Leucemiile Acute Și Cronice

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE NICOLAE TESTEMIŢANU
DEPARTAMENTUL MEDICINĂ INTERNĂ

DISCIPLINA HEMATOLOGIE
HEMOBLASTOZELE
Hematopatii maligne
Tumori care se dezvoltă din celulele țesutului hematopoietic.
Clasificarea:
1. Leucemii- tumori maligne, care se dezvoltă din celulele hematopoietice
situate în măduva oaselor, ele pot fi: acute (din celule blaste) sau cronice
(din celule mature).
2. Limfoame- tumori maligne, care se dezvoltă din celulel hematopoietice
situate extramedular.
Aceste două grupe de hemoblastoze se deosebesc prin evoluția clinică,
posibilitățile de diagnosticare precoce și metodele de tratament.
Leucemiile acute includ:
- Leucemie acută limfoblastică
- Leucemie acută mieloblastică
- Leucemie acută promielocitară
- Leucemie acută mielomonoblastică
- Leucemie acută monoblastică
- Leucemie acută eritroblastică
- Leucemie acută megacarioblastică
- Leucemie acută plasmoblastică
- Leucemie acută bifenotipice
- Leucemie acută nediferențiată
Leucemiile cronice includ:
- Leucemie granulocitară cronică
- Mielofibroză idiopatică
- Leucemie limfocitară cronică
- Leucemie cu trichololeucocite
- Leucemie monocitară cronică
- Leucemie monocitară cronică
- Eritremie (Policitemie vera)
- Eritromieloză cronică
- Leucemie megacariocitară cronică
- Hemoblastoze paraproteinemice
- Mielom multiplu
- Boala Waldenstrom
Limfoamele maligne includ:
- Maladia Hodgkin
- Limfoame non- Hodgkin
- Histiocitozele
Patogenie:
In ultimii 20-30 ani au fost obţinute argumente convingătoare despre o concepţie
nouă de patogenie a hemoblastozelor.
Este vorba despre teoria clonală de patogenie a acestor tumori maligne. S-a dovedit
că celulele leucemice provin dintr-o singură celulă mutantă. Aşadar, primar se
malignizează o singură celulă hemopoietică, restul celulelor maligne sunt celulele-
fiice dezvoltate din prima celulă malignizată. Toate aceste celule formează clona
de celule leucemice (tumorale). Astfel, putem conchide că la pacient în sistemul
hemopoietic există clona tumorală şi celulele hemopoietice normale. Conform
teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor, nu tot sistemul hemopoietic este
patologic schimbat şi hemoblastozele nu sunt patologii primar generalizate, şi nici
nu prezintă un proces de dereglare a diferenţierii celulelor hemopoietice.
Dezvoltarea unifocală a limfoamelor maligne la fel este un argument în favoarea
concepţiei clonale a hemoblastozelor, care are o importanţă deosebită pentru
hematologia clinică. Clona de celule maligne substituie focal celulele hemopoietice
normale în măduva oaselor, reducând astfel hemopoieza normală cu infiltrarea

ulterioară a diferitor organe. Totodată clona bolnavă inhibă hemopoieza normală.
Din aceste date putem concluziona, că manifestările clinice ale hemoblastozelor
vor depinde de gradul de progresare a maladiei la momentul depistării. De
asemenea, devine actuală depistarea precoce a hemoblastozelor, deoarece
eficacitatea tratamentului ca regulă este invers proporţională masei tumorii.
Pornind de la concepţia clonală a hemoblastozelor, tratamentul antitu-moral
prevede eradicarea tuturor celulelor maligne în scopul vindecării pacientului. In
acest scop au fost modificate şi intensificate programele de tratament, contribuind
la obţinerea succeselor în tratamentul hemoblastozelor.
Deseori în cazurile de recidivă hemoblastozele devin rezistente la tratamentul
precedent, ceea ce se explică prin apariţia subclonelor ca rezultat al mutaţiei și
dezvoltării altor clone mutante. Tumoarea devine policlonală. Acest fenomen are
denumirea de progresie tumorală, ea dictează modificarea tratamentului.
LEUCEMII ACUTE
Epidemiologie:
Afectează toate vîrstele, predominant bărbații, cu vărsta indicele morbidității
crește. În Moldova el constituie 2.4 cazuri la 100000 de locuitori. La copii (85%)
se întîlnește preponderant leucemia acută limfoblastică, la adulți (85%)
preponderent se întîlnește leucemia acută nelimfoblastică.
Patogenie:
Leucemiile acute sunt afecţiuni neoplazice în care este afectată capacitatea de
maturare, continuând să prolifereze fără control numai anumiţi precursori foarte
tineri ai unei linii celulare. Proliferarea acestor celule numite şi «blaşti» poate
aparţine liniei mieloide, apărând leucemiile acute mieloblastice (LAM) sau liniei
limfoide, generând leucemiile acute limfoblastice (LAL). Iniţial proliferarea are loc
la nivelul măduvei hematogene, unde celulele blastice vor înlocui rapid celulele
medulare normale (eritrocitară, granulocitară şi trombocitară). Pe măsură ce măduva
este invadată de aceste celule blastice, ele vor apare şi în sângele periferic şi rapid
vor fi infiltrate şi alte organe, cum sunt ficatul, splina, ganglionii limfatici, sistemul
nervos central, pielea, mucoasele şi celelalte viscere.
Se pot astfel contura două mari grupe de manifestări legate de:
a. înlocuirea celulelor medulare normale: anemia, granulocitopenia (generatoare de

infecţii) şi trombocitopenia (responsabilă de unele manifestări hemoragipare);
b. infiltrarea celorlalte organe.
Etiologia acestor boli este necunoscută, dar ar putea interveni radiaţiile

ionizante, virusuri oncogene, produse chimice sau/şi factori congenitali şi genetici.
Principalul eveniment fiziopatologic în leucemiile acute este blocarea maturării
dincolo de nivelul mieloblastic sau promielocitar în LAM şi de cel limfoblastic în
LAL. Diagnosticul se bazează pe demonstrarea existenţei celulelor leucemice
anormale în măduvă, sângele periferic sau ţesuturile extramedulare. În unele cazuri
de LAM malignizarea este cantonată la nivelul celulelor foarte puţin diferenţiate,
încât atât linia granulocitară, cât şi cele eritrocitară şi trombocitară sunt produse de
aceeaşi clonă celulară malignă. La alte cazuri malignizarea se produce la nivelul unui
precursor oarecum diferenţiat, încât numai seria granulocitară şi monocitară devin
maligne, în timp ce precursorii hematiilor şi trombocitelor rămân normali. Un grup
de cercetători au pus la punct clasificarea Franco-Americano-Britanică (FAB) a
leucemiilor acute:
Leucemii acute mieloide
M0: leucemia acută nediferenţiată;

M1: leucemia acută mieloidă cu diferenţiere minimă;
M2: leucemia acută mieloblastică;
M3: leucemia acută promielocitară;

M4: leucemia acută mielomonocitară;
M5: leucemia acută monocitară;
M6: eritroleucemia;
M7: leucemia acută megacariocitară.
Leucemii acute limfatice
L1: leucemia acută limfoblastică - varianta copilului;

L2: leucemia acută limfoblastică - varianta adultului;
L3: leucemia acută limfoblastică Burkitt-like.
Tipul L1 de LAL se caracterizează prin prezenţa unor celule mici şi foarte

omogene, cu membrana nucleară regulată şi un nucleol mic. În tipul L2 celulele sunt
mai mari, cu un raport nucleo-citoplasmatic inferior, nucleol mic şi cu un
pleomorfism mai mare. Tipul L3 are celule cu vacuole citoplasmatice şi mari
vezicule nucleare bazofile, asemănătoare celor din limfomul Burkitt. La peste 90%
din cazurile cu LAL limfoblaştii leucemici conţin o enzimă nucleară terminală,
deoxinucleotidiltransferaza, care este prezentă numai la 20% din LAM. Aproximativ
toate LAL cu originea în celulele B exprimă antigenul CD19, LAM antigenul CD33
şi ambele tipuri de leucemii acute antigenul CD34, marker al celulei stem
hematopoietice. Aproximativ 60% din cazurile de LAL exprimă un antigen
«comun» numit CALLA («common acute lymphocytic leukemias antigen»).
Tablou clinic:
La majoritatea cazurilor de leucemii acute simptomatologia a apărut în
ultimele 3 luni. Primele manifestări sunt legate de anemie, sângerări, infecţii şi
hipoperfuzia organelor vitale, în special plămânul şi creierul. Starea generală a
bolnavilor se alterează rapid, în câteva săptămâni. Febra, cu orice caracter

semiologic este de obicei dată de infecţii, dar poate fi justificată şi de procesul
neoplazic în sine. Paloarea este intensă, cu toate manifestările asociate (dispnee,
cefalee, palpitaţii, ameţeli, astenie). Sindromul hemoragipar este dat de
trombocitopenie (echimoze, purpură, sângerări la nivelul mucoaselor etc) sau de
afectarea coagulării, prin coagulare intravasculară diseminată. Infecţiile cu orice
localizare (cutanată, pulmonară, renală ctc) şi germen sunt date de scăderea
numărului neutrofilelor circulante. Hepatosplenomegalia prin infiltraţie leucemică
şi limfadenopatia generalizată sunt prezente la majoritatea cazurilor cu LAL şi
numai la puţini bolnavi cu LAM.
Leucemiile acute au infiltraţii extramedulare şi la nivelul pielii, plămânului,
rinichiului, nazofaringelui, ochiului, gingiilor, gonadelor şi sistemului nervos.
Infiltraţia cu celule neoplazice din spaţiul subarahnoidian produce meningite
leucemice sau cea de la nivelul parenchimului cerebral, diverse paralizii de nervi
cranieni sau tulburări de conştienţă.
Investigații de laborator:
Datorită expansiunii masei celulare tumorale de la nivel medular, apar dureri
osoase, cu leziuni osteolitice foarte rare. Probele de laborator necesare pentru
diagnostic sunt hemograma şi examenul măduvei prin puncţie sau biopsie osoasă.
Anemia este severă, cu reticulocitoza foarte scăzută, deoarece este dată de aplazia
medulară. Trombocitopenia este obişnuită, frecvent coborând la valori sub
20000/mmc. Jumătate din cazurile de leucemii acute au numărul leucocitelor între
5000 şi 50000/mmc, un sfert peste 50000/mmc şi restul sub 5000/mmc. Dacă în
fazele iniţiale blaştii leucemici nu sunt găsiţi în sângele periferic, în evoluţie ei apar
rapid, procentajul lor atingând valori mari, alături de scăderea celulelor normale.
Între aceste celule blastice foarte tinere şi cu anomalii histologice şi elementele
adulte lipsesc formele intermediare, aspect numit hiatus leucemic. Măduva osoasă
este cu celularitate bogată, dar 30-100% din aceste celule sunt blaşti leucemici,
formele celulare normale şi etapele intermediare de maturare fiind mult diminuate
sau chiar dispărute.
Tratament:
Tratamentul leucemiilor acute, indiferent de varianta morfologică, include

următoarele etape: inducerea remisiunii, consolidarea remisiunii, profilaxia
neuroleucemiei, tratamentul de întreținere în perioada remisiei.
1. Inducerea remisiei: chimioterapie 7+3 zile Citozar 100mg/m2 i/v 2 ori pe zi,
7 zile, Rbomicină 45mg/m2 i/v, 3 zile.
Eficacitatea tratamentului se apreciază în felul următor: remisiune clinico-
hematologică completă (dispariția sdr proliferativ, normalizarea
hemogramei, normalizarea mielogramei), parțială, ameliorare sau absența
eficacității.
2. Se efecuează în cazul obținerii remisiunii complete.
3. La copii cu toate variantele de leucemie acută.
LEUCEMIA CRONICĂ
1.Leucemia granulocitară cronică (mieloleucoză cronică)
Leucemia granulocitară cronică (LGC) este probabil cea mai studiată malignitate şi
a fost primul cancer uman asociat cu o anomalie cromozomială, cromozomul
Philadelphia. A fost, de asemenea, prima malignitate reprodusă pe un model
animal bazat pe cunoaşterea exactă a leziunii moleculare generatoare. Şi nu în
ultimul rând, LGC a fost prima afecţiune malignă în care identificarea anomaliei
cauzatoare a condus la terapie specifică.
Leucemia granulocitară cronică este o boală clonală a celulei stem hematopoietice
care determină expansiunea primară a celulelor mieloide mature, dar poate include,
de asemenea, expansiunea compartimentului eritroid şi creşterea numărului de
trombocite în sângele periferic. Această hemopatie malignă se caracterizează prin
prezenţa cromozomului Philadelphia, rezultat în urma translocaţiei t(9;22) ce
determină apariţia genei hibrid BCR/ABL care codifică o proteină cu funcţie de
tirozin-kinază implicată în proliferarea celulară.
Epidemiologie
LGC este o boală relativ rară cu o rată a incidenţei mondiale ce variază între mai
puţin de 0,1 şi 2,0 la 100 000 de locuitori.
Predominenţa masculină a fost estimată la 1,3- 1,4 faţă de 1 la femei.
Incidenţa este rară la copii (5% din leucemiile copilului).
Etiologie
Este necunoscută în majoritatea cazurilor.
Singurii factori de risc pentru LGC sunt reprezentaţi de dozele mari de radiaţii
ionizante şi de expunerea ocupaţională la benzen.
Patogeneză
Se consideră în mod general că LGC se dezvoltă din expansiunea clonală a unei

celule stem hematopoietice care posedă o translocaţie specifică între cromozomii 9
şi 22. Această translocaţie conferă celulelor progenitoare un avantaj proliferativ
faţă de elementele hematopoietice normale, astfel că celulele Ph pozitiv înlocuiesc
gradat hematopoieza restantă normală. Aceasta translocaţie se întâlneşte în celulele
cu origine mieloidă, eritrocitară, megacariocitară şi B limfoidă, confirmând
originea în celula stem hematopoietică a bolii.
Celulele progenitoare maligne demonstrează, de asemenea, adeziuni defectuoase
faţă de celulele stromale ale măduvei şi de matrixul extracelular. Interacţiunile
alterate ale micromediului pot contribui la o altă caracteristică a LGC şi anume un
trafic anormal al celulelor progenitoare cu un număr crescut de celule progenitoare
circulante şi hematopoieza extramedulară. Mai mult, celulele LGC par să
supravieţuiască mai mult decât celulele normale, ca rezultat al unui defect de
răspuns la stimuli apoptotici, care în mod normal ar duce la o moarte fiziologică
celulară. Marca citogenetică a LGC este cromozomul Philadelphia, care este
demonstrabil la aproximativ 90% dintre pacienţii diagnosticaţi cu LGC, pe baza
criteriilor morfologice şi clinice. El este rezultatul translocaţiei cromozomiale între
braţele lungi ale cromozomilor 9 şi 22 [t(9;22)(q34;q11)] (fig 1). Ca o consecinţă,
secvenţele genetice din gena BCR de pe 22q34 sunt fuzionate cu 5’ din gena ABL
de pe 9q11 şi viceversa, generând o fuziune de gene BCR-ABL pe cromozomul 9
derivat (fig2). La aproximativ 10% dintre pacienţii cu LGC translocaţia BCR-ABL
este detectabilă numai prin hibridizare fluorescentă in situ (FISH) sau prin reacţia
de polimerizare în lanţ a revers transcriptazei (RT-PCR).
Tablou clinic:
Simptomele includ oboseală, scădere în greutate, dureri osoase, transpiraţii
profuze, disconfort abdominal sau saţietate precoce (legate de splenomegalie).
Simptome neobişnuite de prezentare sunt cele legate de leucocitoză, dureri
abdominale acute cauzate de infarct splenic, priapism şi hipermetabolism,
hiperuricemie şi artrită gutoasă. Examenul fizic poate detecta uşoară paloare şi
splenomegalie. Incidenţa splenomegaliei era în mod curent mai mare de 90% la
diagnostic, dar a început să scadă în frecvenţă odată cu diagnosticarea mai precoce
a bolii.
Date de laborator:
Hemoleucograma:
• leucocitoză (de obicei peste 25*109/L), trombocitoză şi anemie, deseori medie; •
formula leucocitară din sângele periferic: granulocite în diferite faze de
diferenţiere, blaşti de obicei între 0,5% şi 10%, numărul absolut de bazofile este
aproape întotdeauna crescut
Activitatea fosfatazei alcaline este scăzută sau absentă la mai mult de 90% din
pacienţi.
Hiperuricemie
LDH (lactic dehidrogenaza – nivel seric crescut)

Vitaminemie B12 – crescută
Histaminemie – crescută
Medulograma – măduvă osoasă hipercelulară prin hiperplazie mieloidă, procentul
de blaşti diferă în funcţie de faza evolutivă
Biopsia osteomedulară – evaluarea fibrozei medulare
Investigaţii citogenetice şi moleculare:

• examenul de cariotip pune în evidenţă cromozomul Philadelphia în peste 90% din
cazuri; • în 8% din cazuri există variante ale t(9;22); • anomalii adiţionale sunt
întâlnite în peste 10% din cazurile Ph+; • tehnicile moderne (FISH, RT-PCR) pun
în evidenţă gena hibrid BCR/ABL la pacienţii cu LGC Ph-
Tratamentul leucemiei granulocitare cronice
Chimioterapia
Chimioterapia cu busulfan pentru LGC a fost introdusă în 1950 şi a fost asociată cu
reacţii adverse serioase care includ aplazie prelungită, fibroză pulmonară şi un
sindrom care simulează insuficienţa adrenergică.
Tratamentul cu hidroxiuree (HU) a fost început ca o alternativă la busulfan şi este

mai puţin toxic ca busulfanul, reacţia adversă majoră fiind supresia medulară
reversibilă. Pentru că niciunul din aceste medicamente nu reuşeşte supresia
semnificativă selectivă a clonei Ph+, ţelul terapiei cu HU şi busulfan este controlul
afecţiunii şi al simptomelor. Mulţi alţi agenţi terapeutici pot fi folosiţi pentru a
reduce numărul leucocitelor în LGC. Citozin-arabinozid în doză mică poate fi
folosit acolo unde HU sau busulfan nu se dovedesc folositoare. Citozin-arabinozid
a fost de asemenea folosit în combinaţii cu interferon sau imatinib într-o încercare
de a potenţa răspunsul.
Interferon
Punând bazele studiilor observaţionale iniţiate în 1980, cercetătorii de la MD
Anderson Cancer Center au demonstrat eficienţa terapiei cu interferon (IFN) în
LGC şi au arătat probabilitatea de remisie hematologică completă ca fiind de 70-
80%. Deşi IFN-ul aduce beneficii clare pentru pacienţii cu LGC, efectele pozitive
sunt limitate de nivelul scăzut de răspuns citogenetic şi de toxicitatea
considerabilă. Beneficiul interferonului în tratamentul modern al pacienţilor cu
LGC a fost înlocuit de imatinib şi alţi inhibitori de tirozin-kinază.
Inhibitorii de tirozin-kinază
Pentru că activitatea tirozin-kinazică joacă un rol critic în transformarea celulară,
aceasta reprezintă o ţintă atractivă pentru terapie. Utilizarea primului inhibitor de
tirozin-kinază (imatinib) în LGC a produs un adevărat «boom» pentru că a
schimbat radical evoluţia bolii! Imatinibul este o moleculă 2-
fenilaminopirimidinică mică care inhibă activitatea kinazică a tuturor proteinelor
care conţin ABL, ABL-related gene (ARG) sau receptorul factorului de creştere
derivat din plachete, precum şi receptorul KIT. Doza de 400 mg de imatinib este
considerată în mod curent doza standard pentru a iniţia terapia la pacienţii nou
diagnosticaţi aflaţi în faza cronică. Aceasta poate fi crescută la 600 sau 800 mg/zi,
în funcţie de răspunsul terapeutic.
Rezistenţa la imatinib poate fi de novo sau poate să apară pe parcursul
tratamentului. Mecanismele rezistenţei pot fi :
• amplificarea genei BCR/ABL
• hiperexpresia domeniului kinazic

• mutaţii punctiforme
• hiperexpresia glicoproteinei P (MDR)
• evoluţia clonală
• interacţiuni medicamentoase
În caz de rezistenţă, în funcţie de mecanism, se poate escalada doza sau se iniţiază
terapia cu un alt inhibitor de tirozin-kinază.
Dasatinibul este o tiazolecarboxamidă care nu este legată structural de imatinib,
având mai multe diferenţe faţă de acesta. În primul rând, dasatinib este un inhibitor
de 325 de ori mai potent al BCR-ABL in vitro comparativ cu imatinib şi, spre
deosebire de acesta, se poate lega atât de forma activă conformaţională a tirozin-
kinaziei, cât şi de forma inactivă. Este activ în toate mutaţiile asociate cu rezistenţa
la imatinib, exceptând T3151. Dasatinib este un inhibitor multi-kinazic şi inhibă şi
alte kinaze, cum ar fi familia Src kinazelor (SFK) şi factorul de creştere β derivat
din plachete (PDGFR-B). Studiile in vitro care evaluează rolul kinazelor SRC în
rezistenţa la imatinib au sugerat că şi kinazele Src activate au un rol în liniile
celulare non-mutante rezistente la imatinib. Dasatinibul poate trece bariera
hematoencefalică şi poate fi util pacienţilor Ph+ care au afectat sistemul nervos
central.
Doza zilnică : 100 mg.
Acest medicament s-a dovedit eficient în tratamentul leucemiilor Ph+ şi a fost
înregistrat ca medicament de linia a doua pentru tratamentul pacienţilor intoleranţi
şi cu boală rezistentă la imatinib care au LGC Ph+ în fază cronică, accelerată şi
blastică.
Nilotinibul este o aminopirimidină derivată structural din imatinib. Ca şi
imatinibul, nilotinib se leagă de domeniul kinazic ABL în conformaţia inactivă, dar
cu potenţă de aproximativ 25 de ori mai crescută faţă de acesta. S-a arătat eficienţa
nilotinibului împotriva a 32 din 33 de mutaţii găsite în domeniul kinazic BCR-
ABL. Singura mutaţie care nu e afectată de nilotinib este, ca şi în cazul dasatinib,
T315I. Este indicat în cazurile de intoleranţă sau rezistenţă la imatinib, doza uzuală
fiind de 400 mg/zi.
MIELOFIBROZĂ IDIOPATICĂ
Mielofibroza idiopatica reprezintă morfologic - panmieloză ori mieloză
mielomegacariocitară cu dezvoltarea mielofibrozei în măduva oaselor şi
metaplaziei mieloide extramedulare (splina, ficat).
Manifestările clinice ale mielofibrozei idiopatice variază considerabil, fiind

determinate de gradul de avansare a procesului patologic şi sindromul predominant
(splenomegalia, catabolism celular intensiv, insuficienţă medulară exprimată prin
anemie, trombocitopenie sau pancitopenie).
Cel mai frecvent şi precoce simptom este splenomegalia. Splina în majoritatea
cazurilor creşte lent şi timp îndelungat (până la 20 de ani şi mai mult) nu se reflectă
asupra stării generale a bolnavului. Deseori splenomegalia se depistează ocazional
la adresarea pacientului la medic motivată de alte boli. La unii pacienţi mărirea
moderată a splinei se observă pentru prima dată la examenul ultrasono-grafic al
organelor cavităţii abdominale. Ca regulă, la această etapă de dezvoltare a
mielofibrozei idiopatice în analiza sângelui periferic poate fi o leucocitoză
moderată cu deviere în stânga cu apariţia unui procent mic de mielocite, meta-
mielocite.
Pe măsura creşterii dimensiunilor splinei bolnavii acuză senzaţie de greutate în
hipocondrul stâng şi disconfort abdominal. La palpare splina este de consistenţă
dură. Uneori apar dureri acute în proiecţia splinei însoţite de febră. Ultimele sunt
cauzate de infarct al splinei.
Aproximativ în 50% din cazuri la stabilirea diagnosticului se constată şi he-
patomegalie.
Odată cu progresarea bolii splenomegalia devine imensă, ocupând mai mult de
jumătate din cavitatea abdominală. Bolnavii pierd în pondere devin caşectici. Apar
osalgii, artralgii cu accese gutoase. Se înregistrează febră nemotivată de

complicaţii infecţioase. Pot apărea semne de nefrolitiază din cauza
hiperurichemiei. Progresează anemia şi trombocitopenia. La unii bolnavi se
dezvoltă ascită ca rezultat al dereglării circulaţiei sangvine intrahepatice cauzată de
infiltrarea specifică şi fibroza ficatului.
La o parte din pacienţi în perioada terminală se dezvoltă criza blastică de tip
mieloid sau limfoid.
Analiza de laborator:
Modificările principale în mielofibroza idiopatică sunt cele hematologice. În
majoritatea cazurilor ele se caracterizează prin leucocitoză moderată cu prezenţa în
hemogramă a mielocitelor, metamielocitelor, periodic a unui procent mic de celule
blastice şi eritrocariocite. Conţinutul hemoglobinei poate fi normal, scăzut, rareori
şi majorat (forma Voghan). Eritrocitele se caracterizează prin anizocitoză,
poichilocitoză. Numărul de trombocite variază de la trombocitopenie până la
trombocitoză markantă (peste 1 mln.). Rareori analiza sângelui periferic este în
limite normale. La 50-60% din bolnavi este pozitivă reacţia la fosfataza alcalină în
neutrofile.
Puncţia stemală nu este indicată, deoarece conţinutul celular şi morfologia
celulelor nu are semne caracteristice pentru mielofibroza idiopatică.
Cea mai informativă este trepanobiopsia cu studierea histologică a mădu-vei
oaselor. La studierea trepanobioptatului în cavităţile medulare se observă
hipercelularitate prezentată de toate felurile de celule mieloide (granulocitare la
toate stadiile de maturaţie, eritrocariocitare, megacariocitare). Caracteristică este
megacariocitoza. În unele cavităţi medulare se constată şi fibroză, care este mai
pronunţată în locurile de aglomerare a megacariocitelor
POLICITEMIA VERA/ ERITREMIA

Policitemia vera este o boala a celulei stem caracterizata ca o boala medulara

neoplazica panhiperlazica. Policitemia vera este o boala mieloproliferativa cronica
idiopatica caracterizata printr-o crestere absoluta a masei ertrocitare datorita
productiei necontrolate de eritrocite, care se manifesta prin cresterea
hematocritului. Aceasta este insotita de o crestere a productiei de
leucocite(mieloida) si trombocite(megakariocite), care se datoreaza unei clone
anormale de celule stem hematopoietice cu sensibilitate crescuta la diferiti factori
de crestere pentru maturatie.
Generalitati
Termenul de Policitemie, ce denotă o cantitate mai mare de sânge, în mod
tradițional a fost aplicată acelor condiții în care masa eritrocitelor este crescută. În
policitemia vera (PV), o creștere in masa eritrocitară este frecvent însoțită de o
creștere a numărului de neutrofile și trombocite. Deși mai multe stadii clinice ale
PV sunt recunoscute (PV mascata, faza pletorica, fază stabilă, de transformare, de
epuizare și leucemia acută), nu este clar dacă aceste etape reprezintă o progresie
secvențială a bolii sau daca toti pacientii progreseaza prin toate stadiile.
PV, singura forma clonală de policitemie primara, a fost mai întâi descrisă în 1892
de către Vaquez.
In 1903, Osler a revizuit patru din propriile sale cazuri de PV și încă cinci cazuri
din literatura de specialitate și a scris, „Condiția este caracterizată prin cianoză
cronică, policitemie și marirea moderată variabilă a splinei. Simptomele principale
au fost slăbiciunea, prostrație, constipație, dureri de cap și vertij. ” Proliferare
crescută a precursorilor granulocitari și megacariocitari a fost descrisă pentru
prima dată de către Türk în 1904.
Epidemiologie
Policitemia vera este o boala rara care apare la 0,6-1,6 cazuri la 1 milion de
locuitori.
O analiză recentă a 20 de studii la pacienti cu PV din intreaga lume a relevat o rată
anuală a incidenței de 0,84 cazuri la 100.000 de personae. Afecteaza in egala
masura femeile si barbatii. Incidența reală poate fi mai mare, deoarece multe cazuri
sunt asimptomatice și prin urmare nu sunt diagnosticate. Varsta medie la

diagnostic este de 60 ani. PV este rara la copii.
Testarea pentru tipul Janus al tirozin kinazei 2 (JAK2) mutatia V617F poate
descoperi cazuri ascunse de PV printre subiecții cu tromboză si deficit de fier
concomitent. Incidența PV poate fi mai mare in randul evreilor Ashkenazi.
Majoritatea studiilor arata ca boala apare in toate grupele etnice.
Cu toate ca majoritatea pacientilor cu PV nu au o istorie de policitemie în familie,
incidența familială a tulburării este cunoscută și este foarte probabil subraportată.
Într-un studiu mare suedez la mai mult de 25.000 rude de gradul intai a 11.000 de
pacientii cu neoplasm mieloproliferativ (MPN), incidența MPN a fost de cinci până
la șapte ori mai mare la rude decât la controale. În cazurile familiale de PV, o
predispoziție moștenită, eventual sub forma unei mutații de linie germinala,
facilitează probabil mutația somatică dobândita (e) necesara pentru debutul bolii.
Patogenie
Celulele stem hematopoietice normale sunt prezente in maduva hematogena a
pacientului cu policitemie vera, dar deasemenea sunt prezente si celule stem
clonale anormale care interfera cu sau suprima cresterea si maturatia celulelor stem
normale. Originea transformarii celulei stem este necunoscuta. PV implica o
productie crescuta pe toate liniile celulare, incluzind eritrocitele, leucocitele si
trombocitele. PV mai este cunoscuta si ca o panmieloza datorita cresterii celor trei
componente sanguine periferice. Productia crescuta limitata la eritocite este
denumita eritocitoza. In PV productia crescuta de eritrocite este continua
independent de nivelul eritropoietinei. Progenitorii celulelor sanguine la acesti
pacienti expun raspunsuri anormale la factorii de crestere, sugerind prezenta unui
defect in calea comuna de semnalizare la diferiti factori de crestere. Observatia ca
coloniile eritrocitare in vitro cresc fara adaus de eritropoietina endogena la cultura
indica ca defectul este in transmisia semnalului. Expresia crescuta a BCLX
sugereaza o scadere aditionala in apoptoza celulara.
Hematopoieza clonala este marca PV, sugerind ca o mutatie a celulei stem
hematopoietice este cauza proliferarii. Mutatia JAK2 VG17F(sau una din alte
cateva mutatii JAK2) este prezenta la toti pacientii cu PV. Aceste mutatii conduc la
o activare sustinuta a proteinei JAK2 care determina o productie celulara in exces,
independent de nivelul ertropoietinei. Mutatia clonala castigata JAK2 a fost gasita
la toti pacientii cu PV dar si la alte boli mieloproliferative cronice precum
trombocitemia hemoragica si mielofibroza idiopatica. Tromboza si sangerarile sunt
frecvente in PV datorita perturbarii mecanismelor hemostatice ca urmare a
numarului crescut de leucocite si de trombocite.
Neutrofilele si factorul tisular sintetizat si de leucocite joaca un rol si in coagulare.
Homocistinemia este un factor de risc pentru tromboza si aceasta este crescuta la
pacientii cu PV. Sindromul von Willebrand castigat este o cauza de sangerare la
pacientii cu sindrom mieloproliferativ cronic.
Semne si simptome
PV adesea este asimptomatica. Uneori volumul eritrocitar si vascozitatea crescute
determina slabiciune, durere de cap, perturbarea vederii, fosfene, oboseala si
dispenee. Pruritul apare adesea dupa o baie fierbinte. Faciesul poate fi rosu si
vasele retiniene angorjate. Palmele si picioarele pot fi rosii, calde si dureroase,
uneori cu ischemie digitala(ertromelalgie). Hepatomegalia este comuna si
splenomegalia poate apare la 75% din pacienti. Hipertensiunea arteriala este
frecventa la pacientii cu PV. Masurarea masei eritrocitare diferentiaza aceasta
conditie de sindromul Gaisbock care consta in hipertensiune si
pseudopolicitemie(nivelul hemoglobinei este fals crescut datorita scaderii
volumului plasmatic). Tromboza poate determina simptome in teritoriul
afectat(deficit neurologic cu accident vascular sau atac ischemic tranzitoriu, durere
in membrele inferioare, edeme prin tromboza membrelor inferioare, pierderea
unilaterala a vederii prin ocluzia vaselor retiniene. Uneori pacientii dezvolta
sindrom Budd-Chiari inainte de a creste nivelul hematocritului. Sangerarea in
special GI apare la aproximativ 10% din pacienti. Hipermetabolismul poate
determina febra si scadere ponderala si sugereaza progresia la policitemia in faza
de epuizare, care este clinic indistincta de mielofibroza primara.
Complicatii
In PV volumul sanguin se expansioneaza si apare hipervascozitatea. Pacientii au

tendinta de a dezvolta tromboze. Tombozele pot apare in majoritatea vaselor
sanguine, determinind accidente vasculare, atacuri ischemice tranzitorii, tromboze
venoase prfunde, infarct miocardic, ocluzia venei sau arterei retiniene, infarct
splenic sau sindrom Budd-Chiari. Riscul de tromboza se datoreaza in principal
numarului crescut de leucocite si nu hipervascozitatii cum se credea inainte.
Trombocitele pot functiona anormal si pot determina sangerari. Turnoverul celular
crescut creste riscul gutei si litiazei urice.
Diagnostic
Se recomanda: -Hemograma completa
-testare pentru mutatia JAK2
-examinarea maduvei hematogene si eritropoietina serica
PV este adesea suspectata datorita unei hemograme anormale: Hb > 18,5g/dl la
barbati si > 16,5g/dl la femei. Neutrofilele si trombocitele pot fi crescute dar nu
invariabil. Pe frotiul de sange exista microcitoza iar nivelul sideremiei este scazut,
existind un deficit de fier datorita consumului crescut in eritropoieza.
Examenul maduvei hematogene nu este absolut necesar, iar atunci cand este
efectuat arata panmieloza, megakariocite mari si in aglomerari si uneori fibre de
reticulina.
Pacientii cu PV au nivelul eritropoietinei serice scazut. Nivelul crescut al
eriotropoietinei indica o eritorcitoza secundara. Determinarea masei eritrocitare cu
eritrocite marcate cu crom poate ajuta in diferentierea PV de o policitemie falsa ca
si de alte boli mieloproliferative cronice. Acest test este dificil de efectuat si rareori
este efectuat datorita disponoibilitatii limitate.
Alte anomalii de laborator nespecifice : Vit B12 crescuta, capacitatea de legare a
vit. B12 crescuta, hiperuricemie si hiperuricozurie(la mai mult de 30% din
pacienti) expresia crescuta a genei PRV-1 in leucocite, expresie scazuta a C-
mpl(receptorul pentru trombopoietina) in megacariocite si trombocite. Aceste teste
nu sunt necesare pentru diagnostic.
Rata de transformare a PV la Leucemie acuta mieloblastica(LAM) este de 0,38%,

iar timpul mediu de la diagnosticul PV pina la aparitia LAM este de 88 luni plus
sau minus 56 luni. Dintre pacientii cu PV, 7% vor suferii transformare in LAM si
majoritatea sunt femei. Riscul de transformare in metaplazie cu mielofibroza este
de 5%-10% la 10 ani.
Criteriile WHO pentru diagnosticul PV

Criterii de diagnostic pentru PV revizuite in 2008 de Organizația Mondială a
Sănătății (OMS), includ atât criterii majore și minore. Diagnosticul necesită
prezența ambelor criterii majore și un criteriu minor sau prezența primului criteriu
major impreuna cu două criterii minore.
Criterii majore
1. Dovada unui volum eritrocitar crescut care include ≥ 1 din urmatoarele :
-Hb >18,5g/dl la B sau 16,5g/dl la F
sau
Masa eritrocitara crescuta > 25% peste valoarea medie normala
2. Prezenta mutatiei JAK2 617VF sau a altei mutatii similare(mutatia JAK2 exon
12).
Criterii minore
1. Biopsia medulara arata hipercelularitate cu proliferare marcata pe seria rosie,
mieloida si megacariocitara.
2. Nivelul eritropoietinei serice scazut sub nivelul normal de referinta.
3. Formarea coloniilor eritocitare endogene in vitro.
Diagnosticul necesita prezenta a 2 criterii majore si un criteriu minor sau prezenta
unui criteriu major si a 2 criterii minore. Pacientii care sunt negativi pentru mutatia
JAK2 si au un nivel normal al eritropoietinei au policitemie secundara.
Alte constatări de confirmare care nu mai sunt necesare pentru diagnostic includ:
1. Saturația cu oxigen a sângelui arterial mai mare de 92%.

2. Splenomegalie.
3. Trombocitoză (> 400.000 trombocite / mm3).
4. Leucocitoza (> 12.000 / mm3).
5. Fosfataza alcalina leucocitara (> 100 de unități, în absența febrei sau infecție).
Criteriile de diagnostic stabilite de PVSG sunt organizate în două categorii, A și B.
Diagnosticul PV este stabilit în cazul în care toate cele trei criterii de categoria A
sunt prezente, sau în cazul în care sunt prezente criteriile A1 si A2, plus oricare
două criterii din categoria B.
Criteriile de categoria A sunt după cum urmează:
1. Masa totală de celule roșii din sânge ≥ 36 ml/kg la barbati sau ≥ 32 ml / kg la
femei
2. Saturatia cu oxigen arterial ≥ 92%
3. Splenomegalie
Criteriile de categoria B sunt următoarele:
1. Trombocitoza, cu numărul de trombocite > 400.000 / pl
2. Leucocitoza, cu numar > 12.000 / pl
3. Fosfataza alcalină leucocitara crescută (ALP) > 100 U/L
4. Concentrația de vitamina B12 serică > 900 pg/ml sau capacitatea de legare >
2200 pg / ml
Stadializare
I. Faza cronica a Policitemiei vera , caracterizata prin cresterea hemoglobinei, a
hematocritului, leucocitoza, trombocitoza, fosfataza alcalina crescuta, prezenta
mutatiei JAK2, eritropoietina serica scazuta, splenomegalie, sangerari, tromboze.
II. Faza de Epuizare a Policitemiei Vera
Faza de epuizare a PV, de asemenea mentionata ca mielofibrroza post PV(MF

post-PV), este frecventă și adesea complicația terminala a bolii.
III. Transformarea Leucemica si mielodisplazica a Policitemiei vera
Diagnostic diferential
1. Boli in care exista o crestere a eritrocitelor secundara hipoxiei sau unei
conditii artificiale ce stimuleaza secretia de eritropoietina in rinichi.
2. Neutrofilie datorata infectiilor sau o reactie leucemoida.
3. Trombocitoza datorata singerarilor sau deficitului de fier
Daca s-a stabilit ca este boala mieloproliferativa cu cromozom Ph-negativa, atunci
trebuie diferentiata de urmatoarele afectiuni:
-trombocitemia esentiala
-leucemia mieloida cronica
-metaplazia mieloida idiopatica
Prognostic
PV este o boala cronica, care evolueaza timp de mulți ani.
Supravietuirea medie pentru toti pacientii este de 8-15 ani, desi multi pacienti
traiesc mult mai mult. Tromboza este cauza cea mai frecventa de deces, urmata de
complicatiile mielofibrozei si transformarea leucemica.
Leucemie acută apare chiar și la pacienții care au fost tratați numai prin
flebotomie, cu toate că incidența sa este crescută prin diferitele forme de terapii
citotoxice folosite. In timp ce LMA este cea mai frecventa, leucemie limfoidă
acută și leucemia neutrofilica cronica au fost de asemenea raportate. S-a raportat o
rată de transformare la leucemie de 2,3% la 10 ani si 5,5% la 15 de ani.
Tratament
Tratamentul trebuie administrat atât pentru a atenua simptomele cat si prevenirea
complicatiilor.
Este util să se ia în considerare un tratament separat pentru faza pletorica și faza de

epuizare. În faza de pletorica, pilonul principal al terapiei rămâne mielosupresia
nespecifica, pe care mulți practicanți o completează cu flebotomii. Măsuri
suplimentare previn evenimentele trombotice(aspirină) și amelioreaza simptomele.
Terapii promitatoare includ pegilat interferon (PEG-IFN) și inhibitori JAK2;
Opțiunile de tratament
1. Flebotomie.
2. Hidroxiuree (singura sau cu flebotomie).
3. Interferon-alfa și interferon alfa pegilat.
4. Rareori, pot fi necesare clorambucil sau busulfan, în special în cazul în care
interferon sau hidroxiureea nu sunt tolerate, așa cum este adesea observat la
pacienții cu vârsta peste 70 de ani.
5. Aspirina în doză mică (≤100 mg) pe zi, dacă nu există contraindicații în
legătură cu sângerarea majoră sau de intoleranță gastrică.
Optiuni terapeutice
1) La Pacienti cu risc redus de tronboze se recomanda:
– flebotomie
– aspirina in doze mici-81 mg/zi
2). La Pacienti cu risc crescut de tronboze se recomanda
linia I :
-flebotomie
-citoreductie :
-hidroxiuree
-interferon alfa(Roferon, Intron)
-Ruxolitinib(Jakafi)
-Busulfan(La pacientii >65 ani)

-Splenectomia la pacientii cu splenomegalie dureroasa sau episoade
repetate de infarct splenic.
LEUCEMIA LIMFOCITARĂ CRONICĂ. MIELOM MULTIPLU

Proces limfoproliferativ, al cărui substrat morfologic îl constituie limfocitele
mature.
Etiologie:
Patologie întîlnită mai des la persoanele în vîrstă, în mediu 55 ani. Mai des la
bărbați decît la femei. Întîlnită mai des în țările dezvoltate decît în cele în curs de
dezvoltare.
Cauze:
Factorii de risc implicați în mod direct în dezvoltarea leucemiei limfoide cronice
nu sunt cunoscuți, dar există suspiciunea implicării unor factori etiologici în
declanșarea procesului neoplazic:
ereditatea (factorul genetic) - numeroase cazuri de leucemie limfoidă cronică au
fost identificate în rândul persoanelor cu istoric familial de leucemie limfoidă
cronică; persoanele ale căror rude de gradul întâi au fost diagnosticate cu leucemie
limfoidă cronică sau cu limfom Hodgkin sunt mai predispuse la a dezvolta această
afecțiune; de asemenea, există unele afecțiuni hematologice genetice precanceroase
care favorizează dezvoltarea leucemiei limfoide cronice: limfocitoza monoclonală
cu limfocite B CD5+, gammapatia monoclonală (o tulburare a funcției sangvine de
coagulare), macroglobulinema Waldenstrom;
sunt descrise anumite afecțiuni precanceroase care se asociază riscului de a
dezvolta leucemie limfoidă cronică, care au fost depistate la bolnavii aflați în
stadiile incipiente ale leucemiei limfoide acute: diabetul zaharat, pneumonia,
sinuzita, zona zoster, herpesul, prostatita, osteoartrita, anemia hemolitică;
infecția cu virusul uman al leucemiei cu celule T tip I (HTLV I), care este transmis
parenteral (prin transfuzii de sânge infectat sau prin folosirea unor ace sau seringi
contaminate), prin contact sexual neprotejat, de la mamă la făt prin placentă sau
prin laptele matern, se asociază riscului de dezvoltare a leucemiei limfoide cronice;
radioterapia - expunerea prelungită la radiații ionizante în cazul persoanelor cu
diferite tipuri de boli neoplazice poate favoriza declanșarea procesului neoplazic la
nivel limfatic cu apariția leucemiei limfoide cronice;
chimioterapia - există anumite medicamente citostatice cunoscute sub denumirea
de agenți alchilanți (precum Ciclofosfamida, Nitrosoureele, Busulfanul,
Dacarbazina, Procarbazina, Thiotepa), a căror utilizare prelungită poate declanșa
apariția leucemiei limfoide cronice;
expunerea profesională la diferite substanțe chimice poate favoriza dezvoltarea
leucemiei limfoide cronice.
Morfopatologie
Din punct de vedere morfologic pot fi descrise trei tipuri de leucemie limfoidă
cronică:
leucemia limfocitară cronică, caracterizată prin apariția limfocitelor de tip B
mature, de dimensiuni mici, cu citoplasmă redusă, cu nuclei de formă rotundă,
cromatină concentrată și un număr scăzut de prolimfocite (limfocite cu un raport
între volumul nucleului și volumul citoplasmei mai scăzut decât în cazul
limfocitelor mature); această formă de leucemie este mai frecvent întâlnită în
rândul persoanelor adulte și a celor cu vârsta înaintată (peste 70 de ani); există și
leucemie limfocitară cronică caracterizată prin multiplicarea limfocitelor T, aceasta
fiind însă rar întâlnită;
leucemia prolimfocitară cronică se caracterizează prin prezența prolimfocitelor
(limfocite B) cu citoplasmă bogată, cu nuclei de formă rotundă și cu numeroși
nucleoli localizați în centrul nucleului; pe parcursul evoluției tumorale poate fi
observată creșterea excesivă a numărului de leucocite și splenomegalie gigantă;
leucemia cu celule păroase caracterizată prin elaborarea preplasmocitelor

(limfocite B) la nivel splenic, cu citoplasma bogată în prelungiri caracteristice
asemănătoare firelor de păr, cu nucleu de formă ovalară și cu cromatină
concentrată.
Stadializarea clinică
Stadializarea leucemiei limfoide cronice întocmită de Rai, în funcție de
manifestările clinice prezente, permite încadrarea afecțiunii neoplazice
hematologice în 5 stadii evolutive și aprecierea prognosticului tumoral:
stadiul 0: limfocitoză sangvină, fără prezența adenopatiei, a splenomegaliei și a
hepatomegaliei, prognostic favorabil, evoluție îndelungată cu o supraviețuire de
peste 10 ani
stadiul 1: limfocitoză sangvină, apariția adenopatiilor
stadiul 2: limfocitoză sangvină, prezența adenopatiilor, apariția splenomegaliei și a
hepatomegaliei, supraviețuire peste 5 ani
stadiul 3: limfocitoză sangvină, prezența adenopatiilor și a hepatosplenomegaliei,
apariția anemiei
stadiul 4: tabloului clinic anterior se adaugă apariția trombocitopeniei
(supraviețuire sub 2 ani).
Semne și simptome:
Leucemia limfoidă cronică prezintă un debut insidios și este de cele mai multe ori
asimptomatică, fiind depistată cu ocazia efectuării unor investigații de rutină
(analizele generale ale sângelui) .
Bolnavul poate acuza simptome clinice necaracteristice afecțiunii hematologice,

precum: astenie; fatigabilitate; lipsa poftei de mâncare; scăderea în greutate;
anorexie; dispnee de efort; senzație de plenitudine abdominală, determinată de
splenomegalie; transpirații abundente, mai ales pe timpul nopții; influențarea stării
generale.La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela: paloare
tegumentară, icter tegumentar, adenopatie generalizată (creșterea în volum și

inflamarea tuturor grupelor ganglionare), hipertrofie amigdaliană (dezvoltarea
exagerată a dimensiunii amigdalelor), splenomegalie, prezența la nivel tegumentar
a unor leziuni infiltrative maculopapulare sau difuze, caracteristice leucemiei.
În cazul extinderii procesului tumoral, în fazele avansate ale leucemiei limfoide

cronice, are loc infiltrarea leucemică a altor organe precum intestin, ficat, glande
lacrimale și salivare etc.
Diagnostic:
Diagnosticul de leucemie limfoidă cronică se pune pe seama tabloului clinic
existent (adenopatie generalizată, splenomegalie, leziuni infiltrative leucemice
apărute la nivel cutanat, infecții frecvente, simptomele acuzate de bolnav:
oboseală, dispnee, transpirații etc.) și a examinărilor citologice (evidențierea
limfocitozei pe hemoleucogramă, examinarea frotiului sanguin, puncție și
examinarea măduvei osoase).
Diagnosticul diferențial al leucemiei limfoide cronice trebuie făcut cu:

afecțiuni caracterizate prin limfocitoză apărută în context infecțios: infecția cu
virusul citomegalic, toxoplasmoza, mononucleoza infecțioasă;
leucemia mieloidă cronică;
limfoamele non-Hodgkin;
macroglobulinemia Waldenstrom;
leucemia cu celule păroase.
Investigații paraclinice
Hemoleucograma poate evidenția creșterea excesivă a numărului de leucocite, cu
predominanța limfocitelor (leucocitoză cu limfocitoză), neutropenie, reticulocitoză,
anemie, granulocitopenie, hipogammaglobulinemie și în stadiile avansate
trombocitopenie.
La examinarea frotiului sangvin aproximativ 90% din elementele figurate ale

sângelui sunt reprezentate de limfocite, care au aspect morfologic asemănător
limfocitelor normale. Pot fi observate umbrele celulare Gumprecht, elemente care
apar în urma strivirii limfocitelor la întinderea și colorarea frotiului sangvin.
Granulocitele și monocitele sunt prezente și ele într-un număr foarte redus.
La efectuarea examinării flow-citometrice, la nivelul limfocitelor implicate în
procesul de multiplicare se poate observa prezența antigenelor CD5, CD19, CD20,
CD23 și absența antigenelor CD10, CD22, FMC7.
Biopsia și examinarea măduvei osoase indică prezența unei hipercelularități
medulare, cu un număr crescut de celule leucemice.
Mielograma poate indica stadiul de infiltrare leucemică a măduvei osoase și oferă
informații cu privire la starea hematopoiezei normale (proces de elaborare a
elementelor figurate ale sângelui: eritrocite, leucocite și trombocite).
Imunoelectroforeza evidențiază scăderea numărului de imunoglobuline normale
(cu predominanța IgM). Proteinograma poate indica reducerea gamaglobulinelor
serice. Astfel, prin scăderea numărului de anticorpi poate fi explicată scăderea
imunității persoanei bolnave cu LLC și sensibilitatea la infecții. De asemenea,
poate fi observat un dezechilibru numeric la limfocitelor T reglatoare, evidențiat
prin reducerea numărului de limfocite T helper și creșterea numărului de limfocite
T supressor. În mod fiziologic raportul numeric între limfocitele T helper și
limfocitele T supressor este de 1, 5-2. În cazul leucemiei limfoide cronice se
produce inversarea acestui raport.
Examenul biochimic al sângelui poate evidenția creșterea valorilor lactat-
dehidrogenazei (LDH), creșterea bilirubinei totale și directe, alterarea testelor
hepatice (transaminaze, fosfataza alcalină) în cazul extinderii procesului neoplazic
cu prinderea ficatului, creșterea valorilor acidului uric și a beta-2-microglobulinei.
Determinarea titrului de anticorpi - în cazul bolnavilor cu leucemie limfoidă
cronică a fost identificată prezența: anticorpilor antieritrocitari (IgG, IgM),
autoanticorpilor antinucleari și a factorului reumatoid. Testul Coombs este pozitiv
în cazul hemolizei cauzate de perturbarea mecanismelor imunologice.
Efectuarea examenului citogenetic permite identificarea mutațiilor la nivelul genei

p53, prezența del (17p), o anomalie genetică caracterizată prin deleția brațului scurt
al cromozomului 17, prezența anticorpului CD38 și a markerului ZAP-70.
Tratament:
În cazul leucemiei limfoide cronice tratamentul antineoplazic este specific fiecărei
persoane în parte și se administrează în funcție de stadiul clinic de evoluție al
afecțiunii tumorale. În stadiile inițiale de evoluție a bolii (stadiul 1 și 2) se
recomandă urmărirea avansării procesului tumoral și începerea tratamentului
antineoplazic doar în cazul depistării unor factori de progesie tumorali precum
agravarea tabloului clinic cu scăderea marcantă în greutate, astenie accentuată,
apariția transpirațiilor nocturne abundente, febră fără existența unei cauze
infecțioase, semne de insuficiență medulară (anemie, trombocitopenie), limfocitoză
severă cu dublarea numărului limfocitar în două luni, adenopatie generalizată,
hepatosplenomegalie, infecții severe.
În cazul leucemiei limfoide cronice aflată în stadiile 3 și 4 de evoluție tumorală

este recomandată inițierea imediată a tratamentului antineoplazic, principalele
obiective fiind scăderea numărului de limfocite de la nivelul măduvei osoase,
restabilirea funcției medulare și ameliorarea sau chiar dispariția semnelor clinice (a
hepatomegaliei, a splenomegaliei și a adenopatiilor).
Tratament chimioterapic
Dintre medicamentele citostatice utile în cadrul leucemiei limfoide cronice
amintim analogi ai purinelor (Fludarabina, Pentostatinul, Cladribina), cu
administrarea orală sau parenterală, monoterapie sau în asocierea Ciclofosfamidei
sau Rituximabului. Fludarabina favorizează apariția diferitelor infecții (infecția cu
virusul citomegalic sau virusurile herpetice) prin scăderea numărului de limfocite
CD4+ și declanșarea neutropeniei. Astfel este necesară efectuarea profilaxiei virale
prin administrarea antiviralelor (Aciclovir) sau a Biseptolului.
Alte medicamente citostatice administrate în cadrul LLC sunt agenții
alchilanți (Clorambucilul, Ciclofosfamida, Bendamustinul), care sunt indicați în
cazurile de leucemie limfoidă cronică cu contraindicație la Fludarabină (vârstnici,
persoane cu afecțuni autoimune). Clorambucilul poate fi administrat sub formă de
monoterapie sau se poate administra în asocierea Rituximabului sau a unui

medicament corticosteroid (Prednison, Dexametazonă). Ciclofosfamida poate fi
administrată sub formă monoterapică sau în asociere cu Doxorubicină, Vicristină și
Prednison sau Prednisolon (schema CHOP) sau Ciclofosfamidă în asocierea
Vincristinei și a Prednisonului (schema COP). Bendamustinul este un citostatic
alchilant de generație nouă, administrat sub formă monoterapică, cu o toxicitate
mult mai mare față de Ciclofosfamidă sau Clorambucil, dar cu răspunsuri tumorale
net superioare.
Complicații:
Pe parcursul evoluției leucemiei limfoide cronice pot apărea o serie de complicații
precum:
apariția celui de-al doilea proces neoplazic: limfomul imunoblastic Richter
(cunoscut și sub denumirea de limfomul cu celule mari sau sindromul Richter),
limfoame maligne non-Hodgkiniene, limfom Hodgkin sau alte afecțiuni
neoplazice;
insuficiență medulară;
sindrom de compresiune la nivelul organelor medulare;
infecții cronice, severe;
deprimarea marcantă a sistemului imunitar cu apariția unor boli imunologice.
MIELOMUL MULTIPLU
Mielomul multiplu (Boala Kahler)
Definiţie clinică
Reprezintă o proliferare malignă, de origine necunoscută, a plasmocitelor în
măduva osoasă. Mielomul multiplu se dezvoltă, în general, la persoanele trecute de
vârsta de 60 de ani.
Se observă în sângele bolnavului o creştere anormală a producerii unui singur tip
de imunoglobulină pentru un mielom anume. Plasmocitele secretă substanţe care
antrenează treptat o distrugere a ţesutului osos. Boala poate fi descoperită cu ocazia

unor dureri osoase rebele, a unei anemii sau a unei creşteri importante a vitezei de
sedimentare, putând depăşi 1- 00 mm pe o oră.
Epidemiologie:
Mielomul multiplu afectează în general vârstnicii. Incidenţa creşte exponenţial cu
vârsta.Doar 1% din cazuri sunt diagnosticate la pacienţi sub 40 ani.În ultimul timp
s-a constatat o incidenţă crescută a mielomului multiplu şi o scădere a perioadei
mediane de supravieţuire.
Incidenţa în Europa este de 5,72/100.000 locuitori, aproximativ 27.500 cazuri noi
fiind descoperite în fiecare an. 70.000 locuitori ai Europei sunt afectaţi de această
malignitate.Este mai frecventă la bărbaţi decât la femei, la rasa neagră decât la
caucazieni.
Perioada mediană de supravieţuire a rămas aceeaşi din 1970, dar evoluţia clinică a
bolii poate fi îmbunătăţită în 75% din cazuri. În 2005 se estimau 19.000 decese în
Europa datorate mielomului multiplu.
Tablou clinic:
Simptomele mielomului multiplu depind de cât de avansată este boala. In fazele
incipiente ale bolii există posibilitatea să nu apară niciun simptom. Atunci când
simptomele apar, pacienții acuză cel mai adesea dureri de oase, de obicei la nivelul
coastelor și spatelui. Pacienții mai pot prezenta fracturi osoase, senzația de
slăbiciune, oboseală, pierdere în greutate sau infecții repetate. Atunci când boala
este avansată, simptomele pot include greață,vărsături, constipație, probleme de
urinare, oboseală și senzaţia de amorțeală la nivelul membrelor inferioare. Acestea
nu sunt semne sigure ale mielomului multiplu, ele pot fi simptome și ale altor
probleme medicale.
Tratament:
Pacienții cu mielom multiplu primesc, în general, chimioterapie și uneori
radioterapie.
Chimioterapia este tratamentul principal în cazul mielomului multiplu. Medicul

poate prescrie două sau trei tipuri de medicamente pentru a ucide celulele
mielomale. Multe dintre aceste medicamente se administrează pe cale orală, altele
sunt injectate intravenos. In ambele forme, medicamentele traversează organismul
prin intermediul sângelui ajungând la toate celulele mielomale, purtând numele
de terapie sistemică.
Radioterapia folosește cantități mari de energie pentru a distruge celulele
canceroase și de a stopa dezvoltarea. Acest tip de terapie se numește terapie locală.
Pacienții cu mielom multiplu primesc radioterapie împreună cu chimioterapia.
Scopul radioterapiei este de a controla dezvoltarea tumorii osoase și de a ameliora
durerea pe care aceste tumori o cauzează.

Leucemiile Acute Și Cronice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Leucemiile Acute Și Cronice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE NICOLAE TESTEMIŢANU

DEPARTAMENTUL MEDICINĂ INTERNĂ

normale în măduva oaselor, reducând astfel hemopoieza normală cu infiltrarea

a. înlocuirea celulelor medulare normale: anemia, granulocitopenia (generatoare de

b. infiltrarea celorlalte organe.

Etiologia acestor boli este necunoscută, dar ar putea interveni radiaţiile

M0: leucemia acută nediferenţiată;

M3: leucemia acută promielocitară;

Leucemii acute limfatice

L1: leucemia acută limfoblastică - varianta copilului;

Tipul L1 de LAL se caracterizează prin prezenţa unor celule mici şi foarte

bolnavilor se alterează rapid, în câteva săptămâni. Febra, cu orice caracter

Tratamentul leucemiilor acute, indiferent de varianta morfologică, include

Se consideră în mod general că LGC se dezvoltă din expansiunea clonală a unei

LDH (lactic dehidrogenaza – nivel seric crescut)

Investigaţii citogenetice şi moleculare:

Tratamentul cu hidroxiuree (HU) a fost început ca o alternativă la busulfan şi este

• hiperexpresia domeniului kinazic

Manifestările clinice ale mielofibrozei idiopatice variază considerabil, fiind

osalgii, artralgii cu accese gutoase. Se înregistrează febră nemotivată de

POLICITEMIA VERA/ ERITREMIA

Policitemia vera este o boala a celulei stem caracterizata ca o boala medulara

sunt asimptomatice și prin urmare nu sunt diagnosticate. Varsta medie la

In PV volumul sanguin se expansioneaza si apare hipervascozitatea. Pacientii au

Rata de transformare a PV la Leucemie acuta mieloblastica(LAM) este de 0,38%,

Criteriile WHO pentru diagnosticul PV

1. Saturația cu oxigen a sângelui arterial mai mare de 92%.

Faza de epuizare a PV, de asemenea mentionata ca mielofibrroza post PV(MF

Este util să se ia în considerare un tratament separat pentru faza pletorica și faza de

-Busulfan(La pacientii >65 ani)

LEUCEMIA LIMFOCITARĂ CRONICĂ. MIELOM MULTIPLU

leucemia cu celule păroase caracterizată prin elaborarea preplasmocitelor

Bolnavul poate acuza simptome clinice necaracteristice afecțiunii hematologice,

tegumentară, icter tegumentar, adenopatie generalizată (creșterea în volum și

În cazul extinderii procesului tumoral, în fazele avansate ale leucemiei limfoide

Diagnosticul diferențial al leucemiei limfoide cronice trebuie făcut cu:

La examinarea frotiului sangvin aproximativ 90% din elementele figurate ale

Efectuarea examenului citogenetic permite identificarea mutațiilor la nivelul genei

În cazul leucemiei limfoide cronice aflată în stadiile 3 și 4 de evoluție tumorală

monoterapie sau se poate administra în asocierea Rituximabului sau a unui

antrenează treptat o distrugere a ţesutului osos. Boala poate fi descoperită cu ocazia

Chimioterapia este tratamentul principal în cazul mielomului multiplu. Medicul

S-ar putea să vă placă și