Finantarea Sistemului Medical

De la particularitati la perspective de viitor

Dr. Laurentiu DASCA

Director Medical Affidea Romania

03.12.2014
Buget de sanatate – din PIB

2014:
România 4,3% din PIB (6,15 miliarde de euro)
Europa Centrala si de Est 6,7% din PIB
Europa de Vest 9,8% din PIB

Subfinanțarea
Boală cronică a sistemului sanitar din România

Nevoie de servicii medicale neacoperite prin

Sistemul National de Asigurari de Sanatate
 Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
Actorul cheie în sistemul de asigurări de sănătate

Stabilește:
- alocarea resurselor pe diverse ramuri de asistență
- condițiile în care achiziționează/ decontează serviciile medicale.

Actioneaza - Cadru strategic și legislativ - MSR și Guvern.

Subordine - 41 de case de asigurări

Județene & mun. București
Apărării, Ordinii Publice,
Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești. (OPSNAJ)

Jurisdicție limitată la județele respective/ municipiul București (exc OPSNAJ),

Previne concurența directă.

Principiul Alegerii libere a casei de asigurări este inaplicabil pentru asigurati
 Achiziția de prestații medicale de CNAS
Contracte încheiate între casele de asigurări și furnizori.

Contractul-cadru și normele sale de aplicare, aprobate anual

HG și Ordin comun al MinistruluiSănătății și Președintelui CNAS.
Listele serviciilor și produselor medicale,
Condițiile de contractare,
Tarifele,
Drepturile și obligațiile părților

Programele Naționale de Sănătate

15% din cheltuielile totale anuale a prestațiilor finanțate de CNAS
Condiții și Reguli aprobate separat de cele ale contractului-cadru
Contracte între Casele de Asigurări și furnizorii de servicii sau produse medicale.
Programele importante: 80% din cheltuielile CNAS cu programele naționale de sănătate
Oncologie, Diabet zaharat și Hemodializă și Dializă peritoneală
Alocarea resurselor FNUASS pe Case de Asigurări

Legea sănătății,
- 60% din contribuțiile colectate rămân la Casa de Asigurări din județ

- 37% Fond de Echilibrare repartizat de CNAS caselor de asigurări - pe baza

Nevoilor de cheltuieli declarate și a realizărilor din anii precedenți.

Nu funcție de numărul și profilul clinic al pacienților

Alocarea resurselor influențează volumul de servicii la care au acces asigurații dintr-un

anumit județ.

Fondurile care provin de la bugetul de stat sau din bugetul Ministerului Sănătății
alocare similara

CNAS un mod de alocare neobiectiv al resurselor: irosește direcționarea cu

eficiență și performanță.
Finanțarea serviciilor medicale
Surse: Publice vs Private 80 % vs 20 %
Cheltuielilor private = plăți directe :
- Tarife pe serviciu,
- Coplăți (scoase in 2014)
- Abonamente la furnizori
Asigurări private de sănătate: ponderea infimă
Contribuțiile asigurări de sănătate – 50% veniturile pt servicii medicale
 Sistemul de finanțare a serviciilor medicale
Ierarhic

Legea bugetului de stat

Stabilesc Niveluri Maxime ale Plăților, care nu pot fi depășite
Distributie pe Case de Asigurări în funcție de:
- Alocările istorice
- Estimarea nevoilor de cheltuieli.
Încadrarea în creditele bugetare aprobate la nivel național prin:
Ajustarea principalele variabile ale costurilor:
- Tarife,
- Numărul de puncte pe servicii medicale/ consultații,
- Numărul serviciilor contractate și decontate.
Serviciile asigurate de stat – reflectă:
In principal - deciziile de Politică Bugetară ale Guvernului și ale CNAS
mai puțin - Politicile Publice în Sănătate.
Prioritățile Sistemul de asigurări de sănătate

Controlul și Raționalizarea cheltuielilor

!!! Preocupări secundare:

Calitatea serviciilor
Accesibilitatea la serviciile medicale

Paradigma dominantă
2010 – 2013: Reducerea ponderii sectorului spitalicesc
Prevenirea internării cazurilor ce puteau fi rezolvate la alte niveluri de
asistență medicală.

2013 Stimularea treptata a medicinei primare,

Disponibilitatea și capacitatea furnizorilor de servicii în ambulatoriu de
a prelua și trata cât mai mulți pacienți.
Furnizorii de servicii medicale 2012:
- cca 12.000 de medici de familie,
- cca 3.000 cabinete ambulatoriul clinic de
specialitate,
- 1.500 de laboratoare de investigații paraclinice,
- 14.000 de medici dentiști,
- 300 de furnizori de îngrijiri la domiciliu,
- peste 7.000 de farmacii
- peste 460 de spitale

Comparatie 2012 vs anii 1970:

- Numărul spitalelor a scăzut cu 40%;
- Numărul de paturi este cu o treime mai mic
decât în anul 1990.
- În ambulatoriu, policlinicile și dispensarele
aproape au dispărut, ca urmare a transformării lor
în cabinete de specialități clinice și medicină de
familie;
Spitalele au înființat peste 370 de ambulatorii
integrate, prin care rezolvă cazuri care nu necesită
spitalizare.
 Dezvoltare Sistemului medical - privat

Centre medicale private Spitale

1995 - Aparitie in România 2011, MSR – clasificare cu finantari
12 ore de spitalizare diferentiate de la CNAS:

concentrate: orașe > 150.000 pers Spitale generale - 5 categorii de, și

Spitale de specialitate - 2 categorii

două categorii:
Centre medicale Ambulatorii 460 de spitale din România:
(private): •• 393 spitale publice;
•• 69 spitale private.
100 in Bucuresti vs 90 in tara
Clinici de specialitate

Cele mai multe progrese au fost determinate de către

- serviciile de sănătate private (EBITDA % 15-20)
- servicii de diagnosticare (EBITDA % >30)
Business Medical – Premise

Costuri Fixe mari – Volume de servicii

Costul serviciilor cresc mereu

Profitabilitatea – Proceduri > Consultatii ,

Spital > Ambulator

Cost / pacient - Spitalizare (Sistem Integrat)

Pachete de servicii > Servicii

Indicatori de business (KPI) – cei mai greu de stabilit

Business Medical – Metode de Finantare

- Investitie directa / Actionariat

- Leasing Financiar / Operational
- Linii de credit termen lung / scurt
- Fonduri de investitii
- Marire de capital – Intrare pe bursa

- Servicii de abonamente (Servicii preplatite - PP)

- Contract cu Case Sanatate
- Servicii platite FFS
- Subcontractare – Societati de Asigurare
- Comodat - Share revenue

- Studii Clinice medicale

- Proiecte Europene – Finantare programe
- Intreprenoriat
 Romania – Emerging Market Medical

Nevoie de servicii medicale (paturi) – neacoperite de CASA

Romania - Populatie mare - Europa Centrala
Taxare – favorizeaza investitiile
Sistem medical dinamic – 1995
Crestera PIB – prognoza pe 5 ani
 Evaluare Servicii – Companie Medicala

Fezabilitate
Trebuie să fie în domeniul de aplicare a abilităţilor şi a
resurselor companiei

Consonanţă
“Se potrivesc" cu Nevoile medicale (populatiei)

Avantaj
Trebuie să contribuie la crearea / menţinerea avantajului
competitiv

Consistenţă
Scop / Politica consecventa
Factorii determinanţi ai Profitabilitatii

3 influenţe cheie:
1. Valoarea produsului pentru clienţi
Calitatea actului medical
Accesibilitate
Cost
Customer Service

2. Intensitatea concurenţei
Spectrul Structurii Industriei Medicale

3. Puterea de negociere relativă la diferite niveluri

Lanţului de valori: furnizori (medici), competitori si clienti.
 Calitatea Actului Medical

• Cel mai modern sistem de ingrijire medicala - pune sanatatea ta în

centrul atentiei noastre

• Un sistem care reuneste toate caracteristicile unui act medical de calitate

(American Society for Quality, Institute of Medicine of the National Institute of Medicine USA)

• Siguranta
• Sincronizare
• Eficacitate
• Eficienta
• Echitate

• Sistem medical integrat: - iti pune la dispozitie:

- MF & MG - Network / Clinici – Spital
- Personal medical dedicat – Medic Personal.
- Echipamente medicale de ultima generatie
- Informarea (Dosar medical Electronic) de care ai nevoie pentru a
te implica activ in mentinerea sanatatii tale
- Sistem centrat pe pacient (Pacient centred care)
Spectrul Structurii Industriei Medicale
Competitie
Perfecta

Concentrare Multe firme

Bariere
Nu exista bariere
Intrare & Iesire

Diferentiatierea Produs
Produsului Omogen

Flux Perfect
Informatia
de Informatie

24
 Lantul de valori Furnizorii de Beneficii
Complementare creeaza
valoare suplimentara pentru
Industria Medicala - Forte Directoare industrie si exercita o
Putere de negociere

Amenintarea
Noilor Competitori

BENEFICII
COMPLEMENTARE

Puterea de negociere Rivalitatea Puterea de

a furnizorilor Concurentei negociere
(medici) a Clientilor

Pericol de
Substitutie

25
 Diferentiator
Excelenta Operationala / Cost Control

Alocare program consultatii – conform cu nevoile clientilor:

Istoric CAPACITATE
Numar clienti: PP si FFS GRAD de INCARCARE (medic, clinica)
Cresterea bazei de clienti BUFFER

Monitorizare zilnica a Disponibilitatii la Specialitati

Ex: 24 ore la MM, MG, MF, Pedi !!! SLA
48 ore: Gineco, Oftalmo, Ecografie, etc
72 ore: Dermato, Endo, Ecocardio, ORL(24 ore)

Monitorizarea gradului de incarcare specialitati

Monitorizare waiting list

Situatii speciale:
Urgente medicale,
VIP – Customer service – Manager clinica (loc FFS – loc PP)
Stabilirea Strategiei

Prognoza Profitabilitătii

Rentabilitatea trecuta - indicator slab de rentabilitate în viitor.

Dacă putem prognoza schimbări în structura industriei putem prezice
impactul probabil asupra concurenţei şi a rentabilităţii.

Strategii pentru a îmbunătăţi profitabilitatea

Care variabile structurale scad rentabilitatea ?
COSTURILE FIXE (reducere % cu profitul operational)
Transformare Costuri fixe in Costuri Variabile

Care variabile pot fi schimbate prin strategii individuale / colective?

Parteneriate
Share Revenue
Costuri Fixe – marea provocare
Salariu (cost companie) – 1,73 Salariu Net
Comision doctor: 30 – 60 %
Salarii asistenta
Salarii si cheltuieli admninstrative

Cost locatie: lumina, locatie, maintenanta – 10-12%

Leasing Echipament – 5-9 ani

Solutie:
PFI
 Indicatori de performanta

- Pastrarea intervalului la solicitarea unei programari

- Reducerea continua a timpului de asteptare a pacientului programat

(la intrarea in cabinet) – monitorizare la 3 luni

- Cresterea gradului de aderenta la ghidurile / protocoale

- Medic de Familie

- Sistem Center Care:

Servicii medicale corespunzatoare nevoilor pacientului
•Medic = manager de sanatate: tratament potrivit - la momentul potrivit -
intr-un cadru adecvat.
•Comunicare continua cat pacientul este sanatos sau bolnav: preventia
si depistarea precoce a bolilor
•Pacientul implicat activ de catre medic in efectuarea controalelor medicale
perioadice, si in deciziile de terapeutice.
 Focus spre performanta

Cresterea Competitivitatii financiare - Rentabilitatea:

• Medici Full Time Equivalent (FTE) – platiti pe PFI pe CMI

• Politica de atragere de pacienti - Medic stpecialist:

- Limitarea la contract cu CASA numai pentru consultatii
- Plata la commission per serviciu platit de pacient.

• Norme cu CASA – se schimba pe clinica

Cresterea Satisfactiei Clientilor - prin :

• Imbunatatirea continua a modului de lucru,
• Calitatea serviciilor,
• Punctualitate,
• Reactii rapide la cerintele clientilor,
• Echipament corespunzator ,
• Conditii de siguranta.
 Directii viitoare – Sistem Public 2015 – 2030

Numărul salariaților va scădea sub cel al pensionarilor

Baza veniturilor FNUASS va fi în scădere
Nevoile de cheltuieli în creștere, morbiditatea - grupelor de vârstă înaintate
Problematici – imbunatatirea distribuirii FNUASS
Planificarea strategică.
• Stabilitatea și predictabilitatea politicilor pentru ameliorarea calității serviciilor.
• Strategii anuale a CNAS: obiective, acțiuni și resurse pentru următorii 3-5 ani.

Diminuarea dezechilibrelor de acces la servicii.

• Atragere profesioniști în zonele deficitare

Corelarea prestațiilor medicale cu obiectivele naționale.

• CNAS -pârghii asupra furnizorilor alinia comportamentul la prioritățile naționale de sănătate
• a. indicatori de performanță;
• b. decontarea în funcție de performanță;
• c. ghidurile și protocoalele terapeutice;
• d. traseele clinice;
• e. raportarea satisfacției pacienților

Creșterea veniturilor în sistem.

Eficiența utilizării resurselor.
Adaptarea activității unor spitale.
 Directii Viitoare – Sistem Medical Privat

Mentinerea Profitabilitatii
• Mentinerea costurilor medicale scazute – schimbari legislative
financiare 2016 (PFI / IMM)
• Schimbarea formulei de business - (FFS % crescut):
(Volume pachete de servicii / cost scazut & calitate crescuta)

Scaderea Riscului
Dezvoltarea parteneriatelor – Share revenue
Leasing Operational

Consolidarea profitabilitatii – termen lung

• Introducerea asigurarilor private de sanatate
• Dezvoltarea parteneriatelor preferentiale furnizori de servicii
medicale – asiguratori
 Asigurarea medicala de sanatate

• Asigurarea privata de sanatate

- Angajament: Furnizarea unor servicii medicale/plata anumitor sume
de bani la aparitia evenimentelor asigurate.
- Optiune Eficienta
Beneficia de servicii medicale in sistem privat
Proteja in orice moment sanatatea.

• Asigurarile voluntare de sanatate

- Sistem facultativ, suplimentar al asigurarilor sociale de sanatate care
este sistemul obligatoriu.
- Contractul de asigurare.
Raporturile dintre asigurat si asigurator
Drepturile si obligatiile
–
4 spitale
 Abonament vs Asigurare
ABONAMENTE
• Se pot accesa servicii medicale doar in
regim ambulator, pentru spitalizare si
pachete chirugicale aplicandu-se cel
mult un discount.
• Trimiterile catre medicii specialisti,
investigatii, proceduri medicale si analize
de laborator NU pot fi acordate de catre
orice medic; Se impune trimitere din
partea medicilor din retea (acces din
retea);
4 spitale
ASIGURARI
• Se pot accesa servicii medicale integrate de
la o simpla consultatie pana la interventii
chirurgicale si tratamente complexe
• Trimiterile catre medicii specialisti,
investigatii, proceduri medicale si analize de
laborator pot fi acordate de catre orice
medic; nu se impune trimitere din partea
medicilor din retea; (acces direct)
 Abonament vs Asigurare
ABONAMENTE
• Abonamentul de sanatate are un
cost mic, insa cu o acoperire
restransa pentru afectiuni grave
• Abonamentul de sanatate acopera
atat preventia cat si bolile cronice
sau anumite afectiuni
preexistente.
• De asemenea abonamentul acopera
protocolul de sarcina.
4 spitale
ASIGURARI
• Asigurare de sanatate acopera cu un
cost mic, atat afectiunile usoare dar
mai ales afectiuni mai grave,
interventii chirugicale ,care necesita o
atentie medicala sporita si care fara
asigurare devin foarte costisitoare.
• Asigurare de sanatate acopera doar
riscul de imbolnavire.
• Nu acopera afectiunile preexistente/
bolile cronice daca pacientul le avea
inainte de a semna contactul de
asigurare.
• Protocolul de sarcina sau analize
/investigatii in scop preventiv sunt
acoperite doar prin adaugarea unor
clauze suplimentare ,deci prin
cresterea primei de asigurare
 Abonament vs Asigurare
ABONAMENTE
 In Abonamentele de Sanatate pot
fi incluse serviciile de MM, fiind
o obligatie legala a oricarui
angajator.
Controlul calitatii serviciilor furnizate
 Abonament medical este
reglementat dupa politica fiecarei
clinicii private.
ASIGURARI
 Avem nevoie de un contract separat, - nu
pot fi incluse serviciile de MM in
Asigurarea de Sanatate. (asigurare
facultativa)
Controlul calitatii serviciilor furnizate
 Asigurarile de sanatate beneficiaza de
reglementare legislativa
 Actul medical nu este influentat de aspectele
comerciale; nu se amana ori limiteaza accesul la
servicii pentru cresterea profitabilitatii
furnizorului/asiguratorului;
 Cazurile pe care asigurare nu le acopera sunt
prezentate concret si de la inceput in conditiile
de asigurare
4 spitale
 Abonament vs Asigurare
ABONAMENTE ASIGURARI
 Deductibilitate  Deductibilitate

 Nu exista • Deductibilitate fiscala pentru angajator - pana la valoarea

deductibilitate pentru de 400 euro/annual/angajat
abonamentele de
• Deductibilitate fiscala pentru angajat – incepand cu 01
sanatate, dimpotriva ian.2016 se adaugă și introducerea unei deductibilități la
ele sunt considerate nivelul angajatului, tot de 400 de euro.
beneficii si sunt
impozitate. Anterior, accesarea acestei facilități fiscale de către un
angajat era condiționată de decizia angajatorului.
Acum, indiferent care este performanța companiei, un
angajat poate să cumpere un produs de asigurare voluntară
de sănătate și să beneficieze de deductibilitatea fiscală

Potrivit noilor reglementări, achiziția unui astfel de produs nu

mai este condiționată de decizia angajatorului.
Achiziția produsului se poate face de către orice salariat,
4 spitale
urmând să își informeze angajatorul de achiziția acestui produs,
astfel încât la calculul contribuțiilor sale să se ia în calcul
facilitățile date de noul Cod Fiscal
 VA MULTUMESC !

Decembrie 2014