ANATOMIA SNC

NERVII SPINALI

• 31 PERECHI –8 CERVICALI

-12 TORACALI

-5 LOMBARI

- 5 SACRALI

1 COCCCIGIAN

Alcatuire –radacina ventrala

-radacina dorsala

Nervii spinali

• Radacina dorsala – contine ganglionul spinal (I neuron al cailor ascendente

• -2 tipuri: somato- si viscerosenzitivi

• Neuronii somatosenzitivi- trimit dendrita la periferie spre exteroreceptori, proprioreceptori

• -axonul intra pe calea radacinii post. in maduva cu urmatoarele posibilitati: merge spre
cornul anterior (neuroni somatomotori) reflexul miotatic;

• sau intra in legatura cu n. de asociatie si prin intermediul acestora cu n. Somatomotori 

arcul reflex polisinaptic

• Sau intalneste II neuron in substanta cenusie –cornul posterior- fascic. spinotalamice si

spinocerebeloase

• Sau intra in cordonul posterior (funiculul posterior) si intalnestte II neuron in bulb -> nucleii
Goll si Burdach

Neuronii viscerosenzitivi

• Trimit dendrita la periferie la interoreceptori

• Axonul intra prin radacina posterioara in maduva si ajunge in zona viscerosenzitiva

(posterioara) a cornului lateral care este de la T2-L1

• Radacina anterioara

• axonii neuronilor somatomotori si visceromotori preganglionari mielinici

• Neuronul alfa isi trimite axonul prin radacina anterioara , dupa aceea in vecinatatea unui
muschi, se ramnifica si se termina ca buton terminal care stocheaza ACH, acesta patrunde
intr-o scobitura ingrosata a sarcolemei cu care impreuna realizeaza placa motorie (sinapsa
neuroefectorie)
 • Neuronul gamma isi trimite axonul prin radacina anterioara si ajunge la fibrele intrafuzale (2-
10 n. Pt fiecare fibra)

• Neuronul visceromotor preganglionar mielinic cu sediul inn zona visceromotorie a cornului

lateral , axonul este mielinic si patrunde in radacina anterioara a n. Spinal pe care o paraseste
prin ram. Comunicanta alba, ajungand in gg. Paravertebral (laterovertebral), la acest nivel se
realizeaza sinapsa n. Pre- si postgg.

Trunchiurile si ramurile n. spinali

• Cele 2 radacini  trunchiul comun cu 4 tipuri de fibre somato- si viscerosenzitive si somato-
si visceromotorii

• 4 ramuri – ventrale, dorsale, meningeale, comunicante

• Cele ventrale -> plexuri: cervical, brahial, T1-T11-> n. intercostali; lombar , sacrat,coccigian

• Cele posterioare ->sunt mixte

• Ram meningiala- fibre senzitive pt dura mater, vegetattive pt vasele meningelui

• Ram. comunicante – alba(neuron pe ganglionul mielinic), cenusie (pe cel amielic)

MADUVA SPINARII
• LIMITE: sup: sub decusatia piramidala, deasupra emergentei C1, arc ant. atlas

- inf.: L1-2 ->conul medular->filum terminale

- N. lombari si n. sacrali + filum terminale = coada de cal

• ASPECT EXTERIOR: fisura mediana ventrala

- Santul median posterior

- - ant. Si lat. de fisura mediana->santul ventrolateral(pe aici iese radacina anerioara)\

- - lat. de santul median dorsal: santul dorsolateral- iese rad. posterioara

• Intumescente : - aglomerari de neuronimotori ai caror axoni inerveaza mb. Sup pe calea

plexului brahial si pe cel inferior prin plexul lombar si sacrat

- cervicala C4-T1-2

-lombare T9-L1

• STRUCTURA MADUVEI

• Subsanta cenusie – situata central , forma de H, prezinta 3 tipuri de neuroni:

-radiculari – axonii acestora intra in structura radacinii anterioare

-coordonali – axonii acestora intra in cordoane si formeaza fasciculele

-de asociatie

SUBSTANTA ALBA
• Situata la exterior

• Funicule – anterior, posterior si lateral

• Funiculul posterior : fibre de asociatie descendente (virgula Shultze, bandeleta periferica

Hoche, fasciculul triangular Gombault- Philippe, fasciculul anal Flechsig)si ascendente
(grupate in fasciculul corno-comisural Pierr-Marie)

• Funiculul lateral: -fibre de asociatie(fasciculul fundamental de la periferia substantei cenusii

cu fibre ascendente si descendente),

-fibre ascendente: fasciculul spino-cerebelos dorsal direct Flechsig, spinocerebelos ventral (in partea
periferica), spinotalamic lateral (lateral de fasciculul fundamental, medial de Gowers , dorsal de
spinotectal, ventral de cel piramidal), spinotectal (in aintea celul spinotalamic lateral)

-fibre descendente : piramidal incrucisat, olivospinal, vestibulospinal,rubrospinal, nigrospinal,

reticulospinal lateral

• Funiculul anterior: fascicule de asociatie – fascicolul fundamental

-fibre ascendente –spinotalamic anterior (sensibilitatea tactila protopatica si de presiune

-fascicule descendente –piramidal direct(corticospinal anterior), reticulospinal anterior (de la

formatiunea reticulata pontina), vestibulospinal medial , tectospinal, fasciculul longitudinal medial
(FLM)fibre cerebelospinale directe

SUBSTANTA CENUSIE
• Cornul anterior: -functie motorie somatica

• -lateral de cel posterior

3 mase nucleare: mediala, centrala, laterala

-masa mediala – 2 nuclei – ventromedia si dorsomedial

-masa centrala – se afla in 2 zone:
1. care corespunde mielomerului C3-4-5 , de unde pleaca nervul frenic, radacina spinala a nervului
IX,
2. Masa nucleara centrala inferioara intre L2-S2
din care emerg fibre motorii catre musculatura perineului
-masa nucleara laterala – numai in intumescente, unde se grupeaza in nuclei: ventral, ventrolateral,
dorsolateral, retrodorsolateral.
 • CORNUL POSTERIOR

• Este alcatuit din n. senzitivi

• 5 nuclei:

1. Stratul zonal Walldayer (corespunde lamei I Rexed)

2. Substanta gelatinoasa Rolando – lama II
3. Nucleul capului cornului posterior –corespunde lamei III-IV
4. Nucleul toracic C8-L2
5. Nucleul cervical lateral
• CORNUL LATERAL VEGETATIV

• T2-L1 (C8-T1-L2)
• Cu functie simpatica
• 2 zone – anterioara –visceromotorie
-posterioara –viscerosenzitiva

LAMINATIA REXED A MADUVEI

Lama I – nucleul pericornual posterior (stratul zonal Walldayer)
Lama II – substana gelatinoasa Rolando
Lama III –IV- capul cornului posterior (nucleul capului posterior)
Lama V – colul cornului posterior
Lama VI – baza cornului posterior
Lama VII – substanta cenusie intermediara
Lama VIII – baza cornului anterior, trimite o prelungire in jurul masei nucleului din lama IX
Lama IX – capul cornului anterior
Lama X – substanta cenusie periependimale
• In acestea se gasesc interneuroni , unde se afla II neuron al unor cai ascendente

• Se mai gasesc interneuronii pe care se termina caile descendente , piramidale ,

extrapiramidale

MENINGELE
• Inveleste la exterior maduva

• 3 foite –duramater, arahnoida, piamater

• Duramater –rol protector , culoare alb sidefie, formeaza un canal vertebral un spatiu
continanad plexul venos, grasime, tesut conjunctiv lax, la nivelul gaurii occipitale se continua
cu cea craniana

• - in jos formeaza un sac in jurul filum terminale cu care alcatuieste ligamentul coccigian ce se
insera pe f. post. a C2

• Arahnoida – membrana conjunctiva

- + duramater=spatiul subdural
- +piamater =spatiul subarahnoidian (contine LCR)
• Piamater – tunica interna, contine tesut conjunctiv , purtatoare de vase
VASCULARIZATIA
• ARTERA SPINALA ANTERIOARA- ram. din a. vertebrala stanga si dreaptadupa ce au intrat
prin gaura occipitala in craniu

• Se unesctrunchiul spinal anterior in dreptul fisurii mediane ventrale

• Din aceasta deriva a. Sulcale dreapta si stanga

• Iriga – 2/3 anterioare

• ARTERA SPINALA POSTERIOARA - din artera vertebrala iriga – 1/3 posterioara a maduvei,
col + cap, funciul posterior, 1/3 posterioara a funicului lateral

• ARTERELE SPINALE LATERALE SAU RADICULARE – provin in reg. cervicala din a. vertebrale ,
in cea toracala din cele intercostale posterioare, in regiunea lombara din aorta lombara , sunt
2 stanga si dreapta , in reg. Sacrala provin din a. sacrale laterala , ram. Parietale din a. iliaca
interna si hipogastrica

VENELE
• Formeaza un plex venos in piamater (plexul venos pial)

• Dreneaza in mai multe canale venoase:

• Canalul venos anterior in dreptul fisurii mediale ventrale

• Canalul venos posterior in dreptul santului venos posterior

• Canalul venos anterolateral pe f. mediala la locul de iesire a rad. anterioare

• Canalul venos posterolateral la nivelul locului de intrare a radacinii posterioare

• Se comunica in sus cu sinusurile venoase ale creierului si lateral prezinta anastomoze cu

venele vertebrale in reg. cervicala, venele intercostale posterioare, v. lombare si sacrale.

Trunchiul cerebral
• Aspect exterior: bulb, punte, pedunculi cerebrali

• Contine subst. cenusie si alba , cea alba fiind dispusa la exterior exceptand fata dorsala a
mezencefalului unde se suprapune o lama cenusie  lama quadrigemina

• Substanta cenusie se dispune sub forma de nuclei, echivalentul substantei cenusii a maduvei.
Unii sunt nuclei proprii bulbari, pontini si mezencefalici

• Bulbul - o parte ventrala bazala si o parte dorsala calota

 • Puntea – parte anterioara bazala si o parte posterioara calota , delimitate de corpul
trapezoid

• Pedunculii cerebrali :

1. partea anterobazala reprezentata de picioarele pedunculilor cerebrali (crus cerebri) care contine –
in 1/5 mediala a piciorului trec fibre corticonucleate geniculate si fibre frontopontine Arnold,

-in 2/5 laterala se prezinta fibrele mb. Sup. Situate medial, trunhi si mb. Inf,

- In 1/5 externa se gasesc fibrele parietooccipitale Turk-Meinert

2. Partea mijlocie calota sau tegmentul , in centru se afla nucleul rosu , ventrolateral de acesta,
lemniscurile (medial, trigeminal, spnal, latteral), dorsal de nucleul rosu se afla fasciculul tegmental
central, inapoia acestuia se afla FLM si fasciculul dorsal Schultze), inapoia acestora se afla nucleul n.
III,IV

Fata anterolaterala a bulbului

• Delimitare - inf. - Decusatia piramidala

• Sup.- santul bulbopontin contine 3 fosete care dinspre medial spre lateral contin foseta
mediala cu originea aparenta a n. VI, foseta n VII si foseta laterala pt n. VIII

• Pe linia mediana santul median anterior, este intrerupta in jos de decusatie si in sus se
dilata si formeaza foramen caecum.

• De o parte si de alta a fisurii ventralepiramidele bulbare, ce au in profunzime fibrele

fascicolului piramidal,

• Lateral piramidele bulbare sunt delimitate de santul ventrolateral, in afara caruia se afla
cordoanele bulbare laterale

• Acestea sunt delimitate cel mai lateral de santul dorsolateral

• In partea superiora a cordoanelor laterale se afla oliva bulbara delimitata anterior de santul
preolivar (isi are originea aparenta n. XII) si posterior de santul dorsoolivar (retroolivar –isi au
originea aparenta n. IX,X,XI)

Fata anterolaterala a puntii

• Limite : - inf. - Santul bulbopontin

• -sup. : santul potopeduncular
• Pe linia mediana se afla santul arterei bazilare
• De o parte si de alta sun piramidele pontine , lateral de care se afla originea aparenta a n. V
• Mai lateral se afla pedunculii cerebelosi mijlocii sau bratele puntii
• Etajul peduncular
• Fata anterioara picioarele pedunculilor (crus cerebri)
• Limite: - inf. - sanul pontopeduncular
- sup - chiasma optica continuata lateral de tracturile optice
• Picioarele cu tracturile si chiasma optica delimiteaza spatiul opticopeduncular
 • Imediat sub chiasma optica: tuber cinereum de care prin intermediul tijei (infundibulului)
atarna neurohipofiza
• La nivelul fosei interpedunculare se afla substanta perforata posterioara pe unde patrund
ramuri din ACP care se desprind din bazilara
• Pe fata mediala a piciorelor pedunculului se afla sulcus medialis unde se afla originea
aparenta a n. III
• Pe fata laterala se afla originea aparenta a n. IV
Caile ascendente
• Conduc toate sensibilitatile senzitive: proprio- intero- si exteroceptiva

• Trimit colaterale la sistemul reticulat al trunchiului cerebral si participa la mentinerea

tonusului cortical (starea de veghe)

• Prin colaterale spre cornul anterior al maduvei spinarii acestea participa la activitatea reflexa:

• 1. Sistemul lemniscal

• 2. Sistemul extralemniscal

• 1. - lemniscul medial (gracil, cuneat)

- Spinotalamic lateral

- Trigeminal

- Lateral

2.- spinotalamic anterior (parial), restul urmeaza calea lemniscala

-spinocerebelos anterior si dorsal

-spinoolivare
-spinovestibulare
-spinopontine
-spinotectale
-reticulate
-corticale
Sistemul lemniscal

• Mai nou aparut filogenetic, cu putine sinapse, cu viteza mare, proiectata pe scoarta intr-o
zona precis localizata aria somestezica I si II

• Aria somestezica I in lobul parietal girul postcentral (camp 3,1,2)

• Aria somestezica IIpe linia superioara a scizurii lui Sylvius

Sistemele extralemniscale

• Sunt mai vechi filogenetic, contine mai multe sinapse, are viteza lenta

• Sunt fibre indirecte pt ca se opresc in neuronii formatiunii reticulate

• Da la nivelul formatiunii reticulate impulsul se transmite scoartei direct prin fibre
reticulocorticale si indirect trecand prin talamus (sistemul spinotalamic difuz) fibre
reticulotalamocorticale, ambele fibre se proiecteaza pe scoarta difuz deasupra corpului calos
in girus cinguli pe fata mediala a scoartei ccerebrale

Calea sensibilitatii termoalgice

• Receptorii – terminatii nervoase libere pentru temperatura si durere

• N1 – gg. Spinal

• Axonul N2 – are 2 posibilitati de patrundere  trece in cordonul lateral opus fie prin
comisura alba fie prin cea cenusie

• Incrucisarea se face in segmentul medular, sau poate urca prin substanta cenusie 1-2
segmente de maduva dupa care are loc incrucisarea ce se realizeaza in comisura alba sau
comisura cenusie anterioara

• Axonul N2 ajuns i in cordonul lateral opus formeaza fasciculul spinotalamic lateral la nivelul
caruia exista o somatotopie , fibrele din potiunea inferioara a capsulei sunt plasate superficial
si cele superioare sunt plasate profund, cele care conduc durerea sunt plasate anterior si cele
care conduc sensibilitatea termica posterior

• Fasciculul spinotalamic urca spre trunchi, cele mai multe fibre se alaura si formeaza
lemnisculul spinal

• Acesta in bulb este situa post. de paraoliva dorsala, in punte in tegment in partea post. a
puntii intre lemniscului medial –trigeminal si lateral

• In mezencefal are lateral lemnisculul lateral si trigeminal, medial pe cel medial, dorsal nucleul
rosu si ventral substanta neagra

• Lemnisculul spinal se indreapta spre talamus penru a intalni N3 care este situat in nucleul
ventral posterolateral (NVPL), zona talamica posteriaora

• NVPL se proiecteaza in aria somestezica I si zona talamica post. In aria somestezica II.

Fasciculele spinotectale

• Calea acccesorie a sensibilitatii termoalgice, fascicul extralemniscal (nocioceptiv)

• Receptorul – t.n.l.

• N1- in gg. Spinal

• Axonul N1- plasat in partea laterala a radacinii posterioare

• Axonul N2 – ant. de fasciculul spinotalamic lateral urca in trunchiul cerebral

• Cele mai multe fibre se opresc in coliculul superior , altele ajung in talamusul ventral
 Calea sensibilitatii tactile protopatice

• Receptorii tactili – discurile tactile Merkel

- Corpusculii Meissner

- Formatiuni peritrchiale

- Pt presiune – corp. Golgi

- Corp. Vater-Pacini

- Corp. bulbosi

- Corp. Ruffini

• N1 – in gg. Spinali

• Axonul N1 – plasata mai medial de cel al fasciculului spinotalamic lateral

Sensibilitatea tactila fina exteroceptiva epicritica

• Este condusa prin cordonul post. prin fasciculul spinobulbar Gracilis (Goll) (medial) si cuneat
(Burdach) (lateral)

• Sunt despartite prin septul intermediar

• Fasciculul Gracilis exista pe toate lungimea maduvei

• Celalalt apare numai deasupra T5

Calea sensibilitatii proprioceptive

• Calea kinestezica – pozitia corpului in spatiu

• -deplasarea corpului in spatiu

• Deplasarea unor segmente de corp

• E condusa prin cordoanele posteriaore ale maduvei spinarii prin fasciculele gracilis si cuneat

• Acestea conduc de fapt sensibilitatea tactila epicritica(1) , vibratorie(2) si kinestezica(3)

• R- pt (1) -disc Merkel

-Corp. Meissner

-Formatiune peretiala

• Pt (2) – Pacini

• Pt (3) – corp. Neurotendinosi

- Rufini
 - Pacini

-T.n.l

• N1 – in gg. Spinal

• Axonii N1 – patrund pe calea radacinii posterioare in substanta alba (cordon posterior) form :
fasciculele spinobulbare gracilis si cuneat

• Fata posterioara a trunchiului cerebral

• 3 etaje

1. etajul bulbar

2. fosa romboida

3. etajul mezencefalic

Bulbul

• Median  santul median dorsal

• De o parte si de alta  cordoanele bulbare posteriaore care contin in profunzime fasciculul

goll si burdach ambele cu directie divergenta

• La suprafata remarcam 3 tuberculi median gracilis , lateral si superior se afla tuberculul

cuneat , in profunzimea celor 2 se afla nucleul gracilis si cuneat sediul N2

Fosa romboida

• Are un sant median care contine santul median dorsal de la nivelul bulbului

• Un sant transvers care corespunde santului bulbopontin, acesta imparte fosa romboida in 2
triunghiuri inegale

• -inferior , cu varful in jos, la nivelul varfului se afla o lama cenusie numita obex,

• Superior pontin cu varful in sus , in unghiul superior este apeductul Sylvius ce face
comunicarea intre ventriculii IV si III

• In unghiurile laterale cele 2 recesuri laterale

• De o parte si de alta a santului median posterior se afla o proeminenta de substanta alba cu

aspect fuziform eminentele mediale , limitate lateral de sulcus limitans care desparte
formtiunile motorii plasate medial de cele senzitive plasate lateral

• Incepe la fovea sup. Sau rostrala si se termina la cea inf.

• In profunzimea foveei rostralis se afla nucleul masticator al trigemenului, si in profunzimea

celei inferioare se afla baza trigonului vagului
Triunghiul (trigonul) bulbar

• De o parte si de alta a dorsal trigonul hipoglosului

• O creasta verticala il imparte in 2 campuri :

• -medial ce are in profunzime nucleul motor al hipoglosului

• Lateral are in profunzime nucleul intercalatus Staderini

• Lateral de trig. Hipoglosului se afal trig. vagului care are in profunzime nucleul dorsal al
vagului . Baza trigonului vagului se afla in dreptul foveei inf.

• Sub funiculul reperans se afla aria postrema.

• Lateral de trig. vagului se afla aria vestibulara in care sunt cei 4 nuclei vestibulari sup.
Bechterev, medial Schwalbe, lat. Deiters si inf. Spinal.

• In unghiurile laterale se afla recesul lateral al ventriculului IV si in centrul acestora se afla

tuberculul acustic unde in profunzime se afla nucleul cohlear dorsal

Trigonul pontin

• De o parte si de alta a santului medain dorsal se afla o proeminenta  coliculul facial

• In profunzimea acestuianucleul motor al nervului VI ce este inconjurat de fibre ale n.

VII(genunchiul intern al facialului)

• Deasupra si lat. de coliculul facialului se afla o zona mai pigmentata  locus coeruleus in
profunzimea careia se afla nucleul locus coeruleus bogat in catecolamine care are legauri cu
formatiunea reticulata si are rol in mecanismul somn veghe (se pare ca este legat de vise).

• Pe partile laterale ale fosei romboide se afla : PCS, PCM, (bratele puntii) si PCI(corpii
restiformi)

Etajul mezencefalic

• Lama quadrigeminala sau tectum formata din 2 coliculi inferiori si 2 coliculi superiori, intre
cei 4 coliculi exista un sant vertical si unul transvers . In ansamblu acestea formeaza un sant
cruciform. In partea superioara a santului vertical este epifiza. In partea inferioara  fraul
valului medular inferior

• Intre bratul coliculului superior si al celului inferior este santul interbrahial. Imediat sub
coliculul inferior se afla originea aparenta a n. IV, singurul nerv cu origine aparenta
posterioara si care se incruciseaza.
 Bolile nervilor cranieni
Patologia nervului olfactiv (I)

• Mucoasa olfactiva contine celule de sustinere sau secretorii in a caror secretie se dizolva
substante aromatice si celule olfactive bipolare ce se termina in bulbii olfactivi , trec catre
structurile centrale circa 20 fibre olfactive pentru fiecare parte)

• Fibre olfactive lama cribriforma bulbul olfactiv (contine neuroni mitrali in pamatuf si
granulari )

• Tractul olfactiv =fibre olfactive secundare ce se ramnifica si formeaza : stria aolfactiva

laterala  corpul amigdalian , girusul semilunar,girus ambiens (aria prepiriforma) girus
parahipocampic

• -stria olfactiva mediala aria septala (subcaloasa)si comisura anterioara are legatura cu
teritoriile contralaterale si sitemul limbic

Patologia n. I

• Hipo-anosmie

• Parosmie

• Cacosmie

• Cauze : TCC (ruperea n. Olfactivi, contuzie a bulbului olfactiv ) , viroze, meningite bazale,
lezarea neuroepiteliului prin inhalarea substantelor toxice, iradiere, meningiom olfactiv,
boala Paget , diabet zaharat , substante neurotoxice, leziuni centrale (anosmie cu ageusie)
sau epileptica (crize uncinate), aplazie a bulbului olfactiv , schizofrenie

• Examinare n. I

• Probe de miros separat pentru fiecare parte , orificiul nazal contralateral acoperit, pacientul
cu ochii inchisi

• Substante iritante (amoniac, acid acetic) pt evidentierea obstructiei cailor nazale

• Ex miros: teste standard, test de prag olfactiv, potentiale evocate olfactive

• Stabilirea etiologiei: ex ORL, Roentgen, CT,EEG incaz de parosmii paroxistice (iminenta de

criza focala)
 Patologia n. optic (n. II)

• Caile vizuale:6 mil. Celule cu conuri si 130 milioane celule cu bastonase.

• Caile de legatura –celulele bipolare din stratul VI al retinei si celulele ganglionare din stratul
VIII;
• Celulele ganglionare formeaza nervul II care paraseste globul ocular prin prin papila nervului
optic.
• Nervul optic are 3 segmente. Segmentul intraocular 0,7mm,intraorbitar 30 mm.Intracranian
6-7mm.
• Nervul II

Chiasma optica: deasupra seii turcice

Bandeletele optice: se termina in raport cu celulele corpilor geniculati externi.

Celulele corpilor geniculati externi emit radiatiile optice ale lui Gratiolet care se termina in aria 17
Brodman.

Aria 17 face analiza si sinteza superioara a informatiilor vizuale in timp ce ariile 18 si 19 fac analiza
elementara.

Semiologie n.II
• Componentele principale sunt:acuitatea vizuala care permite recunoasterea unei litere cu o
grosime de 1,4 mm. de la o distanta de 5 m. Se efectueaza cu un optotip Sneller. Pentru
ochiul emetrop AV este de 1. Se calculeaza dupa formula AV =d/D.

• Campul vizual :superior :55,inferior 75,nazal 60 si temporal 90 grade.

• Hemianopsiile ,scotoamele,ingustarea concentrica a campului vizual.

• Senzatia cromatica.

• Discromaptopsii Daltonism – lipsa perceptiei culorii rosii;Deuteranopie- lipsa perceptiei

culorii verzi si tritanopie lipsa perceptiei culorii violet

• Sunt congenitale sau dupa suferinta de nerv optic sau de retina.

• MODIFICARILE FUNDULUI DE OCHI :Staza papilara; nevropapilita;atrofia optica

Nervii oculomotori.
• Motilitatea globilor oculari este efectuata de catre trei nervi.Ei au originea in mezencefal si
punte.

• Nervul oculomotor comun are originea in substanta cenusie din jurul apeductului lui Silvius
si nucleul este alcatuit dintr-o parte externa care inerveaza musculatura extrinseca a
globului ocular, o portiune superointerna care inerveaza musculatura intrinseca
 pupiloconstrictorie si o portiune inferointerna pentru reflexul de convergenta. Fibrele
nervului strabat nucleul rosu, substanta neagra si piciorul pedunculului cerebral ,paraseste
trunchiul cerebral si strabate spatiul subarahnoidian si peretele extern al sinusului cavernos
alaturi de nervul V,VI si IV pe care-l paraseste si patrund in orbita prin gaura sfenoidala.
Nervul oculomotor comun Inerveaza musculatura etrinseca a globului ocular (dreptul
superior , ridicatorul ploapei superioare, dreptul intern dreptul inferior si si oblicul mic si
face miscarea de adductie a globului ocular, miscarea de verticalitate in sus si partial
miscarea in jos . Alaturi de fibrele pentru musculatura extrinseca se afla si fibre pentru
musculatura intrinseca a globului care raspunde pentru reflexul de acomodare la distanta si
pentru reflexul fotomotor.

• Nervul trohlear se gaseste sub nucleul nervului oculomotor comun si inerveaza muschiul
oblic superior care mobilizeaza globul ocular in jos si in afara . Este singurul nerv cranian
care se incruciseaza.

• Nervul abducens are originea in punte la nivelul calotei, parasesc trunchiul prin santul
bulboprotuberantial si ajung in orbita prin fanta sfenoidala la m. drept extern care face
miscarea de abductie.

Nervii oculomotori-Semiologia
• Leziunea nervilor oculomotori se traduce clinic prin: ptoza palpebrala daca este lezat nervul
oculomotor comun, diplopie strabism si limitarea miscarilor de oculomotricitate.

• Strabismul consta in devierea globului ocular in directiea opusa muschiului sau nervului
ocular lezat.El poate fi divergent cand nervul lezat este oculomotorul comun si convergent
cand avem o leziune de abducens.

• Bolnavul se prezinta la consultatie pentru diplopie sau vedere dubla care este mai
accentuata atunci cind bolnavul priveste catre nervul lezat.Uneori cand paralizia este frusta
diplopia este pusa in evidenta cu ajutorul sticlelor colorate.

• Examenul se face solicitand bolnavul sa urmareasca un obiect care se misca in campul sau
vizual. Miscarile globilor oculari sunt conjugate si sincrone.

• In paralizia de nerv oculomotor comun avem ptoza palpebrala iar la ridicarea pasiva
apleoapei gasim strabism care este divergent . Miscarea de adductie miscarea de
verticalitate in sus si partial miscarea de verticalitate in jos sunt abolite .

• In paralizia de abducens bolnavul are pe langa diplopie care este mai importanta la
privirea catre nervul sau muschiul lezat si strabism care este convergent.

• In paralizia de patetic bolnavul are vedere dubla la privirea in jos si in afara.

• Daca este lezata si componenta intrinseca a globului ocular bolnavul poate prezenta
tulburare de diametru al pupilei (mioza sau midriaza ) si eventual afectarea acomodarii la
distanta.
• Etiologia leziunilor nervilor oculomotori

• Leziunile nervilor culomotori pot fi izoliate( cind sunt lezati pe parcursul lor singuri in cadrul
unor afectiuni ca diabetul zaharat, hemoragia subarahnoidiana) dar de cele mai multe ori
asociate cu alte leziuni ale sistemului nervos.Ele pot fi de unilaterale sau bilaterale

• Se descriu urmatoarele entitati clinice: sindromul varfului de stanca Gradenigo ce apare mai
frecvent in otomastoidite si consta in dureri violente fronto parietala asociata cu diplopie
prin afectarea nervului trigemen si a nervului abducens.

• Sindromul sinusului parietal extern al sinusului cavernos asociaza la pareza nervilor

oculomotori si leziunea nervului oftalmic care se traduce prin dureri in teritoriul nervului
oftalmic si oftalmoplegie. Apare in tromboflebita de sinus cavernos si in tumori ale lobului
temporal.

• Sindromul fantei sfenoidale asemanator cu precedentul si apare in tumori orbitare osteite

periostite fracturi ce intereseaza fanta sfenoidala.

• Sindromul varfului de orbita este asemanator cu precedentul dar asociaza si cecitate la

manifestarile de mai sus.

Paraliza miscarilor conjugate de oculomotricitate.

• Paralizia miscarilor de lateralitate ( sindromul Foville superior in care bolnavul nu poate privi
de partea opusa leziunii, sindrom Foville protuberantial superior in care bolnavul isi priveste
membrele paraizate si nu priveste in partea opusa si Foville proruberantial inferior care
seamana cu precedentul dar bolnavul are pareza faciala periferica de partea opusa leziunii)
Paralizia miscarilor voluntare pot fi absolut si cand vizeaza atat miscarea automata cat si cea
voluntara si paralizia disociata a miscarilor de lateralitate cand sunt paralizate doar miscarile
voluntare miscarile automate fiind conservate (daca punem bolnavul sa priveasca intr-o
parte nu poate privi dar daca fixeaza degetul ramane cu ochii fixati pe obiectin timp ce-I
miscam capul.

• Paralizia miscarilor de verticalitate .pentru miscarea in sus dar si in jos caracterizeaza

sindromul Parinaud

• Leziunea se gaseste la nivelul regiunii mezencefalice si a puntii superioare.

• Oculomotricitatea intrinseca

• In partea rostrala a nucleului oculomotor comun se gaseste nucleul accesor al nervului

oculomotor comun care raspunde de pupiloconstrictie si de acomodarea la
distanta.Aferentele pentru reflexul pupiloconstrictor sosesc prin nervul optic de la retina
eferentele merg prin nervul III la ganglionul ciliar unde fac sinapsa cu fibrele postganglionare
de unde pleaca nervii ciliari scurti la si ajung la fibrele circulare ale irisului si produce
pupiloconstrictie. Tot de aici pleaca fibre la muschii cu fibre circulare din corpul ciliar care
comanda contractia acestora si induc relaxarea zonulei Zinn si astfel se bombeaza cristalinul.

• Acest lucru se intampla pentru obiectele care se afla la o distanta mai mica de 6 m.
• La fibrele radiare din iris ajung si fibre simpatice de la C8-T2 care produc midriaza intrun
mediu intunecat. Fibrele radiare din corpul ciliar inervate de catre fibrele simpatice
tractioneaza ligamentul ciliar si aplatizeaza cristalinul.

• Patologie. Sindromul Claude Bernard-Horner caracterizat prin mioza, enoftalmie si

ingustarea fantei palpebrale. Apare in cancerul de apex pulmonar. In leziuni de trunchi
cerebral- sindromul Wallenberg si altele.

• Pastrarea reflexului fotomotor cu conservarea reflexuli de acomodare la distanta

caractizeaza semnul Argyll- Robertson. Acesta se intalneste in sifilisul sistemului nervos dar
si in tumori cerebrale( pinealoame) si in accidente vasculare.

Nervul V =Nervul trigemen

• Este alcatit din trei ramuri dupa cum ii spune si numele. Este senzitiv , motor si vehiculeza si
fibre vegetative. Fibrele senzitive ajung in ganglionul Gasser,aflat intr-o dedublare a durei
mater unde se gasesc celulele primului neuron senzitiv denumita cavitatea lui Meckel aflata
pe fata anterioara a stancii temporalului de unde fibrele sale ajung in nucleul senzitiv al
trigemenului din punte.Componenta motorie a trigemenului are sediul in nucleul masticator
al trigemenului din protuberanta si primeste eferente de la fascicolul cortico-nuclear.
Componenta motorie se alatura componentei senzitive a n.mandibular si paraseste craniul
prin gaura ovala.Ramul oftalmic patrunde in craniu prin fanta sfenoidala iar ramura maxilara
prin gaura rotunda.

• Componenta vegetativa este alcatuita din nervul lingual care contine fibre parasimpatice
venite de la ganglionul submaxilar pentru glandele submaxilare si sublinguale iar nervul
auriculotemporal are fibre plecate de la ganglionul otic pentru glanda parotida.

• Nervul oftalmic este senzitiv si vegetativ .Se distrbuie la tegumentele din reg. frontala pana
la vertex , pleoapa superioara, partea dorsala a nasului, globul ocular cornee si conjunctiva,
mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale ,sinusul sfenoidal, o parte din mucoasa nazala,
unele portiuni din duramater din fosa cerebrala superiara si de la nivelul cortului
cerebelului, la sinusul cavernos si la portiunea antrioara a sinusului longitudinal superior.

• Nervul maxilar superior inerveaza regiunea geniana , aripa nasului, buza superioara o parte
din mucoasa nazala , sinusul maxilar, bolta palatina, amigdalele ,gingia superioarsi dintii
alveolari ai maxilarului superior.

• Nervul mandibular duce informatii senzitive din regiunea temporala regiunea maseterina
superioara , mucoasa jugala , mucoasa buzei superioare , mucoasa celor doua treimi
anterioare a limbii.planseul bucal, de la gingie si de la dintii alveolari inferiori.

• Ramul motor inerveaza musculatura maseterina si musculatura din regiunea

temporala.Asigura ridicarea mandibulei prin muchiul temporal,maseter si pterigoidian
intern,coborarea mandibulei prin muschiul milohioidiansi digastric miscarile de lateralitate a
mandibulei prin muschiul pterigoidian extern si propulsia mandibulei prin muschii
pterigoidieni externi.
• Se exteriorizeaza subtegumentar la nivelul gaurii supraorbitare, infraorbitare si regiunii
mentoniere.

Componenta vegetativa a n trigemen

• Ramul ftalmic are atasat ganglonul ciliar .Acesta primeste aferente prin radacina lunga a
nervului nazociliar –ram din radacina simpatica care vine prin plexul simpatic pericarotidian;
Eferente pentru nervii ciliari scurti si fibre pentru ganglionul episcleral.

• Nervul maxilar asigura prin nervul zigomatic si apoi prin ramul lacrimo-palpebral si ulterior
printr-o anastomoza cu nervul lacrimal inervatia glandei lacrimale prin fibre parasimpatice
care vin de la ganglionul sfenopalatin.

• Ramuri care pleaca de la ganglionul pterigopalatin si inerveaza mucoasa nazala,cornetele

nazale ,mucoasa faringiana si mucoasa boltei palatine contin si fibre excitosecretorii pentru
glandele mucoasei nazale.

• De la nucleul salivator superior pleaca fibre prin n. facial apoi prin nervul coarda timpanului
si lingual ajung la ganglionul submandibular de unde pleaca fibre pentru gladele salivare
sublinguala si submaxilara.

• Nervul mandibular are atasat ganglionul otic situat sub gaura ovala . Are eferente
parasimpatice de la nucleul salivar inferior care vin prin nervul glosofaringian, nervul
timpanic iacobson (nervul timpanic ) care patrund in casa timpanului unde se aseaza pe
peretele medial formand plexul timpanic din care se desprind ramuri pentru foseta rotunda
, nervii carotico timpanici si micul nerv petros.Ele fac sinapsa cu fibre postganglionare care
prin nervul auriculotemporal ajung la parotida iar prin nervul bucal ajung la glandele
obrajilor.

• Mai are ramuri aferente de la artera meningee medie.

N trigemen- semiologie
• Examenul nervului trigemen vizeaza functiile sale:senzitiva , motorie , vegetativa si reflexa.

• Subiectiv bolnavul se plange de furnicaturi si sau durere intr-unul din teritoriile inervate de
catre nervul trigemen.

• Durerea poate fi provocata prin compresiunea punctelor Valleix de la nivel trigeminal.

• Examenul sensibilitatii fetei se face pentru toate tipurile de sensibilitate –tactila termica si
dureroasa. Practic bolnavul este tamponat cu un fir de vata si va numara de cate ori simpte
atingerea. Stimulul trebuie sa fie aritmic. Bolnavul poate prezenta hipoestezie anestezie sau
hiperestezie. Mai poate prezenta tulburari trofice

• Examenul motilitatii :in paralizia unilaterala de nerv mandibular: la deschiderea gurii ovalul
bucal pare asimetric barbia fiind deviata de partea afectata prin actiunea muschiului
pterigoidian extern de partea opusa. Bolnavul inchide gura cu forta diminuata de partea
 afectata.In paralizia bilaterala mandibula este cazuta, masticatia este imposibila din cauza
afectarii miscarilor de ridicare , coborare ,lateralitate si proiectie anterioara mandibulei.

• Tonusul si relieful musculaturii maseterine este sters la comanda de strangere a dintilor.

• Uneori apar tulburari trofice la nivelul fosei temporale si regiunii masterine cu proeminenta
arcadei zigomatice. Musculatura afectata poate fi animata de fasciculatii.

• Activitatea reflexa. Reflexul cornean este diminuat sau disparut de partea afectata. Se
exploreaza prin stimularea regiunii cornene de unde pleaca aferente prin nervul oftalmic
care ajung in punte la nivelul nervului facial Acesta contracta orbicularul ochiului si inchide
ochiul de partea stimulata .

• Reflexul maseterin se obtine prin percutia arcadei dentare prin intermediul unei spatule si se
obtine ascensiunea mandibulei De partea unde este o afectiune a nervului mandibular
reflexul este diminuat sau disparut.
Functia vegetativa . Se va examina vasomotricitatea si troficitatea fetei functia lacrimala si
secretia salivara.

Patologia n. trigemen

• Nevralgia esentiala de trigemen

• Nu este cunoscuta etiopatogenia. Se pare ca exista o excitabilitate crescuta a nervului
trigemen pe parcursul lui sau la nivelul ganglionului lui Gasser.

• Simptomatologie clinica.

• Boala se caracterizeaza prin crize dureroase intense violente cu durata scurta , de cateva
secunde care se pot repeta in salve timp de secunde sau minute. Uneori crizele sunt mai
rare alteori sunt foarte frecvente (una-doua pana la zeci de crize pe zi).Durerile sunt
declansate de catre atingerea anumitor zone de la nivelul fetei (trigger zone ), de mastcatie
sau vorbire. Cel mai frecvent crizele sunt localizate pe traiectul nervului maxilar dar si
oftalmic si mandibular. Bolnavul este intr-o continua asteptare a unei crize si-si protejeaza
fata de un eventual factor care ar putea declansa criza (curent de aer , spalat). Durerile pot fi
atat de intense ca pot declansa sinuciderea bolnavului. Clinic nu se constata tulburari de
sensibilitate la examenul obiectiv. Reflexele sunt normale. In timpul crizelor se pot observa
aparitia unor secuse clonice la nivelul muschilor fetei. In timpul crizei pot apare
hiperlacrimatie ,hiperemie conjunctivala si a tegumentelor din teritoriul afectat.Bolnavii sun
anxiosi , in asteptarea unei noi crize.Paraclinic nu se evidentiaza modificari .

• Diagnosticul diferential se face cu nevralgia simptomatica de trigemen, simpatalgia fetei

unde gasim durerile sub forma de arsura localizate le nivelul tegumentelor fetei si al
mucoasei bucale se insotesc de maifestari vegetative si au o nota afectiva importanta.

• Psihalgia faciala consta din idei obsedante de dureri faciale insotite de tulburari vegetative.
• Hiperpatia talamica se caracterizeaza prin dureri intense exacerbate de expunere la frig
,emotii localizate la jumatate de fata dar si la nivelul hemicorpului de parte controlaterala
leziunii.

• Crizele din nevralgia de trigemen pot avea o evolutie capricioasa cu intrerupe pentru cativa
ani ca sa reapara ulteror. Alteori pot evolua catre o nevralgie trigeminala simptomatica.

• Tratament Medical cu Crbamazepina sau Gabapentin sau Pregabalin medicamente care

scad excitabilitatea neuronala . In cazurile care nu raspund la tratamentul medical se face
tratament neurochirurgica (blocaj chimiccu alcool sau sau rizotomie retrogasseriana ) cu
efect temporar .

• Nervul trigemen-patologie

• Nevralgia simptomatica de trigemen. Are cauze

multiple:tromboflebitele pterigoidiene osteite apicale de origine dentara, tramatismul
masivului facial, sinuzite,neoplasme,osteite postotice. La baza craniului epiteliomul,
fibrosarcomul. La nivelul bazei craniului dar intracranian, la baza crierului se pot gasi
formatiuni tumorale(meningioame,neurinoame sarcoame tumori hipofizare.

• Alte cauze :anevrisme, arahnoidite sau procese patologice localizate in trunchiul cerebral:
accidente vasculare , scleroza multipla,siringobulbie.

• Simptomatologie: bolnavul prezinta crize dureroase de intensitate mai mica decat in

nevralgia esentiala dar care survin pe un fond dureros continu.Prezinta de asemena
tulburari obiective de sensibilitate( de tip hipoestezie sau hiperestezie) in teritoriul ramului
afectat sau pe traiectul intregului nerv. Reflexul cornean sau maseterin este abolit . Daca
este afectat ramul mandibular componenta motorie, bolnavul prezinta paralizii sau pareze
ale musculaturii afectate .

• Explorarile imagistice ( Tomodensitometria sau examenul IRM) pun diagnosticul etiologic.

• Diagnosticul pozitiv este pus pe tabloul clinic cu dureri permanente pe care se grefeaza
crizele dureroase si pe tulburarile de sensibilitate .

• Tratamentul este etiologic si simptomatic – ca la nevralgia esentiala .

• Nevralgia gasseriana-este produsa de catre virusul varicelozosterian care induce la acest

nivel o leziune inflamatorie hemoragica. Localizarea ce mai frecventa este la nivelulul
ramului oftalmic al nervului trigemen. Pe fondul dureros continu bolnavul mai prezinta
cefalee,subfebrilitate , artralgii. Durerea precede cu cateva zile eruptia veziculoasa.

• Nevralgia trigeminala

• Eruptia veziculoasa pune iagnosticul.Afectarea corneei greveaza evolutia din cauza ulceratiei
si cheratita. Eruptia se poate cicatriza sau dispare in saptamani dar durerea poate
persista.Obiectiv se poate evidentia hipoestezia in teritoriul n. oftalmic iar reflexul cornean
este diminuat sau disparut.La PL se gaseste pleiocitoza .
• Tratamentul etiologic se face cu aciclovir in doza de 1000 de mg/ zi cu monitorizarrea
transaminazelor.Tratamentul topic cu o pudra cu oxid de zinc –sicativa este util;
Simptomatic se poate administra un antialgic uzual sau carbamazepina.

• Diagnosticul diferential inainte de eruptie se face cu sindromul Raeder,datorita suferintei

localizata la nivelul unghiului postero intern al stancii temporalului cu implicarea
anastomozei carotido gasseriana. Poate asocia elemente de suferinta a nervului oftalmic cu
sindrom Claude Bernar- Horner si eventual o suferinta de nerv abducens

• Nevralgia de ganglion pterigopalatin. A fost descrisa in 1908 de catre Sluder. Este atribuita
unei suferinte inflamatorii a sinusilor paranazale de cauza diversa.

• Clinic bolnavul prezinta dureri continue cu durata de ore – zile localizate la radacina nasului,
regiunea orbitara cu iradiere spre frunte, ureche regiunea occipitala si umar.Pe acest fond
dureros apar exacerbari paroxistice. La simptomatologia prezenta se adauga fenomene
vegetative : congestie nazala conjunctivala faciala ,rinoreie, hiperlacrimatie.

• Tratamentul patogenetic se face cu antinflamatorii nesteroidiene si cu medicamente care

scad excitabilitatea sistemului nervos (carbamazepina Gabapentin etc.).

• Uneori se ajunge la tratament chirurgical (blocaj alcoolic)

Nervul facial
• Are in principal functie motorie dar are si fibre senzitive , senzoriale si vegetative.

• Nucleul motor al facialului se gaseste in punte sub nucleul nervului abducens.

• Nucleul are doua componente- una superioara care primeste aferente din ambele emisfere
cerebrale si o componenta inferioara care primeste impulsuri prin fascicolul crticonuclear
din emisferul controlateral.

• Fibrele facialului parasesc nucleul nervului facial inconjura nucleul nervului oculomotor
extern si parsesc trunchiul cerebral prin santul bulbo- pontin.Dupa ce paraseste unghiul
pontocerebelos intra in conductul auditiv intern pe care-l paraseste pentru a intra in canalul
lui Fallope si paraseste cutia craniana prin gaura stilomastoidiana. In loja parotidiana facialul
motor se imparte in doua ramuri: Superioara sau temporo-faciala si inferioara sau cervico-
faciala .

• Din ramura temporo-faciala iau nastere fibre care inerveaza motor muschii: frontali,
orbiculari pleoapelor,muschii aripii nasului, obrazului si buzei superioare.

• Ramul inferior inerveaza muschii buzei inferioare , muschii regiunii mentoniere si m.pilos al
gatului.

• Pe traiectul sau nervul emite numeroase colaterale care inerveaza m.scaritei,milohioidian si

pantecele posterior al digastriculuisi ramuri pentru muschii auriculari si epicranieni.
• Fibre senzitive culeg informatii senzitive de la nivelulul conductului auditiv extern, conca
pavilionului si regiunea retroauriculara ajung in ganglionul geniculat unde se gaseste corpul
neuronal a caror cilindracsi intra in nervul intermediar Wrisberg si ajung la nucleul
descendent al trigemenului.

• Fibrele senzoriale care culeg informatiile gustative de la nivelul celor doua treimi anterioare
ale limbii pentru dulce acru si sarat ajung prin nervul lingual si prin nervul coarda timpanului
la ganglionul geniculat.

• De aici fibrele care duc informatii gustative merg prin nervul intermediar a lui Wrisberg care
se termina in partea superioara a nucleului tractului solitar in centrul gustativ a lui Nageotte.

• Fibrele vegetative parasimpatice asigura inervatia glandelor lacrimomuconazale si a

glandelor sublinguale si submaxilare

Fibre vegetative ale nervului facial

• Inervatia lacrimomuconazala are originea in in nucleul vegetativ parasimpatic
lacrimomuconazal in apropierea nucleului nervului facial.Fibrele care pleaca de la acesta
formeaza nervul marele pietros care are atasate fibre simpatic postganglionare venite din
plexul pericarotidian ce formeaza n. pietros profund si impreuna formeaza nervul vidian
care ajunge in fosa pterigo-palatina de unde se indreapta spre ganglionul pterigopalatin. In
ganglionul pterigopalatin fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa cu cele post
ganglionare. Acestea se indreapta in mai multe directii :

• prin ramura pterigopalatina o serie de fibre intra in maxilar apoi in zigomatic si prin
zigomatic de aici prin nervul lacrimal merg la glanda lacrimala;

• Prin nervul nazopalatin Scarpa ajung la ganglionul de pe septul nazal.Cei doi nervi se unesc si
formeaza nervul palatin anterior care se distribuie la glandele palatului, anterior.

• Nervii nazali laterali: postero-superior si postero-inferior ajung la glandele de la mucoasa

nazala; nervii palatin mare si mic ajung catre glandele palatinale posterioare . Prin nervul
faringian Bock sunt trimise fibre care ajung la cavum . Cu exceptia ramurilor pterigopalatine
ceilalti nervi au in constitutia lor si fibre simpatice .

• De la nucleul salivator superior pleaca prin nervul facial fibre care imediat deasupra gaurii
stilomastoidiene intra in coarda timpanului apoi in trec in nervul lingual si se termina in
ganglionul submaxilar care emite ramuri secretorii pentru glanda submaxilara si sublinguala.

Patologia n. facial

• Pareza faciala periferica.In paralizia faciala periferica sunt

afectati toti muschii mimicii inervati de catre cele doua ramuri ale facialului.Tabloul clinic
prezinta unele particularitati in functie de localizarea procesului lezional pe traiectul
nervului.
• Etiologie: Paralizia faciala “a frigore “ este cea mai frecventa. Se considera ca o infectie
virotica induce un proces inflamator la nivelul nervului facial cu strangularea acestuia la
nivelul canaluluilui Fallope care va induce o nevrita segmentara si ulterior un proces
degenerativ (degenerscenta Walleriana).

• Alte cauze:traumatismele de stanca temporalasau interventii chirurgicale la nivelul mastidei

si la nivelul parotidei;

• Tumori la nivelul unghiului pontocerebelos sau parotide;

• Infectii:Encefalite si scleroza multipla , infectii herpetice ,gripa,mononucleoza infectioasa;

• Poliradiculonevrite;

• Boli sistemice :diabet zaharat, uremie;

• Tablou clinic :

• Bolnavul prezinta paralizia totala a musculaturii faciale.Pliurile frontale sunt diminuate sau
disparute, prezinta lgoftalmie santul nazogenian este sters aripeoara nasului este cazuta ,
comisura bucala este coborata.

• La proba dinamica bolnavul nu poate increti fruntea , nu poate ridica spranceana, la

comanda de inchidere a ochiului globul ocular ramane deschis si este deviat in afara, la
proba de aratare a dintilor ovalul bucal bucal este deformat iar arcada dentara de partea
paralizata este mai putin vizibila .Bolnavul nu poate fluera si nu poate stinge o
lumanare,aflata in fata lui. In timpul masticatiei alimentele se acumuleaza in vestibulul
bucal. Consoanele labiale sunt greu de pronuntat.Pielosul gatului nu se reliefeaza la
comanda de presiune a mentonului in pumnul examinatorului.

• Alte manifestari sunt in functie de topografia leziunii:

• Daca leziunea se afla deasupra emergentei nervului muschiului scaritei(Tensorul timpanului)

bolnavul prezinta hiperacuzie dureroasa.

• Tulburarile de sensibilitate in zona Ramsay –Hunt sunt prezente numai daca leziune nervului
se gaseste in deasupra emergentei prin gaura stilomastoidiana.

• Tulburarile de gust se intalnesc daca leziunea intereseaza intermediarul lui Wrisberg ,

ganglionul geniculat si n facial pana la gaura stilomastoidiana unde se desprinde n. coarda
timpanului.

• Hiposecretia lacrimo-muco-nazala este intalnita tot in leziunea nervului facial deasupra

gaurii stilomastoidiene.

• Procesele patologice care afecteaza nervul facial dupa iesire prin gaura stilomastoidiana dau
paralizie pura.Intreruperea nervului la nivelul lojei parotidiene poate genera o pareza izolata
a ramurii temporo-faciale sau cervico-faciale.
• Alte forme particulare de paralizie faciala periferica:

• Sindromul Millard –Gubler dat de o leziune vasculara in trunchiul cerebral se caracterizeaza

prin pareza faciala periferica de partea leziunii si prin hemiplegie controlaterala;

• Diplegia faciala se intalneste in poliradiculonevrite in meningite bazale si in tumori

infiltrative de craniu.

• Sindromul Melkersson- Rosenthal se caracterizeaza prin paralizii faciale

recidivante,infiltratie cutaneo mucoasa cu aspectul unui placard cu nuante cianotic livide
localizat la nivelul fetei.

• Limba este marita de volum, plicaturata si cu margini festonate.

• Pareza faciala periferica.

• Evolutia catre ameliorare si vindecare se obtine la 80% din cazuri in 3-4 saptamani mai ales
in paralizia faciala “a frigore”. La aproximativ 20% din cazuri evolutia este grevata de
complicatii fiind mai lenta. Complicatiile imediate sunt ulceratiile corneene care pot fi
prevenite prin blefarorafie. Alteori paralizia faciala periferica poate recidiva.

• Complicatiile indepartate sunt: hemispasmul facial lasand impresia ca partea bolnava este
de cealalta parte; Pe fondul spasmului facial apar contracturi ale musculaturii in special ale
orbicularului pleoapelor si a buzelor.

• Sindromul lacrimilor de crocodil aparut prin regenerarea aberanta a fibrelor care a jung din
ganglionul pterigopalatin la glanda lacrimala. Bolnavul lacrimeaza in timpul alimentatiei.

• Pareza faciala periferica- tratament

• Tratamentul factorilor cauzali.

• Daca nu se cunoaste etiologia se considera pareza faciala ca fiind “a frigore”.

• Tratamentul este patogenetic si simptomatic.Patogenetic se reduce procesul inflamator de

la nivelul nervului reducand astfel si edemul local. Se administreaza prednison in doza
moderata 30 mg/ zi 10-12 zile .

• Daca se banueste o infectie virala cu herpes virus (daca avem o eruptie veziculoasa la nivelul
zonei Ramsey –Hunt) administrarea de aciclovir este utila.

• Administrarea de vitamine din grupul B1 si B6 , intramuscular, 10 zile , accelereaza

ameliorarea.

• Tratamentul electric poate fi util.

• Bolnavul va evita expunere la intemperii.

• La cazurile cu comorbiditati:diabet zaharat , hipertensiune arteriala, este indicata internarea
pacientului.

Pareza faciala de tip central.

• Se datoreaza lezarii fibrelor cortico-nucleare care aduc aferente la nucleii nervului facial din
punte.

• Etiologia este de cele mai multe ori vasculara dar si tumorala, traumatica ,inflamatorie.

• Pareza faciala are o trasatura speciala fiind accetuata in etajul inferior al fetei, inervat de
catre ramul cervicofacial si doar nesemificativ etajul superior deoarece portiunea superioara
a nucleului nervului facial primeste informatii din cele doua emisfere. O leziune de o parte
va fi compensata partial de catre emisferul controlateral care este integru.

• Clinic pareza faciala de tip central este asemanatoare celei de tip periferic dar cuprinde doar
etajul inferior al fetei.Examenul detaliat va evidentia si in partea superioara a fetei pareza
frusta a ramului temporofacial prin( semnul lui Reviellaud – bolnavul nu poate inchide ochiul
de partea paralizata fara al inchide pe cel de partea sanatoasa- semnul lui Souquies – la
inchiderea si strangerea fortata a ochilor genele de partea paralizata par mai lungi din cauza
fortei mai diminuate de partea respectiva.

• In general bolnavul este deranjat de catre faptul ca saliva se scurge la nivelul comisurii
bucale de partea paralizata si alimentele se acumuleaza in vestibulul bucal de partea
paralizata.

• Diagnosticul diferential se face cu pareza periferica faciala in care este implicat ramul
cervicofacial in loja parotidiana.

• Tratamentul este al bolii de baza

Nervul acustico-vestibular
• Nervul acustic are receptorii in urechea interna la nivelul maculei care este formata dintr-un
conduct cu dispozitie spirala. Acest conduct este prevazut pe toata lungimea sa cu o lama
spirala osoasa pe care se insera membrana bazilara si membrana vestibulara a lui Reissner.
Aceste elemente delimiteaza canalul cohlear rampa vestibulara si rampa timpanica.Canalul
cohlear contine endolimfa.In interiorul sau se afla membrana tectoria. Organul lui Corti
receptorul propriuzis al analizatorului acustic se gaseste pe membrana bazilara fiind
format din celule ciliate si celule de sustinere.

• Prin intermediul membranei bazilare si a membranei vestibulare vibratiile sonore transmise

endolimfei mobilizeaza membrana tectoria care actioneaza asupra celulelor senzoriale
acustice. Protoneuronul caii acustice se afla in ganglonul spiral al lui Corti situat la baza
lamei spirale osoase. Axonii participa la formarea nervului acustic care prin conductul
auditiv intern intra in cutia craniana trece prin unghiul pontocerebelos si patrunde in tr.
 cerebral prin santul bulboprotuberantial. Nucleii acustici care se gasesc la jonctiunea
bulboprotuberantiala sunt reprezentati de catre nucleul acustic dorsal si nucleul acustic
ventral. Dintre cei doi nuclei nucleul acustic ventral este cel mai important pentru calea
acustica iar cel dorsal este important pentru o serie de reflexe. De la tuberculii acustici
pleaca fibre incrucisate (care formeaza corpul trapezoid ) si directe prin lemniscul lateral
care se termina in corpii geniculati interni si si tuberculii qvadrigemeni posteriori de unde
sunt priectate pe scoarta in girusul temporal superior( ariile 41, 42 si 22).

• Examenul functiei acustice se face cu acumetria fonica ( vocea soptita sau sau vocea tare) si
cu acumetria instrumentala . Vocea soptita este perceputa de la 6 m. iar vocea tare de la 40
de metri. Se pot evidentia :Hipoacuzie, surditate si/sau fenomenele iritative- acufenele sau
tinitusul si halucinatiile acustice.

• Probele instrumentale utilizeaza diapazoane cu 64 sau 128 de vibratii/ secunda . Ele pot
diferentia o surditate de transmisie de o surditate de perceptie.Diapazonul se plaseaza pe
vertex ,mastoida sau in fata urechii.Perceptia aeriana este de trei ori mai lunga decat
perceptia osoasa.In surditatea de transmisie durata percptiei aeriene este diminuata.

• In proba Rinne se aplica diapazonul pe mastoida .Proba este pozitiva daca transmisia
aeriana este mai lunga decat cea osoasa si negativa daca transmisia aeriana este mai mica
decat cea osoasa .

• In proba Weber se aplica diapazonul pe vertex si vibratiile sunt percepute de partea urechii
afectate in surditatea de transmisie .

• In proba Schwabach durata in secunde a transmisiei osoase (normal se percepe 20 de

secunde) . Schwabach prelungit releva o surditate de transmisie iar o durata mai mica o
surditate de perceptie .

• Audiometria se efectueaza cu un audiometru care inregistreaza pentru fiecare ureche

auditia osoasa cat si aeriana.

• Acufenele si halucinatiile releva o suferinta iritativa a aparatului acustic ( inflamator,

infectios tumoral) .

Aparatul vestibular .
• Are pe traiectul sau ganglionul vestibular Scarpa. Aici se afla neuronul I al caii vestibulare.
Dendritele lui ajung la polul bazal al celulelor din cristele ampulare situate in ampulele
canalelor semicirculare si la polul bazal al celulei senzoriale din macula otlitice ce se gasesc
in utricula si sacula. Pe o membrana bazala sunt celulele de sustinere si terminatiile
dendritice prevazute cu cili lungi acoperiti de o masa gelatinoasa in cristele ampulare si
masa gelatinoasa care contine concretiuni calcare- otoliti in macule . Cilii sunt excitati de
catre miscarile endolimfei care se gaseste in labirintul membranos ( miscarile trunchiului
,capului).

• Macula utriculara este dispusa orizontal iar cea saculara sagital.

• Axonii primului neuron din ganglionul vestibular Scarpa formeaza ramul vestibular al
nervului acustico-vestibular care intra in conductul auditiv intern si ajunge in trunchiul
cerebral prin santul bulbo-pontin la cei patru nuclei- superior Bechterew, nucleul lateral
Deiters, medial Schwalbe si inferior sau spinal.

• De la acesti nuclei pleaca fasciculul vestibulospinal care mediaza tonusul muscular; fasciculul
vestibulocerebelos care mediaza echilibrul static si dinamic; vestibulo-nuclear( fasciculul
longitudinal medial) la nucleii nervilor IV, III,VI cu rol in miscarea globilor oculari legate de
echilibru, si fasciculul vestibulo talamic care prin intermediul fasciculului longitudinal medial
face conexiune cu nuclel talamic. Nucleii vestibulari mai au legaturi cu substanta reticulata
cu nucleul dorsal al vagului si cu nucleul ambigu. De la nucleul talamic fibrele sunt
ptroectate la nivelul lobului temporal si la nivelul lobului frontal .

Semiologia aparatului vestibular

• Suferinta structurilor vestibulare se manifesta prin:

• Vertij se defineste prin senzatia eronata ca obiectele din jur se se rotesc sau ca bolnavul se
deplaseaza rotator. Aceasta senzatie se asociaza cu: greturi, varsaturi, senzatie de rau,
transpiratii, tegumente palide bradicardie , tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari
respiratorii…

• Vertijul este mai intens la modificarea posturii sau in ortostatism. Durata poate fi variabila.
Debut paroxistic si cu durata scurta ca in boala Meniere cand se asociaza si cu tulburare de
acuitate auditiva. Alteori sindromul vestibular are durata lunga si este deosebit de intens
imobilizind bolnavul la pat.

• Nistagmusul se caracterizeaza prin miscarea pendulara a globilor oculari alcatuita dintr-o

secusa lenta si o secusa rapida. Secusa lenta este indreptata catre partea lezata .
Nistagmusul poate fi : orizontal, orizonto-girator,retractor sau vertical. Alteori nistagmusul
este disociat.

• Tipul de nistagmus orienteaza asupra topografiei leziunii. Nistagmusul orizonto girator arata
o leziune labirintica.

• Nistagmusul vertical apare in leziunile din pedunculilor certebrali iar nistagmusul rotatotor
indica o leziune in nucleii vestibulari din bulb. Nistagmusul disociat releva o leziune la nivelul
fasciculului longitudinal din trunchiul cerebral iar nistagmusul orizontal intr-o leziune
pontina .

• Dupa modul de a pune in evidenta nistagmusul apare la privirea in fata sau nistagmusul
spontan, nistagmusul indus apare atunci cand bolnavul priveste un obiect situat la 50 cm. la
un unghi de 45 de grade, si nistagmusul provocat obtinut prin probe instrumentale.

• Alte forme de nistagmus: Nistagmusul congenital.

• Nistagmusul paralitic evidentiat de partea muschiului oculomotor

lezat.
• Nistagmusul fiziologic apare la persoanele sanatoase in privirea
extrema.

• Nistagmusul de fixare apare in momentul fixarii unui obiect

• Nistagmusul optochinetic Apare la persoanele care privesc un

obiect in miscare.

• Semiologia aparatului vestibular.

• Tulburarile de echilibru sunt evidentiate prin mai multe probe:

• Proba Romberg-Bolnavul se inclina si are tendinta la cadere in aceiasi directie la lipirea

calcailor si inchiderea ochilor.

• Proba bratelor intinse-bolnavul stand pe scaun cu bratele intinse si plasate in dreptul

bratelor examinatorului deviaza mereu catre partea lezata.

• Proba indicatiei bolnavul in pozitie stand pe scaun face miscari in sens vertical cu fiecare
antebrat si cu indexul intins;

• Proba mersului in stea –bolnavul face cinci pasi in fata si cinci pasi in spate si schiteaza un
mers in stea. Bolnavul este supraveghiat sa nu cada.

• Probele instrumentale: Proba calorica- se efectueaza cu apa calda (40 grade) si apa rece( 20
grade). Lichidul induce in endolimfa un curent descendent la stimularea cu iar la stimularea
cu apa calda un curent ascendent. La injectarea apei reci curentii descendenti vor avea
directie ampulifuga si va genera in canalul orizontal hipoexcitabilitatea acestuia fata de cel
de parea opusa. El va declansa dupa aproximativ 25 de secunde de la administrarea apei reci
un nistagmus care va bate catre urechea opusa precum si devierea capului si bratelor catre
urechea irigata.

• Proba rotatorie- bolnavul asezat pe un fotoliu rotator este rootat de 10 ori in 20 de secunde
apoi este oprit brusc.Capul este inclinat in functie de canalul semicircular explorat. La
oprirea brusca se produce nistagmus cu durata variabila ( 20-30) de secunde la persoanele
sanatoase iar in starile de hiperexcitabilitate 1-3 minute.

• Nistagmografia inregistreaza nistagmusul spontan sau provocat aplicand electrozi in

regiunea perioculara si la nivelul globilor oculari. Ofera informatii privind durata
amplitudinea si frecventa secuselor nistagmice.

Patologia aparatului vestibular

• Sindromul vestibular periferic (armonic).este consecinta unor leziuni care intereseaza atat
labirintul cat si nervul vestibular.
• Cel mai frecvent este produs de catre afectiuni ale urechii interne (labirintite, otite
traumatisme hemoragii labirintice intoxicatie medicamentoasa- streptomicina sau salicilati,
sindrom Meniere sau afectiuni ale nervului Neurinoame de unghi pontocerebelos.

• Vertijul este intens, frecvent rotator,insotit de manifestari vegetative violente. Se atenueaza

la imobilizarea bolnavului. Nistagmusul este orizonto rotator. Tulburarile de echilibru sunt
constante si orienteaza aparatul vestibular lezat.

• Bolnavii pot avea tulburari ale acuitatii auditive si acufene.

• Durata este variabila-zile in sindromul Meniere si saptamani in otite sau labirintite .

• Sindromul vestibular central (Disarmonic). Este urmarea leziunilor localizate la nivelul

nucleilor sau la nivelul cailor vestibulare in trunchiul cerebral sau la nivel central cortical.cele
mai frecvente cauze sunt:insuficienta vertebro-bazilara, tumori(Glioame) scleroza multipla,
encefalite de trunchi, intoxicatii cu etil ,nicotina.

• Intensitatea simptomelor este variabila si este o discordanta intre directia secusei tonice si
deviatia tonica la proba bratelor intinse. Vertijul este de mica intensitate cu exceptia
vertejului din sindromul Wallenberg .Vertijul se asociaza cu o componenta anxioasa
importanta. Nistagmusul indica topografia leziunii- orizontal protuberantial, rotator –bulbar
iar cel peduncular –vertical.tulburarile de echilibru nu sunt armonioase . Nu avem tulburari
acustice dar avem semne de afectarea trunchiului cerebral( tulburare de deglutitie , fonatie
oculomotricitate.

Nervul glosofaringian
• Contine fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative.

• Fibrele motorii au originea in nucleul ambigu situat in bulb paraseste bulbul rahidian prin
santul colateral posterior al bulbului se indreapta catre gaura rupta posterioara pe care o
traverseaza impreuna cu vag si spinal si se termina in muschiul constrictor superior al
faringelui, stilofaringian, stiloglos si stafiloglos.

• Formatiunile senzitive culeg informatii senzitive de la nivelul lojei amigdaliene fetei

posterioare a valului palatin, trompa lui Eustache, casa timpanului si peretele posterior al
faringelui. Fibrele ajung in ganglionul superior unde se alatura nervului glosofaringian
patrund in trunchiul cerebral si se termina in partea superioara a nucleului tractului
solitar.

• Formatiunile senzoriale care culeg informatii de la baza limbii privind gustul pentru amar
duc informatii la ganglionul lui Andersch situat intr-o foseta la nivelul gaurii rupte
posterioare ,pe stanca osului temporal iar cilindracsii celulelor din ganglionul lui Andersch
se alatura nervului glosofaringian si fac conexiune cu neuronii din nucleul tractului solitar
alaturi de neuroni din intermediarul lui Wrisberg.

• Formatiunile vegetative parasimpatice asigura prin febrele vegetative care pleaca din
nucleul salivator inferior prin nervul glosofaringian inervatia glandelor de la radacina limbii.
 Alte fibre preganglionare merg din nervul glosofaringian in nervul timpaic Jacobson care
patrunde in in casa timpanului unde se aseaza pe peretele median formand plexul timpanic
din care se desprind ramuri pentru foseta rotunda, nervii caroticotimpanici si micul pietros.
Fibrele din nervul mic pietros fac sinapsa cu fibre postganglionare care prin nervul
auriculo-temporal ajung la glanda parotida si prin nervul bucal la glandele obrajilor.

• Prin nervii caroticotimpanici se realizeaza anastomoze cu plexul simpatic

pericarotidian.Prin plexul sinusului carotidian are functii baro si chiemoceptoare la
nivelulul sinusului carotidian si a glomusului carotidian privind reglarea gazelor sanguine si
a presiunii arteriale.

Semiologie
• Pentru functia motorie.Bolnavul cu leziune de n. glosofaringian nu poate inghiti solide. La
apasarea bazei limbii cu o spatula in mod normal se constata contractia peretelui posterior
al faringelui.Patologic se constata tractionarea de partea sanatoasa a peretelui posterior al
faringelui (Semnul Collet –Vernet).

• Bolnavul nu poate pronunta vocalele a ,e,o.

• Functia senzitiva se exploreaza prin atingerea regiunii postero-superioare a faringelui si se

obtine contractia acesteia. Bolnavul prezentand hipoestezie sau anestezie.

• Testarea gustului pentru amar se face cu un tampon imbibat cu o substanta amara cu care
se tamponeaza regiunea posterioara a limbii de partea presupus bolnava. Se poate obtine
aguezie sau lipsa gustului pentru amar .

• Pentru explorarea functie vegetative se exploreaza secretia glandei parotide cu o capsula

ventuza localilizata la nivelul canalului lui Stenon. Se poate obtine o hipersecretie sau o
hiposecretie salivara.

• In clinica se exploreaza reflexul faringian ( la stimularea peretelui posterior si superior al

faringelui cu o spatula se obtine contractia acestuia) si reflexul sinocarotidian (
compresiunea sinusului carotidian este urmata in mod reflex de hipotensiune si de
bradicardie ) In ateroscleroza carotidiana intlnim o hiperexcitabilitate a sinusului carotidian
cu reactii vegetative foarte importante.

Patologia nervului glosofaringian

• Nervul glosofaringian este expus in traiectul lui la procese patologice care pot induce
leziunea acestuia sau iritatia acestuia.

• Nevralgia esentiala de n glosofaringian. Nu

se cunoaste etiologia.

• Clinic se caracterizeaza prin crize dureroase cu durata scurta de secunde sau mai rar minute
localizate la baza limbii si la nivelul amigdalelor cu iradiere la nivelul conductului auditiv si a
 unghiului mandibulei.Durerile sunt declansate de deglutitie, stranut, masticatie. In timpul
crizei bolnavul prezinta hiposecretie salivara iar dupa criza hipersecretie salivara.Pot fi
declansate de explorarea regiunii inervate de catre n. glosofaringian- zone trigger. Intre crize
bolnavul nu prezinta acuze.

• Boala evolueaza cu remisiuni care pot fi pentru intrvale mai lungi de timp sau pot fi
subintrante.

• Tratamentul etiologic nu se cunoaste. Patogenetic se scade excitabilitatea nervului

glosofaringian cu ajutorul medicamentelor care scad excitabilitatea nervului trigemen. Se
foloseste Carbamazepina , Gabaran-ul sau Pregabalinul. Uneori o doza mica de Prednison
,pentru o durata scurta poate fi de ajutor.Vitaminele din grupul B sunt utile.

• Nevralgia simptomatica de nerv glosofaringian apare

in procese patologice rinofaringiene sau amigdaliene si mai rar in neurinomul de

glosofaringian, anevrisme de carotida, arahnoidita de fosa posterioara si destul de frecvent
de lungimea anormala de apofiza stiloida care irita nervul pe traiectul lui.

Simptomatologie
• Durerile sunt continue localizarte in teritoriul de distributie a componentei senzitive a
nervului.

• Obiectiv se constata tulburari de sensibilitate si a gustului in 1/3 posterioara a a limbii.

• Bolnavul prezinta semnul cortinei si tulburare de deglutitie pentru solide

• Reflexul faringian este abolit. Tratamentul este cel al nevralgiei esentiale si al afectiunii
cauzale.

Nervul vag
• Nervul vag are fibre motorii care pleaca din portiunea mislocie a nucleului ambigu din bulb.
Paraseste bulbul prin santul colateral posterior si iese din craniu prin gaura rupta
posterioara. In regiunea extracraniana se gaseste in spatiul retrostiloidian si regiunea
carotidiana. Inerveaza m. constrictor mislociu si inferior al faringelui, muschii valului palatin
si muschiul cricotiroidian.

• Fibreele senzitive participa la transmisia informatiilor senzitive de la duramater din regiunea

posterioara conductul auditiv exten si mucoasa faringelui si laringelui. Informatiile ajung in
bulb in nucleul tractulului solitar.

• Componenta vegetativa- parasimpatica - inerveaza toate organele interne pana la nivelul

colonului descendent iar aferentele ajung in ganglionul inferior ganglionul plexiform ) in
apropierea ganglionului cervical superior al simpaticului iar cilindracsii se termina in bulb in
nucleul dorsal al vagului.
• Semiologie exploreaza functia motorie - motilitatea valului palatin la pronuntia vocalei “a”
care se ridica si se orizontalizeaza. In leziuni ale componentei motorii se evidentiaza:
paraliziea valului palatin si a lueta care sunt cazute. Valul palatin este deviat de partea
sanatoasa.Daca paralizia este bilaterala valul palatin este cazut, lueta ajungand pana la
limba. Motilitatea faringelui se exploreaza solicitand bolnavul sa pronunte vocala
“e”Leziunile bilaterale duc la imobilizarea completa a faringelui iar cea unilaterala se traduce
prin semnul cortinei. Bolnavul nu poate inghiti lichide ( care refuleaza pe nas).

• Fonatia este nazonata.

• La examenul sensibilitatii se evidentiaza hipoestezie in teritoriul de inervatie senzitiva a

nervului.reflexele fundului de gat sunt abolite, de partea afectata in leziunile unilaterale sau
abolite cand leziunea este bilaterala .

• Patologie :in paralizia unilaterala se constata voce nazonata , tulburare de deglutitie cu

alimentele care refuleaza pe nas ,reflex velopalatin abolit de partea lezata; In functie de
deglutite pentru lichide si pentru solide coopereaza si cu nervul glosofaringian si spinal. Prin
n.recurent care primeste fibre din glosofaringian si din vag intervine in fonatie.

• In leziunile unilaterala apare vocea bitonala iar in leziunea bilaterala apare afonia. Nervul
poate fi lezat in procese localizate la nivel mediastinal in care tulburarera de fonatie poate fi
prima manifestare .

• Afectarrea functiei vegetative se poate exprima prin suferinta tuturor organelor interne de
care raspunde nervul vag (tuse , stranut voma etc).

Nervul spinal
• Nervul spinal are doua componente:componenta interna care are originea in portiunea
inferioara a nucleul ambigu alaturi de nervul vag si glosofaringian si o componenta externa
in maduva cervicala.Componenta interna sau bulbara paraseste bulbul prin santul colateral
posterior dupa care se uneste cu componenta externa ce –si are originea in primele 5-6
segmente cervicale si patrunde in craniu prin gaura occipitala. Impreuna parasesc craniul
prin gaura rupta posterioara si in spatiul retrostiloidian se imparte in cele doua ramuri;
interna care inerveaza impreuna cu vagul valul palatin si musculatura adductorie a laringelui.

• Componenta externa inerveaza muschiul sternocleidomastoidian si muschiul trapez.

• In leziunile componentei interne bolnavii prezinta tulburari mari de fonatie datorita

paraliziei musculaturii adductorilor corzilor vocale (voce bitonala). Mai prezinta tulburari
respiratorii tulburari de deglutitie. Clinic se evidentiaza pareza valului palatin.

• Afectarea componentei externe duce la paralizia muschiului sternocleidomastoidian cu lipsa

corzii acestuia la solicitarea bolnavului de a rota si flecta capul controlateral leziunii. Pareza
muschiului trapez se exprima clinic prin coborarea umarului adancirea spatiului
supraclavicular, devierea omoplatului si limitarea miscarilor in articulatia scapulohumerala.
• Procesele patologice care pot induce o pareza de spinal extern sunt procesele tumorale si
inflamatorii la nivelul regiunii prevertebrale, anevrisme de a. vertebrala cu localizare in
canalul medular superior.

Nervul hipoglos
• Este un nerv cranian motor.Are nucleul intr-o coloana lunga de celule asezate pe planseul
ventriculului IV si parasesc bulbul prin santul preolivar si iese prin gaura condiliana. Nervul
trece prin spatiul retrostiloidian si se termina prin numeroase fibre in muschii limbii:
genioglos, hioglos faringoglos, amigdaloglos, lingual superior, lingulal inferior si muschiul
transvers.

• Stiloglosul si palatoglosul sunt inervati de catre nglosofaringian. In traiectul sau emite

multiple colaterale:Meningiala pt duramater din fosa posterioara;

• Vasculara terminata pefata mediala a venei jugulare interne;

• Descendenta : pentru moschi infrahioidieni;

• Nervul hipoglos se anastomozeaza cu nervul lingual( ram terminal al nervului

mandibular,nervul vag , cu primii nervi cervicali si cu simpaticul.

• Semiologie: se examineaza- motilitate limbii ,troficitate, si eventualele leziuni acute.

• Patologie:Nervul poate fi lezat prin afectiuni degenerative , tumorale, inflamatorii si
vasculare.
• Clinic:In repaus deviere limbii este spre partea sanatoasa. In timpul protruziei limba deviaza
spre partea bolnava.
• Hemiatrofia limbii.
• Fasciculatii ale muschilor limbii. In leziunile bilaterala motilitatea limbii este grav afectata.
• Atrofia limbii este globala. Fasciculatiile sunt prezente.tulburari de masticatie si de
deglutitie.
• Bolnavul nu poate pronunta consoane linguale ( d,l ,t).
• Sindroame de nervi cranieni
• Sindromul Forster Kennedy;
• Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
• Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
• Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
• Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice iridodilatatoare).
• Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
• Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
• Sindrom de gaura rupta posterioara.
• Sindrom de gaura rupta posterioara –gaura condiliana.
• Sindrom retromastoidian (XI,XII).
• Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
• Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin), prindere succesiva a etajului
anterior, mislociu si posterior in tu. infiltrative de baza de craniu
• Sindroame de nervi cranieni
• Sindromul Forster Kennedy;
• Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
• Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
• Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
• Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice iridodilatatoare).
• Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
• Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
• Sindrom de gaura rupta posterioara.
• Sindrom de gaura rupta posterioara –gaura condiliana.
• Sindrom retromastoidian (XI,XII).
• Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
• Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin), prindere succesiva a etajului
anterior, mislociu si posterior in tu. infiltrative de baza de craniu
• Componenta vegetativa a n trigemen

• Ramul ftalmic are atasat ganglonul ciliar .Acesta primeste aferente prin radacina lunga a
nervului nazociliar –ram din radacina simpatica care vine prin plexul simpatic pericarotidian;
Eferente pentru nervii ciliari scurti si fibre pentru ganglionul episcleral.

• Nervul maxilar asigura prin nervul zigomatic si apoi prin ramul lacrimo-palpebral si ulterior
printr-o anastomoza cu nervul lacrimal inervatia glandei lacrimale prin fibre parasimpatice
care vin de la ganglionul sfenopalatin.

• Ramuri care pleaca de la ganglionul pterigopalatin si inerveaza mucoasa nazala,cornetele

nazale ,mucoasa faringiana si mucoasa boltei palatine contin si fibre excitosecretorii pentru
glandele mucoasei nazale.

• De la nucleul salivator superior pleaca fibre prin n. facial apoi prin nervul coarda timpanului
si lingual ajung la ganglionul submandibular de unde pleaca fibre pentru gladele salivare
sublinguala si submaxilara.

• Nervul mandibular are atasat ganglionul otic situat sub gaura ovala . Are eferente
parasimpatice de la nucleul salivar inferior care vin prin nervul glosofaringian, nervul
timpanic iacobson (nervul timpanic ) care patrund in casa timpanului unde se aseaza pe
peretele medial formand plexul timpanic din care se desprind ramuri pentru foseta rotunda
, nervii carotico timpanici si micul nerv petros.Ele fac sinapsa cu fibre postganglionare care
prin nervul auriculotemporal ajung la parotida iar prin nervul bucal ajung la glandele
obrajilor.

• Mai are ramuri aferente de la artera meningee medie.

N trigemen- semiologie
• Examenul nervului trigemen vizeaza functiile sale:senzitiva , motorie , vegetativa si reflexa.

• Subiectiv bolnavul se plange de furnicaturi si sau durere intr-unul din teritoriile inervate de
catre nervul trigemen.

• Durerea poate fi provocata prin compresiunea punctelor Valleix de la nivel trigeminal.

• Examenul sensibilitatii fetei se face pentru toate tipurile de sensibilitate –tactila termica si
dureroasa. Practic bolnavul este tamponat cu un fir de vata si va numara de cate ori simpte
 atingerea. Stimulul trebuie sa fie aritmic. Bolnavul poate prezenta hipoestezie anestezie sau
hiperestezie. Mai poate prezenta tulburari trofice

• Examenul motilitatii :in paralizia unilaterala de nerv mandibular: la deschiderea gurii ovalul
bucal pare asimetric barbia fiind deviata de partea afectata prin actiunea muschiului
pterigoidian extern de partea opusa. Bolnavul inchide gura cu forta diminuata de partea
afectata.In paralizia bilaterala mandibula este cazuta, masticatia este imposibila din cauza
afectarii miscarilor de ridicare , coborare ,lateralitate si proiectie anterioara mandibulei.

• Tonusul si relieful musculaturii maseterine este sters la comanda de strangere a dintilor.

• Uneori apar tulburari trofice la nivelul fosei temporale si regiunii masterine cu proeminenta
arcadei zigomatice. Musculatura afectata poate fi animata de fasciculatii.

• Activitatea reflexa. Reflexul cornean este diminuat sau disparut de partea afectata. Se
exploreaza prin stimularea regiunii cornene de unde pleaca aferente prin nervul oftalmic
care ajung in punte la nivelul nervului facial Acesta contracta orbicularul ochiului si inchide
ochiul de partea stimulata .

• Reflexul maseterin se obtine prin percutia arcadei dentare prin intermediul unei spatule si se
obtine ascensiunea mandibulei De partea unde este o afectiune a nervului mandibular
reflexul este diminuat sau disparut.
Functia vegetativa . Se va examina vasomotricitatea si troficitatea fetei functia lacrimala si
secretia salivara.

• Patologia n. trigemen

Nevralgia esentiala de trigemen

• Nu este cunoscuta etiopatogenia. Se pare ca exista o excitabilitate crescuta a nervului
trigemen pe parcursul lui sau la nivelul ganglionului lui Gasser.

• Simptomatologie clinica.

• Boala se caracterizeaza prin crize dureroase intense violente cu durata scurta , de cateva
secunde care se pot repeta in salve timp de secunde sau minute. Uneori crizele sunt mai
rare alteori sunt foarte frecvente (una-doua pana la zeci de crize pe zi).Durerile sunt
declansate de catre atingerea anumitor zone de la nivelul fetei (trigger zone ), de mastcatie
sau vorbire. Cel mai frecvent crizele sunt localizate pe traiectul nervului maxilar dar si
oftalmic si mandibular. Bolnavul este intr-o continua asteptare a unei crize si-si protejeaza
fata de un eventual factor care ar putea declansa criza (curent de aer , spalat). Durerile pot fi
atat de intense ca pot declansa sinuciderea bolnavului. Clinic nu se constata tulburari de
sensibilitate la examenul obiectiv. Reflexele sunt normale. In timpul crizelor se pot observa
aparitia unor secuse clonice la nivelul muschilor fetei. In timpul crizei pot apare
hiperlacrimatie ,hiperemie conjunctivala si a tegumentelor din teritoriul afectat.Bolnavii sun
anxiosi , in asteptarea unei noi crize.Paraclinic nu se evidentiaza modificari .
• Diagnosticul diferential se face cu nevralgia simptomatica de trigemen, simpatalgia fetei
unde gasim durerile sub forma de arsura localizate le nivelul tegumentelor fetei si al
mucoasei bucale se insotesc de maifestari vegetative si au o nota afectiva importanta.

• Psihalgia faciala consta din idei obsedante de dureri faciale insotite de tulburari vegetative.

• Hiperpatia talamica se caracterizeaza prin dureri intense exacerbate de expunere la frig

,emotii localizate la jumatate de fata dar si la nivelul hemicorpului de parte controlaterala
leziunii.

• Crizele din nevralgia de trigemen pot avea o evolutie capricioasa cu intrerupe pentru cativa
ani ca sa reapara ulteror. Alteori pot evolua catre o nevralgie trigeminala simptomatica.

• Tratament Medical cu Crbamazepina sau Gabapentin sau Pregabalin medicamente care

scad excitabilitatea neuronala . In cazurile care nu raspund la tratamentul medical se face
tratament neurochirurgica (blocaj chimiccu alcool sau sau rizotomie retrogasseriana ) cu
efect temporar .

• Nervul trigemen-patologie

• Nevralgia simptomatica de trigemen.

Are cauze multiple:tromboflebitele pterigoidiene osteite apicale de origine dentara,
tramatismul masivului facial, sinuzite,neoplasme,osteite postotice. La baza craniului
epiteliomul, fibrosarcomul. La nivelul bazei craniului dar intracranian, la baza crierului se pot
gasi formatiuni tumorale(meningioame,neurinoame sarcoame tumori hipofizare.

• Alte cauze :anevrisme, arahnoidite sau procese patologice localizate in trunchiul cerebral:
accidente vasculare , scleroza multipla,siringobulbie.

• Simptomatologie: bolnavul prezinta crize dureroase de intensitate mai mica decat in

nevralgia esentiala dar care survin pe un fond dureros continu.Prezinta de asemena
tulburari obiective de sensibilitate( de tip hipoestezie sau hiperestezie) in teritoriul ramului
afectat sau pe traiectul intregului nerv. Reflexul cornean sau maseterin este abolit . Daca
este afectat ramul mandibular componenta motorie, bolnavul prezinta paralizii sau pareze
ale musculaturii afectate .

• Explorarile imagistice ( Tomodensitometria sau examenul IRM) pun diagnosticul etiologic.

• Diagnosticul pozitiv este pus pe tabloul clinic cu dureri permanente pe care se grefeaza
crizele dureroase si pe tulburarile de sensibilitate .

• Tratamentul este etiologic si simptomatic – ca la nevralgia esentiala .

• Nevralgia gasseriana-este produsa de catre virusul varicelozosterian care induce la acest

nivel o leziune inflamatorie hemoragica. Localizarea ce mai frecventa este la nivelulul
ramului oftalmic al nervului trigemen. Pe fondul dureros continu bolnavul mai prezinta
cefalee,subfebrilitate , artralgii. Durerea precede cu cateva zile eruptia veziculoasa.
• Nevralgia trigeminala

• Eruptia veziculoasa pune iagnosticul.Afectarea corneei greveaza evolutia din cauza ulceratiei
si cheratita. Eruptia se poate cicatriza sau dispare in saptamani dar durerea poate
persista.Obiectiv se poate evidentia hipoestezia in teritoriul n. oftalmic iar reflexul cornean
este diminuat sau disparut.La PL se gaseste pleiocitoza .

• Tratamentul etiologic se face cu aciclovir in doza de 1000 de mg/ zi cu monitorizarrea

transaminazelor.Tratamentul topic cu o pudra cu oxid de zinc –sicativa este util;
Simptomatic se poate administra un antialgic uzual sau carbamazepina.

• Diagnosticul diferential inainte de eruptie se face cu sindromul Raeder,datorita suferintei

localizata la nivelul unghiului postero intern al stancii temporalului cu implicarea
anastomozei carotido gasseriana. Poate asocia elemente de suferinta a nervului oftalmic cu
sindrom Claude Bernar- Horner si eventual o suferinta de nerv abducens

• Nevralgia de ganglion pterigopalatin. A fost descrisa in 1908 de catre Sluder. Este atribuita
unei suferinte inflamatorii a sinusilor paranazale de cauza diversa.

• Clinic bolnavul prezinta dureri continue cu durata de ore – zile localizate la radacina nasului,
regiunea orbitara cu iradiere spre frunte, ureche regiunea occipitala si umar.Pe acest fond
dureros apar exacerbari paroxistice. La simptomatologia prezenta se adauga fenomene
vegetative : congestie nazala conjunctivala faciala ,rinoreie, hiperlacrimatie.

• Tratamentul patogenetic se face cu antinflamatorii nesteroidiene si cu medicamente care

scad excitabilitatea sistemului nervos (carbamazepina Gabapentin etc.).

• Uneori se ajunge la tratament chirurgical (blocaj alcoolic)

Nervul facial
• Are in principal functie motorie dar are si fibre senzitive , senzoriale si vegetative.

• Nucleul motor al facialului se gaseste in punte sub nucleul nervului abducens.

• Nucleul are doua componente- una superioara care primeste aferente din ambele emisfere
cerebrale si o componenta inferioara care primeste impulsuri prin fascicolul crticonuclear
din emisferul controlateral.

• Fibrele facialului parasesc nucleul nervului facial inconjura nucleul nervului oculomotor
extern si parsesc trunchiul cerebral prin santul bulbo- pontin.Dupa ce paraseste unghiul
pontocerebelos intra in conductul auditiv intern pe care-l paraseste pentru a intra in canalul
lui Fallope si paraseste cutia craniana prin gaura stilomastoidiana. In loja parotidiana facialul
motor se imparte in doua ramuri: Superioara sau temporo-faciala si inferioara sau cervico-
faciala .
• Din ramura temporo-faciala iau nastere fibre care inerveaza motor muschii: frontali,
orbiculari pleoapelor,muschii aripii nasului, obrazului si buzei superioare.

• Ramul inferior inerveaza muschii buzei inferioare , muschii regiunii mentoniere si m.pilos al
gatului.

• Pe traiectul sau nervul emite numeroase colaterale care inerveaza m.scaritei,milohioidian si

pantecele posterior al digastriculuisi ramuri pentru muschii auriculari si epicranieni.

• Fibre senzitive culeg informatii senzitive de la nivelulul conductului auditiv extern, conca
pavilionului si regiunea retroauriculara ajung in ganglionul geniculat unde se gaseste corpul
neuronal a caror cilindracsi intra in nervul intermediar Wrisberg si ajung la nucleul
descendent al trigemenului.

• Fibrele senzoriale care culeg informatiile gustative de la nivelul celor doua treimi anterioare
ale limbii pentru dulce acru si sarat ajung prin nervul lingual si prin nervul coarda timpanului
la ganglionul geniculat.

• De aici fibrele care duc informatii gustative merg prin nervul intermediar a lui Wrisberg care
se termina in partea superioara a nucleului tractului solitar in centrul gustativ a lui Nageotte.

• Fibrele vegetative parasimpatice asigura inervatia glandelor lacrimomuconazale si a

glandelor sublinguale si submaxilare

• Fibre vegetative ale nervului facial

• Inervatia lacrimomuconazala are originea in in nucleul vegetativ parasimpatic

lacrimomuconazal in apropierea nucleului nervului facial.Fibrele care pleaca de la acesta
formeaza nervul marele pietros care are atasate fibre simpatic postganglionare venite din
plexul pericarotidian ce formeaza n. pietros profund si impreuna formeaza nervul vidian
care ajunge in fosa pterigo-palatina de unde se indreapta spre ganglionul pterigopalatin. In
ganglionul pterigopalatin fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa cu cele post
ganglionare. Acestea se indreapta in mai multe directii :

• prin ramura pterigopalatina o serie de fibre intra in maxilar apoi in zigomatic si prin
zigomatic de aici prin nervul lacrimal merg la glanda lacrimala;

• Prin nervul nazopalatin Scarpa ajung la ganglionul de pe septul nazal.Cei doi nervi se unesc si
formeaza nervul palatin anterior care se distribuie la glandele palatului, anterior.

• Nervii nazali laterali: postero-superior si postero-inferior ajung la glandele de la mucoasa

nazala; nervii palatin mare si mic ajung catre glandele palatinale posterioare . Prin nervul
faringian Bock sunt trimise fibre care ajung la cavum . Cu exceptia ramurilor pterigopalatine
ceilalti nervi au in constitutia lor si fibre simpatice .

• De la nucleul salivator superior pleaca prin nervul facial fibre care imediat deasupra gaurii
stilomastoidiene intra in coarda timpanului apoi in trec in nervul lingual si se termina in

• ganglionul submaxilar care emite ramuri secretorii pentru glanda submaxilara si sublinguala.
• Patologia n. facial

Pareza faciala periferica.In paralizia faciala periferica sunt afectati

toti muschii mimicii inervati de catre cele doua ramuri ale facialului.Tabloul clinic prezinta unele
particularitati in functie de localizarea procesului lezional pe traiectul nervului.

• Etiologie: Paralizia faciala “a frigore “ este cea mai frecventa. Se considera ca o infectie
virotica induce un proces inflamator la nivelul nervului facial cu strangularea acestuia la
nivelul canaluluilui Fallope care va induce o nevrita segmentara si ulterior un proces
degenerativ (degenerscenta Walleriana).

• Alte cauze:traumatismele de stanca temporalasau interventii chirurgicale la nivelul mastidei

si la nivelul parotidei;

• Tumori la nivelul unghiului pontocerebelos sau parotide;

• Infectii:Encefalite si scleroza multipla , infectii herpetice ,gripa,mononucleoza infectioasa;

• Poliradiculonevrite;

• Boli sistemice :diabet zaharat, uremie;

• Tablou clinic :

• Bolnavul prezinta paralizia totala a musculaturii faciale.Pliurile frontale sunt diminuate sau
disparute, prezinta lgoftalmie santul nazogenian este sters aripeoara nasului este cazuta ,
comisura bucala este coborata.

• La proba dinamica bolnavul nu poate increti fruntea , nu poate ridica spranceana, la

comanda de inchidere a ochiului globul ocular ramane deschis si este deviat in afara, la
proba de aratare a dintilor ovalul bucal bucal este deformat iar arcada dentara de partea
paralizata este mai putin vizibila .Bolnavul nu poate fluera si nu poate stinge o
lumanare,aflata in fata lui. In timpul masticatiei alimentele se acumuleaza in vestibulul
bucal. Consoanele labiale sunt greu de pronuntat.Pielosul gatului nu se reliefeaza la
comanda de presiune a mentonului in pumnul examinatorului.

• Alte manifestari sunt in functie de topografia leziunii:

• Pareza de nerv facial

• Daca leziunea se afla deasupra emergentei nervului muschiului scaritei(Tensorul timpanului)

bolnavul prezinta hiperacuzie dureroasa.

• Tulburarile de sensibilitate in zona Ramsay –Hunt sunt prezente numai daca leziune nervului
se gaseste in deasupra emergentei prin gaura stilomastoidiana.

• Tulburarile de gust se intalnesc daca leziunea intereseaza intermediarul lui Wrisberg ,

ganglionul geniculat si n facial pana la gaura stilomastoidiana unde se desprinde n. coarda
timpanului.
• Hiposecretia lacrimo-muco-nazala este intalnita tot in leziunea nervului facial deasupra
gaurii stilomastoidiene.

• Procesele patologice care afecteaza nervul facial dupa iesire prin gaura stilomastoidiana dau
paralizie pura.Intreruperea nervului la nivelul lojei parotidiene poate genera o pareza izolata
a ramurii temporo-faciale sau cervico-faciale.

• Alte forme particulare de paralizie faciala periferica:

• Sindromul Millard –Gubler dat de o leziune vasculara in trunchiul cerebral se caracterizeaza

prin pareza faciala periferica de partea leziunii si prin hemiplegie controlaterala;

• Diplegia faciala se intalneste in poliradiculonevrite in meningite bazale si in tumori

infiltrative de craniu.

• Sindromul Melkersson- Rosenthal se caracterizeaza prin paralizii faciale

recidivante,infiltratie cutaneo mucoasa cu aspectul unui placard cu nuante cianotic livide
localizat la nivelul fetei.

• Limba este marita de volum, plicaturata si cu margini festonate.

• Pareza faciala periferica.

• Evolutia catre ameliorare si vindecare se obtine la 80% din cazuri in 3-4 saptamani mai ales
in paralizia faciala “a frigore”. La aproximativ 20% din cazuri evolutia este grevata de
complicatii fiind mai lenta. Complicatiile imediate sunt ulceratiile corneene care pot fi
prevenite prin blefarorafie. Alteori paralizia faciala periferica poate recidiva.

• Complicatiile indepartate sunt: hemispasmul facial lasand impresia ca partea bolnava este
de cealalta parte; Pe fondul spasmului facial apar contracturi ale musculaturii in special ale
orbicularului pleoapelor si a buzelor.

• Sindromul lacrimilor de crocodil aparut prin regenerarea aberanta a fibrelor care a jung din
ganglionul pterigopalatin la glanda lacrimala. Bolnavul lacrimeaza in timpul alimentatiei.

• Pareza faciala periferica- tratament

• Tratamentul factorilor cauzali.

• Daca nu se cunoaste etiologia se considera pareza faciala ca fiind “a frigore”.

• Tratamentul este patogenetic si simptomatic.Patogenetic se reduce procesul inflamator de

la nivelul nervului reducand astfel si edemul local. Se administreaza prednison in doza
moderata 30 mg/ zi 10-12 zile .

• Daca se banueste o infectie virala cu herpes virus (daca avem o eruptie veziculoasa la nivelul
zonei Ramsey –Hunt) administrarea de aciclovir este utila.
• Administrarea de vitamine din grupul B1 si B6 , intramuscular, 10 zile , accelereaza
ameliorarea.

• Tratamentul electric poate fi util.

• Bolnavul va evita expunere la intemperii.

• La cazurile cu comorbiditati:diabet zaharat , hipertensiune arteriala, este indicata internarea

pacientului.

Pareza faciala de tip central.

• Se datoreaza lezarii fibrelor cortico-nucleare care aduc aferente la nucleii nervului facial din
punte.

• Etiologia este de cele mai multe ori vasculara dar si tumorala, traumatica ,inflamatorie.

• Pareza faciala are o trasatura speciala fiind accetuata in etajul inferior al fetei, inervat de
catre ramul cervicofacial si doar nesemificativ etajul superior deoarece portiunea superioara
a nucleului nervului facial primeste informatii din cele doua emisfere. O leziune de o parte
va fi compensata partial de catre emisferul controlateral care este integru.

• Clinic pareza faciala de tip central este asemanatoare celei de tip periferic dar cuprinde doar
etajul inferior al fetei.Examenul detaliat va evidentia si in partea superioara a fetei pareza
frusta a ramului temporofacial prin( semnul lui Reviellaud – bolnavul nu poate inchide ochiul
de partea paralizata fara al inchide pe cel de partea sanatoasa- semnul lui Souquies – la
inchiderea si strangerea fortata a ochilor genele de partea paralizata par mai lungi din cauza
fortei mai diminuate de partea respectiva.

• In general bolnavul este deranjat de catre faptul ca saliva se scurge la nivelul comisurii
bucale de partea paralizata si alimentele se acumuleaza in vestibulul bucal de partea
paralizata.

• Diagnosticul diferential se face cu pareza periferica faciala in care este implicat ramul
cervicofacial in loja parotidiana.

• Tratamentul este al bolii de baza

Nervul acustico-vestibular
• Nervul acustic are receptorii in urechea interna la nivelul maculei care este formata dintr-un
conduct cu dispozitie spirala. Acest conduct este prevazut pe toata lungimea sa cu o lama
spirala osoasa pe care se insera membrana bazilara si membrana vestibulara a lui Reissner.
Aceste elemente delimiteaza canalul cohlear rampa vestibulara si rampa timpanica.Canalul
cohlear contine endolimfa.In interiorul sau se afla membrana tectoria. Organul lui Corti
receptorul propriuzis al analizatorului acustic se gaseste pe membrana bazilara fiind
format din celule ciliate si celule de sustinere.
• Prin intermediul membranei bazilare si a membranei vestibulare vibratiile sonore transmise
endolimfei mobilizeaza membrana tectoria care actioneaza asupra celulelor senzoriale
acustice. Protoneuronul caii acustice se afla in ganglonul spiral al lui Corti situat la baza
lamei spirale osoase. Axonii participa la formarea nervului acustic care prin conductul
auditiv intern intra in cutia craniana trece prin unghiul pontocerebelos si patrunde in tr.
cerebral prin santul bulboprotuberantial. Nucleii acustici care se gasesc la jonctiunea
bulboprotuberantiala sunt reprezentati de catre nucleul acustic dorsal si nucleul acustic
ventral. Dintre cei doi nuclei nucleul acustic ventral este cel mai important pentru calea
acustica iar cel dorsal este important pentru o serie de reflexe. De la tuberculii acustici
pleaca fibre incrucisate (care formeaza corpul trapezoid ) si directe prin lemniscul lateral
care se termina in corpii geniculati interni si si tuberculii qvadrigemeni posteriori de unde
sunt priectate pe scoarta in girusul temporal superior( ariile 41, 42 si 22).

• Examenul functiei acustice se face cu acumetria fonica ( vocea soptita sau sau vocea tare) si
cu acumetria instrumentala . Vocea soptita este perceputa de la 6 m. iar vocea tare de la 40
de metri. Se pot evidentia :Hipoacuzie, surditate si/sau fenomenele iritative- acufenele sau
tinitusul si halucinatiile acustice.

• Probele instrumentale utilizeaza diapazoane cu 64 sau 128 de vibratii/ secunda . Ele pot
diferentia o surditate de transmisie de o surditate de perceptie.Diapazonul se plaseaza pe
vertex ,mastoida sau in fata urechii.Perceptia aeriana este de trei ori mai lunga decat
perceptia osoasa.In surditatea de transmisie durata percptiei aeriene este diminuata.

• In proba Rinne se aplica diapazonul pe mastoida .Proba este pozitiva daca transmisia
aeriana este mai lunga decat cea osoasa si negativa daca transmisia aeriana este mai mica
decat cea osoasa .

• In proba Weber se aplica diapazonul pe vertex si vibratiile sunt percepute de partea urechii
afectate in surditatea de transmisie .

• In proba Schwabach durata in secunde a transmisiei osoase (normal se percepe 20 de

secunde) . Schwabach prelungit releva o surditate de transmisie iar o durata mai mica o
surditate de perceptie .

• Audiometria se efectueaza cu un audiometru care inregistreaza pentru fiecare ureche

auditia osoasa cat si aeriana.

• Acufenele si halucinatiile releva o suferinta iritativa a aparatului acustic ( inflamator,

infectios tumoral) .

• Aparatul vestibular .

• Are pe traiectul sau ganglionul vestibular Scarpa. Aici se afla neuronul I al caii vestibulare.
Dendritele lui ajung la polul bazal al celulelor din cristele ampulare situate in ampulele
canalelor semicirculare si la polul bazal al celulei senzoriale din macula otlitice ce se gasesc
in utricula si sacula. Pe o membrana bazala sunt celulele de sustinere si terminatiile
dendritice prevazute cu cili lungi acoperiti de o masa gelatinoasa in cristele ampulare si
masa gelatinoasa care contine concretiuni calcare- otoliti in macule . Cilii sunt excitati de
 catre miscarile endolimfei care se gaseste in labirintul membranos ( miscarile trunchiului
,capului).

• Macula utriculara este dispusa orizontal iar cea saculara sagital.

• Axonii primului neuron din ganglionul vestibular Scarpa formeaza ramul vestibular al
nervului acustico-vestibular care intra in conductul auditiv intern si ajunge in trunchiul
cerebral prin santul bulbo-pontin la cei patru nuclei- superior Bechterew, nucleul lateral
Deiters, medial Schwalbe si inferior sau spinal.

• De la acesti nuclei pleaca fasciculul vestibulospinal care mediaza tonusul muscular; fasciculul
vestibulocerebelos care mediaza echilibrul static si dinamic; vestibulo-nuclear( fasciculul
longitudinal medial) la nucleii nervilor IV, III,VI cu rol in miscarea globilor oculari legate de
echilibru, si fasciculul vestibulo talamic care prin intermediul fasciculului longitudinal medial
face conexiune cu nuclel talamic. Nucleii vestibulari mai au legaturi cu substanta reticulata
cu nucleul dorsal al vagului si cu nucleul ambigu. De la nucleul talamic fibrele sunt
ptroectate la nivelul lobului temporal si la nivelul lobului frontal .

• Semiologia aparatului vestibular

• Suferinta structurilor vestibulare se manifesta prin:

• Vertij se defineste prin senzatia eronata ca obiectele din jur se se rotesc sau ca bolnavul se
deplaseaza rotator. Aceasta senzatie se asociaza cu: greturi, varsaturi, senzatie de rau,
transpiratii, tegumente palide bradicardie , tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari
respiratorii…

• Vertijul este mai intens la modificarea posturii sau in ortostatism. Durata poate fi variabila.
Debut paroxistic si cu durata scurta ca in boala Meniere cand se asociaza si cu tulburare de
acuitate auditiva. Alteori sindromul vestibular are durata lunga si este deosebit de intens
imobilizind bolnavul la pat.

• Nistagmusul se caracterizeaza prin miscarea pendulara a globilor oculari alcatuita dintr-o

secusa lenta si o secusa rapida. Secusa lenta este indreptata catre partea lezata .
Nistagmusul poate fi : orizontal, orizonto-girator,retractor sau vertical. Alteori nistagmusul
este disociat.

• Tipul de nistagmus orienteaza asupra topografiei leziunii. Nistagmusul orizonto girator arata
o leziune labirintica.

• Nistagmusul vertical apare in leziunile din pedunculilor certebrali iar nistagmusul rotatotor
indica o leziune in nucleii vestibulari din bulb. Nistagmusul disociat releva o leziune la nivelul
fasciculului longitudinal din trunchiul cerebral iar nistagmusul orizontal intr-o leziune
pontina .

• Dupa modul de a pune in evidenta nistagmusul apare la privirea in fata sau nistagmusul
spontan, nistagmusul indus apare atunci cand bolnavul priveste un obiect situat la 50 cm. la
un unghi de 45 de grade, si nistagmusul provocat obtinut prin probe instrumentale.
• Alte forme de nistagmus: Nistagmusul congenital.

• Nistagmusul paralitic evidentiat de partea muschiului oculomotor

lezat.

• Nistagmusul fiziologic apare la persoanele sanatoase in privirea

extrema.

• Nistagmusul de fixare apare in momentul fixarii unui obiect

• Nistagmusul optochinetic Apare la persoanele care privesc un

obiect in miscare.

• Semiologia aparatului vestibular.

• Tulburarile de echilibru sunt evidentiate prin mai multe probe:

• Proba Romberg-Bolnavul se inclina si are tendinta la cadere in aceiasi directie la lipirea

calcailor si inchiderea ochilor.

• Proba bratelor intinse-bolnavul stand pe scaun cu bratele intinse si plasate in dreptul

bratelor examinatorului deviaza mereu catre partea lezata.

• Proba indicatiei bolnavul in pozitie stand pe scaun face miscari in sens vertical cu fiecare
antebrat si cu indexul intins;

• Proba mersului in stea –bolnavul face cinci pasi in fata si cinci pasi in spate si schiteaza un
mers in stea. Bolnavul este supraveghiat sa nu cada.

• Probele instrumentale: Proba calorica- se efectueaza cu apa calda (40 grade) si apa rece( 20
grade). Lichidul induce in endolimfa un curent descendent la stimularea cu iar la stimularea
cu apa calda un curent ascendent. La injectarea apei reci curentii descendenti vor avea
directie ampulifuga si va genera in canalul orizontal hipoexcitabilitatea acestuia fata de cel
de parea opusa. El va declansa dupa aproximativ 25 de secunde de la administrarea apei reci
un nistagmus care va bate catre urechea opusa precum si devierea capului si bratelor catre
urechea irigata.

• Proba rotatorie- bolnavul asezat pe un fotoliu rotator este rootat de 10 ori in 20 de secunde
apoi este oprit brusc.Capul este inclinat in functie de canalul semicircular explorat. La
oprirea brusca se produce nistagmus cu durata variabila ( 20-30) de secunde la persoanele
sanatoase iar in starile de hiperexcitabilitate 1-3 minute.

• Nistagmografia inregistreaza nistagmusul spontan sau provocat aplicand electrozi in

regiunea perioculara si la nivelul globilor oculari. Ofera informatii privind durata
amplitudinea si frecventa secuselor nistagmice.

• Patologia aparatului vestibular

• Sindromul vestibular periferic (armonic).este consecinta unor leziuni care intereseaza atat
labirintul cat si nervul vestibular.

• Cel mai frecvent este produs de catre afectiuni ale urechii interne (labirintite, otite
traumatisme hemoragii labirintice intoxicatie medicamentoasa- streptomicina sau salicilati,
sindrom Meniere sau afectiuni ale nervului Neurinoame de unghi pontocerebelos.

• Vertijul este intens, frecvent rotator,insotit de manifestari vegetative violente. Se atenueaza

la imobilizarea bolnavului. Nistagmusul este orizonto rotator. Tulburarile de echilibru sunt
constante si orienteaza aparatul vestibular lezat.

• Bolnavii pot avea tulburari ale acuitatii auditive si acufene.

• Durata este variabila-zile in sindromul Meniere si saptamani in otite sau labirintite .

• Sindromul vestibular central (Disarmonic). Este urmarea leziunilor localizate la nivelul

nucleilor sau la nivelul cailor vestibulare in trunchiul cerebral sau la nivel central cortical.cele
mai frecvente cauze sunt:insuficienta vertebro-bazilara, tumori(Glioame) scleroza multipla,
encefalite de trunchi, intoxicatii cu etil ,nicotina.

• Intensitatea simptomelor este variabila si este o discordanta intre directia secusei tonice si
deviatia tonica la proba bratelor intinse. Vertijul este de mica intensitate cu exceptia
vertejului din sindromul Wallenberg .Vertijul se asociaza cu o componenta anxioasa
importanta. Nistagmusul indica topografia leziunii- orizontal protuberantial, rotator –bulbar
iar cel peduncular –vertical.tulburarile de echilibru nu sunt armonioase . Nu avem tulburari
acustice dar avem semne de afectarea trunchiului cerebral( tulburare de deglutitie , fonatie
oculomotricitate.

• Nervul glosofaringian

• Contine fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative.

• Fibrele motorii au originea in nucleul ambigu situat in bulb paraseste bulbul rahidian prin
santul colateral posterior al bulbului se indreapta catre gaura rupta posterioara pe care o
traverseaza impreuna cu vag si spinal si se termina in muschiul constrictor superior al
faringelui, stilofaringian, stiloglos si stafiloglos.

• Formatiunile senzitive culeg informatii senzitive de la nivelul lojei amigdaliene fetei

posterioare a valului palatin, trompa lui Eustache, casa timpanului si peretele posterior al
faringelui. Fibrele ajung in ganglionul superior unde se alatura nervului glosofaringian
patrund in trunchiul cerebral si se termina in partea superioara a nucleului tractului
solitar.

• Formatiunile senzoriale care culeg informatii de la baza limbii privind gustul pentru amar
duc informatii la ganglionul lui Andersch situat intr-o foseta la nivelul gaurii rupte
posterioare ,pe stanca osului temporal iar cilindracsii celulelor din ganglionul lui Andersch
se alatura nervului glosofaringian si fac conexiune cu neuronii din nucleul tractului solitar
alaturi de neuroni din intermediarul lui Wrisberg.
• Formatiunile vegetative parasimpatice asigura prin febrele vegetative care pleaca din
nucleul salivator inferior prin nervul glosofaringian inervatia glandelor de la radacina limbii.
Alte fibre preganglionare merg din nervul glosofaringian in nervul timpaic Jacobson care
patrunde in in casa timpanului unde se aseaza pe peretele median formand plexul timpanic
din care se desprind ramuri pentru foseta rotunda, nervii caroticotimpanici si micul pietros.
Fibrele din nervul mic pietros fac sinapsa cu fibre postganglionare care prin nervul
auriculo-temporal ajung la glanda parotida si prin nervul bucal la glandele obrajilor.

• Prin nervii caroticotimpanici se realizeaza anastomoze cu plexul simpatic

pericarotidian.Prin plexul sinusului carotidian are functii baro si chiemoceptoare la
nivelulul sinusului carotidian si a glomusului carotidian privind reglarea gazelor sanguine si
a presiunii arteriale.

• Semiologie

• Pentru functia motorie.Bolnavul cu leziune de n. glosofaringian nu poate inghiti solide. La

apasarea bazei limbii cu o spatula in mod normal se constata contractia peretelui posterior
al faringelui.Patologic se constata tractionarea de partea sanatoasa a peretelui posterior al
faringelui (Semnul Collet –Vernet).

• Bolnavul nu poate pronunta vocalele a ,e,o.

• Functia senzitiva se exploreaza prin atingerea regiunii postero-superioare a faringelui si se

obtine contractia acesteia. Bolnavul prezentand hipoestezie sau anestezie.

• Testarea gustului pentru amar se face cu un tampon imbibat cu o substanta amara cu care
se tamponeaza regiunea posterioara a limbii de partea presupus bolnava. Se poate obtine
aguezie sau lipsa gustului pentru amar .

• Pentru explorarea functie vegetative se exploreaza secretia glandei parotide cu o capsula

ventuza localilizata la nivelul canalului lui Stenon. Se poate obtine o hipersecretie sau o
hiposecretie salivara.

• In clinica se exploreaza reflexul faringian ( la stimularea peretelui posterior si superior al

faringelui cu o spatula se obtine contractia acestuia) si reflexul sinocarotidian (
compresiunea sinusului carotidian este urmata in mod reflex de hipotensiune si de
bradicardie ) In ateroscleroza carotidiana intlnim o hiperexcitabilitate a sinusului carotidian
cu reactii vegetative foarte importante.

• Patologia nervului glosofaringian

• Nervul glosofaringian este expus in traiectul lui la procese patologice care pot induce
leziunea acestuia sau iritatia acestuia.
Nevralgia esentiala de n glosofaringian.
• Nu se cunoaste etiologia.

• Clinic se caracterizeaza prin crize dureroase cu durata scurta de secunde sau mai rar minute
localizate la baza limbii si la nivelul amigdalelor cu iradiere la nivelul conductului auditiv si a
unghiului mandibulei.Durerile sunt declansate de deglutitie, stranut, masticatie. In timpul
crizei bolnavul prezinta hiposecretie salivara iar dupa criza hipersecretie salivara.Pot fi
declansate de explorarea regiunii inervate de catre n. glosofaringian- zone trigger. Intre crize
bolnavul nu prezinta acuze.

• Boala evolueaza cu remisiuni care pot fi pentru intrvale mai lungi de timp sau pot fi
subintrante.

• Tratamentul etiologic nu se cunoaste. Patogenetic se scade excitabilitatea nervului

glosofaringian cu ajutorul medicamentelor care scad excitabilitatea nervului trigemen. Se
foloseste Carbamazepina , Gabaran-ul sau Pregabalinul. Uneori o doza mica de Prednison
,pentru o durata scurta poate fi de ajutor.Vitaminele din grupul B sunt utile.

• Nevralgia simptomatica de nerv glosofaringian apare in procese patologice rinofaringiene

sau amigdaliene si mai rar in neurinomul de glosofaringian, anevrisme de carotida,
arahnoidita de fosa posterioara si destul de frecvent de lungimea anormala de apofiza
stiloida care irita nervul pe traiectul lui.

• Simptomatologie

• Durerile sunt continue localizarte in teritoriul de distributie a componentei senzitive a

nervului.

• Obiectiv se constata tulburari de sensibilitate si a gustului in 1/3 posterioara a a limbii.

• Bolnavul prezinta semnul cortinei si tulburare de deglutitie pentru solide

• Reflexul faringian este abolit. Tratamentul este cel al nevralgiei esentiale si al afectiunii
cauzale.

Nervul vag
• Nervul vag are fibre motorii care pleaca din portiunea mislocie a nucleului ambigu din bulb.
Paraseste bulbul prin santul colateral posterior si iese din craniu prin gaura rupta
posterioara. In regiunea extracraniana se gaseste in spatiul retrostiloidian si regiunea
carotidiana. Inerveaza m. constrictor mislociu si inferior al faringelui, muschii valului palatin
si muschiul cricotiroidian.

• Fibreele senzitive participa la transmisia informatiilor senzitive de la duramater din regiunea

posterioara conductul auditiv exten si mucoasa faringelui si laringelui. Informatiile ajung in
bulb in nucleul tractulului solitar.
• Componenta vegetativa- parasimpatica - inerveaza toate organele interne pana la nivelul
colonului descendent iar aferentele ajung in ganglionul inferior ganglionul plexiform ) in
apropierea ganglionului cervical superior al simpaticului iar cilindracsii se termina in bulb in
nucleul dorsal al vagului.

• Semiologie exploreaza functia motorie - motilitatea valului palatin la pronuntia vocalei “a”
care se ridica si se orizontalizeaza. In leziuni ale componentei motorii se evidentiaza:
paraliziea valului palatin si a lueta care sunt cazute. Valul palatin este deviat de partea
sanatoasa.Daca paralizia este bilaterala valul palatin este cazut, lueta ajungand pana la
limba. Motilitatea faringelui se exploreaza solicitand bolnavul sa pronunte vocala
“e”Leziunile bilaterale duc la imobilizarea completa a faringelui iar cea unilaterala se traduce
prin semnul cortinei. Bolnavul nu poate inghiti lichide ( care refuleaza pe nas).

• Fonatia este nazonata.

• La examenul sensibilitatii se evidentiaza hipoestezie in teritoriul de inervatie senzitiva a

nervului.reflexele fundului de gat sunt abolite, de partea afectata in leziunile unilaterale sau
abolite cand leziunea este bilaterala .

• Patologie :in paralizia unilaterala se constata voce nazonata , tulburare de deglutitie cu

alimentele care refuleaza pe nas ,reflex velopalatin abolit de partea lezata; In functie de
deglutite pentru lichide si pentru solide coopereaza si cu nervul glosofaringian si spinal. Prin
n.recurent care primeste fibre din glosofaringian si din vag intervine in fonatie.

• In leziunile unilaterala apare vocea bitonala iar in leziunea bilaterala apare afonia. Nervul
poate fi lezat in procese localizate la nivel mediastinal in care tulburarera de fonatie poate fi
prima manifestare .

• Afectarrea functiei vegetative se poate exprima prin suferinta tuturor organelor interne de
care raspunde nervul vag (tuse , stranut voma etc).

Nervul spinal
• Nervul spinal are doua componente:componenta interna care are originea in portiunea
inferioara a nucleul ambigu alaturi de nervul vag si glosofaringian si o componenta externa
in maduva cervicala.Componenta interna sau bulbara paraseste bulbul prin santul colateral
posterior dupa care se uneste cu componenta externa ce –si are originea in primele 5-6
segmente cervicale si patrunde in craniu prin gaura occipitala. Impreuna parasesc craniul
prin gaura rupta posterioara si in spatiul retrostiloidian se imparte in cele doua ramuri;
interna care inerveaza impreuna cu vagul valul palatin si musculatura adductorie a laringelui.

• Componenta externa inerveaza muschiul sternocleidomastoidian si muschiul trapez.

• In leziunile componentei interne bolnavii prezinta tulburari mari de fonatie datorita

paraliziei musculaturii adductorilor corzilor vocale (voce bitonala). Mai prezinta tulburari
respiratorii tulburari de deglutitie. Clinic se evidentiaza pareza valului palatin.
• Afectarea componentei externe duce la paralizia muschiului sternocleidomastoidian cu lipsa
corzii acestuia la solicitarea bolnavului de a rota si flecta capul controlateral leziunii. Pareza
muschiului trapez se exprima clinic prin coborarea umarului adancirea spatiului
supraclavicular, devierea omoplatului si limitarea miscarilor in articulatia scapulohumerala.

• Procesele patologice care pot induce o pareza de spinal extern sunt procesele tumorale si
inflamatorii la nivelul regiunii prevertebrale, anevrisme de a. vertebrala cu localizare in
canalul medular superior.

• Nervul hipoglos

• Este un nerv cranian motor.Are nucleul intr-o coloana lunga de celule asezate pe planseul
ventriculului IV si parasesc bulbul prin santul preolivar si iese prin gaura condiliana. Nervul
trece prin spatiul retrostiloidian si se termina prin numeroase fibre in muschii limbii:
genioglos, hioglos faringoglos, amigdaloglos, lingual superior, lingulal inferior si muschiul
transvers.

• Stiloglosul si palatoglosul sunt inervati de catre nglosofaringian. In traiectul sau emite

multiple colaterale:Meningiala pt duramater din fosa posterioara;
• Vasculara terminata pefata mediala a venei jugulare interne;
• Descendenta : pentru moschi infrahioidieni;
• Nervul hipoglos se anastomozeaza cu nervul lingual( ram terminal al nervului
mandibular,nervul vag , cu primii nervi cervicali si cu simpaticul.
• Semiologie: se examineaza- motilitate limbii ,troficitate, si eventualele leziuni acute.
• Patologie:Nervul poate fi lezat prin afectiuni degenerative , tumorale, inflamatorii si
vasculare.
• Clinic:In repaus deviere limbii este spre partea sanatoasa. In timpul protruziei limba deviaza
spre partea bolnava.
• Hemiatrofia limbii.
• Fasciculatii ale muschilor limbii. In leziunile bilaterala motilitatea limbii este grav afectata.
• Atrofia limbii este globala. Fasciculatiile sunt prezente.tulburari de masticatie si de
deglutitie.
• Bolnavul nu poate pronunta consoane linguale ( d,l ,t).
• Sindroame de nervi cranieni
• Sindromul Forster Kennedy;
• Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
• Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
• Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
• Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice iridodilatatoare).
• Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
• Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
• Sindrom de gaura rupta posterioara.
• Sindrom de gaura rupta posterioara –gaura condiliana.
• Sindrom retromastoidian (XI,XII).
• Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
• Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin), prindere succesiva a etajului
anterior, mislociu si posterior in tu. infiltrative de baza de craniu
Sindroame de nervi cranieni
• Sindromul Forster Kennedy;
• Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
• Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
• Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
• Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice iridodilatatoare).
• Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
• Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
• Sindrom de gaura rupta posterioara.
• Sindrom de gaura rupta posterioara –gaura condiliana.
• Sindrom retromastoidian (XI,XII).
• Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
• Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin), prindere succesiva a etajului
anterior, mislociu si posterior in tu. infiltrative de baza de craniu