Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metodele Radiologice Utilizate in Diagnosticul Leziunilor Parodontale
Metodele Radiologice Utilizate in Diagnosticul Leziunilor Parodontale
Examenul radiologic a dobandit valente suplimentare, perfect aplicabile, mai ales dupa
perfectionarea radiografiei panoramice ca metoda de screening precum si prin aplicarea in
parodontologie a examenului radiologic digital iar recent prin introducerea in practica a metodei (si
aparaturii) „cone beam”, i-CAT. Prin metodele citate mai sus examenul radiologic are capacitatea de
a descoperi leziuni mici dento-parodontale relevante pentru evolutia bolii parodontale.
Metodele radiologice utilizate in diagnosticul si evolutia bolii parodontale trebuie sa fie fidele,
relevante si cuprinzatoare; o singura radiografie nu satisface exigentele bolii parodontale; poate doar
in cazul afectarii parodontiului aferent unui singur dinte. Fraza de mai sus ne atentioneaza asupra
faptului ca aproape intotdeauna sunt necesarw mai multe radiografii eventual mai multe tipuri de
radiografii.
radiografiile periapicale (Dieck sau paralele), radiografiile bite-wing, status dento parodontal compus
din radiografii periapicale sau radiografii periapicale asociate cu cateva radigrafii bite-wing,
(radiografiile periapicale sau bite-wing pot fi digitale), ortopantomografii cu film clasic sau
ortopantomografii digitale; se mai pot efectua radiografii ocluzale sau teleradiografii; in prezent, in
ultimii 5-6 ani a fost pus in uz „computer-tomograful” pentru uz stomatologic (cone beam) care ofera
imagini relevante de foarte buna calitate cu reconstructie tridimensionala.
Radiografiile periapicale sunt radiografii globale si totale cu alte cuvinte surprind intr-o singura
imagine (pe un singur film sau pe monitorul radioviziografului) un dinte sau un grup de 2-3 dinti
inclusiv parodontiul de sustinere. O singura radiografie (Dieck sau paralela) este foarte utila,
relevanta si fidela pentru un teritoriu limitat ca intindere dar cum formele anatomo clinice ale
parodontitelor sunt regionale sau generalizate este nevoie de acoperirea zonei prin mai multe
radiografii.
Status parodontal este gruparea de mai multe radiografii periapicale mai ales, in prezent si radiografii
bite-wing, in numar de 10-15 care sa acopere dintii si parodontiul ambelor arcade. Metoda este
laborioasa dar foarte relevanta pentru ca poate fi studiata fiecare radiografie si poate fi recnstituita
intreaga conformatie dento-parodontala a teritoriului radiografiat.
In prezent s-a renuntat partial la statusul parodontal datorita metodologiei greoaie de lucru dar a fost
inlocuit cu ortopantomografie (radiografia panoramica) Ortopantomografia se realizeaza usor,
aparatura este mai scumpa iar imaginile nu sunt intotdeauna analitice deoarece in ortopantomografie
apar contururi mai putin clare datorita „flou-ului kinetic” iar spatiile interproximale ale dintilor
uneori se suprapun iar pardontiul apare „comprimat”.
1
Ortopantomografia este totusi o metoda eficienta de „screening” si de localizare a leziunilor de
dimensiuni medii si mari. Scaderile radiografiei panoramice pot fi compensate prin efectuarea unor
radiografii periapicale paralele in „zonele fierbinti”.
Radiografia bite-wing este utilizata astazi datorita valentelor sale legate de decelarea leziunilor de
finete ale crestelor septului, demineralizarilor incipiente si modificarilor limbusului alveolar. Lipsa
importanta a radiografiei bite-wing consta in omiterea din imagine a 1/3 apicale a dintelui si
parodontiului.
Cea mai elocventa si relevanta metoda de investigare a parodontitelor sunt radiografile periapicale
paralele asociate in cadrul unui status parodontal.
Radiografia periapicala paralela (eventual digitala – RVG) ofera date foarte precise in legatura cu
leziunile dintelui si parodontiului. In boala parodontala cele mai frecvente modificari patologice
decelate de radiografia periapicala sunt: cariile coronare sau de colet considerate ca factori etiologici
locali, anomaliile dentare tot in context etiologic, obturatiile cu exces de material etc, trauma
ocluzala, cariile sau defectele radiculare, resorbtiile cementului, tartrul indiferent de localizare,
resorbtiile peretilor alveolari (lamina dura, septul interdentar, spongioasa perialveolara, resorbtiile
corticalelor externe – orala/vestibulara.
Senzorii electronici (digitali) confera radiografiei – intraorale sau extraorale – un plus de claritate
dar si posibilitatea de a fi prelucrate instantaneu cu usurinta in toate modurile care favorizeaza de
catre examinator rezultatele preliminare.
2
Coletul dentar, banda ingusta milimetrica, se situiaza imediat spre apical de jonctiunea smalt –
cement. Este important pentru cariile localizate aici, pentru tartrul decelat cu regularitate in boala
parodontala si pentru „fenomenul burn-out” falsa imagine transparenta inductoare uneori de erori.
Radacina dentara este strabatuta longitudinal de radiotransparenta canalului radicular, este acoperita
de cement,invizibil radiologic si este marginita la periferie de spstiul periodontal, radiotransparent.
O deficienta care pana in prezent nu a putut fi inlaturata prin metodele conventionale (clasice) este
imposibilitatea de a efectua radiografii relevante pentru parodontiu din alte perspective decat cea
vestibulo-orala adica o orientare a fascicolului de radiatii perpendicular pe directia vestibulo-orala;
aceasta ar facilita analiza radiografiei in 3 dimensiuni. Aparent radiografia ocluzala Simpson,
perpendiculara pe directia fascicolului din radiografiile retroalveolare ar corespunde dezideratului
enuntat dar din pacate coroana dentara, intens opaca acopera parodontiul periradicular prin
suprapunere.
3
Pe imaginea radiologica normala (anatomia radiologica) a parodontiului de sustinere se identifica
si vor fi descrise urmatoarele structuri: – cementul radicular (indirect reprezentat); – spatiul
periodontal (fara a putea individualiza componentele sale); – corticala alveolara interna (vom utiliza
denumirea sa radiologica – lamina dura), meziala, distala si periapicala; – spongioasa septala si
periapicala, eventual spongioasa orala/vestibulara suprapusa peste radacina vizibila deficitar.
Asa cum observam din enumerarea de mai sus o comparatie a radiografiei cu sectiuni anatomice ne
sugereaza saracia detaliilor pe radiografie. Aceasta carenta informationala are la origine urmatoarele
cauze: – lipsa din imaginea radiografica a partilor moi; – lipsa culorilor; – prezenta suprapunerilor; –
lipsa profunzimii (a senzatiei optice de volum datorita faptului ca imaginea are doar a inaltime si
latime lipsindu-i cea de a 3-a dimensiune).
In cadrul anatomiei radiologice parodontale vor fi descrise si unele „complexe” anatomice derivate
din asocierea unor structuri care formeaza adevarate entitati si care creeaza prin afectarea lor in
anumite etape ale bolii parodontale semne particulare, relevante; entitatile anatomice la care ne
referim sunt: – septul interdentar; – septul interalveolar; – zona furcatiei.
Fata desmodontala a cementului este opaca, liniara (curbiliniara in zona apexului), bine conturata,
in contact nemijlocit cu spatiul periodontal. Limita coronara a cementului poate fi tot indirect
stabilita prin intermediul altei componente anatomice – smaltul la nivelul jonctiunii smaltcement,
extremitatea ascutita a smaltului aproximal intens opac indica limita spre apical a acestuia si implicit
inceputul teritoriului acoperit de cement.
In conditii patologice in parodontitele marginale insotite de pungi parodontale profunde
(intraalveolare) si defecte osoase angulare fata desmodontala a cementului isi pierde caracterul liniar
net, prezinta contururi sterse, aspect de „dinti de fierastrau”, depuneri de tartru, zone de resorbtie
eventual carii in cement si dentina.
Spatiul periodontal (spatiul desmodontal) este o radiotransparenta situata pe radiografie latero-
radicular mezial si distal intre 2 formatiuni intens opace: cementul radicular si lamina dura
alveolara; spatiul periodontal se continua nemijlocit in sens coronar cu spatiul radiotransparent
interproximal coronar. Limita coronara radiografica a spatiului periodontal este la nivelul coletului
dentar sau la nivelul crestei septale dar aceste repere au grade importante de variabilitate.
Considerand spre exemplu fata meziala a radacinii de la nivelul coletului spatiul periodontal
evoluiaza latero-radicular spre apical, inconjoara apexul si se continua in sens coronar pe fata
distala a radacinii.
In perspectiva tridimensionala, anatomica spatiul periodontal are forma de clepsidra cu 2 zone mai
largi, apicala si coronara si o portiune mai ingusta in dreptul punctului hipomclion . Pe radiografia
normala sunt arareori detectabile aceste caracteristici morfodimensionale ale spatiului periodontal
dar sunt aparente incadrul aspectelor generate de trauma ocluzala.
4
Spatiul periodontal apare pe radiografie ca o linie radiotransparenta curba in forma de „U” a carei
curbura stransa este situata in dreptul apexului dentar; concavitatea transparentei liniare priveste spre
ocluzal; fiecare radacina este insotita de o radiotransparenta liniara similara cu cea descrisa.
La nivelul furcatiilor identificam spatiul periodontal in conditii bune doar la nivelul
molarilor mandibulari; la premolarii maxilari primi, adesea biradiculari se identifica doar un singur
spatiu cert datorita suprapunerii radacinilor pe directia fascicolului. La molarii maxilari spatiul
periodontal este aproape imposibil de individualizat la nivelul furcatiilor datorita complexitatii
conformatiei zonei de trifurcatie; la molarii maxilari se poate inconstant aprecia spatiul mai ales in
jurul radacinii palatinale datorita suprapunerii radacinilor si datorita demersului mai greoi de
radiografiere a molarilor maxilari.
Spatiul periodontal este radiotransparent uniform, omogen pe radiografie desi
continutul sau ca alcatuire anatomica este diferentiat structurat; sa nu uitam ca el adaposteste
ligamentele dento-alveolare, substanta fundamentala, vase, nervi etc. dar cu toata aceasta diversitate
structurala atributul „parti moi” impune uniformitatea pe care o enuntam indiferent de morfologia
componentelor.
In conditii patologice spatiul periodontal isi pierde identitatea atat ca imagine radiologica cat si ca
unitate anatomica si functionala. Prin leziunile cementului sau cementului si dentinei pe de o parte si
prin leziunile laminei dura/spongioasei spatiul periodontal se dezorganizeaza ca entitate; se pot
accepta termeni ca: „largiri/ingustari ale spatiului periodontal” in contuziile dentare sau in trauma
ocluzala cazuri in care lamina dura si cementul sunt intacte structural iar ligamentele dento alveolare
sunt functionale; nu putem vorbi despre spatiul periodontal decat la timpul trecut in defectele
angulare, resorbtiile radiculare sau infiltrarile bacteriene si tartru ale cementului.
Aspectul radiologic al laminei dura este de linie subtire opaca care la exteriorul
spatiului periodontal, intre acesta si spongioasa evoluiaza paralel cu radacina, separata fiind de
aceasta de catre spatiul radiotransparent periodontal. In excursia sa de insotire a radacinii lamina
dura ocoleste la mica distanta apexul, „urca” apoi spre ocluzal paralel cu radacina pana la creasta
septului interalveolar pe care o depaseste „coborand” pe celalalt versant al crestei septale pentru a
deveni paralela cu radacina dintelui vecin.
Am putea compara astfel lamina dura cu o sinusoida care insoteste radacina paralel cu aceasta dar la
distata de ea.
Imaginea radiologica normala a laminei dura este foarte importanta pentru ca modificarea acestei
imagini semnifica aparitia, eventual evolutia procesului patologic parodontal.
„Sinusoida” pe care o evocam mai sus este rezultatul surprinderii radiologice partiale, trunchiate,
sectionate a corticalei alveolare interne care de fapt este un trunchi de con organizat in 3 dimensiuni
(in volum) si care fixeaza radacina (prin ligamente) pe toate fetele ei. „Sinusoida radiologica” este o
imagine codificata a unei structuri anatomice tridimensionale privata insa de aspectul sau real prin
posibilitatile limitate ale examenului radiologic clasic de a reda integral detaliile regiunii
radiografiate.
5
Lamina dura la nivelul crestei septului isi pierde din aspectul radiologic tipic de os
cortical deoarece in zona crestala osul cortical este inlocuit de aglomerari calcare granulare
asemanatoare unui os rudimentar organizat; de altfel in 1/4 coronara lamina dura este mai putin
opaca pe radiografie si pe alocuri intensitatea sa prezinta mici discontinuitati datorita orificiilor prin
care trec vase si nervi dinspre spongioasa spre desmodontiu. Lamina dura participa la organizarea
arhitecturii a 3 entitati anatomo-radiologice importante pentru anatomia parodontala marginala si
implicit pentru diagnosticul bolii parodontale. Aceste complexe anatomo radiologice sunt: – septul
interalveolar; – septul interradicular; – zona furcatiei. Asupra configuratiei si importantei celor 3
entitati structurale vom reveni detailat.
Spongioasa perialveolara o identificam pe radiografie in interiorul si la baza septului interalveolar,
in septul interradicular, in teritoriul periapical si uneori in zona dintre 2 septuri acoperita de radacina;
aceasta ultima ipostaza se refera la spongioasa aflatoare intre radacina si corticalele externe.
Spongioasa perialveolara prin insertia (continuitatea) traveelor sale pe fata
extraalveolara a laminei dura si pe fetele interne ale corticalelor externe asigura alveolei o
remarcabila stabilitate si fixitate.
Spongioasa ca aspect radiologic are o tenta gri situata ca intensitate intre albul deschis al laminei
dura si gri-ul inchis al camerei pulpare ssau canalului radicular. Spongioasa este neomogena avand o
structura granulara sau trabeculara. Aspectul neomogen este imprimat spongioasei de alternanta
spatiala a traveelor (trabeculelor) osoase subtiri, opace pe de parte iar pe de alta parte si a spatiilor
intertrabeculare ocupate de parti moi pe de alta parte.
Asa cum afirmam mai sus in teritoriul parodontiului de sustinere exista 3 „zone rascruce”, complex
constituite si avand o imagine radiologica bine determinata: – septul interdentar; – septul
interalveolar; – zona furcatiei. Cunoastere acestor entitati anatomo-radiologice este deosebit de
importanta pentru ca in diferitele etape evolutive ale bolii parodontale modificarea arhitecturii lor
radiologice este frecventa si semnificativa. In plus una din aceste structuri – septul interdentar, prin
topografia superficiala a crestei sale manifesta precoce modificari.
O conditie de esenta a normalitatii radiologice a zonei crestale a septului este mineralizarea buna a
acesteia materializata radiografic printr-o tenta opaca. Opacitatea crestei (cresta ascutita sau
aplatizata) are continuitate nemijlocita cu opacitatea laminei dura a versantilor mezial/distal ai
septului.
Creasta septului se situiaza ca nivel la adultul tanar aproximativ la 1-1,5 cm spre apical de jonctiunea
smalt-cement.
Jonctiunea smalt-cement este un reper topografic insotit de un anumit grad de relativitate si
neacceptat integral de toti autorii; aceasta relativitate se datoreste “eruptiei continue” a dintelui sau
eventualelor egresii.
Cu toate acestea jonctiunea smalt-cement este cel mai fix cel mai constant dintre toate punctele-reper
pe care le-am putea lua in considerare in aprecierea inaltimii crestei osului alveolar si evident in
aprecierea nivelului crestei; acest reper este adeseori utilizat in aprecierea rapida pe radiografie a
gradului resorbtiei septale in parodontitele marginale.
La nivelul septului lamina dura delimiteaza in perimetrul sau spongioasa septala cu
exceptia bazei septului unde spongioasa septala se continua nemijlocit cu spongioasa periapicala
(spre mezial si distal) si cu spongioasa bazei maxilarelor.
6
Importanta cunoasterii detaliilor anatomo-radiologice privitoare la sept deriva din faptul ca atat in
parodontitele marginale superficiale cat si in cele profunde vom intalni leziuni crestale, leziuni ale
laminei dura, leziuni spongioase centro-septale (ex. halistereza), leziuni globale ale septului etc.
Ansamblul structurilor zonei furcatiei. Zona furcatiei este bine vizibila la molarii
mandibulari si partial decelabila la molarii maxilari; la premolarii biradiculari (ex. maxilari) se pot
obtine unele date referitoare la furcatie prin efectuarea de radiografii excentrice (mezi/disto-
excentrice); centrarea orizontala excentrica (derogare de la ortoradialitate) decaleaza radacinile si
evidentiaza furcatia.
Complexul anatomo-radiologic al zonei furcatiei este constituit din: – cementul care coafeaza
portiunea apicala a dentinei coronare intre radacini; – spatiul periodontal situat la baza coroanelor
molarilor sau premolarilor biradiculari; – lamina dura care acopera creasta septului interradicular; –
spongioasa interradiculara marginita de lamina dura situata in vecinatatea crestei septului
interradicular.
Zona furcatiei este afectata in parodontitele marginale profunde. Procesul patologic poate patrunde in
teritoriul furcatiei fie pe calea parodontala deja cunoscuta (gingie, sept interdentar, spatiu
periodontal, periost etc.) fie pe cale pulpara prin efractia podelei camerei pulpare.
Examenul radiologic este un mijloc diagnostic paraclinic extrem de util in patologia parodontala
marginala dar cu conditia ca el sa fie in permanenta asociere cu examenul clinic; evident examenul
clinic este suveran dar radiodiagnosticul completeaza de o maniera armonica datele examenului
clinic.
7
profunde ale sale survine in gingivitele de tip florid cu mari turburari ale hemodimicii determinate
de procesul patologic inflamator gingival. Datorita dinamicii circulatorii modificate are loc o
extractie masiva de calciu reprezentata radiografic printr-o radiotransparenta neconturata, difuza a
osului alveolar.
Demineralizarea localizata a unei creste septale sau 2-3; acest aspect este caracteristic in
parodontitele incipiente sau in unele gingivite asociate cu hipertrofia gingiei.
Resorbtiile orizontale indica o forma mai „blanda” de parodontita cu evolutie relativ lenta; resorbtiile
pe orizontala sunt frecvent intalnite in formele „mixte” de parodontita marginala forme anatomo
clinice descrise de Pambuccian, Gafar Memet si Horia Dumitriu.
Resorbtiile verticale – angulare sunt mai grave, profunde, ele apartin in special parodontitelor
rapid progresive, parodontitelor juvenile si in general parodontitelor care evoluiaza pe fondul
unor cauze generale. De obicei fenomenul distructiv bacterian evoluiaza spre apical in lungul
spatiului periodontal dar concomitent se constata leziuni ale cementului si osului alveolar:
cementul este infiltrat microvian, metabolic microbian si uneori pe alocuri tartric. Depunerile de
tartru nu lipsesc. Lamina dura este distrusa, evident spatiul periodontal in teritoriul afectat este
compromis iar spongioasa dezorganizata.
Leziunile osoase nu sunt de tip necrotic ca in afectiunile purulente (osteite, osteomielita, tuberculoza
osoasa etc.). Distructia osoasa in parodontopatiile marginale are un caracter particular determinat de
punga parodontala cu continutul sau si cu factorii biochimici, enzimatici etc. emanati de ea.
8
In parodontitele cronice profunde si cu mare potential distructiv septul interradicular este distrus iar
zona furctiei dezgolita de componentele sale de vecinatate.
Afectarea zonei furcatiei poate surveni prin leziunile profunde septale, meziale/distale, prin leziunile
osului alveolar situat oral sau vestibular fata de dinte sau direct din camera pulpara in pulpitele
cronice grave secundare unor carii ocluzale sau de fata coronara.
In parodontitele marginale mai ales in formele grave cronice survin modificari ale
dintilor. Aceste modificari sunt: migrari dentare, inclinatii in ax, vestibularizari, treme, diasteme,
atritie, calcificari pulpare, resorbtii radiculare, carii de radacina, depuneri de tartru pe radacina,
depuneri de tartru in cariile radiculare, resorbtii radiculare ale cementului si dentinei.
Migrarile dentare si inclinatiile in ax se datoresc deteriorarii suportului parodontal deteriorare
indusa de actiunea proteolitica a agentilor microbieni ai pungilor parodontale.
Calcificarile pulpare, resorbtiile radiculare, atritia apar datorita modificarilor troficitatii locale,
traumei ocluzale etc.
Concluzii