61

Intervenţia de tip cognitiv-comportamental

în lucrul cu copiii cu retard mental
- studiu de caz -

Ioana Mărculescu, psiholog

psiholog.ioana_butoi@yahoo.com

Rezumat
Studiul de faţă prezintă descrierea clinică a cazului unui copil care conform criteriilor DSM IV- TR
prezintă simptomele comportamentale, cognitive şi emoţionale ale retardului mental, precum şi procesul
terapeutic detaliat care a condus la ameliorarea simptomelor asociate tulburării respective. Prezentarea
este precedată de o sinteză a descrierilor teoretice de actualitate ale tulburării respective, precum şi a unor
tehnici terapeutice cognitive şi comportamentale care şi-au dovedit eficienţa în ameliorarea acestor

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

simptome. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare şi vin să susţină nevoia direcţionării programelor de
intervenţie pentru persoane cu retard mental spre creşterea şi susţinerea autonomiei prin accesarea de
deprinderi şi comportamente adecvate.
Cuvinte cheie: retard mental, terapie cognitiv-comportamentală, autonomie personală.
Abstract
This study presents the clinical description of a case exhibiting the markers for mental retardation
according to DSM-IV-TR criteria, and the detailed therapeutic process that has lead to improvements in
symptomatology. The presentation is preceded by an overview of current theoretical aspects regarding
this disorder and a review of the cognitive and behavioural techniques that have proven to be efficient in
approaching these symptoms. The results are encouraging and they warrant the need to direct therapy
programmes for people with mental retardation towards augmenting and supporting their autonomy by
granting them access to adequate skills and patterns of behaviour.
Key words: mental retardation, cognitive-behavioural therapy, personal autonomy.

1. Problematica persoanelor cu retard persoanele cu dizabilităţi. Sub influenţa

mental modelelor şi reglementărilor la nivel mondial

(Convenţia ONU privind drepturile persoanelor
cu dizabilităţi, 2006) s-a încercat din ce în ce
Societatea românească a cunoscut în
mai mult să se ofere acces persoanelor cu
ultimii ani o serie de schimbări în ceea ce
diferite dizabilităţi la servicii care până atunci
priveşte modul în care se raportează la
 62

le fuseseră greu sau imposibil de accesat. De aptitudini sociale/interpersonale, uz de

la folosirea serviciilor de transport şi până la resursele comunităţii, autoconducere, aptitu-
accesul la sistemul de educaţie, persoanei cu dini şcolare funcţionale, ocupaţie, timp liber,
dizabilităţi i se ridicau bariere fizice şi sociale sănătate şi securitate (criteriul B). Debutul
care îi îngreunau considerabil mişcarea în trebuie să survină înainte de etatea de 18 ani
spaţiul social şi implicit reduceau calitatea (criteriul C). Retardarea mentală are multe
vieţii. Dacă barierele fizice şi legislative au etiologii diferite şi poate fi văzută drept cale
putut fi demontate într-o anumită parte, cele finală comună a diverselor procese
sociale continuă să se facă simţite. patologice care afectează funcţionarea
În ciuda faptului că intervenţii sistemului nervos central.
recuperative pentru persoane cu retard American Association on Mental
mental au fost disponibile deja de o bună Retardation (1992) propune o definire uşor
perioadă de timp, ele nu şi-au făcut loc în diferită care consideră că retardul mental se
conştiinţa publică în ciuda eficienţei lor referă la limitări substanţiale în funcţionarea
documentate. Fie că este vorba de costuri prezentă, este caracterizat de un intelect

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

ridicate, de lipsa de specialişti sau de semnificativ sub medie şi este însoţit de
cunoştinţe limitate ale profesioniştilor în limitări în cel puţin două din următoarele
educaţie care îi îndrumă, părinţii ajung arii: comunicare, grijă pentru sine, a trăi într-
adesea târziu să acceseze serviciile o casă, posibilităţi sociale, auto-direcţionare,
terapeutice necesare. Chiar şi atunci, sănătate şi siguranţă, cunoştinţe funcţionale,
aşteptările lor sunt foarte scăzute, fapt care se timp liber şi muncă.
reflectă în mod negativ în felul în care înţeleg Fără a promite rezultate miraculoase,
să se raporteze la procesul terapeutic. intervenţiile terapeutice axate pe
În diagnosticarea retardului mental autonomizarea persoanelor care prezintă
am pornit de la DSM IV-TR, care întârziere mentală s-au dovedit a fi eficiente
menţionează ca element esenţial al acestei (Ferreti et al, 1993; Agran, 1997; Wehmeyer,
tulburări funcţionarea intelectuală generală Agran & Hughes, 1998). Există deja acumulat
semnificativ sub medie (criteriul A), care este un corp de studii care indică faptul că
acompaniată de restricţii semnificative în persoanele cu retard mental pot ajunge să-şi
funcţionarea adaptativă în cel puţin două din conducă propriul comportament (Martin et
următoarele domenii de aptitudini: al., 1988), ajungând să poată generaliza
comunicare, auto-îngrijire, viaţă de familie, răspunsurile potrivite în diferite medii de
 63

lucru (Agran & Moore, 1994) şi să aibă un 2. Intervenţia de tip cognitiv-

acces crescut la comunitate (Hughes & comportamental
Agran, 1994).
În măsura în care instrucţiunile oferite
În programele de lucru pe care le-am
persoanelor cu retard mental sunt adaptate la
implementat am folosit preponderent metoda
capacităţile acestora, ele vor putea fi urmate
discrete trial training derivată din teoriile
şi vor putea genera efectele urmărite
învăţării. Aceasta este o metodă de instruire
(Chapman, Shedlack & France, 2006). În
folosită pentru a preda abilităţi într-o
această manieră se pot obţine rezultate şi în
manieră planificată, controlată şi sistematică
domeniul scrisului şi al cititului (Cohen et al.,
(Borgin, 2008). Principala sa aplicaţie se
2006; Wolf, Miller, & Donelly, 2000). Cheia
referă la abilităţile care sunt achiziţionate cel
succesului în învăţarea cititului la persoane
mai bine în paşi mici, bine definiţi, care
cu limitare intelectuală pare a ţine de
conduc persoana de la început şi până la
competenţele fonologice (Conners et al.,
sfârşit. Elementele pe care constituie acest
2001), dar există indicaţii că se pot face
proces sunt: prezentarea făcută de terapeut,

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

achiziţii în domeniul cititului chiar şi în
răspunsul clientului, consecinţa, o scurtă
condiţiile în care acestea sunt slabe (Cossu,
pauză până la următoarea instrucţiune din
Rossini & Marshall, 1993).
partea terapeutului.
În alcătuirea programelor de
Borgin et al. (2010) descriu următorii paşi
intervenţie nu trebuie să trecem cu vederea
pentru implementarea unui astfel de
faptul că persoanele care suferă de această
program: a) alegerea scopului procesului de
tulburare au o percepţie deformată asupra
învăţare, b) desfacerea abilităţii în paşi mici,
realităţii, pornind de la propria lor schemă
c) se pune la punct un mecanism de colectare
corporală (Simons & Dedroog, 2009). Este
de date (ex. tabel de înregistrare a
esenţial ca în procesul de autonomizare al
performanţelor), d) alegerea locaţiei unde se
persoanelor cu retard mental construcţia
va petrece procesul de învăţare, e) strângerea
abilităţilor să se bazeze pe o reprezentare
materialelor necesare, f) clientul este pus să
adecvată a universului lor apropiat, pentru a
exerseze, g) repetarea multiplă a probelor, h)
putea apoi să exploreze zone din ce în ce mai
discriminarea stimulilor urmăriţi, i) analiza şi
îndepărtate.
modificarea programului în funcţie de
necesităţi.
 64
Modelarea (eng. shaping) este un
proces prin care persoana îşi lărgeşte
repertoriul comportamental cu modalităţi de
a reacţiona inexistente până în acel moment.
Mecanismul care stă la baza sa este întărirea
aproximărilor comportamentului dorit,
aducând persoana din ce în ce mai aproape
de atingerea scopului procesului terapeutic.
Este nevoie ca definirea comportamentului
care se urmăreşte a fi dobândit să fie precisă,
iar aproximările succesive trebuie să fie
întărite în direcţia dobândirii de aproximări
din ce în ce mai bune. Pentru a obţine o
imagine clară a evoluţiei clientului în
dobândirea comportamentului dorit se pot
utiliza diferite fişe de observaţie care să
cartografieze progresul şi să permită luarea
unor decizii informate de schimbare a
abordării în caz că apare această nevoie.
Înlănţuirea (eng. chaining) reprezintă
efectuarea unui set de comportamente într-o
ordine prestabilită. Odată ce elementele
lanţului de comportamente sunt dobândite,
acestea pot fi tratate ca elemente ale unui nou
proces de modelare.
3. Descrierea clinică a cazului
Date de identificare: Tudor, sex
masculin, 4 ani, nu frecventa grădiniţa
beneficiind de asistenţa unei bone.
Motivul prezentării la consult: Părinţii
au solicitat psihoterapie de recuperare pentru
întârzierea în dezvoltare a copilului, datorată
unei condiţii medicale înnăscute: heterotopie
de substanţă cenuşie cerebrală, datorată
tulburărilor de migrare neuronală.
Copilul prezenta un comportament
hiperactiv şi destul de haotic, neorientat spre
scopuri clar definite. Mimica exprima emoţii
pozitive atât timp cât nu i se cerea
îndeplinirea unei sarcini nefamiliare. Era
dornic de a sta în preajma adulţilor,
manifesta un comportament afectuos
(îmbrăţişări, sărutări). În momentul solicitării
de a efectua o sarcină (pe care nu o învăţase
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012
în timpul terapiei) expresia feţei devenea
confuză şi apărea evitarea contactului vizual,
dar era dornic să relaţionăm: arăta jucării şi
părea chiar să încerce să comunice ceva, dar
nu ştia cum.
În urma terapiei comportamentale de
care a beneficiat în ultimul an, era
familiarizat cu lucrul unu la unu, învăţase să
stea pe scaun la lecţii şi să identifice câteva
obiecte, imagini, precum şi să imite câteva
mişcări grosiere. Limbajul verbal expresiv era
însă absent, deşi copilul vocalizadeseori, iar
limbajul expresiv nonverbal era scăzut.
Prezenta evidente dificultăţi de
concentrare a atenţiei precum şi un
comportament constant de evitare a efortului,
inclusiv în ceea ce priveşte alimentaţia: nu
 65
mesteca, mânca doar mâncare pasată şi nu
folosea toaleta, purtând scutece.
În ceea ce priveşte părinţii, am
observat un comportament de hiper-
protecţie. Mai ales mama avea tendinţa
puternică de a ajuta copilul, de a face practic
sarcinile în locul copilului pentru a evita ca
starea afectivă a acestuia să devină negativă.
Mama este economist la o companie
multinaţională, iar tatăl inginer, dar lucrează
în domeniul vânzare IT. La naşterea
copilului, mama avea 37 de ani, iar tatăl 46.
Locuiau în Bucureşti, într-un apartament cu
trei camere, împreună cu fiica de 13 ani a
mamei dintr-o căsătorie anterioară.
La vârsta de aproximativ şase luni
apar primele semne de îngrijorare în legătura
cu copilul, care nu făcea progrese motorii,
stătea doar în poziţia culcat pe spate. Au
făcut mai multe investigaţii medicale, în
special la neurologie, iar la vârsta de un an
au descoperit, în urma unui examen RMN ca
Tudor a fost diagnosticat cu heterotopie de
substanţa cenuşie cerebrală. Medicii nu s-au
putut pronunţa clar în legătură cu un
prognostic în acest caz.
Copilul a urmat un timp tratament cu
carbamazepină, dar mama a întrerupt
tratamentul datorită efectelor secundare. Au
urmat de asemenea un program de
kinetoterapie.
La vârsta de un an copilul a făcut
primele eforturi de a se ridica în şezut. Tot în
această perioada, mama a reînceput serviciul
- 10 ore pe zi, de luni până vineri - şi a
angajat o bonă, care a rămas alături de copil
până în prezent. Bona manifesta un
comportament suportiv faţă de copil şi urma
regulile sugerate de terapeuţii anteriori.
O altă persoana semnificativă în viaţa
copilului este bunicul patern, care suferă de
maladia Parkinson. Acesta nu locuia cu
familia copilului, dar oferea ajutor constant
în supravegherea şi îngrijirea acestuia.
La vârsta de un an şi jumătate a
început să meargă, după care a făcut
progrese destul de rapide în legătură cu
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012
mersul. Până la vârsta de trei ani, copilul nu
a mai făcut nici o achiziţie notabilă, când a
început un program de terapie ABA.
În familie, conflictele aveau ca temă
principală atitudinea faţă de Tudor. Sora
adolescentă se plângea că nu primeşte
suficientă atenţie, aceasta fiind îndreptată
preponderent spre frate.
Mama manifesta un comportament
hiperprotectiv faţă de băiat. Bona
menţionează că mama nu credea atunci când
ea îi relata despre unele progrese ale
copilului, pentru că în relaţie cu mama,
progresele au apărut cu întârziere.
Încercările tatălui de a fi mai ferm în
privinţa solicitărilor adresate copilului erau
întâmpinate cu agresivitate de către mamă,
 66
care evita orice ar putea declanşa la copil o
emoţie negativă, cel puţin de faţă cu ea,
situaţie în care tatăl ceda.
În general, ca valoare a familiei care a
influenţat dezvoltarea copilului
evidenţă nevoia de armonie, iar ca modalitate
de obţinere a acesteia, rezolvarea conflictelor
prin cedarea uneia dintre părţi: tatăl cedează
în faţa mamei, iar mama cedează în faţa
copiilor. Are loc o inversare de roluri în care,
într-un fel, copiii deţin autoritatea.
4. Intervenţia terapeutică
Tudor prezintă întârziere
dezvoltarea psihomotorie datorată pe de o
parte condiţiei medicale (heterotopie de
substanţă cenuşie cerebrală), iar pe de altă
parte hiperactivităţii cu deficit de atenţie.
Comportamentul hiperprotectiv al părinţilor
a întărit comportamentul copilului de evitare
a efortului în sarcinile de învăţare. Terapia
comportamentală de care a beneficiat timp de
un an a contibuit la achiziţii semnificative în
dezvoltare.
Ipotezele de lucru:
1. Condiţia medicală a copilului
îngreunează dezvoltarea
motorie a acestuia. Găsirea
aplicarea unor metode de învăţare
potrivite în ceea ce
complexitatea va uşura procesul de
dobândire a achiziţiilor cognitive şi
de comportament dezirabile şi va
îmbunătăţi în timp funcţionarea
iese în psiho-afectivă.
2. Comportamentul părinţilor de evitare
a stărilor negative şi a manifestărilor
disruptive ale copilului au întărit
comportamentul de evitare al acestuia
din urmă. Schimbarea în atitudinea
adulţilor (în sensul încurajării cu
fermitate a învăţării unor compor-
tamente funcţionale) va conduce la
diminuarea comportamentelor dis-
în ruptive şi de evitare ale copilului.
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012
3. Copilul acţionează după principiul
plăcerii. Asocierea unor activităţi
iniţial neplăcute cu recompense va
motiva copilul să depună efort pentru
realizarea sarcinilor.
Copilul a relaţionat foarte uşor cu
terapeutul, îi căuta compania şi nu a
protestat la sarcinile care îi erau cunoscute,
din contră, căuta să arate ce alte cunoştinţe
mai posedă. Evaluarea copilului utilizând
fişa de dezvoltare psihomotrică Portage a
indicat o întârziere în dezvoltare severă,
psiho- achiziţiile prezente situându-l în medie la
şi vârsta mentală de 1,5 ani.
Părinţii au fost informaţi în ceea ce
priveşte priveşte metodele psihoterapiei compor-
tamentale şi a necesităţii cooperării în ceea ce
 67

priveşte respectarea regulilor ce favorizează copilului pe termen scurt şi pe termen lung.

progresul terapiei, precum şi în ceea ce Am oferit acestora materiale de specialitate
priveşte riscurile nerespectării de către toate pentru a se informa în detaliu despre natura
persoanele semnificative din jurul copilului a tulburării copilului (retardare mentală) şi a
acestor reguli (demotivarea copilului, înţelege modul acestuia de funcţionare,
lentoare sau chiar regres în achiziţii, precum şi modalităţi de îmbunătăţire a
confuzie). Regulile stabilite sunt următoarele: acestuia.
Achiziţiile pe care le face copilul
la lecţii trebuie generalizate şi în 4.1 Prima etapă
familie. Obiective iniţiale în plan
Recompensele folosite pentru a comportamental, cognitiv şi al proceselor

motiva copilul în terapie nu reglatoare au fost stabilite împreună cu

trebuie să fie disponibile părinţii: a) dezvoltarea capacităţii imitative
copilului în alte situaţii în care el (mişcări grosiere simple şi cu obiecte,

nu a depus efort pentru învăţare motricitate fină şi motricitate facială), b)

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

sau nu a manifestat un dezvoltarea activităţilor de autoîngrijire

comportament dezirabil. (igienă personală, alimentaţie), c) dezvoltarea

În momentul în care copilul limbajului receptiv, d) dezvoltarea capacităţii

refuză o sarcină prin de imitaţie verbală, e) iniţierea limbajului

comportament disruptiv sau expresiv, f) creşterea capacităţii de

dacă un comportament disruptiv autocontrol, g) creşterea capacităţii de

are loc cu scopul de a obţine ceva concentrare a atenţiei şi de efort voluntar, h)

de la adult, acesta trebuie iniţierea abilităţilor de joc şi sociale, i)

ignorat. diminuarea agitaţiei.

Recompensarea maximă numai a Psihoterapia comportamentală a

„celei mai bune forme” de răspuns copilului s-a desfăşurat la domiciliul acestuia,

pe care a dobândit-o copilul până având un program intensiv (5 zile pe

la momentul respectiv. săptămână, 3 ore pe zi). Am conceput un

Am consiliat părinţii în vederea program de terapie sistematic, utilizând

stabilirii unui nivel realist de expectanţe în preponderent tehnicile terapeutice discrete

ceea ce priveşte progresele ulterioare ale trial şi modelare specifice terapiei ABA.
Recompensele principale au fost de ordin
 68

social, întrucât Tudor este un copil afectuos,
sensibil la laude şi la joacă, iar preferinţele
materiale erau foarte reduse.
Într-o primă faza, am
dezvoltarea comportamentului de imitaţie şi
dezvoltarea limbajului receptiv, precum şi
iniţierea limbajului expresiv, ca
instrumente necesare comunicării. Copilul a
învăţat să imite mai întâi mişcări grosiere
simple (de exemplu să ridice mâinile, să facă
morişca) şi cu obiecte (să arunce mingea, sa
împingă o maşinuţa etc.). Am crescut
progresiv gradul de fineţe al mişcărilor
învăţate, până la efectuarea unor semne
grafice.
mai întâi vocalele, apoi consoanele, silabe,
cuvinte.
Din punct de vedere afectiv, copilul a
urmărit început să aibă emoţii din ce în ce mai
pozitive în timpul terapiei. Un moment cheie
a fost consilierea bonei, care era la domiciliu
prime când sosea terapeutul. Iniţial, copilul plângea
în momentul în care venea acesta, iar bona
încerca să-l liniştească. Din momentul în care
bona nu a mai reacţionat la plânsul copilului,
acest comportament a încetat, iar în timp a
manifestat bucurie la venirea terapeutului.
4.2 A doua etapă
Având în vedere achiziţiile făcute de

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

Am introdus o serie de activităţi prin copil până în acel moment, am trecut la
care copilul a învăţat să arate obiecte şi fiinţe programe de învăţare mai complexe, care au
(mai întâi familiare şi apoi noi, mai întâi reale presupus îmbinarea funcţională a celor
şi apoi imagini ale obiectelor), să facă anterioare. Am urmărit în principal ca
asocierea între obiectul real şi o imagine a obiective: a) diminuarea anxietăţii, b)
acestuia, să arate în imagini acţiuni ale unor creşterea capacităţii de concentrare a atenţiei,
persoane sau animale, să identifice obiectele c) creşterea autocontrolului, d) dezvoltarea
şi fiinţele după sunetele pe care acestea le fac, capacităţilor de autoservire, e) creşterea
să se orienteze în spaţiu şi să aducă un obiect stimei de sine.
care scoate un anumit sunet („Adu Pe parcursul intervenţiei terapeutice
telefonul!”), să recunoască anumite atribute copilul a dezvoltat o fobie specifică - fobia de
ale obiectelor (culoare, formă, mărime, zgomote. Tehnicile terapeutice preponderent
greutate etc.), să-şi însuşească schema utilizate au fost modelarea, înlănţuirea
corporală. acţiunilor, relaxarea cu sugestii directe şi
Odată cu mişcările faciale am desensibilizarea in vivo.
introdus şi un program de imitaţie verbală, În această etapă s-a început folosirea
pe acelaşi principiu, de la simplu la complex: metodei relaxării, folosind tonul calm şi
 69

liniştit şi sugestii directe, cunoscută fiind să dobândească noi cunoştinţe. Tudor a

sugestibilitatea acestor copii. Copilul a reuşit învăţat să sorteze obiecte şi imagini în funcţie
astfel să se vindece de o fobie de zgomote de categoria din care fac parte (de exemplu
prin expunere progresivă. haine şi jucării), a făcut primele progrese în
În domeniul autoservirii, lucrul legătură cu noţiunile de numere (numărat,
terapeutic a vizat modul de hrănire, folosirea asociere număr-mulţime) şi litere, poziţii
toaletei, precum şi alte activităţi de îngrijire spaţiale, funcţiile adecvate ale obiectelor,
personală. Am utilizat tehnica relaxării în identificarea anotimpurilor, a fenomenelor
combinaţie cu distragerea atenţiei şi meteo şi a momentelor zilei, identificarea
normalizarea şi în achiziţia unui mod corect emoţiilor şi a relaţiilor cauzale de bază („beau
de alimentaţie. apa pentru că mi-e sete”, „sunt supărat pentru că
Pentru formarea deprinderilor de mă doare burta”).
utilizare a toaletei copilul a fost dus la un Limbajul expresiv a ajuns la nivelul în
anumit interval (stabilit în urma observării care copilul putea emite câteva propoziţii
ritmului biologic) la toaletă. Folosirea simple ca răspuns la o întrebare („Ce face

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

adecvată a toaletei a fost recompensată, iar băiatul?” - „Băiatul sare.”) exprimarea spon-
eşecurile ignorate. După aproximativ o lună, tană a unor nevoi sau dorinţe („Vreau apă!”)
copilul folosea adecvat toaleta pe timpul sau cereri explicite („Dă-mi mingea!”).
zilei. Din momentul acesta, rezolvarea Pronunţia era încă deficitară, dar suficient de
inadecvată a sarcinii era sancţionată prin bună pentru a creşte semnificativ nivelul de
solicitarea copilului de a se curăţa şi a duce comunicare.
hainele murdare la coş. S-a lucrat intensiv şi pe dezvoltarea
De asemenea, prin înlănţuire, Tudor a abilităţilor de joc. A fost stimulată atât
învăţat să se îmbrace şi să se dezbrace, să se cooperarea în joc (ex: îmbinarea unui puzzle
încalţe şi să se descalţe, să îşi ducă farfuria la în echipă) şi aşteptarea rândului (ex:
chiuvetă după ce mănâncă şi alte construirea unui turn din cuburi) precum şi
comportamente de igienă personală. competiţia (ex: cine termină mai repede
Din punct de vedere cognitiv, copilul câştigă).
a început să lege achiziţiile anterioare în Jocurile exersate acasă au facilitat
sarcini de o complexitate crescută ce au integrarea socială a copilului în grădiniţă.
solicitat concentrarea atenţiei şi efort Tudor a fost înscris la o grădiniţă normală
voluntar pe o perioadă mai lungă de timp şi particulară, în regim de frecvenţă redusă (o
 70
săptămână lucra individual acasă,
săptămână mergea la grădiniţă, 3 ore pe zi).
El a fost însoţit permanent de terapeut. În
grădiniţă s-a urmărit în primul rând
generalizarea într-un mediu cu mulţi stimuli
ce acţionau ca distractori a cunoştinţelor deja
dobândite, formarea unor deprinderi de
respectare a regulilor de grup şi scăderea
anxietăţii sociale prin expunere şi întărire
pozitivă.
4.3 A treia etapă
Tudor a fost înscris la o grădiniţă de
masă, în grupa mare. Terapia s-a desfăşurat
în acelaşi ritm: o săptămână acasă, 3 ore pe zi,
o săptămână la grădiniţă, 3 ore pe zi.
Deoarece am observat
comportament evitant pregnant datorat unei
anxietăţi sociale ridicate, am stabilit noi
obiective şi am utilizat preponderent trei
tehnici terapeutice: jocul de rol, expunerea şi
relaxarea cu sugestii directe.
Anxietatea în situaţiile sociale
apărut ca urmare a conştientizării copilului
în primul rând ca el nu se descurcă singur la
fel ca ceilalţi copii, iar în al doilea rând ca
urmare a insucceselor avute mai ales în
planul limbajului expresiv şi ca urmare a
respingerilor suferite din partea copiilor. S-a
conturat astfel o stimă de sine scăzută.
Anxietatea scădea atunci când era însoţit de
persoane care de-a lungul timpului l-au
o solicitat mai mult şi astfel a avut ocazii mai
dese să experimenteze succesul (terapeutul,
bona) şi creştea atunci când era însoţit de
persoane mai indulgente, cum erau părinţii.
În această etapă am stabilit noi obiective
prioritare: a) dezvoltarea abilităţilor sociale şi
integrarea în grădiniţa de masă, b)
dezvoltarea capacităţii empatice, c) creşterea
nivelului de autonomie/independenţă şi a
stimei de sine, d) dezvoltare limbajului
expresiv, e) scăderea anxietăţii sociale
Jocurile de rol au avut menirea de a
pregăti copilul pentru relaţionarea cu ceilalţi.
Temele principale au fost conversaţii şi jocuri
cu copii (să facă cunoştinţă, să-şi prezinte
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012
preferinţele, să povestească pe scurt un
un eventual eveniment interesant, să participe la
jocuri).
Pe de altă parte, am urmărit
dezvoltarea empatiei: să înţeleagă când
celalalt are o dificultate sau o nemulţumire,
să încurajeze şi eventual să-şi ofere ajutorul.
a Atât jocurile de rol, dar mai ales
expunerea in vivo au fost urmate de sugestii
de succes şi stare emoţională pozitivă, iar
anxietatea socială a început să scadă. Spre
sfârşitul anului, Tudor saluta destul de
relaxat adulţii şi copiii din grădiniţă şi
răspundea scurt la eventualele întrebări care i
se adresau.
Pentru creşterea nivelului de
autonomie, s-a lucrat cu copilul pe mai multe
 71

planuri simultan. În primul rând, am insistat recepţiona din ce în ce mai des mesajele date
pe îmbunătăţirea abilităţilor de autoservire de aceasta către grup. Terapeutul nu i-a mai
(mâncat, igienă, îmbrăcat). Mediul social din oferit ajutor explicit copilului, chiar dacă
grădiniţă a motivat copilul să exerseze aceste acesta îl cerea, ci l-a îndrumat constant să fie
achiziţii şi să le realizeze mai bine şi în timp atent la educatoare ca să poată înţelege ce are
mai scurt, pentru a putea participa la de făcut.
activităţile copiilor.
Acasă s-a lucrat în primul rând pe 4.4 A patra etapă
dezvoltarea limbajului expresiv. Tudor a În această etapă am urmărit în
învăţat să pună întrebări pentru a afla pe cont principal aceleaşi obiective ca în cea
propriu noi informaţii, să facă cereri diverse anterioară, dar la un nivel mai ridicat, care să
în moduri diferite în funcţie de persoana cu se apropie cât mai mult calitativ de vârsta
care vorbeşte, să-şi exprime preferinţele, să cronologică. Tudor avea acum vârsta
descrie obiecte şi imagini, să povestească, cronologică de 7 ani şi mergea la grădiniţă în
toate acestea la început în propoziţii scurte, continuare, acum în grupa pregătitoare.

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

de două-trei cuvinte. Principalele schimbări cognitive pe
Tot în mediul mai puţin perturbator care ne-am axat au fost a) formarea
de acasă am început să exersăm lucrul reprezentărilor mentale şi b) iniţierea
independent. Sarcinile pe care copilul le deprinderilor de scris-citit.
stăpânea cel mai bine au început să fie Pentru că aceste solicitări au fost
executate în condiţiile în care adultul creştea foarte dificile pentru copil şi avea tendinţa să
progresiv distanţa fizică faţa de copil, până devină anxios, nervos şi să adopte un
când ieşea din cameră. comportament opoziţionist, am utilizat
Abilităţile cognitive şi comunicative următoarele tehnici terapeutice: tehnica
dobândite în cursul terapiei acasă au fost respiraţiei controlate şi a relaxării cu sugestii
generalizate în mediul de grădiniţă în care de calm şi de concentrare a atenţiei, precum
existau mulţi stimuli perturbatori. Copilul a şi sugestii directe de schimbare a perspectivei
învăţat treptat să selecteze din mediu stimulii din care privea anumite situaţii (recadrarea),
cei mai importanţi (cei care veneau de la jocul de rol.
educatoare). Dacă la început, Tudor era Pentru formarea reprezentărilor
foarte uşor de distras de la ascultarea mentale am insistat pe scoaterea treptată a
discursului educatoarei, spre finalul anului el materialului concret şi încurajarea copilului
 72

să lucreze cognitiv cu materialul mental. 19:00-20:00 şi evitau să se întâlnească cu

Acest proces a fost (şi este în continuare) terapeutul pentru a discuta programul
foarte frustrant pentru Tudor. Pentru el este copilului, motivând că „nu au timp”,
foarte dificil să-şi concentreze atenţia în consilierea terapeutică a avut loc până în
interior, să-şi imagineze datele unei probleme acest moment în principal prin telefon.
şi să lucreze numai în plan mental cu aceste Această metodă s-a dovedit însă ineficientă.
date. Am exersat sarcini de genul: să În aceste condiţii, am profitat de
enumere elemente din aceeaşi categorie, să întâlnirea cu părinţii la serbarea de sfârşit de
enumere cuvinte care încep cu acelaşi sunet, an şcolar, grupa mare. Cu această ocazie,
să rezolve o problemă de matematica expusă mama şi-a manifestat nemulţumirea referitor
oral, etc. la progresele copilului, având tendinţa
Pentru creşterea motivaţiei pentru evidentă de a plasa vinovăţia asupra
sarcinile dificile au funcţionat foarte bine terapeutului şi a educatoarelor de la
sugestii de genul: „Ce frumoase sunt problemele grădiniţă. Am stabilit cu părinţii atunci o
de matematică! Nu-i aşa ca îţi plac? Mai vrei să întâlnire în care am putut discuta amănunţit

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

mai facem câteva probleme de matematică?”, următoarele aspecte: a) modul de funcţionare
spuse pe un ton plin de entuziasm. În al copilului, b) modalităţi în care sunt întărite
general, folosirea sugestiilor, mai ales pe un comportamentele, precum şi modalităţi de
ton plin de entuziasm au dat rezultate foarte dezîntărire, c) modul în care copilul
bune în terapia lui Tudor întrucât, pe de o introiectează imaginea adulţilor despre sine
parte, este cunoscut faptul că persoanele cu şi cum aceasta motivează sau demotivează
retard mental au un grad de sugestibilitate copilul, d) atitudinea cea mai potrivită a
ridicat, iar pe de altă parte datorită utilizării adultului faţă de copil, e) menţinerea
limbajului clientului. atitudinii ferme şi suportive o perioadă
Pe de altă parte, datorită suficientă de timp, f) acceptarea limitelor
sugestibilităţii crescute, copilul este caracteristice condiţiei medicale şi mentale a
predispus să urmeze orice fel de sugestii, atât copilului, dublată de mobilizarea resurselor
directe cât şi indirecte, inclusiv acelea care personale pentru a oferi condiţiile propice
frânează dezvoltarea prin demotivare. De valorificării potenţialului existent, g)
aceea, consilierea părinţilor a devenit un asumarea responsabilităţii progreselor în
punct cheie pentru succesul terapeutic. dezvoltarea copilului.
Întrucât părinţii lucrau până la orele Din acest moment, atitudinea
 73
părinţilor a început treptat să se modifice în
sensul pozitiv, au adoptat treptat un stil mai
ferm în relaţia cu copilul şi au ţinut în general
cont de sfaturile date de terapeut.
Din punct de vedere al abilităţilor
sociale, pe măsură ce copilul a făcut progrese
în exprimarea verbală, am mers mai departe
cu expunerea, variind tot mai mult
persoanele, contextele şi situaţiile. Am
alcătuit o listă cu situaţii sociale anxiogene şi
le-am ierarhizat, în funcţie de reacţiile
copilului, de la cele în care disconfortul este
mai scăzut până la cele mai puternic
anxiogene. La început, am conceput în mod
expres situaţii sociale, solicitând diverse
persoane binevoitoare, iniţial familiare
copilului, apoi din ce în ce mai nefamiliare.
Fiecare progres a fost întărit prin laude şi alte
recompense sociale. Copilul a depăşit mai
greu primele etape, următoarele derulându-
se mai rapid, deşi complexitatea acestora a
crescut.
4.5 A cincea etapă
Tudor a fost înscris la o şcoală
normală, în clasa întâi. S-a stabilit ca
terapeutul să fie prezent în clasă la început
pentru a facilita adaptarea copilului la noul
mediu. Acest lucru s-a realizat în două
direcţii: prin consilierea învăţătoarei legat de
modul cel mai potrivit de raportare la copil şi
prin sugestiile oferite cât mai discret
copilului de a răspunde sarcinilor şcolare. A
fost continuat lucrul şi acasă, câte şase ore pe
săptămână.
În această etapă, principalele
obiective au fost: a) dezvoltarea activităţii de
observaţie, b) adaptarea la mediul şcolar, c)
dezvoltarea abilităţilor necesare activităţilor
şcolare, d) dezvoltarea simţului respon-
sabilităţii.
Am utilizat următoarele tehnici
terapeutice: tehnica respiraţiei controlate şi a
relaxării cu sugestii de calm şi de concentrare
a atenţiei, precum şi sugestii directe de
schimbare a perspectivei din care privea
anumite situaţii (recadrarea), jocul de rol
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012
pentru dezvoltarea limbajului expresiv şi
îmbunătăţirea abilităţilor de relaţionare.
Pentru adaptarea la mediul şcolar, în
primul rând am insistat pe dezvoltarea
activităţii de observaţie. I-am atras atenţia
copilului în mod constant asupra
comportamentelor colegilor şi învăţătoarei,
insistând asupra consecinţelor pe care aceste
comportamente le au. Atunci când era tentat
să adopte un comportament necores-
punzător, îl ghidam să se gândească la
consecinţe. Atunci când îşi dădea seama că
acest lucru ar supăra pe cineva, alegea să
renunţe la comportamentul respectiv şi să
adopte un comportament adaptativ.
Copilul avea tendinţa să evite jocurile
celorlalţi copii care pentru el erau noi şi
 74

iniţial nu le înţelegea. A fost nevoie să fie utilă în cazurile în care copilul refuză să îşi
introdus discret în grupuri de copii care se îndeplinească sarcinile. El a înţeles că efortul
jucau şi ca apoi terapeutul să se retragă. de a fi atent şi de a rezolva mai repede ce are
Treptat, el a prins curaj şi nu a mai evitat de făcut îi aduce pe de o parte laude, dar şi
astfel de situaţii, chiar dacă uneori nu ceea ce este cel mai important pentru el: mai
înţelegea corect regulile. mult timp pentru joacă.
În ceea ce priveşte atitudinea
5. Rezultate părinţilor faţă de copil şi de terapie, aceasta a
oscilat în timp. Comportamentul de

La sfârşitul intervenţiei terapeutice hiperprotecţie al mamei, derivat dintr-o

anxietatea socială nu mai constituie decât neîncredere în capacităţile copilului a frânat

rareori o problemă. Aceasta a scăzut treptat uneori progresul terapiei şi a contribuit la

pe măsură ce a fost solicitat mai des să escaladarea anxietăţii. Pe parcurs însă, mama

răspundă la lecţii şi pe măsură ce şi-a însuşit a adoptat şi ea un comportament mai ferm,

abilităţile de scris-citit. A putea răspunde nemaiputând să ignore diferenţele evidente

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

corect la lecţii şi a primi laude pentru acest în atitudinea copilului faţă de sarcina în

lucru în clasă a devenit una din motivaţiile funcţie de nivelul de motivaţie şi de

principale de a învăţa. atitudinea adultului. Atunci când solicitările

În relaţie cu copiii, am construit o părinţilor faţă de copil au început să coincidă

serie de situaţii prin care iniţial Tudor era din punct de vedere calitativ cu cele ale

nevoit să relaţioneze cu copiii. De exemplu, i- terapeutului, progresul terapeutic a fost

am ascuns pensula şi l-am învăţat că în astfel semnificativ mai rapid, copilul mobilizându-

de situaţii trebuie să roage un coleg să îi şi energia în mod constructiv.

împrumute o pensulă. La sfârşitul clasei întâi, Tudor citea

Dezvoltarea simţului responsabilităţii aproape fluent, scria după dictare din ce în ce

a început să se contureze tot insistând pe mai corect, iar nivelul de autonomie atât în

comportamentul observaţional, dându-i ceea ce priveşte sarcinile în clasă, cât şi

exemplu pe copiii care şi-au efectuat temele. temele pentru acasă a crescut. În clasă,

Totuşi, Tudor a mers de câteva ori cu temele necesitatea intervenţiilor terapeutului a

nefăcute la şcoală. scăzut semnificativ ca frecvenţă şi durată.

Tehnica recadrării s-a dovedit foarte Terapia comportamentală intensivă a ajutat

copilul să se dezvolte psihomotor într-un
 75
ritm mult mai alert decât dacă nu ar fi
beneficiat de aceasta.
Nivelul intelectual al lui Tudor este în
continuare scăzut în comparaţie cu vârsta
cronologică de 8 ani şi 9 luni, dar nivelul
autonomiei şi adaptării sociale a crescut
semnificativ, astfel încât el este integrat în
prezent cu succes în clasa întâi în
învăţământul de masă. Severitatea
deteriorării mentale, înţeleasă ca şi capacitate
adaptativă, a scăzut semnificativ.
Tudor comunică cu colegii şi adulţii
din ce în ce mai bine, ajungând să folosească
un limbaj expresiv mai variat. Adesea
dovedeşte empatie şi ajută copiii sau adulţii
care au nevoie. Felul lui vesel, amuzant şi
empatic i-au adus treptat simpatia mai
multor colegi, în ciuda dificultăţilor lui de
comunicare verbală. De-a lungul timpului,
Tudor şi-a îmbunătăţit semnificativ
comunicarea non-verbală pe care o foloseşte
deseori pentru a compensa carenţele la nivel
verbal. Tendinţa spre comportamentul de
neascultare a rămas, mai ales în relaţie cu
persoanele care nu sancţionează acest
comportament, dar în ansamblu se poate
afirma că a devenit un copil cooperant,
episoadele disruptive având în ultimul an o
frecvenţă foarte redusă.
Se poate vorbi chiar de o nevoie de
autonomie a copilului, derivată din nevoia de
succes, copilul cerând deseori adultului să-l
lase să se descurce singur şi fiind foarte
bucuros şi mândru de sarcinile pe care le face
singur. Atenţia s-a îmbunătăţit semnificativ,
dar există oscilaţii în funcţie de motivaţie,
oboseală, starea de sănătate. Starea afectivă
predominantă este pozitivă, cu manifestări
de irascibilitate care apar de regulă pe fond
de oboseală.
Cooperarea părinţilor în sensul
adoptării unei atitudini suportive, dar ferme
în raport cu solicitările adresate copilului, a
făcut o diferenţă semnificativă în ceea ce
priveşte mobilizarea energetică a copilului
într-o direcţie pozitivă. Din momentul în care
solicitările părinţilor faţă de copil au început
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012
să coincidă din punct de vedere calitativ cu
cele ale terapeutului, s-a produs o
resemnificare a întregii situaţii de învăţare
pentru copil. Tudor a început să-şi canalizeze
energia pentru a învăţa şi obţine un succes,
pe care ulterior îl va arăta sau dovedi cu
bucurie părinţilor.
Deşi copilul a făcut multe progrese în
toate ariile dezvoltării, discrepanţa dintre
nivelul lui intelectual şi cel al unui copil
normal de aceeaşi vârstă rămâne evidentă.
Achiziţiile pe care le-a facut sunt fragile şi
există riscul de a se deteriora în lipsa
stimulării adecvate ulterioare. De aceea, este
nevoie ca atitudinea educativă a persoanelor
semnificative pentru copil să-l ajute să-şi
consolideze un repertoriu cât mai vast de
 76

comportamente adaptative, cu scopul de a adoptării unor comportamente de risc.

creşte rata succeselor şi de a scădea riscul

Referinţe bibliografice

Agran, M. Student-directed learning: Teaching self-determination skills. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole,
1997.
Agran, M., & Moore, S. C. How to teach selfinstruction of job skills. Washington, DC: American
Association on Mental Retardation, 1994.
American Association on Mental Retardation, Mental retardation: Definition, classification and systems of
support, Washington DC, 1992.
Bogin, J. Overview of discrete trial training. Sacramento, CA: National Professional Development Center
on Autism Spectrum Disorders, M.I.N.D. Institute, The University of California at Davis Medical
School, 2008.
Bogin, J.; Sullivan, L.; Rogers, S. & Stabel. A. Steps for implementation: Discrete trial training.
Sacramento, CA: The National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders,
The M.I.N.D. Institute, The University of California at Davis School of Medicine, 2010.
Chapman, R. A.; Shedlack, K. J. & France, J. Stop-Think-Relax: An Adapted Self-Control Training Strategy
for Individuals with Mental Retardation and Coexisting Psychiatric Illness, Cognitive and
Behavioral Practice, Vol. 13, Issue 3, pp. 205–214, august 2006.
Conners, F. A.; Atwell, J. A.; Rosenquist, C. J., & Sligh, A. C. Abilities underlying decoding differences in
children with intellectual disability, Journal of Intellectual Disability and Research, 45, pp. 292–
299, 2001.

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

Cossu, G., Rossini, F., & Marshall, J. C. When reading is acquired but phonemic awareness is not: A study
of literacy in Down’s syndrome, Cognition, 46, pp. 129–138. 1993.
Cohen, D.; Plaza, M.; Perez-Diaz, F.; Lanthier, O.; Chauvin, D.; Hambourg, N.; Wilson, A. J.; Basquin, M.;
Mazet, Ph. & Riviere, J. Ph. Individual cognitive training of reading disability improves word
identification and sentence comprehension in adults with mild mental retardation, Research in
Developmental Disabilities 27, pp. 501–516, 2006.
Ferretti, R.P.; Cavalier, A.R.; Murphy, M.J. & Murphy, R. The self-management of skills by persons with
mental retardation, Research in Developmental Disabilities, May-Jun;14(3), pp. 189-205, 1993.
Hughes, C., & Agran, M. Teaching persons with severe disabilities to use self-instruction in community
settings, Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 18, pp. 261-274, 1994.
Martin, J. E.; Burger, D. L.; Elias-Burger, S. & Mithaug, D. E. Applications of selfcontrol strategies to
facilitate independence in vocational and instructional settings. În N. Bray (Ed.), International
review of research in mental retardation, pp. 155-193, San Diego: Academic Press, 1988.
Simons, J. & Dedroog, I. Body awareness in children with mental retardation, Research in Developmental
Disabilities Volume 30, Issue 6, November–December 2009.
Wehmeyer, M. L.; Agran, M., &. Hughes, C.. Teaching self-determination to youth with disabilities: Basic
skills for successful transition. Baltimore: Brookes, 1998.
Wolf, M.; Miller, L., & Donelly, K. Retrieval, Automaticity, Vocabulary Elaboration, Orthography (RAVE-
O): A comprehensive, fluency-based reading intervention program, Journal of Learning
Disabilities, 33, 375–386, 2000
*** Convenţia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilităţi, 2006 (disponibil online
http://www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.shtml, accesat 5 iunie 2012)