Comisia de Ortopedie

TUBERCULOZA
O S T E O A R T I C UL A R | ( T O A )
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. N . G e o rg e s c u ( I a [ i ) , C o n f . d r. V . L u p e s c u ( Co n s t a n ] a )

1. INTRODUCERE
TOA reprezintã cea mai frecventã localizare a tuberculozei extrarespiratorii
(TEP) - 25-30%, alãturi de tuberculoza ganglionilor periferici (30-32%).
Mortalitatea prin TOA este scãzutã, dar depistatã tardiv lasã sechele funcþio-
nale importante: la copil - distrucþii articulare cu poziþii vicioase, deformaþii ale
coloanei vertebrale (cifoze), tulburãri de creºtere, redori articulare; la adult: redori
articulare, artroze.
Tratamentul este îndelungat ºi costisitor, impunând întreruperea activitãþii
ºcolare pentru copil ºi a pensionãrii (cel puþin temporare) pentru adult.

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC ªI PARACLINIC

Clasa I
A) Examenele bacteriologice
l Examenul direct pe lamã, din produsele patologice, al bacililor acid-alcoo-
lo-rezistenþi (BAAR), este pozitiv în 25-30% din cazuri. Necesitã manevre ºi
tehnici speciale pentru recoltarea produselor patologice: puncþia articularã,
puncþia abcesului rece, biopsie sinovialã sau ganglionarã, abord al focarului,
care impun internarea în spital ºi pregãtirea prealabilã prin chimioterapie.
l Cultura pe medii specifice, evidenþiazã bacilul Koch dupã 60-90 de zile, la
90% din cazuri.
l Tehnica BACTEC permite diagnosticul în câteva sãptãmâni.
l Inocularea la animal.
B) Examenul histopatologic
Evidenþiazã granulomul tuberculos. Este o explorare invazivã care presupune
biopsia mãduvei osoase, a þesutului osos, a structurilor intra- ºi periarticulare, a
ganglionilor sateliþi. Ea se face în spital, dupã pregãtire prealabilã.

355
 Clasa a II-a

A) Examenele biologice
1. Intradermoreacþia la tuberculinã - 2 u PPD (Tabel I).
Tabel I. Semnificaþia IDR la tuberculinã
Dimensiuni Semnificaþie
(diametru maxim) [Tipuri de induraþie (Palmer I-IV)]
< 5 mm NEGATIV = organism neinfectat
5-9 mm NEGATIV în general; dar
POZITIV: subiecþi HIV pozitivi
ÎNDOIELNIC: contacþi recenþi
10-17 mm POZITIV ÎNDOIELNIC în general
dar
POZITIV dacã este un factor de risc
> 18 mm POZITIV = atestã prezenþa
unei infecþii tuberculoase

2. Examenul hematologic: VSH crescut moderat, limfocitozã în formula leu-

cocitarã.
B) Criterii imagistice
1. Scintigrafia are valoare predictivã în 70% din cazuri.
2. Tomografia computerizatã ºi rezonanþa magneticã nuclearã evidenþiazã
leziuni anatomice minime.
3. Radiografia standard. Deceleazã semnele iniþiale la 6-8 sãptãmâni de la
debutul leziunii osoase.
C) Examenul clinico-epidemiologic
1. Ancheta epidemiologicã indicã suferinþa pulmonarã în antecedente sau
contact TBC.
2. Semne clinice generale: astenie, inapetenþã, scãdere în greutate, sub-
febrilitate, transpiraþii profuze, instalate progresiv.
3. Semne clinice locale: tumefacþie articularã, edem periarticular, împãstarea
þesuturilor moi, cãldurã localã, impotenþã funcþionalã, ganglioni regionali hiper-
trofiaþi, atrofie muscularã, poziþii vicioase.

356
 D) Criteriul probei terapeutice
Proba terapeuticã este consideratã pozitivã când simptomatologia subiectivã
ºi obiectivã se amelioreazã dupã 40-60 zile de tratament specific. Se instituie
când existã suspiciune de TOA.
SISTEMATIZAREA ªI PUNCTAJUL PENTRU DIAGNOSTIC (Tabelul II)

Tabelul II. Criterii de punctaj (TBC osteoarticular)

1. Bacili alcoolo-rezistenþi evidenþiaþi în lichidul 3 puncte
articular, puroi, triturat de þesuturi
2. Biopsia
a) Folicul tuberculos 3 puncte
b) Leziuni nespecifice 1 punct
3. IDR pozitiv la PPD 3 puncte
4. Conversie IDR în ultimii 2 ani pozitiv 2 puncte
5. Radiografia articularã cu semne sugestive 2 puncte
6. Examenul clinic sugestiv 2 puncte
7. Contact TBC 2 puncte
8. Radiografia articularã cu semne nesugestive 1 punct
9. Semne clinice generale sugestive 1 punct
10. Examenul lichidului articular (Rivalta +, 1 punct
limfocite etc.)
11. Reacþia de focar pozitivã 1 punct

Evaluarea punctajului:
1-2 puncte = artropatie de altã naturã decât TBC
3-4 puncte = artropatie posibil TBC. Necesitã internarea pentru precizarea
diagnosticului.
5-6 puncte = artropatie probabil TBC. Necesitã investigaþii suplimentare.
7 puncte ºi mai mult = TBC sigurã.
Etiologia odatã precizatã, este necesar a stabili stadiul evolutiv: boala activã,
faza de remisie, faza de vindecare, faza de sechele, deoarece tratamentul este
în funcþie de acestea.
Evidenþierea bacilului tuberculos sau a foliculului tuberculos constituie cri-
teriul de certitudine al diagnosticului.

357
 3. CRITERII DE INTERNARE ªI SECÞIA ÎN CARE ESTE
INDICATÃ INTERNAREA
Etapizarea diagnosticului
Prima etapã - primul filtru - este reprezentatã de orice medic, dar în special
medicul de familie, care, pe baza criteriilor menþionate, formuleazã un diagnos-
tic de probabilitate ºi îndrumã bolnavul la medicul specialist ortoped.
Etapa a doua - este asiguratã de medicul specialist ortoped din spital care,
pe baza criteriilor majore, stabileºte diagnosticul pozitiv ºi indicã tratamentul.
Internarea pacienþilor se face în secþia de ortopedie, unde diagnosticul poate fi
precizat ºi se începe tratamentul antituberculos ºi ortopedic. Tratamentul fiind de
lungã duratã ºi complex, se recomandã internarea bolnavului în sanatorii de
tuberculozã sau secþii specializate.

4. TRATAMENTUL ÎN SPITAL
Scopul tratamentului
l Sterilizarea focarului infecþios
l Limitarea proceselor distructive
l Cicatrizarea leziunilor, astfel ca organul afectat sã funcþioneze la parametri
cât mai apropiaþi de normal. Obiectivul final este integrarea psiho-socio-profesio-
nalã, restitutio ad integrum fiind posibilã în cazurile depistate ºi tratate precoce.
Planul terapeutic este complex ºi cuprinde:

A) Tratamentul de fond
1. medicamentos
2. metode ortopedice
3. procedee chirurgicale

B) Tratamentul adjuvant
1. mãsuri igieno-dietetice
2. mãsuri psiho-educaþionale

C) Mãsuri de recuperare funcþionalã

A1. Tratamentul medicamentos

Scopul tratamentului:
a) sterilizarea focarului ºi vindecarea bolnavului;
b) prevenirea complicaþiilor ºi a recidivelor;
c) prevenirea selectãrii bacililor rezistenþi în urma tratamentului;
d) prevenirea transmiterii bolii.
Principiile tratamentului antituberculos: asociat, continuu, supravegheat,
administrare generalã ºi localã, adaptat fazei evolutive.

358
 Grupele de medicamente antituberculoase au fost prezentate în capitolul
„Tuberculoza pulmonarã“.

REGIMURILE STANDARD DE TRATAMENT (tabelele III ºi IV)

l Cazul nou
În faza iniþialã de atac, pe durata primelor 4 luni se utilizeazã astfel: în primele
3 luni se aleg 3 medicamente din urmãtoarele: HIN, Rifampicinã, Etambutol,
Pirazinamidã sau Streptomicinã, în luna a 4-a se adaugã ºi al patrulea. Se admi-
nistreazã zilnic 7/7 sau 3/7.
În faza de întreþinere, pe durata lunilor 5-9 se administreazã HIN, Rifampici-
nã în regim 7/7 sau 3/7.
În faza de consolidare, pe durata lunilor a 9-a pânã la a 12-a se administreazã
HIN ºi Rifampicinã în regim 2/7.
l Retratamentul la pacienþii cu chimiorezistenþã (tabelele III ºi IV)
În faza iniþialã se administreazã 5 medicamente ºi în faza de întreþinere - con-
solidare 3 medicamente. Durata totalã a tratamentului:
- 6-9 luni când este început în stadiu precoce ºi evoluþia este favorabilã.
- 9-12 luni în formele avansate ºi cele cu evoluþie nefavorabilã.

Tabelul III. Regimuri terapeutice dupã categoria de gravitate

Categoria Grupa de boli Faza de atac Faza de Faza de
de 7/7 sau 5/7 întreþinere consolidare
gravitate 7/7 sau 3/7 2/7
I. Caz nou - activ, 3 HRZ + 1 E 3 HRZ 3 - 6 HR
formã gravã,
localizãri multiple,
TBC vertebralã cu
manifestãri
neurologice
II. Cronici - cu eºec, 6 HRZ sau 3 HR 3 HR
rezistenþi, trenanþi, antibiotice din
tratament incorect luna a II-a
III. Sechelar - abcese 1 HRZ 7/7 3 HRE 3 HR
reinstalate, preoperator
pseudartroze
pentru
reintervenþii,
endoproteze

359
 Tabelul IV. Dozele terapeutice
Medicamentul Doza zilnicã/kgc Doza pe kgc ºi Doza pe kgc ºi
ºi maximalã în maximalã în maximalã în
regim 7/7 sau 6/7 regimul 2/7 regimul 3/7
Isoniazida (H)** 5 mg/kgc 15 mg/kgc 10 mg/kgc
(4-6 mg/kgc) (13-17 mg/kgc) (8-12 mg/kgc)
300 mg/zi 600 mg/prizã 600 mg/prizã
Rifampicina (R) 10 mg/kgc 10 mg/kgc 10 mg/kgc
(8-12 mg/kgc) (8-12 mg/kgc) (8-12 mg/kgc)
600 mg/zi 600 mg/prizã 600 mg/prizã
Pirazinamida (Z) 30 mg/kgc 50 mg/kgc 40 mg/kgc
(25-35 mg/kgc) (40-60 mg/kgc) (35-45 mg/kgc)
2 g/zi 2,5 g/prizã 2,5 g/prizã
Etambutolul (E) 25 mg/kgc 45 mg/kgc 30 mg/kgc
(20-30 mg/kgc) (40-50 mg/kgc) (25-35 mg/kgc)
1,5 g/zi 2 g/prizã 2 g/prizã
Streptomicina (S) 20 mg/kgc 20 mg/kgc 20 mg/kgc
1 g/zi 1 g/prizã 1 g/prizã
**La inactivatorii rapizi, doza se dubleazã.

Regimurile de tratament în cazuri speciale:

1. Femeia gravidã: se exclude streptomicina din cauza efectului ototoxic pen-
tru mamã ºi fãt.
2. Pacienþii cu hepatitã acutã: se administreazã streptomicinã ºi etambutol 3-6
luni; în faza de stabilizare se pot administra HR timp de 6 luni.
3. Pacienþii cu insuficienþã renalã: 2 HRZ + 6 HR.
4. Pacienþii cu infecþii HIV: ca ºi pentru cei neinfectaþi; nu se foloseºte thio-
acetazona care are riscuri mari (chiar fatale).
5. Hepatitele cronice stabilizate 2 SHE+ 10 HE.

Stimularea mijloacelor de rezistenþã a organismului se realizeazã prin crea-

rea condiþiilor psiho-sociale favorabile, utilizarea de complexe vitaminice, curã
heliomarinã, alimentaþie echilibratã.
A.II. Mijloacele ortopedice folosite constau în:
l Repaus la pat prelungit, 3-4 luni, neîntrerupt, folosind atele adaptate regiu-
nii bolnave;
l Extensia continuã transosoasã sau cutanatã pentru a combate spasmul, a
preveni colapsul osos ºi a menþine suprafeþele inflamate la distanþã;
l Imobilizarea în aparat gipsat în formele hiperalgice.

360
 În general durata imobilizãrii gipsate trebuie sã fie cât mai scurtã: 30-45 zile
la adult, 45-60 zile la copil, urmatã de repaus în atele sau extensie continuã.
A.III. Mijloacele chirurgicale folosite:
l Abordarea precoce a geodelor paraarticulare, de obicei dupã 3 sãptãmâni
de chimioterapie, efectuându-se chiuretaj-plombaj cu os spongios;
l Sinovectomie în formele sinoviale care nu rãspund la tratamentul
chimioterapic general ºi local, efectuat 2-3 luni;
l Extirparea abceselor reci care nu reacþioneazã la tratamentul general ºi
local;
l Declaustrarea focarului, urmatã de plombaj în formele vechi cu sclerozã
importantã;
l Tratamentul sechelelor ºi poziþiilor vicioase prin osteotomie, artrodezã,
endoprotezã.
Indicaþiile terapeutice sunt în funcþie de stadiul evolutiv, localizare, vârstã,
profesie ºi afecþiune asociatã.
În leziunile osteitice se face tratament chimioterapic general, asociat cu
repaus la pat 3 sãptãmâni ºi abordul chirurgical al leziunii: chiuretaj + plombaj.
Recuperarea articularã începe precoce, dupã 2-3 sãptãmâni. Mersul se face
cu sprijin total dupã integrarea plombajului osos. Durata totalã a tratamentului
este de 6 luni: primele 3 luni zilnic, 3 chimioterapice, apoi 3 luni HIN + Rifampi-
cinã 2/7. În leziunile articulare evoluþia procesului are trei faze:
1. Faza de debut:
l La început BK poate fi localizat în sinovialã sau în os, paraarticular, carti-
lagiul articular rãmânând intact.
Tratamentul cuprinde chimioterapie (2-3 HRZ7 + 4-6 RH2), imobilizarea articu-
laþiei pentru 30-60 zile, eventual sinovectomie sau abordarea leziunilor osoase
paraarticulare cu chiuretarea ºi plombarea lor; la nevoie sechestrectomia.
Recuperarea miºcãrilor articulare se face cu prudenþã, miºcarea se reia treptat,
protejând articulaþia de stres.
l Pentru membrul inferior se prescrie repaus la pat fãrã atelã sau tracþiune
pe perioade scurte ºi apoi acestea se prelungesc treptat. Dacã nu reapar dureri
sau fenomene inflamatorii, se permite mersul cu cârje fãrã sprijin ºi treptat cu
sprijin, când imaginea radiologicã aratã reconstrucþia (cu remanierea leziunilor);
l Pentru articulaþiile membrului superior se suprimã atela pe perioade
crescânde ºi se observã articulaþia, reluând treptat anumite manevre.
2. Faza de vindecare
Dacã boala este în stadiul de artritã, cu distrugerea cartilagiului hialin, se
sperã într-o vindecare prin fibrozã sau anchilozã în poziþie corectã. Se aplicã
gips cu care se permite mersul, pânã la vindecare; chimioterapia foloseºte
regimul 3 HRZ3 + 4-6 HR2. Intervenþiile chirurgicale practicate sunt: necrectomie,
rezecþie, artrodezã, osteotomie.

361
 3. Faza de sechele
O articulaþie care a suferit o artritã se vindecã prin fibrozã sau anchilozã. O
articulaþie cu fibrozã este nesigurã deoarece permite accentuarea deformaþiei
sau fibroza se poate rupe, dupã stres, eliberând bacili ºi provoca reºute.
Tratamentul general chimioterapic este folosit numai în caz de reºute; sau se
efectueazã artrodezã sub chimioterapice ºi uneori înlocuire proteticã dupã ani de
liniºte. Chimioterapia preoperatorie dureazã 3-4 sãptãmâni ºi 6-8 sãptãmâni
postoperator. Dacã examenul histologic evidenþiazã leziuni active, chimioterapia
postoperatorie este de 3 luni.
Ca regulã generalã:
l În formele de tuberculozã diagnosticate precoce ºi formele sinoviale ºi
osteite paraarticulare se foloseºte 2 HRZ7 + 4 HR2.
l În formele diagnosticate tardiv cu leziuni osoase avansate sau cu abces
rece în pãrþile moi se foloseºte 3 HRZ7 + 3 HR7 + 3 HR2 în funcþie de rãspunsul
clinic ºi evoluþia radiologicã.
În TBC vertebralã diagnosticatã precoce, cu leziuni minime, de spondilodisci-
tã, chimioterapia 2 HRZ7 + 4 HR2 asociatã cu imobilizarea vindecã leziunile.
Rahisinteza posterioarã este folositã pentru a stabiliza coloana. În formele de
TBC vertebral diagnosticate tardiv chimioterapia de 9 -12 luni - 3 HRZ7 + 3 HR7
+ 3 HR2, este asociatã cu tratamentul chirurgical - abordul larg al focarului.
Indicaþiile chirurgiei:
1. În morbul Pott cu abces rece;
2. În morbul Pott complicat cu tulburãri neurologice:
- când paraplegia nu regreseazã dupã 3 luni de tratament;
- când paraplegia apare sub tratament chimioterapic ºi imobilizare, inter-
venþia este precoce;
- când paraplegia este de cauzã mecanicã, intervenþia este precoce;
- când existã tulburãri de deglutiþie sau respiraþie, intervenþia este pre-
coce;
3. În morbul Pott cu cifozã:
- prevenirea cifozei la copil se face prin imobilizarea în aparat gipsat în
lordozã, apoi osteosinteza anterioarã ºi posterioarã;
- pentru cifozele evolutive recente la copil se face testul de reductibilitate
prin halou - tracþiune, apoi se practicã timpul anterior: chiuretaj focar,
reducere parþialã sau totalã a cifozei, grefã de focar; timpul posterior se
face secundar sau în acelaºi timp;
- pentru cifozele sechelare ireductibile abordul cu redresare este pericu-
los, procentajul mortalitãþii fiind mare.
5. DURATA MEDIE A SPITALIZÃRII ªI CRITERIILE DE EXTERNARE
Criterii generale de apreciere a evoluþiei:
l Retrocedarea fenomenelor clinice generale ºi locale

362
 l Normalizarea probelor biologice
l Sterilizare bacteriologicã a focarului
l Restructurarea radiologicã a leziunilor osoase, cu dispariþia geodelor, inte-
grarea sechestrelor ºi refacerea spaþiului articular pentru leziunile depistate pre-
coce, sau anchiloza în poziþie funcþionalã pentru cazurile depistate tardiv
l Reluarea funcþiei segmentului afectat: fie cu recuperare a mobilitãþii articu-
lare nedureroasã, fie cu anchilozã funcþionalã.
Durata medie a spitalizãrii este lungã, dar variabilã în funcþie de localizare,
stadiu evolutiv ºi vârstã.
Pentru localizãrile la articulaþiile membrului superior:
l Cazurile depistate precoce se pot externa dupã începerea tratamentului ºi
aprecierea tolerabilitãþii medicamentelor, la 10-14 zile; se continuã tratamentul
ambulator, efectuându-se controale periodice: la 45, 90,120,180 de zile.
l Cazurile care necesitã tratament chirurgical se externeazã la 18-21 de zile
dupã operaþie.
Pentru localizãrile la articulaþiile membrului inferior:
l Punerea în repaus a articulaþiei: repaus simplu la pat, imobilizarea în exten-
sie sau în aparat gipsat; se impune internarea în secþie sau sanatoriu de TBC, pe
perioada necesarã imobilizãrii pentru supravegherea evoluþiei (variabilã 30-90
zile).
l Tratamentul chirurgical individualizat impune o pregãtire preoperatorie cu
medicaþie antituberculoasã de 30-40 zile ºi supravegherea evoluþiei postopera-
torii încã 20-30 zile în spital.
În localizãrile pe coloana vertebralã imobilizarea la pat preoperatorie este de
30-40 zile ºi postoperator încã 90 de zile. La copil durata imobilizãrii este mai
lungã.
De asemenea, în formele complicate cu tulburãri neurologice durata de
internare este mai lungã.

6. URMÃRIREA PE TERMEN LUNG

Se face folosind fiºa de urmãrire tip, se încadreazã în grupa III.
Bilanþul clinic, biologic ºi radiologic se face la 3, 6, 9 ºi 12 luni.
Criterii de apreciere a stabilizãrii:
l Clinice: semnele clinice generale ºi locale de boalã infecþioasã se
amendeazã: apetitul revine, creºte în greutate, creºte forþa fizicã ºi intelectualã.
Local durerile, tumefacþia dispar iar funcþia se amelioreazã.
l Radiologice: conturul oaselor ºi al treveelor se reface, sechestrele se inte-
greazã, transplantele sunt integrate, articulaþia ia aspect de artrozã sau sinos-
tozã.
l Laborator: VSH ºi leucograma normale.
l Biologice: reducerea hiperergiei tuberculinice este un indiciu de evoluþie
favorabilã, deºi nu se produce obligatoriu în toate cazurile.

363
 Urmãrirea acestor criterii se face timp de trei ani, consecutiv, ºi dacã se
menþin "stabile", se poate considera cã boala s-a vindecat. În perioada de urmã-
rire, se pot aplica diverse proceduri de recuperare medicalã, dar cu mare pru-
denþã ºi numai în centre specializate ºi sub indicaþiile specialiºtilor în domeniu.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ

1. Campbell’s Orthopedics, vol. II, Ed. Mosby, 1992.

2. Lupescu V. Tratamentul modern al tuberculozei osteoarticulare. Simpozion privind
TBC osteoarticular, mai 1998.
3. Tusek. Orthopedics, Ed. Mosby 1989.

364