Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIZIOLOGIE
pentru studentii Facultatii de Farmacie
si
Colegiului Medical Universitar
AUTORI:
ELENA COJOCARU
BOGDAN GURZU
I. Cojocaru, Elena
II. Dumitriu, Irina Luciana
III. Gurzu, Bogdan
IV. Vâţă, Luminiţa Gina
612(075.8)(076.5)
Referenţi ştiinţifici:
Prof. dr. Simona Mihaela Slătineanu – U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi
Prof. dr. Gheorghe Petrescu – U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic,
inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.
pentru indrumarea si sustinerea acordate la redactarea prezentei lucrari, sprijin fara de care continutul
2
3
CUPRINS
4
5
I. FIZIOLOGIE GENERALA SI MUSCULARA
La nivel celular se manifesta toate proprietatile fundamentale, fiind asigurate in mod diferentiat, prin
intermediul organitelor celulare specializate.
Excitabilitatea este proprietatea materiei vii de a reactiona prin manifestari specifice (contractie,
secretie, elaborarea influxului nervos etc.) la actiunea unor stimuli (variatii energetice calitativ-cantitative) din
mediul ambiant. Aceasta proprietate, comuna tuturor structurilor vii, este esentiala si complet dezvoltata in
cazul celulelor nervoase si musculare.
Starea de repaus celular este caracterizata prin stabilirea unui echilibru de incarcare electrica a celor
doua fete membranare, astfel incit prezenta unor variatii energetice exterioare/interioare care pot actiona
asupra celulei vii, determina perturbarea acestui echilibru, declansand un lant de procese fizico-chimice
intracitoplasmatice, a caror consecinta este raspunsul specific celular, starea de excitabilitate.
Membrana celulara sau membrana plasmica sau plasmalema reprezinta o diferentiere morfo -
functionala care intermediaza legatura dintre celula si mediul sau de viata, dar in acelasi timp delimiteaza
compartimentul intracelular de cel extracelular. Acesta structura, fiind rezultatul interactiunii dintre citoplasma
de la perifeiria celulei si mediul extracelular participa la realizarea unei unitati de structura si functie impreuna
cu cortexul periferic sau ectoplasma si zona de microvecinaiate din spatiul extracelular care in ansamblu
formeaza SUPRAFATA CELULARA.
Din acest punct de vedere se detaseaza functiile fundamentale ale membranei celulare pentru viata
celulara in domenii foarte diferite.
- detine rolul de bariera de difuziune, adica de frontiera fizica intre mediul intra- si extracelular
participind astfel la mentinerea diferentelor de concentratie a substantelor intre aceste doua teritorii:
6
- asigura transportul anumitor substante(contribuind la mentinerea compozitiei mediului intracelular
necesar delimitarii tuturor reactiilor biochimice intracelulare;
- are rol fundamental in transmiterea informatiei intre mediul intra- si extracelular dar in aceiasi masura
de la o celula la alta. Proteinele membranei celulare si in mod special glicoproteinele, au rol de
receptori membranari cu importanta deosebita in cadrul comunicarii intercelulare si in determinarea
situsurilor de recunoastere celulara cum este cazul celulelor componente ale sistemului imunitar.
Din punct de vedere chimic membrana celulara este constituita din lipide si proteine.
Lipidele membranare reprezinta aproximativ doua treimi din totalul constituientilor membranari.
Lipidele membranare sunt AMBIFILE - intelegand prin aceasta ca prezinta un pol hidrofil si un pol hidrofob.
Partea hidrotbba esle constituila adesea dintr-iui acid gras, iar partea hidrofila din fosfolipide sau glicolipide.
Componenta lipidica membrunara esle constituita si din colesterol care reprezinta aproximativ 25% din totalul
lipidelor din acest teritoriu.
Proteinele membranare sunt foarte variate si au un rol fundamental in imprimarea functiilor specifice
acestei structuri celuhire. Proteinele din membrana celulara sunt interpretate in etapa actuala sub doua
aspecte: proteine periferice si proteine integrale.
7
TRASPORTUL PRIN MEMBRANELE BIOLOGICE
Expresia functionala a transportului prin membrane a fost definita sub termenul de permeabilitate
selectiva. Notiunea defineste pemeabilitatea restransa a stratului lipidic care permite trecerea doar a
moleculelor liposolubile, iar proteinele inserate in stratul bilipidic fluid ii confera caracterul de selectivitate.
3. pompe care concentreza (K) sau scad concentratia intracelulara (Na\ Ca) in mod preferential
pentru anumiti ioni.
Permeabilitatea selectiva a membranei realizeaza o compozitie net diferita a mediului intracelular fata
de a lichidului extracelular.
Apreciat din punctul de vedere al substantelor ce sunt transportate (ioni sau molecule mici si
macromolecule sau chiar particule) se disting sisteme de microtransfer si macrotransfer prin membrane.
Ionii si moleculele mici trec cu adevarat prin membrana, foarte rar prin straiul bilipidic, ,cel mai
frecvent prin intermediul proteinelor intrinseci. Macromoleculele si particulele trec cu fragment de membrana
deoarece sunt transportate in vezicule ce se desprind din plasmalema.
• transportul pasiv care se realizeaza fara consum energetic rezultata din metabolismul celular,
substantele strabatand membrana de-a lungul gradientului de concentratie
Foarte frecvent fluxurile ionice transmembranare sunt rezultatul ambelor tipuri de transport.
Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine de transport.
TRANSPORTUL PASIV
Se disting urmatoarele tipuri de transport pasiv: difuziunea simpla, difuziunea facilitata, difuziunea
mediata prin proteine canal.
In stare de echilibru trecerea moleculelor de apa intr-un sens sau altul sunt egala, incat fluxul net este
nul. Numai astfel volumul celular ramane constant. In anumite conditii poate sa apara o diferenta de
"concentratie" transmembranara, in sensul ca de o parte si de alta a membranei exista o diferenta de
concentratie a unor solviti nedifuzibili incat apa va fi atrasa din mediul mai putin concentrat spre mediul mai
concentrat. Se creeaza in aceste conditii un flux hidric net care traverseaza membrana celulara. Acest flux hidric
net poarta numele de osmoza.
Trecerea apei din compartimentul diluat in compartimentul concentrat se realizeaza datorita unui
fenomen de atragere a moleculelor de apa de catre particulele din solutia mai concentrata datorita EFECTULUI
OSMOTIC dezvoltat de particulele solvite, creste cu cat numarul particulelor nedifuzibile este mai mare. Efectul
osmotic nu este influentat de dimensiunile particulelor.
In practica medicala efectul osmotic este exprimat prin notiunea de "presiune osmotica"= forta care ar
trebui aplicata in compartimentul cu solutie mai concentrata pentru a opri miscarea moleculelor de solvent
(apa) din compartimentul mai diluat in compartimentul mai concentrat.
Presiunea osmotica efectiva este forta egala si de sens opus efectului osmotic al solvitilor care
impiedica migrarea solventului.
Fig. I. 4. Osmoza
9
Osmoza este o proprietate particulara a apei, insa in acelasi timp ea este si rezultatul efectului de
atragere al moleculelor dezvoltat de substantele dizolvate, intrucit ea dirijeaza repartitia apei intre mediul
intracelular si cel extracelular si in acelasi timp intre diferitele compartimenle ale spatiului extracelular; spre
exemplu intre comparlimenlul intravascular (sangele) si celelalte corapartimente extracelulare (lichidul
interstitial).
Presiunea osmotica se exprima in osmoli sau miliosmoli, 1 0smol=1000 de miliosmoli = efectul osmotic
ideal dezvoltat de solviti si are valoarea de 22,4 atmosfere.
Efectul osmotic al unui amestec de substante dizolvate este egal cu suma efectelor osmotice a fiecarei
substante luata separat.
Solutiile cu osmolaritate mai mica decit a mediului intern se numesc hipotone, iar cele cu osmolaritate
mai mare decit cea a plasmei sunt hipertone.
Osmolaritatea mediului intern cu valoarea de 290 mOsm reprezinta o constanta homeostatica care
este mentinuta printr-un mecanism deosebit de complex - mecanismul osmotensioreglator in cadrul caruia sau
diferentiat receptori specifici - osmoreceptori -prezenti in regiunea diencefalica a sistemului nervos central.
Difuziunea facilitata
Unele substante trec prin membranele celulare tot conform gradienlelor de concentratie si
electrochimice ca si in cazul procesului de difuziune simpla, dar cu o serie de particularitati:
- viteza mai mare decat cea imprimata de factorii care intervin in mod obisnuit in
cadrul difuziunii simple:
Aceste particularitati ale difuziunii facilitate sunt rezultatul participarii la procesul de transport a unui
constituient membranar cel mai adesea de natura proteica care recunoaste si fixeaza mai mult sau mai putin
specific solvitul, accelerand transportul acestuia.
Acest tip de transport nu se realizeaza cu consum de energie rezultata din metabolismul celular.
- canale proteice;
- transportori;
- ionofori.
10
Canalele ionice - unele proteine integrale din structura membranei celulare pot crea cai hidrofile care
traverseaza membrana sub forma unor canale permitand astfel trecerea conform gradienlelor a unor molecule
mici sau ioni hidrofili.
Exista canale ionice selective /"specifice", pentru fiecare specie ionica principala (Na\K,Ca\Cr).
Selectivitalea canalelor este determinata de existenta unor zone specializate in structura canalului numite
si filtre de selectivitate care devin permeabile ('"deschis") sau impermeabile ('inchis") in functie de anumite
conditii extra sau intracelulare.
- diferenta de potential dintre cele doua fete membranare - canale voltaj dependente;
Ionoforii sunt substante care in contact cu membrane naturale sau artificiale le maresc permeabilitatea
pentru anumiti ioni. Ionoforii pot fi substante endogene sau exogene cum ar fi unele antibiotice - valinomicina
este ionofor de K. , gramicidina este ionofor de Na. Se presupune ca aceste substante cu afinitate pentru ioni
au capacitate de transformare functionand ca o adevarata naveta transmembranara.
11
TRANSPORTUL ACTIV
Spre deosebire de transportul pasiv, cel activ, indifetent de tipul sau prezinta o caracteristica comuna
si anume generarea fluxului net al particulelor se realizeaza cu consum ''obligatoriu"' a unei parti din energia
totala a sistemului. Daca energia consumata nu este regenerata, transportul se opreste in momentul in care
energia sistemului este diminuata pana la punctul de echilibru termodinamic. O alta caracteristica a
transporturilor active este ca se pot realiza impotriva gradientelor de potential electrochimic.
Transportul activ intereseaza un mare numar de ioni, reactia energetica care il realizeaza are ca sursa
de energie ATP. In cadrul acestei reactii o ATP-aza serveste ca intermediar comun pentru cele doua procese:
o hidroliza ATP;
o transportul ionului.
12
Transportul activ secundar
• sisteme de cotransport - realizeaza transportul unei substante cuplata cu alta substanta. Odata cu ionul
transportat activ primar se poate cupla un alt solvit. Aceasta combinatie poarta numele de ansamblu '"port".
Daca transportul solvitului se realizeaza in acelasi sens cu ionul procesul se numeste "cotransport" sau
"simport", iar daca solvitul este transportat in sens invers ionului, se realizeaza un ''contratransport" sau
"antiport"'. Astfel glucoza, unii aminoacizi sunt transportati secundar transportului activ de Na (simport), iar
ionii de calciu sunt indepartati din citosol si printr-un transport secundar ionului de sodiu (antiport).
Transportul macromoleculelor(macrotransfer)
Macromoleculele sunt transportate in mod diferit dar in marea majoritate a cazurilor acestea se
transporta pe calea veziculelor, fiind posibile urmatoarele eventualitati:
o endocitoza;
o exocitoza:
o transcitoza.
Endocitoza consta in transportul unor substante din mediul extracelular in interiorul celulei cu ajutorul
unor vezicule formate din membrana celulara. In functie de natura substantei transportate, endocitoza se
prezinta sub forma de;
- pinocitoza - consla in introducerea pe calea veziculelor in interiorul celulei de continut lichid (pinay = a bea)
din mediul extracelular. Pinocitoza se poate realiza independent de receptori si mediata de receptori.
13
Fig. I. 9. Fagocitoza
Exocitoza reprezinta procesul prin intermediul caruia se produce fuziunea unor vezicule din
citoplasma cu membrana celulara urmata de expulzarea continutului veziculei in afara celulei. Se descriu
procese de exocitoza in cazul celulelor secretoare si la nivelul butonului terminal in cazul transmiterii sinaptice.
Transcitoza este procesul de transport al unor substante pe calea veziculelor care formate la nivelul
polului terminal sau bazal al celulei traverseaza ca atare citoplasma si il devarsa la polul opus al celulei. Acest
proces este mai activ ia nivelul celulelor endoteliale din structura capilarelor sanguine.
Solutia care are o presiune osmotica egala cu a plasmei (300mOsm/l) se numeste izotona.
Hematiile pot fi pastrate intr-un mediu izoton mai multe ore, fara a se modifica. Mediul izotonfolosit
este serul fiziologic, o solutie de NaCl de concentratie 0.9g%.
Solutia care are o presiune osmotica mai mare decat a plasmei se numeste hipertona. In acest mediu
eritrocitele pierd apa, pentru ca apa trece prin membrana eritorcitara dinmediul cu presiune osmotica mai
mica (interiorul hematiei), in mediul extern hiperton. Hematiile se ratatineaza (se zbarcesc).
14
EXTRACELULAR INTRACLULAR
Solutia care are o presiune osmotica mai mica decat a plasmei se numeste hipotona. Aici apa intra in
hematie, volumul eritrocitar creste si cand atinge dimensiunea critica hemoglobina incepe sa iasa din hematii =
hemoliza .
EXTRACELULAR INTRACLULAR
A detemina rezistena globulara inseamna a afla care este concentratia solutiei hipotone deNaCl la care
hemoglobina incepe sa paraseasca hematiile-rezistenta globulara minima, respectiv concentratia la care
hemoliza este completa – rezistenta maxima.
Materiale necesare:
– pipeta Pasteur
Tehnica de lucru
- In eprubetele de hemoliza se pipeteaza ser fiziologic: 1.8ml in prima, 1.7ml in a doua, 1.6ml in a treia
s.a.m.d. Pana la ultima in care se pun 0.1ml.
- Se completeaza cu apa distilata pana la un volum total de 1.8ml: in prima eprubeta nu se adauga apa,
in a doua se pun 0.1ml, in a trei 0.2ml .. etc. Concentratiile solutiilor de NaCl scad de la 0.9 g% in prima
eprubeta la 0.85g% in a doua, 0.8g% in a trei s.a.m.d cu cate 0.05g% in fiecare eprubeta.
- Cu pipeta Pasteur se lasa cate o picatura de sange sa cada in solutia din fiecare eprubeta. Nu se agita.
Se lasa in repaus timp de o ora.
15
Rezultat. Interpretare:
Concentratia solutiei de NaCl de 0.45g% din prima eprubeta la care apare hemoliza partiala
corespunde resistentei globulare minime.
Concentratia solutiei de NaCl de 0.3g% din ultima eprubeta la care hemoliza este partiala
corespunde rezistentei globulare maxime.
Valori normale:
– Resistenta globulara maxima = 0.3% -concentratia de NaCl a ultimei eprubete in care se mai
observa hematii nehemolizate.
Variatii:
2. Deplasarea la dreapta a scarii de rezistenta (exemplu: 0.1% -0.3%) indica prezenta unor hematii
rezistente. Apare in hipersplenism, dar si dupa hemoragii importante odata cu refacerea volumului
globular prin stimulare medulara si eliberarea unor hematii tinere in circulatie.
3. Apropierea celor doua valori ale rezistentei globulare (maxima si minima) indica o popiulatie
eritrocitara omogena.
4. Diferenta mare intre cele doua valori ale rezistentei globulare (maxima si minima) indica o
populatie eritrocitara heterogena.
16
Excitabilitatea, conductibilitatea si contractilitatea pe un preparat neuromuscular de broasca
Parametrul cel mai reprezentativ ce defineste excitabilitatea unei structuri vii este reprezentat de
intensitatea stimulului. Din acest punct de vedere excitantii(stimulii) pot fi:
- subliminari - a caror intensitate nu provoaca decat modificari la locul de actiune fara a fi urmate de
raspunsul specific din partea structurii explorate. Aceasta intensitate a excitantului mai poarta
numele de stimul subprag
- prag sau liminar - intensitate capabila sa produca modificari membranare depolarizante care sa atinga
valoarea pragului critic, declansator al potentialului de actiune
- supramaximal care produc initial reactie din partea celulei, tesutului, organului respectiv, insa prin
perturbarile generate in acestea el este inadecvat intrucat poate sa produca chiar necroza lor
In conditii experimentale(in situ/in vivo) se poate realiza un preparat neuromuscular utilizind muschiul
gastrocnemian si nervul sciatic.
17
Determinarea pragului de excitatie:
Dupa obtinerea pragului de excitatie, marind treptat intensitatea curentului, se obtin raspunsuri din ce
in ce mai ample, pina la atingerea unui maxim, dupa care oricit am creste intensitatea curentului raspunsul nu
se modifica(amplitudinea curbei ramine aceiasi).
Pentru inregistrarea graficului sunt necesare: miograf, bobina de inductie, sursa de curent, kimograf,
preparatul neuromuscular de broasca precum si accesorii pentru realizarea si fixarea preparatului.
Tehnica de lucru:
- se spinalizeaza broasca
- se izoleaza muschiul gastrocnemian prin miscari de du-te-vino cu ajutorul unei baghete de sticla
pentru separarea lui de restul muschilor
- sectionarea partii inferioare a labei in vecinatatea articulatiei femuro-tibiale prinderea cu ajutorul unui
carlig la o penita inscriitoare;
Cronaximetria la om
Pentru tesutul nervos si muscular parametrul care defineste excitabilitatea din punct de vedere al
intensitatii este "reobaza"= intensitatea minima de curent electric capabila sa produca raspuns (potential de
actiune) ~ conform legii „tot sau nimic”. La cresterea intensitatii excitantului neuronul raspunde prin generarea
mai multor potentiale de actiune, proportional cu intensitatea stimulului.
O valoare mica a reobazei indica o excitabilitate crescuta si invers. Reobaza nervilor care inerveaza
flexorii (muschii albi) este mai mica decat a extensorilor (muschii rosii), primii avand deci o excitabilitate mai
mare.
19
Fig. I. 15. Relatia dintre intensitatea stimulului si dutata pentru aparitia raspunsului
Cronaxia este parametrul de baza a excitabilitatii neuro-musculare si reprezinta timpul minim necesar
unui curent cu intensitatea dubla reobazei pentru a determina potential de actiune.
Cea mai redusa bruschete a unui curent cu intensitate reobazica exprimata prin constanta de timp a
acestuia care mai produce excitarea tesutului poarta numele de prag de climaliza.
Cu cit intensitatea stimului este mai mare cu atit scade timpul necesar atingerii pragului de
excitatie(fig)
Determinarea cronaxiei ofera cele mai importante date despre excitabilitatea tesutului respectiv, deoarece
valoarea ei este foarte putin influentata de modificari mai mari de curent.
- conductori.
Aparatul prezinta incorporate un voltmetru si un miliampermetru care se pot actiona prin doua
butoane corespunzatoare, un circuit de stimulare unica sau alternativa, o scala de timp si scala
miliampermetrului.
Tehnica de lucru – pentru determinarea reobazei se plaseaza electrozii pe subiectul de cercetat: cel
indiferent pe o zona mai indepartata si cel activ cat mai aproape de punctul motor/(locul in care nervul este
situat cel mai superficial intr-un muschi) al muschiului cercetat. Se fixeaza butonul de reglare a intensitatii
astfel incat curentul sa aiba intensitate mica. Se aplica apoi un stimul unic.
Daca nu se obtine raspuns se creste intensitatea pana se obtine o contractie liniara. Valoarea citita pe
scala miliampermetrului reprezinta reobaza.
20
Pentru a fi siguri ca valoarea determinata este cea corecta se verifica daca locul de plasare a
electrodului activ este punctul motor al muschiului.
Pentru determinarea cronaxiei motorii se fixeaza intensitatea aparatului nivelul reobazei determinate
anterior. Se dubleaza apoi intensitatea si se fixeaza scala de timp la durata cea mai mica (0,1 milisec.). Se aplica
cate un stimul unic, crescand timpul de aplicare a curentului pana la obtinerea contractiei liniare. Durata
minima pentru obtinerea excitatiei liniare reprezinta cronaxia muschiului respectiv.
– cronaxia muschilor flexori este de doua ori mai mare decat cea a extensorilor
IMPORTANTA DETERMINARII
- pentru diagnosticarea unor afectiuni neuro-musculare cat si pentru stabilirea gradului de afectare si a
evolutiei terapeutice.
- pentru sportivi, determinarea cronaxiei ofera date importante legate de forma sportiva, gradul de
antrenament si aparitia starii de oboseala.
Pe baza raportului dintre intensitatea curentului si perioada latenta se poate stabili curba excitabilitatii.
In mod normal muschiul striat scheletic nu are activitate spontana. Contractia fiziologica se realizeaza
prin activarea nervilor motori periferici. Un motoneuron si celulele muscular inervate de acesta constituie
unitatea motorize(celulele muscular dintr-o unitate motorize se contracta sincron).
Transmiterea la nivelul placii motorii se face similar transmiterii sinaptice. Potentialul de repaus de la
acest nivel are valoarea de -90 Mv. Influxul nervos, ajuns la capatul axonului motoneuronului, descarca mici
cantitati de acetilcolina, care se fixeaza pe membrana fibrei musculare, depolarizand-o si generand un potential
local terminal de placa. Atunci cand acest potential atinge un nivel critic, se genereaza potentiale de actiune (cu
valoare de +35 mV) care se vor propagain toate directiile membranei fibrei musculare, determinand excitarea
simultana a tuturor fibrelor musculare ce alcatuiesc unitatea motorie. Potentialul de placa motorie se propaga
cu o vitezya de 4 m/s.
1. Secusa. Contractia musculara obtinuta sub actiunea unui singur stimul se numeste secusa, iar
inregistrarea grafica a acesteia se numeste miograma( dispozitivul de inregistrare este acelasi ca pentru
determinarea pragului de excitatie). In organism, contractii unice de tipul secusei sunt rare, insotind frisonul si
unele reflexe proprioceptive (miotatic).
- de latenta (0,01sec);
22
Fig. I.18.Dispozitivul de inregistrare si graficul contractiei musculare
B. graficul si analiza unei secuse muscular: a-b = perioada de latenta, b-c = contractie, c-d = relaxare, e =
inregistrarea timpului in sutimi de secunda, f = reprezentarea stimulului unic, graficul tetanosului
complet, g = reprezentarea stimulilor cu frecventa mare
In organism, contractia musculara este rezultatul unei sumatii de secuse individuale avand ca rezultat
aparitia contractiei de tip tetaniform. Sumatia secuselor are loc sub actiunea unor stimuli repetitivi descarcati la
nivel de unitate motorie. Contractii unice de tipul secusei sunt rare, insotind unele reflexe proprioceptive
(miotatic), precum si frisonul.
- muschi rapizi - contin predominent fibre rapide (albe) si cu metabolism predominent glicolitic
- muschi lenti - contin predominent fibre lente (rosii) si au un metabolism predominent oxidativ.
Intre aceste 2 extreme, se situeaza muschii ce contin un amestec de fibre musculare rapide si lente, in
proportii variabile.
• contractie izometrica - muschiul se contracta dezvoltand forta maxima, dar nu se scurteaza (nu-si modifica
dimensiunile), intreaga cantitate de energie fiind transformata in caldura. In organism, contractiile izometrice
participa la mentinerea unei anumite pozitii (muschii posturali) cu invingerea fortei gravitationale, ceea ce
echivaleaza cu un travaliu static;
23
Fig. I.19. Contractia izometrica
• contractie izotona - muschiul se scurteaza cu o forta constanta si efectueaza un lucru mecanic. In organism,
contractiile izotone deplaseaza segmente si asigura diferite forme de miscare, realizand un travaliu dinamic.
Contractia musculara este rezultatul unei sumatii de secuse individuale, avand ca rezultat o contractie
de tip tetaniform. Sumatia secuselor poate fi de doua tipuri:
• sumatie spatiala - cresterea in intensitate a excitantului determina cresterea fortei de contractie prin
"recrutarea" de noi unitati motorii. Forta de contractie creste direct proportional cu numarul si marimea
unitatilor motorii "recrutate ". Primele recrutate sunt unitatile motorii mici, cu rezistenta mare la oboseala,
care raman active atata timp cat oricare parte a muschiului se contracta. Cand excitatia creste in intensitate
sunt recrutate si unitatile motorii mari.
24
• sumatie temporala - cresterea frecventei de stimulare (scurtarea intervalului de stimulare) determina
cresterea fortei de contractie prin cresterea Ca2+ citosolic. Scurtarea perioadei de relaxare determina scaderea
restocarii Ca2+ in reticulul sarcoplasmatic. Expresia majora a fenomenului de sumatie temporala este tetanosul.
2. Tetanosul. Impulsurile nervoase rapide, repetate, succesive si de durata, care cad in perioada excitabila a
muschiului, determina contractia tetanica. Tetanosul este o contractie musculara prelungita care, in functie de
frecventa de stimulare, poate fi:
• incomplet - cu platou striat daca frecventa de stimulare permite relaxarea partiala a muschiului;
25
Raportul dintre durata contractiei si durata relaxarii.
Muschiul neted nu formeaza placa motorie, fibrele nervoase care elibereaza madiatorul chimic
aflandu-se in contact direct cu celula musculara. Asupra muschiului neted actioneaza doua tipuri de mediatori:
cu rol excitator cu rol inhibitor.
Excitatia muschiului neted este strict dependenta de eliberarea mediatorului chimic si poate avea loc
spontan, datorita depolarizarii progresive a sarcolemei celulelor musculare. Aceasta sarcolema prezinta nu tip
special de permeabilitate pentru ioni.
Muschii netezi:
o Calmodulina detine rolul troponinei C si fixeaza 4 Ca++ intr-un complex Ca++ -calmodulina
26
Clasificarea functionala a fibrelor musculare netede se imparte in
- Muschi neted unitar(visceral) - intra in struct. tubului digestiv, uretere, uter, acestia functioneaza ca
sincitii prin jonciuni gap(prezinta fluxuri ionice intercelulare care determina ca potentialul de actiune
- Muschi neted multiunitar – intra in structura irisului, a muschilor ciliari si in unele vase sangvine,
acestia nu prezinta automatism functional si nu conduc stimuli de la o fibra la alta.
27
II. FIZIOLOGIA SANGELUI
Sangele este un tesut conjuctiv circulant, format din elemente figurate si plasma (figura II.1), fluidul in
care elementele figurate sunt dispersate). Volumul total al sangelui circulant reprezinta circa 8% din greutatea
corporala (5 litri la femei si 5,5 litri la barbati). tesutul adipos este relativ avascular, deci contine o cantitate
foarte mica de sange comparativ cu alte tesuturi.
Elementele figurate ale sangelui au o durata de viata scurta si trebuie permanent inlocuite. Procesul de
formare a hematiilor, a leucocitelor si a trombocitelor se numeste hematopoeza si are loc la nivelul maduvei
osoase hematogene (la adult maduva se gaseste in pelvis, coaste si stern).
Elemente figurate:
Plasma reprezinta componenta lichida obtinuta in urma sedimentarii elementelor figurate, atunci
cand sangele este recoltat pe anticoagulant (figura 1).
Fractiunea fluida a sangelui- plasma, reprezinta 55-60% din volumul total de sange si contine cca 90%
apa. Restul de 10% contine: 8% proteine (albumine, globuline si fibrinogenul) si 2% alte substante (hormoni,
enzime, nutrimente, gaze sangvine, electroliti, produsi de excretie). Toate aceste substante sunt dizolvate in
plasma (de exemplu oxigenul) sau sunt substante coloidale (de exemplu proteinele).
1. albumina – este cea mai abundenta dintre proteinele plasmatice (55%); o functie importanta a
albuminei este cea de a se fixa de diferite molecule (carrier protein) (hormoni, aminoacizi, acizi
grasi, saruri biliare si vitamine) si de a le transporta prin intermediul sangelui.
2. Globulinele (38% din totalul de proteine plasmatice) sunt de 3 tipuri: alfa (a), beta (b) si gama
(g). Globulinele a si b transporta substante (hormoni, colesterol, fier) prin sange, sunt si factori
28
ai coagularii si pot fi si precursori ai unor molecule (angiotensinogenul). Gama glubulinele sunt
anticorpi care au rol important in raspunsul imun. Alfa si beta globulinele sunt sintetizate la
nivel hepatic iar gama globulinele sunt formate de catre limfocite.
Serul (figura II.2) se obtine prin recoltarea sangelui fara substante anticoagulante (figura 2). Spre
deosebire de plasma nu contine fibrinogen.
Determinarea hematocritului
Principiul metodei: in sangele venos recoltat pe anticoagulant, prin centrifugare, se separa hematiile
din plasma si se determina raportul dintre volumul hematiilor si volumul total al sangelui din tubul de
hematocrit (figura II.3).
Materiale necesare: vata, alcool, ac steril de unica folosinta, substanta anticoagulanta (citrat de sodiu
3,8%), tuburi de hematocrit (tuburi de sticla mai groasa, rezistente la centrifugare, gradate), pipete Pasteur,
centrifuga.
Rezultate: dupa centrifugare se masoara inaltimea h a coloanei de eritrocite si inaltimea H a coloanei totale de
sange. Rezultatele se exprima procentual.
29
Figura.II.4. Centrifuga- metoda microhematocrit si tuburi de Ht neheparinizate.
Valori normale:
− barbati: 46,5% ± 5%
− femei: 42% ± 5%
− in sarcina: valoarea Ht scade, in special in ultimul trimestru de sarcina datorita cresterii volumului
plasmatic
− Ht crescut: in cazurile de deshidratare (arsuri, diaree), eclampsie (o conditie grava care poate apare
in decursul unei sarcini; pacientii cu leziuni severe datorita unor arsuri pierd o cantitate mare de
plasma datorita capilarelor lezate; spatiul vascular pierde mai mult lichid comparativ cu elementele
figurate
30
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Generalitati: Determinarea VSH este usor de realizat, este ieftina si este un test nespecific care ne
poate indica prezenta unui proces inflamator acut sau cronic, inclusiv infectii, neoplasme si afectiuni
autoimune. VSH este un test nespecific care nu ne ajuta in localizarea procesului inflamator sau nu ne indica
cauza acestuia. Din aceasta cauza, valoarea VSH trebuie analizata in asociere cu alti parametri de laborator.
VSH reprezinta inaltimea coloanei de supernatant la 1h, 2h si 24h din amestecul (4:1) de sange (venos,
proaspat recoltat prin punctie venoasa) si lichid anticoagulant (citrat de sodiu 3,8%).
Principiu: Eritrocitele sedimenteaza intr-un timp variabil daca sangele recoltat pe o substanta
anticoagulanta este lasat in repaus.
Materiale necesare: ac de punctie, vacutainer de VSH care contine citrat de sodiu 3,8%, alcool, vata,
stativ Westergreen cu diviziuni milimetrice de la 0 la 200 (gradatia incepand de sus in jos), cronometru.
Tehnica de lucru: Prin punctie venoasa se recolteaza 5 ml de sange venos intr-un vacutainer de VSH
(care contine 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%). Se omogenizeaza. Se fixeaza in stativul Westerngreen, pozitia pipetei
fiind perfect verticala (figura II.5). Se porneste cronometrul. In mod obisnuit se citeste inaltimea coloanei de
supernatant la 1 si la 2 ore si rar la 24 de ore. Rezultatele se exprima in milimetri pe unitatea de timp.
Valori normale
-sarcina: 35 mm/h
-copii: 9-12mm/h
31
Variatii patologice: VSH-ul creste in anemie, boli inflamatorii si infectioase si scade in stari alergice.in
cazul unui proces inflamator, scaderea valorii VSH ne indica un raspuns bun la tratament.
Hemoglobina (Hb, Hgb) este o metaloproteina specifica celulelor eritrocitare si are rol in transportul
gazelor respiratorii si al fierului. Hb transporta oxigenul de la membrana alveolo-capilara (de la nivel pulmonar)
catre toate celulele pentru ca acestea sa poata furniza energia necesara functiilor organismului si de la nivelul
celulelor preia CO2 pe care-l transporta pana la nivel pulmonar pentru a putea fi expirat.
O molecula de Hb contine o portiune globinica si 4 grupari hem. Fiecare grup hem contine un atom de
fier care fixeaza reversibil oxigenul. Datorita continutului mare in hemoglobina, fiecare hematie poate
transporta mai mult de un bilion de molecule de oxigen. Capacitatea Hb de a transporta oxigenul este facilitata
de lipsa nucleului si a altor organite in hematie.
In laborator, valoarea Hb este determinata cu ajutorul analizorului de hematologie care are drept
principiu de masurare citometria optica.
Materiale necesare:
1. tub de cercetat care prezinta doua scale gradate, ce servesc la aprecierea cantitatii de hemoglobina - una in
procente in raport cu sangele considerat normal si cealalta in g la 100ml
2. comparator: 2 tuburi etalon care au culoarea unei solutii de clorhidrat de hematina, echivalanta unui
sange a carui continut in hemoglobina este 16g la 100ml
3. pipeta Sahli, bagheta de sticla, apa distilata, solutie HCl 0,2N, sange
32
Tehnica de lucru: Se pune solutie de HCl diluat (0,2N) in tubul de cercetat, pana la diviziunea 10. Cu o
pipeta Sahli se pun apoi 0,02 ml sange capilar si se omogenizeaza continutul tubului de cercetat. Acest proces
hemolizeaza eritrocitele, membrana este rupta, Hb este eliberata in sange, reactioneza cu HCl si rezulta o
solutie de culoare brun-inchis de hematina acida. Se lasa tubul in repaus 7 minute la temperatura camerei. Se
pune tubul de cercetat in comparator. Se dilueaza incet cu apa sau HCl 0,2N pana cand cele doua culori devin
identice. in acest moment, se citeste valoarea hemoglobinei care este data de cifra scalei de pe tubul de
cercetat in dreptul careia se citeste nivelul amestecului.
Aceasta metoda de determinare a hemoglobinei ca hematina acida, desi nu este recomandata din
cauza lipsei de fiabilitate, este suficienta pentru examinarea de rutina cu conditia ca aceasta sa fie corect
efectuata.
Valori normale:
− Hb creste in: cazurile de deshidratare, in conditiile cand maduva produce un numar crescut de
hematii, boli pulmonare severe
− Hb scade in: deficienta de fier, vitamina B12 sau folati, in afectiuni genetice ale Hb cum sunt in
siclemie si talasemie, deficite enzimatice, ciroza hepatica, hemoragii severe, hemoliza, boli renale,
insuficienta medulara, neoplasme
Numararea hematiilor
Hematiile (eritrocitele, globulele rosii) sunt cele mai numeroase elemente figurate ale sangelui. in
medie exista cca 5 milioane de hematii intr-un mm, deci un total de 25-30 de trilioane de hematii in sangele
unui adult.
Hematiile au forma de disc biconcav (figura II.7), de aproximativ 7.5 mm diametru si 2 mm grosime.
Aceasta forma maximizeaza suprafata celulei si faciliteaza difuzia oxigenului prin membrana. Hematiile sunt
foarte flexibile si au capacitatea de a-si schimba usor forma, ceea ce le permite pasajul prin capilare cu
diametrul de 3 mm. Aceasta capacitate scade odata cu imbatranirea hematiilor care vor fi distruse de splina.
Durata de viata a unei hematii este de 120 de zile. Hematiile distruse trebuie inlocuite cu o rata de 2-3 milioane
de hematii pe secunda. Formarea hematiilor este reglata de un hormon numit eritropoietina care este produs
in special la nivel renal. Deficitul de hematii stimuleaza rinichii sa elibereze eritropoetina.
33
Rolul primordial al hematiilor este cel de transport al oxigenului la tesuturi care se realizeaza cu
ajutorul hemoglobinei (Hb).
Principiu: numararea hematiilor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat intr-o
proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu hematiile si litica pentru
celelalte elemente figurate ale sangelui (leucocite si trombocite).
Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie Hayem), pipeta Potain pentru eritrocite (figura II.9), camera de
numarare Bürker-Türk, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.
Camera de numarat Bürker-Türk (figura II.8) are suprafata de 9 mm2 si prezinta o retea gravata special.
Suprafata de 9 mm2 este delimitata de linii triple si se imparte in 9 patratele de 1 mm2 tot prin linii triple.
Patratul din mijloc de 1 mm2 reprezinta reteaua Thoma, care prezinta 400 de patratele mici, fiecare cu
suprafata de 1/400 mm2., delimitate prin linii triple. Se foloseste la numararea hematiilor si trombocitelor.
Patratele inferioare si superioare, laterale drepte si stangi se impart in 16 patratele, separate prin linii duble,
fiecare patratel avand suprafata de 1/25 mm2. Aceste suprafete se folosesc pentru numararea leucocitelor
(figura II.10).
34
Figura II.10. Reteaua camerei de numarat Bürker-Türk
Tehnica de lucru:
Dilutia sangelui: Pipeta Potain (figura II.9) pentru eritrocite este compusa dintr-un tub capilar gradat (cu
notatiile 0.5 si 1, spatiul dintre aceste diviziuni este divizat in 10 segmente egale) si o bula de dilutie (prevazuta
cu o perla rosie) la al carui capat distal se observa notatia 101. Se dezinfecteaza pulpa degetului cu alcool, se
inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare. Se aspira
sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid de dilutie pana la diviziunea 101. Se realizeaza astfel dilutia
1/200 (sau 1/100).
35
Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza amestecul. Se inlatura pe o hartie de filtru primele 2 –3
picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (se evita prelingerea lichidului in santurile
laterale ale camerei de numarat si patrunderea bulelor de aer). Se asteapta 1-2 minute, timp in care hematiile
sedimenteaza.
Tehnica de numarare: Se fixeaza camera de numarat la microscop, astfel incat in campul microscopului
sa apara camera Thoma. Numararea hematiilor se realizeaza pe 5 patrate mari care insumeaza 80 (5x16) de
patratele mici (cu suprafata de 1/400 mm2).
Regula de numarare: Numararea se incepe cu patratul din stanga-sus si continua cu urmatoarele trei
din dreapta. Se numara apoi randul urmator de la dreapta la stanga, apoi al treilea rand de la stanga la dreapta,
etc. Pentru a numara o singura data fiecare eritrocit, hematiile aflate pe laturi se numara numai pe latura de
sus si pe latura stanga (figura II.11).
Nr. eritrocite/mm3= N / 80 x S x h x D
36
Variatii ale numarului de hematii:
− valori scazute: anemii, hemoragii severe, insuficienta medulara, malnutritie, hiperhidratare, lezare
mecanica a hematiilor
− valori crescute: boli congenitale cardiace, anumite boli pulmonare, deshidratare, boli renale sau
policitemia vera.
Indicii eritrocitari (VEM, HEM, CHEM)– sunt parametri care in asociere cu numarul de hematii permite
orientarea catre un anumit diagnostic.
VEM (volumul eritrocitar mediu, MCV)- estimeaza volumul hematiilor si se calculeaza dupa urmatoarea
formula:
VEM= Ht x 10/ E
E- numarul de eritrocite
Cresteri ale valorii VEM: macrocitoza (anemie datorata deficientei nutritionale,hepatopatii, alcoolism,
boli pulmonare cronice, terapia cu anumite medicatii)
Scaderi ale valorii VEM: microcitoza (deficienta in fier, boli cronice, sarcina, anemie datorata unor
afectiuni medulare)
HEM (hemoglobina eritrocitara medie, MCH) - reprezinta masa medie de Hb per hematie intr-o proba de sange
si se calculeaza dupa urmatoarea formula:
HEM= Hb x 10/ E
E- numarul eritrocitei
CHEM= Hb x 100/Ht
37
Semnificatia clinica: Numarul de globule rosii variaza in functie de varsta, sex, conditiile de altitudine.
Cresterea numarului de hematii se numeste poliglobulie, iar scaderea numarului lor se numeste anemie.
Poliglobulia este intalnita in cardiopatiile congenitale cianogene, afec'iuni pulmonare cronice, afectiuni
splenice.
− VEM, HEM si CHEM scazute- inidca anemie microcitara, hipocroma (frecvent anemie feripriva)
− VEM crescut, HEM si CHEM variabile- indica anemie macrocitara (frecvent cauzata de deficitul de
vitamina B12- anemie pernicioasa si deficitul de acid folic).
Numararea leucocitelor
Leucocitele (globulele albe) sunt elemente figurate ale sangelui adaptate pentru functia de aparare
contra unor agenti patogeni prin fagocitoza sau alte activitati legate de procesul inflamator. Rolul leucocitelor
Limfocitele B produc anticorpi, molecule care identifica si distrug substante straine organismului si bacteriile.
Limfocitele B si anticorpii sunt responsabile pentru imunitatea umorala.
Limfocitele T asigura imunitate impotriva virusurilor si celulelor canceroase. Aceste limfocite ataca si
distrug “tinta” prin crearea unor hiatusuri in membrana acestora, ceea ce duce la liza celulei. Limfocitele T sunt
responsabile pentru imunitatea mediata celular.
Principiu: numararea leucocitelor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat
intr-o proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu leucocitele si litica pentru
celelalte elemente figurate ale sangelui (hematii si trombocite).
38
Figura. II.12. Leucocite
Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie Tűrk), pipeta Potain pentru leucocite, camera de
numarare, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.Tehnica de lucru:
1. Dilutia sangelui: Pipeta Potain pentru leucocite (figura II.9) este compusa dintr-un tub capilar gradat (cu
notatiile 0.5 si 1, spatiul dintre aceste diviziuni este impartit in 10 segmente egale) si o bula de dilutie
(prevazuta cu o perla alba) la al carui capat distal se observa notatia 11. Se dezinfecteaza pulpa degetului cu
alcool, se inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare.
Se aspira sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid de dilutie pana la diviziunea 11. Se realizeaza astfel
dilutia 1/20 (sau 1/10).
2. Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza usor sangele diluat prin agitarea pipetei. Se elimina
cu o hartie de filtru primele 2 –3 picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (figura II.10).
Se asteapta 1-2 minute, timp in care leucocitele sedimenteaza.
3. Tehnica de numarare: Numararea leucocitelor se realizeaza pe minim 25 patrate mari (cu latura de 1/5
mm) care insumeaza o suprafata totala de 1 mm2.
Regula de numarare: Se numara intai leucocitele de pe latura din stanga si cea de sus si apoi cele din interiorul
patratului (figura II.13).
Nr. leucocite/mm3= N / 25 x S x h x D
39
Figura II.13. Regula de numarare a leucocitelor
Semnificatia clinica: Numarul de globule albe variaza in functie de varsta, fiind mai mare la copil. in
infectii, in special cele bacteriene, numarul de leucocite creste (leucocitoza), dar poate sa si scada (leucopenie)
in infectii virale sau la persoane cu imunodeficiente.
Eozinofilia (creșterea numarului de eozinofile) indica prezenta unei parazitoze intestinale sau a unei alergii.
Numararea trombocitelor
Trombocitele (plachetele sangvine) (figura II.14) sunt elemente figurate ale sangelui cu rol in hemostaza.
Principiu: numararea trombocitelor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat
intr-o proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu trombocitele si litica
pentru celelalte elemente figurate ale sangelui (hematii si leucocite) care are si rol antiagregant plachetar.
40
Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie care contine EDTA), pipeta Potain pentru eritrocite (figura
II.9), camera de numarat, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.
1. Dilutia sangelui: Se dezinfecteaza pulpa degetului cu alcool, se inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge
cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare. Se aspira sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid
de dilutie pana la diviziunea 101. Se realizeaza astfel dilutia 1/200 (sau 1/100).
2. Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza usor sangele diluat prin agitarea pipetei. Se elimina cu o
hartie de filtru primele 2-3 picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (figura II.8). Se
asteapta 1-2 minute, timp in care trombocitele sedimenteaza.
Nr. trombocite/mm3 = N / 10 x S x h x D
41
Formula leucocitara
Principiu: Determinarea formulei leucocitare permite stabilirea proportiilor dintre diferitele serii leucocitare din
sangele periferic dupa numararea a 200 de elemente leucocitare.
Materiale necesare: vata, alcool, ac steril, lama de sticla, colorant May-Grűmwald si colorant Giemsa.
Tehnica de lucru: se realizeaza un frotiu de sange si se coloreaza May-Grűmwald-Giemsa (figura II.15). Se pune
o picatura de ulei de cedru peste frotiu si se parcurge frotiul cu obiectivul cu imersie. Obiectivul se deplaseaza
in „zig-zag” pentru a surprinde atat limfocitele care au tendinta de a se grupa spre centru cat si
polimorfonuclearele si monocitele care se disperseaza catre margine si franjuri. Pe masura ce se intalneste un
element leucocitar, se noteaza si se obtine astfel exprimarea in procente a valorilor gasite pentru fiecare clasa
de celule. Deoarece informatiile cantitative oferite de formula leucocitara sunt valabile ca atare numai in cazul
unui numar normal de leucocite, ceea ce intereseaza de fapt sunt valorile absolute (nr. pe mm3) ale fiecarei
clase celulare. Valoarea absoluta rezulta din inmultirea cifrei de leucocite pe mm3 cu cifra procentuala a
celulelor respective impartita la 100 (tabelul II.1).
42
Element Nou-nascut Sugar Copil Adult Valori absolute
leucocitar
(6 ani)
Neutrofil 1 - 5% 1 - 5% 5% 1 - 4% 50 - 200
nesegmentat
segmentat
Bazofil 0 – 1% 1% 1% 0 – 1% 20 - 80
Monocit 2 – 8% 6 – 8% 4 – 8% 4 – 8% 240-600
Figura II.16
Agranulocitele sunt leucocite cu nucleu de forma mai simpla, negranular, si se clasifica in monocite
(figura 15d) si limfocite (figura II.16e). Au rol in imunitatea specifica.
43
Grupele sangvine
In prezent exista 29 de sisteme de sisteme de grupe sangvine, dar cele mai cunoscute si cele mai
importante in cazul transfuziilor sunt sistemele ABO si Rhesus (Rh).
In cadrul sistemului ABO exista patru grupe sangvine: O (I), A (II), B (III) si AB (IV). Aceste grupe sunt
determinate de prezenta sau absenta pe suprafata hematiilor a unor molecule antigenice, denumite
aglutinogene. Cele mai importante aglutinogene sunt A si B. Anticorpii corespunzatori acestor antigene se
numesc aglutinine si sunt denumite anticorpi α (Anti-A) si β (anti-B). Aglutininele (anticorpii) corespunzatoare
aglutinogenelor A si B nu pot traversa bariera placentara. Aglutininele si anticorpii corespunzatori (de exemplu
A si α) nu se gasesc in sangele aceleiasi persoane. Daca ar intra in contact anticorpii si antigenii corespunzatori,
ar avea loc o reactie antigen-anticorp (reactie foarte specifica), hematiile ar aglutina si in final ar fi distruse.
β sau anti-B
AB (IV) A si B Lipsesc 7%
In cazul necesitatii efectuarii unei transfuzii, exista urmatoarea regula de donare: in sangele
donatorului nu trebuie sa existe antigene (aglutinogene) care sa interactioneze cu anticorpii (aglutininele)
primitorului. Prin urmare este indicat a se administra sange izogrup. Atunci cand nu exista sange izogrup, se
foloseste sange din grupe compatibile, cu conditia ca volumul de sange transfuzat sa nu depaseasca 10%
(maxim 500 ml) din volumul total de sange al primitorului. in tabelul II.3. este prezentata compatibilitatea
grupelor sangvine.
44
Grup sangvin Primeste Doneaza
Donator universal
Primitor universal
Tabelul II.3. Compatibilitatea grupelor sangvine (*- maxim 10%-500 ml- din volumul
Persoanele cu grupul sangvin O(I) sunt donatori universali (pot dona la toate celelalte grupe) iar
persoanele cu grupul sangvin AB(IV) sunt primitori universali, deoarece plasma lor este lipsita de aglutinine.
Aceasta regula este valabila in cazul transfuziei unor volume mici de sange (pana la 500 ml). In acest caz,
anticorpii din sangele donatorului nu pot crea complicatii transfuzionale deoarece volumul de sange transfuzat
este mic si anticorpii se vor dilua foarte mult in sangele primitorului.
Principiu: Are loc o reactie antigen-anticorp la care participa antigenele de grup sangvin si anticorpii lor
specifici. Este o rectie de aglutinare (se soldeaza cu aglutinarea hematiilor).
Materiale necesare: seruri hemotest: O (anti-A, anti-B), A (anti-B) si B (anti-A); lame de sticla; sange integral; ac
steril, vata, alcool.
Metoda de lucru: Pe o lama de sticla se pun, de la stanga la dreapta, cate o picatura din serurile hemotest in
urmatoarea ordine: O (anti-A, anti-B), A (anti-B) si B (anti-A). Cu coltul unei lame se adauga o cantitate mica de
sange (circa 1-10 din cantitatea de ser hemotest), schimband coltul lamei la fiecare picatura de ser hemotest si
amestecandu-se pentru omogenizare.
45
Interpretarea rezultatelor: Dupa 2-3 minute se observa sau nu aglutinarea hematiilor si se stabileste grupa
sangvina dupa figura II.17.
Materiale necesare: seruri cu eritrocite test de grupe: O, A si B; lame de sticla; sange integral; ac steril, vata,
alcool.
Metoda de lucru: Pe o lama de sticla se pun trei picaturi din sangele de cercetat. Peste fiecare picatura de
sange se adauga, cu ajutorul unei micropipete o cantitate mica de suspensie de hematii test (in ordine de la
stanga la dreapta O, A, B). Se citeste rezultatul ca mai jos (figura II.17).
Ser hemotest
O (I)
Rezultate: Figura II.17. Determinarea
aglutinogenelor (metoda Beth-Vincent).
A (II)
Legenda:
AB(IV)
Sistemul Rh clasifica sangele uman dupa prezenta sau absenta unor proteine specifice pe suprafata
hematiilor dintre care cea mai frecventa este factorul D (antigenul D). Persoanele ale caror hematii prezinta
antigen D pe membrana sunt considerati Rh+ (pozitiv) (circa 85%din populatie), iar cei care nu prezinta acest
factor sunt Rh- (negativ) (circa 15%din populatie).
46
Spre deosebire de sistemul ABO, in sistemul Rh absenta antigenului nu presupune existenta
anticorpilor specifici; indivizii Rh- nu au in mod normal in ser anticorpi anti- D. Sistemul Rh se asociaza
obligatoriu grupei din sistemul ABO, astfel ca "grupa sanguina" este exprimata prin adaugarea semnului + sau -
la grupa ABO (de exemplu: A+, B+, 0+, 0-). Aceste informatii reprezinta minimul necesar in practica medicala
pentru realizarea unei transfuzii. Sangele Rh+ poate fi primit doar de indivizi Rh+, pe cand cel Rh- se poate
administra la Rh- si Rh+ fara nici o problema, deoarece in sistemul Rh nu exista anticorpi in absenta factorului
antigenic. Teoretic, persoanele Rh- ar putea primi o data in viata sange Rh+, dezvoltand ulterior anticorpi anti-
Rh.
Materiale necesare: ser anti-Rh, lame de sticla; sange integral; ac steril, vata, alcool.
Metoda de lucru: pe o lama de sticla se pune o picatura de ser anti-Rh peste care se adauga o cantitate mica
din sangele pacientului (circa 1/10 din cantitatea de ser anti-Rh) si se omogenizeaza cu un colt al lamei de
sticla.
Interpretarea rezultatelor: Dupa 2-3 minute se observa sau nu aglutinarea hematiilor si se stabileste grupa
sangvina in sistemul Rh dupa figura II.18:
Rh negativ Rh pozitiv
Legenda:
Hemostaza fiziologica
- chirurgicala (oprirea unei hemoragii prin procedee chirurgicale, mai ales in timpul unei interventii
chirurgicale).
47
Hemostaza fiziologica:
- ansamblul mecanismelor prin care organismul se apara impotriva hemoragiilor produse prin lezarea vaselor
mici si mijlocii;
1. Timpul parietal: ansamblul fenomenelor care determina vasoconstrictie care reduce sau opreste
momentan hemoragia;
2. Timpul trombocitar: are loc formarea trombusului alb trombocitar prin aderarea trombocitelor de
peretele vasului lezat si agregarea lor ulterioara;
Explorarea hemostazei
- numararea trombocitelor;
Definitie: reprezinta durata de timp dintre momentul extravazarii sangelui dupa inteparea cu un ac si
momentul producerii hemostazei. Testul este un indicator al eficientei timpului parietal si trombocitar al
hemostazei.
Materiale necesare: ac Franke sau ac steril, vata, alcool, hartie de filtru, cronometru.
Tehnica de lucru (metoda Duke): se dezinfecteaza cu alcool pulpa degetului sau lobul urechii iar dupa uscare se
inteapa zona respectiva cu un ac Franke sau un ac steril cu o profunzime de maxim 3 mm. in momentul cand
apare prima picatura de sange, se porneste cronometrul.
Din 30 in 30 de secunde se sterg picaturile de sange aparute cu o hartie de filtru, fara insa a apasa.
Cronometrul se opreste cand hartia de filtru nu se mai pateaza cu sange.
48
Valori normale: 2 - 4 minute.
Semnificatia clinica: Testul se efectueaza obligatoriu inaintea unei interventii chirurgicale sau stomatologice.
Definitie: reprezinta timpul scurs din momentul recoltarii sangelui si cel in care are loc coagularea completa
(disparitia fluiditatii sangelui). Testul se efectueaza in vederea efectuarii unei interventii chirurgicale sau
stomatologice.
Materiale necesare: lama de sticla, camera umeda, ser fiziologic, ac steril, vata, alcool, cronometru.
Tehnica de lucru (metoda Bazarov): se pune o picatura de ser fiziologic pe o lama de sticla care se aseaza intr-o
camera umeda (cutie Petri prevazuta cu hartie de filtru umezita). Se dezinfecteaza cu alcool pulpa degetului iar
dupa uscare se inteapa cu un ac steril. Se indeparteaza prima picatura de sange iar a doua picatura se lasa sa
cada libera peste picatura de ser fiziologic. Se porneste cronometrul. Se inclina usor camera umeda (din 30 in
30 de secunde) si se urmareste disparitia fluiditatii amestecului ser fiziologic - sange (cand picatura nu se mai
deformeaza a avut loc coagularea). Se opreste cronometrul si se noteaza timpul.
Semnificatia clinica: prelungirea TC arata intarzierea producerii coagularii sangelui, predispozitia la sangerari si
la hemoragii. Un TC scazut indica un risc crescut de formare a trombilor la nivelul vaselor sanguine.
Definitie: Timpul Quick reprezinta timpul necesar pentru aparitia cheagului de fibrina intr-un amestec de
plasma citratata si tromboplastina calcica (intr-o proportie cunoscuta).
TP exploreaza global complexul protrombinic (factorii V, VII, X, protrombina si fibrinogenul). Protrombina este
o substanta proteica (factorul II) ce trebuie convertita la trombina pentru a putea fi eficace in formarea
cheagului de fibrina.
Datorita variabilitatii valorii timpului de protrombina care exista de la un laborator la altul si a diferentelor
dintre agentii anticoagulanti folositi, rezultatele se exprima in mod frecvent sub forma unui raport numit INR
(valori normale: 0.8-1.2). Aceasta masura a fost luata de Organizatia Mondiala a Sanatatii astfel incat medicii sa
49
poata compara mult mai usor si rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezinta raportul
dintre timpul de protrombina al pacientului si valoarea de control a laboratorului.
Warfarina altereaza metabolismul vitaminei K care nu mai participa astfel la sinteza factorilor
coagularii dependent de vitamina K, la nivel hepatic (factorii II, VII, IX si X). Efectul Warfarinei apare in 36-72
ore.
Decelarea sangelui
1. Reactia cu luminolul- (figura II.20) este cea mai utilizata metoda pentru detectarea urmelor invizibile
de sange. Luminolul trebuie activat cu un oxidant. Ca activator se foloseste o solutie de apa oxigenata.
In prezenta hemoglobinei, apa oxigenata este descompusa in oxigen si apa. Luminolul reactioneaza cu
Hb si determina aparitia unei luminiscente care devine evidenta in conditii de lumina redusa, doar
pentru 30 de secunde. Reactia este foarte sensibila pentru ca detecteaza urme foarte fine de sange
(dilutie 1:300.000).
50
Figura II.20 Reactia cu luminolul - reactia sangelui
Se racleaza cateva granule fine de urma pe o lama microscopica, peste care se adauga o cantitate similara de
NaCl (clorura de sodiu) - pudra si 1-2 picaturi de acid acetic glacial. Se acopera cu o lamela si se incalzeste de 3
ori pana la fierbere. Dupa 5-6 minute de racire, daca urmele sunt de sange, apar cristale brun-inchise,
romboidale, alungite, mai ales deasupra granulelor de urme nedizolvate complet.
3. Metode instrumentale- HPLC (high performance liquid cromatography)- detecteaza sangele prin
absorbanta hemoglobinei: poate distinge lanturile de globina, Hb fetala de Hb adulta, estimeaza
varsta urmei de sange.
51
III. FIZIOLOGIA INIMII SI CIRCULATIEI
Automatismul cardiac
Activitatea contractila a inimii este generata de stimuli care provin din sistemul excito-conductor
organizat la om in urmatoarele structuri:
nodulul sino-atrial (Keith-Flack);
nodulul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara);
fascicolul Hiss;
reteaua Purkinje;
52
Automatismul reprezinta proprietatea miocardului de a se contracta, chiar daca este scos din
organism, daca i se asigura ionii necesari contractiei. Inima continua sa bata daca se asigura o solutie de
ser fiziologic in care trebuie adaugati ioni de Na si K (clorura de K), precum si ioni de calciu. Ionii necesari
contractiei trebuie sa se gaseasca in cantitati optime, adica in cantitatile in care se gasesc in mod normal
in organism.
Excesul de Ca, inima va bate mai repede (tahicardie) si se va opri in sistola (contractata).
Excesul de K, inima va bate prea lent (bradicardie), si inima se va opri in diastola (relaxata).
Inima denervata sau scoasa din organism si tinuta intr-o solutie adecvata continua sa se
contracte ritmic datorita automatismului sau imprimat de celulele P (pace-maker) ale tesutului nodal.
Geneza impulsurilor automate care provin de aici are la baza caracteristicile potentialului
membranar al acestor celule. In primul rand, potentialul de repaus al celulelor tesutului nodal este mai
scazut decat cel al neuronilor si muschilor scheletici (-50 pana la -60 mV, fata de -90 mV la neuroni). Pe
de alta parte, membranele lor manifesta permeabilitate marita pentru Na+. Din acest motiv, celulele
sistemului nodal nu au capacitatea de a-si mentine un potential de repaus constant, influxul de Na+
determinand o depolarizare lenta si continua pe parcursul diastolei. In momentul cand aceasta
depolarizare diastolica atinge pragul de excitatie se declanseaza deschiderea canalelor ionice voltaj-
dependente si se produce potentialul de actiune (PA) care se propaga in musculatura atriala si apoi in
cea ventriculara, determinand sistolele respective.
53
Frecventa cea mai mare de descarcare (panta de depolarizare lenta cea mai scurta) o au celulele
miocardice embrionare din ganglionul Remack. Din acest motiv, in mod normal ritmul cardiac se afla sub
controlul sau( demonstrate prin realizarea primei ligaturi).
Material necesar: broasca,planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, accesorii (comprese de
tifon, tampoane de vata), ata;
Tehnica de lucru:
Prima ligatura:
Se trece un fir de ata pe sub sinusul venos la limita dintre acesta si auricul. Se ligatureaza
obtinand astfel izolarea totala a sinusului venos de restul inimii.
Se observa ca:
- sinusul venos isi mentine activitatea contractila;
- atriile si ventricolul isi opresc activitatea;
Concluzie:
- nodul Remak este excitator;
- structurile din restul inimii sunt inhibitoare ale activitatii cardiace (ambele sau numai una dintre
ele). Pentru precizare se face o a doua ligatura.
A doua ligatura:
Pe inima care contine ligatura dintre sinusul venos si atriu se aplica o ligatura care separa atriile
de ventricul.
54
Se observa ca:
- sinusul venos isi mentine activitatea contractila, atriile nu au activitate contractila;
- ventriculul isi reia activitatea contractila cu o frecventa mai redusa comparativ cu cea a sinusului
venos;
Concluzie:
- ganglionul Ludwig este inhibitor al activitatii cardiace;
- nodulul Bidder este excitator, dar frecventa sa de descarcare a stimulilor este mai mica (aproape
jumatate) decat cea a ganglionului Remak;
A treia ligatura:
Pentru a stabili raportul dinter ganglionul Remak si Ludwig se efectueaza o ligatura numai intre
atrii si ventricul (la nivelul santului atrio-ventricular)pe o alta inima de broasca
Se observa ca:
- atriile si sinusul venos au activitate contractila (cu ritmul sinusului venos);
- ventriculul are de asemenea activitate contractila dar frecventa de contractie este cea data de
ganglionul Bidder;
In concluzie structurile tesutului excito-conductor contin:
- o formatiune inhibitoare (ganglionul Ludwig);
- doua formatiuni excitatoare (ganglionii Remak si Bidder), cel situat la nivel ventricular fiind
mai slab decat cel situat in sinusul venos;
Cardiograma:
Tehnica de lucru:
Se spinalizeaza broasca si se descopera cordul si se izoleaza de sacul pericardic.
Se sectioneaza fraul inimii si se fixeaza broasca astfel pregatita pe planseta de pluta.
Se plaseaza cordul intre valvele pensei cardiografice.
Miscarea valvei mobile antreneaza penita inscriitoare care va inregistra un traseu format dintr-o
succesiune de deflexiuni, separate de segmente orizontale care corespund diastolei generale.
55
A. Ventriculograma B. Cardiograma globala
Fig. III.5. Cardiograma la broasca
Principiu: Muschiul cardiac raspunde prin contractie daca i se aplica un stimul adecvat in perioada de
relaxare (diastola). Amplitudinea raspunsului este cu atat mai mare cu cat momentul de aplicare a
stimulului se afla spre sfarsitul diastolei.
Stimulul care a determinat o contractie in afara celei provenite de la nodulul sino-atrial poate
proveni din zone diferite ale inimii denumite focare ectopice, determinind extrasistola.
Urmatoarea contractie dupa extrasistola se produce la un interval de timp mai mare decat
intervalul care separa obisnuit doua contractii cardiace.
Daca inima este in contractie (sistola) aplicarea oricarui stimul ramane fara raspuns (perioada
refractara absoluta).
Material necesar:
necesarul pentru inscrierea unei cardiograme la broasca
sistem de stimulare a inimii(bobina de inductie, electrozi, semnal electric, intrerupator)
Tehnica de lucru:
Se pregateste broasca la fel ca pentru inscrierea cardiogramei. Se realizeaza circuitul electric. Se
conecteaza (prin fire conductor) secundarul bobinei de inductie la bornele de excitare ale pensei
cardiografice. Se inregistreaza ventriculograma.
Dupa inregistrarea a 2-3 deflexiuni (martor) se aplica socuri de inductie (prin inchiderea si
deschiderea intrerupatorului montat in circuit).
Momentul de aplicare a stimulului este marcat de o penita – semnal montata in paralel in sistemul
de stimulare.
Se constata ca in functie de momentul de aplicare a stimulului se pot sau nu obtine contractii si
anume:
stimulul aplicat in timpul sistolei ventriculare nu produce nici un raspuns
stimulul aplicat in diastola ventriculara produce o contractie supraadaugata (extrasistola) urmata
de o perioada mai mare de timp (repaos compensator) pana la urmatoarea contractie
amplitudinea extrasistolei depinde de momentul aplicarii excitantului fata de durata distolei
56
Repausul postextrasistolic se explica prin aceea ca stimulul fiziologic (pornit din pacemaker-ul
cardiac) surprinde cordul in contractie suplimentara deci ramane fara raspuns. Apare o pauza in
activitatea inimii pana la o noua contractie determinata de un stimul fiziologic.
Fig. III. 6. Extrasistola la broasca(1 Stimul normal, 2, 3 Stimul in perioada refractara absoluta, 4, 5, 6
Stimul in perioada refractara relativa )
57
Conditii pentru inregistrarea electrocardiogramei:
a) bolnav in decubit dorsal, in stare de relaxare fizica si psihica;
b) inregistrarea se face la o temperatura de comfort a mediului ambiant (20o C) (temperaturi mai
scazute pot produce contractii musculare iar temperaturi crescute determina transpiratii care,
modificand conductibilitatea produc erori de inregistrare):
a. inainte de plasarea electrozilor tegumentare se degreseaza cu alcool;
b. electrozii sunt inveliti cu panza care se va inmuia in clorura sau bicarbonat de sodiu
pentru a mari conductabilitatea. In acelasi scop se pot folosi paste cu o compozitie
speciala, bune conductoare de electricitate;
c) plasarea electrozilor se face respectand o serie de criterii:
a. este precedata de degresarea cu alcool a tegumentelor;
b. pentru marirea conductabilitatii electrice si scaderea rezistentei pielii se infasoarai in
panza imbibata in clorura sau bicarbonat de sodiu sau se foloseste o pasta speciala cu
conductabilitate electrica mare;
c. plasarea electrozilor se va face pe zone musculare si se vor evita regiunile cu par si cele
osoase;
d) controlul standardizarii:
a. se inregistreaza o curba etalon pentru a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor;
b. la o diferenta de potential de 1 mV excursia penitei va fi de 10 nm;
c. standardizarea se face inaintea fiecarei inregistrari;
e) inscrierea timpului:
La electrocardiografele folosite uzual in practica, timpul se inregistreaza odata cu traseul
electrocardiogramei, deoarece hartia de inregistrare prezinta un caroiaj caracteristic, format din linii
verticale si orizontale.
Intervalul dintre 2 linii orizontale (1 mm) exprima amplitudinea undelor si corespunde la 1 mV
iar intervalul dintre 2 linii subtiri (1 mm) exprima timpul si are valori care depind de viteza de derulare a
hartiei in timpul inregistrarii.
58
• tremuraturi musculare exprimate prin aspect dintat al traseului, dar aceste oscilatii sunt
neregulate ca frecventa si amplitudine;
• ondulatii ale traseului electric determinate de miscarile bolnavului sau ale cablurilor de
inregistrare;
Derivatii electrocardiografice:
In cursul proceselor de depolarizare si repolarizare a fibrelor musculare cardiace iau nastere dipoli
creati intre zona activata si cea inca neactivata sau repolarizata.
Acesti dipoli se pot reprezenta ca vectori. Activitatea electrica genereaza permanent dipoli dar
este exprimata prin inregistrarea unor vectori rezultanti si nu din inregistrarea fiecarui vector format.
Vectorii rezultanti se proiecteaza pe anumite drepte de referinta care constituie derivatiile.
Se vor inregistra grafic proiectia vectorului pe axa de derivatie.
Marimea acestei proiectii depinde de pozitia vectorului fata de axa.
59
Electrocardiograful inregistreaza diferenta dintre potentialul cules la capatul pozitiv si cel cules
la capatul negativ al derivatiei respective.
• derivatia I (D I): electrozii sunt plasati pe bratul stang (L) si bratul drept (R)(conductorul rosu)
• derivatia II (D II): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul drept (R)(conductorul
galben)
• derivatia III (D III): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul stang
(L)(conductorul verde)
Conform unor reguli matematice si corespondentului lor de reprezentare grafica, axele celor trei
derivatii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven) iar varfurile
triunghiului corespund la cele 3 locuri de plasare a electrozilor in derivatiile standard.
Regula generala a triunghiului Einthoven: proiectia pe derivatia D II este suma algebrica a proiectiilor
aceluiasi vector in D I si D III.
Fig. III. 9. Derivatiile standard
60
Fig.III. 10.Derivatiile unipolare ale membrelor
In aceasta situatie, amplitudinea undelor va fi amplificata, iar derivatiile vor fi notate cu:
□ a VR – pentru derivatia cu electrodul plasat pe bratul drept;
□ a VL – pentru derivatia cu electrodul plasat pe bratul stang;
□ a VF – pentru derivatia cu electrodul plasat pe piciorul stang;
Regula generala a DUM: VR + VL + VF = 0 (suma proiectiilor aceluiasi vector in cele trei DUM este
egala cu zero)
□ reprezentarea grafica a DS si DUM se poate face in mai multe moduri si anume cu ajutorul
triunghiului Einthoven sau in sistemul triaxial si hexaaxial (Bayley).
Sistemul triaxial pentru DS se realizeaza prin deplasarea prin translatie a laturilor triunghiului Einthoven
pana se intersecteaza toate intr-un punct central. In acest caz axele formeaza intre ele 60o.
In sistemul hexaaxial se formeaza prin reunirea in sistem triaxial al axelor DS si DUM.
In sistemul triaxial si hexaaxial toti vectorii cardiaci frontali si toate proiectiile lor in DS si DUM
au originea in centrul electric (CE). DS si DUM exploreaza activitatea electrica a inimii in plan frontal.
61
Fig. III. 12. Reprezentarea grafica a DS si DUM; sistemul hexaaxial
62
Caracteristici:
□ intre aceste DT si proiectiile pe axe nu se pot stabili relatii matematice de tipul celor din DS si
DUM
□ deplasarea (chiar minima) a electrodului explorator pe torace modifica aspectul traseului. In
consecinta, se obtin foarte rar inregistrari cu aspect identic
□ pozitia electrodului este mai aproape de inima si de aceea se considera ca ofera posibilitatea
inregistrarii diferentiate a potentialelor cardiace
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Fig.III. 14. Modificarile progressive de la V1- V6 de pe traseul ECG
Ritmul sinusal : unda P este cel putin in doua derivatii standard de morfologie normala( intervalul PQ
este constant 0.12-0.21 sec), si anterioara complexului QRS.
63
Determinarea frecventei cardiaca
R-R’
Metoda indirecta
Se apreciaza numarul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse
intre doua complexe QRS succesive :
un interval frecventa este 300/min
- doua intervale frecventa este 150/min
trei intervale frecventa este 100/min
patru intervale frecventa este 75/min
cinci intervale frecventa este 60/min
Observatii
daca ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel putin 5-6 cicluri cardiace
se semnaleaza eventualele extrasistole si daca sunt numeroase se vor include in calculul frecventei
cardiace
daca frecventele atriilor si ventriculilor sunt diferite, se calculeaza fiecare in parte si se stabileste apoi
relatia de succesiune dintre activitatea atriala si cea ventriculara
64
Interpretare
Normal : FC = 70-80 b/min
Tahicardia sinusala : FC > 100 b/min si ritm sinusal
Bradicardia sinusala : FC < 100 b/min si ritm sinusal
Aritmia sinusala respiratorie : FC creste in inspir si scade in expir (aritmie fiziologica la copii si tineri)
Determinarea axei electrice a inimii
Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezinta
vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificarile sale prezinta cele mai multe
semnificatii.
In general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a pozitiei axului
anatomic influenteaza intr-o anumita masura si pozitia axului electric.
-R L+
Q=0 - -
R = +2 1800 00
S=0 DI
+2
Q=0
R=+4 A DII
S = -1
+3
+F +
+ 900
Fig.III. 18. Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice
65
Metoda rapida de determinare a axei electrice
Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polaritatii complexului QRS in derivatiile DI si aVF se
poate face astfel :
http://www.bem.fi/book /19/fi/1902a.gif
Undele (sau deflexiunile) sunt portiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrica in sus
(pozitive) sau in jos (negative).
Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atriala), complexul de unde QRS (depolarizarea
ventriculara), unda T (repolarizarea ventriculara rapida) si unda U (postpotentialul ventricular).
La o unda se apreciaza 4 aspecte :
durata in sutimi de secunda,
amplitudinea in zecimi de mV sau mm ,
66
orientarea vectoriala: unghiul vectorului mediu al undei in planul frontal,
forma - particularitati de aspect care nu se pot exprima cifric : unde subtiri sau groase,
regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).
Intervalele reprezinta durata de timp dintre doua repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt:
- intervalul PQ (dintre inceputul undei P si inceputul complexului ventricular si care corespunde
conducerii A-V),
- intervalul QT (dintre inceputul QRS si sfirsitul undei T, corespunde sistolei electrice
ventriculare),
- intervalul TQ (de la sfirsitul undei T la inceputul complexului QRS care corespunde diastolei
electrice ventriculare)
- intervalele PP si RR, dintre inceputul (virful) a doua unde P sau R succesive, reprezinta durata
revolutiei cardiace.
La intervale se analizeaza exclusiv durata in sutimi de secunda.
UNDA P- reprezinta depolarizarea atriilor, cu forma rotunjita, uneori bifida, ca expresie a asincronismului
de depolarizare a celor doua atrii.
Durata 0.08-0.10 sec.
Amplitudinea nu depaseste in mod normal 0.25-0.30 mV (2.5-3 mm) in derivatia unde unda P se
inscrie cea mai ampla (de obicei in D2).
SEGMENTUL PQ - reprezinta intarzierea stimulului electric la nivelul jonctiunii atrioventriculare.
Durata 0.02-0.12 sec (in medie 0.07 sec), pozitia sa fiind izoelectrica.
67
INTERVALUL PQ - reprezinta timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi.
Durata 0.12-0.21 sec.
COMPLEXUL QRS - reprezinta depolarizarea ventriculara, care incepe cu portiunea stanga a septului
interventricular si apoi se propaga in ventriculi de la varfuri spre baze si de la endo-card spre epicard
- Durata sub 0.12 sec.
- Amplitudinea in DS si DUM este cuprinsa intre 0.5 si 1.6 mV (5-16 mm), in DT amplitudinea
complexului QRS este mult mai mare, fiind corelata cu masa de miocard ventricular aflata in dreptul
electrodului explorator.
- Forma complexului QRS este in mod normal cu varfuri ascutite, fiind format din mai multe unde,
pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S
- Prima unda pozitiva este marcata cu litera R;
Unda negativa care precede prima unda R poarta numele de unda Q.
Undele negative care urmeaza primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Daca nu se inscrie nici o unda pozitiva, complexul fiind in totalitate negativ, el este denumit QS.
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Fig. III. 20. Amplitudinea complexului QRS in derivatiile toracice
68
SEGMENTUL ST- Reprezinta prima faza a repolarizarii ventriculare (repolarizarea lenta).
Durata segmentului ST este lipsita de importanta practica
Patologia segmentului ST cuprinde deviatiile acestuia (sub- sau supradenivelari), ele fiind in
general expresia unor tulburari severe ale circulatiei coronariene (notiunea electrocardiografica
de "leziune").
INTERVALUL QT- reprezinta sistola electrica ventriculara care se masoara de la inceputul undei Q pana la
sfarsitul undei T. Durata normala depinde de frecventa cardiaca, fiind calculata pe baza unor formule sau
tabele; uzual este considerat normala daca nu depaseste 50% din durata R-R.
UNDA U- reprezinta o mica deflexiune care urmeaza undei T, care este generata de postpotentiale
dezvoltate in anumite regiuni ale miocardului ventricular.
Durata intre 0.15 si 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.
Forma rotunda, avand acelasi sens cu unda T din derivatia respectiva.
ZGOMOTELE CARDIACE
In cursul unui ciclu cardiac peretii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta si artera
pulmonara) produc o serie de vibratii care se percep ca zgomote si/sau sufluri.
Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmari:
□ cauza producerii
□ focar maxim de ausculatatie
□ pozitia in ciclul cardiac
□ raportul de timp cu inregistrarea electrocardiografica
□ durata si calitatea zgomotului
69
Fig. III. 21. Focare de ascultatie
Zgomotul I cardiac
La producerea acestui zgomot concura mai multi factori, participarea fiecaruia avand ca expresie
un grup de vibratii caracteristice.
Zgomotul I (sistolic) are trei grupuri de vibratii:
• grup initial – sunt vibratii mici ale perioadei de mulare (componenta ventriculara)
• grup principal – produs de inchiderea mitralei si tricuspidei (componenta valvulara)
• grup terminal – compus din vibratii mici determinate de vibratia peretilor aortei pulmonarei
(componenta vasculara)
Focare de ascultatie maxima = amplitudinea maxima la nivelul orificiului mitral.
• pentru VD se asculta maxim la baza apendicelui xifoid
• pentru VS se asculta maxim in spatiul V intercostal stang, la intersectia cu linia medio-
claviculara (locul de lovire al varfului inimii)
Localizarea in functie de inregistrarea electrocardiografica este la 0,02-0,04 secunde dupa unda
Q sau R (aproximativ in dreptul ultimei jumatati a complexului QRS).
70
Zgomotul II
Este un zgomot diastolic produs prin inchiderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare, scurt si
cu tonalitate inalta.
Focare maxime de auscultatie:
• pentru valvula sigmoida pulmonara – spatiul II intercostal stang la 2 cm de marginea
sternului
• pentru valvula sigmoida aortica – spatiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului
Pe inregistrarea ECG corespunde portiunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,02-
0,06 secunde. Pe inregistrarea fonocardiografica zgomotul II este format din trei grupe vibratorii si
anume:
• vibratii de amplitudine mica produse de vartejuri de sange care preced inchiderea valvulelor
sigmoide
• vibratii de amplitudine mare produse de inchiderea valvulelor semilunare
• vibratii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare
Inchiderea valvulelor sigmoide pulmonare si aortice pot uneori sa fie diferentiate distinct pe
traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologica).
Zgomotul III
Este un zgomot muscular ventricular care apare in perioada de umplere rapida protodiastolica,
fiind determinat de umplerea brusca a cavitatii ventriculare dupa deschiderea valvulei atrio-ventriculare.
In mod normal nu se aude (eventual la tineri).
Apare la 0,12-0,15 secunde de la inceputul zgomotului II. Pe fonocardiograma se inscrie in focarul
apexian sub forma a 2-3 oscilatii mici cu frecventa foarte joasa (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06
secunde. Se accentueaza in cursul expiratiei.
Zgomotul IV
Este determinat de umplerea ventriculara ca urmare a sistolei atriale.
Se inregistreaza la 0,04-0,05 dupa inceputul undei „P” pe ECG. Pe fonocardiograma se
inregistreaza sub forma unor oscilatii mici de frecventa foarte joasa (25-50 Hz) la nivelul apexului.
Inregistrarea fonocardiografica mai permite evidentierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar
fi:
□ sufluri
□ clacmente si clicuri
□ urnituri
□ galopuri
Clacmentele si clicurile se inregistreaza sub forma unor vibratii de durata scurta si frecventa
medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durata mai mare, localizate sistolic sau diastolic,
frecventa variabila si au aspect caracteristic.
71
PULSUL ARTERIAL
Pulsul arterial este o manifestare periferica a activitatii mecanice a inimii, constand intr-o unda
expansiva periodica, sincrona cu ejectia ventriculara, perceputa la palparea unei artere pe tesutul dur
subiacent.
► Se realizeaza prin palparea diferitelor artere accesibile: carotida, brahiala, radiala, femurala, poplitee,
tibiala posterioara, pedioasa.
In practica medicala se apreciaza de regula (cel mai frecvent) pulsul radial.
Palparea pulsului periferic la nivelul arterei radiale, prin comprimarea cu trei degete (index,
medius si inelar) a arterei in santul radial.
► Palparea pulsului radial trebuie facuta in acelasi timp la ambele artere radiale, urmarind daca unda
de pus are in cele doua puncte aceeasi amplitudine si survine simultan; in acest sens se vorbeste de
simetria si sincronismul undei de puls.
► Se realizeaza cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie fotoelectrica; traseul obtinut
poarta numele de sfigmograma. Inregistrarea se poate face la nivelul unei artere apropiate de inima
(sfigmograma centrala), sau la nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferica).
72
CALITATILE PULSULUI ARTERIAL
Se apreciaza in mod subiectiv prin palpare, sau in mod obiectiv prin analiza sfigmogramei.
Analiza pulsului distinge cinci calitati fundamentale:
► Frecventa(pulsatii/minut); cu rare exceptii este egala cu frecventa contractiilor cardiace, fiind
cuprinsa intre 70-80b/min.
Cresterea frecventei se numeste tahicardie (puls frequentus),
Scaderea- bradicardie (puls rarus).
► Ritmul se refera la intervalul dintre doua pulsatii succesive;
un interval constant caracterizeaza un puls regulat (puls regularis) sau ritmic,
modificarea intervalului caracterizeaza un puls neregulat (puls iregularis) sau aritmic.
Aritmia poate fi
• intermitenta cand pe un fond de ritm regulat intervin unele neregularitati isolate
(exemplu extrasistole),
• absoluta (exemplu fibrilatia atriala).
► Viteza indica rapiditatea cu care apare si dispare unda pulsatila arteriala.
Pulsul celer este considerat atunci cand unda pulsatila apare si dispare cu rapiditate.
Pulsul tardus este un puls care se palpeaza un timp mai indelungat, deoarece distensia arterei se
face cu intarziere.
► Amplitudinea se refera la marimea undei de puls.
puls amplu (puls magnus), care izbeste cu forta degetul
puls mic (puls parvus), slab perceptibil.
► Tensiunea se apreciaza dupa forta necesara pentru a comprima artera si a obtine disparitia pulsului.
puls dur (puls durus), greu comprimabil
puls moale (puls mollis), usor depresibil.
73
Fig. III. 24. Inregistrarea sfigmogramei sincron cu ecg-ul si fonocardiograma
1. Faza sistolica
• Incepe odata cu ascensiunea pulsului carotidian ( punctul “ e “ , care marcheaza debutul ejectiei
ventriculare stingi )
• Corespunde pe fonocardiograma cu deschiderea sigmoidelor aortice
• Apare la 0.09 – 0,145 sec ( la 0,11 sec. pentru o frecventa cardiaca de 70/min. ) fata de unda q
de pe ECG
Panta anacrota
Este ascendenta, rapida,pina la virful undei R (atins in medie in 0,10 sec.)
Corespunde undei de percutie
Depinde de : debitul sistolic, durata sistolei, valoarea presiunii diastolice, elasticitatea
peretilor vasului
Panta catacrota
Este descendenta, pina la incizura dicrota ’’i’’
Uneori poate avea un al doilea virf
Incizura dicrota ’’i’’
Este generata de inchiderea sigmoidelor aortice (A2)
Apare la 0,02 sec. dupa componenta A2 a ZgII
2. Faza diastolica incepe dupa incizura dicrota
Unda dicrota ’’D’’ de reascensiune
74
DETERMINAREA PRESIUNII ARTERIALE
Masurarea a presiunii arteriale sistolice si diastolice a fost introdusa de Riva- Rocci in 1896, prin
folosirea sfigmomanometrului format dintr-un manson de cauciuc care se umfla in jurul bratului si care
era conectat la un manometru cu mercur.
Fig.III. 25. Tensiometru cu mercur/mecanic/digital
In practica clinica se folosesc tensiometru mecanic( alcatuit dintr-o manseta pneumatica cu o para
de cauciuc cu supapa conectata la un manometru), sau digital.
75
Metoda ascultatorie (Korotkoff)
Comprimarea arterelor, produce turbulente in circulatia sangelui si, in consecinta, vibratii ale
peretilor arteriali, traduse stetoscopic prin zgomote, pe a caror percepere se bazeaza aceasta metoda.
Se introduce progresiv aer in manson pana cand presiunea din manson egaleaza presiunea
sangelui din artera brahiala care este putin peste valoarea presiunii sistolice adevarate.
Daca mansonul este umflat in continuare, presiunea sistolica este depasita si circulatia sangelui prin
vas se poate opri.
Mansonul se desunfla usor si cand presiunea aerului ajunge sub presiunea sistolica adevarata,artera
se redeschide partial,sangele avand o curgere turbulenta ,pana cand se atinge presiunea diastolica,dupa
care curgerea sangelui redevine laminara,continua,deoarece asupra peretilor arteriali nu mai apasa nici
o forta.
Atunci cand curgerea sangelui prin vas este intermitenta, sunetele produse de curgerea turbulenta
se asculta cu ajutorul unui stetoscop( zgomote Korotkov), aplicat mai jos pe mansonul de cauciuc.
Jeturile interminente de sange care curg cu mare viteza produc vibratii ale peretilor vasculari- presiunea
sistolica. Presiunea la care aceste sunete sunt estompate si dispar este presiunea diastolica.
Valorile presiunii arteriale maxime si minime variaza cu numerosi factori: sexul, varsta ,efortul fizic,
somnul, altitudinea, dieta.
Valorile normale ale presiunii ateriale:
Presiunea sistolica (maxima) aprox. egal 120mm Hg
76
Presiune diastolica (minima) aprox. egal 70mm Hg
77
IV. FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
a
p Respiratia reprezinta ansamblul fenomenelor fizice, chimice si biologice prin care se asigura
a schimburi de gaze intre organism si mediu, necesare proceselor de respiratie tisulara.
r
a
Aparatul respirator (figura IV.1) este format din cai aeriene superioare (cavitatea nazala, faringe,
t
u laringe) si cai aeriene inferioare (trahee, bronhii, bronhiole, alveole pulmonare).
l
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
e
s
Figura IV. 1. Aparatul respirator
t
e
Etapele respiratiei pulmonare:
f
o 1. ventilatia pulmonara asigura vehicularea gazelor respiratorii de la si spre membrana alveolo-
r capilara
m
a 2. hematoza pulmonara presupune traversarea de catre O2 si CO2 a membranei alveolo-capilare
t 3. transportul sanguin al gazelor respiratorii de la nivel alveolar pana la tesuturi si invers
a
- inspectia se realizeaza pe toracele dezgolit al pacientului si poate oferi elemente importante
e
r pentru diagnostic.
i - palparea ofera informatii despre transmiterea vibratiilor vocale la nivelul toracelui generate in
e
n
e
78
s
u
p
e
laringe la pronuntarea cu voce tare a unui sunet cu multe consoane (de exemplu: 33).
- percutia – apreciaza sonoritatea pulmonara.
- ascultatia - se realizeaza cu ajutorul stetoscopului.
Reprezinta metoda cea mai importanta de examinare a aparatului respirator. Se poate realiza
direct (prin aplicarea urechii pe toracele pacientului) si indirect (mediat instrumental, cu ajutorul
stetoscopului).
Aria de ascultatie: laringe, trahee, manubriul sternal, primele patru vertebre toracice si zona
interscapulo-vertebrala.
Caracteristici: zgomot cu caracter suflant, intens, de tonalitate joasa si timbru aspru, ce se asculta in
ambii timpi ai respiratiei. Intensitatea zgomotului este maxima la nivelul laringelui si scade pe masura
progresiei catre bronhiile cu calibru mic.
2. Murmurul vezicular
Este produs de trecerea aerului prin sfincterul bronhiolelor supralobulare.
Aria de ascultatie: toata aria toracica, dar mai intens in axila si subclavicular si mai aspru
interscapular. Se percepe mai bine la persoanele slabe (cu perete toracic subtire) si atenuat la obezi.
Este mai intens si mai aspru la copii si are o intensitate mai redusa la femei si batrani.
79
Semnificatie clinica: modificarile patologice ale murmurului vezicular sunt reprezentate de respiratia
inasprita, diminuarea murmurului vezicular, expiratia prelungita si respiratie sacadata.
Patologic, la ascultatia toracelui se disting zgomote respiratorii supraadaugate care apartin dupa
origine la doua categorii:
- zgomote produse la nivelul conductelor respiratorii, alveole sau cavitatii pulmonare, denumite
raluri;
- zgomote produse in cavitatea pleurala - frecaturi si zgomote pleurale.
Volume si debite pulmonare
Capacitatea vitala (CV) reprezinta capacitatea maxima de aer care poate fi mobilizata intr-o
singura miscare ventilatorie, de la pozitia expiratorie maxima la pozitia inspiratorie maxima. CV are 3
subdiviziuni:
1. Volumul current (VC )- este volumul de aer inspirat si expirat in cursul unui ciclu ventilator de
repaus (de la pozitia expiratorie de baza la pozitia inspiratorie de baza) (500 ml).
2. Volumul inspirator de rezerva (VIR )- este volumul maxim de aer care mai poate fi introdus in
plamani dupa un inspir de repaus (de la pozitia inspiratorie de repaus la pozitia inspiratorie maxima)
(pana la 3000 ml).
3. Volumul expirator de rezerva (VER) ) - este volumul maxim de aer care mai poate fi expirat de
la sfirsitul unui expir de repaus (de la pozitia expiratorie de repaus la pozitia expiratorie maxima) (pana
la 1200 ml).
CV = VC + VIR + VER
Capacitatea reziduala functionala (CRF) sau volumul gazos intratoracic reprezinta volumul de aer
care se gaseste in plamani la sfarsitul unei respiratii normale.
Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unui expir
complet (pana la 1200 ml).
Capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta suma dintre volumul rezidual si volumul
expirator de rezerva.
80
CRF= VR + VER
Capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi inspirit plecand de la
sfarsitul unui expir de repaus. CI reprezinta suma dintre volumul current si volumul inspirator de
rezerva.
CI = VC + VIR
Capacitatea pulmonara totala (CPT) reprezinta volumul de gaz continut in plaman la sfarsitul unui
inspir complet.
Volumul expirat maxim pe secunda (VEMS) reprezinta volumul de aer expulzat in prima secunda
al unui expir fortat care succede un inspir fortat. Valoarea normala a VEMS este 75-80% din valoarea CV.
Spirografia este metoda cea mai uzuala pentru masurarea capacitatiii vitale si a subdiviziunilor
acesteia. in urma metodei spirografice se obtine o spirograma (figura IV.2).
81
Flowscreen-ul este un spirometru portabil constituit dintr-un tub-p la care se ataseaza piesa
bucala. Tubul-p este prevazut cu o sita cu ochiuri fine care impune curgerea in regim laminar a aerului
prin tub. Astfel, flowscreen-ul masoara diferenta de presiune generata la trecerea aerului care este
direct proportionala cu debitul aerului care trece prin tub.
Tubul-p este atasat de un maner care se conecteaza prin intermediul unui cablu de aparatul
propriu-zis- pneumotahograful. Pneumotahograful este prevazut cu un integrator de volum, care face
posibila inregistrarea volumului pulmonar mobilizat in cursul expirului, simultan cu inregistrarea
debitelor pulmonare.
Exista si spirometre portabile de dimensiuni mici, utilizate de pacienti la domiciliu (figura IV.4).
82
Figura IV.4. Spirometre portabile mici
- se penseaza nasul;
- pacientul efectueaza respiratii de repaus;
- se inregistreaza volumul curent;
- ulterior, pacientul efectueaza un expir lent si maxim, dupa care inspira profund pana la
valoarea maxima;
- in final, efectueaza respiratii de repaus.
Pe curba flux-volum obtinuta in sistemul de coordonate:
- pe abcisa se inregistreaza volumul mobilizat (capacitatea vitala);
83
Rezultatele se afiseaza in valoare absoluta si in procente (%) din valoarea prezisa medie.
Pacientul repeta proba pana cand se obtin 3 grafice valide, reproductibile. De mentionat ca
pacientul trebuie stimulat in timpul efectuarii testului, prin impulsuri verbale, scurte si ferme, astfel
incat miscarea ventilatorie sa fie completa si cat se poate de rapida, conditii obligatorii pentru a se
obtine un grafic valid.
Analiza curbei spirometrice ne ofera informatii asupra unei eventuale prezente a unei afectiuni
respiratorii restrictive.
Ventilatia maxima (figura 6) este un parametru care permite aprecierea globala a performantei pompei
toraco-pulmonare.
84
Curba flux/volum
Curba flux-volum este generata de inregistrarea permanenta a fluxului si volumelor pulmonare
cu ajutorul unui spirometru elctronic in timpul unei manevre inspir-expir al capacitatii vitale.
Forma curbei reflecta statusul volumelor pulmonare si a cailor aeriene in timpul unui ciclu
respirator.
Se inregistreaza o bucla flux/volum (figura IV.7) alcatuita dintr-o curba inspiratorie si una
expiratorie, ambele obtinute in cursul unor miscari ventilatorii maxime si fortate. Ambele sunt
reprezentarea variatiilor fluxului raportate la variatiile de volum:
85
Legenda:
Figura IV.8. Forma curbei flux/volum obtinute indica sau nu prezenta unor afectiuni restrictive (figura
IV.9) sau obstructive (figura IV.10).
86
Fig. IV. 9. Modificari restrictive pulmonare
in anumite circumstante clinice, este utila masurarea directa a saturatiei in O2 a sangelui arterial,
prin oximetrie.
87
Dispozitivul masoara absorbtia pe doua lungimi de unda a luminii de catre hemoglobina in sangele
pulsatil arterial din teritoriul cutanat si utilizeaza un sistem fotoelectric. Din cauza absorbtiei diferite pe
cele doua lungimi de unda de catre Hb oxigenata (oxiHb) si neoxigenata (Hb redusa), procentul de Hb
saturata cu O2, respectiv SaO2, poate fi calculat si afisat instantaneu.
Aceasta metoda poate fi practicata atat in spitale, cat si in cabinete medicale si chiar la domiciliu.
88
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
Primul produs biologic care a fost analizat in vederea stabilirii unui diagnostic a fost urina. Inca
din antichitate, medicii stiau sa examineze urina si pe baza caracterelor sale fizice stabileau diagnosticul
si chiar prognosticul bolilor. In conditii normale, la nivelul rinichiului se elaboreaza o urina care reflecta
starea functionala a organismului.
Urina se formeaza la nivelul nefronului. Urina primara apare la nivelul glomerulului in urma
procesului de filtrare a plasmei (are aceeasi compozitie cu plasma sangvina, dar nu contine proteine si
lipide). Pe parcursul sistemului tubular, urina primara sufera procese de secretie, reabsorbtie, acidifiere,
dilutie si concentratie, in urma carora se formeaza urina definitiva, un lichid biologic de excretie, cu o
compozitie complexa.
1. Culoarea urinei normale este galben-pai sau galben roscat. Culoarea este mai inchisa atunci
cand este foarte concentrata sau dupa consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice,
tetraciclina, albastru de metilen, etc.). si o serie de alimente ca: sfecla, varza rosie, bomboanele
colorate, etc. pot sa modifice culoarea normala a urinei.
2. Mirosul urinei este specific: fad, de migdale amare, datorita acizilor volatili. In infectiile
urinare care duc la fermentarea urinei, mirosul este caracteristic de amoniac. Unele alimente (hrean,
usturoi) sau medicamente aromate care se elimina prin urina pot sa-i imprime acesteia variate mirosuri.
Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetona, iar a alcoolicilor a alcool.
3. Aspectul (transparenta) este caracteristica urinei proaspete; dupa cateva ore de la mictiune
poate capata un aspect tulbure, mai ales daca este pastrata la temperaturi scazute.
4. Cantitatea (volumul) de urina din 24 de ore (diureza) la un adult variaza de la 1-1,5 litri.
-diureza redusa: in sezonul cald, dupa un puseu febril, dupa varsaturi, diaree, transpiratii intense
(deshidratare), dupa fumat sau consum redus de lichide, in socul produs de hemoragii mari, arsuri sau
89
traumatisme, in bolile care retin apa in organism (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica); o diureza
scazuta sub 500 ml este denumita oligurie. O diureza sub 150 ml/24h este denumita anurie.
-Diureza crescuta: in conditii de frig, emotii, tratamente cu diuretice, consum mare de lichide, de
alimente sarate, de alcool, glomerulonefrita, scleroza renala, consumul exagerat de lichide, diabetul
zaharat netratat; o cantitate de urina de peste 2 litri este denumita poliurie.
Exista un ritm biologic de eliminare a urinei, eliminarea fiind mai mare in timpul zilei si mai mica in
timpul noptii (nicturie). Inversarea acestui ritm indica o patologie renala.
5. Densitatea (greutatea specifica) urinei este mai mare dacat a apei (care este de 1.000).
Valori normale ale densitatii: 1.015-1.030. Se determina cu ajutorul urodensimetrului sau al analizorului
de urini (figura V.1).
a b
Densitatea urinara se determina fie prin intermediul stripurilor (bandelete) urinare (figura V.2.) fie al
analizoarelor de urini.
90
Figura V.2. Stripuri urinare
pH-ul urinar sau reactia urinei arata daca urina este acida sau alcalina.
Determinarea pH-ului se face cu ajutorul stripurilor urinare sau al analizorului de urini.
- urina este acida avand pH-ul cuprins intre 5,5 si 6,5: dupa o alimentatie bogata in carne si
medicamente acide (sare de lamaie, vitamina C)
- urina devine alcalina (>7.0) dupa un regim alimentar vegetarian, dupa medicamente alcaline
(bicarbonat, apa minerala) sau dupa infectii ale aparatului urinar.
Principiu: consta intr-un grup de analize care se lucreaza din prima urina de dimineata. in cadrul
acestui examen se determina densitatea, pH-ul si cativa parametri biochimici ca: glucoza, proteinele,
urobilinogenul (figura V.3).
Valori normale: in mod normal glucoza si proteinele sunt absente iar urobilinogenul este prezent
doar ca urme.
Semnificatia clinica: Examenul sumar de urina aduce informatii in diferite boli ale rinichiului si
ale cailor urinare (prezenta de proteine), in diabet (prezenta de glucoza, uneori si de acetona), in diverse
forme de icter (urobilinogen crescut in hepatita acuta, pigmenti biliari prezenti in icterul mecanic).
91
- densitate: 1.015-1.030
- - pH: 5.0-7.0
- - leucocite: absente
- - nitriti: absenti
- - proteine: absente
- - glucoza: absenta
- - corpi cetonici: absenti
- - urobilinogen: normal
- - bilirubina: absenta
- eritrocite:absente
Figura V.3. Un rezultat de sumar de urina de la analizorul de urini
Tehnica de lucru: intr-o eprubeta se introduc 2 ml de urina si se adauga 2 ml de reactiv Trommer (de
culoare albastra). Se incalzeste eprubeta. Daca culoarea albastra vireaza catre rosu-caramiziu se
interpreteaza ca reactie pozitiva pentru glicozurie.
Urina normala nu contine proteine. Metoda manuala de evidentiere a proteinuriei utilizeaza reactia
Esbach.
Tehnica de lucru: intr-o eprubeta se introduc 2-3 ml de urina peste care se adauga 2-3 picaturi de reactiv
Esbach. In cazul prezentei proteinuriei, apare un precipitat care se intensifica daca incalzim eprubeta.
Dozarea proteinuriei
Clasic, proteinele erau dozate prin metoda ESBACH (metoda manuala): in prezenta reactivului Esbach,
proteinele urinare precipita in uroalbuminometrul Esbach (figura V.4).
92
Figura V. 4. Uroalbuminometrul Esbach
93
Leucocitele (figura V.6) au aspectul unor celule sferice granulate, mai mari decat eritrocitele;
pot aparea izolate sau grupate. In urina normala leucocitele sunt rare. La femei pot fi intalnite pana la
40% rezultate fals-pozitive, ca urmare a contaminarii vaginale. Un numar crescut de leucocite
(leucociturie) sugereaza un proces inflamator la nivelul tractului urinar sau in zonele adiacente. Cand
numarul lor este foarte mult crescut si prezinta un aspect degradat (piurie) sau apar grupate este
suspectata o infectie acuta a cailor urinare. Uneori, piuria se intalneste si in afectiuni acute non-renale
(apendicita, pancreatita) sau renale (glomerulonefrita, acidoza tubulara renala, leziunile iritative ale
ureterelor, vezicii sau uretrei). Datorita importantei sale deosebite, leucocituria trebuie raportata.
Celulele epiteliale din urina pot avea originea in orice portiune a tractului urogenital. Se intalnesc in urina ca
urmare a descuamarii fiziologice a celulelor senescente. O crestere semnificativa indica inflamatii in zona
tractului urinar. Exista trei tipuri de celule epiteliale: tubulare renale, tranzitionale si scuamoase.
Celulele epiteliale scuamoase (figura V.7) sunt mari, plate, cu forma neregulata si contin un nucleu central mic.
Provin din uretra si vagin.
94
Cristalele se formeaza atunci cand urina este suprasaturata cu un anumit compus cristalin sau cand
proprietatile de solubilitate ale acestuia sunt alterate. In cazul in care precipitarea apare la nivelul rinichiului sau
tractului urinar, consecinta este formarea calculilor urinari. Cristalele pot fi identificate dupa aspect sau, daca
este nevoie, dupa proprietatile lor de solubilitate; pH-ul urinar influenteaza puternic formarea cristalelor.
Cristalele gasite in mod frecvent in urina acida sunt: acid uric, oxalat de calciu si urati amorfi; mai rar
sunt prezente alte tipuri: sulfat de calciu, urati de sodiu, acid hipuric, cistina, leucina, tirozina, colesterol.
Cristale de acid uric (figura V.8) pot fi prezente in urina normala, dar pot avea si semnificatie
patologica (guta, metabolism purinic accelerat, stari febrile acute, nefrite cronice).
Cristalele de oxalat de calciu (figura V.9) sunt frecvent intalnite in urina acida si neutra, dar ocazional
pot aparea si in urina alcalina; pot fi prezente in urina normala, in special dupa ingestia de alimente bogate in
oxalati cum ar fi: rosii, spanac, usturoi, portocale, sparanghel si dupa consumul unei doze mari de vitamina C.
Prezenta oxalatilor de calciu in numar mare, in special in urina proaspat emisa, sugereaza posibilitatea
prezentei de calculi urinari; alte conditii asociate cu prezenta de oxalat de calciu in cantitate crescuta sunt:
intoxicatia cu etilen glicol, diabet zaharat, afectiuni hepatice si boli renale cronice severe.
95
Uratii amorfi sunt saruri de Na, K, Mg, Ca si se gasesc sub forma amorfa necristalina (uratul de sodiu
poate aparea si sub forma de cristale); nu au semnificatie clinica.
Cristalele de acid hipuric si sulfat de calciu apar rar in urina si nu au semnificatie clinica. In schimb,
cristalele de cistina au intotdeauna semnificatie clinica, aparand in cistinoza sau cistinuria congenitala si pot
forma calculi. De asemenea, cristalele de leucina sunt clinic semnificative, fiind intalnite in boala urinei cu miros
de „sirop de artar”, sindromul Fanconi si in boli hepatice severe (ciroza terminala, hepatita virala severa si
atrofie galbena acuta a ficatului). Cristalele de leucina si tirozina (figura V.10) sunt frecvent intalnite impreuna
in urina pacientilor cu boli hepatice.
Uratii amorfi sunt saruri de Na, K, Mg, Ca si se gasesc sub forma amorfa necristalina (uratul de sodiu poate
aparea si sub forma de cristale); nu au semnificatie clinica.
Prezenta cristalelor de colesterol indica prezenta unor nefrite sau nefroze; de asemenea apar in chilurie, care
este consecinta obstructiei abdominale sau toracice a drenajului limfatic.
In urina alcalina se intalnesc alte tipuri de cristale: fosfati amoniaco-magnezieni (triplu fosfat) (figura V.11),
fosfati amorfi, carbonat de calciu, fosfati de calciu, biurati de amoniu. Cristalele de triplu fosfat si de fosfat de
calciu se pot intalni in urina normala, dar pot forma si calculi urinari; pot fi intalnite in cistite si pielite cronice,
hipertrofia prostatei, retentia de urina.
96
Figura V.11. Cristale de fosfat amoniaco-magnezian
Cilindrii urinari: se formeaza in lumenul tubilor renali ca urmare a precipitarii sau aglutinarii de celule/alte
materiale intr-o matrice proteica; unii cilindri (cilindrii cerosi) pot contine proteine serice. Factorii favorizanti in
aparitia cilindrilor sunt staza urinara, aciditatea crescuta, prezenta de constituenti proteici si incarcatura ionica
anormala. Originea cilindrilor este intotdeauna renala, fiind indicatori de boli renale intrinseci. Astfel, pot fi
prezenti in afectiuni glomerulare, tubulare, infectii renale. Cilindrii sunt clasificati pe baza aspectului si a
componentelor celulare aflate in compozitia lor. Uneori pot fi dificil de diferentiat datorita degenerarii sau
compozitiei mixte. Cilindrii mari se formeaza in tubii colectori; prezenta lor indica de obicei reducerea marcata a
capacitatii functionale a nefronului si boala renala terminala. Semnificatia cilindrilor este diferita in functie de
tipul lor.
Cilindrii hialini (figura V.12) sunt cei mai frecventi cilindri intalniti in urina; sunt formati din proteine si pot fi
depistati in afectiuni renale usoare; in numar mic pot fi prezenti in urina normala, iar in cantitati crescute dupa
efort fizic intens sau in stari de deshidratare. Cilindrii hialini se examineaza cu intensitate luminoasa mica
deoarece sunt incolori si transparenti. .
Cilindrii leucocitari puri se intalnesc mai rar si prezenta lor indica pielonefrite acute, nefrite interstitiale, nefrita
97
lupica, glomerulonefrite. Mai frecvent, leucocitele se depun pe cilindrii de mucus, hialini etc.
Cilindrii eritrocitari (figura V.13) pot fi formati dintr-un numar redus de hematii inglobate intr-o matrice
proteica sau din hematii strans impachetate. Cilindrii eritrocitari semnifica hematurie renala si prezenta lor este
intotdeauna patologica, fiind de obicei diagnostica pentru boli glomerulare: glomerulonefrite (acute si cronice),
nefrita lupica, sindrom Goodpasture, endocardita bacteriana subacuta, traumatisme renale. Pot fi intalniti si in
infarct renal, pielonefrite severe, insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune maligna, tromboza de vena
renala si periarterita nodoasa.
Cilindrii granulosi pot fi rezultatul degenerarii cilindrilor celulari sau pot rezulta prin precipitarea proteinelor.
Apar in procese patologice renale grave, dar pot fi prezenti si tranzitoriu dupa efort fizic intens.
Cilindrii epiteliali se intalnesc foarte rar si se formeaza ca urmare a stazei si descuamarii celulelor epiteliale din
tubii renali.
Cilindrii cerosi rezulta din degenerarea cilindrilor granulosi; sunt intalniti in insuficienta renala cronica severa,
hipertensiunea maligna, amiloidoza renala si nefropatia diabetica; de asemenea pot fi intalniti in boli renale
acute, rejetul grefei renale, inflamatia si degenerescenta tubulara.
Cilindrii grasosi contin picaturi de grasime inglobati intr-o matrice proteica. Se formeaza in urma
degenerescentei grasoase a epiteliului tubular, iar acest tip de cilindri este intalnit in sindromul nefrotic,
glomeruloscleroza diabetica, nefroza lipoida, glomerulonefrite cronice, lupus, toxice renale.
Alte structuri ce pot fi prezente in urina includ bacterii, levuri, cilindroizi, spermatozoizi, mucus si grasimi. In
mod normal, urina este sterila pana in vezica urinara, iar contaminarea poate aparea la nivelul uretrei sau
vaginului sau din alte surse externe.
98
Alaturi de examenul microscopic, in laboratoare se utilizeaza si o metoda automata, bazata pe principiul
citometriei in flux cu fluorescenta care permite detectia cantitativa a urmatoarelor particule din urina
necentrifugata: leucocite, hematii, celule epiteliale scuamoase, cilindri si bacterii. Analizorul poate afisa si
parametri de „cercetare”: cristale, celule rotunde mici (in care sunt incluse atat celulele epiteliale de tranzitie
cat si cele tubulare renale), celule similare levurilor, cilindri patologici, mucus si spermatozoizi; in aceste situatii
insa analizorul va da mesaje de avertizare, iar probele vor fi re-examinate prin tehnica microscopica
conventionala.
Clearance-ul renal
Clearance-ul unei substante (x) se calculeaza prin produsul dintre volumul urinar pe minut si
concentratia urinara a substantei (x), impartit la concentratia plasmatica a aceleiasi substante, conform
formulei:
Cx = Ux V/Px
Clearance-ul ureei este un test care evidentiaza precoce o disfunctie renala. Ureea sangvina
ajunge prin procesul de filtrare glomerulara in urina primara. Ulterior este reabsorbita partial la nivelul
tubilor uriniferi, iar restul se elimina prin urina. O eventuala leziune la nivel glomerular sau tubular
scade capacitatea de epurare a plasmei de uree.
Valori normale: la o diureza de cel putin 2 ml/min clearance-ul ureei este de aproximativ 75
ml/min.
99
Proba Addis
Principiu: este un test care apreciaza cantitativ elementele celulare din urina prin numararea
acestora la microscop.
Materiale necesare: urina, microscop, centrifuga, camera de numarat (Burker), pipete Pasteur.
Tehnica de lucru: Se determina in urina din 24 de ore recoltata in doua etape (8-20 si 20-8). Se
masoara si se noteaza valoarea diurezei. Urina recoltata in cele doua etape se omogenizeaza. Se
pipeteaza in doua eprubete cate 10 ml de urina si se centrifugheaza 5 minute la 1500-1800
turatii/minut. Se obtine un sediment de 0.2 ml. Se arunca supernatantul si se lasa in eprubete cate 1 ml.
Se omogenizeaza continutul ramas. Se aspira o picatura cu o pipeta Pasteur si se incarca camera de
numarat. Se lasa in repaus 5-10 minute. Se numara hematiile, leucocitele si cilindrii.
Valori normale
Metodele utilizate in acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are capacitatea de a
produce o urina mai diluata sau mai concentrata, in functie de gradul de hidratare al organismului.
Tehnica de lucru:
1. Proba de dilutie. Bolnavul isi goleste vezica urinara, dupa care bea in decurs de 30 de minute
aproximativ 1500 ml de apa sau ceai slab neindulcit. Din 30 in 30 de minute, timp de 4 ore, se recolteaza
probe de urina in vase separate; fiecarei probe de urina i se determina volumul si densitatea.
100
2. Proba de concentratie. Poate fi efectuata in continuarea probei de dilutie sau
independent. Se incepe prin administrarea unui pranz consistent constand in alimente solide si fara
ingestie de lichide. La intervale de 2 ore, timp de 8 ore, se evacueaza vezica. Se masoara la fiecare
proba volumul si densitatea. Tot ce pacientul urineaza in urmatoarele 12 ore se colecteaza ca proba
unica. Se masoara volumul si densitatea.
Interpretarea rezultatelor
1. Proba de dilutie: un rinichi sanatos este capabil sa elimine intreaga cantitate de lichide ingerata (sau
chiar mai mult), iar densitatea urinei ajunge la valori de 1.002-1.001.
2. Proba de concetrare: capacitatea functionala normala a rinichiului poate fi afirmata in cazul unui
volum urinar sub 800 (300-750 ml) si o densitate de minim 1.025 la cel putin una din probe.
Este de preferat ca aceasta proba sa fie corelata cu alte teste ale evaluarii functiei renale.
Diureticele sunt o clasa de agenti terapeutici care reduc volumul fluidelor din organism. Acestia
actioneaza la nivel renal si determina cresterea excretiei ionilor de Na+ si Cl- si in consecinta cresterea
diurezei (volumul urinar), cu scaderea volumului fluidelor extracelulare si inclusiv a plasmei. Reducerea
intoarcerii venoase este benefica pacientilor diagnosticati cu insuficienta cardiaca sau hipertensiune.
101
VI. FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Digestia reprezinta ansamblul proceselor mecanice, fizice si chimice prin care alimentele sunt
transformate in compusi suficient de simpli care sunt absorbiti.
Absorbtia se realizeaza la nivelul peretelui tubului digestiv, compusii ajung la ficat unde
sufera alte transformari. Prin circulatia sanguina substantele absorbite sunt puse la dispozitia celulelor,
asigurand nutritia acestora.
Odata absorbite, substantele organice cu molecule simple indeplinesc in organism rol plastic (in
special proteinele), energetic (mai ales glucidele si lipidele) si functional (enzime, pigmenti, hormoni).
Sediul digestiei este tubul digestiv. Digestia alimentelor este un proces unitar, care incepe in cavitatea
bucala si se termina in intestin. Pentru a putea fi absorbite prin mucoasa intestinala, alimentele sufera in
tubul digestiv doua categorii de transformari: mecanice si chimice.
102
A. Fenomene mecanice de la nivelul tubului digestiv cuprind:
Deglutitia este procesul mecanic prin care alimentele sunt deplasate din cavitatea bucala prin
faringe si esofag in stomac.
Timpii deglutitiei
- Progresiunea bolului alimentar prin esofag este asigurata de: unde peristaltice primare si secundare
care trebuie sa invinga rezistenta cardiei si sa impinga alimentele in stomac.
Unde propulsive principale (peristaltism primar): iau nastere sub sfincterul superior al esofagului
cand are loc inghitirea alimentelor / salivei, durata tranzitului variaza in functie de consistenta
alimentelor;
Unde propulsive secundare (peristaltism secundar):- declansate de distensia esofagului ca
urmare a prezentei bolului alimentar, persista mult timp cand alimentele stationeaza in esofag,
rol propulsiv si de curatire a esofagului.
Unde propulsive tertiare (peristaltism tertiar): nu sunt unde propulsive, reprezinta contractii
simultane si spontane ale muschilor netezi esofagieni, apar la subiectii in varsta si se opun
deglutitiei.
103
Fig. VI. 3. Fazele progresiei bolului alimentar in esofag
- administrare de parafina
UMPLEREA GASTRICA
- proximala (fundus si 1/3 din corp) specializata pentru depozitare; se relaxeaza la cresterea volumului
continutului
- distala (restul) specializata pentru triturare si amestecare – chim gastric – unde peristaltice care
amesteca continutul cu sucul gastric.
- este determinat de un potential de actiune ce apare spontan la marginea superioara a portiunii distale
si se propaga in incitiul muscular.
o Prima contractie este asociata cu faza de depolarizare; este slaba, elimina chim in duoden si este
urmata de inchiderea pilorului;
o
A doua contractie este asociata cu faza de platou; comprima continutul pe pilorul inchis (fortele
de forfecare cliveaza particulele pana la dimensiuni ~ 0,1 mm, potrivite pentru evacuarea in
duoden)
104
Fig. VI. 4. Motilitatea gastrica
EVACUAREA GASTRICA
- solidele digestive (carne, ou) parasesc stomacul in 1 ora de la ingestia lor; grasimile alimentare lichide
(ulei) sau solide (unt) parasesc greu stomacul;
- solidele nedigerabile (fibrele alimentare) stau in stomac toata perioada postprandiala si sunt evacuate
tardiv;
1. MOTILITATEA INTERDIGESTIVA
- forma de activitate electrica este complexul motor migrator (CMM)- care se manifesta pe o anumita
lungime de intestin = front de activitate; in acest cadru se propaga contractiile peristaltice ce realizeaza
propulsia continutului.
105
2. MOTILITATEA DIGESTIVA
- trecerea de la activitatea motorie de tip interdigestiv la cea de tip digestiv se face prin comenzi
centrale (declansate de ingestie; absente la hranire parenterala) transmise pe cale vagala.
3. PROPULSIA IN MASA - reprezinta contractii migratoare gigante care dureaza 18-20 sec, se propaga cu
o viteza de ~ 1 cm/sec, pe distante mari.
Contractiile de la acest nivel sunt mai puternice decat contractiile peristaltice obisnuite, se pot
propaga si retrograd in cadrul varsaturilor, fiind asociate cu dureri abdominale (crampe) si diaree.
COLONUL ASCENDENT: isi poate adapta volumul prin relaxare comandata nervos, dar controleaza
influxul din ileon prin semnale aferente de la mecano- si chemoreceptori;
106
- rol de amestec al continutului cecal.
- propulsia in aval este lenta, bazata pe contractii segmentare cu propagare limitata (haustratii)
- haustrele survin de 3-4 ori/zi, franeaza tranzitul materiilor fecale si asigura functia de stocaj
colic.
COLONUL DESCENDENT – o simpla conducta intre transvers si sigmoid, programat motor pentru propulsia
in masa.
CONTINENTA SI DEFECATIA
Se realizeaza prin sfincterele intern (neted) si extern (striat), cu ajutorul muschilor planseului
perineal (ridicator anal si rectopubian) care realizeaza o valva la limita intre rect si canalul anal. Cand
rectul este destins este activat reflexul rectoanal (local) care relaxeaza sfincterul intern.
Prin control voluntar, continenta este mentinuta prin contractia sfincterului extern si a
muschiului rectopubian, cu angulare suplimentara rectoanala realizand un capac valvular (mecanism
utilizat cand creste presiunea abdominala).
Digestia chimica cuprinde transformarile chimice pe care le sufera substantele alimentare in tim-
pul tranzitului lor prin tubul digestiv. Aceste transformari de tip hidrolitic se datoresc actiunii
substantelor prezente in sucurile digestive.
SECRETIA SALIVARA
107
Volumul salivei este de aproximativ 1-1,5 l/zi dar poate varia in functie de anumite stari: in repaus
alimentar - 0,3-0,5 ml/min, in somn - 0,08 ml/min, iar in urma stimularii alimentare poate ajunge
pana la 2-7 ml/min.
COMPOZITIE: Saliva contine 99,5% apa si 0,5% reziduu uscat format din substante anorganice 0,2% si
substante organice 0,3%. Componente:
- Amilaza salivara hidrolizeaza amidonul preparat pana la maltoza trecand prin stadii intermediare de
dextrine. Actioneaza optim cand pH-ul este in jur de 7, dar isi poate continua activitatea si la nivel
gastric, pana cand valoarea pH-ului scade sub 4.
- Mucinele salivare au rol in formarea bolului alimentar, asigura masticatia, deglutitia si vorbirea,
participa la sistemele tampon salivare.
- Natriul si clorul sunt in concentratie mai mica in saliva decat in plasma (1/7 - 1/10 din concentratia
plasmatica)
- Potasiul este in concentratie mai mare decat in plasma ( de 6 ori).
- Bicarbonatul este in concentratie mai mare ca in plasma (de 2-3 ori mai mare)
- Calciul se gaseste sub forma de saruri anorganice si sub forma de compusi organici, fixat de
macromolecule.
- Fluorul are rol in formarea fluorapatitei care asigura rezistenta smaltului.
- Alti constituenti:
o Imunoglobulinele asigura apararea antibacteriana. IgA secretor este sintetizata in glandele
salivare.
o Lizozimul distruge mucopolizaharidele din peretele bacteriilor;
o Tiocianatul are un rol antibacterian, inhiband dezvoltarea bacteriilor, virusurilor si
micoplasmelor.
108
Rolurile salivei
- Rolul digestiv – datorat amilazei salivare ce realizeaza digestia amidonului pana la maltoza.
- Rolul protectiv al salivei se realizeaza prin: lubrefierea structurilor moi si dure din cavitatea bucala si
prin formarea filmului de mucina de la suprafata alimentelor si a structurilor buco-dentare.
- Rol antibacterian, intervenind in mentinerea igienei buco-dentare, prin lizozim, tiocianat,
imunoglobuline.
- Rol de stimulare a receptorilor gustativi in urma solubilizarii constituentilor alimentari, inducand
senzatia de gust si reflexele secretorii salivare, gastrice, pancreatice.
- Rol in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic.
- Rol excretor pentru: metaboliti (uree, amoniac), substante toxice (Pb, Hg, alcool, cocaina, nicotina),
hormoni, virusuri (poliomielitei, parotiditei epidemice, rabiei), medicamente.
2. SECRETIA GASTRICA
Sucul gastric este format din apa (99%) si 1% substante solide: organice si anorganice. Volum
mediu zilnic = 1,2-1,5 l; maxim in perioadele digestive si minim in cele interdigestive
109
Fig.VI. 8. Formarea HCl
• Enzimele digestive:
Pepsina. Este o enzima proteolitica secretata de celulele principale ale glandelor
oxintice, sub forma inactiva de pepsinogen. Activarea se face in interiorul stomacului
sub actiunea acidului clorhidric sau chiar a pepsinei insasi printr-un proces
autocatalitic. Actioneaza optim la pH<3,5.
Labfermentul. Prezent doar la nou-nascut, favorizeaza transformarea cazeinogenului in
paracazeina care in prezenta calciului se transforma in paracazeinat de calciu.
Lipaza gastrica ataca acizii grasi cu lant scurt; este importanta la sugari.
Catepsina. Este o enzima proteolitica cu un pH de 3-5; are rol mai ales la sugari.
Gelatinaza. Degradeaza gelatina de 400 ori mai intens decat pepsina.
• Mucusul gastric. Este secretat de celulele epiteliale superficiale si de celulele mucoase auxiliare de
la gatul glandelor fundice si pilorice. Este vascos si alcalin si creste rezistenta mucoasei fata de
actiunea enzimelor proteolitice.
• Factorul intrinsec (Castle). Este secretat de celulele parietale (oxintice) in paralel cu secretia de HCl,
fiind o mucoproteina cu rol in absorbtia vitaminei B12 (factorul extrinsec Castle).
Recoltarea sucului gastric se realizeaza prin tubaj gastric pe stomacul gol sau prin provocarea
secretiei gastrice prin excitanti (alimentari: pranzuri de proba, cine de proba sau medicamentosi:
histamina, insulina). Pentru tubajul gastric se utilizeaza 2 tipuri de sonde: Faucher si Einhorn.
Sonda Faucher este groasa, are un diametru de 1 cm si o lungime de 75 de cm. Se introduce fie
pe cale orala, fie pe cale nazala(fig. VI. 9.).
Sonda Einhorn este subtire, are un diametru de 0,5 cm si o lungime de 150 cm. Se introduce
doar pe cale nazala. La capatul distal prezinta o oliva metalica cu ajutorul careia se poate verifica
radiologic pozitia sa in tubul digestiv (fig. VI.9.).
110
Fig. VI.9. Tipuri de sonde pentru tubaj gastric si duodenal
Tehnica de lucru: Se asaza pacientul pe scaun, se scoate proteza dentara daca este cazul.
Pacientul prinde cu mainile o tavita renala si o va tine sub barbie. Se va apleca putin inainte si va
deschide gura. Asistenta, asezata in dreapta va lua sonda umezita si o va introduce pana in faringe.
Pentru a impiedica reflexul de voma, pacientul va respira profund si va face gargara cu xilina. Bolnavul va
fi invitat sa inghita, in timp ce sonda este impinsa cu blandete. Continutul gastric va fi aspirat cu seringa
atasata la capatul proximal al sondei.
Acidul clorhidric din sucul gastric se gaseste sub doua forme: liber si combinat (legat de
substante minerale sau proteine). Suma celor doua formeaza aciditatea totala.
Material necesar: suc gastric filtrat, solutie NaOH 0,1N, biureta, pahar Berzelius, pipete gradate
111
Tehnica de lucru: Intr-un pahar Berzelius se pun 10ml suc gastric filtrat. Se adauga 3-4 picaturi
de reactiv Topfer-Linossier. Daca sucul contine HCl liber solutia va capata culoare rosie. Se titreaza cu
NaOH 0,1N din biureta pana cand solutia capata culoarea galben-portocaliu. Se noteaza volumul de
NaOH 0,1N consumat (n1). Se continua titrarea pana la culoarea roz. Se noteaza volumul de NaOH 0,1N
consumat (n2).
1 unitate clinica (UCl) reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N ce au neutralizat acidul liber sau total din
100 ml suc gastric.
Calcul
Liber 15 0,9-1
Combinat 25 1-2,5
Total 40 2,5-3,5
112
- endocrina – unde insulele Langherhans prin secretia de hormoni are rol esential in reglarea
metabolismului: insulina, glucagon si somatostatina.
Sucul pancreatic(1-1,5 l/zi) este rezultatul secretiei glandelor tubulo-acinare. Celulele acinare
dispune intr-un singur strat circumscriu o cavitate ce se continua cu ductul intercalat si apoi cu ductele
intralobulare. Acestea se varsa in cele extralobulare ce se continua cu canalul Wirsung, a carui
deschidere in duoden, impreuna cu coledocul, este reglata de sfincterul Oddi.
Enzimele pancreatice sunt secretate sub forma de proenzime ce devin active numai in lumenul
intestinal, in prezenta enterokinazei, protejand astfel glanda de autodigestie.
• Enzimele proteolitice
Principalele proteaze pancreatice sunt: tripsina, chimotripsina si carboxipeptidaza secretate sub
forma inactiva de: tripsinogen, chimotripsinogen si procarboxi-peptidaza.
In afara de enzime sucul pancreatic contine o proteina inhibitorul tripsinei cu rol in prevenirea
activarii premature a enzimelor proteolitice in acini si ductele pancreatice.
113
∗ Tripsina( endopeptidaza ce actioneaza in mod specific rupand legaturile peptidice la nivelul
radicalului carboxilic al celor doi acizi aminati bazici: arginina si lizina) activeaza tripsinogenul,
chimotripsinogenul si procarboxi-peptidaza.
∗ Chimotripsina- hidrolizeaza legaturile peptidice de la nivelul gruparilor carboxilice ale tirozinei,
fenilalaninei, triptofanului, metioninei, rol in coagularea laptelui.
∗ Carboxipeptidaza - exopeptidaza care scurteaza polipeptidele cu un aminoacid, cu actiune asupra
polipeptidelor cu grupare carboxilica terminala.
∗ Elastaza este activata de catre tripsina si enterokinaza din proelastaza, cu rol in hidroliza legaturilor
peptidice ale aminoacizilor: alanina, serina, glicina.
∗ Ribonucleaza si deoxiribonucleaza desface legaturile ester-fosfat prin actiune asupra acizilor
• Enzimele lipolitice
∗ Lipaza pancreatica - separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol, fiind cea mai activa esteraza a
tubului digestiv. Actiunea de emulsionare a grasimilor a sarurilor biliare determina cresterea
suprafetei de contact dintre substrat si enzima intarind actiunea lipazei. Lipsa acestei enzime
determina eliminarea grasimilor nedigerate in fecale cu aparitia steatoreei.
∗ Colesterolesterhidrolaza scindeaza colesterolul alimentar esterificat in prezenta sarurilor biliare
rezultind colesterol liber si acid gras.
∗ Fosfolipaza A2 descompune fosfolipidele in acizi grasi si lizofosfolipide.
• Enzime glicolitice
∗ amilaza - secretata sub forma activa, hidrolizeaza moleculele de amidon pana la maltoza..
4. SECRETIA INTESTINALA
Continutul intestinal mixt(2- 3l/zi) cuprinde mucus, suc pancreatic si bila.
114
enzimelipolitice: lipaza intestinala → hidroliza trigliceride (TG) ⇒ AG + MG
5. SECRETIA BILIARA
Bila este secretata la nivel hepatic, continuu, de catre celulele hepatice (bila hepatica). Bila hepatica
este depozitata in vezicula biliara, unde se concentreaza, transformandu-se in bila veziculara. Bila este
eliberata intermitent in duoden, in perioadele digestive, impreuna cu sucul pancreatic.
Compozitia bilei:
Sarurile biliare sunt alcatuite din acizi biliari conjugati cu aminoacizi si cationi. Se disting doua tipuri de
acizi biliari:
• acizi biliari primari, formati in hepatocit din colesterol, sub actiunea enzimei 7 α-hidroxilaza sunt acidul
colic si chenodezoxicolic (acidul chenic). Acesti acizi se conjuga cu aminoacizi (glicocol si taurina), dupa
care se combina cu Na+ sau K+ rezultand sarurile biliare. Acizii biliari primari trec odata cu bila prin caile
biliare in duoden si apoi in intestinul subtire.
• acizi biliari secundari, formati in tractul intestinal, din acizii biliari primari, sub actiunea florei
microbiene. La nivelul intestinului subtire (ileum terminal), acizii biliari secundari sunt absorbiti trec in
circulatia entero-hepatica, prin care sunt transportati la ficat. Din ficat sunt reexcretati in bila si reajung
in duoden. O proportie de 20% din totalul de acizi biliari se pierde zilnic si trebuie resintetizata de ficat.
Pigmentii biliari (PB) sunt bilirubina indirecta (BI - neconjugata) si directa (BD - conjugata), biliverdina,
urobilinogenul, urobilina, stercobilinogenul si stercobilina.
Procesul de formare a PB (vezi curs eritrocite – metabolismul Hb).
115
Fig.VI. 11. Compozitia bilei
1. Principalele roluri ale bilei sunt legate de procesul de digestie si absorbtie a lipidelor, de reglarea
motilitatii si sintezei de bila, datorita sarurilor biliare care realizeaza:
• Activarea lipazei pancreatice
• Emulsionarea trigliceridelor, efect tensioactiv indispensabil pentru digestia lipidelor, prin care lipidele
sunt transformate in picaturi fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice
• Formarea micelelor, forma solubila a produsilor hidrofobi, care permite absorbtia lor
• Absorbtia lipidelor si vitaminelor liposolubile.
• Metabolismul colesterolului: sinteza, secretia si absorbtia lui intestinala.
• Reglarea sintezei si secretiei biliare a fosfolipidelor.
• Stimularea peristalticii intestinale.
• Reglarea secretiei biliare: sarurile biliare reprezinta principalul stimul fiziologic pentru secretia biliara
(circuitul hepato-entero-hepatic al sarurilor biliare conditioneaza fractiunea colalo-dependenta a
secretiei biliare).
2. Neutralizeaza chimul gastric acid trecut in duoden, asigurand un pH favorabil actiunii enzimelor
pancreatice.
3. Permite eliminarea unor produsi de degradare: pigmenti biliari, excesul de colesterol, unii metaboliti ai
hormonilor, unele medicamente, saruri ale metalelor grele.
116
Mecanismul colerezei
a) Procesul de colereza incepe la nivelul celulei hepatice, care secreta bila primara hepatica sau canaliculara.
Caracteristicile bilei primare sunt:
• reabsorbtia apei
• secretia de electroliti (HCO3-)
c) La nivelul veziculei biliare:
• fractiunea colalodependenta, sintetizata exclusiv in ficat, care contine saruri biliare, lecitina,
colesterol, pigmenti biliari si alte substante conjugate de glucuronil-transferaza: hormoni steroizi
(sexuali, suprarenalieni), substante exogene (sulfamide, streptomicina, BSP);
• fractiunea colaloindependenta, fractiunea biliara secretata de caile biliare, bogata in Cl- si HCO3- si
mucina.
Tehnica: sonda Einhorn se introduce pe cale orala sau nazala pana la diviziunea 40, cu subiectul
in pozitie sezanda, prin inghitire. Ulterior subiectul este culcat in decubit lateral drept, si se continua
introducerea sondei pana la diviziunea 80, in decurs de 20-30 de minute. Prezenta sondei in duoden se
face prin control radiologic. Cu seringa atasata la capatul proximal al sondei se aspira continutul
duodenal. Tubajul clasic se efectueaza in 3 timpi si se urmareste:
-Bila A coledociana: galben inchis, vascos; reprezinta un amestec de bila, secretie pancreatica si
intestinala.
117
-Bila B veziculara: apare la 15-30 min dupa administrarea pe sonda a 20 ml sulfat de magneziu 33%,
care are efect colecistokinetic (determina contractia veziculei biliare, cu eliminarea bilei in duoden);
galben verzui
118
VII.FIZIOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE
Hipofiza (glanda pituitara) (figura VII.1) este o glanda endocrina de marimea unui bob de mazare (0.5 g).
Hipofiza secreta (sub influenta hipotalamusului) noua hormoni care regleaza homeostazia organismului.
Lobul intermediar al hipofizei (inclus in lobul anterior) secreta MSH (melanocyte-stimulating hormone)
care stimuleaza producerea si secretia de melanina (proces denumit melanogeneza) de catre
melanocitele din piele si par.
119
Hipofizectomia- tehnica de lucru:
Se realizeaza fara anestezie prealabila si abordul este prin cavitatea bucala. Cu ajutorul unui departator
se rasfrange mandibula. Apoi se sectioneaza planseul bucal in plan median si se evidentiaza osul sfenoid
prin transparenta caruia se vizualizeaza hipofiza care se extrage fie prin aspiratie fie prin smulgere cu
ajutorul unei pense.
1. stimuleaza contractia muschiului neted uterin (figura 3), participand la expulzia fatului in timpul
travaliului. Se realizeaza un efect de feed-back pozitiv: distensia canalului genital stimuleaza eliberarea
de ocitocina care stimuleaza contractia musulaturii netede uterine si accentueaza distensia canalului
genital, favorizand expulzia fatului. Efectul se datoreaza actiunii directe asupra fibrelor miometriale
pregatite atat de estrogeni, cat si de prostaglandine care stimuleaza contractia musculaturii netede
uterine.
120
Administrarea de ocitocina poate initia travaliul si este utilizata terapeutic si pentru reducerea
sangerarilor uterine post-partum.
Hormonul gonadotrop (HCG) substituie rolul LH-ului hipofizar asigurand functia corpului galben
in cursul gestatiei. Cresterea mare initiala sta la baza testelor biologice de sarcina pozitive din primele
luni de gestatie.
Proba Galli-Mainini
Principiul metodei: se bazeaza pe faptul ca HCG are efect asemanator cu LH-ul hipofizar. In
urina broastei mascul nu se gasesc spermatozoizi decat in perioada rutului. Aparitia lor poate fi
provocata prin injectarea de hormoni gonadotropi.
Material necesar: broasca mascul, seringa cu ac, pipeta, microscop, lame, urina de femeie
presupusa insarcinata.
Tehnica de lucru: Din prima urina de dimineata recoltata prin emisie spontana de la femeia
presupus gravida se injecteaza 3-4 ml in sacii limfatici dorsali ai broscoiului, patrunzand cu acul
subcutanat, paravertebral. Dupa 1-2 ore de repaus la intuneric si la umezeala, se recolteaza urina cu
ajutorul unei pipete din cloaca animalului. Se pun l-2 picaturi de urina pe o lama de sticla si se
examineaza la microscopul optic. Daca proba este pozitiva, adica urina injectata broscoiului provine de
la o femeie insarcinata, in urina animalului, recoltata din cloaca acestuia, apar spermatozoizi. Reactia
este pozitiva in 98% din sarcinile ce depasesc 4 saptamani. Proba este fals negatia in sarcinile mai mici
de 3 saptamani.
Reactii imunologice
Principiul metodei se bazeaza pe evidentierea HCG in urina femeii gravide, printr-o reactie
imunologica intre acesta si anticorpii anti-HCG. Urina de cercetat se pune in contact cu particule de latex
ce au fixate pe suprafata lor anticorpi anti-HCG; daca urina contine HCG apare reactia de aglutinare.
121
Materiale necesare: stick-uri, urina de analizat.
Tehnica de lucru: Se foloseste urina de dimineata, recoltata prin emisie spontana. Bagheta se
introduce in urina pana la jumatatea distantei dintre cei doi markeri, timp de 5 secunde apoi se aseaza
pe o suprafata plana. Rezultatul se citeste dupa 5 minute (Figura 4). Testul este negativ daca intre cei doi
markeri apare o singura banda colorata. Testul este pozitiv, deci urina este recoltata de la o femeie
gravida, daca pe langa banda de control mai apare inca o banda clar vizibila. Pozitivarea incepe din
saptamana a 4-a de sarcina.
122
.
123
VIII. FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
Functia de centru nervos este indeplinita de aparatul elementar prin care se efectueaza reflexe
somatice (ale vietii de relatie) si reflexe vegetative (ale vietii vegetative).
Reflexul reprezinta unitatea functionala a sistemului nervos, act nervos simplu organizat ce
survine dupa o foarte scurta perioada de latenta ca raspuns la un stimul specific. El reprezinta legatura
obligatorie dintre excitarea unei suprafete senzitive sau senzoriale si o anumita reactie efectoare.
Actul reflex este reactia de raspuns motor sau secretor la actiunea unui excitant.
Arcul reflex reprezinta totalitatea elementelor anatomice care participa la realizarea unui act reflex si
care are caracter innascut. Teoriile clasice admit existenta arcului reflex „deschis”, format din cinci
componente:
Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervul rahidian. Excitatia
primita de terminatiile din piele ale nervilor rahidieni, se propaga sub forma de influx nervos prin
neuronul centripet din ganglionul spinal, si prin radacina dorsala patrunde in substanta cenusie a
maduvei.
124
Fig. VIII. 1. Arcul reflex.
Clasificarea reflexelor
1. reflexe neconditionate sau innascute - care au ca substrat arcuri reflexe cu centrii situati
in etajele inferioare ale S.N.C; presupune raspunsuri scurte, simple,mereu aceleasi( Ex: reflexul salivar),
este constant, toata viata, se mosteneste, specific speciei, este inconstient si involuntar, se inchide la
nivelul inferior al sistemului nervos( trunchi cerebral, maduva spinarii)
1. reflexe somatice
2. reflexe vegetative
125
Reflexele neconditionate au centrii nervosi in etajele inferioare ale sistemului nervos central
si prezinta o mare importanta in clinica.
A. Reflexele inchise la nivelul maduvei spinarii pot fi monosinaptice, cu arcul reflex format din doi
neuroni, unul senzitiv si unul motor, sau pot fi polisinaptice, la care intre cei doi neuroni se interpun si
neuroni intercalari.
Reflexul pectoral (C5 – T1) se percuta tendonul marelui pectoral. Se obtine ca raspuns
abductia si rotatia interna a bratului.
126
Reflexul bicipital (C5 – C6) se percutaa tendonul muschiului biceps la nivelul plicii cotului,
subiectul avand antebratul usor flectat pe brat, sustinut in aceasta pozitie de examinator. Se obtine ca
raspuns flexia antebratului pe brat(contractia muschiului biceps brahial).
Reflexul tricipital (C6 – C7) se percuta tendonul muschiului triceps deasupra olecranului,
subiectul avand antebratul flectat pe brat la 90 de grade si mana orientata in jos, cu sustinerea bratului
de catre examinator. Se obtine ca raspuns extensia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei
muschiului triceps brahial.
Reflexul stilo-radial (C5 – C6) se percuta apofiza stiloida a radiusului, subiectul avand
antebratul in usoara flexie si pronatie, sustinut de examinator Se obtine ca raspuns flexia antebratului
pe brat, ca urmare a contractiei muschiului lung supinator.
Reflexul cubito-pronator (C7 – C8) se percuta apofizei stiloide a cubitusului (ulnei), subiectul
avand antebratul in usoara flexie si pronatie, la fel ca la reflexul stilo-radial. Se obtine ca raspuns
pronatia antebratului.
Reflexul rotulian sau patelar (L2 – L4) se percuta tendonul rotulian, inferior de rotula,
subiectul fiind in decubit dorsal, cu gambele usor flectate pe coapse si sprijinite de pat sau in pozitie
sezand la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia gambei pe coapsa, ca urmare a contractiei
muschiului cvadriceps.
127
Reflexul achilian (S1 – S2) se percuta tendonul achilian, subiectul fiind in decubit ventral, cu
gamba flectata pe coapsa si piciorul flectat pe gamba, examinatorul sustinand gamba sau in pozitie in
genunchi la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia piciorului, ca urmare a contractiei
muschiului triceps sural.
Reflexele osteotendinoase se pot modifica in conditii fiziologice, ele fiind exagerate in caz de
emotii intense, sau diminuate in cazul relaxarii fizice sau psihice sau la persoanele varstnice.
La copilul mic, pana la varsta de 3 ani, reflexele osteotendinoase sunt mai vii, mai exagerate,
datorita insuficientei mielinizari a fasciculelor piramidale.
128
Hiporeflexia sau diminuarea reflexelor, si areflexia sau abolirea reflexelor apar in cazul
leziunilor care compromit, pana la intrerupere totala, arcul reflex. Ele pot apare in cazul leziunilor
radacinilor posterioare (in tabes), in cazul leziunilor medulare (poliomielita), in cazul leziunilor
radacinilor anterioare (polinevrite), in faza flasca a sindromului piramidal sau in miastenia gravis.
b. Reflexele cutanate se examineaza excitand tegumentele cu un ac bont prin zgariere, fara producere
de leziuni. Reactia de raspuns este, in principiu, o contractie musculara.
Reflexele cutanate abdominale se executa prin excitarea tegumentului la nivel abdominal, din
afara spre inauntru, la diferite nivele, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare
semiflectate si musculatura abdominala relaxata. Se obtine ca raspuns contractia musculaturii
abdominale corespunzatoare.
Reflexele cremasteriene (L1 – L2) se excita tegumente de la nivelul fetei supero - interne a
coapsei, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare in usoara abductie si rotatie externa.
Se obtine ca raspuns ridicarea testiculului de aceeasi parte, ca urmare a contractiei muschiului
cremasterian.
Reflexul cutanat plantar (L5 – S2) se excita marginea externa a talpii, de la calcai spre
degete. Se obtine ca raspuns flexia plantara a degetelor.
Fig. VIII. 6. Reflexul cutanat plantar. A – raspuns normal; B – raspuns patologic (semn BABINSKI); C –
traseul plantar al stimularii cutanate.
B. Reflexele inchise la nivelul bulbului sunt reflexe care isi au centrii in nucleii bulbari.
Reflexul velo-palatin (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei valului palatin. Se obtine ca
raspuns contractie musculara si aparitia senzatiei de greata.
Reflexul faringian (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei faringiene si se obtine ca raspuns
contractia musculaturii faringelui si aparitia senzatiei de greata.
129
C. Reflexele inchise la nivelul puntii au in general caracter de aparare si de orientare.
Reflexul nazo-palpebral (V, VII) se executa prin percutarea radacinii nasului, subiectul fiind cu
ochii deschisi. Se obtine ca raspuns inchiderea ochilor, prin contractia muschiului orbicular.
Reflexul maseterin (V, V) se percuta mentonul , subiectul avand gura intredeschisa. Se obtine
ca raspuns inchiderea gurii, prin contractia muschilor maseteri.
Reflexul conjunctival (V, VII) se executa prin excitarea conjunctivei cu un tampon de vata, se
obtine reactia de clipire.
Reflexul corneean (V, VII) se excita corneea si se obtine reactia de clipire, cu o frecventa de 2
– 10 / sec.
D. Reflexele inchise la nivelul mezencefalului pot fi reflexe vegetative sau pot face parte din categoria
reflexelor complexe ale trunchiului cerebral.
Reflexul fotomotor consta din contractia pupilei la lumina, prin actiunea musculaturii circulare
a irisului. Reflexul este consensual (concomitent la ambele pupile) datorita incrucisarii partiale a fibrelor
nervilor optici. Se executa cu ajutorul unui spot luminos care se proiecteaza direct in ochiul subiectului.
Reflexele conditionate. La baza activitatii nervoase superioare stau tot reactii reflexe, reflexele
conditionate, obtinute prin asocierea unui semnal cu un reflex neconditionat si crearea unor legaturi
temporare.
130
Conditiile de elaborare ale reflexelor conditionate sunt:
Electroencefalograma (EEG):
EEG este inregistrarea prin scalp a activitatii electrice a creierului si consta in oscilatii continue de
potential care pot prezenta permanent modulatii de amplitudine si variatii de frecventa.
- EEG spontana (de fond) cand se inregistreaza activitatea electrica a creierului in conditii bazale, fara
interventia unor factori externi sau interni;
131
- EEG evocata – inregistrata prin metode de activare EEG, atunci cand se modifica activitatea de fond
prin stimuli periferici sau centrali. Aceasta inregistrare are rolul de a pune in evidenta anomalii EEG care
nu apar pe traseul spontan sau modificari de recetivitate.
Tehnica de inregistrare:
Cand creierul este activ (starea de veghe) predomina undele de mica amplitudine; cand creierul
este inactiv (in timpul somnului profund) predomina undele de amplitudine mare si frecventa mica
deoarece neuronii tind sa functioneze sincron. Au fost identificate mai multe tipuri de unde (ritmuri)
cerebrale:
Undele alfa- Sunt oscilatii de mica amplitudine, aproximativ 50 μV si frecventa medie, 8-13 Hz
(cicli pe secunda). Aceste unde reflecta activitatea electrica sincrona a neuronilor din cortexul occipital,
amplitudinea lor creste si descrete regulat formand fusuri caraceristice. Aparitia acestor unde traduce o
stare de veghe relaxata. Aparitia excitatiilor luminoase,sub influenta activitatii senzoriale sau corticale
determina undelor alfa cu cresterea frecventei de aparitie a undelor beta.
Undele beta reflecta activitatea neuronilor din cortexul frontal si parietal anterior cu frecventa
superioara celor alfa(13-30 Hz) dar cu amplitudine scazuta sunt foarte nergulate datorita
desincronizarii activitatii neuronilor corticali.
132
Undele teta- au frecventa scazuta (4-8 Hz) fiind prezente la copil.
Undele delta- au cea mai mare amplitudine si o frecventa mica de maximum 4 Hz, prezente in mod
normal in fazele de somn profund sau de anestezie in care sistemul reticulat activator ascendent este
inhibat.
Prezenta in stare de veghe a undelor delta la adulti, semnifica existenta unor lezuni cerebrale.
Undele gamma- apar in conditii de activitate corticala superioara(perceptia, rezolvarea unor probleme
complicate, teama, constiinta, etc).
De asemenea, EEG este cea mai buna tehnica de laborator in sustinerea diagnosticului clinic de
epilepsie, avand o sensibilitate buna (80-90% in inregistrari seriate) si o specificitate buna (rate fals
pozitive la 0,2-3,5% din subiectii sanatosi) (Walcyak and Jazakar, 1998). Are de asemenea un rol
important in evaluarea altor afectiuni focale sau difuze ale sistemului nervos central.
133
Fiziologia sistemului efector somatic
- electrozi de culegere;
- dispozitiv de amplitudine;
- sistem de afisaj;
Acesti electrozi sunt plati, au forma de butoni sau placute si se aplica direct pe piele.
Ei pot culege activitatea unei singure unitati motorii aproape izolata de potentialele fibrelor
vecine.
2. Sistemul de amplificare:
134
traseu intermediar:- o contractie mai puternica.
Traseul este foarte dens si este imposibil de diferentiat elementele grafice care apartin unei
unitati motorii.
Potentialele bioelectrice isi modifica parametrii atat in cazul unei afectari primare a fibrei
musculare, cat si in cazul unei leziuni la nivelul motoneuronului, a nervului motor sau alterari ale
metabolismului local. Aspectele patologice ale traseului EMG se pot clasifica in trasee de tip miogen,
neurogen si din tulburari endocrino-metabolice.
• Traseul de tip neurogen. Apare in boli ale motoneuronului spinal (traseu neurogen central) sau ale
nervului motor (traseu neurogen periferic) cum ar fi radiculite, nevrite, traumatisme. Se
caracterizeaza prin:
• Traseul de tip miogen apare in bolile primare ale fibrei musculare, cum ar fi miastenia,
miodistrofiile, etc. Se caracterizeaza prin:
- absenta activitatii electrice in repaus;
- traseu de interferenta cu potentiale polifazice cu amplitudine si durata scazute la care se adauga
manifestari electrice specifice, cum ar fi salva miotonica si miastenia
• Traseul din tulburarile endocrino-metabolice. Apare cel mai frecvent la pacientii cu spasmofilie. Se
caracterizeaza prin:
135
- potentiale electrice in repaus cu aspect repetitiv de tip dublete sau triplete;
- potentialele pot apare spontan sau numai dupa activarea traseului prin compresia membrului
respectiv cu manseta tensiometrului la TA medie timp de 10 min, la care se pot adauga si 5
minute de hiperpnee (metoda ALAJOUANINE).
• in cele amielinice – se face lent, din aproape in aproape, prin curenti electrici Hermann
Conductibilitatea prin fibrele mielinice se face mai rapid si necesita mai putina energie,
deoarece de fiecare data cand care de la o strangulatie Ranvier la alta, intensitatea stimului se
injumatateste, insa impulsul nervos nu isi pierde intensitatea.
136
CONDUCEREA IN FIBRELE NERVOASE AMIELINICE
Fig. VIII. 15. Fibre amielinice(A Curenti Hermann) si fibre mielinizate(B Conducere saltatorie).
Vitezele mari de conducere nervoasa sunt realizate la nivelul fibrelor nervoase mielinizate.
Potentialul de actiune se propaga saltatoriu, de la o strangulatie Ranvier la urmatoarele.
(1.- axon, 2.- teaca de mielina, 3.-nod Ranvier, AP- potential de actiune)
137
amplificatorul nodal care genereaza un nou potential de actiune. Pierderea tecii de mielina duce la
scaderea vitezei de propagare sau chiar pierderea capacitatii de conducere.
Viteza de conducere a influxului nervos variaza de la o fibra la alta in functie de caracteristicile sale
morfo-functionale, fiind direct proportionala cu:
—diametrul fibrei;
—lungimea internodului
Trunchiurile nervoase sunt alcatuite atit din fibre sensitive cit si din fibre motorii cu viteze de
conducere diferite.
138
Electronervograma reprezinta activitatea bioelectrica inregistrata la nivelul unui trunchi nervos are
aspectul unei curbe care prezinta o serie de sinuozitati in functie de timp.
Sectionind un trunchi nervos tipic putem observa multe fibre subtiri situate intre fibre mai groase.
Fibrele groase sunt mielinizate, iar cele mai subtiri sunt nemielinizate.
139
Inregistrarea potentialului compus (electronervograma) care apare in fibrele unui nerv se face
astfel:
SENZATIILE EXTEROCEPTIVE
-la adult nu mai intalnim senzatii pure (orice senzatie evoca altele, inclusiv impresii anterioare,
rezultand un fenomen complex numit perceptie)
140
-spre deosebire de senzatie, care reda o insusire izolata a unui obiect, perceptia realizeaza o
impresie globala (reda realitatea obiectiva in imagine de ansamblu)
ANALIZATORUL CUTANAT
Suprafata pielii reprezinta un imens camp receptor. Toate structurile pielii contin o varietate
larga de structuri receptoare ce constituie segmentul periferic(receptor) al analizatorului cutanat.
Sensibilitatea cutanata:
-este prima sensibilitate care se dezvolta in viata omului (in ordine filogenetica)
-stimulii specifici pentru acesta sensibilitate sunt stimuli mecano-fizici(consistenta, duritate, rugozitate,
greutate, temperatura etc.)
-este sensibilitatea aflata la baza comunicarii cu mediul extern, toate celelalte forme ale senzatiilor
exteroceptive desprinzandu-se ulterior din sensibilitatea cutanata
— Merkel
— Ruffini nului
— Pacini
voase libere
141
La nivelul analizatorului cutanat (tactil) se diferentiaza 3 grupe principale de senzatii:
o senzatiile tactile - (tactile, vibratorii si de presiune) – tactul, vibratia si presiunea sunt uneori clasificate
ca senzatii separate, desi sunt determinatede intensitati diferite ale aceluiasi stimul de baza
-senzatia tactila rezulta prin stimularea receptorilor specifici din tegument sau din tesuturile
subiacente
Daca sunt aplicate simultan 2 excitatii, se percep 2 senzatii distincte, in cazul in care distanta
dintre cele 2 locuri de aplicare a excitatiei este suficient de mare.
Cand cele 2 puncte sunt separate de o distanta mai mica, se percepe o singura senzatie.
La aplicarea simultana a ambelor brate ale compasului pe zona de cercetat astfel incat actiunea
excitatoare sa se exercite numai prin greutatea compasului, se vor percepe 2 senzatii (pentru fiecare
punct de contact al bratelor compasului cu tegumentul). Apropierea bratelor compasului va determina
la un moment perceperea unei singure senzatii.
Se stabileste distanta minima la care sunt percepute doua senzatii distincte, prin masurarea
pe tegument a distantei dintre punctele de excitare sau prin citire directa pe rigla gradata a
esteziometrului Weber.
142
Regiunea Distanta minima (mm)
Suprafata interna a varfului degetului 2,3
Suprafata dorsala a falangei a III-a 6,8
Palma 11,3
Talpa 16
Suprafata dorsala a mainii 31,6
Ceafa 54
Mijlocul spatelui, bratul si coapsa 67,1
TABEL VIII. 3. Distanta minima care trebuie sa separe 2 puncte stimulate pentru a produce o
senzatie dubla din diferite zone cutanate
Daca se aplica o excitatie tactila intr-un punct de pe piele, un subiect normal poate localiza cu
mare precizie excitatia aceasta capacitate se numeste topognozie si, desi exista o baza anatomica
privind capacitatea tuturor punctelor cutanate pe scoarta cerebrala, aceasta capacitate este dobandita
prin experienta si nu innascuta.
Capacitatea de localizare este variabila in diferite zone ale corpului si este modificata in unele
afectiuni ale sistemului nervos.
Un subiect normal are capacitatea de a recunoaste obiectele puse in mana sa sau pe alta parte a
corpului. Aceasta capacitate se numeste stereognozie (gr. sterio = solid, gnosis = cunoastere). Lipsa
acestui simt se numeste astereognozie.
Tulburari ale senzatiilor cutanate - pot apare prin leziuni ce implica oricare din segmentele de
transmitere a senzatiei cutanate
- parestezia: este o senzatie anormala, nedureroasa (dar neplacuta) resimtita la nivelul tegumentului,
fara actiunea unui stimul aparent; individul descrie frecvent senzatia ca fiind este de tipul:
amorteli,furnicaturi, arsuri, senzatie de frig sau cald
-hiperestezia: perceptia exagerata a unor stimuli cu intensitate medie (ex: atingereausoara a mainii este
resimtita ca fiind foarte puternica, neplacuta)
-hipoestezia: scaderea sensibilitatii cutanate la stimuli specifici (cald, frig,atingere); este, de fapt, o
diminuare globala a sensibilitatii
143
-hiperalgezia: este un raspuns exagerat la un stimul dureros (un stimul care provoaca in mod normal
durere, la un individ poate cauza aparitia unei senzatiidureroase severe)
-hipoalgezia: scaderea capacitatii de a distinge clar un stimul dureros (senzatiedureroasa diminuata) (ex:
individul este intepat cu un ac, iar senzatia resimtita deacesta nu este de durere mare)
-anestezia: pierderea completa a sensibilitatii intr-un anumit teritoriu (ex: pacientuleste intepat cu un
ac, iar acesta nu simte)
ANALIZATORUL GUSTATIV
Sensibilitatea gustativa
-roluri: sensibilitatea gustativa este implicata in alimentatia omului si, secundar, in procesele
metabolice (senzatia de foame determina cresterea acuitatii sensibilitatii gustative)
Pragul sensibilitatii gustative reprezinta concentratia minima de solutie necesara pentru a genera
senzatii gustative si depinde de urmatorii factori:
144
– temperatura, lumina
– graviditate
o clasificare:
o Conditii de stimulare:
o tipuri de receptie:
• receptie pasiva
• receptie activa
o etape :
• faza prenervoasa
145
activarea receptorilor prin traversarea porului gustativ de catre substanta
sapida
• faza nervoasa
Tehnica de lucru: Se prepara solutii in concentratii variate. Dilutiile pentru fiecare tip de
substanta se realizeaza in eprubete care se ordoneaza in functie de concentratie, pe stative
separate. Se determina pragul sensibilitatii gustative pentru fiecare substanta in parte. Se
badijoneaza cu un penson mic inmuiat in solutia respectiva diferite zone ale limbii, incepandu-se
cu concentratiile cele mai mici.
146
• SUBSTANTELE SARATE
• SUBSTANTELE ACRE
o deschiderea canalelor de H+
o logarithmic concentratiei de H+
• SUBSTANTELE DULCI
o creste AMPc
o activeaza proteinkinaze A
o depolarizarea membranei
147
– dependent de:
– 0,01 M la zaharoza
• SUBSTANTELE AMARE
o activeaza fosfolipaza C
– exemple:
o glicozizi
ANALIZATORUL VIZUAL
Analizatorul vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, in senzatie luminoasa.
Vederea asigura 90% din informatiile receptionate din mediul extern, ochiul realizand o imagine optica a
lumii inconjuratoare.
148
Suportul material al informatiei vizuale este reprezentat de radiatiile electromagnetice care
alcatuiesc spectrul vizibil (cuprinse 375-760 nm). Aceste unde electromagnetice sunt produse de surse
primare (soare, stele, lampi incandescente, fluorescente) sau de surse secundare, care imprastie lumina
primita de la o sursa primara (cer, nori, lumina). Senzatia luminoasa alba este prezenta alaturi de
senzatia cromatica.
Fotoreceptia- Sub actiunea excitatiei luminoase la nivelul retinei se produc modificari anatomice,
fizico-chimice si electrice:
149
- Fenomenele electrice. Se produc prin descompunerea substantelor fotochimice de la
nivelul conurilor (iodopsina) si de la nivelul bastonaselor (rodopsina).
- imaginea sa aiba un minim de dimensiune intre doua puncte, minimul separabil (astfel incat
acestea sa fie percepute separat);
Aceste elemente contribuie la realizarea unei maxime acuitati vizuale. Detaliile obiectelor din
spatiu sunt masurate prin unghiul sub care sunt vazute. Unghiul vizual este format din razele care pleaca
din extremitatile obiectului si se incruciseaza in punctul nodal al ochiului pentru a ajunge la retina;
unghiul „alfa” este format intre axa optica si axa vizuala.
Acuitatea vizuala normala, egala cu unitatea, se considera atunci cand sunt percepute separat
doua puncte ce produc pe retina imagini sub un unghi de un minut arc de cerc si au intre ele o distanta
150
de 1,4 mm. Aceasta distanta corespunde la nivelul retinei la o dimensiune liniara de 4 microni, care este
aproximativ egala cu diametrul unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct,
separat, doua puncte, trebuie ca doua conuri retiniene sa fie stimulate separat, iar intre ele sa existe un
con nestimulat.
Optotipii standardizati utilizati in prezent in clinica sunt conform principiilor lui Monoyer, care a
introdus notiunea zecimala in exprimarea acuitatii vizuale. Aceste tabele au 10 randuri de semne si
fiecare rand corespunde unei valori de la 0.1 la 1 acuitate vizuala.
Exprimarea AV cu optotipii construiti prin gradare zecimala se face sub forma de fractie:
- D = distanta de la care poate fi citita litera unui anumit rand de catre subiectul cu vedere normala
(emetrop).
De exemplu: daca pacientul asezat la 5 metri (d=5m), va citi literele din primul rand al optotipului care
trebuie sa fie vazute de la 50 de metri, conform formulei, acuitatea vizuala va fi 5/10 (d/D) = 1/10;
pentru urmatoarele randuri ale optotipului AV va fi 5/40 (1/8); 5/30 respectiv 1/6; 5/20 (1/4); 5/15
(1/3); 5/10 (1/2); 5/7,5 (2/3); 5/5=1
151
Daca subiectul examinat nu poate citi de la distanta de 5 metri nici primul rand de al optotipului,
fie il apropiem de optotip cu cate un metru (acuitatea vizuala va fi 4/50 la 4 metri, 3/50 la 3 metri, 2/50
la 2 metri, 1/50 la 1 metru), sau este solicitat pacientului sa recunoasca degetele mainii examinatorului,
a caror grosime corespunde aproximativ cu semnele
primului rand de la optotip, acuitatea vizuala fiind notata in
acelasi mod (daca numara degetele la 4 metri, dupa formula
acuitatea vizuala este 4/50, deoarece subiectul normal
emetrop le distinge de la 50 de metri). Daca subiectul nu
distinge degetele la distanta de 10 centimetri (AV=1/500),
sub aceasta distanta se noteaza daca subiectul percepe
miscarile mainii (AV=PMM) sau daca percepe lumina (PL)
sau nu exista perceptia luminii (AV=FPL).
Examinarea AV se face la lumina zilei sau in camera putin obscura. Examenul se practica separat
la fiecare ochi, la inceput fara lentile de contact apoi, daca este necesar se utilizeaza lentile care sa
corecteze o anumita ametropie (tulburare de refractie). Este masurata mai intai AV la ochiul cu vederea
mai scazuta, in timp ce ochiul celalalt este exclus printr-un opercul semitransparent, care asigura o
luminozitate egala pentru ambii ochi. Acuitatea vizuala este reprezentata de randul de litere la care
subiectul distinge corect toate semnele.
Acuitatea vizuala de aproape este mai putin standardizata. Sunt utilizati pentru masurarea
acesteia optotipi pentru aproape (proxoptipi) care sunt alcatuiti din fragmente de texte cu caractere din
ce in ce mai mici.
Acuitatea vizuala poate varia in raport cu factori obiectivi (forma geometrica a testului,
contrastul intre test si fond, iluminarea fondului, culoarea luminii utilizate, distanta de observare a
testului) sau in functie de unii factori obiectivi (diametrul pupilar, topografia retiniana, varsta
subiectului, directia fasciculului de lumina, procesul de sumatie spatiala si temporala a stimulilor
retiniene).
Acuitatea vizuala la noul-nascut este de aproximativ 1/10, la 2 ani 5/10, la 6 ani 6/10, acesta
fiind un fenomen in special de natura corticala, AV scazuta fiind corelata cu maturarea insuficienta a
152
celulelor si cailor nervoase implicate in perceptia vizuala. Acuitatea vizuala binoculara este superioara
celei monoculare.
- afectiuni care produc modificarea transparentei mediilor oculare (corneea , umoare apoasa,
cristalin, corp vitros);
- leziuni ale fundului de ochi (retina, coroida, nerv optic, cai optice)
- ambliopia functionala.
153
Bibliografie selectivă
BEST and TAYLOR(sub red.): Physiological Basis of Medical Practice, ed a 7-a Williams Wilkins Company,
Baltimore, 1985
COJOCARU ELENA, Irina Luciana Dumitriu, Minela Aida Maranduca, sub redactia Bogdan Gurzu. Caiet de
lucrari practice de Fiziologie pentru studentii Facultatii de Farmacie si Colegiului medical universitar.
Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iasi. ISBN 978-606-544-005-0
COJOCARU CRISTIAN, Elena Cojocaru, sub redactia Traian Mihaescu. Pneumologie- manual
pentru studenti si rezidenti, Editia a III-a. Edit Dan, ISBN 978-973-8365-50-6
DREW PROVAN, Oxford Handbook of Clinical Haematology (Oxford Medical Handbooks)., Charles R.J.
Singer, Trevor Baglin, Inderjeet Dokal. Third Edition. Oxford Univeristy Press. 2009. ISBN.978-0-19-
922739- 6GAYTON C.A. : Textbook of Medical Physiology, ed. A 8-a. W. B. Saunders Comp., 1991
DESPOPOULOS A, M.D. Color Atlas of Physiology 5th edition, completely revised and expanded © 2003
Thieme
ERS Handbook. Respiratory Medicine. Editors. Paolo Palange, Anita Simonds. First Edition.2010.
European Respiratory Society. ISBN. 978-1-904097-99-0.
FRANCIS MORRIS : ABC of clinical electrocardiography Edited by BMJ Books, BMA House, Tavistock
Square, London 2003
GOTIA SMARANDA RODICA, Fiziologia sistemului nervos si a organelor de simt, Lito U.M.F.T. 2002
JANET E. HALL , Handbook of diagnostic endocrinology. Edited by, Lynnette K. Nieman. Humana Press.
2003. ISBN 0-89603-757-6
HAULICA I., BRANIŞTEANU D. D., PETRESCU GH.: Hormonii locali. Edit Junimea, Iaşi, 1983
HAULICA I. : (sub red.): Fiziologie umana, ed. a 3-a Editura Medicala Buc., 2009
PETRESCU GHEORGHE, Dumitriu Irina Luciana, Gotia Smaranda, Gurzu Bogdan, Haulica Ion, Mihalas
Georgeta, , Petrescu Bogdan Cristian, Sabau Marius, Slatineanu Simona Mihaela, Esential in fiziologie,
Ed. Junimea 2008
DUMITRIU Irina Luciana, Gurzu Bogdan, Dinu Scutaru, Slatineanu Simona Mihaela, sub redactia Petrescu
Gheorghe, Esential in fiziologie, Ed. Umf “Gr. T. Popa”2009
SHIRLEY A. Jones ECG Notes interpretation and management guide, Ed, MHA, EMT-P 2005
SABAU M. Fiziologia inimii- implicatii in explorarea functionala University press Tg. Mures 1999
TEODORESCU EXARCU I.: Fiziologie şi fiziopatologie hemodinamica. Edit. Medicală, Bucureşti, 1983.
154