UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Rolul elastografiei ultrasonografice în

diagnosticul formaţiunilor focale ale sânului

-REZUMAT-

Conducător ştiinţific,
Prof. univ. dr. Andrei Bondari

Doctorand,
Ioana Andreea Gheonea

CRAIOVA
2011

1
 Cuprins

Stadiul cunoaşterii --------------------------------------------------------------3

Material şi metodă --------------------------------------------------------------6

Rezultate şi discuţii------------------------------------------------------------11

 Studiu demografic -----------------------------------------------------------------12

 Studiu imagistic --------------------------------------------------------------------12

 Studiu citologic şi imunohistochimic ------------------------------------------14

 Studiu elastografic-----------------------------------------------------------------15

 Analiza calitativă-----------------------------------------------------------15

 Analiza cantitativă----------------------------------------------------------16

Concluzii -------------------------------------------------------------------------21

Bibliografie selectivă ----------------------------------------------------------24

Cuvinte cheie: elastografie ultrasonografică, mamografie, ecografie,

imagistica prin rezonanţă magnetică, imunohistochimie, leziuni focale
mamare, cancer mamar

2
 STADIUL CUNOAŞTERII

Cancerul mamar constituie o cauză importantă de morbiditate

şi mortalitate, reprezentând a doua cauză de deces prin cancer la
femei. Un studiu efectuat in 2005 de Society for Women's Health
Research a indicat cancerul mamar ca fiind cea mai importantă
afecţiune în rândul populaţiei feminine. În conformitate cu
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, mai mult de 1,2 milioane de
persoane sunt diagnosticate cu cancer mamar în fiecare an, şi peste
500.000 decedează datorită acestei afecţiuni. Rata mortalităţii prin
cancer mamar a scăzut însă începând cu 1990 datorită
diagnosticului precoce şi îmbunătăţirii metodelor de tratament.
Diagnosticul cancerului mamar este o componentă principală
a sănătăţii populaţiei, contribuind semnificativ la descreşterea cu
23,5% a mortalităţi între 1990 si 2000. Deşi un număr semnificativ
de medici recomandă pentru screeningul cancerului mamar
autoexaminarea, examinarea clinică şi mamografia la femeile cu risc
mediu, studii recente au pus sub semnul întrebării oportunitatea
fiecărei metode. Mai este astfel valabilă întrebarea: este suficient
screeningul cancerului mamar prin metode clasice sau este
necesară implementarea unor tehnici imagistice moderne pentru
diagnosticul acestei afecţiuni? În ultimii ani studiile s-au concentrat
asupra utilizării ecografiei, elastografiei ultrasonografice, imagisticii
prin rezonanţă magnetică şi a altor metode morfo-imagistice noi,
precum tehnicile de biopsie percutanată ghidată ecografic pentru
creşterea sensibilităţii şi specificităţii diagnosticului cancerului
mamar.
Mamografia este actual tehnica de baza pentru detectarea
cancerului mamar la femeile asimptomatice, reducând rata
mortalităţii în numeroase studii. Totuşi, succesul oricărui program de
screening pentru femeile asimptomatice depinde de detectarea
leziunilor subtile şi cu dimensiuni mici. Recent, o nouă tehnologie a
fost introdusă în imagistica medicală, mamografia digitală. Un studiu
recent al Institutului National de Cancer al SUA si ACRIN (American
College of Radiology Imaging Network) a evaluat aproximativ
50.000 de femei intr-un trial care a comparat cele doua tehnici de
mamografie (clasica si digitala). Rezultatele au arătat că deşi cele
doua tehnici sunt echivalente pentru întreaga populaţie, totuşi

3
mamografia digitală este semnificativ mai bună pentru detectarea
cancerului mamar la femeile mai tinere de 50 de ani (indiferent de
densitatea ţesutului mamar), la femeile cu ţesut mamar foarte dens
sau dens heterogen (indiferent de vârstă) şi la femeile in
premenopauza.
Rolul ecografiei a crescut în ultimii ani datorită progreselor
metodelor de diagnostic al cancerului mamar. Ecografia cu rezoluţie
crescută detectează leziunile foarte mici şi creşte acurateţea
diferenţierii leziunilor solide benigne de cele maligne. Totuşi,
identifică numeroase leziuni benigne care necesită investigaţii
suplimentare. Aceasta este principala limită a ecografiei în studiile
care au evaluat acurateţea acestei metode în diagnosticul
cancerului mamar, rata fals pozitivă fiind intre 5%-7% daca
ecografia este folosită ca tehnică adjuvantă screening-ului
mamografic. Angiogeneza sau neovascularizaţia este un factor
important implicat în creşterea şi diseminarea tumorilor maligne.
Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide poate fi investigată
prin utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power
Doppler şi a agenţilor de contrast sonografici, fiind propuse diverse
metode de analiza a informaţiilor. Ecografia ductala reprezintă
ecografia radiara anatomică a sânului, fiind o metodă eficace de
diagnostic nu numai al cancerului mamar infracentimetric, ci şi al
fibroadenomului mamar, dar şi singura metodă de diagnostic pentru
patru afecţiuni benigne mamare în general omise de mamografie şi
de ecografia clasică, anume: ectaziile ductale, papilomatozele,
adenozele şi mai ales hiperplaziile ductale, considerate ca leziuni
precursoare fibroadenoamelor, chisturilor şi cancerului mamar.
Elastografia ultrasonografică a fost recent dezvoltată pentru
aplicaţii clinice, permiţând reconstrucţia distribuţiei elasticităţii
tisulare şi relevând în mod direct proprietăţile fizice ale ţesuturilor.
Elastosonografia estimează duritatea axială a ţesuturilor de-alungul
direcţiei ultrasunetului. Metoda dezvăluie proprietăţile fizice ale
ţesuturilor, caracterizând diferenţa de duritate între ţesuturile
patologice şi normale. Elastosonografia este o metodă
complementară pentru caracterizarea nodulilor mamari, crescând
specificitatea sonografiei bidimensionale. Aceasta ar putea reduce
numărul rezultatelor biopsiilor benigne pentru leziunile non-
suspecte, ca şi examinările ulterioare. Validarea elastografiei ar
putea reprezenta probabil pasul iniţial către imagistica tactilă, cu
vizualizarea şi reconstrucţia distribuţiei elasticităţii tisulare pe
suprafaţa mamară explorabilă.

4
 Imagistica prin rezonanţă magnetică constituie o tehnică
complementară mamografiei şi ecografiei. Leziunile maligne pot fi
identificate prin studierea comportamentului post contrast
paramagnetic administrat intravenos. Recent s-au perfecţionat noi
tehnici de RM cu posibile aplicaţii în diagnosticul cancerului mamar,
care, însă, în momentul actual sunt încă în evaluare (spectroscopie
prin RM, diffusion-weighted images, perfusion, bold).
Lucrarea de faţă este structurată pe două părţi: o parte
generală – stadiul cunoaşterii şi o parte personală - contribuţii
proprii.
În prima parte, am încercat să realizez o prezentare a datelor
teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind
subiectul abordat. În partea specială am prezentat materialul şi
metodele utilizate, precum şi rezultatele şi discuţiile reieşite din
studiul loturilor de pacienţi.

5
 MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul s-a desfăşurat în cadrul Universităţii de Medicină şi

Farmacie Craiova, Departamentul de Radiologie şi Imagistică
Medicală, Centrul de Cercetare în Gastroenterologie şi Hepatologie
şi Centrul Medical Camen Craiova în perioada noiembrie 2006 –
iunie 2011 având caracter prospectiv. Numărul total de paciente cu
patologie mamară inclus în studiu a fost de 345 la care s-au adăugat
17 cazuri cu sân indemn, dintre care şi doi bărbaţi, evaluaţi pentru
alte afecţiuni. Patologia mamară a fost reprezentată de: cancer
mamar (n=95), fibroadenoame (n=87), mastoză fibrochistică (n=79),
chisturi mamare (n=60), lipoame (n=14), papiloame (n=4), abcese
mamare (n=6).
Pe lotul de paciente evaluate s-au desfăşurat mai multe studii:
 Studiu demografic
 Studiu imagistic
 Studiu citologic şi imunohistochimic
 Studiu elastografic
Toate pacientele incluse au fost suspicionate cu afecţiuni
mamare tumorale prin cel puţin una din următoarele: depistarea unei
leziuni prin autopalpare, palpare de către medic, evidenţierea unei
leziuni suspecte la persoane de sex feminin examinate prin
mamografie în cadrul programului de screening al cancerului
mamar, evidenţierea la un examen imagistic a unei mase suspecte
(ecografie, mamografie, CT, MRI), mastodiniile şi fenomenele
inflamatorii. Datele au fost colectate printr-un formular structurat.
Explorările imagistice au inclus efectuarea ecografiei mamare
ductale şi a elastografiei la toate cazurile şi, selectiv a mamografiei
şi/sau a rezonanţei magnetice, cu un interval între examinări de
maximum 7 zile. La cazurile cu suspiciune imagistică de cancer
mamar s-a efectuat examen citologic sau intervenţie chirurgicală cu
examen histopatologic. Înaintea efectuării explorărilor imagistice sau
minim invazive şi prelevării de materiale biologice toate pacientele
au semnat consimţământul informat după explicarea detaliilor şi
lămurirea eventualelor neclarităţi apărute
Ecografia şi elastografia mamară s-a efectuat folosind un

6
sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB, Hitachi Preirus şi
Siemens Acuson Antares, cu transductoare multifrecvenţă (7-15
MHz), ce permit adaptarea la grosimea sânului, realizând astfel
optimizarea rezoluţiei spaţiale şi a contrastului, putând fi examinate
toate planurile sânului cu acurateţe maximă.
Examenele ultrasonografice convenţionale s-au efectuat cu
pacientul în decubit dorsal sau oblic, cu braţul ipsilateral ridicat
deasupra capului pentru degajarea cadranului supero-extern,
prelungirii axilară şi şanţului submamar. S-au realizat secţiuni
longitudinale şi transversale. S-a asigurat un bun contact între
sondă şi tegument şi o distribuţie uniformă a gelului. Examinarea a
inclus explorarea grupelor ganglionare axilare, subclaviculare şi
mamare interne prin secţiuni axiale şi transverse pe traiectele
vasculare.
Examinarea a inclus şi efectuarea ecografiei Doppler pentru
studiul vascularizaţiei, ştiut fiind că leziunile maligne au
vascularizaţie multipolară, centripetă, tortuoasă, neovascularizaţia
aparând chiar la dimensiuni tumorale sub 5mm.
Similar cu examinarea in mod PowerDoppler, interfaţa de
examinare prin elastografie prezintă în partea din dreapta a
ecranului imaginea în mod gri şi în stânga imaginile de elastografie.
Imaginile elastografice au fost obţinute după evaluarea leziunilor
prin ecografia convenţională. În continuare s-a setat manual o
regiune de interes (ROI) care a cuprins atât leziunile mamare cât şi
ţesuturile subcutanate şi muşchii pectorali, fără arcurile costale. ROI
a presupus includerea unei zone suficient de mare de ţesuturi
înconjurătoare datorită faptului că valorile de elastografie sunt în
strânsă corelaţie cu compresibilitatea tuturor structurilor din ROI.
Presiunea aplicată a fost stabilită între scorul 1 şi 6 (scorul 1
indicând presiunea cea mai mică, iar 6 cea mai mare). Am aplicat o
presiune maximă de 3 sau 4, deoarece o presiune prea mare poate
produce compresie chiar şi în cazul leziunilor dure, ceea ce poate
duce la informaţii false. Imaginile elastografice au fost evaluate în
funcţie de scorul de elasticitate Tsukuba dezvoltat de Itoh şi Ueno.
Sistemul elastografic Hitachi este astfel setat încât zonele cu
duritate foarte mare apar albastru închis şi în continuare, odată cu
scăderea durităţii, culorile trec prin nuanţele de verde, galaben şi
roşu. În ceea ce priveşte sistemul Siemens, elasticitatea ţesuturilor a
fost vizualizată în modul color şi monocrom, ariile dure fiind afişate
cu culoarea roşie sau neagră, iar cele elastice cu culoarea albastră
sau albă. Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade:

7
scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identică cu ţesutul mamar
înconjurător, scorul 2 pentru leziunile cu alternanţă de zone dure şi
elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate
periferică şi zona centrală dură. Scorul 4 a fost utilizat în cazul
leziunilor în întregime dure, dar cu ţesutul înconjurător elastic, iar
scorul 5 pentru leziunile necompresibile în totalitate, precum şi
zonele tisulare adiacente. Scorurile 1-3 sunt utilizate pentru leziunile
benigne, în timp ce scorurile 4-5 caracterizează leziunile maligne.
De asemenea, în cazul examenului ecografic efectuat cu modulul
Hitachi, am calculat şi raportul grăsime/leziune – fat-to-lession-ratio
(FLR).
Examenul elastografic a fost completat cu ecografiile ductale.
Acestea din urmă au fost realizate cu pacienta în poziţie şezând, cu
faţa la examinator, cu mâinile pe şolduri pentru examinarea porţiunii
superioare a sânului şi cu mâinile pe cap pentru partea inferioară.
Sonda a fost poziţionată perpendicular pe tegument şi radial pe sân,
cu una din margini plasată lângă areola mamară, iar cealaltă către
periferie. Transductorul a fost orientat astfel încât areola apare în
partea stângă a imaginii. Acesta a fost rotat în jurul areolei, iar când
o imagine ductală a fost identificată mişcarea de rotaţie a fost oprită
şi am efectuat mişcări laterale înainte-înapoi, pentru evaluarea
ductului în întregime şi a canaliculelor sale. O a doua mişcare de
rotaţie a fost efectuată pentru analiza zonelor periferice ale ariei
descrise. Astfel prin mişcări în sens orar şi anti-orar s-a asigurat
analiza lobului, cu urmărirea tuturor ductelor şi evidenţierea
modificărilor patologice.
Mamografia s-a efectuat cu un senograf General Electric
DMR+. Incidenţele standard au constat din mamografii bilaterale
medio-laterale oblice şi cranio-caudale, completate în funcţie de
necesităţi cu incidenţe complementare sau particulare, cel mai des
utilizate fiind incidenţele localizată, mărită şi localizată şi incidenţele
exagerate.
Rezonanţa magnetică a fost efectuată cu un aparat
Magnetom Symphony de 1,5 Tesla, produs de SIEMENS.
Rezonanţa magnetică a cuprins investigarea bilaterală a sânilor prin
utilizarea antenei adaptate examinării mamare şi folosind secvenţele
convenţionale şi specifice în ponderaţie T1, T2, cu supresia grăsimii,
postcontrast şi cu substracţie.
Examenul citologic a constat din examinarea unor frotiuri
obţinute prin puncţia fină aspirativă sau din secreţiile mamare
patologice.

8
 Puncţia fină aspirativă s-a practicat în conformitate cu un
protocol comun care a inclus 3 sau 4 pasaje cu acul la nivelul
leziunii, cu aspiraţie simultană. Acul a fost direct vizualizat în timp
real în timpul procedurii pentru certitudinea plasării corecte in
interiorul masei tumorale mamare sugestive. Puncţia fină aspirativă
s-a efectuat în diferite puncte ale leziunii, în centru şi la periferie,
prin ajustări subtile ale acului pentru a mări probabilitatea obţinerii
de material diagnostic. Un citopatolog a fost în permanenţă prezent
pe durata procedurii pregătind lamele, verificând calitatea
materialului biologic extras şi, totodată, avertizând asupra necesităţii
pasajelor suplimentare.
Pentru obţinerea gradului histologic rezultatele au fost
cuantificate astfel: gradul 1 – bine diferenţiat, gradul 2 –moderat
diferenţiat, gradul 3 – slab diferenţiat.
Citologia negativă nu exclude cancerul, în timp ce rezultatele
pozitive impun chirurgia cu examen histopatologic.
Examen imunohistochimic
Pentru evaluarea imunohistochimică am folosit anticorpi
monoclonali anti receptori de estrogen (RE), anti receptori de
progesterone (RP) în dilutie 1:50, şi anti HER-2/neu (c-erbB2).
Statusul fiecărui receptor hormonal a fost considerat negativ dacă
expresia nucleară a fost evidenţiată în mai puţin de 10% din celule şi
pozitivă dacă expresia a fost evidenţiată în peste 10% sau mai
mare. Rezultatele pentru expresia Her2 au fost considerate negative
pentru cazurile fără expresie sau cu intensitate 1+ şi pozitive pentru
cazurile cu 2+ şi 3+ (supraexpresie).
Urmărirea pacienţilor
Pacientele au fost urmăriţi cel puţin 6 luni prin examinări
clinice, explorări biologice şi ecografie.
Diagnostic final
Diagnosticul final de cancer mamar s-a bazat bazat pe o
combinaţie de informaţii obţinute prin testele imagistice (inclusiv
PFA şi confirmare citologică a malignităţii), urmărire timp de cel
puţin 6 luni prin examinări repetate clinice, ecografice, mamografice
sau prin rezonanţă magnetică.
Analiza computerizată a imaginilor
Fiecare film de elastografie a fost supus analizei
computerizate prin utilizarea unui instrument java de prelucrare a
imaginii (ImageJ) dezvoltat la National Institutes of Health,
Bethesda, Maryland pentru care a fost creat în Departamentul IT al
UMF Craiova un plug-in special de analiză dinamică. Pentru a

9
minimiza subiectivismul indus de medicul examinator, toate
analizele de postprocesare digitală au fost efectuate fără a cunoaşte
informaţiile clinice şi paraclinice ale pacienţilor. Pentru fiecare film
de elastografie US, de câte 10 secunde (aproximativ 125 de cadre),
au fost automat selectate doar cadrele color (care conţin informaţie
de elastografie) pentru care în continuare au fost calculate
histogramele. Valoarea numerică finală atribuită fiecărei examinări
este compusă din media valorilor individuale ale histogramelor
fiecărui cadru de elastografie.
Analiza statistică
Analiza statistică a fost efectuată utilizând MedCalc Software
9, 2008, Mariakerke, Belgium.
Pentru fiecare metodă imagistică au fost calculate
sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă (VPP) şi
valoarea predictivă negativă (VPN).
Studiul nostru a inclus şi calcularea indicilor de corelaţie
Spearman şi Kendall Tau.

10
 REZULTATE ŞI DISCUŢII

STUDIU DEMOGRAFIC

Un prim aspect studiat a fost cel legat de incidenţa cancerului

mamar în cadrul lotului studiat. Am observat o tendinţă de creştere
anuală a cancerului mamar.

100
Număr pacienţi

80

60
40

20

0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total
An

Cancerul de sân – repartiţia pe ani

Un al doilea aspect studiat a fost cel legat de mediul de

provenienţă şi statusul socio-economic al pacienţilor cu leziuni
focale, atât benigne cât şi maligne, investigaţi imagistic. Se constată
predominanţa pacienţilor proveniţi din mediul urban (232 cazuri),
comparativ cu cei din mediul rural (113 cazuri).

11
 33%

Urban
Rural
67%

Distribuţia pe medii de provenienţă a cazurilor investigate

În ceea ce priveşte statusul socio-economic, se remarcă o

incidenţă crescută a leziunilor focale în cazul pacientelor provenite
din mediu intelectual (202/143).
Vârsta medie la diagnostic a cancerului mamar a fost de 59,35
± 8,54 ani. Repartiţia pe grupe de vârstă a fost următoarea: 2
paciente (20-30 ani), 8 paciente (31-40 ani), 15 paciente (41-50 ani),
29 paciente (51-60ani), 28 (61-70 ani), 13 peste 70 de ani.
În studiu nostru, primul semn de prezentare a fost
descoperirea întâmplătoare a formaţiunii tumorale mamare de către
bolnavă. Durerea unilaterală, constantă, localizată, persistând după
menstruaţie sau la menopauză, a fost prezentă pe cazuistica
studiată de noi in proporţii aproape egale, în cazul cancerului
mamar. De asemenea, scurgerile mamelonare anormale au fost
întâlnite într-un număr redus de cazuri.
Topografia tumorii primare a fost un alt parametru studiat;
studiul nostru a relevat o predominanţă pentru sânul drept în lotul
studiat. În ceea ce priveşte distribuţia la nivelul glandei mamare am
remarcat că localizarea cea mai frecventă a cancerului mamar este
cadranul supero-extern, urmată in ordine descrescătoare de
cadranele centrale, supero-interne şi infero-interne.

LOCALIZAREA TUMORII PRIMARE DREAPTA STÂNGA

Cadran supero-extern
Cadran supero-intern
Cadran infero-extern
Cadran infero-intern
Central
Multifocal
Total
30 18
7 4
6 1
6 2
9 10
1 1
59 (62,11%) 36 (37,89%)

12
 Topografia tumorii primare

STUDIU IMAGISTIC

Mamografia fost efectuată la 125 de paciente. În cazul

formaţiunilor tumorale maligne au fost evidenţiate următoarele
aspecte mamografice:
- opacitate densă, neomogenă, cu margini neregulate,
estompate, cu prelungiri spiculate în ţesutul mamar,
realizând o imagine stelată;
- opacităţi aparent bine delimitate, omogene, uneori cu
contur fin neregulat, vizibil numai cu lupa;
- microcalcificări ca singură modificare mamografică sau
însoţind o opacitate, reprezentând calcificări intraductale in
zonele de necroză tumorală;
- dezorganizări arhitecturale ale structurii traveelor fibroase;
- asimetrii focale de densitate;
- îngroşarea, edemul şi retracţia tegumentului, care pot fi
evidenţiate radiologic înainte de a avea expresie clinică;

Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color şi

evaluarea ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele.
Această metodă a evidenţiat modificări caracteristice leziunilor
benigne şi maligne.
Astfel principalele criterii de benignitate observate în lotul
studiat au fost:
- imagini transsonice rotund-ovalare, bine delimitate,
avasculare, cu pereţi subţiri şi „întărire posterioară“;
- zone fibroase dense, reflectogene, cu chisturi de
dimensiuni mici în interior;
- formaţiuni de tip solid, cu contur net, rotund-ovalare, cu
ecostructură omogenă, hipoecogenă, cu axul longitudinal
paralel cu pielea, uneori încapsulate şi cu mici calcificări în
interior;
- masă tumorală bine delimitată, hiperecogenă;
Următoarele aspecte de malignitate au fost observate în
studiul nostru:
- arie lacunară de formă neregulată, imprecis delimitată, cu
ecostructură heterogenă si axul mare perpendicular pe
suprafaţa tegumentului; uneori cu calcificări punctiforme,

13
 umbră acustică posterioară, extensie ductală şi aspect
ramificat, microlobulaţie, dezorganizare arhitecturală,;
- îngroşarea tegumentelor şi a ligamentelor Cooper, asociată
cu modificări edematoase ale ţesutului adipos subcutanat;
- imagine fixă, cu lipsă de mobilitate şi compresibilitate;
Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide a putut fi
investigată prin utilizarea examenului Doppler. Examenul Doppler a
adus un plus de acurateţe, în leziunile benigne vascularizaţia fiind
absentă sau de tip periferic, „în coşuleţ”, cu cel mult 1-2 ramuri
centripete, în timp ce în carcinom vascularizaţia a fost bogată, cu
multiple vase periferice cu grosime inegală şi mai multe vase
centripete, care au putut fi evaluate şi prin reconstrucţiile 3D.

Rezonanţa magnetică a fost realizată pe un lot de 58 de

paciente, la care au fost efectuate examinări cu substanţă de
contrast paramagnetică administrată intravenos, în scopul
diferenţierii tumorilor maligne de cele benigne. Examinarea prin
rezonanţă magnetică a permis evidenţierea unor caractere de
malignitate în 25 de cazuri, şi anume mase cu contururi spiculate
sau neregulate, estompate, în hiposemnal T1 şi semnal variabil T2
(hipo- hipersemnal). După injectarea substanţei de contrast
paramegnetice, cinetica captării agentului de contrast tumorală a
fost în platou la 15 de cazuri şi în wash-out în 10 cazuri. Studiul
dinamic prin IRM a constatat că în toate cazurile de tumori maligne
captarea substanţei de contrast a fost intensă şi precoce. Tumorile
benigne cu contururi bine delimitate au fost evidenţiate în 33 de
cazuri, având structură omogenă şi fiind preponderant unifocale.
După injectarea substanţei de contrast paramegnetice acestea au
prezentat o captare omogenă, cu o dinamică a captării de tip wash-
in, wash-out, tipică pentru leziunile benigne. Imagistica prin
rezonanţă magnetică a permis şi evaluarea ganglionilor axilari şi a
contribuit la stadializarea cancerului mamar prin depistarea
metastazelor.

STUDIU CITOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMC

Examenul citologic bazat pe examinarea frotiurilor obţinute

din secreţii mamare patologice a fost efectuat în 10 cazuri şi a fost
pozitiv în 6 cazuri şi negativ sau neconcludent în 4 cazuri. Am
considerat frotiul pozitiv ca având valoare orientativă, care impune

14
continuarea investigaţiilor clinice, imagistice şi morfologice.
Puncţia fină aspirativă, a fost efectuată la 130 paciente
(37,68%), şi anume în toate cazurile de carcinom mamar şi în 35 de
leziuni benigne. Ea a fost pozitivă în 95% din totalul cazurilor
analizate şi negativă sau neconcludentă în rest.
Examenul imunohistochimic a fost efectuat pe un lot de 115
pacienţi (95 tumori maligne şi 20 leziuni benigne), după exereza
chirurgicală a formaţiunii tumorale. Studiul formelor histologice a
arătat că forma histopatologică dominantă de cancer mamar a fost
carcinomul ductal invaziv, urmat în ordine de carcinomul lobular
invaziv, restul formelor histologice de cancer mamar fiind întâlnite
excepţional pe cazuistica noastră.
Dintre cele 95 cazuri maligne analizate din punct de vedere
imunohistochimic, 32 (33,69%) au fost ER-/PR-, 23 (24,21%) au fost
ER+/PR–, şi 40 (42,10%) au fost ER+/PR+. Nu a fost evidenţiat nici
un caz cu ER-/ PR+.
Statusul Her2 (human epidermal growth factor receptor 2) a
fost evaluat imunohistochimic pe toate cele 95 carcinoame, scorurile
0 şi 1 fiind considerate negative iar scorurile 2+ şi 3+ au fost
interpretate drept status pozitiv.
În funcţie de statusul hormonal şi Her2/neu am identificat patru
subtipur. Conform acestei clasificări cel mai frecvent subtip a fost
carcinomul luminal A, urmat de carcinomul triplu negativ, carcinomul
luminal B şi cel cu supraexpresia Her2/neu.

STUDIU ELASTOGRAFIC

 Analiza calitativă
Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade:
scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identică cu ţesutul mamar
înconjurător, scorul 2 pentru leziunile cu alternaţă de zone dure şi
elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate
periferică şi zona centrală dură. Scorul 4 a fost utilizat în cazul
leziunilor în întregime dure, dar cu ţesutul înconjurător elastic, iar
scorul 5 pentru leziunile necompresibile în totalitate, precum şi
zonele tisulare adiacente. Analiza s-a realizat separat pe pacienţii la
care s-a efectuat elastografie pe aparatele Siemens Antares şi
Hitachi 8500 EUB.
Pentru aprecierea valorii scorului elastografic utilizând

15
ecograful Hitachi 8500 EUB în diagnosticul diferenţial al leziunilor
focale ale sânului am realizat analiza ROC care a evidenţiat
valoarea de 0,918 (95%, 0,874 - 0,950) (P<0.0001) pentru aria
aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea
utiliza metoda ca un test diagnostic a fost >3. Astfel, pentru această
valoare sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de 81,5%,
respectiv 92,5%.
Pentru aprecierea valorii scorului elastografic utilizând
Ecograful Siemens Acuson Antares în diagnosticul diferenţial al
leziunilor focale ale sânului am realizat analiza ROC care a
evidenţiat valoarea de 0,934 (95%, 0,874 - 0,971) (P<0.0001) pentru
aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a
putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost >3. Astfel, pentru
această valoare sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de
83,3%, respectiv 91,1%.
De asemenea, pentru aprecierea valorii scorului elastografic
pe un număr câr mai mare de pacienţi am realizat analiza statistică
pe întreg lotul format din pacienţii examinaţi cu ambele sisteme
ultrasonografice. Astfel, analiza ROC a evidenţiat valoarea de 0,923
(95%, 0,890 to 0,949) (P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă.
Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca
un test diagnostic a fost > 3. Astfel, pentru această valoare
sensibilitatea şi specificitatea obţinute au fost de 82,1%, respectiv
92,0%. Din totalul leziunilor maligne evaluate de cele două sisteme
elastografice, o leziune a prezentat scorul 1, şase scorul 2
elastografic şi zece scorul 3.

16
 SCORE
100

80 Sensitivity: 82,1
Specificity: 92,0
Criterion : >3

60
Sensitivity

40

20

0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity

Curba ROC pentru valorile scorului elastografic obţinute la examinarea cu

ecograful Hitachi EUB 8500 şi Siemens

 Analiza cantitativă
o Fat-to-lesion-ratio (FLR)
Analiza cantitativă utilizând FLR s-a realizat utilizând
sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB şi Hitachi Preirus pe
un număr de 224 pacienţi cu leziuni focale benigne şi maligne ale
sânului. Valorarea medie a FLR pentru leziunile benigne a fost 2,28
şi pentru cele maligne 7,49.
Pentru aprecierea valorii FLR utilizând în diagnosticul
diferenţial al leziunilor focale ale sânului am realizat analiza ROC
care a evidenţiat valoarea de 0,922 (95%, 0,879 to 0,954)
(P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată
optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost
>4,25. Astfel, pentru această valoare sensibilitatea şi specificitatea
obţinute au fost de 75,4%, respectiv 93,1%.

o Corelaţia analiza calitativă (scor elastografic) – analiza

cantitativă (FLR)

Corelaţia între metodele analiza calitativă (scor elastografic) şi

cea cantitativă statică (FLR) s-a realizat utilizând coeficienţii
Spearman şi Kendall's Tau. Coeficientul de corelaţie Spearman

17
între valorile FLR şi scorul elastografic a fost 0,827 (95%CI 0,781 -
0,864, p<0.0001), sugerând o corelaţie foarte bună între cele două
metode. Coeficientul Kendall's Tau a arătat de asemenea o
corelaţie satisfăcătoare între cele două metode 0.686 (95%CI 0,632
- 0,735, p<0.0001)

Coeficienţii Spearman şi Kendall's Tau (MedCalc Software 9, 2008, Mariakerke,

Belgium)

Rank Correlation

Variable Y  SCORE
Variable X  FLR
Sample size 225
Spearman's coefficient of rank correlation (rho) 0,827
Significance level P<0,0001
95% Confidence Interval for rho 0,781 to 0,864
Kendall's Tau 0,686
Significance level P<0,0001
95% Confidence Interval for Tau 0,632 to 0,735

o Analiza utilizând histograme color

Datorită subiectivismului inerent determinat de selecţia

imaginilor statice, autori diferiţi au raportat necesitatea utilizării unui
diagnostic medical computerizat prin transformarea datelor
histogramelor dintr-o secvenţă dinamică elastografică intr-o matrice
numerică, convertita intr-un format vectorial.

Analiza computerizată
Analiza computerizată a fost efectuată utilizându-se un sistem
ecografic Hitachi EUB 8500, cu modul de elastografie încorporat
(Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug, Switzerland) şi
transductor linear de 6,5 MHz. Aceiaşi parametrii ecografici
(luminozitate, contrast, intensitate, gain) au fost utilizaţi la toate
examinările. Totuşi, deoarece informaţia numerică elastografică este
afişată utilizându-se o scală codificată de culori cu valori de la 1 la
256, modificările parametrilor sistemului nu afectează rezultatele
postprocesării computerizate.

18
 Elasticitatea ţesutului este reconstruită în interiorul regiunii de
interes şi translatată într-un semnal color ce se suprapune peste
imaginea în scala gri. Pentru a  vizualiza elasticitatea ţesutului,
valorile diferite elastografice sunt marcate cu culori diferite pe o
scală de la 1 la 256.
Sistemul este organizat dintr-o hartă de gradaţie a culorilor
(roşu-verde-albastru),  astfel încât ţesuturile dure sunt reprezentate
cu culoarea albastru închis, cele cu duritate medie cu albastru
deschis, cele cu elasticitate intermediară de culoarea verde,
ţesuturile moi intermediar cu galben iar cele moi cu roşu.
Codificarea completă a spectrului de culori de la albastru la roşu,
este aplicată la fiecare înregistrare elastografică, indicându-se
elasticitatea relativă gradată în interiorul regiunii de interes. Analiza
calitativă a compresiei tisulare este indicată printr-o scală numerică
de la 1 la 7.
Fiecare film elastografic a fost supus unei analize dinamice
computerizate utilizându-se un program Java de procesare a
imaginilor (Image J) cu un plugin special pentru analiza dinamică
dezvoltat de Departamentul de IT al Universităţii de Medicină şi
Farmacie din Craiova.
Acelaşi plugin a fost validat cu rezultate foarte bune în câteva
studii  publicate. Plugin-ul a fost utilizat pentru a evalua şi analiza
dinamic histogramele gradate individuale ale fiecărui cadru dintr-un
film elastografic, informaţiile clinice şi patologice nefiind disponibile
pentru a minimaliza subiectivismul. Fiecare cadru color a fost ulterior
transformat numeric, fiind caracterizat de o singură histogramă
vector. Fiecare valoare individuală a vectorului corespunde
numărului de pixeli ale fiecărei culori, şi anume numărului de pixeli
care corespunde fiecărui nivel de elasticitate de la 1 la 256.

19
 Prelucrare computerizată utilizând programul Image J. Se observă
un fibroadenom cu aspect elastografic mixt şi valoarea medie a
histogramei de 164,78

Utilizând analiza computerizată am obţinut valorile medii al

secvenţelor de elastografie din filmele înregistrate. Analiza ROC
efectuată (0.854 [95% CI, 0.804 – 0.894] (P<0.0001)) a evidenţiat
pentru valoarea cutoff de 175 sensibilitatea şi specificitatea metodei
de 91.7% şi respectiv 93.8%.

Analiza automată
Dezvoltarea sistemelor ecografice a permis încorporarea
programului de analiză prin histograme color (Strain Histogram
Measurement, Hitachi, Japan) a unei arii selectate în interiorul

20
regiunii examinate. Astfel, se poate realiza un calcul automat al
valorii medii a histogramelor obţinute pe mai multe frame-uri color
succesive. Spre deosebire de programul Image J valorile atribuite
culorilor din spectrul vizibil au valori de la 0 la 256, astfel încât
structurile dure au valori medii mici ale histogramelor în timp ce
structurile compresibile au valori din ce în ce mai mari ale
histogramelor.

Prelucrare automată utilizând sistemul ultrasonografic Hitachi

Preirus a unei leziuni maligne de la nivelul sânului. Aspect
elastografic foarte dur (albastru) şi valoarea medie a histogramei de
17,1

Sistemul de ultimă oră Hitachi Preirus achiziţionat în anul 2011

a fost testat în studiul nostru pe un număr limitat de pacienţi (n=10)
cu leziuni maligne (n=2) şi benigne (n=8) ale sânului. Valorile
obţinute au fost similare cu cele furnizate de softul Image J. Studiul
este în curs de desfăşurare.

21
CONCLUZII

 Cancerul mamar este un factor important de morbiditate şi

mortalitate, având o incidenţă foarte ridicată în întreaga lume,
ceea ce a determinat un interes deosebit pentru dezvoltarea
unor tehnici noi pentru diagnosticul precoce. În studiul nostru,
am observat o tendinţă de creştere anuală a cancerului
mamar.
 Mediul de provenienţă şi statusul socio-economic trebuie luat
în considerare, incidenţa cancerului mamar fiind mai mare la
femeile din clasele sociale cu status economic şi educaţional
ridicat, probabil datorită unor factori precum dieta, vârsta
primei menstruaţii, folosirea hormonilor estrogeni, consumul
de alcool, cafea, tutun.
 Vârsta medie (59,35 ± 8,54 ani) a fost mai ridicată faţă de
studiile privind epidemiologia cancerului mamar. Astfel în
studiul nostru, majoritatea cazurilor sunt distribuite în decadele
VI, cu un număr semnificativ de paciente şi în decada VII.
 Exprimarea clinică este săracă ceea ce face din descoperirea
întâmplătoare a tumorii principala modalitate de depistare a
cancerului de sân.
 Topografia tumorii primare a relevat o predominanţă pentru
sânul drept în lotul studiat, cu o distribuţie preponderentă în
cadranul supero-extern.
 Studiul prospectiv desfăşurat în cadrul Universităţii de
Medicină şi Farmacie Craiova, Departamentul de Radiologie şi
Imagistică Medicală, Centrul de Cercetare în
Gastroenterologie şi Hepatologie şi Centrul Medical Camen
Craiova în perioada noiembrie 2006 – august 2011, a permis
prin numărul mare de pacienţi introduşi în studiu o analiză
statistică amănunţită asupra noilor metode imagistice de
explorare. Totodată, explorările de ultimă generaţie efectuate
(elastografie, imunohistochimie, analiza computerizată şi
automată a datelor) au dovedit capacităţile deosebite de
diagnostic în centrele de referinţă.
 Mamografia cotată cu o sensibilitate şi o specificitate crescută
în diagnosticul cancerului mamar a fost efectuată la 125 de
cazuri, această metodă de diagnostic evidenţiind aspecte

22
mamografice considerate patognomonice pentru cancerul
mamar.

23
 Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color şi
evaluarea ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele,
această metodă evidenţiind modificări caracteristice leziunilor
benigne şi maligne. Examenul Doppler a adus un plus de
acurateţe, în leziunile benigne vascularizaţia fiind absentă sau
de tip periferic, „în coşuleţ”, cu cel mult 1-2 ramuri centripete,
în timp ce în carcinom vascularizaţia a fost bogată, cu multiple
vase periferice cu grosime inegală şi mai multe vase
centripete, care au putut fi evaluate şi prin reconstrucţiile 3D.
 Examinările prin rezonanţă magnetică au fost efectuate pe un
număr restrâns de pacienţi, datorită invazivităţii şi costurilor
crescute ale explorării, urmărind caracteristicile de semnal ale
formaţiunilor tumorale.
 Examenul mamografic, precum şi examenul prin rezonanţă
magnetică au fost utile în caracterizarea suplimentară a unora
din masele depistate ultrasonografic.
 Diagnosticul morfologic reprezintă o etapă importantă în
algoritmul diagnostic şi terapeutic al cancerului mamar. Studiul
formelor histologice a arătat că forma histopatologică
dominantă de cancer mamar a fost carcinomul ductal invaziv,
iar tumorile mamare au avut un grad moderat de diferenţiere
(G2). Utilizarea tehnicilor noi de imunohistochimie are un rol
deosebit de important în algoritmul terapeutic al cancerului
mamar, astfel analizând distribuţia receptorilor de estrogeni,
progesteroni şi Her2/neu, cel mai frecvent subtip a fost
carcinomul luminal A.
 Analiza elastografică a leziunilor focale ale sânului a constituit
esenţa acestui studiu, cu caracterizarea din punct de vedere
calitativ şi cantitativ a proceselor patologice investigate.
Analiza calitativă, prin utilizarea tehnicii ductale, a evaluat
leziunile clasificându-le în cinci scoruri. Analiza statistică pe
întreg lotul format a obţinut, pentru o valoare cutoff peste 3,
sensibilitatea şi specificitatea de 82,1%, respectiv 92,0%,
aceste date fiind în concordanţă cu studiile recente din
literatură. Analiza cantitativă utilizând FLR s-a realizat pe un
număr de 224 pacienţi cu leziuni focale benigne şi maligne ale
sânului, examinaţi prin sistemele ultrasonografice Hitachi 8500
EUB şi Hitachi Preirus. Valorarea medie a FLR pentru leziunile
benigne a fost 2,28 şi pentru cele maligne 7,49. Pentru
valoarea cutoff de 4,25, am obţinut sensibilitatea şi
specificitatea de 75,4%, respectiv 93,1%.

24
 Analiza statistică a demonstrat o corelaţie foarte bună între
analiza calitativă şi cea cantitativă statică, cu o rată a
coincidenţelor foarte înaltă în evaluarea elasticităţii şi
diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne.
 Pentru a elimina subiectivismul în ceea ce priveşte analiza
statică cantitativă a imaginilor elastografice, am realizat
analiza dinamică computerizată utilizându-se un program Java
de procesare a imaginilor cu un plugin special dezvoltat de
Departamentul de IT al Universităţii de Medicină şi Farmacie
din Craiova. Utilizând analiza computerizată am obţinut pentru
valoarea cutoff de 175 sensibilitatea şi specificitatea metodei
de 91.7% şi respectiv 93.8%.
 Analiza automată s-a putut realiza prin utilizarea sistemului de
ultimă oră Hitachi Preirus achiziţionat în anul 2011, acesta
calculând automat valorile medii ale histogramelor obţinute pe
mai multe frame-uri color succesive. Acest sistem a fost testat
în studiul nostru pe un număr limitat de pacienţi, valorile
obţinute fiind similare cu cele furnizate de softul Image J.

25
 Bibliografie selectivă

 American Cancer Society. Cancer facts & figures 2006. Atlanta, Ga.:
American Cancer Society, 2006. (www.cancer.org)
 Society for Women's Health Research.
(www.womenshealthresearch.org)
 O’Malley MS, Fletcher SW. U.S. Preventive Services Task Force.
Screening for breast cancer with breast self-examination. A critical
review. JAMA 1987;257:2196-2203
 Screening for breast cancer: current recommendations and future
directions. Am Fam Physician. 2007; 75:1660-1666
 Berman CG. Recent advances in breast-specific imaging.Cancer Control.
2007 14:338-349
 Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of
digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J
Med. 2005;353:1773-1783.
 Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al. Solid breast nodules: use of
sonography to distinguish between benign and malignant lesions.
Radiology 1995;196:123-134
 Rahbar G, Sie AC, Hansen GC, et al. Benign versus malignant solid
breast masses: US differentiation. Radiology 1999; 213: 889-894
 Irwig L, Houssami N, van Vliet C. New technologies in screening for
breast cancer: a systematic review of their accuracy. Br J Cancer 2004;
90: 2118-2122.
 Săftoiu A, Vilmann P, Ciurea T, Popescu GL, Iordache A, Hassan H,
Gorunescu F, Iordache S. Dynamic analysis of EUS used for the
differentiation of benign and malignant lymph nodes. Gastrointest
Endosc. 2007; 66:291-300
 Săftoiu A, Vilmann P, Hassan H, Gorunescu F. Analysis of endoscopic
ultrasound elastography used for characterisation and differentiation of
benign and malignant lymph nodes. Ultraschall Med. 2006; 27:535-542
 Saftoiu A, Vilman P.Endoscopic ultrasound elastography -- a new
imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J
Gastrointestin Liver Dis. 2006; 15:161-165.
 Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Breast MR imaging: interpretation
model. Radiology. 1997; 202:833-841
 Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging:
are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of
enhancing lesions? Radiology. 1999; 211:101-110

26