Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE
Leziuni ale cuştii toracice si ale organelor intratoracice, de obicei frecvent în
asociere, aparute consecutiv acţiunii unor agenţi traumatici diverşi asupra acestei
complexe regiuni anatomice.
INCIDENŢĂ
Traumatismele toracelui apar la aproximativ de 10% dintre victimele
traumatismelor. Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale abdomenului şi
organelor intraabdominale şi cu leziuni traumatice craniocerebrale.
O caracteristică importantă a traumatismelor toracice este potenţialul lor de
decompensare rapidă a stării generale a pacienţilor datorită leziunilor pulmonare şi /
sau cardiace asociate.
Majoritatea traumatismelor toracice pot fi tratate non chirurgical prin
monitorizare atentă şi tratament de susţinere a funcţiilor vitale în asociere sau nu cu
măsura de pleurotomie şi drenaj pleural. Doar 10 – 15 % dintre traumatismele toracice
închise şi 15 – 30 % dintre traumatismele toracice penetrante necesită rezolvarea prin
toracotomie deschisă, simpla plasare a unui dren în cavitatea pleurală fiind o masura
suficientă pentru tratament în 70 – 80 % dintre cazuri. În mod tipic, toracotomia este
strict necesară în cazurile de hemoragie masivă fără tendinţa la diminuare, hemotorax
masiv, fistule bronhopleurale, empieme posttraumatice, leziuni ale cordului şi marilor
vase, leziuni ale esofagului sau ale arborelui traheobronşic.
1. Clasificarea patogenică
a) Traumatisme toracice închise (blunt trauma) în care nu există soluţtii
de continuitate ale tegumentelor suprajacente.
Mecanismele patogenice în aceste cazuri sunt reprezentate de :
- decelerare
- lovire
- sfâşiere
- suflul unei explozii
- hiperpresiunea aeriană intraviscerală
- mixt, prin asocieri ale mecanismelor antecedente
b) Traumatisme toracice deschise care se împart în nepenetrante (caz în
care plaga sau soluţia de continuitate poate interesa toate straturile anatomice ale
cutiei toracice ,dar nu interesează pleura) şi penetrante (caz în care soluţia de
continuitate interesează inclusiv pleura ).
Mecanismele patogenice sunt reprezentate de:
- agresiune prin arme albe, arme de foc, corn de animal
- cădere accidentală peste corpuri dure cu faţete tăioase sau cu potenţial de
înţepare
- impactul cu elementele constitutive ale vehiculelor în cazurile accidentelor
rutiere
Plăgile penetrante pot fi sau nu asociate cu leziuni ale viscerelor intratoracice.
În caz de asociere cu leziuni ale viscerelor intratoracice se pot constitui revărsate
pleurale (hematice, aerice, limfatice sau mixte), revărsate mediastinale (hematice,
aerice, limfatice sau mixte) şi revărsate pericardice (hematice în majoritatea
cazurilor ).
Plăgile toracelui pot fi oarbe (prezintă doar orificiu de intrare) sau transfixiante
(caz în care vorbim despre un orificiu de intrare, un traiect şi un orificiu de ieşire, care
frecvent poate fi situat într-o regiune anatomică vecină).
2. Clasificarea fiziopatologică
a) Traumatisme toracice fără tulburări fiziopatologice sau ale funcţiilor vitale
(insuficienţă respiratorie şi/sau circulatorie)
b) Traumatisme toracice cu tulburări fiziopatologice :
- insuficienţa respiratorie acută
- insuficienţa cardiocirculatorie acută
- insuficienţa respiratorie şi cardiocirculatorie acută
Această clasificare pleacă de la concepţia că gravitatea unui traumatism
toracic depinde mai mult de tulburările respiratorii şi cardiocirculatorii pe care le
provoacă decât de leziunea însăşi. Astfel, leziunea poate fi minimă (ex. o plagă cu
înţepată cu orificiu de intrare 2 cm diametru) dar cu determinarea unui pneumotorax
cu supapă, hipertensiv, sau cu interesarea unei bronhii principale şi pneumomediastin,
sau cu o tamponadă cardiacă, acestea constituind câteva din urgenţele vitale
consecutive unui traumatism toracic aparent minor. De cele mai multe ori însă,
insuficienţele acute respiratorie şi circulatorie sunt condiţionate de leziuni parietale
grave (volet toracic, torace deschis), de leziuni pulmonare importante (plăgi sau
hematoame întinse), de plăgi ale cordului şi vaselor mari sau de eventuala asociere a
leziunilor (ex. rupturi de ficat, splină)
Evaluarea secundară
Reprezintă urmatoarea etapă şi include o examinare completă şi detaliată a
pacientului, având drept scop identificarea tuturor leziunilor suferite şi planificarea
detaliată a măsurilor diagnostice şi terapeutice la care va fi supus pacientul în
continuare . Leziunile toracice identificate în cursul evaluării secundare sunt :
1. Fracturile costale şi voletul toracic
2. Contuzia pulmonară
3. Pneumotoraxul simplu
4. Hemotoraxul simplu
5. Contuzia miocardică
6. Leziuni ale arcului aortic şi ale ramurilor sale
Examenul clinic al traumatizatului toracic
Este principala unealtă diagnostică în cazul pacientului cu traumatism toracic.
Este dificil de realizat un examen clinic adecvat al aparatului respirator la locul
accidentului sau în camera de urgenţă. Chiar şi în condiţii ideale trebuie să ţinem cont
că semnele clinice ale traumatismelor toracice cu impact semnificativ asupra
prognosticului bolnavului pot fi subtile sau chiar absente şi este important să ţinem
cont că aceste semne clinice apar şi se dezvoltă în timpul examinării. Evaluarea
primară poate revela o parte a acestor semne clinice, dar un examen clinic iniţial
normal nu poate exclude leziuni grave şi de aceea sunt de importanţă absolută
examenele clinice repetate şi utilizarea metodelor paraclinice complexe de diagnostic
şi monitorizare.
Examenul clinic al aparatului respirator se va baza pe inspecţie, palpare,
percuţie , auscultaţie .
Inspecţia
- va determina frecvenţa respiratorie, profunzimea şi eficienţa respiraţiei
- se vor căuta eventualele asimetrii ale cutiei toracice, precum şi mişcările
paradoxale ale unor zone ale peretelui toracic
- se vor căuta escoriaţii, mărci traumatice şi plăgi la nivelul toracelui
Palparea
- va evalua gradul de deviere al traheei de la linia mediană
- va evalua amplitudinea mişcărilor respiratorii şi egalitatea acestora la nivelul
ambelor hemitorace
- va evalua prezenţa şi extensia emfizemului subcutanat
- va identifica crepitaţiile osoase în focarele de fractură costală
- va identifica depresibilitatea anormală a peretelui toracic în zonele voletului
toracic
Percuţia
- matitate în revarsate pleurale lichidiene, atelectazie pulmonară, contuzie
pulmonară
- hipersonoritate în revărsate pleurale aerice
Auscultaţia
Poate decela :
- stridor şi wheezing în cazul unui obstacol pe trahee sau bronşiile mari
- abolirea murmurului vezicular (în pneumotorax, hemotorax sau leziuni mixte)
- zgomote cardiace anormale sau asurzite (în caz de hemopericard, plăgi sau
contuzii cardiace)
3. Contuzia pulmonară
Poate fi unică sau multiplă. Se produce drept consecinţă a leziunilor de strivire
sau de decelerare. Determină sindrom de umplere alveolară ce are drept consecinţă
hipoventilaţia şi şuntul dreapta-stînga în teritoriile parenchimatoase afectate.
Tratamentul este conservator cuprinzând antibioterapie, analgezie,
fluidifiantele de secreţii, antiinflamatorii, terapia cu aerosoli şi măsuri de reechilibrare
hidroelectrolitică şi acidobazică.
4. Pneumotoraxul
Reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală . Poate fi uni sau bilateral,
parţial sau total, deschis sau închis, cu mecanism de supapă. Se asociază frecvent cu
prezenţa emfizemului subcutanat a carui extensie poate fi variabilă.
Pneumotoraxul compresiv („cu supapă”)
- Ia naştere prin formarea unei valve la nivelul plămânului
(pneumotorax cu supapă internă) sau la nivelul peretelui toracic (pneumotorax cu
supapă externă), care favorizează doar intrarea aerului în cavitatea pleurală în timpul
inspirului. Excepţional, cele 2 mecanisme de supapă pot coexista.
- Se identifică prin: hipersonoritate percutorie, abolirea murmurului
vezicular, absenţa vibraţiilor vocale de partea leziunii, deplasarea matităţii cardiace şi
a şocului apexian de partea sănătoasă.
- Tratament
1. puncţia pleurală cu ac gros de obicei în spaţiul II intercostal, pe linia
medioclaviculară. Uneori, dacă traumatizatul trebuie transportat ulterior se
pot introduce şi 2-3 ace. Putem ataşa la ac un deget de mănuşă găurit, care
permite doar ieşirea aerului din cavitatea pleurală
2. în situaţii excepţionale, în lipsa acului sau trocarului, se execută o incizie
cu bisturiul sau briceagul a spaţiului II pentru evacuarea pneumotoraxului
3. tratamentul definitiv constă în pleurotomie şi drenaj pleural.
Pneumotoraxul deschis
- Gravitatea acestuia creşte proporţional cu dimensiunile, numărul
orificiilor de comunicare, cu bilateralitatea leziunilor şî cu leziunile asociate
- Se însoţeşte de colaps pulmonar total, deplasarea mediastinului de
partea sănătoasă, hipoventilaţie şi diminuarea debitului cardiac.
- Este necesară închiderea plăgii prin orice mijloace (la locul
accidentului) pentru a împiedica traumatopneea („respiraţia plăgii”) cu
consecinţele fiziopatologice deja cunoscute
- În spital se va face toaleta şi sutura plăgii şi se va drena toracele cu un
tub
Ca regulă generală, tratamentul pneumotoraxului posttraumatic este
reprezentat de pleurotomie şi drenaj pleural.
5. Hemotoraxul
Este consecinţa acumulării de sânge in spaţiul pleural. Cantitatea de sânge
poate fi variabilă , iar sursa sângerării poate fi reprezentată de oricare dintre structurile
intratoracice lezate în cursul traumatismului.
Ca regulă generală, tratamentul hemotoraxului este reprezentat de pleurotomie
şi drenaj pleural. Dacă după plasarea tubului de dren pleural, debitul sangvin este mai
mare de 200 ml sânge pe oră în primele 4 ore sau dacă pe tubul de dren se
exteriorizează peste 1000 ml sânge prospăt sau dacă bolnavul prezintă semne de
hemoragie internă şi este instabil hemodinamic ne aflăm in faţa indicaţiei de
toracotomie pentru realizarea hemostazei.
6. Leziunile traumatice ale traheei şi bronhiilor mari
Sunt reprezentate de rupturi ale arborelui respirator care se produc mai
frecvent la nivelul traheei cervicale şi ale bronhiilor primitive sau lobare.
Necesită întotdeauna tratament chirurgical după diagnosticarea precisă a
locului şi a mărimii breşei arborelui respirator.
7. Leziunile cordului şi ale vaselor mari
Sunt de mare gravitate, necesită diagnostic rapid şi tratament chirurgical
adecvat, cu excepţia contuziei cardiace al cărei tratament este conservator.
Tamponada cardiacă (hemopericardul compresiv)
- Semnele clinice de tamponadă : dispnee, cianoză, turgescenţă
venoasă, puls arterial rapid şi „paradoxal” (diminuarea amplitudinii undei pulsului în
timpul inspirului). Paraclinic, este diagnosticată prin Rx toracică, EKG şi mai ales
prin echocardiografie, care identifică şi măsoară epanşamentul pericardic şi decelează
colapsul cavităţilor drepte în timpul diastolei.
Tratament
1. în prezent, în plăgile cordului, puncţia pericardică nu mai este
acceptată ca metodă terapeutică singulară, ea este utilă pentru
diagnostic şi eventual pentru detamponare
2. constă în efectuarea de urgenţă a toracotomiei sau sternotomiei
mediane, evacuarea hemopericardului, identificarea şi tratarea
eventualei plăgi cardiace, vasculare sau pericardice, concomitent cu
susţinerea funcţiilor vitale.
8.Leziunile diafragmului
Ruptura diafragmului este situată cel mai frecvent la nivelul hemidiafragmului
stâng şi se asociază cu hernierea intratoracică a viscerelor abdominale.
Tratamentul este chirurgical şi constă în sutura diafragmului şi reintegrarea în
cavitatea peritoneala a viscerelor herniate putându-se efectua prin abord toracic,
abdominal sau mai rar mixt.
Bibliografie :