Articole suplimentare

Articol 0

Abstract

Fosfatidilinozitol-3-kinaza (PI3K) / Akt și ținta de semnalizare a rapamicinei (mTOR) la mamifere sunt

două căi cruciale pentru multe aspecte ale creșterii și supraviețuirii celulare, atât în condiții fiziologice,
cât și în condiții patologice (de exemplu, cancer). Într-adevăr, sunt atât de interconectate încât, într-un
anumit sens, ar putea fi privite ca o cale unică, unică. În această lucrare, după o prezentare generală a
semnificației biologice și a principalelor componente ale acestor căi, abordăm starea actuală a
dezvoltării unor inhibitori specifici PI3K, Akt și mTOR, de la medicamente deja înregistrate la compuși noi
care abia părăsesc bancă de laborator.

Introducere

Fosfatidilinozitol-3-kinaza (PI3K) / Akt și ținta de semnalizare a rapamicinei (mTOR) la mamifere sunt

ambele cruciale pentru multe aspecte ale creșterii și supraviețuirii celulare, atât în condiții fiziologice, cât
și în condiții patologice. Sunt atât de interconectate încât, într-un anumit sens, ar putea fi privite ca o
cale unică, unică (Figura (Figura 1) 1), care, la rândul său, interacționează puternic și cu multe alte căi,
inclusiv cea a factorilor inductibili ai hipoxiei ( HIF-uri).

Calea PI3K / Akt este un regulator cheie al supraviețuirii în timpul stresului celular (1). Deoarece tumorile
există într-un mediu intrinsec stresant (caracterizat prin aportul limitat de nutrienți și oxigen, precum și
prin pH scăzut), rolul acestei căi în cancer pare a fi crucial.

Ținta de rapamicină pentru mamifere este o serină / treonin kinază exprimată omniprezent în celule de
mamifere (2). Acesta preia și integrează semnale inițiate de aportul de nutrienți, factori de creștere și
alți stimuli celulari pentru a regla semnalizarea în aval și sinteza proteinelor. Prin efectorii săi din aval,
kinaza 4EBP1 și P70S6 (S6K), este implicat în inițierea traducerii ribozomale a ARNm în proteine necesare
pentru creșterea celulară, progresia ciclului celular și metabolismul celular.

Mutațiile somatice și / sau câștigurile și pierderile genelor cheie se numără printre o serie de modificări
genetice care afectează aceste căi într-o serie de tumori solide și hematologice diferite [inclusiv ucigași
mari, cum ar fi cancerul de sân și de colon, precum și neoplasmele relativ mai puțin frecvente, cum ar fi
tumori neuroendocrine (NET), cancer la rinichi și unele limfoame]. Activarea căii PI3K / Akt / mTOR are
ca rezultat o perturbare profundă a controlului creșterii și supraviețuirii celulare, care duce în cele din
urmă la un avantaj de creștere competitivă, competență metastatică, angiogeneză și rezistență la
terapie.

Astfel, această cale complexă a fost luată în considerare ca fiind una dintre cele mai atractive ținte
pentru dezvoltarea agenților anticanceroși (3, 4).

Structura și funcțiile PI3K

Fosfatidil-inozitol-3-kinazele (PI3Ks) constituie o familie de lipid kinază caracterizată prin capacitatea de
a fosforila grupa 3'-OH a inelului inozitolului in fosfolipide de inozitol (5). Clasa I PI3K sunt heterodimeri
compuși dintr-o subunitate catalitică (CAT) (adică, p110) și un adaptor / subunitate de reglare (adică,
p85).

Această clasă este împărțită în continuare în două subclase: subclasa IA (PI3Kα, β și δ), care este activată
de receptori cu activitate de proteină tirozin kinază și subclasa IB (PI3Kγ), care este activată de receptori
cuplați cu proteine G (5) .

Activarea proteinelor tirozin kinaze ale receptorului factorului de creștere are ca rezultat
autofosforilarea reziduurilor de tirozină. PI3K este apoi recrutat la membrană prin legarea directă la
reziduurile consensului de fosfotirozină ale receptorilor sau adaptorilor factorului de creștere printr-unul
dintre cele două domenii SH2 din subunitatea adaptor. Acest lucru duce la activarea alosterică a
subunității CAT. În câteva secunde, activarea PI3K duce la producerea celui de-al doilea mesager
fosfatidilinozitol-3,4,5-trifosfat (PI3,4,5-P3) din substratul fosfatidilinozitol-4,4-bisfosfat (PI-4,5- P2).
PI3,4,5-P3 recrutează apoi o membrană de proteine de semnalizare cu domenii de omologie a
pleckstrinei (PH), inclusiv protein kinază dependentă de serină / treonină kinază-3'-fosfoinozididă (PDK1)
și Akt / protein kinază B ( PKB) (5, 6). Akt / PKB, pe cont propriu, reglează mai multe procese celulare
implicate în supraviețuirea celulară și progresia ciclului celular.

În ceea ce privește supraviețuirea celulară, Akt / PKB poate inactiva factori pro-apoptotici precum Bad și
Procaspase-9, precum și familia Forkhead de factori de transcripție care induc expresia altor factori pro-
apoptotici, cum ar fi Fas-ligand (FasL) (7, 8). Activarea Akt / PKB a fost legată de o rezistență crescută a
celulelor cancerului de prostată la apoptoză mediată de ligandul inducător de apoptoză legată de
factorul de necroză tumorală (TNF) (TRAIL) / APO-2L (9). În cele din urmă, Akt / PKB activează, de
asemenea, kinaza IκB (IKK), un regulator pozitiv al factorului de supraviețuire NFκB. În special, s-a arătat
o legătură biologică puternică între căile NFκB și PI3K / Akt în modularea efectelor anti-apoptotice în
celulele limfomului expuse la inhibitorul ireversibil al activării NFκB și fosforilarea IκBα BAY11-7085 (10 ).
În ceea ce privește progresia ciclului celular și creșterea celulelor, mai multe ținte ale Akt sunt implicate
în sinteza proteinelor, metabolismul glicogenului și reglarea ciclului celular (6), inclusiv același mTOR,
glicogen sintază kinază-3 (GSK3), substrat receptor al insulinei-1 ( IRS-1), inhibitorii kinazei dependenți
de ciclină p21CIP1 / WAF1 și p27KIP1 și, posibil, de asemenea, Raf-1, un membru al căii MAPK. În ceea ce
privește GSK3, Akt / PKB declanșează o rețea care reglează pozitiv progresia ciclului celular G1 / S prin
inactivarea GSK3-β, ducând la creșterea ciclinei D1 și inhibarea factorilor de transcripție a familiei
Forkhead și a tuberinei supresoare tumorale (TSC2), rezultând în cele din urmă reducerea p27Kip1 (11).

Structura și funcțiile Akt

Kinazele Akt aparțin familiei kinazelor AGC, legate de kinazele AMP / GMP și protein kinazei C. Acestea
constau din trei domenii conservate, un domeniu PH N-terminal, un domeniu central al kinazei CAT și o
extensie C-terminală (EXT) care conține un motiv hidrofob reglator (HM) (12). Dintre izoformele Akt,
domeniile PH sunt ~ 80% identice și ~ 30% identice cu domeniile PH din pleckstrină și alte proteine.
Regiunea linker (LINK) care conectează domeniul PH la domeniul CAT este slab conservată printre
izoformele Akt (17-46% identice) și nu are nicio omologie semnificativă față de orice altă proteină
umană (12). Domeniul consens CAT este de ~ 90% identic între izoformele Akt și este strâns legat de
subfamilii PKC, PKA, SGK și S6 din familia kinazei AGC (12). C-terminal EXT este aproximativ 70% identic
între izoformele Akt și este cel mai strâns legat de familia PKC (12).

Structura și funcțiile mTOR

Ținta de rapamicină la mamifere este o proteină cheie conservată evolutiv de la drojdie la om și este
esențială pentru viață. Într-adevăr, mutațiile embrionare din mTOR s-au dovedit letale.

În celulele normale, activitatea mTOR este controlată de regulatori pozitivi și negativi în amonte (13).
Regulatorii pozitivi includ factorii de creștere și receptorii lor, cum ar fi factorul de creștere asemănător
insulinei (IGF-1) și receptorul său înrudit IFGR-1, membrii familiei receptorului factorului de creștere
epidermic uman (HER) și liganzii asociați și endoteliul vascular receptorii factorului de creștere (VEGFR)
și liganzii acestora, care transmit semnale către mTOR prin PI3K-Akt. Regulatorii negativi ai activității
mTOR includ fosfataza și tensin omologul (PTEN) care inhibă semnalizarea prin calea PI3K-Akt și
complexul de scleroză tuberoasă (TSC) 1 (hamartină) și TSC2 (tuberină). Fosforilarea TSC2 de către Akt
eliberează efectul său inhibitor asupra mTOR și reglează în sus activitatea mTOR. Un alt regulator
negativ, LKB1, se află într-o cale de detectare a energiei în amonte de TSC (14).
Ținta de activitate a rapamicinei la mamifere este realizată de două complexe distincte: mTORC1 și
mTORC2.

Complexul mTORC1 este alcătuit din mTOR, Raptor, mLST8 și PRAS40. Este extrem de sensibil la
rapamicină și reprezintă astfel ținta inhibitorilor mTOR de primă generație. De asemenea, activează S6K
și inactivează 4EBP1, ducând la traducerea proteinelor și la creșterea celulelor (13).

Complexul mTORC2 este compus din mTOR, Rictor, Sin1 și mLST8. Este mai puțin sensibil la rapamicină și
rolul său în funcția normală a celulelor și oncogeneza nu a fost bine clarificat. Cu toate acestea, se știe că
activează Akt, promovând astfel proliferarea și supraviețuirea celulelor. Calea canonică a activării mTOR
depinde de semnalizarea condusă de mitogen prin PI3K / Akt, deși activarea alternativă care nu depinde
de Akt prin calea Ras / MEK / ERK este acum recunoscută (15).

În total, activarea mTOR duce la sinteza crescută a proteinelor multiple. Acestea includ mai multe care
au fost implicate în patogeneza mai multor tumori, de exemplu, ciclina D1, care permite progresia
celulelor prin ciclul celular (16) și HIF, care determină expresia factorilor de creștere pro-angiogenici,
cum ar fi VEGF (17). ).

PTEN ca regulator al căii PI3K / Akt / mTOR

PTEN șters pe cromozomul 10 (PTEN) este o moleculă cheie în aval de calea PI3K / Akt. Această
fosfatază, înzestrată cu activitate duală atât pe lipide, cât și pe proteine, acționează ca un supresor
tumoral prin inhibarea creșterii celulare și îmbunătățirea sensibilității celulare la apoptoză și anoikis,
adică un tip de apoptoză epitelial-celular, declanșat de modificări ale interacțiunilor integrină-matrice
extracelulară (18).

Omologul fosfatazei și tensinei este frecvent mutat în mai multe tipuri de cancer uman avansat. În plus,
mutațiile PTEN din liniile celulare germinale au ca rezultat sindromul ereditar rar cunoscut sub numele
de boala Cowden, care este asociat cu un risc mai mare de diferite tipuri de cancer, inclusiv cancerele de
sân, tiroidă și endometrial (19).

Substratul lipidic principal al PTEN este PI3,4,5-P3 și într-adevăr PTEN acționează ca un regulator negativ
al semnalizării PI3K / Akt. Astfel, pierderea activității PTEN duce la activarea permanentă a căii PI3K /
Akt.
Dezvoltarea inhibitorilor mTOR ca agenți anticanceroși

Rapamicina (sirolimus), un agent antifungic cu proprietăți imunosupresoare, a fost izolată pentru prima
dată în 1975 din solul insulei Rapa Nui sau Insula Paștelui (20). Deja în anii 1980, când a fost testat
împotriva unui grup de linii celulare de cancer uman, rapamicina a arătat o activitate anticancerigenă
largă (21). Cu toate acestea, dezvoltarea clinică a rapamicinei ca agent anticancer a fost împiedicată de
proprietățile farmacocinetice nefavorabile (22).

Dezvoltarea relativ recentă a analogilor rapamicinei dotată cu un profil farmacocinetic mai favorabil,
adică temsirolimus, everolimus și ridaforolimus (alias deforolimus), a deschis epoca actuală a
inhibitorilor mTOR ca agenți anticanceroși.

Toți acești agenți au structură similară (Figura (Figura 2) 2) și mecanism de acțiune, dar proprietăți
farmacocinetice diferite. Într-adevăr, toate aceste medicamente sunt inhibitori de molecule mici care
funcționează intracelular, formând un complex cu proteina-12 de legare FK506 (FKBP-12) care este apoi
recunoscută de mTOR. Complexul rezultat previne activitatea mTOR, ducând la inhibarea progresiei
ciclului celular, supraviețuirea și angiogeneza. În special, toți acești inhibitori sunt similari cu compusul
parental rapamicină prin faptul că afectează doar mTORC1 și nu mTORC2 (22).

Temsirolimus: studii de fază III

Temsirolimus este un pro-medicament al cărui principal metabolit activ este rapamicina. Temsirolimus
se administrează pe cale intravenoasă o dată pe săptămână (23). A fost aprobat pentru tratamentul
pacienților cu carcinom cu celule renale avansat (RCC) cu caracteristici prognostice slabe și a pacienților
cu limfom cu celule de manta (MCL).

Carcinom cu celule renale

Înregistrarea Temsirolimus în RCC a fost obținută pe baza rezultatelor pozitive ale unui studiu
randomizat, controlat, de fază III, cu temsirolimus, interferon-α sau o combinație a celor două (24). În
acest studiu, 626 pacienți cu RCC metastatic, cu prognostic slab netratat anterior, au fost randomizați
pentru a primi 25 mg temsirolimus intravenos (iv) săptămânal, 3 MU de interferon-α (cu o creștere la 18
MU) subcutanat (sc) de trei ori săptămânal sau o terapie combinată cu 15 mg de temsirolimus
săptămânal plus 6 MU de interferon-α de trei ori pe săptămână. Supraviețuirea globală (OS) a fost
obiectivul principal al studiului. Pacienții cărora li s-a administrat temsirolimus în monoterapie au avut
un SO mai lung și supraviețuire fără progresie (SFP) decât pacienții care au primit interferon-α singur, în
timp ce nu a existat nicio diferență semnificativă în OS între grupul de terapie combinată și grupul cu
interferon. Într-adevăr, OS median în grupul temsirolimus, grupul interferon-α și grupul de terapie
combinată au fost de 10,9, 7,3 și respectiv 8,4 luni (24).

Limfom cu celule de manta

În ceea ce privește MCL, studiul de înregistrare pivot a fost un studiu de fază III care a evaluat două
regimuri de doză de temsirolimus în comparație cu terapia cu un singur agent în boala recidivantă sau
refractară (alegerea investigatorului) (25). Șaizeci și doi de pacienți cu MCL recidivantă sau refractară au
fost repartizați aleatoriu să primească unul dintre cele două regimuri temsirolimus: 175 mg săptămânal
timp de 3 săptămâni urmate fie de 75 mg (175/75 mg), fie de 25 mg (175/25 mg) săptămânal, sau de
investigator terapie de alegere din opțiuni aprobate. PFS a fost obiectivul principal al studiului. PFS
mediană a fost de 4,8, 3,4 și 1,9 luni pentru temsirolimus 175/75, 175/25 mg și, respectiv, pentru
grupurile de alegere ale investigatorului (25). Pacienții tratați cu temsirolimus 175/75 mg au prezentat
SFP semnificativ mai lung decât cei tratați cu terapia de alegere a investigatorului [p = 0,0009; raportul
de pericol (HR) = 0,44]. Mai mult, rata de răspuns obiectiv (ORR) a fost semnificativ mai mare în grupul
de 175/75-mg (22%) comparativ cu grupul de alegere al investigatorului (2%; p = 0,0019), în timp ce nu a
existat nicio diferență statistică în OS (25).

Ridaforolimus: Faza III

Ridaforolimus nu este un pro-medicament, dar la fel ca temsirolimus, a fost inițial administrat intravenos
într-un program intermitent, în timp ce o formulare orală a fost, de asemenea, dezvoltată ulterior (26,
27).

Tratament de întreținere pentru sarcoame adulte de țesut moale și os

Recent, a fost efectuat un mare studiu randomizat, controlat cu placebo, de fază III, cu scopul de a
evalua activitatea ridaforolimusului ca tratament de întreținere în sarcoame avansate (28). În acest
studiu, 711 pacienți cu țesuturi moi metastatice sau sarcoame osoase care au obținut un răspuns
obiectiv sau cel puțin o boală stabilă după chimioterapie standard au fost repartizați aleatoriu să
primească ridaforolimus 40 mg sau placebo o dată pe zi, pe administrare orală (os) timp de 5 zile în
fiecare săptămână. Obiectivul principal a fost PFS. În general, tratamentul cu ridaforolimus a dus la o
îmbunătățire modestă, deși semnificativă statistic, a SFP comparativ cu placebo (17,7 vs. 14,6 săptămâni;
HR: 0,72; IC 95%: 0,61-0,85; p = 0,001) (28).

Everolimus: studii de fază III

Everolimus este un alt inhibitor mTOR disponibil pe cale orală, care este administrat de obicei pe un
program zilnic continuu (chiar dacă a fost testat și un program săptămânal, în special pentru regimurile
combinate) (29).

Cancer mamar

Recent, combinația everolimusului cu inhibitorul aromatazei Exemestane a fost evaluată într-un studiu
randomizat, de fază III, deoarece o cantitate mare de dovezi au susținut ipoteza că semnalizarea
aberantă prin calea mTOR este asociată cu rezistența la terapiile endocrine (47).

În studiul de fază III BOLERO-2 (48), 724 de pacienți cu cancer de sân avansat cu receptor hormonal
pozitiv care au recidivat sau au progresat în timp ce primeau tratament cu un inhibitor nesteroidian al
aromatazei în cadrul adjuvant sau metastatic, au fost randomizați doi la unu la primiți everolimus și
exemestan sau exemestan și placebo. PFS a fost obiectivul principal al studiului. O analiză intermediară
planificată în prealabil a fost efectuată de un comitet independent de monitorizare a datelor și
siguranței după ce au fost observate 359 evenimente PFS. La momentul acestei analize, SFP median
evaluat de investigatorii SFP a fost de 6,9 luni cu everolimus plus Exemestan și 2,8 luni cu Placebo plus
Exemestan (HR: 0,43; IC 95%: 0,35-0,54; p <0,001), în timp ce SFP evaluată central a fost de 10,6 și
respectiv 4,1 luni, din nou în favoarea combinației care conține everolimus (HR: 0,36; IC 95%: 0,27-0,47;
p <0,001) (48).

Profilul de siguranță al inhibitorilor mTOR

Evenimentele adverse observate la pacienții tratați cu inhibitori mTOR sunt destul de constante,
indiferent de fiecare indicație specifică. Acestea includ evenimente cutanate și mucoase (de exemplu,
stomatită și erupții cutanate), disfuncție pulmonară (pneumonită neinfecțioasă), anomalii metabolice
(niveluri ridicate de glucoză, colesterol și trigliceride din sânge), precum și evenimente legate de
imunitate (adică, incidență crescută de infecții) (52). În ceea ce privește riscul de infecții, nu trebuie să
uităm că inhibitorii mTOR au fost inițial dezvoltați ca agenți imunosupresori și sunt încă folosiți pe scară
largă ca atare în cadrul transplantului.

Evenimentele adverse metabolice și imune sunt în mod clar efecte asupra țintei inhibării mTOR, în timp
ce efectele cutanate și mucoase pot avea o asociere mai puțin directă cu inhibarea mTOR, deși s-au
propus inhibarea creșterii mediată de mTOR și repararea țesuturilor și / sau dereglarea imunitară să fie
un factor al epiteliilor mucoasei cu o rotație mare (53, 54).
În general, incidența evenimentelor adverse cheie cu efect de clasă în cele mai mari trei studii de fază III
cu everolimus (de exemplu, RECORD-1 în RCC, RADIANT-3 în pNET și BOLERO-2 în receptorii hormonali
pozitivi, HER2-negativi, cancer de sân avansat) au fost comparabile (30, 44, 48), după cum se rezumă în
Tabelul Tabel11.

Dezvoltarea inhibitorilor PI3K și Akt ca agenți anticanceroși

Spre deosebire de cei trei inhibitori mTOR discutați mai sus, inhibitorii PI3K și Akt sunt încă într-o fază de
dezvoltare timpurie și până în prezent niciun compus nu a ajuns la pat. În ciuda acestui fapt, trei
generații de compuși care vizează PI3K au fost deja dezvoltate de-a lungul timpului.

PI3K și inhibitori duali PI3K / mTOR

Prima generație de inhibitori PI3K a inclus compuși precum Wortmannin și LY294002, care au putut lega
toate PI3K de clasa I, fiind astfel numiți „pan-inhibitori”. Acești compuși au fost folosiți pe scară largă în
modele pre-clinice pentru a caracteriza mai bine această cale complexă. Cu toate acestea, datorită
proprietăților farmacocinetice foarte slabe, acestea nu au fost niciodată pe deplin dezvoltate ca
medicamente anticanceroase pentru uz clinic (55).

Mai recent, au fost dezvoltați compuși cu proprietăți farmacocinetice mai bune și sunt în prezent
evaluați în cadrul studiilor clinice în mai multe afecțiuni maligne (55), inclusiv cancerele genito-urinare
(56) și altele. Acești inhibitori de a doua generație se caracterizează printr-o activitate selectivă mai mare
și specifică izoformei (55).

A treia generație de compuși cuprinde așa-numiții „inhibitori duali PI3K / mTOR”. Acestea au fost
dezvoltate după luarea în considerare a faptului că siturile CAT ale PI3K și mTOR au un grad ridicat de
omologie a secvenței. Avantajul potențial al acestor compuși noi (un avantaj care trebuie confirmat in
vivo) este acela că inhibă nu numai toate izoformele de clasa I ale PI3K, ci și mTORC1 și (mai ales)
mTORC2. În teorie, această activitate combinată ar duce la cea mai puternică inhibare a întregii căi
PI3K / Akt / mTOR (57).

O listă a inhibitorilor PI3K în dezvoltarea preclinică și clinică este raportată în Tabelul Tabelul 22.

Inhibitori Akt

Până în prezent, au fost dezvoltați compuși care vizează situsul de legare Akt ATP, domeniul său PH, LINK
și situsurile substratului proteic (12, 58). În comparație cu PI3K și, în special, cu inhibitori mTOR, mai
puțini agenți care vizează Akt au intrat în dezvoltarea clinică (58), chiar dacă unul dintre ei, Miltefosina, a
finalizat deja un studiu de fază III (59). O listă a inhibitorilor Akt în curs de dezvoltare preclinică și clinică
este prezentată în Tabelul Tabel 33.

Mecanisme de rezistență la inhibitori PI3K / Akt / mTOR

În ciuda tuturor succeselor (obținute cu inhibitori mTOR) și așteptărilor (legate de medicamente noi anti-
PI3K și Akt), niciunul dintre medicamentele de mai sus nu este în prezent capabil să vindece un singur
pacient cu cancer.

Ca și în cazul tuturor agenților antineoplazici, acest lucru se datorează în principal dezvoltării rezistenței.
Baza moleculară de bază a rezistenței, fie intrinsecă, fie dobândită, rămâne în mare parte necunoscută și
nu a fost bine caracterizată. Până în prezent, au fost propuse mai multe mecanisme de rezistență la
agenții vizați, inclusiv mutații țintă secundare, activarea căilor alternative, paralele, de semnalizare și
amplificarea alterărilor din aval în cadrul aceleiași căi (60).

Rezistența la inhibitorii mTOR a fost cel puțin parțial clarificată. Într-adevăr, este adesea legat de diferite
bucle de feedback negativ. Într-o buclă, inhibiția mTORC1 duce la reglarea în sus a receptorilor tirozin
kinaze (RTK sau substraturi), cum ar fi receptorii factorului de creștere derivat din trombocite (PDGFR) și
substratul receptorului insulinei-1 (IRS-1), rezultând fosforilarea Akt dependentă de PI3K Ser473. Într-o
altă buclă, inhibiția mTORC1 duce la activarea PI3K-Ras, ceea ce duce la o creștere a semnalizării MAPK
(61-63).

Mai mult, activarea aberantă a MYC poate contribui la rezistența dobândită la terapia orientată către
PI3K / Akt / mTOR. Într-adevăr, vizarea acestei căi poate provoca activarea MYC prin fosforilarea MYC
dependentă de PDK1 și amplificarea MYC, care este paralelă cu activarea Akt și MAPK dependente de
PIK3CA, atenuând astfel efectul terapeutic al inhibitorilor PI3K / Akt / mTOR (64-66).

În cele din urmă, un raport recent a analizat nivelurile SGK (kinază reglată în ser și glucocorticoizi) și
sensibilitatea relativă a unui grup de celule de cancer mamar față de doi inhibitori Akt distincti (67).
Acest studiu a arătat o serie de linii rezistente la inhibitori Akt care prezintă SGK1 marcat crescut, care
au prezentat, de asemenea, o fosforilare semnificativă a substratului SGK1 NDRG1 [gena reglată în aval
Myc (N-Myc) derivată din neuroblastom]. În schimb, majoritatea liniilor celulare sensibile la inhibitorii
Akt au prezentat niveluri scăzute sau nedetectabile de SGK1. În mod curios, în ciuda nivelurilor scăzute
de SGK1, mai multe linii celulare sensibile la inhibitorii Akt au arătat o fosforilare NDRG1 marcată care,
spre deosebire de celulele rezistente, a fost suprimată de inhibitorii Akt. Mai mult, knockdown-ul SGK1 a
redus semnificativ proliferarea celulelor rezistente la inhibitori Akt, dar nu și celule sensibile la Akt (67).
Luate împreună, aceste rezultate sugerează în mod clar că nivelurile SGK1, precum și răspunsurile
fosforilării NDRG1 la administrarea inhibitorului Akt, ne-ar putea ajuta să prezicem sensibilitatea sau
rezistența celulelor tumorale la medicamentele care vizează Akt.

Autofagia poate reprezenta un alt mecanism de rezistență din direcționarea Akt / mTOR. Într-adevăr,
inducția autofagică s-a dovedit capabilă să protejeze celulele MCL de inhibarea Akt / mTOR. În plus,
tripla eliminare selectivă a genelor autofagice ATG7, ATG5 și ATG3 și pretratarea cu hidroxiclorochină a
inhibitorului autofagiei, au depășit în mod eficient rezistența la inhibitorii Akt / mTOR în acest model,
ducând la activarea căii apoptotice mitocondriale (68, 69). Luate împreună, aceste rezultate sugerează
că contracararea autofagiei poate reprezenta o strategie atractivă pentru sensibilizarea celulelor
limfomului la terapia pe bază de everolimus. În plus, autofagia facilitează rezistența celulelor canceroase
și la chimioterapia citotoxică și la tratamentul cu radiații (70).

Concluzie

Calea PI3K / Akt / mTOR reprezintă un bun exemplu al conceptului de redundanță în sistemele biologice,
în special în celulele canceroase. Într-adevăr, cancerul răspunde la tratamentul cronic cu medicamente
care vizează o singură cale, adaptându-și circuitele de semnalizare, profitând de redundanța căii și de
căile de feedback și diafragmă pentru a-și menține funcția și, astfel, a scăpa de inhibarea creșterii indusă
de medicamente și de moarte (71-73) .

De aceea, în ciuda succeselor recente (obținute în boli complet diferite, cum ar fi cancerul de rinichi și de
sân, pNET și alte tumori maligne), tumorile evită în cele din urmă inhibarea acestei căi.

Agenții noi care vizează PI3K / Akt / mTOR promit îmbunătățirea în continuare a rezultatelor obținute
până acum prin selectivitate și potență mai ridicate, precum și la combinabilitate cu alte strategii
terapeutice. Cu toate acestea, numai cercetările translaționale, care abordează această rețea pestriță și
complexă de căi de semnalizare extrem de integrate și mecanisme de rezistență la inhibarea lor, ne vor
putea ajuta să facem un alt pas înainte.
Articol1

Curr Cancer Drug Targets. Author manuscript; available in PMC 2010 Aug 16.
Published in final edited form as:
Curr Cancer Drug Targets. 2009 Mar; 9(2): 237–249.
PMCID: PMC2921605
NIHMSID: NIHMS224512
PMID: 19275762

Targeted Therapy for Advanced Prostate Cancer:

Inhibition of the PI3K/Akt/mTOR Pathway
Todd M. Morgan, Theodore D. Koreckij, and Eva Corey*

Terapia vizată pentru cancerul avansat de prostată: inhibarea căii PI3K / Akt / mTOR

Abstract
Un număr mare de terapii noi se află în prezent în evaluare clinică pentru tratamentul cancerului de
prostată, iar inhibitorii de transducție a semnalului cu molecule mici sunt o clasă promițătoare de agenți.
Acești inhibitori au devenit recent o terapie standard în carcinomul cu celule renale și oferă promisiuni
semnificative în cancerul de prostată. Prin înțelegerea căilor cheie implicate în progresia cancerului de
prostată, un design rațional al medicamentului poate fi orientat către moleculele critice pentru
semnalizarea celulară. Acest lucru poate permite administrarea de terapii selective bazate pe
exprimarea țintelor moleculare, individualizând mai adecvat tratamentul pentru pacienții cu cancer de
prostată.

O cale cu un rol proeminent în cancerul de prostată este calea PI3K / Akt / mTOR. Estimările actuale
sugerează că semnalizarea PI3K / Akt / mTOR este suprareglată în 30-50% din cancerele de prostată,
adesea prin pierderea PTEN. S-a demonstrat că modificările moleculare ale căii de semnalizare PI3K / Akt
/ mTOR diferențiază epiteliul prostatic benign de cel malign și sunt asociate cu creșterea stadiului
tumoral, a gradului și a riscului de recurență biochimică. Au fost dezvoltați mai mulți inhibitori ai acestei
căi și sunt evaluați în laborator și în studiile clinice, cu multă atenție concentrându-se asupra inhibării
mTOR. Studiile clinice actuale privind cancerul de prostată evaluează eficacitatea inhibitorilor mTOR în
combinație cu chimioterapii multiple vizate sau tradiționale, inclusiv bevacizumab, gefitinib și docetaxel.
Finalizarea acestor studii va oferi informații substanțiale cu privire la importanța acestei căi în cancerul
de prostată și implicațiile clinice ale inhibării sale țintite. În acest articol vom analiza datele referitoare la
inhibarea PI3K / Akt / mTOR în cancerul de prostată și implicațiile lor clinice.

INTRODUCERE

Deși majoritatea celor aproximativ 220.000 de bărbați diagnosticați anual cu cancer de prostată nu mor
din cauza acestei boli, prognosticul pentru bărbații cu cancer de prostată avansat este foarte slab.
Tratamentul pentru pacienții care suferă de recurență a bolii lor după tratamentul primar sau prezintă o
boală avansată implică, de obicei, o terapie privativă de androgen. Cu toate acestea, aproape toți
bărbații care urmează o terapie privativă de androgen vor progresa în termen de 18-24 de luni până la
cancerul de prostată rezistent la castrare (CRPC) și nu există în prezent tratamente curative pentru CRPC.
Ca urmare, cancerul de prostată rămâne a doua cauză principală de decese cauzate de cancer la bărbații
din Statele Unite, cu aproximativ 28.000 de decese în fiecare an [1]. Sunt necesare noi abordări raționale
pentru tratamentul CRPC, iar modulatorii de transducție a semnalului oferă promisiuni semnificative. O
cale de semnalizare cu potențial terapeutic substanțial în cancerul de prostată este calea PI3K / Akt /
mTOR. Rolul acestei căi în cancerul de prostată a fost revizuit în trecut [2-8] și este un focar de
investigații constante și intensive. Noile descoperiri privind rațiunea biologică pentru inhibarea acestei
căi și starea actuală a inhibitorilor PI3K / Akt / mTOR în tratamentul cancerului de prostată sunt
discutate în această revizuire.

Tratamentul standard actual pentru pacienții cu CRPC derivă din două studii prospective mari, TAX 327
[9] și SWOG 99-16 [10], care au plasat docetaxel ca tratament standard pentru acești bărbați. În TAX 327
[9], peste o mie de bărbați cu CRPC au fost înrolați într-un studiu de docetaxel versus mitoxantronă, care
era considerată terapie standard în acel moment [11, 12]. Bărbații care primeau docetaxel la fiecare 3
săptămâni au avut o supraviețuire mediană crescută de 2,4 luni față de cei care au primit mitoxantronă
(18,9 vs. 16,5 luni, p = 0,009). SWOG 99-16 [10] a evaluat prospectiv efectul docetaxelului plus
estramustinei în comparație cu mitoxantronă și prednison la bărbații cu CRPC metastatic. Pacienții care
au primit docetaxel au avut o supraviețuire semnificativ mai lungă în comparație cu pacienții care au
primit mitoxantronă și prednison (17,5 vs. 15,6 luni, p = 0,02), o scădere mai mare a antigenului specific
prostatei (PSA) (50% față de 27% dintre pacienții cu> 50 % reducere, p <0,001) și un timp mai lung până
la progresie (6,3 față de 3,2 luni, p <0,001). În timp ce aceste două studii au oferit un standard clar de
îngrijire pentru bărbații cu CRPC, au demonstrat, de asemenea, necesitatea unor noi terapii capabile să
ofere beneficii mai mari și mai susținute.

Un număr de medicamente care se bazează pe cunoștințe specifice despre genetica cancerului și căile
moleculare apar în cancerul de prostată. Aceste terapii moleculare includ inhibitori de angio-geneză,
terapii țintite pe bază de nucleotide și inhibitori de transducție a semnalului cu molecule mici. Aceste
abordări au în comun dependența de identificarea și inhibarea căilor critice pentru progresia cancerului
de prostată la nivel molecular. În cancerul de sân, cunoașterea markerilor moleculari a dus deja la
dezvoltarea unor terapii eficiente, bazate pe rațional, împotriva cancerului. O serie de studii au
demonstrat că vizarea receptorului tirozin kinazei Her2 / neu, care este supraexprimată în aproximativ
30% din cancerul de sân, a dus la o supraviețuire mai lungă [13]. Pacienții cu cancer de sân metastatic
care supraexprimă Her2 / neu au avut un beneficiu semnificativ de supraviețuire atunci când au primit
trastuzumab, un anticorp monoclonal care vizează Her2 / neu, pe lângă chimioterapia standard (25,1 vs.
20,3 luni supraviețuire mediană, p = 0,046) [13]. Trastuzumab a demonstrat, de asemenea, un beneficiu
semnificativ ca agent adjuvant la femeile cu cancer de sân Her2 / neu-pozitiv îndepărtat chirurgical (HR
0,48 pentru recurență, CI 0,39-0,59) [14]. Pentru a dezvolta terapii țintite similare pentru cancerul de
prostată, trebuie identificate molecule cheie critice și căi de semnalizare și investigate efectele inhibiției.

PI3K / Akt / mTOR PATHWAY

Calea PI3K / Akt / mTOR este implicată în numeroase procese celulare, de la creșterea și supraviețuirea
celulei până la promovarea angiogenezei. Schița de bază a căii PI3K / Akt / mTOR este prezentată în Fig.
(1).

Un număr de tirozin kinaze ale receptorilor pot activa fosfatididil inozitol-3-OH kinaza (PI3K) la
membrana celulară, declanșând cascada de semnalizare. Aceste receptor tirozin kinaze includ receptorul
factorului de creștere epidermic (EGFR), receptorul factorului de creștere asemănător insulinei (IGFR) și
receptorul factorului de creștere derivat din trombocite (PDGFR). Odată activat, PI3K fosforilează
fosfatidilinozitol-4,5-difosfat (PIP2), ducând la acumularea de fosfatidilinozitol-3,4,5-trifosfat (PIP3) [15].
Acest al doilea mesager lipidic recrutează Akt (cunoscută și sub numele de protein kinază B) și proteină
kinază 1 dependentă de fosfoinozidă (PDK1) în membrana celulară, unde Akt este fosforilată de PDK1
[16]. Akt fosforilat reglează procesele celulare prin fosforilarea unui număr de substraturi, inclusiv punct
de control kinază 1 (Chk1), minut dublu murin (MDM2), promotor al morții asociat BclxL / Bcl-2 (BAD),
familia de transcripție a casetei O (FOXO) factori și complexul de scleroză tuberoasă 2 (TSC2) [17]. Cele
mai multe dovezi până în prezent indică totuși un alt substrat Akt, ținta mamiferică a rapamicinei
(mTOR), având rolul cel mai semnificativ în tumorigeneză. mTOR este o serină / treonină kinază care
joacă roluri critice în reglarea creșterii, supraviețuirii, diviziunii și motilității celulare [18]. mTOR
acționează prin două complexe separate - mTORC1 și mTORC2. Fiecare constă din mTOR legat de LST8 și
fie raptor (proteină asociată regulatoare a mTOR) formând mTORC1, fie rictor (însoțitor insensibil la
rapamicină al mTOR) formând mTORC2. Când este activat, mTORC1 mărește traducerea mARN prin
fosforilarea moleculelor din aval p70-S6K (S6K) și proteina de legare 4E 1 (4E-BP1). S6K fosforilează
componenta S6 a subunității ribozomale 40S, crescând translația ARNm [19]. Fosforilarea 4E-BP1 duce,
de asemenea, la activarea traducerii, dar prin prevenirea asocierii 4E-BP-1 cu factorul de inițiere
eucariotă 4F (eIF4F) complex [20]. Funcțiile mTORC2 sunt mai puțin înțelese. Recent, mTORC2 s-a
dovedit a fi implicat în fosforilarea Akt la Ser473 care, împreună cu fosforilarea la Thr308 de către PDK1,
este necesară pentru activarea completă a Akt [21, 22].

Regulatorul negativ primar al căii PI3K / Akt / mTOR este supresorul tumorii fosfatază și tensin omolog
șters pe cromozomul 10 (PTEN) [23]. Această fosfatază acționează asupra poziției fosforilate D3 a PIP3,
promovând formarea PIP2 și opunându-se direct acțiunii PI3K [24, 25]. PTEN are un rol crucial în
controlul dimensiunii celulelor, dimensiunii organelor și proliferării, iar pierderea PTEN este cea mai
frecventă cauză de supraactivare a căii PI3K în cancerele umane.

ACTIVITATEA PI3K / Akt / mTOR ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ

Modificări ale căii PI3K / Akt / mTOR au fost detectate în țesuturile prostatice în mai multe studii,
sugerând că această cale joacă un rol proeminent în dezvoltarea și progresia cancerului de prostată. Se
estimează că reglarea ascendentă are loc în 30-50% din cazurile de cancer de prostată, iar semnalizarea
aberantă a moleculelor din această cale a fost, de asemenea, detectată în liniile celulare de cancer de
prostată și xenogrefele.

PTEN este un regulator negativ al activității căii PI3K / Akt / mTOR. Ștergerile și mutațiile PTEN care duc
la exprimarea proteinei inactive duc la creșterea activității căii PI3K / Akt / mTOR. Mutațiile în supresorul
tumorii PTEN sunt evenimente frecvente în cancerul de prostată, cu studii care arată pierderea
heterozigozității la locusul PTEN în până la 60% din probele de cancer de prostată [27-30]. Scăderea
expresiei PTEN a fost găsită la 85% din tumorile primare față de țesuturile normale de la aceiași pacienți,
iar expresia PTEN a fost, de asemenea, redusă în cancer în raport cu neoplazia intraepitelială de prostată
(PIN) [31]. Modificările exprimării PTEN sunt asociate cu o serie de variabile clinico-patologice în
cancerul de prostată. Pierderea expresiei PTEN s-a corelat cu scorul Gleason și stadiul patologic al
tumorilor primare [30, 32] și a crescut incidența dezvoltării metastazelor ganglionare [33]. Mai mult,
atunci când este combinat cu detectarea fosfo-Akt, starea PTEN a tumorii primare a fost un predictor
mai bun al recurenței PSA decât fosfo-Akt singur (AUC 0,890) [34]. Foarte important, 90% dintre
pacienții cu tumori primare PTEN-negative cu niveluri ridicate de fosfo-Akt au prezentat o recurență
biochimică, în timp ce 88% dintre tumorile PTEN-pozitive cu fosfo-Akt scăzut nu au reapărut în perioada
de studiu.

Studiile in vitro și preclinice au arătat, de asemenea, că inactivarea PTEN duce la Akt și mTOR activate
constitutiv, precum și la dereglarea dimensiunii celulare și a creșterii celulare [35]. Un număr de linii de
celule de cancer de prostată utilizate în mod obișnuit, inclusiv PC-3, LNCaP și C4-2, sunt PTEN negativ sau
PTEN expres inactiv. Șoarecii heterozigoți pentru PTEN dezvoltă PIN cu incidență de 100%. Knockout-
urile homozigote din PTEN mor în uter, în timp ce șoarecii cu deleție specifică de prostată a PTEN
dezvoltă cancer de prostată invaziv [36].

Modificări ale expresiei și activării Akt au fost raportate și în cazul cancerului de prostată. Proteina Akt a
fost detectată în aproape fiecare probă într-un studiu pe 56 de probe de prostatectomie, celulele
canceroase având o intensitate mai mare de colorare și un procent crescut de celule cu colorare pozitivă
în comparație cu celulele non-neoplazice (p <0,001) [37]. Mai mult, nivelurile de fosfo-Akt au fost, de
asemenea, semnificativ mai mari în tumorile de prostată de înaltă calitate față de tumorile de grad
scăzut sau mediu; fosfo-Akt a fost detectat la 14% din probe cu scor Gleason ≤6, 36% din probe cu scor
Gleason 7 și 92% din probe cu scor Gleason ≥8 tumori (p <0,001) [38]. Nivelurile de fosfo-Akt au fost
semnificativ crescute în celulele canceroase față de epiteliul normal de prostată și hiperplazia benignă
de prostată (45,8% față de 8,4%) [38]. Phospho-Akt s-a dovedit a fi un predictor independent al
recurenței biochimice (HR 3,44, CI 1,83-6,43) [39], iar nivelurile crescute de phospho-Akt au fost
detectate în tumorile primare ale pacienților care au suferit în cele din urmă recidiva PSA (p <0,001) în
timp ce nu s-a găsit nicio corelație între expresia Akt și recurența biochimică [40]. Mai mult, niveluri
crescute de fosfo-Akt au fost detectate în țesuturile CRPC în comparație cu țesuturile sensibile la
hormoni și au fost asociate cu scăderea supraviețuirii specifice bolii (HR 2.89, CI 1.43-5.8) [41].
Rezultatele unui studiu care a evaluat expresia izo-formelor Akt în ceea ce privește recurența cancerului
de prostată a arătat că numai Akt-1 citoplasmatic ridicat combinat cu Akt-1 nuclear scăzut a prezis în
mod independent timpul până la eșecul biochimic (HR 2.2, CI 1.12-3.99) [42] .

Nivelurile de mTOR și fosfo-mTOR citoplasmatic au fost mai mari în țesutul cancerului de prostată față
de epiteliul prostatic normal, cu niveluri de mTOR în celulele canceroase de două ori mai mari decât cel
al țesutului benign [31]. Fosfo-mTOR a fost detectat la niveluri scăzute în citoplasmă și la niveluri
moderate până la ridicate de-a lungul membranei în epiteliul prostatic normal, în timp ce în celulele
canceroase a fost detectată o imunoreactivitate puternică a fosfo-mTOR atât la nivelul membranei, cât și
în citoplasmă. Comparațiile nivelurilor de molecule de semnalizare în aval de mTOR, cum ar fi 4E-BP1 și
S6, au arătat, de asemenea, niveluri mai ridicate în cancerul de prostată față de celulele normale [31].
Alte dovezi legate de activitatea mTOR în cancerul de prostată sunt indirecte și provin din utilizarea
inhibitorilor mTOR, care vor fi discutate mai jos.
INHIBIREA PI3K / Akt / mTOR PATHWAY ÎN CANCERUL DE PROSTATA

Inhibare PI3K

Au fost investigați mai mulți inhibitori de molecule mici ale căii PI3K / Akt / mTOR atât în modelele in
vitro, cât și in vivo ale cancerului de prostată (vezi Tabelul 1). Cei mai studiați inhibitori ai PI3K până în
prezent sunt LY294002 și wortmannin. LY294002 este un inhibitor puternic și un antagonist competitiv al
PI3K. Tratamentul cu LY294002 a dus la oprirea ciclului celular al celulelor LNCaP și a sensibilizat aceste
celule la radiații [43]; a scăzut proprietățile invazive ale celulelor LNCaP, PC-3 și DU 145 [44]; și a inhibat
angiogeneza în celulele PC-3 prin niveluri scăzute de HIF1-α și VEGF [45]. LY294002 a redus, de
asemenea, nivelurile de fosfo-Akt în celulele PC-3 și LNCaP [46]. Cu toate acestea, pe lângă inhibarea
PI3K, LY294002 inhibă protein kinaza dependentă de ADN, mutarea ataxiei teleangectaziei, receptorul
de estrogen, mTOR și chiar canalele K + cu tensiune [47-50]. Prin urmare, unele dintre efectele LY294002
pot să nu fie direct legate de capacitatea sa de a inhiba PI3K. Wortmannin este un fungicid care a fost
inițial izolat din sol și este un inhibitor ireversibil al PI3K [51]. Tratamentul cu wortmannin a scăzut
nivelurile de fosfo-Akt în celulele PC-3 și LNCaP [52, 53] și a indus apoptoza și celulele DU 145
radiosensibilizate [54, 55]. Wortmannin, similar cu LY294002, nu este specific PI3K și inhibă mai multe
alte molecule de semnalizare [48]. Din păcate, utilizarea in vivo a ambelor, LY294002 și wortmannin, au
întâmpinat efecte secundare negative semnificative [56]. Cu toate acestea, in vivo LY294002 a scăzut
fosforilarea eIF4F și traducerea proteinelor din aval în prostata șoarecilor transgenici care exprimă în
mod constitutiv o subunitate catalitică activă a PI3K [57].

(HR 3,44, CI 1,83-6,43) [39], și niveluri crescute de fosfo-Akt au fost detectate în tumorile primare ale
pacienților care au suferit în cele din urmă recurența PSA (p <0,001), în timp ce nu s-a găsit nicio
corelație între expresia Akt și recurența biochimică [40]. ]. Mai mult, niveluri crescute de fosfo-Akt au
fost detectate în țesuturile CRPC în comparație cu țesuturile sensibile la hormoni și au fost asociate cu
scăderea supraviețuirii specifice bolii (HR 2,89, CI 1,43-5,8) [41]. Rezultatele unui studiu care a evaluat
expresia izo-formelor Akt în ceea ce privește recurența cancerului de prostată a arătat că numai Akt-1
citoplasmatic ridicat combinat cu Akt-1 nuclear scăzut a prezis în mod independent timpul până la eșecul
biochimic (HR 2.2, CI 1.12-3.99) [42] .

Nivelurile de mTOR și fosfo-mTOR citoplasmatic au fost mai mari în țesutul cancerului de prostată față
de epiteliul prostatic normal, cu niveluri de mTOR în celulele canceroase de două ori mai mari decât cel
al țesutului benign [31]. Fosfo-mTOR a fost detectat la niveluri scăzute în citoplasmă și la niveluri
moderate până la ridicate de-a lungul membranei în epiteliul prostatic normal, în timp ce în celulele
canceroase a fost detectată o imunoreactivitate puternică a fosfo-mTOR atât la nivelul membranei, cât și
în citoplasmă. Comparațiile nivelurilor moleculelor de semnalizare în aval de mTOR, cum ar fi 4E-BP1 și
S6, au arătat, de asemenea, niveluri mai ridicate în cancerul de prostată față de celulele normale [31].
Alte dovezi legate de activitatea mTOR în cancerul de prostată sunt indirecte și provin din utilizarea
inhibitorilor mTOR, care vor fi discutate mai jos.
INHIBIREA PI3K / Akt / mTOR PATHWAY ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ

Inhibare PI3K

Au fost investigați mai mulți inhibitori de molecule mici ale căii PI3K / Akt / mTOR atât în modelele in
vitro, cât și in vivo ale cancerului de prostată (vezi Tabelul 1). Cei mai studiați inhibitori ai PI3K până în
prezent sunt LY294002 și wortmannin. LY294002 este un inhibitor puternic și un antagonist competitiv al
PI3K. Tratamentul cu LY294002 a dus la oprirea ciclului celular al celulelor LNCaP și a sensibilizat aceste
celule la radiații [43]; a scăzut proprietățile invazive ale celulelor LNCaP, PC-3 și DU 145 [44]; și a inhibat
angiogeneza în celulele PC-3 prin niveluri scăzute de HIF1- și VEGF [45]. LY294002 a redus, de asemenea,
nivelurile de fosfo-Akt în celulele PC-3 și LNCaP [46]. Cu toate acestea, pe lângă inhibarea PI3K,
LY294002 inhibă protein kinaza dependentă de ADN, mutarea ataxiei teleangectaziei, receptorul de
estrogen, mTOR și chiar canalele K + cu tensiune [47-50]. Prin urmare, unele dintre efectele LY294002
pot să nu fie direct legate de capacitatea sa de a inhiba PI3K. Wortmannin este un fungicid care a fost
inițial izolat din sol și este un inhibitor ireversibil al PI3K [51]. Tratamentul cu wortmannin a scăzut
nivelurile de fosfo-Akt în celulele PC-3 și LNCaP [52, 53] și a indus apoptoza și celulele DU 145
radiosensibilizate [54, 55]. Wortmannin, similar cu LY294002, nu este specific PI3K și inhibă mai multe
alte molecule de semnalizare [48]. Din păcate, utilizarea in vivo a ambelor, LY294002 și wortmannin, au
întâmpinat efecte secundare negative semnificative [56]. Cu toate acestea, in vivo LY294002 a scăzut
fosforilarea eIF4F și traducerea proteinelor din aval în prostata șoarecilor transgenici care exprimă în
mod constitutiv o subunitate catalitică activă a PI3K [57].

Recent, sa demonstrat că curcumina inhibă activitatea PI3K, pe lângă alte mecanisme de acțiune.
Tratamentul cu curcumină a indus apoptoza celulelor LNCaP, PC-3 și DU 145, a inhibat creșterea
xenogrefelor LNCaP și PC-3 și a inhibat formarea PIN la șoarecii TRAMP [58-61]. Datorită naturii critice a
PI3K în cancer și a disponibilității limitate a inhibitorilor specifici, există mai mulți noi inhibitori ai PI3K în
dezvoltare care ar putea avea o selectivitate îmbunătățită împotriva PI3K; cu toate acestea, acestea nu
au fost încă evaluate în cazul cancerului de prostate.

Akt Inhibition

În cancerul de prostată au fost investigați mai mulți inhibitori Akt. Perifozina este un alchilfosfolipid care
scade fosforilarea Akt și reglează în sus expresia supresorului tumoral p21 [63]. Perifozina a inhibat
creșterea și a indus arestarea ciclului celular al celulelor PC-3 și, de asemenea, a indus diferențierea
celulelor PC-3 și LNCaP prin activarea căii GSK-3β [64]. Deși nu există studii preclinice publicate care să
investigheze activitatea perifozinei împotriva cancerului de prostată, perifozina a trecut la studii clinice
privind cancerul de prostată.
Genisteina, un izoflavinoid găsit în soia, este un alt compus cu activitate inhibitoare Akt. Studiile in vitro
au arătat că genisteina inhibă activitatea Akt și provoacă o inhibare semnificativă a creșterii și apoptoza
celulelor canceroase de prostată [65, 66]. Cu toate acestea, genisteina inhibă, de asemenea, mTOR, AR și
o gamă largă de alte ținte (de exemplu, tirozin kinaze, topoizomerazele și telomerasele). In vivo,
genisteina a arătat un potențial semnificativ [67, 68], sensibilizând tumorile de prostată la radiații [65] și
scăzând incidența metastazelor pulmonare într-un model ortotopic folosind celule PC-3 [69]. Într-un
model experimental de metastazare osoasă, genisteina în combinație cu docetaxel a inhibat în
continuare creșterea numai pentru oricare dintre agenți [70]. Interesant, într-un raport, genisteina a
mărit dimensiunea ganglionilor limfatici metastatici într-un model ortotopic PC-3 [65].

Celecoxib, un cunoscut inhibitor al ciclooxigenazei-2 (COX-2), inhibă, de asemenea, fosforilarea Akt în

celulele canceroase de prostată [71] și poate avea proprietăți chemopreventive, demonstrate prin
capacitatea sa de a reduce formarea PIN și adenocarcinom la murin și șobolan modele de cancer de
prostată [72-76]. Cu toate acestea, din cauza activităților multiple ale celecoxibului, efectele observate
nu pot fi atribuite exclusiv inhibării Akt. Pentru a delimita în continuare activitățile anti-Akt ale
celecoxibului, a fost dezvoltat un analog structural al celecoxibului, dimetilcelecoxibului (DMC), care nu
are activitate inhibitoare a COX-2. Administrarea DMC la animalele purtătoare de tumori PC-3 a dus la
inhibarea fosforilării Akt, dar și la inhibarea PDK1 și a fost însoțită de o creștere a tumorii scăzută [77].

Există alte două adăugări recente la familia inhibitorilor Akt, deguelin și GSK690693. S-a demonstrat că
deguelina, un rotenoid, inhibă activarea Akt in vitro [78, 79] și creșterea tumorii PC-3 in vivo [80]. Cu
toate acestea, ca și în cazul altor compuși naturali, deguelina pare să aibă activitate împotriva altor
molecule multiple (de exemplu, proteina de șoc termic (HSP 90); factorul nuclear kappa B (NFκB)) [79-
82]. GSK690693, un compus care concurează pentru siturile de legare a ATP pe Akt, a inhibat
proliferarea celulelor PC-3 și DU 145 in vitro și a provocat inhibarea creșterii tumorilor LNCaP in vivo.

Inhibiție mTOR

Inhibitorii mTOR au avut cel mai mare succes printre inhibitorii căii PI3K / Akt / mTOR în tratarea
tumorilor solide și au primit, de asemenea, cea mai mare atenție în tratamentul cancerului de prostată.
Inhibitorii mTOR cei mai studiați sunt rapamicina și analogii săi, inclusiv RAD-001 (everolimus), CCI-779
(temsirolimus) și AP23573 (deforolimus). O serie de studii au demonstrat eficacitatea acestor inhibitori
împotriva liniilor celulare de cancer de prostată și a xenogrefelor.

Rapamicina

Rapamicina este un antibiotic macrolid cu activități imunosupresoare și anticancer. A fost găsit inițial în
solul de pe Insula Paștelui (cunoscut de nativi sub numele de Rapa Nui) și a fost în cele din urmă izolat de
bacteria Streptomyces hygroscopicus [82]. Mecanismele precise ale inhibiției mTOR de către rapamicină
nu sunt pe deplin înțelese; cu toate acestea, se știe că rapamicina se asociază cu proteina de legare
FK506 12 (FKBP12), iar acest complex leagă apoi mTOR, rezultând inhibarea activității kinazei mTOR.
Expunerea cronică la rapamicină scade, de asemenea, nivelurile de Akt fosforilat [83]. În schimb,
tratamentul pe termen scurt cu rapamicină crește nivelurile de fosfo-Akt, reprezentând potențial
activarea căii de supraviețuire Akt, un mijloc de rezistență la rapamicină [84].

Studiile de inhibare a mTOR ne-au sporit înțelegerea rolurilor mTOR și a funcției sale în mai multe căi
celulare importante pentru dezvoltarea și progresia cancerului de prostată. Tratamentul cu rapamicină a
scăzut nivelurile substraturilor fosforilate ale mTOR (adică S6K activat) și a condus la oprirea ciclului
celular în celulele PC-3 și DU 145 [84-87]. Rapamicina a scăzut, de asemenea, nivelurile de p4E-BP1,
ducând la o creștere a eIF4E legat (și inactiv) [84, 86, 87]. Mai multe studii s-au concentrat asupra
modificărilor exprimării genelor care apar după tratamentul cu rapamicină: au fost detectate expresia
crescută a proteinei morfogenetice osoase 4 (BMP4), suprimarea folistatinei și o creștere a activității
Smad în celulele LNCaP și PC-3 tratate cu rapamicina, implicând efectele asupra transformării factorului
de creștere beta (TGF [notdef]) de semnalizare [88]. Rapamicina a scăzut, de asemenea, expresia HIF-1α
în celulele PC-3, în ciuda plasării în medii hipoxice, cu scăderi suplimentare observate atunci când
rapamicina a fost utilizată în combinație cu inhibitori ai histonei deacitelaza [89].

Există, de asemenea, date emergente care sugerează că mecanismul acțiunii rapamicinei poate fi
specific celulei. Din cele două complexe mTOR (mTORC1 și mTORC2) s-a considerat că numai mTORC1
este sensibil la rapamicină. mTORC2 a fost considerat rezistent la inhibarea mTOR. Cu toate acestea, noi
dovezi sugerează că mTORC2 este inhibat de expunerea prelungită la rapamicină, dar numai în anumite
celule. În mod interesant, suprimarea mTORC2 a fost demonstrată în cancerul de prostată PC-3 [22, 90].
Astfel, în timp ce mTORC1 este inhibat de rapamicină în toate celulele, inhibarea mTORC2 este probabil
dependentă de celule. Acest efect diferențial oferă o oarecare perspectivă asupra motivului pentru care
inhibiția mTOR poate fi o terapie eficientă pentru unele tumori și nu pentru altele, iar identificarea
caracteristicilor moleculare asociate cu susceptibilitatea mTORC2 la rapamicină rămâne un obiectiv
important. Acest lucru ar putea informa în continuare utilizarea inhibitorilor mTOR în viitoarele studii
clinice.

Analogii rapamicinei

Deși sunt limitate, există rapoarte privind investigațiile in vitro și preclinice care demonstrează
eficacitatea analogilor rapamicinei CCI-779 și RAD-001 în tratamentul cancerului de prostată. CCI-779 a
inhibat creșterea celulelor PC-3 și DU 145 într-o manieră dependentă de doză in vitro și in vivo, a redus
volumele tumorale în xenogrefele PC-3 și DU 145 [91]. Tratamentul RAD-001 a dus la scăderea
proliferării celulelor cancerului de prostată in vitro [92, 93] și a inversat leziunile PIN in vivo prin căi
dependente de HIF-1α la șoarecii transgenici Akt-1 [94]. În prezent, nu există rapoarte publicate cu
privire la analogul rapamicinei AP23573 (deforolimus) în cancerul de prostată. Cu toate acestea, toți cei
trei analogi, împreună cu rapamicina, sunt în prezent investigați în studiile clinice pentru tratamentul
cancerului de prostată (Tabelul 2).

În încercările de a găsi o eficacitate îmbunătățită, s-a pus mult accent pe găsirea terapiilor pentru
cancerul de prostată avansat cu efecte sinergice sau aditive. O provocare cheie cu utilizarea mTOR și a
altor inhibitori de transducție a semnalului este suprapunerea căilor de semnalizare, permițând celulelor
să ocolească molecula vizată atunci când sunt expuși acestor inhibitori. Rezistența la inhibitorii de
transducție a semnalului apare probabil din mutații ale factorilor cheie din cale care permit cascada de
semnalizare să continue sau prin reglarea în sus a căilor alternative care permit creșterea și
supraviețuirea celulei prin diferite mecanisme [95]. Prin urmare, un număr mare de studii s-au
concentrat asupra inhibării mTOR ca parte a unui regim combinat, mai degrabă decât ca monoterapie
(vezi Tabelul 1).

O combinație de rapamicină și inhibitori ai receptorului tirozin kinazei a scăzut supraviețuirea in vitro a

celulelor LNCaP și CWR22Rv1 [93] și o combinație de rapamicină și D-glucozamină (un inhibitor al p70-
S6K) a crescut inhibarea creșterii celulelor DU 145 [96]. Rapamicina, în combinație cu un
oligodeoxinucleotid antisens substrat al receptorului de insulină (IRS-1) a prezentat o inhibare mai
pronunțată a creșterii tumorii PC-3 decât tratamentul cu antisensul IRS-1 singur [97]. Inhibarea creșterii
tumorilor PC-3 și C4-2 a fost crescută odată cu combinația de rapamicină și inhibitori ai histonei
dezactilazei în cazul oricăruia dintre agenți [98]. CCI-779 a inversat rezistența la doxorubicină a tumorilor
PC-3 și DU 145 [35] și a avut efecte aditive atunci când este utilizat în asociere cu docetaxel [91]. RAD-
001 utilizat în combinație cu un inhibitor al receptorului factorului de creștere epidermic (gefitinib) și un
nou anti-androgen, VN / 124-1, a avut efecte inhibitorii aditive asupra creșterii celulelor LNCaP in vitro
[99]. RAD-001 a sensibilizat și celulele canceroase de prostată la radiații [92]. Am arătat recent că RAD-
001 în combinație cu acid zoledronic și docetaxel a inhibat mai eficient creșterea celulelor tumorale de
prostată în mediul osos numai asupra oricăruia dintre acești agenți [100].

INTERACȚIUNE ÎNTRE PI3K / Akt / mTOR PATHWAY ȘI RECEPTOR ANDROGEN

Investigațiile detaliate au arătat că diafragma există între căile de semnalizare PI3K / Akt / mTOR și AR.
RA este un modulator cheie al creșterii și dezvoltării prostatei și al progresiei cancerului de prostată
[101-104]. Transcrierea mediată de AR este strict controlată și mecanismele de reglare a activității
transcripționale AR includ asocierea cu cofactori transcripționali, precum și fosforilarea și acetilarea
[105-110]. O mai bună înțelegere a interacțiunilor moleculare și a diafragmei dintre AR și alte căi de
semnalizare ar putea avea un impact pozitiv dramatic asupra strategiilor de tratare a cancerului de
prostată [111, 112].

Dovezi în creștere sugerează că factorii cheie ai căii PI3K / Akt / mTOR pot regla direct expresia și
activitatea transcripțională a AR [113, 114]. În special, s-a demonstrat că fosforilarea și activarea AR de
către Akt are loc predominant la concentrații scăzute de androgeni, sugerând un rol semnificativ al Akt
în stimularea creșterii celulare în starea de castrat [115, 116]. Inhibarea căii PI3K / Akt cu LY294002 a
scăzut expresia indusă de DHT a AR în celulele LNCaP, în timp ce expresia unei Akt dominant-negative a
blocat expresia AR [116]. În schimb, stimularea celulelor LNCaP cu DHT a condus la activarea AR a
mediată a mTOR independent de stimularea PI3K / Akt [117]. Datele recente au arătat, de asemenea, că
celulele LNCaP dependente de androgen răspund slab la inhibarea mTOR in vitro, în timp ce creșterea
celulelor C4-2 rezistente la castrate este semnificativ redusă [118]. Reintroducerea PTEN în celulele C4-2
a crescut sensibilitatea lor la ablația androgenului cu bicalutimidă [119]. Mai mult, niveluri crescute de
fosfo-mTOR și fosfo-Akt au fost detectate în celulele LNCaP cu pasaj ridicat după tratamentul cu un
inhibitor de androgen [99]. Interesant este faptul că tratamentul cu inhibitorii mTOR RAD-001 sau
rapamicină a dus la creșterea activității transcripționale AR atât în celulele LNCaP dependente de
androgen și cu pasaj scăzut / androgeni.

r-un studiu de fază II la bărbați cu cancer de prostată recurent biochimic, sensibil la hormoni,
administrarea de perifozină a dus la scăderea PSA la 5/24 de pacienți; cu toate acestea, niciun pacient
nu a îndeplinit criteriile predefinite pentru un răspuns adevărat (o reducere cu 50% sau mai mare a PSA)
[125]. Un studiu clinic de fază II care a investigat utilizarea celecoxibului la pacienții cu cancer de
prostată recurent biochimic (n = 40) după radiații sau prostatectomie radicală a arătat o inhibare
semnificativă a timpului de dublare a PSA [126]. La trei luni după inițierea tratamentului, 90% dintre
pacienți au avut un timp de dublare mai scăzut al PSA, 11/40 experimentând o scădere a nivelurilor
absolute de PSA. Cu toate acestea, un studiu cu celecoxib versus placebo într-o populație similară de
pacienți (n = 78) nu a arătat diferențe în timpul de dublare al PSA [127]. Celecoxib în combinație cu
docetaxel și estramustină la pacienții cu CRPC a dus la o supraviețuire mediană de 19,2 luni, relativ
similară cu TAX 327 și SWOG 99-16 [128]. Alte studii, cum ar fi STAMPEDE, vor ajuta la determinarea
rolului inhibării COX-2 în tratarea cancerului de prostată avansat și dacă orice activitate anticanceroasă
se datorează proprietăților sale de inhibare a Akt.

Investigația clinică a inhibitorilor mTOR în mediul oncologic este un domeniu de investigație relativ nou,
dar promițător, care a început în ultimul deceniu. Rapamicina a fost inițial dezvoltată ca agent
imunosupresor și a fost aprobată de FDA în 1998 în acest scop [33]. Farmacocinetica acestui
medicament este bine cunoscută, cu o absorbție excelentă după administrarea orală și concentrații
maxime la aproximativ 1,5 ore după administrare. Incidența reacțiilor de toxicitate severă a fost rară și
au fost raportate doar efecte adverse ușoare, inclusiv hiperlipidemie, trombocitopenie, leucopenie,
diaree, erupție cutanată, pneumonită și anomalii ale electroliților. Există, de asemenea, date care se
acumulează rapid cu privire la profilurile farmacologice ale analogilor rapamicinei, care arată că acești
analogi sunt bine tolerați și prezintă efecte secundare negative minime [129-134].
Eficacitatea inhibiției mTOR a fost demonstrată în studiile clinice de fază timpurie în mai multe afecțiuni
maligne, iar inhibitorii mTOR sunt acum în dezvoltare clinică în cancerul endometrial, cancerul de sân,
glioblastomul, limfomul și sarcoamele [135]. CCI-779 a fost investigat într-un mare studiu de fază III în
carcinomul cu celule renale avansat, iar supraviețuirea globală mediană a fost semnificativ crescută față
de IFN-α (10,9 luni vs. 7,3 luni, p = 0,008) [136]. CCI-779 (temsirolimus) a fost ulterior aprobat de FDA în
2007 pentru tratamentul carcinomului cu celule renale avansat.

În cancerul de prostată, există mai multe studii clinice în curs de fază I și II cu inhibitori mTOR (Tabelul 2).
Unele dintre aceste studii sunt concepute în cadrul neoadjuvant și / sau adjuvant. Aceste studii sunt
axate pe analiza factorilor cheie în semnalizarea mTOR și a modificărilor lor ca răspuns la inhibarea
mTOR. Cu siguranță, capacitatea de a evalua răspunsul molecular la terapie este unul dintre avantajele
centrale ale modificatorilor de semnalizare celulară. Stratificarea moleculară a pacienților la terapia cu
inhibitori de mTOR poate ajuta la identificarea acelor pacienți cu cea mai mare probabilitate de a
beneficia de tratament în timp ce îi scutește pe acei pacienți care este puțin probabil să răspundă.
Utilizarea neoadjuvantă a inhibiției mTOR ar putea oferi, de asemenea, o oportunitate de a viza celulele
tumorale înainte ca acestea să acumuleze numărul mare de mutații care apar în mod obișnuit cu boala
avansată. Mutațiile și delețiile PTEN din tumorile primare au fost asociate cu un risc crescut de
metastază [33], iar țintirea timpurie se poate dovedi benefică în prevenirea răspândirii metastatice. În
plus, s-a sugerat că inhibitorii mTOR ar putea fi folosiți ca agenți chimiopreventivi la pacienții care au
șters sau inactivat PTEN în epitiliul benign de prostată sau PIN în momentul biopsiei acului de prostată
[7]. Deoarece studiile clinice care testează inhibitorii mTOR sunt în curs de desfășurare sau încă
acumulează pacienți, există doar rezultate limitate disponibile în acest moment. O analiză preliminară a
unui studiu clinic de fază II privind administrarea neoadjuvantă a RAD-001 la pacienți înainte de
prostatectomia radicală a arătat nu numai că medicamentul este bine tolerat, ci și că scade nivelurile de
substraturi mTOR activate în tumoarea primară.

Majoritatea studiilor în curs de desfășurare cu cancer de prostată evaluează inhibarea mTOR în cadrul
CRPC. Un studiu efectuat la pacienți cu CRPC metastatic evaluează răspunsurile celulare și moleculare la
RAD-001 prin compararea biopsiilor tumorale derivate osoase pre- și post-tratament.2 Rezultatele
acestui studiu, similare studiilor neoadjuvante care evaluează modificările fenotipice ale tumorii primare
, va oferi informații importante cu privire la eficacitatea acestor terapii la nivel molecular.

Datorită eterogenității cancerului de prostată [137, 138] și a capacității celulelor tumorale de a suferi
modificări celulare care permit supraviețuirea în condiții de schimbare, majoritatea studiilor care
investighează inhibarea mTOR în CRPC utilizează combinații de medicamente. Majoritatea acestor studii
sunt concepute pentru a oferi o blocadă orizontală în interiorul celulei canceroase. Blocarea orizontală
se referă la inhibarea simultană a mai multor ținte diferite. De exemplu, inhibarea unei kinaze MAP în
același timp cu mTOR poate bloca una dintre căile cheie care se suprapun cu calea PI3K / Akt / mTOR. O
altă abordare a blocadei orizontale implică vizarea diferitelor tipuri de celule, cum ar fi țintirea celulelor
endoteliale cu un inhibitor VEGF, pericite cu un inhibitor PDGF și / sau osteoblaste cu un inhibitor al
endotelinei A, în timp ce vizează, de asemenea, direct celula tumorală [139]. A doua abordare a terapiei
combinate constă în administrarea de agenți conform unei rațiuni de blocare verticală. O blocadă
verticală este concepută pentru a viza mai mulți factori cheie în cadrul unei căi specifice. De exemplu,
inhibarea simultană a PI3K, Akt și mTOR poate fi necesară pentru a suprima complet activitatea acestei
căi. Deoarece moleculele din amonte din calea mTOR pot fi reglate în sus cu administrarea inhibitorilor
mTOR - propus ca mecanism de rezistență la inhibitorii mTOR [84, 95] - blocarea verticală poate
împiedica manevrarea moleculelor din amonte pe căi alternative de semnalizare. Cu toate acestea,
analiza inițială a AP23573 utilizată în combinație cu inhibitorul factorului de creștere epidermic gefitinib
la pacienții cu cancer de prostată avansat a arătat că doar 5/29 pacienți nu au avut progresie a bolii la 12
săptămâni.

CONCLUZII

Creșterea dovezilor moleculare din studiile in vitro, modelele animale de cancer de prostată și colorarea
țesuturilor umane de prostată demonstrează că calea PI3K / Akt / mTOR joacă un rol critic în dezvoltarea
și progresia cancerului de prostată. Datele generate folosind probe clinice au arătat că expresia crescută
a factorilor cheie în această cale se corelează cu stadiul bolii și cu rate mai scăzute de supraviețuire.
Inhibarea căii PI3K / Akt / mTOR în modelele de cancer de prostată a oferit o perspectivă semnificativă
asupra mecanismelor din spatele dezvoltării cancerului de prostată avansat. Din păcate, studiile in vitro
au demonstrat, de asemenea, că inhibitorii actuali ai PI3K și Akt nu sunt foarte specifici, iar studiile
preclinice au arătat că utilizarea acestor compuși este asociată cu efecte secundare negative
semnificative. Mai promițătoare, în prezent, sunt inhibitorii mTOR. Acestea s-au dovedit a inhiba
proliferarea celulelor tumorale de prostată și prezintă o specificitate ridicată pentru mTOR in vitro, iar
acești inhibitori au inhibat creșterea tumorii în contextul preclinic cu efecte secundare negative minime.

Rezultatele in vitro și preclinice sunt încurajatoare și sunt în curs studii multiple de fază I și fază II pentru
a evalua eficacitatea inhibitorilor mTOR atât în cadrul neoadjuvant, cât și la pacienții cu cancer de
prostată avansat. Datorită capacității celulelor tumorale de a se adapta la condiții noi, inhibitorii mTOR
sunt, de asemenea, investigați în combinație cu alte medicamente. Deoarece studiile clinice privind
cancerul de prostată sunt în stadii incipiente, rămâne neclar ce rol vor avea inhibitorii mTOR în îngrijirea
pacienților cu cancer de prostată. Rezultatele acestor studii vor ajuta la determinarea eficacității
inhibiției mTOR în cancerul de prostată, la înțelegerea mecanicistă a acestor terapii și la mutarea
tratamentului cancerului de prostată către strategii raționale bazate pe markeri specifici tumorii. Având
în vedere eterogenitatea imensă a cancerelor de prostată, în special a cancerelor metastatice, terapiile
bazate pe profilurile de exprimare a proteinelor ale tumorilor individuale pot oferi cele mai bune șanse
de succes. Lucrările ulterioare vor determina dacă cunoștințele tot mai mari de biologie tumorală pot fi
transpuse în câștiguri clinice reale.
Articol2

Calea PI3K / AKT / mTOR în cancerul de sân: ținte, studii și biomarkeri

Abstract

Fospoinozidida 3 kinază (PI3K) / Akt / țintă mamiferă (sau mecanică) a căii rapamicinei (mTOR) este o
cale intracelulară complicată, care duce la creșterea celulară și la proliferarea tumorii și joacă un rol
semnificativ în rezistența endocrină în cancerul de sân. În studiile clinice sunt evaluați mai mulți compuși
care vizează această cale. Acești agenți sunt, în general, bine tolerați și pot fi utilizați în combinație cu
terapii vizate, terapie endocrină sau agenți citotoxici. Identificarea subtipurilor de tumori mai
susceptibile de a răspunde la aceste terapii nu poate fi accentuată, deoarece cancerul de sân este o
malignitate foarte eterogenă. Activarea căilor cum ar fi KRAS și MEK poate acționa ca mecanisme de
evacuare care duc la rezistență, astfel o combinație de agenți care vizează mai multe etape ale mașinilor
intracelulare este promițătoare. Există dovezi că tumorile cu mutații PIK3CA sunt mai sensibile la
inhibitorii căii PI3K, dar acest lucru nu a fost încă validat. Sunt necesare studii clinice mari, cu studii
corelative, pentru a identifica biomarkerii fiabili ai eficacității.

Introducere

Se estimează că una din opt femei va fi diagnosticată cu cancer de sân pe parcursul vieții. Chiar dacă
progresele înregistrate în chimioterapia citotoxică și în terapiile țintite din ultimele decenii au condus la
îmbunătățirea ratei de supraviețuire, peste 40.000 de pacienți mor anual de cancer de sân în SUA [Siegel
și colab. 2013]. Fosinoinozidă 3 kinază (PI3K) / Akt / țintă mamiferă (sau mecanicistă) a căii rapamicinei
(mTOR) a fost asociată cu rezistența la terapia endocrină, terapia orientată cu receptorul factorului de
creștere epidermal uman 2 (HER2) și terapia citotoxică în cancerul de sân [ Nahta, 2012; Paplomata și
O'Regan, 2013]. Inhibitorii multipli ai căii PI3K / Akt / mTOR se află în dezvoltare preclinică sau sunt deja
în studiile clinice. Există date promițătoare care indică faptul că rapalogii sau inhibitorii PI3K / Akt sunt
activi în cancerele de sân. Everolimus este un analog al rapamicinei și inhibitor al mTOR, care este în
prezent singurul compus aprobat pentru tratamentul cancerului de sân pozitiv la receptorii hormonali
(HR), metastatic HER2-negativ sau local avansat.

Calea PI3K / Akt / mTOR

PI3K / Akt / mTOR este o cale majoră de semnalizare intracelulară, care răspunde la disponibilitatea
nutrienților, a hormonilor și a stimulării factorilor de creștere și a fost bine stabilită pentru a juca un rol
foarte semnificativ în creșterea și proliferarea celulelor tumorale. Rolul central în această cale este jucat
de heterodimerul PI3K, care aparține clasei IA a PI3Ks. Heterodimerul este format din două subunități,
subunitatea reglatoare (p85) reglând activarea subunității catalitice (p110) ca răspuns la absența sau
prezența stimulării în amonte de către factorul de creștere al receptorilor tirozin kinaze (RTK) [Cantley,
2002]. Fiecare subunitate are izotopi diferiți la mamifere și genele lor respective le codifică. Și anume,
subunitățile p110α, p110β și p110δ sunt codificate de PIK3CA, PIK3CB și PIK3CD, în timp ce subunitatea
de reglementare este codificată de PIK3R1, PIK3R2, PIK3R3 [Engelman și colab. 2006].

PI3Ks fosforilează fosfatidilinozitol 4,5 bisfosfat, sau PIP2, în fosfatidilinozitol 3,4,4-trifosfat sau PIP3,
care la rândul său duce la fosforilarea Akt, o serină / treonin kinază, care are impact asupra ciclului
celulelor canceroase, supraviețuirii și creștere [Zhao și Vogt, 2008]. Omologul fosfatazei și tensinei șters
pe cromozomul zece (PTEN) este un important supresor tumoral, care are acțiunea opusă și
defosforilează PIP3 în PIP2 [Maehama și Dixon, 1998]. Pierderea mutațiilor PTEN și PIK3CA, care implică
cel mai frecvent exonii 9 și 20, se numără printre cele mai frecvente aberații observate în tumorile
maligne la om, inclusiv cancerul de sân [Samuels și Velculescu, 2004; Cancer Genome Atlas Network,
2012]. Recent s-a sugerat că poate apărea activarea independentă de Akt a căii PI3K și că mutațiile
PIK3CA independente de Akt pot duce la tumorigeneză [Zhang și colab. 2012; Bruhn și colab. 2013].

mTOR este o protein kinază serină / treonină, care se găsește în aval de PI3K și Akt. mTOR se referă la
două complexe diferite, mTORC1 și mTORC2, care au moduri diferite de acțiune. mTORC1 este ținta
rapamicinei și a analogilor rapamicinei. Chiar dacă mTORC1 este mult mai bine studiat și caracterizat,
acum se crede, de asemenea, că mTORC2 este inhibat de acești agenți în doze suficiente și că afectează
și metabolismul celular și creșterea celulelor canceroase (Figura 1.

Figura 1.

Ilustrarea căii PI3K / Akt / mTOR. Calea PI3K / Akt / mTOR este o rețea intracelulară majoră care duce la
proliferarea celulară. Activarea Akt inhibă TSC, care acționează ca o proteină de activare a GTPazei
pentru Rheb. mTORC1 stimulează sinteza proteinelor, metabolismul și creșterea celulelor prin
modularea S6K1 și 4EBP1. mTORC2 activează Akt, care apoi inhibă proteoliza ciclinei D1 / E. PTEN și TSC
sunt supresoare tumorale semnificative (prezentate în verde). 4EBP1, factorul de inițiere eucariotă 4E
care leagă proteina 1; Akt, protein kinaza B; Glut1, transportor de glucoză 1; GTPază, guanozin
trifosfatază; HIF-1, factor 1 inductibil al hipoxiei; IRS, substrat al receptorului de insulină; mTORC1 / 2,
țintă mamiferă a complexului de rapamicină 1/2; PI3K, fosfatidilinozitol 3 kinază; Omolog PTEN,
fosfatază și tensină; S6K1, S6 kinaza 1; TSC, scleroză tuberoasă.
mTORC1 este un complex care constă din Raptor, mLST8 și substrat Akt 40 bogat în prolină (PRAS40).
mTORC1 este activat de Akt prin inhibarea sclerozei tuberoase 1/2 (TSC1 / 2), un supresor tumoral și
heterodimer al tuberinei și hamartinei, care acționează ca o proteină activatoare a guanozin trifosfatazei
pentru Rheb-GTP. Akt fosforilează TSC2 la situsurile de serină 939 și treonină 1462, inhibând astfel
TSC1 / 2; de asemenea, fosforilează PRAS40, stimulând astfel mTORC1. mTORC1 afectează metabolismul
celular și duce la creșterea anabolică a celulei prin acțiunea sa asupra proteinei ribozomale 40S S6 kinaza
1 (S6K1) și a factorului de inițiere eucariotă proteina de legare 4E (4EBP1).

Studii clinice cu inhibitori mTOR

Rapamicina (sirolimus) a fost primul inhibitor mTOR disponibil, utilizat ca imunosupresor la pacienții cu
transplant. Sunt disponibili acum noi inhibitori mTOR, care au proprietăți farmacocinetice și
farmacologice îmbunătățite. Temsirolimus a fost aprobat ca perfuzie intravenoasă săptămânală pentru
tratamentul carcinomului cu celule renale. Everolimus este un inhibitor mTOR oral care este aprobat de
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) la femeile aflate în postmenopauză cu cancer
de sân HR-pozitiv. Everolimus este, de asemenea, aprobat în carcinomul cu celule renale avansat,
tumorile neuroendocrine ale pancreasului și astrocitomul cu celule gigant subependimale. Mai multe
studii au evaluat inhibitorii mTOR în diferite setări în cancerul de sân.

Cancer de sân HR-pozitiv

Calea PI3K / Akt / mTOR a fost implicată în rezistența endocrină. Studiile preclinice au arătat că Akt
poate activa calea receptorului de estrogen (ER) independent de disponibilitatea estrogenului și că
combinația inhibitorilor mTOR cu terapia endocrină poate depăși rezistența la terapia endocrină.

Studiul HORIZON, un studiu de fază III care a evaluat adăugarea de temsirolimus la letrozol în prima linie
la pacienții cu cancer de sân HR-pozitiv, nu a reușit să demonstreze o îmbunătățire semnificativă a
supraviețuirii fără progresie (SFP) la pacienții tratați cu inhibitor mTOR [Wolff și colab. 2013]. Aceste
rezultate contrastează cu rezultatele încurajatoare din studiul BOLERO-2. Acest studiu randomizat, de
fază III, a evaluat adăugarea de everolimus la exemestan la femeile aflate în postmenopauză cu cancer
de sân avansat HR-pozitiv, care au prezentat recidivă sau progresie a bolii pe inhibitori ai aromatazei
nesteroidiene (AI) [Baselga și colab. 2012]. La o analiză intermediară, studiul și-a îndeplinit obiectivul
primar și a arătat că adăugarea everolimus a îmbunătățit semnificativ SFP la pacienții tratați cu
combinația. Prin evaluarea locală, SFP s-a îmbunătățit la 6,9 luni față de 2,8 luni la pacienții cărora li sa
administrat placebo (raport de risc 0,43, p <0,001), în timp ce prin evaluare centrală, SFP a fost de 10,6
luni, respectiv 4,1 luni (raport de risc 0,36, p <0,001). Au fost raportate mai multe evenimente adverse la
pacienții cărora li sa administrat everolimus și mai mulți pacienți cărora li sa administrat combinația au
întrerupt tratamentul (19% față de 4%). Cele mai frecvente evenimente adverse au fost stomatita,
oboseala, diareea, tusea și hiperglicemia. O analiză recentă actualizată a studiului BOLERO-2 a continuat
să demonstreze beneficiul în SFP și a arătat, de asemenea, mai puține decese la pacienții care au primit
everolimus plus exemestan, deși datele globale de supraviețuire nu sunt încă mature [Piccart-Gebhart și
colab. 2012].

Studiul TAMRAD a evaluat adăugarea de everolimus la tamoxifen într-un studiu deschis, de fază II.
Obiectivul primar a fost rata beneficiului clinic (CBR), care a fost semnificativ îmbunătățită la pacienții
cărora li s-a administrat everolimus (CBR 61% față de 42%, p = 0,045). Acest studiu a arătat, de
asemenea, că timpul până la progresie (TTP) a fost îmbunătățit și riscul de deces a scăzut cu 55% în
brațul combinat. O analiză neplanificată a demonstrat că pacienții cu rezistență dobândită la terapia
endocrină prin criteriile studiului au obținut mai mult beneficiu de everolimus în comparație cu pacienții
cu cancer considerat a fi intrinsec rezistenți la agenții endocrini, deși această constatare necesită
confirmare. Toxicitățile au fost în concordanță cu rapoartele anterioare și au fost cel mai frecvent
stomatită, erupție cutanată, anorexie și diaree [Bachelot și colab. 2012].

Studiul TAMRAD a evaluat adăugarea de everolimus la tamoxifen într-un studiu deschis, de fază II.
Obiectivul primar a fost rata beneficiului clinic (CBR), care a fost semnificativ îmbunătățită la pacienții
cărora li s-a administrat everolimus (CBR 61% față de 42%, p = 0,045). Acest studiu a arătat, de
asemenea, că timpul până la progresie (TTP) a fost îmbunătățit și riscul de deces a scăzut cu 55% în
brațul combinat. O analiză neplanificată a demonstrat că pacienții cu rezistență dobândită la terapia
endocrină prin criteriile studiului au obținut mai mult beneficiu de everolimus în comparație cu pacienții
cu cancer considerat a fi intrinsec rezistenți la agenții endocrini, deși această constatare necesită
confirmare. Toxicitățile au fost în concordanță cu rapoartele anterioare și au fost cel mai frecvent
stomatită, erupție cutanată, anorexie și diaree [Bachelot și colab. 2012].

În cele din urmă, un studiu neoadjuvant a randomizat femeile în postmenopauză cu cancer de sân în
stadiu incipient, operabil HR-pozitiv la 4 luni de tratament cu letrozol plus everolimus sau placebo.
Răspunsul clinic prin palpare, care a fost obiectivul primar, a fost semnificativ mai mare în brațul
everolimus. Studiul a demonstrat, de asemenea, că everolimus a avut un impact mai mare asupra
reglării descendente a Ki67, care s-a demonstrat că prezice rezultatul pe termen lung [Dowsett și colab.
2005, 2007].

Aceste studii demonstrează că inhibarea mTOR poate juca un rol semnificativ în cancerul de sân HR-
pozitiv și endocrin-rezistent.

O întrebare cheie este când pacienții necesită adăugarea de everolimus la terapia endocrină. Lipsa de
beneficii observată cu temsirolimus în prima linie sugerează probabil că pacienții cu cancer endocrin-
rezistent pot avea mai multe șanse să beneficieze de inhibarea mTOR cu terapia endocrină. Această
ipoteză este susținută de faptul că SFP mediană pentru pacienții din brațele de control ale BOLERO-2 și
TAMRAD a fost mai mică de 6 luni, sugerând că majoritatea pacienților acumulați aveau cancere
endocrine-rezistente. În plus, ambele studii au înscris pacienți care au fost tratați anterior cu un AI și au
fost în esență excluși din studiul HORIZON, în care doar aproximativ 40% dintre pacienți au primit
terapie endocrină adjuvantă. Dozarea suboptimă și programul de administrare ar fi putut juca, de
asemenea, un rol în rezultatele studiului HORIZON. Este important să se identifice pacienții care pot
beneficia cel mai probabil de everolimus, având în vedere toxicitatea adăugată, comparativ cu terapia
endocrină singură.

Cancerul de sân supraexprimând HER2

Calea PI3K / Akt / mTOR a fost implicată în rezistența la trastuzumab în cancerul de sân care
supraexprimă HER2. Studiile preclinice indică faptul că inhibitorii căii pot acționa sinergic cu trastuzumab
în celulele rezistente [Nahta, 2012].

Într-un studiu de fază Ib asupra everolimus în asociere cu paclitaxel și trastuzumab la pacienții cu cancer
de sân rezistent la trastuzumab, combinația a avut o rată de răspuns globală (ORR) de 44% [Andre și
colab. 2010]. Un alt studiu de fază Ib a evaluat everolimus cu vinorelbină și trastuzumab, iar combinația
a avut un ORR de 19%; acest studiu a stabilit, de asemenea, doza de 5 mg de everolimus zilnic atunci
când este utilizată în această combinație [Ierusalim și colab. 2011].

Un studiu de fază II, care a evaluat everolimus cu paclitaxel și trastuzumab la 55 de pacienți, a constatat
că ORR a fost de 21,8%, rata beneficiilor clinice a fost de 36,4% și PFS mediană a fost de 5,5 luni.
Supraviețuirea globală medie estimată a fost de 18,1 luni [Hurvitz și colab. 2013].

Studiul BOLERO-3 a fost un studiu de fază III al everolimusului, în combinație cu terapia citotoxică, la
pacienții cu cancer de sân HER2-supraexprimat local avansat sau metastatic, care au fost tratați anterior
cu un taxan și ale căror tipuri de cancer erau rezistente la trastuzumab. Rezistența la trastuzumab a fost
definită ca recurență în decurs de 12 luni de la terapia adjuvantă sau 5 săptămâni în timpul
tratamentului bolii metastatice. Pacienții au fost repartizați aleatoriu să primească everolimus 5 mg / zi
pe cale orală sau placebo, în asociere cu vinorelbină săptămânală și trastuzumab. Obiectivul principal a
fost PFS prin evaluare locală. Studiul a arătat că everolimus a îmbunătățit PFS de la 5,78 la 7 luni, cu un
raport de pericol de 0,78 (p = 0,0067). Analiza subsetului a arătat, în mod interesant, o îmbunătățire
semnificativă a SFP la pacienții cu cancer HR-negativ, dar nu cu cancer HR-pozitiv. Există dovezi că
diafragma documentată între căile ER și HER2 permite ER să acționeze ca o cale de evacuare atunci când
HER2, dar nu ER sunt inhibate [Nahta, 2012]. Acest lucru sugerează că într-un subgrup de cancere care
sunt atât HR-pozitive, cât și HER2-pozitive, inhibarea ER poate fi critică și poate îmbunătăți rezultatul.
Datele de supraviețuire din acest studiu sunt încă imature.
Trebuie remarcat faptul că doza de everolimus utilizată în studiul BOLERO-2 a fost de 10 mg pe zi, care
este doza recomandată în asociere cu terapia endocrină; cu toate acestea, BOLERO-3 a folosit o doză de
5 mg pe zi, care sa bazat pe rezultatele studiului de fază 1b realizat de Ierusalim și colegi [Jerusalem și
colab. 2011].

Aceste studii sugerează că poate exista un rol pentru inhibarea mTOR în tumorile supraexprimante HER2
rezistente la trastuzumab. Setarea în care everolimus poate fi utilizat rămâne neclară, în special cu
aprobarea ado-trastuzumab emtansinei (T-DM1), lapatinib și pertuzumab. Spre deosebire de alte studii
randomizate în cadrul metastatic rezistent la trastuzumab, studiul BOLERO-3 a înscris pacienți care au
primit anterior lapatinib.

Studii în curs

În prezent sunt în curs numeroase studii mult așteptate cu inhibitori mTOR la pacienții cu cancer de sân.
Procesul BOLERO-1 [identificator ClinicalTrials.gov: NCT00876395] a finalizat acumularea; acesta este un
studiu de fază III, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care evaluează everolimus în combinație
cu trastuzumab și paclitaxel în HER2 care supraexprimă cancerul de sân avansat / metastatic ca
tratament de primă linie.

Studiul BOLERO-4 [identificator ClinicalTrials.gov: NCT01698918] este un studiu de fază II, deschis, cu un
singur braț, care tratează pacienții cu boală avansată / metastatică ER-pozitivă, HER2-negativă cu
everolimus și letrozol. După progresie, pacienților li se oferă continuarea everolimusului în combinație
cu exemestan. Acest studiu recrutează în prezent.

BOLERO-6 [identificator ClinicalTrials.gov: NCT01783444] este un studiu de fază II, deschis, al

everolimusului cu exemestan versus everolimus singur versus capecitabină. Acest studiu va compara
combinația aprobată de FDA de everolimus și exemestan împotriva everolimus singur sau chimioterapie
la femeile cu cancer de sân ER-pozitiv, HER2-negativ, care au progresat sau au recidivat pe anastrozol
sau letrozol. În prezent, acest studiu acumulează participanți.

Un studiu randomizat, de fază II, asupra everolimusului sau trastuzumabului în regim hormonal refractar
recrutează pacienți [identificator ClinicalTrials.gov: NCT00912340]. Acest studiu randomizează pacienții
cu cancer HR-pozitiv și expresie scăzută-moderată a HER2 la trastuzumab sau everolimus în combinație
cu terapia endocrină. Scopul său este de a investiga dacă trastuzumab sau everolimus singur sau în
combinație sunt eficiente în cancerele de sân metastatice rezistente la terapia hormonală.
Ridaforolimus (MK-8669) este un agent nou aparținând clasei de inhibitori mTOR, care are efecte
semnificative asupra metabolismului și creșterii celulare [Rivera și colab. 2011]. Rezultatele a trei studii
de ridaforolimus în cancerul de sân ER-pozitiv și HER2-pozitiv sunt așteptate.

Rolul inhibitorilor PI3K / Akt

Inhibitori multipli PI3K sau Akt sunt în prezent în studii clinice sau preclinice, dar niciun agent nu este
aprobat în prezent de FDA. Wortmannin este un metabolit fungic și un puternic inhibitor ireversibil PI-K
specific pan, care vizează subunitatea p110. S-a constatat că Wortmannin inhibă creșterea celulară în
mai multe linii de celule canceroase [Powis și colab. 1995] și s-a constatat, de asemenea, că potențează
efectele chimioterapiei [Ng și colab. 2000]. LY294002 a fost primul inhibitor PI3K dezvoltat. Are același
mod de acțiune ca și wortmanninul și a fost utilizat pe scară largă în studii preclinice în care s-a constatat
că sporește terapia citotoxică în diferite tumori [Ng și colab. 2000; Hu și colab. 2002; Nguyen și colab.
2004; McDonald și colab. 2010]. Un derivat sintetic al wortmanninului, PX-866 interacționează ireversibil
cu situsul de legare a adenozinei trifosfat și este un inhibitor puternic al PI3K [Ihle și colab. 2004]. Cele
mai frecvente efecte secundare ale PX-866 în studiile de fază I au fost toxicitatea gastrointestinală, în
special diareea, dar medicamentul a fost în general bine tolerat și a crescut boala stabilă la pacienții cu
tumori maligne avansate [Hong și colab. 2012]. PX-866 a fost, de asemenea, evaluat în combinație cu
docetaxel la pacienții cu tumori solide, iar combinația sa dovedit a fi fezabilă, cu toxicități similare și
rezultate promițătoare [Bowles și colab. 2013].

Markman și colegii săi au raportat un studiu de fază I a BGT226, un inhibitor oral dual PI3K / mTOR, la
pacienții cu tumori solide avansate. Cele mai frecvente evenimente adverse au inclus greață (68%),
diaree (61%), vărsături (49%) și oboseală (19%) [Markman și colab. 2012].

BKM120, sau Buparlisib (Novartis Corporation, East Hanover, NJ, SUA), este un inhibitor selectiv oral al
clasei I PI3K, care inhibă în mod egal clasa IA PI3K, dar nu are activitate împotriva clasei III PI3K sau
mTOR [Maira și colab. 2012]. Compusul a fost utilizat într-un studiu de creștere a dozei de fază I a 35 de
pacienți cu tumori solide avansate; sa dovedit a fi sigur și bine tolerat și a demonstrat o activitate
tumorală promițătoare. Interesant este că până la 20% dintre pacienți au suferit modificări ale
dispoziției [Bendell și colab. 2012]. BKM120 a fost combinat cu trastuzumab într-un studiu de fază Ib de
creștere a dozei; combinația a fost fezabilă și sigură, cu efecte secundare reprezentative pentru clasa
inhibitorilor PI3K [Saura și colab. 2014].

BKM120 este supus mai multor studii clinice în cancerul de sân și este în prezent studiat în asociere cu
chimioterapie sau terapie endocrină (Tabelul 1). Identificatorul BELLE-2 [ClinicalTrials.gov:
NCT01610284] este un studiu randomizat de fază III, controlat placebo al BKM120 în combinație cu
fulvestrant la femeile cu cancer de sân HR-pozitiv, HER2-negativ, care sunt refractare la o AI. Acest
studiu evaluează dacă combinația fulvestrant cu un inhibitor PI3K va depăși rezistența la terapia
endocrină. BELLE-3 [Identificator ClinicalTrials.gov: NCT01633060] este un studiu randomizat de fază III,
care studiază BKM120 în combinație cu fulvestrant la femeile cu cancer de sân avansat / metastazat HR-
pozitiv, HER2 negativ care au fost anterior tratați cu AI și un inhibitor mTOR. În plus, BELLE-4
[identificator ClinicalTrials.gov: NCT01572727] este un studiu de fază II a BKM120 cu paclitaxel
săptămânal la pacienții cu cancer mamar local avansat / metastatic HER2-negativ. În prezent, studiile
BELLE recrutează, iar rezultatele lor sunt mult așteptate, deoarece acestea pot arăta un rol pentru
inhibarea PI3K în contextul hormon-refractar.

SAR245408 (XL147), un inhibitor pan-PI3K, și SAR245409 (XL765), un inhibitor PI3K / mTOR, sunt în
prezent în curs de studii de fază I în tumorile solide. Un studiu de fază I / II [identificator
ClinicalTrials.gov: NCT01082068] evaluează în prezent ambii agenți în combinație cu letrozol.

GDC-0941 este un inhibitor puternic, selectiv al clasei I PI3K, care se află în prezent în studii clinice,
inclusiv un studiu, care combină GDC-0941 cu fulvestrant [identificator ClinicalTrials.gov: NCT01437566].

Mai mulți alți agenți, care sunt în prezent în curs de desfășurare și sunt în curs de studii clinice, sunt
rezumați în Tabelul 1.

Profil de efect secundar

Toxicitățile inhibitorilor mTOR au fost bine descrise în mai multe studii clinice. Stomatita, erupția
cutanată, hiperlipidemia, hiperglicemia și mielosupresia sunt printre cele mai frecvente efecte
secundare ale inhibitorilor mTOR. Cele mai multe dintre aceste reacții adverse sunt de gradul 1-2 și pot fi
gestionate cu reduceri de doză și tratament de susținere. Stomatita duce adesea la întreruperi sau
reduceri ale dozei și pot fi disponibile în curând mai multe studii care investighează tratamentul optim și
strategiile de prevenire a stomatitei la pacienții cărora li se administrează everolimus. Pneumonita
neinfecțioasă este un eveniment advers grav și care poate pune viața în pericol. Deoarece aproximativ
50% dintre pacienți sunt asimptomatici, pneumonita poate fi detectată incidental în timpul scanărilor
stadiale. Semnificația detectării precoce, a intervenției rapide și a tratamentului cu steroizi atunci când
este indicată nu poate fi subliniată în exces. De asemenea, este, în general, esențial să se optimizeze
tratamentul hiperglicemiei și hiperlipidemiei înainte de a începe un inhibitor mTOR [Paplomata și colab.
2013].

Studiul BOLERO-2 a raportat stomatită, erupție cutanată, oboseală și diaree la cel puțin 30% dintre
pacienții din brațul everolimus [Baselga și colab. 2012]. Efectele secundare de gradul 3-4 au fost
stomatita (8%), anemia (6%), dispneea (4%), hiperglicemia (4%), oboseala (4%) și pneumonita (3%). Rata
de întrerupere în grupul cu everolimus a fost de 19%. În studiul TAMRAD, majoritatea efectelor
secundare întâlnite în brațul everolimus au fost de gradul 1 sau 2, iar 20% dintre pacienții din brațul
everolimus au necesitat reduceri ale dozei [Bachelot și colab. 2012].

Inhibitorii PI3K au fost studiați mai puțin extensiv, dar cele mai frecvente efecte secundare întâlnite în
studiile de fază I au fost toxicitatea gastro-intestinală, cum ar fi diareea, greața și vărsăturile. De
asemenea, pot apărea erupții cutanate, hiperglicemie și modificări ale dispoziției. Modificările de
dispoziție au fost observate la aproximativ unul din cinci pacienți și variază de la anxietate și depresie la
halucinații și tulburări afective. Aceasta este probabil o consecință a inhibării PI3K în sistemul nervos
central, deoarece aceste medicamente par să traverseze bariera hematoencefalică [Bendell și colab.
2012; Hong și colab. 2012; Markman și colab. 2012; Bowles și colab. 2013]. Au fost observate efecte
secundare psihiatrice până la gradul 3, dar răspund bine la reducerea dozelor, cu sau fără antidepresive
sau anxiolitice [Saura și colab. 2014].

Biomarkeri

Cancerul de sân este o boală foarte diversă și asta face descoperirea biomarkerilor moleculari foarte
semnificativă. În afară de subtipurile histologice recunoscute pe scară largă, bazate pe statusul
receptorilor HR și HER2 de către imunohistochimie, profilarea expresiei genice a condus la distincția
cancerului de sân în tipul de sân bazal, ERBB2 pozitiv, sân normal, luminal A și luminal B. tumorile au o
expresie ridicată a citokeratinelor 5/6 și 17, lamininei și proteinei de legare a acidului gras 7; acestea
cuprind aproximativ 15% din cancerele invazive; ele reprezintă cel mai adesea tumorile triple-negative și
sunt mai frecvent asociate cu mutații BRCA și grad înalt. Tumorile pozitive ERBB2 (HER2) găzduiesc de
obicei mutații TP53 și sunt asociate cu rezultate clinice inferioare. Tumorile luminale sunt HR pozitive;
subtipul luminal A are o expresie puternică a ER și este pozitiv și pentru receptorii de progesteron.
Tumorile A luminale sunt cel mai adesea de grad scăzut și bine diferențiate. Tumorile subtipului luminal
B au o expresie mai mică a ER și au un indice de proliferare mai mare.

Rețeaua Atlas a genomului cancerului a făcut un pas mai departe pentru a descrie cele mai frecvente
mutații care caracterizează tumorile mamare pe subtip [Cancer Genome Atlas Network, 2012].

Tumorile luminale / ER-pozitive s-au dovedit a avea cea mai mare frecvență a mutațiilor PIK3CA, în
special subtipul luminal A. Tumorile HER2-pozitive au avut, de asemenea, o rată ridicată de mutații
PIK3CA. Pierderea PTEN a fost observată mai rar, dar semnificativ. Mutațiile PIK3CA, PTEN și AKT1 par să
se excludă reciproc. Interesant este că mutațiile PIK3CA și PTEN pot coexista în cancerul endometrial și
alte tumori maligne [Oda și colab. 2005]. Prezența mutațiilor PIK3CA în tumorile ER-pozitive nu a fost
asociată cu fosforilarea crescută a AKT, S6 și 4EBP1, care sunt markeri de activare a căii PI3K [Cancer
Genome Atlas Network, 2012]. O analiză a tumorilor cancerului mamar și a liniilor celulare, de
asemenea, nu a reușit să găsească o corelație consistentă între starea mutației PIK3CA și efectorii din
aval ai căii PI3K.
Biomarkeri de răspuns

Nivelurile de pS6K (kinaza S6) și pAkt pot fi biomarkeri predictivi pentru rezultatele clinice și răspunsul la
inhibitorii căii mTOR. Nivelurile ridicate de pS6K au fost asociate cu prognostic mai slab, iar nivelurile de
pS6K și pAkt prezic un răspuns bun la rapamicină sau analogii rapamicinei în liniile celulare ale cancerului
mamar și alte tumori [Noh și colab. 2004, 2008; O'Reilly și McSheehy, 2010; Meric-Bernstam și colab.
2012]. Breuleux și colegii săi au investigat o varietate de linii celulare tumorale și au raportat că
nivelurile ridicate de AKT fosforilate, GSK3β și TSC2 s-au corelat și cu sensibilitatea crescută la RAD001
(everolimus).

Un alt biomarker potențial este inozitol polifosfat 4 fosfatază (INPP4B), un supresor tumoral care
reglează PI3K / Akt. Ștergerea sa poate fi observată cu pierderea PTEN și se corelează cu prognostic slab.
Tumorile cu pierderea INPP4B pot fi, de asemenea, candidați pentru țintirea cu inhibitori PI3k [Bertucci
și Mitchell, 2013].

Există date care susțin că celulele cu mutații PIK3CA sau pierderea PTEN sunt mai sensibile la inhibitorii
PI3K / Akt [O’Brien și colab. 2010; Hong și colab. 2012, Sangai și colab. 2012]; Janku și colegii săi au
arătat mutația PIK3CA H1047R ca un factor independent care prezice răspunsul [Janku și colab. 2013].
Studiile preclinice cu inhibitorul pan-PI3K BKM120 au furnizat dovezi că inhibarea PI3K a avut un efect
semnificativ asupra celulelor purtătoare de mutații ale genei PIK3CA. În aceste experimente, în timp ce
celulele cu mutații PIK3CA au fost sensibile la compus, celulele cu aberații PTEN sau KRAS nu au fost
sensibile [Maira și colab. 2012]. S-au constatat că subtipurile de cancer mamar triple-negative cu calea
PI3K activată din cauza mutațiilor PIK3CA sunt sensibile la NVP-BEZ235; totuși, din nou, pierderea PTEN
nu a prezis răspunsul la NVP-BEZ235 [Lehmann și colab. 2011].

Wee și colegii săi au arătat că liniile de celule canceroase cu deficit de PTEN depind mai degrabă de
PIK3CB decât de PIK3CA, care nu afectează PI3K sau creșterea celulară în aceste celule. Astfel, cancerele
cu deficit de PTEN pot fi tratate mai bine cu inhibitori pan-PI3K mai degrabă decât cu inhibitori selectivi
p110 [Wee și colab. 2008]. Tumorile mutante PIK3CA rezistente la inhibitorii p110a pot fi, de asemenea,
tratate cu adăugarea unui inhibitor mTOR la un inhibitor PI3K, deoarece combinația poate depăși
rezistența [Elkabets și colab. 2013]. În timp ce celulele canceroase de sân mutante PIK3CA sunt mai
sensibile la inhibitorul mTORC1 everolimus și inhibitorul mTORC1 / 2 PP242, pierderea PTEN nu poate fi
corelată cu răspunsul, deoarece celulele cu pierderea PTEN pot fi rezistente la inhibarea mTOR. Tumorile
care supraexprimă HER2 par a fi dependente sau „dependente” de calea PI3K și sunt sensibile la
inhibarea mTOR [Weigelt și colab. 2011; Liu și colab. 2013]. În cele din urmă, trebuie remarcat, de
asemenea, că cancerele cu mutații PIK3CA și niveluri scăzute de Akt nu par a fi dependente de
semnalizarea Akt și, prin urmare, nu se așteaptă să răspundă la inhibitorii Akt [Vasudevan și colab.
2009].
Biomarkeri de rezistență

Kinazele ribosomale S6 RPS6KA2 (RSK3) și RPS6KA6 (RSK4), NOTCH, activarea c-myc și mutațiile căii
protein kinazei activate de mitogen pot fi baza rezistenței la inhibitorii PI3K. Combinația de inhibitori
PI3K cu inhibitori MEK sau RSK poate ajuta la depășirea acestei rezistențe [Janku și colab. 2011, 2012;
Muellner și colab. 2011; Serra și colab. 2013]. Mutațiile KRAS conduc, de asemenea, la rezistență la
inhibitorii PI3K / mTOR, deoarece par să ocolească calea PI3K [Ihle și colab. 2009; Di Nicolantonio și
colab. 2010; Janku și colab. 2011]. Acest lucru este mai substanțial în cazurile de cancer de sân bazal /
triplu-negativ, în care combinația de inhibitori MEK și inhibitori PI3K pare a fi mai semnificativă decât
alte subtipuri de cancer mamar [Hoeflich și colab. 2009].

Date din studii clinice

O revizuire retrospectivă a pacienților cu cancer de sân metastatic tratați cu inhibitori ai căii PI3K / Akt /
mTOR a raportat că pacienții cu mutații PIK3CA tratați cu un singur agent nu au avut TTP crescut; totuși,
când inhibitorii PI3K / Akt / mTOR au fost combinați cu terapia endocrină, terapia HER2 sau
chimioterapia, prezența mutațiilor PIK3CA s-a corelat cu TTP crescut în comparație cu pacienții cu tumori
de tip sălbatic [Oliveira și colab. 2012]. În aceeași analiză, statutul PTEN nu pare să aibă nicio corelație cu
rezultatul clinic, ceea ce pare să confirme rezultatele raportate de Weigelt și colegii săi.

Studiul neoadjuvant al everolimus efectuat de Baselga și colegii săi a evaluat biopsiile de bază înainte de
tratament și în ziua 15 la pacienții tratați cu letrozol și everolimus sau placebo [Baselga și colab. 2009].
Pacienții tratați cu everolimus au avut o scădere statistic mai semnificativă a Ki67 și a pS6. Probele au
fost, de asemenea, analizate în raport cu prezența mutațiilor PIK3CA; pacienții cu mutații din domeniul
exonului 9 al PIK3CA au avut un răspuns îmbunătățit la combinația de everolimus cu letrozol.

Au fost efectuate analize moleculare din țesuturile disponibile din studiile TAMRAD și BOLERO-2, care au
evaluat adăugarea de everolimus la terapia endocrină. În studiul TAMRAD, prezența mutațiilor PI3K,
PTEN și pAKT nu a influențat răspunsul la everolimus. Cu toate acestea, anchetatorii au descoperit că
everolimus a fost mai eficient la pacienții cu expresie scăzută a PI3K; în plus, pacienții cu tipuri de cancer
cu LKB1 scăzut, un supresor cunoscut al mTOR și proteine cu un grad ridicat de legare a fosfo-4E, care se
află în aval de mTOR (Figura 1), au obținut un beneficiu mai mare, deși numărul de probe evaluate a fost
mic. Aceste date sugerează că pacienții care obțin cel mai mult beneficiu de everolimus sunt cei la care
mTOR este activat independent de PI3K [Treilleux și colab. 2013]. Hortobagyi nu a reușit să identifice
anomalii genomice specifice asociate cu beneficiul de everolimus [Hortobagyi și colab. 2013]. Ellard și
colegii săi, într-un studiu al diverselor scheme de everolimus la pacienții cu cancer de sân, nu au găsit
nicio corelație între starea PTEN, HER2 și Akt și rezultatele clinice. Acest lucru s-ar putea datora și
numărului redus de pacienți evaluați [Ellard și colab. 2009].

În rezumat, mutațiile PIK3CA și pierderea PTEN sunt frecvente în cancerul de sân. Mai multe studii
preclinice au susținut că mutațiile PIK3CA sunt predictive ale sensibilității la inhibitorii căii PI3K / Akt /
mTOR, în timp ce datele privind pierderea PTEN nu au fost consistente. Studiile clinice nu au confirmat
această corelație între starea mutației și răspunsul clinic. Acest lucru se poate datora numărului mic de
pacienți incluși sau eterogenității tumorilor. De asemenea, este posibil ca discordanța statutului
mutațional între tumorile primare și siturile metastatice să afecteze aceste rezultate. Efectuarea unor
studii corelative de amploare cu depunerea unor probe tumorale suficiente pentru analiza mutației este
esențială pentru a identifica biomarkeri care vor ghida gestionarea unei tumori maligne la fel de
eterogene și complexe ca cancerul de sân [Juric și Baselga, 2012].

Concluzie

Calea PI3K este o rețea intracelulară foarte complicată care joacă un rol semnificativ în creșterea și
proliferarea celulelor cancerului de sân și este implicată în rezistența endocrină în tumorile ER-pozitive.
Everolimus este singurul inhibitor al mTOR aprobat de FDA în cancerul de sân, dar mai mulți agenți sunt
evaluați în cadrul studiilor clinice. Inhibitorii căii PI3K sunt în general bine tolerați și pot fi utilizați în
combinație cu chimioterapie citotoxică sau alți agenți vizați. De asemenea, foarte promițătoare este
capacitatea unora dintre acești agenți de a traversa bariera hematoencefalică; astfel, ele pot fi utilizate
pentru tratarea metastazelor cerebrale [Maira și colab. 2012; Peddi și Hurvitz, 2014]. Identificarea
tumorilor cele mai susceptibile de a răspunde la acești agenți este foarte importantă, deoarece tumorile
mamare sunt eterogene și activarea căilor cum ar fi KRAS și MEK poate acționa ca conducte de evacuare
care duc la rezistență. Există dovezi că tumorile cu mutații PIK3CA sunt ținte bune pentru inhibitorii căii
PI3K, dar acest lucru nu a fost încă validat în cadrul clinic. Sunt necesare studii suplimentare pentru a
identifica biomarkeri adecvați și de încredere care vor schimba practica clinică.