Sunteți pe pagina 1din 64

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR.T.POPA“IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

Absolvent

MERTICARIU AMALIA-ANDREA

Coordonator stiințific
Conf.Univ.Dr.Ştefănescu Cristinel

IAŞI
2012

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR.T.POPA“IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

MANAGEMENTUL
CLINICO-TERAPEUTIC ÎN STADIUL
PREDEMENŢIAL

Absolvent
MERTICARIU AMALIA-ANDREA

Coordonator stiințific
Conf.Univ.Dr.Ştefănescu Cristinel

IAŞI
2012

2
CUPRINS
CAP I. DEFINIŢIA DEMENTEI ŞI A STADIULUI PREDEMENTIAL...............................................................4
I.1. Tipuri de dementă…………………………………………………………………………………………………………….6
I.2. Condiţii care nu reprezintă dementa……………………………………………………………………………....20

CAP ÎI. EPIDEMIOLOGIA DEMENTEI…………………………………………………………………..22

CAP III. ETIOPATOGENIA DEMENTEI………………………………………………………………………………………………..24


III.1. Factori de risc în dementa………………………………………………………………………..26

CAP IV. TABLOU CLINIC ÎN DEMENTA……………………………………………………………………………………………...29

CAP V. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC……………………………………………………………………………………………….....39

CAP VI. IMPORTANTA DIAGNOSTICULUI PRECOCE DE SINDROM PREDEMENTIAL………………………....41


VI.1. Criteriile Dubois…………………………………………………………………………………………………………....42
VI.2. Cercetarea criteriilor Dubois în AD...................................................................................43

CAP VII. MANAGEMENTUL PSIHO-FARMACOLOGIC ÎN STADIUL PREDEMENTIAL…………………………...45


VII.1. Managementul SD-perspective.......................................................................................47
VII.2. Tratamentul modificator al cursului bolii…………………………………………………………………....52
VII.3. Terapia profilactică……………………………………………………………………………………………………..56

CAP. VIII. CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………………...60

3
CAP I. Definiţia demenţei şi a stadiului predemenţial

Demenţa este o boală cronică asociată cu pierderea progresivă a


memoriei şi a abilitaţilor intelectuale ca judecata şi gândirea abstractă. Cea mai
vizibilă manifestare este apariţia progresivă a incapacităţii, proporţional cu
severitatea bolii, de a desfăşura activităţile zilnice şi în consecinţă de pierdere a
independenţei.

Simptomatologia demenţei poate fi grupată în 4 categorii: simptome


cognitive şi neurologice, simptome funcţionale sau deteriorarea capacităţii de a
participa la activităţile zilnice, simptome comportamentale sau psihiatrice şi
accentuarea deteriorării prin intervenţia factorilor externi. Separarea intre
simptomele comportamentale şi cognitive este arbitrară.

Din fericire o mare parte din tulburările de comportament răspund la


metodele de tratament şi de intervenţie disponibile în prezent, mai bine chiar
decât simptomatologia cognitivă.

Alterarea capacităţii de integrare socială, de judecată şi raţionament, a


memoriei sau capacitatea de concentrare a atenţiei variază de la o persoană la
alta. Pierderea funcţiilor intelectuale poate fi însoţită la început de falsa aparentă
a menţinerii capacităţii de autoconducţie în mediu. Totodată ei pot să nu aibă
conştiinţa deficitelor lor şi ca urmare să reziste intenţiei de asistare, protestând
în fata îngrijitorilor sau acuzându-i de abuz.

Simptomele comportamentale sau psihiatrice includ izbucnirile de mânie,


violenţa, depresia, apatia, încăpăţânarea şi rezistenţa la acordarea de îngrijiri,
suspiciunea şi acuzaţia, vagabondaj, repetarea fără întrerupere a aceleaşi
întrebări, schimbarea ritmului nictemeral cu agitaţie nocturnă, halucinaţii, delir.
Aceste simptome au o prevalenţă mare şi determină declinul în plan funcţional
şi reducerea calităţii vieţii, atât pentru pacient cât şi pentru aparţinători.

Agresivitatea şi comportamentul acuzator va duce la exercitarea unui


stres considerabil asupra aparţinătorilor şi la creşterea riscului apariţiei unor
tulburări cum ar fi anxietatea şi depresia la aceştia.

Familiile persoanelor cu dementa considera tulburările comportamentale


ca cele mai supărătoare, mult mai mult decât simptomele cognitive şi
necesitatea îngrijirii şi supravegherii permanente a pacientului.

4
Demenţa nu este o boală specifică. Acesta este un termen descriptiv
pentru o colecţie de simptome care pot fi cauzate de o serie de tulburări care
afectează creierul. Persoanele cu demenţa au afectată în mod semnificativ
funcționarea intelectuală, care interferează cu activităţile normale și relațiile.

Pierderea de memorie este un simptom comun al demenţei, dar nu


înseamnă că o persoană are demenţă. Medicii pun diagnosticul de demenţă
numai în cazul în care două sau mai multe funcţii ale creierului - cum ar fi
memoria, abilitățile lingvistice, percepție sau abilități cognitive, inclusiv
motivarea și judecata - sunt semnificativ afectate fără pierderea conştienţei.

Există multe tulburări care pot provoca dementa. Unele tulburări, cum ar fi
AD (Alzheimer Disease), duc la o pierdere progresivă a funcțiilor mentale. Dar
alte tipuri de dementă pot fi oprite sau inversate cu un tratament adecvat.

Cu AD şi multe alte tipuri de demenţă, procesele de boala determina


celulele nervoase de cele mai multe ori, să oprească funcţionarea, pierderea
conexiunii cu alţi neuroni și moartea lor. În schimb, îmbătrânirea normală nu
duce la pierderea unui număr mare de neuroni din creier.

5
I.1. Tipuri de demenţă

Tulburările de demenţă pot fi clasificate în mai multe moduri diferite.

Aceste scheme de clasificare încearcă să grupeze tulburările care au


caracteristici speciale în comun, cum ar fi dacă acestea sunt progresive sau ce
părţi ale creierului sunt afectate.

Unele clasificări frecvent folosite includ următoarele:


· Demenţa corticală - demenţă în cazul în care leziuni ale creierului, afectează
în primul rând cortexul cerebral sau stratul exterior. Demențele corticale au
tendința de a provoca probleme cu memoria, limbajul, gândirea şi
comportamentul social.

· Demenţa subcorticale - demenţă care afectează părţi ale creierului mai jos de
cortex. Dementa subcorticală tinde să provoace schimbări în emoţii și de
circulație, în plus față de probleme cu memoria.

· Demenţa progresivă - demenţă care se agravează în timp, treptat, interferând


cu mai multe abilităţi cognitive.

· Demenţa primară - demenţă, cum ar fi Alzheimer, care nu rezultă din nici o


altă boală.

· Demenţa secundară - demenţă care apare ca urmare a unor boli fizice sau
prin rănire.

Unele tipuri de demenţe se încadrează în mai mult de una din aceste


clasificări. De exemplu, AD este considerată atât o demenţă progresivă, cât şi o
demenţă corticală.

Boala Alzheimer este cea mai frecventă cauza de demenţă la persoanele în


vârstă de 65 şi mai mari. În 2006, existau 26.6 milioane suferinzi
România. Alzheimer este prezis de a afecta 1 din 85 de persoane la nivel global
până în 2050.

La majoritatea oamenilor, simptomele de AD apar după vârsta de 60. Cu


toate acestea, există unele forme de debut precoce ale bolii, de obicei legate de
un defect genetic specific, care pot apărea cât mai curând 30 de ani.

6
AD provoacă, de obicei, o scădere treptată în abilitățile cognitive, în
general, în timpul unui interval de 7 până la 10 ani. Aproape toate funcţiile
cerebrale, inclusiv memoria, mișcarea, limba, judecata, comportamentul și
gândirea abstractă, sunt în cele din urmă afectate.

AD se caracterizează prin două anomalii la nivelul creierului: placi


amiloide şi încurcături neurofibrilare.

Plăcile amiloide, care se găsesc în ţesutul dintre celulele nervoase, sunt smocuri
neobişnuite ale unei proteine numite beta-amiloid, împreună cu particule
degeneratoare de neuroni și ale altor celule.

Încurcăturile neurofibrilare sunt pachetele de filamente răsucite, găsite în


termen de neuroni. Acestea sunt în mare parte alcătuite dintr-o proteină
numită tău. În neuroni sănătoşi, proteinele tău ajută la funcționarea
microtubulilor, care fac parte din sprijinul celulei structurale și să livreze
substanţele de-a lungul celulelor nervoase.

Cu toate acestea, în AD, tău este schimbat într-un mod care îl face să se
răsucească în perechi de filamente elicoidale, care colectează în
încurcăturile. Atunci când se întâmplă acest lucru, microtubul nu poate
funcționa corect şi se dizolvă. Acest colaps al sistemului de transport neuron
poate afecta comunicarea dintre celulele nervoase și îi determină pe aceştia să
moară.

7
Cercetătorii nu ştiu dacă plachetele amiloidale şi încurcăturile neurofibrilare
sunt dăunătoare, sau în cazul în care acestea sunt doar efecte secundare ale
procesului de boală, dacă acele distrugeri neuronale duc la simptomele de AD.

În stadiile timpurii ale Alzheimer, pacienţii pot prezenta tulburări de memorie,


tulburări de judecată, precum şi modificări subtile de personalitate, așa cum
tulburarea progresează, problemele de memorie şi de limbaj se agravează, iar
pacienţii încep să aibă dificultăţi în desfăşurarea activităților de zi cu zi, cum ar
fi folosirea unui carnet de cecuri sau în a-şi aminti să îşi ia medicamentele.

Ei, de asemenea, pot avea probleme de orientare spaţială, cum ar fi dificultate


de navigație a unui traseu necunoscut. Ei pot deveni dezorientaţi de locuri și
timpuri, pot suferi de iluzii (cum ar fi ideea că cineva fură de la ei sau că soţul
lor este necredincios), și pot deveni irascibili şi ostili. În timpul stadiilor
avansate ale bolii, pacienţii încep să-şi piardă capacitatea de a controla funcţiile
motorii.

Ei pot avea dificultăţi la înghiţire şi îşi pierd controlul vezicii urinare și


intestinelor. Ei pierd în cele din urmă capacitatea de a recunoaşte membrii
familiei și să vorbească. Când AD progresează, ea începe să afecteze emoţiile și
comportamentul persoanei. Cele mai multe persoane cu AD dezvolta în cele din
urmă simptome, cum ar fi agresivitate, agitație, depresie, insomnie sau iluzii.

În medie, pacienții cu Alzheimer trăiesc de la 8 la 10 ani după ce au fost


diagnosticaţi. Cu toate acestea, unii oameni trăiesc timp de 20 de ani. Pacienţii
cu AD de multe ori mor de pneumonie de aspirație, deoarece îşi pierd
capacitatea de a înghiţi.

Demenţa vasculară este a doua cauză, cea mai comună formă de demenţă,
după AD. Ea reprezintă până la 20% din toate cazurile de demență şi este
cauzată de leziuni ale creierului datorate problemelor cerebrovasculare sau
cardiovasculare - de obicei, accidente vasculare cerebrale. De asemenea, poate
rezulta din boli genetice, endocardita (infecţie a unei valve cardiace) sau
angiopatia amiloidă (un proces în care proteina amiloid se acumulează în vasele
de sânge din creier, provocând uneori hemoragie sau accidente vasculare
cerebrale).

În multe cazuri, aceasta poate coexista cu AD. Incidența de demenţă vasculară


creşte odată cu vârsta şi este similară la bărbați şi la femei.
8
Simptomele de dementă vasculară apar adesea brusc, frecvent după un accident
vascular cerebral. Pacienții pot avea un istoric de hipertensiune arterială, boli
vasculare, accidente vasculare cerebrale sau atacuri de cord sau anterioare.
Dementa vasculară poate sau nu se poate înrăutăți cu timpul, în funcție de faptul
dacă persoană are lovituri suplimentare.

În unele cazuri, simptomele pot face mai bine cu timpul. Atunci când boala se
agravează, de multe ori progresează într-un mod treptat, cu schimbări bruşte în
capacitate. Demenţa vasculară cu leziuni la mijlocul regiunilor creierului, poate
provoca o depreciere treptată, progresivă, cognitivă care poate arăta mai mult ca
AD. Spre deosebire de persoanele cu AD, persoanele cu demenţa vasculară
menţin adesea personalitatea lor și nivelurile normale de reacție emoţională
până în etapele ulterioare ale bolii.

Persoanele cu demenţa vasculară se plimbă frecvent pe timp de noapte şi au


adesea alte probleme des întâlnite la persoanele care au avut un accident
vascular cerebral, inclusiv depresie şi incontinenta.

Există mai multe tipuri de demenţă vasculară, care variază uşor în cauzele şi
simptomele lor. Un tip, numit demenţa multi-infarct (MID), este cauzată de
accidente vasculare cerebrale numeroase, mici în creier. MDI include de obicei
mai multe zone deteriorate, numite infarcte, împreună cu leziuni extinse în
materie de culoare albă sau fibre nervoase, ale creierului.

Deoarece infarctele la mijlocul lunii afectează zonele izolate ale creierului,


simptomele sunt adesea limitate la o parte a corpului sau pot afecta doar unul
sau câteva funcţii specifice, cum ar fi limbajul.

Neurologii numesc acestea, simptome "locale" sau "focale", spre deosebire de


"globale", simptome observate în AD, care afectează mai multe funcţii şi nu
sunt limitate la o parte a corpului.

Deși nu toate accidente vasculare cerebrale determina dementă, în unele cazuri,


un singur accident vascular cerebral poate deteriora creierul suficient pentru a
provoca dementa. Această condiție se numește un singur-infarct dementa.

Dementa este mai frecventă atunci când are loc un accident vascular cerebral pe
partea stângă (emisferă) a creierului şi/sau atunci când este vorba de
hipocampus, o structură creierului importantă pentru memorie.

9
Un alt tip de demenţă vasculară este boala Binswanger. Această formă
rară de dementă este caracterizată prin deteriorarea vaselor de sânge mici în
materia albă a creierului (substanța albă se găsește în straturile interioare ale
creierului și conține multe fibre nervoase acoperite cu o substanţă albicioasă,
grasă numită mielina).

Boala Binswanger duce la leziuni cerebrale, pierderi de memorie, cogniţii


dezordonate şi modificări ale dispoziției. Pacienții cu această boală arată de
multe ori semne ale tensiunii arteriale anormale, anomalii accident vascular
cerebral, de sânge, boală a vaselor de sânge mari din gât, şi/sau boală a valvelor
inimii.

Alte caracteristici includ incontinență urinară, dificultăţi de mers,


neîndemânare, lentoarea, lipsa de expresie facială și dificultatea de
vorbire. Aceste simptome, care de obicei încep după vârsta de 60, nu sunt
întotdeauna prezente la toți pacienții şi pot apărea, uneori, numai temporar.

Tratamentul bolii Binswanger este simptomatic, şi poate include utilizarea


de medicamente pentru controlul tensiunii arteriale, depresie, aritmii cardiace,
precum și scăderea tensiunii arteriale. Tulburarea include adesea episoade de
recuperare parțială.

Un alt tip de demenţă vasculară este legat de o afecţiune ereditară rară


numită CADASIL, care vine de la cerebral autosomal dominant arteriopathy cu
subcortical infarct și leukoencephalopathy. CADASIL este legată de anomalii
ale unei gene specifice, Notch3, care este situat pe cromozomul 19.

Aceasta afecţiune determina demenţa multi-infarct, precum şi migrenă, accident


vascular cerebral, cu aura şi tulburări de dispoziţie. Primele simptome apar de
obicei la persoanele care au douăzeci, treizeci sau patruzeci de ani, şi persoanele
afectate mor adesea de 65 de ani. Cercetătorii cred că cei mai mulţi oameni cu
CADASIL sunt nediagnosticate, iar prevalenţa reală a bolii nu este încă
cunoscută.

Alte cauze de dementă vasculară includ vasculita, o inflamație a sistemului


de vas de sânge; hipotensiunea arterială profundă (tensiune arterială scăzută),
precum și leziunile cauzate de hemoragie cerebrală. Lupus eritematos, boala
autoimună şi arterita temporal, boală inflamatorie, pot afecta, de asemenea,
vasele de sânge într-un mod care conduce la dementa vasculară.

10
Demenţa cu corpi Lewy (LBD) este una dintre cele mai comune tipuri de
dementă progresivă. LBD apare de obicei sporadic, la persoanele care nu au
antecedente familiale cunoscute de boală. Cu toate acestea, cazuri rare familiale
au fost raportate ocazional.

În LBD, celulele mor în cortexul cerebral, sau în stratul exterior, şi într-o


parte a creierului numită mijlocul substanţei nigra. Multe dintre celulele
nervoase rămase în substantia nigra conţin structuri anormale, numite corpi
Lewy, care sunt semnul distinctiv al bolii.

Corpi Lewy pot apărea, de asemenea, în cortexul cerebral sau stratul


exterior. Corpi Lewy conţin o proteină numită alfa-synuclein, care a fost legată
de boala Parkinson şi câteva alte tulburări. Cercetătorii, care uneori se referă la
aceste tulburări colective ca "synucleinopathies, " nu știu încă de ce această
proteină se acumulează în interiorul celulelor nervoase în LBD.

Aceste simptome de suprapunere LBD cu AD, pot include, în multe feluri,


tulburări de memorie, judecata slabă şi confuzie. Cu toate acestea, de obicei,
LBD include, de asemenea, halucinaţii vizuale, simptome parkinsoniene, şi zi-
cu-zi fluctuațiile în severitatea simptomelor. Pacienţii cu LBD trăiesc în medie,
7 ani după ce simptomele încep.

Nu există nici un leac pentru LBD, şi tratamentele au ca scop controlul


simptomelor parkinsoniene şi psihiatrice ale tulburării. Pacienţii răspund uneori
dramatic la tratamentul cu medicamente antiparkinsoniene şi/sau inhibitori de
colinesterază, cum ar fi cele utilizate pentru AD.

Unele studii indică faptul că medicamente neuroleptice, cum ar fi clozapina şi


olanzapina, de asemenea, pot reduce simptomele psihice ale acestei boli. Dar
medicamente neuroleptice pot provoca reacţii adverse severe, astfel încât alte
tratamente ar trebui să fie încercat prima oară, iar pacienții care utilizează aceste
medicamente ar trebui să fie monitorizate îndeaproape.

Corpii Lewy sunt adesea găsiţi în creierul persoanelor cu maladia


Parkinson şi Alzheimer. Aceste constatări sugerează că fie LBD este legat de
aceste alte cauze de dementă sau de faptul că bolile coexistă uneori în aceeaşi
persoană.

11
Demenţa frontotemporală (FTD), uneori numită demenţa lobului frontal,
descrie un grup de boli caracterizate prin degenerarea celulelor nervoase, în
special cele din lobii frontali şi temporali ai creierului. Spre deosebire de AD, de
obicei, FTD nu include formarea de plăci amiloide.

La multe persoane cu FTD, există o formă anormală de proteine tău în


creier, care se acumulează în încurcăturile neurofibrilare. Acest lucru perturbă
activitățile normale ale celulelor și poate provoca moartea celulelor.

Experţii cred că FTD reprezintă de la 2 la 10% din toate cazurile de


dementă. Simptomele FTD apar de obicei între vârstele de 40 și 65 de ani. În
multe cazuri, persoanele cu FTD au un istoric familial de demenţă, sugerând că
există un factor genetic puternic în boală.

Durata FTD variază, la unii pacienţi se declina rapid de la 2 la 3 ani şi la


alţii arată numai modificări minime pentru mai mulţi ani. Persoanele cu FTD
trăiesc cu boala pentru o medie de 5 la 10 ani de la diagnostic.

Deoarece structurile găsite în lobii frontali și temporale ai creierului,


controlează hotărârea şi comportamentul social, persoanele cu FTD au adesea
probleme cu menţinerea interacţiunii normale şi urmărirea convenţiilor
sociale. Acestea pot fura sau pot manifesta un comportament nepoliticos şi
social inadecvat şi pot neglija responsabilităţile lor normale.

Alte simptome comune includ pierderea de vorbire și limbaj,


comportament compulsiv sau repetitiv, creșterea poftei de mâncare și probleme
motorii, cum ar fi rigiditatea și probleme de echilibru. Pierderi de memorie, de
asemenea, pot să apară, deși de obicei apar târziu în evoluţia bolii.

Într-un tip de FTD numit boala Pick, anumite celule nervoase devin
anormale şi se umfla înainte de a muri. Aceşti neuroni umflaţi sunt una semnul
distinctiv al bolii. Creierul persoanelor cu boala Pick, au de asemenea, structuri
anormale, numite organism Pick’s, compuse în mare parte din proteine tău, în
interiorul neuronilor.

Cauza bolii Pick este necunoscută, dar apare în unele familii și probabil,
din cauză că cel puțin o parte din gena este defectă sau toate genele. Boala
începe de obicei după vârsta de 50 și provoacă schimbări de personalitate și de
comportament care se agravează treptat, în timp. Aceste simptome de boala Pick
sunt foarte similare cu cele ale AD, și pot include un comportament nepotrivit
social, pierderea de flexibilitate mentală, probleme de limbă, precum și
12
dificultăți de concentrare și gândire. În prezent nu există nici o modalitate de a
încetini degenerarea progresivă găsit în boală Pick. Cu toate acestea,
medicamentele pot fi de ajutor în reducerea agresiunii și alte probleme
comportamentale, precum și în tratarea depresiei.

În unele cazuri, FTD familial este legat de o mutaţie în genă tău. Această
tulburare, numită dementa frontotemporala cu parkinsonismului legată de
cromozomul 17 (FTDP-17), este la fel ca alte tipuri de FTD, dar include de
multe ori simptome psihiatrice, cum ar fi iluzii şi halucinaţii.

Afazia primară progresivă (PPA) este un tip de FTD, care poate începe cât
mai curând la oameni în patruzeci de ani a lor."Afazia" este un termen general
folosit pentru a desemna deficite în funcții lingvistice, cum ar fi vorbind,
înțelegerea a ceea ce spun alții și denumirea de obiecte comune.

În PPA, una sau mai multe dintre aceste funcții pot să fie afectate.
Simptomele încep treptat şi adesea progresează lent, pe o perioadă de ani. Așa
cum boala progresează, memoria și atenția, de asemenea, pot fi afectate și
pacienții pot să prezinte modificări de personalitate și comportament. Multe, dar
nu toate, persoanele cu PPA dezvolta în cele din urmă simptome de dementă.

HIV-asociate dementa (HAD) rezultă de la infecția cu virusul


imunodeficienței umane (HIV), care provoacă SIDA. HAD poate provoca
distrugerea pe scară largă a materiei albe cerebrale. Acest lucru conduce la un
tip de demență, care include, în general, tulburări de memorie, apatie, retragere
socială, precum și dificultăți de concentrare.

Persoanele cu HAD dezvolta adesea şi probleme de circulație. Nu există


nici un tratament specific pentru HAD, dar medicamentele pentru SIDA pot
întârzia debutul bolii şi pot ajuta la reducerea simptomelor.

Boala Huntington (HD) este o afecţiune ereditară cauzată de o genă


defectă pentru o proteină numită huntingtin. Copiii cu părinţi cu aceasta
tulburare au o şansă de 50 la sută să o moşteneasca. Boala cauzează degenerarea
multor regiuni ale creierului şi măduvei spinării.

13
Simptomele în HD, apar de obicei, atunci când pacienţii au între treizeci şi
patruzeci de ani, iar durata medie a vieții după diagnostic este de aproximativ 15
de ani.

Simptomelor cognitive de HD încep de obicei cu ușoare modificări de


personalitate, cum ar fi iritabilitatea, anxietatea şi depresia, precum și progresele
înregistrate la dementa severă. Mulți pacienți arată, de asemenea, un
comportament psihotic. HD provoacă coree - involuntare, spasmodice, aritmice
ale corpului, precum și tulburări de slăbiciune musculară, stângăcie și de mers.

Dementa pugilistică, de asemenea, numită encefalopatie cronică


traumatică sau sindrom Boxer, este cauzată de traume la nivelul capului, precum
cea trăită de oameni care au fost loviţi de mai multe ori în cap în timpul
boxului. Cele mai comune simptome ale condiției sunt dementă şi
parkinsonismul, care pot să apară la mai mulți ani după ce trauma se termină.

Persoanele afectate pot dezvolta, de asemenea, coordonare săraca și


vorbire neclară. Un singur traumatism cerebral poate duce de asemenea la o
tulburare numită dementa post-traumatică (PTD).
PTD este de mult dementa pugilistică, dar, de obicei, include, de
asemenea, pe termen lung, probleme de memorie. Alte simptome pot varia în
funcție de care parte a creierului a fost afectată de leziuni.

Degenerarea Corticobazala (CDB) este o afecţiune progresivă


caracterizată prin pierderea de celule nervoase şi atrofia mai multor zone ale
creierului. Celulele creierului de la persoane cu CBD au adesea acumulări
anormale ale proteinei tău. CBD, de obicei, progresează treptat, de la 6 la 8 ani.

Simptomele inițiale, care încep de obicei la/în jurul vârstei de 60 de ani,


pot să apară întâi pe o parte a corpului, dar în cele din urmă, va afecta ambele
părți. Unele dintre aceste simptome, cum ar fi slabă coordonare şi rigiditate,
sunt similare cu cele găsite în boală Parkinson.
Alte simptome pot include pierderea de memorie, dementă, probleme în
orientarea spaţială, apraxia (pierderea capacității de a face mişcări familiare,
intenționate), exprimare ezitantă și de
oprire, mioclonii (contracţii musculare bruşte şi involuntare provocate de

14
descărcarea patologică a unui grup de celule nervoase) și disfagie (dificultate la
înghițire).

Moartea este adesea cauzată de pneumonie sau alte probleme secundare,


cum ar fi sepsisul (infecție severă a sângelui) sau embolie pulmonară (un cheag
de sânge în plămâni).

Nu exista tratamente specifice disponibile pentru CDB. Droguri, cum ar fi


clonazepam pot ajuta miocloniile, cu toate acestea, şi terapie ocupaţională,
fizică şi vorbirea pot ajuta la gestionarea dizabilităților asociate cu această
boală. Aceste simptome de boală, de multe ori nu răspund la medicamente
Parkinson sau alte droguri.

Boala Creutzfeldt-Jakob (BCJ) este o rară tulburare degenerativă, fatală a


creierului, care afectează aproximativ unul din fiecare milion de oameni pe an la
nivel mondial. Simptomele de obicei, încep după vârsta de 60 de ani și cei mai
mulţi pacienţi mor în termen de 1 an. Mulți cercetători cred că rezultatele de la
BCJ este o formă anormală a unei proteine numite prion.
Cele mai multe cazuri de BCJ apar sporadic. Cu toate acestea, aproximativ
5 - 10 % din cazurile de BCJ din Statele Unite sunt ereditare, cauzate de o
mutaţie pe genă pentru proteina prion. În cazuri rare, pot fi, de asemenea, BCJ
dobândite prin expunerea la creier bolnav sau de țesuturi ale sistemului nervos,
de obicei, prin anumite proceduri medicale. Nu există nici o dovadă că BCJ este
contagios prin aer sau prin contact ocazional cu un pacient BCJ.
Pacienții cu BCJ pot avea inițial probleme cu coordonarea musculară, cu
modificările de personalitate, inclusiv tulburări de memorie, judecată, gândire,
precum și tulburări de vedere. Alte simptome pot include insomnia și
depresia. Că boala progresează, deficiența mintală devine severă.
Pacienţii dezvolta adesea mioclonii și ei pot merge orb. Ei pierd în cele din
urmă capacitatea de a se mişca și vorbi, și ajung la o comă. Pneumonia și alte
infecții apar adesea la acești pacienți și poate duce la deces.

BCJ face parte dintr-o familie de boli umane și animale cunoscute


ca encefalopatii spongiforme transmisibile (EST). Spongiforme se referă la
aspectul caracteristic de creiere infectate, care devin umplut cu găuri până când
seamănă cu bureții, atunci când este privit la un microscop. BCJ este cea mai
comună formă a EST umane cunoscute. Altele includ insomnia fatală
familiala şi boala Gerstmann-Straussler-Scheinker (a se vedea mai jos).

15
În ultimii ani, un nou tip de BCJ, numită varianta BCJ (vBCJ), a fost găsită
în Marea Britanie și alte câteva țări europene. Simptomele inițiale ale vBCJ sunt
diferite de cele ale BCJ clasic și tulburarea apare, de obicei, la pacienții mai
tineri.

Cercetările sugerează că vCJD ar putea fi rezultatul consumului de carne


de vită, de la bovine cu o boală numită EST, encefalopatia spongiformă bovină
(ESB), de asemenea, cunoscut sub numele de "boala vacii nebune".

Alte forme de demență ereditară rare includ boala Gerstmann-


Straussler-Scheinker (GSS), insomnia fatală familială, dementa familială
britanic şi demenţă familială daneză. Simptomele GSS, includ de
obicei, ataxia şi demenţă progresivă, care apar atunci când oamenii sunt între
50 și 60 de ani.
Boala poate dura mai mulți ani, dar în cele din urmă pacienții
mor. Insomnia fatală familială cauzează degenerarea unei regiuni a creierului
numită thalamus, care este parțial responsabilă pentru controlul somnului. Ea
determină o insomnie progresivă care în cele din urmă duce la o incapacitate
completă de a dormi.
Alte simptome pot include reflexe slabe, dementă, halucinații și în cele din
urmă, comă. Aceasta poate fi fatală în termen de 7 la 13 luni după ce
simptomele încep, dar poate dura mai mult.

Dementa familială britanică și demența familială daneză au fost legate de


două defecte diferite, găsite într-o genă de pe cromozomul 13. Simptomele
ambelor boli include dementa progresivă, paralizia şi pierderea echilibrului.

Demențele secundare

Dementa poate să apară la pacienții care au alte tulburări care afectează în


primul rând mișcarea sau alte funcții. Aceste cazuri sunt adesea menționate că
demențe secundare.

Relația dintre aceste tulburări și demența primară nu este întotdeauna clara. De


exemplu, persoanele cu boala Parkinson în stadiu avansat, care este în primul
rând o tulburare de mișcare, uneori, dezvoltă simptome de dementă. Mulţi
pacienţi cu Parkinson au, de asemenea, plachete amiloid şi încurcături
neurofibrilare, cum ar fi cele găsite în AD.

16
Cele două boli pot fi legate într-un mod încă necunoscut, sau pot coexista
pur și simplu, la unele persoane. Persoanele cu maladia Parkinson și demență
asociată, arată uneori semne de dementă cu corpi Lewy sau paralizie progresivă
supranucleara la autopsie, sugerând, de asemenea, faptul că aceste boli se pot
suprapune cu Parkinson sau maladia Parkinson este uneori nediagnosticată.

Alte tulburări care pot include simptome de dementă sunt scleroza


multiplă; demența presenilă cu boala neuronului motor, de asemenea, numită
demență ALS; atrofie olivopontocerebrală (OPCA); boala Wilson şi
hidrocefalia cu presiune normală (NPH).

Frecvenţa principalelor forme de dementă

ALTE CAUZE CARE POT PROVOCA DEMENŢA

Medicii au identificat multe alte condiții care pot cauza simptome de


demenţă sau dementa asemănătoare. Multe dintre aceste condiții sunt
reversibile cu un tratament adecvat.

17
Reacții la medicamente. Medicamentele pot duce, uneori, la reacții sau
efecte secundare care imita dementa. Aceste efecte, cum ar fi dementă, pot
apărea ca reacție la un singur medicament sau pot rezulta din interacţiuni
medicamentoase. Ele pot avea un debut rapid sau se pot dezvolta încet în timp.

Probleme metabolice şi anomalii endocrine. Probleme cu glanda tiroidă


pot duce la apatie, depresie sau dementa.

Hipoglicemia, o afecțiune în care nu există suficient zahăr în sânge, poate


provoca confuzie sau modificări de personalitate.

Sodiu prea puţin sau prea mult sau calciu, pot declanșa, de asemenea,
modificări psihice. Unii oameni au o capacitate scăzută de a absorbi vitamina
B12, care duce la apariţia unei afecțiuni numite anemie pernicioasa, care poate
determina modificări de personalitate, iritabilitate sau depresie.

Testele pot determina dacă oricare dintre aceste probleme sunt prezente.

Deficiențe nutriționale. Deficiența de tiamina (vitamina B1) apare


frecvent în alcoolismul cronic şi poate afecta grav abilităţile mentale, în special
amintiri ale unor evenimente recente.

Deficit sever de vitamina B3 poate provoca o boală neurologică numită


pelagra, care pot include dementa.

Deficiențele de vitamina B12, au fost legate, de asemenea, în unele cazuri,


de dementă.

Deshidratarea poate provoca, de asemenea, deficiențe mintale, care pot


semăna cu dementa.

Infecții. Multe infecţii pot cauza simptome neurologice, inclusiv confuzie


sau delir, din cauza febrei sau altor efecte secundare ale luptei organismului de a
depăși infecția.

18
Meningita și encefalita, care sunt infecții ale creierului său a membranei la
care se referă, pot provoca confuzie, dementă severă bruscă, retragerea de la
interacțiunea socială, judecata defectuoasă sau pierderi de memorie.

Sifilisul netratat, de asemenea, poate afecta sistemul nervos şi poate cauza


dementa. În cazuri rare, boala Lyme poate cauza dificultăți de memorie sau de
gândire.

Oamenii din stadiile avansate ale SIDA, de asemenea, pot dezvolta o formă
de dementă (a se vedea HIV-asociate dementei). Persoanele cu sistemul
imunitar compromis, cum ar fi cele cu leucemie şi SIDA, pot dezvolta, de
asemenea, o infecție numită leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP).

LMP este determinată de un poliomavirus uman comun, virusul JC, și duce


la deteriorarea sau distrugerea tecii de mielina care acoperă celulele
nervoase. LMP poate duce la confuzie, dificultăți de gândire sau de vorbire,
precum și la alte probleme mentale.

Hematoame subdural. Hematoamul subdural sau sângerarea dintre


suprafața creierului și învelișul său exterior (dură mater), poate provoca
simptome asemănătoare dementei și modificări ale funcției mentale.

Otrăvire. Expunerea la plumb sau alte metale grele sau alte substanțe
otrăvitoare pot duce la simptome de dementă. Aceste simptome pot sau nu pot fi
rezolvate de tratament, în funcție de cât de rău este deteriorate creierul.

Oamenii care au abuzat de substanțe, cum ar fi alcoolul şi drogurile


recreaţionale, afişează uneori semne de dementă, chiar și după ce abuzul de
substanțe s-a încheiat. Această condiție este cunoscută sub numele de demența
indusă de substanțe persistente.

Tumorile cerebrale. În cazuri rare, persoanele cu tumori cerebrale pot


dezvolta dementa din cauza deteriorării creierelor lor. Simptomele pot include
modificări de personalitate, episoade psihotice sau probleme de vorbire, limba,
gândire şi memorie.

19
Anoxia. Anoxia şi hipoxia, sunt adesea folosite alternativ pentru a descrie
o stare în care nu există o bună aprovizionare de oxigen la ţesuturile de organ.

Anoxia poate fi cauzată de mai multe probleme diferite, inclusiv atac de


cord, chirurgie cardiacă, astm bronșic sever, prin inhalare de fum sau monoxid
de carbon, de altitudine înaltă de expunere, strangulare sau o supradoză de
anestezie.

În cazurile severe de anoxie pacientul poate fi într-o stupoare sau comă


pentru o perioadă variabilă, de la câteva ore la zile, săptămâni sau
luni. Recuperarea depinde de severitatea privării de oxigen.

Pot să apară după recuperare, o varietate de anomalii psihologice și


neurologice, cum ar fi demenţa sau psihoza. Persoană, de asemenea, poate
experimenta confuzia, modificări de personalitate, halucinații sau pierderi de
memorie.

Probleme cu inima şi plămâni. Creierul necesită un nivel ridicat de


oxigen, în scopul de a îndeplini funcțiile sale normale.

Prin urmare, problemele cum ar fi bolile pulmonare cronice sau problemele


cardiace care împiedică creierul să primească cantitatea de oxigen adecvată, pot
determina celulele creierului să moară de foame şi duc la simptome de dementă.

I.2. Condiţii care nu reprezintă dementa

Declinul cognitiv legat de vârstă.

La vârstnici procesarea informaţiilor este mai lentă şi este afectată uşor


memoria. În plus, dimensiunea creierului lor scade frecvent în volum și unele
celule nervoase sau neuroni, sunt pierdute. Aceste modificări, numite declinuri
cognitive legate de vârstă, sunt normale și nu sunt considerate semne de
dementă.

20
Deteriorarea cognitivă uşoară.
Unii oameni dezvolta probleme cognitive şi de memorie care nu sunt
suficient de severe pentru a fi diagnosticate ca dementă, dar sunt mai pronunțate
decât modificările cognitive asociate cu îmbătrânirea normală. Această condiție
se numește deteriorarea cognitivă uşoară.

Deşi mulţi pacienţi cu aceasta afecţiune dezvolta dementa mai târziu, unii
nu. Mulți cercetători studiază deteriorarea cognitivă uşoară pentru a găsi
modalități de a trata sau preveni progresia spre dementa.

Depresie. Persoanele cu depresie sunt frecvent pasive sau nu răspund, iar


ele pot fi lente, confuze sau uituce. Alte probleme emoționale pot provoca, de
asemenea, simptome care imita uneori dementa.

Delir. Delirul se caracterizează prin confuzie și alterarea rapidă a stărilor


mentale. Persoană poate fi, de asemenea, dezorientată, somnoroasa sau
incoerentă și poate prezenta modificări de personalitate. Delirul este de obicei
cauzat de o boală tratabilă fizică sau psihică, cum ar fi otrăvirea sau
infecția. Pacienţii cu delir, de multe ori, chiar dacă nu întotdeauna, fac o
recuperare completă după ce boală lor de bază este tratată.

21
Cap II. Epidemiologia dementei

După 40 ani exista o creştere semnificativă a incidenţei. Totuşi,


majoritatea pacienţilor sunt peste 60 ani;

Incidenţă în grupul persoanelor >60 ani a dementei medii şi severe este de


4,8%.

Prevalenta bolii în grupul 60-69 ani: 320/100.000; în grupul 70-79 ani


3200/100.000; în grupul 80-89 ani este 10.800/100.000

Prevalenta bolii este de 3 ori mai mare la femei, dar incidenta este doar cu
puţin mai mare faţă de bărbaţi, diferenţa constând în mortalitatea diferită.

Supravieţuirea este redusă la jumătate din cea estimată (pentru vârsta


respectivă) datorită afecţiunilor respiratorii şi cardiovasculare, a inaniţiei şi a
altor factori neclari.

Reprezintă mai mult de 20% din toţi pacienţii psihiatrici; 50% din toate
cazurile de dementă; mai puţin de 1% din cazuri – transmitere familială
autosomal dominanata; exista de asemenea o aglomerare mai mare de cazuri în
unele familii fără un mod specific de transmitere, sugerând implicarea mai
multor factori.

Factorii de risc implicaţi:

- vârsta, în general peste 65 ani.

- traiul într-o ţară industrializata

- antecedente familiale de AD, sau prezenţa unor mutaţii specifice


(preseniline, APP)

- hipertensiunea (14) – tratamentul antihipertensiv scade riscul de a muri


precoce, dar şi acela de a a fi admis într-un centru de îngrijiri (diminuarea
riscului cu 49%). În general, HTA este un factor de risc pentru dementa.
Au existat şi autori care s-au întrebat dacă AD nu este o boală mai
degrabă vasculară decât neurodegenerativa (15), legată mai ales de
hipoperfuzia cerebrală şi de o proastă irigare a creierului, ca în alte forme
de dementă (16).

22
- maladii cardiovasculare relativ precoce (la jumătatea vieţii) (17).

- izoforma 4 a apolipoproteinei E

- antecedente personale de depresie, traumatisme craniene, expunere la


mercur, în special cel dentar.

- hipercolesterolemia (18)

- aluminiul – rol controversat

- regim sărac în acizi graşi polinesaturati omega-3 şi bogat în acizi graşi


saturaţi (19)

- consumul moderat de alcool – posibil factor protector – efect indirect


controversat.

- alcoolismul – consum cronic sau beţii ocazionale chiar uşoare – factor de


risc.

- hipovitaminoza B12

- hiperhomocisteinemia

- persoane cu trisomie 21 (boala Down)

- Factori genetici asociaţi cu boala Alzheimer:

Notaţie Cromo Gena Mecani Vârst Trăsături


zom sm a la clinice
genetic debut

APP 21 proteină ad preco rară, rar dpdv


precursoa ce clinic imita
re a forma
amiloidul sporadică de
ui AD

PS1 14 presenilin ad preco asemenea


a1 ce

PS2 1 presenilin ad preco asemenea

23
a2 ce

APOE 19 apolipopr haplotip tardiv variantele


oteina E alelice
modifica
susceptibilitat
ea fata de AD

UBQLN 9 ubiquilin snp tardiv Doar cazuri


1 1 familiale

trisomia 21 proteină triploidi vârst dementa


21 precursoa e a Alzheimer
re a medi este aproape
amiloidul e universală în
ui b. Down

24
Cap III. Etiopatogenia dementei

Toate formele de demență rezultă din moartea celulelor nervoase și/sau


pierderea comunicării între aceste celule. Creierul uman este o mașină foarte
complexă și complicată și mulți factori pot interfera cu funcționarea acestuia.
Cercetătorii au descoperit mulți dintre acești factori, dar nu au fost încă în
măsură pentru a potrivi aceste piese de puzzle împreună, pentru a forma o
imagine completă a modului în care demențele se dezvoltă.

Multe tipuri de dementă, inclusiv Alzheimer, dementa cu corpi Lewy,


dementa Parkinson şi boala Pick, sunt caracterizate prin structuri anormale,
numite incluziuni cerebrale. Deoarece aceste incluziuni, care conțin proteine
anormale, sunt atât de frecvente la persoanele cu dementă, cercetătorii
suspectează că acestea joacă un rol în dezvoltarea simptomelor.
Cu toate acestea, rolul este necunoscut şi în unele cazuri, incluziunile pot fi
pur și simplu un efect secundar al procesului de boala care duce la demență.
Genele joacă un rol în dezvoltarea unor tipuri de dementă. Cu toate
acestea, în AD și multe alte boli, de obicei, dementa nu poate fi legată de o
singură genă anormală. În schimb, aceste forme de demență par să rezulte dintr-
o interacțiune complexă de gene, factori de stil de viaţă şi alte influenţe de
mediu.
Cercetătorii au identificat mai multe gene care influențează
susceptibilitatea la AD. Mutaţiile dintre cele trei gene cunoscute pentru AD
sunt: genele care controlează producerea de proteine, cum ar fi proteine
precursoare amiloidului (APP), presenilin 1 și presenilin 2 - sunt legate de
debutul precoce ale formelor de boală.

Proteinele precursoare amiloidului (APP), descoperit în 1987, este


prima genă cu mutaţii găsite de a provoca o formă moştenită de Alzheimer.

Presenilin-1 (PS-1), a fost identificată în 1992 şi este a doua genă cu


mutaţii găsite de a provoca debutul precoce a bolii Alzheimer. Variațiile în
această genă sunt mai frecvente cauzate de debutul precoce al Alzheimer.

Presenilin-2 (PS-2), 1993, este a treia genă, cu mutaţii găsite de a provoca


debutul precoce Alzheimer.

25
Apolipoproteinei E-E4 (apoE4), 1993, este prima genă de variație găsită
care creşte riscul de Alzheimer și rămâne gena de risc cu cel mai mare impact
cunoscut. O persoană cu această mutaţie va dezvolta boala.

Variațiile altei gene, numită apolipoproteina E (APOE), au fost legate de


un risc crescut de debut tardiv AD. Gena APOE nu cauzează boala în sine, ci o
versiune a genei, numită apoE epsilon4 (APOE E4), care pare să crească riscul
de Alzheimer.

Oamenii cu două copii ale genei APOE E4 prezintă aproximativ de zece


ori riscul de a dezvolta Alzheimer, comparativ cu persoanele fără apoE
E4. Aceasta variant de gena pare să încurajeze depunerile de amiloid în
creier. Un studiu a constatat, de asemenea ca această genă este asociată cu
mortalitatea crescută la bărbaţii cu AD. În schimb, o altă versiune a genei
APOE, numit apoE E2, pare să protejeze împotriva AD.

Studiile au sugerat ca mutaţiile în alta gena, numită CYP46, pot contribui


la un risc crescut de a dezvolta debutul tardiv al AD sporadic. Această genă
produce în mod normal, o proteină care ajuta creierul la metabolizarea
colesterolului.

26
Oamenii de ştiinţă încearcă să determine cum beta-amiloidul influențează
dezvoltarea AD. O serie de studii indică faptul că acumularea acestei proteine
inițiază un lanț complex de evenimente care culminează în dementa.

Un studiu a constatat că acumularea beta-amiloidului în creier declanşează


celulele numite microglii, pentru a elibera o neurotoxina puternică numită
peroxinitrit.

Acest lucru poate contribui la moartea celulelor nervoase în AD. Un alt


studiu a constatat că beta-amiloidul provoacă o proteină numită p35 să fie
împărțita în două proteine. Una dintre proteinele care rezultă, declanșează
schimbări în proteinele tău, care duc la formarea de încurcături neurofibrilare.

Dementa vasculară poate fi cauzată de boli cerebro-vasculare sau orice altă


condiție care împiedică să ajungă fluxul sanguin normal la creier. Fără o
aprovizionare normală de sânge, celulele creierului nu pot obține oxigenul de
care au nevoie pentru a funcționa corect și dacă sunt private de prezenţa
oxigenului, mor.
Cauzele de alte tipuri de demențe variază. Unele, cum ar fi BCJ și GSS, au
fost legate de forme anormale de proteine specifice. Altele, inclusiv boala
Huntington şi FTDP-17, au fost legate de defecte într-o singură genă. Post-
traumatic, dementa este direct legată de moartea celulelor creierului după un
prejudiciu.

Dementa HIV-asociată este în mod clar legată de infecţia cu virusul HIV,


deși modul exact în care virusul provoacă daune nu este încă sigur. Pentru alte
forme de demență, cum ar fi degenerarea corticobazală și cele mai multe tipuri
de dementă frontotemporală, cauzele care stau la bază nu au fost încă
identificate.

III.1. Factori de risc în dementa


Cercetătorii au identificat mai mulți factori de risc care afectează
probabilitatea de a dezvolta una sau mai multe tipuri de dementă. Unii dintre
acești factori sunt modificabilI, în timp ce alţii nu sunt.

Vârsta. Riscul de Alzheimer, dementa vasculară, precum și multe alte


forme de demență crește semnificativ cu înaintarea în vârstă.
Genetică/istoria familială. După cum este descris în subcapitolul, cauzele
demenţei" cercetătorii au descoperit o serie de gene care cresc riscul de a
27
dezvolta Alzheimer. Deși oamenii cu un istoric familial de Alzheimer sunt, în
general, consideraţi a fi la risc crescut de a dezvolta boala ei înșiși, nu multe
persoane cu o istorie de familie de boală și mulți fără un istoric familial de boala
nu-l au. În cele mai multe cazuri, este încă imposibil de prezis riscul ca o
anumită persoană să dezvolte tulburarea doar pe baza istoricului familial.

Unele familii cu BCJ, GSS sau insomnie fatală familiala au mutaţii ale
genei proteinei prionice, deși aceste tulburări pot să apară, de asemenea, la
persoanele fără mutaţie genetică. Persoanele cu aceste mutaţii sunt la risc
semnificativ mai mare de a dezvolta aceste forme de demență.

Genele anormale sunt, de asemenea, în mod clar implicate ca factori de


risc în boală Huntington, FTDP-17, precum și în mai multe tipuri de alte
demente.

Fumatul şi consumul de alcool. Mai multe studii recente au descoperit că


fumatul creşte semnificativ riscul de declin mental sau dementa. Oamenii care
fumează au un risc mai mare de ateroscleroza şi alte tipuri de boli vasculare,
care pot fi cauzele pentru care riscul de dementă creşte.
De asemenea, studiile au descoperit că la persoanele care beau cantități
mari de alcool, riscul de dementă pare să crească, iar alte studii au sugerat ca
persoanele care beau moderat au un risc mai mic de dementă decât cei care beau
foarte mult sau cei care se abțin de la băut complet.

Ateroscleroza. Ateroscleroza este acumularea de plăci, depozite de


substanțe grase, colesterol şi alte materii, în căptuşeala interioară a unei artere.
Ateroscleroza este un factor de risc semnificativ pentru dementa vasculară,
pentru că interferează cu livrarea de sânge la creier şi poate duce la accident
vascular cerebral. Studiile au descoperit, de asemenea, o posibilă legătură între
ateroscleroza şi AD.
Colesterolul. Nivelurile ridicate de lipoproteine cu densitate mică (LDL),
par să crească în mod semnificativ riscul unei persoane de a dezvolta dementa
vasculară. Unele cercetări au legat, de asemenea, nivelul ridicat de colesterol de
un risc crescut de Alzheimer.
Plasma homocisteina. Cercetările au arătat ca un nivel mai ridicat decât
media în sânge de homocisteina, un tip de aminoacid, este un puternic factor de
risc pentru dezvoltarea bolii Alzheimer şi demenţă vasculară.
Diabet zaharat. Diabetul este un factor de risc atât pentru AD cât şi pentru
dementa vasculară. Acesta este, de asemenea, un factor de risc cunoscut pentru

28
ateroscleroza şi accidentul vascular cerebral, ambele contribuind la dementa
vasculară.

Ușoare tulburări cognitive. În timp ce nu toate persoanele cu deteriorare


cognitivă uşoară dezvolta dementă, persoanele cu această condiţie au un risc
semnificativ crescut de dementă, comparativ cu restul populației.

Un studiu a constatat că aproximativ 40 % din persoanele de peste 65 de


ani, care au fost diagnosticate cu deteriorare cognitivă uşoară dezvoltată
dementă în termen de 3 ani.

Sindromul Down. Studiile au descoperit că cei mai mulţi oameni cu


sindromul Down dezvolta plachete caracteristice AD şi încurcături
neurofibrilare din momentul în care ajung la vârsta de mijloc. Multe, dar nu
toate, dintre aceste persoane dezvolta, de asemenea, simptome de dementă.

29
Cap IV. Tablou clinic în dementa
Tulburările comportamentale şi afective au tendinţa de a fluctua spontan,
agravându-se sau diminuând în intensitate într-o perioadă dată de timp. Pot să
existe discrepante sau inacurateţe în raportarea simptomatologiei de către
pacientul cu deteriorare cognitivă sau de către aparţinătorii frustraţi sau
extenuaţi.

Pe măsura progresiei bolii, manifestările comportamentale ca părăsirea


domiciliului cu vagabondaj, agitaţia, agresivitatea, igiena personală deficitara şi
incontinenta devin trăsături caracteristice pacientului cu dementa. De aceea
identificarea precoce şi intervenţia terapeutică pot ajuta familiile să facă faţă
situaţiei şi să se adapteze la schimbările progresive asociate demenţei, să scadă
stresul emoţional, să îmbunătăţească calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor
acestora şi să prevină instituţionalizarea în primele faze ale bolii.

Nivelul de dependenţa al pacientului este o măsură globală a nivelului de


severitate şi a calităţii vieţii. Persoanele cu dementa severă au nevoie de
supraveghere 24 de ore şi comunicarea cu ei este profund afectată.

Au dificultăţi în gasierea cuvintelor şi discursul spontan este sărac şi greoi,


alţii folosesc cuvinte cu alt sens decât cel corect sau nu vor să vorbească. Prin
prezenta altei persoane permanent în casa ei îşi pierd intimitatea, nu sunt
înconjuraţi de cei dragi, pierd posibilitatea de a face propriile alegeri şi de a trăi
viaţa aşa cum ar fi dorit-o.

Cercetãrile privind tranziţia între îmbătrânirea normală şi BA sunt tot


mai multe. Înainte ca la pacienţi să se instaleze dementă, exista o perioadă
îndelungată de timp în care aceştia prezintă o tulburare cognitivă uşoară (mild
cognitive impairment, MCI) (Kirshner, 2005). Termenul a fost introdus pentru
prima oară la sfârşitul anilor 1980 de Reisberg şi colegii săi, care au dorit să
corespundă persoanelor incluse în stadiul 3 pe Scala Deteriorării Cognitive.

Îmbătrânirea este însoţită de modificări ale sistemului nervos central,


acestea reprezentând cea mai izbitoare modificare a procesului de îmbătrânire.
Odată cu înaintarea în vârstă, creierul pierde ţesut neuronal într-o manieră
progresivă. Acest proces este ireversibil şi în mod evident însoţit de un declin
intelectual. La mulţi pacienţi vârstnici, acestea sunt modificãri măsurabile care
apar odată cu îmbătrânirea, inclusiv întârzierea perioadei de răspuns
30
neuromuscular, declinul intelectual (care este mai evident la persoanele care au
avut un nivel de inteligenţă mai scãzut decât la cei cu nivele mai înalte),
scăderea capacităţii de a învăţa şi pierderea memoriei, în special pentru lucrurile
complexe, declinul capacitãții perceptive şi al percepţiei vizuale şi auditive. Cu
cât determinăm mai precoce aceste modificări legate de capacitatea
funcționala a sistemului nervos central, cu atât ne adaptam mai bine
procedurilor terapeutice de întârziere a îmbătrânirii progresive a creierului. Iatã
de ce este foarte important sã facem un diagnostic precoce al scăderii capacităţii
funcționale a sistemului nervos central.

Îmbătrânirea cognitivă poate capăta la vârstnic forme diferite, de la


normalitate, tulburări cognitive uşoare până la sindroamele demenţiale.
Tulburarea cognitivă uşoară (MCI- “mild cognitive impairment”) este un
concept dinamic în schimbare, denumit pe rând: uitare benignă legată de vârstă,
declin al memoriei peste 50 ani, declin cognitiv legat de vârstă, plângere
mnezică sau disfuncţie mnezică primară.

Prevalenta să este de 3%-4% în populaţia generală şi de 30% în cămine.


Ea defineşte o stare tranzitorie dintre bătrâneţea normală şi demenţă cu
tulburare de memorie, învăţare şi concentrare asociată cu o oboseală mentală,
respectiv un deficit de memorie restrâns. (ICD -10).

Aşa cum descria P.J. Visser în 1999, conceptul de tulburare/deficit


cognitiv (a) minoră/uşoară sau lejeră, este destul de ambiguu, având o vastă
heterogenitate etiopatologica şi clinică, cuprinzând o serie de subtipuri clinice.
Importanţa deosebită a diagnosticului rezida din prognosticul variat al acestuia,
considerându-se actual ca rata anuală de conversie spre un sindrom demenţial ar
fi în medie de 10%: 7.5% în studii în populaţia generală, 15% în studii clinice.

Tulburarea cognitivă uşoară ar reprezenta în medie 3-30% din populaţie,


procentul variind în funcţie de forma serviciilor medicale oferite acestor
pacienţi (spitale, cămine, ambulatoriu).

MCI este un factor de risc pentru boala Alzheimer (BA); în acest sens, se
poate aştepta ca o intervenţie medicală la pacienţii cu MCI să contribuie la
întârzierea debutului dementei. Unii experţi utilizează acest termen ca să descrie
pacienţii care pot avea dementa dar încă nu îndeplinesc criteriile pentru aceasta.
Alţii utilizează termenul pentru a desemna persoanele care prezintă un risc
pentru demența. În cadrul studiilor clinice realizate până în prezent pacienţii cu
deficit cognitiv uşor vor avea dementa în proporție de 10 – 15% pe an şi după
31
trei ani aproximativ 50% dintre ei vor prezenta dementa. În concluzie,
diagnosticul de deficit cognitiv uşor trebuie discutat şi luat în considerare.

Criteriile lui R.C Peterson de diagnostic a tulburării cognitive uşoare sunt:


1. Acuze subiective referitoare la memorie, de preferat coroborate cu mărturia
unui aparţinător; 2. Funcţii mnezice anormale; 3. Cel mai important, capacitate
cognitivă generală normală; 4. Activităţi cotidiene normale (în mare); 5.
Absenţa dementei

Criteriile de diagnostic ale sindroamelor demenţiale sunt general valabile pentru


orice tip de dementă şi sunt clasificate conform DSM-IV.

Este important de înţeles că un diagnostic de MCI nu înseamnă


neapărat ca subiectul respectiv va dezvolta dementa. Mai degrabă, indivizii cu
MCI netrataţi au un risc crescut de a dezvolta dementă, cu o rată de 12-15% pe
an, fatã de numai 1% în cazul persoanelor sănătoase cu vârste peste 65 de ani.

Detectarea precoce a deficitului cognitiv uşor este importantã fiindcã


existã condiţii medicale reversibile sub terapie adecvatã, precum deficientele
vitaminice, depresia şi hipotiroidismul. Cei cu dementã degenerativã, vascularã
şi mixtã pot beneficia de asemenea de tratament farmacologic, cum ar fi
inhibitorii de colinesterazã. (Peterson R. C., 2001)

În Statele Unite ale Americii în anul 1999 a fost început un studiu care să
derulat la nivel naţional, iniţiat de Naţional Institute on Aging (NIA), cu privire
la tratamentul persoanelor diagnosticate cu deficit cognitiv uşor. Identificarea
precoce, evaluarea şi tratamentul persoanelor cu MCI poate preveni declinul
cognitiv în viitor al acestora, incluzând şi apariţia bolii Alzheimer. S-a realizat
în 80 de centre medicale pe o perioadă de trei ani. Rezultatele arata că utilizarea
donepezilului previne accentuarea deteriorării cognitive.

Cercetătorii de la Mayo Clinic au realizat un studiu longitudinal pe 2050


de participanţi, cu vârste cuprinse între 70 şi 89 de ani au concluzionat că
prevalenta MCI este ridicată (16,5%) şi mai frecvenţă la bărbaţi decât la femei.

Firma Johnson and Johnson a realizat studii privind eficienta


galantaminei la pacienţii cu MCI, arătând că se constată o încetinire a progresiei
spre dementă, evidentoata prin scala Clinical Dementia Rating (CDR) este 0.5.

32
Testarea psihometrică a tulburărilor cognitive

Studierea modificărilor fiziologice în cadrul îmbătrânirii cognitive


normale dar şi patologice, se face cu ajutorul testelor psihometrice
standardizate. De asemenea interpretarea şi cuantificarea domeniilor cogniţiei se
realizează cu ajutorul testelor neuropsihologice sau psihometrice. Cele mai
cunoscute teste psihometrice sunt:

• de tip screening ca examinarea minimală a stării mintale (MMSE- mini


mental state examination), Katz Activities of Daily Living Scale, Philadelphia
Geriatric Scale, populare pentru că sunt validate în lumea largă, rapide şi uşor
de administrat. Ele testează o serie de aspecte ale disfuncţionalităţii proceselor
cognitive sau ale proceselor operaţionale simple,

• teste mai cuprinzătoare, de diagnostic şi de evaluare globală complexă,


unele mai dificil de folosit şi care uneori necesita personal calificat în mânuirea
acestora şi care testează mai multe aspecte cognitive. Fluenta verbală, unul din
subtestele des folosite în testarea cognitivă (de exemplu în CAMCOG)
cuantifica numărul de cuvinte din aceeaşi categorie spuse de subiect într-un
minut fiind deci un test care ţine cont de timp. Frecvent se roagă pacientul să
spună cât mai multe animale într-un minut. Coeficient de memorie (Q.M) sau
echivalentul acestuia după corecţia specifică grupei de vârsta testează nivelul
mnezic al subiectului.

Pentru a contracara acest deficit de memorie specialiştii recomanda o


activitate fizică asociată unui regim alimentar adecvat şi mai ales o viaţă
intelectuală cât mai intensă asociată unor antrenamente cerebrale organizate,
pentru a mari capacităţile cognitive. Specialiştii au imaginat o serie de
programe informatice care pot evalua gradul de îmbătrânire al creierului
stimulându-i totodată funcţiile (MindScape, MindFit, Happy Neuron etc.).

Aceste programe destinate marelui public nu vizează însă persoanele


bolnave. Se adresează celor în vârstă, dar sănătoase, care acuza o slăbire a
activităţii neuronilor, o plasticitate diminuată. Unele antrenamente cerebrale
sunt dirijate doar de specialişti, altele doar de calculator, iniţiativele
autodidactice nefiind eficace în orice situaţie.

De pildă, antrenamentele de tip Sudoku nu te pot ajuta să găseşti cheile


rătăcite ale maşinii sau maşina parcată în faţa unui supermarket. Şi asta pentru
că creierul nostru e în aşa fel organizat (sistemele de memorii sunt

33
compartimentate) încât să nu permită foarte uşor transferurile capacităţilor
cognitive.

Aceste programe pe calculator nu sunt recomandate persoanelor depresive


sau anxioase întrucât se vor confrunta cu eşecuri sau dificultăţi în parcurgerea
raţională a etapelor, care le vor înrăutăţi starea. Dar pot atenua deprimarea
persoanelor care suferă de singurătate.

Jocuri care trebuie să fie de calitate, elaborate, care să furnizeze


practicantului exemple, comentarii instructive, să-l îndrume, să-l răsfeţe cu
cuvinte liniştitoare, să-i propună nivele de dificultate progresive.

Pornind de la datele din literatură de specialiate am realizat un studiu


pilot pe 12 pacienţi internaţi între 1 ianuarie 2008 şi 31 decembrie 2008 care au
fost diagnosticaţi cu MCI (dupã Petersen şi colab., 2001) care s-au adresat
clinicii noastre (Secţia V acuţi) din cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie
„Socola” din Iaşi.

Obiective: 1. Identificarea prevalenţei factorilor de risc. 2. Evidenţierea


comorbidităţilor MCI; 3. Relaţia dintre prevalenţa depresiei şi pierderea
memoriei; 4. Eficienţa terapiei cu donepezil în MCI.

Metodă: Am utilizat: Interviul semistructurat, istoricul bolii şi examinarea


clinică, teste cognitive, examinarea neurologică şi CT-ul. În completare,
pacientul a fost evaluat pentru a observa prezenţa depresiei sau a altei boli
psihice. În mod obligatoriu datele de la pacient au fost corelate cu cele de la o
persoană care este implicată în administrarea medicaţiei, observarea efectelor
adverse, şi însoţeşte subiectul la clinică la toate vizitele.

Rezultate: Cel mai fecvent factor de risc este alcoolismul. Administrarea


Donepezilului în doză de 10 mg/zi reduce riscul de apariţie a demenţei la
subiecţii cu MCI.

34
Datele au fost prelucrate statistic (SPSS 16, t-student), relevând
distribuţia pacienţilor dupã sex şi vârsta, dupã educaţie, dupã locul de rezidenţa,
prevalenta alcoolismului, relaţia dintre prevalenta depresiei şi pierderea
memoriei. Studiul se preconizeazã sã fie extins la un grup mai mare de pacienţi.

Criterii de includere: 1. Acuze subiective referitoare la memorie, de


preferat coroborate cu mãrturia unui aparţinător; 2. Funcţii mnezice anormale
(Wechsler Memory Scale); 3. Cel mai important, capacitate cognitivã generalã
normalã; 4. MMSE > 24; 5. Clinical Dementia Rating = 0.5; 6. HAMD 17 itemi
< 12; 7. Activităţi cotidiene normale (în mare); 8. Absenţa dementei; 9. Vârsta
peste 55 de ani; 10. CT: atrofie usoara- moderată, fără leziuni de focar.

Criterii de excludere: Pacienţii care îndeplinesc criteriile DSM-IV


pentru dementa; Afecţiuni medicale sau psihiatrice care induc deficitul cognitiv.

Criterii de evaluare a subiecţilor


• Teste cognitive rapide: MMSE, Testul orologiului

• Scale clinice de evaluare: CDR, CIRS

• Evaluare neuropsihologicã: Memorie: Rey AVLT; Limbaj: fluenta


verbal; Funcţii executive: TMT B: Atenţie: TMT A: Raţionalizare abstractã/IQ:
Raven/Token; Vizuoconstructie: Babcock/Test orologiu: Scorul Raw, scorul Z,
scorul de domeniu.

Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demenţial:


1. Simptome cognitive
- Tulburările de memorie în sensul diminuării cantitative (hipomnezia); sunt
evidente şi marchează pe plan clinic debutul dementei. Ele se agravează
progresiv până la amnezieretro-anterograda (pierdere progresivă a informaţiilor
dinspre prezent spre trecut) şi uneori apariţia unor paramnezii de tipul ecmneziei

- Hipoprosexia este constantă, accentuându-se progresiv până la pierderea totală


acapacitatii de concentrare (aprosexie)

35
- Dezorientarea în timp, spaţiu şi la propria persoană sunt simptome invariabile
în stadiimai avansate ale procesului deteriorative

- Gândirea devine lentă şi săracă în conţinut (sărăcie ideativă), uneori


incoerentă; instadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu
tematica de persecuţie; instadii avansate alterarea gândirii este cvasitotală
reflectându-se prin emiterea unor sunetefara sens sau mutism

- Pe plan perceptiv se instalează treptat agnoziile, uneori la debut pot apare


tulburări calitative ale percepţiei - inconstante - caracteristice sunt halucinaţiile
olfactive, gustative şi percepţii false din sfera organelor genitale.

2. Simptome afective
- În stadii incipiente apare depresie ca o reacţie la conştientizarea instalării
procesului deteriorative

- Iritabilitatea se poate asocia depresiei - apare dispoziţia disforica

- În stadii avansate apare o aplatizare a reacţiilor afective la stimuli, dublată de


exploziiafective de tipul afectelor fără o cauză aparentă

3. Simptome comportamentale
- Primele simptome pe plan comportamental se referă la scăderea interesului
pentru activităţi şi a iniţiativei (simptome care pot determina confuzie
diagnostica cu episoduldepresiv)

36
- Progresiv apar perioade de akinezie întrerupte de perioade de agitaţie,
comportamentul devine dezorganizat, fără sens, abundând stereotipiile şi
perseverările motorii şi verbale.

Tablou clinic:
• Debutul este lent progresiv, poate îmbrăca mai multe expresii clinice:
- Debut de tip demenţial - instalarea şi agravarea progresivă a tulburărilor de
memorie

- Debut de tip psihotic - instalarea unui delir paranoid cu tematica de gelozie


sau prejudiciu

- Debut de tip depresiv - instalarea unei simptomatologii depresive ca urmare a


sesizariide către pacient a iniţierii procesului degenerativ (simptomele depresive
pot “masca” o perioada simptomele tipice ale dementei)

• Perioada de stare este marcată de instalarea simdromului AAA


- Afazia:
- Aspect predominant senzorial (pacientul nu mai înţelege mesajul celorlalte
persoane dând răspunsuri alturi de subiect)

- Dificultăţi în găsirea cuvântului potrivit

- Alterarea pronunţiei cuvintelor - datorită logocloniilor vorbirea devine


neinteligibilă

37
- Agnoziile:
- Agnozia structurilor spaţiale - suportul dezorientării spaţiale a pacienţilor, ei
nu mai pot ansambla obiectele pentru a forma o imagine unitară a mediului, nu
mai pot aprecia corect distanţele

- Agnozia optică - nerecunoaşterea culorilor, a formelor şi fizionomiilor

- Apraxiile - iniţial diminuarea progresivă a îndemânării cu imposibilitatea


executării unor activităţi uzuale (încheierea nasturilor, folosirea cheii pentru
descuiatul uşii, etc)

- Dezorganizarea completă a comportamentului - mişcările devin neinteligibile


şi lipsite de scop, având caracter stereotip şi iterativ sau substitutive

- În perioada de stare mai apar:

- Agravarea tulburărilor de memorie - amnezie retro-anterograda şi ecmnezie

- Afectivitatea este relativ bine conservată, iniţial anxietate datorată


dificultăţilor de exprimare verbală, ulterior bună dispoziţie nemotivată
întreruptă de reacţii de furie şi iritabilitate

- Hipertonia musculară este caracteristica acestei demente dar ea se instalează


relativ tardiv în perioada de stare

- Uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal

38
• Stadiul terminal
- Tablou clinic de dementă profundă, fiind imposibilă realizarea unei igiene
minime

- Apar reflexele timpurii - musculatura bucală este în permanentă mişcare, duc


toate obiectele la gură, sug şi mesteca în permanenţă

- Decesul survine ca urmare a unor infecţii intercurente sau în cadrul crizelor


epileptic

Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidenţiat prin


examinare CT.

39
Cap V. Evoluţie şi prognostic

În cazul unor leziuni cerebrale preexistente, boala este permanentă. Dacă


simptomele au survenit în urma unui traumatism, pacientul poate recupera
aproape total, în funcţie de traumatism. Debutul dementei vasculare poate fi
brusc (dacă apare în cadrul unui traumatism) sau gradual. Prognosticul este mai
bun în cazul apariţiei bruşte a simptolelor.

Boala Alzheimer progresează în timp, dar rapiditatea agravării depinde de


la o persoană la alta. Unele persoane pot avea manifestări minime până în fazele
tardive ale bolii, alte persoane pierd capacitatea de a efectua activităţi zilnice
deja într-o fază precoce a bolii. Nu exista până în prezent posibilitatea unei
vindecări. O persoană afectată de boala Alzheimer trăieşte în medie 8 - 10 ani
de la apariţia primelor simptome, dacă nu intervin alte cauze intercurente de
moarte. Evoluţia bolii este împărţită în mod convenţional în trei faze:

FAZA INIŢIALĂ:

* pierderea orientării
* pierderea capacităţii de a iniţia anumite activităţi
* neadaptare la situaţii noi şi nefamiliare
* reacţii întârziate şi capacitate de memorare încetinita
* tulburări de judecată, decizii greşite
* dificultăţi în utilizarea banilor
* tulburări de dispoziţie afectivă, iritabilitate, nelinişte

40
FAZA INTERMEDIARĂ:

* probleme în recunoaşterea persoanelor familiare


* dificultăţi la citit, scriere şi calcul
* greutăţi în a se îmbrăca singur
* probleme de gândire logică
* tulburări de dispoziţie accentuate, ostilitate fata de persoane apropiate
* pierderea orientării temporale
* suspiciuni nejustificate, idei de persecuţie, gelozie, urmărire
* necesitatea unei supravegheri şi îngrijiri permanente

FAZA AVANSATĂ (tardivă):


* pacienţii nu-şi mai amintesc că trebuie să se spele, să se îmbrace, să meargă la
toaletă
* pierd abilitatea de a mesteca alimentele, de a înghiţi, uită că au mâncat deja şi
pretind să li se servească din nou masa
* dificultăţi în păstrarea echilibrului, dificultăţi de mers
* stări confuze, uneori cu agitaţie, în special noaptea
* pierderea capacităţii de a comunica prin cuvinte
* pierderea controlului vezicii urinare sau intestinal (incontinenta pentru urină şi
fecale)

41
Cap VI. Importanta diagnosticului precoce de sindrom predemential

Astăzi 5-8 % din persoanele de peste 65 de ani sunt diagnosticate cu


dementa moderată sau severă. Specialiştii afirma că prevalenta în următorii
cinci ani se va dubla.

În Europa, aproximativ 3,5 milioane de oameni suferă de dementă şi în


jur de 850 000 vor fi diagnosticaţi cu dementa în decurs de un an. Cea mai
frecventă cauza de dementă – 60% – este reprezentată de boala Alzheimer (BA).
Peste vârsta de 65 ani se dublează prevalenta dementei la fiecare 5 ani astfel:
4% după 75 ani, 16% după 85 ani, 32% după 90 ani.

Costurile directe sunt 40.000USD/pacient SUA. Costurile indirecte sunt de


174.000USD/pacient SUA. Întârzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar
reduce prevalenta cu 50% pe generaţie. Tratamentul simptomatic şi întârzierea
instituţionalizării ar reduce semnificativ costurile datorate bolii.

Discutat la al 11 lea Simpozion Internaţional de la Geneva/Springfield


privind progresele în terapia Alzheimer, criteriile Dubois au fost lăudate pentru
utilitatea lor potențială în sprijinirea îmbunătățirea capacităţii medicilor pentru a
diagnostica boala Alzheimer (AD) înainte de debutul demenței, cu teste clinice
și de laborator.
Cu toate acestea, de la introducerea lor, criteriile au fost restricționate la
cercetarea clinică, deoarece există încă o nevoie de a determina gradul de
Valabilitate în diagnosticarea pacienţilor cu Alzheimer.
Probabil diagnosticul de Alzheimer (AD) are în mod tradițional, dovezile
solicitate clinic care indică prezența demenţei, definită printr-o scădere
semnificativă în două sau mai multe domenii cognitive.
În timp ce criteriile probabile de AD au contribuit la rafinarea
diagnosticului și de a promova evoluții încurajatoare față de terapeutice
(de exemplu, randomizat, tri- ALS şi studii de cohortă), criteriile solicită ca
demenţă să fie din punct de vedere clinic apăruta înainte de diagnosticul de AD.
Este de asemenea observant ca anumiţi pacienţi au raportat simptome
cognitive tipice cu privire la memoria și declinul cognitiv măsurabil, tranziţia
către AD între 2-5 ani, în ciuda faptului că nu prezintă depreciere funcționala.
Pacienții cu aceste caracteristici clinice, se spune că suferă de o uşoară
tulburare cognitive (MCI), un sindrom compresiv a condiţiilor grupului
heterogen.
Cu toate acestea, datorită statutului non-specific bolii, agențiile de
reglementare, inclusiv UŞ Food and Drug Administrației și Health Canada, nu
sunt dispuși să aprobe medicamentele care ar fi putea fi utilizate pentru a trata

42
MCI, și diagnosticul acestei condiții nu au indicații specifice pentru tratamentul
farmacologic.
În ceea ce privește, arestarea’’ progresului AD, medicamentele din prezent
sub scopul de a modifica mecanismele parafiziologice, cum ar fi depunerea A-
beta și hiperfosforilarea proteinei tău.
Până în prezent, aceste medicamente nu s-au dovedit eficiente în tratarea
stadiilor uşoare sau moderate ale AD, care are a ridicat posibilitatea ca astfel de
intervenții pot fi eficiente în primul rând, dacă nu exclusiv, însa mai devreme,
stadiile de predemență ale bolii înainte de proeminența atrofiei cerebrale.
Aceste considerații au condus la crearea unui grup de lucru condus de
Doctorii Bruno Dubois și Philip Scheltens, a căror poziție în 2007 au scos de pe
hârtie, criteriile pentru a ajuta la diagnosticarea AD precoce.

VI.1. Criterii Dubois

În timpul celui de al 11-lea Simpozion Internaţional de la


Geneva/Springfield privind terapia avansată în boală Alzheimer, a avut loc la
24-27 martie 2010, în Elveția, "criteriile Dubois, " așa cum au fost numit de
către comunitatea internațională, s-au lăudat pentru potențialul lor în utilitatea în
diagnosticării predementei din AD.

Criteriile sunt grupate în două categorii: clinice și de laborator

Criterii de diagnostic clinice

Prezența unei deprecieri recente şi semnificative ale memoriei episodice


include:

1. Schimbare treptată și progresivă, în funcția memoriei, raportată de către


pacienți și/sau de familie sau prieteni într-o perioadă de șase luni.

2. Obiectivele evidente şi importante ale memoriei episodice privind testarea,


cum ar fi un deficitul de rechemare, care nu îmbunătățește în mod semnificativ
recunoașterea de testare.

3. Tulburările de memorie episodică, care pot fi izolate sau asociate cu


Alte modificări cognitive.

43
Criterii de susținere de laborator

Pacientul se prezintă cu anomalii în unul sau mai multe dintre următoarele


variante:

1. Atrofia temporală mediala pe RMN.

2. CSF Aß42 scăzut, tău sau fosfo-tau cu niveluri crescute.

3. Imagistica funcţională arata metabolismul glucozei reduse în regiunile


bilaterale temporale parietale (FDG-PET) sau absorbția amiloidului a crescut cu
ajutorul liganzilor amiloid, cum ar fi compusul Pittsburgh-B (CIP-PET).

4. AD dovedite (presenilin sau amiloid proteine precursoare [APP]) mutaţii


autozomal dominante în cadrul familiei.

Criteriile clinice sunt formate din plângerile subiective ale memoriei,


precum și declinul măsurabil în memoria de lucru, care rămâne neamenajat, în
ciuda asistenței clinicianului.
Laboratorul susține criteriile care constă în scanarea creierului și teste,
inclusiv prin rezonanţă magnetică (RMN), cu emisie de pozitroni (PET),
lichidul cefalorahidian (CSF) sau anomalii genetice.
Introducerea acestor criterii revizuite pentru pre-diagnosticul de demență
AD de către doctorii Dubois și Scheltens, este până în prezent limitată la setările
cercetării clinice.
Există încă o nevoie pentru a determina validitatea lor și acele teste s-ar
dovedi cel mai sensibil ca indexate de progresia pacientului și tipul de
dementă. Problema dacă mai mult de un test ar fi necesar pentru a spori
certitudinea acestui diagnostic rămâne fără răspuns.

VI.2. Cercetarea criteriilor Dubois în AD

Capacitatea de a diagnostica AD într-un stadiu de pre-dementa poate crește


Răspunsul bolii la medicamente, deoarece pierderea de celule neuronale nu a
atins încă un nivel critic.
Ramurile de tratament placebo pot fi folosite până când demența este clinic
evidenta, deoarece nu exista tratamente dovedite la această etapă a AD.

44
Amânarea la timp a dementei ar oferi o fată înaltă a validătatii ca un
rezultat, facilitând reglementarea acceptării contribuabililor și a utilizatorilor.

La nivel clinic, revizuirea criteriilor va face posibilă diagnosticarea


AD în primele sale etape, realizare importantă, în special pentru cei din anu-
Mite poziții profesionale.

Concluzii

Introducerea criteriilor Dubois pentru a facilita diagnosticul de AD în etapa


de pre-demență marchează un punct de cotitură în istoria terapiei AD, deoarece
acestea vor ajuta diagnosticarea specifică de Alzheimer cu aceste recente
criteria clinice şi însoţite de teste non-specifice de laborator. Cu toate acestea,
criteriile revizuite necesita în continuare validare, pentru a nu descuraja. În cele
din urmă, adoptarea lor pe scară largă va avea un impact asupra resurselor în
prezent
Disponibile pentru tratament, și, ca atare, este de o mare importanță.

45
Cap VII. Managementul psiho-farmacologic în stadiul predemential

Au fost analizate datele privind structura lotului din punct de vedere


demografic şi social (sex, grupe de vârstă, mediul de provenienţă, starea civilă,
educaţie), prezenta informantului; simptomele cognitive (anul debutului,
evoluţie, acuze principale, istoric familial); acuzele non-cognitive; istoricul
medical: cardiovascular, endocrin, psihiatric; simptomatologia depresivă.
Predominanta sexului masculin (58,33%) are ca posibilă explicaţie o serie de
particularităţi bio-psiho-sociale.

Tabel I.Structura lotului în funcţie de vârstă, MMSE, deficit funcţional, testele


cognitive, CT

Vârsta 55 -60 61 -65 66- 75  75

MMSE - 28-30 26 -27 < 26

Deficit
funcţional
- 1 2 3
-GDS
- 0 - 0,5
-CDR
- 0 0,5 - 1  0,5
-CDR SOB

Teste Memorie altele Modificãri Modificãri


cognitive
<50% la 1 test la 2 teste

CT Atrofie uşoară Atrofie uşoară Atrofie uşoară Atrofie uşoară


– moderată – moderată

Pacienţii cu MCI care au studii superioare reprezintã o proporţie de 49% şi


cei cu studii medii 42%, iar provenienţa lor este majoritarã din mediul urban.

46
Dacă ne referim la factorii de risc pentru deficitul cognitiv lejer în
România, alcoolismul afecteazã 71,4% bărbaţi şi 60% femei. Depresia este un
factor major de risc pentru deficitul cognitiv uşor. Studiul indicã o prevalenţă a
depresiei la bărbaţi de 57,14 % fata de 80% la femei.

S-a evidenţiat o încetinire a progresului deteriorării cognitive la aceşti


pacienţi care au urmat tratament cu donepezil 10 mg zilnic şi chiar o
îmbunătăţire a memoriei la 25% dintre subiecţi.

Toate datele prezentate subiliaza necesitatea unor cercetări mai


aprofundate asupra intervenţiei precoce în stadiul de deficit cognitiv uşor pentru
identificarea tuturor situaţiilor de risc care conduc la agravarea deteriorării.

Totuşi aceste intervenţii nu au inclus metode de prevenţie complexe, ci


doar administrarea medicaţiei (donepezil, vitamina E, etc.), deşi sunt multe
cercetări care vin să ne arate alte modalităţi de intervenţie care pot preveni
progresul deteriorării la pacienţii cu dementa (utilizarea jocurilor pe calculator,
exerciţiile de memorare, psiho-igiena somnului, diete).

Scopul nu este de a realiza o intervenţie psihiatrică, ci de a semnala


existenţa creşterii frecventei unei probleme cu care se vor întâlni mult mai des
în viitor medicii psihiatri, psihologii, medicii din oricare specialitate. Dorinţa
noastră este de a nu aştepta ca să cresca numărul de persoane cu dementa
asociată cu alte tulburări psihice sau somatice ci de a sensibiliza populaţia
generală şi specialişti asupra riscurilor la care suntem cu toţii expuşi.

Principalii beneficiari ai proiectului de cercetare va fi populaţia în general


alături de specialişti (medici psihiatri, medici de familie, psihologi, sociologi).
Comunitatea ştiinţifică reprezintă un beneficiar al rezultatelor ştiinţifice obţinute
prin derularea proiectului prin prisma elucidării unor aspecte fundamentale din
viaţa cotidiană a populaţiei.

Stadii precoce

• Discutarea diagnosticului

• Tratarea afecţiunilor coexistente

47
• Eliminarea din tratament a medicaţiei care ar putea interfera cu funcţiile
cognitive

• Începerea terapiei simptomatice

• Monitorizarea capacităţii de conducere auto şi utilizarea aparaturii


electrocasnice

Stadii tardive

• Optimizarea funcţionării capacităţilor restante ale pacientului

• Monitorizarea şi tratarea simptomelor neuropsihiatrice

• Monitorizarea sănătăţii persoanelor ce acordă îngrijire pacienţilor BA

• Facilitarea accesului la serviciile de sănătate

VII.1. Managementul SD - perspective


Creşterea rolului medicilor din sistemul de sănătate primară în:

- screeningul deteriorării precoce a funcţiei cognitive

- diagnosticul diferenţial al depresiei vs demenţă

- diagnosticarea afecţiunilor medicale asociate

48
Creşterea rolului specialistului în:

- confirmarea diagnosticului în cazurile atipice sau la vârste tinere

- consultanţă pentru persoanele cu risc genetic

- evaluarea competenţei în deciziile finale

- legătura cu serviciile de asistenţă primară (medicina de familie)

În timp ce tratamentele de a vindeca sau opri progresia bolii nu sunt


disponibile pentru cele mai multe dintre demențe, pacienții pot beneficia într-o
anumită măsură, de tratament cu medicamente disponibile și alte măsuri, cum ar
fi pregătirea cognitivă.
Medicamente pentru a trata în mod specific AD și a unor alte forme de
demență progresive sunt acum disponibile și sunt prescrise pentru mulţi
pacienţi. Deși aceste medicamente nu pot stopa boală sau vindeca leziuni ale
creierului existente, acestea pot ameliora simptomele şi pot încetini progresia
bolii.

Acest lucru poate îmbunătăți calitatea vieţii pacientului, reduce povară


asupra îngrijitorului și/sau întârzie admiterea la un azil de bătrâni. Mulți
cercetători, de asemenea, examinează dacă aceste medicamente pot fi utile
pentru tratarea altor tipuri de demență.
Multe persoane cu dementă, în special cele în stadii incipiente, pot
beneficia de practicarea unor sarcini menite să îmbunătățească performanța în
aspecte specifice ale funcționării cognitive. De exemplu, oamenii pot fi uneori,
învățați să folosească ajutoare de memorie, cum ar fi mnemonice, dispozitive
computerizate retrase de pe piață, sau luarea de notițe.

Modificarea comportamentului - premierea unui comportament adecvat


său pozitiv și ignorarea comportamentului inadecvat - de asemenea, pot ajuta la
controlul comportamentelor inacceptabile sau periculoase.

Studii multicentrice au demonstrat eficacitatea Donepezilului (inhibitor


reversibil de acetilcolinesterază) atât în formele incipiente de boală Alzheimer,

49
cât şi în stadiile moderat-severe de boală, cu ameliorarea tulburărilor de
comportament asociate demenţei. De asemenea, s-a demonstrat că profilul de
siguranţă şi tolerabilitate al Donepezilului din stadiile incipiente-moderate de
boală se menţine şi în stadiile severe de boală. Acest profil de eficacitate clinică
se reflectă şi în ameliorarea evidentă a activităţilor cotidiene zilnice.

Rivastigmina (inhibitor dual de acetilcolinesterază şi


butirilcolinesterază) ameliorează funcţia cognitivă la pacienţii cu boală
Alzheimer şi demenţă vasculară, fiind demonstrată o afinitate specială a acestei
substanţe faţă de arii anatomice care sunt asociate cu funcţii cognitive cum ar fi
atenţia şi memoria lucrativă.

Prin inhibarea butirilcolinesterazei, rivastigmina are un rol important în


managementul terapeutic al simptomelor comportamentale şi psihologice din
demenţă, iar administrarea sub formă de plasture cu aplicare transdermică
constituie un avantaj la pacienţii care refuză administrarea orală de
medicamente.
Galantamina determină o ameliorare semnificativă a disfuncţiilor cognitive
în stadiile incipiente şi moderate de boală Alzheimer.
Memantina (primul antagonist de receptori NMDA) este recomandată în
tratamentul formelor moderat-severe de boală Alzheimer. Studiile au evidenţiat
o scădere a declinului cognitiv, efect pozitiv care se reflectă în ameliorarea
activităţilor cotidiene zilnice.
Tulburările non-cognitive (comportamentale şi psihologice) precum
agitaţia, comportamentul agresiv, depresia, productivitatea psihotică, tulburările
hipnice devin factori importanţi de stres şi de instituţionalizare şi de aceea este
necesară corectarea lor prin medicaţie sedativă, timostabilizatoare, antidepresivă
(de ex. Sertralină, paroxetină, venlafaxină, mirtazapină) ori antipsihotică (de ex.
Doze mici de risperidonă).

Pe lângă tratamentul farmacologic, pacienţii cu demenţă pot beneficia de


terapie comportamentală privind problemele de alimentaţie, de continenţă sau
cele legate de deprinderi sociale. Familiile acestora pot beneficia de consiliere
suportivă şi psihoeducaţie privind evoluţia bolii şi posibilităţile terapeutice,
reducerea stigmei şi a sentimentului de neputinţă în faţa bolii.
În stadiile incipiente pacienţii pot păstra un grad de independenţă dacă se
fac eforturi pentru stimularea autoîngrijirii, a contactelor sociale şi a
deprinderilor casnice. În stadiile severe, la pacienţii cu îngrijire la domiciliu se
poate folosi terapia ocupaţională la domiciliu.

50
Strategiile terapeutice prezente şi viitoare

Strategiile terapeutice au evoluat odată cu elucidarea elementelor de


etiopatogeneză a bolii şi a substratelor neurobiologice. Fiind posibil tratamentul
fiecărui nivel de dizabilitate.

În timp ce terapia simptomatică încearcă să înlocuiască neurotransmiţătorii


deficitari, noi medicamente sunt dezvoltate pentru a opri depunerea de amiloid
β42.

Analiza strategiilor terapeutice

Strategiile terapeutice se clasifică în funcţie de modul de acţiune şi de


eficacitate în:

simptomatice (îmbunătăţirea funcţiei cerebrale fără modificarea


progresiei bolii)
modificatoare ale cursului bolii (intervenţie în evenimentele
patogenetice)

preventive (vizând apariţia bolii)


Tratamentele actuale sunt în principal simptomatice, bazate pe substituţia
deficitului de neurotransmiţător (acetilcolina). Eficacitatea inhibitorilor de
acetilcolinesterază a fost evaluată prin trei simptome cheie din boala Alzeimer:
capacitatea cognitivă, comportamentul şi scala daily living activities, fiind
raportate îmbunătăţiri simptomatice de scurtă durată de până la 1 an (Winblad
2001).
Până acum există cinci medicamente aprobate de Food and Drug
Administration (FDA) pentru tratamentul bolii Alzheimer probabile clinic, dar
numai patru din ele sunt utilizate cu regularitate. Jurnalul Român de
Psihofarmacologie
Inhibitorii de acetilcolinesterază

Acetilcolina este implicată în multiple aspecte ale cogniţiei, incluzând


memoria şi atenţia.

Primul compus aprobat a fost tacrine (Cognex) şi fost utilizat ca tratament


de primă alegere (având însă toxicitate hepatică la dozaj de 4x/zi).
Donepezil (Aricept) a fost următorul inhibitor de acetilcolinesterază
aprobat de FDA şi a devenit accesibil la mijlocul anilor 1990. Este un
medicament ce poate fi administrat în doză unicăzilnic şi nu necesită

51
monitorizare de laborator. Au fost desfăşurate mai multe studii asupra
eficacităţii donepezilului şi cele mai multe aratăo îmbunătăţire modestă a
funcţiei cognitive măsurată pe scale cum ar fi Alzheimer's Disease Assessment
Scale-Cognitive Subscale (ADAS-Cog) şi Clinician's Interview-Based
Impression of Change (CIBIC Plus).

Medicamentul a fost aprobat pentru tratamentul boli Alzheimer uşoare şi


moderate iar durata răspunsului la tratament a fost documentată până la 52 de
săptămâni. Este incert dacă beneficiul persistă mai mult, dar studiile iniţiale de
24 de săptămâni au fost extinse la 52 de săptămâni. Studiile au indicat faptul că
dacă administrarea de donepezil este întreruptă, performanţa subiectului revine
la stadiul dinaintea începerii tratamentului.

Aceasta indică un efect simptomatic al donepezilului asupra bolii,


procesele patofiziologice nefiind afectate. Un alt inhibitor de acetilcolinesterază,
rivastigmina (Exelon) a fost aprobat de către FDA.

Rivastigmina este un inhibitor pseudo-ireversibil de acetilcolinesterază şi


butirilcolinesterază, disociind lent de enzime. Efectul rivastigminei asupra
ADAS-Cog şi CIBIC Plus este aproximativ acelaşi ca şi al donepezilului.

Al patrulea inhibitor de acetilcolinesterază, galantamina (Reminyl,


Razadyne) este un inhibitor reversibil având şi o anumită activitate pe receptorii
nicotinici. Dimensiunea efectului galantaminei asupra ADAS-Cog şi CIBIC+
este similar cu al donepezilului şi rivastigminei. Într-un singur studiu
galantamina a avut efect statistic semnificativ asupra parametrilor, activities of
daily living” şi comportamentului.

Antagoniştii NMDA

Memantina (Namenda) a fost recent aprobat de FDA pentru tratamentul


bolii Alzheimer moderate şi severe. Acest medicament poate fi utilizat în adiţie
la inhibitorii de colinesterază dar nu are efect asupra proceselor fizipatologice
de la baza bolii.

Aceste două clase de medicamente par a fi la fel de eficiente în ceea ce


priveşte efectele asupra cogniţiei şi comportamentului şi au un profil similar al
efectelor adverse. Costul zilnic al medicaţiei este aproximativ echivalent.

Efectele asupra funcţiei cognitive sunt modeste. Oricum ele constituie


modul recomandat de tratament pentru boala Alzheimer uşoară şi moderată.
Calitatea vieţii pacienţilor şi aparţinătorilor par a fi însă semnificativ influenţate.
Jurnalul Român de Psihofarmacologie

52
VII.2. Tratamentul modificator al cursului bolii
Vitamina E - Cercetări considerabile au indicat că leziunile oxidative sunt
prezente în creierul pacienţilor cu boală Alzheimer. În consecinţă, utilizarea
antioxidanţilor în tratamentul bolii Alzheimer a câştigat în popularitate. Există
date epidemiologice sugerând că antioxidanţii ar putea fi asociaţi cu o incidenţă
mai scăzută a bolii Alzheimer.
Un trial clinic de mare anvergură a fost condus pe pacineţi cu boală
Alzheimer moderată, acest studiu arătând că vitamina E şi selegilina au fost
eficiente în întârzierea progresiei boliiAlzheimer moderate.

Acest unic studiu pozitiv cu vitamina E trebuie intrepretat în contextul unei


metaanalize recente a vitaminei E indicând că dozele zilnice de 400 UI sau mai
mult conduc la un risc crescut de moarte de cauză cardiovasculară. Probabil că
rezultatele negative pe sistemul cardovascular se datorează faptului că
preparatele faraceutice conţin o singură izoformă a vitaminei E din cele 8
existente în natură.

Tratamente vizând β-amiloidul

Există mai multe posibilităţi de a interfera cu producţia şi clearance-ul β-


amiloidului:
blocarea activităţii β şi γ secretazelor
terapia de imunizare
terapia neuroprotectoare cu factori neurotrofici împotriva fosforilării
proteinei precursoare a amiloidului şi hiperfosforilării proteinei tău

Inhibitorii β şi γ secretazelor

Mai mulţi inhibitori de γ secretază au fost identificaţi şi pot fi utilizaţi în


studii clinice.

Oricum, consecinţele toxice survin deoarece γ secretaza este esenţială


pentru transducţia semnalului Notch pentru procesarea factorului de creştere
epidermal (ErbB4) şi a multor altor substrate.

Eli Lilly and Co. au dezvoltat un inhibitor funcţional de γ secetază -


LY450139. Rezultatele unui studiu multicentric, dublu-orb, placebo-controlat
de 12 săptămâni cu această moleculă (30 mg în doză unică zilnică) administrată
ca terapie adiţională la inhibitorul de acetilcolinesterază standard al pacientului

53
a produs la un grup limitat de pacienţi modificări măsurabile ale β-amiloidului
în plasmă şi lichid cefalo-rahidian, dar nu a produs nici o modificare a scorului
ADAS-Cog. (Siemers)

Terapia de imunizare

În 1999 Schenk et Al. au imunizat împotriva β-amiloidului un şoarece


transgenic care supraexprima o formă mutantă de proteină precursoare a
amiloidului, prezentând multe din caracteristicile patologice ale bolii
Alzheimer.

S-a demonstrat reducerea semnificativă a formării plăcilor de β-amiloid în


viaţa adultă dacă imunizarea a avut loc la naştere. Şoarecii imunizaţi în decursul
vieţii au prezentat o reducere a progresiei bolii sugerând regresia patologiei de
la bază.

Un trial clinic randomizat a fost iniţiat într-un studiu de fază ÎI multicentric


internaţional asupra imunoterapiei active cu vaccin împotriva β-amiloidului-42
(AN1792) plus adjuvant (QS-21) în 2001.
Studiul a fost oprit în primele luni ale anului 2002 după ce a fost
descoperită o meningoencefalită subacută la aproximativ 5% din subiecţii
imunizaţi. În timp ce imunizarea activăa fost întreruptă, subiecţii au fost
urmăriţi clinic şi s-a sugerat că dezvoltarea unui nivel suficient de anticorpi ar
putea încetini progresia bolii.
În plus au fost efectuate câteva autopsii asupra unor pacienţi din studiu,
sugerând clearance-ul anumitor plăci amiloide. De asemenea s-a constatat
căsubiecţii cu nivele mai ridicate de anticorpi au prezentat reduceri mai
importante ale volumului cerebral pe imaginile de rezonanţă magnetică,
indicând faptul că unele tipuri de procese de clearance a amiloidului au afectat
volumul cerebral.

Terapia de neuroprotecţie cu factori neurotrofici


Factorii neurotrofici constituie o familie ce cuprinde numeroase molecule
având diverse structuri.
Clasificarea lor se face în funcţie de structură şi efecte:

54
Familia Neurotrofinelor

- Nerve growth factor

- Brain-derived neurotrophic factor

- Neurotrofine: NT-3, NT-4/5, NT-6

- Cytokine neuropoietice (neurokines)

- Familia Ciliary neurotrophic factor


- Leukemia inhibitory factor şi cholinergic differentiation factor

- Cardiotrofina-1

- Oncostatina M
- Growth promoter activity factor

- Tumor necrosis factor

Liganzi pentru familia de receptori ai epidermal growth factor


(p185erbB2,
P160erbB3, p180erbB4)

Neureguline
- Noul factor de diferenţiere a heregulinei
- Acetylcholine receptor-inducing activity

- Glial growth factors


Fibroblast growth factors

Transforming growth factors: (transforming growth factor-beta)

- Glial cell line-derived neurotrophic factor


- Neurturin (omolog al glial cell line-derived neurotrophic factor) Jurnalul
Român de Psihofarmacologie

- Persephin (identic cu glial cell line-derived neurotrophic factor şi


neurturin)
- Osteogenic Protein-1

55
- Bone morphogenetic proteins şi growth differentiation factors

Insulin-like growth factors

Platelet-derived growth factor

Hepatocyte growth factor

Neurotransmiţători şi neuromodulatori

Serine protease inhibitors: protease nexin-1


Familia hedgehog de proteine inductoare

Proteine implicate în sinaptogeneză: agrin, laminin 2, and ARIA (ACh-


inducing activity)

Neuroimmunophilins

Pigment epithelium-derived factor

Activity-dependent neurotrophic factor


Angiogenesis growth factor
Gangliozide

Efectele neurotrofice şi neuroprotectoare ale Cerebrolysin


În practică clinică, singurul produs conţinând un amestec de fragmente
active de diferiţi factori neurotrofici (peptide cu greutate moleculară mică) este
Cerebrolysin. Trialuri clinice recente au arătat că Cerebrolysin îmbunătăţeşte
statistic semnificativ simptomatologia la pacienţii cu boalăAlzheimer uşoară şi
moderată (Ruether 2001, 2002, Panisset 2002, Bae 2000). Cercetarea
experimentală susţine puternic efectele neuroprotectoare şi neurotrofice ale
Cerebrolysin pe modele experimentale de boală Alzheimer (Windisch
2001,2003, 2004, Satou 2000, Francis-Turner 1996, Masliah).

Efectele neuroprotectoare ale Cerebrolysin se datoreazăreducerii producţiei


de Aβ42. Această reducere este controlată prin scăderea transportului APP la
nivelul sinapsei. Se ştie că doar APP fosforilat poate fi transportat în interiorul
celulei. Astfel Cerebrolysin reduce fosforilarea APP prin scăderea activităţii
CDK5 şi a GSK3b. Acest mecanism a fost elucidat prin studiile efectuate de
către Masliah et al. (San Diego University).

Nerve Growth Factor (NGF) Dr. Tuszynski şi Dr. Irvine au prezentat


rezultatele primilor pacienţi trataţi cu NGF prin instilare printr-o gaură de trepan

56
cu implantarea NGF ca şi terapie genică ex-vivo direct în creierul pacientului -
în nucleul lui Meynert.

Investigatorii au utilizat fibroblaşti primari de la pacienţi cu boală


Alzheimer în stadiu timpuriu şi au modificat genetic aceste celule să producă şi
să secrete NGF pentru a încerca să amelioreze pierderea de celule colinergice.
Tomografia cu emisie de pozitroni a evidenţiat un metabolism crescut al
glucozei comparativ cu nivelul de bază, indicând un efect colinergica al NGF.
Testele cognitive la 6 şi 18 luni au arătat un aşteptat, însă nici o îmbunătăţire
cognitivă.

VII.3. Terapia profilactică


Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

Studii epidemiologice au indicat că utilizarea antiinflamatoarelor


nonsteroidiene ar putea proteja împotriva dezvoltării bolii Alzheimer. Cu toate
acestea nici unul din trialurile clinice randomizate nu a fost capabil să
coroboreze aceste rezultate. În plus, s-a pus problema siguranţei inhibitorilor de
ciclooxigenază 2 şi a altor AINS. Această categorie de medicamente nu este la
ora actuală recomandată nici pentru tratamentul nici pentru profilaxia bolii
Alzheimer în dezvoltare. Au existat speculaţii confor cărora AINS ar avea
proproetăţi specifice de scădere a β-amiloidului şi asfel ar putea fi utile în
tratamentul bolii Alzheimer printr-un mecanism alternativ.

Tratamentul cu estrogeni

Au existat anumite evidenţe epidemiologice indicând că femeile post-


menopauză care urmează tratament de substituţie cu estrogeni ar putea fi
protejate de dezvoltarea unei maladii Alzheimer. Este posibil ca estrogenii să
aibă un rol neuroprotector în amânarea debutului bolii, dar datele privind
utilizarea estrogenilor ca şi tratament pentru boala Alzheimer nu sunt pozitive.
Un trial clinic randomizat, dublu-orb, placebo-controlat în boală Alzheimer
uşoară şi moderată a eşuat în a demonstra benefiiile terapiei de substituţie cu
estrogenipe parcursul a 12 luni. Nu au existat modificări ale rezultatelor în acest
studiu şi s-a pus problema trombozei venose profunde ca şi efect advers posibil.
Un trial clinic adiţionl mai mic, de 6 săptămâni, a eşuat de asemenea în
găsirea vreunui efect benefic pentru tratamentul bolii Alzheimer cu estrogeni. În
prezent nu există date care să sugereze că estrogenii sunt utili în tratamentul
bolii Alzheimer şi nu sunt recomandaţi la ora actuală pentru acest scop. Există
studii longitudinale în desfăşurare privind un posibil efect profilactic al
estrogenilor în reducerea riscului de dezvoltare a demenţei, dar aceste date
urmează să fie disponibile.

57
Terapia de scădere a colesterolului

Două studii clinice retrospective au indicat că există o scădere în


prevalenţa bolii Alzheimer asociată utilizării de statine în scopul reducerii
hipercolesterolemiei (Evidence report).

Wolozin et al. au coparat prevalenţa bolii Alzheimer probabile la un grup


de pacienţi ce au primit statine cu pacienţi ce primeau medicaţie pentru
tratamentul hipertensiunii sau al bolilor cardiovasculare. Au descoperit faptul că
probabilitatea de a dezvolta boală Alzheimer a fost cu 60-73% mai redusă la
grupul tratat cu statine.

Jick et al. au arătat într-o analiză caz-control că riscul demenţei era cu 70%
mai mic la pacienţii ce utilizau statine comparativ cu pacienţii cu hiperlipemie
netratată sau pacienţi ce primeau alte medicamente hipolipemiante (fibraţi,
colestiramină, acid nicotinic).
Studii pe animale au relevat o asociere a producţiei de β-amiloid şi a celei
de colesterol. Depleţia colesterolului pare să inhibe căile amiloidogenice (β şi γ
secretazele) stimulând în schimb calea non-amiloidogenică (α secretaza) (Bahr).
Un alt studiu randomizat, placebo-controlat, dublu-orb, a investigat
posibilitatea ca statinele să modifice metaboliţii colesterolului şi să reducă
nivelele de Aβ în lichidul cefalorahidian a 44 de pacienţi cu boală Alzheimer
(până la 80 mg de simvastatin zilnic sau placebo timp de 26 de săptămâni).
Simvastatina a scăzut semnificativ nivelele de Aβ42 în lichidul
cefalorahidian al pacienţilor cu boală Alzheimer uşoară, reducerea Aβ42 fiind
corelată cu reducerea 24S-hidroxicolesterolului.

Masse et al. A publicat un studiu demonstrând că tratamentul cu agenţi


hipolipemianţi este asociat cu o progresie mai lentă a declinului cognitiv la
pacienţii cu boală Alzheimer trataţi astfel. Populaţia de studiu a cuprins 342 de
pacienţi cu boală Alzheimer; 129 trataţi cu agenţi hipolipemianţi; 105 cu
hiperlipemie netratată şi 108 cu profile lipidice normale.

Pe parcursul unei perioade de observaţie, ratele anuale de reducere


(înrăutăţire) ale Mini Mental State Examination au fost de 1.5 puncte pentru
pacienţii trataţi cu agenţi hipolipemianţi, 2.4 puncte pentru pacienţii cu
hiperlipemie şi 2.6 puncte pentru pacienţiicu profil lipidic normal.

Aceste diferenţe semnificative statistic sugerează că pacienţii cu tratament


hipolipemiant au beneficiat de un efect pozitiv de încetinire a declinului funcţiei
cognitive prin mijloace terapeutice independente de acţiunea hipolipemiantă. De

58
asemenea este sugerat că lipidemia nu afecteazăprogresul bolii Alzheimer atâta
vreme cât nu esistă o componentă vasculară activă separat.

Simptomatologia noncognitivă

Relativ puţine date există despre acest subiect, dar situaţia este pe cale să
se schimbe.

Simptome noncognitive cum ar fi anxietatea, depresia şi psihoza pot atârna


greu pe umerii pacienţilor şi aparţinătorilor.

UŞ Department of Health a încercat realizarea unei metaanalize care să


stabilească relaţia între diversele terapii şi întârzierea debutului sau/şi încetinirea
progresiei bolii Alzheimer.

Agenţii terapeutici au fost clasificaţi în trei categorii:

agenţi modificatori ai neurotransmisiei colinergice cum ar fi inhibitorii


de acetilcolinesterază
agenţi modificatori ai neurotransmiţătorilor
noncolinergici/neuropeptidelor
alţi genţi farmacologici

Cu toate că doar cinci agenţi au fost aprobaţi de către FDA pentru


tratamentul simptomatic al tulburărilor cognitive, mulţi alţi compuşi
farmacologici au fost evaluaţi şi continuă să fie evaluaţi în multiple trialuri
clinice ca potenţiale terapii modificatoare a evoluţiei bolii.

59
Cap VIII.Concluzii

Boala Alzheimer este principala formă de demenţă la vârstnici (50% din


toate formele de demenţă).

Prevalenţa ei este în continuă creştere ţinând cont de tendinţa de


îmbătrânire a populaţiei (actualmente între 4-6% din populaţia peste 60 ani),
ceea ce va duce la o creştere semnificativă a costurilor de îngrijire a pacienţilor.
Diagnosticul AD se bazează în mod esenţial pe teste neuropsihologice şi
pe evidenţierea unei atrofii corticale care atinge iniţial lobul temporal medial.
Diagnosticul stabilit implică un grad de probabilitate. Diagnosticul
definitiv necesită dovada histopatologică.
Tehnicile de diagnostic moderne (markeri biochimici din LCR,
cuantificarea atrofiei pe MRI, imagistica pentru amiloid, determinări genetice)
au permis creşterea sensibilităţii şi probabilităţii diagnosticului la peste 90%.
Etiologia bolii Alzheimer implică atât factori genetici, cât şi de mediu,
fapt dovedit de observaţiile pe gemeni monozigoţi care au dezvoltat boală la
intervale mari de timp.
Formele cu transmitere familială sunt responsabile de 1-2% din cazuri,
restul constituind forma sporadică.
Unii factori de risc cardiovasculari (HTA, dislipidemie, diabet zaharat,
fumat, obezitate) sunt asociaţi şi cu un risc relativ de a dezvolta AD.
Am urmărit frecvenţa lor în lotul studiat şi am comparat cu datele deja
existente atât din literatura internaţională, cât şi cu statisticile locale din studiile
anterioare, validând valoarea informaţiilor obţinute.
S-au găsit asocieri semnificative statistic între prezenţa hipertensiunii
arteriale, a hiperlipemiei, diabetului zaharat, respectiv a fumatului şi prezenţa
leziunilor vasculare cerebrale. De asemenea, asocierea cu diabetul zaharat a dus
la un scor MMSE mai scăzut la reevaluare.
Apolipoproteina E4 are un rol important în acumularea amiloidului la
nivel cerebral, în cazurile sporadice de boală cu debut tardiv.
Am stabilit ca frecventa genotipului APOE4 este mai frecvenţă la lotul cu
disfuncţie cognitivă uşoară, cât şi la lotul pacienţilor care au avut un regres
cognitiv mai sever.
APOE s-a dovedit un marker genetic util în evaluarea pacienţilor cu
disfuncţie cognitivă uşoară, alături de alte explorări neinvazive, precum
tehnicile imagistice, crescând probabilitatea de diagnostic a bolii.

60
Testarea profilului APOE poate fi o alternativă la unele teste mai invazive
(ex. Puncţia lombară) sau mai costisitoare (ex. PET, SPECT).
Tradiţional, comunitatea medicală nu favorizează dezvăluirea genotipului
APOE – sau a altor markeri genetici – decât dacă spunându-le pacienţilor ar
influenţa tratamentul clinic.

Ţinând cont că sunt deja în derulare studii preclinice cu produse


medicamentoase ce vizează APOE (modularea receptorilor LDL cerebrali, a
transportorului ABCA1 etc.), testarea profilului APOE va putea servi la
alegerea terapiei adaptate fiecărui pacient.

Nu există vreun tratament care să prevină boala Alzheimer, însă atenţia se


îndreaptă către terapiile ce vizează amiloidul şi a doua generaţie de droguri are
rezultate încurajatoare.
Pacienţii cu profil APOE4 au o ameliorare a funcţiilor cognitive dacă
practică o activitate fizică regulată. Există studii care arată că activitatea fizică
duce la ameliorarea cu până la 50% a performantelor cognitive atât la şoarecii
transgenici ApoE4, cât şi la om. În plus, activitatea fizică are un rol benefic şi la
nivel cardiovascular, ducând la scăderea valorilor medii ale tensiunii arteriale,
glicemiei a jeun, lipidelor serice. Aceasta se adaugă la măsurile active,
medicamentoase ce vizează aceşti factori de risc.
Diagnosticul de boală Alzheimer va rămâne în continuare unul de
probabilitate, dar aceasta va creşte semnificativ în viitor odată cu perfecţionarea
metodelor de evaluare clinică şi paraclinică.
Miza actuală este depistarea în stadiile precoce, prodromale ale bolii în
vederea aplicării terapiilor ce vizează amiloidul, care sunt actualmente în
testare.
Diagnosticul genetic este util aşadar atât în diagnosticarea formelor
familiale, în evaluarea formelor rapid evolutive, cât şi în gradarea riscului
pacientului cu deficit cognitiv uşor de a evolua spre AD.
Descoperirea riscului de a dezvolta o boală incurabilă are potenţialul de a
deprima pacientul şi de a-i scădea calitatea vieţii. Consilierea genetică are rolul
de a explica pacienţilor rolul testării genetice – beneficiile şi limitările acesteia
(în cazul APOE, prezenţa fenotipului cu risc nu implică obligatoriu apariţia
bolii).
Cercetările privind impactul dezvăluirii profilului genetic au arătat că nu
are efecte psihologice negative pe termen mediu şi lung.
După cum am arătat, în cazul bolii Alzheimer, prin prisma noilor tehnici
de diagnostic şi tratament, perspectivele sunt încurajatoare. Odată cu
răspândirea pe scară largă a acestor tehnologii, oamenii vor fi interesaţi în a
identifica mai precoce riscul de boală pentru a o putea preveni sau ameliora.

61
Studiul iniţiat cu acest prilej poate servi la iniţierea unui Registru
Naţional în boală Alzheimer care să evalueze impactul acestei afecţiuni, să
permită diagnosticarea folosind criteriile moderne, să faciliteze accesul la cele
mai noi terapii şi să monitorizeze evoluţia pacienţilor.

62
Bibliografie:

1. Winblad, B., 2001 – Maintaining functional and behavioral abilities in


Alzheimer Disease. Alzheimer Disease and Ass Disorders, vol 15, suppl 1, 34-
40.

2. Santaguida P, Raina P, Booker L, Patterson C, Baldassarre F, Cowan D,


Gauld M, Levine M, Unsal A, 2004 – Pharmacological Treatment of Dementia,
AHRQ Publication No. 04-E018-2.

3. Siemers E, Quinn J, Kaye J, et al., 2004 – Effect of LY450139, a functional


gammasecretase inhibitor, on plasma and cerebrospinal fluid concentrations A-
beta and cognitive functioning in patients with mild to moderate Alzheimer's
disease. Neurol., 62(suppl5), A174. Abstract S17.001.

4. Schenk D, Barbour R, Dunn W, et al., 1999 – Immunization with amyloid-


beta attenuates Alzheimer-disease-like pathology in the PDAPP mouse.
Nature, 400,173-177.

5. Satou T, Itoh T, Tamai Y, Ohde H, Anderson AJ and Hashimoto S, 2000 –


Neurotrophic effects of FPF-1070 (Cerebrolysin) on cultured neurons from
chicken embryo dorsal root ganglia, ciliary ganglia, and sympathetic trunks. J
Neural Transm., 107, 1253-62.

6. Windisch M, 2000 – Approach towards an integrative drug treatment of


Alzheimer's disease. J Neural Transm Suppl., 59, 301-13.

7. Ruether E, Husmann R, Kinzler E, Diabl E, Klingler D, Spatt J, Ritter R,


Schmidt R, Taneri Z, Winterer W, Koper D, Kasper S, Rainer M and Moessler
H, 2001 – A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin
in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin
Psychopharmacol. 16, 253-63.

8. Ruether E, Alvarez XA, Rainer M and Moessler H, 2002 – Sustained


improvement of cognition and global function in patients with moderately
severe Alzheimer's disease: a

9.http://www.alz.org/documents_custom/report_alzfactsfigures2010.pdf

10. http://www.ninds.nih.gov/disorders/dementias/detail_dementia.htm

11. http://www.alz.org/what-is-dementia.asp

63
12. American Psychiatric Association. 1995. Diagnostic and statistical manual
of mentaldisorders IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.

13.Berr, C., Wancata, J. and Ritchie, K. 2005. Prevalence of dementia in the


elderly in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15(4), pp.463-471.

14.Berry, E., Kapur, N., Williams, L., Hodges, S., Watson, P., Smyth, G.,
Srinivasan, J., Smith, R., Wilson, B. and Wood, K. 2007. The use of a wearable
camera, SenseCam, as a pictorial diary to improve autobiographical memory in
patient with limbic encephalitis: A preliminary report. Neuropsychological
Rehabilitation, 17(4-5), pp.582-601.

15.National Audit Office 2007. Improving services and support for people with
dementia. London: The Stationary Office.

16.O'Shea, E. and O'Reilly, S. 2000. The economic and social cost of dementia
in Ireland. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15(3), pp.208-218.

17.Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., Royan, L., Davies, S., Butterworth,
M. and Orrell, M. 2003. Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation
therapy

64