5/20/2018

Spirochete

Spirochete
• grup eterogen de bacterii subtiri, spiralate, mobile
• mobilitate - prin organite situate in spatiul periplasmic
• de interes medical:
– fam Spirochaetaceae – genurile Treponema si Borrelia
– fam Leptospiraceae – genul Leptospira

1
 5/20/2018

Treponema
• Spirochete subtiri, cu spire regulate si
capete efilate
• Mobile (prin filamente axiale inrulate
in jurul protoplastului)
• Strict anaerobe sau microaerofile
• Foarte pretentioase nutritiv

Treponema
Structura
• membrana externa
• filamente axiale – organite asemanatoare flagelilor, fixate la
extremitatile bacteriei si care se inruleaza in jurul protoplastului
• membrana citoplasmica

2
 5/20/2018

Treponema
• Treponema pallidum subsp pallidum – sifilis
• Treponema pallidum subsp pertenue – pian
• Treponema pallidum subsp endemicum – sifilis
endemic (bejel)
• Treponema carateum – pinta

Treponema pallidum
• Spirochete foarte subtiri (lungime de 5 –15 µm şi grosime de 0,2
µm), cu spire regulate (1 µm)
• vizibile doar la examen microscopic pe fond intunecat sau in
imunofluorescenta (Ac antitreponemici marcati cu fluoresceina)
• Mobile (miscari de flexie, insurubare, translatie)

3
 5/20/2018

Treponema pallidum
• Nu a putut fi cultivata pe medii acelulare, oua embrionate sau
culturi de celule; mentinuta prin inoculări intratesticulare la
iepure (tulpina de referinta Nichols)
• Foarte fragila in mediu extern (moare in 2 ore la temperatura
camerei, in 1 ora la 42° C, moare la uscaciune)
• Structura Ag – peste 100 Ag
– Cardiolipin – prezent la treponeme patogene si nepatogene, tesuturi
animale
– Ag proteic de grup – prezent la treponeme patogene (T. pallidum) si
nepatogene (ex. tulpina Reiter, o tulpina de treponema saprofita,
cultivabila in vitro)
– Ag proprii treponemelor patogene (tulpina Nichols de T pallidum)
• Factori de virulenta
– Proteine ale membranei externe (adezine)
– Hialuronidaza – rol in invazia tesuturilor

Treponema pallidum subsp. pallidum

Patogenie
• patogen strict uman
• transmitere pe cale sexuala sau transplacentara
• poate traversa mucoase intacte sau tegumente cu leziuni minime; se
multiplica la locul de inoculare, disemineaza limfatic si apoi sangvin
Clinic
1. Sifilis primar – leziuni localizate, superficiale, bogate in treponeme(!),
evolutie spre vindecare spontana
– Poarta de intrare – mucoasa intacta sau erodata
– Sancru de inoculare – papula, apoi leziune ulcerativa, nedureroasa,
pe o baza indurata, aparuta la poarta de intrare, la aprox 3 sapt de la
inoculare; dupa 1-2 sapt apare adenopatia regionala, dura,
nedureroasa
– Evolutie spre vindecare fara cicatrizare in 2 luni

4
 5/20/2018

Treponema pallidum subsp. pallidum

2. Sifilis secundar - leziuni
• apar la 2-10 saptamani dupa stadiul primar
• generalizate, consecutiv diseminarii sangvine
– eruptie maculo-papuloasa, inclusiv la nivelul palmelor si
plantelor
– papule la nivelul mucoaselor (ano-genitale, orale)
– eventual meningita, hepatita, nefrita (prin complexe imune)
• bogate in treponeme!
• evolueaza spre vindecare spontana sau recidiva

Treponema pallidum subsp. pallidum

• Clinic – dupa stadiul secundar netratat pacientii pot
evolua spre
• vindecare microbiologica spontana (25%)
• infectie persistenta (75%)
– stadiu latent, asimptomatic (45%)
– recaderi (reaparitia manifestarilor de sifilis secundar) (30%).
• Aproximativ 30% dintre pacientii cu infectie persistenta vor
evolua spre sifilis tertiar

5
 5/20/2018

Treponema pallidum subsp. pallidum

• Stadiul latent
• absenta manifestarilor clinice
• poate exista
– intre st. primar si secundar
– intre recaderile din st secundar
– dupa st secundar
• consecinta raspunsului imun al gazdei, care inhiba multiplicarea
treponemelor
• diagnostic: istoric + teste serologice

Treponema pallidum subsp. pallidum

3. sifilis tertiar– leziuni granulomatoase localizate, sarace in
treponeme, cu evolutie spre distructie tisulara
(hipersensibilitate de tip IV)
– cutanate, osoase (gome), ficat
– SNC: paralizie generala progresiva
– cardiovasculare: anevrisme, insuficienta aortica

6
 5/20/2018

Treponema pallidum subsp. pallidum

• Clinic - sifilis congenital
• consecinta a transmiterii transplacentare, in oricare stadiu al
sifilisului (mai ales primar si secundar)
• se poate manifesta prin moarte in utero, malformatii, infectii
latente

Treponema pallidum subsp. pallidum

• Imunitate – de infectie (in cursul infectiei exista
protectie fata de suprainfectia cu T. pallidum)

• Diagnostic de laborator – indicat la persoane cu

• Suspiciune clinica de sifilis
• Risc crescut de infectie: diagn de infectie cu transmitere sexuala,
comportament sexual cu risc
• Sarcina

7
 5/20/2018

Diagnosticul de laborator al sifilisului

A. Examen bacteriologic
• evidentierea treponemelor in exsudatul de la nivelul
leziunilor primare sau secundare, prin
– ex microscopic (fond intunecat, imunofluorescenta)
– PCR
B. Examen serologic
• evidentierea Ac in ser (sau LCR, doar in sifilisul tertiar)

Diagnosticul de laborator al sifilisului

A. Examen microscopic
1. al preparatului umed - examen cu fond intunecat
– pentru evidentierea treponemelor mobile in exsudatul din
leziunile de la nivelul mucoaselor (stadiile primar sau secundar)
• rapid
• trebuie efectuat imediat dupa recoltare
• sensibilitate redusa (risc de rezultate fals negative)
• specificitate limitata - nu se pot diferentia treponemele patogene
de cele nepatogene, comensale, de aceea este nerecomandat in
cazul leziunilor orale
• necesita echipament specializat si personal cu experienta

8
 5/20/2018

Diagnosticul de laborator al sifilisului

A. Examen microscopic
1. al preparatului umed - examen cu fond intunecat
2. al frotiului
a. imunofluorescenta directa – Ac anti-Treponema marcati cu
fluorocrom (fluoresceina)
b. Impregnatie argentica – ex histopatologic

Diagn de laborator al sifilisului

B. Ex serologic – principala metoda de diagnostic:
• Teste nespecifice (non-treponemice)
• Teste specifice (treponemice)

Un singur tip de test este insuficient pentru diagnostic!

9
 5/20/2018

Tipuri de teste serologice

1. Teste nespecifice – teste de depistare (screening)
• utilizeaza complexul cardiolipin, colesterol, lecitina pentru
depistarea Anticorpilor anti-cardiolipin
• pot fi calitative sau semicantitative
• exemple de teste
– VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
– RPR (Rapid Plasma Reagin*)
*reagine – Ac (IgG si IgM) care reactioneaza cu complexul
cardiolipin, colesterol, lecitina
• avantaje: rapide, usor de realizat, cost redus; pot fi utilizate
pentru monitorizarea eficientei tratamentului

Tipuri de teste serologice

Dinamica Ac depistati prin teste nespecifice
• pozitivare in 2-3 sapt (cel mult 3 luni) de la contactul infectant, in
absenta tratamentului
• titru crescut in sifilisul secundar netratat
• titrul scade lent in stadiul tertiar (serologie negativa in 25%
cazuri); prezenti si in LCR
• titrul Ac scade in urma tratamentului antibiotic si se negativeaza
la 6-18 luni; testele nontreponemice (semicantitative) pot fi deci
utilizate pentru monitorizarea eficientei tratamentului
• pot fi utilizate si pentru LCR (ex. VDRL) – utile in diagn.
neurosifilisului

10
 5/20/2018

Tipuri de teste serologice

1. Teste nespecifice
• Sensibilitate buna in stadiul primar, foarte buna in stadiile secundar
si latent
• reactii fals negative (test nereactiv la un pacient cu sifilis):
– testare precoce (inainte de seroconversie) – 20-30% dintre pacientii cu
sancru vor avea un test nereactiv (conduita – se repeta testarea dupa
1-2 saptamani sau se utilizeaza metode de diagnostic direct)
– fenomen de prozona – excesul de Ac (de exemplu in sifilisul secundar)
poate sa inhibe formarea complexelor Ag-Ac ; fenomen rar (<2% din
cazuri)
– imunodepresii severe
• Specificitate moderata
• reactii fals pozitive (test reactiv la un pacient neinfectat)
– temporare - endocardite, vaccinare recenta, sarcina
– de durata - boli autoimune (poliartrita reumatoida, lupus), hepatite

Tipuri de teste serologice

2. Teste specifice – utilizate pentru confirmarea rezultatelor
pozitive la teste non-treponemice (VDRL, RPR)
• utilizeaza Ag treponemice pentru depistarea Ac anti-Treponema:
– FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion)
– TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination)
– TP-EIA - teste imunoenzimatice
• Dinamica Ac depistati
– Pozitivare precoce in stadiul primar
– Se mentin pozitive mult timp, chiar dupa tratament eficient
• Sensibilitate f buna
• specificitate >97% (reactii fals pozitive: boli autoimune)
• teste calitative
• nu se utilizeaza pentru monitorizarea raspunsului la tratament

11
 5/20/2018

Diagnosticul serologic al sifilisului

Suspiciune
clinica

Reactiv Test non-treponemic Nereactiv

(RPR sau VDRL)

Reactiv Test treponemic Nereactiv Sifilis absent sau

(TPHA, FTA-ABS sau EIA) infectie foarte recenta

Sifilis prezent Sifilis absent

(caz nou sau caz (test nontreponemic
tratat anterior) fals pozitiv)

Diagn. serologic al sifilisului

• Dgn sifilisului congenital – pe baza depistarii IgM sau dinamicii
semnificative a Ac

12
 5/20/2018

Diagn de laborator al sifilisului

Stadiu Primar Secundar Tertiar
Durata 10-90 zile 6 – 24 sapt
Lez. cutaneo-
Leziuni Sancru
mucoase
Ex microscopic din
+ ±
leziuni
Test nontreponemic
±* + ±
(RPR, VDRL)
Test treponemic
±* + +
(TPHA, FTA)

* testele serologice pot fi negative inainte de seroconversie (testare precoce)

Treponema pallidum
• Tratament
• Penicilina – de electie; benzatin penicilina – in primele doua stadii,
penicilina G- sifilis tertiar sau congenital
• Reactia Jarisch-Herxheimer
– Febra, cefalee, tahicardie, aparute la ore de la prima doza de penicilina
– produsa de eliberarea masiva de componente endotoxin-like, dupa
distrugerea rapida a unui numar mare de treponeme
• La cei alergici la penicilina – doxiciclina; nu macrolide

• Profilaxie
• Masuri de prevenire a transmiterii sexuale
• depistarea activa a surselor (testarea contactilor) si tratamentul
adecvat al tuturor persoanelor infectate
• Leziunile genitale – determina risc crescut de transmitere si a altor
infectii

13
 5/20/2018

Boli produse de alte treponeme

- cale de transmitere diferita de cea sexuala
- teste treponemice si nontreponemice reactive
- tratament – penicilina
A. Bejel
• produs de T pallidum subsp endemicum
• Africa, Orientul mijlociu, Asia SE
• afecteaza in principal copii – leziuni cutanate bogate in treponeme; dupa
o perioada de latenta pot sa apasa leziuni osoase distructive
B. Pian
• produs de T pallidum subsp pertenue
• zone tropicale
• afecteaza in principal copii – leziuni cutanate si osoase distructive, cu
cicatrizari; afectare viscerala sau neurologica – f rare
C. Pinta
• produs de T carateum
• endemic in America Centrala si de Sud, Filipine
• leziuni papuloase neulcerative in zonele cutanate expuse

Borrelia
• Spirochete groase (lungime de 20 –30 µm şi grosime de 0,2-0,3 µm),
cu 3-10 spire neregulate, largi (2 - 4 µm)
• Mobile (miscari de insurubare, oscilatie)
• Pretentioase nutritiv, microaerofile, cultiva pe medii acelulare
complexe, la 32 – 35°C
• Transmise prin vectori (artropode hematofage)

14
 5/20/2018

Borrelia
Boala Specia Borrelia Rezervor Vector Raspandire
animal

Febra B recurrentis Om Pediculus globala

recurenta de humanus
paduche

Febra Diverse specii Rozatoare Ornithodoros Africa, Asia,

recurenta de America N
capusa

Boala Lyme B burgdorferi Cervidee, Ixodes America N,

ss rozatoare Europa

B afzelii Rozatoare Ixodes Europa, Asia

B garinii Rozatoare Ixodes Europa

Borrelia recurrentis
• Rezervor uman, vector – paduche de corp (Pediculus humanus)
• Factori de patogenitate
• variatia antigenica a unor proteine ale membranei externe
(proteine variabile majore) determina evadare imuna si
producerea unei recurente
• Patogenie
• inoculare de catre artropode hematofage infectate
• Diseminare sangvina
• Aparitia raspunsului imun elimina borreliile din sange
• Borreliile din tesuturi – realizeaza variatie antigenica si
consecutiv descarcare bacteriemica

15
 5/20/2018

Borrelia recurrentis
• Clinic
• Incubatie – o saptamana (3-10 zile)
• Debut brusc, cu febra (> 39 C), frisoane, mialgii,
hepatosplenomegalie, cu durata de 3-7 zile
• perioada de afebrilitate (4-10 zile)
• reaparitia febrei, frisoanelor
• pot exista 3-10 recurente, de intensitate din ce in ce mai mica

• Imunitate post-infectie – de scurta durata

Borrelia recurrentis
• Diagn de laborator
• proba - sange periferic (recoltat in cursul ascensiunii febrile)
• Examen microscopic – frotiu colorat Giemsa sau Wright
• Cultivare – medii speciale (acelulare, oua embrionate, animale
de laborator)
• Teste serologice – nu se utilizeaza (variatia Ag determina
variatia Ac)
• Tratament
• Doxiciclina – de electie
• Profilaxie
• Dezinsectie, masuri de igiena

16
 5/20/2018

Borrelia
Boala Specia Borrelia Rezervor Vector Raspandire
animal

Febra B recurrentis Om Pediculus global

recurenta de humanus
paduche

Febra Diverse specii Rozatoare Ornithodoros Africa, Asia,

recurenta de America N
capusa

Boala Lyme B burgdorferi Cervidee, Ixodes America N,

sensu stricto rozatoare Europa

B afzelii Rozatoare Ixodes Europa, Asia

B garinii Rozatoare Ixodes Europa

Borrelia burgdorferi
• parazit obligat intracelular
• Transmitere prin capuse din genul Ixodes, care se hranesc pe
gazde diferite, in functie de stadiul de dezvoltare
– Larve si nimfe – rozatoare
– Capuse adulte – mamifere mari (salbatice sau domestice)

17
 5/20/2018

Borrelia burgdorferi
• Factori de patogenitate
• Flagelina
• Proteine membranare
• Lipoproteine – liganzi pentru toll-like receptors (TLRs) de pe
suprafata monocitelor, cu eliberarea consecutiva de citokine
proinflamatorii
• proteine de suprafata (outer surface proteins, Osp): OspA - OspF
– codificate plasmidic
– expresia lor – reglata in functie de semnale din mediu (ex. variatia OspA la
OspC este asociata cu trecerea din intestinul capusei in glandele salivare)

Borrelia burgdorferi
• Clinic – boala Lyme
• incubatie de 3-30 zile
• Manifestari precoce localizate
– eritem migrator (leziune > 5 cm, cu tendinta la extindere,
eritematoasa la periferie si decolorata in centru), care
dispare in sapt
– Nespecifice: astenie, cefalee, mialgii
• Manifestari precoce diseminate (dupa sapt)
– cardiace – aritmii
– neurologice

18
 5/20/2018

Borrelia burgdorferi
• Clinic
• Manifestari tardive (dupa luni sau ani)
– musculo-articulare - artralgii , artrita
– neurologice (meningita, encefalita, neuropatie)
– cardiace (miopericardita)

• Imunitate
• Ac apar lent - pacienti pozitivi: 20-50% in stadiul 1, 70-90% in
stadiul 2, 100% in stadiul 3
• titrul Ac scade lent la pacientii tratati

Borrelia burgdorferi
• Diagn de laborator – in cazul suspiciunii clinice
• Ex microscopic - sensibilitate redusa
– sange, sediment LCR (Giemsa, imunofluorescenta directa)
– biopsii tisulare (piele)– impregnatie argentica
• Cultivare – medii speciale; lenta (6-8 sapt), sensibilitate redusa
• Dgn molecular – rapid, sensibil (mai putin in neuroborelioza), specific
• Dgn serologic – doar in cazul suspiciunii clinice
– criterii: IgM sau titru semnificativ /dinamica semnificativa
– reactii fals pozitive – determinate de treponeme orale, alte borrelii,
boli autoimune.
– in zone cu prevalenta scazuta a infectiei valoarea predictiei pozitive
este <10%
– se utilizeaza teste imunoenzimatice (ELISA, apoi confirmare cu WB)

19
 5/20/2018

Borrelia burgdorferi
• Diagn de laborator
• Dgn serologic – doar in cazul suspiciunii clinice

Borrelia burgdorferi
• Tratament
• Doxiciclina, amoxicilina

• Profilaxie
• evitarea expunerii la capuse
• consult medical in cazul expunerii

20
 5/20/2018

Leptospira
• Spirochete subtiri, cu lungime de 5-15 µm, cu 10-25 spire
regulate, stranse (0,1-0,2 µm), putin adanci, cu unul/ambele
capete in carlig
• Mobile – prin axistil, format din doi flageli in jurul carora se
inruleaza protoplastul
• Strict aerobe, cultiva lent la 28-30 °C in medii imbogatite; pot
utiliza ca sursa de energie doar acizi grasi, nu si glucide sau
aminoacizi

Leptospira
• Taxonomie clasica
– Leptospira interrogans – cuprinde tulpini patogene
– Leptospira biflexa – cuprinde tulpini nepatogene
• Leptospira interrogans - peste 200 serovaruri, grupate in
serogrupe diferentiate pe baza structurii antigenice

21
 5/20/2018

Leptospira
Serogrup Sursa Manifestari clinice Distributie
geografica
Autumnalis ? Febra, eruptie America N, Japonia
Ballum Rozatoare Febra, eruptie, America N, Europa
icter
Canicola Caine Simptome pseudo- Globala
gripale, meningita
Grippotyphosa Rozatoare, Febra, meningita Europa, America N,
apa Africa
Hebdomadis Rozatoare Febra, icter Japonia, Europa
Icterohaemorrhagiae Rozatoare, Febra, icter, Globala
apa meningita
Pomona Porci, vaci Febra, meningita Europa, America N,
Australia

Leptospira
• Habitat
– Ubicuitare – supravietuire timp de saptamani in mediu umed (incidenta
este de 10 ori mai mare in zonele tropicale decat in cele temperate)
– Gazde – in special rozatoare (sobolani, soareci), care fac infectii cronice
asimptomatice si elimina leptospire prin urina; accidental animale
domestice (caini, vite)expuse la elemente de mediu contaminate
– Accidental – infectii la om, secundar expunerii la elemente de mediu
contaminate sau rezervoare animale

22
 5/20/2018

Leptospira
• Patogenie
1. patrunderea leptospirelor (din elemente de mediu
contaminate cu urina rozatoarelor) prin leziuni minime
cutanate sau mucoase intacte (orala, nasala, conjunctivala)
2. diseminare sangvina
3. localizare la nivel hepatic, renal, meningian , miocardic etc.
4. dupa aparitia raspunsului imun specific leptospirele persista
doar in anumite situsuri (tubi renali, umoarea apoasa);
multiplicare la nivel renal si eliminare pe cale urinara

Leptospira
• Clinic
• Majoritatea infectiilor – asimptomatice
• Infectiile simptomatice – tablou clinic extrem de polimorf
• dupa o incubatie 1-2 sapt survine un debut brusc, cu febra,
cefalee, mialgii, apoi tablou polimorf, determinat de afectarea
organica unica sau multipla:
– renala (retentie azotata)
– hepatica (icter, hemoragii, hepatocitoliza)
– meningiana (cefalee, redoarea cefei , cresterea numarului de leucocite)
– pulmonara, conjunctivala s.a.
• Complicatii – insuficienta hepatica, insuficienta renala,
miocardita, vasculite

23
 5/20/2018

Leptospiroza
• Imunitate
• imunitate post-infectie cu specificitate de serovar; reinfectia
cu serovaruri diferite este posibila.
• Ac apar la 5-7 zile de la debutul infectiei, cresc progresiv si
ating un maxim la 5-8 saptamani

Diagn de laborator
• Probe – sange, LCR (primele 10 zile), apoi urina (dupa prima sapt,
timp de 6-8 sapt)
• Ex microscopic
– pe fond intunecat - sensibilitate si specificitate reduse
– cu imunofluorescenta - sensibilitate redusa, specificitate buna

24
 5/20/2018

Diagn de laborator
• Cultivarea – sensibilitate redusa
– Probe – sange, LCR (primele 10 zile), urina (dupa prima sapt, timp de
6-8 sapt)
– Transport fara refrigerare
– Insamantare pe medii imbogatite (ex mediu Korthof), incubare minim
7-10 zile
• Metode moleculare – in dezvoltare
• Ex serologic – mai frecvent utilizat
– R de aglutinare microscopica – Ac din serul pacientului aglutineaza
leptospire vii (tipuri de referinta)
– Alte teste (ELISA) – mai putin sensibile sau specifice

Leptospira
• Tratament
• Penicilina (forme severe), doxiciclina (forme usoare)
• Terapie de sustinere a functiilor vitale

• Profilaxie
• Controlul surselor – deratizare
• Prevenirea expunerii - apa, alimente, elemente de mediu
contaminate cu urina animalelor
• Chimioprofilaxie cu doxiciclina – la persoanele expuse

25