Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Extirpare Devitala
Extirpare Devitala
Curs 1
Amputatia devitala (pulpotomia devitala)
Indicatii:
• Molarii persoanelor in varsta
• Molari de minte
• Dinti mobili parodontotici
• Dinti temporari
• Dinti situati distal pe arcada ale caror canale sunt foarte curbe
Contraindicatii:
• In cazul pulpitelor acute purulente
• In cazul pulpitelor necrozante
Substantele chimice folosite sunt foarte toxice pentru tesuturile moi si pentru
tesuturile parodontiului apical o aplicare incorecta a tehnicii poate duce la accidente
destul de grave si necroza tesuturilor, necroza care nu poate fi controlata intrucat nu se
poate aprecia distanta pana la care difuzeaza in tesutul viu nu se poate sti cu
certitudine unde se opreste necroza chimica;
Timpi operatori:
Sedinta I:
1. Desensibilizarea pulpei dentare prin aplicarea pansamentului necrozant
Substante folosite:
• Anhidrida arsenica (Arsenic)
• Trioximetilenul
• Fenolul
- cel mai putin folosit este trioxidul de arsen sub forma de pulbere, pasta arsenicala, fibre
de arsenic, granule dozate.
2. indepartarea pe cat posibil in totalitate a dentinei alterate cu linguri Black sau freze
sferice;
3. spalarea cavitatii cu apa calduta;
4. izolarea dintelui
5. uscarea cavitatii cu un jet de aer cald sau prin stergerea cu bulete de vata uscata
6. aplicarea pansamentului arsenical
- daca volumul cavitatii permite se aplica deasupra o buleta de vata sterila si totul se
acopera cu material de obturatie provizorie;
1
- pansamentul arsenical se mentine 48h la pluriradicular si 24h la monoradiculari;
Conditii pentru aplicarea pansamentului arsenical:
1. se recomanda exereza in totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioasa
pentru ca proteinele denaturate din aceasta pot inactiva actiunea arsenicului;
2. pansamentul arsenical trebuie inchis ermetic pentru a nu difuza la tesuturile
moi periodontale;
3. pansamentul arsenical, pe cat posibil, trebuie aplicat pe o camera pulpara
deschisa;
4. in cavitate nu trebuie sa patrunda lichid bucal sau sange pentru ca acestea
contine proteine care pot inactiva arsenicul;
Sedinta II:
1. se examineaza anamnestic pacientul:
• Inspectia - in special in cazul cariilor de colet sau aproximale
• percutia – pt a vedea daca arsenicul a iritat zona apicala
2. se izoleaza dintele
3. se antiseptizeaza coroana
4. se indeparteaza materialul de obturatie provizorie
5. se indeparteaza pansamentul arsenical
6. sub izolare se deschide camera pulpara si se indeparteaza cat mai larg tavanul
acesteia
7. se aplica apoi o buleta umectata cu tricrezolformalina (pt a incepe actiunea de
mumifiere)
8. se obtureaza provizoriu cavitatea care se lasa pt 3-5zile
Sedinta III:
1. se realizeaza campul operator (izolare si antiseptizare)
2. se indeparteaza materialul de obturatie provizorie si buleta de vata cu tricrezol-
formalina
3. cu o freza sferica/cilindrica se deschide complet camera pulpara
4. se excizeaza pulpa coronara cu linguri Black bine ascutite
2
5. se repereaza orificiile de emergenta ale canalelor radiculare prin palpare cu
sonda
6. cu o freza conica speciala se creaza in portiunea incipienta a canalelor cavitatii
sub forma de palnie cu o adancime de 1-1,5mm
7. se face toaleta cavitatii cu bulete de vata imbibate in apa oxigenata si neofalina,
se usuca cavitatea cu aer
8. cu ajutorul unei spatule se aplica pasta mumifianta (pasta Gysy, Prinz) in
cavitatile create si pe podeaua camerei pulpare intr-un strat de 1mm
9. se umple cavitatea cu eugenat de Zn
10. deasupra se aplica un strat de ciment FOZ sau CIS
- se urmareste evolutia 14-20zile;
- in perioada de expectativa pot aparea complicatii la nivelul parodontiului apical
(parodontita apicala acuta);
Sedinta IV
- daca in acest interval nu au aparut semne clinice de parodontita apicala acuta, se
sculpteaza in eugenatul de Zn, lasandu-se o parte ca obturatie de baza si se face obturatia
coronara de durata;
- pacientul se dispensarizeaza fiind chemat la control din 5 in 5 luni cand se face examen
clinic si radiologic;
- daca in intervalul de supraveghere se ivesc complicatii parodontale, acestea se trateaza
daca este posibil sau se face extractia dintelui;
- majoritatea specialistilor se opun folosirii arsenicului datorita indicatiilor limitate,
tehnicii laborioase si toxicitatii materialului folosit;
- in cazul in care este necesara desensibilizarea chimica sunt folosite preparate pe baza de
paraformaldehida (Toxavit, Pulpex, Caustinerf) care realizeaza si mumifierea pulpei;
3
Endodontie III
Curs 2
Extirpare devitala (pulpectomie devitala)
Indicatii:
1. cazurile in care nu poate fi folosita anestezia datorita alergiei la substanta
anestezica
2. boli generale care contraindica anestezia
3. imposibilitatea injectarii substantei la locul de electie al anesteziei (tumori,
trismus, infectii)
4. dintii cu canale curbe care nu permit permeabilizarea pana la apex
5. dintii situati distal pe arcada la care accesul este dificil necesitand mai multe
sedinte pentru tratarea canalelor
Sedinta II:
4
1. crearea campului operator (izolare, antiseptizare)
2. se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu si pansamentul arsenical
3. se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare
4. se indeparteaza in totalitate tavanul camerei pulpare
Sedinta III:
1. se creaza campul operator
2. se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu
3. se indeparteaza mesele de pe canale
4. se face toaleta canalelor radiculare
5. se obtureaza canalele radiculare
Contraindicatii:
1. extirparea in scop protetic la dintii fara procese carioase
2. pulpite purulente partiale
3. pulpite cronice deschise granulomatoase
4. carii cu evolutie subgingivala
5. necesita o gama larga de instrumente scumpe
5
Endodontie III
Curs 3
Indicatii:
1. pulpite acute si cronice
2. deschiderea accidentala a camerei pulpare ce nu poate beneficia de tratamentul
direct sau indirect
3. fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpara
4. hiperestezia si hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la tratamentul
obisnuit
5. abraziunile dentare patologice
6. dupa o tentativa de extirpare devitala in care nu s-a reusit desensibilizarea pulpei
dentare
7. luxatii dentare
8. pierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie simpla care impiedica
prepararea unei cavitati cu o forma de retentie satisfacatoare pentru materialul de
obturatie
9. dintii aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice si la care in timpul
interventiei chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase pulpare: chisturi, osteite,
osteomielite, tumori benigne;
10. fracturile radiculare in prima si a doua treime a radacinii
11. dintii situati in focarele de fractura
12. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul 3 in scopul imbunatatirii
circulatiei parodontale
13. in scopul realizarii unei coroane de substitutie
Contraindicatii:
1. afectiuni ale organismului in care este contraindicata folosirea anestezicelor sau
vasoconstrictorului asociat: afectiuni cardiace, epilepsia, HTA;
2. imposibilitatea cooperarii cu pacientul in timpul interventiei cum ar fi bolnavul
psihic, pacienti cu reflexe de voma accentuata;
3. stari fiziologice ca sarcina in primele 3 luni si in ultimele 2 luni;
4. imposibilitatea efectuarii unui tratament corect si complet datorita unor
particularitati morfo-anatomice ale canalelor sau pozitiei dintelui pe arcada;
5. existenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica injectarea anestezicului in
zona de electie corespunzatoare dintelui respectiv (trismus, tumori);
6
Timpii operatori:
1. Anestezia prin infiltratie
2. Realizarea campului operator
3. Deschiderea camerei pulpare
4. Excizia si exereza pulpei coronare
5. Extirparea pulpei radiculare
6. Masurarea lungimii canalelor radiculare
7. Tratamentul mecanic al canalului radicular
8. Toaleta canalelor
9. Obturatia de canal
10. Obturatia coronara
7
- se introduce in canal acul Kerr nr. 1 sau nr. 2 in functie de calibrul dintelui pana
intampinam rezistenta;
- se stabileste un reper pe suprafata ocluzala sau marginea incizala;
- se retrage acul din canal si se compara cu lungimea medie cunoscuta si daca avem o
radiografie si cu aceasta;
- daca cel putin 2 parametri corespund lungimea canalului este corecta;
- notam in fisa lungimea fiecarui canal iar in timpul tratamentului ulterior se va avea o
grija deosebita sa nu depasim lungimea stabilita;
9. Toaleta canalelor
- dupa tratamentul mecanic se face toaleta canalelor radiculare cu ajutorul meselor
montate pe ace Miller;
- cu mesele se introduce intai apa oxigenata care prin efervescenta indeparteaza urmele
de sange si pulberea de dentina, spuma se indeparteaza cu mese imbibate in alcool iar
degresarea peretilor se face cu mese imbibate in neofalina;
- uscarea canalelor se face cu mese sterile uscate (cu rol istoric);
- azi uscarea se face cu conuri de hartie calibrate;
8
• Extirparea in pulpite cronice
• In timpul tratamentului campul operator a fost inundat de saliva
• Nu putem opri hemoragia pe canal (neindepartarea in totalitate a pulpei, cand exista
canale accesorii, in caz de iatrogenie de tip cale falsa)
Dinte integru
- deschiderea camerei pulpare la un dinte integru se realizeaza prin trepanare la locul de
electie;
- de obicei are 2 timpi:
1. Uscarea accesului
2. Deschiderea propriu-zisa a camerei pulpare
9
• Pt M superiori – la ½ fetei ocluzale, directia frezei este de jos in sus inclinata
usor spre P sau V;
• Pt M inferiori – la ½ fetei ocluzale, directia frezei este de sus in jos
dinainte inapoi si este inclinata spre V pentru a se putea deschide cornul pulpar distal care
de obicei este cel mai voluminos;
• Pt PM inferiori – la ½ fetei ocluzale, de sus in jos;
• Pt C inferiori – se realizeaza la ½ distantei intre cingulum si varful
cuspidului directia frezei de sus in jos;
• Pt IC si IL inf – la ½ fetei orale iar directia frezei de sus in jos si usor
inclinata spre oral;
- in momentul in care freza intra in camera pulpara se simte o senzatia de gol apoi cu
freza in rotatie, cateva miscari de scoatere activa pt a largi orificiul de deschidere;
10
Endodontie III
Curs 4
- Pulberea face priza in prezenta umiditatii, hidratarea prafului formand un gel coloidal
care se solidifica in aproximativ 3h (timp de priza);
- Praful de oxid de bismut a fost adaugat pentru a face agregatul radioopac;
- Microanaliza electronica a pulberii de MTA a aratat ca fosforul si calciul sunt
principalii ioni prezenti;
- MTA in stare de gel coloidal este foarte alcalin (pH=12,5) putand fi comparat cu
hidroxidul de Calciu in ceea ce priveste proprietatile biologice si histologice, proprietate
care poate asigura MTA proprietatea antimicrobiana;
- are o solubilitate mica si o radioopacitate usor mai mare decat dentina;
Tehnica de preparare:
• trebuie preparat imediat inaintea folosirii
• pulberea se amesteca cu apa distilata sterila in raport de 3:1 pe placuta de sticla
sau hartie cerata cu o spatula de plastic sau metalica
- unii clinicieni au amestecat cu succes pulberea MTA cu anestezic sau alte lichide sterile
dar efectul lor asupra proprietatilor fizice, chimice si biologice nu sunt cunoscute;
• odata ce materialul ajunge la o consistenta granulara (asemanatoare nisipului)
poate fi aplicat usor la locul dorit cu un mic fuloar sau portamalgam sau un instrument
numit Messing Gun;
• daca exista umezeala in preparat, MTA devine apos si dificil de condensat;
umezeala poate fi scoasa din amestec dupa aplicare cu un con de hartie uscat;
11
• materialul are nevoie de umiditate pentru a face priza, mediul foarte uscat nu este
necesar ci chiar contraindicat;
• in prepararea locului care va primi materialul clinicianul trebuie sa urmeze cateva
etape:
toate irigatiile trebuie facute inainte ca MTA sa fie aplicat
orice irigatie dupa aplicare va cauza eroziunea materialului
preparatia sau defectul rezorbtic nu trebuie sa fie perfect uscate dar marea
majoritate a lichidului trebuie indepartat
12
- peste material se aplica o buleta umeda de vata si restul cavitatii se umple cu material de
obturatie provizorie;
- pt ca MTA are o forta de compresiune redusa nu poate fi folosit ca material de obturatie
definitiva;
- dupa o saptamana se inlatura 3-4mm din portiunea coronara si se completeaza cu
material de durata;
- testarea vitalitatii si controlul radiologic sunt necesare la fiecare 3-6luni; daca este cazul
se poate efectua tratamentul canalului radicular dupa terapia pulpei vii;
- expunerile traumatice ale pulpei dentare pot fi tratate cu succes cu prepararea pe baza de
hidroxid de calciu care genereaza punti calcificate peste suprafata plagii;
- cercetarile au demonstrat ca pulpa dentara expusa are capacitatea de vindecare atunci
cand sunt prevenite microinfiltrarea si contaminarea bacteriana;
- testele efectuate cu MTA au demonstrat a fi biocompatibil si capabil sa sigileze caile de
comunicare intre sistemul canalului radicular si suprafata externa a dintilor;
- studiile infiltrarii bacteriene au aratat capacitatea de sigilare si biocompatibilitate a
MTA ca fiind superioara celei a amalgamului sau ZOE;
2. Obturatii retrograde
- rolul materialului de obturatie retrograda este sa impiedice trecerea factorilor iritativi
din canalul radicular in tesutul periapical;
- numeroase substante sunt folosite ca material de obturatie retrograda, principalul
dezavantaj include incapacitatea de prevenire a trecerii iritantilor din canalele radiculare
infectate in tesutul periapical precum si absenta biocompatibilitatii cu tesuturile
periapicale si incapacitatea favorizarii regenerarii acestora;
- in doua studii separate pe caini si maimute, eficacitatea MTA a fost comparata cu cea a
amalgamului;
- rezultatele acestor investigatii au aratat diferente semnificative intre cele 2 materiale;
- folosirea MTA ca material de obturatie retrograda a fost asociata cu:
Prezenta tesutului inflamator redus
Formarea de cement peste MTA
Regenerare tesutului periapical
13
- vindecarea periapicala este urmarita clinic si radiologic;
Avantaje:
1) Domenii de aplicare multiple si variate
2) Mineralizare corespunzatoare zonei periapicale
3) Adaptare marginala foarte buna
4) Radioopacitate
5) Biocompatibilitate, netoxicitate, nerezorbabil
6) Prin adaptarea sa marginala foarte buna
7) Etanseitate superioara
8) Limiteaza inflamatia pulpara si permite obtinerea unei punti dentinare de cea mai
buna calitate
Dezavantaje:
1) Timp de priza indelungat
2) Dificultate de manipulare in lipsa dispozitivului de aplicare
14
3) Spalat foarte usor de fluxul sangvin din cavitate
4) Pret de cost ridicat
Endodontie III
Curs 5
Tratamentul necrozei si ggr pulpare
- tratamentele sunt identice deoarece singurul examen clinic care ne permite diferentierea
ar fi examenul bacteriologic care este destul de greu de realizat in practica curenta;
- parcurge 3 etape distincte:
1) Tratament mecanic
2) Tratament medicamentos
3) Obturatia de canal
15
b) Gradul de distructie coronara – rest radicular – implantarea dintelui in
alveola, raportul cu rebordul gingival, grad de distructie a peretilor canalului radicular;
c) Starea parodontiului marginal – tratam dintii care au o implantare
parodontala buna;
d) Datele care se obtin cu ajutorul radiografiei
• existenta de corpi straini in canale (ace rupte, pivoturi, obturatii de canal
incomplete)
• numarul si forma radacinilor
• lungimea radacinilor
• forma camerei pulpare, depuneri de dentina de reactie sau existenta unor
cai false radiculare
• starea parodontiului marginal
• rapoartele radacinilor cu formatiunile anatomice invecinate: sinus maxilar,
canal mandibular, gaura mentoniera
Obiective mecanice:
1. respectarea principiului de rezistenta prin prepararea portiunii apicale a canalului
cu ,,stop apical” care are rolul de a preveni depasirea apexului cu material de obturatie;
2. respectarea principiului retentivitatii asigurand o obturatie etansa
tridimensionala;
3. crearea unei cavitati conice tridimensionale pentru a permite:
• introducerea si refluarea solutiilor irigate
• introducerea cu usurinta a substantelor medicamentoase
• aplicarea tehnicilor de condensare a gutapercii
• utilizarea pastelor de obturatie radiculara
4. curatirea si conformarea sistemului canalar cu respectarea integritatii spatiale a
foramenului apical in special a radacinilor al caror apex este situat excentric;
Timpi operatori:
1. crearea accesului presupune:
trepanarea dintelui la locul de electie si deschiderea camerei pulpare
evidentierea orificiilor canalelor radiculare
2. permeabilizarea si evidarea canalului radicular de continutul gangrenos
16
3. razuirea dentinei alterate de pe peretii canalelor radiculare sau preparatia
radiculara
4. stabilirea lungimii canalelor radiculare
1. crearea accesului:
a) trepanarea dintelui la locul de electie si deschiderea camerei pulpare:
dinte cu coroana integra unde putem vorbi despre o necroza care ar
avea ca si cauza un traumatism
dinti care prezinta un proces carios ocluzal sau proximal si la nivel
cervical
dinti care prezinta obturatie coronara
dinti cu lucrari protetice: coroane, dinti cu DCR, dinti stalpi
17
Metoda apico-coronara – initial se prepara orificiul de intrare in canal, apoi se
determina lungimea de lucru, forma conica in directia apexului radicular;
18
Endodontie III
Curs 6
Clasificarea lui Ingle – 1985 – a grupat instrumentele in conformitate cu standardele
ISO-A:
• Grup I - instrumente manuale: file-uri (K, H), reamere (ac de avans, burghiu), ace,
spreadere sau pluggere, ace lentulo.
• Grup II – instrumente mecanice care se fixeaza la piesa de mana inclusiv ace
lentulo;
• Grup III – instrumente mecanice utilizate in endodontie: freze si reamere Gates-
Glidden, piezo-reamere, conuri pentru canalul radicular (de gutaperca, argint, hartie);
2. Peeso Reamer
- are partea activa alungita si varful neagresiv
- indicat pt permeabilizarea canalelor radiculare drepte ale dintilor monoradiculari,
canalul P al M superior si canalul D al M inferior;
- se recomanda turatii mici 700-1200 rotatii/min;
- au 6 marimi 0,7-0,9 - ... 1,7;
3. Beutelrock Reamer B2
- instrumente pentru largirea canalului radicular;
- are partea activa sub forma unui cilindru;
- confectionat din aliaj crom-nichel, inox., prin rasucirea unei lame plate care are 2
suprafete taietoare;
- un instrumente ascutit si agresiv;
- se foloseste la prelucrarea canalelor drepte in portiunea coronara si medie;
- se foloseste la turati mici 450-800rotatii/min;
- nu se utilizeaza la canalele curbe, existand riscul de fractura;
4. Beutelrock Reamer B1
- largeste orificiul de intrare in canalul radicular;
- partea activa este in forma de flacara, cu 4 margini taietoare care se ingusteaza spre
varful instrumentului;
- se foloseste in portiunea dreapta a canalului radicular si nu este deloc flexibil;
- se utilizeaza la turatii 800-1200rotatii/min;
- este mai putin agresiv decat B2;
5. Ker reamer
20
Tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare
- se face in functie de:
• forma anatomo-clinica a gangrenei (umeda sau uscata)
• prezenta sau absenta complicatiilor parodontale
• varsta pacientului
• tipul de reactivitate al pacientului
Grupe de medicamente:
1) Substante antiseptice
2) Chimioterapice si antibiotice
3) Antiinflamatoare nespecifice
4) Enzime
5) Mijloace fizice asociate cu substante antiseptice
1) Substante antiseptice
- cel mai vechi grup de medicamente folosit in medicina dentara;
- in raport cu starea fizica in momentul introducerii pe canale ele pot fi sub forma de:
• Solutii: Walkhoff, Chlumski, Rokle`s, tricrezolformalina, Cresophen;
• Paste: pasta iodoformata Walkhoff, pasta Gysy, pasta cu mercasept;
• Gazoasa: ozon;
• Solida: conurile de Ag, pulberile de Aluminiu;
- dupa modul de actiune se clasifica in:
• Coagulante: formol, crezol, fenol;
• Oxidante: ozon, clorul din cloramina, oxigenul din apa oxigenata, iodul;
• Precipitante: nitrat de Ag
• Astringente: acid tricloracetic
21
Spalaturi dinte-fistula in parodontitele apicale cronice fistulizate
Solutia Chlumski – contine fenol, camfor, alcool; lipsa mentolului si prezenta fenolului ii
confera un grad mai mare de causticitate decat solutia Walkhoff si de aceea are indicatii
mai restranse;
Indicatii:
Antiseptic de schimb in parodontite apicale cronice sau secretie persistenta pe
canal
Pericoronarite congestive
Abcesul parodontal marginal aplicat pe filament si introdus in punga parodontala
pentru detartraj
Indicatii:
• Antiseptic de schimb in ggr pulpara
• Se poate completa sterilizarea canalelor dupa aplicarea pastelor cu antibiotic
• Se poate realiza combaterea secretiei persistente pe canal in cazul parodontitelor
apicale cronice
22
Firma Spaad – a propus un preparat care contine un flacon cu rezorcina si un flacon cu
formol, din amestecul celor 2 solutii rezultand o bachelita care obstrueaza complet
canalele radiculare pe langa proprietatile antiseptice;
Iodoformul sub forma de pasta (pasta iodoformata tip Walkhoff) - se poate prepara:
• extemporaneu in cabinet - se poate obtine prin amestecul unei cantitati de solutie
Walkhof cu oxidul de zinc la care se adauga aproximativ 10% iodoform;
• sub forma unui produs comercializat - au formula mai complexa fiind alcatuite in
principal din clorfenol, iodoform, timol, oxid de zinc, stearat de zinc, glicerina;
Indicatii:
• combate secretia persistenta in canal
• obturarea canalelor radiculare la dintii temporari
• in trecut era utilizata pentru crearea unui abces medicamentos prin introducerea
ei dincolo de apex intr-o cantitate mai mare
Avantaje:
• Este bine tolerat de organism si de tesuturile periapicale mai ales in caz de depasiri
avand o putere apreciabila antiseptica;
• Cand se foloseste pentru secretii persistente pe canal pasta se mentine in canal timp
de 15-20 zile dupa care canalul se dezobtureaza partial mentinandu-se un dop de pasta in
1/3 apicala a canalului; apoi canalul se obtureaza cu paste care se intaresc in canal pe
toata lungimea lui;
• In cazul in care aceasta pasta este folosita la dintii temporari, pasta ramane in canal
pana la expulzia dintelui;
• Cand dorim sa cream acest abces medicamentos, obturatia de canal se creaza
voluntar cu depasire in scopul unei fistulizari care permite trecerea antisepticelor folosite
pe traiectul dinte-fistula, realizandu-se o sterilizare a regiunii apicale;
23
Indicatiile antisepticelor - in gangrena pulpara simpla si parodontitele apicale cronice
antisepticele se folosesc in urmatoarele scopuri:
1. Spalaturi ale canalelor radiculare
2. Protectie inainte de trepanarea apexului
3. Pansament ocluziv pentru sterilizarea canalelor radiculare
4. Spalaturi dinte – fistula – in parodontitele apicale cronice fistulizate
5. Completarea tratamentului medicamentos dupa utilizarea pastelor cu antibiotic
care nu contine in compozitia lui un antifungic
6. Asociere cu agenti fizici (diatemia si ionoforeza)
7. In cazul dintilor care au canale curbe sau obstacole pe canale se utilizeaza
antisepticele pe baza de formol
8. Cand s-au folosit mijloace de permeabilizare a canalului radicular
Sedinta a 2-a
• Se fac spalaturi
• Continua tratamentul mecanic pana in 1/3 apicala
• Masuri de protejare a parodontiului apical inainte de trepanarea apexului.
• Se face apoi trepanarea apexului si concomitent masurarea lungimii canaluui.
• Tratamentul mecanic in 1/3 picala se realizeaza cu grija
• Se face izolarea si uscarea canalului
•Aplicarea unui tratament medicamentos cu susbtante antiseptice sub pansament
ocluziv sau semiocluziv
In sedinta a 3-a
• Se izoleaza dintele
• Indepartarea materialului de obturatie si buleta de vata sau mesa de pe canal
• Analizam aspectul acestor mese.
• Se considera un canal sterilizat atunci cand:
Mesele sunt uscate
Necolorate
Nemirositoare
Integre
• In aceasta situatie se trece la toaleta canalului si la etapa de obturare a canalului.
• Daca mesele sunt umede, colorate se poate repeta pansamentul cu acelasi antiseptic
sau antiseptic de schimb urmand ca obturatia de canal sa se realizeze in sedinta
urmatoare. Daca dupa 3, 4 sedinte de tratament cu antiseptice nu se obtine uscarea
24
canalelor inseamna ca indicatia de tratament conservativ endodontic a fost gresita sau
tehnica tratamentului nu a fost efectuata corect.
Endodontie III
Curs 7+8
Hidroxidul de Ca in tratamentul medicamentos al ggr pulpare
2. Actiune antimicrobiana
- are un efect antibacterian nespecific, legat de pH inalt, alcalinitatea avand un caracter
distructiv asupra membranei bacteriene si a structurilor proteice. Conditia initiala este
contactul direct al Ca(OH)2 cu bacteriile;
25
- actiunea este similara cu cea a hipocloritului de sodiu (prin lizarea substantelor proteice
degradate);
26
• Momentul interventiei – pt ca aceste antibiotice sa aiba eficienta maxima, trebuie
utilizate in perioada de multiplicare a germenilor microbieni sau in perioada urmatoare
unei acutizari;
• Conditiile locale de difuzibilitate – pt a avea o actiune eficienta, antibioticul
trebuie sa vina in contact direct cu germenul microbian; in canalele impermeabile cu
obstacole pe canal, antibioticul nu este eficient;
• Calitatea sistemului imunologic la persoanele care au hipersensibilitate in special
la unele antibiotice;
• Alegerea antibioticului trebuie facuta in raport cu rezistenta si sensibilitatea
germenilor la antibiotic – s-au folosit asocieri de antibiotice cu spectru larg;
Preparate cu antibiotic:
• Solutii pentru spalaturi
• Paste pentru sterilizarea canalelor
• Pulberi pt tratamentul plagii buco-dentare
• Antibiotic pt protejarea alveolei
27
4. aceste paste moderne contin antiinflamator nespecific din grupa
glucocorticoizilor acestia inhiba formarea de tesut de granulatie: corticoizii cei mai
utilizati: acetat de hidrocortizon, acetatul de prednison, triamcinolon, prednisolon,
dexametazona (corticoid de 20 de ori mai puternic decat hidrocortizonul);
5. Introducerea enzimelor in pastele cu antibiotic s-a facut pentru a usura contactul
intre germeni si antibiotice prin indepartarea suportului de proteine degradate in care s-au
aflat acestia;
- S-au folosit enzime proteolitice, tripsina, alfachemotripsina
solubilizeaza proteinele degradate din magma pulpara asigurand o difuzibilitate buna a
antibioticului si indirect potenteaza actiunea acestora;
7. Excipientul in care se inglobeaza componentele unei paste cu antibiotice are o
deosebita importanta deoare asigura difuzibilitatea antibioticului si exista posibilitatea de
a indeparta cat mai usor pasta de antibiotic din canal:
Excipienti liposolubili (lanolina, ulei vegetal neutru)
Excipienti hidrosolubili (utilizati in toate tipurile de pasta);
8. Pt a avea eficienta maxima pastele trebuie folosite numai in termenul de
valabilitate si trebuie pastrate la temperatura de 4 grade;
- Pastele preparate in farmacii se pot utiliza 14-16zile pastrate la 4grade;
Formule de paste:
Rp/Eritromicina, cloramfenicol baza, acetat de hidrocortizon, excipient hidrosolubil;
Rp/Neomicina, acetat de hidrocortizon, stamicin, sulfatiazol, tripsina si oleum linii;
Rp/Zinacef, metronidazol, acetat de hidrocortizon, excipient hidrosolubil;
Contraindicatii:
1. Parodontite apicale acute seroasa si purulente cand se realizeaza drenajul
endodontic si numai dupa cronicizare se pot folosi antibiotice;
2. Granulomul chistic, in abcesul apical cronic
3. Parodontita apicala cronica difuza progresiva
4. Parodontita apicala cronica cu secretie persistenta pe canal
5. La dintii cu radacini curbe si canale impermeabile
6. Dupa folosirea solutiilor antiseptice sau folosirea agentilor fizici asociati cu
antiseptice
28
7. La pacienti cu hipersensibilitate la antibiotice
Endodontie III
Curs 9
Avantajele antibioticelor:
1. Asigura o buna sterilizare
2. Sunt bine tolerate de tesuturile parodontale apicale
3. Reduc timpul global de tratament prin reducerea numarului de sedinte
Dezavantajele antibioticelor:
1. Slaba difuziune in canalicule dentinare
2. Pot crea o rezistenta microbiana in cazul in care nu sunt corect utilizate
3. Nu pot fi utilizate in aplicatiile endodontice din inflamatiile acute parodontale
apicale
Tehnica de aplicare:
Sedinta I:
1. Izolarea si uscarea dintelui
2. Toaleta canalelor si introducerea cu ajutorul acului Lentulo pasta in canal –
pana in apropierea apexului;
3. Operatia se repeta de 2-3ori pt a se umple canalul cu pasta;
4. Se aplica o buleta cu vata sterila in camera pulpara iar restul cavitatii se umple
cu material provizoriu asigurandu-se o etanseitate a pansamentului – se mentine 48h
(timpul optim de actiune a unui antibiotic);
Sedinta II:
1. Izolarea si indepartarea materialului provizoriu de obturatie si a buletei de vata;
2. Cu ajutorul unui ac se indeparteaza urmele de pasta de antibiotic din canal;
3. Se usuca canalul si in functie de situatia clinica adoptam 3 atitudini terapeutice:
• Se poate obtura definitiv canalul – in caz de extirpare vitala, necroza sau ggr
pulpara simpla;
• Se face o completare a sterilizarii canalelor prin aplicarea unui pansament cu
substanta antiseptice (de tip Rockle`s) – sub obturatia provizorie;
• Se repeta din nou aplicarea cu pasta de antibiotic pt inca 48h – mai ales in
parodontita apicala acuta hiperemica atunci cand durerea nu cedeaza complet;
29
Obiective:
• Inchiderea canalelor radiculare pe toata inaltimea si latimea lor pana la apex pt a
evita infectarea parodontiului apical;
• Se urmareste blocarea germenilor microbieni care se afla in canaliculele dentinare
si crearea unor conditii favorabile pt dezvoltarea lor;
• Se urmareste asigurarea actiunii de vindecare a bontului apical, de cicatrizare
cementoida sau prin neodentinogeneza la nivelul apexului si in general de cicatrizare a
osteitelor apicale in cazul in care infectia a depasit;
30
1. conuri de gutaperca
2. conuri de argint
3. conuri din rasini sintetice
Materiale din grupa eugenatului de Zinc – rezulta din amestecul oxidului de zinc cu
eugenolul la care se adauga diverse substante pt ameliorarea unor defecte sau pt
potentarea unor calitati ale acestora;
Calitatile materialelor pe baza de eugenat de zinc:
• Pret de cost scazut
• Preparare si manipulare usoara
• Timp de priza convenabil
• Dezobturare usoara
• Prin adaugarea altor substante se pot ameliora unele defecte si au o buna etanseitate
prin aderenta acestor substante la dentina
• Comparativ cu cimentul fosfat de zinc etanseitatea este inferioara
• Actiune antiseptica, persistenta datorita eugenolului
• Pt marirea actiunii antiseptice s-a adaugat iodoformul, trioximetilen si timol bi-
iodat;
Defecte:
• Putin radioopace, in compozitia lor s-au adaugat substante pt a mari
radioopacitatea: iodoform, sulfat de bariu, pulbere de argint, tetraoxid de Pb;
• Sunt iritante pt tesuturile periapicale mai ales cand sunt introduse dincolo de apex
datorita gruparilor fenolice libere din eugenol sau produce iritatie mecanica prin
realizarea depasirii;
Preparate:
• Eugenat de zinc la care se adauga 10% iodoform - se obtine extemporaneu din
amestecul de sticla a oxidului de zinc (pulbere) si eugenol la care se adauga un varf de
spatula de iodoform;
• Formula Robin – pulberea alcatuita din oxid de zinc, paraformaldehida, tetraoxid
de plumb care se amesteca cu lichidul eugenol;
• Formula Grossman
• Formula N2 obturator
• Endomethasone (Septodont) – o pulbere alcatuita din oxid de zinc, sulfat de bariu,
tetraoxid de plumb, paraformaldehida, acetat de hidrocortizon, dexametazona si stearat de
magneziu; lichid: eugenol;
Cimentul fosfat de zinc = un material care se obtine din amestecul pulberii cu lichidul si
se poate adauga 10% iodoform pt a se obtine o consistenta smantanoasa a pastei;
Calitati:
• Asigura o inchidere perfecta a canalului radicular datorita aderentei la peretii
dentinari cat si datorita contractiei mici de priza;
• Este bine tolerat de tesuturile periapicale;
31
Defecte:
• Timp de priza redus trebuie manipulat foarte repede;
• Nu este indicat a se utiliza la dintii pluriradiculari;
• Nu are calitati antiseptice se adauga iodoform, timol, pulbere de argint, nu este
radioopac, se poate adauga iodoform;
• Este foarte greu de dezobturat datorita duritatii si lipsei unui solvent specific se
asociaza conul de gutaperca;
Indicatii:
• Obturatia dintilor monoradiculari cu con
• Cand se face obturatia canalelor in timpul rezectiei apicale
Materiale pe baza de gutaperca
= substante rezultate din solubilizarea gutapercii in solventi organici;
- exista 2 tipuri:
• Cloroperca – se prepara extemporaneu prin dizolvare in cloroform a gutapercii o
pasta care se introduce in canal cu acul Lentulo;
• Eucaperca – rezultata din solubilizarea gutapercii in ulei de eucalipt;
Materiale din grupa bachelitelor: Foredent, SPAD care rezulta din condensarea
formaldehidei cu fenolii in mediu acid;
- exista 2 flacoane de lichid (formaldehida si rezorcina) si un flacon de pulbere (care
contine oxid de zinc si sulfat de bariu) o pasta smantanoasa;
Defecte:
• Coloreaza dintele in roz
• Este iritant pt tesuturile periapicale mai ales in cazul depasirii apexului
• Contractie mare de priza in timp
Calitati:
• Actiune bactericida datorita formolului si rezorcinei
• Proprietatea de a patrunde in canaliculele dentinare pe care le sterilizeaza si
obtureaza
32
- paste pe baza de Ca(OH)2 din categoria celor folosite in coafajul indirect si in
deschiderile accidentale ale camerei pulpare;
- se folosesc pt obturatii provizorii in scopul sterilizarii acestora;
- trebuie sa aiba un pH foarte scazut 10-12, se introduc in canal cu acul Lentulo si se
mentin sub pansament ocluziv 10zile dupa care se indeparteaza si se face obturatie
definitiva;
1. Conuri de gutaperca – compozitie gutaperca 25%, oxid de zinc 60%, sulfat de bariu
5%, oxizi metalici 3%, ceara 12%;
Avantaje:
• Asocierea conurilor de gutaperca cu pastele de obturatie pt canal urmaresc sa faca
obturatia nerezorbabila, impermeabila pt saliva (secretii si germeni microbieni) duce la
radioopacitati si in cazul dezobturarii sunt usor de dezobturat;
Indicatii:
• Obturatii mixte – utilizam o pasta si un con de gutaperca
• Condensare laterala cu conul de gutaperca
33
Endodontie III
Curs 10
Accidente si esecuri ale tratamentului mecanic de canal
Accidentele sau esecurile ce apar in urma tratamentului mecanic se datoreaza:
- necunoasterii in amanunt a morfologiei dintilor si mai ales a variatiilor anatomice
pt fiecare dinte in parte
- corelate cu topografia zonelor ce incojoara dintele
- folosirii unor instrumente necorespunzatoare
- folosirii unei tehnici inadecvate
34
- Directia gresita data frezei in timpul crearii accesului poate duce la perforarea
coroanei cu lezarea parodontiului de invelis;
- Astfel - la dintii frontali – unde coroana are o angulatie mai mare de 15⁰ fata
de radacina, daca nu se da o usoara inclinare dinainte-inapoi frezei, ci este tinuta strict pe
ax de jos in sus, se poate crea o cale falsa coroanara spre vestibul;
2. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul canalelor radiculare:
a. crearea de praguri la diferite nivele ale canalului radicular
• Cauze favorizante:
- Prezenta dentinei alterate in cantitate mare in interiorul canalului radicular;
- Incercarea de a depasi curburile canalului cu ace mai groase de nr. 15 si 20;
- Pragurile mai pot aparea ca si consecinta a fortarii zonelor stramte ale canalului
cu ace Kerr groase, folosirea incorecta a acelor Kerr in incercarea de permeabilizare prin
rotatii complete;
Tratament - reluarea tratamentului mecanic cu ace mai subtiri sau ace precurbate care pot
patrunde pe traseul initial al canalului ocolind pragul si prin miscari de razuire pot
desfiinta pragul;
Semne clinice: pacientul simte o intepatura la o adancime mai mica decat a lungimii de
lucru; apare o sangerare abundenta si foarte greu de stapanit;
Tratament:
- Pt caile false situate in portiunea incipienta a canalului se incearca obturarea cu
ionomeri de sticla, MTA sau amalgam cu ajutorul acelor Lentullo;
- Pt caile false din 1/3 apicala se recomanda rezectia apicala la dintii la care conditiile
anatomice o permite;
Semne clinice:
- Medicul percepe un zgomot caracteristic ruperii unui fragment metalic subtire
avand senzatia de angajare a acului pe canal
- Daca acul a depasit apexul, pacientul acuza o durere provocata asemnatoare cu
aceea a inteparii mucoasei gingivale
- Cand acul e scos din canal se observa lipsa unui fragment, iar Rx confirma acest
lucru si se va preciza sediul fragmentului restant
Tratament:
• Daca fragmentul proemina in camera pulpara se incearca prinderea lui cu o pensa
subtire;
• Daca fragmentul se gaseste in portiunea proximala a canalului, dar fara sa proemine
in camera pulpara se poate largi canalul in jurul sau cu o freza sferica mica, din aproape
in aproape pana cand fragmentul se poate prinde cu o pensa;
• Daca fragmentul nu e bine fixat se poate incerca scoaterea lui cu ajutorul unui
Tirre-Nerf foarte fin;
• Daca fragmentul e situat in 1/3 coronara si nu poate fi indepartat acesta se poate
lasa pe canal cu conditia sa se lucreze steril si ulterior sa se poata continua tratamentul
mecanic si obturarea canalului pana la apex - pacientul va fi prevenit si dispensarizat,
facandu-se controale periodice radiografice;
• Daca fragmentul este situat in 1/3 mijlocie se poate incerca utilizarea unor mijloace
chimice care sa dizolve fragmentul (fie il fac friabil, fie largesc canalul prin decalcifiere);
• Daca fragmentul este situat apical – se poate incerca rezectia apicala,
radiculectomia, extractia cu replantare sau extractia propriu-zisa;
36
• Locale: perforatia interradiculara, calea falsa radiculara, apex larg deschis la tineri,
apex largit excesiv in timpul tratamentului mecanic cu ace Kerr nr. 3 sau 4, traumatizarea
parodontiului cu ace de canal, insuficienta indepartare a pulpei radiculare in extirparea
vitala;
• Generale:
Hemofilia
insuficienta hepatica cu tulburari de coagulare
perioada ciclului menstrual
Tratament:
- Se incearca hemostaza cu perhidrol sau acid tricloracetic
- Daca nu se reuseste se poate lasa o mesa cu un antiseptic usor pt 24-48 h
b. Traumatizarea mecanica a parodontiului cu instalarea unei parodontite apicale
acute hiperemice
Cauze:
- Traumatizarea cu acele Kerr dincolo de apex cand nu se cunoaste lungimea de lucru
sau lungimea medie a radacinii
- Se cunoaste lungimea radacinii dar nu se tine cont de ea
- Lipsa radiografiei
- Apex larg deschis la tineri
- Largirea apexului cu ace Kerr groase
Tratament - daca parodontita apicala acuta e in faza incipienta si canalul nu este infectat
se recomanda punerea in repaus a parodontiului apical prin aplicarea unei mese sterile la
distanta de apex pt 24-48 h;
a. Lezarea sinusala – daca exista relatii stranse de vecinatate cu sinusul maxilar exista
riscul ca in timpul tratamentului mecanic sa se depaseasca apexul si membrana sinusala si
sa se patrunda in sinus dand nastere la sinuzite;
Cauze:
- Tratament intempestiv cu traumatizarea mecanica a apexului si patrunderea pana in
sinus
- Apex larg deschis la tineri sau largit excesiv
- Evolutia unei parodontite cronice apicale care duce la crearea ueni continuitati intre
apex si sinus
- Efectuarea unor spalaturi sub presiune fara loc de refluare a lichidului
37