Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tratamentul Ascitei in Ciroza Hepatica PDF
Tratamentul Ascitei in Ciroza Hepatica PDF
CIROZA HEPATICA
Dr. Ilinca Savulescu-Fiedler
Clinica Medicala Coltea
• 50% din cirozele cu evolutie mai lunga de
10 ani dezvolta ascita
HIPOPERFUZIE RENALA
ACTIVAREA SR-A-A
(Schrier, 1988)
CONDUITA PRACTICA
• Orice ascita trebuie investigata, chiar daca
diagnosticul de ciroza este cunoscut
• Transudat (prot <2,5 g/l)/ exudat (prot
>2,5g/l)? Diagnostic corect 55%
dar: 15% CH au prot >2,5g/dl
20% neo au prot <2,5g/dl
rar prot <2,5g/dl in IC
CONDUITA PRACTICA
Gradientul albuminei ser - ascita (SAAG)-
diagnostic corect 97%
alb ser- alb asc ≥1,1g/dl HTPortala
alb ser- alb asc <1,1g/dl = inflamatie
peritoneala, neoplasm
PMN≥250/ml suspiciune de PBS
TRATAMENTUL ASCITEI
1. REPAUSUL LA PAT
ratiuni: ortostatismul stimuleaza SR-A-A,
determinind scaderea perfuziei renale si
a excretiei de Na
repausul creste raspunsul la
diuretic
totusi: nu exista dovezi certe in acest
sens (K. P. Moore, HEPATOLOGY 2003)
TRATAMENTUL ASCITEI
2. RESTRICITA DE Na+ si APA
diete severe (<7g NaCl/zi) comparate cu diete mai
putin stricte (7g NaCl/zi)
Rezultate: dietele severe se asociaza cu rezolutie mai
rapida, DAR afectarea renala este mai frecventa,
complianta scazuta, hiponatriemie mai frecvent
COTRAINDICATII RELATIVE:
• Tbrombocitopenia severa
• Icter ! Nu exista evidente clare!
!TOTUSI
Albumina
• creste permeabilitatea capilara si expansiunea
• volumului circulator (EPuAc)
• virtute anticoagulanta (inhiba agregarea Tc si factorul Xa
de catre AT III)
• alergena
• transmitere de parvovirusuri si VHA
ASCITA REFRACTARA
Tratament: NaCl< 5,2g/zi + Spironolactona 400mg/zi +
Furosemid 160mg/zi, >1 sapt, sub care:
SHUNTURI PERTIONEO-VENOASE
Utilitate: la cei rezistenti la diuretic care nu au indicatii de
transplant hepatic si care nu pot suferi paracenteze repetate
(American Association for the Study of Liver Diseases-1998)
TRANSPLANT HEPATIC – singurul care ↑ supravietuirea
Timp de asteptare in: SUA - 500 zile; in UK – 120
zile; in Spania 180 zile.
CONSENSUL DE TRATAMENT AL
ASCITEI NECOMPLICATE
ASCITA DE GRD 1: scaderea aportului de Na
ASCITA DE GRD 2:
Repaus la pat (bun la cei cu raspuns scazut la diuretic)
Na <5,2 g/zi DOAR pina se elimina ascita. Nu se face
profilaxie prin restrictie de Na la cei care nu au avut niciodata ascita!
ASCITA DE GRD 3
Paracenteza urmata de tratament diuretic si restrictie de Na+.
CONSENSUL DE TRATAMENT AL
ASCITEI REFRACTARE
Paracenteza de prima linie, urmata de diuretic si
restrictie Na (< 1,7 g/zi)
TIPS daca:
paracentezele sunt mai dese de 3 ori/luna
paracentezele sunt ineficiente
paracentezele sunt contraindicate
ascita este loculata
daca exista hidrotorax
ASCITA CE NU RASPUNDE LA RESTRICITE DE Na (<2 g/zi)
Monitorizare Na urinar/24h
SPIRONOLACTONA 50-200 mg/zi
(<100 mmol/zi in restrictia de Na)
Diureza inadecvata
↑ greutate
FUROSEMID 40 mg/zi
Scadere in greutate
Ascita persistenta
Na urinar/24h >88 mmol
crestere in greutate
Monitorizare continua Na urinar/24h <88 mmol
(greutate, electroliti, Na urinar)
PARACENTEZA / TIPS
PBS
• Caracterele ascitei:
PMN >=250/ml
LDH > 225 u/L
Glucoza < 50 mg/dl
Proteine totale > 1 g/dl
culturi pozitive pentru: E.Coli/Klebsiella/Streptococ (Pneumo) in
absenta unei cauze tratabile chirurgical
• DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE
PMN ≥250/ml + culturi pozitive pentru: E.Coli/Klebsiella/Streptococ
(Pneumo) in absenta unei cauze tratabile chirurgical
• DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
PMN ≥250/ml + culturi negative + simptome (! Hepatita alcoolica)
PBS
• Apare doar la pacientii cu
nivel scazut al complementului in ascita
(C3<13 mg/dl)
proteine in ascita < 1g/dl
functie proasta a PMN si Macrofagelor
PBS
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU PBSec:
culturi + pentru mai multe microorganisme
PMN ≥250/mm3
glucoza <50mg/dl
LDH > 225U/ml
PBS
TRATAMENT AL PBS
Cefotaxime (Cefalosp III) 2g iv la 8 ore x 10 zile sau
Ofloxacina 400mg po x 2/zi
+
albumina desodata 1,5g/Kg la diagnostic si apoi
1g/Kg in ziua a treia.
URMARIRE
ABSENTA imbunatatirii clinice: repeta paracenteza.
Daca: PMN scad si culturi negative se continua
tratamentul.
Daca: PMN si culturi ⊕ cu alt microorg se schimba
antibioticul
TRATAMENT PROFILACTIC AL
PBS
Diuretic- CRESTE activitatea opsonica a lichidului
de ascita
Daca exista singerare activa gastro-intestinala
Norfloxacin/ Biseptol x 7 zile/
Chinolona iv (urmate de trat a la
longue)
Daca nu este singerare activa gastro-intestinala:
Norfloxacin/ Biseptol daca
prot ascita<1g/dl sau Bil >2,5mg/dl