TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

CLASIFICARE: în modul cel mai general traumatismele aparatului urinar se clasifică în

contuzii şi plăgi.
Există şi alte criterii de clasificare cu importanţă nu numai didactică ci îndeosebi diagnostică,
terapeutică şi de prognostic. Astfel:
A. După circumstanţa producerii accidentului:
1. Traumatismul aparatului urinar prin accident de circulaţie, de muncă, sau de sport.
2. Traumatismul aparatului urinar prin agresiune: umană (omucidere) sau animală.
3. Traumatismul aparatului urinar prin cădere (deceleraţie).
4. Traumatisme iatrogene ale aparatului urinar: după procedure diagnostice sau terapeutice.
B. După mecanismul de producere:
1. Traumatisme deschise ale aparatului urinar (plăgi).
Condiţie esenţială: existenţa unei discontinuităţi la nivelul tegumentului peretelui abdominal sau
lombar. Plăgile sunt produse, de obicei, prin tăiere cu arme albe sau prin împuşcare. Pot fi
penetrante – când au pătruns şi prin seroasa peritoneală şi nepenetrante – când nu au
depăşit-o.
2. Traumatisme închise ale aparatului urinar (contuzii).
Condiţia esenţială: nu există soluţie de continuitate la nivelul tegumentului abdominal sau
lombar. Contuzia este entitatea cea mai frecvent întâlnită şi care ridică, mai ales din punct de
vedere medico-judiciar, cele mai dificile probleme de diagnostic.
C. După topografia leziunilor traumatice:
1. Traumatism toraco-lombar cu afectare renală.
2. Traumatism toraco-abdominal – cu leziuni cuprinse între două planuri orizontale – cel superior
la nivelul coastei a V-a, cel inferior la nivelul rebordului costal.
3. Traumatism abdominal inferior asociat, de regulă, cu fractură de bazin.
4. Traumatism al peretelui abdominal însoţit, sau nu, de fractură de coloană, cu hematom
retroperitoneal şi cu/fără leziuni renale.
5. Traumatism renal sau vezical solitar în cadrul unui politraumatism.

PATOGENIE
Modul de acţiune al agenţilor traumatici care generează plăgi este în relaţie directă cu agentul
vulnerant. Dacă plaga este produsă de o armă albă – ceea ce presupune un transfer mic de
energie asupra ţesuturilor – modificările structurale şi funcţionale pot fi minime şi prognosticul
poate fi bun (evident dacă nu sunt interesate elemente vasculare importante: nefrectomie stg, de
ex, pentru plagă punctiformă stg, produsă cu şurubelniţa, cu lezarea venei renale stg.!). Plăgile
prin împuşcare sunt complexe, antrenează leziuni importante, direct proporţionale cu energia
cedată ţesuturilor de către proiectil.
Agenţii fizici contondenţi acţionează direct sau indirect.
1. Atunci când rinichiul este prins între două forţe fizice care acţionează în sens contrar (spre ex.
compresie asupra zonei lombare şi a cutiei toracice) el poate fi strivit sub acţiunea acestor două
forţe. Exemplu clasic este acela al strivirii între volan şi coloana vertebrală dorso-lombară în
cadrul unui accident de circulaţie.
2. Contuzia prin acţiune indirectă se datorează accelerării şi decelerării. În cazul accidentelor
rutiere sau al căderii de la înălţime viscerele sunt proiectate pe pereţii abdominali cu forţă diferită
în funcţie de viteza automobilului sau înălţimea de la care cade corpul şi greutatea specifică a

1
organului respectiv. De exemplu, prin decelerare bruscă sub influenţa inerţiei, corpul se opreşte
brusc, dar rinichiul continuă să se deplaseze către în jos, se loveşte de bazin şi parenchimul renal
poate exploda, sau pediculul renal se poate rupe.
DIAGNOSTIC
Odată bolnavul spitalizat, la camera de gardă se va preciza:
dacă există sindrom de iritaţie peritoneală, hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal;
starea funcţională a diferitelor aparate şi sisteme;
Cum este binecunoscut din traumatologie:
orice contuzie abdominală poate genera leziuni de organ;
orice plagă abdominală va fi explorată pentru a verifica dacă este penetrantă;
orice plagă penetrantă va fi explorată chirurgical;
După anamneză urologul va proceda la un examen fizic, complet şi rapid, în dorinţa de a
evidenţia:
1. Sindromul de iritaţie peritoneală: apărarea musculară prezentă; abdomen imobil cu
respiraţia; pneumoperitoneu prezent;
2. Sindromul de hemoragie internă: agitaţie, anxietate; sete persistentă; paloare; puls↑, TA↓;
3. Sindromul mixt – în care semnele de peritonită se întrepătrund cu cele de hemoragie internă,
dar mai cu seamă,
4. Prezenţa leziunilor retroperitoneale: hematom retroperitoneal, semne supurative ale acestui
spaţiu celular lax.
După consemnarea investigaţiilor paraclinice se poate preciza diagnosticul anatomoclinic
complet.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC cuprinde:
1. Ex. radiologic: RS + Urografie i.v în principal, radiografie coloană dorso-lombară,
radiografie bazin
2. Tomografie computerizată, ecografia, aparatului urinar, angiografia selectivă
3. Examene de laborator: grup sanguin, Rh, hemoleucograma, hematocrit; dozări uree,
creatinină, glicemie, electroliţi, rezervă alcalină; ex sumar de urină, alcoolemie.
4. Puncţia abdominală ± lavajul peritoneal, în special la politraumatizaţi, cu semne clinice
echivoce, mai ales dacă au leziuni toracice sau pelvine, şi având o singură contraindicaţie: când
este indicată laparotomia de urgenţă.

LEZIUNI SPECIFICE
1. TRAUMATISME RENALE
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Fiindcă există o corespondenţă directă între amploarea leziunii anatomopatologice şi gravitatea
exprimării clinice, precum şi clasificările care derivă din considerarea acestor două elemente,
vom deosebi:
1. Contuzia renală simplă – capsula este intactă iar sub ea, datorită leziunilor minime ale
parenchimului renal, cu mici sufuziuni sanguine intraparenchimatoase, poate apare hematomul
subcapsular.
2. Ruptura renală cu hematom perirenal izolat – se produce o mica laceraţie
parenchimatoasă, nu şi de calice, cu ruptură de capsulă renală proprie şi acumulare de sânge în
atmosfera perirenală – hematom perirenal.

2
3. Ruptură renală cu hematom perirenal difuz – rupture parenchimatoasă este mai mare, mai
profundă, calea urinară fiind tot intactă; capsula renală este ruptă iar hematomul perirenal este
mai mare, voluminos, dar tamponat de ţesuturile din jur.
4. Ruptură renală completă cu hematourinom perirenal – rupture parenchimului renal
interesează şi calea urinară şi capsula renală. Colecţia perirenală rezultată conţine urină şi sânge
– hematourinom voluminos iar pe plan clinic apare hematuria macroscopică.
5. Traumatisme ale unor artere renale segmentare – se produc, de regulă, tromboza acestora,
cu ischemierea consecutivă a parenchimului renal, dar fără laceraţia acestuia.
6. Traumatism pedicular cu tromboza arterei renale – prin leziuni ale intimei şi mediei
arterei renale, cu ischemie consecutivă de parenchim, va rezulta, în timp, atrofia renală.
7. Zdrobirea sau laceraţia renală multiplă – anatomopatologic se constată multiple rupturi
interesând parenchimul, capsula renală şi calicele. Rezultă hematourinom lombar voluminos,
pacientul este instabil hemodinamic.
8. Ruptura pediculului renal (completă sau izolată, de arteră sau de venă) – conduce la
hematom retroperitoneal masiv şi pe plan clinic la colaps vascular.

Clasificarea Moore adaugă leziunilor anatomo-patologice şi simptomatologia clinică:

1. Traumatisme renale minore – anatomo-patologic cuprind contuzii renale simple, hematoame
intraparenchimatoase, hematoame subcapsulare şi rupturi renale cu hematoame perirenale
limitate. Nu apare hematuria macroscopică. Nu se impune explorarea chirurgicală lombară.
2. Traumatisme renale majore – cuprind rupturile cortico-medulare cu hematourinom
perirenal, rupturile parenchimatoase complete (capsulă, parenchim şi cale urinară) şi laceraţia
renală multiplă. Evident că se impune în aceste cazuri explorare chirurgicală lombară.
3. Traumatisme vasculare renale – sunt cele mai grave dar şi cel mai rar întâlnite, cuprinzând
traumatismul pedicular renal, zdrobirea renală şi ruptura pediculului renal. Evident că indicaţia
chirurgicală este imediată dacă traumatizatul nu moare prin hemoragie brutal apărută.

EXAMENUL CLINIC
Simptomatologia este dată de suma următoarelor semne locale şi generale:
1. Semne generale: colaps, anemie secundară posthemoragică;
2. Semne locale: durere lombară – violentă lancinantă, continuă; contractură lombară; tumora
lombară (“lomba plină”; de notat extensia ei progresivă!); prezenţa şocului posttraumatic şi
hemoragic: TA↓, puls↑, hematocritul↓.
3. Hematuria apare în fisura comunicantă cu sistemul pielocaliceal şi în 90% din traumatismele
renale poate fi obiectivată microscopic, absentă doar în leziunile pediculului renal;
4. Revărsatul uro-hematic extrarenal obiectivat prin palparea bimanuală a unei tumori
lombare.
5. INVESTIGAŢII PARACLINICE
1. Ecografia lombară urgent efectuată poate evidenţia prezenţa unei colecţii lichidiene
perirenale. După alţi autori, la politraumatizaţi, în condiţii de urgenţă, când bolnavul are şi
leziuni asociate (fracturi costale, ileus paralitic) beneficiul ei este diminuat. Poate ajuta în
urmărirea, a la longue, a posibilei resorbţii a unui hematom perirenal.
2. Urografia i.v. efectuată în urgenţă:
este explorarea esenţială în traumatologia urinară vizualizând clar rinichiul, ureterele şi
sistemul colector;

3
 va fi efectuată de urgenţă (evident dacă TAmax este >70mmHg), iar dacă starea
hemodinamică impune intervenţia chirurgicală de urgenţă această explorare se va face
intraoperator;
insuficienta vizualizare a rinichiului, persistenţa fazei nefrografice sau vizualizarea numai
parcelară a unei porţiuni dintr-un rinichi sugerează leziune parenchimatoasă sau leziune de
pedicul renal;
clişeele urografice pot arăta:
la un bolnav şocat, totuşi cu TAmax = 80mmHg: nefrogramă estompată, secreţie renală palidă;
contuzie renală: adesea urografie normală; în caz de hematom subcapsular rinichiul este
compresat prin prezenţa sângelui;
hematom perirenal: “distanţare” între marginea psoasului ipsilateral şi linia renală;
“rupturi” renale: extravazarea substanţei de contrast;
leziunile pediculare: rinichiul lezat este mut urografic.
3. RS (rx-grafie renovezicală simplă) poate arăta prezenţa de leziuni osoase; ştergerea umbrei
psoasului ipsilateral poate semnifica prezenţa de sânge şi urină în lombă.
4. Tomografia computerizată (ex.CT) tinde să devină o explorare extrem de “populară”
inclusiv în traumatologia urologică. Faţă de urografie poate preciza: cuantificarea lezională -
laceraţiile sunt mai sigur identificate, extravazarea urohematică mai precis vizualizată;
precizează şi leziunile concomitente ale organelor intraperitoneale; evaluează şi leziunile
vasculare (aortă, cavă, pedicul renal).
5. Arteriografia selectivă – cu din ce în ce mai puţine indicaţii, şi practic înlocuită de ex.CT.
6. Scintigrafia cu nefrogramă izotopică – utilizată pentru evaluare tardivă.
7. Ureteropielografia retrogradă (UPR) – în caz de rinichi mut urografic la câteva săptămâni
după traumatismul renal.
8. Radiografiile osoase – pentru descoperirea fracturilor.
Practic în traumatologia renală investigaţiile imagistice trebuie să se conformeze următorului
tabel:
Radiografia renovezicală directă (RS) + UIV
Ecografie
Radiografie toraco-pulmonară, craniu, oase lungi, bazin
Tomografie computerizată
Angiografie (aortografie + arteriografie selectivă)
Scintigramă renală + nefrogramă izotopică

În consecinţă diagnosticul pozitiv se bazează pe:

1. Anamneză, care va preciza: condiţiile producerii traumatismului, natura agentului vulnerant,
intensitatea forţei traumatice şi locul de impact al acesteia cu corpul.
2. Examenul clinic al bolnavului: prezenţa plăgii lombare cu hematurie sau scurgerea de urină
prin plagă, durere lombară, “lomba plină”, semne clinice de hemoragie internă şi/sau şoc
traumatic.
3. Rezultatele explorărilor imagistice.
Simptomul cardinal al traumatismelor renale fiind hematuria poate fi alcătuit, în speranţa
unui ghid de comportament clinic mai uşor de reţinut, următorul algoritm:

4
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Presupune diferenţierea de traumatisme ale viscerelor intraperitoneale. În cazul unor astfel de
traumatisme nu apare hematuria, iar urografic rinichii sunt normali morfofuncţional.
Pe de altă parte hematuria consemnează existenţa certă a unei contuzii renale, iar gravitatea unui
traumatism renal este direct proporţională cu mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului
perirenal.

COMPLICAŢIILE care pot apare sunt:

1. Precoce: hemoragie retroperitoneală masivă conducând la şoc hipovolemic; sângerare
persistentă; infectare hematom perirenal → abces → sepsis; urinom; fistulă urinară persistentă;
infarct renal;
2. Tardive: fistulă arteriovenoasă; sângerare secundară; hidronefroză posttraumatică (prin
compresie extrinsecă); pseudochist urohematic pararenal; abces; pionefroză; rinichi mic
scleroatrofic prin tromboză de vase renale; rinichi mic hipertensiv; anevrismul vaselor renale
consecutiv unei fistule arterioveanose; pielonefrită posttraumatică; fibroză retractilă (prin
organizare hematom perirenal); nefrolitiază.

TRATAMENTUL
Este în relaţie cu forma clinică. Indicaţia operatorie este dată de:
extinderea colecţiei urohematice cu tensiune arterială instabilă;
prezenţa unui hematom pulsatil;
prezenţa unui extravazat urinar important ceea ce va conduce ulteriorla apariţia unei “huse”
fibroase ischemice perirenale;
injurii ale pediculului renal;
situaţii neclare cu evoluţie ulterioară complicată.
Până a se ajunge la indicaţie de explorare chirurgicală principiile careghidează tratamentul sunt:
internare şi repaus la pat;
combaterea durerii;
combatere şoc;
reechilibrare hidroelectrolitică şi volemiă (hemostatice, sânge);
menţinerea TA;
antibioterapie cu spectru larg.

Ecuaţia cea mai des întâlnită: chirurgul abdominal operează un politraumatizat, găseşte un
hematom retroperitoneal şi solicită chirurgul urolog.
În traumatismele renale penetrante, dacă situaţia hemodinamică impune, se vor explora imediat
leziunile renale – este indicat abordul median xifoombilical transperitoneal pentru inventarierea
leziunilor concomitente.
Algoritm:
leziuni renale minime = drenaj;
leziuni renale majore = rezecţie parenchim distrus cu prezervare de ţesut renal, închiderea căii
urinare;
leziune pediculară renală nerezolvabilă chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie.

5
2. TRAUMATISMELE URETERALE
Localizarea retroperitoneală a acestui conduct subţire este principalul factor ce determină ca
numărul plăgilor ureterale generate de agenţi traumatici exogeni să fie destul de mic. În schimb
iatrogeniile – ginecologice sau urologice – deţin primul loc în traumatismele acestui “vector” al
urinii: chirurgia cancerului uterin şi rectosigmoidian, extirparea chistelor ovariene, exereza altor
procese tumorale pelvine, manevrele endoscopice exploratorii şi/sau terapeutice: ureteroscopie
retrogradă şi anterogradă combinată cu diferite proceduri de litotriţie, chirurgie percutanată
renală (şi chiar ureterolitotomia laparoscopică!), iată doar câţiva factori etiologici ai
traumatismelor ureterale.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Cea mai des întâlnită leziune ureterală este ligatura sa accidentală; mult mai rar înregistrate
rupturi complete sau incomplete, excizii, înţepături sau striviri – ceea ce rezultă în urma acestor
leziuni este, din punct de vedere anatomopatologic, urinom retroperitoneal. În amonte, prin
ligatura ureterului, rezultă ureterohidronefroză. Dacă sunt asociate leziuni vasculare locale, în
retroperitoneu apare un revărsat urohematic. Prin infectarea acestuia se formează abcesul sau
flegmonul periureteral care – în mod firesc – conduce la fistulizare. Când revărsatul
retroperitoneal comunică cu cavitatea peritoneală apare uroperitoneul. Alte tipuri de fistulizare
sunt fistula ureterocutanată, uretero-enterală sau uretero-vaginală. O ultimă leziune anatomo-
patologică posibil să apară după cicatrizarea unei secţiuni parţiale a ureterului este stenoza
ureterală cu ureterohidronefroză supraiacentă.

SIMPTOMATOLOGIE
Cel mai devreme după 12 ore de la traumatism apar durerile lombare de tip nefralgic, împăstare
în lombă şi în flanc (tumefacţie imobilă cu respiraţia în cazul urinomului retroperitoneal), prin
reacţie peritoneală – distensie abdominală, greţuri şi vărsături, semne de septicitate – febră,
frison – atunci când s-a constituit flegmonul periuretral. Exteriorizarea urinii prin plaga
operatorie, prin rect sau prin vagin, de regulă la 7-10 zile postoperator – iată semnul final al unei
fistule urinare constituite.
Alte manifestări clinice citate şi posibile ca:
anuria: prin ligatură ureterală bilaterală;
peritonita acută;
“ascită” prin acumulare de urină în peritoneu, este mai bine să nu fie constatate căci apariţia
lor semnează şi un prognostic aproape infest pentru bolnav.

EXPLORAREA PARACLINICĂ
hematuria microscopică este prezentă aproape totdeauna;
ecografia poate evidenţia prezenţa dilataţiei hidronefrotice şi existenţa unei colecţii lichidiene
retroperitoneale;
RS şi urografia i.v: ureterohidronefroză suprajacentă leziunii, lipsă funcţie renală sau rinichi
mut urografic, extravazarea substanţei de contrast;
ureteropielografia retrogradă: reuşeşte uneori obiectivarea leziunii. Fiind invazivă şi potenţial
septică este de renunţat la ea;
ex. CT: poate vizualiza bine spaţiul retroperitoneal şi prezenţa colecţiilor “înlocuitoare de
spaţiu” la acest nivel.

6
COMPLICAŢII: stricturi ureterale; ureterohidronefroză; cronicizarea fistulei urinare;
pielonefrită cronică;
TRATAMENT
Este evident de resort chirurgical şi trebuie efectuat urgent. Există următoarele alternative:
1. ureterectomie segmentară cu ureterorafie termino-terminală (de dorit a fi tutorizată, pe sondă
ureterală autostatică JJ) – în cazul unor leziuni pe ureterul lombar sau iliac;
2. ureteroneocistostomie (de ex în maniera Cassati Boari) când leziunea ureterului pelvin este
plasată la peste 6 cm de implantarea în vezica urinară;
3. nefrostomia percutanată, dacă a trecut mai mult timp de la ligature accidentală ureterală şi
bolnavul este uremic; după reechilibrare metabolică se va încerca realizarea refacerii continuităţii
ureterale în timp secundar;
4. dilataţia endoscopică a unor stenoze ureterale şi recalibrarea ureterală cu stent-uri autostatice
JJ;
5. nefrectomie, ca singură posibilitate, când leziunea ureterală nu permite nici o metodă
reconstructivă.

3. TRAUMATISME VEZICALE
ETIOLOGIE
Cel mai adesea leziunile traumatice ale vezicii urinare sunt associate fracturilor de bazin –
frecvent apărute după accidente rutiere sau căderi de la înălţime.
Pereţii vezicii urinare pot fi deschişi accidental în timpul rezecţiilor transuretrale pentru tumori
vezicale (de exemplu prin acea violentă secusămusculară datorată excitării nervului obturator
insuficient anesteziat) sau în cursul herniorafiilor sau a unor operaţii ginecologice.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile vezicale din cursul unui traumatism pot interesa oricare zonă a vezicii şi, în funcţie de
vectorul principal al agentului vulnerant (direcţia) pot fi intraperitoneale, extraperitoneale, unice
sau multiple, asociate sau nu cu leziuni ale unor viscere sau altor structuri – osoase, vasculare
etc.
Are de asemenea importanţă majoră dacă vezica urinară era goală sau plină în momentul
impactului – depăşind cranial simfiza pubiană, dacă peretele vezical era normal sau patologic
(tumoral, distrofic – vezica urinară a alcoolicului, diabeticului sau ciroticului!). După cum, la fel
de important este faptul că perforaţiile vezicale subperitoneale cauzate de o fractură a oaselor
bazinului pot să conducă la formarea de abcese pelvine, dacă urina fuzată era infectată.
În leziunile vezicale posttrumatice ale domului şi peretelui posterior ce sunt anatomic acoperite
de peritoneu – prin deschiderea acestuia şi prezenţa urinii în peritoneu apare uroperitoneul, cu
varianta sa septică – peritonita microbiană urinoasă.

Clasificarea anatomopatologică a leziunilor vezicale posttraumatice

cuprinde următoarele variante:
1. vezica “în lacrimă”, comprimată de un hematom pelvin secundar fracturilor de bazin;
2. contuzia vezicală consecutivă unui traumatism nepenetrant, în care numai mucoasa şi rar
musculoasa sunt afectate, fără a se pierde integritatea vezicală;
3. ruptură vezicală intraperitoneală;
4. ruptură vezicală extraperitoneală;

7
MANIFESTĂRI CLINICE
1. Rupturile vezicale extraperitoneale (subperitoneale) adeseori asociate fracturilor de bazin
sau disjuncţiei simfizei pubiene – sunt caracterizate prin:
durere suprapubiană şi subombilicală intensă datorată în special fracturii;
absenţa globului vezical;
în schimb prezenţa unei mobilităţi percutorii suprapubiene nedeplasabilă datorită
hematourinomului pelvi-subperitoneal şi perivezical iniţial cu tegumente supraiacente reci dar,
din momentul în care acesta s-a suprainfectat rezultând celulita necrotică perivezicală,
tegumentele devin calde, apare febra, apărare, şi chiar contractura musulară hipogastrică;
micţiunea este posibilă atunci când nu s-a rupt simultan şi uretra, urina este în schimb
hematurică;
starea generală este marcată de şocul hemoragic şi traumatic (în fractura de bazin se pierde
destul de mult sânge) şi apoi de supraagăugarea sepsis-ului;
dacă vezica s-a rupt după o rezecţie transuretrală şi lucrul acesta nu a fost observat
intraoperator, lichidul de irigaţie vezicală ce se va introduce destinde şi “răceşte” tegumentele
peretelui abdominal (evident ceea ce se introduce nu iese!);
alt semn ce rezultă din precedentul (dar pe prezenţa căruia nu trebuie contat) este faptul că
lichidul introdus pe sonda uretrovezicală şi evacuat este în cantitate mai mică decât cel introdus
fiindcă trece în spaţiul perivezical.

2. Rupturile vezicale intraperitoneale:

dureri hipogastrice consecutive traumatismului;
micţiunea este suprimată total prin scurgerea urinii în peritoneu; dacă totuşi sunt posibile,
micţiunile vor fi mici cantitativ şi urina hematurică;
tactul bimanual nu sesizează hematomul pelvin perivezical;
semne de iritaţie peritoneală sau/şi ocluzie apar când urina a pătruns în peritoneu şi, în general,
la 1-2 zile de la traumatism dacă urina a fost sterilă;
uneori pătrunderea masivă a urinii în cavitatea peritoneală nu se însoţeşte de o
simptomatologie zgomotoasă – în astfel de cazuri apare “ascita” urinoasă /sesizabilă prin
manevrele semiologice clasice);
alteori, particular efracţiilor vezicale intraperitoneale din cadrul rezecţiilor endoscopice, apar
dureri abdominale cu iradiere în umărul stâng prin iritaţie frenică datorată acumulării de lichid de
spălare subdiafragmatic;
este mai bine să nu se încerce a se observa dacă lichidul evacuat pe sonda uretrovezicală este
mai redus decât cel introdus – fiindcă acesta ajunge şi este retenţionat de către peritoneu;
în final apar semnele şocului septic, oligoanurie, uremia.
În traumatismele bazinului soldate cu fracturi pelvine apar în procent de 5-10% rupturi vezicale
care, la rând lor, sunt în procent de 50-85% extraperitoneale, 15-45% intraperitoneale, şi mixte
aproximativ 12%.

EXPLORĂRILE PARACLINICE
Radiografia renovezicală simplă (RS) poate evidenţia fracturi ale oaselor bazinului şi
prezenţa, în hipogastru a unei arii de intensitate crescută prin acumularea urohematică.
Urografia i.v. dă relaţii asupra integrităţii morfofunţionale a rinichilor şi ureterelor, iar pe
cistogramă apar două semne radiologice suggestive pentru ruptura vezicală:

8
 la ruptura vezicală extraperitoneală se poate observa “vezica în formă de lacrimă” secundar
unei compresii dată de hematomul pelvin precum şi extravazatul subperitoneal în formă de
“flacără” sau de “stea”;
ruptura vezicală intraperitoneală substanţa de contrast extravazează difuz în cavitatea
peritoneală acumulându-se în porţiunea declivă a pelvisului şi apare “vezica în clepsidră”.
Substanţa de contrast poate ajunge prin firidele paracolice până la diafragm.
Cistografia retrogradă se execută prin introducerea a 300-500 ml de substanţă de contrast,
de jos în sus, prin sondă uretrovezicală Foley 18 Ch anterior inserată; după ce s-a oprit umplerea
se injectează 10-15ml substanţă pentru umplere completă şi apoi se efectuează expuneri
radiologice în incidenţa anteroposterioară şi de profil. Studiul acestor clişee ajută la precizarea
diagnosticul topografic lezional.
Ecografia poate semnala prezenţa colecţiei hemato-urinare pelvisubperitoneale.
Cistoscopia este contraindicată. În schimb uretrografia retrogradă are indicaţie în caz de
prezenţă a uretroragiei pentru a preciza integritatea conductului uretral.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL impune în primul rând evidenţierea sau nu a concomitenţei

lezionare a rinichilor şi ureterului precum şi afectarea altor viscere.

COMPLICAŢII
abcesul pelvin perivezical subperitoneal;
peritonita urinoasă au fost deja amintite.

TRATAMENT
1. administrarea de antibiotice, perfuzii, transfuzii – măsuri indicate în orice şoc traumatic şi
hemoragic;
2. în rupturile vezicale intraperitoneale se indică explorarea chirurgicală, cistorafia peretelui rupt
şi drenajul cavităţii peritoneale;
3. în rupturile vezicale extraperitoneale, dacă nu mai există şi alte leziuni asociate se procedează
la explorarea chirurgicală şi cistorafie. Sonda se extrage după 7-14 zile, înainte practicându-se
cistografia de control. Dacă există sângerare severă cu cheaguri, sepsis şi extravazat urinar
persistent se va proceda tot la explorare chirurgicală, hemostază şi drenaj multiplu.

4. TRAUMATISME URETRALE
A. TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
ETIOLOGIE
Cea mai comună cauză a traumatismelor uretrei anterioare este contuzia perineală, mecanism
apărut, de exemplu, când bolnavul cade “călare” pe un corp dur. Alte cauze: iatrogen,
instrumentarea uretrei – în scop de cateterism sau ca procedură de debut în cadrul unor manevre
endoscopice, sau în cazul chirurgiei penisului.
MANIFESTARE CLINICĂ
anamneza poate fi revelatoare asupra mecanismului de producere a traumatismului;
uretroragia este întâlnită aproape întotdeauna fiind semn cardinal;
hematomul penian şi perineal cu extensie “în fluture”
retenţia completă de urină – inconstant întâlnită, mai ales în rupturile complete;
flegmon periuretral în cazurile neglijate;
tuşeul rectal: structuri pelvine normale, prostată palpabilă:

9
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Evaluarea pacientului cu traumatism al uretrei anterioare începe cu:
uretrografie retrogradă – prin instilarea a 15-20ml substanţă de contrast hidrosolubilă, în
condiţii de perfectă asepsie; este primul pas diagnostic care poate evidenţia extravazarea
substanţei în corpul spongios, şi deci sediul rupturii uretrale;
explorarea instrumentală: uretra nu trebuie cateterizată până când uretrografia retrogradă nu
confirmă că este normală; dacă nu există extravazare de substanţă se poate încerca
instrumentarea uretrei cu sondă Nelaton moale 16-18Ch şi, dacă se reuşeşte trecerea sondei, ea
va fi lăsată pe loc. Alteori cateterismul poate înrăutăţi situaţia locală completînd o ruptură
incompletă.

COMPLICAŢII
hemoragii abundente prin lezarea corpului spongios, posibil a fi rezolvate prin pansament
compresiv; infecţia – sub variate localizări: cistită, pielonefrită, orhiepididimită etc; litiaza
vezicală; strictura uretrală posttraumatică – cu rezolvare, cel mai adesea, prin uretrotomie optică
internă.

TRATAMENT
Va fi adaptat situaţiei clinice.
1. Contuzia uretrală
În caz de uretroragie mică, micţiune posibilă şi hematom periuretral absent, se adoptă
expectativa, cu antibioterapie cu spectru larg şi, eventual, hemostatice. În caz de uretroragie
moderată, cu uretră cateterizabilă, se poate monta sondă uretrovezicală în scop hemostatic şi de
tutorizare a zonei lezate şi dirijare a cicatrizării.
2. Ruptura de uretră
În situaţia cea mai dezastruoasă posibil a fi întâlnită – de rupture completă, necateterizabilă, cu
retenţie completă de urină se procedează la cistostomie suprapubiană sau prin trocardizare,
drenajul hematomului perineal, antibioterapie. Drenajul vezical se va menţine aproximativ 3 luni
de zile iar dacă uretrografia micţională va arăta dispariţia extravazării urinare şi faptul că uretra
este integră, nu se va tenta recalibrarea uretrei. Dacă aceasta prezintă o cicatrice scleroasă,
retractilă, se va proceda în timp secundar la uretrectomie cu uretrorafie termino-terminală.
În alte cazuri este nevoie doar de evacuare a hematomului perineal, iar dacă micţiunea este
posibilă, nu se montează sondă uretrovezicală.

B. TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE

ETIOLOGIE
Cauza cea mai frecventă a traumatismelor uretrei posterioare este fractura de bazin.
Uneori, oprirea bruscă prin coliziune auto a unui individ cu vezica plină, şi deci destinsă de
volum, poate provoca tracţiunea violentă a uretrei membranose şi ruptura acesteia; anatomic
leziunea se explică prin faptul că vezica şi uretra prostatică sunt mobile, pe când uretra
membranoasă este fixată la diafragma urogenitală. O ruptură de uretră situată proximal faţă
de diafragma urogenitală este însoţită de pătrunderea urinei în spaţiul vezical subperitoneal. Mult
mai rar întâlnite sunt traumatismele penetrante ale acestor segmente ale uretrei.

10
ANATOMIE PATOLOGIĂ
1. Tipul 1: uretra membranoasă şi bulbară sunt “elongate” nu şi rupte de către diafragmul
urogenital “fracturat”. Uretra posterioară rămâne permeabilă. Leziunea se întâlneşte la
aproximativ 17% din cazuri.
2. Tipul 2: Prin deplasarea oaselor ischio -şi/sau iliopubiene fracturate, diafragma urogenitală
“secţionează” uretra membranoasă. Uretra membranoasă este ghilotinată deasupra diafragmului
urogenital şi extravazarea de urină şi sânge produce hematomul pelvin periprostatic. Uretra
nefiind cateterizabilă şi cu capetele deplasate apare retenţia completă de urină. Întâlnită tot în
17% din cazuri.
3. Tipul 3: uretra membranoasă este ruptă dedesubtul şi deasupra diafragmului urogenital, care,
de asemenea este dilacerat; ligamentul puboprostatic este rupt. Este cea mai severă formă
întâlnită în 66% din cazuri şi, prin comunicarea directă dintre pelvisul subperitoneal şi perineu,
sângele şi urina extravazează (hematourinom pelvisubperitoneal şi perineal). Evident că
apare glob vezical şi uretra este necateterizabilă.

MANIFESTĂRI CLINICE
doar în tipul 1 micţiunea, dacă nu este împiedicată de durerile lancinante datorate fracturii,
este posibilă; la tipurile 2 şi 3 se instalează retentive completă de urină; dureri hipogastrice şi
perineale vii; uretroragie; la tipul 3, prezenţa hematomului perineal; la tactul rectal,
ascensionarea prostatei, care poate fi palpată cu dificultate, fiindcă este dizlocată de hematomul
pelvisubperitoneal şi periprostatic.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Având deja bine “cimentate” informaţiile oferite de investigaţia clinică: micţiune posibilă în tipul
1 lezional, imposibilă în tipurile 2 şi 3, glob vezical prezent şi totuşi instrumentare uretrală
prohibită iar la tactul rectal prostate “ascensionată”, trebuie procedat la:
uretrografie retrogradă cu 15-20ml substanţă de contrast, în condiţii de asepsie, pentru a
evidenţia difuzia/nondifuzia acesteia la nivelul focarului de ruptură uretrală care va fi deasupra
diafragmei (tipul2) sau sub diafragmă (tipul3 – cu fuzare şi în perineu);
ecografie ce precizează existenţa hematomului pelvin şi a globului vezical;
radiografie de bazin – din mai multe incidenţe – arată prezenţa fracturilor.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se ridică aceleaşi probleme ca şi în traumatismele uretrei anterioare.

COMPLICAŢII : stricturi; impotenţă; incontinenţă de urină.

TRATAMENT
În primul rând trebuie asigurat drenajul urinilor prin cistostomie suprapubiană, fiindcă
refacerea continuităţii uretrale prin plasarea unor catetere bipolare (anterograd şi retrograd)
poate să nu reuşească (şi atunci va fi lăsat cateterul suprapubian), sau este urmată de stenoză de
uretră prin producere de calus periuretral, mai indicat este să se reintervină la 3 luni de la
plasarea cistostomiei – timp în care hematomul pelvin s-a resorbit şi perineul s-a cicatrizat
(“two-stage urethroplasty”).

11
La reintervenţie, având certitudinea absenţei complicaţiilor supurative perineale se va proceda la
uretroplastie într-un singur timp cu rezecţia capetelor uretrale şi sututră termino-terminală
tutorizată pe sondă 20h.
În mâinile unui specialist endourolog versat poate fi încercată şi uretrotomia optică internă
pentru recalibrarea uretrei, “forarea” calusului şi plasarea unei sonde uretrovezicale
recalibrante, deşi recidivele sunt frecvente.

4. TRAUMATISME SCROTALE
Leziunile scrotale constau, cel mai adesea, în avulsia pielii scrotului. În funcţie de suprafaţa de
piele pierdută, când se poate, se va încerca totuşi, după o bună toaletă locală şi perfecta
hemostază, să se acopere testiculele cu pielea scrotală rămasă. Deoarece vascularizaţia
testiculului este independentă de cea scrotală, testiculele rămân viabile chiar când întreaga bursă
este smulsă.
Alteori traumatismele scrotale sunt doar închise, cu producerea de echimoze sau hematoame.
Ecografia scrotală va preciza existent /nonexistenţa unor leziuni ale conţinutului scrotal.

TRATAMENTUL constă în pansament compresiv, pungă cu gheaţă local şiresorbţia

revărsatului subcutan în 7-12 zile.

5. TRAUMATISME TESTICULARE
Probabil fiecare bărbat adult a suferit cândva o traumă testiculară. Cele mai multe cazuri nu sunt
severe, pentru a necesita asistenţă medicală.
Contuziile sunt cele mai des întâlnite tipuri de traumatisme testiculare urmate de
traumatisme penetrante şi traumatisme prin dizlocare.
Contuzia testiculului poate avea ca efecte anatomopatologice apariţia unui hematom interstiţial
testicular (fără ruperea albugineei), hematom epididimar sau hematom funicular. Evolutiv,
hematomul interstitial testicular comprimă ţesutul glandular, apare necroza aspetică şi, în final,
atrofia testiculară.
Nu totdeauna traumatismele nepenetrante au ca rezultat contuzia sau ruptura testiculului. În
traumatismul testicular prin dizlocare, o forţă bruscă şi violentă poate împinge testiculul în sus
sau prin canalul inghinal – unde el poate fi reţinut (la nivelulorificiului inghinal extern, în canal
sau chiar în abdomen). Acest tip de traumatisme apar cel mai frecvent în accidentele rutiere
produse de motociclişti. Ca manifestare clinică, durerile locale sunt lancinante. Tunica albuginee
se poate rupe, iar testiculul se poate rota în jurul funiculului, compromiţând integritatea
vascularizaţiei sale.
Principiile de bază ale tratamentului unui traumatism testicular sunt: identificarea cauzei
traumatismului; examenul ecografic al testiculului pentru a determina (dacă se poate) dacă
albugineea este ruptă.
Intervenţia chirurgicală poate avea ca rezultat o morbiditate mai scăzută decât expectativa
clinică şi constă în: explorarea scrotului şi a conţinutului scrotal, inventarierea
leziunilor, excizia zonelor necrozate, sutura albugineei, drenaj.
Pacienţii mai pot ridica o întrebare: dacă un traumatism testicular va afecta grav fertilitatea?
Răspunsul este faptul că imediat după un traumatism testicular semnificativ, producţia de spermă
poate fi grav alterată, ajungând până la azoospermie. Spermatogeneza activă va reveni în timp,
dar recuperarea poate dura între 3-9 luni de la traumatism.

12
DE REŢINUT:
orice contuzie abdominală poate genera leziuni de organ; orice plagă abdominală va fi
explorată pentru a verifica dacă este penetrantă; orice plagă penetrantă va fi explorată
chirurgical;
odată bolnavul spitalizat, la camera de gardă se va preciza: dacă există sindrom de iritaţie
peritoneală (apărarea musculară prezentă; abdomen imobil cu respiraţia; pneumoperitoneu
prezent), hemoragie internă hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal (agitaţie, anxietate; sete
persistentă; paloare; puls↑, TA↓); sindromul mixt – în care semnele de iritaţie peritoneală se
îmbină cu cele de hemoragie internă.
diagnosticul paraclicinic al oricărui bolnav cu traumatism trebuie să includă: ex. radiologic:
RS + Urografie i.v în principal, radiografie coloană dorso-lombară, radiografie bazin, tomografie
computerizată, ecografia, aparatului urinar, examene de laborator: grup sanguin, Rh,
hemoleucograma, hematocrit; dozări uree, creatinină, glicemie, electroliţi, rezervă alcalină; ex
sumar de urină, alcoolemie;
Puncţia abdominală ± lavajul peritoneal, înspecial la politraumatizaţi, cu semne clinice
echivoce, mai ales dacă au leziuni toracice sau pelvine, şi având o singură contraindicaţie: când
este indicate laparotomia de urgenţă.
algoritmul de tratament în traumatismele renale: leziuni renale minime = drenaj; leziuni renale
majore = rezecţie parenchim distrus cu prezervare de ţesut renal, închiderea căii urinare; leziune
pediculară renală nerezolvabilă chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie.
rupturile vezicale extraperitoneale (subperitoneale) sunt caracterizate prin: durere
suprapubiană şi subombilicală intensă datorată în speial fracturii; absenţa globului vezical; în
schimb prezenţa unei mobilităţi percutorii suprapubiene nedeplasabilă datorită hematourinomului
pelvisubperitoneal şi perivezical.
rupturile vezicale intraperitoneale: dureri hipogastrice consecutivetraumatismului;
micţiunea este suprimată total prin scurgerea urinii în peritoneu; dacă totuşi sunt posibile,
micţiunile vor fi mici cantitativ şi urina hematurică; semne de iritaţie peritoneală sau/şi ocluzie
uneori pătrunderea masivă a urinii în cavitatea peritoneală nu se însoţeşte de o simptomatologie
zgomotoasă – în astfel de cazuri apare “ascita” urinoasă/sesizabilă prin manevrele semiologice
clasice;
traumatismul uretrei anterioare – prin cadere “călare” pe un corp dur; uretroragia este întâlnită
aproape întotdeauna fiind semn cardinal; hematomul penian şi perineal cu extensie “în fluture”
retenţia completă de urină – inconstant întâlnită, mai ales în rupturile complete; flegmon
periuretral în cazurile neglijate;
traumatismul uretrei posterioare – apar în fractura de bazin; se instalează retenţie completă de
urină; dureri hipogastrice şi perineale vii; uretroragie;

13
1. Tratamentul chirurgical al traumatismelor renale este indicat în:
a. rupturi corticomedulare cu hematourinom perirenal;
b. hematom subcapsular;
c. ruptura pediculului renal;
d. laceraţia renală multiplă;
e. hematuria microscopică persistentă

2. Traumatismele vezicale cu ruptură intraperitoneală se caracterizează

prin:
a. suprimarea micţiunilor;
b. glob vezical;
c. creşterea valorilor ureei serice;
d. vezica în „clepsidră” la cistografia urografică;
e. dureri la extensia coloanei vertebrale

14