Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Traumatismele Medulare
Traumatismele Medulare
Cauza:
Incidenta:
Clasificare:
1
- lombar – paraplegie flasca, absenta ROT rotulian, accentuarea ROT
achilian, Babinski
- lombo-sacrat (con terminal)– paraplegie flasca, tulburari sfincteriene (vezica
autonoma, incontineta pt. fecale), tulb. disociate ale sensibilitatii/hiperestezia, absenta
rflx. bulbo-cavernos
- coada de cal – paraplegie flasca, reflexe anal si achilian abolite, tulburari de
sensibilitate (durere, anestezie in sa – org. genit. ext.+fata post. MI), tulburari sfincteriene
2
- leziuni prin forfecare (whiplash) –miscari concomitente sau succesive de translatie,
hiperflexie, hiperextensie, respectiv de rotatie fortata ale coloanei cervicale sau doar ale
capului -> izbirea si torsiunea regiunii cervicale -> tulburari functionale / microleziuni ale
tesuturilor osoase, artro-ligamentare, de legatura ale muschilor, vaselor, nervilor si
organelor de simt
- frecvent in accidente auto: daca un vehicul e lovit
din fata, capul pasagerilor se misca spre posterior ; daca un vehicul ce se deplaseaza rapid
este oprit brusc, capul pasagerilor este anteflectat si apoi rapid flectat posterior
- muschii occipito-nucal si scm, precum si alte
structuri de sustinere a gatului si capului sunt afectate mai grav decat maduva sau
radacinile spinale
- rar, poate surveni tetrapareza, temporara sau
permanenta; mecanisme posibile : dislocare posterioara tranzitorie a corpului vertebral,
retropulsia discului intervertebral in canalul spinal, curbare tranzitorie a ligamentelor
galbene
- vulnerabilitatea este crescuta de spondiloza
cervicala, spondilita ankilopoietica, stenoza congenitala de canal cervical, artrita
reumatorida; totodata simptomele preexistente de spondiloza sunt accentuate si pot fi o
sursa de dureri cronice
- exista leziuni descrise in urma unei hiperextensii
prelungite cervicala la pacientii in stupor; poate explica tetraplegia ce apare la pacientii
dependenti de opiacee sau alte droguri, pacienti ce au fost mai mult timp non-responsivi
(inconstienti); hipotensiunea arteriala poate fi un factor agravant suplimentar
- leziuni medulare directe - razboi - glont ce intra in canalul medular sau macar loveste
coloana medulara si, prin unda de soc, lezeaza structurile nervoase; rar se poate produce o
comotie medulara ce este reversibila in 1-2 zile
Sediu frecvent:
Morfopat:
3
- necroza traumatica medulara - distrugerea substantei albe si cenusii, un anume grad de
hemoragie, mai ales centrala
- maxima la nivelul leziunii +/- 1-2 nivele sup si inf
- rar apare sectiunea completa medulara si ruperea piala si arahnoidiana
- clasificarea anapat - comotie, contuzie, hematomielie, hamatorahie (sangerare in canalul
spinal)
- are valoare mica clinica sau patologica
- vindecarea duce la aparitia unei cicatrici gliale sau cavitati, cu cantitati variabile de
hemosiderina si pigment feric
- siringomielia posttraumatica - dupa luni-ani
- se extinde superior de leziunea principala
- sindrom de sectiune medulara centrala tardiva sau
transversa incompleta
- frecvent structurile centrale (substanta gri + str. vasculare) tind sa fie mai lezate decat
portiunile periferice
- clinica este data de leziunile structurale ireversibile si de tulburarile functionale
reversibile
Clinica:
Examinare
- anamneza – mecanismul de producere al accidentului, impact
prevazut/neprevazut, directia ricoseului, pozitia capului in momentul
impactului, simptomatologie subiectiva cu momentul aparitiei, cronologic
in dinamica
- inspectie – atitudine vicioasa, asimetria umerilor, marca traumatica
(leziune de contact), relief muscular
- dg. manual – palparea segmentara a arcurilor vertebrale, apofizelor
spinoase
- examinare functionala a segmentelor mobile
(hipo/hipermobilitate, instabilitate disco-ligamentara);
- examinare musculara in ceea ce priveste durerea la
compresiune, contractura, retractia;
– se cerceteaza reflexele, motilitatea, sensibilitatea (inclusiv in
regiunea perineala), reflexul anal, tonusul sfincterian, umplerea vezicala,
zgomotele intestinale
4
- hipotensiune sistemica - leziuni peste
T6; apare frecvent la ridicarea trunchiului -> Trendelenburg ; este datorata intreruperii
componentelor centrale a cailor simpatice vasomotorii; poate merge pana la soc
hipovolemic -> Dopamina i.v.
- abolirea reflexelor genitale – erectia penisului, reflexul bulbocavernos,
contractia m. dartos
- bradicardia -> Atropina (EA pe SNC :
confuzie, halucinatii ! )
- mecanism – pierderea efectului tonic al excitatiilor cortico-spinale asupra
motoneuronilor cornului anterior (ef. ready-to-respond) , al caror potential se modifica in
sensul cresterii stabilitatii
- cresterea actiunii inhibitorii in segmentele izolate
- durata - variabila - aprox. 3 sapt
- dupa 1-6 sapt apar mici activitati reflexe , primul fiind reflexul bulbocavernos
2. Hiperreflexia
- Hiperreflexie, hipertonie (ce progreseaza tot mai proximal) si Babinski
- Reapar urinarea si defecatia
- Tulburari trofice – favorizate de tulburarile ischemice datorate imobilizarii; se pot
instala in cateva ore
- Anestezie cu nivel
- Automatisme medulare – tripla flexie – contractia m. tensor fascia lata
- mass reflex – spasme in flexie
- transpiratii profuze
- golirea vezicii urinare
- reactia pozitiva la suport ( rc. magnetica) – ex. extensia
piciorului ca raspuns la presiune plantara sau flexia unui MI si extensia celuilalt
- disreflexia autonoma – deasupra nivelului leziunii : flash cutanat, cefalee, HTA (la 8-12
luni dupa leziunea initiala), bradicardie
- determinata de descarcarea de A (de la nivel suprarenal) si NA
(din terminatiile simpatice sublezionale dezinhibate)
- raspunsuri in extensie (spinal standing)
- paraplegia – in flexie – frecventa in leziuni cervicale, asociata cu spasme in flexie
- in extensie - frecventa in leziuni partiale
mecanism – cresterea sensibilitatii neuronilor spinali situati sub niv. lezional : pierderea
efectului partial inhibitor al centrilor supraspinali determina descarcari mai rapide ca
raspuns la impulsurile aferente
Comotie
- Ex. cadere pe spate la sport
- Clinica – frecvent doar senzitiv, dar poate merge pana la sdr. de transectie
medulara completa; reversibil spontan si complet in max 3 zile
Contuzie
- distrugere directa medulara prin compresie, hemoragie ( vizibile la MRI)
5
- cauze : disc herniat, fragment osos liber, fractura vertebrala dislocata,
subluxatie vertebrala
- localizari frecvente: C5, T4, T10, L1 (clinic; leziunea e mai sus cu 1-2
sgm.)
- clinica : frecvent transectie medulara completa urmata de ameliorare
ulterioara
Mielomalacia
- leziuni ischemice secundare (la ore, zile de la traumatism)
- 4-5% -> siringomielie ce se extinde cranial de loc. traum. ; apare dupa
luni, ani; mecan. necunoscut; agravare neuro -> NCH
Compresie medulara
- cauze : disc herniat, fragment osos, abces spinal epidural, hematom
(spontan, trat. anticoagulant, PL, traumatism, ex. fizic)
- clinica : durere, urmata dupa h, zile de semne neuro
Hematomielie
- hematom confluent centromedular (evidentiat prin MRI)
- cauze: traumatism – mecanism predominant axial (ex. cadere in fund)
spontan – MAV
- clinica : sdr. de transectie medulara partiala, Brown-Sequard
agravare ulterioara; dureri locale
frecvent cervical
6
- simptome cognitive/psihice (60%) – tulburari de concentrare, atentie,
capacitate de observatie, oboseala precoce, iritabilitate, anxietate,
insomnii, fobii
- simptome brahiale – dureri (25%), parestezii, “senzatii de adormire”,
scadere subiectiva a fortei musculare, senzatie de greutate, tumefierea
mainilor (20%)
- simptome senzoriale – tulburari de vedere (20%): scotoame, vedere
incetosata; tulburari de auz (20%): senzatie de vata in urechi, hipoacuzie,
tinnitus
- altele – tulburari de deglutitie, senzatie de nod in gat (10%)
- simptomatologie cronica – amestec individual de simptome initiale,
manifestari alternante
Investigatii:
Dg. diferential
7
- simptomatologie brahiala – sdr. de defileu toracic, distrofie reflexa
simpatica
- tulb. de deglutitie, sdr. de “nod in gat” cervical – hematom retrofaringian,
hemoragii tiroidiene
- vertij – vertij postural benign posttraumatic paroxistic
- deficite neurologice aparute dupa o perioada de latenta – anevrisme
disecante ale arterelor cerebrale -> tromboembolii, hemoragii
intracerebrale
- prelucrare psihica defectuoasa a traumei – mai ales in cazul unui impact
neprevazut
Tratament:
La locul accidentului:
- ABC – O2
- ex. neuro
- toti pacientii traumatici sunt tratati ca potentiali pacienti cu leziuni medulare
- transportul numai in stare stabilizata: saltea cu vacuum, guler cervical
Spital:
Tratament general
- Solumedrol – 30 mg/kg iv. in 15 min, apoi 45 min pauza, apoi 5,4 mg/kg/h timp de 23h
(daca perfuzia e inceputa <3h de la accident – durata totala 23 h
La 3-8 h – durata totala 48h
>8h – nu se administreaza )
CI- in leziuni deschise
- O2 – masca/IOT/traheostoma – indicatii: PaO2<70 mmHg, PaCO2>45 mmHg
- leziuni > C3 : functie m. intercostali+diafragm abolite;
leziuni cervicale joase sau toracice inalte: edem medular ascendent
- coloana cervicala instabila, fractura de masiv facial sau
de baza de craniu -> traheostoma
- controlul TA – mentinerea unei TAmedii > 70 mmHg, eventual administrarea de
dopamina (doza initiala 2 microg/kgc/min)
- evitarea alimentatiei orale din cauza hipotoniei intestinale
- SNG - preventia complic. (aspiratie)
- SU – preventia complic. (glob vezical); dupa cateva saptamani – cateterizare vezicala
intermitenta 1-2/zi ; trat. antibiotic – bacteriurie + piurie
- Stabilizarea coloanei cervicale – guler cervical – CI – leziuni traheale si ale tesuturilor
moi ale gatului; complicatii – ulcer tegumentar
- corset – CI – traumatism sever toracic sau abdominal
complicatii- ulcer tegumentar
- Tractiune asupra gatului – asigura alinierea gatului si mentine imobilizarea; se foloseste
in dislocarea cervicala; mentinuta 4-6 sapt si urmata de guler rigid; CI – fracturi craniene
- Recuperare – pozitia pacientului
- mobilizare la 2h
- in cazul in care este posibil, deplasare timpurie (la stabilizarea situatiei
cardio-circulatorii) intr-un centru specializat
8
Traumatism fara leziune structurala
Treapta 1 (std. acut algic: < 4 sapt.)
- tratament fizical – imobilizare (Camp-Kragen; pe cat posibil de scurta
durata)
- tratament medicamentos – analgezice (<4 sapt), antiinflamatoare,
miorelaxante
Treapta 2 (std. de reabilitare precoce: < 3-6 luni)
- fizioterapie – relaxarea musculaturii cefei, exercitii de contractie
izometrica, mobilizari pasive si active, relaxare progresiva dupa metoda
Jacobson
- masuri asociate – stabilizare vegetativa (dusuri alternante, sport, program
zilnic ordonat, somn suficient, evitarea alimentelor excitante)
Treapta 3 (std. tardiv cronic: > 6 luni)
- fizioterapie – ca si treapta 2 + exercitii de fortifiere, reeducarea pozitiei;
tratament medical manual (atentie: in cazul disectiei a. vertebrale numai
cu indicatie stricta)
- terapie medicamentoasa – amitriptilina pana la 25-0-75 mg/zi, amitriptilin-
oxid pana la 0-90 mg/zi
- terapie invaziva – denervare interarticulara percutana prin termocoagulare
(indicatie stricta dupa testare dublu-orb, controlata cu placebo)
- terapie psihologica – terapie comportamentala, antrenare pt. evitarea
stresului, antrenarea capacitatii de concentrare, cognitive si mnestice)
- socioterapie – reabilitare profesionala
Traumatism cu leziune structurala
- masuri terapeutice corespunzatoare leziunii – ex. chirurgicale (vezi mai
jos); anticoagulante in caz de anevrisme disecante
Chirurgie
- NCH + ortoped – controversata; se poate face imediat sau intr-un al 2-lea timp; (prin th.
inchise ex. tractiune asupra gatului sau deschise – chir. )
- decompresie – laminectomie
- evacuarea unui hematom epidural sau fragment osos
- corectarea diformitatii
- stabilizarea coloanei : cura unei subluxatii, stabilizarea unui fragment
osos
Preventia complicatiilor
- Dureri – AINS, anestezice injectate local, stim. nv. transcutanata
- CBZ, GBP, CLZ, ADT
- inj. epidurala de analgezice, cortico; stimulator spinal implantat dorsal
- Spasticitate – Baclofen (chiar intratecal –12-400 mg/zi), Diazepam, Tizanidina
- preventia tulburarilor urinare (SU, autocateterizare, drenaj suprapubian) si
a celorlalte complicatii
- Hipotermie - paturi termoizolante
- Pneumonie – schimbarea pozitiei la 2 ore (daca este posibil), gimnastica respiratorie,
comprese umede, secretolitice; la pacienti cu sectiuni inalte riscul este mare, de aceea se
fac regulat culturi de sputa chiar inainte de aparitia unei pneumonii
- Escare - saltele antiescare, schimbarea pozitiei la 2 ore
9
- TVP, TEP, hTA - Sosete elastice
- Incontinenta fecala - supozitoare, clisme periodice
- Ileus paralitiv – Miostin (1 f = 0.5 mg)– max.3f/zi
- subileus ceruletid (Takus) 2 mg/kg/min iv; Distigminobromid (Ubretid)
0.01 mg/kg/zi im
- Ulceratii digestive – dg. este dificil din cauza sensibilitatii viscerale deficitare (bolnavul
nu are dureri) – Ranitidina 300 mg/zi
Prognostic:
10
-
11