Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae

Testemiţanu”
Catedra 2 Chirurgie

Patologia chirurgicală a
ficatului
 SCURT ISTORIC
1886 – prima rezecţie de ficat Carl Langenbuch
1952 – primele rezecţii anatomice ficat Lortat-Jacob,
Pettinari, Seneque
Anii 50 – Claude Cuinaud lucrărea fundamentală
asupra anatomiei ficatului
1958 – Lin elaborează metoda disecţiei digitale în
rezecţiile ficatului
Anii 90 – disecţia parenchimului ficatului cu
disectorul cu ultrasunete, disectorul cu jet de apă,
disectorul cu laser şi radiofrecvenţă
1963 – T.E. Starzl primul transplant de ficat
 22 februarie 2013
Primul transplant hepatic
În Republica Moldova
S-a efectuat Transplant hepatic ortotopic cu
hemificat drept de la donator viu.

8 martie 2014
Primul transplant hepatic cu ficat intreg de
la donator aflat în moartea cerebrală
 Segmentația ficatului
În prezent existã mai multe clasificãri
segmentare
care dominã chirurgia hepaticã modernã:
Segmentația omologatã de Nomina
Anatomica;
Segmentația Couinaud;
Segmentația Bismuth;
Segmentația Goldsmith și Woodburne.
Segmentația Brisbane
 Segmentația omologatã de Nomina
Anatomica
Împarte ficatul astfel:
lobul hepatic drept:
1. sector anterior
2. sector posterior
lobul hepatic stâng:
3. sector medial
4. sector lateral
lobul caudat – aparține ambilor lobi hepatici
lobul pãtrat - face parte din lobul hepatic stâng
 Segmentația Couinaud
Se bazează pe distribuția intrahepatică a ramurilor portale. Vena portă se bifurcă
la nivel hilar în cele două ramuri de ordinul unu – porta dreaptă și porta
stângă. Teritoriile aferente acestora poartă denumirea de hemificat ( drept și
stâng) și sunt separateâ de scizura portală principală, în planul căreia se află
vena hepatică medie.
Porta dreaptă se devide în cele
două ramuri de ordinul doi (secundare),
care ulterior se ramifică fiecare, dând
naștere ramificațiilor de ordinul trei
(terțiale).
Unitățiile morfo-funcționale de
ordinul doi au fost denumite sectoare,
unutățiiile de ordinul trei
- segmente.
 Couinaud descrie urmãtorul model de
segmentație hepaticã
 Hemificatul drept
sectorul lateral drept sectorul lateral stâng
• sectorul lateral drept
- segmentul anterior - VI
- segmentul posterior - VII
• sectorul paramedian drept
- segmentul anterior - V
- segmentul posterior - VIII
Hemificatul stâng
• sectorul lateral stâng
-segmentul II sectorul sectorul paramedian stâng
• sectorul paramedian stâng paramedian
drept
-segmentul medial – IV
-segmentul lateral – III
• sectorul dorsal - segmentul I.
 Segmentația Bismuth
Ficatul drept Ficatul stâng
• sectorul posterior • sectorul posterior
- segmentul inferior - VI - segmentul II
- segmentul superior - VII • sectorul anterior
• sectorul anterior
- segmentul medial – IV
- segmentul inferior - V
- segmentul lateral – III
- segmentul superior - VIII
• sectorul dorsal
- lobul caudat - segmentul I

Diferențele de terminologie între clasificarea Couinaud și Bismuth provin din modalitatea de

studiere a ficatului. in situ scizura portalã dreaptã se dispune aproape în plan frontal, sectorul
lateral plasânduse posterior de cel paramedian drept, fapt ce prezintã importanțã în
interpretarea examenelor imagistice (ecografie, CT, RMN, arteriografie). Atunci când studiul
se face pe ficatul izolat, sectoarele se plaseazã oarecumîn linie, meritând denumirea de lateral
și paramedian.
 Segmentația Goldsmith și
Woodburne
E utilizată adesea în literatura anglo-saxonă
Sectoarele și segmentele
din nomenclatura Couinaud sunt numite
segmente și respectiv subsegmente
 Segmentația Brisbane (2000)

Se bazează pe distribuția intrahepatică a arterei și

ductelor biliare (distribuția uzuală sau modală).
La nivelul hemificatului drept modul de
distribuție a arterei hepatice este identic cu cel
al venei porte (ceea ce Couinaud definea drept
sector a fost denumit secțiune în terminologia
Brisbane, iar terminul de segment este comun).
Art. hepatica stânga se împarte în doi pedicoli
secundari ( ramuri de ordinul doi). Ramul care
asigură vascularizația porțiunei mediale a
hemificatului stâng nu se mai devide.
Ramul care se distribuie porțiunei laterale a
hemificatului stâng se împarte în două ramuri de
ordinil trei ( pedicoli terțiari)
Distribuția usuală a a. hepatice.
a - a. hepatică dreaptă;
b – a.hepatică stângă;
c – a.secțională anterioară dreaptă;
d – a.secțională posterioară dreaptă;
e – a.secțională medială stângă;
f – a.secțională laterală stângă
 Terminologia Brisbane
 Două porțiuni hepatice tributare ramificațiilor
de ordinul unu – hemificat (drept și stâng) și
sunt separate de planul intersecțional median(
corespunde scizurei portale principale).
 Unitățile morfo-funcționale hepatice tributare
ramificațiilor de ordinul doi poartă denumirea de
secțiuni.
 Secțiunea
anterioară dreaptă
 Secțiunea
posterioară dreaptă
 Secțiunea
laterală stângă
 Secțiunea
medială stângă
 Segmentele – teritoriile hepatice tributare
ramificațiilor de ordinul trei (ca și în segmentația lui
Cuinaud, dar sun numerotate cu cifre arabe) .
Secțiunea anterioară dreapta – segmentul 5 și 8.
Secțiunea posterioară dreaptă – segmentul 6 și 7.
Secțiunea medială stângă – segmentul 4.
Secțiunea laterală stângă – segmentul 2 și 3
Segmentul 1 – lob caudat.
 Terminologia rezecțiilor hepatice conform
conferinței de consens de la Brisbane
Hemihepatectomie

Hemihepatectomie (hepatectomie)
dreapta

Hemihepatectomie(hepatectomie)
stângă

Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association: SM Strasberg (USA), J Belghiti (France), P-A Clavien
(Switzerland), E Gadzijev (Slovenia), JO Garden (UK), W-Y Lau (China), M Makuuchi (Japan), and RW Strong (Australia).
The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. HPB
 Secționectomii
Secționectomie anterioară dreaptă

Secționectomie posterioară stânga

Secționectomie medială stângă

Secționectomie laterală stângă

Trisecționectomie dreaptă

Trisecționectomie stângă
 Segmentectomii

Segmentectomie

Bisegmentectomie
CLASIFICARE BOLILOR FICATULUI
Patologii supurative, abcesele ficatului

Patologii inflamatorii cronice, specifice

Chisturi neparazitare ale ficatului

Chisturile parazitare ale ficatului

Tumorile benigne hepatice

Tumorile hepatice maligne

Patologiiile căilor biliare

 CLASIFICARE
Patologii supurative, abcesele ficatului:
1. Bacteriene (microflora aerobă şi anaerobă),
- după etiologie (solitare, multiple);
2. Parazitare (entamoeba hystolitica, opistorchis felineus, ascaridas
lumbricoidas)
Patologii inflamatorii cronice, specifice:
1. Tuberculoza ficatului
2. Actinomicoza ficatului
3. Gumele sifilitice ale ficatului
Chisturi neparazitare ale ficatului:
1. Solitare – congenitale, retenţionale, dermoide, chistadenom
pluricameral;
- False , postraumatice, postinflamatorii
2. Multiple (polichistoza ficatului).
 CLASIFICARE
Chisturile parazitare ale ficatului
A. Hidatidoza hepatică
B. Echinococcoza alveolară
Evoluţia clinică:
 Asimptomatică
 Simptomatică

Complicaţii
a. Reacţii alergice intermitente (urticarie, prurit)
b. Erupţia chistului hidatic (şoc anafilactic)
c. Erupţia chistului în organe cavitare (stomac, duoden, colon)
d. Erupţia abcesului în cavitatea abdominală sau pleurală, bronhii
e. Icter mecanic
- compresia căilor biliare
- erupţia în căile biliare
f. Supuraţia chistului
g. ciroză hepatică, HTP
 CLASIFICARE
Tumorile benigne hepatice:
A. De origine epitelială:
1. Hepatom (adenom) benign
2. Colangiom
3. Colangio-hepato-adenom (hamartom)
B. De origine mezenchimală
1. Hemangiomul
2. Hemangioendoteliom
3. Fibrom
C. Tumorile ţesutului conjunctiv
1. Mixom
2. Lipom
 CLASIFICARE
 Tumorile hepatice maligne:
A. Primitive
1. Carcinomul hepatocelular
2. Carcinomul colangiocelular
3. Carcinomul mixt hepato- şi colangiocelular
4. Chistadenocarcinomul biliar
5. Hepatoblastomul
6. Sarcoamele hepatice (angiosarcomul,
hemangioendoteliomul epitelioid, sarcomul nediferenţiat)
B. Metastatice (secundare cancerului primar gastric,
colonic, renal, uterin, tubo-ovarian etc.)
Algoritmul diagnostic a formațiunilor de volum
hepatice
• examenul clinic al pacientului;
• determinarea valorilor de laborator, inclusiv al markerilor tumorali;
• echografia ca metodă de screening;
• tomografia computerizată în regim standard și angiografic cu
aprecierea volumometriei zonei afectate și acelei restante,
• RMN regim angiografic, colangiografic. Contrast cu tropism
hepatocitar ca metodã de diagnostic a metastazelor hepatice
• irigografia pentru a determina prezența unei tumori de colon cu
metastazare la nivel de ficat,
• scintigrafia hepatică în cazurile de ciroză hepatică
• în cazurile dificile se va efectua laparascopia diagnostică în timpul
căreia s-a determina rezecabilitatea tumori, cu prelevare bioptat
hepatic pentru a determina calitatea țesutului restant.
 Examenarea clinică a pacientului

Simptomatologia clinicã este de cele mai multe ori

sãracã și nespecificã
simptome gastro-intestinale
- inapetenţă, balonări, constipaţie, flatulenţă
Durere -localizată în hipocondrul drept, epigastru sau posterior
-apăsare sau tensiune
Hepatomegalia
- atunci când este prezentă este fermă, neregulată,
nedureroasă
Ascita relativ frecventă
 Diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie,
hipercalcemie, eritrocitozã, osteoartropatie
hipertroficã pneumicã, sindrom carcinoid.

-icterul=insuficienţa hepato-celulară (ciroza) f. rar:

invazia căilor biliare→ icter obstructiv
-hemoperitoneu, soc hemoragic ruptura spontană
a tumorii subcapsulare
-hemoragie digestivă superioară invazia
venei porte tromboza portala varice
esofagiene ruperea varicelor
 Investigaţiile de laborator
grade variate de anemie
Funcţia hepatică
accelerarea VSH
un titru crescut al alfa-fetoproteinei >500 ng/ml
+/- creşterea fosfataza alcaline
+/- creşterea 5-nucleotidazei
markerii pt. virusurile hepatitice
titru crescut des-gama-carboxi-protrombinei (testul
PIVKA II)
 EXPLORÃRI IMAGISTICE
ECOGRAFIA
Ecografia clasicã
Duplex-Doppler
color-Doppler
power-Doppler și utilizarea “sistemului
armonic” (THI – “Tissue Harmonic Imaging”)
 Protocolul de examinare USG
La examen obţinem structura
morfologică hepatică:
 dimensiunile,
 contururile,
 raportul cu vasele,
 căile biliare.
 Leziunile tumorale se determină după
localizarea segmentară, ecostructura
(component lichidian, tisular, sau mixt).
 Aprecierea volumului hepatic restant
sănătos.
 Examenul detailat al organelor cavităţii
peritoneale.
 Este folosită ca ghid pentru puncţiile -
biopsii ţintite.
 USG intraoperator
-numărul şi dimensiunile
tumorilor
-gradul de invazie al ţesutului
hepatic
-gradul de invazie vasculară
-vena portă şi ramurile ei
-venele suprahepatice
-raportul cu elementele hilului
hepatic
-raportul cu venele suprahepatice
-raportul cu vena cavă inferioară
Evaluare ecografică morfologicã
hepaticã completã
Vena portă
Vena cava inferioară
 COMPUTER-TOMOGRAFIA
Reprezintã la ora actualã cea mai sensibilã și mai completã
metodã de explorare hepaticã.
CT spiral, multi-slice (achiziții multiplanare și 3D)
 Bilanț complet parenchimatos și lezional
 mapping vascular cu variante anatomice
 Segmentație hepaticã exacte
 o evaluare volumetricã a parenchimului hepatic.
 aprecierea rezecabilitatii
 aprecierea rezervei functionale a ficatului
•obligatorie la bolnavii la care ecografia
evidenţiază tumori hepatice
•cu substanţă de contrast pentru detecţia
tumorilor mici
CT examinare dublu spiral și
reconstrucții 3D
 Examen CT, achiziție spiralã bifazicã, faza
arterialã. În
segmentul IV se evidenþiazã o leziune
intens iodofilã în timp
arterial, prezentând central o zona
hipodensã - “cicatrice”:
hiperplazie nodularã focalã

Examen CT, achiziție spiralã bifazicã, faza

arterialã.
Leziuni multiple diseminate in tot
parenchimul hepatic,
iodofile în timp arterial - carcinom
hepatocelular multicentric.
CT-angiografic, colangiografic
hepatocellular carcinoma.
A, CT angiogram shows anomalous origin of right hepatic artery from superior
mesenteric artery (arrows). Celiac and superior mesenteric arteries are joined and
have common trunk (arrowhead). Pink indicates artery.
B, CT angiogram shows that right hepatic artery (arrows) is posterior to superior
mesenteric vein, runs along portal vein for short distance, and enters liver
parenchyma from left side of tumor (arrowheads). Pink indicates artery; blue, portal
vein; olive green, liver parenchyma; emerald green, liver tumor.
C, Fused CT angiographic–CT cholangiographic image shows anatomic relations of
portal vein, anomalous hepatic artery, liver tumor (segment V), and common hepatic
duct in hepatic hilum. Liver parenchyma is 90% transparent. Pink indicates artery;
yellow, bile duct; dark blue, portal vein; light blue, renal and hepatic veins; olive
green, liver parenchyma; emerald green, liver tumor.
IMAGISTICA PRIN REZONANȚÃ
MAGNETICÃ
Permite detalierea tomografică a formaţiunii ( amplasării
ei segmentară şi raportul cu structurile adiacente).
Metoda mai permite şi o explorare în regim de
colangiografie ce ne arată coraportul formaţiunii cu
arborele biliar
IRM cu injectare de substanțã de contrast cu tropism
hepatocitar este cea mai sensibilã metodã de diagnostic a
metastazelor hepatice
Angio-IRM cu reconstrucții 3D a înlocuit practic
arteriografia diagnosticã – toate structurile vasculare cu
traiect și variante anatomice sunt vizibile obținându-se
un mapping vascular complet.
 Colangio-RMN

colangiocarcinoma
Angio – RMN
 Punctia-biopsie hepatica:
- foloseşte acele fine, sub ghidaj ecografic
- biopsierea simultana a parenchimului adiacent
→ dg.-ul cirozei asociate
- biopsia simultana = importanta pt. dg.-ul
diferential cu hiperplazie nodulara focala
- macronodul de regenerare (ciroza)
-contraindicată la pacienţii cu posibilitate de
rezecţie curativă a hepatocarcinomului
-risc de diseminare neoplazică pe traiectul acului
de puncţie
 Laparoscopie

Diagnostică
- Confirmarea diagnosticului (gradul de
afectare tumorală a ficatului şi determinarea
rezecabilităţii, afectarea pedicului hepatic,
- Prezenţa schimbărilor morfologice difuze a
ficatului
- Prezenţa carcinimatozei, adenopatiei
metastatice.
- Biopsie
Curativă Rezecţie de ficat.
 Angiografia selectivă
prin combinarea arteriografiei hepatice cu
venografia portală
-aprecierea situaţiei circulaţiei porte,
prezenţa trombozelor tumorale şi a
şunturilor patologice datorate invaziei
tumorale
-inlocuita de CT spiral
Scintigrafia hepatică - tot mai rar folosită
-practic înlocuită de metodele precedente
 Acuze. Anamneză.
Examen clinic.
Teste de laborator.
USG

TC 3D regim
angiografie și
standard

Caz irezecabil, Caz rezecabil

Chimioembolizare Ligatură de ram Laparoscopie

portal diagnostică

Trtament
radical
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae
Testemiţanu”
Catedra 2 Chirurgie

Abcesele hepatice
 Actualitate
Abcesele hepatice (AH) reprezentă una dintre cele mai
grave forme de afecţiuni septico-purulente ale organelor
cavităţii abdominale.

Incidenţa AH prezinta indici constanti 5-13 cazuri la

100000 de internări, cu o tendinţă spre creştere.

Incidenta maximă a AH variaza de la decadele 3-4 la

6-8 probabil datorită modificărilor etiologice in favoarea
afecţiunilor biliare, neoplaziilor si altor afecţiuni, ce
evoluează cu imunodepresii grave.

Necătând la succesele obţinute în cadrul metodelor

moderne de diagnostic şi tratament, letalitatea AH
rămîne înaltă 15-70% (Лисицин К., Greenfield I., 1997).
 Etio-patogenie
O serie de mecanisme sunt incriminate
in patogenia AH, dintre care cele mai
importante sunt :
contaminarea ascendentă biliară
contaminarea hematogenă
infectarea unor leziuni hepatice
(tramatisme, necroza tumorală, paraziţi,
corpi străini, intervenţii chirurgicale
hepatice in antecedente )
 Etio-patogenie
Infecţii ascendente:
obstrucţia distală extrahepatica (litiaza
neoplazică, iatrogenă)
colangita secundară -30-50 %
alte categorii AH se constituie consecutiv
colangitei secundare - obstrucţiile
anastomozelor bilio-digestive
 AH SE POT CLASIFICA
ETIOLOGIE:
- abcese piogene (specifice si nespecifice)
- abcese parazitare
Modul de aparitie :
- primitive
- secundare (component viral)
Localizarea leziunii:
- abcese ale lobului drep hepatic
- abcese ale lobului stang hepatic
-- profunde sau superficiale
Evolutia clinica:
- supraacute
- acute
- cronice
 Clasificarea AH
În funcţie de distribuţia leziunilor, dimensiune, clinică şi
posibilităţile tratamentului chirurgical pot fi divizate :
 macroabcese >6-8 cm
 mijlocii <6-8cm sunt unice sau confluente, au
o simptomatologie subacută, afectează lobul drept (seg.
posterioare) în monocultură
 microabcese <2-3cm - sunt multiple, bilaterale,
clinica acută , polimicrobiene .
 Clasificare
1. Abcese hepatice Primare 2. Abcecse hepatce Secundare.
Piogenic Tumori hepatice cu destrucție
• Gram Positive Chist neparazitar infectat
• Gram Negative 3. Abcecse posttraumatice
• Anaerobic Traumatism abdominal
• (Polymicrobial) Traumatism operator
Parazitar După localizare
• Amebic Abcese lobului drept
• Fungic Abcese lobului stâng
• Echinococic Abcese în ambii lobi hepatici
 Diagnosticul pozitiv se pune pe urmatoarele
elemente:

Triada clinica:- febra, durere, hepatomegalie

Antecedente: - infectie din sfera digestivă,
biliară, traumatism

Explorari paraclinice: -laborator, imagistice etc…

Punctia abcesului: - eco- sau tomoghidata ce
confirma diagnosticul si ne
precizeaza germenele cauzal
microbian
 Cauzele abceselor hepatice
1. Obstrucţie biliară de origine benignă şi malignă,
însoţite de angiocolită (22 bolnavi).
2. Hematom hepatic posttraumatic infectat (4
bolnavi).
3. Geneză parazitară
• amoebiene (1 bolnav).
• supurarea chistului hidatic şi a cavităţilor
intrahepatice restante postoperatorii (10 cazuri).
4. Anomalii congenitale ale căilor biliare (boala
Caroli) (1 bolnav).
5. Procese septice extrahepatice (8 bolnavi).
6. Pileflebita de geneză apendiculară (3 bolnavi).
7. Cauze neidentificate (3 bolnavi).
 Etiologia abceselor
hepatice la bolnavi
spitalizați în clinica chirurgie 2
N =110 %
Extenzie locală 16 14,5
Origine colangiogenă 48 43,6
Benigne 23 20,9
Maligne 25 22,7

Calea portală 17 15,5

Calea arterială 3 2,7
Abcese criptogene 26 23,6
 Etiologia abceselor
hepatice
1. Calea biliară (43,5%) n=48
-Obstrucție parțială sau totală a tractului biliar
cu angiocolită ascendentă.
-Manipulații asupra CBP – CPGRE, PSTER.
2. Calea portală (15,5%) n=17
-Supurații regiunei anorectale, pelviene.
-Diverticulită
-Perforații intestinale.
-Apendicite acute complicate cu piliflebită.
 Etiologia abceselor
hepatice
3. Calea Arterială (2,7%) n=3
- Endocardită bacteriană
- Tromboflebită acută

4. Extensie locală (14,5%) n=16

- Colecistită acută destructivă.
-Abces subdiafragmal postoperator
5. Abcese hepatice criptogene (23,6%) n=26
 Variantele evoluţiei clinice
Evoluţie septică progresivă îmbolnăvirea
pe fon de schimbări morfo-funcţionale
grave ale ficatului s-au dezvoltat în
prezenţa proceselor bacteriene acute
(colangiogenă, posttraumatică).
Evoluţie subacută a fost observată la
bolnavii cu afecţiuni parazitare, supurarea
cavităţilor hepatice restante.
 Simptome și semne
Simptome și semne

No. Simptome % Semne %

1. Starea generală gravă 95 Sensibilitate abdominală 70
2. Anorexie 92 Hepatomegalie 65
3. Febră 90 Dureri în cuadrantul drept 62
4. Pierdere ponderală 74 Icter 40
5. Frisoane 35 Modificări în sistemul 37
pulmonar
6. Vome 18 Dureri în epigastru 14
7. Dureri în piept 15 Edeme periferice 9
8. Transpirații nocture 12 Splenomegalie 8
9. Tuse 12 Dureri difuze 7
10. Diaree 10 Dureri pe flancul drept 4
 Examenul de laborator

În analiza generală de sânge la 50 bolnavi a

fost observată leucocitoză moderată (12-16)
х 109, în 96,1% - cu deviere spre stânga.

Hipoproteinemia şi hiperbilirubinemia
apreciată la 35 bolnavi (67,3%).

34 bacteriologie
 Ultrasonografia
A permis depistarea localizării şi limitele
aproximative a focarului septic, heterogen în
relaţie cu ţesutul hepatic viabil.

Sub controlul USG la toţi bolnavii a fost

efectuată puncţia transcutană, transhepatică a
abcesului presupus, cu aspiraţia ulterioară a
conţinutului şi bacterioscopia materialului obţinut,
ceea ce a confirmat diagnosticul definitiv.
 Zona heterogenă
de afectare hepatică
 Aspecte radiologice
Prezenţa semnelor indirecte a AH (29 - 55,8%):
- Bombarea, ascensionarea şi limitarea mişcărilor
hemidiafragmului drept (12);
- Denivelarea şi deformarea cupolei diafragmatice (8);
- Semne de accentuare şi condensare a desenului
pulmonar în regiunea bazală, semne de
pleuropneumonie, atelectazie (6);
- Calicificări inelare a ficatului în afecţiuni parazitare şi
cavităţilor restante dupa echinococectomie (3).
 Nivel hidro-aeric
pe fonul umbrei ficatului
Poziţia înaltă şi îngroşarea
hemi-diafragmului drept
Tomografia computerizată (TC)
a ficatului
A fost efectuată la 22 bolnavi (42,3%).
Este solicitată în cazul neconcludenţei
examenului ecografic.
AH au aspect de focare cu densitate
scazută având diferită capacitate de
captare a razelor.
 TC a ficatului

Schimbările evidente la TC poartă un caracter

nespecific şi trebuie apreciate în corelaţie cu
semnele clinice şi rezultatele paraclinice.
Tomografia computerizată
Rezonanţa magnetico-nucleară
(RMN)
A fost efectuată la 28 de bolnavi (53,8%).
Imaginea abcesului hepatic în regimul T1
marchează hipointensivitatea semnalului,
cu areolă izointensivă.
În regimul T2 este marcată
hiperintensivitate.
 Rezonanță Magnetică
Nucleară
Formațiune hiperecogenă cu marginiile clare
Sensibilitate 95-100%
 RMN(colangio-angio RMN)
RMN este mai informativă
decât TC, depistând
localizarea anatomo-
topografică a AH;
Evidenţiază prezenţa AH
în stadiile incipiente;
Concretizează diagnosticul
etiologic si diferential AH
microabceselor de alte
leziuni-hemangiom,metastaze Abcese multiple colangiogene
ale ficatului
 Rezonanță Magnetică
Nucleară
În regim colangiografie

 Relevă dilatarea căilor biliare

 Confirmă obstrucție biliară
 Aprecierea cauzei abceselor colangiogene.

Obținerea unor detalii fine ale arborelui biliar și ale

Vascularizației hepatice care pot fi utile în strategia
terapeuticã (de pildã – în cazul în care este indicatã
rezecția hepaticã).
Principiile de tratament

Antibioticoterapia

Evacuarea conținutului
abcesului

Tratamentul patologiei
primare
 Opțiunile de Tratament
1. Antibioticoterapia – 100% cazuri.
2. Evacuarea conținutului
Aspirație cu acul – 2,7%.
Drenare tranparietohepatică – 21,8%.
Intervenție chirurgicală – 75,5%.
CPGRE+drenarea CBP – asociată cu una din
opțiune de tratament s-a efectuat în 36,8%

Drenare transparietohepatică plus antibioticoterapia este o metodă

de elecție în tratamentul abceselor hepatice
 ANTIBIOTICOTERAPIE

Tratamentul antibcaterian
complex – se utilizează ca
adjuvant altor metode de
tratament.
În cazul microabceselor hepatice, unice sau
diseminate, imposibil de drenat, tratamentul constã
doar în antibioterapie;
 ANTIBIOTICOTERAPIE

Protocolul antibioticoterapiei empirice

include:
 Aminoglicozide/Cefalsporine gen III
 Ampicilline-sulbactam/Metronidazol
 Cefalosporine gen III/Metronidazol
 La necesitate se administrază adăugător
Ftorchinolonele sau Tienam
 ANTIBIOTICOTERAPIE
Locală
 Recanalizarea venei ombilicale (31%) n= 34

Ombilicoportografie
 ANTIBIOTICOTERAPIE
Locală
Cateterizarea arteriei hepatice proprii (16%)
n=18.
 ANTIBIOTICOTERAPIE
Locală
Cateterizarea arteriei hepatice proprii și implantarea
portului intrarterial pentru antibioticoterapiie
locală.
 Puncție-Aspirație abceselor
hepatice (2,7%) n=3
Este efectuată sub control USG sau CT.
Ne permite de a confirma diagnoza de abces
hepatic.
Putem să obținem pus pentru examenul
microbiologic și antibioticogramă.
Util la pacienți tineri cu abces solitar, fără
patologie abdominală co-existentă

Lee SH, Tomlinson C, Temple M, Amaral J, Connolly BL. Imaging-guided percutaneous needle
aspiration or catheter drainage of neonatal liver abscesses: 14-year experience. AJR Am J
Roentgenol 2008; 190: 616-622
 Fistulografia

Cavitatea abcesului
 Tratamentul chirurgical
(abcesul)

Laparotomia mediană a fost efectuată

în 28 cazuri (93,3%).

Accesul extrapleural după Melnikov –

în 2 cazuri (6,7%).
 Tratamentul chirurgical

În abcese colangiogene a fost folosită

decompresia căilor biliare:
- Drenarea intraoperatorie a coledocului.
- Endoscopic s-a efectuat papilosfincterotomia
şi drenarea nazo-biliară cu sanarea ulterioară
a arborelui biliar.
Drenare abcesului prin abord
laparoscopic
Multiple abcese
hepatice
asociate cu
abcese lienale
 Drenarea coledocului și
recanalizarea venei ombilicale.
Abcesele hepatice colangiogene
(fistulocolangiografia)

Cavităţile abceselor

Coledoc

Duoden
 Fistulocolangiografia

Coledoc

Vena ombilicală
cateterizată

Duoden
 Tratamentul chirurgical
Componentul obligator al tratamentului
complex este administrarea antibioticelor
în:
- Sistemul port prin cateterizarea venei
ombilicale.
- Sistemul arterial hepatic prin cateterizarea
selectivă a arterei hepatice comune sau a
trunchiului celiac.
Ombilicoportografia
 Complicaţiile postoperatorii

Peritonită purulentă;
Insuficienţă hepatică;
Complicaţii pleuro-pulmonare;
Sepsis.
 AH complicat cu
fistulă bilio-bronşică

Fistulografie
 Prognosticul depinde de:
Numarul abceselor
Tipul de microorganism infectant
Eficienta drenajului aplicat
Rezistenta imuno-biologica a organismului
Prezenta sau absenta complicatiilor
Natura procesului inflamator precedent
 Concluzii
Drenarea transcutană ecoghidată şi TC
sunt metode contemporane de
perspectivă.
Decompresia adecvată a căilor biliare este
componenta obligatorie în asanarea
abceselor colangiogene.
Antibioticoterapia selectivă, prin
recanalizarea venei ombilicale şi trunchiului
celiac, este o componentă importantă.
 Segmentele ficatului.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Parazit adult. (schemă).

 Chistul hidatic hepatic
Hidatidoza umană (boala hidatică,
echinococcoză) este o zoonoză cauzată de
stadiul larvar de dezvoltare al Taeniei
Echinococcus granulozus (genul
Echinococcus, familia Taenia, clasa
Cestodia) şi parazitează intestinul subţire al
animalelor carnivore. Ouăle acestor tenii,
excretate de carnivore, pot infecta gazde
intermediare naturale, printre care şi omul.
Forma adultă a parazitului trăieşte în
intestinul de căine, lup sau vulpe, de unde
oule sunt eliminate în scaun fiind apoi
îngerate de gazda intermediară(oi, bovine,
porc), şi uneori accidentasl, de om.
 Marele ciclu echinococi
se realizează în cazul
ingerării de către câine
a viscerelor animale
parazitare (oi, porci)
acesta se contaminează, scolecşii generând
în intestin peste 5-6 săptămâni taeniile
adulte.Embrionii hexacanţi ajung pe calea
circulaţiei portale în ficat, plămăni....
 Micul ciclu echinococic
numit echinococoza secundară se
realizează prin ruperea chistului primitiv şi
eliberarea conţinutului său parazitifer, capabil
să reproducă chisturi hidatice în alte organe,
la acelaşi individ.
 Anatomia topografică
Peretele chistului are două straturi:
Membrana germinativă-proligeră aflată în
interiorul cuticulei,secretă lichidul hidatic şi
dă naştere prin înmugurire veziculelor fiice
Strtatul extern, denumit perichist,
reprezintă o membrană groasă,
albicioasă,adesea calcificată
 EXPRESIA TOPOGRAFICĂ A CHH

LD – 545 (59 %) LS – 178 (19 %) LD+LS – 128 (13 %)

C – 71 (7.5%) LD+LS+C – 17 (1,5 %)

 CARACTERISTICA ECOGRAFICĂ

Semne USG ale capsulei fibroase:

Nediferenţiat
Slab diferenţiat
Bine diferenţiat
 CONŢINUTUL CHH
Anecogen
Decolarea membranei
Vezicule fiice
Membrane ratatinate
Calcificat
Cu ecogenitate mixtă (suspect abces, tumoră)
Total (CHH, FVH)
IMAGINEA RADIOLOGICĂ A CHH
CALCIFICAT - 31 (3.3 %) CAZURI
TOMODENSITOMETRIA PRIN Rx ŞI RM
EFECTUATĂ LA 357 (38 %) PACIENŢI
INDICAŢII:
- Diagnostic diferenţiat cu neoplasm;
- Concretizarea localizării topice;
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ
RETROGRADĂ – efectuată în cazurile afecţiunii
hidatice a căilor biliare (CB): 32 (3.4 %)
Rezultatele CPGRE
Originea IM N %
Erupţia CB 14 1.49
Compresia CB 18 1.91

Aportul terapeutic prin PSTE,

decompresia CB în cazul
erupţiei CHH: 14 (1.49 %)
În evoluţia chistului hidatic se pot
destinge trei etape succesive:
CH viu – conţine lichid hidatic transparent,
vezicule fiice lipsesc, membrana cuticulară este
bine diferenţiată.
CH mort, cu schimbări precoce – prezenţa
veziculelor fiice, membrana cuticulară lezată,
lichid hidatic tulbure; schimbări tardive –
distrugerea membranei cuticulare, germenativă
şi a veziculelor fiice, conţinutul devine “mâlos”,
în capsula fibroasă apar zone de calcificare.
Perioada complicaţiilor – infectarea chistului cu
erupţia în căile biliare, cavitatea abdominală,
cavitatea pleurală, organele cavitare.
Perioada asimptomatică. Din momentul infectării
până la apariţia primelor semne clinice, de obicei pe
parcurs de mai mulţi ani persoanele infectate se
socot sănătoase, CHH se apreciază ocazional,
efectuând un examen profilactic sau în legătură cu
altă patologie.
Perioada manifestărilor clinice se începe când
hidatidă atinge dimensiuni mari. Clinic pot apărea
dureri surde sub rebordul costal drept, epigastriu,
hemitoracele drept. La examenul clinic se poate
aprecia hepatomegalie, prezenţa unei formaţiuni
elastice în hipocondru drept şi epigastriu. Sunt
posibile manifestări alergice: urticarii, prurit cutanat.
Perioada complicaţiilor care apare la 20-70%
pacienţi, poate fi prezentată prin următoarele
variante: supuraţia; erupţia CHH în cavitatea
abdominală; căile biliare; cavitatea pleurală;
organele cavitare; calcificare; compresia căilor
biliare şi vaselor magistrale.
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE

SARCINILE:
- Detoxicarea
- Antibioterapia
- Corecţia funcţiei organelor vital importante
- Terapia de desensibilizare
- Tratamentul simptomatic şi corecţia patologiilor concomitente
- Decompresia arborelui biliar pentru stările cu icter mecanic
TIPUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE

PROGRAMATĂ URGENT-AMÂNATĂ URGENTĂ

573 (61 %) 339 (36,06 %) 28(2,94 %)
 ÎN TOATE CAZURILE AU FOST
ALICATE OPERAŢII RADICALE
Varianta operatorie N %
Drenare externă 475 50,55
Deschisă
Abdomenizare 1 0.11
Chistectomie Omentoplastie + 39 4,18
Combinată drenare
Capitonaj + drenare 247 26,26
VARIANTELE CHISTECTOMIEI DESCHISE

Drenare Drenare Abdomenizare

pasivă activă
 OPERAŢIILE RADICALE
178(18,9 %) CAZURI
Perichistectomie 125 13.3%
Atipică lob stâng 31 3.3%
Rezecţie ficat
Sectorală lob drept 22 2.3%

Des.108. Hepatectomie.

POTENŢIALUL NEGATIV AL
PERICHISTULUI RESTANT:
- Fistule biliare;
- Protoscolecşi;
- Microfloră patogenă.
Atitudinea chirurgicală în fistulele biliare
CRITERIILE DE ALEGERE A METODEI TERAPEUTICE:
- Localizarea chistului (central, periferic);
- Localizarea fistulei (colangiografie, topografia CH);
- Numărul fistulelor;
- Debitul de bilă;
- Mărimea fistulei;
- Caracterul leziunii (tangenţional, quazicircumferinţial).

Suturarea fistulelor biliare la nivelul perichistului

65 (6.91 %) cazuri
 INDICAŢIILE PENTRU APLICAREA
ANASTOMOZELOR PERICHISTODIGESTIVE:
- Fistulele deschise cvazicircumferenţiale în ductulii lobari

cu suprafaţa de leziune mare şi imposibilitatea plastiei lor

prin suturare

VARIANTELE ANASTOMOZELOR PERICHISTOJEJUNALE

Cu ansa Cu ansa
în “Y” în“Ω”
(“a la Roux”) “Omega”
N=9 N=3
 ICTER MECANIC DE ORIGINE HIDATICĂ
Tehnica preoperatorie chirurgical – endoscopică cu scop
diagnostic şi terapeutic (CPGRE +/- PSTE) în toate cazurile
 CALCIFICAREA TOTALĂ A PERICHISTULUI SAU CHH
31 (10 %) PACIENŢI
Metoda de elecţie:
USG
operaţie radicală organomenajată –
intraoperatorie
perichistectomia totală sau parţială
Varianta chirurgicală N
1 Chistectomie Combinată Capitonaj + drenare 2
Omentoplastie +drenare 2
2 Perichistectomie 16
3 Rezecţie hepatică 11
atipică
Total 31
 COMPLICAŢIILE INTRAOPERATORII
Tipul complicaţiei intraoperatorii N %
Hemoragie 19 2.02
Leziunea diafragmului 7 0.77
Leziunea lienului 1 0.11
Leziunea organelor cavitare 3 0.33
Total 30 3.19

COMPLICAŢIILE PRECOCE – 30 (3.19 %) CAZURI

au necesitat reintervenţie chirurgicală 12(1.28 %)
- Hemoragie parenchimatoasă /din cavitatea restantă – 7(0.74%)
- Bilioragii cu peritonită biliară – 3 (0.32 %)
Insuficienţă hepatică – 5(0.53 %)
-TEAP – 3(0.32 %)
TERAPIA ANTIPARAZITARĂ SPECIFICĂ (din
1998) preparate din grupa benzimidazolelor a
fost aplicată pe un lot de 530 de cazuri

ACCENTUL PRINCIPAL:
- Anamneza hidatică şi hidatidoză secundară;
- Hidatidoza poliorganică;
- Hidatidoza hepatică multiplă;
- Erupţia CHH în CB şi în cavitatea abdominală.

Escazol GSK (400 mg), 15 mg/kg diurn, timp de 28 zile,

pauză 14 zile.
Concentraţia plasmatică a Escazol GSK este de 1,6 – 6
mmol/l. Numărul curelor: alegere individuală.
COMPLICAŢIILE TARDIVE
66 (7.03 %)

A. Cavitate restantă – 30 cazuri

B. Abcesul subdiafragmal – 6 cazuri
C. Biliom al cavităţii restante – 11 cazuri
D. Fistule biliopurulente externe dirijate – 19
cazuri
Intraoperator: Chist hidatic
gigant cu afectarea S. V,VI,
VII, VIII ale ficatului.
 Operaţia: Echinococectomie
combinată

Evoluţie: Postoperator imediat fistulă biliară cu debit

de 150-200ml/24 ore.La 5 zi postoperator s-a efectuat PSTE.
Însănătoşire
Intraoperator Chist
hidatic gigant cu
afectarea S.VI.
Operaţia: Echinococectomie
combinată

Evoluţie: însănătoşire
Intraoperator: Chist
hidatic gigant cu
afectarea S. II - III.
 Operaţia:
Echinococectomie,
plombaj cu omentul mare

Evoluţie: însănătoşire
 Operaţia:
Perichistectomie

Evoluţie: favorabilă
Intraoperator: Chist
hidatic calcificat cu
supuraţie S. VI.
Intraoperator:
Chist hidatic supurat
S. V, VI.
Operaţia: Chistectomie,
sanarea, drenarea cavităţii
restante

Evoluţie: favorabilă
 CAZ CLINIC
Pacientul C., anul naşterii 1981.
Anamneza bolii de 2 ani
Diagnostic: Chist hidatic hepatic S. VI, cu erupere în căile
biliare, icter mecanic. Angiocolită acută purulentă.

USG: Chist hidatic segmentul VI, CPGRE: CBP – 1,2 cm, în lumen
10x12 cm, semne de dereglare a fragmente de hitină. STE,
fluxului biliar, CBP 0,9 cm extragerea hitinei cu ansa Dormia
Intraoperator: Chist
hidatic supurat S. VI,
fistulă biliară
Stadializarea Cancerului hepatic
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
T1
Tumorã unicã, mai micã sau egalã cu 2 cm,
fãrã invazie vascularã
 T2
 Tumorã unicã, mai micã sau
egalã cu 2 cm, cu invazie
vascularã.
 Tumori multiple mai mici
sau egale cu 2 cm, limitate la
un lob și fãrã invazie
vascularã
 Tumorã unicã, mai mare de 2
cm, fãrã invazie vascularã
 T3
Tumorã solitarã mai mare
de 2 cm cu invazie vascularã

Tumori multiple mai mici

sau egale cu 2 cm, limitate la
un lob, cu invazie vascularã

Tumori multiple, oricare

dintre ele mai mare de 2 cm,
limitate la un lob, cu sau fãrã
invazie vascularã
 T4
T4 A Tumori multiple în mai mult de un lob
T4B Tumori care invadeazã un ram major al
venei porte sau venele suprahepatice
 Ganglionii loco-regionali (N)
Nx Ganglioni loco-regionali neevaluați
N0 Fãrã metastaze ganglionare loco-regionale
N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a
lungul VCI, AH, VP)
 Metastaze (M)
Mx Metastaze la distanþã neevaluate
M0 Fãrã metastaze la distanțã
M1 Cu metastaze la distanțã
Stadii:
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 T1-3 N1 M0
Stadiul IVa T4 orice N M0
Stadiul IVb orice T orice N M1
 Etiopatogenie:
 Infecţii virale: cu virus B, cu virus C şi •Toxine, medicamente şi
cu virus D
 Boli hepatice cronice:
substanţe chimice:
 ciroza -aflatoxine -
 boli metabolice -steroizi
 hemocromatoza Hepatita autoimunã
− tirozinemia ereditarã • ciroza criptogeneticã
− deficitul de alfa-1-antitripsinã • boala veno-ocluzivã la
− glicogenoze nivelul venei cave
− boala Wilson inferioare
-hemocromatoza • toxine, medicamente
-tirozinemia ereditară
-deficitul de alfa1-antitripsină
-glicogenoze
 Tratament
 rezecție chirurgicalã
 citostatice pe cale sistemicã
 chimioterapie pe cale arterialã
 embolizare arterialã
 chimioembolizare
 alcoolizare
 diverse forme de radioterapie
 criochirurgie
 distrucție cu microunde, radiofrecvențã
 Rezecţiie Chirurgicală
Principiile de bază a chirurgiei ficatului
1. Abord chirurgical raţional.
2. Utilizarea retractoarelor chirurgicale speciale
3. Izolare vasculară preliminară
4. Utilizarea instrumentariul şi tehnologiei
vasculare
5. Utilizarea firelor moderne .
6. Ecografie intraoperatorie.
7. Utilizarea compoziţiilor adezive hemostatice
 CLASIFICAREA REZECŢIILOR
HEPATICE
În funcţie de planul de rezecţie
Anatomice (reglate, tipice) - teritoriul hepatic
îndepãrtat corespunde segmentelor descrise de
Couinaud. Rezecțiile anatomice se însoţesc de o
pierdere mai micã de sânge şi de o ratã mai scazutã a
complicaţiilor necrotice la nivelul parenchimului
hepatic restant.
Hepatectomie dreaptă Hepatectomie stângă

Caz propriu
Non-anatomice (nereglate, atipice) - partea de
ficat extirpatã nu corespunde segmentaţiei
descrise de Couinaud şi nu urmeazã nici unul
dintre planurile anatomice. În unele situaţii
rezecţiile nonanatomice pot constitui o bunã
opţiune întrucât salveazã maximum de
parenchim hepatic (important mai ales la
cirotici)

Caz propriu
În funcţie de momentul ligaturii pediculului
aferent
Bismuth
􀂾 Controlate: când pediculul este ligaturat (sau
clampat temporar) înainte de secţiunea parenchimului,
iar ligatura (sau clamparea temporarã)
conduce la delimitarea teritoriului hepatic ce
urmeazã a fi îndepãrtat
􀂾 Necontrolate: când rezecţia se face de-a lungul
unui plan de secţiune dinainte stabilit, iar elementele
pediculului se ligatureazã în cursul disecţiei
parenchimului
În funcţie de cantitatea de parenchim hepatic
Îndepãrtat
Ton-That-Tung
rezecţiile hepatice se împart în:
Majore: când se rezecã cel puţin douã
segmente hepatice
Minore: când se rezecã numai un segment, sau
mai puţin de un segment.
 Volumetria

Reducerea cantitãţii de parenchim hepatic, ceea

ce expune bolnavul la riscul unei insuficienţe
hepatice acute. De aceea înainte de efectuarea
oricãrei rezecţii hepatice trebuie evaluatã
cantitatea de parenchim hepatic ce va rãmâne.
parenchim hepatic suficient pentru funcționare
normală (≥ 35% de la volumul total hepatic).
Aceasta se poate face în prezent preoperator, cu
ajutorul volumetriei hepatice calculate pe baza
datelor examenului computer tomografic sau a
rezonanţei magnetice.
CT – Volumetrie: rata estimată a parenchimului
hepatic funcțional restant
 Instrumentar şi dotarea sãlii de
operaţie
a) Trusa de chirurgie hepaticã în care sunt
incluse pe lângã instrumentele obișnuite de
chirurgie generalã și instrumente de chirurgie
vascularã (buldogi, pense Satinsky, pense
vasculare fine, tourniquet). Absolut necesar
este un sistem de depãrtãtoare care sã asigure o
retracție adecvatã a celor douã reborduri
costale, manevrã esențialã pentru expunerea
feței diafragmatice a ficatului.
b) Ecograf: în chirurgia modernã a ficatului
ecografia intraoperatorie este recomandatã de
rutinã și este obligatorie în multe cazuri atât
pentru un diagnostic lezional de maximã
acuratețe, cât şi pentru determinarea precisã a
planului de secţiune. De aceea este nevoie de
un ecograf cu transductori adecvaţi şi de
experienţã în ecografia intraoperatorie a celui
care efectueazã examenul.
 CUSA

c) Bisturiul sau disectorul

cu ultrasunete (US): este,
practic, obligatoriu pentru
chirurgia moderna a ficatului.
Bisturiu cu ultrasunete - Harmonic
Scalpel™ (Ethicon)
Disectoare cu ultrasunete,
care au în acelaşi timp
și un sistem de spãlare –
aspirație ataşat - CUSA™
(Valleylab), Selector™ (Erbe). Harmonic
d) disectorul Ligasure™ (Valleylab).
Este un alt tip de disector modern
care se bazeazã pe o Combinație
de electrocoagulare și forcipresurã
d) Sistem de coagulare cu plasmã de Ligasure
argon („argon beam”) este unul dintre
cele mai eficiente mijloace de obţinere
a hemostazei pe suprafeţe
sângerânde cum ar fi tranşa de secţiune
hepaticã, diafragmul sau area nuda
hepaticã.
Plasmã
de argon
 Laserul, radiofrecvenţa şi microundele: pot fi
utilizate atât pentru distrugerea unor tumori
hepatice nerezecabile, cât și pentru secțiunea
tranşei hepatice în cursul unor hepatectomii.
Laser NdYAG™
(Martin)

Aparat microunde
Microtaze (Azwell Inc.)
f) Aparat de autotransfuzie
intraoperatorie (“Cell- Saver”) :
existența unui aparat de
autotransfuzie intraoperatorie se
poate dovedi salvatoare în cazul
unor sângerãri masive, ce pot
apare mai ales în tumorile
invazive sau la bolnavii cirotici.
Trebuie precizat însã cã metoda
are și limite întrucât nu este
indicatã la bolnavii cu neoplasm
și cu sepsis.
g) Sistem de infuzie
rapidã
h) Sistem de încãlzire
a bolnavului
i) Sisteme complexe
de monitorizare
 Poziţionarea pacientului şi inciziile

Poziţie – decubit dorsal

A. Incizie bisubcostală
B. Incizie bisubcostală cu prelungire mediană
C. Laparotomie mediană cu branşare subcostală dreaptă
Operaţia: Hemihepatectomia dreaptă reglată
(tipică), cu control vascular prealabil.
Abordul: bisubcostal.
Operaţia: Hemihepatectomia dreaptă reglată
(tipică), cu control vascular prealabil.
Abordul: bisubcostal.

Evoluţie: favorabilă
 Operaţia: Rezecţia
segmentului VII hepatic

Evoluţie: favorabilă
Intraoperator Tumora hepatică
 CAZ CLINIC
Pacienta I., a. n. 1944.
Diagnosticul: Hemangiom hepatic s.II, s.III, s.IV.

CT: hemangiom hepatic s.II,

s.III, s.IV.
 CAZ CLINIC
Pacienta S., a. n. 1973, fişa 7931.
Diagnosticul: Polichistoză hepatică,. Afectare totală

CT: multiple formaţiuni

lichidiene în ambii lobi
hepatici
Intraoperator: polichistoză hepatică
 Operaţia: hemihepatectomie pe stânga, fenestrarea
chisturilor hepatice pe dreapta

Externată cu ameliorare
 CAZ CLINIC
Pacientul V., a. n. 1986, 14655
Diagnostic: Anomalie congenitală a ficatului.
Ficat cav cu bloc subhepatic. Vena portă
cavernoasă. HTP. Splenomegalie.
Operaţia: Splenectomie, anastomoză splenorenală
Intraoperator: polichistoză hepatică
Postoperator: Control Doppler a funcţiei
anastomozei splenorenale
 CAZ CLINIC
Pacienta B., a. n. 1973, fişa 12349
Diagnostic: Hemangiom segment I ficat
Operaţia: segmentectomie s. I ficat
 Caz clinic
Pacientul V., a. n. 1938, fişa 1103
Diagnostic: Adenocarcinom colon sigmoid T4,
N2, Metastaze în ficat s. IV, V, VI, VII, VIII, VIII
Operaţia: Hemicolonectomie pe stânga,
ligaturare ram portal drept
Hepatectomia stângă – ablaţia
segmentelor II, III şi IV
174
Hepatectomie dreaptă
176
Rezecţia segmentului I
 Rezecţia chirurgicală
La bolnavii cirotici:

-rezectia e preferabila, daca e posibila

-factorul limitant = rezerva functionala a ficatului
Determinarea rezervei functionale hepatice
-clasificarea Child → clasa A = sansele cele mai bune
-computer-tomografia spirala
+/- biopsie hepatica cu EHP extemporaneu

Riscuri: sângerarea intra- și postoperatorie, insuficiența hepaticã postoperatorie

Dupã Franco,o rezecţie hepaticã majorã poate
fi efectuatã la un bolnav cirotic numai în
urmãtoarele Condiții:
• funcție hepaticã normalã
• în cazul tumorilor voluminoase, dacã se rezecã
numai o cantitate minimã de țesut netumoral
împreunã cu tumoarea
• în cazul tumorilor mici, dacã acestea sunt
localizate într-o porțiune atroficã a ficatului,
iar restul ficatului nu este atrofic.
 La pacienții non-cirotici cu tumori voluminoase și
metastaze bilaterale o alternativã terapeuticã este
rezecția tumorii („debulking”) și asocierea altor
metode de tratament pentru nodulii restanți.

 nu se recomandã rezecția a mai mult de un sfert din

parenchimul funcțional hepatic deoarece capacitatea
regenerativã a ficatului cirotic este limitatã
 Rata generalã de recidivã dupã rezecția chirurgicalã
este de pânã la 66% la 5 ani
 COMPLICAȚII
POSTOPERATORII

Insuficiența hepaticã acutã

Complicații hemoragice
Complicații biliare
Tromboza de venã portã
Complicații septice
Complicații bazale pulmonare
Complicații embolice
 Metastaze hepatice ale cancerilor
colorectale
În evoluţia unei tumori primitive colorectale apariţia
metastazelor este întâlnitã în 60% din cazuri.
Rezecția chirurgicalã a metastazelor hepatice este astãzi
singura variantã terapeuticã cu vizã curativã, obținându-se
astfel rate de supraviețuire la 5 ani de 35-40%, semnificativ
superioare altor forme de tratament.
Prezența metastazelor extrahepatice (pulmonare,
peritoneale) nu mai este consideratã o contraindicaţie de
rezecție hepaticã, cu condiția ca tot țesutul tumoral sã poatã
fi rezecat, într-unul sau doi timpi
 Scopul chirurgiei
hepatice în metastaze colorectale
Este de a crește supraviețuirea pe termen lung;
acest obiectiv se poate realiza printr-o mai bunã
selecție a pacienţilor propuși pentru rezecție,
printr-o creștere a rezecabilitãții tumorale,
combinând tehnicile chirurgiei clasice cu alte
tehnici de distrucție tumoralã ca radiofrecvența,
embolizarea portalã, prin folosirea unor noi
protocoale chimioterapeutice și, nu în ultimul
rând, printr-o abordare multidisciplinarã.
 SELECȚIA PACIENȚILOR
Rezecția chirurgicalã trebuie sã se adreseze doar
acelor pacienți ale cãror metastaze hepatice sunt
rezecabile în totalitate dela început sau dupã un
tratament neoadjuvant.
Jumãtate din pacienții supuși unei rezecții a
metastazelor hepatice de cancer colorectal, cu
vizã curativã, vor dezvolta o recidivã hepaticã.
Aceasta apare, în general, în primii 2 ani de la
rezecția hepaticã. Dintre acești pacienți,
aproximativ 10% vor putea beneficia de o
rezecție iterativã.
Factori predictivi pentru o supraviețuire
scãzutã sunt
Rezecția incompletã a metastazelor hepatice
Existența de metastaze extra-hepatice nerezecabile
numãrul de metastaze hepatice (>4)
dimensiunea metastazelor (>5cm)
Apariția sincronã a acestora
perioada scurtã de la rezecția tumorii primare pânã la
apariția metastazelor (<12 luni sau <24 luni)
stadiul tumorii primare
nivelul seric ridicat al CEA (>200 ng/ml)
 Reeșind din factorii aceștea „pacientul ideal”
prezinta: mai puțin de patru metastaze, fiecare
mai micã de 5 cm, apãrute la mai mult de 2 ani
de la ablația tumorii primare clasificatã în
clasa A, B1 sau B2 dupã Astler-Coller, fãrã
localizãri extra-hepatice și cu nivel normal al
CEA.
Morbiditatea și mortalitatea postoperatorie
sunt comparabile cu cele ale rezecțiilor
hepatice primare.
Supraviețuirea : de 57% la 2 ani şi de 33% la 5
ani.
 NOI STRATEGII OPERATORII ÎN
METASTAZE COLORECTALE
Pacienţii cu metastazã unicã, voluminoasã,
a cãrei rezecţie ar lãsa un parenchim
hepatic funcţional insuficient

- Chimioterapie neoadjuvantã sistemicã sau

locoregionalã pentru diminuarea masei tumorale;
- Embolizarea portalã a ficatului tumoral în
scopul producerii unei hipertrofii
compensatorii a ficatului netumoral.
 Pacienţii cu metastaze hepatice în ambii lobi
- Hepatectomie efectuatã în doi timpi incluzând
embolizare portalã
- Hepatectomie efectuatã în doi timpi.
- Hepatectomie ce asociazã rezecţia cu
distrucţia tumoralã localã
- Hepatectomie într-unul sau doi timpi dupã
chimioterapie neoadjuvantã
Rezecţia simultanã a unei tumori primitive
colorectale şi a metastazelor hepatice sincrone.

morbiditatea şi mortalitatea actului operator nu sunt

semnificativ diferite în caz de rezecţie simultanã sau
seriatã.
pacientul ideal pentru rezecţia simultanã este un pacient
cu cancer de colon drept la care o hepatectomie minorã
rezolvã metastazele sincrone
Într-o primã fazã se practicã rezecţia de colon, iar dacã se
identificã contraindicaţii ale rezecţiei hepatice într-un
timp, operaţia se opreşte aici.
Rezecţia chirurgicala a metastazelor
hepatice constituie tratamentul de elecţie,
el permiţând obţinerea unor rate de
supravieţuire de ordinul 40% la 5 ani
Perspectve în chirurgia tumorilor
maligne hepatice
Perfecţionarea diagnosticului preoperator, metodelor
de prognozare a insuficienţei hepatice, şi
supravieţuire făra recidivă a bolnavilor.
Perfecţionarea tehnologiei hepatectomielor extinse şi
repetate, secţionectomiilor, rezecţii de segmente
centrale.
Studii multicentrice a terapiei adjuvante şi
neoadjuvante.
Implimentarea trasplantului hepatic şi metodelor de
transplant (operaţia Pichlmeier) în tratamentul
tumorilor maligne a ficatului