Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pancreatita Acuta Lucrare de Diploma
Pancreatita Acuta Lucrare de Diploma
Coordonator: Absolvent:
Dr. Purcarescu Constantin Olteanu Ancuta
-2010-
MOTTO:
Constiinta morala este cea mai importanta parte a
constiintei umane:
ea te face sa dai totul chiar atunci cand nu primesti nimic!
Blaise Pascal
Planul lucrarii
pag.
Introducere………………………………………………………….
1 Cap. I –
Notiuni de anatomie si fiziologie……………………. 2-5
Cap.V - Concluzii……………………………………………..
43
Bibliografie………………………………………………………
44
INTRODUCERE
-1-
Cap.I - Notiuni de anatomie si fiziologie
Structura pancreasului
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti:
pancreasul exocrin si pancreasul endocrin.
-2-
Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura
scurgerea sucului pancreatic in duoden.
Sucul pancreatic este un lichid incolor, care contine trei fermenti: tripsina,
amilaza si lipaza.
Pancreasul 7ndocrine
Intre acinii glandulari din regiunea capului si a cozii, se gasesc niste celule
glandulare care formeaza insulele Langerhans si care secreta hormonii: insulina,
glucagonul. Celulele glandulare sunt mai mici fata de acinii glandulari, nu
formeaza cavitati si canale secretoare.
In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulelor
(elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din
totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta
insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina
(STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin
inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce
secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.
Vascularizatie
Arterele care vascularizeaza pancreasul provin din arterela splenica, artera
hepatica si artera mezenterica superioara. Venele se aduna in vena splenica si
mezenterica superioara, care se varsa in vena porta.
Limfocitele dreneaza limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii
din lungul vaselor splenice si la ganglionii situati in ligamentul spleno-
pancreatic.
Inervatia
Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico si parasimpatice, care
vin pe traiectul vaselor din plexul celiac.
Componentele anorganice
-3-
Componentele organice
Enzimele
-4-
Reglarea secretiei de glucagon
-5-
Cap.II – Pancreatita acuta
Frecventa
Boala apare la orice varsta, dar cu precadere la varsta adulta si la batrani –
intre 30 – 70 ani. Nici copiii nu sunt scutiti de pancreatita acuta – mai ales de
origine traumatica sau cea aparuta pe fondul parotiditei epidemice. Mai afectate
sunt femeile, raportul dintre femei si barbate fiind de 3/2.
Anatomie patologica
-6-
Etiologie
PATOGENIE
Simptomatologie
Semne generale
Examenul obiectiv
Se constata de cele mai multe ori ca este vorba de un bolnav obez, care
obisnuieste sa manance mult. Adesea este vorba de un vechi litiazic care a avut
de curand o masa copioasa.
La palpare, abdomenul este destins, cu meteorism present si prezinta
durere la inceput in epigastru, dupa care durerea devine difuza in tot
abdomenul.
Semnele locale culese sunt in general sarace si neconcludente si aceasta
contrasteaza cu starea generala alterata a bolnavului, cu intensitatea durerilor
de care se plange.
La percutie, bolnavul prezinta o hipersonoritate.
La palpare se pune in evidenta uneori pancreasul corespunzand zonei
dureroase in bara.
Pancreasul bombeaza, dand senzatia de formatiune tumorala asezata
orizontal, in etajul superior.
-8-
Inflamatia pancreatica si necroza pot determina hemoragia retroperitoneal ce
duce la sechestrarea lichidelor. Pot aparea echimoze pe flancuri ( semnul Grey-
Turner ) sau periombilical ( semnul Cullen ).
Se poate simti adeseori o vezica biliara destinsa sau sensibilitate crescuta in
hipocondrul drept, semn ca exista si o participare biliara la procesul patologic.
Diagnostic paraclinic
Examene de laborator
a) Sange
Explorari imagistice
a) Examenul radiologic
- stomacul arata hipertonie, mai ales la nivelul marii curburi;
- colonul transvers arata distonie, care poate simula un
pneumoperitoneu;
- duodenul arata iritare;
- pancreasul poate aparea opac intre claritatea stomacului si colonului.
Uneori se pot observa calcificari pancreatice, calculi biliari sau un
revarsat peritoneal;
-9-
- toracic – pot exista revarsate peritoneale.
tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea
anterioara a stomacului pe radiografia de profil.
• irigografia
• fistulografia se face la bolnavii operati cu drenaj abdominal prelungit si
semne clinice de abces cu substante de contrast iodate
• colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidentierea
sistemului canalar pancreatic)
b) Ecografia - poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica
sau marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula
lui Vater.
c) Alte examene imagistice
• tomografia
• scintigrafia
d) EKG este indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate
prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza
simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau asociat unei
pancreatite acute.
Cercetarea fermentilor pancreatici are loc in sucul duodenal, in sange si
urina.
In sucul duodenal, cercetarea fermentilor pancreatici se face astfel :
dimineata pe stomacul gol se practica un sondaj duodenal – se evacueaza bila
reziduala administrand sulfat de magneziu; se stimuleaza apoi secretia
pancreatica administrand pe sonda 300 ml solutie de acid clorhidric 1-3% sau 2-
3 ml eter. Dupa 5-10 minute, se recolteaza sucul duodenal in care se vor face
dozarile de fermenti.
e ) examenul materiilor fecale este foarte util.
Examinarea se face dupa ce bolnavul a fost supus trei zile unui regim de
proba. Se recomanda ca la inceputul regimului sa se administreze doua casete
de carmin
( a 0,50 g /caset ) pentru a se putea aprecia viteza tranzitului. In mod normal
scaunul apare rosu dupa 24h.
Scaunul de insuficienta pancreatica este acoperit cu o masa albicioasa
alcatuita din grasimi si contine resturi alimentare nedigerate.
La examenul clinic se cerceteaza prezenta grasimilor care sunt in cantitate
mare, azotului fecal care este mai crescut si a amoniacului.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferential
-10-
Afectiuni medicale
• indigestia simpla sau o gastrita acuta
• ulcer gastric sau duodenal in puseu dureros
• infarct miocardic
Evolutie
Complicatii:
- abcese pancreatice;
- peritonita purulenta;
- icter prin ocluzie;
-11-
- colectii sangvinolente;
- insuficienta renala acuta;
- insuficienta hepatica;
- hemoragie digestiva;
- septicemie;
- supuratia localizata sau difuza perirenalotoracica.
Complicatii tardive:
- pseudochistul pancreatic dezvoltat mai ales retrogastric;
- diabet secundar ( hiperinsulinism ).
In 80% din cazuri, leziunile acute evolueaza catre pancreatita cronica.
Prognosticul
Formele clinice:
- formele dramatice;
- formele cu durere violenta, dar fara stare de soc, imita colecistita;
- formele oclusive cu colici abdominale, varsaturi, oprirea tranzitului
intestinal;
- formele gastrologice apar dupa consum de alcool – imita gastrita acuta;
- formele latente – se manifesta direct ca pseudochist;
- formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezenteric si
splenic;
- formele etiologice aparand in etilism, la vasculari si postoperator.
Tratament
In tratarea pancreatitei acute trebuie sa se tina seama de o serie de
principii.
Orice abdomen acut suspect de pancreatita acuta se va interna in spital,
chiar daca este vorba numai de precizarea diagnosticului. Pancreatita acuta este
o boala medico-chirurgicala.
Tratamentul de fond este cel medical, dar trebuie facut intr-un serviciu de
chirurgie, din urmatoarele considerente:
- nu exista intotdeauna siguranta diagnosticului;
- de multe ori boala este asociata sau este urmarea unei colecistite acute,
cazuri in care interventia chirurgicala este obligatorie;
- in unele cazuri poate fi vorba de pancreatita acuta necrotica de la inceput;
- evolutia unei pancreatite poate duce la complicatii in sensul supuratiei,
eroziunii vasculare, rupturii de splina care impun tratament chirurgical.
Medical
-12-
b) substitutia volemica masiva poate determina imbunatatirea perfuziei
capilare si, ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea
extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea generala,
bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei.
- scaderea aciditatii gastrice prin introducerea pe sonda de bicarbonat de
sodiu 10%
( 100-200 ml ).
Dupa aspiratia gastrica se administreaza prafuri alcaline, cate o lingurita la
3-4 ore: magnezia usta.
In primele 4-5 zile se interzice alimentarea pe cale orala.
Odata cu normalizarea tranzitului intestinal se incepe alimentatia cu lichide
in cantitati mici 300-400 ml/zi.
c)– medicatie analgezica: - Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore;
antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.
Se mai administreaza Novocaina 1% 20 ml + Atropina i.v.
Efect antologic poate avea si perfuzia cu glucoza si insulina ( inhiba lipaza
tesutului gras ).
d) Pentru combaterea socului se folosesc:
- solutii cristaloide: NaCl, K (in functie de diureza), Ca (la nevoie)
- solutii coloide (mentin volemia timp indelungat)
- solutii glucozate
Pancreatita acuta realizeaza o veritabila arsura chimica interna. In primele
ore de evolutie are loc o fuga plasmatica considerabila in regiunea
retroperitoneala si in seroase. Dupa 24h, diminuarea masei sangvine poate
atinge 40%, hematocritul putand ajunge 55%.
In urmatoarele 24h hematocritul tinde sa se normalizeze cu persistenta unei
hipovolemii foarte accentuate.
Din ziua a 3-a, edemele incep sa se resoarba si apare compensarea, prin
trecerea lichidelor din sectorul interstitial in cel intravascular. Este vorba deci de
un soc hipovolemic.
In primele ore se va corecta hipovolemia prin:
- perfuzie cu plasma,
- perfuzie cu solutii macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex),
- transfuzii de sange total.
e) medicatie sedativa
• contraindicatie absoluta pentru Morfina si sedative cerebrale deoarece
provoaca spasm Oddian determinand agravarea bolii
• perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1% sau infiltratii
retroperitoneale
f) medicatie antienzimatica
Trasylol, Zymofren, Iniprol, Contraykol.
• Se mai foloseste si perfuzii cu plasma proaspata in lipsa
antienzimelor, 300-600ml/zi,timp de 2-5 zile.
• EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant antisoc decat
antienzimatic
g) antibioterapie - pentru prevenirea infectarii zonelor necrozate se
recomanda antibioterapia cu spectru lung si, in special, cea pentru anaerobi. Se
mai recomanda antibiotice cu actiune asupra florei intestinale (Neomicina,
Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbari ale florei,
care devine nociva)
h) corticoizii - in doze mari 3-4 g la 24 ore administrati parenteral intr-o
priza probabil fara prea mare efect asupra leziunilor pancreatice
-13-
i) radioterapie locala - 100-200 R/24 ore in 5-6 sedinte zilnic, cu actiune
inflamatorie,inhiba secretia pancreasului exocrin.
Sub acest tratament bolnavul poate depasi faza grava a primelor zile
evoluand spre atenuarea simptomatologiei, in special in formele fara necroza
intinsa.
Chirurgical
a) Indicatii, contraindicatii
Se recomanda temporizarea interventiei pentru a permite echilibrarea
biologica a bolnavului in vederea interventiei si delimitarea focarelor necrotice.
Se practica laparotomie exploratorie in cazurile de incertitudine diagnostica,
in prezenta suspiciunii de abdomen acut (urgenta chirurgicala). Daca se gaseste
pancreatita, se face:
• infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal
• drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice
• controlul cailor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze biliare, sau
cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare principale.
Daca existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul avand icter sau
antecedente biliare confirmate, se face tratamentul leziunilor biliare care
intretin si agraveaza evolutia pancreatitei (colecistectomie, coledococolitotomie,
colecistostoma).
Indicatie de tratament chirurgical este si aparitia semnelor complicatiei,
precoce sau tardiva:
• hemorargie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se
instaleaza drenajul)
• perforatia viscerala cu peritonita (sutura perforatiei, drenaj peritoneal)
• abces retroperitoneal (semnalat de aparitia febrei, hiperleucocitoza,
reagravarea starii generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj)
Se recomanda operatia precoce de rezectie a zonelor pancreatice necrozate.
Tesutul pancreatic este modificat, apare lichefactie, iar la nivelul spatiului
retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In prezent nu exista nici o modalitate
diagnostica care sa permita decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si
in consecinta, indicatia interventiei chirurgicale se va formula pe criterii clinice.
Importanta este si mentinerea microcirculatiei, aceasta facandu-se prin
mentinerea volumului intravascular normal in acest fel combatandu-se staza,
ceea ce duce la prevenirea trombozei si indepartarea trombilor deja formati.
Heparina este utilizata in functie de datele clinice si de laborator pentru
modularea coagularii.
Trasylolul este folosit pentru actiunea antienzimatica si pentru actiunea sa de
inhibitie a coagularii si lizarea cheagului.
Medicatie antiinflamatoare – se face cu Prednison 40 mg/zi, Superprednol.
Insuficienta circulatorie se va trata prin: - HHC 100-200 mg/4 ore.
Insuficienta respiratorie eventuala se va corecta prin administrare de
oxigen si prin evacuarea unui eventual revarsat pleural.
Uneori este necesara chiar intubatia sau traheotomia, cand respiratia e grav
afectata.
Insuficienta renala eventuala se va trata cu perfuzii cu Manitol 5%. La
nevoie se recurge la hemodializa sau dializa peritoneala.
Acidoza se va corecta cu bicarbonat de sodiu 14%o.
.
-14-
Profilaxia
-15-
Cap.III.-Rolul asistentei medicale in
ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta
Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si
mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin
indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea
sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta
sa-si recastige independenta cat mai repede posibil.
Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si
psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de importanta.
Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor
fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura),
ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului,
investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul
prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o
revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului.
De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia
de terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui
psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta
alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa
linisteasca pacientul explicandu-I necesitatea supravegherii permanente,
importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.
Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile precizarii
diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea
sangelui prin punctie venoasa), dar care sunt absolut necesare. Asistenta
medicala trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu-se sa-i alunge teama,
explicandu-i utilitatea si importanta analizelor.
Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru a-i pune
in rapaus tubul digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice.
-16-
instaleaza intraoperator, notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde,
hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual
mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari
din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul amializelor.
Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru a inlatura denaturarea
rezultatelor analizelor.
Se uramaresc eliminarile de pe sonda de aspiratie ca volum, continut,
culoare.
O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale
si urina). Se va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie fiziologica pentru a favoriza o
eliminare normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosiri bazinetului,
iar picioarele pot fi sprijinite in pozitie flectata.
Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie corecta a
greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral,
dorsal sau sezand. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa-si modifice pozitia in
functie de nevoi.
Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa
a pozitiei (la doua ore).
-18-
CAP.IV. – Pregatirea preoperatorie si postoperatorie
Pregatirea preoperatori
-19-
De la sala de operatie, bolnavul este transportat cu targa,este asezat in pat
in decubit dorsal cu capul rotit lateral.
Ingrijirea bolnavului cuprinde:
- supravegherea faciesului – se urmareste aparitia palorii, a transpiratiilor reci,
racirea extremitatilor – care anunta socul;
- supravegherea comportamentului pentru a preveni smulgerea pansamentului,
a drenurilor si perfuziei;
- supravegherea respiratiei – aceasta trebuie sa fie ritmica si de amplitudine
normala. Incarcarea bronsica cu mucozitati necesita aspiratie;
- supravegherea pulsului – trebuie sa fie bine batut, regulat;
- supravegherea T.A.;
- supravegherea pansamentului – trebuie sa fie bine uscat;
- schimbarea pozitiei bolnavului – dupa trezire;
- ingrijirea mucoasei bucale.
INGRIJIRI SPECIFICE
1. Proces de ingrijire
Definitie - pancreatita acuta reprezinta un sindrom abdominal acut,
determinat de leziuni anatomice si functionale la nivelul glandei care incepand
de la congestie si edem pot sa ajunga la hemoragii, necroza si supuratie.
Clasificare:
• pancreatita acuta edematoasa constituie faza de debut a pancreatitei
acute;
• pancreatita acuta hemoragica;
• pancreatita acuta gangrenoasa.
Surse de dificulatate
Bolile cailor biliare, boala ulceroasa, gastroduodenitele, alimentatia copioasa
bogata in special in grasimi, obezitatea, alcoolul, sifilisul si arteroscleroza,
leziuni la nivelul portiunii ampulare a duodenului sau canalului lui Wirsung
(tumori, inflamatii calculi, ascarizi).
Mecanismul principal
Pancreatita este rezultatul unui dezechilibru functional la nivelul pancreasului
sau urmarea unor leziuni anatomice.
Manifestari de dependenta
Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate, hipocondrul
stang. Este uneori atat de intensa atat poate duce la colaps cardiovascular.
• imobilitate cu radiere dorsala si retrosternala
• varsaturi alimentare, biliare, hemoragice
• meteorism abdominal
Metode de culegere
a) Observarea:
Starea generala alterata, faciesanxios, ochi ficsi privind teama, tegumente
reci cu transpiratii reci, varsaturi
-20-
alimentare bilioase, sughit, meteorism cu suprimarea gazelor.
b) Masurarea:
Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala, puls (rapid-
120 de batai/min), respiratie (dispnee).
c) Interviul:
Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei.
d) Surse de informare:
Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere, internare),
aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie pe goli), examen
de laborator (analize din sange).
Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale,sa nu prezinte varsaturi, meteorism, sa fie
echilibrat hidroelectrolitic, sa invinga teama. Reintegrarea pacientului in
activitatiile socio-economice din viata de zi cu zi.
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a respira
Problema: dispnee
Cauza: durere cu caracter colicativ
Obiective:ameliorarea,revenirea la o respiratie normala
Interventii autonome: observarea, aprecierea si notara in foaia de observatie
a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
Interventii delegate: administrarea de antialgice, pentru combaterea dureri.
3. Nevoia de a elimina
Problema: alterarea eliminarii intestinale
Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii
pancreatici
Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ
Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O.
Interventii delegate: administrare de laxative
-21-
Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui, asigurarea unui
mediu corespunzator pentru odihna pacientului
Interventii delegate: administrarea de sedative usoare
-22-
Studiu pe cazuri
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 1)
Plan de ingrijire
2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea
Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale
Interventii:
• determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
• urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor
• administrez la indicatie laxative
• recomand alimente bogate in reziduri
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.
-24-
3.Nevoia de a dormi si a se odihni
Semne de dependenta: adormire dificila
Problema: insomnia
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si
calitativ in termen de 24h
Interventii:
• invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii
15min, inainte de culcare
• administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola, Diazepan 2 fiole
• identific nivelul si cauza anxietatii
• intocmesc un program de somn corespunzator organismului
• observ si notez calitatea si orarul somnului
Evaluare: pacientul se simte odihnit.
-25-
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 2)
-26-
Plan de ingrijire
2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: menoragii
Problema: elimninare menstruala
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea
Obiectiv: pacienta sa aibe o stare de bine psihic in 24 ore
Interventii:
• linistesc pacienta in legatura cu problema sa
• administrez medicatia
• explic scopul interventiilor
Evaluare: pacienta se simte mai bine dupa administrarea medicatiei,
eliminare menstruala in limitele obisnuite.
-27-
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 3)
Protocol operator:
Laparotomie mediana xifo-ombilicala. In peritoneu se gasesc cca. 1500 ml
lichid sero-hemoragic. Stomac, intestin, colon normale. Ficat moderat marit de
volum. Rare pete de citosteatonecroza la baza mezenterului si mezocolonului
transvers si pe fata anterioara a capsulei pancreatice. Pancreas global marit de
volum, consistenta ferma, cu masiv edem pancreatic.
Se face decolare duodeno-pancreatica cefalica pana la dreapta
aortei.Capsulotomie pancreatica partiala, decolare coloparietala stanga,
mergand retropancreatic, de unde se evacueaza lichid hemoragic.Se
procedeaza la colecistostomie pe tub Petzer.Drenaj retroperitoneal. Pansament.
Examene paraclinice:
• sange: hemoglobina 12,7 mg/l
-28-
leucocite 10.800
glicemie 1,54 mg%
bilirubina T- 1,21 mg%
D- 0,20 mg%
I- 1,01 mg%
amilaze 3441 UI
T.G.P 43 UI
tymol 2 UML
Se intervine de urgenta pe 21.IV.2009
Plan de ingrijire
-29-
2.Nevoia de a dormi si a se odihni
3.Nevoia de a elimina:
-30-
Anexe
Generalitati:
a) sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie si prezinta o
tehnica simpla, sigura, mentinand insa precautii generale ca:
• spalarea mainilor cu apa curata si sapun, dezinfectarea lor
• echipament de protectie: manusi, masca, halat, sort, ochelari, etc.
• evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi
• mentinerea securitatii personalului medical.
b) in functie de codul de culoare al dopului prezentam tuburile Vacutainer:
• rosu = Vacutainer pentru chimie clinica
• verde = Vacutainer cu litiu pentru analize biochimice
• galben = Vacutainer S.S.T. pentru chimie tehnica
• mov = Vacutainer E.T.A. - K3 pentru analize hematologice
• albastru = Vacutainer pentru determinari de coagulare
• negru = Seditainer pentru determinari V.S.H.
Etapele prelevarii:
• recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator
se practica dimineata pe
nemancate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indiferent de ora
• pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare
• verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat
indicate de medic
• alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa
• alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase
• aplicarea garoului
• dezinfectarea locului de electie
• efectuarea punctiei venoase
• efectuarea recoltarii
• aplicarea pansamentului adeziv
• reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate)
• transmiterea tuburilor la laborator.
Pregatirea materialelor:
a) materiale necesare:
• holder
• ac in carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de siguranta si
valabilitatea termenului de utilizare
• garou elastic
• solutie dezinfectanta
• tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv
• tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic
• ordinea prelevarii in tuburi este:
- flacoane pentru hemocultura
- tuburi fara aditivi
-31-
- tuburi pentru determinari de coagulare - citrat Na, DIATUBE-
H
- tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparina, trombina
b) montare holder-ac:
• tinem acul cu ambele maini
• efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand loc
astfel ruperea benzii de siguranta
• indepartam carcasa protectoare de culoare alba
• se insurubeaza capatul liber al acului in holder
ATENTIE: este interzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al
acului.
Punctia venoasa:
• in timpul lucrului ne pozitionam vis-à-vis de pacient
• alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa
dezinfectare
• mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans
• intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului
prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie
situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si
compresiune in jos asupra tesuturilor vecine
• holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 grade
• detasam carcasa colorata a acului
• introducem acul in vena cel putin 1 cm.
-32-
tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata comprestiei
trebuie marita si aplicam pansament adeziv.
Complicatii posibile:
• sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa
• daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect
impins in holder
• daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau
il retragem fara a-l scoate din vena
• atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele va fi
aspirat imediat ce am punctionat corect vena.
Nota: in cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la seringa
sterila, materialele necesare, pregatirea pacientului, tehnica de lucru, este
aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand sangele prin retragerea lenta a
pistonului pana la extragerea cantitatii necesare.
-33-
Examenul de urina:
• urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile colectate
timp de 24 ore
• un element important in scopul recoltarii corecte de urina este
pregatirea si educatia pacientului pentru: toatela locala, utilizarea
corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defectie; sa colecteze urina
imediat dupa emisie in vasul colector; pentru femei sa evite colectarea
in perioada menstruala; sa nu arunce din urina, sa nu urineze in timpul
toaletei efectuate pe plosca
• pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore
determinandu-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea
• pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se omogenizeaza si se
trimite la laborator 100-150 ml sau se recolteaza numai urina proaspata
de dimineata care este cea mai concentrata
• vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie curata si
clatita cu apa distilata pentru a nu schimba compozitia urinei recoltate.
-34-
Tehnica injectiei intramusculare
Materiale necesare
- ace lungi – 40-70 mm, cu diametrul de 0,7 – 1 mm;
- solutii dezinfectante, tampoane sterile;
- seringi de unica folosinta;
- solutia de injectat.
Etape si timpi de executie
1.Pregatire materialelor
Se pregatesc materialele, se asaza pe o tavita sterila si se aduc langa
bolnav.
2.Pregatirea psihica si fizica a bolnavului
Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii.
Se asaza bolnavul in decubit ventral, lateral, pozitia sezanda sau chiar in
picioare.
Se descopera locul unde se va efectua injectia.
3.Tehnica propriu-zisa
Spalarea pe maini cu apa si sapun. Dezinfectarea cu alcool.
Se monteaza seringa si se incarca. Se schimba acul. Se repereaza lucul, se
degreseaza si se dezinfecteaza cu alcool. Se invita bolnavul sa stea linistit, sa-si
relaxeze musculatura, se intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi.
Cu seringa in mana dreapta se inteapa perpendicular pielea, mergand pana
la o adancime intre 4-7 cm, rapid si sigur. Se verifica pozitia acului prin aspirare.
Daca acul a patruns intr-un vas de sange, la aspirare va aparea in seringa
sange. Se va scoate acul si se efectua injectia in alt loc. Daca acul nu a patruns
intr-un vas de sange, se injecteaza lent lichidul din seringa.
Dupa injectare se scoate brusc acul. Se maseaza locul cu tampon cu alcool
pentru a disocia planurile, tesuturile strapunse, favorizand circulatia pentru o
absorbtie mai rapida.
Se asaza bolnavul in pozitie comoda.
Spalarea pe maini.
4.Reorganizarea locului de munca
Se strang materialele folosite, seringile de unica folosinta se arunca in
recipiente speciale pentru materiale cu pericol biologic.
-35-
Spalarea pe maini cu apa si sapun.
Incidente si accidente
- durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia. Se
impune intotdeauna retragerea acului si efectuarea injectiei in alta regiune;
- paralizia nervului sciatic;
- supuratia aseptica datorita unor substante care nu sunt resorbabile;
- ruperea acului din cauza contracturii musculare a bolnavului sau a
manevrei gresite. Extragerea este chirurgicala;
- emboliile – prin introducerea accidentala intr-un vas de sange a
substantelor uleioase sau in suspensie;
- abces local si flegmon fesier – prin nerespectarea regulilor de asepsie.
-36-
Tehnica perfuziei
-37-
Pregatirea bolnavului trebuie facuta cu multa putere de convingere, datorita
duratei mai indelungate a operatiei si mentinerii pozitiei corecte.
Copiii mici vor fi imobilizati prin infasurarea intr-un cearşaf.
3. Tehnica propriu-zisa
Se dezinfecteaza tegumentele cu alcool dupa aplicarea garoului la nivelul
unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului( deasupra plicii cotului). Se
palpeaza locul pentru punctie, apoi se va mai dezinfecta inca o data cu alcool.
Se cere bolnavului sa deschida si inchida pumnul, ramanand cu el inchis. Se
fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si
tractiune in jos asupra tesuturilor vecine.
Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei. Nu
se abordeaza niciodata vena din lateral si nu se introduce acul cu bizoul orientat
in jos.
Se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul – in directie oblica
(unghi de 30 grade), apoi peretele venos – invingandu-se o rezistenta elastica,
pana cand acul inainteaza in gol si se continua inca 1-2 cm in lumenul venei.
Se verifica pozitia acului in vena prin aspirare. Se indeparteaza garoul si se
adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac.
Se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului in vena
si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de perfuzat la 60 picaturi/min sau
mai putin in functie de necesitati.
Se fixeaza cu leucoplast acul si o portiune din tubul de perfuzie invecinata
acului – la pielea bolnavului.
In tot timpul perfuziei se va controla daca scurgerea lichidului este
continua, caci in caz de obstacol, sangele din vena refuleaza si se coaguleaza in
lumenul acului. In cursul perfuziei cu ace metalice se poate intampla ca acul sa-
si modifice pozitia in urma miscarilor involuntare ale bolnavului. Se opreste
scurgerea lichidului si se ridica pavilionul acului, fiind vorba de lipirea varfului
acului de peretele venos.
Inlocuirea flaconului se face inainte ca acesta sa se goleasca complet,
pentru a evita patrunderea aerului in vena. Se inchide prestubul si se
racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon pregatit inainte. Se deschide
imediat prestubul pentru a permite lichidului sa curga, reglandu-se viteza de
scurgere.
Inainte ca flaconul sa se goleasca, se deschide prestubul, se exercita o
presiune asupra venei punctionate cu un tampon imbibat in alcool si printr-o
miscare brusca in directia axului vasului se extrage acul din vena. Se aplica un
pansament steril cu leucoplast.
Spalarea pe maini.
4. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica
Se supravegheaza bolnavul atent pana la terminarea flacoanelor de
perfuzat.
5. Reorganizarea locului
Se strang materialele folosite, aparatul de perfuzat se arunca in recipiente
speciale, Se noteaza in foaia de observatie : data, cantitatea de lichid perfuzat si
numele celui care a facut perfuzia.
Incidente si accidente
- introducerea brusca a unei mari cantitati de lichide in circulatie poate
supraincarca vena, dand semne de insuficienta circulatorie : dispnee, dureri
precordiale.
Se intrerupe imediat curentul de lichid si se continua un ritm lent, dupa ce
au disparut fenomenele supraincarcarii inimii.
- hiperhidratarea manifestata prin tuse, expectoratie, neliniste, polipnee,
cresterea tensiunii arteriale se cimbate prin reducerea la minimum a ritmului de
hidratare, administrarea de diuretice, cardiotonice.
- embolie gazoasa – prin patrunderea de aer in cantitate mare in curentul
circulator. Ea se previne prin expulzarea aerului din tub inainte de introducerea
canulei in vena si intreruperea perfuziei inainte de a se goli din rezerva si din
tub.
- nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectia si aparitia de
frisoane.
-38-
Tehnica sondajului gastric
3. Tennica propri-zisa
Asistenta : - se spala pe maini cu apa si sapun;
- isi pune manusile sterile si imbraca sortul de cauciuc;
- umezeste sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe si
esofag;
- se asaza in dreapta a bolnavului si ii fixeaza capul intre mana
stanga si torace;
- prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei ca
pe un creion;
- cere bolnavului sa deschida larg gura, sa respire adanc si
introduce capatul sondei pana
-39-
la peretele posterior al faringelui, cat mai aproape de radacina limbii,
invitand bolnavul sa inghita.
Prin deglutitie sonda patrunde in esofac si este impinsa foarte atent spre
stomac ( pana la marcajul de 40-50 cm citit la arcada dentara).
- verifica prezenta sondei in stomac prin aspirarea
continutului stomacal cu ajutorul seringii si fixeaza sonda;
- asaza la extremitatea libera a sondei balonul Erlenmeyer
( cand se colecteaza pentru o proba) sau aspira sucul gastric cu seringa.
Pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul este rugat sa contracte
peretii abdominali.
- extrage sonda printr-o miscare hotarata, dar cu prudenta,
dupa comprimarea ei cu o pensa hemostatica, pentru a impiedica
scurgerea continutului in faringe ( de unde ar putea fi aspirat de bolnav).
Cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului se prinde cu mana
stanga si se indeparteaza sonda.
- goleste continutul sondei in vasul colector;
- asaza sonda in tavita renala.
Incidente si accidente
Greata si senzatie de voma, se inlatura sonda indicand respiratie profunda.
Pentru a introduce sonda
gastrica la bolnavii care o resping datorita senzatiei de greta, voma, se poate
efectua anesteziei faringelui prin badijonare cu solutie de cocaina 2%.
Sonda poate patrunde in laringe : apare reflexul de tuse, hiperemia fetei,
apoi cianoza, se indeparteaza sonda.
Sonda se poate infunda cu resturi alimentare – desfundarea se face prin
insuflatie cu aer.
Se pot produce bronhopneumonii de aspiratie.
-40-
Tehnica efectuarii clismei evacuatoare
b) clisma inalta
- se procedeaza la fel ca la clisma simpla
- sa introduce o canula flexibila la 30-40cm in colon
- se ridica irigatorul la 1,5m pentru a realiza o presiune mai mare a apei
- temperatura apei va fi mai scazuta ( 15-16*C )
-42-
V CONCLUZII
Pancreatita acuta este o boala grava. Gravitatea depinde de teren, fiind mai
mare la varstnici si la cei cu organism tarat, dar in special de forma anatomo-
patologica a bolii (mortalitatea este de cca. 50% in pancreatita acuta necrotica-
hemoragica), iar complicatiile sunt numeroase si grave.
Bolnavii ingrijiti de mine, au acceptat operarea si au inteles necesitatea
actiunilor desfasurate: investigatii de laborator, examene imunogastro,
administrarea de medicamente prescrise de medic. Am conceput 3 planuri de
ingrijiri ,individualizate si adaptate momentului bolii. Nu am neglijat actiunile ce
se refera la educatia pentru sanatate: dieta, activitate, odihna.
-43-
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA