I.

NOŢIUNI INTRODUCTIVE

Definiţie: Recuperarea medicală este un domeniu de activitate complexă

medicală, socială, educatională si profesionala, în scopul restabilirii într-un grad cât mai
mare posibil a capacitatii funcţionale pierdute de o persoană după un traumatism sau
boală. Această crestere a capacitatii functionale se realizează prin dezvoltarea şi educarea
unor mecanisme compensatorii, iar obiectivul final este restaurarea posibilităţii de a se
autoservii, a capacităţii de a muncii şi de a duce o viaţă independentă economic şi social.
Recuperarea medicală este o specialitate clinico-terapeutică de tip conservator,
fiind o specialitate de graniţă care urmăreşte păstrarea sau creşterea nivelului funcţional
în diferite patologii (cardio-vasculare, respiratorii, metabolice, neurologice, ortopedice-
posttraumatice, degenerative şi geriatrice, chirurgicale), întotdeauna pornind de la
particularităţile fiziopatologice şi mecanisme patogenetice şi concentrându-se pe
refacerea funcţiei de locomoţie şi relaţionare cu mediul înconjurător.[63, 64]
Perspectiva atingerii maximului funcţional posibil a dus la căutarea şi
dezvoltarea unor mijloace facilitatorii sau compensatorii proprii ale individului (anatomo-
funcţionale adaptative) sau externe-ajutătoare.
În schema de mai jos sunt cuprinse patologiile principale abordate de
Recuperarea medicală.

Fig. Nr. 1 Patologiile care fac obiectul Recuperarii Medicicale (Reabilitare)

Medicul specialist de recuperare medicală îşi desfăşoară activitatea în diferite

unităţi medicale din sistemul sanitar, incluzând secţii de acuţi şi cronici din spitale,
ambulatorii şi cabinete de specialitate recuperare medicală, precum şi în staţiuni balneare
5
(ambulatorii, spitale, baze de recuperare din hoteluri), aflate în contract cu sistemul de
asigurări sociale de sănătate sau în sistem privat. El este coordonatorul echipei
multidisciplinare de recuperare, pe baza unei colaborari biunivoce. Medicul specialist de
recuperare evaluează şi stabileşte diagnosticul medical şi funcţional, concepe programul
de recuperare (recomandă tratament medical, farmacologic, educaţional şi prescrie
fizioterapia), urmăreşte si reevalueaza si pacientul în evoluţie. [100]

Denumirea specialităţii

Zona Denumirea Observaţii

SUA Physical Medicine and pionier în specialitate (după al doilea război
Rehabilitation mondial) şi în terminologie
Europa Physical Medicine Asociază şi:
1. metodele de terapie fizicală, mijloace
balneologice (tradiţia de Balneologie,
Hidrologie medicală şi Termalism) în
Germania şi Franţa (vezi istoricul)
2. mijloace din Medicina Sportivă
România Balneologie, introdus de S-a dezvoltat iniţial în Ardeal pe modelul
perioada Şcoala Clujană (prima german, completat cu elemente de influenţă
interbelică catedră universitară ale scolii medicale din Franta, Anglia,
1928) Suedia, SUA si Rusia
Recuperare, Medicină Tradiţie şi potenţial balnear imens (30% din
Fizică, Balneo- sursele de ape minerale ale Europei) [63,
climatologie 75, 76]
România Schimbarea denumirii Nevoia de a armoniza in EU
2013 specialităţii în 1. terminologie identică în toate ţările EU
Reabilitare 2. curicula identică de pregătire în
Medicală[100] specialitate
3. recunoaşterea diplomelor de medic
specialist de Recuperare în toate ţările
2015 Revenire la Recuperare
Medicala, Medicina
Fizica,
Balneoclimatologie
2016 Medicina Fizica si de
Reabilitare

Definiţia specialităţii
 Specialitatea medicală care pune accent pe profilaxie, diagnostic si tratamentul
pacienţilor ce experimenteaza limitări funcţionale, ca si consecinţa a diferite
6
 procese patologice, traumatisme, injurii sau simptome clinice. Utilizeaza în
practica medicală medicamente, injecţii/infiltraţii, modalităţi fizice diverse,
exerciţii fizice şi metode educaţionale aplicate individualizat în funcţie de nevoile
individuale ale pacientului. [12]
 Krusen defineşte ca esenţial în recuperare tratamentele si antrenamentele
pacienţilor, care aplicate vor asigura în final atingerea potenţialului maxim pentru
o viaţă cât mai normală, din punct de vedere fizic, psihic, social si profesional.
[66]
 În România se păstrează Balneologia si Climatologia, componente tradiţionale ale
Medicinei Fizice şi de Recuperare, si care ofera posibilităţi practice de a utiliza în
scop profilactic, curativ si recuperator factorii fizici naturali de cură pe care
România îi deţine din abundenţă (ape minerale, gaze, nămoluri terapeutice, factori
climatici, lumina solară) şi a factorilor fizici artificiali (termici, electrici,
mecanici). [50, 52, 55, 66]

Anul Forul Definiţia / Denumirea Termeni cheie

definitor
2012 OMS [99] „un set de măsuri care să asiste indivizi care se 1. Dizabilitate
confruntă (...) cu dizabilităţi pentru a atinge şi a 2. Prevenire/
menţine o funcţionare optimă în interacţiunea cu tratare
mediul lor. (...) are ca obiectiv îmbunătăţirea complicaţii
funcţionării prin diagnostic şi tratament al
afecţiunilor, reducerea deteriorărilor şi prevenire
şi tratarea complicaţiilor".
2007 Uniunea „Utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a 1. Dizabilitate
Europeană impactului condiţiilor dizabilitante şi 2. Handicap
a handicapante şi oferirea posibilităţii integrării 3. mecanisme
Medicilor sociale optime a persoanelor cu dizabilităţi" compensatorii
Specialişti „o activitate complexă, medicală, educaţională, 4. viaţă activă
socioprofesională prin care se urmăreşte 5. independenţă
[12]
restabilirea capacităţii funcţionale pierdută de un economică
individ, congenital sau în urma unor boli sau şi/sau socială
traumatisme, precum şi dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii care să-i asigure
posibilitatea de muncă sau autoservire, o viaţă
activă şi independent economic şi/sau social"[64,
66]
2013 Ministerul Specialitatea de Recuperare, Medicină Fizică şi 1. profilaxie
ui Sănătăţii Balneologie este o „specialitate clinico- 2. terapie
din terapeutică şi metodologică ce se ocupă cu studiul 3. recuperare
România mijloacelor fizicale şi balneare de tratament şi 4. mijloace
aplicarea lor în profilaxia, terapia şi recuperarea fizicale şi
medicală” [97] balneare

7
 2013 Ministerul schimbarea denumirii specialităţii în Reabilitare 1. Prevenire,
Sănătăţii Medicală = specialitate medicală clinică, diagnosticare,
din independentă, responsabilă de prevenirea, tratare
România diagnosticarea, tratarea şi managementul 2. afecţiuni
reabilitării persoanelor cu afecţiuni dizabilitante şi dizabilitante şi
comorbidităţi la toate vârstele, în vederea comorbidităţi
promovării capacităţilor şi performanţelor fizice şi 3. calitatea vieţii
cognitive ale acestor persoane, precum şi în
vederea creşterii calităţii vieţii acestora.[100]
2015 MS revenire la denumirea de Recuperare, Medicina
Fizica, Balneoclimatologie
2016 MS redenumire: Medicina Fizica si de Reabilitare

Obiectivul Recuperarii Medicale (Medicinii Fizice şi de Reabilitare)

Recuperarea medicală abordează holistic persoanele cu stări patologice acute sau
cronice (afecţiuni locomotorii şi posttraumatice, amputaţii, afectări musculoscheletale,
reumatologice, neurologice, disfuncţie cardio respiratorie şi renală, afecţiuni chirurgicale
variate, disfuncţii de organe pelvine şi postpartum, inclusiv abordeză „dizabilitatea
datorată durerii cronice şi cancerului". Recuperarea poate fi definită şi ca un proces
continuu de învăţare şi schimbare activă prin care persoana cu dizabilităţi dobândeşte
cunoştinţele şi abilităţile necesare pentru o funcţionare optimă din punct de vedere fizic,
psihologic şi social, adaptând restantul funcţional cât mai inteligent şi eficient la mediul
înconjurător. [12]
În contextul actual medical şi social, Medicina de recuperare trebuie să se
adapteze caracteristicilor medico-sociale, demografice şi educaţional-culturale, care
arată că în prezent aspectul diagnostic şi terapeutic în medicină este într-o dinamică
caracterizată de:
1. Creşterea speranţei de viaţă şi scăderea procentului populaţiei vărstnice cu
condiţie fizică suficientă pentru a fi independentă;
2. Deviere din acut spre cronic, deşi patologia şi gravitatea sechelelor
posttraumatice este în continuă creştere, în special la tineri;
3. Gradul civilizaţiei actuale aduce şi “efectele secundare” precum
dezadaptarea, sedentarismul, patologia de stress amplificată de asocierea factorilor de
risc cardio-vascular şi metabolic (HTA, DZ, obezitate, dislipidemie, boala cerebro-
vasculară, sindroame dureroase somatice, etc.)
4. Factori multiplii de risc asociaţi (fumat, stress, dieta necorespunzătoare,
decondiţionarea şi sedentarismul), patologie cardio-vasculara cu expresie clinico-
functionala severa (CPI, AVC, APP) [63, 64]
Din ce în ce mai frecvent, Recuperarea medicală realizează diagnosticul unor
patologii nediagnosticate inca, apărute insidios sau brusc în timpul perioadei de
recuperare, care durează câteodată luni, chiar ani. De aceea, în Recuperarea Medicala nu
8
este suficient să aplici Programul de Recuperare (contruit complex, etapizat, pentru
perioade lungi de timp), ci este absolut obligatoriu să reevaluezi periodic pacientul
(urmărit zilnic de-a lungul tratamentului şi după aplicarea lui), pentru a surprinde
simptomatologia sugestivă bolii de baza si eventual a unor noi suferinţe; odată
evidenţiate, acestea modifică corespunzător abordarea terapeutică, prognosticul
recuperator, sau limitează metodologia şi posibilităţile de aplicare a tehnicilor de
tratament şi frânează sau opresc evoluţia favorabilă recuperatorie.
In consecinta, obiectivul principal al Recuperării medicale este refacerea
aspectelor funcţionale legate de integrarea individului în mediu si societate:
autoîngrijirea, locomoţia, prehensiunea, gestualitatea cotidiană şi activităţile zilnice
(ADL), adaptarea cardiovasculară la solicitare, etc.[64]

Funcţional şi disfuncţional
Recuperarea reprezintă în sine o specialitate clinică medicală care utilizează
permanent şi repetitiv examenul clinic şi evaluarea funcţională, identificând aspectele
disfuncţionale. [63]
În anul 2001, OMS a elaborat un sistem complex de clasificare a
disfuncţionalităţii, dizabilităţii şi sănătăţii („The International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF)", sau ICIDH-2. Se pune accentul pe
dimensiunilor consecinţelor bolii, asociată cu o apreciere pozitivă a abilităţilor reziduale ale
individului afectat de o patologie disabilitantă. De aceea, termenii cu conotaţie subliminală
negativă precum disabilitate se înlocuieşte cu activitate, handicapul cu participarea,
încercând să sugereze că sunt păstrate într-un anumit grad anatomia şi funcţiile corpului,
diferitele activităţi şi participarea (mai mult sau mai puţin activă sau independentă). [62]
Clasificarea internatională a Infirmităţii, Incapacităţii, Handicapului (ICIDH)
utilizează şi defineşte următorii astfel:

Terman tradus Termen Semnificaţie

original
BOALĂ PATHOLOGY suferinţă, traumatism ce produce schimbări
structurale sau funcţionale la nivel tisular/organ
INFIRMITATE IMPAIRMENT reducere sau funcţie anormală pe plan anatomic
/fiziologic / psihologic, ca rezultat al bolii
DISABILITATE- DISABILITY consecinţa infirmităţii în plan social, afectând
INCAPACITATE performanţa sau disponibilitatea de a dezvolta
activităţi (autoservire, locomoţie)
HANDICAP HANDICAPS dezavantajul social, familial şi profesional,
cosecinţă a infirmităţii/incapacităţii care
limitează parţial sau anulează activitatea şi viaţa
normală

9
 Obiectivele ICF (CIF) astfel sunt următoarele:
1. Asigură înţelegerea şi analiza stării de sănătate, a stărilor asociate şi a
consecinţelor , ţinând cont şi de factorii functionali
2. Stabileşte unui alfabet comun pentru descrierea starii de sănătate, stările
asociate îmbunătăţirea comunicării între diferiţi utilizatori (stafful serviciilor
de sănătate, cercetători, cei care stabilesc politicile de sanatate) şi populaţie,
inclusiv persoanele cu dizabilităţi.
3. Asigură cadrul adecvat statisticilor şi raportărilor (cu posibilitatea de a
compara datele de sănătate), precumm şi serviciilor de îngrijiri medicale între
state diferite
4. Asigurarea unei scheme de codificare unitară şi sistematică privind sistemele
de informaţii şi bazele de date legate de sănătate. [101]
Clasificarea Internaţională a Bolilor (CIB) tine cont de cadrul nosologic variat, in
functie de etiologie si mecanisme ale bolilor. ICF (CIF) realizeaza clasificarea pornind de
la definirea unor notiuni de baza precum Starea de sănătate, Funcţionarea şi Dizabilitatea.
In Recuperarea Medicala aceste clasificări se pot folosi în paralel, CIB atribuind un
diagnostic al bolii sau suferinţei, iar ICF completând cu informaţii privind
funcţionalitatea, mult mai sugestivă pentru evaluarea „starii de sănătate” a populaţiei.
[101]

Metodologia recuperării medicale

Fig. Nr. 2 Schemă a metodelor de recuperare si a categoriilor patologice abordate

terapeutic

10
 Metodologia de recuperare este stabilită în funcţie de obiectivele de recuperare
formulate în urma diagnosticului medical şi funcţional şi utilizează alaturi de metodele
terapeutice (farmacologice si nonfarmacologice) si metodele şi tehnicile specifice
recuperarii medicale:
I. Terapia cu factori fizici (Fizioterapia), care include :
1. Kinetoterapia
2. Electroterapia
3. Masoterapia
4. Hidro-Termoterapia
5. Balneo-Climatoterapia
II. Logopedia (reeducarea vorbirii şi comunicării)
III. Terapia cognitivă (psiho-comportamentală
IV. Ortezarea, Protezarea (inclusiv protezarea auzului şi văzului)
V. Terapia ocupaţională (ergoterapia)
VI. Terapia vocaţională (educaţională, integrarea profesională) [62]

Odată cu dezvoltarea şi aplicarea conceptului de recuperare, s-au individualizat şi

specializat concepte specifice de reeducare funcţională în diverse tipuri de disabilităţi, care au
construit şi experimentat metodologii d e recuperare specifice, precum reeducarea deglutiţiei,
reeducarea micţiunii şi defecaţiei, reeducarea vorbirii, etc.

Etapele recuperării
Procesul de recuperare urmează potrivit reglementărilor OMS 3 etape:
I. Recuperarea medicală (de faza acuta, subacuta si cronica)
 propriu-zis se suprapune cu faza acută şi subacută a bolii şi se desfăşoară într-o secţie
clinică medicală (reumatologie, neurologie, cardiologie, pneumologie, medicină
internă, etc.) sau chirurgicală (ortopedie-traumatologie, chirurgie cardio-vasculară,
neurochirurgie, chirurgie plastică şi reparatorie, etc).
 se aplică principiile de tratament medical conservator sau chirurgical adecvat şi
proceduri adjuvante specifice de recuperare menite să prevină sau să limiteze
complicaţiile şi disfuncţionalităţile (repausul prelungit la pat asociat cu imobilizarea
care predispun la complicatii precum escarele de decubit, pneumonia de decubit,
precum si redori articulare, contracturi-retracturi musculare), afectari patologice
precum flexum articular, scurtări de membre, subluxaţii articulare, cu consecinte
functionale (disfuncţii ale mersului, echilibrului, coordonării, abilităţii, autoîngrijirii,
etc. Care apar de exemplu in evolutia post AVC).
 Recuperarea de faza cronica se adreseaza pacientului cu sechele disfuncţionale,
reprezentand profilaxia secundară si tertiara; in aceasta categorie se incadreaza
indicaţia de tratament în staţiunile balneo-climaterice.
II. Recuperarea profesională/vocaţională
 începe în momentul în care pacientul părăseşte secţia de spital cu sechele disfuncţionale, şi are ca
obiectiv reinserţia profesională sau schimbarea locului de muncă (reorientare profesională).
11
 Sunt evaluate caracteristicile şi solicitările activităţilor la locul de muncă şi prognosticul
de reinserţie al pacientului, în funcţie de restantul funcţional, statusul evolutiv şi
prognosticul de recuperare în funcţie de particularităţile muncii. Astfel, se poate decide
reîntoarcerea la activitatea anterioara (soluţia ideală, dar destul de rară), readaptarea
profesională şi adaptarea dispozitivelor implicate in actul muncii, prin aplicarea unor
dispozitive facilitatorii (care utilizeaza maximal restantul funcţional al pacientului),
schimbarea locului de munca anterior şi reorientarea profesională adecvată restantului
funcţional, ocuparea unui post rezervat persoanelor cu deficienţe, activitate protejată,
destinat celor cu deficienţe similare sau activitate la domiciliu.
III. Recuperarea socială
 Vizează antrenarea activităţilor vieţii cotidiene, respectiv relatia sociala in interiorul
familiei si extrafamilial (prieteni, colegi, relatii profesionale) care implica cresterea
independentei, auto-servirii, responsabilizarea si preluarea treptata a
activitatilor (care a fost delegate altor persoane pe perioada afectarii acute si
subacute), mobilizarea şi deplasarea în interiorul locuinţei şi în afara ei (imobil
cu etaje, strada, institutii), cu ajutor sau fără (baston, cadru de mers, pantă,
cărucior, automobil adaptat,) etc.[62, 98]
Echipa de recuperare (interdisciplinară) este formată din:
1. Medic specialist de 5. Logoped
recuperare medicala 6. Psiholog, psihiatru
2. Fizioterapeut 7. Asistent social
3. Kinetoterapeut 8. Dietetician
4. Ergoterapeut / Terapeut 9. Bioinginer, tehnician
ocupaţional ortezare-protezare [100]

12
 RECUPERAREA DUPĂ ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
(A.V.C.)

1. Date generale
Bolile cerebro-vasculare constituie o problemă actuală majoră de sănătate publică,
provocând circa 17% din decese şi determinând sechele severe, necesită îngrijiri şi
recuperare functională, psihologică, socială şi profesională specială de lungă durată.
Procesul de recuperare post AVC reprezinta atat o problemă de tratament şi îngrijire
medicală din momentul instalării patologiei până la sfârşitul vieţii pacientului, cat şi o
problemă socială pe termen lung pentru familie, societate şi piaţa muncii.
Astăzi, accidentul vascular cerebral poate fi definit ca o afecţiune tratabilă de
origine vasculară, care debutează în general cu un deficit neurologic focal apărut brusc,
neconvulsiv. AVC trebuie analizat astăzi în context multidisciplinar, este mai degrabă un
sindrom clinic decât o singura boală, având la bază leziuni vasculare ale parenchimului
cerebral reprezentate de afectarea primară sau secundară a unei artere cu destinaţie
cerebrală. Din acestă perspectivă, pacientul cu AVC va fi tratat multidisciplinar în
servicii de neurologie şi recuperare medicală sau recuperare neurologică, dar va trebui să
fie evaluat de-a lungul procesului lung de recuperare şi de specialistul ortoped, psihiatru
psiholog, logoped.
Clinic sunt prezente multiple deficite: motor, senzitiv, mental, perceptual şi de
limbaj; deficitul motor este principalul simptom care va ghida planul terapeutic şi care va
da gradul impotenţei funcţionale şi a dizabilităţii pacientului, fiind caracterizat de
hemiplegie (pierderea totală a capacităţii motorii) sau hemipareză (scăderea parţială a
forţei musculare şi a capacităţii de mobilizare).
Din punct de vedere epidemiologic, AVC-ul reprezintă a 3-a cauză a mortalităţii,
după bolile cardiace şi cancer, însumând totodată aproximativ 60% din totalul zilelor de
spitalizare dintr-un serviciu de neurologie. Accidentul vascular cerebral este principala
cauză de morbiditate şi dizabilitate pe termen lung din Europa, cu o incidenţă şi
prevalenţă în continuă creştere. Este considerat ca fiind a doua cauză de declanşare a
demenţei şi principala cauză de epilepsie la vârstnici, precum şi o cauză frecventă de
depresie. [80, 89, 96]
În contextul creşterii speranţei de viaţă şi îmbătrânire a populaţiei generale, AVC
se instalează la vârste tot mai tinere, crescând durata de tratament şi îngrijire post AVC,
dar şi cu o provocare tot mai intensă pentru recuperarea şi reinserarea socială şi în muncă
a tânărului şi adultului.
2. Factorii favorizanţi în declanşarea AV.C. sunt:
1. Hipertensiunea arteriala (H.T.A);
2. Diabetul zaharat, punându-şi amprenta nu doar asupra declanşării A.V.C. ci şi
în rata de supravieţuire după un AVC din cauza evoluţiei mai extensive a
infarctizării cerebrale;
3. Arteroscleroza cerebrală, care prin modificările de lumen vascular favorizează
accidente tromboembolice;
 4. Consumul exagerat de băuturi alcoolice, alcoolul crescând agregarea
plachetară, alternând totodată metabolismul celulei cerebrale, determinând
astfel spasmul cerebral;
5. Tabagismul, favorizând atât hemoragia cât şi tromboza cerebrală;
6. Stresul;
7. Efortul fizic;
8. Febra extremă. [60, 64]

3. Clasificarea A.V.C.
Există două tipuri de AVC (figura nr.1):
 AVC ischemice (infarctele cerebrale);
 AVC hemoragice în care se încadrează hemoragiile intracerebrale şi cele
subarahnoidiene.
Irigarea creierului se realizează prin două teritorii arteriale: anterior (carotidian) şi
posterior (vertebro-bazilar).
Cele două surse majore se unesc la baza creierului formănd un sistem anastomotic
numit poligonul Willis. [60]

Figura nr.4 AVC ischemic vs AVC Figura nr.5 A.V.C. hemoragic

hemoragic mecanism de producere

Accidentul vascular cerebral ischemic

Caracterizat de un proces ocluziv, este deteminat de două mecanisme:
1. Tromboza vasculara: are frecventa crescuta mai ales la persoanele în vârstă, de
peste 60 de ani, cu predominanţă la sexul masculin, la nivelul arterei carotide interne.
Instalarea infarctului cerebral este precedat de atacuri ischemice tranzitorii (AIT), iar
relaţia dintre scăderea debitului circulator şi scăderea metabolismului cerebral este
2
unanim admisă. Factorii care pot incrimina etiologia trombotică sunt: efortul fizic, stresul
emoţional, baia fierbinte, consumul de alcool , pierderile mari de sânge, infecţiile, etc.
2. Embolia cerebrală este cauzată de penetrarea în circulaţia cerebrală a
unorstructuri emboligene precum: trombi, grăsime (substanţe sau medicamente uleioase
injectate), aer, dar poate fi consecinţa unor ulceraţii ateromatoase ale aortei, endocardite
bacteriene şi reumatismale sau cheaguri de sânge din infarctul cardiac. [61]
Accidentul vascular cerebral hemoragic
Apare în urma rupturii unui vas cerebral şi inundarea creierului (figura nr. 5).
Forme de manifestare:
 Hemoragia cerebrală difuză
 Hematomul intracerebral spontan
 Hemoragia subarahnoidiană
 Infarctul hemoragic
Cauze:
 H.T.A.
 Arteroscleroza
 Ruperea unui anevrism arterial cerebral
Factori de risc:
1. Obezitatea
2. Diabetul
3. Sedentarismul
4. Stresul
5. Creşterea colesterolului sanguin
6. Predispoziţia genetică

4. Manifestări clinice
Paralizia este pierderea pasageră sau definitivă a funcţiei motrice a unui muşchi,
grup muscular sau a unei părţi ale corpului, cauzată de o leziune nervoasă centrală sau
periferică.
Intensitatea paraliziei variază de la un bolnav la altul, de la membrul superior la
membrul inferior, in functie de întinderea şi topografia leziunii. [63]
Paralizia are două forme de manifestare:
 plegie: absenţa functiei motorii;
 pareza: diminuarea funcţiei motorii.
Spasticitatea se caracterizează prin creşterea marcată a tonusului muscular, a
rezistenţei musculare şi reducerea extensibilităţii cu limitarea capacităţii de mişcare în
limite fiziologice, la nivelul articulaţiilor, datorită urmatoarelor fenomene:
 creşterea tonusului muscular
 exagerarea reflexului de întindere (stretch reflex)
 hiperactivitatea sistemului gama
3
  exagerarea brusca si persistenta a reflexului de întindere. [29, 32] .

1. Deficitul motor: Hemiplegia / Hemipareza

2. Spasticitatea – hipertonia piramidală
3. Reflexe tonice primare ale bolnavului
hemiparetic
4. Reflexe patologice la nivelul membrului
inferior al bolnavului hemiparetic
5. Sincineziile
6. Dispraxia
7. Tulburări de sensibilitate
8. Tulburăţi de percepţie, exprimare şi vorbire
9. Manifestări neuro-psihice: agitaţie, insomnie,
somnolenţă, halucinaţii, depresie, anxietate,
etc.
Hemipareza este definită ca fiind o paralizie
parţială, incompletă, caracterizată prin diminuarea
forţei musculare a unei jumătăţii a corpului datorată
lezării neuronului motor central (figura nr.3).
Hemiplegia reprezintă lipsa completă a
capacităţii de mobilizare într-o jumătate a corpului.
Aceste două situaţii se pot succede în procesul de Figura nr. 6.
recuperare a pacientului. Poziţia pacientului
hemiparetic

Caracteristicile spasticităţii sunt:

 creşterea rezistenţei musculare, accentuată la inceput, cedând treptat pe parcursul
mişcării;
 distribuirea inegală, la nivelul membrului inferior interesând predominant grupele
musculare extensoare, adductorii, rotatorii interni
 predominenţa pentru segmentele distale, la nivelul membrului inferior fiind mai
afectată musculatura piciorului
 modificarea elasticitatii musculare: membrul spastic mobilizat revine imediat în
pozitia iniţială, amintind de extensia şi relaxarea unui resort elastic.
Cauzele spasticităţii sunt:
i. perturbările interneuronale datorită activităţii neadecvate a neurotransmiţătorilor;
ii. stimulii nociceptivi: legaţi de vezica urinară (sonda urinară permanentă, infecţia
urinară), orice infecţie intercurentă, cicatrici dureroase, escare de decubit,
încălţăminte neadecvata (zone de eroziune, presiune), orteze strâmte, constipaţia,
rupturile musculare, trombozele venoase profunde, frigul, oboseala;

4
iii. mobilizarea (mişcările pasive si active), mersul, durerea la mobilizare; iniţierea
voluntară a unei mişcări determină spasticizarea în membrul în care se iniţiază
mişcarea, dar şi în celălalt (de exemplu, iniţierea mersului determină creşterea
spasticităţii în membrul inferior paretic, dar şi în membrul superior paretic, de
aceeaşi parte) [24,28]

Reflexe tonice primare ale bolnavului hemiparetic apar sub următoarele forme
de manifestare:
1. Reflexe tonice simetrice ale gâtului: flectarea capului determină creşterea
tonusului flexor al muşchilor membrului superior şi al flexorilor lombari, concomitent cu
creşterea tonusului extensor la membrul inferior; aceasta este motivaţia pentru care
pacientul care va sta permanent cu capul pe perne mari (coloana vertebrală cervicală
flectată continuu) va avea o spasticitate accentuată faţă de pacientul care stă în decubit
dorsal fără pernă, doar cu rulou sub gât (aceasta posturarea reprezinta metoda optimă
pentru atat pentru prevenirea spasticităţii accentuate, care predispune la complicaţiile
derivate din redoarea articulară şi retractura musculară, cat şi pentru prevenirea durerii
cervicale).
2. Reflexe tonice cervicale asimetrice: rotaţia cu înclinarea capului face să crească
tonusul extensorilor de partea barbiei şi al flexorilor de partea occiputului. Modificarea
tonusului muscular produce efecte semnificative la nivelul membrului superior;
3. Reflexul tonic simetric labirintic: în cazul pozitiei de decubit dorsal, concomitent
cu menţinerea capului în extensie, creşte tonusul extensorilor în extremităţi; menţinerea
capului în flexie, induce o creştere a tonusului musculaturii flexoare în membre;
4. Reflexul tonic asimetric labirintic: se declanşează în decubit lateral, crescând
tonusul flexorilor membrelor contralaterale concomitent cu creşterea tonusului
musculaturii extensoare a membrelor homolaterale; se indică astfel ca pacientul să fie
pozitionat cât mai mult în decubit lateral pe partea sănătoasă (cu hemicorpul plegic
deasupra), poziţie care sa stimuleze si sa oblige pacientul sa constientizeze si sa utilizeze
hemicorpul afectat. Pacientul evită postura corecta si isi neglijeaza hemicorpului plegic,
astfel ca prefera postura cu hemicorpul funcţional accesibil pentru mişcare. Pentru
mentinerea posturii corecte pacientul necesita ajutor de mentinere si susţinere cu perne şi
accesorii de sprijin şi posturare corectă.
5. Reflexe tonice lombare: rotaţia trunchiului către partea hemiparetică concomitent
cu fixarea bazinului induce flexia membrului superior hemiparetic, iar rotaţia către partea
sănătoasă provoacă răspuns invers;
6. Reactia pozitivă de sprijin: reprezintă extensia membrului inferior în urma unei
presiuni aplicate pe talpă, datorita co-contracţiei musculaturii piciorului. Reflexul pozitiv
de sprijin determină şi directia în care membrul inferior se extinde şi anume în direcţia în
care a fost aplicat stimulul în plantă; se indică astfel stimularea plantară, cu fixarea
plantelor la 90 grade şi sprijinirea lor de tăblia patului pe o pătură rulată, iar de îndată
ce pacientul va menţine poziţia şezut se indică sprijinirea plantelor pe sol sau pe un

5
scăunel, astfel ca plantele să fie permanent în contact cu un plan dur, atat pentru
stimulare proprioceptiva cat si pentru stretchingul musculaturii gambei.
7. Reflexele osteotendinoase (reflexul rotulian, reflexul achilian, bicipital, etc.) sunt
abolite în faza de şoc cerebral şi accentuate, polidifuze în faza spastică.
Reflexe patologice la nivelul membrului inferior ale bolnavului hemiparetic
1. Semnul Babinski: excitarea marginii externe a plantei cu un obiect ascuţit
provoacă extensia halucelui asociată cu răsfirarea celorlalte degete;
2. Clonusul piciorului şi rotulei este consecinţa exagerării patologice a reflexului de
întindere, se manifestă într-un răspuns multiplu, în secuse cronice. Este provocat
de întinderea bruscă a tendonului Achilian, respectiv de coborâre pasivă, bruscă a
rotulei şi menţinerea ei în această pozitie, declanşând astfel o serie de contracţii ale
cvadricepsului.
3. O serie de manevre la nivelul membrului inferior afectat produce ca răspuns reflex
extensia halucelui:
a. semnul Oppenheim: extensia halucelui apare la apăsarea digitală a marginii
externe a tibiei în sens ascendent;
b. semnul Rossolimo: extensia halucelui apare la apăsarea digitală a marginii
externe a tibiei de sus în jos, concomitent cu percuţia bruscă a feţei plantare
a degetelor;
c. semnul Schaffer: extensia halucelui apare la ciupirea tendonului
musculaturii gambei;
d. semnul Gordon: extensia halucelui apare la strângerea musculaturii gambei.
4. Reflexul de extensie încrucisat;
5. Reacţia pozitivă de suport exagerată. [26, 41, 95]
Sincineziile
Sunt mişcări involuntare la nivelul musculaturii paralizate ce se datorează
fenomenului iradierii focarului de excitaţie corticală provocată de mişcări voluntare ale
musculaturii intacte. Când pacientul iniţiază o mişcare, toţi muşchii sinergici se contractă
determinând o mişcare stereotipă.
Clasificare:
 Sincinezii globale: au caracter global, orice efort induce activarea muşchilor
sinergici si aparitia mişcarii stereotipe;
 Sincinezii de imitaţie: mişcarea membrului sănătos induce mişcare simetrică în
membrul contralateral;
 Sincinezii de coordonare: contracţia unor muşchi de partea paretică, determină
contracţia altor muşchi sinergici la membrul respectiv.
Particularităţi:
 sunt utilizate în permanenţă de fiecare persoană normală, fiind însă mereu
controlate, modificate sau oprite în cadrul diferitelor paternuri (scheme de
miscare);

6
  răspunsul musculaturii paralizate se accentuează dacă mişcarea de partea
sănătoasă se efectuează împotriva rezistenţei;
 pot fi provocate ca reacţii asociate sau ca mişcări voluntare în primele faze ale
recuperării.
 evidenţierea şi dezvoltarea lor cât mai precoce constituie un mijloc eficient de
recuperare, prin ele se încearcă obţinerea mişcărilor fine, precise în cadrul
tratamentului kinetic;
Dispraxia
Este o perturbare a mişcării voluntare în care pacientul nu poate iniţia o mişcare
sau o activitate pe care o doreşte, deşi dispune de forţă adecvată, de o bună sensibilitate,
de coordonare şi de înţelegere în limitele normale.
Tulburările de sensibilitate
Sunt definite ca pierderea sau diminuarea capacităţii de percepţie a excitaţiilor
termice, tactile şi kinestezice transmise de la periferie.
Caracteristici ale tulburarilor de sensibilitate:
 apar la cca 10 – 15 % din pacienţii care au suferit A.V.C.;
 în formele uşoare nu apar tulburări de sensibilitate;
 au o importanţă mare în prognosticul recuperator (pentru recuperarea coordonării
şi controlului mişcării în ambele membre şi a abilităţii membrului superior)
 cel mai frecvent, tulburarile de sensibilitate sunt afectate selectiv;
 cele mai grave tulburări de sensibilitate sunt date de leziunile de trunchi cerebral;
 leziunile corticale sau capsulare afectează mai ales sensibilitatea distală a
membrelor;
 în leziunile talamice stimulii senzitivi pot fi percepuţi ca dureroşi (durerea
talamică, foarte dificil de manageriat, invalidantă). [26, 90]

Complicaţiile hemiparezei
a. Imediate
b. tardive
Apar in diferite faze ale convalescenţei bolnavului. Recunoaşterea şi tratamentul
cât mai precoce a complicaţiilor contribuie la restabilirea într-o perioadă de timp mai
redusă a funcţiilor bolnavului hemiparetic. Cunoaşterea lor şi experienţa clinică pot
duce la situaţia ideală a prevenirii acestor complicaţii, ceea ce asigură evoluţia rapidă
spre recuperarea în timp minim a pacientului, fără complicaţii care întărzie şi limitează
posibilităţile terapeutice.
1. Complicaţiile imediate
A. Tulburările trofice cutanate: debutează la nivel de maximă compresiune, se
datorează tulburarii circulaţiei de întoarcere si presiunii indelungate
exercitate la nivel adipos, muscular, cutanat, prin pozitie monotona,
prelungita.

7
 B. Complicaţiile pulmonare: hipoventilaţia alveolară datorită creşterii
rezistenţei mecanice la inspir, predispoziţie pentru apariţia de focare
congenstive pulmonare, scăderea activităţii ciliare la nivelul bronhiilor,
pneumonie hipostatică datorită stazei sanguine, embolism pulmonar.
C. Tromboflebita venelor profunde in special la nivelul membrului inferior
paralizat, dar şi la nivelul membrului sănătos, care nu este mobilizat); are
drept cauze: circulaţia venoasă deficitară prin lipsa activităţii musculare,
perturbarea mecanismelor de reactivitate prin vasoconstricţie si staza.
D. Infecţiile aparatului genito-urinar (prin stază, hipotonie)
2. Complicaţiile tardive
Survin după 30-45 de zile de la momentul de debut al hemiparezei, interesează o
gamă largă de funcţii ale organismului.
1. Tulburările aparatului locomotor: hipotrofie/amiotrofie musculară; contracturi,
retracturi musculo-tendinoase; fibroza aparatului capsulo-ligamentar;
paraosteopatii neurogene.
2. Tulburările aparatului cardiovascular: hipotensiune ortostatică, scăderea
volumului plasmatic şi sanguin, scăderea performanţei cardiovasculare, riscul de
tromboembolism (mai ales pulmonar), bradicardie/tahicardie, hipo/hipertensiune
arterială.
3. Tulburări digestive: scăderea apetitului, constipaţia spastică.
4. Tulburări reno-vezicale tardive: incontinenţa urinară, litiază urinară (datorită
hipercalciuriei si precipitarii sărurilor minerale în jurul matricilor proteice, stazei
si infectiei), staza urinara, infecţia urinara.
5. Tulburări nervoase periferice: mononevrită unică sau multiplă, tulburări de
sensibilitate, parestezii.
6. Tulburări psihice tardive: confuzie, agitaţie, dezorientare, anxietate, depresie,
scăderea capacităţii intelectuale, somnolenţă. [26, 33, 90]

Efectele accidentului vascular cerebral

Efectele unui accident vascular cerebral variază de la pacient la pacient în funcţie de:
 tipul accidentului vascular
 aria creierului lezat
 mărimea leziunii.
Din punct de vedere motor, infarctul cerebral poate induce pareze şi paralizii
extinse evidenţiate prin hemi- sau tetrapareze, asociate cu tulburări de sensibilitate de
diferite grade. Deficitele funcţionale induse au un impact major asupra:
I. independenţei bolnavului,
II. activităţii zilnice (ADL)
III. psihicului acestuia (nu în ultimul rând).
Gradul de dizabilitate a bolnavilor vasculari este apreciat folosind scala Rankin:
8
 Gradul de Caracteristicile dizabilităţii
dizabilitate
Gradul I Nesemnificativă: Bolnav independent, fără deficit motor,
îndeplineşte singur activităţi cotidiene
Gradul II Uşoară: Deficit motor uşor, bolnavul nu necesită îngrijire, se
îngrijeşte singur, se descurcă, dar nu este capabil să relizeze
unele activităţi mai complexe
Gradul III Moderată: deficit motor moderat, este capabil să se deplaseze
singur, însă necesită ajutor şi supraveghere
Gradul IV Medie-accentuată: Deficit motor moderat spre sever, merge cu
suport şi asistenţă şi are nevoie de asistenţă în activităţile zilnice
şi de îngrijire
Gradul V Severă: Deficit motor sever, imobilizat la pat, necesită asistenţă
permanentă, dependent de alte persoane

Tabelul Nr. 5 Scala Rankin de evaluare a dizabilităţii

RECUPERAREA DUPĂ AVC

BRUNNSTROM descrie 6 stadii ale hemiplegiei si evoluţia membrelor afectate pe

tot parcursul acestora.
Fizioterapeuţii din Centrul Medical Chedoke adoptă aceasta stadializare şi ii adaugă
descrierea tonusului postural pe parcursul evoluţiei. Ei au stabilit obiective şi activităţi
specifice pentru fiecare stadiu al recuperării.
STADIILE CHEDOKE:
I. Paralizia flască. Reflexele de întindere sunt abolite sau hipoactive. Mişcările
active nu pot fi detectate nici voluntar, nici cu stimuli facilitatori
II. Spasticitatea este prezentă ca rezistenţă la mişcarea pasivă. Nu apar mişcări active
voluntare, dar aplicarea de stimuli facilitatori reuşeşte obţinerea de scheme
primitive şi reflexe de mişcare. Acestea sunt sinergii de flexie sau extensie
datorate reflexelor medulare sau de trunchi cerebral.
III. Spasticitatea se accentuează, devine marcată. Schemele de mişcare primitive
sinergice pot fi obtinute voluntar. La membrul superior predomină sinergiile de
flexie, iar la membrul inferior predomină sinergiile de extensie.
IV. Spasticitatea scade. Mişcarea initiată în segmentul mai slab poate declanşa
mişcări sinergice. Mişcarea efectuată întâi in componenta cea mai puternică a
schemei (membrul sănătos) va determina mişcare în membrul contralateral plegic
prin declanşarea sinergiilor antagoniste.
V. Spasticitatea scade, dar este evidentă la mişcările rapide sau la finalul ROM. Se
pot obţine mişcări în componentele slabe. Sunt posibile variate mişcări în unghiuri
9
 funcţionale, dacă sunt prezente reacţiile de balans şi cele de echilibru (deja
reeducate).
VI. Spasticitatea este foarte mică, aproape nulă. Posturile si mişcările sunt normale.
VII. Normal sau normalizat cu recuperare aproape de normal, în cazurile care au avut
o afectare mică iniţial şi care au recuperat repede; imposibil de obţinut în
hemiplegia iniţiala, cu extensie mare a AVC.

Sinergiile membrelor
Sunt scheme primitive de mişcare, care devin predominante pe membrele care sunt
lipsite de inervaţia centrală (coordonare, control cerebral).
Sinergia de flexie a membrului superior
 umăr elevat, în flexie, abducţie şi rotaţie externă; cotul în flexie; antebraţul în
supinaţie
 flexia cotului este una dintre primele mişcări voluntare care apare la MS şi
reprezintă componenta sa cea mai puternică
Sinergia de extensie a membrului superior
 umăr subluxat anterior, în extensie, adducţie şi rotaţie internă; cotul în extensie;
antebraţul în pronaţie
 adducţia umărului este una dintre primele mişcări voluntare care apare la MS şi
reprezintă componenta sa cea mai puternică
Sinergia de flexie a membrului inferior
Şold în flexie, genunchi în flexie, glezna în flexie dorsală şi inversie, haluce extins, iar
degetele 2-5 în flexie
Sinergia de extensie a membrului inferior
Şold în extensie, genunchi în extensie, glezna în flexie plantară şi inversie, toate degetele
în extensie
Dacă nu se intervine prin mobilizare continuă, susţinută şi posturare corectă a MS
şi MI, fiecare articulaţie a acestuia se va fixa în poziţie vicioasă, pe măsura apariţiei şi
instalării spasticităţii. Continuarea neintervenţiei va duce la redoarea articulară şi fixarea
vicioasă articulaţiilor prin contractura-retractura şi scurtarea cu organizare fibroasă a
musculaturii atrofiate şi a tuturor părţilor moi periarticulare transformate fibros prin
imobilizare îndelungată.
Folosind faptul că flexia cotului este una dintre primele mişcări voluntare care
apare la MS, pentru decelarea apariţiei mişcărilor precoce.

Factorii de comportament
De obicei acompaniază şi sunt impliciţi şi consecutivi afectării neurologice.
Deficitul fizic nu trebuie privit izolat la pacientul hemiplegic. Dizabilitatea fizică care
acompaniază hemiplegia este cauzată de impotenţa funcţională şi în egală măsură de
deficitul cognitiv, perceptual si senzorial în diferite grade. Nivelul lor dictează

10
abilitatea pacientului de a înţelege, a urmări scopurile pe termen scurt sau lung,
capacitatea lui de a învăţa, elemente obligatorii în procesul de recuperare.

OBIECTIVELE RECUPERĂRII după AVC (după SACKETT):

1. Recuperarea sau minimalizarea deficitelor
2. Prevenirea complicaţiilor si a deteriorării statusului general al pacientului
3. Compensarea deficitelor prin mijloace ajutătoare, în scopul minimalizării
dizabilităţii sau handicapului.

ETAPELE (FAZELE) RECUPERĂRII POST AVC

FAZA I = RECUPERARE ACUTĂ / PRECOCE

FAZA A II-A = RECUPERARE SUBACUTĂ
FAZA A III-A = RECUPERARE CRONICĂ
Cunoaşterea celor mai importante aspecte clinice şi principii de recuperarepost
AVC sunt foarte importante pentru familie şi persoanele care îngrijesc zilnic pacientul,
pentru medicul de familie care trebuie să deţină cunoştinţele necesare urmăririi corecte a
la domiciliu a evoluţiei pacientului post AVC, înţelegerea principiilor şi indicaţiilor de
recuperare date de specialist, şi nu în ultimul rând pentru fizioterapeuţii care execută
programul de recuperare , în principal kinetoterapie în faza acută şi postacută (inclusiv la
domiciliul pacientului) şi care trebuie să ştie să urmărească şi să comunice cu pacientul
aflat în tratament, de-alungul evoluţiei sale îndelungate.

FAZA I
Durată: aproximativ 4 săptămâni, fără a fi fixă, ci în funcţie de statusul clinic al
pacientului (până când pacientul este stabilizat neurologic, cardio-vascular, echilibrat
hidro-electrolitic, metabolic, a realizat o relativă homeostazie a coagulării, etc.)
Este o fază critică, gravitatea evoluţiei fiind dictată de:
1. caracteristicile leziunii: localizare, volum, tip de producere
2. starea de sănătate anterioară
3. caracteristici ale statusului imediat post infarct cerebral:
a. excitabilitate cortex scăzută, reprezentări corticale reduse (ALARMĂ
CORTICALĂ)
b. sistem nervos puţin receptiv la RE-ÎNVĂŢARE
c. Potenţiale Electrice Motorii; în absenţa lor prognosticul evolutiv este
nefavorabil.

11
 Criterii de includere (pentru initierea programului de Recuperare in faza I)
a. Pacient cu risc moderat de instabilitate medicală
b. Pacient care necesită asistenţă de mobilizare şi autoîngrijire
c. Pacient capabil fizic şi mental să înveţe să participle la un program de recuperare
intensiv (dacă NU este capabil pacientul va beneficia de îngrijire - NURSING)

OBIECTIVELE FAZEI I
1. Evitarea progresiei afectării creierului şi prevenirea complicaţiilor
2. Evaluarea deprinderilor şi performanţelor senzorile şi motorii, cognitive,
psihologice
3. Prevenirea complicaţiilor decubitului prelungit şi imobilizării: escarele de
decubit, redoarea articulară, poziţiile vicioase, atrofia musculară,
retractura musculotendinoasă (ingrijirea tegumentului, menţinerea
mobilitatii articulare, menţinerea troficităţii structurilor somatice (musculatură,
articulaţii, fascii, tendoane), posturarea corectă).

ACTIVITĂŢI DE RECUPERARE ÎN FAZA I

1. Susţinere suport vital (circulaţie respiraţie (O2), diureză, echilibrare hidro-
electrolitica si acido-bazica, metabolică)
2. Combaterea stazei de decubit (pneumonie, edeme!!!!)
3. Combaterea instalării poziţiilor vicioase, contracturilor, retracturilor
4. Combaterea tulburarilor de tranzit digestiv si urinar; tratamentul manifestărilor
medicale specifice: disfagia, tulburări sfincteriene (incontinenţa urinară şi fecală,
vezica neurogenă)
5. Profilaxia trombozei venoase periferice (TVP)
6. Profilaxia stazei respiratorii
7. Reeducarea vorbirii, comunicare, prevenirea şi tratamentul labilităţii emotionale şi
susţinere psihică (în caz de afazie, depresie, sindrom organic deteriorativ)

Vor fi dezvoltate în continuare aspectele cele mai importante de înteles şi

considerat în managementul pacientului post AVC aflat în faza I, de soluţionarea la
timp a fiecărei probleme apărute şi de înţelegerea respectării cu stricteţe a indicaţiilor
specialistului în recuperare neurologică depinzând evoluţia corectă a cazului.
Nerespectarea principiilor de tratament în faza I duce la aparişia complicaţiilor,
recuperarea în fazele următoare evolutive nemaifiind centrată pe obiectivele corecte, ci se
va lupta să diminue sau să contracareze efectele complicaţiilor (imobilizarea, escarele,
atrofia musculară, contractura-retractura musculară şi a părţilor moi, fixările în poziţii
vicioase, subluxaţiile şi deformările articulare, periartrita scapulo-humerală, sau umărul
îngheţat, rotaţia internă a şoldului şi scurtarea membrului inferior,cifo-scolioze, etc.)

12
 A. Efectele negative ale imobilizării la pat
Asupra Efecte negative ale
aparatului imobilizării
Locomotor Osteoporoză de
inactivitate
Hipotrofie, atrofie
musculară de inactivitate
Scăderea elasticităţii
ţesuturilor moi, organizare
fibroasă a structurilor
musculo-tendo-articulare
(capsulă, tendoane, fascii,
ligamente, aponevroze)
Contracturi musculare
Retracturi musculo-
tendinoase
Cardiac Decondiţionare cardio-
respiratorie, scăderea
adaptării la efort
Stază venoasă
Respirator Stază respiratorie
Digestiv Stază prin inactivitate şi
inadaptare vegetativă
Urinar Stază urinară
Tegumentar Compresiune
şi
subcutanat
Sistem Compresiuni nervoase
Neuro- periferice prin stază,
Complicăţii Metode ce pot combate
imediate şi la efectele negative
distanţă
Masaj tonifiant şi de drenaj
SIDERARE Mobilizare pasivă
MUSCULARĂ articulară, apoi pasivo-
activă, activă ajutată
ALTERARE A Posturare corectă
SCHEMEI Stretching muscular
CORPORALE
POZIŢII VICIOASE
TROMBOZĂ Controlul zilnic al
VENOASĂ eventualelor tulburări
PERIFERICĂ trofice
Masaj blând de drenaj,
analgetic şi vasculotrop (nu
în tromboflebită!)
Aplicaţie locală de
comprese Priessnitz
TROMBOFLEBITĂ (stimulente), iar dacă există
procese inflamatorii se
aplică gheaţă locală
Reeducare cardio-vasculara
Readaptare la efort
BRONHO- Drenaj postural toracic
PNEUMONIE DE Kinetoterapie respiratorie
DECUBIT Tapotament toracic
CONSTIPAŢIE Dietă adaptată (fibre
LITIAZĂ BILIARĂ alimentare, iaurt, fructe şi
CANDIDOZĂ legume), hidratare corectă
MICROLITIAZĂ Hidratare corectă
INFECŢIE
URINARĂ
ESCARE DE Nursing corect
DECUBIT Toate măsurile de prevenire
INFECŢII a formării escarelor
CUTANATE Se vor controla de 2 ori pe zi
punctele de maximă presiune
cutanată
PAREZE Posturare corectă a
NERVOASE membrelor
13
psihic organizare fibroasă sau PERIFERICE Masaj de drenaj limfatic şi
posturare incorectă DURERE vascular
DEPRESIE, Posturare antideclivă
ANXIETATE Suport psihologic,
TULBURĂRI DE comunicare
VORBIRE, Reeducarea vorbirii
COMUNICARE Tratament psihiatric

B. Escarele de decubit şi profilaxia acestora

Definiţie Escarele sunt leziuni ulceroase ale tegumentelor şi ţesutului celular

subcutanat, care apar datorită compresiunii constante ale acesteia între
scheletul osos şi un plan dur, cum ar fi suprafaţa patului.
Sunt necroze cutanate, umede, circumscrise, profunde
Cauze Compresiunea îndelungată a tegumentelor între 2 planuri dure (patul şi planul
osos)
Fiziopato Compresiunea constantă şi îndelungată reduce aportul sanguin al zonei
logie respective, lipsind-o de oxigen şi nutrienţi ce duce la ischemie locală, şi în
final la moarte celulară cu lezarea ţesuturilor moi şi apariţia ulceraţiilor, apoi
a necrozelor profunde.
Factori - generali: caşexie, paralizii, tulburări trofice, de circulaţie, vârstă înaintată
favorizan - locali: umezeală; stare de igienă deficitară; incontinenţă de urină, materii
ţi fecale; lenjerie de pat sau de corp cutată
Locuri de - regiunea sacrată, scapulară, occipitală, a olecranului, a călcâiului, a
elecţie crestelor iliace, regiunea laterală a genunchiului
Metode - cearşaf întins, curat
de - lenjeria de corp să nu facă cute
prevenire - îndepărtarea resturilor de alimente sau a altor obiecte din pat
- aşezarea suprafeţelor predispuse pe colaci de cauciuc, perne elastice
- păstrarea igienei personale (incontinenţa urinară şi fecală este un factor de
risc major al apariţiei escarelor, macerează tegumentele, agravează
leziunile tegumentare și creste riscul de infecție)
- schimbarea periodică a poziţiei (repoziţionarea pacienţilor) LA 30
MINUTE (MAXIM 2 ORE) şi posturare corectă, evitînd contactul direct
cu tegumentul, diminuând frecarea, forfecarea planurilor, lezarea
tegumentelor
- aerisirea şi ungerea tegumentelor (ulei de masline, cocos, baby oil, NU SE
MAI UTILIZEAZĂ PUDRA DE TALC)
- schimbarea lenjeriei
- frecţionarea blândă a tegumentelor
- menţinerea tegumentului uscat (ştergerea ori de câte ori e nevoie)
14
 - controlarea periodică a tegumentelor, mai ales la persoanele cu risc
Materiale Pentru igienă tegumentară
necesare Pentru masaj
prevenţiei Pentru mobilizare periodică şi posturare corectă
 pernele clasice pentru a evita contacul direct dintre proeminenţele
osoase şi planul dur
 saltele speciale antiescare (compartimentate în secţiuni romboide sau
paralelipipedice, care sunt inflate cu aer la o presiune variabilă, adică
se umflă şi se desumflă periodic, fiind conectate la o pompă
preprogramată)
 pansamente adezive din spumă poiuretanică hidrocelulară, proiectate
special pentru a gestiona regiunile predispuse şi pentru a minimiza
complicaţiile, şi a proteja, formând o barieră de contaminare și
reducând forțele tangenţiale de forfecare.

Escarele se dezvoltă în profunzime, putînd afecta tegumentul, ţesutul celular

subcutanat la nivelul osului, muşchilor, , şi numai după aceea se manifestă la suprafaţa.
CLASIFICAREA ESCARELOR se face in funcţie de profunzimea leziunii tisulare:
STADIUL I – tegumentul este intact, dar cu prezenţa eritemului, câteodată paloare, şi/sau
căldură locală.
STADIUL II - tegumentul este afectat superficial, la nivelul epidermului (flictenă) sau
dermului (ulceraţie), când plaga are aspectul unei dermabraziuni.
STADIUL III - tegumentul este afectat in intregime, inclusiv ţesutul subcutanat, plaga
luând aspect de ulceraţie profundă.
STADIUL IV - este afectat tegumentul în totalitate, în plus fiind prezentă necroza, care
poate implica muşchii şi osul subiacent, tendoanele sau articulaţiile.

Fig. Nr. 6 Stadiile de evoluţie a escarei de decubit

15
 Locurile de elecţie ale tulburărilor trofice cutanate de tipul escarelor sunt mai
ales la nivelul zonei sacrate, însă apar frecvent şi la nivelul călcâielor, omoplaţilor, zonei
occipitale, regiunii trohanteriene şi a coatelor.

Fig. Nr. 7 Locuri de elecţie a apariţiei Fig. Nr. 8 Locuri de elecţie a apariţiei
escarelor după menţinerea timp escarelor după menţinerea timp
îndelungat poziţiei şezut îndelungat poziţiei decubit dorsal

Fig Nr. 9 Locuri de elecţie a apariţiei escarelor după menţinerea timp îndelungat poziţiei
decubit lateral

Odată instalată la un pacient cu AVC, deja fragil şi dezechilibrat fiziopatologic,

escara umedă este foare greu de tratat, se poate suprainfecta cu uşurinţă, putând
provoca septicemie şi decesul pacientului.

C.Tratamentul postural
Are ca obiective:
1. Mentinerea mobilităţii articulare (UMĂR, ŞOLD)
2. Prevenirea contracurilor părţilor moi
Instituit precoce este esenţial în direcţia asigurării condiţiilor unei reeducări a
motilităţii active. Se impune hemipareticului în perioada de aliaj poziţii alternante de cele
pe care le adoptă în mod spontan.
16
 Posturarea membrului inferior în poziţie funcţională corectă:
1. Decubit dorsal: membrul inferior în poziţie neutră, genunchii uşor
flectaţi, picior la 900;
2. Decubit lateral pe partea sanatoasă, se fixează şoldul în rotaţie neutră
susţinut de o pernă între genunchi;
3. Decubit lateral pe partea afectată: şoldul şi genunchiul în uşoară flexie
cu pelvisul în protracţie, iar membrul inferior de deasupra este susţinut
în flexie de o pernă între picioare. (figura nr.10)
Pentru menţinerea acestor posturi se folosesc accesorii: suluri, pături, săculeţi cu
nisip, gutiere. Programul de posturare trebuie să încurajeze conştientizarea părţii
hemiparetice, astfel încât obiectele de interes vor fi aşezate pe partea afectată. Poziţia
pacientului se schimbă din 2 în 2 ore.

Fig. nr.10 Posturarea corectă în decubit lateral (membrul inferior în poziţie

funcţională)

D. Metode de facilitare
Presupun un grup de exerciţii fizice realizate în cadrul unui mecanism sinergic, în
care influxul motor cortical ineficient ca acţiune este ajustat de o intervenie reflexă
periferică.
Metodele de facilitare constituie activităţi motrice care pot declanşa mecanisme
neurofixiologice benefice şi anume: mecanisme reflex elementare, sincinezii şi
modificări de repartiţie tonică prin schimbări ale poziţiei corpului şi a capului.
a. Utilizarea reflexelor elementare se bazează pe faptul ca mecanismele lor
de declanşare este independentă de aria motorie corticală.
Reflexul de întindere: flexia amplă şi bruscă a bolnavului în decubit dorsal
provoacă mobilizarea involuntară a membrului inferior hemiparetic în triplă flexie.
Reflexele nociceptive: se bazează pe stimulările cutanate, exemplu: o înţepătură
aplicată la nivelul plantei membrului inferior afectat, declanşează tripla flexie a
membrului respectiv.
17
 Reflexele locale se mai pot obţine şi prin tehnica percuţiei energic aplicata pe
zonele a căror participare musculară se urmăreşte.
b. Sincineziile, prin utilizarea lor diferenţiată au ca scop punerea sub control
voluntar a unor mişcări segmentare, care iniţial au un caracter global.
Tehnica sincinetică reprezintă doar etapa iniţială a recuperării deoarece
„bătătorirea” căilor nervoase duce la stereotipuri imposibil de corectat ulterior.
c. Schimbările poziţiei corpului modifică repartiţia tonusului muscular,
această modificare putând facilita răspunsul motor aşteptat.
d. Schimbările poziţiei capului modifică de asemenea repartiţia tonică a
muşchilor.
Principii care determină facilitarea proprioceptivă:
1. Creierul uman diferenţiază noţiunea de mişcare, nu face discriminari intre grupe
musculare;
2. Se acţionează întâi pe partea sanatoasă;
3. Se începe cu capul, gâtul , trecându-se la membrul inferior;
4. Se repectă limitele de mişcare în diagonală şi spirală.

Mijloace de facilitare: contactul manual, comanda vertebrală, stimulul vizual,

reflexul de întindere, contracţii izometrice, izotonice. Sunt utilizate metode complexe,
studiate şi aplicate continuu in kinetoterapie, pe care fizioterapeuţii trebuie să le înveţe,
exerseze şi să le perfecţioneze permanent de-a lungul carierei sale
i. Metoda Kabat - cu diagonalele cunoscute pentru efectul facilitator al mişcării;
ii. Metoda Brunnstrom – foloseşte reflexele medulare şi cerebrale primitive care
apar în urma accidentului vascular cerebral datorită regresiunii neurologice
(reprezintă un stadiu în cadrul dezvoltării neurologice normale şi care trec
progresiv sub control voluntar); metoda utilizează o combinaţie de facilitare
centrală, de stimulare proprioceptivă şi de stimulare periferică cutanată
diferenţiate pentru stadiile de recuperare 1-3 şi stadiile superioare 4-6, conform
stadializării următore:
Stadiile recuperării motorii ale membrului inferior hemiparetic
Stadiul 1: Flascitate.
Stadiul 2: dezvoltarea spasticităţii, mişcări voluntare de amplitudine minimă în cadrul
sinergiilor dominante.
Stadiul 3: prezenţa sinergiei de flexie şi extensie, flexia globală a şoldului, genunchiului
şi gleznei pot fi realizate voluntar din aşezat sau din ortostatism.
Stadiul 4: realizarea flexiei genunchiului peste 900 în pozitia sezand, cu dorsiflexia
gleznei cu călcâiul aşezat pe sol.
Stadiul 5: realizarea flexiei genunchiului cu coapsa extinsă în ortostatism, dorsiflexia
gleznei cu genunchiul şi coapsa extinsă.
Stadiul 6: din ortostatism se realizează abducţia coapsei, în aşezat se realizează rotaţia
internă şi externă combinată cu inversia şi eversia gleznei.
18
iii. Metoda Frenkel - specifică tratamentului ataxiilor locomotorii, corectează
tulburările de coordonare cu ajutorul vederii concomitent cu utilizarea la
maximum a restantului proprioceptiv rămas indemn.
iv. Metoda Phelps - metodă analitică care urmăreşte reeducarea fiecărui muşchi în
parte, respectând progresia efortului (se începe cu mişcări lente, apoi se trece la
mişcări mai complicate, mai ample, de durată mai lungă şi cu un efort mai
mare), de la una la mai multe articulaţii, iniţial pasiv, apoi activ asistat, activ şi
activ cu rezistenţă; poziţiile reflex inhibitorii, precum şi relaxarea, asocierea
muzicii la programele de kinetoterapie sunt caracteristici ale metodei, urmărind
o participare cât mai activă a bolnavilor la program.

19
 FAZA A II-A = RECUPERARE SUBACUTĂ
Faza II are ca durată relativă săptamâna 5 post AVC până la aproximativ 3 luni
de evoluţie. Începe atunci când pacientul este capabil să participe mai activ la programul
de recuperare fizical kinetic şi de terapie ocupaţională.
Programul de recuperare va avea aceleaşi obiective cu faza I (se continuă îngrijirea
şi prevenirea complicaţiilor, care să asigure o evoluţie favorabilă cât mai rapidă),
completate cu obiective specifice fazei II, derivate din necesitatea de a dezvolta programe
mai complexe de mobilizare şi reeducare, centrate pe locomoţie, autoîngrijire şi activităţi
zilnice, comunicare.[64, 70]

OBIECTIVE ADIŢIONALE SPECIFICE ÎN FAZA A II-A

1. PREVENIREA UNUI NOU AVC
2. CREŞTEREA CAPACITĂŢII LOCOMOTORII ŞI DE AUTOÎNGRIJIRE
3. REINTEGRAREA ÎN FAMILIE (Terapie Ocupaţională, antrenare ADL,
psihoterapie, logopedie)

FAZA A III-A = RECUPERARE CRONICĂ

Faza III începe la aproximativ 3 luni de evoluţie şi durează toată viaţa pacientului.
Obiectivele programului de recuperare sunt aceleaşi obiective ale fazei II (se continuă
îngrijirea şi prevenirea complicaţiilor, se tratează consecinţele spasticităţii), se aplică
programe de maximă complexitate adaptate fiecărui pacientul, focusate pe mobilizare şi
reeducare mers, coordonare, echilibru, abilitate a membrului superior, autoîngrijire şi
activităţi zilnice completate cu obiective specifice fazei III, derivate din necesitatea
obtinerii independentei functionale somatice, pentru a fi util familiei, societăţii şi daca
este posibil pentru a fi reintegrat în muncă.

1
 OBIECTIVE ADIŢIONALE SPECIFICE ÎN FAZA A III-A
1. COMBATEREA EFECTELOR SPASTICITĂŢII
2. REINTEGRAREA ÎN MUNCĂ

Combaterea efectelor spasticităţii se realizează prin:

1. Tehnici si metode de relaxare
a. Metoda Shultz, Metoda Jacobson, Somnul
b. Metode de electrostimulare, electroterapia miorelaxanta
c. Metode de hidrokinetoterapia
d. Metode facmacologice: medicaţia miorelaxantă şi sedativă
2. Tehnici de inhibiţie
Din punct de vedere fiziologic, tehnicile de inhibiţie se bazează pe faptul că
deficitul motor caracteristic hemiparezei se datorează existenţei unor scheme reflexe
anormale de postură, care nu se supun controlului centrilor nervoşi superiori i splus
mişcărilor cu caracter automat, ce parazitează mişcările globale specifice pacientului
hemiplegic sau hemiparetic.
Spasticitatea poate fi influenţată de poziţia segmentelor corpului şi poate fi
ameliorată prin inhibarea reflexelor posturale anormale.
Esenţa tehnicilor de inhibiţie constă în ajutarea pacientului de a descoperi cele mai
favorabile poziţii reflex-inhibitoare, căutarea unor noi căi motorii, modalitate superioară
metodologiei de repetare a mişcărilor voluntare restante bolnavului (conservate de AVC).
2.a. Metoda Bobath conţine exerciţiile aplicabile clinic într-o gamă largă de
situaţii (paraliziile spastice, hemiplegii sau hemipareze).
Principiile care stau la baza metodei sunt scăderea hiperactivităţii tonice reflexe
care perturbă schema normală a motilităţii active, dezvoltarea reacţiilor de postură şi
echilibru antigravitaţionale, recuperarea controlului motor prin asigurarea stabilităţii
(activarea reflexelor posturale ce stau la baza mişcării active) şi prin câştigarea
controlului asupra mişcării izolate, evitând manifestarea sicineziilor şi întărirea lor.
2.b. Metoda Tardieu este un mijloc de educaţie având ca scop obţinerea unui
bagaj motric minimal, necesar pentru autoservire, autonomia de deplasare şi în final
reintegrarea profesională. Condiţia de bază pentru insuşirea deprinderilor o constituie
relaxarea, iar kinetoterapia vizează combaterea posturii vicioase (declanşatoare a
spasticităţii) si a contracturii musculare.
În cadrul reeducării activităţilor funcţionale ale hemipareticului se utilizează o
multitudine de dispozitive şi amenajări adaptate pacientului, aplicate pentru activităţi
recreative, terapie ocupaţională şi terapie prin joc care au un rol important în reeducarea
funcţională. [29,30,48]

2
 Metode specifice terapeutice în recuperarea sechelelor AVC

A. KINETOTERAPIA
B. ELECTROTERAPIA
C. MASAJUL TERAPEUTIC
D. HIDROTERAPIA / HIDROKINETOTERAPIA
E. TERMOTERAPIA / HIDROTERMOTERAPIA
F. TERAPIA OCUPATIONALA (ERGOTERAPIA)
G. REEDUCAREA VORBIRII
H. BALNEATIA + CLIMATOTERAPIA
Kinetoterapia şi masajul terapeutic, câteodată şi reeducarea vorbirii, sunt aplicate
încă din faza I (acută) a recuperării, în timp ce trecerea în faza a II-a de recuperare
(Subacută) şi apoi în a III-a face loc aplicării specifice ale metodelor de electroterapie,
hidroterapie (hidrokinetoterapie), terapiei ocupaţionale şi ergoterapiei, etc

KINETOTERAPIA reprezintă utilizarea exerciţiului fizic în scop terapeutic.

OBIECTIVE DE KINETOTERAPIE în RECUPERAREA POST AVC

1. Menţinerea/Creşterea mobilităţii articulare (în toate articulaţiile, cu precădere se
va mobiliza umărul şi şoldul)
2. Menţinerea/Creşterea forţei musculare (necesară oricărui act motor)
3. Relaxarea generală şi cea musculară îndată ce apare spasticitatea
4. Reeducarea coordonării, controlului şi echilibrului (esenţiale şi constituind
subetape ale reeducării mersului)
5. Reeducarea antrenamentului la efort (dozarea solicitării respiratorii şi cardio-
vasculare)
6. Reeducarea respiratorie (rezervă respiratorie, în strânsă legătură cu oxigenarea,
troficitatea generală şi capacitatea de efort)
7. Corectarea posturii şi aliniamentului corpului (importante în schema de mers şi a
echilibrului)
8. Reeducarea sensibilităţii (tactilă, termică, dureroasă, capacitate stereognozică,
toate strâns legate de reeducarea abilităţii măinii, şi sensibilitatea proprioceptivă
determinantă pentru reeducarea a coordonării membrelor, respectiv a membrului
superior pentru control, abilitate şi a membrului inferior pentru control, echilibru,
stabilitate) [70, 87, 89]

Programul de kinetoterapie va fi particularizat fiecărui pacient şi stadiului de

evoluţie sechelar AVC.
Principiul de bază al kinetoterapiei, indiferent de stadiul patologiei, este de a
stimula şi activa structurile somatice, a le postura corect, a mobiliza iniţial pasiv, apoi
activ tot mai complex şi de durată crescută progresiv, în cadrul unor programe de
3
kinetoterapie construite pentru a solicita repetat organismul în timpul zilei şi a-l relaxa în
poziţie cât mai corectă în timpul nopţii.
În etapa de plegie flasca, programul de solicitare în pat va consta din exerciţii de
stimulare-facilitare a apariţiei schiţei de mişcare, prin întoarcere, rostogolire, ridicare în
şezut, exerciţii de balansare şi reeducare a echilibrului. Tehnicile de stimulare neuro-
musculară proprioceptivă vor stimula dezvoltarea capacităţii de mişcare, pe mâsură ce
este reluat concomitent controlul motor voluntar.
Pe măsura progresului motor, pacientul va începe mobilizările active, ridicările
frecvente în şezut la marginea patului, repetate de 3-4 ori pe zi câte 15 minute, urmând a
creşte durata de sezând scurt la marginea patului, apoi verticalizare şi mers, utilizând
diferite direcţii şi sensuri.
Bazele teoretice ale recuperării post AVC susţin faptul că reluarea activităţii
motorii începe din proximal (rădăcina membrelor) şi continuă spre distal, de aceea şi
Kinetoterapia va urma aceleaşi principii de aplicare dispre proximal spre distal.
Mişcările pasive şi active se aplică într-o ordine dictată de particularităţile de recuperare
post AVC, ele încep la nivelul trunchiului, continuă cu umărul şi şoldul, efectuându-se gradat
ca solicitare (pentru a nu accentua spasticitatea), în paralel cu tehnicile şi exerciţiile de relaxare,
de refacere a echilibrului, de verticalizare şi de adaptare posturală. [64]
Când apare spasticitatea, pacientul va fi posturat în poziţii care scad sau inhibă
spasticitatea (întoarcerea capului către partea afectată din decubit lateral inhibă
spasticitatea muşchilor flexori pe membrul superior şi extensori pe membrul inferior) şi
în posturi care previn flexia, dezalinierea şi scurtarea membrelor.

A. ELECTROTERAPIA
Se aplică în scop antialgic (pe umărul, şoldul, genunchiul, glezna sau carpul, palma
dureroase), decontracturant (pe umăr, cot, gleznă, genunchi, carp şi degete), relaxant, trofic, şi
foarte important pentru stimularea troficităţii şi funcţiei contractile a musculaturii hipo-atrofiate.
În cadrul şedinţelor de electroterapie se vor utiliza în diferite combinaţii şi succesiuni proceduri
precum: curenţi de electrostimulare, curenţi diadinamici şi interferenţiali, Trabert, TENS, curenţi
galvanici, ionogalvanizare, unde scurte şi diapulse, camp magnetic de joasă frecvenţă.

B. MASAJUL TERAPEUTIC
Masajul terapeutic utilizeaza tehnica de exercitare mecanică manuală a presiunii
şi stimulării tactile de diferite intensităţi şi profunzimi asupra tegumentului, ţesutului
muscular subcutanat şi musculaturii, tendoanelor, ligamentelor.
Masajul terapeutic se poate începe la câteva zile după accidentul vascular. La
început şedinţa de masaj durează 10 minute şi se creste progresiv la 20-30 de minute.

Pacientului hemiplegic i se vor aplica tehnicile clasice de masaj cu efect sedativ

(netezire, vibraţie) şi a celor cu efect excitant, tonizant (fricţiune, tapotaj, frământare,
petrisaj, presiuni cu mobilizarea miofasciale subiacente, presiuni pe jonctiunea
tendomusculară cu efect facilitator proprioceptiv), cu tracţiuni blânde în ax.
4
 Obiectivele pe care masajul le vizează sunt:
1. relaxarea generală, lombară şi a musculaturii cu contractură-retractură
2. troficitatea musculară pe musculatura hipotrofă
3. stimularea reflexelor proprioceptive şi apariţia reflexelor de contracţie
4. efectul analgetic
5. efectul vasculotrop şi de drenaj limfatic şi venos
6. stimularea respiratorie şi circulatorie, respectiv a diurezei, creşterea
metabolismului bazal,
7. îmbunătăţirea somnului.
Pacientului hemiparetic (care a evoluat spre forţă musculară > 3, dar la care s-a
instalat spasticitatea) i se adaptează tehnici de masaj care să ţintescă efectele:
1. relaxant general, lombar (masaj sedativ)
2. decontracturant, miorelaxant (inclusiv masajul cu gheaţă, efectuat corect) pe
musculatura agonistă
3. trofic pe musculatura antagonistă (hipotrofă şi hipotonă)
4. drenor veno-limfatic
5. relaxant si facilitant, efecte realizate prin si tracţiuni în ax ale coloanei vertebrale
şi ale membrelor, elongaţii, combaterea dezaxărilor, masaj Cyriax [46, 47]

C. HIDROTERAPIA / HIDROKINETOTERAPIA
Imersia simplă în apă este indicată pentru efectele vasodilatatorii, antialgice şi
decontracturante ale apei. Utilizarea apei ca mediu în care să se desfăşoare programul de
kinetoterapie beneficiază de efectele favorabile ale apei, faţă de mişcarea pe uscat:
 forţa hidrostatică, care reduce activitatea antigravitaţională a musculaturii
scheletice, oferind astfel condiţii optime de concentrare a efortului voliţional pe
activarea musculaturii deficitare;
 Forţa lui Arhimede (un corp scufundat în apă va fi împins de jos în sus cu o forţă
egală cu greutatea volumului de apă dezlocuit de corp) prin care apa opune
rezistenţă mişcării voluntare, efortul muscular necesar învingerii acestei forte
rezistive poate fi dozat prin: ritmul şi viteza de execuţie a mişcărilor, modificarea
suprafeţei de contact al corpului cu apa, modificarea direcţiei de mişcare a
segmentelor corpului sau modificarea vâscozităţii apei.
Temperatura apei de 34-350C influenţează condiţiile mobilizărilor prin creşterea
capacitatea de relaxare musculară şi prin efectul sedativ. [69, 87, 89]
Hidrokinetoterapia este contraindicată după A.V.C. recent, în cardiopatii
decompensate sau episod de suferinţă coronariană recentă, prezenşa escarelor de decubit
sau leziunilor dermatologice.

D. TERMOTERAPIA / HIDROTERMOTERAPIA
Crioterapia reprezinta aplicaţia locală de gheaţă sau masajul cu gheaţă sau imersia în
apă cu gheaţă pentru 25-30 minute poate reduce spasticitatea pentru 3-4 ore, perioadă în
5
care se pot desfăşura kinetoterapia (mobilizare articulară si posturare pentru menţinerea
amplitudinii câştigate, mai ales pe parcursul nopţii). [60]
Termoterapia prin aplicatii calde va viza contractura-retractura şi spasticitatea,
putând fi aplicata sub forma de:
a. plăci de parafină, 20 minute, la 45 grade, chiar înainte de şedinşa de kinetoterapie
b. diatermie, proceduri cu efect caloric profund (unde scurte, microunde) sau
ultrasunet, baie de lumină locală
c. imersia în apă caldă (băie simplă caldă sau baia de plante cu efect relaxant şi antialgic,
baia cu sare cu efect antiinflamator sau favorizant al mobilizării şi antialgic)

E. TERAPIA OCUPATIONALĂ / ERGOTERAPIA

Terapia ocupaţională (termenul utilizat de literatura de specialitate de filiera
anglofona) sau ergoterapia (termenul utilizat de filiera francofona) este o metodă
kinetologică care plecand de la exercitii complexe fizice, se organizeaza in activitati
fizice cu motivatie. Utilizeaza ca principiu de recuperare fizică şi psihică reinvatarea
unor exerciţii şi activităţi fizice inspirate din activităţi obişnuite din viaţa de zi cu zi pe
care pacientul le-a executat anterior AVC şi care îi sunt utile pentru ADL. Sunt căutate şi
alese activităţile care să motiveze voluntar şi să ofere satisfacţie pacientului, care necesită
exerciţiu repetitiv şi care condiţionează pozitiv la nivel afectiv, dezvoltând spirit de
competitiţie, dorinţa de a performa şi de a găsi satisfacţie în activităţi individuale şi de
grup.[68]:
 citit, televizor
 gospodărie
 jocuri sportive preferate, şah
 utilizare calculator, camera video,
 activităţi recreative adaptate sau sportive (sporturi cu mingea, racheta, etc.)
Terapia ocupationala / ergoterapia adaptează aceste acţiuni şi gesturi mediului
profesional al pacientului, atunci când reinserţia sa profesională este posibilă şi care
antrenează motor, psihic reluarea profesiei pacientului, cu consecinţe economice majore
pentru individ, familie şi societate.
Obiectivul urmărit în ergoterapie este abordarea complexă şi conectată a
aspectelor funcţionale (reeducarea şi reantrenarea până la un nivel maxim posibil
permis de restantul anatomo-funcţional a controlului motor voluntar, mişcării
coordonate, a sensibilităţii şi abilităţii măinii mai ales, a echilibrului şi coordonării
mersului) şi psihic-motivaţionale (optimism, dorinţă de a fi util, activ şi echilibrat psihic).
Acest obiectiv porneste de la profesiunea şi precupările pacientului, anterioare AVC,
având ca ţintă finală reinserţia sa profesională. Dacă meseria pacientului a fost dependentă
de echilibru (lucru la înălţime, mers, alergare), coordonare reflexe prompte (scris, condus
automobilul), abilitate fină (sculer-matriţer, electrician, stomatolog, chirurg, conducător
auto, etc.), rar se poate vorbi de reinserţie profesională şi numai dacă deficitul a fost mic
de la început şi s-a soldat cu sechele imperceptibile sau minime, care nu pun în pericol
activitatea sau obiectul activităţii pacientului. Astfel se pune accent pe programului
6
fizical-kinetic orientat pe:
• reînvăţarea abilităţilor profesionale, prin reînvăţarea tehnicilor de bază, pornind
de la ocupaţii de bază prin care se recupereaza tulburarile de sensibilitate, apoi
abilitatea fină (metode si tehnici bazate pe utilizarea diferitelor tipuri de materiale
- lut, plastelină, lemn, fier, fibre, hârtie, plastic; diferite suprafeţe şi asprimi –
fructe, şmirghel, cauciuc, metal, etc., diferite temperaturi, evitând foarte fierbinte
sau foarte rece). Antrenamentul este extrem de anevoios si se realizeaza in paralel
cu reeducarea fortei musculare, coordonarii, controlului si echilibrului, fara de
care nu se pot recupera separat sensibilitatea sau abilitatea.
• reeducarea abilităţilor complementare de utilizare a tastaturii calculatorului
indiferent de meserie, a bordului maşinii, etc.
• adaptarea la locul de muncă, la restantul funcţional al individului, prin tehnici si
mijloace de readaptare
• reorientare profesională şi vocaţională când practicarea vechii meserii nu mai
este posibilă datorită pierderii ireversibile a capacităţii de lucru, de obicei
abilitatea fină, dar este păstrată capacitatea intelectuală şi de comunicare a
pacientului, care poate lucra pe calculator, poate utiliza internetul, poate preda
cursuri (chiar poate lucra de la domiciliu, on line, etc), prin învăţarea de noi
tehnici şi posibilităţi de exprimare intelectuală, didactică, artistică.
Ergoterapia completează programul terapeutic, adaptat fiecărui pacient. Ea nu se
aplica din primele zile, ci se asociaza in faza a II-a de recuperare. [68]
La nivelul membrului superior se insistă la nivelul umărului, cotului, antebraţului,
carpului, mâinii şi degetelor, în scopul creşterii tonusulului muscular şi a mobilităţii
articulare (pasive şi active), în mod special asupra carpului şi degetetor, mai ales a
opoziţiei policelui faţă de restul mâinii, care fac posibilă prehensiunea, circumducţia
policelui şi asigură abilitatea specială a mâinii.
Ergoterapia aplică activităţi de joc şi antrenament motor al mâinii, apoi posturarea
şi ortezarea în scop terapeutic de menţinere a aliniamentului şi amplitudinii de mobilizare
articulară, mai ales nocturnă. [68]
În sala de ergoterapie pacientul va învăţa cum să folosească ortezele pentru a
manipula şi utiliza:
i. obiecte mari şi uşoare cu grad variat de rugozitate pentru antrenarea pensei
grosiere, apoi obiecte mici şi alunecoase pentru antrenamentul penselor de fineţe
(scris, cusut, croşetat, etc.);
ii. dispozitive pentru executarea mişcărilor pe verticală sau în plan oblic;
iii. instrumente de scris cu şi fără adaptare, tacâmuri şi recipiente pentru alimentare,
băut, gătit, activităţi de autoîngrijire, igienă, ADL-uri (încuiatul-descuiatul broaştei
uşii şi a clanţei uşii, manevrarea butoanelor aragazului, formarea numerelor de
telefon, răsucirea mânerelor geamurilor, etc.)
iv. obiecte ce se pot asambla şi dezasambla, puzlle, utilizare aparat fotografic, jocuri
de divertisment, calculatoare, etc

7
 F. REEDUCAREA VORBIRII
Reeducarea vorbirii şi comunicării este esentiala, alături de afectarea motorie.
Deficientele de comunicare vor influenţa negativ recuperarea sechelelor motorii, starea
psiho-afectivă şi nivelul de integrare corticală, înţelegere, învăţare, motivaţie a executării
programului de recuperare. Programul de recuperare gândit de specialistul de recuperare
va implica în mod obligatoriu specialistul în reeducarea vorbirii, de obicei psiholog ca
formaţie de bază şi care a urmat pregătire specifică, nuanţată pentru tulburările de
comunicare, înţelegere şi exprimare. Fără tehnicile speciale de reeducarea vorbirii, însăşi
aplicarea programului de recuperare locomotorie şi senzitivă, oricât de complex şi corect
ar fi construite şi aplicate, el se adresează uni pacient care nu este capabil să le aplice şi
de aceea este ineficient sau chiar sortit eşecului.
Pacientul cu AVC drept va suferi nu doar deficit motor stâng si sindrom de
hemineglijare, dar şi deficit vizual şi de percepţie a realităţii înconjurătoare, deficitul de
vizual sau spaţial conferindu-i un mare handicap pentru recuperarea capacităţii de
mobilizare, orientare, independenţă, integrarea psihică în mediu dar şi anxietate, depresie
şi handicap psihic, care va frâna suplimentar recuperarea motorie şi de comunicare.
Vorbirea, labilitatea emoţională şi tulburările de comunicare de tip dizartrie care
fac exprimarea dificilă, sau de tip afazie, care fac imposibila înţelegerea şi realizarea
limbajului, alaturi de starea psihică critică a pacientului fac relaţia dintre bolnav cu
mediu, extrem de dificilă.
Afazia este caracterizată prin scădere a capacităţii de a recepţiona, înţelege,
interpreta limbajul (afazia senzorială), respectiv de a formula şi răspunde prin exprimare
coerentă şi la subiect (afazie motorie). Afazia poate afecta toate formele de comunicare,
respectiv înţelegerea materialului verbal, vorbirea, cititul şi scrisul, astfel că accidentul
vascular stâng determină hemiplegie dreaptă, însoţită şi de afectarea vorbirii şi
limbajului, deficite vizuale şi de integrare spaţială, pierzându-se posibilităţile deorientare
şi relaţionale normale.[68]

G. BALNEATIA şi CLIMATOTERAPIA
Se recomandă după stabilizarea pacientului (aproximativ 1 an de la AVC) şi
dacă acesta are evoluţie constant favorabilă, fără complicaţii ale bolii de bază şi a celor
asociate, fara decompensari, intercurenţe şi acutizări. Se va avea grijă la indicaţia pentru
cura de recuperare în staţiunea balneară, considerându-se toţi factorii de risc şi toate
diagnosticele pacientului şi asocierea patologiilor sale, care pot constitui contraindicaţii,
şi se va evalua riscul „crizei balneare” asupra pacientului. Se vor alege staţiuni care au
ca indicaţie principală recuperarea neurologică şi/sau cardiovasculară, în zone cu climă
sedativ-indiferentă (de cruţare):
 în cîmpia Tisei: Felix şi „ l Mai" (în boli sechelare neurologice asociate cu
boli reumatismale), dar se contraindică apa termală, Buziaş şi Lipova
(pentru AVC asociat cu boli cardio-vasculare)

8
  în Podişul Transilvaniei: Covasna (specific pentru patologia
cardiovasculara), Bazna, Ocna Sibiului, Geoagiu, Sovata (sechele AVC
asociate cu boli reumatismale)
 pe versantul sudic al regiunii subcarpatice: Călimăneşti-Căciulata, Govora
(sechele AVC asociate cu boli reumatismale, digestive şi respiratorii)
 pe versantul sud-vestic al regiunii subcarpatice: Băile Herculane (sechele AVC
asociat cu boli reumatismale), dar se contraindică băile termale. [63, 64]

PARTICULARITĂŢI DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ A MEMBRULUI

SUPERIOR
Pleaca de la premizele particularitatilor de evolutie ale membrului superior plegic:
1. deficitul motor de tip flasc se mentine indelungat si predispune la
modificari degenerative si pozitii vicioase ale membrului superior
2. prezenta tulburarilor trofice
3. prezenta durerii in toate articulatiile, atat in repaus cat si la
mobilizare pasiva
4. aparitia subluxatiei de umar prin atrofia aparatului muscular
suspensor al umarului
Structurate etapizat acestea sunt:
I. în faza precoce, perioada flască (3 saptamani-2 luni) se indică:
1. posturarea corectă a membrului superior: braţul în abducţie la 45°, alternand cu
flexie, cotul în uşoară flexie sau extensie, pumnul în usoara extensie, degetele II-V
în uşoară flexie cu policele în abducţie;
2. mobilizarea pasivă a tuturor articulaţiilor membrului superior, priza fiind aplicată
la extremitatea segmentului de mobilizat;
3. stimulări tactile şi proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorială având drept
scop modularea răspunsurilor motorii, prin tapotaj uşor, compresiuni articulare,
vibraţie etc.
II. în faza post-acută, când pacientul se poate ridica în şezut se indică:
1. exerciţii de redresare şi echilibru, prin împingeri uşoare ale trunchiului; tendinţa
la dezechilibrare iniţiază contracţii musculare în membrul superior (Bobath);
2. exerciţii de antrenare a simetriei corpului, prin activităţi bilaterale, unilaterale
alterne şi/sau reciproce;
3. ameliorarea şi controlul spasticităţii, corectând reflexele tonice anormale prin
folosirea punctelor cheie (gâtul, coloana vertebrală, centura scapulară şi pelvină,
degetele) şi a tehnicilor de facilitare (Kabat);
4. exerciţii de întreţinere a mobilităţii articulare, prin întinderi blânde, progresive, în
ax.

Hemiplegia nu trebuie privită ca pe un simplu şi izolat deficit motor, ci o

incapacitate de execuţie voluntară a comenzii motorii, datorită deficitului motor
9
predominant pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe extensori, deformarea complexului
pumn-mana-degete, asociat cu sincineziile şi cu spasticitatea. Rezultatul acestor
compuneri de deficite şi complicaţii converg către o mână hemiplegică deformată,
dezaliniată, cu tripla flexie a umărului, cotului pumnului şi degetelor, flexia şi adducţia
policelui. Toate aceste modificari sunt responsabile de dizabilitatea mâinii privind
coordonarea, controlul motor si abilitatea gestuala, adică exactitate, precizie şi
continuitate a mişcării voluntare.

Prognosticul recuperării membrului superior global si al mâinii in special depinde

astfel de:
1. topografia leziunilor cerebrale iniţiale (prin AVC), prezenta sindromului de
hemineglijare;
2. complicaţiile apărute de-a lungul evoluţiei sechelelor (spasticitate,
dezaliniere articulară, retractura părţilor moi periarticulare);
3. prezenţa tulburărilor de sensibilitate profundă.

Obiectivele de recuperare derivate din recuperarea abilităţii sunt: reeducarea

controlului motor şi a coordonării, reeducarea penselor, a prehensiunii, foarte deificil de
recuperat aproape complet. De obicei, recuperarea mâinii se va face într-o formă grosieră,
mişcările de fineţe putând fi recuperate în cazuri excepţionale, atunci când deficitul este
de la început minor şi recuperarea este rapidă (primele sâptămâni, dacă nu se instalează
spasticitatea).

Fig. Nr. 11 Metode de recuperarea funcţională a membrului superior la hemiplegie

10
 PARTICULARITĂŢI DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ A MEMBRULUI
INFERIOR
Structurate etapizat acestea sunt:
I. în faza precoce, perioada flască se indică:
a. posturarea corectă a membrului inferior: şoldul în poziţie de echilibru, se
combate rotaţia externă şi adducţia (pe care MI o adoptă prin dezechilibrul
musculaturii şi predominanţa abbdutori-rottori interni), în decubit lateral pernă
între picioare (menţinerea şoldului în abductie usoară), genunchi în extensie,
planta în flexie la 90 grade, sprijinită cu rulou sau pătură de tăblia patului.
b. ortezarea piciorului care ajută şi menţine posturarea corectă, continuă, întreruptă
doar de kinetoterapie
c. mobilizarea pasivă a tuturor articulaţiilor membrului inferior, pentru întreţinerea
structurilor articulare şi periarticulare, ; pentru combaterea redorilor tipice (apariţia
de flexum de şold şi genunchi şi var equin plantar)
d. stimulări tactile şi proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorială având drept
scop modularea răspunsurilor motorii, prin tapotaj uşor, compresiuni articulare,
vibraţie etc, tehnici de facilitare neuro-proprioceptivă (FNP)
II. în faza post-acută, când pacientul se poate ridica în şezut se indică:
a. sprijin al plantei pe podea, exerciţii de redresare şi echilibru (metoda Bobath),
care iniţiază contracţii musculare în membrul inferior;
b. exerciţii de tonifiere a musculaturii stabilizatoare a şoldului şi genunchiului,
simetrice, antrenând şi hemicorpul sănătos, evitânt hipotrofia musculară (prin
activităţi bilaterale, unilaterale alterne şi/sau reciproce) şi insistând pe musculatura
deficitară: fesierul mjlociu şi mic, psoas, abductorii şi rotatorii interni ai şoldului,
flexorii genunchiului, dorsiflexorii plantari, extensorul comun al degetelor,
peronierii, muşchii ischiogambieri (parţial respectaţi);
c. exerciţii de întreţinere a mobilităţii articulare, prin întinderi blânde, progresive, în
ax şi creşterea amplitudinii articulare (ROM);
d. ameliorarea şi controlul spasticităţii, care debutează la muşchii adductori ai
coapsei şi cvadriceps (tehnici de facilitare Kabat adaptate, respectiv diagonalele
pentru membrele inferioare sau stimularea de tip bio-feedback); echilibrarea
comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste;
e. mobilizarea in pat si reeducarea transferurilor din decubit dorsal în şezut,
verticalizare, aşezare şi ridicare de pe toaletă, transfer din pat in scaunul rulant si
pe toaleta;
f. reeducare mers (corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului);
g. coordonare a mişcării, echilibrului, redresării (exerciţii de schimbare a poziţiei,
din decubit în semişezând, cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor
labirintice, cu contracţia musculaturii gâtului, păstrând poziţia corectă a capului)
Stadiile de recuperare ale mersului care sunt standardizate, în succesiunea:

11
 I. stadiul I –ortostatism, între bare paralele, cu reeducarea echilibru şi
iniţierea mersului cu sprijin pe o bară (de partea sănătoasă) sau pe
ambele bare dacă deficitul este doar hemiparetic (FM>3 în membrul
superior afectat); dacă deficitul este de grad plegic, pacientul nu se poate
sprijini cu mâna afectată, bara având rol de protecţie şi creşterea încrederii
pacientului, iar pe măsură ce se reeducă forţa musculară, se va introduce
srijinul bilateral.
II. stadiul II - mers între bare paralele, înainte şi înapoi, lateral, la fel, cu
sprijin unilateral sau bilateral, în funcţie de FM brahială;
III. stadiul III- mers fără bare paralele, spijin în cărjă sau baston, apoi
fără sprijin (când FM este >4 şi echilibrul este bine recuperat)
IV. stadiul IV – urcat şi coborât scările, cu sprijin pe balustradă, apoi fără
sprijin
Trecerea prin toate aceste stadii nu este în succesiune, se poate trece de la mersul
între bare paralele, la mersul cu baston, sau în cadru de mers, în funcţie de evaluarea
motorie iniţială, viteza de evoluţie şi recuperarea forţei şi echilibrului, cu tehnici de
kinetoterapie pe care le stabileşte fizioterapeutul care lucrează constant cu pacientul şi
observă zilnic evoluţia sa.
Kottke susţine că „cel mai important pentru un hemiplegie este să meargă, aşa cum
poate, chiar cu o schemă săracă, dar care se poate ameliora în timp”. Totuşi, de cele mai
multe ori, mersul se reia incorect ca tehnică (asimetric, cu rămânerea în urmă a corpului
plegic/paretic, târâirea piciorului, cu împiedicare şi dezechilibrare), pacientul merge cu
sprijin incorect, de obicei susţinut de un membru al familiei care se situeaza gresit de
partea hemiplegică. In toate aceste situatii, este foarte greu să se corecteze un mers
initiat gresit, mai ales dacă pacientul este greu cooperant, afazic sau depresiv şi care nu
înţelege necesitatea unui efort suplimentar de a schimba schema de mers; de asemenea,
insuccesul iniţial demoralizează suplimentar pacientul. Astfel se explică de ce un mers
greşit învăţat nu mai are practic şanse de a se corecta, până la reeducare completă;
de aceea, este imperios necesara efectuarea kinetoterapiei la domiciliu în faza acută (în
care familia nu este informată sau nu înţelege importanţa programului de exerciţii bine
găndit şi corect aplicat, iar de cele mai multe ori pacientul nu este corect mobilizat şi
posturat, situaţie care duce la apariţia complicaţiilor datorate imobilizării) şi iniţierea
mersului în spital, în cadrul programului de kinetoterapie corect condus de un
fizioterapeut, nu de familie.

Mersul normal şi mersul modificat de hemipareză

Mersul normal este realizat cu un consum energetic relativ mic, bazat pe o

coordonare perfectă a mişcărilor membrelor superioare şi membrelor inferioare, precum
şi ale corpului, realizată de SNC, fiind una din cele mai complexe activităţi ale omului în
scopul deplasării. Cand se realizeaza in conditii de siguranta (teren plat, neaccidentat), el
este o activitate automată, nu solicită concentrarea atenţiei pentru realizarea lui.
12
Automatismul încetează în condiţii speciale precum mersul pe teren accidentat, mersul pe
pantă, când intervine atenţiea şi controlul actului de mers.
Mersul normal se desfasoara ca o mişcare rectilinie, prin care corpul omenesc
trebuie să învingă forţa gravitaţiei (greutatea corpului său), plus presiunea atmosferică pe
care o suportă şi rezistenţa aerului care i se opune în faţă. [12,18,21] Are mari variaţii
individuale, în functie de: ereditate, deprindere, greutatea de suportat, tipul încălţămintei,
particularităţi morfologice precum asimetria de lungime a membrelor inferioare,
dezechilibre de bazin, devieri ale coloanei vertebrale.
Parametrii mersului normal
o Ciclul de păşit e unitatea de masură a mersului, distanţa între punctul de contact cu
solul al unui picior şi următorul punct de contact al aceluiaşi picior. Un ciclu
durează 1,05 – 0,10 secunde:
o Pasul este distanţa între punctul de contact al unui picior şi punctul de contact
al celuilalt;
o Lungimea pasului este de cca 70- 80 cm (distanţa între atacul călcăiul unui
picior şi următorul contact al aceluiaşi călcâi cu solul);
o Distanţa între picioare la nivelul solului este cca 8 cm;
o Ritmul de mers este de 90 – 120 paşi /minut;
o Unghiul de deviaţie al piciorului în exterior faţă de linia dreaptă imaginară dintre
picioare pe direcţia de mers (abductie) este de 6,70 – 6,80;
o Viteza de traversare a unei străzi: 1,4 m/sec;
Consumul energetic în mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteză de 60-70 metri/min sau
4,3 kcal/min, considerând 80 metri/min mersul cel mai economicos.

Ciclul de mers conţine două perioade distincte (sprijinul, reprezentând 60% din
durata unui ciclu de mers şi balansul, 40%) şi patru perioade care se succed astfel:
1. Atacul cu talonul;
2. Poziţia medie de sprijin (sprijin unipodal);
3. Desprinderea;
4. Pendularea.

13
 Fig. Nr.12 Ciclul de mers

Fig. Nr.13 Amprenta plantară în ciclul de mers

Fazele mersului şi amprentele plantare: a) faza de amortizare; b) momentul

verticalei; c) faza de impulsie.

14
 Analiza secvenţelor mersului din punct de vedere biomecanic (cele 4 perioade)
arata urmatoarele caracteristici:
Segmentul Atacul cu Poziţia medie Desprinderea de sol Pendularea
de talonul de sprijin a piciorul urmează (Balansarea)
corp (sprijin dupa momentul
unipodal); verticalei, fiind atât
o fază de sprijin, cât
şi de propulsie a
corpului înainte şi în
sus
piciorul unghi rularea tălpii metatarse extinse 1. în 4.dorsiflexia
drept cu pe sol din articulaţiile unghi gleznei imediat
gamba (tricepsul metatarsofalangiene drept şi înainte de
sural, uşor contactul
gambierul eversat calcăiului cu
anterior) solul
genunchiul extensie în lanţul triplei extensii 2.flexia 3.flexia
hiperextensie (extensia şoldului, a genunchi şoldului,
(acţiunea genunchiului şi ului cu extensia
muşchilor piciorului), urmată şoldul genunchiului,
fesieri, de o uşoară flexie a initial în muşchii
ischiogambier şoldului şi a extensie ischiogambieri
i şi genunchiului blocând
cvadriceps) această
şoldul În extensie atunci
hiperextensie când gamba a
coapsa 0
30 faţă ajuns în poziţie
de optimă pentru
verticală a ataca solul
capul, verticale verticale verticale
trunchiul
braţele braţul braţele sunt braţul homolateral
opus apropiate de uşor inapoia axului,
proiectat axa corpului celălalt braţ înaintea
înainte axului corpului.
bazinul în rotaţie uşor rotat înclinarea
anterioară anterior pelvisului
40 lateral şi în
jos aprox.
50

Tabel Nr. 7 Cele 4 faze ale mersului [28, 33, 34]

15
 Figura.nr.14 - Kinetograma mersului normal (după Cl. Baciu)

Consumul energetic în timpul mersului

Consumul energetic este în raport direct cu mişcările centrului de greutate în sus,
în jos şi pe orizontală. Cu cât aceste mişcări vor fi mai ample, cu atât consumul energetic
va fi mai mare, determinând apariţia oboselii.
Există două momente de consum energetic maxim în timpul ciclului de mers:
a. În faza de pendulare, spre finalul ei, când se instalează o deceleraţie a
întregului corp care a pornit spre o mişcare inainte;
b. În momentul atingerii solului cu călcâiul se realizează o absorbţie de energie,
centrul de greutate având tendinţa să se deplaseze înainte în continuare.
Mersul cu baston sau cârje cu încărcare parţială a unui membru consumă cu 18 –
36% mai multă energie pe unitatea de distanţă.
Mersul cu cârje cu sprijin pe antebraţ (fără încărcarea membrului, adica mersul
intr-un picior si o carja) cere o creştere de energie cu 41 – 61 %. [22,23,30]

16
 Mersul hemipareticului
În faza de sprijin pe membrul inferior afectat se constata următoarele modificari:
 Absenţa dorsiflexiei piciorului, precum şi a extensiei şoldului;
 Absenţa controlului de flexie - extensie a genunchiului pe arcul de 0-150;
 Excesiva deplasare lateral-orizontală a pelvisului de partea afectată
concomitent cu excesiva înclinare în jos a pelvisului pe partea intactă.
În faza de balans pe membrul inferior afectat se constata următoare:
 Absenţa flexiei genunchiului la desprinderea vârfului piciorului de pe sol,
producând abducţia membrului inferior ce dă naştere mersului în
“circumducţie” (cosit);
 Absenţa flexiei şoldului;
 Absenta extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la
contactul călcâiului cu solul.
În timpul mersului, membrul inferior paralizat e proiectat inainte printr-o mişcare
de balans a bazinului, se menţine rigid şi descrie o mişcare de circumductie. Piciorul
sănătos este dus până la nivelul piciorului paralizat. S-ar putea spune, că membrul
paralizat execută numai semipasul anterior iar membrul sănătos doar semipasul posterior.
Mişcarea articulaţiilor membrului inferior normal comparat cu cele ale
articulaţiilor membrului inferior paretic în timpul pasului anterior. (figura nr.14)

ax < ax’ şi ay < ay’

Fv > Fv’ şi Mk < Mk’
ax – ax’- distanţa între proiecţia
perpendicularei genunchiului pe sol
şi contactul piciorului cu solul;
ay –ay’ - distanţa genunchi-sol;
Fs – Fs’ - forţa de frecare;
Fv–Fv’- forţa reactivă a solului.[90]
Figura nr.15 Pasul anterior în
mersul normal vs hemiparetic

17
 COORDONAREA LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR PARETIC.
REEDUCAREA MERSULUI

Coordonarea, indispensabilă în procesul complex neurokinetic denumit control

motor – necesita atât control, cât şi echilibru, fiind definit ca o combinare a activităţii
unui număr minim de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, în ritm
normal, cu forţa adecvată pentru executarea unei acţiuni.
Aspecte privind coordonarea depind de o corectă contracţie a muşchilor agonişti,
de o relaxare simultană a antagoniştilor şi o contracţie a sinergiştilor şi a stabilizatorilor.
Coordonarea unei acţiuni musculare este fixată într-o engramă în sistem
extrapiramidal, printr-un antrenament susţinut, (în copilărie, sau în cazul în care a fost
pierdută prin boală), adică prin repetări de sute–mii–milioane de ori, engrama ce cuprinde
nu numai activităţi musculare ci şi inhibitii musculare. Sunt necesare min.20000 – 30000
repetiţii voluntare, iar performanţa de vârf se atinge după cateva milioane de repetiţii.
[2,18]
Coordonarea se poate realiza doar în prezenţa stimulării proprioceptive,
exteroceptive, tactile şi mai ales vizuale. Coordonare înseamnă în primul rând scoaterea
din activitate a tuturor unităţilor motorii ce nu participă la mişcarea precisă comandată.
Odată engrama creată şi fixată se poate realiza involuntar, automat, dar se poate
constientiza si modifica voluntar. Putem sa o iniţiem, să o oprim la dorinţă, să îi
menţinem secvenţialităţile preprogramate. Odată fixate engramele incorect, corectarea lor
este o sarcină deosebit de grea.
Coordonarea se referă:
 la un membru întreg;
 la cele două membre ipsilaterale;
 la cele două membre simetrice;
 la trunchi singur;
 la trunchi în asociere cu membrele;
 la corpul întreg.

Obiectivele tratamentului kinetic pentru obţinerea coordonării sunt:

1. Obţinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste
2. Eliminarea sincineziilor
3. Reeducarea verticalităţii şi a mecanismelor controlului motor a stabilităţii şi a
echilibrului
4. Renunţarea treptată la coordonările paliative [48,51,54]

Mijloace de reeducare a mersului

Tinând cont de tabloul modificarilor fiziopatologice neurologice si de consecintele
locomotorii ale hemiplegie / hemiparezei, bolnavul va folosi succesiv diferite aparate de

18
 sprijin de mers, care se vor adapta diferitelor condiţii de îngreunare a mersului (tot mai
complexe).
Barele paralele sunt fixate de podea, cu posibilitatea de a se înălţa şi lărgi după
talia bolnavului. La pacientii spastici, în reeducarea mersului se utilizează şi o scândura
fixată pe podea îngustă care împarte pista de mers în două şi obligă bolnavul spastic să
ducă membrul inferior normal, fără a le încrucişa între barele paralele, pacientul se
sprijină cu fermitate cu ambele mâini caută să-şi menţină corpul în poziţie corectă şi
învaţă:
1. ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălţimi;
2. flectarea alternativă a genunchilor;
3. translarea egală, laterală şi anterioară a greutăţii corpului de pe un membru
inferior pe celălalt;
4. mişcarea de rotaţie a coloanei vertebrale şi a bazinului.
Cadrul de mers cu sau fără roţi oferă stabilitate în timpul mersului.
Lungimea cârjelor sau bastoanelor se stabileşte individual, în funcţie de înălţimea
pacientului şi lungimea pasului sau. Pentru menţinerea stabilităţii, distanţa dintre ele
(depărtarea) trebuie sa fie egală cu lăţimea umerilor. Suportul pentru antebraţ nu trebuie
să depăşeasca articulaţia cotului.
Sunt preferate carjele canadiene, bastoanele sau carjele cu sprijin tripodal sau
tetrapodal, care asigura stabilitate si siguranta in mers. Cârjele axilare se utilizează tot
mai rar, datorita riscului de dezvoltare a parezei de nerv radial.
Reeducarea mersului cu aceste mijloace ajutătoare se poate executa pe teren plat
sau înclinat, sub forma mersului ascendent sau descendent, prin urcarea sau coborârea
treptelor. [48,55]

ORTEZAREA ÎN RECUPERAREA SECHELELOR AVC

1. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR PARETIC

Obiectivele imediate ale ortezării mâinii sunt:
• evitarea poziţiilor vicioase ale mâinii;
• păstrarea mobilităţii articulare;
• împiedicarea instalării atrofiei musculare.
Construirea unei orteze de mână porneşte de la evaluarea mâinii pacientului ( tine
cont de anatomia şi deficitul funcţional dat de deformare şi modificarea de aliniament a
mâinii şi degetelor), formuleaza obiectivele pe care şi le propune, alegerea materialului
celui mai potrivit care să îndeplinească obiectivul.
Clasificarea ortezelor:
I. orteze statice sau de repaus, de posturare sau/şi de corectare
Sunt confecţionate din materiale termoformabile, posturează carpul în poziţie
fiziologică (în extensie la 25 grade faţă de antebraţ), policele în abducţie (realizând un
19
 unghi de 70 grade cu axul palmei şi celelate degete), poziţie care va permite prehensiunea
şi va menţine aliniamentul corect al mâinii.
II. orteze dinamice sau orteze active, care conferă posibilitatea de a executa
mişcări cu anumite unghiuri ţi asistă pacientul în executarea diferitelor activităţi, de
obicei ADL-uri.
Ortezele sunt realizate din materiale diverse (textile, piele, termoformabile,
căptuşite cu burete), care asigură forme şi unghiuri de mişcare necesare activităţii
pentru care şunt confecţionate: pentru alimentatie (asigura manevrarea lingurii,
prehensiunea), spălat pe dinţi (prehensiunea periuţei), scris (pense ale creionului),
utilizarea tastaturii calculatorului. Dacă sunt scurte ele poziţionează corect policele, iar
dacă sunt lungi se fixează de încheietura mâinii, asigurând amplitudine mai mare a
mişcării.

2. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR PARETIC

Scopul ortezării membrului inferior constă în reducerea forţelor anormale de
încărcare a unor structuri lezate ale piciorului, pentru a permite vindecarea acestor
structuri, împiedicarea apariţiei de noi leziuni şi promovarea unei dinamici eficiente a
corpului în timpul activităţilor desfăşurate în încărcare.
În ortezarea membrului inferior, aspectul cel mai important îl constituie păstrarea
relaţiilor normale statice şi dinamice între articulatia şoldului, genunchiului, gleznei şi
articulaţia subastragaliană.
Scopul ortezării la nivelul membrului inferior paretic vizează:
o Combaterea spasticităţii;
o Corectarea retracturilor secundare spasticitatii (tendonul lui Achile);
o Asigurarea funcţionalităţii articulaţiilor ortezate în timpul mersului.
În termeni de consum energetic, ortezele membrului inferior asigură un tip de
mers cât mai eficient, ceea ce înseamnă un consum minimal de energie. [17, 87, 89]

Clinical Guidelines for Orthotic Therapy Provided by Podiatrists clasifică ortezele

de picior astfel::
1. Dispozitive de amortizare;
2. Orteze de diminuare a presiunilor;
3. Orteze preformate;
4. Orteze mulate fără mulaj;
5. Orteze mulate, cu mulaj şi fără înălţător
6. Orteze funcţionale de picior (adaptate kinetic, descrise de Root)

20
 Fig. nr.16 Orteze mulate Fig. nr.17 Orteza statică posterioară glezna
cu mulaj şi fără înălţător picior

Fig. Nr. 18 Stimularea electrică funcţională (FES)

Cele mai des întalnite în recuperarea membrului inferior paretic sunt:

5. Orteza statică posterioară glezna picior (figura 16)
 se întinde de la 5 cm sub extremitatea proximală a peroneului până sub falange.
 acoperă: tricepsul sural posterior şi partial lateral, tendonul lui Achile, plantă, faţa
plantară a falangelor.
 menţine piciorul în unghi de 900 faţă de gambă
 este confecţionată din material plastic, grosimea maximă este de 6 mm.
Avantaje:
o combate spasticitatea tricepsului sural şi scurtarea tendonului lui Achile, cu
fixarea piciorului în flexie plantară;
o menţine glezna în pozitie funcţională (la 90 grade cu axul gambei);
o combate varusul equin cu scurtare triceps sural, plantă în flexie plantară şi
inversie;
21
 o scurtează tibialul anterior alungit.
Dezavantaje:
o senzaţie de disconfort;
o poate produce iritaţia tegumentului subiacent, bătături, leziuni de frecare şi
presiune prin utilizare indelungată.
6. Orteza statică pentru genunchi
 scopul principal este combaterea genu recurvatum
 construcţia ortezei trebuie să respecte următoarele: permite mobilizarea rotulei,
circulaţia în zona poplitee şi poziţionarea genunchiului extins;
7. Stimularea electrică funcţională (FES) (figura nr.18)–
 Se realizeaza cu dispozitive precum Ness L300 care pot stimula funcţional
muşchii peronieri şi tibial anterior.
 Avantaje:
o combate genu recurvatum;
o îmbunătăţeşte stabilitatea medio-laterală a genunchiului;
o combate eventuala spasticitate a m. Ischiogambier.
 Dezavantaje:
o inaplicabilitate în mers;
o iritaţia tegumentului subiacent;
o poate cauza disconfort dezvoltat la utilizare îndelungată (indicată pentru
electrostimulare constantă şi continuă)

Rolul biomecanic al ortezelor în recuperarea neurologică ale membrului

inferior
o Ortezele constituie dispozitive care pot genera un in-put proprioceptiv către
sistemul nervos central, astfel că acestea pot influenţa activitatea neuromotorie,
făcând astfel parte din programul complet de recuperare a deficitului neurologic.
o Ele completează şi menţin rezultatele obţinute prin kinetoterapie, dar nu se pot
substitui acesteia. De aceea, ortezarea necesită corelarea permanentă cu
kinetoterapia, iar fiecare etapă de evoluţie neuromotorie impune evaluarea
pacientului şi adaptarea tuturor metodelor terapeutice, inclusiv a ortezării. Toate
aceste argumente impun integrarea ortezarii în programul de kinetoterapie.
o Orteza de picior (cruro-podală) asigură o fază de balans corectă, ştiut fiind că în
prima etapă a AVC există o scădere a forţei musculare a flexorilor dorsali ai
piciorului, care atrage după sine o alterare a mersului prin imposibilitatea de a ridica
antepiciorul de pe sol pe parcursul fazei de balans. Prin urmare, pacientul care nu va
purta orteză va realiza o compensare a deficitului prin mai multe adaptări
biomecanice (balansul bazinului cu ridicarea şoldului de parte afectată, creşterea
flexiei şoldului, creşterea flexiei genunchiului, împiedicarea flexiei plantare a
piciorului, asistarea dorsiflexiei piciorului, scurtatea relativă a membrului inferior

22
 etc.). Purtarea ortezei cruro-podale îşi propune să realizeze o fază de balans corectă,
obiectivul de etapă principal al reeducării membrului inferior şi a mersului.
o Fiecare orteză îndeplinelte o anumită opţiune biomecanică şi are consecinţe
neurologice care trebuiesc analizate în cadrul bolii. În finalul evaluărilor repetate, se
va alege opţiunea terapeutică cea mai eficientă, cu stabilirea unui plan terapeutic ce
cuprinde tehnicile de ortezare şi kinetoterapia care integrează ortezarea.
o Majoritatea autorilor consideră că leziunile neurologice care afectează membrul
inferior pot beneficia în proporţie importantă de orteze sub nivelul genunchiului.
Ortezele genunchi-gleznă-picior sunt indicate în cazurile de instabilitate ligamentară
severă a genunchiului (genu recurvatum), hipoatrofie de cvadriceps, etc, acestea
fiind totodată greu de purtat, se montează şi se scot greu, cu ajutor din exterior.
[15,33, 35]

Principiile ortezării neurologice

Ortezarea membrului inferior, ca element de terapie asociată kinetoterapiei în
cadrul afecţiunilor neurologice, trebuie să respecte următoarele principii:
1. Protecţia muşchilor, ligamentelor, structurilor osoase, a nervilor (de exemplu,
protecţia muşchilor dureroşi ai unui pacient cu sdr. Guillain Barre în remisiune);
2. Prevenirea deformărilor sau a apariţiei unor scheme motorii incorecte (genu
recurvatum la un deficit motor al musculaturii posterioare a coapsei);
3. Facilitarea şi/sau inhibiţia pentru grupe musculare, realizarea corecta de aferenţe
senzitive sau scheme posturale, precum inhibarea flexiei plantare cu o orteză
care să aplice o presiune profundă asupra tendonului ahilean, asistarea
dorsiflexiei prin întinderea rapidă a antagonistului;
4. Antrenamentul senzitiv, care necesită conceperea unor modele elaborate de
orteze, cu diferite tipuri de stimuli tactili incorporaţi sau dispozitive sonore, cu
rolul de biofeed-back;
5. Adaptarea aliniamentului se referă la prezenţa unor deformări fixe sau flexibile.
Deformările flexibile se ortezează astfel încât aliniamentul obţinut să fie cel
corect, pe când deformările fixate necesită reducerea stresului pe structuri.
[13,56]

Reguli de purtare, utilizare şi întreţinere a unei orteze de membru inferior

1. Nu se va purta decât cu încălţăminte, altfel este foarte alunecoasă, instabilă şi
ineficientă.
2. Întâi se încheie bine orteza şi apoi se pune încălţămintea. Se va folosi
întotdeauna un încălţător.
3. Sub orteză este bine să se poarte un ciorap bine întins, preferabil de bumbac,
pentru a reduce frecarea şi pentru a proteja tegumentul de transpiraţie.

23
 4. În mod obligatoriu, se vor respecta regulile de igienă a piciorului, se va folosi
pudră de talc. Membrul inferior se va spăla zilnic cu apă caldă şi săpun lichid,
clătit abundent, cu atenţie la zona interdigitală şi uscat foarte bine.
5. Se va purta încălţăminte cu aceeaşi înălţime a tocului. Un toc prea mare
forţează genunchiul şi coloana lombară, creând instabilitate, iar un toc prea mic
poate determina dureri de genunchi şi lombare. Astfel, pantoful pentru orteză
trebuie să furnizeze suficient suport. Sunt inadecvaţi şlapii, sandalele,
espadrilele, papucii de casă.
6. Pacientul va trebui să verifice mereu eventualele semne de presiune atât pe
membrul inferior cât şi pe orteză. Nu trebuie să apară eroziuni, echimoze,
calozităţi sau flictene generate de orteză. Verificarea tegumentului trebuie
făcută zilnic, cu mare atenţie. O orteză nouă poate determina roşeaţă locală,
care în mod normal va dispare în circa 15 min, în caz contrar, orteza va trebui
ajustată.
7. Au risc crescut de leziuni pacienţii diabeticii şi cei cu tulburări senzitive,
predispuşi la leziuni tegumentare, mai ales pe suprafeţe sau proeminenţe
osoase, acoperite cu strat subţire subcutanat.
8. Ortostatismul prelungit în atmosferă umedă şi caldă, efortul fizic care
determină transpiraţie, lipsa igienei riguroase favorizează apariţia leziunilor
tegumentare de presiune, pe fondul edemelor de stază ale membrelor
inferioare. Orteza se va îndepărta şi membrul inferior se va aşeza în poziţie
antideclivă, până la remisiunea edemului, plus rigurozitatea aplicării regulilor
de igienă.
9. Orice orteză AFO (orteză pentru gleznă-picior) sau KAFO (orteză pentru
genunchi-gleznă-picior) necesită o perioadă de adaptare, în care pacientul să o
poarte corect şi să nu renunţe la orteză foarte repede din cauze neobiective.
10. Este necesar ca pacientul să îşi menţină greutatea corporală.
11. Orteza se spală şi ea cu alcool sau cu săpun lichid şi apă. Nu se scufundă în
apă, nu se usucă la surse de caldură, ci cu prosopul sau prin uscare naturală la
temperatura camerei. Se poate pudra cu talc, pentru a împiedica prinderea
mirosurilor.
12. Orice ruptură a ortezei necesită reparare imediată de către personal specializat.

Contraindicaţiile ortezării

1. Afecţiuni şi leziuni cutanate, în special inflamaţii, în regiunea unde urmează să se

aplice orteza, de asemenea prezenţa unor cicatrici hipertrofiate, care prezintă
tumefacţii, congestii şi hipertermie.
2. Perturbări ale fluxului limfatic, inclusiv tumefacţii cu cauză necunoscută ale
ţesutului moale, chiar dacă acestea nu se găsesc în imediata apropiere a regiunii
unde urmează să se aplice orteza.
3. Disfuncţionalităţi senzoriale ale piciorului (acroparestezie). [15]
24
 Realizând o sinteză a celor prezentate, putem concluziona asupra aspectelor
esenţiale ale reeducării mersului hemipareticului:

1. Sechelele post AVC implică serios membrul inferior, mersul fiind în mare măsură
afectat, acesta fiind posibil în majoritatea cazurilor cu sprijin unilateral, datorită şi
forţei musculare crurale scăzute, doar jumătate dintre pacienţi reuşesc să
mobilizeze membrul inferior contra gravitaţiei.
2. Cu toate că se remarcă disfuncţionalităţi majore la nivelul membrului inferior
afectat şi al mersului, doar aproximativ 10 % din pacienţi primesc indicaţie de
ortezare sau îşi permit achiziţionarea ortezei.
3. Utilizarea ortezelor în recuperare asigură o evoluţia mult mai bună a deficitului
motor la pacienţii care au purtat de orteză însoţită de satisfacţii majore atât din
partea pacientului cât şi a anturajului prin creşterea gradului de independenţă a
acestuia şi deci a calităţii vieţii, care reprezintă scopul final al oricărei intervenţii
terapeutice.
4. În recuperarea mersului la pacienţii hemiparetici există două mari probleme cu
care se confruntă recuperarea: gradul de spasticitate şi paralizia piciorului cu
deposturarea în equin şi eversie.
5. Studii recente mare anvergură precum studiul Institutului de formare a
Fizioterapeuţilor din Rennes din 2010: “Marche et spasticité du muscle triceps
sural chez l’hémiplégique – Les stratégies thérapeutiques”(“Mersul şi spasticitatea
muşchiului triceps sural al hemiplegicului – Strategii terapeutice”), care arată că
ortezarea reprezintă o metodă esenţială în combaterea spasticităţii, rezultatele
indicând o scădere marcantă a spasticităţii pe membrul inferior afectat. Astfel, se
constată că pe toată durată tratamentului fizical-kinetic, purtarea ortezei de picior a
redus semnificativ spasticitatea pe membrul inferior afectat, ducând la un nivel
crescut de independenţă şi stabilitate funcţională pe scala scala Ashworth.
6. Recuperarea mersului la pacienţii hemiparetici reprezintă un capitol important şi
permanent în pregătirea fizioterapeuţilor, rezultatele arătând că independenţa
funcţională a pacienţilor este evident influenţată pozitiv şi impune ortezarea ca
metodă necesară.

25
 RECUPERAREA BOLILOR DEGENERATIVE

PATOLOGIA DEGENERATIVĂ A COLOANEI VERTEBRALE

A. Elemente de anatomie funcţională a coloanei vertebrale

Elementul funcţional de bază al coloanei vertebrale este segment-motorul vertebral

(SMV), ansamblu anatomic şi funcţional reprezentat de:
1. două vertebre adiacente,
2. discul intervertebral (DIV),
3. structuri neuro-vasculare vertebrale,
4. aparat ligamentar,
5. aparat muscular.
Toate aceste elemente anatomice vecine celor două vertebre sunt în
interdependenţă funcţională şi formează două sectoare diferite, delimitate de un ax
tangent la faţa posterioară a corpilor vertebrali şi a discurilor intervertebrale. Aceste două
sectoare sunt:
1. sectorul anterior al SMV, cu rol principal în rezistenţa mecanică şi elasticitatea
coloanei vertebrale, adică de susţinere şi atenuare (amortizare) a şocurilor mecanice:
a. doi corpi vertebrali
b. DIV
c. ligamentul longitudinal anterior (LLCA)
d. ligamentul longitudinal posterior (LLCP)
a. un corp vertebral standard are următoarele caracteristici:
 este o masă osoasă de formă cilindrică, uşor turtită antero-posterior,
 nu are o structură compactă, ci:
 în centru conţine os spongios, cu rezistenţă mică,
 periferic este învelit de os compact, cu rezistenţă mare;
 osul spongios are funcţie de:
 nutriţie şi înlocuire prin producţie continuă a structurii de rezistenţă,
 nutriţie a DIV prin difuziune, DIV nefiind vascularizat;
 configuraţia morfo-funcţională explică cele două mecanisme fiziopatologice
importante de la nivelul coloanei vertebrale, şi anume:
1. mecanismul traumatic, acut, care dezechilibrează brusc fiziologia SMV
şi distrucţie sau prăbuşire bruscă şi nu dă timp structurilor nervoase şi
vasculare să se adapteze (fractură cu tasare de corp vertebral, fractură cu
leziune vasculară şi/sau medulară)
2. mecanismul osteoporotic, cronic, care instalat în mod lent, dă timp de
adaptare structurilor nervoase şi vasculare (turtire, tasare a corpilor
vertebrali la mai multe nivele, difuz, prin osteoporoză difuză
  dimensiunea corpilor vertebrali creşte de la segmentul cervical spre sacru, dar
masa osoasă nu creşte proporţional pentru că această creştere se realizează pe
baza osului spongios şi nu compact;
 cele două vertebre dintr-un SMV au platouri uşor excavate, în care se plasează
DIV, perfect angrenat
 marginile platourilor corpilor vertebrali sunt mai proeminente, formând un inel
osos mai dur, numit listerul marginal, cu următoarele caracteristici:
 este neacoperit de cartilaj hialin
 oferă o zonă puternică de ancorare a fibrelor din inelul fibros al DIV (o
parte din fibre se prind direct pe os, o parte de cartilaj)
 feţele anterioare, laterale şi posterioare ale corpilor vertebrali, formează o
suprafaţă circulară care, la unirea cu fiecare platou al corpilor vertebrali, prezintă
câte o cornişă marginal, de care se prind ligamentele LLCA şi LLCP, fiind locul
de elecţie al dezvoltării formaţiunilor osteofitice; dezvoltate anterior osteofitele nu
au consecinţe grave, dar dezvoltarea lor posterioară duce la conflict de spaţiu în
canalul vertebral.
 fiecare vertebră are suprafaţa platoului inferior mai mare decât a platoului
superior, astfel că mobilitatea creşte de la segmentul cervical spre sacru, iar
dinamica este mai uşor de realizat, în acelaşi sens.

b. Discul intervertebral (DIV)

 este o structură cu funcţii de:
1. rezistenţă,
2. elasticitate,
3. deformabilitate,
4. menţine independenţa platourilor vertebrale;
 reprezintă 27% din lungimea coloanei vertebrale, de aceea, odată cu înaintarea
în vârstă, coloana vertebrală pierde din înălţime pe seama DIV şi mai puţin
prin tasarea corpilor vertebrali
 structura DIV cuprinde:
1. două plăci terminale:
 cartilaginoase, ancorate în platourile vertebrale, realizează graniţa cu osul corpului
vertebral,
 realizează nutriţia prin imbibiţie a DIV;
2. inel fibros:
 structură de maximă rezistenţă,
 prin dispunerea lamelor are rezistenţă mai mică în porţiunea posterioară, explicând
frecvenţa mai crescută a herniilor de disc în zona postero-laterală;
3. nucleu pulpos:
 structură gelatinoasă, cu conţinut mare de apă, care scade cu vârsta(88% la nou
născut, 70% la vârsta de 70 de ani)
2
  are trei caracteristici fundamentale: necompresibil, deformabil şi mobil
 degenerescenţa DIV constă în fisurarea inelului fibros, în special posterior
(este mai subţire şi mai puţin rezistent) şi fibrozarea nucleului pulpos;
consecinţa este repartizarea neuniformă a presiunii exercitată asupra DIV.
 la eforturi fizice mari, cu flexie importantă a coloanei vertebrale (ridicare de
greutăţi, mai ales combinată cu torsiune), fisurile inelului fibros se lărgesc şi
face posibilă angajarea nucleului pulpos în două etape:
1. protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros,
aflat în contact cu LLCA, bogat inervat,
2. prolapsul discal sau hernia discală, cu ruperea completă a inelului fibros, ieşirea
parţială a nucleului pulpos în afară, cu iritarea rădăcinilor nervoase; hernierea se
produce mai frecvent postero-lateral şi mai rar pe linia median lombară, când
determină manifestarea sindromului de coadă de cal.
 Troisier consideră că „nucleul pulpos este pivotul mişcării”, în timp ce discul
intervertebral este menisc „în articulaţia intervertebrală”
c. ligamentul longitudinal anterior - LLCA – limitează mişcarea de extensie a
coloanei vertebrale
d. ligamentul longitudinal posterior LLCP – reprezintă graniţa dintre sectorul
anterior şi cel posterior al SMV

2. Sectorul posterior al SMV:

 cuprinde:
1. pediculii vertebrali,
2. lamele vertebrale,
3. apofizele vertebrale,
4. articulaţiile interapofizare,
5. canalul spinal,
6. găurile de conjugare,
7. muşchii corpilor vertebrali,
8. structuri vasculo-nervoase,
9. măduva spinării în canalul spinal.
 gaura de conjugare sau foramen de conjugare
 este un tunel osos prin care structurile vasculo-nervoase din canalul spinal ies
extrarahidian,
 ¾ din volumul său este umplut cu ţesut grăsos,
 ¼ din volumul său conţine nervul sinovertebral von Luska, rădăcina motorie şi
rădăcina dorsală senzitivă a nervului rahidian
 în condiţii normale, dimensiunile tunelului sunt constant şi structurile nu
suferă prejudicii în timpul mişcărilor (flexie, extensie).

3
 dacă apare orice modificare patologică la nivelul oricărei structuri din sectorul
posterior (mai ales inflamaţia sau degenerescenţa articulaţiilor interapofizare) sau
agresiunea elementelor din sectorul anterior care „invadează” spre posterior va
avea ca şi consecinţă agresarea rădăcinii nervoase într-un spaţiu nedistensibil, cu
apariţia manifestărilor clinice.
 şirul de apofize osoase realizează pârghii osoase pentru inserţii musculare:
 muşchi paravertebrali,
 musculatura rahidiană,
 muşchi comuni coloanei vertebrale şi altor segmente vecine,
 musculatura extrarahidiană;
 vascularizaţia SMV posterior este realizată printr-un sistem tip „arbore vascular”,
iar procesele inflamatorii determină agresiunea elementelor nervoase prin ischemie
instalată pe principiul „garoului”.
 Tulburările de nutriţie ale structurilor nervoase pot fi mai grave prin ischemie
decât prin comprimare mecanică!!!!!!

Inervaţia coloanei vertebrale

 nu toate structurile au inervaţie senzitivă
 structuri algogene sunt următoarele:
 LLCA,
 LLCP,
 ligamentele interspinoase intertransversale,
 complexul muscular,
 capsula şi ligamentele articulare interapofizare,
 dura mater,
 periostul corpilor vertebrali,
 DIV - lamele cele mai externe;
 structurile nealgogene sunt:
 DIV – aproape tot, excepţia de mai sus,
 osul structurilor scheletale vertebrale,
 ligamentele galbene.

4
B. Aspecte de biomecanică a coloanei vertebrale

Particularităţi biomecanice şi patogenetice ale segmentelor coloanei vertebrale

1. coloana vertebrală cervicală
 C1, atlasul are o mobilitate mare,
 C2, axisul dă voie ca în jurul său să se realizeze doar mişcări de rotaţie; nu
şi de lateralitate,
 C3, C4, C5, C6, C7, maximă mobilitate, dar şi potenţial maxim de
deformare, producţie de osteofite (lezare a nervilor şi a arterelor vertebrale
la acest nivel), dat de maximă utilizare a acestui segment vertebral.
2. coloana vertebrală toracală - nu are particularităţi patogenetice importante
3. coloana vertebrală lombară
 susţine mare parte a greutăţii corpului,
 rol major în statică, nu în dinamică!!!
 muşchii flexori ai coloanei vertebrale lombare + muşchii abdominali +
muşchiul psoas-iliac = chinga musculară, importantă în stabilizarea
coloanei vertebrale lombare

Atenţie! Kinetoterapia de recuperare a coloanei vertebrale lombare se adresează

întregului ansamblu al chingii musculare şi nu are efectul optim dacă se limitează la
musculatura coloanei vertebrale.

C. Clinica sindromului dureros lombar

Discopatia lombară poate îmbrăca mai multe forme clinice corespunzătoare
stadiilor de degenerescenţă a discului intervertebral (DIV)

Discopatia lombară faza I (DL I):

 este un sindrom dureros lombar determinat de instabilitate vertebrală, la nivelul
unui sistem motor (SM) oarecare;
 DIV este aparent normat din punct de vedere anatomic, inelul fibros intact, dar
începe să sufere degenerescenţă prin deshidratare la nivelul nucleului pulpos, ceea
ce duce la mobilizări anormal de mari pe un disc fragil;
 clinic: pot apare dureri lombare intermitente, scurte fulgerări dureroase ale coloanei
vertebrale lombare, care apar intermitent la solicitare mecanică; se explică prin
pensarea DIV; de reţinut că modificările de fază I pot fi asimptomatice;
 semne radiologice pozitive;
 diagnostic diferenţial: trebuie excluse alte cauze obiective care să se manifeste prin
durerea de acest tip (patologie a micului bazin, în sferă genitală, urologică, colo-
rectală, de perete abdominal);
 Nu este obligatorie evoluţia spre DL II, poate evolua direct în DL III, evoluţia
fiind imprevizibilă!!!!
5
 Discopatia lombară faza II (DL II)
 este un sindrom dureros lombar provocat de protruzia (bombarea) discală
 protruzia discală:
o se produce ca urmare a deshidratării nucleului pulpos (care îşi modifică forma dar
nu îşi pierde complet locusul în interiorul inelului fibros, nu se fragmentează net) şi
a deshidratării şi ruperii lamelelor fibrelor inelului fibros;
o protruzia atinge LLCA şi dura mater, cu compresiune pe o rădăcină, fără a deforma
inelul fibros;
o se poate produce anterior, lateral sau posterior (caz în care provoacă dureri lombare
semnificative)
 Clinic:
o dureri cu următoarele caractere:
 brutale,
 localizare paralombar (cel mai frecvent), rar doar lombar median,
 poate iradia uneori spre o fesă, în 1/3 superioară a coapsei superioare,
 determinate de efort fizic sau mişcări efectuate defectuos (ca sens,
amplitudine, viteză, condiţii de mişcare),
 apar imediat sau la un interval oarecare de timp după acţiunea factorului
declanşator,
 origine:
a. neurogenă,
b. miogenă,
c. iradiată sclerotomal
o statica lombară este cel mai frecvent nemodificată, rar apar scolioză
lombară (poziţie antalgică) sau ştergeri ale lordozei fiziologice,
o dinamica lombară este sever afectată:
 limitarea amplitudinii de mişcare în anteflexie, rar limitată flexia laterală,
în timp ce extensia poate fi dureroasă, dar nu limitată
 +/- contractura musculară
o NU are
 teste de elongaţie pozitive,
 sindrom Dural,
 ROT modificate,
 tulburări de sensibilitate în membrele inferioare,
 deficit motor

Discopatia lombară faza III (DL III) = Hernia de disc lombară (HDL)
 este produsă de ieşirea nucleului pulpos în afara inelului fibros prin zonele de
ruptură ale acestora, nucleul pulpos pierzându-şi „domiciliul”,

6
  nucleul pulpos herniat intră în conflict cu rădăcina nervului rahidian la acel
nivel, provocând unul din următoarele efecte:
1. iritarea structurii nervoase, de obicei motorii,
2. compresiune,
3. întreruperea continuităţii nervului;
 corespunzător acestor efecte se descriu trei stadii ale DL III:
 stadiul 1 – nevralgie prin iritarea structurii nervoase (durere iradiată în
membrul inferior),
 stadiul 2 – nevrită prin compresiune nervului, atât cu simptomatologie
dureroasă, cât şi senzitivă (parestezie, hipoestezie, anestezie);
 stadiul 3 – întrerupere a continuităţii nervului cu întreruperea
conductibilităţii nervoase în musculatura distal (pareză, paralizie);
 este caracterizată prin sindrom dureros lombo-radicular = lomboradiculopatie
(termenul corect, care înlocuieşte astăzi termenul de lombosciatică)
 tablou clinic al HDL include:
 sindrom rahidian: durere, contractură,
o static,
o dinamic;
 sindrom radicular: iritativ, compresiv, deficit motor,
 sindrom dural,
 sindrom mio-fascial,
 sindrom psihogen
 Dintre aceste sunt obligatorii primele trei şi facultative ultimele.

Discopatia lombară faza IV (DL IV)

 are ca substrat morfologic degenerescenţa gravă a nucleului pulpos şi a inelului
fibros, cu conservarea aspectului de bază (nu se produce „pierderea de domiciliu” a
nici unui element)
 se numeşte şi discartroză intravertebrală lombară, cu următoarele posibilităţi de
evoluţie:
1. turtirea DIV, incapacitate de a menţine distanţa între platourile vertebrale,
2. turtirea apofizelor posterioare (spondilartroză posterioară)
3. turtirea articulaţiilor interapofizare (discartroză anterioară)
Atenţie! Nu este obligatorie evoluţia în ordine cronologică şi succesivă
corespunzătoare fazelor descrise!
Este posibilă evoluţia lentă în timp şi trecerea din DL II direct în DL IV!

7
 Radiculopatia sciatică

Nervul sciatic derivă din rădăcinile nervilor L5, S1, S2, în timp ce nervul crural
derivă din rădăcinile L2, L3 şi L4. Se discută în general de lombosciatică, deoarece în
80% sunt afectate rădăcinile L5 şi S1.
Radiculalgia reprezintă o durere la nivelul membrului inferior, fiind un simptom şi
nu o boală, cauza cea mai frecventă fiind cea discală, pentru diagnosticul diferenţial
trebuie luate în calcul şi celelalte cauze.
Cauzele radiculopatiei lombare (durere sciatică +/- parestezie +/- deficit motor):
1. alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul
discului intervertebral,
2. anomalii congenitale lombosacrate,
o lombalizarea S1 sau
o sacralizarea L5,
3. artroza articulaţiilor interapofizare,
4. stenoza de canal spinal,
5. fracturi de corpi vertebrali,
6. boli inflamatoare ale coloanei (spondilită anchilozantă),
7. boli infecţioase ale coloanei (discite infecţioase),
8. boli metabolice: osteoporoza, osteomalacia, boala Paget,
9. tumori maligne: mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale.
Tabloul clinic cuprinde:
1. durere:
 debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după acesta, în cursul
mişcărilor din cursul zilei, chiar de tuse, strănut, defecaţie,
 iradiază în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic,
 este ameliorată de repaus,
 topografia durerii permite recunoaşterea tipului de rădăcină afectată,
▪ S1- iradiază la nivelul fesei, faţa posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achile,
călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 şi faţa plantară a piciorului,
▪ L5 - cuprinde fesa, faţa postero-externă a coapsei, antero-externă a gambei,
regiunea dorsală a piciorului şi halucele,
▪ L4 - iradiază pe faţa externă a şoldului, antero-externă a coapsei, anterioară a
genunchiului, antero-internă a gambei până la gleznă,
▪ L3 - iradiază în regiunea antero-externă a şoldului, pe faţa anterioară a coapsei şi
genunchiului,
▪ L2 - interesează porţiunea superioară a coapsei (anterior, medial, lateral);
2. tulburări de sensibilitate:
▪ parestezie, hipoestezie sau chiar anestezie în dermatomul rădăcinii
afectate pot fi asociate durerii,

8
 ▪ în cazul proiecţiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se
produc parestezii în zona perianală, fese şi sacru, iar micţiunea şi
defecaţia pot fi afectate.
3. scăderea forţei musculare şi hipotrofia musculară
Examenul clinic:
1. testele de elongaţie sciatică sunt pozitive
 manevra Laseque:
 se execută de către examinator prin ridicarea membrului inferior cu genunchiul
în extensie deasupra planului patului,
 este pozitivă când apare o durere vie în coapsă şi gambă la diverse grade (sub
900, semnificaţie mare având valorile sub 450) de la planul patului,
 în hernia de disc nu se obţine o amplitudine mai mare de 15-400,
 cu cât unghiul este mai mic cu atât sugerează un grad de herniere mai mare,
 când este bilateral reflectă o compresiune medulară;
 manevra Bragard:
o constă în ridicarea membrului inferior extins până la apariţia durerii.
o flexia dorsală a piciorului pe gambă făcută în acest moment provoacă durere.
 testul de elongaţie femurală pentru rădăcina L2 - L4
o se execută cu pacientul în decubit ventral cu genunchiul îndoit,
o ridicarea coapsei de la nivelul patului declanşează durere pe faţa anterioară a
coapsei pentru rădăcinile L2 şi L3 şi pe faţa medială pentru rădăcina L4.
 semnul Bonnet evidenţiază dureri la adducţia coapsei (cu gamba în flexie) pe
bazin; semnul „călcâiului”, „vârful piciorului” ş.a. accentuează durerile ce apar la
mers.
 semnul Neri: dureri sacrate, cu iradiere în şezut şi membrul inferior, la flexia capului, în
decubit dorsal,
 semnul Naffziger: apariţia durerilor în regiunea sacrată şi gambe, la compresiunea
jugularelor,
 semnul călcâiului: durerea apare la mersul pe călcâie,
 semnul vârfului piciorului: durerea apare la mersul pe vârful piciorului;
2. Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rădăcina afectată:
 L5 – reflexele sunt normale
 S1 – reflexul achilian diminuat sau abolit
 L3, L4 – reflex rotulian diminuat sau abolit.
3. Inspecţie:
a. atitudinea bolnavului este antalgică: trunchiul înclinat de partea opusă celei
dureroase,
b. scolioză concavă de partea suferindă,
c. ştergerea lordozei,
4. Palpare: contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale,

9
 5. Percuţia maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase permite precizarea
sediului conflictului disco-radicular (semnul soneriei);
6. Mobilizarea coloanei lombare: limitarea mişcărilor de flexie şi înclinări laterale
Cel mai frecvent interesate sunt rădăcinile:
 L5 (apare prin HD L4 - L5)
 S1 (apare prin HD L5 - S1)

L5 S1
durere şold → regiunea inghinală → coapsă partea posterioară fesă →
postero-lateral → gambă lateral → coapsă → gambă (molet) →
faţa dorsală a piciorului spre haluce călcâi → plantă → degete 4,5
tulburări de faţa laterală a gambei + faţa dorsală a călcâi + plantă + degete 4,5
sensibilitate piciorului + haluce
deficit motor extensorii degetelor şi ai piciorului flexorii plantari ai piciorului şi
ai degetelor
ROT normale ROT achilian
mers stepat (nu poate merge pe călcâi) nu poate merge pe vârfuri

Examinările paraclinice în discopatia lombară

▪ radiografia de coloană lombară (latero-lateral şi antero-posterior) pune în
evidenţă triada:
 rectitudinea,
 scolioza coloanei vertebrale,
 pensarea posterioară a spaţiului intervertebral;
▪ CT cu substanţă de contrast (mielo-CT) evidenţiază mai bine:
 protruzia discului,
 hipertrofia feţelor articulare,
 îngustarea de canal vertebral;
▪ examenul RMN este de elecţie; evidenţiază:
 corpii vertebrali şi discul herniat,
 rădăcina, măduva spinării,
 ţesuturile moi
Tratamentul discopatiei lombare
▪ este specific fiecărui stadiu de evoluţie şi obiectivelor de etapă stabilite,
care corespund diagnosticului concret şi planului de recuperare; în linii
mari urmează principii generale, şi anume:
 Tratament general – repaus la pat câteva zile - cruţare şi protecţie
 Tratament medicamentos:
1. antiinflamatorii
2. Steroidiene: dexamethasone
a. AINS: diclofenac, ketoprofen, arcoxia, naproxen

10
 b. antialgice: algocalmin, paracetamol, pentazocin, derivate morfinice
3. decontracturante: midocalm (tolperison), diazepam, tetrazepam (myolastan)
4. vitaminoterapie: vitamine grup B: B1, B6, B12 (Milgamma)
 Tratament chirurgical indicat în:
 eşecul tratamentului conservator după 2-3 săptămâni → 2-3 luni,
 semne de agravare brutală,
 sindromul de coadă de cal cu tulburări sfincteriene – maximă urgenţă!
 sciatica paralizantă.

Tratamentul de recuperare în hernia de disc lombară (DL Faza IV)

I. Stadiul acut
Contraindicaţii pentru tratament conservator:
I. HDL cu indicaţie operatorie certă
a. HDL cu sindrom radicular cu paralizie distală
b. HDL cu deficit motor radicular de tip pareză, dar instalat recent (de 1-7 zile)
c. HDL cu sindrom de coadă de cal recent instalată.
II. HDL cu indicaţie operatorie la limită: HDL cu debut acut, recent, cu dureri
intense şi cu grave modificări de statică vertebrală (cifoscolioze lombare mari)
Etapele tratamentului conservator în puseul acut
A.etapa I, de cruţare (sau de maximă protecţie) ce durează 9-10 zile
B.etapa a II-a, de tratament şi iniţierea programului de recuperare.

A. Etapa I, de cruţare
Obiectivele de tratament
a. combaterea durerilor şi a inflamaţiei
b. relaxare generală nervoasă şi musculară
c. combaterea hipersimpaticotoniei
d. protecţie radiculară.

Metodologia de tratament
1. Repaus total la pat pe plan tare, în postură de suprarepaus lombar (evită
lordozarea coloanei lombare):
 Din decubit dorsal: genunchii îndoiţi, gambe sprijinite pe multe perne,
pentru a menţine coloana în minima extensor)
 Din decubit lateral: poziţie "cocoş de puşcă"
 Orice altă postură adoptată de bolnav, care nu-i provoacă dureri
Fără acest repaus tratamentul medicamentos şi cel fizical arc şanse mici de a fi
eficient. Postura în decubit dorsal se va alterna cu postura în decubit lateral cu
genunchii flectaţi (poziţia de „cocoş de puşcă").

11
 2. Tratamentul medicamentos
a. Tratament antiinflamator: Corticoterapie /AINS + protecţia gastrică cu dietă şi
medicaţia adecvată
b. Tratament antialgic: se va selecţiona cel mai eficient tratament adecvat: Tramadol,
Piafen, Tador etc.
c. Tratament decontracturant muscular: Mydocalm, Lirica, Baclofen, etc., Tratament
vasculotrop: Pentoxifilin, Pentoxi-retard,
d. Tratament neurotrop: Milgamma, etc.
e. Tratament sedativ general şi simpaticolitic: Diazepam, Extraveral, Distonocalm,
3. Tratament fizical: se recomandă aplicarea la patul bolnavului, pentru a asigura
repausul total
i. Masajul: de tip sedative pe musculatura paravertebrale şi pe membrul inferior
afectat de durere
ii. Electroterapie cu formulă antialgică, vasculotrofă, neurotrofă, se aplică pe
coloana lombară, musculatura paralombară, pe traiectul dureros radicular din
membrul inferior (curenţi diadinamici, interferenţiali, TENS, curent Trabert)

B. Etapa a II- a de tratament şi Recuperare medicală

Obiective terapeutice = obiectivele din etapa I-a la care se adaugă:
1. relaxarea musculaturii paravertebrale lombare
2. ameliorarea staticii şi dinamicii coloanei lombare
3. iniţierea recuperării deficite musculare radiculare distale, când există
Metodologia de tratament
1. Tratament medicamentos: se continuă tratamentul antialgic, AINS, se
decontracturant muscular şi vasculo.şi neurototrop, până la obţinerea unor
ameliorări clinice semnificative şi stabile.
2. Tratamentul fizical:
a. Hidrotermoterapie moderată (băi generale simple sau cu plante, sau băi cu
nămol la 36,5°C - 37°C, 20 min)
b. Electroterapie: se continuă procedurile din etapa I-a, la care se pot asocial
procedure cu effect antalgic şi excito-motor (diadinamici, exponenţiali),
decontracturant şi antalgic (ultrasunetele), sedativ (MDF)
c. Masajul de tip sedativ pe musculatura paravertebrală şi pe membrul inferior
afectat de durerile radicuIare şi de tip trofic pe musculatura membrelor
superioare şi a membrului inferior sănătos (pentru a preveni instalarea
atrofierilor musculare de inactivitate).
d. Kinetoterapie individuală:
 programul Williams (exerciţiile din faza I şi faza II-a, pentru
iniţierea mobilizărilor coloanei lombare, pentru relaxarea
musculaturii paralombare)

12
  tehnica Kabat: exerciţiile specifice poziţiilor finale din diagonalele
pentru flexie şi pentru extensie, pentru combaterea contractării
musculaturii paralombare
 exerciţii active cu rezistenţă manuală progresivă pentru tonifierea
muşchiului deficitar în caz de pareze musculare (mai frecvent sunt
afectaţi muşchii gambier anterior, biceps sural, cvadriccps)
 exerciţii de asuplizare precum şi posturi de repaus pentru
combaterea instalării retractării tendonului achilian.
 Exerciţii de gimnastică respiratorie.

Bilanţul de etapă care va aprecia evoluţia afecţiunii se recomandă după 3

săptămâni de tratament conservator:
a. evoluţia pozitivă recomandă continuarea tratamentului conservator
b. evoluţia negativă recomandă intervenţia neurochirurgicală.
c. doar în cazuri particulare (refuzul intervenţiei sau eventuale contraindicaţii de
intervenţie) se poate relua tratamentul conform protocolului pentru stadiul acut -
etapa a Il-a pentru o durată de încă 2 săptămâni, după care un nou bilanţ clinic va
decide: intervenţia chirurgicală absolută în cazul eşecului tratamentului
conservator, sau dacă evoluţia a fost favorabilă se justifică începerea unei noi
etape de tratament conform protocolului pentru stadiul subacut al afecţiunii.

II. Stadiul subacut

Obiective de tratament
1. combaterea durerilor şi a inflamaţiei restante după faza I,
2. combaterea contracturii musculare lombare,
3. recuperarea tulburărilor de statică şi de dinamică lombară, refacerea posturii
4. recuperarea eventualelor deficienţe funcţionale musculare şi radiculare distale.
Medodologia de tratament
1. Tratament medicamentos: doar dacă este necesar se va continua administrarea
tratamentului antiinflamator cu AINS şi antialgic
2. Tratament fizical
a. Termoterapie
i. Hidrotermoterapie generală:
1. bai de nămol la 37°C - 38 °C, 20 min.,
2. Băi de plante: generale, la 36 °C (pentru efecte sedative),
3. Duş subacval: dorso-lombar şi pe membrele inferioare
(pentru efecte sedative şi relaxante generale şi troficizantc
locale musculare),

13
 ii. Termoterapie locală: pe coloana lombară, sau pe zone delimitate ale
membrului inferior. Se recomandă: Parafină, Solux, Diatermic cu
doze la valori medii, Laser etc.
b. Electroterapie antialgică, decontracturantă,
c. Masajul: clasi trofic al musculaturii membrelor inferioare şi de asuplizare a
musculaturii paralombare; Masaj conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase
şi pe apofizele spinoase precum şi pe crestele iliace, Masaj transversal (Cyriax),
profund, pe musculatura paralombară.
d. Kinetoterapie
o individuală:
 programul Williams faza a III-a pentru mobilizarea coloanei lombare
şi tonifierea musculaturii lombare, abdominale şi a membrelor
inferioare,
 întinderea musculaturii cu tendinţă la scurtare şi retractură (m.
psoas-iliaci, m. drepţi anteriori ai coapselor, m. ischio-gambicri, m.
tricepşi surali)
 tonifiere musculaturii cu tendinţă la hipotonie (m. abdominali, mari
fesieri şi cvadriccpşi), exerciţii ce urmăresc realizarea unei "chingi
musculare" de bună calitate pe parcursul întregului program de
recuperare a HDL.
 exerciţii active cu rezistenţă pentru recuperarea parezelor musculare
radiculare distale.
 Recuperarea staticii lombare: pentru corectarea ştergerii lordozei sau
cifozarea coloanei lombare, pentru corectarea hiperlordozei lombară,
întindere a musculaturii lordozantce, tonifierea musculaturii
abdominale, pentru corectarea scoliozelor lombare (echilibrarea
musculaturii paralombare (poziţiile finale ale diagonalelor tehnicii
Kabat), tehnica Klapp pentru coloana lombară, continuate cu
exerciţii la spalier.
o Colectivă:
 exerciţiile de mobilizare a coloanei lombare, de realizare a
echilibrului muscular lombar, pentru mărirea stabilităţii coloanei
lombare.
 Hidrokinetoterapia la bazin

După 12 zile de tratament se recomandă un bilanţ clinic, care va decide conduita

terapeutică:
1. rezultatul terapiei este favorabil, se continuă tratamentul conservator cu
programul stadiului subcronic;
2. rezultatul bilanţului este negativ se va recomanda tratamentul chirurgical.

14
 3. dacă indicaţia chirurgicală este totuşi la limită se poate relua programul indicat
stadiului subacut, dar după un interval de 2 săptămâni de repaus la pat.

III. Stadiul subcronic

Acest stadiu se situează la 2-3 luni de la debut, iar programul de recuperare se va
desfăşura în două etape:
A. Etapa preliminară, de 5-7 zile, se pregătesc structurile vertebrale pentru
programul specific etapei a doua, cea de kinetoprofilaxie secundară: „şcoala
spatelui" (school back)
Obiective terapeutice
1. combaterea durerilor restante,
2. combaterea contracturilor restante sau ale retracturilor musculare,
3. recuperarea tulburărilor de statică şi de dinamică lombară,
4. refacerea sinergismului muscular între muşchii agonisii şi antagonişti
5. recuperarea eventualelor deficienţe funcţionale musculare distale.
Metodologia de tratament
a. Tratament medicamentos: antialgic sau sedativ general
b. Tratament fizical:
A. Termoterapie generală şi locală: conform protocolului din stadiul subacut.
B. Electroterapie: antialgică şi miorelaxantă: selecţie particularizată fiecărui caz
clinic
C. Masaj: trofic şi de asuplizare a musculaturii paralombare sau a membrelor
inferioare.
D. Kinetoterapie:
ii. Individuală: urmăreşte pregătirea structurilor lombare pentru etapa a
doua: obţinerea unui grad maxim posibil de mobilitate lombară,
asuplizarea muşchilor paralombari, ameliorarea forţei şi rezistenţei
muşchilor abdominali şi ai membrelor inferioare.
iii. Colectivă: la sala de CFM şi hidrokinetoterapie la bazin

B. Etapa a II-a: kinetoprofilaxia secundară: "şcoala spatelui"

Obiectivele specifice „şcolii spatelui"
1. conştientizarea posturii coloanei vertebrale
2. „zăvorârea segmentară"
3. controlul mişcărilor
4. controlul efortului şi readaptarea la efort
5. controlul poziţiilor corpului în timpul mişcărilor şi în repaus
Bolnavii cu o patologie specifică stadiului subcronic stabilizată beneficiază de
tratament de recuperare în staţiunile cu profil de reumatologie.

15
 Lombalgia în contextul patologiei profesionale

Durerea de spate este o problemă care afectează aproximativ 80% din populaţia
ţărilor din vestul Europei şi, din păcate, există indicii că se află în plină creştere.
60-90% din totalul populaţiei face cel puţin un episod dureros lombar de-a lungul
vieţii; 15-20% din populaţia adultă prezintă dureri lombare la vârste tinere; 50% dintre
adulţii angajaţi în diferite forme de activitate, prezintă simptome de durere lombară în
fiecare an; iar la adulţii sub 45 de ani, durerea lombară este cea mai frecventă cauză de
incapacitate temporară de muncă.
Durerea lombară este al doilea simptom în ordinea frecvenţei pe care îl acuză
pacienţii veniţi la consultaţie, la medicul de familie. Durerea lombară este primul
simptom pentru care pacienţii solicită consultaţii la fizioterapie, ortopedie, sau medicina
muncii. Durerea lombară este a treia cauză de prezentare la neurochirurg.
Este totuşi dificil a determina proporţia de patologie a spatelui în rândul
asistenţilor medicali, cauzată în mod direct de sarcinile de serviciu, ştiut fiind că acestea
se asociază cu alte sarcini neprofesionale.
Durerea de spate este un simptom larg răspândit în populaţie ca şi cefalea şi apare
sub formă de durere acută, instalată accidental sau fără nici un motiv aparent sau poate
îmbrăca forma cronică.
Prima îndatorire medicală este de a ne asigura că simptomul nu provine dintr-o
patologie ascunsă şi trebuie excluse toate cauzele mecanice de compresiune la nivelul
coloanei vertebrale.
Ca orice formă de durere, durerea de spate reprezintă o afectare a unei funcţii
neurologice având patru surse principale:
1. primară,
2. secundară,
3. referită,
4. psihosomatică.

1. Durerea de spate primară:

 provine direct de la nivelul ţesuturilor care
formează coloana vertebrală şi formaţiunile
adiacente: tegument, muşchi sau fascii
musculare, ligamente, periost, capsule ale
articulaţiilor interapofizare, adventicea vaselor
sangvine, dura mater şi prelungirile sale la
nivelul nervilor spinali.

Fig.nr. 19 Segment-motorul vertebral

16
 toate aceste ţesuturi sunt dotate cu terminaţii senzitive (nociceptori), terminaţii
nervoase libere care răspund la iritaţia mecanică şi chimică; astfel durerea de spate
primară este provocată de oboseală, activităţi nespecifice, stres postural, ca rezultat al
traumatismelor sau al inflamaţiilor locale.
 durerea este adesea difuză sau dificil de localizat, mai ales dacă originea sa este
profundă; când este severă poate să iradieze adesea la nivelul feselor şi pe faţa
posterioară a coapselor;
 nucleul pulpos al discului intervertebral, fibrele inelului fibros şi cartilajele platourilor
vertebrale şi ale faţetelor ce formează articulaţiile interapofizare, nu sunt inervate şi
de aceea nu pot fi sursă a durerii primare de spate şi pot fi lezate fără a fi dureroase.
Instalarea durerii este amânată până la implicarea secundară a ţesuturilor vecine,
întârziere care poate fi de 24 h sau mai mult de la traumatism.

Fig. Nr 20 Acţiunea forţelor mecanice asupra vertebrelor şi

discurilor intervertebrale (compresiune, tracţiune, rotaţie)

2. Durerea de spate secundară

 apare atunci când terminaţiile nervoase emergente din structurile coloanei vertebrale
sunt iritate prin întindere sau compresiune, combinate cu tulburări de vascularizaţie
sau conductivitate la nivelul fibrelor nervoase
 cei mai expuşi nervi sunt ramurile primare posterioare ale nervilor spinali şi nervii
intervertebrali, puşi în pericol de excrescenţele hipertrofice osoase ale marginilor
corpilor vertebrali sau ale proceselor articulare sau de degenerarea discală;
 fibrele nervoase cele mai expuse riscului sunt cele cu viteză mare de conducere,
conectate cu mecanoreceptorii şi care mediază senzaţia tactilă şi motorie, cu efect
inhibitor asupra activităţii nociceptive, fiind unul dintre mecanismele care previn în
mod normal transformarea durerii din acută în persistentă sau cronică;
17
 odată ce conductivitatea mecano-receptorilor este redusă, durerea se află sub control
printr-un feed-back inhibitor, proces care caracterizează durerea de spate secundară.

3. Durerea de spate referită:

 nu provine de la ţesuturile ce formează coloana vertebrală sau adiacente acesteia, ci de
la nivelul abdomenului, peretelui abdominal sau pelvisului.
 poate fi iradiată la nivelul spatelui, corespunzător teritoriului de inervaţie al unei
rădăcini nervoase cuprinse de procesul patologic.
 durerea referită trebuie exclusă întotdeauna când se studiază un caz cu
simptomatologie a spatelui.

4. Durerea de spate psihosomatică:

 nu are o cauză anatomică sau funcţională
 nu provine dintr-o patologie psihiatrică, dezechilibru psihic, modificări
comportamentale, cum ar fi depresia (care pot fi secundare durerii de spate).

Lombosciatica
 trebuie diferenţiată de durerea lombară (lumbago), fiind percepută ca o durere
iradiată de la nivelul spatelui;
 fără un diagnostic corect, proporţia lumbagoului, a lombosciaticii sau a formelor
asociate, rămân inexact precizate,
 îndeplineşte condiţiile unei dureri de spate secundare; sursa iritaţiei se află la
nivelul coloanei vertebrale lombare şi iradiază la nivelul rădăcinilor nervoase
(ramurile primare anterioare L4, L5, S1) care formează plexul sacral şi prin unirea
lor se distribuie membrului inferior prin nervul sciatic,
 majoritatea formelor de lombosciatică sunt cauzate de lezarea iritativă a
rădăcinilor nervoase, care provoacă durere în teritoriul de distribuţie a nervului
sciatic şi limitează mişcările care ar produce întinderea nervului,
 atunci când există un prolaps al unui disc intervertebral care întinde sau angulează
rădăcina pe care o întâlneşte în calea sa, simptomatologia dată de tensionarea
rădăcinii se completează cu simptome de scădere a sensibilităţii, a forţei musculare
şi a răspunsului reflex în membrele inferioare,
 în alte cazuri tensionarea rădăcinii nervoase realizată de extensia sau flexia
membrului inferior de aceeaşi parte, se manifestă prin scăderea forţei musculare şi
parestezii de diferite grade, până la anestezie,
 amplitudinea simptomatologiei este proporţională cu intensitatea conflictului
dintre rădăcina nervoasă şi dimensiunile şi forma canalului spinal şi a găurilor
intravertebrale.
 acest conflict se accentuează prin apariţia prolapsului discal sau hipertrofia
proceselor degenerative osoase.

18
  este evident astfel că pacienţii cu stenoză de canal spinal sunt mai predispuşi la
simptome sciatice, la cea mai mică manifestare a conflictului nervos.

Fig. Nr. 21 Proiecţia durerii

Durerea de spate cronică are o etiologie multifactorială:

1. remisia incompletă sau eşecul remisiei şi recuperării spontane după un episod acut de
durere de spate; câteodată se datorează nedescoperirii cauzei reale a durerii acute;
2. remisie parţială sau incompletă a unui episod acut, după tratament prelungit însoţit
de perioade de repaus prelungite, în cazul în care nu este urmat programul corect
de recuperare activă.
 pacienţii se bazează doar pe tratamentul antialgic şi antiinflamator care în timp
devin nepotrivite şi insuficiente sau creează dependenţă şi pacienţii se expun
unor noi episoade.
 efectul psihologic al durerii per se creează premisa realizării unui cerc vicios
cu o deosebită importanţă clinică şi care, în foarte multe cazuri, ar trebui să
constituie obiectivul principal al tratamentului;
 astfel, experienţa unui episod de durere acută produce teamă de recurenţă,
teama de nerezolvarea ei şi recuperare incompletă şi teamă de existenţa unei
cauze ascunse şi posibil nedescoperită în acea fază.
 toate acestea pot cauza secundar depresie şi dezvoltarea unei componente
psihogene şi a riscului de percepţie exagerată a durerii şi a unui comportament
patologic.

19
 Durerea de spate ca patologie profesională
Potrivit informaţiilor prezentate anterior referitor la cauzele durerilor de spate, nu
se poate trece cu vederea faptul că:
 durerea de spate poate fi rareori atribuită unei singure cauze;
 în majoritatea cazurilor de durere acută de spate instalarea nu este atribuită
oricărui tip de traumatism, iar factorii profesionali sau ocupaţionali servesc adesea
ca trigger pentru un atac;
 câteodată este o simplă coincidenţă între instalarea durerii şi activitatea pe care
individul o desfăşura în acel moment;
 nu în ultimul rând, o mare varietate de factori fizici din mediul profesional sunt
recunoscuţi ca factori declanşatori sau favorizanţi ai durerii de spate.
 în context profesional, durerea poate să apară în următoarele situaţii:

1. Activităţi neobişnuite:
 acestea necesită ca asistentul medical să se aplece, să stea în poziţii dificile
sau implică depunerea unui efort mai mare decât în mod uzual producând o
durere de spate,
 adaptarea la o nouă muncă necesită o perioadă de timp, în special dacă este
necesară însuşirea unor deprinderi psihomotorii, cum ar fi învăţarea modului
de a manevra pacientul pentru prima dată;
 executarea unei munci extrem de grele, poate predispune oamenii la
traumatisme ale spatelui, una din motivaţiile principale ale expunerii la o
activitate neobişnuită fiind schimbarea rutinei;
 o serie de elemente pot induce apariţia lombalgiei:
o scăderea neaşteptată a numărului de asistenţi medicali disponibili
pentru activităţile profesionale,
o disfuncţii ale activităţii departamentului medical,
o indisponibilitatea funcţională a echipamentelor şi aparaturii mecanice.

2. Stresul postural:
 suprasolicitarea posturală este de asemenea o cauză comună de durere de spate,
mai ales în secţiile cu prevalenţă crescută a durerii de spate, cum sunt cele cu
pacienţi cu grad mare de dependenţă sau în instituţiile pentru vârstnici sau
persoane cu dizabilităţi,
 asistenţii medicali şi personalul de îngrijire petrec lungi perioade de timp în
poziţie aplecată asupra pacientului aflat în pat, scaun cu rotile sau asupra
copiilor mici,
 consecinţele stresului postural sunt:
a) oboseala musculară, care se produce imediat datorită contracţiei
izometrice şi poate cauza ischemie, mai ales în musculatura îngrădită de
teci fasciale, posibil prea strâmte. Stresul postural va reduce astfel
20
 capacitatea de contracţie a muşchilor spatelui, care vor avea nevoie de
timp de recuperare a funcţionalităţii lor.
b) încărcarea statică a coloanei vertebrale; consecinţă secundară a
stresului postural, are următoarele caracteristici:
 este rezultatul ridicărilor repetate, cu tasare vertebrală şi scădere în înălţime.
 stresul postural şi contracţia musculară prelungită contribuie de asemenea la un
grad general de stres, oboseală şi extenuare la care sunt expuşi profesioniştii.
 stresul postural este la originea sindromului cunoscut sub numele de „spatele
asistentului medical”, explicat de însumarea solicitării din timpul tehnicilor şi
activităţilor desfăşurate de asistentul medical la patul pacientului: monitorizări ale
tensiunii arteriale, recoltări, administrări ale medicaţiei pe cale venoasă, îngrijirea
şi pansarea plăgilor, igiena şi schimbarea lenjeriei de pat şi de corp, etc.

3. Riscurile torsiunii coloanei vertebrale

 din punct de vedere anatomic, discul intervertebral este format dintr-un nucleu
pulpos inclus într-un inel fibros, cu o rezistenţă crescută care derivă din aranjarea
alternativă a fibrelor, sub un unghi oblic cu corpii vertebrali subiacenţi dar şi
supraiacenţi şi formând unghiuri drepte unele faţă de celelalte fibre.
 această aranjare a fibrelor inelului fibros, conferă o mare rezistenţă discului
intervertebral normal inclusiv la injurii de grad înalt,
 discul cedează la traumatisme severe, când este comprimat şi nucleul pulpos
tinde să prolabeze printr-o zonă cu rezistenţă scăzută.
 dacă la greutatea compresivă se adaugă rotaţia sau flexia laterală, creşte
tensiunea în inelul fibros şi creşte riscul de prolabare a nucleului pulpos,
 riscul major îl reprezintă discul intervertebral degenerat (deshidratat,
îmbătrânit) şi însăşi leziunile prin rotaţie sunt cauze ale degenerării, realizând-
se un cerc vicios: traumatisme repetate - degenerare - prolabarea nucleului.

4. Evaluarea condiţiilor favorizante pentru traumatismele spatelui:

Evaluarea cauzelor şi premizelor de producere şi favorizare a traumatismelor
spatelui este condiţionată de înţelegerea mecanismului de producere, iar acest lucru se
poate obţine după analiza atentă a aspectelor puse în evidenţă de următoarele întrebări:
a) Ce activitate se desfăşura în momentul producerii accidentării spatelui?
o de exemplu: mobilizarea unui pacient capabil să se deplaseze pe picioare,
mobilizarea unui pacient cu tetraplegie, etc.
b) Ce mişcări specifice se realizau în momentul exact al lezării spatelui?
o de exemplu susţinerea pacientului prin priză pe spate, poziţionarea mâinii, a
antebraţului şi palmei mâinii drepte în jurul taliei pacientului, etc.
c) Care a fost primul eveniment neprevăzut, respectiv ce etapă nu s-a desfăşurat
corect?

21
 În acest caz succesiunea evenimentelor care au urmat acelui moment poate fi
eliminată dintre cauzele de producere a traumatismelor.

5. Spatele vulnerabil
 primul eveniment neprevăzut în contextul unei multitudini de condiţii, este
însăşi apariţia durerii de spate, până în acel moment neexistând nici un semnal
că acţiunea nu ar fi decurs firesc,
 adesea durerea apare în diferite ocazii în contextul unui spate cu
vulnerabilitate, acesta putând fi definit prin:
o neobişnuinţa de a realiza o anumită acţiune,
o incapacitatea de adaptare la muncă,
o incapacitatea de a purta sau manipula greutăţi,
o existenţa unei slăbiciuni sau a unei rezistenţe scăzute la traumatisme, care
nu e evidenţiată până în momentul traumatismului, ca de exemplu
modificări degenerative avansate, dovadă a unor leziuni subclinice până în
momentul respectiv.
 expunerea repetată la microtraumatisme prin ridicări realizate în condiţii de
nesiguranţă, pe o perioadă îndelungată de timp, este contextul comun în care se
reduce rezistenţa la leziuni a unui spate sănătos,
 pe termen scurt oboseala mecanică a ţesuturilor apare imediat după lucrul cu
greutăţi şi scade rezistenţa la leziuni; astfel apare fenomenul „creep efect”,
Acest fenomen a fost studiat în condiţii experimentale, iar astăzi se poate
evidenţia indirect efectul său prin constatarea reducerii staturii personalului
medical implicat în activităţi de îngrijire; discurile intervertebrale se tasează
gradat, devin tot mai rigide şi mai susceptibile la traumatisme, fenomenul fiind
indus de:
o frecvenţa ridicărilor de greutăţi mari,
o expunerea la stres postural continuu, fără pauze de recuperare,
o expunerea la combinaţii ale acestor factori.

6. Factorii externi
Pe lângă efortul fizic depus în timpul manipulării de greutăţi există alţi factori care
contribuie la inducerea durerii de spate de tip ocupaţional sau profesional şi anume:
 postura în timpul lucrului sau orice factor care implică un risc de afectare a
spatelui (monotonia, stresul la locul de muncă, dorinţa de satisfacţie prin
muncă), conduc la „leziuni de oboseală”;
 „distracţia la locul de muncă” poate creşte riscul accidentării de cel puţin două
ori prin scăderea concentrării şi a atenţiei, pe lângă nerespectarea anumitor
norme obligatorii prevenirii apariţiei leziunilor.

22
 I. PATOLOGIA DEGENERATIVĂ ARTICULARĂ
COXARTROZA ŞI GONARTROZA

Boala artrozică - noţiuni introductive

1. Definiţie
Boala artrozică (denumită şi artroză, osteoartrită, artrită hipertrofică face parte din
grupa reumatismelor degenerative şi se caracterizează prin deteriorarea cartilajului
articular şi creşterea activităţii osului subcondral. Reprezintă rezultatul final al unei
întregi pleiade de patologii, care produc în final suferinţa întregii articulaţii (osu
subcondral, meniscuri, ligamente, muşchii, capsule şi sinoviale articulare).
2. Incidenţă şi Epidemiologie
 Boala artrozică are o incidenţă şi o prevalenţă ridicată
 6% dintre adulţii tineri, cu vârsta mai mare de 30 de ani pot avea modificări
degenerative, jumătate dintre aceştia fiind simptomatice.
 Artroza articulaţiei şoldului este întâlnită la aproape o zecime din populaţia
mai vârstnică de 35 de ani.
 poate produce dizabilităţi importante, mai ales atunci când este localizată la
nivelul articulaţiei şoldului şi genunchiului, fiind cea mai frecventă indicaţie
pentru artoplastia totală de şold şi genunchi.
3. Etiologie
a. necunoscută, se presupune a fi multifactorială, dar factorul mecanic pare a
avea un rol central, cu acţiune locală în condiţiile unei susceptibilităţi
sistemice.
b. Factorii biomecanici cu acţiune locală sunt:
 traumatismul articular
 deformările articulare
 factori ocupaţionali
 activităţi sportive
 slăbiciunea musculară
 obezitatea
c. Factori mecanici cu acţiune sistemică sunt :
 Vârsta şi sexul pacienţilor reprezintă factori de risc importanţi pentru apariţia
artrozei
o creştere a incidenţei şi prevalenţei patologiei odată cu vârsta, intervalul de
vârstă cuprins între 30-69 de ani este suficient de mult afectat, după 69 de
ani boala fiind şi mai frecventă
o înainte de 50 de ani artroza este mult mai frecventă la bărbaţi, în timp ce
femeile au o incidenţă şi prevalenţă a bolii mai mare după 50 de ani.

23
 Menopauza şi creşterea densităţii osoase creşte incidenţa artrozei în special
datorită deficitului estrogenic, lucru demonstrat prin scăderea riscului la pacientele
aflate la menopauză care urmează tratament estrogenic substitutiv. Între
osteoporoză şi artroză există o relaţie inversă. Creşterea densităţii minerale osoase
se însoţeşte mai frecvent de artroză la nivelul articulaţiilor mâinii, genunchiului şi
şoldului.
 Factorii nutriţionali
o expunerea la factorii oxidanţi contribuie la dezvoltarea, a numeroase boli
inclusiv a osteoartritei, iar agenţii antioxidanţi au un rol protector.
 Dozele mari şi medii de vitamina C pot să încetinească progresiunea
afectării articulare şi să reducă durerea articulară
 scăderea nivelului vitaminei D poate produce afectarea cartilajului
articular, şi în consecinţă să crească gradul de artroză; suplimentarea
dietei cu doze mari de vitamina D scade atât incidenţa cât şi rata
progresiei bolii.
o radicalii liberi de oxigen distrug cartilajul articular şi modifică compoziţia
lichidului sinovial.
 Factorii genetici par să aibă un rol determinant în evoluţia bolii. Genele implicate
sunt: gena receptorului pentru vitamina D care influenţează densitatea minerală
soasă şi formarea colagenului de tip II, implicat în structura articulară; gena pentru
IGF, genele pentru proteinele cartilajului articular, precum şi genele HLA. Se
consideră că genele implicate în artroză ar fi localizate pe cromozomul 2q sau 11q,
dar este foarte posibil ca să existe gene cu specificitate articulară ca de exemplu
cea a şoldului.
 Obezitatea creşte prevalenţa osteoartritei la nivelul articulaţiei genunchiului, în
egală măsură creşte riscul progresiunii bolii, efect mai accentuat la sexul feminin
comparativ cu cel masculin.
o Scăderea în greutate scade riscul de osteoartroză.
o Creşterea în greutate afectează în special structurile articulare de la nivelul
genunchiului şi şoldului, chiar o creştere în greutate moderată creşte de
câteva ori riscul.
 Factorii mecanici. Laxitatea articulară, genu valgus-varus poate să preceadă şi să
predispună la dezvoltarea artrozei. Laxitatea antero-posterioară are o relaţie
inversă cu artroza. Modificarea raportului articulaţiei genunchiului faţă de
articulaţiile şoldului şi gleznei este un factor predictiv de evoluţie a artrozei.
 Factorii articulari, în special modificările patologice structurale şi funcţionale ale
lichidului articular, modifică proprietăţile biomecanice articulare, provocând
accelerarea deformărilor articulare. Alterarea solidităţii cartilajului articular
precede apariţia eroziunilor articulare. Modificarea solidităţii cartilajului este mai
accentuată la fexul feminin.

24
 Deformările şi traumatismele articulare dar şi fracturile suprafeţelor osoase
articulare, rupturile ligamentare şi meniscale produc instabilitate articulară şi cresc
riscul de artroză. Creşterea stresului mecanic articular, incongruenţa articulară,
poate duce în cele din urmă la afectarea iremediabilă a articulaţiei.
 Factorii ocupaţionali cresc şi mai mult riscul de artroză. Numeroase meserii care
implică muncă fizică solicitantă pentru articulaţii dar care poate provoca de foarte
multe ori şi oboseală musculară marcată a muşchilor cu rol de protecţie articulară.
Agricultorii, dar şi alte categorii pot suferi de artroză datorată în special activităţii
fizice excesive.
 Activităţile sportive intense, rapide, sporturile ,,de contact’’ fie cu ale persoane fie
cu echipamentul sportiv sau suprafeţe de joc cresc riscul de osteoartrită.
Articulaţia genunchiului este cel mai adesea afectată (fotbal, rugbi, etc.)
 Slăbiciunea musculară poate cauza afectare articulară. Hipotonia muşchiului
cvadriceps femural poate să producă durere articulară şi afectarea articulaţiei
genunchiului.
4. Patogenie
 Nu se cunoaşte cu exactitate mecanismul exact de producere a artrozei. S-a
observat în boala artrozică o modificare a comportamentului condrocitelor.
 Numeroase enzime litice sunt eliberate în mediu prin moartea condrocitelor; în
timp ce la nivelul condrocitelor restante se remarcă o creştere substanţială a
producţiei de proteoglicani, colagen, matrix şi enzime.
 Enzimele eliberate din condrocite vor duce la degradarea matrixului, a
proteoglicanilor şi a colagenului în condiţiile unui cartilaj vârstnic. Osul
subcondral suferă microfracturi ca urmare a scăderii capacităţii de amortizare a
şocului mecanic. Procesele reparative care încearcă menţinerea integrităţii
cartilajului sunt insuficiente şi duc în timp la amplificarea procesului distructiv.
Originea evenimentelor inflamatorii ce amplifică procesul distructiv este dată de
prezenţa în cavitatea articulară a unor cristale din structura osoasă ca hidroxi-
apatita, pirofosfatul de calciu ce induc o artrită nespecifică.
 Formarea de osteofite este al doilea proces important al bolii artrozice, alături de
degradarea cartilajului, mecanismul nu este elucidat dar se consideră a fi rezultatul
proliferării vaselor de sânge în zonele cartilajului degenerat, sau ca urmare a
microfracturilor osului subcondral. Osteofitele sunt acoperite de cartilaj ce are în
compoziţie mult colagen de tip I spre deosebire de cartilajul normal care are
colagen de tip II. Activitatea osteblaştilor din aceste zone este crescută, cu o
îngroşare a structurilor osoase, radioopace subcondral.

Diagnostic clinic
Gonartroza debutează insidios:
a. durere cu accentuare progresivă şi care vor deveni în cele din urmă permanente
şi invalidante;
25
  debutează cu durere localizată în regiunea internă a genunchiului, în
regiunea poplitee sau subrotulian, cu iradiere la nivelul coapsei şi a gambei
 este provocată şi accentuată de mişcare, urcatul şi mai ales coborâtul
scărilor sau la sprijinul în membrul afectat şi este ameliorată de repaus
 Durerea se accentuează şi devine din ce în ce mai frecventă la eforturi din
ce în ce mai mici
b. Hidrartroza sau blocajul pot fi uneori forma de debut pentru gonartroză, dar la
un număr redus de pacienţi
c. Senzaţia de instabilitate apărută iniţial la eforturi bruşte şi ulterior la orice
denivelare de teren sau chiar la orice pas, se însoţeşte de durere locală,
dificultate de mobilizare a articulaţiei, pseudoblocaje, tumefacţii ale
genunchiului după efort, toate aceste acuze dispărând în repaus
Examen clinic
1. Tumefacţia genunchiului poate să devină permanentă, pot să apară deviaţii
axiale-genu varus, cracmente articulare
2. Flexia antalgică a genunchiului, alteori mişcările de lateralitate se accentuează.
3. Cracmentele articulare la palparea articulaţiei
4. instabilitate femuro-patelară, cu limitarea mişcărilor fexie-extensie.
5. Flexia este în general limitată la 900
6. mişcări anormale, laxitatea ligamentară poate permite corectarea deviaţiei
axiale; dar în acelaşi timp reprezintă un element de gravitate pentru gonartroză.
7. În ortostatism se urmăreşte deviaţia axială, în genu valgum sau varum.
8. Mersul pacientului este dureros, şi devine din ce în mai dificil, putând fi însoţit
de şchiopătare. Pasul este mai scurt ca amplitudine şi durată.

Coxartroza are un debut insidios caracterizat de:

a. dureri uşoare apărute adesea la eforturi de intensitate mare, mers pe teren
accidentat, la ortostatism prelungit, la trecerea din poziţia şezândă în poziţie
verticală, cu localizare la nivelul articulaţiei şoldului, genunchiului, în
regiunea adductorilor sau în regiunea fesieră.
b. diminuare a mobilităţii articulare, urmate de durere de demaraj semnalată
dimineaţa, la primele mişcări.
c. Durerea poate fi provocată prin sprijin monopodal pe membul afectat.
Examenul clinic atent constată o reducere uşoară a abducţiei, rotaţiei interne şi
extensiei şoldului.

26
 Figura 15. Diagnostic clinic în coxartroză

În perioada de stare a boli

durerea capătă caracter de claudicaţie intermitentă articulară, este ameliorată de
repaus şi reapare la efort sau poate avea un caracter nocturn.
Sediul durerii poate fi localizat inghinal, în regiunea fesieră, trohanteriană, a
adductorilor cu iradiere spre genunchi sau spre marginea anterioară a tibiei.
Durerea poate fi provocată prin presiunea regiunii inghinale, fesiere sau a
adductorilor.
Durerea ce poate avea drept cauză contractura musculară, fibroza capsulară,
deformaţiile articulare sau scurtările membrelor devine invalidantă pentru pacient.
Subiectiv şi obiectiv se constată apariţia de cracmente şi crepitaţii osoase.
La examenul fizic se constată
 şchiopătare la mers, bolnavul îşi scurtează timpul de sprijin pe
şoldul dureros şi îşi înclină trunchiul de aceeaşi parte a leziunii.
 În ortostatism se sprijină pe membrul sănătos.
 Membrul inferior afectat este în poziţia antalgică, în rotaţie
externă, flexie şi adducţie. Prin bascularea în sus a bazinului şi
scolioza lombară concavă de acceeaşi parte a leziunii, membrul
inferior prezintă o scurtare aparentă.
 hipotrofia musculară şi ştergerea pliului fesier.
 Este dificil de poziţionat pacientul în decubit ventral datorită
flexiei permanente a coapsei pe bazin.

5. Paraclinic
a. Laborator
creştere nespecifică a markerilor inflamatori, dar artroza este o patologie
noninflamatorie.
creştere a acidului hialuronic seric dar şi o creştere a telopeptidului urinar C
marker al colagenului de tip II, ambele putând fi utilizate pentru diagnosticarea
pacienţilor cu risc crescut de dezvoltare a artrozei.
În general examenul radiologic

27
 o în coxartroză examinarea de faţă a bazinului cu cele două articulaţii în poziţie
simetrică, uneori şi examenul radiologic de profil pot susţine diagnosticul de
coxartroză. se bazează pe identificarea unor leziuni radiologice cum sunt
îngustarea interliniei articulare, alterarea structurilor osoase, deformările
capului şi cotilului femural, deplasările capului femual în raport cu cotilul,
osteofitele, osteosclerozele şi geodele extremităţilor articulare, deformaţia
frecventă a cotilului cu oblicitate excesivă în sus şi în afară mai mare de 100.
o În gonartroză radiografiile axiale, evidenţiază displazii rotuliene, luxaţii şi
subluxaţii , iar radiografiile în poziţii antalgice, pot identifica tipul de laxitate
ligamentară laterală. Prima articulaţie afectată în gonartroză este articulaţia
femuro-patelară. Se poate observa pe radiografia de profil osteofitoză supra şi
subrotuliană. Rotula prezintă de multe ori o transparenţă accentuată. Pe
radiografia de faţă se poate observa îngustarea spaţiului articular şi osteofitză
rotuliană şi condiliană. Dacă gonartroza s-a produs prin deviaţie axială,
modificările artrozice apar la zona de încărcare, îngustarea spaţiului articular,
prelungirea şi proeminenţa marginii platoului tibial şi a condilului femural,
osteofitoză marginală. Cu timpul articulaţia genunchiului este modificată
radiologic, interlinia articulară apare pensată, contururile articulare sunt
neregulate, apare osteofitoză marginală accentuată care pare să evazeze
platourile tibiale. Extremităţile epifizare sunt deformate, aplatizate, platourile
tibiale sunt tasate, apare condensarea osoasă
b. Rezonanţa magnetică poate fi folosită mai ales pentru diagnosticul diferenţial cu
alte patologii cu afectare articulară.
c. Aspiraţia lichidului sinovial poate fi folosită atunci când se doreşte un diagnostic
diferenţial, lichidul sinovial are un caracter non inflamator, poate avea un aspect
clar sau vâscos dar cu leucocitele < 2000/mm3.

Tratamentul în coxartroză şi gonartroză

Managementul artrozei este individualizat pentru fiecare pacient şi constă cel

mai adesea într-o combinaţie de metode şi opţiuni terapeutice care trebuie să ţină seama
în principal de răspunsul terapeutic obţinut, de factorii de risc cu acţiune locală şi
generală (vârsta, sexul, comorbidităţile), de riscul care trebuie corelat cu gradul de
suferinţă, dizabilitate, handicap, cu localizarea şi gradul de suferinţă structurală, cu
expectanţele pacientului. Recuperarea medicală are în zilele noastre o importanţă sporită.
Principii de abordare terapeutică:
1. educaţia pacientului cu privire la boală
2. controlul durerii
3. creşterea capacităţii de mobilizare a pacientului
4. modificarea evoluţiei bolii şi complicaţiilor acesteia

28
A. Măsurile nonfarmacologice recomandate constă în:
a. Educaţie (boală, complicaţiile acesteia, dar mai ales cu privire la posibilităţile
de tratament)
b. scădere în greutate (dieta adecvată şi exerciţiul fizic regulat în scopul reducerii
greutăţii corporale)
c. exerciţii de educaţie fizică, să fie regulat, duce la creşterea capacităţii de
mişcare, la întărirea musculaturii corporale, la creşterea rezistenţei fizice, la
normalizarea greutăţii corporale (mersul pe jos, mersul cu bicicleta, ciclismul,
mai ales înotul prin multitudinea de grupe musculare angrenate).
d. terapie fizicală duce la reducerea simptomatologiei bolii şi a deficitelor
funcţionale, se utilizează o serie de manevre specifice cu rezultate bune asupra
evoluţiei
e. aplicarea de orteze, etc.

B. Măsurile farmacologice utilizate în tratamentul artrozei sunt reprezentate de

medicamentele analgezice, aplicarea de steroizi sau acid hialuronic intraarticular,
etc.
C. Măsurile chirurgicale sunt indicate atunci când nu mai există efect al terapiei
medicamenoase asupra evoluţiei bolii, atunci când durerea căpătă un caracter
invalidant, producându-se limitări ale activităţii fizice zilnice.
1. Tratamentul chirurgical în coxartroză
a. Artroscopia însoţită de osteotomii şi lavaj intraarticular poate avea uneori
efecte pozitive prin îndepărtarea ţesuturilor instabile şi creşterea
funcţionalităţii articulaţiei precum şi prin scăderea simptomatologiei cu
origine mecanică a artrozei (utile mai ales pacienţilor cu displazie
acetabulară, sau deformări axiale şi mai ales la pacienţii tineri).
b. Artrodeza reprezintă crearea unei continuiăţi osoase la nivelul unei
articulaţii, prin eliminarea mişcărilor din articulaţie este eliminată şi durerea
(utilizată la pacienţii la care s-a realizat anterior artroplastie, eşuată)
2. Tratamentul chirurgical în gonartroză se bazează pe metode conservatoare cum
sunt: emondajul, forajul decompresiv, osteotomiile tibiale şi femurale, pe
artrodeză şi artroplastie.
Protezarea articulară poate fi o soluţie pentru tratamentul artrozei atunci când
restul tratamentelor au dat greş. 85% dintre cazurile de protezare articulară se datorează
artrozei. Suferinţa zilnică severă, prăbuşirea spaţiului articular sunt indicaţii de protezare.
În aproape 95% din cazuri rezultatele sunt bune şi foarte bune, rezultate ce se păstrează
pe o perioadă de aproape 15 ani.
Artroplastia de şold poate fi clasificată astfel:
1. în funcţie de partea articulaţiei înlocuite
a. totală
b. parţială
29
 2. în funcţie de tipul de fixare osoasă
a. cimentate
b. necimentate

Particularităţi de recuperare medicală în coxartroză şi gonartroză

1. Recuperarea medicală în coxartroză are ca Obiective

1. combaterea durerii (ăn funcţie de substratul durerii, pragul de sensibilitate
pentru durere sau tipul de reactivitate al pacientului
2. asigurarea stabilităţii şoldului
3. asigurarea mobilităţii şoldului
4. evitarea instalării atitudinilor vicioase
Metode de tratament
1. Termoterapie: căldura sau recele cu aplicare locală sau crioterapia. Pentru
încălzirea superficială se poate utiliza perna electrică sau sarea încălzită.

a. În perioada de acutizare a durerii se pot utiliza comprese reci

schimbate la 5-6 minute, masaj cu gheaţă de mai multe ori pe zi.
b. În perioada de cronicizare a durerii, suferinţa este amelioraă prin
aplicarea de căldură locală.
2. Hidroterapie: baie caldă generală, baie cu nămol, duş subacval, care pot produce
descărcarea articulaţiei, relaxare musculară, sedare.
3. Electroterapia antalgică
a. Ultrasunetelor, undelor scurte sau microundelor (efect profund)
b. Galvanizarea simplă sau ionogalvanizarea pot aduce un beneficiu
în tratamentul coxartrozei)
c. Curenţii de frecvenţă medie sau curenţii interferenţiali
d. Ultrasunetele pot fi folosite pentru reducerea manifestărilor algice
şi inflamatorii periarticulare ce însoţesc coxartroza.
4. Masajul are efect antalgic, miorelaxant sau tonifiant (musculatura coapsei şi a
regiunii trohanteriene, regiunea lombo-sacrată şi retrotrohanterienă), cu manevre de
drenaj veno-limfatic, manevre ce alternează cu respiraţii profunde care favorizează
întoarcerea venoasă.
5. Kinetoterapia pentru reducerea redorii articulare: mişcări de extensie, abducţie şi
rotaţie internă, în diferite planuri şi axe, cel mai adesea cu pacientul în decubit
dorsal. Mobilizarea pasivă pentru reducerea redorii articulare se realizează prin
aplicarea unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp prin care se încearcă
creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare.
a. Bicicleta ergonomică poate fi utilizată, dar individualizat pentru fiecare bolnav se
adaptează durata şedinţei, ritmul de pedalare, efortul.

30
 b. Exerciţiile izometrice şi izodinamice rezistive contra unor rezistenţe crescute
progresiv (refacerea forţei musclare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi
antagonişti, în special muşchii stabilizatori ai şoldului: fesierul mare şi mijlociu,
muşchii ischiogambieri şi muşchiul cvadriceps)
c. executării unor manevre necesare reintegrării articulaţiei coxofemurale în
schemele normale de mişcare:
i. să execute flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare, adducţia şoldului
fără participarea muşchiului pătrat lombar şi ascensiunea bazinului, rotaţia
doar în articulaţia coxo-femurală,
ii. folosirea corectă în timpul mersului a unui baston purtat în mâna opusă
şoldului afectat,
iii. evitarea purtării greutăţii,
iv. evitarea încălţămintei cu toc,
v. efectuarea de exerciţii fizice de întreţinere musculară şi articulară,
vi. evitarea adoptării unor poziţii antalgice.
Tratamentul de recuperare trebuie efectuat de cel puţin două ori pe an
într-un serviciu de specialitate.

2. Recuperarea medicală în gonartroză are obiective identice cu

tratamentul de recuperare al coxartrozei
Metodode de tratament
În faza inflamatorie:
1. repaus articular cu pacientul în decubit dorsal, cu o mică pernă plasată în spaţiul
popliteu ce asigură o uşoară flexie, iar pe măsură ce se reduce durerea şi
inflamaţia, se reduce progresiv unghiul de flexie până la postarea genunchiului în
extensie completă.
2. Termoterapie: comprese reci cu soluţie de sulfat de magneziu
3. Masaj local cu gheaţă
4. Electroterapie antalgică cu curenţi de frecvenţă joasă, laser, unde scurte
5. Kinetoterapie: se previne hipotrofia musculară prin exerciţii izometrice ale
muşchiului cvadriceps;
În faza cronică:
1. Termoterapie locală (împachetări cu parafină, termopac)
2. Masaj tonizant şi de drenaj
3. Electroterapie
a. antalgică cu curenţi de frecvenţă joasă, laser, unde scurte
b. stimularea contracţiei musculare (curenţi de joasă frecvenţă, curenţi
interferenţiali de frecvenţă medie).
c. îmbunătăţire vascularizaţiei şi troficităţii locale: diatermie cu unde
scurte, câmpuri electromagnetice de frecvenţă joasă, diapuls, laser,

31
 RECUPERAREA CARDIO-VASCULARĂ

Recuperarea cardio-vasculară asociază măsurile medicale, psiho-sociale,

educaţionale, vocaţionale şi fizice în scopul reintegrării familiale, sociale şi profesionale
a pacientului cardio-vascular şi desfăşurarea unei vieţi de calitate a persoanelor cu factori
de risc sau boală cardio-vasculară diagnosticată.
Prin recuperare (reabilitare) cardio-vasculară (cardiac rehabilitation) se înţelege
aplicarea în succesiune temporală a:
I. programului de prevenţie primară aplicat subiecţilor sănătoşi, dar cu
factori de risc cardiovasculari şi/sau antecedente heredocolaterale cardio-
vasculare
II. programului de prevenţie secundară aplicat pacientilor cu suferinţe
cardio-vasculare diagnosticate în scopul stabilizării progresiei bolii,
reducerii factorilor de risc şi a efectului cumulat al acestora asupra
restantului funcţional al pacientului, refacerea performanţelor fizice şi
mentale şi creşterea calităţii vieţii.
III. programului de prevenţie terţiară aplicat pacientilor cardio-vasculari in
scopul prevenirii apariţiei complicaţiilor complicaţiilor şi creşterii
speranţei de viaţă.
Recuperarea cardiao-vasculară este un concept modern de abordare a pacientului
cu suferinţă cardio-vasculară, care este abordat din punct de vedere funcţional, dorindu-
se menţinerea sa în activitate şi util pentru familie şi societate.
Riscul de boală este definit prin probabilitatea la 10 ani de a se instala un
eveniment cardio-vascular. American Hearth Association a elaborat SCORE (Systemic
Coronary Risk Evaluation) şi a adoptat şi Risk Chart, care ţin cont de factorii cei mai
importanţi de risc:
I. Factori majori
1. tensiunea arterială,
2. parametri biochimici: colesterolul total, LDL-colesterolul, valorile
glicemiei,
3. fumatul
II. factori asociaţi: CRP, feritina, numărul leucocitelor (factori inflamatori),
fibrinogenul (factori trombotici), lipoproteina (a), apolipoproteina E, (alte
lipide), homocisteina.
În prezent, industrializarea şi asistarea computerizată favorizează sedentarismul,
care ia locul activităţilor de muncă fizică şi de câştigare a traiului zilnic prin dezvoltare
de lucru mecanic şi deplasare fizică, iar bolile cardio-vasculare (BCV) au o morbiditate şi
mortalitate crescută mai ales în ţările industrializate, producând direct sau indirect
jumătate din decesele anuale.
Evoluţia medicinii şi cercetarea medicală au schimbat optica terapeutică şi
abordarea pacientului cardio-vascular. În urmă cu 100 de ani infarctul miocardic era
imobilizat la pat timp de 6 săptămâni, considerându-se că orice fel de mobilizare, chiar şi
până la toaletă, complică infarctul şi agravează suferinţa miocardică. Treptat, s-a
schimbat conceptul şi principiile de abordare, în sensul că treptat s-a permis începerea
solicitării cardio-vasculare după 4 săptămâni de la infarct, timp scurt (5 minute) şi cu
intensitate minimală (mers lent), ajungând ca în prezent să se iniţieze mobilizarea
precoce (chiar şi după proceduri de cardiologie intervenţională), inca de a doua zi,
asociind solicitarea fizică etapizată cu educaţia, dieta, stilul de viaţă, activităţiile fizice şi
mentale, aplicând programe complexe de profilaxie secundară şi promovând viaţa activă
şi integrarea profesională în timpul optim fiecărui pacient, dictat de siguranţa acestuia.
Obiectivele generale urmărite de programul de recuperare cardio-vasculară
sunt:
1. Educaţia pacientului: se explică pacientului familiei:
 noţiuni de fiziologie, fiziopatologie, mecanismele patogenice ale bolii sale
cardio-vasculare,
 rolul regimului alimentar şi de viaţă, cu evitarea factorilor nocivi şi
precipitanţi ai bolii cardio-vasculare, oboseală, stress fizic şi psihic,
administrarea corectă a medicamentelor, repectarea alimentaţiei corecte,
raţionale (cantitativ şi calitativ), cu respectarea odihnei postprandiale
2. controlul şi minimalizarea efectelor factorilor de risc: HTA, CPI, fumat,
hipercolesterolemie, obezitate, diabet zaharat, stress psihic şi fizic
(suprasolicitare)
3. învăţarea corectă şi aplicarea constantă şi ritmică unui program de exerciţii
progresiv (kinetoterapie de antrenament cardio), adaptat restantului funcţional
cardio-vascular, ţinând cont şi de alte patologii asociate. Acest program de
recuperare cardio-vasculară se iniţiază în secţii de recuperare specializate,
necesită a fi continuat în ambulator specializat (cu personal avizat pentru a urmări
pacienti cardiaci) şi la domiciliu, conceput şi supravegheat. Pacientul necesită
reevaluare cardio-vasculara la 3, 6, 9 şi 12 luni. Evoluţia favorabilă pe o durată
lungă face posibilă ca reevaluarea să se facă la intervale mai mari (6 luni), cu
condiţia respectării riguroase a programului complex de profilaxie secundară şi a
medicaţiei cardio-vasculare. Efectele terapiei farmacologice se reevaluează
periodic, aspect care furnizeaza cele mai frecvente greşeli, prin nerespectarea
medicaţiei sau nereevaluarea tratamentului cardiologic, prin complianţa scăzută a
pacientului sau a lipsei controlului corect.

Programul de recuperare cardio-vasculară este structurat pe 4 faze:

Faza l-a
începe în timpul spitalizării, pe secţia de cardiologie sau chirurgie cardiacă
are ca obiective de recuperare:
1. cresterea increderii si reducerea anxietăţii; o grija deosebita se acrda odihnei,
relaxarii si somnului pacientului
2. creşterea independenţei pacientului şi a capacităţii de autoîngrijire

2
 3. creşterea mobilităţii articulare, segmentare şi generale;
4. educaţia pacientului; direcţia cunoaşterii bolii sale, a procesului de recuperare, a
noţiunilor de cost metabolic a activităţii şi a necesităţii implementării nou stil de
viaţă
Kinetoterapia initiala se adreseaza mobilizarii in pat:
 transferuri (ridicarea din pat, transfer din pat în scaun),
 activităţi simple de auto-îngrijire, igienă
 Kinetoterapia este de intensitate redusă, de cruţare, cuprinde următoarele
activităţi
o exerciţii pentru creşterea mobilităţii articulare şi de mobilizare
o exerciţii de mers cu scaunul cu rotile si apoi liber
o exerciţii de respiraţie toracică şi abdominală
Pacientul este atent observat şi monitorizat în timpul fiecărei activităţi şi după
încheierea acesteia.
Faza a ll-a - durează aproximativ 3 luni
Se trece la un program de recuperare mai intensiv şi mai dificil de manageriat, de
aceea trebuie să se desfăşoare sub supraveghere medicală constantă. Cuprinde
următoarele principii de recuperare:
1. Reeducarea cardio-vasculară începe cu testarea capacităţii funcţionale
2. Kinetoterapie - Exercitii efectuate regulat, de intensitate stabilită după evaluarea
capacităţii funcţionale;
3. Administrarea unui regim alimentar echilibrat si adaptat fundalului patologic si
patologiei cardio-vasculare (tip de dieta restrictiva la sare, glucide, lipide),
adaptata pentru scopul scăderii greutăţii pacientului obez;
4. Controlul factorilor de risc (renunţare la fumat, echilibrarea diabetului, lipidemiei
şi colesterolemiei, controlul TA, a stressului)
Programul de kinetoterapie durează 20-30 minute, monitorizat electrocardiografic
de o asistentă medicală specializată, combinarea şi succesiunea exerciţiilor fiind dictată
de alura ventriculară, TA, permanent monitorizate, autoaprecierea pacientului asupra
starii sale generale (confort fizic, fără durere precordială, dispnee, vertij, oboseală
intensă), Este format din 3 perioade obligatorii:
I. Incalzirea (warm up)
II. Antrenament propriu zis
III. Revenirea la repaus (cool down);
Evoluţia favorabilă a acestei faze conduce la creşterea gradata a nivelului
functional de activitate, cu diversificarea activitatii si a gradului de efort disponibil.
Precauţii în aplicarea programului de kinetoterapie :
 evitarea prânzurilor substanţiale înaintea exerciţiilor;
 adoptarea de îmbrăcăminte adecvată, confortabilă;
 efectuarea programului în cursul dimineţii;

3
  progresivitatea antrenamentului (creşterea ritmului cardiac cu de 20 bătăi
/minut faţă de debut).
Fazele a III-a şi a IV-a se vor întinde pe o lungă perioadă de timp, tot restul
vieţii, motiv pentru care trebuie să aibă un conţinut şi durată agreate de pacient (nu
foarte complexe sau foarte lungi, pentru că pacientul va abandona kinetoterapia la
domiciliu).
Bolnavul rămâne sub monitorizare medicală regulată şi periodică, ceea ce implică
teste pentru gradarea exerciţiului, efectuate la 3-6 luni. Regulile pentru o nutriţie
adecvată, pentru un un stil de viata protectiv şi o menţinere ponderală sunt valabile şi în
această perioadă. Programul fazei trebuie să încurajeze independenţa, utilizand cele doua
instrumente proprii pacientului, autoajutorul si automotivarea.
Etapele şedinţei de antrenament
a. perioada de încălzire (warm-up) care are ca scop creşterea aportului sanghin
miocardic, creşterea flexibilităţii ţesuturilor moi, mobilizarea articulară;
etapa constă din exerciţii de intensitate redusa şi stretching;
b. antrenamentul propriu-zis, supravegheat, 2X/ sapt., minim 8 sapt., exerciţii
de intensitate redusă sau moderată, după nivelul de încadrare în riscul de
stratificare; se consideră ca optim timpul de 20-30 minute de antrenament
continuu; progresia fazei este dată de capacitatea funcţională iniţială, vârsta
şi statusul de sănătate al pacientului; activitatea cea mai propice este de tip
aerob (mersul, alergatul pe banda, cicloergometrul ce include mişcări
repetitive şi angajază grupe mari musculare si monitorizare) exerciţiului se
face permanent utilizând scala Borg RPE sau frecvenţa cardiacă;
c. perioada de revenire (cool down) constă din efectuarea de exerciţii de
intensitate joasă şi stretching; revenirea gradată preîntâmpină aritmia
ventriculară;
d. perioada de relaxare este urmărită timp de 10-15 minute.
Programul terapeutic se aplică în echipă multi-disciplinară alcătuită din medic
cardiolog şi medic de recuperare medicală, fiziokinetoterapeut, dietetician, psiholog,
medic psihiatru, personal mediu abilitat pe această direcţie, specialist în terapie
ocupaţională, toţi având obligativitatea unei participări atente.
Este demonstrat prin numeroase studii clinice că beneficiul exerciţiului fizic în
recuperarea cardiacă se manifesta pe mai multe nivele:
 pe factorii de risc, prin următoarele mecanisme:
a. scade valoarea tensiunii arteriale;
b. se reduce ţesutul celular subcutanat;
c. creşte fibrinoliza;
d. creşte nivelul HDL colesterol;
 ameliorează valorile glicemice şi toleranţa la glucoză (scade necesarul
de insulină
 cresc performanţelor cardiace

4
  influenteaza pozitiv indicatorii de mortalitate (studiile Cochrane din 2004 declară
o scădere a mortalităţii cu 31%)
Revenind la Programul de recuperare cardio-vasculară, aceasta se indică, respectiv se
contraindică următoarelor categorii de afecţiuni cardio-vasculare:

INDICAŢII CONTRAINDICAŢII
Factori multiplii cardio-vasculari DZ dezechilibrat
(asociaţi)
HTA controlată HTA dificil controlată / severă
TA> 200/ 120 mmHg
Infarct miocardic recent Ischemia severă, cu disfuncţie ventriculară
stângă sau aritmie declanşată de testare
Bypass coronarian subdenivelarea ST de repaus > 3mm
Angioplastie Bolile acute sau stările febrile
Pacemaker Pericardită, miocardită, endocardită
Transplant valvular sau cardiac stenoza aortică moderată sau severă
Boli cardio-vasculare congenitale Trombembolism
operate sau nu
Boli vasculare periferice Anevrismul disecant
insuficienţă cardiacă congestivă Insuficienţă cardiacă congestivă
compensată decompensată
Angină pectorală stabilă Angină pectorală instabilă / reziduală severă
Aritmia necontrolată
Tabelul Nr. 2 Indicaţii şi contraindicaţii ale recuperării cardio-vasculare
în diferite categorii de afecţiuni cardio-vasculare

Exerciţiul fizic exercită efecte favorabile prin următoarele acţiuni:

Tipul de acţiune Mecanismul de acţiune

Antiaritmică  creşterea tonusului vagal
 scăderea activităţii adrenergice
 creşterea variabilităţii HR
Antitrombotic  scăderea agregabilităţii plachetare
 creşterea fibrinolizei
 scăderea fibrinogenului
 scăderea vâscozităţii sângelui
Antiischemic:  scăderea necesarului de oxigen a miocardului
 creşterea fluxului coronarian
 ameliorarea disfuncţiei endoteliale
Antiaterosclerotică  ameliorare a profilului lipidic '
 creşterea sensibilităţii la insulină
 scăderea inflamaţiei peretelui arterial (placa
aterosclerotică)

5
 În tabelul de mai jos sunt prezentate indicaţiile de tratament a bolilor cardio-
vasculare în diferite staţiuni balneo-climaterice.

Studii şi forme Limite şi Tipul de Staţiuni balneo-

Afecţiunea
clinice contraindicaţii cură climatice indicate

1.Cardiopatii a. Forme dureroase Cazuri cu CICD Buziaş, Covasna, Vatra

ischemice şi nedureroase cu atacuri Dornei(în sezonul cald)
Terapeutică
cronice numai în perioade frecvente şi
de acalmie tulburări de ritm
b.Cazuri selectate Selecţia cazurilor Covasna (spit. de
împreună cu numai cu avizul recuperare)
medicii cardiologi medicalui
Recuperare
pentru recuperare specialist
de faza a II-a , cardiolog
tardivă
c. Sechele după Selecţie a Covasna (spit. de
infarct de miocard bolnavilor numai recuperare)
în faza a II-a cu avizul
Recuperare
tardivă şi în faza III medicului
specialist
cardiolog
2. a. HTA esenţială în Covasna, Băile Tuşnad,
Hipertensiune stadiul I Buziaş, Balvanyos, Vatra
Profilaxie
arterială Dornei, Sinaia, Malnaş,
secundară
Călimaneşti-Căciulata şi
staţiunile de pe litoral
b. HTA esenţială în Cazuri fără Buziaş, Balvanyos,
stadiul II fără boli complicaţii Terapeutică Covasna, Băile Tuşnad,
asociate Vatra Dornei, Malnaş
c. HTA secundară Staţiunile indicate la 2 a
atero-sclerotică şi Terapeutică
postclimaterică
3. a. Forme Contraindicate Covasna, Buziaş, Vatra
Valvulopatii compensate de valvulopatiile Dornei
insuficienţă mitrală stenozante, cele
sau aortică complexe, Terapeutică
evolutive sau cu
insuficienţă
cardiacă
b. Valvulopatii Idem
operate (la 2-3 luni Terapeutică
de la intervenţie)
4. Arteriopatii a.Forme Contraindicate Buziaş, Balvanyos,
periferice aterosclerotice formele în stadii Covasna, Malnaş, Vatra
avansate cu Dornei, Băile Tuşnad
disfuncţii Recuperare
manifestate clinic
si forme cu
indicaţii

6
 chirurgicale
b.Angionevroze, Staţiunile indicate la 2 a
arteriopatii
funcţionale de tip
Terapeutică
boală Raynaud
acrocianoze,
eritromelalgie ş.a
5. Boli a. Sechele după După 3-6 luni de Buziaş, Covasna, Băile
venoase tromboflebită la stadiul acut Tuşnad, Malnaş, Eforie,
Terapeutică
cronice Mangalia, Techirghiol,
Saturn, Slănic Prahova.
b. Varice operate După 2-3 luni de Idem
Terapeutică
la intervenţie
c. Insuficienţă Eforie Nord, Mangalia,
venoasă în stadiul I Profilaxie Neptun, Saturn,
secundară Techirghiol, Slănic
Prahova.
6. Subiecţi cu Sindrom Cure de sănătate pentru
factor de risc dislipidemic, risc cardiovascular
pentru boli hiperponderali,
Profilaxie
cardiovascula stress profesional,
secundară
re condiţii de viaţă şi
de muncă stresante,
cu instabilitate TA
Tabelul 3. Staţiuni balneo-climatice indicate în afecţiunile cardio-vasculare

 
Cl 
Br 
I S O 42 HCO3 N a Ca 2

Mg2 CO2
Minerali-
Anul
Mg‰ zare totală

Sonda
1950 9,4 2,1 59,3 7503 3646 170 121 1984 15702 2009
nr.1 IBF
Sonda
186 abs. abs. abs. 2044 711 73 12 110 3291 2009
nr.2 IBF
Sonda
nr.4 bis 1347 3,0 abs. 38 4636 2248 104 79 1700 10459 2009
IBF
Sonda
3830 8,7 15,8 1,7 10370 5549 195 259 1500 22400 2009
nr.5 IBF
Sonda
3049 3,3 9,3 11,9 10614 5048 279 278 1800 21605 2009
nr.6 IBF
Puţul
647 abs. abs. 357 4080 1597 196 155 2376 9498 2009
Horgaz
Sonda
638 abs. 0,4 36 2044 1007 68 40 2058 6096 2010
nr.9

Tabelul 4. Compoziţia chimică a apelor minerale din Covasna

7
 BALNEOLOGIE ŞI CLIMATOLOGIE

Recuperarea medicală s-a desprins din Medicina Internă, sub numele iniţial de
Balneologie (prima catedră de Balneologie la Facultatea de Medicină din Cluj 1932) apoi
Balneofizioterapie, al căror obiect de studiu şi tratament erau diferite suferinţe viscerale
(digestive, reno-urinare, cardio-vasculare, respiratorii etc.) şi somatice (mai ales cele de tip
reumatismal). Ulterior, progresul ştiinţific şi tehnic au făcut ca să fie utilizate în scop
terapeutic şi alte forme de factori fizici, asociaţi factori terapeutici naturali, conducând la
extinderea denumirii specialităţii în Recuperare, Medicină Fizică, Balneoclimatologie si
din 2016 Medicina Fizica si de Reabilitare.
Contextul geografic şi bogatul arsenal de factori terapeutici naturali (bioclimă
diferită, numeroase şi variate surse de ape minerale terapeutice, gaze naturale terapeutice,
nămoluri, microclimat de salină, lacuri sărate, etc.) fac ca Balneologia şi Climatologia să
fie practicate cu mult succes pe teritoriul României.
Studii clinice şi de laborator desfăşurate de-a lungul timpului, atât in Institutul
National de Recuperare, Medicină Fizică Balneologie, cât şi în staţiunile balneare, au
demonstrat acţiunea terapeutică, care a rezistat probei timpului şi exigenţelor pacienţilor,
care se întorc an de an în staţiuni pentru tratament balnear si de recuperare.
Terapia balneoclimatică care poate fi integrată şi programelor de recuperare ca
metodă particulară terapeutică, cercetările din diferite sectoare de patologie (respiratorie,
cardiovasculară, digestivă şi hepato-biliară, urinară, ginecologică, reumatismală,
suferinţele post-traumatice, ale coloanei vertebrale, neurologice, etc.) demonstrând efectul
favorabil pe termen mediu şi lung asupra pacienţilor cu patologii simple sau asociate.
Definiţie
Balneoclimatoterapia reprezintă o specialitate terapeutică de tip conservator care
utilizează ca instrumente de tratament factorii naturali de cura, într-o metodologie
complexă de tratament.
Factori naturali de cură, folosiţi în cadrul balneoclimatoterapiei, în scop
profilactic, curativ şi de recuperare sunt reprezentaţi în tabelul următor: [62, 64]
Factori naturali de cură Tratament
Climatul Climatoterapie
Apele minerale terapeutice În cură externă = balneaţie externă
În cură internă = crenoterapie
Lacurile Particular este lacul sărat helioterm (SOVATA)
Microclimatul de salină, grotele Speleoterapie
Nămolurile terapeutice = peloide Peloidoterapie= utilizare de namol terapeutic
Metodologia peloidoterapiei cuprinde: 1. onctiunea cu
namol (generala); 2. Aplicatii locale; 3. Baia de namol
Gazele naturale terapeutice Emanaţii de bioxid de carbon = mofete
Emanaţii de acid sulfhidric = sotfatare
Plaja (nisipul, soarele, aerosolii Cura de soare = Helioterapie
marini şi apele minerale marine) Tratamentul pe nisip = Psamoterapie
 Toate aceste categorii terapeutice nu acţionează izolat, ci se asociază şi se
particularizează după zona geografică de origine, căpătând particularităţi terapeutice. De
exemplu, balneaţia externă în apa lacului Techirghiol asociată cu peloidoterapia
(oncţiunea cu nămol sau baia la cadă cu nămol), diferă de balneaţia externă în apa lacului
Sovata (lacul sărat helioterm), asociată cu peloidoterapia (oncţiunea cu nămol sau baia la
cadă cu nămol) de lac din Sovata, sau de balneaţia externă în apele carbogazoase sau
sulfuroase sau minerale din Călimăneşti sau de balneatia externa la Felix (unde se
asociază şi factorul termic al apei naturale termale).
Acţiunea factorilor balneoclimaterici are un caracter fazic, constatându-se două
tipuri principele de reacţii:
1. Reacţia ţintită pe diferite organe sau sisteme, a unui anumit element terapeutic;
2. Reacţia generală, nespecifică, în timpul curei balneare („criza balneară"), cât şi
post cură.
Criza balneară este definită prin următoarele caracteristici:
• Viraj vegetativ de adaptare cu expresie clinică şi biologică la acţiunea
excitantă a factorilor fizici
• Reacţii de tip adaptativ neuro-vegetative, neuro-psihice, endocrine
• Reacţiile nespecifice care depind de nivelul reactivităţii individuale, astfel că
la acelaşi excitant pot fi declanşate reacţii adaptative moderate sau marcate,
iar evoluţia poate fi favorabilă sau nefavorabilă, prin decompensare.
Astfel efectul Balneoclimatoterapiei constă în:
• Realizerea unei terapii de reglare nespecifică
• Acţionează prin diferiţii factori naturali pe verigile fiziopatologice şi
simptomatice, antrenând organismul (prin modificări ale reactivităţii în scopul
antrenamentului reacţiilor adaptative pentru termoreglare) [64]
• Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie cuprinde toate
sectoarele terapeutice (fiecare cu indicaţii şi contraindicaţii):
I. profilactic (de tip primar sau secundar)
II. curativ
III. de recuperare.
Prescripţia de cură balneară se face doar de către medicul de Recuperare
medicală şi se are în vedere evaluarea completă a pacientului, respectiv efectuarea triajul
balnear, absolut necesar. Se vor parcurge următoarele etape:
a. examenul clinico-funcţional şi biologic (stabileste diagnosticele complete ale
bolilor (principal si asociate) pentru care pacientul este dirijat în staţiunea
balneară, coroborate cu datele clinico-biologice;
b. explorările speciale paraclinice (biologice, functionale si radioimagistice): CT
cranian pentru AVC, exemplu endoscopia pentru o suferinţă gastrică, ecografia
pentru afecţiuni hepato-biliare sau renale etc.;
c. identificarea existenţei contraindicaţiilor pentru cura balneară, respectiv prezenţa
riscului de decompensare (de exemplu: insuficienţa cardiacă cu risc de
decompensare, insuficienţa renală în stadii iniţiale, dar cu risc de decompensare,
HTA stadiu IIl, DZ cu risc de decompensare, BPOC, etc.), bolile asociate (boli
psihice in stadii care putându-se acutiza sau decompensa devin contraindicaţii
2
 pentru cura balneoclimaterica;
d. tratamentele anterioare curei balneare (intervenţiile chirurgicale, tratament
medicamentoas, fizioterapie, cure balneare anterioare şi evoluţia post-cură, alte
forme de terapie stimulativă;
e. terenul pacientului, prezenţa unor reacţii adverse terapeutice (de tip alergie sau
intoleranta), a unor efecte secundare, contraindicaţii sau polipragmazia. [63]
Ajuns în staţiune, orice pacient este consultat de medicul de Recuperare al bazei
de tratament. Acesta are cea mai mare competenţă în balneologie, pentru că el cunoaşte
cel mai bine caracteristicile, efectul şi indicaţiile şi contraindicatiile factorilor naturali de
cură locali, ştie să îi indice factorii terapeutici si metodologia de aplicare şi stie să
recunoască simptomele „crizei balneare” (care dacă sunt exagerate şi devin negative si
pot intrerupe cura balneara), va ştii să întrerupă sau să modifice prescripţia terapeutică).
Aceşti factori naturali se utilizează în procesul de sanogeneză în două modalităţi
care se completeză şi se suprapun, acţionand cumulativ şi complementar:
I. Climatoterapia
II. Balneoterapia
Climatoterapia reprezintă acţiunea diverselor tipuri de climat şi utilizarea lor în
scop profilactic şi curativ, în asociere de obicei, cu alte metode de tratament
(balneoterapia, peloidoterapia, electroterapia, masajul, kinetoterapia).[63, 65]
Definiţie şi termeni
Climatul este „totalitatea fenomenelor meteorologice ce caracterizează starea
medie a atmosferei, într-un anumit loc şi pe o anumită perioadă intr-un an sau mai multi
ani".
Regimul multianual al vremii exprimă influenţa radiaţiei solare, a condiţiilor
fizico-chimice, geografice şi a circulaţiei atmosferice, care diferă şi variază pe parcursul
unui an calendaristic.
Topoclimatul reprezintă climatul particularizat prin zona geografică şi parametrii
de variaţie ai climei în acel teritoriu geografic.
Clima României este caracterizată în primul rând de poziţia geografică (paralela
45° latitudine nordică şi meridianul 25° longitudine estică) şi are un caracter temperat-
continental, caracterizat prin:
 patru anotimpuri distincte (in ultimii 10 ani, fenomenul de încălzire globală şterge
diferenţele între anotimpuri);
 variaţii termice şi pluviometrice mari, de la vară la iarnă;
 variaţii termice diurne marcate, variaţii termice diurn-nocturn mari;
 arcul carpatic conferă o distribuţie particulară, spaţială a factorilor climatici şi
protejează aria din interiorul Carpaţilor (podişul Transilvaniei, Transilvania în
general).
„Clima" este un factor terapeutic prin diversele sale componente de acţiune (şi
variabilitatea mai multor factori meteorologici, cosmici, telurici) şi prin efecte asupra
organismului uman, obiectivat în dinamica reacţiilor de homeostazie şi manifestări pe
3
diferite nivele de integrare şi reglare.
„Clima", ca factor terapeutic îşi găseşte locul şi motivaţia specifică în cele trei arii
terapeutice - profilactic, curativ şi de recuperare.
Climatul defineşte regimul mediu multianual al proceselor şi fenomenelor
meteorologice caracteristice unei regiuni; caracteristicile sale sunt date de următorii
factori:
1. radiaţia solară, factor astronomic care condiţionează viaţa pe pământ şi generează
energie radiantă
o radiaţii de natură electromagnetică
o radiaţii de natură corpusculară (microparticule atomice de tipul electroni,
protoni, neutroni, particule alfa)
o radiaţia cosmică a spaţiului terestru (nuclee atomice, cuante), în funcţie de
lungimea de undă spectrul solar cuprinde diferite categorii de radiaţii:
o radiaţii ultraviolete, între 0,29-0,40 µm;
o radiaţiile vizibile, între 0,40-0,75 µm;
o radiaţiile infraroşii, între 0,75-30 µm.
Climatul Romăniei are un bilanţ radiativ pozitiv în cursul perioadei calde
(procesele de primire / cedare a radiaţiei solare, prin înmagazinarea căldurii) şi negativ în
sezonul rece (pierde căldura). Asociat, dinamica bilanţului termic de suprafaţă determină
variaţia anuală şi diurnă a elementelor meteorologice.
2. circulaţia generală atmosferică a maselor de aer, determinată de încălzirea
diferenţiata a diferitelor regiuni ale globului, a suprafeţelor de apă faţă de uscat,
modificări de presiune sau egalizarea caracteristicilor maselor de aer.
3. factorii fizici, respectiv condiţiile geografice (altitudine, relief, vegetaţie) şi
condiţiile geologice
o suprafaţa subiacentă terestră este o suprafaţă activă, energia radiantă solară fiind
absorbită de scoarţa terestră, apoi cedată atmosferei, această deplasare extrem
de dinamică definind topoclimatul.
o Relieful şi variaţiile lui modifică caracterele climatului, care prin creşterea
altitudinii determină:
a. scăderea temperaturii şi a tensiunii vaporilor de apă
b. creşterea nebulozităţii
c. creşterea cantităţii de precipitaţii
d. creşterea vitezei vântului.
Clima acţionează global şi simultan asupra organismului, dar are efecte diferite
asupra unor sisteme şi organe, puţin sesizate sau capabile să producă dezechilibrul
homeostazic al organismului.
Cele mai evidente schimbări se constată la variaţii bruşte de vreme, ceea ce arată
că elementele climatice de primă importanţă în reacţiile de răspuns al organismului sunt
parametrii climatici care definesc „vremea”:
1. temperatura aerului
2. umiditatea
4
 3. radiaţia solară prin helio şi aeroterapie
4. mişcările aerului
5. presiunea atmosferică

Caracteristicile fizice ale aerului

a. Aeroionizarea = suspendarea în aer a particulelor foarte fine de ioni
 Se defineşte ionizarea medie = 500-600 ioni mici şi mijlocii/cm3 pe fiecare
polaritate şi cu predominanţa celor (+)
 Variază cu altitudinea ( temperatura, viteza vântului) şi cu umezeala
relativă
• pe Litoral: 600-1300 ioni/cm3 cu predominanţa celor (+)
• zone radioactive (Băile Felix) = 2000 ioni/cm3 cu predominanţa
celor (-)
b. Chimismul aerului ( compoziţia normal este O2 < 21%, N2 = 78%, CO2 = 0.03%,
Ar = 1%, gaze inerente (inclusiv H2 şi ozon) = 0.01%)
 prezenţa aerosolilor terapeutici naturali
o marini cu Iod şi NaCI (aerosolii marini = aerosoloterapie marină)
o salini cu NaCI (aerosolii salini = salinoterapie sau speleoterapie)
Indicii bioclimatici sunt parametri care evaluează cantitativ şi calitativ relaţia
climă-organism, adică influenţa elementelor şi componentelor climei asupra organismului
uman sănătos şi bolnav, astfel:
- Indicele de confort termic: exprimă relaţia şi influenţa complexă si asociata a
temperaturii, umidităţii şi vântului; se defineşte zona de neutralitate termică
cuprinsă între 16,8° şi 20,6° (intervalul în care organismul nu schimbă căldură cu
mediul înconjurător, se află în echilibru termic stabil); are cea mai confortabila
valoare în climatul de deal şi în momentul de maximă încălzire al anului (luna
iulie); scade în câmpie datorită inconfortului prin încălzire şi pe litoral datorită
vântului ce determină inconfort prin răcire; scade odată cu creşterea altitudinii şi
dispare la peste 1000 m.
a. Inconfortul prin răcire apare prin scăderea temperaturii sub zona de
neutralitate, când se declanşează reacţii de termogeneză pentru adaptare
termică
b. Inconfortul prin încălzire apare prin creşterea temperaturii peste limita
maximă de confort, cand apar reacţiile adaptative de termoliză.
2. STRESUL BIOCLIMATIC = indice legat de valorile medii ale temperaturii,
umidităţii şi vântului, scoţând în evidenţă starea medie de echilibru a sistemelor de
reglare a organismului; acţionează stresor, prin dezvoltarea de mecanisme de
autoapărare si adaptare pentru menţinerea homeostaziei (adica proprietatea
organismelor de păstrare constantă a temperaturii centrale prin dezvoltarea
mecanismelor de termoreglare)
STRESUL BIOCLIMATIC GLOBAL = SCC+ SCP

5
  STRESUL CLIMATIC CUTANAT (SCC) reprezinta suma senzaţiilor de
căldură şi frig, reacţii produse în timpul termoreglării sub acţiunea variaţiei
temperaturii şi a variaţiei curenţilor de aer.
 STRESUL CLIMATIC PULMONAR (SCP) reflectă schimburile respiratorii
cu mediul, prin absorbţia de O2 şi eliminarea de CO2 (tensiunea vaporilor
exercitată pe pereţii alveolelor pulmonare şi ai căilor respiratorii superioare,
prezenţa vaporilor de apă influenţând nivelul stresului pulmonar
• indice de inconfort deshidratant în sezonul de iarnă, stresul realizându-se prin
tendinţă de deshidratare a mucoaselor atunci când temperatura scade;
• indice de inconfort hidratant, vara, când aerul este încărcat cu vapori de apă, iar
stresul se realizează prin tendinţa de hidratare a mucoaselor pe fondul încălzirii
atmosferice
Bioclimatul poate influenţa în sens pozitiv sau negativ funcţionarea organismului
în cursul curei balneare.
Aclimatizarea exprimă posibilitatea, capacitatea şi disponibilitatea de acomodare
şi adaptare la variaţiile climatice. Ea se poate produce facil la adultul tânăr (rezervă
funcţională şi adaptativă mare, dar este mult mai zgomotoasă la vârstnici şi copii, care
prezintă reacţii adaptative mai intense.
Meteorosensibilitatea este reactivitatea mărită la schimbările meteorologice,
instalate de obicei brusc, fiind prezentă atât la persoane sănătoase cât şi la persoane cu
diverse patologii şi deficienţe în reacţiile de aclimatizare, precum:
• exacerbarea crizelor astmatice sau anginoase, a crizelor dureroase reumatismale
• variaţiile mari ale valoriilor tensiunii arteriale,
• fenomene colicative (renale, biliare, ovariene), crampe musculare, contracturi,
redori şi fenomene inflamatorii monoarticulare sau poliarticulare,
• categorii de infecţii, intercurenţe, tulburari ale somnului.
Meteoroterapia defineşte tratamentul cu factori naturali în condiţii locale (fără
deplasări în alte regiuni) şi care solicită mult mai puţin organismul
Climatoterapia defineşte tratamentul cu factori naturali într-o atmosferă diferită
de cea a activităţii zilnice (zona din care provine pacientul), determinând reacţiile
biologice adaptative în funcţie de limita de variaţie a parametrilor climatici.
Complexul de factori climatici se ordonează după tipul de acţiune:
1. acţiune termică, determinată de temperatură aerului plus componenta radiaţiei
solare calorice, umezeală, viteza vântului, combinaţie care influenţează procesele
de termoreglare;
2. acţiune biologică, fotochimică şi imunologică, rezultate după radiaţia luminoasă şi
ultravioletă;
3. acţiune barică, datorată variaţiei presiunii atmosferice şi a presiunii parţiale a
oxigenului, în special la altitudini mari; cura de altitudine se indică în anemii,
fiind contraindicată în bolile cardio-respiratorii cu risc de decompensare;
4. acţiunea factorilor electrici: aeroioni şi aerosoli.

6
 Cele mai practicate şi îndrăgite forme de climatoterapie sunt:
• aeroterapia (briza de aer)
• helioterapia (baia de soare), talasoterapia (baia de valuri), băile de nămol
(peloidoterapia) sau baile de nisip (psamoterapia).
• cura de teren (plimbare la acelaşi nivel sau in pantă, drumeţia)
• diferie programe de exercitii fizice adaptate, monitorizate de
fiziokinetoterapeut (kinetoterapia, aerobicul, fittnessul) în aer liber sau climat de
salină, precum si in climat marin si/sau asociat cu apa de la retea sau apă sărată sau
minerală (diferite tipuri de hidrokinetoterapie, aquagym), apa termala.

TIPURI DE BIOCLIMĂ
în lume recunoscute sunt 3 tipuri de bioclimă: tropicală, temperată, polară (artică)
în România sunt 3 tipuri de bioclimă
1. bioclima sedativ-indjferentă (de cruţare) - climă continental moderată şi continental
temperată din regiunile de şes şi deal.
2. bioclima excitantă- solicitantă - climă continental temperată (climă de câmpie)
• de stepă, Podişul Moldovei şi Dobrogea,
• de litoral maritim.
3. bioclima tonică- stimulentă cuprinde regiunile cu climă de munte.

În tabelul de mai jos sunt prezentate în paralel caracteristicile şi indicaţiile tipurilor

dioboiclimă ale României:[62, 64, 65 ]
Caracteris Bioclima sedativ- Bioclimat excitant- Bioclimat Bioclima tonic-
tici indiferentă (de solicitant de câmpie excitant- stimulantă de munte
cruţare) de dealuri şi solicitant de
podişuri litoral
Altitudine 200-800 m < 200m 0-35 m 600-800-maxim1400m
Staţiuni Slănic Moldova, Slănic Amara, Lacul Sărat, Tot litoralul Tuşnad, Borsec,
important Prahova, Govora, Nicolina-laşi, Băile marin. Sinaia.Vatra Dornei, Lacul
e Băile Felix, Buziaş Asemanata cu Roşu, Cheia, Buşteni,
Olăneşti, Băile bioclima de Predeal, Păltiniş, Stâna de
Herculane, Bazna, campie Vale
Sovata, Moneasa,
Ocna Şugatag
Clima temperatură moderată veri fierbinţi, ierni relativ Aceleaşi, dar climat relativ rece, relativ
ierni destul de blânde, reci umezeala, umed
veri răcoroase umezeală moderată, presiunea nebulozitate destul de
umezeală şi dinamică i precipitaţii reduse aerului, viteza pronunţată, dar şi cu
confort termic cu valori stress cutanat, pulmonar vântului perioade de însorire marcată
maxime şi stress şi global crescut crescută viteza vântului crescuta
bioclimatic echilibrat confort termic moderat ridicată, cantităţi de precipitaţii
(relaxant) chiar scăzut (prin confort termic crescute
încălzire) relativ crescut aeroionizare (-) şi
aeropuritate crescuta
Tip de climatoterapie + Solicitarea intensă a stress disconfort termic, stress
terapie/ aerosoli vegetali + termolizei, sistemului bioclimatic cutanat şi pulmonar crescute,
acţiune aeroionizare (-) nervos central, crescut deshidratant
terapeutic saline (Slănic Prahova, sistemului nervos acţiune de mobilizare a
ă Târgul Ocna, Praid, vegetativ, glandelor cu mecanismelor de adaptare
7
 Cacica, Ocna Dej) secreţie internă pentru menţinerea
mofete = emanaţii de Creşterea capacităţii concentraţiei optime de O2
CO2 gaz uscat + imunobiologice de în sânge şi a mecanismelor
emanaţii de CO2 apărare nespecifică de termoreglare
artificial îmbunătăţirea puritate a aerului şi
(Covasna, Băile metabolismului aerosolizare (-) cu efecte
Tuşnad, Borsec, Calciului, cu favorizarea decongestive şi antialergice
Buziaş, Balvanyas) depunerii în os radiaţii UV cu rol în
sulfatarea = vapori de metabolismul vitaminei D2
H2O + CO2 + H2S cu şi Ca
acţiune vasodilatatoare
(Toria, Herculane)
Indicaţii persoane care nu Profilactice: profilactice:
suportă variaţii persoanele sănătoase cu predispoziţie pentru -surmenaj fizic şi intelectual
termice-barice-actinice îmbolnăviri pe teren constituţional stări de convalescenţă la
cure de odihnă deficienţe (organice si funtionale) ale bolnavi cu suficiente resurse
stări de convalescenţă aparatului locomotor cardio-respiratorii
boli reumatice pe fond nervos hiporeactiv -tulburări funcţionale
inflamatorii (poliartrită meteorosensibil itate neurovegetative pe fond
reumatoidă, reumatism potenţial alergic hiperreactiv
articular acut) tulburări metabolice -activitate în medii cu noxe
boli cardio-vasculare şi Curative: respiratorii
respiratorii în stare afecţiuni ORL repetate curative:
avansată şi cu rezerve -anemie secundară
rahitism, osteoporoză
funcţionale crescute -astm bronşic alergic,
boli reumatologice degenerative articulare şi
menopauză traheobronşite cronice
abarticulare
sechele post-traumatice ale aparatului TBC pulmonar şi
locomotor extrapulmonar
sechele datorate leziunii unităţii motorii -neurastenie cu forme
periferice hiperactive
ginecopatii inflamatorii cronice hipertiroidie benignă
astm bronşic, bronşită, bronsiectazii în rahitism
stadiu iniţial
TBC extrapulmonar (ganglionar, Indicată specific pentru:
osteoarticular) stabilizat aerohelioterapie
resorbţia exudatelor boli reumatologice
inflamatorii,
indicate pentru:
aerohelio-terapie + oncţiuni cu nămol rece
şi imersie în lac
dermatoze (eczeme,
ihtioze, psoriazis,
dermatite atopice)
-HTA gradul l
-bolnavi cu risc
metabolic lipidic
crescut
Indicaţii specifice
pentru:
aerohelioterapie
-talasoterapie =
climat de litoral +
baie de aer +
radiaţii solare
Contraind afecţiuni cardio-vasculare avansate afecţiuni cardio-respiratorii
icaţii - afecţiuni respiratorii cu deficit cronice cu rezerva
funcţional important funcţionala
boli neurologice centrale şi periferice -sarcină când gravida
asociate cu hiperreactivitate nervoasă TBC provine de la altitudine joasă
pulmonar stabilizat recent -vârsta înaintată cu tulburări

8
 boli endocrine pe fond hiperfuncţional aterosclerotice
fibromatoză uterină cu menometroragii reumatism degenerativ cu
tumori benigne cu potenţial de malignizare potential inflamator si
patologii cu risc de decompensare tulburări majore de
pacienti cu casexie, boli consumptive, termoreglare şi
neoplasm (forme sevee care necesita meteorosensibilitate mare
ingrijiri paliative) -convalescenţă cu denutriţie
importantă
Tabelul Nr. 1 Caracteristicile şi indicaţiile tipurilor de climă ale României

Staţiunile noastre balneare sunt amplasate în bioclimate diferite, chiar dacă

posedă factori balneari asemănători.
Indicaţia de trimitere corectă a bolnavului la tratament în staţiune balneară
trebuie să ţină cont obligatoriu de următorii factori:
a. caracteristicile celor 3 grupaje de bioclimă enumerate,
b. sensul efectelor biologice,
c. indicaţiile şi contraindicaţiile factorului natural de cură pentru
patologia completă şi complex-intricată a pacientului.

Microclimatului de salină este un micoclimat terapeutic particular,

deoarece:
I. are caracteristici speciale care vor sta la baza efectelor biologice: [60, 64]
1. temperaturi răcoroase apropiate de anotimpurile intermediare= 9-13°C
2. umezeală relativă crescută= 60-70%
3. curenţi de aer practic inexistenţi (viteza < 0.1 m/s)
4. ionizare moderată = 700 ioni/cm3, favorabilă ionilor (+) şi cu dispersie în
proporţie de 60-80%
5. caracteristici chimice:
i. prezenţa ionilor de Na+, Ca2+, Mg2+
ii. cantităţi de CO2 şi H2S
iii. pH uşor acid
6. efect sedativ, de cruţare, prin:
a. lipsa poluanţilor în aer
b. disconfort termic de răcire slab (ameliorat prin îmbrăcăminte)
c. indice de stress cutanat hipotonic moderat
d. indice de stress pulmonar echilibrat
II. Acţiunea terapeutică a microclimatului de salină (salinoterapie =
speleoterapiei) este în mod generic sedativ, de cruţare, prin indici de stres
respirator si tegumentar moderaţi şi puritate a aerului crescută şi constă
în următoarele:

9
 a. Mecanisme fiziopatologice:
i. Inhalarea aerosolilor de Na are rol osmotic şi decongestiv
ii. Inhalarea aerosolilor ionici de Ca, Mg are rol antiinflamator-
decongestionant, antialergic, spasmolitic
iii. Conţinutul crescut de CO2 ameliorează respiraţia, prin înbunătaţirea
inspirului şi expirului profund.
b. Mecanisme patogenetice
1. creşterea pragului de acţiune a acetilcoliei (reducerea acţiunii parasimpatice)
2. întreruperea eliberării de mediatori chimici
c. Efecte terapeutice (care influenteaza calitatea vietii):
1. Rărirea, până la dispariţie a crizelor astmatice
2. reducerea perioadelor de tuse şi dispnee
3. efect psihic favorabil, reducerea stressului, reechilibrare neuro-vegetativă (prin
reducerea componentei parasimpatice şi creşterea tonusului vagal)

Metodele de speleoterapie:
Durata: în medie 4 ore dimineaţa (dar se pot indica până la 16 ore/zi), 2-3
săptămâni, până la 1-3 luni,
Activităţi: repaus şi odihnă pe paturi, scaune, plimbare, alergare uşoară,
gimnastică medicală generală şi mai ales respiratorie, jocuri distractive, cu caracter de
moderat antrenament la efort, psihoterapie, activităţi de relaxare care să motiveze
pacienţii, mai ales copii să petreacă ore îndelungate în salină (jocuri de grup, tenis de
masă, tras la ţintă, topogan, amenajare de „Adventure park”), activităţi de citit în grup,
proiecţie film, etc.

Indicaţii:
e. infectii frecvente de cai respiratorii superioare
f. astm bronşic la copii şi adulţi cu debut cât mai precoce şi forme clinice
uşoare şi medii bronşite cronice simple
g. alergii ale căilor respiratorii superioare în afara puseelor
h. HTA
i. insuficienţă coronariană
Contraindicaţii:
a. TBC pulmonar
b. cord pulmonar cronic decompensat
c. insuficienţă cardiacă
d. status asmaticus
e. reumatism cronic inflamator şi degenerativ în puseele acute
f. pacienţi febrili, cu intercurenţe infecţioase

10
g. procese neoplazice în general, sau respiratorii (neoplasm bronho-pulmonar)
h. vârsta <3-4 ani
i. pacienţi vârstnici, cu astm bronşic, bronşice sau BPOC, complicate cu emfizem
pulmonar sau cord pulmonar cronic, se recomandă prudenţă.[64]
Saline în România:
 de agrement Praid, Târgu Ocna, Ocnele Mari
 amenajate şi acreditate pentru tratament: Turda, Cacica Slănic Moldova.

Gazele terapeutice naturale

Efecul terapeutic se datorează:
a. Proprietăţilor gazelor naturale in forma uscata, emanate (în stare pură, gazoasă),
mai frecvent CO2 (utilizate în forma uscata tip Mofete)
b. Proprietăţilor CO2 (efectul chimic asociat presiunii hidrostatice şi factorului termic al
apei în care barbotează gazul natural, cand sunt utilizate în baie carbogazoasă)
Caracteristici ale microclimatului mofetelor amenajate:
1. T=12-22°C
2. umiditate relativă = 50-80%,
3. radioactivitate medie = 0.3|o/l
4. ionizare = 2000-15000 ioni/cm3
5. CO2=80-99vol%
Metodologie de mofetoterapie: bolnavii coboară în zona mofetei până la un nivel
măsurat în fiecare dimineaţă de personal specializat (limita unde se stinge chibritul, adică
până unde urcă nivelul de gaz CO2), nivel care să ajungă până la nivelul bazinului
(coborârea la un nivel mai jos pune în pericol starea de constienţă a pacientului, pierderea
cunostinţei fiind un accident grav!!)
Acţiune : absorbţia de gaze pe cale inhalatorie şi cutanată şi dizolvarea lor în
plasmă produce vasodilataţie arterială, având ca şi consecinţă:
• scăderea rezistenţei periferice şi a TA minime
• creşterea fluxul sanguin cutanat, a circulaţiei cerebrale, a preejecţiei şi
fracţiei de ejecţie, precum şi a raportului pre-ejecţie/ejecţie
Indicaţii specifice: profilaxia primara, secundară şi de recuperare a bolilor cardio-
vasculare

Contraindicaţii de ordin general ale curei balneare

Se referă la stări fiziologice şi patologice care nu sunt compatibile cu terapia prin
factori naturali:
• sarcina şi perioada de alăptare
• afecţiuni în stadiul acut
• afecţiuni cronice în fază de acutizare
• tumori maligne

11
 • bolile sângelui şi ale organelor hematopoetice
• hemoragii repetate
• stările caşectice indiferent de cauză
• purtătorii de germeni patogeni
• bolile parazitare
• epilepsie
• psihopatii
• alcoolism cronic
Contraindicaţii speciale ale curei balneare
1. stadiile avansate ale diverselor afecţiuni (fara rezerva functionala)
2. afecţiuni cu potenţial important de decompensare, complicatii, riscuri de
accidente.

Atenţie: indicaţiile şi contraindicaţiile trebuie cumpănite cu atenţie, fiecare

grupă de afecţiuni are şi contraindicaţii specifice, de care trebuie să se ţină seama în
prescrierea tratamentului balneo-climateric. Aici intervine hotărâtor medicul specialist de
Recuperare Medicala si Balneoclimatologie din staţiunea balneară care decide indicaţia.

Criza balneară (reacţia balneară)

• Reprezintă complexul modificărilor vegetative suferite de organismul uman,
determinate de acţiunea excitantă a factorilor naturali (fizici), utilizaţi în tratamentele
balneoclimaterice.
• Se manifestă prin reacţii nespecifice de tip adaptativ, care depind de nivelul
reactivităţii individuale: acelaşi excitant poate declanşa reacţii moderate sau marcate,
putând influenţa evoluţia unei patologii fie în sens favorabil, fie spre decompensare.
• Acestea au o evoluţie fazică (după unii autori, apar la interval de 7-10 zile) şi se
manifestă prin amplificarea simptomelor bolii. De exemplu, în afecţiunile aparatului
locomotor : accentuarea durerilor, stare de oboseală, mici subfebrilităţi.
• Necesită un examen medical pentru a se diferenţia de apariţia „acutizărilor" mai ales în
bolile reumatismale inflamatorii, accident care trebuie prevenit prin dozarea
adecvată şi supravegherea atentă a bolnavului.

12