Cap.

12
PUNCŢIILE
Noţiuni generale
Prin puncţie se înţelege un gest medical cu semnificaţie multiplă:
1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a
organismului în vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent în
mod normal sau care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuator
sau terapeutic.
2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un ţesut sau organ parenchimatos
– în vederea introducerii unor substanţe în scop diagnostic sau terapeutic, ori în
vederea recoltării prin aspiraţie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen
histopatologic (puncţie-biopsie).
3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sau
arterial) pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.

Clasificarea puncţiilor
a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată:
- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate
superficial
- profundă

b) după modul de evacuare a lichidului

- simplă – evacuarea lichidului se face spontan
- prin aspiraţie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie

c) după scopul urmărit prin puncţie

- exploratorie (diagnostică) – urmăreşte cunoaşterea naturii şi compoziţiei
lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimică,
citologică, bacteriologică
- evacuatorie – urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid
- terapeutică – urmăreşte introducerea în cavitate a unor medicamente sau
decomprimarea unor organe

Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţii
sunt următoarele:
1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua
puncţia, precum şi a tehnicii de efectuare.
2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vederea
diminuării anxietăţii acestuia.
3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şi
respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei.
4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.
5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica
declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau
accidente (lipotimii, sincope etc.).
 6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina
hemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă).
7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,
diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic etc.

Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii sunt reprezentate de:

1. substanţe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc.
2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) – xilină, novocaină
etc.
3. ace de puncţie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren)
4. instrumente de aspiraţie – seringi, aspiratoare
5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură, eprubete
etc.
6. pansamente

În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii în
practica medicală şi anume puncţia venoasă, puncţia pleurală, puncţia peritoneală,
puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia rahidiană,
puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia cu ac fin
pentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată computertomografic.

Puncţia venoasă
Reprezintă gestul medical de pătrundere – cu un ac sau cateter – în lumenul unei vene (de
regulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări de
laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluţiilor perfuzabile pe cale
intravenoasă constituie obiectul injecţiei, respectiv perfuziei intravenoase.
Indicaţiile puncţiei venoase sunt următoarele:
- recoltarea unor eşantioane de sânge
- injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă
- asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidro-
electrolitică şi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a
aminoacizilor şi a soluţiilor glucozate izotone)
Contraindicaţiile manoperei sunt reprezentate de
- epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate
- prezenţa de arsuri, eczeme sau infecţii tegumentare la locul ales pentru puncţie
- traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreşte efectuarea
puncţiei
- paralizia membrului unde se doreşte efectuarea puncţiei.
Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace.
Locul de puncţie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) de
orice calibru, cu condiţia ca acul să fie strict în lumenul venei. În mod obişnuit, puncţia
venoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute în
vedere pentru puncţia venoasă şi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), în
situaţia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în şoc).
Tehnica puncţionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului
Pacientul va adopta o poziţie care să asigure membrului superior o poziţie declivă.
1. vom aplica un garou strâns cu moderaţie deasupra locului ales pentru puncţie pentru a
produce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reţelei venoase superficiale, ceea
ce va face ca vena să devină voluminoasă şi perceptibilă. Pentru activarea circulaţiei
venoase de întoarcere, vom solicita pacientului să execute mişcări succesive de
deschidere şi închidere a pumnului.
2. vom toaleta regiunea cu antiseptice
3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi
puncţionată, sub locul ales pentru puncţie
4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secţiunea bizoului în sus) prin
tegument în unghi ascuţit faţă de planul tegumentar; vom înainta puţin aproape
paralel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul în lumenul
venei, moment în care apare senzaţia de pătrundere “în gol”
5. vom introduce acul puţin mai adânc în venă (vom “încărca” vena pe ac), pentru ca
bizoul acului să fie complet în lumen
6. la aspiraţia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta
7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul şi vom extrage acul
8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncţiei, solicitând
pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncţionată timp de 3-5 minute,
pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraţului pe braţ,
deoarece favorizează staza venoasă.

Fig.12.1 Tehnica puncţiei unei vene superficiale de la plica cotului

Incidentele, accidentele şi complicaţiile puncţiei venoase sunt repezentate de:

- imposibilitatea de puncţionare a unei vene superficiale – situaţie întâlnită la obezi,
persoane cu vene subţiri ori sclerozate ca urmare a multor injecţii intravenoase
făcute anterior, precum şi la persoane aflate în şoc (colaps); impune puncţionarea
unei vene profunde sau descoperire de venă
- neexteriorizarea de sânge la aspiraţie – în situaţia în care bizoul acului nu a
pătruns complet în lumen, ori dacă vârful acului a trecut prin ambii pereţi ai venei
şi a ajuns înapoia acesteia; puncţia va trebui repetată în alt loc
- puncţionarea inadvertentă a unei artere învecinate – se recunoşte după aspectul
arterial al sângelui exteriorizat
- lezarea nervului median în foseta antecubitală
- hematomul la locul puncţiei – prin nerespectarea indicaţiei de comprimare a venei
puncţionate
 - reacţia inflamatorie la locul puncţiei – consecutivă nerespectării măsurilor de
asepsie şi antisepsie
- tromboflebita superficială

Menţionăm ca variante ale puncţiei venoase şi puncţia venei subclaviculare, respectiv a

venei femurale.
Puncţia venei subclaviculare se va face în şanţul delto-pectoral, unde se palpează
prima articulaţie condro-costală, cu pacientul aflat în decubit dorsal, cu capul rotit spre
partea opusă. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică antero-posterioară, spre medial
şi superior, urmând şanţul subclavicular, sub un unghi de 45º faţă de planul frontal,
exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii. Complicaţia cea
mai de temut o reprezintă înţeparea domului pleural.

Fig.12.2 Tehnica puncţiei venei subclaviculare drepte

Puncţionarea venei femurale se va face în regiunea femurală (sub nivelul

ligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femurală, reperată prin palpare, cu
pacientul aflat în decubit dorsal. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică în sus sub un
unghi de 60-70 de grade exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului
seringii, până ce sângele venos pătrunde în seringă. După puncţie se va exercita o
presiune moderată asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui
hematom.
 Fig.12.3 Tehnica puncţiei venei femurale drepte

Puncţia pleurală (toracocenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală.
Indicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:
a) diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru verificarea existenţei colecţiei
pleurale, recoltarea lichidului pleural şi precizarea naturii acestuia prin
examinări complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)
b) terapeutică – evacuarea colecţiilor lichidiene sau aerice (puncţie evacuatorie):
colecţii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace,
chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturbă dinamica respiratorie, a
unor colecţii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii
purulente, precum şi pentru introducerea unor medicamente în cavitatea
pleurală
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) pacient cu stare generală foarte alterată
b) infecţii ale peretelui toracic
c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de şoc anafilactic)
d) pleurezii închistate paramediastinale sau paravertebrale
Înainte de efectuarea puncţiei, se recomandă o anamneză minuţioasă pentru a constata
dacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau are tulburări de coagulare, dublată de
un examen clinic atent pentru depistarea unei afecţiuni care contraindică puncţia, precum
şi de o radioscopie sau radiografie toracică pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de o
colecţie închistată.
Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare,
anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecţional (pentru
puncţia evacuatorie), pansament steril, mănuşi sterile.
Locul de puncţie este determinat de prezenţa semnelor clinice şi radiologice ale
revărsatului pleural. În cazul colecţiilor libere din cavitatea pleurală, acesta este
reprezentat de spaţiul VI sau VII intercostal pe linia axilară posterioară. Pentru colecţiile
închistate, puncţia se execută în centrul matităţii. Dacă puncţia se practică pentru
pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncţie să fie situat în spaţiul II
intercostal pe linia medioclaviculară.
Poziţia pacientului este de regulă şezândă (pe un scaun sau la marginea patului), cu braţul
de partea afectată ridicat, cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi în
vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor intercostale. Această poziţie poate fi
menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. În cazul colecţiilor închistate sau al
pacienţilor cu stare generală alterată, manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în
decubit lateral. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea
premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.

Fig. 12.4 Locuri de puncţie în cazul puncţiei pleurale

Tehnica puncţiei pleurale:

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum şi a indexului stâng al medicului;
acesta va repera coasta subiacentă spaţiului intercostal ales pentru puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura
parietală)
3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii, razant
cu marginea superioară a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului
vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce medicul percepe
senzaţia de pătrundere “în gol”

Fig. 12.5 Tehnica puncţiei pleurale.

4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea

examinărilor necesare
5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
În cazul unei puncţii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material
plastic, ori la un robinet bidirecţional, care să permită evacuarea lichidului fără extragerea
acului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector.
Precauţii:
- evacuarea lichidului se va face lent
- nu se va depăşi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncţie; în caz contrar
se poate produce edemul pulmonar “ex vacuo”, prin scăderea bruscă a presiunii
intratoracice
- oprirea evacuării lichidului dacă pacientul prezintă tuse
Incidentele şi accidentele puncţiei pleurale sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absenţa colecţiei (eroare de
diagnostic), oprirea acului într-un ţesut dens (pahipleurită), extragere de aer
(pneumotorace), depăşirea colecţiei şi pătrunderea cu acul în plămân (caz în care
se extrage o cantitate redusă de spumă sanguinolentă), lungimea insuficientă a
acului
- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către pleura viscerală
sau de false membrane – impune deplasarea vârfului acului sau introducerea unui
mandren pentru dezobstrucţia acestuia
- ruperea acului
- înţeparea coastei
- durere brutală şi/sau hemoragie în caz de lezare a pachetului vasculo-nervos
intercostal
- tuse prin iritarea pleurei
- hemoptizie prin pătrunderea acului în plămân
Complicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:
- pneumotoracele – prin lezarea plămânului sau prin intrarea de aer prin acul de
puncţie în cavitatea pleurală; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraţie
pleurală continuă
- sincopa vagală cu stop cardiorespirator – datorată reflexelor vagale inhibitorii
declanşate de emoţie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect
efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie
- edemul pulmonar ex vacuo – datorat unei evacuări prea rapide sau în cantitate
prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediată a evacuării lichidului şi
instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace,
diuretice)
- contaminarea lichidului pleural cu transformarea într-un empiem pleural –
datorită nerespectării asepsiei; impune drenaj chirurgical şi antibioticoterapie
- lezarea ficatului sau splinei – extrem de rar prin puncţie transdiafragmatică
- hematoame şi seroame parietale – când lichidul este în tensiune şi extravazează la
nivel parietal
- supuraţia parietală
Monitorizarea posttoracocenteză va consta în:
 - repaus la pat
- radiografie toracică de control
- monitorizarea funcţiilor vitale, mai ales dacă puncţia a fost dificilă, s-a modificat
starea clinică a pacientului sau puncţia a fost efectuată la un pacient cu risc de
sângerare
- recoltarea unei hemograme şi a unui hematocrit

Puncţia peritoneală (paracenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau
trocar. Dacă este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea
fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal.
Indicaţiile paracentezei sunt următoarele:
- diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru confirmarea prezenţei sau precizarea
naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic, precum şi în cazul unui
traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer
parenchimatos,
- terapeutică (puncţie evacuatorie) – pentru colecţii libere voluminoase care produc
tulburări respiratorii şi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm,
vena cavă inferioară; pentru drenajul colecţiilor septice intraabdominale; pentru
dializă peritoneală
Contraindicaţiile metodei (absolute sau relative) sunt următoarele:
- bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată
- hemoragii digestive recente
- abdomenul acut chirurgical
- distensia abdominală (meteorismul)
- sarcina
- antecedentele de chirurgie abdominală (mai ales în abdomenul inferior)
- imposibilitatea evacuării cu o sondă Foley a vezicii urinare destinse
- infecţiile la locul de puncţie
- diatezele hemoragice
Înainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general şi local; în
caz de politraumatism este importantă starea de conştienţă; cunoaşterea antecedentelor
permite stabilirea contraindicaţiilor sau precauţiilor; statusul respirator şi hemodinamic
vor fi monitorizate, mai ales în situaţia unei evacuări importante de lichid, generatoare de
hipovolemie prin deplasare intercompartimentală a lichidelor organismului. Testele de
hemostază sunt obligatorii. Se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentru
localizarea lichidului şi evaluarea cantităţii, precum şi evacuarea vezicii urinare şi a
colonului.
Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncţie, trocar cu
mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane şi pansamente sterile.
Locul de puncţie: de elecţie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei
care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă (linia Monroe-Richter).
Puncţia la acest nivel evită lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale,
care fiind mobile “fug din calea acului”. Mai rar, puncţia peritoneală se poate efectua pe
linia mediană la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distanţa ombilico-simfizară (de
preferat în dializa peritoneală), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de
suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi evacuată. În
alegerea locului de puncţie vor fi evitaţi muşchii drepţi abdominali (risc de hemoragie
prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelor
cavitare aderente la peretele abdominal), precum şi cadranele superioare ale
abdomenului.

Fig. 12.6 Locuri de puncţie posibile pentru puncţia peritoneală.

Poziţia pacientului: în decubit dorsal, uşor înclinat spre partea stângă, cu capul şi
trunchiul uşor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului).
Tehnica puncţiei peritoneale:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncţiei cu
câmpuri sterile şi verificarea matităţii prin percuţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv
peritoneul parietal)
3. se fixează locul de puncţie prin etalarea tegumentului între indexul şi policele mâinii
stângi
4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii;
introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în
gol” (pierderea rezistenţei)

Fig. 12.7 Tehnica puncţiei peritoneale

5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea
examinărilor necesare
6. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
7. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitică
8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
9. înfăşurarea abdomenului cu un cearşaf
În cazul unei puncţii evacuatorii se foloseşte un trocar; acesta se utilizează ţinut ferm în
mâna dreaptă şi fixat între police şi index şi se introduce atât cât permite opritorul;
scoaterea mandrenului lasă să se scurgă lichidul ascitic aflat sub presiune pozitivă în
cavitatea peritoneală. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic,
care să permită evacuarea lichidului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector.
Precauţii:
- evacuarea lichidului se va face lent
- nu se va depăşi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncţie; în caz contrar
se poate produce decomprimarea bruscă a organelor intraabdominale, cu
vasodilataţie în teritoriul splanhnic şi pericol de colaps sau de hemoragie digestivă
Incidentele şi accidentele puncţiei peritoneale sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziţia
greşită a acului, care a rămas cu vârful în peretele abdominal, alegerea eronată a
locului de puncţie (în afara matităţii)
- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către o ansă intestinală,
ciucure epiploic sau de false membrane – impune modificarea poziţiei acului sau
reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucţia trocarului
Complicaţiile puncţiei peritoneale sunt următoarele:
- hemoragia intraperitoneală sau hemoragia digestivă – prin decompresiune bruscă;
se evită prin evacuare lentă a colecţiei peritoneale
- sincopa vagală – datorat reflexelor vagale inhibitorii declanşate de înţeparea
peritoneului parietal sau durere, lipsei sedării, lipsei anesteziei ori a anesteziei
incorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie
- lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal
- peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinară)
– rară, dar gravă
- lezarea splinei – extrem de rară, în caz de splenomegalie gigantă
- fistula ascitică – cu risc de contaminare a lichidului rămas intraabdominal; se
previne prin suprimarea traiectului de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor
anatomice
- supuraţia parietală
Monitorizarea postparacenteză va consta în:
- repaus la pat timp de câteva ore, în decubit dorsal uşor răsturnat spre dreapta
- reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne
“mascate” anterior de prezenţa ascitei
- monitorizare hemodinamică şi respiratorie

Puncţia vezicii urinare

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.
Indicaţiile sunt exclusiv în scop evacuator, în situaţia în care sondajul vezical s-a soldat
cu un eşec, ori este contraindicat:
- imposibilitatea efectuării sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau
infecţii uretrale)
- asigurarea drenajului urinar în uretroplastii, intervenţii chirurgicale pentru
hipospadias
- retenţie acută de urină (adenom de prostată, neoplasm prostatic, litiază uretrală
obstructivă)
- bolnavii cu paraplegie şi teraplegie prin leziuni medulare – cistostomie
percutanată permanentă
De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezintă o altă indicaţie de
puncţie a vezicii urinare.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de :
- diateza hemoragică
- intervenţii chirurgicale în antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncţionare a
unei anse intestinale fixate la perete)
- infecţii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene
- obezitate excesivă
- tumorile vezicale
- toate stările fiziologice sau patologice care micşorează sau deplasează segmentul
extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia
intestinală, peritonita)
Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subţiri din plastic, recipiente
colectoare, tampoane şi pansamente sterile
Locul de puncţie: este situat în regiunea hipogastrică pe linia mediană, imediat deasupra
simfizei pubiene (la 1-2 cm), în plină zonă de matitate.
Poziţia pacientului: în decubit dorsal

Fig. 12.8 Locul de puncţie în cazul puncţiei vezicii urinare

Tehnica puncţiei vezicii urinare:
1. toaleta locului de puncţie cu antiseptice
2. anestezie locală plan cu plan
3. pătrunderea cu acul montat la seringă se va face perpendicular pe planul tegumentar
pe circa 4-5 cm în profunzime, sub aspiraţie continuă cu pistonul seringii
4. aspirarea de urină în seringă în momentul pătrunderii în vezica urinară
5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau după adaptarea unui tub la pavilionul
acului, cu colectarea urinii într-un recipient colector
6. extragerea bruscă a acului după evacuarea vezicii urinare
7. masarea locului de puncţie cu un tampon îmbibat în antiseptice
8. aplicarea unui pansament steril
În situaţia în care se prevede că puncţia va trebui ulterior repetată, se recomandă
realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce în
vezica urinară un cateter subţire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va
rămâne în vezică (pentru drenaj continuu) după extragerea trocarului şi va fi fixat la
perete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Precauţii:
- evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia “ex vacuo”
- antibioprofilaxie cu spectru urinar
Incidentele şi accidentele puncţiei vezicii urinare sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziţia greşită a acului, în caz
de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului
- puncţionarea fundului de sac peritoneal prevezical – se evită prin respectarea
locului de puncţie
Complicaţiile puncţiei vezicii urinare sunt următoarele:
- hematuria
- hemoragia ex vacuo
- lezarea vaselor parietale cu apariţia unui hematom
- peritonita prin leziune de ansă intestinală aderentă – rară, dar gravă se evită prin
respectarea locului de puncţie
- contaminarea spaţiului Retzius –în caz de urini infectate
- fistula urinară la locul de puncţie al detrusorului
Monitorizarea post puncţie a vezicii urinare va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncţie
- monitorizarea permeabilităţii tubului de cistostomie şi antibioprofilaxie

Puncţia rahidiană
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la
vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).
Indicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:
a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice,
tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor maligne
sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă), precum şi în
sindromul Guillain-Barre sau după traumatismele craniocerebrale; se bazează
pe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizico-
chimic, citologic, bacteriologic)
b) terapeutică – pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiuni
neurologice (antibiotice, citostatice)
c) pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării de
aer (pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactivi
(proceduri imagistice)
d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de
puncţie
b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii
c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene
(hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem
papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar
d) come de etiologie neprecizată
 e) convulsii tonico-clonice
f) refuzul bolnavului
Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum şi
examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană.
Se va explica pacientului în ce constă manopera şi i se administrează premedicaţie
(sedativ).
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi şi subţiri (între 20-25
G) cu bizou scurt şi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuşi
sterile.
Locul de puncţie recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4-
L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două
creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Fig. 12.12 Locul de puncţie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4.

Poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe
piept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor
interspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului.
Manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cu
capul flectat pe piept şi genunchii şi coapsele flectate către torace, cu planul spatelui
perpendicular pe planul patului şi cu o pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientului
reprezintă o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După pregătirea psihologică prealabilă a
pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se
procedează la puncţia propriu-zisă.
Tehnica puncţiei rahidiene:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum şi a policelui stâng al
medicului; acesta va repera spaţiul interspinos ales pentru puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan)
3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, în
mijlocul spaţiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin
ligamentul interspinos, ligamentele galbene şi dura mater, însoţită de retragerea
periodică a mandrenului pentru a verifica poziţia acului; penetrarea ligamentului
galben şi a durei mater conferă medicului senzaţia de diminuare a rezistenţei la
avansarea acului

Fig. 12.13 Poziţii ale pacientului pentru puncţia lombară

4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac;

recoltarea de LCR se va face în eprubete sterile
5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
8. repaus la pat pe plan orizontal, fără pernă, minimum 8 ore
Precauţii:
 - temporizarea procedurii la pacienţii cu edem papilar sau semne neurologice de
hipertensiune intracraniană, până la excluderea procesului expansiv intracranian
Incidentele şi accidentele puncţiei rahidiene sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a
pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesită
retragerea acului şi repuncţionare), lungimea insuficientă a acului, direcţia laterală
a acestuia, hipotensiunea marcată a LCR;
- scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiul
subarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului
- apariţia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural;
dacă nu se limpezeşte după câteva picături, se va retrage acul şi se va puncţiona
alt spaţiu interspinos
- durere brutală într-un membru inferior - în caz de înţepare a unei rădăcini
nervoase
Complicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:
- sincopa vagală– la pacienţii anxioşi, datorată reflexelor vagale inhibitorii
declanşate de emoţie sau durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate;
impune decubitul dorsal, măsuri de reechilibrare volemică
- cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace foarte subţiri şi respectarea
decubitului dorsal după puncţie
- contaminarea LCR cu apariţia meningitei sau empiemului subdural sau peridural
– foarte rară, datorită nerespectării asepsiei;
- hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncţiei
rahidiene la pacienţii cu tulburări de coagulare sau aflaţi sub tratament
anticoagulant (prin înţeparea unui vas) şi poate duce la paraplegie
- sindromul de angajare – complicaţie foarte gravă, letală, apare în urma efectuării
puncţiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană
- supuraţia la locul de puncţie
Monitorizarea postpuncţie rahidiană va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea funcţiilor vitale

Puncţia pericardică (pericardiocenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea pericardică.
Indicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
a) exploratorie – pentru precizarea naturii unui revărsat lichidian pericardic
(diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obţinerea de informaţii
privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale
b) terapeutic – evacuarea lichidului pericardic în următoarele situaţii:
- tamponada cardiacă la pacienţii cu traumatisme toracice
- alte cauze de colecţie pericardică: uremia, infecţiile virale, bacteriene, fungice sau
TBC, disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct miocardic cu
hemopericard, afecţiunile neoplazice, complicaţii ale cateterismului cardiac sau
ale inserării de pacemaker, mixedemul, postiradiere, după resuscitarea cardio-
respiratorie incorect efectuată sau cauze idiopatice
- instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) în sacul pericardic
Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea marcată a presiunii
intrapericardice cu consecinţe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării şi umplerii
diastolice a cordului) cu hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinic
validată prin turgescenţa venelor jugulare), hipotensiune arterială şi estomparea
zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenţial
letal şi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapie
intensivă, facilităţi de cateterizare cardiacă şi chirurgie cardiovasculară.
Contraindicaţiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponada
cardiacă), diateza hemoragică fiind o contraindicaţie relativă.
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt,
anestezic local, eprubete sterile, pansament şi câmpuri sterile, mănuşi sterile, conductor
de metal pentru conectarea acului de puncţie la electrocardiograf, echipament de
resuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaţie artificială, sursă de oxigen, trusă de
intubaţie orotraheală, defibrilator, seringi cu atropină, xilină, adrenalină).
Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de apendicele
xifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cm
inferior de rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin unghiul
xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul V intercostal stâng la 1-2 cm
medial de marginea stângă a ariei matităţii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul
prin spaţiul VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior prin
procedeul Volkmann).

Fig. 12.14 Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei

Poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uşor elevat
la 30 de grade faţă de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la venă, monitorizarea
ECG şi administrarea de oxigen pe mască pe parcursul manoperelor. După pregătirea
psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii
sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.

Tehnica puncţiei pericardice:

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice şi izolarea cu câmpuri sterile a locului de
puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm
în profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă
3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în sus şi medial, aproape în
contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade faţă de planul frontal în
abordul Marfan), menţinând o aspiraţie continuă asupra pistonului seringii; la
momentul pătrunderii în cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percep
impulsuri sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului trebuie
oprită şi se plasează un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un
cateter în scopul drenajului pericardic.
4. monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor determinate de înţeparea
pericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburări
de conducere atrioventriculare)
5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
Precauţii:
- evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică şi ECG
Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:
- lezarea vaselor mamare interne cu apariţia de hematoame
- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie
peritoneală
- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cu
traversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avem
de a face cu o colecţie septică pericardică
- injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul
pericardic
Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
- sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în
poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică
- tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin
puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului
- hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a
inimii
- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv
- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi
tratament antibiotic
- supuraţia la locul de puncţie
Monitorizarea postpuncţie pericardică va consta în:
- repaus la pat
 - monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza)

Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (la
femeie), respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas.
Indicaţia este reprezentată de evacuarea unor colecţii peritoneale – septice sau aseptice
pelvine – în cantitate mică, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas.
Materialele necesare constau în ace, valve vaginale, irigator şi canulă pentru spălătură
vaginală, pensă de col uterin (pentru puncţia Douglasului efectuată la femeie), respectiv
ace, anuscop (pentru manopera efectuată la bărbat).
Locul de puncţie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior al
rectului la bărbat.
Poziţia pacientului: pe masa ginecologică în poziţie ginecologică. Se recomandă ca
manopere pregătitoare spălătura vaginală cu soluţie de permanganat, evacuarea vezicii
urinare şi a rectului (clismă), precum şi confirmarea prezenţei colecţiei prin tuşeu vaginal,
respectiv rectal.
Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie:
1. se plasează cele două valve vaginale şi se realizează toaleta vaginală cu antiseptice
2. se prinde marginea posterioară a colului uterin cu o pensă şi se tracţionează în sus
3. se pătrunde cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2
cm profunzime, sub aspiraţie continuă
4. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete
sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)
5. evacuarea completă a lichidului
6. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei
7. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice

Fig. 12.15 Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la bărbat:
1. se introduce anuscopul în rect şi se realizează toaleta mucoasei rectale cu antiseptice
2. se pătrunde cu acul montat la seringă uşor oblic şi în sus la nivelul zonei de maximă
fluctuenţă de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraţie continuă, pe circa 1-2 cm
3. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete
sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)
4. evacuare completă a lichidului
5. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei
6. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice