Dan Dumitrescu

Notiuni generale
 Pancreatita cronica este o entitate neomogena, cu
tablouri clinice variabile in functie de multi factori
printre care: etiologia, stadiul bolii, prezenta sau
absenta complicatiilor locale.
 Pancreatitele cronice sunt, de fapt, leziuni
inflamatorii, durabile ale pancreasului, care induc
fenomene distructive, dar si reparatorii cicatriceale
prin proliferare fibroasa.
Etiologie, patogeneza si patologie
 In general, sunt recunoscute 2 forme de pancreatita cronica: forma calcificata,
mai frecventa, si forma obstructiva, mai rara; se accepta, dar nu unanim,
existenta unei a 3-a forme, forma inflamatorie.
 PANCREATITA CRONICA CALCIFICATA
 Este asociata cu abuzul de alcool, hipercalceamia, malnutritia, cu pancreatita
cronica ereditara si idiopatica.
 In stadiile precoce are o distributie lobulara, parcelara, inflamatia conducand
la fibroza, distructia parenchimului si atrofie; acest aspect de “ciroza
pancreatica” nu coexista aproape niciodata cu o “ciroza hepatica”, desi factorul
etiologic este de cele mai multe ori acelasi, alcoolul.
 Se considera ca sistemul ductal este obstruat de precipitate sau dopuri de
proteine, care ulterior se calcifica.
 PANCREATITA CRONICA ABSTRUCTIVA
 Obstructia ductului pancreatic prin stenoza papilara in pancreatita acuta, sau
prin stenoze secundare traumatismelor, chisturilor si pseudochisturilor poate
determina inflamatia difuza generalizata si dilatatie ductala pancreatica
deasupra punctului de blocaj.
Clinica
 I. Durerea este unul din semnele cardinale ale pancreatitei cronice, fiind
considerata de multi indicatia majora pentru chirurgie.
 Durerea este intensa, invalidanta si poate fi persistenta sau recurenta.
 Sediul durerii in abdomenul superior determina iradieri variate in
hipocondrul stg, drept, in regiunea toraco-lombara in functie de localizarea
focarului inflamator cel mai intins.
 Durerea se mentine in clinostatism, determinad bolnavii la pozitii antalgice.
 Este exacerbata de alcool si mancare, mai ales de alimente grase.
 In evolutia unei pancreatite cronice se pot inregistra episoade acute din ce in
ce mai putin frecvente si din ce in ce mai putin severe, pe masura imbatranirii
pancreatitei cronice si aceasta in legatura cu scaderea marcata a capacitatii
secretorii a pancreasului.
 II. Insuicienta exocrina are drept efect steatoreea; scaunele sunt
abundente, decolorate si dificil de indepartat prin spalare.
 Malnutritia secundara insuficientei exocrine a pancreasului , contribuie la
scaderae ponderala si la disfunctii musculare.
 III. Insuficienta endocrina nu este in mod necesar paralela cu declinul
functiei exocrine si apare relativ tardiv.
 IV. Alte manifestari clinice ca dispepsia, cu greturi, varsaturi si anorexie
pot fi intalnite mai ales in formele induse de alcool
 Examenul fizic este pentru cei mai multi bolnavi nesemnificativ.
Diagnostic
 Diagnosticul este usor de stabilit in prezenta calcifierilor, malabsorbtiei si diabetului
care caracterizeaza stadiile avansate ale bolii, si este greu la inceputul bolii, dat fiind ca
testele bilogice au o slaba semnificatie si modificarile morfologice minime din etapele
initiale nu pot fi surprinse de explorarile imagistice.
 Explorari bilogice:
 Testul prin stimulare exogena (secretina – colecistokinina) este cel mai bun, avand o
sensibilitate de 75%: se indeparteaza continutul gastric prin aspiratie si se administreaza
pentru stimulare hormoni exogeni si se extrage secretia pancreatica, masurandu-se
excretia de bicarbonat, tripsina si amilaza.
 Testul prin stimulare endogena (Lundh) se obtine prin introducerea intraduodenala a
unei suspensii de acizi grasi sau a unui pranz standard si se masoara tripsina.
 Teste ale functiei endocrine, prin evaluare glicozuriei, a glicemiei si a tolerantei orale la
glucoza.
 Investigatii imagistice:
 1.Radiografia abd simpla pune in evidenta calcifieri in regiunea pancreatica sau o
litiaza Wirsungiana.
 2.Tranzitul digestiv baritat poate evidentia doar semne indirecte care sa marcheze
rasunetul modificarilor pancreatice asupra organelor cu care acesta intra in contact.
 3.Colangiografia intravenoasa evidentiaza ingustari sau decalibrari ale coledocului
terminal.
 4.Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica ERCP evidentiaza dilatarea sau
nu a a canalelor pancreatice, eventual zone de stenoza alternand cu zone dilatate,
comunicarile ductale ale pseudochisturilor pancreatice si opacifiera coledocului.
Diagnostic imagistic
continuare
 5.Echografia, metoda ieftina si noninvaziva, este prima
investigatie care trebuie avuta in vedere cand se
suspecteaza o pancreatita cronica; poate fi folosita drept
ghid pentru obtinerea percutana a unor probe pentru
examene citologice si histologice.
 6. CT, este mai sensibila decat echografia, apreciind
volumul, conturul si densitatea glandei, fiind cea mai buna
metoda pentru depistarea calculilor.
 7.Angiografia si venografia sunt utile la pacientii la care
se suspecteaza tromboza venei porte sau venei splenice.
 8.RMN si ultrasonografia endoscopica nu aduc
informatii cu mult mai pretioase decat investigatiile
enumerate anterior.
Pancreatita cronica
aspect echografic

Se obs vezica biliara,

ductul pancreatic dilatat
si vena porta
Aspect CT
pancreatita cronica cu microcalcificari distribuite
la nivelul intregului organ
Pancreatita cronica
aspect CT

A – CT faza arterială: lărgirea capului pancreatic.

B – PET: hipercaptarea 18 F-FDG la nivel retroperitoneal,
valoare standard de captare 2,4 sugerează un proces inflamator (săgeata).
C– Imagine de fuziune, localizează fixarea localizată la nivelul capului pancreatic.
CT – pancreatita cronica, cu dilatatia
ductului
si calcificari intraductale
Chronic Pancreatitis A. Axial T2WI showing a bulky head of pancreas with
multiple intrapancreatic fluid collections. B. MRCP image reveals a dilated,
irregular, beaded MPD with dilatation of the side branches and few
intraductal calculi. The dilated CBD and PD are seen to "penetrate" the
inflammatory mass in head of pancreas
Pancreatita cronica
aspect CT
Aspect CT
Colangio- wirsungrafia preoperatorie
dilatataia Wirsung
ERCP - pancreatita acuta
dilatarea arborelui biliar si aductului pancreatic
ERCP in pancreatita cronica
ERCP – pancreatita cronica
la nivelul ductului pancreatic se obs zone de ingustare
Complicatii evolutive
 Extinderea fibrozei de la nivelul pancreasului in jurul organelor
cu care acesta vine in contact sau este vecin, determina stenoza
CBP in portiunea distala, stenoza duodenala, stenoza colonica
sau tromboza venei splenice cu HTP segmentara.
 Efractia ductelor pancreatice secundare hipertensiunii
intercanalare si defectelor de drenaj poate determina:
psudochisturi, abcese pancreatice, fistula pancreatica, ascita
pancreatica si revarsate pleurale.
 Consecinta cea mai frecventa a rupturii ductelor este aparitia
pseudochisturilor = colectie lichidiana extra- sau
intrapancreatica, fara perete propriu, continand lichid
pancreatic, uneori sfaceluri necrotice, sange sau puroi.
 Diagnosticul se face prin imagistica: echo, CT sau RMN, care
permit si ghidarea gesturilor terapeutice
Tratament
 Pancreatita cronica nu este prin ea insasi o indicatie chirurgicala, cu
atat mai mult cu cat chirurgia nu restabileste functia exocrina si
endocrina a pancreasului, alterate in fazele finale ale bolii.
 Tratamentul medical are 3 mari obiective: sedarea durerii, ameliorarea
insuficinetei pancreatice exocrine si tratamentul DZ secundar
instalarii insuficientei endocrine.
 Inlaturarea durerii este de cele mai multe ori primul obiectiv al
terapiei. Tratamentul medical este in primul rand dietetic, bolnavilor
impunandu-li-se evitarea alcoolului, alimentare prin mai multe mese
pe zi, cantitativ reduse si eliminarea alimentelor grase.
 Analgezicele trebuie prescrise avand in vedere o administrare de lunga
durata si riscul instalarii depndentei.
 Daca apare DZ este necesara administrarea de insulina, deoarece este
vorba de o insuficienta globala a insulelor Langerhans, nu numai a a
celulelor B.
Tratamentul chirurgical
 Metodele chirugicale in pancreatita cronica sunt totdeauna paliative.
 Durerea reprezinta cea mai frecventa indicatie chirurgicala si aceasta, numai dupa ce s-
au epuizat metodele tratamentului medical.
 In afara de combaterea durerii, chirurgia isi propune incetinirea deteriorarii functionale
prin realizarea unui drenaj adecvat al secretiei pancreatice.
 Alti factori care pot dicta necesitatea interventiei chirurgicale sunt aparitia
complicatiilor:
 Obstructie biliara
 Obstructie duodenala
 Obstructie colonica
 Chisturi si pseudochisturi pancreatice
 Hemoragie intrachistica, intraperitoneala sau digestiva
 Ascita pancreatica
 Exudate pleurale
sau incertitudinea de diagnostic in ceea ce priveste prezenta cancerului pancreatic.
 In concluzie, interventiile chirurgicale se grupeaza in operatii de drenaj si si operatii de
rezectie pancreatica.
 Indicatii “recunoscute” de rezolvare chirurgicala:
 Suspiciunea de adenocarcinom pancreatic
 Complicatiile pancreatitei cronice
 Durerea intratabila
Operatii de drenaj
1. Pancreatico-jejunostomia longitudinala Puestow-
Mercadier, reprezinta operatia standard cand ductul
pancreatic este dilatat, fiind de dorit ca operatia sa fie
precedata de o pancreatografie completa sau cel putin
una intraoperatorie.Indicatia operatorie presupune un
duct pancreatic dilatat, de 7-8 mm diametru si solicita
efectuarea anastomozei pancreatico-jejunale pe o
lungime minima de 10 cm.
2. Sfincteroplastia transduodenala se poate realiza cu
sau fara indepartarea calculilor din ductul pancreatic.
3. Sfincterotomia accesorie poate fi realizata chirurgical
sau endoscopic numai in cazul de pancreatita cronica
asociata cu pancreas divisum (insuficienta fuziune
intre ductele pancreatice dorsale si ventrale in timpul
vietii intrauterine).
Chirurgia de rezectie
 Are ca obiective indepartarea procesului de pancreatica cronica, atunci cand
acesta este limitat la un segment al organului, si drenarea libera a secretiei
pancreasului restant in tubul digestiv.
 Duodeno-pancreatectomia cefalica (Whipple) este considerata operatia
standard cand sistemul ductal nu este suficient dilatat pentru a face o
pancreatico-jejunostomie.
Operatia conserva o functie exocrina si endocrina satisfacatoare prin
conservarea corpului si cozii pancreasului.
Operatia presupune o colecistectomie si o anastomoza hepatico-jejunala,
antro-pilorectomie, iar bontul restant pancreatic este inchis in ansa jejunala
pe care se realizeaza si gastro-jejunostomia si hepatico-jejunostomia.
 Duodeno-pancreatectomia cefalica cu conservarea pilorului (Traverso
si Longmire), se deosebeste de precedenta prin conservarea 1/3 distale a
stomacului, a pilorului si a 2-4 cm din prima portiune a duodenului.
 Pancreatectomia cefalica cu conservarea duodenului si pancreatico-
jejunostomie (Operatia Beger) – rezectie subtotala a capului pancreasului
cu conservarea duodenului.
 Pancreatectomia cefalica cu conservarea duodenului si pancreatico-
jejunostomie longitudinala (operatia Frey) – indicata mai ales in formele
clinice caracterizate de durere.
Chirurgia de rezectie
 Rezectia capului pancreasului cu conservarea duodenului si denervarea
corpului si cozii pancreasului (operatia Haruchika-Ykenaga), fiind astfel
conservate sistemele endocrin si exocrin.
 Pancreatectomia cefalica totala cu conservarea duodenului si a
tractului biliar si pancreatico-duodenostomie (operatia Ryo) ofera
avantajul conservarii functiei sfincteriene a papilei duodenala, concomitent cu
drenajul sucului pancreatic in duoden.
 Pancraetectomia totala cu conservarea duodenului (operatia Lambert)
este indicata atunci cand procesul de pancreatita cronica extensiva determina
mentinerea durerii dupa interventii anterioare limitate.
 Pancreatectomia distala presupune ablatia cozii si a unei portiuni din
corpul pancreasului urmata fie de sutura transei de sectiune, fie de
implantarea acesteia intro ansa jejunala Roux.
 Pancreatectomia totala este ultima solutie avand in veder diabetul inevitabil
si steatoreea cu sdr grav de malabsorbtie care se instaleaza, fiind considerata o
interventie disperata in fata suferintei necalmate prin alte metode.
Tratamentul complicatiilor
 Pseudochisturile
 Au indicatie chirugicala pseudochisturile care depasesc 6 cm diametru si cu o
vechime mai mare de 6 saptamani;
 Punctia evacuatorie ghidata echografic, permite si analiza continutului.
 Drenajul percutan sub CT, echo sau RMN.
 Tratamente endoscopice:
 Derivatia chisto-digestiva cu stomacul si duodenul
 Drenajul transpapilar, adresat intotdeauna chisturilor cefalice comunicante
 Tratamentul chirurgical este indicat in cazul esecurilor sau imposibilitatii d
aplicara a altor metide, sau in cazul rupturilor spontane cu pneumoperitoneu,
hemoragii digestive +/- hipertensiune portala segmentara, pseudochisturi
rezistente sau recidivate dupa alte tratamente.
 Drenaj extern
 Derivatii chisto-digestive cu stomac, dd sau pe ansa enterala Y
 Exereze.
 Obstructia biliara – hepatico-jejunostomie sau coledoco-duodenostomie
 Obstructia gastrointestinala – gastroenterostomie
 Hemoragia – hemostaza
 Tromboza venei splenice si mai rar a portei si a VMS – splenectomie
 Revarsat pleural, fistula si ascita pancreatica -
Prognosticul

 Prognosticul pancreatitei cronice depinde de

frecventa si severitatea crizelor, nevoia de interventie
chirurgicala si de aparitia complicatiilor, in special a
diabetului
 Alcoolicii care nu reusesc sa se lase de fumat si de
consumul de alcool au cu certitudine un prognostic
mai rezervat.
Aspect intraoperator
A 60-years-old male patient with
chronic calcifying pancreatitis,
with severe ductal obstruction and
multiple communicating
pancreatic pseudocysts.
Two ERCPs failed to access the
dilated pancreatic duct.
EUS-assisted rendez-vous
procedure
started
with the EUS-guided transgastric
placement of a 19G needle.
After a guidewire was passed out
of the papilla,
the EUS-scope was exchanged for
a duodenoscope,
the wire grabbed and a pancreatic
stent was inserted.
Subsequent sphincterotomy and