UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA

FACULATATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE

FIZIOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE
RESPIRATORII
Curs- Format electronic

Sef lucrar dr. Alina Totorean, Prof. Dr.Med. Dan Nemeş, Asist. Univ. Dr. Daniel
Popa, Prep. Univ. Dr. Elena Amaricai, Prep. Univ. Dr. Cristina Cristea, Prep. Univ.
Dr. Suciu Oana, Prep. Univ. Dr. Catan Liliana, Prep. Univ. Dr. Dragoi Razvan, Prep.
Univ. Dr. Puenea Geroge, Prep. Univ. Dr. Petroman Radu
 Capitolul I

Istoricul fizioterapiei şi recuperării medicale în afecţiunile

respiratorii

1901- Williams Ewart a descris beneficiul posturării de drenaj în tratamentul

bronşiectaziilor
1908-Pasteur descrie colapsul acut lobar ca o complicaţie a chirurgiei abdominale
1915-MacMahon descrie folosirea exerciţiilor fizice şi de respiraţie la pacienţii răniţi în
primul război mondial cu leziuni ale plămânului, diafragmului şi pleurei
1918-Bushnell descrie posturile de drenaj folosite la pacienţii cu tuberculoză
1924- Featherstone descrie, în urma unui studiu pe 1000 de cadavre, prezenţa
pneumoniei postoperatorii după intervenţiile chirurgicale abdominale şi cauzalitatea
legată de anestezic.
1933-Jackson prezintă beneficiile drenajului postural şi.......
1934-Winifred Linton, fizioterapist , în colaborare cu Brompton Hospital –Londra,
introduc „exercişiile de respiraţie localizată” pentru pacienţii cu intervenţii chirurgicale
toracice
1934-Nelson recomandă drenajul bronşic în managementul bronşiectaziilor la copii
1938- Kneis recomandă drenajul broşic după chirurgia toracică.
După 1945, numeroase raportări subliniază ameliorările simptomatice şi
fiziologice aduse de exerciţiile de gimnastică respiratorie. Cu toate acestea, până în 1950,
nu au fost remarcate modificări semnificative în incidenţa atelectaziei (Pasteur), mai
mult, cu privire la incidenţa pneumoniei nu s-a remarcat nici un fel de modificări, cu
toate progresele înregistrate în chirurgie, anestezie şi antibioterapie..
Abia în 1953, Palmer şi Sellick publică lucrări de referinţă privind efectele
fizioterapiei toracopulmonare. Autorii descriu efectele asociate exerciţiilor respiratorii,
drenajului postural asociat cu vibraţia şi/sau tapotajul şi inhalaţiilor de isoprenalină
aplicate pre şi postoperator. Rezultatele cercetărilor subliniază eficienţa sporită a acestor
metode, atunci când sunt aplicate împreună, în cazul a 180 de pacienţi supuşi intervenţiei
chirurgicale pentru hernie sau gastrectomie parţială. Aplicate împreună, inhalaţiile de
isoprenalină şi drenajul postural asociat cu vibraţia şi tapotajul au ca rezultat prevenirea
atelectaziei, efect ce nu se înregistrează atunci când aceste metode sunt aplicate separat.
Deşi controlate, de-a-lungul timpului aceste studii au lăsat loc unor interpretări subiective
datorită diagnosticării atelectaziei doar prin examen clinic şi radiologic.
Aplicând respiraţia diafragmatică, respiraţia profundă din decubit lateral
alternativ, drenajul postural şi tusea, Thoren, în 1954 demonstrează scăderea
semnificativă a complicaţiilor pulmonare postcolecistectomie, în absenţa utilizării
inhaloterapiei. Rezultatele semnalează apariţia atelectaziei la doar 11 din 101 pacienţi în
cazul cărora metodele sus menţionare au fost aplicate pre şi postoperator, la 18 din 70 de
pacienţi (25,7%) la care fizioterapia toracopulmonară a fost aplicată doar postoperator şi
la 68 din 172 de pacienţi (35,9%) la care regimul de fizioterapie toracopulmonară a fost
urmat doar preoperator.
În concluzie, începând încă de la acea dată (aprox. 1953), fizioterapia
toracopulmonară a constituit o indicaţie specifică pentru prevenţia complicaţiilor
pulmonare postoperatorii.
Răspândirea şi popularitatea fizioterapiei toracopulmonare s-a datorat la început
beneficiilor certe aduse de aceasta în recuperarea pacienţilor cu retenţie de secreţii
pulmonare. În cazul pacienţilor cu pneumopatii cronice însă, observaţiile au subliniat
faptul că fizioterapia toracopulmonară nu influenţează rata morbidităţii şi mortalităţii, cu
menţiunea că în cazul pneumopatiilor acute grefate pe un plămân anterior indemn,
fizioterapia toracopulmonară a indus efecte mai bune.
Apariţia totodată în 1953 a ventilaţiei asistate, ca modalitate de tratament a
insuficienţei respiratorii acute, a condus la noi observaţii precum identificarea unei
predispoziţii pentru dezvoltarea de complicaţii pulmonare la pacienţii ventilaţi artificial.
Cinci ani mai târziu, Opie şi Spalding descriu o serie de fenomene fiziologice care
apar pe parcursul aplicării fizioterapiei toracice şi a ventilaţiei artificiale asociată cu
presiunea pozitivă intermitentă şi presiunea expiratorie negativă. Faza expiratorie
negativă asociată fazei de presiune pozitivă intermitentă, de pe parcursul ventilaţiei
artificiale, favorizează întoarcerea venoasă creând un climat pulmonar similar respiraţiei
spontane. Autorii remarcă totodată faptul că volumul de aer inspirat şi expirat depinde de
gradientul presional esofagotraheal, orice creştere a presiunii din esofag, ca urmare a
compresiunii toracelui, accelerând expirul. Aplicarea unei compresiuni asupra toracelui
doar la sfârşitul expirului modifică însă nesemnificativ volumul de aer expirat. Ca urmare
a acestor cercetări au fost formulate două postulate: 1. creşterea presiunii intratoracice
asupra întregului plămân determină evacuarea rapidă a aerului din plămân odată cu
secreţiile pulmonare, printr-un mecanism similar tusei; 2. creşterea presiunii intratoracice
locale, prin comprimarea unei anumite regiuni a toracelui, sub mâinile
fiziokinetoterapeutului, determină antrenarea secreţiilor pulmonare din căile respiratorii
periferice spre bronşiile principale.
Un alt studiu reprezentativ este cel a lui Wiklander şi Norlin (1957) în cadrul
căruia autorii compară rezultatele obţinute pe două loturi de 100 de pacienţi fiecare,
supuşi laparotomiei. Primul lot a urmat fizioterapie toracopulmonară pre şi postoperator
în medie timp de trei zile sau atâta timp cât a persistat evacuarea secreţiilor bronşice.
Pacienţii celui de-al 2-lea lot au beneficiat postoperator doar de întoarceri alternative în
pat de pe o parte pe alta şi asistenţă în timpul tusei. Rezultatele au semnalat incidenţa
atelectaziei la 13% dintre pacienţii primului lot şi la 24% dintre pacienţii celui de-al 2-lea
lot.
Într-un alt studiu referitor la importanţa fizioterapiei toracopulmonare în cadrul
tratamentului perioadelor de acutizare a bronşitelor cronice, Anthonisen şi colaboratorii
(1964) analizează eficienţa tratamentului convenţional asociat cu fizioterapia comparativ
cu tratamentul convenţional aplicat singular. Rezultatele obţinute indică absenţa
diferenţelor între loturile randomizate. În concluzie, fizioterapia toracopulmonară nu
aduce beneficii suplimentare tratamentului convenţional în acutizările bronşitelor cronice,
observaţie care nu exclude însă posibilitatea beneficiilor aduse în prevenirea apariţiei
atelectaziei lobare.
Lorin şi Denning, în 1971, relevă printr-un studiu eficienţa drenajului bronşic
postural prin intermediul căruia volumul de spută eliminat este de două ori mai mare
comparativ cu volumul de spută eliminat prin tuse în aceeaşi unitate de timp, în cazul a
17 pacienţi cu fibroză chistică. Drenajul bronşic postural a durat 20 de minute cuprinzând
posturi de drenare a lobului mijlociu drept, lingulei şi segmentelor lobilor inferiori urmate
la final de vibrări şi tapotări a segmentelor drenate. Volumul de spută eliminat astfel a
fost comparat cu volumul de spută eliminat de acelaşi pacient, prin tuse la fiecare 5
minute timp de 20 de minute, în poziţia aşezat. Volumul de spută eliminat prin drenaj
bronşic postural a fost de 3,4 ml comparativ cu volumul de spută eliminat prin tuse care a
fost de 1,6 ml (p<0,0001).
Fibroza chistică reprezintă una dintre pneumopatiile cronice în care beneficiul
fizioterapiei toracopulmonare este dovedit. În sprijinul acestei observaţii vin rezultatele a
numeroase studii printre care şi acela a lui Tecklin şi Holsclaw întocmit în 1975. Autorii
studiului remarcă modificarea parametrilor ventilatori, în sensul creşterii volumului
expirator maxim pe secundă (VEMS), capacităţii vitale (CV), volumului expirator de
rezervă (VER) şi a volumului inspirator de rezervă (VIR), consecutiv aplicării drenajului
bronşic postural asociat cu vibraţie şi tapotaj şi a tusei la 26 de pacienţi cu fibroză
chistică. Ameliorarea acestor parametrii ventilatorii, datorată creşterii diametrului căilor
respiratorii, nu persistă însă mai mult de cinci minute după oprirea tratamentului.
Studiile lui Hammond şi Martin au confirmat, prin evidenţe radiologice,
avantajele fizioterapiei respiratorii asupra bronhoscopiei în cazul tratamentului
atelectaziei acute.
După 1980 a crescut semnificativ numărul studiilor clinice în care este evaluată
atât regresia complicaţiilor pulmonare cât şi prognosticul şi reducerea spitalizării în cazul
pacienţilor cu acest tip de complicaţii. Sunt investigate, în acest sens, în special
implicaţiile exerciţiilor de respiraţie, a tusei ca mijloc de eliminare a secreţiilor bronşice,
a tehnicilor de modificare a presiunii intrapulmonare şi a bronhoscopiei.
Nestandardizarea şi sumara descriere a tehnicilor fizioterapice aplicate, precum şi selecţia
variabilă a pacienţilor incluşi în studiu, în sensul admisiei unora neadresaţi acestei forme
de recuperare şi excluderea altora cu indicaţie clară pentru acest tip de tratament, lasă loc
multor interpretări subiective ale rezultatelor acestor studii.
În prezent fizioterapia respiratorie este aplicată cu succes în unităţile de terapie
intensivă, în egală măsură la adulţi şi copii, atât în scop preventiv cât şi curativ al
complicaţiilor pulmonare postoperatorii sau din cadrul bronhopneumopatiilor cronice. În
bronhopneumopatiile acute, fizioterapia respiratorie pare a fi la fel de eficientă ca
bronhoscopia, în prevenirea sau regresia zonelor atelectatice. În cadrul
bronhopneumopatiilor cronice, cele mai bune rezultate ale fizioterapiei respiratorii se
obţin la pacienţii cu secreţie mare de spută. Ventilaţia asistată este considerată tratamentul
de primă alegere în cazul pneumopatiilor severe cu menţiunea că trecerea de la ventilaţia
asistată la respiraţia normală, nu este necesar a se realiza gradat, în cazul pneumopatiilor
acute.
În urma aplicării fizioterapiei respiratorii, în numeroase studii s-a observat
creşterea complianţei toracopulmonare. Creşterea acestui parametru reprezintă un efect
pozitiv şi totodată unul dintre cele mai importante obiective ale fizioterapiei respiratorii.
Utilizarea în paralel a ventilaţiei asistate, a inhaloterapiei cu substanţe
bronhodilatatoare sau mucolitice, a dispozitivelor de suflat şi spirometrelor a scăzut
posibilitatea de interpretare obiectivă a rezultatelor fizioterapiei respiratorii.
În ceea ce priveşte utilizarea bronhoscopiei de aspiraţie, aceasta este cu
certitudine contraindicată pacienţilor la care aplicarea fizioterapiei respiratorii este
posibilă, rezultatele asociate acesteia din urmă fiind net superioare.
Literatura medicală de specialitate precizează, începând încă din 1980, faptul că
durerea postoperatorie nu reprezintă factorul etiologic major al complicaţiilor pulmonare.
Disfuncţia diafragmatică, însă, rezultată în urma intervenţiilor chirurgicale pe abdomen,
constituie unul dintre cei mai importanţi factori etiologici ai complicaţiilor pulmonare
postoperatorii. Prin administrarea epidurală de bupivacaină, disfuncţia diafragmatică
postoperatorie dispare, fapt neasociat cu introducerea epidurală de opiacee.
Cu toată multitudinea de tehnici şi metode de menţinere sau redobândire a
expansiunii pulmonare precum: presiunea pozitivă la finalul expirului, presiunea pozitivă
continuă, presiunea expiratorie pozitivă, suportul de presiune şi inversarea raportului de
ventilaţie niciuna dintre acestea nu a dovedit efecte superioare fizioterapiei
toracopulmonare, respiraţiei profunde şi schimbărilor intermitente ale poziţiei pacientului
în pat în ceea ce priveşte prevenirea sau regresia complicaţiilor pulmonare în unitatea de
terapie intensivă.
Majoritatea opiniilor contradictorii privind efectele fizioterapiei respiratorii sunt
determinate de aplicarea tehnicilor şi/sau metodelor de fizioterapie respiratorie variate, în
diverse combinaţii, de către cercetători.
 Bibliografie

1. Colin F.Mackenzie, P.Cristina Imle, Nancy Ciesla- Chest Physiotherapie in the

intensive care unit-second editione, editura Williams&Wilkins, 1989
Lorin MI, Denning CR: evaluation of postural drainage by measurment of sputum
volume and consistency. Am J Phys Med 50:215-219,1971
1. Tecklin JS, Holsclaw DS: Evaluation of bronchial drainage in patients with cystic
fibrosis. Phys Ther 55:1081-1084,1975
2. Tecklin JS, Holsclaw DS: Bronchial drainage with aerosol medication in cystic
fibrosis.
Phys Ther 56:999-1003,1976
3. Hammond WE, Martin RJ: Chest physical therapy for acute atelectasis. Phys Ther
61:217-220,1981
5.Harada K, Mutsuda T, Saoyama N, Tainki T, Kimura H: Reexpansion of refractory
atelectasis using o bronchofiberscope with a ballon cuff. Chest 84:725-728,1983
Capitolul II

ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR ŞI FIZIOLOGIA

RESPIRAŢIEI

Respiraţia pulmonară este funcţia prin care se realizează mobilizarea aerului din
atmosferă în plămâni şi din plămâni ăn atmosferă, precum şi schimburile gazoase dintre
aerul alveolar şi sângele din capilarele pulmonare.
Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:
1. căile aeriene
2. plămânii
3. pleurele
4. cutia toracică
5. structurile cinetice

1. Căile aeriene
1.1. Căile aeriene superioare
 Fosele nazale sunt într-un etaj respirator ce corespunde cornetului inferior
şi mijlociu şi un etaj olfactiv reprezentat de cornetul superior şi partea
superioară a septului nazal. Contribuie la curăţirea aerului, precum şi la
procesul de încălzire şi umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine
vascularizate şi a glandelor acinoase cu celule mucoase şi seroase.
 Faringele este un duct musculo-membranos. La acest nivel se intersectează
calea respiratorie cu cea alimentară. Aerul inspirat pătrunde prin fosele
nazale, trece prin faringe în laringe, trahee, bronhii, spre plămâni; are rol
in apărarea antibacteriană.

1.2 .Căile aeriene inferioare centrale

  Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe în trahee, fiind în
acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei.
 Traheea este un organ tubular, cu diametrul de aproximativ 20 mm şi se
continuă cu ramificaţiile de tip dihotomic ale arborelui bronşic.
 Bronhiile principale dreaptă şi stângă, rezultă prin bifurcarea traheei la
nivelul celei de-a patra vertebre toracice. După ce ajung la nivelul hilului
pulmonar, bronhiile se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată.
Bronhiile principale asigură ventilaţia pulmonară.

1.3.Căile respiratorii inferioare periferice

 Bronhiile mici au diametrul sub 2 mm si sunt lipsite de cartilaj.
 Bronhiolele reprezinta ramificaţii ale bronhiilor cu diametrul sub 1 mm
şi sunt incluse organic în ţesutul pulmonar cu care se continuă.
 Bronhiola terminală reprezintă generaţia a treia de bronhiole, fiind
ultima cale aeriană care conţine alveole.
2. Plămânii
3. Pleurele, în număr de două-parietală şi viscerală-, crează un spaţiu virtual între ele, cu
o presiune negativă intrapleurală, cu rol în mişcările respiratorii
4. Cutia toracică
Cutia toracică prezintă o oarecare rigiditate dată de coloana vertebrală, coaste şi stern.
Funcţional, pereţii cutiei toracice prezintă două zone: una superioară, mai rigidă
(participă mai puţin la respiraţie) şi una inferioară, de la costa a 5-a până la coasta a12-a,
împreună cu coloana vertebrală corespunzătoare şi zona sternocondrală, mai mobilă, cu
excursii mai ample, datorită cartilagiilor costale, ce-i conferă elasticitate. Cavitatea
toracică este delimitată de cea abdominală de către diafragm, care reprezintă de altfel cel
mai important muşchi respirator.
5. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica
respiraţiei
5.1.Musculatura inspirului liniştit
În inspirul în repaus, difragmul contractându-se creşte diametrul vertical al toracelui.
Intercostalii externi mobilizează coastele pentru mărirea diametrelor sagital si transversal.
 Diafragmul, prin contracţia sa determină coborârea tendonului central, cu
aplatizarea cupolei, având ca efect creşterea volumului şi scăderea presiunii toracice,
respectiv scăderea volumului şi creşterea presiunii abdominale.
 Muşchii intercostali realizează o „reţea contractilă omogenă” toracică, în stransă
legatură cu manşonul contractil al muşchilor abdominali, devenind un releu cu acţiune
respiratorie diferenţiată în funcţie de locul unde îşi iau punct fix:
a) punct fix superior: contracţia scalenilor tracţionând şi fixând primele coaste, iar o
contracţie a tuturor intercostalilor să ridice şi să lărgească toracele, deci să acţioneze
inspirator;
b) punct fix inferior: contracţia abdominalilor tracţionează în jos ultimele coaste,
reţeaua intercostalilor apropie coastele între ele, le coboară, acţionând astfel expirator.
 Scalenii (anterior, median, posterior) prin contracţia lor izometrică „posturează”
toracele, permiţând mişcarea liberă a diafragmului.
5.2.Musculatura inspirului profund
În inspirul profund, scalenii tracţionează primele două coaste, intercostalii ridică
mai mult coastele şi lărgesc diametrul transversal, presiunea abdominală creşte făcând
sprijin ferm pentru diafragm, care va contribui la ridicarea coastelor.
Ca şi muşchi accesori: sternocleidomastoidianul, ridicătorii coastelor sau muşchii
supracostali (fasciculele lung şi scurt), micul dinţat posterosuperior sacrospinalii.
5.3. Musculatura inspirului forţat
Inspirul profund este un inspir al individului relativ sănătos supus unui efort
moderat. În efortul intens sau în respiraţia dificilă a unui bronhopulmonar, sunt implicaţi
o serie de alţi muşchi cu acţiune mai mult sau mai puţin reală in respiraţie, dar care
măresc enorm prin activitatea lor, costul ventilator. O mare parte dintre ei nici nu
acţioneaza direct pentru mărirea cavitatii toracice, ei creează puncte fixe pentru alţi
muşchi care au o astfel de acţiune.
Principalii muşchi ai inspirului forţat sunt cosideraţi: ridicătorul capului, trapezul,
romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat. Desigur că în inspirul forţat
participă în primul rând musculatura inspirului liniştit şi a inspirului profund.
5.4.Musculatura expirului forţat
 In cadrul respiraţie liniştite, expirul se face fără intervenţie musculară, sistemul
toracopulmonar revenind la poziţia de repaus prin restituirea energiei elastice acumulate
de structurile sistemului în timpul inspirului.
Expirul devine activ la subiecţii normali în efort şi la pacienţii bronhopulmonari
în repaus. Musculatura abdominală este principala musculatură a expirului forţat.
 Transversul abdominal reprezintă pentru expir ceea ce pentru inspir este
diafragmul. Cei doi muşchi transverşi, care formează o singură chingă
contractilă musculo-aponevrotică, lucrează de fapt prin intermediul viscerelor
interpuse pe care le comprimă antero-posterior şi din lateral, împingând în sus
diafragmul.
 Oblicii abdominali – oblicul mare determină o tracţiune în jos a coastelor
ajutând expirul; micul oblic coboară coastele, participând la expir.
 Drepţii abdominali creează punct fix altor muşchi expiratori în poziţia de
rectitudine a trunchiului.
 Pătratul lombar - contracţia lui trage spre pelvis, toracele flectând coloana
lombară şi ajutând expirul forţat;
 dinţatul postero-inferior tracţionează coastele în sus şi înauntru.

REGLAREA RESPIRAŢIEI
Centrul respirator este situat la nivel bulbar, cu proprietatea de automatism şi de a
răspunde la stimulii umorali şi reflecşi.
Reglarea respiraţiei se realizează printr-un mecanism complex neuro-umoral ce
asigură adaptarea ventilaţiei la necesităţile metabolice ale organismului, menţinerea
constantă a gazelor în aerului alveolar şi în sânge.
 Reglarea nervoasă asigură activitatea ventilatorie ritmică, automatică, ajustarea ei
pe cale reflexă, prin multiple circuite de retroacţiune cu puncte de plecare
receptorii periferici. Structurile subcorticale participă la adaptarea respiraţiei în
diverse situaţii, iar scoarţa cerebrală asigură controlul voluntar al acesteia.
 Reglarea umorală adaptează respiraţia la compoziţia chimică a sângelui,
modificând excitabilitatea centrilor nervoşi şi a altor structuri nervoase implicate
în controlul respiraţiei.
Capitolul III

EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

Evaluarea funcţiei respiratorii, din punct de vedere al recuperării medicale, are

drept scop determinarea prognosticului funcţional, permiţând astfel stabilirea unui
program de tratament în funcţie de modificările constatate şi analiza deficienţelor,
incapacităţilor şi handicapurilor.
În evaluarea funcţiei respiratorii trebuie parcurse mai multe etape:
 examenul anamnestic vizează ansamblul tuturor simptomelor percepute de
pacient, care impactează calitatea vieţii, antecedentele medico-chirurgicale,
condiţiile de mediu habitual şi profesionale, consumul de substanţe nocive (ex
tutun) sau de de medicamente.
 examinarea clinică ce va cuprinde:
1. Respiraţia
-tipul de respiraţie- abdomino diafragmatică, costală superioară/inferioară, nazală
sau bucală, ventilaţie spontană, respiraţie paradoxală
-frecvenţa respiratorie monitorizată cu ajutorul unui cronometru, timp de 30 de
secunde (în mod normal 16 respiraţii/minut).
2. Expectoraţia analizată macroscopic
3. Bilanţul morfologic al coloanei vertebrale şi toracelui (cifoza, scolioza, toracele
în carenă etc)
4. Ascultaţia plămânului.
5. Alte semne clinice: aspectul tegumentelor, mucoaselor şi sclerelor, starea de
nutriţie
 teste clinice
1.Testul conversaţiei şi al cititului
Testul vorbitului sau conversaţiei este o metodă simplă pentru măsurarea intensităţii
unei activităţi fizice. În timpul discuţiei cu bolnavul observăm atent modul în care acesta
respiră, apariţia dispneei sau chiar a cianozei. O persoană sănătoasă care efectuează o
activitate de nivel mediu poate să realizeze uşor o conversaţie, chiar dacă este angajată în
acea activitate. Dacă persoana respectivă prezintă o obstrucţie, aceasta poate continua
conversaţia, însă consideră activitatea fizică ca intensă.
2. Testul televizorului
În timp ce bolnavul urmăreşte atent un program la televizor, fără a fi conştient că
este privit, atenţia lui fiind complet deviată de la propria respiraţie, se observă o veritabilă
respiraţie de repaus, influenţată numai de condiţiile patologice ale bolnavului nu şi de
factorii psihici.
3. Testul clinic de dezobstrucţie
Se ascultă cu atenţie plămânul pacientului înregistrând în special respirul
zgomotos sibilant şi prelungit şi ralurile inspiratorii. Se solicită pacientului să tuşească de
câteva ori pentru a mobiliza secreţiile, apoi se ascultă din nou plămânul, observându-se
modificările înregistrate.
4..Testul apneei
Se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lungă posibil.
În general, cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă cu atât apneea este mai scurtă, iar
apneea după sfârşitul inspirului va fi aproape imposibilă.
5..Testul lumânării
La o distanţă oarecare de gură, bolnavul ţine o lumânare aprinsă în care suflă
incercând să ţină aplecată flacăra fără ca aceasta să se stingă.
6. .Testul formării bulelor in apă
Pacientul suflă printr-un tub introdus într-o sticlă cu apă. Se suflă lent şi continuu,
astfel încât să se formeze în mod constant bule.
7. .Perimetria toracelui
Se masoară circumferinţa toracelui în expir şi în inspir maxim la baza toracelui, la
mijloc şi pe linia subaxilară.
8. Aprecierea gradului de dispnee
Dispneea poate fi evaluată atât de către pacient (autoevaluare) , cât şi de terapeut.
Dispneea poate fi evaluată de terapeut şi încadrată fie în scala Sadoul, fie în scala
MRC ( British Medical Research Council), aceasta din urmă fiind cea mai folosită:
 gradul 1: dispneea apare la urcatul pantelor şi scărilor (dupa 15-20 trepte);
  gradul 2: dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritmul impus de o persoană
sănătoasă;
 gradul 3: dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritm propriu;

 gradul 4: dispneea apare şi la activităţi uzuale: îmbrăcat, spălat, vorbit, etc;

 gradul 5: dispneea este prezentă şi în repaus.

Clasificarea MMRC (MRC modificată)

Indexul BODE (Body-mass index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise

capacity index) este un index prognostic, ce se calculează pe baza IMC (indicelui de
masă corporală), efectuarea testului de 6 minute de mers, efectuarea unei spirometrii
pentru aflarea VEMS-ului şi gradarea dispneei după scala MMRC.

Puncte 0 1 2 3
VEMS (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
Distanţa parcursă în metri ≥350 250-349 150-249 ≤149
(testul de 6 minute)
Dispneea (MMRC) 0-1 2 3 4
IMC (kg/m2) 21 ≤21

Determinarea severităţii:
-cuartila 1: scor 0-2
-cuartila 2: scor 3-4
-cuartila 3: scor 5-6
-cuartila 4: scor 7-10

Autoevalurea dispneei de către pacient se poate realiza prin folosirea scalei Borg.
Aceasta este o scală de percepţie legată de efortul resimţit de către pacient şi presupune
aprecierea senzaţiei fizice a unei persoane în timpul efortului fizic, pe creşterea
frecvenţei cardiace, ritmului respirator, prezenţa transpiraţiei şi oboseala musculară.

 Explorarea radiologică
1.Radioscopia
Cu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificările de transparenţă, mişcările şi
poziţia diafragmului, mişcările toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de inspir).
2.Radiografia
După metoda Guillermand şi Bouteiller se poate determina volumul radiologic
toracic (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, alta în expir forţat prin formula:
VRT= 0,632 x I x L x P
I = înălţimea toracelui
L = lăţimea toracelui
P = profunzimea toracelui
 Evaluarea spirografică
a) capacitatea vitală (CV) – reprezintă volumul de aer mobilizat în cursul unei
respiraţii maxime (volumul de aer eliminat de plămâni în cursul unui expir maxim care
urmează unui inspir maxim).
CV înseamnă volumul curent (VT), volumul inspirator de rezervă (VIR) şi
volumul expirator de rezervă (VER).
CV= VT + VIR + VER
CV variază ca valoare în funcţie de vârstă, sex, gabaritul individului (înălţime,
suprafaţă corporală, greutate)..
b) volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)
VEMS reprezintă volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
expirului maxim forţat, care urmează unui inspr maxim (fig. 1).
VEMS se exprimă în litri şi mărimea lui este în funcţie de forţa de contracţie a muşchilor
ventilatori, reculul elastic al plămânilor şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic
al căilor aeriene.
c) volumul inspirator maxim pe secundă (VIMS)
 VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după inspir maxim.
VIMS este un test spirografic mai puţin utilizat.
d) Ventilaţia de repaus pe minut (VE)
VE reprezintă cantitatea totală de aer care pătrunde în plămân sau volumul total
de aer care este expirat în decurs de 1 minut în repaus.
Pentru 1 ml de O2 preluat de sânge se ventilează 28 ml aer.
Valoarea medie a ventilaţiei de repaus este de 56 l/minut şi este dependentă de
sexul persoanei şi de suprafaţa corporală (greutate şi înălţime).
e) Ventilaţia maximă (Vmax)
Vmax reprezintă valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut, dar
această valoare nu poate fi atinsă decât voluntar, pe o perioadă foarte scurtă.

 Teste de efort
Aprecierea răspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie
pentru evaluarea funcţională a bolnavului respirator, pentru încadrarea în tipul de
insuficienţă respiratorie (manifestă sau latentă), pentru alcătuirea programului de
recuperare şi a metodologiei concrete de lucru pentru aprecierea în timp a efectelor
acestui program.
Răspunsul organismului la efort variază în funcţie de: vârstă, sex, starea de
nutriţie, temperatura ambiantă, poziţia corpului, abilitatea executării tipului de efort,
starea cordului, starea plămânului.
Testele de efort au doua aspecte:
a) tipul efortului şi măsurarea lui exactă
Tipul efortului:
 mersul în ritm impus după metronom
 urcatul şi coborâtul scăriţei: testul Master, testul James Box, testul Hugh – Jones
 cicloergometrul
 covorul rulant ( cu pantă şi/sau viteză variabilă)
Măsurarea efortului:
 pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)
 pentru putere = travaliu x timp (kgm/secundă; joule/secundă = watts)
  pentru randament sau eficienţă nu există unitaţi de măsură
1 l O2 corespunde la 4,87 cal
1 kgm/sec = 9,81 W
1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.
b) măsurarea efectelor efortului asupra organismului
 răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiraţiei, ventilaţia pe minut, VO2, VCO2,
coeficientul respirator;
 răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, presiunea arterială, debit cardiac;
 răspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.

1. Probe de efort de scurtă durată

In probele de durată scurtă (sub 10 minute), se evaluează doar „reacţiile
organismului” la efort şi nu adaptarea lui la efort.
a) datoria de O2
Modul de producere, ca şi cel de „plată” a datoriei de O2 variază după tipul
efortului. Cu cât datoria de O2 este mai mare cu atât puterea efortului a fost mai mare.
Datoria de O2 se corelează bine cu debitul cardiac de efort.
b) consumul maxim de O2
Este cantitatea de O2 cea mai mare pe care un individ o poate consuma pe
unitatea de timp, mai este denumită „capacitate aerobiotică”.

2. Probe de efort de lungă durată

Pentru studiul adaptării organismului la efort, deci a intrării sale într-o stare
stabilă „steady-state”. Pot fi analizate doar probele peste 10 minute deoarece, în general,
ventilaţia se stabilizează greu (în 7-8 minute).
V şi VO2 parcurg în timpul efortului de durată mai lungă, trei etape:
 Perioada de adaptare – o creştere continuă a V sau VO2
 Perioada de echilibru („steady-state”), în care valorile s-au stabilizat într-un platou
 Perioada de recuperare (revenire), care începe odată cu terminarea efortului în
care se plătesc datoriile de ventilaţie şi VO2.
 Cu cât efortul este mai intens, cu atât platoul este mai ridicat, iar perioadele de
adaptare şi recuperare sunt mai lungi.
Crescând intensitatea efortului se ajunge la o limită peste care nu mai este posibilă
menţinerea unui „steady-state” pe o durată de 20 minute. Această limită mai poate fi
menţinută pe o perioadă de 20 minute, această perioadă de echilibru fiind denumită de
Şcoala din Nancy „puterea maximă suportată” (PMS), se testează în zile succesive
crescându-se puterea efortului cu câte 20 W.

Bibliografie
1.Postiaux G, Lens E, Napoleone P et al- Objectivation stethacoustique de la toilette
bronchique distale par detection et analyse des craquements pulmonaire-Annalles du
Kinesitherapie 1989;16(9): 377-85

Capitolul IV
 SINDROAMELE RESPIRATORII

I. Sindromul ventilator restrictiv

II. Sindromul ventilator obstructiv
III. Sindromul ventilator mixt

I. SINDROMUL VENTILATOR RESTRICTIV se caracterizează prin limitarea

expansiunilor toracice de orice cauză, pulmonară sau extrapulmonară, debitele
respiratorii fiind conservate pentru că lumenul bronşic rămâne liber, având drept
consecinţe: scăderea CPT şi a CV,respectiv VEMS şi VEMS/CV normal.
Consecinţele funcţional-respiratorii ale SVR (tabel 1)
Mecanice Ventilatorii Gaze sangvine
reducerea elasticităţii scăderea CPT şi CV scăderea PaO2
plămânilor şi/sau toracelui
scăderea complianţei pulmonare hipoventilaţie alveolară creşterea PaO2

creşterea travaliului pulmonar respiraţie tip superficial

şi rapid

A. Tabel 1

Fiziopatologia SVR

Agravarea disfuncţiei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea

hipoventilaţiei alveolare, a insuficienţei pulmonare globale care la început apare doar în
efort, apoi şi în repaus (insuficienţa respiratorie manifestă). Această insuficienţă
pulmonară poate să apară pe plămân normal (poliomielita, spondilita, distrofie musculara,
cifoscolioza, etc.) sau pe plămânul patologic (pneumonii interstiţiale, pneumocitoza,
etc.).
Deci, hipoventilaţia pulmonară este determinată de:
  scăderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice);

 imposibilitatea mobilizării sistemului de către o musculatură respiratorie deficitară

(prin boli musculare);
 creşterea importantă a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale
plămânului).
Hipoventilaţia alveolară modifcă presiunile gazelor atât în alveolă, cât şi în sânge,
PAO2 şi PaO2, scad în timp ce PACO2 şi PaCO2 cresc. Hipoventilaţia este definită ca
„ventilaţie alveolară inferioară cerinţelor metabolice”, fiind determinată de un aport
insuficient de aer inspirator la spaţiile alveolare.
Scăderea O2 sangvin determină creşterea frecvenţei cardiace, ca şi a numărului de
globule roşii, organismul încercând în acest fel să realizeze o aprovizionare cu O2 a
celulelor corespunzătoare cerinţelor metabolice. Excitaţia centrilor ventilatori determină
o creştere a amplitudinii şi frecvenţei respiratorii, care, în general, are ca rezultat o mărire
a eliminarii CO2.
Această creştere a ventilaţiei se însoţeşte de o mărire a suprafeţei de hematoză
pulmonară menită să crească saturaţia cu O2 a sângelui.
În fazele incipiente ale insuficienţei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt
menţinute la nivele acceptabile, dar în cazul agravării bolii de bazaă sau apariţiei unei
decompensări, valorile gazelor se alterează alarmant, hipoventilaţia poate să modifice
gradienţii presionali alveolo-sangvini, ceea ce înseamnă suprimarea oricărui schimb
gazos; însă organismul se apără de această problemă, ce ar determina anorexie celulară şi
moarte prin restabilirea unor noi gradiente alveolo-capilare la nivel patologic, joase,
modificând valorile presionale ale sângelui venos pe care le scade. Este ceea ce Rossier a
numit „cel de-al 4-lea mecanism de reglare a respiraţiei”.
Hipoventilaţia nu anulează gradienţii presionali, schimburile gazoase continuând
să se efectueze la plămân, dar la alte nivele sangvine care definesc hipoxemia şi
hipercapnia.
Toate mecanismele compensatorii reuşesc să determine un echilibru metabolic
deosebit de stabil, care dă pacientului iluzia unei stări de perfectă sănătate. Chiar la un
anumit grad de efort se poate asigura ţesuturilor un schimb gazos metabolic adecvat.
 În hipercapniile cronice, situaţia este diferită deoarece creşterea CO2 treptată şi în
timp relativ lung, permite organismului atât celulare, cât şi renale, suficiente pentru a se
putea stabili o noua stare de echilibru acido-bazic, chiar dacă aceasta este la un alt nivel
decât cel fiziologic.
În insuficienţa pulmanară prin hipoventilaţie, alături de semnele hipoxemiei, apar
semnele hipercapniei care sunt predominante.
Fenomenele neuropsihice (encefalopatia respiratorie) sunt determinate mai ales de
valorile ridicate ale Pa CO2 (peste 60 mmHg) care duce la hipertensiune intracraniană cu
edem papilar şi hipertensiunea lichidului cefalorahidian. Cefaleea, mai ales matinală,
stările de agitaţie, insomnia nocturnă asociată somnolenţei diurne, scăderea memoriei
până la obnubilare, iar la valori ale PaCO2 peste 80 mmHg poate apărea starea
confuzională cu intrare treptată spre coma hipercapnică sau narcoza de CO2, ce pot fi
tratate greşit cu oxigenoterapie, ceea ce suspendă ultimul stimul ventilator al
chemoreceptorilor periferici, consecinţa fiind exitusul, deoarece encefalopatia respiratorie
este datorată CO2 acumulat şi nu hipoxemiei.
Tot hipercapnia stă la baza tremurăturilor uşoare ale mâinilor („flapping tremor”),
a sudoraţiei abundente, hipersecreţiei gastrice cu hiperaciditate, a hipersecreţiei bronhice.
Hipoxemia determină cianoză (Sa O2 sub 75%), tahipneea şi aritmia respiratorie
până la ritm Chayenne-Stokes (Pa O2 sub 40 mmHg) prin stimularea chemorecepţiei
periferice şi anoxie cerebrală, tahicardie, creşterea presiunii arteriale, policitemie, apariţia
tulburărilor de ritm cardiac.

Clasificarea bolilor ce conduc la SVR

1.După etajul lanţului cinematic afectat
1.1. Afectarea centrilor nervoşi de comandă respiratorie:intoxicatii cu
barbiturice, morfină, TCC, leziuni vasculare cerebrale
1.2. Afectarea căilor nervoase dintre centri nervoşi şi organul
efector:poliomielita, sindromul Guillan-Barré, leziuni de madulare cervicale,
paralizia nervului frenic
 1.3. Afectarea organului efector cinetic (muşchiul):miastenia gravis,distrofia
musculară progresivă, miotonia, miozita
1.4. Afectarea directă a capacităţii de mobilizare a sistemului:cifoscolioza, spondilita
anchilozantă, b. Scheurmann, pahipleurita, sechele postoperatorii toraco-
abdominale, obezitatea, tumori abdominale sau pulmonare, fibroza pulmonară,
ascita, sarcina
2.După sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare
2.1.Factori care limitează expansiunea toracică: tulburări neuro-musculare ,tulburări ale
mecanicii toracice (deformări osoase sau creşterea rezistenţei elastice),procese
intraabdominale care limitează excursiile diafragmului: ascita
2.2.Factori care limitează expansiunea plămânilor:procese pleurale,cardiopericardice:
pericardite, hernia diafragmatică,procese exsudative sau distructive pulmonare.
3.După substratul mecanic pe care il determină
1.1. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul („mechanical overload”):cifoscolioze,
piept escavat, spondilita, obezitatea, toracoplastii, pahipleurite, fibroze pulmonaretumori
abdominale
3.2.Boli care scad forţa motorie a sistemului („lost of motor
power”):poliomielita,distrofia musculară,poliradiculonevrita,leziuni cerebrale cronice
3.3Boli cu supraîncarcare mecanică şi pierdere senzitivomotorie („mechanical overload
and motor – sensory loss”):tetraplagia
Cele mai frecvente entităţi nosologice ce conduc la SVR
Obezitatea
Obezitatea este considerată o „boala” a lumii moderne, însă infirmitatea respiratorie
nu este o prioritate pentru pacientul obez, iar pentru medicina de recuperare încă un
aspect destul de neglijat.
La baza SVR în cazul pacienţilor obezi stă scăderea distensibilităţii toracice
.Anomalia cea mai frecvent întâlnită la explorarea funcţională pulmonară în obezitate
este scăderea VER, ca urmare a diminuarii CRF, VR rămânând normal. În cazuri
excepţionale, obezitatea se asociază cu hipersomnie şi respiraţie de tip Cheyenne
Stokes, iar în sângele arterial hipercapnie manifestă, mai accentuată în timpul
somnului şi hipoxemie care induce policitemie şi hipertensiune în artera
pulmonară..Sindromul PICK WICK mai este cunoscut şi sub numele de ,,sindrom de
hipoventilaţie al obezităţii”, persoanele afectate prezintă somnolenţă, cianoză,
insuficienţă pulmonară de hipoventilaţie, policitemie, insuficienţă de cord drept.
Toracele in carenă şi toracele excavat, tot mai rar întâlnite în ultimii ani datorită
profilaxiei rahitismului, afectează mai rar funcţia respirratorie, recuperarea lor
inseamnă de fapt corectare chirurgicală.
Fibrotoracele reprezintă dezvoltarea unei coalescenţe extinse a pleurei parietale cu
cea viscerală, cu rigidizarea peretelui toracic, îngustarea spaţiilor intercostale,
reducerea volumului unui hemitorace şi deplasarea mediastinului de partea
afectată.Procesul fibros pleural şi subpleural duce la modificări ventilatorii restrictive,
cu scăderea volumului pulmonar şi a capacităţii vitale. De obicei, perfuzia este
scăzută mai mult decât ventilaţia. Gazele sangvine arteriale sunt fie normale, fie
există hipoxemie moderată.
Cifoscolioza poate duce la insuficienţa respiratorie care este conditionată de
gravitatea, sediul şi vechimea deformării, ca şi de prezenţa rigidităţii toracale sau a
paresteziei diafragmatice, provoacând scăderea volumelor pulmonare statice: CV, VR
şi CPT.
Răspunsul ventilator este diminuat şi ventilaţia este rapidă şi superficială,
determinând scăderea travaliului ventilator şi costul ventilaţiei, dar induce o
hiperventilaţie de spaţiu mort şi diminuarea ventilaţiei tuturor spaţiilor alveolare, cu
instalarea hipoventilaţiei alveolare globale (hipoxemie însoţită de hipercapnie).
Hipoventilaţia globală se soldează cu scăderea PaO2 şi creşterea Pa CO2, ducând la
insuficienţă pulmonară globală manifestă.
Spondilita anchilozantă
Spondilita anchilozantă, boală inflamatorie cronică care afectează predominant
coloana vertebrală, determină treptat disfuncţie ventilatorie restrictivă cu reducerea
volumelor pulmonare.
Pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile costovertebrale şi
sternocostale se trece de la respiraţia toracică fiziologică la cea abdominală.
La bolnavul spondilitic, înregistrăm constant reducerea capacităţii vitale (cu 15% -
45%), a capacităţii inspiratorii, a ventilaţiei maxime (cu 25% - 60%), dar cu o uşoară
creştere a volumului rezidual şi CRF. Complianţa toracopulmonară este scăzută.
Tendinţa la tahipnee cu reducerea de volum curent, face ca spondiliticul să fie mereu
la un pas de hipoventilatie (h).
Boala Scheuermann
Afecţiune vertebrală a adolescentului, al cărui substrat anatomic este o leziune
degenerativă a zonei de creştere osteocartilaginoasă a platourilor corpurilor
vertebrale, cu o dublă consecinţă: deformarea corpurilor vertebrale şi constituirea de
hernii discale intraspongioase în corpul vertebrelor adiacente cu apariţia progresivă a
unei cifoze. Localizarea cu predilecţie a bolii este la nivelul coloanei toracale
superioară şi medie, cu instalarea progresivă a unei cifoze, constituind ,,spatele
rotund”. Dacă este în stadiu avansat, poate asocia SVR şi afectarea ţinutei.
Paraliziile centrale
Leziunile corticale, de trunchi cerebral sau măduvă pot determina paralizia
musculaturii respiratorii.
Există trei situaţii în care poate să se găsească pacientul din punct de vedere al
autonomiei respiratorii (ne referim la faza cronică a bolii când pacientul vine în
centrul de recuperare):
Autonomia ventilatorie nulă
Se întâlneşte în leziunile medulare între C3 – C4 care suspendă activitatea
diafragmului, muşchilor intercostali, muşchilor abdominali. Controlul
sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor poate fi prezent şi permite unele
mişcări respiratorii, existând uneori chiar impulsuri spre diafragm din celulele
coarnelor anterioare C4 – C5 incomplet distruse.
Autonomia ventilatorie parţială
Autonomia ventilatorie totală
Bolnavul poate respira pe durata întregii zile fără proteza respiratorie, poate face şi
unele mici eforturi, dar rămâne cu un deficit ventilator restrictiv cu o CV intre 40% –
60%.Ventilaţia este deficitară: tahipnee, deritmări cu perioade de apnee inspiratorii
sau expiratorii prin „blocarea” mobilizarii toraco-diafragmatice.

Pacientul tetraplegic

În primele 3 luni ce urmează instalării tetraplegiei acute, decesul survine cel mai
frecvent ca urmare a complicaţiilor pulmonare (Chesire, 1964; Bellamy et al., 1973).
Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afectează semnificativ mecanismul
tusei.
Pierderea inervaţiei musculaturii respiratorii intercostale şi scăderea amplitudinii
mişcărilor diafragmatice duce la scăderea volumului pulmonar. Paralizia musculaturii
trunchiului şi extremităţilor anulează mişcările active iar mobilizarea periodică a
pacientului presupune prezenţa a două sau trei persoane. Acestor modificări se adaugă
pierderea inervaţiei simpatice cardiace. Reducerea volumului pulmonar,
diminuarea/anularea tusei, imposibilitatea efectuării activităţilor vieţii zilnice
predispun semnificativ la dezvoltarea complicaţiilor pulmonare.De aceea, în cazul
pacientului cu tetraplegie acută, măsurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic
indicate.
Reducerea capacităţii vitale, restricţionarea tusei şi a respiraţiei profunde precum
şi imposibilitatea schimbării poziţiei corpului, caracteristice pacientului tetraplegic,
conduc la retenţia de secreţii bronşice.
Fizioterapia respiratorie este asociată cu reducerea semnificativă a complicaţiilor
pulmonare la această categorie de pacienţi (McMichan şi colab.). Aceasta este
indicată în scop profilactic şi continuu pentru fiecare sector pumnonar care
evidenţiază modificări lezionale. Nu au fost semnalate beneficii asociate administrării
de bronhodilatatoare în cazul acestor pacienţi (Fugl-Meyer, 1976) iar zgomotelor
adventiciale şi wheezing-ul, care dispar în urma fizioterapiei respiratorii, sunt cauzate
de existenţa secreţiilor la nivelul arborelui bronşic (Colin F. Mackenzie, M.B., Ch.B.,
1989).
Pacientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraţie spontană necesită atenţie
mărită şi imediată, concretizată prin aplicarea măsurilor de fizioterapie
toracopulmonară, în scopul prevenirii atelectaziei şi pneumoniei.
Înainte de întreruperea ventilaţiei asistate se recomandă aspirarea secreţiilor bronşice
pentru scăderea efortului respiraţiei spontane şi ameliorarea schimburilor gazoase la
nivelul membranei alveolocapilare. Această măsură este deosebit de importantă în
cazul pacientului tetraplegic care prezintă o diminuare a forţei musculaturii
intercostale accesorii cu creşterea efortului musculaturii diafragmatice (Lerman şi
Weiss, 1987).
Când pacientul începe să respire spontan, exerciţiile de respiraţie sunt continuate
în scopul îndepărtării secreţiilor bronşice, tonifieri musculaturii respiratori şi relaxării.

Copilul cu deficit neurologic

Copilul cu deficit neurologic este predispus la dezvoltarea de complicaţii

pulmonare ce necesită tratament în cadrul unităţii de terapie intensivă.
Distrofia musculară, mielomeningocelul cu paraplegie şi paralizia cerebrală
reprezintă doar câteva dintre afecţiunile care interferează cu musculatura respiratorie.
Ca urmare mecanismul tusei şi activitatea neuromusculară respiratorie sunt deficitare
ceea ce conduce la retenţia de secreţii bronşice şi infecţii bronhopulmonare repetate.
Programul de fizioterapie toracopulmonară la domiciliu este asociat, în cazul
acestor pacienţi, cu facilitarea unei dezvoltări motorii normale, implicarea părinţilor
în supravegherea acestui program fiind încurajată.
 În cazul copiilor cu paralizie cerebrală asociată cu spasticitate suficient de
marcată încât să interfereze cu activitatea normală intercostală şi diafragmatică, sunt
necesare posturări în poziţii inhibitorii ale spasticităţii şi facilitatorii ale relaxării
(Finnie, 1971). Aceste posturări permit drenajul bronşic şi facilitează excursiile
costale din cadrul respiraţiei. Vibraţia sau orice alt stimul se poate asocia cu creşterea
spasticităţii în musculatura extensoare.
Ca urmare, tratamentul poate fi limitat la drenajul postural însoţit de atingeri
uşoare (tapotaj uşor). Mişcările normal active sau spontane ale copilului sunt
încurajate pe parcursul staţionării lui în unitatea de terapie intensivă.
Aceste observaţii nu exclud necesitatea absolută a evaluării individualizate a
fiecărui pacient, atât din punct de vedere al stadiului afecţiunii cât şi al rezultatelor
tratamentului aplicat.

Pacientul cu hipertensiune intracraniană

În mod normal, presiunea intracraniană creşte în timpul tusei, strănutului,

încordării sau poziţionării extremităţii cefalice sub nivelul trunchiului. Flexia, rotaţia
sau extensia capului modifică semnificativ presiunea intracraniană mai ales în situaţia
în care lichidul cefalorahidian este împins din spaţiul subarahnoidian în cavitatea
cerebrală.
La copii, mişcările spontane sunt asociate cu cea mai mare creştere a presiunii
intracraniene (Tomney and Finer, 1980). În condiţii normale, presiunea intracraniană
poate ajunge rapid la valoarea de 40-50mmHg, în timpul unor manevre precum
tuşitul, dar revine rapid la valorile normale datorită complianţei cerebrale crescute
(Schultz and Taylor, 1977).
În cazul pacientului cu complianţă cerebrală scăzută, presiunea intracraniană
rămâne crescută timp îndelungat, asociindu-se cu scăderea presiunii de perfuzie
cerebrală până la risc vital. Presiunea de perfuzie cerebrală este exprimată ca
diferenţa între presiunea arterială medie şi presiunea intracraniană.
În cazul pacientului cu presiune intracraniană crescută se recomandă următorul
protocol de fizioterapie toracopulmonară:se calculează presiunea de perfuzie
cerebrală (vezi mai sus) la pacientul în decubit dorsal cu extremitatea cefalică ridicată
la 30-45˚;dacă presiunea intracraniană este sub 15mmHg iar presiunea de perfuzie
cerebrală mai mare de 50mmHg, patul este reglat astfel încât extremitatea cefalică a
pacientului să fie la acelaşi nivel cu trunchiul şi se plasează pacientul în poziţie de
drenaj bronşic; în cazul în care există un cateter plasat intraventricular, se recomandă
îndepărtarea unei cantităţi de lichid cefalorahidian, înaintea începerii fizioterapiei
toracopulmonare, în scopul scăderii presiunii intracraniene;atunci când este indicată
poziţia Trendelenburg iar presiunea intracraniană este crescută se recurge la
măsurarea presiunii intracraniene şi a presiunii de perfuzie cerebrală la pacientul
poziţionat orizontal în pat; dacă presiunea intracraniană depăşeşte 20mmHg iar
presiunea de perfuzie cerebrală este mai mică de 50mmHg, patul va fi poziţionat
astfel încât extremitatea cefalică a pacientului să fie deasupra trunchiului; dacă
presiunea intracraniană revine în scurt timp la valoarea iniţială, pacientul are o
complianţă cerebrală bună ceea ce îl recomandă pentru începerea posturării în poziţie
Trendelenburg pentru drenajul bronşic; dacă presiunea intracraniană nu revine la
 valoarea iniţială, măsurile de fizioterapie respiratorie sunt sistate, pacientul fiind
adresat serviciului neurochirurgical;în cazul în care presiunea intracraniană nu revine
la valoarea iniţială, după practicarea aspiraţiei bronşice, se recurge la ventilaţia
asistată;creşterea peste 25mmHg a presiunii intracraniene sau scăderea sub 50mmHg
a presiunii de perfuzie cerebrală obligă anunţarea serviciului de neurochirurgie; în
cazul pacienţilor cu monitorizare continuă a presiunii intracraniene, şedinţa de
fizioterapie toracopulmonară durează în medie 15 minute; acest timp poate fi
prelungit în cazul pacienţilor la care drenajul bronşic postural nu necesită poziţionare
în Trendelenburg (este situaţia drenării segmentelor lobilor superiori şi/sau a
segmentelor superioare ale lobilor inferiori); în situaţiile în care sunt mobilizate
volume mari de spută sau colapsul lobar nu este ameliorat în urma a 15 minute de
fizioterapie toracopulmonară, şedinţa de fizioterapie poate fi prelungită doar cu
permisiunea neurochirurgului.

Pacientul comatos

În cazul pacienţilor cu traumatism craniocerebral, radiografie toracică sugestivă

pentru cantităţi mici de secreţii şi existenţa unui sunt intrapulmonar discret, măsuri
precum întoarcerea intermitentă în pat şi aspiraţia secreţiilor bronşice sunt indicate de
rutină.
Pacienţilor fără hipertensiune intracraniană, protocolul de drenaj bronşic postural
le este aplicat complet, fără excluderea sau limitarea poziţiilor Trendelenburg. De
asemenea, în cazul acestei categorii de pacienţi, nu există o limitare a duratei şedinţei
de fizioterapie respiratorie. De fapt poziţionările Trendelenburg, în contextul
drenajului bronşic, sunt indicate pacienţilor comatoşi sau semicomatoşi cu secreţie
abundentă de spută sau la care tusea spontană este absentă.
După drenajul bronşic, secreţiile sunt aspirate din orofaringe. Atunci când
aspirarea secreţiilor din orofaringe sau mecanismele de stimulare a tusei rămân
ineficiente se poate recurge la intubarea traheală. Aspiraţia nasotraheală este prohibită
pacienţilor cu fracturi faciale însoţite de rinoree cu lichid cefalorahidian.

Hemiplegia determină hipoxemie, nu şi hipercapnie, agraveazându-se la efort.

Hipoxemia are la bază hipoventilaţia plămânului homolateral în condiţiile unei perfuzii
insuficiente şi hiperperfuzia în plămânul heterolateral ca proces compensator al
insuficienţei perfuziei în plămânul afectat.
Bolile musculare determină hipoventilaţia alveolară datorită scăderii capacităţii de
mobilizare a „pompei respiratorii”. Cele mai importante afecţiuni sunt distrofiile
musculare progresive, miastenia, miotonia, care afectează funcţia respiratorie prin
afectarea musculaturii cavităţii toracice. Se spune că aceşti bolnavi „trăiesc ca miopatici
şi mor ca pulmonari”.
Poliomielita determină o largă varietate simptomatologică în funcţie de teritoriul medular
afectat şi de musculatura rămasă fără control nervos, însă ăn ultimii ani aceasta nu mai
este o problemă, datorită vaccinării obligatorii antipoliomielitice.
Fibroza chistică infantilă
Obiectivul principal al fizioterapiei toracopulmonare la copilul cu fibroză chistică
este reprezentat de prevenirea sau întârzierea modificărilor fibrotice pulmonare
ireversibile asociate infecţiilor respiratorii repetate.
Este general acceptat faptul că fizioterapia respiratorie este indicată încă de la
stabilirea diagnosticului de fibroză chistică. Intervenţia fiziokinetoterapeutului are loc de
obicei în spital, pe parcursul fazelor de acutizare a bolii. Înafara perioadelor de
spitalizare, părinţii sunt de obicei aceia care îşi asumă responsabilitatea efectuării
programului de recuperare respiratorie, până când copilul este capabil să efectueze singur
programul de fizioterapie toracopulmonară recomandat.
Complianţa scăzută la tratament este menţionată frecvent, mai ales în cadrul familiilor
cu stres psihologic ridicat sau în cazul adolescenţilor. Currie şi colaboratorii (1986),
raportează o complianţă de 46% pentru drenajul postural la domiciliu, la 50 de pacienţi
cu bronhopneumopati cronice printre care şi fibroza chistică.
Frecvenţa şi durata şedinţelor de fizioterapie, în funcţie de severitatea afecţiuni, nu
este stabilită cu precizie. Tusea precum şi condiţia fizică generală influenţează, însă,
necesitatea şi frecvenţa fizioterapiei respiratorii.
Efectele fizioterapiei toracopulmonare sunt evaluate prin intermediul testelor
funcţionale respiratorii, volumului de spută expectorat şi inhalaţiei de radionucleide.
Fizioterapia toracopulmonară creşte volumul de spută expectorat (Denton, 1962;
Lorin and Denning, 1971; Sutton et al., 1985). Timpul de aplicare a drenajului bronşic
postural cu vibraţie şi percuţie variază între 12 şi 30 de minute. Denton recomandă
percuţia mecanică şi vibraţia iar Sutton şi colaboratorii adaugă tehnicile de expir forţat.
Poziţia Trendelenburg 25˚ creşte rata eliminării de mucus la pacienţii cu fibroză chistică
(Wong şi colab. 1977). Nu se poate preciza însă, dacă mucusul primar mobilizat este din
căile respiratorii centrale sau periferice.
Fizioterapia toracopulmonară este indicată şi aplicată frecvent pacienţilor cu fibroză
chistică indiferent de severitatea bolii. Aceasta poate fi o cauză a diferitelor rezultate
obţinute, privind eficienţa acestui tratament. Tratamentul este direcţionat pe 4-11
segmente pulmonare şi durează între 2 şi 30 de minute.
Unii autori (Pryor şi Webber, 1979) menţionează tehnicile de expir forţat ca fiind
asociate cu creşterea volumului de spută expectorat şi micşorarea colapsului căilor
respiratorii asociat cu tusea.
Currie şi colaboratorii (1986) apreciază tapotajul şi „scuturatul” ca nefiind
recomandate subiectului cu fibroză chistică şi indică a fi înlocuite cu tehnicile de expir
forţat şi tusea.
În concluzie, perioada de acutizare a fibrozei chistice necesită abordare prin
fizioterapie toracopulmonară, tratamentul fiind direcţionat spre acele ari pulmonare la
nivelul cărora există dovada clinică sau radiologică a prezenţei leziunii.
Frecvenţa tratamentului este dictată de nivelul de activitate al pacientului şi producţia
de spută iar durata tratamentului este stabilită în funcţie de răspunsul clinic la tratament.
II. SINDROMUL VENTILATOR OBSTRUCTIV
Sindromul respirator obstructiv este definit prin creşterea rezistenţei din căile
aeriene la trecerea coloanei de aer.

Clasificarea cauzelor:
1. factori parietali
-îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară
-atrofia pereţilor bronhici
-spasmul musculaturii bronhice
2. factori intraluminali
- tulburări de secreţie şi structură a mucusului
- edemul mucoasei
3. factori parenchimatoşi
-alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retracţiei elastice

Unele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu,
fiind inutil tratamentul de recuperare.

Entităţi nosologice ale sindromului obstructiv

1. Boala obstructivă a căilor mici
Reprezintă afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 2 mm, constând în diminuarea
lumenului, mucus intraluminal şi metaplazia celulelor calciforme. Astfel se crează o
rezistenţă la flux în căile mici, fără însă a influenţa valoarea rezistenţei totale care este
dată în special de rezistenţa în căile aeriene mari.
Afectarea căilor aeriene mici este întâlnită în bronşita cronică şi în emfizemul pulmonar.
Nu există nicio metodologie de recuperare în această afecţiune, ci doar o atitudine
profilactico-terapeutică: suprimarea factorilor agresionali, aerosoloterapie şi
climatoterapie.
2.Bronşita cronică, afecţiune a bronhiilor mari şi mici, se caracterizează clinic prin
prezenţa prezenţa sindromului bronşitic cronic (tuse cu expectoraţie mucoasă) cel puţin 3
luni pe ani şi o vechime minim de 2 ani.
Explorări funcţionale: CV normală sau scăzută, CPT normală, VEMS scăzut, indicele
Tiffneau scăzut sub 75%.
3.Emfizemul pulmonar se caracterizează prin dilatarea permanentă a căilor aeriene
situate distal de bronhiola terminală, cu distrugerea pereţilor alveolari, scăderea suprafeţei
totale alveolare şi pierderea de capilare pulmonare. Poate fi, în funcţie de localizare:
emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori.
Explorări funcţionale:CPT normală sau crescută, CV scăzută, CRF crescută, VR crescut,
VEMS şi indicile Tiffneau scăzute.
4. Astmul bronşic
5. BPCO asociază bronşita cronică cu emfizemul pulmonar, fiind definită ca o entitate
caracterizată clinic prin sindrom bronşitic cronic şi dispnee progresivă.

Principii ale tratamentului de recuperare în sindromul ventilator obstructiv

1. Informarea pacienţilor privind conceptul de recuperare medicală: antrenamentul fizic

regulat, ameliorarea performanţelor, dispneei şi a calităţii vieţii.
2. Suprimarea tuturor factorilor favorizanţi de mediu ce pot influenţa evoluţia sau
exacerbarea bolii (fumatul, factori de poluare atmosferică în meddiul habitual sau de
muncă, regimul de viaţă, alimentaţia, infecţii intercurente sau asocieri de
comorbidităţi).
3. Îndepărtarea factorilor organici, funcţionali şi psihologici de întreţinere sau agravare a
deficitului funcţional respirator (tratarea infecţiilor respiratorii, deviaţiei de sept,
cifoscoliozelor, anemiei, obezităţii, afecţiunilor cardiovasculare primare sau
secundare bolii respiratorii). Creşterea capacităţii de apărare a organismului,
reechilibrarea condiţiei psihice şi a atitudinii faţă de boală.
4. Dezobstrucţia bronşică prin măsuri: farmacologice (bronhodilatatoare, mucolitice,
corticoizi), fizicale (aerosoloterapie, drenaj de postură, gimnastică respiratorie, tuse
controlată, ventilaţie asistată), chirurgicale (aspiraţie bronşică).
5. Scăderea costului ventilaţiei şi tonifierea musculaturii respiratorii prin: kinetoterapie,
ventilaţie asistată, respiraţie de amestecuri gazoase cu densităţii scăzute.
6. Ameliorarea distribuţiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor V/Q,
corectarea schimbului gazos şi a gazelor din sânge prin toate cele de mai sus plus:
oxigenoterapie şi măsuri farmacodinamice de corectare a dezechilibrelor acido-
bazice.
7. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv şi terapie ocupaţională.
8. Reinserţia socio-profesională, obiectiv al recuperării socio-profesionale, prin toate
celelalte obiective precum şi prin mijloace speciale de reprofesionalizare.

Metodologia de recuperare fizical kinetică a BPOC:

1. Pentru formele uşoare şi medii, în fază cronică, nespitalizate

1.1.prevenirea şi combaterea supraîncărcării şi obstrucţiei bronşice
-dezobstrucţia bronşică vizează reducerea rezistenţei dată de secreţiile bronşice la nivelul
căilor aeriene
-mobilizarea secreţiilor (vibraţii manuale sau instrumentale), eventual după fluidificarea
prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice.
-evacuarea prin tuse şi expiraţie asistată: punerea în poziţii facilitatorii, învăţarea
expiraţiei lente şi profunde, accelerarea fluxului. Drenajul poate fi practicat ori de câte ori
este necesar, recomandându-se şi la domiciliu
1.2.Restaurarea mecanicii ventilatorii
Se realizază prin tehnici de ventilaţie dirijată, bazate pe:
-învăţarea unei bune sinergii abdomino-diafragmatice, insistând pe expiraţia profundă şi
lentă, cu „buzele pensate”
-încercarea de încetinire a frecvenţei ventilatorii. Astfel se încearcă diminuarea
baleiajului spaţiului mort, bronhospasmul, oboseala muşchilor respiratori, permiţând
astfel o ventilaţie mai omogenă. Se urmăreşte restabilirea raportului inspir/expir.
1.3. Evitarea decondiţionării la efort
Kinetoterapia respiratorie se bazează pe ventilaţia dirijată cu învăţarea coordonării
abdomino-diafragmatice şi tonifierea muşchilor respiratori. Pacientul va fi instruit privind
obiectivele, modul de acţiune şi principiile reeducării respiratorii. Se recomandă 10-15
şedinţe, de 2-3 ori pe săptămână.
1.4.Reantrenamentul la efort constă în:
 un antrenament global vizând anduranţa fizică, prin efectuarea de exerciţii la
bicicleta ergometrică, covorul rulant, cicloergometru pentru membrele superioare,
barcă de vâslit. Timpul recomandat de antrenament este de 15 minute pe zi, cu
testarea nivelului de efort şi monitorizarea frecvenţei cardiace.
 antrenamentul muscular analitic, care vizează anumite grupe musculare, având ca
obiectiv performarea activităţilor zilnice. Sunt vizaţi ridicătorii umărului, flexorii
şi extensorii cotului, flexorii şi extensorii genunchiului etc. Se recomandă exerciţii
dinamice cu rezistenţă, începute cu 50% din forţa maximală a grupelor musculare
respective evaluată în prealabil. Contracţiile sunt practicate în serii de 10-20 în
funcţie de toleranţa pacientului
 kinetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural, echilibrului şi cooordonării

2. Pentru formele severe, spitalizate (bolnavi cu insuficienţă respiratorie, cu sau

fără hipercapnie, bolnavi cu dispnee accentuată de gradele IV sau V, majoritatea cu cord
pulmonar):
2.1.Repausul şi poziţionarea corectă a bolnavului în pat, pentru scăderea comsumului de
O2. Posturi de relaxare a musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiraţiei
abdominale, a tusei şi eventual a unui drenaj bronşic. Se are în vedere faptul că repausul
prelungit favorizează: hipoventilaţia, stagnarea secreţiilor, scăderea forţei musculaturii
respiratorii, scăderea reflexului de tuse, pierderea capacităţii adaptative, tendinţa de
inactivitate a bolnavului, creşte pericolul trombozelor. se recomandă mişcări simple din
artic. gleznelor, genunchi, şolduri, schimbarea repetată a poziţiei corpului, respiraţii
profunde, ridicări de braţe.
2.2. Drenajul postural: asociat cu vibraţia toracelui, de 2-4x/zi, poziţionarea
Trendelenburg sau decubitul lateral pentru cei gravi.
2.3. Tusea controlată: tuse cu glota şi gura deschisă, nedând atenţie inspirului.
2.4. Respiraţia în presiune pozitivă: aplicată la pat la interval de 3-4 ore, asociată cu
aerosoloterapia (pentru umidificare, bronhodilatatoare, corticoizi, secretolitice,
antibiotice) şi cu oxigenoterapia (30-40%). Are ca rezultat creşterea ventilaţiei

Pacientul astmatic
Fizioterapia adresată pacientului astmatic cuprinde: exerciţiile de antrenare a
respiraţiei, exerciţiile posturale şi măsurile de creştere a condiţiei fizice generale
(Livingstone, 1952; Wood şi colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciţiile de
respiraţie sunt recomandate frecvent în scopul reducerii anxietăţii şi ameliorării dispneei
(Freedberg şi colab., 1987).
Drenajul bronşic postural cu vibraţie şi tapotaj este indicat doar în cazul
pacienţilor cu producţie excesivă de mucus sau retenţie de secreţie bronşică după
efectuarea exerciţiilor de antrenament general, exerciţiilor posturale sau respiratorii.
Pacientul astmatic cu retenţie de secreţii bronşice necesită uneori exerciţii de
respiraţie sau aplicarea unor tehnici de relaxare înaintea efectuării drenajului bronşic
postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolerează drenajul bronşic dacă nu este
relaxat.
Fizioterapia toracopulmonară este dirijată spre ariile de atelectazie pulmonară
segmentară (Wood şi colab.; McKaba, 1976). Huber şi colab. (1974) au demonstrat
creşterea cu 40% a volumului expirator pe secundă (VEMS), timp de 30 de minute după
aplicarea tapotajului şi vibraţiei la 11 copii cu astm bronşic şi obstrucţie medie de căilor
respiratorii. Această observaţie sugerează faptul că fizioterapia respiratorie şi îndepărtarea
secreţiilor bronşice scad bronhospasmul.
Pacientul astmatic, internat pentru alte afecţiuni decât boala de fond, tolerează în
general bine fizioterapia respiratorie. În cazul pacientului cu „status astmaticus” însă,
fizioterapia respiratorie nu reprezintă măsura de primă intenţie (British Medical Journal
editorial, 1972). Aceasta este indicată pentru îndepărtarea secreţiilor bronşice, după
tratamentul medicamentos şi controlul respiraţiei.
Pacientul astmatic intubat este predispus în mod special la retenţia secreţiilor
bronşice datorită bronhospasmului, imobilizării, activităţii ciliare scăzute şi interferării
mecanismului normal al tusei. De aceea, în această situaţie, aspiraţia bronşică şi
schimbarea intermitentă a poziţiei în pat este recomandată. În plus drenajul bronşic,
direcţionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidenţe clinice sau radiologice de retenţie a
secreţiilor, este asociat cu scăderea bronhospasmului, ameliorarea obstrucţiei bronşice şi a
wheezing-ului.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76.

III. SINDROMUL VENTILATOR MIXT

Disfuncţia ventilatorie mixtă constă în asocierea în diferite grade a disfuncţiei
obstructive şi restrictice, cu predominanţa uneia dintre ele. Se caracterizează prin
scăderea CV şi a CPT, la care se adaugă scăderea VEMS-ului şi a raportului
VEMSx100/CV.
DVM poate apare prin coexistenţa a două boli complet diferite sau în cadrul
aceleiaşi boli, care se complică în evoluţia sa.
Cele mai reprezentative boli care conduc la SVM sunt pneumoconiozele şi
tuberculoza pulmonară.
Pneumoconiozele
Sindromul posttuberculos
CAPITOLUL IV

METODE ŞI MIJLOACE FIZICAL-KINETICE

UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL
SINDROAMELOR RESPIRATORII

A. Mijloacele de recuperare a sindromului respirator restrictiv

I. AEROSOLOTERAPIA ŞI INHALOTERAPIA

Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic.

Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale
inhalatorie.
Modalităţi de producere a areosolilor terapeutici:
 volatilizări (substanţe balsamice, răşinoase, uleiuri eterice, volatilizate la
temperatura camerei şi inhalate);
 fumiganţii (inhalarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase
pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind tigarile
antiasmatice);
 abureli (inhalarea cetei umede rezultata din fierberea unor substanţe
medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale: tei, pin, muşeţel, eucalipt).

Există 4 sisteme de producere a aerosolilor:

1) Aparate cu duze, care realizează pulverizarea pneumatică

2) Pulverizarea cu ajutorul ulrasunetelor

3) Pulverizarea prin centrifugare

4) Dozele de pulverizare sau „spray”-urile

Aerosolul terapeutic
 Definiţie: metodă de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active
farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adresează unor stări patologice
ale căilor aeriene superioare şi inferioare.
Substanţele active utilizate în terapia prin inhalaţii trebuie să îndeplinească
urmatoarele condiţii:
 să aibă un efect tropic şi farmacologic bine definit;
 să fie atoxice şi neiritante pentru a nu influenţa negativ motricitatea cililor;
 să fie solubile în apă;
 să aibă un ph neutru;
 să poată fi pulverizate;
 să fie stabile, să nu degradeze repede în contact cu aerul;
 să nu intre în reacţie chimică cu materialele obişnuite din care sunt confecţionate
aparatele de aerosoli;
 să aibă o resorbţie cât mai slabă;
 să aibă efecte secundare cât mai reduse asupra altor aparate şi sisteme.

RESPIRAŢIA ÎN PRESIUNE POZITIVĂ INTERMITENTĂ (RPPI)

 Spre deosebire de respiraţia spontană- care prezintă o presiune negativă
intrapulmonară inspiratorie- RPPI creează o creştere presională inspiratorie, care
teoretic ar putea asigura ventilaţia compartimentelor hipoventilate.

 Ventilaţia deficitară a acestor compartimente se datoreşte lipsei sau scăderii

gradientului presional bronhie-alveolă, determinată fie de o complianţă scăzută,
fie de o obstrucţie bronhică (rezistenţă la flux) crescută, respectiv de o constantă
de timp alterată.

 Aceste compartimente slab ventilate stau la baza insuficienţei respiratorii parţiale

(de distribuţie), întâlnită frecvent în practica pneumologică.

RPPI ar putea îndeplini următoarele funcţii:

  să prevină sau să corecteze hipoventilaţia compartimentelor slab ventilate sau a
zonelor atelectatice;

 să determine bronhodilataţie;

 să scadă travaliul respirator;

 să ajute evacuarea secreţiilor bronhice stagnante în compartimentele

hipoventilate;

 să prevină sau să scadă edemul pulmonar;

 să permită o distribuire a aerosolilor terapeutici în zonele bronhice afectate.

RPPI prin creşterea presiunii intratoracice din inspir (moment când se produce în mod
normal aspiraţia toracică venoasă), împiedică întoarcerea venoasă şi ar trebui să asistăm
la scăderi de debit cardiac. Fenomenul este real dar scăderile debitului cardiac nu sunt
mari deoarece:

 presiunea transdiafragmatică nu este suspendată în timpul RPPI;

 menţinerea unei uşoare activităţi a musculaturii inspiratorii;
 în expir se produce compensarea;
 în RPPI se produce o hiperventilaţie care ameliorează tendinţa la scăderea
debitului;
 duratele tratamentului cu RPPI nu depăşesc circa 20 min., perioadă mult prea
mică ca să se instaleze scăderi periculoase de debit cardiac.

Efectele RPPI:

 creşte ventilaţia pe minut prin creşterea volumului curent;

 ameliorează neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare a aerului;
  ameliorează ventilaţia alveolară şi rap V/Q;
 favorizează evacuarea secreţiilor bronşice;
 scade rezistenţa la flux în căile respiratorii;
 scade travaliul respirator;
 ameliorează gazele sangvine (creşte PaO2 şi scade PaCO2);
 permite o mai bună penetrare şi retenţie a aerosolilor medicamentoşi;
 permite o mai eficientă administrare de O2.

Indicaţiile RPPI:

 1. BPOC
 2. astmul bronşic
 3. fibroza chistică
 4. atelectazii
 5. cifoscolioze
 6. sechele post TBC
 7. sdr. Pickwick al obezilor
 8. poliomielita
 9. pneumonia
 10. insuficienţa cardiacă stângă acută
 11. iminenţa de edem pulmonar.

Contraindicaţiile RPPI:

 hemoptizia puternică
 pneumotoraxul spontan sau posttraumatic
 emfizemul subcutanat
 insuf. cardiacă hipodiastolică
 pacienţii în narcoză cu CO2
 bolile acute pulmonare
  pleureziile.

II.
III. VENTILAŢIA MECANICĂ

Definiţie: utilizarea unor aparate, sisteme sau instalaţii mecanice, electrice, sau
electronice cu scopul ajutorării respiraţiei sau chiar înlocuirea ei.
Tipuri de ventilaţie mecanică:

a) Ventilaţia asistată, pacientul îşi stabileşte propriul ritm ventilator, musculatura lui
respiratorie exercită un anumit travaliu, iar după suspendarea ventilaţiei asistate
nu apare decondiţionarea musculară.

b) Ventilaţia controlată, aparatul imprimă pacientului o respiraţie la care acesta nu

participă.

IV. OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia este indicată în insuficienţa respiratorie cu normocapnie sau

hipercapnie, în insuficienţa respiratorie manifestă decompensată sau compensată, în
hipoxemia acută sau cronică.
Se consideră că oxigenoterapia devine strict necesară când PaO2< 65mm Hg,
PaCO2 ≥ 45mm Hg.

Administrarea oxigenului (oxigenoterapia) în unele condiţii de hipoxie este de mare

valoare, chiar vitală iar în altele total ineficientă.

Hipoxia definită ca scăderea pO2 în sângele arterial poate apărea în următoarele condiţii:
1. Cauze extrinseci de hipooxigenare a plămânilor (cantităţi mici de O2 în
atmosferă).
2. Cauze intrinseci legate de hipoventilaţia din bolile neuro-musculare(afectarea
centrului respirator sau afectarea de cauză centrală a efectorului).
 3. Cauze intrinseci legate de plamân (creşterea rezistenţei căilor aeriene la flux,
scăderea complianţei pulmonare, ventilaţie alveolară neuniformă, scăderea
difuziunii prin membrana respiratorie)
4. Cauze intrinseci legate de transportul şi eliberarea O2 la ţesuturi (anemii,
hemoglobine anormale, insuficienţă circulatorie globală, insuficienţă circulatorie
localizată periferică, coronariană sau cerebrală, edem tisular).
5. Cauze intrinseci legate de capacitatea tisulară de utilizare a O2 (blocajul toxic al
enzimelor celulare, scăderea capacităţii metabolice tisulare prin toxicitate,
deficienţe vitaminice sau alţi factori)

Modalităţi de oxigenoterapie:
1. Cortul de O2
2. Masca de oxigenoterapie
3. Tubul nazotraheal
4. Tubul orotraheal
5. Traheostoma

Indicaţiile oxigenoterapiei:
1. Hipoxia atmosferică (eficienţă terapeutică 100%).
2. Hipoxia prin hipoventilaţie (eficienţă terapeutică 100% asupra hipoxiei şi nici un
beneficiu asupra hipercapniei indusă de hipoventilaţie).
3. Hipoxia indusă de scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolocapilară
(eficienţă terapeutică 100%).
4. Hipoxia indusă prin anemii, hemoglobinopatii, insuficienţă circulatorie (eficienţă
terapeutică mică, legată strict de creşterea cantităţii de O2 dizolvat în sânge cu 7-
30%, însă această suplimentare cu O2 poate fi diferenţa între viaţă şi moarte).

Contraindicaţiile sau ineficienţa totală a oxigenoterapiei:

1. Hipoxia determinată de utilizarea metabolică inadecvată a O2.
Terapia cu înaltă frecvenţă – undele scurte
Prin efectele hiperemizant, analgetic, miorelaxant-antispastic şi de activare a
metabolismului undele scurte sunt indicate în:

 bronşitele cronice
 sechelele pleureziilor netuberculoase
 pleurite
 unele forme de astm bronşic în perioada cronică, inactivă

Contraindicaţiile terapiei cu unde scurte în afecţiunile respiratorii:

 procese inflamatorii acute, cu sau fără supuraţii,

 procese neoplazice,
 hemoptizii.

Terapia cu înaltă frecvenţă pulsată - Diapulse

Prin efectul antalgic, antiinflamator spectacular (infecţios sau neinfecţios), de
resorbţie a hematoamelor şi edemului tisular, de scurtare a timpului de vindecare şi de
accelerare a cicatrizării – are indicaţii certe în: bronşite, faringite, pneumonii mai ales în
faza acută.
Contraindicaţii:pace-makerul cardiac

Actinoterapia (terapia cu raze ultraviolete)

În prezent utilizată mai puţin, este totuşi aplicată, în unele clinici, în toate formele de
tuberculoză neevolutivă (cronică) având următoarele efecte:
 ameliorarea apetitului şi a curbei ponderale,
 ameliorarea stării generale, a tonusului psihic,
 efect antiemetizant şi de diminuare a greţurilor în TBC intestinală.
Înafara TBC, actinoterapia este indicată şi în unele crize de astm bronşic având efect de
diminuare a fenomenelor alergice. Se aplică pe torace anterior şi posterior în expuneri
încrucişate (ex. anterior-stânga superior şi posterior dreapta-superior)o şedinţă la 2 zile cu
6-8 câmpuri de doză-eritem.
Contraindicaţiile actinoterapiei legate de aparatul respirator:

 TBC activă,
 neoplaziile,
 caşexiile de orice cauză şi inaniţia,
 Hemoptizia.

Radiaţiile infraroşii
Indicaţii: afecţiunile cronice ale aparatului respirator (astm bronşic, bronşite cronice,
scleroemfizem pulmonar).

Contraindicaţii: hemoragii, inflamaţii acute, stări febrile, neoplazii.

Terapia prin cânpuri magnetice de joasă frecvenţă - magnetodiafluxul

Indicaţii:
 Astmul bronşic – se aplică forma întreruptă pacienţilor cu predominanţă
parasimpatică şi forma continuă pacienţilor cu predominanţă simpatică. Se pot
aplica ambele bobine sau doar bobina cervicală timp de 15 min., în regimuri de
frecvenţă combinate(50Hz; 100Hz).Sunt indicate 15 şedinţe zilnic cu repetarea
seriei la 1-2 luni.
 Bronşita cronică astmatiformă – se aplică forma întreruptă ritmic, în serii de 20 de
şedinţe zilnice.
 Traheobronşita spastică – se aplică forma continuă, în serii de 15 şedinţe zilnic,
utilizându-se o bobină cervicală şi una localizatoare presternal.
 Pseudoastmul nevrotic – se aplică cu rezultate excelente forma continuă, 15
şedinţe zilnic cu repetarea seriei la 2 săptămâni apoi la 2 luni.
Contraindicaţiile aplicaţiilor de magnetodiaflux legate de aparatul respirator:

 hemoptizia,
 stările febrile,
 bolile infecţioase,
 neoplasmele,
 TBC pulmonară şi extrapulmonară activă.

Termoterapia
Aplicaţiile de căldură uscată sau umedă îşi găsesc justificarea în acele afecţiuni
respiratorii în care căldura facilitează procesele resorbtive sau exercită un efect
antispastic.

V. PSIHOTERAPIA

Este bine cunoscut faptul că psihicul joacă un rol important în cauzalitatea,

evoluţia şi prognosticul bolilor organice; astfel, unii indivizi răspund la orice tip de
deficienţă fizică prin anxietate, teamă, supărare, depresie.
Pentru bolnavii respiratori, handicapul respirator prezintă dificultăţi mai mari sau
mai mici de a-şi îndeplini activităţile zilnice sociale, familiale, de muncă sau cele
recreaţionale, de aceea frecvent, la disfuncţia respiratorie se asociază tulburări psihice:
anxietate, depresie, senzaţia de dependenţă, pierderea încrederii şi imaginii despre propria
persoana.
La o parte din aceşti pacienţi, dupa cum afirma Lustig, apar frecvent stări
anxioase, tendinţa la izolare de societate, teama de activitate socială, stări emoţionale
puternice, stări de supărare chiar furie, tendinţe acuzatoare pentru cei din jur.
1. În caz de anxietate:
 a) Controlul respiraţiei
Constă in urmărirea atentă a timpilor respiratori, numărând durata inspirului şi cea
a expirului, astfel încât să se ajungă treptat la un ritm rar de respiraţie. Reglarea
respiraţiei induce echilibru psihic şi dovedeşte legătura între activitatea nervoasă şi
funcţiile fiziologice.
Tehnica: poziţia corpului şezând pe duşumea, picioarele încrucişate, capul, gâtul
şi trunchiul drepte, mâinile pe genunchii în pronaţie. Respiraţia este de tip abdominal,
iniţial se urmăreşte egalizarea inspirului cu expirul, treptat acesta din urmă este prelungit.
Tot treptat prin prelungirea celor două faze respiratorii şi a pauzelor dintre ele, se reduce
tot mai mult numărul de respiraţii, dar nu se va scădea sub 8-10 respiraţii pe minut.
b) Relaxarea musculară progresivă Jacobson
Are la bază principiul de identificare anestezică a stării de tensiune (contracţie)
musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare), deci se vor executa după o
anumită tehnică contracţii – decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia
trebuie să aibă forţa 3 din „testing-ul” muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv
este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea „că
de-abia o parte execută”. Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare,
desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai
desprinde deloc decât mental (contracţie gândită).
Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină
căderea libera a segmentului sub imaginea „de eliberare, de cădere”. Sincronizarea
respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie – relaxare) este foarte importantă. Se inspiră pe
contracţie, se expiră pe relaxare.
c) Bio – „feed-back”-ul
Bio – „feed-back”-ul este o metodă de relaxare, în care pacientul trebuie să-şi
observe şi să-şi verifice autocontrolul prin înregistrări biofizice obiective, care la rândul
lor să inducă psihic o îmbunătăţire a acestui autocontrol.
Spre exemplu, un pacient neliniştit, cu dificultăţi în concentrare îşi urmăreşte
înregistrarea proprilor unde α de pe EEG, incercând ameliorarea traseului prin
autocontrol de relaxare modificarea înregistrarii EEG fiind ea însăşi semnal pentru
autocontrol.
 Există şi posibilitatea utilizării de bio – „feed-back”-uri pe control direct
respirator, înregistrarea auditivă a propriilor sunete respiratorii poate reprezenta un bun
control al ventilaţiei, ca şi urmărirea pneumogramei sau a spirogramei.
d) Autotraningul Schultz
Este cea mai raspandită metodă de psihoterapie, fiind indicată în toate formele de
dereglare a sistemului nervos vegetativ, atât în nevrozele anxioase, cât şi în cele
depresive. Antrenamentul autogen calificat ca „autorelaxare concentrativă” se bazează pe
mecanismul de autosugestie prin care pacientul va câştiga treptat un perfect autocontrol
asupra unor funcţii accesibile voinţei la început, apoi chiar asupra unor structuri organice
considerate în general autonome în raport cu controlul volitiv.
Principiul acestei metode pleacă de la ideea ca un strict control al sistemului
nervos al vieţii de relaţie poate duce la dirijarea sistemului nervos autonom. Astfel, o
anumită funcţie a organismului poate fi influenţată prin reprezentări imaginative corelate
cu acea funcţie.
Antrenamentul autogen Schultz se poate aplica atât individual, cât şi ca
psihoterapie de grup. Prezenţa terapeutului este obligatorie la învăţarea autotrainingului,
dar apoi pacientul îl va executa singur acasă.
Exerciţiul se practică într-o cameră liniştită cu luminozitate medie, pacientul
îmbrăcat lejer. Antrenamentul urmăreşte obţinerea pe cale concentrativă a unor senzaţii
anumite ca: inducerea calmului, experienţa greutăţii, experienţa căldurii, răcoarea frunţii.
Fiecare dintre acestea reprezintă etape pe care pacientul le parcurge progresiv.
După învăţarea lor se trece la o serie de exerciţii.
2. În caz de depresie
Depresia este mai greu de recunoscut decât starea de anxietate, existând aşa –
numita stare de depresie mascată, care nu prezintă clinic sindromul psihic depresiv, ci
doar pe cel fizic. Tratarea doar a anxietăţii determină creşterea depresiei.
La bolnavii depresivi, in cadrul unei anamneze foarte atente, putem descoperi
semne revelatoare ca: insomnie, apetit scazut, stari de tristete, crize de plans, tendinta de
izolare sociala, nehotarare in actiuni, stari de apatie, pierderea sperantei, a increderii in
propria persoana, idei de suicid, etc.
Metode de psihoterapie:
 a) Terapia comportamentala („behavior therapy”)
Conceptual, la baza acestui tratament sta ideea „bolii ca un mod de viata”.
Terapia comportamentala se aplica atat in nevrozele cu componenta depresiva, cat
si la cele anxioase. Starea de nevroza, privita ca un comportament neadaptiv, a fost
determinata de conditionari si sa le reconverteasca in comportamente mai adecvate prin
alte conditionari. Toate acestea se realizeaza prin tehnici specifice cunoscute in
psihoterapie sub diferite denumiri: inhibitie reciproca, desensibilizare conditionata,
evitare conditionata, intarire pozitiva, intarire negativa, modelare, etc.
b) Stabilirea unor obiective „goal setting”.
Urmareste sa recastige increderea si speranta pacientului dupa o perioada de
exacerbare a fenomenelor disfunctionale respiratorii. Se stabilesc o serie de elemente
drept scopuri de urmarit ale tratamentului, cum ar fi: capacitatea de mers, capacitatea de a
lucra; in tot acest timp pacientul este incurajat sa-si respecte strict programul recuperator,
in care propria participare are un rol important.
c) inregistrarea „stres”-urilor
Este cunoscut faptul ca o serie de intamplari din viata bolnavului pot determina o
serie de schimbari psihologice cu repercusiuni asupra simptomatologiei deficitului
respirator. bolnavului trebuie sa i se rolul jucat de evenimentele din viata lui asupra starii
clinice pe care o prezinta; el trebuie pregatit pentru evenimentele ce se contureaza a se
produce in viitorul apropiat.
d) Autotrainingul Schultz

V. TERAPIA OCUPATIONALA

„Ergoterapia (scoala franceza) = folosirea activitatii practice (lucrative) adoptate

specificului activitatii anterioare a bolnavului si a starii sale psihice actuale, ca mijloc
terapeutic in vederea mentinerii sau refacerii deprinderilor si abilitatiilor sale, readaptarii
functionale, si reorganizarii cat mai complete si armonioase a vietii psihice.”
„Terapia ocupationala (scoala americana) = utilizarea unor activitati adecvate
(profesiei bolnavului si stadiului bolii), cu caracter recreativ, in afara perioadelor de
program terapeutic intensiv (timp liber) cu scopul reeducarii functionale a bolnavului.
 Daca initial ideea terapiei ocupationale se conturase ca o metoda complementara
kinetoterapiei, astazi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare
functionala.
Pentru bolnavii respiratori, alegerea procedeelor de terapie ocupationala are la
baza doua criterii:
 cunoasterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu;
 utilizarea acelor procedee care nu polueaza in nici un fel aerul respirat de pacient.
Pentru a putea adapta efortul la capacitatea pacientului (testata periodic) de a se
adapta efortului se alcatuiesc programe zilnice de terapie ocupationala in contextul global
al programului complex de recuperare medicala.

VI. CURA BALNEOCLIMATERICA

Climatoterapia creste capacitatea homeostatica a organismului prin adaptarea

proceselor de difuziune, prin membrana alveolara, a gazelor din atmosfera (importanta
deosebita prezentand presiunea atmosferica si presiunea partiala a oxigenului,
temperatura, umiditatea aerului, curentii de aer)
Aeroionizarea este rezultatul actiunii factorilor ionizati generali, cu cat aerul este
mai pur, predomina sarcina negativa.
Dupa inhalarea aeroionilor negativi s-a remarcat:
 cresterea in sange si scaderea in urina a O2;
 cresterea procentului de saturatie cu O2 in sange;
 cresterea rezervei alcaline cu tendinta spre alcaloza;
 modificari ale raportului globuline/albumine;
 stimularea functiei imunologice;
 efecte de sedare a sistemului nervos;
 cresterea proceselor oxidative, prin modificari biochimice generale in organism;
 modificarea biopotentialului mucoaselor aparatului respirator, care influenteaza
starea sistemului nervos prin intermediul trigemenului.
cura balneoclimaterica, avand in vedere urmatoarele obiective:
 conservarea mobilitatii articulare si a fortei musculare;
  cu cat mai bun control al fenomenelor algice si reducerea fenomenelor inflamatorii
de la nivelul tesuturilor articulare si periarticulare;
 modificarea corectarilor fiziopatologice musculare;
 prevenirea deformarilor si anchilozelor;
 inlaturarea modificarilor fiziopatologice de la nivelul tesuturilor periarticulare;
 ameliorarea mobilitatii articulare;
 refacerea sau imbunatatirea unor stereotipuri motorii afectate;
 ameliorarea functiei respiratorii;
 desensibilizarea organismului, inlaturarea tulburarilor circulatorii periferice, a
tulburarilor de termoreglare, a tulburarilor neuro -vegetative.
Metode terapeutice disponibile :
 cura heliomarina sau climaterica de crutare
 balneatie externa cu ape minerale termale:
 sarate: Eforie N, Techirghiol
 sulfuroase: Calimanesti- Caciulata
 radioactive: Baile Herculane
 oligominerale: Baile Felix
 peloidoterapia cu namol:
 de turba: Felix, Vatra Dornei, Borsec, Someseni
 sapropelic: - de liman: Eforie N, Techerghiol
- de lac sarat continental: Amara, Sovata, Bazna, Lacul
Sarat
 mineral: - silicios iodat: Govora
- feruginos: Geoagiu
 hidrokinetoterapia specifica si nespecifica
 inot terapeutic in lacurile naturale cu apa termominerala sau in bazine special
amenajate
 terapia Knipp
 dietoterapia asociata curei de teren
 microclimatul de salina.
 VII. KINETOTERAPIA

In cadrul metodologiei de recuperare functionala a deficientelor respiratorii

kinetoterapia reprezinta metoda de baza, indiferent de boala, de stadiul sau tipul
disfunctional.
Pentru Dudley, profesor de medicina comportamentala (SUA) si E. Glasser,
presedintele Institutului de cercetari asupra interactiunii umane (SUA) alaturi de
preocuparea medicului de a ameliora deficitul fizic al bolnavului respirator trebuie sa
existe in obiectivul terapeutic urmatoarele linii directoare:
 sa se educe pacientul si familia asupra bolii in sine;
 sa fie diminuata starea psihoemotionala a pacientului fata de propria boala;
 sa fie incurajat pacientul sa-si accepte incapacitatea fara auto-agresivitate sau
resemnare, ci cu dorinta de a pastra si dezvolta restantul functional;
 sa fie angrenata activ familia in tratamentul si recuperarea pacientului;
 sa se mentina o stransa legatura intre medic si pacient.

Noţiunea de “kinetoterapie respiratorie” are o sferă largă de obiective, metode şi

metodologii, adaptate în vederea corectării diverselor mecanisme perturbate ale funcţiei
respiratorii. Din această noţiune generală fac parte:
1. gimnastica corectoare
2. reeducarea respiratorie
3. relaxarea
4. posturarea
5. antrenamentul la efort dozat
6. educarea tusei
7. educare vorbitului
8. terapia ocupaţională
Posturarea în kinetologia respiratorie

Există două mari categorii de posturi:

a)posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei
b)posturi de drenaj bronşic
o Posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei. Aşa cum a demonstrat H. Heckscher,
o respiraţie corectă nu se poate concepe decât dintr-o poziţie relaxantă, care nu provoacă
dissinergii musculare.
Postura corectă pentru o respiraţie fiziologică cuprinde de fapt întreg corpul, deci şi
capul, bazinul şi membrele inferioare. Poziţia acestora influenţează coloana, musculatura
intersegmentară, alinierea şi echilibrul toracelui. Nu trebuie uitat că mulţi muşchi
accesori ai respiraţiei sunt în acelaşi timp muşchii posturii, alterarea posturii trunchiului
putând duce la tulburarea ventilaţiei, după cum o ventilaţie deficitară se va răsfrânge
asupra posturii.
Există încă o deosebire între postură corectă pentru o respiraţie normală a unui subiect
sănătos şi postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre exemplu postura corectă în
ortostatism a unei persoane sănătoase : capul drept (privirea orizontală) ; braţele atârnă
simetric pe lângă corp ; trunchiul şi coloana drepte (în ax), cît mai întinse ; abdomenul
retras la planul trunchiului şi bazinului ; membrele inferioare întinse  totul cât mai
decontractat.
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales în criză, posturile facilitatorii ale
respiraţiei sunt cu totul altele. În ortostatism, bolnavul dispneic adoptă următoarea poziţie
: spatele rezemat de perete, coloana uşor cifozată, trunchiul uşor aplecat în faţa, umerii
“cazuţi”, cu membrele superioare atârnând înaintea corpului, membrele inferioare uşor
flectate din genunchi.
În decubit dorsal : parte rabatabilă de la capul patului ridicată la 45; capul pe o pernă
mică (umerii nu sunt pe pernă) ; braţele în abducţie de 30 - 40 ; antebraţele stau în sprijin
pe două perne ; sub coapse şi genunchi, o pernă care flectează uşor şoldurile şi genunchii
 este postura cea mai favorabilă respiraţiei, utilizată la cei grav bolnavi. Dacă nu se
poate rabata capul patului, se utilizează sistemul celor “ 5 perne în scară ” aşezate una
peste alta, ca treptele unei scări.
 Din poziţia sezând pe scaun, e de remarcat că trunchiul nu se reazemă de spătarul
scaunului, fiind uşor aplecat înainte cu coatele pe coapse sau pe o masă. De astfel, acest
amănunt a fost prezentat şi la posturile ortostatice, reprezentând „postura” aplecat înainte,
prin care se scade tensiunea în muşchii abdominali, presiunea viscerelor pe diafragm
diminuă, mobilitatea diafragmului creşte  mărind ventilaţia bazelor plămânilor 
costul ventilator , spaţiul mort , ventilaţia se mută spre zona volumului expirator de
rezervă (VER). Concomitent, senzaţia de dispnee diminuă prin dispariţia hipertoniei
musculaturii inspiratorii din zona gâtului, umerilor, toracelui superior; de la aceşti muşchi
nemaitransmiţându-se impulsuri de “tensiune inadecvată”.
o Posturi de drenaj bronşic. Drenajul de postură al secreţilor bronşice reprezintă cea
mai eficace şi în acelaşi timp cea mai simplă metodă de facilitare a evacuării secretilor
bronşice.
Principiul este poziţionarea toracelui cu declivitate spre trahee în aşa fel, încât
gravitaţia să ajute progresia secreţiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui
bronşic. Această poziţionare este în funcţie de segmentul care trebuie drenat.
Există poziţii de drenaj al întregului plamân, cum este poziţia Trendelenburg la un
unghi de înclinare de 60  70 (corpul este fixat cu o chingă) sau aplecarea înainte a
trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de “capră” , ca o balustradă. Pentru cei
grav bolnavi aceste poziţii sunt greu de suportat.
Drenajul bronşic se poate face şi sub forma unui program de exerciţii, program
recomandat de A. Haas pentru a fi făcut la domiciliu.
Exerciţiul 1  Din şezând, se adoptă 5 poziţii, fiecare menţinându-se timp de 10  15
sec.:
1.Se stă drept
2.Se apleacă trunchiul lateral stg. la 45
3.Se apleacă trunchiul lateral dr. la 45
4.Se apleacă trunchiul pe spate la 30
5.Se apleacă trunchiul înainte la 45
Exerciţiul 2  În decubit, se adoptă două poziţii, care se menţin fiecare câte 10  15 sec.:
1. Decubit dorsal(fără pernă)
2. Decubit ventral
 Exerciţiul 3  În decubit lateral, se adoptă 4 poziţii, menţinându-se câte 10  15 sec.:
1.Decubit lateral stg., cu pernă mică sub cap
2.Se pivotează pe umărul stg., rotindu-se cât mai mult posibil în faţă umărul dr. şi
trunchiul
3. Se repetă din decubit lateral dr.
Exerciţiul 4  În decubit ventral, cu o pernă sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-
se pe antebraţele încrucişate înainte  poziţie ce se menţine 10  15 sec.
Exerciţiul 5  În decubit dorsal, cu o pernă mică sub fese şi genunchii flectaţi la 90 ;
patul înclinat la un unghi de 15 în poziţie Trendelenburg  poziţia se menţine 20 de sec.
Exerciţiul 6  În decubit, se adoptă două poziţii, menţinute câte 10  15 sec. fiecare
(patul înclinat la 15 în poziţie Trendelenburg):
1.Decubit lateral stg., cu o pernă sub şold şi baza toracelui
2.Decubit lateral dr.
Exerciţiul 7  Patru poziţii, fiecare menţinându-se câte 10  15 sec. (patul înclinat în
Trendelenburg cu 20):
1.Decubit dorsal
2.Se rotează trunchiul spre stg., pivotând pe umărul stg.; umărul dr. ajunge la 45;
membrele inferioare întinse, cu degetele în sus
3.Din nou poziţia 1
4.Ca la poziţia 2, dar de pe dreapta
Exerciţiul 8  În decubit ventral în latul patului, astfel încât trunchiul să fie aplecat
spre podea, cu bazinul şi membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijină pe mâini, care
sunt puse pe podea  trunchiul face un unghi de aprox. 45 ; un pahar pentru recoltarea
secreţiilor va fi pus la îndemână  durata de la 3 până la 20 de minute, în funcţie de
suportabilitate(exerciţiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari).
Posturile de drenaj se execută înainte de masă, de obicei dimineaţa şi seara. Drenajul
durează 30  40 de minute pentru întreg plămânul. Segmentele cele mai încarcate se
drenează primele. La sfârşitul fiecărei poziţionări, kinetoterapeutul va percuta (tapota)
sau vibra toracele de deasupra, ajuntând astfel desprinderea secreţiilor. Se pot utiliza şi
aparate de vibromasaj.
 O dată senzaţia de tusă apărută, pacientul va adopta poziţiile care favorizează o tusă
eficientă.

Reeducarea respiraţiei

Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice „specifice” şi

„analitice”, care se adresează unor bolnavi cu afectare clinic evidentă a funcţiei
respiratorii, aceste tehnici urmărind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii datorită bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmăreşte să realizeze la un bolnav dat un nou „model”
respirator, adaptat nevoilor acestuia şi capabil să asigure volume de aer mobilizabile
suficiente, cu un travaliu ventilator cât mai redus, în cadrul unei respiraţii bine controlate
şi coordonate.
Reeducarea respiratorie are câteva componente, fiecare cu justificarea sa
fiziopatologică :
1.Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare(CRS) este o problemă de
obicei neglijată, deşi în fond aici începe şi se sfârşeşte coloana de aer care ventilează
plămânii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului în special) în pregătirea calitativă a
aerului inspirat (încalzire, umiditate, purificare)  rol de altfel extrem de important. Vom
discuta doar despre rolul CRS în mecanica ventilaţiei, căci acestea reglează viteza de
deplasare şi presiunea coloanei de aer, formând de fapt însăşi geometria acestei coloane.
Inspiraţia pe nas este forma cea mai fiziologică a respiraţiei. Nasul poate fi considerat
ca o rezistenţă reglabilă în calea coloanei de aer, rezistenţă care va influenţa forţa
musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele
toracale ale copilului adenoidian care a inspirat în perioada de creştere numai pe gură.
Se înţelege de ce trebuie să se acţioneze în sensul fortificării musculaturii inspiratorii,
prin unele exerciţii la nivelul narinelor :
o Inspiraţia pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul  se alternează
o Inspiraţii întrerupte, ca atunci când se miroase o floare sau întocmai cum face câinele
când adulmecă
o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu două degete, pe ambele nări (fără să fie presate
complet).
Din contră, facilităm inspiraţia la bolnavii în criză dispneică, învăţându-i să execute
tracţiuni laterale uşoare  cu policele şi indexul  în şanţul nazogenian, împiedicând
astfel aspiraţia foselor nazale în inspiraţie, cu creşterea consecutivă a rezistenţei.
Expiraţia va fi executată de bolnavi pe gură, scăzând astfel rezistenţa la flux a
coloanei de aer expirat.
Pacienţii cu obstrucţie bronşică vor fi învăţaţi să expire cu buzele strânse sau
pronunţând una din consoanele : h - ş - f - s - pf. Acestă „respiraţie cu buzele strânse”
determină o presiune reglabilă la ieşirea coloanei de aer pe gură, împiedicând colapsul
bronşic expirator, aşa-zisa obstrucţie bronşică dinamică ce apare numai la expiraţie 
componenta cea mai reductabilă din cadrul sindromului obstructiv bronşic. La baza
acestei obstrucţii stă conceptul „punctului de egalizare presională”, despre care nu este
cazul să vorbim mai mult aici.
O altă metodă de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este
cântatul, care necesită un sumum de condiţii optime pentru a asigura o respiraţie cât mai
bună : o anumită postură a capului, trunchiului şi întregului corp, forţă bună a
musculaturii respiratorii, dirijarea corectă a coloanei de aer, volume mari de aer
mobilizabile, coordonare perfectă respiratorie.
În timpul cântatului laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă, care nu numai
că antrenează musculatura respiratorie, dar anihilează instalarea obtrucţiei bronşice
dinamice expiratorii.
Există ţări în care cântatul este folosit ca o metodă independentă de reeducare
respiratorie. Iată cum se procedează :
 Iniţial se corecteză postura (în canto se dă o mare importanţă posturii în timpul
cântatului) : capul ridicat, coloana dreaptă, abdomenul retras în prelungirea toracelui,
umerii relaxaţi, poligonul de susţinere uşor mărit.
o Se antrenează inspiraţii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei
şi apoi expiraţii cât mai lungi
o Se începe apoi pronunţarea cântată în expiraţie a unui şir de silabe de tipul : „ hom,
hom, hom...” sau “mom, mom, mom…” etc. De asemenea se execută dirijarea aerului
în expiraţie spre faringele posterior, printr-o cântare ca un zumzet, pronunţând nazonat
“no, no, no…”. Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia
musculatura expiratorie, care se mentine contractată în timpul emiterii sunetelor  este o
formă de contracţie izometrică
Se trece apoi la cântarea câtorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici
cântece cu cuvinte.
Rezultatele reeducării respiratorii prin cântat sunt extraordinar de favorabile, metoda
trebuind începută cât mai precoce după apariţia deficitului funcţional respirator.
2. Reeducarea respiraţiei costale. Eficacitatea optimă a mişcărilor costale este obţinută
doar când jocul costal pleacă de la o poziţie intermediară de relaxare, respectiv când
coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaţia costovertebrală.
Jocul costal inferior măreşte diametrul transversal toracic, în timp ce jocul costal
superior asigură creşterea diametrului sagital.
Atât poziţia, cât şi mişcarea coastelor depind de poziţia şi mobilitatea coloanei
vertebrale. Se spune : “cum este rahisul este şi toracele”. Atfel, flexia rahisului creşte
oblicitatea coastelor, facilitând expiraţia. Extensia rahisului orinzontalizează coastele,
dând doar impresia că măreşte inspiraţia. De fapt această poziţie scade inspiraţia, căci
blochează mişcarea diafragmului. Înclinarea laterală a coloanei închide hemitoracele
homolateral, facilitând expiraţia pe această parte, dar deschide hemitoracele heterolateral,
unde se facilitează inspiraţia.
O statornică eroare se face prin asocierea mişcărilor de braţe pentru creşterea
respiraţiei toracice. Mişcarea scapulei în timpul acestor exerciţii face dificilă acţiunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapulă (marele dinţat, micul
pectoral etc.).
Contribuţia respiraţiei toracice este de aprox. 35% din volumele pulmonare
mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, până la
dispariţie, a mişcărilor toracelui. Chiar şi persoane sănătoase nu ştiu să-şi mobilizeze
corect toracele, şi mai ales să-l mobilizeze diferenţiat pe cele trei mari regiuni topografice
(superioră, medie, inferioară). Reeducarea mişcărilor toracice are la bază principiul
conştientizării comenzii şi execuţiei mobilizării diferenţiate a acestor regiuni toracice.
 Tehnica de lucru constă în contrarea, de către mâinile kinetoterapeutului, a mişcării
inspiratorii : se solicită expiraţia, kinetoterapeutul presând puternic pe măsură ce expiraţia
se apropie de final ; începerea inspiraţiei va găsi în zonă o contrarezistenţă care va creşte
tensiunea în musculatura inspiratorie a regiunii. Pe masură ce inspiraţia progreseză,
presiunea mâinilor asistentului scade, pentru ca la sfârşitul ei să nu mai existe.
Acestă tehnică are drept rezultate :
o conştientizarea mişcării costale respective ;
o mărirea ventilaţiei zonei pulmonare subiacente ;
o creşterea forţei musculaturii inspiratorii regionale.
Poziţia pacientului este în decubit dorsal, mâinile kinetoterapeutului sunt orientate cu
degetele răsfirate spre lateral. Regiunea inferioară sau medio-bazală este cel mai
importantă de reeducat. Pentru această zonă poate fi utilizată şi o chingă, pe care şi-o
manipulează însuşi pacientul.
Pentru regiunea bazală posterioară pacientul va fi poziţionat în decubit ventral ;
mâinile asistentului presează bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizează din două posturi de bază :
Din decubit lateral : hemitoracele de antrenat este deasupra ; sub lombe se aşează o
pernă, capul se lasă mai jos  poziţie ce ar “deschide” hemitoracele ; alţii, din contră,
preferă decubitul lateral pe perne suprapuse “ în trepte”  poziţie ce ar bloca mişcarea
coloanei, permiţând o mai bună mobilizare costală.
Exerciţiile se execută în doi timpi : în inspiraţie, braţul întins se rotează odată cu
trunchiul spre spate, privirea urmărind mâna ; în expiraţie, braţul revine, depăşind în jos
marginea patului, iar trunchiul se roteşte înspre pat.
Acest tip de exerciţiu se poate executa si din poziţia şezând.
3. Reeducarea respiraţiei diafragmatice. Diafragmul reprezintă principalul element
motor al ventilaţiei, care printr-o deplasre de cca 3 cm determină 65% din această
ventilaţie. Valoarea respiraţiei diafragmatice nu constă doar în acest procent crescut de
participare la ventilaţie. Diafragmul lucrează în regim de economie energetică, având cel
mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este
deosebit de important. Respiraţia diafragmatică asigură ventilaţia bazelor plămânului şi
cea mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului. Diafragmul asigură, prin amplitudinea
de mişcare a sa, capacitatea respiratorie maximă cu o expiraţie completă. Asupra
circulaţiei de întoarcere venoasă are o influenţă directă, datorită modificărilor presionale
toraco-abdominale pe care le determină.
Tehnica reeducarii respiraţiei diafragmatice se reduce la antrenarea aşa-zisei respiraţii
abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, mişcările lui vor fi
ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijată prin
contractarea şi relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui
abdominal va determina o scădere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborârea
diafragmului, decât inspiraţia. Invers, contractarea cu sucţiunea peretelui va creşte
presiunea, astfel încât diafragmul va fi împins în sus, facilitând expiraţia. Aceste mişcări
ale peretelui abdominal se învaţă utilizând metoda contrapresiunilor (sac de nisip, mâinile
pacientului sau ale kinetoterapeutului).
După însuşirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cuplează această
mişcare cu inspiraţia respectivă, în expiraţie urmărindu-se ca toracele să rămână imobil.
Se plasează o mână pe torace şi cealată pe abdomen, se execută respiraţii ample, fără ca
mâna de pe torace să se ridice, în timp ce mâna de pe abdomen se ridică şi se coboară în
ritmul inspiraţie-expiraţie.
În al treilea timp pacientul va învăţa respiraţia abdomino-toracică inferioară, adică va
cupla respiraţia abominală cu cea toracică inferioară. Respiraţia abdomino-toracică
inferioară este cea mai eficientă, asigurând cea mai bună ventilaţie pulmonară.
Reeducarea respiraţiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din şezând, din
ortostatism, în mers, în efort de urcat şi coborât o scară, creându-se treptat un nou
stereotip dinamic respirator.
Mişcările diafragmului pot fi influenţate direct prin presiunea exercitată de viscere.
Astfel, poziţia Trendelenburg va facilita expiraţia, căci viscerele vor presa pe diafragm, în
timp ce poziţia inversă favorizează inspiraţia prin coborârea viscerelor spre abdomenul
inferior.
În mişcările de ante- şi retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de bază îl joacă
muşchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus scăzut la persoanele neantrenate.
Tonifierea lui este necesară şi se realizeză prin tracţionarea puternică a peretelui
abdominal în poziţia „patrupedă”, cu menţinerea timp de 3 - 4 sec. a transversului în stare
contractată.
Au existat o serie de păreri asupra posibilităţilor şi necesităţii tonifierii diafragmului
însuşi. Se pare că antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe este posibilă şi dă
rezultate foarte bune, materializate prin creşterea amplitudini mişcărilor diafragmatice,
printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariţia oboselii la
respiraţia abdominală, ca şi prin fixarea mai rapidă a stereotipului dinamic respirator
abdominal. Despre tonifierea diafragmului şi a musculaturii proprii respiratorii se va
discuta în subcapitolul „Gimnastica de corectare”.
4. Controlul şi coordonarea respiraţiei. În cadrul reeducării respiratorii, refacerea
coordonării este un obiectiv deosebit de important. Se ştie cât de anarhică este respiraţia
unui bolnav dispneic. În literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub
denumirea de „respiraţie sau ventilaţie dirijată sau controlată”.
Exerciţiile vor urmări conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului
funcţional respirator, ca şi necesităţilor activităţii zilnice.
O ventilaţie dirijată are mai multe componente :
a) Ritmul respirator  respectiv frecvenţa ventilaţiei pe minut  are un rol
important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii ( neuniformitatea
distribuţiei intrapulmonare a aerului,  complianţa dinamică,  rezistenţa la flux, 
travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmări scăderea treptată
a frecvenţei cu 4 - 5 respiraţii pentru fiecare treaptă, trecându-se la următoarea numai
după ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. În cazul bronhopulmonarilor obstructivi se
ajunge la 12 - 14 repetaţii/min ; în cazul celor restrictivi problema este mai dificilă de
apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare  totuşi ea nu trebuie
lăsată să crească prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat „simulatoare de respiraţie” care
produc nişte sunete caracteristice, asemănătoare unei respiraţii zgomotoase. Se reglează
acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, inconştient, intră treptat cu propria respiraţie în
acest ritm.
Se recomandă de asemenea ca reeducarea ritmului respirator să se clacheze pe ritmul
cardiac : se inspiră pe 3 - 4 bătăi cardiace, se expiră pe alte 3 - 4 bătăi (pacientul cu mâna
pe puls) ; treptat se trece la inspiraţia şi expiraţia pe câte 5 - 6 bătăi cardiace. Desigur că
totul ţine de frecvenţa cardiacă, care în general este crescută la aceşti bolnavi. De fapt,
acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra
organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt în strânsă corelaţie cu frecvenţa, căci în
cadrul reeducării respiratorii nu trebuie modificată ventilaţia pacientului; scăzând
frecvenţa, va creste volumul curent, uneori ajungându-se la 70 - 80% din valoarea
capacităţii vitale  bineinţeles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru că la cei
restrictivi, din contră, vom menţine un volum curent mic, dar nu exagerat.
c) Raportul între timpii respiratori, ca şi durata pauzelor între aceşti timpi sunt
importante. Un ciclu respirator implică următoarea succesiune : inpiraţie  pauză
postinspiratorie  expiraţie  pauză postexpiratorie.
În general raportul inspiraţie/expiraţie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi
se urmăreşte obţinerea unui raport de 1/2 - 1/2,5 ceea ce înseamnă o expiraţie dublă ca
durată faţă de inspirţie. Tot la aceşti bolnvi se va încerca realizarea unei apnei
postinspiratorii, necesară unei mai bune distribuţii intrapulmonare a aerului, ca şi scăderii
excitabilităţii receptorilor tusigeni la tuşitori cronici. În acelaşi timp, pauza
postinspiratorie joacă rolul unei “posturi” pneumatice pentru combaterea aderenţelor
pleurale. Treptat, se va ajunge la o durată a apneii postinspiratorii de două ori mai lungă
decât aceea a expiraţiei  de fapt, este şi un mijloc de rărire a ritmului respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimată fluxului de aer are influenţă directă
asupra mecanicii ventilatorii, mărind rezistenţa dinamică, şi schimbă regimul de culegere
a gazului prin bronhii (din laminar în turbulent). Prin acest control se urmăreşte
reeducarea atât a inspiraţiei, cât şi a expiraţiei la fluxuri lente şi egale. Antrenarea se face
suflând printr-o ţeavă într-o sticlă umplută pe jumătate cu apă  trebuie să se realizeze
un şir neintrerupt şi egal de bule de aer, care se sparg la suprafaţa lichidului ; se mai poate
face suflând într-o lumânare aşezată la o anumită distanţă de gură, dar în aşa fel, încât
aceasta sa nu se stingă, căutând doar ca suflul să menţină continuu flacăra aplecată.
Treptat se va mări distanţa dintre gură şi lumânare.
e) Controlul respiraţiei în mişcare şi efort este ultima etapă a realizării controlului
şi coordonării respiraţiei : în mişcarea în care toracele este interesat, musculatura
respiratorie este solicitată, ceea ce poate determina disarmonizări ventilatorii ; pe de altă
parte, efortul  chiar scurt, dar de oarecare intensitate  declanşează respiraţii
necoordonate  dispnei.
Exerciţiile încep prin mişcări executate pe un singur ciclu respirator ; se inspiră înainte
acţiunii (întoarcerea în pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) şi se
expiră prelung în timpul executării acesteia  la fel pentru exerciţiile generale de
gimnastică (ridicări de braţe, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la
controlul respiraţiei în mers : un pas pe inspiraţie  doi paşi pe expiraţie în mers, apoi se
creşte nr. paşilor pe fiecare fază respiratorie, ceea ce înseamnă trecerea la un mers din ce
în ce mai alert. Urcatul scărilor se exersează după acelaşi principiu.
Reeducarea respiratorie trebuie începută cât mai precoce când pacientul poate suporta
schimbări ale stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumită durată a executării
exerciţiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toată viaţa, adaptându-se mereu la
starea funcţională respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca
boala să se vindece  de fapt, în acest fel se realizează o kinetoprofilaxie secundară
repiratorie.

Gimnastica de corectare

Independent de orice afectare respiratorie propriu-zisă, este surprinzător cât de

frecventă este o kinetică respiratorie anormală la subiecţi consideraţi sănătoşi. După
Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre aceştia au o respiraţie vicioasă, disarmonică, ceea ce
se soldează cu un cost ventilator mai mare decât cel normal.
O respiraţie normală este dependentă, printre altele, de forma stucturii mobilizate
(trunchi-abdomen), ca şi de forţele mobilizate (musculatură). Atât această structură
mobilizată, cât şi forţele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbări prin
deficite proprii sau induse de deficite de la distanţă. Cauzele care pot determina
disarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorându-se alterărilor de statică,
dezalinierii corpului, afectării complexului mio-artro-scheletal toracic şi al centurilor,
tulburărilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale.
 O respiraţie normală de repaus, în situaţia unui torace perfect echilibrat, trebuie să se
execute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafragmatică, în cadrul unor anumite
limite. Mişcări mai ample nu sunt posibile decât prin intervenţia unei musculaturi care
acţionează „din afara” toracelui asupra acestuia (musc. dorsală, scapulohumerală,
abdominopelvină). Mişcările toracelui determinate de această musculatură (numite de
Parow „mişcări pasive”) sunt mai ample, disarmonizează actul respirator, necesitând un
cost respirator crescut. Dacă se permanetizeză (prin permanetizarea tulburărilor de
structură toraco-vertebrale existente), se instalează treptat hipofuncţia şi, în final,
hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice şi chiar a diafragmului.
Nu numai perturbările morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forţelor
mobilizatoare pot determina respiraţii vicioase, ci şi unele boli psihice (nevroze  de ex.
 care afectează coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscută instalarea unor
stereotipii disfuncţionale respiratorii ca „sechelă” a unui proces patologic care a trecut.
Spre exemplu  pacienţi operaţi pe abdomen îşi modifică tipul respirator, accentuând
respiraţia toracică ; acest tip respirator rămâne uneori şi după vindecarea a suferinţei
abdominale.
La bronhopulmonari se constată extrem de frecvent disarmonii ale structurilor
mobilizabile şi mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizări costale, contracturi
musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc.), care vor agrava deficitul
funcţional respirator determinat de boala în sine. Desigur că exemplele cele mai
demonstrative de ce pot însemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute afecţiunii
extrapulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii restrictive şi care, în final, se
soldează chiar cu severe insuficienţe respiratorii (de ex. cifozele, spondilita
anchilopoietică, pipetul escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia,
miozitele, hernia diafragmatică, ascita etc.).
Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclusă, obligatoriu, corectarea la
maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate şi a forţelor mobilizatoare,
indiferent de celelalte obiective care au în vedere corectarea tulburărilor fiziopatologice
respiratorii.
În trecut se punea accent exclusiv pe exerciţiile de gimnastică corectoare, care erau
considerate ca „gimnastică respiratorie”. Astăzi, evident, kinetologia respiratorie este
abordată complet, prin obiective diferenţiate, prin care gimnastica de corectare îşi are un
loc bine determinat.
Cea mai cunoscută este „metoda daneză Heckscher”, alcătuită dintr-o suită de exerciţii
corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate în actul respirator.
În continuare vom descrie această metodă, cu unele modificări în funcţie de
principalele obiective urmărite :
A. Corijarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţiei capului:
Exerciţiul 1 - Mişcări de extensie - flexie, lateralitate dr. - stg., rotaţie, circumducţii ale
capului ; mişcări de flexie - extensie pe diagonala de 45  aceste mişcări se execută din
şezând, putând produce vertije la subiecţii mai vârstnici.
Acţiune : asuplizare, decontracturare.
Exerciţiul 2 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gâtului  în special a extensorilor.
Exerciţiul 3 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi sprijin pe occiput : se încearcă
desprinderea spatelui de sol (lomba este lipită de sol).
Acţiune : corectează lordoza cervicală, tonifică musculatura cefei.
Exerciţiul 4 - În decubit dorsal (sub ceafă se pune un sul care o extinde mult) : se
încearcă flexia capului, mişcarea fiind controlată cu mâna 5 sec., apoi brusc se relaxează.
Acţiune : întinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare.
B. Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei :
Exerciţiul 1 - În picioare sau şezând, cu braţele atârnând pe lângă corp sau coatele
flectate, mâinile la umeri : se rotează umerii dinainte - înapoi şi invers.
Acţiune : mobilizarea centurii scapulare.
Exerciţiul 2 - În picioare sau şezând pe scaun, cu braţele atârnând pe lângă corp : se trage
de braţe în jos, se îndreaptă coloana, capul se ridică în sus (ca şi cum „ne lungim gâtul”) ;
bărbia rămâne orizontală.
Acţiune : corectarea deviaţiilor coloanei cervico - dorsale, coborârea umerilor
ascensionaţi.
Exerciţiul 3 - În picioare sau şezând : ridicarea câte unui braţ la zenit, cu arcuirea lui spre
spate  ridicarea aceasta se execută ca şi cum braţul este „aruncat” în sus (se execută şi
concomitent, cu ambele braţe).
Acţiune : mobilizează puternic umărul.
Exerciţiul 4 - În picioare sau şezând, cu coatele flectate, braţele în abducţie de 90 : se
fac extensii şi anteducţii ; idem, cu extinderea coatelor.
Acţiune : corijarea cifozei, tracţionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii
interscapulare.
Exerciţiul 5 - În picioare, cu trunchiul aplecat la 45 şi o mână în sprijin pe o masă :
celălalt braţ execută liber circumducţii, basculări etc. ; se schimbă apoi braţul.
Acţiune : mobilizarea umărului, favorizarea respiraţiei abdominale prin poziţie.
Exerciţiul 6 - În picioare sau şezând, cu braţele orizontal în faţă : se încearcă abducţia lor,
dar fiziokinetoterapeutul se opune.
Acţiune : tonifierea musculaturii interscapulare şi a supraspinosului şi subspinosului.
Exerciţiul 7 - În picioare, cu un baston în mâini : se execută mişcări de ridicare cu
extensie deasupra capului, mişcări de lateralitate, de rotaţie etc. (ca la exerciţiile indicate
în PSH).
Acţiune : mobilizări articulare.
Exerciţiul 8 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi : braţele se ridică deasupra capului,
cu palmele rotate în afară ; se atinge solul cu marginea cubitală, alternativ stg. - dr., apoi
cu ambele mâini  se execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : redresarea cifozei, contracţia pectoralilor, mobilizarea umărului.
C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale :
a)Pentru spate contracturat, cu redoare, cu ştergerea cifozei dorsale:
Exerciţiul 1 - În decubit dorsal : se execută mişcări de pedalaj cu membrele inferioare
ridicate cât mai la verticală ; sprijinul să rămână doar de la coloana dorsală în sus.
Acţiune : decontracturarea musculaturii spinale şi tonifierea musculaturii abdominale.
Exerciţiul 2 - Din poziţia de la exerciţiul 1 se încearcă trecerea membrelor inferioare, cu
genunchii cât mai întinşi, peste cap  se execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : întinderea şi decontracturarea musculaturii spatelui.
Exerciţiul 3 - Din ortostatism, cu picioarele îndepărtate 30 - 40 cm : se execută rotaţii de
trunchi într-o parte şi alta, braţele atârnând liber şi executând un balans ajutător al
rotaţiilor.
Acţiune : decontracurarea musculaturii spatelui.
b)Pentru spate cu cifoză dorsală :
Exerciţiul 4 - În poziţie „patrupedă” : o mână se duce spre călcâi, trunchiul înclinându-se
de aceeaşi parte  se execută alternativ, pe fiecare parte.
Acţiune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare.
Exerciţiul 5 - Mers „în patru labe”, cu mâna şi piciorul opus, apoi cu mâna şi piciorul
omolog („mersul cămilei”).
Acţiune : asuplizarea coloanei dorso - lombare.
Exerciţiul 6 - În poziţie „patrupedă” : se duce înainte câte un braţ, alternativ  se
execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : diminuarea cifozei, mobilizarea şi tonifierea centurii scapulare.
Exerciţiul 7 - Aceeaşi poziţie : se flectează braţele cât mai mult posibil, cu privirea
înainte  se execută în timpul inspiraţiei.
Acţiune : redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii şi braţului.
Exerciţiul 8 - În poziţie şezând pe taloane, cu mâinile în sprijin pe sol şi trunchiul aplecat
în faţă : se ridică în sus un braţ, fără să se modifice poziţia trunchiului  se execută în
expiraţie.
Acţiune : redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii şi braţului.
Exerciţiul 9 - În poziţie şezând pe taloane : se redresează spatele ; greutatea corpului
trebuie să fie deplasată cât mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombară, care devine
punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeaşi redresare a spatelui, tot din poziţia
şezând, dar cu coapsele în abducţie şi picioarele apropiate.
Aceste poziţii sunt foarte bune pentru respiraţia abdominală concomitentă.
Exerciţiul 10 - Poziţia călare pe o banchetă, sau pe un scaun, în mâini cu un baston ţinut
la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uşor aplecat : se execută
rotaţii de trunchi într-o parte şi într-alta.
Acţiune : scade cifoza, tonifică muşchii intercostali, pătratul lombar, musculatura
abdominală.
Exerciţiul 11 - În picioare, cu trunchiul aplecat în faţă şi mâinile în sprijin pe o masă : se
execută o rotaţie rapidă a trunchiului, concomitent cu braţul omolog şi rotaţia capului.
Acţiune : ştergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Exerciţiul 12 - În poziţie ortostatică, cu picioarele îndepărtate, trunchiul flectat la 45,
genunchii flectaţi, mâinile pe genunchi : se extind genunchii şi se redresează curbura
spatelui prin tracţionarea înapoi a umerilor şi ridicarea capului ; mâinile atârnă în faţă ;
din această poziţie, se poate continua cu încrucişarea membrelor superioare sau cu
anteducţie alternativă a câte unui membru superior.
Acţiune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare şi a
romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.
D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare :
a) Pentru spate plat, cu ştergerea lordozei :
Exerciţiul 1 - În poziţie „patrupedă” : se basculează bazinul ca să se creeze o lordoză
accentuată  musculatura abdominală  relaxată.
Poziţia este favorabilă exerciţiilor de respiraţie abdominală.
Exerciţiul 2 - În decubit dorsal, cu o mică pernă sub lombe, genunchii fletaţi, picioarele
de pe sol : în 3 timpi se execută flectarea coapselor, extensia genunchilor, cu revenire la
poziţia iniţială  se execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : creşterea lordozei, detenta muşchilor abdominali, apoi tonifierea ei.
Exerciţiul 3 - În poziţie şezând pe taloane : se ridică braţele în sus, cu extinderea lor
puternică.
Acţiune : hiperlordozarea şi mobilizarea centurii scapulare.
b) Pentru stări de hiperlordoză :
Exerciţiul 4 - În poziţie „patrupedă” : se execută o „rotunjire” a coloanei pentru a
corecta lordoza  se execută în timpul expiraţiei.
Exerciţiul 5 - În decubit dorsal : genunchii, flectaţi, se duc la piept  se execută în
expiraţiei. Exerciţiul se poate „accentua” prin prinderea cu mâinile a spaţiilor poplitee,
flectarea capului şi rularea corpului pe coloană.
Acţiune:delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, întinderea musculaturii
spatelui.
Exerciţiul 6 - Din ortostatism, se execută aşa - zisul „mers al elefantului” : trunchiul
aplecat, pasul stg. este însoţit de rotaţia şi aplecarea trunchiului pe aceeaşi parte, ca şi de
balansul membrelor superioare spre stg. ; invers, la pasul dr.
Acţiune: mobilizarea puternică a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii
scapulare.
Exerciţiul 7- Din ortostatism, se ridică un genunchi la piept ; mâinile menţin membrul
inferior respectiv  se execută în timpul expiraţiei (se poate ridica genunchiul cât mai
sus).
Acţiune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale.
Exerciţiul 8 - Din ortostatism, cu picioarele uşor îndepărtate, se execută uşoare
genuflexiuni, cu balansarea braţelor înainte şi înapoi (palmele semiânchise „privesc”
înainte) ; plantele nu se ridică de pe sol.
Acţiune : corijarea lordozei şi relaxarea musculaturii centurii scapulare.
E. Corectarea poziţiei şi mobilităţii bazinului :
Exerciţiul 1 - În poziţie „patrupedă” : se avansează un genunchi către mâna opusă, care
rămâne în sprijin pe sol, apoi celălalt  se execută în timpul inspiraţiei.
Acţiune : mobilizează bazinul şi relaxează musculatura abdominală (marele şi micul
oblic).
Exerciţiul 2 - În poziţie „patrupedă” : inspiraţie profundă, cu deplasarea înapoi a corpului,
până la atingerea taloanelor cu şezutul ; coloana se cifozează  revenirea se face pe
timpul expirator.
Acţiune : mobilizează bazinul şi relaxează musculatura abdominală (marele şi micul
oblic).
Exerciţiul 3 - În picioare, cu mâinile sprijinite pe un scaun sau pe o banchetă, greutatea
corpului fiind repartizată în special pe mâini : se flectează uşor genunchii, transferând
greutatea corpului pe membrele inferioare şi cifozându-se coloana ; se trece apoi repede
în poziţia iniţială  se execută în timpul expiraţiei.
Exerciţiul 4 - În ortostatism, cu un picior aşezat pe un scăunel de înălţimea gambei : se
execută o uşoară flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol.
Acţiune : reducerea lordozei lombare şi relaxarea musculaturii lombare.
Exerciţiul 5 - În ortostatism, cu spatele la cca 30 cm de un perete : se cifozeză coloana
lombară până când aceasta ia contact cu peretele (corpul se sprijină astfel pe perete) ; se
flecteză genunchii se caută să se treacă centrul de greutate al corpului pe membrele
inferioare, eventual cu ajutorul braţelor care se sprijină pe acel zid .
Acţiune : decontracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea poziţiei
bazinului.
Exerciţiul 6 - În ortostatism : subiectul îşi priveşte gleznele ( faţa anterioară a articulaţiei
tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracţionarea spre posterior a bazinului ; se
plasează apoi mâinile în lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmărind ca bazinul să nu
se mai mişte ; apoi, capul şi spatele se redresează, căutându-se menţinerea poziţiei
bazinului câştigată în prima fază a acestui exerciţiu.
Acţiune : învăţarea ţinutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor în
flexie ale şoldurilor şi corectarea lordozei.
Exerciţiul 7 - În ortostatism, cu vârfurile picioarelor îndepărtate 20 - 30 cm, luându-se
punct fix solid pe picioare : se încearcă executarea unei rotaţii externe a membrelor
inferioare, contractând fesierii ; în acest fel se şterge relieful acestora, reducându-se
înclinarea bazinului  este aşa - numita „basculare a bazinului” descrisă de
Mensendieck.
Atenţie : poziţia trunchiului trebuie să rămână nemodificată, iar musculatura
abdominală, relaxată !
Toate aceste exerciţii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de relaxare,
facilitatorii ale respiraţiei, care au fost descrise mai înainte. Dintre aceste exerciţii vor fi
desigur selecţionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de
exerciţii va fi progresiv ca intensitate  nu trebuie să obosească bolnavul. O mare parte
din exerciţii nu este necesar să fie ritmate de respiraţie. Există câteva excepţii, care au
fost indicate la exerciţiul respectiv. În afară de o serie de acţiuni specifice locale,
majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal,
pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale.
Exerciţiile corectoare au urmărit, după cum s-a putut constata, refacerea posturii
fiziologice de respiraţie prin recâştigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulaţiilor
centurilor şi trunchiului, obţinerea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite
executarea unei libere şi eficiente respiraţii abdominale.
Destul de mult timp a fost neglijată sau dificil înţeleasă „pompa musculară
respiratorie”, respectiv „forţele mobilizatoare ale structurii respiratorii”. În fond,
respiraţia este asigurată de această pompă musculară care, ca şi restul musculaturii
corpului, poate „obosi”, dar care poate fi tonifiată şi ea prin exerciţii specifice. Nu
insistăm aici asupra cauzelor care conduc la „oboseala” pompei musculare respiratorii,
ele fiind complexe şi ţinând de : travaliul ventilator, forţa musculară disponibilă, eficienţa
muşchilor respiratori. În continuare vor fi abordate doar aspectele corecte de antrenament
muscular respirator.
F. Exerciţii pentru tonifierea diafragmului şi a musculaturii respiratorii propriu-
zis toracice :
Exerciţiul 1 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi pe abdomen se aşează o greutate cu
valori crescânde (se ajunge la 8 - 10 kg)  inspiraţie cu ridicarea abdomenului; expiraţie
cu retragerea lui (este antrenat în special diafragmul posterior).
Exerciţiul poate fi cuplat cu poziţia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate
cu 50 cm).
Exerciţiul 2 - În decubit ventral, cu abdomenul pe o pernă mică şi mai dură  pe baza
toracelui posterior se aşează o greutate (4 - 10 kg)  se respiră „tip abdominal” (este
antrenat în special diafragmul anterior).
Exerciţiul 3 - În poziţie şezând pe un scaun, cu trunchiul flectat şi genunchii îndepărtaţi
 se respiră „tip abdominal”.
Exerciţiul 4 - În decubit lateral, cu o pernă sub spaţiul iliocostal, capul ridicat pe o pernă,
braţul heterolateral se sprijină pe hemitoracele de deasupra pentru a-l „închide” şi a se
dirija ventilaţia spre hemidiafragmul homolateral  se respiră „tip abdominal”.
Exerciţiul 5 - Tot în decubit lateral, cu membrele inferioare uşor flectate :
a) se execută o expiraţie foarte rapidă pronunţând litera „ f ”  se repetă de câteva
ori ; în acest exerciţiu diafragmul (în special cel homolateral) se ridică rapid, în timp ce
toracele se „închide” concentric prin contractarea oblicilor.
b) se execută o inspiraţie profundă, urmată de două expiraţii rapide (prima scurtă, a
doua mai prelungită), cu pronunţarea literei „ o ”  se repetă; abdomenul trebuie să se
retracte la fiecare expiraţie ;
c) se execută o inspiraţie profundă, urmată de 3 - 4 expiraţii rapide  se repetă de
câteva ori.
Exerciţiul 6 - Realizarea unor rezistenţe reglabile în calea coloanei de aer  modalitatea
de creştere intensă a tonusului de contracţie a diafragmului :
a) inspiraţii pe nas, pe o nară, cealaltă presată cu degetul (continuu sau cu
intermitenţă) ;
 b) inspiraţii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci când este mirosită o floare
sau când se adulmecă ;
c) inspiraţii pe gură, pronunţând un „ f ” aspirat, sau un „ s ” cu limba între dinţi, sau
plasând un deget între buze  inspiraţiile se succedă fără pauză.
Trebuie menţinut că diafragmul prezintă o particularitate unică  este singurul muşchi
din organism în care circulaţia nu numai că se suspendă în timpul contracţiei izometrice,
ci creşte proporţional cu creşterea intensităţii acesteia (Donovan şi Colab).
Orice exerciţiu care urmăreşte tonifierea diafragmului sau creşterea amplitudini sale de
mişcare trebuie realizat cu o cât mai bună relaxare concomitentă a peretelui abdominal.

Antrnamentul la efort

Cele mai comune metode de antrenament la efort sunt:

1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Uneori, la
pulmonari este necesară adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendată pe
măsura adaptării treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare:
este un exerciţiu fiziologic cu automatisme vechi şi stabile, este simplu, nu cere explicaţii
deosebite şi nici vreo instalaţie specială, pune în acţiune mari grupe musculare. Dozajul
lui este însă mai relativ. Se dozează în general ritmul paşilor, distanţa parcursă, durata de
mers, panta. O variantă a antrenamentului la mers, codificată, este „cura de teren”
utilizată in staţiunile balneare.
2. Activităţile de autoîngrijire şi casnice. Pentru cei cu deficienţe funcţionale
cardiopulmonare şi locomotorii severe, aceste activităţi pot reprezenta un efort fizic
deosebit, la care este obligatoriu să-i reantrenam. Nu poate fi vorba să se treacă la eforturi
mai mari, până când nu s-a obţinut o capacitate de efort suficientă cerinţelor activităţilor
casnice şi proprii. Pentru o perioadă de timp, deci, aceste activităţi vor reprezenta şi
scopul şi metoda reeducării la efort.
3. Urcatul scărilor şi pantelor - efort simplu, putând fi obţinut prin testarea la scăriţă sau
prin suirea obişnuită a treptelor unei scări. Progresia se face în număr de trepte, ca şi în
durata urcării. Acelaşi lucru la mersul in pantă: înclinarea acesteia, distanţa şi ritmul de
mers sunt parametrii de încărcare a efortului.
4. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant necesită existenţa instalaţiilor respective, dar
au avantajul posibilităţii de dozare cu multă precizie şi, în plus, chiar de urmărire a
modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori în timpul efortului. Progresia
efortului se face prin durata, prin încărcarea rezistenţei la pedalaj sau prin viteza de
derulare a covorului şi prin panta acestui covor.
5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizată- mai ales în profilaxie- pentru
sedentari, dar ăi pentru pacienţi cardiopulmonari ajunşi deja prin antrenament la o
anumită capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului,
distanţa sau durata alergării sunt parametri de progresie a reantrenării la efort prin această
metodă. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in casă) are un efect la fel de bun ca
şi variantele alergării: săritura cu coarda şi săritura cu mingea.
6. Înotul în piscină este mult practicat in ultima vreme, datorită îmbunătăţirii gradului de
confort al acestor locuri anume amenajate, plăcerii simţite la contactul cu apa, efectelor
benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaţiilor,
circulaţiei periferice etc. Ridică unele probleme în ceea ce priveşte dozajul, fiind greu de
apreciat gradul imersiei, mărimea efortului fizic la înot, cunoştiinţele în tehnica înotului
etc.
7. Terapia ocupaţională, printre multiplele indicaţii pe care le are, poate fi şi o metodă de
antrenare la efort, dacă sunt bine alese formele respective. În acest scop este utilizată la
pacienţii cardiorespiratori şi locomotori.
8. Sportul terapeutic, larg folosit în kinetoprofilaxia capacităţii de efort, este şi metodă
de elecţie pentru sedentari, dar reprezintă şi obiectivul final în reantrenarea la efort a
bolnavilor cardiorespiratori şi locomotori. Alegerea celui mai adecvat sport, a intensităţii
de practicare, a duratei şi stabilirea numărului de repetări ale sedinţelor sportive în cursul
săptămânii reprezintă insuşi dozajul la efort. Cunoştiinţele tehnice asupra sportului
respectiv au mare importanţă în aprecierea intensităţii efortului.
9. Munca. După ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizică,
se consideră că acel efort de muncă va reprezenta, în continuare, cel mai bun exerciţiu de
menţinere şi chiar de creştere treptată a capacităţii lui de efort.
Caracteristicile de care depinde eficienţa efortului fizic de antrenament sunt intensitatea,
durata si frecvenţa. Cu cât aceşti parametri sunt mai reduşi, cu atât eficienţa
antrenamentului este mai mică, şi cu cât sunt mai ridicaţi, cu atât antrenamentul fizic este
mai eficient.
Intensitatea efortului la cardiaci şi pulmonari se recomandă să fie de 60-80% din
capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect favorabil,
se va începe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul maxim
de O2; un efort mai mare este periculos şi, în plus, nici nu mai aduce nici o îmbunătăţire a
performanţei cardiace. Instalarea steady-state-ului pulsului are în general loc la aceste
valori ale efortului.
Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10-20 minute, dar la începutul
antrenamentelor, pacientul oboseşte înainte de a atinge această durată, datorită
decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica eforturi de scurtă durată,
intermitente şi repetate (de ex. 3 minute de efort, urmate de pauză de 30-180 de secunde,
ciclu care se repetă 30-60 minute).
Frecveţta şedintelor de efort este considerată ca fiind optimă atunci când acestea
sunt în număr de 2,2-3/săptămână, dacă este vorba de pacienţi cardiopulmonari care
performează eforturi de intensitate şi de durate mai mari. Pentru pacienţii care nu pot
executa decât eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se recomandă
şedinte zilnice, uneori repetate chiar în cursul aceleiaşi zile(când efortul este la nivel de
mobilizări din pat, mers prin cameră).
Metodica unei şedinte de antrenament la efort, când s-a ajuns să se lucreze la
intensităţi şi durate eficiente, împarte această şedintă în 3 părţi (W. Haskell):
- Prima parte (6-15 minute), este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii de
gimnastică generale lente, fără un efort deosebit, din decubit sau şezând, urmate de mers
prin sală într-un ritm în crestere continuă - de asemenea se pune accentul pe exerciţiile de
respiraţie ample.
- Partea a doua a programului este alcatuită din exerciţii propriu-zise de effort (la
bicicleta, alergare, covor rulant, scăriţă), care se desfăşoar conform celor discutate mai
sus, controlând reacţia pacientului la efort.
- Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5-10 minute şi are
rolul de a permite organismului o revenire lentă. Se execută mişcări uşoare de membre,
mersul relaxat, mişcări respiratorii. Această parte a programului este necesară pentru a
evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataţia mare produsă de efort nu
dispare brusc după ăncetarea acestuia, iar prin oprirea contracţiei musculare din timpul
exerciţiilor - care până în acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sângelui - se
va instala hipotensiunea, uneori lipotimia şi chiar tulburările de ritm. Cele 5-10 minute
ale perioadei de revenire sunt în general suficiente ca acceleraţia pulsului să scadă,
presiunea arterială să se stabilizeze, căldura acumulată în efort să se disipeze, metaboliţii
acizi din muşchi să fie spălaţi.
Există în prezent aproape o unanimitate de păreri în privinţa efectelor antrenamentului la
efort, pe care le sintetizăm în cele ce urmează:
∙ ameliorarea condiţiei psihice prin scăderea senzaţiei de dependenţă, prin creşterea
încrederii în sine, prin dispariţia senzaţiei de teamă in faţa efortului.
∙ scăderea indicelui tensiune – timp a produsului dintre frecvenţa cardiacă şi presiunea
sistolică, ameliorarea contractilităţii ventriculului, creşterea fracţiunii de ejecţie.
∙ creşterea suprafeţei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q
- ameliorarea difuziunii O2.
∙ scăderea rezistenţei vasculare periferice
∙ creşterea extracţiei de O2 la nivelul ţesuturilor, cu îmbunătăţirea utilizării lui în
respiraţia tisulară
∙ scăderea amplitudinii denivelării segmentului ST în efort
∙ scăderea nivelului catecolaminelor serice şi lipidelor serice (mai ales în
hiperlipoproteinemia IV), cu creşterea raportului dintre colesterolul inclus în
lipoproteinele cu densitate mare şi colesterolul total.
∙ reducerea ţesutului adipos şi sporirea masei musculare
∙ creşterea capacităţii sexuale
∙ apariţia unor modificări favorabile în coagulare şi fibrinoliză