Aplicațiile TAD în transpozitiile de canin

Transpozițiile de canin sunt relativ rare, și până la realizarea de radiografii ele pot trece neobservate
pana când încep sa erupă dinții. Prevalența, posibilele etiologii si considerente clinice pentru diferite
opțiuni de tratament sunt revizuite în diferite clasificari ale transpozițiilor de canin. Un protocol sl
tratamentului transpoziției de canin este încă în desfașurare. Cu toate că tratamentul ortodontic pentru
restaurarea ideala a ordinii dinților nu este mereu posibilă în transpoziția caninilor, apariția a doua noi
tehnici, CBCT și TAD oferă un diagnostic mai clar și noi opțiuni de tratament.

Introducere

Transpozițiile dinților sunt unele dintre cele mai provocatoare malocluzii în ortodonție. Prezentarea
generală, considerentele clinice și diferitele metod de tratament pentru transpoziția dinților vor fi
discutate în această lucrare. În plus, o evoluție a tehnicilor este ilustrată în unele cazuri tratate pe o
perioadă de peste 20 de ani. Desi corecția transpoziției dinților permanenți deja erupți nu este de obicei
recomandată, TAD și CBCT sunt doua instrumente noi care ne-ar putea ajuta la un diagnostic mai bun și
la corectarea acestor situații neobișnuite.

Definiție

Transpoziția dentară este definită ca o schimbare de poziție a doi dinți adiacenți în cadranul unui
maxilar. Este o anomalie rară cu origini necunoscute cu o prevalență de 0,33%. Transpoziția dentară este
mai frecventă la arcada maxilară (68,5-76%), la femei (60,8%), unilateral (79%) și pe partea stângă (2:1).
Caninul maxilar este de obicei dintele cel mai adesea întâlnit în această afecțiune, urmat de PM1 maxilar
și mai mult sau mai puțin de incisivul lateral.

Clasificări

Există diferite clasificări pentru transpozițiile de canin. În afectarea pozițiilor, cea mai comună
transpoziție este a caninului maxilar cu premolarul 1 (55-70%), din care 27% din cazuri se gasește
bilateral. A doua cea mai comună transpoziție este a caninului cu incisivul lateral (20-42%) cu doar 5%
afectare bilaterală. Se citează și cazuri de transpoziție a incisivului central. Transpozițiile incomplete
(coroane transpoziționate dar nu și rădăcini) sunt de obicei mai fezabile de corectat decât transpozițiile
complete (atât rădăcina cât și coroana sunt transpoziționate).

Etiologii

Au fost propuși cațiva factori etiologici: genetici, pozișia mugurilor dentari, traumatismele și
interferențele mecanice. Transpozitia canin maxilar premolar 1 sunt mai tot timpul rezultatul deplasării
și erupției ectopice a caninului maxilar. Frecvent, anomalii dentare asociate cum ar fi incluzia incisivului,
anodonția incisivului lateral sau o dimensiune mică a incisivului lateral, incidența crescută a cazurilor in
familie și cu precădere diferențele între sexe, indică genetica ca fiind un factor etiologic.

Transpozitia caninului cu a incisivului lateral ete crezuta a fi o consecinta a unui traumatism în dentiția
temporară care a mișcat mugurele dintelui permanent. Patologiile locale cum ar fi tumorile sau
chisturile, retenția caninilor temporari, lipsa rizalizei radacinii caninului temporar și dintii supranumerari
ar putea fi de asemenea factori etiologici.
Variante de tratament

Mai multe variante de tratament sunt disponibile pentru a trata dintii transpozitionati:

1. Tratamentul interceptiv la o varsta tanara prin ghidarea eruptiei.

2. Alinierea dintilor in pozitiile transpozitionate impreuna cu remodelarea selectiva si/sau
reconstructii din compozit.
3. Extractia unuia dintre dintii transpozitionati urmata de inchiderea spatiului ortodontic.
4. Corectia ortodontica a transpozitiei.

Metoda interceptiva este in teorie o metoda buna pentru a evita transpozitiile dificile. Oricum, ar putea
fi dificil sa prevedem care dinte erupt ectopic ar putea deveni transpozitionat. Este dificil de prevazut
daca extractiile seriate sau ghidarea eruptiei vor fi eficiente. Alinierea dintilor in transpozitie ar putea fi
cea mai predictibila metoda e tratament, atat timp cat pacientii sunt dispusi sa accepte compromisul
optiunii. In cazurile cu inghesuire moderat-severa, extractiile ar trebui luate serios in consideratie,
deoarece ele pot atenua inghesuirea si cel mai des sa rezolve problema transpozitiei.

Considerente clinice

Sunt cativa factori care trebuie luati in considerare in etapizarea planului de tratament in transpozitia
dentara:

1. Morfologia dintilor: daca diferenta intre forma si marimea celor doi dinti transpozitionati nu este
prea mare, posibilitatea ca pacientul sa accepte pozitiile transpozitionate este mai mare.
2. Profilul facial si gradul de inghesuire: ar trebui sa existe indicatiile de extractie, ar trebui sa fie
preferate deoarece de obicei extractiile rezolva problema transpozitiei.
3. Considerente spatiale ale dintilor transpozitionati: transpozitia incompleta este mai fezabila de
corectat decat transpozitia completa. Daca dintii erupti complet sunt in transpozitie completa,
sansa corectarii ortodontice este compromisa. In timp ce extractiile se adreseaza transpozitiei ar
putea face rau profilului, deci ar fi cel mai bine sa fie acceptata transpozitia.
4. Stadiul de desfasurare si pozitia dintelui transpozitionat: sansa sa corectam transpozitiile fara
evenimente neplacute este mai mare daca cei doi dinti trnspozitionati sunt la inaltimi diferite.
Un tratament precoce pentru mutarea unui canin transpozitionat inainte sa erupa total da
avantajul spatial prin evitarea contactului intre radacini in timpul corectarii.
5. Timpul tratamentului: Diferentele in timpul tratamentului intre diferite metode de tratament
trebuiesc luate in considerare in termeni de cost si beneficii. Corectarea transpozitiilor cer de
obicei un timp mai indelungat, cat si proceduri chirurgicale invazive si riscul crescut de resorbtie
a radacinilor si compromisuri periodontale.

Corectia ortodontica a transpozitiei

Desi alinierea dintilor in pozitia transpozitionata este mai predictibila, unii pacienti ar putea sa nu fie
satisfacuti cu acceptarea transpozitiei datorita compromisurilor in estetoca so/sau functie. Sunt cateva
cazuri raportate in literatura care descriu corectia ortodontica a transpozitiei. Cele mai multe cazuri se
finalizeaza cu timp indelungat de tratament, un paralelism al radacinilor nu tocmai ideal si recesie
gingivala. Standardul recomandat al ingrijirii transpozitiilor este in continuarea alinierea dintilor in
pozitia transpozitionata, fara existenta indicatiilor de extractie. Se datoreaza latimii arcadei dentare care
de obicei nu este destul de lata pentru a contine doua radacini care se misca una pe langa cealalta.
Oricum, recesiunea gingivala poate fi cauzata in timpul mutarii radacinilor din alveola.

Dispozitivele de ancorare temporara ar putea fi de ajutor in corectarea transpozitiei creand ancorajul

necesar care permite mutarea dintilor care inainte nu era posibila. Unele optiuni ortodontice in
corectarea transpozitiei vor fi discutate pentru rumatoarele doua categorii: canin max cu incisivul lateral
si canin max cu pm1, cu si fara TAD.

Transpozitia caninului max cu PM1

Cum caninul erupe mai tarziu decat pm1, este usor pentru parinti sau pacienti sa treaca cu vederea
aceste transpozitii pana cand este cam tarziu. Daca ar fi sa luam in calcul indicatia de extractie, 4 pm si
cel inclus, aceasta ar fi varianta recomandata. Aceasta ar rezolva toate transpozitiile o data, permitand
caninilor sa fie mutati in pozitia corecta. Cazul ar fi tratat in esenta ca o extractie simpla. Daca insa nu
vrem sa dam indicatia de extractie, a doua varianta de tratament ar putea fi varianta alinierii dintilor in
poziia transpozitionata. Ar putea fi fi niste rezultate ale tratamentului compromise. Pentru a putea
substitui caninii cu primii premolari, braketii ar trebui lipiti un pic la distanta pentru a roti premolarii
mezial. Braketul lipit pe primul premolar care urmeaza sa substituiasca caninul ar trebui sa fie la 1-
1,5mm ca sa intruzeze premolarul si sa armonizeze nivelul gingival. Constructia din compozit la nivelul
cuspizilor o sa faca ca premolarul transpozitionat sa arate ca un canin. Ajustarea ocluzala ar trebui
gandita atent pentru a evita interferente ocluzale date de cuspitul palatinal al premolarului. In plus,
ambrazurile caninului transpozitionat si ale premolarului adiacent ar putea fi susceptibile in retentia
alimentelor. Aceasta situatie poate fi imbunatatita prin imbracarea caninului cu o coroana in forma de
premolar.

Daca pacientii doresc sa corecteze transpozitia in maniera ortodontica, ei trebuie informati despre toate
riscurile si provocarile. In general vorbind, timpul de tratament este indelungat si radacinile pot ajunge
la un paralelism nedorit. Alt risc este recesiunea parodontiului al caninului transpozitionat, datorita
poztiei ectopice a radacinii in timpul corectiei transpozitiei. Este de uz comun sa se utilizele un arc
palatinal auxiliar arcului pentru a muta premolarul palatinal inainte de a muta caninul in pozitia normala.
Oricum daca gradul de mutare a primului premolar este insuficient, recesiunea gingivala a caninului este
probabila.

Aplicatiile TAD in transpozitiile caninului

De cand mini-suruburile pot asigura un ancoraj stabil, ele sunt de foarte mare ajutor pentru a muta
primii premolari palatinal si rotirea lor pentru a permite trecerea radacinii caninului prin osul maxilarulii,
reducand astfel riscul recesiunii gingivale. Cu o buna planificare, TAD pot simplifica sistemul de forte si sa
minimizeze nevoia de a folosi sisteme auxiliare. In timp ce este o siguranta relativa sa montam mini-
suruburi in palatul dur, ar trebui sa se aiba grija la evitarea vaselor si nervilor mari palatinale. Conditia
gingivala a caninului transpozitionat a fost mai buna in cazul 6 utilizand un mini-surub palatinal decat in
cazul 5. In timp ce pozitia palatinala a minisurubului permitea o metoda simpla de mutare a
premolarului palatinal limita in acelasi timp miscarea palatinala. Repozitionarea minisurubului palatinal
ar fi putut permite mai multa miscare spre palatinal. Oricum, limitele osului alveolar spre palatinal nu ar
trebui ignorate.
O distanta ampla intre pozitionarea minisurubului si premolarul tinta a fost planuita in cazul 7 pentru a
permite o miscare a premolarului transpozitionat mai mare spre palatinal. Un al doilea minisurub
palatinal a fost montat pentru rotirea primului premolar pentru a procura spatiu mai mult pentru
radacina caninului in timpul deplasarii catre pozitia normala. Aceasta abordare a adus mai mult spatiu
pentru radacina caninului, astfel incat, recesiunea gingivala a caninului transpozitionat sa fie minimizata.

O manifestare clinica comuna in timpul corectarii transpozitiei data de proeminenta radacinilor este cea
a latimii insuficiente a crestei alveolare. Un arc de tragere a fost pus pe caninul maxilar stang pentru a
aplica forta de rasucire pe radacina pana cand proeminenta radacinii a fost imbunatatita. Aceasta etapa
poate dura intre 6-12 luni pana la corectare.

Pentru evaluarea transpozitiilor CBCT-ul este un instrument mai bun decat radiografiile periapicale si
ortopantomografiile.

CBCT-ul permite vizualizarea rapoartelor dintre radacini si a alveolelor dentare. Esecul in a intelege
aceste rapoarte poate conduce la planuri nerealiste, mecanici inadecvate si miscarea gresita a dintilor.

Ortopantomografii progresive pot dezvalui radacini care sunt inca transpozitionate desi coroanele au
fost mutate in pozitiile corecte. Poate dura mai mult de un pentru a corecta transpozitia radacinii. Un
timp indelungat a tratamentului este o problema reala pentru corectarea ortodontia a transpozitiilor
atat psihologic cat si fiziologic. Este un consum psihic atat pentru pacient cat si pentru medic o perioada
indelungata a tratamentului. Riscul resorbtiei radacinilor datorita timpului extins a ratamentului ar
trebui sa ii fie explicat clar pacientului. Daca in timpul tratamentului se observa o resorbtie radiculara
importanta este necesara o discutie sincera cu pacientul/parintele spre a ii informa despre optiunile
disponibile si sa ajungem la un acord cu ei in privinta a ceea ce este de facut.

Transpozitia caninului cu incisivul lateral

Cum si caninul si incisivul lateral sunt in zona estetica ar fi de preferat corectarea ordinei acestora atat
pentru o functie estetica optima cat si pentru functionalitate. Oricum, daca este implicata o resorbtie
radiculara moderat spre severa a fost implicata, este indicata extractia incisivului. Extractia incisibului ar
putea permite caninului sa erupa in spatiul post-extractional. Va fi necesara mai multa munca
retaurativa pentru a rezolva problema esteticii, poate presupune slefuiri selective, restaurari compozite,
fatete din ceramica sau coroane si chiar tratament ortodontic. In unele situatii, extractia nu este indicata
si pacintul ar putea dori sa corecteze transpozitia.

Bratul cantilever o forma extensibila a TAD

Daca un canin ectopic este identificat timpuriu, ii da ortodontului o sansa mai buna in corectarea
transpozitiei caninului maxilar cu incisivul lateral. Caninii pozitionati spre labial in cazul transpozitiei sunt
mai usor de abordat. Autorul prefera o tehnica de tractiune inchisa. S-a aplicat un buton pe caninul
transpozitionat pe ??. forta laterala a fost aplicata pe caninul transpozitionat printr-un lant elastic care
se intindea de la bratul cantilever sustinut de un minisurub pentru intreaga distalizare a arcului maxilar
pentru a corecta relatiile de malocluzie de clasa a II-a fara a realiza extractii.

Sistemul de forta cerut este o tractiune laterala pe canin la un nivel mai inalt. Astfel se profita de
avantajul oferit de relatiile spatiale pentru a evita contactul radacinilor cu ceaa incisvului lateral. Pozitia
tipica a minisurubului este in jur de 5-7 mm deasupra marginii gingivale care este destul de potrivita
pentru a aplica forta de tractiune pe canin pentru a trece pe langa ICL. Un brat cantilever este inserat in
gaura minisurubului ar putea fi de ajutor pentru a evita impingerea tesutului in coltul arcului.

In timpul tractiunii laterale a caninului, nu este recomandata lipirea de braketi pe ICL. Controll dintelui
cu braket si arc ar putea duce la o miscare mai limitata a radacinii, care ar putea conduce la coliziunea
radacinilor sau miscarea dintelui in afara alveolei dentare. Acestea, desigur, ar putea duce la resorbtie
radiculara sau recesiune gingivala.

Daca caninul transpozitionat este pozitionat palatinal situatia este mult mai dificila. Ar putea arata ca un
canin inclus palatinal intre IC si ICL pe ortopantomografie. Oricum, CBCT poate fi de foarte mare ajutor
pentru a defini relatiile spatiale ale radacinilor pentru a putea decide abordarea potrivita de tratament.
Este recomandata o ferestra palatinala pentru expunerea caninului inclus cu o indepartare de tesut osos
la nivelul CEJ(jonctiunea smalt cement?)

Dupa o perioada de vindecare si eruptie automata, o procedura de eruptie fortata ar putea fi facuta
pentru a muta caninul inclus in pozitia lui normala. Cu cat este distanta mai mare de mutat a caninului
cu atat este mai riscant tratamentul ortodontic. O etapizare riguroasa a tratamentului este necesara
pentru a evita complicatiile periodontale care sa duca la esec.

Concluzii

Asa cum au ilustrat aceste cazuri este o provocare foarte mare sa tratezi radacinile transpozitionate. Ar
trebui sa existe indicatii sa se indeparteze unul dintre dintii transpozitionati ca metoda de tratament.
Daca nu exista indicatii de extractie dar morfologia dintelui este favorabila si pacientul accepta un
tratament camuflaj, alinierea ortodontica a dintilor in transpozitie poate fi efectuata alaturi de restaurari
din compozit si slefuiri pentru considerente estetice. Oricum, unii pacienti pot sa nufie multumiti cu
optiunile anterioare de tratament si pot cere corectarea transpozitiilor. Un tratament indelungat si
posibile complicatii periodontale, incluzand pierderea dintilor ar trebui discutate cu pacientii si parintii
inainte de a incepe un astfel de plan de tratament.

Pentru corectarea ortodontica a transpozitiei caninului cu pm1, minisuruburile palatinale pot fi de mare
ajutor pentru a misca si roti pm1 palatinal pentru a micsora recesiunea pe supraata vestibulara a
caninului. Proeminenta radacinii caninului poate fi mare dupa ajungerea in pozitia corecta pe arc si un
arc de tractiune aplicat pe partea palatinala a radacinii. Oricum, de obicei ia mult timp pentru a rasuci
radacina, si ar trebui monitorizat cu grija si sanatatea periodontala a dintilor la fel si lungimea radacinilor
celorlalti incisivi.

In cazurile prezentate, caninii pozitionati vestibulari transpozitionat cu ICL au fost corectati cu suuces
decat cazurile cu canini plasati palatinal. O interventie timpurie, inainte de eruptia definitiva a caninului
a parut sa aiba o sansa mai buna de succes a tratamentului in corectarea traspozitiilor. Un cantilever pus
la coltul arcului a fost de ajutor pentru a obtine forta laterala necesara sa miste caninul pe langa ICL.

Este mai dificil sa corectezi un canin pozitionat palatinal cu ICL deoarece radacine caninului prezinta
riscul de a avea probleme periodontale in timp ce este mutata spre distal.

Ștergerea rădăcinii laterale pare să plaseze rădăcina canină în afara carcasei alveolare, rezultând defecte
parodontale pe aspectul lingual. În timp ce un braț cantilever legat pe suprafața linguală a coroanei
canine ar putea fi de ajutor pentru a controla mișcarea rădăcinii, cantitatea de mișcare palatală posibilă
trebuie evaluată cu un CBCT. În general, imaginea CBCT este extrem de importantă pentru a evita
coliziunile rădăcinilor și resorbția rădăcinilor ulterioare. Permite, de asemenea, o evaluare a marginilor și
lățimii alveolare existente și acest lucru ar trebui să fie luat în considerare atunci când se decide cât de
multă mișcare laterală și rădăcină canină este posibilă și dacă carcasa alveolară poate găzdui ambele
rădăcini în timp ce se mișcă una peste alta în timpul tratament. Ignorarea acestor probleme, precum și
încercarea de a alinia dinții înainte de a confirma eliminarea rădăcinii, pot avea ca rezultat rezultate
compromise semnificativ și chiar pierderea dinților.

Deși transpozițiile dinților sunt situații dificile pentru ortodonti, aceste cazuri oferă informații despre
succesul și provocările unor cazuri reprezentative. Ele indică, de asemenea, cum pot fi utilizate noile
tehnologii, în special TAD și CBCT, pentru a ajuta la planificarea tratamentului și mișcările specifice ale
dinților.