Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE
Organele genitale feminine sunt împărţite în organe genitale externe (vulva) şi în organe
genitale interne (vaginul, uterul, trompele şi ovarele).
Vulva, organul genital extern al femeii, este reprezentată de o fantă antero-posterioară, mărginită de două
pliuri cutanate, labiile mari, în interiorul căreia se deschid uretra şi vaginul. La femeia adultă, vulva priveşte în
jos şi puţin înainte şi este formată din:
A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o proeminenţă triunghiulară cu
vârful în jos, situată pe simfiza pubiană
a) Este limitat lateral de pliurile inghinale, superior de şanţul pubo-hipogastric, iar inferior se prelungeşte
cu labiile mari;
B.Labiile mari sunt două pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm şi late de 2 cm, cu o faţă externă cutanată şi
una internă pseudomucoasă
a) Ele limitează fanta vulvară, care este închisă ca o fisură la nulipare şi mai deschisă, beantă, la multipare;
b) Ele se unesc înainte la comisura anterioară, iar posterior se pierd în perineu, cel mai adesea fără să se
întâlnească. Comisura posterioară se află la 2,5 cm de anus;
c) Structural, labiile mari sunt consolidate de evantaiul tendinos al ligamentului rotund, care se inseră
aici.
C.Labiile mici sau nimfele sunt situate înăuntrul labiilor mari şi orientate paralel cu acestea
a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede şi glabre. Pot fi complet ascunse sub labiile mari,
egale cu acestea sau le pot depăşi;
b) Faţa internă a labiilor mici se prelungeşte cu vestibulul vaginal, existând o demarcaţie netă a culorii
mucoasei;
d) La extremitatea posterioară, labiile mici se întâlnesc sau nu, constituind un plan comisural;
2
e) Structural, labiile mici sunt formate dintr-o dublă foiţă cutanată, în centrul căreia se găseşte o lamă
fibroelastică, bogată în fibre nervoase şi vase.
D.Clitorisul
a) Este un organ erectil format dintr-un corp, care se termină anterior cu un gland, şi două rădăcini
ataşate ramurilor ischio-pubiene;
b) Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubiană, se găseşte la extremitatea superioară a
labiilor mici, care formează în jurul lui un repliu extern, prepuţul, şi un repliu intern, frâul clitorisului.;
c) Structural, clitorisul este format din corpi cavernoşi uniţi pe linia mediană;
E.Vestibulul vaginal reprezintă trecerea între vulvă şi vagin. La acest nivel, în baza labiilor mici găsim bulbii
vestibulari, formaţi din ţesut spongios erectil, care înconjoară ca o potcoavă vestibulul vaginal, subţiindu-se
anterior şi unindu-se în glandul clitorisului. Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari şi mici:
Sunt situate simetric la baza labiilor mici, în jumătatea posterioară a vestibulului vaginal;
Canalul excretor, lung de 1 cm, oblic înainte şi înăuntru, se deschide în porţiunea mijlocie a şanţului
labio-himenal;
Secreţia lor, combinatǎ cu cea a glandelor sebacee şi descuamaţia epitelială a mucoasei, are un
aspect alb-lăptos, numit smegmă.
A.Vaginul
Vaginul este un conduct musculo-membranos situat între vezică şi uretră (anterior) şi rect (posterior)
a) În ortostatism, vaginul are o direcţie în jos şi înainte şi formează în ansamblul său un unghi deschis
posterior de circa 140°;
3
c) Lungimea sa medie este de 8 cm şi are un calibru variabil datorită extensibilităţii pereţilor săi;
d) Extremitatea inferioară prezintă la virgine himenul, o membrană transversală, specifică omului, care
separă vaginul de vestibulul vaginal.
Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleacă de la
columna anterioară spre dreapta şi spre stânga;
Coloana rugoasă anterioară sau coloana longitudinală mediană este mai dezvoltată decât coloana
posterioară. Coloana anterioară începe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, şi sfârşeşte
printr-o bifurcaţie inferioară, care delimitează triunghiul Pawlick.
Pe părţile laterale se deschid ductele parauretrale Skene, care sunt două canale simetrice, lungi de
5-30 mm, cu diametrul de 1 mm, fiind de fapt nişte cripte în care se deschid glande uretrale
acinoase.
g) Mijloace de fixare:
Porţiunea mijlocie este încrucişată de muşchii ridicători anali, care se ataşează de feţele laterale ale
vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioară. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o
chingă musculară a cărei tonicitate menţine pereţii vaginali apropiaţi;
B.Uterul
Uterul este un organ musculo-cavitar, situat în centrul cavităţii pelviene, între vezica urinară şi rect.
c) Uterul prezintă în partea inferioară o îngustare, istmul uterin, care separă uterul în două părţi:
Corpul uterin, situat deasupra, de formă conică şi aplatizat antero-posterior. Superior prezintă
fundul uterin, rectiliniu la nulipară şi convex la multipară. Unghiurile laterale sau coarnele uterine
se continuă cu trompele uterine, prezentând şi inserţia ligamentelor rotunde şi a celor ovariene
4
proprii. Uterul este un organ cu structurǎ musculară a pereţilor, iar în structura sa se descriu mai
multe straturi:
2. un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare aplatizate, care se
îmbracă unele pe altele ca şi foile bulbului de ceapă (descrise de Gőrtler) sau ca un arc
spiralat de ceasornic;
-mucoasa uterină, endometrul, care are un strat bazal şi unul funcţional; stratul funcţional este
eliminat periodic cu ocazia sângerărilor menstruale.
Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric şi divizat prin inserţia vaginală într-o porţiune
supravaginală şi o porţiune vaginală, vizibilă cu valvele şi accesibilă tuşeului vaginal. Porţiunea
vaginală prezintă în centru orificiul extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la
multipare este în fantă transversală, mărginit de două buze, anterioară şi posterioară.
d) Cavitatea uterină are o capacitate de 4 cm³ la nulipare şi 5 cm³ la multipare şi se împarte în:
Canalul cervical, fusiform şi care are o lungime de 25 mm atât la nulipare, cât şi la multipare. Pereţii
săi prezintă o serie de pliuri radiare; extremitatea superioară a canalului cervical se confundă cu
istmul şi reprezintă totodată orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm;
Mucoasa uterină se numeşte endometru şi tapetează atât cavitatea uterină propriu-zisă, cât şi
canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului se produce joncţiunea dintre epiteliul cilindric
al endocolului şi epiteliul pavimentos al exocolului în aşa numita “ zonă de joncţiune”.
e) Raporturi:
Corpul uterin şi porţiunea supravaginală a colului prezintă două feţe şi două margini laterale. Feţele
sunt acoperite de peritoneu, care este cu atât mai aderent cu cât ne apropiem de fundul uterin.
Faţa anterioară, vezicală, vine în raport cu vezica urinară prin intermediul fundului de sac vezico-
uterin. Porţiunea supravaginală a colului şi istmul uterin sunt separate de porţiunea inferioară a
fundului vezical prin septul vezico-uterin;
Faţa posterioară, intestinală, este separată de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas;
5
Marginile laterale corespund, în porţiunea supravaginală a colului, parametrului, unde cel mai
important reper este încrucişarea arterei uterine cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea
corespund mezometrului, în care se află artera uterină înconjurată de plexuri venoase şi limfatice.
f) Poziţie
Colul şi corpul uterin formează un unghi de 100-120 0 deschis înainte, numit unghi de anteflexie
uterină.El este menţinut prin ligamentele rotunde şi presa abdominală.
De asemenea, axa uterului formează un unghi deschis înainte, de circa 100 0, cu axa 1/3 superioare
a vaginului, numit unghi de anteversie uterină.
Sistemul de suspensie:
-peritoneul
-ligamentele largi
-ligamentele rotunde
-ligamentele utero-sacrate
Sistemul de susţinere:
-aderenţele la vezică şi rect: uterul, prin porţiunea supra-vaginală a colului şi istm, aderă la vezica
urinară anterior; posterior, spre rect, aderenţele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito
pubiene;
-fasciile sacro-genito-pubiene
-perineul este principalul mijloc de susţinere al uterului; două structuri sunt comune atât femeii,
cât şi bărbatului: centrul tendinos al perineului şi ligamentul ano-coccigian:
ligamentul ano-coccigian
C.Trompa uterină
Trompa uterină (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculo-membranos simetric, care
prelungeşte cornul uterin şi realizează comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneală.
Situată în mezosalpinge, trompa uterină are mai întâi o direcţie transversală, până la extremitatea uterină
a ovarului, urcă vertical pe marginea mezoovarică a ovarului şi apoi coboară în lungul marginii libere a
acestuia.
6
Porţiunea uterină, intramurală sau interstiţială
Istmul
Ampula
D.Ovarul
Intraoperator, culoarea sa albă contrastează net cu culoarea roz a formaţiunilor învecinate deoarece
ovarul nu este acoperit de peritoneu.
Mezoovar;
Ligamentul tubo-ovarian.
Raporturi:
Faţa laterală corespunde fosetei ovariene, determinând recesul ovaro-parietal, iar faţa medială
poate fi acoperită de mezosalpinge în alunecările posterioare ale acestuia;
Marginea mezoovarică prezintă hilul ovarian, iar marginea liberă priveşte spre uter.
Structura ovarului
Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezintă la suprafaţă un epiteliu germinativ, sub care se
găseşte corticala ovarului, care conţine foliculi ovarieni în diferite stadii de dezvoltare. În zona
centrală a ovarului, în continuarea hilului, se află medulara ovariană;
În structura fiecărui folicul intră o celulă germinală, înconjurată de celule foliculare granuloase şi
tecale;
Foliculii ovarieni se dezvoltă parcurgând următoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) şi
terţiar (matur, de Graaf). Nu toţi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii;
Ovarul embrionar conţine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la naştere rămân 2 milioane.
Prin degenerescenţă, la pubertate, în ovar rămân în jur de 400.000, iar dintre aceştia ajung în
stadiul matur, apţi pentru ovulaţie, circa 400.
7
3.VASCULARIZAŢIA APARATULUI GENITAL FEMININ
A.Artere
a) Organele genitale externe: vascularizaţia arterială a organelor genitale externe este asigurată de
artera ruşinoasă internă, ramură a arterei hipogastrice, şi de artera ruşinoasă externă, ramură din
artera femurală;
b) Vaginul este vascularizat de artera vaginală şi hemoroidală mijlocie, care provin din artera hipogastrică,
şi de artera cervico-vaginală, care provine din artera uterină;
c) Uterul: vascularizaţia arterială a uterului este asigurată de artera uterină, ramură a arterei
hipogastrice, de artera ovariană, ramură din aortă, şi de artera ligamentului rotund;
d) Trompa: irigaţia arterială este asigurată de către artera uterină (ramura tubară) şi de ramuri provenind
din artera ovariană;
e) Ovarul: vascularizaţia arterială este asigurată de artera ovariană, care provine din aortă.
B.Vene
Sistemul venos respectă topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale interne venele formează
plexuri (ovarian, utero-vaginal şi pampiniform), drenate de:
b) Venele utero-ovariene, care se varsǎ în vena cavă inferioară (în dreapta) şi în vena renală (în stânga);
C.Limfatice
b) Limfaticele corpului uterin drenează în ganglionii lombo-aortici, iliaci şi inghinali; limfaticele colului se
varsă în ganglionii hipogastrici, iliaci şi sacraţi;
A.Uterul
b) La inervaţia uterului mai participă nervul abdomino-genital şi ramuri din plexul ovarian;
8
c) Colul uterin este inervat separat de corpul uterin.
Organele genitale externe si 1/3 inferioară a vaginului sunt inervate de nervul ruşinos intern, care provine
din plexul sacrat;
Labiile mari şi pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele şi micul nerv abdomino–genital (ilio-
hipogastric, respectiv ilio-inghinal).
F.Căile senzitive
a) Principală (superioară, ascendentă): inervaţia senzitivă a corpului uterin, istmului şi a orificiului intern
al canalului cervical urcă prin plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior
şi plexul lombo-aortic în rădăcinile rahidiene posterioare D12 – L1 ;
b) Secundară (inferioară): asigură inervaţia colului uterin şi a 1/3 superioare a vaginului; traversează
plexul hipogastric inferior , urmează nervul pelvian şi se termină în măduva sacrată.
G.Căile motorii vin din măduvă prin rădăcinile anterioare lombo-sacrate şi prin plexul hipogastric inferior.
5.MAMELELE
A.Situare
Mamelele sau sânii sunt două organe glandulare aşezate simetric în regiunea toracică anterioară, într-o
regiune delimitată superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului
şi lateral de linia axilară anterioară.
B.Aspect macroscopic
a) Mamela este formată din glanda mamară şi părţile moi care o înconjoară;
b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are în regiunea centrală o proeminenţă rotunjită
numită mamelon;
c) Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, în medie având dimensiunea transversală de
12 cm, verticală de 10 cm şi 5 cm în sens antero-posterior;
C.Structurǎ
9
Mamela are în esenţă trei părţi componente: învelişul cutanat, glanda mamară şi ţesutul conjunctiv-
adipos, împărţit de glandă într-o porţiune pre şi una retro mamară.
a) Învelişul cutanat
Regiunea centrală, numită aria papilară. În aria papilară se descriu două zone distincte: areola
mamară şi papila mamară sau mamelonul
-areola mamară
1. este o regiune circulară, roză la nulipare şi brună la multipare, cu diametrul de 2 – 2,5 cm,
care circumscrie mamelonul;
2. în structura sa se remarcă la periferie tuberculii Morgagni, care sunt glande sebacee foarte
bine dezvoltate; aceşti tuberculi proliferează în sarcină şi împreună cu glandele apocrine şi
sudoripare ale regiunii vor lua aspectul caracteristic de tuberculi Montgomery;
4. în structura sa, mamelonul are şi o structură musculară care joacă rol în ejectarea laptelui.
Este mai gros la periferie, se subţiază spre areola mamară şi este absent in regiunea mamelonară; este
compartimentat prin o serie de septe conjunctive lamelare în loji asemănătoare cu nişte perniţe. De
asemenea, poate comunica printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar.
c) Corpul mamelei
Este o formaţiune discoidală, mai groasă în regiunea centrală şi mai subţire spre periferie;
În regiunea periferică este mai moale, parenchimatoasă, fiind formată preponderent din ţesut
glandular, iar în regiunea centrală este mai fibroasă, fiind constituită din ţesut conjunctiv,
reprezentând sistemul canalicular.
d) Parenchimul glandular
10
Se mai numeşte glanda mamară, fiind constituit dintr-un număr variabil de 10 -25 glande elementare
sau lobi, separaţi între ei prin ţesut conjunctiv dens.
La rândul lor, lobii sunt divizaţi prin septe conjunctive fine în lobuli, care au o formă piramidală, cu
vârful spre mamelon.
Fiecare lob este format dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă cu arborizaţii numeroase, iar tot
sistemul său canalicular confluează într-un singur canal, ductul lactifer sau canalul galactofor.
Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezintă o dilatare fuziformă de 14 mm lungime numită
sinus lactifer.
e) Stroma mamară
Este de natură conjunctiv-adipoasă, în afara sarcinii fiind predominantă faţă de glanda mamară.
În regiunea sa centrală este mai densă, conjunctivă şi nu se modifică în cursul lactaţiei; în regiunea
periacinoasă şi în jurul canaliculelor mici, stroma este constituită din ţesut conjunctiv lax, mucoid şi
celular, care va prolifera în cursul sarcinii.
Este un strat subţire, grăsos, interpus între glanda mamară şi fascia muşchilor marele pectoral şi dinţat
anterior.
Corpul mamelei alunecă liber pe ţesutul retro-mamar, permiţând o mobilitate remarcabilă; limitarea
mobilităţii glandei mamare pe peretele toracic anterior este un semn patologic, întâlnit de obicei în
cancerul de sân.
D.Vascularizaţia şi inervaţia
a) Arterele
Irigaţia arterială este asigurată de ramurile mamare provenind din arterele toracică laterală, toracică
superioară şi arterele intercostale posterioare 2, 3 şi 4.
b) Venele
Venele mamare se formează din capilarele periacinoase, care se adună într-o reţea venoasă
superficială, reţeaua lui Haller, care devine vizibilă la femeia gravidă.
Venele mamare urmează în sens invers traiectul arterelor şi se varsă în vena axilară şi toracică
internă.
c) Limfaticele
Sunt dispuse într-o reţea superficială şi una profundă, care drenează pe trei căi:
Calea axilară trece pe marginea inferioară a pectoralului mare şi se termină în ganglionii axilari, în
grupul pectoral şi apical;
d) Inervaţia
Inervaţia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului
brahial şi din nervii intercostali II-IV;
A.Hipotalamusul
Hipotalamusul formează planşeul ventricolului al III-lea cerebral; este delimitat lateral de către talamus, de
care este separat prin şanţul hipotalamic; inferior este delimitat de chiasma optică, tracturile optice,
pedunculii cerebrali şi substanţa perforată posterioară. Din punct de vedere structural, hipotalamusul se
împarte în:
B.Hipofiza
Situare: este o glandă endocrină, de formă ovoidală, cuprinsă în scobitura şeii turceşti, la baza craniului,
având dorsal o tijă de legătură cu hipotalamusul mijlociu, care străbate dura mater;
12
a) Conexiunile hipotalamo-hipofizare sunt reprezentate de:
b) Hipofiza primeşte sânge din carotida internă prin artera hipofizară superioară şi inferioară.
c) Neurosecreţia
A.GnRH
Secreţia GnRH este pulsatilă, acest lucru fiind indispensabil unei bune funcţionări a hipofizei:
A.Hormonii adenohipofizari
Noţiunea de gonadotropină s-a născut odată cu punerea în evidenţă a acţiunii extractelor hipofizare
asupra ovarelor (Evans-Long 1921 şi Fevold 1931 stabilesc dualitatea hormonilor gonadotropi FSH şi
LH):
ICSH stimulează celulele interstiţiale ale testiculului (Interstitial Cell Stimulating Hormone);
13
-subunitatea α este comună pentru FSH, LH şi TSH;
GH (Growth Hormone) are o secvenţă asemănătoare cu prolactina (PRL) şi hormonul placentar lactogen
(HPL).
Prolactina (PRL) nu pare să fie numai un hormon lactogen; în ultimul timp i se acordă un rol fiziologic mai
larg în funcţia de reproducere şi în echilibrul dezvoltării fetale.
În cursul ciclului menstrual are loc o creştere progresivă a prolactinei în timpul fazei foliculare, un peak
puţin important în perioada ovulatorie şi un nivel mediu în faza luteală;
Secreţia de PRL variază şi în cursul aceleaşi zile. Există aproximativ 15 peak-uri de prolactină pe zi, cu un
ritm circadian asemănător celui al gonadotropinelor;
Concentraţie fiziologică de prolactină este necesară pentru o maturare foliculară normală. Prolactina
participă, de asemenea, la procesul de maturare ovocitară şi la formarea corpului galben.
β-LPH
FSH produce o creştere ponderală a ovarului, o creştere a foliculilor, producţia de lichid folicular şi
proliferarea granuloasei;
LH, legat de celulele interstiţiale şi tecale, este responsabil de ovulaţie şi de transformarea foliculului în
corp galben.
Ocitocina acţionează asupra celulelor mioepiteliale galactofore, provocând ejecţia lactată, şi asupra
fibrelor musculare netede, provocând contracţii uterine;
14
Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina provoacă reabsorbţia apei la nivelul tubului colector
al nefronului;
4.STEROIDOGENEZA OVARIANĂ
A.Mecanism. Etape.
În steroidogeneză s-a constatat recent cooperarea a două tipuri de celule de origini diferite, cu caractere
structurale bine diferenţiate, care cooperează armonios, asigurând un profil hormonal bine reglat (teoria celor
două celule).
a) Primul tip sunt celule granuloase, de origine mezotelială. Începând de la debutul foliculogenezei
(săptămâna a 16-a) până la prima ovulaţie şi apoi la fiecare ciclu, acestea îşi asumă rolul de
transformare a androgenilor în estrogeni, ele fiind FSH dependente.
b) Al doilea tip, celulele tecale, sunt de origine mezenchimatoasă, LH dependente, sunt responsabile de
producerea de androgeni şi apoi, după ovulaţie, de luteinizare, asumându-şi producţia progesteronului.
B.Secreţia estrogenică
Secretat de foliculi în cadrul dezvoltării foliculilor, apoi de foliculul dominant în faza foliculară
tardivă la nivelul tecii interne, a granuloasei, care participă la sinteza estrogenilor prin aromatizarea
androgenilor;
În faza postovulatorie, estradiolul provine mai ales din celulele luteale, a căror secreţie principală
este însă progesteronul;
Efecte periferice
-mucoasa vaginală:
-glanda mamară:
15
3. determină creşterea sânilor la pubertate;
-sistemul cardio-vascular:
Efecte metabolice
-metabolismul osos:
-metabolismul lipidic:
-metabolismul proteic: creşterea uşoară a sintezei proteice, în special la nivel hepatic, a proteinelor
transportoare.
16
a) Efectele fiziologice ale progesteronului sunt efecte periferice, metabolice şi centrale. Progesteronul nu
poate acţiona fără acţiunea prealabilă a estrogenilor, progesteronul singur neavând nici o influenţă
notabilă asupra ţesuturilor ţintă.
Efecte periferice
Efecte metabolice
-sunt puţin evidente;
-efectul asupra metabolismului proteic se manifestă prin creşterea uşoară a catabolismului proteic.
Efecte centrale
-efect termogenic: progesteronul acţionează asupra centrului termic din diencefal, determinând
creşterea temperaturii bazale;
a) Secreţia androgenilor se face la nivelul celulelor stromale şi a celulelor Berger ale hilului ovarian. Alte
surse de androgeni la femeie le reprezintă glandele suprarenale şi conversia periferică în ţesutul adipos
subcutanat.
17
Testosteronul circulant - este produs în proporţie de 15% de ovar şi de 15% de suprarenală, iar 70%
provine din conversia periferică.
c) 99% din testosteron circulă legat de SHBG şi este singurul androgen activ biologic la femei prin
fracţiunea de 1% care circulǎ liber.
1.Ciclul menstrual
A.Definiţie
Ciclul menstrual se defineşte ca totalitatea modificărilor ciclice care survin în organismul femeii mature în
intervalul dintre prima zi a menstruaţiei şi prima zi a menstruaţiei viitoare; manifestările fiziologice se
manifestă la nivelul întregului ax hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin şi
tubar, sub controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat în cadrul gonadostatului feminin.
B.Gonadostatul feminin.
Termenul de gonadostat feminin defineşte totalitatea mecanismelor de reglare a funcţiei gonadice; centrul
său este reprezentat de hipotalamus, care coordonează funcţionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian,
determinând modificări:
a) Ciclice, specifice, la nivelul organelor ţintă: ovar, endometru, vagin, trompe, sân;
b) Generale-asupra tuturor organelor;
c) Psiho-afective.
C.Ciclul menstrual are trei faze succesive:
a) Faza foliculară;
b) Ovulaţia;
c) Faza luteală.
D.Faza foliculară
Recrutarea foliculilor;
b) La începutul fiecărui ciclu menstrual , un grup de foliculi ovarieni dobândeşte abilitatea de a răspunde la
stimularea FSH; aceştia sunt foliculii care probabil au un număr mai mare de receptori pentru FSH în
18
celulele granuloasei. La un moment dat va fi recrutat un singur folicul dominant, care va ajunge la
maturitate, iar toţi ceilalţi foliculi reactivi la FSH se vor opri în evoluţie, devenind atretici.
c) Acţiunea hormonilor
Nivelul de FSH este relativ crescut la sfârşitul ciclului anterior şi debutul ciclului actual şi stimulează
dezvoltarea foliculară. Iniţial producţia de estrogeni este scăzută, nivelul său crescând semnificativ în
zilele 7 şi 8 de ciclu; paralel există şi un nivel de LH care stimulează producţia estrogenică la nivelul
foliculilor ovarieni;
În acelaşi timp, FSH acţionează la nivelul celulelor granuloasei foliculare, promovând producţia de
estrogeni; estrogenii, la rândul lor, favorizează creşterea numărului receptorilor pentru FSH, ceea ce
amplifică răspunsul la acţiunea FSH, rezultatul fiind creşterea nivelului estrogenilor;
Creşterea nivelului de FSH iniţiază producerea de receptori de LH la nivelul celulelor tecale ale
foliculului ovarian, care vor deveni sensibile şi vor reacţiona la stimularea LH, producând cantităţi
crescânde de androgeni (androstendion şi testosteron);
Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic necesar şi capacitatea de a
converti androgenii în estrogeni prin aromatizare, realizând astfel creşterea nivelului estrogenilor
circulanţi;
În acest moment, se recrutează foliculul ovarian dominant, acesta fiind cel care are cea mai mare
producţie de estrogeni.
d) Creşterea nivelului estrogenilor are efect de stimulare al eliberării de gonadotropine, prin efect feed-
back pozitiv.
e) Secreţia de GnRH
În alte celule nervoase ale SNC se produce descărcarea de GnRH numai peste un nivel critic al
creşterii estradiolului, de 200 pg / ml (prin reacţia centrului ciclic din hipotalamus), care produce
creşterea nivelului LH şi FSH (feed back pozitiv).
În prezenţa unei eliberări normale de GnRH, există uneori discrepanţe în producţia de FSH şi LH,
datorite altor factori reglatori, între care a fost identificată inhibina; această substanţă a fost
identificată în lichidul folicular al foliculului matur şi este produsă de celulele granuloasei şi are
efect la nivelul hipofizei, reducând selectiv producţia de FSH.
f) Atingerea nivelului maxim al producţiei de estrogeni produce, prin efect feed- back pozitiv, creşterea
nivelului de LH, care are o durată medie de 48 de ore; creşterea durează 12 ore, realizând un peak, este
urmată de staţionarea în platou de 14 ore şi apoi coboară timp de 20 de ore.
19
E.Ovulaţia
a) Ovulaţia survine după maturizarea foliculului ovarian, prin ruptura peretelui folicular şi eliberarea
ovulului (ponta foliculară);
b) Ovulaţia are loc în perioada platoului (peak) LH, survine la 24-32 de ore de la debutul creşterii LH (este
precedată de o intensificare a producţiei de prostaglandine intrafoliculare, care stimulează eliberarea
de enzime lizozomale, responsabile de ruptura foliculului) şi este urmată de creşterea rapidă a nivelului
de progesteron, prin formarea corpului galben;
c) FSH are şi el o creştere şi un nivel maxim, dar semnificaţia sa fiziologică nu a fost încă lămurită; oricum,
sunt sigure efectul acestuia de inducere premenstruală a apariţiei receptorilor de LH în granuloasa
foliculară şi efectul său asupra luteinizării post-ovulatorii.
F.Faza luteală
a) Faza luteală este dominată de intrarea în acţiune a corpului galben (CG), care va induce modificări
specifice în ţesuturile ţintă, preponderent în endometru.
b) Corpul galben este un organ endocrin, producător de progesteron, care se dezvoltă după ovulaţie în
locul foliculului rupt
Durata de viaţă a corpului galben este de 14 zile; el atinge maximul de activitate la 7-8 zile după
peak-ul de LH; activitatea corpului galben încetează cu 2-3 zile înaintea debutului ciclului menstrual
următor;
Câtă vreme corpul galben este funcţional, dezvoltarea noilor foliculi ai ciclului următor este frenată;
ea va începe în momentul în care începe regresia corpului galben (luteoliza).
d) Pentru buna funcţionare a CG este necesară prezenţa LH, al cărui nivel scade spre finalul fazei luteinice,
permiţând creşterea progresivă a FSH, care va demara recrutarea foliculilor ovarieni ai următorului
ciclu menstrual.
e) Mecanismele care produc regresia CG nu sunt pe deplin lămurite, cea mai acceptată idee fiind cea a
reducerii pulsaţiilor de LH.
f) Viaţa CG poate fi prelungită prin administrare de hCG, care, datorită similarităţilor structurale cu LH,
ocupă receptorii de LH din CG, prelungindu-i activitatea; acest mecanism de prelungire a funcţiei CG
acţionează şi în caz de sarcină.
2.CICLUL VAGINAL
A.Mucoasa vaginală este un receptor fidel al hormonilor steroizi ovarieni şi suferă modificări ritmate de
secreţia acestora.
b) În faza progestativă a ciclului se produc efecte proliferative la nivelul stratului intermediar şi depunere
de glicogen, progesteronul blocând însă diferenţierea superficială, celulele descuamate fiind exclusiv
din stratul intermediar.
c) Efectul hormonal este reflectat de către flora vaginală, care are o funcţie protectoare dependentă de
secreţia hormonală. În condiţii fiziologice, unele bacterii vaginale, şi anume lactobacilii Döderlein,
produc un mediu protector acid, pH-ul vaginal la femeia adultă fiind cuprins între 3,8-4,5; modul de
producere a acidului lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen şi e degradat de bacilii
Döderlein, fie glicogenul este iniţial degradat de enzime vaginale în mucopolizaharide şi apoi bacilii
Döderlein îl transformă în acid lactic; cert este că aciditatea vaginală este produsă de acidul lactic, în
corelaţie directă cu glicogenul vaginal, deci pH-ul vaginal reflectă indirect funcţia ovariană.
3.CICLUL CERVICAL
Sub influenţa hormonilor steroizi sexuali, colul uterin suferă o serie de transformări.
A.Secreţia de mucus (gleră cervicală) a epiteliului endocervical este un proces continuu, dar cu variaţii
ciclice mari: 20-60 mg/zi în faza pre sau postmenstruală şi 700 mg/zi în faza preovulatorie. Mucusul cervical
are un pH de 7-8,5.
4.CICLUL UTERIN
A.Ciclul endometrial
a) Schimbările ciclice caracteristice dezvoltării foliculilor şi corpului galben ovarian se reflectă şi la nivelul
endometrului, unde se disting trei faze:
21
b) Faza de descuamare
Începutul acestei faze se găseşte de fapt în ultimele zile ale fazei luteale precedente;
În cazul nefertilizării oului, corpul galben îşi încetează lent activitatea endocrină;
Apoi, ischema arteriolară cedează locul unei vasodilataţii. Este activat sistemul fibrinolitic prin
eliberarea activatorilor plasminogenului.
Prin disocierea porţiunii superficiale a endometrului rămân deschise fundurile de sac glandulare,
arteriole şi venule, din care se pierde sânge provenit din circulaţia bazală intactă.
După eliminarea stratului funcţional fibrinolitic activ se produce o hemostază tipică, deoarece stratul
bazal este fibrinolitic inactiv.
Faza proliferativă medie (zilele 8-11): sub influenţa estrogenilor, care cresc, celulele devin cilindrice,
mitozele apar frecvent, celulele ciliate se înmulţesc, glandele cresc numeric şi în înălţime, stroma este
edematoasă. Estrogenii induc formarea receptorilor pentru progesteron, în vederea pregătirii
endometrului pentru faza luteală;
faza proliferativă tardivă sau preovulatorie (zilele 12-14), în care activitatea mitotică este maximă,
glandele devin sinuoase şi largi, arteriolele spiralate cresc rapid şi se ondulează, raportul între grosimea
endometrului şi lungimea vaselor este de 1/15.
Faza secretorie medie (zilele 19-23) se caracterizează prin prezenţa glandelor extrem de sinuoase,
cu lumenul plin de secreţii, cu glicogen abundent. Arteriolele spiralate au o dezvoltare maximă;
Faza secretorie tardivă (zilele 24-27) se caracterizează prin fenomene regresive, epiteliul de
suprafaţă arată fenomene degenerative, glandele au aspect pe secţiune de „dinţi de ferăstrău”.
Edemul stromal este mult scăzut, are loc liza celulelor glandulare, infiltraţia leucocitară şi cu
macrofage este maximă.
22
B.Ciclul miometrial
b) În faza secretorie, sub acţiunea progesteronului, scad sinteza şi eliminarea de PG, cu diminuarea
frecvenţei şi amplitudinii contracţiilor uterine spontane.
5.CICLUL TUBAR
A.Viteza şi modul de transport al oului la nivelul trompei este de o importanţă crucială în reproducere.
a) Epiteliul tubar, alcătuit din două tipuri de celule, celule ciliate şi celule neciliate „secretorii” (considerate ca stări
funcţionale ale aceluaşi tip de celulă), este sub control endocrin.
b) În faza proliferativă a ciclului, estrogenii stimulează dezvoltarea cililor şi o secreţie activă. Frecvenţa
mişcărilor cililor, îndreptate spre uter, este necesară pentru transportul tubar al oului şi are o valoare
de aproximativ 1500 mişcări/minut în perioada ovulatorie.
c) Sub influenţa progesteronului, la începutul fazei secretorii, imediat după perioada ovulatorie,
frecvenţa mişcărilor ciliare creşte cu 20%, pentru ca apoi, în faza secretorie tardivă a ciclului, celulele să
îşi piardă cilii, astfel încât nu se mai pot distinge celulele „secretorii” de celulele fără cili. Astfel scade
secreţia celulelor secretorii în primele 3-4 zile postovulator.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
I. Diagnostic de prezumţie
1. Amenoreea (absenţa menstruaţiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru sarcină la o femeie de
vârstă fertilă, cu menstruaţii regulate şi care are activitate sexuală; în cazul prezenţei amenoreei, prima dată
trebuie exclusă sarcina, care este cauza a 60-80% dintre cazurile de absenţă a menstruaţiei
-semne vegetative simpatice: greţuri, vărsături matinale, sialoree, meteorism, constipaţie, polakiurie
-sâni destinşi, sensibili, turgescenţi, în tensiune, cu hiperpigmentarea areolei mamare, apariţia areolelor
secundare, reţea venoasă Haller bine evidenţiată, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni
23
-pigmentarea feţei (“cloasma gravidică”), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraţia violacee şi
turgescenţa vaginului şi vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier)
-Tarnier: colul are consistenţă scăzută (ca a lobului urechii); consistenţă ca a cartilajului nazal în afara sarcinii
-Holzapfel: consistenţă moale, păstoasă a uterului, care poate fi prins între degetele examinatorului
-Budin-Noble: uter mărit, globulos în primul trimestru, cu umplerea fundurilor de sac vaginale
-Hegar: istm înmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale
-McDonald: corpul uterin se flectează uşor pe col prin ramolirea istmului uterin
-Piscacek: asimetria corpului uterin dacă nidarea se face în apropierea unui corn uterin
1. Testele de sarcină
-sensibilitate >99%
-în primele 4 săptămâni de sarcină, valoarea se dublează la 48 de ore, apoi timpul de dublare creşte (3,5 zile la
6-7 săptămâni)
-se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 săptămâni)
-valorile cresc până la 9-12 săptămâni, apoi scad până în trimestrul II, ajungând la faza de platou
5. Ecografia
24
-ambrionul e vizibil de la 5 săptămâni de amenoree transvaginal şi 6 săptămâni de amenoree transabdominal
-se măsoară DMS (diamtrul mediu al sacului ovular) prin media aritmatică a măsuratorilor în cele 3 dimensiuni
Durată medie a 40 36 32 30
gestaţiei (săpt.)
1. Calorii
25
-aproximativ 80.000 de kcal sunt necesare în sarcina normală cu făt unic, cu o creştere zilnică necesară de 280-
300 kcal faţă de femeia negravidă; necesarul suplimentar zilnic este de 1200 kcal pentru gemelară, 1800
pentru tripleţi şi 2300 pentru cvadrupleţi
-proteinele ar trebui să acopere 20% din necesarul caloric, lipidele 30%, iar carbohidraţii 50%
2. Proteine
-organismul matern depozitează 1 kg de proteine în a doua jumătate a sarcinii, ceea ce aduce necesarul zilnic
la 60 g, creşterea fiind de 5-6g/zi
-cele mai bune surse sunt cele animale, dar sunt recomandate şi laptele şi lactatele
3. Lipide
4. Carbohidraţi
-polizaharidele sunt mai recomandate decât oligozaharidele datorită valorii nutriţinale mai mari
5. Vitamine şi minerale
-aportul suplimentar nu este necesar în cazul unui regim alimentar echilibrat, excesul putând fi dăunător
-excepţia majoră este acidul folic, un aport de 400 μg/zi fiind recomandat pentru profilaxia malformaţiilor SNC
Vitamină Necesar
B1 1,5 mg
B2 1,6 mg
B6 2,2 mg
B12 2,2 μg
Niacin 17 mg
26
5.2 Vitamine liposolubile
Vitamină Necesar
D 10 μg ca şi cholecalciferol
E 10 mg equivalenţi de α-tocopherol
K 65 μg
5.3 Minerale
Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 1200 mg
Magneziu 300 mg
Fier 30 mg
Zinc 15 mg
Iod 175 μg
Seleniu 65 μg
-în unele cazuri (gemelară, obezitate, etc.), necesarul de fier este de 60-100 mg/zi
-300 mg de fiersunt transferate fătului, iar 500 mg sunt necesare pentru creşterea hemoglobinei materne
-30 de grame de calciu sunt depozitate în sarcină; calciul şi fosforul pot fi mobilizate şi din scheletul matern
1. Aparatul genital
27
a) uterul
-masa creşte dela la 60-70 la 1100 de g, iar capacitatea e la sub 10 ml la 5000 ml şi peste; predomină
hipertrofia
b) colul uterin
c) ovarele
e) vaginul, perineul
-hiperemie
-mucoasa vaginală se ingroaşă, ţesultul conjunctiv devine mai puţin ferm, iar musculatura netedă se
hipertrofiază
-hiperpigmentaţie
-vergeturi
3. Modificări metabolice
a) metabolismul hidric
-retenţie de 6,5 l
b) metabolismul proteic
-500 g revin fătului şi placentei, iar 500 g uterului, sânilor şi Hb şi proteinelor plasmatice
28
-proteinele sunt utilizate mai eficient
c) metabolismul carbohidraţilor
d) metabolismul lipidic
-în trim. III, scheletul fetal reţine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar
4. Modificări hematologice
a) volumul sangiun
-plasma creşte mai mult decât volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml
b) hemoglobină, hematocrit
-scădere uşoară
-Hb 12,5 g% în medie la termen; valorile sub 11 g% sunt anormale, datorându-se în special deficitului de fier
c) metabolismul fierului
-un plus de 1 g e necesar în total în sarcină: 300 mg pentru făt şi placentă, 500 mg pentru mamă şi 200 mg
pentru pierderi inevitabile
c) imunologie
-VSH-ul creşte
d) coagularea
5. Aparat cardiovascular
a) cord
-HVS
-debitul cardiac creşte, depinzând mult şi de poziţie; în perioada I a naşterii creşte în plus, iar în perioada a II-a
creşte marcat
b) circulaţie, TA
-TA scade
6. Aparat respirator
7. Aparat urinar
a) rinichi
30
-dimensiunile cresc, iar FG şi fluxul plasmatic renal cresc cu >50% în trimestrul II
b) uretere
c) vezica urinară
-polakiurie
8. Aparat digestiv
9. Musculatură, schelet
-lordoză
-relaxarea articulaţiilor sacroiliace, sacrococcigiene şi a simfizei pubiene, se pare că sub efectul relaxinei
I. ANAMNEZA
1. Motivele internării
-din punct de vedere obstetrical se insistă pe contracţiile uterine dureroase (CUD), dureri pelvine, abdominale şi
lombare, hemoragii, ruptură de membrane, mişcările fetale
31
2. AHC
-malformaţii, boli psihice etc. în familie
3. APP, APF: se insistă pe
a) caracterul menstruaţiilor
b) antecedentele obstetricale
-naşteri: număr, cale (vaginală, cezariană), vârsta sarcinii la naştere, feţi vii/morţi (ante/intra/postpartum),
prezentaţie, greutate, scor Apgar, distocii, alte probleme
-avorturi: număr, tip (spontan/medical/la cerere), vârsta sarcinii, poziţia faţă de naşteri, alte probleme
-itoric e sterilitate, alte probleme
4. CVM
-condiţii de locuit
-locul de muncă
-consum de toxice
5. IBA: se insistă pe
-data ultimei manstruaţii (DUM); 10 zile+9 luni pentru data estimată a naşterii în caz de menstruaţii la 28 de
zile
-dacă a fost luată în evidenţă, când şi de către cine
-frecvenţa controalelor prenatale şi de cine au fost efectuate
-investigaţii şi analize efectuate şi rezultatul lor
-medicaţie administrată, vârsta sarcinii la momentul respectiv, cine a prescris-o şi pentru ce afecţiuni
-internări (motiv, atitudine, rezultate)
-afecţiuni în timpul sarcinii (hemoragii, afecţiuni obstetricale sau de altă natură)
-detaliarea motivelor internării şi a evoluţiei lor
34
d) manevra IV
-cu marginile ulnare ale celor două mâini se aluneca de-a lungul arcadelor inghinale
1. Tehnică: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apasă pe abdomenul matern pentru a îndepărta lama de
lichid amniotic; cu o mână se palpează pulsul matern pentru a diferenţia suflurile arteriale (sincrone cu pulsul)
de bradicardia cordului fetal
2. Focarul de auscultaţie
a) craniană: pe linia ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară, la 1/3 de ombilic, pe partea de care
se află spatele fetal
b) pelvină: pe linia ce uneşte ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se află spatele
fetal
c) aşezare transversă: pe linia orizontală ce trece prin ombilic, la 2 cm de acesta, pe partea de care se află
capul fetal
1. Elemente
PUNCTAJ
SCOR 0 1 2 3
Poziţie posterior intermediar anterior -
Consistenţă fer intermediar moal
Scurtare (%) 0-30% 40-50% 60-70% > 80%
Dilatare (cm) închi 1-2 3-4 >5
Nivelul prezentaţiei
2. Modificarea scorului:
-sarcina suprapurtată
-prematuritate
-nuliparitate
3. Interpretarea scorului:
I. Ritmul de urmărire
-lunar în primele 6 luni, bilunar în lunile 7 şi 8, săptămânal în luna a 9-a în sarcinile fiziologice, pe cât posibil la
specialist
-în sarcinile cu risc, ritmul şi investigaţiile sunt date de factorii de risc respectivi
-se fac o anamneză amănunţită şi examenul clinic general şi local, se măsoară masa corporală şi TA
-explorările paraclinice de rutină includ: Hb, Ht, grup sanguin, Rh, RBW, glicemie, sumar de urină, conţinut
vaginal; altele în funcţie de factorii de risc
36
III. Consultaţii ulterioare
-se mai pot face şi ecografie morfofetală, triplu test (beta HCG seric, AFP serică, estriolul urinar)
-automedicaţia este contrainicată, medicamentele fiind administrate doar după consultarea spcialistului;
medicamentele se împart în A-D şi X; trebuie evitate când e posibil
-unele investigaţii (în special cu raze X) sunt contraindicate, îndeosebi în săptămânile 4-8 (organogeneză)
-unele vaccinuri sunt interzise, iar altele permise cu precauţii; vaccinuri în sarcină
BCG Nu
Encefalită japoneză Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut
Rujeolă Nu
Parotidită epidemică Nu
Rubeolă Nu
Febră tifoidă Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut
37
Varicelă Nu
Febră galbenă Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut; a
se evita călătoria dacă e posibil
-medicamente în sarcină
Acetylcisteinum B Mucolitic
Aciclovirum B Antiviral
Adenozinum C Antiaritmic
Aldesleukina C Antineoplazic
Alfacon-1 C Imunomodulator
38
Allopurinolum C Antigutos
Aripiprazol C Antipshihotic
Aspart C Antidiabetic
39
Atenololum C Blocant beta adrenergic
Azathioprinum D Imunosupresor
Baclofenum C Miorelaxant
Basiliximabum B Imunosupresiv
Beclometasonum C Glucocorticoid
Betamethasonum C Glucocorticoid
BiCNU D Antineoplazic
Bimatoprost C Antiglaucomatos
Bitolterol C Bronhodilatator
40
Bivalirudin B Anticoagulant, inhibitor trombinic
Bosentan X Vasodilatator
Brimondin B Simpatomimetic
Brinzolamidum C Antiglaucomatos
Budesonidum B Glucocorticoid
Bupropionum B Antidepresiv
Buspironum B Anxiolitic
Busulfanum D Antineoplazic
Butenafină B Antifungic
Butoconazol C Antifungic
Calcitoninum C Antiosteoporotic
Capecitabinum D Antineoplazic
Carbacholum C Miotic
Carbamazepinum C Anticonvulsiv
Carboplatinum D Antineoplazic
41
Carmustina D Antineoplazic
Caspofunginum C Antifungic
Chlorambucilum D Antineoplazic
Chloramphenicolum D Antibiotic
42
Chlorhexidinum C Antiseptic
Cilostazol C Antiplachetar
Cisplatinum D Antineoplazic
Cladribinum D Antineoplazic
Clarithromycinum C Antibiotic
Clobetasolum C Glucocorticoid
Clonidinum C Antihipertensiv
Clozapinum B Antipsihotic
Colesevelam B Antihiperlipemic
Colestipol B Antihiperlipemiant
Colestiramină B Antihiperlipemic
Colistinum B Antibiotic
Cortizon D Glucocorticoid
43
Cyclofosfamidum D Antineoplazic
Cycloserinum C Tuberculostatic
Cyproheptadinum B Antihistaminic
Cytarabinum D Antineoplazic
Dacarbazinum C Antineoplazic
Daclizumabum C Imunosupresiv
Dalimumabum B Imunomodulator
Danaparoid B Anticoagulant
Daunorubicinum D Antineoplazic
Denileukin C Antineoplazic
Dexamethasonum C Glucocorticoid
Dextrometorfan C Antitusiv
44
Diazepamum D Anxiolitic, benzodiazepină
Diazoxid IV C Antihipertensiv
Didanosinum B Antiviral
Difenhidramină B Antihistaminic
Dihidroergotamină X Antimigrenos
Dinoprostonum C Ocitocic
Dobutaminum B Simpatomimetic
Docetaxolum D Antineoplazic
Docusat C Laxativ
Dofetilid C Antiaritmic
Dorzolamidum C Antiglaucomatos
45
Doxacurium C Relaxant muscular
Doxorubicinum D Antineoplazic
Efedrină C Simpatomimetic
Emedastinum B Antihistaminic
Entacaponum C Antiparkinsonian
Epinephrinum C Simpatomimetic
Epirubicinum D Antineoplazic
Epoetinum C Antianemic
Escitalopramum C Antidepresiv
46
Estazolam X
Estradiolum X Estrogen
Estropipat X Estrogen
Etanerceptum B Imunosupresor
Ethosuximidum C Anticonvulsiv
Etonogestrel/Etinilestradiol X Contraceptiv
Etoposidum D Antineoplazic
Exemestanum D Antineoplazic
Famciclovirum B Antiviral
Felbamat C Anticonvulsiv
Fenofibratum C Hipolipemiant
Fexofenadinum C Antihistaminic
47
Filgrastimum C Factor de stimulare al granulocitelor
Finasteridum X Antiandrogen
Flecainidum C Antiaritmic
Floxuridina D Antineoplazic
Fluconazolum C Antifungic
Flucytozin D Antifungic
Fludarabinum D Antineoplazic
Flunisolid C Glucocorticoid
Fluorouracilum X Antineoplazic
Fluoxetinum B Antidepresiv
Flutamidum D Antineoplazic
Fluvastatinum X Hipolipemiant
Fluvestrant D
Fluvoxaminum C Antidepresiv
Fomivirisen C Antiviral
Fondaparin B Anticoagulant
Formoterolum C Simpatomimetic
Foscarnet C Antiviral
Fosfenitoin D Anticonvulsivant
Fosinoprilum D Antihipertensiv
Frovatriptanum C Antimigrenos
Gabapentinum C Anticonvulsivant
48
Galantaminum B Tratamentul bolii Alzheimer
Ganciclovirum C Antiviral
Gemcitabinum D Antineoplazic
Gemfibrozilum C Hipolipemiant
Gemtuzumab D Antineoplazic
Glargin C Antidiabetic
Goserelinum X Antineoplazic
Granisetronum B Antiemetic
Guaifenesinum C Expectorant
Haloperidolum C Antipsihotic
Heparinum C Anticoagulant
Hidrocodon C Analgezic
Hydrocortisonum C Glucocorticoid
Hydroxy-chloroquinum C Antimalaric
49
Ibutilid C Antiaritmic
Idarubicinum D Antineoplazic
Ifosfamidum D Antineoplazic
Imatinibum D Antineoplazic
Imunoglobulină C Imunoglobulină
Imunostimulent C Antineoplazic
Indinavirum C Antiviral
Infliximabum B Imunomodulator
Irinotecanum D Antineoplazic
Iritumomab D Antineoplazic
Isoniazidum C Antituberculos
Isotretinoinum X Aniacneic
Isradipina C Antihipertensiv
Itraconazolum C Antifungic
Izoproterenol C Simpatomimetic
Ketoconazolum C Antifungic
50
Ketotifenum C Antialergic
Lamivudinum C Antiviral
Lamotriginum C Antiepileptic
Latanoprostum C Antiglaucomatos
Leflunomidum X Imunomudulator
Lepirudin B Anticoagulant
Letrozolum D Antineoplazic
Leuprorelinum X Antineoplazic
Levetiracetamum C Antiepileptic
Lisinoprilum C Antihipertensiv
Lispro B Antidiabetic
Litiu D Antimaniacal
Lomustinum D Antineoplazic
Loperamidum B Antiperistaltic
Loracarbef B Antibiotic
51
Loratadinum B Antihistaminic
Lorazepamum D Anxiolitic
Loteprednol C Glucocorticoid
Lovastatinum X Hipolipemiant
Mafenid C Sulfonamidă
Mebendazolum C Antihelmintic
Meclizina B Antiemetic
Mecloretamina D Antineoplazic
Medroxy-progesteronum X Progestativ
Mefloquina C Antimalaric
Megestrolum D Progestativ
Melphalanum D Antineoplazic
Mercaptopurina D Antineoplazic
Methyldopum B Antihipertensiv
Methyl-prednisolonum C Glucocorticoid
Metilergonovina C Ocitocic
52
Metilfenidat C Stimulant SNC
Metipranololum B Beta-blocant
Metoclopramidum B Antiemetic
Metolazona B Diuretic
Mexiletinum C Antiaritmic
Miconazolum C Antifungic
Midodrinum C Vasopresor
Mifepristona X Abortiv
Misoprostolum X Antiulceros
Mitomicinum X Antineoplazic
Mitotan C Antineoplazic
Mitoxantronum D Antineoplazic
Mivacurium C Curarizant
Modafinil C Analeptic
Montelukastum B Antiasmatic
53
Moricizin B Antiaritmic
Mupirocinum B Antibiotic
Muromonab C Imunosupresiv
Mycophenolatum C Imunosupresiv
Naftifinum B Antifungic
Naratriptanum C Antimigrenos
Natamicina C Antifungic
Nedocromil B Antiastmatic
Nefazodona C Antidepresiv
Nelfinavirum B Antiviral
Nevirapinum C Antiviral
54
Nifedipinum C Blocant al canalelor de calciu
Nilutamida C Antineoplazic
Nimodipinum C Vasodilatator
Nitazoxanida B Antiprotozoar
Nitroglicerina C Antianginos
Nitroprusiat C Vasodilatator
Nystatinum C Antifungic
Olanzapinum C Antipsihotic
Olsalazina C Antiinflamator
Omeprazolum C Antiulceros
Ondansetronum B Antiemetic
Orciprenalinum C Simpatomimetic
Orlistatum B Antiobezitate
Oseltamivirum D Antiviral
Oxaliplatinum D Antineoplazic
Oxcarbazepina C Anticonvulsiv
55
Oxycodona C Analgezic
Oxytocinum X Ocitocic
Paclitaxelum D Antineoplazic
Palivizumab C Imunoglobulină
Paroxetinum B Antidepresiv
Pegasparaginaza C Antineoplazic
Penciclovir B Antiviral
Penicilamina D Antireumatic
Pentamidina C Antibiotic
Perfenazina C Antipsihotic
Pergolidum B Antiparkinsonian
Phenobarbitalum D Sedativ-hipnotic
Phenylephrinum C Simpatomimetic
Phenytoinum C Anticonvulsivant
56
Pioglitazonum C Antidiabetic
Piributerol C Simpatomimetic
Plicamycina X Antineoplazic
Polimixina C Antibiotic
Porfimer C Antineoplazic
Pramipexolum C Antiparkinsonian
Pravastatinum X Hipolipemiant
Praziquantelum B Antihelmintic
Prazosinum C Antihipertensiv
Prednisolonum C Glucocorticoid
Procarbazinum D Antineoplazic
Prochlorperazinum C Antipsihotic
Propafenonum C Antiaritmic
Pseudoefedrinum B Simpatomimetic
Pyrantelum C Antihelmintic
Quetapinum C Antipsihotic
Quinaprilum D Antihipertensiv
Ramiprilum D Antihipertensiv
57
Ranitidinum B Antagonist al receptorilor H2
Ribavirinum X Antiviral
Rifabutinum B Antituberculos
Rifampicinum C Antituberculos
Risperidonum C Antipsihotic
Ritonavirum B Antiviral
Rituximabum C Antineoplazic
Rizatriptanum C Antimigrenos
Ropinirolum C Antiparkinsonian
Salbutamol C Simpatomimetic
Salmeterolum C Simpatomimetic
Saquinavirum B Antiviral
Sertralinum C Antidepresiv
Sibutraminum C Sibutraminum
Simvastatinum X Hipolipemiant
Sirolimusum C Imunosupresiv
58
Somatropinum C Hormon de creştere
Stavudinum C Antiviral
Sucralfatum B Antiulceros
Sulfas D Antineoplazic
Sumatriptanum C Antimigrenos
Tacrolimus C Imunosupresiv
Talidomida X Imunomodulator
Tamoxifenum D Antiestrogenic
Tazaroten X Antipsoriazic
Temozolomidum D Antineoplazic
Teneposida D Antineoplazic
Tenofovir B Antiviral
Teophyllinum C Antiastmatic
59
Terazosinum C Antihipertensiv
Terbinafinum B Antifungic
Terconazol C Antifungic
Testolactona C Antineoplazic
Testosteronum X Androgen
Tetracyclinum D Antibiotic
Thiabendazol C Antihelmintic
Thiotepa D Antineoplazic
Tiagabin C Anticonvulsivant
Ticarcilina B Antibiotic
Ticarcillinum B Antibiotic
Ticlopidinum B Antiplachetar
Tinzaparinum B Anticoagulant
Tioconazol C Antifungic
Tirofiban B Antiplachetar
Tobramycinum D Antibiotic
Tocainida C Antiaritmic
Tolcapone C Antiparkinsonian
Tolmetina C AINS
Topiramatum C Anticonvulsivant
60
Topotecamum D Antineoplazic
Toremifenum D Antineoplazic
Tramadolum C Analgezic
Trastuzumabum B Antineoplazic
Travoprostum C Antiglaucomatos
Trazodonum C Antidepresiv
Trepostinil B Antiplachetar
Triamcinolonum C Glucocorticoid
Triamteren C Diuretic
Triazolam X Sedativ-hipnotic
Trifluoperazinum B Antipsihotic
Trifluridina C Antiviral
Trimetobenzamida C Antiemetic
Triptorelinum X Antineoplazic
Trovafloxacin C Antibiotic
Tylenol C Analgezic
Unoproston C Antiglaucomatos
61
Urokinaza B Enzimă trombolitică
Valacyclovirum B Antiviral
Valganciclovirum C Antiviral
Vancomycinum C Antibiotic
Venlafaxinum C Antidepresiv
Vidarabina C Antiviral
Vinblastinum D Antineoplazic
Vincristinum D Antineoplazic
Vinorelbinum D Antineoplazic
Voriconazolum D Antifungic
Zafirlukast B Antiastmatic
Zalcitabinum C Antiviral
Zaleplon C Sedativ-hipnotic
Zanamivirum C Antiviral
Zidovudinum C Antiviral
Zileuton C Antiasmatic
Ziprasiodonum C Antipsihotic
62
Zolpidemum B Sedativ-hpnotic
Aceşti factori pot exista, în stare latentă sau manifestă, încă înainte de apariţia sarcinii sau pot apărea oricând
pe parcursul acesteia, inclusiv în timpul travaliului şi intrapartum; unii dintre aceşti factori sunt uşor de tratat
şi eliminat, alţii sunt nemodificabili; de asemenea, unii dintre ei sunt imprevizibili
1. Circumstanţe psiho-sociale
-sarcină nedorită
-muncă grea
-iatrogene
2. Factori generali
-mari multipare
-masă sub 45 kg
-hipotrofie genitală
-izoimunizare Rh/ABO
-uter cicatriceal
-malformaţii/tumori genitale
-sterilitate tratată
-avorturi/naşterti premature
-lehuzie cu infecţii/tromboembolism
-cardiopatii, HTA
-anemii
-boli respiratorii
-nefropatii
-TBC, lues
-hepatită cronică
-afecţiuni ortopedice
5. Intoxicaţii
-alcool
-tutun
-medicamente
64
-metale grele
-stupefiante
-disgravidie tardivă
-fals travaliu
-incompatibilitate Rh
-incompetenţă cervicală
-intervenţii chirurgicale
7. Factori intranatali
-hemoragie recentă
-procidenţă de cordon
-suferinţă fetală
III. Scoruri de risc: cel mai utilizat este Coopland, cu risc mic, crescut şi sever; aceste scoruri ajută la
cuantificarea riscului şi la stabilirea unei atitudini profilactice şi terapeutice adecvate
65
Principalul scop al scorurilor de risc este clasificarea în diferite categorii în vederea aplicării unor opţiuni
diferite şi corespunzătoare
Scorurile de risc pot duce la o atitudine simplistă şi inflexibilă; de asemenea, acestea pot înlocui un risc
potenţial, dar imprecis determinat, cu o supraveghere crescută şi tratamente cu valoare nedovedită; scorurile
formale nu ar trebui folosite în urmărirea de rutină
Riscurile specifice pot fi identificate empiric sau schematic, abordarea schematică permiţând o abordare
terapeutică mai bună şi compararea diferitelor atitudini.
Scorurile de risc arată posibilitatea prognosticului prost, dar nu duce neapărat la îmbunătăţirea acestuia
Intervenţiile specifice, eficiente pentru factori de risc specifici, pot reduce morbiditatea şi mortalitatea; sunt
importante 3 elemente: prevenirea, detectarea şi intervenţia asupra factorilor de risc
IV. Sarcina cu risc presupune o urmărire mai frecventă, explorări paraclinice suplimentare, consulturi
interdisciplinare şi eventuale internări, în funcţie de caz, în vederea adoptării atitudinii obstetricale corecte.
În funcţie de factorii de risc, gravidele sunt dispensarizate şi urmărite de obstetrician şi/sau specialistul de
medicină materno-fetală
Depistarea precoce şi dispensarizarea corectă a tuturor gravidelor, prin medical de familie şi specialist sunt
esenţiale pentru bunul mers al sarcinii, cât şi pentru depistarea precoce a celor cu risc crescut.
Pentru probleme specifice, cum ar fi cele sociale, moaşele şi generaliştii pot oferi asistenţă mai bună
Implicarea asistenţilor sociali şi a altor categorii asociate în asistenţa prenatală reduce şi costurile inerente
modelului care implică doar medici
V. Orice sarcină poate deveni o sarcină cu risc crescut în cursul evoluţiei sale, acest fapt fiind adesea
imprevizibil.
VI. Profilaxia, atunci când este posibilă, este de mare importanţă, având în vedere că şi unele metode
terapeutice pot avea efect negativ asupra mamei şi/sau fătului
VII. Elementele scorului Coopland (0-2 risc mic, risc crescut 3-6, risc sever >6)
1. Antecedente obstetricale
66
e) Copil >4000 g/<2500 g=1
f) Toxemie/HTA=2
g) Operaţie cezariană=2
h) Travaliu anormal/dificil=2
a) Operaţii genecologice=1
d) Boli cardiace=3
c) Postmaturitate=1
d) Hipertensiune=2
f) Polihidramnios=2
g) Hipotrofie fetală=3
h) Sarcină multiplă=3
i) Pelviană/prezentaţie distocică=3
j) Izoumunizare Rh=3
67
-teorii: scăderea progesteronului şi creşterea estrogenilor, eliminarea toleranţei imunologice, didtensia
uterină, etc.
II. Mecanisme
-ocitocina contractă miometrul gravid mai eficient decât pe cel negravid; atâ per se, cât şi prin prostaglandine
-în trimestrul I, PGF2α contractă miometrul, iar PGE2 şi PGI2 îl relaxează; spre termen, şi PGE2 îl contractă
-prostaglandinele dilată colul prin vasodilataţie cu edem consecutiv, inflamaţie cu leucicitoză (enzime
proteolitice) şi disocierea glicozaminoglicanilor şi fibrelor de colagen, elastină şi reticulină
-uterul negravid are un tonus bazal de 2-5 mm Hg şi contracţii de 5-10 mm Hg, cu diverse roluri
1. faza 0
-“linişte uterină”
-în trim. II apar contracţiile Braxton-Hicks, la câteva ore-zile, de 5-15 mm Hg; determină culbuta
-în ultimele 3 săpt., contracţiile cresc (formarea segmentului inferior şi pregătirea colului)
2. faza 1
-de latenţă
-cu câteva ore înaintea travaliului, miometrul devine foarte sensibil la ocitocice
-frecv. contracţiilor creşte de la 0,1 la 1-2/10 minute; 20-25 mm Hg şi 20-30 secunde (20-35 UM=unităţi
Montevideo)
3. faza 2
68
-faza de acceleraţie: de la 2 la 4 cm; 2-3 ore; tonus bazal de 5-10 mm Hg; contracţii 2-3/10 min, 20-30 mm Hg,
20-30 secunde (50-60 UM)
-faza de eficienţă maximă: de la 4 la 8 cm; 1,5-2cm/oră la primipare, 2-3 cm/oră la multipare; tonus bazal de
10-15 mm Hg; contracţii 3-4/10 min, 30-50 mm Hg, 30-50 secunde (100-200 UM)
-faza de deceleraţie: de la 8 la 10 cm; 1-3 ore; tonus bazal de 15-20 mm Hg; contracţii 4-5/10 min, 50-60
secunde (200-250 UM)
-RSM
b) expulzia fătului
- tonus bazal de 20-25 mm Hg; contracţii 5/10 min, 60-100 mm Hg (200 prin contracţia abdomenului), 60-90
secunde (250-400 UM)
-30-60 de minute
c) delivrenţa
4. faza 3
-include lăuzia
5. alte aspecte
-timpii naşterii (din punct de vedere fetal) sunt flectarea, angajarea, coborârea cu rotaţia internă, extensia,
rotaţia externă, expulzia
-se produce când craniul fetal întâlneşte rezistenţa dată de colul uterin, pereţii pelvini sau planşeul pelvin
-se prezintă cu diametrele biparietal şi suboccipito-bregmatic, ambele de 9,5 cm şi cele mai mici ale craniului
2. Angajarea
-circumferinţa de angajare a coborât sub planul strâmtorii superioare, cele 2 diametre aflându-se în cele 2
diametre oblice ale acesteia; de obicei, occiputul este anterior
-rotaţia internă este foarte importantă, diametrul suboccipito-bregmatic ajungând în diametrul cel mai mare al
strâmtorii inferioare, cel antero-posterior, iar occiputul sub simfiza pubiană, în jurul căreia va pivota
-în varietăţile anterioare, rotaţia este de 45o, în sens invers acelor de ceasornic; în cele posterioare este de
135o, dar se poate produce şi cea paradoxală de 45 o, occiputul orientându-se spre sacru
-este nevoie de câteva mişcări până craniul se fixează sub simfiză în momentul în care contracţiile uterine
înving rezistenţa coccigelui şi îl retropulsează
4. Extensia
-occiputul este fixat sub simfiză şi începe să pivoteze în jurul acesteia, astfel că are loc extensia craniului, cu
naşterea frunţii şi feţei
-are loc o rotaţie de 90 o, umerii ajungând în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare; diamtrul
biacromial, prin tasare, devine 9 cm
70
6. Expulzia
-naşterea spontană are loc doar în mento-anterioară (mentonul fetal în dreptul simfizei pubiene materne),
când are loc flexia craniului fetal în locul extensiei
-în mento-posterioară, gâtul fetal nu poate străbate excavaţia pelvină, fiind mai scurt decât suprafaţa
anterioară a sacrului
-în frontală, craniul se angajează cu supraoccipito-mentonierul, cel mai mare diametru diametru (13,5 cm);
naşterea la termen are loc doar cu modificări plastice grave ale craniului; în caz de făt mic poate avea loc fără
probleme deosebite
V. Prezentaţia pelvină
-timpul I:
-diametrul sacropretibial se aşează în poziţia unui diametru oblic, iar diametrul bitrohanterian în poziţia
diametrului oblic de partea opusă
-în pelviana decompletă modul feselor, extremitatea pelviană este redusă prin ridicarea membrului inferior,
iar fătul are forma unui con cu vârful în jos-pelvisul; angajarea este deci uşoară şi se face adesea chiar de la
sfârşitul sarcinii.
-coborârea în prezentaţia pelviană decompletă modul feselor se face mai uşor în partea superioară a
excavaţiei, dar e dificilă ulterior, trunchiul rigid din cauza "atelelor" adaptându-se greu la curbura fundului
excavaţiei.
71
-timpul III: realizează rotaţia internă şi acomodarea la strâmtoarea inferioară; se execută numai după ce
pelvisul a ajuns pe planşeul pelvi-peritoneal.
-diametrul bitrohanterian este cel mai puţin reductibil şi se aşează în diametrul anteroposterior al strâmtorii
inferioare.
-şoldul cel mai apropiat de simfiză se deplasează către aceasta şi se aşează sub ea, în timp ce şoldul posterior
ocupă scobitura sacrului.
-împins de contracţiile uteroabdominale, pelvisul se degajă printr-o inflexiune, graţie coloanei dorsolombare, o
încurbare a trunchiului fetal pe planul său lateral, acesta adaptându-se la curbura canalului pelvigenital şi
urmărind direcţia axei de coborâre (dreaptă) unită cu axa de degajare.
-şoldul anterior, angajat sub simfiză, progreseză şi apare la vulvă; şoldul posterior întinde perineul la maxim,
iar orificiul vulvar se destinde, permiţând degajarea şoldului posterior. -pelvisul se degajă împreună cu
membrul inferior, îndreptându-se la început direct înainte, apoi înainte şi în sus. În tot acest timp, prin anusul
fetal se scurge meconiul.
-pelvisul odată degajat, cade sub influenţa greutăţii proprii iar diametrul bitrohanterian devine uşor oblic
pentru a permite umerilor să se degaje. În prezentaţia pelviană modul feselor, degajarea este mai lentă
datorită membrelor inferioare "în atelă" şi care formează astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale.
-diametrul biacromial este orientat într-unul din diametrele oblice, după care urmează angajarea umerilor.
-timpul VI: este timpul de coborâre a umerilor, care se face în diametrul oblic până la strâmtoarea inferioară,
după care umerii se rotesc.
-la strâmtoarea inferioară, umerii se acomodează printr-o mişcare de rotaţie care aduce un umăr sub simfiză
iar celălalt direct înaintea sau deasupra coccisului (în concavitatea sacrului).
-simultan cu rotarea umerilor la strâmtoarea inferioară se face timpul I de acomodare şi angajare a craniului la
strâmtoarea superioară; se execută astfel doi timpi solitari prin mecanism asociat.
-timpul VIII: în care se degajă umerii. Se degajă întâi umărul anterior, după care este expulzat şi umărul
posterior. În acest timp craniul coboară în bazin (al doilea timp al naşterii craniului, a doua mişcare asociată).
-timpul IX: realizează rotaţia internă a craniului. Capul coboară în excavaţie urmărind unul din diametrele
oblice ale bazinului. În timpul coborârii se accentuează flexiunea capului. Ajuns la planşeul perineal, capul
72
flectat suferă o rotaţie internă pentru a se acomoda la strâmtoarea inferioară. În acest timp umerii execută o
rotaţie externă de 90 de grade şi se aşează transversal, spatele privind drept înainte şi în sus.
-occiputul ia punct fix sub simfiză iar faţa se flectează din ce în ce mai mult; a comisura posterioară a vulvei
apar pe rând bărbia, gura, nasul, fruntea, bregma, ultimul degajându-se occiputul.
-ultimii doi timpi se execută spontan numai la multipare sau numai dacă fătul este mic; la primipare sau la feţii
mari mişcările de coborâre, rotaţie şi degajare sunt dificile şi trebuie ajutate.
-naşterea la termen poate avea loc doar prin conduplicatio corpore: un membru superior prolabează, apoi
corpul se pliază şi trece prin canalul de naştere
DELIVRENŢA
I. Delivrenţa constituie eliminarea placentei, cordonului ombilical şi membranelor şi reprezintă perioada a III-a
a naşterii
II. Mecanisme
1. Baudeloque:
2. Duncan
III. Tipuri
1. spontană: eliminare spontană prin efortul expulziv al uterului, fără intervenţie exterioară
2. naturală: eliminare prin efortul expulziv al uterului până în vagin, de unde sunt extrase de către cel ce asistă
naşterea
73
-ocitocina se poate administra sc, im, iv în bolus sau în perfuzie
-ergometrina iv rapid poate închide rapid colul, făcând dificilă extracţia manuală
-ergometrina se poate administra şi în expulzie: după degajarea capului la multipare, după degajarea umărului
anterior la nulipare sau după degajarea capului în pelviană
-se intră în cavitatea uterină de-a lungul cordonului şi se dezlipeşte placenta cu marginea ulnară
-poate eşua în caz de aderenţă anormală placentară, ajungându-se la histerectomie (placentă accreta, increta,
percreta)
3. se verifică integritatea părţilor moi materne prin examen cu valvele (col, vagin, vulvă, perineu) şi control
uterin manual (în unele cazuri de hemoragie din cavitatea uterină); rezolvare chirurgicală în funcţie de caz
NAŞTEREA DISTOCICĂ
I. Cauze
-hipokinezii uterine
de intensitate
74
de durată
combinaţie a acestora
- hiperkinezii uterine
- hipertonii
pot da tetania uterină prin tonusul bazal foarte crescut, contracţiile supraadăugate fiind imperceptibile
-hipotonii
c) diskinezii uterine
d) etiologie
e) elemente de clasificare
-prelungirea fazei active: <1,5 cm/oră la multipare, <1,2 cm/oră de ore la nulipare
75
-oprirea coborârii: cel puţin o oră
-travaliu precipitat: dilataţie şi coborâre >10 cm/oră la multipare, >5 cm/oră la nulipare
2. distocii mecanice
a) diametrele bazinului
- strâmtoarea superioară (formată de marginea superioară a sacrului şi aripioarelor sacrate, liniile nenumite,
marginea superioară a simfizei pubiene)
oblice: propriu-zise (de la eminenţa ilio-pectinee la sinusul sacro-iliac din partea opusă, 12-12,5 cm;
stâng sau drept după locul de plecare), sacro-cotiloidian (de la promontoriu la acetabul; 9cm)
sagitale: subsacro-subpubian (11-11,5 cm), sagital anterior (de la marginea inferioară a simfizei la spina
sciatică; 8,5-9,6 cm), sagital posterior (de la spina sciatică la vârful sacrului; 4,5-6 cm)
- strâmtoarea inferioară (formată de marginile şi vârful coccisului, marile ligamente sacro-sciatice, marginea
inferioară a tuberozităţilor ischiatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioară a simfizei pubiene)
antero-posterioare: cocci-subpubian (9,5 cm; retropulsia coccisului îl poate duce la 12,5 cm)
-diametrele antero-posterioare
diametrul suboccipito-bregmatic=9,5 cm, măsurat de la baza occiputului la mijlocul bregmei; este cel
mai mic diametru al craniului fetal; diam. de angajare în occipitală
76
diametrul submento-bregmatic=9,5 cm, măsurat de la mijlocul bregmei la menton; diam. de angajare
în facială
-diametrele transverse
-diametre toracice: biacromial (12,5 cm, reductibil la 9,5), sterno-dorsal (9,5 cm)
-membrele: braţul 9,5 cm, antebraţul 8 cm, coapsa 10,5 cm, gamba 11,5 cm
d) distocii osoase
general strămtat
turtit antero-posterior
osteomalacic
bazin coxalgic
amputaţii
genu valgum
77
cicatrici vicioase
afectarea pelvisului: bazin infantil, bazin Naegele (absenţa unei aripioare sacrate), bazin Robert
(absenţa ambelor aripioare sacrate), dezasimilaţie
-tumori, malformaţii
-hidrocefalie
-macrosomie
-gemelară
-hidrops etc.
-perineu înalt/rigid
-vagin:
stricturi,
atrofii,
hipoplazii,
septe transversale/longitudinale
-col uterin
distocii funcţionale: anomalii de dilataţie, cu edem de col (şi modificări hemodinamice locale)
h) anexiale
-placenta praevia
78
-cordon scurt absolut/relativ (circulare), noduri de cordon, laterocidenţa/procidenţa/prolabarea de cordon
-membrane rezistente/aderente
-hidramnios/oligoamnios
a) hipokinezii, hipotonii
-prostaglandine
b) hiperkinezii, hipertonii
-antispastice
-tocolitice
-anxiolitice, sedative
2. distocii mecanice
a) distocii osoase
-în unele cazuri, naşterea naturală efoarte dificilă/imposibilă: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar
<8,5 cm, occipitală posterioară/altă prezentaţie, făt mare, promntoriu înlt, fals promontoriu, etc.
-cezariană: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar <8 cm, diametru util 8,5-9,5 (9-10) cm cu altă
prezentaţie/uter cicatriceal
-proba de travaliu
în bazinele limită
la 7-8 cm, pe craniu cel puţin aplicat şi în occipitală, se rup membranele şi, dacă e nevoie, se corectează
dinamica uterină
negativă dacă craniul nu se angajează în maxim 30-40 de minute (2 ore dacă se rup la 4-5 cm; mai
repede în caz de suferinţă fetală/maternă)
-aplicaţie de forceps
-transversă: de obicei cezariană; eventual versiune externă sau internă (cu mare extracţie)
-pelviană
versiune cefalică externă la cazuri selecţionate: complicaţii ca DPPNI, deces fetal, ruptură uterină, etc
manevre de ajutor manual: Bracht; Ţovianov; Mauriceau, Wiegand-Martin (extragerea capului); Lövset,
Pajot, Müller (extragerea membrelor superiore); Praga, Champetier de Ribes (craniu deflectat)
Zavanelli (reintroducerea fătului în uter sub tocoliză şi anestezie generală, cu op. cezariană
consecutivă) pentru disproporţie cefalopelvică
scorul Zatuchni-Andros (cezariana pentru <4; versiuni externe: fără succes pentru≤4, toate cu succes
pentru ≥9)
Scor 0 1 2
Vârstă gestaţională 39 38 37
Antecedente de pelviană nu 1 2
-perineu înalt/rigid:
80
perineotomie (mai avantajoasă: dureri mai mici, afrontare mai bună, etc)/epiziotomie (primpare,
expulzie prelungită, etc)
-col uterin
distocii funcţionale: antispastice, decubit dorsal, Xilină pentru edem; în dilatarea lentă, ortostatismul
ajută dilataţia şi scade frecvenţa suferinţei fetale şi Apgarurile mici
e) anexiale
-circulară de cordon: incizie între două pense pentru compresivă, ansă de cordon pentru laxă
f) distocia de umeri
-manevre standard (toate cu epiziotomie largă pentru a facilita executarea lor): McRoberts (eventual cu
presiune suprapubiană), Woods, Schwartz-Dixon, Rubin, Gaskin
-manevre eroice: fractura intenţionată de claviculă fetală, cleidotomie (secţionarea claviculei, dar de obicei la
feţi morţi), simfiziotomie, Zavanelli, uterotomie (rezolvare primară sau dislocare umărului blocat/manevrarea
membrului superior posterior)
81
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL
I. Definitie
Leziunile traumatice ale canalului de nastere sunt leziuni care se produc in timpul nasterii, in cursul unor
travalii distocice, secundar unor manevre obstetricale, sau in cursul expulziei. Aceste leziuni cuprind un
spectru larg, de la leziuni minore la leziuni severe:
2.plagi vaginale;
1. Definitie
Plagile perineale si vulvare sunt solutii de continuitate ce survin pe parcursul expulziei, interesand perineul
obstetrical (regiunea cuprinsa intre comisura vulvara posterioara si orificiul anal) si mucoasa labiilor mici si
mari, epiteliul periuretral, epiteliul periclitoridian.
-rupturi de gradul 2 :leziunea cuprinde in plus si muschii transverse perineali, fascia perineala;
-rupturi de gradul 3 :leziunile sunt mai extinse, cuprinzand pe langa nucleul tendinos al perineului si sfincterul
extern, fara interesarea rectului;
Leziunile vulvare pot apare neinsotite de rupture perineale. Aparitia si folosirea epiziotomiei s-a datorat
prevenirii acestor laceratii ale perineului si vulvei.
3. Etiologie
82
Cauzele care pot determina aparitia acestor leziuni sunt: nasterea precipitate, extragerea fatului prin manevre
obstetricale, mascrosomia fetala, existenta unor cicatrici anterioare, degajari pelviene sau in occipitosacrat,
protejarea incorecta a perineului in momentul degajarii craniului fetal.
4. Complicatii
Aceste leziuni pot determina, daca nu sunt tratate, incontinenta urinara sau de materii fecale, cistocel,
rectocel, disfunctii sexuale, aparitia unor cicatrici vicioase.
5. Atitudine
Impiedicarea aparitiei leziunilor perineale si vulvare se face practicand epiziotomia. Avantajele epiziotomiei
sunt: scurteaza durata expulziei, diminueaza presiunea exercitata de prezentatie, impiedica laceratiile
perineale.
Principalele indicatii ale epiziotomiei profilactice sunt: primiparele, unele indicatii fetale (fat premature, fat
hipotrofic, prezentatia pelviana, distocia umerilor), manevre obstetricale, degajarea in occipitosacrata.
Ruptura perineale, odata aparute, vor fi saturate imediat dupa delivrenta in functie de gradul de
rupture.Leziunile periuretrale sau periclitoridiene vor fi saturate indifferent de dimensiunea lor. Principiile pe
care trebuie sa le avem in vedere in cursul suturii acestor leziuni sunt: tehnica aseptica, hemostaza eficienta,
apropierea tesuturilor fara existenta unei tensiuni la nivelul acestora si fara a lasa spatii “moarte”.
Perioada postoperatorie necesita cateva precautii speciale. Regimurile care determina constipatie nu asigura
nici un avantaj (chiar si in cazul rupturilor de gradul 4, fiind indicate reluarea tranzitului intestinal precoce in
urma administrarii de laxative (ulei de ricin, Manitol); administrarea profilactica a antibioticelor, precum si o
igiena corespunzatoare locala.
Plagi vaginale isolate care intereseaza 1/3 superioara sau mijlocie a vaginului, neasociate cu laceratii ale
perineului sau colului, sunt mai rar intalnite.
1. Etiologie
Plagile vaginale sunt de obicei longitudinale si apar frecvent ca urmare a: aplicatiilor de forceps, prezentei
unor septuri vaginale, existentei unor cicatrici de la nasterile anterioare, sau la primiparele in varsta. Uneori
compresia prelungita de catre prezentatie poate determina necroza tesuturilor peretelui vaginal anterior.
2. Complicatii
Leziunile vaginale sunt sangerande, uneori hemoragia fiind foarte importanta, putand determina aparitia
socului hemoragic. Solutia de continuitate vaginala se poate prelungi, determinand rupture fundului de sac
lateral vaginal. Plagile vaginale ale fundurilor de sac trebuie sa fie explorate cu mare atentie pentru ca uneori
este posibila extensia rupturii catre col si mai departe catre segmental inferior.
83
3. Atitudine
Sutura chirurgicala imediata se impune concomitant cu reechilibrarea hemodinamica. Uneori se poate asocial
tamponamentul strans vaginal.
Plagile colului, ca frecventa, sunt pe locul doi dupa plagile perineale.Ele variaza de la mici leziuni ale mucoasei
colului la leziuni profunde care se pot extinde catre segmental inferior.
1. Etiologie
Plagile cervicale spontane sunt mai frecvente si apar datorita nasterilor precipitate in care are loc dilatarea
rapida a unui col rezistent. Alte cause sunt: aplicatia de forceps (mai ales daca aplicatia se face inainte ca
dilatatia sa fie completa), degajarea pelviana, dilatarea digitala a colului, fatul macrosom.
Uneori, in cursul travaliului, buza anterioara a colului poate fi comprimata intre prezentatie si simfiza pubiana,
putand determina ischemia si necroza buzei anterioare a colului.
2. Diagnostic
Diagnosticul plagilor colului se realizeaza in urma examinarii atente si complete intregii circumferinte a colului.
Dupa nastere colul apare ca o masa moale, edematiata, de multe ori solutiile de continuitate putand scapa
diagnosticului. Examinrea digitala nu este satisfacatoare in multe cazuri, dar este utile.
Inspectia intregii circumferinte a colului, precum si aprecierea extensiei leziunii este obligatorie.Uneori
solutiile de continuitate se pot prelungi spre segmental inferior, mucoasa exocervicala ramanand intacta,
putand scapa astfel diagnosticului o leziune endocervicala. Cea mai buna expunere a colului se realizeaza
folosind doua valve plasate vaginal de catre un ajutor, la un unghi de 90 de grade.
Rupturile colului sunt plasate mai frecvent la orele 3 si 9, putand fi uni-sau bilaterale.
3. Complicatii
Sangerarea abundenta secundara acestor solutii de continuitate poate determina aparitia socului hemoragic.
Absenta suturii acestor leziuni determina aparitia unui col cicatricial, cu eversarea mucoasei endocervicale si
expunerea glandelor endocervicale producatoare de mucus. Aceasta are drept urmare aparitia unei leucoree
abundente.
Solutiile de continuitate laterale se pot prelungi la nivelul segmentului inferior si pot cuprinde si ramuri
descendente ale arterei uterine, determinand aparitia hematomului de ligament larg.
Totodata, plasarea “oarba” a unor suture pentru realizarea hemostazei poate determina aparitia fistulelor
urogenitale sau a stenozelor cervicale secundare.
4. Atitudine
84
Sutura solutiilor de continuitate trebuie sa se faca “la vedere”, uneori fiind necesar ca sa fie adus colul la vulva
in urma tractiunii exercitate pe doua pense Museaux sau in inel plasate pe cele doua buze ale colului.
Concomitent, un asistent trebuie sa departeze peretii vaginali cu doua valve plasate la un unghi de 90 de
grade.
Prima sutura este recomandabil sa fie plasata imediat deasupra unghiului superior al plagii, pentru ca
hemoragia provine de obicei de la un unghi superior.
Se vor folosi fire separate de catgut. Unii autori recomanda si folosirea firelor de tip “surjet”.
Laparotomia este indicate in cazul leziunilor care sunt prelungite la nivelul segmentului inferior, cu sau fara
hematom al ligamentului larg.
Hematoamele vulvare, perineale si paravaginale sunt complicatii relative rare ale perioadei puerperale. In 80%
din cazuri apar imediat dupa delivrenta, iar in 20% din cazuri apar la 24-72 ore de la nastere.
1. Etiologie
Cauzele cele mai frecvente care pot duce la aparitia hematoamelor sunt: manevre obstericale, nasterea
precipitate, hemostaza defectuoasa la nivelul epiziotomiei, macroscopia fetala, primiparietatea.
2. Diagnostic
Hematoamele vulvare si perineale determina durere intense perineala, edem local, imposibilitatea de a urina.
Examenul obiectiv evidentiaza tumefactia vulvei datorita hematomului care se dezvolta, edemul local,
tegumentele vulvare destines. Palparea evidentiaza o masa tumorala, care impinge rectul, vaginul, si este
localizata la nivelul tesutului subcutanat al labiei.
Hematoamele vulvare si perineale rezulta in urma sangerarilor din vase sub diafragma pelvina si muschii
ridicatori anali, aceste hematoame nedisecand spatial retroperitoneal, dar putand evolua catre fosa
ischiorectala.
Hematoamele paravaginale sunt mai putin dureroase decat hematoamele vulvare, dar sunt mai grave. Apar in
urma lezarii unor vase vaginale, deasupra planului diafragmei pelvine. Aceste vase comunica cu arterele si
venele hipogastrice, hemoroidale inferioare, vezicale inferioare.
Hematoamele paravaginale de dimensiuni mici si moderate pot prezenta doar febra sau stare subfebrila, si
anemie insotita sau nu de senzatie de presiune rectala sau pelvina.
Hematoamele paravaginale severe determina aparitia starii de soc, durere abdominala si perineala severa,
ileus, edem de membru inferior, retentie urinara, uneori hematurie.
Examenul obiectiv evidentiaza o masa tumorala paravaginala, cu deplasarea anterioara sau superioara a vezicii
urinare.
85
Tomografia computerizata, ecografia pelvina si rezonanta magnetica nucleara vin in sprijinul diagnosticului
clinic.
3. Complicatii
Hematoamele massive paravaginale pot diseca spatial rectovaginal, spatial presacrat, sau spatial
retroperitoneal. Uneori hematoamele massive netratate se pot rupe in cavitatea peritoneala.
4. Atitudine
Hematoamele largi vulvare trebuie evacuate, irigata cavitatea hematomului cu ser fiziologic si apa oxigenata,
verificata hemostaza.
Hematoamele necomplicate depistate imediat dupa nastere pot fi saturate per primam. Hematoamele
depistate imediat dupa nastere pot fi drenate sau mesate corespunzator pentru 24-48 ore, iar plaga se va
cicatriza per secundam.
Hematoamele paravaginale largi vor fi incizate, evacuate, irigate, verificata hemostaza, drenate sau mesate.
-tavaliul prelungit;
-macroscomia;
86
3. Citosteatonecroza (necroza tesutului gras subcutanat): noduli duri,cu diametrul de 1-10 cm, cu tegumente
suprajectate rosii-violacee, aderente la nodul; nodulul este mobil pe plenurile profunde, nedureros. Acesti
noduli apar in spatial interscapular, pe fetele externe ale bratelor. Nu se trateaza.
a) bosa sero-sangvina (caput succedaneum) : tumefactie rezultata prin edem si sangerare in tesutul
subcutanat, care da senzatie de impastare la palpare, depaseste suturile si se resoarbe in 48 de ore.
c) hemoragia subaponevrotica: rezulta din revarsarea de sange in spatial subaponevrotic (50-100 ml) care
poate conduce la soc posthemoragic. Cauza poate fi o fractura osoasa cu ruperea sinusului longitudinal. Poate
fi necesar tratament substitutive sau chirurgical (pentru oprirea sangerarii). Poate fi sursa de bilirubina prin
liza hemoglobinei extravazate.
5. Leziuni la nivelul muschiului sterno-cleido-mastoidian : rupture fibrelor musculare duce la formarea unui
hematom care se fibrozeaza. Hematomul fibrozat al sterno-cleido-mastoidianului este de obicei unilateral si se
depisteaza ca nodul ferm la varsta de 10-14 zile.
Scurtarea muschiului poate sa conduca la torticolis. Tratamentul consta din intindere pasiva (saculet cu nisip
pe partea afectata) si masaje care sa previna atitudinea vicioasa (inclinarea laterala a capului). Interventia
chirurgicala se practica dupa varsta de 6 luni.
1. Oasele craniului
Fracturile oaselor craniului sunt rare. Intereseaza de obicei tabla interna. Fracturile se produc prin traumatism
direct (forceps, travaliu prelungit). Se poate asocial cu cefalhematom. Pe radiografie se poate documenta linia
de fractura.
Fracturile cu infundare netratate pot sa se complice cu deficit neurologic si chist leptomeningeal. Daca sunt
recunoscute, aceste fracture pot fi reduse prin presiune laterala, prin aspirare (vacuum, pompa de muls) sau
chirurgical (daca aspirarea a esuat si/sau exista semne neurologice).
Cele mai grave sunt fracturile de baza de craniu, de obicei letale, exteriorizate prin hemoragie otita sau nazala.
2. Oasele faciale
repunere manuala;
87
- fractura de mandibula se poate vindeca ad integrum dupa reducere si
3. Claviculele
membrului superior;
- lezarea nervului optic prin tractiune sau hemoragii poate determina cecitate
88
- sunt rezultatul lezarii nervului laringeu recurrent, eventualitate rara;
tratament specific ;
1. Este urmarea elongatiei de plex brachial (situate latero-cervical bilateral). Elongatia se pate produce in
distocia de umeri, in prezentatie pelviana sau prin rasucirea brutala a gatului la degajarea umerilor.
Leziunile pot fi rupture de teaca (edem si hemoragie), cu sau fara rupture de fibre nervoase, rereori au loc
smulgeri ale radacinilor nervoase.
a) Paralizia brahiala proximala (Erb) prin lezarea radacinilor nervoase C 5-C6. Membrul superior afectat “atarna”
inert de-a lungul trunchiului in extensie, adductie si rotatie interna. Copilul poate sa miste degetele si sa
flecteze mana.
b) Paralizia brahiala distala prin lezarea radacinilor nervoase C 7-T1: mana este paralizata, copilul poate face
abductia bratului. Se insoteste uneori sindrom Horner (ptozomioza, enoftalmie).
Imobilizarea se face in timpul somnului si intre momentele de alimentatie: pozitia este de repaus cu abductie
de 90 de grade intre brat si torace si de 90 de grade intre antebrat si brat.
Tratamentul neurochirurgical este indicat dupa varsta de 3 luni, daca tratamentele precedente esueaza.
1. Este de obicei unilaterala si insoteste elongatia plexului brachial (cand sunt afectate radacinile nervoase C 3,
C4, C5).
Hemidiafragmul este in pozitie inalta; prezinta miscari paradoxale in timpul respiratiei (ex. Radioscopic). Se
poate insoti de atelectazie pulmonara.
2. Tratament: nou-nascutul va fi culcat pe partea afectata, se va administra oxigen in flux liber sau se va aplica
ventilatie mecanica dupa intubatie traheala. Se va instala o perfuzie intavenoasa cu ser glucozat si
89
antibioterapie. La nevoie se va face alimentatie parenterala. Tratamentul chirurgical se ia in consideratie daca
ventilatia mecanica se prelungeste 4-6 saptamani sau imaginea radiological ramane nemodificata la 3 luni.
1. Aceste leziuni se produc in degajarile pelviene dificile cu rotiri brutale ale trunchiului.
2. Nou-nascutul este mort sau moribund sau deteriorarea este progresiva spre deces cu para si tetraplegie.
a) Leziunea ficatului poate fi o rupture pe ficat normal sau pe ficat afectat. Hemoragia subcapsulara poate fi
manifestarea unor tulburari de coagulare majore in cadrul unei asfixii perinatale.
c) Manifestarie clinice sunt ale unui soc posthemoragic, asociat cu hepatomegalie progresiva, semne de
hemoperitoneu.
d) Tratament: sutura chirurgicala a rupturii ficatului, corectarea urmarilor asfixiei si a tulburarilor de coagulare,
transfuzie de sange.
2. Splina
b) Manifestariel clinice sunt asemanatoare cu cele ale leziunii hepatice: soc posthemoragic, semne de
hemoperitoneu.
3. Suprarenalele
90
c) Manifestarile clinice pot fi diferite , de la lipsa oricarei simptomatologii, cu descoperirea calcificarilor in
saptamana a II-a de viata, pana la insuficienta acuta suprarenala letala sau care impune tratament substitutiv
hormonal.
I. Orice gravidă poate avea risc de hemoragie postpartum, chiar dacă, de obicei, acesta este foarte mic; există
gravide cu factori de risc evidenţi, care pot fi preveniţi/trataţi
10% din naşteri prezintă hemoragii în postpartum, care dau mai mult de jumătate din decesele materne
Reprezintă o pierdere >500 ml la o naştere vaginală sau >1000 ml la cezariană; s-ar estima mai exact cu >1%
din masa corporală
-cheaguri, fibroame
asociată adesea cu placenta praevia (incidenţă 1/2500 naşteri în total, 1/22.000 fără placenta praevia)
-malformaţii/cicatrici uterine
-travalii hipo/hiperkinetice
b) cauze metabolice
91
-hipoxie, acidoză, scăderea glicogenului miometrial
-cauze: hipoperfuzie uterină, insuficienţă respiratorie, diabet decompensat, infecţii, travalii lungi şi
hiperkinetice, hipocalcemie, etc.
2. Tulburări de coagulare (mai rar ereditare, mai frecvent prin coagulopatie de consum)
3. Inversiunea uterină
b) cauze
1. Atonia uterină
2. Inversiunea uterină
a) grade
-grad II: invaginare totală a corpului uterin, istmul şi colul rămânând ca un inel
b) simptome, semne
-durere violentă
92
-şoc neurogen (durere) şi hemoragic
-mecanisme: decolare parţială, decolare totală cu retenţie prin inel de contracţie, aderenţă, aderenţe
anormale
-factori favorizanţi: manevre intempestive în perioada a III-a (Crede, ergometrină intravenos), contracţie
uterină insuficientă, contracţie uterină tetanică, malformaţii uterine, cotiledoane aberante, anomalii de
placentaţie (corn uterin, etc)
-endometrite
-sinechii uterine
-anomalii placentare
c) semne, simptome
-lipsa spaţiului de clivaj al placentei în aderenţa anormală (se decelează în momentul tentativei de extracţie
manuală)
d) paraclinic
-criterii ecografice
-lacuri placentare mari asociate cu invazie de >1mm în miometru pun dg. cu sensibilitate de 100% şi
specificitate de 72%
93
-RMN e utilă pentru placenta posterioară, invazia parametrelor şi a vezicii şi pentru ecografia echivocă
IV. Complicaţii
-anemie acută
-şoc hipovolemic
-CID
V. Profilaxie
-recunoaşterea precoce şi corectă a tabloului clinic este esenţială pentru prevenirea complicaţiilor
-pensarea şi secţionarea cordonului ombilical (se întârzie manevra la prematuri, acest fapt scăzând necesarul
de sânge şi albumină în primele 24 de ore de viaţă)
VI. Tratament
1. Atonia uterină
a) uterotone:
-ocitocină, ergometrină (im, iv, iv în perfuzie, intramiometrial); mai eficiente decât prostaglandinele
b) meşaj uterin (risc infecţios, mascarea hemoragiei), lichide reci intrauterin (nu se mai utilizează)
c) fire în “X” sau pense Henckel pe comisurile colului uterin (pensele interceptează rareori uterinele)
e) laparotomie
a) ecografic, miometrul este îngroşat la toate nivelele, placenta fiind clar separată de uter
b) metode
3. Placenta aderentă
a) cauze
b) atitudine
-se pot administra PGF2alfa sau ocitocină, diluate în SF, prin cordonul ombilical (protoccolul Piningas)
c) histerectomie de necesitate în >50% din cazuri; implicarea urologului şi chirurgiei vasculare dacă e necesar
d) conservativ
-când beta-HCG seric devine nedetectabil, iar circulaţia placentară e absentă ecografic, se poate face chiuretaj
pentru eventualele resturi
5. Inversiune uterină
95
-dacă este recunoscută imediat, de obicei uterul poate fi împins la loc cu mâna sau prin presiune hidrostatică,
presiunea exercitându-se spre ombilic, sub tocoliză
-dacă aceasta eşuează, se face anestezie generală, dar necesitatea histerectomiei creşte
-metoda Tewes: laparotomie, decolarea vezicii de pe col, incizie longitudinală a vaginului; se inseră două
degete prin incizie şi se reduce inversiunea prin contrapresiune cu cealaltă mână
6. Complicaţiile hemoragiei (şoc, CID, coagulopatie de consum) necesită tratament pluridisciplinar (obstetrică,
ATI, etc)
I. Etiologie
II. Atitudine
-uterotone
-chiuretaj pentru eliminarea eventualeloer resturi, dar numai dacă hemoragia nu cedează la uterotone
(afectează hemostaza instalată, cu hemoragie iatrogenă)
NAŞTEREA PREMATURĂ
I. Definiţii
Limita inferioara este inca discutata , fiind in principiu limita la care un copil poate fi viabil : 1000g si 35 cm
lungime pentru OMS , 750g pentru FIGO .
96
2. LBW (Low Birth Weight) sunt copii cu insuficienta ponderala : sub 2500g la nastere inainte de termen , la
termen sau posttermen; SDA ( Small for Gestational Age , Small for Date) , IUGR (Intarzierea de Crestere
IntraUterina ),
hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala sunt copiii a caror greutate la nastere
este cu 10% fata de cea corespunzatoare varstei gestationale , nasterea putand avea loc inainte de termen, la
termen sau posttermen .
3. Macrosom , hiperponderal , supradezvoltat pentru varsta gestationala (Large for Gestational Age – LGA):
copil cu dezvoltare somatica peste 90% fata de normalul varstei gestationale , putand fi inainte de termen , la
termen sau posttermen .
d) Gradul IV: prematurii cu greutate sub 1000 grame ( avortonii trimestrului II de sarcina)
5. Amenintarea de nastere premature este caracterizata prin aparitia de contractii uterine , cu o frecventa mai
mare de o contractie la 10 minute , mai mult sau mai putin associate cu modificari ale colului uterin
II. Clasificare
c) Nastere premature iatrogena ( intreruperea sarcinii se produce la o zi fixata , dar calculate in mod
gresit)
a) Nastere prematura accidentala – la femei cu una sau mai multe nasteri in antecedente , toate fiind
nasteri la termen
b) Nastere prematura recidivanta – daca femeia a avut in antecedente atat nastere la termen cat si
nastere prematura
III. Frecventa:
97
Frecventa nasterii premature variaza intre 8 si 10 % , dar poate ajunge pana la 22 % , in functie de calitatea
asistentei obstetricale , a identitatii gravidelor cu risc si a posibilitatilor de tratament , a iminentei de nastere
prematura .
De asemenea , prematurii determina 50 % din mortalitate , intre 70 – 80 % din mortalitatea neonatala precoce
si peste 1/3 din mortalitatea infantila , cat si pe planul dezvoltarii somatice ulterioare . ( 3 )
1. Cauze determinante :
Reprezinta 40 – 60 % din etiologia nasterii premature si constau in factori ovulari , generali si iatrogenic .
a) factori uterini:
presupusa cand exista antecedente de avorturi tardive sau nastere prematura , curetaje ,
multiparitate , nasteri dificile , noi nascutii cu greutate mare la nastere .
Cancerul cervical in situ se intalneste frecvent la femeile tinere si se trateaza adeseori ( pentru
mentinerea functiei de reproducere ) prin conizatie . Acest tratament poate avea efect daunator
asupra geretatiilor ulterioare .
Diagnosticul in afara sarcinii se poate pune prin histerosalpingografie , incompetenta cervico – istmica
fiind asociata uneori cu malformatiile uterine .
Examinarea ecografica a colului in timpul sarcinii s-a dovedit valoroasa in diagnosticul incompetentei
cervico – istmice . Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza incompetenta
cervico – istmica
Unii autori vorbesc de cauze functionale ale insuficientei cervico – istmice cand nu exista modificari
anatomice , dar cand tabloul clinic este evocator .
Tratamentul in sarcina este cerclajul “la rece” efectuat la sfarsitul primului trimestru .
Sunt reprezentati de anomalii castigate ( sinechia corporala , uterul cicatricial , fibromul uterin ) si
malformatii uterine ( uterul septet , bicorn , hipoplazic , etc. ) .
98
Tot in cadrul factorilor uterine poate fi inclus conceptual de hiperexcitabilitate uterina ; cel mai
frecvent este idiopatica. Apare mai ales la primigeste , putand fi consecinta dezechilibrului hormonal
sau a hipoxiei miometriale . Se insoteste de nastere prematura in proportie de 2/3 si se intalneste 30 %
din nasterile preamature
Infectiile genitale : vaginita si cervicita in sarcina pot fi originea rupturii premature spontane de
membrane si a corioamniotitei . Sunt intalnite in 25 % din nasteri premature . Femeile cu nasteri
premature in antecedente si frotiu Papanicolau cu semen de inflamatie au risc crescut de nastere
prematura
b) factori ovulari :
-factori fetali :
Malformatiile fetale : reprezinta o cauza clasica si frecventa , la premature gasindu- se de patru ori mai
multe malformatii decat la nou nascutul la termen
0,5 – 1 % din nasteri . Hemoragia fetala poate fi funiculara , placentara , feto – materna sau feto – fetala in
anastomostazele din sarcina gemelara.
de crestere intrauterina
-cordonul ombilical :
99
artera ombilicala unica : incriminate in 10 % din nasterile premature
compresiunea cordonului ombilical : riscul de nastere prematura in aproximativ 100 % din cazuri
-placenta
Hematom retroplacentar
Alte cauze : insuficienta placentara reprezinta mai mult un simptom decat o patologie obstetricala
responsabila de travaliu prematur .
-membranele:
directa a nasterii prematura , de altii simptom sau factor agravant al nasterii premature . Se intalneste in 20 –
50 % din nasterile premature .
c) cauze generale
Cauzele generale include patologia materna cunoscuta , agravata mai mult sau mai putin de sarcina .
( papiloma virus , SIDA , herpes genital , citomegaluovirus , virusul Epstein – Barr , hepatita B , mycoplasma ,
gnococ , Chlamydia , lues , gardnerella , micoze , paraziti)
-stari febrile
-listerioza : provoaca una din doua din nasterile premature cu tablou pseudogripal .Diagnosticul se pune prin
hemocultura sau urocultura. Tratamentul se face cu ampicilina 3 saptamani.
-anemia
100
-cardiopatii , maladii de sistem , diabet , TBC , patologie hematologica , epilepsia , patologie pulmonara ,
digestive , psihiatrica , interventi chirurgicale.
stres
carenta nutritionala
activitatea sexuala
munca si oboseala
ingrijirea prenatala
d) cauze iatrogene :
Aceasta categorie include nasterea prematura declansata voluntar si in cunostinta de cauza pentru patologia
maternal si / sau fetala grava
2. Cauze favorizante :
Etiologia nasterii premature nu poate fi pusa in evidenta in aproximativ 30 – 70 % din cazuri ( in functie de
autori ) . Tinand cont de acest procent important , numeroase anchete epidemiologice au permis
determinarea populatiei cu risc inalt de prematuritate ; cei mai multi dintre acesti factori sunt de ordin
socio – economic , putand fi ameliorati prin profilaxie .
In acest scop s-au propus mai multe scoruri de risc bazate pe anamneza , insa acestea au avut valoare
predictive limitata , singurul lucru stabilit clar fiind ca dupa o nastere prematura riscul de recurenta este de
20 % .
Unul dintre cele maifolosite scoruri este coeficientul de risc de nastere premature ( CRNP ) propus de
Papiernick.
101
1. Cercetarile actuale sunt conduse in principal in directia screerningului pentru factori de risc .
Interpretare :
b) daca e casatorita
c) greutate sub 50 kg
f) sarcina multipla
k) activitate uterine spontana crescuta inainte de termen , tradusa prin contractii dureroase
102
economic foarte stresantă săpt.; scădere în
scăzut greutate; boli
febrile; craniu
angajat la 32 de
săpt.
1. Clinic se urmaresc lungimea , pozitia , consistenta colului , starea orificiului intern si segmental inferior.
Acesti parametrii sunt grupati in scorul ARIAS, care peste 6 puncte arata ca s-au produs modificari cervicale
importante.
Stubbs a aratat ca exista o crestere a riscului de nastere prematura la 46 % din femei daca dilatatia cervicala
este peste 1 cm si scurtarea peste 30 % inainte de 34 de saptamani , ca si o maturare cervicala precoce si o
dilatatie a orificiului intern inainte de 37 de saptamani .
3. Ecografia este folosita de asemenea pentru determinarea statutului cervical.Metoda este mai sensibila
decat tuseul vaginal pentru depistarea maturarii cervicale. Ecografia endovaginala este superioara (76 % fata
de 71%) tuseului vaginal pentru a depista femeile cu risc de nastere premature .
Dr. Joan M. Crane a raportat ca lungimea canalului cercical la ecografie este un indicator de nastere prematura
mai important chiar decat dilatarea sau ,,modificare in palnie “ a orificiului intern.
Valorile sub 3 cm folosite ca indicator de nastere prematura ating o sensibilitate de 81 % (75 % in cazul
sarcinilor gemelare ) si o specificitate de 65 % ( 30 % pentru sarcinile gemelare ) . Specificitatea redusa a
metodei limiteaza valoarea examenului ecografic cu screening de rutina .
1. Masurarea activitatii uterine este un bun marker pentru identificarea gravidelor cu risc de nastere
prematura. Activitatea contractila uterina creste in mod normal , fiziologic intre 20-41 saptamani .
Exista doua tipuri de contractii : contractii frecvente , cu amplitudine mica , si contractii cu amplitudine mare ,
despartite de intervale mari ( Braxton – Hicks ) a caror frecventa creste treptat in timpul sarcinii .
2. La 36 saptamani , pot fi considerate fiziologice 4 contractii uterine in timpul zilei si 7 contractii uterine pe
ora noaptea . Este demonstrat faptul ca femeile cu risc crescut de nastere prematura prezinta o usoara
crestere a activitatii contractile cu multe saptamani inaintea debutului travaliului prematur .
3. Femeile ignora frecvent contractile uterine , deoarece aceasta hipercontractilitate uterina patologica e dificil
de diferentiat de contractile Braxton – Hickes si pentru ca exista o suprapunere a contractiilor fiziologice si
contractile travaliului prematur .
Alti indicatori ai riscului de nastere prematura sunt reprezentati de markerii biologici , respectiv :
Prezenta sa in cantitate crescuta in secretiile cervico-vaginale ( sau in circulatie ) reprezinta expresia lezarii
deciduale ca rezultat al infectiei si / sau a contractiilor miometriale .
Este cunoscut faptul ca valorile mai mari de 50 mg / ml indica un risc crscut de travaliu prematur , insa mai
importanta este valoarea sa predictive negativa . Tuseurile vaginale maresc rata rezultatelor fals pozitive , de
aceea dozarea trebuie efectuata inainte de acesta sau dupa 24 ore .
104
Avand in vedere specificitatea scazuta , s-a produs asocierea dozarii fibronectinei cu masurarea ecografica a
colului.
Se pare ca un col cu lungime egala sau mai mica de 2,5 cm asociata cu valori crescute ale fFN indica un risc de
65 % pentru travaliu prematur ( 75 % in cazul sarcinilor gemelare).
Unii autori insa nu sunt de accord cu faptul ca asocierea celor doua teste le creste specificitatea , respective
puterea predictiva ( 14 ) .
Trebuie tinut cont de variatiile zilnice ale acestuia , precum si defaptul ca valorile acestuia pot fi reduse prin
administrarea de cortizon , deci este important ca recoltarile sa fie facute in acelasi moment al zilei si inainte
de administrarea corticoterapiei ( 14 ) .
Nivelul lor poate prevesti debutul unui travaliu , in momentul in care acesta se reduce .
5. Dozarea markerilor inflamatiei plasma si lichidul amniotic in iminentele de nastere prematura cu sindrom
infectios a permis observarea cresterii unor substante precum : citokine ( IL 1 – 6,IL8 ) . Mediatori ai sintezei de
prostaglandine ( PL – A 2 ) , produsi ai fagocitozei , ( ceramide , latosidul metaloproteinaza 8 .
IL 8 poate prezice travaliul premature real tot atat de bine ca si fibronectina , dar corelatia cu infectia
intrauterina este mai buna ; selectarea in acest fel a cazurilor care ar putea avea etiologie infectioasa si la care
tocoliza ar fi contraindicata , sugereaza o aplicabilitate practica mai mare pentru IL 8.
Avantajul folosirii IL 8 ca si marker pentru riscuri de travaliu prematur este tocmai identificarea fara
amniocenteza a acestor cazuri. Testul are o sensibilitate de 82 % si o specificitate de 72 % .
IL 6 este mai bine corelata cu etiologia infectioasa , dar ramane un predictor mai slab pentru travaliu prematur
decat fibronectina .
Specificitatea IL 6 ca si marker de travaliu prematur este limitata de faptul ca valorile sale cresc in lichidul
amniotic si cazul de travaliu normal la termen. Insa determinarea IL 6 in serul matern ca marker al travaliului
premature si infectiei intrauterine nu a atins aplicabilitate practica .
a) α Fotoproteina
b) Prolactina
105
d) Proteina C reactiva
e) Ocitocina , etc.
In acest moment , predictia nasterii premature are inca o valoare limitata , deoarece capacitatea noastra de a
institui masuri de tratament primar predictiv ( la gravidele cu risc crescut de nastere prematura , dar inca
asimptomatice ) sau secundar , ( masuri de a opri travaliul prematur deja instalat ) este foarte limitata .
Valoarea actuala a markerilor nasterii premature rezida mai mult din abilitatea lor de a indica acele cazuri care
nu vor naste prematur , prevenind tratamentul inutil al acelor gravide
Diagnosticul iminentei de nastere prematura se stabileste pe baza semnelor subiective si a celor obiective .In
majoritatea cazurilor este prezenta o simptamologie frusta , frecvent neinterpretata semnificativ de catre
gravida si medical curant .
1. Semne subiective
a) Contractilitatea uterina excesiva – semn frecvent , semnalat cu zile sau saptamani inainte de aparitia
semnelor de nastere prematura
2. Semne obiective
Scurgeri mucoase excesive ( acestea daca sunt insotite si de semne subiective arata inceputul travaliului
prematur )
b) Dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 saptamani este un semn precoce de contractilitate excesiva
si arata un travaliu prematur
c) Modificarea in consistenta si lungime a colului uterin – ARIAS in 1984 a alcatuit un scor in care mai mult de 6
puncte se produc modificari cervicale importante , incepand travaliu
a) Daca segmentul inferior este format si prezinta constractii dureroase , este vorba despre amenintare de
nastere prematura si se impune terapia de urgenta.
b) In cazul in care segmentul inferior nu este format si nu exista modificari de col , este vorba de fals travaliu.
c) Diagnosticul nasterii premature propriu-zise presupune prezenta modificarilor cervicale ( stergere , dilatare )
, contractilitate uterina sustinuta si sistemica sau ruptura spontana de membrane prematura .
106
d) Examenul local efectuat prin palpare abdominala releva un segment inferior format si o prezentatie
coborata . Examenul vaginal cu valvele evidentiaza : dopul gelatinos eliminat , scurgerea sero-sanghinolenta
sau prezenta lichidului amniotic.
e) Colul uterin este inchis , de lungime normala ; intredeschis , cu tendinta la stergere ; sters cu inceput de
dilatatie , sub 2 cm .
f) Ecografia poate , in cele mai multe cazuri , folosind diferite formule de asociere a unor parametrii fetali , sa
ne furnizeze date despre fat ( morfologie , viabilitate , greutate ) , placenta , lichid amniotic .
Examenul Doppler nu este suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a stabili riscul de hipotrofie .
g) Scorul amenintarii de nastere prematura care defineste amenintarea de nastere prematura in functie de :
-Starea membranelor
cantitativa este data de produsul dintre numarul contractiilor uterine / 10 minute ( F ) , amplitudinea medie a
acestora ( A ) , si durata medie a lor ( T ) , expimata in secunde , deci AU = F x A x T .
j) Evolutia este variabila . Sub tratament , instituit precoce si bine condus , simptomatologia se poate amenda
si sarcina sa evolueze pana la termen sau se declanseaza nasterea prematura .
cantitativ.
dilatat.
prezentatia .
Obiectivul principal al profilaxiei nasterii premature este actionarea asupra cauzelor determinante , dar si
asupra celor favorizante si a factorilor de risc . Profilaxia presupune cunoasterea acestor factori , masurile de
determinare a factorilor de risc vor inepe in perioada preconceptionala si vor fi continuate in perioada
perinatala . Exista doua strategii de preventie : strategia de “ risc inalt “ si strategia comuna .
a) consta in definirea in populatia generala a factorilor de risc si selectionarea unei populatii cu risc inalt
pentru care putem intreprinde masuri adaptate ( spitalizare , oprirea lucrului , tratament preventiv , tocoliza)
Din pacate , anumiti factori de risc nu pot fi influentati ( paritate , varsta , metroragie , incompetenta cervico –
istmica ) , iar agentii terapeutici nu au facut dovada unei reale eficacitati in prelungire varstei sarcinii .
-Planificarea familiala :
-alimentatia corecta , mentinerea greutatii – dieta bogata in zinc , si acid folic , fara contilut mare de proteine .
-support psihologic
2. Strategia comuna este fondata pe interventia la nivel de ansamblu al populatiei . Aceasta preventie este
mai eficace, deoarece actioneaza asupra unor factori larg raspanditi , modificabili si accesibili profilaxiei :
modificarea modului de viata , ameliorarea conditiilor de lucru , ajutor la domiciliu , ameliorarea supravegherii
prenatale
108
-Informarea populatiei feminine asupra amsurilor de igiena , ( corporala , alimentara , oprirea fumatului ,
consumului de alcool , etc. ) masurilor sociale luate , in favoarea femeilor gravide , necesitatea frecventarii
consultatiilor prenatale
-Sistematizarea dosarului obstetrical , reprezinta garantul supravegherii de carte medic si pacienta a masurilor
profilactice .
-Activitatea profesionala
-Surmenajur familial – este responsabil de un numar de nasteri premature ( mai ales la multipare ) ; repausul
la domiciliu reprezinta baza tratamentului in iminenta de nastere prematura .
-Concediul prenatal
b) Consultatia prenatala este importanta pentru a cunoaste factorii de risc care permit sa se prevada
probabilitatea anumitor complicatii si luarea masurilor de prevenire .
In scopul diminuarii factorilor de risc , consultatia prenatala trebuie aplicata in cadrul unui complex de masuri
profilactice , extinse pe intreaga evolutie a vietii femeii , incepand de la ginecologia infantile , pana la
consultatia prenuptiala , sfatul genetic , educatia cuplurilor preconjugale si conjugale .
verificarea functionala a tuturor organelor si sistemelor materne care in situatia de graviditate vor fi
suprasolicitate .
supravegherea evolutiei sarcinii si depistarea tuturor factorilor de risc anterior si actual , in vederea
prevenirii complicatiilor obstetricale .
c) Profilaxia secundara : consta in identificarea factorilor de risc si a tratamentului pentru iminenta de nastere
prematura .
109
Factorii de risc sunt reprezentati de :
- Indicatorii biochimici ( vaginoza bacteriana , fibronectina fetala , estriolul salivar matern , ciokinele , ADN-ul
fetal in plasma materna , β – HCG la nivelul cervico– vaginal , etc. )
- indicatorii biofizici : examinarea colului uterin ( examen vaginal digital , examen ultrasonic ) .
- programe specifice de educatie a femeilor gravide ( pot reduce pana la 50 % incidenta nasterii premature )
- monitorizarea activitatii uterine contractile la domiciliu , mai ales la multipare sau la gravidele care au avut in
antecedente o nastere prematura .
- tocoliza profilactica – nu poate prelungi semnificativ sarcina , deci in principiu nu este indicata
- reducerea activitatii
-cerclajul profilactic , pare a avea un rol inainte de 33 de saptamani . De obicei , este indicat intre 14 – 18
saptamani , sub tratament antispastic sustinut . Cerclajul “ la cald “ – efectuat cand colul este dilatat , iar
membranele bombeaza , nu este in general eficient pentru prelungirea sarcinii .
- tratamentul vaginitelor .
1. Mai intai se stabileste diagnosticul : iminenta de nastere prematura sau travaliu declansat prematur .
2. In ciuda preocuparii intense pentru tocoliza in ultimii ani , multi autori au demonstrat ca terapia tocolitica
poate preveni doar o parte din nasterile premature .
3. Jumatate din cazurile de iminente de nastere prematura raspund la hidtratare intravenoasa ( pana la 500 ml
) si sedare , urmand ca cealalta jumatate sa necesite medicatie tocolitica.
4. Travaliul prematur odata declansat necesita tratament tocolitic, acesta fiind singura cale de a prelungi
durata sarcinii. Prin tocoliza se defineste inhibitia farmacologica a contractiilor uterine
110
5. Conduita in iminenta de nastere prematura :
a) In aceasta categorie se incadreaza gravidele cu risc descoperite in timpul consultatiilor prenatale . Acestea
vor fi internate in spital pentru : repaos la pat in decubit lateral stang ( scade contractilitatea uterine si creste
irigarea placentei , deci imbunatateste schimburile materno – fetale ) .
- se recomanda pana la 500 ml , pentru a preveni cetoza materna si a imbunatati fluxul utero - placentar
-narcoticele sau barbituricele nu relaxeaza miometrul , dar pot determina o scadere tranzitorie a activitatii
uterine , dar aceste medicamente pot determina dificultati respiratorii copilului prematur.
-agentii tocolitici
6. Agentii tocolitici :
- interferenta cu fosforilaza miozinei care este necesara pentru formarea actomiozinei ( ex : prin reducerea
cantitatii disponibile de calciu )
-compusi ai progesteronului :
17 hidroxiprogesteron
- agenti β-minetici :
- antagonistii calciului
111
inhiba absorbtia miometriala a calciului
- antagonistii oxitocinei
7. Compusi ai progesteronului
In ciuda legarii rapide a progesteronului la receptorii sai miometriali , efectele sale asupra miometrului se
instaleaza lent (in 12 – 24 ore). Acest fapt poate explica de ce tratamentul cu progesteron pentru iminenta de
nastere prematura este ineficient .
Totusi , s-a constatat ca administrarea de progesteron in scop substitutive la gravide sa dovedit a avea efecte
pozitive . Se poate administra fie Progesteron in doza de 250 mg / saptamana pana in saptamana 37 , fie alte
preparate dintre care la noi cel mai folosit este alilestrenolul ( Gestanol ) sub forma de comprimate a 5 mg , in
doza de 3 – 4 comprimate pe zi .
a) Agentii β-mimetici sunt astazi cele mai folosite medicamente tocolitice . Cele utilizate in prezent stimuleaza
receptorii β- adrenergici din toate organele , inclusive receptorii β1 din inima .
Astfel , desi unele dintre ele , cum ar fi ritodrina , fenoterolul , salbutamolul , terbutalina si hexoprenalina sunt
agenti tocolitici excelenti , au efecte secundare importante.
b) Efectele farmacologice ale agentilor β- mimetici se bazeaza pe influenta lor asupra receptorilor specifici .
- receptorii β1 : a caror stimulare determina efecte cronotrop pozitive , inotrop pozitive ( cresterea volumului
cardiac , marirea amplitudinii tensiunii sangvine ) , cresterea excitabilitatii , flux crescut de Ca 2 + in muschiul
cardiac .
( scaderea rezistentei periferice ) ; relaxarea uterului ; efecte metabolice ( gliogenolioza) , retentie de apa
( hiervolemie ) , hipotasemie
d) Stimularea receptorilor β mai poate determina efecte subiective , cum ar fi : neliniste , teama , senzatie de
caldura sau valuri de caldura , transpiratii , palpitatii , stare de slabiciune , greturi , varsaturi , constipatie ,
polakiurie , cefalee .
112
e) Primul β – mimetic folosit a fost izoprenalina , considerate si astazi din punct de vedere stiintific drept un
agent β – mimetic clasic si o substanta standard pentru comparatii . Ulterior s-a descoperit ca orciprenalina
( Metaproterenolul ) are efect tocolitiv .
Dintre preparatele mentionate s-a concluzionat ca hexoprenalina ( Gynipral ) are pentru efect echivalent
asupra uterului , cel mai slab efect asupra aparatului cardiovascular.
Toate β-mimeticele au efect tocolitic redus dupa aplicare indelungata : se presupune o scadere a numarului de
receptori , o asa numita subregularizare ( fenomenul ,, down regulation “ ) . Nu se stie insa la ce dozaj si jn ce
interval de timp apare o sensibilitate la β- mimetice.
- materne
tulburari cardiovasculare
efectele metabolice: în principal este afectat metabolismul glucidic , dar si echilibrul acido – bazic
(hiperlactacidemie; imediat dupa inceperea tratamentului iv cu β- mimetice are loc o scadere rapida a
concentratiei serice a potasiului, dar în cazul tocolizei de lunga durata , nivelul potasemiei se
normalizeaza spontan .
palpitatii, tremur, greata, varsaturi, cefalee, eriteme, nervozitate , iritabilitate emotionala sau semne de
anxietate, semne cardiace ( fenomeme anginoase sau constrictie toracica , rareori insotite de modificari ale
aspectului EKG sau aritmie ) .
reactii adverse rar intalnite au fost : soc anafilactic , rash , ileus , arsuri epigastrice, constipatie , diaree ,
dispnee , hipoventilatie , senzatie de slabiciune .
rar , dar foarte sever este edemul pulmonar , ce poate apare ca si complicatie a administrarii β –
mimeticelor. Ca si factorii de risc , in aparitia acestuia pot fi consideratie
supraincarcare lichidiana
pacientele care prezinta o infectie a lichidului amniotic pot fi expuse riscului de edem pulmonar
acut.;edemele pulmonare s-au observat cel ami des in timpul administrarii combinate de β- mimetice si
corticosteroizi
- fetale
modificari cardiovasculare :
c) Efecte adverse :
- fetale :
cresterea presiunii arteriale pulmonare , cu insuficienta cardiaca retrograde , cu toate complicatiile aferente .
Aceste efecte nu sunt legate de durata administrarii preparatelor .
-contraindicatii :
hiperentensiunea arteriala
se pot utiliza in cazul membranelor rupte , desi pot masca infectia amniotica ( determinand scaderea
temperaturii corporale ) .
oligohidramniosul
diabetul zaharat matern nu este o contraindicatie daca punctia renala este normala si nu exista
instabilitati metabolice . Riscul de toxemie este crescut la diabetice , fiind necesara monitorizare atenta
.
dezlipirea de placenta normal inserata si alte sangerari asociate sarcinii – inhiba agregarea plachetara
bolile hepatice
unele efecte tipice secundare ( durerea epigastrica , intoleranta rectala ) pot fi observate de-a lungul
tratamentului; acestea dispar la intreruperea tratamentului. PG si sunt contraindicati in ulcerul peptic ,
alergii la salicilati
s-a constatat ca administrarea timpurie in sarcina a inhibitorilor de prostaglandin – sinteza pentru boli
reumatice se asociaza cu greutate mica la nastere.
d) avand in vedere efectele adverse , indometacinul nu trebuie folosit ca prima intentie in iminenta de nastere
premature decat daca β – mimeticele sau Sulfatul de Magneziu sunt contraindicate . Se foloseste atunci cand
riscul de prematuritate este mai mare decat potentialele efecte nedorite , adica inainte de 32 saptamani
114
a) Sulfatul de magneziu inhiba contractilitatea uterina
b) Studii comparative intre sulfatul de magneziu , ritodrina , terbutalina si etanol nu arata diferente
semnificative pe termen scurt intre actiunile acestor compusi .
- disponibilitate generala
- cost redus
- supraveghere relative exact a contractiei plasmatice dorite prin evaluarea clinica a mamei .
- eficienta redusa in travaliul prematur mai avansat ( dilatarea cervicala mai mare de 1 cm)
- efectele hipermagneziemiei asupra nou nascutului ( dupa expulzia fatului au putut fi identificate efecte
adverse ca : hipotonie , detresa respiratorie , fapte cu atat mai importante cu cat se manifesta si in viata
intrauterine , prin diminuarea miscarilor extremitatilor si a miscarilor respiratorii fetale ) . Nu influenteaza
scorul Apgar .
Efectele secundare pot fi contracarate prin administrarea a 1-2 gr Gluconat de calciu iv lent , in 5 minute .
Majoritatea obstetricienilor folosesc MgSO4 numai in formele severe de preeclamsie , unde valoarea lui poate
depasi riscul neonatal .
b) Efectele secundare majore sunt : hipotensiunea maternal si tahicardia refleza , ca rezultat al vasodilatatiei
periferice .
13. Diazoxidul
a) Este o tiazida folosita mai ales in urgentele hipertensive si anume in encefalopatia hipertensiva , eclampsie
si preeclampsie . Au efect relaxant pe miometru , atat pe cel gravid cat sip e cel normal , probabil prin efect
antagonic fata de calciu .
b) Doza administrata este 1 fiola de 300 mg in 250 ml ser fiziologic , cu ritm de administrare de 6 ml / min . La
nevoie , doza se repeat la 6 ore .
c) Tinand cont de actiunea hipotensoare a medicamentului este necesara masurarea periodica a tensiunii
arteriale la gravidele la care se foloseste acest tratament .
- cefalee
- ameteala
- greata
a) Atosiban este un antagonist combinat al receptorilor V1a ai vasopresinei si oxitocinei. El poate fi folosit
pentru amanarea nasterii intre 24 – 33 saptamani de gestatie, dar aceasta este in general modesta ( ~ 48
ore ) .
b) Barusiban este un nou antagonist al receptorilor OT . Acesta are afinitate mai mare pentru receptorii OT
fata de atosiban . De asemenea demontreaza efecte mai selective decat atosibanul . Din pacate , inca acesta
din urma este inca in cercetare
a) Naşterea prematură joaca un rol determinant in morbiditatea grava ce afecteaza nou nascutul , si anume
sindromul de detresa respiratorie ( SDR ), enterocolita necrozanta, hemoragia interventriculara si tulburarile
neurologice de dezvoltare .
In plus fata de importanta medicala ,nasterea premature are repercusiuni economice importante atit pentru
evolutie pe termen scurt cit si pentru termen lung a copiilor nascuti in aceste conditii .
116
b) Intre 24 si 34 saptamani de sarcina trebuie avuta in vedere posibilitatea administrarii unei cure unice
prenatale de corticoizi tuturor gravidelor cu risc de nastere premature in urmatoarele 7 zile .
Calea intravenoasa teoretic nu ar trebui utilizata deoarece ,pe de-o parte eficacitatera sa si patologia nu au
fost evaluate prin studio randomizate , iar pe de alta parte , bolusul initial expune mama si fatul la concentratii
crescute de corticoizi care cresc riscul de aparitie a efectelor secundare ,mai ales adrenosupretia prelungita .
Deci , calea intramusculara pare sa fie calea de administrare cea mai convenabila .
d) Administrarea glucocorticoizilor trebuie strict monitorizata deoarece acestia determina alterari profunde
ale metabolismului glucidic si lipidic ,precum si retentie hidroelectrolitica .
f) Efectele secundare ale corticoterapiei prenatale sunt datorate cresterii riscului infectios la prematurii cu
greutate foarte mica la nastere si la mamele cu membranele rupte prematur. La mama pot aparea complicatii
in caz de diabet , infectie prost controlata , edem pulmonar .
g) Daca beneficiul unei cure unice complete in ceea ce priveste reducerea morbiditatii si mortatilatii neonatale
la copii nascuti intre 24 – 34 saptamani de amenoree este sigur , ramane o mare indoiala asupra raportului
riscuri / beneficii legate de curele repetate .
Daca femeia nu a nascut in cazul primei cure primate , inainte de 28 de saptamani de amenoree , se pare ca se
poate indica o noua doza de 12 mg de β- methazona , intramuscular , in cazul unui nou episode de iminenta de
nastere prematura , cu repetarea posibilia daca nasterea nu a avut loc in urmatoarele 24 de ore
i) In concluzie , daca in prezent beneficiul unei cure unice de corticoizi este incontestabil , ramane totusi
indoiala in ceea ce priveste raportul riscuri / beneficii , legae de prescierea mai multor cure de corticosteroizi
Are ca obiectiv depasirea fenomenului de obisnuinta care apare la muschiul neted , dupa administrarea timp
indelungat de β – mimetice . Administrarea experimentala pulsatila se pare ca micsoreaza acest efect ,
mentinand mai mult timp efectul relaxant al β – mimeticelor .
Se pare ca folosind pompa de infuzie subcutanata cu Terbutalina , se reduce si doza totala de Terbutalina de la
40 – 50 mg / zi in administrare orala la 3 – 4 mg / zi
117
in administrare subcutanata . Pompa se instaleaza dupa 24 pre de tocoliza cu Sulfat de magneziu intravenos .
b) metixantinele :
Au o actiune tocolitica puternica , mai ales in combinatie cu un β – mimetic , insa se pare ca determina mai
putine efecte adverse decat β – mimeticele , iar la copil se descrie o frecventa mai scazuta a SDR .
c) oxidul nitric :
Dintre efectele secundare , de retinut este cefaleea . Efectele acestui tocolitic sunt inca incomplete cunoscute ,
studiile de amploare sunt in curs de desfasurare .
a) Chiar daca exista dovezi suficiente care demonstreaza asocierea intre nasterea prematura si infectiile
tractului genital , nu se poate spune acelasi lucru despre utilitatea reala a anibioterapiei in profilaxia nasterii
premature .
Exista studii care sustin o prelungire a duratei gestatiei si studii in care nu s-a demonstrat o reducere
semnificativa a mortalitatii fetale sau meterne .
b) O alta problema care trebuie luata in considerare este riscul potential pe care il implica folosirea inadecvata
a antibioticelor . De fiecare data ar trebui sa intereseze posibilele rezistente bacteriene cand antibioticele sunt
utilizate fara o indicatie specifica sau cand nu este tratata corespunzator .
c) Este cunoscut faptul ca administrarea prenatala intrapartum a unui antibiotic se asociaza cu o rezistenta
postnatala daca apare o infectie . Aproximativ jumatate din pacientele care prezinta contractii uterine in
timpul sarcinii nu vor naste inainte de termen
Este deci important sa se stabileasca corect diagnosticul de iminenta de nastere prematura ; administrarea
antibioticelor in toate cazurile de amenintare de nastere prematura nu este justitificata .
Descurajam administrarea sistematica a antibioticelor in tratamentul nasterii premature , avand ca unic scop
prelungirea duratei gestatiei .
d) Tratamentul antibiotic trebuie indicat numai in cazuri specifice , cum sunt: profilaxia infectiilor cu
streptococul de grup B sau tratamentul infectiilor urinare . Determinarea markerilor biochimici , precum
fibronectina fetala , ar putea fi utila in ghidarea tratamentului
118
nu reprezinta numai un handicap al adaptarii neonatale si al evolutiei si dezvoltarii ulterioare a copilului
prematur , ci , in egala masura , si un factor care agraveaza profound adaptarea fatului la agresiunile
mecanica , hipoxica si farmacologica, impuse de travaliul si nasterea prematura .
Cand orificiul cervical este dilatat peste 5 cm , prezentatia angajata in canalul de nastere , iar activitatea
uterina contractila ritmica este persistenta ( 3 contractii la 10 minute ) , probabilitatea de a se continua
evolutia sarcinii este foarte redusa , deci trebuie considerate in acest caz o nastere prematura in curs , iar
tratamentul tocolitic trebuie intrerupt .
Frecventa anomaliilor prezentatiilor fetale ( prezentatia pelviana ) este mai mare decat in cazul nasterilor la
termen , exista deci , un risc crescut de traumatism obstetrical , fatul prezinta o toleranta scazuta si o
sensibilitate crescuta la asfixie , de aceea obiectivul principal al asistentei la nastere este reducerea riscului de
asfixie si a traumatismelor obtetricale .
1. In prezentatie craniana
Calea vaginala este recomandata in cazul nasterii fetilor premature , in prezentatie craniana , oricare ar fi
varsta gestationala si greutatea fetala , atata timp cat starea materna si cea fetala sunt normale . Operatia
cezariana are aceleasi indicatii ca si in cazul nasterii la termen .
Recomandarile in ceea ce priveste asistenta in perioada de expulzie , atat cat este posibil , trebuie sa se
permita evolutia sa spontana , evitandu – se manevrele de extractie fetala , daca conditiile clinice o permit .
O metoda clasic recomandata in asistenta travaliului prematur este efectuarea unei epiziotomii largi pentru a
se diminua rezistenta opusa de catre perineu, prelungind , in acest fel , durata expulziei .
Daca este necesara extragerea fatului pe cale vaginala , nu este recomandabila utilizarea vacuum extractiei ,
deoarece aceasta se asociaza cu un risc crescut de hemoragie intracraniana , mai ales in cazul prematuritatii
extreme .
Sectionarea tardiva a cordonului ombilical poate duce la o crestere cu 50 % a volumului eritrocitar neonatal .
Totusi acest fapt creste riscul de edem pulmonar , hemoragie intracraniana si hiperbilirubinemie .
Parametrii acido – bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala . Opiniile cu privire la
momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite .
Durata delivrentei este mai mare decat in cazul travaliului la termen . In cazul nasterii la termen , este acceptat
faptul ca daca expulzia placentei nu are loc in 30 de minute , trebuie efectuata extractie manuala de placenta .
In nasterea prematura , acest lucru nu este indicat .
In absenta hemoragiei , atitudinea acceptata este expectativa , stimuland cu prudenta contractile uterine .
Extractia manuala in nasterea prematura poate fi foarte dificila , si se poate asocia cu risc crescut de
hemoragie , perforatie uterina sau sindrom Asherman .
119
2. In prezentatia pelviana
Poate complica nasterea prematura si se poate asocia cu risc mai mare de morbiditate si mortalitate
perinatala , fata de prezentatia cefalica .
Mai mult , dat fiind raportul extremitate cefalica / trunchi crescut in cazul prematurilor , capul fetal poate
ramane “sechestrat “ de catre colul uterin , care este dilatat suficient pentru pasajul corpului , dar inadecvat
pentru cap .
Cezariana reprezinta modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja o suferinta
cronica importanta .
Paritatea , varsta gestationala , si statusul cervico – segmentar sunt elemente importante in luarea deciziei de
efectuare a cezarienei .
Astfel , primiparele cu col necopt si , in general , cu un tract genital inca nepregatit pentru nastere , cu
membrane rupte si lipsa declansarii travaliului , mai ales in cazul prematuritatii importante , beneficiaza , de
asemenea , substantial , de pe urma operatiei cezariene .
Prezentatia pelviana la premature necesita o atentie particulara . Prognosticul fetal este rezervat , atat prin
prosma morbiditatii si mortalitatii perinatale , cat si a sechelelor neurologice la distanta .
In prezent , exista tendinta generala de largire a indicatiei pentru operatia cezariana in rezolvarea nasterilor
premature in prezentatie pelviana
I. INTRODUCERE
1. Ruptura prematura de membrane (RPmM) - este definita ca ruperea membranelor la o vârsta gestationala
de peste 26 saptamâni de amenoree si sub 37 saptamâni de amenoree complete, cu cel putin o ora înainte de
debutul travaliului. Afecteaza 2-3 % din sarcini.
2. Ruptura precoce de membrane (RPcM) - este definita ca ruperea membranelor la o vârsta gestationala de
peste 37 saptamâni complete de amenoree si se produce cu cel putin o ora înainte de debutul travaliului.
Afecteaza 4-8 % din sarcini.
120
RPmM cauzeaza 40% din cazurile de prematuritate si expune pacienta si fatul în special la riscul patologiei
infectioase.
4. Corioamniotita
a) reprezinta din punct de vedere clinic procesul infectios afectând continutul intrauterin pe parcursul sarcinii.
Sunt utilizati termenii echivalenti: „infectie intraamniotica” sau „infectia lichidului amniotic”.
b) Forma clinica afecteaza in jur de 1% din nasteri. Incidenta tuturor formelor de corioamniotita este cuprinsa
între 13% si 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. CA determina
cresterea morbiditatii si mortalitatii materne si fetale.
-CA histologica caracterizata prin prezenta markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei
sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum.
-CA bacteriologica este definita de prezenta germenilor în lichidul amniotic sau la nivelul membranelor,
placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal.
-CA clinica se asociaza cu prezenta semnelor si simptomelor precum si a modificarilor biologice caracteristice.
II. ETIOLOGIE
1. Traumatisme :
- coit
- hipertensiune brusca
- cerclaj
- sterilet
- amnioscopie , amniocenteza
b) insuficienta cervicoistmica
c) conizatie
a) malnutritie
b) avitaminoza C
c) deficit de hexozamine
d) anomalii de collagen
5. Idiopatice
-anamnezei
-examenului clinic
-pH vaginal
3. Anamneza
a) Medicul trebuie sa aiba în vedere diagnosticul de RM la o gravida care acuza eliminare pe cale vaginala de
lichid, diagnosticul de certitudine fiind precizat anamnestic în 90% din cazurile de RM.
b) Medicul trebuie sa suspecteze si sa evalueze drept gravide cu risc pentru RPmM si RPcM pacientele care
prezinta urmatoarele date anamnestice:
-sarcina multipla
-polihidramnios
-incompetenta cervico-istmica
-infectii vaginale
-cerclaj cervical
122
-amniocenteza
-multiparitate
-fibromatoza uterina
Medicul trebuie sa îsi creasca suspiciunea de RPmM si RPcM în fata asocierii mai multor factori. Medicul
trebuie sa aiba în vedere ca RPmM si RPcM poate aparea si în absenta oricarui factor de risc mentionat.
Studiile au aratat ca în aproximativ jumatate din cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM si
RPcM.
4. Diagnosticul clinic
a) Medicul trebuie sa utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile. Utilizarea unui specul sau valve
sterile este necesar pentru a se evita contaminarea microbiana care este implicata în scurtarea intervalului
dintre momentul RM si declansarea nasterii.
b) Se recomanda medicului sa nu efectueze tuseul vaginal pentru stabilirea diagnosticului de RM. Efectuarea
tuseului vaginal la gravidele cu RM, scurteaza în mod semnificativ intervalul dintre ruperea membranelor si
nastere.
Studiile arata ca efectuarea tuseului vaginal nu aduce elemente suplimentare de diagnostic cu exceptia
situatiilor în care este vorba de alta prezentatie decât cea cefalica.
c) Medicul trebuie sa vizualizeze la examenul cu valve scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru
diagnosticul clinic.
Diagnosticul clinic care consta în vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea diagnosticului in 90% din
cazuri.
d) Medicul trebuie sa efectueze urmatoarele manevre în cazul în care pierderea de lichid nu se produce
spontan:
Pierderea de lichid nu este evidenta întotdeauna la examinarea clinica. Manevrele amintite produc cresterea
presiunii intraabdominale si faciliteaza exteriorizarea lichidului amniotic în cazurile cu RM.
e) Medicul trebuie sa stabileasca prin examenul cu valve daca exista prolabarea cordonului ombilical.
Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea fatului viu prin operatie cezariana, interventia având
caracter de urgenta.
123
f) Se recomanda medicului, în cazurile de dubiu asupra RM, sa indice aplicarea unui torson vulvar steril, acesta
fiind schimbat periodic pentru a se observa îmbibarea cu LA.
5. Diagnosticul paraclinic
-evolutivitatea sarcinii
-stabilirea prezentatiei
-localizarea placentei
-Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine (virează de la gaben la negru) pentru diagnosticul RM
-alte teste:
cu sulfat albastru de Nil, celulele fetale se colorează în oranj datorită lipidelor conţinute
testul de evaporare: LA recoltat din col se întinde pe lamă şi se încălzeşte la flacără de alcool,
colorându-se în alb-gri; culoarea maro-neagra sugerează prezenţa mucusului cervical şi absenţa LA
124
determinare DAO (diaminoxidazei): enzimă din decidua bazală; o hârtie specială o evidenţiază în câteva
secunde
e) Se recomanda medicului sa indice efectuarea de culturi din secretiile cervico-vaginale si în special pentru
depistarea Streptococului de grup B. Prezenta streptococului de grup B poate induce o patologie fetala
infectioasa severa si impune conduita specifica. Nu s-a dovedit în mod concludent beneficiul efectuarii
culturilor cervicale
Medicul trebuie sa diagnosticheze prin mijloace clinice si paraclinice specifice complicatiile cele mai frecvente
ale RPmM si RPcM.
a) Fetale:
-infectiile fetale
b) Materne:
−corioamniotita
cazuri
Aceasta implica depistarea activa si respectiv tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiecarei
afectiuni.
d) Diagnosticul corioamniotitei
125
-Medicul trebuie sa aiba în vedere posibilitatea aparitiei corioamniotitei la toate cazurile cu RPmM si RpcM si
sa adopte o atitudine activa de depistare a acesteia.
CA reprezinta o complicatie frecventa a RPmM si RPcM, dar formele grave sunt rare.
Medicul trebuie sa suspecteze aparitia corioamniotitei la orice gravida cu RPmM si RpcM care prezinta
unul sau mai multe din semnele urmatoare:
febra materna (peste 37,8ºC) prezenta la doua examinari succesive la interval de 4-6 ore
tahicardie materna
leucocitoza materna
tahicardie fetala
Medicul trebuie sa indice recoltarea urmatoarelor probe biologice pentru sustinerea diagnosticului
clinic de corioamniotita:
hemoleucograma
126
Examinarea microscopica a frotiurilor colorate Gram permite o orientare initiala privind tipul de
germeni implicati. Aceasta este necesara pentru instituirea cât mai rapida a unui tratament antibiotic
etiologic.
7. Conduita
a) Se recomanda medicului sa actioneze pentru prevenirea RPmM si RPcM în situatiile în care exista factori de
risc. Exista situatii în care medicul poate actiona în scopul prevenirii RPmM si RPcM, în mod particular în
functie de patologia care poate duce la RPmM si RPcM.
b) La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, în prezenta contractilitatii uterine medicul trebuie sa indice
administrarea de tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravidele care prezinta contractilitate uterina
previne modificarile segmentului uterin si respectiv dilatarea colului uterin. Prin aceste actiuni au rol si în
prevenirea RPmM si RPcM.
Dintre infectiile vulvo-vaginale cea cu anaerobi (vaginozele bacteriene) pare sa detina un rol demonstrabil în
etiopatogenia RPmM si RPcM, de aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de prevenire a RPmM si
RPcM.
Rolul sau în prevenirea RPmM si RPcM si a nasterii premature este neclar. Se considera ca previne colonizarea
microbiana a polului ovular inferior. Se recomanda asocierea antibioticelor si a tocoliticelor.
parametri:
-vârsta gestationala
-starea fatului
f) RPcM
127
-Medicul trebuie sa recomande internarea pacientelor cu RPcM.
Evaluarea materno-fetala
Profilaxia cu antibiotice
Utilizarea antibioticelor dupa RPcM este asociata cu scaderea semnificativa a corioamniotitei, scaderea
semnificativa a infectiilor neonatale si a anomaliilor cerebrale ale nou-nascutilor
Finalizarea sarcinii
2) prezentatie pelviana
3) uter cicatricial
g) RPmM
Profilaxia cu antibiotice
Tocoliza
128
Medicul trebuie sa nu indice administrarea de preparate tocolitice în lipsa activitatii contractile a
uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fara activitate contractila nu prelungeste durata
sarcinii.
Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM într-o maternitate de nivel
II sau III. Nasterea trebuie sa se desfasoare într-o maternitate de nivel II sau III ce are dotarea cu
aparatura si are personal pregatit sa asigure îngrijirea nou-nascutului prematur.
Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa induca nasterea prematura în caz de complicatii materne sau
fetale. Medicul trebuie sa aleaga calea de nastere în functie de: conditiile obstetricale si de starea
fatului
Profilaxia cu antibiotice
Tocoliza: Medicul trebuie sa indice efectuarea tocolizei pâna la 34 saptamâni de amenoree în caz de
aparitie a contractilitatii uterine
Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM într-o maternitate de nivel
II sau III
Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa finalizeze nasterea prematura în caz de complicatii materne sau
fetale
Profilaxia cu antibiotice
Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM într-o maternitate de nivel
II sau III
Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa aleaga calea de nastere în functie de conditiile obstetricale si de
starea fatului
initierea unui tratament antibiotic de prima intentie, cu spectru larg, bazat pe criterii statistice de
probabilitate
130
- Conduita medicala
Medicul trebuie sa recomande instituirea unui tratament de prima intentie cu antibiotic cu spectru
larg, înainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene.
Medicul poate utiliza si alte combinatii de antibiotice, de exemplu cefalosporine de generatia III în
asociere cu metronidazolum, sau alte combinatii.
- Conduita obstetricala
CA clinic manifesta
indicatii obstetricale
Medicul trebuie sa suspecteze existenta unei tromboflebite pelviene septice în conditiile persistentei
febrei sub un tratament antibiotic corect.
Medicul trebuie sa indice tratamentul specific (anticoagulant) în cazul suspiciunii sau certitudinii unei
tromboflebite pelviene septice.
Când operatia cezariana se practica dupa aparitia corioamniotitei, medicul trebuie sa indice tratament
antibiotic în scopul prevenirii complicatiilor acesteia.
Riscul infectiilor severe si al endometritei post-cezariana este mult mai ridicat în aceasta situatie.
131
Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu:
Clindamycinum 900 mg iv / 8h sau Metronidazolum 500 mg iv / 12h
Când operatia cezariana se practica dupa aparitia corioamniotitei si gravida are alergie la beta-
lactamine, medicul trebuie sa indice înlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum sau
Metronidazolum.
a) Se recomanda medicului, în cazurile de RPmM, sa indice aplicarea unui torson vulvar steril, acesta fiind
schimbat periodic pentru a se observa îmbibarea cu LA si caracterul acestuia.
4 ori/24 ore:
-termometrizare
c) Medicul trebuie sa indice efectuarea în dinamica a analizelor paraclinice pentru depistarea agravarii
corioamniotitei
Medicul trebuie sa urmareasca aparitia si evolutia semnelor clinice ale infectiei puerperale
3. Monitorizarea fetala
b) Medicul poate sa utilizeze scorul biofizic si examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru supravegherea
starii de bine fetal. Modificarile examinarii Doppler a arterelor ombilicale nu sunt specifice pentru patologia
infectioasa. Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate sa arate cresterea raportului sistola/diastola, dar
acest semn nu este caracteristic infectiei intraamniotice.
V. ASPECTE ADMINISTRATIVE
132
1. Masuri administrative generale
Se recomanda ca fiecare unitate medicala care efectueaza tratamentul RPmM si RPcM sa redacteze
protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.
Medicul trebuie sa urmareasca si sa trateze cazurile cu RPmM în unitati de obstetrica de nivelul II sau III, care
au conditii de îngrijire a nou-nascutului prematur.
Atunci când nasterea prematura se produce accidental în unitati cu profil obstetrical de nivelul I sau II (fara
conditii de îngrijire a nou-nascutului prematur), medicul trebuie sa indice transferul nou-nascutului prematur
si al lauzei cât mai curând posibil, spre un centru dotat si specializat în îngrijirea prematurilor.
Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu RPmM si RPcM trebuie sa fie decisa de catre medicul
curant si avizata de catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia.
Medicul trebuie sa îndrume cazurile cu corioamniotita clinic manifesta catre o unitate de obstetrica de nivel III.
Internarea trebuie sa asigure izolarea pacientei fata de cazurile aseptice, în saloane de profil.
Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu CA trebuie sa fie decisa de catre medicul curant si avizata
de catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia.
Pentru cazurile de RPmM si RPcM cu corioamniotita medicul trebuie sa colaboreze cu medicul ATI si medicul
neonatolog în urmarirea si tratamentul cazurilor cu CA.
I. EPIDEMIOLOGIE
Preeclapmpsia complica 2-3% din numarul total de sarcini (incidenta de 5-10% la nulipare).
Din nefericire doar nasterea ramâne tratamentul curativ al acestei afectiuni si hipertensiunea arteriala indusa
de sarcina ramâne în continuare o cauza importanta de mortalitate si morbiditate materno-fetala.
Determină 7-30% din decesele materne prin risc obstetrical (hemoragie cerebrală, hemoragie postpartum,
CID, IRA, apoplexie utero-placentară, EPA, sindrom HELLP, etc) şi o mortalitate perinatală de 20-52%
133
II. DEFINITII
1. HTA gestationala:
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de saptamâni
de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puţin la 2 măsurători, la cel puţin 6
ore
2. Preeclampsia:
-TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vârsta
gestationala de 20 de saptamâni de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva si
3. Eclampsia:
-aparitia convulsiilor tip „grand mal” la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie si ale carei convulsii nu pot fi
atribuite altor cauze (epilepsie, traumtisme, intoxicaţii, cauze vasculare, etc)
-aparitia pentru prima data pe parcursul sarcinii a unei proteinurii>0,3g/24ore la o pacienta cunoscuta cu HTA
cronica, la vârsta gestationala >20 de saptamâni de amenoree
sau
-cresterea TA (TAS > 160 mm Hg si/sau TAD >110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) sau
trombocite<100.000/mm3 la o pacienta cunoscuta cu HTA si proteinurie dinainte de 20 de saptamâni de
amenoree
5. Sindromul HELLP:
-LDH>600 UI/l
6. Hipertensiunea cronica:
-preexistenta sarcinii
134
-diagnosticata pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de saptamâni de amenoree
-diagnosticata la mai mult de 20 de saptamâni de amenoree, dar care persista mai mult de 12 saptamâni
postpartum
7. Excepţii:
-recidivele sunt date de schimbarea paternităţii sau preeclampsie supraadăugată peste afecţiuni vasculo-
renale preexistente
III. ETIOPATOGENIE
1. Teorii
-imunologică
2. Cauze plauzibile
-factori genetici
-deficite în dietă
3. Factori de risc
-gravida e expusă pentru prima dată la vilozităţi corionice (mai ales peste 40 de ani)
135
-există predispoziţie genetică
-vârsta tânără
-obezitate
-schimbarea paternităţii
-DZ
-antecedente heredo-colaterale
c) Medicul trebuie sa evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luarii în evidenta a gravidei:
-nuliparitate
-HTA cronica
-sindrom antifosfolipidic
-boli de colagen
-diabet zaharat
-sarcina multipla
-IMC>35 Kg/m2
-trombofilie
4. Teoria imunologică
136
-este necesară prezenţa vilozităţilor, dar nu neapărat intrauterin şi nu e necesară prezenţa fătului
-se pare că este un rejet al semiallogrefei (genele paterne), modificările imunologice şi leziunile locale fiind
similare cu cele din rejetul de grefă
-apare decidualizarea deficitară a arterelor spiralate (în mod normal, trofoblastul le invadează până în treimea
internă a miometrului, la origine; în preeclampsie, invazia e incompletă, astfel că nu se transformă în ducte
largi, fără perete muscular şi rămân sensibile la factorii presori; gravitatea bolii e proporţionlă cu deficitul de
decidualizare)
-absenţa anticorpilor blocanţi anti-HLA patern (maschează antigenele trofoblastice şi induc celule fetale
imunosupresoare)
IV. FIZIOPATOLOGIE
2. Vasonstricţie
-creşte TXA2, scad PGE2 şi PC (ciclooxigenază); 60-80 mg de acid acetilsalicilic/zi au efect protector
3. Hematologie
-hemoconcentraţie
-hemoliză
-dismorfisme eritrocitare
-trombocitopenie
4. Endocrinologie, metabolism
137
-edeme, uneori cu acidoză
5. Renal
-scad perfuzia şi FG
-proteinurie variabilă
6. Hepatic
7. Placentă
-ateroză acută
8. Cerebral
-comă
V. TABLOU CLINIC
1. HTA gestaţională
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de saptamâni
de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puţin la 2 măsurători, la cel puţin 6
ore
-Medicul trebuie sa indice ca pozitia pacientei sa fie în decubit dorsal la 45o sau sezând, astfel încât manseta
tensiometrului sa se gaseasca în dreptul inimii; în clinostatism valoarea TA este modificata prin presiunea
exercitata de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase.
138
-Medicul trebuie sa indice ca determinarea TA sa fie efectuata de 3 ori la interval de 10 minute, dupa ce
pacienta s-a odihnit o perioada (~10min.) sau doua determinari ale TA la interval de 6 ore; exista un numar
semnificativ de paciente care dezvolta TA datorita emotivitatii crescute fata de medic („sindromul halatului
alb”).
-Se recomanda cadrelor medicale sa utilizeze tensiometre manuale, cu manseta suficient de larga (1,5 x
circumferinta bratului); manseta a tensiometrului prea scurta va supraestima valoarea TA iar o manseta prea
lunga este posibil sa subestimeze valoarea TA.
-Se recomanda cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale fata de cele automate; ensiometrele
automate subestimeaza în majoritatea cazurilor valoarea TA.
-TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vârsta
gestationala de 20 de saptamâni de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva
a) Cresterea TA: TAS> 160 mm Hg sau TAD>110 mm Hg la cel putin 2 masuratori efectuate la interval de minim
6 ore sau HTA + minim una din urmatoarele:
-tulburari vizuale
-cefalee severa
-durere epigastrica
-greata, varsaturi
d) icter
e) Edem pulmonar/cianoza
1. Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator:
-Proteinurie
139
-Creatinina serica, acid uric seric
-ALT, AST
-LDH
Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern.
2. Medicul trebuie sa indice ca masurarea proteinuriei sa fie efectuata prin dozarea acesteia pe un interval de
24 ore; nici o alta masurare a proteinuriei nu are aceeasi semnificatie diagnostica; valoarea proteinuriei poate
varia de la o ora la alta.
3. Pentru evaluarea fetala se recomanda medicului sa indice examenul ecografic obstetrical. Examenul
ecografic este util pentru:
4. Se recomanda medicului sa indice ecografia Doppler pe artera ombilicala ca fiind cel mai bun test predictiv
al suferintei fetale în preeclampsie, si se urmaresc:
-PI/RI
Indicii Doppler (PI si RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala, corelându-se semnificativ cu
hipoxia si acidoza fetala.
Absenta fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicala fetala se coreleaza cu gradul
de suferinta fetala.
Odata stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie sa stabileasca gravitatea afectiunii
(forma usoara/severa).
-Afectare hepatocitara: AST, ALT cel putin duble fata de valorile normale
140
-RCIU
6. Roll-over test (insuficient ca screening): creşterea TAD cu 20 mm Hg la 5 minute de la trecerea din decubit
lateral în decubit dorsal, între săptămânile 28 şi 32
7. Testul la angiotensină II: gravidele a căror TAD creşte cu 20 mm Hg la un ritm <8 ng/kg/min între
săptămânile 28 şi 32 vor dezvolta HTAIS în proporţie de 90%
VII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: HTA cronică, steatoza hepatică acută de sarcină, puprupra trombotică
trombocitopenică, SHU, convulsii de altă cauză, litiază renală/biliară, ulcer peptic, gastroenterită, sindrom
Reye, hepatită, pielonefrită etc
VIII. CONDUITA
-forma preeclampsiei
b) Medicul trebuie sa decida modul de nastere (vaginala sau prin operatie cezariana) al pacientelor cu
preeclampsie usoara numai în functie de indicatiile obstetricale. Preeclampsia în sine nu reprezinta o indicatie
pentru operatia cezariana
c) Medicul poate decide amânarea nasterii în interes fetal la pacientele cu preeclampsie usoara cu sarcina
având vârsta gestationala < 37 saptamâni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaza maturizarea pulmonara
fetala iar complicatiile fetale (detresa respiratorie, hemoragia intraventriculara, enterocolita ulceronecrotica)
au aceeasi frecventa ca si la nou nascutii prematuri din mame normotensive
d) Medicul trebuie sa monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie usoara a caror vârsta gestationala este <
37 saptamâni de amenoree. Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a
statusului matern sau fetal în stadiul incipient.
Pentru situatiile în care complicatiile sunt mai putin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o solutie
mai usor acceptata de catre paciente.
141
e) Medicul trebuie sa consilieze pacientele cu preeclampsie usoara în sensul prezentarii imediate la
maternitatea cea mai apropiata în cazul aparitiei unor simptome ca:
-sângerare vaginala
-RSM
-cresteri ale TA
f) În cazul decolarii premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fatului.
Incidenta decolarii de placenta este 1% în formele usoare.
g) Medicul trebuie sa respecte urmatoarele indicatii materne pentru nasterea imediata a pacientelor cu
preeclampsie usoara:
-tulburari vizuale
-RCIU severa
Între 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depaseste beneficiul fetal al amânarii
nasterii peste 38 saptamâni de amenoree.
Toate semnele si simptomele mentionate anterior (cu exceptia vârstei gestationale) indica un risc crescut de
complicatii materne si sau fetale.
b) În preeclampsia severa medicul trebuie sa evalueze testele de laborator în dinamica la interval de 6 ore.
Daca valorile parametrilor de laborator se deterioreaza în 6 ore medicul trebuie sa indice finalizarea nasterii
pacientelor cu preeclampsie severa.
Daca dupa o initiala ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie sa
indice finalizarea nasterii pacientelor cu preeclampsie severa. Daca apar în plus si modificari (alterari) a starii
clinice a pacientelor cu preeclampsie severa, medicul trebuie sa indice o reevaluare fetala imediata.
c) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat
doar pe baza proteinuriei>0,3 g/24 ore, în absenta altor semne/simptome de preeclampsie.
Numeroase studii clinice indica faptul ca odata depasita limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore),
valoarea cantitativa a proteinuriei sau rata ei de crestere nu afecteaza prognosticul maternofetal.
d) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost precizat pe
baza depistarii RCIU, atunci când sunt întrunite urmatoarele conditii:
Beneficiul fetal la < 32 de saptamâni de amenoree (atât timp cât evaluarea Doppler nu indica un flux diastolic
absent pe artera ombilicala) obtinut prin prelungirea sarcinii depaseste riscul matern determinat de amânarea
nasterii.
Se recomanda medicului pentru pacientele la care HTA gestationala debuteaza la < 30 de saptamâni de
amenoree sau la care HTA gestationala se însoteste de simptome caracteristice preeclampsiei severe, sa
adopte aceeasi conduita ca si pentru preeclampsie, chiar si în lipsa proteinuriei.
Între 25-50% dintre pacientele care prezinta hipertensiune gestationala la < 30 de saptamâni de amenoree,
vor dezvolta ulterior preeclampsie.
143
e) Medicul trebuie sa avertizeze pacientele cu preeclampsie severa asupra riscului crescut de decolare de
placenta
f) În toate cazurile de preeclampsie severa în care vârsta gestationala este>37 de saptamâni de amenoree,
medicul trebuie sa indice finalizarea imediata a nasterii
Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicatii fetale prin
prematuritate.
g) Pentru gravidele cu vârsta gestationala cuprinsa între 24–34 de saptamâni de amenoree si cu preeclampsie
severa, la care se tenteaza tratament conservator, se recomanda medicului o strategie atenta de monitorizare
Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului matern sau fetal în stadiul
incipient.
h) Medicul trebuie sa contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie severa, în caz de:
-ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm
-tulburari vizuale
-durere epigastrica
-eclampsie
-edem pulmonar
-insuficienta renala:
144
-diureza < 0,5 ml/Kg/ora în decurs de 2 ore
-sindrom HELLP
Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informarii acesteia despre aparitia unor simptome ca:
-tulburari vizuale
-fotofobie
La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie sa indice instituirea tratamentului imediat cu
Magnesii sulfas.
a) În formele usoare de preeclampsie se recomanda medicului începerea tratamentului la TAS> 160 mm Hg.
Exista o relatie cauza-efect între TAS si AVC, iar prin scaderea valorilor TAS scade riscul unui AVC.
b) Se recomanda medicului începerea tratamentului antihipertensiv de la TAS> 150 mm Hg sau TAD> 100 mm
Hg:
-la adolescente
-la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara sarcinii < 90/75mm Hg
145
Atingerea sau depasirea valorii de150/100 mm Hg reprezinta o modificare semnificativa pentru aceste
paciente.
c) Medicul trebuie sa indice tratamentul antihipertensiv astfel încât sa TA sa se încadreze în limitele de 140-
155/90-105 mm Hg.
Scaderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulatia materno-fetala influentând
negativ cresterea si bunastarea fetala.
Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a carui siguranta pe parcursul sarcinii a fost testata de-a lungul
timpului si prin actiunea sa betablocanta contribuie si la mentinerea fluxului uteroplacentar.
Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenti vasodilatatori. Se recomanda medicului sa nu indice
administrarea de Nifedipinum sublingual. Administrarea sublinguala determina scaderea brusca a TA.
Diltiazemum Antagonistii canalelor de calciu sunt frecvent folositi în tratamentul HTA si sunt
-diureticele*
datorita efectelor negative asupra circulatiei materno-fetale (diureticele) si a posibilului efecte teratogen
(inhibitorii enzimei de conversie).
f) Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Atenololum, care are efect de scadere a volumului
plasmatic si a accentuarii restrictiei de crestere intrauterina.
146
4. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA
a) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu Labetalolum:
-i.v. bolus
Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu actiune rapida (<5 min.) si efectul sau dureaza aproximativ 6 ore.
Labetalolum-ul are atât efect alfa dar si beta blocant, agravând astmul bronsic.
b) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu Hydralazinum.
- este un vasodilatator arteriolar direct, fara efect asupra circulatiei venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce
dureaza între 2-4 ore
d) Pentru HTA refractara la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum
natrium este considerat cel mai eficient medicament în urgentele
hipertensive, efectul sau începând în câteva secunde de la administrare si oprindu-se la câteva minute de la
stoparea perfuziei.
Medicul trebuie sa nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore datorita pericolului de intoxicatie cu
cianuri.
5. Terapia anticonvulsivanta
-tratamentul convulsiilor
-13-36% intrapartum
Magnesii sulfas actioneaza prin mai multe cai benefice pentru mama:
-vasodilatatie cerebrala
Se recomanda medicului sa indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum (12-48 ore)
la pacientele cu preeclampsie severa. Studii randomizate arata scaderea cu 50-66% a incidentei convulsiilor
recurente prin administrarea de Magnesii sulfas.
Se recomanda medicului sa indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severa
la care se încearca tratament conservator
poate preveni aparitia acestora si poate contribui astfel la mentinerea tratamentului conservator.
Se administreazä 4-6g i.v. lent dozä de Incärcare urmatä de dozä deIntreţinere de 2-3 g/orä
Protocol Sibai: Doza de Incärcare: 6g i.v. (60 ml soluţie 20%) In decurs de 20 minute. Doza de
Intreţinere: 2-3g/orä i.v. În cazul reapariţiei convulsiilor se administreazä 2-4g bolus i.v. In decurs de 5
min
Protocol PritchardDoza iniţialä de Incärcare: 4g (20 ml soluţie 20%) iv lent, In timp de 4 minute,
urmatä de: câte 5g (10 ml soluţie 50%) injectabil intramuscular proPund, In fiecare fesä. În cazul în care
convulsiile persistä, dupä 15 min. de la administrarea dozei de Incärcare se administreazä din nou o
dozä de 2g In decurs de 2 min. Doza de Intreţinere: 5g (10 ml soluţie 50%) i.m. la interval de 4 ore,
alternativ.
Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă: P.e.v. cu Magnesii sulPas 20% In ritmul 1-2g/orä, timp de
24 ore de la ultima crizä convulsivä sau câte 5g injectabil intramuscular proPund, In Piecare Pesä urmatä
de o dozä
Recurenţe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas: se
recomandä administrarea unui nou bolus de Magnesii sulPas 20%, 2g /15-20 minute i.v. Medicul poate
indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2g Magnesii sulfas 20% în cazul recurentelor
convulsive.
148
-Medicul trebuie sa indice mentinerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criza
convulsiva.
-Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculara a Magnesii sulfas. Se recomanda mai rar
administrarea intramusculara datorita efectului mai întârziat fata de administrarea intravenoasa si datorita
reactiilor adverse la locul de injectare (în special durere).
-Pe parcursul administrarii Magnesii sulfas, medicul trebuie sa indice monitorizare astfel:
respiratii 12/min.
-Medicul trebuie sa nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita
aparitia unei crize severe de miastenie.
Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas 10% în doza de
1g/iv în 7 minute (1,5 ml/min.).
Medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas înaintea aparitiei detresei respiratorii la pacienta
aflata în tratament cu Magnesii sulfas daca apar:
sau
-mioclonii
sau
-modificari ECG (tulburari de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR,
complexe QRS cu durata crescuta)
149
b) În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica
administrarea urmatoarelor medicamente în urmatoarea ordine:
-Diazepamum
-Amobarbitalum
-Phenytoinum
Efectul benzodiazepinelor de deprimare acuta respiratorie atât la fat cât si la mama este întâlnit la doze 30
mg/ora.
În cazul în care convulsiile se repeta si sub tratament cu Diazepamum, se recomanda medicului sa indice
ventilatie asistata prin intubatia orotraheala.
Ventilatia asistata prin intubatie orotraheala ramâne singura alternativa în cazul esecului tratamentului
medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum)
a) Când nu exista indicatii obstetricale pentru operatia cezariana, se recomanda ca medicul sa opteze pentru
nasterea pe cale vaginala la pacientele preeclamptice.
b) Pentru operatia cezariana la pacientele preeclamptice se recomanda medicului ATI utilizarea anesteziei:
peridurala sau rahidiana dupa o prealabila corectie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser
fiziologic).
Anestezia generala se evita în general datorita riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inductiei.
sau
Distocia de dilatatie si suferinta fetala acuta în travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste gestationale < 30
saptamâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%) necesitând operatia cezariana de urgenta. Pentru
pacientele care dezvolta preeclampsie severa la vârsta gestationala de 23-25 saptamâni de amenoree,
refractara la tratament – se recomanda medicului a indica întreruperea evolutiei sarcinii.
150
c) Datorita prognosticului materno-fetal rezervat Se recomanda medicului sa evite indicarea
Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. Maleatul de ergometrina determina vasoconstrictie în
teritoriile carotidiene.
IX. COMPLICAŢII
1. Eclampsia
-Invazie
30-60 de secunde
-Convulsii tonice
30-50 de secunde
contractură generalizată
cianoza feţei
-Convulsii clonice
1-2 minute
nistagmus
grimase
151
-Faza comatoasă
b) atitudine
asigure eliberarea de secretii a cailor respiratorii si mentinerea permeabilitatii lor cu ajutorul unei pipe
Guedel
asigure mentinerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scadea riscul de aspiratie pulmonara
medicului ATI
medicului neonatolog
întreg personalul din blocul operator, în vederea pregatirii pentru o eventuala operatie
cezariana
indice monitorizarea TA
-Medicul trebuie sa evalueze pacienta si fatul, în vederea alegerii modului de finalizare a nasterii. Nasterea
reprezinta actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcina.
-Medicul trebuie sa nu indice operatie cezariana de urgenta pe baza bradicardiei fetale aparute în primele 3-5
min. dupa administrarea Magnesii sulfas. Magnesii sulfas trece cu usurinta bariera feto-placentara, cauzând
reducerea frecventei si a variabilitatii ritmului fetal, fara semnificatie clinica. Bradicardia fetala aparuta pe
parcursul convulsiilor trebuie considerata normala daca dureaza maxim 3-5 minute dupa stabilizarea
pacientei.
152
Daca ritmul cardiac fetal nu revine la normal dupa 20-30 min. de tahicardie fetala compensatorie aparuta
dupa administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie sa evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferinta
fetala acuta (decolarea de placenta).
2. Sindromul HELLP:
a) praclinic
-LDH>600 UI/l
X. URMARIRE SI MONITORIZARE
2. Medicul trebuie sa indice ca TA sa fie determinata la fiecare consultatie prenatala pentru a se putea stabili
nivelul bazal al TA. Cresterea TA este în majoritatea cazurilor primul semn ce prevesteste aparitia
preeclampsiei.
3. Medicul poate monitoriza si în ambulator pacientele cu vârsta gestationala < 34 saptamâni de amenoree
care au factori de risc sau favorizanti pentru a dezvolta preeclampsie.
-paciente:
compliante
-hemograma completa
-creatinina
153
-ASL, ALT
-LDH
-acidul uric
-proteinurie
Testele de coagulare se modifica doar în stadiile avansate ale afectiunii. Daca nr. de trombocitele este <
100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie usoara se
recomanda medicului sa indice determinarea:
-fibrinogenului plasmatic
În cazul în care timpii de coagulare sunt modificati, echipa medicala care trateaza cazul trebuie sa aiba în
vedere corectarea lor.
6. Medicul curant trebuie sa indice la pacientele cu preeclampsie usoara repetarea saptamânala a analizelor
de laborator mentionate la a anterioara.
7. Medicul trebuie sa instruiasca pacienta cu preeclampsie usoara în urmarirea miscarilor active fetale.
Sporirea atentiei pacientei în urmarirea propriei sarcini poate fi benefica pentru prognosticul maternofetal.
8. Medicul trebuie sa indice examinarea ecografica obstetricala periodica la gravida cu preeclampsie usoara
pentru determinarea RCIU si a oligoamniosului, care sunt parametri importanti ce reflecta starea fetala.
În aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale într-un interval < 3 saptamâni este redus.
În aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale într-un interval relativ scurt (3 zile) este semnificativ.
O valoare scazuta a scorului Manning poate constitui indicatie pentru nastere. Medicul trebuie sa indice ca
toate pacientele cu preeclampsie severa sa fie internate în spital.
11. Medicul trebuie sa indice ca toate pacientele cu preeclampsie severa spitalizate sa fie urmarite din punct
de vedere a modificarilor simptomatologiei.
-tulburari vizuale
-cefalee severa
-durere epigastrica
-greata, varsaturi
Modificarea simptomatologiei materne poate sa preceada criza eclamptica si se poate reflecta asupra
statusului fetal.
-aportului de lichide
-greutatii corporale
-diurezei
Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie sa depaseasca 80ml/ora în conditiile unei diureze de minim 30
ml/ora, pentru a scadea riscul aparitiei edemului pulmonar.
14. Medicul trebuie sa indice colectarea de urina pe 24 de ore pentru determinarea în dinamica a:
-proteinuriei
-clearance-ului creatininei
155
Functia renala este reflectata de valoarea proteinuriei si a clearance-ului creatininei.
-hemograma completa
-ionograma
-creatinina
-ASL, ALT
-LDH
-acid uric
16. Se recomanda medicului sa indice la gravidele cu preeclampsie severa efectuarea velocimetriei Doppler pe
artera ombilicala, saptamânal.
Studiile efectuate indica posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severa dar atent
monitorizate cu un interval cuprins între 5-19 zile, cu îmbunatatirea prognosticului materno-fetal.
17 Daca exista semne de agravare a preeclampsie (modificari ale parametrilor paraclinici, semne de suferinta
fetala), medicul trebuie sa indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare si decizie în vederea nasterii.
a) Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusa de sarcina, medicul trebuie sa considere ca fiind
urgente medico-chirurgicale:
-criza eclamptica
si
Complicatiile materno-fetale apar cel mai frecvent în formele severe de preeclampsie si eclampsie. Pacienta cu
eclampsie trebuie spirtalizata intr-o sectie sau compartiment de terapie intensiva
b) Medicul curant care suspecteaza sau stabileste diagnosticul de preeclampsie severa - eclampsie, trebuie sa
contacteze urgent medicul sef de sectie pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate
particularitatilor cazului.
Se recomanda ca împreuna cu medicul sef de sectie, medicul curant sa elaboreze un plan de conduita.
Planul de conduita va fi elaborat în functie de situatia clinica a pacientei, de rezultatele examinarilor clinice si
paraclinice si de experienta medicului curant.
IZOIMUNIZĂRILE MATERNO-FETALE
IZOIMUNIZAREA Rh
I. EPIDEMIOLOGIE
1. Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apara când o pacienta cu Rh negativ este purtatoarea unei
sarcini cu fat Rh pozitiv.
2. Sunt Rh + 99% din asiatici, 92-93% din cei de rasă neagră şi 85-85% din rasa albă
3. În România:
-10% din cupluri sunt incompatibile; izoimunizarea apare la 5% dintre ele (0,5% din naşteri)
4. Înainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizarii din timpul sarcinii, boala
hemolitica a nou-nascutului afecta 9-10 % din sarcini si reprezenta o cauza majora de mortalitate si
morbiditate perinatala
Administrarea vaccinului anti D a scazut semnificativ incidenta complicatiilor (anemia hemolitica a nou-
nascutului, hidopsul fetal)
II. ETIOLOGIE
-sarcină ectopică
-cordocenteză
-versiune externă
-grefe izologe
-profilaxie incorectă
-naştere
2. Sarcina heterospecifică
b) cele două circulaţii sunt separate de membrana bazală vilozitară, dar hematiile fetale pot trece uneori în
spaţiul intervilos matern
-pasajul creşte mul în leziuni placentare traumatice (avort, amniocnteză, DPPNI), apoplexie utero-placentară,
HTAIS, corioangiom, coriocarcinom, etc
-hemoragia feto-maternă maximă are loc în travaliu şi în special la decolarea placntei; diversele intervenţii
(ocitocice, cezariană, decolarea manuală, forceps, etc) cresc riscul şi mai mult
-gravidă cu Rh negativ provenită din mamă Rh pozitivă (bunica în acest caz) şi izoimunizată prin trecerea
hematiilor Rh pozitive ale bunicii în circulaţia fetală (adică maternă)
-la prima sarcină cu făt Rh pozitiv apare reacţia anamnestică, cu declanşarea bolii, în lipsa unor antecedente cu
potenţial de izoimunizare
III. FIZIOPATOLOGIE
1. Antigeni
-3 perechi de gene (c, d, e), fiecare cu dominantă (C, D, E; oricare din ele dau Rh pozitiv) şi recesivă (c, d, e;
homozigotarea tuturor dă Rh negativ)
-antigenul D este cel mai important în practică, determinând cazurile cele mai grave; C şi E sunt recesive faţă
de D, fiind cazuri mai puţin severe
2. Etape
-se produc Ig M, care apar la 6 săptămâni-6 luni postpartum în caz de sarcină heterospecifică;
158
-Ig M au moleculă mare şi nu traversează placenta
-producţia de anticorpi e reglată prin feed-back negativ, administrarea pasivă suprimând sinteza
-fenomen ireversibil
-la o nouă stimulare antigenică se produc Ig G masiv, care traversează placenta şi afectează fătul
3. Fenomene fetale
-iniţial, anemia e compensată, dar eritroblaştii accentuează, în final, anemia şi hemoliza, fiind fragili
1. Se manifestă la făt prin anemie, icter cutanat, icter nuclear, anasarcă feto-placentară; la mamă poate
apărea HTAIS
2. Forma uşoară: anemia hemolitică a nou-născutului (anemia congenitală severă sau maladia Ecklin)
b) manifestări
-icter uşor/absent
c) atitudine
b) manifestări
-anemie cu Hb 7-12 g%
159
-icter progresiv, cu debut în primele 48 de ore şi intensificare rapidă; bilirubină>10 mg%
-evoluţie în 2-3 zile, fără terapie, spre icter nuclear (encefalopatie bilirubinică; apare la bilirubină>18 mg%)
torpoare
opistotonus
temperatură instabilă
reflexe alterate
tulburări de deglutiţie
ţipăt caracteristic
convulsii
dispnee
c) atitudine
b) manifestări
-anemie cu Hb<7-12 g%
-edeme generalizate (inclusiv scalp şi membre), ascită, revărsat lichidian leural şi pericardic
-cel mai des naştere cu făt mort, prematur, macerat, cu dimensiunu crescute
160
c) atitudine: tratament prenatal
V. DIAGNOSTIC PARACLINIC
a) direct
b) indirect
-antepartum
-anticorpii prezenţi în primele 12 săptămâni semnifică imunizare anterioară, iar apariţia în săptămânile 26-28
semnifică imunizare în sarcina actuală
2. Ecografia
-biometrie fetală
-dimensiunile placentei
-ascită
-hepatosplenomegalie
-tardivă (edem parietal intestinal, cardiomeglie, hidropericard, scăderea contractilităţii cordului fetal, ascită,
hidrotorax, etc)
4. Amniocenteză
a) indicaţii
-titru de anticorpi >1/32 în caz de imunizare preexistentă, evoluţie patologică (hidramnios, HTAIS), anamneză
încărcată (moarte in utero, icter neonatal grav, exsanghinotransfuzii, anasarcă)
161
b) moment (după titru şi antecedente)
c) dozări
-bilirubina (patologic >0,42 mg%); cea mai importantă pentru severitatea eritroblastozei
-proteinele
-LDH
-anticorpii anti-Rh
-transaminaze, colinesteraze
d) diagramele Liley
-concentraţia bilirubunei prin absorbţia radiaţiei de 450 nm; indice optic riguros înttre 28 şi 36 de
săptămâni
-3 zone
inferioară sau I: indice mai mic sau egal cu 0,2; făt neafectat; se repetă la 34 de săptămâni
medie sau II: indice 0,21-0,34; făt afectat moderat şi sigur Rh pozitiv; se repetă la 2-3 săptămâni
5. Cordonocenteza
-Hb, hematocrit
162
-grup, Rh
-bilirubină
-reticulocite
-proteine serice
1. Medicul trebuie sa indice determinarea grupului sanguin si a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei
vizite prenatale
Chiar si în cazul unei prime sarcini exista riscul unei izoimunizari anterioare (avort, sarcina extrauterina,
transfuzie etc.).
Daca Rh-ul partenerului conceptual este negativ si paternitatea e sigura, nu se mai recomanda medicului sa
indice determinari ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravida
5. Se recomanda medicului sa indice Testul Coombs indirect, ca metoda pentru determinarea anticorpilor anti
D.
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în determinarea titrului de
anticorpi anti D.
IX.PROFILAXIE SPECIALĂ
a) Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizarii in sistem Rh, daca sunt îndeplinite conditiile, in
urmatoarele cazuri:
-avort spontan
-mola hidatiforma
-amniocenteza
-cordocenteza
-embrioreductie
c) Pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvata, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie
administrata cât mai curând dupa nastere. Momentul nasterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile
de izoimunizare.
-Medicul trebuie sa indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 72 de ore dupa nastere, în
cazurile în care sunt îndeplinite urmatoarele conditii:
lauza Rh negativ
nou-nascut Rh pozitiv
-Daca din diverse motive pacienta nu a fost vaccinata in primele 72 de ore, medicul va recomanda
administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10zile (max. 28) de la nastere.
164
S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmatoare, chiar si în cazurile în care imunoglobulina anti D a fost
administrata cu întârziere, fata de cazurile în care nu s-a administrat deloc.
d) Medicul trebuie sa nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulina anti
D.
f) Medicul poate indica o doza dubla/tripla de imunoglobulina anti D i.m. în cazurile în care nasterea a implicat
hemoragie materno-fetala masiva.
Se considera ca 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. asigura protectie pentru
2,5ml hematii fetale (5ml sânge fetal)
Testul Kleihauer-Betke permite identificarea şi numărarea hematiilor fetale pătrunse în circulaţia maternă cu o
sensibilitate de 1/30.000-1/50.000; se bazeaza pe acido-rezistenţa hematiilor fetale, spre deosebire de cele
materne; se efectuează în cazul în care testul Coombs indirect (efectuat la 24 de ore de la administrarea dozei
standard pentrudeterminarea concentraţiei Ig antiD circulante) nu este pozitiv. Volumul de sânge fetal
transferat la mamă şi, implicit, necesearul de Ig, se calculează înmulţind procentul de hematii fetale cu
hematocritul şi volumul sanguin matern.
g) Medicul trebuie sa nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulina anti
D administrata exclusiv i.m.
-Doza de 300µg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml sânge total)
-Doza de 50µg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge total)
-Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin
administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum.
-Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi
mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%.
165
-Administrarea dozei de 50µg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil
Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.
iminenţa de avort
cordocenteză
versiune externă
-Doza de 50µg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestaţională ≤ 13 săptămâni de
amenoree.
-Contraindicaţii ale administrării vaccinului: paciente cu reacţii anafilactice sau sistemice severe la
administrarea de imunoglobuline în antecedente
-Administrare:
Doza de 300µg (1500 UI) şi doza de 50µg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă
-300µg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)
iminenţa de avort
166
biopsie de vili corionici
cordocenteză
versiune externă
-Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1000µg (5000 UI) să se facă în minim două zone
musculare diferite.
-Se pot administra maxim 600µg (3000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare
-Se pot administra maxim 1200µg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare
-doză insuficientă,
-administrare tardivă,
167
-izoimunizare anterioară prezentă, dar nediagnosticată
X. CONDUITA
a) În cazul aparitiei anticorpilor anti Rh (la o pacienta cu sarcina initial cu incompatibilitate si fara izoimunizare
în sistem Rh), medicul trebuie sa aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare în sistem Rh.
b) În cazul în care se poate anticipa nasterea prematura (iar sarcina este sub 35 saptamâni de amenoree)
medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.
a) Medicul trebuie sa indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizita prenatala.
b) Medicul trebuie sa indice determinarea titrul anticorpilor anti D, în functie de valoarea primei determinari si
a dinamicii titrului de anticorpi.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie sa indice repetarea în dinamica
a dozarii anticopilor anti Rh:
-Daca titrul anticorpilor anti D ramâne < 1:32 (15 UI/ml), se recomanda medicului ca sarcina sa fie urmarita în
continuare prin dozari de anticorpi, pâna la 32 saptamâni de amenoree.
-Daca titrul anticorpilor anti D ramâne < 1:32 (15 UI/ml), de la 32 saptamâni de amenoree, medicul trebuie sa
indice ca starea intrauterina a fatului sa fie monitorizata si prin profil biofizic si test nonstress.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este 1/32, medicul trebuie sa indice repetarea determinarii
titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 saptamâni.
-În functie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai frecvent
c) Se recomanda medicului a urmari sarcina în continuare prin dozari de anticorpi anti D, pâna la 28 saptamâni
de amenoree, la interval de 4 saptamâni, în urmatoarele situatii:
-Daca în sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamica ramâne constant
-Daca în sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamica, creste la mai putin de 4 ori fata de
titrul initial
168
d) Titrul stationar sau cresterea la mai putin de 4 ori fata de titrul initial al anticorpilor anti D sugereaza
posibilitatea unui fat Rh negativ
În cazurile incluse în recomandarea precedenta, medicul trebuie sa indice evaluarea starii fetale la 28 de
saptamâni de amenoree.
În cazurile incluse în recomandareaa precedenta, se recomanda medicului sa indice evaluarea starii fetale
dupa 28 de saptamâni de amenoree, individualizat, în functie de evolutia starii fetale si a titrului de anticorpi
anti D.
e) Se recomanda medicului reevaluarea starii fetale prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pâna la termen,
daca-titrul anticorpilor anti D nu creste de 4 ori sau mai mult fata de titrul initial si ecografia, scorul biofizic si
raportul cerebro-placentar nu indica o suferinta fetala
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial, se recomanda medicului sa
indice evaluarea de urgenta a starii fatului.
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial si velocitatea maxima pe artera
cerebrala medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda urmarire saptamânala (prin ecografie Doppler) pâna
la cel putin 37 saptamâni de amenoree
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie se mentine <1,5 MoM medicul trebuie sa indice
finalizarea sarcinii la cel putin 37 saptamâni de amenoree, eoarece beneficiul pastrarii sarcinii este mai mic
decât riscurile fetale.
-Daca velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este>1,5 MoM si sarcina este peste 35 saptamâni de
amenoree medicul trebuie sa indice nasterea imediata.
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este >1,5 MoM si sarcina este sub 35 saptamâni
de amenoree, medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.
-Daca nu exista semne de suferinta fetala acuta, medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii dupa minim 24
ore de la ultima doza de corticoterpie.
-Medicul trebuie sa reevalueze starea fetala în cazul scaderii titrului anticorpilor anti D.
-Scaderea titrului anticorpilor anti D reprezinta în cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în
circulatia fetala si fixarea lor pe eritrocitele fetale.
-Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere în functie de indicatiile obstetricale, de situatia
locala si de vârsta gestationala.
a) zonainferioară sau I: la valori menţinute sau în scădere, sarcina e lăsătă să evolueze spre termen
169
c) superioară sau III: năstere peste 34 de săptămâni, transfuzie intrauterină înainte de 34 de săptămâni
4. Obiective terapeutice
a) obiective
5. Terapie antepartum
a) plasmafereză
-rezultate inconstante
-inhibă macrofagele
-administrare per os
d) corticoterapia
e) vitamine C, E, K
-condiţii: sarcină<34 săptămâni, zona III Liley ş/sau hematocrit fetal<30% (cordonocenteză)
170
-de la 18 săptămâni
-masă eritrocitară prin cateter transabdominal, ghidat ecografic; volumul e 60% din volumul sanguin fetal
corespunzător vârstei=10x(săptămâni-20); ritm 2 ml/min
-eventual repetare la 2-3 săptămâni, până la maturizarea plămânilor fetali, când se declanşează naşterea
-condiţii: sarcină<34 săptămâni, zona III Liley şi/sau hematocrit fetal<30% (cordonocenteză)
-de la 18 săptămâni
-ghidaj ecografic
-avantaje
rezultate mai bune ca procent de naşteri vaginale, supravieţuire (până la 96%), Apgar la naştere
h) naşterea prematură
-peste 34 de săptămâni
-vaginală:
171
ocitocină/prostaglandine
-cezariană
sarcină<34 de săptămâni
anemie foarte severă, fătul neputând suporta hipoxia relativă din travaliu
6. Terapie postpartum
a) exsanghinotransfuzia
-si introduce un cateter în cava inferioară fetală; se extrag 10 ml de sânge, apoi se introduc 10 ml izogrup şi Rh
negativ până la 80-100 ml/kg corp
-1-5 şedinţe
anasarcă fetoplacentară
bilirubină 18-20mg%
Hb<12 g%
-indicaţii tardive postpartum: icter intens şi prelungit, în funcţie de creşterea bilirubinei (determinări 2-3/zi),
maturitatea nou-născutului şi eventuale alte complicaţii
corectarea anemiei
b) fototerapia
172
-oxidarea bilirubinei şi creştera fluxului sanguin periferic
d) altele
-antibioterapie profilactică
-oxigen
1. Medicul trebuie sa indice urmarirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin urmatoarele investigatii
paraclinice:
-Explorari ecografice
2. Medicul trebuie sa indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe si
indirecte de afectare fetala
-Urmatoarele modificari depistate ecografic, sunt semne de alarma, ce impun o atenta urmarire a sarcinii:
grosimea placentei 4 cm
ILA>18
Se recomanda medicului sa indice ca intervalul dintre evaluarile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei
fetale sa fie între 7-14 zile, începând de la vârsta gestationala de 28 de saptamâni, în cazurile cu izoimunizare.
4. Semnele hidropsului fetal (ascita, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente când hemoglobina fetala
este cu cel putin 7g/dl sub limita normala corespunzatoare vârstei gestationale
173
XII. ASPECTE ADMINISTRATIVE
1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistemul Rh, este o sarcina cu risc si monitorizarea sarcinii
trebuie efectuata de catre medicul de specialitate OG, în colaborare multidisciplinara.
2. Medicul trebuie sa îndrume în vederea nasterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistem Rh
în sarcina actuala, intr-o maternitate de gradul II-III
3. Medicul neonatolog care va prelua nou-nascutul trebuie informat de catre medicul de specialitate OG,
asupra particularitatilor cazului si în special despre:
-vârsta gestationala
-tratamente efectuate
4. Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie sa fie efectuata de
catre personalul desemnat al salii de nastere (moase, asistente OG) sau al sectiei de neonatologie.
5. Imediat dupa nastere, medicul trebuie sa indice ca unei lauze cu Rh negativ si nou-nascut Rh pozitiv, sa i se
determine prezenta de anticorpi anti D, în vederea îndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei
anti D administrata exclusiv i.m.
6. În cazul în care unitatea sanitara nu detine imunoglobulina anti D, medicul curant OG trebuie sa elibereze, în
timp util dupa nastere, o reteta pacientei, cu prescrierea acestui produs.
Eliberarea retetei este necesara pentru ca pacienta sa poata procura imunoglobulina anti D din farmacie.
7. Medicul curant OG trebuie sa explice pacientei atât necesitatea vaccinarii cât si riscurile la care se expune în
cazul în care nu beneficiaza de imunoprofilaxie.
8. În foaia de observatie a pacientei, medicul curant OG trebuie sa mentioneze toate aspectele legate de
vaccinare:
-semnatura pacientei
9. În cazul în care pacienta refuza vaccinarea, medicul curant OG trebuie sa mentioneze în foaia
ei de observatie acest lucru, pacienta asumându-si raspunderea deplina pentru riscurile posibile.
-manifestări clinice de boală hemolitică în 5% (mult mai uşoare decât în sistemul Rh)
II. ETIOLOGIE
2. transfuzie incompatibilă, heterohemoterapie sau grefe izologe (mult mai rare decât sarcinile)
III. FIZIOPATOLOGIE
-excepţie: grupa O, care poate produce şi de tip Ig G în caz de stimulare antigenică; Ig G traversează placenta,
cu consecinţe similare cu Rh-ul
3. Alte aspecte
-scade riscul de 5-10 pentru Rh în caz de simultaneitate (hematiile distruse mai repede)
IV. DIAGNOSTIC
2. Postnatal
175
a) icter cutanat în primele 24 de ore, cu urini hipercrome, scaun normal colorat, fără hepatosplenomegalie în
majoritatea cazurilor;
V. ATITUDINE
-fototerapie
-fenobarbital
Sistem de
Sistem de Severitatea Severitatea
grup Atitudine grup bolii Atitudine
bolii
sanguin Antigen hemolitice propusă sanguin Antigen hemolitice propusă
176
fetală
fetală
fetală fetală
fetală fetală
fetală
fetală
fetală fetală
177
anemie
fetală
fetală
fetală
fetală
fetală
fetală fetală
178
Jkc + Expectant Evans + Expectativă
fetală
fetală
fetală fetală
fetală
fetală
fetală fetală
fetală
179
Mu + Expectativă Wrighta + to +++ evaluare pentru
r anemie
fetală
fetală
II. EPIDEMIOLOGIE
1. Scăderea cazurilor în sistemul Rh a crescut frecvenţa relativă în cazul altor sisteme antigenice de suprafaţă
eritrocitară (minore, atipice sau neregulate)
3. Majoritatea prin transfuzii incompatibile (se determină de obicei doar ABO şi Rh)
4. Unele dintre cei mai comuni anti corpi (ca anti -Lea, anti -Leb, and anti -Inu determină
hemoliză fetală/neonatală. Totuşi, alţi anti corpi des întâlniţi (ca anti -E, anti -Kell, anti -c,
anti –c + E, and anti -Fya [Duff y A]) pot da eritroblastoză fetală şi hidrops.
2. Sistemul Kell
b) atenţie crescută datorită imprevizibilităţii şi riscului pentru anemie sevră, hidrops şi deces
d) comparativ cu Rh-ul, anemia severă intervine la concentraţii mai mici de anticorpi şi la zone mai jos situate
pe diagrama Liley, astfel că determinarea titrului matern de anticorpi şi a ΔOD450 din lichidul amnioti c
au valoare mai scăzută în prezicerea alloimunizării
e) determinarea vitezei maxime în artera cerebrală medie fetală este uti lă, în special în
săptămânile 15-20
180
f) în cazuri selectate, cu istoric prost, se poate face examinarea sângelui din cordonul
ombilical de la 20 de săptămâni dacă tatăl este Kell poziti v/incert
IZOIMUNIZĂRI TROMBOCITARE
I. ETIOPATOGENIE, FRECVENŢĂ
2. Există o serie de sisteme anti genice bialelice, dar 75% se datorează sensibilizări la
anti genul HPA-1a (Pl A 1 )
3. Aproximati v 2.0% dintre albi, 0.4% din negri şi mai puţin de 0.1% dintre asiati ci sunt
negati vi pentru HPA-1a şi la risc pentru TNA
4. Incompati bilitatea este relati v frecventă, dar numai 1/1000-2000 dintre sarcini sunt
afectae de TNA, probabil pentru că anti genele materne HLA clasa II afectează
suscepti bilitatea
II. DIAGNOSTIC
1. Clinic
4. S-a propus testarea de ruti nă pentru anti corpi HPA-1a, dar marea variaţie în expresia
clinică a incompati bilităţii materno-fetale şi faptul că 25% se datorează altor anti geni nu o
justi fi că
5. Recurenţa TNA după naştera unui copil afectat este de 90-95%, trombocitemia fi ind cel
puţin la fel de gravă; în caz de izoimunizare HPA-1a şi făt HPA-1a poziti v, recurenţa este
100%
181
6. Examinarea sângelui din ordonul ombilical şi numărarea trombocitelor fetale sunt
singurele care determină severitatea bolii, dar cordonocenteza de ruti nă are un risc prea
mare de deces fetal
III. ATITUDINE
f) cordonocenteza e controversată
182
-riscul e mare, mai ales în trombocitopenii, şi trebuie pus în balanţă cu necesitatea de a
documenta TNA şi de a determina necesitatea terapiei de salvare
-se începe cu tratamentul empiric menţionat în caz de sensibilizare HPA-1a şi făt HPA-1a
poziti v, apoi se face cordonocenteză la 26-32 de săptămâni pentru evaluarea răspunsului
(riscuri procedurale mai mici)
10. În toate cazurile cu risc de TNA, trombociţii materni trebuie să fi e disponibili pentru
transfuzie, indiferent de tratamentul anterior şi de numărul de trombociţi
I. INTRODUCERE
2. O complicaţie frecventă a trombozei venoase profunde este insuficienţa venoasă cronică caracterizată
prin reflux sangvin în venele sistemului venos profund şi obstrucţie venoasă ce duce la modificări
tegumentare şi chiar ulceraţii cu un impact deosebit asupra calităţii vieţii individului.
Trombembolismul pulmonar este, global, a două cauză de mortalitate maternă, după hemoragia obstetricală
4. Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, intervenţiile
183
chirurgicale, infecţiile sistemice, sarcina şi lăuzia.
5. Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare decât cel
al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problemă importantă mai ales la pacientele
internate, care cumulează frecvent mai mulţi factori de risc pentru boala tromboembolică.
6. De asemenea, trebuie avut în vedere că sarcina creşte riscul pentru tromboembolism venos de 10
ori prin prezenţa celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelială, staza sangvină şi
hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales în travaliu, în special după naştere
vaginală instrumentală sau operaţie cezariană, de aceea postpartumul reprezintă perioada de risc maxim.
Parerea unanima este ca riscul aparitiei tromboembolismului venos este crescut în sarcina. Aparitia acestuia
nu pare a fi preponderenta într-un anumit trimestru; exista însa o anumita predispozitie pentru aparitia
trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior stâng (aproximativ 90%). Riscul crescut de aparitie a
tromboembolismului venos persista postpartum (în special dupa operatiile cezariene).
2. Medicul trebuie sa efectueze evaluarea clinica a riscului tromboembolic la toate gravidele si lauzele
internate în spital. Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai mare
decât al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o preocupare majora în mediul spitalicesc.
gravide si lauze:
a) factori majori:
−trombofiliile
b) factori aditionali:
−obezitate
−multiparitate
−varice voluminoase
−imobilizare
184
−paraplegie
−hiperemesis
−sindrom nefrotic
−preeclampsie
a) Medicul trebuie sa considere urmatoarele situatii ca fiind cu risc tromboembolic mare în sarcina si lauzie:
−trombofilii
b) Urmatoarele situatii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic moderat în sarcina si
lauzie:
−obezitate
−operatie cezariana
−imobilizare
−multiparitate
−varice voluminoase
−paraplegie
185
−infectii severe (endomiometrite, sistemice)
−hiperemesis
−sindrom nefrotic
−preeclampsie
5. Medicul trebuie sa considere ca o gravida sau lauza cu vârsta sub 35 de ani si fara factori de risc asociati,
prezinta un risc tromboembolic mic.
6. Se recomanda ca medicul obstetrician sa îndrume gravidele si lauzele catre medicul hematolog pentru a fi
evaluate existenta trombofiliilor sau a sindromului antifosfolipidic în urmatoarele situatii:
7. În general, este acceptata de practicieni ideea ca screeningul pentru trombofilii în populatia generala/în
populatia obstetricala generala nu este cost-eficienta; exista trombofilii congenitale pentru care
screeningul/diagnosticul nu se poate face decât în afara sarcinii. Medicul trebuie sa încadreze gravida sau
lauza cu trombofilie congenitala, în una din urmatoarele categorii, în functie de frecventa si de gradul de risc
tromboembolic:
−frecventa mare
c) deficit de antitrombina:
−frecventa mica
−risc mare
d) deficit de proteina C:
e) deficit de proteina S:
−risc moderat
8. Trombofiliile reprezinta unul din factorii importanti care pot creste riscul tromboembolic. Cresterea riscului
este dependenta de tipul trombofiliei.
10. Medicul trebuie sa indice evaluarea trombofiliilor, preconceptional, la toate pacientele cu istoric personal
de boala tromboembolica si fara trombofilie cunoscuta.
11. Se recomanda medicului sa evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de boala
tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta care sunt internate pentru:
−hiperemesis
−preeclampsie
În caz de suspiciune clinica de tromboza venoasa profunda sau de tromboembolism pulmonar, medicul poate
indica examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare.
3. Daca examenul ecografic Duplex Doppler nu confirma diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar
exista simptomatologie si semne clinice medicul poate indica efectuarea urmatoarelor investigatii:
a) Utilizarea acestor investigatii depinde de dotarile clinicii. British Thoracic Society recomanda CTPA ca prima
investigatie în cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate si
sensibilitate mai mare si iradiere mai redusa a fatului. Multi autori recomanda în continuare scintigrafia
pulmonara de ventilatie/perfuzie ca investigatie de prima linie în sarcina datorita riscului scazut de iradiere a
sânului.
187
b) Se recomanda ca medicul sa informeze (verbal si scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism
pulmonar ca scintigrafia pulmonara V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, în schimb
prezinta un risc scazut de cancer matern de sân.
În sarcina, nivelul D-dimerilor este crescut datorita modificarilor fiziologice ale sistemului de coagulare,
crescând la termen si în lauzie chiar la gravidele sanatoase. Mai mult nivelul D-dimerilor creste daca exista o
preeclampsie concomitenta. Un nivel scazut de D-dimeri sugereaza faptul ca nu exista tromboembolism venos.
−HLG
−Uree
−Electroliti
−ALT, AST
−deficit de antitrombina
−deficit de proteina C
−deficit de proteina S
Pentru mutatiile genei protombinei si prezenta factorului V Leiden, medicul poate sa recomande efectuarea
examenului genetic molecular.
Pentru deficitul de proteina S si rezistenta la proteina C activata, se recomanda medicului sa indice o evaluare
în afara sarcinii.
Rezistenta la proteina C activata este fals detectata drept crescuta în sarcina de catre testele de screening.
Nivelurile de proteina S, libera si totala, sunt reduse cu 40%-60%, în majoritatea sarcinilor normale.
IV. CONDUITA
1. Profilaxia
188
Medicul trebuie sa indice mobilizarea activa si precoce in timpul sarcinii, travaliului si evitarea deshidratarii Se
recomanda ca medicul sa reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, în cazul
spitalizarii pentru patologii procoagulante:
−varice voluminoase
−hiperemesis
−infectii severe
−sindrom nefrotic
−preeclampsie
La pacientele cu episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai
persista, fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face
compresie gradata pe parcursul sarcinii si în lauzie.
La pacientele cu episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai
persista, fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu
greutate moleculara mica, în doza profilactica , 6 saptamâni postpartum.
Daca episodul tromboembolic anterior este în legatura cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc
aditionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu greutate moleculara
mica, în doza profilactica, începând cât mai devreme în sarcina.
−anticoagulante orale
sau
189
Se recomanda medicului sa indice la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu trombofilie
cunoscuta, heparine cu greutate moleculara mica, cel putin în doze profilactice , pe toata durata sarcinii si cel
putin 6 saptamâni postpartum.
La pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu trombofilie cunoscuta, tratate pe termen lung
cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se
recomanda medicului sa indice trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate moleculara mica, în dozele
terapeutice, imediat ce este confirmata sarcina.
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic în afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea
administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica, în dozele terapeutice , imediat ce este
confirmata sarcina.
Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în tratament pe termen lung cu anticoagulante orale. Se
recomanda medicului sa indice tratament cu heparine cu greutate moleculara mica, în dozele terapeutice ,
imediat ce este confirmata sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin:
−trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu mutatia
20210A a genei protrombinei
Medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica , în
dozele profilactice de la începutul sarcinii, la pacientele cu:
−deficit de proteina C
−factorul V Leiden
supraveghere
190
-Paciente cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente din momentul în care este diagnosticata sarcina
medicul trebuie sa indice administrarea de:
în doza profilactica si
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fara avorturi recurente medicul poate opta pentru:
supraveghere
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu
heparine cu greutate moleculara mica în doza terapeutica, de 2 ori pe zi. HGMM pot fi recomandate deoarece
mentin un nivel stabil anticoagulant, dar siguranta si eficacitatea nu au fost demonstrate.
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu
heparinum nefractionata în doza terapeutica.
Daca se foloseste heparinum nefractionata i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera
placentara. Exista riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor
valvulare mecanice, infectie, de trombocitopenie heparin-indusa si de osteoporoza.
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu:
heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica între saptamânile 6-12, apoi din
saptamâna 13
191
heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica La pacientele cu proteze valvulare
medicul poate opta în trimestrul II si III pentru asociere cu acidum acetilsalicilicum – minidoze.
e) În postpartum
În postpartum, la lauzele cu factori de risc, altii decât cei majori mentionati, sau care nu se mobilizeaza,
medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, în doza profilactica (vezi Anexa
3), cu începere la 3–4 ore postpartum, continuata 2–5 zile. La lauzele dupa operatii cezariene, medicul poate
indica administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, în doza profilactica , cu începere la 3 ore dupa
operatie. La lauzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de
heparine cu greutate moleculara mica, în doza profilactica, cu începere la 4 ore dupa îndepartarea cateterului
peridural.
a) Medicul trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, în timpul sarcinii din
momentul diagnosticarii, si sa îl continue cel putin 6 saptamâni postpartum.
b) Se recomanda medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide si lauze, sa fie efectuat, în sectiile
de obstetrica-ginecologie, cu exceptia cazurilor în care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide
transferul.
c) Daca examenul ecografic Duplex Doppler confirma diagnosticul de tromboza venoasa profunda, medicul
trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant Daca nu se confirma diagnosticul ecografic dar persista
suspiciunea clinica, medicul poate initia anticoagularea si poate indica repetarea examenul ecografic la interval
de o saptamâna.
d) Daca nici la acest interval nu se confirma diagnosticul medicul poate întrerupe tratamentul anticoagulant.
−heparine cu greutate moleculara mica, în doza terapeutica ajustata, pe toata durata restanta a sarcinii si cel
putin 6 saptamâni postpartum sau
−heparinum nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel încât aPTT sa ajunga
cât mai repede si sa se mentina între 50-70 sec.), apoi heparinum nefractionata sc pe toata durata sarcinii si
cel putin 6 saptamâni postpartum sau
−heparinum nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel încât aPTT sa ajunga
cât mai repede si sa se mentina între 50-70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculara mica, în doza
terapeutica ajustata, pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamâni postpartum.
192
3. Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant
a) Medicul curant trebuie sa întrerupa anticoagularea la debutul travaliului În cazul travaliilor induse, medicul
curant trebuie sa întrerupa anticoagularea în doze terapeutice cu 24 de ore înainte de travaliu.
b) Atunci când situatia obstetricala o permite, se recomanda medicului sa indice nasterea pe cale vaginala.
c) Operatia cezariana este un factor de risc pentru boala tromboembolica. În cazul în care sunt indicate
manevre pentru blocada neuraxiala (epidurala sau spinala) se recomanda medicului sa indice efectuarea
acestora:
V. URMARIRE SI MONITORIZARE
−la gravidele si lauzele care primesc warfarinum, INR trebuie sa fie de 2.0-3.0
−la gravidele si lauzele care primesc heparinum nefractionata aPTT trebuie sa fie între 1.5-2.5 fata de
valoarea de referinta a laboratorului (pentru un aPTT de baza de 27-35 sec. se considera ca tratamentul este
eficace daca aPTT este cuprins între 50-70 sec.
−la gravidele si lauzele care primesc heparine cu greutate moleculara mica dozele trebuie ajustate pentru a o
obtine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins între 0.3-0.7 UI/ml.
2. Monitorizarea materna
Se recomanda medicului sa indice HLG saptamânal în primele trei saptamâni de administrare a heparinei si
apoi lunar având în vedere potentialul heparinum-ului de a induce trombocitopenie
Se recomanda medicului sa indice evaluarea hematologica a pacientei pentru a determina preexistenta unei
trombofilii.
193
3. Monitorizarea fetala
a) Se recomanda medicului sa indice monitorizarea seriata ecografica (la 4-6 saptamâni interval începând cu
saptamâna 18-20 de amenoree) pentru a evalua cresterea fetala. Medicul poate opta pentru indicarea
ecografiei si Doppler fetale si uterine ca adjuvant al monitorizarii fetale în caz de retard de crestere
intrauterina Trombofiliile care reprezinta un factor de risc major pentru tromboembolismul venos sunt
asociate cu un risc crescut de aparitie a retardului de crestere intrauterina. Se recomanda ca medicii din
reteaua de asistenta primara sa efectueze demersurile diagnostice pentru identificarea riscurilor de boala
tromboembolica.
b) Pentru dirijarea tempestiva catre serviciile de OG, diagnosticul de boala tromboembolica trebuie sa fie
confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie intensiva.
c) Se recomanda ca medicii cardiologii sau medicii de ATI sa participe la stabilirea si urmarirea tratamentului
anticoagulant.
d) Se recomanda ca tratamentul gravidelor sau lauzelor cu tromboembolism pulmonar sa fie efectuat în sectia
de terapie intensiva sau în unitatea de terapie intensiva cardio-vasculara.
I. INTRODUCERE
1. Definitie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezinta o complicatie foarte grava a sarcinii, nasterii, sau
avortului, cu instalare cataclismica, caracterizata prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, soc, CID si
frecvent deces matern si sau fetal. Se presupune ca ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic in circulatia
materna.
4. Prognostic:
6. Factori favorizanti:
−ruperea membranelor
−feti macrosomi
−traumatisme abdominale
−amniocenteza
−amnioinfuzie
−operatia cezariana
−placenta accreta
−ruptura uterina
−retentia placentara
7. Medicul trebuie sa aiba în vedere ca ELA poate sa apara în absenta oricarui factor favorizant. Prevenirea ELA
este imposibila, aceasta fiind considerata un eveniment imprevizibil. Datorita aparitiei imprevizibile a bolii,
chiar în lipsa oricaruifactor favorizant, este necesara cunoasterea simptomelor bolii pentru o interventie
terapeutica rapida.
Medicul trebuie sa suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lauzia imediata, în
timpul sau dupa avorturi. ELA este o afectiune severa cu instalare acuta, mai rar subacuta, care poate apare la
aceste paciente cu evolutie de multe ori foarte rapida si care se poate termina prin deces materno-fetal.
1. Diagnosticul ELA
a) Diagnosticul clinic
-Se recomanda medicului sa suspecteze aparitia ELA în prezenta urmatoarelor simptome prodromale:
195
senzatie de frig
anxietate
tuse
urmatoarelor simptome:
dispnee 49%
astenie 23%
bronhospasm 15%
cefalee 7%
tuse 7%
dureri toracice 2%
-Se recomanda medicului în orice situatie de soc la o parturienta sau în lauzia imediata sa aiba în vedere si
diagnosticul de ELA.
criterii de diagnostic:
hipoxie acuta
196
coagulopatie sau hemoragie acuta masiva în absenta altor explicatii
toate semnele mentionate trebuie sa apara în timpul nasterii, operatiei cezariene sau în primele 30
minute dupa nastere
−trombembolie pulmonara
−soc septic
−cardiomiopatie peripartum
−soc anafilactic
−apoplexie uteroplacentara
−reactie posttransfuzionala
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea coagulogramei; în ELA creste timpul de protrombina si
fibrinogenul.
197
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea determinarii grupului sangvin si Rh-ului anticipativ pentru o
transfuzie necesara.
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea examenului radiografic pulmonar. Desi examenul radiografic
pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arata semne ale edemului pulmonar acut.
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea ECG-ului. ECG-ul poate sa prezinte urmatoarele modificari în
ELA:
tahicardie
-Se recomanda ca medicul ATI sa efectueze cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei
pulmonare se poate evalua si monitoriza starea pacientei si eficienta tratamentului prin determinarea:
se recolteaza sânge pentru determinarea gazelor sangvine si a saturatiei în oxigen a sângelui venos
amestecat.
2. Evaluarea fetala
−cardiotocografic sau
−auscultator
III. CONDUITA
1. Conduita de urgenta
a) Medicul trebuie sa efectueze un tratament simptomatic care vizeaza mentinerea functiilor vitale.
198
b) Medicul trebuie sa asigure împreuna cu medicul ATI si cadrele medii abordarea mai multor linii venoase
periferice (v. safena externa) sau de linii venoase centrale.
Daca accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14G) în vene
periferice este mai eficienta decât cateterizarea de urgenta a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene
centrale este utila si pentru monitorizarea presiunii venoase centrale.
−hipotensiunii arteriale
d) Asigurarea tratamentului insuficientei respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe masca sau
intubarea orotraheala si ventilatia mecanica) trebuie sa preceada tratamentul hipotensiunii arteriale.
Medicul trebuie sa indice administrarea de oxigen pe masca, pacientei pâna la o eventuala intubare.
Medicul ATI trebuie sa evalueze cazul din punct de vedere respirator si tot el trebuie sa decida protezarea
respiratorie.
Medicul trebuie sa indice, administrarea unei substante vasopresoare: Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau
adrenalinum 2-4 mcg/min.
Vasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se poate obtine stabilizarea tensiunii arteriale prin masurile
ului precedent.
Dupa începerea tratamentului vizând hipotensiunea arteriala si insuficienta respiratorie acuta, se va avea în
vedere posibilitatea aparitiei tulburarilor de coagulare.
199
−nr. de trombocite peste 50 000/mm3
si
−pH>7,20
h) Medicul poate sa indice administrarea de preparate cortizonice în scopul modularii raspunsului imun:
Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore.
ELA este considerata ca fiind o reactie anafilactica la antigenele celulelor amniotice, de aceea cortizonii pot sa-
si gaseasca rolul în tratamentul ELA. Nu exista dovezi stiintifice concludente care sa dovedeasca eficienta lor.
i) Se recomanda medicului sa efectueze operatia cezariana sub anestezie generala de îndata ce starea
pacientei o permite.
j) Alegerea tipului de anestezie reprezinta decizia medicului ATI. Se recomanda efectuarea anesteziei generale
din cel putin 2 motive:
a) Medicul trebuie sa trateze complicatiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la supravietuitoare.
b) În cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie sa indice ca administrarea de lichide sa se efectueze cu
prudenta.
d) În cazul hemoragiilor prin tulburari de coagulare medicul trebuie sa indice administrarea în scop curativ de
crioprecipitate, masa trombocitara si factor VII recombinat.
e) Medicul trebuie sa efectueze de urgenta tratamentul chirurgical în cazul în care masurile medicale nu sunt
eficiente în oprirea hemoragiei uterine.
Amânarea deciziei de interventie operatorie poate permite instalarea CID. În conditiile ului de mai sus, medicul
poate opta pentru practicarea:
−histerectomiei totale
Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. Împreuna cu mijloacele medicale pot duce la
stapânirea hemoragiei.
200
f) În absenta conditiilor necesare pentru efectuarea interventiei chirurgicale d hemostaza medicul trebuie sa:
−asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul
adecvat
b) ELA presupune un diagnostic clinic si anume diagnosticul de soc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind
unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonara.
c) În cazul ELA survenita în travaliu, medicul trebuie sa nu ezite sa efectueze operatia cezariana postmortem în
cazul esecului masurilor de resuscitare materna.
Cezariana trebuie efectuata dupa 5 minute de lipsa a raspunsului la resuscitare cardiopulmonara în scopul
salvarii fatului. Efectuarea cezarienei postmortem este conditionata de prezenta semnelor de viabilitate fetala
(BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).
d) Medicul trebuie sa nu ezite a diagnostica o ELA (si de a actiona în consecinta) dupa un avort spontan sau la
cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.
Se recomanda ca medicul ATI sa efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz
în caz de instabilitate hemodinamica
V.ASPECTE ADMINISTRATIVE
Medicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie sa efectueze tratamentu pacientei în sectia ATI.
Medicul curant trebuie sa solicite de urgenta seful de sectie Obstetrica, fiind responsabil de masurile adoptate
în intervalul de timp pâna la venirea acestuia.
Medicul curant trebuie sa asigure formarea unei echipe din care sa faca parte medicul ATI, neonatolog, alti
medici OG, cadre medii, fiecare actionând conform competentei.
Medicul trebuie sa realizeze dirijarea cazului câtre maternitati de nivel III, doar în timpul al doilea, dupa
stabilizarea hemodinamica si cardiorespiratorie a pacientei.
201
SARCINA SUPRAPURTATĂ
I. DEFINIŢII
1. Postmaturi: nou-născuţi cu semne clinice vizibile de sarcină prelungită patologic; majoritatea nu sunt mici
pentru vârsta gestaţională
II. INCIDENŢĂ
3. Evaluare corectă este după ovulaţie (de exemplu prin curba termică bazală), nu după DUM; evaluarea după
momentul ovulaţiei reduce mult numărul real al sarcinilor cu termen depăşit
4. Frecvenţa naşterilor la ≥42 de săptămâni este de 6,4% bazându-ne doar pe DUM şi 1,9% bazându-ne doar
pe ecografia de la 16-18 săptămâni (studiu canadian)
III. ETIOLOGIE
a) teoria genetică
-dacă prima e cu termen depaşit, şansele pentru a doua să fie la fel cresc de la 10 la 27%, iar şansele pentru a
treia să fie la fel cresc 39% dacă primele două sarcini sunt cu termen depaşit
-dacă mama şi fiica au sarcină cu termen depăşit, şansele ca fiica să prezinte altă sarcină la fel cersc de 2-3 ori
202
2. Cordonul ombilical şi membranele pot avea aspect veşted prin impregnarea cu meconiu; dacă este eliminat,
meconiul schimbă şi aspectul lichidului amniotic, care devine verde sau galben, în funcţie de durata prezenţei
meconiului; lichidul amniotic devine lăptos şi tulbure datorită flocoanelor de vernix eliminate de pe
tegumentul fetal (acestea se pot resorbi, clarificând lichidul)
4. Stadii (Clifford):
a) I: făt slab, fără vernix, cu unghii crescute exagerat, piele încreţită şi deshidratată (palme şi plante “de
spălătoreasă”)
c) III: făt deshidratat, anoxic, scăldat în meconiu cu aspect de limonadă (“făt viu macerat”)
-unghii lungi
V. INVESTIGAŢII PARACLINICE
1. Ecografia
-stabileşte vârsta sarcini; este esenţial ca prima să fie efectuată cât mai devreme
7. Scorul biofizic
VI. COMPLICAŢII
203
1. Creşte frecvenţa suferinţei, hipoxiei şi asfixiei fetale, cât şi a decesului intrauterin şi a mortalităţii neonatale
VII. ATITUDINE
1. Atitudinea cea mai recomandată este inducerea naşterii la 41 de săptămâni, riscurile menţinerii sarcinii
peste această vârstă fiind inacceptabile
2. In funcţie de condiţiile obstetricale se poate face inducere cu ocitocină şi/sau prostaglandine; unii autori
recomandă estrogenoterapia pralabilă pentru a creşte sensibilitatea miometrului la ocitocină
3. Decolarea digitală a membranelor la polul inferior şi/sau amniotomia ar avea efecte benefice în inducerea
travaliului şi nu cresc incidenţa cezarienei şi a infecţiilor; decolarea digitală a membranelor la polul inferior la
termen scade mult şansele ca sarcina să treacă de 41 de săptămâni
DISGRAVIDIA PRECOCE
I. ETIOPATOGENIE
2. Teorii
a) influenţa HCG: în sarcinile gemelare/multiple şi în sarcina molară, frecvenţa este mai mare
d) nervoasă: conştientizarea sarcinii şi în special frica de sarcină şi de naştere; de obicei la femeile cu psihic
labil
204
a) după săptămâna 6
e) însoţite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaţii, sincope, accelerarea tranzitului, accelerarea pulsului,
dureri epigastrice, crampe digestie)
-catabolism
-vărsăturile cedează
-emaciere
-confabulaţii, comă
a) encefalopatie Wernicke
-deficit de tiamină
b) psioza Korsakoff
1. Acidoză metabolică
4. Hipopotasemie, hiperpotasurie
IV. ATITUDINE
a) rehidratare
-fără lichide cu dextroză (nu conţin destul sodiu, iar dextroza şi alimentele bogate în carbohidraţi po precipita
encefalopatia Wernicke)
b) suplimentarea potasiului
-anticolinergice (diciclomină)
206
-hidrocortizon 3x100 mg iv/zi la pacientele care nu tolerează lichidele p.o., apoi prednisolon 40 mgx1/zi, cu
reducere de 5 mg la fiecare 5 zile dacă simptomatologia este sub control
-cresc apetitul, dau creştere în greutate, îmbunătăţesc tabloul clinic şi senzaţia de bine a pacientei, scad
necesarul de administrare de fluide
-ondansetronă 10 mg iv
-studii cu administrare de 2-19 săptămâni, începând cu săptămâna 11, 14 sau 30 de sarcină (emeză de alte
cauze)
g) nutriţie pe sondă nazogastrică numai în cazuri cu potenţial letal (complicaţii grave uneori, ca pneumotorax,
perforaţie, etc)
LĂUZIA FIZIOLOGICĂ
Reprezintă perioada de retrocedare a modificărilor locale şi generale din sarcină, revenindu-se la anatomia şi
fiziologia premergătoare acesteia
I. ETAPE
1. Lăuzia imediată: primele 24 de ore postpartum, cu excepţia perioadei a IV-a a naşterii; complicaţiile cele mai
importante sunt cele hemoragice
2. Lăuzia propriu-zisă (secundară): zilele 2-12; are loc involuţia uterină şi cicatrizarea patului placentar
2. Uterul
207
a) involuţia
-fundul uterin (FU) coboară cu 1-2 cm/zi; uterul este contractat, cu consistenţă fermă, nedureros
-FU este la ombilic postpartum, la jumătatea distanţei ombilic-simfiză după 6 zile şi nu mai poate fi palpat
transabdominal după 10-14 zile (12 în medie)
-cauze de subinvoluţie (reală sau falsă): hiperdistensie (gemelară, hidramnios, etc), fibroame, cezariană, vezică
urinară plină, infecţie (endometrită, metrită; uter mai moale, sensibil), etc
b) masa uterului scade de la 1000 g la început la 500 g la o săptămână, 300 g la 14 zile şi 100 g la sfârşitul
lăuziei
e) orificiul cervical intern rămâne deschis 2-3 cm timp de 2-3 zile şi se reface după 5-6 zile
f) orificiul cervical extern se reface după 10 zile, schimbându-şi forma în fantă transversală la prima naştere
vaginală
g) canalul cervical se constituie imediat postpartum şi revine la lungimea normală după 4-5 zile
h) imediat poatpartum, caduca fiind eliminată, endometrul e reprezentat de stratul bazal şi paţial de cel
spongios; refacerea endometrului are 4 etape:
-faza de regresie (4-5 zile): completarea eliminării celulelor din stratul superficial
-sunt formate din sânge, secreţii (vindecarea patului placentar şi a canalului de naştere), deciduă, lichid
amniotic, vernix caseosa, leucocite, floră vaginală, mucus cervical
-scala lohiometrică
3. Vaginul
4. Vulva, perineul
c) se cicatrizează plăgile
5. Ovarele
c) ovarele sunt inhibate în timpul lăuziei de secreţia deficitară de GnRH, iar în timpul alăptării de către
prolactină
1. Cardiovasculare
-resorbţia edemelor
2. Respiratorii
3. Urinare
4. Digestive
5. Hemtologice
6. Osteoarticulare
7. Hormonale
210
IV. IGIENĂ ŞI MONITORIZARE
4. Temperatura poate avea două ascensiuni fiziologice (ambele de cel mult 24 de ore şi t<38)
LACTAŢIA
I. PROCESE BIOLOGICE
3. Mamogeneza
a) intrauterin
-la 18-19 săpt. apar ductele oarbe, cre se transformă în canale până la naştere, când pote fi prezentă o mică
secreţie lactată
b) la pubertate, sub influenţa estrogenilor şi STH, cât şi a IGF-1, hGF, TGF-β etc., se ramifică ductele
c) după prima menstruaţie intervin şi progesteronul şi prolactina şi se dezvoltă lobului, cu apariţi acinilor
d) în sarcină, sub acţiunea progesteronului, PRL, HER şi hPL, se diferenţiază epiteliul alveolar, creşte
parenchimul mamar, creşte vascularizaţia
4. Lactogeneza
c) mecanime
-nervos
211
baroceptorii uterini eliberează hipofiza anterioară după naşter, inhibată de distensia uterină
-neuroendocrin
5. Galactopoieza
b) mecanisme
-factorul principal e reflexul de supt, care eliberează PRL, ACTH, STH şi ocitocină; ocitocina contractă celulele
mioepiteliale (de 10-20 de ori mai sensibile decât miometrul) şi ejectează laptele
-stimulul psihic vizual şi auditiv creşte secreţia de ocitocină prin mecanism nervos
Variază în funcţie de etapă, momentul zilei, faza alăptării, dietă şi factori individuali
1. Etape postpartum
-zilele 7-14
212
Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
Energie (kcal) 58 70
Colesterol (mg) 27 16
2. Vitamine liposolubile
D (μg) - 0,05
3. Vitamine hidrosolubile
C (mg) 4,4 4
B1 (μg) 15 21
B2 (μg) 25 35
B6 (μg) 12 93
Niacin 75 150
213
4. Minerale
Calciu (mg) 23 28
Fosfors (mg) 14 15
Sodiu (mg) 48 18
Potasiu (mg) 74 58
Clor (mg) 91 42
Sulf (mg) 22 14
5. Oligoelemente
Crom (ng) - 50
Cobalt (μg) - 1
Cupru(μg) 46 25
Fluor (μg) - 16
Iod (μg) 12 11
Fier (μg) 45 40
Nichel (μg) - 2
Seleniu (μg) - 2
6. Laptele conţine şi hormoni, factori de creştere, enzime, factori antiinflamatori şi antiinfecţioşi, înlocuirea
sintetică fiind practic imposibilă
2 190
3 400
4 625
5 700
14 1100
28 1250
1. Calorii
2. Proteine: 65 g/zi
The daily allowance of lipids is about 70-80 g, with a right balance between saturated and non-saturated ones.
5. Vitamine şi minerale
Vitamină Necesar
C 95 mg
B1 1,6 mg
B2 1,8 mg
B6 2,1 mg
B12 2,6 μg
Niacină 20 mg
Vitamină Necesar
215
A 1300 μg equivalenţi retinol
D 10 μg ca şi cholecalciferol
E 12 mg equivalenţi α-tocopherol
K 65 μg
5.3 Minerale
Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 1200 mg
Magneziu 355 mg
Fier 15 mg
Zinc 19 mg
Iod 200 μg
Seleniu 75 μg
6. Calciul şi fosforul pot fi mobilizate şi din oasele materne. Iodul poate preveni unele cazuri de cretinism
neonatal
7. Alte recomandări: dacă mama nu consumă lapte, este necesar un supliment zilnic de 1200 mg de calciu, 400
UI de vitamină D şi 4 μg de vitamină B12
216