Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
„GR.T.POPA“IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE LICENŢĂ
Absolvent
MERTICARIU AMALIA-ANDREA
Coordonator stiințific
Conf.Univ.Dr.Ştefănescu Cristinel
IAŞI
2012
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR.T.POPA“IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
MANAGEMENTUL
CLINICO-TERAPEUTIC ÎN STADIUL
PREDEMENŢIAL
Absolvent
MERTICARIU AMALIA-ANDREA
Coordonator stiințific
Conf.Univ.Dr.Ştefănescu Cristinel
IAŞI
2012
2
CUPRINS
CAP I. DEFINIŢIA DEMENTEI ŞI A STADIULUI PREDEMENTIAL...............................................................4
I.1. Tipuri de dementă…………………………………………………………………………………………………………….6
I.2. Condiţii care nu reprezintă dementa……………………………………………………………………………....20
3
CAP I. Definiţia demenţei şi a stadiului predemenţial
4
Demenţa nu este o boală specifică. Acesta este un termen descriptiv
pentru o colecţie de simptome care pot fi cauzate de o serie de tulburări care
afectează creierul. Persoanele cu demenţa au afectată în mod semnificativ
funcționarea intelectuală, care interferează cu activităţile normale și relațiile.
Există multe tulburări care pot provoca dementa. Unele tulburări, cum ar fi
AD (Alzheimer Disease), duc la o pierdere progresivă a funcțiilor mentale. Dar
alte tipuri de dementă pot fi oprite sau inversate cu un tratament adecvat.
5
I.1. Tipuri de demenţă
· Demenţa subcorticale - demenţă care afectează părţi ale creierului mai jos de
cortex. Dementa subcorticală tinde să provoace schimbări în emoţii și de
circulație, în plus față de probleme cu memoria.
· Demenţa secundară - demenţă care apare ca urmare a unor boli fizice sau
prin rănire.
6
AD provoacă, de obicei, o scădere treptată în abilitățile cognitive, în
general, în timpul unui interval de 7 până la 10 ani. Aproape toate funcţiile
cerebrale, inclusiv memoria, mișcarea, limba, judecata, comportamentul și
gândirea abstractă, sunt în cele din urmă afectate.
Plăcile amiloide, care se găsesc în ţesutul dintre celulele nervoase, sunt smocuri
neobişnuite ale unei proteine numite beta-amiloid, împreună cu particule
degeneratoare de neuroni și ale altor celule.
Cu toate acestea, în AD, tău este schimbat într-un mod care îl face să se
răsucească în perechi de filamente elicoidale, care colectează în
încurcăturile. Atunci când se întâmplă acest lucru, microtubul nu poate
funcționa corect şi se dizolvă. Acest colaps al sistemului de transport neuron
poate afecta comunicarea dintre celulele nervoase și îi determină pe aceştia să
moară.
7
Cercetătorii nu ştiu dacă plachetele amiloidale şi încurcăturile neurofibrilare
sunt dăunătoare, sau în cazul în care acestea sunt doar efecte secundare ale
procesului de boală, dacă acele distrugeri neuronale duc la simptomele de AD.
Demenţa vasculară este a doua cauză, cea mai comună formă de demenţă,
după AD. Ea reprezintă până la 20% din toate cazurile de demență şi este
cauzată de leziuni ale creierului datorate problemelor cerebrovasculare sau
cardiovasculare - de obicei, accidente vasculare cerebrale. De asemenea, poate
rezulta din boli genetice, endocardita (infecţie a unei valve cardiace) sau
angiopatia amiloidă (un proces în care proteina amiloid se acumulează în vasele
de sânge din creier, provocând uneori hemoragie sau accidente vasculare
cerebrale).
În unele cazuri, simptomele pot face mai bine cu timpul. Atunci când boala se
agravează, de multe ori progresează într-un mod treptat, cu schimbări bruşte în
capacitate. Demenţa vasculară cu leziuni la mijlocul regiunilor creierului, poate
provoca o depreciere treptată, progresivă, cognitivă care poate arăta mai mult ca
AD. Spre deosebire de persoanele cu AD, persoanele cu demenţa vasculară
menţin adesea personalitatea lor și nivelurile normale de reacție emoţională
până în etapele ulterioare ale bolii.
Există mai multe tipuri de demenţă vasculară, care variază uşor în cauzele şi
simptomele lor. Un tip, numit demenţa multi-infarct (MID), este cauzată de
accidente vasculare cerebrale numeroase, mici în creier. MDI include de obicei
mai multe zone deteriorate, numite infarcte, împreună cu leziuni extinse în
materie de culoare albă sau fibre nervoase, ale creierului.
Dementa este mai frecventă atunci când are loc un accident vascular cerebral pe
partea stângă (emisferă) a creierului şi/sau atunci când este vorba de
hipocampus, o structură creierului importantă pentru memorie.
9
Un alt tip de demenţă vasculară este boala Binswanger. Această formă
rară de dementă este caracterizată prin deteriorarea vaselor de sânge mici în
materia albă a creierului (substanța albă se găsește în straturile interioare ale
creierului și conține multe fibre nervoase acoperite cu o substanţă albicioasă,
grasă numită mielina).
10
Demenţa cu corpi Lewy (LBD) este una dintre cele mai comune tipuri de
dementă progresivă. LBD apare de obicei sporadic, la persoanele care nu au
antecedente familiale cunoscute de boală. Cu toate acestea, cazuri rare familiale
au fost raportate ocazional.
11
Demenţa frontotemporală (FTD), uneori numită demenţa lobului frontal,
descrie un grup de boli caracterizate prin degenerarea celulelor nervoase, în
special cele din lobii frontali şi temporali ai creierului. Spre deosebire de AD, de
obicei, FTD nu include formarea de plăci amiloide.
Într-un tip de FTD numit boala Pick, anumite celule nervoase devin
anormale şi se umfla înainte de a muri. Aceşti neuroni umflaţi sunt una semnul
distinctiv al bolii. Creierul persoanelor cu boala Pick, au de asemenea, structuri
anormale, numite organism Pick’s, compuse în mare parte din proteine tău, în
interiorul neuronilor.
Cauza bolii Pick este necunoscută, dar apare în unele familii și probabil,
din cauză că cel puțin o parte din gena este defectă sau toate genele. Boala
începe de obicei după vârsta de 50 și provoacă schimbări de personalitate și de
comportament care se agravează treptat, în timp. Aceste simptome de boala Pick
sunt foarte similare cu cele ale AD, și pot include un comportament nepotrivit
social, pierderea de flexibilitate mentală, probleme de limbă, precum și
12
dificultăți de concentrare și gândire. În prezent nu există nici o modalitate de a
încetini degenerarea progresivă găsit în boală Pick. Cu toate acestea,
medicamentele pot fi de ajutor în reducerea agresiunii și alte probleme
comportamentale, precum și în tratarea depresiei.
În unele cazuri, FTD familial este legat de o mutaţie în genă tău. Această
tulburare, numită dementa frontotemporala cu parkinsonismului legată de
cromozomul 17 (FTDP-17), este la fel ca alte tipuri de FTD, dar include de
multe ori simptome psihiatrice, cum ar fi iluzii şi halucinaţii.
Afazia primară progresivă (PPA) este un tip de FTD, care poate începe cât
mai curând la oameni în patruzeci de ani a lor."Afazia" este un termen general
folosit pentru a desemna deficite în funcții lingvistice, cum ar fi vorbind,
înțelegerea a ceea ce spun alții și denumirea de obiecte comune.
În PPA, una sau mai multe dintre aceste funcții pot să fie afectate.
Simptomele încep treptat şi adesea progresează lent, pe o perioadă de ani. Așa
cum boala progresează, memoria și atenția, de asemenea, pot fi afectate și
pacienții pot să prezinte modificări de personalitate și comportament. Multe, dar
nu toate, persoanele cu PPA dezvolta în cele din urmă simptome de dementă.
13
Simptomele în HD, apar de obicei, atunci când pacienţii au între treizeci şi
patruzeci de ani, iar durata medie a vieții după diagnostic este de aproximativ 15
de ani.
14
descărcarea patologică a unui grup de celule nervoase) și disfagie (dificultate la
înghițire).
15
În ultimii ani, un nou tip de BCJ, numită varianta BCJ (vBCJ), a fost găsită
în Marea Britanie și alte câteva țări europene. Simptomele inițiale ale vBCJ sunt
diferite de cele ale BCJ clasic și tulburarea apare, de obicei, la pacienții mai
tineri.
Demențele secundare
16
Cele două boli pot fi legate într-un mod încă necunoscut, sau pot coexista
pur și simplu, la unele persoane. Persoanele cu maladia Parkinson și demență
asociată, arată uneori semne de dementă cu corpi Lewy sau paralizie progresivă
supranucleara la autopsie, sugerând, de asemenea, faptul că aceste boli se pot
suprapune cu Parkinson sau maladia Parkinson este uneori nediagnosticată.
17
Reacții la medicamente. Medicamentele pot duce, uneori, la reacții sau
efecte secundare care imita dementa. Aceste efecte, cum ar fi dementă, pot
apărea ca reacție la un singur medicament sau pot rezulta din interacţiuni
medicamentoase. Ele pot avea un debut rapid sau se pot dezvolta încet în timp.
Sodiu prea puţin sau prea mult sau calciu, pot declanșa, de asemenea,
modificări psihice. Unii oameni au o capacitate scăzută de a absorbi vitamina
B12, care duce la apariţia unei afecțiuni numite anemie pernicioasa, care poate
determina modificări de personalitate, iritabilitate sau depresie.
Testele pot determina dacă oricare dintre aceste probleme sunt prezente.
18
Meningita și encefalita, care sunt infecții ale creierului său a membranei la
care se referă, pot provoca confuzie, dementă severă bruscă, retragerea de la
interacțiunea socială, judecata defectuoasă sau pierderi de memorie.
Oamenii din stadiile avansate ale SIDA, de asemenea, pot dezvolta o formă
de dementă (a se vedea HIV-asociate dementei). Persoanele cu sistemul
imunitar compromis, cum ar fi cele cu leucemie şi SIDA, pot dezvolta, de
asemenea, o infecție numită leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP).
Otrăvire. Expunerea la plumb sau alte metale grele sau alte substanțe
otrăvitoare pot duce la simptome de dementă. Aceste simptome pot sau nu pot fi
rezolvate de tratament, în funcție de cât de rău este deteriorate creierul.
19
Anoxia. Anoxia şi hipoxia, sunt adesea folosite alternativ pentru a descrie
o stare în care nu există o bună aprovizionare de oxigen la ţesuturile de organ.
20
Deteriorarea cognitivă uşoară.
Unii oameni dezvolta probleme cognitive şi de memorie care nu sunt
suficient de severe pentru a fi diagnosticate ca dementă, dar sunt mai pronunțate
decât modificările cognitive asociate cu îmbătrânirea normală. Această condiție
se numește deteriorarea cognitivă uşoară.
Deşi mulţi pacienţi cu aceasta afecţiune dezvolta dementa mai târziu, unii
nu. Mulți cercetători studiază deteriorarea cognitivă uşoară pentru a găsi
modalități de a trata sau preveni progresia spre dementa.
21
Cap II. Epidemiologia dementei
Prevalenta bolii este de 3 ori mai mare la femei, dar incidenta este doar cu
puţin mai mare faţă de bărbaţi, diferenţa constând în mortalitatea diferită.
Reprezintă mai mult de 20% din toţi pacienţii psihiatrici; 50% din toate
cazurile de dementă; mai puţin de 1% din cazuri – transmitere familială
autosomal dominanata; exista de asemenea o aglomerare mai mare de cazuri în
unele familii fără un mod specific de transmitere, sugerând implicarea mai
multor factori.
22
- maladii cardiovasculare relativ precoce (la jumătatea vieţii) (17).
- izoforma 4 a apolipoproteinei E
- hipercolesterolemia (18)
- hipovitaminoza B12
- hiperhomocisteinemia
23
a2 ce
24
Cap III. Etiopatogenia dementei
25
Apolipoproteinei E-E4 (apoE4), 1993, este prima genă de variație găsită
care creşte riscul de Alzheimer și rămâne gena de risc cu cel mai mare impact
cunoscut. O persoană cu această mutaţie va dezvolta boala.
26
Oamenii de ştiinţă încearcă să determine cum beta-amiloidul influențează
dezvoltarea AD. O serie de studii indică faptul că acumularea acestei proteine
inițiază un lanț complex de evenimente care culminează în dementa.
Unele familii cu BCJ, GSS sau insomnie fatală familiala au mutaţii ale
genei proteinei prionice, deși aceste tulburări pot să apară, de asemenea, la
persoanele fără mutaţie genetică. Persoanele cu aceste mutaţii sunt la risc
semnificativ mai mare de a dezvolta aceste forme de demență.
28
ateroscleroza şi accidentul vascular cerebral, ambele contribuind la dementa
vasculară.
29
Cap IV. Tablou clinic în dementa
Tulburările comportamentale şi afective au tendinţa de a fluctua spontan,
agravându-se sau diminuând în intensitate într-o perioadă dată de timp. Pot să
existe discrepante sau inacurateţe în raportarea simptomatologiei de către
pacientul cu deteriorare cognitivă sau de către aparţinătorii frustraţi sau
extenuaţi.
MCI este un factor de risc pentru boala Alzheimer (BA); în acest sens, se
poate aştepta ca o intervenţie medicală la pacienţii cu MCI să contribuie la
întârzierea debutului dementei. Unii experţi utilizează acest termen ca să descrie
pacienţii care pot avea dementa dar încă nu îndeplinesc criteriile pentru aceasta.
Alţii utilizează termenul pentru a desemna persoanele care prezintă un risc
pentru demența. În cadrul studiilor clinice realizate până în prezent pacienţii cu
deficit cognitiv uşor vor avea dementa în proporție de 10 – 15% pe an şi după
31
trei ani aproximativ 50% dintre ei vor prezenta dementa. În concluzie,
diagnosticul de deficit cognitiv uşor trebuie discutat şi luat în considerare.
În Statele Unite ale Americii în anul 1999 a fost început un studiu care să
derulat la nivel naţional, iniţiat de Naţional Institute on Aging (NIA), cu privire
la tratamentul persoanelor diagnosticate cu deficit cognitiv uşor. Identificarea
precoce, evaluarea şi tratamentul persoanelor cu MCI poate preveni declinul
cognitiv în viitor al acestora, incluzând şi apariţia bolii Alzheimer. S-a realizat
în 80 de centre medicale pe o perioadă de trei ani. Rezultatele arata că utilizarea
donepezilului previne accentuarea deteriorării cognitive.
32
Testarea psihometrică a tulburărilor cognitive
33
compartimentate) încât să nu permită foarte uşor transferurile capacităţilor
cognitive.
34
Datele au fost prelucrate statistic (SPSS 16, t-student), relevând
distribuţia pacienţilor dupã sex şi vârsta, dupã educaţie, dupã locul de rezidenţa,
prevalenta alcoolismului, relaţia dintre prevalenta depresiei şi pierderea
memoriei. Studiul se preconizeazã sã fie extins la un grup mai mare de pacienţi.
35
- Dezorientarea în timp, spaţiu şi la propria persoană sunt simptome invariabile
în stadiimai avansate ale procesului deteriorative
2. Simptome afective
- În stadii incipiente apare depresie ca o reacţie la conştientizarea instalării
procesului deteriorative
3. Simptome comportamentale
- Primele simptome pe plan comportamental se referă la scăderea interesului
pentru activităţi şi a iniţiativei (simptome care pot determina confuzie
diagnostica cu episoduldepresiv)
36
- Progresiv apar perioade de akinezie întrerupte de perioade de agitaţie,
comportamentul devine dezorganizat, fără sens, abundând stereotipiile şi
perseverările motorii şi verbale.
Tablou clinic:
• Debutul este lent progresiv, poate îmbrăca mai multe expresii clinice:
- Debut de tip demenţial - instalarea şi agravarea progresivă a tulburărilor de
memorie
37
- Agnoziile:
- Agnozia structurilor spaţiale - suportul dezorientării spaţiale a pacienţilor, ei
nu mai pot ansambla obiectele pentru a forma o imagine unitară a mediului, nu
mai pot aprecia corect distanţele
38
• Stadiul terminal
- Tablou clinic de dementă profundă, fiind imposibilă realizarea unei igiene
minime
39
Cap V. Evoluţie şi prognostic
FAZA INIŢIALĂ:
* pierderea orientării
* pierderea capacităţii de a iniţia anumite activităţi
* neadaptare la situaţii noi şi nefamiliare
* reacţii întârziate şi capacitate de memorare încetinita
* tulburări de judecată, decizii greşite
* dificultăţi în utilizarea banilor
* tulburări de dispoziţie afectivă, iritabilitate, nelinişte
40
FAZA INTERMEDIARĂ:
41
Cap VI. Importanta diagnosticului precoce de sindrom predemential
42
MCI, și diagnosticul acestei condiții nu au indicații specifice pentru tratamentul
farmacologic.
În ceea ce privește, arestarea’’ progresului AD, medicamentele din prezent
sub scopul de a modifica mecanismele parafiziologice, cum ar fi depunerea A-
beta și hiperfosforilarea proteinei tău.
Până în prezent, aceste medicamente nu s-au dovedit eficiente în tratarea
stadiilor uşoare sau moderate ale AD, care are a ridicat posibilitatea ca astfel de
intervenții pot fi eficiente în primul rând, dacă nu exclusiv, însa mai devreme,
stadiile de predemență ale bolii înainte de proeminența atrofiei cerebrale.
Aceste considerații au condus la crearea unui grup de lucru condus de
Doctorii Bruno Dubois și Philip Scheltens, a căror poziție în 2007 au scos de pe
hârtie, criteriile pentru a ajuta la diagnosticarea AD precoce.
43
Criterii de susținere de laborator
44
Amânarea la timp a dementei ar oferi o fată înaltă a validătatii ca un
rezultat, facilitând reglementarea acceptării contribuabililor și a utilizatorilor.
Concluzii
45
Cap VII. Managementul psiho-farmacologic în stadiul predemential
Deficit
funcţional
- 1 2 3
-GDS
- 0 - 0,5
-CDR
- 0 0,5 - 1 0,5
-CDR SOB
46
Dacă ne referim la factorii de risc pentru deficitul cognitiv lejer în
România, alcoolismul afecteazã 71,4% bărbaţi şi 60% femei. Depresia este un
factor major de risc pentru deficitul cognitiv uşor. Studiul indicã o prevalenţă a
depresiei la bărbaţi de 57,14 % fata de 80% la femei.
Stadii precoce
• Discutarea diagnosticului
47
• Eliminarea din tratament a medicaţiei care ar putea interfera cu funcţiile
cognitive
Stadii tardive
48
Creşterea rolului specialistului în:
49
cât şi în stadiile moderat-severe de boală, cu ameliorarea tulburărilor de
comportament asociate demenţei. De asemenea, s-a demonstrat că profilul de
siguranţă şi tolerabilitate al Donepezilului din stadiile incipiente-moderate de
boală se menţine şi în stadiile severe de boală. Acest profil de eficacitate clinică
se reflectă şi în ameliorarea evidentă a activităţilor cotidiene zilnice.
50
Strategiile terapeutice prezente şi viitoare
51
monitorizare de laborator. Au fost desfăşurate mai multe studii asupra
eficacităţii donepezilului şi cele mai multe aratăo îmbunătăţire modestă a
funcţiei cognitive măsurată pe scale cum ar fi Alzheimer's Disease Assessment
Scale-Cognitive Subscale (ADAS-Cog) şi Clinician's Interview-Based
Impression of Change (CIBIC Plus).
Antagoniştii NMDA
52
VII.2. Tratamentul modificator al cursului bolii
Vitamina E - Cercetări considerabile au indicat că leziunile oxidative sunt
prezente în creierul pacienţilor cu boală Alzheimer. În consecinţă, utilizarea
antioxidanţilor în tratamentul bolii Alzheimer a câştigat în popularitate. Există
date epidemiologice sugerând că antioxidanţii ar putea fi asociaţi cu o incidenţă
mai scăzută a bolii Alzheimer.
Un trial clinic de mare anvergură a fost condus pe pacineţi cu boală
Alzheimer moderată, acest studiu arătând că vitamina E şi selegilina au fost
eficiente în întârzierea progresiei boliiAlzheimer moderate.
Inhibitorii β şi γ secretazelor
53
a produs la un grup limitat de pacienţi modificări măsurabile ale β-amiloidului
în plasmă şi lichid cefalo-rahidian, dar nu a produs nici o modificare a scorului
ADAS-Cog. (Siemers)
Terapia de imunizare
54
Familia Neurotrofinelor
- Cardiotrofina-1
- Oncostatina M
- Growth promoter activity factor
Neureguline
- Noul factor de diferenţiere a heregulinei
- Acetylcholine receptor-inducing activity
55
- Bone morphogenetic proteins şi growth differentiation factors
Neurotransmiţători şi neuromodulatori
Neuroimmunophilins
56
cu implantarea NGF ca şi terapie genică ex-vivo direct în creierul pacientului -
în nucleul lui Meynert.
Tratamentul cu estrogeni
57
Terapia de scădere a colesterolului
Jick et al. au arătat într-o analiză caz-control că riscul demenţei era cu 70%
mai mic la pacienţii ce utilizau statine comparativ cu pacienţii cu hiperlipemie
netratată sau pacienţi ce primeau alte medicamente hipolipemiante (fibraţi,
colestiramină, acid nicotinic).
Studii pe animale au relevat o asociere a producţiei de β-amiloid şi a celei
de colesterol. Depleţia colesterolului pare să inhibe căile amiloidogenice (β şi γ
secretazele) stimulând în schimb calea non-amiloidogenică (α secretaza) (Bahr).
Un alt studiu randomizat, placebo-controlat, dublu-orb, a investigat
posibilitatea ca statinele să modifice metaboliţii colesterolului şi să reducă
nivelele de Aβ în lichidul cefalorahidian a 44 de pacienţi cu boală Alzheimer
(până la 80 mg de simvastatin zilnic sau placebo timp de 26 de săptămâni).
Simvastatina a scăzut semnificativ nivelele de Aβ42 în lichidul
cefalorahidian al pacienţilor cu boală Alzheimer uşoară, reducerea Aβ42 fiind
corelată cu reducerea 24S-hidroxicolesterolului.
58
asemenea este sugerat că lipidemia nu afecteazăprogresul bolii Alzheimer atâta
vreme cât nu esistă o componentă vasculară activă separat.
Simptomatologia noncognitivă
Relativ puţine date există despre acest subiect, dar situaţia este pe cale să
se schimbe.
59
Cap VIII.Concluzii
60
Testarea profilului APOE poate fi o alternativă la unele teste mai invazive
(ex. Puncţia lombară) sau mai costisitoare (ex. PET, SPECT).
Tradiţional, comunitatea medicală nu favorizează dezvăluirea genotipului
APOE – sau a altor markeri genetici – decât dacă spunându-le pacienţilor ar
influenţa tratamentul clinic.
61
Studiul iniţiat cu acest prilej poate servi la iniţierea unui Registru
Naţional în boală Alzheimer care să evalueze impactul acestei afecţiuni, să
permită diagnosticarea folosind criteriile moderne, să faciliteze accesul la cele
mai noi terapii şi să monitorizeze evoluţia pacienţilor.
62
Bibliografie:
9.http://www.alz.org/documents_custom/report_alzfactsfigures2010.pdf
10. http://www.ninds.nih.gov/disorders/dementias/detail_dementia.htm
11. http://www.alz.org/what-is-dementia.asp
63
12. American Psychiatric Association. 1995. Diagnostic and statistical manual
of mentaldisorders IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.
14.Berry, E., Kapur, N., Williams, L., Hodges, S., Watson, P., Smyth, G.,
Srinivasan, J., Smith, R., Wilson, B. and Wood, K. 2007. The use of a wearable
camera, SenseCam, as a pictorial diary to improve autobiographical memory in
patient with limbic encephalitis: A preliminary report. Neuropsychological
Rehabilitation, 17(4-5), pp.582-601.
15.National Audit Office 2007. Improving services and support for people with
dementia. London: The Stationary Office.
16.O'Shea, E. and O'Reilly, S. 2000. The economic and social cost of dementia
in Ireland. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15(3), pp.208-218.
17.Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., Royan, L., Davies, S., Butterworth,
M. and Orrell, M. 2003. Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation
therapy
64