SECæIUNEA 3
SINDROAME CLINICE – INFECæII NOSOCOMIALE
136 Robert Finberg, Joyce Fingeroth
INFECæII LA PRIMITORII DE
TRANSPLANT
Evaluarea infecÆiilor la primitorii de transplant implicå luarea
în considerare atât a donorului, cât çi a primitorului de organ
transplantat. InfecÆiile care urmeazå transplantårii sunt compli-
cate de utilizarea de medicamente, care sunt necesare pentru
a creçte probabilitatea supravieÆuirii organului transplantat,
dar care, de asemenea, produc imunodeprimarea gazdei. Astfel,
ceea ce ar fi putut så fie o infecÆie latentå sau asimptomaticå
la un donor imunocompetent, devine o problemå care pune
în pericol viaÆa primitorului imunocompromis.
O varietate de microorganisme au fost transmise prin
transplantul de organ (tabelul 136-1). O îngrijire atentå, legatå
de sterilitatea mediului de manipulare a organului, combinatå
cu cultivarea cu meticulozitate, pentru a detecta contaminarea,
pot reduce ratele de transmitere a materialului infecÆios. De
la 2% pânå la mai mult de 20% dintre rinichii donaÆi se estimeazå
cå sunt contaminaÆi cu bacterii – în cele mai multe cazuri,
microorganismele care colonizeazå pielea sau care cresc în
mediile de culturå pentru Æesut utilizate pentru a scålda rinichiul
donat în timpul açteptårii pentru realizarea transplantului.
Rata raportatå de contaminare bacterianå a måduvei osoase
transplantate este de 17%, dar cel mai frecvent este în jurul
valorii de 1%. Nu este surprinzåtor faptul cå utilizarea coloanelor
de îmbogåÆire çi a procedurilor de depleÆie prin anticorpi
monoclonali determinå o mai mare incidenÆå a contaminårii.
Aproximativ 2% din måduva crioprezervatå çi din celulele
stem sanguine transfuzate, ca parte a tratamentului în cancer,
sunt contaminate. La unele serii de pacienÆi care au primit
produse contaminate, 14% au prezentat febrå sau hemoculturi
pozitive, dar nici unul nu a murit. Rezultatele culturilor realizate
în momentul crioprezervårii çi în momentul dezgheÆårii au
fost utile în ghidarea terapiei primitorului.
În multe centre pentru transplantul de organ transmiterea
bolilor care pot fi latente sau inaparente clinic la donor a dus
la dezvoltarea unor protocoale specifice pentru screeningul
organelor transplantate. În plus, faÆå de solicitarea unor studii
serologice focalizate asupra virusurilor, cum ar fi virusul herpes
simplex (VHS), virusul varicelo-zosterian (VVZ), citomega-
lovirusul (CMV), virusul Epstein-Barr (VEB), virusurile hepatitice
B çi C çi virusul imunodeficienÆei umane (HIV), precum çi
asupra paraziÆilor cum ar fi Toxoplasma gondii, clinicienii care
se îngrijesc de donorii de organe trebuie de asemenea så ia în
considerare evaluarea scaunului (pentru paraziÆi) çi testarea
pentru tuberculozå. În acest capitol vom lua în considerare
aspecte deosebite ale unor variate situaÆii de transplant.
INFECæII LA PRIMITORII DE
TRANSPLANT DE MÅDUVÅ OSOASÅ
Transplantul de måduvå osoaså, fie pentru deficienÆå imunå,
fie pentru cancer, duce la o stare tranzitorie de incompetenÆå
imunå completå. Imediat dupå realizarea transplantului, atât
fagocitele, cât çi celulele imune (celulele T çi B) sunt absente,
iar gazda este extrem de susceptibilå la infecÆie. Reconstituirea
care urmeazå transplantului a fost asemuitå cu maturarea
sistemului imun la nou-nåscuÆi. Totuçi, analogia nu are o
valoare predictivå completå pentru infecÆiile observate la
primitorii de transplant de måduvå osoaså (TMO), deoarece
noua måduvå osoaså este de obicei exprimatå la o gazdå
vârstnicå, care are deja câteva infecÆii latente.
APARIæIA ÎN TIMP A INFECæIILOR În prima lunå
dupå transplantarea måduvei complicaÆiile infecÆioase sunt
similare celor apårute la pacienÆii cu granulocitopenie, care
primesc chimioterapie pentru leucemie acutå mielocitarå sau
leucemie acutå limfocitarå (capitolul 87 çi figura 136-1). Datoritå
acestei perioade anticipate, cu duratå de 2-4 såptåmâni, de
neutropenie la aceastå populaÆie, multe centre administreazå
antibiotice pacienÆilor, profilactic, o datå cu iniÆierea chimio-
terapiei. Trimetoprim-sulfametoxazolul sau ciprofloxacina
administrate profilactic scad incidenÆa bacteriemiei gram-ne-
gative la aceçti pacienÆi.
În a doua lunå dupå transplantare o îngrijorare majorå (în
special la primitori allogenici de TMO) o reprezintå boala
cu CMV (capitolul 187), care rareori debuteazå mai devreme
de 14 zile dupå realizarea transplantului çi poate deveni manifestå
pânå la 4 luni de la procedurå. În cazurile în care måduva
donatå prezintå depleÆie a celulelor T [pentru a preveni boala
grefå-contra-gazdå (BGCG) sau pentru a elimina o tumorå
cu celule T], boala se poate manifesta mai devreme. PacienÆii
care sunt trataÆi cu ganciclovir (fie profilactic, fie datoritå
unor teste pentru antigen sau culturi pozitive) pot så dezvolte
boala chiar mai târziu de 4 luni dupå transplantare; tratamentul
pare så întârzie dezvoltarea råspunsului imun normal la infecÆia
cu CMV. Deçi infecÆia cu acest virus se poate prezenta ca
febrå izolatå sau boalå gastrointestinalå, cauza morÆii prin
infecÆia cu CMV în aceste situaÆii este pneumonia.
Diagnosticul pneumoniei la primitorii de TMO pune unele
probleme speciale (tabelul 87-5). Deoarece aceçti pacienÆi
au suportat un tratament cu multipli agenÆi chimioterapici,
precum çi iradiere, diagnosticul lor diferenÆial trebuie så includå
pneumonia cu CMV, alveolita hemoragicå difuzå, pneumonia
cu etiologie viralå sau fungicå çi infecÆia parazitarå. Deoarece,
în aceste situaÆii, boala fungicå çi viralå sunt cauze de pneumonie,
este important så se realizeze un diagnostic specific pentru
CMV (vezi mai jos).
Perioada tardivå post-transplant (la 6 luni dupå reconstituirea
måduvei osoase) este marcatå de episoade de bacteriemie,
datorate microorganismelor încapsulate çi reactivårii virusului
varicelo-zosterian. Datoritå riscului crescut pentru pneumonia
cu Pneumocystis carinii (în special la pacienÆii care sunt trataÆi
pentru boli maligne hematologice), majoritatea pacienÆilor
trebuie menÆinuÆi pe doze profilactice de trimetoprim-sulfame-
toxazol. De asemenea, o astfel de profilaxie poate proteja
pacienÆii seropozitivi contra T. gondii, care poate produce
pneumonie în primele såptåmâni dupå transplantare, sau, mai
târziu, leziuni ale sistemului nervos central (SNC). Avantajele
menÆinerii pacienÆilor pe trimetoprim-sulfametoxazol, adminis-
trat zilnic, timp de 1 an, dupå transplantare, includ protecÆia
contra infecÆiilor bacteriene tardive cu pneumococi çi Haemo-
philus influenzae, care sunt o consecinÆå a incapacitåÆii måduvei
osoase imature de a råspunde la antigenele polizaharidice
(figura 136-1).
Tabelul 136-1
Microorganisme transmise prin transplantarea de organ
Virusuri ParaziÆi
Citomegalovirusul Plasmodium falciparum
Virusul Epstein-Barr Toxoplasma gondii
Virusul herpes simplex Strongyloides stercoralis
Virusurile hepatitice B çi C Trypanosoma cruzi
Virusul imunodeficienÆei umane
Fungi
Candida albicans
Histoplasma capsulatum
Crypococcus
 PARTEA A ÇAPTEA TMO care sunt seropozitivi, în scopul de a reduce mucozita
926 Boli infecÆioase
çi de a preveni pneumonia cu VHS (o afecÆiune rarå, întâlnitå
aproape exclusiv la primitorii de TMO). Atât esofagita (de
obicei datå de VHS-1), cât çi boala anogenitalå (induså de
VHS-2) pot fi prevenite prin profilaxia cu acyclovir. → Pentru
discuÆii suplimentare, capitolul 184.
Cytomegalovirusul Debutul infecÆiei cu CMV se produce,
de obicei, între 30-90 zile dupå realizarea transplantului, când
numårul granulocitelor este adecvat, dar reconstituirea imunolo-
gicå nu s-a obÆinut. InfecÆia cu CMV poate produce pneumonie
interstiÆialå, supresia måduvei osoase sau eçuarea grefårii.
Prin utilizarea standard a unor produse CMV-negative sau a
sângelui filtrat, infecÆia primarå cu CMV poate reprezenta
un risc în cazul transplanturilor allogenice numai când donorul
este seropozitiv pentru CMV sau când primitorul este seronegativ
pentru CMV. Reactivarea bolii sau suprainfecÆia cu altå tulpinå
de la donor este, de asemenea, frecventå la primitorii seropozitivi
pentru CMV çi majoritatea pacienÆilor seropozitivi care au
suportat un transplant de måduvå osoaså excretå CMV, cu
sau fårå semne clinice. InfecÆia severå cu CMV este mult
mai frecventå la primitorii allogenici de TMO çi este adesea
asociatå cu boala grefå-contra-gazdå (BGCG). În plus faÆå
de pneumonia çi eçecul grefei (sau supresia måduvei), manifes-
tårile de boalå la primitorii de TMO includ febrå, cu sau
fårå artralgii, mialgii, hepatitå çi esofagitå. UlceraÆiile datorate
CMV apar atât în tractul gastrointestinal inferior, cât çi în
cel superior, çi, deseori, este dificil så se facå diferenÆierea
între diareea produså de BGCG çi cea datå de infecÆia cu
CMV. Descoperirea CMV în ficatul pacienÆilor cu BGCG
nu înseamnå, în mod necesar, cå CMV este responsabil pentru
anomaliile enzimelor hepatice.
Datoritå ratei crescute a fatalitåÆii asociate pneumoniei
FIGURA 136-1 InfecÆii ce apar dupå transplantul de måduvå osoaså cu CMV la cei cu transplant de måduvå osoaså çi datoritå
dificultåÆii realizårii unui diagnostic precoce al infecÆiei cu
INFECæIILE VIRALE CARE URMEAZÅ TRANS- CMV, în unele centre se administreazå profilactic ganciclovir
PLANTULUI DE MÅDUVÅ OSOASÅ Primitorii de TMO în timpul perioadei de maximå vulnerabilitate (de la realizarea
sunt susceptibili la infecÆie cu o varietate de virusuri, incluzând grefei pânå în ziua 120 dupå transplantare). Problema cea
reactivarea sindroamelor cauzate de majoritatea herpes-virusu- mai importantå în timpul administrårii acestui medicament
rilor umane (tabelul 136-2) çi infecÆiile produse de virusuri este legatå de efectele sale adverse, care includ supresia
care circulå în comunitate. neutrofilelor çi a trombocitelor, în funcÆie de dozå. Deoarece
Virusul herpes simplex În cursul primelor 6 såptåmâni frecvenÆa pneumoniei cu CMV este mai micå printre primitorii
dupå realizarea transplantului, majoritatea pacienÆilor care autologi de TMO (2-7%) decât printre primitorii allogenici
sunt seropozitivi pentru VHS tip 1 excretå virusul în orofaringe. de TMO (10-40%), profilaxia în primul grup nu trebuie så
Posibilitatea de a izola VHS scade în timp. Datoritå asocierii devinå o regulå, pânå în momentul în care nu sunt disponibili
între cultivabilitatea virusului çi severitatea mucozitei, mulÆi agenÆi antivirali mai puÆin toxici. O practicå curentå în multe
clinicieni administreazå profilactic acyclovir primitorilor de centre care trateazå pacienÆii allogenici cu TMO este realizarea
de culturi din sânge çi urinå ( çi, în unele cazuri, din secreÆiile
Tabelul 136-2 bronçice) çi administrarea de ganciclovir, ca profilaxie pentru
pneumonia cu CMV, acelor pacienÆi care au culturi pozitive
Sindroamele date de virusurile din grupul herpes la pentru CMV. Utilizarea testului cu antigene pentru leucocite
primitorii de transplant
în boala cu CMV (coloraÆia fluorescentå a leucocitelor pentru
Virusul Reactivarea bolii antigenele CMV) permite un diagnostic mai precoce, dar
Virusul hepes simplex tip 1 Leziuni orale, uneori cu extindere conduce la tratarea mai multor pacienÆi, ceea ce se asociazå
(pneumonia descriså la primitorii cu o creçtere a frecvenÆei bolii foarte tardiv (peste 120 zile
de transplant de måduvå osoaså) de la realizarea transplantului). Tratamentul pneumoniei cu
Virusul herpes simplex tip 2 Leziuni severe çi/sau persistente
anogenitale CMV la primitorii de TMO necesitå atât imunoglobuline
Virusul varicelo-zosterian Zona zoster (cu posibilå diseminare) administrate intravenos, cât çi ganciclovir, deçi ganciclovirul
Citomegalovirusul Asociat cu rejetul grefei, febrå, singur asigurå o profilaxie eficientå. Transfuzia de celule T
esofagitå, colitå, pneumonitå, he- specifice pentru CMV de la donor scade replicarea viralå la
patitå, neuropatie, glomerulopa-
tie çi insuficienÆa måduvei osoase
o micå parte din pacienÆi. Acest rezultat sugereazå faptul
Virusul Epstein-Barr Mononucleozå infecÆioaså fugace cå, în viitor, imunoterapia poate så joace un rol în tratamentul
çi boalå limfoproliferativå cu acestei boli. → Pentru discuÆii suplimentare, capitolul 187.
celule B Virusul varicelo-zosterian Reactivarea herpesului zoster
Herpes-virusul uman 6 Febrå, rash*, pneumonitå, poate apårea devreme, la 1 lunå, dar, mai frecvent, se produce
supresia måduvei osoase
Herpes-virusul uman 7 Nedefinitå la câteva luni dupå realizarea transplantului (plança ID-38).
Sarcomul Kaposi – asociat Sarcom Kaposi Ratele de reactivare sunt de aproximativ 40% pentru primitorii
virusului(herpes-virusului allogenici de TMO çi de 25% pentru primitorii autologi de
uman 8) TMO. Zona zoster localizatå se poate extinde la un pacient
* Nu a fost definit bine un rash caracteristic (observat în infecÆia imunocompromis. Din fericire, boala diseminatå poate fi,
primarå) de obicei, controlatå cu doze mari de acyclovir. Datoritå
incidenÆei crescute a diseminårii herpesului zoster la pacienÆii
cu leziuni cutanate, în unele centre acyclovirul este administrat
profilactic pentru a preveni boala severå. Doze mici de acyclovir
(400 mg oral, de trei ori pe zi) par så fie eficiente în prevenirea
reactivårii VHZ. Totuçi, acyclovirul inhibå çi dezvoltarea
imunitåÆii specifice pentru VHZ. Astfel, administrarea sa timp
de numai 6 luni dupå transplant nu previne apariÆia zonei
zoster, dacå tratamentul este oprit. Unele date sugereazå faptul
cå administrarea de doze mici de acyclovir timp de un an
întreg dupå transplantare este eficientå çi poate elimina majori-
tatea cazurilor de zona-zoster post-transplant. → Pentru discuÆii
suplimentare, capitolul 185.
Virusul Epstein-Barr InfecÆia primarå cu VEB poate fi
fatalå pentru primitorii de TMO; reactivarea VEB poate produce
boala limfoproliferativå cu celule B (sindromul limfoproliferativ
dat de VEB), care, de asemenea, poate fi fatal pentru pacienÆii
care primesc medicamente imunosupresoare. Localizarea VEB
pe celulele B determinå apariÆia unor fenomene interesante în
transplanturile de måduvå. AblaÆia måduvei, care apare ca parte
a procedurii de transplantare a måduvei osoase, poate elimina
VEB latent prezent la gazdå. Deci, boala poate fi redobânditå
dupå transplantare, atunci când un rezervor susceptibil de celule
B este regenerat.
Sindromul limfoproliferativ produs de VEB se poate dezvolta
la nivelul celulelor B primitoare (dacå nici una nu a supravieÆuit
ablaÆiei medulare), dar este mai probabil o consecinÆå a reactivårii
în celulele donatoare. Reactivarea VEB este mai probabilå
în timpul imunosupresiei (de ex., este asociatå cu BGCG çi
cu utilizarea de anticorpi anti-celule T). Deçi este mai puÆin
probabilå dupå transplantarea autologå, reactivarea poate så
aparå la primitorii de TMO autologi cu depleÆie a celulelor
T (de ex., la pacienÆii trataÆi pentru un limfom cu celule T,
prin depleÆie medularå, utilizând anticorpi anti-celule T).
Sindromul limfoproliferativ dat de VEB, care, de obicei, devine
evident la 1-3 luni dupå grefare, poate produce febrå înaltå
çi adenopatie cervicalå, semånând cu simptomele de mononu-
cleozå infecÆioaså, dar mai frecvent asemånându-se cu limfoa-
mele diseminate. IncidenÆa de 0,6% la primitorii allogenici
de TMO contrasteazå cu cifra de aproximativ 5% pentru
primitorii de transplant renal çi cu cea de pânå la 20% pentru
pacienÆii cu transplant cardiac. În toate cazurile, sindromul
limfoproliferativ datorat VEB este mai probabil så aparå în
legaturå cu imunosupresia continuå (în special cea produså
de utilizarea de anticorpi anti-celule T çi de ciclosporinå). Celulele
T specifice pentru VEB generate de donor au fost utilizate în
tratamentul sindromului limfoproliferativ produs de VEB, la
primitor. → Pentru discuÆii suplimentare, capitolul 186.
Alte virusuri (non-herpetice) Atât virusul sinciÆial respi-
rator (VSR), cât çi virusul paragripal tip 3 pot produce pneumonie
severå, chiar fatalå, la primitorii de TMO. InfecÆiile cu oricare
dintre aceçti agenÆi apar, uneori, ca epidemii nosocomiale
dezastruoase. Terapia cu ribavirinå a fost raportatå ca scåzând
severitatea bolii. De asemenea, gripa a fost observatå la primitorii
de TMO çi, în general, reflectå prezenÆa infecÆiei în comunitate.
În plus, adenovirusul poate fi izolat la primitorii de TMO în
rate variind de la 5 la 18%. Deçi au fost raportate cistita
hemoragicå, pneumonia çi infecÆia diseminatå fatalå, infecÆia
cu adenovirus, care apare de obicei în prima sau a doua lunå
dupå realizarea transplantului (ca çi infecÆia cu CMV), este
adesea asimptomaticå. Pot så aparå infecÆii cu parvovirusul
B19 (care se prezintå ca o anemie) çi cu enterovirusuri (uneori
fatale); rotavirusurile sunt o cauzå frecventå de gastroenteritå,
iar virusurile BK çi JC (poliomavirus hominis 1 çi, respectiv
2) sunt uneori întâlnite în urinå.
INFECæII LA PRIMITORII DE TRANSPLANT
DE ORGAN PARENCHIMATOS
Morbiditatea çi mortalitatea la primitorii de transplant de
organ parenchimatos au fost reduse prin utilizarea de antibiotice
CAPITOLUL 136
InfecÆii la primitorii de transplant 927
mai eficiente. Cea mai importantå cauzå de deces precoce,
la primitorii de transplant de rinichi, de exemplu, era infecÆia
cu microorganisme nesusceptibile la terapia antibioticå conven-
Æionalå. Aceste infecÆii se dezvoltau la pacienÆii care primeau
cure prelungite de glucocorticoizi çi alte medicamente imuno-
supresoare.
Microorganismele care produc infecÆii la primitorii de
transplant de organ parenchimatos sunt diferite de cele care
infecteazå primitorii de TMO, deoarece primitorii de organ
parenchimatos nu trec printr-o perioadå de neutropenie. Pe
de altå parte, deoarece pacieÆii cu transplant de organ sunt
imunosupresaÆi pentru perioade mai lungi de timp (de obicei
permanent), ei sunt susceptibili la aceleaçi microorganisme
ca çi pacienÆii cu cancer cu afectarea imunitåÆii celulelor T
(capitolul 87, tabelul 87-1). În plus, deoarece procedura de
transplantare implicå intervenÆia chirurgicalå, primitorii sunt
Æinta unor infecÆii la nivelul leziunii.
În timpul perioadei precoce (la mai puÆin de o lunå dupå
transplantare), infecÆiile sunt în mod obiçnuit produse de bacterii
extracelulare (stafilococi, streptococi, Escherichia coli, alte
microorganisme gram-negative), care au originea, frecvent,
în plaga chirurgicalå sau la locurile de anastomozå. Astfel,
aceste infecÆii sunt determinate, în mare måsurå, de tipul
transplantului.
În såptåmânile urmåtoare, consecinÆele administrårii de
agenÆi care deprimå imunitatea mediatå celular çi ale dobândirii
(de la organul transplantat) sau reactivårii paraziÆilor çi virusu-
rilor, devin evidente. InfecÆia cu CMV este adesea o problemå
în acest moment çi se poate prezenta ca o boalå sistemicå
severå sau ca o infecÆie a organului transplantat. CMV este
asociat nu numai cu imunosupresia generalizatå, dar (în unele
cazuri) çi cu sindroamele legate de rejetul specific de organ:
glomerulopatia la primitorii de transplant de rinichi, bronçiolita
obliterantå la primitorii de transplant de plåmân, ateroscleroza
prematurå la primitorii de transplant de cord çi sindromul
de dispariÆie a ductului biliar la primitorii de transplant de
ficat. Nu a fost încå stabilit dacå aceste sindroame sunt de
fapt produse de CMV, care în sine este un agresor oportunist,
sau sunt doar asociate acestuia. Este clar faptul cå prezenÆa
infecÆiei çi/sau a bolii date de CMV este asociatå cu un rezultat
nefavorabil, dupå transplantare. Din acest motiv s-a pus un
accent deosebit asupra diagnosticårii, tratamentului çi profilaxiei
infecÆiei cu CMV la primitorii de transplant de organ.
Dupå 6 luni de la realizarea transplantului, infecÆiile caracte-
ristice prezente la pacienÆii cu defecte ale imunitåÆii mediate
celular – de ex., infecÆiile cu Listeria monocytogenes, Nocardia,
diferiÆi fungi çi alÆi paraziÆi intracelulari – pot reprezenta o
problemå. Eliminarea acestor infecÆii tardive nu va fi posibilå
pânå nu se va obÆine o toleranÆå specificå faÆå de organul
transplantat, fårå administrarea de medicamente care så ducå
la o imunosupresie generalizatå. În acest timp, vigilenÆa,
profilaxia (când este indicatå) çi diagnosticarea rapidå çi
tratamentul infecÆiilor pot salva viaÆa primitorilor de transplant
de organ parenchimatos, care, spre deosebire de primitorii
de TMO, continuå så fie imunosupresaÆi.
Primitorii de transplant de organ parenchimatos sunt suscepti-
bili la boala limfoproliferativå produså de VEB, începând
de la 2 luni pânå la mai mulÆi ani dupå transplantare. PrevalenÆa
acestei complicaÆii este crescutå dupå medicamentele imuno-
supresoare puternice; afecÆiunea poate fi vindecatå (în unele
cazuri) prin scåderea gradului de imunosupresie. Printre
primitorii de transplant de organ, cei cu transplanturi de plåmân
çi de cord sunt mai susceptibili så sufere o proliferare a celulelor
B induså de VEB, în special în plåmâni. Nu a fost stabilit
dacå tendinÆa de producere a limfoproliferårii VEB în organele
transplantate se leagå de factori locali (de ex., de lipsa accesului
celulelor T ale gazdei la nivelul organului transplantat datoritå
 PARTEA A ÇAPTEA penie). De asemnea, CMV produce glomerulopatie çi este
928 Boli infecÆioase
asociat cu o incidenÆå crescutå a altor infecÆii oportuniste
(de ex., infecÆii fungice). Datoritå frecvenÆei çi severitåÆii
limfaticelor afectate) sau de diferenÆele de locusuri majore bolii cu CMV, s-au fåcut eforturi considerabile pentru prevenirea
de histocompatibilitate între celulele T ale gazdei çi organ çi tratarea acesteia la primitorii de transplant renal. Administrarea
(care pot duce la lipsa migrårii sau lipsa eficienÆei cooperårii de preparate cu imunoglobuline îmbogåÆite cu anticorpi
între celulele T/macrofage). anti-CMV (Ig-CMV) scade incidenÆa în grupurile cu risc foarte
TRANSPLANTUL DE RINICHI (tabelul 136-3) Infec- mare pentru infecÆii severe (primitorii seronegativi de rinichi
Æiile precoce InfecÆiile care se dezvoltå curând dupå trans- seropozitivi). Ganciclovirul este util pentru tratamentul bolii
plantul de rinichi sunt adesea cauzate de bacterii asociate cu severe cu CMV.
infecÆii ale pielii sau ale leziunii chirurgicale. Unele date InfecÆia cu alte virusuri din grupul herpes poate deveni
indicå un rol atribuit profilaxiei antibiotice preoperatorii çi, manifestå în intervalul de 6 luni dupå transplantare sau mai
în multe centre, se administreazå cefalosporine sau o penicilinå târziu. Curând dupå realizarea transplantului, VHS poate produce
cu un aminoglicozid pentru a scådea riscul de complicaÆii leziuni fie orale, fie anogenitale, care råspund de obicei la
postoperatorii. InfecÆiile tractului urinar care se manifestå acyclovir. Leziunile mari, ulcerative, în zona anogenitalå pot
imediat dupå transplantare sunt, de obicei, legate de alterårile determina disfuncÆii vezicale sau rectale, ca çi predispunerea
anatomice care rezultå în urma intervenÆiei chirurgicale. Astfel la infecÆia bacterianå. VVZ poate produce infecÆia diseminatå,
de infecÆii precoce pot så necesite tratament prelungit (de fatalå, la primitorii de transplant renal neimunizaÆi, dar la
ex., 6 såptåmâni de administrare a antibioticelor pentru pielo- pacienÆii imunizaÆi reactivarea zonei zoster nu disemineazå,
nefritå). InfecÆiile tractului urinar care apar dupå mai mult de obicei, în afara dermatomului. Astfel, infecÆia diseminatå
de 6 luni dupå transplantare par så nu fie asociate cu rata cu VVZ este o complicaÆie mai puÆin îngrijoråtoare pentru
crescutå a pielonefritei sau a recåderilor observate pentru transplantarea renalå decât pentru cea de måduvå osoaså.
infecÆiile care apar în primele 3 luni çi, deci, pot fi tratate Reactivarea bolii cu VEB este mai severå; adesea, se prezintå
perioade mai scurte de timp. ca o proliferare policlonalå a celulelor B care invadeazå SNC,
Profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol [o tabletå cu putere nazofaringele, ficatul, intestinul subÆire, cordul çi rinichiul
dublå (160 mg trimetoprim çi 800 mg sulfametoxazol) pe transplantat. Boala este diagnosticatå prin identificarea proli-
zi] pentru primele 4 luni dupå transplantare scade incidenÆa ferårii celulelor B pozitive pentru VEB. IncidenÆa sindromului
infecÆiilor în perioada precoce çi în cea de mijloc (vezi mai este mai crescutå la pacienÆii care au primit doze mari de
jos, tabelul 136-4). ciclosporinå. Din fericire, când este restabilitå imunocompetenÆa,
InfecÆiile din perioada de mijloc Datoritå imunosupresiei celulele B regreseazå, de obicei, cu sau fårå terapie antiviralå
neîntrerupte, primitorii de transplant de rinichi sunt predispuçi (acyclovir). InfecÆia çi reactivarea herpes-virusului uman 6
la infecÆii pulmonare, caracteristice pacienÆilor internaÆi pentru apar, de asemenea, dupå transplantul renal.
deficienÆe ale celulelor T (de ex., infecÆii cu Listeria, Mycobac- Papovavirusurile BK (poliomavirusul uman 1) çi JC (polioma-
terium, Nocardia, fungi, virusuri çi paraziÆi). Mortalitatea virusul uman 2) au fost cultivate din urina primitorilor de
crescutå asociatå infecÆiei cu Legionella pneumophila (capitolul transplant renal (ca çi din cea a primitorilor de TMO). ExcreÆia
153) conduce la închiderea unitåÆilor pentru transplant renal virusului BK este asociatå cu stricturile uretrale, iar cea a
în spitalele în care Legionella este endemicå. 50% dintre virusului JC cu leucoencefalopatia multifocalå progresivå.
toÆi primitorii de transplant renal care prezintå febrå la 1-4 La aceçti pacienÆi adenovirusurile pot persista ca urmare a
luni dupå transplantare au semne de boalå cu CMV; virusul imunosupresiei continue.
însuçi este råspunzåtor pentru febra care apare la mai mult Primitorii de transplant renal sunt,de asemenea, supuçi
de douå treimi din cazuri çi, astfel, este cel mai important infecÆiilor cu alte microorganisme intracelulare. Aceçti pacienÆi
patogen în timpul acestei perioade. InfecÆia cu CMV (capitolul sunt susceptibili de a avea infecÆii pulmonare cu Nocardia,
187) se poate prezenta, de asemenea, cu artralgii sau mialgii. Aspergillus çi Mucor, ca çi infecÆii cu alÆi patogeni, în care
Aceastå infecÆie poate produce boala primarå (în cazul unui axa celule T/macrofage joacå un rol important. La pacienÆii
primitor seronegativ care primeçte un rinichi de la un donor fårå catetere intravenoase, L. monocytogenes este cea mai
seropozitiv) sau se poate prezenta fie ca reactivare a bolii, frecventå cauzå de bacteriemie, ce apare la o lunå sau mai
fie ca suprainfecÆie în timpul acestui interval. PacienÆii pot mult dupå transplantare. Primitorii de transplant renal pot
så prezinte limfocitozå atipicå. Totuçi, spre deosebire de pacienÆii avea bacteriemie cu Salmonella, care poate duce la infecÆii
imunocompetenÆi, aceçtia nu prezintå adesea limfadenopatie endovasculare çi necesitå terapie prelungitå. InfecÆiile pulmonare
sau splenomegalie. De aceea, suspiciunea clinicå (çi confirmarea cu P. carinii sunt frecvente, cu excepÆia cazului în care pacientul
de laborator) sunt necesare pentru diagnostic. Sindromul clinic este menÆinut pe profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol.
poate fi însoÆit de supresia måduvei osoase (în special leuco- Adåugarea ciclosporinei la azatioprinå çi prednison este asociatå,
probabil, cu un risc
Tabelul 136-3 crescut pentru pneu-
InfecÆii dupå transplantul de rinichi monia cu P. carinii. In-
fecÆia cu Nocardia
InfecÆii în perioada indicatå dupå transplantare (capitolul 167) se poate
Locul Precoce, <1 lunå Medie, 1-6 luni Tardivå, > 6 luni manifesta la nivelul
pielii, oaselor, plåmâ-
Tractul Bacterii (Escherichia coli, CMV (febra singurå este Bacterii; ITU tardive, nilor sau SNC (unde,
urinar Klebsiella, Enterobacteria- frecventå) neasociate, de obicei, cu
ceae, Pseudomonas, Entero- bacteriemie de obicei, ia forma unui
coccus) asociate cu bacterie- abces unic sau a unor
mie sau pielonefritå, Candida abcese cerebrale mul-
Plåmâni Bacterii (incluzând Pneumonita interstiÆialå difuzå Nocardia, Aspergillus, Mucor tiple). În general, infec-
Legionella în zonele cu CMV, Pneumocystis Æia cu Nocardia apare
endemice) carinii, Aspergillus, Legionella
la o lunå sau mai mult
Sistemul — Listeria monocytogenes, Retinitå cu CMV, meningita
nervos bacteriemie çi meningitå, listerianå, meningita dupå transplantare çi
central encefalitå cu CMV, criptococicå, Aspergillus, poate urma tratamen-
toxoplasmozå Nocardia tului imunosupresiv
NOTÅ: CMV, citomegalovirus; ITU, infecÆii ale tractului urinar. administrat pentru un
episod de rejecÆie. Semnele pulmonare sunt nespecifice: boala
localizatå, cu sau fårå cavitåÆi, este cea mai frecventå, dar
boala poate så disemineze. Diagnosticul este stabilit prin
cultivarea microorganismului din sputå sau dintr-un ganglion
afectat. În prezent, majoritatea acestor infecÆii sunt vindecate
prin terapia prelungitå cu sulfonamide. Profilaxia cu trimeto-
prim-sulfametoxazol pare så fie eficientå, de asemenea, în
prevenirea bolii. ApariÆia infecÆiilor date de Nocardia dupå
2 ani de la transplantare sugereazå cå un regim profilactic
pe termen lung este justificat.
Toxoplasmoza se dezvoltå la pacienÆii seropozitivi, de obicei,
în primele câteva luni dupå transplantul de rinichi. În zonele
endemice, histoplasmoza, coccidioidomicoza çi blastomicoza
pot produce infiltrate pulmonare sau boalå diseminatå.
InfecÆiile tardive InfecÆiile tardive (dupå 6 luni de la
transplantare) includ retinita produså de CMV çi o varietate
de complicaÆii ale SNC. PacienÆii (în special cei al cåror grad
de imunosupresie a fost crescut) prezintå risc pentru meningita
subacutå cu Cryptococcus. Boala criptococicå se poate prezenta
într-o manierå insidioaså (uneori ca o infecÆie cutanatå, înaintea
apariÆiei unor semne clare ale afectårii SNC). Meningita cu
Listeria poate avea o prezentare acutå çi necesitå o terapie
promptå, pentru a evita un final fatal.
PacienÆii care continuå så primeascå glucocorticoizi sunt
predispuçi la infecÆie. „Cotul de transplant“ este o infecÆie
bacterianå recurentå la nivelul çi în jurul cotului, care se
presupune cå rezultå dintr-o combinaÆie între capacitatea scåzutå
de extensibilitate a pielii pacienÆilor trataÆi cu steroizi çi miopatia
proximalå induså de tratamentul steroidian, care solicitå pacienÆii
så se împingå în sus ei înçiçi, cu propriile coate, pentru a se
ridica de pe scaun. Episoadele de celulitå (produse, de obicei,
de Staphylococcus aureus) se repetå, pânå în momentul când
pacienÆiilor li se asigurå o protecÆie a coatelor.
Primitorii de transplant renal sunt susceptibili la alte infecÆii
fungice – cu Aspergillus çi Rhizopus – care se pot prezenta
ca leziuni superficiale, înaintea diseminårii. InfecÆia mycobac-
terianå (în special cea cu Mycobacterium marinum) poate fi
diagnosticatå prin examinarea pielii. InfecÆia cu Prototheca
wickerhamii (o algå aclorofilicå) a fost diagnosticatå prin
biopsie cutanatå. Verucile produse de papilomavirusurile umane
sunt o consecinÆå tardivå a imunosupresiei prelungite; terapia
localå este, de obicei, satisfåcåtoare.
TRANSPLANTUL DE CORD InfecÆiile precoce Me-
diastinita este o complicaÆie precoce a transplantului de cord.
O evoluÆie nedureroaså este frecventå, cu febrå sau cu un
numår moderat crescut al leucocitelor sanguine care preced
apariÆia sensibilitåÆii locale sau a drenajului. Suspiciunea clinicå,
bazatå pe semnele de instabilitate sternalå çi pe eçecul vindecårii,
poate duce la diagnostic. Deçi adesea sunt implicaÆi rezidenÆii
obiçnuiÆi de pe piele cum sunt S. aureus çi Staphylococcus
epidermidis, mediastinita la aceçti pacienÆi poate fi produså,
de asemenea, de Mycoplasma hominis (capitolul 180). Deoarece
Tabelul 136-4
Profilaxia infecÆiilor la primitorii de transplant
Factorul de risc InfecÆia sau microorganismul
Cålåtoria sau rezidenÆa în zona Coccidioidomicoza,
cu risc cunoscut pentru infecÆia histoplasmoza, blastomicoza
fungicå
Virusuri latente VHS, VVZ, VEB, CMV
Fungi/paraziÆi latenÆi Pneumocystis carinii,
Toxoplasma gondii
Istoric de expunere la Mycobacterium tuberculosis
tuberculozå
NOTÅ: VHS, virusul herpes simplex; VVZ, virusul varicelo-zosterian; VEB, virusul Epstein-Barr; CMV, citomegalovirusul; TMO, transplantul
de måduvå osoaså; PPD, derivat proteic purificat.
CAPITOLUL 136
InfecÆii la primitorii de transplant 929
acest microrganism necesitå un mediu anaerob pentru creçtere
çi poate fi dificil de observat pe mediile convenÆionale,
laboratorul trebuie alertat asupra faptului cå este suspectatå
infecÆia cu M. hominis. Mediastinita cu M. hominis a fost
vindecatå prin combinarea debridårii chirurgicale (uneori
necesitând plasarea unei fâçii musculare) plus clindamicinå
çi tetraciclinå. Alte microorganisme, incluzând Pseudomonas
aeruginosa çi Candida, pot produce mediastinitå. Microorga-
nismele pot fi cultivate din lichidul pericardic de însoÆire.
InfecÆiile din perioada de mijloc T. gondii (capitolul
219) poate fi transmiså unui primitor seronegativ de la inima
unui donor seropozitiv. Astfel, screeningul serologic pentru
infecÆia cu T. gondii este important în lunile care urmeazå
transplantului. IncidenÆa bolii este atât de mare în aceste situaÆii
încât unele centre au impus profilaxia cu pirimetaminå. De
asemenea, CMV çi HIV au fost transmise prin transplantul
de cord. InfecÆiile SNC pot fi produse de Toxoplasma, Nocardia
çi Aspergillus. Meninigita cu L. monocytogenes trebuie avutå
în vedere la primitorii de transplant de cord cu febrå çi cefalee.
InfecÆia cu CMV este asociatå cu rezultate precare dupå
transplantarea cordului. Virusul este cultivabil, de obicei, la
1-2 luni dupå realizarea transplantului, produce manifeståri
la 2-3 luni (de obicei febrå çi limfocitozå atipicå, adesea
asociate cu leucopenie çi trombocitopenie) çi produce boli
severe (de ex. pneumonie) la 3-4 luni. Primitorii seropozitivi
prezintå virusul cultivabil, mai rapid decât pacienÆii a cåror
infecÆie primarå cu CMV este o consecinÆå a transplantårii.
Între 40-70% dintre pacienÆi dezvoltå boala cu CMV simpto-
maticå: (1) pneumonia cu CMV, cea mai probabilå formå de
boalå cu CMV ce poate fi fatalå, (2) esofagita çi gastrita cu
CMV, uneori însoÆite de dureri abdominale, cu sau fårå ulceraÆii
çi sângeråri çi (3) sindromul CMV, constând în prezenÆa CMV
în sânge, febrå, leucopenie, trombocitopenie çi anomalii
enzimatice hepatice. Ganciclovirul este eficient în tratamentul
infecÆiei cu CMV; profilaxia cu ganciclovir poate reduce inci-
denÆa bolii legate de CMV.
InfecÆiile tardive InfecÆia cu VEB se prezintå de obicei
ca o proliferare limfom-like a celulelor B, târziu dupå transplan-
tarea cordului, în special legatå de imunosupresia crescutå.
Un subgrup dintre primitorii de transplant de cord pot så
dezvolte precoce (în decursul a 2 luni) boala limfoproliferativå
fulminantå cu VEB, adesea în plåmânul transplantat. Profilaxia
pentru infecÆia cu P. carinii este necesarå pentru aceçti pacienÆi
(vezi mai jos).
TRANSPLANTUL PULMONAR InfecÆiile precoce Nu
este surprinzåtor faptul cå transplanturile pulmonare sunt
predispuse la dezvoltarea pneumoniei. Combinarea ischemiei
çi a alterårii mucoase rezultante, împreunå cu denervarea çi
absenÆa drenajului limfatic asociate contribuie, probabil, la
Antibiotice profilactice Examinåri
Imidazoli sau amfotericina B Radiografie toracicå
Acyclovir dupå TMO, pentru Teståri serologice pentru VHS,
VHS çi VVZ; gancilovir în VVZ, CMV, VEB
unele situaÆii
Trimetoprim-sulfametoxazol, Testare serologicå pentru
sau dapson plus pirimetaminå Toxoplasma
Izoniazida, în cazurile de Testare PPD cutanatå çi
conversie recentå pozitivå pe radiografie toracicå
radiografia toracicå çi fårå nici
un tratament anterior
 PARTEA A ÇAPTEA
930 Boli infecÆioase
rata crescutå a pneumoniei (în unele serii 66%). Utilizarea
profilacticå a unor doze mari de antibiotice cu spectru larg,
în primele 3-4 zile dupå intervenÆia chirurgicalå, scade incidenÆa
pneumoniei. Patogenii gram-negativi (Enterobacteriaceae çi
specii de Pseudomonas) sunt îngrijoråtori în primele 2 såptåmâni
dupå intervenÆie (perioada de maximå vulnerabilitate). De
asemenea, pneumonia poate fi produså de Candida (posibil
ca rezultat al colonizårii plåmânului donorului), Aspergillus
çi Cryptococcus.
Mediastinita poate så aparå cu o ratå chiar mai mare la
primitorii de transplant pulmonar, faÆå de primitorii de transplant
de cord. Cauzele frecvente de mediastinitå, care se dezvoltå
în decursul a 2 såptåmâni de la intervenÆia chirurgicalå, sunt
reprezentate de Staphylococcus, M. hominis çi Candida albicans.
Mediastinita datå de CMV (care poate fi transmiså ca o
consecinÆå a transplantårii) apare, de obicei, între 2 såptåmâni
çi 3 luni dupå intervenÆie, boala primarå producându-se mai
târziu decât reactivarea bolii. IncidenÆa infecÆiei cu CMV,
fie reactivatå, fie primarå, este între 75-100% dacå donorul
sau primitorul sunt seropozitivi pentru CMV. Boala induså
de CMV pare så fie cea mai severå la primitorii de transplant
pulmonar çi la cei cu transplant de cord-plåmân. Nu se çtie
dacå aceastå severitate se leagå de nepotrivirea între plåmânul
prezentator de antigene çi celulele imune ale gazdei sau este
atribuitå altor factori (nonimuni). Mai mult de jumåtate dintre
primitorii de transplant pulmonar cu boalå simptomaticå cu
CMV au pneumonie, iar dificultatea diferenÆierii între imaginea
radiologicå a infecÆiei date de CMV çi rejetul organului complicå
în plus tratamentul. De asemenea, CMV poate produce bronçio-
litå obliterantå în transplanturile pulmonare. Dezvoltarea
pneumonitei legate de VHS a condus la utilizarea profilacticå
a acyclovirului. De asemenea, o astfel de profilaxie scade
ratele bolii çi izolårii CMV. Ganciclovirul este utilizat de
rutinå în tratamentul bolii cu CMV la primitorii de transplant
pulmonar.
InfecÆiile tardive IncidenÆa infecÆiei cu P. carinii (care
se poate prezenta cu semne sårace) este crescutå printre primitorii
de transplant pulmonar çi de transplant de cord-plåmân. O
anumitå formå de profilaxie a pneumoniei cu P. carinii este
indicatå în toate situaÆiile de transplant de organ (tabelul 136-4).
Profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol timp de 12 luni
dupå transplantare poate fi suficientå pentru prevenirea bolii
cu P. carinii la pacienÆii la care gradul de imunosupresie nu
este crescut.
Ca çi la alÆi primitori de transplant, infecÆia cu VEB poate
produce la primitorii de transplant pulmonar fie sindromul
mononucleozå-like, fie boala limfoproliferativå. TendinÆa
celulelor B blastice de a apårea în plåmân pare så fie mai
mare dupå transplantul de plåmân decât dupå transplatul de
alte organe. Boala allogrefå poate avea originea la donor.
Reducerea dozajului de ciclosporinå produce remisiunea în
unele cazuri, dar compresiunea ganglionilor limfatici poate
fi fatalå. Utilizarea profilacticå de acyclovir sau ganciclovir
poate preveni råspândirea VEB la primitorii neimunizaÆi çi
poate scådea rata de apariÆie a mononucleozei fugace, ca çi
a altor manifeståri ale bolii limfoproliferative.
TRANSPLANTUL DE FICAT InfecÆii precoce Ca
çi pentru alte tipuri de transplant, infecÆiile bacteriene precoce
sunt o problemå majorå dupå realizarea transplantului de
ficat. Multe centre administreazå antibiotice cu spectru larg
pe cale sistemicå în timpul primelor 5 zile dupå intervenÆia
chirurgicalå, chiar în absenÆa unei infecÆii demonstrate. Totuçi,
în ciuda profilaxiei, complicaÆiile infecÆioase sunt frecvente
çi se coreleazå cu durata procedurii chirurgicale çi cu tipul
de drenaj biliar. O intervenÆie care dureazå mai mult de 12
ore este asociatå cu o probabilitate crescutå de infecÆie. PacienÆii
care prezintå coledocojejunostomie cu drenaj al ductului biliar
într-o anså jejunalå Roux-în-Y au mai multe infecÆii fungice
decât cei a cåror bilå este drenatå prin coledococoledocostomie
(cu anastomoza ductului biliar principal al donorului cu ductul
biliar principal al primitorului).
Peritonita çi abcesele intraabdominale sunt complicaÆii
frecvente ale transplantului de ficat. Peritonita bacterianå
poate rezulta în urma scurgerilor biliare çi a infecÆiei primare
sau secundare dupå eliminarea bilei. Peritonita la primitorii
de transplant de ficat este adesea polimicrobianå, implicând
adesea enterococi, bacterii aerobe gram-negative, stafilococi,
anaerobi sau Candida. Numai o treime dintre pacienÆii cu
abcese intraabdominale au bacteriemie. Abcesele în decursul
primei luni dupå intervenÆie pot så aparå nu numai pe suprafaÆa
ficatului, dar çi în splinå, în aria pericolicå çi în pelvis.
Tratamentul include administrarea de antibiotice çi, dacå este
necesar, drenajul.
Ca çi alÆi primitori de transplant, pacienÆii cu transplant
de ficat au o incidenÆå crescutå a infecÆiilor fungice, iar apariÆia
acestui tip de infecÆie (adesea candidioza) se coreleazå cu
utilizarea preoperatorie a glucocorticoizilor, cu o duratå lungå
a tratamentului cu agenÆi antibacterieni çi cu utilizarea post-trans-
plantare de agenÆi imunosupresori.
InfecÆiile din perioada de mijloc Dezvoltarea stricturii
biliare postchirurgicale predispune pacienÆii la colangitå. Aceçti
pacienÆi pot så nu aibå semnele çi simptomele caracteristice
colangitei: febrå, durere abdominalå çi icter. Alternativ, aceste
manifeståri pot fi prezente, dar pot så sugereze rejetul grefei.
Diagnosticul de colangitå la primitorii de transplant de ficat
necesitå, deci, identificarea bacteriemiei sau demonstrarea
prezenÆei de neutrofile agregate în probele de biopsie a tractului
biliar. Din nefericire, studiile invazive ale tractului biliar (fie
colangiografia cu tub în T, fie colangiopancreatografia endo-
scopicå retrogradå) pot så ducå la apariÆia colangitei. Din
acest motiv, mulÆi clinicieni recomandå profilaxia cu antibiotice
care acoperå microorganismele gram-negative çi anaerobii,
atunci când se efectueazå aceste proceduri la primitorii de
transplant de ficat.
InfecÆiile virale Hepatita viralå este o complicaÆie frecventå
a transplantului de ficat (capitolul 295). Ca çi în alte situaÆii
de transplantare, reactivarea bolii cu virusuri din grupul herpes
este frecventå (tabelul 136-2). VHS, herpes-virusul uman 6
çi CMV pot fi transmise de la organul donator. Deçi hepatita
cu CMV apare la aproximativ 4% dintre primitorii de transplant
de ficat, de obicei ea nu este atât de severå încât så necesite
retransplantare. Boala cu CMV se produce la majoritatea
primitorilor de organe seronegativi, de la donori seropozitivi
pentru CMV, dar ratele de fatalitate sunt mai mici la primitorii
de transplant de ficat decât la cei care primesc transplant de
plåmân sau de cord-plåmân. Boala datå de CMV este asociatå
cu sindromul de dispariÆie a ductului biliar dupå transplantarea
ficatului. PacienÆii råspund la tratamentul cu ganciclovir;
profilaxia cu Ig-CMV çi acyclovir poate så modifice boala.
Boala limfoproliferativå dupå transplantul de ficat evidenÆiazå
o predispoziÆie pentru implicarea ficatului, iar o astfel de
boalå poate avea originea la donator.
TRANSPLANTUL DE PANCREAS Transplantarea
pancreasului este complicatå de infecÆii abdominale precoce
în aproximativ 20% din cazuri. Pentru a preveni contaminarea
allogrefei cu bacterii enterice sau ciuperci, unii chirurgi în
locul drenårii pancreasului prin intestin, dreneazå secreÆiile
în tractul urinar sau în vezica urinarå. O mançetå a duodenului
este adesea utilizatå în anastomoza realizatå între grefa pancrea-
ticå çi vezica urinarå. În afara pierderii de bicarbonaÆi, aceastå
tehnicå duce la o ratå crescutå a infecÆiilor tractului urinar
(30-40%) care poate fi legatå de retenÆia duodenului. O metodå
alternativå – transplantarea numai de celule insulare – poate
elimina problemele ridicate de sepsisul plågii çi al tractului
urinar la primitorii de transplant pancreatic.
Problemele legate de dezvoltarea infecÆiei cu CMV, de
boala limfoproliferativå produså de VEB çi de infecÆia cu
agenÆi patogeni oportuniçti la pacienÆii care primesc un pancreas,
sunt similare celor discutate la primitorii de alte transplanturi
de organe parenchimatoase.
VACCINAREA PRIMITORILOR DE
TRANSPLANT
În afara administrårii profilaxiei antibiotice, primitorii de
transplant trebuie så fie vaccinaÆi împotriva patogenilor probabili
(tabelul 136-5). În cazul primitorilor de TMO, råspunsurile
optime nu pot fi obÆinute înainte de reconstituire; în ciuda
imunizårii anterioare, atât a donorului cât çi a acceptorului,
primitorii de TMO allogenå trebuie så fie reimunizaÆi pentru
a fi protejaÆi contra patogenilor. SituaÆia este complexå în
cazul transplantului autolog. Celulele T çi B din sângele periferic
pot så reconstituie råspunsul, dacå sunt trasferate într-un numår
adecvat. Totuçi, pacienÆii cu cancer (în special cei cu boalå
Hodgkin, la care vaccinarea a fost studiatå extensiv) care
urmeazå o chimioterapie nu råspund normal la imunizare,
iar titrurile de anticorpi faÆå de agenÆii infecÆioçi scad mai
rapid decât la indivizii sånåtoçi. De aceea, chiar pacienÆii
imunosupresaÆi care nu au suportat transplanturi de måduvå
pot avea nevoie de vaccinuri injectabile de susÆinere. Dacå
celulele cu memorie sunt în mod specific eliminate, ca parte
a procedurii de „curåÆare“ a måduvei, va fi necesarå reimunizarea
primitorului cu o serie nouå primarå. Intervalele optime de
realizare a imunizårilor pentru populaÆiile cu diferite transplanturi
sunt în curs de evaluare.
În absenÆa unor date convingåtoare asupra intervalelor de
timp optime, este rezonabil så se administreze vaccinuri
conjugate conÆinând pneumococul çi H. influenzae, atât primi-
torilor de TMO autologe cât çi celor cu TMO allogenice, la
12 luni dupå transplantare çi, din nou, 12 luni mai târziu
(deoarece råspunsul la doza iniÆialå de vaccin este slab în
perioada precoce posttransplantare). Aceste douå vaccinuri
sunt importante mai ales pentru pacienÆii care au suportat o
splenectomie. În plus, vaccinul polizaharidic anti-Neisseria
meningitidis, vaccinul anti-difterie, cel anti-tetanos çi vaccinul
inactivat anti-polio pot fi administrate, toate, la aceleaçi intervale
de timp (la 12 çi 24 luni dupå transplantare). Unele autoritåÆi
recomandå vaccinul anti-tetanos-difterie çi vaccinul inactivat
anti-polio în locul unei noi serii primare (vaccinare la 12,
14 çi 16 luni dupå transplantare). Datoritå riscului de råspândire,
contacÆii de acaså ai primitorilor de TMO (sau ai pacienÆilor
imunosupresaÆi ca urmare a chimioterapiei) trebuie så primeascå
de asemenea vaccinul inactivat anti-polio. Vaccinul cu virusurile
vii anti-rujeolå/oreion/ rubeolå (ROR) poate fi administrat
primitorilor autologi de TMO, la 24 luni dupå transplantare
çi majoritåÆii primitorilor allogenici de TMO, în acelaçi moment,
Tabelul 136-5
Vaccinarea primitorilor de transplant de måduvå osoaså sau de organ parenchimatos
Utilizarea pentru tipul indicat de transplant
Utilizarea vaccinårii Måduvå osoaså
InfecÆii cu Streptococcus pneumoniae, Imunizare dupå transplantare (nu s-au stabilit exact
Haemophilus influenzae, Neisseria intervalele de timp); preimunizare*
meningitidis
Gripå sezonierå Vaccinare în scådere
Poliomielitå Administrare de vaccin inactivat
Rujeolå/oreion/rubeolå Imunizare la 24 luni dupå transplantare, dacå nu
apare boala gazdå-contra-grefå
Tetanos, difterie Reimunizare dupå transplantare
* Studiile indicå faptul cå este posibilå „imunizarea grefei“ înaintea transplantårii.
CAPITOLUL 136
InfecÆii la primitorii de transplant 931
dacå li s-a administrat terapia continuå cu medicamente
imunosupresoare çi dacå nu au în evoluÆie BGCG. Riscul
råspândirii de la contacÆii de acaså este mai scåzut pentru
vaccinul ROR decât pentru vaccinul anti-polio. La pacienÆii
care au BGCG activå çi/sau primesc doze continue de glucocor-
ticoizi poate fi prudentå evitarea vaccinårii cu virusuri vii.
În cazul primitorilor de transplant de organ parenchimatos,
administrarea vaccinurilor uzuale çi a dozelor indicate de
susÆinere trebuie så fie terminatå înaintea imunosupresiei,
dacå este posibil, pentru a maximaliza råspunsurile. Pentru
pacienÆii care utilizeazå agenÆi imunosupresori, administrarea
vaccinului anti-pneumococic trebuie så fie repetatå la fiecare
6 ani. Nu existå date disponibile pentru vaccinul polizaharidic
anti-meningococic, dar probabil este rezonabil så se administreze
o datå cu vaccinul anti-pneumococic. Vaccinul conjugat contra
H. influenza este lipsit de riscuri çi ar trebui så fie eficient la
aceastå populaÆie; de aceea, administrarea sa este recomandatå
înaintea transplantårii. Doze de susÆinere cu acest vaccin nu
sunt recomandate pentru adulÆi. Primitorii de transplant de
organ parenchimatos care continuå så foloseascå medicamente
imunosupresoare (glucocorticoizi, ciclosporinå) nu trebuie
så primeascå vaccinuri cu virusuri vii. Astfel, o persoanå
din acest grup, expuså la rujeolå, trebuie så primeascå imuno-
globuline. În mod similar, un pacient imunocompromis care
este seronegativ pentru varicelå çi care vine în contact cu o
persoanå care are erupÆia specificå trebuie så primeascå
imunoglobuline contra varicelå-zoster cât mai curând posibil
(în mod cert în decursul a 96 ore). PacienÆii imunocompromiçi
care cålåtoresc beneficiazå de unele, dar nu de toate, vaccinurile.
În general, ei trebuie så primeascå orice preparat vaccinal
cu microorganism omorât sau inactivat adecvat zonei pe care
o viziteazå; aceste recomandåri includ vaccinurile pentru
encefalita japonezå, hepatita A çi B, poliomielitå, infecÆia
meningococicå çi febra tifoidå. Vaccinurile anti-tifoidice vii
nu sunt recomandate pentru utilizare la majoritatea pacienÆilor
imunocompromiçi, dar vaccinul anti-tifoidic inactivat sau
cu polizaharidul purificat poate fi utilizat. Vaccinul viu contra
febrei galbene nu trebuie administrat. Vaccinul inactivat cu
fenol, anti-holerå, are probabil o utilizare scåzutå în aceste
zone. Pe de altå parte, imunizarea cu vaccinul anti-hepatitå
B cu proteinå purificatå este acceptabilå, dacå pacienÆii au
probabilitatea de a fi expuçi. Vaccinul inactivat anti-hepatitå
A trebuie så fie utilizat în situaÆii adecvate (capitolul 122).
Dacå nu este administrat vaccinul anti-hepatitå A, cålåtorii
trebuie så aibå în vedere så primeascå o protecÆie pasivå cu
imunoglobuline (doza depinzând de durata cålåtoriei în zona
cu risc crescut). PacienÆii care vor råmâne pentru mai mult
Organ parenchimatos
Imunizare înainte de transplantare çi la
fiecare 6 ani cu Pneumovax (altele nu s-au
stabilit)
Vaccinare înaintea transplantårii, dacå este
posibil
Administrare de vaccin inactivat; vaccinul
viu poate fi administrat înaintea
imunosupresiei
Imunizare înaintea transplantårii
Imunizare înaintea transplantårii; se
administreazå doze de susÆinere dupå 10 ani
sau la nevoie; nu este necesarå o nouå serie
primarå
 PARTEA A ÇAPTEA
932 Boli infecÆioase
de 6 luni în zonele unde hepatita B este frecventå (Africa,
Asia de Sud-Est, Orientul Mijlociu, Europa de Est, pårÆi din
America de Sud çi din Caraibe) trebuie så primeascå vaccinul
anti-hepatitå B.
BIBLIOGRAFIE
BRAYMAN KL: Analysis of infectious complications occurring after
solid-organ transplantation. Arch Surg 127:38, 1992
F OX BC et al: A prospective, randomized, double-blind study of
trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis of infection in
renal transplantation: Clinical efficacy, absorption of trimethoprim-
sulfamethoxazole, effects on the microflora, and the cost-benefit
of prophylaxis. Am J Med 89:255, 1990
GOTTESDIENER KM: Transplanted infections: Donor-to-host transmission
with the allograft. Ann Intern Med 110:1001, 1989
HOYLE C et al: Life-threatening infections occurring more than 3
months after BMT. Bone Marrow Transplant 14:247, 1994
KEATING MR et al: Strategies for prevention of infection after cardiac
transplantation. May Clin Proc 67:676, 1992
LJUNGMAN P et al: Immunisations after bone marrow transplantation:
Results of a European survey and recommendations from the
Infectious Diseases Working Party of the European Group for
Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant
15:455, 1995
MARTINEZ -M ARCOS F et al: Prospective study of renal transplant
infections in 50 consecutive patients. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 13:1023, 1994
MOLRINE DC et al: Donor immunization with Haemophilus influenzae
type b (HIB) conjugate vaccine in allogeneic bone marrow
transplantation. Blood 87:3012, 1996
ROONEY CM et al: Use of gene-modified virus-specific T lymphocytes
to control Epstein-Barr virus-related lymphoproliferation. Lancet
345:9, 1995
WEBB IJ et al: Sources and sequelae of bacterial contamination of
hematopoietic stem cell products: Implications for safety and
hematotherapy and graft engineering. Transfusion 36:782, 1996
137 Dori F. Zaleznik
INFECæIILE NOSOCOMIALE ÇI
CELE LEGATE DE DISPOZITIVELE
INTRAVASCULARE
InfecÆiile nosocomiale sunt definite ca infecÆii dobândite
în timpul sau ca rezultat al spitalizårii. În general, în cazul
unui pacient care a fost spitalizat pentru mai puÆin de 48
de ore çi dezvoltå o infecÆie, se considerå cå incubaÆia infecÆiei
a avut loc înainte de spitalizare. Majoritatea infecÆiilor apårute
dupå 48 de ore se considerå a fi nosocomiale. Un pacient
poate dezvolta o infecÆie nosocomialå dupå externarea din
spital dacå microorganismul, aparent, a fost dobândit în
spital. InfecÆia plågilor chirurgicale dezvoltatå în såptåmânile
de dupå externarea din spital este un exemplu de astfel infecÆii
nosocomiale.
INCIDENæÅ ÇI COSTURI InfecÆiile nosocomiale contri-
buie în mod semnificativ la morbiditate çi chiar la mortalitate,
ca çi la creçterea costurilor pentru pacienÆii spitalizaÆi. Se
estimeazå cå 5% din pacienÆii internaÆi într-un spital din S.U.A.
dobândesc o nouå infecÆie, ceea ce duce la aproximativ 2
milioane de infecÆii nosocomiale pe an çi la o creçtere anualå
a costurilor cu peste 2 miliarde de dolari. Unele autoritåÆi
estimeazå cå riscul decesului se dubleazå la pacienÆii care
dezvoltå o infecÆie nosocomialå, deçi în mod cert, factori ca
boala subiacentå çi severitatea ei joacå de asemenea un rol
important.
Deçi gazdele imunodeprimate sunt vulnerabile în mod special
la infecÆii dobândite în spital, infecÆiile nosocomiale apar
frecvent chiar çi la gazdele imunocompetente. Registrul NaÆional
de Supraveghere a InfecÆiilor Nosocomiale (The National
Nosocomial Infections Surveillance Registry – NNIS) a moni-
torizat frecvenÆa infecÆiilor intraspitaliceçti începând din anul
1970. Cele mai noi rapoarte ale acesteia acoperå perioada
ianuarie 1993 – aprilie 1995 çi includ atât spitalele universitare
cât çi non universitare çi atât spitalele mici cât çi pe cele
mari. În timp ce infecÆiile nosocomiale cele mai frecvente
au råmas aceleaçi, distribuÆia frecvenÆei lor s-a modificat în
ultimii ani. InfecÆia tractului urinar a råmas tipul cel mai
frecvent, dar acum reprezintå numai 28% din infecÆiile dobândite
în spital (în contrast cu 40% în trecut). InfecÆia plågilor
chirurgicale çi pneumonia – cu 19% respectiv 17% – sunt
urmåtoarele infecÆii nosocomiale, în ordinea frecvenÆei. Frec-
venÆa infecÆiei primitive a sângelui, adesea asociatå cu dispozi-
tivele intravasculare, a crescut de la 7 la 16%.
Impactul potenÆial al infecÆiilor nosocomiale este considerabil
dacå este evaluat în termenii incidenÆei, morbiditåÆii, mortalitåÆii
çi a creçterii costurilor. Analiza acestor factori examineazå
infecÆiile nosocomiale ca probleme medicale çi economice.
Problema clinicå cu care se confruntå medicul este constatarea
unei febre nou apårute la un pacient din spital. În evaluarea
unui astfel de pacient informaÆiile despre cele mai frecvente
tipuri de infecÆii pot så nu fie suficiente. Clinicianul, pentru
a diagnostica o infecÆie nosocomialå, trebuie så foloseascå
mai degrabå indiciile clinice de la internarea pacientului çi
din timpul spitalizårii.
Evaluarea unui pacient spitalizat cu o febrå nou apårutå
ar trebui så includå o anamnezå atentå. O atenÆie deosebitå
ar trebui acordatå simptomelor de cefalee, tuse, durere abdomi-
nalå, diaree, dureri în flanc, disurie, micÆiuni frecvente çi
durere la nivelul membrelor inferioare. Alte manifeståri legate
de spitalizarea pacientului sunt de asemenea importante, cum
ar fi prezenÆa çi tipul dispozitivelor intravenoase, folosirea
curentå sau în antecedente a unui cateter urinar, desfåçurarea
unor intervenÆii chirurgicale (dacå s-au practicat), noua medicaÆie
administratå inclusiv cea pentru profilaxie chirurgicalå. Exa-
menul fizic trebuie direcÆionat cåtre posibilele surse ale infecÆiei
çi ar trebui acordatå o atenÆie deosebitå tegumentelor (pentru
identificarea unui rash sau a leziunilor embolice), plåmânilor,
abdomenului (în special cadranului drept superior), unghiurilor
costo-vertebrale, plågilor chirurgicale, gambelor çi zonelor
uzuale de puncÆii intravenoase, actuale sau mai vechi (pentru
semne de flebitå). Evaluarea de laborator a tuturor pacienÆilor
spitalizaÆi cu febrå nou apårutå ar trebui så includå o analizå
completå çi diferenÆiatå a sângelui, o radiografie toracicå çi
culturi din sânge çi urinå. Alte teste diagnostice de luat în
considerare includ teste funcÆionale hepatice, radiografie simplå
sau alte metode de studiu a abdomenului, culturi aerobe de
rutinå din sputå, fecale sau alte fluide corporale relevante çi
(în cazurile de diaree) testarea scaunului pentru toxina de
Clostridium difficile.
CATEGORII DE INFECæII Pneumonia Un clinician
vizat va chestiona cu certitudine în mod detaliat pacientul çi
va face un examen fizic rapid çi complet. O metodå de abordare
a dezvoltårii febrei la un pacient spitalizat este de a lua în
considerare posibilele infecÆii ce pot ameninÆa viaÆa, cum ar
fi pneumonia. PacienÆii cu cel mai mare risc de a dezvolta
pneumonie nosocomialå sunt cei ce se aflå în unitåÆi de terapie
intensivå (UTI), în special cei care sunt intubaÆi; pacienÆii
cu tulburåri de conçtienÆå, în special cei cu sonde nazogastrice;
pacienÆii vârstnici; pacienÆii cu boli pulmonare cronice; pacienÆii
în perioada postoperatorie çi oricare din pacienÆii de mai sus
care iau blocante H 2 sau antiacide. Pneumonia nosocomialå,
potrivit datelor din Registrul NNIS, este diagnosticatå în 4-7
cazuri din 1000 de spitalizåri. La pacienÆii cu respiraÆie asistatå
frecvenÆa pneumoniei este estimatå la 15 cazuri per 1000
zile ventilate în unitåÆile de terapie intensivå (UTI) medicale
çi chirurgicale. Cifrele mortalitåÆii pentru pneumonia nosoco-
mialå pot ajunge la 50%.
 Colonizarea orofaringianå çi gastricå joacå un rol esenÆial
în patogeneza pneumoniei la pacienÆii spitalizaÆi. În urmåtoarele
48 de ore de la internarea pacientului, orofaringele poate fi
colonizat de multe specii de microorganisme gram-negative
aerobe; aspiraÆia apare de obicei în timpul somnului çi este
favorizatå de factori ca sonda nazogastricå, conçtienÆå alteratå,
diminuarea reflexului de deglutiÆie sau întârzierea golirii
stomacului. În privinÆa colonizårii gastrice, numårul de bacterii
din stomac creçte în prezenÆa medicaÆiei ce måreçte pH-ul
gastric cum ar fi blocanÆii H2 çi antiacidele, ca çi în malnutriÆie,
aclorhidrie çi la unii pacienÆi vârstnici. PrevalenÆa pneumoniei
la pacienÆii intubaÆi ce primesc blocante H2 sau antiacide
pentru profilaxia ulcerului de stres, este de 2-3 ori mai mare
decât la cei ce primesc sucralfat, o medicaÆie care vindecå
ulcerul fårå a altera pH-ul gastric. Se presupune cå, colonizarea
gastricå influenÆeazå dezvoltarea pneumoniei prin colonizare
retrogradå a orofaringelui. PacienÆii ventilaÆi sunt de asemenea
supuçi riscului de a dezvolta o pneumonie prin expunerea la
bacteriile aflate în jurul balonului sondei endotraheale sau
la bacteriile din nebulizatoare, condensatele din circuitul ventila-
torului sau în umidificatoare.
La pacienÆii din afara secÆiei de terapie intensivå, pneumonia
trebuie suspectatå când pacientul dezvoltå o tuse nou apårutå,
febrå, leucocitozå, eliminare de sputå çi un infiltrat recent
pe radiografiile toracice. Diagnosticul poate fi complicat la
pacienÆii cu insuficienÆå cardiacå congestivå la care concomitent
sunt prezente anomalii ale radiografiilor toracice sau la pacienÆii
cu producÆie cronicå de sputå. Unele microorganisme, cum
ar fi subspeciile de Legionella, pot så nu fie asociate cu
leucocitozå perifericå.
La pacienÆii din terapie intensivå, în special la cei ce sunt
intubaÆi, semnele de pneumonie sunt relativ mai subtile çi
de aceea diagnosticul este adesea relativ mai complex. În
particular, radiografiile toracice sunt dificil de interpretat
deoarece supraîncårcarea lichidianå, insuficienÆa cardiacå
congestivå çi sindromul de detreså respiratorie a adultului
(ARDS) sunt, toate, descoperiri frecvente la pacienÆii intubaÆi.
Pe frotiurile colorate Gram din secreÆiile purulente, frecvent
recoltate de la aceçti pacienÆi, se observå adesea leucocite
polimorfonucleare (PMN). Un indiciu important de pneumonie
este modificarea cantitåÆii sau a caracterului acestor secreÆii.
Dacå volumul sau vâscozitatea lor creçte sau culoarea lor se
schimbå, ar trebui realizat un frotiu de sputå colorat Gram,
iar pneumonia ar trebui luatå serios în considerare la diagnosticul
diferenÆial. Frotiurile seriate colorate Gram sunt utile, deoarece
numårul de PMN poate creçte substanÆial çi tipul (tipurile)
de microorganisme se pot schimba odatå cu apariÆia pneumoniei.
De exemplu, sputa obiçnuitå a unui pacient intubat poate
conÆine în jurul a 25 PMN pe câmp de mare putere çi microor-
ganisme amestecate gram-pozitive çi gram-negative, de diferite
morfologii, în cantitåÆi moderate. În ziua reapariÆiei febrei,
acelaçi pacient poate avea cantitåÆi mari de sputå vâscoaså
cu mai multe PMN çi o predominanÆå a bacililor gram-negativi
asemånåtori celor enterici. Chiar fårå modificåri distincte
ale radiografiei toracice, despre acest pacient se va considera
cå dezvoltå o pneumonie. Alt semn puÆin evident de pneumonie
la pacienÆii intubaÆi este necesitatea de a schimba parametrii
ventilatorului în absenÆa supraîncårcårii lichidiene, a unei
alteråri mecanice (cum ar fi deplasarea sondei endotraheale)
sau a unui pneumotorax.
Cele mai importante microorganisme implicate în pneumonia
nosocomialå sunt bacteriile aerobe gram-negative. Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus çi Klebsiella pneumoniae
sunt agenÆi patogeni frecvent întâlniÆi în pneumonia nosocomialå.
Deçi o supraveghere generalå a microorganismelor este utilå,
este esenÆial de çtiut ce patogeni sunt frecvenÆi într-o instituÆie
datå, deoarece spitalele çi, în special, secÆiile de terapie intensivå
diferå în ceea ce priveçte flora rezidentå. În unele instituÆii,
S. aureus meticilino-rezistent, Stenotrophomonas maltophilia
(anterior denumitå Xanthomonas), subspeciile de Flavobacte-
CAPITOLUL 137
InfecÆiile nosocomiale çi cele legate de dispozitivele 933
intravasculare
rium çi chiar cele de Legionella pot prezenta un interes particular.
Atât la adulÆi cât çi la copii se acordå o atenÆie sporitå virusurilor
de tipul virusului respirator sinciÆial çi adenovirusurilor, ca
agenÆi etiologici ai pneumoniilor nosocomiale. În trecut, în
studii statistice, virusurile au fost subestimate ca agenÆi ai
pneumoniilor nosocomiale deoarece diagnosticul infecÆiei
virale este mai dificil çi multe laboratoare microbiologice
nu au capacitatea de a izola virusuri.
RezistenÆa la antibiotice este o altå problemå importantå
care Æine de îngrijirea pacientului spitalizat. În plus faÆå de
cunoaçterea sensibilitåÆii florei de spital, trebuie luat în
considerare dacå pacientul a primit tratament cu antibiotice
continuu sau în mai multe serii. Pentru a reduce posibilitatea
alterårii sensibilitåÆii florei pacientului, tratamentul antibiotic
pentru pneumonie ar trebui så fie cât mai scurt posibil, cu
acoperire cât mai îngustå posibil, pentru microorganismul(ele)
implicat(e).
Bacteriemia O altå infecÆie nosocomialå potenÆial amenin-
Æåtoare de viaÆå ce trebuie luatå în considerare în evaluarea
unui pacient cu febrå nou apårutå este bacteriemia, care este
asociatå de obicei cu prezenÆa unui dispozitiv intravascular
(capitolul 138). În timp ce multe infecÆii nosocomiale obiçnuite
cum ar fi pneumonia sau infecÆiile tractului urinar pot fi
acompaniate de bacteriemie, bacteriemia primarå este definitå
prin izolarea unei bacterii patogene recunoscute din sânge,
fårå vreo altå localizare infecÆioaså. Un studiu controlat cu
grijå a raportat infecÆii ale torentului sanguin la 2,7% din
pacienÆii internaÆi în secÆiile de terapie intensivå chirurgicale,
cu o mortalitate de 50% çi o prelungire a spitalizårii de 24
de zile la supravieÆuitori.
O dificultate în evaluarea semnificaÆiei bacteriemiei este
de a distinge patogenii adevåraÆi de flora tegumentarå de
contaminare. Aceastå distincÆie e importantå în special în
stabilirea unei infecÆii pornind de la un cateter intravascular
permanent, deoarece microorganismele existente în mod normal
pe tegument, cum ar fi stafilococii coagulozo-negativi, determinå
de asemenea, frecvente infecÆii. Cea mai frecventå poartå
de intrare a infecÆiei asociatå dispozitivelor intravasculare
este locul de inserÆie, cu råspândirea infecÆiei iniÆial de-a
lungul suprafeÆei exterioare a dispozitivului. Alte modalitåÆi
de intrare pentru microorganismele infectante cuprind introdu-
cerea lor via perfuzoare çi tuburile contaminate, orificii sau
conexiuni neetançe çi însåmânÆarea hematogenå a unui cateter
pe perioada bacteriemiei. În timp ce bacilii aerobi gram-negativi
sunt probabil cei mai temuÆi patogeni sanguini nosocomiali,
datele NNIS din perioada 1980-1989 au aråtat cå frecvenÆa
izolårii acestor microorganisme nu a crescut de-a lungul
deceniului. FrecvenÆa izolårii sanguine a crescut cel mai mult
pentru stafilococii coagulozo-negativi, urmaÆi de subspeciile
de Candida. Alte cauze importante ale bacteriemiei legatå
de dispozitivele intravasculare au fost S. aureus çi enterococii.
Studiile recente au confirmat aceste constatåri.
Stabilirea unei infecÆii determinate de dispozitive intra-
vasculare sau a unei bacteriemii primare ca o cauzå a febrei
la un pacient spitalizat este un diagnostic de excludere. Dacå
un pacient are febrå çi semne de implicare cutanatå (eritem,
indurare, sensibilitate sau scurgere purulentå) la locul de inserÆie
a cateterului, ar trebui obÆinute culturi complete, cateterul
ar trebui îndepårtat çi trimis pentru culturi cantitative. Studiile
au corelat creçterea a 15 sau mai multor colonii din extremitatea
unui cateter cu infecÆia liniei venoase. Mai frecvent, orificiul
de inserÆie nu aratå semne de infecÆie çi existå o polemicå
considerabilå privind necesitatea de a îndepårta cateterul în
acel moment, la un pacient febril. Dacå nu este evidentå o
altå localizare a infecÆiei, se recomandå în general îndepårtarea
cateterului când un pacient devine febril. În timp ce tehnica
schimbårii cateterului cu un fir de ghidaj s-a dovedit a fi
 PARTEA A ÇAPTEA
934 Boli infecÆioase
sigurå, nu este clar dacå menÆinerea aceluiaçi loc de inserÆie,
în cazul unei posibile infecÆii a cateterului, este prudentå. În
general, când un cateter este îndepårtat pentru o posibilå infecÆie,
ar trebui schimbat çi locul de inserÆie. Dacå accesul vascular
este dificil çi se doreçte continuarea terapiei intravenoase,
în ciuda infecÆiei dispozitivului intravascular, probabil cå
nu e necesarå schimbarea lui cu ajutorul unui fir de ghidaj.
Regula tradiÆionalå este cå un dispozitiv intravenos infectat
ar trebui îndepårtat. În practica curentå, totuçi, în special la
cateterele intravenoase implantate chirurgical, poate fi luatå
decizia de a încerca un tratament antibiotic, låsând cateterul
pe loc. Aceastå practicå are frecvent succes când microorga-
nismul infectant este un Stafilococ coagulazo-negativ, dar
mai puÆin în cazul altor microorganisme, în special al subspeciilor
de Candida.
O altå problemå controversatå de conduitå este dacå så se
recolteze sânge pentru culturå pe acea linie venoaså; în timp
ce unele studii documenteazå corelarea culturilor recoltate pe
linia de acces vascular cu cele obÆinute din sângele periferic
în 90% din cazuri, existå atât culturi fals-pozitive cât çi fals-ne-
gative ale sângelui obÆinut prin cateter. Dacå cultura de linie
e pozitivå çi nu a fost recoltat sânge periferic este imposibil
de determinat dacå pacientul are o bacteriemie adevåratå sau
cultura reflectå doar bacteriile asociate liniei i.v. În schimb,
dacå culturi multiple de sânge periferic sunt pozitive, este rezonabil
så presupunem cå linia este infectatå cel puÆin secundar. Faptul
cå bacteriemia este masivå sau reduså, susÆinutå sau tranzitorie,
poate influenÆa durata antibioterapiei, iar aceste date nu pot fi
determinate prin cultura probelor obÆinute prin linia i.v.
InfecÆia plågii chirurgicale Evaluarea febrei la pacienÆii
în perioada postoperatorie trebuie så includå o evaluare atentå
a plågii chirurgicale. Deçi infecÆiile plågii chirurgicale reprezintå
în statistici 19% din infecÆiile nosocomiale, adevårata incidenÆå
a infecÆiilor plågilor chirurgicale este greu de evaluat, în special
când pacienÆii sunt internaÆi pentru perioade relativ scurte.
Într-un numår de studii, urmårirea atentå a dezvoltårii de
infecÆii ale plågilor dupå externare, în special supravegherea
plågilor de cåtre un observator avizat cum ar fi o asistentå, a
aråtat cå frecvenÆa realå a infecÆiilor plågilor în toate specialitåÆile
chirurgicale este mai mare decât cea raportatå. Procedurile
chirurgicale au fost mult timp clasificate în curate, curate-con-
taminate, contaminate çi murdare-infectate. Un indice de risc
mai sofisticat se bazeazå pe scorul de evaluare preoperatorie
al SocietåÆii Americane a Anesteziçtilor, pe clarificarea chirur-
gicalå (ca fie contaminatå fie murdar-infectatå) çi pe durata
intervenÆiei. Cu acest indice, frecvenÆa infecÆiei plågilor
chirurgicale a variat între 1,5 çi 13 la suta de operaÆii.
AlÆi factori de risc pentru apariÆia infecÆiei plågii postoperator
includ prezenÆa unui dren; durata lungå a etapei preoperatorii
a internårii, rata dublându-se pentru fiecare såptåmânå în
plus de spitalizare preoperatorie; epilarea preoperatorie a zonei,
în special dacå este fåcutå în avans cu 24 de ore sau mai
mult; durata lungå a actului chirurgical; prezenÆa unei infecÆii
netratate la distanÆå çi chirurgul. Într-un numår de studii serioase
s-a aråtat cå profilaxia antibioticå perioperatorie scade rata
infecÆiilor plågilor incluzând çi pe cele ale intervenÆiilor
chirurgicale curate. Acoperirea antibioticå dupå ce plaga
chirurgicalå este închiså nu s-a dovedit a aduce beneficii în
plus.
Examenul unei plågi chirurgicale va cerceta extinderea
unui eritem cu mai mult de 2 cm dincolo de marginile plågii,
sensibilitate localå çi indurare, fluctuenÆå, drenaj de material
purulent çi dehiscenÆa suturilor. Factorii mecanici, ca çi infecÆiile,
pot cauza dehiscenÆa plågii. Plågile sternale dupå chirurgia
cardiacå au un interes special deoarece consecinÆa infecÆiei
poate fi severå. SuprafaÆa plågii poate så nu prezinte un motiv
clar de îngrijorare, dar la unii pacienÆi o febrå trenantå çi în
special bascularea sau instabilitatea sternului pot fi motive
suficiente pentru explorarea chirurgicalå a plågii. Mediastinita
sau osteomielita sternalå este o complicaÆie severå a chirurgiei
cardiace. Plågile asociate cu plasarea de dispozitive protetice
cum ar fi articulaÆiile mecanice au de asemenea un interes
deosebit. Infectarea acestor plågi poate duce la infecÆia protezelor,
care necesitå în general îndepårtarea chirurgicalå a dispozitivelor
pentru a opri infecÆia.
InfecÆia tractului urinar InfecÆia tractului urinar (ITU),
cea mai frecventå infecÆie nosocomialå, este în general cea
mai uçor de tratat çi are cele mai puÆin severe sechele. 4 factori
de risc principali au fost asociaÆi în mod repetat cu dezvoltarea
ITU la pacienÆii spitalizaÆi: sexul feminin, cateterismul urinar
prelungit, absenÆa antibioterapiei sistemice çi erori în suprave-
gherea corespunzåtoare a cateterului. Administrarea de antibio-
tice sistemice la pacienÆii cu cateter urinar menÆinut 1-5 zile
a fost asociatå cu scåderea frecvenÆei bacteriuriei. Pentru pacienÆii
cu cateter pentru 6 çi mai multe zile beneficiul nu a mai fost
observat.
Patogeneza ITU asociate cateterului pare så difere la bårbaÆi
faÆå de femei. La femei, mecanismul tipic implicå colonizarea
periuretralå cu florå fecalå çi atragerea microorganismelor
ascendent pe cateter spre vezicå, asemånåtor cu patogeneza
ITU la femeile nesondate la care bacteriile ascensioneazå
pe uretra scurtå. În contrast, colonizarea periuretralå nu poate
fi doveditå la bårbaÆi; majoritatea infecÆiilor par så aparå
prin expansiunea intraluminalå a microorganismelor spre vezicå.
Unele microorganisme ca Proteus çi specii de Pseudomonas
par så faciliteze dezvoltarea unui biofilm de-a lungul lumenului
cateterului urinar, care formeazå cruste çi obstrucÆioneazå
curgerea urinei.
Deçi ITU este cu siguranÆå o infecÆie nosocomialå extrem
de comunå, este important så definim acest tip de infecÆie
cu precizie. În special la evaluarea unui pacient febril spitalizat
este esenÆial så ne gândim atent la toate sursele posibile de
infecÆie çi nu så presupunem cå ITU este cauza probabilå.
La pacienÆii care au avut un cateter urinar montat pentru un
numår de zile, febra, disuria, polakiuria, leucocitoza çi în
special durerea în flanc sau sensibilitatea în unghiul costo-
vertebral sunt foarte sugestive pentru infecÆie vezicalå sau
pielonefritå. La pacienÆii cu febrå dar fårå alte semne sau
simptome legate de tractul urinar, ar trebui cåutate semne
ajutåtoare sugestive pentru implicarea tractului urinar, cum
ar fi leucocite fårå celule epiteliale în sedimentul urinar sau
esteraza leucocitarå sau nitraÆii în sumarul de urinå. O uroculturå
pozitivå pentru un singur microorganism nu ar trebui acceptatå
ca o probå definitivå a ITU la un pacient asimptomatic. Deçi
pacientul febril care are o uroculturå pozitivå ar putea fi tratat
cu antibiotice, este prudent så se repete cultura înainte de
instituirea terapiei. Imposibilitatea de a izola vreun microorga-
nism sau acelaçi microorganism în culturi repetate, în special
dacå pacientul nu råspunde la antibiotice, ar trebui så ridice
întrebåri despre valabilitatea diagnosticului de ITU. În plus,
izolarea a douå sau mai multe baterii dintr-o singurå probå
este cel mai probabil datoratå contaminårii, doar dacå nu
existå motive de a suspecta un diverticul vezical sau un abces
perinefritic.
Alte surse infecÆioase ale febrei Câteva alte tipuri de
infecÆii pot cauza febrå la pacienÆii spitalizaÆi çi ar trebui
luate în considerare în diagnosticul diferenÆial al febrei reinstalate
sau nou apårute. La pacienÆii care au primit antibiotice (chiar
o singurå dozå ca profilaxie chirurgicalå) poate apårea o diaree
asociatå cu tratamentul antibiotic. Aceasta este datå de obicei
de microorganismul sporulat C. difficile, care produce toxine
ce determinå diareea. Unii pacienÆi pot avea un aspect toxic
cu febrå crescutå, leucocitozå çi diaree profuzå. Microorga-
nismul este viguros çi dificil de eradicat din mediul spitalicesc.
Mâinile personalului din spital au fost implicate ca mod de
transmitere a bacteriei, ca çi termometrele electronice rectale
(în ciuda folosirii de membrane individuale de acoperire pentru
fiecare pacient). Colonul poate fi colonizat cu C. difficile în
timp ce pacientul se aflå în spital, dar – în special dacå pacientul
este încå sub tratament antibiotic la externare – diareea poate
så nu-çi facå apariÆia decât dupå externare.
Alte infecÆii de luat în considerare la pacienÆii spitalizaÆi
includ ulcerele de decubit – în special la pacienÆii din saloane
de îngrijire cronicå sau imobilizaÆi la pat pentru perioade
prelungite – çi sinuzita – în special la pacienÆii intubaÆi.
SURSE FEBRILE NEINFECæIOASE O evaluare a
câtorva cauze neinfecÆioase comune de febrå la pacienÆii
spitalizaÆi este parte a evaluårii amånunÆite a unei febre nou
apårute. Tratamentul medicamentos este cea mai importantå
cauzå neinfecÆioaså a febrei. Febra medicamentoaså poate
apårea cu sau fårå un rash de însoÆire sau eozinofilie çi poate
fi cauzatå de o nouå medicaÆie sau de o medicaÆie pe care
pacientul o primeçte de mai mult timp. AgenÆii speciali ce
pot fi asociaÆi cu febra medicamentoaså includ fenitoina,
blocanÆii H2, procainamida çi antibioticele, cel mai ades
sulfonamide. Chiar febra asociatå medicamentelor poate fi
destul de mare la unii pacienÆi çi pot trece pânå la 5 zile
pentru dispariÆia ei dupå îndepårtarea medicamentului implicat.
Alte cauze neinfecÆioase ale febrei pot fi flebita, frecvent la
locul de inserÆie mai vechi a unui dispozitiv intravenos, care
este urmatå uneori de tromboflebitå supurativå cu cheaguri,
emboli septici çi emboli pulmonari, în special la pacienÆii
cu repaus prelungit la pat; heparina profilacticå sau cizmele
mecanice sunt frecvent folosite pentru a reduce riscul emboliilor
pulmonare la aceçti pacienÆi.
CONCLUZII Spectrul posibilitaÆilor etiologice pentru
febra nou apårutå la un pacient spitalizat este destul de larg.
AtenÆia la detalii, o anamnezå atentå çi un examen fizic minuÆios,
cunoaçterea microorganismelor çi a infecÆiilor cele mai frecvent
responsabile pentru probleme nosocomiale conduc de obicei
la un diagnostic corect.
BIBLIOGRAFIE
BRONSEMA DA et al: Secular trends in rates and etiology of nosocomial
urinary tract infections at a university hospital. J Urol 150:414, 1993
CRAVEN DE, S TEGER KA: Epidemiology of nosocomial pneumonia:
New perspectives on an old disease. Chest 108:1S, 1995
CULVER DH et al: Surgical wound infection rates by wound class,
operative procedure, and patient risk index. Am J Med
91(S3B):152S, 1991
FAGON J-Y et al: Mortality attributable to nosocomial infections in
the ICU. Infect Control Hosp Epidemiol 15:428, 1994
GEORGE DL: Nosocomial pneumonia, in Hospital Epidemiology and
Infection Control, CG Mayhall (ed). Baltimore, Williams & Wilkins,
1996, p 175
JARVIS WR: Epidemiology of nosocomial fungal infections, with
emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 20:1526, 1995
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Semiannual
Report, May 1995. Am J Infect Control 23:377, 1995
PITTET D et al: Nosocomial bloodstream infection in critically ill
patients. JAMA 271:1598, 1994
138 Robert A. Weinstein
CONTROLUL INFECæIILOR ÎN
SPITAL
Costurile infecÆiilor nosocomiale (infecÆii spitaliceçti) sunt
mari, indiferent dacå sunt måsurate din punct de vedere financiar
sau al parametrilor de morbiditate çi mortalitate (capitolul
137). Deçi controlul infecÆiilor çi activitåÆile epidemiologice
din spital au fost subiectul unui numår crescut de studii çtiinÆifice
în ultimii 25 de ani, eforturile pentru a scådea riscul infecÆiilor
au fost continuu puse în dificultate de numårul în creçtere al
pacienÆilor imunodeprimaÆi, de bacteriile rezistente la antibiotice,
CAPITOLUL 138
Controlul infecÆiilor în spital 935
de suprainfecÆiile virale sau fungice çi de noile proceduri çi
dispozitive invazive. Trei conferinÆe internaÆionale privind
controlul infecÆiilor, organizate de Centrul de Prevenire çi
Control al Îmbolnåvirilor din Statele Unite (CDC) la fiecare
10 ani, au documentat clar aceste tendinÆe formidabile. Capitolul
trece în revistå activitåÆile de bazå de supraveghere çi prevenire
ce s-au dezvoltat pentru a face faÆå acestor probleme çi care
formeazå fundamentul pentru programele curente epidemio-
logice spitaliceçti.
ORGANIZAREA ÇI RESPONSABILITÅæILE PRO-
GRAMELOR DE CONTROL AL INFECæIEI Standardele
Comisiei Reunite de Acreditare a OrganizaÆiilor pentru Îngrijirea
SånåtåÆii cere tuturor spitalelor så aibå un program activ de
supraveghere, prevenire çi control al infecÆiilor nosocomiale;
un comitet multidisciplinar de control al infecÆiilor suprave-
gheazå de obicei programul. Membrii comitetului sunt preçe-
dintele, de preferat un specialist în boli infecÆioase, çi medici
specializaÆi în controlul infecÆiilor, care sunt pregåtiÆi de obicei
în nursing sau tehnologie medicalå çi în epidemologie çi sånåtate
publicå. Pregåtirea medicilor în domeniul controlului infecÆiilor
çi al epidemiologiei spitaliceçti este oferitå de unele programe
de burse în boli infecÆioase çi este disponibilå în cursuri oferite
de societåÆi profesionale, în principal de Societatea Americanå
pentru Epidemiologia Îngrijirii Medicale.
În anii ’70, studiul extensiv asupra eficienÆei controlului
infecÆiilor nosocomiale, efectuat de CPC, a aråtat cå frecvenÆa
infecÆiilor nosocomiale a scåzut cu 32% în spitalele ce au
stabilit programe cu activitåÆi organizate de supraveghere çi
control, având un medic pregåtit efectiv pentru controlul
infecÆiilor (infecÆionist) çi un specialist în controlul infecÆiilor
(igienist) la 250 de paturi. În contrast, frecvenÆa în spitalele
fårå programe eficiente a crescut cu 18%. De la acel studiu,
totuçi, rolurile çi responsabilitåÆile programelor epidemiologice
ale spitalului s-au extins în câteva direcÆii. Plata legatå de
diagnostic a determinat administratorii spitalelor så punå accent
crescut pe conÆinutul costului çi pe documentaÆia despre raportul
eficienÆå-cost al controlului infecÆiilor. TendinÆele de îmbunå-
tåÆire a calitåÆii çi Agenda Comisiei Reunite pentru Schimbare
au redirecÆionat atenÆia asupra controlului infecÆiei, printre
altele, dincolo de simpla consemnare a unor politici çi proceduri,
pentru a îmbunåtåÆi metodele existente çi pentru a optimiza
soluÆiile. În câteva spitale programele epidemiologice çi-au
luat chiar responsabilitåÆi suplimentare farmaco-epidemiologice
çi de revizuire a folosirii antibioticelor. În cele din urmå,
toate programele trebuie så råspundå acum reglementårilor
guvernamentale tot mai stricte privind deçeurile spitalului
çi la standardele mandatate ale AdministraÆiei pentru Securitatea
Profesiunilor de Ocrotire a SånåtåÆii (OSHA), privind protejarea
sånåtåÆii personalului sanitar la care se pune problema expunerii
profesionale la patogeni sanguini çi tuberculozå.
SUPRAVEGHERE În mod tradiÆional, specialiçtii în
controlul infecÆiilor supravegheazå pacienÆii internaÆi pentru
observarea eventualelor infecÆii nosocomiale (definite ca infecÆii
ce nu sunt prezente sau în perioadå de incubaÆie în momentul
internårii). Supravegherea implicå revizuirea rezultatelor
microbiologice de laborator, epidemiologia „pantofilor de
piele“ din saloanele de îngrijire, aplicarea definiÆiei standardizate
a infecÆiilor, dialoguri permanente cu lucråtorii din spital çi
bunul simÆ. Unele programe inovatoare de control al infecÆiilor
au profitat de folosirea în creçtere în spital a bazelor de date
computerizate de farmacie, microbiologie çi altele, pentru a
crea activitåÆi de supraveghere conduse algoritmic.
Deoarece supravegherea totalå a spitalelor laså puÆin timp
pentru analiza datelor çi educaÆie, acum majoritatea spitalelor
orienteazå supravegherea spre infecÆiile ce sunt asociate cu
un nivel crescut al morbiditåÆii [de exemplu, infecÆiile legate
de unitåÆile de terapie intensivå (UTI) çi pneumonia noso-
 PARTEA A ÇAPTEA
936 Boli infecÆioase
comialå], sunt costisitoare (de ex., infecÆiile plågii de chirurgie
cardiacå) sau dificil de tratat (de ex., infecÆiile cu bacterii
rezistente la antibiotice), pun probleme epidemice recurente
(de ex., diareea asociatå cu Clostridium difficile) çi sunt potenÆial
evitabile (de ex., infecÆii legate de abordarea vascularå). Acti-
vitåÆile de asigurare a calitåÆii în controlul infecÆiilor au condus
la creçterea supravegherii complianÆei personalului cu poliÆe
de asigurare (cum ar fi monitorizarea aderenÆei reale la måsurile
de izolare).
Rezultatele supravegherii sunt exprimate în procente: de
exemplu 5-10% din pacienÆi dezvoltå infecÆii nosocomiale.
Deçi aceste statistici generale sunt frecvent cerute spitalelor
de cåtre administratori sau supraveghetori, ele au puÆinå valoare
dacå nu sunt clasificate dupå localizarea infecÆiei, dupå populaÆia
pacienÆilor çi dupå expunerea la factorii de risc. Indicatorii
semnificativi privind rata infecÆiilor includ numårul pacienÆilor
expuçi la un factor de risc specific (de ex., rata pneumo-
niilor la pacienÆii cu respiraÆie asistatå mecanic) çi numårul
zilelor de intervenÆie (de ex., rata pneumoniilor per 1000 de
zile ale pacientului ventilat mecanic).
TendinÆele temporale în procente ar trebui revizuite çi,
ideal, datele ar trebui comparate cu normele regionale çi
naÆionale. Totuçi, chiar ratele comparate transmise de Sistemul
NaÆional de Supraveghere a InfecÆiilor Nosocomiale al CDC
din SUA, care colecteazå date de la mai mult de 200 spitale
care utilizeazå definiÆii standardizate ale infecÆiilor nosocomiale,
nu au fost validate în mod independent çi reprezintå un eçantion
nealeatoriu al spitalelor. ComparaÆiile între spitale sunt uçor
confuze datoritå domeniului larg de factori de risc çi de severitate
ai bolii subiacente; dacå ratele nu sunt ajustate pentru aceçti
factori, comparaÆiile pot fi înçelåtoare. Din nefericire, sistemele
de realizare a unor astfel de ajuståri fie sunt rudimentare, fie
nu au fost bine validate.
Analiza continuå a ratei infecÆiilor într-un spital anume
ajutå la determinarea eficacitåÆii eforturilor continue de control
çi a obiectivelor unde trebuie concentrate måsurile de control
çi de creçtere a educaÆiei. Cunoaçterea ratei infecÆiilor este
de asemenea folositoare în discuÆiile cu administraÆia spitalului
privind ariile spre care ar trebui dirijate resurse suplimentare.
MÅSURI DE PREVENIRE ÇI CONTROL Baze epide-
miologice çi måsuri generale InfecÆiile nosocomiale urmeazå
modele epidemiologice de bazå ce pot ajuta la direcÆionarea
måsurilor preventive çi de control. Patogenii nosocomiali
au rezervoare, urmeazå moduri de transmitere predictibile
çi necesitå gazde susceptibile. Existå surse çi rezervoare în
mediul neînsufleÆit (de ex. robinete de apå contaminate cu
Legionella) çi în mediul viu (de ex. personalul sanitar, vizitatorii
çi pacienÆii, infectaÆi sau colonizaÆi). Modul de transmitere
cel mai frecvent este reprezentat de infecÆia încruciçatå (de
ex. råspândirea indirectå a patogenilor de la un pacient la
altul prin mâinile inadecvat spålate ale personalului de spital)
sau autoinocularea (de ex., aspiraÆia florei orofaringiene în
plåmân prin sonda endotrahealå). Uneori, microorganismele
patogene (de ex. streptococii de grup A çi multe virusuri
respiratorii) sunt råspândite indirect de la persoanå la persoanå
prin picåturi infecÆioase råspândite prin tuse sau strånut. Mult
mai rarå – dar adesea devastatoare, în termenii riscului epidemic
– este råspândirea aerogenå de nuclei picåturå (ca în varicela
nosocomialå) sau råspândirea prin surse comune de materiale
contaminate (de ex. iodofori contaminaÆi cu Pseudomonas).
Factorii ce cresc susceptibilitatea gazdei includ condiÆiile
subiacente (discutate în altå parte a textului) çi numeroasele
intervenÆii chirurgicale çi proceduri care scurtcircuiteazå sau
compromit mecanismele normale de apårare a gazdei.
Comitetul de control al infecÆiilor nosocomiale din spital,
prin programul såu de supraveghere a infecÆiilor, trebuie så
determine måsurile generale çi specifice utile pentru a controla
infecÆiile çi trebuie så treacå în revistå çi så recomande
antisepticele çi dezinfectantele specifice pentru a fi folosite
în spital. Datå fiind predominanÆa infecÆiilor încruciçate, spålatul
mâinilor este singurul çi cel mai important mijloc preventiv
în spitale. Multe studii au examinat activitatea antimicrobianå
a unei mari varietåÆi de agenÆi de spålare a mâinilor conÆinând
antiseptice. Folosirea unor asemenea agenÆi este importantå
înaintea procedurilor invazive çi, posibil, în unitåÆile de terapie
intensivå. Datå fiind complianÆa generalå scåzutå faÆå de
recomandårile de spålare a mâinilor, importanÆa folosirii oricårui
agent de curåÆare între contactele cu pacienÆii nu poate fi
nicicând supraestimatå (tabelul 138-1).
Faptul cå 25-50% din infecÆiile nosocomiale sunt datorate
efectului combinat dintre flora proprie a pacientului çi dispo-
zitivele invazive relevå importanÆa îmbunåtåÆirii utilizårii
çi construcÆiei acestor dispozitive. Programele educaÆionale
intensive pot fi asociate cel puÆin cu o reducere temporarå a
ratei infecÆiilor, prin îmbunåtåÆirea asepsiei în mânuirea çi
îndepårtarea mai devreme a dispozitivelor invazive, dar
menÆinerea unor asemenea deprinderi este adesea dificilå.
Este încurajator faptul cå studiile epidemiologice au fost folosite
din ce în ce mai mult în aprecierea valorii noilor dispozitive
çi în måsurile de control a localizårii specifice (care sunt
discutate mai jos) çi în demitizarea unor måsuri tradiÆionale
ineficiente çi costisitoare, cum ar fi culturile de rutinå din
mediu çi din probe recoltate de la personal pentru „patogeni“.
InfecÆiile tractului urinar Încercårile de prevenire a
infecÆiilor tractului urinar (ITU) au inclus utilizarea de antimi-
crobiene topice meatale, dezinfectanÆi ai pungilor de drenaj,
catetere cu înveliç antimicrobian çi joncÆiuni sigilate cateter/
tub de drenaj pentru a elimina eventuale breçe în sistem.
Datoritå rezultatelor neconcordante ale studiilor, nici una
din aceste måsuri nu este consideratå de rutinå. Antimi-
crobienele sistemice administrate în alte scopuri scad riscul
ITU în primele 4 zile de cateterizare, dupå care apar bacterii
sau fungi patogeni rezistenÆi. Decontaminarea selectivå a
intestinelor este de asemenea asociatå cu un risc redus. Totuçi,
nici una din abordåri nu este de rutinå. Mai mult, irigarea
cateterelor, cu sau fårå agenÆi antimicrobieni, poate creçte
realmente riscul infecÆiilor.
Tabelul 138-1
Exemple de cåi prin care medicii pot contribui la eforturile
de control a infecÆiilor
• Så fie un model pentru restul personalului, prin acordarea unei
deosebite atenÆii recomandårilor privind spålarea mâinilor çi
måsurilor de protecÆie în timpul contactului cu pacienÆii çi prin
observarea måsurilor de izolare afiçate.
• Så atenÆioneze personalul care nu urmeazå recomandårile de
spålare a mâinilor sau precauÆiile de izolare.
• Så foloseascå dispozitivele invazive bazându-se pe necesitåÆile
clinice (nu doar pe convenienÆe).
• Så îndepårteze dispozitivele invazive în momentul în care
devin inutile din punct de vedere clinic.
• Så limiteze profilaxia antibacterianå chirurgicalå la perioada
perioperatorie.
• Så selecteze cu grijå antibioticele destinate terapiei iniÆiale
empirice (så evite modul de abordare „în forÆå“).
• Så îngusteze spectrul antibioterapiei odatå ce agentul patogen
este descoperit.
• Så întrerupå antibioterapia la momentul oportun.
• Så fie familiarizat cu agenÆii patogeni cu transmitere paren-
teralå existenÆi în spital çi planurile de control a tuberculozei.
• Så ordone prompt måsuri specifice de izolare pentru pacienÆii
infectaÆi.
• În timpul vizitei så atenÆioneze asistentele în legåturå cu
greçelile de asepsie (de ex., haine murdare lângå catetere
intravasculare) çi în situaÆiile care predispun la infecÆii (de ex.
poziÆionarea pacienÆilor în decubit dorsal ce predispune la
aspiraÆie).
• Så anunÆe specialiçtilor în controlul infecÆiilor problemele
potenÆiale de control al infecÆiilor (de ex., infecÆii ale plågii
chirurgicale care se manifestå dupå ce pacientul este externat).
 Pneumonia Måsurile de control pentru pneumonie sunt
destinate îndepårtårii factorilor de risc din îngrijirea generalå
a pacientului (de ex. reducerea decubitusului dorsal care
predispune la aspiraÆie çi, posibil, evitând alcalinizarea gastricå
profilacticå datoritå riscului crescut de colonizare cu bacili
gram-negativi când pH-ul gastric este > 4) çi îngrijirilor aseptice
meticuloase ale echipamentului respirator (de ex. dezinfec-
tarea sau sterilizarea tuturor componentelor reutilizabile ale
liniei, cum ar fi nebulizatoarele, înlocuirea circuitelor tubulare
la intervale preferabil mai mari de 48 de ore – dar nu mai
frecvent – pentru a scådea numårul discontinuitåÆilor în sistem
çi învåÆarea tehnicilor aseptice de aspiraÆie). Mai controversat
este beneficiul controlului infecÆiilor dacå se administreazå
sucralfat, care asigurå profilaxia ulcerului de stres fårå a altera
pH-ul gastric, çi decontaminarea selectivå a orofaringelui çi
a intestinelor cu antimicrobiene neabsorbabile. Fiecare problemå
meritå investigaÆii suplimentare.
InfecÆiile plågilor chirurgicale Cele mai importante måsuri
de control pentru infecÆiile plågilor chirurgicale includ folosirea
profilaxiei antimicrobiene la începutul procedurilor cu risc
ridicat, atenÆia la problemele tehnice chirurgicale çi asepsia
sålii de operaÆie (de ex. evitarea epilårii zonei operatorii pânå
la momentul operaÆiei çi evitarea drenajelor deschise sau profilac-
tice), precum çi terapia preoperatorie a oricårei infecÆii active.
Un raport al rezultatelor supravegherii de cåtre chirurgi a
fost asociat cu reducerea ratei infecÆiilor. Aceastå constatare,
împreunå cu raportårile din ce în ce mai regulate a frecvenÆei
infecÆiilor adresate autoritåÆilor administrative çi financiare,
subliniazå importanÆa stratificårii frecvenÆelor în funcÆie de
factorii de risc ai pacienÆilor çi a dezvoltårii unor sisteme
fiabile de comparaÆie între diferite spitale çi importanÆa
supravegherii plågii dupå externarea pacientului din spital
sau clinicå (când mai mult de 50% din infecÆii devin, pentru
prima datå, manifeste).
InfecÆii asociate cåii de acces vascular çi monitorizårii
Måsurile de control pentru infecÆiile asociate cu accesul vascular
çi monitorizarea includ schimbarea locului de inserÆie a
cateterelor arteriale sau periferice într-un loc nou la intervale
specifice (de ex. la fiecare 72 de ore pentru catetere intravenoase
periferice), care poate fi facilitatå prin folosirea unei echipe
specializate în abordul venos; utilizarea de transductori de
unicå folosinÆå çi tehnici aseptice pentru accesarea transductorilor
sau a altor porÆi vasculare çi îndepårtarea cateterelor inutile.
Problemele nerezolvate includ frecvenÆa optimå a rotaÆiei
localizårii cateterelor venoase centrale (schimbarea cateterelor
cu fir de ghidaj în aceeaçi zonå nu scade riscul infecÆiei);
utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregåtirea locului
çi pentru învelirea cateterului; rolul unguentului cu mupirocin,
un antibiotic topic cu activitate antistafilococicå excelentå,
pentru îngrijire localå; gradele relative de risc indicate de
cateterele centrale percutane çi de noile tipuri – tunelate,
total implantate sau cateterele centrale inserate periferic (CCIP)
çi rolul altor inovaÆii costisitoare în domeniul cateterelor,
cum ar fi impregnarea lor cu antimicrobiene sau ataçarea de
mançete ce conÆin argint bactericid. În mai multe studii, folosirea
unui înveliç din poliuretan semitransparent a crescut rata
infecÆiilor, deçi aceste înveliçuri sunt uçor de îngrijit (uçureazå
spålarea, inspectarea locului çi protejarea lui de secreÆii).
Tehnici de izolare Regulile scrise pentru izolarea pacien-
Æilor cu boli infecÆioase sunt o componentå standard a progra-
melor de control a infecÆiilor. Centrul de Prevenire çi Control
al Îmbolnåvirilor (CDC) din SUA se aflå în proces de revizuire
a standardelor sale de izolare; sistemul actual recomandå ca
spitalele så foloseascå izolarea, fie pe categorii specifice (bazat
pe infecÆia suspectatå), fie pe afecÆiuni specifice (bazat pe
calea probabilå de transmisie). Sistemul pe categorii specifice
include: izolarea strictå (de ex. pentru varicelå), izolarea de
contact (de ex. pentru infecÆii ale plågii cu stafilococi), izolarea
respiratorie (de ex. pentru meningitå bacterianå netratatå)
çi izolarea pentru bacili acid-alcoolo-rezistenÆi (pentru infecÆia
CAPITOLUL 138
Controlul infecÆiilor în spital 937
cu M. tuberculosis care are necesitåÆi de ventilaÆie specifice,
descrise mai jos) ca çi precauÆii digestive (de ex. pentru diaree
bacterianå asociatå cu C. difficile) çi precauÆiile de drenaj/
secreÆie (de ex. pentru infecÆii minore ale plågii). Unele spitale
folosesc de asemenea precauÆii privind sângele çi fluidele
corporale, deçi prevederile universale le-au înlocuit în mare
parte. Pentru fiecare din cele 6 categorii specifice este necesarå
o semnalizare pe uça de intrare, care så listeze måsurile de
protecÆie necesare (de ex., halat, månuçi çi mascå pentru izolare
strictå). În sistemul pe afecÆiuni specifice, îngrijitorul verificå
måsurile adecvate pe un semnal generic de izolare, pe baza
înÆelegerii mecanismului de infecÆie a pacientului çi a modali-
tåÆii(lor) specifice de transmisie. Revizuirea recomandårilor
CDC care urmeazå så aparå, va oferi o îndrumare mai bunå
pentru izolarea pacienÆilor pe baza sindroamelor la momentul
internårii (înainte de evidenÆierea agenÆilor infecÆioçi specifici);
va accentua folosirea standardizatå, de rutinå a precauÆiilor
de barierå çi va simplifica categoriile de izolare.
În cazul izolårii substanÆelor biologice, sistemele precedente
sunt abandonate în favoarea instruirii personalului pentru a
purta månuçi când intrå în contact cu orice substanÆå a corpului
sau cu membranele mucoase. Alte bariere, cum ar fi halatul,
sunt necesare dacå se anticipeazå murdårirea sau stropirea.
Pentru pacienÆii cu patogeni aerogeni, cum ar fi M. tuberculosis,
sunt necesare precauÆii suplimentare de izolare (vezi mai jos).
În plus faÆå de aceste trei sisteme alternative, toate spitalele
trebuie, conform recomandårilor OSHA (Occupational Safety
and Health Administration) så asigure anual pregåtirea persona-
lului çi så monitorizeze complianÆa la precauÆiile universale
pentru a proteja lucråtorii în domeniul sanitar de patogenii
sanguini, inclusiv virusul imunodeficienÆei umane (HIV) çi
virusurile hepatitice B çi C. În esenÆå, aceste precauÆii necesitå
månuçi, halat, mascå çi/sau protecÆie ocularå variind cu
probabilitatea de contact sau împroçcare cu sânge sau orice
alt fluid corporal potenÆial contaminat. Unele spitale folosesc
protocoale de recomandåri suplimentare pentru mamele infectate
çi nou-nåscuÆii lor, precum çi precauÆii privind rezistenÆa la
antibiotice pentru pacienÆii colonizaÆi sau infectaÆi cu tulpini
problematice.
PROBLEME EPIDEMICE Izbucnirile epidemice sunt
totdeauna çtiri importante, dar probabil reprezintå mai puÆin
de 5% din infecÆiile nosocomiale. Investigarea çi controlul
epidemiilor în spital necesitå ca personalul de control al
infecÆiilor så formuleze o definire a cazului, så confirme
cå epidemia existå cu adevårat (deoarece multe epidemii
aparente sunt de fapt pseudo-izbucniri datorate supravegherii
sau a artefactelor de laborator), så efectueze o revizuire a
practicilor de asepsie çi a folosirii dezinfectantelor, så evalueze
dimensiunile epidemiei, så realizeze o anchetå epidemiologicå
pentru a determina modurile de transmisie, så lucreze îndea-
proape cu microbiologii pentru a realiza culturi din surse
comune sau de la personalul purtåtor, în funcÆie de tipul
agentului izolat çi så întåreascå supravegherea pentru a evalua
efectul måsurilor de control. Måsurile de control includ în
general întårirea precoce a practicilor aseptice de rutinå,
cåutând în acelaçi timp cauzele ce ar fi putut determina
epidemia, asigurând o izolare potrivitå a cazurilor (çi instituind
izolarea cohortelor çi a asistentelor dacå e cazul), precum
çi efectuarea de controale ulterioare pe baza descoperirilor
din cursul investigaÆiilor. Urmeazå exemple ale unor asemenea
probleme epidemiologice potenÆiale.
Varicela Când personalul sanitar este expus la varicelå
în comunitate sau prin contactul cu pacienÆi cu o infecÆie
iniÆial nerecunoscutå sau cei care lucreazå în cele 24 de ore
înainte de dezvoltarea bolii, specialiçtii în controlul infecÆiilor
instituie o investigaÆie privind expunerea la varicelå çi un
plan de control. În acest plan sunt obÆinute numele pacienÆilor
 PARTEA A ÇAPTEA
938 Boli infecÆioase
çi ale personalului expus; sunt revizuite antecedentele medicale
çi, dacå e necesar, se recomandå teste serologice pentru imunitate;
medicii sunt anunÆaÆi asupra pacienÆilor susceptibili expuçi;
se administreazå profilactic imunoglobuline varicelo-zosteriene
çi/sau se instituie un tratament precoce cu acyclovir (unde e
necesar) çi se acordå concediu angajaÆilor susceptibili expuçi,
pe perioada de risc a bolii. Vaccinul antivaricelå recent aprobat,
ar trebui så scadå marcat riscul infecÆiei pentru angajaÆii
susceptibili.
Tuberculoza Creçterea din nou a tuberculozei pulmonare
în SUA, începând din 1987 çi o serie de izbucniri nosocomiale
a infecÆiei cu tulpini pluri-rezistente la medicamente, în special
la pacienÆii cu SIDA çi la personalul medical care-i îngrijeçte,
a dus la reevaluarea controlului tuberculozei. Måsurile impor-
tante de control includ recunoaçterea promptå, izolarea rapidå
çi tratarea cazurilor, recunoaçterea unor prezentåri atipice
(de ex. infiltrate ale lobului inferior fårå cavitaÆie); folosirea
presiunii negative 100% pentru evacuare, camere de izolare
individualå cu uçi închise çi çase reînnoiri ale aerului pe orå,
folosirea de måçti faciale (aprobate de Institutul NaÆional
pentru Securitate Profesionalå çi Sånåtate) de cåtre personalul
medical ce intrå în camerele de izolare; posibila folosire a
unitåÆilor de filtru HEPA (high-efficiency particulate air –
cu eficienÆå crescutå pentru particulele din aer) çi/sau luminå
ultravioletå pentru dezinfectarea aerului, când alte metode
de control nu sunt fezabile sau de încredere çi teste intradermice
de urmårire a personalului susceptibil care a fost expus la
pacienÆi infecÆioçi, înainte de izolare.
Streptococii de grup A PotenÆialul epidemiilor pentru
streptococii de grup A ar trebui suspectat când apare chiar
un singur caz de infecÆie nosocomialå. Majoritatea epidemiilor
implicå plågi chirurgicale çi sunt datorate prezenÆei unui purtåtor
asimptomatic în sala de operaÆie. InvestigaÆiile pot fi derutate
de localizåri extra-faringiene ale bacteriilor, cum ar fi rectul
çi vaginul. Personalul sanitar care a fost depistat ca vector
al transmiterii nosocomiale a streptococilor de grup A trebuie
îndepårtat din proximitatea pacienÆilor çi nu i se va permite
reluarea lucrului pânå când starea de purtåtor nu a fost îndepårtatå
prin terapie antimicrobianå.
Aspergillus Sporii de Aspergillus sunt frecvenÆi în mediu,
în special pe suprafeÆele cu praf. Când plåcile plafonului
spitalului sunt îndepårtate pentru a se ajunge la cablurile
electrice sau la canalizare sau când suprafeÆe cu praf sunt
deranjate în timpul renovårii spitalului, sporii devin aerogeni.
Inhalarea sporilor de cåtre pacienÆii imunodeprimaÆi (în special
de cåtre neutropenici) determinå apariÆia riscului ca pacienÆii
så dezvolte infecÆii pulmonare çi/sau ale sinusurilor paranazale
çi aspergilozå diseminatå. Supravegherea de rutinå a pacienÆilor
neutropenici pentru infecÆii cu fungi filamentoçi, cum ar fi
Aspergillus çi Fusarium, ajutå spitalele så determine dacå
existå o încårcare nejustificat de mare a mediului cu aceste
microorganisme. Pentru a scådea riscul, spitalele ar trebui
så inspecteze çi så decontamineze echipamentul de aerisire
dupå un program de rutinå, så revizuiascå toate renovårile
planificate ale spitalului cu participarea specialiçtilor în controlul
infecÆiilor çi så construiascå consecutiv bariere potrivite, så
scoatå pacienÆii imunodeprimaÆi din zonele unde se renoveazå
çi så ia în considerare folosirea filtrelor HEPA pentru aprovizio-
narea cu aer a camerelor pacienÆilor imunodeprimaÆi.
Legionella Cazurile sporadice çi epidemice de pneumonie
nosocomialå cu Legionella sunt cel mai frecvent datorate
contaminårii apei potabile sau a sistemelor de aerisire çi afecteazå
în special pacienÆii imunodeprimaÆi, în particular pe cei ce
primesc glucocorticoizi. Riscul variazå mult între regiunile
geografice çi într-o regiune datå, depinzând de extinderea
contaminårii apei calde a spitalului, de prezenÆa sau absenÆa
populaÆiilor de pacienÆi cu risc crescut çi de practicile specifice
ale spitalului (de ex. folosirea nepotrivitå a apei nesterile în
echipamentul de terapie respiratorie). Ar trebui efectuatå
supravegherea bazatå pe examene de laborator pentru Legionella
nosocomialå, iar diagnosticul ar trebui luat în considerare
mai frecvent decât este acum. Dacå sunt detectate cazuri, ar
trebui fåcute culturi din mediu (de ex. sedimente din rezervoarele
de apå caldå, capete de duç, robinete). Dacå pe culturi creçte
Legionella çi existå o concordanÆå între cele obÆinute din
mediu çi cele din produsele biologice, ar trebui luate måsuri
de eradicare (capitolul 153). O abordare alternativå este de
a efectua culturi periodice din rezervoarele de apå sau din
apa furnizatå saloanelor de bolnavi cu risc crescut. Dacå se
evidenÆiazå Legionella, trebuie fåcut un efort concertat de a
realiza culturi pentru Legionella de la toÆi pacienÆii cu pneumonie
nosocomialå.
Bacterii rezistente la antibiotice ApariÆia rezistenÆei
la antibiotice începe cu selecÆia darwinianå a mutaÆiilor cromo-
zomiale bacteriene, råspândirea rezistenÆei dobândite mediate
plasmidic çi/sau prin transpozoni printre speciile bacteriene
çi/sau (re)internarea pacienÆilor infectaÆi cronic cu bacterii
rezistente. Dupå introducerea tulpinilor rezistente, diseminarea
se produce prin infecÆie încruciçatå pe mâinile nespålate ale
personalului medical sau, ocazional, prin purtåtori din cadrul
personalului çi/sau prin contaminarea mediului. Controlul
epidemiilor depinde de o supraveghere de laborator atentå
pentru a permite depistarea precoce a problemelor, de întårirea
metodelor aseptice de rutinå (de ex. spålatul mâinilor), de
aplicarea metodelor de protecÆie pentru toÆi pacienÆii infectaÆi
çi/sau colonizaÆi, de folosirea culturilor de supraveghere a
pacienÆilor pentru a stabili mai corect extinderea colonizårii
lor çi de investigaÆiile epidemiologice periodice, când creçte
rata de infectare. Personalul colonizat care este implicat în
transmiterea nosocomialå çi pacienÆii care constituie o amenin-
Æare pot fi decontaminaÆi; de exemplu colonizarea cu Staphylo-
coccus aureus rezistent la meticilinå poate fi controlatå cu
antibiotice orale cum ar fi trimetoprim-sulfametoxazol çi
rifampicinå çi cu agenÆi topici, cum ar fi hexaclorafen sau
clorhexidin çi mupirocina. În câteva secÆii de terapie intensivå
a fost folositå cu succes decontaminarea selectivå ca o måsurå
de control de urgenÆå pentru evitarea unor izbucniri ale infecÆiilor
datorate bacililor gram-negativi.
Cea mai recentå problemå de rezistenÆå bacterianå în spitalele
calamitate este apariÆia enterococilor rezistenÆi la vancomicinå
(ERV). IniÆial o problemå a secÆiilor de terapie intensivå,
ERV s-au råspândit acum în secÆiile generale în multe spitale.
ERV sunt deosebit de dificili din cauza unui substanÆial efect
„iceberg“ (de ex., faptul cå pentru fiecare individ cu infecÆie
clinicå, existå mulÆi alÆi pacienÆi colonizaÆi), datoritå prezenÆei
colonizårii atât gastrointestinale cât çi cutanate (reflectând
contaminarea fecalå pe tegumentele pacienÆilor bolnavi spitali-
zaÆi) çi tendinÆei acestor microorganisme de a contamina mediul
pacientului care poate creçte riscul infecÆiei încruciçate. Controlul
ERV necesitå o atenÆie strictå a personalului la spålarea mâinilor,
la folosirea concertatå a måsurilor de protecÆie în cazul pacienÆilor
cunoscuÆi a fi colonizaÆi sau infectaÆi çi la igienizarea minuÆioaså
a camerelor acestor pacienÆi.
Deoarece la baza multor probleme de rezistenÆå bacterianå
stå folosirea excesivå a antibioticelor cu spectru larg, planurile
de control ale antibioticelor (tabelul 138-2) trebuie så fie
considerate o piatrå de temelie a eforturilor de control al
rezistenÆei. Cu toate cå eficacitatea måsurilor de control a
medicamentelor în reducerea ratei rezistenÆei la antimicrobiene
nu a fost doveditå în studiile prospective controlate, se pare
cå ar fi profitabilå restrângerea folosirii unor agenÆi particulari
la indicaÆiile limitate descrise pentru ei sau schimbarea modului
de utilizare a claselor de antibiotice pentru a limita presiunea
selectivå asupra florei nosocomiale. Exemple oportune includ
înlocuirea vancomicinei orale cu metronidazolul pentru trata-
mentul diareei date de C. difficile, eliminarea vancomicinei
p.o. din regimurile profilactice administrate pacienÆilor neutro-
Tabelul 138-2
Elementele unui program de control al antibioticelor
• Analiza agenÆilor antimicrobieni çi selectarea unui formular de
bazå.
• Stabilirea normelor profilactice, empirice çi terapeutice.
• Restrângerea folosirii agenÆilor care au indicaÆii speciale,
limitate, determinå o toxicitate excesivå sau sunt scumpe.
• Comunicarea agenÆilor limitaÆi pentru folosire în circumstanÆe
predestinate sau dupå aprobarea probabilå.
• Garantarea faptului cå antibioticele din reÆete sunt identice cu
cele care au fost folosite de laboratorul de microbiologie
pentru testele de sensibilitate.
• Monitorizarea modelelor de sensibilitate la antibiotice çi
curentelor privind folosirea antibioticelor, furnizând råspun-
suri regulate corpului medical.
• Verificarea folosirii antibioticelor specifice.
• Conducerea continuå a programelor educaÆionale.
• Reglarea eforturilor promoÆionale ale companiilor farma-
ceutice în spital.
SURSÅ: Dupå JP Flaherty, RA Weinstein, Infect Control Horp
Epidemial 17:236, 1996
penici çi eliminarea folosirii empirice a vancomicinei parenterale
pentru tratamentul febrei la pacienÆii neutropenici.
PROBLEME MEDICALE ALE ANGAJAæILOR Ser-
viciul medical al angajaÆilor (SMA) dintr-o instituÆie este o
componentå esenÆialå a eforturilor sale de control al infecÆiilor.
Noii angajaÆi ar trebui evaluaÆi în cadrul SMA, unde se poate
lua o anamnezå despre bolile contagioase; poate fi stabilitå
prezenÆa imunitåÆii la un numår de boli, cum ar fi hepatita
B, varicela, rujeolå, rubeolå; pot fi efectuate imunizårile pentru
hepatita B, rujeolå çi rubeolå în funcÆie de necesitåÆi çi poate
fi efectuatå çi imunizarea anualå pentru gripå; se poate face
un test de bazå IDR la PPD (purified protein derivative of
tuberculin – derivat proteic purificat de tubuculinå); se poate
începe un program de educaÆie despre responsabilitatea personalå
privind controlul infecÆiilor. Evaluarea angajaÆilor ar trebui
codificatå pentru a se conforma cerinÆelor agenÆiilor de acreditare
çi control; de exemplu CDC recomandå cel puÆin un IDR la
PPD anual pentru personalul medical susceptibil iar OSHA
SECæIUNEA 4
AFECæIUNI BACTERIENE: CONSIDERAæII GENERALE
139 Gerald B. Pier
MECANISMELE MOLECULARE
ALE PATOGENEZEI
BACTERIENE
Ultimul deceniu a cunoscut o explozie a informaÆiilor despre
moleculele bacteriene çi ale gazdei care contribuie la procesul
infecÆios çi al bolii. Aceste procese sunt considerate de mulÆi
cå se produc în trei stadii: (1) penetrarea bacterianå çi colonizarea
gazdei; (2) invazia bacterianå çi multiplicarea în Æesuturile
gazdei odatå cu elaborarea de substanÆe toxice; (3) råspunsul
gazdei. Aceste trei stadii reflectå concepÆiile cele mai tradiÆionale
ale infecÆiei (prezenÆa bacteriei în gazdå) çi ale bolii (reacÆia
la infecÆie) – termeni care pot fi frecvent interschimbaÆi.
Patogeneza bacterianå este o måsurå a capacitåÆii microorga-
nismului de a cauza boala çi depinde de o mulÆime de factori
patogenici sau de virulenÆå elaboraÆi de bacterii. Aceçti factori
de virulenÆå pot fi clasificaÆi în douå grupe: cei care promoveazå
colonizarea çi infecÆia bacterianå (de obicei molecule de
suprafaÆå) çi cei care determinå boala (frecvent, dar nu exclusiv,
toxine secretate sau metaboliÆi toxici). În plus, råspunsul
CAPITOLUL 139
Mecanismele moleculare ale patogenezei bacteriene 939
cere ca angajaÆii care pot fi expuçi la sânge sau fluide ce
conÆin sânge fie så primeascå vaccinare gratuitå pentru hepatita
B, fie så semneze un formular specific de refuz.
SMA trebuie så aibå protocoale care så se ocupe de angajaÆii
care au fost expuçi la boli contagioase. O nouå problemå
este consilierea, tratarea çi urmårirea personalului dupå
expunere percutanå sau mucoaså la sângele pacienÆilor infectaÆi
cu HIV sau virusul hepatitei C. Datele disponibile indicå
faptul cå profilaxia cu zidovudinå post-expunere HIV este
beneficå. Sunt necesare de asemenea protocoale pentru relaÆiile
cu personalul medical cu boli infecÆioase comune cum ar
fi varicela, infecÆii cu streptococi de grup A, infecÆii respiratorii
çi diaree infecÆioaså çi pentru angajaÆii care au probleme
de sånåtate mai puÆin frecvente dar care sunt foarte vizibile,
cum ar fi hepatita cronicå B sau C sau infecÆie HIV, pentru
care normele de control ale expunerii au fost date publicate
de CDC çi de Societatea Americanå pentru epidemiologia
îngrijirii medicale.
BIBLIOGRAFIE
BENNETT JV, BRACHMAN PS (eds): Hospital Infections, 4th ed. Boston,
Little, Brown, 1996
C ENTERS FOR DISEASE CONTROL : Report of the National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) System: Nosocomial infection
rates for interhospital comparison: Limitations and possible
solutions. Infect Control Hosp Epidemiol 12:609, 1991
C ENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION : Draft guideline
for isolation precautions in hospitals. Part I. Evolution of isolation
precautions. Part II. Recommendations for isolation precautions
in hospitals. Fed Regist 59:55552, 1994
GOLDMANN DA et al: Strategies to prevent and control the emergence
and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals–
A challenge to hospital leadership. JAMA 275:234, 1996
MARTONE WJ, G ARNER JS (eds): Proceedings of the Third Decennial
International Conference on Nosocomial Infections. Am J Med
91(Suppl 3B):1S, 1991
MAYHALL CG (ed): Hospital Epidemiology and Infection Control.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1995
inflamator al gazdei la infecÆie poate contribui mult la boala
observatå çi la semnele çi simptomele clinice açteptate. Cunoaç-
terea arhitecturii moleculare a suprafeÆei bacteriene (figura
139-1), interacÆiunea acesteia cu gazda çi råspunsul gazdei
sunt esenÆiale pentru înÆelegerea procesului de bazå al infecÆiei
çi al bolii.
STRUCTURA PERETELUI CELULAR AL
BACTERIILOR GRAM-POZITIVE ÇI
GRAM-NEGATIVE
BACTERII GRAM-POZITIVE Bacteriile gram-pozitive
au o membranå citoplasmaticå lipidicå bistratificatå tipicå,
înconjuratå de un perete celular rigid ce då bacteriilor forma
caracteristicå, le diferenÆiazå de celulele eucariote çi le permite
så supravieÆuiascå în medii osmotice nefavorabile. Peretele
celular este compus în principal din peptidoglicani, un polimer
al N-acetilglucozaminei çi eterul lactic al acesteia, acidul
N-acetilmuramic, cu lanÆuri peptidice laterale legate covalent
de grupul lactil. LanÆurile peptidice constau din aminoacizi
D çi L alternanÆi çi sunt, de obicei, legate între ele printr-o
punte de pentaglicinå ce leagå o D-alaninå terminalå a unei
peptide cu penultima L-lisinå a unei peptide din lanÆul alåturat.
 PARTEA A ÇAPTEA
940 Boli infecÆioase
Au fost descrise çi variaÆii ale acestei structuri de bazå la
unele genuri bacteriene.
În plus, peretele celular al bacteriilor gram-pozitive conÆine
acizi teichoici, polimeri de ribitol sau glicerol – legaÆi prin
grupåri fosfat – care pot avea compuçi adiÆionali legaÆi de
grupuri laterale disponibile. Aceçti acizi sunt ancoraÆi prin
lanÆuri lipidice de membrana citoplasmaticå dând naçtere acizilor
lipoteicoici. SubstituenÆii diferiÆi ai acizilor teicoici sunt frecvent
responsabili de proprietåÆile biologice çi imunologice asociate
cu boala datoratå bacteriilor patogene gram-pozitive.
Majoritatea bacteriilor gram-pozitive patogene au structuri
adiÆionale extracelulare. Acestea includ polizaharide de suprafaÆå
(cum ar fi antigenele de grup ale streptococilor), polizaharide
capsulare, precum çi proteine de suprafaÆå çi capsule polipep-
tidice, necesare pentru supravieÆuirea în mediul sangvin çi
utile pentru clasificarea epidemiologicå.
BACTERII GRAM-NEGATIVE Pe lângå membrana
citoplasmaticå çi stratul peptidoglicanic similar, dar mai subÆire
decât cel a bacteriilor gram-pozitive, bacteriile gram-negative
sunt caracterizate printr-o membranå externå care este legatå
covalent de tetrapeptidele stratului peptidoglicanic prin inter-
mediul unei lipoproteine; aceastå proteinå conÆine de asemenea,
un substituent lipidic special aflat pe cisteina terminalå, care
fixeazå ferm lipoproteina de membrana externå. SuprafaÆa
externå a membranei externe conÆine constituentul lipopoli-
zaharidic (LPZ), iar în aceastå membranå sunt fixate proteine
speciale care au funcÆii importante, incluzând menÆinerea
integritåÆii membranei externe, rolul de barierå selectivå pentru
difuzia moleculelor spre celulå, cel de receptori pentru bacte-
Hidrat de carbon Acid teicoic
Acid lipoteicoic
Membranå
externå
Periplasmå
Membranå plasmaticå
Peptidoglican
A Membranå
internå
B
L-ala
D-glu-N
Gly(5)
L-Lys
D-ala
C
LanÆ O-specific Miez Lipid A
E D
FIGURA 139-1 Reprezentarea schematicå a structurilor suprafeÆei
bacteriene. A. Membrana citoplasmaticå çi peretele celular tipic al
unei bacterii gram-pozitive. B. Structura exterioarå a bacteriilor
gram- negative (ME = membranå externå). C. Structura detaliatå a
peptidoglicanilor, observându-se structura de bazå a acidului N-
acetilmuramic (MurNac) çi N-acetilglucozaminå (GlcNac); lanÆuri
tetrapeptidice compuse din L-alaninå (L-ala), D-glutamat (D-Glu-
N), L-lizinå (L-Lys) çi D-alaninå (D-ala); [Gly(5)] punÆi de pentaglicinå;
riofagi çi de legare a sideroforelor ce colecteazå fierul pentru
a-l transporta în celula bacterianå.
Lipopolizaharidele LPZ sunt constituite din lipidul A
çi o polizaharidå. Lipidul A este constituit din coloane relativ
constante (schelet) de di-N-acetilglucozaminå legate β1→ 6
çi are grupuri fosfat pe atomii de carbon 1 redus çi 4' neredus.
Grupurile hidroxil çi amino de la diverçi atomi de carbon sunt
esterificate cu acizi graçi de lungimi variabile. Lipidul A posedå
probabil majoritatea proprietåÆilor biologice importante asociate
cu LPZ sau endotoxinele. La carbonul 6' este ataçat miezul
polizaharidic interior, care în general, dar nu tot timpul, este
compus dintr-un di- sau trizaharid al 2-ceto-3-dezoxioctonat
(KDO). SubstituenÆii zaharici adiÆionali sunt legaÆi de miezul
interior, formând miezul complet, care este oarecum acelaçi
la patogenii gram-negativi înrudiÆi. De miezul complet al LPZ
caracteristice coloniilor netede sunt ataçate lanÆurile laterale
polizaharidice O, care, când sunt prezente, conferå variabilitate
serologicå diferitelor suçe ale unei specii çi protejeazå celula
de proteinele gazdei, cum ar fi componenÆii litici ai comple-
mentului. Polizaharidele O pot fi compuse dintr-o varietate
de monozaharide, de la pentozele çi hexozele comune la zaharurile
mai complexe çi adesea unice. Aceste zaharide pot fi substituite
de o varietate de componenÆi, cum ar fi catenele laterale formil,
acetil çi hidroxi-butiril, aminoacizi sau peptide çi grupuri fosfat.
Acest nivel înalt de variabilitate chimicå pare a fi cheia patogenezei
bacteriene, prin faptul cå permite suçelor variate de microorga-
nisme patogene så evite apårarea gazdei.
Pilii Pilii sau fimbriile se extind prin membrana externå
în mediul extern. Ei sunt våzuÆi la microscopia electronicå
ca filamente asemånåtoare cu firele de pår, care pot fi localizate
doar la un capåt al microorganismului (pil polar) sau distribuite
în mod egal pe suprafaÆå, în numår de pânå la câteva sute pe
Pili Matrice proteicå
Lipoproteinå
LanÆ „ O”
Lipid A
Fosfolipid
Peptidoglican
Proteina ME
Proteine
(poliribitol)
(poliglicerol fosfat)
D. Structura de bazå a acidului teicoic. E. Structura detaliatå a
lipopolizaharidului tipic pentru Salmonella incluzând zaharurile
glucozaminice (GlcN) ale lipidului A çi 4 amino-arabinozå (AraN),
precum çi zaharidele 2-keto-3-dezoxioctonat (KDO) ale miezului,
heptoza (Hep), glucoza (Glc), galactoza (Gal) çi N-acetilglucozamina
(GlcNAc). Hexagoanele care descriu lanÆurile O-specifice reprezintå
diferite resturi monozaharidice care alcåtuiesc aceastå structurå.
(Reprezentare graficå realizatå prin amabilitatea lui T.J. DiCesare)
o celulå. O celulå individualå poate avea pili diferiÆi cu funcÆii
variate. Majoritatea pililor constau dintr-o proteinå majorå
piliarå cu o greutate molecularå de 17.000-30.000 care poli-
merizeazå pentru a forma pilul. Unii pili, cum sunt pilii de
fixare ai Escherichiei coli, care au la bazå structura gal-gal,
au proteine adiÆionale localizate la extremitåÆile lor, esenÆiale
din punct de vedere funcÆional. FuncÆia majorå atribuitå pililor
este medierea legårii bacteriei de Æesuturile gazdei.
Flagelii Flagelii sunt apendici lungi ataçaÆi la unul sau
ambele capete ale celulei bacteriene (flageli polari) sau distribuiÆi
pe toatå suprafaÆa celularå (flageli peritrichi). Flagelii, ca çi
pilii, sunt compuçi dintr-o proteinå de bazå polimerizatå sau
agregatå. În flageli, subunitåÆile proteice formeazå o structurå
elicoidalå strânså çi prezintå variabilitate serologicå la specii
diferite. Spirochetele, cum ar fi Treponema pallidum çi Borrelia
burgdorferi, au filamente axiale similare flagelilor ce trec
prin axul central celular çi înoatå prin rotaÆia în jurul acestor
filamente. Unele bacterii se pot miçca prin alunecare pe o
suprafaÆå în absenÆa unor structuri mobile evidente.
STADIUL INIæIAL AL INFECæIEI
BACTERIENE: COLONIZAREA
SUPRAFEæEI GAZDÅ
Majoritatea patogenilor bacterieni påtrund iniÆial în gazdå
printr-o suprafaÆå mucoaså a tractului respirator, ocular, gastro-
intestinal sau genito-urinar. Tegumentul poate fi un loc important
de colonizare bacterianå (în special pentru stafilococi), iar
inocularea directå a patogenilor în gazdå este întotdeauna
un factor de risc pentru bolile ulterioare. Colonizarea cu succes
necesitå de obicei aderenÆå bacterianå la suprafaÆa mucoasei.
Capacitatea de aderare este oferitå cel mai frecvent de pili,
polizaharidele capsulare çi de acizii lipoteicoici de pe suprafaÆa
celularå, deçi orice structurå de suprafaÆå este capabilå så
medieze aderenÆa cu Æesuturile gazdå. æintele de la nivelul
gazdei implicate în aderenÆa bacteriilor sunt fie celulele epiteliale
care îmbracå tracturile mucoase, fie chiar påtura mucoaså.
În acest din urmå caz, bacteria trebuie så evite abilitatea normalå
a gazdei de a elimina celulele inclavate în mucus. Acest fenomen
se pare cå se produce în situaÆii ca diskinezia ciliarå în tractul
respirator sau colonizarea cronicå cu Pseudomonas aeruginosa
a tractului respirator la persoanele cu fibrozå chisticå.
Se pare acum cå o celulå bacterianå individualå poate exprima
adezine multiple, frecvent variabile serologic, çi cå celula
foloseçte adezine diferite în diverse stadii ale colonizårii.
De exemplu, majoritatea suçelor de E. coli exprimå pili de
tip 1, a cåror fixare de Æesuturile gazdå este inhibatå de D-manozå.
Aceçti pili se pare cå ajutå microorganismul så adere de mucus.
Suçe de E. coli ce cauzeazå pielonefritå exprimå o adezinå
diferitå, pilul Pap sau P, care mediazå legarea de resturile
digalactozice ale globozidelor caracteristice grupelor sanguine
umane P. AderenÆa este datoratå aici componentelor minore
ale proteinelor pililor care se gåsesc numai în vârf. Într-un
studiu recent, o tulpinå mutantå de E. coli, cåreia îi lipseçte
proteina din vârful pilului (datoritå mutaÆiei unei singure perechi
de baze din gena papG) care mediazå legarea bacteriei la
Æesutul renal, nu reuçeçte så determine pielonefritå la maimuÆele
cynomolgus, dar provoacå infecÆii ale vezicii urinare. Tulpinile
de E. coli ce produc boli diareice, exprimå receptori pentru
enterocitele intestinului subÆire, împreunå cu alÆi receptori,
denumiÆi factori de colonizare. Aceçti receptori includ fimbriile
S çi G çi o familie de adezine care se leagå de factorul de
reglare a complementului numit factorul de accelerare a
descompunerii, o proteinå care exprimå, de asemenea, antigenul
uman de grup sanguin Dr.
Un tip comun de pil la speciile de Neisseria, Moraxella, V.
cholerae çi P. aeruginosa, pare så fie implicat în aderenÆa acestor
microorganisme la suprafeÆele Æintå. Aceçti pili tind så aibå o
regiune relativ constantå amino-terminalå çi o regiune carboxi-
CAPITOLUL 139
Mecanismele moleculare ale patogenezei bacteriene 941
terminalå mai variabilå. Pentru unele specii ca Neisseria gonorr-
hoeae çi Neisseria meningitidis, pilii sunt esenÆiali pentru ataçarea
de celulele epiteliale mucoase; o lucrare recentå aratå cå principala
subunitate a pilului de Neisseria conÆine, de asemenea, o
componentå minorå – proteina PilC – care este esenÆialå pentru
legarea bacteriei la Æesutul gazdå. Pentru alte specii, ca P.
aeruginosa, pilii mediazå doar aderarea la unele celule epiteliale.
Celulele de V. cholerae par så foloseascå douå tipuri diferite
de pili pentru colonizarea intestinului. IntervenÆia în acest stadiu
de colonizare pare så fie o strategie antibacterianå eficientå,
pe când încercårile de a preveni boala umanå prin vaccinuri
bazate pe pili nu au avut un succes prea mare pânå acum.
Deçi se pretinde cå diareea datoratå bacteriei E. coli la porci,
viÆei çi miei a fost prevenitå prin imunizarea anti-pili, aceastå
tentativå nu a fost validatå într-un studiu clinic, iar testarea
recentå a unui vaccin cu pili gonococici la oameni nu a demonstrat
eficienÆa acestuia. Variabilitatea serologicå a pililor este un
obstacol în calea acestei abordåri.
Alte structuri bacteriene implicate în aderenÆa la Æesuturile
gazdå includ proteinele specifice gåsite la stafilococii ce se
leagå de proteinele umane, cum sunt fibrina, fibronectina,
laminina çi colagenul çi au fost numite MSCRAMM (microbian
surface components recognizing adhesive matrix molecules
– componentele suprafeÆei microbiene care recunosc moleculele
matricei de adeziune). Aceste structuri bacteriene probabil
promoveazå colonizarea normalå a narinelor çi a pielii. Fibro-
nectina pare så fie un receptor frecvent folosit de diferiÆi
agenÆi patogeni; o secvenÆå specificå – Arg-Gly-Asp sau RGD
– este esenÆialå pentru fixare. Acizii lipoteicoici de suprafaÆå
favorizeazå aderenÆa streptococilor de suprafeÆele mucoase.
Capsulele de exopolizaharide mucoide sau alginat ale P.
aeruginosa ajutå la legarea tulpinilor mucoide de mucinele
respiratorii. Stafilococii coagulazo-negativi au apårut ca patogeni
importanÆi prin abilitatea lor de a coloniza dispozitivele protetice
çi cateterele frecvent folosite în îngrijirile medicale; polizahari-
dele capsulare de suprafaÆå ale acestor microorganisme ajutå
la fixarea de materialele protetice.
INVADAREA æESUTURILOR ÇI
TROPISMUL TISULAR
INVADAREA æESUTURILOR Bacteriile pot invada
straturi mai profunde ale Æesuturilor mucoase prin captarea
intracelularå de cåtre celulele epiteliale sau prin traversarea
joncÆiunilor celulelor epiteliale. La suçele virulente de Shigella
çi E. coli invazive, proteinele membranei externe sunt esenÆiale
pentru invazia celulelor epiteliale çi multiplicarea bacterianå.
Stafilococii çi streptococii elaboreazå o varietate de enzime
extracelulare, cum ar fi hialuronidaza, lipaza, nucleaza çi
hemolizinele, care sunt probabil importante în penetrarea
structurilor celulelor çi a matricei çi permit accesul bacteriilor
în Æesuturile profunde çi sânge. Microorganismele ce colonizeazå
tractul gastro-intestinal pot traversa frecvent mucoasa pentru
a ajunge în sânge çi, în condiÆiile în care apårarea gazdei
este inadecvatå, pot provoca bacteriemie. Yersinia enterocolitica
poate invada mucoasa prin activitatea proteinei de invaziune.
Unele bacterii (de ex. Brucella) pot fi transportate la distanÆå
faÆå de localizarea lor iniÆialå la nivelul mucoasei de cåtre
celulele fagocitare (de ex. leucocitele polimorfonucleare sau
PMN) care le capteazå, dar nu le pot ucide. Cu toate acestea,
s-a aråtat cå însåmânÆarea celulelor epiteliale viabile cu bacterii
legate çi ingerate poate proteja Æesuturi ca cele al vezicii urinare
de infecÆia bacterianå.
Unii agenÆi patogeni importanÆi produc boala fårå invazia
suplimentarå a Æesuturilor gazdå; printre aceçtia se numårå
Bordetella pertussis, V. cholerae, Clostridium tetani, Clostridium
botulinum, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium
 PARTEA A ÇAPTEA
942 Boli infecÆioase
tuberculosis çi Mycobacterium leprae. AlÆi agenÆi patogeni
pot produce atât boalå localå (cum ar fi faringita çi epiglotita,
ulceraÆii tegumentare sau diaree), cât çi boalå datoritå invaziei
tisulare. Unii agenÆi patogeni necesitå o breçå în Æesuturile
gazdå pentru a produce o infecÆie mai profundå; un exemplu
al acestei situaÆii este peritonita datå de Bacteroides fragilis
sau de alte microorganisme intestinale dupå perforarea apendi-
celui sau dupå un traumatism intestinal. În asemenea cazuri,
factorii bacterieni nu sunt esenÆiali pentru invazie.
TROPISMUL TISULAR TendinÆa unor anumite bacterii
de a determina boala prin infectarea unor Æesuturi specifice
a fost cunoscutå încå din perioada de început a bacteriologiei,
dar baza molecularå a acesteia este mult mai puÆin înÆeleaså
decât tropismul tisular al viruçilor. Prin analogie, se poate
açtepta ca interacÆiunea receptor-ligand så stea la baza tropis-
mului tisular al bacteriilor, iar unele dovezi din studiile infecÆiilor
gastro-intestinale sprijinå aceastå posibilitate. Totuçi, nu existå
nici o explicaÆie unanim acceptatå pentru faptul cå N. gonorr-
hoeae colonizeazå çi infectezå tractul genital uman, în timp
ce speciile strâns înrudite de N. meningitidis colonizeazå în
special orofaringele uman. N. gonorrhoeae poate folosi sialil-
transferaza din Æesuturile gazdå pentru a adåuga acidul N-acetil
neuraminic (acidul sialic) la lanÆul lateral O al LPZ, iar aceastå
modificare pare så confere microorganismului rezistenÆå la
apårarea gazdei. Nu se çtie dacå aceastå enzimå este prezentå
într-o formå sau cantitate anume în tractul genital uman.
Bacteriile cu zaharuri ale acidului sialic în capsula lor, cum
ar fi N. meningitidis, E. coli K1 çi streptococii de grup B, au
o predilecÆie pentru a produce meningite, dar aceastå generalizare
are multe excepÆii. De exemplu, toate cele 6 serotipuri recu-
noscute de streptococi de grup B conÆin acid sialic în capsulele
lor, dar numai unul din aceste serotipuri (tipul III) este responsabil
pentru majoritatea cazurilor de meningitå datorate infecÆiilor
cu acest microorganism. În plus, atât Haemophilus influenzae,
cât çi pneumococii pot produce uçor meningitå, iar aceste
microorganisme nu au acid sialic în capsulele lor.
COMPONENTELE PROCESULUI
PATOLOGIC
Boala este un fenomen complex care rezultå din colonizarea,
invazia çi elaborarea de toxine de cåtre bacterii çi råspunsul
gazdei la aceste evenimente. Elaborarea de toxine este unul
din cele mai bine caracterizate mecanisme moleculare ale
patogenezei bacteriene, în timp ce majoritatea factorilor gazdei,
cum ar fi interleukina (IL) 1 çi IL-6, factorul α de necrozå
tumoralå (TNFα), chininele, proteinele inflamatorii çi produçii
activårii complementului, precum çi mediatorii rezultaÆi din
metabolizarea acidului arahidonic (leucotrienele) çi degranularea
celularå (histaminele) contribuie rapid la severitatea bolii.
TOXINELE Printre primele boli provocate de infecÆia
bacterianå, a cåror patogenie a fost înÆeleaså, au fost cele
datorate microorganismelor ce elibereazå toxine. Toxinele
difterice, botulinice çi tetanice sunt responsabile de boala
asociatå cu infecÆii locale datorate respectiv C. diphtheriae,
C. botulinum çi C. tetani. Enterotoxinele produse de E. coli,
Salmonella, Shigella, Staphilococcus çi V. cholerae contribuie
la boala diareicå cauzatå de aceste microorganisme. Stafilococii,
streptococii, P. aeruginosa çi Bordetella elaboreazå o varietate
de toxine care produc sau contribuie la boalå, incluzând toxina
sindromului de çoc toxic 1 (TSST-1), toxina eritrogenå,
exotoxina A çi toxina pertussis. Un numår de toxine (de ex.,
toxina holericå, toxina diftericå, toxina pertussis, toxina
termolabilå a E. coli çi exotoxina P. aeruginosa), au activitate
adenozin-difosfat (ADP)-ribozil transferazicå, prin care toxinele
catalizeazå enzimatic transferul porÆiunii ADP-ribozil a nico-
tinamid adenin difosfatului cåtre proteinele Æintå inactivându-le.
Enterotoxinele stafilococice, TSST-1 çi exotoxinele piogene
streptococice sunt cunoscute ca „superantigene“, deoarece
stimuleazå proliferarea anumitor celule T, fårå ca celulele
prezentatoare de antigen så fi procesat în prealabil toxina
proteicå. Parte a acestui proces implicå stimularea celulelor
prezentatoare de antigen så producå IL-1 çi TNFα, care au
fost implicate în multe din prezentårile clinice ale bolilor,
cum ar fi sindromul çocului toxic stafilococic, scarlatina çi
tot mai recunoscutul sindrom de çoc toxic streptococic.
ENDOTOXINELE PorÆiunea lipidicå A a lipopolizaha-
ridelor bacteriilor gram-negative are activitåÆi biologice potente,
care se pare cå determinå multe din manifestårile clinice din
sepsisul asociat bacteriilor gram-negative. Acestea includ febra,
proteoliza muscularå, coagularea intravascularå necontrolatå
çi çocul. Acest efect pare så fie mediat de producerea de
cåtre celulele mononucleare a IL-1, TNFα çi probabil IL-6.
Aceste molecule prezintå o activitate hipertermicå importantå
prin efecte la nivelul hipotalamusului, cresc permeabilitatea
vascularå, altereazå activitatea celulelor endoteliale çi induc
în aceste celule o activitate procoagulantå. Din påcate, pânå
acum, cele mai multe strategii care vizau neutralizarea efectelor
endotoxinelor – incluzând folosirea anticorpilor anti-lipid
A çi anti-TNF, precum çi administrarea antagonistului recepto-
rului IL-1 care blocheazå legarea IL-1 de receptorul såu celular
– nu s-au dovedit a fi clinic utile.
INVAZIA BACTERIANÅ Unele boli sunt probabil
determinate de prezenÆa bacteriilor în localizåri tisulare care
în mod normal sunt sterile. Invadarea sângelui de cåtre bacilii
gram-negativi då naçtere la septicemie çi bacteriemie fårå
implicarea evidentå a exotoxinelor, cu toate cå endotoxinele
sunt foarte importante în aceastå situaÆie. Pneumonia pneumo-
cocicå este în general atribuitå creçterii Streptococcus pneu-
moniae în plåmân çi råspunsului inflamator al gazdei. Boala
ce urmeazå bacteriemiei çi invadarea meningelor de cåtre
bacterii ce produc meningite, cum ar fi N. meningitidis, H.
influenzae, E. coli K1 çi streptococii de grup B, par så fie
datorate exclusiv abilitåÆii acestor microorganisme de a intra
în Æesuturi çi a se multiplica. Majoritatea distrucÆiilor tisulare
rezultå aici din dezvoltarea bacterianå çi inflamaÆia Æesuturilor
gazdei.
Dacå microorganismele invadeazå efectiv Æesuturile gazdå
(în special sângele), ele trebuie så evite mecanismele de apårare
ale gazdei, prin complement çi celule fagocitare. Aceastå
evitare se realizeazå cel mai frecvent prin prezenÆa polizaha-
ridelor pe suprafaÆa celularå – fie polizaharide capsulare, fie
lanÆuri antigenice laterale O lungi caracteristice LPZ netede
ale bacteriilor gram-negative. Aceste polizaharide par så
funcÆioneze prin prevenirea activårii çi/sau depunerii opsoninelor
complementului ori prin limitarea accesului celulelor fagocitare
cu receptori pentru opsoninele complementului la aceste
molecule, când acestea sunt depozitate pe suprafaÆa bacterianå
sub înveliçul capsular. Un alt mecanism potenÆial al virulenÆei
bacteriene este abilitatea unor microorganisme de a prezenta
capsula aparent ca pe un self-antigen printr-un mecanism de
mimetism molecular. De exemplu, capsula de acid polisialic
a N. meningitidis de grup B este identicå chimic cu un oligo-
zaharid gåsit în celulele creierului uman. Proteinele M ale
streptococilor de grup A par så ofere rezistenÆå la activitatea
fagocitarå a sângelui. Unele bacterii, cum ar fi Brucella, Yersinia,
Listeria, Francisella çi Mycobacterium rezistå distrucÆiei în
interiorul celulelor fagocitare. Chiar în absenÆa unei faze
bacteriemice evidente (cum ar fi, de exemplu, cea din shigellozå),
producerea de LPZ netede este esenÆialå pentru patogeneza
bacterianå çi boalå.
Studii imunochimice ale polizaharidelor capsulare au condus
la evaluarea diversitåÆii chimice uriaçe ce poate rezulta din
legarea câtorva monozaharide. De exemplu, trei hexoze diferite
se pot asocia în mai mult de 300 de feluri diferite çi potenÆial
distincte, în timp ce trei aminoacizi diferiÆi au numai çase
combinaÆii peptidice posibile. Aceastå diversitate imunochimicå
poate fi motivul pentru care multe bacterii patogene folosesc
polizaharide capsulare pentru a evita apårarea gazdei. Poli-
zaharidele capsulare au fost folosite ca vaccinuri eficiente
împotriva meningitei meningococice, a infecÆiilor pneumo-
cocice çi a celor cu H. influenzae, fiind în studiu çi ca vaccinuri
împotriva infecÆiilor datorate streptococilor de grup B, P.
aeruginosa, Klebsiella, Staphylococcus aureus çi Staphylococcus
epidermidis. De fapt, polizaharidele capsulare pot funcÆiona
ca vaccin împotriva oricårui microorganism ce prezintå o
capsulå polizaharidicå netoxicå, imunogenå. În plus, majoritatea
patogenilor încapsulaÆi devin virtual nevirulenÆi când se întrerupe
producerea capsulei prin manipulare geneticå; aceastå observaÆie
întåreçte importanÆa acestei structuri în patogeneza bacterianå.
Unele bacterii încapsulate îçi pot modifica exprimarea anti-
genelor capsulare în timpul patogenezei, producând o capsulå
când evitå apårarea gazdei (de ex. în timpul diseminårii
sanguine), dar nu çi când aderå pentru a invada o celulå epitelialå
în timpul colonizårii mucoaselor.
RÅSPUNSUL GAZDEI Råspunsul inflamator al gazdei
este esenÆial pentru întreruperea çi rezoluÆia procesului infecÆios,
dar este adesea responsabil pentru semnele çi simptomele
bolii. InfecÆia bacterianå promoveazå o serie complexå de
råspunsuri ale gazdei implicând complementul, chinina çi
cåile de coagulare. Cel mai probabil, recunoaçterea iniÆialå
a patogenilor stråini stimuleazå activarea complementului,
iar generarea de molecule cum ar fi C3a çi C5a iniÆiazå inflamaÆia.
În consecinÆå, au loc modificåri în membrana endotelialå;
receptorii pentru celulele inflamatorii sunt produçi de partea
luminalå a vaselor sanguine, determinând aceste celule så
adere la endoteliu çi så migreze prin peretele vascular la locul
infecÆiei. ProducÆia ulterioarå de factori cum ar fi IL-1, IL-6
çi TNF duc la febrå, proteolizå muscularå çi alte efecte menÆio-
nate mai sus. Incapacitatea de a omorî sau de a reÆine microbul
duce de obicei la accentuarea leziunilor, datorate progresiei
inflamaÆiei çi infecÆiei. De exemplu, în multe infecÆii cronice,
degranularea celulelor inflamatorii ale gazdei poate duce la
eliberarea proteazelor, elastazelor, histaminei çi a altor substanÆe
toxice ale gazdei care pot degrada Æesuturile gazdå. InflamaÆia
cronicå a oricårui Æesut va duce în cele din urmå la distrugerea
acelui Æesut çi la boala clinicå, asociatå cu pierderea funcÆiei
organului, cum ar fi sterilitatea în boala inflamatorie pelvinå
cauzatå de infecÆia cronicå cu N. gonorrhoeae.
Natura råspunsului gazdei este frecvent un factor esenÆial
în tipul patologiei asociate cu o anumitå infecÆie. Majoritatea
patogenilor bacterieni provoacå fie inflamaÆie localå, fie
sistemicå, fie formarea unui granulom sau abces. InflamaÆia
localå, dupå cum s-a aråtat mai sus, produce alteråri tisulare
locale, în timp ce inflamaÆia sistemicå, cum ar fi cea din
timpul sepsisului, poate duce la semne çi simptome de çoc
septic. Acesta din urmå poate apårea în cursul infecÆiilor atât
gram-pozitive, cât çi gram-negative, iar severitatea sa este
asociatå cu nivelul producÆiei de substanÆe efectoare de cåtre
gazdå, cum ar fi IL-1 çi TNFα . Boala datoratå parazitismului
celular provocatå de infecÆia cu bacterii ce produc tuberculoza,
bruceloza sau lepra este datoratå formårii de granuloame rezultate
ca urmare a încercårilor gazdei de a încarcera parazitul în
interiorul unei leziuni fibrotice înconjurate de celule epiteliale
fuzionate, ce formeazå aça-numitele celule gigante multinucleate.
Nivelele citokinei IL-1α produså de macrofage poate afecta
marcat soarta microbilor intracelulari. Un numår de agenÆi
patogeni, în special bacteriile anaerobe, stafilococii çi strepto-
cocii, provoacå formarea unui abces. S-a demonstrat cå poliza-
haridele bacteriene care conÆin atât sarcini negative cât çi
pozitive (de ex., un aminoacid liber çi un grup carboxil liber)
pot induce abcedarea dupå inoculare în peritoneul animalelor
de laborator. B. fragilis, o cauzå frecventå a abceselor peritoneale,
produce de fapt douå polizaharide de suprafaÆå capabile så
inducå aceste abcese. IL-8 joacå un rol în recrutarea çi activarea
PMN în timpul formårii abcesului. Rezultatul unei infecÆii
bacteriene va depinde de echilibrul dintre un råspuns eficace
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 943
al gazdei, care eliminå un agent patogen çi råspunsul inflamator
excesiv care este asociat cu o incapacitate de a elimina un
patogen çi cu afectare tisularå consecutivå care duce la boalå.
BIBLIOGRAFIE
B ITTERSUERMANN D: Influence of bacterial polysialic capsules on
host defense: Masquerade and mimicry, in Polysialic Acid, J
Roth et al (eds). Basel, Birkhauser-Verlag, 1993, p 11
B OSLEGO JW et al: Efficacy trial of a parenteral gonococcal pilus
vaccine in men.Vaccine 9:154, 1991
DAVIS BD: Bacterial architecture, in Microbiology, 4th ed, BD Davis
etal (eds). Philadelphia, Lippincott, 1990, p 21
GLAUSER MP et al: Pathogenesis and potential strategies for prevention
and treatment of septic shock: An update. Clin Infect Dis 18(Suppl
2):S205, 1994
M EKALANOS JJ: Environmental signals controlling expression of
virulence determinants in bacteria. J Bacteriol 174:1, 1992
MELULENI GJ et al: Mucoid Pseudomonas aeruginosa growing in a
biofilm in vitro are killed by opsonic antibodies to the mucoid
exopolysaccharide capsule but not by antibodies produced during
chronic lung infection in cystic fibrosis patients. J Immunol
155:2029, 1995
PATTI JM et al: MSCRAMM-mediated adherence of microorganisms
to host tissues. Annu Rev Microbiol 48:585, 1994
R OBERTS JA et al: The Gal(alpha 1-4)Gal-specific tip adhesin of
Escherichia coli P-fimbriae is needed for pyelonephritis to occur
in the normal urinary tract. Proc Natl Acad Sci USA 91:11889,
1994
RUDEL T et al: Neisseria PilC protein identified as type-4 pilus tip-located
adhesin. Nature 373:357, 1995
S CHAFER R et al: Superantigens and their role in infectious disease.
Adv Pediatr Infect Dis 10:369, 1995
SCHLIEVERT PM et al: Severe invasive group A streptococcal disease:
Clinical description and mechanisms of pathogenesis. J Lab Clin
Med 127:13, 1996
S OUTHWICK FS, P URICH DL: Intracellular pathogenesis of listeriosis.
N Engl J Med 334:770, 1996
S TEVENS DL: Streptococcal toxic-shock syndrome. Emerging Infect
Dis 1:69, 1995
TZIANABOS AO et al: Structural features of polysaccharides that induce
intraabdominal abscesses. Science 262:416, 1993
140 Gordon L. Archer, Ronald E. Polk
TRATAMENTUL ÇI PROFILAXIA
INFECæIILOR BACTERIENE
Dezvoltarea medicamentelor capabile så previnå çi så vindece
infecÆiile bacteriene este una din contribuÆiile majore ale acestui
secol la îmbunåtåÆirea longevitåÆii çi calitåÆii vieÆii umane.
AgenÆii antibacterieni sunt printre medicamentele cel mai
frecvent prescrise oriunde în lume. Folosite adecvat, aceste
medicamente pot salva viaÆa. Totuçi, folosirea lor nediscriminatå
duce la creçterea costurilor îngrijirilor de sånåtate, este urmatå
de o mulÆime de efecte secundare çi interacÆiuni medicamentoase
çi favorizeazå apariÆia rezistenÆei bacteriene, fåcând inutile
medicamente anterior valoroase. Folosirea raÆionalå a agenÆilor
antimicrobieni depinde de înÆelegerea mecanismului lor de
acÆiune, a farmacocineticii, toxicitåÆii çi interacÆiunilor lor,
a strategiilor bacteriene de rezistenÆå çi a sensibilitåÆii bacteriilor
in vitro. În plus, factorii ce Æin de pacient, cum ar fi localizarea
infecÆiei çi statusul imun çi al activitåÆii excretorii a gazdei,
sunt de importanÆå majorå pentru deciziile terapeutice optime.
Acest capitol furnizeazå date specifice necesare pentru a
face o alegere în cunoçtinÆå de cauzå a agentului antibacterian.
De-a lungul capitolului, termenul de agent antibacterian este
folosit cu referire la compuçi naturali, sintetici sau semisintetici
ce distrug bacteria sau inhibå creçterea acesteia. Termenul de
antibiotic este rezervat compuçilor produçi de organisme vii.
 PARTEA A ÇAPTEA
944 Boli infecÆioase
MECANISME DE ACæIUNE
AgenÆii antibacterieni, ca toate medicamentele antimicro-
biene, sunt îndreptaÆi împotriva unor Æinte speciale ce nu sunt
prezente în celulele mamiferelor. Scopul este de a limita
toxicitatea pentru gazdå çi de a optimiza activitatea chimio-
terapeuticå ce afecteazå doar microbii invadatori. Mecanismele
de acÆiune ale agenÆilor antibacterieni ce vor fi prezentaÆi în
acest capitol sunt rezumate în tabelul 140-1.
INHIBAREA SINTEZEI PERETELUI CELULAR O
diferenÆå majorå între celulele mamiferelor çi cele bacteriene
este prezenÆa la bacterii a unui perete rigid exterior membranei
celulare. Peretele protejeazå celula bacterianå de ruptura osmoticå
care s-ar produce datoritå faptului cå celula este în mod obiçnuit
cu mult mai hiperosmolarå (pânå la 20 atm) faÆå de mediul
gazdei. Structura ce conferå rigiditate peretelui celular çi rezistenÆå
faÆå de liza osmoticå, atât la bacteriile gram-pozitive cât çi la
cele gram-negative, este un peptidoglican de mari dimensiuni
legat covalent, ce înconjoarå bacteria ca un sac. La bacteriile
gram-pozitive, peptidoglicanul este singurul strat extern al
membranei celulare çi este gros (20-80 nm); la bacteriile
gram-negative, mai existå o membranå externå, în afara stratului –
foarte subÆire (1 nm) – de peptidoglican.
AgenÆii chimioterapici, care se adreseazå oricårui stadiu
de sintezå, export, asamblare sau legare încruciçatå a peptido-
glicanilor, duc la inhibarea creçterii bacteriene çi, în majoritatea
cazurilor, la moartea celularå. Peptidoglicanul este compus
din urmåtoarele structuri: (1) coloanå formatå din douå zaharide
alternante, N-acetil-glucozaminå çi acid N-acetil-muramic;
(2) un lanÆ de patru aminoacizi care se întind în jos faÆå de
coloanå (peptide stem) çi (3) o punte peptidicå ce leagå încruciçat
lanÆurile peptidice. Peptidoglicanul este format prin adåugarea
de subunitåÆi (un zaharid cu cei cinci aminoacizi ai såi ataçaÆi)
ce sunt asamblate în citoplasmå çi transportate prin membrana
citoplasmaticå la suprafaÆa celularå. Legarea încruciçatå
ulterioarå este efectuatå prin clivarea aminoacidului terminal
al peptidelor stem. AgenÆii antibacterieni inhibå sinteza peretelui
celular bacterian în câteva moduri, descrise mai jos.
Bacitracina, un antibiotic peptidic ciclic, inhibå conversia
în forma sa activå a transportorului lipidic care transferå

Tabelul 140-1

Mecanismele de acÆiune çi rezistenÆå pentru principalele clase de agenÆi antibacterieni

æintå celularå
AgenÆi antibacterieni* principalå Mecanism de acÆiune Mecanism principal de rezistenÆå
ß-lactami (peniciline çi Perete celular Inhibå legarea încruciçatå la nivelul 1. Inactivarea medicamentului ( -lactamazå)
cefalosporine) peretelui celular 2. æintå insensibilå (proteinå de legare a penicilinei
alteratå)
3. Permeabilitate scåzutå (pori ai membranei externe
gram-negative modificaÆi)
Vancomicina Perete celular Interferå cu procesul de adåugare de Modificarea Æintei (substituirea aminoacidului terminal
noi subunitåÆi ale peretelui celular al subunitåÆii peptidoglicanului)
(muramil pentapeptide)
Bacitracina Perete celular Previne adåugarea de subunitåÆi ale Nedefinitå
peretelui celular prin inhibarea
reciclårii transportorului
membranar lipidic
Macrolide (eritromicinå) Sinteza proteicå Se leagå de subunitatea ribozomalå 1. Modificarea Æintei (metilare ribozomalå)
50 S 2. InteracÆiuni medicamentoase
3. Acumulare intracelularå scåzutå a medicamentului
(eflux activ)
Lincosamide Sinteza proteicå Se leagå de subunitatea ribozomalå Modificarea Æintei (metilare ribozomalå)
(clindamicina) 50 S
Cloramfenicol Sinteza proteicå Se leagå de subunitatea ribozomalå Inactivarea medicamentului (cloramfenicol
50 S acetiltransferazå)
Tetracicline Sinteza proteicå Se leagå de subunitatea ribozomalå 1. Scåderea acumulårii intracelulare a medicamentului
30 S (eflux activ)
2. Insensibilitatea Æintei
Aminoglicozide Sinteza proteicå Se leagå de subunitatea ribozomalå Inactivarea medicamentului (enzima de modificare a
(gentamicinå) 30 S aminoglicozidelor)
Mupirocin Sinteza proteicå Inhibå izoleucin-ARNt-sintetaza Insensibilitatea Æintei (mutaÆii pe gena Æintå sau
achiziÆia unor gene pentru enzime noi, insensibile)
Sulfonamide çi Metabolism Inhibå competitiv enzimele Producerea de Æinte insensibile – acid dihidropteroic
trimetoprim celular implicate în douå etape ale (sulfonamide) çi acid dihidrofolic (trimetoprim) – ce
biosintezei acidului folic scurtcircuiteazå procesul metabolic
Rifampicinå Sinteza ADN Inhibå ARN-polimeraza ADN- Insensibilitatea Æintei (mutaÆii ale genei polimerazei)
dependentå
Metronidazol Sinteza ADN Intracelular genereazå reactivi Nedefinit
intermediari cu viaÆå scurtå printr-
un sistem de transfer de electroni
Chinolone Sinteza ADN Inhibå ADN-giraza (subunitatea A) 1. Insensibilitatea Æintei (mutaÆie a genelor girazei)
(ciprofloxacin) 2. Scade acumularea intracelularå a medicamentului
(eflux activ)
Novobiocina Sinteza ADN Inhibå ADN-giraza (subunitatea B) Nedefinit
Polimixine (polimixina Membrana Întrerupe permeabilitatea Nedefinit
B) celularå membranei prin modificarea
încårcårii
Gramicidina Membrana Formeazå pori Nedefinit
celularå
* Compuçii din parantezå sunt reprezentanÆii principali ai clasei.
subunitåÆile hidrosolubile citoplasmatice ale peptidoglicanului CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 945
prin membrana celularå cåtre exteriorul celulei. SubunitåÆile
peretelui celular se acumuleazå în citoplasmå çi nu pot fi
ataçate la lanÆul pe cale de formare al peptidoglicanului. (autolizine), ce desfac legåturile peptidoglicanului în procesul
Glicopeptidele (vancomicina çi teicoplanina) sunt antibiotice normal al creçterii celulare. În prezenÆa agenÆilor antibacterieni
cu greutate molecularå mare ce se leagå de componenta terminalå ce inhibå creçterea peretelui celular, autoliza evolueazå fårå
D-alaninå–D-alaninå a peptidului stem când subunitåÆile se o reparare normalå a peretelui celular; apare deteriorarea sau
aflå spre exteriorul membranei celulare, dar sunt încå legate chiar liza celularå.
de transportorul lipidic. Aceastå legåturå inhibå steric ataçarea INHIBAREA SINTEZEI PROTEICE Majoritatea agen-
subunitåÆilor de coloana de peptidoglican. Æilor antibacterieni ce inhibå sinteza proteinelor interacÆionezå
Antibioticele β-lactamice (peniciline, cefalosporine, carba- cu ribozomii bacterieni. DiferenÆa dintre compoziÆia ribozomilor
peneme çi monobactami; tabelul 140-2) caracterizate printr-un bacterieni çi cea a mamiferelor conferå acestor compuçi
inel β-lactamic format din patru atomi, împiedicå reacÆia de selectivitatea caracteristicå.
legare încruciçatå numitå transpeptidare. Energia necesarå Aminoglicozidele (gentamicina, kanamicina, tobramicina,
pentru ataçarea punÆilor peptidice încruciçate între peptidul streptomicina, netilmicina, neomicina çi amikacina) sunt un
stem al unei subunitåÆi de peptidoglican çi cel ale altei subunitåÆi grup de compuçi înrudiÆi structural conÆinând trei zaharide
este provenitå din desprinderea unui radical terminal de de tip hexozå legate între ele. Ele exercitå un efect bactericid
D-alaninå de pe subunitatea peptidicå stem. Puntea amino- prin legarea ireversibilå de subunitatea 30 S a ribozomilor
acidicå încruciçatå este ataçatå atunci la penultima D-alaninå bacterieni çi blocarea iniÆierii sintezei proteice. Efectul letal
de cåtre enzimele numite transpeptidaze. Inelul de β-lactam al aminoglicozidelor asupra celulei bacteriene – în contrast
al antibioticului formeazå o legåturå covalentå ireversibilå cu efectul bacteriostatic extins al altor medicamente antibac-
de tip acil cu enzimele transpeptidazice (probabil datoritå teriene ce inhibå sinteza proteinelor (macrolide, lincosamide,
similaritåÆii spaÆiale a antibioticului cu Æinta D-alaninå–D-alaninå cloramfenicol çi tetracicline) – nu este complet înÆeles. AbsorbÆia
a enzimei), împiedicând reacÆia de legare încruciçatå. Trans- çi penetrarea aminoglicozidelor prin membrana celularå consti-
peptidazele çi enzimele similare implicate în legarea încruciçatå tuie un proces aerob, cu consum energetic. Astfel, activitatea
sunt numite proteine de legare ale penicilinei (PBP – penicillin aminoglicozidelor este foarte reduså într-un mediu anaerob.
– binding - proteins) deoarece toate au situsuri active ce leagå Spectinomicina, un antibiotic de tip aminociclitol, acÆioneazå
antibioticele β -lactamice. de asemenea pe subunitatea ribozomalå 30 S, dar are un
Teoretic, toate antibioticele ce inhibå sinteza peretelui celular mecanism de acÆiune diferit de aminoglicozide çi este mai
sunt bactericide. Iatå de ce, în cele din urmå ele duc la moartea degrabå bacteriostatic decât bactericid.
celulei datoritå lizei osmotice. Totuçi, o mare parte din pierderea Macrolidele (eritromicina, claritromicina çi azitromicina)
integritåÆii peretelui celular ca urmare a tratamentului cu agenÆi sunt antibiotice formate dintr-un inel mare lactonic la care
activi asupra peretelui celular se datoreazå enzimelor proprii sunt ataçate zaharide. Ele se leagå specific de porÆiunea 50 S
bacteriene cu rol de remodelare a peretelui celular bacterian a ribozomilor bacterieni. Dupå legarea ARNm de locul de
iniÆiere a subunitåÆii ribozomale 30
Tabelul 140-2 S (proces blocat de aminoglicozide),
subunitatea 50 S apare legatå de
Clasificarea antibioticelor β -lactamice componenta 30 S pentru a forma
Mod de administrare complexul ribozomal 70 S, dupå
care urmeazå elongarea lanÆului
Clasa Parenteral Oral proteic. Legarea macrolidelor la
Peniciline subunitatea ribozomalå 50 S inhibå
Sensibile la ß-lactamazå elongarea lanÆului proteic.
Spectru îngust Penicilina G Penicilina V Lincosamidele (clindamicina çi
Cu activitate asupra Ampicilinå Amoxicilinå, ampicilinå lincomicina), deçi nu sunt asemå-
germenilor enterici nåtoare structural cu macrolidele,
Cu activitate asupra Carbenicilinå, ticarcilinå, Indanil carbenicilinå se leagå de un locus al ribozomului
germenilor enterici çi mezlocilinå, azlocilinå, 50 S aproape identic cu cel de care
antipseudomonicå piperacilinå
se leagå macrolidele. Deçi mecanis-
Rezistente la ß-lactamazå
mul çi locul de legare a macrolidelor
Antistafilococice Meticilinå, oxacilinå, nafcilinå Cloxacilinå, dicloxacilinå
çi lincosamidelor sunt similare, nu-
CombinaÆii cu inhibitori de Ticarcilinå plus acid clavula- Amoxicilinå plus acid mårul çi tipul bacteriilor asupra
ß-lactamazå nic, ampicilinå plus sulbac- clavulanic
tam, piperacilinå plus cårora sunt active cele douå tipuri
tazobactam de antibiotice diferå.
Cefalosporine Cloramfenicolul, un antibiotic
Prima generaÆie Cefazolin, cefalotin, cefapirin Cefalexin, cefradin, cefadroxil cu moleculå micå, cu un singur inel
A doua generaÆie aromatic çi un lanÆ lateral scurt, se
Activi pe Haemophilus Cefamandol, cefuroxim, Cefaclor, cefuroxime axetil, leagå reversibil de porÆiunea 50 S
cefonicid, ceforanid cefixime,* cefprozil, a ribozomului bacterian, de un locus
cefpodoxim, loracarbef
*
apropiat, dar nu identic cu cel al
Activi pe Bacteroides Cefoxitin, cefotetan, Nu existå macrolidelor çi lincosamidelor. Le-
cefmetazol
garea de ribozom a cloramfenico-
A treia generaÆie lului inhibå formarea legåturilor
Spectru extins Ceftriaxon, cefotaxim, Nu existå peptidice.
ceftizoxim
Spectru extins çi Ceftazidim, cefoperazon Nu existå
Tetraciclinele (tetraciclina, doxi-
antipseudomonice ciclina çi minociclina) sunt formate
Carbapeneme Imipenem-cilastatin Nu existå din patru inele aromatice cu diverse
Monobactami Aztreonam Nu existå grupuri de substituenÆi. Ele inter-
*
Unii clasificå cefiximul çi cefpodoximul ca agenÆi cu administrare oralå de generaÆia a treia acÆioneazå reversibil cu subunitatea
datoritå unui spectru marginal mai larg. ribozomalå 30 S a bacteriei, blocând
 PARTEA A ÇAPTEA
946 Boli infecÆioase
legarea aminoacil-ARNt de complexul ARNm-ribozom. Acest
mecanism este foarte diferit de cel al aminoglicozidelor, care
se leagå tot de subunitatea 30 S. Specificitatea tetraciclinelor
pentru bacterii depinde atât de selectivitatea lor pentru ribozomii
bacteriilor cât çi de necesitatea acestora de a fi transportate activ,
cu consum de energie în celula bacterianå, prin intermediul unui
sistem care nu se gåseçte în membranele celulelor mamiferelor.
Mupirocina (acid pseudomonic) este produs de bacteria
Pseudomonas fluorescens. Mecanismul såu de acÆiune este
unic prin aceea cå inhibå enzima izoleucin-ARNt sintetaza
prin competiÆia cu izoleucina bacterianå pentru locul de legare
de pe enzimå. Inhibarea acestei enzime epuizeazå depozitele
celulare de ARNt încårcat cu izoleucinå çi de aceea duce la
încetarea sintezei proteice. Antibioticul este selectiv pentru
bacterii datoritå lipsei afinitåÆii izoleucin-ARNt-sintetazei
mamiferelor pentru acest compus.
INHIBAREA METABOLISMULUI BACTERIAN An-
timetaboliÆii sunt toÆi compuçi sintetici ce interferå cu sinteza
bacterianå a acidului folic. Produçii cåii de sintezå a acidului
folic funcÆioneazå ca çi coenzime pentru reacÆiile de transfer
ale unei unitåÆi carbon, ce este esenÆialå pentru sinteza timidinei,
a tuturor purinelor çi a unor aminoacizi. Inhibarea sintezei
folaÆilor duce la întreruperea creçterii celulare çi, în unele
cazuri, la moartea celulei bacteriene. Principalii antimetaboliÆi
antibacterieni sunt sulfonamidele (sulfizoxazolul, sulfadiazina
çi sulfametoxazolul) çi trimetoprimul.
Sulfonamidele sunt analogi structurali ai acidului p-amino-
benzoic (PABA), una dintre cele trei componente structurale
ale acidului folic (celelalte douå fiind pteridina çi glutamatul).
Primul pas în sinteza acidului folic este legarea PABA de
pteridinå prin sintetaza acidului dihidropteroic. Sulfonamidele
intrå în competiÆie cu PABA ca substrat pentru enzimå. Efectul
selectiv al sulfonamidelor este datorat faptului cå bacteriile
sintetizeazå acid folic, pe când celulele mamiferelor nu pot
sintetiza cofactorul çi necesitå aport exogen. Totuçi, activitatea
sulfonamidelor poate fi mult reduså în prezenÆa unui exces
de PABA sau prin adåugarea exogenå de produçi terminali
ai reacÆiilor de transfer al unei unitåÆi carbon (de ex. timidina
çi purinele). ConcentraÆii mari ale acestor din urmå substanÆe
pot fi prezente în unele infecÆii ca rezultat al distrugerii Æesuturilor
çi a celulelor albe, compromiÆând activitatea sulfonamidelor.
Trimetoprimul este o diamino-pirimidinå, un analog structural
al miezului pteridinic al acidului folic. Este un inhibitor
competitiv al dihidrofolat-reductazei (enzima responsabilå
de reducerea acidului dihidrofolic la acid tetrahidrofolic, compo-
nentul final esenÆial în calea de sintezå a acidului folic) necesarå
pentru toate reacÆiile de transfer ale unei unitåÆi carbon. Ca
çi sulfonamidele, trimetoprimul este bactericid în absenÆa
timinei, dar este numai bacteriostatic când aceastå pirimidinå
este prezentå în cantitåÆi mari. Activitatea selectivå antibacterianå
a trimetoprimului se bazeazå pe sensibilitatea extremå a
dihidrofolat-reductazei bacteriene la inhibarea datå de acest
medicament, în comparaÆie cu enzimele mamiferelor. Enzima
bacterianå este de aproximativ 50.000 de ori mai sensibilå
la o astfel de acÆiune inhibitorie.
INHIBAREA SINTEZEI SAU A ACTIVITÅæII ACI-
ZILOR NUCLEICI Numeroçi compuçi antibacterieni au
efecte diferite asupra acizilor nucleici. Chinolonele, incluzând
acidul nalidixic çi derivaÆii såi fluorinaÆi (norfloxacin, ciproflo-
xacin, ofloxacin çi lomefloxacin), sunt componenÆi sintetici
ce inhibå activitatea unei subunitåÆi (subunitatea A) a enzimei
bacteriene ADN girazå. ADN giraza este responsabilå pentru
supraspiralarea inverså a ADN-ului, o dispoziÆie spaÆialå esenÆialå
pentru replicarea ADN-ului în celula integrå. Inhibarea activitåÆii
ADN girazei este letalå pentru celulele bacteriene. Antibioticul
novobiocinå interferå de asemenea cu activitatea ADN girazei,
dar în acest caz la nivelul subunitåÆii B.
Rifampicina, folositå iniÆial ca agent antituberculos, este
de asemenea activå pe o varietate de bacterii, altele decât
Mycobacterium tuberculosis. Rifampicina se leagå strâns de
ARN-polimeraza ADN-dependentå bacterianå, inhibând astfel
transcrierea ADN în ARN. ARN polimeraza celulelor mamife-
relor nu este sensibilå la acest compus.
Nitrofurantoina, un compus sintetic, provoacå defecte în
ADN. Nitrofuranii, compuçi ce conÆin un singur inel cu cinci
elemente, sunt reduçi de o enzimå bacterianå la intermediari
foarte reactivi, cu viaÆå scurtå, care se pare cå produc ruperea
lanÆului de ADN fie direct, fie indirect.
Metronidazolul, un compus sintetic, este un imidazol cu
activitate împotriva unei varietåÆi mari de bacterii anaerobe
çi protozoare. Aceastå activitate este total dependentå de sistemul
microorganismului pentru producÆia anaerobå de energie.
În prezenÆa sistemului anaerob de transport al electronilor,
grupul nitro al metronidazolului este redus la o serie de reactivi
intermediari, produçi pasager, ce se pare cå determinå defecte
ale ADN. Deçi sistemul redox unic al anaerobilor stå la baza
activitåÆii antibacteriene selective a metronidazolului, acest
compus are, de asemenea, un efect mutagen çi radiosensi-
bilizant pentru celulele hipoxice ale mamiferelor.
ALTERAREA PERMEABILITÅæII MEMBRANEI
CELULARE Polimixinele (polimixina B çi colistinul sau
polimixina E) sunt polipeptide bazice ciclice. Ele se comportå
ca çi compuçi tensioactivi cationici care altereazå atât permea-
bilitatea membranei externe, cât çi a membranei citoplasmatice
a bacteriilor gram-negative.
Gramicidinul A este un polipeptid cu 15 aminoacizi ce
acÆioneazå ca un ionofor, formând pori sau canale în bistratul
lipidic.
MECANISME DE REZISTENæÅ
Unele bacterii sunt rezistente în mod intrinsec faÆå de anumite
clase de agenÆi antibacterieni (de ex., bacteriile strict anaerobe
faÆå de aminoglicozide çi bacteriile gram-negative faÆå de
vancomicinå). Este clar cå aceçti agenÆi nu pot fi folosiÆi
singuri în tratamentul infecÆiilor cauzate de bacterii rezistente.
În plus, chiar çi bacteriile ce sunt în mod normal sensibile la
agenÆii antibacterieni pot dobândi rezistenÆå. RezistenÆa dobân-
ditå este una din limitårile majore ale chimioterapiei antibac-
teriene eficiente. RezistenÆa se poate dezvolta prin mutaÆii
ale genelor existente sau prin câçtigarea de gene noi. Genele
noi care mediazå rezistenÆa sunt transmise în general de la o
celulå la alta prin elemente genetice mobile cum ar fi plasmidele,
transpozonii çi bacteriofagii. PopulaÆia bacterianå rezistentå
se dezvoltå abundent în mediile în care se folosesc mult
antimicrobienele, unde, prin selecÆie naturalå, câçtigå teren
în faÆa populaÆiei sensibile.
Mecanismele majore prin care bacteriile rezistå acÆiunii
agenÆilor antibacterieni sunt inactivarea compusului, modificarea
sau supraproducÆia Æintei antibacteriene, scåderea permeabilitåÆii
înveliçului celular la agent çi eliminarea activå a compusului
din interiorul celulei. Mecanismele specifice ale rezistenÆei
bacteriene la agenÆii antibacterieni principali sunt prezentate
în continuare çi schematizate în tabelul 140-1.
β -LACTAMII Bacteriile dezvoltå rezistenÆå la antibioticele
β-lactamice printr-o varietate de mecanisme. Cel mai întâlnit
este reprezentat de distrugerea medicamentului de cåtre β-lac-
tamazå. Aceste enzime au o afinitate mai mare pentru antibiotic
decât antibioticul pentru Æintå. Legarea duce la hidroliza inelului
β-lactamic. Genele ce codificå β-lactamaza au fost gåsite în
localizåri cromozomiale çi extracromozomiale atât la bacterii
gram-negative cât çi la cele gram-pozitive; aceste gene sunt
frecvente pe elementele genetice mobile. O strategie pentru
a preveni rezistenÆa mediatå de β-lactamazå este combinarea
β-lactamului susceptibil cu un inhibitor ce se leagå cu aviditate
de enzima de inactivare, prevenind atacul acesteia asupra
antibioticului. Din nefericire, inhibitorii (de ex. acidul clavulanic
çi sulbactamul) nu leagå toate clasele de β-lactamaze çi astfel,
nu ne putem baza pe efectul lor de prevenire a inactivårii
antibioticelor β-lactamice de cåtre toate β-lactamazele. Nu
s-a produs nici un antibiotic β-lactamic sau inhibitor enzimatic
care så poatå rezista tuturor β-lactamazelor care au fost
identificate.
Un al doilea mecanism al rezistenÆei bacteriene la antibioticele
β-lactamice este modificarea Æintelor PBP, astfel încât PBP
au o afinitate mult reduså pentru medicament. Aceastå modificare
poate apårea prin mutaÆia genelor existente, dar mecanismul
achiziÆionårii de noi gene PBP (ca în cazul rezistenÆei stafilo-
cocilor la meticilinå) sau de noi secvenÆe ale genelor PBP
(ca în rezistenÆa pneumococilor, gonococilor çi meningococilor
la penicilinå) este mai important.
Ultimul mecanism al rezistenÆei este reprezentat de modifi-
carea de cåtre bacteriile gram-negative a membranei lor externe,
astfel încât aceasta îçi pierde permeabilitatea faÆå de antibiotic.
MutaÆiile genelor ce codificå proteinele membranei externe,
numite porine, mediazå aceastå alterare a permeabilitåÆii.
RezistenÆa speciilor din familia Enterobacteriaceae la unele
cefalosporine çi cea a speciilor de Pseudomonas la ureidopeni-
ciline sunt cele mai bune exemple ale acestui mecanism. De
obicei coexistå douå sau mai multe mecanisme de rezistenÆå
în aceeaçi celulå bacterianå.
VANCOMICINA O rezistenÆå importantå din punct de
vedere clinic la vancomicinå a fost descriså la enterococi în
FranÆa, în 1988. Enterococii rezistenÆi la vancomicinå s-au
råspândit apoi în toatå lumea. Genele ce codificå rezistenÆa
sunt transportate de plasmide care se pot transfera ele însele
de la celulå la celulå. RezistenÆa este mediatå de enzime ce
înlocuiesc o moleculå diferitå de la aminoacidul terminal al
peptidei stem a peptidoglicanului, astfel încât acesta nu mai
este o Æintå potrivitå pentru legarea vancomicinei. Aceastå
modificare se pare cå nu afecteazå totuçi integritatea peretelui
celular. RezistenÆa dobânditå la vancomicinå este deocamdatå
limitatå le enterococi. Cei mai importanÆi stafilococi din punct
de vedere clinic (cum sunt S. aureus çi S. epidermidis) råmân
sensibili.
AMINOGLICOZIDELE Cel mai frecvent mecanism
de rezistenÆå este inactivarea antibioticului. Enzimele ce modificå
aminoglicozidul, de obicei codificate în plasmide, transferå
radicalii fosfat, adenil sau acetil din moleculele intracelulare
la grupårile laterale hidroxil sau amino ale antibioticului.
Antibioticul modificat este mai puÆin activ, datoritå transportului
dificil prin membrana citoplasmaticå çi diminuårii legårii
de Æinta sa ribozomalå. Astfel de enzime, ce pot inactiva orice
aminoglicozid disponibil, au fost gåsite atât la bacterii gram-po-
zitive, cât çi gram-negative.
Un al doilea mecanism de rezistenÆå, care este rar, dar
identificat pe izolate clinice de Pseudomonas aeruginosa,
este dat de reducerea captårii antibioticului, probabil datoritå
modificårii membranei externe.
MACROLIDELE ÇI LINCOSAMIDELE RezistenÆa bac-
teriilor gram-pozitive, Æinta obiçnuitå a macrolidelor çi lincosa-
midelor, este datoratå producÆiei unei enzime – frecvent codificatå
în plasmide – ce metileazå ARN ribozomal interferând cu legarea
antibioticelor de Æinta lor. Metilarea mediazå rezistenÆa la eritro-
micinå, la macrolidele mai noi çi la clindamicinå.
CLORAMFENICOLUL Majoritatea bacteriilor rezistente
la acest antibiotic produc o enzimå codificatå în plasmide,
cloramfenicol-acetiltransferaza, ce inactiveazå produsul prin
acetilare.
TETRACICLINELE Cel mai comun mecanism de rezis-
tenÆå a bacteriilor gram-negative este o pompå de eflux activ
codificatå în plasmide, ce este inseratå în membrana citoplas-
maticå çi eliminå antibioticul din celulå. RezistenÆa bacteriilor
gram-pozitive este datoratå fie efluxului activ, fie modificårii
ribozomale ce scade legarea antibioticului de Æintå. Genele
implicate în protecÆia ribozomalå sunt gåsite pe elemente
genetice mobile.
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 947
MUPIROCINA Deçi acest compus topic a fost recent
introdus în uzul clinic, rezistenÆa a devenit deja råspânditå
în unele zone. Mecanismele par så constea în mutaÆia izoleucin-
ARNt-sintetazei Æintå astfel încât aceasta så nu mai fie inhibatå
de antibiotice çi în producerea unei forme de enzimå Æintå
codificatå plasmidic ce leagå slab mupirocina.
TRIMETOPRIMUL ÇI SULFONAMIDELE Meca-
nismul de rezistenÆå cel mai råspândit, atât la bacteriile
gram-pozitive, cât çi la cele gram-negative, este achiziÆionarea
de gene codificate plasmidic ce produc o Æintå nouå, insensibilå
la medicament. Bacteria produce o dihidrofolat-reductazå
insensibilå la trimetoprim çi o dihidropteroat-sintetazå modificatå
pentru sulfonamide.
CHINOLONELE RezistenÆa la noile fluorochinolone s-a
råspândit rapid printre speciile de Staphylococcus çi Pseudo-
monas dupå introducerea acestor agenÆi. Cel mai frecvent
mecanism este dezvoltarea uneia sau mai multor mutaÆii în
ADN-giraza Æintå, astfel încât agentul antibacterian nu mai
intervine în activitatea acestei enzime. Unele bacterii gram-nega-
tive capåtå, de asemenea, mutaÆii în porii membranei lor externe,
astfel încât celula nu mai este permeabilå la medicament; unele
bacterii gram-pozitive dezvoltå o mutaÆie ce le permite så pompeze
activ agenÆii antibacterieni în afara celulei.
RIFAMPICINA Bacteriile devin rapid rezistente la
rifampicinå prin dezvoltarea de mutaÆii în ARN-polimerazå
rezultând o enzimå incapabilå så lege antibioticul. SelecÆia
rapidå a mutanÆilor rezistenÆi limiteazå mult utilizarea acestui
antibiotic împotriva unor stafilococi altfel sensibili çi impune
folosirea sa în combinaÆie cu alÆi agenÆi stafilococici.
REZISTENæA MULTIPLÅ LA ANTIBIOTICE Do-
bândirea rezistenÆei bacteriene la agenÆi bacterieni multipli
este tot mai råspânditå. Cele douå mecanisme majore sunt
achiziÆionarea unor gene de rezistenÆå multiplå neînrudite
între ele çi producerea mai multor mutaÆii la o singurå
genå sau la un complex genic ce mediazå rezistenÆa la o
serie de compuçi neînrudiÆi. Dezvoltarea tulpinilor multire-
zistente prin achiziÆionare de gene multiple apare prin paçi
secvenÆiali de transfer genetic çi selecÆie de mediu, în zone
caracterizate prin utilizarea frecventå de antimicrobieni.
Dimpotrivå, mutaÆia unei singure gene poate fi realizatå
într-un singur pas. Printre bacteriile ce devin multirezistente
prin achiziÆia de noi gene se numårå bacterii gram-negative
asociate mediului spitalicesc, enterococi, stafilococi çi tulpini
de salmonele, gonococi çi pneumococi dobândite în colec-
tivitate. Dintre aceste din urmå bacterii, majoritatea au
fost izolate iniÆial în alte Æåri, dar au devenit curente çi în
unele zone ale SUA. MutaÆiile ce conferå rezistenÆå la agenÆi
antibacterieni multipli neînrudiÆi apar la nivelul proteinelor
membranei externe (porine) ale bacteriilor gram-negative.
Aceste mutaÆii afecteazå permeabilitatea acestor bacterii
la β-lactami, chinolone, tetracicline, cloramfenicol çi trime-
toprim. Tulpinile bacteriene multirezistente pun probleme
din ce în ce mai mari în spitalele din SUA; au fost deja
identificate tulpini rezistente la toate chimioterapiile antibac-
teriene disponibile.
FARMACOCINETICA
Profilul farmacocinetic al unui agent antibacterian se referå
la variaÆiile în timp ale concentraÆiilor în ser çi Æesuturi dupå
administrarea medicamentului çi reflectå procesele de absorbÆie,
distribuÆie, metabolism çi excreÆie. Caracteristicile importante
includ concentraÆiile serice maxime çi medii çi parametrii
matematici derivaÆi, cum ar fi timpul de înjumåtåÆire, clearan-
ce-ul çi volumul de distribuÆie. InformaÆiile farmacocinetice
sunt utile pentru estimarea dozelor antibacteriene eficiente
çi a frecvenÆei de administrare, pentru ajustarea dozelor la
 PARTEA A ÇAPTEA
948 Boli infecÆioase
pacienÆii cu capacitate excretorie alteratå çi pentru compararea
unui medicament cu altul.
ABSORBæIA Datele privind absorbÆia se pot referi la
administrarea oralå, intramuscularå çi intravenoaså.
Administrarea oralå Majoritatea pacienÆilor cu infecÆii
sunt trataÆi cu agenÆi antibacterieni administraÆi pe cale oralå
în ambulator. Avantajele terapiei pe cale oralå faÆå de cea
parenteralå includ costurile mai mici, efectele secundare în
general mai puÆine (inclusiv complicaÆiile referitoare la cateterele
intravenoase) çi o acceptare mai bunå de cåtre pacienÆi. Procentul
în care se absoarbe un agent antibacterian administrat oral
(biodisponibilitatea agentului) variazå de la 10-20% (eritro-
micinå çi penicilinå G) la aproape 100% (clindamicinå,
metronidazol, doxiciclinå çi trimetoprim-sulfametoxazol).
Aceste diferenÆe de biodisponibilitate nu sunt importante clinic
atâta timp cât concentraÆia la locul infecÆiei este suficientå
pentru a inhiba sau distruge microorganismele patogene. Totuçi,
eficienÆa terapeuticå poate fi compromiså când absorbÆia este
reduså ca rezultat al condiÆiilor fiziologice sau patologice
(cum ar fi prezenÆa de alimente în cazul unor medicamente
sau çuntarea sângelui din tractul gastro-intestinal la pacienÆii
cu hipotensiune), interacÆiuni medicamentoase (cum ar fi
chinolonele cu cationii metalici) sau noncomplianÆa. Calea
oralå este folositå de obicei la pacienÆii cu infecÆii relativ
uçoare, la care absorbÆia nu ar trebui så fie compromiså de
condiÆiile enumerate anterior.
Administrarea intramuscularå Deçi calea intramuscularå
are în general o biodisponibilitate de 100%, ea nu este folositå
tot atât de mult în Statele Unite ca çi calea oralå çi intravenoaså,
parÆial datoritå durerii frecvent asociate cu injecÆia intramuscularå
çi a accesului intravenos relativ facil la pacienÆii spitalizaÆi.
InjecÆia intramuscularå poate fi adecvatå în cazul unor indicaÆii
specifice necesitând un efect „imediat“ çi sigur (de ex. pentru
forme de penicilinå cu duratå lungå de acÆiune incluzând
benzatin-peniciline çi procainpeniciline çi pentru doze unice
de ceftriaxonå pentru infecÆia gonococicå necomplicatå).
Administrarea intravenoaså Calea intravenoaså este
utilå când agenÆii antibacterieni orali nu sunt eficienÆi împotriva
unui patogen anume, când biodisponibilitatea este incertå
sau când sunt necesare doze mai mari decât se pot administra
pe cale oralå. Dupå administrare intravenoaså, biodisponibilitatea
este de 100%, iar concentraÆia sericå maximå apare la sfârçitul
injecÆiei. Pentru mulÆi pacienÆi ce necesitå terapie pe termen
lung, administrarea ambulatorie intravenoaså folosind pompe
portabile poate fi convenabilå çi sigurå când terapia oralå
nu este posibilå. Pe de altå parte unele medicamente antibac-
teriene orale noi sunt suficient de active pe unele microorganisme
pentru a putea rivaliza terapia parenteralå; folosirea acestora
poate permite pacienÆilor o înapoiere la domiciliu mai rapidå
sau så evite complet spitalizarea.
DISTRIBUæIA Dupå absorbÆie, concentraÆia sericå a
majoritåÆii agenÆilor antibacterieni trebuie så depåçeascå
concentraÆia minimå necesarå pentru a inhiba dezvoltarea
bacterianå (CMI; capitolul 121), pentru a fi eficientå. Deoarece
majoritatea infecÆiilor sunt extravasculare, un antibiotic trebuie,
de asemenea, så difuzeze la locul infecÆiei. ConcentraÆiile
celor mai mulÆi agenÆi antibacterieni în fluidul interstiÆial
sunt similare cu concentraÆiile medicamentului liber în ser.
Totuçi, când infecÆia este localizatå într-o zonå „protejatå“,
unde penetrarea este slabå, cum ar fi lichidul cefalorahidian
(LCR), ochiul, prostata sau vegetaÆiile cardiace infectate, sunt
necesare pentru vindecare doze parenterale mari sau administrare
localå timp îndelungat. În plus, chiar dacå un agent antibacterian
poate påtrunde pânå la locul infecÆiei, activitatea sa poate fi
antagonizatå de factori locali cum ar fi pH-ul nefavorabil
sau inactivarea prin produçi de degradare celularå. De exemplu,
deoarece activitatea aminoglicozidelor este reduså de pH-ul
acid, mediul acid din multe Æesuturi infectate poate fi parÆial
responsabil de eficienÆa relativ slabå a monoterapiei amino-
glicozidice. În plus, puroiul din abces reduce activitatea multor
compuçi antibacterieni, astfel încât pentru vindecare este necesarå
drenarea chirurgicalå.
Majoritatea bacteriilor ce produc infecÆii la om sunt localizate
extracelular. AgenÆii patogeni intracelulari, cum ar fi Legionella,
Chlamydia, Brucella çi Salmonella, pot persista sau pot
determina recåderi dacå agentul antibacterian nu penetreazå
în mediul intracelular. În general, β-lactamii, vancomicina
çi aminoglicozidele penetreazå slab celulele, în timp ce
macrolidele, tetraciclinele, metronidazolul, cloramfenicolul,
rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazolul çi chinolonele au
o penetrare intracelularå bunå.
METABOLIZARE ÇI ELIMINARE Ca çi alte medica-
mente, agenÆii antibacterieni sunt excretaÆi din organism prin
eliminare hepaticå (eliminare metabolicå sau biliarå), prin
excreÆie renalå – în formå neschimbatå sau metabolizatå –
sau prin combinarea celor douå procese. Pentru majoritatea
medicamentelor antibacteriene, metabolismul duce la pierderea
activitåÆii in vitro, deçi unii agenÆi, cum ar fi cefotaximul,
rifampicina çi claritromicina au metaboliÆi bioactivi ce pot
contribui la eficacitatea lor globalå.
ConsecinÆa cea mai practicå a modului de excreÆie a unui
agent antibacterian este necesitatea de a ajusta posologia când
capacitatea de eliminare este afectatå. Toxicitatea directå,
non-idiosincrazicå a medicamentelor antibacteriene rezultå
cel mai frecvent din nereducerea corespunzåtoare a posologiei
la pacienÆii cu excreÆie afectatå. Pentru agenÆii ce sunt eliminaÆi
în principal nemodificaÆi prin filtrare glomerularå, clearance-ul
medicamentului este corelat liniar cu clearance-ul creatininei.
Medicamentele antibacteriene frecvent folosite ce necesitå
ajustarea posologiei la pacienÆii cu afectare renalå sunt prezentate
în tabelul 140-3. Din nefericire, pentru medicamente a cåror
eliminare este în principal hepaticå, nici un marker simplu
(cum ar fi creatinina sericå) nu este folositor pentru ajustarea
dozelor la pacienÆii cu boalå hepaticå. Chiar la pacienÆii cu
boli hepatice severe, capacitatea metabolicå rezidualå este
de obicei suficientå pentru evitarea acumulårii çi a efectelor
toxice. Totuçi, pentru medicamente ce sunt metabolizate hepatic
çi au un indice terapeutic restrâns (cum ar fi cloramfenicolul),
terapia alternativå poate fi justificatå la pacienÆii cu boli hepatice,
deoarece tehnologia de monitorizare a nivelurilor serice nu
este disponibilå pe scarå largå.
PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI
ANTIBACTERIENE
Alegerea unui compus antibacterian pentru un anumit pacient
çi o infecÆie specificå implicå mai mult decât simpla cunoaçtere
a mecanismului de acÆiune çi a profilului farmacocinetic ale
agentului. Principiile de bazå ale chimioterapiei, prezentate
mai jos, includ urmåtoarele: în primul rând, ori de câte ori
este posibil, ar trebui obÆinut material biologic ce conÆine
microorganismele infectante, astfel încât så poatå fi fåcutå
o identificare prezumtivå prin examinare microscopicå a
eçantioanelor colorate çi în plus microorganismele så poatå
fi cultivate pentru identificarea definitivå çi testarea sensibilitåÆii
acestora. În al doilea rând, odatå ce un microorganism este
identificat çi sensibilitatea sa la agenÆii antibacterieni este
determinatå, ar trebui aleaså schema de tratament cu cel mai
îngust spectru eficace. În al treilea rând, alegerea agentului
antibacterian se ghideazå dupå profilul farmacocineticii çi
al reacÆiilor adverse ale compuçilor activi, dupå localizarea
infecÆiei, dupå starea imunå a gazdei çi dovedirea eficacitåÆii
prin teste clinice bine realizate. În sfârçit, dacå toÆi factorii
sunt echivalenÆi, ar trebui ales tratamentul antibacterian cel
mai puÆin costisitor.
SENSIBILITATEA BACTERIILOR LA MEDICAMEN-
TE ANTIBACTERIENE IN VITRO Determinarea sensi-
bilitåÆii microorganismului ce infecteazå pacientul la o serie
de agenÆi antibacterieni adecvaÆi este un prim pas esenÆial în
desemnarea unui regim chimioterapeutic. Detaliile testårii
sensibilitåÆii sunt discutate în capitolul 121. O astfel de testare
este menitå så estimeze sensibilitatea unei tulpini bacteriene
izolate la un medicament antibacterian în condiÆii standard
ce favorizeazå creçterea rapidå a microorganismelor aerobe
sau facultativ aerobe çi så evalueze numai bacteriostaza. Testarea
specializatå este necesarå pentru evaluarea activitåÆii antimi-
crobiene bactericide, pentru detectarea rezistenÆei printre
microorganismele dificile cum ar fi cele strict anaerobe, speciile
de Haemophilus çi pneumococi çi pentru determinarea fenoti-
purilor rezistente cu expresie variabilå, cum ar fi rezistenÆa
la meticilinå sau oxacilinå printre stafilococi.
RELAæIA ÎNTRE FARMACOCINETICÅ ÇI SENSIBI-
LITATEA IN VITRO ÇI RÅSPUNSUL CLINIC RelaÆia
între sensibilitatea in vitro çi farmacocinetica clinicå a agenÆilor
antibacterieni ajutå la anticiparea råspunsului clinic. Bacteriile
sunt considerate de obicei a fi sensibile la un medicament
dacå vârful concentraÆiei serice ce poate fi atins este mai
mare decât CMI de cel puÆin patru ori. Punctul de rupere
(breakpoint) reprezintå concentraÆia de antibiotic ce separå
bacteriile sensibile de cele rezistente. Când majoritatea tulpinilor
izolate ale unei anumite specii bacteriene sunt inhibate de
concentraÆii sub punctul de rupere, specia se aflå în spectrul
de activitate al medicamentului (vezi în continuare „Alegerea
terapiei antibacteriene“). AgenÆii antibacterieni sunt administraÆi
de obicei la fiecare 3-4 timpi de înjumåtåÆire, deoarece concen-
traÆia sericå va fi atunci sub punctul de rupere çi probabil
sub CMI a antibioticului pentru microorganismul respectiv.
RelaÆia dintre aceçti parametri este ilustratå în figura 140-1.
Farmacodinamica se referå la relaÆia cantitativå dintre concen-
traÆia medicamentului în ser çi Æesuturi, sensibilitatea in vitro
çi råspunsul microbian la locul infecÆiei. Parametrii farmaco-
dinamici ce par så se coreleze cu reducerea numårului de
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 949
bacterii la locul infecÆiei includ raportul dintre concentraÆia
de vârf a agentului antibacterian faÆå de CMI (în special pentru
aminoglicozide çi chinolone), durata de timp în care concentraÆia
depåçeçte CMI (în special pentru β-lactami) çi efectul postanti-
biotic (EPA sau durata de timp în care creçterea bacterianå este
inhibatå dupå ce concentraÆia scade sub CMI). Pentru unele
medicamente cu EPA, cum ar fi aminoglicozidele, nu este necesar
så se menÆinå concentraÆii serice deasupra CMI pe tot intervalul
dintre doze. Noile regimuri de administrare, cum ar fi admi-
nistrarea dozei zilnice de aminoglicozid într-o singurå prizå,
sunt proiectate så profite de aceastå proprietate. Multe laboratoare
de microbiologie raporteazå sensibilitåÆile cantitative (CMI).
Tabelul 140-3 enumerå concentraÆiile serice maxime çi punctul
de rupere pentru unii agenÆi antibacterieni obiçnuiÆi.
STATUSUL GAZDEI Când se prescrie chimioterapia
antibacterianå trebuie luaÆi în considerare diferiÆi factori ce
Æin de gazdå. FuncÆia imunå antibacterianå a gazdei este
importantå, în special dacå este legatå de funcÆia opsono-
fagocitarå. Deoarece principala structurå de apårare a gazdei
împotriva invaziei infecÆiilor bacteriene acute este leucocitul
polimorfonuclear, pacienÆii cu neutropenie trebuie trataÆi pentru
infecÆia suspectatå agresiv çi empiric, cu medicamente bacteri-
cide (capitolul 87). De asemenea, pacienÆii care au imunitate
umoralå deficitarå (de ex. cei cu leucemie limfaticå cronicå
çi mielom multiplu) çi indivizii cu splenectomie chirurgicalå
sau funcÆionalå (cum sunt cei cu siclemie) ar trebui trataÆi în
mod empiric pentru infecÆiile cu microorganisme încapsulate,
în special pneumococi.
Sarcina creçte riscul toxicitåÆii unor agenÆi antibacterieni
pentru mamå (de ex. toxicitatea hepaticå a tetraciclinei),
afecteazå distribuÆia în organism a medicamentului çi farmaco-
cinetica sa çi – datoritå riscului toxicitåÆii fetale – limiteazå

Tabelul 140-3

Farmacocinetica agenÆilor antibacterieni descriçi

ConcentraÆie
Dozå, cale de maximå în ser, Punct de rupere*, Timp de Adaptarea dozei în
Medicament administrare mg/ml mg/ml înjumåtåÆire, h afecÆiunile renale
Penicilinå 2 x 106 u, iv 60 0,1† 0,5 Da
Ampicilinå 1000 mg, iv 40 8‡ 1 Da
Dicloxacilinå 500 mg, p.o. 15 2 1 Nu
Nafcilinå 1000 mg, iv 40 2 1 Nu
Ticarcilinå 3000 mg, iv 160 16‡ 1 Da
Cefazolin 1000 mg, iv 188 8 2 Da
Cefaclor 500 mg, p.o. 15 8 1 Da
Cefalexin 500 mg, p.o. 15 8 1 Da
Cefoxitin 1000 mg, iv 110 8 1 Da
Cefuroxim 1000 mg, iv 100 8 1,5 Da
Ceftriaxonå 1000 mg, iv 150 8 8 Reduså
Ceftazidim 2000 mg, iv 170 8 2 Da
Aztreonam 2000 mg, iv 200 8 2 Da
Imipenem 500 mg, iv 43 4 1 Da
Gentamicinå 1,5 mg/kg, iv 8 4 2 Da
Amikacinå 7,5 mg/kg, iv 35 16 2 Da
Doxiciclinå 100 mg, p.o. 2,5 4 18 Da
Tetraciclinå 500 mg, p.o. 4 4 8 §
Eritromicinå 500 mg, p.o. 1 0,5 0,5-2,0 Nu
Clindamicinå 600 mg, iv 10 0,5 2,4 Nu
Metronidazol 500 mg, p.o. 10 NA¶ 6 Nu
Vancomicinå 1000 mg, iv 30 4 6 Da
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg, p.o. 2/40 2/38 11/9 Da
Ciprofloxacina 500 mg, p.o. 3 1 4 Da
Ofloxacina 400 mg, p.o. 6 2 6 Da
* Pentru microorganisme total susceptibile. § Contraindicate în tulburåri renale.
†
Pentru majoritatea microorganismelor gram-pozitive. ¶ NA = neaplicabile.
‡
Pentru Enterobacteriaceae.
 PARTEA A ÇAPTEA
950
5 distrugerea opsonino-fagociticå a bacteriei infectante; mai
ConcentraÆia, µg/ml
4 ce contracareazå mecanismul normal de apårare al gazdei.
Microorganism A
3
2 Punct de
r upere
1 acestui mecanism. InfecÆiile intraoculare, în special endoftal-
Microorga-
nism C
Microorganism B
0 de capilarele retiniene lipsite de fenestraÆii. InflamaÆia contribuie
0 5 10 15
Timp, h
FIGURA 140-1 RelaÆia dintre farmacocinetica unui antibiotic çi
sensibilitate. Microorganismului A este rezistent, microorganismul
B este moderat sensibil, microorganismul C este foarte sensibil.
sever posibilitatea alegerii agenÆilor pentru tratarea infecÆiilor.
Anumite antibacteriene sunt contraindicate în sarcinå fie din
cauzå cå securitatea lor în utilizare nu a fost stabilitå, fie
datoritå toxicitåÆii lor cunoscute. Acestea includ toate fluorochi-
nolonele, claritromicina, eritromicina estolat (dar nu çi eritro-
micina bazå) çi tetraciclinele. Date privind securitatea utilizårii
multor altor medicamente antibacteriene sunt limitate, dar
acestea pot fi utilizate cu precauÆie când nu existå o alternativå
potrivitå çi beneficiile scontate întrec riscul. Acestea includ
aminoglicozidele, azitromicina, clindamicina, imipenemul,
metronidazolul, trimetoprimul çi vancomicina. Urmåtoarele
medicamente sunt contraindicate în trimestrul trei de sarcinå,
dar pot fi folosite cu precauÆie în primele douå trimestre:
cloramfenicolul, nitrofurantoina çi sulfonamidele.
La pacienÆii cu infecÆii virale concomitente, incidenÆa
reacÆiilor adverse la medicamentele antibacteriene poate fi
neobiçnuit de mare. De exemplu, persoanele cu mononucleozå
infecÆioaså çi cele infectate cu virusul imunodeficienÆei umane
(HIV) pot reacÆiona mai frecvent la ampicilinå çi respectiv
la inhibitorii sintezei acidului folic.
În plus, factori ca vârsta, sexul, ereditatea rasialå çi starea
funcÆiei excretorii a pacientului, determinå incidenÆa çi tipul
de efecte secundare ce pot fi de açteptat la administrarea
anumitor agenÆi antibacterieni.
LOCALIZAREA INFECæIEI Localizarea infecÆiei poate
juca un rol major în alegerea çi dozarea medicamentului
antimicrobian. PacienÆii suspecÆi de meningitå ar trebui så
primeascå medicamente ce pot traversa bariera LCR; în plus,
datoritå numårului relativ scåzut de fagocite çi opsonine la
locul infecÆiei, aceçti agenÆi trebuie så fie bactericizi. Cloram-
fenicolul, unul din medicamentele standard utilizate în trata-
mentul meningitei, este bactericid pentru microorganismele
ce dau în mod obiçnuit meningita (de ex., meningococii,
streptococii çi Hemophilus influenzae, dar nu bacilii gram-nega-
tivi enterici), este puternic liposolubil çi påtrunde bine în
LCR. Totuçi, β-lactamii, piatra de temelie a terapiei pentru
cele mai multe din aceste infecÆii, nu ating în mod normal
niveluri mari în LCR. EficienÆa lor este bazatå pe creçterea
permeabilitåÆii barierelor hemato-encefalicå çi hemato-LCR
pentru moleculele hidrofile în timpul inflamaÆiei çi pe sensibi-
litatea extremå a celor mai multe microorganisme infecÆioase
chiar la cantitåÆi mici de β-lactami.
VegetaÆia, care reprezintå localizarea principalå a infecÆiei
în endocardita bacterianå, este de asemenea un focar la nivelul
cåruia mecanismul normal de apårare al gazdei nu poate
funcÆiona eficient. Terapia antibacterianå trebuie så fie bacteri-
cidå, administratå în doze ce produc niveluri serice de cel
puÆin opt ori mai mari decât concentraÆia minimå bactericidå
(CMB) pentru microorganismul infectant çi administratå
Boli infecÆioase
parenteral pentru o perioadå îndelungatå. De asemenea, osteo-
mielita implicå o localizare ce este oarecum rezistentå la
mult, osul avascular (sechestrul) reprezintå un corp stråin
Prostatita cronicå este foarte dificil de vindecat deoarece
majoritatea antibioticelor nu penetreazå capilarele nefenestrate
ce deservesc prostata, în special în absenÆa inflamaÆiei acute.
Medicamentele de tipul trimetoprimului çi fluorochinolonelor,
care dupå penetrarea Æesutului prostatic staÆioneazå acolo datoritå
unor „capcane ionice“, pot fi singurele eficace tocmai datoritå
mitele, sunt dificil de tratat datoritå faptului cå penetrarea
medicamentului din sânge în corpul vitros este împiedicatå
20 25
puÆin la înfrângerea aceastei bariere. Astfel, poate fi necesarå
în multe cazuri injectarea directå în corpul vitros. Påtrunderea
antibioticelor în abcese este de obicei slabå. În plus, chiar
dacå un antibiotic penetreazå în abces, condiÆiile locale, cum
ar fi pH-ul scåzut sau prezenÆa enzimelor ce hidrolizeazå
medicamentul, pot antagoniza activitatea acestuia. Prin contrast,
infecÆiile tractului urinar, când sunt limitate la vezicå, sunt
relativ uçor de vindecat, în parte datoritå concentraÆiei mai
mari în urinå decât în sânge a majoritåÆii antibioticelor. Deoarece
sângele este fluidul de referinÆå în definirea sensibilitåÆii,
chiar microorganisme ce sunt gåsite „rezistente“ la concentraÆiile
ce pot fi atinse în ser pot fi sensibile la concentraÆiile atinse
în urinå. Pentru medicamentele folosite doar pentru tratamentul
infecÆiilor tractului urinar, cum ar fi nitrofurantoinul çi sårurile
de metenaminå, pentru determinarea sensibilitåÆii sunt folosite
concentraÆiile ce pot fi atinse în urinå.
ASOCIAæII TERAPEUTICE Unul din principiile chi-
mioterapiei antibacteriene spune cå, dacå bacteria a fost
identificatå, ar trebui så fie folositå chimioterapia cea mai
specificå posibil. Folosirea unui singur agent cu un spectru
îngust de acÆiune împotriva patogenilor reduce modificarea
florei normale çi astfel limiteazå creçterea excesivå a microorga-
nismelor nosocomiale rezistente (de ex., Candida albicans,
enterococi, Clostridium difficile sau stafilococi rezistenÆi la
meticilinå), împiedicå toxicitatea potenÆialå a regimurilor cu
medicamente multiple çi reduce costurile. Totuçi, anumite
circumstanÆe cer folosirea a mai mult de un agent antibacterian.
Acestea sunt rezumate în continuare.
1. Prevenirea apariÆiei mutanÆilor rezistenÆi. Pot apare mutaÆii
spontane cu o frecvenÆå detectabilå la unele gene ce codificå
proteinele Æintå ale unor agenÆi antibacterieni. Folosirea
acestor agenÆi poate elimina populaÆia sensibilå, selecteazå
mutanÆi rezistenÆi la locul infecÆiei çi duce la eçecul chimio-
terapiei. MutanÆii rezistenÆi sunt de obicei selectaÆi când
CMI a agentului antibacterian pentru bacteriile infectante
este apropiatå de niveluri ce pot fi atinse în ser sau Æesuturi
çi/sau când localizarea infecÆiei limiteazå accesul sau
activitatea agentului. Exemplele cele mai obiçnuite sunt
rifampicina pentru stafilococi, imipenemul pentru Pseudo-
monas çi ciprofloxacinul pentru stafilococi çi Pseudomonas.
Mici colonii de tulpini de stafilococi rezistenÆi la aminogli-
cozide apar de asemenea în timpul monoterapiei cu aceste
antibiotice. Pentru a preveni apariÆia acestor mutanÆi este
adåugat un al doilea agent antibacterian, cu mecanism de
acÆiune diferit de primul (de ex. imipenem plus un amino-
glicozid pentru infecÆiile sistemice cu Pseudomonas). În
orice caz, deoarece au apårut mutanÆi rezistenÆi çi dupå
chimioterapia combinatå, aceastå abordare nu are înså
întotdeauna succes.
2. Activitate sinergicå sau aditivå. Împotriva unor bacterii,
doi agenÆi antibacterieni sunt în mod sigur mai activi decât
unul singur; aceasta se justificå de obicei pe baza testårilor
in vitro. Activitatea sinergicå sau aditivå este definitå ca
scåderea CMI sau CMB pentru fiecare din cele douå medica-
 mente testate în combinaÆie împotriva unei anumite bacterii.
Astfel, fiecare agent este mai activ când este combinat cu
un al doilea medicament decât atunci când este folosit
singur. Cele mai bune exemple de efecte sinergice sau
aditive, confirmate atât in vitro, cât çi în studii pe animale,
sunt activitåÆile bactericide crescute ale unor combinaÆii
β-lactam-aminoglicozide împotriva enterococilor, strepto-
cocilor viridans çi P. aeruginosa. Activitatea sinergicå sau
aditivå a acestor combinaÆii a fost demonstratå de asemenea
çi pe izolate selecÆionate de bacterii enterice gram-negative
çi stafilococi. CombinaÆia trimetoprim cu sulfametoxazol
are de asemenea activitate sinergicå sau aditivå împotriva
multor bacterii enterice gram-negative. Multe alte combinaÆii
antibacteriene prezintå activitate indiferentå (combinaÆia
nu este mai eficace decât cel mai activ dintre cei doi agenÆi
folosit în monoterapie), iar unele combinaÆii (de ex. penicilinå
plus tetraciclinå împotriva pneumococilor) pot fi antagoniste
(combinaÆia este mai slabå decât oricare din cele douå
medicamente singure).
3. Terapia îndreptatå împotriva unor potenÆiali agenÆi patogeni
multipli. Pentru anumite infecÆii, fie se dovedeçte existenÆa
unui amestec de agenÆi patogeni, fie pacientul este în stare
criticå, având o infecÆie încå neidentificatå. În aceste situaÆii,
terapia trebuie îndreptatå împotriva celei mai importante
bacterii infectante probabile, pânå devin disponibile rezulta-
tele despre natura agenÆilor çi sensibilitatea acestora. Exemple
ale primului tip de infecÆii menÆionat sunt abcesele intraabdo-
minale sau cerebrale çi infecÆia picioarelor la pacienÆii
diabetici cu boalå microvascularå. Din cel de-al doilea
tip fac parte febra la pacienÆii neutropenici, pneumonia
acutå de aspiraÆie cu florå oralå la pacienÆii spitalizaÆi çi
çocul septic sau sindromul septic. Totuçi, în condiÆiile în
care s-a început tratamentul empiric cu mai mult de un
agent, iar infecÆia se dovedeçte a fi determinatå de o singurå
bacterie çi poate fi tratatå eficient cu un singur agent,
monoterapia trebuie instituitå întotdeauna.
ALEGEREA TERAPIEI ANTIBACTERIENE
Spectrul antibacterian al unor agenÆi antibacterieni specifici
çi infecÆiile pentru care aceçtia reprezintå tratamentul de elecÆie
sunt detaliate mai jos. Nu s-a fåcut o încercare de a include
toate situaÆiile potenÆiale în care agenÆii antibacterieni pot fi
folosiÆi. O discuÆie mai detaliatå asupra bacteriilor specifice
çi infecÆiilor pe care le pot cauza acestea poate fi gåsitå în
altå parte în acest volum.
β -LACTAMINELE (tabelul 140-2) Toate penicilinele
(cu excepÆia agenÆilor antistafilococici semisintetici rezistenÆi
la penicilinazå) sunt hidrolizate de β-lactamaze çi sunt ineficiente
împotriva tulpinilor care produc aceste enzime. Penicilina
G are un spectru ce include spirochetele (Treponema pallidum,
Borrelia çi Leptospira), streptococii (de grup A çi B, viridans
çi Streptococcus pneumoniae), enterococii, majoritatea speciilor
de Neisseria, câÆiva stafilococi, multe bacterii orale dificile
– Bacteroides (Porphyromonas çi Prevotella), streptococi,
Actinomyces çi Fusobacterium – specii de Clostridium (în
afarå de C. difficile), Pasteurella multocida, Erysipelothrix
rhusiopathiae çi Streptobacillus moniliformis. RezistenÆa este
înså mult råspânditå printre stafilococi; este în creçtere rapidå
printre gonococi, enterococi çi pneumococi çi apare în rândul
meningococilor çi a anaerobilor orali, cum sunt Porphyromonas
çi Prevotella. Penicilina G este medicamentul de elecÆie pentru
sifilis, framboesia tropicå, leptospirozå, infecÆii cu streptococi
de grup A çi B (în Statele Unite), actinomicozå, infecÆii orale
sau periodontale, meningita meningococicå çi meningococemia,
endocardita cu streptococi viridans, mionecrozå clostridianå,
tetanos, antrax, febra muçcåturii de çobolan, infecÆii cu P.
multocida çi erizipeloid (E. rhusiopathiae).
Ampicilina extinde spectrul penicilinei G la unii bacili
gram-negativi. Este activå pe unele tulpini de Escherichia
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 951
coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella çi H. influenzae
çi este unul din medicamentele de elecÆie pentru microorga-
nismele sensibile ce determinå infecÆii ale tractului urinar,
salmonelozå, meningita çi epiglotita cu H. influenzae çi me-
ningitå cu Listeria monocytogenes. Rata mare a rezistenÆei
a scåzut valoarea sa ca terapie empiricå în unele situaÆii. De
exemplu, mai mult de 80% din tulpinile de E. coli çi P. mirabilis
sunt rezistente în unele spitale, la fel çi 10-30% din suçele
de H. influenzae; mai mult, în unele izbucniri epidemice ale
infecÆiilor datorate salmonelei, toate tulpinile sunt rezistente
la ampicilinå.
Penicilinele rezistente la penicilinazå sunt folosite numai
pentru infecÆiile stafilococice çi sunt medicamentele de elecÆie
pentru infecÆiile stafilococice profunde sau sistemice cauzate
de microorganismele susceptibile. Din nefericire, în medie,
aproximativ 20% din tulpinile de S. aureus çi mai mult de
60% din suçele de stafilococi coagulazo-negativi din spitalele
americane sunt rezistente la aceçti agenÆi (de ex., rezistenÆa
la meticilinå). Spectrul acestor agenÆi include de asemenea
majoritatea bacteriilor gram-pozitive sensibile la penicilina G.
Spectrul penicilinelor anti-pseudomonas cuprinde bacteriile
incluse în spectrul ampicilinei çi, în plus, unii bacili enterici
gram-negativi diferiÆi de speciile de Pseudomonas. De exemplu,
piperacilina este activå pe multe specii de Proteus indol-po-
zitivi, Enterobacter, Klebsiella, Providencia çi Serratia. Totuçi,
sensibilitatea acestor peniciline la β-lactamazå limiteazå puternic
utilitatea lor în terapiile empirice când se suspecteazå infecÆii
cu microorganisme enterice gram-negative. IndicaÆia majorå
a acestor compuçi o reprezinÆå tratamentul infecÆiilor demonstrate
sau suspectate cu P. aeruginosa sau Acinetobacter, pentru
care constituie medicamente de elecÆie. Activitatea lor anti-pseu-
domonas poate fi evaluatå prin comparaÆie astfel: piperacilina
> mezlocilina/ ticarcilina > carbenicilina.
Adåugarea inhibitorilor de β-lactamazå (acid clavulanic,
sulbactam sau tazobactam) la ampicilinå, amoxicilinå, ticarcilinå
sau piperacilinå extinde spectrul acestor agenÆi çi asupra multor
microorganisme a cåror rezistenÆå este datå de producerea
de β-lactamazå. Printre acestea se numårå E. coli, Klebsiella,
toate speciile de Proteus, H. influenzae, Moraxella (fostå
Branhamella) catarrhalis, Providencia çi Bacteroides fragilis.
Asemenea combinaÆii sunt active çi pe stafilococii ce produc
β-lactamaze, dar nu sunt meticilino-rezistenÆi. Totuçi, eficienÆa
acestor combinaÆii în infecÆiile stafilococice grave nu a fost
doveditå în mod adecvat. Mai mult, Enterobacter, Pseudomonas,
Acinetobacter çi diferite suçe de agenÆi enterici gram-negativi
fie produc β-lactamazå neinhibatå de aceçti compuçi, fie dezvoltå
rezistenÆå prin mecanisme ce nu implicå β -lactamaze.
Cefalosporinele de primå generaÆie au un spectru ce includ
stafilococii penicilinazo-secretori, sensibili la meticilinå çi
streptococii. Aceste medicamente pot fi folosite când sunt
suspectate infecÆii cu bacterii gram-pozitive, dar nu sunt
medicamentele de elecÆie pentru asemenea infecÆii. Ele sunt
foarte eficiente împotriva multor suçe de E. coli, K. pneumoniae
çi P. mirabilis çi sunt printre medicamentele de elecÆie în
terapia prezumptivå a infecÆiilor tractului urinar dobândite
în afara spitalului. Ele nu sunt active împotriva B. fragilis,
enterococilor, stafilococilor rezistenÆi la meticilinå, Pseudo-
monas, Acinetobacter, Enterobacter, Proteus indol-pozitiv
çi Serratia, iar asupra H. influenzae exercitå o acÆiune relativ
slabå.
Cefalosporinele de generaÆia a doua, parenterale extind
spectrul gram-negativ al compuçilor de primå generaÆie. AgenÆii
de generaÆia a doua au activitåÆi diferite. Cefuroximul çi
cefamandolul acÆioneazå asupra cocilor gram-pozitivi çi, de
asemenea, asupra H. influenzae, Neisseria, asupra unor suçe
de Enterobacter çi Proteus indol-pozitiv, dar prezintå o acÆiune
slabå asupra B. fragilis. Cefoxitina çi cefotetanul au o activitate
 PARTEA A ÇAPTEA
952 Boli infecÆioase
destul de bunå asupra B. fragilis, dar cefotetanul este mai
puÆin eficient împotriva altor specii de Bacteroides (capitolele
127 çi 169). Totodatå, aceçti compuçi au activitate slabå asupra
cocilor gram-pozitivi çi asupra Enterobacter. Nici o cefalosporinå
de generaÆia a doua nu acÆioneazå asupra Pseudomonas sau
Acinetobacter.
Cefalosporinele de generaÆia a doua, orale acÆioneazå
eficient asupra cocilor gram-pozitivi çi H. influenzae çi sunt
larg folosite în terapia ambulatorie pentru otita medie, sinuzitå
çi infecÆiile tractului respirator inferior, deçi sunt preferabili
agenÆii mai ieftini çi cu eficienÆå egalå. Cefixima, cefuroxima
axetil çi cefpodoxima sunt printre medicamentele de elecÆie
pentru tratamentul în dozå unicå a uretritei gonococice.
Cefalosporinele de generaÆia a treia au toate un spectru
larg de activitate împotriva bacililor enterici gram-negativi
çi sunt utile în special pentru tratarea infecÆiilor nosocomiale
cauzate de microorganisme multirezistente. În plus, ceftazidimul
are activitate anti-pseudomonas excelentå. Cefoperazona are
activitate anti-pseudomonas modestå, iar celelalte cefalosporine
de generaÆia a treia au activitate anti-pseudomonas slabå.
Deoarece rezistenÆa la cefalosporinele de generaÆia a treia
este în creçtere la toÆi bacilii nosocomiali gram-negativi, folosirea
acestor agenÆi ar trebui ghidatå prin testarea sensibilitåÆii.
Spectrul gram-pozitiv al cefalosporinelor de generaÆia a treia
este variabil; acesta descreçte în ordinea: cefotaximå/ceftizoximå/
ceftriaxonå > cefoperazonå > ceftazidimå. Datoritå spectrului
gram-negativ excelent, activitåÆii sale împotriva Haemophilus,
S. pneumoniae çi Neisseria rezistentå la penicilinå, timpului
de înjumåtåÆire seric mare çi nivelului ridicat în ser çi LCR,
ceftriaxona a devenit unul din medicamentele de elecÆie pentru
terapia empiricå a meningitelor bacteriene (în afarå de cele
cauzate de Listeria), pentru toate infecÆiile gonococice, salmo-
neloze çi febra tifoidå. Este de asemenea, unul din medicamentele
de elecÆie pentru pneumonia nosocomialå ne-pseudomonicå.
Cefalosporinele de generaÆia a treia au o activitate slabå împotriva
B. fragilis çi nu au activitate pe stafilococii meticilino-rezistenÆi,
Enterococcus, Acinetobacter sau Xanthomonas.
Singurul carbapenem disponibil curent în Statele Unite
este imipenemul. Acest medicament este comercializat în
combinaÆie cu cilastatinul, un inhibitor al dipeptidazei renale,
care ajutå imipenemul så evite inactivarea renalå çi astfel så
atingå niveluri urinare foarte mari. Imipenemul are o activitate
excelentå in vitro împotriva tuturor agenÆilor patogeni potenÆiali,
cu excepÆia Xanthomonas, a stafilococilor rezistenÆi la meticilinå
çi a Enterococcus faecium. Limitarea folosirii sale este datoratå
nivelurilor relativ mici atinse în sânge, timpului scurt de
înjumåtåÆire în ser, efectelor secundare la nivelul sistemului
nervos central çi costului ridicat. RezistenÆa la imipenem este
o problemå doar la suçele nosocomiale de P. aeruginosa,
din care aproximativ 20% sunt rezistente. Imipenemul nu
este medicamentul de elecÆie pentru nici o infecÆie bacterianå,
dar, datoritå spectrului såu larg, poate fi folosit în terapia
empiricå a infecÆiilor nosocomiale serioase, ce pot fi cauzate
de specii bacteriene multiple sau de microorganisme multirezis-
tente. Acest antibiotic este Æinut frecvent în rezervå pentru
terapia infecÆiilor nosocomiale datorate patogenilor gram-ne-
gativi rezistenÆi la cefalosporinele de generaÆia a treia.
Singurul monobactam disponibil în mod curent este aztreo-
namul. Acest antibiotic are un spectru limitat la bacilii gram-ne-
gativi facultativ enterici. Nu are activitate împotriva nici unei
bacterii gram-pozitive sau anaerobe. Spectrul såu gram-negativ
este asemånåtor cu cel al ceftazidimei, cu activitate la fel de
bunå împotriva speciilor de Pseudomonas. Avantajele sale
principale sunt abilitatea teoreticå de a conserva flora gram-po-
zitivå çi anaerobå çi lipsa reacÆiilor imediate de hipersensibilitate
încruciçatå la pacienÆii cu antecedente de astfel de reacÆii la
antibiotice β-lactamice.
VANCOMICINA Spectrul vancomicinei este limitat la
cocii gram-pozitivi, în special enterococi, streptococi çi
stafilococi. Vancomicina este utilå ca terapie de linia a doua
pentru majoritatea infecÆiilor bacteriene gram-pozitive, dar
este medicamentul de elecÆie în infecÆiile cu stafilococi rezistenÆi
la meticilinå sau cu Corynebacterium jeikeium çi în infecÆiile
grave la pacienÆii alergici la penicilinå. Administratå oral (o
cale prin care nu este absorbitå), vancomicina poate fi folositå
la tratamentul colitei pseudomembranoase asociatå antibioticelor
produså de C. difficile, la pacienÆii care nu au råspuns la
metronidazol – medicamentul de elecÆie. RezistenÆa la vanco-
micinå este în creçtere rapidå printre suçele de E. faecium
din marile spitale, în mod special în zonele cu folosire frecventå
a acestui antibiotic. Datoritå ameninÆårii crescânde a entero-
cocilor rezistenÆi la vancomicinå çi potenÆialului stafilococilor
de a dobândi gene de rezistenÆå, un comitet naÆional de
supraveghere a stabilit norme pentru folosirea corespunzåtoare
çi limitatå a acestui antibiotic.
AMINOGLICOZIDELE Aminoglicozidele sunt rapid
bactericide in vitro la concentraÆii mici, cu spectru limitat la
bacterii facultativ gram-negative çi stafilococi. Nu acÆioneazå
asupra bacteriilor anaerobe çi nu sunt eficiente în medii acide
sau cu concentraÆii scåzute de oxigen. Totuçi, spectrul lor
include virtual toate bacteriile gram-negative ce nu sunt strict
anaerobe, aminoglicozidele fiind printre medicamentele de
elecÆie în orice infecÆie suspectatå a fi produså de bacterii
gram-negative, în special la pacienÆii neutropenici. Amino-
glicozidele în combinaÆie cu o penicilinå au efect bactericid
sinergic în tratamentul endocarditelor stafilococice, enterococice
sau cu streptococi viridans çi sunt combinate de obicei cu
un antibiotic β-lactamic pentru tratarea bacteriemiilor gram-
negative. Aminoglicozidele sunt de asemenea printre medica-
mentele de elecÆie pentru infecÆiile severe ale tractului urinar
superior. Limitårile majore ale utilizårii aminoglicozidelor
sunt date de toxicitatea oticå çi renalå, activitatea diminuatå
la unele locuri de infecÆie (de ex., abcese çi sistem nervos
central), rezistenÆa bacteriilor Æintå çi nevoia de a monitoriza
nivelurile serice. Dintre agenÆii disponibili, este preferatå
de obicei gentamicina datoritå costului scåzut, dar tobramicina
are activitate ceva mai mare pe P. aeruginosa, iar amikacina
are activitate pe multe bacterii gram-negative rezistente la
gentamicinå çi tobramicinå, deoarece este inactivatå de mai
puÆine enzime de modificare a aminoglicozidelor. Streptomicina
råmâne încå unul din medicamentele de elecÆie în terapia
iniÆialå a tularemiei, ciumei, morvei çi brucelozei çi este agent
de linia a doua în tratarea tuberculozei.
MACROLIDELE Eritromicina are un spectru larg de
acÆiune împotriva bacteriilor gram-pozitive, cu activitate
suplimentarå împotriva speciilor de Legionella, Mycoplasma,
Campylobacter çi unele suçe de Chlamydia. Este medicamentul
de elecÆie pentru infecÆiile cu Legionella, Campylobacter çi
Mycoplasma çi este unul din medicamentele de elecÆie pentru
pneumonia çi faringita pneumococicå çi pentru infecÆii ale
pielii çi Æesuturilor moi datorate streptococilor de grup A la
pacienÆii alergici la penicilinå. Totuçi, rezistenÆa la eritromicinå
a streptococilor de grup A çi a pneumococilor este în creçtere
în unele Æåri. Eritromicina pare de asemenea så fie un medicament
de elecÆie în infecÆiile apårute la pacienÆi imunodeprimaÆi
determinate de agentul nou descoperit al angiomatozei bacilare
(Bartonella henselae). Noile macrolide, claritromicina çi azitro-
micina, au un spectru antibacterian similar cu cel al eritromicinei
in vitro. Azitromicina are înså efect mai puternic pe Chlamidia.
Claritromicina în combinaÆie cu un inhibitor al pompei protonice,
a fost desemnatå ca medicamentul de elecÆie pentru tratamentul
infecÆiilor gastrice cauzate de Helicobacter pylori (gastrite,
ulcere gastrice çi duodenale). Amândouå sunt active pe mico-
bacterii netuberculoase çi ambele par så aibå efecte secundare
gastrointestinale mai reduse decât eritromicina.
LINCOSAMIDELE Singura lincosamidå folositå în Statele
Unite este clindamicina. Spectrul såu cuprinde cocii gram-pozitivi,
fiind asemånåtor cu cel al eritromicinei, dar clindamicina este
mai activå, în unele cazuri demonstrându-se un efect bactericid
împotriva stafilococilor sensibili. Totuçi, rezistenÆa printre
stafilococi çi mulÆi streptococi, mediatå prin aceleaçi gene
responsabile de rezistenÆa la macrolide, limiteazå utilizarea
clindamicinei împotriva cocilor gram-pozitivi. În general, toÆi
cocii gram-pozitivi rezistenÆi la eritromicinå ar trebui consideraÆi
rezistenÆi la clindamicinå, fårå så Æinem cont de rezultatele
testårii sensibilitåÆii in vitro. Clindamicina este unul din me-
dicamentele de elecÆie pentru infecÆiile anerobe, datoritå spectrului
såu larg de activitate pe anaerobii stricÆi, atât gram-pozitivi, cât
çi gram-negativi. Asupra bacililor enterici facultativ gram-negativi
înså, clindamicina, ca çi eritromicina, nu are activitate clinicå
semnificativå. Folosirea corectå este limitatå doar de rezistenÆa
germenilor sau de dezvoltarea colitei pseudomembranoase, efectul
secundar major al acestui medicament.
CLORAMFENICOLUL Cloramfenicolul are un spectru
larg de activitate împotriva bacteriilor gram-pozitive çi gram-
negative, deçi rezistenÆa mediatå plasmidic i-a diminuat spectrul
efectiv. Acest antibiotic este rar folosit în infecÆiile adultului,
datoritå aplaziei medulare ireversibile – un efect advers
idiosincrazic rar, fiind disponibili çi alÆi agenÆi cu activitate
antibacterianå similarå. Cloramfenicolul råmâne unul din
medicamentele de elecÆie pentru febra tifoidå çi ciumå çi este
încå util în tratamentul brucelozei çi al meningitelor meningo-
cocice çi pneumococice la pacienÆii alergici la penicilinå.
TETRACICLINELE Tetraciclinele au un spectru larg
de activitate bacteriostaticå pe bacteriile gram-pozitive çi
gram-negative çi sunt larg folosite într-o varietate de infecÆii
contractate în afara spitalului. Aceçti agenÆi se numårå printre
medicamentele de elecÆie pentru bronçita cronicå, granulomul
inghinal, brucelozå (în combinaÆie cu streptomicinå), tularemie,
morvå, melioidozå, infecÆii spirochetale date de Borrelia (boala
Lyme çi febra recurentå; doxiciclina), infecÆii date de Vibrio
vulnificus, unele infecÆii cu Aeromonas, infecÆii date de
Xanthomonas (minocicline), ciumå çi erlichiozå (doxiciclina).
Tetraciclinele sunt folosite de asemenea la pacienÆii alergici
la penicilinå pentru tratarea leptospirozei, sifilisului, actino-
micozei çi infecÆiilor pielii çi Æesuturilor moi date de coci
gram-pozitivi. Sunt printre medicamentele de elecÆie pentru
infecÆiile date de chlamidii (doxiciclina), rickettsii çi ehrlichii,
çi pentru infecÆii tegumentare granulomatoase datorate Mycobac-
terium marinum (minociclina).
SULFONAMIDELE ÇI TRIMETOPRIMUL Inhibitorii
sintezei acidului folic au un spectru larg bacteriostatic luat
ca atare; în combinaÆii, ele pot fi bactericide pentru bacterii
facultativ gram-negative çi stafilococi. CombinaÆia fixå între
sulfametoxazol çi trimetoprim, principalii inhibitori ai sintezei
de acid folic folosiÆi în practicå pentru infecÆiile bacteriene,
are doar o activitate modestå împotriva unor streptococi çi
nici o activitate împotriva anaerobilor stricÆi. Sulfonamidele
sunt rar folosite individual în tratamentul infecÆiilor bacteriene,
dar sunt printre medicamentele de elecÆie în tratarea infecÆiilor
nocardiale, leprå (dapsonå – o sulfonå) çi toxoplasmozå
(sulfadiazinå). Trimetoprim-sulfametoxazolul este medicamentul
de elecÆie în tratamentul infecÆiilor tractului urinar necomplicate
(în afarå de cele date de enterococi) çi este mult folosit în
tratamentul otitei medii. Poate fi folosit pentru tratamentul
infecÆiilor tractului respirator superior în care sunt suspectate
H. influenzae çi M. catarrhalis, infecÆii meningococice çi
gonococice, çancru çi infecÆii care se crede cå sunt date de
Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia, Acineto-
bacter çi Yersinia enterocolitica. Pentru infecÆiile nosocomiale
date de Xanthomonas, trimetoprim-sulfametoxazolul este
medicamentul de elecÆie.
FLUOROCHINOLONELE Fluorochinolonele au activi-
tate foarte bunå împotriva majoritåÆii bacililor facultativ
gram-negativi, activitate destul de bunå împotriva stafilococilor,
variabilå sau slabå pentru streptococi çi nu acÆioneazå asupra
organismelor strict anaerobe. Sunt agenÆii orali cu cea mai
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 953
mare activitate asupra P. aeruginosa; ciprofloxacinul este
cel mai activ pentru aceastå specie. Toate chinolonele au o
absorbÆie oralå de la bunå la excelentå; ciprofloxacinul çi
ofloxacinul se pot administra çi intravenos. Tratamentul cu
norfloxacin poate fi folosit pentru infecÆiile tractului urinar
çi a fost recomandat pentru diareea infecÆioaså. Totuçi, pentru
infecÆiile sistemice gram-negative ar trebui folosite celelalte
chinolone, nu norfoxacinul. Chinolonele sunt printre medica-
mentele de elecÆie pentru infecÆiile tractului urinar complicate,
gastro-enteritele bacteriene çi febra entericå çi pot fi utile în
terapia infecÆiilor cronice date de microorganisme gram-negative,
cum ar fi osteomielita çi otita externå cronicå la adulÆi. Folosirea
chinolonelor este limitatå de dezvoltarea rezistenÆei printre
stafilococi çi P. aeruginosa çi de interacÆiunile cu alte medi-
camente.
RIFAMPICINA Rifampicina a fost folositå în combinaÆii
pentru tratamentul infecÆiilor grave cu stafilococi rezistenÆi
la meticilinå (de ex. infecÆiile de corp stråin cu stafilococi
coagulazo-negativi). Datoritå selecÆiei spontane rapide de
mutanÆi rezistenÆi la rifampicinå, aceasta nu ar trebui folositå
niciodatå singurå în tratarea infecÆiilor stafilococice. Rifampicina
este folositå de asemenea în chimioprofilaxia adresatå persoa-
nelor cu risc de a dezvolta meningitå meningococicå çi în
terapia pneumoniei cu Legionella.
METRONIDAZOLUL Metronidazolul are un spectru
limitat la bacterii anaerobe. Este unul din medicamentele de
elecÆie în tratamentul oricårui abces în care este suspectatå
implicarea bacteriilor strict anaerobe (de ex., abcese pulmonare,
cerebrale sau intraabdominale), datoritå spectrului çi capacitåÆii
de a penetra în zona de infecÆie. Dacå se suspecteazå çi prezenÆa
agenÆilor patogeni aerobi çi facultativ aerobi ar trebui folosiÆi
alÆi agenÆi antibacterieni. Metronidazolul este medicamentul
de elecÆie pentru vaginitele bacteriene çi colita pseudomem-
branoaså asociatå terapiei antibiotice.
ANTISEPTICELE TRACTULUI URINAR Antisepticele
tractului urinar sunt active doar pe tractul urinar inferior çi nu
pot fi folosite pentru tratarea infecÆiilor tractului urinar superior
sau a infecÆiilor sistemice. Activitatea lor este limitatå la bacterii
enterice gram-negative sensibile. AgenÆii disponibili din aceastå
categorie includ nitrofurantoinul çi sårurile de metenaminå.
AGENæII ANTIBACTERIENI TOPICI Mupirocina
este disponibilå doar ca preparat topic cu utilizare antistafilo-
cocicå çi antistreptococicå. AplicaÆiile sale majore sunt pentru
impetigo çi eradicarea stårii de purtåtor de stafilococi. Este
medicamentul de elecÆie pentru eliminarea stårii de purtåtor
nazal atât de stafilococi rezistenÆi la meticilinå, cât çi pentru
cei sensibili. Din nefericire, apariÆia rezistenÆei îi limiteazå
utilizarea în unele spitale.
Deçi eficienÆa lor nu a fost niciodatå bine documentatå,
preparatele topice care includ sulfonamidele, polimixina B,
neomicina, bacitracina, gramicidina çi novobiocina într-o
varietate de combinaÆii sunt larg utilizate ca picåturi de ochi,
soluÆii de irigaÆii çi pomade pentru infecÆii cutanate superficiale.
REACæII ADVERSE
ReacÆiile adverse la medicamente sunt frecvent clasificate
în funcÆie de mecanismul de producere în reacÆii legate de
doze („toxice“) çi în reacÆii inprevizibile. ReacÆiile imprevizibile
sunt clasificate mai departe în idiosincrazice sau alergice.
ReacÆiile legate de dozå includ nefrotoxicitatea induså de
aminoglicozide, convulsiile induse de penicilinå çi reacÆiile
anafilactoide induse de vancomicinå. Multe din aceste reacÆii
pot fi evitate prin reducerea dozelor, limitarea duratei terapiei
sau reducerea frecvenÆei sau a ratei de administrare. ReacÆiile
adverse la agenÆii antibacterieni constituie frecvente cauze
ale morbiditåÆii, impunând modificarea terapiei çi cheltuieli
 PARTEA A ÇAPTEA
954 Boli infecÆioase
suplimentare, iar uneori duc chiar la moarte. Vârstnicii, în
special cei cu infecÆii mai severe, pot fi în mod deosebit
predispuçi la anumite reacÆii adverse. Aceste reacÆii la agenÆii
antibacterieni sunt prezentate mai jos.
β -LACTAMICELE Indicele terapeutic pentru antibio-
ticele β-lactamice este mare çi efectele adverse legate de dozå
sunt rare çi uçor de prevenit. Cea mai mare problemå o constituie
reacÆiile alergice. Pot apårea toate tipurile, inclusiv anafilaxie
(tip 1, reacÆii de hipersensibilizare), nefritå çi anemie hemoliticå
Coombs-pozitivå (tip 2, reacÆii citotoxice), febrå la medicamente
çi boala serului (tip 3, formare de complexe imune), dermatita
de contact (tip 4, efecte mediate celular) çi erupÆii maculo-
papulare (tip 5, reacÆii idiopatice). Aproximativ 1-4% din
tratamente duc la reacÆii alergice çi aproximativ 0,004-0,015%
din tratamente duc la anafilaxie. Mai puÆin de jumåtate din
pacienÆii ce afirmå cå au alergie la penicilinå reacÆioneazå
la teste cutante cu determinanÆi majori sau minori (peniciloil-
polilizinå çi respectiv produçi de degradare ai benzilpenicilinei);
cei cu teste negative au rar reacÆii adverse la dozele terapeutice
ulterioare. În general, existå alternative convenabile la β-lacta-
mice pentru pacienÆii cu alergii severe, iar dacå nu existå
nici o alternativå, poate fi fåcutå desensibilizarea la penicilinå,
dar cu mare atenÆie. Un numår mic de persoane (sub 2%)
alergice la penicilinå reacÆioneazå similar çi la cefalosporine;
astfel, cefalosporinele sunt contraindicate la pacienÆii cu
antecedente de reacÆie imediatå la penicilinå, deçi sunt frecvent
folosite la pacienÆii care au un istoric de reacÆie uçoarå. Aceleaçi
precauÆii se aplicå çi la imipenem; aztreonamul înså este diferit
din punct de vedere antigenic çi poate fi administrat în siguranÆå
la pacienÆii alergici la penicilinå.
Alte reacÆii ce pot avea la bazå fenomene alergice sunt nefrita
(asociatå cu meticilina), hepatita (legatå de oxacilinå), leucopenia
(dupå doze mari de β-lactamice administrate timp îndelungat)
çi rash-uri tegumentare severe (necrolizå epidermicå toxicå çi
sindrom Stevens-Johnson). Aceste reacÆii nu sunt mediate de
IgE, iar testarea cutanatå nu poate anticipa apariÆia lor. Din
motive neclare, majoritatea pacienÆilor cu mononucleozå infec-
Æioaså dezvoltå un rash la administrarea de ampicilinå.
Diferitele reacÆii la β-lactamice includ efecte secundare
gastro-intestinale, cu severitate variabilå de la diaree uçoarå
(5-10%) la colitå pseudomembranoaså (sub 1%). Medicamente
excretate în mare måsurå biliar, cum ar fi ampicilina, ceftriaxona
çi cefoperazona, pot determina diaree. Adåugarea de acid
clavulanic la amoxicilinå creçte çi mai mult frecvenÆa diareei.
Ceftriaxona, datoritå concentraÆiei foarte mari în bilå, poate
provoca un efect de „sludge“ la nivelul vezicii biliare çi uneori
poate da simptome de colecistitå acutå.
În doze mari – çi mai frecvent la pacienÆii cu afectare renalå
ce primesc doze excesive – penicilinele (în special ticarcilina
çi penicilina G) pot determina sângeråri prin afectarea agregårii
plachetare. Sângerarea poate fi asociatå ocazional çi cu folosirea
cefalosporinelor ce conÆin grupul metil-tiotetrazol la poziÆia
3' (mai frecvent cefamandol çi cefoperazona); aceastå reacÆie
poate rezulta din alterarea formårii protrombinei. Aceleaçi
cefalosporine pot da reacÆii de tip disulfiram dacå se ingerå
concomitent etanol. Carbenicilina çi ticarcilina sunt såruri disodice
çi în doze mari pot da hipopotasemie çi încårcare lichidianå.
Convulsiile sunt observate ocazional la β-lactamice, în
special penicilinå G çi imipenem. Aceastå reacÆie este mai
frecventå când sunt administrate doze excesive pentru funcÆia
renalå sau la pacienÆii cu crize convulsive în antecedente.
VANCOMICINA Când vancomicina a fost folositå prima
oarå clinic, în 1956, intoleranÆa localå la locul administrårii
era obiçnuitå, ca çi reacÆiile sistemice, inclusiv ototoxicitatea
çi nefrotoxicitatea. Formulele actuale sunt de puritate mai mare
çi când sunt urmate indicaÆiile de dozaj corespunzåtoare, sunt
foarte sigure, deçi flebita mai då încå probleme. Cea mai obiçnuitå
reacÆie adverså este numitå sindromul omului roçu çi este
caracterizatå prin prurit, înroçire çi eritem al capului çi toracelui
superior. Aceastå reacÆie anafilactoidå apare de obicei dupå
prima dozå, este dependentå de dozå çi durata perfuziei çi
este consecinÆa eliberårii de histaminå induså de vancomicinå.
ReacÆia este de obicei uçoarå la pacienÆii adulÆi ce primesc
1 g în 60 min. çi scade cu repetarea dozelor. Dacå vancomicina
se administreazå din greçealå în bolus, poate apårea hipoten-
siune severå. La pacienÆii neobiçnuit de sensibili, creçterea
timpului de perfuzie sau administrarea de antagoniçti ai receptorilor
H1 sunt în general eficiente pentru prevenirea acestei reacÆii
sau reducerea severitåÆii ei. PacienÆii cu aceastå reacÆie nu trebuie
så fie etichetaÆi ca alergici la vancomicinå, deoarece vancomicina
poate fi singurul tratament eficient pentru unele infecÆii, cum
ar fi cele cu stafilococi rezistenÆi la meticilinå.
Nefrotoxicitatea vancomicinei este uçoarå çi apare la mai
puÆin de 5% din pacienÆi. Deçi unele date sugereazå cå amino-
glicozidele çi vancomicina au nefrotoxicitate sinergicå, acest
lucru este dificil de dovedit çi folosirea simultanå a acestor
doi agenÆi nu ar trebui evitatå dacå este indicatå clinic, ca în
tratamentul endocarditei enterococice la pacienÆii alergici
la penicilinå.
Ototoxicitatea vancomicinei este rarå atâta timp cât dozele
sunt reduse corespunzåtor la pacienÆii cu insuficienÆå renalå.
Alte reacÆii adverse rare includ leucopenia, rash-ul tegumentar
çi alergia adevåratå.
AMINOGLICOZIDELE Antibioticele aminoglicozide
au un indice terapeutic îngust. Cele mai frecvente reacÆii
adverse sunt nefro- çi ototoxicitatea. Rar, se observå depresie
respiratorie. Nefrotoxicitatea rezultå din acumularea aminoglico-
zidelor în spaÆiul peritubular cu distrugerea tubului proximal
çi reducerea corespunzåtoare a ratei de filtrare glomerularå.
IncidenÆa nefrotoxicitåÆii, definitå ca o creçtere mai mare de
0,5% peste media creatininei serice, apare la aproximativ
5-10% din pacienÆii adulÆi ce primesc o curå terapeuticå de
10-14 zile. Totuçi, mulÆi cofactori influenÆeazå frecvenÆa
toxicitåÆii, cum ar fi vârstele extreme (toxicitatea este rarå
la copii, mai frecventå la vârstnici), medicaÆia concomitentå
çi starea de hidratare. Nefrotoxicitatea se manifestå clinic
prin creçterea gradatå a creatininei serice dupå câteva zile
de terapie çi este reversibilå dacå doza este reduså sau întreruptå.
Nivelul seric al creatininei ar trebui monitorizat la fiecare
3-5 zile sau mai frecvent, dacå se observå modificåri. Nu
existå o diferenÆå importantå de frecvenÆå a nefrotoxicitåÆii
la agenÆii cei mai utili (gentamicinå, tobramicinå çi amikacinå);
streptomicina este o cauzå rarå de nefrotoxicitate.
Ototoxicitatea prin terapia aminoglicozidicå este caracterizatå
fie prin tulburåri auditive fie vestibulare. Deoarece amino-
glicozidele pot distruge celulele ciliate din urechea internå,
ototoxicitatea poate fi permanentå. Riscul ototoxicitåÆii creçte
cu prelungirea terapiei, concentraÆia crescutå în ser (în special
la pacienÆii cu tulburåri renale), hipovolemia çi tratamentul
concomitent cu alte produse ototoxice, în special acid etacrinic.
Ototoxicitatea clinic aparentå, manifestatå prin scåderea acuitåÆii
sau dezechilibru vestibular, este rarå (probabil apårând la
sub 1% din cazuri) când concentraÆiile serice sunt monitorizate
çi durata terapiei este menÆinutå la un minimum. Cu o monito-
rizare mai sensibilå (prin audiograme), pierderea asimptomaticå
a auzului la tonalitåÆi înalte este notatå mai frecvent. Nu existå
diferenÆe clinice importante între aminoglicozide în ceea ce
priveçte frecvenÆa totalå a ototoxicitåÆii.
Depresia neuromuscularå induså de aminoglicozide este
datå de reducerea activitåÆii acetilcolinei la nivelul membranelor
postsinaptice çi poate determina depresii respiratorii rare,
dar severe. Factorii de risc includ hipocalcemia, administrarea
peritonealå, folosirea blocanÆilor neuromusculari çi depresia
respiratorie preexistentå. Aceastå complicaÆie poate fi uçor
evitatå dacå aminoglicozidul este administrat intravenos în
30 min. sau intramuscular; dacå depresia respiratorie se produce,
ea poate fi corectatå prin administrare de calciu.
 Temerile produse de toxicitate ar trebui så nu împiedice
folosirea aminoglicozidelor când existå o indicaÆie justificatå,
deoarece toxicitatea este de obicei uçoarå çi reversibilå.
ConcentraÆiile serice sunt monitorizate pentru a minimaliza
riscul de toxicitate çi pentru a obÆine certitudinea cå este
administratå o cantitate suficientå de medicament pentru a
trata infecÆia Æintå.
MACROLIDELE ReacÆiile adverse severe la macrolide
sunt foarte rare. Efectele gastro-intestinale, cum ar fi arsurile,
greaÆa çi vårsåturile, sunt cele mai frecvente reacÆii la macrolide;
în funcÆie de dozå, aceste reacÆii pot apårea la pânå la 50%
din pacienÆi, necesitând uneori întreruperea precoce a trata-
mentului. Mecanismul pare a fi legarea eritromicinei de receptorii
motilinei, cu creçterea în consecinÆå a motilitåÆii gastrice.
Efectele secundare gastro-intestinale apar la fel de frecvent
pentru toate preparatele orale çi se produc, de asemenea, la
administrarea intravenoaså. Claritromicina çi azitromicina
sunt mai bine tolerate decât eritromicina, deçi tulburarea gastro-
intestinalå este încå cel mai obiçnuit efect advers al lor.
ReacÆii mai puÆin obiçnuite includ hepatotoxicitatea çi
ototoxicitatea. Hepatotoxicitatea este o complicaÆie rarå, nefatalå;
care este asociatå de obicei cu eritromicina estolat çi apare
ca un icter colestatic alergic. Ototoxicitatea este rarå dupå
administrarea oralå, dar poate apårea într-un model de depen-
denÆå dozå-efect pânå la 20% din adulÆii ce primesc eritromicinå
iv. (4 g/zi) çi cårora li se efectueazå audiograme. Ototoxicitatea
este de obicei reversibilå çi uçoarå. ReacÆiile alergice cutanate
apar în cazuri rare.
LINCOSAMIDELE Cel mai obiçnuit efect advers al clin-
damicinei este tulburarea gastro-intestinalå. Diareea a fost raportatå
la mai bine de 20% din pacienÆi çi colita pseudo-membranoaså
la 0,01-10%. Mecanismul colitei pseudo-membranoase constå
în producerea unei toxine de cåtre C. difficile (capitolul 148).
C. difficile colonizeazå tractul gastrointestinal çi poate produce
o toxinå când flora normalå este suprimatå de clindamicinå.
Aceastå toxinå produce distrugeri mucoase ce duc la crampe,
dureri çi diaree, care poate fi sanguinolentå. Colita pseudo-mem-
branoaså poate urma atât dupå administrare oralå cât çi intra-
venoaså çi poate så nu devinå manifestå decât dupå terminarea
terapiei. Metronidazolul administrat oral sau vancomicina sunt
eficiente în tratarea pacienÆilor simptomatici cu scaune pozitive
pentru toxinå, dar unii spori pot supravieÆui çi recåderea este
frecventå. Deçi diareea çi colita pseudo-membranoaså pot fi
cauzate de majoritatea agenÆilor antibacterieni, incidenÆa în
funcÆie de cantitatea folositå pare så fie cea mai mare la
clindamicinå. ReacÆii alergice (cum ar fi rash-ul sau febra),
hepatotoxicitatea çi neutropenia sunt rar observate.
CLORAMFENICOLUL Cloramfenicolul determinå douå
tipuri de supresie a måduvei osoase; o supresie reversibilå
legatå de dozå, a tuturor elementelor, ce apare de obicei în
timpul terapiei cu dozele maxime recomandate (4 g/zi la adulÆi)
çi o anemie aplasticå idiosincrazicå ireversibilå, ce apare la
aproximativ 1 din 25.000-40.000 de expuneri. Forma ireversibilå
a fost raportatå ca fiind consecutivå tuturor tipurilor de tratament
cu cloramfenicol, inclusiv administrarårii oculare çi se dezvoltå
adesea dupå luni de zile dupå întreruperea tratamentului.
La nou-nåscuÆii prematuri çi copiii mici cloramfenicolul
poate determina un „sindrom cenuçiu“ legat de dozå, caracterizat
prin cianozå, hipotensiune çi moarte çi care se datoreazå
imposibilitåÆii nou-nåscutului de a metaboliza medicamentul.
Aceste toxicitåÆi potenÆial serioase çi disponibilitatea unor
medicamente noi au redus substanÆial indicaÆiile pentru cloram-
fenicol.
TETRACICLINELE Efectele gastro-intestinale sunt cele
mai frecvente reacÆii adverse la tetracicline. Aceste probleme
pot fi legate de un efect iritant direct, deoarece tetraciclinele
pot da çi ulceraÆii esofagiene când se dizolvå înainte de a
ajunge în stomac. Ingestia simultanå de alimente poate îmbunå-
tåÆi toleranÆa, dar absorbÆia de tetraciclinå clorhidrat este
deficitarå când este asociatå cu alimente.
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 955
Hepatotoxicitatea a fost raportatå dupå administrarea a
mai mult de 2 g de tetraciclinå intravenos, iar în timpul sarcinii
la doze, mai mici. Nu existå indicaÆii curente privind tratamentul
intravenos cu tetracicline în sarcinå. Toate tetraciclinele pot
da reacÆii cutanate fototoxice; aceste reacÆii sunt mai frecvente
la doxiciclinå. Alte reacÆii cutanate, inclusiv rash-ul, sunt
puÆin frecvente. Tetraciclinele sunt contraindicate la copiii
mai mici de 8 ani deoarece poate da o coloraÆie definitivå a
dentiÆiei permanente; doxiciclina då acest efect secundar mult
mai rar. ÎnråutåÆirea funcÆiei renale la pacienÆii cu disfuncÆie
renalå preexistentå a fost raportatå la folosirea tetraciclinei,
deçi anumite creçteri ale azotemiei pot fi datorate catabolismului
aminoacizilor. Doxiciclina çi probabil minociclina par så nu
aibå aceste efecte secundare renale. Pentru pacienÆii cu disfuncÆie
renalå sunt aproape întotdeauna la dispoziÆie agenÆi alternativi
eficienÆi. Minociclina poate da vertij la aproape 70% din
femeile ce primesc doze terapeutice, reacÆie care apare çi la
un procent mai scåzut de bårbaÆi.
SULFONAMIDELE ÇI TRIMETOPRIMUL Sulfona-
midele prezintå în general securitate în administrare, dar lista
reacÆiilor adverse posibile este foarte lungå. Aceçti compuçi
produc ocazional un numår de reacÆii alergice, de la rash-uri
tegumentare minore (inclusiv rash-uri maculo-papulare çi reacÆii
urticariene ce apar tipic dupå o såptåmânå de tratament),
pânå la reacÆii severe sau chiar ameninÆåtoare de viaÆå cum
ar fi eritemul multiform, sindrom Stevens-Johnson çi necroliza
epidermicå toxicå. ReacÆiile severe de hipersensibilitate au
apårut mai frecvent dupå administrarea sulfonamidelor cu
„acÆiune lungå“, cum ar fi sulfametoxipiridazina, care nu se
mai foloseçte. Fansidarul (pirimetaminå plus sulfadoxinå),
folosit pentru profilaxia malariei, poate da reacÆii alergice
severe, incluzând toxicitate hepaticå çi hematologicå, pe lângå
toxicitatea dermatologicå. Çi reacÆiile de fotosensibilizare
sunt relativ frecvente la sulfonamide.
MulÆi dintre pacienÆii infectaÆi cu HIV ce primesc trimetoprim-
sulfametoxazol au reacÆii adverse dermatologice. Acestea nu
sunt de obicei ameninÆåtoare de viaÆå çi par så regreseze în
multe cazuri în ciuda continuårii terapiei. În doze mari,
trimetoprimul interferå cu secreÆia renalå de potasiu. Hiperka-
liemia este relativ comunå printre pacienÆii HIV pozitivi çi
este evidenÆiatå mai frecvent dupå 7 zile de tratament cu
trimetoprim-sulfametoxazol pentru pneumonia datå de Pneu-
mocystis carinii.
Sulfonamidele çi trimetoprimul pot produce de asemenea
complicaÆii hematologice severe, cuprinzând, agranulocitoza,
anemia hemoliticå çi megaloblasticå çi trombocitopenia. Aceste
efecte secundare legate de dozå pot fi mai mari la pacienÆii
cu insuficienÆå renalå. Anemia hemoliticå este mai frecventå
la pacienÆii cu deficit de glucozo-6 fosfat-dehidrogenazå ce
iau compuçi cu duratå lungå de acÆiune; trimetoprim-sulfame-
toxazolul då rar hemolizå la astfel de subiecÆi. Granuloci-
topenia la trimetoprim-sulfametoxazol este frecventå în special
la pacienÆii infectaÆi cu HIV, apårând la 10-50% dintre subiecÆi.
InsuficienÆa renalå, produså de cristalele metabolitului acetil,
relativ insolubil, este observatå în special la sulfonamidele
cu duratå lungå de acÆiune. Au fost raportate numeroase cazuri
de cristalurie la pacienÆii infectaÆi cu HIV ce au luat sulfadiazinå
pentru toxoplasmozå. Aceastå complicaÆie poate fi prevenitå
printr-o ingestie crescutå de lichide.
Se recomandå ca sulfonamidele så nu fie administrate la
nou-nåscuÆi, deoarece bilirubina poate fi deplasatå de pe situsurile
de legare cu proteinele, ducând la apariÆia icterului nuclear.
În plus faÆå de problemele precedente, sulfonamidele pot
da uneori febrå medicamentoaså cu boala serului, toxicitate
hepaticå (inclusiv necrozå) çi lupus eritematos sistemic.
FLUOROCHINOLONELE Fluorochinolonele sunt rela-
tiv sigure în uzul terapeutic; reacÆiile adverse necesitå rar
 PARTEA A ÇAPTEA pacientului la efectul farmacologic al medicamentului non-anti-
956 Boli infecÆioase
bacterian çi alÆi cofactori mai sumar descriçi. Recunoaçterea
posibilitåÆii de interacÆiune înainte de administrarea agentului
întreruperea tratamentului. ReacÆiile cele mai comune cuprind antibacterian este esenÆialå pentru folosirea raÆionalå a acestor
tulburåri gastrointestinale, cum ar fi greaÆa sau diareea (sub medicamente, deoarece consecinÆele negative pot fi adesea
5%) çi efecte la nivelul sistemului nervos central, cuprinzând prevenite dacå interacÆiunile sunt anticipate. Tabelul 140-4
insomnia çi ameÆeala (sub 5%). Fototoxicitatea poate fi severå, este menit doar så creascå vigilenÆa privind potenÆialul pentru
în special în cazul lomefloxacinului. Rar, pot fi observate o interacÆiune. Pentru a identifica opÆiunile cele mai bune ar
disfuncÆia hepaticå çi renalå, reacÆii alergice çi anafilactice. trebui consultate surse suplimentare.
Folosirea acestor medicamente este contraindicatå la copiii MACROLIDELE Eritromicina poate inhiba metabolismul
sub 18 ani datoritå lezårii cartilajelor din articulaÆiile aflate hepatic al multor medicamente administrate în acelaçi timp,
în creçtere, doveditå la animale. În situaÆii alese cu grijå, la cum ar fi teofilina, carbamazepina, terfenadina, warfarina çi
care beneficiile açteptate sunt mai mari decât riscul, cum ar alcaloizii din ergot, un efect ce duce la creçterea concentraÆiilor
fi la pacienÆii adolescenÆi cu fibrozå chisticå ce prezintå serice çi a toxicitåÆii. Amplitudinea interacÆiunii cu teofilina
exacerbåri pulmonare, fluorochinolonele pot fi folositoare este foarte variabilå çi este proporÆionalå cu doza çi durata
pentru terapia pe termen scurt. Ele sunt contraindicate în tratamentului cu eritromicinå. În contrast, nivelurile anticipate
sarcinå datoritå interferenÆelor posibile în dezvoltarea fåtului. de ciclosporinå cresc când este administratå eritromicina,
RIFAMPICINA Rifampicina este în general bine toleratå, deoarece eritromicina inhibå enzima specificå responsabilå
dar are câteva efecte secundare importante. Unii pacienÆi au de metabolismul ciclosporinei. Metabolismul scåzut al terfena-
o creçtere tranzitorie a transaminazelor hepatice, dar aceste dinei çi probabil al astemizolului au fost raportate drept o
niveluri revin de obicei la normal fårå întreruperea medica- cauzå de disfuncÆie cardiacå severå. Claritromicina pare så
mentului. Deçi hepatita datoratå doar rifampicinei se dezvoltå fie similarå eritromicinei ca potenÆial inhibitor, deçi azitromicina
rar, dupå unii cercetåtori medicamentul pare så potenÆeze poate avea efect redus asupra metabolismului altor medicamente.
toxicitatea hepaticå a izoniazidei administrate concomitent. La aproximativ 10% din pacienÆii ce primesc digoxin, concen-
Administrarea intermitentå a rifampicinei, de obicei de mai traÆiile cresc când se administreazå çi eritromicinå; mecanismul
puÆin de 3 ori pe såptåmânå, a fost asociatå cu simptome ce constå în absorbÆia crescutå a digoxinului datoritå distrugerii
par så aibå baze imunologice. Acestea includ simptome de cåtre eritromicinå a bacteriilor ce metabolizeazå digoxina.
asemånåtoare gripei çi (rar) hemolizå, trombocitopenie, çoc
çi insuficienÆå renalå. Au fost de asemenea raportate efecte Tabelul 140-4
secundare gastro-intestinale minore, rash tegumentar çi nefritå
interstiÆialå. PacienÆii ar trebui avertizaÆi cå rifampicina çi InteracÆiunile agenÆilor antibacterieni cu alte medicamente
metaboliÆii såi pot colora în oranj secreÆiile, cum ar fi urina, Agent antibacterian (A), ImportanÆå
lacrimile, sudoarea çi saliva çi cå lentilele de contact se pot Medicament (B) Efect clinicå*
colora. Eritromicinå
METRONIDAZOLUL ReacÆiile adverse grave la metro- Teofilinå Creçte nivelul lui B 1
nidazol sunt rare. Sunt mai frecvente efectele secundare Carbamazepinå Creçte nivelul lui B 1
gastro-intestinale, cum ar fi greaÆa, care rar necesitå întreruperea Digoxin Creçte nivelul lui B 3
Triazolam Creçte nivelul lui B 2
tratamentului. A fost raportatå colita pseudo-membranoaså Ergotaminå Creçte nivelul lui B 1
în asociere cu metronidazolul, dar pare så fie foarte rarå. Warfarinå Creçte nivelul lui B 2
Este relativ frecvent un gust metalic, iar stomatita çi glosita Ciclosporinå Creçte nivelul lui B 1
au fost uneori raportate. Dacå se ingerå concomitent etanol Terfenadinå/astemizol Creçte nivelul lui B 1
Valproat Creçte nivelul lui B 2
pot apårea reacÆii de tip disulfiram. La unii pacienÆi apare Fluorochinolone
neuropatia perifericå, iar dupå doze mari sau la pacienÆii cu Teofilinå Creçte nivelul lui B† 2
insuficienÆå hepaticå, au fost raportate crize convulsive çi Cationi divalenÆi/trivalenÆi Scade nivelul lui A 1
encefalopatie. (Al, Fe, Mg etc.)
Preocuparea privind efectele mutagene çi carcinogene ale Tetracicline
Cationi divalenÆi/trivalenÆi Scade nivelul lui A 1
metronidazolului au dus la recomandarea de a nu fi folosit Digoxin Creçte nivelul lui B 3
în sarcinå (în special în primul trimestru), atunci când sunt Sulfonamide
disponibili agenÆi alternativi. Deçi studiile respective nu au AgenÆi hipoglicemianÆi orali Creçte nivelul lui B 2
gåsit asociaÆii între metronidazol çi carcinogenezå, administrarea Fenitoin Creçte nivelul lui B 2
de doze mari pe termen lung ar trebui evitatå atunci când Warfarinå Creçte nivelul lui B 2
Metronidazol
sunt disponibile alternative terapeutice. Etanol ReacÆie de tip disulfiram 2
Warfarinå Creçte nivelul lui B 2
Rifampicinå
INTERACæIUNI MEDICAMENTOASE Warfarinå Scade nivelul lui B 1
În trecut, interacÆiunile importante din punct de vedere clinic Contraceptive orale Scade nivelul lui B 1
Ciclosporinå Scade nivelul lui B 1
implicând medicamentele antibacteriene nu au constituit, în AgenÆi hipoglicemianÆi orali Scade nivelul lui B 1
general, obiectul unor preocupåri serioase, deoarece β-lacta- Glucocorticoizi Scade nivelul lui B 1
micele erau cele mai des folosite çi interacÆionau rar cu alte Metadonå Scade nivelul lui B 1
medicamente în aça måsurå încât så afecteze negativ pacientul. Digoxin/digitoxinå Scade nivelul lui B 1
Chinidinå Scade nivelul lui B 1
Aståzi, fluorochinolonele, macrolidele çi rifampicina sunt AgenÆi antifungici azoli Scade nivelul lui B 2
folosite tot mai des, iar interacÆiunile îngrijoreazå din ce în Fenitoin Scade nivelul lui B 2
ce mai mult. Tabelul 140-4 prezintå cele mai comune çi mai Zidovudinå Scade nivelul lui B 1
bine documentate interacÆiuni ale agenÆilor antibacterieni cu Diltiazem Scade nivelul lui B 1
alte medicamente çi caracterizeazå relevanÆa clinicå a acestor Verapamil Scade nivelul lui B 1
interacÆiuni. Administrarea asociatå a medicamentelor cuplate * 1= o interacÆiune bine studiatå, cu consecinÆe clinice importante;
în tabelul 140-4 nu duce în mod necesar la consecinÆe clinice 2 = o interacÆiune cu frecvenÆå incertå, dar cu posibilå importanÆå
negative importante. Rezultatul depinde de frecvenÆa adminis- clinicå; 3 = o interacÆiune rarå; cu posibilå importanÆå clinicå la
unii pacienÆi
trårilor, doza çi durata terapiei, concentraÆia medie sericå a †
Enoxacina > ciprofloxacina > norfloxacina/ofloxacina > lomeflo-
medicamentului non-antibacterian administrat, sensibilitatea xacina
 TETRACICLINELE Cea mai importantå interacÆiune
ce implicå tetraciclinele este reducerea absorbÆiei când aceste
medicamente sunt administrate concomitent cu cationii di-
sau trivalenÆi, cum ar fi antiacidele, compuçii cu fier sau
produsele lactate. O interacÆiune similarå se observå la chinolone
(vezi mai jos). Alimentele au de asemenea efecte negative
asupra absorbÆiei majoritåÆii tetraciclinelor. Inductorii izoenzi-
melor hepatice, cum ar fi fenitoina çi barbituricele cresc
clearance-ul doxiciclinei; deçi semnificaÆia clinicå a acestui
efect este necunoscutå, folosirea unui antibiotic alternativ
poate fi binevenitå.
SULFONAMIDELE Sulfonamidele pot creçte efectul
hipoprotrombinemic al warfarinei prin inhibarea metabolismului
celui mai potent izomer al acestui agent çi posibil prin deplasarea
lui de pe proteinele de legare. Sulfonamidele pot potenÆa de
asemenea efectele agenÆilor hipoglicemianÆi orali çi al fenitoinei
prin reducerea metabolismului sau deplasarea de pe proteinele
serice.
FLUOROCHINOLONELE Existå douå interacÆiuni
medicamentoase importante care implicå fluorochinolonele.
În primul rând, ca çi tetraciclinele, cationii di- çi trivalenÆi
cheleazå toate fluorochinolonele, ceea ce împiedicå aproape
în totalitate absorbÆia dozelor. În al doilea rând, anumite
fluorochinolone (enoxacina, ciprofloxacina çi, mai puÆin,
norfloxacina çi ofloxacina, dar nu lomefloxacina) pot inhiba
enzimele hepatice ce metabolizeazå teofilina, având ca rezultat
toxicitatea teofilinei. Acelaçi mecanism stå çi la baza creçterii
concentraÆiei serice a cofeinei, dar semnificaÆia clinicå a acestei
interacÆiuni este necunoscutå. Rezultate diverse indicå faptul
cå chinolonele pot de asemenea potenÆa nefrotoxicitatea
ciclosporinei, exagereazå efectele warfarinei çi cresc neurotoxi-
citatea când sunt administrate împreunå cu agenÆi antiinflamatori
nesteroidieni. Totuçi, aceste interacÆiuni nu au fost confirmate
prin studii controlate.
RIFAMPICINA Rifampicina este un excelent inductor
al multor enzime ale citocromului P450 çi creçte clearance-ul
hepatic al unor medicamente, printre care (cu indicarea efectelor
CAPITOLUL 140
Tratamentul çi profilaxia infecÆiilor bacteriene 957
predictibile): contraceptive orale (sarcinå), warfarina (scade
timpul de protrombinå), ciclosporina çi prednisonul (rejet
de organ sau exacerbarea unei ståri inflamatorii subiacente),
verapamilul çi diltiazemul (necesitatea creçterii dozajului).
METRONIDAZOLUL Metronidazolul poate determina
un sindrom de tip disulfiram când se ingerå alcool; astfel,
pacienÆii care iau metronidazol ar trebui instruiÆi så evite
alcoolul. Inhibarea metabolismului warfarinei prin metronidazol
duce la creçterea semnificativå a timpului de protrombinå.
PROFILAXIA INFECæIILOR BACTERIENE
AgenÆii antibacterieni sunt uneori indicaÆi pentru a fi utilizaÆi
la pacienÆii ce nu au semne de infecÆie, dar care au fost sau
de la care se açteaptå så fie expuçi la patogeni bacterieni în
circumstanÆe ce constituie un risc major de infecÆie. Principiile
de bazå ale profilaxiei antimicrobiene sunt urmåtoarele: primul
– riscul sau severitatea potenÆialå a infecÆiei ar trebui så fie
mai mare decât riscul efectelor secundare ale agenÆilor antibac-
terieni; al doilea – agenÆii antibacterieni ar trebui så fie admi-
nistraÆi pe cea mai scurtå perioadå necesarå pentru a preveni
infecÆia Æintå; al treilea – agenÆii antibacterieni ar trebui
administraÆi înaintea perioadei posibile de risc (de ex. profilaxia
chirurgicalå) sau cât mai curând posibil dupå contactul cu
un individ infectat (de ex., profilaxia meningitei meningococice).
Tabelul 140-5 prezintå indicaÆiile majore ale profilaxiei
antibacteriene la adulÆi (folosirea agenÆilor antibacterieni la
copii pentru prevenirea reumatismului articular acut çi a otitei
medii în anumite circumstanÆe este de asemenea o practicå
frecventå). Tabelul include doar acele indicaÆii ce sunt larg
acceptate, sprijinite de studii bine puse la punct sau recomandate
de comisii de experÆi. CircumstanÆele în care profilaxia este
de asemenea folositå dar mai puÆin acceptatå includ celulita
recurentå în legåturå cu limfedemul, meningita pneumococicå

Tabelul 140-5

Profilaxia infecÆiilor bacteriene la adulÆi

AfecÆiuni Agent antibacterian Debutul çi durata profilaxiei
Nechirurgicale
Leziuni cardiace susceptibile de endocarditå Amoxicilinåa Înainte çi dupå intervenÆiile generatoare de
bacterianå bacteriemie
InfecÆii recurente cu S. aureus Mupirocinå 5 zile (intravenos)
Contact cu pacienÆii cu meningitå Rifampicilinå 2 zile
meningococicå Ciprofloxacin sau ofloxacin Dozå unicå
Råni prin muçcåturåb Penicilina V sau amoxacilinå – acid 3-5 zile
clavulanic
Cistitå recurentå Trimetoprim-sulfametoxazol De 3 ori pe såptåmânå timp de pânå la un an,
sau dupå actul sexual
Chirurgicale
Curate (chirurgie cardiacå, vascularå, Cefazolinå (vancomicinå)c Înainte çi dupå
neurologicå sau ortopedicå)
Ocularå CombinaÆii topice çi cefazolinå În timpul çi dupå intervenÆie
subconjunctival
Curate-contaminate (chirurgia capului çi Cefazolinå ( sau clindamicinå pentru Înainte çi în timpul intervenÆiei
gâtului, a tractului gastroduodenal sau chirurgia capului çi gâtului)
biliar cu risc crescut; operaÆia cezarianå;
histerectomia)
Curate-contaminate (chirurgia colorectalå, Cefoxitinå sau cefotetan (se adaugå Înainte çi în timpul intervenÆiei
apendicectomia) neomicinå oral plus eritromicinå pentru cele
colorectale)
Murdaråb (viscere rupte) Cefoxitinå sau cefotetan!gentamicinå Înainte çi în timpul intervenÆiei
(clindamicinå + gentamicinå) sau alte
regimuri potrivite direcÆionate pe anaerobi çi
aerobi gram-negativi
Murdaråb (plagå traumaticå) Cefazolinå Înainte çi timp de 3-5 zile dupå traumatism
a
Gentamicina ar trebui adåugatå amoxicilinei pentru proceduri gastrointestinale sau genitourinare cu risc înalt.
b
În aceste cazuri, folosirea agenÆilor antibacterieni este de fapt tratamentul infecÆiei çi nu profilaxie.
c
Vancomicina este recomandatå doar în acele instituÆii cu o incidenÆå mare a infecÆiilor cu stafilococi rezistenÆi la meticilinå.
 PARTEA A ÇAPTEA
958 Boli infecÆioase
recurentå în legåturå cu deficienÆe ale imunitåÆii umorale sau
çunturi LCR, diareea cålåtorilor, septicemii gram-negative
la pacienÆii cu neutropenici çi peritonita bacterianå spontanå
asociatå ascitei.
Principala utilizare a profilaxiei antibacteriene în SUA
constå în evitarea infecÆiilor urmând procedurilor chirurgicale.
AgenÆii antibacterieni sunt administraÆi chiar înainte de inter-
venÆia chirurgicalå, iar pentru operaÆiile îndelungate çi în
timpul intervenÆiei chirurgicale, pentru a asigura niveluri mari
în ser çi Æesuturi în timpul operaÆiei. Obiectivul îl constituie
eradicarea bacteriilor din aerul sålii de operaÆie, pielea echipei
operatorii sau flora proprie a pacientului, ce pot contamina
plaga. În toate intervenÆiile în afarå de cele colo-rectale, profilaxia
este direcÆionatå predominant împotriva stafilococilor. Profilaxia
intenÆioneazå så previnå infecÆia plågii sau dispozitivelor
implantate, dar nu toate infecÆiile ce pot apårea în perioada
postoperatorie (de ex. infecÆiile tractului urinar sau pneumonia).
Profilaxia prelungitå altereazå doar flora normalå çi favorizeazå
infecÆiile cu microorganisme rezistente la agenÆii antibacterieni
folosiÆi.
COSTURILE AGENæILOR
ANTIBACTERIENI ÇI UTILIZAREA
INADECVATÅ A ACESTORA
Folosirea agenÆilor antibacterieni în spitalele din Statele Unite
duce la cheltuieli de 20-50% din costurile totale ale medica-
mentelor çi reprezintå cel mai mare cost destinat unei clase
farmacologice. La pacienÆii ambulatori, costurile medicamentelor
antibacteriene sunt pe al doilea loc dupå cele ale agenÆilor
cardiovasculari. O trecere în revistå a reÆetelor eliberate de
medicii din SUA a gåsit cå între anii 1980 çi 1992 s-a înregistrat
o creçtere marcatå a utilizårii antibioticelor cu spectru larg
scumpe. Nu este un fapt neobiçnuit ca valoarea unui antibiotic
parenteral nou (în dolari 1995) så fie cuprinså între 1000 çi
2000 $ pentru un tratament de 10-14 zile. Terapia cu un antibiotic
oral nou poate costa 50-60 $. Costurile de administrare, monito-
rizare çi costurile farmaceutice ar trebui çi ele adåugate la aceste
calcule. În timp ce unii agenÆi antibacterieni noi reprezintå
fårå îndoialå progrese importante în terapie, mulÆi alÆii nu oferå
avantaje faÆå de cei vechi, mai ieftini.
Clinicienii sunt derutaÆi pe bunå dreptate de bogåÆia de
sortimente a medicamentelor ce pot fi folosite. Numeroase
studii au raportat cå aproximativ 50% din antibioticele folosite
sunt folosite oarecum „inadecvat“. În afarå de costurile în
bani ale antibioticelor nenecesare, mai sunt costurile excesului
SECæIUNEA 5
BOLILE PRODUSE DE BACTERII GRAM-POZITIVE
141 Daniel M. Musher
INFECæIILE PNEUMOCOCICE
ISTORIC ÇI DEFINIæIE Streptococcus pneumoniae (pneu-
mococul) a fost recunoscut drept cauza majorå a pneumoniei
în anii 1880 çi a fost în centrul atenÆiei în studii care au condus
la înÆelegerea modernå a imunitåÆii umorale. Înainte de începutul
secolului XX, imunizarea iepurilor cu pneumococi omorâÆi a
aråtat protecÆia ulterioarå a acestora faÆå de infecÆia provocatå
cu pneumococi vii. Serul de la iepurii imunizaÆi sau de la oamenii
de morbiditate prin efecte adverse çi interacÆiuni medicamentoase
çi eventualele costuri pentru tratarea infecÆiilor cu micro-
organisme mai rezistente. Urmåtoarele sugestii intenÆioneazå
så ofere o orientare prin labirintul antibioticelor.
În primul rând, dovezi obiective privind meritele medica-
mentelor noi sunt disponibile în publicaÆii ca The Medical
Letter, pe lângå noutåÆile anuale din Drugs of Choice. În al
doilea rând, clinicienii ar trebui så se limiteze la folosirea
unui numår restrâns de medicamente recomandate de experÆii
independenÆi çi ar trebui så reziste tentaÆiei de a folosi medica-
mentele noi, dacå acestea nu au merite clare. Un nou agent
antibacterian cu „un spectru mai larg çi putere mai mare“
sau „un timp de înjumåtåÆire çi niveluri tisulare mai mari“,
nu înseamnå în mod necesar eficienÆå clinicå crescutå. În al
treilea rând, clinicianul trebuie så fie familiarizat cu profilul
local al sensibilitåÆii bacteriene. Poate så nu fie necesarå folosirea
unui medicament nou cu „activitate îmbunåtåÆitå împotriva
P. aeruginosa“, dacå acest patogen este rar întâlnit sau dacå
este sensibil la vechile medicamente. În sfârçit, cu privire la
tratamentul antibiotic la pacienÆii internaÆi, tratamentul empiric
adecvat cu unul sau mai mulÆi agenÆi cu spectru larg poate fi
frecvent simplificat prin folosirea de agenÆi cu spectru îngust
sau chiar de medicamente orale, odatå ce devin disponibile
rezultatele culturilor çi testelor de sensibilitate. Deçi existå
o tentaÆie de înÆeles de a nu modifica o terapie eficientå,
trecerea pe un agent mai specific odatå ce starea clinicå a
pacientului s-a îmbunåtåÆit nu compromite rezultatul final.
Dacå sunt urmårite aceste direcÆii, îngrijirea pacienÆilor nu
va fi compromiså, multe complicaÆii inutile çi cheltuielile
vor fi evitate, iar viaÆa utilå a medicamentelor de valoare va
fi prelungitå.
BIBLIOGRAFIE
ANNE S, REISMAN RE: Risk of administering cephalosporin antibiotics
to patients with histories of penicillin allergy. Ann Allergy Asthma
Immunol 74:167, 1995
Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 37:79,
1995
GILLUM JG et al: Pharmacokinetic drug interactions with antimicrobial
agents. Clin Pharmacokinet 25:450, 1993
H OOPER DC, WOLFSON JS: Fluoroquinolone antimicrobial agents.
N Engl J Med 324:384, 1991
H OSPITAL INFECTION C ONTROL PRACTICES ADVISORY COMMITTEE: Re-
commendations for preventing the spread of vancomycin resistance.
Infect Control Hosp Epidemiol 16:105, 1995
MCCAIG LF, HUGHES JM: Trends in antimicrobial drug prescribing
among office-based physicians in the United States. JAMA 273:214,
1995
NEU HC: The crisis in antibiotic resistance. Science 257:1064, 1992
NICOLAU DP et al: Antibiotic kinetics and dynamics for the clinician.
Med Clin North Am 79:477, 1995
The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther 38:25, 1996
vindecaÆi dupå pneumonie pneumococicå oferå protecÆie. La
începutul secolului XX s-a dovedit protecÆia datå de vaccinul
cu pneumococi omorâÆi prin studii regionale la minerii din Africa
de Sud. Scurt timp dupå aceea, experimentele au dovedit cå
substratul rezistenÆei la fagocitozå este capsula pneumococului;
în anii 1920 au fost descoperiÆi anticorpi specifici pentru capsula
polizaharidicå; anticorpii faciliteazå ingestia çi omorârea S.
pneumoniae. În 1936 vaccinul pneumococic obÆinut din capsula
polizaharidicå a fost folosit pentru a opri o epidemie de pneumonie
pneumococicå. În anii 1940, experimentele privind transformarea
capsulei la pneumococi au identificat, pentru prima oarå, ADN-ul
ca fiind substratul purtåtor al informaÆiei genetice.
 Numele Diplococcus pneumoniae a fost dat microorganis-
mului în 1925 pe baza aspectului såu în sputa tratatå cu colorant
Gram. În 1974 microorganismul a fost din nou numit Strepto-
coccus pneumoniae pentru cå în mediul de culturå lichid el
creçte în lanÆuri. În jurul anului 1900 au fost identificate
serotipurile pneumococice dupå ce s-a observat cå injectarea
iepurelui cu microorganisme omorâte a stimulat producÆia
de anticorpi serici aglutinanÆi care produc creçterea densitåÆii
capsulare a tulpinii imunizante, la fel ca unii dintre pneumococii
izolaÆi. În prezent, se cunoaçte existenÆa a 90 de serotipuri,
fiecare având o capsulå polizaharidicå unicå.
MICROBIOLOGIE Pneumococii sunt identificaÆi în
laborator ca fiind coci gram-pozitivi, ce cresc în lanÆuri çi
sunt catalazo-negativi. Ei produc α -hemolizinå, o toxinå ce
desface hemoglobina într-un produs de degradare verzui çi
produce α -hemolizå în agar-sânge. Mai mult de 98% dintre
pneumococii identificaÆi sunt sensibili la etilhidrocupreinå
(optochin) çi probabil toate coloniile pneumococice sunt
dizolvate de sårurile biliare.
Principalii constituenÆi ai peretelui celular al pneumococilor
sunt peptidoglicanul çi acidul teicoic. Integritatea peretelui
celular depinde de prezenÆa a numeroase lanÆuri peptidice cu
activitate încruciçatå cu a unor enzime, cum ar fi trans- çi
carboxipeptidazele. Antibioticele β-lactamice inactiveazå aceste
enzime prin legare covalentå în locusurile active. În mod special
la S. pneumoniae, çi constant prezentå la toate tulpinile, este
substanÆa C, o polizaharidå formatå din acid teicoic çi un reziduu
de fosforil-colinå. O proteinå cu antigenitate variabilå, PspA,
este parÆial expuså pe suprafaÆa celularå. Aproape orice S.
pneumoniae identificat are o capsulå polizaharidicå. Existå
douå sisteme pentru numerotarea celor 90 de capsule distincte
cunoscute ale S. pneumoniae. În sistemul american serotipurile
sunt numerotate în ordinea în care au fost identificate. Tulpinile
ce produc cel mai frecvent boala la om au fost, în general,
identificate devreme çi astfel ele au numere mici. În mare måsurå
acceptat, sistemul danez plaseazå serotipurile în grupe bazate
pe similitudine antigenicå; de ex., grupul danez 19 include
tipurile 19F, 19A, 19B çi 19C care în sistem american sunt
tipurile 19, 57, 58 çi 59. Serotiparea a avut semnificaÆie clinicå
în anii 1930, când s-a administrat ca terapie antiser specific
de tip çi (deçi mult mai specificå este tiparea geneticå) a devenit
din nou importantå pentru studiile epidemiologice de råspândire
a rezistenÆei la antibiotice în diferite comunitåÆi çi regiuni.
EPIDEMIOLOGIE S. pneumoniae colonizeazå nazofa-
ringele çi poate fi izolat la 5-10% din adulÆii sånåtoçi çi la
20-40% din copii sånåtoçi. O datå ce microorganismul a colonizat
un adult, el poate persista 2-6 luni. Pneumococii se råspândesc
de la un individ la altul ca urmare a contactului direct în
medii închise (colectivitåÆi); transmiterea poate fi accentuatå
de ventilaÆia reduså. Centrele de îngrijire zilnicå sunt locurile
de råspândire a tulpinilor rezistente la penicilinå, în special
serotipurile 6B, 14, 19F çi 23 F. Epidemiile printre adulÆi
sunt asociate cu condiÆii aglomerate de locuit; de ex. cazarme
militare, închisori çi adåposturi pentru cei fårå locuinÆå. Riscul
de pneumonie pneumococicå nu este crescut prin contactul
din çcoli sau la locul de muncå (inclusiv spitale).
IncidenÆa bacteriemiei cu pneumococ este relativ crescutå
printre copiii peste 2 ani çi mai micå printre adolescenÆi çi
tineri; procentul începe så creascå constant în jurul vârstei
de 55 ani. Un studiu recent din Carolina de Sud aratå cå
incidenÆa infecÆiei pneumococice printre copii, tineri çi adulÆi
peste 70 ani este de 160,5 çi 70 cazuri la 100.000 locuitori
din grupa de vârstå studiatå. Multe din cazurile de infecÆie
pneumococicå la adulÆi au fost datorate pneumoniei çi sunt
trei-patru cazuri cu pneumonie nonbacterianå pentru unul
cu pneumococ. Astfel, s-a apreciat cå sunt 20 de cazuri de
pneumonie anual la 100.000 tineri çi 280 de cazuri anual la
100.000 adulÆii peste 70 ani. IncidenÆa infecÆiei pneumococice
printre adulÆi apare cu un vârf net în mijlocul iernii çi o scådere
marcatå vara. La copii, incidenÆa otitei medii creçte în mijlocul
CAPITOLUL 141
InfecÆiile pneumococice 959
iernii, dar infecÆia este relativ constantå în tot cursul anului,
exceptând o scådere marcatå în mijlocul verii.
MECANISME PATOGENICE S. pneumoniae se ataçeazå
de celulele din nazofaringe printr-o interacÆiune specificå a
adezinelor suprafeÆei bacteriene la receptorii celulei epiteliale
ce conÆin dizaharidele GlcNAcβ1-4Gal. Odatå nazofaringele
colonizat, poate apare infecÆia dacå microorganismele ajung
în zone anatomice învecinate cum ar fi trompa lui Eustachio
sau sinusurile nazale çi dacå clearence-ul lor este împiedicat
de edemul mucoasei (de ex., edemul poate fi dat de o infecÆie
viralå sau de o alergie). Similar, pneumonia apare dacå micro-
organismele sunt inhalate sau aspirate în bronhiole sau alveole
çi apoi nu sunt evacuate – în multe cazuri datoritå infecÆiilor
virale sau fumului de Æigarå sau a altor substanÆe toxice care
perturbå activitatea ciliarå sau alte mecanisme de epurare.
A fost sugerat un mecanism prin care pneumococii se pot
lega de pneumocite dupå o infecÆie viralå. Pneumocitele activate
de citokine îçi vor etala receptorii pentru factorul activator
al trombocitelor. Acest receptor leagå reziduul fosforil-colinå
al substanÆei C pneumococice facilitând aderenÆa pneumococilor,
de care depinde invazia. Studiile aratå cå pneumococii pot
invada Æesuturile penetrând stratul mucos; semnificaÆia clinicå
a acestei constatåri råmâne så fie determinatå.
Odatå pneumococi ajunçi într-o zonå în care nu se gåsesc
în mod natural, activeazå complementul pe cale directå çi
indirectå çi stimuleazå producerea de citokine, ceea ce duce
la atragerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN). Oricum,
capsula polizaharidicå conferå microorganismelor rezistenÆå
la fagocitozå. În absenÆa anticorpilor anticapsulari, macrofagele
alveolare au o capacitate limitatå de ingestie çi ucidere a
pneumococilor ; un inocul bacterian mare çi/sau compromiterea
funcÆiei fagocitare permit iniÆierea infecÆiei pulmonare. InfecÆiile
meningelui, a spaÆiilor articulare, a oaselor çi a cavitåÆii perito-
neale sunt produse de råspândirea pneumococilor prin curentul
sanguin, de obicei sediul fiind infecÆiile tractului respirator.
Capacitatea de a produce îmbolnåvirea reflectå abilitatea
pneumococilor de a scåpa ingestiei çi distrugerilor de cåtre
mulÆimea celulelor fagocitare, pe de o parte, çi de a stimula
un råspuns inflamator, pe de alta. Unii dintre constituenÆii
pneumococici pot produce afectarea directå a Æesuturilor umane.
Pneumococii necapsulaÆi sunt ingeraÆi çi uciçi în numår mic
in vivo de sistemul imunologic incompetent al gazdei sau în
vitro de celulele fagocitare umane, în absenÆa anticorpilor
anticapsulari çi a complementului. De fapt, pneumococii
neîncapsulaÆi nu produc niciodatå boala (deçi pot produce
conjunctivitå) çi experienÆele pe animale au dovedit cå sunt
fårå virulenÆå crescutå datoritå lipsei mutaÆiilor capsulare.
Simptomele bolii sunt în mare parte atribuite generårii unui
råspuns inflamator, ce poate produce durere prin creçterea
presiunii (ca în otita medie) sau poate interfera cu funcÆiile
vitale ale organismului, cum ar fi oxigenarea sângelui (ca în
pneumonie) sau a funcÆiei cerebrale (ca în meningite). Consti-
tuenÆii peretelui celular al S. pneumoniae activeazå probabil
complementul pe cale indirectå; reacÆia dintre structurile peretelui
celular çi anticorpi activeazå de asemenea complementul,
dar pe calea directå. Rezultatul este eliberarea fracÆiei C5a
care atrage puternic PMN în Æesuturile înconjuråtoare. InflamaÆia
este facilitatå çi de capacitatea peptidoglicanului de a stimula
producÆia de citokine care activeazå celulele endoteliale så-çi
expunå receptorii pentru selectinå çi integrinå pentru celulele
inflamatorii. InflamaÆia sistemului nervos central (SNC) din
meningitå este cofactor major al leziunii celulelor nervoase.
Pneumolizina, o toxinå tiol-activatå, exercitå o varietate de
efecte asupra celulelor ciliate çi a PMN çi de asemenea, activeazå
calea clasicå a complementului prin legarea directå de Clq.
Injectarea pneumolizinei în plåmânii animalelor de experienÆå
produce pneumonie cu anumite caracteristici histologice; la
 PARTEA A ÇAPTEA Tabelul 141-1
960 Boli infecÆioase
AfecÆiuni generale ce predispun la infecÆii pneumococice
çoarece, imunizarea cu aceastå substanÆå sau provocarea cu Defecte de formare a anticorpilor
tulpini modificate prin inginerie geneticå çi care nu produc Variate hipogamaglobulinemii generale
Defecte selective a subclasei IgG
pneumolizinå, este asociatå cu scåderea semnificativå a virulen- Mielom multiplu
Æei. Autolizina poate contribui la patogenia bolii pneumococice Leucemie limfaticå cronicå
prin lezarea bacteriilor, eliberând astfel constituenÆii bacterieni Limfoame
çi exagerând reacÆia Æesuturilor umane. Eliberarea amino-acizilor Defecte ale funcÆiei complementului
excitatori în Æesutul nervos poate contribui la leziunile produse Defecte de epurare a pneumococilor*
Asplenie congenitalå, hiposplenie
de meningitå. Splenectomie
MECANISMELE DE APÅRARE ALE GAZDEI Meca- Siclemie
nismele de apårare ale gazdei pot fi imunologic nespecifice AfecÆiuni multifactoriale
çi specifice. Cele nespecifice includ filtrarea aerului inspirat Vârste extreme (copilårie/båtrâneÆe)
Boli cronice, spitalizåri
prin stratul de mucus din cåile aeriene, reflexul glotic, orificiul
Tratamentul cu glucocorticoizi
laringian, reflexul de tuse, clearence-ul microorganismelor MalnutriÆia
de cåtre celulele ciliate din cåile aeriene mici çi ingestia de InfecÆia cu virusul imunodeficienÆei umane
cåtre macrofagele pulmonare çi PMN a inoculilor bacterieni Alcoolism
mici ce au ajuns în spaÆiile alveolare. InfecÆiile respiratorii Ciroza hepaticå
InsuficienÆa renalå
virale, bolile pulmonare cronice sau insuficienÆa cardiacå Diabet zaharat
compromit aceste mecanisme çi predispun la dezvoltarea Obosealå, stress çi/sau expunere la frig
pneumoniei pneumococice. Anticorpii la PspA çi la alÆi Risc crescut de contaminare
constituenÆi pneumococici ca pneumolizina pot predomina Centre de îngrijire zilnicå
în populaÆie çi pot contribui la imunitatea nespecificå la infecÆie. Tabere de antrenament militar
Închisori
Anticorpii anticapsulari dau protecÆie specificå de serotip Adåposturi pentru cei fårå locuinÆå
împotriva infecÆiei pneumococice. Totuçi, foarte mulÆi adulÆi InfecÆii respiratorii, inflamaÆii†
sånåtoçi duc lipså de anticorpi IgG la foarte multe polizaharide Gripa, alte infecÆii respiratorii virale
ale capsulei pneumococice. Anticorpii apar dupå colonizare, Poluarea atmosfericå
infecÆie sau vaccinare. În primele såptåmâni dupå colonizare, Alergii
Fumatul
mecanismele nespecifice protejeazå probabil gazda împotriva Bronhopneumopatia cronicå obstructivå
infecÆiei. Dupå aceea, se dezvoltå rapid anticorpi anticapsulari Alte cauze de inflamaÆii sau obstrucÆii pulmonare cronice
ce conferå protecÆiei un înalt grad de specificitate. În contrast Rupturå anatomicå de meninge (rupturå duralå) ‡
cu aceastå situaÆie normalå, adulÆii ce prezintå risc de aspiraÆie * AbsenÆa splinei predispune la mai multe infecÆii fulminante (vezi
a conÆinutului gastric çi/sau care au alterate mecanismele de textul)
clearence muco-ciliar din cåile aeriene mici prezintå riscul †
Predispune caracteristic la infecÆii ale cåilor respiratorii superioare
de a dezvolta pneumonie înainte de producerea anticorpilor, çi inferioare
‡
Predispune caracteristic la meningitå bacterianå recurentå
iar copiii a cåror mucoaså nazalå prezintå congestie acutå în
perioada colonizårii au risc crescut de a dezvolta otitå medie.
Persoanele cu capacitate scåzutå de formare a anticorpilor sânge fårå o surså evidentå – apare în general la copii sub 2
sunt susceptibile atâta timp cât dureazå colonizarea. ani çi uneori la adulÆi; dacå nu se administreazå nici un tratament,
Riscul de infecÆie pneumococicå severå este foarte mult sursa poate deveni evidentå. InfecÆiile pleurale sunt determinate
crescut la persoanele cu afecÆiuni care compromit sinteza fie prin extensia directå de la un focar pneumonic la pleura
IgG çi/sau funcÆia fagocitarå a PMN çi macrofagelor (tabelul visceralå, fie prin diseminare hematogenå de la un focar
141-1). Sensibilitatea vârstnicilor la pneumonia pneumococicå pulmonar sau extrapulmonar; în unele cazuri calea nu poate
este datå de îmbåtrânirea sistemului imun, în special de scåderea fi determinatå.
producÆiei de IgG, dar çi debilitatea, malnutriÆia çi bolile asociate Otita medie çi sinuzita Când lichidul din urechea medie
contribuie la aceasta. Anterior spitalizårii, aceste condiÆii este contaminat în timpul otitei medii acute sau lichidul din
predispun la infecÆie pneumococicå sau servesc drept markeri sinusurile paranazale este contaminat în timpul sinuzitei acute,
importanÆi ai acesteia. Odatå ce a fost iniÆiatå infecÆia pneumo- S. pneumoniae este cel mai frecvent izolat sau doar însoÆeçte
cocicå, absenÆa splinei predispune la o evoluÆie fulminantå. tulpini netipabile de Haemophilus influenzae. La adulÆi sau
Ficatul este capabill så îndepårteze din circulaÆie pneumococii la copii, pneumococii sunt identificaÆi în aproximativ 40-50%
opsonizaÆi (înveliÆi de anticorpi); oricum, în absenÆa anticorpilor, din cazurile de otitå la care s-a izolat agentul etiologic. InfecÆia
doar trecerea încetinitå a sângelui prin sinusurile splenice çi este precedatå de o virozå sau alergie respiratorie care contribuie
prelungirea contactului cu celulele reticuloendoteliale din semnificativ la producerea infecÆiei pneumococice deoarece
coloanele Billroth, acordå timpul necesar epurårii bacteriene. produce congestia orificiilor trompei lui Eustachio sau a
PacienÆii fårå splinå pot deceda din cauza pneumoniei pneumo- sinusurilor paranazale. Studii prospective fåcute pe copii au
cocice çi a septicemiei într-un stadiu precoce al bolii în care
condensarea pulmonarå nu se evidenÆiazå radiologic, dar mai
Tabelul 141-2
târziu poate fi descoperitå la autopsie.
INFECæII SPECIFICE PRODUSE DE S. PNEUMO- Cele mai obiçnuite infecÆii produse de Streptococcus pneumoniae
NIAE S. Pneumoniae determinå infecÆii ale urechii medii, Sinuzite acute Osteomielite
ale sinusurilor, traheei, bronhiilor çi plåmânilor (tabelul 141-2) Pneumonii Artrite septice
prin propagare directå de la locul colonizårii nazofaringiene. Traheobronçite purulente acute Peritonite
InfecÆiile SNC, ale valvelor cardiace, oaselor, articulaÆiilor Otite medii Endocardite
çi cavitåÆii peritoneale sunt de obicei rezultatul diseminårii Empieme Pericardite
Meningite Endometrite
hematogene; în cazuri rare infecÆia peritonealå poate apare Bacteriemie primarå Celulite
prin ascensiunea pneumococului prin canalul fallopian. De Abcese cerebrale
asemenea, SNC poate fi contaminat prin propagarea bacteriilor
NOTÅ: Ordinea enumerårii aproximeazå, în mare, frecvenÆa de
în zonele învecinate la pacienÆii care prezintå ruptura durei. apariÆie a infecÆiilor pneumococice la adult, de la cele mai
Bacteriemia primarå – de ex., prezenÆa de pneumococi în frecvente la cele mai rare.
aråtat cå, în cele mai multe cazuri colonizarea precede infecÆia.
Din motive neclare, serotipurile 6, 14, 19F çi 23F predominå
atât la cei colonizaÆi, cât çi la copii cu infecÆie manifestå; de
aceea, aceste serotipuri sunt în prezent studiate intensiv pentru
a obÆine vaccinuri ce vor fi administrate la copii.
Meningita Exceptând infecÆiile produse de meningococ,
S. pneumoniae este cel mai frecvent agent etiologic ce produce
meningitå bacterianå la adult. Datoritå succesului remarcabil
produs de vaccinul cu H. influenzae tip b, S. pneumoniae
predominå acum printre cazurile de meningitå la copii çi
sugari (dar nu çi la nou-nåscuÆi). Meningita apare fie prin
extindere directå a infecÆiei de la sinusuri sau urechea medie,
fie ca rezultat al bacteriemiei cu însåmânÆarea plexului coroid.
În sprijinul primei posibilitåÆi este asocierea dintre otita medie
acutå çi meningitå precum çi rolul bine studiat al S. pneumoniae
ca fiind cea mai obiçnuitå cauzå de meningitå bacterianå
recurentå asociatå cu traumatismele capului, scurgerea lichidului
cerebrospinal (LCR) çi/sau ruptura durei. În sprijinul ultimei
posibilitåÆi este asocierea dintre bacteriemia pneumococicå
din orice surså çi meningite precum çi studii necroptice de
os temporal de la copiii care au decedat din cauza meningitei
bacteriene, la care nu existå dovada existenÆei unui focar de
otitå medie. În meninge çi în spaÆiul subarahnoidian, antigenele
peretelui celular pneumococic, ca peptidoglicanul, stimuleazå
un råspuns inflamator intens mediat de eliberarea de C5a, factorul
de necrozå tumoralå, interleukine çi alte citokine proinflamatorii.
Acest råspuns inflamator çi efectul local al pneumococilor
duc la creçterea presiunii intracraniene, edem cerebral çi scad
fluxul sanguin ducând la meningism, somnolenÆå sau comå.
Semnele neurologice focale sunt rezultatul vasculitei supurative
cu trombozå venoaså sau arterialå, neuropatiei craniene datå
de compresie sau infarctizare, cerebritei locale, hematomului
subdural sau herniei cerebrale (capitolul 377).
Nu existå o particularitate clinicå sau de laborator care så
diferenÆieze meningita datå de S. pneumoniae de altele produse
de diferite bacterii. PacienÆii relateazå apariÆia bruscå a febrei,
dureri de cap çi rigiditate sau dureri în ceafå. Fårå tratament,
boala progreseazå, dupå 24-48 de ore ducând la confuzie çi
obnubilare. La examenul fizic, pacientul are starea generalå
profund alteratå çi are rigiditatea cefei. În aceste cazuri, puncÆia
lombarå nu va fi amânatå dupå efectuarea tomografiei compute-
rizate (TC) craniene, exceptând cazurile cu edem papilar sau
semne neurologice focale evidente. Tipic pentru LCR obÆinut
prin puncÆie este pleiocitoza (500-10000 cel/µl) cu predominanÆa
PMN, un nivel crescut al proteinelor (100-500 mg/dl) çi o
scådere a glucozei. Dacå nu se administreazå antibiotice, poate
fi våzut în LCR un mare numår de pneumococi coloraÆi Gram,
în aproape toate cazurile. Dacå s-a administrat un antibiotic
eficient, numårul bacteriilor poate fi mult scåzut; în acest caz,
metodele imunologice de detectare a capsulei pneumococice
în LCR pot identifica agentul etiologic în mai mult de 2/3 din
cazuri. Oricum, aceastå metodå nu se mai foloseçte. Culturile
pot deveni pozitive în marea majoritate a cazurilor çi mulÆi
doctori preferå så continue empiric terapia cu antibiotice cu
spectru larg, fårå ca agentul etiologic så fie definitiv identificat.
Pneumonia Simptomele çi semnele distinctive ale pneumo-
niei pneumococice sunt: 1) tusea çi expectoraÆia care reflectå
proliferarea bacterianå çi råspunsul inflamator la aceasta în
alveole; 2) febrå çi 3) infiltrat pulmonar radiologic.
CondiÆii predispozante Pneumonia pneumococicå este
mult mai des întâlnitå la vârstele extreme. În ciuda rolului
de necontestat al S. pneumoniae ca microorganism patogenic
major pentru om, marea majoritate a adulÆilor cu pneumonie
pneumococicå suferå de afecÆiuni ce predispun la infecÆie.
Astfel, recruÆii militari sånåtoçi implicaÆi în izbucnirea infecÆiei
sunt o excepÆie de la aceastå regulå; oricum, mulÆi dintre cei
afectaÆi au avut în antecedente boli virale care poate au scåzut
rezistenÆa. În plus, cele mai obiçnuite asocieri predispozante
sunt alcoolismul, malnutriÆia, bolile pulmonare cronice de
orice tip, infecÆii cu virusul imunodeficienÆei umane (HIV),
CAPITOLUL 141
InfecÆiile pneumococice 961
diabetul zaharat, ciroza hepaticå, insuficienÆa renalå çi insufi-
cienÆa cardiacå congestivå. InfecÆia cu HIV este un factor
predispozant atât de important, încât unele autoritåÆi recomandå
ca la orice tineri cu pneumonie pneumococicå så se facå testarea
pentru HIV.
Simptomatologie Adesea pacienÆii prezintå o deteriorare
bruscå a unei afecÆiuni respiratorii preexistente. Dacå factorul
predispozant este o infecÆie viralå a cåilor aeriene superioare,
pacientul poate fi indispus câteva zile prezentând corizå sau
tuse neproductivå çi febrå uçoarå; în timpul fazei acute a
pneumoniei, temperatura urcå la 38,9-39,4oC (102-103 oF)
çi apare expectoraÆia sputei. La pacienÆii care au bronçitå
cronicå, sputa poate creçte în volum, devine galbenå sau verde
çi mai vâscoaså decât de obicei çi se asociazå cu febrå care
creçte progresiv în 48-72 de ore. Într-un numår mic de cazuri,
debutul este supraacut, pacientul (de obicei un individ tânår,
sånåtos) prezintå frison solemn, urmat de febrå susÆinutå çi
tuse productivå cu expectoraÆie ruginie. Acest tablou clinic
este din nefericire numit „clasic“, un termen vag care este
mai bine så fie evitat, pentru cå mulÆi doctori cred cå el are
semnificaÆia de „obiçnuit“, ceea ce, evident, nu este cazul.
La vârstnici, debutul bolii poate fi adesea insidios çi nu sugereazå
totdeauna pneumonia. Persoanele peste 80 de ani pot avea
tuse rarå, fårå expectoraÆie çi chiar fårå febrå, în schimb devin
obosiÆi sau confuzi sau pur çi simplu hipotermici çi intrå în
stare de çoc. Datoritå motivelor sus menÆionate, cea mai rapidå
progresie a bolii pneumonice apare la acei pacienÆi cu antece-
dente de splenectomie; evoluÆia bolii la aceçtia este de la o
stare de sånåtate aparentå la moarte în mai puÆin de 24 de
ore. În pneumonie, durerea pleuriticå poate apare prin extensia
procesului inflamator la pleura visceralå; persistenÆa acestei
dureri, în special dupå primele douå zile de tratament, ridicå
suspiciunea de empiem (vezi mai departe „complicaÆiile“).
GreaÆa çi vårsåturile sau diareea, atât de importante uneori,
apar în peste 20% din cazuri. În mod clar, numårul mare de
simptome ce apar nu permite individualizarea pneumoniei
pneumococice, astfel încât så poatå fi diferenÆiatå de alte
tipuri de pneumonii bacteriene (çi de unele din cele nebacteriene).
Examenul fizic PacienÆii cu pneumonie pneumococicå
prezintå în mod obiçnuit stare generalå alteratå, coloraÆie
cenuçie a tegumentelor çi anxietate, ceea ce-i deosebeçte de
persoanele cu pneumonie viralå sau cu mycoplasma. De obicei,
temperatura este de 38,9-39,4 oC (102-103oF), pulsul 90-110
båtåi/minut çi frecvenÆa respiratorie peste 20 respiraÆii/minut.
La vârstnici poate apare doar o creçtere uçoarå a temperaturii
sau pot fi afebrili. Lipsa febrei la tineri çi la adulÆii de vârstå
mijlocie se asociazå cu creçterea mortalitåÆii çi morbiditåÆii;
la fel çi hipotermia. Într-un numår redus de cazuri poate apare
herpes labial. Durerea poate fi cauzå de reducerea amplitudinii
excursiei diafragmatice în timpul respiraÆiei pe partea afectatå
(junghi toracic). În jumåtate din cazuri apare submatitate la
percuÆia toracelui çi accentuarea transmiterii vibraÆiilor vocale.
La ascultaÆia atentå se aud, în mod obiçnuit, raluri bronçice
sau suflu tubar çi raluri crepitante. Matitatea la percuÆia bazei
pulmonare çi imposibilitatea de a determina amplitudinea
excursiei diafragmatice, sugereazå prezenÆa lichidului pleural,
care creçte riscul de empiem; imposibilitatea de a aprecia
transmiterea vibraÆiilor vocale, de a diferenÆia submatitatea
de matitate sau de a aprecia excursia diafragmaticå, pot låsa
adesea doctorul la cheremul unor interpretåri radiologice
ambigue. Descoperirea suflurilor cardiace creçte riscul endocar-
ditei, o complicaÆie rarå dar serioaså. Confuziile pot apare
datoritå hipoxiei sau råspunsului generalizat al organismului
la pneumonie; obnubilarea sau redoarea cefei trebuie luate
imediat în considerare ridicând suspiciunea de meningitå.
Examenul radiologic În cele mai multe cazuri de pneumonie
pneumococicå, radiografia toracicå evidenÆiazå o zonå de
 PARTEA A ÇAPTEA
962 Boli infecÆioase
infiltraÆie care afecteazå o parte dintr-un segment. În timp
ce adevårata condensare ce cuprinde çi o cale aerianå bronçicå
este obiçnuitå printre adulÆii tineri relativ sånåtoçi, pneumonia
suprapuså unei boli pulmonare cronice severe produce mai
ales un aspect radiologic de imagine „mâncatå de molii“,
decât unul omogen. Condensarea segmentarå sau lobarå este
evidentå în mai puÆin de jumåtate din cazuri, deçi majoritatea
pacienÆilor cu bacteriemie au o astfel de imagine radiologicå.
Nu este rarå nici afectarea multilobarå. În cazuri rare, pneumonia
pneumococicå conduce la abces pulmonar. Deçi la jumåtate
din cazuri poate apare o cantitate micå de lichid pleural, mai
puÆin de 20% din pacienÆi au lichid pleural în cantitate mare,
care så permitå aspiraÆia, çi doar la un numår foarte mic dintre
aceçti pacienÆi este dovedit empiemul.
Examenele uzuale de laborator În sângele periferic numårul
leucocitelor (L) este > 12.000/µl la marea majoritate a pacienÆilor
cu pneumonie pneumococicå. Totuçi, la 5-10% dintre persoanele
spitalizate pentru pneumonie pneumococicå, leucocitele sunt
< 6.000/µl. Acest numår scåzut de leucocite este adesea asociat
supresiei medulare induse de ingestia de alcool, ceea ce
determinå creçterea riscului de deces. Nivelul bilirubinei serice
poate creçte la 4 mg/dl (68 µ mol/l); la aceasta contribuie
hipoxia, afecÆiunile inflamatorii hepatice çi distrugerea celulelor
roçii în plåmân. Nivelurile lactatdehidrogenazei pot fi crescute.
Pot fi prezente çi alte modificåri, reflectând rolul de cofactor
al bolii de fond. → anomaliile lichidului pleural în empiem
sunt tratate în capitolul 255.
Diagnosticul microbiologic Rolul etiologic al pneumoco-
cului în producerea pneumoniei este puternic sugerat de prezenÆa
în sputå a polimorfonuclearelor (PMN) în numår mare çi a
unui numår mic de coci gram-pozitivi în perechi sau lanÆuri
(figura 141-1). Preparatul examinat pe lamelå nu trebuie så
conÆinå celule epiteliale pentru cå, în aceastå situaÆie, microorga-
nismele gåsite pot reprezenta contaminarea cu flora bacterianå
oralå. Pot fi våzute capsule înconjurând corpurile bacteriene.
În aceastå situaÆie, diagnosticul poate fi confirmat de identificarea
S. pneumoniae în culturile din sputå. Totuçi, culturile sunt
mai puÆin sensibile decât coloraÆia Gram pentru identificarea
pneumococilor. Pentru cå mulÆi pneumococi nu produc colonii
mucoide distincte, identificarea lor în laborator depinde de
abilitatea de a selecta colonii pneumococice presumtive pentru
studii suplimentare printre streptococii alfa-hemolitici din
gurå. Pe scurt, diagnosticul de laborator prin culturi de sputå
depinde de calitatea probei furnizate, atenÆia cu care componenta
semnificativ purulentå este recoltatå pentru culturå çi sârguinÆa
cu care sunt studiate coloniile alfa-hemolitice. Aceçti factori
trebuie luaÆi în considerare când culturile din sputa pacienÆilor
care par så aibå pneumonie pneumococicå par så fie cu „florå
FIGURA 141-1 Microbiologul poate identifica cu uçurinÆå Strepto-
coccus pneumoniae ca agent etiologic al pneumoniei atunci când
examenul microscopic al eçantionului de sputå colorat Gram apare
ca în imagine.
oralå normalå“ çi când literatura medicalå descrie ceea ce
pare a fi rezultate sårace ale culturilor din sputå. Pentru cå
un rol important în diagnostic îl are coloraÆia Gram, doctorii
vor revedea lamelele împreunå cu microbiologul. Hemoculturile
evidenÆiazå S. pneumoniae în aproximativ 20% din cazurile
cu pneumonie pneumococicå. Mai nou, sistemele automate
obÆin adesea hemoculturi pozitive în primele 12 ore dupå
obÆinerea probei de sânge.
ComplicaÆii Cea mai obiçnuitå complicaÆie a pneumoniei
este empiemul, care apare în aproximativ 2% din cazuri. Cum
s-a discutat mai înainte, lichid pleural în cantitate micå apare
într-un procent mare de cazuri de pneumonie pneumococicå,
dar aceastå pleurezie parapneumonicå este de obicei rezultatul
unui råspuns inflamator al pleurei la o infecÆie ce existå în
plåmân çi este un proces autolimitat. Când bacteriile ocupå
spaÆiul pleural – ca rezultat al diseminårii hematogene sau
prin contiguitate, probabil çi prin limfaticele pleurei viscerale
– poate apare empiemul. Examenul puroiului, un rezultat
pozitiv la coloraÆia Gram sau prezenÆa unui lichid pleural cu
pH≤7,1, indicå necesitatea drenajului agresiv çi complet,
preferabil prin introducerea promptå a unui tub çi verificarea
prin TC a refacerii lichidului pleural. Dacå råspunsul la acest
tratament nu este favorabil, se indicå toracotomia. PersistenÆa
febrei (chiar dacå este joaså) çi a leucocitozei dupå 4-5 zile
de tratament antibiotic corespunzåtor pentru pneumonia
pneumococicå sugereazå empiemul; în aceste împrejuråri,
diagnosticul este extrem de verosimil dacå radiografia eviden-
Æiazå persistenÆa lichidului pleural; în aceastå etapå, toracotomia
este adesea necesarå. Drenajul agresiv reduce probabil morbidi-
tatea çi mortalitatea prin empieme.
Alte sindroame ApariÆia infecÆiei pneumococice în alte
zone ale corpului, de obicei sterile, indicå diseminarea hemato-
genå fie de la un proces franc penumonic, fie – într-un procent
mic de cazuri – de la un focar de infecÆie inaparent. Câte un
caz de endocarditå pneumococicå apare o datå la câÆiva ani
în multe spitale de îngrijire terÆiarå. Pericardita purulentå
datå de acest microorganism apare ca o entitate aparte sau
împreunå cu endocardita, dar foarte rar. Majoritatea cazurilor
de peritonitå bacterianå spontanå la copii çi unele cazuri de
la adulÆi sunt date de S. pneumoniae. Peritonita la femei poate
fi legatå de utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine
çi infecÆiile pneumococice ale organelor genitale feminine
continuå så fie studiate. Artrita septicå poate apare spontan
într-o articulaÆie nativå sau protezatå sau ca o complicaÆie a
artritei reumatoide. Osteomielita la adulÆi tinde så afecteze
coloana vertebralå. Rar sunt descrise abcese epiduale sau
cerebrale. Celulita poate apare mult mai frecvent la persoane
cu boli ale Æesutului conjunctiv sau la cei infectaÆi cu HIV.
ApariÆia oricåreia dintre aceste infecÆii pneumococice la un
adult tânår sugereazå necesitatea efectuårii testelor pentru
infecÆia HIV.
TRATAMENT
Sensibilitatea la antibiotice Antibioticele β lactamice,
piatra de încercare a tratamentului infecÆiilor pneumococice
severe, acÆioneazå prin legarea covalentå a enzimelor mem-
branei celulare (endo-, trans- çi carboxipeptidaze), blocând
astfel acÆiunea acestora de sintezå a peretelui celular. Aceste
enzime au fost identificate prin reacÆia lor cu penicilinå
radioactivå çi astfel sunt numite proteine ce leagå penicilina.
În anii 1960, toate tulpinile izolate de S. pneumoniae au
fost sensibile la penicilinå (adicå au fost inhibate in vitro
de concentraÆii < 0,06 mg/ml). În ultimii 15 ani în Europa
çi aproximativ 5 ani în SUA, creçterea constantå a numårului
de tulpini izolate a aråtat un anumit grad de rezistenÆå la
penicilinå, adesea asociatå cu rezistenÆa la alte antibiotice
(tabelul 141-3). RezistenÆa rezidå din mutaÆiile spontane
sau din achiziÆionarea de material genetic nou, care conduc
la modificarea proteinelor ce leagå penicilina, astfel încât
este necesarå o concentraÆie ridicatå de penicilinå pentru CAPITOLUL 141
963
saturarea lor. InformaÆia geneticå câçtigå de asemenea InfecÆiile pneumococice
transmiterea rezistenÆei la alte antibiotice. MutaÆiile çi selecÆia
tulpinilor în comunitåÆile din SUA – în special în locurile mediarå çi sunt puÆin excesive pentru tulpinile sensibile;
cu utilizare crescutå a antibioticelor, cum sunt centrele de este o problemå faptul cå rezultatele testului sensibilitåÆii
îngrijire zilnicå – çi råspândirea tulpinilor identificate spre pneumococice nu sunt accesibile pânå la 24-72 de ore dupå
alte Æåri, unde antibioticele sunt disponibile fårå prescripÆie ce tratamentul a fost iniÆiat (vezi mai departe). MulÆi pacienÆi
medicalå, contribuie la råspândirea rezistenÆei. spitalizaÆi pentru pneumonie pneumococicå sunt trataÆi cu
În cea mai mare parte a erei antibiotice, sensibilitatea medicamente administrate intravenos (i.v.); 1 milion UI
pneumococilor nu a fost studiatå in vitro din cauza gradului penicilinå la 4 ore este o dozå foarte bunå. Cefalosporinele
crescut de sensibilitate la toate antibioticele. Evident, situaÆia de prima generaÆie administrate i.v. (de ex. 1 g de cefazolin
s-a schimbat çi pare rezonabil så se açtepte rezultatele de la 8 ore) sau procain-penicilina G administratå intramuscular
rutinå pentru sensibilitatea tulpinilor pneumococice, ca çi (i.m.) (2,4 milioane UI dozå de atac, urmatå de 1,2 milioane
a altor microorganisme, la antibiotice. În 1995, aproximativ UI la 12 ore) vor fi suficiente. Amoxiciclina, cu un spectru
15-20% din tulpinile izolate în SUA dovedeau rezistenÆå larg de acÆiune, este utilå pentru tratamentul infecÆiei pneumo-
intermediarå la penicilinå [concentraÆia minimå inhibitorie cocice. Cu toate acestea, absorbÆia ei completå çi sigurå
(CMI)=0,1–1 µ g/ml] çi 2-5% etalau un nivel ridicat de dupå administrare oralå, timpul de înjumåtåÆire lung çi acÆiunea
rezistenÆå (CMI ≥2µg/ml). Un procent variabil de tulpini antibacterianå ce o depåçeçte pe cea a penicilinei, face ca
cu rezistenÆa intermediarå sunt, de asemenea, rezistente la acest medicament så fie o bunå alegere pentru tratamentul
eritromicinå çi noile macrolide, tetraciclinå, trimetoprim-sulfa- oral al pneumoniei pneumococice, într-o dozå de atac de
metoxazol çi clindamicinå (tabelul 141-3); la fel sunt çi 500 mg urmatå de 250 mg la 8 ore. Clindamicina este, de
un procent mare din tulpinile cu rezistenÆå ridicatå; anumite asemenea, eficientå împotriva tulpinilor sensibile çi cu
tulpini izolate mai târziu sunt rezistente çi la cefalosporinele rezistenÆå intermediarå. Multe tulpini sunt rezistente la
de a doua generaÆie çi la unele din a treia generaÆie. Pânå tetraciclinå çi un numår în continuå creçtere sunt rezistente
în prezent, majoritatea tulpinilor çi-au påstrat sensibilitatea la eritromicinå, noile macrolide çi trimetoprim-sulfametoxazol;
la cefotaxim, ceftriaxon çi imipenem. Activitatea relativ astfel, accentul pe tratamentul „empiric“ al pneumoniei poate
scåzutå a ciprafloxacinei împotriva S. pneumoniae determinå constitui o problemå. Pentru tulpinile rezistente la penicilinå,
majoritatea experÆilor så nu considere ciprafloxacina sau tratamentul i.v. cu cefotaxim (1 g la 6 ore), ceftriaxon (1 g
ofloxacina antibiotice de încredere pentru tratamentul infecÆiei la 12 ore) sau imipenem (500 mg la 6 ore) poate fi eficient
pneumococice. MedicaÆia alternativå îmbunåtåÆitå este aproape în 90% din cazuri çi tratamentul poate fi continuat cu
totdeauna folositå, chiar împotriva tulpinilor rezistente. O cefpodoxim oral. Vancomicina trebuie administratå când
parte din noile chinolone sunt mult mai active in vitro împotriva tulpinile sunt rezistente la aceste antibiotice. Noile chinolone,
tulpinilor pneumococice rezistente la penicilinå. Aproape streptogramine, oxazolidinone çi tetracicline avansate, sunt
toÆi pneumococii råmân sensibili la vancomicinå, deçi apariÆia în prezent în studiu in vivo, având in vitro activitate împotriva
rezistenÆei la acest antibiotic este anticipatå, deoarece a S. pneumoniae rezistent la antibiotice.
crescut prevalenÆa rezistenÆei la vancomicinå printre enterococi Deoarece gradul de sensibilitate a tulpinilor pneumococice
çi printre alte bacterii gram-pozitive, care pot eventual så nu poate fi cunoscut odatå ce tratamentul a fost iniÆiat,
transfere material genetic pneumococilor. Cititorul trebuie pare rezonabil så tratåm un pacient care are unul din markerii
så fie atenÆionat cå aceastå situaÆie este valabilå çi cå modelele caracteristici ce sugereazå pneumonia cu o tulpinå amenin-
de sensibilitate pot schimba multe între çi înåuntrul dife- Æåtoare pentru viaÆå, cu cefotaxim sau ceftriaxon. Dacå
ritelor specii. rezistenÆa la ceftriaxon devine evidentå, poate fi necesarå
Tratamentul general În ciuda punerii accentului pe administrarea vancomicinei. Atâta timp cât pneumonia
tratamentul ambulator în ultimul deceniu, autorul preferå pneumococicå cu bacteriemie este o afecÆiune ce ameninÆå
spitalizarea tuturor pacienÆilor cu pneumonie pneumococicå, viaÆa, aceastå abordare iniÆialå va fi luatå în considerare la
când este realizabil acest deziderat. PacienÆii vârstnici, cei toÆi pacienÆii spitalizaÆi la care se suspecteazå pneumonie
splenectomizaÆi, cei aparent bolnavi, cei cu desaturaÆie de pneumococicå. Tratamentul ulterior trebuie så se bazeze
oxigen, confuzi sau cei care au o boalå pulmonarå de fond, pe rezultatele testului de sensibilitate. PacienÆii cu reacÆii
insuficienÆå cardiacå, cirozå sau insuficienÆå renalå vor fi alergice la antibioticele β-lactamice vor primi un macrolid
spitalizaÆi obligatoriu. Internarea directå într-o unitate de recent, clindamicinå sau vancomicinå pânå când sosesc
terapie intensivå va fi luatå în considerare pentru toate rezultatele testelor de sensibilitate. Lipsa råspunsului prompt
persoanele care în timpul pneumoniei pneumococice prezintå la tratament va creçte probabilitatea rezistenÆei, chiar dacå
hipotensiune, desaturaÆie severå de oxigen sau o creçtere laboratorul a raportat sensibilitate çi trebuie început tratamentul
relativå a PCO2 faÆå de valoa-
rea lor de fond, imagine ra- Tabelul 141-3
diologicå de afectare a mai
Statusul sensibilitåÆii la penicilinå a pneumococilor rezistenÆi la alÆi agenÆi antimicrobieni
multor lobi sau leucopenie
(<6.000/µl), chiar dacå este Procentul de tulpini rezistente la agentul indicat
dificil de dovedit cå terapia Tipul Amox/ TMP- Ctax Noi
intensivå îmbunåtåÆeçte tulpinei Amox Clav Tet Em SMZ Cfur sau Ctri Cm Mac Quin Imi Vm
rezultatele. Pen-S 0 0 20 2 10 0 0 0 0 ?0 0 0
Tratamentul antibiotic
Pen-I ? ? 40 10 25 0 0 <10 10 ?0 0 0
specific PNEUMONIA
Pneumonia produså de tul- Pen-R 100 100 50 50 50 25 10 50 50 ?0 10 0
pinile pneumococice sen-
sibile sau cu rezistenÆå in- Abrevieri: Pen-S = sensibilitate la penicilinå; Pen-I = rezistenÆå intermediarå la penicilinå; Pen-R =
termediarå la penicilinå este rezistenÆå la penicilinå; Amox = amoxicilinå; Clav = clavulanat; Tet = tetraciclinå; Em = eritromicinå;
uçor de tratat cu penicilinå. TMP-SMZ = trimetoprim-sulfametoxazol; Cfur = cefuroxim; Ctax = cefotaxime; Ctri = ceftriaxon;
Dozele urmåtoare sunt ac- Cm = clindamicinå; Mac = macrolide; Quin = chinolone; Imi = imipenem; Vm = vancomicin.
ceptate pentru tratamentul NOTÅ: Aceste procente reflectå datele disponibile în octombrie 1995; rezultatele actuale variazå cu timpul
çi zonele studiate. Semnul de întrebare semnificå faptul cå importanÆa clinicå a sensibilitåÆii in vitro a
tulpinilor cu rezistenÆå inter- generat rezultate incerte, ca acelea discutate în text.
 PARTEA A ÇAPTEA
964 Boli infecÆioase
cu vancomicinå. În aceste cazuri, testele de sensibilitate
vor fi repetate çi se va cåuta o localizare evidentå a infecÆiei
(cum ar fi empiemul) çi/sau alte cauze de febrå.
Durata optimå a tratamentului pentru pneumonia pneumo-
cocicå este încå incertå. Pneumococii dispar din sputå în
câteva ore de la prima dozå de penicilinå; o singurå dozå de
procain-penicilinå care produce un nivel antimicrobian efectiv
persistent 24 de ore, se spune cå ar avea efect terapeutic în
acest caz la adulÆii tineri çi sånåtoçi. Majoritatea doctorilor
mai în vârstå trateazå pneumonia pneumococicå 5-7 zile.
Deçi nu s-au raportat eçecuri ale acestui tratament, medicii
tineri par så trateze aceastå afecÆiune 10-14 zile. Prelungirea
tratamentului este o sabie cu douå tåiçuri, în special la persoanele
debile, pentru cå poate creçte riscul complicaÆiilor cu fiecare
zi de tratament antibiotic, mai ales în spital. 3-5 zile de observaÆie
atentå cu tratament parenteral çi ultimele câteva zile de tratament
oral – în total nedepåçind 5 zile dupå ce pacientul devine
afebril [t<37,2oC (<94oF)] – este metoda cea mai bunå.
OTITA MEDIE Tratamentul otitei medii acute poate fi mult
mai dificil decât cel al pneumoniei. În absenÆa timpanocentezei
diagnostice, diagnosticul etiologic este aproape totdeauna
mai mult un diagnostic de supoziÆie decât de certitudine.
MulÆi specialiçti continuå så recomande amoxicilinå. Oricum,
penetrarea în spaÆiile închise este necesarå pentru eficienÆa
tratamentului, infecÆiile produse de tulpini cu rezistenÆå
intermediarå pot så nu råspundå la penicilinå sau amoxicilinå
çi, în aceste cazuri, sunt preferate cefuroxim sau cefpodoxime.
Odatå terapia iniÆiatå, pacientul trebuie atent monitorizat
pentru a avea siguranÆa cå el råspunde la tratament. Deçi
ADN-ul pneumococic a fost detectat prin analiza molecularå
a lichidului din urechea medie, otita seroaså cronicå („urechea
cleioaså“) nu este, probabil, datå de o infecÆie activå çi nu
necesitå tratament antibiotic.
MENINGITA Meningita este infecÆia pneumococicå cea mai
ameninÆåtoare pentru viaÆa pacientului. Autorul recomandå
ca meningita pneumococicå så fie tratatå de la început cu
cefotaxim (2 g la 6 ore) sau ceftriaxon (1 g la 12 ore) plus
vancomicinå (500 mg la 6 ore sau 1 g la 12 ore), dacå nu
au fost raportate cazuri de rezistenÆå la cefalosporinele de
a treia generaÆie în comunitatea respectivå. Se administreazå
douå medicamente deoarece cefalosporinele sunt eficiente
împotriva multor tulpini çi au penetranÆå rapidå prin bariera
hemato-encefalicå, pe când vancomicina este la fel de eficientå,
dar are capacitate micå de påtrundere în lichidul cefalo-rahidian
(LCR). Odatå ce tulpina s-a identificat ca fiind sensibilå
la penicilinå, tratamentul poate fi continuat cu 24 milioane
UI/24 ore, administrate continuu sau în doze fracÆionate la
4 ore interval. Dacå este o tulpinå cu rezistenÆå intermediarå
la penicilinå, dar este sensibilå la cefotaxim sau ceftriaxon,
administrarea vancomicinei poate fi întreruptå. Rifampicina
inhibå activitatea bactericidå a antibioticelor β-lactamice
çi nu va fi adåugatå în tratament. Durata totalå a tratamentului
meningitei pneumococice este de 10-14 zile. În ciuda rolului
central al inflamaÆiei în patogeneza meningitei, folosirea
glucocorticoizilor sau a altor agenÆi antiinflamatori este
controversatå, chiar la copiii la care s-au fåcut cele mai
multe studii. Nu existå date bazate pe anumite criterii pentru
a lua în considerare tratamentul cu glucocorticoizi sau inhibitori
de ciclooxigenazå la adulÆii cu meningitå pneumococicå
(capitolul 377).
ENDOCARDITA Endocardita pneumococicå este asociatå
cu distrucÆia rapidå a aparatului valvular. Vancomicina va
fi administratå pânå la testarea concentraÆiilor minime
bactericide ale antibioticelor β-lactamice. Nu existå o evidenÆå
clarå dacå asocierea altor antibiotice la acest regim este
beneficå; aminoglicozidele sunt sinergice cu antibioticele
β-lactamice çi rifampicina sau chinolonele sunt antagoniste.
Endocardita çi meningita vor fi tratate de la început în secÆii
de terapie intensivå, cu posibilitatea consulturilor interdisci-
plinare. PacienÆii cu meningitå trebuie consultaÆi de un
neurolog çi de un infecÆionist; cei cu endocarditå vor fi
ÆinuÆi sub observaÆie de cåtre un infecÆionist çi un cardiolog,
cu posibilitatea de a apela la un chirurg cardiovascular.
Alte modalitåÆi terapeutice DiferiÆi agenÆi, cum sunt
cei care blocheazå acÆiunea factorului α de necrozå tumoralå,
interleukina 1 sau factorul activator al plachetelor sanguine
nu aduc nici un avantaj çi pot avea efecte nedorite pe septicemia
pneumococicå. Aceleaçi efecte se pot obÆine prin administrarea
glucocorticoizilor.
PROFILAXIE Vaccinul pneumococic conÆine 25 µg
de polizaharide capsulare de la 23 dintre cele mai frecvente
serotipuri; vaccinarea stimuleazå producerea de anticorpi pentru
multiple serotipuri, la multe gazde. La adulÆii sub 55 ani,
rata de protecÆie este de cel puÆin 85%, chiar la 5 ani sau
mai mult dupå vaccinare. Nivelul çi durata protecÆiei scade
cu înaintarea în vârstå, astfel încât persoanele de 80 ani au
50% protecÆie pentru 3 ani çi un procent mult mai mic sau
absent dupå aceea. În subgrupul de populaÆie cu risc crescut
(de ex. persoane vârstnice, debilitate çi cei cu boli pulmonare
cronice severe) nu s-a dovedit cu certitudine eficienÆa vaccinårii.
Majoritatea persoanelor care au nevoie de vaccin datoritå
imunitåÆii deficitare, probabil nu råspund la imunizare prin
creçterea semnificativå a nivelului de anticorpi. Cu toate acestea,
rata medie scåzutå a råspunsului nu trebuie så împiedice doctorul
så administreze vaccinul la persoanele cu risc crescut de infecÆie
pneumococicå. În lumina acestor date ce dovedesc siguranÆa,
eficienÆa çi costul scåzut al vaccinårii çi existenÆa pericolului
de dezvoltare a unor tulpini cu rezistenÆå la antibiotice, eçecul
vaccinårii persoanelor vârstnice çi a celor ce au o boalå
pulmonarå de fond poate fi privit ca o deficienÆå în politica
de sånåtate publicå.
Comitetul Consultativ de Practicå a Imunizårii din Centrul
pentru Controlul çi Profilaxia Bolilor recomandå ca vaccinul
pneumococic så fie administrat la adulÆii care sunt consideraÆi
în general imunocompetenÆi, dar care sunt pasibili så dezvolte
o infecÆie pneumococicå çi/sau o complicaÆie gravå a acesteia;
aceastå categorie include (dar nu se limiteazå la) persoane
cu boli pulmonare cronice, boli cardio-vasculare avansate,
alcoolism, diabet zaharat, cirozå, insuficienÆå renalå cronicå
sau pierderi de LCR, ca çi la persoanele peste 65 ani. O a
doua categorie include (dar nu se limiteazå la) persoane cu
imunosupresie asociatå cu risc crescut de boli pneumococice
sau de complicaÆii a acestora, cum sunt cei cu asplenie sau
disfuncÆie a splinei, mielom multiplu, limfom, boala Hodgkin,
infecÆie HIV sau transplant de organ.
În prezent, acestea sunt recomandåri neoficiale de a lua
în considerare revaccinarea. Cu toate acestea, în lumina datelor
disponibile despre scåderea nivelurilor de anticorpi, autorul
crede cå persoanele din cele douå categorii susmenÆionate,
în special cei splenectomizaÆi, pot fi revaccinaÆi la 5-7 ani.
Odatå cu creçterea prevalenÆei pneumococilor rezistenÆi
la penicilinå, situaÆiile în care se administreazå vaccinul
pot fi extinse. De exemplu, vaccinul pneumococic poate
fi administrat de rutinå la membrii unui grup etnic sau
rasial care par a avea o incidenÆå crescutå a infecÆiei pneumo-
cocice (de ex. anumite populaÆii americane båçtinaçe) sau
la persoane ce locuiesc în zone aglomerate, cum ar fi taberele
militare sau închisorile. AdulÆii peste 60 ani pot fi vaccinaÆi
çi apoi revaccinaÆi la 7-10 ani sau (dupå 75 ani) la 3-5 ani.
Dacå prevalenÆa pneumococilor rezistenÆi la penicilinå
continuå så creascå, imunizarea de rutinå a copiilor peste
2 ani trebuie luatå în considerare. Vaccinul pneumococic
nu este util copiilor sub 2 ani pentru cå ei nu au un råspuns
imun satisfåcåtor la antigenele polizaharidice. Vaccinurile
cu asocieri proteice, acum în cercetare, pot oferi protecÆie
sugarilor çi copiilor.
BIBLIOGRAFIE
AFESSA B et al: Pneumococcal bacteremia in adults: A 14-year experience
in an inner-city university hospital. Clin Infect Dis 21:345, 1995
AVERY OT et al: Studies on the chemical nature of the substance
inducing transformation of pneumococcal types: Induction of
transformation by a desoxyribonucleic acid fraction isolated from
pneumococcus type III. J Exp Med 79:137, 1944
BOULNOIS GJ: Pneumococcal proteins and the pathogenesis of disease
caused by Streptococcus pneumoniae. J Gen Microbiol 138:249, 1992
BREIMAN RF et al: Pneumococcal bacteremia in Charleston County,
South Carolina: A decade later. Arch Intern Med 150:1401, 1990
BREIMAN RF Et Al: Emergence Of Drug-Resistant Pneumococcal
Infections In The United States. JAMA 271:1831, 1994
BURMAN LA et al: Invasive pneumococcal infections: Incidence,
predisposing factors, and prognosis. Rev Infect Dis 7:133, 1985
DINUBILE MJ et al: Pneumococcal soft-tissue infections: Possible
association with connective tissue diseases. J Infect Dis 63:897,
1991
FEDSON DS, MUSHER DM: Pneumococcal vaccine, in Vaccines, 2d
ed, SA Plotkin, EA Mortimer Jr (eds). Philadelphia, Saunders,
1994, p 517
FRANKLIN C et al: Reduced mortality of pneumococcal bacteremia
after early intensive care. J Intensive Care Med 6:302, 1991
FRIEDLAND IR, MCCRACKEN GH JR: Management of infections caused
by antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med
331:377, 1994
GRAY BM, DILLON HC JR: Epidemiological studies of Streptococcus
pneumoniae in infants: Antibody to types 3, 6, 14, and 23 in the
first two years of life. J Infect Dis 158:948, 1988
HEFFRON R: Pneumonia: With special reference to pneumococcus
lobar pneumonia. A Commonwealth Fund Book, ã 1939. Reprinted
by Harvard University Press, Cambridge, MA, 1979
JANOFF EN et al: Streptococcus pneumoniae colonization, bacteremia,
and immune response among persons with human immunodeficiency
virus infection. J Infect Dis 167:49, 1993
KIM PE et al: Invasive pneumococcal disease and the association
with season, atmospheric temperature and isolation of respiratory
viruses. Clin Infect Dis 20:100, 1996
MARKIEWICZ A, TOMASZ A: Variation in penicillin-binding protein
patterns of penicillin-resistant clinical isolates of pneumococci.
J Clin Microbiol 27:405, 1989
MURPHY TF, S ETHI S: Bacterial infection in chronic obstructive
pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 146:1067, 1992
MUSHER DM: Streptococcus pneumoniae, in Mandell, Douglas and
Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th
ed, GL Mandell et al (eds). New York, Churchill Livingstone,
1994, p 1811
MUSHER DM et al: Antibody to capsular polysaccharides of Streptococcus
pneumoniae in adults: Prevalence, persistence, relation to carriage,
and resistance to infection. Clin Infect Dis 17:66, 1993
ORT S et al: Pneumococcal pneumonia in hospitalized patients. JAMA
249:214, 1983
ORTQVIST A: Prognosis in community-acquired pneumonia requiring
treatment in hospital. Importance of predisposing and complicating
factors, and of diagnostic procedures. Scand J Infect Dis (Suppl)
65:1, 1990
POWDERLY WG et al: Pneumococcal endocarditis: Report of a series
and review of the literature. Rev Infect Dis 8:786, 1986
RODRIGUEZ MC et al: Unusual manifestations of pneumococcal infection
in HIV-infected individuals: The past revisited. Clin Infect Dis
14:192, 1992
SHAPIRO ED et al: The protective efficacy of polyvalent pneumococcal
polysaccharide vaccine. N Engl J Med 325:1453, 1991
SIMBERKOFF MS et al: Efficacy of pneumococcal vaccine in high
risk patients: Results of a Veterans Administration cooperative
study. N Engl J Med 315:1318, 1986
SPANGLER SK et al: Activities of RPR 106972 (a new oral streptogramin),
cefditoren (a new oral cephalosporin), two new oxazolidinones
(U-100592 and U-100766), and other oral and parenteral agents
against 203 penicillin-susceptible and -resistant pneumococci.
Antimicrob Agents Chemother 40:481, 1996
TUOMANEN EI et al: Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl
J Med 332:1280, 1995
VERSALOVIC J et al: Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
strains recovered in Houston: Identification and molecular charac-
terization of multiple clones. J Infect Dis 167:850, 1993
VIOARSSON G et al: Opsonization and antibodies to capsular and
cell wall polysaccharides of Streptococcus pneumoniae. J Infect
Dis 170:592, 1994
CAPITOLUL 142
InfecÆiile stafilococice 965
142 Robert L. Deresiewicz, Jeffrey Parsonnet
INFECæIILE STAFILOCOCICE
Stafilococii sunt colonizatori viguroçi çi ubicuitari ai tegumen-
telor çi mucoaselor umane çi au fost printre primii agenÆi
patogeni umani identificaÆi. Ei produc o varietate de sindroame
incluzând infecÆiile purulente superficiale çi profunde, into-
xicaÆiile sistemice çi infecÆiile tractului urinar. Stafilococii
sunt în SUA cauza principalå de bacteriemie, de infecÆie a
plågilor chirurgicale çi de infecÆii ale materialelor protetice;
în plus, sunt a doua cauzå a infecÆiilor nosocomiale totale.
Aceste bacterii sunt de asemenea o cauzå importantå de
toxiinfecÆie alimentarå.
Staphylococcus aureus este, pentru om, cel mai important
agent patogen al clasei. El råmâne o preocupare majorå pentru
serviciul de sånåtate publicå datoritå tenacitåÆii sale, potenÆialului
såu distructiv çi rezistenÆei crescute la agenÆi antimicrobieni.
Deçi puÆin virulenÆi, stafilococii coagulazo-negativi (SCN),
în special Staphylococcus epidermidis, aderå cu aviditate de
materialele protetice çi sunt în numår mare în infecÆiile
nosocomiale, mai ales la gazde compromise. Alte specii de
SCN, Staphylococcus saprophyticus, este cauza cea mai
frecventå a infecÆiilor tractului urinar.
TAXONOMIE ÇI MICROBIOLOGIE Membrii genului
Staphylococcus sunt coci gram-pozitiv, imobili, nesporulaÆi,
cu diametrul de 0,5-1,5 µm, care apar singuri sau în perechi,
în lanÆuri scurte çi în imagini tridimensionale ca niçte ciorchini,
de unde derivå çi numele lor (în greceçte staphulé = ca un
strugure). Stafilococii pot creçte în diferite condiÆii de mediu,
dar cel mai bine cresc la temperaturi de 30-37oC çi la un pH
neutru. Sunt rezistenÆi în mediu uscat çi la dezinfectanÆii chimici
çi pot tolera concentraÆii de NaCl pânå la 12%. Cu rare excepÆii,
stafilococii sunt facultativ anaerobi çi catalazo-pozitivi. Cei
mai virulenÆi stafilococi pot coagula plasma (coagulazo-pozitivi),
pe când cei mai puÆin virulenÆi nu pot (coagulazo-negativi).
Din cele cinci specii de stafilococi coagulazo-pozitivi cunoscute,
una singurå este patogenå pentru om çi aceasta este S. aureus,
a cårui colonii sunt mai mari decât ale S. epidermidis, sunt
adesea colorate (galben-auriu) çi au de obicei activitate β-hemo-
liticå în agar cu sânge de oaie. Se cunosc douåzeci çi çapte
de specii de SCN. Dintre acestea, S. epidermidis este cel
mai puÆin implicat în infecÆiile tractului urinar. Culturile de
S. epidermidis sunt de obicei albe çi nehemolitice çi sunt
puternic aderente, ca rezultat al producÆiei de adezin-polizaharid.
S. epidermidis este urmat ca frecvenÆå de Staphylococcus
haemolyticus çi Staphylococcus warneri. S. saprophyticus
este cel mai obiçnuit stafilococ izolat din tractul urinar.
STAFILOCOCUL AURIU
EPIDEMIOLOGIE Omul constituie rezervorul major
de S. aureus din naturå, procentul purtåtorilor adulÆi este de
15-40%. Epiteliile mucoasei nasofaringelui anterior sunt locurile
principale de påtrundere; alte zone includ axilele, vaginul çi
perineul çi, uneori, tractul gastrointestinal. În SUA, printre
femeile post-menarhå, procentul colonizårii vaginale cu S.
aureus este de 5-15%, dar creçte la 30% în timpul perioadei
menstruale – modificare relevantå pentru patogenia sindromului
çocului toxic (SST). Colonizarea cu S. aureus poate fi intermi-
tentå sau persistentå çi este influenÆatå probabil atât de microb,
cât çi de factorii ce depind de gazdå çi de competiÆia naturalå
cu flora nonstafilococicå. Starea de purtåtor este mai obiçnuitå
printre persoanele cu expuneri repetate la stafilococi çi la
acelea cu afectarea ocazionalå sau cronicå a integritåÆii cutanate.
Astfel, cadrele medicale, pacienÆii dializaÆi, diabeticii, cei
 PARTEA A ÇAPTEA
966 Boli infecÆioase
ce folosesc droguri injectabile çi persoanele cu afecÆiuni
dermatologice cronice sunt mai des colonizate. Colonizarea
zonelor cutaneomucoase este un important factor de risc pentru
infecÆia stafilococicå; de ex., infectarea plågii dupå chirurgie
cardiotoracicå este mai frecventå printre pacienÆii care au
preoperator nasofaringele colonizat cu S. aureus decât printre
cei necolonizaÆi.
În studiile de laborator sunt disponibile diferite metode
pentru a aprecia implicarea unor tulpini într-o posibilå epidemie.
Aceçtia includ tiparea fagilor, determinarea profilului plasmidic
sau a tipului de rezistenÆå la antibiotice, tiparea digitalå a
ADN-ului, tiparea ribozomilor çi reacÆia de polimerizare în
lanÆ – bazate pe analiza polimorfismului genetic. În prezent,
nici una din aceste tehnici nu este superioarå alteia.
PATOGENEZA ÇI APÅRAREA GAZDEI S. aureus
produce douå tipuri de sindroame: intoxicaÆii çi infecÆii.
Manifestårile clinice ale câtorva substanÆe secretate de micro-
organism (toxine) pot fi reproduse prin administrarea de toxine
fårå microorganisme. Toxina poate fi produså atât in vivo
(ca în SST sau sindromul stafilococic al pielii opårite), cât
çi într-o serie de vectori cu care, ulterior, ajung la nivelul
gazdei (ca în toxiinfecÆia alimentarå – TIA). InfecÆiile, pe
de altå parte, implicå proliferarea bacterianå, invazia sau
distrugerea Æesuturilor gazdei çi – în majoritatea cazurilor –
un råspuns local sau general al gazdei la aceste evenimente.
Deçi capacitatea de infecÆie a microorganismelor este preziså
de capacitatea de a genera anumiÆi produçi capabili så supravie-
Æuiascå çi så prospere la nivelul gazdei (factori de virulenÆå),
nu doar un singur factor este råspunzåtor pentru toate manife-
stårile infecÆiei. S. aureus este o bacterie aparte, bine înarmatå
çi prezintå o armatå de factori virulenÆi prezumtivi.
Etapele patogenezei Patogeneza intoxicaÆiilor stafilococice
este directå çi implicå patru etape: colonizarea cu o tulpinå
bacterianå toxogenicå, producerea de toxinå, absorbÆia toxinei
çi intoxicaÆia. Patogeneza infecÆiilor stafilococice este mult
mai complexå çi cu etape mai discrete. Ea include colonizarea,
invazia bacteriilor prin bariera epitelialå, aderarea de materialul
din matricea extracelularå, evitarea sau neutralizarea sistemului
de apårare a gazdei çi distrucÆia tisularå. Atât în cazul intoxica-
Æiilor, cât çi al infecÆiilor, întregul proces este dirijat cu grijå
de cåtre bacterie care råspunde la condiÆiile specifice din
mediul ce o înconjoarå.
Conservarea fizicå a integritåÆii celulare Stafilococii sunt
microorganisme robuste çi adaptabile ce pot supravieÆui în
condiÆii de mediu relativ aspre. Un perete celular rigid då
forma çi rezistenÆa microorganismului; componenta majorå
a peretelui celular, peptidoglicanul, este responsabilå pentru
aceste proprietåÆi fizice. Sinteza peptidoglicanului, care se
leagå transversal de antibioticele active pe peretele celular
(β-lactamice sau aminoglicozide), face ca stafilococii så devinå
sensibili la liza mediatå de hidrolazele endogene ale peptido-
glicanului (autolizine). Alte componente importante ale peretelui
celular bacterian sunt acidul teicoic çi proteina A.
OsmotoleranÆa etalatå de S. aureus permite bacteriei så
creascå fårå competiÆie microbianå în alimentele care nu au
fost spålate bine; apare astfel contaminarea alimentelor cu
enterotoxinele stafilococice. Dacå se produce ingestia acestor
alimente, toxinele ajunse în organismul gazdei pot produce
TIA.
Colonizarea AderenÆa stafilococilor de mucoasa nazalå
este mediatå de acidul teicoic din membrana celularå. Nu se
çtie dacå acidul teicoic mediazå aderenÆa çi de alte suprafeÆe
mucoase (de ex., mucoasa vaginalå). Colonizarea poate fi
urmatå de producerea anumitor toxine stafilococice [sindromul
çocului toxic cu toxinå-1 (SSTT-1), toxine exfoliative, entero-
toxine] – dacå sunt prezente semnale corespunzåtoare din
mediu. Alte circumstanÆe (de ex., absorbÆia toxinelor, o gazdå
fårå imunitate) pot duce la intoxicaÆie sistemicå. Uneori,
colonizarea poate persista un timp pânå la îndepårtarea bacte-
riilor. Dacå între timp bacteriile înainteazå spre Æesuturile
profunde, procesul infecÆios poate începe.
Invazia çi aderenÆa de matricea extracelularå În general,
stafilococii nu pot så stråbatå suprafaÆa tegumentarå intactå,
care reprezintå prima barierå a apårårii antistafilococice. Invazia
este facilitatå de o leziune mecanicå a epiteliului sau de orificiul
unei glande sau folicul pilos. Odatå ce bariera epitelialå este
depåçitå, S. aureus poate adera la o parte din moleculele prezente
fie pe suprafeÆele celulare, fie la matricea extracelularå. Aceste
molecule conÆin fibrinogen, fibronectinå, lamininå, trombo-
spondinå, colagen, elastinå, vitronectinå çi scheletul de sialo-
proteinå.
Distrugerea celulelor gazdei çi alterarea mediului ei intern
Un numår de substanÆe produse de S. aureus altereazå mediul
intern al gazdei în beneficiul bacteriei. Coagulaza este o enzimå
secretatå de stafilococ care leagå protrombrina çi produce
astfel conversia fibrinogenului în fibrinå; ea ajutå la instalarea
bacteriei în mediul intern al Æesuturilor umane care au protecÆie
imunitarå sau antibioticå. S. aureus produce un numår de
lipaze care pot måri supravieÆuirea microorganismului în zonele
sebacee ale organismului uman. Hialuronidaza ce hidrolizeazå
acidul hialuronic, o mucopolizaharidå prezentå în mediul
extracelular al gazdei; activitatea sa poate uçura råspândirea
bacteriilor în matricea extracelularå. Enzimele ce modificå
acizii graçi inactiveazå lipidele distruse de stafilococi ce se
acumuleazå în timpul constituirii abcesului çi care se crede
cå sunt componente ale apårårii nespecifice antistafilococice
a gazdei. Stafilokinaza, termonucleaza çi proteaza sericå sunt
alte substanÆe enzimatice extracelulare ce pot avea roluri
patogenetice.
De asemenea, S. aureus produce un numår de toxine
membranar-active ce contribuie la patogenezå, probabil prin
afectarea celulelor gazdei. Aceste toxine includ hemolizinele
α , β çi δ çi toxinele sinergohimenotropice (hemolizina γ çi
leukocidina Panton-Valentine). Hemolizina α (toxina α ) este
prototipul de toxinå ce formeazå pori; påtrunderea sa în
membrana celularå creeazå canale transportatoare de ioni
ce distrug integritatea membranei. Toxina injectatå subcutanat
produce necroza dermului. Ea este responsabilå de etalarea
fenotipului β-hemolitic a multor tulpini de S. aureus în contact
cu eritrocite de oaie. Hemolizina β este o sfingomielinazå
care are activitate hemoliticå specificå de specie care depinde
de conÆinutul în sfingomielinå al membranelor celulare Æintå.
Se cunosc puÆine date despre hemolizina δ , deçi ea pare a
avea efect de spålare a membranelor celulare. Toxinele sinergo-
himenotropice sunt nou descrise în familia toxinelor cu douå
componente. Numele lor derivå de la faptul cå cele douå
componente ale lor, care sunt secretate separat, au tropism
pentru membranele celulare çi sunt sinergic active împotriva
lor. Ca çi toxina α , toxinele sinergohimenotropice sunt forma-
toare de pori. Leukocidina Panton-Valentine este mult mai
activå împotriva celulelor polimorfonucleare, monocitelor
çi macrofagelor. Ea produce necroza dermului la iepure çi
tulpinile ce o produc sunt asociate în mare måsurå cu furunculoza
umanå. Hemolizina γ este activå împotriva eritrocitelor multor
mamifere.
Evitarea apårårii gazdei Odatå ce stafilococii au trecut
de barierele mucoase sau tegumentare, råspunsul imun al
gazdei este îndreptat spre ståpânirea çi eliminarea lor, în principal
prin recrutarea çi fagocitoza lor de cåtre polimorfonucleare.
Bacteria se apårå prin etalarea unui înveliç de determinanÆi
antigenici de suprafaÆå, prin interferare cu funcÆia opsoninelor,
prin omorârea directå a fagocitelor çi prin dezvoltarea unor
strategii de supravieÆuire înåuntrul acestora. Abcesul piogen,
marca histologicå a infecÆiei stafilococice, reprezintå câmpul
de båtaie pentru aceastå întâlnire çi, în anumite sensuri, bene-
ficiile sunt atât ale microorganismului, cât çi ale gazdei –
microorganismul prin furnizarea unui mediu în care funcÆia
leucocitarå este alteratå çi în care antibioticele au o slabå
penetraÆie, iar gazda prin limitarea råspândirii bacteriilor.
Anumite componente çi substanÆe stafilococice au chemo-
tactism direct pentru leucocitele polimorfonucleare; altele
produc eliberarea de citokine chemotactice ce recruteazå celulele
fagocitare în zona infectatå. SecÆiunile histologice din leziunile
precoce evidenÆiazå în mod obiçnuit o zonå centralå ce conÆine
microorganismele, înconjuratå de o zonå de resturi necrotice,
iar la periferie se gåseçte o zonå de celule inflamatorii viabile.
AcÆiunea toxicå a leukocidinelor stafilococice poate explica
în parte zona de necrozå. Dupå câteva zile, fibroblaçtii care
populeazå marginea abcesului çi elaboreazå colagen vor forma
o adevåratå capsulå în jurul abcesului.
Peptidoglicanul din peretele celular stafilococic activeazå
complementul, o opsoninå importantå la persoanele la care
lipsesc anticorpii pentru componentele de suprafaÆå ale stafilo-
cocilor. De asemenea, peptidoglicanul acÆioneazå ca un stimu-
lator general al citokinelor inflamatorii, dar este mult mai
slab decât lipopolizaharidele gram-negativilor.
Anticorpii opsonizanÆi specifici pentru proteoglican sau
capsulå mediazå fagocitoza. Existå o importantå variabilitate
la opsonizare çi dobândirea protecÆiei imune la infecÆia stafilo-
cocicå este în general nemanifestå. Cel puÆin douå substanÆe
stafilococice modereazå opsonizarea. Capsula polizaharidicå
este produså de aproximativ 80% din tulpinile cunoscute çi
se gåseçte la exteriorul peretelui celular; ea interacÆioneazå
fizic cu complementul în cursul opsonizårii. Proteina A, un
constituent important al suprafeÆei celulare, leagå porÆiunea
Fc a subclaselor lgG 1, 2 çi 4 çi astfel interacÆioneazå cu
anticorpii ce mediazå opsonizarea. Apare astfel imunitatea
dobânditå mediatå de anticorpi dupå intoxicaÆiile sistemice
stafilococice (invers faÆå de infecÆie).
Microorganismele opsonizate sunt ingerate eficient de
leucocitele polimorfonucleare çi macrofage. Multe sunt apoi
rapid distruse de reacÆiile oxidative din interiorul fagozomului.
Catalaza stafilococicå converteçte peroxidul de hidrogen în
oxigen çi apå, detoxificå radicalii de oxigen çi potenÆeazå
supravieÆuirea bacterianå intracelularå. Stafilococii sunt captaÆi
çi de fagocitele atipice, cum sunt cele endoteliale çi osteoblaçti
çi pot supravieÆui în interiorul acestora. O altå strategie de
supravieÆuire intracelularå este generarea aça-numitor variante
coloniale mici. Aceste celule cu creçtere încetinitå determinå
modificarea transportului de electroni çi produc în general
cantitåÆi mici de determinanÆi virulenÆi, cum ar fi toxina-α .
Ele au rezistenÆå parÆialå la antibiotice çi sunt capabile så
persiste intracelular pentru o lungå perioadå de timp. ExistenÆa
lor poate fi explicatå în parte de capacitatea anumitor tulpini
de S. aureus de a reapare dupå ani de latenÆå (de ex., osteomielita
cronicå).
Gazdele cu risc particular la infecÆia stafilococicå sunt
reprezentate de acele persoane cu leziuni frecvente sau cronice
ale integritåÆii tegumentare, cum sunt cei ce folosesc droguri
injectabile sau cei cu onicomicozå cronicå la mâini çi picioare;
cei cu afectarea chemotactismului leucocitar, cum sunt pacienÆii
cu sindrom Chediak-Higashi sau Wiskott-Aldrich; cei ale
cåror fagocite au funcÆia oxidativå deficitarå, ca în boala
granulomatoaså cronicå çi cei protezaÆi la care prezenÆa corpurilor
stråine reprezentate de diferitele proteze constituie o matrice
pentru aderarea stafilococilor çi formarea unei pelicule biologice.
PacienÆii cu alteråri ale imunoglobulinelor sau ale comple-
mentului au risc crescut pentru infecÆiile cu S. aureus, cum
sunt pacienÆii cu HIV.
Superantigenele Superantigenele sunt celule T mitogene
mårginite de Vβ; ele se leagå direct çi fårå prelucrare primarå,
la nivelul moleculelor clasei a II-a sistemului major de histocom-
patibilitate, de suprafaÆa celulelor ce prezintå antigenul; aça
stimuleazå celulele T în succesiunea de baze din zona variabilå
a lanÆului β a receptorului celulei T; mai exact, în bazele
epitopului specific al acestui receptor. În consecinÆå, un
superantigen poate fi capabil så stimuleze peste 10% din celulele
CAPITOLUL 142
InfecÆiile stafilococice 967
T ale unui individ – procent mult mai mare decât cel de
aproximativ 1 din 106 celule stimulate de antigenele convenÆio-
nale. Aceastå stimulare masivå a celulelor T produce un råspuns
imun exuberant çi neregulat, caracterizat prin eliberare de
citokine, interleukine 1 çi 2, factorului necrozei tumorale çi
interferonului γ. S. aureus produce un numår de superantigene
ce includ enterotoxinele stafilococice (ES), SSTT-1 çi probabil
toxine exfoliative (TE). Se cunosc în prezent 8ES (enterotoxinele
A, B, C1-3, D, E çi H) care sunt agenÆii etiologici ai TIA stafi-
lococice. Mecanismul prin care ES produc vomå este necunoscut,
dar poate fi implicatå stimularea directå a sistemului nervos
vegetativ, mai sigur decât efectele locale pe mucoasa gastrointes-
tinalå. ProprietåÆile superantigenice ale SSTT-1 explicå totuçi
abilitatea stafilococilor de a produce TIA, deçi mecanismul
exact prin care sunt produse diferitele manifeståri clinice
ale bolii nu se cunoaçte. Existå dovezi contradictorii în ceea
ce priveçte activitatea de superantigene pentru ET, toxine
ce produc sindromul pielii opårite; date despre structura acestora
sugereazå cå ele pot fi înrudite cu proteazele serice.
Reglarea geneticå a virulenÆei ProducÆia bacterianå a
factorilor virulenÆi este reglatå strâns çi concordant de cåtre
aparatele genetice, care simt çi råspund la schimbårile de
mediu. Astfel reglarea coordonatå permite unei bacterii så
sintetizeze cu rapiditate proteinele potrivite, pe care le poate
schimba în funcÆie de necesitåÆi, fie cå ea trece prin micromediu,
fie cå mediul se dezvoltå în jurul ei. Multe din exoproteinele
stafilococice sunt factori virulenÆi tipici. De exemplu, hemoli-
zinele α, β çi δ, SSTT-1, enterotoxina stafilococicå B, proteazele
serice çi termonucleazele sunt toate produse în timpul fazei
tardive de creçtere în mediul de culturå, perioadå în care
hrana este greu de procurat çi în care densitatea celularå atinge
saturaÆia. ProducÆia lor este reglatå coordonat çi apar în acelaçi
timp cu proteinele stafilococice asociate peretelui celular,
proteina A çi coagulaza. Câteva dintre locusurile reglårii genetice
moduleazå aceste evenimente, la fel ca çi condiÆiile specifice
de mediu care opereazå probabil direct pe aceste locusuri
genetice. Protezele de diferite tipuri, care cresc riscul SST
çi starea alimentelor, ce predispune la TIA, modificå mediul
intern al gazdei çi determinå stimularea producÆiei crescute
de toxine. Manifeståri similare apar în mediul intern al gazdei,
modificat în timpul infecÆiei chiar în absenÆa protezelor.
Cel puÆin trei locusuri genetice separate regleazå producÆia
de exoproteine a S. aureus: agr (gena reglatoare accesorie),
xpr (reglatorul proteinelor extracelulare) çi sar (reglatorul
stafilococic accesor). Toate cele trei locusuri influenÆeazå
exprimarea geneticå primarå la nivelul transcripÆiei çi toate
trei activeazå exprimarea proteinelor secretate çi scad exprimarea
proteinelor asociate peretelui celular în timpul fazei tardive
de creçtere a bacteriilor. Date recente sugereazå cå agr acÆioneazå
în primul rând ca un „senzor al necesarului de membri“ ce
informeazå bacteria despre densitatea stafilococilor în mediu.
Reglarea exoproteinelor S. aureus rezultå din interacÆiunea
complexå a factorilor de mediu cu produçii bacterieni.
INTOXICAæIILE STAFILOCOCICE Sindromul ço-
cului toxic SST este o intoxicaÆie acutå ameninÆåtoare pentru
viaÆa gazdei, caracterizatå prin febrå, erupÆie, disfuncÆii plurior-
ganice çi descuamare tegumentarå în timpul perioadei precoce
de convalescenÆå (figura 142-1). Aceastå afecÆiune a fost descriså
pentru prima datå în 1978, dar a câçtigat notorietate în 1980,
dupå o mare epidemie la femeile la menstruaÆie. Este o boalå
relativ rarå, cu o incidenÆå (printre femeile fertile) de 1 la
100.000; existå posibilitatea så nu fie raportate toate cazurile
de boalå. Aproximativ jumåtate din totalul cazurilor apar în
alte momente, nelegate de perioada menstrualå çi se distribuie
printre indivizii ambelor sexe çi la toate vârstele. Nu se poate
face o diferenÆiere clinicå între cazurile ce apar în timpul çi
cele ce apar în afara perioadei menstruale. Printre cazurile
 PARTEA A ÇAPTEA
968 Boli infecÆioase
FIGURA 142-1 Manifestårile cutanate ale sindromului çocului
toxic. Pacientul era un copil de 7 ani cu osteomielitå çi SST nemenstrual.
Sus: Eritrodermie difuzå. Eritemul a fost intens pe peretele toracic
al acestui pacient çi este exact reprezentat în aceastå fotografie alb-
negru. Paloarea perioralå este evidentå. Jos: Descuamarea degetelor
în timpul convalescenÆei. (De la Deresiewicz, cu permisiunea sa).
raportate la Centrul de PrevenÆie çi Control al Bolilor între
anii 1985-1994, procentul minim al cazurilor fatale a fost
de 2,5% pentru cazurile ce au apårut în perioada menstrualå
çi 6,4% pentru cazurile apårute în afara menstruaÆiei.
SST este determinat pe de o parte de exoproteinele toxice
produse de S. aureus despre care s-a vorbit. SSTT-1 este
toxina cea mai frecvent implicatå, iar enterotoxina stafilococicå
este a doua ca frecvenÆå. Pentru ca så aparå boala, un individ
trebuie så fie colonizat sau infectat cu o tulpinå toxicå de S.
aureus çi trebuie så nu aibå un nivel protector de anticorpi.
Astfel, SST este în primul rând o boalå a tinerilor, prin faptul
cå mai mult de 90% din indivizi au anticorpi la toxinele SST
la vârsta adultå.
Perioada menstrualå råmâne cauza cea mai comunå pentru
SST, dar boala poate fi o complicaÆie a folosirii metodelor
contraceptive locale, a låuziei, a avortului septic çi a chirurgiei
ginecologice neobstetricale. În plus, SST din afara perioadelor
menstruale poate complica leziuni tegumentare de diferite
etiologii incluzând arsurile chimice sau termice, înÆepåturile
insectelor, leziuni date de varicelå sau plågile chirurgicale.
Postoperator, boala poate apare la ore sau såptåmâni dupå
intervenÆia chirurgicalå. InfecÆia manifestå cu S. aureus nu
este necesarå pentru dezvoltarea SST; poate fi suficientå doar
colonizarea cu tulpini toxice. Deci, primul loc în care se produce
toxinå în SST poate fi aparent în totalitate benign. SST poate
fi asociat cu infecÆii musculo-scheletale çi infecÆii respiratorii
cu S. aureus çi uneori cu bacteriemie stafilococicå.
SST råmâne un sindrom definit clinic (tabelul 142-1);
pacienÆii întâlniÆi în definiÆia cazului sunt grav bolnavi. Boala
începe brusc cu febrå mare çi un complex de simptome ce
pot include greaÆå, vårsåturi, dureri abdominale, diaree, dureri
musculare, dureri în gât çi dureri de cap. AmeÆelile apar obiçnuit
în ortastatism sau în caz de hipotensiune francå. ErupÆia macularå
caracteristicå apare dupå primele douå zile de boalå. Frecvent
este generalizatå, dar uneori poate fi localizatå; poate fi trecåtoare
sau persistentå. Starea psihicå a pacienÆilor este cel mai ades
afectatå într-un grad ce nu este proporÆional cu gradul hipoten-
siunii. Subfuziunile conjunctivale, hiperemia faringianå çi
edemul periferic sunt evidente în multe cazuri; aça-zisa limbå
zmeurie apare la aproape jumåtate dintre pacienÆi. În timpul
perioadei menstruale, mucoasa vaginalå poate fi eritematoaså
çi pot fi prezente scurgeri vaginale purulente, dar aceste constatåri
nu sunt generale. Analizele uzuale de laborator includ azotemie,
hipoalbuminemie, hipocalcemie, hipofosfatemie, valori crescute
ale creatinfosfokinazei, leucocitozå sau leucopenie cu deviere
la stânga a formulei leucocitare, trombocitopenie çi piurie.
Primele semne çi simptome ale SST sunt clare în primele
zile de boalå, dupå care complicaÆiile date de hipoperfuzia
unor organe, cum sunt disfuncÆia renalå sau miocardicå, edemul
masiv çi sindromul detresei respiratorii a adultului, pot domina
tabloul clinic. Dupå aproximativ o såptåmânå de boalå, începe
descuamarea furfuracee a straturilor superficiale ale pielii
de pe torace, faÆå çi extremitåÆi, urmatå ulterior de descuamarea
grosolanå, în lambouri, a palmelor, plantelor çi degetelor.
Mai târziu, apare în mod obiçnuit gangrena perifericå, cåderea
reversibilå a pårului çi unghiilor, slåbiciune muscularå çi
disfuncÆie neuro-psihicå.
Diagnosticul diferenÆial al SST se face cu diferite exanteme
febrile însoÆite de hipotensiune. Cazurile ce apar în perioada
menstruaÆiei, însoÆite de scurgeri vaginale purulente sunt uçor
de diagnosticat. Dificultatea constå în recunoaçterea cazurilor
mai puÆin evidente, în care exantemul poate fi trecåtor, disfunc-
Tabelul 142-1
Sindromul çocului toxic stafilococic: DefiniÆia cazului
1. Febrå: temperaturå ≥ 38,9oC (102oF)
2. ErupÆie: eritrodermie macularå difuzå („arsurå solarå“)
3. Hipotensiune: tensiunea arterialå sistolicå ≤ 90 mm Hg
(adulÆi) sau < a 5-a percentilå pentru vârstå (copii sub 16 ani);
sau hipotensiune ortostaticå (scådere ortostaticå a tensiunii
arteriale diastolice cu ≥ 15 mm Hg, ameÆeli sau sincope în
ortostatism)
4. Afectarea a cel puÆin trei organe din urmåtoarele:
a. Gastrointestinal: vårsåturi sau diaree la debutul bolii.
b. Muscular: mialgii severe sau niveluri serice de creatin-
fosfokinazå de cel puÆin douå ori mai mari decât valorile
normale maxime.
c. Mucoase: hiperemie vaginalå, orofaringianå sau conjunctivalå.
d. Renal: nivelurile serice de uree sau creatininå de cel puÆin
douå ori mai mari decât limita superioarå a normalului sau
piurie (≥ 5 leucocite/câmp) în absenÆa infecÆiei tractului
urinar.
e. Hepatic: bilirubina totalå sau transaminazele (alanin sau
aspartat) la niveluri de cel puÆin douå ori mai mari decât
limita superioarå a normalului.
f. Hematologic: trombocitopenie (trombocite ≤ 100.000/ml).
g. SNC: dezorientare sau alterarea stårii de conçtienÆå, dar fårå
semne neurologice de focar atâta timp cât febra çi hipoten-
siunea lipsesc.
5. DescuamaÆia: 1-2 såptåmâni dupå debutul bolii (tipic pe
palme çi plante)
6. Dovezi împotriva unui diagnostic alternativ: rezultate
negative din hemoculturi, culturi din exudatul faringian sau
LCR (dacå se fac)*; nu existå creçteri ale titrului de anticorpi
la germenii ce produc febra påtatå a MunÆilor Stâncoçi;
leptospiroza çi rubeola (dacå se obÆin)
* Hemoculturile pot fi pozitive pentru S. aureus
SURSA: AL Reingald et al, Ann Intern Med 96 (part 2):875, 1982.
Æiile pluriorganice pot fi subtile sau (în cazurile din afara
perioadei menstruale) localizarea primarå a infecÆiei poate
fi inaparentå. Alte diagnostice diferenÆiale ce trebuie luate
în considerare sunt SST streptococic (sindrom asemånåtor
çocului toxic), sindromul stafilococic al pielii opårite, sindromul
Kawasaki, febra påtatå a MunÆilor Stâncoçi, leptospiroza,
meningococemia, septicemia cu gram-negativi, sindroamele
virale cu exantem çi reacÆiile medicamentoase severe. SST
stafilococic çi streptococic (capitolul 143) nu pot fi diferenÆiate
clinic.
Tratamentul SST implicå decontaminarea focarului care
produce toxine, substituÆie lichidianå promptå çi administrarea
medicaÆiei antistafilococice. Plågile chirurgicale recente vor
fi controlate çi spålate, chiar dacå lipsesc semnele de inflamaÆie.
MedicaÆia vasopresoare va fi folositå pentru tratamentul
hipotensiunii persistente care nu råspunde la substituÆia lichi-
dianå. Dezechilibrele electrolitice trebuie corectate, în special
hipocalcemia. Penicilinele semisintetice (nafcilina, oxacilina)
au o largå utilizare în SST; oricum, studiile clinice çi cele de
laborator pe culturi bacteriene au constatat cå un inhibitor
al sintezei proteinelor bacteriene, cum este clindamicina, este
mult superior. Autorii recomandå tratamentul cu clindamicinå
(900 mg i.v. la 8 ore) fie singurå, fie în asociere cu alte antibiotice,
β-lactamice sau vancomicinå. Pentru cazurile severe la care
diagnosticul este incert, sunt indicate antibioticele cu spectru
larg pânå la confirmarea diagnosticului. Pentru tratamentul
antibiotic sunt suficiente 14 zile, cu administrarea oralå a
medicaÆiei în ultimele zile. PacienÆii a cåror boalå este destul
de gravå pentru a necesita vasopresoare sau ventilaÆie mecanicå,
care au funcÆia renalå afectatå sau care au un focar de infecÆie
ce nu poate fi drenat, vor fi trataÆi cu imunoglobuline i.v.,
care conÆin niveluri crescute de anticorpi neutralizanÆi ai toxinelor
SST. O singurå dozå de 400 mg/kg genereazå un nivel protector
de anticorpi la SSTT-1 care persistå câteva såptåmâni. Nu
se vor administra de rutinå steroizi.
Pentru cå starea de purtåtor vaginal al stafilococilor poate
fi continuå sau intermitentå çi pentru cå în mai mult de jumåtate
din toate cazurile SST nu conferå imunitate, SST recurent
ce apare în perioada menstrualå constituie un motiv de îngri-
jorare; au fost raportate çi cazuri de SST recurent nonmenstrual.
Riscul bolii recurente poate fi apreciat prin teste pentru
seroconversia SSTT-1. Femeile care nu au seroconversie dupå
boala acutå (sau care nu au fost testate pentru anticorpi) vor
fi reÆinute un timp nedeterminat de la folosirea tampoanelor
sau a dispozitivelor contraceptive.
Sindromul stafilococic al pielii opårite Acest sindrom
cuprinde o categorie de boli cutanate de severitate variabilå
provocate de tipurile de S. aureus ce produc TE. Cea mai severå
formå de sindrom stafilococic al pielii opårite este denumit la
nou-nåscuÆi boala Ritter, iar la persoanele mai vârstnice necroliza
epidermicå toxicå (NET). O formå mai uçoarå çi mai des întâlnitå
este pemfigusul neonatal çi (la copii çi adulÆi) impetigo bulos
(vezi „InfecÆiile pielii çi ale Æesuturilor moi“, mai jos). O parte
din cazurile de aça-numitå febrå stacojie stafilococicå sunt
de asemenea produse de intoxicaÆia cu TE, deçi altele sunt
probabil cazuri uçoare de SST.
Persoanele peste 5 ani fac rar NET; cei care fac NET au
aproape întotdeauna o boalå de fond (insuficienÆå renalå,
imunosupresie sistemicå). Raritatea sindromului la adulÆi a
fost atribuitå imunitåÆii dobândite la aceste toxine, creçterii
clearence-ului renal al toxinelor çi probabil scåderii sensibilitåÆii
la acÆiunea toxinelor. MulÆi adulÆi au anticorpi la TE din timpul
îmbolnåvirii cu alte exotoxine stafilococice. Sindromul complicå
infecÆiile cu localizåri variate, cea mai frecventå fiind rinita
purulentå. Bacteriemia stafilococicå este descoperitå la doar
3% din copiii cu acest sindrom, dar la mai mult de jumåtate
din adulÆi.
NET stafilococic sau boala Ritter debuteazå adesea cu un
prodrom nespecific. Faza acutå începe cu debutul unei erupÆii
eritematoase. Eritemul apare iniÆial în zonele periorbitale çi
CAPITOLUL 142
InfecÆiile stafilococice 969
periorale çi se extinde spre trunchi çi centrifug spre membre.
Se pot evidenÆia çi liniile Pastia. Pielea are aspect de çmirghel
çi este deseori sensibilå la atingere. Edemul periorbital este
frecvent. La sugari çi copii febra çi iritabilitatea sau letargia
sunt manifeståri obiçnuite, dar nu çi toxicitatea sistemicå.
În câteva ore sau zile începe zbârcirea çi descuamarea tegumen-
tului; descuamarea poate fi provocatå de mângâierea uçoarå
a pielii (semnul Nikolsky) chiar în zonele aparent neafectate.
Zonele denudate sunt roçii çi strålucitoare, dar nu sunt purulente,
iar stafilococii lipsesc. Exfolierea poate continua în lambouri
mari sau sub formå de fragmente zdrenÆuite de Æesut. Pot
apare bule mari, flaçte. Ca çi în arsurile termice, în aceastå
etapå pot fi pierdute cantitåÆi semnificative de apå çi electroliÆi
çi pot apare infecÆii secundare. În aproximativ 48 de ore,
zonele exfoliate se usucå çi începe descuamarea secundarå.
Întreaga afecÆiune dureazå aproximativ 10 zile. Mortalitatea
(prin hipovolemie sau infecÆii) este de aproximativ 3% printre
copii, dar se apropie de 50% printre adulÆi. Tratamentul include
administrarea de agenÆi antistafilococici, lichide çi electroliÆi
çi tratamentul local al zonelor denudate.
ToxiinfecÆia alimentarå stafilococicå TIA debuteazå
brusc, la 2-6 ore dupå ingestia alimentelor contaminate, cu
greÆuri, vårsåturi, dureri abdominale colicative çi diaree. Diareea
este de obicei neinflamatorie çi în cantitate mai micå decât
cea din holerå sau infecÆiile cu Escherichia coli. Febra çi
erupÆia lipsesc çi pacienÆii sunt normali din punct de vedere
neurologic. Majoritatea cazurilor sunt autolimitate çi se rezolvå
în 8-24 de ore dupå debut. În cazurile severe pot apare
hipovolemie çi hipotensiune. Deçi multe cazuri probabil nu
sunt supuse atenÆiei medicale sau nu sunt diagnosticate,
intoxicaÆia stafilococicå este a doua sau a treia cauzå principalå
de TIA în SUA.
TIA este produså de ingestia câtorva ES produse de S.
aureus în alimentele contaminate înainte ca ele så fie consumate.
PrezenÆa ES în alimente, înainte de consumarea lor, justificå
perioada scurtå de incubaÆie a acestei boli. ES sunt stabile
termic, tolerând condiÆiile de preparare a alimentelor ce omoarå
microorganismul ce le-a produs. Boala are un procent ridicat
de agresivitate cu frecvenÆå maximå în perioada de varå.
Preparatele de carne çi pråjiturile cu cremå sunt principalii
vectori alimentari, probabil pentru cå stafilococii pot tolera
medii bogate în proteine, sare sau zahår, în care ei cresc fårå
competiÆia altor bacterii. Cel mai important factor de risc
epidemiologic în debutul acestei boli este ingestia alimentelor
låsate la temperatura camerei o perioadå îndelungatå, situaÆie
ce permite stafilococilor så elibereze toxine înainte de consu-
marea alimentelor. Contaminarea echipamentului ce serveçte
la prepararea hranei çi igiena personalå defectuoaså în mânuirea
alimentelor sunt la fel de frecvent implicate.
Când se suspecteazå o surså alimentarå comunå de debut
a TIA, trebuie anunÆate prompt autoritåÆile sanitare astfel
încât så poatå fi determinatå etiologia TIA, så fie izolatå
sursa çi så fie corectate condiÆiile care au dus la izbucnirea
bolii. Sunt disponibile o varietate de metode pentru detectarea
ES în produsele alimentare.
INFECæIILE STAFILOCOCICE S. aureus produce
boli invazive prin trecerea barierelor de apårare ale gazdei,
adesea dupå distrugerea sau disfuncÆia acestora. Cele mai
obiçnuite porÆi de intrare care duc la invazia stafilococicå
sunt pielea çi structurile asociate. Un focar pentru colonizarea
stafilococilor çi invazia urmåtoare este datå de afecÆiunile
cronice ale pielii (cum sunt eczema çi psoriazisul), plågile
acute ale pielii (cum sunt înÆepåturile, escoriaÆiile, abraziunile)
çi anomaliile anexelor pielii (cum sunt foliculii piloçi çi unghiile).
Colonizarea nazofaringelui predispune la infecÆii ale tractului
respirator dupå aspiraÆie, obstrucÆie (de ex. obstrucÆia bronhiei
prin carcinom sau a orificiilor sinusale prin traumatism, edem
 PARTEA A ÇAPTEA
970 Boli infecÆioase
sau polipi) sau afectarea funcÆiei muco-ciliare (de ex. în bronçita
cronicå sau infecÆia viralå acutå). IntubaÆia trahealå constituie
calea prin care flora din cåile aeriene superioare, inclusiv
patogenii cum este S. aureus, pot ajunge în tractul respirator
inferior. PorÆi de intrare mai puÆin obiçnuite pentru S. aureus
sunt tracturile urinar çi gastrointestinal.
InfecÆiile pielii çi ale Æesuturilor moi S. aureus este
cel mai obiçnuit agent al infecÆiilor pielii çi Æesuturilor moi.
InfecÆiile sunt produse de obicei de flora endogenå – adicå,
tulpini de S. aureus adåpostite în nåri sau alte locuri de colonizare.
InfecÆia poate reprezenta procesul patogenic primar, cu invazia
directå a pielii çi Æesuturilor adiacente sau un proces secundar
ce complicå leziuni preexistente.
InfecÆiile stafilococice cu originea în foliculii piloçi variazå
ca severitate de la infecÆii banale la cele ce ameninÆå viaÆa.
Foliculita este infecÆia orificiului folicular; apare ca o pustulå
galbenå, rotunjitå, înconjuratå de o zonå îngustå, roçie. InfecÆia
este adesea autolimitatå, deçi vindecarea poate fi mai rapidå
dacå se administreazå antiseptice locale sau sistemice. Furunculul
(adesea numit buboi) este o infecÆie necroticå a zonelor profunde
a unui folicul pilos, cel mai adesea localizat pe fese, faÆå sau
gât. Furunculii sunt foarte dureroçi çi sensibili çi apariÆia lor
este adesea însoÆitå de febrå çi simptome generale. Drenajul
chirurgical çi tratamentul antibiotic sistemic sunt adesea necesare
pentru a gråbi vindecarea çi a limita formarea cicatricei.
Furunculoza se poate repeta dacå existå o colonizare continuå
cu tulpini patogenice de S. aureus. InfecÆia profundå a unui
grup de foliculi piloçi se numeçte carbuncul. Acest tip de
leziune necroticå foarte dureroaså, adesea însoÆitå de febrå
înaltå çi stare de råu, apare mai adesea pe ceafå, umeri, çolduri
çi coapse, mai ales la bårbaÆii de vârstå medie sau vârstnici.
Existå o inflamaÆie intenså înconjuråtoare çi a Æesutului conjunc-
tiv bazal çi boala se poate complica cu bacteriemie. Drenajul
chirurgical çi administrarea sistemicå de antibiotice sunt
recomandate. S. aureus este, de asemenea, cea mai obiçnuitå
cauzå de panariÆiu acut, infecÆia pliurilor laterale ale unghiilor.
S. aureus produce impetigo bulos, o afecÆiune cutanatå
superficialå ce apare predominant la copii. O fisurå epidermicå
produså de TE are ca rezultat apariÆia unei bule de 1-2 cm
ce conÆine neutrofile çi bacterii. Impetigo nonbulos este cel
mai adesea produs de streptococii β-hemolitici, dar S. aureus
poate infecta secundar aceste leziuni de impetigo. Tratarea
impetigo-ului cu antibiotice locale, cum este mupirocin, poate
fi suficientå pentru infecÆiile uçoare çi localizate, pe când
tratamentul sistemic este indicat pentru boala severå sau
generalizatå sau pentru infecÆiile însoÆite de limfadenopatie.
Celulita, o infecÆie întinså a Æesutului subcutanat, este rareori
produså de S. aureus, streptococii β-hemolitici fiind agenÆii
cei mai frecvenÆi ai acestei boli (capitolul 143). Infectarea
secundarå a plågilor chirurgicale sau traumatice este mai probabil
så fie de etiologie stafilococicå, decât celulita apårutå dupå
leziuni mici çi inaparente ale pielii; tratamentul empiric dirijat
împotriva celor doi agenÆi S. aureus çi streptococ pare rezonabil
în aceastå situaÆie. Erizipelul, caracterizat printr-o erupÆie
cu margine ridicatå çi bine delimitatå, este o infecÆie superficialå
a dermului çi Æesutului subcutanat; este de obicei produså de
streptococi grup A çi doar rar de S. aureus.
InfecÆiile tractului respirator S. aureus poate dobândi
accesul în parenchimul pulmonar pe douå cåi: aspiraÆia florei
din cåile aeriene superioare çi diseminare hematogenå. Pneumo-
nia stafilococicå este relativ neobiçnuitå, dar produce o infecÆie
severå caracterizatå clinic prin dureri toracice, toxicitate sistemicå
çi dispnee çi histologic prin infiltraÆie neutrofilicå intenså,
necrozå çi formare de abcese. Doar foarte rar, S. aureus determinå
pneumonie fårå existenÆa unor factori epidemiologici predisp-
ozanÆi sau fårå factori ce Æin de gazdå, care så favorizeze
colonizarea tractului respirator çi/sau care så afecteze mecanis-
mele de apårare ale gazdei. InstituÆionalizarea în unitåÆile
de îngrijire a bolilor cronice, antibioterapia recent folositå
çi spitalizarea favorizeazå colonizarea cu S. aureus – çi astfel,
infecÆia tractului respirator. Pneumonia stafilococicå apare
frecvent dupå intubaÆia trahealå la pacienÆii spitalizaÆi sau
dupå infecÆii virale ale tractului respirator. Virusul gripei este
cunoscut a avea douå acÆiuni: de creçtere a colonizårii respiratorii
cu S. aureus çi de afectare a funcÆiei muco-ciliare (çi astfel a
clearence-ului stafilococic). Într-un scenariu clasic, un pacient
(adesea vârstnic çi/sau instituÆionalizat), dezvoltå o boalå
respiratorie asemånåtoare gripei, cu febrå mare, dispnee, tuse
productivå çi obnubilare. Diagnosticul este rapid stabilit cu
ajutorul frotiurilor din sputa expectoratå coloratå cu coloraÆie
Gram, care evidenÆiazå grupuri multiple de coci gram-pozitivi.
ÎnsåmânÆårile hematogene cu S. aureus ale plåmânilor sunt
urmarea embolilor ce pleacå dintr-un focar intravascular de
infecÆie. Focarele obiçnuite pentru emboli pulmonari sunt
endocardita cordului drept (obiçnuitå în special printre utilizatorii
de droguri injectabile) çi tromboflebita septicå, cea mai frecventå
complicaÆie a cateterelor venoase pemanente. Pneumonia este
anunÆatå de durere toracicå acutå de tip pleuritic çi dispnee;
deçi diagnosticul sputei poate lipsi, o radiografie toracicå
evidenÆiazå o imagine caracteristicå cu infiltraÆii nodulare
multiple çi astfel oferå date importante despre ambele afectåri
(pulmonare çi pleurale) çi despre patogeneza bolii. Empiemul
este o complicaÆie obiçnuitå a penumoniei stafilococice çi
creçte morbiditatea deja considerabilå a acestei infecÆii.
Deçi nu se ia în consideraÆie în mod obiçnuit diagnosticul
diferenÆial al durerilor de gât, S. aureus este uneori izolat ca
microorganism dominant la pacienÆii cu faringitå exudativå
(în special copii). Boala poate fi acompaniatå de erupÆie
scarlatiniformå çi poate avea ca rezultat toxicitate severå (ca
cea din SST). Traheita stafilococicå poate fi diagnosticatå
la pacienÆii care au toxicitate sistemicå çi culturi pozitive
din tractul respirator, dar la care lipseçte infiltraÆia pulmonarå.
S. aureus este cauza principalå de sinuzitå cronicå care apare
în mod obiçnuit dupå selectarea unor tulpini rezistente dupå
un tratament antimicrobian ce nu a avut efect împotriva
microorganismelor. În sfârçit, S. aureus este agentul etiologic
major al sinuzitei sfenoidale.
InfecÆiile sistemului nervos central (SNC) S. aureus
câçtigå accesul în structurile SNC prin diseminare hematogenå
sau prin extindere directå, prin contiguitate, de la o infecÆie
a structurilor din jur. El este cauza principalå a abceselor
cerebrale, în special cu emboli de la o endocarditå mitralå
sau aorticå. Aceste abcese sunt adesea multiple, mici çi råspândite
difuz în tot Æesutul cerebral. Abcesul cerebral poate apare
prin extindere directå de la sinusurile frontoetmoidale sau
sfenoide sau de la o infecÆie a Æesutului moale, dupå un trauma-
tism penetrant sau chirurgical. PacienÆii cu abces cerebral
stafilococic prezintå adesea febrå, meningism çi alte semne
de infecÆie, faÆå de cei cu abcese cerebrale cu bacterii anaerobe
sau cu etiologie mixtå. Meningita purulentå poate însoÆi abcesul
cerebral stafilococic sau poate apare în timpul bacteriemiei,
în absenÆa unui abces evident.
S. aureus este microorganismul cu cea mai mare capacitate
de a produce o varietate de alte infecÆii intracraniene supurative,
înlocuitoare de spaÆiu. Empiemul subdural apare obiçnuit
prin extindere directå de la o osteomielitå a craniului, dupå
intervenÆii chirurgicale sau traumatisme sau de la o localizare
sinusalå. Aceste situaÆii pot fi însoÆite de meningitå, abces
epidural sau flebitå intracranianå. Simptomele cardinale ale
empiemului subdural sunt febra, durerile de cap, vårsåturile
çi semnele de iritaÆie meningealå. Dupå progresia infecÆiei
poate urma edemul cerebral, adesea cu infarct, çi poate fi
însoÆit de alterarea stårii psihice, convulsii çi semne neurologice
de focar care uneori evolueazå rapid. Diagnosticul va fi suspectat
la orice pacient cu semne meningeale çi semne neurologice
de focar. RezonanÆa magneticå nuclearå (RMN) este tehnica
diagnosticå de elecÆie; puncÆia lombarå este contraindicatå
din cauza pericolului de herniere cerebralå. Drenajul chirurgical
precoce çi tratamentul cu un antibiotic care penetreazå în
SNC pot asigura vindecarea, deçi sechelele neurologice nu
sunt neobiçnuite.
S. aureus este cauza cea mai obiçnuitå a abcesului epidural
spinal, care apare mai ales în asociaÆie cu osteomielita sau
discita vertebralå. Diagnosticul este sugerat de febrå, dureri
de spate, dureri radiculare, slåbiciune în membrele inferioare,
disfuncÆii intestinale çi ale vezicii urinare çi leucocitozå, dar
aceste manifeståri sunt deseori discutabile. PacienÆii se plâng
doar de dificultåÆi la mers sau de slåbiciune çi examenul obiectiv
iniÆial poate fi sårac. Pericolul principal este posibilitatea
de necrozå a måduvei spinårii datå de compresie çi/sau afectare
venoaså. Recunoaçterea precoce a acestei posibilitåÆi este
importantå pentru evitarea sechelelor, cum este paraplegia.
Examenul RMN al måduvei spinårii stabileçte dacå existå
sau nu o colecÆie epiduralå; dacå existå, puncÆia aspirativå
sau drenajul deschis pot confirma etiologia infecÆiei. Decom-
presia chirurgicalå promptå prin laminectomie este necesarå
deseori pentru påstrarea funcÆiei neurologice, deçi un tratament
de probå cu un singur antibiotic poate fi luat în considerare
dacå nu s-a identificat un deficit neurologic focal. Patogeneza
abcesului epidural cerebral este similarå cu cea a empiemului
subdural, cu apariÆia infecÆiei stafilococice obiçnuit dupå o
sinuzitå, craniotomie sau traumatisme. Manifestårile clinice
reflectå localizarea anatomicå a osteomielitei, plus efectul
de maså dat de abces, edemul cerebral çi (adesea) afectarea
secundarå a spaÆiului subdural. Drenajul chirurgical de urgenÆå
este adesea necesar pentru vindecare.
În sfârçit, S. aureus este cauza cea mai frecventå de trombo-
flebitå intracranianå septicå ce urmeazå obiçnuit dupå o sinuzitå,
mastoiditå sau dupå o infecÆie a Æesuturilor moi ale feÆei.
Manifestårile clinice reflectå condiÆiile de fond çi structurile
anatomice aflate în contact cu vena sau sinusul infectat. Deficitul
neurologic focal, în particular disfuncÆii ale nervilor cranieni,
este caracteristic trombozei sinusului cavernos. Tromboza
sinusului sagital se poate manifesta prin slåbiciune în membrele
superioare çi inferioare çi prin alterarea stårii psihice; infecÆiile
sinusului lateral çi pietros produc sindroame clinice caracteristice.
Flebita intracranianå poate însoÆi abcesul epidural, empiemul
subdural çi meningita çi uneori nu poate fi deosebitå clinic
de alte tipuri de infecÆie intracranianå. RMN este metoda
diagnosticå de elecÆie.
InfecÆiile tractului urinar S. aureus este o cauzå neobiç-
nuitå pentru infecÆiile tractului urinar. InfecÆiile ascendente
urmeazå aproape totdeauna intervenÆiile pe vezica urinarå
(de ex., cistoscopia sau sondajul vezical permanent). În alte
circumstanÆe, prezenÆa S. aureus în urinå, chiar în cantitate
micå, sugereazå bacteriemia stafilococicå çi sediul renal al
diseminårii hematologene, cu sau fårå existenÆa abcesului
renal; în aceste condiÆii se va lua în considerare eventuala
endocarditå stafilococicå.
InfecÆiile endovasculare S. aureus este cauza cea mai
frecventå a endocarditei bacteriene acute, atât pe valve native
cât çi pe valve protetice. Endocardita stafilococicå se prezintå
ca o boalå acutå febrilå, uneori cu o duratå mai mare de câteva
såptåmâni; complicaÆii cum sunt meningita, abcesul cerebral
sau visceral, emboliile vasculare periferice, insuficienÆele
valvulare cu insuficienÆå cardiacå, abcesul miocardic çi pericar-
dita purulentå pot apare adesea înainte ca pacientul så se
prezinte la medic. Valvele cel mai frecvent afectate sunt cele
mitrale çi/sau aortice, exceptând consumatorii de droguri
injectabile, la care apare mai frecvent afectarea valvei tricuspide.
Diagnosticul este sugerat de prezenÆa suflurilor cardiace çi
de prezenÆa hemoragiilor conjunctivale, a peteçiilor subunghiale
sau a leziunilor purpurice la nivelul extremitåÆilor, distal; el
este confirmat rapid de multiple hemoculturi pozitive çi de
echocardiografia care vizualizeazå vegetaÆiile valvulare. De
asemenea, echocardiografia ajutå la identificarea valvelor
afectate, gradul disfuncÆiei sau distrucÆiei valvulare, aprecierea
CAPITOLUL 142
InfecÆiile stafilococice 971
funcÆiei ventriculului stâng çi prezenÆa sau absenÆa abcesului
miocardic sau de inel valvular.
Endocardita stafilococicå are o ratå crescutå de mortalitate
(de ordinul 40-60%) çi obligå la iniÆierea promptå a tratamentului
antimicrobian. Ca metode de diagnostic, în afara hemoculturilor
çi echocardiografiei, se poate apela la tomografia computerizatå
(TC) cerebralå çi la puncÆia lombarå (dacå se suspecteazå
abcesul cerebral sau meningita), studii cu substanÆe radioactive
(dacå se suspecteazå osteomielita) çi TC abdominalå (dacå
se suspecteazå abcesul visceral, ce poate fi sugerat de febrå
çi dureri abdominale sau bacteriemie). IndicaÆiile de înlocuire
valvularå sunt identice cu cele din endocardita produså de
alte microorganisme: bacteriemie persistentå (dupå 5-7 zile
de tratament), disfuncÆie valvularå cu insuficienÆå cardiacå,
abces miocardic sau perivalvular sau embolii recurente. Se
recomandå consultarea precoce a unui chirurg cardiovascular
pentru cå la un numår mare din pacienÆii cu endocarditå cu
S. aureus (aproximativ jumåtate) care dezvoltå una din aceste
complicaÆii este necesarå înlocuirea valvularå de urgenÆå.
Odatå indicatå înlocuirea valvei afectate, nu se poate pierde
timp preÆios.
Endocardita cordului drept, care apare frecvent la consuma-
torii de droguri injectabile sau la cei cu catetere venoase,
este complicatå frecvent de embolia septicå pulmonarå, dar
în rest påstreazå o ratå scåzutå de complicaÆii grave faÆå de
endocardita cordului stâng. Tratamentul chirurgical este rareori
solicitat pentru afectarea cordului drept. Un tratament parenteral,
cu durata relativ scurtå (2 såptåmâni), poate asigura vindecarea
çi prognosticul este relativ bun. În contrast, infecÆia cu S.
aureus a valvelor protetice (ca în complicaÆiile postoperatorii
precoce sau tardive de înlocuire valvularå) necesitå aproape
totdeauna intervenÆie chirurgicalå pentru una din complicaÆiile
mai sus amintite.
TendinÆa S. aureus de a adera çi infecta Æesuturi lezate îl
face så fie cauza principalå a infecÆiilor endovasculare, altele
decât endocardita. InfecÆiile vasculare pot fi consecinÆa dise-
minårii hematogene în vasele lezate, în special arterele mari
cu plåci de aterom, çi pot duce la formarea de anevrisme
micotice. Ele pot apare çi prin diseminare directå de la un
focar de infecÆie din vecinåtate (de ex., dupå chirurgia vascularå),
adesea rezultând un pseudoanevrism infectat sau prin conta-
minarea unor dispozitive intravenoase, rezultând flebita septicå.
InfecÆia stafilococicå a unei artere aterosclerotice (mai frecvent
aorta abdominalå sau arterele iliace) care se poate dilata
anevrismal este un eveniment catastrofal. Aceste infecÆii sunt
asociate cu un nivel crescut de bacteriemie, pot produce rupturi
çi hemoragii masive çi nu pot fi niciodatå tratabile fårå rezecÆie
chirurgicalå çi by-pass-ul vasului interesat. Flebita septicå
se asociazå çi ea cu bacteriemie masivå çi toxicitate sistemicå,
dar are probabilitate mai micå decât arterita de a produce
ruptura vasului. Bacteriemia persistentå sugereazå necesitatea
îndepårtårii chirurgicale a trombusului septic sau a venei
infectate, dar dificultatea tehnicå a acestei intervenÆii poate
autoriza o încercare de vindecare cu antibiotice çi anticoagulante.
Tabloul clinic clasic este cel în care un pacient prezintå
bacteriemie cu S. aureus, dar fårå a fi identificatå o localizare
primarå a infecÆiei. Chiar în absenÆa suflurilor modificate,
leziunilor date de embolia perifericå sau a unui diagnostic
echocardiografic, posibilitatea endocarditei în aceastå situaÆie
trebuie luatå atent în considerare. Cel mai adesea este greu
så facem diferenÆa între endocarditå çi bacteriemia datå de
alte localizåri ale infecÆiei; în plus S. aureus poate avea localizare
secundarå endocardicå, cum este cea pe valvele cardiace sau
plåcile de aterom. Câteva criterii care cresc probabilitatea
de endocarditå çi o diferenÆiazå de o simplå bacteriemie sunt:
infecÆiile la cei instituÆionalizaÆi (nosocomiale), lipsa focarului
primar de infecÆie çi evidenÆa infecÆiilor metastatice. Evaluarea
 PARTEA A ÇAPTEA
972 Boli infecÆioase
pacienÆilor cu bacteriemie va trebui adaptatå individual, dar
poate include (în plus la o echocardiogramå) o TC abdominalå
çi o radiografie osoaså simplå sau cu galiu pentru a detecta
un abces visceral ocult sau osteomielita. Bacteriemia persistentå
asociatå cu rezultate negative ale acestor investigaÆii poate
impune echocardiografia transesofagianå, care este mult mai
sensibilå decât echocardiografia transtoracicå pentru desco-
perirea vegetaÆiilor valvulare.
ComplicaÆiile bacteriemiei cu S. aureus includ abcesele
viscerelor abdominale, abcesele cerebrale, meningita, artrita
septicå, osteomielita, endocardita (dacå nu este deja prezentå)
çi anevrismul micotic. Bacteriemia masivå sau persistentå
obligå la evaluarea completå a pacientului pentru descoperirea
acestor complicaÆii, chiar dacå a fost identificat un focar primar
de infecÆie.
InfecÆiile musculo-scheletale S. aureus este cea mai
frecventå cauzå de osteomielitå acutå la adulÆi çi una din
principalele cauze la copii. Osteomielita acutå apare ca rezultat
atât al diseminårii hematogene localizatå în os (în special os
patologic), cât çi al extinderii directe prin contiguitate de la
un focar de infecÆie. Localizårile cele mai frecvente ale
osteomielitei produså prin diseminare hematogenå la adulÆi
sunt corpurile vertebrale; la copii, cel mai des sunt afectate
metafizele oaselor lungi, datoritå bunei vascularizaÆii de la
acest nivel. Osteomielita acutå la adulÆi se prezintå în general
cu simptome generale çi durere în zona afectatå, ce apar ades
dupå câteva såptåmâni sau luni; diagnosticul este dificil în
absenÆa simptomelor locale. Datele de laborator care susÆin
diagnosticul sunt leucocitoza çi VSH crescut. Bacteriemia
poate sau nu så fie doveditå. Vindecarea este în general asiguratå
prin tratament antibiotic parenteral cu durata de 4-6 såptåmâni.
S. aureus este de asemenea prima cauzå de osteomielitå
cronicå ce apare în zonele supuse anterior unei intervenÆii
chirurgicale, unui traumatism sau devascularizate. În lumina
unui calm relativ a multor infecÆii cu S. aureus, osteomielita
cronicå stafilococicå poate avea o latenÆå imprevizibilå; infecÆia
poate fi asimptomaticå pentru câÆiva ani sau chiar decade,
dupå care apare o redeçteptare spontanå ce se manifestå prin
durere, apariÆia unei formaÆiuni sinusale çi a unei scurgeri
purulente. Radiografia simplå a zonei afectate evidenÆiazå
în general distrucÆia osoaså. Etiologia stafilococicå a infecÆiei
este cel mai bine doveditå de biopsie çi culturi osoase, în
comparaÆie cu culturile din scurgerile superficiale sau sinusale,
care pot da rezultate eronate. Tratamentul necesitå îndepårtarea
chirurgicalå a osului necrozat, urmatå de tratament antibiotic
de lungå duratå.
O formå specialå de osteomielitå este cea asociatå cu protezele
articulare sau cu dispozitivele de fixare interne sau externe.
Durerea, febra, inflamaÆia çi scåderea gradului de mobilitate
sunt semnele cardinale de infecÆie a protezei. Radiografia
simplå poate evidenÆia desprinderea protezei, care apare ca
o imagine radiologicå strålucitoare la joncÆiunea dintre os çi
ciment. Osteomielita cu S. aureus asociatå protezelor articulare
poate fi rareori tratabilå doar cu antibiotice. Manifeståri clinice
de septicemie, bacteriemia persistentå sau dovezile clinice
sau radiologice de desprindere a protezei, sunt indicaÆii absolute
pentru îndepårtarea protezei. InfecÆia cu S. aureus a dispozitivelor
de fixare necesitå îndepårtarea lor, deçi aceastå metodå este
frecvent întârziatå destul de mult pentru a permite vindecarea
fracturii de fond. Recidiva tardivå dupå tratament medical
nu este neobiçnuitå. O strategie de suprimare a infecÆiei, cu
antibiotice orale, dupå o perioadå prealabilå de tratament
parenteral cu doze mari este uneori utilå, când îndepårtarea
materialului protetic este consideratå ca fiind o metodå prea
agresivå pentru un anumit pacient.
S. aureus este cauza majorå de artritå septicå la adulÆi.
Factorii predispozanÆi includ utilizarea drogurilor injectabile,
artrita reumatoidå, utilizarea sistemicå sau intraarticularå a
steroizilor, traumatisme penetrante çi afecÆiuni articulare
anterioare produse de traumatisme sau boli. Cele mai frecvente
articulaÆii interesante sunt genunchii, çoldurile çi articulaÆiile
sacroiliace. Pe lângå antibiotice parenterale, tratamentul necesitå
atât aspirarea repetatå a articulaÆiei – scopul final fiind sterilizarea
spaÆiului articular, scåderea numårului de leucocite în aspiratul
articular çi oprirea reacumulårii de lichid – cât çi debridarea
prin drenaj deschis sau prin artroscopie. Eçecul drenajului
adecvat al articulaÆiei infectate cu S. aureus constituie un
risc de pierdere permanentå a funcÆiei articulare. S. aureus
este cea mai obiçnuitå cauzå de bursitå septicå.
InfecÆia muçchilor cu S. aureus (piomiozita) este neobiçnuitå
în zona temperatå. Abcesul psoasului este principala excepÆie.
Muçchiul psoas este afectat atât pe cale hematogenå, cât çi
prin extindere directå de la zonele de osteomielitå vertebralå;
simptomele sunt reprezentate de febrå çi dureri la extensia
çoldului. Deçi altådatå o cauzå rarå de febrå de origine necunos-
cutå, abcesul psoasului este aståzi relativ uçor de diagnosticat
prin TC abdominal sau RMN. Abcesele psoasului sunt uneori
uçor de drenat printr-un cateter percutan, dacå nu este indicat
drenajul chirurgical. Din motive prea puÆin cunoscute, multe
cazuri de piomiozitå stafilococicå apar la tropice (piomiozita
tropicalå); în SUA, piomiozita este întâlnitå mult mai des la
pacienÆi ce au boli de fond cum ar fi diabetul zaharat, alcoolismul,
terapie imunosupresoare sau hematopatii maligne.
DIAGNOSTIC Diagnosticul infecÆiilor cu S. aureus este
în general simplu çi se bazeazå pe izolarea microorganismului
fie din materialele purulente, fie dintr-unul din fluidele organis-
mului uman care este steril în mod normal. Foarte rar, dacå
S. aureus va creçte doar într-o singurå hemoculturå, va fi
considerat ca factor contaminant. Probele clinice nu necesitå
medii speciale de transport pentru a conserva viabilitatea
microorganismelor. ColoraÆia Gram a materialului purulent
dintr-un abces stafilococic evidenÆiazå invariabil neutrofilie
abundentå çi coci intra- çi extracelulari singuri, în perechi,
lanÆuri scurte, tetrade sau ciorchini. S. aureus creçte rapid în
medii standard, cum sunt agar-sânge çi agar-ciocolatå. Coloniile
catalazo-pozitive çi coagulazo- sau termonucleazo-pozitive
pot fi identificate prezumptiv ca fiind S. aureus. Multe kit-uri
sunt acum disponibile pentru identificarea cocilor gram-pozitivi
çi sunt în general sigure pentru identificarea S. aureus.
Diagnosticul intoxicaÆiilor stafilococice poate fi foarte dificil
çi se poate bizui în totalitate pe informaÆiile clinice (de ex.
diagnosticul SST). Datele de laborator pot confirma diagnosticul
– de ex. demonstrarea seroconversiei la SSTT-1 urmând o
boalå compatibilå, demonstrarea producerii de toxine in vitro
la o tulpinå izolatå de la un pacient sau detecÆia de ES în
probele alimentare.
TRATAMENT
Elementele terapeutice esenÆiale pentru infecÆia stafilococicå
sunt drenajul colecÆiilor purulente, îndepårtarea Æesutului
necrotic çi a corpurilor stråine çi administrarea agenÆilor
antimicrobieni. Trebuie subliniatå importanÆa unui drenaj
adecvat; toate abcesele, cu excepÆia celor mai mici, necesitå
drenaj terapeutic. În infecÆiile pielii çi ale Æesuturilor moi,
drenajul chirurgical este uneori singurul tratament necesar.
Este aproape imposibil de eradicat infecÆia cu S. aureus în
prezenÆa corpilor stråini, cum sunt dispozitivele ortopedice,
cateterele venoase, un pacemaker sau alte dispozitive. Doar
în circumstanÆe extraordinare se va face o încercare de
tratament a infecÆiilor fårå îndepårtarea sau detaçarea mate-
rialului stråin.
RezistenÆa antimicrobianå Råspândirea exuberantå a rezis-
tenÆei la antibiotice printre tulpinile de S. aureus este una
din marile provocåri pe care le au în faÆå clinicienii de azi.
În primii patru ani de la introducerea penicilinei G în practica
clinicå în 1941, a fost raportatå rezistenÆa la penicilinå,
mediatå de β -lactamazå. La fel, antibioticele suplimentare
InfecÆiile stafilococice
(cloramfenicol, tetracicline, macrolide, aminoglicozide) au
devenit disponibile în anii 1950, rezistenÆa la acestea apårând
la fel de rapid. RezistenÆa la penicilinå a S. aureus este datå
de producerea de β-lactamazå, un peptid seric ce degradeazå
enzimatic inelul β-lactamic al penicilinei, inactivând astfel
medicamentul. β-lactamaza este înruditå cu proteina ce leagå
penicilina (PBP), un grup de transpeptidaze care catalizeazå
etapa finalå a sintezei de peptidoglican. S. aureus meticilin
sensibili (SAMS) produc patru PBS, toate fiind inhibate de
antibioticele β-lactamice çi trei dintre ele sunt esenÆiale pentru
multiplicarea bacterianå. Spre deosebire de β-lactamazele
bacteriilor gram-negative, dintre care unele sunt mult mai
active împotriva cefalosporinelor decât a penicilinei, β-lacta-
mazele stafilococice sunt în primul rând penicilinaze. Transcrip-
Æia lor este induså de prezenÆa în mediu a moleculelor de
β-lactam. Aståzi, cu excepÆia unui procent foarte mic, toate
tulpinile de S. aureus produc β-lactamazå.
Meticilina, prima penicilinå semisinteticå stabilå la β-lactamazå,
a fost introduså în 1960; chiar în anul urmåtor a fost izolatå o
tulpinå de S. aureus rezistentå la meticilinå (SARM). În ultimii
ani, procentul streptococilor izolaÆi în spitalele din SUA care
au rezistenÆå la meticilinå a crescut substanÆial, tendinÆå provocatå
de folosirea nediscriminatorie a antibioticelor. În unele instituÆii
de îngrijire a sånåtåÆii, mai mult de 40% din tulpinile izolate
de S. aureus sunt în prezent rezistente la meticilinå, deçi procentul
de 5-10% este mai caracteristic. SARM câçtigat în comunitate
råmâne foarte rar, exceptând grupurile cu risc crescut, cum
sunt consumatorii de droguri injectabile.
RezistenÆa la meticilinå este exact determinatå de culturile
SARM în agar standard. RezistenÆa clasicå la meticilinå
este codificatå de determinantul rezistenÆei la meticilinå
(mec), un segment de 30-50 kb al ADN-ului ce acÆioneazå
ca transpozom, prezent la tulpinile SARM çi absent la tulpinile
SAMS. Gena mecA care rezultå din mec, codificå o variantå
PBP numitå PBP2' sau PBP2a. PBP2' are afinitate scåzutå
pentru antibioticele β-lactamice çi este capabilå så înlocuiascå
PBP esenÆiale, dacå ele au fost inactivate de β-lactamazå.
Tulpinile SARM sunt rezistente la acÆiunea tuturor antibio-
ticelor β-lactamice cum sunt penicilina, cefalosporinele çi
carbapenemele. Aceste tulpini tind så fie rezistente la multe
alte antibiotice, mai ales pentru cå ele transportå multe
plasmide legate, având multiplii determinanÆi de rezistenÆå.
Ele råmân sensibile constant la vancomicinå, deçi zilele
rezistenÆei la glicopeptide se apropie; transferul unei astfel
de rezistenÆe de la Enterococcus faeccalis la S. aureus a
fost demonstrat în laborator.
Un mecanism suplimentar este responsabil pentru un fenotip
de graniÆå cu rezistenÆå la meticilinå (aça-zisa rezistenÆå
de graniÆå sau fenotipul BORSA): hiperproducÆie de β-lacta-
mazå. Aceste tulpini sunt lipsite de gena mecA çi sunt omorâte
de oxacilinå la dozele folosite pentru culturile pe agar standard
pentru rezistenÆa la meticilinå. InfecÆiile BORSA pot fi tratate
cu succes cu doze mari de peniciline semisintetice.
SelecÆia antibioticelor Deçi cele mai multe tulpini patolo-
gice de S. aureus sunt rezistente la penicilinå, apariÆia penici-
linelor çi a cefalosporinelor rezistente la β-lactamazå permite
acestor clase de medicamente så råmânå utile pentru trata-
mentul infecÆiilor cu S. aureus. Nafcilina çi oxacilina sunt
peniciline rezistente la β-lactamazå, considerate medicamente
de elecÆie pentru tratamentul parenteral al infecÆiilor stafilo-
cocice severe. Penicilina råmâne medicamentul de elecÆie
pentru infecÆiile produse de tulpini sensibile. Asocierea de
medicamente constând dintr-o penicilinå çi un inhibitor
de β-lactamazå, deçi eficientå, este rezervat pentru tratamentul
infecÆiilor mixte. PacienÆii alergici la penicilinå pot folosi
cefalosporine, dar cu prudenÆå dacå reacÆia adverså la penicilinå
a fost çocul anafilactic. Dintre cefalosporine, agenÆii de
prima generaÆie (de ex. cefazolin) sunt preferaÆi pentru motive
legate de cost, potenÆå çi lungimea spectrului antimicrobian.
CAPITOLUL 142
973
Cea mai bunå alternativå pentru administrarea parenteralå
este vancomicina. Dicloxacilina çi cefalexina sunt recomandate
pentru tratamentul oral al infecÆiilor minore sau pentru
continuarea terapiei. Alte medicamente pot fi utile dacå
sunt folosite împotriva unor tulpini sensibile.
În multe cazuri clinice, nu se obÆin beneficii în plus prin
tratarea infecÆiilor cu S. aureus cu mai mult de un medicament
la care tulpinile sunt cunoscute ca fiind sensibile. Sinergismul
a fost demonstrat în vitro de combinaÆia aminoglicozid/
β-lactam, care gråbeçte sterilizarea sângelui în endocarditå.
Deci, tratamentul bacteriemiei cu S. aureus este adesea început
cu o astfel de combinaÆie pentru o perioadå scurtå (de ex.
5-7 zile) – o strategie pe care autorii o recomandå. Dar
toxicitatea aminoglicozidelor nu poate fi justificatå pe baza
datelor disponibile. Folosirea rifampicinei în asociaÆie cu
antibioticele β-lactamice (sau vancomicina) produce uneori
sterilizarea focarelor refractare la alte antibiotice, în particular
cele în care sunt implicate corpuri stråine sau Æesut vascular;
rezultatele pot fi dramatice. Cu toate acestea, folosirea de
rutinå a rifampicinei pentru infecÆiile grave cu S. aureus
nu este recomandatå din cauza potenÆialului såu ridicat de
toxicitate çi a antagonismului antimicrobian teoretic. Rifam-
picina va fi rezervatå infecÆiilor refractare, de obicei inopera-
bile, çi nu va fi niciodatå administratå ca monoterapie pentru
cå duce rapid la apariÆia rezistenÆei.
Calea çi durata tratamentului Datoritå biodisponibilitåÆii
scåzute a multor medicamente antistafilococice orale, calea
parenteralå va fi folositå pentru infecÆiile ce necesitå concen-
traÆii mari de antibiotice, cum sunt infecÆiile endovasculare,
cele ale Æesuturilor slab vascularizate çi infecÆiile SNC. Datoritå
înclinaÆiei S. aureus de a adera la Æesuturile endovasculare
çi devitalizate sau lezate, pentru infecÆiile cu bacteriemie
vor fi folosite doar doze mari de antibiotice (de ex. 12 g
nafcilinå/zi). Când sunt necesare niveluri serice ridicate
de antibiotic pentru a se obÆine niveluri tisulare adecvate
(de ex. în endocarditå sau osteomielitå) se va folosi calea
parenteralå pe toatå durata tratamentului. Medicamentele
de uz oral pot fi suficiente pentru tratamentul infecÆiilor
fårå bacteriemie, în care nu sunt necesare niveluri serice
mari de antibiotice (de ex. infecÆiile pielii, Æesuturilor moi
çi cele ale cåilor respiratorii superioare).
Cu notarea excepÆiilor reprezentate de bacteriemie çi osteomie-
litå, durata tratamentului pentru infecÆiile cu S. aureus poate
fi ajustatå în funcÆie de severitatea bolii, statutul imunologic
al gazdei çi råspunsul la tratament. Deoarece antibioticele
penetreazå puÆin în oase, tratamentul osteomielitei acute la
adulÆi necesitå 4-6 såptåmâni de tratament parenteral, durata
realå depinzând de circulaÆia vascularå ce deserveçte zona
de infecÆie çi de råspunsul la tratament. Osteomielita cronicå
este tratatå de obicei 6-8 såptåmâni cu antibiotice administrate
parenteral, urmând apoi câteva luni de tratament oral.
Endocardita acutå çi alte infecÆii endovasculare produse
de S. aureus vor fi tratate cu antibiotice parenterale pentru
4 såptåmâni (6 såptåmâni în caz de proteze valvulare). Bacterie-
mia simplå, ce poate apare în timpul îndepårtårii çi drenårii
focarelor de infecÆie, necesitå o duratå scurtå de tratament,
dar 2 såptåmâni de tratament parenteral se recomandå pentru
toÆi pacienÆii cu bacteriemie la S. aureus, chiar în aceste
circumstanÆe. Costul çi eforturile implicate în aceste recomandåri
sunt evidente, dar o duratå scurtå de tratament este asociatå
cu un procent de neacceptat al complicaÆiilor secundare. Una
dintre multiplele probleme ale tratamentului bacteriemiei
stafilococice este rezolvatå dacå se administreazå tratament
antibiotic parenteral pentru 2-4 såptåmâni. O abordare conserva-
toare (care este susÆinut de studii numeroase) dicteazå ca 4
såptåmâni de tratament vor fi standard, dacå nu se întâlnesc
criterii specifice (tabelul 142-2).
 PARTEA A ÇAPTEA
974 Boli infecÆioase
Tabelul 142-2
Criterii de selecÆie pentru tratamentul antibiotic parenteral
de scurtå duratå (2 såptåmâni) a pacienÆilor cu bacteriemie
cu S. aureus
SubiecÆii cu bacteriemie cu S. aureus care reunesc toate criteriile
pot fi trataÆi cu antibiotice parenteral mai curând 2 såptåmâni,
decât 4 såptåmâni.
1. Fårå boli de fond serioase, cum sunt hemopatiile maligne,
diabet puÆin controlat, cirozå, malnutriÆie severå, artritå
reumatoidå sau SIDA.
2. Fårå disfuncÆii valvulare semnificative hemodinamic.
3. Fårå condiÆii ce favorizeazå „însåmânÆarea“, cum sunt
protezele valvulare, anevrismele aortice, osul patologic,
pacemakerul sau protezele articulare.
4. Un focar primar de infecÆie care este evident çi uçor de
îndepårtat (de ex. cateter intravenos) sau drenat chirurgical.
5. Un interval scurt între presupusul atac de bacteriemie çi
începutul tratamentului (de ex. îndepårtarea cateterului çi
începerea antibioterapiei).
6. O tulpinå stafilococicå ce se dovedeçte a fi sensibilå la
antibioticele de primå alegere.
7. Un råspuns prompt la îndepårtarea cateterului çi iniÆierea
tratamentului antibiotic: scåderea febrei în primele 72 de ore,
negativarea hemoculturilor dupå îndepårtarea cateterului.
8. Fårå flebitå supurativå la locul de intrare al cateterului.
9. Fårå dovezi de focare metastatice ale infecÆiei în timpul
primelor 2 såptåmâni de tratament.
PROFILAXIE ÇI CONTROL Epidemiile stafilococice
nosocomiale çi råspândirea tulpinilor rezistente de S. aureus
sunt probleme serioase, globale. Într-o instituÆie, cel mai important
vector de transmitere a S. aureus este reprezentat de mâinile
personalului de îngrijire. PacienÆii cu plågi deschise sau cu
colonizare nazalå sunt rezervorul principal de microorganisme.
Transmiterea S. aureus – çi astfel incidenÆa infecÆiei stafilococice
într-o instituÆie – poate fi reduså cel mai eficient prin spålarea
meticuloaså a mâinilor înainte çi dupå contactul cu pacienÆii.
Cele mai severe måsuri de control ale infecÆiei trebuie
luate pentru a preveni råspândirea nosocomialå a SARM.
Aceste måsuri includ desemnarea pacienÆilor colonizaÆi sau
infectaÆi cu SARM în camere separate, purtarea månuçilor
la contactul cu plågi çi mucoase contaminate çi a unui halat
dacå existå probabilitatea contaminårii hainelor çi spålarea
mâinilor cu un antiseptic dupå contactul cu pacienÆii. PacienÆii
care sunt colonizaÆi, dar nu au fåcut infecÆia cu SARM nu
vor fi trataÆi cu vancomicinå numai de dragul de a elimina
aceastå bacterie. S. aureus este cauza cea mai frecventå de
infectare postoperatorie a plågilor. IncidenÆa infecÆiei stafilo-
cocice în aceste cazuri poate fi reduså prin administrarea
perioperatorie a unor antibiotice cu proprietåÆi farmacocinetice
favorabile, cum sunt cefazolin, cefuroxim çi vancomicinå.
InfecÆiile stafilococice ale pielii çi Æesuturilor moi se pot
repeta, o datå ce o persoanå a fost colonizatå cu o tulpinå
virulentå. În acest context, tratamentul dirijat pânå la eliminarea
colonizårii stafilococilor poate fi încercat în special la pacienÆii
cu risc particular pentru complicaÆiile infecÆiei. Folosirea unui
antibiotic β -lactamic oral ca monoterapie nu este eficientå,
dar terapia combinatå pentru 10 zile, cu dicloxacilin sau cefalexin
(500 mg de 4 ori pe zi) plus rifampicinå (300 mg de 2 ori pe
zi) plus mupirocin (2% alifie aplicatå local în ambele nåri)
este de obicei eficientå pentru sterilizarea purtåtorilor.
STAFILOCOCII COAGULAZO-NEGATIVI
SCN sunt cauza majorå de infecÆie nosocomialå çi sunt micro-
organismele cel mai frecvent izolate din sângele pacienÆilor
spitalizaÆi. FrecvenÆa cu care ei produc infecÆii oportuniste
la gazdele imunocompromise dovedeçte mai mult vulnera-
bilitatea crescutå a acestor gazde decât virulenÆa bacteriei.
În ciuda slabei patogenitåÆi a acestor bacterii, impactul global
al infecÆiilor cu SCN este considerabil, incluzând creçterea
duratei çi a costurilor spitalizårii, folosirea crescutå a antibio-
ticelor în general çi utilizarea crescutå a vancomicinei în
particular, ceea ce contribuie la creçterea pericolului de apariÆie
a enterococului cu rezistenÆå la vancomicinå.
Deçi varietatea sindroamelor clinice produse de SCN este
impresionantå, câteva caracterizeazå majoritatea acestor infecÆii
(cu unele excepÆii). În primul rând ei tind så fie latenÆi. Au
adesea o lungå perioadå de latenÆå între momentul contaminårii
(de ex. o procedurå medicalå) çi debutul bolii clinice; bacteriemia
la pacienÆii cu neutropenie poate fi o excepÆie de la aceastå
regulå. În al doilea rând, majoritatea infecÆiilor cu SCN au
origine nosocomialå; excepÆii importante sunt endocardita
pe valve native çi infecÆiile tractului urinar cu S. saprophyticus.
În al treilea rând, majoritatea infecÆiilor clinic semnificative
sunt date de tulpini de SCN care sunt rezistente la multiple
antibiotice, inclusiv la peniciline çi cefalosporine. În sfârçit,
majoritatea infecÆiilor cu SCN sunt asociate cu diferite tipuri
de proteze a cåror îndepårtare este, în general, necesarå pentru
vindecare.
EPIDEMIOLOGIE ÇI PATOGENEZÅ SCN, în particu-
lar S. epidermidis, sunt constituenÆi constanÆi çi importanÆi
ai florei normale tegumentare. InfecÆiile apar cel mai ades
prin inocularea directå în timpul montårii unui dispozitiv
medical, deçi pot apare çi prin diseminare hematogenå. PacienÆii
çi personalul medical sunt rezervorul principal pentru råspândirea
în mediul înconjuråtor.
SCN sunt patogenii esenÆiali ai dispozitivelor medicale.
MulÆimea factorilor virulenÆi produçi de SCN este mai micå
în comparaÆie cu cea a factorilor virulenÆi produçi de S. aureus,
dar, dintre aceçtia, câÆiva factori sunt substanÆe care favorizeazå
aderenÆa bacterianå de – çi persistenÆa în – materialele stråine.
O varietate de antigene de suprafaÆå ce promoveazå colonizarea
dispozitivelor medicale cu SCN (în particular S. epidermidis)
a fost identificatå; dintre acestea, cea mai studiatå este poliza-
harid-adezina care promoveazå interacÆiunea iniÆialå dintre
bacterii çi materialul stråin. S. epidermidis produce çi o exo-
polizaharidå cunoscutå ca noroi, care este importantå în
persistenÆa infecÆiei; ea împiedicå apårarea gazdei prin acoperirea
materialelor stråine çi slåbirea funcÆiei fagocitare. SCN nu
par så producå exoproteine sau toxine importante; mai curând
ei determinå boala prin persistenÆa tenace în materialele stråine,
producând un råspuns inflamator local çi, uneori, sistemic.
Cel mai important factor de risc pentru infecÆia cu SCN
este prezenÆa materialelor stråine, în special a unui cateter
permanent. Probabilitatea de infecÆie legatå de cateter depinde
de experienÆa çi îndemânarea persoanei care introduce cateterul,
durata de menÆinere a lui, starea imunitarå a gazdei (în special
numårul granulocitelor çi funcÆia lor) çi de calitatea îngrijirilor
medicale ale orificiului de cateterizare. Un al doilea factor
de risc major pentru infecÆie este deficitul funcÆiei fagocitare
– în special neutropenia, care este frecvent o complicaÆie
iatrogenå a chimioterapiei pentru cancer, dar poate reflecta
çi o boalå de fond (cum este leucemia) în desfåçurare. SCN
este rar o cauzå de infecÆie la gazdele imuno-competente,
dar apare frecvent la cele care au boli epuizante – de ex.,
endocardita subacutå apårutå pe o valvå nativå anormalå sau
osteomielita sternalå ce apare dupå chirurgia cardiacå.
SINDROAME CLINICE Pentru cå SCN pot adera la o
varietate de materiale, toate corpurile stråine sunt susceptibile
de colonizare cu aceste tulpini. SCN sunt cei mai obiçnuiÆi agenÆi
patogeni care complicå folosirea cateterelor venoase, çunturile
çi grefele de hemodializå, çunturile LCR, cateterele de dializå
peritonealå, sârmele çi electrozii pacemakerilor, protezele articulare
çi valvulare çi grefele vasculare. InfecÆia cu SCN datå de un
cateter venos se poate însoÆi sau nu de semne de inflamaÆie la
locul cateterizårii çi toxicitate sistemicå (incluzând febra) în
grade ce variazå de la minimå la considerabilå. Diagnosticul
poate fi stabilit prin realizarea de hemoculturi multiple cu sânge
recoltat pe cateter çi prin puncÆie venoaså. InfecÆia çuntului LCR
este evidentå în primele câteva såptåmâni de la implantare. Semnele
de meningitå sunt uneori evidente çi prompte, dar adesea ele
sunt discrete sau lipsesc. DisfuncÆia çuntului poate fi singura
manifestare a infecÆiei lui. InfecÆiile cu SCN ale protezelor articulare
nu devin evidente mult timp dupå implantarea protezei, deçi
contaminarea apare frecvent la implantare. InfecÆia grefelor
vasculare poate avea rezultat dezvoltarea unui anevrism sau
pseudoanevrism, cu consecinÆe catastrofale.
SCN este principala cauzå de bacteriemie la pacienÆii
imunocompromiçi. Deçi aceste infecÆii la gazdele imunocom-
petente sunt relativ benigne, pacienÆii cu neutropenie pot
avea bacteriemie masivå, ce are ca rezultat toxicitate sistemicå
importantå çi chiar moarte. O consecinÆå serioaså a bacteriemiei
este însåmânÆarea secundarå a unui corp stråin, cum este o
protezå valvularå sau articularå sau un pacemaker.
SCN sunt microorganismele cel mai ades responsabile de
endocardita valvelor protetice, producând majoritatea infecÆiilor
care se dezvoltå în câteva luni de la implant, precum çi un
procent ridicat de infecÆie tardivå. SCN este cauzå rarå, dar
importantå de endocarditå pe valve native, descriså la mai
puÆin de 5% din pacienÆii cu astfel de infecÆii çi afectând de
obicei valvele lezate anterior. Sindromul constå din endocarditå
subacutå (deçi contrasteazå cu sindromul produs de S. aureus),
boalå ce este de nediferenÆiat clinic de cele produse de streptoco-
cul viridans. InfecÆia valvelor protetice este deseori complicatå
cu disfuncÆii valvulare secundare fie prin dehiscenÆa inelului
suturat, fie prin obstrucÆia orificiului valvular de vegetaÆii mari.
S. saprophyticus este prima cauzå a infecÆiilor tractului urinar,
în special printre femeile tinere active sexual, la care este al
doilea agent, ca frecvenÆå, dupå E. coli. S. saprophyticus produce
un sindrom care nu poate fi diferenÆiat de cele produse de alÆi
agenÆi etiologici, constând în piurie çi disurie, polakiurie çi dureri
abdominale. InfecÆiile cu S. saprophyticus råspund prompt la
tratamentul cu majoritatea medicamentelor folosite uzual pentru
tratarea infecÆiilor tractului urinar. SCN pot produce çi infecÆii
ale tractului urinar la pacienÆii spitalizaÆi care au fost supuçi
procedurilor invazive; aceste infecÆii sunt de obicei asimptomatice
çi pot fi dificil de tratat din cauza rezistenÆei antimicrobiene.
DIAGNOSTIC Deçi SCN sunt cele mai obiçnuite cauze
de bacteriemie nosocomialå, sunt çi factorii contaminanÆi
cei mai frecvenÆi ai hemoculturilor; diferenÆierea între infecÆie
çi contaminare este adesea o provocare cu implicaÆii terapeutice
majore. Hemoculturile pozitive pot fi deseori „adevårat pozitive“
când existå o boalå clinicå sugestivå de infecÆie, un cateter
permanent sau alÆi factori de risc pentru infecÆia cu SCN çi
când hemoculturile din multiple zone de recoltare sunt pozitive
pentru microorganisme asemånåtoare fenotipic, cu acelaçi
model de sensibilitate antimicrobianå. Cu excepÆia cazurilor
de neutropenie, medicul îçi poate permite så açtepte rezultatele
hemoculturilor multiple când semnificaÆia coloniilor de SCN
din culturi este îndoielnicå.
TRATAMENT
Îndepårtarea corpurilor stråine (în special când existå un
cateter intravenos) constituie cel mai adesea tratamentul
suficient pentru infecÆiile cu SCN legate de aceste dispozitive.
Majoritatea infecÆiilor ce implicå corpuri stråine necesitå
îndepårtarea acestuia – fie o protezå valvularå, protezå
articularå, çunt LCR, grefå vascularå, pacemaker çi articole
asociate sau çunt de hemodializå. S-a raportat vindecarea
tuturor acestor infecÆii cu monoterapie antibioticå, deçi uneori
o stare generalå alteratå sau riscuri chirurgicale autorizeazå
o încercare de tratament medical fårå îndepårtarea dispo-
zitivelor (vezi mai departe). InfecÆia cateterelor de dializå
peritonealå poate fi tratatå cu monoterapie antibioticå, adesea
suficientå, aça încât se poate face o încercare a acestui
tratament. InfecÆia cu SCN a cateterelor venoase centrale
este uçor de tratat medical, deçi recidiva este frecventå.
CAPITOLUL 142
InfecÆiile stafilococice 975
PersistenÆa bacteriemiei în timpul tratamentului este o indicaÆie
absolutå pentru îndepårtarea cateterului, iar bacteriemia
dupå îndepårtarea cateterului sugereazå o localizare secundarå
a infecÆiei.
Este dificil de a generaliza durata optimå de tratament
pentru infecÆii cu SCN. În general, durata terapiei este
asemånåtoare celei pentru sindroamele infecÆioase produse
de alte bacterii. De exemplu, endocardita pe valve native
va fi tratatå 4 såptåmâni; cea pe proteze valvulare, 6 såptåmâni.
Bateriemia tranzitorie la o gazdå imunocompetentå poate
så nu necesite tratament antimicrobian dupå îndepårtarea
cateterului implicat. Eficacitatea tratamentului poate fi crescutå
uneori de administrarea antibioticelor direct în focarul de
infecÆie – de exemplu, prin administrarea intraventricularå
a vancomicinei çi gentamicinei pentru infecÆiile SNC sau
prin administrare intraperitonealå a acestora pentru infecÆiile
cateterelor de dializå peritonealå.
În ciuda gradului scåzut de patogenitate a SCN, tratamentul
infecÆiilor serioase produse de aceste tulpini este de obicei
problematic, datoritå procentului ridicat de tulpini rezistente
la antibioticele folosite în mod curent, incluzând majoritatea
agenÆilor orali. Majoritatea tulpinilor de SCN izolate de la
pacienÆii din spitalele din SUA, sunt rezistenÆi nu doar la
penicilinå, ci çi la penicilina rezistentå la penicilinazå çi
la cefalospoxinå. Tulpinile nosocomiale sunt la fel de rezistente
çi la alte clase de antibiotice. Vancomicina, la care SCN
råmân uniform sensibile, este medicaÆia necesarå pentru
tratamentul empiric al infecÆiilor severe cu SCN. Tulpinile
dovedite a fi sensibile la nafcilin (oxacilin) sau penicilinå
vor fi tratate cu unul din aceste medicamente sau cu cefalo-
sporine de prima generaÆie.
CombinaÆiile antibiotice sinergice sunt deseori folositoare
în tratamentul infecÆiilor cu SCN. Rifampicina are un singur
rol în acest caz, eficacitatea sa fiind datå de potenÆa sa împotriva
majoritåÆii stafilococilor, bunei penetranÆe în Æesuturi (inclusiv
în cele slab vascularizate) çi de niveluri crescute în celulele
umane. Din påcate, rifampicina trebuie så fie folositå în
combinaÆie cu alte antibiotice, pentru cå determinå frecvent
çi rapid rezistenÆå microbianå, fiind periculoaså dacå este
folositå singurå. Dacå trebuie eradicatå infecÆia unui dispozitiv
medical fårå îndepårtarea lui, folosirea concomitentå de
antibiotice β-lactamice la care tulpina este sensibilå plus
rifampicinå (300 mg de 2 ori/zi, pentru o lunå) plus un
aminoglicozid (de obicei gentamicinå), oferå cea mai bunå
çanså de succes. Vancomicina poate fi înlocuitå de alte antibiotice
β-lactamice, dacå aça dicteazå modelul de sensibilitate al
bacteriei sau alergia la antibiotice a pacientului.
BIBLIOGRAFIE
BAILEY CJ et al: The epidermolytic (exfoliative) toxins of Staphylococcus
aureus. Med Microbiol Immunol 184:53, 1995
D ERESIEWICZ RL: Staphylococcal toxic shock syndrome, in Super-
antigens: Molecular Biology, Immunology, and Relevance to Human
Disease, DYM Leung et al (eds). New York, Marcel Dekker,
1997, pp 435-479
G UANGYONG J et al: Cell density control of staphylococcal virulence
mediated by an octapeptide pheromone. Proc Natl Acad Sci USA
92:12055, 1995
J ERNIGAN JA, F ARR BM: Short-course therapy of catheter-related
Staphylococcus aureus bacteremia: A meta-analysis. Ann Intern
Med 119:304, 1993
MARRACK P, KAPPLER J: The staphylococcal enterotoxins and their
relatives. Science 248:705, 1990
MULLIGAN ME et al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus:
A consensus review of the microbiology, pathogenesis, and
epidemiology with implications for prevention and management.
Am J Med 94:313, 1993
MUSHER DM et al: The current spectrum of Staphylococcus aureus
infection in a tertiary care hospital. Medicine 73:186, 1994
NEU HC: The crisis of antibiotic resistance. Science 257:1064, 1992