Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 B Examen Aparat Locomotor
1 B Examen Aparat Locomotor
EXAMENUL CLINIC
AL APARATULUI LOCOMOTOR
Reguli generale:
‐ se respectă acelaşi pattern de evaluare indiferent de patologia (inflamatorie,
degenerativă) la care ne raportăm;
‐ articulaţiile portante (ale membrului inferior) se examinează în statică şi dinamică, în
ortostatism şi decubit;
‐ se evaluază individual fiecare articulaţie şi comparativ în cazul articulaţiilor pereche;
‐ se reţin patru etape comune celorlalte organe şi sisteme, respectiv: inspecţie, palpare,
percuţie şi mobilitate (conceptul Apley "look - feel - move");
o inspecţie – urmăreşte:
mai întâi tipul constituţional, atitudinea/ postura generală, modul în care se
realizează mişcarea, stereotipulde mers, coordonarea şi echilibrul, ablitatea
de execuţie a gesturilor; apoi devine analitică evaluând axul mecanic al
membrului inferior şi superior, deviaţiile în plan frontal şi sagital (valgum,
varum, flexum, recurvatum, etc), curburile fiziologice ale coloanei
vertebrale şi eventualele deviaţii in plan sagital (accentuarea sau redresarea
curburilor fiziologice: hiperlordoza, redresarea lordozei, cifoza) şi frontal
(scolioza);
tumefacţiile sau deformările articulare;
hipotrofia/ atrofia musculară, contractură musculară paravertebrală, etc;
modificările de culoare ale tegumentelor adiacente articulaţiei afectate sau în
general, prezenţa fenomenului Raynaud, a leziunilor cutanate, livedo
reticularis, etc;
o palpare – se aplică la nivel articular sau periarticular o presiune de circa 4
atmosfere (până la albirea unghiei examinatorului) ce urmăreşte declanşarea
durerii; se palpează interliniul articular şi punctele topografice specifice fiecărei
articulaţii; este important a diferenţia tumefacţia (element de activitate) de
deformarea articulară (element de cronicitate); tot palparea furnizează date despre
starea tegumentelor, elasticitate sau temperatură, evidenţiază prezenţa lichidului
intraarticular (şocul rotulian) sau la nivelur tecilor sinoviale.
o percuţie – se realizează doar la nivelul articulaţiei coxo-femurale (directă,
trohanteriană, şi indirectă, pe talon) şi coloanei vertebrale (apofizele spinoase);
o mobilitate articulară – se examinează mişcarea pe toate axele şi pe întreaga
amplitudinea disponibilă, activ (mişcare efectuată de pacient) şi pasiv (mişcare
efectuată de către examinator); se notează limitele (hipo sau hipermobilitate) şi
relaţia cu durerea;
o manevre sau teste speciale de evidenţiere a leziunilor articulare şi abarticulare.
Examenul clinic este completat de testarea forţei musculare şi de o evaluare
neurologică (de tip central şi periferic).
1
MEMBRUL SUPERIOR
1.Mâna şi carpul
Subiectiv: durere la nivelul articulaţiilor carpului, metacarpofalangiane (MCF), interfalangiane
proximale (IFP) şi distale (IFD); redoare matinală > 30 minute; redoare articulară (limitarea
mobilităţii articulare);
Obiectiv: se examinează individual carpul (considerat o singură articulaţie) şi fiecare articulaţie
MCF, IFP şi IFD urmărind:
• inspecţie
o axul mecanic al mâinii - normal (se dirijrază prin mijlocul carpului şi medius) sau
patologic (de exemplu deviere radială a carpului şi cubitală a degetelor);
o tumefacţiile şi/ sau deformările articulare ce determină aspectul particular al mâinii
(în dos cămilă, cârtiţă, baionetă, etc) sau degetelor (fuziforme, în butonieră, în M,
în gât de lebadă, police în Z);
o hipotrofia/ atrofia muşchilor interosoşi;
• palpare
o declanşarea durerii la presiunea antero-posterioară şi latero-laterală a articulaţiei;
o evidenţierea tumefacţiei sau deformării articulare;
o numărarea articulaţiilor dureroase (NAD) şi tumefiate (NAT);
o squeeze test-ul: declansarea durerii la compresia latero-laterala articulaţiilor MCF;
• percuţie
o nu se realizează la nivelul carpului sau articulaţiilor mici ale mâinilor;
• mobilitate activă şi pasivă
o la nivelul carpului valorile active: flexie (palmară) (60-90grade) ↔ extensie (flexie
dorsală, 90 grade); lateralitate cubitală (20- 25 grade) ↔ radială (15- 20 grade);
mişcările sunt limitate (sau chiar anchiloză) şi/sau dureroase în patologia
reumatismală inflamatorie;
o prehensiunea digito-palmară – apreciază mobilitatea la nivelul MCF şi IF;
o prehensiunea digito-digitală (de fineţe) apreciază mobilitatea în IF; normal este
termino-terminală, iar patologic poate fi deficitară, termino-laterală, termino-
subterminală sau imposibil de realizat;
2
2. Cotul
Subiectiv: durere la nivelul articulaţiei, epicondilului lateral sau medial; redoare articulară;
Obiectiv se înregistrează:
• inspecţie
o tulburări de ax (valg) sau flexum de cot, reductibil sau ireductibil;
o prezenţa nodulilor reumatoizi pe faţa de extensie sau a tofilor gutoşi;
o tumefacţia articulară sau prezenţa unei bursite pot fi uneori identificate;
• palpare
o declanşarea durerii la presiunea exercitată la nivelul interliniului articular, pe
olecran, pe eminenţele laterale şi mediane;
• percuţie
o nu se realizează la nivelul cotului;
• mobilitate activă şi pasivă
o flexie (145 grade, se atinge umărul cu vârful degetului) ↔ extensie (0 grade);
o supinaţie ↔ pronaţie din poziţie indiferentă (antebraţul poziţionat cu policele la
zenit);
3
• epicondilita laterală (cotul tenisman-ului) se evidenţiază prin extensia pumnului contra
unei rezistenţe, braţul fiind în extensie; declanşarea durerii pe faţa externă a cotului
(tendinita extensorilor) sugerează diagnosticul;
• epicondilita medială (cotul jucatorului de golf) este obiectivată printr-o flexie a
pumnului efectuată cu rezistenţă, braţul fiind extins; apariţia durerii pe faţa medială a
cotului este sugestivă pentru diagnostic.
5
MEMBRUL INFERIOR
Examenul obiectiv efectuat în ortostatism şi în statică are în atenţie următoarele:
• tulburările de ax ale membrului inferior de tip varum, valgum, recurvatum, flexum sau în
rotaţie;
• poziţiile vicioase – adducţia coapselor şi rotaţia externă a piciorului (în coxartroză), etc;
• scurtarea membrului inferior;
• tonicitatea şi troficitatea musculaturii coapsei, gambei (loja antero-externă, posterioară)
sau fesiere;
• semnul Trendelenburg – pentru suficienţa muşchiului mijlociu fesier (se marchează o
linie ce uneşte spinele iliace posterioare şi se cere pacientului să menţină poziţia
unipodală timp de un minut, urmărind păstrarea poziţiei orizontale a liniei bispinale;
• mersul pe vârfuri şi călcâie pentru testarea forţei musculare a lojei externe şi posterioare
a gambei precum şi posibilitatea de ridicare din genoflexiune (suficienţa muşchiului
cvadriceps);
• stereotipul de mers – normal sau patologic (şchiopatat, legănat, antalgic, basculat, stepat,
etc).
7
2. Articulaţia genunchiului (AG)
Subiectiv: durere la nivelul genunchiului (inclusiv în spaţiul popliteu); redoare articulară
(limitarea mobilităţii parţial sau total); deruillaj articular (<15 minute); derobări de la
genunchi; limitarea perimetrului de mers.
Obiectiv
• inspecţie
o se apreciază tulburările de ax (valgum, varum, recurvatum, flexum – se va verifica
dacă este vorba de un flexum propriu sau compensator), tumefierea/ deformarea
articulară, prezenţa chistului popliteu Baker;
• palpare
o declanşarea durerii la palparea punctelor topografice – funduri de sac sinoviale
(superioare şi inferioare), inserţii tendinoase (intern – laba de gâsca, extern –
bandeleta ilio-tibială), interliniul articular, spaţiul popliteu (chistul sinovial Baker);
o declanşarea durerii la presiunea exercitată pe rotulă;
o şocul rotulian: compresiunea fundurilor de sac sinoviale (superioare şi inferioare)
favorizează mobilizarea lichidului sinovial în marea cavitate articulară şi este
urmată de imprimarea unei mişcări în sens vertical rotulei; senzaţia de plutire a
patelei exprimă prezenţa lichidului în cantitate crescută în articulaţie;
o semnul rândelei: senzaţia de „agăţare”/de rugozitate obţinută la mobilizarea şi
compresiunea discretă a rotulei pe planul subjacent sugerează prezenţa osteofitelor
pe faţa posterioară a rotulei sau faţa anterioară a femurului;
o semnul meniscului: manevra de evidenţiere a strigătului meniscului se realizează
cu bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat; se realizează o presiune
intensă pe interliniului articular în parte mijlocie;
• percuţie: nu se realizează;
• mobilitate activă şi pasivă
o mişcările normale: flexie (120 grade, talonul atinge regiunea fersieră) ↔ extensie
(spaţiul popliteu trebuie să atingă planul patului) bolnavul fiind în decubit dorsal;
dat fiind particularităţile anatomice ale articulaţiei, în cursul mişcărilor de flexie-
extensie condilii femurali rulează pe platourile tibiale, favorizând discrete mişcări
de rotaţie internă respectiv externă;
o mişcările anormale: prin suferinţa ligamentelor încrucişate şi laterale rezultă
mişcări de sertar respectiv de lateralitate; mişcarea de sertar se realizează din
decubit dorsal cu genunchiul de examinat semiflectat şi antepiciorul susţinut/ fixat
pe planul patului; se imprimă tibiei o mişcare de împingere posterioară respectiv
tracţiune anterioară: senzaţia de deplasare posterioară respectiv anterioară a tibiei
semnifică suferinţă de ligamente încrucişate posterior respectiv anterior; mişcările
de lateralitate se execută cu genunchiul de examinat semiflectat, se imprimă
mişcare de lateralitate coapsei respectiv gambei, în sensuri opuse: senzaţia de
deplasare laterală a segmentelor menţionate obiectivează suferinţa ligamentelor
laterale.
8
9
Subiectiv: durere la nivelul piciorului, fără iradiere; redoare articulară; limitare perimetru de
mers;
Obiectiv
• inspecţie
o se urmăreşte axul mecanic al antepiciorului care normal trece de la mijlocul liniei
intermaleolare la degetul III precum şi al talonului (ce prelungeşte axul gambei);
antepiciorul îmbracă adesea aspecte patologice: halux valgus, qvintus varus,
degete în ciocan, degete dezaxate; axul regiunii metatarsofalangiene formează un
arc de cerc cu concavitatea în jos favorizând sprijinul primul şi ultimul MTF;
10
piciorul convex din PR: regiunea plantară are aspect de boltă, prăbuşirea bolţii
(subluxaţii la nivelul MTF) putând fi de grad I, II, sau III; durioame plantare;
• palpare
o se cercetează o serie de formaţiuni anatomice, ligamentele laterale, tendonul lui
Achile, aponevroza plantară, interliniile articulare, medio-tarsiene, tarso-
metatarsiene şi metatarsofalangiene;
• percuţie
o nu se realizează;
• mobilitatea activă şi pasivă
o se percepe la toate nivelele amplitudinea de mişcare; mersul pe vârf şi talon, pe
margine externă şi internă edifică asupra resurselor funcţionale de la acest nivel.
11
COLOANA VERTEBRALĂ
Coloana dorsală
• Indicele Ott: se marchează spinoasa C7; se măsoară cu banda metrică 30 cm către
coloana lombară; distanţa creşte cu cel puţin 3cm în anteflexia trunchiului;
Coloana cervicală
• anteflexie: indicele menton-stern (IMS) (normal valoarea „0” cm) – pacientul este
rugat să pună bărbia în piept şi se apreciază distanţa menton-stern;
• extensie: indicele occiput-perete (IOP) (normal valoarea „0” cm) – pacientul este
rugat să atingă cu occiputul peretele; se măsoara distanţa occiput-perete;
• lateralitate: indicele tragus-acromion (ITA) – pacientul este rugat să atingă cu
urechea umărul (normal valoarea „0” cm);
• rotatie: indicele menton-acromion (IMA) – pacientul este rugat să aşeze barbia pe
umăr (normal valoarea „0” cm).
13
14
15
o Testul Bragard: durere radiculară la flexia membrului inferior la 30 grade faţă de
orizontală, cu genunchiul în extensie, asociată cu dorsiflexie plantară;
o Testul Lasegue inversat sau Lasegue pentru crural: pacientul în decubit ventral; flexia
genunchiului pe coapsă declanşează durere pe traiectul cruralului;
Forţa musculară:
• se analizează forţa grupului de muşchi inervat de SPE: mers dificil, imposibil pe calcâi
prin deficitul musculaturii din loja antero-externă a gambei (tibial anterior, flexor comun
al degetelor şi propriu al halucelui), mers stepat (imposibilitatea ridicării antepiciorului
de pe planul solului); testul halucelui pozitiv (deficit motor de flexie dorsală a halucelui);
• se analizează forţa musculară a grupului posterior al gambei inervat de SPI: mers dificil/
imposibil pe vârful piciorului prin deficitul lojei (solear, gemeni); testul halucelui pozitiv
pentru S1 (deficit motor de flexie plantară a halucelui);
• stabilizator al genunchiului este muşchiul cvadiceps, inervat de nervul crural; se testează
forţa musculară prin solicitarea de a extinde gamba pe coapsă, bolnavul fiind în poziţie
şezândă; mişcarea se efectuează cu rezistenţă pe extremitatea distală a gambei.
Reflexele pot fi: normale, diminuate (hiporeflexie) /abolite (areflexie) în caz de pareză sau
paralizie; reflexul rotulian este deteriorat în nevralgia de crural, iar cel achilian în patologia
rădăcinii S1.
Sensibilitatea: tulburări pe teritoriul cutanat de distribuţie al nervului femural, SPE, SPI
de tip hipoestezie/anestezie, hiperestezie cutanată, cel mai frecvent raportate în segmentele
distale;
16