Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anestezia
Anestezia
DUREREA
1
CONSULTUL PREANESTEZIC
Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea şi, pe cât posibil,
reducerea riscului anestezic.
Factori dependenţi de pacient care influenţează riscul anestezic :
1. boala care necesită intervenţia chirurgicală.
2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).
3. status nutriţional.
4. vârsta.
Factori de risc chirurgical :
1.tipul şi durata intervenţiei chirurgicale şi a anesteziei.
2. experienţa echipei chirurgicale.
3. disponibilitatea monitorizării.
4. dotarea spitalului.
Evaluarea riscului anestezic se referă la identificarea afecţiunilor sau condiţiilor care
pot creşte morbiditatea şi mortalitatea peroperatorie.
Informaţii necesare
1. intervenţia chirurgicală propusă : ce şi de ce ?
2. anamneza chirurgicală şi anestezică :
• intervenţii chirurgicale anterioare.
• antecedente anestezice şi tipuri de anestezie.
• complicaţii chirurgicale / anestezice.
3. anamneză medicală :
• pulmonar : BPOC, AB, TBC.
• cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afecţiuni vasculare
periferice, aritmii .
• hepatic: hepatită, ciroză.
• renal: IRC, IRA, SN.
• SNC: tumori, traumatisme, convulsii,AVC.
• endocrinologie: tiroida,SR, HF.
• metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .
4. medicaţie:ce, cât, când, de când ? – unele medicamente se întrerup, altele nu (steroizi,
insulină, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .
5. data ultimei menstruaţii ( sarcină? )
6. alergii: la ce şi cum se manifestă.
7. fumat, alcool, abuz de droguri.
8. examen fizic pe aparate
2
9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx thoracic la pacienţii cu boli cardiace şi pulmonare).
În urma obţinerii acestor informaţii, se încadrează pacientul în una din grupele de mai jos:
1. pacient normal, sănătos.
2. pacient cu boli sistemice uşoare.
3. pacient cu boli sistemice severe care limitează activitatea dar nu sunt invalidante.
4. pacient cu boli severe invalidante.
5. pacient muribund, la care nu se aşteaptă supravieţuirea > 24h, cu sau fără intervenţie
chirurgicală.
În final, se alege tehnica anestezică (generală sau regională ).
MEDICAŢIA PREANESTEZICĂ
3
Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai folosite
sunt benzodiazepinele.
MIDAZOLAN
- sedativ, anxiolitic, induce amnezie.
- 0,07 – 0,15 mg/kg la 20 ani, cu scăderea dozei cu 15% pt. fiecare decadă.
- nu creşte, chiar scade incidenţa greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii.
- RA: depresie cardio- vasculară, respiratorie, psihomotorie.
DIAZEPAM
- sedativ, anxiolitic, agent amnestic.
- 10-20 mg/kg (70 kg , 20 ani ) cu scăderea dozei cu 10% pt. fiecare decadă.
- adm. i.v. dă tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !
BETA – BLOCANTE = ar induce sedare şi anxioliză, dar sunt încă faza de experi-
ment.
4
ANESTEZIA GENERALĂ
Fazele ( timpii ) AG :
1. Inducţia
- începe în momentul administrării drogurilor anestezice şi continuă până
la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea stării de conştienţă ).
- perioadă cu risc crescut – pot să apară alterări bruşte ale funcţiilor
respiratorie şi circulatorie.
- perioada în care se realizează intubaţia endotraheală.
- atât laringoscopia cât şi inserţia sondei traheale produc stimulare intensă
a SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergică, administrare locală/ i.v. XILINĂ - 1,5mg/kg , aprofun
darea anesteziei ), dar şi a SNV-parasimpatic ( ATROPINA – 1mg în caz de bradicardie).
- după IOT – poziţionarea şi pregătirea pacientului pentru operaţie ( sondă
gastrică, urinară, iodare, aşezarea câmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprimă
reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care menţin TA în
cursul schimbărilor de poziţie nu funcţionează, aşadar atenţie la tensiune.
- hipotensiunea poate să apară şi la pacientul anesteziat la care nu a început
încă intervenţia chirurgicală. Dacă hipotensiunea nu este severă, nu este necesar nici un
tratament; superficializarea anesteziei, administrarea de fluide, începerea intervenţiei chirurgicale
aduc TA la normal.
2. Menţinerea
- perioada în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală .
- necesită monitorizare atentă ( clinică şi paraclinică: noninvazivă şi invazivă).
3. Trezirea
- o altă perioadă cu risc: întreruperea administrării drogurilor, antagoniza-
rea drogurilor administrate, trezirea pacientului.
- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot
conduce la o supraâncărcare de volum, dacă vasele se reântorc la starea lor de constricţie.
- este perioda în care • durerea
• prezenţa sondei endotraheale
• frisonul
• vasoconstricţia indusă de hipotermie pot
produce hipertensiune severă şi creşterea cererii
de O2
- se execută detubarea – cel mai bine înainte de apariţia reflexelor /după
5
completa trezire a bolnavului. Dacă detubarea se face între aceste
perioade există risc de laringospasm.
Anestezice inhalatorii
- gazoase : N2O –singurul folosit actual.
- volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.
= agentul inhalator + aer inhalat alveole torentul circulator.
Corelând diverse semne şi simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de
stadii ale anesteziei generale . Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai
marcate a SNC :
Stadiul I - de analgezie.
analgezie fără amnezie; tardiv: analgezie cu amnezie.
Stadiul II - de excitaţie.
durează de la pierderea conştienţei, până la instalarea respiraţiei regulate;
pacientul este agitat, delirează, dar este amnezic.
pot apare : vărsături, incontinenţă sfincteriană.
respiraţia este neregulată ca volum şi ca durată.
Stadiul III
- de anestezie chirurgicală.
- începe odată cu apariţia respiraţiei regulate şi durează până la apariţia apneei.
- are 4 planuri în funcţie de modificările în mişcarea globilor oculari, reflexelor
oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu oferă suficientă re-
laxare pentru a permite orice fel de intervenţie chirurgicală.
6
care cresc frecvenţa cardiacă).
• Semne respiratorii – scade VC,creşterea FR iniţial şi apoi scăderea acesteia; aceste sem-
ne nu pot fi folosite decât în cazul în care pacientul ventilează spontan.
• Aprecierea profunzimii anesteziei este şi mai dificilă în tehnica anesteziei
″ balansate″
( combinate ), unde TA şi FC nu scad prea mult chiar în stadiile profunde. Superficiali-
zarea anesteziei este indicată de : mişcări ale diferitelor segmente ale corpului, HTA,
tahicardie, creşterea FR, transpiraţii, lăcrimare, dilatarea pupilei. O problemă majoră a
acestei tehnici este abolirea stării de conştienţă a pacientului în timpul anesteziei.
7
Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca agenţi anestezici unici, deoarece:
Inducţia este lentă şi trece prin faza de excitaţie ( se preferă anestezicele
intravenoase ).
- Au potenţă anestezică redusă : pentru a realiza planul III al stadiului III,
trebuie să obţinem o profunzime a anesteziei foarte apropiată de cea care
produce depresie respiratorie şi cardiacă, de aceea se preferă asocierea lor cu
analgezice puternice (opiacee) şi cu relaxante musculare.
8
Opioide
= droguri naturale / sintetice care se leagă de receptorii opioizi endogeni; (opiacee =
droguri provenite din opiu – Morfina, Codeina; narcotice – orice drog care produ-
ce somn ).
= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ;
- substanţe endogene cu rol de mediator.
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situaţi în SNC , dar şi în alte zone ( ex.
sistemul gastro-intestinal ); cei implicaţi în medierea analgeziei sunt situaţi în
substanţa cenuşie periductală din trunchiul cerebral şi substanţa gelatinoasă din
măduva spinării.
Agoniştii endogeni ( opioide endogene ) :
- Majoritatea sunt produşi de origine neuronală ;
- Sunt cuprinşi în trei clase :
1. enkefaline ( met- şi leukenkefalina ) – pe Rδ ;
2. endorfine ( α ,β ,γ , ) - pe Rµ ,ε ;
3. dinorfine ( A, B ) – pe Rk .
Clasificarea opioidelor
9
SNC :
- Analgezie, fără afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activităţii motorii.
- Modifică percepţia şi comportamentul faţă de durere (senzaţia este percepută
dar nu este descrisă ca durere).
- Euforie ( sau disforie - când este administrată în absenţa durerii ).
- Vărsături ( prin stimularea directă a zonei trigger din planşeul ventriculului IV).
Efecte cardio- vasculare :
- Stabilitate cardio – vasculară; nu influenţează contractilitatea miocardică
( ex. Petidina ).
- Pot determina scăderea TA prin : bradicardie (stimularea nucleului vagal cen-
tral ), eliberare de histamină ( meperidina, morfina în doze mari), arterio- şi
mai ales venodilataţie .
- În asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio- vasculară
severă .
Efecte ventilatorii :
- Depresia centrului respirator ( dependent de doză ).
- Scade FR şi creşte VC, dar volum - minutul scade .
- Afectează sensibilitatea centrului respirator la hipoxie şi hipercarbie .
Efecte gastro – intestinale :
- Spasm al sfincterului Oddi .
- Scade motilitatea gastro – intestinală ( întârzie golirea stomacului apar
vărsăturile) .
- Creşte tonusul sfincterului ileo – colic şi anal apare ileus şi constipaţie.
Efecte la nivelul aparatului urinar :
- Creşte tonusul ureteral şi al muşchiului detrusor vezical favorizează
retenţia de urină .
Efecte endocrine :
- La doze mari modifică / blochează răspunsul metabolic la stress-ul chirur-
gical ( stress – free anethesia ) .
Efecte la nivelul muşchilor scheletici :
- În doze mari ( mai ales fentanyl şi derivaţii ) produc rigiditate mai ales la
nivelul trunchiului şi abdomenului .
Reacţii alergice :
- Improbabile ( structură asemănătoare opioidelor endogene ).
Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatică şi eliminare din orga-
nism.În insuficienţa hepatică pot avea efecta prelungite.
Indicaţii :
- Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei
( timodium ).
- EPA – scade returul venos ( produce venodilataţie ) diminuă dispnea :sedare
- anestezie : premedicaţie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite tehnici
anestezice – pentru efectul analgezic ( în AG, anestezia spinală, asociate cu
anestezice locale ).
10
- utilă pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor.
- administrarea în doze mari sau în absenţa altor opiacee poate avea
ea însăşi efecte secundare.
Naloxon - antagonist pe Rµ , κ , δ , σ .
- antagonizează efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de
depresie respiratorie.
- dependenţa fizică - apare ca o consecinţă a efectului euforizant şi a
indiferenţei faţă de mediu, urmată de apariţia dependenţei fizice. Durata după care apare
aceasta variază înfuncţie de factori individuali şi poate fi scurtă (48 ore ) tratamentul cu
opiacee trebui să fie de scurtă durată !
- dependenţa fizică - lipsa administrării drogului sdr. de abstinenţă:
rinoree , lăcrimare, frisoane, hiperventilaţie, hipertermie, midriază, vărsături, diaree,
anxietate,ostilitate ;
( tratament : administrare imediată de opiacee cură de dezintoxicare ).
Nonopioide
= droguri ce pot fi administrate intravenos în bolus, pentru a induce anestezicare
pot fi administrate în perfuzie continuă pentru a menţine complet sau parţial anestezia.
= nu sunt droguri anestezice propriu – zise pentru că nu au efecte analgezice pro-
prii ( ex. ketamina ).
Farmacocinetică
= droguri liposolubile care pătrund rapid la nivelul SNC ( situs activ ) unde îşi
exercită efectul specific.Terminarea acţiunii unei doze unice se face prin redistri-
buirea drogului la nivelul situsurilor inacltive ( T ½ α ),ceea ce duce la scăderea
concentraţiei drogului la nivelul situsurilor active.
11
- Scade răspunsul adrenocorical la stress ( etomidat ).
Reacţii alergice :
- Eliberarea de histamină după injectare de tiopental.
- După administrare de barbiturice ( rar ).
Indicaţii
- Agenţi de inducţie ;
- Menţinerea anesteziei: bolus sau perfuzie continuă ;
- În terapie intensivă: sedare prin administrare în perfuzie continuă ;
- Anestezii loco- regionale: sedare ;
- Anestezii de scurtă durată: ketamina / nonopioid- opioid cu durată scurtă de
acţiune.
Relaxante musculare
= droguri care inerferă cu transmisia neuromusculară; nu sunt substanţe anestezi-
ce şi nu trebuie folosite pentru a ″ masca″ mişcările la un bolnav
insuficient
anesteziat.
12
= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:
1. mimarea acţiunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante musculare
depolarizante): succinilcolina.
2. intrarea în competiţie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante musculare
nedepolarizante).
1. succinilcolina se leagă de receptorii nicotinici postsinaptici, dar şi de receptorii extra-
joncţionali postsinaptici şi de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici
postsinaptici induce activitate musculară necoordonată, manifestată clinic prin fascicu-
laţii musculare.
- deschiderea simultană a unui număr mare de receptori, determină ieşirea K+ din
celulă creşterea concentraţiei plasmatice e acestuia.
- succinilcolina are o acţiune mai îndelungată la nivelul receptorului postsinaptic decât
acetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de răspuns la o nouă stimulare) =
faza I a blocului neromuscular. După o expunere prelungită la succinilcolină ( doze mari
administrări repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care este
similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este că efectul se instalează rapid ( 1 minut ) şi durează
puţin ( 10 – 12 minute ), după o doză de 1mg/kg.
- terminarea acţiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de către pseudocolinesteraze.
- indicaţii :
a. când există risc de vărsătură şi aspirare a conţinutului gastric ( stenoză pilorică,
ocluzie intestinală, bolnavi cu stomac plin ), facilitând intubaţia când aceasta
trebuie executată rapid .
b. manevre care necesită relaxare musculară de scurtă durată (ex. reducerea unei
luxaţii).
- efecte secundare :
a. Hiperkaliemie.
b. Tulburări de ritm cardiac.
c. Dureri musculare.
d. Rabdomioliză.
e. Mioglobinurie.
f. Creşterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.
g. Trigger pentru hipertermia malignă.
13
- metabolizarea şi eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la
nivelul joncţiunii neuromusculare.
- relaxante musculare nedepolarizante :
• d-tubocurarina – produce hTA ( prin eliberare de histamină ) – nu se mai folo-
seşte actual;
• metocurina, gallamina – sunt derivaţi ai d-tubocurarinei, puţin folosite actual;
produc creşterea TA şi FC ;
• Pancuronium ( Pavulon) - creşte TA şi FC,dar mai puţin ca gallamina ;
• Pipecuronium ( arduan ) şi vecuronium – sunt derivaţi de pancuronium; arduanul
are efecte cardio-vasculare minime ;
• Atracurium ( tracrium) - metabolizare prin autoliză ( dependent de temperatură şi
pH ), deci nu depinde de funcţia renală sau hepatică ;
• Mivacurium - are efect de scurtă durată, asemănător succinilcolinei ;
• Rocuronium – efectul se instalează rapid ( ar putea înlocui succinilcolina ).
- indicaţii :
a) anestezie – pentru facilitarea intubaţiei traheale, pentru obţinerea relaxării
musculare necesare intervenţiei chirurgicale .
b ) terapie intensivă – pentru facilitarea ventilaţiei mecanice controlate de lungă
durată.
- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administra-
rea de inhibitori de acetilcolinesterază care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are
efecte şi asupra Rm ( bradicardie până la stop cardiac, hipersalivaţie, creşterea peri-
staltismului gastro-intestinal ). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anti-
colinergice cu efect specific pe Rm : atropina, glicopirolat.
TEHNICI ANESTEZICE
Anestezii generale ( AG ) :
- Monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase .
- Anestezii combinate ( balansate ).
• pe pivot de anestezic volatil.
• neuroleptanalgezia .
• anestezia analgetică .
• anestezia totală intravenoasă.
1).Tehnicile de monoanestezie :
- Mai puţin folosite actual.
- Indicate în cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurtă durată.
- Dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte
analgetice certe.
- Cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducţia şi trezirea lente,
însoţite de fenomene excitatorii, precum şi din cauza potenţei lor reduse. Se
14
pot utiliza anestezicele volatile care asigură o inducţie şi o trezire relative
rapide:isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.
ÎNREGISTRAREA ANESTEZIEI
Monitorizarea intraanestezică
A. Monitorizarea neinvazivă :
1. temperatura :
- cel mai bine ar fi să se măsoare temperatura centrală ( rect, esofag,membrana
timpanică), dar mai des folosită este temperatura axilară.
- se monitorizează datorită riscului de :
• hipotermie – frecventă la copii, datorită suprafeţei corporale mari –
determină vasoconstricţie, crescând astfel munca inimii, scăderea CAM
( este necesar mai puţin anestezic volatil ).
• hipertermie.
15
2. activitatea cardiacă :
- stetoscop precordial, esofagian – furnizează date despre activitatea inimii.
3. TA - metoda indirectă ( ascultatorie / palpatorie ) – destul de inexactă.
4. EKG - interes special prezintă FC şi ritmul cardiac ( unda P) şi ischemia miocardică
( segment ST, unda T ) ;
5. capnografia ( CO2 la sfârşitul expirului ).
6. pulsoximetria (S2O2).
B. Monitorizarea invazivă :
1. TA - mai ales în chirurgia cardio-vasculară, neurochirurgie,pacienţi cu boli pulmonare
sau cardiace preexistente ssevere.
- Ta s,d ; TAM.
- Efectuare de test Allen ( recolorare în câteva secunde ).
2. PVC ( N= 3 – 10 cm H2O)
- indicaţii pentru montarea CVC :
• necesitatea administrării rapide de fluide, sânge şi derivate de sânge.
• intervenţie chirurgicală cu risc de embolie gazoasă.
• necesitatea recoltării frecvente de sânge pentru laborator.
• hiperalimentaţie.
• imposibilitatea abordului venos periferic.
- PVC • scade - pierdere excesivă de volum intravascular.
- venodilataţie excesivă ( febră, sepsis ).
• creşte - IC.
- valvulopatii.
- tamponada cardiacă.
- supraâncărcare de volum.
3. diureza
- normal se consideră ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.
- dacă se montează sondă urinară se poate monitoriza diureza orară.
- în timp ce un flux urinar normal nu indică cu certitudine o funcţie renală
normală, oliguria indică cu certitudine fie scăderea volumului intravascular, fie
scăderea DC.
4. presiunea în capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).
- reflectă presiunea în VS.
- PVC reflectă funcţia VD , care nu este întotdeauna corelată cu cea a VS.
- cateterul în AP permite determinarea DC.
- Indicaţii :
• Pacienţi cu boli cardiace care vor fi supuşi chirurgiei cardio – vasculare,
intervenţiilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenţii majore
neurochirurgicale.
• Pacienţi care primesc medicaţie cardiotonică şi vasoactivă, pentru o mai
bună evaluare.
FOARTE IMPORTANT :
URMĂRIREA CONTINUĂ A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINICĂ CONTINUĂ
NU ESTE ÎNLOCUITĂ DE NICI UNA DIN METODELE DE MONITORIZARE ,
FIE INVAZIVĂ , FIE NEINVAZIVĂ.
16
ANESTEZIA LOCO – REGIONALĂ
17
• Hipotalamus – care reglează funcţiile autonome şi endocrine şi este implicat
în răspunsul de stress la durere.
• Sistemul limbic - responsabil pentru stările emoţionale legate de durere.
Informaţiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanţul
ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la rădăcinile posterioare şi mai departe pe căile
spino – talamo –corticale.
18
importanţă. Creşterea fluxului sanguin grăbeşte îndepărtarea drogului din ţesuturile din jurul
nervului astfel încât scade cantitatea de drog disponibilă acţiunii. Adăugarea unei mici canti-
tăţi de substanţă vasoconstrictoare (ex. epinefrina ) la soluţia de AL scade absorbţia vasculară,
scăzând durata şi gradul blocului ( valabil mai ales pentru anestezicele care produc vasodila-
taţie, cum ar fi xilina).
Efectul anestezic obţinut variază cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele nervoase
care intră în componeneţa nervilor sunt de trei categorii :
A – mielinizate, groase, Φ =1- 20 µ .
B - mielinizate , subţiri, Φ = 1- 3 µ .
C - nemielinizate, Φ < 1 µ .
Aα - fibre motorii.
Aβ - fibre care conduc snsibilitatea tactilă.
Aγ - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptivă.
Aσ - fibre care conduc sensibilitatea dureroasă şi termică.
TOXICITATEA SISTEMICĂ
Apare în caz de supradozare sau după injectare intravasculară accidentală. Primele simpto-
me sunt nervoase ( datorate excitaţiei SNC ): vertij, somnolenţă, tulburări de vedere, tulbu-
rări auditive, logoree, tremurături ale mâinilor, convulsii generalizate şi ulterior comă, stop
cardio – respirator şi în final decesul.
Efectele toxice apar şi la nivelul aparatului cardio – vascular, dar se manifestă mai târziu,
19
la concentraţii plasmatice mai mari decât cele care provoacă simptomele nervoase (ex. Bu-
pivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat ). Efectele toxice sunt date de
AL liber, nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacienţii cu hipoproteinemie sunt mai
predispuşi să dezvolte reacţii toxice la AL.
ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANĂ
Introducerea AL în spaţiul subarahanoidian în contact direct cu rădăcina nervilor rahidieni
produce anestezie spinală.
Se întrerupe inervaţia aferentă şi eferentă a structurilor somatice şi viscerale. Obiectivele
clasice ale blocării centrale sunt: prevenirea durerii şi relaxarea musculaturii scheletice.
Efecte viscerale :
Cardio – vasculare :
• hipotensiune ( datorită scăderii DC + venodilataţia periferică cu scăderea returu-
lui venos).
Tratament :
- ridicarea membrului inferior.
- poziţia Trendelenburg.
administrarea de fluide ( dacă nu există contraindicaţii ).
administrarea de vasopresoare.
• bradicardie, când :
− blocul depăşeşte T1 − T4 ( blocarea nervilor cardioacceleratori); tratament:
administrare de atropină.
− reflex Bainbridge ( scăderea presiunii venoase în AD scădere reflexă
a FC); tratament: administrare de fluide isotone pentru a creşte pre - sarcina.
Pulmonar :
• muşchiul diafragm – rar afectat (nervul frenic are originea în C3 − C5).
• cauza cea mai frecventă de apnee în cursul rahianesteziei este ischemia struc−
20
turilor centrale prin hTA severă .
Gastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincteriană.
Endocrin - suprarenala este inervată de simpatic (T11 – L2); secreţia normală la cate-
colamine se menţine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute
de catecolamine.
Renal - cu excepţia hTA severe, fluxul sanguin renal se menţine prin autoreglare.
- tonusul muscular al vezicii urinare scade retenţie de urină.
SNC - hipoirigaţia SNC în condiţii de hTA severă determină furtuna rahianestezică
Care constă în greţuri, vărsături, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie.
Indicaţii :
1. chirurgie urologică.
2. chirurgie rectală.
3. chirurgia membrelor inferioare.
4. ginecologie – obstetrică.
5. chirurgia abdomenului inferior.
Contraindicaţii :
Absolute :
1. refuzul pacientului.
2. infecţii cutanate locale.
3. bacteriemie.
4. hipovolemie severă.
5. coagulopatie.
6. presiune intracraniană crescută.
7. tratament cronic cu anticoagulante.
8. alergie la anestezicele locale.
9. migrene severe.
10. afecţiuni neurologice centrale în evoluţie.
Relative :
1. neuropatii preexistente.
2. chirurgie pe coloană preexistentă.
3. dureri dorsale.
4. consum de aspirină preoperator.
5. minidoze de heparină subcutanat preoperator.
6. pacient necooperant.
7. tratament cu IMAO.
Tehnică:
• asigurarea condiţiilor de asepsie.
• Poziţia pacientului – şezut / decubit lateral.
• Căi de abord : mediană / paramaediană.
• Ac subţire, lung cu bizou scurt cu mandren.
• Se reperează spaţiul intervertebral, se palpează apofiză spinoasă inferioară şi se intro-
duce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioară a acesteia (piele, ţesut
celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaţiul epidural,dura mater,
spaţiul subdural virtual, arahnoida,spaţiul subarahnoidian unde există LCR).
• Incidente la puncţie: parestezii,(atingerea unei rădăcini nervoase ), scurgerea de lichid
21
sanguinolent, puncţie dificilă.
• Puncţia se face în spaţiile : L2 – L3; L3 – L4; L4 –L5; L5 – S1.
Durata :
• În medie 1h – 1,5h.
• Depinde de - proprietăţile intrinseci ale AL.
- concentraţia iniţială.
- asocierea de vasoconstrictor.
Complicaţii :
1) hTA ( când TA scade cu peste 30% faţă de TA din perioada posoperatorie )
Profilaxie: administrarea de soluţii cristaloide 15ml/kg cu 15 minute înainte.
Tratament: poziţie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare.
2) cefaleea postrahie ( cauza: tracţiunea caudală a vaselor meningiene datorită scăderii pre-
siunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural ).
- apare la 24 – 48h după puncţie.
- se agravează în ortostatism.
- asociază greţuri şi vărsături.
- mai frecvent la tineri şi femei.
Profilaxie : ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat
24 – 48h, hidratare ( 2,5 – 2 l/ zi).
Tratament : hidratare, dietă uşoară, analgezice orale.
3) greţuri, vărsături – tratament: O2, atropină, prevenirea hTA.
4) retenţie de urină – sondaj vezical.
5) dorsalgii, lombalgii - analgezice.
6) complicaţii neurologice – tratament specific.
ANESTEZIA PERIDURALĂ
Anestezie de conducere obţinută prin injectarea unei soluţii de anestezic local în spaţiul
peridural ( contact cu trunchiurile nervilor spinali).
Poate realiza analgezie cu bloc motor minim până la anestezie cu bloc motor complet
( în funcţie de drogul ales, concentraţie, dozaj ).
Indicaţii :
1. anestezie chirurgicală :
- urologie .
- ortopedie.
- chirurgie digestivă submezocolică.
- chirurgie vertebrală .
- obstetrică – ginecologie.
- chirurgie vasculară.
2. analgezie postoperatorie / posttraumatică.
3. terapia durerii (în clinici specializate de terapia durerii ): sdr.Raynaud, membrul
fantomă, dureri postzosteriene.
Contraindicaţii (idem rahianestezia ).
22
B, C, A.
2. cardiovasculare :
- sunt datorate blocajului simpatic .
- stabilitatea cardiovasculară este mai bună ca în rahianestezie.
în peridurală, blocul simpatic atinge aproape acelaşi nivel
metameric ca şi analgezia, în timp ce în rahianestezie, blocul simpatic
depăşeşte nivelul blocului senzitiv: în plus blocul simpatic se instalează
mai lent în peridurală, permiţând mecanismelor compensatorii din
teritoriile neatinse de bloc să acţioneze şi să limiteze hTA.
3. respiratorii :
- scade eficacitatea ventilaţiei dacă sunt interceptaţi muşchii respiratori.
- rar, în peridurala cervicală, poate fi afectat nervul frenic.
- apneea este determinată mai frecvent de hipovascularizaţie cerebrală prin DC
scăzut.
- postoperator, analgezia peridurală cu AL/ opiacee determină ameliorarea capaci-
tăţii vitale şi VEMS- ului.
4. tub digestiv :
- favorizează reluarea tranzitului după chirurgia digestivă.
- poate masca simptomatologia unei complicaţii intraabdominale postoperatorii.
5. renal – atonie vezicală tranzitorie.
6. frisonul şi termoreglarea - vasodilataţia favorizează pierderea de căldură.
7. efecte endocrine şi metabolice :
- scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatică.
- scade secreţia de catecolamine.
- scade secreţia de renină
Tehnică :
- spaţiul peridural / epidural se găseşte în cavitatea osoasă a canalului vertebral, în
afara durei mater pe care o înconjoară, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale
şi ligamentul longitudinal posterior, şi posterior şi lateral, de arcurile vertebrale şi o
serie de formaţiuni ligamentare ( liganentul supraspinos, interspinos, galben ).
- în partea superioară, spaţiul peridural este închis prin aderenţa durei mater la
periostul ″ foramen magnum “, iar inferior de către ligamentul sacro – coccigian
care
închide hiatul sacrat.
- spaţiul peridural conţine, pe lângă trunchiurile nervoase şi grăsime, plexuri venoase
foarte bogate, arterele destinate măduvei, limfatice.
Material necesar :
- pentru asepsie.
- trusă special confecţionată: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la capăt,
prevăzut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, mănuşi, fiole cu anestezie,
adrenalină, etc.
Poziţionarea bolnavului :
- şezând / decubit lateral.
- înainte de puncţionarea spaţiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului
venos şi montarea unei perfuzii.
- riscul de complicaţii severe ( rahianestezia totală ) impune asigurarea unui echi-
23
pament de resuscitare adecvat.
Tehnica puncţionării :
- preferată tehnica ″ pierderii de rezistenţă ″ la injectare de aer sau lichid; există
şi
tehnica ″ aspirării picăturii ″ (decelează presiunea negativă din spaţiul
peridural).
- preferat abordul median celui paramedian sau lateral.
- se stabileşte sediul puncţiei.
- buton intradermic de anstezie locală (1- 2 ml de AL) la locul puncţiei .
24
- lombalgii.
Locale :
- eşecul anesteziei peridurale.
- analgezie în pete ( cateter în spaţiul peridural anterior ).
- analgezie unilaterală.
- complicaţii neurologice.
25