Instrumentarul Chirurgical PDF

i
Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecţia
Staţia 4.1 225

Organizarea mesei operatorii
Staţia 4.2. 229

Incizia tegumentară
Staţia 4.3 235

Mânuirea ţesuturilor
Staţia 4.4 241

Excizia cutanată
Staţia 4.5 .245

Excizia suprafascială
Staţia 4.6 .251

Principii de securitate
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 269

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecția
4.1 Organizarea mesei operatorii
z
Mihaela Perţea
Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă specială, numită masă
de instrumente.
Acest dispozitiv, la fel ca şi celelalte care se găsesc într-o sală de operaţie trebuie să îndeplinescă
nişte norme. Această masă trebuie să fie din oţel inoxidabil, de cele mai multe ori alcătuită dintr-un
picior şi o suprafaţa orizontală. Dispozitivul este prevăzut cu un sistem care face posibilă
modificarea înălţimii acestuia.
Deasemenea masa trebuie sa poată fi uşor deplasabilă în sala de operaţie, de aceea este prevăzută cu
roţi, care fac posibilă mobilizarea ei în funcţie de necesităţile chirurgului. Aceasta masa va fi
acoperită cu un câmp steril astfel ca, ulterior, vor fi asezate pe ea instrumentele necesare intervenţiei
chirurgicale care va avea loc.
Pe masă se vor aşeza, în ordine, diferitele tipuri de instrumente, aşa fel încât în timpul operaţiei
acestea să fie găsite cu uşurinţă pentru a putea fi oferite rapid operatorului. Pe masă vor fi
instrumente de tăiat (bisturie), pentru prinderea şi prezentarea ţesuturilor, pentru hemostază,
instrumente pentru sutură, depărtătoare. Pe lângă acestea se vor găsi tăviţe renale, pensa bipolară,
tuburi de dren, material moale (comprese), etc. Masa de instrumente va fi pregătită înainte de
pregătirea câmpului operator. Se vor aşeza pe ea (uneori) câmpurile necesare pentru izolarea
pacientului.
În funcţie de intervenţia chirurgicală, pe masa de instrumente se vor mai putea găsi instrumentele
necesare intervenţiilor laparoscopice, truse de microchirurgie, etc.
Câmpul pe masa pentru instrumentar va fi instalat în condiţii de sterilitate maximă, după ce chirurgul
asistent s-a îmbrăcat cu mască şi bonetă şi şi-a spălat mâinile după normele explicate la capitolul
destinat acestei manevre.
Se desfac câmpurile, se îmbracă masa utilizând din setul de unică utilizare sacul care va acoperi atât
masa, dar va îmbrăca şi piciorul acesteia, asigurându-se sterilitatea.
Restul câmpurilor care sunt incluse în setul respectiv rămân pe masa pentru instrumentar până când
sunt utilizate pentru izolarea câmpului operator.
Pe masă vor fi aşezate în ordine instrumentele necesare tipului de intervenţie chirurgicală care
urmează a avea loc. Instrumentele vor fi ordonate, respectându-se grupa din care fac parte. De cele
mai multe ori sunt necesare numeroase instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au dimensiuni,
forme diferite.
Ediţia I 225 Varianta 1

ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi
De exemplu putem avea mânere pentru bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme
şi dimensiuni diferite utilizaţi pentru disecţia diferitelor ţesuturi sau doar la tăierea materilelor de
sutură, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, asistenta de sală va
aşeza instrumente şi materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutură, drenuri, etc).
După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, va şterge şi va aşeza
la locul iniţial instrumentul, astfel încât acesta va fi pregătit pentru o nouă utilizare fiind găsit cu
uşurinţă în acelaşi loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi steril, nu va fi atinsă de
nici una dintre persoanele prezente în sală, fiind menţinută sterilă pe tot parcursul intervenţiei
chirurgicale.
1. Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă P

specială, numită masă de instrumente 0
1
5
2. Acest dispozitiv, la fel ca şi celelalte care se găsesc într-o sală de operaţie tre- 0
buie să îndeplinescă nişte norme. Această masă trebuie să fie din oţel inoxi- 1
dabil, de cele mai multe ori alcătuită dintr-un picior şi o suprafaţa orizontală. 5
Dispozitivul este prevăzut cu un sistem care face posibilă modificarea înălţimii
acestuia
3. Deasemenea masa trebuie sa poată fi uşor deplasabilă în sala de operaţie, de 0
aceea este prevăzută cu roţi, care fac posibilă mobilizarea ei în funcţie de 1
necesităţile chirurgului. 5
4. Pe masă vor fi aşezate instrumente de tăiat (bisturie), pentru prinderea şi 0
prezentarea ţesuturilor, pentru hemostază, instrumente pentru sutură, 1
depărtătoare. Pe lângă acestea se vor găsi tăviţe renale, pensa bipolară, tuburi de 5
dren, material moale (comprsese), etc.
Varianta 1 226 Ediţia I

5. Se desfac câmpurile, se îmbracă masa utilizând din setul de unică utilizare sacul 0
care va acoperi atât masa, dar va îmbrăca şi piciorul acesteia, asigurându-se 1
sterilitatea. 5
6. Restul câmpurilor care sunt incluse în setul respectiv rămân pe masa pentru 0
instrumentar până când sunt utilizate pentru izolarea câmpului operator. 1
5
7. De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi 0
utilitate, dar care au dimensiuni, forme diferite. De exemplu mânere pentru 1
bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme şi dimensiuni 5
diferite utilizaţi pentru disecţia diferitelor ţesuturi sau doar la tăierea materilelor
de sutură, etc.
8. Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, 0

asistenta de sală va aşeza instrumente şi materiale necesare la un anumit 1
moment operator (fire de sutură, drenuri, etc). 5
9. După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, 0

va şterge şi va aşeza la locul iniţial instrumentul, astfel încât acesta va fi pregătit 1
pentru o nouă utilizare fiind găsit cu uşurinţă în acelaşi loc. 5
10. Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi 0

steril, nu va fi atinsă de nici una dintre persoanele prezente în sală, fiind 1
menţinută sterilă pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale. 5

Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.

4.2 Incizia tegumentară

Mihaela Perţea
Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. Cuvântul provine din limba
greacă „kheirourgia” ceea ce înseamnă lucrul care este realizat cu mâna.
Instrumentul a fost descris initial de către Hipocrate, având forma unei mici săbii cu vârf foarte
ascuţit, numindu-l „macairion”. În secolul al II-lea d.H. Galen menţionează termenul de „scalpelus”,
acest instrument nefiind în totalitate similar unui bisturiu. Cel care a introdus noţiunea de bisturiu, în
sens chirurgical, a fost Ambroise Pare în 1564.
Bisturiul este cel mai atraumatic instrument chirurgical, acesta trasând incizii cu margini nete,
neproducând nici o contuzie, strivire, etc.
Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama.

- Mânerul bisturiului poate avea formă plată sau rotunjită. În ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezintă pe suprafaţa sa striuri care evită eventuala alunecare din mâna chirurgului,
creând o bună aderenţă. Uneori pe mâner poate exista un marcaj, asemănător unei rigle,
putând fi folosit intraoperator în acest sens.
- Lama bisturiului poate fi fixă sau detaşabilă. Pot avea diferite forme (drepte, late, înguste,
convexe, concave, etc.) în funcţie de regiunea anatomică abordată, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt diferenţiate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. în
funcţie de carecteristicele menţionate.
Bisturiul poate fi de unică utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lamă metalică) sau cu mâner
sterilizabil (atât lama cât şi mânerul fiind metalice). Lama întotdeauna este de unică utilizare .
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se foloseşte o pensă Pean şi nu
se manipulează cu mâna pentru a se evita accidentarea chirurgului. Se prinde partea lată a lamei cu
pensa şi se alunecă pe lăcaşul de la capătul mânerului. Pentru a scoate lama se procedează
asemănător, dar în sens invers .
Acest instrument, ca şi celelalte utilizate în chirurgie, sunt fabricate din oţel călit, oţel inoxidabil, oţel
carbon, etc.
Manipularea bisturiului se face prin prinderea sa între primele trei degete, asemănător unui
instrument de scris.
Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri:

1. Precum un creion
2. Cu priză pe vârful degetelor
3. Cu priză palmară

Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des utilizată,
având avantajul că sunt folosiţi muşchii mâinii şi mai puţin cei ai antebraţului. Toate acestea fac să
poată fi executate incizii mici şi foarte precise.
Priza pe vârful degetelor se realizează ţănând bisturiul între police şi medius cu indexul pe marginea
lamei. Acest mod se susţinere a bisturiului este avantajos atunci când trebuie făcute incizii a căror
lungime este mare. Nu poate fi utilizat în chirurgia vasculară, oftalmologică, plastică... .
Cel mai rar utilizată este priza palmară. Bisturiul este susţinut în palmă. Este utilizată atunci când
este nevoie de a aplica o presiune mare pe ţesuturi ca urmare a densităţii crescute de la nivelul
acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului este întâlnit numai la efectuarea necropsiilor şi uneori în
chirurgia veterinară.
Există şi bisturie acţionate electric, numindu-se bisturie electrice. Este folosit şi la disecţia
ţesuturilor, producând concomitent cu tăierea şi o arsură, coagulând astfel vasele de sânge (făcând
hemostază).
Bisturiul este utilizat pentru realizarea unei incizii. Conform dicţionarului medical incizia este
definită ca fiind secţionarea chirurgicală a ţesuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altui instrument
tăietor, cu scopul de a crea o cale de acces către o colecţie patologică, organ afectat sau alte leziuni.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, în orice situaţie, trebuie respectate normele de
asepsie şi antisepsie, montându-se un câmp operator conform regulilor menţionate la capitolul care
abordează acest subiect. Chirurgul va purta mască şi bonetă şi va fi îmbrăcat steril. Se va desena (cu
un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasată astfel încât abordul regiunii
anatomice avute în vedere să fie cât mai facilă. Incizia va fi plasată paralel cu liniile fiziologice ale
pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului. Respectând aceste linii, viitoarea
cicatrice va fi de o bună calitate şi nu va determina influenţe negative în funcţionalitatea segmentului
anatomic respectiv. Fiecărea regiuni anatomice şi fiecărei tehnici chirurgicale îi corespund incizii
specifice. Va fi aleasă lama de bisturiu după regiunea anatomică, mărimea inciziei, etc.
Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii:

- să permită accesul facil la structurile dorite
- să poată fi prelungită atât într-un capăt cât şi în celălalt dacă este nevoie
- să se vindece rapid şi cu cicatrici minime
- cicatricea restantă să fie estetică
Locul, forma, dimensiunile unei incizii vor fi stabilite de către chirurg la începutul intervenţiei
chirurgicale.
Incizia se începe ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 450 cu planul orizontal. Mâna
operatorului tine mânerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmează a fi incizată este menţinută
stabilă cu policele şi indexul mâinii nondominante sau de către ajutor. Pentru ca bisturiul să înceapă
să taie trebuie exercitată o oarecare presiune asupra lui. Acesta nu trebuie să fie prea mare pentru a
evita incizii profunde şi implicit leziuni ale structurilor subiacente. După ce începe să taie bisturiul
trebuie poziţionat la 900 cu orizontala. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea
bisturiului pe tegument.
După ce incizia a fost făcută bisturiul îşi va recăpăta locul său pe masa de operaţie, fiind în prealabil
şters şi curăţat de către ajutor sau asistenta instrumentistă.

1. Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. P

Cuvîntul provine din limba greacă „kheirourgia” ceea ce înseamnă lucrul care 0
este realizat cu mâna. 1
5
2. Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama 0
1
5
3. Mânerul bisturiului poate avea formă plată sau rotunjită. În ambele cazuri, de 0
cele mai multe ori, prezintă pe suprafaţa sa striuri care evită eventuala alunecare 1
din mâna chirurgului, creând o bună aderenţă. Uneori pe mâner poate exista un 5
marcaj, asemănător unei rigle, putând fi folosit intraoperator în acest sens
4. Lama bisturiului poate fi fixă sau detaşabilă. Pot avea diferite forme (drepte, 0
late, înguste, convexe, concave, etc.) în funcţie de regiunea anatomică abordată, 1
scopul pentru care se face incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt diferenţiate prin 5
numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc., în funcţie de carecteristicele menţionate

5. Bisturiul poate fi de unică utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lamă 0
metalică) sau cu mâner sterilizabil (atât lama cât şi mânerul fiind metalice). 1
Lama întotdeauna este de unică utilizare 5
6. Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se 0

foloseşte o pensă Pean şi nu se manipulează cu mâna pentru a se evita 1
accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lată a lamei cu pensa şi se alunecă 5
pe lăcaşul de la capătul mânerului. Pentru a scoate lama se procedează
asemănător dar ân sens invers
7. Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri: 0

1. Precum un creion 1
2. Cu priză pe vârful degetelor 5

8. Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta 0

cel mai des utilizată, având avantajul că sunt folosiţi muşchii mâinii şi mai 1
puţin cei ai antebraţului. Toate acestea fac să poată fi executate incizii mici şi 5
foarte precise.
9. Priza pe vârful degetelor se realizează ţănând bisturiul între police şi medius cu 0
indexul pe marginea lamei. Acest mod se susţinere a bisturiului este avantajos 1
atunci când trebuie făcute incizii a căror lungime este mare. Nu poate fi 5
utilizată în chirurgia vasculară, oftalmologică, plastică... .
10. Cel mai rar se utilizează priza palmară. Bisturiul este susţinut în palmă. Este 0
utilizată atunci când este nevoie de a aplica o presiune mare pe ţesuturi ca 1
urmare a densităţii crescute de la nivelul acestora. Acest mod de utilizare a 5
bisturiului nu este întâlnit în chirurgie ci numai la efectuarea necropsiilor şi
uneori în chirurgia veterinară.
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011, pg.
308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441–443


4.3 Mânuirea țesuturilor
4.3 Mânuirea ţesuturilor

Mihaela Perţea
Chirurgia a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesaţi de aceasta au
trebuit să-şi construiască şi instrumente cu care să realizeze diferite intervenţii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal de tipul depărtătoarelor provenind din Roma
antică. În descrierea tonsilectomiei, Paul din Aegina, sec. 7 e.n. descrie “spatula pentru limbă”. Cu
acest instrument, chirurgul imobiliza sau mai corect îndepărta limba pentru a avea cale de acces către
amigdale. În anul 1000 e.n. Abu-al-Qasim-al Zahrawi, cunoscut sub numele de Albucasis sau
Abucasis, descrie o multitudine de instrumente, inclusiv depărtătoare. Vesalius descrie, la rândul său,
instrumente de tipul cârligelor şi depărtătoarelor (sec. 16-lea). Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca
modernă a “ecartorului” (1904), ca mai apoi, în anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul
actualului depărtător.
Pensele hemostatice, aşa cum le spune şi numele sunt utilizate cu scopul opririi sângerării prin
priderea vasului şi pregătirea acestuia pentru ligaturare. Pot fi drepte sau curbe, lungi sau scurte. Au
denumiri diferite, după numele celui care le-a conceput sau după utilizarea pe care o au. Sunt
Mosquito, Kelly, Crile, etc.... .
Pensele hemostatice au mai multe segmente:

- braţele,
- zona de îmbinare,
- mânere prevăzute cu cremalieră cu trei nivele de prindere.
Aceste instrumente sunt denumite “autostatice” deoarece nu este nevoie a aplica o presiune externă
pentru a le menţine închise. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean şi Kocher, diferenţa dintre ele
fiind dată de „dinţii” prezenţi la vârful braţelor în cazul penselor Kocher. Unele dintre aceste pense
hemostatice sunt destinate şi disecţiei. Un exemplu cunoscut este pensa Overholt. Aceasta are bratele
fine şi mânere lungi.

În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi cele chirurgicale. Acestea sunt
prevăzute cu două braţe unite printr-o articulaţie flexibilă. Ele nu pot fi menţinute închise decât
aplicând o presiune pe braţele lor.
Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute cu dinţi (chirurgicale)
sau pot fi fără dinţi (anatomice). Sunt utilizate pentru susţinerea şi manipularea ţesuturilor în timpul
disecţiei, la apropierea marginilor şi susţinerea acestora în timpul suturii.
Depărtătoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se obţine o

mai bună expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice şi non-autostatice, acestea fiind
susţinute de către chirurgul asistent. Cele mai cunoscute sunt cele de tip Farabeuf, Langenbeck,
Volkmann (Fig. 1, 2).
Dimensiunile depărtătoarelor variază în funcţie de destinaţie. Există depărtătoare fine, de dimensiuni

mici, cu măner lung şi subţire pentru chirurgia oftalmologică, sau plastică. Există depărtătoare mari,
cu mânere puternice cu lamă lată şi lungă pentru chirurgia abdominală, toracică.
Orice depărtător este alcătuit din mâner şi porţiunea finală, care practic depărtează, ţesutul fie sub
forma unei lame, sau a unor dinţi. Ecartoarele cu dinţi pot fi ascuţite sau boante. Pot avea un dinte
(croşet), ascuţit sau bont.
Ecartoarele cu dinţi ascuţiţi sunt utilizate atunci când trebuie depărtate structuri care nu necesită
protecţie specială (piele, grăsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci când se are în vedere
îndepărtarea unor elemente precum vase, nervi, a căror traumatizare conduce la leziuni importante.
Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, depărtătoare autostatice,
depărtătoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanţuri.
Fig. 1 Fig. 2
Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile.
Aceste instrumente sunt indispensabile în orice ramură chirurgicală, alături de bisturiu, pense,
foarfeci, fiind de un real folos în buna desfăşuare a unei intervenţii chirurgicale.

1. Chirurgia a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei P
interesaţi de aceasta au trebuit să-şi construiască şi instrumente cu care să 0
realizeze diferite intervenţii. 1
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia 5
depărtătoarelor provenind din Roma antică.
2. Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, 0
în anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul actualului depărtător. 1
5
3. Pensele hemostatice au mai multe segmente: 0
- braţele, 1
- zona de îmbinare, 5
4. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean şi Kocher, diferenţa dintre ele fiind dată 0
de dinţii prezenţi la vârful braţelor în cazul penselor Kocher. 1
5

5. În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi chirurgicale. 0

Acestea sunt prevăzute cu două braţe unite printr-o articulaţie flexibilă. Braţele 1
nu pot fi menţinute închise decât aplicând o presiune asupra lor. 5
6. Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute 0

cu dinţi (chirurgicale) sau pot fi fără dinţi (anatomice). Sunt utilizate la 1
susţinere şi manipularea ţesuturilor în timpul disecţiei, la apropierea marginilor, 5
plăgii şi susţinerea acestora în timpul suturii.
7. Depărtătoarele sunt instrumente utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se 0

obţine o mai bună expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice şi non- 1
autostatice, acestea fiind susţinute de către chirurgul asistent. 5

8. Orice depărtător este alcătuit din mâner şi porţiunea finală, care practic 0
depărtează, şi poate fi sub forma unei lame, sau a unor dinţi. Ecartoarele cu 1
dinţi pot fi ascuţite sau boante. Pot avea un dinte (croşet), ascuţit sau bont. 5
9. Ecartoarele cu dinţi ascuţiţi sunt utilizate atunci când trebuie depărtate structuri 0
ce nu necesită protecţie (piele, grăsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate 1
azunci când se are în vedere îndepărtarea unor elemente precum vase, nervi,... . 5
10. Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, 0

depărtătoare autostatice, depărtătoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanţuri. 1
Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile. 5

Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. www.justmed.eu/files/semio/instrumentarul%20chirurgical.doc
3. http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_surgery

4.4 Excizia cutanată
Mihaela Perțea
Orice tip de excizie începe prin două incizii arciforme care se intersectează în ambele capete şi
circumscriu zona de excizat. Acestea se realizeză după un desen iniţial. Distanţa la care aceste incizii
sunt amplasate faţă de leziunea de excizat va fi stabilită de către operator, tinându-se cont de mai
multe aspecte: natura, caracterul şi dimensiunile leziunii, patricularităţile anatomice ale regiunii, etc.
Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. Ordinea în
care vor fi relizate va fi stabilită de către chirurg. Profuzimea inciziei va fi stabilită în funcţie de
patologia pentru care este indicată.
Incizia tegumentară fiind prima etapă în orice interveţie chirurgicală are o deosebită importanţă,
deaoarece amplasarea sa corectă, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunzătoare, vor facilita
corecta execuţie a următorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
1. Există bisturie acţionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt 0

utilizate şi la disecţia ţesuturilor, producând concomitent cu tăierea o arsură, 1
coagulând astfel vasele de sânge (realizând hemostază). 5
2. Bisturiul este utilizat pentru execuţia unei incizii sau excizii tegumentare. 0
1
5
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, în orice situaţie, trebuie 0
respectate normele de asepsie şi antisepsie, montându-se un câmp operator 1
conform regulilor menţionate la capitolul care abordează acest subiect. 5
Chirurgul va purta mască bonetă şi va fi îmbrăcat steril.
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi 0
amplasată astfel încât abordul regiunii anatomice avute în vedere să fie cât mai 1
facil. Incizia va fi plasată paralel cu liniile fiziologice ale pielii, linii ce 5
corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului

5. Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii: 0

- să permită accesul facil la structurile dorite 1
- să poată fi prelungită atât într-un capăt cât şi în celălalt dacă este nevoie 5
- să permită vindecarea rapidă şi cu cicatrici minime
6. Incizia se iniţiază ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 450 cu 0

planul orizontal. Mâna operatorului tine mânerul la 3-4 cm de lama acestuia. 1
Pielea care urmează a fi incizată este menţinută stabilă cu policele şi indexul 5
mâinii nondominante a operatorului sau de către ajutor. Pentru ca bisturiul să
înceapă incizia trebuie exercitată o oarecare presiune asupra lui. Aceasta nu
trebuie să fie prea mare pentru a evita incizii profunde şi implicit leziuni ale
structurilor subiacente. După ce începe să taie bisturiul trebuie poziţionat la 900
cu orizontala.
7. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea bisturiului pe 0

tegument. 1
5
8. Orice excizie presupune două incizii arciforme care se intersectează în ambele 0
capete şi circumscriu zona de excizat. Acestea vor fi realizate după un desen 1
inţial. Distanţa la care aceste incizii sunt amplasate faţă de leziunea de excizat 5
va fi stabilită de către operator, tinându-se cont de mai multe aspecte: natura,
caracterul şi dimensiunile leziunii, patricularităţile anatomice ale regiunii, etc.
9. Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice 0

ale pielii. Ordinea în care vor fi executate este stabilită de către chirurg. 1
Profuzimea inciziei va fi decisă în funcţie de patologia pentru care acesta se 5
realizează.

10. Incizia tegumentară ca primă etapă în orice interveţie chirurgicală are o 0

deosebită importanţă, deaoarece amplasarea sa corectă, dimensiunile adecvate, 1
profunzimea corespunzătoare, vor facilita corecta execuţie a următorelor etape 5
ale tehnicii chirurgicale alese.
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441–443


4.5 Excizia suprafascială
Mihaela Perţea
Forfecele este un instrument util în toate specialităţile medicinei. Ele pot fi medicale şi chirurgicale,
fiind instrumente indispensabile.
Primele descrieri ale acestui instrument de tăiat aparţin lui Arhimede şi datează din anul 260 î.Hr.
Arheologii au demonstrat prezenţa foarfecelui încă din Egiptul antic, la 1500 î.Hr. La început,
foarfecele era un instrument alcătuit din două lame, mai întâi din bronz, legate la capete (formând
mănerele) prin diferite materiale subţiri şi flexibile. Apoi, cele două lame din bronz (ulterior din fier),
au fost concepute pentru a pivota într-un punct fix situat între lame şi mânere.
Foarfecele a fost utilizat încă de la început pentru diferite intervenţii „chirurgicale”, pentru extracţia
corpilor străini, care la acel moment erau reprezentaţi de săgeţi, vârfuri de lance, etc. Deasemenea,
foarfecele erau folosite la amputaţiile membrelor. În timp, forma acestor instrumente s-a modificat în
funcţie de destinaţia lor.
În chirurgie, foarfece este utilizat la:

- disecţia ţesuturilor
- excizia diferitelor formaţiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleaşi braţe cu portacul)
- tăierea materialelor de sutură, etc.
Foarfecele este alcătuit din două părţi:

- braţele
- mânerele (terminate cu două inele de susţinere) (Fig. 1, 2)
Fig. 1 Fig. 2

De cele mai multe ori mânerele, au aceeaşi formă. În ceea ce priveşte braţele, acestea au forme
diferite, fiind parte utilă a instrumentului, adaptate destinaţiei acestuia. În funcţie de forma braţelor,
foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, în funcţie de forma vârfurilor pot fi:
- ascuţite
- boante
Foarfecele, la fel ca şi celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oţel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea şi ţinerea corectă a feoarfecelui se face cu policele şi degetul IV trecute prin inelele
braţelor, iar degetele II şi III (indexul şi mediusul) se spijină pe unghiul format de inel şi braţ,
asigurând astfel un bun control al acestuia în timpul manipulării. Actualmente sunt descrise o
multitudine de foarfeci, cu forma şi dimensiuni diferite, cu nume proprii. Dintre cele mai cunoscute
amintim câteva:
- foarfecele Iris – pot fi drepte, curbe sau angulate utilizate la intervenţiile oftalmologice
- foarfecele Stevens – (utilizate în chirurgia mâinii, oftalmologice, etc.) sunt de dimensiuni
relativ mici, lame înguste şi mânere mari pentru a putea asigura o manipulare precisă.
- foarfecele Mayo – pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari, utilizare în marea chirurgie abdominală
- foarfecele Metzenbaum – asemănătoare cu cel Mayo
sunt mai uşoare, cu mânere mai lungi, utile în manevre şi intervenţii de fineţe
Excizia suprafascială după incizia eliptică

După incizia tegumentului sub forma a două arce de cerc care circumscriu o leziune cutanată, în
formă eliptică (descrisă la capitolul destinat acesteia), se va începe excizia.
Aceasta debutează la unul din unghiurile (capetele) elipsei susţinând şi ridicând tegumentul cu
ajutorul unei pense chirurgicale (de care ne vom ajuta pe tot parcursul intervenţiei). Cu ajutorul
foarfecelui de disecţie se începe tăierea ţesuturilor care nu au fost excizate de bisturiu. Se va
completa incizia tegumentului, apoi a ţesutului celular subcutanat până se ajunge la nivelul fasciei.
Excizia fiind suprafascială, aceasta din urmă va rămâne intactă. Odată creat planul de disecţie, se va
continua cu ajutorul foarfecelui, ridicând intreaga insulă cutaneo-grăsoasă
Excizia se va finaliza cu secţionarea ultimului ataşament din capătul controlateral celui de început,
astfel încât întrega însulă cutanată care circumscrie formaţiunea de excizat, împreună cu ţesutul
celular subcutanat va rămâne în pensa chirurgicală, susţinută cu mâna nondominantă şi de care ne-
am ajutat pe tot parcursul intervenţiei.
Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Aceasta va fi realizată cu ajutorul pensei

bipolare sau, în cazul unei sângerarări importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
Se va lava plaga chirurgicală nou creată, după care se va reverifica hemostaza.
Toate acestea fiind finalizate se va începe sutura plăgii plan cu plan sau într-un singur plan, după caz.

1. În chirurgie, foarfecele este utilizat la: P

- disecţia ţesuturilor 0
- excizia diferitelor formaţiuni 1
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleaşi braţe cu portacul) 5
2. Foarfecele este alcătuit din două părţi: 0
- braţele 1
- mânerele (terminare cu două inele de susţinere) 5
3. Mânere, de cele mai multe ori, au aceeaşi formă. În ceea ce priveşte braţele, 0
acestea au forme diferite, fiind parte utilă a instrumentului, adaptate destinaţiei 1
instrumentului. 5
4. În funcţie de forma braţelor, foarfecele pot fi: 0
- drepte 1
- curbe 5
- cudate
5. Fiecare dintre acestea, în funcţie de forma vârfurilor pot fi: 0

- ascuţite 1
- boante 5

6. Foarfecele, la fel ca şi celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din 0

materiale precum: 1
- inox 5
- titan
- oţel inoxidabil
7. Mod de utilizare: 0
Prinderea şi men ţinerea corectă a foarfecelui se realizează cu policele şi 1
degetul IV trecute prin inelele braţelor, iar degetele II şi III (indexul şi 5
mediusul) se spijină pe unghiul format de inel şi braţ, asigurând astfel un bun
control al instrumentului în timpul manipulării acestuia.
8. - foarfecele Stevens – utilizat în chirurgia mâinii, oftalmologie, etc. 0

sunt de dimensiuni relativ mici, lame înguste şi mânere mari pentru a putea 1
asigura o manipulare precisă. 5
9. - foarfecele Mayo – pot fi drepte sau curbe 0

sunt de dimensiuni relativ mari 1
utilizare în marea chirurgie abdominală 5
10. - foarfecele Metzenbaum – asemănătoare cu cel Mayo 0
- sunt mai uşoare 1
- cu mânere mai lungi 5
- utile în manevre şi intervenţii de fineţe

11. După incizia tegumentului sub forma a două arce de cerc care circumscriu o 0
leziune cutanată, în formă eliptică (descrisă la capitolul destinat acesteia), se va 1
începe excizia. 5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecţie se începe tăierea ţesuturilor care nu au fost 0

excizate de bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a ţesutul celular 1
subcutanat până se ajunge la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascială, aceasta 5
din urmă va rămâne intactă. Odată creat planul de disecţie, se va continua cu
ajutorul foarfecelui, ridicând intreaga insulă cutaneo-grăsoasă.
13. Excizia se va finaliza cu secţionarea ultimului ataşament din capătul 0

controlateral celui de început, astfel încât întrega insulă cutanată care 1
circumscrie formaţiunea de excizat, împreună cu ţesutul celular subcutanat va 5
rămâne în pensa chirurgicală, ţinută în mână nondominantă de care ne-am
ajutat pe tot parcursul intervenţiei.

14. Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Acesta va fi realizată 0

cu ajutorul pensei bipolare sau în cazul unei sângerarări importante de la 1
nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia. 5
15. Se va lava plaga chirurgicală nou creată, după care se va reverifica hemostaza. 0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va începe sutura plăgii plan cu plan sau într-un 0
singur plan, după caz. 1
5
Punctaj total: 80
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.

4.6 Principii de securitate

Corneliu-George Coman, Nicolae Gheţu
Obiective
În urma studierii acestui capitol, studenţii vor cunoaşte:
- Noţiuni de bază de securitate chirurgicală a personalului medical şi a pacientului;
- Sursele de erori din cadrul actului chirurgical;
- Care sunt cele mai frecvente incidente chirurgicale şi cum pot fi prevenite şi soluţionate;
- Personalul implicat în realizarea şi în prevenirea erorilor;
- Ce este un protocol de securitate;
- Principii pe care le pot aplica în gărzi, stagii, practica de vară.
În cadrul stagiului practic, studenţii efectuează simulări în care aplică un protocol de securitate
pentru cazul unei operaţii. Fiecare student parcurge, pe rând, câte unul din cele trei roluri (operator -
OPE, anestezist - ANE, asistent - ASI) şi completează formularul de raportare a unui incident
chirurgical. Pentru că... Errare humanum est!
Generalităţi
Consecinţele nedorite ale actului chirurgical sunt legate de evoluţia medicinei şi sunt documentate
din antichitate. Primul document care atestă eşecuri chirurgicale este codul lui Hammurabii
(Mesopotamia, cca. 1795-1750 î.e.n). Timp de secole, erorile au devenit o parte integrată şi general
acceptată a actului medico-chirurgical. Începând cu secolul al XX-lea, îngrijirea pacienţilor a devenit
complexă şi astfel mai predispusă la erori. Datorită evoluţiei cunoştinţelor medicale şi progresului
tehnologic până în prezent, societatea pretinde perfecţiunea actului medical. Cu toate acestea, în
sistemul actual există numeroase oportunităţi de îmbunătăţire a rezultatelor în ceea ce priveşte
siguranţa pacientului şi a personalului medical.1
De ce este importantă introducerea unor protocoale de securitate în chirurgie?

“Dacă faci o greşeală şi nu o corectezi, rămâne o greşeală“ Confucius
Între 8 şi 12 % dintre pacienţii internaţi în spitalele din teritoriul UE sunt afectaţi în mod negativ în
urma actului medical. Cele mai frecvente cauze sunt:
- infecţii asociate mediului sanitar (cca. 25 % din situaţii);
- cauze legate de tratamentul medicamentos;
- cauze chirurgicale;
- funcţionarea aparaturii medicale;
- cauze de diagnostic;
- interpretarea incorectă a unor analize pentru formularea unui tratament corespunzător.

Cele mai multe dintre aceste situaţii sunt potenţial evitabile.2-4 Departamentul Sănătăţii din Marea
Britanie a raportat aproximativ 850.000 de cazuri de eşec al tratamentului, ce reprezintă procentual
cca. 10% din internări, în “An organisation with a memory” din anul 2000. Rezultate similare au fost
înregistrate în Spania în 2005, Franţa şi Danemarca. Acelaşi raport arată că 50-70 % din aceste
situaţii pot fi prevenite printr-o abordare sistematică unificată, ceea ce s-ar concretiza prin:
- reducerea a 750.000 erori medicale/an;
- 3,2 milioane mai puţine zile de spitalizare;
- eliminarea a 260.000 de incidente ce provoacă handicap permanent;
- prevenirea a 95.000 de decese.5
Într-un studiu retrospectiv, 38 chirurgi intervievaţi au raportat 146 incidente:

- 33 % din acestea au avut ca şi consecinţă handicap permanent;
- 13 % au provocat moartea pacienţilor;
- 77 % au reprezentat leziuni intraoperatorii (perforaţii ale viscerelor, hemoragii, contaminări);
- 13 % au constat în proceduri inutile sau inadecvate;
- 10 % agravare a bolii ce putea fi prevenită;
- 66 % din incidente au avut loc în faza intraoperatorie a tratamentului chirurgical;
- 2 sau mai mulţi clinicieni au fost implicaţi în peste 70 % din erori;
- 53 % din complicaţii s-au datorat incompetenţei / lipsei de experienţă; 43 % au fost datorate
erorilor de comunicare;
- 33 % s-au întâmplat din cauza stărilor de oboseală şi epuizare;
- au fost înregistrate semnificativ mai multe erori în operaţiile realizate în urgenţă decât în cele
programate. 6
Implicaţii medico-legale
Legea 95/2006 actualizată privind reforma în domeniul sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial nr.
372 din 28 aprilie 2006, art. 642-643), în vigoare în momentul scrierii acestui capitol, stipulează:
- “Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-
farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a
personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.”
- “Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi
neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte
individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament. Personalul medical
răspunde civil şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu
privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei
medicale. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi
atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este
disponibil personal medical ce are competenţa necesară.”
- “Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea

profesiunii:
a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de
diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor
în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale
materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi
sanitare folosite;

b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei

acordate.“7
Definiţii
Securitatea chirurgicală este ansamblul de măsuri luate pre-, intra- şi post-operator care asigură
reducerea riscurilor şi erorilor, precum şi crearea unei conduite preventive în comportamentul
personalului medical.
Protocolul medical reprezintă un plan pentru un tratament medical, alcătuit dintr-un set standardizat
de proceduri, ce are ca scop ghidarea deciziilor de diagnostic şi de tratament. 9
Abrevieri: OPE (operator), ANE (anestezist), ASI (asistent), PAC (pacient), OMS (Organizaţia
Mondială a Sănatăţii).
Scop
Pregătirea conduitei corecte în sala de operaţie prin instruirea unor reguli simple şi uşor de aplicat,
care previn greşelile în gesturile operatorii, conform studiilor realizate de OMS.2
Principii
Tipurile de erori ce intervin în actul medical sunt:
1. Erori de diagnostic
a. eroare sau întârziere în diagnosticare;
b. utilizarea investigaţiilor neadecvate;
c. utilizarea unor investigaţii şi tratamente ieşite din vigoare;
d. lipsa adaptării tratamentului conform evoluţiei stării pacientului;
2. Erori de tratament
a. erori în realizarea unui gest terapeutic;
b. erori în administrarea tratamentului;
c. erori de dozaj, moment de administrare, ritm, durată;
d. întarzierea tratamentului în urma primirii rezultatelor investigaţiilor;
e. îngrijire necorespunzatoare sau nenecesară a pacientului;
3. Erori de prevenţie şi monitorizare

a. neacordarea tratamentului profilactic;
b. monitorizare neadecvată a evoluţiei pacientului;
4. Alte tipuri de erori

a. erori de comunicare;
b. erori ale echipamentului medical;
c. alte erori ale sistemului.8
S-a demonstrat că cele mai multe dintre aceste erori pot fi prevenite prin introducerea unui protocol
care verifică paşii esenţiali în cele mai frecvente etape terapeutice. În 2009, OMS a publicat un
protocol standardizat pentru intervenţiile chirurgicale (Fig. 4.6.1):

Fig. 4.6.1. Protocolul standard de securitate propus de OMS în 2009 (orientativ şi adaptabil
pentru situaţii şi proceduri concrete).9
Costul implementării acestor protocoale reprezintă investirea a mai puţin de 1 minut pentru
verificarea etapelor cheie în 3 momente ale actului chirurgical. Progresul rezultat în urma
implementării protocolului propus de OMS este tangibil, fiind înregistrat în numeroase studii.
Haynes et al. au analizat 3955 de operaţii realizate cu implementarea protocolului comparativ cu
3733 operaţii realizate fără implementare şi a demonstrat reducerea complicaţiilor post-operatorii de
la 11% la 7% şi a mortalităţii intra-spitaliceşti de la 1.5% la 0.8%.10
Materiale necesare
Protocoalele 1.1-1.3, Anexa 1, Protocoalele 3.1-3.3.
Tehnica de completare a protocoalelor de securitate chirurgical şi anestezic şi de raportare a

incidentelor intraoperatorii
În cadrul staţiei 4.6, studenţii vor efectua simulări ale protocoalelor de securitate folosite atât în
blocul operator, cât şi în etapele pre- şi post-operatorii.
Simularea 1: Protocolul standard OMS de securitate chirurgicală.

Studenţii au rolurile: OPE, ASI, ANE. OPE îl va interpreta şi pe PAC (pe durata paşilor 1-5).
Protocolul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel încât fiecare student va parcurge succesiv toate
cele 3 roluri. ASI citeşte întrebările, OPE, PAC şi ANE răspund conform protocolului. Rolurile
studenţilor sunt stabilite în următorul tabel:

Protocolul 1.1 (3 min) Protocolul 1.2 (3 min) Protocolul 1.3 (3 min)

Student 1 OPE (PAC) ANE ASI
Student 2 ASI OPE (PAC) ANE
Student 3 ANE ASI OPE (PAC)
Protocolul 4.6.1.1
Nr. Protocolul standard OMS de securitate chirurgicală
I. Protocol de securitate de anestezie. ANE verifică detaliile preoperatorii printr-un dialog cu

PAC, înainte de a realiza inducţia anesteziei.
ANE întreabă, PAC răspunde – PAC este interpretat de studentul OPE.
1. ANE: “Cum vă numiţi? Data naşterii, vă rog!”

PAC: (Numele studentului 1, Data naşterii studentului 1).
2. ANE: “Ce operaţie se va efectua?”

PAC: (Apendicectomie laparoscopică)
3. ANE: “Care este locul precis al operaţiei?”

PAC: “Apendice localizat în fosa iliacă dreaptă”
4. ANE: “Aţi semnat formularul de consimţământ?”

PAC: “Da”
5. ANE: “Aveţi alergii cunoscute?”

PAC: “Sunt alergic la penicilină”
ANE realizează anestezierea pacientului.

ASI întreabă şi bifează după ce OPE şi ANE confirmă.
OPE îşi reia rolul, până la sfârşitul acestei simulări.
6. ASI: “Pacientul este anesteziat?“

ANE şi OPE: “Da”
7. ASI: “Este pregătită şi marcată zona?”

OPE: “Nu este cazul”
8. ASI: “Pulsoximetrul montat şi funcţional?”

9. ASI: “Pacientul are complicaţii respiratorii?”

ANE şi OPE: “Nu”
10. ASI: “Există risc de hemoragie peste 500mL?”

II. Protocol de securitate intraoperator (înaintea inciziei cutanate)


11. ASI: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 2) şi voi verifica protocolul de securitate
chirurgicală”.
OPE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 1) şi sunt chirurg”.
ANE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 3) şi sunt anestezist”.
12. ASI: “Care este numele pacientului?”

OPE: ( Numele studentului 1 )
ASI: “Ce intervenţie veţi realiza?”
OPE: “Apendicectomie laparoscopică”
13. ASI: “Ce riscuri anticipaţi în timpul operaţiei?”

OPE: “Perforaţie intestinală la instalarea pneumoperitoneu”
14. ASI: “S-a realizat profilaxia antibiotică în ultimele 60 de minute?”

ANE: “Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”
15. ASI: “Sunt afişate explorările imagistice necesare?”

III. Protocol de securitate postoperator (înaintea transportului pacientului)

ASI întreabă, OPE şi ANE confirmă după ce au îndeplinit.
16. ASI: “Ce operaţie s-a realizat?“

ANE: “Apendicectomie laparoscopică”
17. ASI: “Ce complicaţii pot apărea postoperator?”

OPE: “Infecţia plăgii, formare bride”
18. ASI: “Tot instrumentarul a fost verificat.”
19. ASI: “Ce probe au fost recoltate pentru laborator?”

OPE: “Apendice excizat”
20. ASI: “Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?”

OPE: “O pensă laparoscopică nefuncţională”
ANE: “Nimic altceva”
Protocolul 4.6.1.2



PAC: “Amigdalectomie faringiană”


PAC: “Nu este cazul”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”

6. ASI: “Pacientul este anesteziat? “

7. ASI: “Este pregatită şi marcată zona?”





chirurgicală”.
12. ASI: “Care este numele pacientului?

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: “Amigdalectomie faringiană”

OPE: “Hemoragie în loja retrostiliană”

ANE: “Da, Augmentin”




ANE şi OPE: “Amigdalectomie faringiană”

OPE: “Sângerări postoperatorii (7-14 zile), asfixiere”

OPE: “Amigdala faringiană”

OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
Protocolul 4.6.1.3



PAC: “Puncţie nodul mamar”

PAC: “Sânul stâng”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”



OPE: “Da, zona din sânul stâng în care s-a palpat nodulul”





chirurgicală”.

OPE: (Numele studentului 3).
OPE: “Puncţie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stângi”

OPE: “Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului”

ANE: “Da”

OPE: “Este pregătit ecograful pentru ghidarea puncţiei”



OPE: “Nicio complicaţie specifică”

OPE: “Puncţie-biopsie din nodul glandă mamară stângă”

OPE şi ANE: “Nu”
Simularea 2: Raportarea unui incident intraoperator.

Pentru simularea acestui protocol, studenţii nu trebuie să îşi aleagă sau să îşi schimbe rolurile.
Fiecare dintre studenţi este OPE şi a realizat una din erorile chirurgicale de mai jos într-o operaţie
fictivă realizată împreună cu ceilalţi 2 colegi. Fiecare student completează, individual, formularul de
raportare din Anexa 1. Nu se schimbă scenariile.

Incident
Student 1 “M-am înţepat în timpul unei operaţii la un pacient cu serologie necunoscută”
Student 2 “M-am contaminat cu sângele pacientului, am picaturi de sange in sacul conjunctival”
Student 3 “Am efectuat intervenţia pe un alt pacient”.
Protocol 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator.
1. Datele persoanei care raportează incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completează)
Specialitate: “Chirurgie”
2. Informaţii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului “operat” la simularea protocolului 1, când studentul a fost
OPE)
Operaţie: (se scrie operaţia “realizată” pacientului de la simularea protocolului 1, când
studentul a fost OPE)
3. Incidentul produs: (fiecare dintre studenţi notează incidentul, conform tabelului)
4. Locul producerii incidentului: “Sala de operaţie nr.1”
5. Alţi martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echipă)
6. Data şi semnătura
Anexa 1
FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI INCIDENT INTRAOPERATOR
1. Datele persoanei care raportează incidentul

a. Nume: _________________________________________________________
b.Specialitate: _____________________________________________________
2. Informaţii pacient
a. Nume: _________________________________________________________
b.Operaţie: _______________________________________________________
3. Incidentul produs: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Locul producerii incidentului: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Alţi martori la incident: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nume şi semnătura OPE Data

_____________________________________ ___________

Simularea 3: Protocolul propriu de securitate chirurgicală

Propunem pentru studenţi un protocol de securitate universal, ce poate fi amintit şi aplicat în
situaţiile în care un alt protocol nu este disponibil. Acesta condensează etapele principale, ordonate
logic, într-o formulă mnemotehnică. Este recomandată existenţa unui protocol standard scris, iar
verificarea lui să se facă prin bifarea fiecărei măsuri de securitate, pentru ca echipa să fie sigură că
toţi paşii au fost parcurşi. Totuşi, în lipsa disponibilităţii unui protocol scris, studenţii pot folosi
formula următoare pentru a-şi aminti etapele cele mai predispuse la erori dintr-o intervenţie
chirurgicală:
Pacientul ne îndeamnă să ne amintim: “Domnule (Doamna) Doctor, când intraţi în sala de operaţie,
amintiţi-vă că sunteţi responsabil(ă) de SECURITATEA MEA.”
Studenţii îşi aleg aleg rolurile: OPE, ANE, ASI. Scenariul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel
încât fiecare student să interpreteze fiecare rol. ASI va realiza protocolul de securitate întrebând
conform protocolului 3. Pentru fiecare repetiţie a protocolului, OPE şi ANE vor folosi, consecutiv,
protocoalele 3.1, 3.2, 3.3 pentru a răspunde, aşa cum este indicat în următorul tabel:
Protocolul 3.1 (3 min) Protocolul 3.2 (3 min) Protocolul 3.3 (3 min)

Student 1 OPE (PAC) ANE ASI
Student 2 ASI OPE (PAC) ANE
Student 3 ANE ASI OPE (PAC)
Numele pacientului va fi considerat numele studentului OPE, ca în protocoalele 1.1-1.3.
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI întreabă fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE şi ANE
confirmă fiecare măsură de securitate după ce este rezolvată.
S Sterilitate
ASI: “Personalul medical s-a echipat în condiţii de sterilitate?”
OPE şi ANE: “Da”
ASI: “Pacientul este pregătit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?”
OPE: “S-a verificat sterilitatea instrumentarului?”
ASI: “Da”
E Echipa
ASI: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 2) şi sunt ASI”.
OPE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 1) şi sunt OPE“.
ANE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 3) şi sunt ANE”
C Consimţământ
ASI: “Care este numele pacientului? Data naşterii?”
ANE: (numele studentului 1, data naşterii studentului 1)
ASI: “A semnat consimţământul informat?”
ANE: “Da”

U Unde?
ASI: “Ce intervenţie chirurgicală va fi efectuată?”
OPE: “Vom efectua o colecistectomie laparoscopică. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
ASI: “Este marcată zona în care va avea loc intervenţia?”
R Risc
ASI: “Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?”
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secţionarea ductului cistic.”
ASI: “Prevedeţi hemoragie peste 500mL?”
OPE: “Este posibilă”
ASI: "Ce complicaţii pot apărea?”
OPE: “Infecţia plăgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilicală)”
I Imagistică
ASI: “Ce investigaţii trebuie să afişăm?”
OPE: “Nicio investigaţie”
T Timp
ASI: “Cât estimaţi că va dura operaţia?”
OPE: “Operaţia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi până la 120 de minute, dacă există
complicaţii.”
A Alergii
ASI: “Pacientul are alergii cunoscute sau reacţii adverse la substanţele ce urmează a fi
administrate?”
OPE: ”Da, pacientul este alergic la penicilină”
ANE: “Da, pacientul este alergic la penicilină”
T Tratament
ASI: “Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?”
OPE: “Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili
gram-negativi.”
E Etichetare
ASI: “Ce probe biologice se vor recolta?”
OPE: “În aceasta operaţie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetată corespunzător?”
ASI: “Da”
A Anestezie
ASI: “Pacientul este stabil respirator şi hemodinamic?”
ASI: “Pacientul are tulburări de coagulare şi/sau de hemostază?”

M Monitorizare
ASI: ”Sunt monitorizaţi toţi parametrii vitali ai pacientului?”
ANE: “Monitorizez toţi parametrii vitali ai pacientului”
E Echipament
ASI: “Au fost numărate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatură?”
OPE şi ANE: “În timpul operaţiei, nu am observat probleme la aparatură.”
A Antibiotice
ASI: “S-au administrat antibioticele necesare?”
ANE: “Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”.
Protocolul 4.6.3.2
SECURITATEA MEA
S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimţământ
ANE şi OPE: (numele studentului 2, data naşterii studentului 2)
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua cura chirurgicală a herniei inghinale stângi. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
OPE: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,

posibil sutura intestinală.”

OPE: “Nu”
ASI: "Ce complicaţii pot apărea?
OPE: “Recidivă, eventraţie, peritonită”
I Imagistică
ASI: “Ce investigaţii sunt necesare?”
OPE: “Niciuna”
T Timp
OPE: “Operaţia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi până la 90 de minute dacă există
complicaţii.”
A Alergii
administrate?
OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
T Tratament
OPE: “Postoperator, i se va administra Augmentin.”
E Etichetare
OPE: “În aceasta operaţie nu se vor recolta probe biologice”
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
ASI: “Au fost numărate toate instrumentele folosite?”
OPE: “Da”
OPE şi ANE: “În timpul operaţiei nu am observat probleme la aparatură.”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”.

Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimtamant
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua o naştere prin cezariană. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secţionare cordon ombilical.”
ASI: “Prevedeţi hemoragie peste 500 ml?”
OPE: “Da”
OPE: “Infecţii, hemoragie, tromboză, lezare vezică urinară”
I Imagistică
OPE: “Ecografie pelvină”
T Timp
complicaţii.”

A Alergii
administrate?”
OPE: “Nu”
T Tratament
E Etichetare
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
OPE: “Da”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”
Accidente şi incidente
Cauze generale sunt cele psihologice. Un număr crescut de greşeli se produc datorită unui
dezechilibru emoţional: oboseală, neatenţie, exces sau lipsă de siguranţă pe sine, evenimente din
viaţa personală. Este prioritar ca atenţia personalului medical să fie concentrată asupra gesturilor
chirurgicale şi nu asupra emoţiilor, dialogului interior, problemelor din afara sălii de operaţie.
Complicaţii şi soluţionarea lor

Scopul protocolului de securitate este de a limita erorile de natură umană. Este recomandabil să fie
evitate următoarele greşeli frecvente:
- Nu presupune! Protocolul se realizează prin confirmare.
- Nu bifa înainte să obţii confirmarea!
- Nu confirma înainte să rezolvi problema!
- Nu îl realiza în tăcere. Atrage atenţia tuturor celor implicaţi în actul operator asupra paşilor!
- Nu verifica retrospectiv protocolul (după terminarea intervenţiei chirurgicale)! Poate fi prea
târziu!

Concluzii
Intervenţiile chirurgicale sunt gesturi terapeutice cu grad crescut de risc pentru pacient şi implică
responsabilitate din partea personalului medical implicat. Peste 10% din operaţii se soldează cu erori
ce ar putea fi prevenite. Studii la nivel mondial au demonstrat eficienţa introducerii protocoalelor de
securitate, iar următorul pas este un demers general de implementare a acestora în practica medicală
zilnică. Pentru a obţine acest rezultat, este necesară predarea principiilor de prevenţie studenţilor,
rezidenţilor şi tinerilor doctori şi antrenarea acestora în aplicarea constantă a protocoalelor de
securitate.
Lectură recomandată
Atul Gawande – Pe muchie de cuţit (titlu original: Complications: A Surgeon's Notes on an
Imperfect Science, 2002)
Bibliografie
1. Townsend CM et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics
3. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors
_review.pdf
4. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm
5. http://www.aagbi.org/sites/default/files/An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf
6. http://www.atulgawande.com/documents/Analysisoferrorsreportedbysurgeonsatthreeteaching
hospitals.pdf
7. http://legeaz.net/legea-95-2006/
8. Leape L, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Preventing medical injury. Qual Rev Bull
19(5):144-149, 1993.
9. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
10. Haynes et al, N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009 DOI: 10.1056/NEJM
sa0810119


Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor
Protocolul 4.1 Organizarea mesei operatorii
1. Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă specială, numită P

masă de instrumente 0
1
5
2. Acest dispozitiv, la fel ca şi celelalte care se găsesc într-o sală de operaţie trebuie să 0
îndeplinescă nişte norme. Această masă trebuie să fie din oţel inoxidabil, de cele mai multe ori 1
alcătuită dintr-un picior şi o suprafaţa orizontală. Dispozitivul este prevăzut cu un sistem care 5
face posibilă modificarea înălţimii acestuia
3. Deasemenea masa trebuie sa poată fi uşor deplasabilă în sala de operaţie, de aceea este 0
prevăzută cu roţi, care fac posibilă mobilizarea ei în funcţie de necesităţile chirurgului. 1
5
4. Pe masă vor fi aşezate instrumente de tăiat (bisturie), pentru prinderea şi prezentarea ţesuturilor, 0
pentru hemostază, instrumente pentru sutură, depărtătoare. Pe lângă acestea se vor găsi tăviţe 1
renale, pensa bipolară, tuburi de dren, material moale (comprsese), etc. 5
5. Se desfac câmpurile, se îmbracă masa utilizând din setul de unică utilizare sacul care va acoperi 0
atât masa, dar va îmbrăca şi piciorul acesteia, asigurându-se sterilitatea. 1
5
6. Restul câmpurilor care sunt incluse în setul respectiv rămân pe masa pentru instrumentar până 0
când sunt utilizate pentru izolarea câmpului operator. 1
5
7. De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au 0
dimensiuni, forme diferite. De exemplu mânere pentru bisturiu care corespund unor lame 1
diferite, foarfeci de forme şi dimensiuni diferite utilizaţi pentru disecţia diferitelor ţesuturi sau 5
doar la tăierea materilelor de sutură, etc.
8. Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, asistenta de 0
sală va aşeza instrumente şi materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutură, 1
drenuri, etc). 5
9. După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, va şterge şi va 0
aşeza la locul iniţial instrumentul, astfel încât acesta va fi pregătit pentru o nouă utilizare fiind 1
găsit cu uşurinţă în acelaşi loc. 5
10. Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi steril, nu va fi atinsă 0
de nici una dintre persoanele prezente în sală, fiind menţinută sterilă pe tot parcursul intervenţiei 1
chirurgicale. 5
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %

Protocolul 4.2 Incizia tegumentară
1. Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. Cuvîntul provine din P
limba greacă „kheirourgia” ceea ce înseamnă lucrul care este realizat cu mâna. 0
1
5
2. Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama 0
1
5
3. Mânerul bisturiului poate avea formă plată sau rotunjită. În ambele cazuri, de cele mai multe 0
ori, prezintă pe suprafaţa sa striuri care evită eventuala aluneca-re din mâna chirurgului, creând 1
o bună aderenţă. Uneori pe mâner poate exista un marcaj, asemănător unei rigle, putând fi 5
folosit intraoperator în acest sens.
4. Lama bisturiului poate fi fixă sau detaşabilă. Pot avea diferite forme (drepte, la-te, înguste, 0
convexe, concave, etc.) în funcţie de regiunea anatomică abordată, scopul pentru care se face 1
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt diferenţiate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. în 5
funcţie de carecteristicele menţionate.
5. Bisturiul poate fi de unică utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lamă metalică) sau cu 0
mâner sterilizabil (atât lama cât şi mânerul fiind metalice). Lama întotdeauna este de unică 1
utilizare 5
6. Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se foloseşte o pensă Pean
şi nu se manipulează cu mâna pentru a se evita accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lată a 0
lamei cu pensa şi se alunecă pe lăcaşul de la ca-pătul mânerului. Pentru a scoate lama se 1
procedează asemănător dar n sens invers 5
7. Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri: 0
1. Precum un creion 1
2. Cu priză pe vârful degetelor 5
8. Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des 0
utilizată, având avantajul că sunt folosiţi muşchii mâinii şi mai puţin cei ai antebraţului. Toate 1
acestea fac să poată fi executate incizii mici şi foarte precise. 5
9. Priza pe vârful degetelor se realizează ţănând bisturiul între police şi medius cu indexul pe 0
marginea lamei. Acest mod se susţinere a bisturiului este avantajos atunci când trebuie făcute 1
incizii a căror lungime este mare. Nu poate fi utilizată în chirurgia vasculară, oftalmologică, 5
plastică... .
10. Cel mai rar se utilizează priza palmară. Bisturiul este susţinut în palmă. Este utilizată atunci 0
când este nevoie de a aplica o presiune mare pe ţesuturi ca urmare a densităţii crescute de la 1
nivelul acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului nu este întâlnit în chirurgie ci numai la 5
efectuarea necropsiilor şi uneori în chirurgia veterinară.
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.3 Mânuirea ţesuturilor
1. Chirurgia a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesaţi de P
aceasta au trebuit să-şi construiască şi instrumente cu care să realizeze diferite intervenţii. 0
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia depărtătoarelor provenind 1
din Roma antică. 5
2. Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, în anul 1936, 0
Enrique Finochietto descrie modelul actualului depărtător. 1
5

3. Pensele hemostatice au mai multe segmente: 0

- braţele, 1
- zona de îmbinare, 5
4. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean şi Kocher, diferenţa dintre ele fiind dată de dinţii prezenţi 0
la vârful braţelor în cazul penselor Kocher. 1
5
5. În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi chirurgicale. Acestea sunt 0
prevăzute cu două braţe unite printr-o articulaţie flexibilă. Braţele nu pot fi menţinute închise 1
decât aplicând o presiune asupra lor. 5
6. Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute cu dinţi 0
(chirurgicale) sau pot fi fără dinţi (anatomice). Sunt utilizate la susţinere şi manipularea 1
ţesuturilor în timpul disecţiei, la apropierea marginilor plăgii şi la susţinerea acestora în timpul 5
suturii.
7. Depărtătoarele sunt instrumente utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se obţine o mai 0
bună expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice şi non-autostatice, acestea fiind 1
susţinute de către chirurgul asistent. 5
8. Orice depărtător este alcătuit din mâner şi porţiunea finală, care practic depărtează, şi poate fi 0
sub forma unei lame, sau a unor dinţi. Ecartoarele cu dinţi pot fi ascuţite sau boante. Pot avea 1
un dinte (croşet), ascuţit sau bont. 5
9. Ecartoarele cu dinţi ascuţiţi sunt utilizate atunci când trebuie depărtate structuri ce nu necesită 0
protecţie (piele, grăsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci când se are în vedere 1
îndepărtarea unor elemente precum vase, nervi. 5
10. Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, depărtătoare autostatice, 0
depărtătoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanţuri. 1
Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile. 5
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.4 Excizia cutanată
1. Există bisturie acţionate elecric, numindu-se bisturie elecrice. Acestea sunt utilizate şi la 0
disecţia ţesuturilor, producând concomitent cu tăierea o arsură, coagulând astfel vasele de sânge 1
(realizând hemostază). 5
2. Bisturiul este utilizat pentru execuţia unei incizii sau excizii tegumentare. 0
1
5
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, în orice situaţie, trebuie respectate normele 0
de asepsie şi antisepsie, montându-se un câmp operator conform regulilor menţionate la 1
capitolul care abordează acest subiect. Chirurgul va purta mască, bonetă şi va fi îmbrăcat steril. 5
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasată astfel încât 0
abordul regiunii anatomice avute în vedere să fie cât mai facil. Incizia va fi plasată paralel cu 1
liniile fiziologice ale pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului 5
5. Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii: 0
- să permită accesul facil la structurile dorite 1
- să poată fi prelungită atât într-un capăt cât şi în celălalt dacă este nevoie 5
- să permită vindecarea rapidă şi cu cicatrici minime
6. Incizia se iniţiază ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 45 grade cu planul 0
orizontal. Mâna operatorului tine mânerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmează a fi 1
incizată este menţinută stabilă cu policele şi indexul mâinii nondominante a operatorului sau de 5
către ajutor. Pentru ca bisturiul să înceapă incizia trebuie exercitată o oarecare presiune asupra
lui. Aceasta nu trebuie să fie prea mare pentru a evita incizii profunde şi implicit leziuni ale

structurilor subiacente. după ce începe să taie bisturiul trebuie poziţionat la 90 de grade cu

orizontala.
7. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea bisturiului pe tegument. 0
1
5
8. Orice excizie presupune două incizii arciforme care se intersectează în ambele capete şi 0
circumscriu zona de excizat. Acestea vor realizate după un desen inţial. Distanţa la care aceste 1
incizii sunt amplasate faţă de leziunea de excizat va fi stabilită de către operator, tinându-se 5
cont de mai multe aspecte: natura, caracterul şi dimensiunile leziunii, patricularităţile anatomice
ale regiunii, etc.
9. Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. 0
Ordinea în care vor fi executate este stabilită de către chirurg. Profuzimea inciziei va fi decisă 1
în funcţie de patologia pentru care acesta se realizează. 5
10. Incizia tegumentară ca primă etapă în orice interveţie chirurgicală are o deosebită importanţă, 0
deaoarece amplasarea sa corectă, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunzătoare, vor 1
facilita corecta execuţie a următorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese. 5
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.5 Excizia suprafascială
1. În chirurgie, foarfecele este utilizat la: P

- disecţia ţesuturilor 0
- excizia diferitelor formaţiuni 1
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleaşi braţe cu portacul) 5
2. Foarfecele este alcătuit din două părţi: 0
- braţele 1
- mânerele (terminare cu două inele de susţinere) 5
3. Mânere, de cele mai multe ori, au aceeaşi formă. În ceea ce priveşte braţele, acestea au forme 0
diferite, fiind parte utilă a instrumentului, adaptate destinaţiei instrumentului. 1
5
4. În funcţie de forma braţelor, foarfecele pot fi: 0
- drepte 1
- curbe 5
- cudate
5. Fiecare dintre acestea, în funcţie de forma vârfurilor pot fi: 0
- ascuţite 1
- boante 5
6. Foarfecele, la fel ca şi celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum: 0
- inox 1
- titan 5
- oţel inoxidabil
7. Mod de utilizare: 0
Prinderea şi menţinerea corectă a foarfecelui se realizează cu policele şi degetul IV trecute prin 1
inelele braţelor, iar degetele II şi III (indexul şi mediusul) se spijină pe unghiul format de inel 5
şi braţ, asigurând astfel un bun control al instrumentului în timpul manipulării acestuia.
8. - foarfecele Stevens – utilizat în chirurgia mâinii, oftalmologie, etc. 0
sunt de dimensiuni relativ mici, lame înguste şi mânere mari pentru a putea asigura o 1
manipulare precisă. 5
9. - foarfecele Mayo – pot fi drepte sau curbe 0
- sunt de dimensiuni relativ mari 1
- utilizare în marea chirurgie abdominală 5

10. - foarfecele Metzenbaum – asemănătoare cu cel Mayo 0

- sunt mai uşoare 1
- cu mânere mai lungi 5
- utile în manevre şi intervenţii de fineţe
11. După incizia tegumentului sub forma a două arce de cerc care circumscriu o leziune cutanată, 0
în formă eliptică (descrisă la capitolul destinat acesteia), se va începe excizia. 1
5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecţie se începe tăierea ţesuturilor care nu au fost excizate de 0
bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a ţesutul celular subcutanat până se ajunge 1
la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascială, aceasta din urmă va rămâne intactă. Odată creat 5
planul de disecţie, se va continua cu ajutorul foarfecelui, ridicând intreaga insulă cutaneo-
grăsoasă.
13. Excizia se va finaliza cu secţionarea ultimului ataşament din capătul controlateral celui de 0
început, astfel încât întrega însulă cutanată care circumscrie formaţiunea de excizat, împreună 1
cu ţesutul celular subcutanat va rămâne în pensa chirurgicală, ţinută în mână nondominantă de 5
care ne-am ajutat pe tot parcursul intervenţiei.
14. Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Acesta va fi realizată cu ajutorul 0
pensei bipolare sau în cazul unei sângerarări importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea 1
acestuia. 5
15. Se va lava plaga chirurgicală nou creată, după care se va reverifica hemostaza. 0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va începe sutura plăgii plan cu plan sau într-un singur plan, 0
după caz. 1
5
Punctaj total: 80
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.6 Principii de securitate
Protocolul 4.6.1.1
Nr. Protocolul standard OMS de securitate chirurgicală Punctaj
S1 S2 S3



PAC: (Apendicectomie laparoscopică)

PAC: “Apendice localizat în fosa iliacă dreaptă”

PAC: “Da”


PAC: “Sunt alergic la penicilină”
6. ASI: “Pacientul este anesteziat?“

7. ASI: “Este pregătită şi marcată zona?”



10. ASI: “Există risc de hemoragie peste 500 ml?”


chirurgicală”.
12. ASI: “Care este numele pacientului?”

OPE: “Numele studentului 1”

OPE: “Perforaţie intestinală la instalarea pneumoperitoneu”

ANE: “Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”



ANE: “Apendicectomie laparoscopică”

OPE: “Infecţia plăgii, formare bride”

OPE: “Apendice excizat”

OPE: “O pensă laparoscopică nefuncţională”
ANE: “Nimic altceva”

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj total = 20
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.1.2
S1 S2 S3



PAC: “Amigdalectomie faringiană”

PAC: “Nu este cazul”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”






chirurgicală”.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: “Amigdalectomie faringiană”


OPE: “Hemoragie în loja retrostiliană”

ANE: “Da, Augmentin”



ANE şi OPE: “Amigdalectomie faringiană”

OPE: “Sângerări postoperatorii (7-14 zile), asfixiere”

OPE: “Amigdala faringiană”

OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj total = 20
Punctaj student
Protocolul 4.6.1.3
S1 S2 S3



PAC: “Puncţie nodul mamar”

PAC: “Sânul stâng”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”



OPE: “Da, zona din sânul stâng în care s-a palpat nodulul”


10. ASI: “Există risc de hemoragie peste 500 ml?”


chirurgicală”.

OPE: (Numele studentului 3).

OPE: “Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului”

ANE: “Da”

OPE: “Este pregătit ecograful pentru ghidarea puncţiei”



OPE: “Nicio complicaţie specifică”

OPE: “Puncţie-biopsie din nodul glandă mamară stângă”

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 20
Punctaj studenţi

Protocolul 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator. Punctaj
S1 S2 S3
1. Datele persoanei care raportează incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completează)
Specialitate: “Chirurgie”
2. Informaţii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului “operat” la simularea protocolului 1, când studentul a fost
OPE)
Operaţie: (se scrie operaţia “realizată” pacientului de la simularea protocolului 1, când
studentul a fost OPE)
3. Incidentul produs: (fiecare dintre studenţi notează incidentul, conform tabelului)
4. Locul producerii incidentului: “Sala de operaţie nr.1”
5. Alţi martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echipă)
6. Data şi semnătura
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 6
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA Punctaj

confirmă fiecare măsură de securitate după ce este rezolvată. S1 S2 S3
S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimţământ
ANE: (numele studentului 1, data naşterii studentului 1)
ANE: “Da”

U Unde?
OPE: “Vom efectua o colecistectomie laparoscopică. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secţionarea ductului cistic.”
OPE: “Este posibilă”
ASI: "Ce complicaţii pot apărea?”
OPE: “Infecţia plăgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilicală)”
I Imagistică
ASI: “Ce investigaţii trebuie să afişăm?”
OPE: “Nicio investigaţie”
T Timp
OPE: “Operaţia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi până la 120 de minute, dacă există
complicaţii.”
A Alergii
administrate?”
OPE: ”Da, pacientul este alergic la penicilină”
ANE: “Da, pacientul este alergic la penicilină”
T Tratament
OPE: “Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-
negativi.”
E Etichetare
OPE: “În aceasta operaţie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetată corespunzător?”
ASI: “Da”
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
ASI: “Au fost numărate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatură?”
OPE şi ANE: “În timpul operaţiei, nu am observat probleme la aparatură.”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”.

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 14
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.3.2
. SECURITATEA MEA Notare

S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimţământ
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua cura chirurgicală a herniei inghinale stângi. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
OPE: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
posibil sutura intestinală.”
OPE: “Nu”
OPE: “Recidivă, eventraţie, peritonită”
I Imagistică
OPE: “Niciuna”
T Timp
complicaţii.”

A Alergii
administrate?”
OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
T Tratament
E Etichetare
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
OPE: “Da”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 14
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA Notare

S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa

C Consimtamant
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua o naştere prin cezariană. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secţionare cordon ombilical.”
OPE: “Da”
OPE: “Infecţii, hemoragie, tromboză, lezare vezică urinară”
I Imagistică
OPE: “Ecografie pelvină”
T Timp
complicaţii.”
A Alergii
administrate?” OPE: “Nu”
T Tratament
E Etichetare
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
OPE: “Da”

A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 14
Punctaj studenţi
Punctaj total: 108
1 %
2 %
3 %


Instrumentarul Chirurgical PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Instrumentarul Chirurgical PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

i

Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecţia

Staţia 4.1 225

Staţia 4.2. 229

Staţia 4.3 235

Staţia 4.4 241

Staţia 4.5 .245

Staţia 4.6 .251

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 269

Ediţia I 225 Varianta 1

1. Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă P

Varianta 1 226 Ediţia I

8. Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, 0

9. După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, 0

10. Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi 0

Ediţia I 227 Varianta 1

Varianta 1 228 Ediţia I

4.2 Incizia tegumentară

Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama.

Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri:

Ediţia I 229 Varianta 1

Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii:

Varianta 1 230 Ediţia I

1. Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. P

Ediţia I 231 Varianta 1

6. Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se 0

7. Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri: 0

Varianta 1 232 Ediţia I

8. Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta 0

Ediţia I 233 Varianta 1

Varianta 1 234 Ediţia I

4.3 Mânuirea ţesuturilor

Pensele hemostatice au mai multe segmente:

Ediţia I 235 Varianta 1

Depărtătoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se obţine o

Dimensiunile depărtătoarelor variază în funcţie de destinaţie. Există depărtătoare fine, de dimensiuni

Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile.

Varianta 1 236 Ediţia I

Ediţia I 237 Varianta 1

5. În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi chirurgicale. 0

6. Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute 0

7. Depărtătoarele sunt instrumente utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se 0

Varianta 1 238 Ediţia I

10. Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, 0

Ediţia I 239 Varianta 1

Varianta 1 240 Ediţia I

4.4 Excizia cutanată

1. Există bisturie acţionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt 0

Ediţia I 241 Varianta 1

5. Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii: 0

6. Incizia se iniţiază ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 450 cu 0

7. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea bisturiului pe 0

9. Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice 0

Varianta 1 242 Ediţia I

10. Incizia tegumentară ca primă etapă în orice interveţie chirurgicală are o 0

Ediţia I 243 Varianta 1

Varianta 1 244 Ediţia I

4.5 Excizia suprafascială

În chirurgie, foarfece este utilizat la:

Foarfecele este alcătuit din două părţi:

Ediţia I 245 Varianta 1

Excizia suprafascială după incizia eliptică

Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Aceasta va fi realizată cu ajutorul pensei