Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
27.Leziuni parodontale.
*Contuzii parodontale: ruperea unor fibre ale paradontiului si ale vaselor. In spatiul periradicular mici
hemoragii, microhematoame, edem, fenomene de inflamatie.
*Luxatia dentara partiala: ruperea incompleta a ligamentului alveolodentar, dintele deplasat partial din
alveola, mai rar cu peretii ososi ai alveolei, fibromucoasa gingivala traumatizata, pachetul neurovascular
rupt in regiunea apexului.
*Luxatia dentara totala: ruperea ligamentului alveolodentar este completa.
Tanea D.
-reducerea hemoragiei
2-fronda mentoniera
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene.
52.Metodele de reducere a fragmentelor,indicatii.
*Tractiune elastica intermaxilara-kind repozitionarea se poate face fara dificultati sau se urmareste o
dezangrenare lenta a fragmentelor fracturate.
*Reducerea singerinda-mai rar si anume in cazurile kind fractura se afla pe un segment edentat in zona
unghiului mandibular,retromolar,in cazul interpunerilor de tesuturi moi intre capetele fracturate sau in
instituirea tardiva a tratamentului,kind a inceput deja sa se formeze calusul fibros.
*chirurgicala-ostiosinteza.
*sa fie modelata dupa arcada dentara in asa mod ca sa nu traumatizeze periodontiul marginal
*sa nu se oxideze.
Se recurge la tratamentul chirurgical atunci chind dispozitivele protetice nu pot asigura o reducere si
imobilizare eficienta.Este indicat in :fracturile cominutive,fracturi cu deplasari importante,fracturi
retrodentare sau de unghi,fracturi angrenate greu de redus,fracturi cu interpozitii de parti moi,fracturile
la edentati.
56.Metode de osteosinteza.
*Osteosinteza cu fir metalic-printr-o incizie submandibulara se descopera focarul de fractura ,se reduc
fragmentele osoase in pozitie corecta,apoi se foreaza la 1 cm de focarul de fractura in fiecare fragment
osos orificiide fiecare parte.Ligatura de sirma trecuta prin orificii trebuie sa fie perpendiculara pe linia de
fractura.Dupa sutura plagii se instituie imobilizarea mandibulei pe maxilar prin dispozitivul aplicat
preoperator.
*Osteosinteza cu placa:se apliva pe marginea bazilara sau vestibular si se fixeaza de os prin suruburi cu
pas si virf taios.Placutele de tip Visse miniaturalizate se aplica pe fata vestibulara a osului fixind capetele
fracturate cu 2 suruburi ce trec prin placa in os de fiecare parte.
*Osteosinteza cu brosa metalica-brosa trece intre canalul mandibular si corticala bazilara ,traversind
focarul de fractura si unind cele 2 fragmente osoase.
Kind fracturile nu sunt insotite de deplasari in cazul purtatorilor de proteze se va face imobilizarea
mandibulei pe maxilar prin intermediul protezelor asociat cu o tractiune cu o fronda mentoniera,kind
bolnavii nu au proteze pentru imobilizare se confectioneaza proteze sau placi acrilice cu val de ocluzie.
Kind deplasarile sunt mari sau exista obstacol in reducerea corecta a fragmentelor se indica osteosinteza
cu fir sau placa metalica,dupa care se pot aplica protezele si tractiune cu fronda mentoniera .In cazul
unor deplasari importante ale capetelor fracturate se prefera imobilizarea monomaxilara cu ajutorul
protezei sau a unei gutiere acrilice fixate cu fire circummandibulare (serclajul perimandibular)
Asfixia-chind exista corpi straini sau secretii in cavitatea bucala,sau in urma fracturilor duble ale arcului
mandibular chind limba cade in faringe provochind o asfixie mecanica;
Hemoragia-in cazul fracturilor cu dislocari mari,kind sunt lezate vasele din canalul mandibular;
Leziunile nervoase-in fracturi cu decalaje mari care intereseaza si canalul mandibular,se produc
hipoestezii sau anestezii prin elongare,compresie sau kiar sectionarea nervului alveolar inferior intre
capetele fracturate.
*Infectia- este favorizata de faptul ca fracturile din portiunea dentata sint deschise in cavitatea
bucala,contaminindu-se din mediul septic bucal inca din primele ore dupa accident.Deasemenea
fracturile pot produce mortificari ale dintilor din vecinatatea focarelor de fractura ce duce la aparitia
infectiei secundare.Fracturile de mandibula se pot complica cu osteite sau osteomielite ,fiind favorizate
de mdiul septic bucal,de prezenta corpilor straini sau de fragmente osoase detasate,reducerea si
imobilizarea tardiva a fragmentelor osoase fracturate.
Luxatia temporo mandibulara -pierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea
condilului din cavitatea glenoida ,se poate face in mai multe sensuri ,in functie de deplasarea condilului
mandibular.Luxatia este o afectiune adesea dureroasa, ce intereseaza atat articulatia, cat si musculatura
aferenta acesteia, ce controleaza diversele miscari ale mandibulei: vorbitul, masticatia, etc. S-a observat
statistic faptul ca femeile afectate, sunt in numar dublu fata de barbati.Sunt trei forme anatomoclinice
de luxatii:anterioare,posterioare si laterale.Simptomul predominant este durerea. Aceasta este insotita
uneori de limitari sau blocari ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei, oboseala muschilor
articulatiei, perceperea de catre pacient a unei modificari majore in timpul muscaturii.
Luxatia anterioara este cea mai frecventa,poate fi unilaterala sau mai des bilaterala.
*Etiologie:
-deschiderea exagerata a gurii(cascatul ,risul,lovituri sau mai rar caderi pe mandibula gura fiind
deschisa)
*Simptomatologie:in luxatia bilaterala bolnavul acuza o durere vie insotita de perceperea unui zgomot
intraarticular urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.La examenul clinic observam gura larg deschisa si
incontinenta de saliva.Datorita coborii exagerate a mandibulei observam ca distanta dintre incisivii
superiori si inferiori este de 3-4 cm ,molarii pot fi in contact,mentonul este coborit si impins inainte
,obrajii turtiti si alungiti,muschii maseteri si temporali sunt in tensiune,la palpare nu se percep miscarile
condilului ,masticatia este imposibila,deglutitia jenata,iar fonatia dificila. La luxatia unilaterala observam
o asimetrie faciala datorata devierii mentonului de partea sanatoasa ,turtirii obrazului si proeminenta
subzigomatica de partea bolnava,relaxarii partilor moi de partea sanatoasa.
Dupa reducerea luxatiei este obligatorie imobilizarea provizorie a mandibulei timp de 8-10 zile cu o
fronda mentoniera care va limita miscarile de deschidere a gurii.
Se intilnesc foarte rar si sint insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului
auditiv extern.
*Etiologie:lovituri puternice sau caderi pe barbie ,gura fiind inchisa ,este favorizata de existenta unor
tulburari in articularea interdentara sau de absenta molarilor.
*Simptomatologie: luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern
:otoragie cu scadera acuitatii auditive sau kiar surditate ,gura intredeschisa cu distanta intre incisivii
superiori si inferiori pe aproximativ 10-20 mm,obrajii turtiti,miscarile mandibulare blocate .La palpare
conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian ,iar anterior de tragus se observa o depresiune
datorita retrudarii acestuia.
In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv:gura inchisa ,relieful mentonier sters
,unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian ,incisivii
inferiori retrudati,cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine,iar condilul mandibular
se palpeaza sub conductul auditiv extern.
*Etiologie:conditii anatomo functionale sau patologice care permit alunecarea condilului dincolo de
limitele sale obisnuite :cavitatea glenoida stearsa,putin adinca ,condil temporar sters cu panta
posterioara aproape orizontala,deformatia meniscului,capsula si ligamente periarticulare laxe,putin
rezistente.
*Simptomatologie:luxatiile se produc destul de frecvent,de mai multe ori pe zi.In momentul deschiderii
gurii bolnavii percep un cracment,care este produs de saltul condilului mandibular.Exista un fond
dureros in ATM care se exacerbeaza in timpul luxatiei.In momentul producerii luxatiei se percep
cracmentele intraarticulare,se evedentiaza depresiunea petragiana si proeminenta mentonului.
*Diagnostic-radiologic.
Chirurgical:daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii exagerate a meniscului se
face plicaturarea capsulei(capsulorafia) cu fixarea meniscului(meniscopexie),daca meniscul este
format ,sclerozat ,cu ingrosari neregulate se recomanda meniscectomia.
Sunt exceptionale, deoarece luxatiile in afara sau inauntru sint impiedicate de rezistenta data de
elementele anatomice ale articulatiei(radacina longitudinala a apofizei zigomatice,fascia
interpterigoidiana,etc.).Deplasarile interna sau externa se produc in traumatismele violente aplicate
lateral pe mandibula si sint posibile numai in caz de fracturi ale ghitului condilului si din aceasta cauza va
predomina simptomatologia de fractura,mentonul este deviat de partea leziunii,ocluzia este incrucisata.
Etajul mijlociu al fetei format din osul maxilar ,oasele zigomatice,nazale,lacrimale ,etmoidul,vomerul si
apofizele pterigoide,este constituit intr-un bloc unitar,strins legat de craniul neural.Rar fracturile de la
acest nivel sunt localizate la un singur os.
*Clasificare:
-fracturi care nu intereseaza dintii si alveolele: a) ale regiunii centrale(oase nazale,sept nazal,apofiza
frontala maxilara sau etmoid); b)complexul zigomatico -maxilar.
*Statistica:Lefort I-22%; Lefort II-61%; Lefort III-17%.Incidenta fracturilor de etaj mijlociu este mai mica
dekit la mandibula(intre 11-30%).Bernadschii indica prezenta a 9% fracturi de maxilar
superior.Majoritatea cu 86% sunt barbatii cu fracturi ale etajului mijlociu al fetei.
Fracturile maxilarului superior se intilnesc mult mai rar,de kit cele de mandibula,malarului sau oaselor
nazale.
Fracturile verticale (Walther) consta in asocierea a 2 linii de fractura orizontale (Lefort 1,2,3) cu o
fractura verticala,de obicei mediana,impartind etajul mijlociu in 4 fragmente.
Fracturile cominutive:sunt de o mare varietate,liniile de fractura sunt atipice,sunt insotite de leziuni ale
tesuturilor moisi kiar de pierderi ale substantei osoase.
*Fracturi partiale:
2.ale tuberozitatii
*Fracturi totale:
1.Lefort I
2.Lefort II
3.Lefort III
4.fracturile mediosagitale
5.multiple si cominutive
*Dupa Lefort:
Linia de fractura incepe de la apertura piriforma ,trece deasupra apofizelor alveolare prin peretele
extern al foselor nazale si superior de baza sinusului maxilar,fosa canina,tuberozitatea maxilara,apofiza
pterigoidiana in portiunea inferioara ,vemer si cartelajul septal,desprinzind complet potcoava
maxilarului si bolta palatina de restul masivului facial.
Linia de fractură trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, peretele intern al orbitei,
peretele extern al orbitei, apofiza frontala a malarului, pina la apofiza pterigoida.De obicei cedeaza şi
arcada temporo-zigomatica, astfel că masivul facial este desprins complet de baza craniului. Aceste
fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rădăcinii nasului.
*Simptomatologie:- înfundare mare a peretelui mijlociu, faţa apărând turtită; mobilitate mare a
masivului facial în sens orizontal şi vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare şi a globilor oculari.
La închiderea şideschiderea gurii, nasul şi globii oculari se ridică şi coboară,retrognatism, ocluzie inversă
frontală, inocluzie frontală, echimoze şi edeme palpebrale"în ochelari".Licvoree ascunsa,bolnavul inghite
cu saliva si lichidul cefalorahidian.tulburari oculare :diplopie,exoftalmie-ca rezultat al hematomului
retrobulbar,enoftalmie.
Intereseaza arcada dentoalveolara ,planseul nazal,bolta palatina si corpul maxilarului superior pe linia
mediana.
Fractura se produce la inscrierea arcadei inferioare in cea superioara ,in lovitura aplicata pe barbie de
jos iun sus.Se produce o largire brusca a arcadei dentare superioare cu o despicare pe linia mediana.
Tabloul clinic:plaga fibromucoasei gingivale intre incisivii centrali ,care se prelungeste in bolta
palatina,echimoze vestibulare si in valul palatin,mobilitate anormala cu crepitatii osoase.
-antibioticograma
-termometria
Reducerea fragmentelor de fractura a maxilarului superior se efectuiaza prin mai multe metode
:manuala,ortopedica,instrumentala si chirurgicala.
Imobilizarea fracturii are drept scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un
calos osos interfragmentar.Fracturile orizontale ,tip Lefort 1,2,3 se imobilizeaza prin metode ortopedice:
Tratamentul chirurgical:se foloseste mai rar,in unele fracturi multiple,la bolnavii cu leziuni ale calotei
craniene,la care nu se pot aplica dispozitive cefalice.Se foloseste osteosinteza cu fir metalic,focarele de
fractura descoperindu-se prin plagile faciale existente sau prin incizii.Dupa descoperirea si reducerea
fracturilor se coapteaza fragmentele cu fire metalice de osteosinteza.
ALINA
Procesele inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta intreaga
articulatie.De regula afectiunile inflamatorii sunt localizate unilateral.O mare parte a acestora este
determinata de dezechilibru ocluzo-articular,urmate de modificarea pozitiei menisco-condil si aparitia
feneomenelor inflamatorii.
Clasificare:
1.Capsulita si sinovita
2.Retrodiscita
1 Artrite traumatice;
2.artrite infectioase;
3artrite reumatoide
4 artrite gutoase
II)Artrite specific :
1.Artrite gonococice
3 artrite sifilitice
4 artita tuberculoasa
5 artrita actinomicotica
Anatomia patologica-procesul inflamator intereseaza la inceput sinovia apoi discul articular si in unele
forme,suprafetele articulare si chiar osul.Initial aceste elemente sunt infiltrate apoi apar leziuni
ulcerative sau proliferative;procesul septic purulent depaseste capsula si se extinde la tesuturile
periarticulare.
2)Miscarile in ATM sunt la inceput reduse apoi devin imposibile datorita:a)durerile care le provoaca
b)interesarii muschilor inchizatori ai mandibulei.Bolnavii eau o atitudine antalgica:gura
intredeschisa,mandibula usor deviata de partea sanatoasa.Masticatia este imposibila iar fonatia
dificila;salivatie abundenta,jena in deglutitie.
Evolutie,complicatii.
1)Formele usoare congestive care nu ajung la supuratie sunt reversibile si in 10-15 zile simptomele
retrocedeaza si functiile se restabilesc integral.
2)Formele purulente tind sa se exteriorizeze si sa se extinda la tesuturile invecinate.Supuratia se poate
deschide spontan la tegumente ,inaintea tragusului sau sau in conductul auditiv extern de asemenea se
poate extinde la urechia medie,mastoida,osul temporal,ramul ascendent mandibular ,parotida.
Diagnostic-se face pe baza semnelor locale si generale.Radiografic in stadiul incipient se poate gasi cel
mult o largire a spatiului articular;in stadii avansate apar neregularitati si chiar erodari ale conturului
condilului mandibular sau ale peretilor cavitatii glenoide.Punctia se poate face in scop diagnostic pentru
a ne convinge ca este puroi ,in scop terapeutic pentru a identifica germenii cauzali si a testa
sensibilitatea lor la antibiotice.
Datorita lipsei semnelor clinice ale inflamatiei si prezentei unor leziuni distrofic-degenerative,care
afecteaza toate elementele componente ale articulatiei s-a considerat ca ele sa fie denumite artroze.In
realitate aceste afectiuni debuteaza si evolueaza multa vreme sub forma unor artite subacute
nespecifice in care fenomenele clinice inflamatorii sint sterse,necaracteristice,ulterior se
cronicizeaza,producinduse o serie de modificari morfologice ale elementelor periarticulare si articulare.
Durerea-poate fi localizata in regiunea articulatiei declansate de miscarile mandibulei sau poate lua
aspectul nevralgie faciala fara localizare precisa aparind neregulat si cu iradieri diferite.Uneori durerile
iradiaza in ureche,timpla,frunte,gonion,limba,git.Oralul si caracterul durerilor sint variate:dureri
continue;fond dureros pe care apar din cind in cind dureri propriu-zise de intensitate variabila descrise
ca dureri de presiune sau lacinante.Uneori durerile sunt pronuntate dimineata la primele miscari ale
mandibulei alteori seara cind articulatia este obosita;oricum noptile sunt calme.Presiunea pe articulatie
exacerbeaza durerea spontan sau o declanseaza atunci cind ea nu exista.La fel si presiunile exercitate pe
maseter si temporal sunt extrem de dureroase.
Cracmentele-sint zgomote sau pocnituri intraarticulare .Se simt la palpare ,in timpul miscarilor de
deschidere si incgidere a gurii,degetele examinatorului fiind introduse in conductele auditive externe.In
momentului producerii cracmentului ,bolnavul are o usoara durere se senzatie de deplasare a condilului
mandibular.Cracmentul se produce datorita izbirii condilului mandibular de condilul temporal ,in
momentul deschiderii acentuate a gurii cele doua elemente osoase nemaifiind separate prin menisc ,vin
in contact direct,producind zgomotul caracteristic.
Tulburari in mecanica mandibulara se traduc prin limitarea si dedublarea miscarii de deschidere care
consta intr-o intrerupere a deschiderii gurii la amplitudinea de 5-15 mm,deschiderea continuindu-se
apoi greoi.Bolnavii au tendinta la prodentie inferioara cu muscatura cap la cap si de deplasare laterala a
mentonului de partea opusa leziunii sau catre partea cel mai putin afectata in caz de artroza bilaterala.
Evolutie-leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constrictii de mandibula sau la luxatii
ireductibile;deasemenea deformatii pseudotumorale ale condilului mandibular.
Diagnostic- Existenta cracmentului atesta interesarea articulatiei.Este adesea dificil de deosebit durerea
articulara de durerile din vecinatate (otice,parotidiene,dentare ,mandibulare,sinusale).Infiltratia
anestezica periarticulara si blocajul intermaxilar,urmate de sedarea fenomenelor dureroase pot fi luate
in considerare in vederea stabilirii diagnosticului.
Tratamentul se indreapta spre inlaturarea durerilor.Aplicarea de gutiere ocluzale sau placi palatine cu
platou retroincizal pun pentru un timp articulatia in repaus si durerile se remit.Daca nu se intervine insa
in urmatoarele 2-3 saptamini pentru a stabili un ghidaj si o inaltime convenabila a etajului inferior
durerile reapar.Durerile pot fi calmate si prin infiltratii periarticulare cu solutii slabe de anestezice insa
reapar dupa citeva ore daca articulatia nu a fost pusa in repaus.Repausul poate fi realizat si prin
aplicarea unei fronde mentoniere.Daca exista leziuni constituite ale capetelor osoase se pot practica
injectii intraarticulare cu hidrocortizon si penicilina.
Meniscectomia,capsulorafia sau chiar rezectia condilului mandibular sint metode exceptionale la care se
recurge cind sau epuizat toate mijloacele terapeutice.
Constrictia mandibulei este limitarea permanenta ,totala sau partiala a miscarii mandibulei datorita unor
imbolnaviri sau sechele dupa procese patologice ale tesuturilor periarticulare.
Etiopatogenia-Poate fi de cauza:periarticulara,musculara si cutaneo-mucoasa.
Constrictia de cauza periarticulara apare dupa supuratii sau traumatisme articulare sau
periarticulare,dupa interventii chirurgicale pe ATM sau tratamente incorecte conduse pentru afectiuni
ale ATM ;se produce o trasnsformare sclerocicatriciala a capsulei articulare si a ligamentelor care devin
inextensibile ,limitind astfel miscarile mandibulei.
Constrictia de cauza musculara se poate instala fie prin scleroza muschilor ridicatori fie prin hipertonia
acestor muschi.Scleroza muschilor ridicatori ai mandibulei apare in urma unor traumatisme musculare
,corpi straini intramusculari,fracturi de mandibula vicios consolidate ,calus vicios,supuratii prelungite
perimandibulare.Se produce o transformare scleroasa a fibrelor musculare care isi pierd elasticitatea
,devin rigide.Hipertonia prelungita poate avea ca rezultat pierderea elasticitatii si a contractilitatii
acestora,urmata de retractilitatea si trasformarea scleroasa a fibrelor muschilor ridicatori ai
mandibulei.Hipertonia se poate datora fie unei leziuni iritative pe nervii motori,fie unei excitatii
permanente a neuronilor motori,fie inhibitiei neuronului motor central.
Metodele chirurgicale-se foloseste numai dupa ce mecanoterapia si tratamentul cu agenti fizici nu a dat
rezultate,urmarindu-se sa se inlature obstacolul care impedica miscarile mandibulei.Sau
preconizat:sectiunea simpla a bridelor cutanate sau mucoase ;sectiunea trasversala a bridelor si sutura
longitudinala;sectiunea bridelor si acoperirea suprafetelor singerinde cu grefe libere Ollier-
Tiersch,lambouri cutanate alunecate din vecinatate;dezinsertia muschilor maseter si pterigoidian intern
in cazurile de scleroza cicatriciala a acestora;sectiunea insertiei muschilor temporali de pe apofiza
coronoida pe cale endobucala in cazurile in care constrictia este data de transformarea sclero-cicatriciala
a fibrelor muschiului temporal.Mecanoterapa este obligatorie postoperator.
Anchiloza este limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut osos care
sudeaza mandibula de osul temporal,ceea ce duce la disparitia articulatiei.
Etiopatogenie-apare mai frecvent in copilarie,este mai frecvent unilaterala si mai rar bilaterala.Cauzele
anchilozei: dupa traumatisme, dupa infectii loco-regionale,dupa poliartrita cronica evolutiva .Leziunile
traumatice urmate de anchiloza temporo mandibulara sint in ordinea frecventei:fracturile intraarticulare
ale condilului,fracturile cavitatii glenoide,leziuni ale oaselor si meniscului prin traumatism
obstetrical,plagile articulatiei.Aceste traumatisme sunt cel mai des indirecte.Cele mai frecvente cauze
ale anchilozei postinfectioase sint:supuratii otomastoidiene,supuratii localizate in jurul ramului
ascendent mandibular ,scarlatina.Prin traumatisme sau infectii se distrug elementele articulare ,mai ales
cartilajul si meniscul,astfe incit ,intre suprafetele osoase denudate ,se organizeaza la inceput un tesut
fibroconjunctiv care ulterior se transforma intr-un calus osos mai mult sau mai putin voluminos.Timpul
mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 5 luni pentru traumatism direct si de 18 luni
pentru traumatismul indirect si este mai rapida la copii si mai lenta la adulti.
Absenta totala a miscarilor mandibulei.In anchiloze partiale ,arcadele dentare pot fi indepartate pe o
distanta de 0,5-1mm .In anchiloze unilaterale ,mentonul este deviat pe partea bolnava.Hemimandibula
de partea bolnava este mai scurta,mai subtire,dar apare proeminenta,iar cea de partea sanatoasa ,de
lungime normala,cu unghiul mandibulare deschis,apare mai turtita.Linia interincizivala este deviata de
partea bolnava.La palpare se percepe blocul osos de partea bolnava iar de partea sanatoasa miscarile
condilului se transmit foarte putin sau uneori deloc.In anchiloze bilaterale relieful mentonier este
sters;baribia este mult retrudata si bolnavii au aspect caracteristic de profil de pasare.Linia mediana
interincisiva este pastrata iar incisivii inferiori sunt mult vestibularizati,dispusi oblic in evantai ,vin in
contact cu fibromucoasa palatinala.Datorita lipsei de autocuratire ,dintii prezinta depozite masive de
tartru cu parodontita marginala cronica.Sunt prezente tulburari functionale importante:masticatia este
suprimata,fonatia defectuoasa,vocea este suierata printre dinti si are o intensitate redusa.
In anchilozele organizate ,singurul tratament indicat este cel chirurgical.Astfel se urmareste crearea unei
noi articulatii,pentru a reda astfel miscarile mandibulei.S-au folosit mai multe metode operatorii dintre
care unele au fost total parasite ,rezultatele fiind nesatisfacatoate:sectiuni simple ale ramului ascendent
mandibular la diverse niveluri nu au dat rezultate bune deoarece intre suprafete singerinde se formeaza
calus osos.Rezectiile modelante ale blocului osos si formarea unei noi articulatii cit mai aproape de locul
sau normal duc deobicei la recidive.Pentru a impedica recidiva s-a propus interpozitia de fascia
lata,grasimi,muschi,siliconi.Se pare ca siliconii ar da rezultate de durata astfel folia de silicon ar induce
formarea unei capsule conjunctive la nivelul suprafetelor osoase.Valerian Popescu foloseste artroplastia
cu interpozitie de piele totala.Pielea introdusa intre cele doua suprafete singerinde impedica refacerea
calusului osos,induce metaplazia cartilaginoasa cu structurarea functionala a elementelor
neoarticulatiei.Mecanoterapia pina la reluarea spontana a miscarilor este obligatorie.
Durerea este definita ca o experienta senzoriala si emotiva neplacuta ,asociata cu lezari tisulare reale
,dar si prin amenintare sau imaginare.
Durerea fiind subiectiva nu poate fi masurata si exprimata decit tot in termeni subiectivi.Din aceste
motive este greu sa se faca diferentierea intre o durere reala,somatica si una psihica sau simulata.
3 durerea transmisa-durerea este transmisa la periferie in alt loc decit cel cauzal si nu de-a lungul unei
cai anatomoce precis definite.
Fiziopatologia durerii
Durerea este un semnal de avertizare a organismului ,care implica trei mari componente:1 perceptia 2
starea afectiva sau emotionala 3 reactia.
1 Dureri somatice;
2 dureri neurogene;
3 dureri psihogene.
In patologia buco-maxilo-faciala se intilnesc diverse tipuri de durere
c)mixte ,asociate.
Etio-patogenie-criza dureroasa este declansata prin excitarea de catre un stimul slab a unei zone
restrinse-cutanata,gingivala sau mucoasa-mereu aceeasi si care se numeste zona dolorigena sau trigger
zone.Stimului poate fi reprezentat de o usoara atingere ,de o vibratie sau de o distorsiune a tesuturilor
mentionate.
Cauzele si mecanismele nevralgiei trigeminale esentiale sunt necunoscute si mult discutate.La o mare
parte dintre pacienti s-a observat prezenta a unor factori iritabili situati la nivelul fibrelor
postganglionare,la nivelul ganglionului Gasser sau chiar la nivelul unghiului pontocerebelos.Intre acesti
factori ar fi:compresiuni ale vaselor,care si-au modificat cu virsta calibru ,forma si structura care vin in
cotact direct cu formatiunile nervoase,unele tumori ca angioame,meningioame etc.
Alti autori considera ca descarcarile fulgeratoare paroxistice s-ar datoraunui scurt circuit transaxonal al
curentului de actiune prin lungul fibrelor nervoase.Fenomenul ar fi favorizat de atrofii ale tecilor de
mielina consecutive unor compresiuni usoare si de lunga durata.Aceste atrofii ale tecilor de mielina ar
permite trecerea curentului de actiune dintr-o fibra nervoasa in cea vecina prin false sinapse sau pri
excitatia fibrelor de calibru mic,nemielinizate care sunt implicate in conducerea stimulilor durerosi.
Ipoteza originii centrale a durerii trigeminale este tot mai mult discutat cu caracterul epileptiform al ei
sau ca raspunsul pozitiv la tratamentul cu medicatia atiepileptica.Alti autori au reunit si ei teoriile
periferice si cu cele centrale intr-una singura al carei continut poate fi exprimat astfel:nevralgia
trigeminala are o cauza periferica si o fiziologie centrala.
Pe masura invechirii bolii,tabloul clinic devine mai complex:daca initial criza se declansa spontan,fara sa
fie declansata de stimuli ulterior ea se declanseaza sub influenta unor stimuli tactili banali,cum ar fi
atingerea unei anumite zone ale fetei,curent de are etc.Se contureaza apoi puncte cutanate sau
mucoase relativ bine circumscrise ca zone trigger(zona de declansare sau de descarcare)care pot fi
localizate in orce parte a teritoriului inervat de nervul trigemen.Pacientii in teama de a nu se declansa o
noua criza isi acopera fata ,evita spalatul fetei a dintilor si alimentatia ajungind intr-o conditie fizica
precara.In majoritatea cazurilor dramei dureroase i se asociaza contractura musculaturii hemifaciale de
asemenea sunt posibile fenomene ca hiperlacrimari,hipersecretii nazale sau senzatie de nas
infundat.Imediat dupa terminarea paroxismului urmeaza asa numita perioada refractara in care orice
stimul ar fi aplicat in zona trigger nu declanseaza o noua criza.O caracteristica specifica este lipsa
elementelor clinice sau paraclinice obiective de suferinta organica a nervului trigemen.
Baclofen:15mg\zi;80 mg\zi
Aceste nevralgii se datoreaza unor cause precise.La nivelul terminatiilor periferice,anumite particulartati
caracteristice pentru afectiunea respectiva.In afectiunile buco-maxilo-faciale durerile sint insotite si de
semnele caracteristice ale bolii respective si printr-un examen atent se poate pune diagnosticul cu
certitudine.Durerile in afectiunile dento-parodontale este caracteristica pentru leziunile
respective.Durerile extradentare :tumorile maxilarelor,sinusite maxilare,supuratiile partilor moi,abcese
periosoase etc. pot imita aspectul unor nevralgii .
Tratament-depinde de etiologie dar la baza tratamentului sta terapia antiinflamatoare.In caz de trauma
sunt inlaturati factorii care traumeaza nervul sau acesta este suturat in caz de ruptura.
In caz de inflamatie se trateaza boala care a cazuat aparitia infectiei locale.La fel si in alergii si intoxicatii
sunt inlaturati factorii cauzali.
1.dinti din focarul de fractura care contribuie la stabilizarea fragmentelor si nu permit ascensionarea
acestora,dar prezinta distructii corono-radiculare,focare cronice periapicale,fracturi interradiculare la
dinti pluriradiculari
2.dinti semiinclusi ,situati la nivelul focarului de fractura –mai ales molarii 3 in fracturile de unghi
mandibular atunci cind n-au fost extras inainte de aplicarea tratamentului ortopedic deoarece ar fi dus
la instabilitatea fragmentelor osoase.
LIOSHA
Baza asistentei stom in unitatile militare este reprezentata prin asanarea cav buc a ostasilor. Se efectueaza
odata la jum de an conform planului. Unitatile militare in care la punctul medical nu includ medicul
stomatolog,sunt asanate de stomatologii din unitatile militare invecinate sau din apropiere,uneori pentru aceasta
pot fi chemati stomatologii civili. Unitatile militare (in care lipseste med stom) ce sunt la distante mari de spitale,si
unitati cu puncte medicale se deservesc de cabinetele stomatologice mobile(USSR).
Totalitatea serviciilor stomatologice in unitatile militare poate fi reprezentata prin urmatoarele pozitii:
Examinarea noilor ostasi incorporati si luati in evidenta ostasii ce necesita asist stom
Tratarea si plombarea dintilor cariati, cu pulpita,periodontita
Extractia dintilor afectati si radacinilor dentare,ce nu se supun tratamentului conservator si chirurgical
Treatamentul ambulator si stationar a ostasilor cu afectiuni inflamatorii OMF
Inlaturarea depozitelor dentare si tratamentul complex a parodontozei cu aplicarea tuturor remediilor
contemporane
Tratamentul afectiunilor mucoasei cav buc si limbii
Depistarea la timp si tratamentul complex a bolnavilor cu tumori OMF
Acordarea primului ajutor medical calificat si specializat in cazul traumatismelor OMF
Instruirea ostasilor in ce priveste igiena cav buc
Evidenta datelor statistice in ce priveste afectiunile OMF
Perfectionarea medicilor stomatologi si a tehnicienilor dentari din cadrul unitatilor militare.
152 Organizarea, volumul şi funcţiile asistenţei chirurgicale OMF în timp de război sau
calamnităţi (etapele prespitaliceşti şi spitaliceşti).
Etapa prespitalicesca :
- bipolara(transfixianta)
- oarba
- tangentiala
- solitare
- multiple
- penetrante
- nepenetrante
154. Particularităţile anatomo-fiziologice ale leziunilor OMF provocate prin armă de foc.
Partikularitatile anatomo-fiziologica:
155. Clasificarea plăgilor şi leziunilor de război OMF (date generale, principii de bază).
I. Plagi prin arme de foc:
1) Dependenta de tesuturile afectate:
a) Plagi a tesuturilor moi
b) Plagi a tesuturilor moi cu afectarea scheletului osos:
- Mandibulei
- Maxilei
- Ambelor maxilare
- Osului zigomatic
- Concomitent afectarea a citorva oase a scheletului facial
2) Dependenta de caracterul leziunii:
a) Penetrante
- Izolate fara afectarea organelor masivului facial (ochi, limba, glande salivare, si a.)
- Cu afectarea organelor masivului facial
b) Ne penetrante / oarbe:
- Asociate (concomitent cu ranile altor regiuni a corpului)
- Unitare
- Penetrante in cavitatile nazala, bucala, a sinusurilor.
- Ne penetrante.
c) Tangentiale
3) Dependenta de arma (ce a provocat leziunea):
a) Glonte
b) Obuze
II. Plagile provocate nu de armele de foc.
III. Plagi combinate
IV. Arsuri
V. Degeraturi
157. Clasificarea leziunilor părţilor moi faciale provocate prin armă de foc şi în timpul calamnităţilor,
frecvenţa, evoluţia.
Leziunile tes moi a regiunii OMF au iu sir de particularitati:
160. Simptomatologia locală comună tuturor leziunilor prin armă de foc a regiunii OMF.
Deosebit de grave sunt leziunile cu distrugerea sau inlaturarea a intregilor fragmente
faciale(buze,obraji,barbie,nas)cind mai multe componente sunt incluse intro singura leziune masiva singerinda.
De obicei asa leziuni sunt provocate de obuze masive. Plagile tangentiale provoaca rani cascate insa ele pot
provoca leziuni ce inlatura in totalitate fragmente de maxilar,tesuturi moi ,nasul s.a. plagile tangentiale dupa
caracterul sau sunt asemanatoare cu plagile taiate,insa,la o examinare mai atenta,depistam: mici
rupturi,distructii,contuzii a marginilor si a tesuturilor invecinate cu leziunea,infectarea plagii cu impregnarea de
particule praf de ,,pusca,,.
Din cauza vecinatatii cu organele de importanta vitala,plagile oarbe au un caracter foarte periculos deoarece
pot provoca trauma,in prima perioada invizibila a creierului,peretilor vaselor mari sangvini a fetei si
gitului,nervilor,esofag,trahee s.a. Pericolul insa este si in posibilitatea dezvoltarii unui proces purulent sau
necrotico purulent in profunzimea tesuturilor afectate.
161. Tipurile leziunilor OMF prin armă de foc.
Plagi prin arme de foc:
Dependenta de tesuturile afectate:
c) Plagi a tesuturilor moi
d) Plagi a tesuturilor moi cu afectarea scheletului osos:
- Mandibulei
- Maxilei
- Ambelor maxilare
- Osului zigomatic
- Concomitent afectarea a citorva oase a scheletului facial
Dependenta de caracterul leziunii:
f) Penetrante
- Izolate fara afectarea organelor masivului facial (ochi, limba, glande salivare, si a.)
- Cu afectarea organelor masivului facial
g) Ne penetrante / oarbe:
- Asociate (concomitent cu ranile altor regiuni a corpului)
- Unitare
- Penetrante in cavitatile nazala, bucala, a sinusurilor.
- Ne penetrante.
h) Tangentiale
Dependenta de arma (ce a provocat leziunea):
c) Glonte
d) Obuze
Plagile provocate nu de armele de foc.
Plagi combinate
Arsuri
Degeraturi
Diagnosticul :
Culegerea anamnezei
Studierea documentaţiei
Studierea canalului plăgii
Palparea regiunii(plasarea corpului străin)
Sondarea
Radiografia(minimum în 2 incidenţe)
Radioscopia
Endoscopia
Fistulografia
Utilizarea sondei radioelectronice
TC
Semnele clinice pot fi diverse, poate avea loc dereglarea integrităţii atât a ţesuturilor moi, cât şi a
celor dure, putând varia de la mici la mare. Prezenţa orificiilor canalelor, canalelor propriuzise şi
secundare, necrozei primare şi secundare.
- Plăgile tangenţiale – aproximativ liniare (ca şi cele tăiate). Marginile plăgii neregulate, ruperi mici a
ţesutului, plagă murdară cu impregnarea prafului de puşcă.
- Plăgie oarbe – prezenţa orificiului de intrare, a canalului şi a corpului străin. Apariţia proceselor
purulente. Frecvent corpul străin se incapsulează.
163. Particularităţile psiho-emoţionale la răniţi prin armă de foc a regiunii OMF.
164. Particularităţile evoluţiei clinice a leziunilor prin armă de foc a părţilor moi OMF (după regiune, zone
de distrucţie, perioade).
-in cazul ranilor in regiunea buzelor si obrazului permanent este caracteristic dezvoltarea unui edem
pronuntat,ce ingreuneaza alimentarea si dictia
-caracteristic pentru traumele buzei inferioare si coltului gurii,in special cu pierderi de tesut este scurgerea
permanenta a salivei ce irita plaga si pielea
-comun pentru toate plagile tesuturilor moi a regiunii laterale este ca tesuturile au o capacitate mai mica de
regenerare si o rezistenta mai scazuta fata de infectie in comparatie cu regiunea medie a fetei
-plagile regiunii laterale in majoritatea cazurilor sunt cu afectarea glandei parotide si a nervului facial,ceea ce
agraveaza tabloul clinic si poate duce la urmari severe(dereglarea mimicii ca urmare a paraliziei musculare si
aparitia fistulelor salivare)
-destul de variate sunt plagile nasului,permanent sunt asociate cu alte leziuni. Printre altele,toate plagile
nazale au un pronostic favorabil,comparativ rar apar complicatii infectioase
-plagile limbii au urmari foarte grave. Cel mai de sunt afectate suprafetele latrerale,apoi virful,mai rar
suprafata dorsala si radacina limbii. La ranirea planseului bucal des este afectata ventrala a limbii. In cazul
edemului lingual-pericol asfixie.
Prerioadele:
I – aproximativ 48 de ore dupa ranire,edem traumatic fara semne pronuntate de inflamatie de etiologie
infectioasa.aceasta perioada se socoate cea mai favorabila pentru prlucrarea chirurgical primara si in unele
cazuri pentru operatiile plastice primare
II – de la ziua a 3-a pina la curatirea definitiva a plagii si crearea granulatiilor vizibile. Se caracterizeaza prin
prezenta in plaga a proceselor inflamatorii cu infiltrari in plaga a tesuturilor ce o inconjoara,exudat,uneori
puroi,si in cazul plagilor penetrante in cavitatea bucala aparitia infectiei necrotice. La sfirsitul zilelor 8-12 plaga
ser curata si apar granulatii vizibile. Scopul tratamentului-limitarea proceselor inflamatorii si grabirea evacuarii
tesuturilor necrotice
III – granularea plagii. Sunt indicate prelucrarea secundara a plagii si operatiile precoce
165. Evoluţia clinică a leziunilor prin armă de foc ale oaselor scheletului facial.
Evoluția clinică
Simptome generale
166. Tratamentul general şi local al leziunilor prin armă de foc a părţilor moi a feţei.
Tratamentul plăgilor
are drept scop principal optimizarea condiţiilor de vindecare şi este constituit din :
167. Cerinţele principale şi particularităţile prelucrării chirurgicale ale plăgilor prin armă de foc a regiunii
OMF.
Particularităţile de prelucrare şi toaletă chirurgicală a plăgilor reg. OMF.
I perioadă (pregătirea pacientului către intervenţia chirurgicală) :
- înlăturarea hainelor murdare
- frezarea părului
- irigarea plăgii
- izolarea plăgii
- anestezia locală
cu instalarea drenurilor.
168. Prelucrarea chirurgicală primară a plăgilor provocate prin armă de foc a regiunii OMF.
1. INCIZIA PLĂGII – transformarea ei într-un crater
pentru a deschide traiectul canalului şi a avea
anatomice lezate;
169. Tabloul clinic general şi local (particularităţi) a leziunilor prin armă de foc ale oaselor scheletului facial.
Evoluția clinică
Simptome generale
171. Metode de imobilizare a fragmentelor osoase în leziunile prin armă de foc ale oaselor
splanhnocranului.
Metode de imobilizare osoasa
- duodenală
- rectală
- intramuscular
173. Pansamente, drenaje folosite în îngrijirea rîniţilor cu leziuni OMF (indicaţi, scopuri).
Se utilizeza pansamente sterile,compresive sau decompresive(in dependenta de localizarea topografica a
leziunilor)Se utilizeaza sisteme specilale prin tuburi perforate-in cazul plagilor cu prezenta canalului. In cazul
plagilor tesuturilor superficiale(pielea ,straturile superficiale musculare)drenarea s eface libera,leziunea fiind
deschisa larg,sau cu panglica de cauciuc(in cazul eschelelor de corp strain)
174. Succesiunea etapelor de prelucrarea a diferitor ţesuturi în leziunile prin armă de foc.
1) Prelucrarea cimpului operator-alcool de 3 ori-pielea; furacilina,permanganat de kaliu,apa oxigenata-
mucoasa.
2) Izolarea cimpului operator cu material steril
3) Anestezia(generala sau tronculara periferica cu premedicatie)
4) Lavajul plagii cu solutie antiseptica
5) Revizia:
-hemostaza;
-inlaturarea corpilor straini;
6) Repozitia fragmentelor
7)Imobilizarea fragmentelor reduse
8) lavajul plagii repetat cu solutii antiseptice
9) suturi pe straturi:
-fir atraumati rezolbabil(catgut)-mucoasa si straturile profunde
-fir atraumatic nerezorbabil-pielea
-in cazul fracturii deschise se reduce fractura , suturam mucoasa(schimbam instrumentele si
prelucram cu antiseptice plaga)si apoi suturam celelalte tesuturi
10)drenarea
11)infiltrarea cu antibiotice
12)ser antitetanic
13)pansament steril
176. Trauma asociată şi combinată prin armă de foc, particularităţi, diagnostic şi tratament.
Leziune combinata-actiune concomitenta asupra organelor a doua sau mai multor factori nocivi(trauma
mecanica+combustie+curent electric+iradieri etc.)
Trauma asociata-actiunea unui factor nociv asupra organismului care provoaca lezarea a mai multor
forme de tesut si anumite regiuni
Pielea datorită:
Reliefului nervos diferit - la cele trei etaje faciale-va determina între 1 – 4 grade de profunzime
în combustie (mai pronuntat la spina nasalis, pleoape si mai putin pronuntat in regiunea
parotido- maseterica ) ; nu se recomanda inlaturarea masiva a tesuturilor mortificate in primele
2-3 saptamini de la combustie, astfel se vor dezgoli masiv tesuturile moi, ca consecinta se va
instala socul dureros, sechele.
Vascularizării intense- se vor forma edeme pronuntate predispuse la infectie.
Elasticitatii crescute- plagile devin mai mari decit suprafata afectata, iar grefele (excizate de
piele) devin mai mici decit suprafata prelevata.
Mobilitatii crescute –poate scadea in procesele de scleroza (cicatrici, scleroze secundare) cu
formare defectului estetic. In cicatrici se dregleaza inervatia pielii la diferite straturi morfo-
functionale.
Prezentei glandelor (sudoripare, sebaceie)-ale caror produsi ai metabolismului azotat(uree,
saruri) irita plaga arsa.
Prezența căilor respiratorii superioare- care afectîndu-se necesita trahiostomie.
179. Clasificarea leziunilor termice. Frecvenţa arsurilor feţeiîn timp de război şi calamnităţi.
CLASIFICAREA ARSURILOR:
* In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:
– afectarea epidermului cu leziuni minime şi reversibile; funcţia de protecie a tegumentului este intactă
sau foarte puţin alterată.
Clinic: eritem, edem, durere.
Evoluţie: vindecare spontană fără cicatrice
Gradul II
– afectare mai profundă a epidermului până în stratul bazal pe seama căruia tegumentele
se regenerează.
Clinic: se adaugă flictena
Gradul III
Clinic: flictenă cu conţinut sanguinolent, durere, edem amplificate.
Evoluţie: uneori se pot vindeca spontan dar cu
Gradul IV
Perioadele:
I –soc – erectila(aexcitatie)
- torpida(inhibitie)
II –toxemie(din suprafata arsa se absorb toxinele)
II –septic-toxemie (a consecintelor)
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
-escarele de gradul 4 despersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3
-zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de
echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului
si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii, stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult
peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie
locala.
Stadiul 4
-socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau
de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la
accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre
metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tratate,
este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.
Evoluţia clinică ale leziunuilor termice ale regiunii OMF pe cîmp de luptă.
Stadilul 1
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
-escarele de gradul 4 despersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3
-zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de
echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului
si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii, stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult
peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie
locala.
Stadiul 4
-socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau
de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la
accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre
metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tratate,
este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.
183. Particularităţile primului ajutor în caz de leziuni termice ale regiunii OMF pe cîmpul de luptă.
evacuarea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul,
respiratia artificiala, masaj cardic)
- daca este posibil se administreaza analgezice opioide (morfina),seroprofilaxia antitetanica daca
pacientul nu a fost imunizat in ultimele 6 luni, antibiotece (ceftriaxon), preparate cardiace,
oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a
gradientului termic
aplicarea pansamentului steril sau bandajului (mento-cefalic)
- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea
fracturilor
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. In
timpul transportarii nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.
184. Asistenţa medicală accidentaţilor cu leziuni termice ale regiunii OMF şi tratamentului lor la etapele
evacuării medicale.
evacuarea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul,
respiratia artificiala, masaj cardic)
- daca este posibil se administreaza analgezice opioide (morfina),seroprofilaxia antitetanica
daca pacientul nu a fost imunizat in ultimele 6 luni, antibiotece (ceftriaxon), preparate
cardiace, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a
gradientului termic
aplicarea pansamentului steril sau bandajului (mento-cefalic)
- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea
fracturilor
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. In
timpul transportarii nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.
In razboiul modern arma chimica constituie un mijloc de nimicire in masa. In urma contaminarii ranitilor
cu substante toxice de lupta apar plagi combinate.
- Neuroparalitice
- Vezicante
- Sufocante
- Toxice
186. Leziuni combinate ale regiunii OMF, particularităţile apariţiei, evoluţiei clinice, tratamentul.
187. Factori principali ce determină gravitatea arsurilor faciale.
Severitatea arsurilor depinde de :
Factori ce tin de agentul termic:
Temperatura
Starea de agregare
Timp de actiune
1grey=100 raze
1 raza=1 renghen
1 renghen-ionizare crearea intrun cm3 aer la presiune atmosferica 760mm/Hg si temperatura 0 grade C –a
2.8 x10_9 perechi de ioni.
- Doza iradiatiei
- Respectivitatea repartizarii pe suprafata organismului
- Forma de iradiere
- Proprietatile individuale ale organismului
- Prezenta factorilor agravanti(virsta,patologii concomitente)
Patogenie:
I faza –reactiilor primare 15-30minute 1-2zile(nictemirale)apare din cauza actyiunii directe asupra
celulelor sistemului nervos,razelor ionizante ce duc la repolarizarea lor
-moartea ce este provocata de disfunctia actinica a tesuturilor cu componentul infectios septic ce duce la
insuficienta hepato-renala,encefalopatie,,dereglari toxice cu insuficienta respiratorie si vasculara
-moartea ce este provocata de disfunctia actinica a tesuturilor cu componentul infectios septic ce duce la
insuficienta hepato-renala,encefalopatie,,dereglari toxice cu insuficienta respiratorie si vasculara
Proceduri effectuate:
Biopsia : pielii este indicata pentru a confirma diagnosticul si a exclude carcinomul scaumos celular
invaziv pentru leziuni avansate (hiperkeratoza pronuntata, cresterea eritemului, induratie sau
nodularitate. Biopsia este indicata si pentru leziunile care nu raspund la tratament.
Keratoza actinica poate raine nemodificata, se remite spontan sau progreseaza la carcinom
scuamos celular invaziv. Aceste modificari sunt imposibil de prezis. Desi riscul de progresie a
keratozei actinice este mic-10% un pacient poate prezenta numeroase leziuni iar riscul devine
semnificativ. In plus, keratoza actinica poate fi clinic nediferentiabila de lentigo malign si carcinom
scuamos. Terapia este in general bine tolerata si simpla, de aceea tratarea este garantata.
Tratamentul adecvat este in general ales in functie de numarul de leziuni prezente si eficacitatea
acestuia. Variabilele aditionale considerate includ persistenta leziunilor, virsta, categoria
de cancer de piele si tolerabilitatea la modalitatea de tratament. Tratamentul consta din 2
categorii principale: chirurgical si farmacologic. Pacientul trebuie educat pentru a evita expunerea
la soare de la ora 10. 00 dimineata pina la 3. 00 dupa-amiaza. Trebuie sa foloseasca creme de
protectie si haine.
Terapia farmacologica.
Are avantajul de a putea trata zone mari cu multe leziuni. Dezavantajul include tratamentul
indelungat, iritatia si discomfortul. S-au aprobat 4 medicamente pentru tratamentul keratozei
actinice. 5-fluorouracil topic, diclofenac gel topic, crema imiquimod 5% si fototerapia dinamica
PDT cu acid delta-animolevulinic topic.
Cea mai utilizata terapie este cea cu 5 fluorouracil, cunoscuta a inhiba timidilat sintetaza si
cauza moartea celulalor proliferative activ. Sunt disponibile citeva formule care contin 5%
substanta-crema si 2%-solutie, 1% crema sau solutie si cel mai recent crema cu 0. 5%. cea mai
populara formula este crema cu 5% care este aplicata de 2 ori pe zi. In timpul fazei de tratament
leziunile devin mai eritematoase si pot determina discomfort. Leziunile mici subclinice devin
vizibile. Acest tratament poate fi temporar desfigurant cu ulceratii eritematoase si formare
de cruste. Totusi cind pacientul termina tratamentul leziunile se vindeca in 2 saptamini.
Imiquimod este un agent topic care regleaza eliberarea de citokine si invoca un raspuns imun
nespecific si unul specific. Se aplica de 2 ori pe saptamina pina la 4 luni, desi este indeajuns o luna.
Reactia la medicament este idiosincrazica, unii pacienti abia raspund in timp ce altii dezvolta
inflamatie marcata. Leziunile subclinice devin inflamate. La pacientii cu raspuns inflamator sever
doza este redusa la o singura aplicare pe saptamina, cu prezervarea eficacitatii si cresterea
tolerabilitatii.
Terapia chirurgicala.
Scopul acestei terapii este eradicarea completa a keratozei actinice de obicei prin distrugere fizica
fara a leza pielea sanatoasa. Cind diagnosticul nu este clar si se suspecteaza o tumora invaziva este
indicata biopsia.
Criochirurgia se refera la folosirea unui criogen pentru a scade temperatura pielii si produce
moartea celulara. Criogenul folosit este nitrogenul lighid. Keratinocitele mor la -50 de grade C.
Alte structuri ale pielii cum este colagenul, vasele de singe si nervii sunt mai rezistenti la efectele
letale ale frigului. Melanocitele sunt mai sensibile decit keratinocitele de aceea criochirurgia lasa
de obicei pete albe.
Chiuretajul poate fi folosit pentru tratarea leziunilor sugestive pentru cancerul invaziv. Se poate
folosi excizia tangentiala sau cea conventionala, care permite si prelevarea unei probe pentru
histologie. Aceste tratamente necesita anestezie locala, produc o plaga care necesita timp de
regenerare si cicatrice.
Certificatul în caz de traumă se eliberează bolnavului pe toată durata tratamentului, pînă la restabilirea
capacităţii de muncă,însă cel mult 180 de zile pe parcursul unui an calendaristic. După expirarea celor 180 de
zile calendaristice, dacă există motive întemeiate privind posibilitatea recuperării, evitării stabilirii gradului de
invaliditate şi menţinerii capacităţii de muncă a asiguratului, bolnavii sunt trimişi la Consiliul de Expertiză
Medicală a Vitalităţii pentru obţinerea deciziei privind prelungirea certificatului.
Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervical se numeste traheotomie.
Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie. De cele
mai multe ori, dincauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive, aceasta interventiese practica de urgenta.
- traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie demaxima urgenta);
- traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupasectionarea si ligaturarea acestuia);
- traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copiii mici.
In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarecerata complicatiilor postoperatorii este
redusa.
Indicatiile traheotomiei sunt variate, de la afectiuni care necesita interventie demaxima urgenta pana la afectiuni in
care traheotomia reprezinta o metoda preliminara altor interventii.
Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie o permite. Daca insuficienta
respiratorie se agraveaza in pozitia decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate
ridica pana la vertical, bolnavuluiadministrandu-i-se oxigen pernazal sau oral.
T impii operatori:
- incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii
laringiene (ex. laringectomietotala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului poate sa fie siorizontala la aproximativ
1,5cm de furculita sternala;
- disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei,clamparea la capetele lui cu doua pense
Pean lungi, urmat de sectionarea lui intrecele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice. De cele mai multe ori,istmul
tiroidian este situat in dreptul inelelor traheale 2-3-4.
- eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila anestezie endotraheala
efectuata prin membrana interinelara 2-3 sau 3-4;
- confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii
cutanate( suprasternala);
- toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni
evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si-
introducerea canulei traheale.
C o m p l i ca t i i l e
a. Intraoperatorii:
- hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali;
- duodenală
- rectală
Metoda parenterală: - intravenos
- subcutan
- intramuscular
Reabilitarea: