ETAPE TERAPEUTICE ÎN

ESTETICA DENTARĂ

ETAPA PRELIMINARĂ
Etapa preliminară urmăreşte, în primul rând, stabilirea unei relaţii de încredere între medic şi
pacient. Evaluarea profilului psihologic trebuie să se facă încă din timpul primei şedinţe, ocazie cu
care vom urmări să aflăm cât mai multe lucruri legate de doleanţele şi preferinţele lui.
Ţinuta vestimentară poate furniza medicului indicaţii legate de gustul pacientului şi de
atitudinea lui vizavi de modă.
Cu ocazia primei întâlniri, este bine să solicităm pacientului efectuarea unei radiografii
panoramice (clasică sau computerizată), necesară pentru stabilirea statusului odonto-
parodontal, investigaţie ce va fi coroborată cu examenul clinic complet. Astfel, vom putea
stabili care dinţi sunt irecuperabili, vom fi în măsură să decidem dacă este cazul să avem în
vedere un tratament parodontal chirurgical (regenerare tisulară ghidată) şi vom putea aprecia
care este grosimea şi aspectul osului maxilar în regiunile edentate (în eventualitatea
aplicării unui implant).
Inregistrarea fotografică este necesară pentru a facilita elaborarea şi urmărirea etapelor de
tratament, ca mijloc de transfer al datelor din cabinet în laboratorul de tehnică dentară şi reprezintă
un ajutor în motivarea şi educarea pacienţilor.
Impreună cu fişa pacientului, fotografia este un document util în dialogul cu companiile de
asigurări, precum şi un act medico-legal.

Astăzi, performanţele din domeniul calculatoarelor fac posibilă simularea pe computer a

diferitelor etape terapeutice, în vederea evaluării rezultatelor estetice; această facilitate este
deosebit de utilă, mai ales ortodonţilor şi chirurgilor, care, astfel, îşi pot argumenta
intervenţiile şi îi pot arăta pacientului care va fi situaţia la finalul tratamentului.

ETAPA SISTEMICĂ
Această etapă urmăreşte decelarea eventualelor afecţiuni generale ce prezintă risc atât pentru
pacient, cât şi pentru medic, din punct de vedere al manevrelor terapeutice: diabet, boli de
sânge, hepatită, TBC, SIDA. Dacă se observă reţineri din partea pacientului, este de preferat să fie
îndrumat să-şi facă un set de analize şi abia apoi să se treacă la primele manevre terapeutice.

ETAPA DE IGIENIZARE
De igienizarea cavităţii bucale se ocupă de obicei igienista de cabinet; în lipsa unei igieniste,
medicul va fi cel care va efectua, în toate cazurile, cel puţin unperiaj profesional,
Acolo unde situaţia o impune, se va proceda la terapie parodontală iniţială: detartraj supra
şi subgingival, cu netezirea suprafeţelor dentare, urmat de periaj profesional şi instruirea pacientului
în ceea ce priveşte igiena dentară personală. După detartraj, se va efectua (dacă e cazul) extracţia
dinţilor irecuperabili, se vor trata endodontic dinţii cu carii complicate, se vor face ajustări ale
ocluziei (desfiinţarea contactelor premature, a interferenţelor, nivelarea planului de ocluzie) şi
se vor obtura provizoriu (preferabil cu ciment ionomer de sticlă) toate leziunile carioase
simple, în vederea realizării unui control eficient al cariei. Pe toată această perioadă se va

1
 urmări calitatea igienei bucale şi dacă se va constata că nu este mulţumitoare, se va insista în
legătură cu tehnica de periaj. Trebuie să se ştie că un tratament estetic, indiferent cât de bun ar fi,
dacă nu este îngrijit printr-o igienă corespunzătoare, este sortit eşecului.

ETAPA DE ANALIZĂ ESTETICĂ ŞI

DE STABILIRE A INDICAŢIILOR TERAPEUTICE
O dată terminată etapa de igienizare, se procedează la o reevaluare a situaţiei, în vederea
stabilirii unui diagnostic şi a unui plan de tratament din punct de vedere estetic, în acest scop,
pe lângă examinarea clinică directă, ne vom folosi de imagini fotografice, iar acolo unde
situaţia o impune, şi de modele de studiu.
Se începe cu analiza esteticii faciale din faţă şi profil, pentru a stabili dacă există
dezechilibre de dezvoltare sau asimetrii, atât în plan orizontal, cât şi în plan vertical. Se
evaluează forma feţei, aspectul tegumentelor, poziţia şi dezvoltarea buzelor.

Analiza estetică din perspectivă frontală

Trebuie să se urmărească dezvoltarea echilibrată a celor trei etaje şi existenţa

paralelismului dintre trei planuri de referinţă: planul incisiv (linia incizală a surâsului), planul
estetic (planul ocluzal sau linia ocluzală a surâsului) şi planul bipupilar.
Dacă planul incisiv şi planul ocluzal nu sunt paralele cu planul bipupilar, dar sunt paralele
între ele, trebuie să suspectăm un exces sau un minus de creştere condiliană unilaterală (asimetrie
scheletică), care a determinat, la rândul ei, egresia asimetrică a dinţilor maxilari. Privind un astfel de
pacient, se poate observa o diferenţă de înălţime între partea dreaptă şi cea stângă a feţei sale. Această
situaţie presupune un tratament complex, chirurgical şi ortodonţie.
In momentul în care planul incisiv şi planul estetic nu sunt paralele între ele, este important de
determinat dacă ultimul este paralel cu planul bipupilar; existenţa paralelismului pledează pentru o
dezvoltare scheletică simetrică, situaţie în care, problema se datorează poziţiei dinţilor frontali
superiori. Dacă nu există o diferenţă de lungime coronară între incisivii situaţi de-o parte şi de alta a
liniei mediene, înseamnă că poziţia înclinată a planului incizal este cauzată de o erupţie asincronă a
incisivilor. în acest caz. tratamentul de elecţie este cel ortodonţie, luând ca plan de referinţă planul
ocluzal, după care se va dirija egresia, respectiv ingresia incisivilor.
La nivelul compoziţiei dento-faciale, este importantă poziţia buzei superioare în raport cu
dinţii frontali maxilari, în timpul surâsului; se ştie că situaţia ideală este aceea în care marginea
inferioară a buzei superioare este tangentă la vârful papilelor interdentare.
Dacă înălţimea gingiei expuse în momentul zâmbetului este prea mare - peste 3 mm
(surâs gingival), trebuie să luăm în calcul următorii parametri: planul incisiv, planul estetic
(ocluzal), înălţimea gingivală, lungimea coronară şi înălţimea buzei.
Când există o diferenţă de nivel între planul incisiv şi cel ocluzal, dar cel de-al doilea este
corect poziţionat, înseamnă că dezechilibrul se datorează egresiei incisivilor maxilari, situaţie
în care prin tratament ortodonţie se poate realiza ingresia acestora, urmată de reaşezarea
conturului gingival spre apical; în acest fel, se obţine diminuarea înălţimii de gingie expusă în
momentul surâsului.
Când conturul gingival este poziţionat mai jos decât joncţiunea amelo-cementară, astfel încât
coroanele clinice sunt mai scurte decât coroanele anatomice, remediul constă în suprimarea
chirurgicală a excesului de gingie, cu alungirea consecutivă a coroanelor clinice expuse.
Dacă conturul gingival se află la joncţiunea smalţ-cement, augmentarea coronară

2
chirurgicală (în scopul micşorării înălţimii de gingie expusă) va determina dezvelirea unei porţiuni
din rădăcină, ceea ce va obliga la mascarea acestui neajuns, prin tratament protetic.
Dacă înălţimea coroanelor clinice coincide cu cea a coroanelor anatomice, iar planul incisiv
se situează la acelaşi nivel cu planul ocluzal, se pune problema unui exces de creştere a maxilarului
în sens vertical. Indicaţia terapeutică este cea chirurgicală (chirurgie ortognatică) asociată cu
tratament ortodonţie.
O situaţie aparte o reprezintă diferenţa de înălţime coronară dintre cei doi incisivi
centrali; în acest sens, trebuie evaluată, în primul rând, repercusiunea pe care această
diferenţă o are asupra esteticii, în funcţie de nivelul buzei superioare în timpul zâmbetului.
Dacă diferenţa de lungime coronară a celor doi incisivi centrali este flagrantă, ea trebuie
redusă prin tratament ortodonţie.
Uneori, diferenţa de lungime dintre cei doi incisivi centrali este dată de uzura
asincronă a acestora, cauzată de o malpoziţie a unuia dintre dinţi; în funcţie de lungimea
coronară a dintelui uzat, raportată la cea a omologului său şi la cea a incisivului lateral,
indicaţia terapeutică va fi ortodontică, sau ortodontică în asociere cu chirurgie plastică
parodontală şi, dacă este cazul, tratament protetic.
In ceea ce priveşte lăţimea dinţilor, se ştie că existenţa unei „proporţii de aur" între
dimensiunile mezio-distale ale dinţilor din regiunea frontală superioară asigură un aspect estetic
deosebit. Sunt însă destul de frecvente situaţiile de disproporţionalitate, reprezentate de incisivi
laterali cuneiformi sau riziformi; lungimea radiculară a acestor dinţi este, în general, normală, ca de
altfel şi diametrul mezio-distal la nivelul coletului. Dacă spaţiul nu este suficient pentru refacerea
unei morfologii corecte (prin tehnică directă sau indirectă), se poate apela la tratament ortodonţie,
pentru lărgirea spaţiului.
Dezechilibrele de culoare de la nivelul unui dinte frontal superior sunt, de cele mai multe
ori, de etiologie endodontică; ele sunt cu atât mai evidente, cu cât linia labială a surâsului are o
poziţie înaltă. Indicaţia terapeutică diferă în funcţie de severitatea discromiei, de integritatea
coronară, dar şi de vârsta şi doleanţele pacientului; tratamentul poate merge de la tehnici de albire,
faţetare (prin tehnică directă sau indirectă), până la acoperirea totală.
Un alt reper estetic, comun atât compoziţiei dento-faciale, cât şi celei dentare, îl reprezintă
poziţia liniei mediane maxilare.
Linia mediană maxilară trebuie evaluată luându-se ca referinţă centrul filtrului buzei
superioare, deoarece asimetriile buzei sunt rare (excepţie, cazurile de buză de iepure), sau
papila interincisivă. Nasul nu reprezintă o referinţă bună, pentru că el este adesea decalat în
raport cu buza; de asemenea, nu este indicat ca raportarea liniei mediane să se facă în funcţie de
poziţia incisivilor maxilari, deoarece aceştia pot avea o poziţie înclinată şi astfel, dau o falsă
senzaţie de deviere a liniei mediane. De aceea, este important să se facă distincţie între o
adevărată deviere şi o înclinare a incisivilor superiori, deoarece indicaţia terapeutică este
diferită. în acest sens, se impune evaluarea raportului existent între trei factori: filtrul buzei
superioare, poziţia papilei interincisive şi înclinarea incisivilor centrali.
Problema liniei mediane maxilare este reală, dacă vârful papilei interincisive este decalat
în raport cu centrul filtrului buzei superioare; cauza ar putea fi absenţa unui dinte la nivelul
hemiarcadei spre care s-a produs deviaţia. Aceasta va fi cu atât mai evidentă cu cât dintele
absent este unul din zona frontală; dacă dintele lipsă este din zona posterioară a arcadei,
deviaţia este, în general, minimă. Indicaţia terapeutică constă în tratament ortodonţie şi
poate avea în vedere mărirea spaţiului corespunzător dintelui lipsă, sau extracţia dintelui
omolog de pe hemiarcada opusă, în funcţie de lungimea arcadei şi de profilul facial.
Prezenţa, la nivelul liniei mediane maxilare, a unui fren proeminent, cu inserţie la
nivelul gingiei marginale, este adesea asociată cu o retracţie gingivală localizată (recesie

3
 gingivală) sau cu o inflamaţie cronică atât la nivelul frenului, cât şi la nivelul parodonţiului
marginal învecinat, din cauza traumatizării lor în timpul periajului; după unii, un astfel de fren
poate fi responsabil de recidiva diastemei după tratament ortodonţie. Există persoane la care,
în timpul surâsului, frenul se expune, generând un aspect estetic discutabil. în toate situaţiile
enunţate, indicaţia chirurgicală este valabilă şi constă fie în frenotomie, fie în frenectomie.
Recesiile gingivale localizate sunt expresia unui periaj traumatic (mai ales când
interesează dinţi proeminenţi la nivelul arcadei), sau a vindecărilor postoperatorii la
bolnavii parodontopaţi; în funcţie de nivelul apical al defectului şi de calitatea structurilor
parodontale învecinate, ele se clasifică (după Miller) în patru clase, de la formele uşoare –
cl. I şi a Il-a, la cele medii - cl. a IlI-a, şi severe - cl. a IV-a. în formele uşoare şi medii,
indicaţia terapeutică este cea chirurgicală - chirurgie plastică parodontală - şi constă în
reacoperirea defectelor, fie cu ajutorul unui lambou de translaţie, fie cu grefe libere din palat. în
formele severe, şansele de reacoperire completă a rădăcinilor denudate sunt reduse (vezi
capitolul „Estetica în parodontologie").
în unele cazuri, gradul de afectare parodontală face ca terapia iniţială, efectuată în
etapa de igienizare, să nu fie suficientă pentru rezolvarea problemelor existente; în această
situaţie, prezenţa pungilor parodontale intraosoase, reclamă intervenţii de chirurgie
parodontală, de tipul regenerării tisulare ghidate. De cele mai multe ori însă, astfel de
intervenţii se soldează cu o creştere a înălţimii coroanelor clinice şi cu dispariţia papilelor
interdentare; pentru a oblitera aceste „găuri negre", mai ales atunci când sunt localizate în
regiunea frontală, trebuie să se recurgă, adesea, la tratament protetic (acoperirea cu coroane
a dinţilor interesaţi).
O problemă serioasă, din punct de vedere estetic, o reprezintă aspectul crestelor
edentate, rezultate în urma extracţiilor dinţilor irecuperabili. Acolo unde osul alveolar a fost
distrus de boala parodontală, grosimea vestibulo-orală a crestelor edentate este redusă, iar liza
osoasă progresează, de regulă, spre apical. în funcţie de adâncimea defectelor osoase de la
nivelul crestelor edentate şi de înălţimea gingiei aderente restante, acestea se pot clasifica în
forme uşoare, moderate şi severe. Indiferent de severitatea afectării, atunci când aceste
defecte interesează o zonă expusă în timpul surâsului, indicaţia terapeutică este chirurgicală
şi constă din adiţie osoasă şi/sau augmentare gingivală, urmată de terapie protetică clasică
sau pe implante.

Analiza estetică din perspectivă laterală

Se ştie că, din punct de vedere estetic, ideal este profilul drept, cu o dezvoltare echilibrată a
proeminenţelor frontală, nazală şi mentonieră.
Pentru o apreciere corectă a armoniei profilului, orientarea corectă a capului este aceea în
care planul Frankfurt are o poziţie orizontală; o înclinare spre posterior a capului poate da
senzaţia unei anomalii de clasa a IlI-a, după cum, o înclinare spre faţă sugerează o anomalie de
clasa a Il-a Angle. Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, după cum unul
concav poate fi elocvent în cazul unui prognatism mandibular; în funcţie de gravitatea lor şi de
asocierea cu alte anomalii, indicaţia terapeutică este ortodontică şi/sau chirurgicală.
In estetica dentară, ne vom focaliza analiza estetică (din perspectivă laterală) mai ales asupra
interrelaţiei dintre poziţia buzelor şi cea a dinţilor prin prisma anomaliilor de ocluzie,
deoarece, la acest nivel, medicina dentară poate fi eficientă din punct de vedere terapeutic;
remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrabă, chirurgiei estetice (proeminenţa,
lungimea şi relieful nasului, proeminenţa bărbiei, deschiderea unghiului naso-labial şi labio-
mentonier etc.).

4
 ETAPA CORECTIVĂ

Etapa corectivă constă în tratamente de specialitate, efectuate prin prisma principiilor

estetice.
Intervenţiile terapeutice, în formele de dezechilibre estetice minore până la moderate, vizează
tratamente dentare prin tehnică directă (restaurări compozite) şi tratamente prin tehnică indirectă
(incrustaţii, coroane de înveliş, lucrări protetice fixe, placate cu polisticle sau ceramică, lucrări
integral ceramice, sau galvano-ceramice, fixe sau/şi mobile, restaurări protetice pe implante).
In situaţiile de dezechilibre complexe şi severe, terapia corectivă este laborioasă şi se va
realiza printr-o succesiune de etape de tratament: de la tratamente ortodontice şi chirurgie
parodontală până la chirurgie maxilo-facială şi/sau estetică.
In medicina dentară modernă există, la ora actuală, două tendinţe majore: pe de-o parte,
extinderea tratamentelor profilactice, iar pe de altă parte, preponderenţa celor estetice, ambele cu
rezonanţă în toate specialităţile asistenţei medicale dentare. Astăzi, tot mai mulţi medici încearcă să
elimine componenta metalică din cadrul tratamentelor lor.
In odontologie, preocuparea pentru estetică se materializează prin înlocuirea restaurărilor din
amalgam de argint cu restaurări din răşină compozită, sau a inlay-urilor metalice cu inlay-uri din
materiale estetice, cum ar fi polisticla şi ceramica.
In refacerea morfologiei coronare a dinţilor devitali, situaţi mai ales în zona frontală a
arcadelor dentare, se utilizează, tot mai des (acolo unde situaţia o permite), dispozitive
suplimentare de retenţie intraradiculare, nemetalice, de tipul celor din fibre de sticlă armate, sau
ceramice.
In protetică, pentru dezechilibrele produse de existenţa edentaţiilor din regiunea frontală (dar
nu numai), se caută soluţii de protezare din care componenta metalică să fie eliminată în întregime.
Pe lângă lucrările fixe integral ceramice, care sunt indicate doar în cazul edentaţiilor reduse ca
extindere, în ultimii ani, s-a perfecţionat tehnologia galvanoformării, care permite realizarea unor
schelete din aur de puritate 99%, precum şi placarea scheletelor metalice cu acest aur, luând astfel
naştere, conceptul bio-estetic.
Ortodonţia urmăreşte corectarea anomaliilor dento-maxilare şi prin aceasta a avut
dintotdeauna o vocaţie estetică (pe lângă cea funcţională); ceea ce s-a dezvoltat însă foarte mult,
sunt materialele din care se realizează aparatele ortodontice. Se renunţă tot mai des la
brackets-urile metalice, în favoarea celor din materiale compozite sau ceramice. în
consecinţă, pentru adulţii care apelează la astfel de tratamente, purtarea unui aparat
ortodonţie nu mai reprezintă un handicap psihic.
Pentru componenta parodontală a esteticii zâmbetului, se apelează frecvent la acoperirea
recesiilor gingivale şi la operaţii de regenerare tisulară ghidată (RTG), în vederea ameliorării
suportului parodontal şi a conservării elementelor dentare naturale, cât mai mult timp pe arcade.
Nu în ultimul rând, implantologia a cunoscut o dezvoltare fără precedent, devenind o
disciplină de studiu încă de pe băncile facultăţii şi contribuind în acest fel, la pregătirea
viitorilor medici şi în această direcţie.
Astăzi, pentru protezarea edentaţiilor reduse, nu mai este necesar să se sacrifice dinţi integri,
iar restaurările protetice pe implante dau rezultate excepţionale din punct de vedere estetic.
Concluzia firească a celor enunţate mai sus, ar fi că, reechilibrarea estetică a componentei
dento-faciale nu se poate realiza decât printr-o colaborare eficientă între practicienii aparţinând
diferitelor specialităţi ale medicinei dentare.

5
 ETAPA DE MENŢINERE

Orice tratament estetic presupune o igienă impecabilă; una dintre metodele cele mai eficiente
de periaj este tehnica Stillman modificată.
Controalele periodice sunt obligatorii atât pentru evaluarea calităţii igienei, cât şi pentru
periaje profesionale sau chiar detartraje; prin depistarea cariilor secundare sau afectării parodontale în
fază incipientă, sunt prevenite posibilele complicaţii.
Pentru pacienţii cu restaurări estetice, este de preferat ca detartrajul să se execute manual,
după ce, în prealabil, s-au identificat marginile restaurărilor. Acţionarea instrumentului de mână
(chiurete Gracey) se va face diferit faţă de tehnica clasică, printr-o deplasare orizontală, de-a lungul şi
paralel cu marginile restaurării
Utilizarea detartrajului sonic şi ultrasonic, în cazul existenţei unor restaurări estetice
multiple, prezintă riscul deteriorării suprafeţelor acestora sau a legăturii adezive de la interfaţa
dinte/restaurare.
Periajul profesional urmăreşte îndepărtarea eventualelor coloraţii de origine exogenă şi este
indicat să se realizeze cu paste profilactice cu putere abrazivă redusă, pentru a nu afecta suprafaţa
restaurărilor, mai ales în cazul celor din răşină compozită.
Curăţarea suprafeţelor dentare cu aer abraziv, deşi foarte eficientă chiar şi în zonele greu
accesibile, este contraindicată pe suprafeţele care prezintă restaurări.
Igiena individuală se efectuează cu periuţe de dinţi cu peri moi şi cu paste de dinţi sub
formă de gel - sunt mai puţin abrazive - evitându-se utilizarea curentă a pastelor de dinţi cu efect
de albire.
Sunt contraindicate apele de gură care au în compoziţie alcool, deoarece acesta poate produce
o înmuiere a suprafeţelor din răşină compozită, cu compromiterea tratamentelor. De asemenea, apele
de gură cu clorhexidină produc pigmentări greu de îndepărtat prin periaj; de aceea, cele mai indicate
sunt cele care conţin fluor sau aditivi antiplacă.
O atenţie deosebită trebuie acordată tratamentelor de corectare a diferitelor obiceiuri vicioase
(prinderea între dinţi a diferitelor obiecte tari, roaderea unghiilor), precum şi bruxismului, pentru care
este obligatorie aplicarea gutierelor în timpul somnului.