albuminurii tranzitorii se mai intalnesc dupa frig, stari
emotionale, vaccinari si stari alergice, dupa consumul de oua si medicamente in timpul sarcinii.
Zaharul sau glucoza din urina (glucozuria sau glicozuria). . Asa cum s-a aratat la analiza zaharului in sange, cand glicemia din
diabet depaseste 150-200 mg/100 ml sange, glucoza (zaharul) trece prin filtrul renal si se elimina prin urina, de unde poate fi
analizata. De mentionat ca glicozuria nu se intalneste numai in diabet ci si in alte situatii, de exemplu, dupa un consum
exagerat de glucoza sau alte zaharuri, dupa diferite medicamente, la femeile gravide si la persoanele care urmeaza tratamente
cu hormoni.
Corpii cetonici nu se găsesc in urină normală. Dar dupa cum s-a arătat la diagnosticul de laborator al diabetului, concentraţia
lor urinară creşte foarte mult in diabetul zaharat netratat. Şi alte cauze pot sa crească concentraţia corpilor cetonici din urină:
infecţii microbiene, intoxicaţii grave, dupa un post prelungit sau dupa un regim alimentar sărac in dulciuri si bogat in grasimi,
in cursul sarcinii, dupa vărsături prelungite. Unele medicamente luate de bolnavi produc o reacţie falsa pentru corpii cetonici.
Prezenţa corpilor cetonici se noteaza cu 1-3 plusuri.
Celulele epiteliale sunt rare in mod normal, dar in infecţiile vezicii urinare şi ale rinichiului pot deveni numeroase.
Leucocitele sunt celule sanguine albe, care au trecut in urina din sînge (leucociturie) de obicei cu ocazia unei infecţii urinare
acute sau cronice .
Hematiile indică o sîngerare la nivelul cailor urinare sau ale rinichilor. Infectiile urinare , calculii urinari, tumorile, bolile de
sînge, sunt insotite de eliminari de sange in urina (hematurie). Uneori hematuria este aşa de mare incît sîngele care coloreaza
urina, producînd cheaguri, se vede si cu ochiul liber. Dar sunt persoane care prezinta hematurie fară a avea vreo boală
oarecare (hematurie congenitală).
Cilindrii urinari sunt niste formatiuni cilindrice care apar numai in cazurile de boli are rinichilor (glomerulonefrita, nefroza).
Cristalele urinare de natură minerală sau organică se gasesc la toate persoanele. Insa sunt persoane care elimină aproape
permanent cristale numeroase de acid uric si de oxalat de calciu. Si unele medicamente (sulfamildele) pot să se elimine sub
forma de cristale, perturbînd filtrarea urinei la nivelul rinichiului.
Metode de examinari complementare
Examenul urinii :-examen macroscopic; -examen fizico-chimic ; -examen microscopic ; -examen bacteriologic
■ Volumul urinar/24h - variaţii între 300-2000 ml;
■ culoarea gălbuie (de la deschis la ro^ietic)
■ transparenţa - limpede, transparentă
■ miros - caracteristi c -amoniacal (infecţii urinare, urină păstrată)
-mere acre (diabet zaharat cu cetonurie),
-putrid (infecţii urinare cu floră anaerobă).
Proba celor trei pahare:
■ primul pahar, hematurie iniţială - origine joasă (uretră, prostata, vagin)
■ toate 3 pahare, hematurie totală - origine înaltă renală
■ ultimul pahar, hematurie terminală - origine cervico-vezicală Examenul
fizicochimic
pH normal este acid (5,0-7,0), regim alimentar echilibrat:
■ Nou-născut рН 5,4-5,9
■ Sugar рН 5,9-7,8
■ - pH alcalin >7,5 (dietă lacto-vegetariană, după vărsături, diaree, infecţii urinare),
■ - pH acid < 5,5 (dietă carnată, lactate acide, efort fizic, DZ, IRC)
densitate urinară (1010-1030) - depinde de dietă, lichide, vîrstă
■ osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză;
■ = 800-1200
mosm/l Modificări ale
densităţii urinare:
■ -hipostenurie, densitate 1002-1008 (400-600 mosm)
■ -izotstenurie 1008-1010 (300 mosm, ca plasma)
■ -hiperstenurie > 1030 (falsă în proteinurie, glucozurie, eliminare
■ substanţe contrast; oligurie, nefropatii dismetabolice)
Explorari imagistice reno-urinare : Neinvazive
Ecografia renală-vezicală: evidenţiază sediul, conturul şi dimensiunile rinichilor, unele malformaţii, hidronefroza, litiaza,
infecţiile, tumori, corticala, calice-pelvis, chiste renale, calcificări, vezica-reziduu, pereţii, dimensiuni.
Simplă, inofensivă, eftină, dinamică, accesibilă...
Radiografia simplă: conturul [|i dimensiunile renale, calculi radioopaci, calcificări, mase tumorale. Uretrocistografia
retrogradă micţională: întroducerea substanţei de contrast în vezica urinară, evaluarea RVU
Urografia endovenoasă excretorie: injectarea i/v a unei substanţe contrast (Odiston, Omnipac) cu radiografii
abdominale repetate după 7 -15 min, apreciază morfologia si funcţia aparatului excretor. Scintigrafia renală: cu
techneţiu -99, cu care se marchează substanţe farmaceutice care: -se elimină glomerular (creatinina,inulina) ;
-se elimină glomerular [|i se excretă tubular (hipuran); vizualizîndu-se astfel parenchimul renal.
Tomografia computerizată renală: pentru evidenţierea tumorilor renale, retroperitoneale, vezicale, de prostată.
Angiografia cu substracţie digitală: metodă radiologică computerizată, permite vizualizarea arterelor renale după injectarea
i/v a substanţei de contrast, tumori, boală chistică.
Cistoscopia: permite vizualizarea directă a vezicii urinare prin cistoscop: inflamaţii, tumori (cu biopsie sau extirpare), calculi
(cu extragere).
Puncţia -biopsie renală: permite diagnosticul morfologic al bolilor renale (glomerulare, tubulo-interstiţiale sau vasculare). Se
efectuează sub control ecografic. Preparatul se examinează în microscopie optică, electronică, imunofluorescenţă.
14. Semiologia afecţiunilor congenitale şi dobîndite ale sistemului reno-urinar. Sindroame renale majore şi particularităţile
lor în principalele nefropatii la copil.
Semne Ui simptome majore renourinare
1. Durerea abdominală ;
2. Tulburări ale micţiunii;
3. Tulburări ale diurezei ;
4. Edemele renale;
5. HTA;
6.Sedimentul urinar patologic
I. Durerea abdominală reno-urinară
- Lombară uni- sau bilaterală ;- Abdominală în flancuri;- Hipogastrică-suprapubiană; - Pelviperineală .
- Acută sau cronică -Caracter colicativ sau permanent
Mecanismele durerii lombare renală: 1. distensia capsulei renale; 2.obstrucţia vasculară periferică; 3 distensia căilor
excretoare (calice, bazinet, uretere);4. contractura musculaturii netede a ureterelor .
Durerea lombară difuză permanentă percepută sub formă de jenă, discomfort, intensitate diferită. Poate iradia spre flancurile
abdomenului, anterior pe traseul ureterelor spre vezică. Se accentuează în ortostatism, mişcare, efort, palpare. Diminuă în
clinostatism.
1) Bilaterală - caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi = glomerulonefrite, nefrita tubulointerstiţială,
rinichi polichistic.
2) Unilaterală -caracterizează nefropatii unilaterale (pielonefrita, hidronefroză, pionefroză, tuberculoză, calcul renal, ptoză
renală, abces perirenal, neoplasm.
Elementul clinic major este manevra Giordano pozitivă care traduce inflamaţia perinefritică sau dilataţia bazinetului.
Durerea hipogastrica
De origine vezicală (cistalgia), din sindromul cistitic, alături de tulburări de micţiune (disurie, polakiurie, tenesme)
Localizare: suprapubiană ; Intensitate: medie ;Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă, cu exacerbare
micţională
Cauze: patologia vezicii urinare,cistite acute, cronice ;litiază vezicală;tumori ale vezicii urinare;retenţie acută de urină
(tenesme) - durerea are caracter de presiune, distensie, se accentuează la mers sau presiune locală, cedează după sondaj
vezical.
Colica reno-ureterala Analiza semiologică:
Debut - brusc, factori declanşatori: efort fizic, zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat lichide, administrare de
diuretice, mers rapid, în plină sănătate
Caracter - durere violentă, continuă cu intensificări paroxistice, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfîşiere, de
intensitate foarte mare
Localizare - lombară, unghiul costovertebral
Iradiere - pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi organele genitale externe. Durată - greu de
prevăzut, minute-ore-zile.
Durerea se accentuează la inspir profund, tuse-strănut, palprea lojei renale.
Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală 2.Tulburari ale diurezei
Diureza normală reprezintă cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp (valori normale: 800-2000 ml/zi, 0,5-1,5
ml/min), în funcţie de aportul şi pierderile lichidiene. La 1 an = 600 ml.
La copil V = 600 + 100 (n - 1) ’ sau V = 100 х (n + 5)
Tulburările de diureză sunt: 1 poliuria ;2. oliguria ;3.anuria ;4. nicturia (nocturia);5. opsiuria.
-Poliuria: Creşterea diurezei peste 2000 ml/zi (peste 50% din valorile medii normale, peste 80-90 ml/oră). Variante: fiziologică
sau patologică, tranzitorie sau persistentă, cauză renală sau extrarenală.
Trei mecanisme de producere a poliuriei: 1.Creşterea filtrării glomerulare - poliuria de filtrare.
- fiziologică -ingestia crescută de lichide, alimente cu efect diuretic, după stres (prin eliberare de
catecolamine), expunere la frig (prin vasoconstricţie periferică), în crize epileptice;
- patologică-hipertiroidism, în faza de vindecare a glomerulonefritei difuze acute, diuretice, în insuficienţa renală
cronică, insuficienţa renală acută - faza de reluare a diurezei.
2. Reducerea reabsorbţiei tubulare obligatorii de apă = diureza osmotică. Apare atunci cînd trebuie eliminată o
sarcină osmotică mare. Caracteristică: diabet zaharat, unde diureza atinge 3-6 litri/24 ore; -Administrăre de diuretice
osmotice (manitol, uree);
-Faza de reluare a diurezei din insuficienţa renală acută;
-Faza poliurică din insuficienţa renală cronică.
3. Reducerea absorbţiei facultative de apă=poliurie hipotonă, hidrurie Poliuria este impresionată, 10-15 l/24 ore, are
două mecanisme:
lipsa hormonului antidiuretic (sensibilă la vasopresină) = diabet insipid; urina are totdeauna densitatea sub 1.008, răspunde la
administrarea de hormon antidiuretic;
lipsa de răspuns la hormonul antidiuretic a celulelor ţintă din tubul distal = diabet insipid nefrogen, afecţiune rar întîlnită în
unele nefropatii tubulointerstiţiale; nu răspunde la administrarea de hormon antidiuretic. Oliguria-Reducerea diurezei sub 300
ml/m2/24 ore, sau <0,5 ml/kg /oră. Oligurii tranzitorii: regim sec, transpiraţii abundente, sindrom febril, deshidratare, colică
nefritică. Oliguria patologică are întotdeauna semnificaţie clinică gravă. Mecanismele de producere a oliguriei sunt: 1.scăderea
RFG; 2.creşterea reabsorbţiei tubulare de apă;3. obstrucţia ureterelor -Cauzele renale glomerulonefrita acută, nefrita
tubulointerstiţială
-Cauzele prerenale includ toate stările cu hipotensiune arterială,[]oc, colaps, pierderi de lichide.
-Cauzele postrenale - uropatii obstructive.
Anuria-Diureza sub 60 ml/m2/24 ore, (sub 100-50 ml/24 ore) defineşte anuria. Anuria este întotdeauna patologică.
Cauze iniţial funcţionale: hipotensiune arterială, hipovolemie, sau organice (nefropatii acute tubulare, interstiţiale, glomerulare,
vasculare, obstrucţii ale căilor urinare, distrugeri masive de nefroni). Diagnostic diferenţial :Anuria trebuie diferenţiată de
retenţia acută de urină: în anurie sondajul vezical este negativ. Nicturia-Egalizarea sau inversarea raportului între diureza
nocturnă şi cea diurnă (norma 1/4-1/3). Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficienţă renală, cardiacă, hepatică.
Opsiuria-reprezintă formarea şi eliminarea întîrziată a urinii în raport cu momentul şi volumul ingestiei de lichide. Cantitatea
de lichide ingerată se elimină, în mod normal, în aproximativ 4 ore. Cauza este extrarenală, perturbarea reabsorbţiei,
transportului şi circuitului apei în organism determină întîrzierea eliminării lichidelor (într-un timp dublu sau mai mult).
Opsiuria se întîlneşte în: ciroze hepatice cu hipertensiune portală, în modificările secreţiei sau inactivării aldosteronului,
hormonului antidiuretic şi estrogenilor.
3. Tulburari ale mictiunii
Micţiunea este un act reflex, declanşat, în mod normal, numai în timpul stării de veghe. Micţiunea normală este spontană,
voluntară, imediată, inodoloră, jet abundent şi regulat, completă (un reziduu >25ml este nesemnificativ).
Frecvenţa micţiunilor: 0-6 luni 20-30; 6-12 luni -10-15;2-3 ani 8-10, ;copil mare 6-7/zi. Tulburările micţiunii pot fi determinate
de: obstacole în calea eliminării normale a urinii; asincronismul senzitivo-motor al musculaturii vezicale, datorat unor afecţiuni
congenitale sau dobîndite.
Tulburările de micţiune sunt: polakiuria, micţiunea rară, disuria, micţiunea dureroasă, retenţia de urină, incontinenţa
de urină şi micţiunea imperioasă
Polachiuria-Frecvenţa crescută a micţiunilor fără creşterea diurezei; cînd este corelată cu creşterea volumului de urină este
numită polakiurie prin poliurie. Mecanismele polakiuriei sunt: 1 reducerea capacităţii vezicii urinare ;2. polakiuria prin
poliurie; 3. iritabilitatea crescută a sfincterului vezical sau detursorului ;4. disectazia de col vezical-dificultate în
închiderea/deschiderea colului vezical (falsa polakiurie) .
Asocierea polakiuriei cu alte simptome: 1-asocierea cu piurie şi durere micţională caracterizează cistita acută ;
2. -asocierea cu lombalgia iradiată în fosa iliacă evocă o litiază renoureterală ;3-asocierea cu lombalgia şi piuria
în context febril sugerează o pielonefrită acută ;4.-asocierea cu piohematuria, orientează spre o tumoră de tract urinar
Polakiuria trebuie diferenţiată de: 1 .disurie, unde predomină dificultatea la micţiune ;2.micţiunea incompletă, asociată cu
reziduu vezical ;3. incontinenţa de urină, caracterizată prin pierderi involuntare de urină.
Mictiuni imperioase-Este caracterizată de imposibilitatea de a reţine urina odată cu apariţia senzaţiei de micţiune.
Cauze: urinare: cistită, uretrită, prostatită, adenomul de prostată, litiaza, tuberculoza vezicală. extraurinare: cerebro-
meningoscleroza difuză, cistopatia endocrină, modificări bruşte ale pH-ului urinar .
Uneori, se manifestă ca tenesme vezicale, acestea putînd fi definite ca micţiuni imperioase ineficiente şi dureroase.
Disuria-dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin: 1.urinare cu efort mare premicţional, asociată cu durere întîrzierea
actului micţional (întîrzierea jetului urinar faţă de senzaţia de urinare);2 micţiune lentă, cu greu, frecvent cu participarea
musculaturii abdominale; 3. Jetul este modificat: presiunea sa scade pînă ajung vertical, filiform (pacientul urinează pe vîrful
pantofului), întrerupt, picătură cu picătură;4. apariţia de urină după senzaţia de terminare a micţiunii.
copilul mic- agitat, neliniştit, anxios, disconfort, get întrerupt în timpul micţiunii.
• Cauze frecvente: uretrite, cistite, balanite, litiază, obstrucţie joasă, adenom Retentia
de urina-Incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul.
Poate fi completă sau incompletă, instalare acută sau cronică.Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape:
1 .fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml) ; 2.cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml)
Retenţia de urină se asociază cu nelinişte, jenă dureroasă sau durere hipogastrică cu iradiere de-a lungul uretrei, apariţia
globului vezical. Cauzele retenţiei complete de urină. ICauze urinare: -uretrale: stricturi, polipi, calculi, corpi străini, cancer
uretral ;- vezicale: cheaguri de sînge, calcul, corp străin, tumoră, diverticul vezical mare ;- renale: pielonefrite acute (pe cale
reflexă), tuberculoza renală cu cistită .
2. Cauze extraurinare: leziuni ale sistemului nervos: traumatisme medulorahidiene, mielite .
Incontinenta de urina: Reprezintă imposibilitatea de a reţine urina în vezica urinară, urina scurgîndu-se din vezică total sau
parţial, intermitent sau permanent, conştient sau inconştient.
Incontinenţa adevărată - vezica urinară este în permanenţă goală, urina se pierde pe măsură ce apare în vezică.
Incontinenţa urinară falsă - în vezică mai rămîne urină postmicţional, bolnavul pierde urină prin „prea plin!”. Inconştientă -
pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă senzaţia nevoii de micţiune (picătură cu picătură - prin prea plin, sau în jet la
intervale mari); este micţiunea automată la pacienţii cu suferinţă medulară. Involuntară - pacientul percepe senzaţia nevoii de a
urina, dar nu se poate opune pierzînd urina.
Incontinenţa urinară poate fi:- Ortostatică; - De efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de greutăţi)
Cauze: urologice: insuficienţa sfincterelor vezicale intern/extern
• neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare
• psihiatrice: psihoze, neuroze isterice
• Enurezisul: micţiuni involuntare şi inconştiente în timpul somnului. Fiziologic la copii sub 3 ani. Ulterior denotă o
maturizare incompletă a controlului cortico-spinal al actului de micţiune, la copii cu spina bifidă.
4.Sindromul edematos renal
Prezenţa edemelor periferice localizate sau generalizate.
Sindromul edematos renal-particularităţi: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasă godeu persistent , apar iniţial dimineaţa pe faţă,
pleoape, periorbital, reg. sacrată, pe gambe, peretele abdominal.
Sunt declive- uşor îşi schimbă poziţia în legătură cu schimbarea poziţiei în pat a copilului.
Pot interesa seroasele (peritoneul, pleura, pericardul, scrotul) ajungînd pînă la anasarcă (sd. nefrotic).
Pielea supraiacentă este transparentă, lucioasă, subţire, aspect ceros.
Edeme de geneză extrarenală: maladii endocrine, cardiace, hepatice, boli alergice.
Mecanismele de producere a edemelor renale.
• Retenţia hidrosalină prin reducerea filtrării glomerulare
• Hipervolemie (creşterii volumului sîngelui circulant)
• Creşterea permiabilităţii vasculare [i capilare
• Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron
• Hiperaldosteronism secundar
• Micşorarea presiunii coloid-osmotice sanguine prin hipoalbuminemie
• Hiperproducţie de hormon antidiuretic 5.Sindromul
Hipertensiunii Arteriale in Afectiunile Renale:
Presiunea arterială este direct proporţională cu debitul cardiac []i rezistenţa vasculară periferică. Sindromul hipertensiv la
copii cu boli reno-urinare se datorează ambelor mecanisme:1 Hipervolemiei (retenţie hidrică, sodiu);2. Activarea SRAA ;3.
Micşorarea formării substanţelor depresoare (prostaglandine, kalicreine, lipide medulare ;4. Disfunţia vegetativă cu
hupersimpaticotonie marcată.
Cauzele hipertensiunii arteriale la copii sunt:
• reno-vasculară: stenoza arterelor renale, tromboza venelor şi arterelor renale, anevrizme artere renale.
• reno-parenchimatoasă: glomerulonefrite, pielonefrită cronică, rinichi polichistic, anomalii congenitale a rinichilor,
nefroblastomul
• Caractere: sistolo-diastolică, dar cu predilecţie diastolică. Este o HTA “palidă" prin vasoconstricţie generalizată. Puls
bradicardic.
6.Sedimentul urinar patologic Examenul urinii
■ 1.examen macroscopic ;2.examen fizico-chimic ; 3.examen microscopic ;4.examen bacteriologic .
■ Volumul urinar/24h - variaţii între 300-2000 ml; culoarea gălbuie (de la deschis la ro[ietic)
;transparenţa - limpede, transparentă
■ miros - caracteristic :-amoniacal (infecţii urinare, urină păstrată) ;-mere acre (diabet zaharat cu
cetonurie);-putrid (infecţii urinare cu floră anaerobă).
Examenul fizicochimic
■ pH normal este acid (5,0-7,0), regim alimentar echilibrat: -Nou-născut рН 5,4-5,9; 2.Sugar рН 5,9-7,8;
■ - pH alcalin >7,5 (dietă lacto-vegetariană, după vărsături, diaree, infecţii urinare),
■ - pH acid < 5,5 (dietă carnată, lactate acide, efort fizic, DZ, IRC)
■ densitate urinară (1010-1030) - depinde de dietă, lichide, vîrstă
■ osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză = 800-1200 mosm/l
■ Modificări ale densităţii urinare:
■ -hipostenurie, densitate 1002-1008 (400-600 mosm) ;-izotstenurie 1008-1010 (300 mosm, ca plasma);-
hiperstenurie > 1030 (falsă în proteinurie, glucozurie, eliminare substanţe contrast; oligurie, nefropatii
dismetabolice)
Sindromul urinar. Proteinuria.
Proteinuria normal: urme, sau <0,033g/l, sau <50-150mg/zi
• evidenţiere calitativă: cu bandelete reactive
• evidenţiere cantitativă: cu albuminometrul Essbach.
Proteinuria patologică: < 4 mg/m2/oră; sau 100 mg/m2/zi; sau <150mg/zi
• Mecanisme fizio-patologice de producere: 1.Creşterea permeabilităţii filtrului glomerular;2.Scăderea capacităţii de
reabsorbţie tubulară a proteinelor normal filtrate;3.modificări ale configuraţiei fizico-chimice a proteinelor
plasmatice ;4.Creşterea secreţiei tubulare.
Proteinuria normal: urme, sau <0,033g/l, sau <50-150mg/zi
• Semnificaţ ia proteinuriei: Fiziologică (benignă, tranzitorie), < 200-500 mg/24 ore: stări febrile;
deshidratare, suprarăcire, efort fizic, postprandial, ortostatism prelungit; boli de piele, secrete vaginale, insuficienţă
cardiacă, pericardită constrictivă, arsuri (permeabilitate crescută capilare glomerulare, stază de sînge). Condiţia
esenţială pentru definirea acestei entităţi este negativarea proteinuriei după dispariţia condiţiilor particulare care
au generat-o.
• Patologică: persistentă, > 0,5 g/24 ore
1. proteinurie u[oară = 0,5-0,9 g/24 ore. ;
2. proteinurie moderată = 1- 3 g/24 ore
3. proteinurie severă (rang nefrotic): >3,0- 3,5 g/24 ore
Electroforeza proteinelor urinare: -proteinurie selectivă (> 80% albumine, în SN) ;-proteinurie neselectivă ( < 80%
albumine, în GNF)
16. Semiologia afecţiunilor sistemului hematopoetic la copil. Sindroame majore de afectare ale sistemului hematopoetic la
copil.
Il.Sindroame hemoragice
Stări patologice rezultate din incapacitatea menţinerii hemostazei, avînd drept consecinţe sîngerări la nivelul tegumentelor,
mucoaselor şi ţesuturilor.
Hemostaza - 5 faze succesive:
-vase mici
• 1.vasoconstricţia care scade breşa vasculară şi scade debitul sangvin
• 2.faza trombocitară cu aderarea, eliberarea granulelor şi agregarea trombocitelor - formarea cheagului alb
provizoriu
-vase mari
• 3.formarea cheagului de fibrină - faza plasmatică (f. VII-IX) sau umorală a coagulării (generarea protrombinei - f.
II) - formarea trombinei şi transformarea fibrinogenului (f. I) în fibrină
• 4.retracţia cheagului
• 5.liza cheagului - repermeabilizare vasculară (fragm. f. Hagernan, tPA)
Principalele sindroame hemoragice:
1.SH prin defect al peretelui vascular: -Teleangiecrazia ereditară b.Rendu-Ossler ; -Purpura Henoch- Schonlein
2.SH prin defect trombocitar :-trombocitopatie (calitativ): -trombocitopenie (cantitativ)
3.SH prin defectul factorilor plasmatici ai coagulării (unuia sau mai multora) :
-coagulopatii ereditare: hemofilia A, B, C, hipoprotrombinemia ;
-coagulopatii dobîndite: deficit de vitamina K, hepatopatii cronice, CIVD 4.SH prin exagerarea fibrinolizei :
-fibrinoliză patologică primară (eliberarea activatorlor tisulari ai fibrinolizei: uter, prostată, plămîn)
- sindroame hemoragipare grave;
-fibrinoliză patologică secundară (patologia hematologică)
- coagulopatie de consum: etape succesive:
1. exces de trombină în circulaţie şi hipercoagulare
2. hipocoagulare prin consum cu scăderea fibrinogenului, scăderea trombocitelor
3. fibrinoliza reactivă
5.SH prin mecanism mixt :-vasculopatii, ; - coagulopatii ; - fibrinoliză
• Din anamneza: Vîrsta
• sîngerare prel a plăgii ombilicale la nou născuţi - hemofilie(?)
• în prima şi a doua copilărie pînă la pubertate
-boala Verlhof - trombocitopenia esenţială,
-purpura H-Sch, boala von Willebrand, boala R-Ossler
• în copilărie - hemofiliile - hematoame diverse (hemartroza - deformări articulare)
• adult - hemoragii de natură secundară (hepatopatii, IR, insuficienţă medulară)
• vîrstnici - purpura senilă (fragilizarea capilarelor)
Sex şi Apf
• hemofiliile A, B apar exclusiv la bărbaţi
• boala Verlhof la femei
• CIVD la femei (naşteri laborioase, avorturi, manevre obstetricale)
AHC :-transmitere ereditară: vasculopatii (boala R-O), trombastenia Glanzmann, coagulopatii: boala von Willebrand,
hemofiliile A, B (anomalie localizată pe cromozomul X)
App :
1 .infecţiile de diferite etiologii (vascularită, trombocitopenie, CIVD)
2reacţii alergice (alimentare, medicamente) - purpură prin mecanism vascular (urticarie hemoragică) 3.intoxicaţiile
endogene (uremia, diabet zaharat, cetoză) sau exogene (venin de şarpe, insecte, ciuperci, substanţe chimice) -
manifestări hemoragice
4. boli hepatice (HC şi CH) - diefecte ale fact coagulării dependenţi de vitamina K, trombocitopenie
(splenomegalie), fibrinoloza creşte - hemoragie
5.icterul mecanic - malabsorbţia vitaminei K (sindrom maldig malabsobţia) - fenomene hemoragipare
6splenomegalii - hipersplenism
7. Tu maligne - CIVD, invazie medulară cu pancitopenie
8. tratamente - antiagregante, plachetare anticoagulante Simptome- necaracteristice
• astenie, cefalee, ameţeli - consecinţa anemiei secundare
• stare generală alterată (septicemii - CIVD)
• dureri articulare - purpura H-Sch, hemofilii
• dureri abdominale, sc sanguinolente - purpura abdominală
• prurit - purpurele vasculare prin mecanism imunologic
• Tegumente şi mucoase -manifestări hemoragipare cutaneo-mucoase diverse (purpură - sufuziuni sg)
-boala Verlhof: peteşii răspîndite pe trunchi şi membre şi niv mucoaselor sufuzinu sg (bucofaringian, cj) -purpurele
vasculare (purpura H-Sch): vasculite ale vaselor mici - aspect maculo-papulos (purpură palpabilă) pe trunchi şi membre;
hemoragii mucoase, viscerale (purpură abdominală)
-hemofilie sufuziuni sg cut - mucoase cu diverse localizări, frecvent după traumatisme minime -teleangiectazia R-O:
ghemuri arteriocapilare plate sau elevate cutaneo-mucoase, de culoare roşie-violacee, care dispar la vitropresiune,,
deosebit de friabile ; -se depisteaza daca este deasemenea temperatura(febra,purpura fulmingococica)sau subfebrilitati de
resorbtie(hemofilii cu hematoame)
Examen obiectiv pe aparate si sisteme: aparat respirator - epistaxis, hemoptizie
• aparat digestiv - stomato-gingivoragii, hematemeză, melenă, hematochezie,rectoragie,prezenţa hepato-
splenomegaliei
• aparat reno-urinar - hematurie (micro- şi macroscopică)
• aparat genital - la femei meno- şi metroragii
• SNC - hemoragii cerebrale - pg rezervat Investigatii
paraclinice:
a) Explorarea hemostazei primare - depinde de: factorii vasculari ; -integritatea morfofuncţională a Tr
• Timpul de sîngerare Duke (1-3 minute)alungit în: sindroame hemoragipare vasculare ;-trombocitopenii ;-boala
von Willebrand
• Testul garoului (Rumpel-Leede) :apariţia leziunilor purpurice după exercitarea unei presiuni venoase (510
minute) cu ajutorul garoului sau manşetei tensoimetrului ; -se pozitivează în - purpure vasculare, trombocitopenie
b) Explorarea hemostazei secundare (proteinele plasmatice - faza plasmatică a coagulării)
-explorarea coagulării globale (scade în hipercoagularea, cresc în hipocoagularea)
-testul Lee-White (6-12 minute)
• testul Howell (timpul de recalcifiere a plasmei oxalate) (1-2 minute)
• TTH (3-5 minute)
• 2. explorarea sistemului intrinsec
• testul consumului de protrombină (f tromboplastinici, plasmatici şi trombopl trombocitară (40-70 sec))
• < 40 sec - hipocoagulabilitate
• > 40 sec - hipercoagulabilitate
• 3. explorarea sistemului extrinsec:1.- testul Quick (timpul de protrombină este de 15sec);INR ; 2.- explorarea
factorilor II, V, VII, IX, X de origine hepatică
c) Explorarea fibrinolizei
• în mod normal cheagul odată format nu se modifică timp de 24 de ore
• în cazurile de fibrinoliză acută liza cheagului începe după 20-30de minute, ca după alte 30 de
minute cheagul să dispară complet
• testul de liză a cheagului euglobulime (3-7 ore), valoare care scade în fibrinolizele subacute şi cronice
d) Alte teste
• număratoarea trombocitelor (150-350 000 /mm3)
• Trombocitopenii <80000mm3: esenţiale şi dobîndite (splenomegalie, aplazie med, imunologice, Ac Anti T
r)
• trombocitoză > 450 000/cm3
• dozarea fibrinogenului (2-4 g/l)
• produşii de degradare ai fibrinogenului -apar în bolile tromboembolice(D-dimerii), infarcte, anemii
hemolitice microangiopatice
• cantităţi mari - CIVD
III. Sindromul adenomegalic
• Nodulii Limfoizi - organe limfoide periferice conectate circulaţiei prin vase limfatice aferente şi eferente;
• limfocite T, B cu rol în procesele imunologice, apărarea antininfecţiosă şi antitumorală
Patalogia acestor sisteme este: îndeosebi cea de reacţie la diferite agresiuni, proliferativă sau associate altor boli
hematopoietice şi/sau de sistem.
• Boli asociate adenopatiilor:
> I.Boli infecţioase
t
virale: MN, hepatite, AIDS, rubeolă, varicelă, herpes -zoster bacteriene: strepto, stafilo,
salmonella, brucella, *pasteurella,jerssinia, boala zgîrieturii de pisică
fungice: coccidiomicoza,
histoplasmoză clamidii: trahom
mycobacterii: TBC, lepră parazitare:
toxoplasmoză spirochetale: lues,
leptospiroză
> 2.Boli imunologice :colagenoze: PR, LES, DM, sd Sjogren ; -reacţie la medicamente: boala serului, fenitoin, hidralazină,
algocalmin
> 3.Boli maligne ;-hematologice: limfoleucoze acute şi cronice, histiocitoză; -tumori metastatice viscerale: gastro-
intestinal, plamîni, sîn, prostată, rinichi
> 4.Tezamismoze - depozite de lipide: Niemann Pick, Gaucher
> 5.Alte :sarcoidoza,
amiloidoza Anamneza:
• vîrstă
• leucoze acute - frecvenţă maximă în copilărie
• adolescenţi: mononucleoza infecţioasă
• adult tînăr: LMC, boala Hodkin
• vîrstnici: MM, limfoleucoze cronice
• sex:barbaţi: predispuşi bolilor limfoproliferative
• AHC :cromozomul Ph1 în LMC (cr 22)
• App:-infecţii virale (EBV) : -tratamente: citostatice, analgezice, antitiroidiene, ATB (cloranfenicol) -
agranulocitoză
Simptome:
• dureri
• osoase: MM şi bolile însoţite de intensitatea hematopoiezei med cu localizări la nivelul oaselor scurte şi late (calota
craniană, bazin, coloană)
• dureri cu caracter nevralgic sunt determinate de compresiunea filetelor nervoase de către adeno
(limfoame, LLC) sau tumori cu punct de plecare osos (MM)
• abdominale - hip stîng - splenomegalie
• astenie - apare frecvent în bolile limfoproliferative
• prurit
• >% din bolnavii cu limfoame Hodkin
• simptom de alarmă, atrage atenţia asupra bolii sau exacerbărilor evolutive mai
accentuat
noaptea
• Examen obiectiv: facies
• infiltraţie simetrică a glandelor salivare şi lacrimale - limfoleucoză cronică
• gît proconsular (adenopatii laterocervicale) - limfoame
• tegumente şi mucoase
• paloare - anemie
• roşeaţa difuză asociată cu leziuni nodulare moi, de culoare violacee (limfodermie circumscrisă) în
limfoleucoze cronice
• manifestări hemoragipare - trombocitopenie asociată
• leziuni de grataj (limfom Hodkin)
• temperatura: febra de tip ondulant (Pel-Ebstein) şi febra de tip septic în LA şi agranulocitoze
• - adenopatia -semnul principal
• în limfoame unice sau generalizate, de mărimi diferite, consistenţă semidură, mobile,
nedureroase
• Adenopatiile mari - compresiune pe filetele nervoase - durere
Explorari complementare: hemograma cu formulă
• puncţie stemală, biopsie ganglionară
• imunofenotipizare, cariotipare (citogenetică) - cromozomul Ph1
• explorări citochimice (FAL leucocitară scade în LMC)
• Elfo, imunElfo, examen urină (proteinurie Bence-Jones în MM)
• radiografia oaselor late - osteoliză circumscrisă în MM
• echografia abdominală, CT (adenopatii)
IV. Sindrom splenomegalic:
Bolile caracterizate prin creşterea în volum a splinei
Cauze:
Boli infecţioase
9
• MN, septicemia (EI), TBC, malaria, AIDS, hepatită virală, abces splenic
Boli imunitare
• PR (sindrom Felty), LES, anemia hemolitică autoI şi boala serului
Tulburări ale fluxului sangvin splenic (splenomegalii congestive)
• CH (HTP), tromboze VP, boala venoocluzivă, tromboză VS (obstrucţie), anevrism al arterei splenice, ICC Boli
infiltrative ale splinei
• benigne: amiloidoza, boala Gaucher, boala Neumann-Pick
• maligne: leucemia, limfoame , angiosarcoame, sindrom mieloproliferativ, tumori metastatice Boli
asociate anomaliilor eritrocitare
• sferocitoză, sickle cell, ovalocitoză,
talasemia Alte cauze
• splenomegalia idiopatică sarcoidoza,
berilioza, etc Simptome:- efect de masă ; -hipersplenism
Examen obiectiv: evaluarea pacientului cu splenomegalie
• splenomegalia însoţită de durere acută a hip stîng - hematom subcapsular ruptură splină, infarct splenic
• boală acută febrilă asociată cu splenomegalia - EI, sindroame de tip mononucl inf, TBC, histoplasmoză
• febră, adenopatie periferică rash, altralgii cu splenomegalie - sarcoidoza, limfom Hodkin, boala de colagen, siclemie
• boala acută cu splenomegalie, simptome de anemie şi/sau semne de sîngerare - anemie hemolitică auto I, sindrom
mieloproliferativ, LA
• splenomegalie cu semne de boală cronică - numeroase afecţiuni
- trebuie exclusă boala hepatică cu HTP
- PR cu adenopatie - leucopenie, sindrom Felty
- adenopatii - LLC, limfoame
Explorari paraclinice: hemoleucograma, puncţie stemală, examen HP al splinei (splenectomii, limfoame cu debut splenic)
• explorări diverse (probe hepatice, auto I)
• echografii, CT, scintigrafie (TC 99) - splenoportolografie izotopică
17. Particularitatile anatomo-fiziologice a hemostazei la copii.Metodele de examinare clinice si
paraclinice.
■ Hemostaza este prezentată de sistemul biologic, funcţiile căruia constau în menţinerea în patul vascular, asigurarea
stopării hemoragiei, stării reologice sangvine şi recanalizarea vaselor sangvine în caz de ocluzie accidentală.
Hemostaza este asigurată de 4 subcompartimente funcţionale :1.hemostaza primară (vasele sangvine şi
trombocitele) ;2.hemostaza secundară (sistemul de coagulare);3. sistemul anticoagulant ;4. sistemul fibrinolitic.
■ Etapele hemostazei: 1.Hemostaza primară (tromb alb trombocitar) ;2.Hemostaza secundară (tromb roşu
eritrocitar) ;3.Fibrinoliza (lizisul trombului) .
Hemostaza primara
■ Aceasta etapa are ca scop :
- formarea nunui dop strict plachetar, in conditiile unor modificari hemodinamice locale si care este capabil sa
opreasca pe moment sangerarea.
- acest dop nu reprezinta o solutie definitiva, deoarece el este de slab atasat la locul bresei vasculare si poate fi
mentinut cat persista vasoconstrictia vasului lezat,
- odata cu disparitia vasoconstrictiei, fluxul sanguin devine mai puternic si poate produce dislocarea dopului
plachetar si reluarea sangerarii,
- acest lucru este prevenit prin interventia celei de a II-a faze a hemostazei ce-l ancoreaza mai ferm la peretele
vasului printr-o retea de fibrina-.
In desfasurarea hemostazei primare se deosebesc 4 faze:
1) faza modificărilor hemodinamice locale (rheologice) ale fluxului sanguin:
2) aderarea plachetara la locul leziunii vasculare;
3) agregarea plachetara;
4) metamorfoza vascoasa a plachetelor agregate Faza modificarilor hemostazei primare :
1. Mecanisme active:
- vasoconstrictie a vasului lezat, realizata prin reflex de axon, st.nervos adrenergic - prin actiunea factorului
lezional
- ea este mentinuta, un oarecare timp, datorita eliberarii din plachetele aderate de subst.
vasoconstrictoare: Tx A2 , serotonina sau epinefrina (adrenalina), bk
2. Mecanisme pasive: absenta peretilor vasculari, compresie prin sangele extravazat.
3. Mecanism biochimic: modificari intime ale endoteliului capilar Rolul acestora este
- diminuarea locala a fluxului sanguin, putandu-se ajunge chiar la sistarea sa (vase de calibru f. mic)
- o alta modificare hemodinamica- o reprezinta deschiderea colateralelor vasculare adiacente vasului lezat
- care preiau sangele ce strabatea vasul lezat.
2. Aderarea plachetara
■ Reprezinta:
- procesul de atasare al trombocitelor la peretele vascular lezat
- este un fenomen pasiv ce nu necesita consum de energie si se realizeaza prin intermediul factorului von Willebrand, o
proteina ce se sintetizeaza in celulele endoteliale si intr-o mai mica masura in hepatocite si megacariocite.
- acesta nu are doar rol in aderare, el reprezentand si transportorul factorului VIII al coagularii.( este un complex
trimolecular alcatuit din f.v.W, componenta procoagulanta, VIIIC si o componenta antigenica).
- in momentul in care exista o leziune endoteliala, f.v.W. se fixeaza pe receptori specifici aflati in structura colagenului
vascular (mediaza adeziunea plachetelor la locul leziunii vasculare)
- fixarea- produce modificari conformationale in structura sa, ce permit f.v.W. sa se ataseze cu cel de-al
II- lea capat de receptori specifici, pe membrana trombocitului.
■ Receptorul trombocitar pentru f.v.W.:
este o glicoproteina 1b ce face parte dintr-un complex glicoproteic membranar alaturi de GPIX, de care este legata
covalent. Acest complex se numeste glicocalicina.
- GP 1b este formata din 2 lanturi polipeptidice diferite:
- care este mai lung;
- care este mai scurt si care are rol doar structural
GP 1b ii determina acestuia- o serie de modificari conformationale ce se transmit: prin segm.
transmembranar si prin cel citoplasmatic pana la diferite sisteme enzimatice.
Acesta se activeaza si transmite modificarea conformationala GP adiacente (GPXI ), ce devine sa fixeze din circulatie FXI
al coagularii.
3. Agregarea plachetara
■ Consta in stabilirea unor contacte multiple si punctiforme intre trombocitele aderate.
■ Dupa aderare trombocitele sufera profunde modificari morfologice: devin sferice, emit pseudopode, se degranuleaza
si elibereaza o multitudine de factori.
■ Sub actiunea unor agenti inductori (ADP, trombina) formeaza agregate celulare.
■ Formarea trombusului depinde de legarea fibrinogenului la glicoproteina IIb/IIIa = un heterodimer transmembranar
si un membru al familiei de integrine de pe membrana trombicitilor.
■ Trombusul format este initial fragil, permeabil si usor de fragmentat
■ Lezarea endoteliului vascular sau lezarea tisulara initiaza procesul de coagualre
Evolutia cheagului va fi spre dizolvare -liza prin interventia plasminei sau spre organizare fibroasa
4. Metamorfoza viscoasa
In paralel cu hemostaza primara se activeaza si cascada coagularii:
- din care rezulta trombina, ce actioneaza nu numai in transformarea fibrinogen—> fibrina,dar si pe
suprafata trombocitare si anume se fixeaza de receptorii trombocitari reprezentati de GP V.
- aceasta fixare conduce la o crestere a permeabilitatii membranare pt. ionii de Na.
- Pe baza gradientului de concentratie, Na intra din sp.extracel in trombocit; acesta atrage osmotic cantitati
suplimentare de apa=> hiperhidratarea => cresterea volumului trombocitului => se inchid ochiurile dintre
pseudopode
=>dopul plachetar devine hemostatic.
- In plus ,puntile de fibrinogen s-au transformat in fibrina=>dopul a devenit mult mai puternic, aderat,
deoarece colagenul vascular contine si receptori pt. fibrina.
Hemostaza secundara
1. Tromboplastinoformarea:
-4-6min, calea endogena-activata de FXII, calea exogena-activata de F.tisular -interventia
FXII-este mult mai complexa-activator major al mai multor sist.biologice -rezultatul final-
>tromboplastina activa
2. Trombinoformarea:
-rezultatul actiunii tromboplastinei activate asupra protrombinei, in prezenta ionilor de Ca
Trombina formata actioneaza asupra altor faze.
3. Fibrinoformarea:
-rezultatul scindarii proteolitice a fibrinogenului sub actiunea fibrinei
-monomeri de fibrina->polimerizati in molecule de Fibrina S sub actiunea FXIII+ionii de Ca ->cheg de fibrina solid
(insolubil).
III. Fibrinoliza
I. Retractia cheagului:
-scurtarea filamentelor de fibrina prin contractia trombosteninei trombocitare -
micsorarea dimensiunilor cu expulsia serului -nr. si calitati normale ale
trombocitelor
2. Liza cheagului de fibrina si recanalizarea vasului:
-realizata de sist.fibrinolitic - plasmina (plasminogen)
-formeaza un complex cu fibrinogenul si fibrina, inglobat in cheagul de sange.
Activatorii plasminogenului:
-obisnuiti:substante eliberate din endoteliile lezate, urochinaza,
-patologici:toxine microbiene, subst.din lichidul amniotic, cel.tumorale,
Inhibitorii plasminogenului:
-directi(antiplasmine)-medicamentosi:ac.epsilon aminocaproic, trasilol, antistreptolizina -
indirecti(antiactivatori)
Plasmina-are mare afinitate pentru fibrina de care se fixeaza cu predilectie.
■ Normal : plasmina din cheag produce fibrinoliza in timp ce plasmina circulanta este neutralizata de
antiplasmine.
■ In marile sindroame fibrinolitice - plasmina ataca si proteinele plasmatice (fibrinogen, fact. plasmatici ai coagularii)
si inhiba formarea fibrinei de fibrinopeptide.
->sindrom hemoragic grav
Factorii plasmatici de coagulare: (F I Fibrinogenul;F II Protrombina;F III Tromboplastina tisulară;
F IV Ionii de Ca++;F V, VI Proaccelerina, factorul labil;F VII Proconvertina, factorul stabil;F VIII
Globulina antihemofilică;F IX Tromboplastina plasmatică (F Cristmas);F X Protrombinaza ;F XI Predecesorul tromboplastinei
plazmatice;F XII Factorul de contact, f. Hageman;F XIII Factorul fibrinstabilizant, fibrinaza
-Calea intrinseca(citeva minute): Declansata de contactul plasmei cu supafeţe neregulate, încărcate negativ (colagen):-
Factorul XIIa poate activa factorul XI =>Factorul XIa activeaya factorul IX =>Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului
VIIIa (cofactor enzimatic)(de catre trombina), determina activarea factorului X = factor Xa.
-Calea extrinseca(citeva secunde) : Necesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular (FT, factorul III).
• FT ^ celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare netede, plaman
• In prezenta FT, factorul VII se activeaza = VIIa
• Factorul VII + FT + Ca2+ =activarea factorului X-
FIZIOLOGIA
DIGESTIEI
proteine
amilaza pancreatica
in intestin
dizaharidazele marginii in perie
GLUCIDELE ................................................... ^ dizaharide ................................................................. ^
monozaharide (
gucoza,fructoza,galactoza) lipide:
saruri biliare
LIPIDELE ^ sunt emulsionate si micelizate-^ trigliceride —^
(sub actiunea lipazazei pancreatice care actioneaza la un pH neutru - rezultat pe\rin neutalizarea ac. gastrice
prin bicarbonatii pancreatici) ............................................ ^ monogliceride
-PROTEINELE-absorbtie activa ca si aminoacizi in jejunul proximal
-GLUCIDELE- sub forma de monozaharide - activ (energodependent) pt. glucoza si galactoza si pasiv pt. fructoza
-XILOZA ( monozaharid pentozic) - absorbtie activa la concentratii joase si prin difuziune la concentratii mari
-LIPIDELE ( monoglicride + AGL) se absorb in primii 100 cm ai jejunului si mai putin in ileon
-FIERUL- se absoarbe in duoen si primele anse intestinale (sub forma redusa); transportul enterocitar: feritina;
transportul sanguin:siderofilina.
-Vit B 12 -absorbtie in ileonul terminal unde exista receptori care recunosc complexul factor intrinsec-factor extrinsic
-ELECTROLITI SI APA- absorbtie activa si pasiva in duoden si ileon, iar Na si K si in colon
• Intestinul să fie suficient de lung, traectoria digestivă să nu fie întreruptă sau deviată, să efectueze mişcări
normale propulsive şi de amestec ale alimentelor cu secretele digestive;
• suprafaţa mucoasei să fie capabilă de a asigura digestia, absorbţia, transportul substanţelor nutritive;
• Fluxul secreţilor (gastrică, pancreatică, biliară, intestinală )să fie adecvat calitativ şi cantitativ;
• Circulaţia sangvină şi limfatică să asigure preluarea şi transportul substanţelor nutritive spre celulă. Tulburarea
oricărei din aceste condiţii poate duce la apariţia fenomenului de malabsorbţie.
Digestia şi absorbţia sunt un complex de mecanisme de transformare şi transport ale principiilor alimentare către celulă. Ele se
desfăşoară succesiv. Rolul esenţial în procesul de digestie - absorbţie îi revine enterocitului. Important: durata de viaţă medie a
enterocitului este 48 - 72 ore; fiecare 4-6 zile are loc înlocuirea totală a celulelor epiteliului, microvilelor ...suprafaţa mucoasei
intestinale de absorbţie la adulţi este circa 450 m2 DIGESTIA - procesul de transformare fizico - chimică a principiilor
alimentare în produşi asimilabili de către enterocit. Ea se realizează sub acţiunea sucului gastric, sucului şi enzimelor
intestinale şi pancreatice, bilei (corespunde fazei intraluminale a digestiei)
ABSORBŢIA - asigură transportul principiilor alimentare degradate din lumen în enterocit şi de aici în circulaţia sangvină v.
porta sau limfatică. Transferul este activ, pasiv, prin difuziune, pinocitoză.
Fazele procesului de digestie-absorbţie intestinală
• Faza luminală (intraluminală) - este digestia alimentelor în lumenul intestinal sub acţiunea enzimelor
pancreatice, acizilor biliari, enzimelor intestinale. Are loc degradarea alimentelor pînă la oligomeri
(oligopeptide, oligozaharide etc. vezi tabela ).
• Faza membranară (parietală) - se petrece la nivelul marginii în perii a enterocitelor sub acţiunea enzimelor
enterocitului. La acest nivel este o specificitate strictă (fiecare ingridient are enzimă specifică, mecanism de
transport).
• Faza intracelulară - se produce intracelular, este în parte o nouă degradare, dar şi o resinteză (perioada
neonatală).
Simptome/semne
Generale
a. Febra: apare frecvent în bolile digestive infecţioase, fiind uneori însoţită de frisoane, cum ar fi:
angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acută;
Subfebrilităţi: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliză, perioade
evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.
Stări septice febrile: abcese hepatice, subfrenice, neoplasm de colon, hepatom primitiv, etc.
b. Facies - modificarea lui în peritonite acute pînă la cel hipocratic (obraji subţi, nas ascuţit, buze uscate, ochi înfundaţi
în orbite); facies hepatitic sau cirotic, cu coloraţie icterică, hiperemia sau telangiectazii ale obrajilor, buze şi limbă
carminate, steluţe vasculare, dispariţia firelor de păr din treimea externă a
sprîncenelor; xantelasme în unghiul intern al ochilor la pacienţii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliară
primitivă, etc.
c. Scăderea ponderală: apare la pacienţi cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stări febrile prelungite,
vărsături sau diare, anorexie prelungită. La aceşti bolnavi poate apare şi deshidratarea (pliu cutanat persistent, limbă prăjită).
Trebuie menţionat că pacienţii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatică, litiaza biliară, pancreatite cronice, etc.
d. Starea generală: este alterată în sindroame acute de tipul perforaţiilor digestive, ocluzii intestinale, infarct
mezenteric,etc.
e. Poziţia antalgică: specifică în criza de ulcer (flexia ventrală cu apăsarea mîinii pe abdomen sau poziţia ghemuită);
poziţia culcat, nemişcat cu respiraţii superficiale, în peritonite acute, etc.
f. Paloarea: apare după hemoragii digestive superioare fiind asociată cu
anemii, hipotensiune, colaps;
culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc.
g. Icterul apare la pacienţii cu hepatopatie cronică, ciroză hepatică, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice,
hepatice).
h. Modificări ale fanerelor. hipotricoza axilară şi pubiană în ciroza hepatică
EXAMEN OBIECTIV
INSPECŢIA
A. CAVITATEA BUCALĂ
BUZE
culoare: palide, cianotice, rosii, visinii eruptii (herpes labial)
(policitemia vera), carminate (ciroza hepatica) cicatrice
volum: mari (edem Quincke, aeromegalie, cheilita angulară
mixeddem) anomalii: ex.buza de iepure
epiteliomul buzei
DINTI
- parodontoză - carii dentare
- anomalii de pozitie - granuloame radiculare
- aspect striat al dintilor - dintii superiori in forma
- dinti patati de sa
- diastema
LIMBA:
formă: macro- / microglosie rosie-zmeurie
saburală, cu ulceratii, escarii geograficvă
culoare: albicioase (gastrită acută), gri- leucoplazia lingual
galbui (gastrită cronică), rosie depapilată, atrofie (colite cornice)
albicioasă depapilată (stari febrile), neagră/ uscată/ prajită
de papagal,
ABDOMENUL
A. Forma abdomenului:
Norma:
globulos
Patologie
:
• bombare:
a)in totalitate (obezi, ascita, ocluzie intestinala, pneumoperitoneu)
b) regională
- hipocondru drept: - mezogastru (hernie
(hepatomegalie, chist hidatic, ciroza) ombilicală, eventraţii postoperatorii)
- hipocondru sting - flancuri (tumori ale colonului
(splenomegalie giganta in tumoare, abcese, ascendent sau descendent (rar), rinichi
limfoame) polichistic)
PALPAREA ABDOMENULUI
Superficială
- Tegumentele: calitatea, sensibilitatea, temperarura locală. Hiperestezia cutanată (iritaţia peritoneală în apendicită
acută, colecistită, ulcer perforat)
- Ţesutul subcutanat: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale , abces hepatic cu reacţie
superficială
- Musculatura peretelui (anomalii de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori)
- Peritoneul parietal Profunda
■ Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile
■ Delimitarea unor formaţiuni tumorale (localizare topografică, forma, mărimea, mobilitatea, consistenţa,
sensibilitatea, participarea la mişcările respiratorii)
■ Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase
PERCUŢIA ABDOMENULUI
- Dimensiunea organelor abdominale
- Consistenţa organelor abdominale
- Prezenţa de lichid sau aer în abdomen
- Prezenţa de formaţiuni tumorale
AUSCULTATIA ABDOMENULUI
Zgomote hidroaerice (date de peristaltica intestinală)
- intensificarea (gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Koenig)
- diminuare (peritonita acută)
- lipsa(ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal)
Suflu sistolic în:
- zona supraombilicală (anevrism de aortă abdominală)
- hipocondrul drept sau stîng (stenoză de artere renale).
SINDROAME DIGESTIVE
1. SINDROM DISPEPTIC
A. Funcţional
- sindrom dispeptic de tip ulceros (ulcer-like)
- sindrom dispeptic nespecific (nesistematizat
- sindrom dispeptic gazos (cauzat de aerofagie) = balonari
- sindrom dispeptic de tip reflux = regurgitatii
- sindrom dispeptic de tip dismotilitate (sindrom de stază gastro-duodenală) sindrom. dispeptic hiposten
B. Hiperstenic
C. Hipostenic
2. SINDROM HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
3. SINDROM DE STENOZA (stomac, duoden)
4. SINDROM DE PERFORATIE (stomac, duoden)
5. SINDROM NEOPLAZIC (stomac, duoden)
6. SINDROM DE PERFORATIE ESOFAGIANA: dispnee, febră, emfizem subcutanat
7. SINDROM ESOFAGIAN: disfagie,durere, regurgitaţie
8. SINDROM NEOPLAZIC ESOFAGIAN: disfagie,durere, regurgitaţie, hemoragii
Durerea caracteristici
• Durata durerii • Intensitatea
• Caracterul debutului • Iradierea
• Caracterul evoluţiei • Periodicitatea
• Localizarea durerii • Ritmicitate
17.MALNUTRITIA PROTEICA(KWASHIORKOR).
Reprezinta forma de malnutritie a copilului,rezultind dintr-un dezichilibru al balantei azotate prin aport proteic insufficient si
mai rar prin pierdere.
Etiopatogenie. Afectiunea se dezvolta dupa o intarcare tardiva si trecerea la masa "adultului” fara a se asigura ratia de proteine
necesara virstei.
Tabloul clinic: Semnele clinice tipice apar la 2-8 luni de la intarcare.Lipsa proteinilor pe masura ce efectele carentei
progreseaza,se observa o stagnare a curbei ponderale si edeme generalizate care un timp oarecare poate masca slabirea
copilului.Starea generala este alterata;bolnavul este indispus,apatic,privirea ochilor stearsa ,suferinda.Pielea,turgurul sunt
flasce.Tegumentele sunt uscate,scuamoase,se marcheaza o pigmentatie in regiunile iritante si nu in cele expuse la soare sau o
roseata generalizata.Parul este rar,subtire,de culoare rosie-cenusie la cei cu parul negru-depigmentat.Sunt prezente infectiile
frecvente: diaree , dermatite, infestari parazitare,hepatomegalie.Deficitul proteic si carenta de vitamin retine cresterea
staturala.Tesutul adipos subcutanat,troficitatea si tonusul muscular -scazut.Se determina hipotermie,bradicardie,scaderea
tolerantei digestive,scaderea rezistentei la infectii,intirziere in dezvoltarea neuropsihica.
Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe criterile antropometrice,clinice si paraclinice. Abaterea de la normal a greutatii se calculeaza
prin indicele ponderal-raportul intre greutatea copilului(reala) si greutatea medie considerate normal la virsta respective.
Calcularea indecilui nutritional-raportul intre greutatea reala si greutatea corespunzatoare taliei .
Grade de distrofie:
Gr.I IP=0.9-0.76; IN=0.9-0.81 Gr II IP=0.76-0.61; IN=0.8-0.7 Gr III IP=sub 0.6;IN=SUB 0.7 Paraclinic: scaderea proteinilor
serice,albuminelor sub 3g/100ml,hipoglicemie,hiponatriemia, in hemograma- anemie.
Tratamentul: -dietetic-se efectueaza in 3 etape:
Etapa I-de tatonare a tolerantei digestive(repaus si alimentatie minima).
Etapa II- de inbunatatire a rationului zilnic prin aport caloric crescut(intermediar .Etapa III- de revenire la un regim alimentar
obisnuit.
Tratamentul dietetic se efectueaza conform gradului de hipotrofie. Inainte de a incepe dietoterapia se calculeaza volumul
alimentar pu 24 ore-170,0-200,0 ml pu fiecare kg/greutate a masei corporale reale sau 1/5 din masa reala,dar nu maimult de 1 l
in 24 ore. In hipotrofie de gr.I volumul hranirii pu 24 ore constituie 2/3 din 1/5 a masei reale .La hipotrofia de gr.II de la 1/3
pina la 1/2 in functie de toleranta fata de alimentatie si la hipotrofia de gr.III nu mai mult d 1/3 din 1/5 a greutatii reale.in zilele
urmatoare in caz de ap[etit bun si indicia de toleranta satisfacatori volumul nutritivse mareste cotidian de la 1/3 pina la % sau
2/3.
In prima etapa insuficienta de alimente se completeazazilnic pina la volumul necesar.In completarea necesitatilor de lichide se vor
indica supe de morcov cu 5% sol.glucoza,ceai ,sucuri din fructe si legume.
La etapa de alimentatie minima la 1kg masa reala a corpului survin 0.7-1.5-2 g protein; 2-4 g lipide ;8-11g glucide.In total 60-70-
100 kalorii.
La etapa a II-a -copilul primeste volumul complet de alimente pu 24 h .La aceasta etapa pot fi folosite:laptele matern
,amestecuri de lactate adaptate. De la 7 luni in calitate de amestec de baza pot fi folosite-iaurt ,chefir,biolact inbogatite cu
glucide si lipide.In aceasta etapa se mareste cantitatea de lipide pina la 5-6 g/kg masa,glucide pina la 13-15 g/kg .
Etapa a III- revenirea la un regim alimentar ,optim .corespunzator virtsei biologice. Amestecurile curative se inlocuiesc cu cele
fiziologice.Alimentatia optima la 1kg masa reala revine 4-4.5 g protein,6-6.5 g lipide ,15-16 g glucide si kkcal 130-150/kg.
Tratament medicamentos. In malnutritii severe creste hipovitaminoza - este rational folosirea parenterala a vitaminelor.In scop
de substitutie ,pu ameliorarea procesului de digestie se administreaza pepsin cu acid clorhidric, acidin-pepsina,sug gastric
natural,pancreatina,festal. Pu normalizarea microflorii intestinale se recomanda preparate biologice active:bifidobacterina(pina
la virsta de 6 luni), bificol si coli-bacterina(dupa 6 luni). Durata administrarii 2 saptamini-2 luni.Ii hipotrofie marcata de origine
infectioasa se indica terapia antibacteriana. Cu scop de stimulare a functiei trofice si ameliorare a proceselor metabolice in
hipotrofia de gr.II-III se recomanda apilac,metacil.orotat de potasiu.Aceste preparate se administreaza numai dupa ameliorarea
starii copilului si cresterea ponderala. Pu ridicarea nivelului de protective nespecifica se recomanda gama globulina,albumina.
In hipotrofie torpida- administrare de hormone cu actiune anabolica(retabolil,nerobolil) pu stimularea cresterii in greutate.
Anemia se corecteaza prin administrarea prep de fier., rahitismul-vit D.
Profilaxia
1. .Supravegherea medicala active a copilului in primele luni de viata pu depistarea precoce si inlaturarea
erorilor in alimentatie.
2. Mentinerea alimentatiei naturale.
3. Alimentatia corecta mixta sau artificiala cu amestecuri de lapte adaptate -umanizatesau partial adaptate.
4. Diversificarea corecta a alimentatiei pu acoperirea necesitatilor nutritive ale copiilor,mai ales la 46 luni.
5. Educatia parintilor in ceea ce priveste nutritia corecta in perioda pre- si postnatala.
6. Depistarea precoce si tramentul correct al infectiilor enterale si parenterale.
7. Iluminarea sanitara in profilaxia hipotrofiilor la radiou,televiziune,in presa.
18.Febra si sindromul hipertermic.Convulsiile febrile.
Temperatura centrala a fiintelor umane este o constanta ,pe care o numim homeotermie.Homeotermia rezulta dintr-un
echilibru intre crearea de caldura sau termogeneza si termoliza.Totusi exista variatii ale temperaturii centrale pe parcursul unei
zile de ordinul a 0.6 grade C, temperatura cea mai scazuta inregistrindu-se dimineata si cea mai ridicata seara.
Numim febra atunci cind temperatura corpului este m mare de 38 C. O senzatie febrila poate surveni atunci cind temperatura
depaseste valoarea medie de 37 C.
Starea febrila apare pe fundalul cind functia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglata, dar sub actiunea
substantelor pirogene exogene sau endogene se schimba punctul de temperatura a corpului.Starile febrile au un caracter
pozitiv biologic de aparare a organismului.
Reactia hipertermica (t. mai inalta de 38-39C), apare pe fondalul tulburarii si decompensarii functiei mecanismului de
termoreglare.Reactiile hipertemice se intilnesc in neuroinfectii,diferite viroze si sunt lipsite de sensul biologic pu organism.
Datorita hipertermiei se decompenseaza toate formele de metabolism,creste intoxicatia endogena a organismului , se
deregleaza centrii vitalii- respirator si cardiovascular,apar convulsii, creste edemul cerebral.
Etiologia febrei.
CAUZE INFECTIOASE
• INFECŢII BACTERIENE
• MYCOPLASME
• HLAMIDII
• PARAZITOZE
• MlCOZE
CAUZE NEINFECTIOASE :
• HlPERTERMIA MALIGNA
NIVELELE FEBREI
• Subfebrila (pina la 38C)
o Febra moderata (38,1-
39.0 C) o Febra avansata
(39,0 C ->) o Hiperpirexie
(mai sus de 41 C)
Curbele termice
S Febra continua-oscileaza in 24 ore nu mai mult de 1 grad C( tifos abdominal)
S Febra remitenta- oscileaza in 24 ore mai mult de 1 grad C( infectii virotice si bacteriene)
S Febra iregulara sau atipica-scilatiile sunt iregulare -cel mai des intilnita forma de febra in cadrul diferitor patologii
S Febra heptica-corelare intre febra remitenta si iregulara cu oscilatii mai mult de 2-3 grade C S Febra intermitenta-
periode scurte de temperature inalta care coreleaza cu perioade de temperatura fiziologica(tuberculoza ,infectii
purulente)
S Febra recurenta-caracteristic este alternarea crizelor febrile timp de 2-7 zile cu perioade de apirexie de
2- 4 zile(malaria)
Semnele clinice
SISTEMUL CiRCULATOR-cresterea pulsului cu 8-10 batai la cresterea febrei cu 1 grad.In cazul de stari febrile
indelungate si manifestate cu valori mari se determina colaps,insuficienta cardiac, sindr CID.
Sistemul NERVOs-oboseala, cefalee, delir,insomnia sau somnolenta.
Respiratia-in prima faza a febrei frecventa respiratiei scade,apoi crescind cu 4 miscari respiratorii la fiecare grad de febra.In
acelasi timp volumul respiratiei nu creste ba chiar se micsoreaza fiind determinantul aparitiei hipoxiei ca mecanism patogenetic
de afectare in febra.
Sistemul digestiv-se caracterizeaza prin scaderea activitatii motorii si fermentative, micsorarea aciditatii sucului
gastric,scaderea poftei de mincare.
Diagnosticul- se bazeaza pe termometrie, pe manifestarile clinice a maladiei de baza si examinarilor paraclinice de rutina.
Tratament
• Dieta
• Metode fizice de raciere
• Antipiretice
CONVULSIILE FEBRILE
Convulsiile reprezinta contractii muscular paroxistice sau ritmice si sacadate,incadrate in crize tonice, tonico- clonice sau
clonice.
Convulsiile sunt de origine epileptica sau neepileptica(declansate de febra, tulburari metabolice, neuroinfectii).’ Convulsiile
febrile-reprezinta tulburari critice care apar la copii intre 6 luni si 5 ani, in asociere cu fiebra, dar fara semne de infectie
intracraniana si fara crize febrile in atecedente.
Tratamentul se face cu anticonvulsivante obisnuite si in dozaj specific, ca celor recomandate in tratamentul statusului epileptic.
Se asociaza mijloace de scadere a temperaturii corpului si tratamentul maladiei responsabile de febra.
Medicatia recomandata este cu fenobarbital sau valproat -singurele anticonvulsivante eficiente in convulsiile febrile.
Terapia profilactica intermitenta are insa o actiune generala.Medicatia este efectuata cu diazepam oral 0.3 mg/kg,diazepam
rectal 0.5 mg/kg.
Tabloul clinic
Manifestarile clinice se include in 3 sindroame:
1) anemic
2) gastroenterologic
3) neurologic
Sindromul anemic-slabiciune,vertij,acufene,palpitatii,dispnee la efort fizic
Sindrom gastroenterologic-anorexie,senzatii de greutate si dureri in regiunea epigastrica,dureri in
limba,constipatii,diaree
Sindr.neurologic-senzatie de amorteala ,de raceala in miini si picioare, senzatie de picioare de vata. Investigatii de
laborator
• Anizocitoza(eritrocitele variaza mult in dimensiuni)-de la schizocite(fragmente de eritrocite) pina la
megalocite
• Poichilocitoza
• Hipercromia eritrocitelor
• Corpusculi Jolly,inele Kebot
• Reticulocite in cantitate redusa
• Formula leucocitara in norma,trombocitopenie Tratament:
Administrarea parenterala a Vit B12. 2 etape de tratament:
1) etapa de saturare a organismului cu Vit B12
2) etapa de mentinere
23. SINDROMUL DE MALABSORBTIE.
Sindromul de malabsorbţie (SM) - este un complex de manifestări clinice digestive şi extradigestive, datorat dereglări
mecanismelor de digestie, absorbţie şi transportare ale principiilor alimentare.
Fazele procesului de digestie - absorbţie intestinală
I. Faza luminală( intraluminală, extraluminală) - este digestia alimentelor în lumenul intestinal sub acţiunea
enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor intestinale. Are locdegradarea alimentelor pînă la oligomeri
(oligopeptide, oligozaharide etc. vezi tabela ).
II. Faza membranară (parietală) - se petrece la nivelul marginii în perii a enterocitelor sub acţiunea enzimelor
enterocitului. La acest nivel este o specificitate strictă (fiecare ingridient are enzimă specifică, mecanism de transport)
. III. Faza intercelulară - se produce intracelular, este în parte o nouă degradare, dar şio resinteză (perioada neonatală)
. Clasificarea sindroamelor de malabsorbţie
9
Clasificarea SM se poate face pe baza a numeroase criterii: aspectulscaunilor, segmentul afectat, funcţia afectată etc.
Clasificarea fiziopatologică a sindromului de malabsorbţie
ANOMALII ALE FAZEI
INTRALUMINALE (DIGESTIE
INADECVATĂ)
• Fibroza chistică
• Sdr. Schwachman
• Deficit izolat de lipază
• Pancreatita cronică
I. Scăderea acizilor biliari
• Boli cronice hepatice (hepatita neonatală, ciroză)
• Atrezia biliară
• Colicestita cronică
II. Dizordini (cauze) intestinale
• Contaminare bacteriană
• Sindromul intestinului scurt
• Hipo - şi aclorhidria
• Cauze anatomice cu stază intestinului subţire
• Sdr. imunodeficienţă
• Malnutriţia marasmul
• Diareea intractabilă.
Manifestări paraclinice în SM
Examinul coprologic macroscopic şi microscopic
Proba de digestie relevă prezenţa fibrelor musculare nedegerate (creatoree), amidon(aminoree),grăsimi
(steatoree)trigliceride, grăsimi neutre din insuficienţă pancriaticăexocrină. Lipidele în scaun nu trebuie să
depăşească 4 -4,5g/24 ore.
Prezenţa de acizi graşi, săpunuri, bilirubină, netransformată - malabsorbţie intestenală.Cantitate mare de celuloză , bilirubină,
floră iodofilă abundentă - tranzit intestinalaccelerat.pH - ul acid - intoleranţă la lactoză. Prezenţa sîngelui în scaun (în lipsa
infecţiei,giardiei)-IPLV.
Prezenţa de mucus, leucocite, eritrocite - maicturi de afectare preponderent colitiră
(mucus se produce numai colon, hematiile se distrug în intestinul subţire)
□ Determinarea grasimilor în masele fecale;
□ Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal;
□ Determinarea tripsinei în masele fecale
□ Testul D-xiloza pentru studiul absorbiţiei intestinale;
Xiloza este o hidrocarbură care se absoarbe pasiv la nivelul jejunului . După absorbţie se elumină prin urină peste 20%
din cantitatea administrată. Se administrează oral 0,5 g/kg.
56
Eliminarea cu urina sub 15-20 % indică la lezarea mucoasei intestinale ( celiachie).
□ Testele de încărcare şi provocare (cu lactoză, zaharoză, etc.);
□ Biopsia intestinală;
□ Determinări biochimice pentru carenţele digestive cronice:
□ Anemie microcitară (carenţă de fier), macrocitară (carenţă de acid folic, B12);
□ Hipocalcemie ,hipomagne Hipoproteinemie, hipoalbuminemie;
□ Hipolipidemie;
□ Reducerea factorilor de coagulare vit.K dependenţi;
□ Examene radiologice, microbiologicemie;
24.INSUFICIENTA LACTAZICA PRIMARA SI SECUNDARA LA COPII.
Intoleranta la lactozăintoleranoleranţa la lactoză.
9 >
Deficit lactazic primar: poate fi congenital ( alactazia sugarului)
- Intoleranţă congenitală familială tip Durand;
- Hipolactazia cu debut tardiv (de tip adult).
Deficit lactazic secundar .
La fel deosebesc alactazie (lipsă totală) şi hipolactazie parţială.
INTOLERANŢĂ CONGENITALĂ LA LACTOZĂ (ALACTAZIA SUGARULUI).
Deficit ereditar de lactoză, tip Holzel, transmitere autosomal-recesivă. Incidenţa este foarte rară.Debutul poate fi
chiar din primele mese cu lapte ale copilului. Vărsăturile sunt constante, apoi rapid urmate de diaree caracteristică:
scaune frecvente, apoase, spumoase, explozive, însoţite de distensie abdominală, meteorism, stare de agitaţie. Ca
consecinţă, apar pierderea în greutate, deshidratare pronunţată, toxicoză, instalarea unei malabsorbţii. Dacă nu se
sistează alimentaţia cu lapte, este posibil decesul. Invers, anularea alimentaţiei cu lapte rapid duce la ameliorarea
stării, creşterea îngreutate, ETC.
Altă formă - alactazia tip Durand - este o formă mai gravă. În afara lipsei lactazei, este crescută permeabilitatea mucoasei
intestinale cu creşterea lactozei serice, efecte toxice ale lactozei asupra SNCşi rinichilor. Mai frecvent se întîlneşte la familii
înrudite. Debut precoce, evoluţie gravă cu deces frecvent. Sînge - lactozemie. Aminoacidurie. Caracter familial, autosomal-
recesiv.
DEFICITUL SECUNDAR DE LACTAZĂ e considerat cea mai frecventă cauză de malabsorbţie ala copii. Nounăscuţii,îndeosebi
prematurii, prezintă o intoleranţă tranzitorie la lactoză, care se corectează cu vîrsta. TABLOUL CLINIC
este în funcţie de maladia de bază, vîrsta, gradul de lezare a mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreţiei de lactază,
cantitatea produselor lactate din alimentaţie. Debutul este treptat, semnele de bază sunt diareea apoasă, deshidratarea,
malnutriţia.
Diareea din intoleranţa la dizaharide are caracter particular: diareea apare la alimentaţie sau imediat după alimentaţie.
Scaune frecvente, apoase, spumoase, se emit exploziv, culoare galben deschisă,miros acru( pH acid ), apare eritem fesier(
aciditate). Diareea este însoţită de vome repetate, refuzul alimentaţiei, meteorism, borborisme, flatulenţă, dureri
abdominale(frecvent aceste semne precede diareea). Diareea este abundentă şi rebelă, poate duce la o deshidratare şi
toxicoză. Diareea este persistentă, chiar şi o perioadă de timp după întreruperea lactozei.
DIAGNOSTICUL:
1. Examenul coprologic. pH acid sub 6.0, osmolaritatea crescută peste 40 mEq/l, acizi graşi, florăiodofilă.
2. Testul de toleranţă la glucoză nu este schimbat.
3. Testul de toleranţă la lactoză. - administrare orală a 1-2 g/kg de lactoză şi apă cu aprecierea glicemiei şi
galactozemiei.
4. aprecierea H2 în aerul expirat - o creştere după dejun de probă cu lactoză.
5. analiza histoenzimatică a bioptatului jejunal - nivelul lactozei redus sub 15 Ul/g
6. teste de excludere TRATAMENT
Este dietetic, cu excluderea sau reducerea din alimentaţie a preparatelor de lapte ce conţin lactoză. În formele congenitale
confirmate, lactoza se exclude pe toată viaţa. În formele secundare se sistează preparatele din lapte pentru 7-10-15 luni.
Alimentaţia sugarului se face cu preparate din lapte delactozate, sau hipolactozate.
În deficitul secundar de lactază, deficitul tranzitoriu sunt folosite preparatele hipolactozate, care se administrează doar pe o
perioadă de timp pînă la refacerea enterocitelor. În aceste forme sunt premise brînzeturile fermentate şi proaspete, iaurturile
(sunt tolerate datorită bacteriilor fermentative), produse delactozate NESTLE: Alfare, Nan fără lactoză, Clinutren junior.
Reintroducerea produselor lactate se face fracţionat sub supravegherea medicului.
Episoadele de deshidratare se tratează în funcţie de severitatea pierderilor.
Este importantă suplinirea ratei de calciu, tratamentul simptomatic al anemiei, rahitismului, malnutriţiei.
Evoluţia bolii este favorabilă
25. CELIACHIA.ETIOLOGIE.PATOGENIE.TABLOU CLINIC. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL. TRATAMENT. PROFILAXIE.
Boala celiacă (BC) (sinonime celiachia, enteropatia indusă de gluten, intoleranţa la gluten, sprue tropical).
BC -este o afecţiune inflamator-imună a intestinului subţire, determinată de hipersensibilitate la gluten,la persoanele
genetic predispuse, caracterizată clinic prin sindrom de malabsorbţie globală, histologicatrofie vilozitară jejunală,
evolutiv -remisie clinico-histologică după excluderea glutenului din alimentaţieşi recădere histologică la reîntroducerea
acestuia.
Etiopatogenie.
BC apare în rezultatul interacţiunii a trei factori obligatori: factori genetici (ereditari), factorul exogen (de mediu), factori
imunologici.
Factorul exogen.
Este glutenul -proteină din grîu, orz, secară, ovăs, (grîu-gliadina, orz-ordelina, secară-secalina, ovăsavenina). Fracţia toxică a
glutenului din grîu este gliadina. Sunt studiate 4 subfracţii electroforetice ale gliadinei - alfa, beta, gama, omega. Gliadina are
masa moleculară mare, conţinut înalt de glutamină, prolină. Similare gliadinei sunt prolaminele din orz, secară, ovăs,
denumite respectiv ordelina, secalina, avenina.
Factori ereditari.
MALADIA ESTE CAUZATA DE MUTATIA GENEI CFTR(PROTEINA TRANSMEMBRANICA REGLATOARE). Lipsa proteinei CFTR determina deficit
de secretie activa a ionilor de Cl, incapacitatea celulelor de a secreta lichid (Na+H2O), absorbţia crescuta de apa (epiteliu
respirator, intestinal). Secretiile celulelor exocrine vor fi anormale, viscoase, lipicioase,deshidratare, greu de mobilizat
(conţinut scazut de Cl, Na, H2O, bogat in Ca, proteine).
Are loc stagnarea, acumularea de mucus şi obstruarea canalelor excretorii pancreatice, bronhiilor mici, cailor biliare cu
MANIFESTĂRI CLINICE IN F.C.
Clasificaţia (este convenţionala)
1. Forma pulmonara 15-20%
2. Forma intestinala 5%
3. Forma mixta 75-80%
Manifestari digestive sunt prezente la 80-90% din bolnavi: insuficienţa pancreatica exocrină, ileus, sindrom de malabsorbţie,
afectari hepatobiliare.
Ileus meconial, prezent la circa 10-15%. Se datoreaza acumularii de meconiu viscos, cu conţinut scazut de apa si bogat in
proteine, obstrucţia ileonului distal. Se manifesta prin lipsa meconiului in primele 24-28 ore, varsaturi cu bila, distensie si
meteorism,deshidratare, rar perforaţie-peritonita. Radiologic: dilatarea anselor intestinale, nivele hidroaerice in intestinul
subtire, absenţa aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul ”Sticla mata”.
Manifestarile sindromului de malabsorbţie
9
Diareea cronica: scaune steatoreice nedigerate, voluminoase -polifecalie, pastoase-aspect grasos, lucioase, fetide, aderente
(lasa pete grase). Rar constipaţii cu scaunele voluminoase, fetide, lipicioase, cu multe grasimi neutre. Se asociaza malnutriţia
staturoponderala, abdomen marit în volum. Important -copilul are "sudoare sarata”! Poate fi prolaps rectal.
Manifestari hepatobiliare - sindromul de bila groasa cu icter colestatic prelungit la nounascut si la sugarul mic. La copil mare
ciroza multilobulara . Mamifestarile respiratorii în FC.
Mamifestarile respiratorii sunt prezente la circa 90% din bolnavi, debuteaza precoce, determina evoluţia bolii. Manifestarile
pulmonare sunt consecinţa acumularii de mucus in bronhii, atelectazii, incapacitatea mucociliara de a elimina mucusul si
germenii patogeni.
Semnele de baza sunt tusea, dispneea, wheezengul, infecţia recurenta, insuficienţa respiratorie.
Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma globuloasă, stern proeminent, spate cifotic.
Alte manifestări în FC:
□ Sterilitate masculină prin azoospermie-poate fi semn unic la bărbaţi;
□ Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, apă, la călduri mari;
□ Manifestări cardiace, endocrine (diabet zaharat), osteoarticulare etc.
Diagnosticul în FC:
1. Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic, cantitate mare de grăsimi(peste 4,5-5g/zi), prezenţa
fibrelor musculare nedigerate, grăsimi neutre în cantitate mare, pH alcalin (insuficienţa pancreasului exocrin);
2. Dozarea tripsinei în masele fecale: scădera sau lipsa ei;
3. Dozarea albuminelor în meconiu: >20 mg/g de meconiu- test screening neonatal;
4. Testul sudorii la concentraţia de clor - testul-cheie, pozitiv la 99% cazuri. Valorile normale sunt de 40 mmol/l.
Testul este pozitiv cînd concentraţia de clor creşte >60mmol/l. Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi.
5. Teste genetice (diagnosticul molecular): ADN-diagnostic, cel mai sensibil şi specific. Se efectuiază prin metoda PCR.
6. Alte investigaţii pentru funcţia digestivă:
Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal;
-Ecografia abdominală: schimbări în pancreas, steatoză hepatică;
-Radiografie abdominală: bule de aer în ileus meconial.
7. Teste respiratorii:
-Radiografie toracică pentru diagnosticul şi evoluţia manifestărilor pulmonare: îngroşări peribronşice difuze, atelectazii,
emfizem pulmonar, bronşiectazii;
-Spirografia arată tulburări respiratorii tip obstructiv şi restrictiv;
-Scintigrafia pulmonară arată schimbări vasculare difuze (fibroză pulmonară).
8. Modificări imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele crescute de complexe imune.
9. Consult genetic;
10. Teste de excludere (celiachie, boli pulmonare etc.);
11. Diagnostic prenatal: determinarea activităţii fosfatazei alcaline, enzime lizosomale în lichidul şi celulele amniotice
din 18-20săpt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie prenatală din 11-12săpt.gest.
Diagnosticul diferenţial.
Alte cauze de insuficienţă pancreatică exocrină:
Sindromul Schwachman-Diamond. Boala este autosomal-recisivă, afectează pancreasul exocrin, măduva osoasă, creşterea
metafizară. Insuficienţa pancreasului exocrin este datorată unei hipoplazii şi lipomatoze pancreatice. Se manifestă de la
naştere prin diaree cronică, steatoree, malabsorbţie, malnutriţie severă. Concentraţia clorului în sudoare este normală.
Se asociază cu neutropenie cronică sau ciclică (cauză de infecţii severe recurente, frecvent cauză de deces precoce ), displazie
metafizară şi nanism.
Pancreatita cronică -rară la copii. Steatoreea şi malabsorbţia apar la o extindere a leziunilor peste 80% din pancreasul acinar.
Se confirmă prin ecografie abdominală, determinarea activităţii enzimatice în sucul duodenal. Deficit izolat de lipază
pancreatică. Boală autosomal-recisivă rară, deficitul de lipază determină malabsorbţia lipidelor. Scaunele au aspect de „lichid
uleios” chiar de la naştere, dar fără repercusiuni severe asupra creşterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei în sucul duodenal.
Tratamentul în fibroza chistică
I. Terapia bolii pulmonare prin:
□ Antibiotice pentru infecţia respiratorie
□ Drenajul şi menţinerea permiabilităţii căilor respiratorii prin inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie
□ Tratamentul antiinflamator
II. Terapia nutriţională:
□ Regim igieno-dietetic
□ Substituţie cu enzime pancreatice
□ Suplinirea cu vitamine, minerale
III. Tratamentul complicaţiilor Terapia nutriţională
Dieta hiperproteică, hiperglucidică, normală pentru lipide. Pentru sugar: Alfare, Portagen,Pregestemil, Humana; Clinutren -
junior pentru copiii de 1-3 ani. Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada caldă a anului - supliment de sare pînă la 1-4
grame în zi.
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
Este tratamentul estenţial al insuficienţei pancreatice, care ameliorează pronosticul calitatea vieţii, dieta cu un conţinut
normal de lipide. Preparatele de bază: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza, prolipaza etc . Tratamentul antibacterian.
În St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav, unasin,vancomicina, cefalexina, amonoglicozide în formele rebele
În Haemophilus influenzae: amoxiclav, unasin, cefalosporine ll-lll, levomicetina, azitromicina.
În Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim, cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone. Administrarea prin
aerosol a antibioticelor.
Agenţi mucolitici.
N-acetilcisteina sub formă de inhalaţii-nebulizări şi oral. Dozele:
□ 0-2 ani cîte 50 mg de 3ori/zi,
□ 2-6 ani cîte 100 mg de 3-4 ori/zi,
□ peste 6 ani cîte 200 mg de 3-4 ori /zi Inhalaţii salin-alcaline cu ser fiziologic Tratamentul antiinflamator .
Tratamente antiinflamatorii contemporane:
□ Antiproteaze -alfa 1-antitripsina, inhibă elastaza din spută
□ Anticitochine, antiinterleuchine
□ Preparatul Pulmozim -dezoxiribonucleaza umană recombinată în inhalaţii - neutralizează ADN-ul eliberat de celulele
distruse în căile respiratorii, ameliorează funcţia respiratorie (este costisitor)
□ Inhalaţii cu amilorid (diuretic) -blochează reabsorbţia excesivă de sodiu şi deshidratarea secretelor
□ Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni în faza terminală.
Pronosticul este nefavorabil, durata de viată este de circa 35-40 ani. În perspectivă pînă la 50 ani. În RM durata de viaţă
medie este de 10 ani, sunt unici pînă la 27 ani. Sunt importante psihoterapia, probleme medicosociale, crearea de centre
specializate pentru bolnavi cu FC. Diagnosticul prenatal.
• Este cea mai frecv.boala cronica la copil si apare de obicei dupa 2 ani.
• factori predispozanţi->factori genetici -atopia
-predispoziţia genetică pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronşică
• factori cauzali->alergeni -praful de casă (acarieni,fibre,spori)
-alergeni de origine animală -gîndaci de bucătărie
-polenuri
-medicamente->aspirina şi alte AINS
• Tratament:
• Daca in 1-2 ore nu se obtine o ameliorare clinica evidenta, tratamentul se va efectua in spital.
B. Tratamentul crizei de astm in spital:
a) lnvestigatii de urgenta la internare: prelevari de sange pt.determinare de electroliti,RA (ASTRUP);rg.toracica;
puls;frecventa respiratorie,TA.
b) Oxigenoterapie - pe sonda endo-nazala-8-10 l/min.
c) Corectarea acidozei metabolice si dezechilibrelor hidro-electrolitice:
-bicarbonat de sodiu 42%o,3 ml/kg;
- sol.Glucoza 5%, max. 80 ml/kg,in pev;
d) trat.medicamentos:
- Miofilin iv lent;
- Salbutamol 5-20 mg/kg im, 2mg/kg,iv
- HHC 4-8 mg/kg/doza cu repetare la 6 ore sau Dexametazona 1 mg/kg/zi iv
e) Ventilatie mecanica-in tulb.de ritm si de respiratie.
47.Status asmaticus
Def. Statutul asthmaticus este o formă ce nu răspunde de obicei la terapie corespunzătoare care duce la insuficienţă
pulmonară si a căile respiratorii reactivă progresiv care duce la agravata de astm. Fiziopatologia statutul asthmaticus este un
proces reversibile, recurente, difuze obstructivă boli pulmonare cauzate de inflamaţia căilor aeriene şi hiper-reactivitate.
Fiziopatologia primare include: • spasmul musculaturii netede • • edem ale mucoasei.Aceste schimbări duc la obstrucţie,
care duce la închiderea căilor respiratorii prematur prin expirare care provoacă hypercarbia şi hiperinflaţiei dinamic. Acest
hiperinflaţia dinamice sau "aer-capcană" conduce de asemenea la ventilaţie / perfuzie (V/Q) nepotrivite care cauzează
hypoxemia.
Semne clinice-tuse, dispnee şi respiraţie şuierătoare. Acesti pacienţi nu răspunde la tratament, au rezerve minime
respiratorii Qi au o condiţie clinică rezervata. Infecţiilor tractului respirator sunt adesea găsit concomitent şi exacerba
procesul acut reactiv a căilor respiratorii.
Prezenţa sau absenţa de respiraţie şuierătoare în timp ce examinarea unui copil cu SA necesită o atenţie specială. Examenul
clinic de respiraţie şuierătoare se schimbă pe măsură ce boala progreseaza:-Expiratory wheeze: căile respiratorii
obstrucţionate numai în timpul de expirare - wheeze Inspiratory şi expiratory: căile respiratorii sunt obstrucţionate pe
întregul ciclu de respirator - putin aer circulant auzit ("bine"): funcţia respiratorie severă compromis includ: • Retractions •
prelungeşte faza expiratory • Pulsus paradoxus - tensiunii arteriale sistolice cade mai mult de 18 mmHg
•cyanosis/hypoxemia - PaO2 mai puţin 60mmHg, schimbare în conştiinţa • Hypercapnia - PaCO2 mai mare 40mmHg în
prezenţa dispneea şi respiraţie şuierătoare • acidoză metabolice FEV1 sau PEFR (vîrf expiratory debit) mai mică de 20% fara
nici un răspuns la terapie acută.
Diagnosticul diferenţiala pentru respiraţie şuierătoare în cadrul populaţiei pediatrice este extinsă Qi trebuie
considerat la un pacient care prezintă respiraţie şuierătoare pentru prima dată. Unele dintre diagnosticele mai
comune includ laryngotracheomalacia, alte malformaţii congenitale, disfuncţia coardelor vocale, corp străin, infecţie
(Crupa, bronşiolită, pneumonie), şi boli cardiace.
Diagnosticul pozitiv:
• radiografie toracică Hiperinflaţia şi îngroşare peribronhial sunt concluziile comune.
• Teste de laborator pentru a evalua gradul de acidoză şi pentru o infecţie potenţiale sunt benefice.
• Spirometry poate fi utilă, de asemenea, evaluarea gravitatea bolii. O scădere FEV1 a fost demonstrat pentru a corela bine cu
gradul de obstrucţie căilor respiratorii Qi hypoxemia în stare asthmaticus.
Tratament:
- se face in sectia de terapie intensiva
- pozitia pacientului trebuie sa fie ridicata; se administraeza 02
-- B2- agonisti cu durata scurta de actune (la fiecare 20 min in prima ora)
- corticosteroizi (prednisolon 30 mg i/m)
Daca este insuficient : ipratropiu bromid 0,5mg inhalator; aminofilina i.v. 250mg in 20 minute; B-agonisti cu durata scurta de
actiune i.v. perfuzie.
Daca starea se amelioreaza: se micsoreaza de 02 (40%), prednisolon i/m, B2 -agonisti de durata scurta de 4 ori/zi
Daca starea nu se amelioreaza: se mareste concentratia de 02 (60%); B2 agonisti de durata scurta de actiune la fiecare 15-30
minute; - dupa prima ora prednisolon 60mg i.v. , ipratropiu bromid inhalator la 6 ore, ventilatie mecanica.
Angioedemul Quincke este o forma particulara mai severa de urticarie.Se manifesta prin tumefierea edematoasa a
capului si gatului, fara apartitia semnelor inflamatorii. Apare edem glotic, laringean, ce determina obstructia mecanica partiala
sau totala a cailor respiratorii superioare cu aparitia dispneei, senzatiei de sufocare, cianozei, tirajului si cornajului, si edemului
masiv al buzelor, obrajilor, limbii, aceste simptome aparand brusc, dupa injectarea unui medicament, putand duce la soc
anafilactic Formele clinice: depind de localizarea edemului angionevrotic.
Sistemul afectat: tegumentele si mucoasele sunt cel mai frecvent afectate.
Ereditatea, în Edemul Quincke ereditar deficitul inhibitorului componentului C, al complementului se mosteneste pe cale
autozomal dominanta.
Incidenta. Edemul Quincke este mai frecvent decît se descrie obisnuit, din cauza naturii autolimitate si tranzitorii a
modificarilor cutanate.
Se întîlneste la toate etapele de vîrsta, dar incidenta creste dupa adolescenta si ajunge cea mai mare în decada a treia.
Semne si simptome
Edem raspîndit, indurativ, palid, nepruriginos al pielii si tesutului adipos subcutanat, la presiune nu ramîne amprenta (uneori
si/sau al mucoasei), eritem, senzatie de amortire care poate asocia sau nu urticarie. Localizare: mai frecvent pe fata (buze si
pleoape), extremitati, organe genitale.
Cea mai periculoasa localizare este laringele, se întîlneste în 25% din cazuri si poate provoca asfixia cu:
- debut acut brutal;
- mai întîi apare „vocea ragusita" si tusea „latratoare";
- apoi apare respiratie dificila cu dispnee inspiratorie, respiratia devine zgomotoasa, stridoroasa;
- culoarea fetei capata un aspect cianotic, apoi brusc devine palida, bolnavii sunt agitati, nu-si gasesc locul;
- daca edemul se raspîndeste la mucoasele traheii si bronhiilor se asociaza sindromul de astm bronsic cu raluri difuze
sibilante;
- are solutionare spontana.
Uneori în localizarea pe fata a edemului Quincke se pot antrena în proces inflamator tunicile meningeale cu: cefalee intensa;
voma; semne meningeale; convulsii; uneori se poate dezvolta sindromul Meniere (vestibulopatia alergica).
Alteori, cînd edemul Quincke are localizare predominanta în mucoasa tractului gastrointestinal, se dezvolta sindromul
abdominal, care:
- debuteaza cu greata, voma cu resturi de alimente apoi cu bila;
- apare durere acuta abdominala, mai întîi locala, apoi difuza, uneori cu semne de iritare peritoneala (semnul
Sciotchin pozitiv);
- meteorism, peristaltism intestinal pronuntat;
- criza finalizeaza cu diaree profuza;
- analiza coprologica depisteaza eozinofilie si cristale Charcot-Lieden;
- edemul abdominal se asociaza în 30% cu manifestari cutanate, ceea ce faciliteaza mult diagnosticul.
Uneori edemul Quincke se manifesta în sistemul urogenital:
- semne de cistita acuta, apoi retentie de urina;
- edem al organelor genitale.
Cauze:
EQ este o maladie multicauzala, care poate fi indusa de factori imuni si extraimuni. Astfel se distinge:
- EQ alergic: în rezultatul reactiei alergice de tip I la preparate medicale (mai frecvent unele antibiotice ), produse
alimentare, muscatura de insecte;
- EQ pseudoalergic: ca urmare a unei actiuni directe nonimune (eliberatoare de histamina) a unor preparate
medicale (salicilate si alte preparate antiinflamatorii nesteroidene, dextrane, etc.) sau produse alimentare (alergie
alimentara);
- EQ complement-dependent: congenital sau dobîndit (de ex. în tumori maligne limfoproliferative);
- EQ idiopatic - etiologie necunoscuta.
Factori de risc - predispunere ereditara si familiala, boli cronice ale sistemului digestiv, neglijarea restrictiilor dietetetice si
exacerbarea bolilor digestive.
Diagnosticul clinic - se stabileste în baza acuzelor, anamnezei aler-gologicc, care trebuie precizata minutios (vezi urti-caria:
factori legati de vîrsta - pediatrici), si a semnelor clinice.
Diagnostic diferential - dermatita de contact, edemul limfatic, tromboflebita, limfostaza (în EQ ereditar), erizipelul, cheilita
granulomatoasa, celulita, edemul fetei din hipotireoza (mai ales în EQ ereditar), glomerulonefrita cronica (în EQ ereditar).
Schimbari morfologice - se caracterizeaza prin edem masiv dermic. Fasciculele de colagen din benzile afectate sunt larg
separate cu venulele uneori dilatate. Infiltratul perivenular consta din limfocite, eozinofile si neutrofile, care sunt prezente în
tot dermul.
Teste speciale: cutanate (sunt periculoase pentru soc anafilactic) se efectueaza de catre specialist. Investigatii instrumentale -
laringoscopia - edem si hiperemie a mucoasei laringelui.
Regim - strict de pat pîna la stabilizarea indicilor hemodinamici.
Dieta - exclude alergenii alimentari: albusul de ou, laptele si pastele fainoas, pestele, nucile, ciocolata, bananele, citricele.
Complicatii posibile - asfixie produsa de edemul laringelui, evolutie spre soc anafilactic.
Prognosticul si evolutia - edemul Quincke dureaza maximal 10 - 14 zile. Prognosticul EQ alergic în cele mai multe cazuri este
favorabil. Pericol pentru viata comporta numai EQ cu localizare în laringe.
Prognosticul edemului Quincke ereditar adeseori este nefavorabil. Sunt descrise familii, în care mai multe generatii sufereau
de aceasta boala si care decedau la vîrsta de pîna la 40 ani de asfixie cauzata de angioedem laringian.La sugari si copiii mici se
dezvolta EQ ereditar. Membrii familiei din generatie în generatie fac edem al laringelui, uneori cu exitus letal.
La copii factorii precipitanti si favorizanti ai edemului Quincke pot fi:
- microtraumatismul;
- plagile mici;
- interventiile chirurgicale;
- stresul emotional.
La copii edemul progreseaza în cîteva ore, se localizeaza mai frecvent pe mucoasa cailor respiratorii si a tractului digestiv.
Edemul are un aspect palid, este foarte dur, se extinde pe arii mari. De obicei tratamentul cu corticosteroizi si remedii
antihistaminice nu este eficient. Pronosticul adeseori este nefavorabil. Tot la copii tratamentul cu Suprastina poate incita
excitatie.
Geriatrici: La vîrstnici EQ si urticaria se întîlneste mai rar, evolueaza cu semne clinice mai slab pronuntate, dar poate agrava
insuficienta cardiaca. Tavegilul la vîrstnici provoaca ameteli, hipertensiune arteriala, sedare. Sarcina - EQ asociat cu urticarie
în timpul sarcinii poate agrava patologia renala (glomerulonefritele) si gestozele.
Tratamentul consta in:
- oprirea imediata a administrarii medicamentului incriminat
- administrare de corticisteroizi in cantitate mare: hemisuccinat de hidrocortizon 300 - 400 mg. i.v.
- Fortecortin, 40 mg. i.v.
- Adrenalina, 1%, 1/2 f. de 1 ml. i.v.
- Suprarenalina, 1 mg.
- Tavegyl, 1 - 2 f. de 2 mg. i.v.
- Tagamet, 200 mg. i.v. (1 -2 f.)
- oxigenoterapie sub presiune
- punctie cricotiroidiana
- internare in spital
Şocul anafilactic
Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimîntător răspuns alergic. Anafilaxia este un răspuns al
anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul este brusc, apărînd în secunde sau minute de la
contactul cu un alergen.
Reacţia anafilactică este sistemică, aceasta însemnînd că nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este
constricţia căilor aeriene. Constricţia se asociază adesea cu şoc-o situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii
sangvine ce determină puls rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă. Anafilaxia necesită tratament
imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid.
O persoană care are iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere. O persoană poate
prezenta hipersensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior. TABLOUL CLINIC
Simptomele apar la cateva minute dupa expunerea la alergen si cu cat reactia este mai rapida cu atat este mai grava. Primul
simptom este senzatia de rau general pe care o incearca pacientul. O buna definitie clinica a reactiei anafilactice tine cont de
prezenta a doua manifestari severe: dificultatea respiratorie (prin edem laringian sau criza de astm) si hipotensiunea.
SIMPTOME
Prurit la nivelul buzelor, palatului, ochilor, mainilor si picioarelor
Disfonie
Dispnee
Palpitatii
Disfagie
Crampe abdominale si
greata SEMNE
Urticarie Tahicardie
Flushing Hipotensiune
Angioedem Colaps
Edem laringian Voma si diaree
Wheezing
ETIOLOGIA
Cele mai frecvente cauze de reactii anafilactice:
-Medicamente
-Produse biologice umane
-Intepaturi de insecte
-Alimente
-Latex
-Stimuli fizici
-Idiopati
Medicamentele - Printre medicamentele care pot da reactii anafilactice se numara penicilina, aspirina, AINS si insulina.
Potenta acestora creste prin administrare parenterala. Excipientii medicamentosi pot fi, de asemenea, alergeni; de exemplu,
lactoza, un ingredient comun al pulberilor inhalatorii uscate.
Produsele biologice umane - Produsele derivate din sange, inclusiv plasma si imunoglobulinele, pot produce reactii
anafilactice. S-au citat cazuri de soc anafilactic produs de lichidul seminal, in timpul actului sexual.
Intepaturile de insecte - In Regatul Unit, intepatura de viespe sau albina se soldeaza cu 9-10 morti anual. Alimentele -
Arahidele, ouale, laptele si molustele sunt alergeni alimentari comuni. Prevalenta reala este necunoscuta, dar un studiu recent a
relevat ca 1/80 dintre copiii testati prin scarificare au alergie la arahide.3
Latexul - Alergia IgE-mediata la latexul natural din care sunt confectionate manusile constituie o cauza importanta de soc
anafilactic la personalul medical. Se citeaza reactii si la pacientii operati, prin expunere la manusile chirurgului.
Stimulii fizici - Pacientii care sufera de urticarie indusa de frig si sar direct in apa rece pot face o reactie anafilactica letala.
Colapsul vascular poate aparea si la pacientii cu prurit sau urticarie induse de efortul fizic.
Manifestarea idiopatica - La unii pacienti, reactiile anafilactice se pot produce repetitiv, fara a avea o cauza evidenta. Pentru
a pune diagnosticul de anafilaxie idiopatica trebuie excluse mastocitoza si sindromul carcinoid.
Analiza sangelui.Reactia anafilactica se poate confirma prin cercetarea triptazei mastocitare in sangele recoltat la 1-5
ore de la debutul simptomatologiei.1
66.lnsuficienta cardiaca cronica la copii. Etiologie. Patogenie. Clasificarea. Particularitatile clinice in dependenta de virsta.
Diagnosticul paraclinic.
Insuficienţa cardiacă - este sindromul clinic datorat incapacităţii inimii de a asigura debitul circulator necesar activităţii
metabolice tisulare, sau asigurarea acestui debit cu preţul unor presiuni diastolice excesive (E. Braunwald).
În insuficienţa cardiacă congestivă tabloul clinic este dominat de manifestările secundare congestiei venoase retrograde.
Etiologie
A. Făt:
1. Anemie severă;
2. Boala hemolitică (incompatibilitate feto-maternă);
3. Transfuzie feto-maternă sau feto-fetală;
4. Aritmii (tahicardie supraventriculară, flutter sau fibrilaţie atrială, tahicardie ventriculară, bloc atrio-
ventricular complet);
5. Supraîncărcare cu volum (insuficienţa valvelor atrioventriculare sau semilunare, fistule arterio-venoase,
închiderea prematură a foramenului ovale, rabdomiom al atriului drept)
6. Alte cauze (miocardită, cardiomiopatii - glicogenoze, tromboza vaselor coronare).
B. Nou-născut
1. Disfuncţie miocardică :
-Asfixie perinatală, Hipoglicemie, Hipocalcemie, Septicemie, Miocardită, Ischemie miocardică tranzitorie
2. Supraîncărcare de presiune a ventricului stîng:
-Stenoză aortică severă, Coartaţie de aortă, Arc aortic întrerupt, Hipoplazia inimii stîngi
1. Supraîncărcare de volum -şhunt la nivelul vaselor mari (PCA, trunchi arterial comun,
fereastra aorto-pulmonară)
-şhunt la nivelul ventricular (DSV, ventricol unic, canal atrioventricular complet)
-fistule arteriovenoase sistemice -insuficienţa valvelor atrioventriculare
4. Disritmii:
-tahicardie supraventriculară, flutter sau fibrilaţie atrială, bloc atrioventricular complet
C. Sugar
1. Supraîncărcare cu volum:
-şhunt la nivelul vaselor mari (PCA, trunchi arterial comun, fereastra aorto-pulmonară)
- şhunt la nivelul ventricular (DSV, ventricul unic, canal atrioventricular complet)
- şhunt la nivelul atrial (retur venos pulmonar total anormal fără obstrucţie)
- Malformaţiuni arteriovenoase (hemangioame)
2. Supraîncărcare cu presiune:
-ventriculul drept (hipoxemie cronică, hipertensiunea pulmonară primară),ventriculul stîng (HTA sistemică - nefropatii)
3. Disfuncţie miocardică:
-fibroelastoză endocardică, Sindromul Pompe, miocardită, deficit de carnitină, cardiomiopatie dilatativă primară, originea
arterei coronare stîngi din pulmonară, calcinoza coronarelor, chirurgia pe cord deschis , hipo, hipertiroidism, septicemie Copil
şi adolescent
1. Cardiopatii congenitale neoperate (DSV, B.Ebstein)
-Apariţia unor insuficienţe valvulare datorită dilatării cavităţilor,sindromului Eisenmenger, suprapunerea unei tahiaritmii
2. Cardiopatii congenitale operate
-insuficienţe valvulare, şhunturi aortopulmonare importante operate paleativ
3. Cardiopatii dobîndite
-Febra reumatismală acută (cardita acută, valvulopatie cronică), Endocardită infecţioasă, Colagenoze (lupusul
eritematos sistemic, artrita idiopatică juvenilă) Septicemie, Miocardita virală, Boala Kawasaki, Cardiomiopatii
(hemocromatoză, boli neuromusculare, tireotoxicoză, hipotirioidism, iradiere, cardiomiopatii primare), HTA
sistemică sau pulmonară, Anemii cronice (siclemie, talasemie),Disritmii cardiace
CLASIFICAREA ICC NYHA
• Clasa funcţională I (la copii mari fără limitare): activitatea fizică obişnuită nu prezintă oboseală, dispnee sau palpitaţii.
• Clasa II: uşoară limitare a activităţii fizice. Pacientul este asimptomatic în repaus, dar activitatea fizică obişnuită
determină oboseală, palpitaţii, dispnee.
• Clasa III: marcată limitare a activităţii fizice. Deşi bolnavii sunt asimptomatici în repaus, activitatea fizică mai uşoară decît
cea obişnuită duce la apariţia dispneei, oboselei sau palpitaţiilor.
• Clasa IV: incapacitatea de aface orice fel de activitate fizică fără discomfort. Simptoamele de IC sunt prezente chiar şi în
repaus. Discomfortul apare la orice activitate fizică.
Elemente de patogenie
• În tahicardii importante (200/min) debitul cardiac nu mai creşte ca rezultat al scurtării diastolei ce împiedică
umplerea ventriculară, iar VES scade.
• In bradicardii importante (mai mic de 45-50/min) DC poate fi menţinut numai prin creşterea VES, a
volumului telediastolic ce duce la o dilatare extrem de mare a inimii, care interferă cu oxigenarea miocardului, aducînd la
ischemie şi la scăderea contractibilităţii miocardului.
• Dilatarea progresivă a fibrelor face să scadă contractibilitatea şi impune dezvoltarea IC. Dilataţia cavităţii
duce la creşterea tensiunii peretelui cavităţii, mărind necesitatea miocardului în oxigen.
• Hipertrofia ventriculară sfîrşeşte prin a fi patologică deoarece sporirea masei musculare şi mărirea masei de
ţesut conjunctiv reduc funcţia ventriculară diastolică.
ICC se dezvoltă şi progresează datorită:
• activării mai multor sisteme endocrine (activitatea neurohormonală cu participarea aldosteronului, sistemului
endotelinic, peptidelor natriuretice, vasopresinei) care induce vasoconstricţie periferică, retenţie hidrosalină şi modificări
structurale şi funcţionale ale organelor şi sistemelor.
Angiotensina II este cel mai puternic peptid vasoconstrictor, se formează sub influenţa enzimei de conversie a angiotensinei.
Angiotensina II determină vasoconstricţie arterială şi venoasă, creşte eliberarea de norepinefrină din terminaţiunile simpatice
nervoase, stimulează producerea de aldosteron.
Aldosteronul reţine sodiul, stimulează fibrogeneza în miocard şi vase, contribuind la remodelarea ventriculară şi vasculară
cu efecte nefavorabile asupra insuficienţei cardiace. Hiperaldosteronul induce hipocaliemie, hipomagneziemie, activare
simpatică şi inhibiţie vagală.
Sistemul arginin-vasopresina
Determină reabsorbţia a unei cantităţi sporite de apă la nivelul tubului colector şi induce vasoconstricţie. Secreţia de
argenin-vasopresină este stimulată de stimuli osmotici (hiponatriemie) şi nonosmotici (diureză excesivă, hipotensiune,
angiotensina II).
Activarea endotelinei
• are efect vasoconstrictor şi proliferativ;
• are loc în insuficienţa cardiacă severă;
• duce la creşterea inotropismului cardiac;
• duce la activarea fibroblastelor miocardice;
• corelează cu hipertrofia ventriculară stîngă indusă de încărcare de presiune.
Peptidul natriuretic atrial
• Peptidul natriuretic tip B (produs exclusiv de miocardul ventricului)
• Hormon peptidic de origine cardiacă, apare la distensia atrială. Are acţiune vasodilatatoare.
• Peptidul natriuretic tip C (care este eliberat de celule endoteliale ca r)
• PNA este marcher important al insuficienţede celulei cardiace.
• PNA are acţiune inotrop negativă şi este un factor inhibitor al creşterii miocardice.
Citokinele inflamatorii
• În ICC se determină un nivel seric ridicat al factorului de necroză tumorală (TNF) şi a interleukinei 1 şi 6.
• TNF alfa agravează IC prin stimularea apoptozei. Apoptoza sau moartea celulară programată produce pierdere de
cardiomiocite şi contribuie la remodelarea cardiacă şi la progresia IC.
TABLOUL CLINIC
Semne directe de afectare a miocardului:
• cadiomegalie, accentuarea zgomotului II la artera pulmonară, ritm de galop, suflu sistolic de insuficienţă
tricuspidală sau insuficienţă mitrală funcţională, puls paradoxal alternativ, diminuat, tahicardie, încetinirea creşterii,
dificultăţi în alimentaţie, deficit ponderal .
Semne de congestie pulmonara
• semne de detresă respiratorie, bătăi ale aripilor nazale, geamăt, tiraj, dispnee la efort, dispnee paroxistică nocturnă,
tusă cronică, raluri, semne de obstrucţie, wheezing, raluri umede, Cianoză de tip central.
Semne de congestie venoasa sistemica
• hepatomegalie, turgescenţa venelor jugulare, creştere ponderală paradoxală(prin retenţie hidrosalină, oligurie),
edeme periorbitale, hidrotorace, ascită, anasacră tardiv, în fazele avasate hidrotorax şi ascită.
Sindromul debitului cardiac mic:
• astenie generală, scăderea capacităţii musculare la efort, scăderea memoriei, tulburări de dispoziţie psihică,
insomnii, oligurie, nicturie.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
1. Radiografie toracică
-Silueta cardiacă (mărită, forme particulare), Vascularizarea pulmonară, Cîmpii pulmonari (edem, atelectazie,...), Răvărsat
pleural
2. ECG
-Hipertrofii, dilatări ale cavităţilor, Aritmii, Semne de miocardită, pericardită, ischemie miocardică
3. Ecocardiografie cu Doppler color
-Defecte secundare, Funcţia ventriculară, Revărsat pereicardic, Date hemodinamica (fluxurile sangvine)
4. Examene de laborator
1. Hemoglobina, hematocritul, hematii - anemie (factor cauzual sau precipitant)
2. Leucocite, formula leucocitară,VSH,PCR infecţie, inflamaţie
3. lonograma serică (Na, K,Ca, Mg) tulburări electrolitice(hiponatremie, hipo/hiperporasemie,
hipocalcemie
4. Parametri acodobazici (pH, HC03) şi gazele sanguine (p02, pC02)
a. Acidoză metabolică - hipoxie
b. Acidoză respiratorie - edem alveolar
c. Alcoloză metabolică - furosemid, hipoclortiazidă
d. Alcaloză respiratorie - edem pulmonar interstiţial
e. Hipoxemie - edem alviolar, şhunt dreapta stînga
5. Glicemie (hipoglicemie cauza sau efect al insuficienţei cardiace)
6. Uree, creatinină insuficienţa renală (prerenală, intrarenală)
7. Examen de urină poate evidenţia densitate urinară crescută, Na urinar < 10 mmol/l,
proteinurie, hematurie microscopică.
8. Biomarcherii necrozei miocardului (creatinina, fofsfochinaza toală şi fracţia MB, LDH1, troponina1)
Teste biochimice suplimentare
1. Acidul uric în ser
2. Hormonii glandei tiroide (T3, T4), mai ales pentru pacienţii cu disritmii cardiace
3. Tyroid Stimulatic Hormone (TSH)
4. Peptididele natriuretice
5. Explorari specifice
1. Explorări cardiace radioizotopice
2.
Cat
ete
ris
m
car
dia
c
Ind
icaţ
ii:
• Ecocardiografia nu este concludentă
• Discrepanţă între manifestările clinice şi examinările neinvazive
• biopsie endomiocardică
• Tratament (atrioseptotomie, cateterism electrofiziologic în artmii)
3. Angiocardiografie
4. Examinări virusologice şi bacteriologice
5. Biopsie endomiocardică
^4. îodinamica st . T
Hemodinamica
reapta V p st
În lipsa efectului adenozinei se recomandă blocanţii canalelor de calciu - dacă vîrsta > 1 an:
Verapamil 0,1 mg/kg, (soluţie 0,25%) o pînă la 1 lună: 0,2 - 0,3 ml; o pînă la 1 an: 0,3 - 0,4 ml; o 1-5 ani - 0,4 - 0,5 ml; o 5 -
10 ani - 1 - 1,5 ml, o peste 10 ani - 1,5 - 2 ml.
În lipsa efectului rebolus în aceeaşi doză sau Amiodaronă 5 mg/kg i/v, lent sau Diltiazem 0,25 mg/kg iv, repetat
J. 35.mg/kg sau Esmolol (P-blocante) în mediu - 550 ^g/kg/min, (300-1000 ^g/kg/min).
În sindromul WPW preparatele de elecţie sunt: Procainamida, Amiodarona.
La copii cu insuficienţă cardiacă congestivă sau cu scăderea fracţiei de ejecţie sub 50% se administrează: Digoxină:
□ pînă la 1 lună 0,025-0,035 mg/kg;
□ 1-24 luni 0,035 - 0,060 mg/kg,
□ 2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg;
□ 5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg;
□ 5-10 ani 0,010-0,015 mg/kg, per os Hemodinamică instabilă:
Conversie sincronă (0,5 - 1 J/kg), la necesitate repetat 2 J/kg (ESC 2006):
Indicaţii.
1. Conversia farmacologică ineficientă.
2. Presiunea arterială sistolică sub 90 mm Hg.
3. Insuficienţa cardiacă.
4. Sindromul de preexcitaţie ventriculară cu ritmul ventricular accelerat şi hemodinamică instabilă.
5. Instalarea ischemiei acute.
Prognosticul este rezervat.
Obstructia ventriculara dreapta reduce debitul pulmonar,cauzeaza suntul orientat de la drp la stg prin DSV,creste debitul si
presiunea in VD.In timpul sistolei sangele patrunde din ambii ventriculi in aorta si intr-o cantitate mai mica in artera
pulmonara Tabloul clinic:
1. Majoritatea sunt simptomatici cu cianoză şi hipoxie ce apare înainte de vîrsta de 1 an după naştere.Sunt
remarcate:
-dispnee,
-angină pectorală,
-cefalee,
-ameţeli,
-poziţie pe vine,
-crize cu hipercianoză (hiperpnee, convulsii, sincopă, accidente cerebrovasculare şi decese) şi, mai rar,
-fenomene de insuficienţă cardiacă şi palpitaţii prin tulburările de ritm, în special tahicardii ventriculare.
2. Tulburari de crestere
3. Prezinta pozitia "pe vine” sau genu-pectorala la sugari ceea ce diminueaza intoarcerea venoasa
sistemica,reducand suntul drept-stang
4.Obiectiv-uneori bombarea regiunii precordiale.Se poate percepe la palpare in sp.lll i/c pe marginea stanga a sternului un
freamat systolic,tot in acest loc poate fi perceput un suflu systolic ejectional de gradele 3-5-6.Z II la artera pulmonara pote fi
micsorat,normal sau chiar marit,pe baza componentei aortic
5. Paraclinic-policitemie
6. Fundul de ochi-venele retiniene dilatate,marirea vascozitatii indecelui proteic.
Diagnosticul paraclinic:
Examinări
Examene de laborator: hematocritul şi hemoglobina (crescute), coagulograma.
ECG: AE deviată spre dreapta, hipetrofia VD, aritmii (fibrilaţie atrială, tahicardii ventriculare) deviere QRS spre dreapta.
Examen Rx cardiopulmonar: cord normal sau mărit uşor, "inima în sabot” (volum normal,arc mijlociu stang
concave,varful cordului ascensionat deasupra diafragmului),vascularizaţie pulmonară redusă.
Cateterismul şi cardioangiografia: determină presiunea crescută în VD, gradientul şi localizarea SP, gradul hipoxiei în VS
şi aortă, circulaţia bronşică, poziţia aortei.
EcoCG-aorta largita,ruperea continuitatii intre septul ventricular si aorta,discontinuitatea septului,hipertrofia ventriculului
drept ,poziţia călare a aortei..EcoCG Doppler determina gradientul presiunii pulmonare si anomaliile arterelor pulmonare.
Complicaţii:
-aritmii,
-tromboze,
-ictus,
-embolii paradoxale,
-abces cerebral,
-endocardită infecţioasă,
-insuficienţă VD,
-moarte subită.
Tratamentul:
-Conservativ-prevenirea si tratamentul deshidratarilor -trat. crizelor de dispnee
paroxistica -prevenirea endocarditei bacteriene -combaterea
anemiei hipocrome
-beta-blocanti,preparate anticoaguante indirect(trombostop,finilin)
Acces de rău hipoxic:
-poziţie pe vine,
-se administrează O2,
-propranolol i/v (0,01-0,25 mg/kg) încet,
-bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i/v repetat la 10-15', şi, rar,
-morfină 0,2 mg/kg subcutan sau i/m.
Accesele cu hipercianoză:
- pot fi prevenite cu p adrenoblocante per os 0,5-1,5 mg/kg fiecare 6 ore.
-Profilaxia endocarditei bacteriene.
-Tratamentul anemiei.
Indicaţiile de intervenţie chirurgicală
1. copii cu cianoză, hipoxie
2. crize cu hipercianoză
3. hematocrit peste 65%
Operaţii paliative (Blalock-Taussing):
şunt aortă « a. pulmonară, ce creşte fluxul pulmonar. Persistă pericol de complicaţii (embolii,
endocardită infecţioasă, boală vasculară pulmonară obstructivă, şunt dreapta-stînga).
La 3-5 ani: corecţie totală - valvotomie pulmonară, închiderea DSV şi conduct VD-AP în caz de atrezie pulmonară.
-Chirurgical-pana la varsta de 2 ani cand boala este prost tolerant se prefer interventii palliative(amelioreaza perfuzia
pulmonara):anastomoza intre aorta sau subclavia si artera pulmonara.
-dupa 2 ani trat. chirurgical radical:inchiderea DSV,deschiderea caii infundibulo-pulmonare stenozate.ln present
trat.chirurgical se face in primele zile dupa nastere in dependenta de necessitate.
Prognostic:forma de stenoza a AP larga are evolutia mai benigna,in celelalte variante bolnavii cu tetralogia Fallot mor in
primele 2 decenii ale vietii din cauza unor complicatii greu de evitat.
1. Febra reumatismala acuta la copii. Etiologia. Patogenia. Morfopatologia. Clasificarea. Tablou clinic.
Febra reumatismală acută se consideră o maladie sechelară nonsupurativă a tractului respirator superior cauzată streptococul
p-hemolitic grupul A cu afectarea cordului, articulaţiilor, sistemului nervos central, tegumentelor şi ţesuturilor subcutanate, cu
tendinţă spre evoluţie cronică cu exacerbări şi consecinţe grave din motivele realizării carditei reumatismale sau cardiopatiei
reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase). Etiologia
Agentul patogen - Streptococul Î hemolitic din grupul A; Ser
reumatogene sunt: M1, M3, M5, M6, M18, M24; Proteina M
are un
rol important în declanşarea procesului reumatismal; Este un
antigen
specific de membrană a streptococului Î hemolitic din grupul A; Antigenul
streptococului este
un superantigen ce induce răspunsul inflamator în ţesuturi, stimulînd nespecific imunitatea celular mediată. Patogenia FRA
Sunt cunoscute mai multe ipoteze în patogenia FRA prin implicarea directă a Streptococului din Grupul A în iniţierea bolii.
1. Mimicrie moleculară - fenomen de includere a anticorpilor formaţi împotriva antigenilor streptococici în reacţii de
încrucişare cu antigenii proprii, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator în cord, articulaţii şi creer; 2.Ipoteza
hipersensibilităţii -
prezintă un răspuns imunologic exagerat (hipersensibilitate la produsele streptococului de 10-21 zile în efect şi apariţia bolii)
şi este argumentată prin creşterea ASLO şi a titrului altor anticorpi la 80% din bolnavi.
3. Ipoteza autoimună - existenţa unei perioade lungi de latenţă după debutul faringintei şi apariţia FRA, se evidenţiază
semilitudini antigenice între streptococul hemolitic din grupul A şi ţesuturile umane. Această ipoteză se bazează pe anticopi
formaţi împotriva antigenelor sreptococicise includ în reacţii de încrucişare cu ţesuturile corespunzătoare, ceea ce duce la
dezvoltarea procesului antiinflamator în cord, articulaţii, creer.
4. Ipoteza toxică - schimbarea toxică a miocitelor sub influenţa streptolizinei S cu afectarea membranei lisosomale şi eliberarea
enzimelor proteolitice, sub influenţa streptolizinei S după 2-3 ore de acţiune.
5. Asocierea genetică (Khanna) - prezenţa aloantigenului B-limfocitar D8/17 la 99% pacienţi cu FRA şi numai în
14% în grupul de control; s-a demonstrat rolul factorilor genetici prin asocierea antigenelor de histocompatibilitate (HLA)
DRB1*16, DR1-DR7, CW2-CW3;
> Date epidemiologice
Prevalenţa febrei reumatismale acute - la 10.000 populaţie 2,7; 2,5; 2,0
Incidenţa febrei reumatismale acute - la 10.000 populaţie 1,5;1,4; 1,0 Preva
cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10.000 populaţie) 8,3; 7,3; 6,5 Incidenţa
cardiopatiilor
reumatismale cronice (la 10.000 populaţie) 1,8; 1,1; 1,0
С. 1. ALGORIXIVO DE CONDUITA
> Factori de risc ai FRA
Nutriţie deficitară cu carenţă de vitamine C, A, D, calciu şi fosfor;
Predispoziţie ereditară;
Condiţii insalubre de viaţă;
Colectivităţi aglomerate (şcoli, familii aglomerate cazate în spaţii restrînse);
Infecţiile streptococice repetate
Variaţiile sezoniere (iarna, primăvara în paralel cu variaţiile sezoniere ale faringitei streptococice); Purtători de
streptococi grupului A în căile respiratorii superioare.
Anatomie patologică Leziunile
histopatologice în FRA se caracterizează printr-un proces inflamator difuz, proliferativ şi exudativ al ţesutului conjunctiv,
localizat în special în cord, articulaţii, piele şi creer. FRA determină leziuni definitive numai în cord, cruţînd alte organe.
Clasificarea
Caracteristica simptomelor clinice
De baza Suplimentare
I.Reumocardită primară 1. Eritem marginat
2. Reumocardită recurentă 2. Noduli subcutanaţi
a.Fără valvulopatii 3. Atralgii;
b. Pe fondalul valvulopatiilor 4. Sindromul abdominal
3.Artrita 5. Infecţia streptococică
a. Fără afectarea evidentă a precedentă
cordului
b. Cu afectarea a cordului
4. Coreea
a. Fără afectarea evidentă a
cordului
b. Cu afectarea a cordului
5. 5.Valvulopatie reumatismală
primar depistată
> Clasificarea
activitatea evolutia consecintele Complicatiile
gr.I Acută > Fără IC CF I,II,III,IV
gr.ll Trenantă valvulopatii Dereglări de ritm,
gr.iii Latentă > Cu trombo-embolii,
valvulopatii tromboze.
2. Febra reumatismala acuta. Particularitatile clinico-evolutive la copii. Gradele de activitate. Diagnosticul pozitiv
si diferential.
• În activitatea maximală manifestările clinice şi de laborator sunt marcante:
Manifestările clinice:
• pancardită,
• miocardită gravă,
• reumatismul acut şi subacut cu insuficienţă cardiacă de gr. II-III;
• reumatism acut şi cronic în combinaţie cu poliartrita acută şi subacută,
• serosite,
• afectarea extracardiacă a diferitor organe şi sisteme,
• coreea cu activitate maximală.
Din partea examenului paraclinic:
• leucocitoză neutrofilă mai mare de 10x 103,
• VSH crescut mai mult de 30 mm/oră,
• proteina C reactivă 3-4+,
• fibrinogen >10 g/l,
• alfa-2 globulinele depăşeşte 17%,
• iar gama-globulinele 23-25%,
• mucoproteinele serice depăşesc 0,6 unităţi;
• titrul ASLO este crescut de 3-5 ori comparativ cu norma.
• Activitatea moderată (gradul II)
Se caracterizează clinic:
• prin reumatism subacut cu insuficienţa cardiacă de gr. I-II, cu o evoluţie torpidă
• tratamentul este de-o durată mai îndelungată,
• în forma evolutivă a reumatismului în combinaţie cu poliartrită subacută, coree, noduli subcutanaţi şi eritem
marginat.
Paraclinic
• leucocitoză neutrofilă - 8x 103 - 10x 103,
• VSH 20-30 mm/oră,
• proteina C reactivă + - +++,
• alfa 2 globulinele 11,5-16%,
• gama-globulinele 21-23%,
• mucoproteinele serice 0,3-0,6.
• titrul ASLO crescut în limita 1,5-2 ori mai mare decît normă.
• Activitatea procesului reumatismal de gr. I (minimală)
• are loc în evoluţia reumatismului lent,
• coreea cu manifestări clinice moderate,
• noduli subcutanaţi,
• eritemul marginat,
• artralgii exprimate.
Datele paraclince sunt puţin crescute sau normale.
• Evoluţia acută a reumatismului de obicei se caracterizează prin manifestări clinice brutale şi paraclinice marcante,
sechele valvulare (în reumatismul primar) se întîlnesc mai rar, durata procesului este de 2 luni.
• În evoluţia subacută semnele clinice apar mai insidios, terapia antireumatismală este mai puţin efectivă, iar durata bolii
2-4-5 luni.
• Evoluţia lentă - are loc în timp de 4-6 luni, tratamentul este puţin efectiv, manifestările clinice nu sunt
exprimate, dar se menţin timp îndelungat şi aduc mai frecvent la sechele valvulare._
Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003 bazate pe criteriile revizuite Jones)
Categoriile de diagnostic Criterii
Cardiopatie reumatismală cronică (pacient primar Nu sunt necesare alte criterii pentru diagnostic.
prezentat cu stenoză mitrală sau boală mixtă mitrală
sau/şi boală aortală)
Diagnosticul diferenţiat
În funcţie de prezentarea clinică, exprimarea criteriilor majore sau minore este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat cu
următoarele maladii:
• Endocardita bacteriană subacută
apare la bolnavii cu valvulopatii de etiologie reumatismală.
În endocardită durerile vagi difuze în extremităţi sunt mult mai frecvente decît artrita, dar aceste sindroame, alături
de febră şi astenie sunt suficiente pentru a sugera recurenţa reumatismului. Descoperirea unor peteşii cu centrul alb,
a nodulilor Osler, a hemoculturilor pozitive sprijină diagnosticul de endocardită bacteriană. Artrita
reumatoidă
afectează mai ales articulaţiile mici ale degetelor, nu are caracter migrator si nu dispare rapid după aspirină.
Cu timpul apar deformaţii permanente şi anchiloze, lipseşte afectarea cordului şi erupţia cutanată diferă de eritemul
marginat în FRA. Osteomielita
poate determina dureri şi tumefacţii la nivelul membrelor, dar afectarea multiplă este rară, sensibilitatea maximă
este la nivelul diafizei osoase. În
osteomielită generalizată poate fi o septicemie cu febră de tip septic, Examen
radiologic şi hemoculturile stabilesc diagnosticul. Lupus
eritematos sistemic (LES)
manifestă cu febră şi artralgii, sau artrite, este prezent factorul antinuclear, erupţia în «fluture» la nivelul obrajilor şi
nasului. depistarea
celulelor lupice
mai mult de 0,6%, leucopenia
afectarea renală ! sunt caracteristice în LES !
Cardita virală (non reumatică) se caracterizează prin pericardită, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă
sufluri cardiace care pot fi confundate cu cardita reumatică,
cardita virală lipsesc anticorpii antistreptococici, dar se poate evidenţia virusul în scaun, exudatul faringian, precum
şi a răspunsului anticorpic.
84 Artrita idiopatica juvenila. Etiopatogenia. Clasificarea. Tablou clinic, diagnostic diferential si pozitiv. Principii de tratament.
Prognostic. Supravegherea.
Artrita juvenila cronica
Artrita reumatoida
juvenila - ARA Artrita
juvenila cronica - EULAR
Artrita juvenila idiopatica
- ILAR
Artrita juvenilă cronica (AJC), cea mai comună boala reumatismală a copilăriei, este una din cele mai frecvente suferinte şi
cauze de dizabilitate ale acestei perioade de varstă Criterii de diagnostic ACR
vîrsta debutului sub 16 ani; artrită ; durata bolii - 6 săptămîni sau mai mult ; excluderea altor forme de artrită juvenilă
Artrita la copil:
Tumefactia articulatiei sau
Minum 2 din urmatoarele
semne:
Limitarea amplitudinii miscarii
Sensibilitate sau durere la mobilizarea articulatiei
Caldura locala
Artrita juvenila cronica
Criterii europene EULAR
Varsta de debut < 16 ani
Semne de artrita
Durata simptomelor 3 luni sau mai
mult Excluderea altor cauza de
artrita Difera subtipurile
Epidemiologie
Incidenta : pana la 20 cazuri la 100 000 copii
Prevalenta: 0,1 - 1caz la 1000
Raport F:B de aprox 2:1 (in functie de forma clinica)
Etiologie
inflamaţie cronica sinoviala
Mai multe ipoteze : Infecţioasă, imunologică, traumatică, genetică .
Anatomie
patologica
Stadii
lezionale:
1. sinovita exsudativa si modificari proliferativa sinoviale minime ;
2. formare de panus, initierea distructiei cartilagiului articular, osteoporoza incipienta ;
3. sinovita proliferativa avansata cu formare extensiva de panus, distrugere severa a cartilagiului, osteoporoza marcata
;
4. anchiloza fibroasa si proces inflamator mai putin activ ;
5. dezvoltarea tesutului cicatricial dens cu anchiloza osoasa.
Consecintele artritei
Tumefactie, Roseata locala, Caldura locala, Durere / discomfort, Micsorarea spatiului articular, Limitarea
miscarilor, Functie articulara diminuata ,Retard de crestere si dezvoltare
Clasificare AJR
Subtipuri AJC
Sistemica: febra
Pauciarticular: < 5 articulatii
Poliarticular >4 articulatii cu FR negativ
Poliarticular >4 articulatii cu FR pozitiv
Spondilita anchilozanta juvenila
Artrita psoriazica juvenila
Artropatii asociate bolilor inflamatorii intestinale
AJI sistemica
Artrita asociata sau precedata de febra Durata febrei de aprox. 2 saptamani Febra de min 3 zile Alte semne:
Eruptie eritematoasa Limfadenopatie generalizata Hepatomegalie si/sau splenomegalie Serozite
Simptome extraarticulare Pericardita asimptomatica Pleurezie, Peritonita Iridociclita reumatismala Sindrom de
activare macrofagica AJI pauciarticulara
Oligoartrita persistenta max. 4 articulatii afectate pe tot parcursul bolii
Oligoartrita extinsa afectarea a 5 sau mai multe articulatii cumulativ in evolutie, dupa primele 6 luni de la debut :
pauciarticulara tip I, Fetite, Varsta mica de debut < 5 ani, 50% monoarticulare, Disconfort sau durere,
Genunchi > glezna > cot, Redoare matinala, Risc crescut de iridociclita cronica, ANA +, FR - AJI pauciarticulara tip II, Baieti > 8
ani, Debut la articulatiile mari ale membrelor inferioare, Ulterior articulatiile: temporomandibulare, sacroiliace, tendinite,
HLA B27, Evolutie spre SA, AJI poliarticulara cu FR negativa > 5 articulatii afectate in primele 6 luni de evolutie, FR negativ la
2 determinari, Debut in copilaria tarzie, Artrite severe, Frecvent noduli reumatoizi, Criterii de excludere:
Psoriazis sau psoriazis la rude gr I
HLA B27 pozitiv la baieti cu debut > varsta de 6 ani
Boli asociate cu HLA B27 la rude gri
Artrita sistemica
Ig M FR pozitiv
AJI poliarticulara cu FR pozitiv : La 5-10% din pacienţi, Mai mult de 5 articulaţii afectate de la debut, Mai
frecvent la fetiţe, Vîrsta de debut la 2-5 ani şi 10-18 ani, ___________________________________________________________________________________
Artrite de gravitate medie, Rar noduli reumatoizi, În 5% din cazuri asociază manifetări extraarticulare:febră,
hepatosplenomegalie, limfadenopatie, uveita; FR pozitiv la min 2 determinari la distanta de 3 luni;
Artrita cu entezita;
Artrita + entezita sau, Artrita sau entezita + cel putin 2 din:Sensibiltate sacroiliaca si/sau durere inflamatorie axiala, HLA B27
pozitiv, Debutul bolii la baieti > 6 ani , Uveita anterioara simptomatica,
Boli asociate cu HLA B27 la rude gr. I Artrita psoriazica
Psoriazis + artrita sau Artrita + minim 2 din: Dactilita; Onicoliza; Psoriazis la rude gr. I; Examene biologice; Nu exista teste
specifice; Teste inflamatorii pozitive; VSH ţ; fibrinogen ţ; CRP pozitiv; a2 si gama globuline ţ; Ig ţ in special Ig G; Teste
biologice: AAN,FR , Hemoleucograma, Leucocitoza, Anemie hipocroma,
Trombocitoza, Imagistica, Criteriile radiologice de stadializare ale ARJ sunt :
■ Osteoporoza, leziuni microchistice ale structurii osoase ale epifizelor din vecinatătea
articulaţiilor interesate
■ Pensare articulară, îngustarea spaţiilor articulare
■ Eroziuni osoase,
■ Anchiloze fibroase sau osoase, deformări articulare, poziţii vicioase (tardiv)
■ Imagistica
■ RMN
■ CT
■ DEXA (dual-energy X-ray absorbtiometry)
■ Examen oftalmologic cu biomicroscop
■ Examene paraclinice
■ Artrocenteza:cantitate crescută de lichid galben - verzui, clar - tulbure, NL pînă la 50 000/mmc,
PMN= 50 -90%, evidenţierea ragocitelor (+), proteinele şi fibrinogenul crescute, glucoza scazută, FR evidenţiabil
în lichid (+), culturi sterile (+)
■ Biopsia sinoviala: hiperplazie sinovială cu formare de franjuri, infiltrat dens limfoplasmocitar, limfocite grupate în
foliculi, noduli reumatoizi, vasculita necrotica
■ Diagnostic pozitiv
■ Simptomele si semnele, recunoasterea subtipului
■ Examenul clinic
■ Testele inflamatorii
■ Radiografia, utila tardiv
■ Raspunsul la tratament
■ Evolutia С. 1. ALGORIXIVO DE CONDUITA
■ Diagnostic diferential AJI pauciarticulara
■ RAA
■ Infecţii (artrită septică)
■ Traumatisme (hemartroză)
■ Bolile hematologice - hemofilia, boli maligne iar formele cu evoluţie prelungită vor trebui diferenţiate de :
■ artrită psoriazică
■ spondilita ankilopoietică
■ tuberculoza
■ sarcoidoza
■ sinovita vilonodulară
■ Diagnostic diferential AJI poliarticulara
■ Poliartrita septică
■ RAA
■ Spondilita ankilopoietică juvenilă
■ Artrita psoriazică infantilă
■ Dermatomiozita, sclerodermia
■ Imunodeficienţe, în special deficienţa selectivă de IgA şi hipogamaglobulinemie
■ Lupus eritematos sistemic
■ Boala Lyme, artitre reactive
■ Boli hematologice
■ Sarcoidoză
■ Sindromul sinovitei hipertrofice familiale
■ Mucopolizaharidoze
■ Diagnostic diferential AJI sistemica
■ infecţiile
■ boala inflamatorie intestinală
■ bolile maligne
■ bolile ţesutului conjunctiv (LES, dermatomiozita, poliarterita nodoasă)
■ febra familială mediteraneană
■ Evolutie AJI pauciarticulara
■ Debut la varsta mica - evolutie in medie 2-3 ani
■ Remisiune completa
■ Rar disabilitati severe
■ Sechele oculare pana la cecitate
■ Factori de prognostic sever:
■ mai mult de 1 artic afectata ;Afectarea membrelor superioare ; VSH mare la debut prezice evolutia spre
poliarticular
■ Evolutie AJI poliarticulare
■ Exacerbari si remisiuni
■ Deformari articulare
■ Contractura; Distructie articulara ; Anchiloza
■ Sechelele iridociclitei
■ Factori de pronostic rezervat in AJI poliarticulara
■ Debut tardiv in copilarie
■ Durata lunga de evolutie a bolii
■ Afectarea precoce a articulatiilor mici
■ Aparitia precoce a eroziunilor osoase
■ Persistenta activitatii inflamatorii
■ FR pozitiv prezice modificarile distructive
■ Noduli reumatoizi
■ Evolutie AJI sistemic
■ Dramatice prin afectarea sistemica
■ Tendinta la recurente
■ Prognostic functional bun
■ Semnele sistemice dispar in cateva luni
■ Factori de prognostic sever:
■ Debut varsta <5-7 ani; Poliartrita; Persistenta semnelor sistemice ; CT necesara si dupa 6 luni de evolutie
■ Clasificarea funcţională a ARJ (Criteriile Steinbrocker modificate)
■ Clasa I - fără disabilitate majoră pentru bolnav, fără limitarea semnificativă a mişcărilor articulare
■ Clasa II - funcţionalitate generală acceptabilă , în ciuda disconfortului sau limitării detectabile a mişcărilor
articulare
■ Clasa III - funcţionalitate generală afectată, dar bolnavul păstrează capacităţi ambulatorii ( inclusiv cu ajutorul
bastonului sau cîrjei )
■ Clasa IV - disabilitate severă (existenţă limitată la fotoliu rulant sau pat)
■ Tratament
■ Obiective :
- educatie
- diminuarea durerii
- prezervarea funcţiei articulare
- tratamentul adecvat al manifestărilor extraarticulare
- suportul psihologic si social al bolii cronice
■ Tratament Echipă
■ pediatru reumatolog
■ oftalmolog
■ nutriţionist
■ chirurg ortoped
■ fizioterapeut
■ terapeut ocupaţional
■ asistent social
■ Tratament medicamentos
■ Antiinflamatoare nesteroidiene
■ Medicamente modificatoare de boala
■ Corticoterapia
■ Tratament imunosupresor sau citotoxic
■ Tratament biologic
■ Antiinflamatoarele
nesteroidiene Procesele care sunt
influentate de AINS:
■ Productia de Pg
■ Sinteza de leucotriene
■ Interfera cu eliberarea enzimelor lizozomale
■ Agregarea si adeziunea neutrofilelor
■ Functia celulelor membranare
■ Functia limfocitara
■ Productia de FR
■ Metabolismul cartilajului
■ Antiinflamatoarele nesteroidiene
■ Salicilati
■ Acid acetilsalicilic <25kg 80-100mg/kg/zi
>25kg 2500mg/m2/zi
■ Grupare acid propionic
■ Naproxen 10-20mg/kg/zi
■ Ibuprofen 30-40mg/kg/zi
■ Ketoprofen 2-4mg/kg/zi
■ Antiinflamatoarele nesteroidiene
■ Derivati de acid acetic
■ Indometacin 1,5-3mg/kg/zi
■ Diclofenac 2-3mg/kg/zi
■ Oxicami
■ Meloxicam 0,25mg/kg/zi
■ Piroxicam 0,2-0,3mg/kg/zi
■ Antiinflamatoarele nesteroidiene reactii adverse
■ Iritarea mucoasei gastrointestinale
■ Ulcer peptic
■ Efecte SNC
■ Hepatotoxicitate
■ Toxicitate renala
■ Sd Reye
■ Accidente alergice
■ Tulburari coagulare
■ Corticoterapia
■ Intraarticular
■ Local intraocular
■ Oral - limitat, datorita efectelor secundare
■ Intravenos - pulsterapia cu Metilprednisolon in formele sistemice severe
■ Medicatia modificatoare de boala: Metotrexat 10-15mg/m2/sapt
■ Sulfasalazina
■ Antimalaricele
■ Ciclosporina
■ Azatioprina
■ Sarurile de aur
■ Altele: IVIG, Ciclofosfamida, Leflunomida
■ Tratament biologic
■ Agenti anti TNFa
■ Adm sucutanata: Etanercept - rec p75 TNFa fuzionat cu reg Fc IgG1
■ Intravenos С. 1. ALGORIXIVO DE CONDUITA
■ Infliximab Ac monoclonal uman+soareci anti-TNFa
■ Adalimumab Ac monoclonal uman anti-TNFa
Tratament biologic,
Anti-IL1, Anakinra, Anti-IL6 receptor, Fizioterapia, Termoterapie (caldura superficiala si profunz),Masaj ,Hidroterapia,
Aerobic, Terapie ocupationala, Electroterapia, Laserterapia, Tratamente ortopedice, Ortoze, Corectii chirurgicale
Dermatomiozita la copii. Etiopatogenia. Clasificarea. Tablou clinic.Dg. pozitiv si diferential. Pricipii de tratament. Prognostic.
Supravegherea.
Def. Dermatomiozita - boala inflamatorie nesupurativa a muşchiului scheletic si cu afectarea diversa a tegumentelor.
Etiologie:
predispozitie genetica , jumatate din bolnavi apartin fenotipului HLA DR3 asociat cu HLA B8, iar bolnavii care prezinta
autoanticorpi Joi apartin grupului HLA DR2.
Ipoteza virala, (adenovirusuri, toxoplasma) actioneaza la indivizii cu predispozitie genetica.
In dermatomiozita se intilnesc citeva tipuri de anticorpi suspecti Joi si PL.
Morfopatologie: In faza acuta- necroza miofibrilara dispusa focal sau segmentar, infiltrat cu celule mononucleare
(macrofage)dispuse in jurul fibrelor musculare.
Clasificarea: dermatomiozita primara si secundara; dermato. acuta, subacuta, cronica.
Manifestari clinice: leziunile tegumentelor si musculaturii - rach-ul pe fata periorbitalsi loa buza superioara cu edem al
pleoapelor de culoare rosie violeta, pe scalp si ceafa. Eritemul in dosul palmei, la genunchi si glezne. Patul ungial- hiperemic,
apar si teleangectazii. Sdr muscular - astenie musculara si durere. Afecteaza diferite grupuri de muschi, acestea la palpare
devin durerosi, edematiati, mai apoi se indureaza si se depun calcificari. Visceritele.
Examenul de laborator: 1. Nivelul enzimelor serice, creste fosfocreatininkinaza, lactatdehidrogenaza, aldolaza,
transaminazele, mioglobina. 2. Reactantei fazei acute serice - VSH, alfa -2 globulina sint crescute.
3. Determinarea anticorpilor anti- Joi, anti- PLJ, anti-PL12, anti-Mi2. 3. Electromiografia. 4. Biopsia musculara. Diagnostic
pozitiv: Criteriile de baza: 1. Implicarea tegumentelor: edem periorbital si Rach-ul - sdr, de ochelari, teleangectazii, eritamul
fetei, gitului, memebrelor. 2. Implicarea musculaturii scheletice proximale a membrelor. Astenie musculara, edem, mialgii,
atroie musculara. 3, biopsie musculara - necroza fibrilara, fagocitoza, fibroza interstitala. 4. Cresterea activitatii enzimelor
serice - fosfocreatininkinaza, lactatdehidrogenaza, transaminazele. 5. Semne caracteristice in examenul electromiografic -
aparitia d unde mici, scurte, polifaze, fibrilatii, descarcari repetitive cu mare frecventa, unde pozitive. Criterii adaugatoare:
idisfagia, 2calcificari. Agumentarea dg. 3 criterii de baza sau 2 de baza si 2 suplimentare.
Dg. diferential se face cu alte maladii cu semne de astenie si dureri musculare. Cu miozita, polimiozita, dermatomiozita
asociata cu vasculita, focare cronice de infectie, infectii cu toxoplasmoza, etc.
Tratament. 1. Corticosteroizi- prednisolon 1-2 mg/kg/zi, dupa 1-2 luni se reduce doza; durata terapiei 1-2 ani. Debutul
tratam. Se poate incepe cu metilprednisolon timp de 3 zile. Rezistenta la corticosteroizi inpune introducerea metatrexatului
1,5 -11,5 mg pe saptaminatimp de citeva luni. 2. Azatioprina - initial 2mg/kg/zi, dupa citeva luni se va scadea pina la 0,5 -1
mg/kg/zi. Ciclofosfamida - 100- 200 mg zilnic. 3. Plasmafereza. 4. Antimalarice. 5. Trilon B i.v. pina la 4 g dizolvat in solutie
fiziologica glucoza, perfuza t incet. 6. Vasodilatatoare. Prognostic. Este mai bun ca la adulti. Doar 10-15 % pot deceda , mai
ales in caz de debut acut a maladiei. Supravegherea. Se efectueaza de 2 ori pe an si depinde de evolutia bolii.
86. Sclerodermia la copii. Etiopatogenia. Clasificarea. Tablou clinic.Dg. pozitiv si diferential. Pricipii de tratament. Prognostic.
Supravegherea.
Def. Sclerodermia este o boal cr a tesutului conjuctiv caracterizata printr-o obloiterare a arterelor mici si a capilarelor
cu fibroza si leziuni degenerative care intereseaza pielea si posibil unele viscere.
Etiopatogenia Cauza bolii este necunoscuta. Etiologic boala este de caracter multifactorial: stari emotional negativ intense,
factori imunologici, factori toxici, fact. Genetici
Patogenia leziuni vasculare. In rezultatul leziuni endoteliale se produc schimbari biochimice ce pot provoca proliferarea
vasculara. Leziunile endoteliale pot fi apreciate prin masurare in ser a Ag factorului VIII -von Willenbrand. S-a determinat un
factor seric cu actiune endotoxica fata de celule endoteliale asemanatoare tripsinei. In urma afectarii endoteliului creste
activitatea plachetara si se elibereaza factori procuagulanti ca exemplu factorul IV, acesta b-tromboglobuline in ser confirma
activarea plachetara. Proliferarea endoteliala are caracter neinflamator cu timpul paote aparea si un infiltrat celular
mononuclear perivascular, apoi mai tardiv necroza fibrinoida , scleroza intimala, fenomene trombotice. Fibroza. Limfokinele,
insuficienta de gama- interferon si diverse toxine duc la activarea secretorie excesiva a fibroblastilor, care secreta cantitati
mari de colagen si alte componente ale tesutului conjugtiv ce se depun in dermul profund atribuindui dermului aspect dur.
Manifestarile clinice : Pielea - foliculii pielosebacei dispar, ce duc la edematierea pielii, apoi cu aspect ciros, rigid, se pirde
elasticitatea pielii. Tegumentele degetelor se subtiaza, pierd mobilitatea si fixate in semiflexie; pe pulpa degetelor zone de
necroza; fata cu aspect imobil cu stregerea pliurilor tegumentare de pe frunte, buzele strinse ce impiedica deschiderea gurii.
Sdr Raynaud - sdr vasomotor paroxistic. Întreruperea circulatiei arteriale la unul sau mai multe degete fac ca aceste sa devina
reci si palide, aceasta faza sincopala dureaza citeva minute, dupa care in zona data se reia circulatia. Regiunea este dureroasa,
teleangectazii, apar atit pe mucoasa cit si pe fata, palme. Afectarea tubului digestiv - atrofia mucoasei netede si inlocuirea ei cu
tesut conjugtiv, ca urmare are loc disfunctia esofagului si a sfincterelor sale, disfagia, greata, pirozis, dureri retrostrenale,
voma agravata de decubit. Afectarea pulmonara - leziuni fibroase, infiltrative ale peretilor si structurilor peribronsice.
Proliferari endoteliale in arteriole si artere de calibru mic, ingugustari vasculare si hipertensiune in artera pulmonara ce duce
la la sdr restrictiv si respectiv la dispnee cu caracter progresiv; Afectarea renală - odata cu proliferarea celulelor endoteliale
arteriolele aferente au hiperactivitate vasoconstrictoare ce reduce fluxul sanguin renal in zona corticala prin intermediul
sistemului renina- angiotensina ce determina HTA sistemica,
IRC. Afectarea cardiaca - tulburari de ritm si de conducere, IC, insuf. Coronariana. Atralgiile - localizare in articulatiile
mici ale minilor cu afectarea sinoviala ce nu intereseaza osul. Leziunile musculare - durere de intensitate medie insotite
de cresteri minore ale leziunilor.
Examenele paraclinice : hemograma (anemie); hipergamaglobulinemie- cu nivel crecut de Ig G; factorul reumatoid; anticorpi
antinucleari; anticorpi anti-ScL70; testarea factorului VIII willenbrand; examenul histologic (biopsia); capilaroscopia.
Dg. pozitiv se bazezeaza pe prezenta fenomenului Raynaud, modificari tegumentare, pe serologia imuna, capilaroscopie
si biopsie tegumentara.
Dg. Diferential cu artrita reumatoida juvenila, LES, dermatomiozita, periartrita nodoasa.
Tratamentul Depinde de interesarea organului afectat. 1. Corticosteroizi : prednisolon 0,25 -1 mg/kg/zi Corticoterapia este
contraindicata in leziunile renale si HTA. Durata tratamentului 1 luna sau ani. 2. D- penicilina 18 luni , 750 mg/zi, creste
colagenul solubil; 3 colchicina (6 -12luni)1 mg /zi 5 zile pe saptamina, ajuta incorporarea prolinei in colagen. 4.
Imunosupresoarele (azatioprina, clorambucilul, ciclofosfamida) salazoprima 1 g/zi. 5. Terapia ci vit, E 300mg in zi 8 -10
saptamini, uleiuri vegetale 100-200 mg/zi timp de 6-8 luni; antiagregante. Afectarile viscerale - sdr Raynaud- prin evitarea
frigului, purtarea manusilor, interzicerea fumatului, nifdipina 5 -10 mg/zi conform virstei; in afectarea esofagiana - terapia
antacida almagel, metoclorpiramida, la copii sub un an 5-10 picaturi, la 1-3 ani 8 -12 pic. La 3-6 ani 10- 15 pic, de 3 ori/zi;
dupa 6 ani 5mg 3 ori/zi enteral. Afectarea renala - necesita hidrolazina, metildopa, inhibitorii enzimei de conversie (captopril,
enalapril ).
Prognostic : prognosticul este rezervat.
LES. . Etiopatogenia. Clasificarea. Tablou clinic.Dg. pozitiv si diferential. Pricipii de tratament. Prognostic. Supravegherea.
DEF. LES este o afectiune cr caracterizata printr-un proces inum inflamator difuz, care implica o serie de organe. Boala
este insotita de producera multipla de autoanticorpi.
Etiologia. Cauza bolii este necunoscuta; factori predispozanti sunt factorii genetici, hormonali si imunologici. In producera LES
sunt implicate si genele care controleaza nr receptorilor C3b de pe hematii si care sete redus in aceasta maladie. la sexul
femenin se constata niveluri mai sporite de metaboliti estrogeni, acestea au capacitatea de a modula reactivitatea imuna nu
numai la nivelul limfocitelor dar si la nivelul sistemului reticuloendotelial. Din factorii de mediu sunt implicate RU, virusii si
medicamentele; etiologie virala - este argumentata serologic, morfologic . etiologia medicamentoasa care induce boala sunt
hidrolazina, procainamida, d- penicilina, sarurile de aur, ect.
Patogenia. Imunologic hiperactivitatea B-limfocitelor si deprimarea limfocitelor T-supresor. Perturbarea echilibrului
limfocitar Th/ Ts in favoarea subpopulatiei Th. Cooperarea Th cu limfocitul B ca urmare producere in
113
exces de autoanticorpi anti- ADN dublu si monocatenar ARN, nucleoproteinei, histonei. Unirea anticorpului cu antigenul duce la formarea
complexelor imune anti- ADN. Leziunile imune in LES se produc in mare parte prin depunerea lor in diverse tesuturi. Depunerea complexelor
influenteaza activarea complementului.
Tablou clinic . debutul maladiei poate fi acut sau insidios. In debut acut apare brus cu afectarea multisistemica iar cel insidios tabloul clinic este
sarac, se completeaza in evolutie. In perioada de stare se depisteaza: manifestari cutanate - eritem in fluture localizat pe piramida nazala, eruptia
apare mai frecvent dupa insolatie, eritemul se poate extinde pe frunte, barbie si git. La extremitati apar macule eritematoase, apoi pot aparea leziuni
urticariene, edem angioneurotic, leziuni buloase, fenomenul Raynaud, ulcere pe mucoasa gurii, nasului sau palatului, alopecia, parul este uscat,
fragil; manifetarile osteoarticulare si musculare - suferinta articulara (atralgii, artrite). Artrita neeroziva cu redoare matinală, in perioada acuta apar
noduli subcutanati; poliserozita se manifesta pericardita cu dureri toracice, fracaturi pericardice, determinind rareori tamponada cordului,
pleurizia, peritonita rar intilnita; manifestari renale - glomerunefrita lupica , sdr nefrotic, IR, HTA; manifestarile pulmonare - asimptomatic sau cu
semne de dispnee, cianoza, raluri subcrepitante; manifestarile acrdiovasculare - IC, afectarea coronarelor si pericardului, poate fi afectata valva
mitrala; manifestari neuro -psihice - convulsii, tulburari psihice, confuzie, halucinatii, paralizie de nervi cranieni; manifestari digestive - greata,
voma, anorexie, dureri abdominale, hepatomegalii; manifestari hematologice - anemia, trombocitopenia si leucopenia. Diagnostic:
1. hematologic, 2.Determinarea anticorpilor antinucleari, 3.Determinarea celulelor lupice, 4.Complexe imune circulante Ag-Ac
au titru marit, 5.Determinarea complimentului seric, 6.Proteinile serice si imunoglobulinile marit, 7 testul Combs+, 8.Reactantii de faza acuta : VSH
crescut,Proteina C reactiva crescuta si fibrinogen crescut., 9.Urina sumara prezinta hematurie,cilindrurie,proteinurie, 10.Biopsia renala,
11.Radiografia,ECG Diagnostic pozitiv:
1. Eritrem facial.2.Lupus discoid.3.Fotosensibilitate.4.Ulceratii nedureroase.5.Artrita neeroziva.6.Serozita.7.Anomalii renale.8.Anomalii
neuro-psihice.9.Anomalii hematologice/10.Anomalii imunologice(prezenta celulelor LE).11.Ac antinucleari la titruri cerscute in absenta unor
medicamente. Diagnostic diferential:cu reumarism,infectii virale,endocardita bacteriana,sclerodermie sistemica,polimiozita,ect.
Tratamentul : Antiinflamatoare(Aspirina,ibuprofenul),
Antimalarice(hidroxiclorochinul),Corticosteroizi(prednizolon,metiprednizolon.triamcinolon-0,5- 2mg/kg/zi ).lmunosupresoare(ciclofosfamida -
10-15mg/kg/zi sau 1g/m2 i/v timp de 1 luna; azotrioprina-1- 2,2mg/kg timp de citeva luni sau ani. Plasmofereza!!! Administrarea vit.A,B,E
Prognostic-depinde de evolutia bolii.in formele grave este rezervat.Supravegherea copilul se afla la evidenta toata copilaria.
COLECISTITA CRONICA:
Definitie: prezinta inflamatia cronica a cailor si veziculei biliare ce se dezvolta pe fondul discoliei,dischineziei,anomaliilor
de dezvoltare a cailor biliare.
Etiologie:
- Infectioasa:bacteria:stafilococii,streptococii,proteus, virusi(adenovirusurile)
- Neinfectioasa: reflux duodeno biliar in dischinezia hipomotorie,paraziti, reactii alergice in diatezele atopice.
Patogeneza: deosebim forma acalculoasa si calculoasa de colecistita cronica. La copii prevaleaza forma necalculoasa.
Factori predispozanti:anomaliile de dezvoltare,discolia,disbacterioza. Infectia atinge vezicula biliara ascendant prin
ductus choledocus sau limfatic, hematogen. Microbii ajungind prin vena porta din intestine in ficat apoi in caile
biliare.peretii veziculei biliare se ingroasa se sclerozeaza apare pericolecistita ce duce la dereglari de functie se formeaza
dopuri epiteliale,concremente.
Tabloul clinic:
- Sindromul asteno vegetative
- Sindr. De intoxicatie
- Sindr dyspeptic
- Sindr colestatic
- Sindr dolor:dureri surde,siciitoare de compresie ce se agraveaza la 20-30 min dupa o masa cu alimente
reci,grase,pot aparea la efort fizic sau fara motiv. Pot fi de tip colicativ cu o durata de 30 min.
La examen obiectiv:ficatul putin marit,tegumentele palide. Tahicardie si bradicardie,puls labil,suflu systolic functional
mai rr hypotonic. Simptomul Ker,Ortner,Merfi,Mendel,Lepine pozitiv.
Diagnosticul pozitiv:
- Anamneza
- Datele sondajului duodenal
- Rezultatele colecistografiei
- USG
- Hemograma si probele biochimice:leucocitoza cu neutrofiloza,vsh marit. Disproteinemie marirea gama
globulinelor.
Sondajul duodenal:permite de a aprecia tipul secretiei duodenale,microscopia bilei,examen bacteriologic si
biochimic:prezenta In Portia B a leucocitelor,microlitilor,cristalelor de cholesterol conglomeratelor de acizi biliari.
Schimbarile biochimice ale bilei se manifesta prin: marire cantitatii de proteine marirea concentratiei de Ig G,A. SI
fosfatazei alkaline.
Criteria ecografice: ingrosarea peretilor vezicii biliare>3mm,indurarea sau stratificarea peretilor v.b, <dimensiunilor
v.b,cavitatea v.b neomogena.
Colecistografia: pentru a exclude anomaliile v.b.
Diagnostic diferential: duodenita ,gastrita,pancreatita,boala ulceroasa,apendicita ,pielonefrita.
Tratament:
- Regim la pat in acutizare cu prezenta febrei si sindromul dolor.
- Dieta nr 5 cu excluderea alimentelor reci,picanta,prajite.
- In acces dolor spasmolitice(no-spa,papaverin)
- Antibioticoterapia 7-10 zile : ampiox , gentamicina.
- Vitaminoterapia: A,C, B ,PP.
- Coleretice:liobil,alohol.
PROGNOSTIC: favorabil
Dispensarizarea: pe parcursul a 3 ani. Dieta nr 5se repeat 3 ani.
Profilaxia: sanarea focarelor de infectie,gimnastica curative,mod de viata active.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :
• colecistita acuta, colica biliara si renala, ulcerul perforant, pneumonia bazala, infarctul miocardic forma
abdominala, anevrismul disecant de aorta, coma diabetica, colagenoza cu vasculite. ulcerul duodenal perforat
,ocluzoia intestinala ,insuficienta mesenterica .
COMPLICATII :
• Complicaţiile posibile
• - flegmonul pancreatic
• - abcesul pancreatic.
• - pseudochiste pancreatice.
• - hemoragie digestiva în pancreatita acuta.
• - ascita pancreatica.
• - complicatii sistemice: (apar în primele 15 zile) insuficienta multiorganica: soc, detresa respiratorie acuta,
insuficienta renala, tromboza arterei sau/si venei renale.
• - encefalopatie pancreatica.
TRATAMENTUL:
• Spitalizarea urgenta , repaos la pat ,post alimentar side lichide spre a reducesecretia pancreatica , sonda
nazogastrica 2-4 zile .
• Se administreaza lichide i/v ,la 3-4 zi lichide per os(apa minerala alcalina ,apoi dieta se diversifica treptat : terci cu
apa , lapte diluat , supe mucilaginoase , ceai , brinza de vaci ,jeleu .La a 7 zi se indica dieta nr.5
• Terapia medicamentoasa :
• Lichidarea sindromului dolor ANALGEZICE (analgina , baralgina , promedol )
• SPASMOLITICE (papverina ,no-spa ) COLINOLITICE (platifilina , metacina )
• Inhibarea secretiei pancreatice COLINOLITICE (atropina , gastrozepina ) ANTACIDE (almagel , maalox )
H2histaminoblocatori gener.2-3 ( ranitidina , famotidina )lnhibitorii pompei HK ATF-azei (omeprazol )
• Inhibarea enzimatica (contrical , gordox , trasilol )
• In vome repetate -(cerucal , motilium , sulpirid )
• Pentru profilaxia complicatiilor purulente (cefalosporine , aminoglikozide )
• FERMENŢI -(pancreatina , mezim forte , creon )
• In pancreatite acute distructive cu complicatii - TRATAMENT CHIRURGIKAL
PROGNOSTICUL SI EVOLUTIA :
De la 75% pîna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de
3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar în formele fulminante severe, care se întîlnesc rar, mortalitatea
creste pîna la 30 - >0%. Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi:
- glicemia mai mare de 200 mg /dl;
- LDH serica crescuta;
- ĂST serica > 250 U/l;
- leucocitoza> 16 x 10000 ml.
2. dupa gravitate:
1. usoara.
2. de gravitate medie;
3. grava;
3. dupa perioada:
1. acutizare;
2. remisiune incompleta/remisiune;
4. dupa evolutie: fulminanta; acuta; cronica;
5. dupa localizarea procesului: colita segmentara; totala;
Tabloul clinic:
1. Rectoragia se manifesta prin prezenta singelui rosu la suprafata bolului fecal sub forma de striuri sau separate
de scaunul moale.
2. Diareea-intotdeauna severa ,postprandial,tenesme fecale uneori incontinenta fecalelor
3. Durerea abdominala-caracter de crampa discomfort in etajul inferior al abdomenului.
4. Febra-
5. Alte simptome se insotesc de tulburari dispeptice, anorexie, greturi , discomfort,varsaturi.
Examen obiectiv:la palpare colonul distins si sensibil. Bolnavii au aspect de suferinta.Ei sunt anemic, se pot observa
edemele gambelor, degete hipocratice, hipotensiune arterial.Tuseul rectal dureros.
In analiza singelui periferic se depisteaza anamie,leucocitoza, marirea VSH. In analiza biochimica a singelui-
disproteinemie, hipoalbuminemie, > proteinei C reactive si acizii sialici;
3 forme pentru aprecierea gravitatii:
1. Forma usoara- starea generala neschimbata, temperature neschimbata deficit ponderal nu se depisteaza. Frecventa
scaunului 2- 3 pe zi cu cantitate neinsemnata de mucus. VSH putin marita sau in limetele normei. Endoscopic colita
distala prin evidentierea unei mucosae congestionate, stralucitoare , fragile, usor singerinde.
2. Forma de gravitate medie- diareea sangvinolenta , tenesme rectale cu simptome generale: inapetenta , greturi, dureri
abdominale, astenie. Deficit ponderal- 10-15 %. VSH marita,disproteinemie, anemie grad
1. Endoscopic : ulceratii acoperite de membrane pultacee si polipi inflamatori;
3. Forma grava- diaree profuza pina la 30 sec. diaree afecala alcatuita din puroi si singe. Febra mare, stare de prostatie,
astenie ,tahicardie, edeme conditionate de hipoalbuminemie.
Complicatii:
1. Locale: hemoragia intestinala,perforatia intestinului; megacolon toxic; fisuri anale; malignizare;
2. Generale: colangita sclerozanta, artrita; endocardita; eritem nodos;iridociclita.
Diagnostic-anamneza, examen obiectiv, analiza generala a singelui; biochimia singelui; coprograma; coprocultura;
endoscopia; irigoscopia.
Diagnostic diferential:
1. Dizinteria acuta;
2. Boala Crohn- afectiune inflamatorie cronica a intestinului, caracterizata prin afectarea discontinua si transmurala a
tuturor paturilor peretelui intestinului si formarea de granuloame necazeoase. Marcherii genetici caracteristici
pentru boala data sunt HLA, DR1,DRW5;
3. Amibiaza si balantidiaza;
4. Colite infectioase;
5. Polipoza rectocolonica;
6. SIDA.
Tratamentul este complex vezi pag. 85 vol 2 manual Rudi;
Intrebarea 99:Hepatita virala cronica(prelegeri)
Definitie:Hepatitele cronice reprezintă acele afecţiuni hepatice, cu multiple cauze şi severitate diferită, cu manifestări
clinice şi imunologice variate, în care inflamaţia hepatică durează de peste 6 luni.
Etiologia:În majoritatea cazurilor etiologia hepatitelor cronice este virală. La etapa actuală există teste serologice sensibile
ce permit identificarea a 7 viruşi: A,B, C,D,E,F,G: A şi E cu manifestări de transmitere fecal-oral, ce nu dau forme cronice;
B,C,D,F,G - cu cale de transmitere parenterală, care dau forme cronice. Clasificarea hepatitei cronice: ______________________
____________________
Forma (etiologică) Faza Gradul de Stadiu (morfologic) Scor Knodell
activitate
Replicativă Minimală
Moderată
0 - absenţa fibrozei
Hepatitele cronice Integrativă 1 - fibroză periportală slab
Pronunţată
virale B, delta C, G, F pronunţată
Hepatită Acutizare 2 - fibroză moderată cu septe
autoimună Remisie portoportale
Hepatită Acutizare 3 - fibroză pronunţată cu septe
medicamentoasă Remisie porto-central
Hepatită 4 - ciroză hepatică
criptogenă
Virusul hepatic C:
Se distinge printr-o mare variabilitate genotipica. Caracterizeaza hepatitele posttransfuzionale. Histologic HC cu virusl
hepatitei c(hcv) se distinge prin agragate limfoide in spatiile porte,modificarea canaliculelor biliare,steatoza hepatocitelor
diagnosticul de HCV, se bazeaza pe identificarea Ac anti-HBV indreptati impotriva proteinelor structurale si nestructurale.
Virusul hepatic delta(D):
Este un virus defectiv avind nevoie pentru replicare de prezenta virusului hepatic B al carui antigen de suprafata il inveleste
la exterior. Agentul D se gaseste numai in concordanta cu HBV. Absenta HBC IgM la un pacient cuAGHBs si VHD pozitiv
semnifica infectie succesiva. Asocierea celor doua particule agraveaza procesul. Serologic infectia cu VHD se poate confirma
pe baza existentei Ag HBs fara anticorpi anti-VHD . Diagnosticul hepatitei cronice: 3 etape:
1. Recunoasterea existentei bolii hepatice: astenie,scaderea performantelor academice,manifestari dispeptice,jena
in hipocondrul drept,migrena. Examen clinic:hepatomegalie,splenomegalie moderata.
2. Stabilirea stadiului evolutiv si diferentierea de ciroza hepatica:punctia biopsie hepatica.
3. Stabilirea gradului de activitate a hepatitei cronice:nivelul transaminazelor,dublarea nivelului gamaglobulinelor. Se
apreciaza sindromul citolitic,hepatopriv si activitatea mezenchimala.
Tratamentul hepatitelor:
1. Un regim caloric corespunzator virstei: cu predominarea gramilor de origine vegetala.(2-3 gr/kg/zi);
2. Tratamentul antiinflamator imunosupresiv: prednisolon in doza de 1-2 mg/kg; cu durata variabila prelungita
aproape 2 ani cu o doza de intretinere de 5-10 mg/jzi;
3. Tratamentul antiviral: vidarabin (in caz de AgHBe +), actioneaza impotriva ADN ului viral,inhiba ADN
polimeraza-9-14 zile; in primele zile se administreaza 10 mg /kg; interferonul alfa in caz de semne de replicare
virala 3-5 mil Ul/m de trei ori pe saptamina timp de trei luni.
4. Tratament hepatotrofic:stimulant al regenerarii hepatice,sunt recomandate vit. Grup B, acidul aorotic, silimarina.
INTREBAREA 100:HEPATITA AUTOIMUNA LA COPII;(MANUAL RUDI VOL 2 PAGINA 99 Definitie: HA este o boala
autoimuna organ specifica, caracterizata prin absenta marcherilor serologici de infectie VHB,
hipergamaglokbulinemie,autoanticorpi tisulari,sindroame imune extrahepatice si raspuns bun la imunosupresoare.
Etiologie si patogenie: ca orice boala autoimuna, HAI are o etiologie multifactoriala. Factorii incriminati in inducerea
autoimunitatii pot fi grupati in endo si exogeni.
Factorii endogeni: susceptibilitate genetica la HAI: haplotipul HLA-H1-B8DR3 si DR4.
Factorii exogeni:pierderea tolerantei fata de tesutul hepatic autolog.
Tabloul clinic:debutul insidios. Sinptomele: astenie,fatigabilitate,anorexie,greata , icter. La nivelul tegumentelor apar
purpura vasculara,eruptii maculopapuloase,eritem asemanator lupusului eritematos,angioame stelate pe regiunile
fetei,cervicala sau toracica. Prezenta vergeturilor pe coapse. La examenul abdomenului:hepatomegalie
moderata,splenomegalie constanta.
Examenul de laborator:anemia hemolitica autoimuna.
Examenul biochimic:
1. Sindromul mezenchimal inflamator-leucocitoza,VSH marit,proba cu timol
crescuta,hiperproteinemie,disproteinemie cresterea marca a imunoglobulinelor.
2. Sindromul de colestaza-bilirubina crescuta, predominant crescuta,colesterolul,fosfataza alcalina.
3. Sindromul de citoliza-marire ALT,AST,aldolazei monofosfat;
4. Sindromul hepatopriv-scad proteinele serice,albuminele,fibrinogen.
Explorari instrumentale: cu izotopi radioactivi,ecografia ficatului si cailor biliare,TC.
1. punctia biopsica hepatica.
2. Examenul morfologic-leziuni histologice.
Diagnosticul diferential:
1. Hepatitele virale icterice.
2. Hepatitele medicamentoasa.
3. Boala wilson
4. Deficit de 1 alfa antitripsina.
Tratament include:
1. Terapia conventionala-masuri igieno dietetice; repaus absolut la pat de 14-15 ore zi. Dieta nr 5 .
2. Tratamentul imunosupresor-prednisolon 1-1,5 mg/kg/zi timp de 2-3 luni pina la remisiunea clinico biologica. Apoi copilul
trece la terapia de mentinere ce alcatuieste % din doza initiala tip de 2 ani. Indicarea tratamentului imunosupresor se indica
in caz de:\
1. Clinic:mai mult de 6 luni,splenomegalie,astenie.
2. Biologice-hipergamaglobulinemie
3. Imunologice- cresterea Ig G serice mai mult de 2 mii mg /100 ml;
4. Histologice-infiltrat inflamator cronic ce evadeaza parenchimul hepatic.
Evolutie si prognostic:terapia imunosupresoare prelungeste supravetuirea dar nu previne dezvoltarea cirozei hepatice.
109
sangvin-hipercolesterinemia,hiper alfa2-globulinemia.
Tratament:Dieta cu excluderea produselo bogate în vit.C □i oxalaţi(sfecla, robiile, salata, spanac,măcri^,pătrunjel,cacao,ceaiul concentrat,
ciocolata, coacăza, măcie^ul,acri^ul) se vor limita laptele □i brînza de vaci. În oxalurie pronunţată 2-3 săpt. se vor folosi cartofi,varza,ulei
vegetal,smîntîna,pîine albă,fructe uscate.Cantităţi mari de lichid se vor folosi. Noaptea apă minerală 200-400ml. Antioxidanţi-vit.E,K,Mg,vit.
B6(20-40mg/zi)-10-30zile.Artimizol(3-5 pic.pe zahăr), Dimifosfon(30mg/kg/zi),Margulit,amestec citric.Xidifon 10- 20mg/kg/zi per os în 2
prize sub formă de sol.2%.Dacă este □i steatoree-Lactat de Ca,Colesteramina cu Pancreatina.
c) Xantinuria ereditară.eredopatie AR prin deficitul ficatului □i intestinului în xantin-oxidază.
Tabloul clinic:litiaza urinară:hematurie macro □i microscopică,cristaluria sunt radiotransparenţi.
d) Hiperalicenemiile cu alicenurie.cre^terea în sînge □i urină a glicinei,determinate prin diferite deficite de enzime.
Hiperglicenuria cu cetoză:
Tabloul clinic:Vome,polipnee,coma,hipertonia,ataxia,convulsii.Biologic: acidocetoza, hiperglicinemie,urie.Radiografic-osteoporoza
difuză.Hemalologic:
Leuco,neutro □i trombocitopenie.Evoluţia de obicei fatală în cîteva zile.
Tratament:Dieta săracă în proteine,Glucoza i/v.
Fără cetoză: AR prin creşterea glicinei în sînge,urină □i LCR.
Manifest.clinice: poate avea debut precoce neonatal cu sdr.neurologic grav: convulsii,stare letargică,comă.
După severe sechele neurologice prin encefalopatii convulsivante cu retard mintal accentuat. Formele de debut au o evoluţie progresivă.
Tratament:regim hipoproteic,diete sărace în glicină □i serină,adm.benzoat de Na sau acid acetilsalicilic acţiune de conjugare a glicinei.
106. Enurezisul(p.191)
Dereglarea controlului micţiilor.Se caract. prin micţii normale,necontrolate( involuntare,incon^tiente),cel mai des nocturne,la un copil mai
mare de 5 ani,de regulă băieţii.
Etiopatogenia:Clasif.etiologică:1. Funcţional(primar,idiopatic),caractere: -predispoziţia ereditară; -capacitate vezicală redusă; -
tulb.emoţionale; -situaţii conflictuale în familie, traume emoţionale.2.Organic:- anomalii TU; -stenoza uretrei distale; -uretrita; -diverticul
uretral; -ITU; -IRC; -anomalii endocrine □i metabolice; anomalii ali SNC.
Manifestări clinice: deregl. ritmului urinării în timpul zilei; schimbări în senzaţia de urină;incontinenţa de urină noaptea. Tipul
hiperreflector:polachiurie; senzaţia imperativă de urinare; incontinenţa imperativă de urinare; micţiuni frecvente; incontinenţa urină
noaptea. Tip hiporeflector: micţiuni rare, absenţa senzaţiei de urinare, incontinenţa de urină-tip ischuria paradoxală,eliminarea urinei cu
picături în timp ce vezica e supraîncărcată. Tratament:Met.de reeducare:micţiuni la ore fixe cu intervale progresiv în creştere, trezirea
copilului între orele 23 00-2 00, notarea de către copil în agendă a rezultatelor obţinute. Terapia medicamentoasă: Imipramina- antidepresiv
central, create vigilenţa,anticolinergic. La copii mai mari de 6 ani seara în doză 25-50mg-2-3 luni.Consum redus de lichide seara,psihoterapie,în
infecţii AB, terapia chirurgicală a anomaliilor organice □i funcţionale.
111
creatininei endogene scăzut, ca şi fracţia de filtrare), dar cu flux plasmatic renal normal (clearance al acidului
paraaminohipuric şi al insulinei cu valori normale). Complementul seric (CS.) scade apreciabil: C.S. total şi, mai ales,
fracţiunea C3 (ocazional şi C4), încă de la debut, practic în 100% din cazuri (rarisim rămîne normal) şi se menţine astfel pe
toată durata activă a bolii.hemograma (importantă în diagnosticul diferenţial cu sindromul hemolitic-uremic): moderată
anemie normocromă, uşoară leucocitoză cu neutrofilie (tranzitorie), serie trombocitară normală.- VSH quasiconstant
accelerată şi reactanţi de fază acută (probe inflamatorii nespecifice) de obicei pozitivi: fibrinogen, proteina C reactivă,
electroforeza proteinelor plasmatice (cresc alfa-2 şi mai puţin gammaglobulinele), cu valoare mai ales în urmărirea bolii (se
normalizează la intrarea în convalescenţă).- ionograma serică — hiponatriemie de diluţie (în formele cu oligoanurie); în
prezenţa IRA: cresc valorile serice ale fosforului anorganic (se poate asocia hipocalcemia), sulfaţilor, magneziului şi potasiului.
La intrarea în convalescenţă, poliuria poate genera o accentuată hiponatriemie şi hipokaliemie.- ECGconfirmă hiperpotasemia
(unda P este turtită pînă la dispariţie,PR alungit, complexe QRS lărgite şi deformate, T înalt, ascuţit,simetric, ST deprimat, iar la
peste 9-10 mEq/l, aritmii severe sau oprirea cordului), eventual suprasolicitarea VS sau semne de hipokaliemie.- Radiografia
toracică poate confirma congestia în circulaţia pulmonară, eventual moderată cardiomegalie, cu normalizare pe măsura
reluării diurezei.- crioglobulinele sunt adesea prezente în ser în fazele precare ale bolii.- factorii coagulării confirmă
coagularea intravasculară localizată(activitate plasmatică ades crescută la debut, prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei
în sînge şi urină, scăderea F3).- natura imună a bolii este susţinută şi de valorile scăzute ale properdinei serice, creşterea IgG
(peste 1 600 mg/dl în peste 90% din cazuri),prezenţa C3Na F, a complexelor imune circulante ş.a. Peste 3/4 din cazuri au
factor reumatoid prezent (titru pînă la 1/32).Demonstrarea etiologiei streptococice a bolii Se realizează/ fie prin
demonstrarea directă a prezenţei SIJH grup A în culturi faringiene sau cutanate (N.B.: culturile negative nu exclud diagnosticul
şi există şi purtători sănătoşi!) / fie prin demonstrarea indirectă a infecţiei streptococice recente:- titrul ASLO crescut la peste
80% din cazuri (nu este proporţional cu gravitatea bolii şi nu este element de prognostic), mai puţin în infecţiile cutanate;- alţi
markeri ai infecţiei streptococice: cel mai fidel test este titrul antidezoxiribonuclează B (DN-ază B), inclusiv în infecţia
cutanată.Se mai folosesc: antihialurpnidaza (AHD), antistreptokinaza (ASK),antistreptodornaza (ASD), antinicotinamid-
adenin dinucleotidaza (NAD-ază) sau un complex de anticorpi steptozyme (acesta creşte procentul pozitivităţii la peste 95%
din cazuri).Diagnosticul pozitiv se bazează pe asocierea sindromului urinar (indispensabil) cu 1-2 sau cu toate celelalte trei
sindroame „cardinale" ale bolii, cu scăderea C.S., colaborate cu dovezile infecţiei streptococice recente. Evoluţia autolimitată şi
vindecarea (care sunt regula) reprezintă dovezi ulterioare în sprijinul diagnosticului.
Diagnosticul diferenţial.
□ GNA infecţioase de altă etiologie;
□ Alte GNA întîlnite în cursul unor afecţiuni de natură imună;
□ GNC;
□ GN rapid progresivă;
Unele simptome izolate ale sindromului nefritic acut.
Evoluţie. G.N.A.P.S. parcurge, în peste 95% din cazuri, aceleaşi etape:
- infecţia streptococică premonitorie;
- perioada de latenţă (7-21 zile);
- debut, de regulă, acut;
- perioada de stare (faza acută), în medie de 7-14 zile, uneori mai mult (semnele se remit însă în totalitate în
maximum două luni,doar modificările urinare pot persista chiar peste un an). De obicei, diureza se reia în 3-7 zile de la debut,
apoi regresează edemele şi HTA, dispărînd congestia circulatorie (în primele 14 zile). Hematuria îşi păstrează aspectul
macroscopic 1-2 săptămînide la debut.- Convalescenţa durează pînă la un an de debut.- Vindecarea se apreciază la un an de la
debut; în 90-95% cazuri aceasta este deplină, în 5-10% fiind "cu defect” (persistenţa unor sechele glomerulare minime,
neevolutive: hematurie microscopică şi/sau descretă proteinurie riziduală). Prognosticul este excellent în toate cazurile care
depăşesc faza acuită a bolii. Semne de rău sunt: persistenţadeteriorării funcţiei renale sau a anomaliilor urinare (peste 18-36
de luni), a hipocomplementemiei sau asociereasemnelor de sindrom nefrotic.
Tratamentul. 1. Masa 7 după Pevzner Terapie antibacterială:
□ Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
- Amoxicillin per os 30 mg/kg/24 ore
2-3 ori 2 săptămîni sau amoxicillini
/ acid clavulonic per os 20-40 mg/kg/24 ore de 3 ori - 2săptpmîni.
□ Macrolide:
- Macropen copiilor cu masa < 30 kg 20-40 mg/kg/24 ore în 3 prize, > 30 kg 400 mg în 3 prize.
□ Cefalosporine generaţia II-IV:
- Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m
- Cefalexinum 25-50 mg/kg în 3 prize per os
- Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore i/m
- Cefatoximum 70-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m
- Cefepinum 50 mg/kg/24 ore i/v în 2 prize pînă la 10 zile
La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de antibioticogramă. Dozele vor fi administrate
conform vîrstei.Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 - 6 săptămîni în funcţie de caracterul focarului cronic
infecţios sau în cazul tratamentului cu corticosteroizi.
□ Preparate antihistaminice:
Diphenhydramine 5 mg/kg/24 ore per os sau i/m
Clemastine 1 mg 2 ori pe zi per os sau Clemastine 2 mg - 2,0 ml 1 dată pe zi, i/m 5-7 zile.
Chloropyramine (Suprastin)
□ Corecţia hipoproteinemiei şi hipoalbuminemiei:
Soluţie Albumini 10 - 20% 0,5-1,0 ml/kg; infuzie i/venoasă 30-60 pic/min (la sfîrşitul infuziei i/venos jet soluţie Furosemid
1% 1-2 mg/kg);
□ Diuretice: Furosemide 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau Spironolactone
(Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (pînă la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per
os.Antihipertensive: Inhibitori ai enzimei de conversie:! Enalapril - 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize;2. Captopril - 0,3-5,0
mg/kg/24 ore, 1-2 prize; Blocatori ai canalelor de calciu: 1. Nifedipine 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os.Preparate de caliu:
Potassium aspartate and magnesium aspartate (Panangin); Potassium chloride 4%.Indicaţii pentru administrarea terapiei cu
anticoagulante1.hipoalbuminemia 20-15 g/l;2. hiperfibrinogenemia >5g/l;3. scăderea antitrombinei III. Heparinum se
administrează în doze 100-250 UI/kg/24 ore i/venos sau subcutanat în 4 - 6 prize timp 24 ore cu o durată de 2 - 4 săptămîni
sub controlul coagulogramei. Dipyridamolum se administrează în doză 3-5 mg/kg/24 ore.
Profilaxie
Depistarea precoce şi tratarea corectă a faringoamigdalitelor streptococice (penicilină) redus peste 50% riscul complicaţiilor
renale. Membrilor familiei copilului li se vor face culturi pentru streptococ betahemolitic grupa A şi dacă acestea sunt pozitive
vor fi trataţi adecvat. Dispanserizarea este obligatorie pentru copilul cu GNA poststerptococică. După externare copilul va fi
supravegheat prin examene clinice şi prin examen de urină lunare.
108. GN cronică.
GNC se caract.prin manifestarea mai pronunţată a inactivării precoce a trombinei, în stadiul IR se determină hipercoagularea
generală, disfuncţia trombocitelor □i depresiunea fibrinolizei.
Clasificarea:forma nefrotică, mixtă, hematurică.
Forma nefrotică a GNC: se caract. prin edeme,proteinurie mai sus de 3,5g/24 ore, hipo Qi disproteinemie.La mulţi copii sdr.
acesta determinat de Purie selectivă Qi ridicarea c% PCR în 94% cazuri. HT lipseQte,funcţiile renale sunt păstrate, sedimentul
urinar în limitele normei. Se măresc rinichii,comprimarea echilibrată a sistemului colector renal
Forma mixtă a GNC: se caract.prin asocierea sdr.nefrotic cu hematurie Qi HT.Puria neselectivă rar leucociturie mononucleară
sau mixtă,pe parcursul 1-2 ani se reduc funcţiile tubulare fără insuficienţă renală. Este rezistentă la metodele contemporane
de tratament Qi are un prognostic nefavorabil.
Forma hematurică a GNC:hematurie fără sau în asociaţie cu Purie nepronunţată. Edemele Qi HT lipsesc,funcţiile mult timp sunt
păstrate.
În dependenţă de gradul de activitate al simptomelor pentru fiecare formă GNC în evoluţia bolii se disting 3 stadii:
1. Activ sau de recidivă:simptomele sunt pronunţate.
2. Remisiunea clinico-paraclinică parţială: atenuarea semnelor
3. Remisiunea completă clinică Qi de laborator.
Remisiunea parţială Qi completă se diagnostichează la menţinerea lor nu mai puţin de 1-2 luni.
Diagnosticul diferenţial:nefrita interstiţială,metabolică,ereditară,capilară toxică;
cisitita,hidronefroza,hemoragii fornicale, trombocitopenia, hipoconvertinemia, sdr.Goodpasture.
Tratament formei hematurice:
Hormonii sunt contraindicaţi. Preparate membrano-stabilizatoare (Aevit, vit.E, Unitiol, ATF) Qi prevenirea infecţiei
respiratorii frecvente, care provoacă recidiva GN.
Terapia formei mixte: puls-terapia i.v. Metilprednisolon 30mg/kg peste o zi 3 cure cu tratament ulterior cu
Metilprednisolon 50-60mg/24h peste o zi cîteva săptămîni , puls-terapia cu citostatice 4- 5mg/kg/24h.Plasmafereza 4-5
Qedinţi în combinaţie cu imunosupresie (glucocorticoizi,citostatice)
113
parenchimului;acţiunea alergică a diferitelor medicamente asupra ţesutului renal; CID.
Particularităţile clinice:a)oligoanuria;b)semnele de retenţie hidrosalină: creşterea în greutate a copilului;edem interstiţial;supraîncărcarea
cardiovasculară, hepatomegalie,tahicardie,HTA,;ascita;hidrotorax;edem pulmonar acut în stări severe. C)HT este prezentă în caz
de:GNApostinfecţioasă,combustii, sdr.hemolitico- uremic,nefropatii obstructive,Pnacută. D)acidoza-polipnee acidotică (tahipnee inspiratorie).
E)HiperCaemia- tulb.cardiace-aritmie extrasistolică ventriculară, fibrilaţie,oprirea cordului în diastolă.
Stadiile IRA: I. De debut-durează 24h.Simptome de ^oc,se micşorează diureza dar funcţia de concentraţie a urinei rămîne în normă(sau mai
mică 1014-1015).
II. Oligoanurică-durata pînă la 3 săpt.Apare după 1-2 zile.Cilnic-afectarea tuturor organelor □i sistemelor:oligoanurie,edeme,majorarea
masei corporale,deregl. metab. Hidroelectrolitic □i hiperhidremia.Se dezvoltă:hiperazotemia,afectarea SNC, afectarea
sist.CV,respirator,GI,urinar,devieri electrolitice,anemia. Dereglarea hidroelectrolitică se caract. prin:deshidratare sau hiperhidratare.
Hiperhidratarea celulară:greaţă,vomă,cefalee,deregl.psihice,depresie cu trecere în comă,pareza intestinală. Deshidratare celulară:sete
chinuitoare,oligurie,reducerea masei corporale,astenie,tegumentele surii,halucinaţii,psihoze. Sdr. caracteristice hiperhidratării
extracelulare:edeme,ascită,hidrotorax,cre^terea masei corporale,afectarea SNC,mărirea TA,indicii de hidremie:anemie, hipoPemie,
albuminurie,hematocrit micşorat.
Prognosticul depinde de durata stadiului de oligurie:u^oară-diureza se mic^.:200- 150 ml în 2-3 zile; gravă-150- 80ml în 10-15 zile;ireversibilă-
dacă oliguria continuă pînă la 20 zile.
HiperKemie pînă la 6mmol/l,ECG- Tascuţită,majorarea intervalului PQ,complexul QRS,mic^orată unda P □i R,mic^orat segmentul S-T,unda S
adîncă.Peste un timp apare slăbiciune generală,anemizarea membrelor super. □i infer.,hipo,areflexia, parestezii,paralizii,convulsii
tonice,aritmie.Moarte 70%.
III. Faza de restabilire a diurezei de la 3-5 zile pînă la 2-3 săpt. La început poliurie ,hipoizostenurie,hiperazotemie,cilindruria,apoi diureza
se mic^.,dispar semne de hiperhidratare,azotemia,hiperCaemia,acidoza,TA se normalizează,starea b/n se ameliorează.
IV. Faza de convalescenţă: peste 4-6 luni pînă la 6-24luni
Diagnosticul:Hemograma;biochimia;hemocultura;Urina;radiografia;USG rinichilor □i vezicii urinare. Diagnosticul diferenţial:uropatii
obstructive,GNA cu sdr. nefritic,sdr. hepato-renal.
Tratamentul:dietoterapi. În fazele II-III-dieta Giordano-Giovanetti,Borst(unt, zahăr, amidon,se fac gogoa^e) în cazul anorexiei.În faza IV-masa
nr.5 după Pevzner.
Tratamentul medicamentos:În □oc sau hipovolemie se indică Dopamina 2,0-4,0 micrograme/kg. În oligurie în primele se adm.Manitol
1g/kg sol. De 15%-25%n i.v., Lazix 3mg/kg pînă la 5-10mg/kg fiecare 6h. În constipaţii Sorbitol 50g per os la o priză. P/u mic^. toxicozei □i
hiperKemiei-sol.Glucoză de10-15%+Ca gluconat. În CID heparinoterapia infuzie i.v.15 UA/kg. În tromboze a vaselor renali mari Urokinaza 200
UA/kg i.v. în 24 ore. În acidoză hidrocarbonat de Na 2%i.v.Spălături gastrice.
În azotemie:Lespinefril per os 5-15ml de 3-4 ori pe zi,timp de 3-4 săpt. pînă la 6 săpt. se repetă peste 2 săpt.Enterosorbenţi:Polifepan 1 l.În
hiperKemia- Ca gluconat 10%-2ml/kg,sorbitol,xilit-purgative,glucoza 1020%. Abterapia în complicaţiile IRA-5 zile,cu întrerupere 1-2 zile,nu se
indică:aminoglicozide, tetraciclina,meticilina,cefalosporine gen.I. Fitoterapie:suc de mesteacăn, infuzie de frunze de mesteacăn,mătase de
porumb,frunze de tei. În faza oligoanurică-hemodializa. Indicaţii p/u hemodializă: ureea- 24mmol/l;Kmai mare 7 mmol/l; fosfaţii 2,6mmol/l;Ph
sîngelui 7,2;deficit bazic 10mmol/l.
Dispensarizarea:La evidenţă 2 ani.În primele 3 luni după boală o dată la 10-14 zile la medic,de la 4-12 luni o dată pe lună,în al 2-lea an o dată
la 2-3 luni.Peste 2 ani dacă nu au fost recidive se scot din evidenţă.
115
Se execută aportul K cu alimentele,se recomandă sorbit de 70%:10-15ml la 1m2 corp fiecare 2 ore pînă la declanşarea diareei. Măsurile
indicate sunt temporare.
Indicaţii pentru hemodializa :K>3,5 mmol/l. Se dezvoltă în cazul poliuriei, hiporaldosperonismului,,acidozei tulburale
renale,diareei,malabsorţiei ,terapiei intensive cu diuretice ,dozelor mari de purgative.
Manifestări clinice:miastenia,micQorarea motoricii gastrice Qi intestinale,ileusul paralitic.
EGG Qi asculativ:manifestări caracteristice insuficienţei cardiace mărirea limitelor cordului,suflu sistolic la apex,intervalul Q-T
mărit,reducerea segmentului S-T mai jos de izolinie,unda U patologică.
În hipokaliemie sunt recomandate produse bogate în potasiu:curmale, smochine
,ingir,stafide,poamă,caise,mazăre,pătrunjel,varză,boabe,cartofi,pîine neagră,orez,nuci,ciuperci,ciocolată,cacao- praf.Din preparatele pe
os:Panangin (1 dr-36,2mg K+),Asparcam(1 p-40,1 mg K+).Asparcamul conţine Mg Qi acid ascorbic, ceea ce favorizează trecerea ionilor de K+
INTRACELULAR.
Corecţia acidozei se aplică cînd SB<18-20 mmol/l. Se administrează bicarbonatul de sodiu 2-3 mEq/kg. Într-o linguriţă de sodă se conţin 4 mEq
bază.
În cazul acidozei pronunţate <15 mmol/l se administrează bicarbonat de sodiu (soluţie de 8%),calculat deupă formula:.
V=0,2 x P x BE
Unde: P-masa
BE-deficitul bazic.
La bolnavii cu T/A mărită,edeme,insuficienţă cardiovasculară corecţia bicarbonaţilor la plasma se efectuează cînd BE=18-21 mmol/l.
În hipertonie:dietă cu excluderea sării,Captopril(inhibitor al enzimei de conversie),preparate de Rauwolfia în combinaţie cu diuretice.
În hipertonie-indicarea blocatorilor canalelor de calciu-Nifdipină 0,25-0,5 mg/kg în 2 prize,oral sau sublingual,inhibitorilorenzimei de
conversie-Captopril1-6 mg/kg în 3 prize sau 0,1-0,5 mg/kg în 2 prize.
În osteopatii-administrarea preparatelor de calciu:calciu carbonat 4-6 gr în 24 de ore sub controlul Ca+ în ser. Indicarea vitaminei D2-4000-
40000 Un/24 de ore sau vitamina D3 10000-20000 UA,Calcitriol 1-2 ^g în 24 de ore. Este necesară efectuarea reacţiei Sulcovici Qi controlul
calciului seric.
Durata curei de tratament1-1,5 luni cu repetarea ei peste 2-3 sătămîni .
Administrarea suplimentară a preparatelor vitaminei D în caz de necesitate.
Anemia cu greu,dar poate fi combătută prin administrarea de eritropoetină recombinată,doza maximală la 150200 UA/kg de 3 ori pe săptămînă
timp de 4-6 săptămîni. Întrucît utilizarea chelatorilor de fosfor pe bază de aluminiu duce la scurtarea vieţii eritrocitelor,se indică Deferoxamină.
Retardul fizic se combate prin administrarea hormonului de creQtere 4 UA m2/24 de ore subcutan.
Terapia de substituţie:
Indicaţii pentru hemodializa(se apreciază individual,în fiecare caz concret):
-filtraţia glomerulară< 10 ml/min x 1,73 m2<
-Creatinina serului>0,7 mmol/l;
-hiperkaliemia>6,5 mmol/l;
-hipertensiunea „necontroltă”
-pericadită uremică;
Contraindicaţii în hemodializă:
-maladii psihice;
-tumori maligne;
-masă corporală mică;
-vicii congenitale multiple;
-refuzul părinţilor la terapie cu dializă.
Prognostic.Progresele realizate în ultimii ani în ceea ce priveQte diagnosticul I.R.C., terapia unor nevropatii cu evoluţie progresivă,depistarea
precoce Qi tratamentul chirurgical al malformaţiilor tractului urinar,terapia conservatoare a I.R.C. Qi îndeosebi practicarea dializei cronice Qi a
transplantului renal au ameliorat considerabil prognosticul acestui sindrom,prelungind viaţa acestor copii cu 25-30 ani.
117
Testul de caracterizare a căilor comune de coagulare sanguină.determinarea timpului de coagulare a plasmei citrate după suplimentarea ei
cu soluţie de trombină de concentraţie mică.
Determinarea nivelului de fibrinogen:prin metode fizice Qi imunologice. CreQterea conţinutului de fibrinogen în stările de hipercoagulare,iar
micQorarea reflectă dereglările hipocoagulatorii complexe ale hemostazei.
Testul de liză în uree a cheagului din fibrină: factorul Xll,factorul fibrin-stabilizant,fibrinaza este activată de către trombină în prezenţa ionilor
de Ca Qi asigură sudarea covalentă a monomerilor de fibrină,formînd un polimer stabil. Stabilizat de factorul Xlll,cheagul din fibrină nu se dizolvă
în soluţie de 5M. La reducerea factorului XII l,liza cheagului de fibrină se măreQte Qi acest fenomen este utilizat pentru aprecierea activităţii de
coagulare a factorului XIII