Sunteți pe pagina 1din 133

LUCRARE DE DIPLOMĂ

“INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER DE COLON”

COORDONATOR,
PROFESOR INSTRUCTOR,
ABSOLVENT,

BUCURESTI
CUPRINS
Capitolul I : Notiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului digestiv
1.1. Aparatul digestiv

1.2.1. Cancerul de colon

1.2.2. Generalitati

1.2.3.Localizare

Capitolul II : Fiziologie si forme clinice ale cancerului de colon


2.1.Etiopatogenie

2.2.Simptomatologie

2.3.Evolutie

2.4.Diagnostic pozitiv

2.5.Diagnostic diferential

2.6.Complicatii

Capitolul III : Rolul asistentei medicale in ingrijirea cancerului de colon


3.1 Rolul asistentei la vizita medicala

3.2.Ingrijire si tratament

3.3.Pregatire preoperatorie generala

3.4.Rolul asistentei medicale in efectuarea aspiratiei gastrice

3.5.Rolul asistentei medicale in efectuarea spalaturii gastrice

3.6.Rolul asistentei medicale in efectuarea clismei

3.7.Rolul asistentei medicale in introducerea tubului de gaze

3.8.Rolul asistentei medicale in efectuarea perfuziei

3.9.Rolul asistentei medicale in efectuarea injectiei intramusculare

3.10.Rolul asistentei medicale in administrarea medicamenteleor


Capitolul IV : Pregatirea preoperatorie
4.1.Pregatirea din preziua interventiei chirurgicale

4.2.Pregatirea din ziua operatiei

4.3.Tratament preoperator

4.4.Tratament chirurgical

4.5.Ingrijiri postoperatorii

4.6.Rolul asistentei medicale in supravegherea functiilor vitale

4.7.Rolul asistentei medicale in efectuarea pansamentului

4.8.Supravegherea si ingrijiri acordate bolnavului in primele doua zile dupa


interventia chirurgicala

4.9.Supravegherea si ingrijirle acordate bolnavului din ziua a 3-a postoperatorie

Capitolul V : Tratamentul postoperator


5.1 Rolul asistentei medicale in profilaxia bolnavului cu cancer de colon

Capitolul VI : Studii de caz :


6.1.Cazul I

6.2.Cazul II

6.3.Cazul III

Concluzii

Bibliografie
Planul lucrării
Motto..................................................................................................................................................2
Noţiuni de oncogeneză – generalităţi............................................................................................3
Capitolul I. Anatomia aparatului digestiv.....................................................................................8
Noţiuni de anatomia si fiziologia intestinului gros.......................................................15
1 Anatomia intestinului gros..........................................................................................16
Fiziologia aparatului digestiv.........................................................................................25
2 Fiziologia intestinului gros.........................................................................................26
Capitolul II. Patologie – Cancerul de colon.................................................................................28
1 Cancer – generalităţi....................................................................................................28
2 Cancerul de colon.........................................................................................................32
Capitolul III. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu cancer de colon..............46
1 Rolul asistentei medicale în profilaxia cancerului de colon.....................................46
2 Rolul asistentei medicale in serviciul de chirurgie....................................................49
3 Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului...............................................56
4 Rolul asistentei medicale în semiologia bolii.............................................................71
5 Rolul asistentei medicale în aplicarea tratamentului...............................................72
6 Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii..............................................75
7 Ingrijirea anusului artificial sau a anusului contra naturii.....................................81
8 Rolul asistentei medicale în profilaxia complicaţiilor postoperatorii.....................84
Capitolul IV. Studiu de caz...........................................................................................................87
1 Cazul 1..........................................................................................................................87
2 Cazul 2..........................................................................................................................98
3 Cazul 3........................................................................................................................108
Bibliografie.....................................................................................................................................117

Motto:

''Sunt doua moduri in care poti


sa iti traiesti viata:ca si cum nimic
nu este un miracol sau ca si cum
orice este un miracol''(Albert
Einstein)
Capitolul I

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Digestia reprezintă prima etapă a transformărilor. Fărâmiţate mecanic prin


masticaţie şi îmbibate cu salivă (bolul bucal) alimentele sunt propulsate prin esofag în
stomac şi intestinul subţire, unde se continuă digestia începută în cavitatea bucală. La
nivelul intestinului are loc absorbţia principiilor nutritive, resturile nedigerate trec în
intestinul gros (colon) unde se definitivează digestia şi absorbţia.
Aparatul digestiv este format din:
 tub digestiv:
 cavitatea bucală;
 faringe;
 esofag;
 stomac;
 intestin subţire; gros.
 glande anexe:
 glande salivare;
 ficat;
 pancreas.

TUBUL DIGESTIV
Tubul digestiv sau tractul digestiv se deschide la exterior prin două orificii:
orificiul bucal şi orificiul anal.
Structura pereţilor tubului digestiv este formată din trei tunici:
1. Tunica musculară – alcătuită din fibre musculare striate în regiunea
faringiană şi în porţiunea superioară a esofagului şi din fibre musculare netede
în tot restul tubului digestiv.
2. Tunica submucoasă – pătura care căptuşeşte tubul digestiv de la orificiul
bucal până la orificiul anal fiind în continuarea tegumentului.

3. Tunica mucoasă – căptuşeşte interiorul tubului digestiv şi este alcătuită din


două straturi:
- epiteliu – dă naştere la o serie de glande anexe ale tubului digestiv.
- corionul mucoasei – alcătuit din ţesut conjunctiv lax care permite
mucoasei să aibă o oarecare mobilitate.
Tunica mucoasei are trei roluri:
de digestie (de secreţie);
 de absorbţie;
 de protecţie;
Tunica seroasă – este peritoneul visceral, una din foiţele peritoneului care încetineşte
mişcările diferitelor segmente ale tubului digestiv sau le fixează.

Segmentele tubului digestiv:

Cavitatea bucală este primul segment al tubului digestiv, comunică cu exteriorul prin
orificiul bucal iar cu interiorul prin faringe.
Arcadele dentare împart cavitatea în două compartimente:
1. vestibulul bucal;
2. cavitatea bucală propriu-zisă în care se găsesc
organele specializate: limba şi dinţii.
Mucoasa bucală se continuă prin mucoasa nazală şi formează valul palatin sau
palatul moale. Din mijlocul valului palatin atârnă o prelungire cărnoasă numită
omuşor sau luetă.
Dinţii sunt formaţiuni osoase dure implantate în alveolele dentare, adaptaţi
pentru tăiere, zdrobirea şi tocarea alimentelor, au rol în vorbire şi pronunţarea unor
consoane.
Limba este organ musculo - fibros acoperit de mucoasă, îndeplineşte roluri
importante în procesul de masticaţie şi deglutiţie, vorbire, perceperea gustului
alimentelor şi a sensibilităţii de tact, cald, rece, durere.

Faringele
Faringele este un conduct musculo - fibros situat înaintea coloanei vertebrale
cervicale, loc de încrucişare a căilor respiratorii şi digestive, realizează legătura între
fosele nazale şi laringe şi între cavitatea bucală şi esofag.
Faringelui i se disting trei porţiuni:
1. nazofaringele sau faringele nazal, partea superioară a faringelui aflată înapoia
cavitaţii nazale;
2. bucofaringele sau faringele bucal, partea mijlocie a faringelui aflată înapoia
cavităţii nazale;
3. laringofaringele sau faringele laringian, porţiunea inferioară a faringelui.
Structura faringelui:
 tunica conjuctivă;
 tunica musculară;
 tunica fibroasă;
 tunica mucoasă.

Esofagul
Esofagul este un tub elastic cu o lungime de aprox. 25 cm şi realizează legătura între
faringe şi stomac.
Are trei segmente:
1. porţiunea cervicală se află la nivelul gâtului în raport cu traheea, lobii
tiroidieni, artera carotidă;
2. porţiunea toracală;
3. porţiunea abdominală se află sub diafragmă şi se continuă cu cardia.
Peretele esofagului este alcătuit, de la exterior spre interior, din patru tunici:
1. adventica – la nivelul porţiunii abdominale a esofagului, această tunică
poartă numele de seroasă şi este formată din peritoneul visceral;
2. tunica musculară – formată din fibre musculare cu dispoziţie
longitudinală şi circulară;
3. tunica submucoasă – este alcătuită din fascicule de fibre conjunctive
dispuse încrucişat şi fibre elastice;
4. tunica mucoasă - formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, corion
şi glande seromucoase.
Peritoneul
Pereţii cavitaţii abdominale şi majoritatea organelor care se găsesc în această cavitate
sunt acoperite de o membrană seroasă numită peritoneu.
Are rol de a permite alunecarea organelor pe peretele abdominal sau unele faţă de
altele.
Peritoneul este format din două pături:
1. una superficială care constituie stratul endotelial;
2. una profundă care constituie corionul.
Cavitatea abdominală
Cavitatea abdominală se află sub diafragmă, are formă ovoidă cu partea voluminoasă
îndreptată în sus.
Se împarte în trei etaje :
1. etajul supramezacolic;
2. etajul submezocolic;
3. etajul pelvin.
Stomacul
Situat în abdomen, în loja gastrică, este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv.
Are raporturi în partea de sus, înainte şi la dreapta cu diafragmul, ficatul şi micul
epiplon, la stânga cu splina, în jos cu colonul transvers, înainte cu peretele abdominal,
înapoi cu pancreasul, rinichiul stâng, splina.
Configuraţia externă: Stomacul are forma de cimpoi, măsurând, când este plin
moderat, 25cm lungime, 10 cm lăţime şi 8 cm grosime.
Prezintă trei porţiuni:
1. fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai îngustă a stomacului, nu
conţine alimente;
2. corpul este partea mijlocie;
3. porţiunea pilorică sau porţiunea orizontală este partea inferioară cea mai
îngustă a stomacului care are două segmente: antrul piloric şi canalul
piloric.
Stomacul are:
 două feţe – anterioară şi posterioară;
 două margini sau curburi – mica curbura şi marea curbură.
Stomacul comunică prin cele două extremităţi cu esofagul printr-un orificiu numit
cardia şi cu intestinul subţire prin orificiul pilor închis printr-un muşchi sfincterian
piloric.
Structura stomacului: este alcătuit din patru tunici care sunt dispuse de la exterior
spre interior astfel:
1. tunica seroasă alcătuită din peritoneul visceral;
2. tunica musculară alcătuită din fibre musculare netede;
3. tunica submucoasă alcătuită din fibre musculare elastice;
4. tunica mucoasă numită şi mucoasa stomacului prevăzută cu numeroase
cute longitudinale anastomozate numite plici gastrice.

Glandele gastrice după structura şi funcţia pe care le îndeplinesc sunt de trei tipuri:
1. glandele fundice aflate în regiunea fundică secretă acid clorhidric,
pepsină, labferment, mucină;
2. glande cardiale situate în mucoasa regiunii orificiului cardia,
secretă lipaza stomacală;
3. glande pilorice situate în regiunea pilorică, secretă labfermentul şi
mucina.

GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

Glandele salivare – sunt glande endocrine ale căror canale se deschid în


cavitatea bucală. Produc saliva cu ajutorul căreia se realizează digestia.
Glandele salivare:
- mici – labiale, linguale, bucale, molare, palatine;
- mari – glande parotide, submandibulare, sublinguale.
Ficatul – cea mai mare glandă din organism situată în cavitatea abdominală în
etajul supermezocolic în partea superioară dreaptă imediat sub diafragm, lobul stâng
ajungând până în epigastru.
Prezintă:
- doi lobi: lobul stâng şi lobul drept;
- trei feţe: superioară, inferioară şi posterioară.
Lobul hepatic – reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului.
Vezicula biliară este un organ în formă de pară aşezat pe partea inferioară a
ficatului.
Prezintă: fund, corp şi gât.
Funcţia biliară - constă în formarea bilei şi eliminarea ei din ficat fiind o
funcţie secretoare.
Formarea bilei – este alcătuită din celule hepatice şi celule Kupffer.
Pancreasul este glanda anexă a tractului digestiv, este o glandă
endocrină. Este aşezat în cavitatea abdominală retroperitoneal, are poziţie transversă
şi o lungime de 13-22cm.
Prezintă: cap, gât, corp şi coadă.
Intestinul subţire
Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, are 6-9m. Începe din orificiul
piloric al stomacului şi se întinde până la valvula ileocecală.

Intestinul subţire este împărţit în:


 duoden
 jejunoileonul
Duodenul – începe de la pilor şi se termină la unghiul duodenojeujonal.
Concavitatea sa înconjoară capul pancreasului şi în ea se deschide: canalul
pancreatic Wirsung şi canalul coledoc printr-o proeminenţă numită papilă în
grosimea căreia se află ampula lui Vater.
Jejunoileonul – începe de la unghiul duodenojeujonal şi ţine până la valvula
ileocecală.
Structura intestinului subţire: peretele intestinului subţire este alcătuit din patru
tunici:
1. tunica seroasă;
2. tunica musculară;
3. tunica submucoasă;
4. tunica mucoasă.
Noţiuni de anatomia şi fiziologia intestinului gros

Sistemul digestiv

Anatomia intestinului gros

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv fiind dispus în formă de
cadru în jurul masei intestinului subţire. Se întinde de la nivelul valvulei ileocecale
până la orificiul anal.
Intestinului gros i se descriu mai multe porţiuni sau segmente: un segment
situat sub joncţiunea ileocecală, cecul, un segment situat deasupra acestei joncţiuni,
colonul ascendent, denumire care ţine seama de tranzitul colonic apoi o bruscă
schimbare de direcţie printr-o angulare relativ accentuată numită după topografie
flexura hepatică sau flexura dreaptă a colonului; urmează colonul transvers care în
hipocondrul stâng realizează un unghi ascuţit pentru a se continua cu colonul
descendent.
Acest unghi în contact cu splina, se numeşte flexura lienală (splenica) sau
flexura dreaptă a colonului şi ocupă în abdomen o poziţie mult mai înaltă decât
flexura colonică dreaptă. Colonul descendent se continuă cu colonul sigmoid,
denumit astfel după forma sa, segment care sfârşeşte anatomic în dreptul vertebrei a
3-a sacrale de unde se continuă cu rectul.
 Cecul – cu apendicele cecal sau apendicele vermiform. Cecul comunică
cu ileonul prin valva ileocecala Baulin. Apendicele este un diverticul rudimentar al
cecului, a cărei mucoasă conţine numeroşi foliculi limfatici, reprezentând o adevărată
amigdală abdominală.

Cecul

 Colonul ascendent – merge aproape vertical până sub faţa inferioară a


ficatului, de unde se cutează, formând unghiul colic drept sau hepatic. Este fixat de
peretele posterior al abdomenului prin peritoneul parietal.
 Colonul transvers – este situat între unghiul colic drept şi unghiul colic
stâng sau splenic de unde se continuă cu colonul descendent. Este un segment mobil,
învelit de o formaţiune peritoneală, mezocolonul transvers, care îl leagă pe peretele
posterior al trunchiului.

Intestin gros
 Colonul descendent – coboară pe peretele abdominal stâng, până la nivelul
crestei iliace stângi, de unde se continuă cu sigmoidul. Este un organ retroperitoneal.
 Sigmoidul sau colonul ileo - pelvin – este un segment mobil, prevăzut cu
mezou = mezosigmoidul. Ocupă fosa iliacă stângă şi o parte din bazin. La nivelul
bazinului este în raport la bărbat cu vezica urinară, rectul, iar la femeie cu uterul,
rectul.
 Rectul – este segmentul terminal al intestinului gros şi tubului digestiv. El s-a
adaptat funcţiei de rezervor şi de organ excretor. Pentru aceasta este prevăzut cu un:
- sistem de suspensie – muşchii ridicători anali
- sistem de contenţie – muşchii sfincteri anali.

Rect

Rectul se termină la nivelul orificiului anal. El nu mai prezintă nici unul din
caracterele colonului.
Dispoziţia seroasei peritoneale în raport cu colonul ne face să observăm
segmente mobile.

Intestinul gros se deosebeşte de intestinul subţire prin:


 dimensiuni, lungime şi calibru
 fixitate parţială la peretele trunchiului
 dispoziţia în cadru în jurul anselor intestinale.
 configuraţia externă, care prezintă patru caractere principale:
- teniile – sunt benzi musculare, albicioase situate de-a lungul colonului.
Rezultă prin condensarea fibrelor musculare netede longitudinale şi sunt
în numar de 3.
Teniile colonice

săgeata roşie-
mucoasa
săgeata albastră-
submucoasa
săgeata verde-
musculatura externă
săgeata neagră-

taenia coli

plicile semilunare – sunt cute transversale pe care le face colonul în


spaţiile dintre tenii.
haustrele – sunt porţiunile dintre două plici care bombează în afară. Ele
lipsesc la nivelul sigmoidului şi rectului.
ciucurii epiploici – sunt diverticuli ai seroasei peritoneale, plini cu
grăsime. Sunt dispuşi in două rânduri la nivelul colonului ascendent şi
descendent, şi pe un singur rând la nivelul colonului transvers.

Configuraţia externă a colonului

Structura intestinului gros


Peretele colonului conţine patru tunici
– seroasă peritoneală, tunica musculară,
submucoasă şi mucoasă.
Tunica mucoasă seamănă în multe
privinţe cu cea a intestinului subţire, dar este
mai groasă decât aceasta şi nu prezintă
valvule conivente şi vilozităţi, de aceea
suprafaţa sa este netedă.
Mucoasa canalului anal prezintă mai multe pliuri longitudinale permanente
(colonetele Morgani), ale caror porţiuni terminale se unesc cu pliurile transversale ale
mucoasei formând valvulele anale.
Tunica submucoasă conţine plexuri nervoase, vase sangvine mai mari şi
foliculi limfoizi diseminaţi, mai frecvenţi la nivelul cecului şi al apendicelui.
Tunicile colonului

Tunica musculară este formată din două straturi musculare netede, unul intern
circular, celalalt extern longitudinal. Stratul intern continuu este uşor deviat de la
orintarea strict circulară, din cauza legăturilor pe care le stabileşte cu teniile.
Tunica seroasă asigură mobilitatea parţială a intestinului gros, doar colonul
descendent şi rectul fiind relativ fixe.

Peretele intestinului gros


Vascularizaţia intestinului gros
Colonul proximal primeşte irigaţia arterială din mezenterica superioară, iar
venele, urmând reţelei capilare submucoase se colectează în trunchiuri mai mari şi se
termină în marea venă mezenterică. Colonul distal până în partea inferioară a rectului
este irigat arterial prin ramuri din mezenterica inferioară, iar canalul anal primeşte
irigaţia arterială prin ramuri din artera hipogastrică. Venele au un traiect invers, cele
ale colonului distal se colectează şi ajung în vena mezenterică inferioară şi apoi
drenează sângele în porta, iar cele din canalul anal ajung în hipogastrică şi drenează
sângele în cava inferioară.

Circulaţia arterială şi venoasă a colonului

Inervaţia simpatică a colonului drept provine din plexul mezenteric


superior iar inervaţia parasimpatică, prin nervul vag, ultimul teritoriu al acestuia. Din
aceasta cauză, durerile realizate de leziuni ale colonului drept iradiază ascendent
spre regiunea epigastrică.
Inervaţia simpatică a colonului stâng provine din plexul mezenteric inferior iar
cea parasimpatică din centrii medulari sacrali pe calea nervilor erigenţi din care se
formează nervul paracolic. De aceea durerile provocate de leziuni ale colonului
stâng iradiază inferior în pelvis.

Inervaţia intestinului gros este similară, pentru cea mai mare parte a sa, cu cea a
altor segmente digestive şi constă din plexuri intramurale, influenţate de impulsurile
transmise prin fibre vegetative parasimpatice şi simpatice. Partea terminală a
intestinului gros, canal anal şi sfincter anal extern, primeşte inervaţie atât vegetativă
cât şi somatică. Mucoasa anală cu puţine terminaţii nervoase libere şi lipsite de
corpusculi încapsulaţi, declanşează senzaţia conştientă de umplere a rectului prin
impulsuri care sunt conduse prin nervii pelvici.

Inervaţia parasimpatică prin nervul vag


FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Funcţiile aparatului digestiv constau în transformarea alimentelor în aşa fel


încât să poată fi asimilate în organism. Aceste transformări se realizează treptat de-a
lungul tubului digestiv prin acţiunea sucurilor digestive. Alimentele astfel
transformate sunt absorbite în sânge şi limfă la nivelul peretelui acestuia.
Digestia – reprezintă toate transformările fizice şi chimice pe care le suferă
alimentele în tubul digestiv pentru a le face capabile să străbată mucoasa acesteia şi
să ajungă în sânge şi limfă.
Digestia fizică a alimentelor constă în înmuierea acestora prin amestecul lor cu
diferite sucuri digestive (saliva), acestea suferind o transformare fizică care constă în
fărâmiţarea lor.
Digestia chimică constă în măcinarea alimentelor şi ajută la o mai bună
îmbibare a lor cu sucuri digestive.
Sucurile digestive sunt produse de secreţii ale glandelor tubului digestiv şi ale
glandelor anexe ale acestuia care contribuie la transformarea fizică şi chimică a
alimentelor. Apa şi fermenţii digestivi sunt componentele sucului digestiv care ajută
la transformarea alimentelor.
Digestia bucală constă într-o transformare fizică şi chimică a alimentelor,
saliva contribuind la formarea bolului alimentar după ce acestea au fost sfărâmate.
Deglutiţia reprezintă totalitatea actelor prin care bolul alimentar este condus în
cavitatea bucală prin faringe şi de aici în esofag şi stomac.
Digestia gastrică – bolul alimentar ajungând în stomac este mişcat şi frământat
prin contracţiile stomacului. În timpul digestiei prin frământarea alimentelor
stomacul face anumite mişcări peristaltice şi peristolice.
Sucul gastric are acţiune chimică şi rol principal în digestia gastrică.Sucul
gastric este rezultatul secreţiei tuturor glandelor din mucoasa stomacală. Se prezintă
sub forma unui lichid incolor cu secreţii acide având un pH de 0,9-1,5.
Sucul gastric conţine:
- substanţe organice: fermenţi, mucină;
- substanţe anorganice: apă, acid clorhidric şi săruri minerale;
- fermenţi: pepsină, labfermentul, lipaza gastrică.
Digestia intestinală – desăvârşeşte transformarea alimentelor dând produse
finale ale digestiei, care sunt substanţe absorbabile şi asimilabile. În intestinul subţire
chimul venit din stomac intră sub acţiunea unui amestec format din trei sucuri
digestive: suc pancreatic, bila, suc intestinal.
Sucul pancreatic – cantitatea de suc pancreatic secretat în 24 de ore este de
800-1000ml, are o reacţie alcalină pH=8,5- 9 datorită bicarbonatului de sodiu pe care
îl conţine. Sucul pancreatic conţine reziduu uscat şi apă. Fermenţii sucului pancreatic
sunt tripsinogenul, lipaza pancreatică şi amilaza pancreatică.
Bila –emulsionează grăsimile şi potenţează lipaza stimulând peristaltismul
intestinal.
Fermenţii intestinali sunt: peptidaza, nucleaza, amilaza, lipaza.
Absorbţia intestinală reprezintă trecerea substanţelor alimentare cu moleculele
simplificate nespecifice prin tractul digestiv pentru a pătrunde în sânge şi limfă.

Fiziologia intestinului gros

Intestinul gros primeşte prin valva ileocecală o cantitate apreciabilă de chim


aproape lipsit de substanţe asimilabile dar conţinând o serie de constituenţi necesari
organismului, în special apa şi electroliţi. Jumătatea dreaptă a intestinului gros
(colonul proximal) este sediul unor procese intense de absorbţie hidrosalină, care au
ca rezultat modificarea progresivă a consistenţei conţinutului intraluminal şi
transformarea sa în materii fecale.
Bogata şi variata floră colonică digeră resturile alimentare nedigerate şi
neabsorbite, celulele epiteliale descuamate şi germenii morţi, generând o serie de
substanţe cu variate activităţi biologice, unele toxice care se absorb parţial, ajungând
pe cale portală la ficat unde sunt metabolizate şi, parţial, se elimină prin fecale
Flora colon

Procesele digestive din colon, catalizate de enzimele bacteriene, produc


concomitent şi o cantitate de gaze, variabilă, care, împreună cu gazele provenite din
alte surse vor fi absorbite şi / sau eliminate prin anus.
Mişcările de transport în masă, specifice colonului, vor propulsa pe distanţe
mari materiile fecale, uneori până în rect, ceea ce va avea ca urmare declanşarea
senzaţiei necesităţii de defecaţie.
Glandele intestinului gros secretă un suc foarte vâscos, alcalin care nu conţine
enzime digestive.Rolul acestei secreţii este de a:
 facilita trecerea materiilor fecale
 proteja mucoasa intestinală de iritaţii mecanice şi chimice.
Alimentele, încep să ajungă în cec după 4 ore. Transportul materiilor fecale de-
a lungul colonului este mult mai lent – abia 70% din reziduurile alimentare se elimină
prin scaun dupa 72 ore, eliminarea totală necesită uneori o săptămână.
La nivelul intestinului gros sunt absorbite pe lângă apa ăi electroliţi vitamine şi
aminoacizi. Nu sunt absorbite glucidele, proteinele, grăsimile şi calciul.

Absorbţia intestin gros

Rolul florei bacteriene intestinale:


transformă bilirubina în stercobilinogen şi apoi în stercobilină
intervine în sinteza vitaminelor (K, B1, acid folic, biotina)
din putrefacţie şi fermentaţie bacteriană produc o serie de gaze (CO2, H+, H2S,
CH3 = metan).
Electroliţii sunt absorbiţi prin transport activ, Na+ putând fi absorbit însă şi
pasiv prin difuziune.
Capitolul II

CANCERUL DE COLON

Cancer – generalităţi

Cancerul este rezultatul multiplicării dezordonate si dezorganizate a


celulelor. Putem înţelege acest lucru, cercetând procesele ce au loc în celulele
sănătoase.
În toate ţesuturile normale celula se divide in două şi creează două noi celule,
identice cu cea originala. Când organismul prezintă răni, rata producţiei de celule
creşte automat până la vindecarea acestora, apoi revine încet la normal. Celulele
canceroase însă se divid şi cresc într-un mod necontrolat şi continuă astfel până la
aplicarea tratamentului.

Celula normala

Nu toate tumorile sunt canceroase. Deşi celulele unei tumori se înmulţesc într-
un mod necontrolat, tumorile pot fi benigne sau maligne.
Cele benigne pot avea aproape aspectul unui ţesut normal, atunci când sunt
privite la microscop. Acestea tind să îndepărteze ţesuturile sănătoase, nu se înmulţesc
in interiorul lor.

Celula canceroasă

Tumorile benigne de mărimi mai reduse sunt neglijate, cele mai mari însă sunt
îndepărtate.
Celulele tumorii maligne (cancerul) se înmulţesc în apropierea unui ţesut
sănătos, proces denumit „invazie”. Cuvântul „malign” înseamnă „rău” – în contrast
cu „benign” care înseamnă „inofensiv”. Transformarea unei celule sănătoase într-una
canceroasă se realizează treptat, cuprinzând mai multe etape de-a lungul anilor
Cauza principală a cancerului este neclară. Există doi factori care îngreunează
reperarea cancerului, în primul rând boala nu este supusă influenţelor normale ce
controlează diviziunea celulară iar în al doilea rând organismul tolerează prezenţa
cancerului fără ca să-l respingă ca pe un intrus.
Factorii de mediu, poluarea chimică şi expunerea la radiaţii cauzează unele
forme de cancer, viruşii ce afectează structura genetică a celulelor, substanţele toxice
–cum ar fi gudronul, fumul de tutun, radiaţiile sau sistemul imunitar deficitar este de
vina. S-ar părea că celulele canceroase sunt produse constant în interiorul
organismului, însă sunt distruse de obicei de către sistemul imunitar.

Noţiuni de oncogeneză

Cancerul de colon este o boală genetică a celulelor somatice, manifestată


printr-o acumulare de celule, ca rezultat al unei expansiuni clonale, si totodată o boală
a diferenţierii celulare, deoarece aceste celule care continuă să prolifereze, rămân
relativ imature funcţional, ieşind de sub controlul mecanismelor care în mod normal
reglează funcţia şi structura ţesuturilor organismului.

Proliferare celulară
Aparent, problema originii cancerului ar fi simplă dacă s-ar putea explica
transformarea malignă a primei celule.

Ciclul celular normal şi mecanisme de control


Ciclul celular-reprezintă totalitatea modificărilor şi transformarilor suferite de
celulă in timpul procesului de replicare şi diferenţiere.
Fazele funcţionale sunt reprezentate de :
 copierea precisă a ADN-ului: faza S (de replicare a ADN);
ADN
 segregarea sau împărţirea setului de cromosomi între cele două celule fiice:
faza M

Mitoza
Celula se pregăteşte biologic pentru faza S intr-o fază preparatorie, numita G1
şi pentru mitoza într-o fază mult mai puţin înţeleasă, G2.
Celulele ce nu se mai divid pot fi permanent scoase din ciclul celular prin
diferenţiere terminală, sau pot fi oprite într-o stare intermediară, G0, (celular
resting).Ordinea evenimentelor este controlată de o serie de mecanisme de control
intracelulare incomplet elucidate si este influenţată de factori extracelulari: factori de
creştere, mitogeni şi antimitogeni, inductori de diferenţiere, contact celulă-celulă sau
factori de ancorare, nutrienţi.
Notaţii:
Go=faza de repaus
G1=faza de presinteză ADN
G2=faza de postsinteză ADN
S =faza de replicare a ADN-ului
M=faza de mitoză

Fazele ciclului celular

Ciclul celular
Abilitatea celulei de-a produce o copie exactă a ei insăşi, prin
diviziune.Progresia celulei în ciclul celular este condiţionată de activitatea cdk,
controlul activităţii acestor enzime şi a complexelor pe care acestea le formează cu
ciclinele, constituie un mecanism esenţial de reglare a ciclului celular.

Oncogeneza

Modificarea patognomonică a celulelor canceroase este dereglarea sistemelor


de control ale ciclului celular, care modulează transformarea neoplazică a celulelor.
Se consideră că pentru dobândirea unui genotip malign sunt necesare în medie
6 mutaţii. Există 2 categorii principale de gene care suferă mutaţii:
 oncogenele;
 genele supresoare ale tumorii.

Oncogenele

Sunt gene ale căror produşi stimulează proliferarea celulară. Variantele


normale, fără mutaţii, ale acestor gene, se numesc proto-oncogene. Acestea sunt
active mai ales în perioada de embriogeneză şi, post-natal, în ţesuturile din
compartimentul proliferativ.
Sunt gene de tip dominant, deci modificarea unei singure alele duce la
modificarea fenotipului celulei.
Prin urmare, de la genitori se moştenesc doar proto-oncogenele, nu variantele
lor maligne.
Genele supresoare ale tumorii
Produsul acestor gene inhibă proliferarea celulară; în celulele maligne îşi pierd
funcţionalitatea ca urmare a mutaţiilor. Sunt gene de tip recesiv, fapt care permite
statutul de heterozigot pentru gena modificată, fără ca acest lucru să determine
îmbolnăvirea. Fenotipul malign apare doar în cazul în care şi gena alela normală
devine mutantă.

Caracteristicile fenotipice ale celulelor maligne


o Imortalitatea
o Scăderea inhibiţiei creşterii dependente de densitate
o Scăderea cerinţelor de factori de creştere
o Pierderea capacităţii celulelor de ancorare de suprafeţe
o Pierderea controlului asupra ciclului celular şi rezistenţa la apoptoză
o Schimbări în structura şi funcţiile membranei celulare
o Aglutinarea celulelor transformate
celula canceroasă în metastază
Diagnosticul

Diagnosticarea timpurie este vitală. Diagnosticul va fi întâi confirmat cu


ajutorul razelor X şi a testelor de scanare pentru a descoperi prezenţa unei tumori în
interiorul organismului.
O parte a zonei afectate de cancer se examinează la microscop. Aceasta
procedură poate fi efectuată fie prin biopsie, fie prin examinare citostatică.
Biopsia constă în extragerea de către un chirurg a unei bucăţi mici din tumoră,
care apoi este trimisă spre examinare la un patolog, care va constata dacă ţesutul este
canceros sau nu.

Biopsie colon

Examinarea citostatică implică analiza lichidelor corpului, cum ar fi: sputa,


mucusul din cervixul uterin.
Este efectuată o examinare clinică completă, acordându-se o mare atenţie
verificării nodulilor limfei adiacente tumorii. Analizele de sânge sunt făcute pentru
verificarea funcţionării ficatului şi oaselor, iar radiografia la plămâni cercetează
răspândirea celulelor în acele locuri. În cazul metodelor de scanare cu izotopi, o
cantitate mică de substanţă radioactivă este introdusă în organism, iar sângele o
transportă în organul sau zona de ţesut suspectată de cancer. În cazul în care acestea
conţin celule canceroase, reţin o cantitate diferită de izotopi in comparaţie cu restul
ţesutului sănătos. Pacientul va fi radiografiat cu ajutorul unui instrument special care
detectează radiaţia produsă de substanţă, cancerul putând fi astfel observat.
Tratamentul
Prin metodele chirurgicale de îndepărtare a cancerului se determină oprirea
creşterii vizibile a celulelor afectate prin înlocuirea cu o porţiune mare de ţesut
înconjurător sănătos pentru a asigura eliminarea tuturor celulelor canceroase, şi
îndepărtarea nodurilor de scurgere ale limfei. Chirurgia este folosită în cancerele
localizate, la fel ca radioterapia, dar este ineficientă în cazul metastazelor.
Radioterapia - nu necesită o intervenţie chirurgicală, poate fi aplicată înainte
sau după operaţie. Scopul radioterapiei - distruge cancerul prin iradiere, radiaţia
distrugând materialul genetic al celulelor canceroase care sunt astfel incapabile să se
mai dividă. Dar acestea distrug şi celulele sănătoase, şi de aceea aplicarea ei se face
treptat.
În cazul în care cancerul este foarte extins sau există efecte secundare, iradierea
lui poate să nu fie completă sau eficientă. În această situaţie se foloseşte tratamentul
medicamentos – medicamentele se combină cu materialul genetic al celulelor,
atacându-l, împiedicând astfel diviziunea celulară.
Prevenirea cancerului implică câteva reguli care trebuie respectate, cum ar fi:
- evitarea tuturor produselor de tutun, limitarea expunerii la soare, în special în cazul
copiilor, aportul consumului de alimente bogate în fibre (ajută la reducerea apariţiei
cancerului de colon), evitarea consumului de alcool şi controale medicale regulate.

Consideraţii generale:

- incidenţă variabilă în funcţie de aria geografică, profil socio-economic, obiceiuri


alimentare
- global reprezintă a 3-a cauză de deces după cancerul pulmonar şi gastric, la
concurenţă cu cancerul mamar
- în SUA este a doua cauză de deces după cancerul pulmonar
- este una din formele cele mai “curabile” de cancer cu condiţia descoperirii într-un
stadiu precoce. Diagnosticul prin screening are o importanţă majoră.

Frecvenţa - ocupă locul II după cancerul pulmonar. Raportat la întreaga lume


este totuşi mai puţin frecvent decât cancerul gastric. Vârful incidenţei bolii este plasat
in a 7-a decadă, ceea ce sugerează că este nevoie de o expunere prelungită la
carcinogene slabe din mediu. Este posibil ca majoritatea tumorilor de colon sa treacă
anterior malignizării printr-o faza benignă.

Factori etiologici

Cancerele colonului se pot dezvolta pe o mucoasă colonică normală sau pot


apărea prin transformarea unor leziuni de la nivelul mucoasei colonului, predilecte
pentru transformarea malignă. Un mic număr de cancere colonice au o cauză
genetică definită, moştenită în cazul sindromului de polipoza familiala adenomatoasă
şi cancerul familial ereditar nonpolipozic. Cancerele transmise ereditar apar
predominant pe colonul drept şi au un grad redus de malignitate în contrast cu
cancerele sporadice.
Factori de mediu - dieta bogata in grăsimi animale, colesterol şi acizi biliari,
tutunul, sunt implicaţi în etiologia cancerului de colon .

Alte circumstanţe - intervenţiile chirurgicale de stomac si rezecţia ileonului terminal


se asociază de asemenea cu un risc crescut pentru apariţia cancerului de colon.
Alt factor este iradierea, realizată in scop terapeutic pentru cancere cu altă
localizare. Important de ştiut că leziunile maligne induse de iradiere apar după 5-15
ani de la aplicarea acesteia.
Un alt factor este reprezentat de bolile colonice inflamatorii. Boala Crohn cu
localizare colonică se asociază cu un risc crescut în apariţia cancerului, precum şi
colita ulcerativă severă.

Morfopatologie-forme

Se consideră că tumora invadează 25% din circumferinţa colonului sau


rectului în 6 luni, deci o tumoră inelară are ≈ 2 ani de evoluţie, în discordanţă
evidentă cu evoluţia clinică a pacienţilor.
Macroscopic se descriu cele patru forme clasice – vegetantă, ulcerativă,
infiltrativă sau combinaţiile dintre ele. Există o serie de particularităţi privind
localizarea pe traiectul colonului, cu implicaţii clinice şi diagnostice.
Forma vegetantă - este mai frecvent localizată pe hemicolonul drept, odată
cu creşterea în dimensiuni apare necroza şi ulcerarea. Sunt în general bine
diferenţiate, cu un prognostic mai bun .
Forma ulcerativă - apare mai ales pe hemicolonul stâng, aspectul este de
ulcer malign cu margini elevate, indurate şi baza necrotică. Are un caracter mai
pregnant invaziv iar prognosticul este mai rău
Forma infiltrativă - peretele colo-rectal apare mult îngroşat iar mucoasa
pare de aspect normal. Este forma des întâlnită la pacienţii cu RCUH.
Forma coloidă - tumora are un aspect conopidiform, gelatinos şi are cel mai
rău prognostic .Histologie şi grading – clasificarea uzuală le împarte în forme
nediferenţiate
şi forme diferenţiate, acestea din urmă pot fi slab, mediu sau bine diferenţiate.
Există o serie de factori histologici cu implicaţie prognostică importantă – invazia
limfatică sau vasculară, invazia perineurală, infiltratul inflamator intra şi
peritumoral, secreţia de mucus, prezenţa celulelor în “inel cu pecete”.

Căile de diseminare

- invazia intramurală - se face în mod tridimensional prin limfaticele submucoasei


şi intermusculare, sub mucoasa aparent normală. Implicaţia majoră se referă la
stabilirea limitelor de rezecţie în cazul cancerului rectal - pentru moment această
limită de siguranţă este de 5 cm de la marginile macroscopice ale tumorii.
In continuare invazia atinge seroasa - apar depozitele tumorale peritoneale şi
apoi invazia organelor vecine.
- diseminarea limfatică - este forma cea mai obişnuită, se face de-a-lungul
trunchiurilor vasculare până la originea mezentericei inferioare pentru cancerul
rectal şi al hemicolonului stâng, şi până la originea mezentericei superioare pentru
cancere hemicolonului drept.
- diseminarea hematogenă - pe acestă cale apar metastazele hepatice, pulmonare sau
în alte teritorii (oase, rinichi, suprarenale, creier).
- diseminarea transperitoneală - conduce la carcinomatoza peritoneală şi
semnifică inoperabilitatea cazului.
- diseminarea perineurală - este un factor de prognostic nefavorabil
Dimensiunile tumorii nu se corelează cu gradul invaziei sau cu stadiul
evolutiv al bolii.

Stadializare

Cancerele colonice, sunt boli clonale, cu clone celulare ce arată diferite grade de
malignitate. Cu cât sunt mai nediferenţiate, clonele sunt mai metastazante.
Din punct de vedere morfo - patologic tumorile colonului îmbracă trei forme
macroscopice şi anume:
tumori exofitice sau vegetante - mai dese în colonul drept
tumori infiltrative limitate, aşa - zisele cancere „in virola” sau întinse în sens
axial, realizând limita colonică - mai dese in colonul stâng
tumori ulcerate, rar întâlnite, de obicei ulceraţiile privesc tumorile vegetante-în
colonul drept
Din punct de vedere microscopic tumorile colonului sunt în majoritate
adenocarcinoame sau epitelioame cilindrice şi mult mai rar sarcoame.
Cancerele de colon drept tind să fie într-un stadiu patologic mai avansat în
momentul diagnosticului, dar prognosticul nu este mai prost decât al tumorilor de
colon stâng. Comparate în acelaşi stadiu de evoluţie, cancerele de colon drept au un
prognostic mai bun. Cancerele colonului tind să se dezvolte în grosimea peretelui
colonic în sens circumferenţial şi în sens axial.
Clasificările cancerelor de colon au în vedere profunzimea infiltraţiei
neoplazice a peretelui colonic. Astfel leziunea poate fi surprinsă strict limitată la
mucoasă sau în stadii mai avansate, când a depăşit musculatura mucoasei şi a invadat
structurile peretelui colonic până la seroasă.
Evoluţia tumorii care a strabătut seroasa conduce la exfoliere tumorala în peritoneu,
cu diseminare peritoneală aşa-numita carconimatoza peritoneală.
Alteori, fenomenele de imunitate locală fac ca segmentul tumoral de colon să
fie înconjurat de organe de vecinătate.

Există mai multe stadializări (Dukes, Astler-Coller, Turnbull, TNM), cea mai
utilizată în prezent este stadializarea Dukes:
- stadiul A - tumora limitată la peretele intestinal
- stadiul B - tumora invadează structurile extraparietale
- stadiul C1 - invazia ganglionilor regionali sub punctul de ligatură vasculară
- stadiul C2 - invazia ganglionilor regionali la punctul de ligatură vasculară
- stadiul D - prezenţa metastazelor hepatice sau viscerale, sau tumoră
Inextirapabila.
Clasificarea Dukes este simplă dar are şi dezavantaje considerabile: nu reflectă
corect profunzimea penetraţiei tumorale, extinderea diseminării în afara intestinului,
numărul de limfonoduli afectaţi de tumoră, prezenţa sau absenţa metastazelor; fiecare
din aceşti factori menţionaţi având semnificaţie prognostică.
Sistemul de clasificare TNM furnizează o informaţie prognostică importantă
legată de invazia vasculară, perineurală, diferenţierea histologică sau conţinutul în
ADN al celulelor tumorale. Sistemul TNM identifică separat: profunzimea invaziei
tumorale, starea limfonodulilor regionali şi prezenţa metastazelor la distanţă. Cu
această metodă de clasificare se deosebesc patru stadii ale cancerului de colon.
Tablou clinic

Manifestările clinice au un caracter insidios o perioadă lungă de timp şi chiar


accidente dramatice de tipul rectoragiei sunt atribuite atât de pacient cât şi de medic
unei cauze benigne, cel mai adesea boala hemoroidală.
Bolnavii acuză:
 anemie,
 dureri abdominale, diaree, febră, pierdere în greutate,
 Tulburări de tranzit intestinal - adică diaree sau constipaţii şi alternanţa lor
 scurgeri anale muco-purulente.
 durere -acută sau colică intestinală cronică sub forma unei dureri suportabile
situată într-o zonă fixa a abdomenului, intermitentă, în sensul accentuării ei
înainte de defecaţie şi calmarii ei, cel puţin parţiale, după evacuarea parţială a
intestinului.
Sediul durerii - poate corespunde sediului tumorii sau in amonte de acesta.
 iradierea epigastrică pentru localizările pe colon drept şi pelvină pentru
localizările pe colon stâng.
Perioadele de constipaţie corespund uneori unor formaţiuni abdominale
palpabile, care dispar dupa evacuarea intestinală. Acestea sunt „tumorile fantomă”,
determinate de acumularea şi solidificarea fecalelor în amonte de defileul tumoral. De
obicei perioadele de constipaţie sunt urmate de un sindrom Konig (borborisme şi
zgomote intestinale declanşate de deplasarea gazelor) şi de o evacuare fecală masivă,
sub forma de diaree – aşa zisul debaclu intestinal.
 distensia colonului
 densificarea conţinutului.
 borborisme
 zgomote intestinale declanşate de deplasarea gazelor (sindromul Konig) şi
conduce la debaclul intestinal anterior menţionat.
 scaune cu sânge negru, daca sursa este proximală în colon
 sânge roşu, dacă sursa este distală
Există manifestari clinice întâlnite numai în
 cancerele de colon drept - au frecvente stările de anemie şi de febră fără
cauze aparente, sunt de obicei ulcero-vegetante; cancerul de cec se manifestă
prin tabloul clinic de apendicită acută cu plastron apendicular, dacă în fosa
iliacă dreaptă se percepe o formaţiune tumorală sau o zonă de impastare
Palparea unei formaţiuni tumorale în abdomen este semnificativă dacă
formaţiunea este asezată pe cadrul colic, dacă este fixă sau mobilă – în cazul
segmentelor cu mezenter.
Inapetenţa, pierderea ponderală sunt semne clinice semnificative pentru faze
înaintate de evoluţie determinate de eliberarea masivă de citokine de către leucocite.
Se remarcă o serie de 15 particularităţi ale tabloului clinic în funcţie de localizarea
tumorii la nivelul cadrului colonic sau rectului.
Ţinând cont de distribuţia vasculo-limfatică se poate considera repartiţia tumorii pe
hemicolonul drept, pe hemicolonul stâng, pe rect şi joncţiunea recto-sigmoidiană.

Tumorile de colon drept sunt rar ocluzive, se pot instala şi fenomene de ocluzie, iar
fenomenul de ocluzie cu distensia intestinului subţire la bolnavi vârstnici trebuie să
stârneasca suspiciunea de neoplasm cecal Cancerul hemicolonului drept – se
manifestă clinic prin :
- discomfort abdominal, dureri vagi în hemiabdomenul drept, distensie gazoasă
astenie, subfebrilităţi, paloare, inapetenţă, scădere ponderală. Uneori anemia
hipocromă şi subfebrilităţile constituie pentru săptămâni sau luni singura
manifestare clinică a bolii.
- uneori episoade diareice de gravitate medie sau minoră
- obiectiv - tumoră palpabilă în fosa iliacă, flancul sau hipocondrul drept

Cancerul hemicolonului stâng de obicei infiltrative, în virolă sau cu aspect de linită


colonică se dezvoltă pe porţiunea colonului cu lumenul cel mai îngust şi cu conţinut
de consistenţă crescută si se manifestă clinic prin :
- predominenţa modificărilor tranzitului intestinal
- episoade diareice alternând cu perioade de constipaţie
- constipaţie progresivă cu episoade de subocluzie intestinală
- obiectiv - eventual zonă de împăstare profundă, vag dureroasă localizată în
hemiabdomenul stâng

Cancerul recto-sigmoidian (cuprinde rectul şi joncţiunea recto-sigmoidiană)


- simptomatologia este caracterizată în general de prezenţa sindromului
rectosigmoidian:
- rectoragii
- tenesme
- eliminări anale de mucus
- dureri perineale
Manifestarea clinică dominantă - este obstrucţia cronică sau acută a intestinului şi
ocluzia intestinală acută.
Constipaţia alternând cu diaree, eliminarea de scaune cu struiri sangvinolente sau
hemoragiile digestive inferioare (HDI).
Tumorile de colon stâng perforează la nivelul lor sau în amonte – aşa numitele
perforaţii diastatice, determinând în unele cazuri peritonita hiperseptică fecală ca
prim fenomen clinic.
Anorexia şi deficitul ponderal sunt simptome dominante în finalul evoluţiei ,dar nu au
semnificaţie clinică utilă.
La semnele enumerate determinate de tumorile primare pot coexista semne
determinate de metastaze.
Hepatalgia consecutivă unei hepatomegalii neuniforme, nodulare poate să fie
expresia unor metastaze hepatice la fel cu icterul mecanic, din fericire rar, determinat
de metastazele perihilare.
Tusea neinfluenţată de medicaţie poate semnifica existenţa unor metastaze
pulmonare, după cum prezenţa ascitei abdominale semnifică o carcinomatoză
peritoneală.
Tulburarile de tranzit -pot fi determinate de fistule jejuno-colonice, după cum
fecaluria este determinată de fistula colo-vezicală şi incontinenţa fecală prin vagin
este determinata de fistula colo-vaginală.
Examenul obiectiv - tuşeul rectal este de departe cea mai importantă
examinare întrucât 75% din tumorile rectale şi 35% din tumorile colonului pot
fi palpate cu degetul examinator.
Examenul abdomenului decelează eventuale modificări situate în zonele
laterale – fosa iliacă şi flancul drept, fosa iliacă şi flancul stâng – zone unde colonul
este mai accesibil examinării. Se pot decela formaţiuni tumorale de formă rotundă sau
ovoidă, cu suprafaţa uşor neregulată, de consistenţă fermă, în general mobile,
moderat dureroase la palpare. Aparteneţa acestor formaţiuni la cadrul colic nu poate fi
interpretată decât în context clinic.

Explorări paraclinice:

Se execută în cadrul unor acţiuni de screening la populaţia cu risc crescut


pentru cancerul de colon sau în vederea stabilirii diagnosticului şi al stadiului
evolutiv la bolnavii cu o simptomatologie necaracteristică dar sugestivă pentru
cancerul de colon, mai ales la indivizi trecuţi de 40 de ani.
Cele trei metode principale de investigaţie în cancerul colo-rectal sunt:
 examenul endoscopic,
 examenul radiologic şi
 examneul ecografic.

Recto-sigmoidoscopia - trebuie să poată fi executată de orice medic, oricărui


pacient. Examinarea nu necesită anestezie sau vreo altă pregătire. >50% din cancerele
colo-rectale sunt accesibile metodei, care poate confirma diagnosticul prin biopsie şi
examen histopatologic.
Irigografia - este metoda cea mai accesibilă de diagnostic pentru cancerul colo-
rectal. Singura tehnică acceptabilă este cea cu dublu contrast.
Cecul şi sigmoidul sunt zonele cu cele mai multe omisiuni diagnostice din cauza
calibrului intestinal şi a mobilităţii acestor segmente. Radiologul trebuie să specifice
obligatoriu în buletin calitatea examinării (bună, nesatisfăcătoare, necesită repetare)

Irigografia sau clisma baritată se execută după o evacuare atentă a colonului şi


poate fi completată prin insuflaţie cu aer, care permite examenul cu dublu contrast.
Clişeele obţinute prin irigografie evidenţiază prezenţa, numărul şi forma tumorilor
colonului. Tumorile ulcero-vegetante exofitice vor determina imagini lacunare cu alte
cuvinte defecte de umplere Tumorile stenozante vor surprinde modificari de lumen,
stenoze intestinale mai semnificative. Alteori, coloana baritată introdusă prin clismă
se opreşte brusc la un anumit nivel. Stoparea coloanei baritate nu trebuie forţată prin
creşterea presiunii de irigare baritată a colonului, pentru că o astfel de manevră
implică riscul neevacuării bariului pătruns supratumoral. Densificarea acesteia prin
absorbţia apei duce la organizarea unui baritom, neinfluenţat de flora bacteriană a
colonului, care transformă o ocluzie cronică în una acută.
Clisma baritată oferă informaţii despre sediul tumorii sau tumorilor, numărul
lor, repercusiuni asupra tranzitului colonului şi foarte important o configuraţie de
ansamblu a morfologiei interne, extrem de utilă în deciziile terapeutice.
Irigografie-neoplasm de colon stang

Colonoscopia – este metoda cu cea mai ridicată rată a diagnosticului o explorare


complementară a irigografiei, superioară acesteia prin vizualizarea directă a tumorii şi
prin permisiunea recoltării unor fragmente pentru examenul histopatologic, singura
metodă capabilă să semneze diagnosticul de cancer.

Colonoscopia este mai puţin exactă decât clisma baritată în topografia exactă a
tumorii.
Indicaţia principală o constituie bolnavii cu simptomatologie pozitivă şi irigografie
negativă sau dubioasă. Valoarea metodei se dovedeşte mai ales pentru,detectarea
tumorilor sincrone, urmărirea cazurilor cu RCUH, polipoze, rezultatele
postoperatorii. Examinarea poate fi dificilă sau contraindicată în cazul asocierii unor
afecţiuni inflamatorii (diverticulite, stricturi), sindroame aderenţiale.

Dacă pentru stabilirea diagnosticului sunt suficiente explorările amintite,


pentru determinarea stadiului evolutiv sunt necesare explorări suplimentare. Astfel:
Colonoscopia şi irigografia sunt complementare nu exclusive.
Examenul ecografic - utilizează în principal trei tehnici:
Endosonografia
- este indicată în cancerul rectal fără stenoză. La femei, chiar în caz de tumoră
rectală stenozantă se poate utiliza endosonografia transvaginală.
- evidenţiază cu acurateţe extensia parietală a tumorii, invazia organelor vecine şi
adenopatia metastatică
- este esenţială pentru elaborarea stadializării preterapeutice
Hidrosonografia
- este indicată în cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie
neconcludente
- examinarea ecografică se face după ce s-a introdus apă în cadrul colic
- ar putea fi utilizată ca metodă de screening fiind neinvazivă şi ieftină
Ecografia standard
- este obligatorie pentru detectarea metastazelor hepatice
- multe din cancerele colice se pot depista ecografic, în fază asimptomatică
- este esenţială pentru elaborarea stadializării preterapeutice

Endoscopia

Rectoscopia, rectosigmoidoscopia şi colonoscopia, reprezintă principalele


examinări paraclinice care completează, confirmă şi verifică constatările radiologice.

Rectoscopia şi rectosigmoidoscopia realizează de regulă investigaţia radiologică


a colonului, pe când colonoscopia este precedată de clisma baritată a intestinului
gros.

Colonoscopia dă o valoare inestimabilă în leziunile morfologice ale colonului,


mărime grefată, comparativ cu clisma baritată, dă o serie de incoveniente: refuzul
bolnavilor, costul ridicat al examinării, imposibilitatea de a depăşi anumite zone ale
colonului, leziunile parţial stenozate, zonele spastice

Atât în rectoscopie cât şi colonoscopie biopsia rămâne virtutea capitală a


examenului endoscopic.

În concluzie relaţiile dintre radiologie şi endoscopia rectocolonului rămâne


valabil principiul colaborării, al completării reciproce a celor două metode paraclinice
în scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecărei investigaţii

Tomografia computerizată obţine informaţii mai exacte despre metastazele


hepatice, chiar cele sub 1 cm şi asociată cu folosirea substanţei de contrast permite
deosebirea angioamelor hepatice de eventuale metastaze hepatice. Tomografia
computerizată poate fi completată prin biopsia ghidată (realizabilă şi ecografic) care
permite puncţia biopsie a formaţiunilor nodulare situate concomitent sau succesiv în
ficat.

RMN poate identifica tumori şi metastaze, dar este de puţine ori adaugată
investigaţiei tumorilor de colon. Este mai utilă la bolnavii cu sarcoame de colon.

RMN
Radiografia pulmonara este obligatorie pentru depistarea eventualelor
metastaze pulmonare, iar radiografiile şi scintigrafia osoasă, permit depistarea unor
eventuale metastaze osoase.
CT, MRI
- oferă relaţii suplimentare doar în cazul cancerului rectal, pentru depistarea
invaziei locale sau adenopatiei pelviene
- sunt importante pentru urmărirea postterapeutică a pacienţilor
- costul ridicat implică selecţionarea judicioasă a pacienţilor

Laborator - nu există teste de laborator specifice pentru cancerul colo-rectal


- anemie hipocromă, mai accentuată în cancerele hemicolonului drept care
sângerează ocult de mult timp
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
- creşterea VSH şi hiperleucocitoză mai accentuate în cancerele hemicolonului
drept
Markerii tumorali - determinarea CEA (antigenul carcino-embrionar):
- are valoare diagnostică relativă, fiind pozitiv şi în alte cancere sau afecţiuni
benigne
- titrurile ridicate pot semnala prezenţa metastazelor hepatice
- valoarea normală nu infirmă diagnosticul
- utilitate mai ales în monitorizarea postterapeutică

Complicaţii Complicaţiile cancerului de colon

Complicaţiile cancerului de colon sunt în ordinea frecvenţei: ocluzive,


perforative şi hemoragice. Există situaţii în care gravitatea determinată de ocluzia
prin obstacol tumoral este substanţial sporită prin asocierea unei perforaţii care
determină o peritonită hiperseptică.

Ocluzia colonului
Aproximativ 15% din bolnavi se prezintă la medic cu ocluzie intestinală acută
ca prim simptom. cancerele obstructive sunt mai avansate decât celelalte, ceea ce
explică în parte prognosticul lor mai rezervat. Ocluziile determinate de leziunile pe
colonul drept sunt semnalate de: colica abdominală centrală, distensia, borborisme si
târziu vărsături fecaloide.
Radiografia abdominală simplă confirmă diagnosticul de obstrucţie distală de
intestin subţire, cu mare distensie gazoasă în jejuno-ileon şi cu foarte puţine gaze, sau
deloc în colon. Ocluzia intestinală obligă la o intervenţie chirurgicală.
Radiografia abdominală simplă pune în evidenţă distensia colonului şi
eventuale imagini hidroaerice („tuburi de orgă”, „cuiburi de rândunică”) situate pe
traiectul colonului.

Radiodiagnosticul, în cadrul eforturilor sale investigative, va trebui să ţină


seama de următoarele puncte de vedere:
-examinarea radiologică trebuie să-şi îndrepte atenţia spre fazele de început ale
neoplaziilor sau cel puţin spre fazele utile din punct de vedere chirurgical;

-descoperirea la timp a leziunilor protruziv-polipoide ar coincide cu depistarea


neoplasmului colic în fază de cancer intraepitelial sau intramucos;

-investigaţia radiologică va căuta să pună în evidenţă toate caracterele neoplasmelor


colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,având în vedere faptul că ele se intrică.

-principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmul colic punând în
evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;

-suprainfecţia necroza şi ulceraţiile mucoasei în ulceraţie complică destul de repede


tabloul radiologic al neoplaziei colice;

-radiologul este astfel pus în situaţia de a decodifica îmbinarea greu descifrabilă


radiologic între caracterul inflamator-reacţional al reliefului şi peretelui colic pe de o
parte, iar pe de altă parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazică reflectată în
autoplastica mucoasei, tonus şi peristaltism;

-structura anatomo-histologică apare sub forma adenocarcinoamelor sau a


carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic

-invazia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţial ducând progresiv la


stenoză;

-invazia în grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasă la


seroasă şi propagarea la organele vecine;

-invazia ganglionară este decisivă pentru excreză şi cu mult mai semnificativă decât
invazia parietală;

-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rămân orientative pentru radiolog, deoarece
ele nu se sprijină pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de altă parte oferă date
continue fără a exista un consens unanim;

-investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice în stadii mucoase sau


submucoase prin evidenţierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale
lumenului intestinal;

-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului


investigat, de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optează radiologul şi
de faza evolutivă în care este depistat procesul tumoral.
- radiografia simplă abdominală arată distensia marcată a colonului care se
opreşte brusc la nivelul obstacolului
- irigografia este esenţială pentru diagnosticul pozitiv şi mai ales pentru
diagnosticul diferenţial cu pseudo-obstrucţiile colice (în mixedem, colita ischemică)

Ocluzia colonului
Aproximativ 15% din bolnavi se prezintă la medic cu ocluzie intestinală acută
ca prim simptom. cancerele obstructive sunt mai avansate decât celelalte, ceea ce
explică în parte prognosticul lor mai rezervat. Ocluziile determinate de leziunile pe
colonul drept sunt semnalate de:
 colica abdominală centrală,
 distensia,
 borborisme si târziu
 vărsături fecaloide.
Radiografia abdominală simplă confirmă diagnosticul de obstrucţie distală de
intestin subţire, cu mare distensie gazoasă în jejuno-ileon şi cu foarte puţine gaze, sau
deloc în colon. Ocluzia intestinală obligă la o intervenţie chirurgicală.
Radiografia abdominală simplă pune în evidenţă distensia colonului şi
eventuale imagini hidroaerice („tuburi de orgă”, „cuiburi de rândunică”) situate pe
traiectul colonului
Istoricul bolii este scurt, cu constipaţie rapid progresivă, dureri abdominale colicative,
distensie, oprirea tranzitului intestinal, vărsături.
Vărsăturile au caracter fecaloid numai în etapa tardivă a evoluţiei, când
valvula ileo-cecală devine incontinentă. Obiectiv semnele depind de sediul ocluziei.
În ocluzia hemicolonului drept - tabloul clinic este mai sever semănând cu
ocluziile ileonului terminal :
- dureri colicative în zona periombilicală, distensie, zgomote hidro-aerice şi ulterior
vărsături fecaloide
- deshidratarea, hipotensiunea şi tahicardia apar precoce datorită cantităţilor mari
de lichid şi electroliţi sechestrate în ileon şi apoi pierdute prin vărsături
Paraclinic
- radiografia abdominală simplă - arată distensia gazoasă marcată a intestinului
subţire, cu nivele hidro-aerice şi lipsa aerului în colon
- irigografia - arată sediul obstacolului, fiind foarte utilă înaintea tratamentului
chirurgical.

Complicţtiile perforative ale neoplasmului de colon se referă la urmările grave ale


revărsării conţinutului colonic în cavitatea peritoneală, la riscurile legate de peritonita
hiperseptică fecală consecutivă, la care se adaugă riscul de diseminare neoplazică
intraperitoneală.
Perforaţia

Apare la ≈ 5% din pacienţi, sediul perforaţiei poate fi:


- la nivelul tumorii datorită necrozei acesteia
- la nivelul cecului, în cancerele ocluzive ale hemicolonului stîng (localizate mai
ales pe sigmoid şi rect). Cauza este distensia marcată cu ischemie parietală,
diastază, necroză şi perforaţie.
Tabloul clinic este al peritonitei fecaloide hiperseptice:
- durere abdominală intensă, survenită brusc
- greţuri, vărsături, oprirea tranzitului intestinal
- alterarea rapidă a stării generale
Obiectiv – aspect de gravitate maximă:
- contractură musculară, semnele de iritaţie peritoneală prezente, tuşeul fundului
de sac Douglas foarte dureros
- apariţia rapidă a semnelor şocului toxico-septic cu insuficienţă circulatorie şi
ulterior insuficienţa multiplă a organelor şi sistemelor
În cazuri mai rare necroza tumorală a peretelui colonului se face lent, cu
formarea unui abces pericolic iar semnele inflamatorii sunt localizate peritumoral.

Tratament

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical. El ridică leziunea, prevenind sau


tratând complicaţiile legate de existenţa tumorii. Obiectivele trebuiesc atinse fără
riscuri mari,iar tratamentul chirurgical trebuie continuu adaptat la stadiul evolutiv al
bolii, la starea generală a bolnavului şi la posibilitatea aplicării unor metode
complementare.
Vindecarea chirurgicală a cancerului de colon necesită excizia în totalitatea
acestuia. Segmentul tumoral trebuie excizat la distanţă de marginile aparente ale
tumorii, împreună cu pediculii vasculari ai segmentului colonic îndepărtat şi cu
ablaţia largă a limfonodulilor locali şi regionali. Când o tumoră invadează structurile
adiacente şi este rezecabilă, toate structurile afectate trebuie rezecate în bloc, pentru a
se evita diseminarea tumorală. Tratamentul chirurgical recunoaşte două mari tipuri de
intervenţii chirurgicale şi anume:
 operaţii radicale – care urmăresc succese echivalente cu vindecarea, şi
 operaţii paleative – care sporesc confortul bolnavilor prin profilaxia instalarii
complicaţiilor.
Când tumorile sunt nerezecabile, operaţiile paleative posibile sunt: by-pass-ul,
operaţia Hartmann ,ce presupun ablaţia segmentului tumoral cu abandonarea după
sutură a capătului subtumoral, şi exteriorizarea printr-o colostomie a capătului
supratumoral al colonului şi simpla colostomie în amonte de tumoră.
Rezecţia unui segment

Anastomoza ileo-colonică

Pregătirea preoperatorie - urmăreşte reducerea septicităţii colonului şi are la


dispoziţie mijloace mecanice - purgative uleioase şi clisme evacuatorii, şi chimice -
antibiotice cu acţiune locală (metronidazol, eritromicină timp de 4 -8 zile) sau
antibiotice cu spectru larg şi acţiune sistemică cu 24 de ore înainte de operaţie
(cefalosporine).
Pregătirea metabolică generală va include corectarea anemiei,hipoproteinemiei, a
deficitelor organice.
Intervenţiile chirurgicale utilizate se vor ghida după principiile chirurgiei
oncologice – rezecţii de teritoriu limfatic, în funcţie de topografia tumorii.
- hemicolectomia dreaptă – pentru tumorile localizate pe zona începând de la cec şi
până în treimea medie a colonului transvers. Se extirpă ultimii 10-15 cm din ileonul
terminal, cecul, colonul ascendent, flexura colică dreaptă şi prima 1/3 din colonul
transvers .Tranzitul digestiv se restabileşte prin anastomoza ileonului
terminal cu colonul transvers.
- hemicolectomia stângă – pentru tumorile localizate de pe treimea distală a
colonului transvers până la nivelul sigmoidului. Se extirpă 1/2 sau 2/3 distale ale
colonului transvers, flexura colică stângă, colonul descendent şi o porţiune sau tot
colonul sigmoid .Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colonului
transvers cu sigmoidul sau cu rectul.
- rezecţia segmentară de colon transvers şi rezecţia segmentară de colon sigmoid
- se utilizează de necesitate, la pacienţi vârstnici, cu risc operator crescut, în stadii
avansate de evoluţie, fără caracter curativ .
Pentru cancerul rectal – tactica operatorie se orientează în funcţie de
distanţa dintre marginea inferioară a tumorii şi linia muco-cutanată ano-rectală.
- rezecţia rectală anterioară - pentru tumorile localizate ampular superior sau
la joncţiunea recto-sigmoidiană (peste 8-10 cm de la marginea anală). Tranzitul
intestinal se reface prin anastomoză colo-rectală .
- amputaţia rectală abdomino-perineală - (include extirparea aparatului
sfincterian, a muşchilor ridicători anali şi a ţesutului limfo-ganglionar din fosa
schio-rectală .Tranzitul intestinal se restabileşte prin sigmoidostomie
terminală iliacă stângă definitivă.
Utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică (stapler) în chirurgia rectului
neoplazic a permis în unele cazuri coborârea limitei de rezecţie şi aplicarea unor
procedee terapeutice cu conservarea aparatului sfincterian la tumori localizate mai
aproape de linia muco-cutanată.
Este necesară o selecţionare judicioasă a cazurilor, cu o stadializare pre-terapeutică
realistă (vor fi selecţionate numai cazuri în stadii incipiente de evoluţie, tumori până
la 3 cm diametru, care nu depăşesc musculara rectală şi nu prezintă adenopatie
perilezională, confirmate prin CT sau MRI endocavitar.

Tratamentul complicaţiilor

Ocluzia colică
Strategia depinde de timpul scurs de la debutul ocluziei, de potenţialul biologic al
pacientului şi de antrenamentul echipei chirurgicale :
- rezecţie cu anastomoză primară
- derivaţie internă (ileo-transverso anastomoză, transverso-sigmoido anastomoză)
- derivaţie externă - se face proximal de sediul obstacolului:
 pe sigmoid - pentru cancerul rectal
 pe colonul transvers - pentru cancerele hemicolonului stâng
Perforaţia - este indicată de regulă operaţia minimă care poate salva viaţa
pacientului. Având în vedere că perforaţia duce la contaminarea peritoneului cu
celule neoplazice, caracterul operaţiei va fi oricum paliativ:
- rezecţia Hartmann – constă în extirparea segmentului care conţine tumora,
abandonarea bontului distal în abdomen după obturarea lui prin înfundare şi
refacerea tranzitului prin colostomie terminală la nivelul bontului proximal.
Metoda permite o eventuală re-anastomozare ulterioară a celor duoă bonturi
intestinale.
- exteriorizarea segmentului tumoral
- derivaţia externă proximal de sediul perforaţiei
- lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale
Tratamentul metastazelor hepatice
Atunci când explorările imagistice evidenţiază prezenţa metastazelor
hepatice, există uneori posibilitatea extirpării lor chirurgicale prin rezecţii
segmentare sau lobare hepatice – o metastază sub 5 cm diametru, mai multe
metastaze mici, grupate, sau metastazele situate periferic şi abordabile prin rezecţii
marginale .Dacă tratamentul chirurgical nu este indicat se mai pot
utiliza o serie de procedee paliative – criocoagularea, aplicarea curenţilor de
radiofrecvenţă.
În general în aceste cazuri se completează tratamentul prin chimioterapie regională
sau sistemică.

Rezecţia unui segment


Anastomoza ileo-colonică

Când tumorile sunt nerezecabile, operaţiile paleative posibile sunt: by-pass-ul,


operaţia Hartmann ,ce presupun ablaţia segmentului tumoral cu abandonarea după
sutură a capătului subtumoral, şi exteriorizarea printr-o colostomie a capătului
supratumoral al colonului şi simpla colostomie în amonte de tumoră.

Localizări ale colostomei

Hemoragia, este alta complicaţie evolutivă a cancerului de colon. Existenţa


unei hemoragii oculte, în afara altor simptome evidente stă la baza metodei de
depistare prin testul Hemocult. Sângerările mai ample sunt complicaţii evolutive
exteriorizate ca hemoragii digestive inferioare (hematochezia).

Terapia adjuvantă

Înainte şi mai frecvent după intervenţia chirurgicală, ca terapie adjuvantă se


folosesc:chimiterapia, imunoterapia şi radioterapia.
Radioterapia postoperatorie - reduce riscul recidivei locale. Scopul - distruge
cancerul prin iradiere.Dar acestea distrug şi celulele sănătoase însă, datorită abilităţii
remarcabile a organismului de a se reface, câteva ore de radiaţie pot fi administrate in
siguranţă – cu condiţia de a fi aplicată treptat.
Chimioterapia adjuvantă postoperatorie în special monochimioterapia cu 5-
Fluorouracil poate furniza un mic avantaj când este aplicată bolnavilor cu risc
particular de apariţie a metastazelor hepatice oculte.
Imunoterapia - Celulele anormale formate sunt sesizate şi distruse de sistemul
imunitar al organismului. S-a trecut la stimularea nespecifică a imunităţii cu BCG,
Corynebacterium parvum. Levamisolul, un stimulator imun nespecific a fost de
asemenea testat, fiind administrat singur sau în combinaţie cu 5-FU, rezultatele
obţinute din această asociere fiind încurajatoare. 5-FU se administrează în doză de 20
mg/kg corp/zi, timp de 5-7 zile, cura repetată la fiecare 4-6 săptămâni.
Imunoterapia specifică - foloseşte limfocitele killer activate de limfokine .

Profilaxia CRC
Profilaxia primară

Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniţierii procesului patogenic prin


identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc două căi pentru
atingerea acestui scop:

1.Chemoterapia – are la bază constatarea încă nefundamentată patogenic


.Studiile statistice şi analistice efectuate ulterior au dovedit că aspirina administrată
timp de maximum 1 decadă în dozele indicate în profilaxia bolilor cardiovasculare
diminuează substanţial riscul de apariţie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel
puţin 4 luni scade semnificativ numărul şi dimensiunea polipilor adenomatoşi la
pacienţii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este importantă.

2.Dieta protectivă are recomandările :

-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale şi vegetale) la numai 20% din


totalul caloric;

-creşterea cantităţii de fibre ingerate cel puţin 25 g/zi;


-consumul zilnic de fructe şi legume;

-evitarea consumului caloric excesiv şi a excesului ponderal.

Profilaxia secundară

Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, înainte ca


trauma să depăşească mucoasa şi să metastazeze, pentru ca intervenţia terapeutică să
aibă eficacitate maximă.
Capitolul III

Rolul asistentei medicale în îngrijirea


pacientului cu cancer de colon

Rolul asistentei medicale în profilaxia cancerului de colon

Profilaxia (prevenţia) cancerului de colon se poate realiza prin evitarea


majorităţii factorilor de risc, însă nu toţi pot fi controlaţi (factori de risc
neinfluenţabili precum factorii genetici).
Profilaxia cancerului poate fi grupată în:
profilaxie primară, prevenirea apariţiei cancerului colonic la populaţia
asimptomatică, şi
profilaxie secundară, măsură ce depistează foarte precoce leziunile
precanceroase (polipi, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică), anomaliilor
genetice la rudele de gradul I ale pancienţilor cu cancere ereditare sau
familiale.
Aceşti indivizi sunt consideraţi că au risc crescut de a face cancer colo-rectal.
În studierea cancerului s-au obţinut rezultate ce deschid drumuri noi. Se poate
afla dacă o persoană are sau nu predispoziţie pentru această boală. Alte direcţii ale
cerceăarii urmăresc dezvoltarea unor vaccinuri sau medicamente care să combată
cancerul prin stimularea sistemului imunitar, de exemplu cu ajutorul genei p53, dar
din păcate acest obiectiv nu a fost atins.
Riscul de a dezvolta cancer colonic creşte dupa vârsta de 40-50 de ani.
Asistenta medicală are un rol deosebit de important în primul rând în educarea
pacienţilor în ceea ce priveşte dieta şi stilul de viaţă, studii recente în cancerogeneză
subliniind rolul alimentaţiei în prevenirea cancerului în general şi al celui de colon în
special.
O strategie anticancer, foloseşte două măsuri de profilaxie şi anume:
 combaterea cancerului cu substanţe nutritive
 diagnosticarea precoce a cancerului prin testul de sângerare ocultă fecală,
colonoscopie la intervale de 3-5 ani, mai ales dupa vârsta de 50 de ani, pentru a
descoperi eventualii polipi, care deseori se malignizează.
Dieta şi stilul de viaţă – dieta necorespunzătoare este asociată cu apariţia cancerului
colonic.
Vitamina D trebuie considerată ca principalul adjuvant în efortul de a ţine sub
control deficienţele imunitare şi cancerul, prin intărirea capacităţii de acţiune a genei
antitumorale . Vitamina D în organism, reduce riscul îmbolnăvirilor de cancer.

Unele specii de peşti, cum ar fi heringul, ca şi laptele şi sucul de portocale o conţin


în cantităţi apreciabile.
Acidul folic- luat ca supliment nutriţional, a redus frecvenţa cancerului de
colon cu 20-50%. Numeroase alimente ca – spanacul, roşiile, sucul de portocale,
pâinea şi făinoasele – conţin acid folic. Broccoli, varza de Bruxelles, varza albă
şi conopida cuprind substanţe cu efect anticancerigen.
Vitaminele C si E - rol antioxidant: împiedică formarea radicalilor liberi, care
pot provoca erori în copierea ADN-ului şi moartea prematură a celulelor. Vitamina C
se găseşte în citrice, fructele-boabe, legumele verzi şi tomate. Vitamina E ne-o
furnizează îndeosebi germenii de grâu, nucile şi uleiurile vegetale.

Un alt mijloc de prevenire primară a cancerului colonic este chimic, prin


folosirea medicaţiei antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)- Aspirina sau Sulindacul.
Profilaxia primară cuprinde totalitatea posibilităţilor de acţiune pe plan
educaţional, legal şi tehnico-organizatoric şi implică şi schimbarea unui mod de viaţă
nesănătos.
Alimentaţia raţională în cadrul profilaxiei primare a cancerului, după K.H.
Kristel, trebuie să cuprindă:
alimente bogate în fibre –– conopida, broccoli, varza de Bruxelles, gulie;
fructe, se evită iarna salata de seră, salata se prepară cu lămâie, , pâine
integrală, tărâţe de grâu.
vitamine, substanţe minerale, oligoelemente, ceaiuri – aport suficient de
vitamine: Vitamina C, A, D, E; Antioxidanţii combat stresul oxidativ prin
inactivarea radicalilor liberi de O2 .
aport caloric – ponderea lipidelor naturale şi nesaturate la totalul energetic
trebuie să fie sub 30%. Evitarea greutăţii excedentare;
alimentele conservate în sare sau afumate, alcoolul – aportul zilnic de sare
trebuie să fie mai mic de 5 g., alcoolul se limitează la 0,5 litri bere sau 0,25 litri
vin pe zi, sau se evită; nu se consumă alimente sau băuturi calde

Profilaxia secundară se aplică pacienţilor cu risc.


Sunt consideraţi pacienţi cu risc uşor toţi indivizii peste 50 de ani, deoarece
90% din cazurile de cancer colorectal survin la pacienţii peste această vârstă.
La aceştia se recomandă detectarea hemoragiilor oculte în scaun anual,
rectoscopie sau irigoscopie la interval de 5 ani, sau colonoscopie la interval de 10 ani.
Din categoria de pacienţi cu risc moderat fac parte rudele de gradul I ai
pacienţilor cu cancer colorectal descoperit după vârsta de 50 de ani, sau rude de
gradul I a bolnavilor cu polipi colonici diagnosticaţi la vârstă tânără. La aceştia se
cercetează anual prezenţa sângelui în scaun – proba Adler şi periodic la 4-5 ani
colonoscopie.
Pacienţii cu risc foarte crescut - cei care au în familie cancere ereditare sau
neereditare la rudele de gradul I, cei operaţi de cancer colorectal.La aceştia se
efectuează examinări anuale pentru marker-ul tumoral, antigenul carcinoembrionic
(CEA), colonoscopii iniţial la 6-12 luni, apoi anual sau mai rar,sau bolnavii cu
rectocolită ulcerohemoragică şi boala Crohn de colon şi cei cu polipi colonici care se
pot maligniza şi necesită ablaţie endoscopică.
Atunci când nu există metastaze şi extinderea cancerului colonic este limitată,
supravieţuirea este foarte mare.
Tratamentul hormonal feminin – utilizarea produselor hormonale la femei
aflate în menopauză este asociată cu reducerea riscului de apariţie a cancerului de
colon dar nu şi a cancerului rectal.
Pentru educarea pacienţilor, asistenta medicală trebuie să aibă cunoştinţe
temeinice despre boală, să acorde o atenţie deosebită perfecţionării şi documentării,
prin studiu individual sau colectiv, pentru a-şi însuşi noile descoperiri în domeniul
oncologiei şi pentru a le putea aplica în practică.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIE

Serviciul de chirurgie al unui spital cuprinde mai multe compartimente, în fiecare


dintre acestea desfăşurându-se acte complexe.
Cuprinde:
 camera de gardă unde pacientul este examinat imediat de medicul de gardă;
 staţionarul secţiei de chirurgie cuprinde secţia cu paturi şi anexele
Asistenta medicală asigură şi menţine aceste condiţii şi le imbunătăţeşte,
oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate bună a salonului şi cu dotări
tehnice moderne.
Paturile trebuie aşezate astfel încât să permită abordul bolnavului pe trei laturi,
iar la fiecare pat să existe lampă de noapte şi sistem de semnalizare pentru
asistente,iar asistenta să prevină escarele de decubit.

Pat ajustabil antiescare cu pernă de aer


 sălile de pansamente sunt separate pentru bolnavii septici şi aseptici .trebuie
să existe în mod obligatoriu o canapea, o masă pentru examinare, caruciorul cu
soluţii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente
(sterile şi nesterile), chiuvete pentru spălat instrumente, cuve pentru dezinfecţia
unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse
biologice.
 blocul operator şi anexele - cuprind sala de mese şi oficiul pentru încalzirea
alimentelor, spalatul şi depozitarea veselei.
Structura blocului operator trebuie să cuprindă mai multe încăperi care să-i asigure
funcţionalitatea:
 camera “filtru” în care personalul medical se dezbracă de ţinuta de spital şi
îmbracă alta curată şi sterilizată.
 camera de pregătire a medicilor chirurgi care cuprinde un spaţiu pentru
spălarea mâinilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apă sterile, săpun
şi soluţii pentru sterilizarea mâinilor.
 camera de îmbrăcare a lenjeriei sterile pentru operaţie, prevăzută cu o masă pe
care se găsesc halate, măşti şi manuşi sterile.
 săli de operaţie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de
exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care să asigure
sterilizarea aerului, cu o temparatură între 180-220 şi umiditatea de 50-70%.
 camera de preanestezie şi de trezire, în care se face pregătirea anestezică şi se
asigură trezirea completă a bolnavului operat.
 camera de spălare a instrumentarului folosit în timpul intervenţiei (de obicei o
cameră pentru 2 săli de operaţie).
 camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatură şi instrumentar
de rezervă, grup sanitar, o cameră de repaus pentru medici şi personal.
Sala de operaţie

Personalul blocului operator trebuie să respecte cu stricteţe regulile de


asepsie şi antisepsie.
 Sala de raport şi cancelaria medicilor
 Sala asistentelor din tură, unde işi rezolvă problemele administrative, de
supraveghere şi tratare a bolnavilor.
 Grupuri sanitare pentru bolnavi şi personalul medico-sanitar.
 Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, în aşa fel, pentru a corespunde
cerinţelor de îngrijire a acestora. Într-un salon se găsesc 6-8 paturi, dar ideal ar
fi ca un salon să nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai bună
îngrijire a bolnavilor în raport cu gravitatea bolii.
Rolul asistentului medical în camera de gardă

 acordă primele îngrijiri, anunţă imediat medicul de gardă, efectuează trierea


medicală a bolnavilor pentru internare;
 acordă primul ajutor şi asistenţă medicală calificată până când pacientul
ajunge în secţie (dacă este nevoie);
 verifică documentele de internare, înregistrează bolnavii, inclusiv
diagnosticul;
 verifică şi răspunde de corecta funcţionare a aparatelor medicale;
 respectă condiţiile de păstrare a instrumentelor chirurgicale pentru
sterilizare;
 asigură aprovizionarea periodică, o dotare corespunzătoare a camerei de
gardă cu medicamente, materiale sanitare, instrumentar chirurgical.

Rolul asistentului medical în serviciul de chirurgie

asistentul participă la vizita medicală şi va executa indicaţiile medicilor cu


privire la efectuarea explorărilor, tratamentului, regulilor de igienă;
administrează, conform indicaţiilor medicului, medicamentele prescrise
pacientului;
supraveghează în permanenţă starea pacientului înscriind, în foaia de
observaţie, temperatura şi alte date stabilite de medic despre modificările în
evoluţia pacientului;
programează şi însoţeşte pacientul la efectuarea explorărilor şi examenelor
de specialitate;
pregăteşte pacientul pentru intervenţia chirurgicală;
prelevează produse biologice pentru analizele curente şi scrie în foaia de
observaţie rezultatele acestora;
răspunde de ordinea şi curăţenia saloanelor şi aplică măsuri de igienă;
asigură buna utilizare şi păstrare a instrumentarului, aparaturii,
mobilierului şi a materialului moale aflat în grija sa.
Rolul asistentului medical în blocul operator

 pregăteşte pacienţii care vor fi operaţi;


 pregăteşte instrumentele pentru intervenţia chirurgicală şi asistă pacientul pre şi
postoperator, participând la intervenţie în caz de necesitate;
 pregăteşte materialele şi instrumentele pentru sterilizare;
 asigură şi răspunde de ordinea şi curăţenia sălii, de respectarea măsurilor de
igienă şi antiepidemice.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A


BOLNAVULUI

Asistentul medical execută următoarele:


 examinează pacientul imediat postanestezie şi acordă îngrijirile de rigoare;
 calmează pacientul în perioada postanestezie pentru că există riscul de lovire;
 supraveghează reluarea reflexelor de deglutiţie, cornean, etc;
 supraveghează funcţiile vitale şi vegetative;
 supraveghează pansamentele
 observă culoarea şi starea tegumentelor;
 calmează durerea şi explică pacientului că această stare este pasiva;
 mobilizează pacientul pasiv apoi activ;
 relatează medicului orice schimbare produsă în evoluţia pacientului.
Pretutindeni în lume se depun eforturi în cercetarea posibilelor mecanisme de
apariţie şi căi de tratament etiologic ale cancerului. Îngrijirea pacientului cu afecţiuni
canceroase poate fi foarte complexă, datorita implicaţiilor psiho-sociale şi somatice
ale bolii.
Problemele ridicate de îngrijire sunt dependente de:
 tipul, localizarea şi sediul tumorii;
 tulburările produse de tumoră;
 tipul de tratament şi efectele acestuia;
 atitudinea pacientului faţă de boală;
 suportul social.
Cadrele medicale sunt conştiente că pacienţii se tem şi suportă greu
diagnosticul, tratamentul şi internările nenumarate. Personalul medical nu poate
promite pacientului o vindecare certă şi de aceea teama de moarte este prezentă la
mulţi dintre pacienţi. În rezolvarea acestor probleme zilnic, cadrele medicale se simt
adesea neputincioase. La începutul internării, mulţi pacienţi cu afecţiuni neoplazice
nu sunt conştienţi de gravitatea bolii, în ciuda tulburărilor fizice de care suferă.
Boala duce la pierderea calităţii vieţii, modifică relaţiile sociale la nivel de
familie, profesional, timp liber şi generează anumite probleme sociale, motive care
impun asistentei medicale şi celorlalte cadre medicale un efort deosebit în realizarea
unui mediu de îngrijire optim.
Pentru obţinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicală
trebuie să asigure un climat adecvat, să câştige încrederea bolnavului, să dea dovadă
de o competenţă deosebită, să acorde importanţa asigurării condiţiilor de confort ale
pacienţilor, mai ales în cazurile când aceştia sunt imobilizaţi la pat timp îndelungat.
Pentru asistentele medicale şi infirmierele medicale îngrijirea oncologică este,
datorită ratei crescute de recidivă şi deces, o activitate continuă.
Rolul lor nu este doar cel care ţine de competenţa profesională, ci, datorită
apropierii de pacient, şi cel al unui confident de încredere al pacientului şi
intermediar între acesta şi aparţinători. În atitudinea faţă de pacientul cu cancer
contează nu doar pregătirea teoretică, ci şi experienţa. Acumularea experienţei
necesită:
 timp, pentru a fi iniţiat de colegii cu mai multă experienţă în domeniu;
 timp pentru a se instrui pe aceasta temă, de exemplu prin participarea la
seminarii;
 pregătirea autodidactă, pentru aprecierea corectă a atitudinii de apropiere
sau distanţare necesare. Apropierea este necesară pentru a conferi
înţelegere şi siguranţă, dar este necesară şi o anumită distanâă, pentru a
evita o implicare în probleme, pentru a evita consumul emoţional cu
menţinerea, totuşi, a unor raporturi sincere.
Igiena generală şi corporală
Asistenta medicală are un rol deosebit în realizarea şi asigurarea igienei
bolnavului, un element primordial referindu-se la:
 aerisirea salonului
 menţinerea curăţeniei riguroase a saloanelor si dezinfecţia periodică, aplicând
măsuri de asepsie şi antisepsie.
 curăţenia aşternuturilor şi a lenjeriei de corp – schimbarea ei de câte ori este
nevoie, sau protejarea patului cu muşama şi aleză.
Toaleta bolnavului se va face la pat sub formă de băi parţiale sau complete. În
măsura în care bolnavul poate fi mobilizat.
Curaţarea tegumentelor întregului corp se efectuează pe regiuni, descoperindu-
se treptat numai zonele care se spală.
Scopul efectuării toaletei este îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului
cornos, descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor sebacee sau sudoripare, a
microbilor sau a altor substanţe străine care aderă la piele.Pentru efectuarea toaletei,
asistenta medicală trebuie să aibă în vedere următoarele:
- să convingă pacientul cu mult tact şi delicateţe
- să menajeze pacientul, protejându-l cu un paravan faţă de ceilalţi bolnavi
- să asigure o temperatură adecvată în salon, pentru a-l feri de răceală
- să pregătească materialul necesar în prealabil, pentru ca îngrijirile să fie cât mai
operative
- să acţioneze rapid, sigur dar cu blândeţe pentru a scuti bolnavul de alte
suferinţe şi de efort sau oboseală.
Indiferent de regiunea căreia i se face toaleta, patul este protejat cu muşama şi
aleză. Dacă bolnavul se poate deplasa, se preferă efectuarea băii generale în sala de
duş.
Alimentaţia se poate efectua activ sau pasiv în funcţie de starea bolnavului,
asigurându-se o poziţie cât mai comodă (se aşează un prosop pe marginea patului),

Dacă alimentaţia se face pasiv, asistenta medicală trebuie să manifeste calm şi


răbdare, să nu încarce lingura prea mult, să nu îl zorească pe pacient şi de asemenea
să verifice temperatura alimentelor. Asistenta medicală va respecta numărul de calorii
necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente în marea
majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum şi evitarea obezităţii).

Pacientul trebuie educat de către asistenta medicală în privinţa unei alimentaţii


sănătoase, cu rol deosebit de important în cazul afecţiunilor canceroase.
Comportarea personalului faţă de bolnavii imobilizaţi trebuie să fie cât se poate
de atentă, deoarece aceştia sunt anxioşi, irascibili, capricioşi.
trebuie menţionat rolul deosebit pe care îl are asistenta medicală în susţinerea
moralului pacientului şi familiei acestuia. Întotdeauna trebuie ţinut cont de faptul că
anunţarea diagnosticului de “tumoră malignă”, indiferent de tipul acesteia, care poate
influenţa prognosticul şi metodele de tratament, poate avea un impact psihic enorm.
Cancerul este sursă de anxietate, pacientul asociind boala cu moartea şi cu o suferinţă
mai mult sau mai puţin de durată, dar teribilă.
Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului

Prezentarea la medic se produce, adesea, cand afecţiunea este foarte evoluată şi


când îmbracă un tablou clinic sugestiv, dominat de dureri abdominale, anemie,
pierdere în greutate, tulburări de tranzit intestinal.
Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum şi a
tratamentului necesar, se foloseşte :
 anamneza
 examenul clinic / obiectiv
 examenele paraclinice şi de laborator
Anamneza sau interogatoriul -este metoda de investigaţie clinică prin care
medicul cunoaşte, din relatările bolnavului, starea sa de sănătate, suferinţele,
senzaţiile dureroase, tulburările psihice precum şi istoricul bolii, istoricul vieţii şi a
antecedentelor heredocolaterale.
Noţiunea de anamneză derivă de la cuvântul grecesc anamnesis care înseamnă
aducere aminte.
datele anamnestice” se obţin prin interogatoriu, obţinem în primul rând informaţii de
ordin subiectiv – bolnavul relatează diferitele tulburări pe care le prezintă.
Datele anamnestice nu sunt numai necesare, ci de neînlocuit şi deci de o
importanţă covârşitoare!
Acumularea de informaţii, în scopul întocmirii anamnezei se efectuează de
către medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei în camera de gardă, dar
şi pe parcursul internării.
Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu şi de a ajuta uneori
pacientul să înţeleagă întrebarea;
Pe parcursul anamnezei se obţin date despre:
 datele biografice ale pacientului – numele, vârsta, sexul, ocupaţia, starea civilă,
adresa
 motivele internării cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav
să se adreseze medicului (durere, febră, tuse, ameţeli,etc).
 istoricul bolii actuale
În raport cu caracterele semiologice (frecvenţa, circumstanţe de apariţie,
localizare, mod de debut, intensitate) şi cu valoarea lor de diagnostic, simptomele se
împart, în mod convenţional, în:
 simptome de ordin general – care nu sunt caracteristice pentru o boală
 simptome de ordin local – reprezentate de manifestări clinice bine conturate,
Privind prin aceasta prismă, pentru a valorifica datele anamnestice cât mai
eficient, în elaborarea diagnosticului se va preciza:
- data începutului bolii – astfel se disting boli acute / cronice
- modul de debut – debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut
lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este şi cazul bolilor canceroase
în perioada asipmtomatică)
- localizarea simptomelor
- intensitatea simptomelor – orientează adeseori asupra gravităţii bolii
- evoluţia simptomelor – continuă, progresivă, intermitentă, ciclică sau
regresivă.

Este important de a preciza circumstanţele şi factorii care declanşează,


ameliorează sau agravează simptomele, precum şi asocierea altor simptome.
 antecedentele heredocolaterale – prezintă un interes deosebit datorită faptului
că se pot distinge:
 boli în care există o predispoziţie ereditară
 boli determinate “strict” genetic - bolile ereditare
 boli condiţionate de o contagiune familiară
 antecedentele personale, fiziologice şi patologice –
 condiţiile de muncă şi viaţă
 factori de risc – stresul, alimentaţia, alcoolismul, tabagismul, poluarea
mediului înconjurător, “sindromul general de adaptare”.

Examenul clinic / obiectiv -


 examen general de ansamblu-modificări ale stării de conştienţă, gradul
de slăbire - ca mărturie a severităţii unei boli, anumite deformaţii ale
sistemului osos, prezenţa unor cicatrice - orientează asupra trecutului
patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie).
Şi vom explora în mod sistematic diferitele aparate şi organe: aparat
respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EFECTUAREA INVESTIGAŢIILOR
PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI

NNr.
1. RECOLTAREA SÂNGELUI CAPILAR
crt.
1. EXAMENELE - hemoleucograma, examene morfologice (frotiu,
UZUALE picătura gazoasă), dozare de hemoglobină,
DE SÂNGE determinarea timpului de sângerare şi coagulare,
determinarea grupelor sangvine.
2. MATERIALE - ace, comprese, mănuşi sterile, soluţii
NECESARE dezinfectante, tampoane de vată, lame degresate,
lamele pentru frotiu, pipete Pontain (pentru
numărarea elementelor figurate).
3. INTERVENŢIILE - pregăteşte psihic pacientul, îi explică
ASISTENTULUI importanţa şi necesitatea intervenţiilor;
- se poziţionează pacientul în funcţie de starea
generală, obligatoriu cu mâna sprijinită;
- după spălarea, degresarea şi dezinfectarea
tegumentelor pacientului se strânge degetul cu
putere, spre suprafaţa care urmează a fi
puncţionată, timp de 3 secunde evitând
comprimarea prelungită;
- se puncţionează degetul cu acul steril, printr-o
mişcare rapidă şi profundă;
- se şterge prima picătură de sânge cu o
compresă sterilă, apoi recoltăm sângele pentru
examenul necesar.
4. INTERPRETAREA Valori normale:
REZULTATELOR - eritrocite: =4,5-5,5 mil/mm3;
HEMOLEUCO- =4,2-4,8 mil/mm3;
GRAMA - reticulocite: =10-15 ‰;
- hemoglobină: =15±2 g/100 ml;
=13±2 g/100 ml;
leucocite=4.500-10.500/mm3;
polinucleare neutrofile nesegmentate=0,5%;
polinucleare neutrofile segmentate=45-70%;
euzinofile=1-3%;
bazofile=0-1%;
limfocite=20-40%;
monocite=4-8%;
NNr.
1. RECOLTAREA SÂNGELUI CAPILAR
crt.
trombocite=150.000-
3
400.000 mm .

5. TIMPII DE - timpul Quick v.n.=11,5-13,5″


COAGULARE - timpul Howel v.n.=1′30″-2′30″
- fibrinogen v.n.=200-400 mg%

Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare


semiologică:
 inspecţia
 palparea
 percuţia
 auscultaţia

Localizarea organelor interne abdominale pentru examen clinic

Rolul asistentei medicale–ajută bolnavul să se dezbrace şi îi explică acestuia


scopul examenuli, îl ajută la schimbarea poziţiilor de examinare cerute de medic şi îl
susţine fizic şi psihic pe tot parcursul examinării. în serviciul de oncologie trebuie să
cunoască semnele şi simptomele afecţiunilor dar şi reacţiile pacientului în timpul
examinării, încercând să-l liniştească, să-l încurajeze, ştiut fiind că acesta sub
influenţa simptomelor bolii este foarte anxios.
Inspecţia - În cadrul acestei etape se poate constata paloarea pacientului
datorită anemiei, distensia abdomenului prin densificarea conţinutului colonic în
amonte de sediul tomoral.
Palparea poate evidenţia tumora pe traiectul colonului sau poate constata
prezenţa ascitei sau o hepatomegalie tumorală prin metastaze hepatice.

Palparea abdominală

Palparea ficatului
Auscultaţia percepe borborismele şi zgomotele intestinale declanşate de
deplasarea gazelor, sindromul Konig.

Auscultaţia abdomenului

Percuţia poate decela anumite zgomote a căror sonoritate este estompată sau
crescută prin distensia colonului şi acumularii de gaze, în cazul ocluziei colonice prin
tumoră.

Percuţia abdomenului
Investigaţiile paraclinice

Examenele paraclinice imagistice şi de laborator completează obligatoriu


examenul clinic.
Se execută în cadrul unor acţiuni de screening la populaţia cu risc crescut pentru
cancerul de colon sau în vederea stabilirii diagnosticului şi a stadiului evolutiv la
bolnavii cu o simptomatologie necaracteristică dar sugestivă pentru cancerul de
colon, mai ales la indivizi trecuţi de 40 de ani.

In acest scop se foloseşte testarea sângerărilor oculte în scaun prin testul


Haemocult sau FOB (faecal occult blood test), care depinde de reacţia peroxidase-
like a hematinei, care conduce la o schimbare de culoare pe hârtia de testare. Testul
este mai specific pentru cancerele de colon stâng şi este parazitat de relativ frecvente
rezultate fals pozitive şi fals negative. Rezultatele fals negative menţin bolnavii în
observaţie pentru repetarea explorărilor, iar rezultatele fals pozitive sunt confirmate
de extinderea explorărilor.

FOB – fecal occult blood test

Acolo unde este posibil, populaţia suspectă este investigată endoscopic,


precoce, dacă subiecţii provin din familii cu polipi adenomatosi, sau mai tardivă –
dupa 40 de ani – la restul populaţiei suspecte.
Polipi colon

Trusa test hemocult


Determinarea antigenului de suprafaţă carcinoembrionar sau a Alfa-
fetoproteinei (AFP) sunt lipsite de specificitate şi au valoare scăzută în depistarea
neoplaziilor colonului. Dozarea ACE (sau CEA – carcinoma embryonic antigen)
este utilă în cazurile confirmate prin alte mijloace pentru că repetarea testării în
perioada postoperatorie oferă relaţii despre radicalitatea intervenţiei efectuate, titrul
ACE tinzând să fie nul. În perioada postoperatorie, testarea periodică a ACE ne oferă
posibilitatea de a sesiza timpuriu apariţia recidivelor şi de a le rezolva printr-un
“second-look”.
CEA – carcinoma embryonic antigen
Tuşeul rectal - manevră considerată obligatorie în cadrul unui examen clinic
complet. evidenţieză formaţiunile tumorale situate în porţiunea distală a rectului,
depistează şi formaţiuni tumorale mai înalt situate, ca cele de pe sigmoid căzute cu
bucla intestinală în Douglas. Trebuie subliniat rolul tactului rectal în diagnosticul
unor tumori situate proximal de rect. Alteori se constată formaţiuni tumorale în
fundul de sac Douglas, semnificative pentru o însămânţare peritoneală sau perceperea
altor metastaze mai ales pe ovar, la femeie.

Tuşeu rectal
Explorările capabile să descopere şi să stabilească diagnosticul de cancer de
colon sunt:
 irigografia şi
 colonoscopia
Irigografia sau clisma baritată se execută după o evacuare atentă a colonului
şi poate fi completată prin insuflaţie cu aer, care permite examenul cu dublu contrast.
Clisma baritată oferă informaţii despre sediul tumorii sau tumorilor, numărul lor,
repercusiuni asupra tranzitului colonului şi, foarte important, o configuraţie de
ansamblu a morfologiei interne, extrem de utilă în deciziile terapeutice, relevă
imagini stenozante sau lacunare.
Aceasta tehnică are două riscuri:
 introducerea bariului cu presiune – poate perfora colonul producând o
peritonită fecaliodă;
 bariul dacă a trecut deasupra tumorii şi se pietrifică – bolnavul intră în ocluzie.
Asistenta medicală are rolul de a pregăti pacientul fizic şi psihic, explicându-i
în ce constă procedeul, ce poziţie trebuie adoptată, aceasta va efectua o clismă
evacuatorie cu aproximativ o jumătate de oră înaintea examinării, urmată de o toaletă
a regiunii perianale, precum şi de a pregăti materialele şi instrumentele necesare
examenului. Poziţionarea pacientului poate fi:
 poziţia genunchi-coate, la pacienţii tineri, mobilizabili;
 decubit lateral stâng (cea mai comodă pentru pacient), cu bazinul ridicat pe o
pernă pusă sub el;
 poziţia genupectorală pe un scaun special;
 poziţia Steinschnitt: pacientul stă în decubit dorsal, cu membrele inferioare
îndoite din şold şi genunchi. Regiunea fesieră trebuie să fie chiar la marginea
mesei de examinare.

Colonoscopia este superioară irigografiei, prin vizualizarea directă a tumorii şi


prin permisiunea recoltării unor fragmente pentru examenul histopatologic, singura
metodă capabilă să semneze diagnosticul de cancer. Introducerea colonoscopului,
prin care se introduce aer, vede tumora, porţiunea îngustată, polipii.

În pregătirea bolnavului pentru examinare, de către asistenta medicală, o


deosebită importantţă o are evacuarea intestinală, pentru realizarea căreia există mai
multe posibilităţi: la administrarea unui purgativ, acesta trebuie dat în doze suficiente,
astfel încât materiile fecale din colon să nu mai fie vizibile. Orice purgativ poate
produce la unii pacienţi crampe abdominale şi greaţă. Asistenta medicală trebuie să
ştie că sunt contraindicate următoarele:
- spălătura cu ser fiziologic, care produce hipokaliemie marcată;
- spălătura cu soluţie de manitol; prin descompunerea acestuia de către flora
intestinală, se formează apa şi metan, sursă de explozie cu grave urmări, în
cazul folosirii chirurgiei electroendoscopice.

Spălătura intestinală ortogradă – denumită şi lavaj intestinal, este metoda


standard pentru o evacuare eficientă a colonului. Cu o zi înainte de examinarea
programată, pacientul va ingera în 2-2,5 ore 6 până la 10 litri de lichid de spălătură,
fluidul fiind administrat pe sonda gastrică (deoarece o cantitate aşa mare de lichid nu
poate fi băută de către pacient), încălzit la temperatura corpului. Se recomandă
folosirea unui amestec de electroliţi, şi anume soluţie Ringer-lactat. Pacientul
mănâncă normal până în ziua spălăturii, masa de prânz în ziua respectivă trebuie să
conţină alimente fluide.
În primele 30 de minute se administrează 1500-2000 ml. Dacă pacientul
resimte senzaţia de prea plin, greaţă, vomă, aportul se face mai încet sau se întrerupe.
După primul scaun, se va continua administrarea soluţiei de spălătură până se va
elimina doar lichid, fără conţinut fecal. Această metodă de spălătură intestinală este
contraindicată în:
- ileus
- stenoza intestinală strânsă
- tulburări cardiace, pulmonare grave
- insuficienţă renală progresivă.
Alte metode de evacuare a intestinului, în caz că metoda aceasta este
contraindicată, sunt: alimentaţia fără reziduuri: necesită 5 zile de aplicare, iar cu una
sau doua zile înainte de colonoscopie se efectuează clisma; alimentaţie lichidă (ceai,
apă minerală, bulion) şi purgative eficace pe intestinul gros: pacientul trebuie să
înceapă să bea multe lichide cu 2-3 zile înainte şi să evite consumul alimentelor greu
digerabile. Ca purgativ se recomandă preparatele de Senna, care se administrează în
seara de dinaintea examinării.
Dacă pentru stabilirea diagnosticului sunt suficiente explorările amintite,
pentru determinarea stadiului evolutiv sunt necesare explorări suplimentare.
Echografia abdominală poate pune în evidenţă tumora şi oferă informaţii
utile despre existenţa unor metastaze hepatice atunci când depăşesc diametrul de 1
cm. Este foarte importantă explorarea pentru stabilirea indicaţiei de ablatie
chirurgicală a metastazelor din cancerele colorectale.

Echografie abdominală

Tomografia computerizată obţine informaţii extrem de exacte despre metastazele


hepatice, chiar cele dimensionate sub 1 cm şi asociată cu folosirea substanţei de
contrast permite deosebirea angioamelor hepatice de eventuale metastaze hepatice.
Computer tomograf
Tomografia computerizată poate fi completată prin bipsia ghidată care permite
puncţia, bipsie a formaţiunilor nodulare situate concomitent sau succesiv în ficat.
Asistenta medicală însoţeşte pacientul la sala de examinare, indepărtează
obiectele radioopace, îl linişteşte, deoarece izolarea în sala de examinare timp
îndelungat îi determină o stare de nesiguranţă, teamă şi anxietate. Explică caracterul
nonagresiv al investigaţiei, condiţiile în care se desfăşoară aceasta, privind gradul de
luminozitate, posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute),
obligativitatea folosirii unei substanţe de contrast în caz de necesitate, înainte de care
AM efectuează testul de sensibilizare.
Nu pot efectua această investigaţie pacienţii purtători de: tije metalice, valve
cardiace metalice, pacemaker cardiac.

Radiografia pulmonară este obligatorie pentru depistarea eventualelor


metastaze pulmonare, după cum radiografiile scheletice ţintite la nivelul suferinţelor
acuzate de bolnav, ca şi scintigrafia osoasă, permit depistarea unor eventuale
metastaze osoase.
Rolul asistentei medicale în efectuarea radiografiilor, este acela de a anunţa
pacientul asupra importanţei examinării şi de a-l informa că este o probă nedureroasă
şi a cărei reuşită rezultă din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog.
Este avertizat asupra necesităţii menţinerii unor poziţii speciale, fără a executa
mişcări în acest timp. Asistenta medicală intervine în situaţii speciale, prin
imobilizarea pacientului în poziţia cerută de medic, când capacitatea de înţelegere a
acestuia este afectată. AM din secţie, asigură transportul şi ajută pacientul la
serviciul de radiologie, în raport cu posibilităţile acestuia de deplasare şi mobilizare.
pregăteşte materialul necesar şi radiografia se va executa la patul bolnavului, cu
aparatele portabile, asigurând condiţii optime şi protejând ceilalţi bolnavi prin
folosirea paravanelor.
Transportul se face cu căruciorul / brancarda, în funcţie de gravitatea afecţiunii
sale, trecerea din acestea pe masa de examinare făcându-se cu atenţie şi blândeţe
pentru a nu creea alte suferinţe bolnavului. În timpul examinării asistenta medicală va
purta echipament de protecţie.
Filmele vor fi păstrate în condiţii care să le protejeze de zgârieturi sau deteriorări şi
ataşate la FO a bolnavului.

Brancard

În afara acestor investigaţii, suficiente chirurgului, anestezistul solicită probe


ventilatorii pulmonare, EKG, constante biologice care testează funcţia hepatică,
renală, concentraţia glucozei, testele de coagulare şi grupul sangvin.
Electrocardiograma
Indiferent de afecţiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt
obligatorii pentru completarea examenului clinic şi aprecierea exactă a stării de
sănătate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urină. Aceste
elemente confirmă / infirmă diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea
tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii.
Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul.
Recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală, în majoritatea
situaţiilor. Pentru a se realiza în condiţii optime, asistenta medicală trebuie să respecte
urmatoarele norme generale:
 orarul recoltărilor
 efectuarea pregătirii psihice şi fizice a bolnavului
 pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare pentru recoltare
 tehnica recoltării propriu-zise şi intervenţiile in cazul accidentelor şi
incidentelor
 completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produsului
recoltat
 respectarea regulilor de asepsie
Rolul asistentei medicale în semiologia bolii
Durerea are mai mulţi parametri: localizare, intensitate, tip. Experienţa
dureroasă nu este izolată, ci este un fenomen individual influenţat de fondul cultural,
psiho-social şi economic. Durerea tumorală apare ca urmare a infiltrării directe a
tumorii, neoplaziile infiltrative putând acţiona prin:
compresie şi iritare nervoasă;
compresie sau dilatare ale organelor cavitare;
metastaze osoase, care distrug ţesuturile;
infiltrarea sau obstrucţia vaselor sangvine.
Asistenta medicală trebuie să acorde o atenţie deosebită îngrijirilor în cazul
manifestărilor simptomatice ale cancerului de colon, printr-o supraveghere şi
observare continuă a pacientului pentru a putea interveni precoce fie prin intervenţii
autonome fie prin cele delegate, după ce medicul a fost anunţat de orice modificare
apărută. În cazul apariţiei stărilor de greaţă şi vomă, se pot administra antiemetice la
indicaţia medicului, se recomandă pacientului repaus absolut la pat şi eventual se
trece la o alimentaţie parenterală pentru a pune în repaus calea digestivă şi pentru a
nu agrava şi mai mult starea de anemie. Alimentele vor fi pregătite cât mai aspectuos
şi cu îmbunătăţirea gustului, pentru a stimula pofta de mâncare a pacientului.
În cazul constipaţiei se vor administra laxative medii (nu foarte puternice pentru a
nu forţa peretele intestinului şi a nu afecta flora intestinală), cu efectuarea toaletei
după fiecare eliminare. În cazul pacientului cu diaree şi dacă nu se poate mobiliza, se
protejează patul cu muşama şi aleză, sau se pot folosi scutece pentru adult de unică
folosinţă, cu o atenţie deosebită ce trebuie acordată îngrijirii regiunii perineale, prin
efectuarea băilor cu apă şi săpun, apoi pudrare cu pudră de talc sau prin folosirea unui
unguent şi masaj pentru prevenirea escarelor de decubit.
Tratamentul medicamentos al durerii se face la indicaţia medicului, prin
administrarea regulat a medicamentelor şi nu în momentele când durerea este
insuportabilă. A fost confirmată terapia în trepte, recomandată de OMS, conform
căreia, pacientul cu dureri slabe primeşte analgetic cu acţiune periferică (AINS –
Paracetamol, Ibuprofen, Flubiprofen, Diclofenac), cel cu dureri puternice un opioid
slab – asociat cu analgetice neopioide (Tramodol, Codeină), iar pentru dureri
puternice se administrează opioid puternic – asociat cu analgetice neopioide
(Buprenorfin, Sulfat de morfină – tablete sau picături).
În cazul durerilor acute, apărute prin obstrucţia acută a intestinului (ocluzia
intestinală) este indicată efectuarea pregătirii preoperatorii, aceasta constituind o
urgenţă majoră pentru a evita perforarea intestinului prin hiperextensia intestinală.
Rolul asistentei medicale in aplicarea tratamentului

In cazul neoplasmului de colon tratamentul de elecţie este cel chirurgical.


Activitatea de îngrijire a bolnavilor la secţia de chirurgie este diferenţiată după gradul
de urgenţă al cazurilor.
Etapele îngrijirii bolnavilor la secţia de chirurgie prevăd:
 îngrijirea curentă a bolnavilor supuşi explorărilor chirurgicale;
 îngrijirile preoperatorii, pregătirea bolnavilor pentru intervenţii;
 îngrijirea postoperatorie, îngrijirea bolnavilor după intervenţiile chirurgicale.
Îngrijirea curentă a bolnavilor
Bolnavii cu afecţiuni cronice care sunt internaţi sau transferaţi de la alte secţii
cu diagnosticul precis, confirmat prin examinări paraclinice sau sunt supuşi normelor
obişnuite de pregătire pentru intervenţie chirurgicală. Reverificarea probelor de
laborator de regulă nu este necesară. Îngrijirea curentă a acestor bolnavi se face la fel
ca şi la orice secţie de interne, dar cu scopul de a fi pregătiţi pentru intervenţie.
îngrijirile au scopul de a ridica capacitatea de rezistenţă a organismului, reechilibrarea
hidroelectrolitică şi volemică, corectarea anemiei, tratamentul infecţiilor intercurente,
reechilibrarea funcţiilor deficitare ale unor organe sau aparate, la nevoie.
Sarcinile asistentei medicale, se axează pe pregatirea lor pentru explorarile
paraclinice prevăzute în planul de examinare. Prin contactul permanent pe care îl are
asistenta cu bolnavul, ea poate contribui cu observaţiile ei la formarea diagnosticului
de către medic. Bolnavii cu afecţiuni chirurgicale acute, cu stare nesatisfăcătoare, în
şoc, întâi se supun tratamentului de deşocare, exceptând unele urgenţe majore, unde
intervenţia chirurgicală este singura posibilitate de salvare a bolnavului, cum sunt
intervenţiile făcute cu scop de hemostază, şi unde temporizarea intervenţiei ar
însemna pierderea pacientului.
Bolnavii cu afecţiuni chirurgicale acute, cu stare generală satisfăcătoare, sunt
supuşi imediat la verificarea diagnosticului de trimitere şi – în funcţie de gradul
urgenţei – pregătiţi pentru operaţie. Pregătirea acestor bolnavi, din cauza urgenţei,
este adesea foarte sumară: evacuarea prin sondă a conţinutului stomacal, umplerea
patului vascular pe cale intravenoasă, determinarea TA (cazul complicaţiilor
cancerului de colon: ocluzia intestinală, perforaţia cu riscul septicemiei fecaloide).
Colaj – îngrijiri acordate de asistenta medicală

Asistenta medicală de la secţia de chirurgie trebuie să se încadreze organic în


munca medicilor, executând prompt şi întocmai dispoziţiile lor în mod creator,
fiindcă de multe ori viaţa bolnavului depinde de promptitudinea cooperării între
cadrele medicale de diferite grade, care participă la aceste urgenţe. Deprinderea
activităţii medicale în condiţii sterile, trebuie să fie profund înrădăcinată la asistentele
medicale care lucrează la secţia de chirurgie, purtarea mănuşilor sterile la anumite
manopere, evitarea atingerii cu mâna a plăgii, utilizarea penselor sterile pentru
servirea medicului, ca şi îndepărtarea şi incinerarea pansamentelor de pe plăgi fiind
sarcini elementare ale acesteia. De asemenea administrarea tratamentului trebuie
executată corect, medicamentele păstrate în condiţii sterile, iar asistenta sa cunoască
regulile necesare administrării acestora.
Păstrarea medicamentelor şi a instrumentelor de recoltare

Vindecarea chirurgicală a cancerului de colon necesită excizia în totalitatea


acestuia. Segmentul tumoral trebuie excizat la distanţă de marginile aparente ale
tumorii, împreună cu pediculii vasculari ai segmentului colonic îndepărtat şi cu
ablaţia largă a limfonodulilor locali şi regionali.

Excizia cecului
Când o tumoră invadează structurile adiacente şi este rezecabilă toate
structurile afectate trebuie rezecate în bloc, pentru a se evita diseminarea tumorală.
Tratamentul chirurgical recunoaşte două mari tipuri de intervenţii chirurgicale şi
anume:
 operaţii radicale – care urmăresc succese echivalente cu vindecarea, şi
 operaţii paleative – care sporesc confortul bolnavilor prin profilaxia instalarii
complicaţiilor.
Când tumorile sunt nerezecabile, operaţiile paleative posibile sunt: by-pass-ul,
operaţia Hartmann ce presupun ablaţia segmentului tumoral cu abandonarea după
sutură a capătului subtumoral, şi exteriorizarea printr-o colostomie a capătului
supratumoral al colonului şi simpla colostomie în amonte de tumoră, care se aplică
bolnavilor cu stare generală alterată, în vârstă sau cu boli concomitente
Colostoma

Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii.

Preoperator:

- se fac examene pentru evidenţierea anemiilor, a unor infecţii sanguine sau


hipoproteinemie;
- se face un bilanţ comun al intervenţiilor sub anestezia generală;
- sunt necesare mai multe zile pentru a pregăti pacientul pentru intervenţie;
Îngrijirile locale trebuie să vizeze două obiective:
1. golirea intestinului de toate materiile:
 se administrează purgative, ulei de ricin;
 se face clismă evacuatoare repetată;
 spălătură intestinală prin administrare de lichide per os.
2. dezinfectarea intestinului:
o se administrează sulfamide intestinale;
o se administrează antibiotice locale: NEOMICINĂ şi antibiotice generale
împotriva germenilor gram şi pentru sterilizarea lumenului intestinal;
o antibioterapia se continuă încă 3-5 zile postoperator cu GENTAMICINĂ,
METRONIDAZOL, PENICILINĂ, ERITROMICINĂ.
Îngrijirile generale vizează corectarea dezechilibrelor:
 trasfuzia de sânge în caz de anemie şi lipoproteinemie asociate cu
perfuzie şi anabolizante;
 compensarea deficienţelor viscerale hepatice (prin vitamina K),
cardiovasculare şi pulmonare.
Pregătirea rezervei de sânge pentru intervenţie
Determinarea grupelor de sânge
Intervenţia chirurgicală se realizează de obicei cu anestezie generală i.v. /
intubaţie orotraheală, dar se poate efectua şi anestezie rahidiană / bloc epidural.
Alegerea îi aparţine anestezistului şi se bazează pe existenţa unor probleme medicale
specifice.

Aparat de anestezie generală

Pregătirea chirurgicală a bolnavului, în vederea operaţiei, presupune aplicarea


unor măsuri care să asigure desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime.
- presupune măsuri pentru evacuarea completă a colonului şi scăderea virulenţei
bacteriene de la nivelul conţinutului său.
-administrarea antibioticelor cu spectru larg (Cefalosporina şi Metronidazol) pe cale
parenterală, în dimineaţa intervenţiei chirurgicale, în timpul intervenţiei chirurgicale
– o singură dată dacă aceasta nu depăşeşte 3 ore,– şi o ultimă administrare
postoperatorie.
Tratamentul antibiotic profilactic conform unui protocol pre - şi postoperator
trebuie să fie regulă. se administrează 1-2 gr cefalosporina, la inducţia anestezică şi
opţional 1gr de cefalosporina la sfârşitul intervenţiei, Tratamentul antibiotic
profilactic este urmat apoi încă 24-48 ore, până la suprimarea drenajului aspirativ,
continuat la nevoie în funcţie de alura clinică şi biologică a evoluţiei postoperatorii
imediate.
Antibioprofilaxia “flash” s-a dovedit utilă şi este astăzi o metodă adoptată de
toată lumea.

Clexane – heparina cu moleculă mică şi administrarea s.c.


După toaleta cu apă şi săpun este obligatorie dubla dezinfecţie a câmpului
operator cu tinctură de iod, după care această zonă este acoperită cu câmpuri sterile.

Câmpuri sterile

Un capitol important în anestezie este monitorizarea bolnavului. Se


monitorizează obligatoriu funcţiile: respiratorie, hemodinamică şi excretorie.
Clinic se vor urmări:
 culoarea tegumentelor şi a sângelui în plagă (în cazul fracturilor deschise)
 turgescenţa jugularelor
 dimensiunile pupilei
 poziţionarea pe masa de operaţie
 sângerarea la nivelul plăgii
 funcţionarea aparatului de ventilaţie, a perfuziei şi ritmul soluţiilor perfuzate
 timpii operatori

Orice anestezie cuprinde următoarele etape, la care cadrele medii (asistenta


medicală) participă efectiv:
- examen preanestezic – premedicaţie
- inducţia anesteziei
- menţinere
- trezire
- postoperator imediat, supravegherea bolnavului şi terapia durerii
Înaintea oricărei anestezii asistenta medicală de la sala de operaţie are
obligaţia de a verifica şi pregăti:
 sursele de oxigen, N2O2, aspiraţii, circuit
 funcţionarea respiratorului, vaporizatorului
 masa de intubaţie: laringoscop, sonde de intubaţie, mandren, pipe Guedel,
Magyl
 reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator
 pregătirea drogurilor pentru anestezie (diluţii, etichetaj)
Asistenta medicală efectuează puncţie venoasă şi montează perfuzia,
monitorizează TA, AV, EKG, pulsoximetrie.

.
Pulsoximetru

Se aproximează pierderile sangvine şi lichidiene şi se înlocuiesc prin perfuzie de


soluţii volemice.
Pregătirea perfuziilor
La trezire – decurarizare (Miostin + Atropină), la finele anesteziei după
reapariţia respiraţiei spontane, transport supravegheat către camera de trezire, unde
bolnavul va fi în continuare urmărit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sângerare
plagă, etc), terapia durerii postoperatorii.

Camera de trezire postoperatorie

 Îngrijiri postoperatorii

Scopul îngrijirilor este recuperarea rapidă a pacientului, prevenirea sau, după


caz, recunoaşterea şi tratarea complicaţiilor, precum şi asigurarea confortului
pacientului până la externarea sa din spital.
Transportul din sala de operaţie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul
transportului să fie însoţit de medicul anestezist
În primele zile după operaţie, bolnavul va fi aşezat în poziţia Fowler. Începând
din ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele inferioare, pentru a
preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de întoarcere.
În primele zile după intervenţii intraabdominale nu se dau bolnavilor lichide
îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează şi produc balonări. Un regim
alimentar destul de sever se prescrie după intervenţiile pe intestin gros sau în cazul
hemoragiilor gastro-intestinale, când în prima săptămână după intervenţie se
administrează numai lichide.
Îngrijirile speciale acordate în cazul complicaţiilor digestive, sunt vărsăturile şi
balonarea postoperatorie. Vărsăturile cedează în majoritatea cazurilor repede, după
îngrijirile curente şi se administrează – după indicaţia medicului – medicamente
antivomitive.
Gazele intestinale, se elimină greu din cauza paraliziei intestinului şi a
hipertoniei sfincterelor, provocând balonarea postoperatorie. se aplică tubul de gaze.
Pentru a accelera peristaltismul intestinal se administrează soluţie clorosodică
hipertonică 20%, sub formă de injecţii i.v.

ÎNGRIJIREA ANUSULUI ARTIFICIAL SAU A ANUSULUI CONTRA


NATURII

Colostomia sau ileostomia este intervenţia chirurgicală prin care se realizează


un anus artificial, aducând porţiunea terminală sau ileusul la peretele abdominal.
Pentru că nu există sfincter va apărea incontinenţa de fecale şi gaze, existând şi o
lipsă de sensibilitate la nivelul intestinului.

Anus contra naturii - punga colectoare


Se practică:
 operaţia hemicolectomie stânga;
 procedeul PAUL MICKULICZ;
 rezecţia anterioară.
Există mai multe tipuri de aparate colectoare:
 pungi închise sau deschise în partea inferioară pentru a permite golirea
iar fixarea acestora se face cu un adeziv care se află pe suprafaţa de
fixare a pungii;
 aparat cu centură fără adeziv.
Preoperator:
- se va explica pacientului în ce constă operaţia şi consecinţele post
operatorii;
- pacientul va fi instruit cum să accepte schimbarea ce va avea loc
în condiţia sa fizică;
- se va informa familia despre consecinţele postoperatorii şi
încurajarea familiei în acordarea îngrijirilor pacientului.

Postoperator:
- problemele vizează psihologia pacientului cu stomă, pacientul va fi o persoană
cu handicap fizic care şi-a pierdut controlul scaunului şi se va simţi stânjenit şi
umilit;
- asistentul medical asigură pacientul că va fi îngrijit corespunzător şi educat, că
în timp, o să se poată îngriji singur şi o să poată duce o viaţă normală;
- asistentul medical învaţă pacientul să nu depindă de îngrijirea altora, el trebuie
să se descurce singur;
- se vor da pacientului explicaţii suficiente asupra dispozitivelor folosite (cost,
avantaje, dezavantaje);
- se încurajează pacientul să mănânce şi să se adapteze la o dietă specială.
Îngrijirile stomei pacientului.
Constau în:
 plaga anusului artificial va fi ingrijită steril atâta timp cât nu s-au scos
firele şi cât plaga abdominală nu s-a vindecat, după aceea stoma
poate fi foarte bine spălată cu apă şi săpun;
 în prima zi după operaţie asistentul medical ajută pacientul să se
ridice;
 în a 2-a şi a 3-a zi după operaţie chirurgul verifică permeabilitatea
stomei. Adesea se elimină un scaun urât mirositor, păstos iar sacul va
fi protejat;
 asistentul medical câştigă încrederea pacientului prin explicaţii şi
calm, îl încurajează să participe la îngrijirea sa;
 asistentul medical asigură intimitatea pacientului, îmbracă mănuşi şi
va schimba sacul colector măsurând conţinutul, pielea trebuie rasă
pentru a asigura curăţirea, spală pielea din jurul stomei cu apă călduţă
şi săpun cu pH neutru;

Îngrijirea stomei şi montarea pungii colectoare

 poate aplica un produs protector pentru că pot apărea iritaţii ale


tegumentului din cauza fecalelor umede sau o alergie la materialul
sacului;
 încurajarea pacientului să-şi privească stoma şi-i explică tehnica;
 observă culoarea şi aspectul stomei şi a pielii din jur, şterge cu
meticulozitate pielea din jurul stomei şi aplică o cremă protectoare;
 fixează noul aparat în aşa fel încât să nu se scurgă nimic în jurul ei;
 pacientul va fi foarte atent la alimentele care le va consuma pentru că
diareea şi condimentele irită;
 alegerea corectă a sacului colector-în caz de ileostomie. Se folosesc
saci deschişi cu o clemă ce pot fi goliţi fără a fi mişcaţi din loc
întrucât vor fi pierderi frecvente de fecale şi, de aceea, necesită
protejarea pielii;
 în cazul unei colestemii se folosesc saci închişi iar când se vor umple
vor fi îndepărtaţi şi va fi pus unul nou pentru că materiile fecale vor fi
în general consistente;
 sacul este singurul care se va schimba la umplere, suportul va fi
schimbat la 8-10 zile.
Irigarea colonului prin stomă are ca scop golirea colonului de gaze, mucus şi
excremente. O irigaţie este o clismă. Asistentul încurajează pacientul să observe bine
tehnica, îi explică bine tehnica, astfel încât să fie capabil să o execute singur.
Regimul alimentar al pacienţilor cu colostmă trebuie respectat. Se
recomandă carne fiartă de vită, peşte, pasăre iar ca băuturi ceai, lapte dar se evită
băuturile reci.
Trebuie stabilit un program al meselor. Aparatul trebuie golit sau schimbat de
câte ori este necesar pentru a evita supraîncărcarea şi pericolul scurgerii pe pielea
înconjurătoare.
Activitatea: O dată ce pacientul s-a refăcut după operaţie se va întoarce la
muncă şi stilul de viaţă normal.
Exprimarea sexualităţii: Schimbarea ce apare în cadrul relaţiei este foarte
complexă dacă unul din parteneri îl priveşte pe celălat ca o persoană invalidă. Acest
aspect poate afecta readaptarea la modul normal de viaţă. Sfaturile asistentului
medical, ale medicului şi echipei de îngrijire vor fi de mare ajutor în această situaţie.
Îngrijirea stomei trebuie să se facă înainte ca pacientul să se culce. Se poate
folosi o pungă mai mare în timpul nopţii, dacă este cazul, şi aceasta va fi de mare
ajutor pacientului cu ileostomie.
Complicaţiile posibile ce pot apărea la pacienţii cu colostomă sunt:
- constipaţie prin restrângerea şi limitarea anusului;
- subocluzia dilată anusul astfel încât este necesară o intervenţie chirurgicală;
- prolapsul anusului, mucoasa anusului ia forma unui sul simplu impunând
intervenţia chirurgicală a acestuia.
În urma intervenţiilor operatorii colostoma poate fi:
 temporală-înaintea intevenţiei de extirpare;
 definitivă-paleativă fără extirpare;
 curativă când restabilirea continuităţii este imposibilă.
Rolul asistentei medicale în profilaxia complicaţiilor postoperatorii

Complicaţii pot fi: infecţia, tromboza venoasă profunda, hemoragia, escarele


de decubit.
Profilaxia infecţiilor în perioada postoperatorie se referă la prevenirea
infecţiilor unor aparate şi sisteme, cât şi la menţinerea asepsiei plăgii operatorii şi a
stomei. Aceasta se realizează prin mijloace medicamentoase (antibioterapie
profilactică cu spectru larg, intra- şi postoperator pentru 3-5 zile) şi prin schimbarea
pansamentului steril ori de câte ori acesta este îmbibat cu secreţii sau sânge.
Asistenta medicală are un rol deosebit în supravegherea şi urmărirea semnelor
de infecţie: durere, aspect local modificat, febră, leucocitoză sau pozitivarea
prelevatului din interiorul stomei.
Profilaxia trombozei venoase se realizează prin administrarea pre- şi
postoperatorie a medicaţiei anticoagulante.
Factorii de risc ai TVP la pacienţii spitalizaţi ţin de:
 pacienţi – vârsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile,
terapia cu estrogeni în doze mari
 boli cu procedee chirurgicale – traumatisme sau operaţii pe pelvis, şold,
membre inferioare, boli cardiace, durata operaţiei mai mare de 30 minute, tipul
anesteziei (anestezia generală este mai trombogenă decât cea regională),
sindrom nefrotic, disfuncţii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.
Se folosesc heparine cu masa moleculară mică (Fraxiparine si Clivarine), care au ca
indicaţii utilizarea în profilaxia trombozelor şi tromboembolismului venos, precum şi
în tratamentul acestora.
 Fraxiparine – pentru pacienţii cu G=50-70 kg:0,3 ml în preziua operaţiei, cu
12 ore înainte şi zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,4 ml până în ziua a 10-a postoperator.
Pentru pacienţii cu G >70 kg: 0,4 ml în preziua operaţiei şi zilele 1,2 şi 3 iar
apoi 0,6 ml până în ziua a 10-a postoperator.
 Clivarine – 0,6 ml începând din preziua operaţiei pâna în a 10-a zi
postoperator. În ultimele 3 zile din cele 10 se adaugă o tabletă Sintrom (ACO),
iar din ziua a 10-a se utilizează numai Sintrom în doza optimă, ţinând cont de
INR, care trebuie să fie în zona terapeutică de 2,0-3,0, cu monitorizare din
două în două săptămâni, de către medicul de familie, după externarea
bolnavului.
Tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică a dat cele mai bune rezultate în
profilaxia TVP la pacienţii protezaţi.
Profilaxia hemoragiei – folosirea electrocauterului previne apariţia
hemoragiei postoperatorii, O altă cauză o poate reprezenta supradozarea medicaţiei
antitrombotice.
prin repaus absolut la pat sau, după caz, reducerea administrării anticoagulantelor,
hemoragia se opreşte, foarte rar necesitând reintervenţia în scop hemostatic.
Pe lângă aceste complicaţii, apar şi escarele de decubit – urmare a imobilizării
pacienţilor un timp mai îndelungat.
Escara este o necroză cutanată ce se formează în punctele de presiune şi de
iritaţie ale corpului, la bolnavi imobilizaţi la pat de multă vreme.
Riscurile de apariţie a escarelor sunt în funcţie de: capacitatea de mobilizare,
incontinenţa de urină sau fecale, starea cutanată. Cauzele apariţiei escarelor sunt:
 determinante /generale – paralizii, pareze, casexie, subnutriţie, adinamie
 favorizante / locale – lipsa igienei corporale, lenjerie cutată sau umedă,
prezenţa firimiturilor în pat, menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie.
Semnele de escare sunt:
 subiective: prurit, usturime, durere
 obiective: eritem, flictenă, plagă
Ca obiective în prevenirea escarelor, asistenta medicală are:
 schimbarea poziţiei la 2-3 ore max., Se urmăreşte aspectul cutanat şi de fiecare
dată când se schimbă poziţia se face frecţie cu alcool şi masaj, pentru
reactivarea circulaţiei, urmate de pudraj cu talc.
 asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă optimă
 folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire – saltele
speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni şi forme, colaci de cauciuc.
 alimentaţie şi hidratare echilibrată ,hidratarea prin perfuzii – lichid 2l/zi. Se va
urmări raportul dintre lichidele ingerate şi cele excretate.
 favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate prin masaj, utilizarea
alternativă de cald şi rece.
Tratamentul escarelor, ţinând cont de complicaţiile acestora (infecţia locală a
plăgii şi septicemia), este:
 local, în funcţie de stadiu:
- masaj, unguent, violet de genţiană (st.I),
-cald şi rece, Bioxiteracor (conţine AB+Vitamina E şi A),
- pansament cald, la diabetici se administrează insulină (st.II), pansament (st.III si
IV).
 general:
- alimentaţie bogată în proteine şi vitamine
- antibiotice
- tratamentul stării generale
Capitolul IV

STUDIU DE CAZURI
Cazul clinic nr.1

Culegerea datelor
Prezentarea medicală
Doamna C.G., in vârstă de 65 de ani, cu domiciliul în Bucureşti, de
naţionalitate română, religie ortodoxă, pensionară, se prezintă la camera de gardă a
Spitalulul Clinic de Urgentţă “Sf. Ioan”, în data de 20.05.2009, cu diagnosticul de
trimitere: ocluzie intestinală.

Motivele prezentării

Stare generală alterată prin:

 dureri abdominale difuze;


 meteorism abdominal;
 oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze de 72 ore;
 vărsături.

Antecedentele heredocolaterale - nesemnificative.


Antecedente personale
 patologice – hepatită virală, ulcer duodenal operat în 1970;
 fiziologice – climacteriu din 1987
Istoricul bolii
Pacienta relatează apariţia unor episoade de vărsături bilio-alimentare
postprandiale în urmă cu circa 2 săptămâni, asociate cu meteorism abdominal
postprandial, ameliorat după vărsături.
De circa 3 zile pacienta susţine că nu a mai avut tranzit intestinal pentru materii
fecale şi gaze, cu meteorism abdominal şi dureri difuze abdominale cu caracter
colicativ. După consultul medicului de familie la domiciliu, se recomandă internarea
de urgenţă la spital.

Examenul clinic
Pacienta prezintă stare generală mediocră, facies crispat din cauza durerilor
abdominale.
Este normoponderală, armonios dezvoltată, înălţime 165 cm, 70 kg.
Tegumente şi mucoase palide, sudorate, reci la extremităţi.
Aparat circulator T A - 110/70 mm Hg
Puls - 98/min, tahicardic;

Aparat respirator - torace normal conformat, sonorităţi pulmonare normale,


respiraţie bradipneică, supeficială.
Ţesut adipos - normal reprezentat.
Sistem limfatic - ganglioni nepalpabili.
Aparat digestiv - abdomen meteorizat, tranzit intestinal absent pentru materii
fecale şi gaze de 72 ore, dureri abdominale difuze.
Aparat renal – micţiuni fiziologice.
Aparatul genital - aspect normal, micţiuni fiziologice.
Sistemul osteotendinos şi muscular – aparent integru morfofuncţional.
Examenul SN - pacienta agitată din cauza durerii, orientată temporospaţial,
fără tulburări psihice evidente, hipoacuzie bilaterală.

Examene paraclinice
Examenul ecografic – obstacol tumoral pe colonul transvers.
EKG – ischemie difuză, risc major cardiovascular.
La indicaţia medicului se administrează medicaţie sedativă:
 Zinacef 50 ml;
 Algocalmin;
 Ketonal;
 Glucoză 500 ml;
 Clexane
 Axid;
 Plegomazin
 Piracetam
Se hotăreşte intervenţia prin colectomie segmentară de transvers (rezecţia
segmentului ocluzionat de tumoră şi anastomoza colonică transverso-distală)
Preces de îngrijire - evaluarea asistentei medicale
În data de 21.05.2008, am preluat spre îngrijire pacienta C.G., in varsta de 65
de ani, pensionară.
Din culegerea datelor se conturează o afecţiune digestivă, pacienta prezentând
dureri abdominale difuze, meteorism abdominal, vărsături, oprirea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze de aproximativ 72 de ore.
În urma acestor acuze, pacientei i se face colectomie segmentară de colon
transvers.
Bolnava nu se poate odihni din cauza durerilor şi a neadaptarii la mediul de
spital.
Menţionează că este văduvă, are 2 copii, condiţii decente de locuit, este
nefumătoare şi nu consumă alcool.
Doamna C.G mai prezintă inapetenţă accentuată din cauza intervenţiei
chirurgicale efectuate, a stării de greaţă şi a vărsăturilor.
Pacienta este uşor agitată deoarece nu are suficiente cunoştinţe despre
afecţiunea sa.
Deşi pacienta prezintă interes pentru comunicare, ea suferă de hipoacuzie
bilaterală, motiv pentru care această nevoie este uşor afectată.
Deoarece intervenţia chirurgicală a fost efectuată în urmă cu o zi, pacienta
prezintă indicaţia de repaus absolut, din acest motiv şi nevoia de a se mişca este
afectată.
La indicaţia medicului administrez calmante şi efectuez educarea pacientei în
privinţa poziţiei corespunzatoare şi a exerciţiilor de respiraţie care ajută şi la
diminuarea stării de vomă.
Posibile diagnostice
 Deficit nutriţional şi hidroelectrolitic datorat:
- vărsăturilor;
- regimului impus.
 Afectarea odihnei, prin ore de somn insuficiente din cauza durerii
 Intoleranţa la activitate prin imobilizarea la pat din cauza intervenţiei
chirurgicale
 Cooperare ineficientă individuală din cauza: anxietăţii şi vulnerabilităţii faţă de
pericole
 Alterarea comunicării legată de afectarea stării de sănătate şi hipoacuziei.
 Risc de deshidratare prin deficit al volumului lichidian

Obiective de îngrijire
Promovarea confortului
- reducerea durerii;
- administrarea de substanţe analgezice după prescriţie medicală;
- asigurarea poziţiei antalgice.
Prevenirea complicaţiilor :
- măsuri de asepsie la nivelul plăgii operatorii
- hidratarea corespunzătoare.
Reducerea anxietăţii:
- dobândirea încrederii pacientului
- solicitarea familiei pentru susţinerea morală a bolnavului.
Menţinerea forţei musculare prin mişcări active şi pasive la pat

Nevoi afectate

Pacienta are nevoie să fie ajutată şi îngrijită pentru a-şi satisface urmatoarele
nevoi fundamentale:
Nevoia de a se hidrata şi alimenta;
Nevoia de a dormi şi a se odihni;
Nevoia de a se mişca;
Nevoia de a evita pericolele;
Nevoia de a comunica;
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se alimenta şi hidrata
Reprezintă nevoia fiinţei umane de a ingera si absorbi alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a-şi asigura
dezvoltarea, întreţinerea ţesuturilor şi pentru a menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări
Problema Sursa de Manifestări Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
de autonome delegate
dificultate
dependenţă
*alterarea *stare de *apetit scăzut *alterarea *dispariţia *administrez *administrez *prezintă o
stării de greaţă, vomă *diminuarea nutriţiei prin senzaţiei de medicaţia medicaţia uşoară
nutriţie prin *incapacitate gustului pentru repulsie faţă greaţă şi vomă antiemetică prescrisă şi ameliorare a
deficit de a se adapta alimente de alimente şi *să fie *o învăţ să soluţiile stării de greaţă
*risc alimentaţiei *diminuarea disconfort echilibrată respire pentru *este echilibrată
potenţial din spital senzaţiei de digestiv nutriţional şi profund când hidratare hidroelectrolitic
crescut de *hidratare sete manifestate hidroelectrolitic senzaţia de parenterală: *senzaţia de
deshidratare insuficientă *uşoara prin scădere pe tot timpul vomă se soluţie greaţă dispărută
*sudoraţie scădere ponderală internării acutizează Ringer, *începe să se
ponderală (2 uşoara şi risc *monitorizez glucoză, alimenteze
kg) de cantitatea de Plegomazin *starea de
deshidratare lichide disconfort s-a
prin sudoraţie ingerate şi diminuat
şi vomă eliminate *pacienta nu
*cântăresc prezintă
pacienta probleme
zilnic Obiectiv realizat
*recoltez
analizele
indicate de
medic

Nevoia de a dormi şi a se odihni


Reprezintă o necesitate a fiecărei fiinţe umane de a dormi şi a se odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să permită
organismului să obţină randamentul corect.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
autonome delegate
dificultate Dependenţă
*somn *terapia *adoarme greu *perturbarea *pacienta să *educ pacienta să-şi *administrez *pacienta
insuficient impusă *nu se simte modului de beneficieze organizeze un medicaţia declară că a
legat de *anxietate, odihnită somn din de 8 ore de program al activităţii prescrisă de început să
terapie şi oboseală *cearcane, stare cauza somn, să se zilnice între medic formată doarmă mai
prognostic *mediul de de oboseală terapiei şi simtă procedurile din sedative bine şi se
spital permanentă stării de odihnită în terapeutice uşoare şi simte mai
anxietate în timp de 48- *conversaţii plăcute anxiolitice odihnită
privinţa 72 de ore şi nu în *nu mai
prognosticul contradictoriu prezintă
ui *alimentaţie uşoară cearcane
seara
*îi ofer ceaiuri Obiective
călduţe înainte de realizate
culcare
*o educ sa facă
câteva exerciţii de
respiraţie înainte de
culcare

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


Reprezintă o necesitate a fiinţei vii de a fi în mişcare, de a-şi mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate, de a păstra
diferitele părţi ale corpului într-o poziţie care să permită eficacitatea funcţiilor organismului.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
autonome delegate
dificultate Dependenţă
*imobilitate *imobilizare *restricţie la *incapacitate *pacienta să *evaluez capacitatea *administrez *pacienta
parţială *durere mobilizare de a se mişca fie capabilă de mobilizare medicaţia declară că
legată de *stare de *diminuarea legată de să devină autonomă a prescrisă de a început
poziţia slăbiciune amplitudinii tratament şi autonomă pacientei medic să-şi
inadecvată mişcării de durere în mişcare, *aplic exerciţii de câştige
impusă să aibă mobilizare pasivă şi autonomia
terapeutic încredere în treptat active de 3 ori în mişcări
*pansament forţele pe zi protejând plaga *nu mai
, tub de proprii în operatorie în timpul prezintă
dren timp de 3-4 exerciţiilor starea de
*anxietate zile *impun după anxietate
efectuarea acestor Obiective
exerciţii repaus la realizate
pat şi efectuez masaj
pe zonele de
compresiune pentru
evitarea escarelor de
decubit şi evit să
obosesc foarte mult
pacienta
*administrez o
alimentaţie
corespunzătoate
pentru a-şi recăpăta
starea de nutriţie
normală

Nevoia de a evita pericolele


Este o necesitate a fiinţei umane pentru a fi protejată contra tutror agresiunilor interne sau externe pentru menţinerea integrităţii sale
fizice şi psihice
Problema Sursa de Manifestări Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
de autonome delegate
dificultate
dependenţă
*vulnerabilitate *efecte *manifestări de *deficit în *pacienta să *asigur confort *administrez *nu sunt
faţă de pericole secundare intoleranţă la menţinerea se simtă în corespunzător medicaţia semne de
prin risc de ale tratament stării de siguranţă *monitorizez şi prescrisă de complicaţii
apariţie a medicaţiei *probabilitatea sănătate *să nu urmăresc funcţiile medic *starea de
complicaţiilor *anxietate atingerii *alterarea prezinte vitale anxietate se
*stare integrităţii stării de complicaţii *reduce vizitele la reduce
depresivă fizice confort legate de pacient pt. *pacienta
*anxietate,stres indusă de terapie prevenirea declară că are
manifestarea *să nu mai riscurilor de încredere în
intoleranţei fie anxioasă complicaţii echipa de
la tratament *pacienta să * conversaţii cu îngrijire şi va
*perturbarea beneficieze pacienta, o continua
imaginii de de confort încurajez să-şi tratamentul
sine pe perioada exprime medicamentos
spitalizarii sentimentele *se simte
*o informez corect aparent bine,
prin răspunsuri comunică cu
deschise pacientele din
*încurajez salon
stabilirea de relaţii *comunică cu
cu celelalte calm şi
paciente din salon răbdare
*îi exemplific
situaţiile medicale Obiectiv
cu evoluţie realizat
favorabilă
Nevoia de a comunica
Reprezintă o necesitate a fiinţei umane de a schimba informaţii cu semenii săi.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare
delegate
dificultate Dependenţă
*comunicare *teamă *revoltă *alterarea *pacienta *ajut pacienta să-şi *administrez *pacienta
ineficientă la *anxietate, alternând cu comunicării să-şi reducă anxietatea medicaţia progresează
nivel afectiv oboseală muţenie legată de accepte oferind susţinerea prescrisă treptat, stă
*uşoară *capacitate *tendinţa la afectarea limitele fizică şi ascultând-o de vorbă
hipoacuzie de izolare stării de fizice empatic atât cu
concentrare perturbarea sănătate, *să evite *încerc să nu o mine cât şi
redusă imaginii de sine manifestată depresia şi contrazic în cu celelalte
prin neputinţă prin tendinţă autoizolarea momentele de paciente
la izolare în timp de revoltă, dar îi din salon şi
48 de ore vorbesc calm după este calmă
ce se linişteşte
*stabilesc o relaţie Obiective
de încredere cu realizate
pacienta
*creez un cadru de
intimitate familiară
nelasând-o să se
izoleze şi o încurajez
să vorbească cu
celelalte paciente din
salon
Nevoia de a elimina
Reprezintă o necesitate organismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare
delegate
dificultate Dependenţă
*potenţial *intârzierea *risc de *deficit în *prevenirea *monitorizez *administre *consumă
esenţial de tranzitului dezechilibru menţinerea şi diminuarea eliminările z medicaţia lichide
deshidratare intestinal hidroelectrolitic funcţiei de sindromului (urină, scaun) prescrisă *nu prezintă
*constipaţie *hidratare prin eliminare digestive * poziţionez pacienta *scoaterea complicaţii
necorespunzătoar vomismente fiziologică *asigurarea pt.favorizarea tuburilor de *tranzit
e *tendinţă la permeabilitaţi vărsăturilor şi a dren la intestinal
oligurie i tubului de drenajului indicaţia reluat şi
dren *şterg tegumentele medicului diureză
*urmărirea cu pânză umedă, crescută la
reluarii schimb la nevoie 1000 ml
tranzitului lenjeria
intestinal şi *o ajut la efectuarea Obiective
urinar toaletei personale şi realizate
a cavităţii bucale
după vărsătură
*urmăresc curba
ponderală
*o îndemn să
consume lichide
NEVOIA MANIFESTĂRI DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ AUTONOME
*Nevoia de a respira şi a *mişcări respiratorii *menţinerea *urmăresc deprinderile Obiectiv realizat
avea o bună circulatie ritmice, simetrice independenţei de respiraţie
*tip de respiraţie costal *să cunoască semnele ce *învăţ pacienta să facă
superior contribuie la menţinerea exerciţii respiratorii şi de
*frecvenţa respiraţiei 16- sa relaxare
18 /min *asigur un climat de
*mucoasa respiratorie linişte si siguranţă
este umedă, secreţii *măsor zilnic sau de câte
reduse ori este nevoie pulsul,
*AV 75 bătăi /min, TA şi alţi parametri ce
ritmic contribuie la menţinerea
*tegumente calde nevoii
*culoare normală roz
* Nevoia de a învaţa *pacienta prezintă * educaţie pentru * informez pacienta *obiectiv realizat,
integritate fizică, sănătate.oferă pacientei asupra conduitei
somatică şi a organelor modalitatea de terapeutice, de îngrijire
de simţ, aptă de a redobândire a stării de preventivă
menţine informaţii bine *explic regulile de
necesare prevenire a infecţiilor

*Nevoia de a se îmbrăca *are capacitatea fizică * menţinerea forţei * învăţ pacienta *se menţine starea de
şi dezbrăca necesară, preocupată de musculare şi a practicarea exerciţiilor independenţă
sănătatea sa, îşi alege mobilităţii fizice necesare pentru
momentele adecvate *schimbarea lenjeriei de menţinerea posturii,
circumstanţelor şi câte ori este nevoie tonusului muscular
necesităţilor proprii *îi asigur lenjerie curată
*mobilitate articulară, pentru a se putea
tonus muscular schimba ori de câte ori
NEVOIA MANIFESTĂRI DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ AUTONOME
este nevoie
*Nevoia de a fi curat şi a *părul – curat *menţinerea *explorez obiceiurile *obiectiv realizat
proteja tegumentele *urechi configuraţie independenţei igienice ale pacientei
normală *asigur intimitatea
*nas-mucoasă umedă, necesară
fose nazale libere *îi ofer materiale
*deprinderile igienice necesare pentru a putea
necesare stării de confort menţine starea de igienă
*Nevoia de a se realiza *integritate fizică şi *menţinerea unei stări *explorez calităţile *obiectiv realizat
psihică pozitive de optimism pacientei şi o încurajez
*stimă de sine în toate activităţile sale
*capacitate de luare a *sugerez diferite
unei decizii activităţi în limita
toleranţei
* Nevoia de a se recrea *conduită morală *menţinerea *planific împreună obiectiv realizat
*integritate psihică independenţei activităţi recreative
*pacienta doreşte să *asigur condiţii necesare
practice activităţi acestor activităţi
recreative conform
vârstei
Cazul clinic nr.2

Culegerea datelor
Prezentarea medicală
Domnul D.G., în vârstă de 68 de ani, domiciliat în Bucureşti, de
naţionalitate română, religie ortodoxă, pensionar, se prezintă la camera de
gardă a Spitalulul Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan”, în data de 09.03.2009, cu
diagnosticul de trimitere: sindrom ocluziv cu anus iliac stâng, după
amputaţie de rect (1989).
Motivele prezentării

Stare generală alterată prin:

 astenie;
 scădere ponderală marcată;
 oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze prin anusul
iliac;
 inapetenţă, greaţă.

Antecedentele heredocolaterale - nesemnificative.


Antecedente personale
 patologice – amputaţie de rect (1989), apendicectomie (1942);
Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 72 de ani, care în anul 1989 a suferit o rezecţie
de rect în urma diagnosticului de cancer rectal inferior, se prezintă la spital
cu abolirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze de aproximativ 5 zile,
scădere în greutate, inapetenţă, senazaţie de vărsătură, astenie fizică marcată
şi intoleranţă gastrică.

Examenul clinic
Pacientul prezintă stare generală alterată, facies necaracteristic.
Este normoponderal, armonios dezvoltat, înălţime 1,65 cm, 70 kg.
Tegumente şi mucoase palide, cu cicatrice abdominală şi inghinală
dreaptă, fanere clinic normale.
Aparat circulator – arie precordială de aspect normal; zgomote
cardiace ritmice
T A - 140/70 mm Hg
Puls - 78/min;
Şoc apexian spaţiul V intercostal.
Aparat respirator - torace normal conformat, sonorităţi pulmonare
normale prezente bilateral, murmur vezicular prezent şi simetric, fără raluri
supraadăugate.
Ţesut adipos - slab reprezentat.
Sistem limfatic - ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Aparat digestiv – anus iliac stâng, tranzit intestinal absent pentru
materii fecale şi gaze.
Aparat renal – loje renale libere, semnul Giordano negativ bilateral,
micţiuni prezente fiziologice.
Sistemul osteotendinos şi muscular – aparent integru morfofuncţional,
ROT prezente, simetrice.
Examenul SN - pacient agitat din cauza stării de sănătate alterate,
orientat temporospaţial, fără tulburări psihice evidente.

Examene paraclinice
Analize efectuate în ziua internării:
- Hb = 14,5 g%
- Ht = 44%
- Leucograma: Leucocite = 11 000/mm3
Neutrofile = 5% nesegmentate, 72% segmentate
Eozinofile = 1%; Limfocite = 18%
Monocite = 4%
- Macrocitoză moderată, hematii în ţintă
- Glicemie = 104 g%
- Uree = 52 g%
- TGO = 29 u.i./l, TGP = 68 u.i./l
- Creatinina = 0,9 mg%
Examenul de urină – pH acid, urobilinogen absent, sediment urinar –
epitelii plate rare, leucocite rare, hematii relativ frecvente.
Rx abdominală – aerocolie la nivelul unghiului splenic şi hepatic, fără
imagine tipic hidroaerică.
Rx pulmonară – pleurită bazală discretă pe stânga, fără leziuni
evolutive.
Protocol operator: 12.03.2007
Anestezie generală efectuată cu:
 Mialgin 1 fiolă;
 Romergan 1 fiolă;
 Atropină 2 fiole;
 Miostin 2 fiole;
 Mandol 2 g
 Algocalmin 4 fiole;
 Efedrină 7 fiole
 Pavulon 2 fiole
 Furosemid 1 fiolă
 Fentanyl 3 fiole
 NaCl 3000 ml
 Ringer 500 ml
 Glucoză 2500 ml.
La ora 900 s-a efectuat intervenţia chirurgicală care a constat în
laparotomie cu fixarea intestinului subţire la peretele abdominal anterior, iar
a anselor în pelvis, aderenţe ale intestinului subţire la diafragm, multiple
aderenţe în anse cu numeroase ocluzionări. Intestinul subţire are peretele
foarte subţire şi friabil în cursul manevrelor operatorii, rezultând mai multe
perforaţii intestinale; distensie foarte mare a colonului prin stagnarea
fecalelor şi gazelor. Colostomie iliacă stângă segmentară pe colonul
descendent, la aproximativ 10 cm de peretele abdominal colonul prezintă o
tumoră infiltrativă dur-lemnoasă, care ocluzionează complet lumenul colic,
pentru care s-a făcut enterectomie subtotală şi închiderea bontului ileo-
jejunal în imediata apropiere a joncţiunii cu cecul; drenajul pelvisului.
Pacientul de la sala de operaţie a fost transportat cu brancardul în
poziţie de decubit dorsal, cu capul într-o parte, la salonul de terapie intensivă.

Preces de îngrijire - evaluarea asistentei medicale

În data de 12.03.2008, am preluat spre îngrijire pacientul D.G., în


vârstă de 68 de ani, pensionar.
Din culegerea datelor se conturează preoperator o afecţiune digestivă
recidivantă, pacientul prezentând oprirea tranzitului pentru materii fecale şi
gaze pe anusul iliac de aproximativ 5 zile, inapetenţă şi stare de greaţă,
scădere ponderală marcată.
În urma acestor acuze, pacientului i se face enterectomie subtotală cu
închiderea bontului ileo-jejunal în apropirea joncţiunii cu cecul.
Menţionează că este văduv de 2 ani, condiţii decente de locuit într-un
apartament cu 2 camere, este nefumător, nu bea cafea şi consumă alcool doar
la ocazii.
Domnul D.G imediat postoperator pacientul prezintă: pansament, PEV,
sonda nazo-gastrică, tub de dren, stare subfebrilă 380C, astenie somnolentă
postanestezie, inapetenţă, greaţă, durere ce se accentuează progresiv, moment
în care efectuez îngrijirile şi aplic tratamentul prescris de medic..
Diagnostice de îngrijire postoperator
 Dificultate în a se alimenta şi hidrata legat de intervenţia chirurgicală
şi efectul anesteziei, manifestată prin intolerantţă gastrică, senzaţie de
greaţă, prezenţa sondei nazo-gastrice
 Dificultate în eliminare prin imobilizare, constrângere fizică
 Alterarea confortului legat de durerea postanestezie, prezenţa PEV,
sondă, pansament, dren, poziţia impusă
 Risc potenţial de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor prin
prezenţa sondei nazo-gastrice, tubului de dren, PEV şi a temperaturii
crescute
 Alterarea stării de bine psihic prin pierderea imaginii de sine
manifestată prin depresie, indiferenţă, apatie.
 Risc actual / potenţial de complicaţii

Obiective de îngrijire

 Pacientul să-şi reia hidratarea şi alimentarea treptat, pe baza regimului


impus;
 Să beneficieze de un mediu de siguranţă prin supravegherea
permanentă a faciesului, tegumentelor, comportamentului, diurezei,
funcţiilor vitale (TA, AV, T, respiraţie);
 Să i se calmeze durerea;
 Să nu mai prezinte greaţă, febră şi să-i revină apetitul, mai ales după
îndepărtarea sondei nazo-gastrice;
 Să prevenim complicaţiile prin urmărirea pacientului în permanenţă şi
prin schimbarea poziţiei frecvent;
 Să îşi reia tranzitul intestinal
 Să nu prezinte pansament îmbibat de secreţii sau sânge, fiind controlat
şi schimbat de câte ori este nevoie;
 Să nu prezinte semne de alterare la nivelul plăgii operatorii
 Să-i asigurăm un grad de confort cu temperatură adecvată (21-22 0C),
umiditate corespunzătoare.

Nevoile fundamentale afectate


Pacientul are nevoie să fie ajutat şi îngrijit pentru a-şi satisface
următoarele nevoi fundamentale:
 Nevoia de a se alimenta şi hidrata;
 Nevoia de a elimina;
 Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale;
 Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele;
 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
 Nevoia de a evita pericolele.
Nevoia de a se alimenta şi hidrata
Reprezintă nevoia fiinţei umane de a ingera şi absorbi alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a-şi asigura dezvoltarea,
întreţinerea ţesuturilor şi pentru a menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare
delegate
dificultate Dependenţă
*incapacitate fizic: *inapetenţă *deficit *pacientul să *evaluez gradul *hidratez *pacient
de a se * durere *senazaţie de nutriţional nu mai prezinte deshidratării şi fac pacientul cu echilibrat
alimenta şi * pansament greaţă şi vomă legat de durere, greaţă bilanţul zilnic Glucoză cardio-
hidrata plagă *astenie durere, *să fie bine ingestie-excreţie 10% respirator,
*intoleranţa operatorie postoperatorie greaţă, aport hidratat *urmăresc 2500ml, prezintă
gastrică *sondă nazo- *senzaţie de insuficient, parenteral funcţionalitatea PEV Ringer abdomen suplu;
postanestezie gastrică sete, buze sonda nazo- (PEV) cu ritm *aşez pacientul într-o 1000ml în pacientul este
*dezechilibru *tub de dren uscate gastrică de 60 pic. min poziţie comodă prima zi; hidratat
hidric psihic: *disconfort *potenţial de *informarea *tamponez buzele cu *Glucoză conform
*stres şi postintubaţie dezechilibru pac. asupra căii o compresă umezită 10% necesităţilor în
depresie nazo-gastrică H-E prin de administrare cu apă sau ser 2000ml, PEV
*somnolenţă hidratare a hranei şi a fiziologic NaCl 20% *durerea s-a
social: insuficientă, regimului *aplic comprese reci 8f a doua zi; diminuat;
*lipsa manifestat permis din a 2- pe frunte *Ringer *pacientul a
cunoaşterii prin senzaţie a zi *asigur mediu liniştit, 500ml,Nacl înţeles
alimentelor de sete, buze postoperator calm în salon 20% 5f, importanţa
permise şi a uscate, *să nu mai *explic glucoză alimentaţiei;
cailor de astenie prezinte pac.importanţa 10%2000ml *din a 2-a zi
administrare disconfort legat alimentaţiei, în a 3-a zi; pac. a început
de intubaţie în respectiv a PEV *administre alimentaţia
24 h *informez pac. şi z orală conform
*supravegherea familia asupra antiemetice regimului
funcţiilor vitale alimentelor permise pentru prescris de
din a 2-a zi postop.- diminuarea medic
ceai iniţial apoi supe senzaţiei de Obiective
strecurate, greaţă – realizat
semilichide Metoclopra
*monitorizez mid.
funcţiile vitale

Nevoia de a elimina
Reprezintă o necesitate organismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare
delegate
dificultate Dependenţă
*imposibilitatea Fizic: *tegumente *lipsa *pacientul să-şi *monitorizez *administrez *consumă
de a elimina, *constrângere fizică- palide şi uscate eliminării de reia tranzitul eliminările medicaţia lichide
până la pansament, sondă *scădere materii fecale intestinal în 4 zile (urină, scaun) prescrisă *tranzit
cicatrizarea *plagă la niv.rectului ponderală şi urină *restab. funcţiei * evaluez gradul de *administrez intestinal
parţială a plăgii *alimentare *oligurie *hidratare renale normale deshidratare Negram pentru pentru gaze
*imobilitate parenterală-iniţial *constipaţie inadecvată *efectuarea unei *hidratez pacientul combaterea prezent şi
*teamă hidratare prin deficit mobilizări parţiale conform necesităţilor, oliguriei diureză
*efectul psihic: manifestată *pac.să fie bine iono-gramei crescută la
anesteziei *stres, jenă, frică prin risc de hidratat, să nu *fac bilanţul ingestie- 1500 ml
social: deshidratare, prezinte risc de excreţie *stare generală
*neacomodare cu oligurie, deshidratare *ajut la efectuarea bună
mijloacele şi căile de tegumente *urmărirea toaletei parţiale şi după *nu prezintă
eliminare-anus uscate şi funcţiilor vitale şi fiecare eliminare complicaţii
artificial, urinar palide, a diurezei, apariţia *aerisesc camera
*mediu inadecvat pierdere în scaunului *îndemn să consume Obiective
greutate *să accepte noile lichide realizate
modalităţi de *supraveghez aspectul
eliminare tegumentelor,
mucoaselor
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale
Reprezintă o necesitate a organismului în vederea conservării unei temperaturi aproximativ constante, pentru menţinerea unei stări de
bine.
Problema Sursa de Manifestări Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
dificultate de de îngrijire Autonome Delegate
dependenţă
*dezechilibrul Fizic: *febră moderată *alterarea *pacientul să *monitorizez *administrez *consumă lichide
funcţiei de *mic proces seara şi dimineaţa funcţiei de prezinte valori temperatura antipiretice în cantitatea
termoreglare prin infecţios la nivelul *tegumente calde, termoreglare normale ale dimineaţa şi Algocalmin 1 f recomandată
ridicarea t0 plăgii umede, palide legată de temperaturii seara *administrez *temperatura se
corpului peste psihic: *senzaţie de sete prezenţa *pacientul să fie *asigur condiţiile antibiotice normalizează
limitele normale *anxietate, stres procesului echilibrat hidric de mediu în salon conform *prezintă igienă
social: infecţios *asigurarea *aplic comprese antibiogramei şi adecvată
*mediu ambiant manifestată prin unei igiene reci la indicaţia *pansament
(căldură) hipertermie, adecvate *hidratez medicului puţin imbibat cu
sete, tegumente *crearea unui bolnavul conform secreţii în urma
modificate grad de confort nevoilor antibioterapiei
observarea *execut toaleta
pansamentului corporală parţială Obiectiv realizat
*schimb lenjeria
de corp şi de pat
la nevoie
*iau probă din
secreţia plăgii pt.
examinarea de
laborator
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
Reprezintă o necesitate a fiinţei umane pentru a menţine o ţinută decentă şi pielea sănătoasă, aşa încât aceasta să-şi poată îndeplini
funcţiile.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare
delegate
dificultate dependenţă
*tegumente alterate Fizic: *astenie *dificultate de *pacientul să *evaluez starea *administrez Pacientul
*dificultate în a se *durere *greutate în autoîngrijire aibă tegumentele integrităţii medicaţia progresează
autoîngriji *proces satisfacerea prin intoleranţă şi mucoasele tegumentelor prescrisă treptat,
*poziţie impusă inflamator la nevoii la activitate integre, curate *observ aspectul plăgii *fac igiena Obiective
*imobilizare la pat nivelul plăgii *necoordonarea *incapacitate de *pansamentul să şi pansamentul zilnic cavităţii bucale realizate
*deficit hidric *constrângere mişcărilor a se autoîngriji fie uscat *schimb pansamentul cu Stamicin, apă
*prezenţa fizică (PEV, tub *scăderea legat de *pacientul să fie de câte ori este necesar boricată/bicarbon
cateterelor, tub de de dren, sondă imaginii de sine constrângere hidratat corect *asigur toaleta atată
dren gastrică) *risc de escare fizică *să se poată pacientului şi o *badijonare cu
psihic: *transpiraţii manifestată prin mobiliza lenjerie curată, fără glicerină a
*somnolenţă *tegumente mişcări *să accepte cute cavităţii bucale
postanestezie palide şi umede necoordonate ajutorul oferit în *pudrez tegumentele *administrez
*depresie *greutate în a menţinerea cu talc, fac masaj, antialgice –
se îngriji legat igienei sale folosesc colaci de Algocalmin,
de somnolenţă *să fie prevenite cauciuc Piafen,
poatanestezie escarele de *execut mişcări de antitermice –
manifestată prin decubit mobilizare pasivă la Paracetamol,
astenie *combaterea pat antidepresive,
*refuzul febrei, durerii şi *asigur aport hidric sedative -
autoîngrijirii a depresiei corespunzător Fenobarbital
legată de *psihoterapie pt.
depresie încurajarea pacientului
Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
Reprezintă o necesitate a fiinţei vii de a fi în mişcare, de a-şi mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate, de a păstra
diferitele părţi ale corpului într-o poziţie care să permită eficacitatea funcţiilor organismului.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare
delegate
dificultate Dependenţă
*incapacitatea *dificultate în Fizic: *incapacitatea de *pacientul să se *evaluez capacitatea de *administrez *pacientul se
de a se mobilizare *restricţie la a se mobiliza şi poată mişca şi mobilizare autonomă a medicaţia mobilizează
mobiliza *durere la mobilizare a-şi menţine să-şi schimbe pacientului prescrisă de pasiv la pat
*risc de schimbarea *durere echilibru legat de poziţia în 24h *aplic exerciţii de medic-Heparina timp de 5min
complicaţii poziţiei *piedici fizice efectul anesteziei *să se poată mobilizare pasivă şi pt. profilaxia *nu mai
*intoleranţă la *stare de psihic: manifestată prin mobiliza în 48 treptat activă de 3 ori trombozelor prezintă
efort slăbiciune, *frică de a se vertij ore pe zi protejând plaga *administrez durere
*poziţie astenie deplasa *tonus muscular *să nu mai operatorie în timpul antialgice- *şi-a recăpătat
impusă, *risc potenţial de *anxietate diminuat prin prezinte frică, exerciţiilor Algocalmin, încrederea în
imobilizare la alterare a social: astenie anxietate, durere *impun după efectuarea vitamine-MgSO4 forţele proprii
pat tegumentelor *mediu *frica de a se *pacientul să acestor exerciţii repaus
*deficit necunoscut deplasa legat de înveţe mişcările la pat şi efectuez masaj Obiective
nutriţional *lipsa cunoaşterii riscul permise pe zonele de realizate
mişcărilor complicaţiilor *să prezinte compresiune pentru
permise manifestat prin tonus şi forţă evitarea escarelor de
refuz în activitate musc. crescută decubit şi evit să
*imobilizare *prevenire a obosesc foarte mult
legată de durere, complicaţiilor pacientul
constrângere *administrez o
fizică manif. prin alimentaţie
mişcări limitate corespunzatoare pentru
a-şi recăpăta starea de
nutriţie normală
Nevoia de a evita pericolele
Este o necesitate a fiintei umane pentru a fi protejată contra tutror agresiunilor interne sau externe pentru menţinerea integrităţii sale fizice şi psihice

Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Interventii autonome Intervenţii Evaluare


dificultate Dependenţă delegate
*alterarea fizic: *durere la *alterarea *pacientul să se *asigur confort *administrez *nu sunt semne de
confortului fizic *alterarea stării nivelul plăgii confortului fizic simtă în corespunzător medicaţia complicaţii
*anxietate de sănătate fizică operatorii şi psihic legat siguranţă *monitorizez şi urmăresc prescrisă de *starea de anxietate
*pierderea stimei *durere *indiferenţă de diminuarea *să nu prezinte funcţiile vitale medic şi se reduce
de sine *constrângere *sentiment de mobilităţii, a complicaţii *evaluez intensitatea urmăresc efectul *pacientul declară
*depresie psihic: devalorizare prezenţei legate de durerii său că are încredere în
*risc de *stare depresivă *neexprimarea tubului de dren, terapie *pacientul este instalat echipa de îngrijire
complicaţii social: sentimentelor sondei, *să nu mai fie într-o camera liniştită, şi va continua
*necunoaşterea *insuficienţă *teamă cateterelor anxios confortabilă, cu temp. tratam.
evoluţiei bolii cunoaştere a *anxietate *pacientul să constantă, aerisită medicamentos
*imobilizare la pat tehnicilor de medie legată de beneficieze de *îl calmez şi îl învăţ *se simte aparent
calmare a durerii necunoaşterea confort fizic şi tehnici de relaxare bine, comunică cu
evoluţiei bolii, psihic pe *supraveghez permanent pacienţii din salon
complicaţii perioada faciesul, comportamentul *starea de anxietate
posibile spitalizării *îl încurajez referitor la şi depresie s-a mai
manifestată prin *să cunoască situaţia actuală de boală şi diminuat
teamă tehnici de la posibilitatea de *nu sunt semne de
*depresie prin relaxare şi de vindecare apariţie a infecţiei
atingerea calmare a *permit familiei să-l
integrităţii durerii viziteze deoarece îi face Obiectiv realizat
fizice manif. cu *să fie informat plăcere
indiferenţă, supra evoluţiei
sentiment de bolii
devalorizare *să i se
atenueze
depresia
Cazul clinic nr.3

Culegerea datelor
Prezentarea medicală
Domnul R.S., în vârstă de 51 de ani, domiciliat în Bucureşti, de naţionalitate
română, religie ortodoxă, pensionar, căsătorit, se prezintă la camera de gardă a
Spitalului Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan”, în data de 20.04.2009, cu
diagnosticul de trimitere: ocluzie intestinală şi HDI.
Motivele prezentării
 stare generală alterată;
 astenie;
 scădere ponderală marcată;
 dureri în flancul stâng;
 constipaţie ce alternează cu diaree
 hemoragie digestivă inferioară (mică)

Antecedentele heredocolaterale - nesemnificative.


Antecedente personale
 patologice – hernie inghinală dreaptă operată în urmă cu 8 ani
Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 51 de ani, se prezintă la spital cu stare generală
alterată, scădere în greutate, astenie fizică marcată, constipaţie ce alternează cu
diaree şi hemoragie digestivă inferioară mică..
Examenul clinic
Pacientul prezintă stare generală alterată, facies necaracteristic.
Este normoponderal, armonios dezvoltat, înălţime 1,78 cm, 70 kg.
Tegumente şi mucoase palide, fanere clinic normale.
Aparat circulator – arie precordială de aspect normal; zgomote cardiace
ritmice
T.A - 120/70 mm Hg
Puls - 78/min;
Şoc apexian −spaţiul V intercostal.
Aparat respirator - torace normal conformat, sonorităţi pulmonare normale
prezente bilateral, murmur vezicular prezent şi simetric, fără raluri supraadaugate.
Ţesut adipos - slab reprezentat.
Sistem limfatic - ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Aparat digestiv – abdomen suplu normal reprezentat mobil cu mişcările
respiratorii, regiunea hipogastrică sensibilă, alternantă între constipaţie şi diaree, la
palpare se poate decela o formaţiune tumorală în flancul stang.
Aparat renal – loje renale libere, semnul Giordano negativ bilateral, micţiuni
prezente fiziologice.
Sistemul osteotendinos şi muscular – aparent integru morfofuncţional, ROT
prezente, simetrice.
Examenul SN - pacient agitat din cauza stării de sănătate alterate, orientat
temporospaţial, fără tulburări psihice evidente.
Examene paraclinice
Analize efectuate în ziua internării:
- Hb = 12,5 g%
- Ht = 37%
- Leucograma: Leucocite = 8 000/mm3
Neutrofile = 5% nesegmentate, 65% segmentate
Eozinofile = 1%; Limfocite = 18%
Monocite = 4%
- Macrocitoză moderată, hematii în ţintă
- Glicemie = 98 g%
- Uree = 58 g%
- TGO = 32 u.i./l, TGP = 55 u.i./l
- Creatinină = 0,7 mg%
Tuseu rectal – sfincter anal normoton la aproximativ şase cm de marginea
anală; se decelează la palpare polul inferior al unei formaţiuni tumorale, cu caracter
stenozant. Pe degetul explorator se observă striuri sangvinolente.
Echografie abdominală – evidenţierea unei tumori sigmoido-rectale.
În urma examenului obiectiv şi paraclinic se pune diagnosticul de “ tumoră
sigmoido-rectală sângerândă”, urmând să se efectueze intervenţia chirurgicală cu
amputare de rect şi sigmoid cu efectuarea de colostomie stângă.

Pacientul de la sala de operaţie a fost transportat cu brancardul în poziţie de


decubit dorsal, cu capul într-o parte, la salonul de terapie intensivă pentru 24 ore,
după care este transferat pe secţia de chirurgie, unde îl iau spre îngrijire.
Proces de îngrijire - evaluarea asistentei medicale
În data de 20.04.2008, am preluat spre îngrijire pacientul R.S., în vârstă de
51 de ani, pensionar, căsătorit care se află la 24 de ore de la intervenţia chirurgicală
soldată cu colostomie stângă.
Domnul R.S. la 24 ore postoperator prezintă: plagă operatorie, colostomă,
sondă nazo-gastrică, tuburi de dren, sondă vezicală, PEV, tranzit intestinal absent,
dispnee, TA =140/80 mmHg, AV = 80băt/min, frică, anxietate, abdomen dureros la
palpare, tegumente şi mucoase palide.
Diagnostic de îngrijire postoperator
 Posibilităţi de alterare a funcţiei respiratorii
 Vulnerabilitate faţă de pericole, legată de procesul tumoral
 Dezechilibru al integrităţii tegumentelor şi mucoaselor
 Modificarea nutriţiei prin deficit.
 Modificarea modului de a dormi şi a se odihni
 Diminuarea mobilităţii fizice

Obiective de îngrijire

 Diminuarea durerii şi anxietăţii


 Să beneficieze de un mediu de siguranţă prin supravegherea permanentă a
faciesului, tegumentelor, comportamentului, diurezei, funcţiilor vitale (TA,
AV, T, respiraţie);
 Să prezinte căi respiratorii permeabile, tegumente şi mucoase integre;
 Să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional;
 Să prevenim complicaţiile prin urmărirea pacientului în permanenţă şi prin
schimbarea poziţiei frecvent;
 Să nu prezinte pansament îmbibat de secreţii sau sânge, fiind controlat şi
schimbat de câte ori este nevoie;
 Să nu prezinte semne de alterare la nivelul plăgii operatorii
 Să-i asigurăm un grad de confort cu temperatura adecvată (21-22˚C),
umiditate corespunzătoare.

Nevoile fundamentale afectate


Pacientul are nevoie să fie ajutat şi îngrijit pentru a-şi satisface următoarele
nevoi fundamentale:
 Nevoia de a evita pericolele;
 Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;
 Nevoia de a se alimenta şi hidrata;
 Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele;
 Nevoia de a dormi şi a se odihni;
 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
Nevoia de a evita pericolele
Este o necesitate a fiinţei umane pentru a fi protejată contra tuturor agresiunilor interne sau externe pentru menţinerea integrităţii sale fizice
şi psihice
Problema Sursa de Manifestări Diagnostic Obiective Intervenţii Interventii Evaluare
dificultate de autonome delegate
dependenţă
*alterarea fizic: *durere la *alterarea *pacientul să se *asigur comfort *administrez *nu sunt semne de
comfortului fizic *alterarea stării nivelul plăgii confortului fizic simtă în corespunzător medicaţia complicaţii
*anxietate de sănătate fizică operatorii şi psihic legat siguranţă *monitorizez şi urmăresc prescrisă de *starea de anxietate
*pierderea stimei *durere *indiferenţă de diminuarea *să nu prezinte funcţiile vitale medic şi se reduce
de sine *constrângere *sentiment de mobilităţii, a complicaţii *evaluez intensitatea urmăresc efectul *pacientul declară
*depresie psihic: devalorizare prezenţei legate de durerii sau că are încredere în
*risc de *stare depresivă *neexprimarea tubului de dren, terapie *pacientul este instalat *pentru echipa de îngrijire
complicaţii social: sentimentelor sondei, *să nu mai fie într-o cameră liniştită, reechilibrare şi va continua
*necunoaşterea *insuficienţă *teamă cateterelor anxios confortabilă, cu hidroelectrolitică tratamentul
evoluţiei bolii cunoaştere a *anxietate *pacientul să temp.constantă, aerisită montez perfuzie medicamentos
*imobilizare la pat tehnicilor de medie legată de beneficieze de *îl calmez şi îl învăţ cu Glucoză 5% - *se simte aparent
calmare a necunoaşterea confort fizic şi tehnici de relaxare 500 ml, Ringer – bine, comunică cu
durerii, a bolii în evoluţiei bolii, psihic pe *supraveghez permanent 500 ml pacienţii din salon
general complicaţii perioada faciesul, comportamentul *starea de anxietate
posibile spitalizării *urmăresc pansamentul şi şi depresie s-a mai
manifestată prin *prevenirea fac toaleta plăgii în diminuat
teamă infecţiilor condiţii de asepsie *nu sunt semne de
*depresie prin nozocomiale şi *verific permeabilitatea apariţie a infecţiei
atingerea a eventualelor tuburărilor de dren şi
integrităţii complicaţii observ tegumentele din Obiectiv realizat
fizice manif.cu *să cunoască jurul lor
indiferenţă, tehnici de
sentiment de relaxare şi de
devalorizare calmare a
durerii
*să fie informat
asupra evoluţiei
bolii
*să i se
atenueze
depresia

Nevoia de a respira
Reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător necesar proceselor de oxidare din organism şi de a elimina
dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Problema Sursa de Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
dificultate de îngrijire Autonome Delegate
dependenţă
* alterarea vocii * modificarea *ventilaţie *posibilităţi de *pacientul să *evaluez starea *administrez *mobilizarea
*durere integrităţii superficială alterare a funcţiei respire fără pacientului medicaţia activă şi pasivă
*dispnee mucoasei laringiene *greutate în respiratorii legate de dificultate *asigur condiţiile prescrisă de a fost suportată
respiratorie * poziţie inadecvată respiraţie lipsa de cunoaştere *să cunoască de mediu: medic şi am avut
unei respiraţii *oboseală a mijloacelor modalităţi de - aerisesc camera cooperarea
eficiente eficace pentru respiraţie - umidific aerul pacientului
*intoleranţă la efort favorizarea eficiente - supraveghez *respiraţia este
fizic respiraţiei, *asigurarea unei menţinerea eficientă
*poziţie impusă diminuarea durerii stări de confort curăţeniei în salon *pacientul are
postoperator *să aibă rezistenţă *permeabilizarea căi respiratorii
crescută faţă de căilor resp. şi permeabile
infecţii fluidificarea *nu sunt
secreţiilor semne de
*umidificarea apariţie a
aerului în încăpere escarelor de
*aplicarea la nivelul decubit
hemitoracelui a unor
compresii calde
*liniştesc pacientul îl Obiective
fac să coopereze realizate
*schimb poziţia la
fiecare 2-3 ore pentru
a asigura o mai bună
respiraţie, o stare de
confort şi pentru
prevenirea escarelor
de decubit

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele


Reprezintă o necesitate a fiinţei umane pentru a menţine o ţinuta decentă şi pielea sănătoasa, aşa încât aceasta să-şi poata îndeplini
funcţiile.
Problema Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
delegate
dificultate dependenta
*tegumente alterate *imobilizare prin *astenie *dificultate de *pacientul să *evaluez starea *administrez *pacientul
*dificultate în a se operaţie *greutate în autoîngrijire aibă tegumentele integrităţii medicaţia progresează
autoîngriji *slăbiciune, satisfacerea prin intoleranţă şi mucoasele tegumentelor prescrisă treptat, după
*poziţie impusă oboseală nevoii la activitate integre, curate *observ aspectul plăgii *fricţionez cu explicaţiile
*imobilizare la pat *constrângere *necoordonarea *incapacitate de *pansamentul să şi pansamentul zilnic alcool zonele date asupra
*prezenţa tuburilor fizică (PEV,tub mişcărilor a se autoîngriji fie uscat *schimb pansamentul predispuse igienei începe
de dren de dren,sondă *scăderea legat de *pacientul să fie de cate ori este necesar escarelor şi să coopereze
gastrică) imaginii de sine constrângere hidratat corect *asigur toaleta pudrez cu talc *pielea din
*lipsa de *risc de escare fizică *să se poată pacientului şi o jurul tubului
cunoaştere a *transpiraţii manifestată prin mobiliza lenjerie curată, fără de dren şi a
modalităţilor de *tegumente mişcări *să accepte cute stomei sunt
îngrijire palide şi umede necoordonate ajutorul oferit în *pudrez tegumentele integre
*greutate în a menţinerea cu talc, fac masaj,
se îngriji legat igienei sale folosesc colaci de
de somnolenţă, *să fie prevenite cauciuc Obiective
postanestezie escarele de *execut mişcări de realizate
manifestată prin decubit mobilizare pasivă la
astenie pat
*refuzul *asigur aport hidric
autoîngrijirii corespunzător
legat de *psihoterapie
depresie pt.încurajarea
pacientului

Nevoia de a se alimenta şi hidrata


Reprezintă nevoia fiinţei umane de a ingera şi absorbi alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a-şi asigura dezvoltarea,
întreţinerea ţesuturilor şi pentru a menţine energia indispensabilă unei bune functţonări
Problema Sursa de Manifestări Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
de autonome delegate
dificultate
dependenţă
*incapacitate de * anxietate *inapetenţă *deficit *pac. să nu mai *evaluez gradul *hidratez pac. *pacient echilibrat
a se alimenta şi *sondă nazo- *senzaţie de nutriţional legat prezinte durere deshidratarii şi fac cu Glucoză cardio-respirator,
hidrata gastrică greaţă şi vomă de aport *să fie bine bilanţul zilnic ingestie- 10% -500ml, prezintă abdomen
*alimentaţia şi *tub de dren *astenie insuficient, hidratat parenteral excreţie Ringer 500ml suplu;
hidratarea *stres şi postoperatorie sondă nazo- (PEV) *urmăresc *administrez pacientul este
insuficiente depresie *senzaţie de sete, gastrică *informarea pac. funcţionalitatea PEV medicaţia hidratat conform
cantitativ şi *lipsa buze uscate *potenţial de asupra căii de *aşez pac.într-o poziţie prescrisă de necesităţilor în
calitativ cunoaşterii *disconfort dezechilibru H- administrare a comodă medic PEV
alimentelor postintubaţie E prin hidratare hranei şi a *tamponez buzele cu o *pacientul a înţeles
permise şi a nazo-gastrică insuficientă, regimului permis compresă umezită cu apă importanţa
căilor de manifestat prin din a 2-a zi sau ser fiziologic alimentaţiei;
administrare astenie postoperator *aplic comprese reci pe *din a 2-a zi pac. a
*să nu mai frunte început alimentaţia
prezinte disconfort *asigur mediu orală conform
legat de intubaţie liniştit,calm în salon regimului prescris
în 24 h *explic pac.importanţa de medic
*supravegherea alimentaţiei,
funcţiilor vitale *informez pac. şi familia Obiectiv realizat
asupra alimentelor
permise din a 2-a zi
postop.-ceai iniţial apoi
supe strecurate,
semilichide
*monitorizez funcţiile
vitale

Nevoia de a dormi şi a se odihni


Reprezintă o necesitate a fiecarei fiinţe umane de a dormi şi a se odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să permită
organismului să obţină randamentul corect.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
autonome delegate
dificultate dependenţă
*somn *terapia *adoarme greu *perturbarea *pacientul *educ pacientul să-şi *administrez *pacientul
insuficient impusă *nu se simte modului de să organizeze un medicaţia declară că a
legat de *anxietate, odihnit somn din beneficieze program al activităţii prescrisă de început să
terapie şi oboseală *cearcane, stare cauza de 8 ore de zilnice între medic formată doarmă
prognostic *durere de oboseală terapiei şi somn, să se procedurile din sedative mai bine şi
permanentă stării de simtă terapeutice uşoare şi se simte
anxietate în odihnit *conversaţii plăcute anxiolitice – mai odihnit
privinţa *să nu mai şi nu în Fenobarbital 1 *nu mai
prognosticul prezinte contradictoriu f prezintă
ui stare de *alimentaţie uşoară cearcane
*lipsa disconfort seara *ştie să
cunoaşterii în 24 de ore *îi ofer ceaiuri execute
mijloacelor călduţe înainte de exerciţii de
de relaxare culcare relaxare
*educ să facă câteva
exerciţii de respiraţie Obiective
înainte de culcare realizate
*urmăresc dacă
pacientul respectă
orarul de somn
Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
Reprezintă o necesitate a fiinţei vii de a fi în mişcare, de a-si mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate, de a păstra
diferitele părţi ale corpului într-o poziţie care să permită eficacitatea funcţiilor organismului.
Problema Sursa de Manifestări de Diagnostic Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
autonome delegate
dificultate dependenţă
*dificultate *imobilizare *restricţie la *diminuarea *pacientul *evaluez capacitatea *administrez *pacientul
a de a se datorită mobilizare mobilităţii să fie de mobilizare medicaţia declară că a
mişca intervenţiei *diminuarea fizice capabil să autonomă a prescrisă de început să
datorită chirurgicale amplitudinii datorită devină pacientului medic execute singur
poziţiei *durere mişcării intervenţiei autonom în *aplic exerciţii de mişcări active
impuse *stare de chirurgicale, mişcare mobilizare pasivă şi *nu sunt
*tub de slăbiciune a perfuziei, a *să nu treptat active de 3 ori semne de
dren tuburilor de prezinte pe zi protejând plaga apariţie a
*anxietate dren complicaţii: operatorie în timpul complicaţiilor
tromboflebit exerciţiilor *stare
a *impun după generală bună
*să aibă efectuarea acestor
tonusul exerciţii repaus la Obiective
muscular şi pat şi efectuez masaj realizate
forţa pe zonele de
musculară compresiune pentru
pastrată evitarea escarelor de
decubit şi evit să
obosesc foarte mult
pacientul
*administrez o
alimentaţie
corespunzătoare
pentru a-şi recăpăta
starea de nutriţie
normală
Bibliografie

o Patologie chirurgicală – Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura


Medicală, Bucureşti – 2000
o Chirurgie – Mircea Constantinescu, Editura didactică şi pedagogică,
Bucureşti – 1996
o Ghid de nursing – Lucreţia Titircă, Editura Viaţa medicală
românească, Bucureşti – 1998
o Anatomia şi fiziologia omului – I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV,
Bucureşti – 1998
o Tehnica îngrijirii bolnavului – Carol Mozeş, Editura Medicala,
Bucureşti – 1999
o Substanţe medicamentoase – Agenda medicală – 2000
o Boli interne – Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucureşti –
1998
o Patologie chirurgicală – Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius,
Bucureşti – 1997
o Îngrijirea bolnavului – Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucureşti –
1998
o Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenta medicală -
Lucreţia Titircă, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti –
2000
o Urgenţe medico-chirurgicale – Lucreţia Titircă, Editura medicală,
Bucureşti – 1999
o Chirurgie – Silvian Daschievici şi Mihai Mihăilescu, Editura
Medicală, Bucureşti – 1999
o Biologie – Manual pentru clasa a XI-a – I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat,
Silvia Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului
Invăţământului, Bucureşti – 1996
o Atlas de anatomie – Trevor Weston
o Cursuri de nursing – Profesor instructor Constanţa Ciobanu
o Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenta medicală –
Lucreţia Titircă, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti -
2000
o Curs de semiologie medicală – I. Petrescu, Editura Didactică şi
pedagogică, Bucureşti – 1996

118
o Îngrijirea omului bolnav şi sănătos – Chiru Florian, Editura
Medicala – 1998
o Radu Carmaciu, Carmen Salvastru – „Compediu de anatomie si
fiziologia omului”, Editura Corint
o Silvian Daschievici, Mihai Mihailescu-„Chirurgie”, Editura
medicala.
o Dr. Beatrice Predoi, Dr. Crin Marcean-„Ingrijirile bolnavilor cu
afectiuni ale tubului digestiv si glandelor anexe”, Colectia Fundeni.
o Lucretia Titirica-„Ghid de nursing”, Editura Vata Mdicala
romaneasca
o Lucretia Titirica-„Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de
asistentii medicali”, Editura Viata Medicala romaneasca
o Mihaela Constandinidi-„Farmacologie”, Editura didactica si
pedagogica.

119