CUPRTNS

I. Exarninareafuncfieivizuale........... ...............
I
- acuitatea vizuald ............
I
- cArnpulvizual ................
5
- s i m { ul u m i n o s ...............8
- simfulcromatic ..............9

I[. Examinarearefracfieioculare.Corecfiaoptici..... ...12

- determinareasubiectivda refractiei............... ...........12
- determinareaobiectivia refracliei.............. .............
13
- corecfiaopticd... ........16
- lentile ........18

III. Examinareapolului anterior al globului ocular.. ....22

- metodede examinare........... .....22
- semiologia
pcluluianterior.............. .........27

IV.Examinareapoluluiposterioralglobuluiocular
- rnetode
de examinare ................37
- elementelefunduluide ochi........ .............
38
- semiologiafunduluide ochi........ .............
40
- aspectepatologice
alefunduluide ochi.... ................44

V. Examinareaanexeloroculare .....52
- orbitd* exoftalmometrie... ..........52
- regiunea sprdncenoas5.......... .......53
- pleoape- evaluareaptozei palpebrale ..,......53
- aparatlacrimal- testSchimer .....56
- l a v a jc [ i l a c r i m a l e . . . . . . . . . . ..................57
- examinareaconjunctivei- examinareasecrefieiconjunctivale..58

VI. Examinarea
echilibruluioculomotor......... ...............60
examinarea
staticiioculare ......60
- mdsurarea
devialieistrabice............. ........
61
- examinarea
vederiibinoculare.......... $ X

VII. Examinarea
tensiuniiintraoculare(TIO) ..............................55

Vttt. Gonioscopia.......... ................ ....68

Poten{ialulevocatvizual(PEV)..70
IX. Electroretinograma(ERG).
 I
t X. Angicfluaorografla
{.{FG) ...."."...".T2
I XI. F-,cognatle
oculoonbitari.Bionretria ..........73

I XII. 76
Examinareaimagisticiocu1oorbit4n5,............,,.......................
t -
-
T C o c u i o o r b i t a. .r. . . . . . . .
Rezonan{i magneticd...........
.............76
.....77

t -
-
-
Radiografia
Tomografia retiniand
Tomografia?ncoerenfiopticd(OCT)
-
de orbitl Comberg..............
Heidelberg (HRD.....
...............
78
.............79
......79
t XI[[. Medicatiain oftalmologie ................ .......80

t
T
r|
T
||

T
t
t
t
I
I
I
II
 CAP{TOLUL {

EXAIVIINAREAFUr.{CTIEMZUALE n w

1. ExaminareaAV (vedereacentrali)
rf/
AO
Acuitatea vizuald reprezinti capacitateaochiului de a distinge forma,
dimensiunea, conturulqi detaliileelementelor din spaliu.
AglomerareamaximEde celulecu conuri la nivelul maculei,d5 vedereacentralE
(vederemaculard)Eireprezintivedereaceamai clar6.
AcuitateavizualS(la nivel retinian)scadedinsprecentru(macula)spreperiferie,
determindndzone concentricecu acuitatevizuald identicd(zonede izoacuitate)
= izoptere.
Pentrua recunoaqte formaobiectelor,estenecesarca:
- imagineasd aibd un minim de dimensiunecare sd poatd fi vdzuti cu
ochiul liber = m-inimvizibil
- sd se poatd face deosebireaminimd spafia.liintre doud puncte : rninim
separabil
- si se poat[ recunoagte minirnumde varia{iein traiectulunei linii : ldltiit
de afiniere
Toate acesteelementecontribuie la oblinereaunei acuitdli vizuale maxime.
Pentruaprecierea clinicd a acuitSliivizualese folosesctestespeciale,conlinAnd
semne,litere saudesene,numiteoptotipi(distoptipgi proxoptip)
Optotipii standardizafiau opt rdnduride litere,rdndurilecorespunzdnd crescdtor
de la acuitatevizua160,1 (5/50)la 1 (5/5).

riO

hJ
AL HM
Thtc 2n
SUlH
OLHA iu
mrnES
,, ECTNO lzLtlSmUE
; CLOHNA 33EU,ulmg
IAELOHCT
6urE3nUnE
:H'N€LACO

<tEcoF{tL

Figura 1: Optotip
in tipul cel mai frecventde optotip rdncluicel mai mare esteconstruitastfel inc6t
si fie vdnfi de ochiul ernetropde la o.distan!6de 50 m, apoi urmdtoarele(in
t
T
ordinedescrescbtoare a m[rimii literelor)de la 40 m, 30 m, 20m, 15 m, 10 m,
I 7 . 5m , 5 r n .
in oftaimologie distan{ade 5 m este consid,eratdinfinitul oftahnologic, adicl,

I distanlala carenu mai estesoiicitatdacomodarea.

De aceea,din considerentepractice,examinareapacientuluiin cabinetelede
oftalmologiese face de la distanfade 5 m, detenninareacantitativ[ a acuitilii
T vizualefXc6ndu-se dupdfonnula ,q, = *
D
d : distanlala careesteagezatpacientul
I D : distanfade la careochiul emetropperceperdndulcitit de pacient

I Spreexemplu:
- dacdpacientulcitegteultimul r6nd al optoptipului(cel vdzut de emetrop

I -
de la o distan![de 5 m), are o acuitateviruall n =1: l"
)
dacdpacientulciteqtedoar primul rdnd al optotipului ( vdntt de ochiul
t emetrop de la o distanfd de 50 m ), acuitatea sa vizuald este:
.51

t s0 l0
Dacdpacientulnu vedeprimui rdnd al optotipului( adica A, .
Xo),
se apropie
pacientulde optotip, pan6cdndvedecel mai marerdnd,notAndu-se
T Spreexemplu:lv =
distanfa.

t sauAv= %o
%o

t Dach vedereasa este mai slabddu

/ro
(adic6nu vede sd citeascdde la I m
primul rAnd ai optotipului) atunci pacientuluii se aratl degetelela diferite
distanfe(ex: 50 cm,20 cm) in fap ochiuluiexaminatnot6ndu-se:
I Av: n.d. la 50 cm (numdrddegetelela 50 cm)
sau Av: n.d.la 20 cm.

! Dac6.pacientulnu poatenumdradegetele,dar vedemiqcareamdinii, acuitateasa

vizualdeste:
.
Av : P...T.(percepe miqcarea mdinii). ' I
I Dacdnu percepemigcareamdinii, dar vedelurnina:
Av: p.l. (percepelumina),iar lipsa de percepfiea luminii senoteaz6:

I Av : f.p.l. (ftr6 percepfieluminoas6).

Examenulacuitdlii vizuale se efectueazd monoculargi din considerente practice
s-a convenit ca primul s[ fie examinatochiul drept, apoi ochiul st6ng,acuitatea
I v izualdnotdndu-se corespunzitor:
AvOD

t AvOS
Ca variant6a optotipului de 5 m, mai estefolositpi optotipulde 3 m.

t
 Pentrua determina sclderii de acuitatevizuald se pune in fala ochiului
examinatpuirctul (o lentil5.cpacdcu c gaur[ centralScu diametrul cie
4 1,5mm sau3 mm).
,t/ hnbunatilirea acuitdlii vizuale ne duce cu gdndul Ia un viciu de refracfie ce
vl
A
necesitdcofeclie,in timp ce diminuareaacuitelii vizualeprin punctul stenopeic
s
ne indreapti spreo leziuneorganicd(ex: cataractd,degenerescenld maculard)

Examinainea
functiilor vizuale \
"/ //
2. Examinareacimpului vizual (vedereaperiferici) /'/
,o o
CAmpul viztal reprezintd totaiitatea punctelor din spaliJ pe care le poate
cuprinde un ochi imobil ( ,,o insuld luminoasd inconjuratd de o mare
intunecatd").
Cdrnpul vizual poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular
(oblinut prin suprapunerea celor doud cdmpurimonoculare).Limitele periferice
ale cdmpuluivizual diferi de la un subiectla altul qi sedatoreazdproeminenfelor
regiuniIor periorbitare:
- superior:45-500
- nazal:50-600
- inferior:60-700
- temporal:80-900
Absenla celulelor fotoreceptoarela nivelul papilei detemind in reprezentarea
grafic6 a c6mpuluivizual un scotomfiziologic (patalui Mariotte saupataoarbi)
situat la 12-150temporal fal6 de punctulde fixafie u$orsub meridianulorizontal
gi avdndfonnd ovalari cu diametrulverticalde 70-80gi cel orizontalde 50-50
Cele mai folositetehnicide examinarea cdmpuluivimal.sunt:
examinareprin suprapunere
examinareprin perimetrie
Aceste doud tehnici dau informalii asupralimitelor periferice ale c6mpului
vintal gi asupradeficitelorvizualesituatein aria cdrnpuluivizual (mai ales cele
situatein ceade-adouacategorie)

a)
Este o metoddde examinaresumardgi grosieri folositi mai ales in condifii de
urgenld in secliile de oftalmologie gi neurologie gi constd in compararea
cdmpului vintal al pacientului cu c6mpul vimal al examinatorului(cunoscut a
avea limite normale) prin suprapunerea acestora.Mai precis, examinatul qi
examinatorulse glsesc fa!6 in f4E, la distanlEde un metru av6ndochii situali la
aceeagiin6lfime.

Se exarnineazd(din considerentepractice) la inceput ochiul drept, ochiul stdng

al pacientuluifiind acoperit.Examinatoruliqi acaperdochiul drept,iar cu ochiul
I
r|
r| st6ngal s5u fixeazdochiul dreptal pacientului,pentruconfruntareacelor doud
c6mpurivizuale.Cu brafulst6ngintins la jurnitateadistanlerdintre el gi pacient,
examinatoruldeseneazi confirrulcdmpuluivizual in regiuneaternporal6iar cu

t brafui drept limitele cdmpului din regiunea nazald,.Exarninarease face pe

meridianeleorizontal,verticalgi mai multemeridianeobiice.
Pacientului i se cere sb semnalezemomentul in care zdreqte ciegetui
T examinatorului(fird a modifica direclia privirii). Daci degetuleste sesizatin
acelaqitimp, c6mpurilevintale suntidentice;dacSapareo perioadi de latenldin

r sesizareadegetului,atunci inseamndc[ existdo ingustarea cdmpuluivizual al

examinatului.
Infbrmafiile primite prin aceastlexaminaresuntsumare,dar rapidegi deceleazi
t modificdri evidenteale cdmpuluivizual (ex:hemianopsie,
$.a.).
defectealtitudinale,

I
T
I
l|
I
t Figura2: Examinareaprin suprapunere

I a) Examinarearrrin perirretrie

t Existd mai multe tipuri gi generafiide perimetre,dar in momentul actual cele

mai folositesuntperimetrulGoldmanqi perimetrulautomatHumphrey.
o PerimetrulGoldman esteun perimetrucu cupoid av6ndfundal a$-rnat gi o
t razd de 30 cm. Posedi un sistemde luminarea fondului gi un proiectorde test
c5ruiaii pot varia suprafalaqi intensitatealuminoas6.De asemenea, proiectorul

t de testpoatefi luminatro;u sauverde.

Principiul metodei consti in prezentareaunui stimul luminos dintr-o zond de
nonpercepliein zona de percepfie.Stimulul esteprezentatcu vitezd constantd
t de-a lungul diferitelor meridiarE (a6ezateca orele pe cadranul ceasului)
notdndu-sepe o hart6momentulperceplieiacestuia.

t Sensibilitatearetiniandnu este aceea$ipe toatd suprafalaretinei; este maxirnd

pentru fovee (centru) gi scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu

I
aceea$isensibilitateretiniand(punctecu izoacuitate)au ca reprezentaregratic1
cube concentrice,ce pcrtSdenurnireade izoptere.
Foiosind stimulul cu intensitali diferite se poate obline o ,,hart6" a cdmpului
vizualpe caresunttrasateizopterediferite.

Ro
/ ',r

?'l

RL
"i
I

<rE n+
lil
Figura3: Cdmpvizual

o Perimetria automatdare ca reniltat irnprimareacomputenzatda unei hirfi a

cAmpuluivizual intr-o scar6de gri gi cu rezultatenumerice.
Stimulul poatesd variezede asemenea in suprafaldqi intensitate.
Inainte de incepereatestirii propriu zise se stabileqtemdrimea stimulului, pe
durata examenului variind doar luminozitatealui, putdndu-seastfel determina
nivelul de sensibilitateal fiec5ruipunctincadratin cdmpulvizual.
Programulpoatefi presetatpentruexaminiri diferite(24',30u) in jurul punctului
de fixa1ie.
In ambeletipuri de investigare,pe parcursulexamin6rii,ochiul testattrebuie sd
frxeze pennanent un punct central ( punctul de fixafie), celilalt ochi fiind
acoperit.

Rezultate
In interpretareacdmpului vizual pot apare dou6 mari categorii de rezultate:
str6mtorSrigi scotoame.
a) StrAmtoriri
Acestea se referd la deficienle care altereazdlirnitele periferice norrnale ale
cdmpuluivizual. Strdmtor[rilepot fi regulatsauneregulatconcentrice,tubulare
(ex: retinopatiapi gmentard,cvadranopsii,hemianopsiiga).
I
r|
b) Scotoarne
t Ele repreztntdzonecu sensibilitate diminuati ?nraportcu zoneleinvecinate.Nu
ating niciodatdlimiteleperifericeale cAmpuluivizual.
I Pot fi - negative(nesesizatede pacient)
- absolute(absenfasensibilitilii retiniene)
- relative(doardiminuareasensibiiitdfiiretiniene).
t Cea mai sensibildarie in patologieestearia Bjerrum. Aceastaesteconcentric6
punctuluide fixafie,intins6intre 100-180, inglobdndgi pataoarb6.
I Se poate extinde spre periferie sau spre centru (cdnd intereseazdpunctul de
fixatie).

I Misurarea cf,mpului vizual s-a ndscut din nevoia standardizdriitestdrii

t cdmpului vizual, deoarecer[spunsurilepacienlilor au o variabilitatecrescut[,

incercAndu-se astfel sd fie eliminatecdt mai multe variabile posibile. Totugi,
existdincd sursede erori in mdsurarea cAmpuluivizual:

t 1) Lomplianla gacientului care se obline prin expunereain detaliu a

procedurii cdtre pacient; dupd testdri succesivese poate obline de fapt

T maximumde performanlddin-parteaacestuia.
2) mioza poate scddeasensibilitateacdmpuluivizual periferic; de aceea,Ia

r| pacienfiicu pupild cu diametrulmai mic de 3 mm, serecomandddilatarea

pupilari inainteaexamin[rii.
3) opacitdfilecristaliniene

r| 4) vicii de refraclie(necorectate saucu corecfie).

Ex: la un pacientcare estetestatde obicei purtdndlentile de contact,cAnd
estetestatcu ochelarise produceo idrgirea scotoamelorexistente(printr-un
T efectde magnificare).
Ochelarii pot sI produci de asemeneafalse ingustdri ale cdmpului vizual

F
dac6lentila are o suprafaldpreamicd.
5) ptozadetermin[modificiri ale c6mpuluivizual superior.
6) adaptarearetiniand necorespunzitoarepoate fi o surs6 de erori, daci

t perimetria este efectuatl la un interval de timp prea scurt dupd

oftalmoscopie.

T
L
3. Sxarninarea
simiuluiluminos(percep{ia luminii) -/''
giproiec{ia
.'t

I Sim,tullurninosLbsolutreprezintiproprietatearetinei de a percepeun minimurn

de luminA. El este influenlat de stareade adaptarea retinei gi de aceeaeste

r determinatdup[ o perioaddde adaptarelaobscuritate.

Simlul luminos diferential corespundeperceperiide cdtreretinSa unei diferenfe

r de lumini intre doudpuncte.

Adaptareaesteproprietatearetinei de a-gi modifica sensibilitateain funclie de
excitalialuminoasSla careestesupusd.

I
 Alterarea simlului iuminos este expresiadeficiruiui calitativ gi cantitativ al
ceiulelorfotoreceptoare(articolulexternal celulelorcu bastonase).
Incapacitateaochiuiui de a se adapta la intuneric poart[ denurnirea de
hemeralopiegi poatesd aparl in:
- distrugereaelementelorfotoreceptoare (miopiedegenerativb, coroiditeg.a.)
- leziunea neuronilor de conducere(glaucom, dezlipire de retin6, papilita,
nevriti opticS,g.a.)
- alterarea mecanismului biochimic al fotopigmenfilor (deficit enzimatic
transmisgenetic).

In afardde timpul necesaradaptdriila intuneric(dela lumind la intuneric) se mai

poateexaminaadaptarca la lumind( de la intunericla lumini).
I
in practicd,pentrutestareasim{ului luminos se folosegteexaminareaperceptiei
giproiectieiluminii, efectuatdcu o sursi mobili de lumind(lantern[).

*; o Perceplialuminoasl se examineazl,intr-ocamer6obscuri aqez6ndpacientulla

o distan!6de 4 m fafS de examinator.Exarninarease face monocular (rnai intdi
ochiul drept gi apoi cel st6ng,din considerente
practice),cerAndu-ipacientuluisd
ftxeze cu ochiul examinatsursade lumin[, care este acoperitS/descoperitd in
mod succesiv.Pacientuluii se ceresd semnalizezelipsalprezenlaluminii. Lipsa
senzafieiluminoase(atuncicAndar trebui sd existein mod normal),ne ghideazlt
spreafecliuniretinienesauale nervuluioptic.
Dacd rdspunsurilesunt neconcludente, serepetdmanevrade la distanledin ce in
ce mai mici (pAnala I m).

. Proiectia luminoasd se examineazdde la distanta de lm. monocular.

' /
-_:d
#

prezentd.nd aceeagisurs6de lumind din cele patru cadraneprincipale (superior,

inferior, nazal,temporal).Pacientuluii se cere s6 priveas'Clfix drept inainte, fere
s6-gi podiflgg _4itg.]ia privirii. Sursa de lumini este acoperitdldescoperitd
succesiv,cerdndu-i-sepacientului direclia din care i se proiecteazdlumina.
Proiecfialuminii poate fi nonnald din toate cadranele;ea poate fi de asemenea
incertdsauabsentddin unelecadrane,ghiddndu-necdtreafecliuniretiniene.

Examinareaare valoare mai ales cAnd rnediile transparentesunt opace qi da

informalii relativeasuprafuncliilor retiniene.

4. -Simtul cromatic
Ochiul are capacitateade a percepestimulii colorafi din spectrul vizibil, cu o
Iungimede unddsituati intre 750 nm (rogu)gi 370 nm (violet).
Anomaliile simfului cromaticse intAlnescpredorninantla sexul masculincu un
raportde aproximativ10:1.
Acesteanomaliipot fi congenitalesaudobdndite.
t
I Anornaliiiecongenitale pot fi:
I arromaliila limitb (tulburarecromaticdarcnuatd)
tricromazia anormal5 (tuiburare in percepereaunei culorj principaie:

I protanomalie,-rogu,deuteranomali e,-verde,tritanomalia - albastru)

- dicromazia(pacienliiprezintdcecitatepentruuna din culoriie principale-
protanopie,deuteranopie, tritanopie)
t - acromatopsie (subiecfiinu percepnici o culoaregi vid lumeaalb-negru)

I Discromatopsiiledobdndite:
- discromatopsiipropriu-zise,secundare unor leziunioculare
o tulburSrile cromatice in ax rosu-verde sunt
I caracteristice
pentruleziunilecdilor optice
r tulburirile in ax albastru-galbencorespundleziunilor

I pur retiniene
- cromatopsii(vedereacoloratda unor suprafelepe caresubiec{iinormali le
percepca fiind albe): cataractd,,
hemoragievitreand,afakieg.a.
I - agnozii cromatice in leziuni occipitale, cand pacienlii sunt in
imposibilitateade a recunoagte o culoaredegicelulelefotoreceptoare
sunt

t indemne.

Tcstarcaltmfului cromatic se rsalizeazdatdtcaiitativ c6t gi cantitativ,procedeele

I mai frecventutilizatefiind:
1. metodade denumire

I 2. metodade egalizare
3. rnetodade discriminare
4. metodade asortare(comparare)
I i. Probelede denurnireconstauin prezentareaunui subiecta unor stimuli
colorafi de diferiternbrimigi tonalitSli( cu ajutoruiunor lanternecolorate)

T de la o distanfdde 5 m.
Metoda are valoarepractici pentru evaluareaaptitudinilorprofesionale(la cei
care necesitdvederecromatic[ bund la distan!6).Nu poate diagnosticatipul qi

T
I
gravitateauneidiscromatopsiici doara discromaziet.
2. Testelede egalizare
Se folosegte,spectroscop care dd posibilitateaamesteculuiculorilor spectrale
T
I
pentru a seputea egalizacu o culoaredati cunoscutd.
3. Testelede discriminare
(confuzie,
pseudo-izocromatice)
Il- Sunttestelecelemai folositedatoritdtehniciinecomplicate.
Se folosesctabele careprezinti cifre, litere,deseneformatedin plaje coloratede

tI aceeagitonalitate,^{arde
glte&galitili, dar_de
/^ ^ ,
aceeagi
saturalffii luminozitatecu cifrele$fiierele.
-\r-/r'-\-/-
at din

Astt'el,flscrofrafii, care identificddupd luminozitatetonurile pe care nu le vdd

T
I
cu celecu carele vdd.,nu distingcifrelesaudesenele.
Testelese numescde coniuziepentruci se bazeazdpe confundarea tonalitdlilor
la strdluciriidenticede c5.trepacienfiicu vederecromaticddeficitard.
Deqi sunt extrem de utile in practica (pentru cd detecteazdtaate tipurile de
discrornagiqi tricromafi anomali),rezultatelepot fi eronatedac6nu se respectd
condiflilede iiuminare.
In plus, expunerearepetati la lumin[ altereazd, calitSlilestandardale culorilor gi
litereide fond.
4. Metoda de.asortareconstdin recunoagterea unor egantioanecolorate cu
tonalitdli diferite gi ciasificarealor in ordineatonaiitdlilor.
Cea mai cunoscutimetodi estea linurilor lui Hoimgreen(utilizeaz1egantioane
de l6n5 diferit colorate).Se izoleazSun egantionde o culoareoarecaregi se cere
pacientuluisdtriezetoateeqantioanele de aceeapiculoare.
Cutia conline:
- culori rnartor(verde,rogu,roz)
- culori cu aceea$itonalitatesautonaiitdliasem6ndtoare ( lungimeade undd
dorninantdfiind aceeacaredd numeleculorii)
- culori de confuzie(galben-brun,gri-brun,albastrudeschis)
Exempiu:pacientuluii se prezintdun egantionde culoareverde gi i se cere sE
asortezetoate culorile asemdndtoare. Dlcd asofieazdgri, gri verzui, brun (deci
culori mai deschise)pacientul este deuteranop.Dac6 i se prezintd egantionul
rogugi asorteazd culori mai inchise(maro,verdeinchis)pacientulesteprotanop.
Metoda areputerede discriminaremicd (inclusiv a simulanfilor).
5. Se mai poatefolosi cdmpulnormai cromatic.Cimpul vintal colorat este
mai ingustdec6tcel pentruluminaalbA(cel albastrucu 10ufale de cel alb,
cel rogu cu 100mai mic decdtcel albastrugi cel verde cu 100rnai mic
decAtcel roqu).
 I
t
T CAFTTOLULXX

IT ,.
EXAMTNAREAREF'R.ACTTET

Reflacfia oculari
OCULAR,E
COIdECTIAOPTICA

I Refraclia ocular[ este putereade refringenfdtotald a ochiuiui, consideratca

sistemoptic in dioptrii.
In ochiul normal gi in starede repausrazeleparalelevenite de la infinit cad pe
t comee gi converg spre retin6, astfel retina aflAndu-sein focarul principal al
ochiului.

F
Refracliaglobului ocularsepoatedefini prin patruparametri:
a. lungimeaaxiali a globului
b. razade curburda corneei

T c. refracliacristalinului
d. profunzimeacamereianterioare

F Un ochi este emetrop cAnd focarul razelorcare vin paralele de la infinit se

formeazl pe retin6.in ochiul miop focarul razelorse formeazdinaintearetinei,
iar in ochiul hipermetropin spateleretinei.

F
T Metode subiectivede deterrninarea refrac{iei

t Metoda Donders
Pentruaceastdexaminareestenecesarun optotip pentru distan!6(distoptip),o
cutie cu lentile qi o ram6 de probi. Pentrusimplificare,toate lentilele din cutie
pot fi montatein acelaqiaparat,pe unul saumai multe discuri= foropter.
I Este agezatpacientul in fafa optotipului la o distanfdde 5m examindndu-se
fiecareoclii in parte.

I Sedetermin6mai intAi acuitateavizuale(Av). Sepot intAlnimai multe situafii

a) pacientulcitegtecorectultimul rdnd al optotipului(.lv=%=r). in acest

I cazpoatefi vorta de un emetrop, (E) sauun hipermetropmic (*I).'Agezdm

in fala ochiuiui +0,5 dpt (convex).
- dacd este emetrop- vederease tulburi (va fi transformat in miop de -
I 0,5dpt)
- dacdeste hipermetrop- vedereava fi in continuareclard (se va relaxa

I acomodafia).
Se pun in continuarelentile convexein fap ochiului (+ldpt, *l,Sdpt, +2dpt...)
p6nd la cea mai puternici lentilS convex[ cu care pacientulvede clar ultimul
I rdnd,aceastdlentild reprezent0nd valoareahipermetropieimanifeste.

t
 FT
I
b) pacientulnu citeqtecaracterele ceiemai mici ale optotipului.in acestcaz
avemde-a foce cu o miople, c hipermetropieffiaresauo hipernietropieIa t
o persoandv6rstnici.
Se va pune in fala ochiului o lentili de +ldpt gi de -trdptpentrua constatacu t
t
caredin ele vedemai bine.
Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropulva vedea mai bine
cu+l dpt.
Dupa determinaieafelului ametropieimiopul va fi corectatcu cea mai micd
lentili concavdcu care vede clar ultimul rAnd,aceastareprezentAnd valoarea t
t
miopiei.
Hipermetropulva fi corectatcu ceamai mare lentil5 convexdcu care vede clar
ultimul rAndal optotipului.
I
c) pacientul citegte toate rdndurile dar confundd literele sau pe unele le
observi qi altele nu (de pe acelagir6nd).in acesteaz avem de-a face cu un
astiematism.' , Acest viciu de refractieva fi corectatcu lentile cilindrice.
t
In acestcaz se va a$ezapacientulin fala unui cadranorar, care are meridianele
notateca oreleunui ceas(la cadranulParentunghiul dintrerazeestede 300). H
I

F
Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai qterse.Direclia
meridianuluivizut mai intensreprezintddirecliaineridianuluiastigmat.

Metode obieetivede determinarea ref,ractiei F

1. Oftelmoscopia
Se practic[ cu ajutorul oftalmoscopuluidirect qi dA reia{ii aproximativeasupra
h
I
refracliei oculareprin examinarearegiunii papiIo-maculare.
Pentrua vedeadetalii ale fundului de ochi, se vor plasasuccesivdiferite lentile
in spateleorificiului de exarninareaI oftalmoscopuluip6ni la oblinereacelei mai
F
clareimagini.
Valoarea ametropiei este datd de lentila convexl sau concavd care perrnite h
I
vizualizareaclari a fundului de ochi in regiuneamaculari.
in cazul unui astigmatism,refracfia ar trebui corectatdpe doud meridiane
principale(orizontalgi vertical).
t
Daci examinatdrul este ametrop, din valoarea lentilei corectoarese scade
algebricgradularnetropieisale.
Aceastdmetodi nu esteprecisddeoareceintri in joc atdtacomodafiapacientului,
h
c6t qi a examinatorului.
2. Refractometria
T
Optometrul sau refractometru este un aparat care permite determinarea
ametropieiprin examenuloftalmoscopical retinei sau al unui test proiectat la fr
nivelulacesteia.
Cele mai multe aparateconstruitepe acest principiu $ilizeazd,jumdtate de
pupildpentruproiectareatestuluiiar cealaltdjurn6tatepentruobservarea lui.
n
 I
t Determinareaesterapidd,dar ea devinedificil sauchiar imposibil cieinteqpreiat
I in cazde tulburdriale mediilorsaude astismatisinneresulat.
De asemenea,alte aavzede erori pot fi deftctul de fixare gl acornodafia
?
pacientului.trncel de-aldoiieacaz incovenienti:lesteinl5turatprin instilareade
t coliruricicloplegice.

I| Reffactometriaautomati

I in prezent cele mai utiiizate sunt refractometreieelectronicecare determind

automatrefractia oculard.
I Pentru a rninimaliza riscurile de acomodafierefractometreleautomatizate
folosescun sistemde iluminarea retineiin lumind infraroqie.
Utllizareaaparatuluieste simpla gi rapidd: se executd3 mdsurdtoripe fiecare
I ochi de cdtevasecundefiecare.Rezultatulmdsuritorii estecitit pe un panoude
afigaj numeric $i pe o imprimanti corespunzdnd corecfieiprin lentile aeriene
-plasate
T la o distanfdefectiv6de l2mm. Aparatulnecesit[medii transparentegi
pacienficapabilis[ fixezepeisajul(cooperanli).

!t Refractometriaautomatizatdpermite o mare economie de timp pi o mai mare

exactitatedecdtskiascopiamanual6.Ea nu sepoatesubstituirefricliei subiective
tradifionale,mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, miozd.,ametropii mari,
astigmatismeneregulate,care altereazdimaginea pe retin[ forrnatd de un
fasciculinfraroguincident..
Skiascopiaeste indispensabilila copilul mic, care nu coopereazd.pentru
I examinareaprin refractometrie automatizatd.
Rezultatultrebuiecontrolatprintr-orefracfiesubiectivdclasicd.

t
Skiascopia
I Skiascopiase efectueazdintr-o camerdobscurS.Metoda constI in detennlnarea

I rsla_q1i-ejasulaJ-e*prinstudierg.a_dep_leqqdrg$blgrinn@o
oglind6plandde skiasCopie prev6zutlin centrucu un orificiu cu un diametrude
3-4 mm, avAndmarginiie glefuitegi nereflectante, pentru a nu form4 imagini
I parczite.
Skiascopulelectric cu sursdluminoas[ incorporatdin mAnercu spot rectiliniu,

I orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o cameri luminoasd gi

uggreazd determinarea in diferitemeridiane.
Examinatorulse aqeazdla un metru in fafa pacientului.Estepreferabil ca pupila
I si fie in prealabildilatatd,acomodaliaconstituindo sursdde eroare.Pacientul
esteplasatin penumbr6qi privegtela distanlE(pentrua nu acomoda),deasupra

I urechiidreptea observatoruluipentruexaminareaochiului drept gi inverspentru

ochiul stflng,pentruca iluminareasd intersectezeregiuneainterpapilomacularS.
t
 I
:
I

Se examineazd.frecare ochi in parte.

Sursaiuminoasd(lampi ugorde diafiagniat)estepiasat6lateralqi ugor in spate F
fald de capul pacientuluiqi trimite un fa,sciculde luminb ingust spre oglinda
finutd in faya ochiului examinatorului.Examinatorul privegte prin orificiul
centralal oglinzii qi lumineazdretinapacientuiui.Fascicululreflectatde oglinda
h I

plairdlumineazdpupila pacientuiui,dAndu-io liclrire roqiaticS.

,. Dacd se deplaseazdoglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupiii se
vede o umbri care se deplaseazdfie in acelaqisenscu miqcareaoglinzii qi a
I
fascicululuiluminos.fie in senscontrar.
a) dac[ mersulumbrei estedirect(adicddaci se depiaseaz[in acelaqisenscu
h
deplasarealuminii) meridianulexploratesteE, H sauM mai mic se lD.
b) dacamersulumbrei esteinvers(adicadacd'sedeplaseazdinsensinvers I
c)
fap de deplasarea
-dacd luminii), meridianulexploratesteM mai marede lD.
umbrasaulumina invadeazdbruscpupila fbrd sd sepoatdspunein ce
senssemigcdochiul este-Mde 1D *_.
h I
Pentru determinareagradului ametiopieiin raport cu direclia umbrei, in fap
ochiului examinatse interpunlentile convexesau concave,in ordine crescdndi
(din 0,5 in 0,5D),pini ce sensulde deplasareal umbrei se inverseazd.
t I
Astfel, dacl urnbraestedirectdse utilizeazdlentile convexede valori crescdnde
plasate succesivin fap ochiului examirratgi frcAnd migcdri cu oglinda se t
observbrnigcdrileumbrei.
Senoteazd. migcdriiumbrei.
valoareadioptriei la cares-aoblinut-inversarea
Examinatorulfiind asezatla distantade im, a examinatun ochi M de 1D ceeace
h I
inseamnd,cd va trebui sd se adune algebric -lD la valoarea lentilei care a
inversatumbra.
Ex: umbra direct[ este inversatdde o lentilS convexdde +4,5D; sclzAnd lD,
F I

valoareaametropieipe ileridianul respectivestede +3,5D

+4,5D+ P
h
fr
l-1Dl=+3,5 I

Dacd direclia umbrei este invers5.,se recurgela lentile concave,crescdndu-le

valoareaprogresiv,pdndcdndumbradevinedirect6.
Conform ralionamentuiuianterior,la valoarealentilei carea inversatunrbra se
adundalgebric-lD.
Ex: -2,5D+l-1Dl=-3,5D
h
Miqcirile ogLinzii se executl pe dor-l[ meridianeperpendiculare,orizontal gi
vertical. h
Dac6 umbra nu esteneutralizatdde aceeagilentild in plan orizontal gi vertical,
aceasta semnificd existen{a unui astigmatism.Diferenla dintre cele doud
meridianeexploratedd gradul astigmatismului,iar axul acestuiase va determina
n
prin tatonare.
Skiascopiaeste o metodd simp16,rapidd gi fiabili (preciziaeste de 0,25dpt),
fiind independent[de rdspunsulpacientului Ei singurapracticabilI la copilul
ft
mrc.
La copii esteobligatoriecicloplegia'
ft
I
I
l flil1
,'Kmetropwle
F{ipermelropia(Hl esteun viciu de refracfiein care razeleparcIelevenite de la
{

I w infinit (5 m in practicE)se intAlnescin ochiul in repausacomodativintr-un

focar-imaginesituat la distanfdvariabii6in spateleretinei, datoritdunui deficit
de refringenfd.
T Imagineapoa!.pfi adusdpe retind printr-un efort acomodativ(prin contracfia
muqchiuluiciliar).

T Dupd gradul siu, H poatefi micl (pAnain +3 dpt), medie (+3-+6 dpt) qi mare
(peste+6 dpt).
Coreclia H se face cu ajutorul lentilelor convergenteconvexe.In general se
I prescrieceamai puternicdcu carepacientulvedecel mai clar.

I La copii corectia se face sub cicloplegie. in caz de tulbur[ri de vedere

binoculari,corecfiava fi total6.in celelalte cazurisepot ldsa 1,5D necorectate.
Corecfia_este foarteimportanti in primii 4-5 ani de viala pentru a preveniastfel

t tulburiri ale echilibruluioculo-motorgi consecinlele acestora.

Dacd existd un grad de strabism,este necesardcercetareaexisten{ei unei

F
T
eventuale.ambliopii. H diminueazd cu vdrsta, de aceea este impqrtantb
supravegherea anual5/bianualS pentrua se evitaapariliaunei M artificiale.
La adulfi se va corectain intregimeH manifest5;corecliaH latentepoatedajena
in vedereala distanfe.O modalitatede prescripfieestede a se incercao lentild
cu 2 D mai puternicddecAtcea determinatS prin refractometribgi se'va scddea

F
I
treptatpAndse obfne lentilanecesarb

H micd compensatd
corecliei.
Corecliase face rnonocular,in vedereabinoculardvedereaestemai buni.,deci
esteposibildajustarea cu 0,25-0,5D a corecfieirnonoculare.
nu va fi corectatici doarsupravegheatd regulat.Dacd apare
jeni la vedereade aproapesau cefalee,tensiuneoculard9.a.,se va recurgela

I corecfie.

Miopia (M) esteun viciu de refracliein care razeleparalelevenite de la infinit

I (5 rn in practich)sereunescintr-un focarimagineinaintearetinei.
In funcfie de valoareasa M poatefi micb (pdn[ la 3 dpt), medie (3-6 dpt), mare
(peste6 dpQgi forte (peste8 dp0. - { r
I Clinic existddou6tipuri de miopie:M simpldqi M boald.
'
M sirnpld(M bqgiend)reprezrntdo simpld abaterestatisticdin raport cu media qi
I nu prezintdalteriri ale fundului de ociri.
M boal6 M malien6) prezintd un defect genetic, ereditar, de dezvotrtarea

I segmentuluiposterioral ochiului gi semanifestdcu alter[ri ale funcfieivizualegi

leziuniorganice(subliereasclerei,atrofiacoroidei,atrofiaretinei $.a.).

r CorecliaM se facecu lentiledivergente(concave).

Determinarea refraclieise facecu cicloplegiela tofi pacienlii sub 40 ani ( la care
stareade acomodaliepermanentd riscds[ exagereze o M aparentlsauo H real6).
t
La copii si tineri se prescriuaceleagilentile (coreclietotal6)at6t pentrudistanli
cAt qi pentruaproape.PArrIia sf6rgituicregteriiM se poateagrava,de aceeaeste
necesarcontrolul periodic al corecliei. ln generalse prescrieientila cea mai
slabdcaredd vedereclar[.
La adulli sepreferi corecfiaparfial[.
Pentrudistanldse prescriecorecliatotal6,iar pentruaproapeo lentil5 mai slabd
pentruoapacientuls[ poati lucra fErbintervenfiaacomodaliei.
M boalabeneficibzdde coreclieopticdfie pa(ial6 (adicdtotaldpentrudistan!6gi
corespunzdtorvdrsteipentru aproape)sau subtotald(l6sdnd1-3 D necorectate,
atAtpentrudistanfdcAtqi pentru aproape).

Astigmatismul (Ast)esteo ametropiede curburdin care razeleparalelevenite

de la infinit (5 m in practicd),dup[ ce au strdbdtutrnediiieocularenu se reunesc
intr-un focarunic datoriti faptului cd ochiul nu are in toatemeridianeleaceiaqi
refracfie,ci formeazddoui imagini liniare numite tbcale (cea anterioardeste
datl de meridianulcel mai refringent,iar ceaposterioarddatdde meridianuicel
mai pufin refringent,ele fiind perpendiculare unape alta).
in astigmatism,acomodaliadeplase azd celedoui linii focalein raport cu retina,
ins6nu gi unain raportcu cealaltS.
Dupi refracfa meridianelorprincipale( in raport cu pozilia celor doui focare
fa15de retin6),astigmatismulse impartein Ast simplu,Ast compuspi Ast mixt.
a) Ast simplu esteacelain care unul din meridianeleprincipale este E, iar
celSlaltM sauH.
b) Ast compusesteacelain careambelemeridianeprincipalesunt M sau'H,
. r) 111t,*Jlrl*Jit, in careunutdinmeridianele esteh4,iar
principale
celdlal,
. ". ,
Un'eori cele dou6 meridianeprincipale ale ochiului astigmatsunt oblice (Ast
oblic).

CorecliaAst
Fentru a corectaAst, trebuiesd suprimdmdiferenfade refracliedintre cele doud
meridianeprincipale
. in caz de Ast simplu (M sauH), trebuies5 facemE meridianulametrop.
Pentru aceastase plaseazlin fala ochiului o lentild cilindricSde vaioare
corespunzdtoare cu axul perpendicularpe meridianul ametrop,pe care-l
cdrecteazi,lSsdndulnemodificatpe cel E.
. in Ast compus(M sauH) estenevoie de o corecliedubl6: se transformd
intAi, printr-o lentila cilindric[, . sistemul optic astigmat intr-un sistem
stigmi- (adici se fac ambele meridiane principale mioape sau
hipermetroape de acelaqi grad). Ametropia sferic6 astfel apdrutd se
corecteazdcu lentile sfericecorespunzdtoare (convexesauconcave).
 t
I

f
I e In Ast mixt ambele meridiane trebuie transfbrmate ?n mendiane
emetroape,Iucru carepaate{t realizaiin irei feluri:
a) cu doudlentilecilindricepeqpendiculate unape alta
I b) prin aducereape retin[, cu o lentili sferic6,a uneiadin cele 2linii focale
pi corectareaapoi a Ast simpiu rezultat

t c) prin egalizarea mai intAi a refracfieiunui meridiancu refrac{iaceluilalt cu

o lentil5 cilindricd qi corectareaapoi a refracliei obflnute cu o ientilS
sfericd.
t in concluzie corec[iaastigmatismuluise face cu lentile cilindrice pentru Ast

T simplugi sfero-cilindricesautoricepentruAst cornpusesaumixte.

Presbiopiaeste un proces fiziologic care se manifesti printr-o diminuare

I progresivd, cu vArsta, a elasticitalii cristalinului, ceea ce are ca urrnare
indep6rtareaPP (punct proxim) de ochi pentru lucrul de aproape,o datb cu
diminuarea4mplitudiniide acomodafie.
; Scddereaamplitudinii de acornodafie(ce are ca efect indepdrtareaPP de ochi)
estepropor,tionalEcu v6rsta.La aproximativ65 de ani, presbiopiaestetotali, dar
acornodafianu devineniciodatdnul5, ci persistdo rezewdacomodativdde 0,5
*
dpt.

I Sciderea amplitudinii acomodativedevine rnanifest[ la o vArstdvariabila in

funcliede refraclia,profesiagi obiqnuinlafiecirei persoane.
La E aparein jurul vdrsteide 45 de ani.

I Tratamentulpresbiopieiconstdin intdriieaacomoda{ieicu lentile convexeegale

adaptatela lentilelepentruvedereala distanfd(lentileadilionale).

I Seva prescrielentilaceamai puternicbcu carepacientulvedebine gi se va mdri

cu aproximativlD Ia fiecare5 - l0 ani.
La E se va prescrie+1D la 45 ani,+2Dla 50 ani, +2,5D la 55 ani g.a.m.d.pAna

I la +J5-49 la 65 ani.
De fapt mirirea progresivi gi continud a lentilelor corectoare urmeazd

t micaorareacontinu[ gi progresivda acornodafiei.

I Lentile

Lentile dg cgntact (LC)

l Comeease prezintd la nivelul felei sale anterioareca o elipsd cu axul rnare

I orizontal(12 mm) gi cel mic vertical(11,6mm).

Suprafalasaestede 1,3 cm2.
Grosimeasa variaz6de la 0,53 mm la centrupdna b A,7 mm la lirnbul sclero-
I corneean.

t Esteun organavascular.
 Aportr"ll de oxigen se face pe patru cdi: pe calea lacrimilor, prin releaua
i'asculai:da conjunctiveipalpebralesuperioai'e, orin refeauaperilin:bicI gi prin
umoareaapoas5..
Coreclia viciilor de refraclie se poate obline gi printr-un sistemoptic aplicat
directpe fa[aanterioar6a corneei- lentile de contact.Acest sistemesteinterpus
direct intre cornee gi pleoape qi menfinut in aceastdpozilie de c6tre filmul
lacrimalpr€corneean gi de cdtrepresiuneapleoapelor.
Interpunereaunei LC intre pleoapasuperioarigi corneeantreneazd un num[r de
modificiri ale fiziologiei acesteiadeoarecein acestmod corneeaesteseparatdde
aerul ambiant,de pleoapa superioardgi de clipiri. De aceeacoreclia cu LC
trebuiesdpunSin balan!6avantajelegi dezavantajele produsede purtatullor.
O clasificarea lentilelorde contactpoatefi f[cuti astfel:
l) Dupd rolul lor:
a) optic (pentrucorecliaviciilor de refracfie)
ex: - M,H, Ast
i presbiopia
- afakia,anizometropia
b) estetic:- de necesitate,avAndgi rol funclional:aniridie,policorie
- de circumstantd
c) tectonic:keratoconsau alte ectaziicorneene
d) terapeutic:- pansament
- depozitde rnedicamente.
2) Dupd materialul din care sunt confecfionate:
a) dure
b) moi
c) combinate
3) Dupd caracteristicile optice: sferice, torice (cilindrice, sferocilindrice),
monofocale,multifocale (progresive).
4) Dupd moduldefolosire:
a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt purtate
zilnic maxim 8-12 ore.Nu se pdstreazl,peochi in timpul somnului.
b) pentru port prelungit: lentilele sunt purlate 3-6 zlle continuu, inclusiv
noaptea,cu o pauz6,de %-l zi la sbpt6mAn[,c6ndse facegi toaletalentilei.
c) pentruport permanent:lentilelesunt purtatecontinuu,zi qi noapte,mai
multe sdptimini (3-4 septemani).
5) Dupd felul poziliondrii Ia nivelul polului arzteriorsunt'. corneene(dure),
corneosclerale (moi).

Avantaje:
- coreclieconstantdin toatedirecliileprivirii
- vdz aproapede cel normal,fbrd limitareadatdde rameleochelarilor
- echilibrareaaberafiiloropticeale corectieiaeriene
- vederebinoculari superioard
 T
t
estetice
I comodeq.a.rn.d.

T Dezavantaje:
- cornplica[iiocularegi lenticulare
- durata portului este limitatd de tolerangaindividualE
t lentilelor
intre{inereriguroasd-
si de caiitatea

t necesitimanualitatebund
viafa scurtd(I-2 ani)

F
costridicat
consultaliimai fi'ecventela mediculoftalmolog

t
l
Lentile aefiene(LA)

T
Lentilelefolosite in montajulochelarilorsuntconfecfionatefie din sticld.(sticld
mineral6),fie din plistic (sticlaorganicd);ambelematerialeau densitatemai
maredecdtaerul.

h Lentilele au proprietaleade a forrna imagini prin capacitatealor de a devia qi

foc alizar azeleluminoase.

F Lentilelepot fi sferice,astigmicegi prismatice.

I-entilelesfericepot fi convergentesaudivergente.Acestelentile au puteri egale

F in toateaxele.
Lentilele convergentg_(convexe) sunt notate cu (+); au centrul mai gros gi

T
margrnrle
marginilesubliri.
subfrri.
Sunt lentile pozitive deoareceformeazdimagini reale, razeleluminoasefiind
deviatespre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vdzut

I printr-olentilSconvergentd, obiectulparemai mare.Dacdse imprimd o rnigcare

lentilei, obiectul vdntt prin acestapare sd se rniqtein direcfie oprlsl deplasarii
lentilei.
T Acest tip de lentiie este folosit pentru corecfiahipermetropiei,presbiopieiqi
afakiei.

t Le{rtilelediverqente(concave)sunt notatecu (-) deoarecenu formeazdrimagine

real6. Razele luminoase care intri in lentild diverg in afari priri margini,
fonndndimagini virhrale.
t Acestelentile au marginilemai groasegi centrulsub$re.
La o migcareugoar[ a.lentilei, un obiect privit prin lentild se va deplasain

I aceiagidirec{iecu ceaa lentilei.

Acesttip de lentile estefolosit pentrucorecfiarniopiei.
Irentilqleastigmicenu focalizeaz|.razeleluminoaseintr-un punct, ci in una sau
T doui linii focale.

t Suntreprezentate de lentilelecilindrice,bicilindriceqi torice.

 cilindrice sunt acelelentile care fac partedintr-o suprafaldcilindricd
L,entiiC:le
(convex5sau concavd)gi au puterede refrac{ie'doarin pianui perpendicularpe
axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planui axului
cilindruluinu suferdnici o deviafie.
Se distingmai multe tipuri:
- lentile plan-cilindrice:prin intersecliaunui cilindru cu un plan paralel cu
AXA SA
- lentilebiciliridrice:celedoudfele ale lentiiei suntsuprafelecilindrice.

Lentile prismaticereprezintdun mediu transparentlimitat de doud fep plane

neparalele,intersectiaacestordoud fele reprezent6nd
vArlul sauunghiul prismei.
Dacdun fasciculde razeluminoaseincoloretreceprintr-o prismd,fascicoluleste
descompusin culorile componente(dispersie),fiind in acelagitimp deviat spre
fala prismei(efectprismatic).-inacestcazimagineaestereal6..
Efectulprismaticsemisoardin dioptrii prismatice.
O prismdare putereade I dioptrie prismatici dac6 imprimd o deviafiede I cm
imaginii unui obiectsituatla distanlade I m.
Cdndpri'r'imprintr-o prismdimaginile sunttotdeaunavirtuale gi deplasatecd.tre
vdrful ei.

ftM/,.6 ftq/e

tl
i\
/-\
 t
t CAFITOLULXHX
t EXAMINARE,&FOI,ULUI ANTEF{TOR
T l@

t Polul anteriorocular se examineazdimpreun5 cu anexele(pleoape,conjunctivd,

aparatlacrimal) prin inspecfiegi p?.lpare.Inspectiaeste cea mai importantd
metoddde examinareqi sepoatefacela lumina zilei, prin luminatlateralsau,cei
T mai adeseaintr-un serviciu de oftalmologie,prin biomicroscopie.Datoritd
multitudinii de aspectece pot fi observateprin inspectie,aceastava fi descrisd

T pe larg in secgiunileunndtoare.
Palparea se face la nivelul pleoapelor,put6nd decela eventualeformaliuni
tumoralesaula nivelul globului ocular,permilAndapreciereadigital5a tonusului
ocuiar.Acesta manevr[ se realizeaz[pundndpacientul s5 priveascdin jos gi
;
apdsAnddelicat globul ocular deasupracorneei, prin intermediul pleoapei

T
l
superioare,cu indexul de la cele_doudrndini,la fel cum se palpeazdo zond de
fluctuenfd.Consistenlanonnalda globuluiocularesterenitentl. Dacd la palpare
se obline senza[iade duritate,tensiuneaintraoculardestecrescutS.Manevraeste

T
I
contraindicatdatunci c6nd existi suspiciuneade plaga oculari perforantd,
datoritdriscului de evacuarea conlinutuluiocular.

T 1.I Inspegiala luminazilei

Cea mai simpla metodSde inspecfieocular[, examinareala lumina zilei nu

t necesitdo aparaturbspecialS,dar informafiile oblinute sunt gi ele limitate.

Adesea.inspeclia la Iumina zilei este realizatdinci din timpul anatnnezei,
notdndu-seaspectul tegurnentelor,pozilia pleoapelor,migcarea lor, pozilia
T giobilor oculari in orbite, rnotilitateaoculardgi stabilindu-sezonelede interes,
undesepot observaprocesepatologice.

t Pentruexarninarea
in jos
conjunctiveipacientulprivegtein sus,iar examinatorulapasd
pleoapa inferioard. Acesta manevr6 simpld permite vintalizarea
conjunctiveibulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctivei
t tarsale inferioare, notAndu-seeventualemodificlri de culoare, de relief sau
prezen[asecrelieisaua corpilor strdini.

t Examinareaconjunctiveisuperioarese faceprin intoarcereapleoapeiSupbrioare.

Aceasti rnanevrdsercalizeaziin modulurmdtor:
l.pacientulprivegtemult in jos qi estecdtmai relaxat
t 2.examinatorulapucdcilii (genele)din treirneamedie a pleoapeisuperioarecu
douddegeteqi exerciti o tracfiuneugoariin jos qi in afar[

I 3. cu un degetde la cealalt[ mdn6(saucu o baghetdde sticl6) se apas6in jos la

margineasuperioar[a tarsului(aproximativI cm deasupramarginii libere palpe-
brale),in treimeainternda pleoapeisuperioare.
I 4. concornitentse ridicd marginealiberdpalpebrald,intorc6ndu-se astfelpleoapa

t cu fafatarsali in afard.
 Exalninareacorneeise fuce otrserv6ndfoma, dimensiuneagi transparenfasa. In
niod iioimal, corneeaacoperitdde filmul iacrimal esteperfect transparenndgi
lucioasd,reflectdndpe suprafalasa anterioari surselede lumini inconjur6tour".
Dacd imagineacorneean6a surselor:de lurnind este deformati sau intrerupt5,
existd modificd,ri patologice ale suprafelei corneene.Edemul corleean se
observdprin incelo$areacorneei, care capdti un aspectde "geam mat". Alte
detaliinu suntaccesibileexamenuluila luminazilei.

1.2 Luminarullateral
AceastEmetoddpermite observaliimai detaliatedec6texamenulIa lumina zilei.
Se realizeazdincalneraobscurS,cu o surs[ de lumind agezatdlateral de ochiul
examinat,astfel incAt lumina sd se indreptespre ochi sub un unghi de 45o-60o.
Examinatorulfocalizeazd,luminaspre ochi cu ajutorul unei lentile de +l 0 - +20
D, p. careo interpunein caleafascicululuiluminos.
Principaleleavantajeale concentrdriiluminii prin lentild sunt:
. luminareamai buni azonei examinate
o menfinereain intuneric a structurilor adiacente
Tehnica descrisdreprezintd luminatul lateral simplu. Exist[ gi o variantd de
luminat lateralcombinat,in .careexaminatorulprivegteochiul examinatprintr-o
a doua lentii6, pentru mdrirea imaginii. Aceastapoate fi o lentild binocular6
atagatdpe capulexaminatorului.

r.3 Examenulbiornicroscopic
Metoda standardde examinarea polului anterior intr-o unitate oftalmologicd
este biomicroscopia.Se utilizeazd"aparatul numit biomicroscop,agezatpe o
rndsu!6de exarninarecu inbllime reglabildgi compusdin:
- suportpentrupacient
- microscop.binocular
- sursdde lumind.
- accesorii(lurnin6 de fixafe, aplanotonometru,
lentilepentruexaminareaFO)

Exarninarease face in cameraobscur6.Pacientuleste agezatpe scaun,in fala

biomicroscopului qi se sprijini cu birbia gi fruntea in suporturile special
prevdzute,astfel inc6t focalizareaasupra ochiului sd fie CAtrnai bund. Dacd
microscopul este prev5.zutcu lumini de fixafie, pacientul este instruit sE
priveascdspre aceastacu ochiul neexarninat,pentru a obline fixarea globului
ocularin pozilia doriti.
ExaminatorulpotrivegteocularelEpentru a vedeastereoscopic Ai alegeobiectilul
dorit. trnilialseutilizeazdun obiectivmai mic, pentruo privire de ansamblu,apoi
sepoatecreqtemrrirea imaginii pentru observarea detaliilor.
t
T
b
It
I

t
T
h
:

T la biomicroscop.
Figura4: Examinarea

T 1.3.1 Tehnicide iluminare

Sursa de lurnin[ a biomicroscopuluipoate fi manipulatSin diverse'moduri,

h pentruo examinarecdt mai completd.Se poatetrimite cdtreochi un fasciculde

lumind larg, sau o fantd lurninoasdcu diversedimensiunigi orientdri.Se poate

F
examinacu lumind albb sau albastru-violet(pentrucolorareacu Fluoresceind)
sau aneritri. Unghiul sub care se face examinareapoate fi de asemenea
rnodificatprin deptrasarea surseide lumin6.
dintre structurileluminategi cele examinate,existS

F
In funclie de coresponden{a
doudtehnici importantede iluminare:directi sauindirectd.
Iluminarea directd constd in pozili-o.n3re13.:tgqlUlq!-Lqmip"-o"-l-iirect pe

T structurile
- examinate.Din aceastdcategoriefac parte:
llim,iiinreq:-difuzd_:se utilizeazd un spot larg gi un obiectiv mic, pentru o

I vedere de ansamblua suprafeleide examinat.Nu se pot observarLeziuni

fine sau situate in profunzime.Este de obicei modul in care se incepe
examinarea la biomicroscop.
t fanta.Jutninaasd:,.-,fasciculul luminos este foarte ingust pi concentrat,iar
zonele adiacentesunt relativ umbrite,astfel cd se poate observareflexia

h luminii de la toate interfelele intre medii transparentecu indice de

refraclie diferit. Se creeazdastfel o "secfiuneoptic6" prin strueturile
polului anterior, care permite observarea profunzimii leziunilor.

F
r
Examinareacu fantd luminoasdeste cea mai importanti dintre toate
tehnicile de biomicroscopie.
 Figura5: Fantaluminoasa

Iluminarea indirecti consti in direcfionareafasciculului luminos c[tre altlt

structurl dec6t cea examinati. Observareazonei_ de interesse face in lumina
reflectatd,.
Principalele modalitdli sunt:
retroiluminarea: fasciculul luminos este indreptat Ia nivelul irisului gi se
observdcorneeain lumina reflectati (retroiluminareiriand) sau fasciculul
luminos este micgorat qi indreptat prin pupild iar exarninarease face in
lumina rogiereflectatdde la nivelul funduluide ochi.
iluminarea speculard: se utlhze,azd. pentru examinarealeziunilor comeene
fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneeangi
corneease examineazd,in zonele aldfurate.in lumina care difuzeazd,
printre straturilecomeene.
La acestease mai adaugdtehnici speciale,cum ar fi luminatul oscilatoriu,in
care se irnprimdoscilalii ale fantei luminoasegi mici schimbdride direclie care
permit vizualizareacelor mai fine detalii.

1.3.2 Colorareacu Fluoresceind o/

Fluoresceinasodicdesteo substanfifluorescenld., careatuncic6ndesteluminati
cu culoareaalbastru-violet,emite lumind verde-strdlucitoare. Fluoresceinaare gi
proprietateade a aderala zonelede pe corneegi conjunctivdin care integritatea
epiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utilS in clinic[ pentru
delimitareaeroziunilorsauulceraliilorcorneenegi conjunctivale.
Metoda colordrii cu Fluoresceindestefoartesimpl6. Se instileaz6,o pic6tur6de
Fluoresceini sodicd2o/o,iar pacientulclipegtede cdtevaori pentru rdspAndirea
uniformd a colorantuluiin filmul lacrirnal.Apoi se instileazl ser fiziologic, eare
spal[ excesulde FluoresceinS, aceastarimdndnd ftxatddoar in zonelede defect
epitelial.
Se examineazdochiul astfel pregdtit la biomicroscopcu filtrul albastru-violet,
iar zonele de eroziune apar verzi strdlucitoare,foarte bine delirnitate fap de
epiteliulintactdin jur.
Fluoresceinaeste util6 qi pentru apreciereaetanqeitdliiunei pl6gi corneene
coaptatesau suturate.Astfel, se acoperdzonaplegii cu colorantgi se urm[regte
timp de cdtevasecundela biomicroscop.Dacd plaga nu este etangl, ulnoarea
t
I apoasdse exteriorizeazd gi spai6Fluoresceiira
intraoculare
sub acliuneapresiunii

t din zona respectlvS, ap6rdnclsub forma unei pete iilcoiore in m;jlociil zonei
coloratein verde. Acest fenomen a fost descrisde Seidel gi ii poamdnumele.

I 1.3.3Aite utilizlri
Biornicroscopulesteun instrurnentflexibil carese utllizeazdin clinicd gi pentru
altescopuridec0texaminareapolului anterior.Principalelernetodede examinare
I caresebazeazdpeutilizareabiomicroscopuiui sunt: ./
aplanotonometria saumdsurareatensiuniioculareprin apianaliacorneei
I gonioscopiasauexaminareastructurilordin unghiul irido-corneean
biomicroscopiafundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul

r biomicroscopuluigi a unorlentilespeciale

1.4 Alte metodede examinarea corneei

rl Datoriti importanfeisalein fiziologia vederiigi a impactuluiridi-catal celor mai
mici leziuni corneeneasupraacuitdlii vizuale,s-au imaginato seriede metode
de examinaresuplimentarda corneei.
I I.4.I Examinareaformei corneery:
r Keratoscopiase reaiizeazdcu discul Placido, un disc pe care sunt desenate
cercuri concentricealbe qi negre. Discul are un orificiu central prin care se

r observireflectareacercuriiorla nivelul comeei.Astfel se pot deceiamodificiri

subtileale formei sausuprafeleicorneene.
Keratometriaeste o mdsurarea razei de curburi a comeei pe meridianele

I principale.Se realizeazdcu un aparatdenumitkeratometruqi permiteaprecierea

refracliei comeene.Keratometria este o componentdde bazd a biometriei
oculare (calculul puterii cristalinului artificial) gi este necesardqi pentru
t prescrierea de lentilede contact.
A asistatd de calculator, reprezint1,mdsurareacurburii
I comeenepe toatemeridianele,oblindndu-seo harti tridimensionald,acurburilor
corneene.Topografiacomeeandesteo etapdesenlialdin planificareachirurgiei
A refractive.
I (l

\f Pahimetriareprezintl,m@
ror u optlcesauultrasonice.
pi se poate real\zapr_inmetode
Corneeaestesubliati in uneleafecliunidegenerati.ve pre-

I cum keratoconul,keratoglobul,in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean)sau

dupd intervenlii chirurgicale.Edemul corneeanqi unele afecliuni degenerative
(ca de exemplu keratopatiain bandd,distrofia endo-epitelial6Fuchs) produc
t ingrogarea corneei.
Microscopiaspeculardpermite numbrareacelulelor efidoteliale,care in mod

t normal sunt aproximativ 2500/mm2 la adult. Numdrul variazd cu vdrsta qi

antecedentele patologiceoculare.Cu cAtnumdrulde celuleestemai mic, cu atdt

I
I
creqte riscul de edem corneean cronic (keratopatie edematoasd)dup[
intervenliilechirurgicalela nivelul polului anterior.

I
 1-\ /\t
i,l
\J

tl l,.q.Z Esteziometria comeeand

fl M;rurur.. *"tbtlttAi.tt t".ttl- comeeise realizeazdcu ajutorulcapitului efilat
t al unui tamponde -vatdsaucu un " aparatspecialderurmitesteziometru. Pacientul
privegtedrept inainte iar examinatorulatingesuprafalacorneeicu firul de vatE,
unndrind declangarea reflexului de clipire. In mod normal reflexui de clipire
apareprompt la cea mai find atingerea comeei. Mdsurarease face bilateral,
pentru a putea compara rezultatele.Dacd reflexul este intArziat sau absent
corneea este hipo. sau anestezic5..Uneori se poate constata hiperestezie
corneean[, in acest caz atingereacorneei declanqdndsenzafia de durere sau
arsur6"
Anestezia comeean5.apare in keratita herpetic[, keratita neurotroficd, dupd
arsuri comeenegi in maladii ale vArfului orbitei sau sinusului cavernos,care
afectezl.nervul oftalmic (Vr). Hipoesteziacorneeandpoate aparein uveite sau
glaucom.Hiperesteziaseintdlnegtein keratitesauiridociclite.

2. Semiologiapolului anterior

2.1 Conjunctiva
In rnod normal conjunctiva este rpz.,transtuc-i{ag! stribdtutd de vase fine, mai
numeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsal6. Prin
transparenfasa se poatevedeao lamd find de lesut conjunctiv sub care se afl6
sclera.
Proceselepatologiceproducmodificlri de colorafie,de relief saude secrefie.

2.1.1 Modificiri de culoare

Principalelemodificdri de culoaresunt:
hiperemia produsdprin dilatareavaselorconjunctivalepoate fr super'ficiald
sauprofundd. Hiperemiasuperficialdaparein conjunctivite,are culoare
rogu aprinsqi estemai accentuatdla nivelul fundurilor de sac.Hiperemia
profundd aparein inflamalii intraoculare(keratite,iridociclite), este rnai
accentuatila limb (congestieperikeraticb)gi are o culoareviolacee,fiind
datl de vase mai profunde, radiare, tributare ale circulafiei ciliare.-
Instilarea unei picbturi de adrenalini l/1000 produce vasoconstricfia
vaselor superficiale fEcdnd sd dispari hiperemia superficiali, dar nu
modific6 hiperemiaprofundl.
hemoragiasubconjunctivalS apareca o inrogireuniform6.,cateinglobeazdqi
acoper6 vasele de sdnge, de obicei limitatE la un singur sector. In
traumatisme perforante, hemoragia subconjunctival5 poate deveni
impresionanti,reliefatS,violacee,inconjurAndoorneeaca un burelet.
pigmentarea conjunctiveieste cel mai adeseabenign[ (nevi conjunctivali)
saumalignd(melanom)
albirea conjunctiveiaparein arsuride gradulIII gi esteconsecinlaischemiei
nnnirrnctirrale
 t
t 2.n.2 Mgdi$c5nide reiief
t Celemai irnportantenicdificdri de relief conjunctivalsunt:
Edernal conjunctiveibulbarese numegtechemozis.Apare cei mai adeseain

t conjunctivitelede naturl alergicdpi se prezint6sub forma unui burelet

roz-violaceutranslucidce indeplrteazdconjunctivade sclerd.
Fotriculiisunt colecfiide limfocite careaparca nigteproeminenletranslucide,
t mici, multiple, situate la nivelul fundurilor de sac $i pe conjunctiva
tarsald.Foarte rar pot apdreala limb. Foliculii sunsinconjurali de vase,
dar acestea nu p6trund in interiorul lor. Cel rnai frecvent apar in
I conjunctivitelevirale saucu Chlamidia.
Papilele existd in mod normal in conjunctivd, dar nu sunt vizibile dec6t

t atuncicAndsunt hipertrofiate.Apar sub forma unor proeminenferotunde,

rogiatice,mai mici dec6tfolicuiii qi au un ax centralconjunctivo-vascular.

t Pot da un aspect-"catifelat"conjunctivei.Uneori,la purtitorii de lentile de

contact,pot apare papile gigante,patognomonicepentru conjunctivita
giganto-papilar[.

I Flictena conjunctivald,aparein cursulunor reaclii de hipersensibilitate,

forma unei proeminen{eizolate,de culoarecenuqiemat6, care se poate
sub

t uicera.
Bridele conjunctivale sunt aderenfe intre conjunctiva bulbard gi c€a
palpebrali.Apar in urma arsuriiorconjunctivalesau a unor conjunctivite

t grave.

t 2.1.3Modificiri de secretie
Secre{ialacrirnaldeste un lichid transparentprodus in condilii de repausde
glandelelacrirnaleaccesoriisituatein mucoasaconjunctivald.Glandalacrimal5

I
I
principalSproducesecrefialacrirnaldreflexE.Filmul lacrimalce acoper[corneea
qi conjunctivaesteesenfialpentruintegritateamorfo-funclionalda ochiului.
In conjunctivitesecre{iase rnodific[, putAnddeveni albd (mucoasd),galben-
t verzuie(purulentd)sau roz (sero-hemoragicd). Ea devine abundenfd,ducAndla
aglutinareacililor. Uneori se pot forma false membraneconjunctivale,care se

t detageazdcu un tampon de vatd sau o pensi frri a produce s6ngerarea

conjunctiveitarsalesubjacente(spredeosebirede membranelepropriu-zisedin
conjunctivitadiftericdundese producesdngerarea la deta$are).
I Caracteristicile secreliei conjunctivale au valoare diagnosticd. Astfel,
conjunctivitelealergice se prezintd adeseacu secreliemoderatd,seroasdsau

I sero-mucoasdin conjunctivitele bacterienesecrefia este foarte abundentb,

purulentE,iar in conjunctivitelevirale secrefiaestede obicei mucoas6,mai pulin
abundentdgi uneorisero-hemoragicd.
I Evident,pentrustabilireaunui diagnosticetiologicprecis,estenecesarexamenul
de laboratoral secrefieiconjunctivale(frotiu, culturdqi antibiogramd).

l
t
7,.2 Setrera
Sclera,tunica fibroasa,de iezistenlda globului ocular, se poate observaprin
transparenfaconjunctiveibulbaresupra.lacente. Scieraestealb6,mati gi neted6.
La copii gi miopi, .la care sclera este mai subfire, ea poate c6pdta o nuan!6
alb6struiein vecinStatealimbului, in ariade proiecliea corpuluiciliar.
Proceselepatologiceproducmodificiri de culoareqi de formda sclerei.
Cuioareasclereipoatefi afectatdde:
noduli de episcteriti sau scleritd,proeminenleroqii-violacee,circumscrise,
produse prin dilatarea vaselor episclerale sau scleraie profunde.
bpisclerita poate fi gi difuzd, in acest caz producAndo hiperemie
sectorial6.
pigmentareu sclereipoatefi benignd(melanozasclerali, cu pete negre bine
deiimitate,-plane, rard vascularizafie)sau malign6- (rar6, de obicei
consecinlaunui melanomuveal careperforeazdpereteleocular).
icterul produceingdlbenireasclerei.Colorareagalben6pasagerdse produce
gi dupdadministrarea sistemicSde Fluoreseeind'
sclerelealbastre nu reprezinti o coloralie propriu-zisl, aspectulfiind dat de
subliereapereteluiscleralcu vizibilitateapigmentuluicoroidian.Sclerele
albastreaparin boli de colagenprecumsiudromulLobstein(osteogeneza
imperfecta)sausindromulEhlers-Danlos'

Principalelemodificdride fonnd ale sclereisunt:

buftatmia, dilatalia genera\izat| a sclerei in urrna creqterii presiunii
intraocularela nou-ndscutsaucopilul mic'
stafilomul scleral,reprezintdo dilatalie localizatda sclerei'Cel mai adeseea
seintdlneqtestafilomulposteriorin rniopie'
scleromalacia,consecin!6anecrozeisclerale,consti in sublierealocalizatda
peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacentegi risc crescut de
perforaliea globului ocular.

2.3 Corneea
perfect transparenti qi
Corneea are forma unei calote sferice, este neted6,
Estesinguraparte
lucioas6,reflect6ndsurselede lumini din mediul?nconjur[tor.
a organismuluitotal accesibilSunui examendirect.
corneei'
ProJeseiepatologicepot afectaat|t forma cdt 9i transparenta

2.3.1 Modificiri de formi

Diametrelenot ffi**eei la adult sunt i2 mm'pe meridianulorizontal qi
la lumina zilei sau
l l mm pe cel vertical.Masurarealor se poateface cu rigla,
odatd cu misurarea refracliei la autoref,ractometru. Modificiri patologice ale
diametrelorcorneeneseintdlnescin:
poateapare
wicrocornee,undediametrule mai mic de t0 mm. Microcorneea
(microftalmie)'
izolat,sauintreg globul ocular poatefi mai mic
t
T treegs,[.o€ornee,
in carediametrulesterlai rnarcde 13 mm. h4egalocoireea

I nnafe
lJvqlv
f^ ri irynlqld
ravrqlq
c4rr
Jgq
onara
4}J4rv
f a
trl
,.6111a1'l ,rl
vvrrivr!' r
^^hi,tlnri
uvrrtsrgr
hr tRolt-i^
uqjlqltll:v.

T Putereade refracfiea corneei,dari de curburasuprafbfeisaleestein rnediede 43

D. La hipermetropicorneeaestemai aplatizat6.,
Modificarilepatologiceale curburiiinclud:
iar la miopi estemai bombat6.

t corneea plond, anomahe

corneea plsn&,
crescute.
anomalie congerutald
congenitalain curburS.este mult
ln eare taza de curburd
?_
mult

keratoconul, reprezinth o distrofie in care partea centrald a corneei capitd o

l formi conicd.
keratoglobul este o ectaziecorneeandmai accentuati spre periferie decAt

T central.
degenerescentamarginald pellucida, caracterizatdprin ectazia periferiei

t inferioarea corneei.
Forma suprafefeiinterne a corneeigi structurileunghiului irido-corneean-sunt
afectategi in sindromulde disgeneziea camereianterioare,care include mai

t multeanomalii.
tln capitol important in patologia corneei este reprezentatde pierderile de
substanldcorneene.
;
A. Eroz,iuneacorneeundesteo pierderede substanldlimitata la epiteliu.Pentru
lt evidenfiereasa esteutild colorareacorneeicu Fluoresceindsodicl qi examinarea
la biomicroscop cu lurnindalbastru-violetd.
; B. Ulcerul corneearzconsti in pierdereaepiteliului gi a unei grosimi variabile
din stromacorneeand, carein celemai multe cazurinu ajungepAndla membrana
rl
L

Descemet.
ii C. Descemetocelulse pr:ociucein cantl unui ulcer care a cuprins intreaga
grosime a stromei. Prin cavitateaastfel creatd se invagineazdmernbrana
Descemet,vizibil5 sub forma unei proeminen{eclarein mijlocul zonei infiltrate
;
qi ulcerate.
;
2.3.2 ModificIri de transparenti
l

t Transparenfacorneei,esenfialdpentru funclia vizuald,,este datoratdordondrii

stricte a fibrelor de colagen din stroma corneeandgi deshidratirii relative a

t corneei, menfinutd activ de pornpeleionice ale celulelor endoteliale.t Exista

numeroaseprocesepatologicecarepotafectatransparenla corneei: "
edemul corneeanreprezintdcregtereaconlinutuluis[u de ap6.La examinare

t se constati ingrogareagi ince{oqarea corneei.Edemul poate fi total sau

limitat la anumite straturi. De exemplu, in cazul creqterii presiunii
intraocularese produce edem epitelial, iar in inflarnaliile intraoculare
t
l

(iridociclite)estemai intdlnit edemulendotelial.

irufiltratul ceiular se produce in inflamafiile corneene (keratite) prin

r
I
pdtrunderea intracomeeanda leucocitelor. Aspectul clinic este de
opacitatealb-cenugie matd,cu marginiimprecisdelimitate,prin carenu se

I
 poate vedea irisul. Dilnensiunile gi densitateainfiltratului corneeanse
rno<iifici in timp, in func{iede evolufiaprocesuluipatologicdecianqator.

Fisura 6: Infiltrate corneenemarsinale

cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procesepatologice (arsuri,
traumatisme,inflamalii). Cicatricelesunt opacitdli dense,albe, de obicei
cu margini nete gi acoperitede epiteliu.Pot fi insolite de vascul4riza\ie,
dar nu prezintd,semneinflamatorii(edemde vecindtate,cuteDescemetice,
precipitateendoteliale,congestieperikeratici) gi dimensiunilelor nu se
modifica odat[ cu trecereatirnpului.In funclie de dirnensiunigi densitate,
cicatricilesenulnesc:nubeculd,macul6,leucom,stafilom.
intpregnafiile comeei se datareazdprezenleiunor corpi strdini intraoculari
(Fe - siderozd, Cu - calcoz6.,Ag - argirozi) sau apar in urmd unor
traumatisme(impregnafiahematicd)sau in afecliuni degenerative,ca de
exemplukeratopatiain bandelet6(cu depunericalcare)sau gerontoxonul
(inel perifericintratstromalformatprin depunereade lipide).
vssculsrizalia comeei poate fi superficiald sau profundd gi apare in urma
unor inflamafii prelungite,in careischemiacronicddetermindproducerea
unui factor vasoformatorde c6tre keratocite.VascularizaliasuperficialS
estesituati intra- sausubepitelial,are aspectarborescentgi se continudcu
arcadele vascularelirnbice. Vasculariza\raprofundd, intnastromall,are
aspectde "snop"de vasedivizatedichotomic.Fanusul corneeanesteun
tip aparte de vascularizaliesuperficialS,cu anse vasculareinsolite de
proiiferarefibroasdcare inainteazddinsprelimb spre centrul comeei ca o
"cottin6".

Figura7: Vascularizattecorneanaprofunda
precipitatele endotelialesunt depuneride leucocite,fibrind gi detritus celular
pe endoteliul comeean.Apar in uveitele anterioaregi se observd sub
formaunor petemici, alb-cenugii,situatede obiceiin jumdtateainferioar6
a endoteliuluicorneean.
 t
I 2,4 Carngraanterioar{

t CameraanterioardestedeXimitat[anteriorde endoteiiulcomeean.periferic A o
trabeculgi posteriorde suprafafaanterioarda irisului iar in dreptul orificiuiui
lui
t pupilar de cdtre cristaloidaanterioard.Cameraanterioarbestemai profundl la
miopi gi niai mic6 la hipermetropi.Confineumoareaapoas6,care este perfect

I transparentdin condifi normale.

In cursul maladiilor intraoculare,camera anterioar[ sufer6 modificdri de
profunzimesaude confinut.

T 2.4.1 Modificiri de profunzime

T
I
Atalamia, sau lipsa camereianterioare,in care irisul ajunge in contact cu
corneea este consecinta unei perforafii corneene (posttraumatic6,,
postoperatoriesau ?n cazul unui ulcer corneeanperforat). La examenul
t biomicroscopicse constatdo continuitateintre reflexia fantei luminoase
de la nivelul endoteliului comeean si de la nivelul irisului. Dacir

f localizareaperforaliei este incerti Olegi punctiforme sau pl6gi suturate

incompletsau incorect)testul Seidel cu Fluoresceindpoate identifica

r sediulsolufieide continuitate.
Cumers micd se produce prin deplasarea anterioari a diafragmului
iridocristalinian.Se poate evidenfiagi in absenp biomicroscopuluiprin

f luminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90'.Dacb

profunzimeacamereianterioareestenonnal6,irisul se lumineazd, uniform.
Dacd,profunzimeaestemicd, in parteaopusd.surseide lumini apareun
t
II

con de urnbrddatoritSbombdriianterioarea irisului.Calrreramicd aparein

glaucomul cu unghi inchis, in glaucomulmalign (postoperator)sau in

f cataructaintumescenti.Postoperatorpoatesemnalaprezentaunei decolSri
de coroidi.

t
Cameraprofundd aparein afakiesauin luxafii de cristalin saupoatesemnala
o plagdscleraldposterioarS.
Camers ineguld apare in tumori iriene sau de corp ciliar, in subluxalii de
cristalinsauin cantl unui leucomcorneeanaderentla rns.
Il 2.4.2 Modificiri de continut
t ^ % {l

In inflamafiile intraoculare umoarea apoasd devine opalescentd datoritd

confinutuluiridicat de proteinegi celule imunocompetente
(fenomenulTyndall

t +). La examinareacu fantd luminoasdse remarcdfenomenulde "far in ceatd",

drumul razelorluminoaseprin camefaanterioaridevenindvizibil.
Dacd exsudalia gi populalia celuiard sunt abundente, apare hipopion'ul,
t depunereadeclivd de material inflamator, cu linie orizontald de nivel la
contactul cu umoareaapoasd.Uneori fibrina se poate organizasub forma unei

I membranein cAmpulpupilar. In stadii avansateaceastapoateintrerupe circuialia

umorii apoasedin cameraposterioar[in cameraanterioard(ocluziepupilar[).

t
 Figura8: Ulcer corneancu hipopion

In cazul traumatismelorse poate constataprezenp in camerdde corpi strlini,

s6nge,masecristalinienesauvitros.
PrezenfasAngeluiin cameraanterioar6se numegtehifem5. Sdngelese adunb
decliv qi existao linie orizontalSde nivel intre coleclia hematici qi umoarea
apoasS.

Fizura9: Hifema

2.5 Irisul
Irisul, por{iunea cea mai anterioari a uveei, suferi numeroasemodificiri
patologicein cursulbolilor oculare.

2.5.1,ModificIri de culoare
Diferenlanuanfeiirisului de la cei doi ochi se numegteheterocromie,Aceasta
poatefi congenitaldsau poate surveni in urma unui traumatism(cu hifemi sau
retenfie de corp striin activ chimic), in ur{na unei inflama}ii (exemplul clasic
fiind iridociclitaheterocromicS Fuchs)sauin procesedegenerative sautumorale.
Culoareairisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie.
Acesteadau stromei iriene un aspectrogcat(rubeoz6iriand) gi apar in afecliuni
graveale polului posteriorcu ischemiecronici retinian6(retinopatieiliabeticd,
obstrucliivenoase,sindromocularischemic).
r
t 2.5.2 Modificiri de formd

I O seriede afecliuni congenitalepot afectaformairisului gi implicit a orificiului

pupilar. Astfel, in colobomul irian se observalipsa irisului pe un anumit
meridian,de obicei doar periferic,infero-nazal.Incorectopie,orificiul pupilar
t estesituatexcenhic,iar in policorie existdmai multe orificii pupilare.Adesease
observi Ia examenulbiomicroscopicresturi de membrandpupilari, ca niqte

I benzi fibroase foarte fine gi foarte flexibile care traverceazdorificiul pupilar,

fiind ancoratein apropiereamarginiipupilarein doudsaumai multe locuri.
Traumatismele pot producerupturi iriene(cdndsuntmici acestease observdmai
I bine prin retroiluminare) sau dezinserlii periferice numite iridodialize. O
modificare aparte care apareatunci c6nd se pierde suportul cristalinian (de

Il exemplula ochiul afak sauin cazde luxalii ale cristalinului)estereprezentatd

tremorulirian in urmamicilor mipciri ale globului ocular.
iridodonezr,s,
de

I
I
I
T Figura10:Rupturide sfincteririan Figura 11: Iridodializa

rl
I
Inflamaliilemodificdformairisului prin:
edemla nivelul stromeiiriene care duce la ingrogareairisului gi gtergerea
reliefuluisdunormal.

F sinechii sau aderenleinflamatorii cu structurile vecine. Existd sinechii

anterioare,intre iris gi periferiacorneeanigi sinechiiposterioare,intre iris

I qi fafa anterioarS, a cristalinului.Sinechiileposterioaremodificd forrna

pupilei,impiedicdnddilatareaacesteiaqi dac6sunt pe toatdcircumferinla

r
acesteia,poarti numele de secluziepupilard. Secluziapupilard este in
generalurmatdde creqterea tensiuniiintraocularegi de deformareairisului
"in tomatd"subpresiuneaumorii apoasedin cameraposterioard.

t noduli irieni, care apar in uveitelegranulomatoase gi sunt de doui tipuri:

Koeppe,la margineapupilardgi Busacca,lanivelul stromeiiriene.
Evident,tumorile sunt o altd cauzdde modificdri de formi ale irisului. Existd

I tumori benigne qi maligne. Pentru malignitate pledeazd volumui crescut,

prezenlavascularizafiei,'caracterul infiltrativ gi rigiditateairisului in vecindtatea
tumorii.
t Atrofia iriand poate fi sectorialEsau generalizatdqi se caracterizeazdprin

l
subliereapi depigmentarea stromei,carepoatedevenichiar translucidd;Atrofia
aparedupd unele inflamafii, in glaucomsau dup6 traumatismesau intervenlii

t
chirurgicale.
2.5.3 Modificiri de staticdsi dinamici pupilarl
Acesteaaparin afec{iuniocuiaresauneurologice.Modificdrile de naturdoculard
suntadesea unilaterale,provocdndanizocorie(inegalitatea diametrelorpupilare)
pe cAndceleneurologicesuntmai frecventbilaterale.
Modificdriie de staticdsunt midriaza qi mioza.Midriaza de naturdoculard apare
in ataculde glaucom, dupd traumatismesau in afecfiuni ale nervului optic.
Mioza este caracteristicduveitelor sau sindromului Claude-Bernard-Horner
(paraliziasimpaticului cervical).
Modificdrialereflexdlorpupilaremai desintdlnitein practicdsunt:
papila Marcus-Gunn sau defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare ?n
intreruperea ciii aferentela un ochi gi constdin absenlareflexului pupilar
fotomotordirect gi a celui consensuai, cu pistrareareflexului consensual
al ochiului congener(ceeace demonstreazd cd nu exist6 leziuni ale cdii
eferente).
pupila Argyl-Robertsonde obicei aparebilateralqi constdin pupile miotice,
neregulate,cu reflex fotomotor direct abolit gi cu pistrareareflexului de-
miozd la apropiere.Apare in neurosifilisdar qi in alte afecliuni (de ex.
diabetul zaharat).
pupila Adie unilaterald,const6in pupila midriatici, ce r[spunde greu sau
delocla luminb gi constricliepupilardtonicdla privirea aproape.Apare in
leziunialeganglionuiuiciliar.

2.6 Cristalinul

Fiind relativ izolat gi avascular,cristaiinulpoatefi afectatin patologiedoarprin

tulbur[ri de transparenf6 (cataractS) gi modificdride pozilie

2.6.1 Modificiri dJpozitie

Subluxafia este o deplasarepa(iali a cristalinului,care mai rdmdneatagatin
unelepunctede fibrele zonulare.Subluxaliapoatefi consecinlaunui traumatism
ocularsau poate fi congenitald,apdrdndin cadrul unor sindroarnegenetice(ca
de exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesanisau homocistinuria).In al
doileacaz deplasarea cristalinuluiestebilateralS,simetricdgi poartEnumelede
ectopie.
Aspectul clinic al subluxaliei este caracteristic,cu vizualizareaecuatorului
cristalinianin cdmpulpupilar.Uneori se pot vedeagi fibre zonularein tensiune
ata$atede ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la miqcareaglobuiui
ocular.
Luxafia cristalinului reprezintddeplasareacristalinului din loja patelari, cu
ruptura tuturor fibrelor zonulare.Luxalia este consecinlaunor traumatisme
oculare puternice qi poate n asociatdcu alte modificiri patologice @legi
corneenesau sclerale,hifem6, hemoragievitreand, iridodializd, dezlipire de
retind).
 t
t Luxafia se producecel mai adeseaposterior,in vitros, cristalinulocupdndo

I
i
pozilie declivdin parteainferoarda cavitegiivitreene.Cristalinulluxat posterior
estemobil in cavitateavitreand,schimbdndu-gi poziliacu migcareaochiului sau
in decubit. Existd gi luxafii anterioare,in camera anterioard sau chiar
T subconjunctival.Luxalia anterioari se poate produce rar in absenla unui
traumaiism, la pacienii cu cataractd, hiiennaturd neglijatd, prin lichefierea

I cortexuluiqi deplasareaanterioar6a nucleuluiprin pupil6.

2,6.2 Mgdificiri de transparenfi

I Opacifierea cristalinului care produce scddereavederii poarti denumirea de
catarcctil.La examenulbiomicroscopic, cristalinulopacifiatdevinealb-cenugiu.

t
I
La examinareain retroiluminareopaciEfileaparnegrepe fond ro$u.Opacitalile
pot fi situate atat la nivelul cortexuluianteriorsau posterior,c6t qi la nivelul
nucleului cristalinian gi sunt frecvent neuniforme, detenninind aparilia a
T numeroase formeclinicede cataractS.
a) Cataractanucleari

T b) Cataractacortical6
c) Cataractazonulard
d) Cataractasubcapsulard posterioard
T e) Cataractafusiformd
f) Cataractatotalil

I g) CataractapolarSanterioarS gi posterioari.

Examinareacu fantdluminoasddupdoblinereamidriazeipoate precizacaredin

t strafurilecristalinuluiesteopacifiat.
.nt-* -
q'ltWrff"a,
I {
la,

iffii
f,

rt \/
\,'
\
-r.

{
'4l '\ F
I '\*-*--
\,t

Figura12:Cataracta Figura13:Cataracta Figura14: Cataracta

I subcapsulard
posterioard cortical6 nuclearb

Uneori, in urma unei pl6gi perforantecorneenese poate constataprezenfaunui

I corp strdin intracristalinian. Corpii strdini activi chimic (Fe, Cu) determind
aparilia unor forme particulare de cataraetd,de exemplu cataractasideroticd,

I rogie-gilbuie, cu opacitdli in "raze de soare" sau cataractacalcozicd, verde-

albistruieprin depunerea sdrurilorde cupru,cu aspectde "floarea-soarelui".

I 2,4
 CAPITOLUL ry

EXAMINAREA POLULU POSTERIORAL

GLOBULUI OCULAR

I Metodede examinarb
Examinarearetineia fost realizatdpentruprima dati in 1851,de citre Hermann
von Helmholtz.Acestaa descoperitproprietateaochiului de a reflecta o parte
din razeleluminoasece ajung la retini pe aceea$icale cu razeleincidentegi a
imaginatun aparatcaresd permitd captarealor - Oftalmoscopul.
In prezentexisti 3 metodeimportantede vizualizarea fundului de ochi:

4 Oftalmoscopiaindirectd

La acestease adaugdmetode obiective ca fotografia retiniand, care permite

inregistrareape film saudigitali a imaginilorretinei sautomografiatn coerenld
opticd,in urmacireia seobfin veritabilesecfiuniopticeale straturilorretiniene.
In mod obignuit ochiul este pregdtit pentru examinareprin dilatareapupilei
(midriazi) carese oblineprin instilafii de simpatomimetice(Phenylephrine)sau
parasimpatolitice(Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropini), Excep{ie fac
cantile de glaucomcu unghi inchis la care administrareade midriatice este
contraindicatl,, putAnd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul
midriaticelorse instaleazd
in aproximativ25 de minute.

1.1 Oftalmoscopiadilecti

Oftalmoscopul direct este un instrument portabil, care

permitee hi. Avantajelesalesuntdatede
i-ggtn* 9UggL6,mdritd de aproximativ_ll g{_gi de ugurinla relativd a tehnicii
de examinare.Oftalmoscopuldirect nu lca
(in relisf; a leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator.
Oftalmoscopuleste compusdintr-un m6ner care conline bateriile gi un
cap, in care se afld sursade lumind gi un sistemoptic format din prisme qi
Ientile, care permite focalizareaimaginii examinate.Examinatorul privegte
printr-un mic orificiu situatin parteasuperioar6a capului oftalmoscopului.
I

t
T
t
I
t
t
rl directa
Figura15:Oftalmoscopia

I 1.2 Oftalmoscopiaindirecti

I Oftalmoscopui indirect este un instrument care se atageazdpe capul

examinatoruluicu ajutorulunor curelede fixalie gi confineo sursdde lumind qi

I doud oculare.Examinatorulobline imagineafundului de ochi cu ajutorul unei

lentile pozifionatdmanual la 5-10 cm de ochiul examinat.Degi tehnicade
examinareestemai dificild iar imagineaestemiritd numai de 2-4 ori, avantajele
t oftalmoscopieiindirectesunt numeroase:oblinereaunei imagini stereoscopice
(binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilitatea
examindrii intregii suprafele a retinei, examinareapacienlilor cu vicii de
|l refracfiemari sautulburSriale mediilortransparenteintraoculare.

r| 1.3 Biomicrosconiafundului de ochi

Aceastdtehnicdpresupuneutilizareabiomicroscopuluigi a unor lentile carg sl

rl p.mita
"i^aiirare.
hi. Acestelentilepot fi agglre, menfinutede
eiaminalor la l-2 cm de ochiul examinat,sau de contact,fixate la suprafala
corneeidup6 anestezietopicl. Imagineaoblinutd este binoculard,;de,m6rime
t variabild(datoritdsistemuluioptic performantal biomicroscopului)gi poate fi
directi sauinversat[, in funcfie de tipul de lentild utilizat.

t Tehnicapoate fi utilizat5 qi pentru aplicareatratamentuluiLASER la nivelul

polului posteriorocular.

lq Elementele
-- fundului de ochi
Suprafap retinei este neledl gi are o culoareroz-portocalie datb de ptgmenlii
i l . L v I

t\ vizuali,epite]i$-p:gmlar ti ri
alefunduluideochisuntreprezentate
elemente de:
e. etffiail

I
 Figura16:Aspectnormalal miculeiri pupiiei;i*up"pila-'r.observE
o ariede
culoaredeschisdin carevaselecoroidien!suntvag vizibile datoritdsciderii
relativea pigmentuluiin epiteliulpigmentarretinian
2.1 Papila
Papila sau @c este locul pe unde fibrele nervoase(axonii
celulelor ganglionareretiniene) pglSs$gletina, strdbitAnd lama cribroasd a
sclereili forqaUs!_uervulop(ic.
Discul optic esterotund,cu un diametrude I - i,5 cm gi are culoareagalben-roz.
in centrul sdu existdo micd depresiune,de culoare mai deschisa,GffiiiE
e@. Excavalia fiziologicd este celtr4l6, nu foarte addncd,
inconjurati de un ilet-pe.dfuic-xniform-dE-tesulnervor ut. diilrirul d.-1l3
,ti
din diametrulpapilei(Dp).

2.2 Macula
I\4acula
esteo regiuneimprecisdeli td, cu diametrulde aproximativ2_3Dp
situatd aproxrmqly2,5 DP ternporalti pgtinjn rlor fufl€dilgglgplic. Se
fa
remarci
ptintulouG*ui in.ffif.niu-ffiiltn centmlmidl#.flt;
micg-deP!esie,foveea centralis, careestesediulacuit6(ii
vizualemaxime.Aici
seafl6 doarcgulg.sg-colg{iiar straturileinterneati@e radiar,
o vederecdt mai fin[. iaza
ar pgncflfonrn,prezentin special la persoanele
tinere. Adesease poateobserva un reflex luminos circular,de aproximativ
$i
lDP, numit reflex foveal.
.^.
2.3 Vaseleretinieqg
Artera st vena centralda r i au emergenfain centrulpapilei. Ele se divid
dichotomic,astfelci la margineapapilei &isia de obicei 4 ramuri arterialegi 4
ramuri venoase,denumitedupi cadraneleretinienepe care le irigS: artera gi
vena supero-temporal[,infeio-temporald, infero-nazal6 qi supero-nazal5.
I
I Arterelesedeosebesc deveneprin@glntl malmrc(A/V :213), c,uloarearo$u
I de;chil (fa!6 de rogu inchis pentruvene) gi prezenfaunui rEflg1_luminos
longitudinalceulral la examinareacu oftaimosccpul,reflex care nu existd sau
estefoartediscretIa vene.
I Vaseleretinienealcdtuiesco circulaliede tip terminal,neexistindanastomoze.
T;6Al lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni

I le de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd

hrinireaa 213internedin straturileretinei,celuleleepiteliuluipigmentargi
celulele fotorec,eptoare hrinindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului
I vascularcorio-capilar.
in 20%din cazuripoateexistao arterScilio-retiniani,ramurddirectda cercului

t arterialciliar, carestrdbatedisculoptic separatde afteracentralda retinei qi irigd

de obiceiregiuneainter-maculo-papilar6.

I 3. Semiologiafundului de ochi ( FO )
Examinareafunduluide ochi se facesistematic,observAnd mai int6i papila,apoi
I vaseleretinienein traiectullor de la papilacitre periferie,apoi suprafafaretinei
gi la sfErgitregiuneamacularl.

I Pacientulesteinstruit sd priveascdintr-unpunctfix, adeseadreptinainte,sauin

diversedireclii pentrua facilita examinarea periferieiretiniene.Se poate utlhza
gi indentafiasclerei(dupi anestezielocal6)pentrua examinaperiferiaextrem6.
I Fiecareelementobservattrebuiedescriscdt mai complet,notdndu-seculoarea,
conturul(gterssaunet),mdrimea,localizarea (in suprafa[ddar gi in profunzime),
relieful (proeminentsau excavat)gi prezenlasau absenfaelementelorasociate
I (vascularizalie,edem).

I : na. f l .3.1
"@inReflexele
z o n e I e luminoase
demodificareareliefu1uiretinian.Potfi

t fiziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau

patologice
Cunoagterea modului de apariliea reflexelorretinieneest util6 in delimitarea
I leziunilor retiniene.In generallu pggglglgJiroe, cu retind bine hidratati
ein

t cdrorretind prezintdun aspectmai "uscat"

iol
I Cele mai frecvente sunt Existdexsudatedure (propriu-zise)gi

t-tp9ppf9 formate prin extravazare.

t uneileziunivasculare sau"in placard",
Au culoareaelb-Salbuie,sunLbiqe
q4$!!at!5:gi de obiceide dimensiunimi.cigi pot fi grupate"in coroand"in jurul
in acestcazfiindmaiintinse.In regiunea
I maculard"
 nervoase
sunt mal
un aspectde "nori$ori".Fiind situatefoate superfici

Figrlp 17:Exsudatedure Exsudatemoi

Drusenii sau verucozitl4ilehialine surrtmodifiaad enerativeprofunde(intre

retind gi membranaBruch a coroidei)vizibile sub forma unor pete mici alb-
gdlbui, adeseala nivelul polului posteriorqi cu distributieasemdndtoare la cei
doi ochi.
Focarele inflamatorii retinienesau coroidieneapar sub fonna unor pete alb-
cenugii respectiv alb-gilbui, proeminentegi mai mult sau mai pulin bine
delirnitate.Atunci cdnd existd o participarevitreanl importantd la procesul
inflamatorretinian,focarul capdtdaspect de "far in cea!6".
In unele afecfiuni inflamatorii generale(sifilis, sarcoidozi, TBC, sclerozd
multipli) pot apareteci de periflebiti ce inconjoardin anurnite zoneperetele
venosca niqtemangoane albe.
Existdli lSglutklbe mult rnai ?ntinsein srrprnfalS cum ar fi dezlipirea de retini
(in. care retina decolat5.apare alL-cenuFi.,plo@qtttd, mobilel rgU__gd"m"t
rglilian ah:lggfgs (din obstrucliade arteracenirall a retinei).

3.3 Elementesemiolosicerosii
Sunt reprezentatede hemoragii, modificdri vasculareqi rupturi (sau g6uri)
retiniene.
..2 Hemoragiileau aspecte diferitein func lor. Celepreretiniene,
sitqate-jqtgjeligali@d, surf mali u.op.@i
adeseas6ngelese depunedecliv form6ndo linie ori"o.tffi
aspectulde,!uib._dg.-rAndunic6''.CelesuperffirelornerVoaSe
sunt relativ mici, alungitegi urmeazi topografiafibrelor nervoaseintre care se
 I insinueazE,avdndaspectde "flacdr6".Hemoragrilqj$ra&l4lgnepggfu4glesunt
rl deobiceimici, '!n punct"sau"in pati" . Hemoragiile
dar se de6Tebesc prin coloraliiTi6astruie
pot fi intinse,
subretiniene
gi prin faptulcd sunt acoperitede
vaseleretiniene.
|l
t
I
l Figura19:Hemoragie Figura20:Hemoragie Figura21:Hemoragii,,in
preretiniana ,,inflacara': punct"si ,,inpata"
t Wr#t
PeteleRoth sunt hemoragiiin straturilesuperficialeale retinei, cu centrul alb.
|l Aparin leucemii,SIDA, corioretinitesepticesauanemii.
Microanevrismelesunt dilatalii saculareale capilarelorretiniene,vizibile sub
forma unor puncteroqii cu margini foartenete. Apar adeseala granigadintre
|t retinasdnitoasdqi ceaischemicd.

r
IRMA sau anomalii microvasculareintraretinienesunt considerateleziuni
precursoareale neovasculariza[iei, constdnddin vase fine tortuoase,uneori
anastomozate, dar situatestrict intraretiniangi fErSedemretiniansaupqoliferare
fibroasi adiacent[.
|l 9> Vaselede neoformafieaparca o nt6ai te qi
au un aspectcaracteristic,fiind ZQ,

l form6ndadeseao membran6vascularunsofitAgi de proliferare broas6.Vasele

de neofonnatienu ifereazd retinei ci invadeazdsi
vitrosul.
|| EFil6 retinienepot fi consecinla
unuitraumatism,
a uneitracfiuniexercitate
de o bridd vitreeanl saupot fi atroficesauasociatecu degenerescente retiniene

l periferice.Lipsa de substanlaretinianaaparerogie datoritdvizibilitdgiicoroidei

subjacentebogatvascularizati.

t 3.4 Elementesemiologicepiementate
rr,

Aceste leziuni apar in procesepatologicecare afecteazi celulele pigmentare

t retiniene,avAnddreptconsecin![fie proliferarea1or,fie distrugereacu eiiberarea

consecutiv6a granulelorde pigment.
Melanomul malign coroidianap6reaca o I
t
-)
R{gsni@lp, acoperiti de vssgle-1g[giqe 9i fie (se
observEastfelun dublu planvascular).

ll
I
 Figura 22: Melanommalign coroidian

.? Nevul coroidian esteo Fati frigmenfatiaplrti-rti, situatdprofund,acoperildde

carese difered[iazdde melano-mprin lipsa caracteruluievolutiv,
v3lelg-LgUldgne,
$i a fenomenelorde vecin5tate(hemoragii,decoiarede
lipsa vascularizafiei
retind).

Figura23: . Nev coroidian

Figura24:Retinopatiapigmentari

Cicatricele dupd proceseleinflamatorii uveale sunt adeseazg9--de-:Jrofi.e

cu pigmentdispersat
retiniang-si-gqroidianE
c#-
pe suprafalalor saula periferie.Un
aspectasemdndtor se int6lneqtegi dupi uneleprocedeeterapeutice(crioaplicafii,
diatermietransscleral[sauaplicaliiLASER vechi).
Pata Fuchs macuiardesteo teziunepiementa e aproximativlDP gareapare
ilggry_fo-x% aldturi de alte dului de ochi.
t 4 Aspectepatologiceale fundului de ochi

t Patologiafundului de ochi includeafecliunicongenitale,

degenerative
inflamatorii,vasculare,
gi tumoraleale retinei,coroideigi nerwrluioptic, fiind extrem de
variati.. Vom prezentain continuareciteva aspecteale fundului de ochi in
I afecliuniocularesaugeneralefrecvente.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul

I oftalmoscopictrebuiecorelatecu manifestirileclinice qi cu testelefuncgionale

sauexploririle imagistice.

r 4,1 Hipertensiuneaarteriali
Existd4 stadiide evoluliea retinopatieihipertensive.

r 4.1.1 StadiulI
este caracterizatprin micgorareaneuniformd a calibrului arterial (constriclie
T focal6) gi cregtereareflexului luminos parietal arterial, artereleapdrAndmai
deschisela culoare.Venelesuntmai dilatategi prezintdtraiecttortuos.

I 4.1.2 StadiulII
Se constatd sc6derea generalizatda calibrului arterial (AN=U3), iar la
-arteriale
l incrucigiriledintre traiectele gi venoasese observScomprimareavenei
de cdtre arterd"(semnul Salus-Gunn,datoratrigiditigii pereteluiarterial gi tecii

|I adventicialecomund pentru arterd gi vend). Primele doui stadii sunt de

angiopatiehipertensivd.

I 4.1.3 StadiulIII
La modific[rile din stadiul II se adaugdhemoragiiintraretini ",

t eJxdatqgqi (ulb-.gl!Dl,
"u
asryI_J@it), care repl%.rntd mici zone de
infarctizare in stratul fibrelor nervoase pi exudate durq (alb*ahui, bine
delimitate)adeseacu dispozilieradiardla nivelui maculeiformdndaga-zisa"stea
I { gutulat6" . Aceststadiuestede retinopatiehipertensivi.

I 4,1.4 StadiulIV
Estestadiulde neuroretinopatiein care la modificdriledin stadiulIII, caresunt
mai accentuate, se adaugd ed@Uljgpilin diSslrl__gpligestg hiperemic,
t P94ulent,cqg jjgs qi he lare.

I 4.2 Retinopatiadiabeticd
Retinopatiadiabetice (RD) reprezintbo complicalie redutabilSa diabetului
I zaharatcare in lipsa tratamentului(gi uneori in pofida sa) poate duce la orbire.
Existd trei stadii ale retinopatieidiabetice:neproliferativ,preproliferativ gi
proliferativ.
I
.t
Retinopatiadiabetici
Neproliferativd
- microanevrisme
- hemoragiiintraretiniene
- exsudateduregi moi
- dilatalii venoase
- edemretinian
Preproiiferativ- la'stadiul precedentcare estemai accentuatgi adaugi IRMA
(anomaliimicrovasculare intraretiniene).
Preproliferativ
- hemoragii
- exsudateduregi moi
- microanevrisme
- anomaliimicrovasculareintraretiniene
Proliferativd
- vasede neoforma{ie
- proliferarefibroasd
- " hemoragiipreretiniene
Complicagii
- hemoragievitreeand
- glaucomneovascular
- dezlipirede retini traclionald

4.2.1 RD neproliferativi
se caracterizeazd" prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ
microanevrisme(dilatafii saculareale perefilorcapilari vizibile sub forma unor
puncte rogii), hemoragii intraretiniene(cu aspectpunctiforn sau in "patd"),
dilatareavenelorgi prezenlade "mdrgele"sau"bucle" venoass,exsudatedure qi
moi gi un gradvariabil de edemretinian.Modificdrileaparin vecindtateavaselor
retinienegi sunt mai frecventela niveiul polului posterior.RD neproliferativd
poatefi incipienti, moderatdsausever6.

preproliferativ{
!.2.2 RD
modificSrilordin stadiulprecedent(hemoragii,
In care se constati accentuarea
exudate moi gi dure, microanevrism)gi aparilia anomaliilor microvasculare
intraretiniene(IRMA).
t
t
t
t
I
t
I
I
Figura25:RD neproliferativb
I
r 4.2.3 RD proliferativi
este caracter\zatdprin aparilia vaselor de neoformalie(consecinlaischemiei

t retinieneprelungite).Acestevaseinvadeazdcavitateavitreeandqi sunt insotite

de proliferarefibroasbgi hemoragiipreretinienesauvitreene.in timp pot apare
complicalii ca; hemoragia vitreeanS.masivS, glaucomul neovasciilar sau
t dezlipireade retin6.
Vaselede neoformafiesuntsubfri, se anastomozeazdintre ele gi aparsub formd
de "mdnunchiuri"sau de "refea " vasculard.Pot fi situate at6t pe suprafafa
I papilei(prognosticnefavorabil)cdt gi extradiscal.

t
I

I
I
Fi gura 26 : RD proliferativl,neovascularizatie
preretiniand
4.3 Ocluzia arterei centralea retinei
Aspectuloftalmoscopicestefoartecaracteristicin aceastdafecliune.Se constatd
retind palidi, edemaliatd,cu un aspect"16ptos",arlereretiniene foarte subtiri,
chiar filiforme, cu incetinireamarcatha circulalieisangvinegi uneori se poate
observaun curentsanguingranular.Macula esterogiatici, contrastind putemic
cu retinainvecinatS,aspectdenumit"cireag[maculari".
Dacd obstrucfiaesteprezentddoar la un ram arterial,modificirile sunt limitate
la teritoriul retinian' irigat de vasul respectiv qi uneori se poate observa
embolusulaflatla locul ocluziei.

Figura27: Ocluziaartereicentralea retinei

4.4 Ocluziaveneicentralea retinei

In aceastdafecfiuneretina apare"incdrcat6",de culoareinchisd prin stagnarea
sAngeluivenos,cu multiple hernoragiiin flac6rddiseminatep6nd spre periferie
qi exsudatemoi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila este
edemaliatd(hiperemicS,proeminentS, cu hemoragiij uxtapapilare).
in faza tardiv6,hemoragiilese resorbtreptat,edemulretinian gi papilar dispare,
dar existi pericolul aparilieivaselorde neoformafiedatorit6ischernieiretiniene
prelungite.

Figura28: Ocluziaveneicentralea retinei

I
T
I
T
I
T
I
Figura 29: Ocluziavenei centralea retinei (fazatardiv6)
t in ocluziade ram venos,modificdrilesuntlimitate la teritoriul retinian deservit

T de vasulrespectiv.

t
r|
t
t
t
Figura30: Ocluziaramuriisuperioare
a veneicentralea retinei
t 4.5 Retinopatiapismentari

r Retinopatiapigmentar[,este o afecliuneereditardcu transmitereattosomal-

recesivd,cu evolufie lent progresivd,caracterizatd prin hemeralopie(scdderea
vederiinocturne)gi pierdereaprogresivba cdmpuluivizual.
t La examenulfundului de ochi se constatipapila palid6, cu margini nete,vase
subliri, retind cu reflex luminostapetoidgi leziuni pigmentatepatognomonice,

t cu aspectosteoblastic,situatein periferiamedie.
Retinopatiapigmentari nu beneficiazdde tratamentin prezent,

I
r
 Figura31: Retinopatiapigmentara

4.6 Retigopatiaeravidici
Nu existdmodific[ri oftalmoscopicespecificesarcinii,dar unelecomplicalii ale
gestafieiseinsolescgi de leziuni oculare.

4"6.1 Preeclalqpsia/ Eclamnsia

In acestcaz aparmodificdri asemdndtoare cu cele din retinopatiahipertensiva,
rnergAndpAnS la aparilia edemului papilar gi chiar a dezlipirii de retind
exudativ[.
Severitatealeziunilorretinienese coreleazdcu riscul de mortalitatefetalasaude
insuficienldrenal[ a mamei. Retinopatiaeclampticdsever[ esteo indicaliede
intreruperede sarcin6.

4.6,2 Corioretinonatiesergaslcentrali
Aspectul oftalmoscopicestetipic, cu decolarealocalizatda retinei in regiunea
Margineazoneidecolatesepoate
maculardsub carese afl6 un fluid transparent.
observaprin existenlarmui reflex luminoscircumferenfial.
Afecliunease remitespontanpost-partumin majoritateacazurilor.

4.6.3 Retinopajiediabetici
La gravidele cu diabet zaharal preexistent se poate constata tendinla la
progresiunea retinopatieiin timpul sarcinii,in acesteca tn se fac controalemai
frecvente(la o luni interval) qi dacdretinopatiaestepreproliferativ[ se instituie
tratamentLASER. Retinopatiaproliferativi esteo indicafiepentrunaqterea prin
datorit[ riscului crescutde hemoragievitreeand.
cezarian6.,
Diabetul gestalionalnu esteinsolit de apariliaretinopatieidiabetice.
 [-
I

II 4.7 RetinoJatiadin SIDA

I Modificdrile retiniene sunt nespecifice:apar exsudatemoi, hemoragii "in
f7acdr6" sau "in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot exista
microanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare).Macula poate fi
I edemafiati sau ischemici sau pot apareexsudatedure in fonn6 de "stea
maculard".

L 4.7.1 Retinita CMV

Infecfia oculardcu citomegalovirusaparela 25% din pacienlii cu SIDA qi se

T caracteizeazdprin aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd de

placardeamestecate cu hemoragiiin flacdrdde obicei in vecindtateatraiectelor

F
ll
vasculare,cu intinderedin aproapein aproape.Vitrosul estede obiceiclar.

4.8 Modificiri natologiceale papilei

I
I
4.8.1 Edemul papilar inflamator.Stazapapilari

T prin papilE hiperemicd(rogiaticd),proeminent6,cu contur

Se caracterizeazd
qters,cu hemoragii in flacdrdjuxta- gi peripapilar,vene dilatate, pe alocuri
inslobatein edem.
I
r
I
I Figura32: Edempapilarinoipient Figura33: Stazapapilara
papilara

I 4.8.2 Excavaflaslaucomatoasi
estemdritd in suprafa{d(> 0,5-0,6DP) gi in ad0ncime(permildndvizualizarea

I larneicribroase)gi esteadeseaneregulati(ovalard)gi asimetricd(diferitd la cei

doi ochi). Emergenlavasculardestedeviati pe versantulnazalal excavafieiiar
vaselefac "cot" la margineaexcavaliei.Evolueazdprogresiv pdni la"stadiulde
lt atrofie opticd glaucomatoasd
distruse.
in car6 aproapetoate fibrele nervoaseau fost

I
ilI
I
I
II
 Figura34: Excavatieglaucomatoasa Figura35: Atrofie optica
slaucomatoasa

4.8.3 Atrofia -optici

esteconsecinladistrugeriifibrelor neruoase.Papila ?pAIgi]bl[, 4ec9]9lat4,cu
conturfoartenet delimitat, cu sau fErSexcavatielirgiti, iar vaselesunt foarte
suhfiri.Existdgi atrofieopticSparfiali, atuncicAndsuntdistrusedoar o partedin
fibrele gangiionare(de exemplu atrofia temporalSa papilei in afecfiunile
maculare).

Figura36: Aspectnormal Figura37: Atrofie optica

I
I
CAPITOLULV
I EXAMINAREA ANEXELOROCULARE
T 1. Orbita

r Orbitaesteo cavitateovaldcareaddpostegte gi protejeazdtotodata globul ocular.

r fue forma piramidal6,, prezent6nd4 pere[i qi un v6rf. VArful este orientat

posteriorqi este strdbdtutde canaluloptic, prin acestaorbita comunic6ndcu
etajulmijlociul al craniului.Prin acestcanaltrec nervul optic Ai arteraoftaimici.

r Interesantesteci por,tiunea intraorbitarda nervuluioptic estemai mare(25 mm)

decdtdistanfadintrepolul posterioral globuluioculargi canaluloptic (18 mm).
Acesta are o semnificafieclinicd deosebitSdeoarecedeplasareainainte a
I globului ocular (exoftalmie,proptozd)se realizeazl,fEri alungireaexcesivda
nervuluioptic.

I 1.1Examinareaorbitei
Inspecfiapunein eviden!6modificirilede pozilieaie globiloroculari,asimetrii
r facialeq.a.
Palparease face la nivelul reborduluiorbitar,descoperindeventualeformatiuni

r tumorale;seapreciazireductibilitatea,duritatea.
Auscultafia punein evidenlSsuflurile

I Proptoza(exoftalmia)/ Exoftalmometria
Acestareprezint6protru@obuluicarepoateftcauzat5cel mai
frecventde o patologielocalizatdretrobulbar.
I
I
.;.*r*\
ri#SN' *ffi {ffi-
t| :l
.t,
:b
\

r
*t

t
,
...*:t{
gjl'.:.i'"S \f-* y'{

r Figura38:Proptozaochi
stang Figura39:Exoftalmiebilaterala
+r,

I Qaci estede dimensiuniimportante,devineevidentdclinic.

Pentru determinareaexactda exoftalmiei, au fost imaginatediferite modelede
I exoftalmometre.
- Cel mai simplu, severitateaproptozeise poate apreciamisurAnd cu o ngla I t

I
transparentddin piastic, care se sprijini pe marginea orbitard lateralS qi
evidenliindastfel(in milimetri) distanfapdn6lavdrful corneei.
I
il
a - O altd metodd consti in folosirea exoftalmometruluiHertel care Dennite o
lU examinaremaiexacti.PrinaceastemffisuntvizuaIizate
vl
simultanprintr-unsistemcieoglinzi, iar gradulproptozeiestecitit pe o scald.
Normal, proeminenfaglobului ocular (mdsuratdla nivelul apexului corneean)
mai mare de 20 mm indicd existenlaproptozei,iar o diferenldmai mare de 2
mm intre cei doi ochi areo valoarediagnostica.
Proptozaestemici dacd,arevaloarecuprinsdintre 2l-23 mm, moderatd(24-27
mm) gi severi(28mmsauchiarmai mare).
Ideal, misurltoaredar trebui efectuat6in trei pozilii ale globului ocular:prima -
drept inainte,apoi in sus gi in jos. in plus, trebuienotati gi valoareadeschiderii
fanteipalpebralein pozilie de repaus.
Preciziaunui diagnosticpresupunemetodecomplementarede diagnostic.care
examineazdpere[ii orbitari, gdurile optice, fanta sfenoidal[, structurile de
vecinitateqi conlinutulorbitei.
Dintre acesteasunt de refinut: radiografii simple (fa16gi profil), tomografia
computerizatL, orbitografia(cu aer, compugiiodali, heliu), gamma-orbitografia,
arteriografia orbitard, flebografia orbitard, ecografia, termografia,
tomodens itometria gi rezonantamagneticd nucleard. liri
i;rl
',lii
lri!
rt,ir

2. Regiunea sprffncenoasi

Inspectia
Prin inspeclieapreciemforma,culoarea,relieful regiunii,urm6rindu-seexistenla
unor echimoze,edemului,formafiunitumorale,pligi, ulceralii,cicatrici.
se pot insoli
Unele leziuni inflamatoriisau infeclioaseale regiunii sprdncenoase
de alopeciasprdncenei (ex: erizipel,furunculozd,iradiereetc).
AlopeciabilateralSaparecel mai frecventin lepri gi sifilis.
Palparea poatepune in evidenfdmodifi cdri ale pS4ilor moi sau ale structurii
osoase:excrescenfe, formafiunitumorale,zonefluctuente, g.a.m.d.
Percufiapoatedeceladureresauhipoestezie.

3. Pleoapele
,trl,
'l

Sunt formaliuni musclo-cutanate, mobile care inchid orbita anterior,protejdnd

astfel partea anterioari a globului ocular. Pleoapelesuperioardgi inferioar6
delimiteazdfantapalpebrald.
riJi
tLli
Deschidereafanteipalpebralevariaz6,ca mdrimecu vArsta.
La adult, in privirea inainte pleoapasuperioardacoperi aproximativ 2 mm din
margineasuperioarda corneei,pe cdnd cea inferioari se opregtela marginea
inferioarda comeei.
I
t lnspectia pleoapelorpune in evidenlbmodificiri de culoare,de pozitie, de
t mobilitate,de relief, de aspect,de contur,depoziliea cililor.
Palpareapoatedecelaneregularitdlialereliefului,durere,cdldur6.
Auscultaliapoateevidenliasufluri (careprovindin orbitd).
I Ptoza reprezintdpozilia anormald,cdzutd.,
congenital[saudob6ndita.
a pleoapeisuperioare,care poate fi

T
|l
r - Figura40:PtozaochistAng
I VArsta la care debuteazS, diferenfiazdcele doud forme. Dacd anamnezaeste

l ambigui, fotografii mai vechi ne pot fi de ajutor.De asemenea,

de aflat dacdptozase asociazd,cu
esteimportant
diplopie,obosealSexcesivdsau dac[ existdo
varialieaptozeipe parcursulzilei.
lI Mdsurafeaptozeisepoatefaceastfel:
1) Misurarea distanfei dintre marginea pleoapei superioareqi reflexul

lI corneean(oblinut prin proiectarcade cdtreexaminatora unui fusciculde

lurnind spre ochii pacientului,care il fixeazd).Normal aceastd.distan!5
estede 4-4,5mm.
lI 2) Mdsurarea?nblfimiifanteipalpebrale,respectivdistanfadintre marginile
pl eoapeisuperioarigi inferioari.
in mod normal margineapleoapeisuperioarese glsegtela aproximativ2 mm
l| sublimbul sclero-corneean, iar a pleoapeiinferioarela 1 mm deasupralimbului

r inferior.
Aceastiinallimeestemai mici la birbali (7-10mm) decit la femei($-tZ mm).
PtozaunilateralSpoatefi cuantificatdprin comparaliecu regiuneacontralateralE
gi estegradatdca: mici bene la 2 mm), medie(3mm) gi severi (4 mm saumai
I mare).

r 3) Funcfia mugchiului ridicator la pleoapeisuperioare(excursi4pleoapei

superioare)se realizeazdplasAndpolicele ferm p-esprdnceandpentru a
inactivaacliuneamuqchiuluifrontal,pacientuiavdndprivirea in jos. Apoi
pacientul priveqtein sus cAt mai mult posibil, mdsurdndu-seexcursia
I pleoapeisuperioare, cu rigla, ?nmilimetri.
Funcfia muqchiuluiridicitor esteconsideratinormalddacd excursiaestemai
I marede 15 mm, bun6(12-14mm), satisf[cStoare
mai pu!in).
(5-11mm) qi slabd(4 mm sau
I
4) m6surareapliului pleoapeisuperioare(distanfaverticalSdintre marginea
I palpebral6gi pliul palpebralin privireain jos).
I
I
La femei estede aproximativ10 mm, iar la b6rbalide aprox.8 mm.
Absenla pliului la persoandcu ptozd congenitaldeste o dovadi indirecti
funcfiei slabea mugchiuluiridicbtoral pleoapeisuperioare.

4. Aparatul lacrimal

Aparatul lacrimal .asigurd producerea,rdsp6ndireacorneoconjunctivald9i

drenajulsprecavitateanazalda lacrimilor.
Esteformatdintr-unaparatsecretorgi unul excretor,necuplateanatomicunul cu
celalalt.

glanada lacrimala si ducte

laoimalesugerioaresi inferioare

oanaliculeloi

Figura41: Aparafullacrimal l
Aparatul secretor este format din glanda lacrimald principald (situatd in
unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimale
accesorii(situatein structurapleoapeigi a conjunctivei).
Aparatul excretor este alcituit din punctele gi canaliculele lacrimale
(superioareqi inferioare), situate in structuramarginii libere a pleoapei, in
treimea internd, pentru fiecare pleoapd existAndun punct gi un canalicul
t
lacrimal.
Cele doud canaliculese unescintr-o porliunecomundsau se deschidseparatin
t
sacul lacrimal, care se continudcu canalullacrimo-nazal,care se deschidein
meaful nazalinferior. lt
Evacuarealacrimilor se face predominantprintr-un mecanismactiv, de pompfl,
ca uffnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit gi contracliei
mugchiuiuiorbicular.
I
Examinareaaparatului lacrimal
Inspecfia atdt aI glandei lacrimale principale (porfiunea palpebrald) prin
riit
risfringerea pleoapeisuperioare,cAtgi a aparatuluiexcretor(in specialpunctele
lacrimale gi regiunea sacului lacrimal). De asemenease urmireqte pozilia ilil
pleoapelorqi a punctelorlacrimale,o eventualdhiperldcrimare(epiforl).
ilii
rl
T Se mai urmiregtemodificareade volum, culoare,temperaturda tegumentelor
diferitelorporliuni ale aparatuluilacrimal,precumgi existentaunor
I supraiacente
eventualefistule.
Palparea se face atdt asupraaparatuluisecretor(glandalacrimalSprincipald),
ll c6t gi asupraaparatuluiexcretor(mai alesasuprasaculuilacrimal).
Ex: existenlaunei colecfii purulentela nivelul saculuilacrimal, face ca aceasta

I si seexprimeprin punctelelacrimale.

Determinareacantitativea secretiei lacrimale

I
,
Testul Schimer se efectueazdmai alescdndsuspectdmo deficienfi a secrefiei
lacrimale(componenta apoasd).
i
I Acesttestse face cu hArtiede filtru special6(Whatmannr. 4l), de 5 mm l61ime
gi 35 mm lungime.
Testulsepoaterealizacu saufdrd anestezie.
T Se indoaieh6rtiade filtru 3-5 mm gi se introduceacestcapdtscurtin fundul de
sacconjunctivalinferior,pentrua absorbilacrimile.In apreciereatestuluinu se
fine seamade aceastdlungime.HArtiade filtru trebuieintrodusdcu grijd pentrua
I nu atingecomeea.
Pacientulesteindemnatsd lin6 ochii deschigigi sd clipeascdnormal. Dupd 5
I minutese scot bandeletelegi se citeqtelungimeade banddumezitd(linia fiind
gradatd).
Testul Schimer I se face flrd anestezieqi mdsoardsecrefiabazald gi reflexd
I (secrefiatotald),iar testulSchimer2 (cu anestezie)
In practicE,anestezia
mdsoaridoar secreliabazald.
topicdreducesecrefiareflexd,dar nu o abolegtecomplet.
I Un re'zultatnormal este de peste 15 mm fdrd anestezieqi ugor mai mic cu
anestezie - intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indica
hiposecrelie.
I Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea

r filmului precorneean qi se mdsoariastfel:se instileazdfluoresceindin fundul de

saclacrimal,dupdcarepacientulesterugatsd clipeascide cdtevaori, apoi sd se
opreascS. Filmul lacrimalesteexaminatcu filtru albastru-cobalt,
cu fant6larg6.
I Timpul de rupereal filmului lacrimal(TRIL) esteintervaluldintreultima clipire
gi aparilia primei pete intunecate.Aparilia acestorpete uscatetotdeaunain

I acelagiloc pe supiafala comeei trebuie ignorate-deoarece

neregularitdliale corneei.
pot fi-tauiate de

Un TRFL mai mic de 10 secundeesteanormal.

I Investigareapermeabilitifii ciilor lacrimale
l) Instilarea de solulii coloratetnfundul de sac lacrimal
* Se instileaz[ 1-2 picdturi de solulie colorati (fluoresceind2o/o,albastru de
l" metilen lo/o,colargol5%) in fundul de sacconjunctivalde cAtevaori in cAteva
IT minute.
I,.
I-
Pacientul este rugat sd ciipeasci mai des. Dacd evacuarealacrimilor este
normali, dupi 5-10 minute secrelianazal6,estecoloratE.Secreliase rccolteazd.
cu un tampondin meatulnazalinferior sauprin suflareanasului.
(caredi un gust
O varianti a acesteitehnici esteinstilareaunei solulii zaharute
dulcedupd5-10minute)saua uneisoluliiamare.

Lavajul ciilor lacfimale

Se instileazdi picdturdde anestezic(xilind I-2%) in fundul de sac conjunctival
inferior. Se identificd punctul lacrimal inferior (mai rar se practici prin cel
superior).
Se dilat6punctullacrimal inferior cu un stilet conic Bowman.Stiletul conic S E
introducela inceputin porfiuneaverticall a canalicululuiinferior, iar apoi in
porliuneasaorizontali.
Sescoatestiletul,iar prin punctullacrimaldilatatseintroducecanulaadaptatd,Ia
o seringdde 2 ml in carese gdsegteser fiziologic steril. Apis6nd ugorpistonul
seringii,confirmtulacesteiaeste injectat in c6ile lacrimale.Pacientulapleaci
ugorbirbia in piept,iar conlinutulse scurgerepedegi ugorin nas,ceeace denoti
permeabil izareac6ilorlacrimale.
Dacd lichidul se scurgecu greutategi intdmpin6 presiune,acestainseamnd
obstruclieincompletia canaluluilacrimal.
Dacd lichidul reflueazEpe l6ng6 ac, esteprezenti obstrucliade canal lacrimal
inferior.
Cdnd lichidul reflueazdprin punctul lacrimal superior,esteprezentdobstruclia
canalicululuicomun.

Sondajulclilor lacrimale
Acestase faceatdtin scopdiagnostic(stabilegtesediulunor eventualeobstruclii
saustr6mtor6ri)cdt gi terapeutic(stripungereasaul5rgireaacestora).
Trebuie efectuatcu delicatelepentru a nu se produce ruptura punctului sau
canalicululuilacrimal,a saculuilacrimal sau pentru a nu se produceeventuale
cdi false.
Se instileazdanestezic (Ex: xilind l-2%) in fundul de sacconjunctival.Se dilatd
PLI (punctul lacrimal inferior) qi CLI (canaliculullacrimal inferior) cu stiletul
conic.Dupd o ugoardtracfiunein jos gi in afarda comisuriipalpebraleinterne,se
introduceo sonddBowmanbutonatdperpendicular pe margineainferioari. Dupb
un parcursde I rnm se apleacd90u,direcfiondndu-se spre nas gi se impinge
orizontalde-a lungul canaliculului,paralelcu marginealiber6 a pleoapei,pdn6
intAlnegterezistenlaosoasba peretelui nazal Se retragefoarte pufin sondagi se
readucein pozilie verticald,direcfionAnd-oin jos gi pulin inapoi gi iniuntru
pentrua strSbateSL (saclacrimal)gi CLN (canalicullacrimonazal).
Dacd nu se poate efectua manevra prin PLI, se realizeazd prin PLS (punct
lacrimalsuperior).
 I
T
Examinarearadiologicda ciilor lacrimale
T Se executdin mod aseminbtorlavajului clilor lacrimale,dar in
fiziologic seintroducesubstangdde contrastradioopacd.
locul serului

r se radiografiazdin incidenfeantero-posterioard
Aceste
-contrastografilpermit
gi profil.
apreciereavolumului, formei cdilor lacrimale,
num5rul,sediulgi graduleventualelor stricfuri,obstruc[iilesaufistule]e.
ll
5. Conjunctiva
||
Conjunctivaesteo membrandfin[ ce tapeteazd,
I fafa posterioarda pleoapelor,se
reflectblabaza pleoapelorpe globul ocular,pe fap sa anterioard
nivelullimbului.
gi se termindla

r Are trei porfiuni:

l) palpebrald:.incepe la joncfiunea cutaneo-mucoas6
palpebralegi esteferm aderentila tars
la nivelul marginii

T 2) afornixurilor: Ostelaxi gi facepliuri

3) bulbard: acoperi fa[a anterioarda sclerei. Doar la
nivelul limbului
I conjunctivaader6,ferm la glob,

Inspecfiaanalizeaz|culoarea,luciul, stareasuprafeleiconjunctivei.
I Conjunctivapalpebraldinferioardse inspecteaz6, cu ugurinfa,risfrAng6ndugor
margineapleoapeicu policerein timp ce pacientulprivegtein
sus.
Pentrua evidenfiafundul de sac inferior se impinge u$or
I fundulde saccomplet.
Conjunctivabulbardse examineazd.prinindep[rtarea
globul, expun6nd

I cu doudintorcdtoare
pleoapelor,fie manual,fie
Desmares,pacientulprivind in toatediiecliiie.
Conjunctivapleoapeisuperioat,,, ,ru- ineazddupdintoarcerea
pacientulprive$tein jos; se prind cilii centraliintre
pleoapeiastfel:

I dreptetrdgandde pleoapdin jos gi indepdrtAnd-o

policele gi indexul m6inii
de glob. in acesttimp se aseazd
indexulstAng(sau o sond6sau o baghetn)orizontal,pe
margineasuperioarda
I tarsului,pestecare.s-:rdsfrdngepleoapa.Pleoapaintoars[
celelaltedegetesprijinindu-r.p. frunieapacientului.
se susfinecu policele,
Examinareafundului de sac superiorse faceprin
I superioarepe un intorcitor Desmares
into-arcereadubla a pleoapei

I Examenul secrefieiconjunctivale
In mod normalin secrefia.conjunctival[

t
seintAlnescgermeni,leucocitegi celule
epiteliale.
Fiind expusdunor numeroaseagresiuni,iar manifestirile
clinice fiind destulde
omogene (hiperemie, edem, secrefie), este necesard
l- examinarea secrefiei
conjunctivalepentrudiagnosticuletiological uneiconjunctivite.
Secrefiase recolteazdde pe suprafalaconjunctiveicu o ansd
flambati sau cu un
l
 t
I
tamponsteril, de Ia nivelul conjunctiveitarsalesau a fundului de sac inferior,
frrd a se atingetegumentele.
Secrefiase intinde intr-un stratsublirepe o lam5.,frcdndu-seexaminareadirecti
I
dupddiferitecolorafiiprealabile(Gram,cu albastrude metilen).
Examinarea pe medii de culturd se fbce pentru evidenfiereagi izolarea I
germenilorpatogeni.Mediile de culturi sunt de asemeneadiferite: agar solid,
agarlichid,buliong.a.
Ulterior seefectueaziantibiograma.
I
Examenulmicroscopical epiteliului conjunctivalse facedupi raclareaacestuia
pe de suprafalaconjunctiveicu o spatulSsau cu margineaunei lame de sticl6; I
ulteriorsecoloreaz[Giemsa.
Se poate de asemeneaefectua examenul anatomo-patological unei piese
prelevatdprin biopsiesauamprentdconjunctivali.

.i

,'1
l''
til
1,1
ilI
{

ilf
il
illr
il/
I
I CAPITOLULVI
l EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO- MOTOR
l| 1. Examinareastaticii oculare

I Stabilireaochiului dominant poatg sd pund uneori probleme, mai ales in

strabismelealternantesau in straliismeleintermitente,de aceeauneori este
necesard efectuarea unor testesuplimentare.
l| 1.1 Testul giurii. Pacientulestepus sd priveascdun obiectlint6 (aproapegi la
distan!6)printr-o hdrtie care areo gaurdin mijloc. El va fixa obiectul finta
I (prin orficiu) cu ochiul dominantintotdeauna.
1.2 Testul creionului. Pacientulprivegtecu ambii ochi un obiect situat la o

I distanf6de 2-3 m. Esteapoi rugatsd suprapunipesteimagineaobiectuluiun

creion finut in mAnd.Este rugat si inchidd alternativcdte un ochi. Cend
obiectulprivit este fixat cu ochiul dominant,creionul va rim6ne suprapus
I pesteobiectulprivit. Cdndobiectulesteprivit cu ochiul congener, creionul
va aphreadeplasatlateralfald de obiect.

I 1.3Cover/uncovertest. Acesttestesteutil mai alesin situaliilein caredevialia

nu este foarte evidenti sau cAnC existi suspiciuneaunei heteroforii.
Cover/uncover test-ulconstdin doui etape:
t a) Cover test-ul detecteazl,bpterol@trri-a.
aproape,c6t gi la distanfdastfel:
Trebuie efectuat atdt la vedereade

- pacientulf:xeazdun obiect!int[ situatdreptin fald

I - dacdse suspecteazd o devialie a OD, examinatorulacoper[ OS qi noteazd
oricemigcarea OD.
I nici o migcarea globuluiindic6ortoforiesauheterotrop ie stdngd

t <ruD> -..'
. ':'

I @Wffi
:' lfltlIWt#lkffiigl;ft''tli:,itj

T
lt,
:' .'
.t :i:,r:i, mt...
t.

I ,

Figura42:CovertestOS
t o adducliaOD pentrua preluafixafiaindic[ exotropie,iar abduclia- esotropie.
r\[ Miqcareain jos indici hipertropie,
iarin sushipotropie.
- testulserepetlgi pentruochiulcongener.
b) Uncover test-ul detecteazd. heteroforia,Trebuiede asemenea efecfuatatAtin
vedereaaproape,cAtgi in ceala distanfd.
- pacientul fixeazd,un obiectlintd situatla distan!6
- examinatorulacoperdOD gi se descoperd dupi cdtevasecunde
- nici o mipcareindicd ortoforie (un ochi experimentatpoate detectatotugi o
foarte fini fixatie chiar si la indivizii normali.deoarecerar existd orloforie
perfectd)
- daci OD a deviat sub acoperire,el se va redresapentru a ftxa cAnd e
descoperit.

{=a

@
Figura43: CovertestOD

AdducfiaOD indici exoforie,iar abducfiaesoforie.MiqcSrilein sus/injos indicd

o forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu
certitudinedacdun ochi estehipo "sau celdlalthiper", ci doar intr-un strabism
manifest.
in concluzie,in cadrul cover test-uluise acoperbunul din ochi pentru a
observacomportamentulcongenerului,redresarea acestuiaconfrrm6ndprezenla
unei tropii (strabismmanifest)deoareceochiul fiind deviat se redreseazd pentru
preluareafixafiei.
In a doua etapd se descoperdochiul acoperit iniflal gi se noteaz6,
comportamentulsiu. O redresarea acestuiainseamn[ prezen[aunei heteroforii
(ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cAnde descoperit
ochiul seredreseaz6 pentureluareafuziunii).
Celedou6etapeserepetdapoipentruochiul congener.

2. Misurarea deviafieistrabice

2.1 Covertest-ul prismatic estemetodacea mai fiabild gi nu necesitdo

cooperaredeosebitddin parteapacientului.in fala unuia dintre ochi se plaseazd
prisme cu valoarecrescdtoarecu baza in sensinvers devialiei, efectudndu-se
simuitancovertest-ul.
Ex: intr-un strabismconvergentprisma asezatdcu baza temporal va deplasa
imagineade la nivelul retinei nazalein directietemporalE,deci spre macul[.
l
I Valoareaprismei care deviazi imaginearetiniandchiar la nivelul maculei VA

I determinanegativareacovertest-uluigi va exprima mdrimea strabismuluiin

dioptrii prisrnatice.
2.2 CruceaMaddox
I Pacientulesteagezatla I m in fala crucii gi rugat sd fixeze becul din mijlocul
siu. Lumina becului se va reflecta excentric pe comeea ochiului deviat.

I Examinatorul,carestd cu spatelela cruce,sub bec,va indica cifrele mici de pe

bazaorizontalda crucii. Ochii se vor deplasalateral,iar reflexul lurninosse va
deplasaspre centrul corneei ochiului deviat. Cifra micd in dreptul cdreia se
t centreazdreflexul luminosindicdvaloareastrabismuluiin grade.
2.3 BaghetaMaddox

l Pacientuiesteagezatla 5 m in fala crucii Maddox gi esterugat s5 fixeze becul

din centrul acestuia.Bagheta Maddox se aSeazdcu dungiie vertical (in
strabismele-orizontale) in fafa unuia dintre ochi. Dunga rogie verticald
t strilucitoareva fi perceputdlateralfa{6 de bec. in fala celuilalt ochi se ageazd
A- prisme cu vaioare crescdtoare,orientatecu baza in direclie opusd devialiei.

I Valoareaprismei careaducedungarogiestrdlucitoarepestebec indici valoarea

(in dioptriiprismatice).
strabismului
2.4Sinoptoforul
ll Pacientulfrxeaz6,mirele de gradulI (ex: leul intr6 in cugcd).Gradaliain dreptul
cireia pacientulcombinSacestemire reprezinthunghiulsubiectiv,
Sinoptoforulreprezinti un instrumentde bazd in diagnosticulgi tratamenful
Il strabismului.Este de preferat ca sinoptoforuls6 confirme diagnosticulunei
devialiiocularedupdun examencompletoftaimologicgi strabologic.
I Cu ajutorulsinoptoforuluisepot efectuaurmitoareledetermindri:
m5.surareaunghiuiuide deviereobiectiv
mdsurarea unghiului de devieresubiectiv(in gradegi dioptrii prismatice)gi
ll calcululunehiuluide anornalie
- misurareaunghiuluiKappa

I - apreciereacalitilii vederii binoculareprin examenul vederii simultane,

examenulfuziunii gi a vederiistereoscopice
- determinarea anomaliilorsenzoriale
I La sinoptoforimaginilesunttransmise la ochiisubiectului
prin oglinziirlclinate

I I
sau prismegi se pot citi unghiurilesubcareimaginileajungla ochi.Imaginea
estesituat6in centrulretineipentru carazeleluminoasecareajung la ochi si fie
paraleleexcluzAndu-se oricestimul acomodativla un subiectemetrop.
I|I CeIe2 imagini monocularepot fi mobilizateindependentuna fai6 de alta
cu prezentarea
imaginilor sub unghiuridiferite (pentrua putea compensa

il devialiileobiectiveale axelorvizuale).
Pentruexamenulfuncliilor binocularesefolosesc3 tipuri de figuri.
I Figuri pentru examenul vederii simultane.Sunt imagini care se prezintd

I ochilor separat,cu motive total diferite (pasdrelcolivie;leu/cugc6,$.a.).

 Aceste figuri vizute simultan qi fixate centralde fiecare ochi dau insd o
unitatec6ndvedereabinocular6estenormali (ex: pasirein colivie, etc),
r Figuri de fuziune. Suntperechide figuri, perfectidentice,dar cu mici detalii
carediferdnumaiprin controlmonocular.
gi estefbrdcodi16,
Ex: ia unadin figuriun iepureareun buchetde flori in l6bu1a
iar la cealaltdiepureleare codi16,dar nu are flori. Dacd se produce fuziunea
iepureleare flori gi codild. +
r Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figuri identice dar introduc o
disparititetransversald intr-o partea figurii pentrua producestereopsia.Prin
fuziunesezorialiseproduceun efectde profunzime.
Examenulla sinoptoforurmeazi o serie de etape cu determinareaunghiului
subiectivpentruvedereasimultani, fuziunegi stereopsie.

Examinareavederii binoculare(VB)

Testul Worth poate si pund in evidenla fenomene patologice ca:

neutralizarea,CRN (corespondenfaretiniand normal6), CRA (corespondenta
retinian[ anonnal6),diplopia.
Pe suprafalaunui ecran sunt proiectatepatru lumini colorate dispuse
astfel:unarogie-sus, doudverzi-lateralgi unaalb6-jos.
Pacientulprivegteecranulprintr-o perechede ochelari care au montatd
lentilarogiela OD (filtreazdtoateculorile,cu excepfiarogului)qi lentiia verdela
OS (care filtreazd toate culorile, cu exceplia celei verzi). Se pot obline
urmdtoarelerezuitate:
- sunt vdzutetoate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativjos) - VB
normalS
- se vdd doui lumini rogii (unasusgi unajos) - neutralizare OS
- se vdd trei lumini verzi (doudlateralgi unajot) - neutralizareOD
- trei lumini verzigi doudrogii* esteprezentidiplopia

3.1 Testul de sticli rogie reprezinti cea mai simpld metod[ pentru
evidentiereadiplopiei gi pentru stabilireamugchiuluicare provoacdstrabismul
paraliticAidiplopia.
Pacientulline o sticldroqiein fala ochiuluidrept qi privegtecu ambii ochi
o lanternd-stiloupe care examinatorulo fine la distanlade 5 m gi o va orienta
ulterior in cele8 direcfiidiagnosticealeprivirii.
Dezavantajulacesteiexamindri este c6 este un test subiectiv, in care
interpretareadatelorse face pe seamarelatirilor pacientuluigi ca urrnare nu
poatefi efectuatla copii saula pacien{inecooperanli.
Pacientul {tplopi. uede2lumini: unaalbi qi unaroqie.
"u
 I
I C6nd lumina rogie esteperceputi la dreaptacelei albe (deci de aceeagi
I partecu sticla roqie),diplopiaestehomonim5,iar cdndesteperceputdla st6nga,
rr
diplopiaesteheteronimd.
Examinatorulva deplasaluminain cele8 direclii ale privirii, cerAndu-i-se
l pacientuluisdprecizezedirecfiain caresem6regtedistanladintrelumini.
Distanfaestemaximi in direcfia cAmpuluide acfiunea muschiului

I paralizat.
r Diplopia heteronimf aparein strabisrnelediverggnteparalitice, ceea ce
inseamndci deviafia cauzat6, de paraliziaunuia din mugchiiadductori(drepfii
I internigi drepfii verticali).
- in paraliziamugchiuluidrept intem distanfadintre luminile albd gi rogie se

I miregtein adduclie
- pentrumugchiuldreptsuperior:in susgi in abducfie
- pentrumugchiuldreptinferior:in jos gi in abduclie
I . Diplopia homonimd apare in strabismeleparalitice convergente,deci

l cauzatlde paraliziaabductorilor(dreptexterngi oblici).

- in paraliziamugchiuluidreptextemdiplopiase accentueazdin abductie
- pentrumugchiuloblic mare:in jos gi in adducfie
I - pentrumugchiuloblic mic: in susgi in adduclie
Oricaredin cele 8 pozilii diagnosticereprezint[ c6mpul de acliune a cdte2

I mugchiconjugali.Pentrua stabili care din cei 2 mugchie paralizatse inchide

alternativcdteun ochi. Ochiul carepercepeimagineaceamai distalSeqteochiul
cu naraliziaoculomotorie.

ll
I
I
iil

t
I
t it

I
I \

\l
', I
 ;

n-/

(r
ri
'!
CAPITOLUL WI

EXAMINAREA TIO _ TENSIUNEAINTRAOCULARA oO

MdsurareaTio se face cu aparatenumite tonometre,al c6rui principiu de

funclionare constl fie in determinareafo4ei necesareaplatizdrii comeei fie in
mdsurarea graduluiindentalieicorneeneprodusddeo for!6 fixi.
. r--':-...-=--:\
l. Tonometriaprid aplanafie) .f,-\
Aplanometriffi6azaprincipiul(rhuert-r4[carestipuleaz5cd
presiunea
din interiorulunei sfere(P) cu pffiSiiri esteegal6cu fo4a
necesardaplatizdriisuprafeleisale (F) imp6(itd la aria obfinutdprin aplatizare
(A). P: F/A
Ochiulumannu reprezintdo sferbperfectS;totugi Tio esteproporfionald
cu presiuneaaplicati pe glob (pe cornee)gi cu grosimeacorneei (care este
variabilS).
Practic,tonometrulGoldmann(care,onrra intr-o prismSdubl6)determind
cu multdacurateteTio.

ii
il'
iil
,r
jil
li

-
Figura44: masurarea
TIO cu aplanotonometrul

Tehnica
seinstileazS,
anestezicin fundulde sacconjunctivalinferior
seinstileazdfluoresceind2o/oin funduldesaccojunctival inferior
sefixeazdfiltrul albastrucobaltla biomicroscop
prismaGoldmann(montatlpetonometru) seaplicdaxialpe suprafalacomeei
sevor observadou[ semicercuri, unul superiorqi unul inferior,carese vor
aliniapdnila contactulmarginilorlor inteme
T
I - se citegtevaloareaoblinutagi seinmullegtecu 10(seexprimdinmm-Hg)

t Dacdse face de cdtreexaminatorpresiunecu Cegetele pe globul ocularsau dacd

pacientulstrdngepleoapele,rezultafulcitit estein mod fals mai mare.Patologia
care se insolegtede edem corneansau neregularit6liale suprafeleicomeene
I ingreuneazdsaufaceimposibilacitirearezultatului'

I 2. Tonometriapri

Tonometrul lui Schiotz mdsoard indl{imea deprimirii corneei prin

I aplicareape aceasta,prin intermediulunui piston a unei greutili fixe (cel mai
frecvent5,59).

t Gradul indentdrii se misoarSpe o scal[ gi cifra cititi se poate converti

(dupdo tabelSspeciald)in mm Hg.
Sepot folosigi altegreutdli7,5,10g9i 15g.
t
I
t
t
t
I
I Figura45: TonometrulSchiotz

Tehnica {
lI - se instileazl anestezicin fundulde sacconjunctivalinferior
- pacientulstbin pozilie culcat[ . i
l - r. stabilegteun punct de fixafie la aproximativ40 cm deasupraochiului liber,
pentrua asiguraimobilitateaglobilorocularigi o buni expunerea corneei
- se pozilioneazl perfect tonometrulin centrul comeei (dup[ indepdrtarea
I pleoapelor)
- tot timpul misurdrii acul indicatortrebuiesd prezinteoscilalii fine (pulsul
tonometric)
*
Uneori, pentru a obiqnui pacientulcu manevra,tonometrultrebuie |inut timp de
10-20 secunde la l-2 cm deasupracorneei astfel incAt pacientul sd se

h
obignuiascd cu pozilia qi s[ nu sesizezemomentulcontactuluicu tonometrul.
 AIte tonometre
l. Tonometrul non-contact, care funcfioneazdtot pe principiul
aplanafiei,dar in loc s[ fie folositi o prismdce intri in contactcu corneea,se
folosegteun jet de aer careva aplatizaparteacentralda corneei.Timpul necesar
aplatizdriicorneeiestedirectpropo4ionalcu nivelul Tio.
Instrumentul este ugor de mAnuit gi nu necesitd anestezie local6.
Acuratefeamisurdtorilorestemai micd dec6tcele efectuatecu,Bplanotonometrul
Goldmann,dar esteidealde folosit pentruscreening,
 l
I
CAPITOLUL VilI
I GONIOSCOPTA
I ei _-)

Unghiulcamerularestesituatintre fafaposterioard a corneeigi fala anterioari

a irisului. Configurafiasaare importanfi in patogeneza glaucomuluiastfel:
I - existenfacontactuluiintre periferia irisului qi cornee semnificd.un unghi
ingusVinchis, careingreuneazd accesulumorii apoasela refeauatrabeculard.

l - existenfaunui spafiularg intre periferiairisului gi corneesemnificdun unghi

deschis,ceeace inseamndcd obstacolulin scurgerea umorii apoasese gdsegte
la nivelul saudup6releauatrabecular6.
I Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi analizareaunghiului
camerular

t Unghiul camerularnu poate fr vimalizat in mod direct, ci prin intermediul

uneilentilede gonioscopie.
In funclie de tipul de lentilSutilizat, se poateefectuagonioscopiedirecti (cu
t lentilaKoeppe)saugonioscopieindirectd(cu lentilaGoldmannsauZeiss).
Gonioscopiadirectl (cu gonioprisma)permiteo vintalizaredirectda unghiului.
+H.
t ln afaraacestellbflioprisme,examinareamai necesiti doar o surs6de 1umin6,
pacientulfiind examinatin clinostatism.

I Gonioscopia indirecti (cu goniooglinda)permite vintahzareaunei imagini in

oglindaa porliunii de unghi exarninatdgi sepoatefolosi doarla biomicroscop.

I Existi lentilScu o oglind6,cu trei oglinzi saucu patruoglinzi,prin aceasta

din urmi fiind examinatdtoatdcircumferinjaunghiului.
in ceeace priveqtecaredin tehniciestemai bun[, nu existi unanimitatede
l pireri.
Gonioscopiadirectd permite o vimalizare mai in profunzime a unghiurilor

I ingustegi se poatepracticaqi la pacienliisub anestezie,

asigurdo iluminareqi vizualizaremai bun6a detaliilor.
in timp ce ceaindirect[

I
l {t

il --._*r.,-"",
I

Figura gonioscopiei
indirecte

{ Aspectulnormal al unghiuluiirido-corneean:
a 1. Linia lui Schwalbe:reprezinti porfiuneadintre structurileanterioareale
unghiului qi cornee.Apareca o linie opac[,lucioasi.
\
 2. Trabecuiulse intrnde Ce la linia Schwalbela pintenul scleral gi are
aspechrluneibenzipigmentate.
Are o porliune anterioarE- nefuncfionalbqi una posterioard- funcfionaiX,al
cdrei aspectvariazdin func{iede cantitateagi distribuliapigmentului.Nu conline
pigmentul la naqtere.Canalul lui Schlemmpoate fi depistatdoar in unghiurile
nepigmentategi are aspectulunei linii ugorintunecate,profund f1[d,d,etrabeculul
posterior.
3. Pintenul scleral este proiectia cea rnai anterioarda sclerei qi locul de
inserfie a mugchilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situat imediat
posteriorde trabeculgi apareca o banddalbicioas6.
4. Banda ciliard reprezintd,partea din corpul ciliar vizibila in camera
anterioarS.Estemai ingusti la hipermetropigi mai larg6 la miopi, avAndo
culoareroz-maro-gri.
Existd5 gradede deschidere a unghiului(de la 4la0), cel de gradul4 fiind cel
mai deschis(undese vede gi corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, prin
contactulirido-comeean.
Gonioscopiamai este utilizati pentru cercetareaanomaliilor congenitale
ale segrnentuluianterior, modifichrilor datorate traumatismelor, tumorilor,
proceselorinflamatoriig.a.
Ca modificSrisecundareale unghiului se pot detectadepozitede pigment
exudate,lesutconjunctiv organizat,corpi striini, goniosinechii.
Absenfa leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritatea
ultrastructurilor. De asemenea,examinareatrebuie sd se facd pe intreaga
circumferinti.,examinarealateral[ fiind mai dificilb decAta cadranelorsuperior
gi inferior.
 I
t CAPTTSLUT,TX
I ELECTR.ORETINOGR.AMA(ERG).
I POTEI{TLALULEVOCATVIUUAL (FEV)

1. Electroretinograma (ERG) reprezintdinregistrareapoten{ialului de

I ac{iunea retinei, atunci cAnd aceastaeste stimulati de lumind de o anurnitd
intensitate.

I lnregistrarease face intre un electrodactiv incorporatink-o lentil6 de

contactplasatdpe corneeapacientului(sauo plac6de aur plasatdpe pleoapd)qi
un electrodde referinli plasatpe fiunteapacientului.
t Potentialulprodusintre cei doi electroziesteapoi amplificatpi inregistrat.
ERG este inregistrat in fotopic (adaptatia lumin6) gi scotopic (adaptat la

I intuneric).TraseulERG normalestebifazic.
I. Unda ,,?" este o deflexiune negativ[, proveniti de la nivelul
fotoreceptorilor
I ii. Unda ,,b" - esteo deflexiunepozitivd,generat[de celuleleMuller,
reprezentAnd de fapt activitateain stratulneuronilorbipolari.
Amplitudineaundei ,,b" estemdsuratdde la nivelul deflexiunii maxime a undei
,t ,,a"pdndla vdrful undei,,b".
Unda ,,b" prezintd doud subcomponente(bl qi b2) prima reprezentdnd
,l activitateaceluielor cu conuri gi a ceior cu bastonage,iar cea de-a doua doar
activitatea celulelorcu conuri.
Prin tehnici adaptatese poate misura separatactirritateacelulelor cu
;f conuride ceaa celulelorcu bastona$e.
Dintre factorii de fluctualiefiziologicda ERG amintim: stareade adaptare
if
I
a retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important factor
ocular), caracteristicilestimulului (intensitate,duratS, compozilie spectrald,

iin
ii
frecvenfd,suprafafdretiniandstirnulatd),virsta, diferili parametriocularig.a.
La un subiectnormal traseul (pentrustimul alb) este inilial aproapede
izopolaritategi devinenet pozitiv la sfdrgituladaptdrii.
i,f ERG poatefi:
- supranonnal(de tip i): NORB (neuropatieopticSretrobulbard),atrofie
r r'
I opticS,edempapilar
- subnormal(de tip -):
- Ja, Jb: DR.(dezlipirede retini), degenerescenld senild
if
l
- Jb : miopie forte,retinopatiediabeticd
- la, tb latenfele:degenerescenfe pigmentare

rt - absent:RP (retinopatiepigmentari), glaucom absolut, DR

totalS,veche.

,\i inregistrareaactivit6fii electricea

2. Potenfialul evocat vizual reprezrntd
I l,l
L-_
contextuluivizual deterninat6de stimularearetinei. Stirnululpoate fi un flash
,'ri
iurninos(flash PEV) sau o imaginein ,,tabii de gah" (PEV patern).Se executd
inai multe testdri qi poten{ialul rnediu este calculat de cdtre un computer.
Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversatd fal6 de ERG deoarece
pozitivitatease exprim[ printr-o deflexiunesub linia de baz6,iar negativitatea-
deasupraliniei izoelectrice.Sevor urm6ri a$rt"latenlacAtgi amplitudineaFEV.
PEV qi ERG pot fi efectuateseparatsau asociate,in funclie de suspiciunea
diagnosticS.
Ex: in cecitateabilateralda copilului ERG qi PEV stinsarat[ cecitateretiniand.
- ERG normal cu PEV stins arat[ o leziuneaa ciilor optice sau a centrilor
supenori.
- ERG stinscu PEV normal aratdo leziuneretiniandimportantd.
 ;

t CAPITOLUL X
I ANGIOFLUOROGRAF'IA
I re{eaua
A.ngiofluorografiareprezintSfotografiereapasajului fluoresceineiprin
vascular6retiniandgi coroidianb.
I Fluoresceina reprezintd o substanfd colorati ce poate fi injectatd
intravenosEi are o remanenldcrescutdin circulalie gi in plus are proprietateade

I fluorescenfd(dac6 este stimulatl cu o lumind cu lungime de undd mai mici,

emiteenergieluminoasdcu lungime de unddmai mare- din porliuneaverde a
spectruluiluminos).
I Imagini bune angiofluorograficese oblin dacd existd o bund dilatare a
pupileigi medii ocularetransparente. in mod normal se injecteazdintravenos5

I ml de soluliede fluorescein6l|yo,rapid, efectudndu-sefotografii dupi 5-25 sec

de la injectare,laI sec- intervalse fac fotografii gi ale ochiului congener.
Fotografiilede fazdtardiv6se fac dupd l0 gi respectiv20 de minute.
t O angiogram[normaldcuprindernai multe faze:

t I. Faza prearteriali (coroidiani) aparela 8-12 secundedupd injectaregi este

caraclenzatd de un aspect"pdtat" al coroidei
2. Fazaarteriali - prezintdtraiectularterial

ra 3. Faza arterio-venoasi (capilard)prezintdumplereacompletda arterelorgi

capilarelor,in timp ce la nivelul venelorcolorantulse vede doar de-alungul

t perelilorvenogi
4. Fazavenoasi, cu 3 subfaze(precoce,medie,tardivd)prezintdde la umplerea
mai marcatda venelorpAndla umplereacornpletda acestora(cu diminuarea
I 5.
colorantuluiin artere)
Faza tardivi (d. eliminare) arata recirculareacontinui, cu diluarea gi
it eliminarea colorantului, cu fiecare etap6 succesivd.Dupd 5-10 minute
^ colorantuldisparegi seelimindcompletdupdcdtevaore.
In modpatologicpot sd aparS:
t - Hiperfluorescenti(anornalii de vase retiniene gi coroidiene, transmitere
anormalda fluorescenfe.i coroidiene,difuziuni de colorant)

t - Hipofluorescenfi (mascare
fluorescen!5
interpunerea unui depozit opacr intre
gi retinograf diminua.reasauabsen[aperfuzieivasculare).

t
i
;I
 C.A.FITOLUT.,
X[
ECOGRAFXAOCULOORBXTARA.
BI OMETzuA

F,cografraesteun examenbazatpe proprietateaultrasunetelorde a p5trunde

prin structurilebiologice,de a fi parlial absorbitede fiecarestructuri in parte gi
de a sereflectapar,tialla joncfiuneadintredoud{esutruicu densitili diferite.
Apiicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unor
structurigreu accesibilevizual\zdriisau chiar inaccesibilevizualizSridirecte(la
pacienlii cu medii opacifiate),precumgi examinareaorbitard.
Esteo tehnicdneinvaziva,lipsitade risc, repetabild,carenu necesitdfolosirea
de substanlede contrastsaureperede contact.
lJnda ultrasonicdeste emisd printr-un fenomen piezoelectricde citre un
transductorcu un cristal de cuar!,situatin interiorul sondeiexploratoare,emisia
estediscontinud,pulsantd,astfelincAttransductorulse comportdatdtca emilStor
cAtgi ca receptor.
Putereade rezolulie a ecografieireprezintdposibilitateade a obline ecouri
separatefurnizatede punctefoarteapropiate.
Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte ale
dimensiunilorocularecu o preciziede 0,1-0,3mm ceeace a statlabaza apariliei
unei subramuria ecografiei- biometriaocular6.

Tehnici ecografice(celemai utilizate):

1. Modul A (unidimensional)
Ecourile sunt vizualizatesub formi de accidenteliniare de amplitudinediferiti,
exprimatein decibeli(dB).
Este folosit gi pentrudetermindrilebiometriceoculare.
2. Modul B (bidimensional)
Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea"ecranului de c6tre fascicolul de
ultrasunete,realizdndu-seastfel o sec{iunebidimensionalSprin globul ocular
care se vizualizeazdpe ecranca o multitudine de punctecu striiuciri diferite.
3. Modul D ( de deflexiune)
Esteo explorareecbtomograficl,(precumceadin modul B), dar ecourilediferite
nu se traduc in gradede strilucire, ci printr-o variafie a amplitudinii. Se oblin
astfelcurbecareunescpunctecu aceea$iamplitudine,ca pe o harti (dAndaspect
de relief).
In ceeace prive;te exarninareaorbitei, exist6pdrericare sus{incd aceasta
poate fi examinatddoar in modul B sau doar modul A ar permite o examinare
facll| qi fiabil[.
Fiecaredintre acestemoduri de explorareprez\ntdavantaje,ideali fiind
folosireaambelormoduri (A qi B).
FI I

il o Examinareaoculan5se poateface prin contact(instildnd anestezicEi

t aplecdndsondape pleoapd,conjunclivdsau coinee) sau prin in:ersie

(prin interpunereaunui meciiuiichid).
c Examinareaonhitari se poateiace prin teimicdtransoculard(apiicand
il sondaA sau B in spatelecristalinului)putdnd astfel fi
-vizualizate:
conul musculargi rnugchiioculomotori,nen'ul optic pi zona conicd
il retroecuatoriald.
Globul ocuiartransrniteultrasunetelemai bine decdt
grisimea orbitard, astfel, prin aceastSmetodd putAndu-seextinde

t examinarea pAndla vdrful orbitei.

Calea paraoculardpermite numai explorareastructurilor foarte anterioare,
deoarecegrdsimeaorbitar5absoarbefoarteputemicultrasunetele.
i

t Aspectulecograficnormal al ochiuluigi orbitei

t 1. In modul A, in incidenldaxiald(cu transductorulperpendicularpe centrul

corneei)
- ecouinilial determinatde vdrful sondei;

Il CAndsondaseaplicddirectpe cornee,ecoulinilial se sumeazdcu cel furnizatde

cornee;grosimeacomeeie greude determinat.
- - zonaizoeiectricd(cameraanterioard- urnoareaapoasS)
t - ecouinalt (fa!aanterioar6a cristalinului)
- zondizoelectricd(grosimeacristalinului)

t - ecouinalt, identiccu cel anterior(fafaposterioarda cristalinului)

- linie izoelectricS, mai lungd(vitrosultransparent)
ecouinalt, compact(pereteleposterioral globului ocular, frrd a fi distinse
H retina,coroida,sclera)
- coloandde ecouriinalte,cu amplitudinedescresc6ndl (lesutulretroocular)

t Inresistrareain incidenti axiaid este corecti atunci cdnd cele 2 ecouri

coresilunzitoare felelor cristalinului au amplitudineegal6,iar pantele lor sunt

t slmetnce.
Examinarease poate face gi in incidenld transscleraid,existqnd o altd
secvenlialitate a ecourilorgi triniilorizoelectrice.

I 2. in modul B, ecourile apar sub formd de benzi strS.lucitoare(imaginea

secfiunilorprin cornee,cristalin,sclerd)separateprin zone intunecate(pmoarea
t apoasS, centrulcristalinuiuitransparentgi vitrosului)
In incidenlaaxialdsedescriu:

r| I
- ecou(corespunzitorcorneei)
- zondclar[ (cameraanterioari,irisul, corpulciliar)
- cele2 fe[e ale crisf-alinuluicaredetrimiteazdun spafiuultrasonotransparent
t- t - zondlargS,neutr6ecografic(vitrosul)
- ecouconcav(dat de polul posterior)

I - ecouridin ce in ce rnai slabe(fesuturilemoi orbitare)

 in incidenfatransscleraliimagineapolului anteriore inlocuitd de un ecolr cu
corrcavitatea posterior', corespu-nz6toarepereteiui scleral pe eare e aplicat
transductorui.

tsionnetria
Eliometria(echometria)este folositd cel mai f,recventpentru mdsurarea
lungirnii axului antero-posterior
al globului,dar prin aceast6metoddse pot face
mEsuritoriale diferitelorporliuni colxponenteale acestuiax.
Biometria se realizemdcel mai adeseafoiosindecografulmodul A, dar qi cu
ecografulmodulB prin intermediul
pleoapei.

Metode
I . Metodade contactestecel mai frecventfolositd. Se anesteziazd corneea,
iar extremitatea transductorului este aplicatd direct pe cornee,
perpendicular.
2. Metoda de imersie este rnai de duratd gi mai dificil de executat, dar
fumizeazdrezultatemai precise.
Datele biornetrice ale subiectului variazd in funclie de vfrrstd, sex,
acomodaliegi administrarea unor medicamente.
Principalulparametrucarc pr?zintdintereseste lungimeaaxiald a globului:
23-23,5mm (valorilimitb 20,12-25,95 mm).
Keratornetria trebuie corect efectuati, deoareceerori de mdsuritoaredau
erori in calcululputerii implantului.
De-a lungul tirnpului s-au folosit numeroaseformule de calcul a puterii
cristalinuluiartificialce urmeazd.sh fie implantatin locul cristalinuluicataractat.
Cea mai popularhestecea a lui SandersRetzlaff gi Kraff (SRK) I qi II, care
necesitdca biornetreles[ aib[ incorporatdin unitateaproprie formulelede calcul
(carese alegin func1iede lungimeaaxialda globului ocular).
Formula SRK originalSeste:
P:A-2,5L-0,9K
P - putereadioptrici a cristalinuluiartificial
A - constantaspecificdfiecSruitip de cristalinartificial
L - lungirneaaxialda globului (in mm)
K - datelede keratometrie(in dpt)
Aceast6formuld estefoarte corectl pentru ochii cu h.urgimeintre 22 qi 24,5
mm, pentruvalori mai mici saumai mari sevor face aji-lst[ri.
I
I
CAFXTOLULX{T
I EXAMINAREA IMAGTSTTCA
SCULOORBITARA

r Tomografi a cornp u terizatra

Tomografiacomputerizatd(TC) foloseqtefasciculesubliri de raze X pentru a

,r obline inforrnalii despredensitatealesutuluipe care il traverseazd,sectiunile

oblinutefiind transformate?nimaginide cdtreun computer(in nuan{ede gri).
Secliuniiepot fi doarcoronalegi axiale,nu Ei sagitale
il Leziunile care implica vascularizaliesunt mai bine vintalizate dupa
administrarea de substanlede contrastiodate,deqi densitateajoasda grdsimii

tt orbitareproduceun contrastinalt inerent?nmajoritateastudiilorTC orbitare.

Imaginile coronaledirecte sunt preferatedatoritd rezoluliei mai bune
Grosimeascand"rilor coronaledirectenu trebuiesd depSgeascd 8 mm. imaginile
lI coronale pot necesita reformarea din scanare axiali dacd pacientul are
dispozitivedentaresau nu poateintinde gAtulsuficientpentruscanarecoronali

l direct6.Rezolutiaacestorimagini poatefi imbundtifitddacddatelesuntadunate

de la secliuniaxialecontinuide 1,5mm.
,l Indicafii (compar:ativcu RMN):
Tonrografiacomputerizatdestemai ugor gi mai rapid de efectuatdecAtRN4NI,

I -dar
expunepacientulia radialii ionizante.
- avantajulmajor asupraRMN constdin detectarealeziunilor osoase(fracturi,
,l eroziuni) gi se expune in amdnuntanatomiacraniului. De aceeaTC este
foarteutil6 in evaluareapacienlilorcu traumatismeorbitare,putAnddetecta
fracturile, corpii strdini, hemoragii, traiectul mugchilor extraoculari gi
I emfizemul
- TC poatedetectacalcific[ri intraoculare(drusenpapilar,retinoblastom)
- TC estepreferabilin hemoragiacerebrallacutdgi hemoragiasubarahnoidialS
t (peRMN leziunileapardup6cdtevaore)
- TC este la fel de fiabild sau chiar mai bund decAtRMN in demonstrarea

l ingrogariimuqchilorextraoculariin hipertiroidism(saualte rnaladiitiroidiene

cu implicareoculard)
- TC poate fi folosit6 cAnd existd contraindicaliepentru RMN (paciehfii cu
il corpi str6inimetalici,pacemakercardiac,g.a).
De obicei se administreazi substanli de contrast (dac6 nu existi

I contraindica{iiabsolute).Totuqi,la pacienfiidiagnosticalicu orbitopatieGraves,

incdrcareaiodatd poate interfera cu tratamentulafecfiunii endocrine gi nu este

t \
indispensabiln in stabilireadimensiunilormusculaturiiextraoculare.

Iil
R,ezonanfimagnetieinuclear5

Rezonanlamagneticdnucleard(RN,fig arela bu.d rearanjareanucleilor de

hidrogen (protoni incbrcafi pozitiv) dupd ce fesutul este expus unui scurt puls
electromagnetic.CAnd pulsul scade,nucleii se intorc la pozigialor normal5,
degajind o parte din energiape care au absorbit-o,receptori foarte sensibili
culegdndacesteecourielechomagnetice.
Spredeosebirede tomografiacomputerizatd (TC), pacienfulnu esteexpus
radiafiilor ionizante.
fesuturile expuseproduc radiafii cu un pattern caracteristicdin punct de
vedereal timpului gi intensitefii,semnalelefiind analizate,compusegi afigate.
Secliunilepracticatesunt:axiale,coronalegi sagitale.
Timpii de relaxare. Imaginile ponderateT1 gi T2 se referd la doui
metodede mdsurarea timpilor de relaxarea protonilor excitali dupa ce cdmpul
magnetica fost schimbat.
Diferite fesuturi au timpi de relaxarediferili, ceea ce inseamnl cd un
anumit lesut poate fi virualirat mai bine in imagine ponderatdTl sau T2. De
obicei in practicdse realizeazlambeletipuri de imagini.
f . in imaginea ponderati T1 se vizualizeazd, mai bine structurile anatomice
normale
- structurilehipointense(intunecate)includ apaqi vitrosul
- structurilehiperintense(luminoase)includ grdsineeaqi substanlade contrast
2. In imagineaponderatdT2 se vizualizeazd,mai bine modificdrilepatologice
- structurilehipointenseinclud grisimea gi substanlelede contrast
- strucflrile hiperintenseinclud vitrosul gi apa
Oaselegi calcificirile nu se vizualizeazdprinrezonanfimagneticdnucleard.
Ca rnetodede intensificarese folosesc:
a) gadolinium: administrareaintravenoas[ a acestei substanlemagnetic activd
(mai siguri decAtiodul) esteextrem de util6 in detectareatumorilor gi leziunilor
inflamatorii careaparstrdlucitoarein imaginileponderateT1.
in mod ideal RMN se executd at6t inainte cdt gi dupd administrarea
gadoliniumului.
b) tehnica de supresiea grisimii se aplicd deoarecesemnalulstrdlucitordat de
grdsimea intraorbitard in imaginea ponderat[ Tl convenlionali acoperd alte
elementeale confinutului orbitar. Astfel, se delimitearA mai clar atAt str-ucturile
normale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum gi tumorile, leziunile
infl amatorii gi malformaliile vasculare.
Este ideal ca gi aceast5tehnic[ s[ se asociezecu imagini standard.
Limitele RMN:
- nu vtnnlizeazd oasele(acesteaapdrind negre)
- nu detecteazdhemoragiirecente
- nu poatefi folosit la pacien{icu dispozitivemetalice(pacemakercardiac)sau
corpi str[ini metalici intraoculari
I
t - necesitdo bund coiaboraredin parteapacienfuluigi posibtlitateade a sta

I nemigcat
- nu poatefi efectuatla pacienliiciaustrofobi

I Metode radiologicede localizarea CSIO (corpi strdini intraocular)

I Reprezintdmetode simple gi preciseprin care este materializatglobul

ocular.Globul estemarcatprintr-un indicatorradioopacia lirnb sau la distanfi
de giob, marcAndcentrulcorneeipi axul globului.
I Metoda Combergintrebuinleazd, a scoici de contactdin sticlEsau plastic
pe care sunt dispusein cruce 4 puncte de plumb care indicd circumferinla

I iimbului. Se efectueazf,o radiografiede fo16gi una de profil.

Pe radiografiade fali axul globului trebuie si coinciddcu axa centrald,
ochiul urmdrindun punctluminos aSezat in fala meseiradiografice.
T Radiografiade profil estecentratdpe limb, pacientulfinAndochiul deschis
gi privirea dreptinainte.

I La interpretareafiimului se fine cont de unghiul de decalaredintre axul privirii

qi cel anatomical globului.

I Interpretaria radiografiei
Pe radiografia de fafi se duce o linie orizontalS ce unegte suturile

I frontozigomaticddreaptl gi st6nga.Se unesccele4 puncteale scoicii cu 2 linii

in- cruce. Intersecfialiniilor materializeazlaxul artero-posterioral globului
ocularproiectatortoroentgenografi c.
I Prin acest punct se duce paralelaorizontaldce trece prin cele doui suturi,
materializAnd planul orizontalal globului ocular,caretreceprin orele 3 qi f . in

I raport cu ea se apreciazdrneridianulde localizareal corpului strdinin ore (unei

ore ii corespund30 de grade). Se misoard in milimetri distanla dintre axul
longitudinalal globului qi centrulgeometrical corpuluistrbin.
I Pe irnagineade profil se determindaddncirneacorpului strdin fa!5 de
nivelul limbuiui. Pe un profil perfectsemneleradioopaceale scoicii se suprapun
2 cdte 2 sau se proiecteazdtoate 4 in linie dreapt6.Unind acestepuncte se
l contureazdnivelul limbului. Perpendiculara pe linia limbuiui vizibil gi caretrece
prin centrul geometric al corpului striin reprezintddistanla corpului strlin fala
I de planul limbului (exprimat[ in milimetri), iar peqpendiculara
ce nraterializeazalimbul reprezintdaxul antero-posterior
pe centrul liniei
al globului.
Fiecare rezultat se trece pe o schemdreprezentdndsecliuneade fa![ gi
I secfiuneade profil intr-un ochi standardde 24 mm diametru.
Executatdcorect,aceastd. metodl exact6",dar existd gi erori, determinatein
I principal de:
- imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumatizat(care nu poate
unndri reperulluminos)
I
I
 I
'l
Se efectueazdin acest caz ghidajul ochiului sdndtos,adaugdndcatrculede
^ rranf
UVI

-
VV
io
ll! r

scoica de contact alunec6 uneori ciin pricina cliferenlei dintre raze\e de

I
curbur[ale scoiciigi corneei.
Cdnrl este corect aplicatd eroriie de localizarevariazi intre 1-3 mm sau 2-6 I
grade.
AXtemetode de localizare a CSIO se bazeazdin principiu pe aceea$i
metod6,dar s-aincercatinldturareaposibilitbtilorde eroare.
I
Ex: - cele4 punctede reperr*dio"puoes-auinlocuitcu 2 ineleconcentrice
metalice,unul la nivelul limbului qi altul la nivelul cristalinului (metoda I
AtiranasiuI).
De-a lungul timpului s-au dezvoltatmetodecare sd ofere o imagine obiectivd
cantitativd specificd gi reproductibild a discului optic mai ale_spentru
I
diagnosticareaglaucomuluigi monitorizareaevolufieisalein timp.
I
HRT

Heidelbergretinal tomograf esteun microscoplaserconfocalproiectatpentru

I
a realiza imagini tridimensionaleale segmentuluiposterior ocular. Astfel se
paateface o evaluarea polului posterior(la nivelul nervului optic gi regiunii
inconjur[toare)cu o acuratelefoartemareqi perfectreproductibile.
I
OCT
I
Tomografiain coerenti opticd determin[imaginiale secliunilorretinienecu o
rezolufie foarte inalti (asemdnStoare ecografieimod B), dar nefiind folosite
I
ultrasunetele,ci un fasciculde lumini ernisde o diod[ super-lurniniscentd.
Tornografia in coerenll opticd poate sd realizeze secliuni la nivelul foveei
T
discului optic, straturilorretiniene,dar pentruca mdsurilesd fie precisee nevoie
de rnedii transparente gi o pupila bine dilatatd. I
I
I
I
t
I
I CAPITOI-UL
XruI
I MEDTcATTA
iN orrALMoLoGIE
T 1. MedicafiaSNV (sisternulnervosvegetativ)

t lnervafia rregetativd a ochiului, simpatica pi parasimpatica, este

responsabild pentru modificdrile diametruluipupilar, realizareaacomodaliei
qi intr-o mai micd misuri de controlulpresiuniiintraoculare.
I Medicamentelecare acfioneazlasuprasistemuluinervos vegetativ sunt
grupatein patrucategorii:

I MedicafiaSNV
Simpatomimetice
I Simpatolitice
Parasimpatomimetice

I Parasimpatolitice

I Sjrnpetgmr1ne!!Se
Simpatomimeticelepot fi neselective(aclioneazdatdt pe receptorii alfa

I adrenergicicAt $i pe cei beta - adrenergici)sau selective(al, u2, sau B ).

Simpatominieticelenu produc _cic_lgpJgg9 @9r{wa-*gp$-ieament-oa$4. a
$yryhlylyi:tliu.), de aceeanu se utilizeazdpentru m6surarearefracliei oculare.
I balbtita ef*Trilui.rnidrieliic.suntcontraindi
inchis. "it"lupacienlii
CuglauComiu unghi

I Adrenalina @pinefrina) este un simpatomimetic neselectiv care dupd

administraretopicd produce midnazd (dilatareapupilei) prin contracfia fibrelor
I muscularenetedeiriene cu traiect-iadiar,'vaSoConstficlie
intraoculare(in principalprin creqterea
gi sc6dereapresiunii
elirnindriiumorii apoasedin ochi).

I Totuqi, administrareaadrenalineiprezintdnumeroaseefecteadverselocale
(iritalie local5.,pigmentareaconjunctivei,conjunctiviteaiergice,edemmacular,
reactivarea keratitelor heqpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiune
I arter\all.,anxietate,cefalee).De aceeaadrenalinaeste destul de rar utilizath in
practicl in prezent.in unele iridociclite,injeclia subconjunctivalide Adrenalind

I 1/200000poateajutala rupereasinechiilorposterioare.

Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o, - selectiv utilizat foarte

I frecvent pentru oblinerea unei midriaze bune (in scop diagnostic sau
preoperator). Fenilefrina este bine tolerat[, dar poate prezenta toxicitate

I sistemicd(manifestatlprin hipertensiune
administrhriiprelungite.
arterialdgi rareorihalucinafii)in unna
 Apracionidina acfioneaz[.numai asuprareceptorilor s. 2 gi reduce formarea
umorii apoase.Se utilizeazdmai ales pentru prevenireacreqteriiorteilsiunii
intraocularedupl proceduriLASER (iridotomie,trabeculoplastie)

Simpatolitice
t
Antagonigtiiadrenergicipot acfionadirect fie asuprareceptorilora fie a
I
celor B adrenergici.O altl grupdde simpatoliticecu acfiuneindirectdla nivelul
terminagiilornervoasesimpaticenu areaplicaliipracticein oftalmologie. I
Tolazolinul este un o - blocant cu efect vasodilatator,utiiizat in injeclii
retrobulbarein afecliunivascnlare( neuropatieopticdischemicX,ocuzii arteriale
I
sauvenoaseretiniene)
I
B - blocantele scad secrefiade umoare apoasScu efect hipotonizantocular
important.Vor fi discutatepe larg in secliunea2.
I
Farasimpatomimetice

Farasimpatomimeticeie produc mioza (prin contracfia fibrelor musculare cu

I
traiec-tradiar ale sfincterului irian):T contracfia muqchiului ciliar (cu efect
acomodativgi de deplasarecdtre anteriora diafragmuluiirido-ciliar). Pot avea I
acliune direct pe receptorii colinergici sau indirectd, prin inactivarea
colinesterazei. I
Bilqq?JplqUgi_otic cu actiune directl, a fost nul! !lmp-*i[!?-ata in tratamentul
gfauiomufuief..tuf hlpfrllzdfaular este-"r.^iC ;Sggdti? mugChiului t
ciliar gi miqzr produ5f-&.cilitind, s,culgere,aum-o-fji ?poase pe la nivelul
tr?b-egulului.Pilocarpinase utilizeazd"inconcentraliide l-4 oA,fiind instilatdde
4-6 ori pe zi. Pentruplstrareaefectuluipe timp de noapte,existdgi unguentcu
I
Pilocaqpina1-2%.
Pilocarpina prezintd numeroase reacfii adverse locale (hiperemie I
conjunctival[, formareade chiste ale marginii pupilare, spasmacomodativ)gi
chiar generale(bronhoconstricte,siatroree, grea!6,vdrsdturi,tulburiri psihice).
De aceea,in ultimii ani Pilocarpinaa fost treptat inlocuitd de medicamente
I
hipotonizantemai bine tolerate.
Pilocarpina este contraindicatdin glaucomul asociat cu inflarnafii oculare, I
precum 9i in glaucomulneovascularsau malign. AdministrareaPilocarpineila
miopi se poatecomplicacu dezlipireade retin6. t
t
 '4cetilcoiin a (ltr4iochol)gi Carbamiicolina (M!CIsta
t) suretparasimpatoini
metice

I utilizate in specialpentru efeciul lor miotic irnpof"ant,in timpul interuen{iiior

chirurgicale asupra polului antericr. Injectareaicr intracameraldproduce o
miozdpromptd gi putemicd,,utiiS in numeroasesitualii (la sfhrgituloperafieide
I eataract6", pentru extragereaunui corp strSin din camera anterioard sau aa
pregitire a intervenfiilorasllpraperiferieiiriene).

Parasimpatomirneticeleindirecte (anticolinesterazice) ca de exemplu

Frostigrnina sau Tensilon, sunt utilizate pentru diagnosticareamiasteniei
I gravis. Injectareaintravenoasd,
a 2 ml de Tensilon poate produce diminuarea
evident5a ptozeipalpebralela pacienliicu rniastenie"

I Parasirnpatolitice

Acestemedicamenteproduc rnidriazd(prin relaxareasfincteruluiirian) qi

.igttl&glg (relaxareamupchiuluiciliaifi-deci a mecanismuluiacomodativ).
I Se utilizeaz6,inscopdiagnostic(pentruvizualizareafundului de ochi sau
pentrumdsurarearefraclieiocularein condilii de cicloplegie)sau terapeutic(in
I iridociclite,hifema,postoperator).
Midriazaqi cicloplegiaau un efectde scddere
moderatda acuitdliivintale, ce sepoateutiliza in terapiastrabismului.

t Existi numeroasesubstanfeparasimpatolitice,diferenfiatein funclie de

duratade actiune,dupdcurnreiesedin tabelulunnStor:

t Medicament
Atropina
Durata de actiune
7 - 12 zlle
Scopolamina 3 - 7 2 le
I Homatropina
Ciclopentolat
| - 3 z le
Izi
I Tropicamida 4-6ore

Toate parasirnpatoiiticele
I se administreaz6,
topic in concentraliide 0,5-1o/oiar
efectulmidriatic se instaleazdin 20-40de minute.
Atropina se utrlizeazd pentru cicloplegie mai ales la copii,,,unde
,
I acornodafiaeste-putemicd, sau in situalii in care midriaza prelurigitd este
beneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc).
Tropicamida se utllizeazd pentru cicioplegie la adult, sau pentru realizarca
I jocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazi qi revenirea la normal a
diametruluipupilar) beneficin uneleinflamaliioculare.
I Parasimpatoiiticelesunt in generaibine tolerate,dar ingestiaaccidentald
poate provoca toxicitate sistemicdmanifestatbprin eritem cutanat,tahicardie,
uscdciuneagurii, febra.
I Parasimpatoliticele suntcontraindicate?nglaucomulcu unghi inchis.
 I
I
2. Efipotonizanteocs]lare

Terapiamedicamentoasd a glaucomuiuia cunoscutprogreseinsemnaiein ultimii

I
ani. Existd numeroaseclasede meciicamente
qi
cr-laciiunede scdderea presiunii
intraoculare,fiecareavAndavantajele dezavantajele sale. T
Hipotoni zanteoculare: t
Miotice
0-blocante I
Adrenergice
Inhibitori de anhidrazdcarbonicd
Prostaslandine
I
Miotice t
Principala substanli din aceasti categorie este Pilocarpina, prezentatl,in
secliuneamedicamentelorparasimpatomimetice. Introdusdin 1877 in terapia
glaucomului,Filocarpinaa reprezentatvrernede 50 de ani singurasperant[ de
I
evitarea orbirii pentru mulfl pacienliglaucomatogi. Pilocl?ina aclioneaziprin
imbundtltireaevacudriiumorii apoasela nivel trabecular.In prezentPilocarpina I
de produsemai noi.
estedin ce in ce mai rar utilizatdfiind surclasatd

p-blocante
I
in prezentmedicamentede elecfie in terapia
B;blocantelesunt considerate
glaucomului cu unghi deschis. Existd p-blocante neselective (Timolol, I
Carteolol, Levobunolol, Metipranolol) sau p1 selective (Betaxolol).
Mecanismul de acliune este reprezentatde scSdereaproducerii de umoare
apoasd la nivelul proceselorciliare, cu scddereaconsecutivd a presiunii
t
intraoculare.
t
Timololul estecel mai pop_ular-,0-blprant. Se utllizeazdin concentraliede 0,25-
0,5o , in instilalii de doudori pe zi. Are o bun6toleran{docular6,dar poateavea
efecte adverse sistemice (bradicardie,bronhoconstricfie,- vasoconstricitegi
t
hipertensiunearterialS).Ca urmare, administrareasa este contraindicatdla
pacienlii cu astm bronpic, bradicardie,bloc atrioventricularsau de ramurd, I
insuficien{5cardiacd.

Betaxololul (0.25-0,5oA,de doudori pe zi) areo ac{iunede scdderea presiunii

I
intraoculare cu 20o/omai pulin puternic[ decAta Timololului, dar are arrantajul
lipsei de reaclii adversesistemice.in plus, existd studii care aratdun oarecare I
efectneuroprotectorpentruBetaxolol,beneficmai alesin glaucomulcu tensiune
normal6. t
 I
I Adrenerglce
I Din aceast[' categorie, prezentatd in sec{iunea medicainenteior
sirnpatomimetice, se utilizeazdmaialessubstan{ele
I a2 * adrenergice,care scad
presiuneaintraoculardprin reducereaformdriiumorii apoase.
Apraclonidina l% qi Bnlmonidina 0,2Yo,sunt principaleleu2 - adrenergice
I utilizate in terapiagiaucornului.Sunt indicatepunt* pirioade scurte(deoaiece
existd o reducere a eficacitdlii lor in timp) pentru prevenirea hipertoniei
consecutivd intenrenfiilor LASER sau ca tratament adjuvant inaintea
) intervenfiilorchirurgicale.
Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentulprelungit putand provoca o
I reacfie alergici. Efectele adversegeneralesunt rare, constind mai aies in
senzaliede uscdciunea gurii, somnolenfdgi foarterar aritmiecardiacd.

I Inhibitorii de anhi drazdcarbonici

I Acestemedicamentescadpresiuneaintraoculardprin inhibifla producerii

umorii apoasela nivelul proceselorciliare.

I Acetazolamida (Ederen) este un inhibitor de anhidrazd carbonica cu

administrareorald.Se utilizeazd,intoatefonnelede glaucom,in dozd, d.e250mg
I de 2-4 ori pe zi. Reacliile adversesistemiceapar dupd utilizareaprelungit6qi
sunt numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie,
hipergli cemie, litiaza renal6).
I In practici, Ederenulse utilizeazdpentru perioadescurtede timp, atunci c6nd
terapiatopicdnu permitecontrolultensiuniioculare.

I Acetazolamidaestecontraindicat[in sarcin6,insuficienfdhepaticd,renaldgi Ia
pacienliicu alergiela sulfamide.
Dorzolarnida (Trusopt) gi tsrinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidrazd
I carbonicdcu administraretopic6. Se utilizeazd,-ininstilafii de 2-3 qri pe zi qi
scad presiuneaintraoculardcu aproximativ 20%. Sunt relativ bine tolerate

I (ocazional pot produce hiperemie conjunctivald,, selu:afiede infepdtur6, gust

amar)gi nu prezintdefecteleadversesistemiceale Acetazolamidei.
Se pot utiliza in monoterapie(mai ales la pacienfii cu contraindicalii,lu
I blocante)sauin asocierecu alte clasede iripotonizanteoculare.
F-

I Prostaglandine

Analogii de prostaglandineau fost introdugi recent in terapia glaucomului.

I Acfioneazdprin imbundtSlireaevacudriiumorii apoasepe cale uveoscleral[.
Scddereapresiunii intraoculare oblinuti dupd o singurd instilalie este de
aproxirnativ3A%.
,l
lr
 I
I
Cele mai utilizate produse in prezent sunt Latanoprost (Xalatan) gi
Travoprost (Travatan). Ambele se administreazitopic o datdpe zi, de obicei
seara. Toleranfa oculard este foarte bun5.,iar efectele adverse constau in
I
hiperpigmentareiriani (prin cregterea
Prostaglandinele
melanogenezei) gi cregtereagenelor.
se pot utiliza in monoterapie,ca medicamentde primd alegere t
sauin asocierecu orice alt6 clasdde hipotonizanteoculare.Se evitdutiiizarealor
in glaucomulasociatcu inflamalieintraoculari.
:
t
Diureticeosmotice
t
Manitolul ac{ioneazdprin cregterea presiuniiosmoticeplasmatice,cu atragerea
apei din fesuturi.Se administreazdsub formd de perfuzie endovenoasi,doza
pentru adult fiind de l-2 elke (500 ml de solufie 20%). Efectul se instaleazd
t
rapid (in aproximativ30 minute) gi dureazd6 ore, pAndla evacuarearenalda
manitolului. I
in practicdadministrareade manitol este rezewatdpentru situaliile in care se
constat6o cregterebrusci gi importantda presiuniiintraoculare(atacde glaucom
postoperator,in uveite hipertensive,etc). Se recomanddprecaufieIa utilizarea
t
Manitolului la persoanecu afecliunicardiovasculare.
Manitolul estecontraindicatla oacienticu insuficienti cardiac6sau insuficientd T
renaldacut6.
I
3. Anestezice
I
Marea majoritate a manevrelordiagnosticegi terapeuticeoculare se fac sub
anestezie local6. Termenul de anestezie local6 include administrarea
anesteziculuipe rnai multe c5i:
t
Cale Utilizare I
Topici Manevre diagnostice (tonometrie,

Intracamerald
gonioscopie, biomicroscopia
Operatiade cataractd
FO) t
Perioculard Majoritateaintervenliilor
chirurgicale I
Periorbitar6 Intervenlii chirurgicale pe anexele
oculare (pleoap6,glanda lacrimalE,
saclacrimal)
I
Anesteziageneraidesterezervatdpacienlilornecooperanli(copii) sau cazurilor I
specialein care anesteziaretrobulbardestecontraindicatd(traumatismeoculare
perforante). t
I
I
Anestezicelelocale aclioneazdasuprafibrelor nervoasesenzitive gi motorii,
I bloc6nd canalele transmembranarepentru sodiu gi impiedicdnd astfel
potenlialelorelectricede-alungul axonilor.Blocajul estereversibil,
transmiterea

I duratade acliune fiind cel mai importantcriteriu de diferenlierea diferitelor

anestezice
locale:

I Medicament
Procaina
Instalare
7-8min
Durata de actiune
30min

t Lidocaina
Tetracaina
4-6 min
5-9min
45 min
2 ore
Bupivacaina 5-30min 5 ore
I Pentruanestezietopica se preferb Proparacaina,deoarecenu influenleazd flora

I din saculconjunctivalqi estebine tolerati. Pentruanestezieretrobulbard(cel mai

des utilizatd in chirurgia oculard) se utilizeazd frecvent un "cocktail" de
Lidocain[ l-2% gi Bupivacaind 0,75oh, care asigurd instaiarea rapidi a
I anestezieigi persistenfasaindelungati.

I 4. Antiinflamatoare

I Medicamentelecu acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie sunt

grupate in trei categorii: corticosteroizi,antiinflamatoarenesteroidienegi

t imunosupresoare.

Corticosteroizi
I Efectul antiinflamatoral corticosteroizilorestenespecificAi putemic, uffnarea
blocdrii activitetii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibatd astfel

I transformareafosfolipidelor membranarein acid arahidonic,ceea ce duce la

scdderea form[rii de mediatorichimici ai inflarnaliei(prostaglandine,tromboxan
42, leucotriene).Consecinlaeste scddereavasodilatalieigi a permeabilitelii
t vascularela locul inflamafiei, reducereaedemului gi scddereasenzaliei de
durere.
Corticosteroiziiinhibeproliferareafibroblastelor,scdzdndastfelatdt formaleade
I neovasecdt gi tendinla Ia cicatrizareatisulard. Aceste doui fenomene,parte a
rispunsului inflamator al organismului,pot fi diundtoarein cazul unor structuri
t delicatecum suntlesuturileoculare.
Corticosteroiziiinhib[ activareagi migrareacelulelorimunocompetente ia locul

I inflama{iei, favorizAndastfel resorblia infiltrateior gi stabilizeazdmernbranele

lizozomaleimpiedicdnddesc6rcarea enzimelorlitice gi deci flecrazatisulard.

I
I
 t
I
Corticosteroid Putereantiinflamatoarerelativi
Hidrocortizon
Prednison
I
4
T
Metilprednisolon
Dexametazon
5
5
I
25
Betametazon
I
Corticosteroiziisunt indicali in terapiaafecfiunilorinflamatorii sauimunologice
ale ochiului gi anexelor, in caz de arsuri chimice sau termice, in unele
t
traumatismeocularegi in controlulinflamalieipostoperatorii.Procesulpatologic
tratat determin6in multe cazurigi caleade administrare. t
Administrare
Topica
Procespatologic
Blefarite, Conjunctivite, Keratite
t
interstiliale, Iridocicliclite, Arsuri,
Hifema,PostoPerator I
Inj eclii perioculare(subconjunctival, Uveite intermediare gi posterioare,
intratenonian,retrobulbar) Sclerite, Vasculite retiniene, Edem
macular,Newite optice
I
Endoftalmita
Iniectie intravitreeani
Sistemicd(oral sauinjectabil) Uveite posterioare severe sau
bilaterale, Oftalmie simpaticd,
I
Afectiuni orbitare
I
Corticosteroizii prezint[ numeroasereaclii adverse locale (cataracta,
glaucom, favor\zarea infecliiior virale gi fungice, intdtzierea in cicatrizarea
pldgilor, ochi uscat)qi generale(ulceralii gastroduodenale,retenliehidrosalin[,
t
osreoporoza,creqtereain severitatea hipertensiuniiarterialesau a diabetului
zaharat,sindrom Cushing, tulburdri psihice). Aceste complicafii se instaleazd,
I
numai in urma unui tratarnentprelungit cu doze mari, de aceeaesteimportanti
monitorizarea frecvent6 a pacientului qi calibrarea terapiei in funclie de
severitatea infl amaliei.
I
Deoarecbscadcapacitateade apdrarea organismului,corticosteroiziisunt
contraindicaliin boli infeclioasevirale saufungice.Afec{iunilebacterienesepot
I
trata cu corticosteroizinumai sub proteclieantibioticd.

Antiinfl amatoare nesteroidiene

I
Antiinflamatoarelenesteriodienesunt un grup heterogende medicamente I
cu acliune variatd antiinflamatoare, analgezicd,antipiretici 9i de inhibilie a
agregdrii plachetare. Efectul antiinflamator este datorat inhibiliei
ciclooxigenazei, enzima ce catalizeazdtransfofinarea acidului arahidonic in
I
I
I prostaglandinegi tromboxan A2. O clasi mai nouS de antiinflamatoare

I nesteroidiene inhibd gi lipooxigenaza,scdzdnd formareade leucocite.

Indicaliile antiinflamatoarelor nesteroidiene in oftaimologie sunt
numeroase:conjunctivitealergice,episclerite,sclerite(mai ales in cazurile in
I care riscul de perfora{ienu permite utilizareacorticosteroizilor),keratouveite
virale, edem macular cistoid, controlul inflamafiei postoperatorii.Efectul

l. antiagregantplachetar este util in afecfuni vasculareale polului posterior

(retinopatiehipertensivi, trombozi de veni centrald a retinei, vasculite).
Antiinflamatoarelenesteroidiene pot fi utilizatein tratamentulde intre{inereal
I infl amafiilor oculare,permilAndintreruperea corticoterapiei.

I Principaleleantiinflamatoare
nesteroidiene
utilizatein oftalmologiesunt:

Medicament Denumirecomerciali Administrare

I Piroxicam Piroxicam 20 ms./ zi
Acid acetilsalicilic Aspirina 500 mg X 3lzi
I (antiinflamator)
300 mg X 2l zile
(antiagregant)
I Indometacin Indocid,cp 25 mgX3 I zi
Indocollwe.sol 1 p i c .X 4 l z i
I Diclofenac Voltaren,cp
Naclof,sol
50mg X3l zi
lpicX4lzi

I Reacfiile adverse dupS administrarea oral6 prelungitd a

antiinflamatoarelornesteroidienesunt: tulburdri gastrointestinale(pirozis,
I eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceralii, hemoragii), hiperpotasemie,
insuficienfdrenai6.

I Antiinflamatoarele nestereoidiene cu administrare oral6 sunt

contraindicatein caz de alergie,la pacienliicu ulcer gastroduodenal
saula cei in
tratamentcu anticoazulante.
I 5. Antibiotice

I Alegereaantibioticuluipotrivit in terapiaunei boii infeclioaseo.uiurr se face

in funcfie de rezultateleexamenelormicrobiologicegi de particularitelile

I pacientului (alergii, vArsta,sex, graviditate,etc.) Calea de administrarese

stabileqtein funcfie de sediul qi severitateainfecfiei. De exemplu, o

I conjunctivitd se trateazl,doar cu antibioticeadministratetopic, pe cdnd o

ulcerafie cornean[ necesitb adesea tratament injectabil, Principiile
antibioterapieivor fi detaliatein secfiunea9.
I
I
 Antibacteriene

Principaleleclasede antibacterieneutilizatein oftalmologiesunt prezentate

in tabelulurmitor grupatein funclie de mecanismulde acliune:

Alterareapereteluicelular
Inhibipiasintezeide proteoglicani
Peniciline
Cefalosporine
Vancomicina
Bacitracina
Alterareabariereiosmoticeparietale
Aminoglicozide
Tetracicline
Cloramfenicol
Eritromicina
Clindamicina
Inhibifia sintezeide acizi nucleici
Quinolone
Sulfamide
Trimetoprim
Rifampicina

Dozele utilizate variaz6,in funclie de caleade administrare,varstagi greutatea

pacientului.Cu titlu orientativ in tabelul urm6tor sunt prezentate
catevadoze
zilniceale celormai utilizateantibacteriene:

Antibiotic Topic SubconjunctivalIntravitrean Sistematic

Cefazolin 3-6 % 100ms 2,25mg l-5 g.i.m.i.v
Vancomicina 0,50h 25mg lmg 0,5-2gp.a,2g
i.v
Amrkacrna t-s% 50mg 400pg 15 m/ kg i.m,
i.v
Gentamicina- 2% 20 mg 200pg 3-5mg/kg i.m,
i.v
Tobramicina 2% 20 mg 200pg 3-5m{ kg i.m,
i.v
Ciprofloxacin 03a 100pe 0,5- 1,5
g p.o
Clindamicina t% 40 mg lmg g
0,5- 3 i.m .i.v

Administrareasubconjunctival5
se facein 0,5-l ml de ser fiziologic, iar oea
intravitreeand
in 0.1 ml.
I
I Antivirale

I Acestemedicamenteimpiedicdsintezaacizilorviraii fie prin substituirea

nucleotidelorfie prin inhibareaenzimelorimplicatein sintezaAND sau ARN
I viral.
Principaleleindicafii ale antiviralelorsunt keratitele sau keratouveitele
herpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctivitele
I adenoviralegi corioretinitelevirale (necrozaretiniandacut6,retinita CMV). in
afecliunilepolului anterior se utilizeazi tratamentultopic iar in infecliile virale
I retinienese administreaziantiviralesistemicsauintravitrean.
Celemai utilizateantiviraleimpreuni cu metodade administraregi dozele
uzualesuntprezentatein tabelul urmdtor:
I Antiviral Topic Intravitrean Sistemic

t Idoxuridina
Trifluorotimidina
Aciclovir
S o l 0 , l%
S o l1 %
Ung.3% 600mg X S/zip.o
I Ganciclovir 200-400pg
1500me/m2lzii.v
5 mg/kgXZlzii.v
500-1500ms.hip.o
I -Zidovidina
6ZT\ l-2 mdkeX 4lzi i.v

Medicamenteleantiviralenu suntlipsite de reacfii adverse.Administrarea

I topicd prelungitb poate produce hiperemie conjunctivald, keratitd punctatd
superficialdgi chiar cicattizareaconjunctiveisau stenozapunctelor lacrimare.

I Cei mai bine toierat locai este Aciclovirul. Administrarea sistemicd a

antiviralelorpoateproduceleucopeni e, anemie,tulburdridigestive.
Tratamentulcu antiviraleestecontraindicatin caz de alergie,graviditate
t saula pacienficu anemie,neutropenie.

I Antifungice

Existdtrei clasedeantifungice:
I r poliene (AmfotericinaB, Nistatin, Netamicin) care aclioneazd asupra
membranei celularefuneice rr,

I r imidazoli (Clotrimazol, Ketoconazol, Tiabendazol) care inhibd sinteza

fungicddeergosterol
r pirimidinefluorinate(Flucitozina)caresunttransformate
t {ngice in fluorouracil
inhibindsintezaAND micotic.
in interiorulcelulei

I Antifungicelesunt indicatein terapiaulcerelorcorneenede naturdmicoticd

saua uveitelorgi endoftalmieimicotice.Caleapreferatide administrare
este
ceatopic[, deoarecese oblin concentrafiicrescutela nivelul comeeigi se
t evitdtoxicitateasistemicd.

I
 I
I
Dozeletopice uzualeale celor mai utilizate antimicoticesunt prezentatein
tabelulurmitor: t
Medicament
AmfotericinaB
Administrare topici
Sol0
. , 1 5%
I
Netamicin
Nistatin
Susp.
!7e
Ung. 100000
u./g
t
Flucitozin S o l1 %

In caz de endoftalmitdse pot utiliza injec{ii intravitreenede antimicotice in

I
asociere.AdministrareasistemicS,in caz de uveite posterioaremicotice este
grevatd,de toxicitatea majoritdlii antifungicelor,care pot produce tulbur6ri
I
digestive(grea[d,virsdturi, diaree),leziuni hepatice,anemie,urticarie,etc. De
aceeatratamentulsistemicse face numaiin condilii de spitalizarea bolnavului. I
6. Medicafia coagulirii
t
Anticoagulantele pot fi antitrombotice (impiedici formarea cheagului de
fibrin6), antiagreganteplachetare (impiedic6 aglutinareatrombocitelor) sau
I
fibrinolitice (enzimecarepot lezatrombusul).Celemai utilizatesunt:
I
Heparina inhibe formareatromboplastineigi agregareaplachetard.Acliunea se
instaleazi rapid dupd administrareai.v gi dureazd proporlional cu doza
administratd. De obiceise utilizeazl5000u.i la 4 ore sau 10000u.i. la 6 ore inj.
I
i.v.
Calciparina aclioneazdla fel ca Heparina, dar are avantajul cd poate fi
administrat6subcutanat,de unde se elibereazi treptat in circulafie. Dozele
a
uzualesuntde 5000-10000
Enoxaparina (Clexane) gi
u.i la 12 oreinj. s.c.
lYandroparina (Fraxiparine) suntheparinecu masa
I
molecularl micd administratesubcutanat,dozeleuzualezilnice fiind de 0,1 ml/
10 Kg. t
Acenocumarolul (Trombostop) esteun antagonistal vitamineiK, cel mai activ
gi mai pulin toxic dintre derivalii de cumarinS.Trombostopulinhiba sinteza
hepaticda factorilorII, VII, IX gi X. Acliuneasa aparela I-2 zile dupdinceperea
t
adrninistririi gi persist6aproximativ 48 de ore dupdoprireatratamentului.
Sulodexidul (VesselDue) esteun glicozaminoglicancu acliuneantitromboticd
gi fibrinoliticd. Vessel Due are gi un efect hipoiipemiant gi de scdderea
t
fibrinogenuluiplasmatic.Terapiacu Sulodexidesteinilial injectabill I fio\ilzi
i.m saui.v. tinrp de 15 zile, ulterior utilizindu-setratamentoral (2 cps./zi)
I
Acid acetilsalicilic (Aspirina) are acliuneantiagregantd
500mg Ia2-3 zile.
plachetardin doze de
t
I
I Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant plachetarcareinhibe selectiv gi
ireversibilreceptoriitrombocitaride ADP. Se utilizeazdin dozd zilnicd de 75
I mg (1 cp)
in oftalmologiesunt
Principaleleindicalii ale tratamentuluianticoagulant
I prevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risc
ocluziei de vena centralda retinei sau a ocluziei de ram venos,
crescut,terapia
retinopatiadiabeticd,tromboflebitavenelororbitaresaua sinusuluicavernos,
I Tratamentulanticoagulanteste contraindicatin timpul sarcinii au la
pacienlii cu diateze hemoragice,HTA severS, ulcer gastroduodenal.Se
I recomandd
renal6.
prudenldla ajustareadozelorla pacienfiicu insuficienfdhepaticdsau

Tratamentulantitrombotictrebuiemonitorizatprin examinarearepetatda
I timpilor de coagulare(timpul Howell pentruheparindgi derivafi,timpul Quick
pentruTrombostop).
I Hemostatice

I Acidul e-aminocaproicai acidul traxenamic suntagenliantifibrinolitici,

care acfioneazdprin inhibareaactivbrii plasminogenului.In oftalmologiesunt
T in caz de hifem6.Sepot
prin Lizacheagunilor
utilizali pentrua evita respingerea
administraoral (dar in cazul acidului e-aminocaproicexisti efecte adverse
digestiveimportante)sautopic.
I
Acestemedicamentesuntcontraindicatelapacienlii cu risc tromboticsau
I in cazde alergie.

Vitamina K intervinein sintezaprotrombineigi esteesenfialdin procesul

t normal de coagulare.Utilizarea sa in oftalmologieesterestrdnsSin prezentla
cazunlede supradozarede anticoagulante cumarinicesau hipovitaminozaK.
t Dozauzual| estede o fiold/zi i.v.
Etamsilatul(Dicynone)reducesdngeririlecapilareprin ameliorareaadezivitXlii
trombocitare.Doza untal| estede I-3 frolelzi inj. i.m. sau i.v. Este indicat in
I tratamentulhifemei, al hemoragiilorvitreene sau retiniene. Se poate utiliza
profilactic inaintea intervenliilor chirurgicale( I fiol6 cu o or5 inaipte de
I operafie).Serecomandiprecauliela paciehliicu antecedente trombotice.

I 7. Vitamine

I VitaminaA

Vitamina A (Retinol) este o componentdesenfialdin mecanismulde

I captarea energiei luminoasede c[tre celulele fotoreceptoareretiniene.Este
 importantdgi in menlinereaintegritilii structuralegi funclionalea corneei gi
conjunctivei.
VitaminaA se gdsegtein carotenoiziiaiimentari(in legume,lapte,pegte,
frcat, unt). Dupd absorbliaintestinalSvitamina A este stocati in ficat gi in
epiteliulpigmentarretinian.
Deficienlade vitamina A (fie prin lipsa aportului fie prin malabsorblie)
provo4p6hesperanopie gi xeroftalmie.
Necesarulzilnic de vitamina A este de 1200 UI. Terapeuticse poate
administratopic (solu{iede 1000 {.Illml) sau sistemic(2000-20000UI/zi la
copii,25000-50 000IJJ1zi la adulli).
Excesul de vitamina A este de asemeneadiundtor, putAnd duce la
hipertensiuneintracraniani,exoflamie,alopecie,eritem cutanat,stare de riu.
HipervitaminozaA poateproducegi leziuniretiniene.

Vitamina 81

Tiamina este o vitamind hidrosolubildg6sitdin cereale,came, legume.

Deficienlade vitamina Bl produceo neuropatieopticd bilateraldcaracteristicS,
cu scotomcecocentral.EncefalopatiaWernicke,ce include manifestIri oculare
cum ar fi nistagmusgi oftalmoplegie,esteasociatdcu deficienlade tiamina.
Necesarulzilnic de tiamina estede 0,3-0,5mg la copii gi 1-1,5 mg la
adulli. Terapeuticse administreazl,
sistemicin dozede 10-20mglzi.

Vitamina 82

Riboflavina are un rol importantin menlinereaintegritalii epiteliilor" Se

gisegte in legume, cereale, carne. Terapeutic se utilizeazd in conjunctive
nevriteoptice,in dozede 5-10mglzi.
cronice,keratiteneinfecfioase,

Vitamina 86

Piridoxinaestenecesardpentrumetaboiismuiaminoacizilor.Deficienlade
vitamina86 produoecongestievascularS,hiperkeratoza,polioza gi se pare cd
esteimplicatdin patologiaatrofiei-girateretiniene.
"
Vitamina 86 se gdseqtein legume,cereale,carne,pegte.Necesarulzllnic
estede 2 mg.Dozele terapeuticesunt de 250-50Am{zi la adulli gi 100-250
I
mglzi la copii, cu administrareoral6sauinjectabilbi.m saui.v.
t
Vitamina B12

Numitd qi Ciancobalaminaaceasti vitamini este esen{iald pentru

I
dezvoltarea sistemului nervos central, formarea tecilor de mielini gi a
I
I
I eritrocitelor.Se gdsegtein ou5, Iapte,came.Deficienfade vitamina B 12 poate
I provocao neuropatieopticdretrobulbard cu scotomcentralbilateral.
Necesarulzilnic de vitamina 812 estede 3 pg la adult. Terapeuticse
administreazdinnevriteopticein dozdde 1000pg (fiola inj. i.m., prizdunicd)
I Vitaminele din grupul B se pot administraqi topic, sub forma unui
"cocktail vitaminic" cu rol antiinflamatorqi cicatrizant,indicat in unele forme de
I conjunctivitl sau keratitS, arsuri chimice sau termice corneo-conjunctivale,
eroziunicorneene.

I
I Vitamina C

Acidul ascorbic este o- vitamind hidrosolubild cu rol important in

I vindecareapldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) gi capacitate
antioxidanti.Segiseqtein fructe(citrice)rogii,varz6,,cartofi,cdpguni.
t Necesarul z/rnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poate
administraoral (3 cp a 200 mglzi) sau topic (solulie l0%) in tratamentul

t hemoragiilor subconjunctivale,al arsurilor corneoconjunctivale(mai ales

alcaline)saual conjunctiviteloralergice.

T Vitamina E

Tocoferoluleste o vitamind liposolubil5cu rol antioxidant.erotejeaza

I membranelecelulelorfotoreceptoare
in cerealegi uleiuri vegetale.
de acliuneaoxidantda luminii. Se gaseqte

I Deficienla de vitamina E poate produce sc[derea vederii, nistagmus,

paralizii oculomotorii, retinopatie hemor agicil
Terapeuticse administreazdin doze de 10 mglrig la copii sau 50-200
I mglzi la adult gi este util6 in terapia retinopatiei prematurului gi a
degenerescenfei macularesenile.
T
8. Alte medicamente
uzuale
I Lacrimi artificiale
I Existdnumeroage preparate comercialede suplinirea secrelieilacrimale
(Lacryvisc,Lacrisifi, TearsNaturale,Oculotect,etc). Acesteaau un efect
I mecanic,lubrifiant,importantin menlinerea
a comeeiin condiliide hiposecreliei
integriteliistructuralegi functionale
lacrimalS.Seadministreazd topic,de 3-4
I orilzi, indicalia principaldfi ind keratoconj
unctivitasicca.

t
 t
I
Cicatrizante oculare
Cele mai reprezentativeproduse din clasa medicamentelorcu rol de
favorizare a cicatnzbrii leziunilor gi de refacere a epiteliului corneean sunt
I
Keratyl (I.trandrolona)
gi Actovegin (hemodializatpeptidicdin sdngede vilel).
Acestea se administeazdtopic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentuleroziunilor
I
corneene,a ulcerelorcorneene,arsurilorcorneo-coniunctivale.

',
t
9. Principii de tratament
Administrarea topici
I
Numeroasemedicamente utilizatein oftalmologiese administre azd topic, I
sub formi de instilalii sau-aplicafiiin saculconjunctivalinferior. Aceasti cale de
administrareareuneleavantajeimportante:estesimpl6,permiteoblinereaunor
concentraliiocularemult mai mari decdtadministrareasistemicdgi estelipsitd
I
de reacfii ad-versedatoriti absorbliei limitate a medicamentuluiin circulatia
general6. I
Pentruo administraretopici corect[ trebuierespectatecdtevaprincipii simple:
o Nu trebuieatinsi suprafalaochiului cu flaconul de picdturi sau unguent.Se
'
I
evitl astfel leziuni superficialeprin abraziunesau transmitereaunei infec{ii
de la un pacientla altul I
r Pacientulesteinstruit sd priveasc6in sus,deoarecepicurareape corneeeste
dureroas5..Nu se utilizeazdmai mult de I-2 picdturila o instilalie
o Ocluzia punctelor lacrimale (p.in compresiuneacu degetul la nivelul
I
comisurii palpebrale interne) cAteva secunde dupd instiiare este foarte
importantbpentrua preveniabsorbliasistemicda surplusuiuide medicament, I
mai alesla sugariqi copii
o Dacd,se instileazdmai multe medicamente,trebuie sd existe o pauzd de
minim 5 minuteintre doudpicur6ri,altfel al doileamedicamentil "spald" pe
I
primul, neldsdndu-itimp si se absoarb6. Unguentulse aplicdla sfhrgit.
. in caz de plagi oculardperforantdnu se administreazd topic nici un fel de I
medicament, pacientul fiind indrumat _de urgen![ citre o seclie de
oftalmologie. I
Picituri sau unguent?
I
Decizia de a utiiiza colirului sau unguentetrebuiesi lind seamade cdteva
aspectepractice:
o Picdturilesunt absorbiterapid gi nu influenleazdcalitateavederii, fiind ideale
I
pentruutilizareape timpul zilei
I
 I
I . Unguentulinceloqeazdvedereadupd administrareqi persistdun timp mai

I indelungatin saculconjunctival,substanla activdfiind eliberatd.treptat,fiind

astfel preferabil pentru utilizareanoctumdsau la persoanecu complianlFt
scdnttd(copii mici)
I r In conjunctivite,unguentulpoateingreunaevacuarea
aceeasepreferdtratamentulcu picituri
secrefiiloroculareqi de

I In arsuri corneoconjunctivale sau eroziuni corneene,efectul mecanic de

Iubrifi ere al unguentuIui favorizeazbvindecarea
In cazurilede ochi uscatgelurilemacromoleculare (de ex. Lacryvisc) sunt
I preferabiledeoareceimbini avantajeleunguentelor(acfiune lungd, efect
mecanicde lubrifiere)cu lipsainceloqiriivederii.

I
I Antibioterapia

I Principiile tratamentuluiantibiotic al bolilor infeclioase oculare sunt

aceleagica pentruafecliunilesistemice.Estepreferabil5utilizareamonoterapiei
lintitedupdexamenulmicrobiological produsuluipatologicqi antibiograma.
I Recoltareaproduselorpatologiceesteprimul gest in managementulunei
infeclii oculare.Se realizeazddupdcaz prin colectareasecretieiconjunctivale,

I raclajcorneeanal zonelorulcerate,puncfiegi aspiraliedin cameraanterioarisau

vitros.
Dacdacestemanevrenu suntposibileterapiase ghideazddupdanamneza
I gi aspectulclinic Ai se pot utiliza antibioticecu spectrularg in monoterapiesau
asociere.
in generalesterecomandabilS asocierea cu antibiotice carese potenteazl,
I reciproc(de exemplupenicilinesaucefalosporine cu aminogiicozide) gi se evit6
asocierea unui bactericidcu un bacteriostatic.
I Administrareanejustificatda antibioticelorpoate duce la selectareade
tulpini rezistentefoartegreu de tratatsaupoaternodificaflora saprofitdoculard
favorizitndinfeclii cu gennenioportuniqti.
I Durata tratamentului trebuie stabilite in funcfie de aspectul clinic al
infecliei, rezultatele examenelor microbiologice repetate 9i de* toleranla
I pacientului.

Pansamenteoculare
I Pansamentele ocularesuntiiecesarepentru:
I r Protejarea ochiului dupi un traumatism (eroziune corneeand, plagd
comeosclerald, arsurSchimic[ sautermicd)
a Postoperator
I a in uneleboli oculare(ulcercomeean, keratite,dezlipirede retini)
 o in strabism,tratamentulpleioptic se realizeaz| prin pansareaochiului
dominantpentrua fofia utilizareaochiului strabic
Rolul pansamentuluieste multiplu: de proteclie (mecanicapi biologic6) de
punere in repausa ochiului (limitAnd migclrile oculare gi favorizdnd astfel
vindecarea leziunilor epiteliale), compresiv (in hemoragii palpebrale sau
orbitare)
Pansamentelepot fi monoculare sau binoculare, fixate cu leucoplast la
tegumenteleperiorbitaresaucu fagain jurul capului.
Pansamentele pot fi uscate(compresesterilede tifon cu sau f6rd vat[), umede
(compreseimbibatecu solulie antiseptici 'oRivanol"- acoperitede o folie de
plastic care si ?mpiediceevaporarea,realizilndu-se un .,priqni1")sau grase(cu
vaselin6sauvitaminaA uleioasd).
Pansamenteleumede se folosesc in inflamalii (celulita preseptald,celulita
orbitard,dacriocistitaacut6,etc) iar pansamentele graserunt util. in arsuri gi
dupE operalii de plastie palpebrali. in toate celelalte cantri se recurge la
pansamente uscate.-
Existd 9i afecfiuni oculare in care pansamentuleste contraindicat,cel mai
importantexemplufiind conjunctivitaacut6.