HORMONII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL

Comportamentul este un ansamblu de raspunsuri complexe ale corpului la stimuli interni

si externi, de reactii motivate si organizate prin reflexe innascute sau cistigate care permit
subiectului integrarea in conditiile de mediu (Scripcaru 1985)

FUNCTIILE COMPORTAMENTULUI SEXUAL

• reproducerea – functie biologica
• definirea masculinitatii si feminitatii
• dezvoltarea si mentinerea respectului de sine
• exercitarea capacitatii si fortei de dominatie
• sursa de placere
• reducetea tensiunilor
• exprimarea ostilitatii
• exprimarea unui comprtament de risc ca sursa de excitatie
• cistigul material

Dezvoltarea comportamentului sexual:

• elemente biologice: cromozomi, hormoni

• factori educationali
• scenarii sexuale sociale
• achizitii culturale
• factori etici si morali
• conditii social -istorice

STADII DE DEZVOLTARE ALE COMPORTAMENTULUI SEXUAL:

 stadiul prenatal
 copilaria
 adolescenta si inceputul vietii adulte
 parentalitate
 imbatrinire

HORMONII NE DETERMINA DESTINUL

 Hipofiza – determina prin hormonul de crestere talia subiectului si riscul de
dezvoltare a unor tumori
 Gonadele – determina fenotipul prin diferentierea organelor genitale interne si
externe, ceea ce rezulta in fenotipul de la nastere. In functie de fenotip se
stabileste sexul civil (masculine sau feminine) si se confera o anumita educatie
subiectului in functie de modelele societatii la un anumit moment. In functie de
autoexaminarea fenotipului si prin compararea acestuia cu a altor copii sau al
adultilor, subiectii isi asuma identitatea de gen. Identitatea de gen este sentimental
subiectului ca apartine sexului masculine sau feminine – ca este baiat sau fata.
Acest sentiment se dezvolta pina la virsta de maximum 5 ani si in principiu nu se
poate schimba ( cazurile se schimbare apar in anumite conditii si vor fi dezvoltate
 ulterior aceste situatii particulare). Hormonii gonadali sunt responsabili de
modificarile pubertare si activarea comportamentului masculin, cel feminine
avind un determinism social mai accentuat). Hormonii gonadici sunt implicate in
determinarea orientarii sexuale.
La celemai multe animale, inclusive la om androgenii determina nivelul de
agresivitate, masculi fiind mai agresivi decit femeile.
Hormonii gonadici activeaza la pubertate comportamentul sexual si il mentin in
timpul vietii adulte cu conditia de a atinge o anumita concentratie critica 9 3ng/dl
pentru testosteronul biodisponibil). Deficitul gonadic apare la brusc la femei si
mai lent la barbatii in virsta la care nu este intotdeauna complet.
Androgenii au fost facuti responsabili de diferenta dintre speranta medie de viata
de la cele doua sexe, care de reula este mai mare cu aproape zece ani la femei,
responsabilitate despre care s-a crezut ca deriva din rolul protector al estrogenilor
asupra aparatului cardio-vascular. In realitate s-a observat ca oarecum
independent de statusul gonadic aceasta diferenta se conserva in toate cuulturile si
la toate rasele si pare sa fie determinate genetic si nu hormonal. Mai mult,
substitutia androgenica pare sa constituie un element de protectie fata de
evenimentele cardio-vasculare fatale.
In ultima instanta hormonii gonadici sunt responsabili in mare parte si de statutul
social, profesiile la care pot aspira femeile si barbatii
 Tiroida – hormonii tiroidieni sunt direct implicate in dezvoltarea creierului,
determina cel putin partial nivelul intellectual si destinul individului
 ACTH si suprarenala sunt nu numai vitali pentru organism dar determina in
special prin peptidele melanotrope comportmantul alimentar, intr-o anumita
masura comportamnetul sexual fiind implicate in mecansimul erectiei si
deasemeni determina rezistenta la stress.
 Vasopresina este implicate in mecansimul memoriei
 Ocitocina este implicate in comportmanetul sexual si in particular in declansarea
erectiei. Ca si cocnluzie se poate spune ca hormonii ne determina destinul.

BAZALE HORMONALE ALE COMPORTAMENTULUI SEXUAL

• dimorfismul sexual: structuri si functii sexual dimorfice
• dezvoltarea prenatala a dimorfismului sexual – rolul organizational al
androgenilor – ipoteza aromatazei
• Copilaria: dovezi ale efectelor organizationale prenatale ale hormonilor
• Pubertatea: efectele activationale ale androgenilor: identitatea de gen, de rol
sexual, orientarea sexuala
• Comportamentul sexual al barbatului adult
• Comportamentul sexual al femeii adulte
• Comportamentul sexual la virstnici
• Androgenii si parafiliile

DIMORFISMUL SEXUAL
 Dimorfismul sexual reprezinta ansamblul de trasaturi genetice, fenotipice,
hormonale care desebesc fundamental femeia de barbat si care permit la
complementaritatea comportamentala

STRUCTURLE SEXUAL DIMORFICE

• Cromozomii
• Goandele
• Organele genitale interne si externe
• SNC- structurile din hipotalamus implicate in secretia de Gn-RH
• SNC structurile implicate in comportamentul sexual

FUNCTIILE SEXUAL DIMORFICE

• secretia de Gn-RH
• identitatea de gen
• jocurile si preferintele pentru jucarii
• rolul sexual
• preferintele sexuale
• agresivitatea
• congnitia si functiile intelectuale
• anumite abilitati visuo-spatiale si intelectuale

EFECTELE HORMONILOR ASUPRA COMPORTAMENTULUI SEXUAL

ORGANISATIONALE : efecte persistente care se exercita intr-o perioada critica
ACTIVATIONALE: efecte reversibile care necesita prezenta permanenta a steroidului
pentru a se manifesta
PERIOADA CRITICA: perioada bine definita din viata prenatala in care anumit
hormoni, actionind asupra anumitor structuri organzeaza un anumit comportament
La om perioada critica de organizare a comportamentului sexual este in perioada
prenatanal, cind nivelul hormonilor este foarte ridicat si SNC este cel mai sensibil la
actiunile steroizilor. Sensibilitatea anumitor zone la efectele organzationale ale
hormonilor este conferit de sincronismul dintre nivelul hormonal maxim si perioada de
multiplicare maxima a neuronilor. In aceasta perioada are loc diviziunea neurolblastilor
si formarea conexiunilor sinaptice (Hines 1998).

ONTOGENIA COMPRTAMENTULUI SEXUAL

Sexul poat fi definit prin urmatoarele forme
 sexul genotipic - reprezentat prin garniture cromozomiala XX sau XY
 sexul gonadic
 sexul organelor genitae interne sau gonoforic
 sexul fenotipic al organelor genitale externe
 sexul neurohormonal – tradus prin ritmul secretiei de Gn-RH . Aceasta secretie
este cotinua, cu pulsatii care apar la 90-120 minute si esta datorat persistentei unui
singur astfel de centru la nivelul hipotalamusului mediobazal. Secretia de Gh-RH
este ciclica la femeie prin persistenta ambilor centre e secretie, cel tonic de la
nivlul hipotalamusului medio-bazal sic el cyclic din hipotalamusul anterior
  sexul neuro-comportamental reprezinta un primordiu de comportament sexual
care se dezvolta in lunile VI-IX ale vietii intrauterine, va fi modulat prin factori
educationali si va fi activat la pubertate prin interventia hrmonilor sexuali
 sexul civil este cel care este dat copilului la nastere, in functie de sexul fenotipic
La aceste aspecte de definitie ale sexului se adauga sub influente hormonale si
educationale:
 identitatea de gen – sentimentulde apartenenta la sexulmasculin sau feminine
 identitatea de rol sexual – rolul de gen - tradusa prin totalitatea manifestarilor
unui subiect – vestimentatie, profesie abordata, nod de exprimare prin care
subiectul se defineste fata de anturaj si fata de el insusi ca barbat sau ca
femeie
 orientarea sexuala este de obicei heterosexuala dar in anumite conditii poate I
homo sau bisexuala
In mod normal sexualizarea are loc dupa un program initial genetic, apoi hormonal si in
final educational care permite dezvoltarea corecta de la o etapa la alta, pornind de la un
stadiu indifferent, de rascruce. In acele momente pot interveni anomalii de dezvoltarii
sexuale care modifica fluxul normal al dezvoltarii sexuale.
Aceste etape de dezvoltare pot fi simulate in experimental animal si sunt identificabile in
clinica umana.

 Sexul genetic rezulta din garniture genetica a subiectului cre poate fi XX sau XY.
Aceasta garnitura este responsabila de determinarea sexului in sensul ca, in relatie
cu alte gene care nu sunt situate la nivelul gonozomilor particpa la diferentierea
progonadei in gonada nediferentiata si apoi in testicul sau ovar(aceste anomalii
vor fi prezentate pe larg) Din momentul formarii testiculului, pina la 8 saptamini
de gestatie, acesta preia, prin hormonii si factorii de crestere produsi de celulele
Leydig si celulele Sertoli intreg programul de sexualizare prenatala fenotipica,
genotipica , neuro-hormonala si neuro-comportamentala. in cazul in care subiectul
este XX si ca urmare se vor dezvolta ovare acestea nu par sa intervina in mod
essential in programul de sexualizare penatala, care va evolua in mod spontan
catre sexul feminine, in cazul in care nu intervin factori perturbatori, dintre care
cei mai cunoscuti sunt cei care determina expunerea anormala la androgeni a
fatului de sex feminine.

 Sexul gonadelor genitale interne se dezvolta pornind de la stadium nediferentiat

tradus prin existenta canalelor lui Wolf si a canalelelor lui Muller in primele doua
luni de viata. La subiectii cu testicule, testosteronul determina prin actiune directa
dezvoltarea canalelor lui Wolf in ductele excretorii sle testiculelor- epididim,
vezicule spermatice, canal ejaculator. Dezvoltarea acestor structuri impune
cantitati foarte mari de testosterone care sunt livrate direct la nivelul primordiilor
acestor structuri in dezvoltare. Acest fapt este demsonstrat de faptul ca ductele lui
Wolf evolueaza catre canalele excretorii ale testiculului numai de partea in care
exista testicul. Celulele Sertoli producun factor de crestere denumit Mullerian
Inhibiting Hormone , antimullerian hormone (AMH), are prin receptori specifici
determina involutia canalelor lui Muller. Acest hormone actioneaza pe calea
generala, influentind involutia ambelor canale ale lui Muller chiar daca exista un
 singur testicul. In cazul deficitului al AMH sau a receptorului specific pentru
acesta rezulta modificarea fenotipica cunoscuta sub numele de hernia uteri
inghinale sau sindromul barbatilor cu uter.
In absenta testosteronului sau a factorului antimullerian, independent de sexul
gonadic, organelle genitale interne vor evolua in mod spontan catre un aspect
feminine tradus prin involutia canalelor lui Wolf, in absenta suportului de
testosterone si dezvoltarea canalelor lui Muller in absenta factorului antimullerian.
din canalele lui Muller se vor dezvolta trompele, uterul si doua treimi superioare
ale vaginului care ulterior fuzioneaza cu treimea inferioara care se formeaza de la
nivelul sinusului urogenital.
 Sexul fenotipic – al organelor genitale externe se dezvolta in lunile III-IV ale
vietii intrauterine pronind de la un primordiu comun care cuprinde: tuberculul
genital, plicile uretrale si plicile genitale. la subiectii de sex masculin sub
influenta testosteronului tuberculul genital se dezvolta devenind glandul penian,
plicile uretrale fuzioneza pentru a produce corpul penisului ( rafeul de pe fata
ventrala a penisului poate fi observat la barbatul adult), plicile genitale fuzioneaza
pentru a forma scrotul in care ulterior or cobori testiculele sun influenta
hormonilor gonadotropi prorpii si a ganadotrofinei chorionice materne.
Dezvoltarea organelor genitale externe masculine se afla sub influenta
testosteronului si mai ales sub aceea a dihidrotestostronului care rezulta din
actiunea 5 alpha reductazei asupra testosteronului (DHT).Acesta este responsabil
de dezvoltarea organelor genitale externe si a prostatei, si absenta 5 alpha
redutazei se traduce printr-un sindrom cunoscut sub numele de hipospadias
perineo scrotal descries de catre Imperato Mc Ginley initial in Santo Domingo si
apoi in alte arii ale lumii in care consaguinitatea este importanta – maladia se
transmite autosomal recesiv). La subiectii genetic XX, organele genitale externe
evolueaza exclusive sub influenta programului genetic catre aspectul feminine, in
sensul ca tuberculul genital devine clitoris, plicile uretrale ramin separate si
formeaza labiile mici, iar plicile genitale, deasemeni separate vor forma labiile
mari. in cazul in care un subiect de sex genetic si gonadic feminin este expus in
perioada critica prenatala la lunilor III – IV ale vietii intrauterine la concentratii
mari de testosteron sau precursori ai acestuia, situatie intilnita in hiperplazile
congenitale ale suprarenalei – sindromul adreno-genital, in deficitul de aromataza
placentara sau adminsitrare de androgeni la mama, organele genitale externe ale
fatului de sex feminine vor evolua in grade variabile catre masculinizare, luind
aspecte care merg de la simpla hipertrofie clitoridiana la aspectul masculine dar
fara testicule in scrot.
  ROLE ORGANISATIONAL AL ANDROGENILOR
SEX NEURO-COMPORTEMENTAL IV-VI
Structuri ale SNC implicate in comprtamentul sexual
• APOM: stimuleaza comportamentul sexual fara a afecta secretia de Gn-RH
• NVM et NPV : stimuleaza comportamentul sexual
• corpii mamilari
• sistemul limbic intervine in geneza
• amigdala: nucleul latero-bazal faciliteaza si cel cortico-medial inhiba
comportamentul sexual
• cortex fronto-temporal :
• lobectomia bilaterala temporala: sindromul Kluver-Bucy
• lobectomia frontala – inhibitia comportamentului sexual normal si
patologic
• bulbes olfactivi amigdala stria terminalis hypothalamus
• exista diferente structurale si de greutate intre cortexul masculin si cel
feminin cu reprezentarea diferita a unor functii IRM
Structuri sexual dimorfice SNC:
• APOM – nucelul sexual dimorfic
• Nucleul medial al amigdalei
• Nucleul hipotalamic ventro-medial
• Nucleul arcuat
• Cortex cerebral
Maduva spinarii:
• nucleul bulbo-cavernos la masculin

ROLE ORGANISATIONAL AL ANDROGEILOR: Sécretia de GnRH IV-VI

Rolul organizational ala androgenilor in comportamentul sexual masculine se manifesta

asupra structurilor si functiilor sexual dimorfice se manifesta prin intermediul
testosteronului . In absenta testosteronului sau in absenta completa a receptorilor de
testosterone, evolutia sistemului nervos central in sens psihosexul se face aproape
invariabil care sexul feminine.
Testosteronu isi exercita rolul de sexualizare in secretiei de Gn-Rh actionind asupra a
doi centri preformati care exista native in creierul animalelor: centrul cyclic si centrul
tonic. In prezenta testosteronului centrul cyclic este anihilat definitv I lunile IV-VI a vietii
intrauterine, de asa maniera incit secretia de Gn-Rh ramine permanenta la barbat fiind
stimulat sa produca GN-Rh numai centrul situate la nivelul eminentei mediane. La femei,
in absenta testosteronului, ramine functional si centrul ciclic situate la nivelul eminenetei
mediane si care este ulterior responsabil de secretia tonica a Gn-Rh care este responsabila
de ovulatie. In cazul in care hipotalamusul subiectilor genetic feminini este supus
influentelor unui exces de testosteron in timpul vietii intrauterine, este posibil ca centrul
tonic sa fie partial anihilat si aceasta explica incidenta mai mare a anovulatiei si ovarelor
polichistice la femeile cu sindrom adrenogenital sau in alte situatii in care a avut loc o
astfel de expunere. Pentru om perioada critica de dezvoltare a sexului neuro-hormonal
este perioada IV-VI a vietii intrauterine. Pentru alte animale, de exemplu pentru sobolan
care serveste frecvent ca model experimental perioada critica este in primele zile ale
vietii postnatale.

ROLUL ORGANISATIONAL AL ANDROGENILOR

SEX NEURO-COMPORTEMENTAL VII-IX
Rolul de masculinizare a comportamentului sexual care creaza un mugure
comportamental care ulterior va fi modulat de influentele parentale si familiale revine
deasemeni testostronului. Acesta exercita doua categorii de influente :
- direct determina masculinzarea creierului
- prin transformare inestradiol sub influenta aromatazei cerebrale
determina defeminizarea creierului
Aceasta ipoteza a romatizarii este confirmta prin diferite experimente de
demascuminizare si defeminizare care pot fi realizate prin utlizarea de inhibitori ai
receptorilor de androgeni sau inhibitori ai transformarii androgenilor in estrogeni de tipul
inhibitorilor de aromataza. La animalul de experienta masculinzarea creierului se traduce
printr-un comportament characteristic denumit monta – incalecarea femelei in vederea
copulatiei. In cazul in care sobolanilor masculi in perioada de organizarea a creierului
neuro-comportamental se administreaza inhibitori ai inhibitorilor de androgeni de tipul
flutamidei sau a acetatului de cyproteron, activitatea de monta nu mai apare.
Administrarea de inhibitori de aromataza nu determina disparitia comportamentului de
monta.
Femelele tratate cu androgeni in timpul sexualizarii neuro-comportamentale manifesta
activitate de monta de tipul celeli masculine.

Transformarea testosteronului in estradiol prin intermediul aromatazei cerebrale, care in

perioada de dezvolare a sexului neuro-comportamental exercita efecte de defeminizare a
creierului tradusa prin absenta definitive a lordozei, activitate care este caracteristica
femelelor. Tratamentul cu MER 45, inhibitor al receptorului de estrogeni determina
absenta defeminizarii si prezenta lordozei.La femelele tratate cu androgeni se produc
fenomene de masculinizarea comportamentala cu prezenta montei, dar administarea de
inhibitori ai aromatizarii sau a receptorilor de receptori estrogenici determina absenta
feminizarii cu absenta lordozei caracteristice.
STEROID RECEPTOR COACTIVATORS- SRC sunt mediatori ai efectelor steroizilor
asupra transcriptiei genelor specifice mediate de catre receptorii nucleari ai steroizilor
Facultatea creierului de a exprima SRC si reglarea locala a acestora reprezinta
mecanismul fin de ajustare prin care hormonii pot controla sensiblitatea creierului la
efectul organizational al hormonilor.
Tip de SRC Caracteristica si distribuyie in creier
SRC-1a SRC-1a este mediator pentru receptorul de androgeni. nivele importentate ale
ARN mesager pentru acest SRC-1 sunt exprimate la nivelul hipocampului,
nucleului amigdalian, nucleul paraventricular, nucleul ventro-medial a
hipotalamusului si inhipofiza care sunt zone tinta pentru acesti sterroizi,
SRC-1e SRC-1e este modulator pentru receptorul de estrogeni. ARN-ul message pentru
acest SRC apare la nivelul nucleului acumbens, amigdala bazala, nuclei
hipotalamici si hipofiza. expresia acestui SRC este modulate de catre estrogeni –
 reglare joasa.
SRC-2 SRC-2 este homolog cu SRC-1 si poate compensa deficitul de SRC-1.Stressul
reduce SRC-1 in hipotalamus si in cortexul frontal la mascul si il creste in
hippocampus la female.

ROLUL ORGANISATIONAL AL ANDROGENILOR IPOTEZA AROMATAZEI –

lectii din clinica umana
Barbatul cu mutatie inactivanta a aromatazei Cyp 19 tratat cu androgeni la 250 mg/2
sapatamini nu inregistreaza progrese in comportamentul sexual. Asocierea de
estradiol sub forma de plasturi determina:
- ameliorarea libido-ului
- cresterea frecventei actelor sexuale
- cresterea frecventei masturbatiei si a fanteziilor erotice
Caroni C.et.al. J.Endocrinol(Oxf) 1999,v. 5, no .4.
Aromataza este prezenta in veziculele presinaptice . Estrogenii produsi in veziculele
presinaptice produc reglarea non-genomica a fiziologiei neuronale in maniera
similara cu neuro-peptidelesi cu neurotransmitatorii.
Balthazart J.et al. J.Neuroendocrinology.2001, v.13, nr. 1.p.63

Copilaria – identitatea de gen

• Identitatea de gen: sentimentul subiectului ca apartine sexului masculin sau

feminin
• Dezvoltarea identitatii de gen este un proces cognitiv
• Identitatea de gen se dezvolta in sensul aparentei fizice si a atitudinii parentale
• Identitatea de gen este mai putin dependenta de expunerea prenatala la hormoni si
mai mult dependenta de fenotip
• Inversarea identitatii de gen se poate dezvolta in diferite forme de intersexualitate:
• Hiperplazia congenitala a suprarenalei
• Deficitul de 5areductaza, 17 hidroxisteroid dehidrogenaza si la transsexuali

Copilaria – comportamentul sexual

• Comportement auto-explorator – intareste identitatea de gen
• Comportement de auto-stimulare nu este determinat de hormoni si nu se asociaza
cu preferintele sexuale manifestate mai tirziu
• Jocurile sunt expresia identitatii de gen si pot anticipa rolul sexual. Jocurile sunt
dependente de expunerea prenatala la hormoni si nu sunt influentate de
expunerea la hormoni in timpul copilariei.
• Unumite comportamente de travestire pot fi observate inca din copilarie

Copilaria – jocurile la baieti si fetele expuse prenatal la androgeni

Comportament auto-declarat
• interes mai mare pentru jocurile de tip masculin
• baietii sunt preferati ca parteneri de joc
• preferinta pentru jucarii: armele si vehiculele, jocurile cu consum mare de
energie sunt preferate papusilor : in jocul “de-a mama si de-a tata” prefera uneori
rolul tatalui
• fetele nu au grija de fratii mai mici si nu manifesta interese de tip matern pentru
copiii mai mici
• interesul pentru jocuri masculine si auto-definirea ca “baietoase” este mai
importanta la fetele cu CAH cu pierdere de sare si expunere prenatala masivala
androgeni si nu sunt in relatie cu gradul de virilizare fenotipica observat la
nastere.
ROLUL DE GEN –LECTII DIN PATOLOGIA UMANA
Rolul de gen reprezinta toate actiunile/activitatile prin care subiectul isi
demonstreaza apartenenta la genul feminin sau masculin: atitudini, vestimentatie,
preferinta pentru anumite profesiuni sau sporturi

Expunerea prenatala la androgeni aromatizabili este esentiala pentru exprimarea

comportamentului legat de rolul de gen.
Rolul de gen reprezinta toate actiunile/activitatile prin care subiectul isi
demonstreaza apartenenta la genul feminin sau masculin: atitudini, vestimentatie,
preferinta pentru anumite profesiuni sau sporturi

Expunerea prenatala la androgeni aromatizabili este esentiala pentru exprimarea

comportamentului legat de rolul de gen.

Sex Expunere prenatala la Rol de gen - comportament

genetic hormoni
XX Androgeni -CAH Uneori masculin
XX Progestative derivate din Role masculin
androgeni
XX Progestative derivate de Role feminin normal
pregnan
XX Expunere la DES Uneori rol masculin si preferinte homo sau
bisexuale
XY Insensibilitate la Role feminin normal
androgeni
XY Sindroame de Inversarea idnetitatii de gen/rol sexual la
insensibilitate partiala la pubertate cind la efectul organizational al
androgeni androgemilor se asociaza cel al androgenilor
Deficit de 5 aRD pubertari
Deficit de17HSD-3
XY Progestative derivate din Rol masculin
androgeni
XY Progestative derivate de Expresie redusa a rolului masculin uneori
pregnan, DES
 Rolul organizational al hormonilor masculini in poerioada prenatala asupra rolului de
gen asumat mai tirziu de catre indivizi este ilustrat de cazuri din clinica umana
reprezentate de deficitul de 5 alpha reductaza sic el de 17 hidroxisteroid
dehidrogenaza

Caracteristicile hormonale, metabolice si clinice ale acestor sindroame sunt prezentate

in continuare: Deficitul de 5 alpha reductaza:
- autosomal recesiv
- fenotipul este masculinn cu derivate Wolfiene
- sinusul uroigenital este femini cu aspectul denumit de hipospadias
perineo-scrotal. Femeile sunt asimptomatice
- profilul hormonal:
- testosteronul este normal pentru sexul masculin si in timpul vietii
prenatale si apoi la pubertate
- estrogenii corespund nivelelor de la sexul masculine
- nivelul dihidrotesteosteronului este foarte scazut
- genul acordat la nastere – sexul civil este initial feminine. La
pubertate cresterea testosteronului determina dezvoltarea
musculaturii dupa modelul fenotipic masculine si activeaza
primordiul cerebral masculin care a fost dezvoltat correct in viata
prenatala. Din acest motiv multi dintre ceu afectati isi schimba
identitatea de gen din cea feminina la identitate masculine fapt care
este urmat de asumarea rolului masculine.
Trasaturi comune deficitului de 5 alpha reductaza si cel de 17 beta hidroxisteroid
dehidrogenaza:
- anomaliile de sexualizare prenatala se limiteaza la lipsa de
virilizare corecta a fenotipului – respective a organelor genitale
externe
- subiectilor 46 XY li se accord sexul civil feminine si sunt crescuti
ca fete
- la pubertate apare a importanta virilizare
- in ambele situatii persista un pattern hormonal alternative
respective se formeaza mici cantitati de DHT si testosteron deci
defectul nu este complet
- in majoritatea cazurilor sexul feminin se schimba cu frecvent dar
nu intotdeauna la puberate
- tabelul urmator prezinta modificarile de optiune asupra genului
intilnite intr-o serie de cazuri de deficite de tipul celor prezentate

Nr. deRamin laSchimba Crescuti de

indivizi genul sexul dinla inceput ca
afectati feminin feminine baieti
in
masculin
16 3 12 1
5a RD
10 3 6 1
17HSD-3

Rolul de gen este organizat in perioada prenatala si se manifesta independent de gradul de

virilizare al OGE
Uneori fortele biologice pot fi mai puternice decit cele organizationale in determinarea
rolului de gen.
Androgenii aromatizabili nu sunt singurii implicati in determinarea rolului de gen.
Factorii sociali si psihologici pot juca in alte circumstante un rol mai important decit cei
biologici in determinismul rolului de gen.
inversarea rolului de gen feminin/masculin a fost observata mai ales in grupurile etnice
in care barbatul are un rol social dominant

PUBERTATE – ROLUL ACTIVATOR AL ANDROGENILOR

PUBERTATE:
• Cresterea frecventei de manifestare a comportamentuui sexual
• schimbarea naturii comportamentului sexual
• cresterea raspunsului sexual la excitatie
• dezvoltarea diferentelor de comportament sexual dependente de sex.
• excitatie legata de stimularea vizuala la baieti
• excitatie legata de componenta imaginativa la fete
• pentru aceeasi virsta baietii manifesta un comportament mai avansat decit
fetele
• nivelul de testosteron la baieti se coreleaza cu frecventa masturbatiilor a
polutiilor nocturne si gindurilor legate de sex.
• dupa obtinerea unei concentratii critice de testosteron, cresterea suplimentara a
testosteronului nu determina augmentarea raspunsului sexual (3 ng/mL)

Comportamentul sexual al fetelor la pubertate

Este in relatie cu gradul de angajare in relatii de tip sexual al fetelor din anturaj si mai
putin in relatie cu hormonii
Este posibil ca gradul de control social si familial al comportamentului sexual la fetelor
sa nu permita expresia libera a impreganrii hormonale
Fetele sunt mai usor de controlat
Normele sociale sunt mai stricte pentru sexualitatea feminina
Tendinta de maturizares sexuala mai rapida observata in prezent la fete risca sa
depaseasca normale morale, sociale, femilial si religioase impuse acestora din perioade
cind maturizarea eramai tardiva

HORMONII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL AL BARBATULUI ADULT

Indexul testosteronului liber se coreleaza cu :
• dorinta sexuala,
 • polutiile nocturne
• tumescenta peniana nocturna
• frecventa masturbatiei
• excitatia sexuala
• frecventa coitala
• nu exista relatii intre nivelul Testosteronului si excitabilitatea obtinuta prin
expunerea la material erotic explicit

Reducerea androgenilor :
• reducerea dorintei sexuale
• reducerea gindurilor legate de sex
• reducerea fanteziilor sexuale
• reducerea frecventei activitatii coitale, care se poate manifesta insa in virtutea
unor circuite preformate
Tratamentul cu androgeni produce :
• cresterea frecventei gindurilor si fanteziilor legate de sex
• cresterea dorintei si excitatiei sexuale
• erectii nocurne si matinale spontane
• cesterea numarului de ejaculari
• cresterea comportamentului sexual cu si fara partener
• cresterea calitatii orgasmului

Dozele suprafiziologice de testosteron produc :

• cresterea interesului sexual
• cresterea excitatiei sexuale
• nu creste crecventa masturbatiei, a actelor sexuale si a claitatii relatiilor sexuale

ANDROGENII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL LA BARBATUL ADULT –

BAZE MOLECULARE
Efectul androgenilor se exercita direct sau prin trasformare in estradiol prin aromatizare.
Testosteronul produce in mod direct reglarea inalta a nivelului de sintetaza pentru
monoxidul de azot inductibila I NOS si prin aceasta creste nivelul de NO la nivelul
sistemului nervos central, No fiind repsonsabil intr-o anumita masura de comportamentul
sexual.
Prin aromatizare, testosteronul de transforma in estradiol care determina reglarea
nongenomica a circuitelor neuronale in care estrogenii se comporta probabil ca
nisteneuro-modulatori

ANDROGENII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL LA BARBATUL ADULT

Testosteronul:
• creste frecventa TNP
• reducere perioada de latenta pentru aparitia excitatiei la material erotic
• creste volumul lichidului seminal
• creste placerea asociata cu irgasmul prin amplificarea contractilitatii musculaturii
netede a glandelor accesorii si distensia bulbului uretral
Testosteronul nu modifica capacitatea de a obtine erectii la expunerea la material erotic

COMPORTAMENTUL SEXUAL LA FEMEIA ADULTA

• trebuie privit dincolo de contextul hormonal
• este activat de estrogeni si probabil androgeni prin actiune la nivelul nucleului
ventro-medial al hipotalamusului
• ovariectomia nu reduce comportamentul sexual deoarece ramine sursa adrenala
de androgeni si estrogeni de conversie
• rolul androgenilor este atesta de faptul ca fanteziile sexuale si satisfactia la
stimularea directa se coreleaza mai bine cu nivelul testosteronului decit cu acela al
androgenilor
• interactiunea cu partenerul este uneori invers proportionala cu nivelul
testosteronului
• studiile asupra receptivitatii si proceptivitatii in relatie cu nivelul hormonilor au
dat rezultate contradictorii
• S-a demonstrat ( Sanders si Bancroft) existenta unei stari de buna dispozitie in
perioada foliculara care cresc activitatea coitala
• In perioada luteala a cicclului unele femei manifesta o noua crestere a interesului
sexual care este uneori mascata de sindromul premenstrual
• Relatia dintre fluctuatiile hormonale si activiatea coitala sunt perturbate probabil
la femei de unele tabu-uri de natura motala, religioasa sau igienica
• S-a imputat contraceptivelor orale reducerea testosteronuluiliber si prin aceasta a
interesului sexual. In realitate femeile aflate sub contraceptive sunt mai dispuse
pentru activitatea sexuala inclusiv cea extramaritala

HORMONII SI ACTIVITATEA SEXUALA A BARBATULUI VIRSTNIC

Probleme asociate cu imbatrinirea :
• reducerea T liber cu 1 % pe an dupa 40 de ani
• reducerea raportului T / E
• cresterea SHBG si reducerea T liber
• reducerea pulsatiilor eliberatoare de LH
• reducerea numarului de celule Leydig
• reducerea productiei de DHEA, precursor de T
• reducerea GH – IGF1 (IGF1 care stimuleaza si raspunsul celulelor Leydig la
LH)
• declinul capacitatii functionale a axului H –h -testicul
• aparitia unui hipogonadism hipogonadotrop idiopatic
• testosteron redus
• LH normale sau redus
• raspuns redus al LH la GnRH
• reducerea numarului de neuroni cu NOS in SNC
• raducerea raspunsului la apomorfina –agonist de dopamina
• reducerea presiunii intracavernoase maximale .

ACTIVITATEA SEXUALA A BARBATULUI VIRSTNIC

Raspunsul sexual diminua cu virsta:
• reducerea interesului si a activitatii sexuale
• reducerea erectiilor nocturne si matinale
• reducerea volumului de lichid seminal
• cresterea stimualrii necesare pentru obtinerea erectiei
• prelungirea fazei de platou
• mentinerea erectiei impune stimulare coitala continua
• sentimentul de inevitabilitate al ejacularii este mai putin intens
• detumescenta peniana este mai rapida
• perioada refractara este mult prelungita

Adminsitrarea de testosteron creste dorinta sexuala si calitatea activiattii coitale in unele

cazuri dar se impune selectia celor tratati

DPABV (PADAM)
Reducerea sentimentului de bine
Reducerea pilozitatii sexuale
Reducerea libido-ului
Reducerea functiilor cognitive
Reducerea volumului eritrocitelor
Reducerea fortei musculare
Osteoporoza
Reducerea competentei imune
Cresterea masei grase si modificarea distributiei acesteia
Cresterea frecventei evenimentelor cardio-vasculare
Tulburari de somn si secretie a melatoninei

FEMEIEA VIRSTNICA
• reducerea lubrifierii vaginale
• modificarea imaginii corporale
• excitabilitatea si capacitatea orgasmica se conserva
• in sexualitatea femeiii virstnice intervin mai mult tabu-uri de ordin moral,
religios, igienic, social decit elemente de declin a posibilitatilor sexuale
• TH la menopauza poate ameliora elementele de ordin trofic
ANDROGENII SI PARAFILIILE
Homosexualitea disociatia dintre identitatea de gen sexual care este feminina sau
masculina si preferinta sexuala

Homosexualitatea masculina
• determinism genetic posibil – vezi dermatoglifele si lungimea degetelor
• masculinizare neuro-comportamentala tradusa prin anomalii ale raspunsului LH
• asociata cu stress- prenatal Dorner ( stress-hiperprolactinemie-reduction
masculinizarii SNC)
• stress – reglare negativa a SRC cu
• fucntiunea anormala a neuro-steroizilor la nivelul SNC
Homosexualitatea feminina
• uneori asociata cu CAH
• femeile cu CAH pot avea:
• 37 % homo ou bisexual
• 20 % au fantezii homoerotice si 10 % au contacte homosexuale

Transsexualismul:
Indivizi la care identitatea de gen nu corespunde cu fenotipul si sexul civil

• pot fi efectul unui proces anormal de organizare a creierului

• expunerea prenatala la anticonvulsivante poate determina prin anomalii ale
productiei si metabolismului homronal la:
• un comportement de travesti mai frecvent decit s-ar putea anticipa
• 3 / 243 transsexuali
• 2 / 243 homosexuali

Trasnsexualii trataţi cu hormoni ai sexului opus pentru schimbarea fenotipuliu pot cistiga
abilitati ale sexului opus si pierde abilitati ale propriului sex genotipic
Anti-androgenii: MPA, cyproterone acetate, agonistii de GnRH produc o diminuarea
semnificativa a comportamentului sexual deviant la subiectii cu deviatii sexuale

0 ALTA VIZIUNE ASUPRA COPILARIEI SI DEZVOLTARII

IDENTITATII DE GEN
Identitateta de genes deavolta si se fixeaza intre 2-4ani cind se fixeaza ideea sint baiat
sau sunt fata Acest moment este legat probabil e dezvoltarea posibiliatii cognitive a
copilului si este suficienta pentru ca notiunea de apartenenta la un anumit ge sa devina
posibila si importanta.

DIMORDISMUL SEXUAL COMPORTAMENTAL IN COPILARIE

In cpolilarie se dezvolta primele stereotipuri de rol sexual
In afara diferentelor de identitate de gen baietii si fetele maqnifesta diferente
semnificative de comportament dintre care unele pot fi considerate consecinta directa a
dimorfismului sexual si altele sunt determinate de cultura in care se dezvolta un anumit
subiect.Baietii au jocuri cu consum energetic crescut, cu mai multa curiozitate in
explorarea mediului

Fetele sunt mai tentate de activitati domestice

Maccoby si Jacklin ( 1974) ambii feministi declarati :

fetele au o capcitate verbala mai buna si aceasta devine vizibil in jurul virstei de 11 ani.
Baietii au abilitati spatiale, o percepie mai buna in spatiu, incepind de la pubertate, iar
abilitatile matematice ale acestora se dezvolta mai repede decit pentru fetele de aceeasi
virsta. Autorii mentionati nu au gasit explicatii biologice si sociale pentru
anumitediferente de gen ca de exemplu:
- fetele sunt mai sugestibile decit baietii
- fetele au un nivel mai redus al respectului de sine
 - baietii sunt mult mai capabili sa indeplineasca anumite activitati care impugn un
nivel mai inalt al proceselor cognitive si inhibitive a unor raspunsuri anterior
invatate
- fetele sunt mai capabile sa indeplineasca activitati repetitive
- fete;e au o motivatie mai redusa pentru obtinere anumitor achizitii
- fetele sunt mai auditive
- baieti sunt mai vizuali
- baietii sunt mai interesati n dominanta in activitatea lor
- fetele sunt mai sensibile la atingere, sun tmia timide si mai anxioase sunt mai
compliante si mai sugestibile sa ajute
- baietii sunt mai competitive si mai active
- una dintre trasaturile cele mai evidente sexual dimorfic este agresivitatea mai
mare la baieti
Invatarea identitatii de gen si de rl sexual
- in familie
- in grupul de prieteni
- in scoala si in relatiile cu adultii
- prin metode de informare ( situatie care se manifesta in tarile dezvoltate)

In familie:
- domnanta matrna se asociaza cu o masculinitate mai putin evidenta baiatului
- absenta tatalui nu determina acasta modificare cu exceptia situatiilor in care
mama isi asuma rolul de tata dominant
- dominnata excesiva a tatalui poate determina minarea in sens masculine a
dezvoltarii baiatului darn u este exclus ca masculinitatea mai redusa a tatalui sa
fie genetic determinate si aceasta sa se transmita copilului

Nivelul educational ala parintilor

- copii din familii cu un nivel educational mai crescut sunt maiinteresati in
asumarea unor roluri care apartin classic sexului opus
- copiii din familii in care nivelul educational este mai redus sunt mai susceptibili
sa-si assume roluri clasice

Rolul anturajului
este foarte important pentrucopilul mic dar este dificil de studiat. Daca se face abstractie
de lumea adultilor se poate observa faptul ca copiii au anumite ritualuri de jocuri care se
coinserva pentru mai multe generartii si in care mimeaza rolurile adultilor.

COPILARIA SI ADOLESCENTA
Adolescenta este un moment crucial din viata copilului, care desi este apparent
increazator in dientitatea sa de gen deezvolta oanumita insecuritate legate de modificarile
pubertare pentru ca se schimba regula jocului in sensul ca sexualitatea deine un moment
important din rolul sexual. Copilul care devine adolescent trebuie sa demonstrezeca este
dezvoltat sexual in sens masculine sau feminine. Acesta perioada a copilului esre
denumita HOMOSOCIALA ( Gognon si Simon 1973)
Kagan si Moss 1962 au studita stadiile prin care evolueaza copiii si adolescentii:
 - interactiunile heterosociale cu subiectii se sex opus si activitatile sexuale interesul
fata de practicarea relatiilor traditional associate cu sexul opus la diferite virste.:
- 6-10 ani baietii si fetele se joaca predominant in grupuri de acelasi sex
- se manifesta de la 3-4 ani competitie, agresivitate, dominanta, Comportamentul
inadecvat cu rolul sexual primeste atit pentru fete cit si pentru baieti stimuli
negative, descurajanti, care trebuie sa facilteze insertia corecta pe care biologia si
ulterior societatea il rezerva individului respective
- la baieti incapacitatea de a demonstra un comportament franc masculine este
motiv de anxietate care poate avea proiectii in viitorul barbatului
- penyru baietii care au pubertate intirziata se pun probleme importante de definire
a masculinitatii

SISTEMUL DE RASPUNS SEXUAL SI COMPORTAMENTUL SEXUAL

Posibilitatea de a demonstra o erectie este recunoscuta de la cele mai fragede virste si
probabil raspunsul vasocongestiv vaginal este deasemeni present. Datele asupra
sexualitatii din copilarie sunt modese din diferite ratiuni:
- copiii nu sun tcapabili sa-si exprime emotiile, trairile si sentimenele
- unele dintre practivcile sexuale ale copiilor sunt deliberat ignorate de catre adulti
- datele obtinute de la pedofili nu sunt acceptate din motive morale

Masturbatia si jocurile sexuale

Intre 3-5 ani copii isis exhiba si isi observa reciproc organelle genitale ( Katchaturian
1975). Erectia labaieti este de cele mai multe ori spontana dar frecvent provocata in
sensul producerii placerii. La ambele sexe stimularea genitala este sursa de placere

Cind vezi un copil cu ochii larg deschisi, demonstrind semen ale excitatiei sexuale,
similare cu cele care pot fi observate la adulti este probabail ca acesti
experimenteaza senzatia de placere sexuala.
Initial masturbatia este practicata fata pudoare, iar la 4-5 ani apare sentimental de
pudoare.
Ga;eson si Rolphe ( 1974) au obervat semen de stimulare genitala la baietii intre 6=7 luni
in vreme ce la fete aceste practice incept de la 11-12 luni. L 16-16 luni pattern-ul de
stimulare genitale este bine stabilit. La fete stimularea genitala are tendinta de a se
manifesta mai putin direct – ex:

Sex, numar virstamedie Procent care s- procent de Procent de

au masturbat jocuri sexuale jocuri dexuale
cu bieti cu fete
Baieti-305 10.3 ani 56 52 34
Fete - 127 8,1 30 37 35

Jocurile sexuale si masturbatia par numai sa se intrerupa inainte de pubertate dar acest
lucru nu este sigur determinat biologic deoarece familia sau societatea ar putea sa
intrerupa temporar acest comportament
sex Manipulare Relatie Sex Insertie Coit
genitala gentala oral/genital genitala interfemoral
sis au anal
baieti 81 55 9 hetero
67 - 16 17 homo
fete 52 17 2 3 - hetero
62 3 18 homo

Kinsey:
- baietii pina la 5 ani au 10 % contacte genitale, miar pina la 12 au au 39 % contact
homo sau hetero sexuale
- fetele pina la 5 ani au 13 % contacte genitale, iar pina la 13 ani au 17 % contacte
genitale

ORGASMUL
pentru baieti timpul necesar pentru obtinerea orgasmului este de 10 secunde pina la 20 de
minute si cum remarca Kinsey o mare parte dintre cei cae au orgasm sunt capabili sa mai
aiba unul la intervale foarte reduce de timp, intre 10 secunde si 30 minute cu o medie de
6 minute
O treime dintre baietii citati de Kinsey sunt ca[abili sa obtina 5 sau mai multe orgasme,
unele successive. Proportia celor prepbri care sunt capabili sa obtina orgasme multiple si
successive este mult mai mae decit cea a adultilor tineri.Potentialul de a obtine orgasmul
depinde de nivelul de incurajare a acestei practice. in cazul in care stimularea este
descurajata orgasmul nu se mai produce. in culturile primitive care nu impugn inhibitii
orgasmul se produce de la 3-2 ani si la aproape toti copiii inainte de pubertate.
L a fete ( Kinsey 1953) 0,3 % au orgasme pina la 3 ani si 14 % pina la 13 ani prin
masturbatie.
Baietii invata orgasmul si masturbatia in cadrul grupului din care fac parte, fetele invata
orgasmul prin experiente stimulative intmplatoare sau prin autoeplorare.

primele experiente sexuale sunt facilitate la baieti prin aspectul evident al organelor
genitale, de existenta unor denumiri cunoscute ale organelor sexuale, cu care baietii mici
sunt familiarizati, situatie care faciliteaza in grupuri si primele experiente homo sau
heterosexuale.
In ceea ce priveste organelle genitale feminine acestea sunt mai putin accesibile explorri
au denumiri mai putin preiczate in termenii vehiculati in familie. Uneori din acest motiv
fetele par sa manifeste mai mult interes pentru penis, ceea ce a creat ideea dorintei de
penis (Freud). Transformarile associate excitatiei sexuale shunt mai putin evidente la fete
, fapt careramine valabil si pentru sexualitatea femeii de mai tirziu.
incidenta implicarii in relatii sexuale creste progresiv cu virsta in cursul copilarieisi se
redcue la pubrtate in societatile occidentale darn u si in cele primitive.
Autoexplorarea su auto sau heterostimularea organelor genitale in timpul copilariei este
dominate de egocentrism, de exhibarea plina de mindrie a organeor genitale mai ales la
baieti sin u au scopul generos din adolescenta tardiva sau de la adult. Relatiile affective se
stabileesc cu adultii csre sunt la rindul lor afctuosi si protectori. Copiii mai mari pot
manifesta raporturi de dominanta, ablingindu-I pe cei mici la exhibarea organelor
genitale, felatie sau raporturi sexuale.
Tabu-ul incestului este conservat, in jocul de-a mama si de-a tata fratii nu joaca niciodata
aceste roluri sexuale.

MODIFICARILOE PUBERTARE

Adolescenta este o perioada de criza si de vulnerabilitate. Ea comporta o trasnformare

raducala la trei nivele: la nivelul corpului, la nivelul familial si la nivelul achizitionarii
dragostei si sexualitatii ( Tordjman 1995)

Modificarile psihosexuale in adolescenta Theiriault 1995, Tordjman 1995)

- ruperea relatiilor parentale
- investirea afectiva a grupului de prieteni
- cistigarea definitive a identitatii sexuale
- cautarea obiectului dragostei

1. Ruperea relatiilor parentale este un loaradox in contextual in care adolescentul

depinde in mod essential de modelele familiale
2. investirea aectuva a grupului de prieteni – peers
Grupul de referinta ofera adolescentului valori si atitudini
grupul reprezinta principala sursa de informatie si in orice caz singura sursa pe care
adolescentii o iau in consideratie, chiar daca mulre dintre infromatiile vehiculate in
grup sunt eronate
Grupul de protectie in care adolescentul cauta protectie protecie pentru actiunile
sale dsau aprobarea pentru ceea ce este ca personalitate.

Evolutia comportamentului sexual la adolescenti urmeaza e obicei un pattern specific

trades prin :
- datting care se coreleaza mai bine cu un anumit moment chronologic decit cu
stadiul dezvoltarii pubertare
- Kissing – sarutul
- petting – pipaitul si stinularea sexuala cu hainele imbricate
- coit

Germania la 11 ani:
- datttind : baietii 69 %, fetele 55 %
- Kissing : baietii 56 %, fetele 47 %
- petting: baietii 28 %, fetele 12 %
- coit: baietii 12 %, fetele 12 %, la 13 ani baietii raporteaza coitul in 31 % dinmtre
cazuri

Dezvoltare pubertara constittuie un teren de cintroverse intre elemental biologic –

hormonal sic el social –educational ( nature vs, nurture) (

Nature (Udri 1995)

La majoritatea baietilor comportamnetul masturbator este stability cu mult inainte de
declansarea pubertatii, cresterea nivelului testosteronului fiind in relatie cu polutiile si
ejacularile
Erectiile nocturne se coreleaza cu nivelul testosteronului, erectiile in stare de veghe nu se
coreleaza cu nivelul testostronului

La fete comportamnetul sexual nu se coreleaza cu nivelul hormonilor ci mai probabil cu

calitatea psihologica a maturarii pubertare. Cel mai predictive element pentru inceperea
activitatii sexuale la fete este socializarea cu fete care au deja viata sexuala.

TEORII CARE INCEARCA SA EXPLICE DEBUTUL IN ACTIVITATEA

SEXUALA
1. teoria grupului de referinta : adolesscentul va adopta comportmnetul din grupul
de referinta din care face parte, a fratelui mai mare sau a prietenilor
2. teoria comportamnetului problema: cei care debuuteqaza mai reoede in viata
sexuala sunt mai putin conventionali, au o expresie a deviatiilor mai importanta si
un respect diminuat fata de valorile traditionale
3. Modelul bio-social: debutul in activitatea sexualaa depinde de imprintingul
hormonal
4. Modelul socio-relational: subiectul invata comportamentul sexual pe baza
scanariilor care prevat sexualitatea ca mijloc de afirmare a identitatii de rol
sexual.

ROLUL EDUCATIEI
Rolul parintilor este essential pentru ceea ce adolescentii ajung sa creada despre sex ,
despre ceea ce este sau adecvat sau des[re felul in care trebuie exprimateanumkite
sentimente.

Nivelul de implicare al parintilor in edcatia despre cunostintele sexuale ale copiilor:

Roberts 1978 a intervievat 856 de mame si 605 tati asupra discutiilor avute cu
adolescentii in legatura cu relatiile sexuale: sarcina, nastere si diferentele dintre sexe,
nuditate, molestare sexuala, comportamente aberante).
- o treime dintre mame di 4/5 dintre tati nu discuta niciofata astfel de probleme cu
copiii lor
- maniera generala a discutiilor este dezaprobatore sau punitive
- in mod paradoxal cu cit copilul este mai mare cu atit parintii sunt mai putin
dispusi sa discute astfel de problele

EDUCATIA SEXUALA IN SCOLI

Anglia: in 1964-1974 s-au facut progrese semnificative innceea ce rivese educatia exuala
in scpi prin diferite matriale de informare spre satisfactia adolescentilor
In SUA edicatia formative a fost indoielnica cu impact redus mai ales datorita confuziei
care se mentine in societattea Americana in relatie cu oportunitatea unei atare educatii in
scoli.
In cele mai multe cazuri familiile s-au divedit incapabile din diferite motive sa asigure o
educatie adecvata nivelului de informatie al adolescentilor, Se pare ca unii adulti in
momnetul in cae proprii copii devin adolescenti au un sentiment de invadare a intimitatii
care accentueaza incapacitatea de comunicare. Sub anumite aspecte relatie dintre parinti
si copii continua sa consttuie o conditie esentiala a dezvoltarii psihosexuale normale a
adolescentilor.

PREFERINTELE SEXUALE – HETERO, BI SI HOMOSEXUALITATEA

Omul este probabil singura specie din naura in care un individ ae un spectru mai larg al
preferinelor sexuale
Preferinta sexuala este optiunea fundamenala a individuluii nu se stie
- cum se sezvolta anumite preferinte sexuale
- cât durează
- cât de imuabile sunt preferinţele sexuală odată stabilite

Nu exista un consens asupra factorilor care determina preferinele sexuale

- moda
- genul subiectului: baietii au preferinte pentru anumite attribute fizice
- fetele au preferinte mai piuternice penyru statutul financiar, social si puterea
individului
- unele preferine se dezvolta si persista in conextul unor relatii sexuale
satisfacatoare
- dup ace preferintele au fost stablite alti atimuli pot fi fara semnificatie pentru ca
nu se incadreaza in zona preferintelor stabilite, iar alti stimuli pot pune in pericol
relatia existenta pentru ca dept fac parte din paleta de preferinte ale subiectului si
pot pune in pericol relatia existenta
- unii stimuli apreciati prin prisma celor existenti pot fi considerati nesemnificativi
si ineficienti

Preferinele pot privi:

- o anumita parte a coprului – partialism
- un anumit accesoriu – fetishism
- un anumit tip de relatie: buco-genitala, anaal, sado-masochista
- preferintele pot facilita o relatie daca sunt impartasite de ambii parteneri sau o pot
compromite ireversibil daca nu sunt acceptate de ambii parteneri

DEZVOLTAREA PREFERINTELOR SEXUALE LA BAIETI

Lewis 1965 afirma ca a observat miscari caractristic coitale la baieti de 8-10 luni.
Ford si Beach au observat in societatile primitive jocuri cu stimularea sexuala pina la
orgasm accepate de adultii din comunitate, dar in societatile occientale acest gen de
manifestari sunt clar descurajate de catre adulti. L a copii se observa maniestari care
seamana cu acuplarea , in care copiii adopta un comportament characteristic genului
asumat si rareori pe acela al sexului opus.
Baieti pot manifesta la un anumit moment inyeres pentru penisul copiilor mai mari si in
cursul anumitor jocuri ajung la acte excitante penru acestia, demonstrind in mod
tranzitoriu un comportament homosexual, Pentru unii dintre acesti baieti manifestarle
citate pot crea probleme de identitate de gen mai tirziu, baietii crezind ca sunt
homosexuali.

Comportamentul homosocial
Notiunea a fost introdusa de Gognon si Dimon ste angajarea in relatii heteroxuale cu fete
penru ca angajarea in aceste relatii ofera o orestanta mai mare subiectului decit o relatie
de tip homosexual intimplator in cadrul grupului
Initial raspunsul erectile inainte de pubertate.nu este specific si poate apare atit in conditii
de excitatie cit si in alte conditii’ frica. Pragul raspunsului erectile este foarte redus
inainte de pubertate si permite raspunsuri la stimuli care nu au semnificatie sexuala.
Invatarea raspunsului la stimuli sexuali are toate sansele sa se produca in cadrul grupului
de referinta. In cazul in care un stimul este perceput drept sexual si produce un raspuns
pozitiv exista rotate sansele ca stimului sa fie intarit prin invatare, prin intarire, Grupul ii
intareaste pe cei pe care-I considera a avea un raspuns adecvat si tinde sa-I indeparteze pe
cei cu raspuns inadecvat.
Este posibil ca raspunsul nespecific sa fiw ridicat la rangul de raspuns sexual si atunci
stimulul non-sexual este interpretata ca stimul sexual si determina un raspuns inadecvat..
De exemplu un subiect care a avut un raspuns sexual cind a fost pedepsit fizic sau psihic
poate dezvolta un sentiment de vina fata de acest raspuns si va dori sa fie pedepsit in
continuare pentru a putea sa-si rascumpere vina de a fi avut acel raspuns anormal,
intarind astfel un stimul care devine dominant pentru sexualitatea sa.

Anxietatea . teama de esec, tema de success

Anxietatea este un factor de impingere afara fata de o anumita conduita
Teama de esec are acelasi effect
Teama de success se coreleaza cu teoria psihanalitica a complexului Oedip
In anumite circumstante anxietatea in sexualitate poate deveni un factor de tragere( pull
factor) a subiectului in relatii homosexuale

Relatia dintre parinte si copil in dezvoltarea sexuala

Au fost examinate diua situatii particulare in cadrul acestei relatii:
- mama aflata in relatii prea apropiate cu copilul ( close binding intimate)
- tatal aflat in relati de conflict cu copilul sau absebt ( missing father)#
Nu se poate afirma daca anomaliile de dezvoltare psihosexuala copilului rezulta din
caracterul acestei relatii mai tensionate pe care subeictii le au cu familia mai ales
pentru homosexuali. Cei care vor debeni homosexuali au un comportamnet mai
accentuat neurotic si feminoid decit cei care dezvolta un comportamenr heterosexual.

Prepararea pentru invatare si factorii innascuti

Invatarea are un rol essential in comportamentul sexual darn u se poate sti daca un
comportament invatat are un rol preferential fata de un altul. Este posibil ca anumiti
factori native sa realizeze ceea ce Seligman si Hager (1942) au denumit ptepararea
pentru invatare, adica acel ceva din constitutia individului care-l face sa fie mai
susceptibil sa invete cu o mai mare usurinta anumiti stimuli din mediul social sau
 sexual. Nu se poate afirma daca acestea sunt infleunete prenatale sau efecrtul precoce
al invatarii asupra fenomenului de invatare tardiva’

Factorii preparatori genetici pot fi potential indetificati in dezvoltarea

homosexualitatii
- homsoexualitatea este frecventa la gemeni monozigoti cu un indice de
concordanta de 40-60 %
- Hirschfield a anticipat existenta unor anomalii de sexualizare a creuierului –
creierul bisexual.
- Cercetari ulterioare au incercat sa emosntreze anumite diferente hormonale intre
hetero so homosexuali, diferente intre nivelul androstendionului, etocolnolonului
care ar putea face departajarea dintre hetero si homosexuali
- Dorner a demsonstrat ca pattern-ul de raspuns al LH –RH diferit la homo si la
heterosexuali
- Gooren 1986 a demsonstrat ca raspunsul la estrogenizare al transsexualilor ste in
relarie directa cu mediul hormonal de la un anumit moment, respective cu sexu;l
genetic inainte de castrare si inveratea sexului si in relatie cu sexul obtinut prin
tratametul hormonal dupa schimbarea sexului
- constituttia feminoida a homosexualilor nu este definitorie. consttutia efeminata a
unor homosexuali a fst observata la homosexualii nevrotici si a fost corelata cu
constitutia generl mai feminoida a barbatilor nevrotici, independent daca sunt sau
nu homosexuali’

Invatarea preferintelor sexuale la fete

Un aspect cert este faptul ca femeile au o mai mare stabilitate a preferintelor sexuale decit
barbatii. Homosexualitatea, fetisismul sunt mult mai rar observate la femei, multmai rar
femeile se agajeaza intr-un comportament antisocial, voyeurism, abuzz sexual decit
barbatii.
barbatii au mai mult de invatat despre sexualitatea lor, acesta este mai genital orientate si
riscul de aparitie al erorilor este mult mai mare la barbate decit la femei

Identitatea homo sau heterosexuala

In conformitate cu scara Kinsey supra peferimntelor sexuale oamenii sunt mai mult sau
mia putin homo sau heterosexuali, homosexualitatea sau hetersexualitatea exlusiva fiind
cele doua limite ale unui continuum de comportament

Identitate sexual traverseaza pina la stabilirea sa completa mai multe etape:

- stadiul de predefinire ( pre labelling stage)in care activitatile sexuale se deruleaza
fara ca subiectul sa se incadreze intr-o anumita categorie sexuala
- stadiul de autodefinire ( self-labelling) in care subiectul isii oune intrebari asupra
identitatii sale sexuale si cauta sa interpreteze experientele sexuale avute in sensul
de a da un raspuns pozitiv sau negativ la intrebaea: suntsau nu homosexual
- stadiul de definire sociala ( social labelling) este stadiul in care societatea isi pune
acelease intrebari in relarie cu identitatea sexuala a individuluisi ajunge sa-l
defineasca sis a-I intareasca aceasta marca prin mesaje.
Relatia dintre identitatea sexuala si identitatea de gen

Experiente – relatii din adolescenta

Sorensen ( cit Katchatourian 1975)
13-19 ani nu au experiente sexuale 48 % ( fete: 58 %, baieti : 41 %
au experiente sexuale 52% ( fete 45 %, baieti: 59 %
Kahn (cit, Thieriault 1995) baietii au experiente sexuale: l;a 12 ani – 0,4 %, la 13 ani –
1,4 %, mla 14 ani – 8,9 %
Sorensen (Katchatourian 1975): 13 ani – 2,9 %, 14 ani – 7,1 %, 15 ani – 16,2 %
Thieroult ( Quebec): 15-17 aqni – 47 %
Comunitatea Europeana: 14 ani : baieti – 17,7 %, fete: 26,6 %

Factorii determinanti ai experientelor sexuale mai precoce:

- devoltarea biologica mai rapida
- lipsa de support afectiv in familiile dezorganizate
- aspiratii modeste in cariera profesionala, nivel socio-economic precar al familiei
- atitudine permisivă a familiei sau grupului etnic din care face parte individul

SEXUALITATEA ADULTULUI
Anatomia sexuală a bărbatului
Anatomia sexuală – anatomia sistemului reproductiv masculin

Termenul de anatomie sexuală este practic incorect deorece în timpul evoluţiei sexuale a
speciei umane s-a dezvoltat un complex sistem de manifestări care implică în cursul
actului sexual atât organele de reproducere cât şi alte organe care reacţionează în diferite
moduri. Termenul de anatomie reproductivă este unul pur anatomic şi se referă la
organele direct implicate în reproducere. Termenul de „anatomie sexuală” este unul
socio-cultural şi cuprinde atât organele de reproducere cât şi acele părţi ale corpului
cărora în cursul actului sexual li se conferă o importanţă diferită în funcţie de repertoriul
sexual al fiecărui individ. Dacă în mod obişnuit în cursul actului sexual masculin se vor
înregistra reacţii la nivelul penisului, testiculelor, prostatei, rectului, în funcţie de anumite
aspecte învăţate ale actului sexual, din anatomia sexuală vor face parte zonele erogene
primare sau secundare a căror stimulare este necesară pentru obţinerea excitaţiei sexuale
şi orgasmului (Mahoney ER 1983). În cele ce urmează ne vom limita la descrierea
anatomiei reproductive.
Organele reproductive masculine se dezvoltă în perioada prenatală, lunile III-IV pornind
de la un primordiu nediferenţiat reprezentat de tuberculul genital şi sinusul uro-genital
sub acţiunea testosteronului şi a dihidrotestosteronului. Anomaliile biosintezei de
testosteron, ale 5 reductazei sau ale receptorului de testosteron se pot solda cu
probleme severe ale dezvoltării şi funcţiei sistemului reproductiv masculin (Porst
H.2006).
Notiuni clasice de anatomie si fiziologie a erectiei (Bancroft J., 1989, Mahoney
1983, Eardley J, Sethia K. 2003):
Zona vizibilă a penisului constituie corpul penisului care se termină prin gland, acoperit
de un repliu cutanat - prepuţul. Corpul penian este format din trei formaţiuni cilindrice
erectile: 2 corpi cavernoşi (care constituie elementul erectil principal) şi corpul spongios
al uretrei. Corpul spongios al uretrei este format din ţesut erectil, dar are o importanţă
redusă pentru rigiditatea penisului. Rolul acestui ţesut este mai mult acela de a proteja
uretra de compresiune în timpul erecţiei corpilor cavernoşi şi de a o menţine deschisă
pentru ejaculare (Bancroft 1989). Acesta se termină cu o expansiune de ţesut erectil,
glandul, care are o bogată inervaţie senzorială, dar are minimă importanţă pentru
rigiditatea erecţiei, servind mai mult ca un tampon în timpul intromisiunii. În timpul
mişcărilor de intromisiune prepuţul se retractă complet expunînd glandul pentru
realizarea excitaţiei din timpul actului sexual (Bancroft 1989). Corpii cavernoşi sunt
ancoraţi puternic de ramurile ischio-pubiene şi sunt acoperiţi în această zonă de muşchii
bulbo-cavernoşi şi ischio-cavernoşi a căror contracţie semivoluntară creşte presiunea din
interior realizând erecţia rigidă. Ligamentul suspensor leagă corpii cavernoşi de pubis.
Corpii cavernoşi sunt acoperiţi de tunica albugineea, tunică fibroasă care poate suferi un
fenomen de extindere în timpul tumescenţei şi erecţiei. Este formată din colagen şi
elastină. Stratul extern este longitudinal şi cel intern este circular. Tunica albugineea a
celor doi corpi cavernoşi fuzionează la nivelul liniei mediane (septului median) şi gradul
său limitat de distensie este esenţial pentru menţinerea erecţiei. Interiorul corpilor
cavernoşi este format dintr-un ţesut cu caracter spongios reprezentat de spaţii
sinusoidale interconectate, limitate de pereţi subţiri - trabecule, formate din fibre
musculare netede cu vasele şi nervii aferenţi incluşi într-o stromă de colagen şi elastină.
Spre interior trabeculele sunt acoperite de endoteliu vascular cu rol esenţial în fizologia
erecţiei prin producţia de NO endotelial şi receptivitatea la diferiţi factori pro şi
antieerectili care vor fi detaliaţi ulterior. Corpul spongios al uretrei are o structură
similară, cu deosebirea că albugineea sa este mult mai subţire, iar sinusoidele sunt mai
largi (Eardley 2003). Un studiu prospectiv asupra dimensiunilor penisului efectuat pe 80
de subiecţi între 21 şi 82 de ani, măsurate de la nivelul pubisului şi luând în consideraţie
stratul adipos prepubian a arătat următoarele valori (Wessels H, 1996):
- lungimea în flacciditate: 8,85  2,38 cm. (limite: 5-15,5 cm).
- circumferinţa în flacciditate: 9,71  1,17 cm. (limite: 6,5-13 cm).
- lungimea în faza de alungire: 12,45  2,71 cm. ( limite: 7,5 -19 cm).
- lungimea în erecţie: 12,8  2,91 cm ( limite: 7,5 – 19,9 cm.).
- circumferinţa în erecţie: 12,3  1,31 cm. (limite 9-16 cm.).
- alungirea în stare de erecţie: 4,04 -1,31 cm. (0,5-9 cm.).
- lungimea funcţională: 15,74  2,62 cm. (limite: 9-21 cm.).
- volumul în stare de flacciditate: 43  6 cm3 ( limite 21,25 – 87cm3).
- volumul în stare de erecţie: 80,16  23,2 cm3 ( limite 33,7 – 152 cm3).
Un studiu efectuat de Kinsey (cit. Wessels 1996) pe 2770 subiecţi între 20 şi 59 de ani a
arătat că dimensiunile penisului în flacciditate oscilează între 9,7-15,5 cm.
Nu există diferenţe semnificative între lungimea penisului în flacciditate şi erecţie înainte
şi după 40 de ani, deşi o modestă reducere a dimensiunilor în ambele faze este semnalată
(înainte de 40 de ani dimensiunea medie a penisului este în flacciditate de 9,64 cm şi în
erecţie de 13,38 cm., iar după 40 de ani penisul are în flacciditate în medie 8,69 cm. şi în
erecţie 12,27 cm. Grăsimea prepubiană poate afecta lungimea aparentă a penisului. După
Mahoney (1983) lungimea şi circumferinţa penisului prezintă diferenţe rasiale, fiind mai
importante la bărbaţii de culoare.
Testiculele sunt sediul spermatogenezei şi a producţiei de androgeni cu rol
fundamental în sexualizare şi funcţia sexuală. Sunt două formaţiuni ovoide limitate de
albuginee şi învelite de scrot. Albugineea trimite în interiorul testiculelor septuri care
limitază lobulii în interiorul cărora se găsesc tubii seminiferi. În spaţiul dintre tubii
seminiferi se situează nervii, vasele şi celule Leydig care produc testosteron sub controlul
sistemului hipotalamo-hipofizar. Hipotalamusul produce Gn-RH care stimulează
producţia de LH şi FSH hipofizar. LH stimulează producţia de testosteron de la nivelul
celulelor Leydig, iar FSH stimulează complex spermatogeneza.
Epididimul este o formaţiune tubulară care porneşte de la nivelul rete testis, se
continuă cu epididimul şi apoi cu canalul deferent care ajunge până în zona retrovezicală
pentru a se deschide în veziculele seminale.
Veziculele seminale sunt situate retrovezical, secretă fluidul necesar conservării
echilibrului acido-bazic favorabil spermatozoizilor şi secretă fructoza necesară motilităţii
acestora.
Scrotul este o pungă musculo-cutanată care înveleşte testiculele. Fibrele
musculare netede care formează dartosul se contractă la temperatură scăzută şi se
relaxează la căldură. În timpul actului sexual scrotul se contractă şi împreună cu
contracţia canalului spermatic ridică testiculele către perineu.
Prostata este o glandă situată imediat dedesubtul vezicii urinare şi înconjoară
prima parte a uretrei şi bulbul uretral. Este formată din ţesutul glandular înconjurat de
ţesut fibro-muscular. În timpul ejaculării prostata secretă o cantitate mică de lichid cu
aspect lăptos cu pH bazic care ajută la supravieţuirea spermatozoizilor. Prostata se
dezvoltă în timpul adolescenţei sub acţiunea dihidrotestosteronului.
Glandele bulbo-uretrale Cowper sunt două glande de mărimea unor boabe de mazăre
situate imediat sub prostată. În timpul excitaţiei sexuale secretă un fluid lubrifiant care se
poate exterioriza la nivelul meatului în faza de platou. Fluidul poate conţine
spermatozoizi care au rămas pe uretră de la o ejaculare anterioară şi are calitatea de a
neutraliza aciditatea normală a uretrei (Mahoney 1983).
 Anatomia sexuală masculină
Vascularizaţia peniană
Artera ruşinoasă internă este ram al arterei iliace interne şi se divide în:
- Artera bulbară şi uretrală care sunt destinate corpului spongios.
- Artera peniană superficială şi profundă care au traiect în ţesutul lax dintre corpii
cavernoşi. Artera dorsală profundă în special emite arterele helicine care
traversează albugineea şi se deschid în sinusoidele corpilor cavernoşi. În stare de
flacciditate sângele arterial shuntează corpii cavernoşi deschizându-se în venulele
de sub albuginee. Shunturile pot avea variaţii individuale. În unele cazuri
vascularizaţia arterială a corpilor cavernoşi este asigurată mai mult de artera
peniană superficială (Porst H. 2006). În stare de flacciditate traiectul arterelor
helicine este tortuos şi acestea devin drepte pe măsură ce se dezvoltă erecţia
(Bancroft 1989).
-
- Anatomia peniană

Anatomia şi vascularizaţia peniană

 PENISUL
vascularizatie

Histologia corpilor cavernoşi

Corpii cavernoşi sunt formaţi din sinusoide care se anastomozează între ele formând o
structură de tipul unu burette. Sinusoidele sunt limitate de fibre musculare netede care
formează trabecule inervate de fibrele care au ca mediator monoxidul de azot NO
care este eliberat de fibrele nervoase non-A non C şi de endoteliul vascular (cea mai
mare cantitate). In mod normal, instare de flacciditate sângele shuntează corpii
cavernoşi deoarece tonusul musculaturii netede menţine cvasi închise. În timpul
 erecţiei musculature netedă care delimitează sinusoidele se relaxează , fluxul
plasmatic din arterele peniene creşte mult şi corpii cavernoşi se umplu cu sânge.
Creşterea presiunii din corpii cavernoşi este menţinută prin rigiditatea albugineii.

Sângele din sinusoide sau cel şuntat când sinusoidele sunt colabate în flacciditate
drenează către venele emisare care treversează albugineea având un traiect oblic prin
aceasta şi se deschid prin venele circumflexe în vena dorsală superficială şi profundă a
penisului, care la rândul lor se deschid în plexul prostatic – cele din două treimi
posterioare şi spre plexul ruşinos – cele din treimea anterioară a penisului.
Reglarea microcirculaţiei peniene este realizată la nivelul deschiderii arterelor helicine
în spaţiile sinusoide prin receptorii 2 adrenergici şi receptorii 2 adrenergici de la
nivelul arterelor peniene, fapt care poate explica efectul negativ exercitat asupra erecţiei
de blocantele receptorilor  adrenergici. La reglarea tonusului venulelor participă 1 şi
2 receptorii, precum şi VIP, NPY, substanţa P şi CGRP (Porst, Buvat 2006).
Inervaţia genitală
Inervaţia peniană este implicată în receptarea stimulilor senzoriali şi fiziologia
erecţiei. Aceasta este somatică şi autononă, simpatică şi parasimpatică (de Groat WC.
1988)
Fibrele senzoriale (somatice) de la nivelul penisului intră în componenţa nervului
ruşinos şi a nervului dorsal al penisului.. Nervul dorsal al penisului inervează glandul şi
corpul penian. Inervaţia senzorială merge către către centrul erecţiei reflexe care se
găseşte la nivelul segmentelor medulare S2-S4. Nervul ruşinos conţine şi fibre care
inervează musculatura striată a perineului: ridicătorul anal, muşchii ischio-cavernoşi,
bulbo-cavernoşi, pubo-coccigieni şi pelvisul. De la nivel spinal impulsurile senzoriale
evoluează către centrii superiori cerebrali sau sunt procesate local şi se transmit
motoneuronilor spinali ale căror fibre inervează planşeul pelvin. Prin intervenţia nervului
ruşinos asupra muşchilor ischio-cavernoşi şi bulbo-cavernoşi se realizează contracţia
acestora şi creşterea presiunii asupra albuginii în special în zona proximală a penisului,
ceea ce determină erecţia rigidă (Bancroft J.1989, De Groat 1988, Porst 2006).
Inervaţia autonomă este simpatică şi parasimpatică.
Căile simpatice sunt formate din fibrele preganglionare cu originea în coarnele
intermedio-laterale la nivelul zonelor T11-L2 şi evoluează prin rădăcinile ventrale către
ganglionii paravertebrali, trec prin nervii splahnici către plexul hipogastric superior,
plexul hipogastric inferior şi apoi prin nervii hipogastrici ajung la plexul pelvic. La
nivelul plexului pelvic fibrele simpatice se amestecă, cu cele parasimpatice, acest plex
fiind centrul cheie pentru inervaţia autonomă a pelvisului (de Groat 1988, Porst 2006).
Fibrele parasimpatice îşi au originea în măduva sacrată S2-S4. Fibrele
preganglionare poartă numele de nervi erectori, evolueză către plexul hipogastric superior
şi inferior, ajung în plexul pelvic de unde iau calea nervilor cavernoşi care traversează
diafragma uro-genitală , pentru a ajunge la nivelul corpilor cavernoşi. In general sistemul
parasimpatic acţionează în sens proerectil , iar cel simpatic antierectil (Porst H. 2006).
Detaliile asupra mediatorilor centrali şi periferici şi intervenţie inervaţiei vor fi
descrise în cadrul fiziologiei erecţiei.
Bibliografie
1.Bancroft J. Human sexuality and its problems, Churchill Livingstone 1989, pp: 39-145
2.De Groat WC., Steers WP: Neuroanatomy and neurophysiology of penile erection: 3.Tanagho EA., Lue
TG., Dale Mc Lure R: Contemporary management of impotence and infertility Williams and Wilkins 1988,
pp: 3-27
4.Eardley J, Sethia K.: Erectile dysfunction 2nd ed. 2003, pp: 2-23
5.Mahoney ER. Human sexuality. McGrow Hill Inc. 1983, pp: 45-54
6.Porst H., Sharlip JD.: Anatomy and physiology of erection, in: Ports H., Buvat J.: Standard practice in
sexual medicine. Blackwell Publishing 2006, pp: 31-40
7.Wessels H., Lue TF., Mc Aninch JW.: Penile length in the flaccid state and erect status: guidelines for
penile augmentation.J.of.Urology 1996, v. 156, pp: 995-997

ANATOMIA SEXUALĂ FEMININĂ

Vulva include: muntele lui Venus, clitorisul şi labiile mari care înconjoară
introitul vaginal.
Muntele lui Venus constituie limita superioară a vulvei
Labiile mari sunt două pliuri cutaneomucoase care se unesc superior si inferior în
cmisura superioară şi respectiv inferioară.
Labiile mici sunt mai mici, formate din ţesut elastic, ţesut subcutanat gras şi sunt
bogate în glande sebacee. Au o comisură anterioară care înconjoară partea anterioară a
corpului clitorisului.
Clitorisul şi bulbii vestibulului reprezintă aparatul erectil feminin.
Clitorisul este o structură pereche, cilindrică de aproxiamativ 13 cm. Compusă din
glandul clitoridian şi corpii clitorisului care se extind mult posterior pentru a se insera pe
ramurile pubiene. Clitorisul este format din ţesut cavernos limitat de trabecule de fibre
musculare netede, în conjurate de o capsulă conjunctivă care conţine o bogată reţea
vasculară.
 Bulbii spongioşi sunt structuri pereche situaţi imediat sub pielea labiilor mici şi
care se extind în profunzimea treimii inferioare a paretelui vaginal.
Vaginul se extinde de la nivelul vestibulului către fornix unde face jonţiunea cu
uterul. Este format din mucoasă pluristratificată , lamina propria şi un dublu strat
muscular, musculatura fiind dispusă longitudinal la exterior şi circular la interior.
Vascularizaţia genitală feminină este artera ruşinoasă internă pentru vulvă , ram
din artera femurală şi artera ruşinoasă ram din artera hipogoastrică pentru clitoris.
Inervaţia vulvară este asigurată de ramuri simpatice (T10-L1) şi parasimpatice
(S2-S4) care derivă din plexul spanhnic. La aceasta se adaugă inervaţia care evoluează
prin fibre ale nervului vag către nucleul tractusului solitar. Stimulii senzoriali sunt
transmişi prin nervii ruşinoşi, nervii hipogastrici şi nervii pelvici către coarnele medulare
dorsale şi substanţa gris laterală.

Anatomia sexuală feminină

Anatomia sexuală feminină
 Histologia clitorisului
Fiziologia erecţiei
Erecţia umană este:
- reflexă,
- psihogenă,
- nocturnă
Erectia reflexă se obţine prin stimularea genitală directă şi implică segmentele spinale
sacrate, nervii pelvici, ruşinoşi şi cavernoşi. Stimulii sunt vehiculaşi prin nervul dorsal al
penisului şi nervul ruşinos către parasimpaticul sacrat. Reflexul este modulat prin
intermediul sistemului nervos central care poate facilita efectele stimulatorii. Leziunile
medulare toracale T10-T12 permit erectia reflexă, dar leziunile situate sub acest nivel o
abolesc. Erecţia reflexă este creată prin aferenţe pornind de la nivelul sistemului nervos
autonom . Eferenţele simpatice sunt în principal antierectile, eferenţele parasimpatice de
la nivel sacrat sunt proerectile, iar cele de la nivelul nervului ruşinos produc contracţia
musculaturii striate perineale (pulbo-cavernoşi şi ischi-cavernoşi) pentru a creşte calitatea
erecţiei deja iniţiate. Reţeaua neuronală spinală este sensibilă la aferenţele primite din
aria genitală, realizate prin stimulare specifică şi este capabilă să integreze aceste
informaţii pentru a declanşa erecţia reflexă. Aceeaşi reţea nervoasă interneuronală spinală
este supusă aferenţelor de la nivelul nucleului paraventricular hipotalamic şi a ariei
preoptice mediale pe care le integrează cu aferenţele genitale pentru a spori calitatea
erecţiei (Rousseau JP. 2003).
Erecţiile psihogene sunt declanşate de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi, imaginativi.
Erecţile psihogene sunt mai rapide la tineri şi diminuă în intensitate cu vârsta. Stimulii
erotici psihogeni amplifică efectele stimulării locale. Erecţiile psihogene se pare că sunt
sub un control excitator şi un dublu control inhibitor. Tonusul inhibitor este menţinut de
doi factori: primul factor de inhibiţie este legat de tonusul inhibitor asociat anxietăţii de
performanţă, iar cel de-al doilea de probleme ale relaţiei de cuplu. Subiecţii cu tonus
inhibitor generat de anxietatea de performanţă ar răspunde mai bine la terapia medicală,
îm timp cei cei cu tonus inhibitor legat de probleme ale cuplului pot răspunde la
psihoterapie (Bancroft 2000).
Principale mecanisme de declanşare centrală a erecţiei implică sistemul limbic, aria
preoptică medială şi nucleul paraventricular. La acest nivel se integrază stimulii
imaginaitivi, tactili, auditivi şi fanteziile sexuale generînd un semnal care este vehiculat
pe calea nervilor cu mediaţia dopaminergică şi ocitocinergică către centrii parasimpatici
situaţi la nivelul S2-S4. Fibrele parasimpatice de la acest nivel sub numele de nervi erigens
se alătură nervilor simpatici din plexul hipogastric superior, traversează plexul
hipogastric inferior, după care iau denumirea de nervi cavernoşi, care după ce trec prin
diafragma uro-genitală abordează corpii cavernoşi. Mecanismul proerectil mai este
susţinut de serotonină (receptorii 1B/1C şi 2A/2C). După ce abordează corpii cavernoşi,
fibrele parasimpatice prezintă două categorii de terminaţii: cele care eliberează acetil
colină şi stimulează prin NOS (NO sinteteza) endotelială producţia de NO din arginină şi
fibrele NANC care eliberează VIP şi NO către fibrele musculare netede ale sinusoidelor
(Porst, Buvat 2006).
NO şi VIP eliberate de fibrele NANC stimulează producţia de 3’5’ cAMP din ATP, iar
NO rezultat din acţiunea nNOS stimulează prin intermediul proteinei G guanilat ciclaza.
Aceasta catalizează transformarea GTP în cGMP care constituie principalul mediator
endocelular la erecţiei (Porst, Buvat 2006).
Declanşarea centrală a mecanismelor proerectile este urmată de trasmiterea informaţiei
prin măduva spinării (neuroni simpatici, parasimpatici şi motori) care determină
răspunsul erectil local. Sistemul simpatic este antierectil, iar cel parasimpatic proerectil.
Inducerea erecţiei presupune interrelaţii complexe şi controlul supraspinal al acestor
neuroni. Un sistem neuronal integrează informaţia primită din zonele genitale şi
determină erecţia reflexă. Motoneuronii şi neuronii vegetativi spinali care fac parte din
acest sistem sunt controlaţi de la nivel supraspinal prin informaţii de la nivelul nucleului
paraventricular şi a ariei preoptice mediale pentru declanşarea erecţiei psihogene
(Giuliano F, Rampin O, 2000). Neuronii proerectili sunt activaţi de ocitocina care
mediază sistemul paraventriculo-spinal. Ocitocina ca mediator al transmisiei informaţiei
proerectile se regăseşte în straturile superficiale din coarnele anterioare, în comisura
cenuşie dorsală, în coloanele intermedio-laterale din zona toraco-lombară şi sacrată
(Veronneau-Longueville F et al. 1999, Tang Y 1998).
Erecţiile nocturne sunt corelate cu faza de REM a somnului, se produc de 4-6 ori pe
noapte la subiecţii potenţi. Erecţiile nocturne includ activitatea ariei preoptice mediale
(MPOA), aria preoptică laterală (LPOA) ale cărei leziuni sunt mai mult implicate în
dispariţia erecţiilor asociate cu episoadele REM ale somnului, fără a afecta calitatea
somnului (Schmidt MH et al. 2000).
Prezenţa erecţiilor nocturne în absenta erecţiilor declanşate de către stimulii psihogeni
indică o disfuncţie erectilă psihogenă.

Fiziologia erecţiei
Controlul erecţiei la nivelul sistemului nervos central
Datele asupra controlului central al functiei erectile provin în mare parte din experimentul
animal.
Controlul cortical al erecţiei se realizează la nivelul diferitelor arii. (De Groat, Booth
1993, Giuliano, Rampin 2000). Formatiunile centrale implicate in controlul erectiei sunt:
cortexul cerebral, sistemul limbic, rinencefalul.
Impulsurile de la aceste nivele sunt centralizate la nivelul hipotalamusului de unde aria
preoptică medială (MPOA) şi nucleul paraventricular emit fibre ocitocinergice dirijate
către parasimpaticul sacrat şi neuronii presinaptici simpatici.
Studiul în rezonanţă magnetică nucleară funcţională efectuat în cursul excitaţiei sexuale
subiective obţinute prin expunere la materialul erotic explicit determină activarea unor
zone din lobul frontal superior, girus cinguli, girusul insular, corpul calos, talamusul.
Răspunsul este mai modest la hipogonadici şi este restaurat prin administrarea de
testosteron (Park K.2001).

Mediatorii centrali ai erecţiei

În sistemul nervos sunt implicaţi în mecanismul erecţiei o serie de neuromediatori şi
neurotrasmiţători. Cei de tipul dopaminei, acidului glutamic, oxidului nitric, ocitocinei,
peptidelor melanotrope ACTH/MSH facilitează funcţia sexuală în timp ce serotonina,
GABA şi peptidele opioide o inhibă. Cea mai cunoscută este activitatea facilitatorie
exercitată de dopamină în nucleului paraventricular de la care pornesc fibre
ocitocinergice care se proiectează către arii extrahipotalamice şi către măduva spinării
(Argiolas A. 2003).
Dopamina
Formaţiuni centrale cu mediaţie dopaminergică sunt: nucleul paraventricular, aria
preoptică medială, axonii unor neuroni hipotalamici care se proiectează până la nivelul
măduvei spinării. Dopamina exercită un control facilitator asupra componentei somatice
şi autonome a erecţiei .
Datele experimentale implică receptorii de dopamină D1 şi D2 în controlul erecţiei, fapt
susţinut de efectele pozitive ale agonistului dopaminergic apomorfina în terapia
disfuncţiei erectile. Dopamina pare implicată atât în controlul motivaţiei sexuale cât şi în
acela al excitaţiei sexuale la nivel periferic. S-a demonstrat că efectul dopaminei se
exercită la nivelul nucleului acumbens, la nivelul ariei preoptice mediale care reglează
comportamnetul anticipator al activităţii sexuale şi motivaţia sexuală. Probabil că
acţiunea dopaminei are un spectru mai larg fiind implicată în aspectele cognitive,
integrative şi de “recompensă” ale comportamentului sexual.
Dopamina acţionează ca declanşator al erecţiei
Serotonina
Neuronii serotoninergici participă la controlul comportamentului sexual în diferite
moduri. Sunt localizaţi în nucleii rafeului median, în formaţiunea reticulată medulară
ventrala, măduva lombo-sacrată şi emit proiecţii către formaţiunile somatice şi autonome
ale pelvisului (Tang 1998, Băncilă 1999, cit.Andersson 2001).
Serotonina are efect inhibitor asupra comportamentului sexual , dar efectele
depind de cantitatea de receptori serotoninergici din anumite zone. Prin receptorii 5-HT-
2C serotonina stimulează erecţia şi inhibă ejacularea. Stimularea receptorilor 5HT-1A
facilitează ejacularea şi inhibă erecţia. Administrea de inhibitori ai recaptării serotoninei
determină prelungirea timpului de începere a copulaţiei şi timpul până la care se produce
ejacularea (medicaţia de acest fel utilizată în ejacularea precoce) (Eardley şi Sethia 2003,
Hull EM.2004). Efectul serotoninei depinde de acţiunea asupra anumitor receptori,
distribuţia şi tonusul acestor receptori. Waldinger (2002) a demonstrat că tonusul
receptorilor serotoninergici 5 HT-2C modulează durata erecţiei şi timpul până la
ejaculare.
Oxitocina
Este regăsită la nivelul nucleului PVN. Neuronii ocitocinergici se proiectează spre
sistemul nervos autonom spinal (Tang 1999, Andersson 2001). Ocitocina are principalul
rol facilitator în administrare directă la nivelul nucleului PVN, hipotalamus, hipocamp,
ventriculii cerebrali (Anderson 2001, Chen K, 2001). In nucleul PVN neuronii
ocitocinergici actionează prin mecanism de autostimulare, respectiv ocitocina eliberată
stimulează activitatea propriilor neuroni. Neuronii ocitocinergici modulează pozitiv NO
sintetaza de la nivelul nucleului paraventricular (Argiolas A. 1995).
Monoxidul de azot - NO
Inibitorii de NO antagonizează efectul facilitator asupra erecţiei exercitat de către
dopamină, ocitocină, ACTH, agoniştii receptorilor de 5 HT-2C şi NMDASistemul
NO/cGMP la nivelul ariei preoptice mediale (MPOA). Aria preoptică medială este
elementul de integrare al aferenţelor senzoriale şi declanşatorul erecţiei, alături de
nucleul paraventricular. Stimulii integraţi la nivelul MPOA modifică dinamica
arteriolelor helicine, amplifică fluxul arterial şi produce relaxarea sinusoidelor corpilor
cavernoşi într-o manieră rapidă, facilitată de răspunsul de tip sinciţial al sinusoidelor.
Erecţia reflexă şi comportamentul copulator sunt controlate de MPOA prin intermediul
unor molecule similare cu cele care acţionează la nivelul sinusoidelor corpilor cavernoşi.
NO are un rol crucial în comportamentul sexual, nu numai în componenta dinamică a
acestuia ci şi în eliberarea de LH-RH care controlează la sexul masculin secreţia de
testosteron. (Mc Cann 2003). Androgenii cresc cantitatea de oxid nitric în aria preoptică
medială şi prin aceasta facilitează comportamentul copulator indus de prezenţa femelei
şi reflexele genitale.
ACTH şi peptidele înrudite cu acesta
POMC este clivat în ACTH şi  MSH care stimulează erecţia, ejacularea şi toate
elementele legate de comportamentul copulator. Peptidele melanocortine rezultă din
scindarea proopiomelanocortinei (POMC) de către o proconvertază specifică. Efectul
exercitat de aceste peptide este dependent de androgeni. Melanocortinele şi agoniştii
acestora influenţează comportamentul sexual masculin în sens proerectil acţionând asupra
receptorilor MCR-4 (Martin WJ, 2004). Efectul  MSH şi ACTH este mediat de către
receptorii MC4 (Argiolis 2000, Mellis 1995 cit. Andersson 2001). Agonistul  MSH –
Melanotan II are efecte proerectile demonstrate şi aplicaţii practice (Wessels 2000, cit.
Andersson 2002). MSH acţionează prin intermediul receptorilor de melanocortină (1-5)
exercitând acţiune proerectilă la nivelul nucleului paraventricular, acţiune care se
proiectează asupra căilor ocitocinergice spinale (Eardley şi Sethia 2003). ACTH pare să
activeze căile ocitocinergice spinale acţionând prin receptori încă neidentificaţi (Eardley
şi Sethia 2003).
Inhibitori centrali ai erecţiei
Noradrenalina
Neuronii adrenergici din aria 5 cerebrală şi locul coerulesus sunt implicaţi în erecţie
(Giuliano si Rampin 2000). Creşterea tonusului adrenergic facilitează erecţia.
Antagonistii selectivi ai receptorilor AR alpha 2 facilitează erectia.
Acidul gamma amino butiric - GABA
Acidul gamma amino butiric-GABA are concentraţii mari la nivelul MPOA şi neuronii
care-l conţin se proiectează până la nivelul măduvei sacrate şi asupra muşchiului bulbo-
cavernos. GABA este modulator simpatic autonom. Efectele sale se exercită atât la nivel
central cât şi periferic prin receptori GABAA şi GABAB. Efectele antierectile se produc la
nivelul ariei preoptice mediale şi la nivel medular.
Peptidele opioide
Morfina şi endorfina se identifică la nivelul ariei preoptice mediale unde actionează ca
inhibitori ai comportamentului sexual prin controlul mecanismelor ocitocinergice.
Acţiunea la nivelul PVN este exercitată prin intermediul receptorilor  pentru morfină şi
se traduce prin deprimarea producţiei de NO ( Eardley şi Sethia 2003).

Rolul androgenilor în fiziologia erecţiei

In acest capitol se va aborda exclusiv rolul hormonilor în fiziologia erecţiei. În acest
domeniu androgenii participă atât prin testosteron cât şi prin metaboliţii acestuia
dihidrotestosteronul şi estradiolul. La nivel central androgenii stimulează răspunsul
proerectil în aria preoptică medială. Testosteronul şi metaboliţii acestuia guvernează
dezvoltarea şi funcţia organelor genitale, conţinutul de mediatori proerectili, reactivitatea
la stimularea sexuală. Alţi hormoni
Determinarea nivelului cortizolului la voluntarii sănătoşi la nivelul corpilor cavernoşi
simultan cu acela din circulaţia generală a demonstrat faptul ca acest hormon exercită un
efect inhibitor asupra fenomenului erecţiei acţionind probabil asupra anumitor structuri,
deocamdată neidentificate ale sistemului nervos şi nu asupra dinamicii musculaturii
netede a sinusoidelor corpilor cavernoşi (Uckert S, 2003).

Fenomenele locale, peniene, asociate erecţiei

Reglarea periferică a erecţiei - mecanismele locale ale erecţiei.
Erecţia reprezintă în esenţă relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoşi.
Erecţia implică coordonarea dintre acţiunea centrală, hipotalamică proerectilă şi regiunile
T12 –L2 şi S2 - S1 din măduva spinării.
Sub aspect hemodinamic, mecanic, erecţia debutează prin dilatarea arterei cavernoase,
creşterea fluxului vascular în arterele peniene , relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoşi
şi cu creşterea presiunii din sinusoide.
Relaxarea sinusoidelor este realizată printr-un mecanism complex care este controlat de
factori hormonali, meditori eliberaţi de terminaţiile nervoase şi de endoteliu şi de
efectorii intracelulari ai acestora. Endoteliul vascular este elementul esenţial în fiziologia
erecţiei şi acesta explică de ce anomaliile endoteliale asociate hipertensiunii arteriale,
vârstei, diabetului, hiperlipidemiilor interferează atât de dramatic cu funcţia erectilă.
Mediatorul central al relaxării sinusoidelor corpilor cavernoşi este monoxidul de azot,
spre deosebire de alte sisteme arteriale în care intervin şi alţi mediatori (Saenz de Tajeda
I. 2004).
Erecţia şi starea de flacciditate depind de tonusul musculaturii netede a sinusoidelor
corpilor cavernoşi. Acest tonus este reglat de o multitudine de factori (Saenz de Tajeda
2004):
- nervoşi;
- hormonali;
- neurotransmiţători şi receptorii acestora;
- integritatea mecanismeleor de transducere intracelulară a semnalelor;
- dinamica ionilor de calciu şi potasiu
- intergritatea joncţunilor intercelulare GAP.
Inervaţia peniană este: simpatică, parasimpatică, somatică şi senzorială.
Inervaţia locală este adrenergică, colinergică şi nitridergică prin fibrele nonAnonC.
Starea fiziologică a sinusoidelor corpilor cavernoşi este aceea de contracţie, care,
independent de numeroasele sisteme de control neurologic sau prin alţi mediatori este în
ultimă instanţă determinată de concentraţia intracelularară de calciu (Saenz de Tajeda I.
2004)
Starea de contractie a sinusoidelor CC este determinată de :
- noradrenalină
- neuropeptidul Y
- endotelina A
- angiotensina II
- sistemul Rho/Rho kinază
Modularea contractiei:Noradeanalina ,Endotelinele
Endotelina 1 este produsă la nivelul sinusoidelor corpilor cavernoşi.
Angiotensina II modulează contracţia sinusoidelor corpilor cavernoşi acţionând prin
intermediul receptorilor cuplaţi cu proteina Gq ca transducer intracelular la semnalului.

Modularea relaxării sinusoidelor corpilor cavernoşi

Acidul nitric - NO/guanilat ciclaza şi cGMP
În sinteza acidului nitric pornind de la arginină şi oxigenul molecular sunt implicate
diferite izoenzime denumite NO sintetaze (NOS). NO este un radical liber, reactiv şi
instabil.
In generarea de NO sunt implicate:
- nNOS care se activează în prezenţa stimulării electrice a nervului cavernos şi este
reglată de androgeni. Sintetazele tip nNOS sunt exprimate la nivelul nervilor non A non
C. nNOS este activată şi de acetilcolină şi VIP (Burnet 2002).
- eNOS - sintetaza endotelială este eliberată sub acţiunea acetil colinei, a stress-ului
realizat de distensia endoteliului corpilor cavenoşi prin intrarea sîngelui care activează o
anumită proteinkinază specifică, a bradikininei şi oxigenului din sângele arterial care
intră în corpii cavernoşi (Saenz de Tajeda I. 2004). eNOS este activată de acetil colină şi
bradikinină prin intermediul sistemului fosfoinozitol-inozitol trifosfat şi de forţele de
tensiune exercitate asupra endoteliului (Burnet 2002).
- iNOS - NOS inductibilă se găseşte în citoplasma fibrelor musculare netede ale
sinusoidelor sub forma unor mici vezicule şi este activată de către androgeni, dar şi de
anumiţi factori inflamatori – citokine (Saenz de Tajeda I. 2004).
Androgenii influenţează erecţia prin sistemulNO/cGMP stimulând expresia NOS
la nivel penian. Nivelul NOS scade cu vârsta. La animalele de experienţă producţia de
NO de la nivel penian este în totalitate dependentă de androgeni (Penson DF. 1996).
NO activează guanilat ciclazele solubile sGC care sunt particule ataşate membranei
celulare şi în diferite izoforme sunt prezente in toate celulele. YC1 35’hidroximetil 2 furil
benzil indozol acid activează sGC şi creşte afinitatea pentru substrat a acestora cu
formare de cGMP.
NO stimulează guanilat ciclaza care transformă GTP în 3’,5’cGMP care
acţionează asupra proteinkinazelor cGMP dependente care se găsesc în două izoferome
cGKI şi cGKII, prima fiind direct implicată în mecanismul erecţiei (Porst H, Sharlip
ID,2006).
Relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoşi dependentă de cGMP se realizează prin :
 a. Canalele de calciu: cGMP şi cGKI determină activarea canalelor de calciu şi
ieşirea calciului din fibrele musculare netede cu relaxarea acestora, cheia fenomenului
erecţiei.
b. Proteinkinaze

Reprezentarea sintezei
NO, reglării şi acţiunii sale la nivel penian. NO rezultă din precursorul său L-arginina sub
acţiunea catalitică a NO sintetazei (NOS). nNos este situată la nivel neuronal iar eNOS la
nivel endotelial. Semnalele care generează erecţia activează NOS prin mediatori care
activează diferitele izoforme ale NOS, determinând influxul de calciu şi legarea sa de
calmodulină. NO astfel format difuzează la nivelul musculaturii netede a sinusoidelor
corpilor cavernoşi şi activează guanilat ciclaza solubilă care converteşte 5’gunaozin
trifosfatul în 3’5’ guanozin monofostatul ciclic (cGMP) În interiorul fibrelor musculare
netede se găseşte NOS inductibilă prin acţiunea androgenilor care impune pentru activare
acţiunea citokinelor ( Bk= bradikinina, Ach =acetilcolina, VIP = peptidul activ
vasointestinal) (Burnett 1997)
Dinamica calciului intracelular
Diferitele mecanisme intracelulare care readuc şi menţin flacciditatea acţionează în
ultimă instanţă prin creşterea concentraţiei intracitoplasmatice a calciului. Sistemul
calciu-calmodulină activează miozin kinaza lanţurilor uşoare ale miozinei (MLC)
dependente de acest sistem care la rândul său determină fosforilarea lanţurilor uşoare ale
miozinei şi contracţia sinusoidelor Lanţurile uşoare ale miozinei forforilate sunt
defosforilate de MLC fosfatază cu relaxarea copilor cavernoşi şi erecţie (Porst 2006).
Sistemul Rho/Rho kinază controlează tonusul arteriolelor peniene şi contracţia
musculaturii corpilor cavernoşi menţinind starea de flacciditate. Este posibil ca
mecanismul de acţiune a NO, cunoscut pentru iniţierea şi menţinerea erecţiei să se
efectueze prin intermediul inhibiţiei sistemului Rho/Rho kinaza (Chitaley K, 2003).
In concluzie constricţia corpilor cavernoşi se menţine de către Rho/Rho kinază-
mecanism sensibil la calciu-calmodulină. Administrarea intracavernoasă a unui inhibitor
de Rho kinază determină relaxarea corpilor cavernoşi şi creşterea presiuniii
intracvernoase. Datele demonstrează ca sistemul Rho/Rho kinază este prezent în
perioada de repaos a musculaturii netede a corpilor cavernoşi. Inhitorul specific al
sistemului este Y 27632 care produce relaxarea sinusoidelor. Inhibitia Rho kinazei
determină activarea MLC fosfatazei (fosfataza pentru lanţurile uşoare ale miozine) şi
relaxarea sinusoidelor (Mills 2003).
Prostanoizii
Dinamica musculaturii netede a corpilor cavernoşi este controlată în sens contractil prin
intermediul PGF2, PGH2 şi tromboxanului A2 care stimulează cascada fosfatidul
inozitol- inozitol trifosfat (IP3) (Porst şi Buvat 2006, Saenz de Tajeda I. 2004).
Relaxarea sinusoidelor este controlată prin intermediul prostaglandinei E1 (PGE1 şi
PGE4 via cAMP) sau prin activarea canalelor de potasiu care determină hiperpolazizarea
membranelor celulare (Lee 1999, cit Andersson 2001). Efectul prostaglandinei E1 se
exercită în principal prin intermediul receptorilor de prostaglandine PgE subtipul 4, care
au maximă concentraţie la nivelul corpilor cavernoşi Prostaciclina produce relaxarea
snusoidelor Împreună cu FGF prostanoizii controlează fibroza corpilor cavernoşi.
VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) este identificabil în fibrele colinergice. Receptorii
pentru VIP 1 şi 2 acţionează prin activarea cascadei de semnalizare proteina G – adenilat
ciclază. In cazul diabeticilor receptorii pentru VIP sau proteinkinază pot funcţiona
defectuos. Alte studii demonstrează că efectul relaxant al VIP asupra corpilor cavernoşi
se poate exercita prin intermediul unui mecanism dependent de prostanoizi şi/sau de
generarea de NO (Andersson 2001)
Canalel de clor – calciu-senzitive si cele sensibile la tensiune sunt importante pentru
menţinerea întinderii fibrelor musculare netede în timpul erecţiei.

Corolarul hemodinamicii erecţiei

Semnalele emise in cursul stimulării sexuale determină eliberarea factorilor de relaxare
de natură nervoasă şi de la nivelul endoteliului penian cu relaxare arteriolară şi capilară.
Relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoşi determină creşterea complianţei acestora şi
umplerea rapidă cu expandarea sistemului sinusoidelor.
Plexurile venoase subtunicale sunt astfel comprimate între trabeculele relaxate şi
albugineea inextensibilă determinind ocluzia întoarcerii venoase. În faza de erecţie
completă presiunea din interiorul corpilor cavernoşi ajunge la aproximativ 100 mm Hg.
Ulterior intervine contracţia muşchilor ischio-cavernoşi şi bulbo-cavernoşi care
comprimă suplimentar corpii cavernoşi crescând presiunea din interiorul acestora la
câteva sute mm Hg. ceea ce corespunde fazei de erectie rigidă (Lue 2000)

Tratamente care rezultă din cunoaşterea fiziologiei erecţiei:

Administrarea de droguri intracavernos:
 - papaverina relaxează vasele şi musculature sinusoidelor corpilor cavernoşi în
calitatea de inhibitor non-selectiv al fosfodiesterazelor PDE 3 si PDE 5;
- antagonistii receptorilor alpha adrenergici:
Fentolamina are afinitatea similară pentru receptorii alpha şi beta
adrenergici contracarând mai ales acţiunea catecolaminelor asupra
receptorilor alpha 1 adrenergici. Activitatea sa durează normal 30 de
minute însă eficacitatea administrării acesteia este de 3-4 ore, ceea ce
înseamnă că fentolamina implica şi alte mecanisme de acţiune.
- Timoxamina (moxisilite) oferă siguranţă deoarece determină rar erecţie
farmacologică prelungită şi / fibroza corpilor cavernoşi, dar este mai puţin
activă decit PGE 1.
- PGE1 determină răspuns erectil in 40-70 % dintre cazuri prin metabolizare în
PHEo, mai activă biologic. Inhibă parţial eliberarea de NA. In asociere cu S-
nitroso-glutation determină rezultate mai bune. Mulţi subiecţi nu au
capacitatea de a răspunde la PGE1.
- VIP inhibă contractilitatea musculaturii netede a corpilor cavernoşi şi
facilitează erecşia în prezenţa stimulilor specifici erotici. În asocierea cu
fentolamina este la fel de activă ca şi combinaţia papaverină/fentolamină, dar
nu determină fibroza corpilor cavernoşi.
- Calcitonin gene-related peptide – creşte fluxul arterial şi determină relaxarea
sinusoidelor corpilor cavernoşi, reducerea întoarcerii venoase şi răspuns
erectil mai important decât PGE1.
- Linsidomine clorhidrat acţionează prin donarea de NO care induce cascada
guanilat ciclazei.
- nitroprusiatul de sodium nu determină un răspuns erectil eficient, dar determină
hipotensiunea arterială.
Droguri pentru alte administrări decât cea intracavernoasă:
Nitratii organici: Nitroglicerina administrată percutanat la nivelul penisului induce
erecţie suficientă pentru penetraţie şi este activă şi sub formă de plasturi.
Prostaglandina E1 administrată transuretral prin intermediul MUSE determină
erectii la 63,7-75,4 % dintre subiecţi care sunt capabili de act sexual cu penetraţie.
Droguri cu administrare orală
Inhibitorii de fosfodiesterază:
Sildenafil – este de 4000 de ori mai activ asupra PDE5 decit pentru PDE3 si de 70
de ori mai putin active asupra PDE4, de 10 ori mai putin active pe PDE6.
Contraindicatia absoluta a inhibitorilor de fosfodiesterază este administrarea
concomitenta de nitraţi.
Agenţi care deschid canalelor de potasiu: pinocidul, cromakalim, limakalim,
niconardil. Minoxidilul este metabolizat in ficat in minoxidil –NO-sulfat şi administrat in
solutie de 1-2 % creste rigiditatea peniană.
Antagoniştii receptorilor  adrenergici
Yohimbina este antagonist de 2 receptori adrenergici. O treime din cazurile
testate răspund la yohimbină.

Antagonistii de receptori de opioizi

 Naltrexone este mai activ pe serii limitate, fără acţiune asupra frecvenţei actelor
sexuale, dar cu ameliorarea erecţiilor matinale.
Agoniştii receptorilor de dopamină
Apomorfina administrată sublingual determină erecţii la 58,1 vs 36,6 % pentru
placebo.
Trazodona este un antidepresiv care inhibă selective recaptarea serotoninei şi creşte
turn-overul dopaminei cerebrale. Poate fi asociat cu priapism la subiecţii cu funcţie
sexuală normală şi poate fi administrat la depresivi şi anxioşi.
Agoniştii receptorilor de  MSH. Melanotan II este agonist non-selectiv al receptorilor
de melanocortină.

MECANISMUL ERECTIEI
Succesiunea evenimentelor

50
50 0 – flac iditate
11 22 33 44 33 55
1 – umplere latenta (p cav < p diast ola)
pudendala
a. pudendala

2 – tumesc en ta (p diast ola < p cav < psist ola )

(ml/min)
(ml/min)

3 – erec tie completa (p cav = 85% p sist ola )

flux

25
flux

25
4 – erec tier igid a (pcav > p sist ola ) – ms isc hioc avernosi
5 - detumesc en ta
a.

00

200
200
intracorporeala
intracorporeala
O)
Presiune

H22O)
Presiune

(cm H

100
100
(cm

00
MECANISMUL ERECTIEI
Ciclul psihosomatic sexual (J. Bancroft)

SNC

SNP
Stimuli
erogeni Erectie
Ejaculare
Aparat
vascular

Penis

MECANISMUL ERECTIEI
Relaxarea musculaturii netede
 FIZIOLOGIA ERECTIEI
NO endoteliu
PgE1
Muschi neted
AC
RELAXARE CONTRACTIE
Ca Ca
cGMP cAMP
GC Reticul endoplasmic
PDE
cAMP
PLC

+ -
VIPr AC Alpha1r
- Alpha2r

NO
NANC A-CHO L ADR

MECANISMUL ERECTIEI
Relaxarea musculaturii netede: mecanism molecular
 TERAPIA DISFUNCTIEI ERECTILE
inhibitorii de PDE-5

MECANISMUL ERECTIEI
Relaxarea musculaturii netede

Fiziologia răspunsului sexual feminin

In timpul excitaţiei sexuale creşte fluxul plasmatic la nivelul organelor genitale
clitoris, labii, vagin, determinând vasoconstie, angorjarea structurilor şi lubrifierea.
Lubrifierea este determinată de creşterea fluxului saguin vaginal care determină
transudarea prin muscoasa vaginală a unui fluid care seamană cu compoziţia plasmei.
Lubrifierea nu este determinată de secreaţia gladelor Bartholin ci este un transudat. În
absenţa excitaţiei sexuale transudatul vaginal se reabsorbit asigurând simpla umidificare a
vaginului. Calitatea lubrifierii vaginale ca şi cantitatea mică de transudat care asigură
umiditatea naturală a vaginului scade cu vârsta, deoarece depinde în mod esenţial de
calitatea impregnării vaginale cu estrogeni, care scade dramatic la menopauză. Reacţiile
din timpul excitaţiei sexuale sunt mediate de fibre care conţin VIP, monoxid de azot,
calcitoni gene-related peptide , helospectină. Aceeşi mediatori determină angorjarea şi
alungirea clitorisului, angorjarea bulbilor vaginală şi pregătesc dezvoltarea orgasmului.
Nu există explicaţii exacte ale elementelor care determină orgasmul. Clitorisul
este caracterizat drept „cel mai dens inervat” organ al corpului. Multe femei
experimentează orgasmul prin sau numai prin stimulare clitoridiană şi aceasta implică
integritatea unui arc reflex la care participă parasimpaticul sacrat. S-a demonstrat însă la
femeile cu secţiune medulară completă posibilitatea de a avea orgasm cu transmiterea
impulsurilor pornite nivelul cervixului vaginal şi merg pe fibre din nervul vag către
nucleaul tractusului solitar. Centrul unde se produce orgasmul nu este sigur demonstrat:
Studiile MRI demonstrează activitate crescută la nivelul amigdalei dacă orgasmul este
obţinut prin stimulare vaginală, dar nu şi pentru cel obţinut prin expunerea la material
erotic explicit sau indus pur psihologic prin fanteziile sexuale

CICLUL DE RĂSPUNS SEXUAL

Meritul primelor studii asupra fiziologiei ciclului de raspuns sexual a om apartine

cuplului Masters si Johnson. Studiile acestora au incercat sa raspunda urmatoarelor
intrebari:
Metode ale studiului fiziologiei ciclului de raspuns sexual
• subiecti voluntari:
– 312 barbati si 382 femei heterosexuali si homosexuali
– limite de virsta: 18 – 89 ani
– mai mult de 10.000 de cicluri de răspuns sexual complete studiate
• studiile preliminarii au fost effectuate asupra celor care lucrau in sexul
commercial: prostituate si prostituati
• cei mai multi dintre voluntari au fost selectaţi din comunitatea academica a
Universităţii Washington
• variabilele raspunsului fiziologic au fost studiate in condiţii de laborator.

• “echipamente artificiale coitale”

– penisuri din material plastic cu lumina rece şi posibilităţi optice de
observaţie si înregistrare, ajustabile pentru talia si greutatea celor studiaţi;
– echipamentele artificiale coitale puteau fi controlate electronic de către
subiecţi în ceea ce priveşte rata şi adâncimea penetraţiei;
• observaţii directe asupra modificărilor presiunii arteriale, a ratei pulsului, ratei
resiraţiei, temperaturii corpului.
 Dopamina
Fantezii
ACTIVATOR
Vise erotice
Sistemul limbic
Gânduri legate de sex
Talamus
Excitaţia sexuală
Hipotalamus APOM, NPV mentală
Girus cinguli Activarea răspunsului
central şi genital la
Amigdala (principala
stimulare
structură care exercită N eocortexul este pun ctul de
controlul asupra emoţiilor) impact al senzaţiilo r genitale
somatice
Corpii ma milari
Fornix ocitocina
Interv enţia sistemelor de
Hipocamp proximitate care reglează fu ria,
tema/ anxietatea, panica /
separea fragilizează imp ulsurile Periferic: NO,
centrale care ne cesită puternice
INHIBITOR afereneţe emoţionale pozitiv e
VIP, galanina
pentru a se putea exp rima CGRP
Lobul prefrontal (femeile au
un control inhibitor mai puternic
stabilit prin evoluţie, in relaţie cu
stabilitatea emoţională mai bună şi Grazziotin A , Giraldi A: Anatomy and physiology of women’s sexual function
parentalitatea) in:. I Porst H, Buvat J. Standard practice in sexual medicine 2006, pp: 289-304
 Schematic Sexual Response Cycle

Ciclul de raspuns sexual la femeie

Ciclul de raspuns sexual la barbat

Excitatia la ambele sexe

• cresterea ritmului respirator

• cresterea tensiunii arteriale
• cresterea tonusului muscular (miotonia)
• cresterea ratei pulsului (tahicardia)
• vasocongesti cutanata ("sex flush")
• usoara sau extrema dlatatie a pupilelor (aceasta se intimpla in mod particular
femeilor)
• erectia mameloanelor (mai ales prin stimulare directa )

Excitatia la femeie
• excitatia care apare ca urmare a stimulilor fizici sau mentali se asociaza cu
urmatoarele modificari fiziologice la femeie:
• incepe lubrifierea vaginala in 10-30 secunde.
• cele doua treimi superioare ale vaginului expansioneaza .
• uterul si cervixul sunt trase in sus ( tinting)
• labiile mari se etaleaza si se despart
• labiile mici cresc in volum.
• clitorisul creste in dimensiuni.
• ca urmare a contractiei musculaturii proprii mameloanelor devin erecte
• intr-o stare de excitatie importanta sinul creste in dimensiuni
Excitatia la barbat

• tumescent si erectia penisului

• emisia fluidului preejaculator
• ascensiunea testiculelro
• tensiunea si ingrosarea scrotului

Flush-ul sexual

• vasocongestia fetei apare in toate cele patru faze de raspuns ale ciclului sexual la.
50-75% dintre femei si 25% dintre barbati
• un grad marcat de vasocongestie poate fi predictibil pentru intensitatea
orgasmului care va urma.
• Femeie: se dezvolta peter oz ;a nivelul sinilor, torsului, fetei, miinilor, palmelor si
picioarelor si posibil lanivelul intregului corp. Vasocongestia determina aspectul
inchis la culoare a clitorisului si peretilor vaginali in timpul excitatiei sexuale.
• Barbatul dezvolta flush mai putin intens deci femeile, tipic acest flush apare la
nivelul abdomenului superior si se raspindeste de-a lungul pieptului, gitului, fetei,
fruntii, la nivelul spatelui si uneori la nivelul umerilor si a antebratelor
• Flushul sexual dispare tipic imediat dupa orgasm, dar poate uneori sa dureze ]ina
la doua ore si uneori este concomitant cu o transpiratie intense

Mecanismul vasocongestiei
Perioada refractara:
• pierderea susceptibilitatii la alta stimulare imediat dupa orgasm
• dispaitia vasocongesiei
• exista o mare variabilitate a perioadei refractare care este de[endenta ca durata de
virsta

Autostimularea la femeie:
• stimularea directa a glandului clitoridian este rara.
• stimularea se face la nivelul ariei pubisului si a muntelui lui Venus
• stimularea are loc in timpul intregii experiente orgasmice
• sunt uzuale orgasmele multiple

Autostimularea la barbat
• este preferata stimualrea glandului
• exista variatii importante individuale in ceea ce priveste gardul si presiunea de
stimulare
• preputul este rareori retractat la barbatii care nu sunt circumcisi
• rapiditatea cu care se executa stimularea creste in faza de paltou tardiva
• stimularea este oprita in cursul ejacularii
 Fluidul preejaculator
• Sursa glandele Cowper (bulbo-uretrale)
• neutralizeaza pH acid al uretrei ( acid din cauza urinii)
• Lubrifiaza pielea de la nivelul preputului
• poate contine spermatozoizi
• poate contine HIV

The Physiologic “Take Home”

• “The parallels in reaction to effective sexual stimulation emphasize the
physiologic similarities in male and female responses rather than the differences.
Aside from obvious anatomic variants, men and women are homogeneous in their
physiologic responses to sexual stimuli.” M & J, 1966
• The psychological responses may be much less homogeneous, however.
Paralelismul in reactiile la stimularea eficienta sexuala intre barbate si femei
sibliniaza similaritatile fiziologice intre raspunsul sexual al femeilor si barbatilor mai
mult decit diferentele. In afara diferentelor evidente anatomice intre barbate si femei,
acestia sunt omologi in ceea ce priveste raspunsul fiziologic la stimualii sexuali
Masters si Johnson 1066
Raspunsul psihologic este totusi mi putin omolog.

Descriere detaliata a ciclului de raspuns sexual dupa Masters si Johnson

Ciclul de raspuns sexual la barbat

Reactii genitale
 Faza de Faza de platou Faza de orgasm Faza de
excitatie rezolutie
Penisul Aparitia rapida a Cresterea Initial apare Detumescent se
erectiei care poate circumferintei senzatia de fara produce in doua
fi pierduta pentru penisului la nivelul intoarcere legata etape: initial se
ca apoi sa apara la zonei coronale si de emisia produce o pierdere
stimulare modificarea lichidului seminal rapida a congestiei,
prelungita. erectia inconstanta de din veziculele desi penisul poate
poate fi suprimata culoare a zonei seminale in bulbul ramina inca marit
in aceasta faza cu coronale a uretral care se ca dimensiuni, apoi
usurinta prin glandului destinde. acesta se produce
aparitia unui stimul senzatie este cu atit detumescenta lenta
non-sexual mai voluptioasa cu cu revenirea la
cit cantitatea de normal.
lichid seminal este detumescenta este
mai mare. Apar mai rapida daca
apoi contractii barbatul se scoala
expulsive care imediat din pat, se
survin pe toata spa, atc si mai lent
lungimea uretrei daca penisul
peniene care ramine invagin
survin la interval dupa consumarea
de 0,8 sec. Dupa orgasmului
primele 3-4
contractii acestea
se raresc ca
intensitate si
frecventa si forta
expunsiva, unele
contractii mici
putind pesista mai
multe secunde
Scrotul Tensiuninea si Nu se constata Nu se constata Pierderea rapida a
ingrosarea reactii particulare reactii particulare aparentei
 tegumentului congestive a
scrotal, aplatiarea scrotului si
si elevarea sacului reaparitia
scrotal aspectului
plicaturat a
tegumentului
scrotal. Uneori
aceasta reactie
poate fi intirziata
Testiculele Ridicarea partiala a Cresterea cu 50 % Fara reactii Reducerea
testiculelor catre a volumului particulare volumului
perineu gratie testicular fata de testicular
contractiei starea nestimulata; determinate de
cordoanelor Ridicarea vasocongestie si
spermatice testiculelor in coborirea
pozitie foarte inalta testiculelor , reactii
si placarea care pot fi rapide
testiculelor pe sau lente in functie
perineu este de lungimea fazei
patognomonica de platou.
pentru iminenta
orgasmului.
 Ciclul de raspuns sexual masculin: reactii extragenitale

Faza de Faza de platou Faza de orgasm Faza de

excitatie rezolutie
Hiperventilatia Fara nici o reactie Aparitia reactiei de Ritmul rspirator Disparitia
hiperventlatie la ajunge la 40 hiperventilatiei in
sfirsitul perioadei respiratii/min. faza refractara
de platou intensitatea si
durata
hiperventilatiei
indica intensitea
orgasmului
Tahicardia Ritmul cardiac Ritmul inregistrat Ritmul inregistrat Revenirea la
creste parallel cu este de 100-175 este de 110-180 normal
tensiunea sexuala batai/min. batai/min.
independent de
modul de stimulare
Presiunea Cresterea presiunii Cresterea presiunii Cresterea presiunii Revenire la normal
sanguina arteriale este arteriale sistolice sistolice cu 40-100
paralela cu cu 20-80 mm Hg si mm Hg si a
tensiunea sexuala a presiunii diastolicei cu 20-
independent de diastolice cu 10-40 50 mm Hg.
modul de stimulare mm Hg.
Reactia de Fara reactie Fara reactie Fara reactie Reactie de
sudoratie sudoratie
involuntara si
inconstanta general
limitata la plante si
miini.
 Faza de Faza de platou Faza de orgasm Faza de
excitatie rezolutie
Sinul Erectia Erectia Fara schimbari Involutia erectiei
mamelonelor est mameloanelor si mameloanelor care
inconstanta si turgenscenta poate fi prelungita
poate fi raportata si inconstanta a
in faza e platou sinului
Roseate –flush- Fara reactie Aparitia unei Eruptie bine Disparitia rapida a
ul sexual eruptii maculo- stabilita ca eruptiei in ordinea
papulara la sfirsitul importanta in inverse aparitiei
fazei – poate fi functie de calitatea sale
inconstanta, incepe orgasmului care
di epigastru si se apare la 25 %
intinde pe fata dintre cazuri
anterioara a
gitului. toracelui,
pe frunte, uneori
pe umeri si
antebrate
Miotonia Tensiunea Ultima cresterea a Pierderea Miotonia poate
musculaturii tensiunii controlului persista rar mai
voluntare, punerea musculaturii voluntary, mult de 5 min in
in evidenta a voluntare si contractii aceasta faza darn u
tensiunii involuntare, involuntare si dispare atit de
involuntare a contractii spsodcie spasm ale grupelor rapid ca alte
musculaturii ale muschilor musculare , spasm modificari de
( ridicarea faciali, abdominali caspo-pedal exemplu cele
testiculelor, si intercostali datorate
cresterea tensiunii vasocongestiei
musculaturii
abdominale si
intercostale
Rectul Fara reactii Contractii Contractii Fara modificari
voluntare a involuntare a
sfinterului anal ca sfincterului anal
tehnica de crestere care se succed la
a stimularii interval de 0,8 sec.
( inconstant)

Ciclul de raspuns sexual la femeie

 Reactii genitale

Faza de Faza de platou Faza de orgasm Faza de

excitatie rezolutie
Clitoris Reactie de Corpul Fara modificari Revenirea la
tumescenta a clitoridian, , pozitie normala 5-
glandului glandul si gluga isi 10 secunde dupa
clitoridian, crestere modifica pozitia oprirea
determinate de reliefata si se contractiilor
vasocongestie a ascund sub simfiza platformei
corpului pubiana orgasmice,
clitoridian, detumescenta lenta
alungirea glugii si disparitia
clitorisului vasocongestiei
Vagin Aparitia lubifierii Dezvoltarea Contractile Detumescenta
vaginale la 10-30 platformei platformei rapida a platformei
secunde dupa orgasmice la orgasmice se orgasmice ,
debutul stimularii, nivelul treimii produc la interval replicaturarea
independent sub ce externe a canalului de 0,8 sec. si apar peretilor vaginali,
forma, extinderea vaginal , ultima de 5-12 ori, dupa a revenirea la normal
si destinderea crestere in lungime treia pina la a a coloratiei
canalului vaginal , si largime a sasea contractie, peretilor vaginali
modificarea colorii canalului vaginal intervalele intre care poate avea loc
vaginului mergind contractii devin in 10-15 minute
de la coloarea rosu mai mari si
violaceu normala intensitatea acestor
la o culoare mai contractii diminua
inchisa
Marile labii La multipare Ultima angorjare Multipare: fara Multipare;
 cresterea prin prin vasocongestie reactie involutia
vasocongestie a a marilor labii care Nulipare: fara vasocongestiei
diametrului si depinde de gradul reactie labiale
uosara miscare de varicozitati a Nulipare: revenirea
laterala care acestora ( la la grosimea
desparte marile multipare) normala si pozitie
labii de pe linia Nulipare: labile mediana
mediana pot fi intens
Nulipare: angorjate prin
aplatizarea, singe venos in
separarea si timpul unei faze
ridicarea antero- prelungite
laterala a labiilor
care se departeaza
de orificiul vaginal
Micile labii Ingrosarea si Modificare de Fara reactie Coloratia labiilor
expansiunea coloratie foarte se modifica de la
micilor labii intense, care merge rosu viu sau rosu
alungeste canalul de la risu viu la inchis la roz
vaginal cu aprox. 1 rosu inchis. deschis in 10-
cm. Aceasta reactie de 15sec. diminuarea
piele sexuala este volumului labiilor
patognomonica prin disparitia
pentru apropierea vasocongestiei
orgasmului.
Glandele Fara modificari Secretie a 1-2 Fara modificari Fara modificari
Bartolin picaturi de
substanta mucoida
care participa la
lubrifierea
suplimentara a
canalului vaginal
in timpoul unui
coit prelungit
Uterul Ridicarea partiala Ridicarea completa Contractii ale Beanta orificiului
a uterului in a uterului in corpului uterin continua pentru
pozitie superioara marele bazin, care incep de la 20-30 minute.
si anterioara, ridicarea corpului nivelul fundusului revenirea
dezvoltarea produce o cresta in si se termina la uteruluidin pozitie
excitabilitatii plan median a nivelul inalta in pozitie
uterine vaginului, segmentului normala in micul
cresterea inferior,intensitatea bazin, colul cade in
excitabilitatii contractiilor este in cavitatea seminala
corpului uterin functie de
intensitatea
exprientei
orgasmice. La
multipare volumul
uterin creste cu 50
%.
 Ciclul de raspuns sexual la femeie: reactii extragenitale

faza de Faza de platou Faza de orgasm Faza de

excitatie rezolutie
Hieprventilatia Fara reactie Aparitia unei Ritmul respirator Disparitia
reactii la sfirsitul este superior la hiperventilatiei la
fazei 40./min indicind debutul fazei
 gradul de tensiune
sexuala
Tahicardia Ritmul cardiac Ritmul cardiac Ritmul inregistrat Revenirea la
creste pralel cu inregistreaza 100- merge dela 110 la normal
tensiunea sexual si 170 batai /min 180 batai/min si un
este independent ritm cardiac
de modul de superior reflecta
stimulare mai intens gradul
experientei
orgasmice la
femeie decit la
barbat.
Presiunea Cresterea acesteia Cresterea presiunii Cresterea presiunii Revenire la normal
arteriala este direct sistolice cu 20-60 sistolice cu 30-80
proportionala cu mm Hg. si a mm Hg si a
tensiunea sexuala diastolicei cu 10- presiunii diastolice
independent de 20 mm Hg. cu 20-40 mm Hg.
modul de stimulare
Reactia de Fara reactie Fra reactie Fara reactie Adesea aparitia
sudoratie unei pelicule de
sudoare care nu
este legata de
gradul de activitate
fizica

Ciclul de raspuns sexual la femeie : reactii extragenitale

Faza de Faza de platou Faza de orgasm Faza de

excitatie rezolutie
Sinul Erectia Turgescenta Fara modificari Detumescenta
mameloanelor, mamemlonului, rapida a sinului, si
aparitia evidenta si cresterea in erectiei
extinsa a retelei continuare a mameloanelor,
venoase, volumului sinului, diminuarea lenta
tumescenta angorjarea vizibila de volum a sinului
areolara, cresterea a areolelor si revenirea la
volumului sinului normal a retelei
venoase
Roseata sexuala Aparitia unei Roseate bine Gradul de roseate Disparitia rapida a
eruptii maculo- dezvoltata care este direct rosetii sexuale in
papulare la sfirsitul uneori se poate proportional cu ordine inverse a
fazei, initial la intinde la nivelul intensitatea aparitiei
nivelul corpului la sfirsitul experientei
epigastrului, apoi fazei orgasmice la 75 %
cu extensie la sin dintre femei
Miotonia Tensiunea Continuarea Pierderea Miotonia persista
musculturii crestererii tensiunii controlului rar peste 5 minute
voluntare , punerea musculaturii voluntar, contractii in aceasta faza
in evidenta a voluntare si involuntare darn u dispare atit
temsiunii involuntare, spasmodice a de rapid precum
musculaturii contractii diferitelor grupe reactiile
involuntare, semispasmodice a musculare vasocongestive
expansiunea musculaturii
peretelui vaginal faciale,
 tensiunea abdominale si
musculaturii intercostale
intercostale si
abdominale
Rectul Fara reactie Contractii Contractii Fara modificari
voluntare a involuntare ale
sfincterului ca sfincterului cre
tehnica stimulativa survinsimultan cu
cele ale platformei
orgasmice

ORGASMUL
Zwang: iluminare constienta asupra unei placeri fara echivalent

Neurofiziologie:
Probabil are loc la nivelul sistemului limbic: amigdala
La nivelul vaginului au fost descrisi corpusculii orgasmici care ezulta probabil din
depolimerizarea glicoproteinelor locale

Orgasmul masculin:
Initial barbatul percepe emisia – respective trecerea lichidului spermatic din
veziculele seminale in bulbul uretral, distensia bulbului uretral determina o senzatie
placuta cu atit mai mare cu cit cantitatea de lichid seminal este mai importanta.
Cantitatea de lichid seminal depinde de androgeni si in consecinta aceasta senzatie
este mai puternica la tineri si scade cu virsta.
Orgasmul propriu zis este simultan dar diferit de ejaculare, senzatia de placere fiind
determinate de contractiile care au loc de-a lungul uretrei.
10 % dintre barbati pot avea orgasm multiplu

Orgasmul feminin:

Orgasmul clitoridian: senzatia pare sa se transmita prin intermediul nervilor rusinosi.

Freud afirma ca este forma imatura a orgasmului in vreme ce Masters si Johnson
considera ca orgasmul clitoridian sic el vaginal sunt oarecum echivalente si important
este ca femeia sa inteleaga acest lucru pentru a nu se simti frustrata daca are numai
orgasm prin stimulare clitoridiana. Acest orgasm este scurt, ca o descarcare electrica
63 % dintre femei au orgasm clitoridian si necesita stimulare clitoridiana inainte si in
timpul penetratiei vaginale pentru a atinge orgasmul.
35 % dintre femei au orgasm vaginal dupa stimularea clitoridiana.
Orgasmul vaginal : senzatia pare sa se trasmita prin intermediul nervilor pelvici.
Aparitia sa este legata de stimularea punctului G ( descoperit de Grafenberg care este
o zona situate pe peretele anterior al vaginului, la aproximativ 5 cm de intrarea in
vagin. Acest orgasm se insoteste uneori de senzatia de eliminare a unui fluid si chiar
eliminarea de fluid ceea c ear fi ejacularea feminine.Acest gen de reactie nu a fost
descries de catre Masters. Orgasmul vaginal este mai prelungit si lasa femeii o
senzatie de liniste si relaxare completa.
 Orgasmul uterin este o forma rara a orgasmului si se asociaza cu manifestari
specifice: un inspir lung urmat de expir scurt, strigat characteristic

1 % dintre femei au orgasme multiple

Semnificatia sociologica a orgasmului feminine:
- orgasmul feminin poate fi independent de contactul penis-vagin
- orgasmul feminin este independent de reproducere
- constientizarea aceastei realitati a stat la baza ritualurilor de mutilare
sexuala, excizia si infibulatia care au rolul de a elimina clitorisul ca
element stimulabil sexual.

RĂSPUNSUL SEXUAL FEMININ

Multiple raţiuni de
investiga sau agrea un
Recompensare act sexual
non-sexuală,
intimitate
emoţională, stare Dorinţa de a găsi sau
de bine, absenţa Excitaţie
de a fi receptivă
efectelor negative spontană,
ale evitării sexuale înăscută

Satisfacţie sexuală
Stimuli adecvaţi într-
 orgasm un context adecvat

Excitaţie şi Fact.biologici
dorinţa de a
răspunde procesare
Excitaţie
Basson R J., Leiblum S ., Brotto L., Derogatis L.,Fsubiectivă
urknoy J., F ugl-M eyer
Fact psihologici
K., G raziotin A . Rev ised definition of w omen’s sexual dy sfunction
S ex.M ed. 2004, v.1, pp: 40-48

Răspunsul sexual feminin este complex şi mai puernic influenţat hormonal decât
se credea. Concepţiile mai vechi puneau accentul asupra elementului psihogen, legat de
dispoziţia femeii, contextul relaţiei şi mai puţin pe impregnarea hormonală.
Studiile recente au demonstrat rolul estrogenilor ovarieni şi androgenilor de
origine adrenală şi ovariană în excitaţia sexuală feminină. Femeile aflate în perioadă de
activitate genitală prezintă fluctuaţii ale dispoziţiei de a se angaja sau de a iniţia actvitatea
sexuală în funcţie de fazele ciclului ovarian. Cele mai multe afirmă o creştere a excitaţiei
sexuale în perioada periovulatorie şi unele afirmă că administrarea de contraceptive orale
care anulează flucutaţiile naturale ale estrogenilor determină anularea acestor iniţiative
sau scad dorinţa sexuală în ansamblu.
 Femeile aflate la menopauză prezintă atât deficit de estrogeni cât şi de androgeni.
Dorinţa şi răspunsul sexual sunt ambele influenţate de androgeni şi de estrogeni şi în
aceste condiţii dorinţa şi calitatea răspunsului sexual, inclusiv a orgasmului sunt negativ
infleunţate de menopauză. Nu numai aspectele psihologice contribuie la această
deteriorare a funcţiei sexuale feminine după menopauză. Atrofia vulvo-vaginală inerentă
defictului estrogenic determină deficit de lubrifiere, durere la contactul vaginal, iar
calitatea orgasmului este diminuată.
Administrarea terapiei hormonale de substituţie cu estrogeni naturali sau a
tibolonului, un hormon cu acţiune estrogenică şi androgenică ameliorază evident calitatea
vieţii sexuale feminine la menopauză. Nu sunt neglijabile problemele psihologice pe care
menopauza le determină: sentimentul de pierdere a femininităţii şi atracţiei, apariţia unor
maladii cronice: diabet, boli cardiovasculare agravează tulburările sexuale feminine în
postmenopauză.

DISFUNCTIA ERECTILA
MASCULININĂ ETIOLOGIE INVESTIGATII
DEFINITIE
Incapacitatea persistenta de a obtine sau mentine o erectie pentru o performanata sexuala
adecvata (Feldman 1944)Incapacitatea de a obtine sau mentine o erectie pentru actul
sexual

Impotenta:
sens strict: disfunctia erectila
sens larg: - disfunctie erectila
- ejaculare precoce
- tulburare de libodo, avestiunea sexuala
- tulburare de ejaculare
- tulburare de orgasm
Epidemiologie
• Mc Carthy: 50 % DE, ejaculare prematura, inhibitia
dorintei
• Bancroft 1984: dintre cuplurile cu probleme sexuale:

• barbatii: 45 %
• femeile: 48 %
• ambii parteneri: 7 %
KINSEY 1940
• la 30 ani: < 1 %
• la 45 de ani <3 %
• intre 45-55 ani: 6,7 %
• la 65 de ani: 25 %
• la 80 de ani: 75 %

Feldman 1994:
barbati intre 40-60 ani: 52 % din care:
• usoare: 17 %
• moderate: 25,2 %
• completa: 9,6 %

Prevalence of Erectile Dysfunction:

Massachusetts Male Aging Study
(N=1,290)
Men aged 40 to 70
Complete
years (10%)

No erectile dysfunction Erectile dysfunction

(48%) (52%) Moderate
(25%)

Minimal
(17%)

Feldman et al, 1994.

DISFUNCTIA ERECTILA
prevalenta in Romania (634 subiecti)

25
37
Niciodata
Foarte rar
DE

38
 Disfuncţia erectilă – etiologie
FACTORI LOCALI

• malformatii congenitale

• traumatisme: rupturi uretrale: 46 %

• maladia La Peyronie inclusiv fibroza subclinica

• insuficienta veno-ocluziva congenitala, traumatica

VASCULARA

• arteriogenica:
- ATS - peste 50 de ani: explorarea ATS
- Anevrismectomia, grefele vasculare, angioplastiile
- Arteriopatii periferice
- Sclerodermia

• venoocluziva
- prin “fuga venoasa”

NEUROGENA
• Traumatisme accidentale sau chirurgicale
- suprasacrale: 5-8 %
- infrasacrale: 60-80 %
- disectia ganglionilor retroperitoneali
• Alte boli neurologice:
- epilepsia temporala
- AVC - 85 %
- malformatii vasculare: 50 %
- scleroza multipla: 50 %
- sindromul de atrofie sistemica: 96 % - 38 % debut
- Alzheimer: 53 %
- SIDA- neuropatie autonima:
- ciclism de performanta: 29 %

IATROGENIA - INTERVENTII CHIRURGICALE

• amputatie abdomino-perineala rectala: 59 %
• interventii conservatoare pentru adenom periuretral
- accentuarea DE anterioare: 23 %
- DE completa: 10 %
• interventii pentru cancer de prostata: 34-83 %
• iradiere pentru cancer de prostata: 26 %
• implante de 125-I pentru cancer de prostata: 10% - 62 % - 70,3 %
• tratament multimodal- variabil
 IATROGENIA – defecte de comunicare sau de apreciere a importantei problemei
pentru cuplu

TOXICA:

• Droguri recreationale: marijuana, cocaina

• Alcoolul: 54 % dintre etilici, 75 % dintre cei

asistatati in programele de
psihoterapie
• Tutunul

PSIHOGENA
• educatie restrictiva, ortodoxie religioasa
• experiente sexuale traumatizante reale sau imaginare: tabu incest
• istoric de dominanta familiala materna sau paterna
• anxietatea de performanta si atitudinea de spectator
• false asteptari-dublul standard- modelul “fantezist” al penisului
• evolutia progresiva a ejaculatorului precoce
• tulburari de identitate sexuala larvate
• deviatii sexuale larvate
• personalitate anhedonica
• lipsa educatiei sexuale
• probleme legate de virsta - sindromul vaduvilor
• in sistemul familial- lipsa de atractie a partenerei, modificari ale
raporturilor de putere
• lipsa abilitatii si interesului partenerei
• incapacitatea de a fuziona dragostea cu dorinta fizica

FORME MIXTE : medicatie, depresie, stress

• diabet: neuropatie, cresterea tonusului musculaturii CC

• IRC:
- hipogonadism clinic manifest
- hiperprolactinemie
- transplant renal: 75 %
- eritropoetina amelioreaza DE

• Insuficienta hepatica cronica: ciroza etilica - 70 %

• Boala pulmonara obstructiva cronica: 30 %
• Priapism- thalasemia: 11 %
• Bruceloza: 70 %

Disfunctia erectila forme mixte organica-psihogena

Factorul psihogen este aproape intotdeauna prezent in DE organica:
 Afectiuni vasculare: teama de agravare a afectiunii, atitudiena hiperprotectiva sau
de neglijare a partenerei
 Boli vaculare periferice: durere, dificultatide mobilizare
 Boli pulmonare cronice: dispneea, reducerea capacitatii de effort, reducerea
testosteronului datorata hipoxiei, necesitatea adoptarii de pozitii care sa reduca
efortul si dispneea
 Diabet: neuropatie, tulburari vizuale, depresie, reducerea respectului de sine
 Artrita: reducerea capacitatii de mobilizare si depresie accentuata de tratamentul
cu glucocorticoizi
 Obezitatea: deteriorarea imaginii proprii, reducerea oportunitatii de gasire a
partenerei, autoizolare.

DISFUNCTIA ERECTILA
EXPLORARE
S H I M - SEXUAL HEALTH INVENTORY FOR
MEN
INVENTARUL SANATATII
SEXUALE A BARBATULUI

I I E F - INTERNATIONAL INDEX of
ERECTILE FUNCTION
INDICELE INTERNATIONAL AL
FUNCTIEI ERECTILE
Date clinice
Scala de durata a disfunctiei erectile:
- tulburare ocazionala a dorintei si sau satisfactiei
- Tulburare ocazionala care se repeta in aceleasi circumstante
- Tulburare electiva ( infidelitate)
- Dificultati cronice, de durata cu caracter intermitent sau permanent
- Disfunctie erectila primara aparuta in adolescenta sau postpubertar

Prezenta sau absenta tumescentei nocturne si matinale:organic /functional

1. Dorinta de masturbatie si rezultatele acesteia
2. Probleme ale partenerei: lubrifiere, orgasm, dispareunie
3. Stabilirea tipului de personalitate pentru o prima evaluare a initierii sau nu a
demersului de investigare si terapeutic: inteligenta sexuala?
4. In ipoteza unei terapii sexuale: stabilirea dorintei potentiale a partenerei de a se
implica sau nu in programul de terapie sexuala

Medicatie care creste riscul DE

• hipoglicemiante orale: 26 %
• antihipertensive: 14 %
• vasodilatatorii: 36 %
• subiecti supusi altor terapii: 9,6 %
 Alti factori de risc:
• exprimarea moderata a furiei si agresivitatii: DE: 19 - 35 %
• exprimarea dominantei si tendintei de control: 9,6 - 7,9 %
• alte: chirurgia vasculara, boli neurologice, priapismul, hipo si
hipertiroidia, hipocorticismul, conflictele familiale, divort,
infidelitate, sindromul vaduvilor
• anxieteta de performanta, decesul partenerei
• ciclismul de performanta sau recreativ

DISFUNCTIA ERECTILA
factori de risc
Feldman 1994 MMAS

Diabetici tratati: 28 %
43,6%
Depresivi tratati
90 %
HTA tratati 15 %
Nefumatori 21 %
Fumatori 55 %
Consum alcool 29 %
Reducerea 6,7 % 25 %
HDL/Chol

Risc general 9,6 %

 DISFUNCTIA ERECTILA
fiziopatologie

DHT NOS

VIRSTA NOS

DIABETUL NOS

FUMATUL NOS

HTA NOS

EXAMENUL CLINIC:
• GENERAL
• SEXUALIZARE
• NEUROLOGIC: sensibilitate, reflex cremasterian
• TUSEU RECTAL: reflex bulbo-cavernos, tonus sfincter rectal, prostata

SCREENING: tumescenta nocturnă

1944 Ohlmeyer, Brilmayer si Hulstrug
1953: Aserinsky, 1865: Aserinsky si Kleitmann
REM : activarea emisferului non-dominant
TN: 13-15 ani: durata totala: 191 minute / 6 ori pe noapte
70-79 ani: durata totala : 96 minute / 3,4 ori pe noapte
Se determina: la nivelul bazei penisului si retrocoronal: normal : + 81 –100 %
Se asociaza cu nivelul androgenilor si al dorintei sexuale
TN + REM + EEG
Erectiile la stimuli erotici nu se asociaza constant cu nivelul androgenilor
Bucking pressure: > 100 mmHg traduce rigiditatea compatibila cu penetrarea
Eficienta metodei de diagnostic: 77,8 – 88.9 %
 TESTUL ERECTIEI FARMACOLOGICE
• PAPAVERINA 20,40,60,80 mg
• Pg E1: 20 microg, phentolamina: 10 mg
• Lisidomine clorhidrat (donator de NO)
INTERPRETARE
DEBUT: 5- max 10 minute
GRADUL ERECTIEI:
• I : erectie la radacina penisului
• II : tumescenta completa
• III : erectie compatibila cu penetrarea ( rigida)

Incidente: erectia farmacologica prelungita si priapismul

• Tratament medical: Sectral 200-400 m

Terbutelina: 5 mg repetat de maximum 3 ori
• Urologic: injectare intracavernoasa de fenilefrina, adrenalina
• Aspirarea /stoarcere a corpilor cavernosi + bandaj compresiv
• Shunt

INVESTIGATII VASCULARE
- determinarea presiunii sanguine peniene
- index penis/brat (PBI)
- normal > 90
- < 0.6 : predictibilitate pentru DE arteriogena: 91 %
- 0.6 - 0.75 incert
- Doppler Duplex : pentru artere inainte si dupa ICI,modificarea calibrului arterial,
determinarea velocitatii peak sistolic si a minimului diastoloc dupa ICI,
calcularea indicelui de rezistivitate
- Cavernosometria si cavernososgrafia
 INVESTIGATII NEUROLOGICE
- BIOTESIOMETRIA
- Viteza de conducere a nervului dorsl al penisului
- Stimularea electrica a NDP = EMG pentru muschiul bulbocavernos
- stimularea electrica a NDP + EEG pentru potentiale evocate corticale = deficit
senzorial

INVESTIGATII HORMONALE
- Testosteron
- Prolactina
- LH/FSH
- TSH/T4

INVESTIGATII BIOCHIMICE
• Glicemie
- bilant lipidic
- uree/creatinina

EVALUAREA STATUS-ULUI PSIHOLOGIC SI EMOTIONAL

- PERSONALITATE OBSESIVA:ejacularea pematura, lipsa unei partenere
complemetare, teama de a nu putea controla actul,teama de a avea probleme,
predispus la dezvoltarea anxietatii de performanta
- PERSONALITATEA NARCISISTA: se iubeste mai mult pe sine
- PERSONALITATEA PARANOIDA: teama de pesecutie, ignora adevarata cauza
a unei relatii falimentare
- PERSONALITATEA SCHIZOIDA: incapabil de fuziunea sex/dragoste si de a se
implica emotional in relatie, “orgasm anesteziat”
- PERSONALITATEA DEPRESIVA: fara respect de sine, cu tendinta de a se
autoexclude dintr-o relatie sexuala

DISFUNCTIA ERECTILA
ALGORTITM DE NVESTIGATII - DECIZIE
ISTORIC SI EXAMEN CLINIC ATENT
ALTE AFECTI UNI, MEDI CATI E, STIL DE VIATA

NPT pozitiv NPT echivoc NPT negativ

PSIHOGEN ICI + SV +/- ICI + SV --

Terapie sexuala A. Neurogen, B. endocrin, Arteriogen major
apomorfina C.metabolic D.vascular usor,
Doppler duplex
E. venogen
trazodone sildenafil
cavernosografie
A. ICI+SV, B. testosteron +,
ICI+SV cavernosografoe
sildenafil, C. corectare
Topice, VCD +sildenafil, D.sildenafil, VCD VCD.chirusgie
vasculara, prrtezare
E. chirurgie
 DISFUNCTIA ERECTILA POSIBILITATI DE TRATAMENT
C lasa de
agenti
terapeutici
Nume Definitie

I Intiatitori C ompusi care actioneaza asupra sistemuliu nervos

centrali central in pr incipal pentr u a deter mina evenimente car e
deter mina coordonarea semnalelor ner voase care
deter mina initer ea er ectiei

II Initiatori Compusi care actioneaza in special asupra

periferici periferiei pentru a initia acele mecanisme care
rezulta in erectie
III C onditioner i Compusi care actioneaza pentru a ameliora
centrali mediul SNC de asa maniera incit erectia este
facuta posibila si ameliorata, dar nu initiaza
erectia direct
IV C onditioner i Compusi care actioneaza pentru a ameliora
periferici mediul local sau general de asa maniera incit
Locali sau erectia este facuta posibila si ameliorata, dar nu
sistemici initiaza erectia direct
V Alte Alte modalitati de promovare a rigiditatii peniene
inclusiv chirurgicale si diferite dispozitive

DISFUNCTIA ERECTILA
POSIBILITATI DE TRATAMENT

INITIATOR APOMORFINA
CENTRAL
PgE1 (alprostadil), papaverina, fentolamina, VIP, CGRP,
INITIATOR Linsodomine clorhidrat (donor NO), minoxidil (K+)
PERIFERIC nitroglicerina (unguente si patch-uri), nitroprusiat (slab),
moxislyte (alpha-blocant) MUSE – PgE1
L-arginina, fentolamina p.o.
CONDITIONER Trazodone
CENTRAL Testosteron

CONDITIONER SILDENAFIL, inhibitori ECA, simpatolitice experimental,

PERIFERIC TGF-beta, clonidina, testosteron
ALTE Testosteron, VCD, protezare, chirurgie vasculara
 DISFUNCTIA ERECTILA
TRATAMENT INITIATORI CENTRALI

Bromocriptina – agonist de receptori D2 determina ameliorarea

disfuncţiilor erectile şi reducerea nivelului prolactinei.
Quinelorane este un alt agonist dopaminergic care şi-a
demonstrat o anumita eficacitate la subiecţii tineri
Yohimbina (Yocon) este blocant al receptorilor adrenergici 2
presinaptici, interacţionează într-o oarecare măsură cu receptorii de
serotonină, acţionează într-o oarecare măsură pe receptorii adrenergici
2 postjoncţionali de la nivelul musculaturii netede a corpilor cavernosi
şi determină creşterea uşoară a presiunii sistemice inclusiv a celei de
perfuzie a corpilor cavernoşi (Doherty 1997). Administrată în doze de 6
mg pe zi determina la psihogeni ameliorarea performanţelor sexuale la
62 % vs 16 % pentru placebo ( Morales 1995). Se poate asocia cu
administrarea de trazodone 10 mg. Antagoniştii receptorilor  opiacei:
naloxone, naltroxone, cresc frecvenţa erecţiilor nocturne şi a tentativelor
coitale, dar nu au fost încă aplicaţi practic. Iniţiatorii centrali sunt
utilizabili în disfuncţiile psihogene şi la cei cu disfuncţii erectile organice
moderate.

DISFUNCTIA ERECTILA
TRATAMENT CONDITIONERI CENTRALI - ANDROGENII

Beneficii ale tr atamentului cu andr ogeni Riscur i ale tratamentului cu andr ogeni

La subiectii cu testosteron normal Precipitarea sau accentuarea HPB

Cresterea nesemnificativa a dorintei, cresterea tentativielor
coitale fara modificarea calitatii erectiei si a satisfactiei
sexuale
La hipogonadici: amelioarrea performantei sexuale = 61 –
89 %
Ameliorarea calitatii vietii 71 % %
Precipitarea cancerului de prostata
Cresterea hematocritului si agravarea apneii de somn,
cresterea riscului de tromboza
Cresterea riscului cardio-vascular prin: cresterea LDL, si
scaderea HDL
Riscul scade la administrarea aspirinei si a
hipocolestrolemiantelor
Cresterea sensibilitatii la agentii dicumarini

Efecte asociate: ameliorare functionala, retentie de fluide, Efecte secundare

esecuri=18 %, cresterea calcitoninei, cresterea masei
musculare, a capacitatii de effort, hipod si hipercorticism,
SIDA
Efecte psihologice: ameliorarea insertiei sociale,
ameliorarea cognitiei, abilitatii spatiale si cresterea
agresivitatii
Erectii prelungite la debut ul tratamentului
Ginecomastia
Acumularea de grasime abdominala
Efectul de roller –coster
Discofortul administrarii injectabile

Evaluarea terapeutica: hormonala , hiper plazie prostatica, Monitorizare;

risc de tromboza, consimtamint informat Hematocrit
Monitorizarea clinica la 6 luni, echo si PSA
 DISFUNCTIA ERECTILA
TRATAMENT INITIATORI PERIFERICI - Prostaglandina E1
intracavernos sau intrauretral

DISFUNCTIA ERECTILA
TRATAMENT CONDITIONERI PERIFERICI
 Dispozitive de vacuum-constricţie

PROTEZE

Indicat ii pentru protezare:

• DE vasculare inoparabile
• maladie Peyronie
• Antecedente de chirurgie radicala prostatica, iradiere pelvina
• traumatisme spinale. alte afectiuni neurologice
• priapism
•Tratamente anterioare esuate
• disfunctie erectila psihogena
• Virstinici cu relatie stabila

Pina in 1977 au fost implantate 500.000 proteze

 PROTEZE

DISFUNCTIA ERECTILA
POSIBILITATI DE TRATAMENT
TRATAMENT PSIHOGEN NEUROGE NEURO VASCULA ENDOCRI
N VASCULAR R SEVER N

TERAPIA SEXUALA ++++ ++ ++ ++ ++

APOMORFINA +++

YOHIMBINA +++ ++

TRAZODON ++++

TOPICE LOCALE +++

ICI / MUSE + ++++ +++

SILDENAFIL ++++ ++++ +++ + /-

ANDROGENI +++

VCD + ++++ ++++

CHIRURGIE VASCULARA +++

PROTEZARE ++++
 DISFUNCTIA ERECTILA
terapia sexuala
Principii de baza:
1. Responsabilitatea se responsabilizarea mutuala: terapia are mai multe
sanse in cuplu

2. Informare si educare: multi subiecti sunt tot al inoc enti i n legatur a cu tehncile s exual e
3. Schimbarea atitudinii despre sex: reducerea “dublului s tandard” si a rolul ui de gen

4. Eliminarea anxietatii de performanta: sensate focus, incurajarea

stimularii mutuale manuale sau orale pina la orgasm, subiectul
trebuie sa evite sa”tina scorul” performantelor
5. Cresterea comunicarii: discutii desc hise as upra probl emei, utilizarea de mat erial erotic
explicit, incur ajarea i mpartasirii fanteziilor sexuale, desc urajarea atitudiniii critice

6. Modificarea stilului de viata si atitudinilor restrictive despre sex, derogari de la rol uri
sexuale strict delimitate

7. Schimbarea de comportament: cresterea capacitatii de a da si de a primi stimulare

genitala f ara rez erve si restrictii

Disfuncţiile sexuale feminine

CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR SEXUALE FEMININE

• Reducerea interesului şi dorinţei sexuale: reducerea interesului si
dorintei sexuale, a fanteziilor leagte de sex, absenţa răspunsului la excitaţie
efectuată de partener
• Aversiunea sexuală: anxietatea extremă sau dezgust la anticiparea relaţiei
sexuale sau a tentativelor de relaţie sexuală
• Tulburarea excitaţiei sexuale subiective: absenţa sau diminuarea marcată a
excitaţiei şi plăcerii sexuale resimţită din punct de vedere cognitiv faţă de orice fel
de excitaţie sexuală, chiar dacă apar semnele fizice ale excitaţiei. Lubrifiere sau
angorjarea genitală
• Tulburarea excitaţiei sexuale genitale: absenţa sau tulburarea marcată a
excitaţiei genitale cu minimă lubrifierea sau angorjare genitală la stimulare,
absenţa lubrifierii vaginale la orice tip de stimulare genitală
• Tulburarea combinată a excitaţiei subiective şi genitale:Absenţa sau
diminuarea marcată a oricărui tip de de excitaţie sexuală, independent de
stimularea aplicată, incapacitatea de a simţi semnele excitaţiei sexuale genitale
( angorjarea genitală sau lubirfierea
• Sindromul de excitaţie sexuală persistentă: excitaţie sexuală care aapre
spontan, neaşteptat manifestată prin lubrifiere, pulsaţii vaginale, in absenţa
oricărui tip de stimulare sexuală sau a dorinţei sexuale. Sindromul nu este
 neapărat o manifestare neplăcută, dar excitaţie nu poate fi eliberată după unul sau
mai multe orgasme si poate dura ore sau zile
• Dezordini ale orgasmului feminin: Deşi femeia resimte excitaţie şi dorinţa
sexuală, nu poate ajunge la orgasm sau sentimentul de orgasm este nesatisfăcător
independent de tipul de stimulare
• Dispareaunia – durerea sexuală: durerea persistentă si recurentă la orice
tentativă de penetraţie sau in timpul actului sexual
• Vaginismul: Dificultatea persistentă sau recurentă a femeii de a permite
penetraţia vaginală a penisului, degetului sau oricărui alt obiect cu toate că femeia
işi manifestă dorinţa de a avea un act sexual. Este o manifestare fobică de evitare
şi teamă de a experimenta durerea si care se asociază cu contracţia involuntară a
musculaturii pelvine.

FACTORI PREDISPOZANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ

BIOLOGICI:
– Afecţiuni endocrine: hipoandrogenie, hipoestrogenie, disfuncţii adrenale,
disfuncţii tiroidiene, diabetul
– Vaginita sau cistita recurentă
– Tulburări ale planseului pelvin congenitale sau câştigate
– Tratamente care interferează cu producţia de steroizi sau care interferează
cu căile de trasmitere ale excitaţiei sexuale
– Boli cronice: cardio-vasculaer, neurologice sau psihice
– Boli benigne genitale: endometrioza care predispun la menopauza
iatrogenă sau dispareunie

FACTORI PSIHO-SEXUALI:
– Dezvoltare psihosexuală inadecvată
– Tulburări la limită ale personalităţii
– Experineţie sexuale traumatizante in antecedente abuz sexual sau
traumatism psihologic in copilărie, coerciţie sexuală
– Tulburări ale imaginii corporeale
– Boli afective: distimie, depresie, manie sau dezordini leagte de anxietate
– Educaţie sexuală inadecvată
– Incapacitatea de a stabili relaţii cordiale cu partenerul

FACTORI DE CONTEXT:
– Mesaje etnice, culturale sau religioase negative in relaţie cu sexualitatea
– Constrângeri in mediul familial legate se sexualitate
– Ambivalenţa faţă de activitatea sexuală în sensul disocietii intre
reproducere şi sexualitate sau căsătorie
– Atitudini negative faţă de contracepţie
– Nivel socio-econimic redus, lipsa de acces la servicii sanitare sau de
consilierea asupra sexualităţii
FACTORI PRECIPITANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ

FACTORI BIOLOGICI :
– EVENIMENTE REPRODUCTIVE RAUMATIZANTE: sarcini nedorite,
avorturi, delivrare traumatică cu traumatizarea planseului pelvin, probleme
legate de copii, infertilitate
– Depresie de post partum
– Boli cu transmitere sexuală
– Tulburări legate de durerea sexuală
– Vârsta la menopauză: preamtură , inainte de 40 sau chiar 45 de ani
– Menopauza chirurgicală cu deficiti estrogenic si androgenic secundar
– Tulburări severe determinate de menopauză
– Boli cronice sau acute
– Droguri care interferează cu funcţia sexuală
– Abuzul de alcoo sau opiacee
FACTORI PSIHOSEXUALI :
– Pierderea afecţiunii faţă de partener
– Experienţe sexuale neplăcute sau umilitoare
– Dezordini afective si anxietate
– Pierderea fertilităţii sau incapacitatea de a a tinge ţintele propuse

FACTORI CONTEXTULI
– Tulburări ale relaţiei cu partenerul
– Stressori din mediu: boli ale copiilor, divorţul, separatia, infidelitatea partenerului
– Pierederea unui membru drag la familiei sau a unui prieten
– Incapacitatea de a avea acces la servicii medicale sau la servicii de consiliere
sexuală
– Dificultăţi economice

FACTORI DE MENŢINERE PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ

FACTORI BIOLOGICI :
– Femeia nu se adresează sau nu este consultată pentru disfuncţii ale
planseului pelvin
– Comorbidităţi netratate sau incomplet tratate:
• Tulburări ale funcţiei planseului pelvin
• Urologici: incontinenţă urinară, prolaps genital
• Proctologici: constipaţie cronică, fisuri anale
• Metabolici: diabetul
• Tratamente farmacologice
• Boli cronice asociate sau secundare menopauzei: modificări locale
vasculare, hormonale, musculare, imunologice
• Contraindicaţi pentru terapia hormonală de substituţie
• Terapie hormonală de substituţie inadecvată
FACTORI PSIHOSEXUALI :
– Pierderea încrederi in sine
– Anxientatea de performanţă
– Tristeţe personală, ocupaţională, sexuală
– Diminuarea afecţiunii faţă de partener
– Depresie sau anxietate
– Perceptia negativă a imaginii corporale care apare după menopauză
FACTORI CONTEXTUALI
– Omisiunea mediciului de a intreba femeia asupra funcţiei si satisfacţiei sale
sexuale
– Lipsa de acees la îngrijire adecvată şi consiliere
– Probleme de sănătate ale partenerului
– Conflicte permanente cu partenerul sau cu etrţi
– Probleme de mediu: lipsa de intimitate, lipsa de timp

CUM SE ABORRDEAZĂ FEMEIA CU DISFUNCŢII SEXUALE

• Se impune o conduită empatică

• Utlizarea de termeni simpli
• Se manifestă sensibilitate atunci când se abordează problemele emoţionale
• Atenţie la manifestările nonn-verbale care pot manifesta anxietatea sau
nesiguranţa femeii în discutarea problemelor sexuale
• Atenţie când se abordează problema avortului sau a traumelor sexuale: abuz
• Dacă nu există siguranţă asupra orientării sexuale a femeii se vor utiliza termeni
neutri in legătura cu partenerul sau partenera ( lesbiene)
• Explicarea si justificarea manevrelor de investigare ginecologice
• Interveniti până la punctul în care cunoştinţele dumneavosată sunt suficiente.
Atunci când problemele cazului depăsesc posibilităţile şi calificarea unui
practician pacienta va fi îndrumată către alt specialist

CĂTRE CINE SE TRIMITE FEMEIA CU DISFUNCŢII SEXUALE

• Ginecolog: cond este necesară evaluarea durerii sexuale sau necesitatea terapiei
horminale de substituţie
• UROLOG: când partenerul are disfuncţii sexuale
• INTERNIST: pentru tulburările metabolice
• ONCOLOG: pentru tratamentul de substituţie hormonală este indicat la o femeie
cu afectiune oncologică în antecedente
• PSIHIATRU: cînd există depresie sau anxietate care se asociază disfuncţiei
sexuale
• SEX TERAPEUT: când sunt probleme de cuplu de natură psihosexuală, pierderea
interesului sexual, disfuncţii sexuale psihogene ale partenerului
• TERAPIE DE CUPLU: când relaţia interpersonală este deteriorată
• TERAPEUT INDIVIDUAL: când femeia nu doreşte să-şi antreneze partenerul în
rezolvarea problemei
• FIZIOTERAPEUT: când există tulburări ale planseului pelvin, hipo sau
hipertonicitate
 DISFUNCŢIA DORINŢEI SEXUALE LA FEMEI
Definiţie: dezordinea dorinţei sexuale hipoactive este absenţa sau diminuarea
interesului sexual, absenţa fanteziilor sexuale, lipsa dorinţei ca răspuns la
încercările partenrului

Prevalenţă:
– 32 % din populaţia feminină între 18 şi 59 de ani
– 29 % înainte de 40 de ani
– 42 % la femeile cu menopauză fiziologică
– 46 % dintre femeile cu menopauză chirurgicală

De investigat:
– problemele menopauzei si impreganrea hormonală locală
– determinarea androgenilor, estrogenilor si hormonilor tiroidieni
– Troficitatea planseului pelvin
– Factorii psihosexuali şi afectivi

TRATAMENT:
– Terapia de substituţie hormonală sistemică sau locală
– Droguri antiprolactinice dacă este o hiperprolactinemie
– Tiroxina in cazul hipotiroidiei
– Antidepresive uşoare care nu interferează cu metabolismul serotoninei
– Controlul glicemic la diabetici
– Cautarea factorilor iatrogeni care determină reducerea libidoului
– Modificarea stilului de viaţă cu abandonarea fumatului si a consumului de
alcool
– Consilierea sexuală specializată
– Tratamentul comorbidităţilor

AVERSIUNEA SEXUALĂ
DEFINIŢIE: sentiment de anxietate şi dezgust faţă de tot ceea ce priveşte
actiivitatea sexuală. Se caracterizează prin fobie faţă de orice stimulare sexuală care
recunoaşte în antecedente prin experienţe sexuale traumatice .
Femeia are mereu emoţii negative întărite intermitent şi manifestă vigilenţă faţă de orice
eveniment care ţine de activitatea sexuală
PREVALENŢĂ: 75 % dintre femeile abuzate sexual demonstrează aversiunea faţă de 21
% dintre cele care nu au fost abuzate
Femeia are o claustrofobie emoţională, cu atacuri de panică, anxietate, sau are un partener
inadecvta sexual
TRATAMENT: Abordarea de către un specialist în patologia de cuplu, psiholog,
psihiatru care efectuează în aceste cazuri o activitate de echipă.
MEDICAL: se adresează femeilor care au fost victime ale mutilării sexaule rituale

DISFUNCŢII ALE EXCITAŢIEI SEXUALE

DEFINIŢIE:
 – Tulburarea excitaţiei subiective: absenţa sau diminuarea puternică a
sentimentului subiectiv, cognitiv, al excitaţiei sexuale si a plăcerii sexuale,
independent de tipul de stimulare. Cu toate acestea răspunsul obiectiv
genital lubrifierea şi angorjarea vaginală pot apare
– Tulburarea excitaţiei genitale: Absenţa sau insuficienţa excitaţiei vaginale
cu minimă lubrifiere si angorjării genitale independent de modul de
stimulare efectuat de partener. Excitaţia subiectivă poate să apară din
stimulare non-genitală.
– Tulburarea combinată a excitaţiei subiective şi genitale: Absenţa excitaţiei
şi plăcerii sexuale atât sub aspect cognitiv cât şi sub aspectul reacţiilor
genitale caracteristice excitaţiei: lubrifiere şi angorjare genitală,
independent de stimularea aplicată
FACTORI BIOLOGICI:
– Hipoestrogenia care precede sau se asociază menopauzei
– Afectarea căilor neurologice implicare în excitaţia sexuală
– Diabetul
– Neuropatiile
– Infectii urinare recurente
– Precedee chirurgicale sau rituale aplicare la nivel genital
FACTORI CONTEXTUALI
– Lipsa dorinţei sexuale
– Inhibiţia sexuală
– Anxietatea, teama, lipsa de energie
– Lipsa de intimitate sau de stimulare sexuală suficientă
– Probleme ale partenerului
– Alte situaţii de viaţă: traume, doliu, teama de sarcină, probleme
interpersonale
Principii de tratament:
– Se va baza pe cauzalitate
– Sensate focus: concentrarea asupra senzaţiei, o modalitate de terapie
imaginată de Masters şi Johnson care permite femeii să abadoneze
anxietatea şi să se concentreze asupra senzatiilor de plăcere
– Tratamentul farmacologic:
• Terapia hormonală de substituţie
• Tratamentul cu Tibolone
• Terapie non-hormonală:
• sildenafilul cu rezultate incerte, lubrifiante locale
• Utilizarea EROS CTD un dispozitiv care emite vibraţii care
determină angorjarea clitoridiană atunci când este aplicat la nivel
local
SINDROMUL DE EXCITAŢIE SEXUALĂ PERSISTENTĂ
Prevalenţa nu este cunoscută
Fiziopatologie: nu este decât prezumată:
– Modificări la nivelul sistemului nervos central
– Modificări neurologice periferice
– Exercitarea unei presiuni mecanice asupra organelor genitale
 – Indus de anumite medicaţii
– Tulburări psihologice
– Combinaţii între factorii menţionaţi
Tratamentul : nu a fost identificat

TULBURĂRILE ORGASMICE LA FEMEI

DEFINIŢIE: absenţa persistentă şi recurentă sau întârzierea orgasmului după
stimulare genitală eficientă şi în condiţiile în care femeia îl doreşte. Femeile au o mare
variabilitate în ceea ce priveste modul şi timpul de stimulare pentru a ajunge la orgasm.
Problema deficienţelor orgasmului este una care trebuie judecată de practician in functie
de expectativele femeii, dar si de experienţa sa sexuală şi nivelul de stimulare care este
aplicat.

PREVALENŢĂ: anorgamsia afectează 24-37 5 dintre femei, dar sunt studii care
dau o prevalenţă de 50%. Orgasmul femeilor vârstnice este de ami scurtă durată şi
impune o stimulare mai prelungită decît cea necesară femeilor tinere.
Anorgasmia este primară sau secundară unor experienţe traumatizante sau unor probleme
de ordin general, local sau relaţional

TRATAMENT:
– In cazul in care sunt indepărtate cauzele organice se apelează la tehnici de
reeducare sexuală, consiliere
– Se efectuează consilierea pentru reducerea inhibitiilor generate de educaţia
restrictivă in legătură cu sexualitate
– Se apelează la exerciţii de tip sensate focus
• Initial femeia este invaţată să-şi cunoscă prin autostimulare modul
în care poate ajunge la orgasm: prin stimulare clitoridiană de
exemplu
• Apoi partenerul aplică stimulare clitoridiană până la orgasm
• Se adoptă apoi poziţii în care stuimularea clitoridiană poate fi
aplicată în timpul penetraţiei vaginale: poziţia cu femeia deasupra
este cea mai potrivită.
DISPAREUNIA ŞI VAGINISMUL
DEFINIŢIE:
Dispareunia: durerea persistentă şi recurentă asociată cu tentativa de penetraţie sau
cu penetraţia în timpul actului sexual.
Vaginismul: dificultatea persistentă şi recurentă a femeii de a permite penetraţia
penisului, a degetului sau oricărui alt obiect cu toate că femeia vrea acest lucru
Severitatea vaginismului:
Gradul I: spasmul ridicătorului anal care dispare în condiţii de
relaxare
– Gradul II: spasmul persită la orice examinare genitală , oricât de blândă
– Gradul III: spasm al ridicătorilor si tensiunea fesierilor care nu permite
nici o examinare
– Gradul IV: la reacţiile anterioare se adaugă adducţia coapselor , atitudine
defensivă şi retracţie
 – Gradul XO: reacţie defensivă intensă care nu permite nici un fel de
examinare
PREVALENŢĂ
– dispareauni apare la 12-15 % dintre femeile care sunt active sexual
– Vaginismul apare la 0.5 – 1 5 dintre femei

– ETIOLOGIA DISPAREUNIIEI: cauze superficiale

• Afecţiuni inflamatorii ale vulvei sau vaginului
• Atrofia vaginală la menopauză
• Hieprreactivitatea musculatorii ridicătorilor anali
• După perineorafie incorectă
• Iatrogenă : radioterapie, boli vasculare şi neurologice

– ETIOLOGIA DISPAREUNIIEI cauze profunde

• Endometrioza
• Boala inflamatorie pelvină
• Varicele pelvine
• Durerea pelvină cronică
• După iradiere vaginală şi uterină

• În comorbiditate cu disfuncţia excitaţiei sau orgasmului

• Istoric de abuz sexual
• Boli afective: depresie şi anxietate
• Lipsa de intimitate emoţională
• Preludiu inadecvat
• Incompatibilitate anatomică
• Insatisfacţie sexuală

TRATAMENTUL DISPAREUNIEI
• De etiologie inflamatorie: tratamentul inflamaţiei, aplicarea de gel
lubrifiant
• De etiologie musculară: automasaj al ridicătorului anal, fizioterapie,
electroterapie, injectarea de toxină botulinică pentru vaginism
• De etiologie neurologic㪠analgezice sistemice: gabapentin, amitriptilina,
pregabalin, analgezie locală prin electroanalgezie, blocarea ganglionară cu
analgetice
• Terapie hormonală
• Aplicarea locală de estrogeni sau testosteron
• Terapia de subsitutţie hormonală
• Terapie comportamentală simplă sau de grup, terapie de cuplu

DISFUNCŢII SEXUALE FEMININE IATROGENE SI POST TRAUMATICE

– Droguri care induc hiperprolactinemie
– Antidepresivele
– Contraceptia hormonală care reduce impreganrea estrogenică
– Chemoterapia
 – Chirurgia oncologică a sânului sau organelor genitale – histerectomia
– Radiotarepia în zona genitală
– Traumatisme spinale

MUTILAREA GENITALĂ RITUALĂ

– Tipul 1 – excizia prepuţului clitoridian sau clitorectomie parţială (Sunna)
– Tipul 2 – excizia completă a corpului clitorissului şi excizie parţială a
labiilor mici
– Tipul 3 – clitorectomie, excizia labiilor mari şi a celor mici şi coaserea
plăgii cu lăsarea unui orificiu pentru actul sexual şi micţiune ( mutilarea
faraonică)
– Tipul 4 – se referă la alte genuri de mutilare: arderea clitorisului sau
piercing

DEVIAŢIILE SEXUALE
Deviatiile sexuale sunt definite in raport cu normele de comportament sexual
“normal”care caracterizeaza o anumita cultura.
Opinia psihologilor: nu exista comportamente sexuale normale in sens strict ci
comportamente sexuale culturale
CRITERII DE DEFINIRE ALE SEXUALITATII NORMALE SI PATOLOGICE
1. CRITERIUL STATISTIC
Manifestare statistic rara in cadrul mediei comportamentelor sexuale umane intr-
un anumit context social. Este un criteriu greu de acceptat deoarece exista o variabilitate
inerenta a comportamntelor sexuale umane individuale. Multe dintre comportamentele
sexuale nu sunt practicate “ la vedere” si in consecinta aprecierile “statistice” nu sunt
valabile. Un anumit comportament nu este normal pentru ca este frecvent ci este frecvent
pentru ca este normal
2. CRITERIUL NORMATIV
Un comportament deviat este acela care nu este in concordanta cu normele de
comportament impuse de societate la un moment dat. Un anumit comportament este
mentinut prin reglementari sociale “presiune sociala”
Definitia normativa a unei deviatii sexuale:
• violeaza asteptarile institutionalizate, recunoscuted e catre cei mai multi dintre
membrii societatii
• se abate de la normale stabilite ca obligatorii pentru toti membrii unei anumite
societati
• se afla intr-o directie dezaprobata de norme si se manifesta cu suficienta
intensitate pentru a depasi toleranta sociala
• are un caracter culpabil in fata opininiei publice declansind reactii din partea
acesteia
• intra in conflict deschis cu conventii sociale si codurile morale sau juridice
violind reglementarile impuse de conventiile sociale
CRITERIUL MEDICAL
 Conform acestui criteriu o deviatie nu est responsabilitatea individului ci este
dobindita in timpul diferitelor etape ale procesului de sexualizare – reprezinta o “ alegere
fortata” de care subiectul nu este responsabil.
Boala este singura modalitate ca o anumita deviatie sa fie scoasa de sub incidenta codului
penal si in acest sens s-au efectuat demersuri ale medicilor, psihologilor si sociologilor
mai ales in epoca moderna
HOMOSEXUALITATEA
DEFINITIE:
Atractie erotica fata de subiectii de acelasi sex ( Palem 1976) sau orice tip de activitate
sexuala: fizica, fizica si psihica sau numai traita psihologic
HOMO: acelasi ( grec)
Definitia presupune doua componente:
• relatia fizica propriu – zisa
• orientarea sexuala: atractie erotica, fantezii, comportament, afilierea la o
subcultura homosexuala
In cazul aplicarii definitiei anterioare homosexualitatea intra imediat in domeniul
perversiunilor deoarece substituie scopului biologic al sexualitatii care este reproducerea
ca normalitate cu un act de alta natura
• OBLIGATORIE – EXCLUSIVA
• FACULTATIVA – SITUATIONALA
• PSEUDOHOMOSEXUALITATE –
• teama de relatiile heterosexuale
• lipsa de performanta
• consecinta bisexualitatii latente a creierului

INCIDENTA HOMOSEXUALITATII :
BARBATI : 4-5 %
FEMEI : 2-4 %
IN GENERAL 2-10 %
Cauzele homosexualitatii
Factori genetici :
elemente pro :

Dorner: efectul stress-ului. Acelasi autor a demonstrat un raspuns inadecvat al

hipotalamusului dupa administrarea de estrogeni
- se implica diferentierea sexuala anormala a creierulu, pornind de la indicii date de
exemplu defaptul ca la anumiti homosexuali s-a demosntrat existenta unui raspuns
anormal al hipofizei la LH-Rh ( un rapsuns al homosexualilor este intermediary intre cel
maxim de la femei si cel minim de la barbatii heterosexuali
Kallman: citeaza o anumita concordanta la gemeii monozigoti: la un anumit moment
americanii pareau a fi descoperit gena care este implicata in determinismul
homosexualitatii, dar evidnete ulterioare nu au aparut.
Margolese: demonstreaza prezenta unui raport anormal intre androstendion si
etiocolanolon la barbatii homosexuali
Lorraine a efectuat studii asupra lesbienelor fara a putea trage concluzii care sa
demonstreze implicarea hormonilor sexuali
 • gemenii monozigoti homosexualitatea este concordanta la 52 % dintre cazuri
• la gemenii dizigoti homosexualitatea este concordanta la 22 % dintre cazuri
• la copii adoptati de o familie in care un alt copil este homosexual
homosexualitatea apare la 9 % dintre cazuri ( conversiune – pentru ca rata
obisnuita a homosexualilor este de aproximativ 4 %)
• 9 % dintre fratii care nu sunt gemeni dar au gemeni homosexuali in familie sunt
homosexuali
• la gemene homozigote concordanta homosexualitatii este de 48 %
• la gemene dizigote concorfdanta homsexualitatii este de 16 %
• la fete adoptate de familii cu fete lesbiene homsoexualitatea apare la 6 %
• 5 % dintre surorile homosexualilor sunt homosexuale
• 6-25 % dintre surorile unei lesbiene sunt lesbiene sau bisexuale
• baietii homsoexuali au sanse mai mari de a avea un frate homsoexual
• fetele homosexuale au sanse mai mari de a avea surori lesbiene

Aspecte ale structurii cerebrale

Nucleii interstitiali ia hipotalamusului anterior – 4 grupe sunt mai mari la barbat decit la
femeie. Nu se stie daca acest dimorfism este stabilit prenatal sau se dezvolta
postnatal.Comisura anteriora care face legatura dintre cele doua emisfere cerebrale este
mai bine reprezentata la homosexuali decit la heterosexuali
Androgenii influenteaza aspectul amprentelor si lungimea degetelor:
• raportul dintre degetul II si IV este mai mare la femei decit la barbati
• femeile lesbine au raportul II/IV mai mic decit heterosexuale
• baietii homosexuali sunt mai frecvent nascuti de mame stresate in trim II de
sarcina
• homsoexualii sunt mai frecvent stingaci
• abilitatea visuo-spatiala a homsoexualilor este mai redusa decit a heterosexualilor
Argumente contra:
• sub aspect evolutionist homosexuali nu ar trebuie sa-si transmita problema pentru
ca au sanse reduse de procreere
• genele homsoexualitatii ar supravietui pentru ca un anumit avantaj si influenta
favorabila asupra fertilitatii femeilor
• genele homosexualitatii ar face parte din ADN-ul mitocondrial si se transmit la
descendentii de ambele sexe
• membrii homosexuali din familiile numeroase contribuie la sansa de
supravietuire a descendentilor din familia respectiva participind la ingrijirea
copiilor

Calitatea relatiilor parentale:

Freud: bisexualitatea este starea normala a preferintei sexuale a individului, care se
achizitioneaza in timp. Homosexualitatea rezulta din oprirea procesului normal evolutiv
catre bisexualitate
Biegler: heterosexualitatea este o stare normala de dezvoltare a prefderintelor sexuale;
homosexualitatea rezulta din directionarea eronata a libido-ului
Green : a identificat unele trasaturi “feminoide’ in jocuri si vestimentatie la copii care vor
dzvolta tendinte homosexuale. Acesti copii mnaifesta dezinteres fata de preocuparile
paterne, dezinteres care nu permite creerea unor punti de legatura cu tatal pentru
perceptia modelului de comportament masculine.

Familia nu poate uneori oferi un model pentru ca este profound nefericita si sediu
de permanente conflicte. Copilul. Care are un astfel de model familial refuza sa repete
experienta trista a parintilor sai. narcisimul
• este favorizat de personalitatea fragile a unor baieti
• accentueaza cultivarea fanteziilor erotice homosexuale. La originea admiratiei
fata de un individ de acelasi sex sta autoadmiratia

Conversiunea de mediu
Initierea precoce in relatiile sexuale poate apare de la 15 ani penru homosexualii
exclusivi si la 20 ani pentru bisexuali. Dupa unii autori seductia exercitata de un subiect
de acelasi sex nu este un element inductor.

Teoriii care explica dezvoltarea preferintelor homosexuale:

Psihanalitice:
• teoria spaimei de castrare
• teoria identificarii materne
teoria “impartasaniei” negarea preferintelor homsoexuale face pe tinarul homosexual sa
caute relatii, de regula orale cu alti tineri pentru probarea propriei virilitati.

Teoria respingerii paterne

Conceptia regresiunii: incearca sa explice lesbianismul prin afectivitate
exagerata a fetei fata de mama, cu cautarea de partenere substitut pentru mama sau fata
de care poate juca rolul tatalui.

Incidenta avansate de anumite studii oscielaza intre 0.5-68 % ( daca se aiau in

considerare toti cei care au avut cel putin o experienta homoerotica)
Franta homosexualii practicanti: 3-5 %
Germania ( Romer 1960): 2,3 % Olanda: 2 %
Israel: nu exista?
5-6 % din popualtia amercana adulta ar fi predominant homo ( Kinsey cit
Radulescu 1996)
Prouteau G- 1984 10 % din populatia globului ar cuprinde homosexuali de ambele
sexe, la un barbat homosexual revenind 3 femei lesbiene
Se poate aprecia ca la sfirsitul secolului XX si in anul 2025 in lume vor fi intre
600 –800 milioane de homosexuali

Cifrele difera in fucntie de cei care dau statisticile: daca se iau in considerare cifrele
avansate de catre homosexuali, acestea sunt mult mai mari decit in realitate, pentru ca
reflecat asa numita homoerotizare a lumii inconjuratoare sau dorinta unei minoritati de a
pare mai importanta decit este in realitate.
SCARA KINSEY PT. INTENSITATEA HOMOSEXUALITĂŢII

Nr descrierea tipului de orientare sexuala Barbati Femei %

%
0 exclusiv heterosexuali 52-92 61-90
1 comportament homosexeual inccidental 18-42 11-20

2 comportament homosexeual mai mult decit 13-38 6-14

inccidental
3 comportament hetero si homosex in aceeasi 9-32 4-11
masura
4 comportament heterosexeual mai mult decit 7-26 3-8
incidental
5 comportament heterosexual incidental 5-22 2-6

6 comportament homosexual exclusiv 3-16 1-3

Activitate sexuala practicata de catre Barbatii % Femeile %

homosexuali o data pe saptamina sau mai
frecvent
Minguierea corpului 6 19
Masturbarea partener ului 26 40
A fost masturbat de catre partener 26 40
A stimulat oral/genital partenerul 54 28
A primit stimulare oral/genitala 53 26
A efectuat coit anal 22
a fost receptor de coit anal 19
 Homosexualitatea feminina

Femeile aleg mai frecvent relatii stabile, locuiesc mai frecvent impreuna si pentru
o mai mare pwerioada de timp. In general, chiar daca comunitatea homosexualilor ar
putea sau poate in anumite culturi sa ofere suport homosexualilor pentru a avea relatii de
tip familial, acst suport este mult mai fragil decit acela pe care-l ofera societatea
cuplurilor heterosexuale casatorite.
Independent de orientarea lor sexuala, femeile ataseaza o mai mare valoare
relatiei interumane sub aspect emotional si egalitatii in cadrul cuplului decit acorda
barbatii. Femeile homosexuale daca fac parte dinr-un cuplu manifesta un simt al
egalitatii mult mai intens decit cuplurile de barbate homosexuali si cuplurile
heterosexuale.
Nu exista modificarea identitatii de gen/rol/atitudine la femeile homosexuale
Se exclud femeile viriloide care prefera societatea barbatilor
Sunt intr-o permanenta cucerire a barbatilor cu care se angajeaza in relatii non-
genitale
Sexualitatea proprie este un esec
Se identifica permanent din punct de vedere psihologic cu tata

Femeia homosexuala - lesbiana

• exclude prezenta masculine din viata sa
• nu manifesta tendinta de rivalitate cu barbatul
• atasmentul sau reflecta atasamentul fata de mama
• homosexualitatea latenta a unei femei poate fi dureros constientizata in cazul
esecului intr-o relatie heterosexuala si antrenarea intr-o relatie homosexuala ce
este facilitata de fondul unei carente afective a abandonului, angoasei sau
insensibilitatii partenerului

Practici in homosexualitatea feminine:

• Cunilingus
• Excitatia bucala a sinilor
• Trabadismul : frecarea clitorisurilor
• Rar, utilizarea unor “jucarii”
Femeia homosexuala este narcisista, cautind sa descopere, prin erotizarea
efectuata de catre partenera propria sa frumusete
Terapia homosexualitatii
Bergler ( psihanalist): homseoxualitatea la cele doua sexe este o boalavindecabila
cu prognostic excelent. In realitate psihanaliza nu reuseste mai mult decit sa transforme
un homsoexuala plin de angoase intr-un homosexual mai linistit.
S-au incercat dpua categorii de tratamente:
• deconditionarea reflexa
• tratamentul cu antiandrogeni
• Frank Kameny: ( psiholog homosexual): ” homosexualii trebuie tratati de
homofobie”
Homosexualitatea a fost retrasa din indexul de boli psihice a APA ( Asociatia Psihiatrilor
Americani) pentru ca nu intruneste dupa opinia majoritatii caracteriticile unei boli
psihice.Pentru a fi o boala psihica este necesar ca afectiunea sa:
• produca o detresa interioara puternica
• sa interfereze puternic cu viata sociala a individului
Homosexualitatea nu indeplineste aceste conditii.

Profilaxia si terapia homosexualitatii

Dreptul de a se interveni pentru tratamentul homosexualitatii. Scopul tratamentului
• facilitarea confortului psihologic si insertia sociala a individului
• reducerea stigmatizarii in grupul social din care acesta face parte
• unii afirma ca se poate ajunge la un comportament franc heterosexual sau
bisexual
Decizia aplicarii tratamentului trebuie sa apartina in exclusivitate subiectului. Ideea de
ostracizare in grupul social trebuie s fie ultima motivatie. Pentru un astfel de subiect care
se simte marginalizat tratamentul trebuie mai degraba sa faciliteze insertia sociala fara
schimbarea preferintelor sexuale. Unii homosexuali doresc sa se poata casatori si sa aiba
o viata de familie ca heterosexuali, in care caz se poate tenta o terapie.

CONTRACEPŢIA
Primele metode contraceptive
Fragmente din papirusul găsit la Kahun în El Faiyum în 1889 (Dinastia a XII –a
anul 1850 B.C) este primul document medical al antichităţii care recomadă utilizarea de
pesarii cu excremente de crocodil care apoi au fost inlocuite cu excremente de elefant şi
metoda a rezistat timp de 3000 de ani. Efectul contraceptive se baza pe aciditatea acestor
excremente. Amestecul de miere şi gumă arabică avea effect de blocare a motilităţii
spermatozoizilor . Papirusul Ebers (1550 B.C.) recomanda tampoane de bumbac înmuiate
în sucuri fermentate de acacia care conţieneau acid lactic.
 Percentage of married women of reproductive age using contraception

METODE CONTRACEPTIVE:
• Naturale: alăptarea, coitul întrerupt, metoda menotermică, metoda Billings
• Barieră: condonul, diafragma, spermicidele, implantele,
• Dispozitive intrauterine
• Sterilizarea definitvă

Metodele naturale de contracepţie

Este utilizarea lactatiei ca metoda contraceptiva si se bazeaza pe efectul suptului asupra
suprimarii ovulatiei. Pentru ca metoda sa fie eficienta este necesar ca sa fie alaptat copilul
exclusiv la sin sau macar in cea mia mare parte a timpului sa fie alaptat la sin.
sa aiba mai putin de 6 luni si menstrele mamei sa nu fi revenit. Pentru utilizarea metodei
este necesar ca
 Alaptatul la sân să fie incurajat
 Sa nu se intrerupa alaptatul pentru ca sa fie utilizata o alta metoda de contraceptie
 Metoda contraceptiva utilizata de mama sa nu aiba efecte nocive asupra
alăptatului sau asupra sanatatii copilului
 Eficienta – 1-2 sarcini la 100 de femei in primele 6 luni de utilizare
 Imediat eficienta
 Nu interfereaza cu actul sexual
 Nu are efecte adverse sistemice
 Nu necesita supraveghere medicala
 Nu necesita costuri suplimentare
CONTACEPTIA IN POSTPARTUM BENEFICII NON CONTRACEPTIVE
 PENTRU COPIL:
– Imunizare pasiva si protectie fata de maladiile infectioase
– Cea mai buna sursa de nutritie
– Scade expunerea la agenti contaminanti din apa, alte formule de lapte sau
ustensilele utilizate
 PENTRU MAMA
– scade sângerarea din postpartum
CONTACEPTIA IN POSTPARTUM - LIMITE
 Este dependenta de utilizator: impune instructiuni asupra modului de alaptare
 Poate fi dificila de practicat in aumitecircumstante socia;e
 Poate fi utila numai timp de 6 luni sau pin al arevenirea menstrelor
 Nu protejează împotriva BTS

CINE POATE UTILIZA CONTACEPTIA IN POSTPARTUM

FEMEILE CARE
 Alăpteaza în exclusivitate sau aproape în exclusivitate
 nu le-au revenit mentrele
 Au mai puţin de 6 luni postpartum
OMS recomanda suplimentarea alimenţatiei e de la 6 luni, în care caz metoda nu
mai este eficientă
 CONTACEPTIA IN POSTPARTUM
 Tabelele anterioare indica metode contraceptive care pot fi utilizate de catre
femeile care alapteaza.
 Implantarea unui DIU sau sterilizarea voluntare se pot efectua in primele 48 de
ore post partum
 In cazul in care nu au fost practicate imediat atunci trebuie efectuate mai tirziu:
– DIU se implantează cel mai devreme dupa 4 săptămâni, iar sterilizarea
voluntară se va face dupa 6 saptamini
– COC se pot utiliza de la 6 sapatmini postpartum pentru ca nu afecteaza
copilul. Acestea trebuie utilizate abia dupa 6 sapatmini pentru a se evita
problemele de coagulare imediat postpartum
CONTACEPTIA IN POSTPARTUM – INSTRUCTIUNI PENTRU CLIENTE
 Să alăpteze din ambii sini la cerere – de 6-10 ori pe zi
 Să alăpteze cel putin o data in cursul noptii( sa nu treaca mai mult de 6 ore intre
doua alaptari
 Sa nu subsituie alăptatul cu alte lichide
 În cazul in care copilul nu doreşte sa fie alăptat de 6-10 ori pe zi sau doarme in
cursul noptii metoda este mai puţin eficienta
 Din momnetul in care este utilizat alt aliment sau lichid în locul laptelui matern,
copilul va suge mai puţin si metoda nu mai este eficientă pentru contraceptie
CONTACEPTIA IN POSTPARTUM – INSTRUCTIUNI PENTRU CLIENTE
 Sa aibă la îndemina alta metoda de contracepţie imediat – de exemplu
prezervativul, care va fi utilizat in cazul in care:
 Revin menstrele
 Se începe suplimentarea dietei cu alte alimente
 Copilul ajunge la 6 luni
 Să consulte imediat in vederea alegerii unei alte metode de contraceptie
 In cazul incare partenerul este la rsc sa aiba o afectiune transmis sexual se va
utiliza condomul împreună cu metoda alăptatului la sân

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE NFP

 METODA CALENDARULUI
 METODA TEMPERATURII BAZALE
 METODA MUCUSULUI CERVICAL ( BILLINGS)
 METODA SIMPTOTERMALA (BBT+MUCUSUL CERVICAL)

Dacă se utlizeaza metode naturale de contraceptţie ambii parteneri trebuie saă se

abtţina de la actul sexual in timpul fazei fertile a ciclului femeii sau poate avea raporturi
sexuale atunci ciând cuplul doresşte o sarcină.

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

MECANISM DE ACTIUNE
 PENTRU CONTRACONCEPTIE:
– Evitarea actului sexual in timpul fazei fertile a ciclului femeii cin dnu este
dorita conceptia

 PENTRU CONCEPTIE
– Planificarea actului sexual in apropierea de mijlocul cilcului, in general
intre zilele 10-15 cind conceptia este cel mai probabil sa se produca
METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE
LIMITE
 Eficacitate moderată: 1-25 sarcini la 100 femei in timpul primului an de utilizare
 Eficacitatea depinde de dorinţa cuplului de a urma instructiunile corecte
 Este necesar un training serios pentru insuşirea cunoştintelor
 Impune abstinenţa in perioada fertila pentru evitarea concepţiei
 Necesită inregistrarea zilnică
 Infecţiile vaginale fac mucusul mai puţin interpretabil
 Este necesar un termometru special pentru înregistrarea temperaturii bazale
 Nu protejează impotriva maladiilor transmise sexual

CINE POATE UTILIZA

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE
 Femeile/cuplurile care:
 Au orice virsta reproductiva
 De orice paritate inclusiv nuliparele
 Care care au credinte religioase sau filozofice care impiedica utilizarea altor
metode contraceptive
 Cele care sunt incapabile să utilizeze alte metode
 Cele care doresc sa se abţină de la actul sexual timp de o săptămâna în cursul unui
ciclu
 Doritoare şi motivate să observe, să interpreteze şi să noteze semnele de fertilitate

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

CINE NECESITA CONSILIERE SPECIALA
Femeile:
 Care au vârsta, paritatea sau probleme de sanatate care fac ca sarcina sa aibă un
risc important
 Cele la care nu s-a restabilit ciclul: cele care alăptează sau care sunt imediat
postabortum
 Cele care au cicluri neregulate ( pentru metoda calendarului)
 Care au un partener necooperant care sa se abţină în perioada fertilă
 Femeile carora nu le place să-şi atingă organele genitale

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

SITUATII CARE IMPUN PRECAUTII
 MENSTRE NEREGULATE
 LEUCOREE PERSISTENTA
 ALAPTAREA

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

instructiuni pentru metoda calendarului
 Monitarizarea lungimii a cel putin 6 cicluri menstruale
 Din numarul de zile a celui mai lung ciclu extrageţi 11 zile: acesta este ultima zi a
perioadei fertile
 Din numărul de zile al celui mai scurt ciclu extrageţi 18, acesta marchează prima
zi fertilă a ciclului
 Perioada fertila este calculată să fie între ziua a 8-a si a 19 a ciclului, fiind
necesare 12 zile de abstinenţă pentru evitarea unei sarcini
 Abtineţi-vă de la actul sexual în perioada fertilă calculată
 Metoda determinării temperaturii bazale

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

instructiuni pentru temperatura bazala
 Reguli de determinare temperaturii bazale
 Luaţi temperatura la acelaşi moment dimineaţa (înainte de scularea din pat) şi
înregistraţi tempratura pe graficul pe care il dă instructorul
 Utilizaţi temperatura înregistrata pe grafic pentru primele 10 zile pentru a
determina cea mai mare dintre temperaturile”normale sau scăzute”, respectiv
temperatura zilnică înregistrată fără evenimente deosebite
 Aveţi ţn vedere temperatura care poate creşte din alte motive ( febra, altele)
 Desenaţi o linie de 0.01-1°C peste cea mai mare tempratura a acestor prime 10
zile. Acesta este denumită linia de temperatura
 Faza infertila incepe din cea de a treia seara in care temperatura se mentine
deasupra liniei temperaturii trasate anterior (thermal shoft rule)
 Abţinerea de la actul sexual de la începutul ciclului mentrual până la începutul
fazei infertile
 Dacă una dintre temperaturi scade sub linia trasa “de acoperire” în timpul unei
măsurări de trei zile acesta însemna ca ovulatia nu a avut loc. Pentru evitarea
sarcinii asteptati pina ce inregistrati trei zeile consecutiv temperaturi peste linia de
acoperire, inainte de a incepe activitatea sexuala
 Dupa ce incepe perioada infertila, puteti sa opriti luarea temperaturii pina incepe
noul ciclu menstrual si continuati sa aveti activitate sexuala pina la prima zi a
menstrei urmatoare

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

instructiuni pentru metoda Billings
• Aspectul mucusului se schimbă în cursul zilei, de observat aspectul acestuia în
timpul unei zile de mai multe ori. În fiecare zi inainte de culcare se va determina
nivelul maxim de fertilitate şi marcaţi pe un grafic cu un punct acest moment
• Femeia se va abţine de la activitate sexuală pe timpul unui ciclu pentru a observa
ziua in care mucusul are filanţa maximă. Nu va efectua activitate sexuală ţn cursul
menstruaţiei
• In timpul fazei uscate a mucusului se poate avea activitate sexuală în fiecare a
doua zi
• Imediat ce apare senzaţia de mucus apos se evită contactul sexual
• Marcaţi ultima zi in care mucusul este filant şi se întinde cu un X. Acesta este
momentul de maxima fertilitate
• După acest moment cuplu se va abţine de la act sexual timp de 3 zile şi nopti.
Aceste zile nu sunt sigure
• Începând din dimineaţa celei de-a 4-a zile actul sexul este sigur, până la începutul
menstrei urmatoare

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE

instrucţiuni pentru metoda simpto termală
 După ce se termină perioada menstruală puteţi avea activitate sexuală in fiecare
seara a fiecarei zile in care mucusul este uscat, inainte de ovulatie
 Perioada fertilă începe din momentul în care apare senzatia de umiditate vaginala:
nu se va produce coitul până la terminarea perioadei fertile
 Abţinerea de la activitatea sexuală va avea loc pina la ziua de virf a temperaturii
si s-a produs schimbarea termica
 In cazul in care cele două reguli nu indica aceeaşi zi ca terminare a perioadei
fertile, urmaţi întotdeauna regula care indică perioada fertilă cea mai lungă

Standard
Days
Method

Simple Fertility
Awareness-
Institute for
Based Reproductive Health
Georgetown University
Approach School of Medicine
to Family Produced in collaboration with
JHPIEGO Corporation's
Planning Training in Reproductive Health
Project
 Standard Days Method (SDM)

 Identificati zilele 8-19 ale ciclului

drept fertile
 Metoda este pentru femeile care
au ciclul intre 26 si 32 de zile
 Ajuta cuplurile sa evita sarcini
nedorite stiind care sunt zilele in
care nu trebuie sa aica contact
sexual neprotejat
 Clienta poate sa utilizeze un inel
cu bile colorate care-I perm ite sa
stie in care perioada a ciclului se
afla si care sunt zilele fertile

Women in Union Worldwide

Metoda
traditionala
8%

Fara metoda
43 %

Alte metode
49 %

Source: Le vels and Trends of Contraceptive Use as Assessed in 1998.

United Nations, Report ESA/P/WP.155 New York, 1999
 CINE POATE UTILIZA METODA

• Femei cu cicluri
intre 26 si 32 de zile
•Cupluri care sunt
capabile sa evite
actele sexuale
neprotejate in zilele
8-19
• cupluri care nu
sunt la risc pentru
BTS

Coitul intrerupt
 O metoda traditionala de contraceptie in care barbatul isi retrage penisul din vagin
inainte de a ejacula
 Sperma nu intra in vagin si aceasta previne fertilizarea
Coitul intrerupt: beneficii contraceptive
 Imediat eficienta
 Nu afectează alăptarea
 Poate fi utilizată în aşteptarea altor metode
 Nu există riscuri legate de utilizarea metodei
 Este intotdeauna disponibilă
 Nu este costisitoare
Coitul intrerupt: beneficii non-contraceptive
 Promoveaza implicarea barbatului in planificarea familiala
 Poate stringe relatiile de cuplu
Coitul intrerupt: limite
 Eficacitatea depinde de dorinta cuplului de a utiliza metoda la fiecare contact
sexual
 4-19 sarcini la 100 de femei utilizatoare timp de 1 an
 Eficacitatea poate fi redusă prin ramânerea spermatozoizilor timp de 24 de ore pe
uretra dintr-o ejaculare anterioara
 Poate diminua plăcerea sexuala
 Nu protejează împotriva BTS

Cine poate utiliza coitul intrerupt:

Barbatii/cuplurile
 Care vor sa particpe activ la planificarea familiala
  Care din raţiuni filozofice sau religioase nu utilizează alte metode
 Care au nevoie de o contraceptie imediată
 Care au nevoie de o metoda temporară în aşteptarea altei metode
 Care au nevoie de o metodă de acoperire
 Care au acte sexuale mai rar

Coitul intrerupt: cine are nevoie de consilierea suplimentară

Barbaţii
 Care au ejaculare prematură
 Au dificultati in retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare
 Au alte probele de natura fizica sau psihologica care poate afecta retragerea la
timp a penisului
Femeile
 A căror vârsta, paritatea sau probleme de sanatate în care sarcina este de mare risk
 Femeile a caror partener nu cooperează
 Cupluri cu probleme de comunicare in relatie
 Cupluri in care un partener are mai multi de un partener sexual
Coitul intrerupt: instrucţiuni pentru client
 Să amelioreze comunicarea si sa inlature neintelegerile inainte de actul sexual
cuplu trebuie sa discute intentia de a utiliza metoda
 Inainte de actul sexual barabtul trebuie sa urineze si sa-si şteargă vârful penisului
pentru a sterge orice spermatozoid care ar putea fi acolo inainte de ejaculare
 Cind barbatul simte ca este aproape de ejaculare, trebuie sa-si retraga penisul din
vagin si sa fie sigur ca ejacularea se produce in afara cailor genitale ale femeii
( femeia poate sa faca si ea o miscare de retragere in acest moment)

Condomul masculin: definitie

 Un invelis din cauciuc, vinil sau alte materiale naturale care poate fi tratat cu
spermicide pentru cresterea protectiei
 Se plasează numai pe penisul în erecţie
 Condoamele difera ca si calitate, forma, culoare, lubrificare, grosime, textura si
spermicidele aditionate ( de obicei nonoxynol B)
Tipuri
 Letex ( cauciuc)
 Plastic (vinil)
 Material natural ( produse de animale)
Condomul masculin:beneficii contraceptive
 Imediat eficient
 Nu interferează cu lactaţia
 Poate fi utilizată în asteptarea unei alte metode
 Nu implica riscuri legate de sanatate
 Nu are efecte sistemice
 Este imediat disponibil in farmacii si alte locuri din comunitate
 Nu impune prescripţie medicală
 Nu este costisitor pe termen scurt
Condomul masculin:beneficii non-contraceptive
 Promoveaza implicarea barbatului in planificarea familiala
 Este unica metoda contraceptiva care protejeaza impotriva BTS ( latex si vinil)
 Poate prelungi erectia si timpul pina la ejaculare
 Poate preveni cancerul cervical
Condomul masculin: limite
 Eficienta moderata – 3-14 sarcini la 100 de femei utilizatoare timp de 1 an sau
dacă utilizarea este corectă 94-98 %
 Eficienta depinde de dorinta cuplului de a utiliza corect metoda
 Este dependenta de utilizator – impune motivatia si utilizarea la fiecare act sexual
 Poate reduce sensibilitatea penisului facind mentinerea erectiei mai dificila
 Depozitatea condoamelor utilizate poate fi o problema
 Un anumit numar de condoame trebuie sa fie oricind disponibile la domiciliu
 Trebuie procurate inainte de inceperea actului sexual
 Reprocurarea trebuie sa fie imediat posibila

Cine are nevoie de sfaturi adiţionale pentru utilizarea condomului

 Cuplurile care au nevoie de metodă foarte eficieintă de contracepţie
 Când sarcina reprezintă uin risc major pentru femeie
 Cînd unul dintre parteneri este alergic la componentzele condomului
 Cei care au nevoie de contracepţie de durată
 Cei care doresc o metodă care să nu interfereze cu actul sexual
 Cei care nu sunt cooperanţi cu utilizarea metodei

Condomul feminin
Mecanismul de acţiune
 Prevenirea intrării spermatozoizilor în vagin
 Prevenirea bolilor cu transmitere sexuală
Beneficii contraceptive ale condomului feminin
 Imediat efecient
 Nu afectează lactaţia
 Nu interferrează cu actul sexual
 Poate fi utilizat ca metodă de acoperire
 Nu are efecte sistemice
 Nu necesită prescripţie medicală
 Este o metodă care este controlată de femeie
Beneficii non contraceptive ale condomului feminin
 Poate preveni bolile cu transmisie sexuală
 Poate preveni cancerul de col uterin
Eficienţa este moderată: 5-21 sarcini la 100 de femei pentru primul an de
utilizare. Efecienţa depinde de utilizarea corectă conform instrucţiunilor.

Femeile care pot utiliza condomul feminin:

 Care nu doresc sau nu trebuie să utilizeze o metodă hormonală
( femeile peste 35 de ani)
 Femeile care nu doresc utilizarea dispozitivelor intrauterine
 Femeile care alăptează
Femeile care doresc protecţie faţă de bolile transmise sexuală
Femeile care nu trabuie să utilizeze condomul feminin
 Cele pentru care sarcina repeezintă un risc major
 Cele care au disabilităţi şi nu-l pot monta
 Cele care nu doresc să-şi atingă vulva
 Cele cu cistorectocel avansat, stenoze vaginale sau malformaţii
vaginale
Spermicidele
 Defimiţie: compuşi chimice de regulă nonoxinol care omoară
spermatozoizii. Acţionează prin ruperea tensiunii superficiale care
protejază membrana spermatozoidului
Tipuri: spume, tablete vaginale, supozitoare vaginale, creme, pelicule
care se dizolvă

Care spermicide sunt de utilizat:

 spumele sunt eficeinte imediat după introducere
 tabletele care se dizolvă şi supozitoarele vaginale îşi încep
acţiunea de 10-15 minute de la inserţie
 gelurile cu spermicide se utilizează pentru diafragme

Beneficiile contraceptive ale spermicidelor:

 sunt imediat eficiente
 nu afectează alăptarea
 pot fi utilizate ca metode de acoperire
 nu determină riscuri sistemice
 sunt facil de utilizat
 nu necesită prescripţie medicală
 ameliorează lubrifierea
Beneficii non-contracepttive ale spermicidelor
 Protejează relativ faţă de bolile cu transmitere sexuală

Limite:
 eficacitate moderată 6-21 de sarcini în ărimul an de utilizare, depinde de
urmărirea instrucţiunilor de admnistrare. Impun un timp de aşteptare pînă la
apariţia efectului
 eficienţă numai 2 ore de la aplicare şi necesită rezerve de spermicide dacă există
mai multe contacte

Utilitate:
 femei care nu pot utiliza contraceptive orale
 femei care nu pot sau nu vor să utilizeze dispozitive intrauterine
 femei care care vor să se protejeze faţă de bli cu transmisie sexuală (BTS)
 metodă de acoperire în aştepatarea unei metode mai eficiente pentru utilizare
de lungă durată
 cupluri cu activitate sexuală neregulată sau rară

Nu sunt utilizabile de către sau necesită consiliere:

 femeile pentru care sarcina reprezintă un risc major
 care nu vor să-şi aplice produsul
 care sunt alergice la spermicide
 Nu se vor utiliza de către cuplurile:
 care au nevoie de o metodă foarte sigură
 care nu doresc o metodă care să interfreze cu actul sexual
 care nu sunt suficient de compliante cu metoda

Efecte secundare ale spermicidelor:

 iritaţia peniană sau vaginală: se schimbă spermicidul
 dacă senzaţia de căldură determinată de spermicid care este normală nu ste
suportată se schimbă spermicidul sau metoda
 unele tablete vaginale nu se dizolvă
 este important să se respecte condiţiile de aplicare înscrise pe prospecte (timp de
aşteptare)

DIAFRAGMA
Este un dispozitiv de latex în formă de dom care acoperă cervixul în timpul
contactului sexual. Impiedică accesul spermatozoizilor la nivelul cervixului.
Beneficii contraceptive:
 efectl ste imediat
 nu afectează lactaţia
 nu interferă cu actul sexual
 nu determină efecte sistemice
 nu există efecte secundare legated e metodă

Beneficii non-contraceptive
 protejează impotriva BTS
Limite ale metodei:
 Eficienţă limitată 6-20 sarcini la 100 femei în primul an de utlizare
 Eficienţa depinde de utilizatoare şi motivaţia acesteia
 Poate fi asociată cu apariţia de infecţii urinare
 Trebuie lăsată pe loc 6 ore de la utilizare
 Necesită gel spermicid pentru un nou act sexual
Poate fi utilizată de:
 Femei care nu doresc utilizarea altei metode barieră
 La cele care alăptează
 Doresc protecţia faţă de BTS şi partenerul nu doreşte să utilizeze prazervativ
 Cupluri care nevoie de o metode “de acoperire” sau sunt indecise asupra altei
metode
 Femei care au mai mulţi parteneri
Precauţii:
 Femei cu istoric de szndrom de şoc toxic
 Alergie la cauciuc sau spermicide
 Infecţii urinare repetate
 Prolaps uterin
 Stenoze vaginale
 Anomalii anatomice genitale
 Situaţii care impun consiliere
 Femei la care sarcina reprezintă un risc major
 Femei cu disabilităţi care nu permit inserţia corectă
 Cupluri care ua nevoie de o metodă de înaltă eficienţă
 Cupluri care nu doresc metode legate de actul sexual
 Cupluri care nu înţeleg utilizarea corectă

Managementul efectelor secundare

 Pentru sindromul de şoc toxic de examinat: febra, erupţia cutanată, vărsături,
diarree, conjunctivită, astenie, hipotensiune, şoc. Dacă sunt semne femeia va fi
rehidratată şi va primi antibiotice şi antitermice
 Pentru infecţiile urinare: femeia va fi conmsiliată să urineze imediat după actul
sexual, va primi antibiotice profilactic sau dacă apare infecţia
 Se va avea în vedere câaplicarea contracepţiei de urgenţă dacă: femeia a avut
contacte după 6 ore şi nu a aplicat un nou strat de spermicid, dacă nu a fost corect
inserată diafragma, dacă nu afost lăsată 6 ore după contact

Metode hormonale
Contraceptive combinate injectabile:
 Cyclofem: 5 mg estradiol cypionat şi 25 mg acetat de medroxiprogesteron
depot injectat o dată pe lună
 Mesygina: 50 mg. noretindrone enanthat şi 5 mg estardiol valerate injectat
i.m. o dată pe lună

Efecte: inhibiţia ovulaţiei, reducerea transportului ovulului prin trompe, modifică

endometrul făcându-l impropriu pentru implantaţie, îngroaşă mucusul cervical
impiedicînd trecerea spermatozoizilor

Beneficii contraceptive:
 Eficienţă mare 0,1-0,4 sarcini la 100 de utilizatoare în primul an de utilizare
 Imediat eficientă
 Nu necesită examinare pelvină pre tratament
 Are puţin efecte secunadre
 Poate fi administrată de personal fără antrenament special

Beneficii non-contraceptive
 Reducerea flucxului menstrual, a dismenoreii şi anemiei
 Protecţie faţă de cancerul de endometru şi cel ovarian
 Reducerea incidenţei bolii polichistice ovariene şi a mastozei fibrochistice
 Previne sarcina ectopică şi boala pelvică inflamatorie

Limitări de utilizare a contraceptivelor combinate injectabile

 Greaţă, vărsături, tensiune mamară, mici sîngerări genitale,
  Eficacitatea poate fi diminută e anumite medicamente luate de utilizatoare
 Poate determina revenirea tardivă a fertilităţii
 Nu prozejează faţă de BTS
 Pot determina iregularităţi menstruale
 Depinde de complianţa clientei

CONTRACEPTIVELE ORALE COMBINATE

Tipuri
 Monofazice: 21 pilule care conţin o combinaţie unică de estrogeni de
sinteză – ethinil estradiol în diferite concentraţii şi un progestativ de
generaţia 2 sau 3
 Bifazice:21 de pilule care conţin 2 combinaţii de estrogeni şi progestativ
în diferite combinaţii (10/11)
 Trifazice: 21 de pilule cu diferite combinaţii între estrogeni şi
progestative
Modul de acţiune: inhibiţia ovulaţiei, reducerea transportului ovulului prin
trompe, modifică endometrul făcându-l impropriu pentru implantaţie, îngroaşă mucusul
cervical impiedicînd trecerea spermatozoizilor
Beneficii contraceptive:
 Eficienţă mare (0.5+5 sarcini la 100 de utilizatoare în primul an de
utilizare
 Eficienţi imediată dacă se incep pină la ziua a 7-a a ciclului
 Nu necesită examinare pelvină înainte de administrare
 Nu interferează cu actul sexual
 Au puţine efecte secundare
 Pot fi întrerupte la dorinţa clientei
 Instruirea se poate face de către personal cu training minim

Beneficii non-contraceptive:
 Reducerea flucxului menstrual, a dismenoreii şi anemiei
 Protecţie faţă de cancerul de endometru şi cel ovarian
 Reducerea incidenţei bolii polichistice ovariene şi a mastozei fibrochistice
 Previne sarcina ectopică şi boala pelvică inflamatorie
 Reducerea fluxului mentrual reduce riscul sau ameliorează anemia dată de
polimenoree
 Reduc riscul de cancer ovarian cu 40-80 % efectul începe după primul an de
utilizare şi persistă 10-15 ani după terminarea administrării. Reduc riscul de
cancer endometrial
 Riscul de cancer mamar nu poate fi luat în consideraţie decât la femeile foarte
tinere la care probabil acclearează un proces deja început. Asigură protecţie
împotriva cancerului de sân în perioada postmenopauzală.

Limite ale utilizării COC:

 Depind de motivaţia utilizatoarei

  Pot apare greţuri, vărsături, tensiune mamară, cefalee şi mici sâmgerări
intermenstruale
 Eficacitatea poate interfere cu alte medicamente pe care le ia utilizatoarea
 Pot prelungi intervalul până la reluarea fertilităţii
 Efectele secundare severe sunt rare
 Pot fi procurate fără probleme
 Nu portejează faţă de BTS

Cine poate lua COC:

 Femei la vârsta reproductivă OMS recomadă până la 35 de ani
 Femei care alăptează, după 6 luni de alăptare
 Femei in post partum care nu alăptează
 Femei în postabortum, imediat sau in primele 7 zile
 Cu anemie
 Cu dismenoree severă
 Cu cicluri neregulate
 Cu istoric de sarcină ectopică
 Care impun contracepţie de urgentă
 Au nevoie de consilierea eteantă femeile care nu sunt sigure că vor luat
regulat contraceptivul

Nu vor COC :
 Peste 35 de ani, fumătoare
 Care au diabet de peste 20 de ani
 Care au migrenă
 Care au HTA (180/110)
 Care au avut cancer de sân
 Care au perspectiva de chirurgie majoră care va impune stat la pat
prelungit

Femeile la care seimpun precauţii suplimentare :

 La care nu se recomadă COC cu excepţia cazurilor în care femeia nu doreşte altă
metodă:
 La 3 săptămâni postpartum chiar dacă nu alăptează
 Care au sângerări vaginale inexplicabile
 Au HTA (peste 110/100 si sub 180/110)
 Care au avut istoric de cancer de sân
 Au litiază biliară simptomatică
 Care iau medicaţie pentru epilepsie : fenitoina sau barbiturice) sau tratament
pentru TBC (rifampicina)
 Nu există restricţii :
 Vîrstă (totuşi vârsta de 35 de ani trebuie avută în vedere)
 Diabetul necomplicat de mai puţinde 20 de ani
 Cancere genitale : cervical, endometrial sau ovarian)
 Hipertensiune sub 160/100
 Icter legat de sarcină
 Boala trofoblastică beningă sau malignă

Când se încep COC:

 În orice moment dacă femeia este sigură că nu este gravidă
 In primele 7 zile ale ciclului menstrual
 La femeile post partum: la 3 săptămâni dacă nu alăptează, după 6 luni dacă
alăptează
 Postabortum : imediat sau în primele 7 zile de la avort

Efecte secundare comune:

 Amenoree
 Creşterea tensiunii arteriale
 Greaţă, vărsături, ameţeală,
 Mici sângerări intermnstruale
 Mastalgie
 Dureri mamare mai ales in timpul exerciţiului fizic
 Depresie (sau schimbări de dispoziţie şi reducerea libido-ului)
Instrucţiuni pentru cliente:
 Luaţi câte o pilulă în foecare zi, de preferat in avelasi moment al zilei


 Luaţi comprimatele începând din una din primel 7 zile ale ciclcului, de
preferat din prima zi
 Cînd pachetul are 28 de pilule incpeţi următorul blister imediat
 Dacă pachetul are 21 de tablete faceţi o pauză de 7 zile
 Dacă aţi vomitat în 30 minute de la pilulă luaţi o nouă pilulă
 Dacă ati uitat să luati o pilulă, luati-o imediat ce vă amintiti, chiar dacp
aceasta îmseamnă sp luati 2 pilule în aceeaşi zi
 Dacă aţi iutat 2 sau mai multe pilule luaţi câte 2 piluile in fiecare zi până cînd
vă inscrieţi din nou în programul de administrare. Utilizati o metode “ de
acoperire” în cele 6 zile care urmează uitării
 Dacă nu aveti sîngerare la terminarea pilulelor atunci verificaţi o eventuală
sarcină

Semne de alarmă:
Contactaţi mediacul dacă aveti una dintre următoarele probleme:
 Durere puternică în piept si dispnee
 Cefalee severă şi tulburări de vedere
 Absenţa singerării menstruale sau a spoturilor la terminarea pilulelor poate
fi semnul unei sarcini

IMPLANTELE

Reprezintă 6 capsule fine şi subţiri care conţin levonorgestrel care se

inseră subcutanat la nivleul antebraţului. Rta de absorbţie depinde de
permeabilitatea tuburilor şi de canctitatea de steroid pe care o conţin.
Efecte: suprimarea ovulaţiei, modificarea mucoasei uterine, reducerea
motilităţii tubare, ingroşarea mucusului cervical.

Norplant: beneficii conraceptive:

 Eficacitate 0,05-1 sarcini la 100 utilizatoare in priml an
 Eficacitatea se instalează imediat
 Metoda oferă protecţie de până la 5 ani
 Nu necesiată examinare pelvină înainte de implantare
 Nu interferează cu cactul sexual
 Nu afectează alăptarea
 Revenirea fertilităţii ste imediată
 Au puţine efecte secundare
 Clienta nu trebuie să vină la clinică decât dacă apar efecte secundare
 Nu conţine estrogeni
 Inserţia se poate efectua de către personal cu calificare adecvată

Beneficii non-contracpetive:
 Scad riscul de sarcină ectopică
 Reduc fluxul mesntrual şi dismenoreea
 Are impact pe anemie
 Protejează impotriva cancerului de endometru
 Scade boala benignă a sânului
 Protejează împotriva bolii pelvine inflamatorii
 Limite:
 Poate determina anomalii ale fluxului mentrual
 Necesită un personal anrenat pentru inserţie
 Femeia trebuie să revină la centru pentru reinserţia unui nou norplat
 Femeia nu oate să scoată implantul când doreşte
 Efectul poate interfera cu medicaii pe care le ia clienta
 Cost-eficieţă dependentă de timpul de utilizare
 Nu portejează împotriva BTS

Care sunt utilizatoarele potenţiale:

 oriice vârstă reproductivă inclusiv nuliparele
 pentru cine doreste o metodă foarte eficientă pe termen lung
 femeile in post partum care alăptează la 6 săptămâni postpartum
 femei in postpartum care nu alăptează
 femei care sunt in post abortum
 cele care nu doresc sterilizarea definitivă
 cu istoric de sarcină ectopică
 femei cu hipertensiune, siclemie sau probleme de coagulare ( nu conţin
estrogeni)
 cele cu dismenoree
 fumătoare
 care nu doresc să ia estrogeni

Nu se vor utiliza:
 când se ssupectează o sarcină
 femei cu antecedente de cancer de sân
 femei cu sângerări inexplicabile

Nu se recomandă ( cu excepţia situaţiilor în care femeia nu doreşte altă

metodă:
 femei cu icter chiar asimptomatic
 cu boala ischemică
 care au avut cancer de sân sau neoplazie hepatică
 femeile care iau droguri pentru epilepsie ( fenitoin) sau TBC
( rifampicina)

Situaţii care nu mai impun precauţii suplimentare

 Pot fi utilizare in sigurantă la femei cu diabet necomplicat
 Care au hepatita asimptomatică
 Cu tensiune sub 180/110
 Au avut istoric de eclampsie
 Sunt fumătoare
 Vor fi supuse unei interventii care implică stat la pat
 Au boli valvulare
 Au avut tromboflebite sau au probleme de coagulare

Inserarea se face când :

 În orcie moment cu condiţia ca femeia să nu fie gravidă
 La 6 luni dacă alăptează şi este amenoreică
 La 6 săptămâni dacă alăptează dar nu folosesc alăptarea ca metodă contraceptivă
 Dacă nu alăptează imediat sau in primele 6 săptămâni
 Postoabortum: imediat sau in primele 7 zile

PROGESTATIVE INJECTABILE
Depo-Provera – 150 mg medroxiprogesteron acetat administrat i.m. la 3 luni
Noristerat – 200 mg norethindron enantat i.m. la 2 luni
Mecanismele de acţiune: inhibiţia ovulaţiei, reducerea transportului ovulului prin
trompe, modifică endometrul făcându-l impropriu pentru implantaţie, îngroaşă
mucusul cervical impiedicînd trecerea spermatozoizilor
Eficienţă:
 0.3 sarcini la 100 de utilizatoare timp de 1 an
 eficienţa imediată dacă se administrează în primele 7 zile ale ciclului
 metodă intermediară care asigură contracepţie pentru 2-3 luni
 nu interferează cu actul sexual
 nu afectează lactaţia
 nu conţine estrogeni
 poate fi administrat de personal cu training minim

Beneficii non-contraceptive :
 reducerea riscului de sarcini ectopice
 reducerea fluxului menstrual şi a dismenoreii
 amenliorază anemia
 protejează faţă de cancerul andometrial
 scade boala benignă a sânului
 scade frecvenşa crizelor hemolitice in siclemie
 proejează faţă de boala pelvină inflamatorie

Cine sunt femeile care pot lua progstative injectabile:

 doresc o metodă sigură şi reversibilă
 sunt in postpartum sau postabortum
 sunt fumătoare
 nu sunt interesate de eventualele sângerări neregulate sau amenoree
 care au dismenoree sau sângerări severe
 care iau droguri pentru epilepsie sau tuberculoză
 preferă să nu ia estrogeni si să nu ia iâo pilulă ritmic
 preferă o metodă care să nu interfereze cu actul sexual

Nu se vor administra:
  la femeile gravide
 la femeile suspecte de cancer
 la femeile care au avut cancer de sân

Nu sunt recomandate :
 cu boala ischemică
 care au avut cancer de sân sau neoplazie hepatică
 icter simptomatic sau ciroză
 HTA peste 180/110
 Diabet cu durata peste 20 de ani
 Femei care au avut accident vascular cerebral
 Femei cu tumori benigne sau maligne hepatice

Când se recomandă imjectarea :

 Injecţia iniţială in primele 7 zile ale ciclului sau oricând in cursul ciclului dacă
femeia nu este gravidă
 Postpartum. Imediat dacă nu alăptează sau la 6 luni dacă alăptează ca metodă
contraceptivă
 Postabortum : imediat sau in primele 7 zile
 Reinjectarea : DPMA pină la 4 săptămâni mai devreme sau mai târziu, NET_EN
mai devreme sau mai târziu cu 2 săptămâni

PILULA NUMAI PROGESTATIV

Efectele : inhibiţia ovulaţiei, reducerea transportului ovulului prin trompe,

modifică endometrul făcându-l impropriu pentru implantaţie, îngroaşă mucusul cervical
impiedicînd trecerea spermatozoizilor
Beneficii contraceptive :
 efcieinţă : 0.05-5 sarcini la 100 utilizatoare timp de 1 an
 eficienţă imediată sub 24 de ore
 nu necesită examinare pelvină preadmiistrare
 nu interferează cu actul sexual
 nu afectează lactaţia
  fertilitatea reapare imediat ce se intrerupe administrarea

Beneficii noncontraceptive : similare contraceptivelor cu conţinut de progestativ

Limite :
 pot determina anomalii menstruale
 pot apare creşteri sau scăderi în greutate
 femeia trebuie să fie motivată
 pilula trebuie luată în fiecare zi la aceeşi oră
 eficienţa poate fi diminuată de anumite medicamente pe care le ia clienta

Cine poate lua POP (progestative-only pill):

 orice femeie la vîrsta reproductivă
 orice paritate
 vrea o metodă sigură de contracepţie
 este la 6 săptămâni post partum şi are nevoie de contracepţie
 este postobortum
 tensiunea sub 180/10
 sunt fumătoare
 nu doresc estrogeni
 doresc numai porgestative dar nu sub alte forme de administrare

Instrucţiuni pentru administrare:

 luaţi pilula la aceeşi oră din zi din prima zi a ciclului
 dacă luaţi pilula mai târziu, dar nu după ziua 7, atincii utiliyâzati o metodă de
acoperire pentru următoarele 48 de ore
 luaţi toate pilule din blister si incepeti imediat celălalt blister
 dacă ati vomitat la 30 minute de la pilulă luati alta si utilizati o metodă de
acoperire pentru 48 de ore
 dacă ati uitat să luati pilula la aceeasi oră luati-o cind vă amintiti si folositi o
metodă de acoperire pentru următoarele 48 de ore
 procedaţi la fel dacă ati uitat să luati pilula o zi
 dacă mentruatia nu apare verificaţi o eventuală sarcină

DISPOZITIVE INTRAUTERINE
 Utilizarea dipozitivelor intrauterine în lume

Mecanism de acţiune:
 interferează cu capcitatea spermatozoizilor de a trece prin cavitatea uterină
 interferează cu capacitatea oului de a se implanta
 schimbă mucoasa endometrială
 cele medicate cu progestativ contribuie la îngroşarea mucusului cervical

Beneficii contraceptive:
 eficientă crescută 0.6-0.8 sarcini la 100 de utilizatoare timp de 1 an
 imediat eficient
 metodă pe termen lung: pânş la 10 ani pentru dispozitivele cu cupru
 nu interferează cu actul sexual
 fertilitatea se restaurează imediat după extragerea dispozitivului
 nu afectează lactaţia
 este cost eficient
 are puţine efecte secundare
 poate fi inserat de un paramedic cu training
 nu este costisitor (cel cu cupru)

Beneficii non-contraceptive :
 reducerea dismenoreii pt cele medicate cu progesteron
 reducerea fluxului menstrual pt. Cele medicate cu progesteron

Limite :
 necestită examinare pelvină înainte de inserţie
 necesită un specialist pentru inserţie
 femeia trebuie să apeleze la specialist ori de cîte ori are crampe importante sau
singerări care pot avea semnificaţia unei expulzii a dispozitivului
 creşter fluxul menstrual ( cu excepţia celor medicate)
 poate fi expulzat
 poate porduce (1/1000) perforaţie uterină
 poate creşte riscul de boală pelvină inflamatorie

Care sunt utilizatoarele potenţiale pentru DIU :

 femei la vârsta reproductivă care doresc o metodă sigură pe termen lung
 in timpul alăptării
 postabortum
 care sunt la risc scăzut de BTS
 care nu pot sau nu vor să ia pilula
 au nevoie de contracepţie de urgenţă

Situaţii în care nu se utilizează DIU :

 sarcină
 sângerare vaginală inexplicabilă
 boală pelvică inflamatorie recentă
 au secreţii uterine purulente
 au distorsiuni ale cavităţii uterine
 au boală trofoblastică malignă
 TBC uterin cunoscut
 Au avut cancer genital
 Au infecţii vaginale acute
 Inserarea :
 In orice moment din primele 7 zile de ciclu
 In postpartum imediat după delivrare sau in primele 4-6 sîptămâni sau la 6 luni la
femeile care au utilizat alăptarea ca metodă contraceptivă
 In primele 7 ziel postobortum dacă nu există elemente de infecţie locală

Efecte secundare:
 Creşterea fluxului mentrual
 cicluri neregulate
 crampe intermenstruale
 leucoree
 amenoree pentru cele medicate cu progestativ

 pierderea firului de ancorare

 cresterea frecventei infectiilor genitale
 perforatii uterine (rare)
 expulzie spontană
 sarcină ectopică
 avort spontan
 partenerul poate simţi firul de ancorare
 nu protejează faţă de BTS

Indicaţii de extragere:
 clienta o doreşte
  la terminarea limitei de utilizare
 la 10 ani pentru DIU cu cupru
 dacă apare un comportament sexul la risc care impune aplicarea prezervativului
 tratament pentru BTS sau infecţie pelvină
 menopauza

STERILIZAREA VOLUNTARĂ
 vasectomia pentru bărbaţi
 ligatura tubară laparoscopică sau prin minilaparotomie

Utilizarea sterilizării voluntare în lume

Sterlizarea masculină: metoda “no sclapel” sau cea cu incizie cu ligatura şi

secţiunea sau ocluzia deferentelor fapt care nu mai permite trecerea spermatozoizilor
Sterilizarea feminină: minilaparotomie (postpartum sau la un anumit interval) sau
laparoscopie, in afara sarcinii anterioare. Metode: secţiune şi ligatură, clipuri metalice,
electrocauterizare

Beneficii:
 eficientă
 permanentă
 ni interferează cu activitatea sexuală
 metodă simplă practicabilă cu anestezie locală
 fără efecte secundare sau sistemice
 nu modifică funcţia sexuală
 metodă eficientă pentru cuplurile care nu mia doresc copii sau sarcina reprezintă
un risc vital pentru femeie.

Limite:
 metodă definitivă pe care subiectul o poate regreta ulterior
 risc de complicatii dacă se utilizează anestezia generală
 disconfort pe termen scurt
 necesita un practician antrenat
 nu portejează faţă de BTS

OCLUZIA TUBARĂ

Utilizarea ocluziei tubare în lume

Postpartum : prin minilaparotomie

La un interval după parturiţie: laparoscopic sau minilaparotmie
Probleme care se discută cu clienta:
 este o metodă definitivă au greu reversibilă
 nu se vor exercita presiuni pentru acceptarea metodei
 pacienta va semna un consimţământ informat
 nu este necesar acorsul partenerului
 Metode de ocluzie tubară

Cine beneficiază de ocluzie tubară:

 femei peste 22 si sub 45 de ani
 cele care doresc o metodă foarte eficientă
 cele care au risc mare legat de sarcină
 post partum sau postabortum
 femei care alăptează
 cele care consideră că dimnesiunea familiei a fost atinsă
 cele care înţeleg metoda şi consimt pentru procedură.
 Utilizarea vasectomiei în lume
Se practică prin incizie scrotală (1-2), sub anestezie locală şi asepsie corectă. Se
practică ligatură, cauteruzare sau combinaţia dintre cele 2 metode.
Metoda “ no scalpel”, fără bisturiu. A fost dezvoltată în China 1988. Nu necesită
decât inserarea fără incizie a unei pense care exteriorizează deferentul care se ligaturează
sau se cauterizează. Nu este necesară sutura.
Problemele clientului:
 trebuie să înţeleagă caracterul ireversibil sau foarte greu reversibil al metodei
 metoda este permanentă
 nu se vor exercita presiuni pentru acceptarea metodei
 este necesar consimţîmâmntul informat al clientului
 nu este necesar acordul partenerei

CONTRACEPŢIA DE URGENŢĂ
Apar aproximativ 1,7 milioane de sarcini nedorite in USA in fiecare an
1,9 milioane dintre sarcinile nedorite sunt deetrminate de absenta utilizării
metodelor contraceptive
1,6 milioane de avorturi sunt efectuate anual pentru concenpţii nedorite

Denumiri: pilula de a doua zi, contracepţia postcoitală, contracepţia secunadră.

 Posibilităţi de contracepţie de urgenţă:
Contraceptive orale combinate:
 Doze mici 30-35 microg. etinilestradiol sau 150 microg levonorgestrel
 Doze mari 50 microg. etiniestradiol sau 250 microg levonorgestrel

Contraceptive “numai porgestativ”

 750 microg. Levonorgestrel ( de preferat)
 30 microg Levonorgestrel
 37,5 microg levonorgestrel
 75 microg levonorgestrel

Dispozitive intrauterine
Tcu 380 A, Multiload 375, Nova T

Efecte
Alterează endometrul
Ar putea bloca ovulaţia
Ar putea altera motilitatea tubară

Nu dau efecte secundare pe termen lung

Greaţa şi vărsăturile sunt singurele efecte secundare imputabile produselor
care conţin estrogeni
 Consiliere
 vă asiguraţi că femeia nu doreşte sarcina
 explicaţi modul de utilizare
 metodele hormonale sunt eficiente numai dacă se aplică până la cel mult 72
de ore de la actul sexual
 DIU este eficient numai dacă se inseră până la 5 zile de la actul sexual
 nu este o metodă de utilizat in mod regulat ( cel mult de 2 ori pe an)
 după COC sau POP pot apare greţuri şi vărsături, iar după DIU crampe
 protecţia este retroactivă nu prospectivă ( cu excepţia DIU)
 nu oferă protecţie faţă de BTS
 oferiţi clientei pentru viitor consiliere pentru alte metode

Rata de insucces este de numai 2 % dacă metoda este corect utilizată

DIU dă contracepţie de durată

Instrucţiuni pentru diferite metode:

 COC:
 Timpul 1. 4 pilule cu 30-35 microg. EE2 luate la intrval de maxim 72 de ore după
actul sexual.
 Timpul 2 se iau alte 4 pilule la interval de 12 ore de la primele.
 Total 8 tablete
 Timpul 3: dacă menstruaţia nu apare la 3 săptămâni femeia va fi consultată pentru
o eventuală sarcină

Alterantive:
 Se iau 2 tablete de contraceptive cu concentraţie mare de EE2 50 microg la
interval de maxim 72 de ore de la actul sexual. Se mai iau alte 2 tablete de
acelaşi tip la 12 ore după primele. In total 4 tablete

POP:
1.
 Se ia o tabletă de 750 microg levoneorgestrel la maxim 72 de ore de la actul
sexual
 Se ia o altă tabletă de 750 microg.levonorgestrel la 12 ore după prima
 dacă menstruaţia nu apare la 3 săptămâni femeia va fi consultată pentru o
eventuală sarcină

2.
 Se iau 20 tablete de 30 mcriog., 37,5 microg. sau 75 mcirog norgestrel in
primele 72 de ore de la actul sexual
 Se iau alte 20 de tablete de acelaşi tip peste 12 ore interval
 Total 40 tablete
 dacă menstruaţia nu apare la 3 săptămâni femeia va fi consultată pentru o
eventuală sarcină

Dispozitivul intrauterin :
 previne fertilizarea prin ascensiunea spermatozoizilor si implantarea ovulului
fertilizat
 Eficienţa bună. Rata de eşec este de sub 1 %
 Nu se vor insera la femeile care sunt la risc de BTS

Timpul 1. Dispozitivul se inseră la mai puţin de 5 zile de la actul sexual neprotejat

 dacă menstruaţia nu apare la 3 săptămâni femeia va fi consultată pentru o
eventuală sarcină