Aspecte bioetice ale cercetarii medicale pe

subiecti umani

Medic rezident ORL

Tomuţa Cristina
CODUL CADRU DE ETICĂ (DEONTOLOGIC) al lucrătorului medical
şi farmaceutic

CAPITOLUL XII
Cercetarea medicală pe subiecţi umani
76. Lucrătorul medical sau farmaceutic implicat în cercetarea (studiul) biomedicală
are datoria de a promova şi a proteja viaţa, sănătatea, intimitatea şi demnitatea
subiecţilor umani care participă la cercetare.
77. În studiul pe subiecţi umani, binele individului primează asupra binelui societăţii
şi al ştiinţei.
78. Subiecţii umani pot participa la cercetare doar în mod voluntar şi numai după ce
sînt informaţi adecvat cu privire la scopurile, metodele cercetării, riscurile şi
rezultatele scontate.
79. Refuzul unui pacient de a participa la o cercetare nu trebuie să infl uenţeze
calitatea relaţiei medic-pacient.
80. Subiecţii se pot retrage oricînd din cercetare, fără ca acest lucru să îi prejudicieze
în vreun fel.
81. Forţarea sau inducerea în eroare a subiectului de a participa la un experiment
constituie o gravă încălcare a principiilor eticii medicale şi a legislaţiei în vigoare.
82. În cercetarea medicală se vor include subiecţi fără discernămînt sau care nu-şi
pot exprima voinţa numai în cazul cînd cercetarea nu poate fi efectuată pe persoane
cu discernămînt şi doar cînd riscurile sînt minore.
83. Lucrătorul medical sau farmaceutic trebuie să ia toate măsurile necesare pentru
a proteja intimitatea subiecţilor participanţi la cercetare, pentru a păstra confi
denţialitatea
informaţiilor despre aceştia, şi să minimalizeze pe cît posibil impactul cercetării
asupra integrităţii lor fi zice şi psihice.
84. Se interzice orice activitate terapeutică sau experimentală pe om din orgoliu
profesional sau ştiinţifi c, de rezultatul căreia nu va benefi cia majoritatea indivizilor,
sau care lezează principiile culturale sau morale ale comunităţii.
85. Orice cercetare biomedicală cu implicare de subiecţi umani, bolnavi sau sănătoşi,
va trebui să fi e avizată în mod obligatoriu de către Comitetul de Etică pentru studii
clinice ale medicamentului şi metodelor noi de tratament, abilitat cu acest drept prin
hotărîre de Guvern.

CAPITOLUL VII
Consimţîmîntul/acordul informat al pacientului
43. Consimţămîntul este exprimat în condiţiile legii.
44. Consimţămîntul pacientului poate fi acceptat în formă verbală, cu prezenţa
obligatorie a martorilor (rudele pacientului şi personalul medical) sau în formă scrisă,
unde vor fi indica te explicit denumirea şi condiţiile actului medical preconizat,
riscurile posibile, fi ind confi rmat obligatoriu prin semnătura pacientului şi a
lucrătorului medical.
45. Consimţămîntul va fi considerat implicit în cazurile cînd pacientul se prezintă
de sine stătător pentru a benefi cia de anumite servicii medicale (analize de
laborator, control profi lactic ş.a.) sau cînd este solicitată o consultare medicală la
domiciliu.
46. Consimţămîntul va fi acceptat doar după informarea deplină a pacientului cu
privire la diagnostic, prognostic, alternativele terapeutice, riscurile şi avantajele
acestora.
47. Consimţămîntul este valid doar dacă pacientul este lucid şi are discernămînt,
fi ind capabil să reproducă corect informaţia privind starea sănătăţii sale. Lucrătorul
medical trebuie să se asigure că decizia pacientului nu este luată într-un moment de
afect sau de suprasolicitare psihică a acestuia, precum şi în deplinătatea facultăţilor
mintale. În cazurile menţionate, în folosul pacientului, lucrătorul medical poate apela
la ajutorul rudelor sau persoanelor apropiate, care pot infl uenţa decizia persoanei
bolnave sau au putere de decizie prin lege. În lipsa acestora, lucrătorul medical va
decide în conformitate
cu datoria profesională, obiectivul primordial fi ind viaţa şi sănătatea pacientului.
48. În situaţia pacienţilor minori sau a persoanelor fi zice incapabile sau cu capacitate
de exerciţiu restrînsă sau limitată, consimţămîntul va fi exprimat de tutore sau alţi
reprezentanţi legali.
49. În cazul cînd lucrătorul medical va stabili că decizia reprezentantului legal nu este
în interesul pacientului, se va apela la constituirea unei comisii de arbitraj de
specialitate pentru a evalua cazul şi a lua decizia, considerînd drept un imperativ
primar binele pacientului.
50. În cazul cînd motivul incertitudinilor depăşeşte competenţa profesională şi are
aspect social, juridic sau alt aspect non-medical, se recomandă consultarea
comitetelor de etică existente, care se vor pronunţa în acest sens prin emiterea
recomandărilor respective.

ETICA ÎN CERCETAREA MEDICALĂ

Principiile eticii medicale în cercetarea pe subiecţii umani

Orice studiu de cercetare clinică în care sunt implicați pacienți ridică probleme de
etică, cercetarea putând genera unele inconveniente subiecților.
Pentru a preveni apariția unor riscuri la subiecții incluși în cercetarea medicală,
există o legislație particulară națională și internațională, precum și instanțe la care
investigatorul trebuie să se refere.
Două dintre aceste documente au importanță deosebită: Declarația de la Helsinki a
Asociației Medicale Mondiale, care deși se referă la membrii acestei Asociații, fiind
primul document care a reglementat regulile etice ale cercetării biomedicale care
implică subiecți umani, s-a extins ulterior în foarte multe țări.
Un al doilea document este Convenția Oviedo a Uniunii Europene privind
reglementările de implementare a eticii în cercetarea biomedicală, fiind în același
timp un ajutor pentru Curtea Europeană a Drepturilor Omului în interpretarea
drepturilor pe care le au persoanele care participă la cercetarea medicală.
Sunt recunoscute patru principii ale cercetării medicale pe subiecți umani în care se
regăsesc toate valorile şi normele etice valabile:
• Principiul interesului şi beneficiul cercetării;
• Principiul inocuității cercetării;
• Principiul respectului persoanei;
• Principiul echităţii.
Principiul interesului şi beneficiului în cercetare se referă la maximizarea beneficiilor
și reducerea riscurilor. Cercetarea va trebui să aducă beneficii populaţiei în
ansamblul ei, beneficii care trebuie raportate la riscurile la care subiecţii pot fi expuşi.
De asemenea beneficiul trebuie să fie atribuit subiecţilor incluşi în studiu.
Principiul inocuităţii cercetării se referă la punerea în balanţă a beneficiului şi a
riscului (raportul risc-beneficiu) și la definirea clară a riscurilor care pot fi:
• riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;
riscuri de ordin psihologic (pierderea intimităţii, stress);
• riscuri consecutive unor constrângeri mai ales legate de prelevări de
produse patologice (sacrificarea timpului liber)
Riscul maxim trebuie să fie cel puţin echivalent cu cel la care sunt expuşi în mod
obişnuit pacienţii în cursul practicii medicale.
Atât beneficiile, cât şi riscurile trebuie definite clar la începutul studiului.
Principiul respectării persoanei. Subiectul implicat într-o cercetare medicală, trebuie
considerat un colaborator liber.
În protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura
intimitatea persoanei şi confidenţialitatea datelor, atât în timpul culegerii cât şi după
obţinerea lor. Caracterul privat al datelor şi confidenţialitatea lor se impun şi mai mult
în situaţiile în care obţinerea datelor poate avea unele consecinţe. Spre exemplu în
abordarea problemelor psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infecţiei
HIV/SIDA.
Trebuie garantate măsurile de securitate privind confidenţialitatea, măsuri care
privesc: anonimatul, accesul limitat la date, imposibilitatea identificării subiecţilor în
situaţia publicării rezultatelor.
Dacă participanţii la studiu sunt recrutaţi dintr-o instituţie medicală, trebuie
accentuat faptul că, participarea sau refuzul participării nu sunt condiţionate de
îngrijirea medicală prezentă sau viitoare.
Principiul echității, repartiția corectă și onestă atât a beneficiilor cât și a riscurilor.
Toate studiile medicale efectuate pe subiecţi umani trebuie să înceapă cu un
consimţământ informat (CI), care are scopul de a proteja drepturile participanţilor la
studiu, de aceea CI trebuie să conţină informaţii despre studiul respectiv, cele mai
importante aspecte care trebuie menţionate sunt:
• obiectivele studiului
• ce se va întâmpla în timpul studiului (etapele studiului, ce se cere exact de la
participanţi)
• beneficiile şi riscurile potenţiale ale pacienţilor
• voluntariatul
• dreptul de a se retrage din studiu în orice moment, sau de a nu răspunde la
întrebări fără ca refuzul să împieteze accesul persoanei la serviciile medicale
la care are dreptul
• respectarea confidenţialităţii datelor atât în perioada de culegere cât şi ulterior
• dreptul participantului la studiu de a pune întrebări pe parcursul studiului, de aşi
exprima eventual dezacordul cu unele probleme
Evaluarea etică corectă depinde de:
• validitatea ştiinţifică a studiului;
• competenţa investigatorilor;
• existenţa facilităţilor tehnice performante pentru a nu aduce prejudicii
subiecților
• cântărirea riscurilor şi a beneficiilor pentru anumite categorii de persoane
vulnerabile cum sunt copiii instituționalizați, persoanele din detenție, prizonierii,
persoanele cu dizabilități psihice. Trebuie să existe asigurarea că investigatorul
nu profită, respectiv nu are avantaje speciale lucrând cu asemenea persoane.
Abaterile de la normele eticii cercetării medicale constau în: falsificarea datelor
(fabricarea lor, extinderea numerică); falsificarea materialelor folosite în cercetare
(aparatură neperformantă); subraportarea sau raportarea exagerată a rezultatelor;
plagiatul (însușirea de idei de cercetare, de rezultate, copierea unei lucrări);
autoplagiatul (publicarea aceleiași lucrări concomitent la două reviste); includerea în
studiu a unor persoane fără consimțământ; existența unor conflicte de interes
generate de rolul dublu de investigator și medic curant cu condiționarea drepturilor la
asistența medicală de acceptul la studiu; existența conflictelor de ordin financiar, spre
exemplu interpretarea exagerată a efectelor pozitive ale unor medicamente noi.
Referitor la lucrările științifice trimise spre publicare pot apare abateri de la regulile
etice. Astfel, omiterea intenționată dintre autorii unei lucrări a persoanelor care au
lucrat efectiv; introducerea de complezența a unor autori în lucrări științifice; pretenția
conducătorului unei unități de cercetare de a fi inclus ca prim autor sau pretenția de a
fi menționat între autori la orice lucrare efectuată în aceea unitate; abuz asupra unor
persoane din echipa de cercetare.
Pentru ca un proiect de cercetare să fie pus în practică este nevoie de aprobarea
Comitetului Instituţional de Etică.
Comitetele de etică sunt constituite în toate unităţile medicale în care se efectuează
cercetări medicale; sunt independente; au un mandat cu reguli de funcţionare şi
competenţă scrise.
Ele acordă avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe documentele care
trebuie să fie anexate:
• protocolul studiului
• dosarul subiectului
• consimăţământul informat
• informaţii pentru voluntari
Comitetul de etică are obligaţia de a înregistra documentele primite cu menţionarea
datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emisă în scris după studierea
documentaţiei de către membrii comitetului.

Etica în cercetarea medicală efectuată pe animale

Problemele de bază pe care le ridică cercetările pe animale sunt: justificarea

utilizării animalelor în cercetare și condițiile în care se efectuează cercetarea.
Deoarece în studiile experimentale pe animale apar suferințe ale acestora trebuie
analizat dacă această suferință este justificată de beneficiile pe care rezultatele
cercetării le aduc la progresul medicinii.
Suferința animalelor trebuie să fie minimalizată și să existe o balanță echilibrată
între riscuri și beneficii.
Există încă o serie de studii care apelează la experimentul animal, studiile
toxicologice sunt însă cel mai frecvent mandatate în testarea ”premarketing” a unor
produse medicamentoase.
Trebuie de asemenea respectate și alte norme etice în experimentul animal, cum
ar fi: achiziționarea, transportul, nutriția, îngrijirea veterinară, monitorizarea efectelor
apărute pos-intervenție.
Ar fi de preferat renunțarea la experimentul pe animale, pentru început cel puțin
pentru studii în care el poate fi înlocuit cu alternative nebiologice sau cu modele
matematice, respectiv computerizate.
Etica în prelucrarea statistică a datelor

Utilizarea inadecvată a statisticii contravine respectării eticii şi se referă la două

aspecte:
• numărul insuficient de participanţi la studiu
• utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice
Referitor la numărul participanţilor dacă este insuficient, rezultatele nu vor fi
concludente, nu se vor putea generaliza, în consecinţă subiecţii participanţi la studiu
au fost expuşi inutil unei stări de discomfort sau chiar de risc. Dacă numărul este
excesiv, înseamnă că va fi un număr mare de persoane care se vor găsi în aceiaşi
stare potenţial neplăcută. În ambele situaţii resursele umane şi materiale au fost
folosite incorect fiind deci o problemă de etică.
Utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte,
care aplicate, pot conduce la practici clinice eronate.
Corectarea rezultatelor fals pozitive şi fals negative va antrena cercetări
complementare ulterioare, cercetări care vor irosi resursele destinate cercetării.

La prima vedere, personalul medical dă puţină importanţă consimţământului informat,

concentrându-se mai mult asupra metodelor terapeutice şi mai puţin pe componenta
psihică a pacientului. Am putea incrimina lipsa impului si numărul mare de pacienţi în
aşteptarea tratamentului, lucru care face practic nerealizabilă dorinţa medicului de a
comunica eficient cu pacientul. Pe de altă parte, investigatorul clinic conferă o mare
importanţă consimţământului subiectului, din dorinţa de a respecta legislaţia şi de a
îndeplini condiţiile în care poate obţine
aprobările necesare demarării unui studiu. În acest context, rezultatul constă într-un
interes crescut al investigatorului în obţinerea consimţământului informat al
subiecţilor şi voluntariatul acestora. Adresabilitatea participării la studiile clinice în
România se face remarcată printr-un deficit al numărului de subiecţi participanţi.
Principala problemă este cea a lipsei de informare asupra importanţei medicale a
actului de participare.
Subiecţii participanţi la studiile fără beneficiu terapeutic sunt persoane tinere, lipsite
de prejudecăţi şi care, de obicei, aleg să-şi asume riscul administrării unui
medicament din dorinţa de a primi îngrijiri medicale şi de a obţine beneficii materiale.
Ne-am propus, în cele ce urmează, să discutăm câteva aspecte ale participării
subiecţilor la studii fără beneficiu terapeutic. Am ales acest subiect deoarece
motivaţia participării, dar este
dificil de identificat în studiile fără beneficiu terapeutic precum şi pentru facilităţile pe
care Centrul de Evaluare a Medicamentului, Antibiotice S.A. România ni le-a oferit.

Referinţe legislative

Obţinerea consimţământului informat a subiectului este o cerinţă obligatorie în toate

studiile clinice pe subiecţi umani.
Formularul de consimţământ se doreşte a fi dovada palpabilă a actului de informare
a subiectului înaintea şi pe parcursul derulării cercetării.Primele reglementări legale
cu privire la necesitatea obţinerii consimţământului
informat au fost declanşate de abuzurile campaniei naziste din perioada primului şi a
celui de-al doilea război mondial.
Descoperirea acestor abuzuri a dus la formularea principiilor enunţate în Codul de la
Nuremberg , ulterior în Declaraţia de la Helsinki şi în revizuirile acesteia, în Convenţia
de la Oviedo,prevederile CIOMS (Council for International Organizations of Medical
Sciences) şi altele. Documentele enumerate menţionează atât drepturile subiecţilor
incluşi în studii de cercetare cât şi obligaţiile investigatorilor faţă de subiecţi.
La prima vedere, percepţia subiecţilor asupra riscurilor participării la un studiu clinic
se bazează pe informaţia furnizată de investigator dar şi pe experienţa şi valorile
achiziţionate anterior. S-a remarcat, de asemenea, o ,,reţinere”/ anxietate accentuată
a subiecţilor ce participă pentru prima dată la un studiu clinic, firească am putea zice,
comparativ cu subiecţii deja familiarizaţi cu modalitatea de desfăşurare a studiilor
clinice.
În ceea ce priveşte calitatea şi cantitatea informaţiilor solicitate precum şi ,,cerinţa”
pentru informarea scrisă sau verbală remarcăm preferinţe pentru prezentarea
progresivă a informaţiilor de la simplu la complex, prin limbaj adaptat şi prezentarea
detaliilor relevante.
În studiile clinice cu beneficiu terapeutic se pune un foarte mare acent pe implicarea
familiei, factor de sprijin moral pentru subiect şi furnizor al deciziilor ,,surogat”, în
cazul în care subiectul este/devine incompetent mental.
În studiile fără beneficiu terapeutic, fără riscuri majore cunoscute, ce solicită înrolarea
subiecţilor tineri, sănătoşi, doar 10% dintre cei intervievaţi consideră implicarea
familiei ca fiind o necesitate. Mai mult, întrebaţi dacă ar fi de acord să delege
capacitatea decizională unui alt individ în cazul apariţiei unei situaţii de incompetenţă
în timpul studiului la care participă, în 18% din cazuri subiecţii refuză indicarea unei
persoane surogat, 40% sunt de acord să numească o persoană doar dacă procedura
la care sunt supuşi este riscantă şi doar dacă le este solicitată explicit delegarea
responsabilităţii, iar 41% dintre persoane numesc spontan persoana căreia îi conferă
dreptul de decizie. În toate prevederile legislative se specifică faptul că nu trebuie să
existe nici un fel de constrângere asupra participanţilor la cercetare. Informarea lor
trebuie să fie corectă, certificată prin semnarea formularului de consimţământ.
Absenţa repercusiunilor asupra subiecţilor ce solicită retragerea din studiu este
confirmată şi de răspunsurile oferite de respondenţi la solicitarea de a menţiona dacă
participă benevol la studiu. În procent de 92% ei confirmă faptul că alegerea de
participare la studiu le aparţine şi că nu le-a fost impusă, în timp ce, doar 5%
recunosc o constrângere de ordin social constând în existenţa unei situaţii materiale
modeste. Pe de altă parte, în procent de 53% subiecţii recunosc că absenţa unui
beneficiu material nu îi motivează să participe la un studiu clinic şi să-şi asume
riscurile implicate de participare, lucru care pune la îndoială calitatea lor de subiecţi
eligibili pentru participare
Doar 1% dintre subiecţii participanti la studii consideră că formularul de
consimţământ informat are calitatea de a îngrădi manevrele medicale pe care
medicul ar dori să le efectueze fără justificare sau informare prealabilă a subiectului
în timpul studiului clinic.

Concluzii

Percepţia asupra riscurilor participării la un studiu clinic pare a fi diferită în funcţie de

valorile morale individuale deja achiziţionate. Mai mult, discuţia cu investigatorul
pare a fi cea care ameliorează semnificativ anxietatea potenţialului participant la
studiu. Prezentarea progresivă a informaţiilor, de la simplu la complex, pare a fi
soluţia ideală pentru obţinerea unui rezultat favorabil privind participarea.Şedinţele
suplimentare de informare nu sunt solicitate frecvent de către subiecţi, ceea ce
confirmă indirect prezentarea eficientă a informaţiei în cadrul şedinţei iniţiale. Gradul
de detaliere solicitat de către respondenţi se rezumă prezentarea
informaţiilor relevante dar care includ şi manevrele medicale la care vor fi supuşi.

Bibliografie
1. http://www.ms.gov.md/_files/1471-Cod%2520etica-brosura.pdf
2. http://ro.scribd.com/doc/86923267/Bioetica
3. http://www.univermed-cdgm.ro/dwl/Curs_Dr_Buda_Octavian.pdf
4. Zanc Ioan, Lupu Iustin, Bioetica medicală, Editura Medicală
Obiectivele cercetării biomedicale sunt:
1.
Ameliorarea metodelor de diagnostic, tratament şi profilaxie
2.
Înţelegerea etiologiei şi patologiei anumitor boli.În anul
1964
, la
H e l s i n k i
, Asociaţia Mondială a Medicilor elaborează
D E C L A R A Ţ I A A . M . M .
, careconţine următoarele
p r i n c i p i i d e b a z ă î n d o m e n i u l c e r c e t ă r i i
b i o m e d i c a l e p e s u b i e c ţ i u m a n i
:
1.
Cercetarea biomedicală pe om trebuie să se conformeze principiilor medicale
general acceptate;trebuie să se bazeze pe o experimentare iniţială în laborator, în
faza a doua pe animale şi abia înfaza a treia pe om.
2.
Proiectul şi fiecare fază a experimentului trebuie să fie clar definite şi cuprinse într-un
protocolexperimental. Acest proiect experimental va fi examinat şi avizat de către o
COMISIE ETICĂ.
3.
Cercetarea se va face de către persoane calificate d.p.d.v. ştiinţific.
4.
Răspunderea este a persoanei calificate medical şi nu a pacientului.
5.
Trebuie să existe o corelaţie între riscul asumat de către subiect şi
beneficiul pentru subiect şipentru întreaga societate. Regula de bază:
I n t e r e s e l e p a c i e n t u l u i t r e b u i e
s ă p r i m e z e a s u p r a i n t e r e s e l o r
s o c i e t ă ţ i i .
6.
Dreptul pacientului de a-şi păstra integritatea (fizică şi psihică) şi viaţa sa . Pacientul
are dreptulde a se retrage oricând din experiment.
7.
Medicul trebuie să prevadă riscurile potenţiale ale experimentului, să
evalueze potenţialeleriscuri pe tot parcursul experimentului şi să oprească
experimentul dacă este cazul.
10

8.
Subiectul trebuie să fie informat asupra obiectivelor studiului, a metodelor utilizate, a
beneficiilorscontate şi asupra riscurilor potenţiale. Pacientul poate să refuze
participarea la experiment sau,dacă a acceptat iniţial, poate să se retragă
oricând, pe parcursul cercetării. Este obligatoriu să existe consimţământul
pacientului, preferabil
î n s c r i s
.
•
Între medic şi pacient se creează, de obicei, o anumită relaţie
datorită căreia,p a c i e n t u l p o a t e f i d e t e r m i n a t s ă a c c e p t e
p a r t i c i p a r e a l a e x p e r i m e n t . E x e m p l e d e constrângere: penitenciare,
mediul cazon, azile, cămine, instituţii de boli psihice, ş.a.
9.
Minorii şi persoanele fără discernământ nu pot participa la
a s t f e l d e s t u d i i d e c â t c u consimţământul reprezentantului legal. Un
copil poate să-şi dea consimţământul dacă este considerat legal capabil.
10.
Protocolul studiului de cercetare trebuie să conţină o declaraţie cu aspectele etice şi
să fieconsemnat că principiile acelei declaraţii etice au fost respectate. Astfel de
prevederi au fost incluse şi
î n C o d u l d e d e o n t o l o g i e m e d i c a l ă a l C . M . R .
:(Vezi pg. 10-12 – Capitolul VI Situaţii speciale – Secţiunea A-“Reguli privind
cercetarea medicală pesubiecţi umani”).
11