1

Curs 4

EXERCITIUL FIZIC TERAPEUTIC

Tehnicile kinetologice prin ele însele fiind lipsite de finalitate, exerciţiul fizic este
primul element kinetologic care are o structură completă ca descriere şi execuţie procedurală,
precum şi un sens terapeutic. Exerciţiul fizic stă la baza oricărei metode kinetologice, care
este constituită dintr-o suită, legată sau nu, de diferite exerciţii fizice.
Prin similitudine cu procedurile de fizioterapie, în unele centre se utilizează pentru
exerciţiul fizic terapeutic şi termenul de „procedură" de kinetoterapie. Nu trebuie confundată
în acest caz noţiunea de „procedură” cu aceea de „procedeu", care în kinetologie, respectiv în
sport, are o semnificaţie bine precizată.
Un exerciţiu fizic terapeutic este structural format din trei părţi :
1. Poziţia de start şi mişcările efectuate în cadrul acestei posturi
2. Tipul de contracţie musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în
cadrul exerciţiului
3. Elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau
inhibare a răspunsului.
Aceste trei părţi ale exerciţiului fizic nu au încă o terminologie precizată. Şcoala de
kinetoterapie de la Boston denumeşte prima parte „activitate", pe cea de-a doua tehnică" şi pe
ultima „elemente", considerîndu-le într-un sistem unitar ATE.
In acest fel, orice exerciţiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE.
Exemplu;
A : şezînd, extensia genunchiului
T : contracţie concentrică (eventual şi excentrică)
E : rezistenţa gravitaţiei + presiunea mîinii kinetoterapeutului pentru tonifierea
cvadricepsului)
Există cîteva principii de bază al e exerciţiului fizic, de care trebuie să se ţină seama
— Exerciţiile se execută lent, fără bruscări, ritmic
— Exerciţiile trebuie să se bazeze pe poziţii de start stabile, solide, menite să faciliteze
travaliul muşchilor şi să permită apoi o recuperare cit mai bună a acestui travaliu
 2

— Progresivitatea exerciţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă

musculară, redoare sau incoordonare trecîndu-se treptat spre exeiciţiile care cer forţă,
amplitudine sau coordonare aproape normale. Nu se vor sări aceste etape .
— Se va urmări ca exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată
amplitudinea de mişcare articulară posibilă

— Cu cît un exerciţiu a cerut o contracţie musculară mai intensa cu atît pauza de

relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulaţiei. Din alternanţa exerciţiu-
relaxare se creează ritmul exerciţiului
— Orice exerciţiu trebuie să se execute în limitele maxime pos ibile unghiului de
mişcare a segmentului. Numai în acest fel vor intra acţiune toate fibrele musculare, iar
amplitudinea mişcării se va mentine sau va redeveni normală
Dintre aceste principii, două sînt de primă importanţă :
1.poziţia start
2. principiul progresivităţii.
1. Observaţiile clinice au arătat că o mare parte din insucce sau întârzierile apariţiei
efectelor pozitive ale exerciţiilor fizice terapeutice se datoresc posturilor inadecvate de pornire
ale acestora. Crearea unei perfecte stabilităţi a corpului şi (sau) segmentului în timpul
exerciţiului este o condiţie de bază. Poziţia de „stînd cu picioarele îndepărtate" este mai
stabilă faţă de poziţia „stînd cu picioarele apropiate", pentru orice exerciţiu de trunchi sau
membre. Dar dacă acest exerciţiu reclamă miscarea înainte a braţelor, stabilitatea se obţine
mai ales dacă se duce picior mai în faţă. Menţinând poziţia de „stînd cu picioarele în linie"
cadrul exerciţiului cu braţele înainte, echilibrul va fi menţinut de mişcări ale gleznelor, de
mişcări în plan sagital ale coloanei lombare bazinului, care nu întotdeauna sînt dorite.
Există însă o excepţie de la acest principiu, şi anume în cea exerciţiilor de coordonare
neuromusculară, cînd poziţia de start este aleasă tocmai ca să creeze dificultăţi în menţinerea
echilibrului, căci prin dezechilibrări şi reechilibrări succesive se va obţine în final coordonarea
2. Al doilea principiu de bază, cel al progresivităţii, reprezintă necesitatea şi
modalitatea exerciţiilor fizice de a fi continuu în corelaţie capacitatea funcţională a
structurilor implicate în exerciţiu, capacitatea funcţională ce creşte treptat, odată cu aplicarea
repetată a exerciţi fizic terapeutic.
Principiul progresivităţii se aplică în exerciţiile pentru tonifiere musculară, pentru
creşterea amplitudinii mişcării, ca şi pentru coordonare.
a) Progresivitatea pentru tonifierea musculară se realizează prin mai multe metode :
 3

- Creşterea progresivă a lungimii sau greutăţii braţului pîrghiei (rezistenţei)

Aceasta metodă se utilizează în exerciţiile simple cu rezistentă, în care aceasta este
aplicată treptat tot mai distal de articulaţia în mişcare. De exemplu, în flexia cotului rezistenţa
aplicată la mijlocul antebraţului este mai mică decit cea aplicată extremitatea distală.

Aşadar, o rezistenţă este cu atît mai mare, cu cît punctul de aplicare este mai distal de
centrul de mişcare.
- Scoaterea treptată a ajutorului dat unei mişcări de musculatura accesorie
Exemplu
Tonifierea abdominalilor : decubit dorsal, membrele inferioare răsturnate peste cap,
vîrfurile degetelor picioarelor ating duşumeaua ; membrele superioare se sprijină cu palmele
pe duşumea, memibrele superioare părăsesc duşumeaua, membrele superioare ajung la
verticală.
Cînd palmele se sprijineau pe sol, marele dorsal, rotundul mare şi pectoralul mare ajutau
menţinerea flexiei coloanei tora-colomfoare; membrele superioare ajunse la verticală lasă pe
seama musculaturii abdominale tot efortul flexiei coloanei.
- Creşterea amplitudinii unei mişcări executate contra gravitaţiei sau cu o greutate
adăugată
Exerciţiu
Tonifierea musculaturii abdominale: decubit dorsal, forfecarea pe verticală a
membrelor inferioare ; se creşte amplitudinea de forfecare.
- Asocierea unor mişcări în subsidiar la un exerciţiu care antrenează grupul muscular
principal
Exerciţiu
- Tonifierea musculaturii dorsolombare : decubit ventral, ridicarea trunchiului ; se
asociază şi ridicarea unui membru inferior, apoi ridicarea ambelor membre inferioare, etape
de solicitare tot mai mare pentru musculatura paravertebrală.
- Modificarea ritmului unei mişcări
O mişcare lentă solicită mai mult musculatura decît aceeaşi mişcare executată rapid,
aceasta cînd avem de-a face cu o contracţie excentrică ; în cazul unei contracţii concentrice,
orice schimbare de ritm (lent sau rapid) care se abate de la ritmul optim, natural, al mişcării
respective creşte solicitarea musculară.
- Succesiunea contracţie statică /contracţie dinamică
Exerciţiu
 4

- Tonifierea cvadricepsului : poziţie semiculcat, izometria cvadricepsului ; apoi, cu un

sul sub genunchi (care flectează genunchiul la oca 30°) se extinde gamba.
- Succesiunea mişcare în poziţie fără efectul gravitaţiei - mişcare cu implicarea
gravitaţiei (Această mişcare se aplică în cazul muşchilor cu forţă între 2 şi 3.)
- Creşterea greutăţii (sarcinii) care reprezintă rezistenţa aplicată
- Prelungirea duratei în timp a exerciţiului după ce se trece de perioada de adaptare,
cînd apare impresia că efortul este din ce în ce mai uşor
b) Progresivitatea pentru amplitudine are cîteva principale sisteme de aplicare:

- Modificarea ritmului mişcărilor care se execută pe toată amplitudinea posibilă

- Adăugarea unei serii de mici şi ritmice mişcări la limitele sectorului de mobilitate
articulară
- Introducerea unor tensiuni prelungite pe direcţia mişcării ce trebuie recuperată
Această forţare susţinută nu trebuie să producă durere importantă.
c) Progresivitatea pentru coordonare cuprinde o serie de metode general valabile, dar
şi metode cu specificitate pentru trunchi şi membrele inferioare :
- Se trece progresiv de la mişcări ale articulaţiilor mari spre mişcări ale celor mai mici
- Creşterea preciziei în executarea unei mişcări
Exerciţiu
La un hemiplegie : de la o flexie necoordonată a membrului superior, se ajunge la
ducerea mîinii la gură, apoi a mâinii cu o lingură etc.
- Combinarea mişcărilor diverselor articulaţii şi segmente
Exerciţiu
- Genuflexiune, cu ridicarea braţului homolateral ; o variantă de tehnică este şi
executarea unor mişcări asimetrice.
Următoarele sînt utilizabile în coordonarea doar a membrelor inferioare şi a
trunchiului :
- Diminuarea treptată a poligonului de susţinere : picioare îndepărtate — picioare lipite
— ridicare pe vîrfuri — într-un picior — într-un picior pe vîrf ; sau mers pe banchetă — pe o
stinghie etc.
- Creşterea dificultăţii de a menţine în echilibru o poziţie prin ; ridicarea centrului de
greutate al corpului (braţele deasupra capului); mişcarea liberă a diverselor articulaţii ale
membrelor superioare, perturbînd echilibrul ; ridicarea înălţimii băncii sau a bîrnei pe care se
merge (efect psihologic care perturbează echilibrul)
 5

-Utilizarea de sărituri uşoare pe un picior, alternativ, cu opriri bruşte în anumite poziţii

sau paşi înainte, lateral, în spate — ca de dans —, cu flectarea şi întinderea cîte unui genunchi
etc.
Există o metodă de progresivitate valabilă pentru orice tip de exerciţiu şi pentru orice
obiectiv : progresivitatea în timp, prin creşterea treptată a duratei acelui exerciţiu. Durata
trebuie apreciată la nivelul unei zile, deoarece se referă atît la durata unei şedinţe, cît şi la
durata tuturor şedinţelor dintr-o zi.
Exerciţiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop
refacerea funcţiei motorii a acelui segment (exerciţiu local specific), sau poate antrena corpul
întreg, avînd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcţii generale ale organismului, ca
antrenarea cardiovasculară, creşterea metabolismului, reechilibrarea endocrină şi psihica.
dezvoltarea armonioasă generală etc. Apare deci evident ca exercitiul fizic va urmări
întotdeauna un scop, că este construit în vederea unei finalitati funcţionale sau (şi) anatomice.
In acelaşi timp, un exerciţiu fizic poate reprezenta o metodă kinetică, singur, dar mai
ales în asociere cu alte exerciţii. Iată de ce nu putem fi de acord cu acei autori ai unor cărţi de
kinetoterapie care înşiră o serie interminabilă de exerciţii fizice, exerciţii pe care le preiau
unul de la altul şi cărora cu uşurinţă le poţi descoperi originea în gimnastica suedeză Ling sau
neosuedeză Balk, Falk, Bukh etc. Deşi exerciţiul fizic prin el însuşi are un sens, nu putem
alcătui un program kinetologic prin exerciţii fizice date la întîmplare. La fel vom lega
exerciţiile fizice, pentru a le face eficace, sub formă de metode kinetologice, care vor
reprezenta cărămizile din care specialistul va crea metodologia adecvată unui program, cu
obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient.
Dar kinetoterapeutul, care este elementul fundamental al reuşitei oricărui program
kinetologic, trebuie să cunoască la perfecţie toate aspectele teoretice şi practice ale
exerciţiului fizic, pentru a le aplica creator, cu toată competenţa. Din acest motiv vom expune
în continuare bazele procedurale ale exerciţiului fizic, considerate prin sistemul ATE descris
mai sus.

Bazele procedurale ale exerciţiului fizic

Bazele sau unităţile procedurale ale exerciţiului fizic, indiferent de finalitatea lui, am
văzut că se structurează în trei părţi, cărora ne vom permite să le modificăm puţin denumirile
în ordirea în care le tratăm mai jos :
Poziţia şi mişcarea
 6

Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului şi a segmentelor sale. Din această
„poziţie de start" se va derula mişcarea, care se va termina tot în poziţia iniţială, deşi teoretic
scopul exerciţiului poate fi atins cind mişcarea a deplasat corpul sau segmentele şi într-o altă
poziţie decît cea iniţială. Intre postură şi mişcare există deci în permanenţă o relaţie
indivizibilă. După cum spunea Sherrington, „postura urmează mişcarea ca o umbră", dar şi
reciproca acestei este la fel de valabilă.
In aplicarea corectă a acestei „probleme" procedurale (poziţie şi mişcare poziţională),
kinetoterapeutul, cunoscînd obiectivul terapeutic urmărit, ca şi capacitatea
anatamofuncţională a pacientului, va trebui să ţină seama şi să rezolve in cadrul exerciţiului
următoarele aspecte :
1. Suprafaţa bazei de susţinere a corpului în .timpul exerciţiului. Cu cît aceasta va fi
mai mare, cu atît poziţia va fi mai stabilă şi nu va implica reacţii de menţinere a echilibrului.

2. Distanţa dintre centrul de greutate al corpului şi suprafaţa de susţinere : cu cît

distanţa este mai mică, stabilitatea va fi mai mare ; în plus, cu cît perpendiculara din centrul
de greutate cade mai în centrul suprafeţei de sprijin, cu atît stabilitatea posturii este mai mare.
3. Numărul de articulaţii care vor intra în schema de mişcare, dar şi numărul de
articulaţii care suportă greutatea corpului influenţeaza echilibrul şi stabilitatea.
4. Lungimea braţului pârghiei în mişcarea comandată
5. Modificările de tonus muscular - în anumite grupe musculara - pe care le induc
reflex postura şi mişcarea respectivă. în funcţie de necesităţi se va urmări promovarea sau, din
contră, inhibarea acestor reflexe. Astfel :
a) Reflexele medulare
b) Reflexele tonice devin importante atunci cînd musculatura este foarte slabă sau
există pacienţi cu disfuncţii ale SNC (de exemplu, utilizarea reflexelor tonice ale
extremităţilor la poziţia capului).
c) Reacţiile proprioceptive şi de echilibru, ca răspuns la schimbările de poziţie ale
corpului, pentru menţinerea proiecţiei centrului de greutate în interiorul suprafeţei de sprijin.
6. Rezistenţa care se va opune mişcării, respectiv contracţiei musculare : fără
gravitaţie, cu gravitaţie, cu gravitaţie asistată (cu alte cuvinte, cu o rezistenţă suplimentară
gravitaţiei). Reamintim că rezistenţa opusă muşchiului în contracţie creşte feed-back-ul
proprioceptiv al fusului muscular şi al buclei gama.
7. Nivelul de lungime în care muşchiul este pus în acţiune (în zona scurtată — medie
— lungită). Pentru muşchii tonici (posturali) este preferată poziţionarea în zona de lungime
 7

medie spre scurtată. Pentru un muşchi cu fibre în majoritate tonice, cu forţă slabă, rezistenţa
(în izometrie) se face cel mai bine în poziţie scurtată, căci reflexul de întindere este facilitat la
acest nivel. Rezistenţa aplicată la un astfel de muşchi; cînd este în zona alungită, va declanşa
influenţele inhibitorii ale aferentelor secundare venite de la receptorii iar capacitatea
muşchiului tonic de a se contracta scade foarte mult.
Muşchii fazici vor fi lucraţi în zona alungită spre zona medie. Influenţa reflexului
miotatic la aceşti muşchi prin menţinerea întinderii fusului este facilitatorie pentru contracţie,
şi nu inhibitorie.
8. Poziţia şi mişcarea poziţională vor ţine seama de tipul contracţiei musculare
solicitate (izometrică — concentrică — excentrică).
Există diferenţe de posturare în vederea unei contracţii izometrice său izotonice;
Pentru contracţiile izoimetrice se preferă poziţii care încarcă articulaţia (prin greutatea
corpului) sau permit kinetoterapeutului compresiunea în ax ă segmentelor. Pentru contracţiile
izototonice se vor luau.poziţii care lasă articulaţiile libere şi permit chiar tracţiuni uşoare în ax
ale segmentelor.
9. Mişcarea membrelor va ţine seama de cele trei modalităţi de performare
- cu articulaţia mijlocie imobilă
- cu articulaţlatia mijlocie f lectîndu-se
- cu articulaţia mijlocie extinzîndu-se
Se realizează astfel scheme de mişcare de complexitate diferită.
10. Prezenţa durerilor sau a altui disconfort obligă la alegerea unei pozţii şi mişcări care
să nu evidenţieze disconfortul.

Poziţiile de pornire.
Există două tipuri de poziţii de start ;
A. Poziţii fundamentale
B. Poziţii derivate
A. Poziţii fundamentale.
Există cinci poziţii fundamentale : ortostatică, în şezînd, in genunchi, culcat şi in
atîrnat.
a) Ortostatică (stînd în picioare) .poziţia este verticală, bărbia orizontala, privirea
înainte, umerii coborîţi, braţele atârnă pe lingă corp, cu palmele „privind" coapsele, degetele
flectate; genunchii întinşi, picioarele „privesc" drept înainte, uşor îndepărtate. Ca variantă,
călcîiele se ating, iar picioarele se îndepărtează, la un unghi sub 45°. Tot corpul este relaxat.
 8

b) In şezînd : subiectul este aşezat pe un scaun, a cărui dimensiune trebuie să asigure

flexia şoldului şi genunchiului la 90° ; genunchii usor îndepărtaţi, picioarele, pe podea,
„privesc" înainte ; capul, trunchiul, braţele, ca la poziţia ortostatică.
c) In genunchi: totul ca la poziţia ortostatică pînă la genunchi, pe care corpul se
sprijină, fiind uşor îndepărtaţi ; picioarele sint in flexie plantară maximă ; dacă poziţia este
luată la marginea patului şau saltelei, picioarele sînt în afară, în poziţie intermediară.
d) Culcat (decubit) : cînd este dorsal, picioarele sînt apropiate, avind virfurile în sus ;
membrele superioare de-a lungul corpului, cu palmele „privind" coapsele, sau pe suprafaţa .de
sprijin cînd încep exenciţiile; în general capul se sprijină pe o pernă mică.
e) In atîrnat : picioarele, în flexie plantară, nu ating solul; corpul sta drept „în atîrnat"
braţele susţin corpul şi sînt întinse ; mâinile care prind bara pot avea poziţii pronate sau
supinate, în funcţie de caz.
B. Poziţii devivate, Din cele cinci poziţii fundamentale rezultă o foarte largă gamă de
posturi derivate, prin modificări ale poziţiei braţelor, membrelor inferioare sau trunchiului.
Sunt codificate deja aproape 100 de astfel, de poziţii derivate, din care voi prezenta doar
citeva mai utilizate.
1. Poziţii, derivate din postura ortostatică, dintre care menţionăm :
a) Schimbînd poziţia braţelor, se pot obţine diferite variante posturale
— mîinile pe şolduri (pe crestele iliace, cu degetele înainte şi policele posterior ; cotul
flectat este abdus)
— mîinile la umăr; (degetele pe umăr, coatele pe lîngă trunchi)
— braţele „în cruce", mâinile la piept (braţele abduse la 90ᵒ; coatele complet flectate,
palmele, „privesc" în jos, fiind la nivelul pieptului)
— membrele superioare „în cruce (membrele, intinse sint ridicate la nivelul umărului
„în cruce")