Preasfinţite Părinte Episcop,

Subsemnatul (a)………………………………………………, domiciliat (ă) în

localitatea………………….,judeţul………………,str…………………,nr…………..,
bl…..,ap……, et……, cu fiască supunere, Vă rog să- mi acordaţi dispensă pentru
oficierea Tainei Sfintei Cununii, cu Dl (Dna) ……..…………………………………, de
religie ………………., în data de …………………………….., la
biserica………......................din localitatea……………….. .

Solicit această dispensă din următoarele

motive:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Anexez prezentei cereri copie după C.I.

Vă sărut arhiereasca dreaptă,

Data, Semnătura,

Preasfinţiei Sale,

Preasfinţitului Părinte Gurie, Episcopul Devei şi Hunedoarei.