Cursuri MF

Medicina de familie
Curs 1+2+3
Curs 1
• MEDICINA DE FAMILIE. DEFINIȚIE ȘI PRINCIPII
• ROLUL ȘI ATRIBUȚIILE MEDICULUI DE FAMILIE ÎN ACORDAREA
ASISTENȚEI MEDICALE
• OBIECTIVELE ACTIVITĂȚII DE MEDICINĂ DE FAMILIE
• METODOLOGIA DE LUCRU ÎN CABINETUL MF
• DREPTURILE PACIENTULUI
MEDICINA DE FAMILIE (MF)
- DEFINIȚIE ȘI PRINCIPII-
• Definiția OMS - “specialitatea care asigură primul contact al individului cu
sistemul de sănătate, conferă primul element al procesului de promovare și
păstrare a sănătății și aduce serviciul de sănătate mai aproape de locul de
trai/ muncă”.
• Definiția SOCIETATĂȚII EUROPEANE DE MEDICINĂ DE FAMILIE (WONCA

EUROPE) - “Medicina de familie este o specialitate academică și
științifică,orientată spre asistența primară,care are un conținut propriu atât
educațional, cât și de cercetare, de medicină bazată pe dovezi și de
activitate clinică”.
• SPECIALITATE DE SINE STĂTĂTOARE BAZATĂ PE UN CONCEPT GENERAL
PRIVIND AISTENȚA MEDICALĂ A POPULAȚIEI
PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE
• Disciplină globală, orientată spre pacient din punct de vedere psiho-
social și bio-medical
• Asigură îngrijirea atât a persoanelor sănătoase (gravide, nou-născuți,
vaccinări, prevenție primară), cât și a bolnavilor
• Centrată pe patologia familiei și a colectivității
• Asigură primul contact/continuarea asistenței medicale
• Coordonarea acțiunilor de sănătate privind pacienții și colectivitatea
respectivă.
PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE
Profesorul A. Restian definește următoarele PRINCIPII ALE MEDICINEI
DE FAMILIE:
• Asistență medicală de prim contact.
• Asistență medicală continuă.
• Abordarea integrată a pacientului.
• Asistența medicală a familiei.
• Asistență medicală comunitară.
• Abordarea problemelor medicale în context ecologic.
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE – ABILITĂȚI
• să fie foarte bine pregătit profesional
• să aibă cunoștințe teoretice și practice temeinice
• să aibă aptitudinile necesare de a stabili diagnosticul și tratamentul
adecvat fiecărui pacient
• să știe să facă sinteza de diagnostic și tratament la pacienții cu
comorbidități
• să fie un bun psiholog
• să fie un bun comunicator, atât cu pacientul, cât și cu familia acestuia
• să consilieze pacientul și familia pentru diverse situații medicale.
Rolul medicului de familie în sistemul medical
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE – ACTIVITĂȚI
• Activitate medicală curativă, pentru
afecțiuni acute sau/și cronice:
• la cabinet
• la domiciliul pacientului
• în centre de performanță
• Activitate medicală preventivă -
primară, secundară și terţiară
• Activitate medicală paleativă pentru
pacienții terminali
• Activitate medicală comunitară
Asistența medicală primară
Presupune:
supravegherea stării de sănătate a populației prin activitățile medicale de:
• profilaxie
• diagnostic
• tratament
acoperirea unei patologii largi, pe care poate și trebuie să o rezolve.
Aproximativ 80% din cazuistică poate fi rezolvată la nivelul MEDICINEI DE
FAMILIE
colaborarea cu celelalte specialități din AMS și AMT, în cazurile care îi
depășesc domeniul de competență.
Asistența medicală primară
ATRIBUȚIILE MEDICULUI DE FAMILIE
• supraveghează pe termen lung starea de sănătate a unei persoane și a familiei sale, atât în condiții de
boală cât și în stare de sănătate;
• abordare integrală, holistică a pacientului, ținând cont de implicațiile psihologice, familiale și sociale ale
stării de boală asupra persoanei;
• să acorde o atenție aparte și familiei, pentru că este știut faptul că, de multe ori, condițiile familiale
influențează apariția și evoluția unor boli;
• să asigure accesibilitatea pacienţilor la servicii medicale de AMP indiferent de vârstă, sex, religie, etc;
• poate rezolva mai mult de 80% din afecțiunile medicale curente;
• să asigure legătura pacientului cu celelalte specialități medicale;
• să ofere consiliere corespunzătoare pacienților pentru problemele medicale ale acestora;
• desfășoară activități medicale de prevenție:
• - Supravegherea nou-născutului, sugarului, gravidei,
• - Imunizări/vaccinări,
• - Controale medicale periodice pe grupe de vârstă - pentru depistarea precoce și combaterea
factorilor de risc de boală;
• desfășoară activități de educație sanitară a pacientului și familiei, privind boala și prevenția ei.
OBIECTIVELE ACTIVITĂȚII DE MEDICINĂ DE
FAMILIE
• - specifice Medicinei de familie

• -nespecifice - ar putea fi realizate și de celelalte specialități, însă în
practică sunt îndeplinite de Medicina de familie.
FAMILIE
Obiectivele specifice: Obiectivele nespecifice:
• Medicina omului sănătos • Prevenția secundară
• Prevenția primară • Prevenția terțiară
• Prevenția specifică • Activitate medicală curativă
• Medicina omului bolnav • Activitate medicală continuă
• Patologia socială • Abordarea problemelor
medicale ale comunității
FAMILIE
METODOLOGIA DE LUCRU ÎN MEDICINA DE
FAMILIE
• Este diferită de celelalte specialități întrucât medicina de familie are
o abordare integrativă, holistică a organismului uman, raportată la
familie și mediul înconjurător.
• Metodologie dominant sintetică:
- mai ales clinică și mai puțin paraclinică.
- se bazează pe echipamente de investigații reduse.
- îngrijirea este continuă.
- comunicarea medic-pacient-familie este foarte importantă.
- sinteza de diagnostic și tratament pentru pacienții cu
comorbidități.
Drepturile pacienților
• Conformul Cartei Europene a Dreptului Pacienților, drepturile pacienților, în calitate de cetățeni
ai Uniunii Europene sunt:
• - dreptul la măsuri preventive,
• - dreptul de a avea acces la serviciile medicale,
• - dreptul la informație,
• - dreptul liberului consimțământ,
• - dreptul la intimitate
• - dreptul la confidențialitatea datelor și informațiilor,
• - dreptul la servicii medicale de calitate,
• - dreptul la siguranță,
• - dreptul la inovație,
• - dreptul de a evita inutil suferința și durerea,
• - dreptul la tratament personalizat,
• - dreptul de a se plânge,
• - dreptul la compensații.
Test 1
1. Care sunt atributiile medicului de familie:
a) Sa asigure legatura pacientului cu celelalte specialitati medicale
b) Sa desfasoare activitati de preventie
c) Sa participe la activitatile de educatie sanitara
d) Sa masoare lunar greutatea copiilor pana la 10 ani
e) Sa acorde asistenta medicala persoanelor sanatoase
2. Care sunt principalele activitati ale medicului de familie:

a)Activitate medicala curativa doar pentru boli cronice
b) Activitate medicala preventive
c) Activitate medicala paleativa
d) Activitate medicala ecologica
e) Activitate medicala comunitara
Curs 2
• ORGANIZAREA SISTEMULUI DE MEDICINĂ DE FAMILIE ÎN ROMÂNIA
• SERVICIILE PE CARE LE FURNIZEAZĂ MEDICINA DE FAMILIE
• MANAGEMENTUL CABINETULUI DE MEDICINĂ DE FAMILIE
• PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI, DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL
ÎN MEDICINA DE FAMILIE
• TRANZIȚIA DE LA STAREA DE SĂNĂTATE LA BOALĂ
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE MEDICINĂ DE
FAMILIE ÎN ROMÂNIA
• În România, începând cu anul 1990, MG a fost recunoscuta ca specialitate medicala de sine statatoare,
practicarea ei fiind conditionata de admiterea în rezidentiat cu durata de studiu de 3 ani. Prin Ordinul MS
378/1999, MG a fost redenumita Medicina de Familie, conform Nomenclatorului National al Specialitatilor
Medicale.
• Plecând de la experienta altor tari europene, si în România au fost create discipline si catedre de MF în
centrele de învatamânt superior medical.
• Asigurarile sociale de sanatate au avut rolul cel mai important în reafirmarea MF în viata medicala
româneasca. Trebuind sa ofere asiguratilor accesibilitatea la o asistenta medicala cât mai eficienta din punct
de vedere economic, asigurarile de sanatate au apelat în primul rând la MF care s-a dovedit capabila sa
rezolve în modul cel mai prompt si mai ieftin peste 80% din nevoile de asistenta medicala ale populatiei.
• Legea Asigurarilor Sociale de Sanatate 145/1997 si Normele Metodologice de aplicare a Contractului Cadru
de furnizare a serviciilor medicale în asistenta medicala primara oferă cadrul legislativ de desfășurare a
activităților medicale specifice.
• MF este o disciplina de sinteza care integreaza în practica o serie de atitudini si aptitudini medicale si
personale, fiind un model de prestare a îngrijirilor primare de sanatate ("Primary Health Care"), care se afla
la baza organizarii oricarui sistem de sanatate.
SERVICII MEDICALE MF
• Medicul de familie – este medicul specialist în specialitatea medicină
de familie confirmat prin ordin al ministrului sănătătii în urma
promovării examenului de medic specialist şi care furnizează servicii
în specialitatea şi competența date de curicula de pregătire,
pacienților înscrişi pe lista sa sau a grupului de practică al cărui
membru este
• Cabinetul de medicină de familie - unitatea medicala privata care
furnizează servicii medicale în asistența medicală primară persoanelor
asigurate inscrise in lista proprie dar si persoanelor care nu figureaza
in lista proprie
Echipa medicală
ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ
ACORDATĂ DE MF
Caracteristicile asistenței medicale acordate de medicul de familie sunt următoarele:
• a) constituirea punctului de prim-contact în cadrul sistemului de sănătate, oferind acces
nediscriminatoriu pacienților;
• b) asigurarea permanenței serviciilor de asistență medicală primară
• c) folosirea eficientă a resurselor sistemului de sănătate;
• d) colaborarea cu furnizorii de servicii medicale şi sociale şi asigurarea continuitătii îngrijirilor
acordate pacienților;
• e) promovarea sănătătii şi a stării de bine a pacienților prin intervenții adecvate şi eficiente;
• f) comunicarea directa medic-pacient pentru promovarea principiilor educației terapeutice, prin
care pacientul devine responsabil pentru mentinerea sau restabilirea starii de sanatate proprii;
• g) colaborarea cu autoritățile administratiei publice locale din zona în care îşi desfăşoară
activitatea, urmărind rezolvarea problemelor de sănătate ale comunității pe bază de contract.
ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ ACORDATĂ
DE MF
• Medicul de familie poate efectua garda la domiciliu, precum si
activitati de cercetare ştiințifică, daca medicii care activeaza în aceste
cabinete sunt acreditati pentru acest scop
• Cabinetul de medicină de familie furnizează servicii de asistență
medicală de medicina de familie,comunitară si scolara pentru toate
categoriile de pacienti, în cadrul unor activităti si atributii specific
• Medicii de familie profesează în mod independent, în sistem privat,
organizati în conformitate cu reglementările legale în vigoare.
ASISTENȚA MEDICALĂ COMUNITARĂ
ACORDATĂ DE MF
• Echipa multidisciplinară de asistență medicală primară, coordonată de cabinetul de medicină de
familie:
• deserveste colectivitățile din comunitate furnizând servicii de asistență medicală primară
• integrată, în funcție de specificul zonei;
• a) asigură continuitatea în acordarea îngrijirilor medicale în afara orelor de program, prin
• centrele de permanentă sau alte tipuri de servicii, după caz, precum si alte activităti destinate
membrilor colectivitătii deservite, în conformitate cu competentele profesionale ale fiecarui
membru al echipei si reglementările legale în vigoare;
• b) participă la implementarea programelor naționale de sănătate, în condițiile stabilite prin
reglementările legale în vigoare, în baza unui contract.
ACORDATĂ DE MF
Beneficiarii serviciilor medicale si activitatilor de asistenta comunitara sunt membrii colectivitatilor locale
dintr-o unitate administrativ teritoriala definita ca municipiu, oras, comuna, sat, iar in cadrul acestor
comunitati, in mod deosebit, categoriile de persoane vulnerabile.
Categoriile de persoane vulnerabile sunt persoanele care se găsesc în următoarele situații:
• a) nivel economic sub pragul sărăciei;
• b) şomaj;
• c) nivel educațional scăzut;
• d) diferite dizabilități, boli cronice;
• e) boli aflate în faze terminale, care necesită tratamente paleative;
• f) graviditate;
• g) vârsta a treia;
• h) vârstă sub 16 ani;
• i) fac parte din familii monoparentale;
• j) risc de excluziune socială.
ACORDATĂ DE MF
Serviciile medicale comunitare acordate:
• a) educarea comunitatii pentru sanatate;
• b) promovarea sanatatii reproducerii si a planificarii familiale;
• c) promovarea unor atitudini si comportamente favorabile unui stil de viata sanatos;
• d) educatie si actiuni directionate pentru asigurarea unui mediu de viata sanatos;
• e) activitati de prevenire si profilaxie primara, secundara si tertiara;
• f) activitati medicale curative, la domiciliu, complementare asistentei medicale primare,
• secundare si tertiare;
• g) activitati de consiliere medicala si sociala;
• h) dezvoltarea serviciilor de ingrijire medicala la domiciliu a gravidei, nou-nascutului si
• mamei, a bolnavului cronic, a bolnavului mintal si a batranului;
• i) activitati de recuperare medicala.
• Serviciile şi activitățile de asistență comunitară sunt asigurate de asistenti medicali comunitari, mediatori sanitar, asistenti medicali,
.
moaşe, asistenti sociali şi alte profesii, în raport cu necesitățile comunității
ASISTENȚA MEDICALĂ ACORDATĂ DE MF
Activitatile medicului de medicina de familie se pot desfasura:
• a) la sediul cabinetului sau al punctului/punctelor de lucru;
• b) la domiciliul pacientilor;
• c) in centrele de permanenta organizate in locatia proprie sau in
locatii special amenajate si autorizate din punct de vedere sanitar;
• d) la locul solicitarii in cazul interventiilor de prima necesitate, in caz
de urgente medicochirurgicale,
• in limita competentelor, precum si in caz de risc epidemiologic.
CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
MF trebuie să iși organizeze singur cabinetul:
• Dotare si întreținere
• Coordonarea echipei de lucru
• Colaborarea cu ceilalți specialiști
• Contabilitatea cabinetului
• Coordonarea relațiilor cu CAS
• Coordonarea relațiilor cu alte organizații, școli, instituții locale/ naționale
• Cabinetele medicale grupate sau asociate pot avea patrimoniu comun
• Medicul sau personalul medical angajat raspunde în mod individual pentru
deciziile profesionale
• 1 asistenta medicala la 1000 pacienți, 2 asistente medicale la peste 2000 pacienți
DOTAREA CABINETULUI MEDICULUI DE
FAMILIE
• Suprafata de minin 14 m2
• Acces facil pt persoanele cu handicap
• Podea lavabila
• Chiuveta
• Sala de tratamente prevăzută cu chiuvetă
• Cabinet de vaccinări
• Sală de sterilizare prevăzută cu chiuvetă
• Cameră pentru investigații de laborator și explorări funcționale
• Cameră pentru asistente
• Fișier
• Depozit de materiale
• Grup sanitar
• Sală de așteptare
ASIGURAREA ASISTENȚEI MEDICALE
Particularitățile consultației la MF
Se face intr-un mod proactiv prin care se asigură îngrijiri medicale continue, coordonate și integrate pentru toate
categoriile de pacienți, de către o echipă complexă, a cărei componență poate varia în funcție de nevoile
pacienților.
Accesul la serviciile medicale ale MF
• 24 de ore/zi, șapte zile din șapte.
• Toate formele de comunicare: directă, reprezentant legal, telefonic,
SMS, WhatsApp, Messenger, e-mail, telemedicină, etc
Optimizarea serviciilor:
Sistem de programări diversificat;
Comunicare eficientă în afara programului de lucru de la cabinet;
Resurse umane dimensionate după nevoi, echipe diverse;
 Organizare bună a activității;
Adaptarea serviciilor oferite la tipurile de pacienți.
Echipa de lucru
• STANDARD: asistenta de cabinet, ingrijitoare, contabil, ± registrator
• IDEAL: medici care pot fi de diverse specialități, asistente, moașă,
psihologi, nutriționiști, farmaciști, etc
Personal administrativ: registratori/secretar, ingrijitor, informatician,
contabil, administrator
Colaborare cu: asistența socială și comunitară, laboratoare, ONG.uri
care oferă servicii nemedicale
Rolul echipei
1. Asigură accesibilitatea populației la servicii de AMP
• Permanență în CMF /Vizite la domiciliu
2. Ajută MF în supravegherea de sănătate
• Supravegherea gravidei
• Supravegherea nou-născuților, sugarilor, copiilor
• Educația sanitară/ de sănătate
3. Depistează factorii de risc si organizează acțiuni de prevenire
4. Asigura prevenirea specifică (vaccinări, anchete epidemiologice)
5. Îngrijiri medicale în CMF
6. Îngrijiri de sănătate pentru pacienții cronici la domiciliu
7. Contribuie la îngrijiri de recuperare și reabilitare
8. Contribuie la acordarea îngrijirilor paliatice și terminale
Coordonarea îngrijirilor acordate de MF
• Delegarea unor responsabilităţi membrilor echipei din AMP

• Coordonarea îngrijirilor in AMP
• Referirea pacientului la alţi specialişti în AMP
• Co-ordonarea îngrijirilor dupa reintoarcerea pacientului din serviciile
medicale specializate
• Susţinerea intereselor pacietului la interacțiunea cu specialiștii/
promovarea intereselor pacientului în sistemul de sănătate.
Forme de organizare a practicii MF
Practica publică • Practica privată
• De stat • Non-profit/ Voluntare

• Centre de AMP (Grecia, • Profit/ Comerciale
• Germania, Portugalia) • Practica individuală(Danemarca,
• Policlinici (CSI) UK)
• Publice, dar nu de stat • Practica in grup (Olanda, UK)
• Centre de sănătate regionale/
municipale(Finlanda, Spania,
Suedia, Norvegia)
Finanțarea MF
• Fondurile asigurarilor obligatorii de asistență medicală ( în baza de
contract cu CAS sau agențiile teritoriale)
• Surse bugetare
• Servicii contra plată
• Donații
• Granturi și sponsorizari
• Surse fiananciare permise prin legislație
• Activitate autonomă/autogestiune, non-profit
Documentația medicală în cabinetul MF
• Sistem informațional
• Lista persoanelor asigurate înscrise la MF/ CMF
• Fișa de consultație a adultului
• Fișa de consultație a copilului
• Registru de consultații
• Registru de tratamente
• Registru de vaccinări
• Registru de evidență a gravidelor
• Registru de evidență a bolnavilor cronici
• Registru de educație sanitară
CONSULTAȚIA LA MF
Tipurile de diagnostic:
•- Diagnosticul de sindrom; - Diagnosticul de laborator;
•- Diagnosticul clinic; - Diagnosticul radiologic;
•- Diagnosticul etiologic; - Diagnosticul citologic;
•- Diagnosticul patogenic; - Diagnosticul anatomopatologic;
- Diagnosticul pozitiv;
•- Diagnosticul diferential;
- Diagnosticul de certitudine
•- Diagnosticul coplicatiilor;
CONSULTAȚIA LA MF
Diagnosticul de sănătate
Datorita faptului ca mf are in grija lui nu numai bolnavi, ci si oameni
sanatosi, de multe ori el este solicitat sa stabileasca diagnosticul de sanatate,
care poate fi stabilit pe urmatoarele criterii:
Criterii negative - absenta a oricarei boli, ceea ce se stabileste prin
investigarea clinica si paraclinica completă a individului.
 Criterii pozitive - parametrii antropologici ( inaltime, greutate,
conformatie), parametrii de functinare normala a diferitelor aparate si
sisteme ( tensiunea arteriala, puls, glicemie, colesterolemie, etc.)
 Criterii statistice, sau normative - valorile normale ale diferitilor
parametrii, precum si adaptarea individului la normele de viață socială
CONSULTAȚIA LA MF
Factorii care influenteaza diagnosticul in MF. Procesul de diagnostic din
MF poate fi influentat de faptul ca mf trebuie sa:
 Acorde o asistenta medicala de prim contact
 Realizeaza o abordare integrala a bolnavului
 Asigura continuitatea asistentei medicale
 Dar dispune de o dotare tehnica foarte redusa
CONSULTAȚIA LA MF
• Particularitatile diagnosticului in MF:
• Precoce și rapid
• Se bazează predominant pe ex clinic
• Integral
• Evolutiv
• Sintetic
CONSULTAȚIA LA MF
Diagnosticul clinic cu care lucreaza de obicei medicul de familie are urmatoarele
particularitati:
• Poate fi stabilit prin mijloace clinice accesibile mf-pregătirea profesională
temeinică este esențială
• nu necesita dotari speciale
• Poate fi stabilit rapid cu ajutorul observatiei, anamnezei si al examenului fizic
Diagnosticul clinic trebuie continuat de investigatii paraclinice necesare pentru
confirmare
Diagnosticul clinic trebuie confirmat (ECG – pt angina pectorală, EDS/tranzit
baritat- pt ulcer gastro-duodenal, urocultură-pt ITU)
Informațiile obținute vor fi integrate si interpretate conform criteriilor de
diagnostic și ghidurilor de diagnostic și tratament.
Ex criterii de diagnostic pt PR, LES, ghid de tratament pt angina
CONSULTAȚIA LA MF
Sinteza diagnostica presupune diagnosticarea si ierarhizarea tuturor bolilor
pe care le are bolnavul in vederea stabilirii unei strategii terapeutice
adaptate particularitatilor bolnavului respectiv. Sinteza diagnostica se poate
face prin:
• Inventarierea tuturor semnelor si simptomelor pe care le are bolnavul
respectiv
• Gruparea semnelor si simptomelor respective in sindroame
• Gruparea sindroamelor in boli
• Diagnosticarea ( singur sau cu ajutorul specialistilor de profil ) a tuturor
bolilor pe care le are bolnavul respective
• Stabilirea legaturilor dintre bolile respective
• Stabilirea legaturilor cu factorii cauzali
• Ierarhizarea bolilor
• Elaborarea unui diagnostic global
CONSULTAȚIA LA MF
Criteriile de ierarhizare a bolilor.
In general va trece pe primul plan bolile care:
• Afecteaza functiile vitale
• Bolile acute inaintea bolilor cronice
• Bolile cu evolutie rapida inaintea bolilor cu evolutie lenta
• Bolile care pot prezenta complicatii majore, inaintea bolilor care pot prezenta
complicatii minore
• Bolile cu evolutie imprevizibila, inaintea bolilor cu evolutie previzibila
• Bolile care pot determina invaliditate
• Bolile care au un tratament ineficient
Ierarhizarea nu este valabila decat pentru momentul consultului, si ca in orice caz

ea trebuie revizuita ori de cate ori apar modificari in starea de sanatate a
bolnavului.
CONSULTAȚIA LA MF
• Dificultatile de diagnoastic specifice MF sunt reprezentate de:
• Evolutia asimptomatica a unor boli, asa cum ar fi HTA, arteroscleroza, diabetul zaharat si
cancerul.
• Evolutia in pusee de activitate a unor boli, asa cum ar fi astmul bronsic, BPOC, migrena si
epilepsia
• Dotarea tehnica limitată a mf care nu dispune de investigatiile paraclinice necesare diagnosticului
• Predominenta simptomelor nespecifice, asa cum ar fi febra, dispneea, ameteala, cefaleea,
palpitatiile si durerile abdominale care pot apare in foarte multe boli.
• Debuturile atipice ale unor boli asa cum ar fi infarctul miocardic, care poate debuta sub forma
unor dureri abdominale, a unor tulburari de ritm cardiac, sau a unor tulburari de circulatie
cerebrala
• Existenta unor boli mascate, asa cum ar fi depresia, anxietatea, sindroamele paraneoplazice,
cancerul bronho-pulmonar care poate evolua sub forma unei pneumonii recidivante
• Sindromul de somatizare sau nevroza de organ, care poate reprezenta pana la 30% din acuzele
bolnavilor si care poate imita o boala organica
• Existenta unor boli asociate, care face posibila omiterea din tabloul clinic a unei boli
CONSULTAȚIA LA MF
• Sursele de informatie ale medicului sunt reprezentate de:
• Informatiile culese de la bolnav, culese cu mijloace clinice sau paraclinice

• Informatiile oferite de anturajul bolnavului, de rude, de prieteni, vecini
• Informatiile oferite de medicul specialist
• Informatiile oferite de la locul de munca
• Informatiile oferite de mediul inconjurator
• Informatiile oferite de stiinta , din carti, reviste, ghiduri de practica
medicala si banci de date.
Satisfacția pacienților
• Sporirea accesului la AMP (timp de primire și durata consultației)
• Micșorarea timpului de așteptare in CMF
• Trierea și orientarea pacientului către consultația medicală
• MF/AMF sunt percepuți mai competenți/ rezolvă mai multe probleme
medicale ale pacientului
• Accent pe servicii de prevenire/ educație pentru sănătate
• Îmbunătățirea comunicării cu pacineții
TRATAMENTUL RECOMANDAT DE MEDICUL
DE FAMILIE
• ACUT 5-7 ZILE • IGIENO-DIETETIC
• SUBACUT 7-10 ZILE • MEDICAMENTOS
• CRONIC PESTE 15 ZILE • CHIRURGICAL
• TRATAMENT LA DOMICILIU
• TRATAMENT ASIGURAT DE UN
SPECIALIST (CHIRURG,
GINECOLOG)
• TRATAMENT IN SPITAL
TRATAMENTUL RECOMANDAT DE MEDICUL
DE FAMILIE
• Factorii care determina particularitatile tratamentului in MF:
• posibilitatile relativ limitate ale mf

• cunostitele generale in anumite domeniiale mf
• dificultatile de supraveghere a bolnavilor
• necesitatea de a-l atrage pe bolnav la ingrijirea propriei sale boli
• necesitatea de a cointeresa familia in ingrijirea bolnavului
• situatia socio-economica a bolnavului.
• gradul de educatie al bolnavului
TRATAMENTUL ÎN CABINETUL MEDICULUI DE
FAMILIE
Boli care nu pot fi tratate ambular si necesita internare in spital.
• boli care pun in pericol iminent viata bolnavului
• boli care afecteaza grav functiile vitale
• boli care necesita interventie chirurgicala iminenta
• boli care necesita monitorizare permanenta
• boli grave fără un diagnostic cert
• boli cu risc de apariție a unor complicatii grave
• boli care necesita interventii deosebite
• boli care necesita investigatii deosebite
• boli care necesita tratamente deosebite
• boli psihice grave
• unele boli infecto contagioase cu risc epidemiologic/complicate
FAMILIE
Urgente medicale care pot fi ingrijite la domiciliu, asa cum ar fi:
• Crizele usoare de astm bronsic
• Criza de angina pectorala stabila
• Colica renala
• Criza de ulcer duodenal
• Colica biliara
• Enterocardita acuta
• Entorsele
• Pneumonia virala
• Lombago acut
FAMILIE
Complianta bolnavului sau respectarea recomandarilor depinde de:
• Gravitatea bolii
• Educatia bolnavului
• Increderea in medic
• Modalitatile de administrare a medicamentelor ( solutii, supozitoare,
injectii)
• Proprietatile medicamentelor ( gustul neplacut )
• Scheme complicate de administrare
• Reactii adverse suparatoare
• Lipsa de eficacitate a tratamentului
FAMILIE
Urgente medico-chirurgicale:
Convulsii
Febra
Soc hemoragic
Soc anafilactic
Hemoragii exteriorizate: epistaxis, otoragie, rectoragie, gingivoragie
Hemoragii externe – aplicare de garou, compresie externa
Infarct miocardic acut
Interacțiuni medicamentoase
• MF trebuie sa revizuiasca medicatia cronica petru a preveni
eventualele interactiuni medicamentoase:
• HHC-insulin
• Vit C-antibiotice
• Ampicilina-orice medicament
• Bicarbonat de sodiu- calciu iv
• Furosemid-orice medicament
• Digoxin-orice medicament
Acțiunea medicamentelor în vivo
1. ABSORBTIA
• Unele medicamente pot forma complexe greu absorbabile
• Medicamentele antiacide intarzie absorbtia fenobarbitalului si
izoniazidei (prelungeste timpul de evacuare a bolului gastric)
• Metoclopramidul accelereaza absorbtia paracetamolului, aspirinei
• Antidepresivele cresc absorbtia dicumarolului
Acțiunea medicamentelor în vivo
2. DISTRIBUTIA SI METABOLISMUL
• Modificari ale fluxului sangvin
• Disproteinemie
• Competitie pt legarea de proteinele plasmatice
• Propranololul scade metabolizarea hepatica a unor medicamente prin
reducerea fluxului sangvin hepatic
• Rifamplicina creste metabolismul cimetidinei si verapamilului
• Fenobarbitalul creste metabolismul anticoagulantelor
• Vitamina C inhiba metabolismul CO
• Sulfamidele inhiba metabolismul anticoagulantelor
• Diltiazemul si verapamilul inhiba metab benzodiazepinelor (risc de
intoxicatie!)
Acțiunea medicamentelor
Acțiunea medicamentelor in vivo
ALTERNATIVE TERAPEUTICE LA MF
Urgente?
• Caz 1
- 68 ani, tratament cronic cu Aspenter pentru BCI, istoric recent de
tratament cu AINS, afirma de 2 zile scaun negru, moale (3-4/zi,
cantitate moderata)
- Se prezinta la mf pentru: astenie fizica, agravarea dispneei de fond,
paloare
- Ex clinc: pacient palid, extremitati reci, tegumente traspirate, puls
filiform, TA=100/50 mmHg, polipnee cu tahipnee
- Atitudine terapeutica?
Urgente ?
Copil de 4 ani, diaree (5-6 scaune apoase/zi) si varsaturi (2-3/zi,
alimentare) de 4 zile. Din cursul zilei de astazi somnolenta – motiv
pentru care mama a venit la consult
- Ex clinic: somnolent, usor confuz, tegumente si mucoase intens
deshidratate, marmorate, globi ocular hipotoni, extremitati reci cu
tremor periferic, tahicardie (AV=120bpm/min), hipotensiune arterial,
abdomen dureros difuz la palpare
- Atitudine terapeutica?
Urgenta ?
37 ani cu DZ tip I tratata cu 3 prize de insulin
De 36 ore greata si varsaturi, nu s-a alimentat si nu si-a administrat
dozele de insulin
Ex clinc: astenica, tegumente si mucoase deshidratate, calde, dispnee
cu tahipnee, halena acetonemica, TA = 90/40 mmHG
Atitudine terapeutica?
Urgenta ?
• 78 ani, cunoscut cu HBP, purtator cronic de sonda vezicala
• De 3 zile: febra (38gr C), greata, dureri in hipogastru, urini tulburi
• Ex clinic: subfebril (37,4 gr C), constient, colaborant, TA=170/100
mmHg, AV=90 bpm ritmic, abdomen destins, depresibil, sensibil la
palparea in epigastru, urina tulbure cu flocoane
• Atitudine ?
• daca era piurie la pacient diabetic, cu by-pass aortoc-coronarian cu
varsaturi alimentare si tablou clinic de sepsis?
Urgenta ?
• Barbat de 50 ani, consummator cronic de alcool
• Durere, edem, eritem si impotenta functionala la nivelul gleznei stangi
cu debut brusc de 4 zile dupa un pranz hiperproteic
• Atitudine ?
Curs 3
Cuprins:
1. Medicina defensivă
2. Starea de sănătate: definiţie; rolul şi locul medicului de familie in
promovarea stării de sănătate
3. Factori care influenţează starea de sănătate; mijloace de promovare
a stării de sănătate.
4. Tranziția de la sănătate la boală.
5. Definiția bolii, factori de risc, faze evolutive, dispensarizare.
MEDICINA DEFENSIVA
Practica medicala bazata pe protocoale de
diagnostic si ghiduri terapeutice
Asigura siguranta juridica a medicului.
Efectuarea tuturor manevrelor si tehnicilor medicale
sunt obiectivate prin documente, inscrisuri, cu care
sa justifice un diagnostic si alegerea unei terapii.
Avantaje
• protejeaza medicul împotriva potențialului reclamant – pacientul
• evita răspunderea medicului.
• Utilizeaza medicina bazata pe dovezi (studii clince, metaanalize)
Dezavantaje
• Costuri suplimentare
• Mai putin timp acordat pacientului
• Mai mult timp pentru completarea documentelor necesare
• Efectuarea unor investigatii care nu sunt indispensabile pentru
stabilirea diagnosticului
• Prescierea unor medicamente nenecesare pentru tratamentul bolii
• Indrumarea catre alte consulturi de specialitate
• Deterioreaza relatia medic-pacient
STAREA DE SĂNĂTATE
• Starea de sănătate (OMS): starea de bine si confort fizic, psihic si
social în absenta oricǎrei boli sau infimitǎti clinice.
• Definitia datǎ de OMS sǎnǎtǎtii atrage atenția că sǎnǎtatea reprezintǎ
un echilibru între starea de bine fizic, psihic si social într-un mediu
benefic pentru sǎnǎtate.
• A fi sǎnǎtos nu înseamna doar sǎ nu fii bolnav.
• Pentru medicina traditionalǎ din Extremul Orient, sǎnǎtatea
înseamnǎ echilibrul dintre structura, energia si constiinta fiintei, în
armonie cu universul datoritǎ realizǎrii contactului permanent dintre
macro si microcosmos
STAREA DE SĂNĂTATE
3 criterii de apreciere a stării de sănătate:
• Psihic
• Somatic
• Social
SĂNĂTATEA-definitii
1. Din punct de vedere fiziologic
 sǎnǎtatea este consideratǎ o stare de normalitate metabolico-functionalǎ,
mentinutǎ cu ajutorul mecanismelor de reglare, prin care se realizeazǎ homeostazia
mediului intern, descrisa de Cannon.
2. Din punct de vedere biologic
Sanatatea poate fi definita drept acea stare a unui organism neatins de boala in care
toate organelle aparatele si sistemele functioneaza normal.
3. Din punct de vedere psihic
sanatatea poate fi inteleasa drept armonia dintre comportamentul cotidian si
valorile fundamentale ale vietii asimilate de individ) reprezentand starea
organismului in care capacitatea sa de a munci, a studia sau a desfasura activitatile
preferate este optima.
4. Din punct de vedere al medicului
Sanatatea este definita ca lipsa de simptome si semen clinice
5. Din punct de vedere al individului
 o stare de bine.
Criterii ale sanatatii mintale
• constiinta clara a interesului personal
•constiinta limpede a interesului social
•auto-orientarea si capacitatea de a se conduce si orienta singur in
viata
•nivelul inalt de toleranta a frustrarii
•acceptarea incertitudinii si capacitatea de adaptare la incertitudine
•gandirea stiintifica realista si obiectiva
•auto-acceptarea
•asumarea responsabilitatii pentru tulburarile emotionale proprii
Principii fundamentale ale starii de sanatate
TRANZIȚIA DE LA STAREA DE SĂNĂTATE LA
BOALĂ
BOALA
• Boala este rezultanta tulburǎrii activitǎtii
normale a organisnului, sub influenta unor
agenti din mediul intern sau extern.
Caracteristici:
• Cauzalitatea
• Efect local sau sistemic
• Manifestari clinice specifice/nespecifice
• Afectarea mecanismelor de adaptare neuro-
endocrină
Definitie
• Din punct de vedere biologic
boala este o stare a organismului sau a unei parti din organism in care
functiile sunt afectate de factori interni sau externi.
Boala poate fi definita drept o stare rezultata in urma unei combinatii
dintre :
- Factori etiologici/comprotamentali
- Predispozitie genetica
- Factori interni/externi
Dificultati de diagnostic
• Subiectivismul bolnavului face ca boala să fie mai târziu înregistrată
(bolnavii ignoranţi) sau,din contră, să fie semnalată în mod eronat
(bolnavii “închipuiţi”)
Clasificarea bolilor
RM Coe, in 1970, propune urmatoarea clasificare:
• Infecto-contagioase
• Cronice
• Mintale
Clasificarea dr.Field, conform celor 4 criterii (durata bolii, prognosticul,

gradul de incapacitate produs de boala, alterarea activitatii sociale)
• Boli acute de scurta durata (b.infectioase)
• Boli de lunga durata nestigmatizante (IMA, AVC)
• Boli de lunga durata stigmatizante (infectia HIV, sifilis, scleroza multipla,
cancer)
• Boli mintale (schizofrenia, paranoia, isteria, fobii)
Clasificare
Conform OMS (1990) bolile pot fi impartite in 21 categorii:
1. boli infectioase si parazitare 13. bolile sistemului osteo-articular, ale muschilor si
tesutului conjunctiv
2. tumori
14. bolile aparatului genito-urinar
3. bolile sangelui si ale organelor hematopoetice si
tulburari ale mecanismului de imunitate 15. Sarcina, nasterea si lahuzia
4. boli endocrine, de nutritie si metabolism 16. unele afectiuni a caror origine se situeaza in
perioada perinatala
5. tulburari mentale si de comportament
17. malformatii congenitale, deformatii si anomalii
6. bolile sistemului nervos cromozomiale
7. bolile urechii si apofizei mastoide 18. Simptome si semne si rezultate imprecis
8. bolile ochiului si anexelor sale definite ale investigatiilor clinice si de laborator
9. bolile aparatului circulator 19. leziuni traumatice otraviri si alte consecinte ale
cauzelor externe
10. bolile aparatului respirator
20. cauze externe de morbiditate si mortalitate
11. bolile aparatului digestiv
21. factori influentand starea de sanatate si
12. boli ale pielii si ale tesutului celular subcutanat motivele recurgerii la serviciile de sanatate.
Consecințele bolii
• Boala generează stres psihic prin
4 grupe de agenţi stresori:
o apariţia, desfăşurarea şi consecinţele bolii
o suferinţele fizice şi psihice
o consecinţe de ordin somatic
o consecințe de ordin social
Clasificarea reacţiilor determinate de starea
de boală
1)Recunoaşterea bolii şi acceptarea stării de bolnav (pacient rational,
echilibrat, cu o cultură sanitară suficientă pentru recunoașterea și
acceptarea unor simptome)
2)Ignorarea bolii (pacienți cu nivel redus de cultură sanitară, pacienti cu

suferințe cronice fizice sau psihice, deficit de integrare a informațiilor
somatice)
3)Negarea, refuzul stării de boală (prin amânarea deciziei de a

recunoaște simptomele, mecanisme inconștiente de autoapărare)
Principalele atitudini în faţa bolii
1)Atitudinea combativă
2)Atitudinea de resemnare
3)Atitudinea de refugiu în boală
4)Atitudinea problematizantă
5)Atitudinea de valorificare superioară a situaţiei debolnav
6)Atitudinea de “rea folosire” a bolii
7)Reacţia persecutorie
MEDICINA DE FAMILIE
anul VI
Curs 4
• Factori care influențează prezentarea la medicul de familie

• Relația medic - pacient
• Activitatea medicală preventivă – componenta a
activitătii medicului de familie
Factori care influențează prezentarea
la medicul de familie
• Consultația în medicina de familie trebuie să fie
centrată pe pacient.
• Principalii factori care pot influența comportamentul
pacientului/prezentarea la medic și relația cu acesta,
sunt denumiti:
- Factori “interni de influență”
- Factori “externi de influență”
Factori interni de influentă Factori externi de influență

• - percepția • - cultura
• - învățarea • - grupurile de influență
• - motivația
• - atitudinea
• - personalitatea
Unul din factorii care pot influența relația medic-pacient este legat de personalitatea pacientului dar și a medicului.
PERSONALITATEA PACIENTULUI
1)TIPUL SUSPICIOS LUPTĂTOR - lipsit de încredere, nu este maleabil, este în permanentă tensiune, etc.
2) TIPUL HIPERSOCIABIL EUFORIC - superficial, bine dispus, nu problematizează și nu dramatizează.
3) TIPUL HIPEREXPRESIV CAPTIV - dorește să fie în centrul atenției, se preocupă exclusiv de propria persoană și imaginea sa.
4) TIPUL EXTRAPUNITIV IRITABIL-EXPLOZIV - are reacții explozive, agresive, chiar dacă apoi le regretă, nu se controlează și mereu îi
consideră pe ceilalți vinovați.
5) TIPUL ADEZIV PERSEVERENT - este o persoană fără inițiativă, rigidă, se bazează pe ceilalți și acumulează permanent tensiuni.
6) TIPUL FORMALIST PERFECȚIONIST - este constrâns de principii absolute, perfecționist, tenace, formal, dar nu se bucură de nimic.
7) TIPUL AMBIVALENT NEHOTĂRÂT - dorește să facă mai multe activități, dar este nehotărât, nu este perseverent.
8) TIPUL BĂNUITOR EVITANT - anxios, suspicios, nesigur, evită angajamentele clare, are nevoie de protecție.
9) TIPUL INSTABIL ATITUDINAL - este instabil afectiv, instabil ca atitudine.
10) TIPUL ÎNSINGURAT PESIMIST - este tenace, perseverent, conștiincios, dar nu dorește relații cu cei din jur, este depresiv.
11) TIPUL ASTENIC HIPOERGIC - nu este sociabil, rezultate profesionale, dar fără energie, cu toleranță scăzută la efort.
12) TIPUL INDIFERENT - nu dorește relația cu alte persoane, nu se bucură de nimic.
13) TIPUL SUPUS - este o persoană fără imaginație, fără idei proprii, care nu își face planuri, este dirijat de alții.
14) TIPUL DOMINATOR EXCLUSIVIST îşi impune punctul de vedere, dorește să-i domine pe cei din jur și să fie ascultat de aceștia.
Factori care influențează
prezentarea la medicul de familie
• PERSONALITATEA MEDICULUI
• - “picnic, comunicativ, adaptabil”
• - „leptosom, enigmatic, nesociabil”
• - „demonstrativ, plin de sine, lăudăros”
• - „hiperperseverent, susceptibil, bănuitor, ambițios”
• Din punct de vedere al abordării informației și deciziei poate fi:
• - abstract, teoretician;
• - empiric, își bazează diagnosticul pe semne și simptome
precise;
• - logic, obiectiv - care subapreciază simptomele subiective
ale pacientului și să se bazeze mai mult pe examenele paraclinice.
Relația medic - pacient
• Calități necesare medicului de familie:

•- Competență profesională
•- Să fie calm, răbdător, să ofere timp pentru dialogul cu
pacientul
•- Să fie sincer și corect în relația cu pacientul și familia
acestuia
•- Să fie accesibil pentru solicitările medicale ale
pacientului
•- Să explice pacientului, printr-o abordare accesibilă,
situația medicală
•- Să asigure confidențialitatea datelor
•- Să își respecte pacientul și, implicit, și pacientul își va
respecta medicul.
Relația medic- pacient
• În relația directă cu pacientul medicul poate fi:
•- autoritar - care nu colaborează cu pacientul
•- tip consilier - care colaborează pacientul în
alegerea conduitei terapeutice
•- socratic - care colaborează cu pacientul pentru a
alege cea mai bună soluție
Relația medic-pacient are la bază încrederea, respectul
reciproc și comunicarea și este cea care determină
realizarea unui act medical de calitate.
Activitatea medicala integrativa
 Asistenta medicala primara – activitatea de furnizare a ingrijirilor
de sanatate de prim-contact in contextul unei monitorizari continui a
pacientilor, in absenta sau prezenta bolii, indiferent de natura
afectiunii si fara discriminare.
 Activitatea medicului de familie cuprinde:

-- asigurarea primului contact cu sistemul sanitar oferind ingrijiri
de sanatate
-- asigurarea accesului in sistemul sanitar la nivelul de competenta
adecvat nevoilor de sanatate ale pacientului
-- acordarea de ingrijiri integrate persoanei, familiei si comunitatii
-- asigurarea continuitatii actului medical in functie de nevoile
pacientilor
-- promovarea sanatatii individului si comunitatii
Activitati si servicii oferite in cabinetul de medicina de familie
Activitatile cabinetului de medicina de familie sunt:

 Urgente medico-chirurgicale
 Activitati de medicina preventiva
 Activitati medicale curative
 Activitati de ingrijiri la domiciliu
 Activitati de ingrijiri paliative
 Activitati medicale conform atestatelor de competente medicale
 Activitati de invatamant in specialitatea medicina de familie
 Activitati de cercetare stiintifica
 Activitati de suport a individului, familiei, comunitatii
Cabinetul de medicina de familie ofera:
 servicii medicale esentiale
 servicii medicale extinse
 servicii medicale aditionale
Serviciile medicale esentiale sunt:

 interventiile de urgenta medico-chirurgicala
 asistenta medicala a solicitarilor acute
 monitorizarea bolilor cronice
 activitati preventive:
* imunizari,
* monitorizarea gravidei si lehuzei,
* depistarea activa a factorilor de risc de imbolnaviri,
* supraveghere medicala activa a pacientilor sanatosi,
pe grupe de varsta, sex si risc de boala
Serviciile medicale extinse (optionale) sunt :

 servicii de consiliere,
 planificare familiala,
 proceduri de mica chirurgie,
 servicii medico – sociale:
* ingrijiri la domiciliu
* ingrijiri terminale.
Serviciile medicale aditionale:

 servicii medicale suplimentare ce depasesc sfera traditionala a
asistentei primare si care necesita competente si dotari suplimentare.
Activitatea preventiva
Medicina preventiva:
 concept dominant in antichitate:
* medicina chineza aprecia activitatea medicului in raport de efici-
enta preventiei medicale
* medicina araba considera ca “ scopul medicinei este de a intretine
si apara sanatatea, si uneori, de a vindeca boala”
 in secolul XXI ideea de preventie s-a extins de la individ la colectivi
tate. Preventia este acum privita ca:
* principal mijloc de imbunatatire a starii de sanatate a colectivitatii
* necesara in bolile fara tratament actual eficace (incurabile)
* principal mijloc de reducere a costurilor medicale
* principal mijloc de evitare a bolilor invalidante cu pierderea
capacitatii de munca
Activitatea preventiva
“Medicina preventiva – principala masura de mentinere a starii de
sanatate !
Preventia (profilaxia) reprezinta:
 totalitatea metodelor si mijloacelor folosite in scopul cunoasterii
riscurilor pentru sanatate, a neutralizarii actiunii acestora, a
depistarii populatiei cu risc crescut, a evitarii proceselor
epidemiologice si identificarii precoce a starilor de boala.
Metodele de preventie sunt:
 Imunizarile
 Screeningul
 Chimioprofilaxia
Etapele activitatii medicale preventive sunt:
1. Preventia primara
2. Preventia secundara
3. Preventia tertiara
Activitatea preventiva: preventia primara
Preventia primara – totalitatea masurilor ce urmaresc promovarea facto-
rilor sanogenetici, prevenirea unor boli sau fenomene epidemice.
Obiectivele preventiei primare sunt:

 depistarea factorilor de agresiune pentru sanatate: supraveghere
epidemiologica comunitara, multidisciplinara, prin screening (triaj),
 depistarea indivizilor/grupurilor cu risc major de receptivitate la
factorii de agresiune,
 elaborarea, aplicarea si evaluarea eficientei medicale si socio-econo
mice a unor metode de neutralizare a factorilor de agresiune- imunizari.
Preventia primara urmareste prevenirea bolii prin:

• actiuni profilactice asupra mediului
• actiuni profilactice asupra individului si colectivitatii
Actiuni profilactice asupra mediului:
1. Evaluarea mediului familial:
• conditiile de locuit – suprafata, conditii igienico-sanitare, iluminat,
alimentare cu apa potabila, incalzirea , colectarea deseurilor,
• alimentatia familiei – obiceiuri alimentare, conditii de pastrare si
preparare a alimentelor, carente / excese alimentare, consum de alcool si
tutun,
• conditiile epidemiologice in familie – existenta unor boli infectioase
sau parazitare,
• factorii de risc familial – factorii genetici: anomalii cromozomiale
(trisomia 21, sindrom Klinefelter), tulburari poligenice (diabet
zaharat, schizofrenie, poliartrita reumatoida), tulburari
monogenetice (rinichi polichistic, neurofibromatoza), anomalii
cromozomiale X (hemofilia)
• petrecerea timpului liber – sedentarism, practicarea de activitati
fizice de relaxare,
• relatiile intre membrii familiei – stari tesionale, stress familial,
dezorganizarea familiei, violenta in familie.
2. Evaluarea conditiilor de munca:
• noxe – fizice, chimice, termice, sonore, radiatii, toxice, alergeni,
• programul de lucru – suprasolicitari fizice si psihice, stress si stari
conflictuale la locul de munca.
3. Evaluarea mediului social:
• factorii culturali, implicarea sociala a individului,
• factorii economici – saracia, somajul,
• stressul psihosocial,
• starea de sanatate a colectivitatii.
4. Evaluarea ecosistemului:
• poluarea fizico-chimica,
• modificarile aparute in habitat si biocenoza, si influentele asupra
sanatatii colectivitatii.
5. Evaluarea situatiei epidemiologice a colectivitatii:

• incidenta si prevalenta bolilor,
• prezenta unor focare de boli infectioase,
• prezenta unor boli parazitare,
• prezenta unor rezervoare virale,
• evaluarea cailor de transmitere a bolilor,
• evaluarea starii de receptivitate a populatiei la imbolnaviri.
Actiuni profilactice asupra individului:

1. Supravegherea starii de sanatate a individului
2. Examenele clinice de bilant
3. Identificarea si combaterea factorilor de risc
4. Imunizarile
5. Evitarea exceselor
6. Respectarea normelor de igiena
7. Respectarea unui stil de viata echilibrat
8. Cultivarea factorilor sanogenetici
9. Educatie sanitara
3. Identificarea si combaterea factorilor de risc:
• Identificarea antecedentelor heredo-colaterale si personale de boala

• Identificarea antigenelor de histocompatibilitate ce confera o
predispozitie genetica la boala:
→ HLA B27 – spondilita anchilozanta, sindrom Reiter, uveita ant.
→ HLA DR4 – artrita reumatoida
→ HLA DR4, DR3, B8, B15 – D.Z. tip I
→ HLA DR2 – scleroza multipla
→ HLA A3 – hemocromatoza
• Identificarea factorilor de risc externi:

→ obiceiuri cu risc: fumat, alcoolism, droguri,
→ regimurile alimentare hiperglucidice si hiperlipidice,
→ sedentarism,
→ suprasolicitare fizica/psihica.
• Identificarea factorilor de mediu nocivi:

→ clima umeda, rece, clima foarte calda, mediu poluat fizico-chimic,
• Identificarea factorilor de risc interni:

→ varsta, sex, rasa,
→ deficiente fizice sau psihice.
4. Imunizarile – injectarea unor virusuri sau bacterii omorate sau

atenuate cu scopul de a creste imunitatea organismului si protejarea lui
impotriva unor boli infectioase, mai ales la indivizii cu receptivitate
crescuta la boala.
Indicatiile generale ale vaccinarilor:
• toti indivizii imunocompetenti in perioada 0 – 14 ani,
• persoanele ce calatoresc in zone endemice pentru boli infecto-
contagioase,
• indivizii dintr-un focar de boala infectioasa,
• persoanele cu dializa cronica,
• bolnavii cronici cu imunitate scazuta la boli infectioase,
• personalul medical.
Contraindicatiile generale ale vaccinarilor:

• casexia, agamaglobulinemia, neoplazia, hemopatiile maligne –
cauze de lipsa a raspunsului imunitar – imunodepresie,
• bolile infectioase acute sau perioada de convalescenta a lor –
raspuns imun insuficient,
• indivizi cu imunizare naturala la boala infectioasa,
• tuberculoza evolutiva – cauza majora de imunodepresie,
• afectiuni cardio-vasculare decompensate, tulburari de ritm
• boli alergice – teste de toleranta la doza vaccinala,
• sarcina (exceptie: vaccin antitetanic, vaccin polio cu virus omorat),
• corticoterapia prelungita,
• vaccinarea copiilor cu imunodeficienta (HIV)
Calendarul vaccinarilor 0 – 14 ani

La nastere ………………. BCG, AHB
2 luni ……………………DTP, AHB, VPO
4 luni ……………………DTP, VPO
6 luni …………………… DTP, AHB, VPO
9 - 15 luni ………………… ROR
12 luni ……………………. DTP, VPO
30 – 35 luni ………………... DTP
Clasa I ( 7 ani) …………….. DT, ROR
Clasa a III-a (9 ani) ………. VPO
14 ani ………………………. DT
Activitatea preventiva: preventia secundara
Preventia secundara – totalitatea masurilor de diagnosticare precoce a

bolii.
Obiectivele preventiei secundare sunt:
 depistarea suspectilor de boala in cadrul consultatiilor curente,
 sesizarea semnelor minore de boala,
 evaluarea paraclinica a pacientilor,
 controlul periodic al pacientilor,
 screeningul
Screeningul – depistarea activa, in masa, a unor boli.

Screeningul reprezinta actiunea profilactica ce vizeaza identificarea
prezumtiva a persoanelor afectate de o problema de sanatate latenta,
necunoscuta pana in acel moment, prin efectuarea unui test, a unei
examinari sau alte tehnici de investigatie, care pot fi aplicate rapid, in
masa” – definitia OMS
Ipotezele ce stau la baza screeningului sunt:

1. intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti
2. identificarea bolii in stadiu de latenta mareste eficienta interventiilor
3. terapiile in stadii precoce de boala sunt mai ieftine si mai eficiente
Scopurile screeningului sunt:
1. Depistarea precoce a bolii
2. Determinarea prevalentei unei boli sau factori de risc
3. Diagnosticul starii de sanatate a populatiei
4. Evaluarea rezultatelor unui program de sanatate
5. Determinarea unor asocieri de afectiuni
Criterii de alegere a bolilor de depistat prin screening:

1. Boala constituie o problema de sanatate publica: prevalenta mare,
gravitate ridicata, consecinte multiple medico-sociale
2. Boala sa poata fi decelata in faze asimptomatice
3. Sa existe teste de decelare a bolii
4. Testul sa fie acceptat de populatie
5. Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta
6. Sa existe terapii aplicabile pentru boala
7. Tratamentul precoce sa fie acceptat de pacienti
8. Costul sa nu fie mare
Tipuri de boli ce pot fi diagnosticate la screening:

• Boli acute (rubeola) si cronice (tuberculoza) transmisibile
• Boli acute (intoxicatiile) si cronice netramsmisibile ( neoplazii,
glaucom, boli cardio-vasculare, boli metabolice, boli endocrine
Activitatea preventiva: preventia tertiara
Preventia tertiara – totalitatea masurilor de prevenire a complicatiilor si

agravarii bolii cat si a recuperarii pacientului.
Obiectivele preventiei tertiare sunt:
 precizarea diagnosticului,
 individualizarea tratamentului,
 supravegherea tratamentului,
 controlul periodic al bolnavului,
 sesizarea precoce a modificarilor survenite in evolutia bolii,
 reconsiderarea tratamentului de cate ori este necesar.
MEDICINA DE FAMILIE
Curs V
An VI
Cuprins
I. Asistenta medicala la domiciliu
II. Asistenta medicala a a familiei
III. Asistenta medicala a comunitatii
IV. Planingul familial.
I. Asistenta medicala la domiciliu
Medicul de familie viziteaza la domiciliu 3 categorii de pacienti:
1. Bolnavi nedeplasabili care solicita Urgente majore, boli acute cu stare generala alterata
Acutizarea unor boli cronice, boli cronice debilitante,
asistenta medicala la domiciliu complicatii grave
Boli ale sistemului nervos, boli psihice,
Boli infectioase, boli ale aparatului locomotor
Boli terminale
2. Pacienti care trebuie vizitati de medic la Copii < 1 an

Batrani nedeplasabili, bolnavi dispensarizati
domiciliu
Contacti de boli contagioase
Prezenta unor factori de risc, pacienti cu probleme
sociale,
Bolnavi cu tulburari de compartament
3. Familii care trebuie vizitate de medic la Familii disfunctionale
Bolnavi problema, copii problema
domiciliu
Obiceiuri necorespunzatoare, suspectarea unor factori
de risc
Probleme socio-economice
1. Pacienti nedeplasabili
A. Urgentele majore
 Cardio-vasculare:  Digestive:
→ Hemoragia digestiva
→ Infarct miocardic acut
→ Ulcer duodenal perforat
→ Disectia de aorta → Peritonita
→ Tromboembolismul pulmonar → Infarct mezenteric
→ Socul cardiogen → Rupturi posttraumatice de organe
 Alte urgente:
 Pulmonare: → Genitale: hemoragii, sarcina
→ Pneumotorax extrauterina, avort spontan
→ Hemoptizia → Fracturi
→ Edemul pulmonar acut → Socuri
→ Intoxicatii voluntare/accidentale cu
→ Atelectazia
gaze, substante toxice, medicamente
→ Starea de rau astmatic → Come vasculare, hepatice, renale,
metabolice
Pacientii nedeplasabili
B. Boli acute cu stare generala alterata:
→ Pneumonii acute intinse, bronhopneumonii, grefate pe un teren tarat
→ Miocardite, pericardite
→ Tromboflebite
→ Colecistite acute
→ Ocluzia intestinala
→ Pielonefrita acuta
→ Criza de hemoliza
C. Acutizari ale unor boli cronice
→ Astm bronsic cu accese de dispnee paroxistica
→ Perforatia ulcerului cronic
→ Embolia cerebrala, embolia pulmonara
→ Tromboflebita unei neoplazii digestive
→ Encefalopatia hipertensiva
→ Insuficienta cardiaca decompensata
→ Retentia acuta de urina
D. Complicatiile unor boli cronice:
→ Cardiopatie ischemica complicata cu infarct miocardic
→ Ulcer duodenal cu hemoragie
→ Cancer pulmonar cu pneumonie
→ Cancer pancreatic cu tromboflebita
→ Cancer de colon cu ocluzie intestinala
→ Cancer prostatic cu retentie acuta de urina/infectie urinara
Medicul de familie trebuie sa puna diagnosticul complicatiei si al bolii de baza.
E. Boli cronice debilitante:
→ Boli cronice, in faze terminale, cu imobilizarea la pat a pacientului: cancere
→ Silicoza pulmonara
→ Ciroza hepatica decompensata
→ Boala Addison
→ Limfoamele maligne
→ Leucemiile
F. Boli ale aparatului locomotor:
 Afectiuni care impiedica deplasarea pacientului:
→ Artrite, artroze
→ Lombosciatica
→ Spondilita anchilozanta
→ Poliartrita reumatoida
→ Entorse, luxatii, fracturi – care reprezinta si urgente medico-chirurgicale
→ Afectiuni neuromusculare: traumatisme, hematoame, rupturi musculare
→ Miopatii, miozite, poliomielita
→ Trichineloza
G. Boli ale sistemului nervos:
→ Accidentele vasculare cerebrale si comele
→ Sindromul cerebelos
→ Tumorile medulare
→ Scleroza in placi
→ Amiotrofia Charcot Marie
H. Boli psihice:
 Afectiuni in care pacientul nu poate fi adus sau refuza prezentarea la cabinet :
→ Agitatia neuro-psihica
→ Confuzia mentala
→ Dementa senila
→ Tentativa de suicid
→ Consumul de droguri, etilismul
→ Atacul de panica
I. Sechelele unor boli:
→ Sechelele accidentului vascular cerebral – pareze, hemipareze
→ Fracturi cu consolidari vicioase
→ Arsuri grave cu sechele
J. Insuficienta unor organe vitale:
→ Insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, insuficienta hepatica, insuficienta
renala, insuficienta circulatorie cerebrala
K. Bolile specifice anumitor varste:
→ Bolile nou-nascutilor
→ Bolile sugarului
→ Bolile varstnicului si longevivului
L. Starile terminale si decesul:

→ Cancer in faze avansate
→ Boli infectioase in faze terminale: SIDA, tuberculoza
→ Silicoza in faza terminala
→ Insuficiente organice ireversibile
→ Moarte subita
→ Decesul dupa o boala cronica
2. Pacientii care trebuie vizitati la domiciliu
A. Copii sub 1 an:
Medicul de familie trebuie sa viziteze nou-nascutul si sugarul pentru a aprecia:
→ Modul de ingrijire a sugarului
→ Alimentatia sugarului
→ Dezvoltarea psiho-somatica a sugarului
Medicul poate descoperi:
→ Greseli de alimentatie
→ Poate identifica precoce unele boli: luxatia congenitala de sold, rahitismul
B. Batranii si longevivii:
Medicul de familie trebuie sa constate , la domiciliu, modificarile survenite in
evolutia starii de sanatate a prsoanelor varstnice:
→ Conditiile de viata, alimentatia
→ Evolutia bolilor cronice, aparitia unor complicatii ale bolilor cronice
→ Complianta la tratamentul cronic
→ Sustinerea psihica a familiei
Pacientii care trebuie vizitati la domiciliu
C. Aparitia unor boli infectioase:
Medicul de familie, pe langa diagnosticul si terapia bolii infectioase, trebuie sa
efectueze:
→ ancheta epidemiologica in focar pentru descoperirea contactilor si a cazurilor noi,
→ aplicarea de masuri in focar pentru oprirea procesului de contagiozitate in caz de:
toxiinfectii alimentare, difterie, febra tifoida, trichineloza, hepatite virale, boli cu
transmitere sexuala.
In cazul unei toxiinfectii alimentare medicul trebuie sa caute:
→ sursa de infectie, alimentul incriminat
→ Toti membrii familiei si comunitatii ce au consumat alimentul incriminat.
D. Prezenta unor factori de risc:
Medicul trebuie sa depisteze factori de risc externi si sa constate semne minore
ce impun masuri terapeutice :
→ Poluarea apei sau aerului
→ Obiceiuri alimentare necorespunzatoare, carente alimentare
→ Consum de alcool, consum de droguri.
Pacientii care trebuie vizitati la domiciliu
E. Bolnavi cronici necomplianti la tratament:

Medicul de familie trebuie sa identifice, la domiciliu, bolnavii cronici care si-au
abandonat tratamentul:
→ Bolnavi cu diabet zaharat,
→ Bolnavi cu tuberculoza, neoplazici,
→ Hipertensivi,
→ Bolnavi cu epilepsie, boli psihice.
3. Familiile care trebuie vizitate la domiciliu
Prin vizita la domiciliu, medicul de familie trebuie sa afle:

 Nivelul economic al familiei,
 Conditiile de viata si munca, locuinta familiei,
 Bolile cu agregare familiala:
→ malformatii congenitale, tulburari inascute de metabolism,
→ boli psihice
 Problemele familiale:
→ familii dezorganizate, copii sau batrani abandonati,
→ consumatori de alcool sau droguri care nu se considera bolnavi/ nu considera ca
au nevoie de ajutor.
Vizita medicului de familie la domiciliu poate determina inceperea achetei sociale
legat de cazurile speciale
Particularitatile consultatiei la domiciliu
Medicul de familie poate fi solicitat telefonic, in timpul programului de cabinet sau
in afara programului.
Particularitati determinate de  distanta mare

deplasarea la domiciliu  conditiile dificile de consultatie
 in afara programului de lucru
Particularitati determinate de conditiile  prezenta apartinatorilor

de consultatie  bolnav singur, parasit
 zgomot, microclimat neadecvat
Particularitati determinate de  lipsa de aparate si instrumente
dificultatea de a obtine informatiile  lipsa de cooperare a bolnavului
necesare  lipsa de cooperare a familiei
 dificultatea de a solicita investigatiile
paraclinice
 dificultatea de a stabili un diagnostic de
certitudine
Particularitatile consultatiei la domiciliu
Avantajele consultatiei la domiciliu:
 rezolva operativ problemele medicale ale bolnavului nedeplasabil,
 cunoasterea conditiilor igienico-sanitare ale familiei,
 cunoasterea obiceiurilor , nivelului cultural, conditiilor socio-economice ale
familiei,
 sesizarea unor factori de risc ai familiei,
 cunoasterea relatiilor dintre membrii familiei.
Dezavantajele consultatiei la domiciliu:

 necesita mai mult timp si efort din partea medicului,
 conditiile de consult sunt dificile,
 membrii familiei necooperanti, bolnavi psihici/necooperanti,
 dificultati in aplicarea tratamentului.
Particularitatile diagnosticului la domiciliu
Medicul trebuie sa stabileasca un diagnostic pacientului nedeplasabil:
 stabileste un diagnostic clinic, in cateva minute, prin anamneza si examen
obiectiv integral,
 diagnosticul etiopatogenic este dificil de stabilit fara investigatii paraclinice,
 in cazul simptomatologiei la debut este dificil si diagnosticul clinic precoce,
 exista dificultatea de a confirma diagnosticul clinic,
 medicul are obligatia de a trata pe baza diagnosticului clinic.
Decizia terapeutica
Medicul de familie trebuie sa decida asupra unui pacient diagnosticat la domiciliu:
 poate fi tratat acasa?
 trebuie internat in spital?
Chiar si in absenta unui diagnostic precis, medicul poate decide in functie de:
 gravitatea bolii,
 gradul de interesare a functiilor vitale,
 posibila evolutie a bolii in urmatoarele ore, zile.
Decizia terapeutica
Medicul va hotara internarea in spital:
 in functie de gravitatea bolii – urgente medico-chirurgicale,
 boli ce pun in pericol viata pacientului: infarct miocardic, tromboembolism
pulmonar, accident vascular cerebral, pancreatita acuta, hemoragie digestiva, etc
 in cazul in care intampina dificultati in stabilirea diagnosticului corect,
 in cazul in care sunt dificultati in efectuarea si urmarea tratamentului,
 in cazul in care trebuie efectuate investigatii speciale – tomografie, endoscopie,
monitorizare
 la pacientul care necesita tratament special: interventie chirurgicala, protezare,
 la pacientul cu evolutie imprevizibila sau complicare a bolii (ex. Abdomen acut ce
poate deveni chirurgical)
 cand medicul are incertitudini !!?
Decizia terapeutica
Medicul va hotara tratamentul la domiciliu pentru:
 boli ce nu pun in pericol iminent viata pacientului,
 boli ce nu afecteaza grav functiile vitale ale organismului,
 boli ce nu necesita o interventie chirurgicala iminenta,
 boli ce nu necesita monitorizare permanenta,
 boli ce nu presupun o evolutie nefavorabila,
 boli cu diagnostic de certitudine,
 boli in care medicul are experienta de diagnostic si tratament,
 boli pe care medicul le poate supraveghea optim,
 bolnavi cooperanti,
 bolnavi cu conditii minime de ingrijire la domiciliu
Particularitatile tratamentului la domiciliu:
→ depinde de gradul de cooperare a bolnavului si familie si conditiile socio-
economice ale bolnavului,
→ nu poate fi supravegheat permanent,
→ Trebuie individualizat in functie de complianta pacientului
Organizarea asistentei medicale la domiciliu
Medicul va hotara ritmul vizitelor la domiciliul pentru pacient:
 in functie de tipul patologiei: acut/cronic
 in functie de diagnostic si de particularitatile bolnavului (ex. o pielonefrita acuta
la pacient cu stare generala buna este vazuta la 2-3 zile; o viroza respiratorie la un
varstnic cu insuficienta cardiaca este urmarita zilnic)
 in functie de terapia aplicata: unul din membrii echipei medic – asistent medical
va efectua terapia ce necesita cadru medical la domiciliu.
Organizarea asistentei medicale la domiciliu presupune:

 instruirea echipei de lucru (medic-asistent medical-asistent social-
ingrijiror/infirmier),
 organizarea preluarii solicitarilor de asistenta la domiciliu: registru de consultatii
la domiciliu
 Organizarea la domiciliu pacientului a unei zone de lucru care sa asigure asepsia
si antisepsia
 evidenta bolnavilor ce trebuie vizitati la domiciliu,
 trusa medicala de urgenta.
II. Asistenta medicala a familiei
Etapele de evolutie ale familiei
etapa evenimentul varsta
1 Formarea casatoria 20-30 ani
2 Extensia-evolutia nasterea primului 20-30 ani

copil
3 Extensia completa- nasterea 30-35 ani

dezvoltarea ultimului copil
4 Contractia - involutia plecarea 45-50 ani
primului copil
5 Contractia completa plecarea 50-60 ani
ultimului copil
6 Dizolvarea moartea 70-75 ani
sotului/sotiei
Asistenta medicala a familiei
In functie de cum isi indeplineste scopurile si functiile, familia poate fi:
1. După STRUCTURĂ, există:
- Familii extinse
- Familii mixte - compuse sau reconstituite
- Familii temporar dezintegrate
- Familii monoparentale (incomplete).
- Familii poligame
- Familii nucleare (complete)
2. După CLIMATUL PSIHOLOGIC:
- Familii armonioase
- Familii favorabile
- Familii problematice: în divorţ, în criză, conflictuale, cu un membru bolnav,
neasigurate, defavorizate social, cu mulţi copii/separate
- Familii nefavorabile (asociate).
3. După STRUCTURA DE ROL
- familii tradiţionale, cu o delimitare clară a rolurilor şi funcţiilor membrilor, cu
respectarea normelor şi regulilor de fiecare membru care impun responsabilitate
pentru realizarea funcţiilor, dar și cu rolul „submisiv” al femeii.
- familii moderne (egalizate), în care funcţiile şi responsabilităţile sunt egal repartizate
în raport cu capacitatea fiecărui membru și cu drepturi egale ale soţilor (femeie şi
bărbat), atât în familie cât şi în afara ei.
• După TIPUL DE COMPORTAMENT ŞI RELAŢIILE PARTENERILOR DE FAMILIE:
- FAMILIA ROMANTICĂ - relaţii armonioase, constructive;
- FAMILIA SPIRITUALĂ - domină valorile spirituale, moral creştine;
- FAMILIA PATRIARHALĂ - domină tatăl (circa 90%);
- FAMILIA „EGALITATE” - echilibru psihologic, moral, material;
- FAMILIA LIBERALĂ - rară, domină relaţii de indiferență;
- FAMILIA CU „IDOL” - copilul/ adolescentul este centrul familiei, părinţii au,
în general, un comportament exagerat, de sacrificiu, copilul creşte egoist,
dependent de părinţi, predomină „conflictele de disperare”;
- FAMILIA DE TIP „DESPOTIC’ - de obicei conduce tatăl, domină stilul
comunicării distante, obiectivele sunt realizate numai în funcţie de exigenţele şi
indicaţiile „conducătorului”
- FAMILIA „BASTION”, ”a reprezentării negative despre agresivitate şi intenţii
periculoase ale oamenilor din afara ei”. Emoţiile negative se revarsă asupra
oamenilor din exterior.
- FAMILIA „VULCAN” - relații instabile, de la atitudini persuasive, afectivitate
până la atitudine de ură, revolta, care influenţează negativ atmosfera din
familie.
• 5. FAMILII ATIPICE
• concubinajul - în care cei doi parteneri convieţuiesc, fără
legalizarea relaţiei.
• familia monoparentală
• familia fără copii
• familia vitregă - unul dintre părinţi nu este părintele natural al
copilului.
• familia cu copii înfiaţi
• familia homosexuală
3. Familia patologica:
Familia poate avea disfunctionalitatile si bolile sale, tulburarile aparand in :
Consumul de droguri – degradarea relatiei intre soti, dificultati in educarea copiilor

Factorii de care depinde sanatatea familiei
1. Membrii familiei : sanatatea biologica a membrilor familiei, sanatatea mintala a
acestora, antecedentele personale si colaterale, arborele genealogic, structura pe
varste, numarul membrilor
2. Relatiile intre membrii: comunicarea, iubirea, increderea intre soti, relatiile cu
copii
3. Habitatul familiei: aprovizionarea cu apa, curent electric, incalzirea, conditiile
igienico-sanitare
4. Alimentatia: obiceiuri, surse de aprovizionare, regimuri adecvate varstei si
activitatii,
5. Activitatea profesionala: profesia, timpul de lucru, satisfactii, suprasolicitari
profesionale
6. Odihna si timpul liber: refacerea organismului, petrecerea timpului liber,
7. Nivelul cultural: nivelul de educatie, preocuparile cultural-educative,
8. Relatiile sociale: relatiile cu prietenii, cu biserica, apartenenta la asociatii sau
societati
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE este de a recunoaşte:
1. Factorii de risc familial,
2. Comportamentul alimentar, neadecvat uneori,
3. Consumul de alcool,
4. Fumatul,
5. Sedentarismul,
6. Stressul familial,
7. Pedigree - ul familial.
• De asemenea, medicul poate lua măsuri pentru combaterea lor, în vederea
prevenţiei şi reducerii riscului de boală.
• SĂNĂTATEA FAMILIEI depinde nu numai de starea de sănătate a fiecărui
membru, dar şi de relaţiile dintre membrii familiei și de cea dintre familie și
comunitate.
• Factorii determinanţi ai stării de sănătate a familiei sunt:
• 1. Factorul biologic genetic (”zestrea genetică” de sănătate);
• 2. Habitatul comun (locuinţa);
• 3. Mediul social: condiţiile de igienă, alimentaţia, asigurarea locului de
muncă, atmosfera corespunzătoare spirituală şi psihosocială, relaţiile între
generaţii;
• 4. Stilul modern de viaţă al familiei;
• 5. Accesul la serviciile de sănătate.
• FAMILIA poate deveni şi FACTOR DE RISC asupra sănătăţii membrilor săi, prin
condiţiile: sociale, psihologice, psihosomatice, sau chiar deprinderi nocive,
care pot duce la instalarea şi agravarea patologiei familiale.
• Medicul de familie este singurul specialist care, prin natura activităţii sale,
abordează atât pacientul (individul) cât şi familia în care acesta trăieşte, şi
rezolvă problemele medicale care apar, ţinând cont de rolul familiei în
sănătatea individului.
III. Asistenta medicala a comunitatii
Factorii care pot influenta sanatatea comunitatii
categoria factori exemple
Factori naturali Fizici Temperatura, umiditate, curenti de aer, radiatii luminoase,
ionizate, ultraviolete
Chimici Aer: curat/ poluat industrial: hidrocarburi, aldehide, oxizi

de plumb, sulf, azot, pulberi de arsen, cadmiu,
mercur,cupru; poluanti ai mijloacelor de transport
Biologici Bacterii, virusuri,paraziti,
Vectori; rozatoare, insecte,animale salbatice
Factori artificiali Economici, nevoi Venit pe cap de locuitor

fundamentale, Stratificarea sociala
someri
Culturali Nivel de educatie, obiceiuri, arta, religie
Legislatie, ingrijirea sanatatii
Profesionali Pregatire profesionala, suprasolicitare, conditii de munca
Civilizatie Aglomeratie, zgomot, poluare, sedentarism, stress psiho-

social, starea drumurilor, stilul constructiilor
Asistenta medicala a comunitatii
Asistența medicală comunitară este desfășurată de următoarele

categorii profesionale:
- asistent social,
- asistent medical comunitar,
- mediator sanitar,
- asistent medical comunitar de psihiatrie,
- asistent medical de îngrijire la domiciliu, meserii atestate în COR
(Clasificarea Ocupațiilor în România).
Asistența medicală comunitară are următoarele obiective:
•- educația sanitară în comunitate,
•- implementarea unor măsuri de prevenție și profilaxie,
•- consilierea medicală și socială,
•- dezvoltarea serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu pentru nou-născut,
lehuză, gravidă, vârstnic, boli cronice invalidante.
Asistența medicală comunitară se adreseaza persoanelor neasigurate, fără

venituri, a căror număr a început să fie în creștere, cazurilor sociale, Această
asistență medicală comunitară trebuie să acopere grupa persoanelor fără
asigurare medicală, care sunt extrem de vulnerabile în fața bolii și este asigurată
de o echipă care poate fi coordonată de medicul de familie. Asistența trebuie
asigurată în general din fonduri alocate de la bugetul local, dar există și ONG-uri
care se pot implica în acest tip de asistență medicală.
Deosebiri intre asistenta medicala a individului si comunitatii
Asistenta medicala individuala Asistenta medicala colectiva

 orientata predominant catre bolnav  orientata predominant spre cei sanatosi
 orientata predominant spre organism  orientata predominant spre mediu
 pacientul se adreseaza medicului  medicul se adreseaza comunitatii
 diagnosticul clinic al individului  diagnostic interdisciplinar integral
 predomina masurile terapeutice  predomina masuri preventive
 tratament individualizat  programe de combatere colectiva
 sunt implicate specialitati medicale si implicate specialitati preventive si de

 paraclinice sanatate publica
 rezultatele sunt apreciate de bolnavi  rezultate apreciate de sanatosi
 posibilitati mari de afirmare profesionala  posibilitati mici de afirmare

Evaluarea starii de sanatate a colectivitatii
Aprecierea starii de sanatate a colectivitatii se face prin intermediul unor indicatori:
categoria indicatorii
Factorii demografici 1. Natalitate
2. Fertilitate
3. Spor natural
4. Rata casatoriilor
5. Rata divorturilor
Mortalitatea I. Generala
II. Infantila
III. Specifica
IV. Dupa cauze medicale
Morbiditatea 1) Incidenta
2) Prevalenta
3) Morbiditatea individuala
Dezvoltarea  fizica: inaltime, greutate,

 neuropsihica, performante
individuale
Evaluarea starii de sanatate a colectivitatii
Formule de calcul a principalilor indicatori de sanatate ai colectivitatii
indicatorul formula de calcul
Natalitatea nr. nascuti vii
X 1. 000
N= nr mediu locuitori
Fecunditatea Fc = nr. sarcini

X 1.000
nr femei 15-49 ani
M inf = nr decese copii 0-1 an

Mortalitatea nr nascuti vii in interval t X 1.000
infantila
Mortalitatea nr decese X 1.000
generala M. g. = nr nascuti vii in interval t
Incidenta I= nr cazuri noi de boala X 100 000

nr total persoane
Prevalenta P= nr cazuri noi + vechi X 100

nr persoane examinate
IV. Planingul familial
• Presupune consilierea persoanelor sau a cuplurilor si ajutarea acestora in a-si

alege metoda cea mai potrivita de contraceptie, a-si ingriji sanatatea sexuala
si a-si planifica, la un moment dat in viata, sarcinile.
• Se adreseaza persoanelor sănătoase: elevi, studenţi, şomeri, femei fără
venituri, femei din mediul rural cu vârsta activă sexual, de 18 – 35 de ani.
• consiliaza cuplurile asupra pericolelor reprezentate de bolile cu transmitere
sexuala (BTS).
• Ofera consiliere si informatii despre:
- Metodele de contraceptive(pilula contraceptive, prezervativul, dispositive
intrauterine)
- Masurile de prevenire a BTS: partener unic, reguli de igiena, etc
- Sfat premarital
Planning familial
• OBIECTIVE
1. informatii despre sanatatea reproducerii si planificarea familiala
2. Masuri specific de planificare familiala
3. Consiliere specifica privind metodele de contraceptive
4. Consiliere privind situatii special : contraceptia de urgenta, avort, boli cu
transmitere sexuala
5. Consiliere si indrumarea pacientilor catre serviciile de speciaitate
6. Evaluarea periodica a sanatatii reproducerii
7. Depistarea precoce a BTS
8. Depistarea precoce a cancerului de col uterin
9. Profilatia patologiei reproducerii
10. Campanii de educatie sexuala
11. Identificarea factorilor de risc pentru aparitia sarcinilor nedorite
Planning familial
• FISA DE CONTRACEPTIE cuprinde informatii privind:
- Mediul de provenienta
- Nivelul de instruire
- Situatia economica
- Sursa de informare
- Factori de risc: fumatul a >15 tigarete/zi, consum de alcool, droguri,
promiscuitate, parteneri sexuali multipli
- Antecedente obstetricale
- Antecedente personale patologice >factori de risc pentru patologia
contraceptiei (HTA, boala cardiaca congenitala, afectiuni neurologice,
psihice, afectiuni osteo-articulare majore, tumori maligne/benigne,
afectiuni genito-urinare, boli metabolice, obezitatea)
- Ex clinic pe aparate si sisteme
- Investigatii paraclinice necesare/efectuate
Planning familial
• Reguli pentru consultul de planificare a contraceptiei
- Atitudine deschisa, prietenoasa/neagresiva/non-critica

- Anamneza corecta si completa privind patologia heredo-colaterala si
personala
- Nu se face ex ginecologic, insa este necesar un ex clinic complet pe aparate
si sisteme
- Alegerea metodei contraceptive se face de catre pacienta dupa explicarea
utilizarii acestora
- Explicarea modalitatii de utilizare a metodelor contraceptive
- Stabilirea calendarului controlalelor periodice
- Confidentialitatea datelor
PRINCIPII DE PROFILAXIE ȘI
DISPENSARIZARE ÎN ASISTENȚA
MEDICALĂ PRIMARĂ
Curs 6
Cuprins:
• A. PROFILAXIA PRIMARĂ, SECUNDARĂ, TERȚIARĂ
• B. CONTROLUL MEDICAL PERIODIC AL STĂRII DE SANATATE
PROFILAXIA PRIMARĂ, SECUNDARĂ, TERȚIARĂ
=PREVENTIE
OBIECTIVE:
- promovarea stării de sănătate;
- prevenția apariției îmbolnăvirilor;
- depistarea precoce a bolilor;
- scăderea morbidității și mortalității populației.
Forme de prevenție:
- PRIMARĂ, are scopul de a preveni apariția bolii;
- SECUNDARĂ, vizează depistarea precoce a bolii;
- TERȚIARĂ, are ca obiect prevenirea apariției complicațiilor bolii.
• MEDICINA OMULUI SĂNĂTOS este apanajul exclusiv al medicinei de familie și
propune în principal PREVENȚIE PRIMARĂ
• PREVENȚIA PRIMARĂ se adresează persoanelor sănătoase și se face prin
EXAMENE DE BILANȚ (controale medicale periodice) pe grupe de vârste.
• Conform clasificării MERCK grupele de vârstă sunt impartite astfel:
- nou – născut= 0-1 lună;
- sugar= 1 lună - 1 an;
- copil mic=1-4 ani;
- copil mare=5-10 ani;
- adolescent=11-18 ani;
- adult= 19-64 ani;
- vârstnic > 65 ani
ACTIVITATEA PREVENTIVA A MEDICULUI DE
Vizeaza:
FAMILIE
1. COPII CU VARSTA 0-2 ANI
2. COPII CU VARSTA INTRE 2-18 ANI
3. LEHUZA
4. GRAVIDA
5. ADULTI CU VARSTA > 18 ANI- BILANT ANNUAL
6. PLANIFICARE FAMILIALA
7. IMUNIZARI CONFORM PROGRAMULUI NATIONAL
8. EDUCATIE MEDICO-SANITARA PENTRU COMBATEREA FACTORILOR DE RISC
(CARDIO-VASCULARI, ONCOLOGICI, ANTIDROG, ETC)
9. CONTROL MEDICAL PERIODIL AL PACIENTILOR CU BOLI CRONICE =
DISPENSARIZARE
10. DEPISTAREA ACTIVA A TBC PULMONAR
1. SUPRAVEGHEREA COPILULUI
= Urmarirea dezvoltarii fizice si psihomotorii a copilului prin examene clinice de
bilant efectuate planificat:
• La externarea din maternitate
• La 1 luna
• La 2 luni
• La 4 luni
• La 6 luni
• La 9 luni
• La 12 luni
• La 15 luni
• La 18 luni
• Perioada 2 - 18 ani, 1 dată/an (de obicei în luna de naștere).
SUPRAVEGHEREA COPILULUI
Supravegherea etapizata a copilului pe grupe de varste urmareste:
- Probleme de puericultura
- Curba ponderala
- Dezvoltarea neuro-psihica si motorie
- Diverisficarea alimentatiei
- Stabilirea programului de vaccinare
- Educarea mamei privind importanta alimentatiei natural
- Instruirea mamei privind regulile de igiena si de prevenire a
imbolnavirilor
I. SUPRAVEGHEREA NOU-NĂSCUTULUI - copilul 0 - 1 lună.
 La 24 ore de la externare - la domiciliu;
 La 4 saptămâni (1 lună) - la domiciliu sau la cabinet dacă permit condițiile atmosferice.
De regulă, aceste vizite se fac împreună cu asistenta medicală.
• a) La 24 ore de la externare:
Se au în vedere următoarele obiective:
- evaluarea stării de sănătate a nou-născutului prin: examen clinic general;
- aprecierea statusului biologic al copilului (legitim sau nu, familie organizată sau nu);
- consilierea și educația sanitară a mamei și a întregii familiii privind îngrijirea nou-născutului.
Recomandări privind:
- asigurarea condițiilor de habitat (camera copilului);
- vestimentația nou-născutului;
- tehnica îmbăierii;
- alimentația nou-născutului în raport cu: starea de sănătate a mamei; eutroficitatea nou-născutului.
Modul de alimentație: se insistă pe alimentația naturală, alăptarea exclusivă în primele 6 luni și, eventual, continuarea alăptării până la 1 an.
• b) La 4 saptămâni (1 lună)
Examinarea medicală completă are ca scop:
- bilanțul dezvoltării ponderale prin cântărire, măsurarea copilului, examen amănunțit pe aparate și sisteme;
- bilanțul dezvoltării neuropsihice.
II. SUPRAVEGHEREA SUGARULUI - 1 - 12 luni
Se urmărește:
1) Monitorizarea parametrilor antropometrici
- greutatea 2800 - 4000g la naștere;
- talie (lungime) - 50- 52 cm;
- perimetrul cranian (PC) - 35 - 36 cm;
- perimetrul toracic (PT) - 33- 34 cm.
- fontanela anterioara: 3-5 cm la naștere (se închide pana la 9-12 luni).
Aprecierea dezvoltării ponderale se face prin măsurarea acestor parametri
antropometrici și raportarea valorilor obținute la valori normale.
a) GREUTATEA - se măsoară cu cântar pentru sugari;
Normal: - în primele 4 luni, sugarul crește cu 750 g/lună;
- lunile 5-8, cu 500 g/lună;
- lunile 9-12, cu 250 g/lună;
Indicele ponderal (IP) se apreciază de la vârsta de 1 lună
IP: G reală/G ideală la un copil de aceeași vârstă.
IP este un parametru utilizat pentru aprecierea dezvoltării ponderale și,implicit, a gradului
de distrofie sau a deficitului ponderal la copil (acolo unde este cazul).
I.P. NORMAL =1= SUGAR EUTROFIC
I.P.= 1-0,9 = SUGAR SUBPONDERAL
I.P. < 0,9 = SUGAR DISTROFIC
I.P. > 1,1 = SUGAR PARATROFIC
I.P.= 0,89- 0,76 - MALNUTRIȚIE PROTEIN-CALORICĂ MPC GR 1
I.P.= 0,75 - 0,60 - MPC gr.2
I.P. < 0,60 - MPC gr.3
SUPRAVEGHEREA NOU-NASCUTULUI
b) LUNGIMEA corpului este 50-52 cm normal la naștere.
În mod obișnuit, un sugar care se dezvoltă normal, ar trebui să aibă o
creștere a TALIEI (LUNGIMII) cu:
- 5 cm în prima lună;
- 4 cm în luna a 2-a;
- 2 cm în luna a 4-a și a 5-a;
- 1 cm/lună între a 6-a și a 12-a lună.
De reținut! Sugarul crește în I an cu 22-25 cm, atingând la 1 an o
lungime de 73- 75 cm.
c) PERIMETRUL TORACIC
Normal = 33- 34 cm la naștere.Va crește în mod optim cu:
- 3 cm în I lună;
- 1 cm/lună până la 1 an.
d) FONTANELA ANTERIOARĂ
- la naștere, diametrul este de 3-5 cm, după care sa va micșora treptat;
- se va închide, în mod normal, la 9-12 luni.
2. Dezvoltarea neuropsihică la sugar

Se monitorizează dezvoltarea:
- motorie;
- socială;
- auzului;
- văzului.
3. Erupția dentară. Ritmul erupției dentare este următorul:
- incisivii mediani inferiori (2): 6-9 luni;
- incisivii mediani superiori (2): 8-10 luni;
- incisivii laterali (4): 10-12 luni;
- canini: 14-18 luni;
- primul molar: 12-14 luni;
- al doilea molar: 20-30 luni.
4. Profilaxia rahitismului: administrarea de vitamina D (Vigantol - 2 picături/zi) din a 10-a zi de viață până la
18 luni.
5. Profilaxia anemiei feriprive: la 6 luni - 0,5-1 mg/kg/zi Fe la sugarul eutrofic-se poate continua până la 1 an.
SCHEMA DE PROFILAXIE A ANEMIEI FERIPRIVE
Sugarii eutrofici - FERUM HAUSSMAN - picături (bine tolerat)
6-12 luni - 8 pic/zi (20 mg Fier/zi) - 6 luni.
Prematuri < 2500 g la naștere - timp de 10 luni
2-6 luni → 4 pic/zi Fier;
6 -12 luni → 8 pic/zi Fier.
SUPRAVEGHEREA COPILULUI 2-18 ANI
Ritmul examenelor de bilanț este de 1 dată/an.
Se apreciază:
1. Dezvoltarea staturo-ponderală
- măsurarea:
a) Înălțimea Î (lungime - înălțime în cm)
normal, copilul crește cu:
5-9 cm/an între 2-6 ani;
5,5 cm-6,5 cm/an în primii ani de școală;
”saltul prepubertar” durează 1-2 ani;
Creșterea poate fi de 8-10 cm.
De reținut! Lungimea la naștere se dublează la 4-5 ani, se triplează la
13-14 ani.
b) Greutatea
- Normal se produce o creștere de 2-2,5 kg/an, după vârsta de 2 ani.
Pentru copilul > 1 an → G= 9 +2V (V vârsta în ani).
Exemplu: Greutatea normală a unui copil de 3 ani, ar fi: 9+2x3(V)= 9+6= 15
kg.
2. Dezvoltarea neuro-psihică - apreciată în funcție de vârstă.

3. Dezvoltarea motorie si senzoriala - se face screening pentru
a) tulburări de statică posturală ale coloanei vertebrale in special între 6-14
ani:
Scolioză - foarte frecventă
Cifoză
Hiperlordoză.
De reținut! Examinarea coloanei vertebrale este foarte importanta.
b) - tulburări de acuitate vizuală la copii de 3-16 ani;
c) - tulburari metabolice- obezitate/malnutritie -6-17 ani - prin
măsurarea: greutății, înălțimii, IMC.
Recomandările MF oferă consiliere privind:
- regimul igieno-dietetic; schimbarea regimului alimentar;
- postură controlată;
- factorii de risc;
- vaccinarea;
- pubertatea - aprecierea dezvoltării sexuale,corelată cu parametrii
antropometrici.
MASURI PROFILACTICE IN
CABINETUL MEDICULUI DE
FAMILIE
CURS 7
MGVI
CUPRINS
• CATAGRAFIA VACCINARILOR
• EXAMENE PARACLINICE DE BILANT; IDENTIFICAREA FACTORILOR DE
RISC
PROGRAMUL DE IMUNIZARI
• Vaccinul=preparat biologic cu proprietăţi antigenice, care declanşează
apariţia răspunsului imun la organismele supuse vaccinarii.
• Vaccinurile convenţionale pot fi:
• - microorganisme vii atenuate
• - microorganisme inactivate
• - componente microbiene purificate, proteice ori polizaharidice
conjugate proteic
• - proteine recombinate.
VACCINOPROFILAXIA
• POATE FI:
1. În cadrul programelor obligatorii de imunizare specifice fiecarei ţari,
2. Cu ocazia declanşării anumitor focare infecto-contagioase ale căror
boli beneficiază de un vaccin corespunzător (gripa)
3. Inaintea calatoriilor planificate in tari cu risc epidemiologic ridicat
pentru anumite boli infecto-contagioase (febra galbena, malarie-
America de Sud, Africa, meningita meningococica- Armenia,
difterie, tetanus, pertusiss-Gabon) - vaccinarea se va face cu 6-8
saptamani inainte de calatorie (minim 4 sapt)
PROGRAMUL DE VACCINARE IN ROMANIA
• Schema de imunizări în România cuprinde:
• vaccinări obligatorii: vaccinarea BCG, DTP DT, antipolio, antihepatită B,
antirujeolică- rubeolică-urliană
• vaccinări obligatorii în situaţii epidemiologice speciale, în teritorii cu
risc mare de îmbolnăvire sau în caz de necesitate: vaccinare antitifoidică,
antidizenterică, antimalaric, antirabic
• vaccinări opţionale: vaccinare anti Haemophilus influenzae tip B (HiB),
antivariceloasă, antihepatită A, antigripală, antimeningococică,
antipneumococică.
PROGRAMUL DE VACCINARE IN ROMANIA
În România există un program obligatoriu de vaccinare care se desfășoară după următoarea schemă:
- primele 24 ore - Vaccin hepatitic B - în maternitate;
- 2-7 zile - Vaccin BCG - în maternitate;
- 2 luni - Vaccin hexavalent (DTP-VPI-Hib-HepB) - medicul de familie;
- 12 luni - Vaccin ROR (rujeolic-rubeolic-oreion) - medicul de familie;
- 5 ani - Vaccin tetravalent (DTP-VPI) - medicul de familie;
- 7 ani (clasa I)- DT, ROR – campanii scolare
- 9 ani (clasa III-a)– VPO, HepB – campanii scolare
- 12-13 ani (clasa a VI-a)- HPV
- 14 ani ( clasa VIII-a) - DT/DTP – campanii scolare;
- 18 ani –Hep B
- studenti anul I Facultati de Medicina, Stomatologie - hepB
VACCINARI OBLIGATORII
1. BCG - se administrează o primă doză la externarea din maternitate. Ulterior se
poate administra încă o doză, în funcţie de rezultatul testării IDR la PPD, în clasa
a 8-a.
2. DTP - se administrează, ca primo-vaccinare, la 2, 4 şi 6 luni, cu rapelul I la 12
luni şi rapelul II la 2,5-3 ani.
3. DT - se administrează la 6 - 7 ani (clasa I) şi la 13-14 ani (clasa a 8-a).
4. DT - la gravide în luna a 8-a de sarcină şi periodic adulţii de ambele sexe, ca
rapel (la intervale de 10 ani).
5. Antipolio (VPI) - se administrează ca primo-vaccinare la 2, 4 şi la 6 luni urmată
de doze de rapel la 1 şi la 9 ani (clasa a 3-a).
6. HB - se administrează la naştere, la 2 şi la 6 luni, urmat de un rapel la vârsta de
9 ani (clasa a 3-a).
7. ROR - se administrează în locul vaccinului antirujeolic, o primă doză între 12-15
luni şi o doză de rapel în clasa I.
8. anti HPV - la fetele de 12-13 ani, în clasa a Vl-a, se administrează 3 doze.
VACCINARI OPTIONALE
1. Anti - HiB - se administrează ca primo-vaccinare la 2, 4 şi 6 luni cu un rapel la 12 luni de
la ultima doză. Intre 6-11 luni, la cei nevaccinaţi anterior, se administrează 2 doze, la
interval de 4-8 săptămâni. La copiii de peste 12 luni nevaccinaţi şi la adulţii care
prezintă factori de risc se administrează o singură doză de vaccin.
2. Antivariceloasă se recomandă vaccinarea începând de la vârsta de 1 an astfel: la cei
între 1-12 ani, 2 doze la interval de cel puţin 6 săptămâni, şi o doză unică la cei peste 12
ani.
3. Antihepatită A - începând cu vârsta de 1 an şi 9 luni, o doză iniţială urmată de un rapel
peste 6 luni.
4. Antigripal - după vârsta de 6 luni, anual, înaintea sezonului gripal (luna octombrie).
5. Antipneumococică - la categoriile de risc şi la persoanele de peste 60 ani. Vaccinul
heptavalent se administrează copiilor între 2 luni şi 2 ani. Vaccinul 23-valent se
administrează de la vârsta de 2 ani.
6. Antimeningococică - la sugari şi copiii mici, cu vârsta de 2 luni - 2 ani, se recomandă
administrarea vaccinului antimeningococic C conjugat. După vârsta de 2 ani se indică
vaccinarea cu vaccin antimeningococic A + C
CONTRAINDICATII SI PRECAUTI LA VACCINARE
Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în următoarele situaţii:
- femei însărcinate - datorită riscului malformaţiilor la făt (numai dacă gradul
expunerii este foarte mare)
- administrarea de imunoglobuline cu 3 saptamani inainte sau dupa vaccinare
- persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori)
- imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie)
- Reactie pozitiva la tuberculina, infectie HIV – pt vaccinarea BCG
De retinut!
• boli acute cu evoluţie moderată sau severă, cu sau fără febră/ tratamentele
imunosupresive, chimio şi radioterapia, corticoterapia impun amânarea vaccinării
cu 3 luni
• infecţiile respiratorii uşoare, reacţiile locale uşoare şi moderate, terapia cu
antibiotice, convalescenţa bolilor acute, antecedentele postvaccinale severe în
familie, diareea nu constituie contraindicaţii.
VACCINAREA ANTI-HPV
• HPV (Human Papilloma Virus – virusul Papiloma uman) este un virus cu
transmitere sexuala care s-a dovedit a fi agentul cauzator pentru aproape
toate formele de cancer al colului uterin. Au fost identificate in laborator
mai mult de 100 tipuri de HPV, dintre care insa doar 70 sunt implicate in
infectiile la om.
• In functe de frecventa identificarii tulpinilor HPV din leziunile canceroase,
virusul se imparte in tulpini “high risk” si “low risk”.
• In cazul cancerului de col uterin s-a constatat ca doua tulpini, anume 16 si
18, sunt raspunzatoare de mai mult de 70% dintre leziunile canceroase.
VACCINAREA ANTI-HPV
• In România vaccinul a fost introdus în anul 2007, iar în anul 2008 a fost vaccinată
o parte din fetele din clasa a Vl-a
• Există două vaccinuri împotriva HPV:
- Gardasil/silgard (conţine antigene împotriva serotipuriloi 6,11,16,18 de HPV
microparticule asamblate prin recom binare genetică)
- Cervarix (conţine antigene împotriva serotipurilor 16,11 de HPV microparticule
asamblate prin recombinare genetică).
Studiile au arătat că la fetiţele din grupa de vârstă 10-11 ani, răspunsul imun al
organismului la vaccinarea anti-HPV măsurat prin nivel de anticorpi specifici anti-
HPV este de două ori mai ridicat decât la fetele şi femeile din grupa de vârstă 16-25
de ani.
• In 6% din cazuri s-au inregistrat reactii adverse majore (deces, TEP, sdr. Guillain-
Barre)
EXAMENELE PERIODICE DE BILANŢ
• Controalele medicale periodice fac parte din serviciile medicale

asigurate de medicul de familie şi au loc astfel:
• pentru copiii 0-2 ani - la externarea din maternitate, la o lună, la 2
luni, la 4 luni, la 6 luni, la 9 luni, la 12 luni, la 15 luni şi la 18 luni;
• pentru copiii 2-18 ani anual
• pentru adulţi intre 18-39 ani – o data la 3 ani, în luna de naştere a
pacientului sau în cursul aceluiaşi trimestru.
• Pentru adultii de peste 40 ani - anual
• Fiecare examen de bilanţ va consta în:
1. anamneză,
2. examen clinic general,
3. investigaţii paraclinice (teste screening)specific grupei de varsta si
sexului
Se vor face recomandări pentru unele teste paraclinice suplimentare, regim
de viaţă, consiliere pentru factorii de risc şi vaccinări.
• SCOPUL evaluării:
- Identificarea factorilor de risc;
- Combaterea factorilor de risc;
- Prevenția apariției bolii.
EXAMENE PERIODICE DE BILANT
CUM se realizează evaluarea? Prin:
1- Anamneza amănunțită;
- Istoricul de viață a persoanei;
- Istoricul de boală;
antecedente patologice
antecedente personale
antecedente heredo-colaterale
2- Examenul clinic general complet
Examen amănunțit pe aparate și sisteme;
3- Examene paraclinice de screening
-Examene de laborator
-EKG
-Probe funcționale, etc.
1. PENTRU GRUPA DE VARSTA 0-10 ANI
Screening Dietă şi exerciţii fizice

Greutatea şi înălţimea la naştere Promovarea alimentatiei la ssân / formule
îmbogăţite cu fier
Tensiunea arterială Limitarea grăsimilor şi glucidelor
Nivelul fenilcetonuriei (la naştere) Menţinerea balanţei calorice cu accent pe fructe şi
legume (peste 2 ani)
T4 / TSH (la naştere) Activitate fizică regulată
Pentru retinopatia prematurului Evitarea expunerii la diverse toxice inhalatorii
(fumat pasiv)
Pentru hipoacuzie la nou- născuţii cu risc (surditate
familială, prematuritate, suferinţă la naştere)
Testarea vederii (la 3-4 ani)
1. PENTRU GRUPA DE VARSTA 0-10 ANI – populatia cu risc
TIPUL DE POPULATIE TESTE DE SCREENING
Prematuritate sau greutate mică la naştere Hemograma
Copii care provin din mame cu infecţie HIV Testare HIV
Populaţie cu domiciliu flotant / imigranţi Hemograma, testare PPD
Contacţi TBC PPD

Fluorinarea inadecvată a apei Suplimentarea zilnică cu fluor
Familii cu istoric de cancer al pielii Evitarea expunerii la soare / folosirea de soluţii
protectoare
Cele mai frecvente cauze generatoare de deces

• cauze cu origine perinatală • anomalii congenitale • sindromul morţii subite • accidente
• 2. GRUPA DE VARSTA 11-24 ANI – populatia generala
Screening Dietă şi exerciţii
înălţime, greutate Limitarea consumului de grasimi si glucide
Tensiune arterială Balanta caloric echilibrata
Testul Papanicolau Consum de calciu pt femei
Serologie pentru rubeola sau vaccinare (fete>12 ani) Activitate fizica regulata
• GRUPA DE VARSTA 11-24 ANI – POPULATIA CU RISC

TIP DE POPULATIE TESTE DE SCREENING
Comportament sexual cu risc Testare VDRL, HIV, gonoree, chlamidia
Consum de droguri VDRL, HIV, vaccinare AHB
Contacti TBC MRF, PPD
Transfuzii de sânqe HIV, markeri pentru hepatite B şi C
3. GRUPA DE VARSTA 25-69 ANI- populatia generala
Screening
TA Talie şi greutate Colesterol seric (bărbaţi 35-65 ani, femei 45-65 ani) Test Papanicolau Test hemocult (> 5o ani)
Examenul clinic al sânilor, mamografie Evaluarea consumului de alcool Serologie / vaccinare antirubeolică (femei în
perioada fertile)
Consiliere:
Abandonul fumatului Interzicerea consumului de droguri Evitarea / limitarea consumului de alcool
Comportament sexual :
Prevenirea BTS Evitarea comportamentului sexual riscant Mijloace contraceptive pentru evitarea sarcinilor nedorite
Sanatate dentara
• GRUPA DE VARSTA 25-69 ANI-populatia cu risc
TIP DE POPULATIE TESTE SCREENING
Comportament sexual riscant
Testare VDRL, gonoree, HIV, chlamidia
Injectare de droguri Testare VDRL, HIV, hepatită B
Zone inundabile Testare hepatita A
Transfuzii de sange Screening pentru HIV, hepatită B şiC
Persoane instituţionalizate sau categorii profesionale Testare ppd, HBV
expuse
Antecedente de sarcină cu risc pentru defecte de Ecografie pt morfologie fetala

tub neural
Zone gusogene TSH, ATPO

Teste screening pentru grupele de varsta cu
risc
• Sugar şi copil mic (> 3 ani)- Semne şi simptome de hipoacuzie
• Sugar şi copil - Defecte de vedere (strabism)
• Copii - Evitarea unor carii precoce, malocluzie dentară, pierderea
prematură a molarilor de lapte, dinţi strâmbi şi tulburări de masticaţie
• Adolescenţi – Tulburari de statica vertebrala
• Adolescenţi, adulţi tineri, persoane cu risc crescut pentru depresie
Sindrom depresiv, tentative de suicid
• Fumători, consumatori de alcool - Semne şi simptome de cancer
• Vârstnici, fumători, diabetici - Simptome de AOMI
• Vârstnici - Modificări ale performanţelor fizice şi psihice
• Populaţia generală - Leziuni ale pielii cu caracteristici maligne
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC
Clasificarea factorilor de risc in populatia generala:
1. Biologici, individuali, nemodificabili
• - vârsta,
• - sexul,
• - zestrea genetică,
• - starea generală a organismului.
2. Comportamentali - modificabili
• - regimul alimentar,
• - igiena corporală,
• - igiena locuinței,
• - regimul de activitate și odihnă,
• - consumul de tutun, alcool, medicamente, droguri.
3. Alți factori:
• - utilizarea serviciilor medicale,
• - imunizările,
• - nivelul de educație sanitară,
• - temperamentul.
FACTORI DE RISC CARDIO-VASCULARI
• Necesită monitorizare obligatorie la adultul peste 40 ani.
Afectarea organelor tinta
• Afectarea organelor ţintă/boală cardiovasculară manifestări clinice
• Cardiopatie ischemica: Angina pectorală sau infarct miocardic
• Insuficienţa cardiaca
• HVS
• Boala vasculara cerebrala
• Boala vasculară periferică
FACTORI DE RISC CARDIO-VASCULARI
• În urma acestei evaluări, medicul de familie întocmește :
- Riscograma adultului;
- Consiliere și recomandări privind:
• Combaterea obezității;
• Modificarea stilului de viață;
• Reducerea aportului caloric pentru menținerea greutății corporale normale;
• Managementul dislipidemiilor (colesterol ≤ 200 mg/dl, LDL≤ 130 mg/dl la
adultul tânăr, optim sub 100 mg/dl, nivelul seric al HDL ≥ 60 mg/dl,
trigliceride < 150 mg/dl).
• Menținerea glicemiei în limite normale;
• Renunțarea la fumat și alcool;
• Reducerea sedentarismului;
• Creșterea activității fizice.
FACTORI DE RISC PENTRU BOLI RESPIRATORII
CRONICE
Factorii de risc sunt în acest caz:
• Neinfluențabili: vârsta, sexul, susceptibilitatea genetică.
• Influențabili: fumatul, expunerea la poluanți, alergeni, dieta nesănătoasă.
Fumatul este de departe cel mai important factor de risc în bolile
respiratorii cronice, în toate ţările, indiferent de nivelul lor de dezvoltare, iar
combaterea acestuia reprezintă un obiectiv major al tuturor sistemelor de
sănătate.
Principalele cauze de deces datorat fumatului în lume sunt:
- bolile cardiovasculare (1,7 mii decese anual),
- boala pulmonară cronică obstructivă (1 mii. decese anual) şi
- cancerul pulmonar (0,85 mii decese anual).
CRONICE
• Fumatul este cel mai important factor de risc în bolile respiratorii
cronice.
• La copii, fumatul pasiv crește riscul de:
- moarte subită a nou-născutului;
- boli alergice respiratorii;
- exacerbarea astmului.
• La adult, fumatul activ și pasivse asociază cu risc crescut de boli
respiratorii cronice: - BPOC, Astm bronșic, Cancer bronho-pulmonar.
CRONICE
• Alţi factori de risc din mediul de viaţă sau profesional pot induce boli
respiratorii acute(prin expunere masivă la factori iritanţi respirator) sau
cronice, cum sunt bolile interstiţiale pulmonare si pneumonitele de
hipersensibilizare (de exemplu plămânul fermierului, boala crescătorului de
păsări, boala cultivatorilor de ciuperci, sfecla, bumbacul).
• Strategia OMS pentru prevenirea şi controlul bolilor respiratorii cronice
(WHO Strategy for Prevention and Control of Chronic Respiratorv Diseases)
recomandă implementarea unor programe naţionale de identificare şi
control al principalilor factori de risc. Acestea se referă în special la
combaterea fumatului, măsuri de control ale poluării de interior şi exterior,
reducerea incidenţei infecţiilor respiratorii şi controlul expunerii la factori de
risc ocupaţionali
CRONICE
Medicul de familie va oferi consiliere și recomandări pacientilor cu risc
crescut:
• - evitarea fumatului (renunțare la fumat);
• - evitarea frigului, umezelii;
• - evitarea poluării, expunerii la alergeni;
• - stil de viață sănătos;
• - tratarea corectă a infecțiilor respiratorii.
FACTORII DE RISC SI PREVENIREA CANCELULUI DE
COL UTERIN
• în România apar anual aproximativ 2800 dc noi cazuri, 1500-1600 decese
şi peste 15 000 de paciente înregistrate cu cancer de col uterin.
• Incidenţa cancerului de col situează România pe locul doi în Europa.
• In acelaşi timp România ocupă primul loc în Europa în ceea ce priveşte
mortalitatea datorată cancerului de col.
FACTORII DE RISC SI PREVENIREA CANCELULUI DE
COL UTERIN
• Factorii favorizanţi ai apariţiei cancerul de col uterin sunt:
- Existenţa partenerilor sexuali multipli
- Debutul vieţii sexuale în adolescenţă
- - Sarcini şi naşteri multipli
- - Infecţia virală cu HPV (serotipuri oncogene 16,18, 31,45, 51,52,53 - cu frecvenţa mai
mare 16 şi 18)
- - Factori hormonali-studiile sunt controversate, se consideră ca o activitate hormonală
prelungită poate favoriza apariţia cancerului de col uterin (menopauza apărută la vârstă
înaintată).
• - Vârsta de apariţie - cancerul de col uterin poate apărea de la 20-29 de ani, cu un
maximum în decada 45-54 de ani, după care se înregistrează o descreştere.
• - Fumatul, independent de comportamentul sexual, poate fi o cauză de apariţia a
cancerului de col.
- Statutus socioeconomic scăzut
FACTORII DE RISC SI PREVENIREA CANCELULUI DE COL
UTERIN
• Prevenția presupune:
• SCREENING prin TESTUL BABEȘ-PAPANICOLAU:
• Se recomandă: în fiecare an, femeilor active sexual sau după vârsta de 18 ani. Dacă
3 determinări anuale sunt negative, se poate face testul la 3 ani.
• VACCINARE anti-HPV - la toate fetițele de la 12-13 ani
FACTORII DE RISC SI PREVENTIA CANCERULUI DE
SAN
Factorii de risc implicaţi în etiologia cancerului mamar sunt:
1. Factori genetici: mutaţiile liniei germinative a genei supresoare
tumorale p53, BRCA-1 (situată la nivelul locusului q21 al
cromozomului 17), BRCA-2 (situată pe cromozomului 17).
2. Factori endogeni : vârsta primei sarcini duse la termen, vârsta
instalării menopauzei, nuliparitatea sau prima sarcina după 30 de
ani, alăptatul considerat factor de protecţie, obezitatea, în special în
postmenopauză, tumorile benigne ale sânului (fibroadenom,
adenomul juvenil), tulburările endocrine (hipo-, hipertiroidia,
excesul estro- genic)
3. Factori de mediu: iradierea înainte de 30 de ani, dieta bogată în
proteine animale, grăsimi şi dulciuri, traumatismele mamare, mici
repetate, alcoolul, stresul.
FACTORII DE RISC SI PREVENTIA CANCERULUI
DE SAN
• Factori de protecție
• Vârsta tânără a primei sarcini;
• Alăptatul;
• Instalarea precoce a menopauzei;
• Exercițiul fizic.
FACTORII DE RISC SI PREVENTIA CANCERULUI
DE SAN
• Recomandări pentru depistarea precoce a nodulilor:
- examinarea proprie a sânilor efectuată lunar, de către toate femeile
peste 20 de ani
- examinarea clinică a sânului efectuată anual, tuturor femeilor peste
40 şi o dată la 3 ani femeilor între 20 şi 40 de ani.
- examinarea ecografică a sânului efectuată anual, tuturor femeilor
peste 40 şi o dată la 3 ani femeilor între 20 şi 40 de ani, după ce o
primă examinare ecografică nu a arătat leziuni suspecte oncogene
- examinarea mamografică a sânului efectuată anual, tuturor femeilor
peste 50 şi o dată la 1-2 ani femeilor între 40 şi 49 de ani.
FACTORII DE RISC PENTRU CANCERUL COLO-RECTAL
• Factorii de risc pentru apariţia cancerului colorectal sunt:
- prezenţa polipilor adenomatoşi la nivelul mucoasei intestinului gros
(polipoza adenomatoasa familială)
- bolile colonice inflamatorii
- existenţa în antecedente heredocolaterale a cancerului de colon
(modificări ce privesc cromozomii 17, 18, 5)
- alimentaţie bogată în grăsimi animale, colesterol şi acizi biliari
- alimentaţie săracă în fibre alimentare
- constipaţia
- iradierea
FACTORII DE RISC PENTRU CANCERUL COLO-
RECTAL
• Prevenția necesită:
• CONSILIERE:
• Modificarea stilului de viață;
• Alimentația corectă - consum de fibre alimentare și reducerea consumului de
grăsimi; creșterea consumului de fructe, legume, cereale, cu un conținut
ridicat de fibre (rol protector).
• SCREENING - se face prin testul hemoragiilor oculte.
• COLONOSCOPIA este indicată anual persoanelor peste 50 ani care
prezintă RISC FOARTE MARE (persoanelor cu predispoziție genetică,
polipoză familială, etc).
FACTORII DE RISC PENTRU CANCERUL PROSTATIC
Factori de risc:
• - bărbați, peste 65 ani:
• - antecedente hereolo-colaterale - prezența în familie a cancerului de
prostată.
Prevenția se face la bărbații între 50-70 ani, prin:
• - determinarea PSA (Antigen specific prostatic);
• - tușeu rectal;
• - ecografia de prostată
FACTORI DE RISC PENTRU HEPATITA B SAU C
• In România prevalenţa infecţiei cronice cu virus hepatic C este de
4,9%
• Depistarea şi diagnosticul precoce al acestor boli sunt necesare
pentru tratamentul precoce şi corect, în vederea evitării evoluţiei
spre ciroză hepatică sau cancer hepatic.
• Factorii de risc pentru infecţia cronică cu virusul hepatic B şi C
- transfuzii de sânge sau produse din sânge
- efectuarea unei intervenţii chirurgicale înainte de 1992
- profesii care expun la producerea unor răni artificiale sau la contactul
accidental cu sângele altor personae
- efectuarea dializei renale
- utilizarea în comun a seringilor sau acelor de către utilizatorii de
droguri
- practicarea de tatuaje sau piercing realizate în condiţii de sterilizare
neeficientă
- partener sexual infectat cu virusul hepatic B şi C, contacte sexuale
întâmplătoare neprotejate.
• Prevenirea infecţiei cronice cu virusul hepatic B şi C se poate face prin
cunoaşterea şi respectarea următoarelor reguli:
- obiectele de igienă individuală (lame-aparate de bărbierit, periuţă de dinţi,
instrumente folosite la manichiură) să fie individuale.
- evitarea folosirii în comun a acelor sau seringilor în cazul nedorit de
utilizare a drogurilor
- folosirea doar a seringilor de unică folosinţă şi a instrumentarului
chirurgical sterilizat - corect
- efectuarea tatuajelor sau piercing doar în condiţii autorizate, care să
garanteze utilizarea instrumentarului sterilizat correct
- evitarea contactelor sexuale întâmplătoare neproteja
- personalul implicat în meserii cu risc trebuie să protejeze cu mănuşi, să
evite rănirea sau înţeparea accidentală cu ace, seringi sau instrumentar
chirurgical folosit şi nesteril.
• Dacă pacienţii prezintă unul sau mai mulţi factori de risc prezentaţi
sau au valori anormale ale transaminazelor (ALT, AST) sau prezintă
anomalii hepatice la ecografia abdominală se indică efectuarea
testelor pentru depistarea infecţiei cu virus hepatic B sau C:
• AgHBs, AgHBe, Atc anti Hbe, Atc anti HCV
• Dacă rezultatele testării sunt pozitive, atunci pacientul este trimis la
medicul gastroenterology, internist sau infecţionist pentru investigaţii
suplimentare în vederea tratamentului.
MASURI PROFILACTICE IN
CABINETUL MEDICULUI DE
FAMILIE
CURS 8
MG VI
CUPRINS
• DISPENSARIZAREA GRAVIDEI SI A LEHUZEI
CONSULTAŢIA PRENATALĂ sI DISPENSARIZAREA SARCINII
NORMALE ÎN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE
Consultatia prenatala
• metoda de asistenta medicala cu un preponderent
caracter profilactic si activ,
• este necesară, obligatorie și foarte importantă
• este acordata pe toata perioada de gestatie tuturor femeilor gravide
• scopul principal este scaderea riscului materno - fetal si identificarea
sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE
1. depistarea precoce a sarcinii (de preferat înca din trimestrul I) si luarea în
evidenta a gravidei;
2. depistarea activa a factorilor de risc si încadrarea gravidei în categoria de
risc: "cu risc obstetrical mic, crescut sau sever";
3. monitorizarea periodica a sarcinii - lunar până în luna a 7-a și la 2 saptămâni
între luna a 7-a și a 9-a
4. dirijarea conditiilor de igiena generala, igiena muncii si igiena alimentatiei;
5. pregatirea fizica si psihica a gravidei pentru nastere, lehuzie si cresterea
copilului
METODOLOGIA CONSULTATIEI PRENATALE
Are ca obiectiv evaluarea stării de sănătate a femeii gravide.
Se realizeaza prin:
1. ANAMNEZA va evalua:
• istoricul de viață al femeii și sarcinii;
• antecedentele personale fiziologice: menarha (prima menstruație), datele
ultimei menstruații, sarcini anterioare, nașteri, avorturi, informații despre
naștere - naturală sau prin operație cezariană).
• antecedentele personale patologice, inclusiv cele ginecologice.
• condițiile de viață și muncă.
De reținut: Nr. sarcini = Nr. nașteri + Nr. avorturi.
- Motivele prezentarii la medicul de familie
- Depistarea semnelor si manifestarilor caracteristice sarcinii:
 Instalarea amenoreei – DUM
 tulburari digestive (greturi, varsaturi, pervertirea gustului, sialoree,
modificarea apetitului, constipatie, pirozis)
 tulburari urinare (polakiurie)
 tulburari neuropsihice (instabilitate emotionala, iritabilitate, astenie,
inversarea ritmului somn-veghe, labilitate psihica)
 modificari generale (fatigabilitate, cresterea temperaturii bazale- 37,1 -
37,70C, senzatie de gonflare si de tensiune mamara, mici edeme
palpebrale)
 Grupul sanguin si Rh-ul gravidei si sotului
 Mijloace contraceptive utilizate anterior sarcinii prezente (metode,
data începerii contraceptiei, reactii secundare )
Informare asupra conditiilor de viata (obiceiuri- tabagism, alcoolism,
consum de droguri sau medicamente; specificul alimentatiei; conditii
de locuit; situatii conflictuale în familie)
Informare asupra conditiilor de munca (microclimat, noxe
profesionale, tipul si specificul profesiei/ocupatiei, riscul
profesiei/ocupatiei, boli profesionale)
2. EXAMENUL CLINIC GENERAL
- examenul clinic amănunțit pe aparate și sisteme.
• Parametrii fiziologici generali:
o tipul constitutional
o talia (se masoara cu taliometrul)
o greutatea actuala (se noteaza cresterea în greutate = G actuala - G
anterioara sarcinii)
o pulsul si alura ventriculara
o tensiunea arteriala (în pozitia sezut si în ortostatism)
• Starea functionala a tuturor aparatelor si sistemelor organismului gravidei
• Modificarile obiective caracteristice în sarcina:
- modificari generale (masca de sarcina, pigmentarea liniei albe, aparitia de
varice sau hemoroizi, vergeturi pe abdomen sau coapse, edeme palpebrale
sau gambiere, cresterea în greutate, marirea abdomenului, pigmentarea
organelor genitale externe)
- modificari ale sânilor (cresterea si indurarea sânilor, hiperpigmentatia
areolei mamare, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery,
vizualizarea retelei venoase superficiale Haller, deformarea areolei în sticla
de ceas, formarea mamelonului, exteriorizarea unei picaturi de colostru la
exprimarea mamelonului)
3. EXAMENUL OBSTETRICAL
Examenul abdomenului:
- inspectia (marirea de volum a abdomenului si orientarea axului mare al
abdomenului)
- palparea conform manevrelor Leopold (în 5 timpi)-delimitarea fundului uterin,
examinarea continutului segmentului inferior, palparea bimanuala
- auscultatia - BCF sunt percepute de urechea examinatorului începând cu luna a 5-
a de sarcina
Efectuarea pelvimetriei externe (se va face de la luarea în evidenta a gravidei)
- este obligatoriu de efectuat la gravidele primipare
- are ca scop evaluarea starii bazinului osos si depistarea unor distocii de bazin
4. DEPISTAREA FACTORILOR DE RISC OBSTRETICAL
A. Circumstante psiho-sociale:
• sarcina nedorita
• nivel socio-economic precar
• climat afectiv negativ, familii dezorganizate
• domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de
transport de urgenta
• nerespectarea prevederilor legale privind protejarea gravidei la locul de
munca
• circumstante iatrogene (omisiuni, erori de interpretare a unei patologii,
falsificarea datelor anamnestice, mijloace diagnostice agresive, etc)
B. Factori generali:
• vârsta- primipare sub 20 ani si peste 35 ani
• paritatea- marile multipare
• talia sub 1,55 m
• greutatea sub 45 kg
• infantilism genital
• volum cardiac redus
• izoimunizare Rh sau ABO
• boli autoimune
C. Antecedente ginecologice si obstetricale:
• uter cicatricial
• malformatii sau tumori genitale
• sterilitate tratata
• incontinenta cervico-istmica
• prolaps genital, fistule genitale
• operatii plastice pe rect sau sfera genitala
• avorturi, nasteri premature în antecedente
• nasteri cu distocii mecanice, distocii de dinamica, distocii de prezentatie,
hemoragii în delivrenta, interventii obstetricale
• lehuzie cu sindrom infectios sau boala tromboembolica
• antecedente progene (copii nascuti morti sau decedati în perioada neonatala
imediata, dismaturi, macrozomi, malformati, etc)
D. Boli preexistente sarcinii:
• Cardiopatii, HTA
• anemii
• tulburari endocrino-metabolice (diabet, obezitate, hipertiroidism, etc)
• boli respiratorii
• nefropatii
• infectii cronice (TBC, lues)
• boli infectioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze, infectii
cu virus citomegalic, etc)
• hepatite cronice
• afectiuni ortopedice anterioare (deformari de coloana vertebrala, anchiloze)
E. Intoxicatii: alcool, tutun, droguri, medicamente, toxice profesionale

5. COMPLICAȚII ALE SARCINII
- care fac ca sarcina să devină în timpul evoluției o SARCINĂ CU RISC.
• crestere anormala în greutate
• crestere anormala a volumului uterului
• HTA indusa de sarcina
• hemoragii dupa saptamâna 20 de sarcina
• incontinenta cervico-istmica
• fals travaliu
• incompatibilitate RH/ABO
• interventii chirurgicale de urgenta
• boli infectioase aparute în timpul sarcinii
• rupere prematura de membrane
• sarcina prelungita cronologic
• modificarea parametrilor de laborator
6. EXAMENE PARACLINICE
- SUNT OBLIGATORII ÎN SARCINĂ la luarea în evidență și repetate la 7 luni:
- teste uzuale, plus Ag Hbs, AcHVC, testare HIV, Grup sanguin și Rh;
- ecografie - trimestrial.
FACULTATIV:
- diagnosticul infecțiilor congenitale (pentru rubeolă, citomegalovirus,
toxoplasma, etc)
- screening pentru sindromul DOWN (trisomia 21) în săptămîna 14-19;
- screening pentru defecte de tub neural (dozarea ɑ fetoproteinei) în
săptămânile 16 și 20.
Cu ocazia primei consultatii prenatale, în scopul evaluarii starii de sanatate a
gravidei, medicul de familie va solicita urmatoarele investigatii obligatorii:
1. Hemoleucograma cu formula leucocitara
2. Grupul sanguin si Rh-ul gravidei (si pentru sot, în cazul unei incompatibilitati
ABO/Rh)
3. Reactia Bordet-Wassermann sau alt test pentru lues (ex. VDRL)
4. Glicemia a jeun
5. Calcemia
6. Examenul de urina
7. Examenul secretiei vaginale (microbiologic si parazitologic)
8. Teste serologice pentru boli infectioase (titrul anticorpilor antirubeola, test
HIV, markeri virali pentru hepatita B,C,D, etc)
9. Echografia abdominala
EDUCATIA GRAVIDEI
• Importanta dispensarizarii si a participarii active a gravidei la acest act medical.
• Calendarul urmatoarelor consultatii prenatale
• Modul de viata
• Igiena personala, îngrijirea sânilor, activitatea sexuala
• Igiena alimentatiei (dieta normocalorica, echilibrata, bogata în vitamine, calciu, fier; precizarea alimentelor care trebuie evitate)
• Rolul nociv al fumatului, consumului de bauturi alcoolice, drogurilor, unor medicamente, atât asupra gravidei, cât si asupra produsului
de conceptie
• Medicamente contraindicate în sarcina (se va da gravidei o lista cu astfel de medicamente)
• Igiena muncii (din luna a 7-a si 10 zile gravida beneficiaza de concediu prenatal platit, conform dispozitiilor din Codul Muncii)
• Cresterea în greutatea pe parcursul sarcinii (în mod normal, cresterea totala în greutate pe parcursul sarcinii este de 10-12 kg,
cresterea lunara este de 1,5-2 kg , nedepasind 500 g/saptamâna în luna a 9-a)
• Posibilitatea aparitiei unor complicatii (edeme, hemoroizi, varice) si interpretarea lor de catre gravida
• Necesitatea prezentarii la medic ori de câte ori apar semne de alarma (contractii uterine dureroase, sângerari, pierdere de lichid
amniotic, edeme în repaus, crestere anormala în greutate, necorelarea vârstei gestationale cu înaltimea fundului uterin)
• Riscul expunerii la boli infecto-contagioase (mai ales la rubeola); educatie sanitara în timpul epidemiilor.
• Imunizarile (vaccinarea antitetanica, când este cazul)
• Necesitatea determinarii anticorpilor anti-D (în cazul incompatibilitatii în sistem Rh): în saptamânile 24-28 si antepartum
• Prezentarea unor materiale (carti, reviste, planse, casete video), referitoare la îngrijirea prenatala si postnatala, psihoterapie,
fizioterapie.
MONITORIZAREA GRAVIDEI-MASURI PROFILACTICE
• tratamentul anemiei (în cazul în care Hb< 11g% si Ht<35%): suplimentarea cu
preparate farmaceutice: terapie orala cu preparate pe baza de fier, acid folic,
vitamina C
• profilaxia rahitismului (în cazul fatului): alimentatie bogata în calciu, administrare
de vitaminaD si calciu
• tratamentul bacteriuriilor asimptomatice: antibiotice (ampicilina, cefalosporine,
etc, conform antibiogramei)
ALTE MASURI
• acordarea concediului prenatal din luna a 7-a si 10 zile (totalizeaza 126 zile)
• gravidele cu sarcina cu risc crescut vor fi dispensarizate separat si vor fi
monitorizate atât de catre medicul de familie, cât si de catre specialistul în
obstetrica-ginecologie din policlinica
• tratarea (în colaborare cu specialistul) a afectiunilor frecvente în sarcina care nu
necesita spitalizare (bacteriurii asimptomatice, cataruri sezoniere, anemii usoare)
• trimitere spre internare a gravidelor cu patologie proprie sarcinii (daca
afectiunile în cauza ar afecta produsul de conceptie, sarcina sau gravida)
MODUL DE VIATA IN CURSUL SARCINII
ACTIVITATEA SPORTIVĂ - sunt contraindicate: IGIENA GENITALĂ sI ACTIVITATEA SEXUALĂ
• sportul de performanta • Igiena organelor genitale va fi asigurata prin toaleta cu
apa si sapun putin degresat. Se vor evita irigatiile
• calaria vaginale.
• tenisul • Se va pastra igiena sânilor si se vor îngriji
• alpinismul mameloanele (masaj usor si prevenirea eroziunilor).
• canotajul • Activitatea sexuala este permisa cu moderatie. Se
recomanda renuntarea la raporturile sexuale atunci
• schiul când gravida prezinta contractii uterine dureroase pe
• înotul (în primele luni de sarcina) parcursul trimestrului III de sarcina.
• schiul nautic Raporturile sexuale sunt contraindicate în urmatoarele
situatii:
• plaja
• gravide cu infertilitati severe
• amenintare de avort
• avort habitual
• iminenta de nastere prematura
• în ultimele 6 saptamâni dinaintea datei probabile a
nasterii
MONITORIZAREA LEHUZELOR
LEHUZIA - este perioada din momentul nașterii până în a 40-a zi după naștere.
Lehuzele vor fi supravegheate la externarea din maternitate si la 4 saptamâni de la nasterea copilului.
Elementele clinice de supravegheat:
1. starea generala
2. temperatura: poate creste în ziua 3-4 de la nastere datorita angorjarii sânilor (furia laptelui); orice alta stare febrila la o lauza este considerata
patologica, fiind expresia unei infectii în postapartum
3. greutatea corporala
4. tensiunea arteriala
5. pulsul
6. diureza (uneori poliurie) si aspectul urinei
7. tranzitul intestinal (exista tendinta la constipatie, ceea ce favorizeaza aparitia hemoroizilor)
8. involutia uterului: în ziua 2: uterul este la nivelul ombilicului, în ziua 6 la ½ distantei ombilic-pubis, în ziua a 12 la nivelul simfizei pubiene, dupa
ziua 12 sub simfiza pubiana; la 6-8 saptamâni de la nastere are dimensiunile normale
9. aspectul lohiilor (scurgerile vaginale): au miros fad, în ziua 4-5 au culoare sanguinolenta (rubra), în ziua 15 sunt seroase (serosa), iar pâna la 4
saptamâni sunt albe (alba)
10. aspectul regiunii perineale si al plagii de episiotomie sau perineotomie (plaga trebuie sa fie supla, nedureroasa, sa nu sângereze si sa nu
bombeze, tegumentele sa fie normale)
11. aspectul plagii dupa interventie cezariana (daca femeia nu a nascut pe cale vaginala)
12. aspectul sânilor si mamelonului
13. lactatia: colostru pâna în ziua 5, apoi lapte; ciclul lactatiei: golire (7-8 minute), refractara (3 ore), de umplere (20-30 minute)
14. starea psihica: exista uneori o stare depresiva în primele 2-3 zile dupa nastere, cu anxietate, labilitate emotionala, halucinatii; daca persista
mai mult de 10 zile va fi nevoie ed consult psihiatric)
MONITORIZAREA LEHUZELOR
Ingrijirea sânilor:
• spalarea mamelonului cu apa si sapun înainte si dupa fiecare alaptare,
evacuarea sânului periodic prin supt la intervale de 3-4 ore
• în cazul ragadelor mamelonare: se suspenda suptul pentru minim 24 de
ore, timp în care femeia se mulge artificial
• furia laptelui se rezolva cu comprese reci pe sâni, analgezice, retentie
hidrica, iar pentru golirea sânului se poate recomanda Oxitocin IM
Reluarea ciclului menstrual la femeia care nu alapteaza se face dupa 6-8
saptamâni, primul ciclu fiind anovulatoriu; la femeia care alapteaza,
menstruatia se reia mai târziu, primele doua clcluri fiind anovulatorii
Reluarea contactului sexual se face dupa 40 de zile de la nastere
MEDICINA DE FAMILIE
CURS 9
MGVI
CUPRINS
• ABORDAREA UNOR SIMPTOME COMUNE ÎN CABINETUL M.F.: FEBRA,
ALERGIA, TUSEA CRONICĂ, ANEMIA
FEBRA
=creștere a temperaturii corpului > 37,4º C (valoare 37-37,4 fiind
considerată subfebrilitate) și reprezintă unul din simptomele cu cea mai
mare adresabilitate la medicul de familie și medicul urgentist.
- se însoțește de manifestări generale, precum: astenie, anorexie,
frisoane, transpirații, stare de somnolență, până la delir sau convulsii,
mai ales la vârste extreme, copii sau vârstnici.
- 30% din prezentarile la MF – 55% datorata infectiei CR
FEBRA- cauze
• Cauze infecțioase: virale, bacteriene, fungice, parazitare, etc;
• Cauze maligne: cancer renal, hepatic, leucemii, limfoame, etc;
• Cauze autoimune: lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă,
sarcoidoză, glomerulonefrită rapid progresivă, etc;
• Cauze metabolice: hipertiroidia severă- tireotoxicoza; criza
addisoniană;
• Cauze ischemice: coronariene - infarct miocardic acut, cerebrale -
accident vascular cerebral acut, periferice - ocluzie arterială acută,etc.
Atentie la febra eruptiva- potential infecto-contagios major - scarlatina,
varicela, rubeola, rujeola; apare frecvent la copii, pacienti tarati,
imunodeprimati, varstnici
ETIOLOGIA FEBREI- LOCALIZAREA INFECTIEI
1. Rino-faringiană: strănut, rinoree (secreție nazală seroasă abundentă),
coriză (nas înfundat), dureri retro-faringiene, (mai ales la deglutiție).
2. Laringiană: tuse seacă, iritativă,” lătrătoare”, răguşeală, stridor laringian
(șuier inspirator, nu expirator, ca în astmul bronșic), hipersalivație, dureri
faringiene intense, accentuate de deglutiție, uneori fenomene de insuficiență
respiratorie obstructivă, dispnee de repaus și chiar cianoză.
3. Traheo-bronșică: tuse, ce poate fi inițial seacă, iritativă, și ulterior
productivă, cu expectorație muco-purulentă, dureri retrosternală, accentuate
detuse și inspir profund, raluri bronșice, ronflante și/sau sibilante, iar când
sunt prinse și bronșiolele terminale apar fenomene de insuficiență
respiratorie, cu dispnee, polipnee, cianoză periferică și centrală (similar crizei
severe de astm bronșic).
4. Pulmonară: junghi toracic localizat, sau dureri toracice difuze, generalizate
(în bronhopneumonie), tuse neproductivă în pneumoniile interstițiale, virale,
sau productivă în cele bacteriene, raluri crepitante localizate sau diseminate.
Radiologic apar opacități pulmonare localizate, frecvent cu aspect
triunghiular, cu vârful spre hil și baza spre periferia pulmonului, sau opacități
difuze, cu tendință la confluare sau chiar abcedare, în bronhopneumonie.
5. Pleurală: junghi toracic, tuse seacă, iritativă, dureri toracice, accentuate
după tuse sau inspir profund,adoptarea unei poziții antalgice, inițial de
decubit lateral pe partea sănătoasă, ulterior, odată cu creșterea cantității de
lichid, decubit lateral pe partea bolnavă, ce permite excursia respiratorie a
hemitoracelui sănătos. Clinic se decelează matitate bazală, mobilă cu
mișcarea bolnavului, ”tăcere auscultatorie”, iar radiologic- opacitate de
intensitate crescută, supracostală, în cavitatea pleurală.
6. Auriculară: otalgii (dureri la nivelul urechii), spontane sau provocate prin
tragerea ușoară a pavilionului urechii, secreții auriculare seroase sau
purulente, diminuarea auzului, opacifierea/bombarea timpanului.
7. Digestive: dureri abdominale difuze sau localizate, grețuri, vărsături
bilioase sau cu caracter mixt , anorexie, meteorism abdominal intens
(balonare, flatulență), scaune diareice, uneori semne de deshidratare severă
(tegumente și mucoase uscate, pliu cutanat persistent, puls slab, rapid,
filiform, scăderea tensiunii arteriale).
8. Urinare: dureri vezicale și/sau lombare, uneori cu caracter colicativ, cu
iradiere anterioară, spre organele genitale, usturimi la micțiune, micțiuni
dificile (disurie) sau frecvente și în cantitate mică (polakiurie), micțiuni
frecvente nocturne (nicturie), urini tulburi, urât mirositoare, sensibilitatea
lojelor renale, puncte ureterale dureroase, manevra Giordano pozitivă.
9. Genitale: dureri pelvine, uni-sau bilaterale, sau inghinale, uneori însoțite
de lombalgii, scurgeri vaginale- albicioase, muco-purulente sau
sanguinolente, tulburări ale mentruației sau hemoragii genitale (meno-,
metroragii).
FEBRA – CAUZE PARTICULARE
I. Afectiuni cardiovasculare: dureri toracice, retrosternale, intense, FARA tuse,
nemodificate in inspir, ca o senzație de constricție toracică, dispnee, cianoză,
prăbușirea sau creșterea bruscă a tensiunii arteriale, palpitații, transpirații,
astenie marcată sau anxietate, senzația de moarte iminentă se întâlnesc în
infarctul miocardic acut. Febra persistentă însoțită de apariția de noi sufluri
cardiace sau agravarea celor pre-existente, pledează pentru endocardită
infecțioasă, iar aritmiile, tahicardia cu embriocardie, sugerează miocardita
acută, posibil virală.
II. Afectiuni neurologice: cefalee, vărsături ”în jet”, FARA greață premonitorie,
stare generală alterată, redoare de ceafă (durere la mobilizarea gâtului),
paralizie sau hemiplegie, tulburări de vedere, de vorbire, de memorie,
dezorientare temporo-spațială.
• CRITERII DE INTERNARE IN SPITAL PT COPILUL
EXAMENE PARACLINICE FEBRIL
LA PACIENTII FEBRILI • Varsta<2-3 luni
• VSH, • temperatură rectală mai mare de 39ºC, ce nu
• fibrinogen, cedează la antitermice;
• proteina-C reactivă, • copil ce plânge excesiv
• hemograma, • copil somnolent, confuz;
• culturi din produse patologice • redoare de ceafă, fotofobie;
(uroculturi, culturi spută, hemoculturi),
• ecografie abdominală, • vărsături abundente, incoercibile;
• electrocardiografie, • pete/plăci roşu închis sau violacee apărute pe
• radiolografii (pulmonare, abdominală pe
piele;
gol, renală simplă, de sinusuri anterioare • respiraţie dificilă, fără ameliorare după aspirația
frontale, etc)
secrețiilor nazale;
• copil cu convulsii, alterarea stării de conștiență.
TRATAMENTUL FEBREI
• Aspirină (acidul acetilsalicilic), cu efecte antipiretice și antiinflamatorii, dar
la doze mari, de peste 2-3 g/zi, deci atenție la riscul de hemoragie digestivă
superioară;
• Antipiretice, de tipul acetaminophen (Paracetamol), preferate deoarece nu
maschează etiologia febrei, nu alterează funcția trombocitară și nu
determină sindrom Reye la copii, precum Aspirina;
• Antiinflamatorii nesteroidiene, de tipul: Ibuprofen, Indometacin,
Ketoprofen, etc, care sunt indicate mai ales în febra asociată colicilor
renale, durerilor reumatismale/ articulare, sau în febra asociată
neoplaziilor;
• Tratamentul etiologic presupune antibioterapie țintită (conform
antibiogramei) în cazul infecțiilor, imunosupresoare în cazul bolilor imune,
cură chirurgicală și radio-/ chimioterapie, în cazul neoplaziilor și
tromboliză/fibrinoliză în cazul ischemiilor acute.
ALERGIA
• sunt depistate circa 20 000 de substanţe ce pot declanşa alergii și care
acționează pe care aeriană, inhalatorie, orală, ingestie (alimente sau
medicamente), sau pe cale cutanată.
Pseudoalergia este caracterizată prin apariția de simptome similare alergiei,
ce apar de la primul contact al organismului cu substanţa, fără producere
prealabilă de anticorpi (reacție la salicilați).
Alergiile încrucişate, când organismul reacţionează la substanţe cu structură
asemănătoare celor împotriva cărora a creat deja anticorpi, de exemplu
reacţii la consum de mere şi alune la persoanele care au alergie cunoscută
la polenul de mesteacăn.
ALERGIA – MECANISM FIZIOPATOLOGIC
ALERGIA -simptomatologie
- erupție cutanată eritemato- papuloasă, pruriginoasă, localizată sau
generalizată,
- inflamarea mucoasei nazale, faringiene, laringiene,
- senzaţii de mâncărime, cu leziuni de grataj, piele aspră
- reacție conjunctivală (înroşirea ochilor datorată dilatării vaselor de sânge),
- iritaţii/ inflamații ale mucoaselor (inclusiv nazală), strănut,
- dispnee (dificultate la respiraţie), bronhospasm, iminență de stop
respirator,
- balonare, diaree sau constipaţie,
- şoc anafilactic.
SOCUL ANAFILACTIC
• manifestarea cea mai severă a unei alergii,
• asociază colaps, tahicardie, incontinență pentru urină sau fecale, stop cardio-
respirator
• apare frecvent în cazul alergiilor la înțepăturile de insecte sau la administrarea
intravenoasă a anumitor medicamente.
• URGENTA MAJORA
SIMPTOME:
1. Debutul acut al unei boli (minute - ore), cu o implicare a pielii, a mucoaselor,
sau ambele (de exemplu, urticarie generalizată, prurit sau înroșirea feței, buze,
limbă-uvulă edemațiate) și cel puțin una dintre următoarele modificări:
A. Afectare respiratorie (dispnee, wheezing-bronhospasm, stridor, hipoxie)
B. Tensiune arterială scăzută sau simptome de afectare a organelor asociate (de
exemplu, hipotonie [colaps], sincopă)
SOC ANAFILACTIC-manifestari clinice
ALERGIA- DIAGNOSTIC
Necesită o anamneză amănunțită, corectă și un examen clinic general,
minuțios, cu realizarea unui scenariu real, ce descrie semnele premonitorii,
debutul acuzelor, perioada de stare și evoluția cu sau fără tratament.
• Testele cutanate indică reacţia pielii la diverse substanţe, dar nu pot fi
echivalate cu testele alergice respiratorii, de exemplu.
• Testele sanguine: creșterea exagerată a Imunoglobulinei E (IgE) în sânge
pledează pentru diagnosticul de alergie. Există diferite tipuri de teste de
laborator: pentru screening-ul atopiei (Phadiatop şi Phadiatop Infant),
teste pentru alergeni individuali (gluten, lapte de vacă, etc), dar și teste
pentru amestecuri variabile de alergeni (praf, fungi, polen, graminee, etc).
ALERGIA-FACTORI DE RISC
Factorii care cresc riscul de reacții alergice severe
- Stilul de viaţă: excesul de alcool, efortul fizic; droguri, AINS, inhibitorii
ECA, beta-blocante.
- Factori specifici ai pacientului: adolescența, vârsta înaintată, infecțiile
sexuale, statusul hormonal, stresul psihogen.
- Condiții preexistente: astm și alte boli dependente de IgE; boli
cardiovasculare.
Coexistenţa astmului sau a bolilor cardiovasculare reprezintă factori de
risc major pentru anafilaxii severe sau fatale.
ALERGIA - TRATAMENT
Managementul situațiilor de urgență în anafilaxie
• Evaluare ABC
• Linia I – ADRENALINA im, sc, iv
-efect asupra receptorilor α1,β1,β2
- 0,01 ml/kg greutate corporală, până la o
doză totală maximă de 0,5 ml
- se poate repeta la 5 min
• RCR in caz de stop cardio-respirator
ALERGIA - TRATAMENT
• Postura (poziția)-in functie de severitatea simptomelor: sezanda,
pozitie laterala de siguranta, Trendelemburg
• Antihistaminicele H1 și H2
• Inhalarea de beta-2 agoniști cu durată scurtă de acţiune
• Suport parenteral – solutii cristaloide isotone
• Glucocorticoizi
• Glucagon iv
• Management pe termen lung
TUSEA CRONICĂ
Tusea cronică = tusea cu durata > 8 saptamani. Este unul din cele mai
frecvente simptome la adulții care solicită un consult medical în
ambulator, fiind prezentă la 30- 40% din populație.
Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice sunt:
1. rinoreea posterioară (”sindromul picăturii postnazale”),
2. astmul bronșic
3. refluxul gastroesofagian.
Aceste trei cauze sunt responsabile de până la 90 % din cazurile
diagnosticate cu tuse cronică.
TUSEA CRONICĂ
SIMPTOME de însoțire:
- Rinoree sau nas înfundat;
- Respiraţie zgomotoasă şi dispnee;
- Arsuri esofagiene sau regurgitații acide, neplăcute;
- În cazuri rare, expectoraţie sanguinolentă
FACTORI DECLANSATORI:
Tusea începe de obicei prin stimularea receptorilor din mucoasa respiratorie de
către o substanţă iritantă: mucus, acid gastric, fixativ pentru păr, parfum,
medicamente, soluții petru curățenie, frecvent pe bază de clor, sau alimentele
condimentate.
TUSEA CRONICA-CAUZE
1. Sinuzita cronică (hipersecreţia de mucus din sinusuri).
Zilnic, glandele de la nivelul nasului, sinusurilor şi faringelui produc mucus,
care hidratează şi curăţă căile aeriene. Mucusul în exces poate determina
iritarea şi inflamaţia mucoasei căilor respiratorii, care declanşează reflexul de
tuse. Dacă hipersecreţia este cronică, și tusea poate deveni, de asemenea,
cronică.
2. Astmul bronșic este o condiție ce asociază frecvent tuse cronică, atât la
adult, cât și la copil. Dacă între crize pacientul este frecvent asimptomatic,
tusea apare de obicei în timpul crizelor astmatice, când este însoțită de
dispnee expiratorie, de tip bradipnee, cu wheezing.
Crizele astmatice sunt declanșate de obicei de expunerea la aer rece sau
substanțe inhalatorii iritante, dar și de infecții ale căilor respiratorii, virale sau
bacteriene.
TUSEA CRONICA-CAUZE
3. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este frecvent asociată cu hernia
hiatală sau alte condiții care scad presiunea sfincterului esofagian inferior, ce
favorizează contactul direct al sucului gastric acid nu numai cu esofagul, dar și cu
laringele sau căile aeriene inferioare, determinând tuse cronică prin inflamația
laringelui sau a bronhiilor. Tusea cronică face parte din manifestările atipice ale
BRGE și este citată a fi simptom unic în circa 50% din pacienţi, fiind accentuată
de poziția de decubit precoce postprandial sau nocturn.
4. Alte cauze :
• Bronşita cronică este definită ca inflamaţia cronică a bronhiilor, ce determină
tuse cu expectorație cel puțin 3 luni/an, timp de doi ani consecutiv. Tusea este
însoțită, mai ales în exacerbările infecțioase, de dispnee și expectorație
vâscoasă, muco-purulentă. Pacienţii cu bronşita cronică, frecvent foști
fumători sau fumători activi/ pasivi, prezintă un risc crescut de apariție a
cancerului bronho-pulmonar.
TUSEA CRONICA-CAUZE
• Medicația antihipertensivă Este bine cunoscut faptul că una dintre cele
mai utilizate clase de medicamente vasodilatatoare, folosite atît în terapia
HTA, cât și a insuficienței cardiace, respectiv inhibitorii enzimei de conversie
ai angiotensinei (IECA), au ca reacție adversă tusea cronică.
• IECA favorizează acumularea de bradikinină şi prostaglandine, care cresc
activitatea peptidelor proinflamatorii ( substanţa P, neuropeptidel Y) şi
determină eliberarea locală de histamină, inducând astfel activarea
receptorilor tusigeni
• Tusea poate apare destul de frecvent, la peste 20% dintre pacienţi, de la
câteva zile până la câteva săptămâni de la inițierea terapiei și dispare după
sistarea tratamentului.
TUSEA CRONICA-EX CLINIC
• obstrucție nazală prin hipertrofie de cornet sau polipoză, secreții la nivelul
faringelui posterior;
• disfonie obiectivată sau declarată de pacienți sau schimbarea tonalității vocii;
• hipertrofie amigdaliană la unii pacienți;
• iritația mucoasei laringiene sau a hipofaringelui evidențiată la
videoendoscopie sau laringoscopie directă;
• wheezing;
• expir prelungit;
• raluri ronflante – în bronșiectazii;
• raluri sibilante – în astm;
• raluri crepitante sau subcrepitante – în inflamațiile interstițiale.
TUSEA CRONICA-DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv și etiopatogenic în tusea cronică se bazează pe date
clinice și prin teste exploratorii specifice:
Teste imagistice
- Radiografia (Rx) toracică - decelează prezenţa unui cancer pulmonar,
tuberculoză pulmonară, tumori mediastinale, etc.
- Radiografia de sinusuri anterioare frontale (SAF)- susține diagnosticul de
sinuzită.
- Tomografia computerizată, eventual cu substanță de contrast, este
utilizată când Rx pulmonară nu oferă criterii de diagnostic suficiente, mai
ales în cancerul bronho-pulmonar sau trombembolismul pulmonar.
Testele funcţionale respiratorii (Spirometria)

• sunt teste simple, non-invazive, ce determină capacitatea pulmonară
totală (CPT), dar și capacitatea vitală (CV), precum și Volumul Expirator
Maxim pe Secundă (VEMS) și indicele de permeabilitate bronșică.
Aceste teste sunt utilizate pentru diferențierea bronșitei cronice de
astmul bronșic și de emfizemul pulmonar, mai ales în asociere cu testul
de bronhodilatație, cu determinarea modificării VEMS înainte şi după
inhalarea unui bronhodilatator.
Explorarea endoscopică folosește aparate flexibile, din fibre optice, cu
sursă de lumină şi o microcameră de luat vederi pentru a vizualiza căile
aeriene superioare și inferioare, după anestezie locală cu xilină 1%.
- Endoscopia nazală - evaluează leziunile mucoasei nazale și sinusurilor
nazale, cu eventuală biopsie a mucoasei și examen histo-patologic.
- Endoscopia nazo-faringiană. În acest caz, endoscopul este introdus
prin faringe şi apoi în esofag pentru a identifica refluxul gastric sau
esofagian și consecințele asupra mucoasei locale.
- Bronhoscopia, vizualizează inflamațiile sau obstrucțiile la nivelul
bronhiilor; bronhoscopic se pot face următoarele manevre: aspirație de
corp străin, lavaj bronho-alveolar și culturi, biopsii edo-bronșice și
transbronșice.
TUSEA CRONICA-COMPLICATII
Tusea cronică poate determina:

- insomnie;
- tulburări de atenție și concentrare;
- cefalee;
- ameţeli;
- transpiraţii;
- incontinență urinară;
- rareori fracturi costale, mai ales la femeile cu osteoporoză severă.
TUSEA CRONICA-TRATAMENT
Pentru a obține un rezultat terapeutic eficient, dispariția sau ameliorarea tusei
cronice survine după depistarea și tratarea directă a cauzeiterapia este doar
simptomatică, deci puțin eficientă.
A. Măsuri igieno-dietetice
*Încetarea fumatului
Deși dificil de realizat, are în general efecte benefice, dar necesită:
- Sprijin psihologic: familial și social (programe organizate);
- Consiliere nutriţională;
- Utilizarea țigării electronice sau a plasturilor cu nicotină
- Medicamente care să amelioreze simptomele de sevraj (cefalee, insomnie,
depresie, astenie, etc), ca terapia cu Bupropion (efect antidepresiv) sau cu
Vareniclina (ce actionează pe receptorii nicotinici cerebrali și scade plăcerea
produsă de fumat), dar ameliorează și simptomele de sevraj.
*Tratmentul Bolii de reflux gastro-esofagian

Necesită:
Modificări ale stilului de viaţă:
- Controlul greutăţii corporale;
- Mese reduse cantitativ, fracționate;
- Evitarea decubitului dorsal imediat postprandial;
- Evitarea alimentelor ce pot agrava refluxul: alcool, ciocolată, grăsimi,
prăjeli.
B. Masuri terapeutice
1. Antihistaminicele H1
Antihistaminicele H1 pot fi eficiente în tusea survenită pe fond alergic sau la
cei cu inflamații ale sinusurilor. De remarcat că unele antihistaminice au
efect sedativ (Tavegyl, Ketotifen, Clorfeniramin), dar par a avea efect atitusiv
mai bun decât cele de ultimă generație (Desloratadin, Bilastin, Rupatadină).
2. Corticosteroizii inhalatori (Fluticasone, Budesonide, Mometasone)
Corticosteroizii inhalatori au efect antiinflamator atât la nivel nazal cât și
bronșic, sunt eficienți pentru astmul tusiv, iar folosirea pe termen lung este
preferată corticosteroizilor pe cale orală sau parenterală, cu reacții adverse
majore: atrofie cutanată, fragilitate vasculară cu echimoze, ulcer gastro-
duodenal, depresie, osteoporoză cu risc de fracturi pe os patologic şi
cataractă.
3. Inhibitori ai secreției gastrice acide
Sunt utili pentru pacienții cu BRGE, deoarece scad secreția gastrică
acidă prin mecanisme diferite:
a) inhibitor al pompei de proton, precum Omeprazol, Esomeprazol,
Lansoprazol, Pantoprazol.
b) blocanți ai receptorilor H2- Famotidină, Ranitidină, Nizatidină.
c) prokinetice - cresc presiunea în sfincterul esofagian inferior,
reducând refluxul: Metoclopramid, Domperidon.
C. Terapii adjuvante
- Unguente toracice pe bază de camfor sau mentol;
- Siropuri de tuse, care conţin sirop de pătlagină, de muguri de brad;
- Picături pentru tuse, extras de muguri de pin;
- Ceai de tei sau ceai bronșitic cald, îndulcit cu miere de albine.
Diagnosticul și managementul tusei cronice reprezintă o adevărată

provocare pentru medicul de familie.
ANEMIA
Anemia reprezintă întotdeauna un semn al unei boli,
și NU o afecţiune propriu-zisă
- este caracterizată clinic prin paloare sclero-
tegumentară și paraclinic prin scăderea
hemoglobinei serice (Hb) și a hematocritului (Ht).
Anemia poate fi acută sau cronică, dar, de multe ori, o
depistare exactă a debutului acesteia este greu de
precizat.
ANEMIA-CAUZE
Există multe afecţiuni care pot cauza anemie, dintre care:
- hemoragii digestive, genitale, posttraumatice;
- deficitul de fier (aport scăzut, pierderi cronice, necesități crescute, etc);
- bolile inflamatorii cronice (prin sechestrarea fierului în celulele inflamatorii);
- boli renale cronice (deficit de eritropoietină, secretată de rinichi);
- hemodiluția, de exemplu în sarcină (acumularea de apă şi lichide din timpul
sarcinii diluează și aparent scade cantitatea de hematii din sânge);
- nutriţie deficitară (vitaminele şi mineralele sunt vitale pentru sintetizarea
hematiilor);
- acoolismul (implică scăderea depozitelor de acid folic, vitamina B12 şi
minerale).
Alte cauze sunt: bolile hepatice, afecţiuni care implică sângerări, talasemia,
infecţiile, cancerul, leucemiile, limfoamele, artrita, deficitul de enzime, toxinele
sau afecţiunile ereditare.
ANEMIA – DIAGNOSTIC PARACLINIC
Medicul de familie poate recomanda următoarele teste:
- hemograma completă cu nr reticulocite
- VSH
- TGO/TGP
- uree, creatinină serică
- sideremie
- examen sumar de urină
- test pentru hemoragii oculte
- ecografie abdominală
- Radiografie pulmonară
- examen ginecologic + test Babeș- Papanicolau
- endoscopie digestivă superioară +/- colonoscopie.
ANEMIA - TRATAMENT
• vizează tratarea cauzei
• Pentru anemiile feriprive de cauza benigna (hernie hiatala, afectiuni
ginecologice fara potential malign)se recomanda tratament oral cu preparate
de fier timp de 1-3 luni pentru refacerea completă a depozitelor de fier, dar
cu monitorizarea strictă, lunară, a hemogramei
In cazurile de anemie severă (ce poate fi amenintatoare de viata sau poate

agrava boli cardio-vasculare preexistente) sunt necesare transfuzii de sânge,
mai ales la vîrstnici
Celelalte tipuri de anemii vor fi tratate dupa consult si diagnostic hematologic
Medicina de familie
CURS 10
AN VI MG
CUPRINS
SIMPTOME ŞI SINDROAME FRECVENT ÎNTÎLNITE ÎN PRACTICA M.F (2):
• DISPNEEA,
• CEFALEEA,
• SINDROMUL DISPEPTIC,
• DUREREA TORACICĂ,
• DUREREA ARTICULARA
DISPNEEA
• Definiție: dificultate în respirație care,
în funcție de timpul respirator în care apare,
poate fi: inspiratorie, expiratorie sau mixtă.
Numărul fiziologic de respirații la adult este de
14-16 la bărbați și 16-18 la femei.
DISPNEEA -CAUZE
1. PULMONARE:
a) prin sdr. obstructiv: BPOC, astm
bronsic, cancer bronho-pulmonar
b) Prin sdr. restrictiv: pleurezie,
pneumotorax, fibroza pumonara
2. CARDIACE: insuficienta cardiaca, angor,
valvulopatii
3. ALTELE: hipoxie, acidoza metabolica
severa, anemia, obezitatea, leziuni ale
hipotalamusului
4. PSIHOGENE
DISPNEEA - CLASIFICARE
Polipnee (creșterea frecvenței Bradipnee (scăderea frecvenței
respiratorii) apare în: respiratorii) poate fi:
• Stări febrile A. Inspiratorie:
• Pneumotorax • Corpi străini
• Embolie pulmonară • Tumori mediastinale
• Pneumonie/bronhopneumonie • Gușă plonjantă
• Pleurezie • Edem glotic
• Boli cardiovasculare • Paralizii laringiene
• Anemie B. Expiratorie:
• criza de astm bronșic,
• bronșita cronică în criză de
bronhospasm
DISPNEEA - CLASIFICARE
Dispneea mixtă apare în:
• Acidoza metabolică (DZ dezechilibrat)
• Insuficiență renală terminală
(uremie)
• Intoxicații diverse (Paracetamol,
alcool etilic sau metanol)
• Procese tumorale intracraniene
• Insuficiență hepatică severă
• Stări terminale, agonice
MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ALE DISPNEEI
1. Prin incapacitatea unei ventilaţii
pulmonare corespunzătoare:
- rigiditatea cutiei toracice
- compresia plămânului
- obstrucția căilor respiratorii
- complianță (elasticitate) pulmonară
diminuată
- cauze neuro-musculare
2. Prin creşterea necesităților de
ventilație pulmonară:
• Febră înaltă, Hipoxie, Acidoză
de cauza pulmonara
de cauza cardiaca
DISPNEEA-CLASIFICAREA SEVERITATII
DISPNEEA DE CAUZA CARDIACA-CLASIFICAREA
Dispneea de cauză cardiacă
• Dispneea de efort - poate apare precoce în evoluţia unei boli cardiace,

frecvent valvulare, ca stenoza mitrală, fiind determinată de creşterea
presiunii în vasele pulmonare (hipertensiunea pulmonară), dar și în
insuficiența ventriculară stângă.
• Ortopneea (dificultatea de a respira în poziţie culcată) apare în fazele
avansate ale insuficienței cardiace, chiar în repaus, iar bolnavul nu
tolerează decubitul dorsal și pentru a putea respira, este silit să stea
ridicat între perne.
Dispneea de cauză cardiacă
Dispneea paroxistică, trebuie atent diagnosticată și monitorizată, deoarece

este un semn de afectare cardiacă severă. Dispneea paroxistică se poate
manifesta în trei moduri diferite:
1. Dispneea din astmul cardiac - boala cardiacă determină creșterea presiunii
în venele și capilarele pulmonare;
2. Dispneea din edemul pulmonar acut - este forma cea mai severă a
astmului cardiac, însoțită de fenomene de insuficiență repiratorie și tuse cu
expectorație sero-mucoasă, rozacee.
3. Dispneea periodică Cheyne-Stokes este caracterizată prin perioade de
hiperpnee, alternativ cu perioade scurte de apnee, ce pot apare la pacienții
cu afecțiuni cardiace sau pulmonare, dar și la cei cu sindrom de
hipertensiune intracraniană, din leziuni cerebrale profunde sau tulburări
metabolice cerebrale.
CEFALEEA
• este o durere resimtita la nivelul craniului.
• se poate manifesta intr-o anumita zona sau pe toata
suprafata capului.
• Poate fi acuta/cronica
• Poate fi
a)primara:
- cu debut în copilărie, adolescență sau la vârste tinere
- evoluează ciclic, cu aceleași caracteristici la anumite
intervale de timp.
ex. migrena, cefalee de tensiune, algie vasculara a fetei
b) secundara:
- Reprezinta un simptom NU o cauza
Ex. criza HTA, infectii ORL, afect reumatologice, afect
neurologice
CEFALEEA
• Sunt cunoscute aproximativ 200 de tipuri/cauze de cefalee, fiind o

problemă de sănătate in intreaga lume.
• Poate fi un simptom care să indice afecțiuni neurologice grave, dar poate fi
și frecvent întâlnită în rândul persoanelor sănătoase.
• Datele Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) arată că 50%-70% din
adulții cu vârsta cuprinsă între 18 şi 65 de ani în întreaga lume au avut
dureri de cap în ultimul an.
• Simptome de insotire: greaţa, vărsăturile, anorexia, sensibilitate la lumină și
zgomote, dificultăţi în vorbire şi tulburări ale somnului. La unele persoane,
această durere de cap poate fi asociată şi cu vedere înceţoşată, diaree,
crampe abdominale, paloare facială, senzaţie de căldură sau frig.
CEFALEEA
Un diagnostic corect, etiologic al cefaleei, mai ales al celei persistente,
recidivante, necesită examine de specialitate:
- Neurologic sau neurochirurgical
- Cardiologic
- ORL
- Oftalmologic
- Endocrinologic
- Boli infecțioase.
CEFALEEA - TIPURI
1. Migrena
- cel mai frecvent tip de cefalee,
- are caracter intens, pulsatil,
- localizată frontal, supraorbital, temporo-parietal,
- crize precedate de grețuri, vărsături, fotofobie,
- debutează frecvent înainte de pubertate în ≥50% din cazuri,
- rareori apare după 40 ani,
- crizele scad ca frecvență și intensitate odată cu înaintarea în vârstă,
- durata crizei este de obicei 1 - 2 zile.
CEFALEEA - TIPURI
2. Cefaleea din criza hipertensivă
- frecvent matinală, cu caracter pulsatil
- apare la creșterea bruscă a valorilor TA (TAs>160 mmHg, TAd>110 mmHg)
- localizată predominant occipital
- poate fi foarte intensă,
- însoțită de amețeli, grețuri,vărsături, fotofobie.
O cefalee instalată brusc, de intensitate mare, ce nu cedează la antihipertensive
administrate sublingual (Nifedipină, Captopril) sau injectabil (Furosemid i.v.), la
persoane cunoscute cu HTA, poate să semnifice instalarea unui accident
vascular cerebral (AVC).
CEFALEEA - TIPURI
3. Cefaleea din sinuzită
- apare ca urmare a inflamației sinusurilor fronto- maxilare,
- localizată frontal sau fronto-orbital,
- are intensitate mai mare dimineața,
- accentuată de aplecarea înainte a capului.
- cedează la AINS combinate cu vasoconstrictoare de tipul pseudo-
efedrinei, fluidifiante (ACC) și chiar antibiotice, dacă se evidențiază
clinic și radiologic semne de infecție.
CEFALEEA - TIPURI
Cefaleea psihogenă
- localizată în regiunea cervicală și vertex
- are caracter constrictiv,
- are intensitate și durată variabile (ore-zile-săptămâni)
- declanșată de emoții, efort intelectual, stări conflictuale
- apare la persoane nevrotice sau psihotice
SDR DISPEPTIC
• Dispepsia este definită ca durerea sau disconfortul abdominal
superior, având caracter persistent sau recurent și o durată de minim
3 luni. Este o afecțiune destul de frecventă în populația generală (7-
40%), doar aproximativ 50% apelând la medicul de familie, internist
sau gastroenterolog.
SIMPTOME:
- senzație de sațietate precoce
- meteorism abdominal
- grețuri
- uneori pirozis
- reflux acid sau biliar
SDR DISPEPTIC
SEMNE DE ALARMĂ în sindromul dispeptic:

- pacienți ≥ 45 de ani
- scădere ponderală
- sindrom anemic asociat
- disfagie (dificultate la înghițit)
- hemoragie digestiva (hematemeză = vărsături cu sânge digerat, în “zaț
de cafea”, sau melenă = scaune diareice negre, lucioase, ca “păcura”).
SDR DISPEPTIC - CLASIFICARE
Există 3 tipuri de dispepsie:
1. Dispepsia ca simptom al unor boli specifice: ulcer duodenal sau gastric, boală de
reflux gastro-esofagian (BRGE) cu esofagită de reflux, cancer gastric, afectiuni bilio-
pancreatice, gastrita cu Helicobacter pylori (HP), gastrite medicamentoase.
2. Dispepsia de însoțire a altor boli: litiaza biliară veziculară, tulburări de motilitate
gastro-duodenală (la pacienții diabetici-gastropareză, sau cei cu boli neurologice),
duodenita hiperemică.
3. Dispepsia idiopatică (de cauză neidentificată).
DIAGNOSTICUL de certitudine necesită îndrumare către specialistul

gastroenterolog, dacă este trenantă și cu semne de alarmă, și necesită: tranzit
baritat eso-gastro-duodenal, endoscopie digestivă superioară (EDS), teste pentru
HP- anticorpi în sânge sau antigen în fecale, ecografie abdominală, eventual
examen CT, dacă se suspectează cancer gastric sau pancreatic.
SDR DISPEPTIC - TRATAMENT
*Regim igieno-dietetic:
- Suprimarea/reducerea fumatului, alcoolului și a condimentelor
- Mese la ore regulate, reduse cantitativ,
- Alimente recomandate: carne și legume fierte sau la grătar, supe, pește slab,
brânzeturi nefermentate, fructe coapte sau compot
- Băuturi: apă plată, ceai de mușețel, sunătoare, mentă, slab indulcite.
* Medicamentos:
- Blocanți de receptori H2- Ranitidină, Famotidină
- Inhibitori de pompă de protoni: Omeprazol, Esomeprazol, Lanzoprazol,
Pantoprazol.
- Prokinetice: Metoclopramid, Domperidon.
Dacă în majoritatea cazurilor dispepsia este o afecțiune benignă, pasageră, ce
se ameliorează prin ajustarea stilului de viață, ea poate ascunde afecțiuni grave
precum cancerul gastric sau pancreatic.
DUREREA TORACICĂ
Durerea toracică este deseori simptom al unei crize cardiace
şi, de aceea, trebuie cunoscute semnele de alarmă:
- caracterul intens, apăsător, ca o constricție toracică sau
senzație de greutate mare ce apasă toracele, regiunea precordială;
eventual iradiază în spate, interscapular, alteori spre baza gâtului
sau pe membrul superior stâng- marginea cubitală;
- transpiraţii abundente, reci;
- dispnee cu polipnee;
- greţuri, vărsături;
- ameţeli, astenie;
-tahicardie (puls ≥100 /min) sau bradicardie (puls≤ 60 /min), aritmii.
DUREREA TORACICĂ-CAUZE
Nu întotdeauna durerea toracică este de cauză cardiacă.
Alte cauze, chiar mai frecvente decât cele cardiace, sunt:
1. - Dureri ale cutiei toracice, musculare sau osoase- cresc în intensitate odată cu
mişcarea, exerciţiul fizic, nevralgie intercostală;
2. - Dureri toracice cu caracter de arsură, junghi localizat, accentuate și însoţite de
tuse - în infecţiile căilor respiratorii superioare;
3. - Dureri toracice cu caracter de arsură, cu iradiere de-a lungul coastelor, însoţite
deseori de o roşeaţă pe traiectul nervului intercostal - în Zona Zoster;
4. - Durere vie într-un punct fix, costală sau vertebrală- fractură sau metastază
osoasă;
5. - Durere cu caracter de arsură retrosternală- Boala de reflux gastro-esofagian; se
ameliorează după administrarea de antiacide/ antisecretorii.
6. - Durere toracică vie, intensă cu dispnee brusc instalată poate semnifica
pneumotorax (colabarea unui plămân în hilul pulmonar).
7. - Junghi toracic cu hemoptizie și dispnee- bronhopneumonie, embolia
pulmonară, cancer pulmonar;
DUREREA TORACICĂ-CAUZE
DUREREA TORACICA -INVESTIGATII
• EKG
• RX PULMONAR
• ENZIME MIOCARDICE
• D-DIMERI
• EX. CT TORACE
DUREREA TORCICA- FRECVENTA PREZENTARII LA MEDIC
DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIACĂ
• reprezintă o urgență atunci când este asociată cu simptomele de alarmă.
- Dureri de tip anginos, cu durata de 15-20 minute, cedează la Nitroglicerină
sublingual (angina pectorală stabilă) , nu este accentuată de mișcare, tuse sau
inspir profund.
- Durerea pericardică (pericardită) este continuă, accentuată de tuse și inspir,
este însoțită de frecătură pericardică.
- Durerea din infarctul miocardic acut este prelungită, peste 20 de minute, nu
cedează la Nitroglicerină, este însoțită de senzație de moarte iminentă.
Ischemia coronariană apare ca urmare a lipsei de oxigen, în condiții de perfuzie
inadecvată, datorată aterosclerozei semnificative de la nivelul arterelor
coronare (plăci de aterom ce ocupă peste 75% din lumen), eventual însoțite de
alte condiții agravante ca: spasm arterial, tromboză arterială, hipertrofie
ventriculară stângă (din HTA), anemie.
DUREREA TORACICA CARDIACA –
INVESTIGATII SPECIFICE
• Investigații specifice necesare:
- EKG,
- Ecocardiografie,
- Radiografie toraco-pulmonară,
- Test de efort, dar nu în criza acută coronariană,
- Examinări de laborator: glicemie, profil lipidic, creatinină, hemogramă,
ex sumar de urină.
DUREREA TORACICA - TRATAMENT
Durerea toracică de cauză cardiacă necesită modificări în stilul de viaţă:
- evitarea activităţilor care solicită efort intens;
- dietă echilibrată;
- menţinerea greutății corporale normale;
- evitarea excesului de alcool şi renunţare la fumat.
- program de reabilitare fizică sub control medical;
- respectarea tratamentului medicamentos prescris.
- aplicare locală de unguente cu efect antialgic şi antiinflamator, în afecțiunile
articulare și musculare ale cutiei toracice;
- la indicație, pe termen scurt, medicamente cu efect antialgic şi antiinflamator, ca
acetaminofen (Paracetamol), antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen) sau Aspirină.
Pacienții cunoscuți cu afecțiuni gastrice sau gravidele nu pot lua decât cure scurte de
Paracetamol, și doar cu aprobarea medicului.
Pentru situaţiile de urgenţă, ca angorul instabil sau suspiciunea de infarct miocardic
acut, nu este indicat tratamentul la domiciliu, pacientul trebuie trimis rapid către
Unitatea de primire urgențe.
DURERILE ARTICULARE
Sunt cauze frecvente de prezentare la medicul de familie și asociază, pe lângă
sindromul dureros, și alte semne CELSIENE (inflamaţie, tumefacție, căldură
locală și limitarea mișcărilor articulare).
CAUZE:
- Guta -apare prin depunerea cristalelor de acid uric în articulații: artrita
gutoasă;
- Artritele: osteoartrita şi artrita septică;
- Osteoporoza - scăderea densității osoase, cel mai frecvent postmenopauză
sau postmedicamentoasă, mai ales după corticoterapie;
- Osteomielita - infecția osului;
- Bolile autoimune cu afectare articulară: artrita reumatoida, lupus
eritematos sistemic;
DURERI ARTICULARE
DURERILE ARTICULARE
• Durerile articulare pot afecta toate categoriile de vârstă, copii, adulţi sau
vârstnici.
• Sportivii pot avea dureri articulare în codițiile de suprasolicitare, pe când
pacienţii obezi sau supraponderali prezintă frecvent dureri la nivelul
articulațiilor genunchilor şi gleznelor, datorită presiunii exercitată de greutatea
excesivă.
• Deoarece durerea articulara este un simptom, nu impune neapărat un
diagnostic de urgență, importantă este depistarea cauzelor artralgiei şi
administrarea unui tratament corespunzător.
• Diagnosticul se realizează prin: anamneză și examen fizic, radiografii țintite,
imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) doar la recomandarea
medicului specialist reumatolog sau balneofizioterapeut, teste de sânge (VSH,
hemogramă, creatinină, acid uric, TGP,TGO, etc), examen de urină.
DURERILE ARTICULARE - tratament
• Terapia convenţională, care ajută la ameliorarea rapidă a durerilor
articulare, este preferabil a fi utilizată în paralel cu elucidarea
etiologiei sindromului dureros.
• Antialgicele, precum Ibuprofenul, sau relaxantele musculare
(Mydocalm, Clorzoxazonă, Diazepam) sunt frecvent recomandate
pentru controlul simptomelor uşoare.
• La pacienții cu dureri articulare severe, persistente, cu limitarea sau
chiar imposibilitatea mișcărilor articulare, mai ale asociate unor
afecţiuni cronice, se preferă administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene (Ketoprofen, Nimesulid, Meloxicam), inclusiv inhibitori
de COX2 (Celecoxib, Rofecoxib, etc) eliberate cu prescripţie medicală
(vezi capitolul ”terapia durerii”).
Dureri articulare-tratament
• Autoîngrijirea și schimbarea stilui de viață sunt esenţiale pentru
managementul durerilor articulare și creșterea calității vieții. Alimentaţia
corespunzătoare, combinată cu un program de exerciţii fizice uşoare, mers
zilnic pe jos, exerciții de stretching, ajută la creşterea mobilităţii şi
flexibilităţii articulare şi contribuie cert la ameliorarea durerilor. Metodele
alternative, precum compresele reci, plasturii antiinflamatori locali cu efect
antialgic, aduc un beneficiu minor, tranzitoriu, în cazul durerilor articulare.
• Terapia durerilor articulare cronice se realizează cu succes în țara noastră în
clinici și centre de recuperare, medicină fizică și balneologie. Ținând cont
de poziția noastră favorizată pe harta balneo-climatologiei, nu putem să nu
amintim efectele benefice ale peloidoterapiei (împachetări reci sau calde
cu nămol din lacul Techirghiol), urmate de băi în apa sărată a lacului
menționat, asupra durerilor articulare.
STRATEGIA INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE IN MF SI INTERPRETAREA
DATELOR
A. INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN MEDICINA MODERNĂ

B. ACCESUL MF LA INVESTIGAŢIILE PARACLINICE
C. CRITERIILE DE ALEGERE A INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE
D. NECESITATEA CONFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI CLINIC
E. ALEGEREA INVESTIGAŢIILOR SEMNIFICATIVE
A. INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN MEDICINA MODERNĂ
Deși este recunoscută importanța anamnezei și examenului clinic în cabinetul MF,

investigațiile paraclinice sunt absolut necesare pentru confirmarea diagnosticul pozitiv, stabilirea
diagnosticului etiopatogenic, realizarea diagnosticului diferenţial, ca şi pentru monitorizarea
evoluției și complicațiilor, atât pentru bolile acute cât și pentru cele cronice.
Nu se poate practica o medicină modernă, eficientă, fără investigaţii paraclinice țintite. Cu ajutorul
acestora, medicul de familie obţine informaţii valoroase privind modificările hematologice,
imunologice, biochimice, anatomo-patologice şi genetice, ce nu pot fi obţinute doar cu metode
clinice. Totuși, rolul investigaţiilor paraclinice nu trebuie supraestimat şi să se apeleze excesiv la
acestea, cel puțin nu înainte de a epuiza examenul fizic și anamneza. De multe ori specialiştii de
profil abuzează de numeroase investigaţii paraclinice aleatorii, fără a folosi judicios judecata
clinică, astfel încât F. Weill vorbeşte de un adevărat ”delir investigator”.
În studiul Medinet, la un număr de 58 015 consultaţii efectuate de un număr de 36 de medici
de familie, într-un interval de 1 an, s-a constatat că au fost solicitate 11 754 de analize de laborator
şi investigaţii funcţionale. Cele mai frecvente analize solicitate au fost glicemia, hemograma, VSH,
examenul sumar de urină, colesterolul total, ureea sanguină, trigliceridele serice, calciul seric,
creatinina serică, examenul coproparazitologic, urocultura; electrocoardiografia, ecografia şi
radiografia toraco-pulmonară. Cele mai frecvente boli pentru care s-au solicitat aceste investigaţii
paraclinice au fost: HTA, diabetul zaharat, anemia, infecţiile urinare, hepatopatiile cronice,
dispepsiile, cardiopatia ischemică, obezitatea, infecţiile respiratorii, şi altele.
B. ACCESUL MF LA INVESTIGAŢIILE PARACLINICE
Deoarece medicul de familie nu dispune în general de prea multe aparate şi instrumente, trebuie
să selecționeze cu atenţie investigaţiile paraclinice necesare fiecărui caz în parte. De multe ori
investigațiile se fac eșalonat, cu dificultate, deoarece pacientul din ambulator trebuie să se
deplaseze la serviciile sau laboratoarele respective, trebuie planificat, în funcție de plafoanele
existente pentru efectuarea investigațiilor.
De multe ori investigațiile trebuie efectuate ”în trepte”, de exemplu pentru a diagnostica
hipertensiunea arterială secundară, sunt necesare atât anumite investigaţii obligatorii, care se
efectuează tuturor bolnavilor cu hipertensiune arterială (HTA), dar și altele, speciale, indicate
numai la anumiţi bolnavi, ca în cazul bolnavilor cu HTA refractară, la tineri, la cei cu HTA
malignă, sau la cei la care se suspectează hipertensiune secundară.
* Investigaţiile paraclinice obligatorii în HTA

 Examen sumar de urină cu sediment
 Albuminurie
 Hemogramă
 Uree și creatinină serică
 Acid uric
 Glicemie
 Sodiul și potasiul seric
 Profil lipidic
 Radiografie toraco-pulmonară
 EKG
 Examenul fundului de ochi
 Ecocardiografie- periodic
* Investigaţiile paraclinice speciale în HTA
 Ecografie Doppler artere renale
 Angiografie renală
 Aortografie
 Dozari endocrine
 CT cerebral, examen neurologic
 Urografie iv, examen urologic.
Numărul investigaţiilor speciale este de obicei foarte mare, deoarece HTA secundară poate
avea multe cauze:
- renale (glomerulonefrite, boala polichistică renală, vasculite cu afectare renală-periarterita
nodoasă; nefroscleroza, stenoza arterei/ arterelor renale);
- endocrine- feocromocitomul, sindromul Conn, sindromul Cushing, hipotiroidia sau
hipertiroidia;
- cardiovasculare: creşterea debitului cardiac, coarctația de aortă, arterioscleroza;
- neurologice: sindromul de hipertensiune intracraniană, encefalita şi tumorile cerebrale.
După cum se poate observa, suspiciunea de hipertensiune secundară este greu de confirmat
dintr-un cabinet de medicină de familie, toate investigaţiile paraclinice speciale necesare, mai ales
că unele dintre ele, aşa cum ar fi ecografia Doppler, URO-CT sau urografia necesară diagnosticării
unei afecţiuni renale, sau a aortografiei, necesară diagnosticării coarctaţiei de aortă, se efectuează
în centre de diagnostic secundar sau terțiar.
Tocmai de aceea, medicul de familie trebuie să aibă cunoștințe vaste și actualizate, pentru a
aborda holistic pacientul, dar și să mențină permanent legătura cu medici din diferite specialități,
deoarece astfel de diagnostice necesită muncă în echipă.
C. CRITERIILE DE ALEGERE A INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE
Deoarece numărul de investigaţii posibile este foarte mare, medicul de familie ar trebui să
respecte o anumită strategie, şi uneori chiar un anumit algoritm în efectuarea investigaţiilor
paraclinice. Aaceastă strategie este mult mai importantă pentru MF, față de medicul specialist,
deoarece în general nu dispune de posibilităţi prea mari de investigaţie paraclinică a bolnavului.
Pentru îndrumarea către anumite investigaţii paraclinice este necesară inițial formularea unui
diagnostic clinic prezumptiv, și numai după trecerea în revistă a tuturor supozițiilor clinice, se trece
la treapta următoare, adică:
 se solicită doar investigaţiile care ar putea confirma/infirma diagnosticul clinic, cu
respectarea protocoalelor clinice naţionale, dacă există;
 se recurge la algoritmul de diagnostic, dacă acesta există;
 se aleg investigaţiile utile, cel mai simplu de efectuat, necostisitoare;
 dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic;
 în contextul revizuirii se va recurge la alte investigaţii;
 mai ales dacă sunt necesare investigații care nu sunt decontate de CNAS se ţine cont
de limitările pacientului (financiare sau fizice);
 MF trebuie să contacteze centrele secundare sau terțiare de asistență medicală,
serviciile specializate (planificare, programare)
 în cazul stărilor grave sau urgenţelor, se evită tergiversarea investigaţiilor.
D. NECESITATEA CONFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI CLINIC
Alegerea investigaţiilor trebuie să fie judicioasă și să încerce să confirme sau să infirme

diagnosticul clinice.
De exemplu, atunci când diagnosticul prezumptiv este de pneumonie acută virală sau
bacteriană, se va solicita radiografie toraco-plero-pulmonară postero-anterioară (eventual și de
profil, dacă se suspectează pneumonie de lob mediu) capabilă să confirme sau să infirme
diagnosticul clinic de pneumonie și să stabilească și localizarea acesteia, precum și o eventuală
complicație (de tip abces pulmonar).
Cînd se suspicionează o bolă coronariană ischemică, se va solicita electrocardiogramă,
ecocardiogafie, profilul lipidic sau chiar coronarografia (la solicitarea medic specialist cardiolog.
Dacă se suspectează o boală renală se va solicita o hemogramă, ureea, creatinina serică, acidul
uric, examenul sumar de urină cu sediment urinar, albuminuria, proba Addis, urocultura cu
antibiogramă (când este cazul), precum și ecografie reno-vezicală.
Este recomandat a se face alegerea investigaţiilor paraclinice în funcţie de sensibilitatea şi
specificitatea lor, dar ținând cont de faptul că aproape nici un test nu are o sensibilitatea de 100%,
adică pozitiv la toţi bolnavii care suferă de boala respectivă, sau specificitatea de 100%, de a fi
negativ la toţi cei care nu suferă de boala respectivă, pentru precizarea diagnosticului, medicul de
familie trebuie să aleagă investigaţiile care au cea mai mare sensibilitate şi specificitate.
Medicul de familie este obligat prin natura meseriei lui și a dotării cabinetului medical la nivel
de asitență primară, să efectueze investigaţiile paraclinice doar după epuizarea investigaţiilor
clinice. Nu se trimite pacientul la investigaţie radiologică, la investigaţiile de laborator sau la
explorările funcţionale înainte de a epuiza examinarea clinică a bolnavului, care să ridice
suspiciunea de pneumonie sau brohopneumonie.
Diagnosticul clinic rămâne, deci, esențial în practica medicului de familie. De exemplu, pentru
a stabili diagnosticul de adenom de prostată şi efectua diagnosticul diferenţial cu cancerul de
prostată, medicul de familie nu trimite direct pacientul la specialistul urolog, ci trebuie să efectueze
mai întâi un diagnostic clinic foarte amănunţit, care să cuprindă un tuşeu rectal şi calendarul
micţional. Ulterior MF solicită anumite investigaţii paraclinice, cum ar fi ecografia abdominală,
examenul de urină, creatinina serică, etc. Doar atunci când tuşeul rectal și examenul ecografic
evidențiază posibilitatea existenţei unui cancer de prostată, el va recurge la dozarea antigenului
prostatic (PSA), la urografie şi la puncţie, pe care le va efectua numai cu ajutorul specialiştilor
urologi.
În contextul numărului crescut de boli (inclusiv a bolilor rare) şi de investigații posibile,
diagnosticul etiopatogenic a devenit din ce în ce mai laborios, fapt ce recomandă investigarea în
etape a bolnavului, fiecare etapă având rolul de a restrânge treptat aria de diagnostic, până când se
stabilește diagnosticul de certitudine.
PRINCIPII DE MANAGEMENT PE TERMEN LUNG A BOLILOR CRONICE
ÎNMEDICINA DE FAMILIE
A. PARTICULARITĂŢILE BOLILOR CRONICE

Spre deosebire de bolile acute, care au în general o etiologie mai clară, și pot beneficia de o evoluție
scurtă și un tratament adecvat, care să ducă la vindecare, bolile cronice au o etiologie mult mai
complexă, multipli factori de risc, de multe ori imposibil de influenţat. În plus, bolile cronice nu
beneficiază de cele mai multe ori de un tratament etiologic, ci doar de unul simptomatic, care
determină doar ameliorarea procesului patologic, de aici evoluţia foarte îndelungată, cu multiple
complicaţii, care pot pune în pericol viaţa pacientului.
Particularităţile bolilor cronice
 Au de obicei o etiologie plurifactorială
 Factorii de risc sut foarte răspândiţi, ueori neinfluenţabili
 Nu au de obicei un tratament etiologic
 Beneficiază doar de un tratament patogenic
 Tratamentul patogenic nu vindecă de obicei boala
 Au o evoluţie îndelungată, cu caracter progresiv
 Determină frecvent apariţia unor complicaţii, unele urgente
 Pot prinde alte aparate şi organe, au caracter extensiv
 Pot facilita apariţia altor boli
 Necesită frecvent abordare integrală, interdisciplinară
 Necesită implicarea pacientului și a familiei în tratamentul bolii sale.
Majoritatea bolilor cronice cu care se confruntă MF în practica medicală de zi cu zi, precum

hipertensiunea arterială, obezitatea, diabetul zaharat. cardiopatia ischemică, bronhopneumopatia
cronică obstructivă, ulcerul gastro-duodenal, hepatopatiile cronice, boala cronică de rinichi, bolile
psihice şi cancerul, au o etiologie multifactorială, adică multipli factori de risc, interni și externi.
În bolile acute, chiar complicate, legătura de cauzalitate este în general mai uşor de stabilit,
infecția urinară fiind produsă de o bacterie, Gram negativă în general, criza de astm bronşic de
contactul cu alergenul, iar şocul hipovolemic de pierderea masivă, bruscă, de lichide. În bolile
cronice legătura de cauzalitate este mult mai greu de stabilit, deoarece apar pe fondul unor factori
de risc interni (vârsta, sexul, factorii genetici, dislipidemia familială, etc), dar sub acțiunea unor
factori de risc externi, de obicei nişte factori obişnuiţi, foarte răspândiţi, cum ar fi: consumul
excesiv de sare, grăsimi, dulciuri, alcool, fumatul, sedentarismul, expunerea la soare şi stresul.
Acești factori externi, prin suprasolicitarea îndelungată a unor mecanisme de reglare, reuşesc să
determine în timp apariţia unor tulburări, ce necesită intervenția unor mecanisme compensatorii,
care, la rândul lor, vor suprasolicita alte mecanisme de reglare şi astfel fenomenele patologice se
accentuează și se înlănțuie, determinând apariţia proceselor patologiceîn diferite aparate şi sisteme.
Factorii de risc externi nu sunt de obicei suficienți pentru a determina instalarea bolii cronice,
ci necesită întrepătrunderea cu factorii de risc interni, în special cu factorii genetici, considerați
factori de risc primar. De exemplu, în hipertensiunea arterială, factorii de risc genetici sunt
responsabili în proporţie de 30-60% de etiopatogenia bolii, existând familii care au o predispoziţie
pentru HTA și decese la vârste relativ tinere, de cauză cardio-vasculară. S-a constatat faptul
că,atunci când ambii părinţi au HTA, şansele ca urmaşii lor să aibă hipertensiune arterială sunt de
46%, iar dacă numai unul dintre părinţi a avut hipertensiune arterială, şansele ca urmaşii lor să aibă
HTA scade la 28%. În ultimii ani s-au descris multe variante genetice ale moleculei de angiotensină
implicate în HTA esenţială şi multe alți factori care contribuie la apariția HTA la vârste tinere.
Peste 50% dintre bolnavii cu diabet zaharat (DZ)au antecedente heredo-colaterale de diabet.
Au fost descoperite mai multe gene din sistemul HLA, implicate în etiopatogenia diabetului, cele
mai multe find gene de pe braţul scurt al cromosomului 6 (DR3, DR4 şi DQW8), care intervin în
reglarea proceselor imunitare. De asemenea genele responsabile de sinteza insulinei, de pe
cromosomul 11, precum şi genele răspunzătoare de sinteza receptorilor insulinici. de pe
cromosomul 19 sunt implicate în apariția DZ.
În apariția cancerului mamar s-a constatat intervenţia genelor BRCA1 şi BRCA2, a căror
modificare este prezentă numai la 7% dintre femeile din populația generală, dar la majoritatea
femeilor care au cancer de sân.
Factorii de risc externi nu trebuie nici ei neglijați, deoarece marea majoritate pot fi corectabili,
dacă sunt depistați precoce, precum: sedentarismul, fumatul, excesul de alcool, alimentaţia
necorespunzătoare, consumul crescut degrăsimi animale, stresul psihice, poluarea, infecţiile
respiratorii repetate, expunerea excesivă la radiaţiile solare, unele medicamente, etc.
B. MONITORIZAREA - DISPENSARIZAREA BOLNAVILOR CRONICI
Se realizează de către medicul de familie, prin controale medicale periodice.

1. MONITORIZAREA BOLILOR CARDIO-VASCULARE - se face prin:
a) examen clinic general
b) examen clinic:
• CORD: inspecție, palpare, percutie, ascultație.
• ARTERE PERIFERICE: palpare, ascultație.
• SISTEM VENOS - inspectie, palpare.
• Măsurarea corectă a tensiunii arteriale la ambele brațe, în clino- și ortostatism
 Măsurarea frecvenței cardiace, depistarea aritmiilor.
c) EKG (electrocardiogramă); oscilometrie.
d) Radiografie cord-pulmon.
e) Test de efort;
f) Ecografie cord - îndrumare către specialist.
g) Examen fund de ochi.
h) EXAMENE DE LABORATOR - cu accent pe: metabolismul glucidic, lipidic, funcția
renală, examen sumar de urină.
2. MONITORIZAREA BOLILOR RESPIRATORII CRONICE

b) examenul clinic al aparatului respirator: inspecție, palpare, percuție, ascultație
c) Explorări:
• RADIOGRAFIE TORACO-PULMONARĂ.
• PROBE VENTILATORII RESPIRATORII- Spirometrie
• TESTE ALERGOLOGICE - dacă este cazul
• EXAMENE DE LABORATOR - Hemograma, VSH, culturi spută, gazometrie sanguină.
3. MONITORIZAREA BOLILOR DIGESTIVE

1) examen clinic general
2) examen clinic aparat digestiv - inspecție; palpare; percuție; auscultație
3) ecografie abdominală
4) esofago-gastro-duodenoscopie sau colonoscopie - după caz.
5) examene de laborator :
a. hemogramă, VSH;
b. glicemie;
c. teste hepatice- TGP/TGO, Bilirubină totală și directă, electroforeza proteinelor serice,
fosfatază alcalină, GGT;
d. teste de coagulare;
e. markeri virali sau tumorali- AgHBs, Ac antiVHC, test HIV, alfa-fetoproteina, antigen
carcino-embrionar.
4. MONITORIZAREA BOLILOR RENALE

1) Examen clinic general, cu palparea lojelor renale, a punctelor ureterale, manevra Giordano
2) Ecografie reno-vezicală
3) Examene de laborator: teste funcționale renale; examen sumar urină; urocultura cu
antibiogramă; microalbuminuria/ proteinuria; proba Addis; PSA / marker pentru prostată.
4) RADIOGRAFIE RENALĂ SIMPLĂ sau UROGRAFIE I.V.
5. MONITORIZAREA DIABETULUI ZAHARAT

1) Examenul clinic complet
2) Examene de laborator: glicemie, glicozurie, explorarea funcției renale, profil lipidic.
3) Evaluarea cardio-vasculară periodică
4) Examen oftalmologic periodic (fund de ochi) - anual
5) Examen neurologic periodic
6) Consult la medicul specialist de diabet - la 6 luni - dozarea Hemoglobinei glicozilate HbA1c
; microalbuminurie pe 24 ore.
7) Anual - internare dacă este nevoie pentru evaluare completă
6. MONITORIZAREA BOLILOR DE COLAGEN

1) Examen clinic complet
2) Consultație și evaluare periodică de către medicul reumatolog
3) Examenul radiologic al articulațiilor și cord-pulmon.
4) Examenul echografic
5) Examene de laborator: hemograma; teste de inflamație; teste imunologice și serologice
specifice; teste funcționale renale; teste funcționale respiratorii.
6) Supravegherea și monitorizarea atentă a medicației specifice, reacțiilor adverse.
7. MONITORIZAREA NEOPLAZIILOR presupune colaborarea permanentă cu medicul oncolog.
1) Examen clinic complet - pentru depistarea precoce a recidivelor sau a metastazelor.
2) Identificarea reacțiilor adverse ale terapiei specifice și combaterea acestora.
3) Examene de laborator: hemograma, glicemia, probe renale, probe hepatice, markeri tumorali;
4) Explorări imagistice- radiologie; ecografie, tomografie, RMN.
8.MONITORIZAREA BOLILOR NEUROLOGICE implică

2) Examen oftalmologic periodic (examen FO)
3) Examen neurologic periodic - efectuat de medicul specialist neurolog
4) Examene de laborator: hemograma, glicemia, lipidograma, probe renale, teste de coagulare.
9.MONITORIZAREA BOLILOR PSIHICE

1) Consultație medic psihiatru
2) Monitorizarea evoluției, a reacțiilor adverse la tratament; examen clinic complet, periodic.
Combaterea factorilor de risc interni şi externi este un deziderat greu de îndeplinit, deoarece
sunt extrem de răspândiţi în rândul populaţiei generale şi în mediul de viaţă şi de muncă al omului
modem. Unii factori de risc, precum: vârsta, sexul şi predispoziţia genetică nu pot fi influenţaţi,
iar alţi factori de risc, aşa cum ar fi poluarea şi stresurile psihosociale, sunt foarte greu de influenţat.
Din nefericire, nici ceilalţi factori de risc, care depind de individ, precum: alimentaţia
necorespunzătoare, consumul crescut de sare, consumul excesiv de alcool, fumatul şi
sedentarismul, ar necesita schimbarea stilului de viaţă, lucru foarte dificil, deoarece individul
sănătos nu prea este dispus să-şi schimbe stilul de viaţă, chiar dacă știe că acest lucru poate
determia într-un viitor apropiatla apariția unei boli cronice.
Și faptul că factorii de risc necesită un timp foarte îndelungat de acțiune pentru a putea produce
boala, crează iluzia falsă că ei nu sunt chiar atât de periculoşi, şi de aceea foarte puţini indivizi vor
renunţa la fumat, la consumul crescut de alcool, sau la sedentarism, în favoarea exerciţiului
fizic.Cu toate aceste impedimente, MF trebuie să depună toate eforturile pentru a identifica şi a
combate în timp util factorii de risc, pentru a preveni apariția bolilor cronice.
Este cunoscut faptul că o serie întreagă de boli, ca: ateroscleroza, boala cronică de rinichi,
poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, cataracta şi insuficienţa cardiacă, au un caracter
progresiv, iar degradarea treptată a țesuturilor respective va duce treptat la pierderea funcțiilor
organului respectiv. De aceea, managementul bolilor cronice are drept scop nu numai oprirea, sau
măcar încetinirea procesului patologic, dar și împiedicarea tendinţei de a prinde tot mai multe
aparate şi organe din vecinătate, sau cu care sunt interconectate. Astfel, pe lângă boala de bază,
pot să apară treptat o scrie întreagă de alte boli, determinate, sau favorizate de boala iniţială. De
exemplu, în evoluția ei, hipertensiunea arterială, atacă 3 organe țintă pricipale: cordul, unde
determină cardiopatie hipertensivă și, treptat insuficienţă cardiacă, creierul- encefalopatie HT,
AVC ischemic sau hemoragic, demență mixtă, și rinichiul - nefroangioscleroză hipertensivă, cu
evoluție spre insuficienţă renală cronică, cu necesar de dializă.
În contextul evoluţiei foarte îndelugate, a caracterului progresiv şi extensiv al bolilor cronice,
bolnavii cronici au frecvent multiple comorbidități, fiind greu de monitorizat și de tratat. De
exemplu, un pacient poate avea în acelaşi timp hipertensiunea arterială, cardiopatie ischemică, cu
insuficienţă cardiacă congestivă,, diabet zaharat tip 2, glaucom şi adenom de prostată. De aceea,
MF are misiunea dificilă de a realiza o abordare integrală a bolnavului cronic, de a descoperi toate
bolile de care suferă bolnavul, conexiunile dintre acestea, și ulterior, să elaboreze strategia
terapeutică adecvată patologiei complexe, ținând cont și de interacțiunile medicamentoase, de rata
scăzută de metabolizare sau eliminare a acestora. De exemplu, nu trebuie să trateze doar criza de
lombosciatică, care este trecută pe primul plan de către bolnav, datorită durerilor intense cu
impotență funțională, şi să ignore hipertensiunea arterială de care suferă bolnavul, mai ales că
tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene ar putea duce la creşterea tensiunii
arteriale și ar putea decompensa o insuficiență cardiacă anterior nedecelată, cordul fiind inițial
compensat. Trebuie să nu uităm faptul că în, timp ce specialiştii de profil se ocupă de o boală la
diferiţi bolnavi, medicul de familie trebuie să aibă competențele și calitățile necesare de a controla
mai multe boli la acelaşi bolnav.
Când bolnavul cronic, ce trebuie abordat integral, se decompensează și pot apare complicații
severe, trebuie spitalizat și abordat interdisciplinar.
Studiile efectuate de J. Ph. Assal şi A Golay au arătat faptul că, pe lângă abordarea biomedicală,
bolnavul cronic trebuie monitorizat şi în plan psihologic pentru stabilirea tipului de personalitate
șiurmărirea modului în care reacţionează faţă de boala lui, a tulburărilor psihopatologice pe care
aceasta le-a produs, care sunt resursele sale psihice, speranțele legate de succesul actului medical
și calitatea vieții lui, precum şi stabilirea rolului pe care este dispus să-l joace în managementul
bolii sale.
Deoarece bolnavii cronici tratați ambulator, desfășoară de obicei o anumită activitate profesională,
MF trebuie să stabilească și modul în care bolnavul mai poate efectua această activitate, precum şi
faptul că activitatea profesională poate influenţa negativ evoluţia bolii. În acest context, MF poate
să îndrume pacientul pentru expertizarea capacității de muncă și pensionare temporară sau
permanentă pe caz de boală sau handicap.
Un alt lucru foarte important este faptul că bolnavul trăieşte, se îmbolnăveşte şi de obicei se
vindecă, într-unmediu familial, care, prin structură și funcții, poate favoriza, sau dimpotrivă poate
îngreuna, vindecarea bolii. De aceea, tot MF este cel care va trebui să stabilească situaţia familială
a bolnavului, modul în care boala afectează situaţia familială a acestuia, precum şi modalitatea prin
care familia să îl susţină pe bolnav în respectarea tratamentului. În plus, fiecare pacient ocupă o
anumită poziţie socială, iar factorii sociali influenţează apariția și evoluția unei boli, deci medicul
de familie trebuie să încerce să stabilească nu numai modul în care boala poate afecta poziţia
socială a bolnavului, cât şi efectele factorilor socio-economici sau culturali asupra evoluţiei şi
tratamentului bolnavului.
Medicul de familie realizează o abordare centrată pe pacient, ocupându-se nu numai de boală în
sine, ci de complexul de boli pe care le are bolnavul, precum şi de combaterea factorilor de risc
care au intervenit în etiopatogenie, realizând o abordare bio-psiho-socială a bolnavului. MF trebuie
să urmărească nu numai îmbunătățirea semnelor clinice și biologice ale bolnavului, ci şi creşterea
calităţii vieţii bolnavului şi integrarea deplină a acestuia în familie, în profesie şi în societate.
Chiar dacă şi în bolile acute pacientul trebuie să participe la îngrijirea bolii sale, în bolile cronice
rolul pacientului este mult mai important. După cum arată E. Verheecke, în tratamentul unei boli
pot interveni o serie întreagă de factori interni, reprezentaţi de resursele şi de acţiunile pacientului
şi o serie întreagă de factori externi, reprezentaţi de resursele şi de posibilităţile medicului sau ale
familiei, ce poate interveni în îngrijirea bolnavului.
Datorită evoluţiei foarte îndelungate a bolilor cronice, care poate modifica posibilitatea
bolnavului de a face faţă problemelor sale curente, pe lîngă tratamenul medicamentos, este frecvent
necesară consilierea psihologică şi socială a bolnavului cronic, cu influenţe foarte importante
asupra evoluţiei bolii. De exemplu, după cum arată D. Spiegel, bolnavele cu cancer de sân cu
metastaze, care au beneficiat de o terapie de susţinere psihologică, au spraviețuit de două ori mai
mult decât bolnavele cu cancer de sân la care nu s-a aplicat o terapie de susţinere.
În concluzie, pentru a putea realiza un management optim al bolilor cronice, medicul de familie
are misiunea de a organiza o acțiune care să cuprindă:
- depistarea cât mai precoce bolilor cronice,
- evaluarea integrală a bolnavului,
- practicarea unei medicine bazate pe dovezi,
- confirmarea diagnosticului prin metode adecvate, cât mai puțin costisitoare,
- să descopere toate bolile asociate,
- să realizeze un diagnsotic diferenţial cât mai complet,
- să facă o sinteză diagnostică, conexiunile dintre toate bolile prezente,
- să realizeze o ierarhizare a bolilor respective, funcţie de gradul lor de evolutivitate și de
agresivitate,
- să evalueze posibilitatea de implicare a altor aparate şi sisteme în procesul patologic,
- să prevină și descopere precoce complicaţiile,
- să depisteze și adopte atitudinea adecvată în urgenţele medico-chirurgicale,
- să evalueze posibilitatea de apariţie a unor stări de invaliditate.
TRATAMENTUL BOLILOR CRONICE
Tratamentul bolilor cronice se deosebeşte cel al celor acute nu doar prin durata
tratamentului, ci şi prin obiectivele şi natura terapiei, prin posibilităţile incomplete de rezolvare a
problemelor, frecvența crescută a reacţiilor adverse,dar și importanţa complianței bolnavului și
familiei, a măsurilor nefarmacologice, de schimbare amodului de viaţă, în supravegherea
îndelungată, ordinară sau specială, a bolnavului cronic.
Particularităţile tratamentului bolilor cronice
- Durata foarte îndelungată a tratamentului, uneori toată viața (DZ)
- Caracterul predominant patogenic al tratamentului
- Efectele sunt relativ limitate, fără rezolvarea procesului patologic
- Frecvența crescută a efectelor secundare
- Importanţa tratamentului nefarmacologic: modificarea stilului de viaţă, regimul alimentar,
exerciţiul fizic
- Necesitatea combaterii factorilor de risc
- Importanţa complianţei bolnavului
- Posibilitatea existenţei mai multor boli.
Pentru a obţine rezultate optime în tratamentul bolilor cronice, MF va trebui să se ţină
seama de ierahizarea lor, și să înceapă cu boala/ bolile cele mai grave, care afectează cel mai grav
funcţiile vitale. Totodată, trebuie să ţină seama de legăturile dintre boli, mai ales de influenţa pe
care terapia farmacologică a unei boli o poate avea asupra celorlaltor boli.
Supravegherea clinică a eficienței tratamentului bolilor cronice presupune: examinarea medicală
periodică a bolnavului, evaluarea simptomelor sale clinice actuale şi compararea cu
stareaanterioară terapiei sau cu obiectivele propuse, În acest context, MF urmărește parametrii
biologici, dar și semnele şi simptomele caracteristice bolii respective (ritmul cardiac, tensiunea
arterială, durerile epigastrice, edemele membrelor inferioare, hepatomegalia, ralurile bronșice sau
alveolare, refluxul hepato-jugular, dispneea, etc).
Supravegherea paraclinică a terapiei bolilor cronice este necesară deoarece, de multe ori, aşa cum
se întâmplă în diabetul zaharat, în hepatitele cronice, în dislipidemie, sau în insuficienţa renală,
observaţia clinică nu aduce date suficiente pentruaprecierea eficacității tratamentului. De exemplu,
pentru a putea aprecia eficacitatea tratamentului antidiabetic va trebui să determinăm glicemia,
corpii cetonici şi mai ales hemoglobina glicozilată (HbA1c). Pentru aprecierea evoluției unei
pielonefrite cronice cu insuficiență renală, va trebui sa repetăm hemograma, examenul de urină,
urocultura, ureea și creatinina serică.
Supravegherea specială este necesară în cazul unor bolnavi cu risc crescut, sau în cazul unor
medicamente cu risc crescut de reacții adverse severe, la care diferenţa dintre doza toxică şi doza
terapeutică este minimă, ca în terapia insuficienței cardiace cu digitalice (digoxin), mai ales la
pacienții care au boală cronică de rinichi.
Pe lângă monitorizarea acestor boli cronice complexe, severe, multiple, medicul de familie
mai este obligat să acorde asistență medicală și bolnavilor cu cancer şi celoraflați în faze terminale
de boală, ce nu au indicație sau posibilitate de a fi instituționalizați.
Curs 11+12
An VI MG
Strategia investigaţiilor paraclinice in
medicina de familie si interpretarea datelor
Cuprins
1. Investigații paraclinice în medicina modernă
2. Accesul medicului de familie la investigațiile paraclinice
3. Criteriile de alegere a investigațiilor specifice necesare pentru
completarea diagnosticului de boală și stabilirea complicațiilor
4. Interpretarea datelor
Investigații paraclinice in medicina modernă
• Urmează întotdeauna după anamneză și ex clinic
• F. Weill vorbeşte de un adevărat ”delir investigator ”
• Studiu Medinet:
- 58 015 consultaţii efectuate de 38 medici de familie în decurs de 1 an
- 11 754 de analize de laborator + investigaţii funcţionale
- analize cerute: glicemia, hemograma, VSH, examen sumar de urină,
colesterol total, uree sanguină, trigliceride serice, calciu seric, creatinina serică,
examen coproparazitologic, urocultura; electrocoardiografia, ecografia
şiradiografia toraco-pulmonară.
- patologia pentru care s-au cerut cel mai frecvent investigații: HTA, diabetul
zaharat, anemia, infecţiile urinare, hepatopatiile cronice,dispepsiile,
cardiopatia ischemică, obezitatea, infecţiile respiratorii şi altele
Investigații paraclinice in medicina modernă
NECESARE pentru:
• confirmarea diagnosticul pozitiv,
• stabilirea diagnosticului etiopatogenic,
• realizarea diagnosticului diferenţial
• monitorizarea evoluției și complicațiilor
UTILE pentru:
• boli acute
• boli cronice
Tipuri de investigații paraclinice decontate de
CNAS
• Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic
European, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în
perioada de valabilitate a cardului, beneficiază de investigații
paraclinice, pe baza biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale
paraclinice eliberate de medicii de familie.
Tipuri de investigații paraclince
• 1. Lista investigaţiilor paraclinice - analize de laborator se referă la
următoarele categorii :
1.1. Hematologie
1.2. Biochimie - serică şi urinară
1.3. Imunologie
1.4. Microbiologie
1.5. Examinări histopatologice şi citologice
• 2. Lista investigaţiilor paraclinice – radiologie - imagistică medicală și
medicină nucleară se referă la următoarele categorii:
• 2.1. Investigaţii convenţionale: a. Investigaţii cu radiaţii ionizante
b. Investigaţii neiradiante
2.1. Investigaţii de înaltă performanţă, inclusiv medicină nucleară
Teste de screening
Particularizate în funcție de vârstă:
Copii Adulți
• Teste sangvine: hipotiroidism, • Teste sangvine: anemie, profil lipidic,
fenilcetonurie, hemoglobinopatii, glicemie, tiroidă, hepatita C, HIV,
anemii, glicemie, colesterol, ac chlamydia, gonoree, sifilis
antHCV, HIV, Chlamydia, gonoree,
sifilis • TBC
• TBC • Teste pentru cancer: sân (mamografie
• Teste senzoriale: auz (nou-născuți, la 2 ani la femei între 50-74 ani), frotiu
copii, adolescenți), văz(ambliopie, papanicolau (21-64 ani), hemoragii
strabism, acuitate vizuală la vârsta oculte în scaun, colonoscopie, clismă
școlară) baritată, PSA, teste melanom,
• Sănătate mintală: depresie ecografie, scintigrafie tiroidiană
Accesul MF la investigațiile paraclinice
• investigațiile se fac eșalonat, cu dificultate, deoarece pacientul din ambulator
trebuie să se deplaseze la serviciile sau laboratoarele respective, trebuie
planificat, în funcție de plafoaneleexistente pentru efectuarea investigațiilor
• Investigații “in trepte” uneori necesare:
Ex. HTA secundară necesită - investigații obligatorii HTA esențială
(electocardiogramă, rx pumonară, ex fund de ochi, probe de retenție azotată,
ex sumar și sediment urinar, parametri biochimici metabolici, ionograma
serică)
- investigații speciale pentru diagnosticul etiologic
(investigații endocrinologice, cardio-vasculare, investigații nefrologice,
investigații pneumologice pt excluderea SAS)
Accesul MF la investigații paraclinice
• Numărul investigaţiilor speciale estede obicei foarte mare, deoarece HTA secundară poate avea
multe cauze:
• renale
• glomerulonefrite, boala polichistică renală, vasculite cu afectare renală-periarterita nodoasă;
• nefroscleroza, stenoza arterei/ arterelor renale;
• endocrine
• - feocromocitomul, sindromul Conn, sindromul Cushing, hipotiroidia/hipertiroidia;
• Cardiovasculare
• creşterea debitului cardiac, coarctația de aortă, arterioscleroza;
• neurologice
• sindromul de hipertensiune intracraniană, encefalita şi tumorile cerebrale
Suspiciunea de hipertensiune arterială secundară este greu de confirmat dintr-un cabinet de medicină
de familie, toate investigaţiile paraclinice speciale necesare (ecografia Doppler renală, URO-CT sau
urografia, aortografiei, necesară diagnosticării coarctaţiei de aortă, se efectuează în centre de
diagnostic secundar sau terțiar
Criterii de alegere a investigațiilor paraclinice
• Doar după formularea unui diagnostic prezumtiv
• se solicită doar investigaţiile care ar putea confirma/infirma diagnosticul clinic, cu
respectarea protocoalelor clinice naţionale, dacă există;
• se recurge la algoritmul de diagnostic, dacă acesta există;
• se aleg investigaţiile utile, cel mai simplu de efectuat, necostisitoare;dacă rezultatele
infirmă suspiciunea, se revizuie diagnosticul clinic
• în contextul revizuirii se va recurge la alte investigaţii mai ales dacă sunt necesare
investigații care nu sunt decontate de CNAS
• se ţine cont de limitările pacientului (financiare sau fizice);
• MF trebuie să contacteze centrele secundare sau terțiare de asistență medicală,
serviciile specializate (planificare, programare)
• în cazul stărilor grave sau urgenţelor, se interzice amânarea/completarea
investigaţiilor de bază
Criterii de alegere a investigațiilor paraclinice
• alegerea investigaţiilor paraclinice în funcţie de sensibilitatea şi specificitatea
lor
• DOAR după ex clinic complet
• Necesare pt diagnosticul pozitiv, diagosticul etiologic (acolo unde este
posibil), diagnosticul complicațiilor
Ex: pneumonie → rx toraco-pulmonară pa
adenom de prostată → după TR, ecografie abdominală, ex sumar de urină,
probe de retenție azotată, PSA
cardiopatie ischemică → ECG, rx pulmonară, profil lipidic, glicemie,
coronarografie (la indicația medicului cardiolog)
Interpretarea datelor
1. Intotdeauna în context clinic
2. Conform valorilor de referință
3. Conform criteriilor de diagnostic
4. In funcție de vârstă și de sex
5. In funcție de comorbidități
6. Cu ajutorul medicilor specialiști
Curs 12
PRINCIPII DE MANAGEMENT PE TERMEN

LUNG A BOLILOR CRONICE ÎNMEDICINA DE
FAMILIE
Cuprins
1. Prioritizarea nevoilor pacientului si rezolvarii problemelor.
2. Particularitățile bolilor cronice: diagnostic, urmărire, evoluție,
tratament;
3. Monitorizarea și dispensarizarea principalelor categorii de boli
cronice (cardio-vasculare, neurologice, pulmonare, reumatologice,
renale, digestive, neoplazice, boli psihice)
4. Tratamentul bolilor cronice
Prioritizarea nevoilor pacientului
• La acelaşi individ co-există mai multe afecţiuni
• Numărul bolilor creşte odată cu înaintarea în vârstă
• Fragmentarea îngrijirilor poate conduce la agravarea unor boli latente
sau prezente
• Realizarea ierarhizării bolilor şi etapizarea actelor terapeutice propuse
• Evoluția bolilor cronice este ondulantă cu perioade de
acutizare/suprapunere de afecțiuni acute medico-chirurgicale
Criterii de prioritizare a pacientului
• Afecțiunile copilului și adolescentului
• Afecțiunile vârstnicilor
• Pacienți diabetici cu necesar de insulină, O2-dependenți, afecțiuni
psihice, handicap psihic/locomotor
• Severitatea problemei
• Tipul de evoluție (acut/subacut/cronic)
• Posibilitățile diagnostice din cabinetul MF
• Posibilitățile terapeutice
Particularitățile bolilor cronice
1. Etiologie complexă
2. Particularități diferențiate pe grupe de vârstă
3. Factori de risc multipli, modificabili/nemodificabili
4. Tratament patogenic/simptomatic, rar etiologic
5. Evoluție îndelungată, ondulantă, progresivă
6. Apariția complicațiilor locale/sistemice
7. Necesită abordare intergrată, interdisciplinară
8. Necesită implicarea intregii familie pentru urmărirea evoluției și
facilitatrea tratamentului igienico-dietetic
Monitorizarea bolilor cronice
Medicul de familie supraveghează bolnavii cronici prin:
1. Controale medicale periodice de bilanț
2. Explorări paraclinice specifice diagnosticului și tratamentului indicat
Nevoile de monitorizare pentru copiii cu boli cronice sunt complexe:

1. Alimentație și igienă corespunzătoare
2. Monitorizarea creșterii și dezvoltării staturo-ponderale și psiho-somatice
3. Prevenirea apariției complicațiilor
4. Educație sanitară a familiei
5. Uneori suport psihologic
Particularitățile bolilor cronice
La cabinetul medicului de familie există registrul de evidenţa al bolnavilor cronici cu
următoarele afecţiuni:
• diabet zaharat
• boli tiroidiene
• anemii
• boala ulceroasă
• hepatite cronice, ciroze
• boli cardio-vasculare (valvulopatii, boala coronariană ischemică, hipertensiunea
arterială)
• boli pulmonare (BPOC, astm bronşic, tuberculoza)
• boli renale (BRC, litiaza)
• colagenoze
• boli neurologice (AVC, boala Parkinson)
• afecţiuni psihiatrice
MONITORIZAREA BOLILOR CARDIO-VASCULARE
b) examen clinic:
• CORD: inspecție, palpare, percutie, ascultație.
• ARTERE PERIFERICE: palpare, ascultație.
• SISTEM VENOS - inspectie, palpare.
• Măsurarea corectă a tensiunii arteriale la ambele brațe, în clino- și ortostatism
• Măsurarea frecvenței cardiace, depistarea aritmiilor.
c) EKG (electrocardiogramă); oscilometrie.
d) Radiografie cord-pulmon.
e) Test de efort;
f) Ecografie cord - îndrumare către specialist.
g) Examen fund de ochi.
h) EXAMENE DE LABORATOR - cu accent pe: metabolismul glucidic, lipidic, funcția renală,
examen sumar de urină.
MONITORIZAREA BOLILOR RESPIRATORII CRONICE
b) examenul clinic al aparatului respirator:
inspecție, palpare, percuție, ascultație
c) Explorări:
• RADIOGRAFIE TORACO-PULMONARĂ.
• PROBE VENTILATORII RESPIRATORII- Spirometrie
• TESTE ALERGOLOGICE - dacă este cazul
• EXAMENE DE LABORATOR - Hemograma, VSH, culturi spută,
gazometrie sanguină.
MONITORIZAREA BOLILOR DIGESTIVE
b) examen clinic aparat digestiv
- inspecție; palpare; percuție; auscultație
c) Explorări paraclinice:
• ecografie abdominală,
• esofago-gastro-duodenoscopie/colonoscopie - după caz.
• examene de laborator : hemogramă, VSH; glicemie; teste hepatice-
TGP/TGO, Bilirubină totală și directă, electroforeza proteinelor serice,
fosfatază alcalină, GGT; teste de coagulare; ionograma serică
• markeri virali sau tumorali- AgHBs, Ac antiVHC, test HIV, alfa-
fetoproteina, antigen carcino-embrionar.
MONITORIZAREA BOLILOR RENALE
a) Examen clinic general
b) Examenul clinic al aparatului reno-vezical:
- palparea lojelor renale, a punctelor ureterale,
manevra Giordano, manevra Israeli(bimanuală)
c) Explorări paraclinice:
- Ecografie reno-vezicală
- RADIOGRAFIE RENALĂ SIMPLĂ
- UROGRAFIE I.V.
3) Examene de laborator: teste funcționale renale; examen sumar urină;
urocultura cu antibiogramă; microalbuminuria/ proteinuria; proba Addis;
PSA / marker pentru prostată
MONITORIZAREA DIABETULUI ZAHARAT
a) Examenul clinic complet

b) Examene de laborator:
- glicemie, glicozurie,
- explorarea funcției renale, profil lipidic.
c) Evaluarea cardio-vasculară periodică
d) Examen oftalmologic periodic (fund de ochi) - anual
e) Examen neurologic periodic
f) Consult la medicul specialist de diabet - la 6 luni - dozarea Hemoglobinei
glicozilate HbA1c ; microalbuminurie pe 24 ore.
g) Anual - internare dacă este nevoie pentru evaluare completă
MONITORIZAREA BOLILOR NEUROLOGICE
a) Examen clinic complet

b) Examen oftalmologic periodic (examen FO)
c) Examen neurologic periodic - efectuat de medicul
specialist neurolog
d) Explorări paraclinice:
• ecografie Doppler artere carotide, CT cerebral,
RMN cerebral/coloană vertebrală
• examene de laborator: hemograma, glicemia,
lipidograma, probe renale, teste de coagulare.
MONITORIZAREA BOLILOR PSIHICE
a) Consultație medic psihiatru

b) Monitorizarea evoluției, a reacțiilor
adverse la tratament;
c) examen clinic complet, periodic.
În Elveția, un medic psihiatru vede doar 4 pacienți pe zi, în

România poate să consulte și 20
MONITORIZAREA BOLILOR PSIHICE
MONITORIZAREA BOLILOR DE COLAGEN

2) Consultație și evaluare periodică de către medicul reumatolog
3) Examenul radiologic al articulațiilor și cord-pulmon.
4) Examenul echografic abdomico-pelvin și musculo-scheletal
5) Examene de laborator: hemograma; teste de inflamație; teste
imunologice și serologice specifice; teste funcționale renale; teste
funcționale respiratorii.
6) Supravegherea și monitorizarea atentă a medicației specifice,
reacțiilor adverse.
MONITORIZAREA NEOPLAZIILOR
• presupune colaborarea permanentă cu
medicul oncolog.
1) Examen clinic complet - pentru
depistarea precoce a recidivelor sau a
metastazelor.
2) Identificarea reacțiilor adverse ale
terapiei specifice și combaterea acestora.
3) Examene de laborator: hemograma,
glicemia, probe renale, probe hepatice,
markeri tumorali;
4) Explorări imagistice (la 3/6/12 luni ]n
funcție de evoluție)- radiologie; ecografie,
tomografie, RMN.
Monitorizarea factorilor de risc
• Alimentaţia necorespunzătoare,
• Igiena deficitară
• Consumul crescut de sare,
• Consumul excesiv de alcool,consumul de droguri
• Fumatul
• Sedentarismul
• Poziții vicioase
• Obezitatea
• Poluarea
• Stresul psiho-social
• Parteneri sexuali multipli
• Automedicația
• Intârzierea prezentării la medic
Monitorizarea complicațiilor
• Are ca scop identificarea,indepărtarea sau

tratarea complicațiilor pentru încetinirea
procesului pathologic
Ex HTA afectează 3 organe țintă:
• Cordul→cardiopatie
hipertensiva→insuficiență cardiacă
• Rinichii→ nefroangioscleroză
hipertensivă→insuficiență renală cronică
• Creierul→encefalopatie hipertensivă,
→AVC ischemic/hemoragic
→demență
Abordarea pacientului cronic
• Integrată
• Interdisciplinară
• Complexă (biomedical, psihologic, aprecierea capacității de muncă,
status socio-economic, cultural, mediu familial)
• Strategia terapeutică adecvată patologiei complexe, ținând cont și de
interacțiunile medicamentoase, de rata scăzută de metabolizare sau
eliminare a acestora.
Managementul optim al pacientului cronic
- depistarea cât mai precoce bolilor cronice,
- evaluarea integrală a bolnavului,
- practicarea unei medicine bazate pe dovezi,
- confirmarea diagnosticului prin metode adecvate, cât mai puțin costisitoare,
- să descopere toate bolile asociate,
- să realizeze un diagnsotic diferenţial cât mai complet,
- să facă o sinteză diagnostică, conexiunile dintre toate bolile prezente,
- să realizeze o ierarhizare a bolilor respective, funcţie de gradul lor de evolutivitate
și de agresivitate,
- să evalueze posibilitatea de implicare a altor aparate şi sisteme în procesul
patologic,
- să prevină și descopere precoce complicaţiile,
- să depisteze și adopte atitudinea adecvată în urgenţele medico-chirurgicale,
- să evalueze posibilitatea de apariţie a unor stări de invaliditate.
Tratamentul bolilor cronice
Particularităţile tratamentului bolilor cronice
- Durata foarte îndelungată a tratamentului, uneori toată viața (DZ)
- Caracterul predominant patogenic al tratamentului
- Efectele sunt relativ limitate, fără rezolvarea procesului patologic
- Frecvența crescută a efectelor secundare
- Importanţa tratamentului nefarmacologic: modificarea stilului de
viaţă, regimul alimentar, exerciţiul fizic
- Necesitatea combaterii factorilor de risc
- Importanţa complianţei bolnavului
- Co- existenţa mai multor boli.
Supravegherea clinică a eficienței tratamentului bolilor

cronice presupune:
• examinarea medicală periodică a bolnavului,
• evaluarea simptomelor sale clinice actuale şi
compararea cu starea anterioară terapiei sau cu
obiectivele propuse
• evaluare paraclinică
• MF urmărește parametrii biologici, dar și semnele şi simptomele

caracteristice bolii respective (ritmul cardiac, tensiunea arterială,
durerile epigastrice, edemele membrelor inferioare, hepatomegalia,
ralurile bronșice sau alveolare, refluxul hepato-jugular, dispneea, etc).
• MF va trebui să se ţină seama de ierahizarea bolilor și să înceapăcu
boala/ bolile cele mai grave, care afectează cel mai grav funcţiile vitale
• MF trebuie să acorde asistență medicală și bolnavilor neoplazici şi
celor aflați în faze terminale de boală ce nu au indicație sau
posibilitate de a fi instituționalizați
Curs 13
MF
Cuprins
1. Ingrijirea la domiciliu a pacienţilor cu boli cronice avansate si în
stadiu terminal.
2. Situații speciale în practica medicului de familie (abordări în
ambulator):
- sociopatiile,
- etilismul,
- tabagismul,
- drogo-dependentii
Ingrijiri paliative
• au devenit o necesitate în ultimii ani, datorită creșterii numărului
pacienților cu boli cronice grave care, în stadiile terminale, necesită
supraveghere medicală în centre specializate sau la domiciliu.
Îngrijirile paliative se adresează pacienților adulți și copii, cu una din

următoarele patologii:
- neoplazii în fază terminală;
- demență avansată;
- boli neurologice grave;
- Boli cardio-vasculare avansate;
- SIDA, cu speranță limitată de viață.
Ingrijiri paliative
• definiția OMS:”Îngrijirea paliativă este îngrijirea destinată ameliorării
calității și a speranței de viață a pacienților și familiilor acestora, pentru
a rezolva problemele cauzate de bolile incurabile cu prognostic limitat;
îngrijirea se concentrează pe prevenirea și diminuarea suferinței, prin
identificarea precoce, evaluarea și tratamentul impecabil al durerii și a
altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale”.
• Noua definiție a OMS revizuită în 2002 ”extinde aria de aplicare a
îngrijirilor paliative la pacienți și la familii care se confruntă cu probleme
asociate bolilor incurabile în faza terminală”.
• Ulterior, definiția OMS a fost preluată și aplicată și de EAPC (European
Asociation for Palliative Care).
Ingrijiri paliative la domiciliu
• nu vindecă boala, dar menţine şi protejează demnitatea pacientului
• asociază îngrijiri medicale, controlul durerii cu asistenţa psihologică,
socială şi spirituală a bolnavului și al familiei
• este o îngrijire totală, activă a pacienţilor şi familiilor lor, de obicei
atunci când boala nu mai răspunde la tratamentul potenţial curative
• are ca scop îmbunătățirea calității vieții
• se extinde când e necesar pentru a asigura suportul în perioada de
doliu.
Aspecte importante în domeniul îngrijirilor
paliative
Ingrijiri paliative
• îngrijirea paliativă este oferită la domiciliu sau într-un sistem instituţional
care poate fi spitalul sau centrele de îngrijiri. Decizia alegerii unuia sau
altuia aparţine bolnavului şi / sau familiei lui
• programele de sprijin local
• Un rol deosebit de important în munca de îngrijire / asistare a
bolnavului aflat în fază terminală ỉl are comunicarea.
• Pacientul are dreptul să ştie adevărul, adică diagnosticul.
Principiile ingrijirilor paliative (cf recomandării OMS 24/2003)
a) ameliorează calitatea vieții și influențează pozitiv evoluția bolii;
b) se aplică din stadiile timpurii ale bolii, corelată cu alte terapii care să prelungească
viața;
c) include investigațiile necesare unei mai bune evaluări și abordări ale complicațiilor
bolii;
d) consideră moartea ca pe un proces natural;
e) asigură controlul durerii și a altor simptome;
f) integrează aspectele psiho-sociale și spirituale în îngrijirea pacientului;
g) sprijină pacientul, oferind posibilitatea ca acesta să trăiască, pe cât posibil activ,
până la sfârșitul vieții;
h) sprijină familia în timpul bolii pacientului și în perioada de doliu;
j) utilizează o echipă interdisciplinară, necesară nevoilor complexe ale pacientului și
familiei.
Pacientul e parte integrantă a deciziilor medicale, cu excepția URGENȚELOR!
Niveluri de ingrijiri paliative
(cf EAPC:European Asociation for Palliative Care)
1) ”abordarea paliativă la domiciliul pacientului”, asigurată de
medicul de familie;
2) ”suport specializat pentru îngrijirea paliativă”, efectuat de echipe
de voluntari, echipe de îngrijire la domiciliu.
3) ”îngrijirea paliativă de specialitate”, în unități cu paturi
specializate, efectuate de echipe multidisciplinare, competente.
Echipa de ingrijire paliativă
- pacientul și familia - își exprimă Opțional:

acordul pentru planul de ingrijire - Fizioterapeut;
și semnează. - Kinetoterapeut;
- medicul de familie; - Terapeut ocupațional;
- medici de diferite specialități, în - Psiholog;
funcție de patologie: medic
oncolog, geriatru, neurolog, - Asistent social;
internist; - Asistent spiritual;
- personal medical mediu: - Preot.
asistenți medicali.
PRINCIPALELE SEMNE ȘI SIMPTOME ALE
PACIENȚILOR CU BOLI CRONICE ÎN FAZA TERMINALĂ
În cancerul avansat, cel mai frecvent simptom este
• astenia, acuzată de 95% dintre pacienţi, apoi
• durerea (80%),
• inapetenţa/anorexia (80%),
• constipaţia (65%) care poate fi habituală sau agravată de tratamentul cu
opioide,
• dispneea (60%),
• insomnia (60%),
• greaţă sau vărsături (50%),
• depresie (50%),
• confuzie (45%).
PRINCIPALELE SEMNE ȘI SIMPTOME ALE PACIENȚILOR
CU BOLI CRONICE ÎN FAZA TERMINALĂ
1. Durerea
- un simptom foarte frecvent întâlnit în majoritatea stărilor terminale
- durerea din neoplazii poate fi datorată:
- radioterapiei;
- chimioterapiei;
- tratamentului chirurgical.
Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) definește durerea
ca ”o experiență senzorială și emoțională neplăcută, asociată cu leziuni
tisulare actuale sau potențiale sau descrisă în termenii unei astfel de
leziuni, durerea este întotdeauna subiectivă”
TIPURI DE DURERE
Clasificarea se face în funcție de:

- debut;
- durată;
- cauză;
- localizare.
Clasificarea durerii
Cauze
- Durerea acută, determinată de o leziune
acută, traumatică, inflamație sau o cauză 1. Neoplaziile (necrozei tumorale,
bine cunoscută (colică, infarct miocardic suprainfecțiilor, compresiilor)
acut, pneumonie); 2. Afecțiuni suprapuse (infecții, imobilizare
prelungintă, escare, constipație, durere
musculo-scheletală, retenție de urină,
- Durerea subacută, durează peste 3 zile. tromboză, embolie)
3. Reacții secundare medicamentoase
- Durerea cronică (postchimioterapie: vasospasme, flebită
chimică, necroză perivenoasă;
• cu durata mai mare de 3 luni. Hormonoterapie: dureri osoase după
• afectează calitatea vieții; acid retinoic; Corticoterapie: dureri
musculare; Radioterapie: radiodermită,
• se poate însoți de depresie, tulburări de osteo-radio-necroză)
somn, tulburări de comportament, care
afectează inclusiv familia. 4. Comorbidități (colici renale, biliare,
discopatie, angină pectorală,
osteoporoză, trombo-embolism
pulmonar, durere psihogenă)
DIAGNOSTICUL DURERII
Anamneza este foarte importantă pentru a stabili cauza (etiologia).
- modul de debut (acut sau cronic);
- localizare;
- iradiere;
- intensitate;
- evoluția;
- răspunsul la tratamentul cu antialgice;
- factori care ameliorează sau agravează durerea;
- alte simptome asociate
TRATAMENTUl DURERII
• Conform indicațiilor OMS, tratamentul analgezic se conduce după Scala de
analgezice, în 3 trepte:
• TREAPTA I - ANALGEZICE NEOPIOIDE ± CO-ANALGEZICE
• TREAPTA I - OPIOIDE DE TREAPTA II ± CO-ANALGEZICE
• TREAPTA III - OPIOIDE DE TREAPTA III ± CO-ANALGEZICE
Medicul de familie poate utiliza, în combaterea durerii, medicamentele din
TREAPTA I
Medicamentele din TREAPTA II și III se administrează în colaborare cu
medicul specialist în terapia durerii (oncolog, neurolog etc.) care le și
prescrie, stabilind doza și ritmul de administrare, astfel încât să se mențină
controlul durerii.
TIPURI DE ANALGEZICE
I. ANALGEZICELE NEOPIOIDE: AINS, metamizol, paracetamol, salicilați
 dureri de intensitate ușoară (SAV= 1-3), tratamentul începe cu doze mici, crescându-se
apoi treptat în funcție de intensitatea durerii.
reacții adverse, interacțiuni medicamentoase (potențarea acțiunii anticoagulantelor,
potențarea acțiunii antidiabeticelor orale, scăderea efectului diureticelor și
medicamentelor antihipertensive.
II. CO-ANALGEZICE:
• Antidepresive triciclice: Amitriptilina; Imipramina, Doxepina.
• Antidepresive inhibitorii selective de recaptare a serotoninei (SSRIS): Sertralina;
citalopram hidrobromid.
• Anticonvulsivante: Carbamazepina; Fenitoin; valproat de sodiu; Clonazepam;
Gabapentin; Pregabalin.
• Corticosteroizi (prednison, dexametazonă, metilprednisolon)
• Anxiolitice: Diazepam; Lorazepam; Oxazepam
• Antispastice: Mebeverina; Papaverina.
TIPURI DE ANALGEZICE
III. OPIOIDE:
-codeină, tramadol, dihidrocodeină,
-Morfină, Fentanyl, Metadonă, Oxicodon, Petidina, Hidromorfonă
GREAȚA ȘI VĂRSĂTURILE
Cauzele principale sunt:
• insuficiența hepatica sau renală,
• sepsisul,
• medicamente (opioide, antibiotice),
• infiltrarea malignă vestibulară,
• sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC),
• ocluzia intestinală,
• constipația,
• efectele secundare ale chimio-terapiei/ radioterapiei
TRATAMENT
1) Etiologic - tratarea cauzei.
2) Nemedicamentos - îndepărtarea mirosurilor neplăcute (date de
ulcerații, stome), evitarea alimentelor care pot declanșa greața; mese în
cantități mici și mai dese.
3) Medicamentos - antiemetice - există mai multe grupe, utilizarea
lor fiind legată de: etiologia simptomelor și de mecanismul lor de
acțiune
CLASIFICAREA MEDICAȚIEI ANTIEMETICE
• Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2000 - prezintă următoarea clasificare folosită în practică:
a) ANTIDOPAMINERGICE:
- Prokinetice: Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid, mai ales în staza gastrică.
- Butirofenone: Haloperidol, Droperidol, în greața și vărsăturile determinate de chimioterapice,
opioide.
- Fenotiazine neuroleptice: Clorpromazin, Levomepromazin; în greață și vărsături medicamentoase,
post-radioterapie.
B) ANTISEROTONINICE: Granisetron, Ondansetron, Dolasetron - în greață și vărsături post
chimioterapie, radioterapie.
C) ANTICOLINERGICE: derivați de atropină, Scobutil; în obstrucția intestinală, hipersecreția gastro-
intestinală.
D) ANTIHISTAMINICE: Prometazină; în obstrucția intestinală, sindroame vestibulare, hipertensiunea
intracerebrală HIC.
E) GABA-ANTAGONIȘTI- Benzodiazepine: Lorazepam, Oxazepam, Nitrazepam, Diazepam; indicate în
greața și vărsăturile de cauza metabolică, HIC, psihogene.
F) CORTICOSTEROIZI: Dexametazonă, Metilprednisolon; indicate în HIC, greața și vărsăturile
determinate de chimioterapie, radioterapie, carcinomatoza peritoneală.
SUGHIȚUL
CAUZE: TRATAMENT:
- iritarea nervului vag cu cele 2 ramuri Reducerea distensiei gastrice cu:
ale sale: abdominală și toracală; - Antiacide (bicarbonat de calciu și sodiu,
- iritarea nervului frenic în: tumori săruri de aluminiu și magneziu: Maalox,
mediastinale; tumori cervicale; abces Dicarbocalm, etc);
subfrenic; - antiflatulente (Dimeticonă);
- creșterea presiunii în sistemul nervos - prokinetice (Metoclopramid, Cisaprid).
central (SNC): tumori cerebrale;
metastaze cerebrale; meningite; Suprimarea reflexului la nivel central cu:
encefalite; - Clorpromazină;
- intoxicații: cu alcool; insuficiență - Haloperidol;
renală (intoxicație uremică);
- psihogene; - Midazolam;
- efect secundar al unor medicamente - Antiepileptice: Fenitoină,
(opiacee, barbiturice). Carbamazepină, Valproat de sodiu.
SUGHIȚUL
DISPNEEA
• Incidență crescută la pacienții cu
boli în fază terminală
• 50% dispnee de efort, 5% dispnee
de repaus
Cauze:
1. bronho-pulmonare Tratament:
2. Cardiace 1. Etiologic
3. Tulburări de ventilație (cașexie, 2. Simptomatic (bronhodilatator,
tumori abdominale voluminoase, metilxantine, corticoizi,
ascita) benzodiazepine - !! At la depresia
respiratorie, O2-terapie
4. Altele (febra, acidoza, anemie, intermitentă)
atac de panică)
ANXIETATEA ȘI DEPRESIA
ANXIETATEA=senzație exagerată de DEPRESIA =stare de deprimare

teamă, exprimată patologic care poate intensă, resimțită de pacient ca o
asocia manifestări comportamentale, durere morală ”asociată cu
cognitive, psihosociale, ca reacție la reducerea activității fizice și
acțiunea diferiților factori de stress psihice”. Este frecvent întâlnită la
pacienții cu afecțiuni grave, în
stadii terminale.
ANXIETATEA ȘI DEPRESIA
ANXIETATEA DEPRESIA criterii DSM IV
CAUZE: *CRITERII MAJORE:
- conjuncturale: ca reacție la statusul său - - dispoziție depresivă;
teama de spital, de tratamentele pe care - anhedonie - lipsa plăcerii și a interesului.
trebuie să le suporte (chimioterapie, *CRITERII ADIȚIONALE:
radioterapie). - modificarea apetitului alimentar sau scădere
ponderală peste 5% pe lună;
- organice: durere, astenie, insomnie, dispnee.
- insomnie sau hipersomnie;
- psihiatrice: depresie, atac de panică, delir. - fatigabilitate;
-medicamente: halucinații induse de - sentiment de vinovăție sau inutilitate;
medicamente (opioide, benzadiazepine; - agitație psihomotorie;
întreruperea administrării unor medicamente/ - dificultăți de concentrare;
substanțe: benzodiazepine, antidepresive, - gânduri suicidare.
alcool). Pt diagnostic = 1 criteriu MAJOR + minim 5 criterii
ADIȚIONALE prezente de cel puțin 2 săptămâni
ANXIETATEA ȘI DEPRESIA - TRATAMENT
ANXIETATEA DEPRESIA
- Suport psihologic/psihiatric Depresie minoră: consiliere - suport psihosocial

Depresie majoră: psihoterapie; tratament medicamentos.
- Medicamentos (în coaborare cu medicul
psihiatru) TRATAMENT MEDICAMENTOS: recomandat de medicul
psihiatru.
• Forma acută: atacul de panică - Lorazepam
sau Midazolam sau Diazepam. Dacă nu se Mirtazapină - în doză unică seara, la culcare; sedativ în doze
mici. Bine tolerat la vârstnici
obțin rezultatele dorite, se poate administra
Haloperidol picături p.o. - Citalopram- administrat dimineața, este de preferat la
vârstnici.
• Forma cronică - sindromul anxios.
- Venlafaxină - are și efect analgezic adjuvant în durerea
- Lorazepam - 2-4 săpt. - 1-2 mg/zi, apoi se neuropată post-chimioterapie.
scade treptat doza sau
- Fluoxetină- !!AT interacțiuni medicamentoase multiple.
- Seroxat (Paroxetin) - seara sau - Duloxetin - are efect analgezic adjuvant în durerea
- Escitalopram - 10 mg/zi. neuropată.
INSOMNIA
Cauzele insomniei în bolile oncologice:
*Medicamente: diuretice; betablocante; teofilina; întreruperea sedativelor; corticoterapie;
cofeină.
*Simptome care nu sunt tratate sau nu sunt controlate suficient: durere; greață, vărsături;
incontinență; diaree; prurit; sindromul ”picioarelor neliniștite”.
*Alte cauze:
- stresul: - situațional (îngrijorare față de boală, venituri).
- emoțional;
- legat de mediu: zgomot, lumină, tratament fix la anumite ore
- factori comportamentali: inactivitate, abuz de alcool, cafeină, nicotine
- comorbidități: decompensarea unor boli asociate (cardiace, neurologice, pulmonare,
psihice).
INSOMNIA - TRATAMENT
NEMEDICAMENTOS
• igiena somnului;
• mediul adecvat, adaptat unui somn liniștit;
• masaj al mâinilor și picioarelor;
• administrarea corectă a medicamentelor (diuretice - dimineața).
 MEDICAMENTOS
• NITRAZEPAM - 10 mg - seara;
• ZOPICLONA - 7,5 mg, pentru cei cu intoleranță la Nitrazepam.
• LORAZEPAM - 1 mg, sau
• TRAZODONĂ - 75mg seara.
SITUAȚII SPECIALE ÎN PRACTICA MEDICULUI
DE FAMILIE
1. SOCIOPATIILE
Personalitățile sociopate reprezintă un grup de personalități cu unele
caracteristici comune, cu etiopatogenie multifactorială în care factorii
constituționali, familiali și sociali sunt determinanți.
- indivizi greu adaptabili sau chiar incapabili de adaptare la mediul
social.
- Comportament antisocial (delincvent sau criminal) ce se manifestă în
variate arii de interacțiune socială(relaţii familiale, şcoală, profesie,
serviciul militar, căsătorie etc)
- Debut în copilărie sau adolescenţa precoce
Sociopatii
Cauze:
1. Factori individuali: carențe educaționale, parentale, declinul
valorilor morale
- privare de afectivitatea maternă (30%) și cea paternă 60% (Gluek);
- Interdicții familiale multiple ce conduc la frica față de organele de
ordine, frica față de adulți, frica de singurătate
- decalaj semnificativ între nevoi, Instincte și nevoia de vagabondaj,
alcool, divertisment;
- emotivitate și sugestibilitate juvenilă exagerate materializate în
dificultăți școlare
Sociopatiile - cauze
2. Factori familiali
- disocierea familială 90% (Heuzer);
– părinți delincvenți 10%;
– părinți amorali 35%;
– Glueck descrie 5 caracteristici ale mediului familial:
• afecțiunea familiei față de copil;
• neastâmpărul în copilăria precoce;
• nesupunerea la autoritate;
• distructivitatea;
• ereditatea.
– protecția, supraprotecția, corecția unilaterală, de obicei maternal;
– relațiile interpersonale părinți-copii și ceilalți membri ai familiei;
– mamă indulgentă, tată autoritar;
!!Nesancționat, copilul trăiește în paradisul imaturității și dezvoltă comportamentul sociopat
(Mahler) caracterul părinților: reci, distanți, capricioși, arbitrari în aprecieri, afecțiune, recompense,
sancțiuni;
Sociopatiile - cauze
3. Factori de mediu
- factori educativi extrafamiliali: sistemul educațional, prostul exemplu,
identificarea negativă;
– societatea modernă, prin supralicitarea sistemului nervos central al
copilului (depersonalizarea, violența din mass-media, jocuri electonice,
globalizarea, poluarea chimică și fonică ce determină modificarea
reactivității SNC )
Sociopatiile – caracteristici generale
– Impulsivitate;
– Iresponsabilitate;
– Imaturitate emoțională;
– Nesociabili;
– Inadaptabili
- Atitudine socială inadecvată
SOCIOPATIILE – tablou clinic
• Debut în coplilărie
• Manifestări diferite
1. Sociopatia infantilă (sindromul copilului neliniștit)
- neliniște permanentă;
– tulburări de atenție;
– indisciplinat;
– conflicte precoce, permanente în familie, la joacă, la școală;
– tulburări recurente ce variază ca intensitate;
– evoluție continuă.
2. Sociopatia adolescentină prezintă tulburări instinctivo afective
asemănătoare adulților dar diferă activitatea antisocială
Sociopatiile – tablou clinic
• Antipatici, inadaptabili (schimbă des școlile), mincinoși, neîncrezători, se
adaptează doar în mediul pe care-l domină, cer mult, dar nu oferă nimic
(egocentrici, incapabili de iubire)
• anxietate, depresie, ură necontrolată, aderență la droguri, suicid,
iresponsabilitate, comportament fanatic
• plecări nemotivate din familie/colectivitate; vagabondaj, prostituție,
violență, viață sexuală precoce, frivolă, impersonală
• Gambling (dependența de jocuri de noroc)
• Anonimul din mediile sociale
• Anonimul de grafitti
• Delicvența juvenilă de grup – bande formate din persoane sub 18 ani ce
comit acte ilegale
Sociopatiile - clasificare
1. Tipul predominat inadecvat: vulnerabil, voință slabă, fără conștiință
socială, nu învață din experiență;
2. Tipul predominant agresiv: duri, nemiloși, fără emoții, fără rușine.
Sociopatiile - tratament
Rolul medicului de familie:
• complex; - Identificare
• adaptat fiecărui caz; - consiliere
• monitorizare permanentă - mediere
• psihoterapie - coordonare a serviciilor de sănătate
• tratament medicamentos – intervine în identificarea factorilor perturbatori
individuali, familiali și sociali;
– depistează și investigheazå personalitățile dizarmonice;
– susține demersurile pentru realizarea programelor de
investigație, diagnostic și tratament;
– monitorizează această categorie de asistați;
– colaborează cu toți factorii implicați în acțiunile de
prevenire și combatere a sociopatiilor.
DE FAMILIE
2. ALCOOLISMUL
• denumit și etilism cronic
• reprezintă o intoxicație cronică, o stare
patologică ce apare în urma consumului
excesiv de alcool.
• este caracterizat de o dorință puternică,
de multe ori incontrolabilă, de a consuma
alcool. Persoanele care suferă de
alcoolism vor prioritiza adesea consumul
de alcool în fața celorlalte obligații,
inclusiv munca și familia, și pot dezvolta o
toleranță fizică în timp. În cazul în care
acest consum se oprește, se vor declanșa
simptome de sevraj alcoolic.
ALCOOLISMUL- factori de risc
• Mediul familial
• Accesibilitatea
• Stess
• Depresie
• Mass-media, publicitatea
ALCOOLISMUL – tablou clinic
1. Perioada de excitaţie( Alcoolemie 0,5 – 1,5 g‰)

- euforie;
- logoree;
- vorbire incoerentă, exagerăriri verbale sau tristețe, plâns facil
- tulburări vizuale;
- scăderea vitezei de reacție;
- creşterea încrederii în propria persoană;
- vasodilataţie nivelul extremităţăţilor.
2. Perioada de pierdere a controlului (Alcoolemie 1,5 – 2,5 g‰)

- scăăderea capacităţii intelectuale ( iresponsabilitate, violenţă, dezorientare,
confuzie);
-scăderea atenţiei;
-alterarea percepției;
-scăderea performanțelor motorii;;
-tulburări de vorbire;
-ataxie;
-diplopie;
- somnolență (adoarme oriunde);
-vărsături.
3. Perioada de somn comatos (Coma alcoolică) – alcoolemie =2,5-4 g‰

- Midriază
- Hipotermie
- Insuficiență renală
- Relaxare sfincteriană
- Convulsii
- Hipoglicemie
4. Deces – la acoolemie de peste 4g‰

Alcoolismul – semne de dependență
• Consumul de alcool în secret sau izolat de alte persoane;
• Neputința de a limita cantitatea de alcool consumată;
• Amnezie în timpul consumului de alcool;
• Desfășurarea unor ritualuri care implică alcool, de exemplu, băuturi înainte, în timpul sau după
masă;
• Pierderea interesul față de hobby-urile cândva plăcute;
• Nevoia intensă de a consuma alcool;
• Senzația de iritabilitate / nervozitate atunci când se aproprie momentul obișnuit de consum de
alcool, în special dacă băutura nu este prezentă;
• Depozitarea alcoolului în locuri neobișnuite;
• Consumul excesiv, pentru a crea o stare emoțională mai bună;
• Prezența unor probleme cu relațiile, cu legea, cu aspectul financiar sau cu munca (ce provin din
consumul de alcool);
• Toleranță ridicată la alcool, ceea ce rezultă într-un consum mai ridicat;
• Stări de greață, transpirație și tremurături atunci când nu se consumă alcool (sevraj).
•
Alcoolismul - efecte
• Acidului gama-aminobutiric din creier – neurotransmițător ce
controlează impulsivitatea;
• Glutamatului – neurotransmițător care stimulează sistemul nervos;
• Dopamina – substanță chimică eliberată de neuroni pentru a trimite
semnale către alte celule nervoase; producția sa crește determinând
stare de bine până la euforie
Alcoolismul - efecte
• Oboseală
• Tulburări de memorie
• Disfuncție erectilă, tulburări menstruale până la amenoree
• Afecțiuni hepatice (seatoză, hepatită, ciroză)
• Cardiomiopatii, tulburări de ritm, insuficiență cardiacă
• Insuficiență renală
• Tulburări ale SN (demență, epilepsie, tulburări de personalitate)
• Arteriopatie, neuropatie periferică
• Neoplasm gastric, hepatic, esofagian
• Tulburări sociale (violență domestică, acte ilegale, accidente rutiere,
șomaj)
Alcoolism - tratament
I. Etilismul acut
- terapie intensivă pentru:
• reechilibrare hidroelectrolitică cu soluţie glucozată 10%, electroliţi,
vitamine B1şi B6 care metabolizează alcoolul
• termoterapie cu pături electice sau pături cu aer cald
• supravegherea funcțiilor vitale;
• oxigenoterapie.
II. Etilism cronic
- Psihoterapie- terapie individuală, de grup, familială, ocupațională
- Terapie medicamentoasă – disulfiram, naltrexona, acamprosat
Alcoolism – cazuri particulare
• Intoxicație alcoolică la sugari prin laptele matern
• Intoxicație alcoolică la copii
• Intoxicația alcoolică la adolescenți – de obicei combinată cu consum
de droguri sau etnobotanice
• Intoxicația alcoolică în scop suicid
• Pneumonie de aspirație
DE FAMILIE
3. FUMATUL
- este acțiunea de a aspira și a trage fumul
de tutun din țigară sau din pipă
- Prin combustia tutunului sunt eliberate diverse
substanțe active, în special nicotina, care ajung
astfel să fie absorbite de organismul uman prin intermediul organelor interne.
- În afară de acest tip de fumat denumit fumat activ, medicii constată existența și
nocivitatea fumatului pasiv, care constă din inhalarea involuntară a fumului de
țigară de către persoane care se află în aceeași încăpere cu fumători activi.
- Unii consideră fumatul ca fiind o activitate recreațională, se mai practică și ca
parte a unor ritualuri religioase sau nereligioase
Țigara electronică
• Lichidul din tigarile electronice contine neurotoxine care pot provoca
greata, diverse leziuni si chiar moartea. Este mai periculos decat
tigarile obisnuite, pentru ca se absoarbe mai repede, chiar si in
concentratie slaba.
• In comparatie cu anul 2012, in SUA a crescut cu 300% numarul
cazurilor de intoxicatie cu lichidul din tigarile electronice.
• aburul cu nicotina poate contine formaldehida, o substanta care face
ca tigarile electronice sa fie de 5 pana la 15 ori mai cancerigene decat
tutunul.
Fumatul-efecte
1. Scade speranța de viață – cu 5-8 ani la persoanele care nu se îmbolnăvesc/ cu 18-22 ani la
persoanele care se îmbolnăvesc
2. Crește mortalitatea – 1 deces din 9 se datorează fumatului
3. Crește considerabil morbiditatea:
- cancer bronho-pulmonar – durata fumatului e mai importantă decât doza: duratax2=riscx20; nr.
țigărix2=riscx2
- cancer larinigian, al cavității bucale
- cancer vezical la bărbați, renal
- cancer colon
- Cancer esofagian, gastric
- cancer col uterin
- Boli cardio-vasculare prin leziuni endoteliale, stres hemodinamic, hipercoagulabilitate, profil lipidic
aterogen, aritmogeneza
- Boli pulmonare cronice
- Carii dentare
- Ulcer gastric
- Osteoporoza
Fumatul - efecte
4. Crește riscul de infecții respiratorii/astm bronșic la copiii fumătorilor
(fumat pasiv)
5. Efecte asupra fătului la femeia fumătoare: retard de creștere
intrauterină, greutate mică la naștere, moarte subită intrauterină,
naștere prematură, avort spontan
6. Infertilitate: masculină (50%), feminină(20%)
7. Dependența: comparabilă cu a heroinei, mai puternică decât cea
produsă de alcool
Fumatul -tratament
1. Consiliere psihologică
- Individuală
- De grup
Programul Național Stop Fumat, inițiat de Ministerului Sănătăţii în 2007 şi este
coordonat de Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”. Acesta include:
- O linie telefonică cu apel gratuit (cunoscută sub numele de TelVerde: 0800 878 673)
– orice persoană interesată de renunțarea la fumat poate apela această linie și intra
în legătură cu un specialist pentru a primi mai multe detalii
- Consiliere psihologică privind renunţarea la fumat, sub forma unor întâlniri
periodice cu un psiholog
- Acces la medicamente gratuite ce ușurează procesul de renunțare la fumat.
2. Medicamentos: suplimente de nicotină, medicație non-nicotinică (bupropionul)
DE FAMILIE
4. CONSUMUL DE DROGURI
• toxicomanie,
• toxicodependenţa,
• adicţie,
• drogodependenţa,
• dependenţa de droguri,
farmacodependenţa.
Drogurile
= substanţe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice traite succesiv.
= creează dependenţă fizică, psihică şi tulburări grave ale activităţii mentale,
percepţiei şi comportamentului.
Factori de risc pentru drogo-dependență:
- Curiozitate
- Comportament anti-social
- Căutarea unor forme noi de comunicare/prieteni noi
- Imaturitate afectivă sau sexuală
- Necesitatea unei creșteri rapide a performanței intelectuale și rezistenței la stres
- Fobii, anxietate, insomnii
Drogurile - clasificare
a) după efectul produs asupra SNC:
• produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricile, benzodiazepinele, tranchilizantele,
hipnoticele, metaqualona, etc.);
• produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.)
• halucinogene (canabis, LSD, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.)
b) după originea produsului:
• produse naturale (opium, morfina, codeina),
• produse de semi-sinteza (heroina, hydromorphone, oxycodone)
• produse de sinteza (metadona, buprenorfina, meperdine)
c) dupa regimul juridic al substanţelor:
• Legale (morfina şi barbituricile)
• Ilicite (LSD, heroina, crack-ul, ice, MDMA, rocks, Ecstasy);
d) dupa dependenţa generata:
• droguri care creeaza dependenţa psihica,
• droguri ce creeaza dependenţa fizica şi
• droguri ce dau dependenţa mixta.
Drogurile -clasificare
e) După calea de administrare
• Injectabile: morfină, heroină, analgezice de sinteză
• Inhalatorii (fumate): opiu, cannabis;
• Inhalatorii (prizate nazal,„sniff”): cocaina, heroina, solvenţii volatili
• Orale: LSD 25, alcaloizii halucinogeni, feniletilamine şi derivaţi,
amfetamine, fenciclidina, khat, metadona, medicamente
(neuroleptice şi antidepresoare, barbiturice, anxiolitice,
anorexigene, anticolinergice centrale, diverse alte produse)
Drogurile - efecte
 Modifică percepția și activitatea mentală
• Depresie (sedative și hipnotice)/stimulare a activității (anorexigene) SNC
• Halucinații vizuale/auditive/tactile
• Analgezie
• Euforie, dezinhibiție, creșterea temporară a capacității intelectuale, sexuale,
fizice
Modifică coordonarea motorie
Tulburări comportamentale
Intoxicație acută
Toleranţa –necesitatea de a creşte dozele consumate, pentru aface faţă
procesului de adaptare la unele substanţe, care se traduce prin diminuarea
progresivă a efectelor resimţite de consumator.
Drogo-dependența - tratament
a) De urgență – al intoxicației acute:
1. Asigurarea libertaţii căilor aeriene
2. Oxigenoterapie pe mască (O2 100%)
3. Stimulare verbală şi/sau nociceptivă
4. Protecţie termică
5. Lavaj gastric dacă toxicul a fost ingerat
6. Linie venoasă periferică (glucoză 5%)
7. Monitorizare (puls, tensiune arterială, ECG, SaO2
8. În caz de insuficienţă respiratorie persistentă: Naloxon (Narcan)0,4 mg i.m.
sau 0,04 mg i.v repetat din 2 în 2 minute până la normalizarea frecvenţei
respiratorii şi a SaO2; IOT cu VM
Drogo-dependența - tratament
b) Cronic
• Suport psihologic
• Tratament psihiatric
• Antidot
Curs 14
Medicina de Familie
Rolul medicului de familie în medicina
geriatrică
Cuprins:
1. Procesul de îmbărtânire, factori ce influențează acest proces
2. Îmbătrânirea fiziologică și patologică
3. Rolul şi locul medicului de familie în gestionarea procesului de
imbătrânire
4. Aspecte particulare în patologia vârstnicului.
Procesul de îmbărtânire
-Este fiziologic, individual;
- Are o rată înaltă de indivizualizare, fiind particular fiecărei persoană în parte;
- Presupune o serie de evenimente inițiate încă din momentul concepției.
Procesul de îmbătrânire
Îmbătrânirea demografică este un fenome apărut în ultimii 10-15 ani datorită
creșterii speranței de viață a populației.
Consecința o reprezintă creșterea numărului de persoane vârstnice în populația
generală.
Există estimări ca în anul 2020 vor exista peste 1000 milioane de persoane
peste 60 de ani, față de 580 milioane în 1997.
Creșterea speranței de viață a făcut necesară o altă clasificare a etapelor care definesc ”persoana în
vârstă”, astfel că se disting, în prezent următoarele grupe:
- vârstnic 65 - 75 ani;
- bătrân 76 - 85 ani;
- longeviv > 85 ani.
Speranța de viață în creștere se regăsește la fiecare grupă de vârstă, astfel:
- la 65 ani - se preconizează o creștere cu 17 ani;
- la 75 ani cu 11 ani;
- la 100 ani cu 2 ani.
Studiile au arătat că există o creștere mai mare a speranței de viață la femei, cu aproximativ 8-9 ani față
de bărbați.
Cauzele îmbătrânirii demografice:
- reducerea natalității;
- creșterea nivelului de viață;
- progresele făcute în domeniul medicinei
Fiziologia îmbătrânirii
Modificarea esențială care generează de procesul de îmbătrânire este
”disfuncția mitocondrială”.
Factori care influențează procesul de îmbătrânire:
1. Factori genetici comportă numeroase teorii
2. Factori de mediu: extracelulari (RL)
3. Factori socio-culturali: stresul, obiceiurile de viață, tipul de gândire
4. Factori psihologici: tipul de personalitate, etnia
1. Factorii genetici comportă mai multe teorii
I. Teoria îmbătrânirii celulare (teoria genetică): durata de viață a celulelor este
programată încă de la naștere. Procesele de reparate celulară și apoptoza sunt
reglate intracelular. Pot interveni erori în diviziunea mitotică și replicarea
materialul genetic ce conduc la atrofie celulară și fibroză secundară.
Alterarea ADN și ARN este produsă de :
• Factori exogeni (factori fizici, chimici, psiho-sociali)
• Factori endogeni (hormonali, acumulare de ROL)
• Alterări spontane ale materialului ADN prin cross-linkage
Acumularea produșilor de preoxidare lipidică la nivel intracelular determină o
alterare a capacității de oxidare și formare de AMP/GMP.
II. Teoria neuroendocrină este controversată

- se consideră că ”există un program genetic al îmbătrânirii codat în creier, iar
acesta este controlat și legat de țesuturile periferice prin agenți hormonali și
nervoși”.
Argumente:
- Creșterea degradării hormonale odată cu vârsta;
- Scăderea secreției de hormoni;
- Creșterea sensibilității organelor țintă, cele mai implicare grupe celulare
implicate în procesul de îmbătrânire fiind:
- Celulele sistemului nervos central;
- Sistemul neuroendocrin;
- Sistemul imun.
IIi. Teoria imunologică - are ca argumente următoarele:
- odată cu înaintarea în vârstă, funcția imunologică scade;
- deteriorarea funcției imunologice ar avea legătură cu anumite boli, cum ar fi neoplaziile (cancerul);
- numărul autoanticorpilor crește cu vârsta.
IV. Teoria pierderii genetice: acumulare tardivă de mutații și recombinări nefavorabile ce determină
modificări în sinteza proteică
2. Factorii de mediu
I. Acumularea de RL
Radicalii liberi de oxigen sunt compuși care rezultă în urma metabolismului celular oxidativ (lanțul
respirator, fagocitoză, sinteză de Prostaglandine), fiind produși intermediari nocivi, foarte reactivi, cu
acțiune distructivă la nivelul celulelor, în special al mitocondriilor și peroxizomilor din citoplasmă
(Change și colab.), putând duce inclusiv la moartea celulelor. Se atașează pe suprafața altor celule
cărora le induc moartea sau alterare celulară ireversibilă.
Tipuri de RL: oxigen, superoxid, hidroxil, peroxid de hidrogen
Expunerea la radiații (UV, raze X), diferiți factori poluanți din mediul înconjurător,
fumul de țigară, toxine alimentare, etc, amplifică producerea de radicali liberi cu rol în
procesul de îmbătrânire și carcinogeneză (transformări maligne prin modificări ale
ADN-ului nuclear), deci au implicare certă în procesul de îmbătrânire patologică.
Acțiunile RL:
- Peroxidarea acizilor grași nesaturați
- Alterarea acizilor nucleici
- Oxidarea proteinelor
- Clivarea polizaharidelor
- Distrugerea ADN, a enzimelor și a membranelor celulare
- RL intervin și în îmbătrânirea patologică având rol dovedit în numeroase boli:
ateroscleroză, neoplazii, emfizem pulmonar, diabet zaharat, ciroză hepatică, boală
artrozică, distrofii musculare, retinopatii
- Sisteme de apărare anti RL (antioxidanți): superoxidismutaza (SOD), glutationul,
peroxidaza, catalaza
3. Factori psihologici :
Perturbările pe care le produce procesul de îmbătrânire sunt extrem de complexe
și diferite și se corelează cu:
- tipul de personalitate;
- specificațiile: etnice, profesionale, habituale.
Unele evenimente pot grăbi procesul de ”îmbătrânire psihologică”, cum ar fi:
- retragerea din activitatea profesională;
- plecarea copiilor;
- decesul partenerului de viață, etc.
Studiile arată că persoanele vârstnice care au o implicare activă în viața socială au
o sănătate fizică și mentală mai bună decât cei care se izolează și preferă
singurătatea.
Consecințele îmbătrânirii
ÎMBĂTRÂNIREA FIZIOLOGICĂ ȘI PATOLOGICĂ
I. ÎMBĂTRÂNIREA FIZIOLOGICĂ se caracterizează printr-o evoluție care
armonizează ”vârsta biologică” cu ”vârsta cronologică”.
În evoluția unui om se cunosc 4 vârste:
• cronologică,
• biologică,
• psihologică și
• socială.
Vârsta cronologică reprezintă timpul scurs de la naștere până în prezent.
Vârsta biologică indică de fapt statutul funcțional al unui organism, evaluat din
punct de vedere fizic și mintal.
ÎMBĂTRÂNIREA FIZIOLOGICĂ ȘI PATOLOGICĂ
II. ÎMBĂTRÂNIREA PATOLOGICĂ cu 2 forme:
1. ÎMBĂTRÂNIREA PREMATURĂ în care vârsta biologică are

corespondent o vârstă cronologică mai mare decât cea reală.
2. ÎMBĂTRÂNIREA ACCELERATĂ, în care ”ritmul de îmbătrânire

biologică se accentuează în relațiile cu o anumită situație (de ex.
pensionarea poate determina la anumite persoane o așa-numită
”patologie de retragere”)”
MODIFICĂRI FIZICE ȘI PSIHICE ÎN PROCESUL
DE ÎMBĂTRÂNIRE
1. GENERALE
- creșterea grăsimii corporale;
- scăderea apei totale din organism.
CONSECINȚE: obezitate; anorexie.
FIZIOLOGIC se produce o creștere a volumului de distribuție a medicamentelor
liposolubile și o scădere a celor hidrosolubile.
2. ALE ORGANELOR DE SIMȚ
- presbiopia (scăderea puterii de acomodare a ochiului).
- cataracta (opacifierea cristalinului);
- scăderea acuității auditive pentru frecvențe înalte.
FIZIOLOGIC: scade acomodarea și crește sensibilitatea la lumină.
DE ÎMBĂTRÂNIRE
3. ENDOCRINE
4. RESPIRATORII
- perturbarea homeostaziei glucozei;
- scade elasticitatea pulmonară;
- scăderea clearence-ului tiroxinei;
- crește rigiditatea cutiei toracice.
- creșterea ADH;
FIZIOLOGIC: se produce un dezechilibru între ventilație și perfuzie; scade PaO2 (presiunii
- scăderea testosteronului; parțiale a O2) și apar dispneea, hypoxia
- scăderea absorbției vitaminei D și activarea acesteia.
CONSECINȚE FIZIOLOGICE: 5. CARDIO- VASCULARE
- creșterea glicemiei → diabet zaharat; - scade complianta arterială și crește TA sistolică, cu risc de apariție a HVS (hipertrofie
ventriculară stângă);
- scăderea T4 → disfuncție tiroidiană;
- scade responsivitatea beta-andrenergică;
- osteopenie →risc de fracturi.
- scade automatismul modulului sinusal.
CONSECINȚE FIZIOLOGICE:
- hipotensiunea arterială (hTA), mai ales ortostatică;
- scăderea debitului cardiac și bradicardie ca răspuns la stres;
-perturbarea modificării TA în ortostatism;
-sincope;
-insuficiența cardiacă;
-bloc cardiac.
DE ÎMBĂTRÂNIRE
6. GASTRO-INTESTINALE 7. RENALE ȘI URO-GENITALE
- scade funcția hepatică; - scăderea ratei de filtrare glomerulară;
- scade aciditatea gastrică; - scade funcția de concentrație-diluție a urinei.
- scade motilitatea colonului; CONSECINȚE:
- scade funcția ano-rectală. - crește creatinina serică;
CONSECINȚE: - crește natremia (Na);
- întârzierea metabolizării unor - perturbarea excreției unor medicamente.
medicamente; - atrofia mucoasei vaginale și uretrale;
- scăderea absorbției de calciu; - scăderea contractibilității vezicii urinare;
- constipație. - hipertrofie de prostată.
Acestea favorizează apariția: cirozei, CONSECINȚE:
osteoporozei, incontinenței fecale.
- bacteriurie, cu risc crescut de: infecții urinare
simptomatice, incontinență urinară, retenție de
urină, cancer de prostată.
DE ÎMBĂTRÂNIRE
8. HEMATOLOGICE ȘI ALE SISTEMULUI 9. OSTEO-ARTICULARE ȘI MUSCULARE
IMUN - scade masa corporală efectivă și
Se produce: masa musculară;
- scăderea rezervei modulare; - scade densitatea osoasă.
- scăderea reactivității celulelor T; CONSECINȚE:
- scăderea autoanticorpilor. - scăderea forței musculare;
CONSECINȚE: Anemie, afecțiuni - osteopenia/ osteoporoză - cu risc de
autoimune. fracturi de membre și de șold.
DE ÎMBĂTRÂNIRE
10. SISTEM NERVOS CENTRAL ȘI PERIFERIC
- atrofie corticală;
- scăderea sintezei de catecolamine cerebrale;
- scăderea sintezei dopaminergice la nivelul creierului;
- scăderea reflexelor de echilibru;
- scăderea stadiului 4 al somnului.
CONSECINȚE:
- tulburări de memorie;
- mers rigid;
- creșterea balansului corpului;
- trezire matinală, insomnia.
Apar: demența, depresia, boala Parkinson, tulburări de echilibru, apnee în somn.
ROLUL ȘI LOCUL MEDICINEI DE FAMILIE ÎN
GESTIONAREA PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
1. GERONTOLOGIE PROFILACTICĂ. SFATUL GERONTOLOGIC
Importanța problemei este dată de următoarele aspecte:
- Numărul mare de pacienți cu vârsta peste 65 ani pe listele MF (cel puțin
1/3);
- Frecvența mare și diversitatea patologică a pacientului vârstnic;
- Prezența a multiple comorbidități;
- Particularitățile clinice și terapeutice ale pacientului vârstnic;
- Abordarea pacientului vârstnic, atât la cabinet cât și prin vizite la domiciliu.
”Primul gest terapeutic al medicului este de a stabili dacă se află în fața unui
”bolnav în vârstă” sau a unui ”vârstnic cu modificări fiziologice de îmbătrânire”
(C. Bogdan)”.
SFATUL GERIATRIC
Doar medicul de familie poate face în prezent geronto-profilaxie.
Pentru persoanele vârstnice medicul de familie are rolul de:
- a educa pacienții pentru a avea un stil de viață sănătos
- a-și asigura o îmbătrânire sănătoasă,
- a face prevenție, dar
- a sesiza la timp factorii de risc care ar putea favoriza dezvoltarea
bolilor cronice la vârsta a 3-a (DZ, boli CV, boli neurologice, neoplazii,
boli osteo-articulare, afecțiuni psihice )
SFATUL GERIATRIC presupune:
1)Abordarea integrativă, holistică a pacientului;
2) Medicina celor 4 P:
- predicție;
- prevenție;
- predictibilitate;
- personalizare.
3) Prevenție, screening și diagnostic precoce al bolilor vârstei a III-a.
DIAGNOSTICUL GERIATRIC
• EVALUAREA GERIATRICĂ STANDARDIZATĂ – EGS cuprinde:
- evaluarea stării medicale, psihice și sociale a pacientului;
- stabilirea diagnostic pozitiv și diferențial;
- strategii adecvate pentru realizarea prevenției, tratamentui adecvat și
reabilitării.
Mijloace de evaluare:
-anamneza amănunțită
-evaluarea pe grupe de vârstă: status fizic, mental (capacitate de memorare
și sinteză), status psihologic, social
Evaluarea complexă geriatrică
continuă evaluarea-screening și are drept obiectiv:
- identificarea factorilor de risc;
- depistarea și evaluarea patologiei existente.
Se face prin:
- examen clinic general amănunțit - examen fizic;
- examen de laborator;
- investigații paraclinice și imagistice necesare finalizării diagnosticului.
TESTE și SCALE STANDARDIZATE:
- MMSE (Mini-evaluare a stării mentale), Folsteen și Groupe de Recherdee sur les Evaluations
Cognitives, Folsteen-Greco;
- Testul Orologiului (CDT) H. Brodaty - care reflectă funcțiile cortexului frontal și temporo-parietal;
- Scorul activităților cotidiene (ADL) și Scorul activităților cotidienecare necesită folosirea
instrumentelor (IADL), ambele în variantă prescurtată utilizate pentru evaluarea
independenței/dependenței pacientului;
- Scala depresiei Yesavage (GDS) , forma prescurtată pentru detectarea simptomelor depresive;
- Evaluarea echlibrului static și dynamic (TINETTI) pentru diagnosticarea bolilor neurodegenerative;
- Mini-evaluarea nutrițională (MNA), Guigaz Y, Vellas B. și P.Y. Garry, pentru evaluarea statusului
nutrițional al pacientului.
- Scala Bedsore-Norton pentru pacienții cu patologii severe;
- Profilul psihologic - cu ajutorul psihologului clinician.
- Evaluarea socială.
• Obligatoriu, la persoanele vârstnice trebuie evaluat statusul
nutrițional prin monitorizarea greutății corporale și a indicelui de
masa corporală (IMC).
• În mod particular, nutriția poate fi afectată la vârstnici din diferite
motive:
- afecțiuni somatice;
- depresie;
- incapacitatea de a efectua cumpărături sau de a găti;
- incapacitatea de a se hrăni singur;
- dificultăți financiare.
ASPECTE PARTICULARE ÎN PATOLOGIA
VÂRSTNICULUI
Elementele caracteristice care stau la baza patologiei vârstnicului sunt:
1) Debutul clinic atipic;
2) Debutul precoce - prin disfuncționalități ale mecanismelor
compensatorii;
3) Coexistența mai multor afecțiuni - comorbidități;
4) Existența unor parametri clinici și biologici modificați la vârstnici fără
a avea semnificație neapărat patologică.
Exemplu:
- extrasistole ventriculare rare;
- bacteriurie asimptomatică;
- scăderea toleranței la glucoză;
- scăderea mineralizării osoase nu au valoare diagnostică uneori.
VÂRSTNICULUI
5) Gradul de durere este modificat și reactivitatea este scăzută, ceea ce
poate duce la manifestări atipice.
Exemplu: Infarctul miocardic acut sau ulcerul gastro-duodenal pot
debuta de multe ori fără durere, dar printr-o complicație. Febra poate
lipsi în debutul infecțiilor, dar agitația psiho-motorie poate fi prezentă.
6) Comunicarea uneori dificilă între medic și pacient datorită:
- tulburărilor de memorie;
- deficitului de auz;
7) Necesitatea ajustării dozelor terapeutice la vârstnici datorită
modificărilor farmacocinetice ale medicamentelor.
VÂRSTNICULUI
I. BOLILE CARDIO-VASCULARE – particularități
- Simptomatologie mascată/negată
- Manifestări atipice
- Prezența bolilor extracardiace (ale cutiei toracice, neurologice, musculare,
respiratorii, hematologice etc) pot influența cordul vârstnicului. Ex: anemia
- Utilizarea uzuală a unor medicamente pot influența sistemul CV (AINS)
- existența zgomotului 4 și a unui suflu sistolic
- risc crescut pentru hipotensiune ortostatică
- variabilitate crescută a valorilor TA pe parcursul unei zile
La vârstnici, TA va fi măsurată obligatoriu la ambele brațe, atât în clinostatism cât și
în ortostatism.
VÂRSTNICULUI
II. BOLILE PULMONARE – particularități:
- Datorită hidratării deficitare la vârstnici sau a tratamentului cu diuretice sau
anticolinergice există frecvent la persoanele în vârstă, riscul de retenție a
secrețiilor bronhice și implicit de aspirație și obstrucție bronșică, care
potduce la insuficiență respiratorie.
- tusea în timpul mesei poate fi cauzată de: aspirația secrețiilor; reflux gastro-
esofagian; hernie hiatală.
- Dispneea – cauze multiple: pulmonare, cardiace, sistemice, loco-regionale
(cutie toracică, mediastin)
VÂRSTNICULUI
III. BOLILE DIGESTIVE
- Durerea abdominală în afecțiuni acute chirurgicale poate fi frustă,
nespecifică
- Constipație rebelă la tratament
- Anorexia și scăderea ponderală pot fi determinate de o suferință
organică, dar pot fi cauzate și de boli extradigestive: afecțiuni psihice
(depresia), lipsa danturii (edentația parțială sau totală), afecțiuni
endocrine, insuficiență cardiacă, etc.
VÂRSTNICULUI
IV. BOLILE RENALE –particularități
- DESHIDRATAREA - frecvent întâlnită la vârstnici
Factori favorizanți:
a) balanță hidrică negativă: aport hidric scăzut; pierderi hidrice crescute; febra;
existența unei hiperventilații pulmonare; pierderi gastro-intestinale.
b) diureza osmotică: alimentație hiperproteică
c) Diuretice utilizate în exces.
O situație destul de frecvent întâlnită este COEXISTENȚA ITU (infecției de tract urinar)
cu DESHIDRATAREA la vârstnicii cu patologii severe
- ITU la vârstnici, în special bărbați impune investigații pentru o posibilă uropatie
obstructivă.
- IRA (Insuficiența renală acută) este frecventă la vârstnici (prin deshidratare, ICC
severa, sepsis, nefrotoxixitate medicamentoasă, uropatii obstructive)
VÂRSTNICULUI
V. BOLILE METABOLICE
- toleranța la glucoză scade odată cu înaintarea în vârstă;
- numărul celulelor beta, secretante de insulină, scade;
- Cazuri frecvente de diabet latent sunt semnalate, circa 40%.
- Hipertiroidismul este cel care ar favoriza hiperglicemia și glicozuria.
- Obezitatea poate fi factor predispozant.
- Debutul este insidios.
VÂRSTNICULUI
VI. BOLILE HEMATOLOGICE
• Cele mai des întâlnite boli hematologice în geriatrie sunt: anemiile, leucemia
limfatică cronică, paraproteinemiile - disglobulinemii monoclonale, boala
Waldenstrom
VII. BOLILE OSTEO-ARTICULARE

- predomină procesele degenerative osteo-articulare
- apar modificări de statică vertebrală și modificări funcționale
- - sindromul algo- mio-osteo-articular, specific vârstnicului.
- ankiloze atriculare
- frecvent fractura de col femural
- chirurgie ortopedică reconstructivă
VÂRSTNICULUI
VIII. PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS 10 SEMNE DE ALARMĂ PENTRU TULBURĂRILE
Cele mai frecvente: COGNITIVE:
• Demența - pierderi de memorie;
• Agitația psiho-motorie - dificultăți în executarea unor activități uzuale;
• Sindromul parkinsonian - tulburări de limbaj;
- dezorientare în timp și spațiu;
- afectarea judecății;
- uitarea anumitor lucruri și rătăcirea lor;
- probleme cu gândirea abstractă;
- schimbări ale comportamentului;
- schimbări ale personalității;
- pierderea inițiativei și motivației.
DEMENȚA
• este o afecțiune caracterizată prin ”deteriorare intelectuală globală,
progresivă și ireversibilă” cu ”etiologie multifactorială” (atrofie
cerebrală).
Clinic apar:
- tulburări de memorie;
- tulburări de limbaj;
- dezorientare;
- tulburări de personalitate;
- tulburări de comportament.
DEMENȚA
• Factori de risc :
Ateroscleroza
Dislipidemia;
Hiperhomocisteinemia;
Diabetul zaharat;
Insuficienta cognitiva;
Fumatul si consumul de alcool.
ALTE SINDROAME GERIATRICE
Cei 5 ”I” ale vârstnicului TARAT (> 80 ani) sunt:
- DISFUNCȚIA INTELECTUALĂ;
- IMOBILITATE;
- INSTABILITATE (căderi);
- INCONTINENȚĂ URINARĂ;
- REACȚII MEDICAMENTOASE IATROGENE.
Acestea necesită o abordare medicală specială care face obiectul
activității însă a medicului geriatric, dar si a medicului de familie în
acelați timp.
Li Ching Yuen-256 ANI?

Cursuri MF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri MF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina de familie

• Definiția SOCIETATĂȚII EUROPEANE DE MEDICINĂ DE FAMILIE (WONCA

• - specifice Medicinei de familie

2. Care sunt principalele activitati ale medicului de familie:

• Delegarea unor responsabilităţi membrilor echipei din AMP

• De stat • Non-profit/ Voluntare

Ierarhizarea nu este valabila decat pentru momentul consultului, si ca in orice caz

• Informatiile culese de la bolnav, culese cu mijloace clinice sau paraclinice

• posibilitatile relativ limitate ale mf

Clasificarea dr.Field, conform celor 4 criterii (durata bolii, prognosticul,

2)Ignorarea bolii (pacienți cu nivel redus de cultură sanitară, pacienti cu

3)Negarea, refuzul stării de boală (prin amânarea deciziei de a

• Factori care influențează prezentarea la medicul de familie

Factori interni de influentă Factori externi de influență

• Calități necesare medicului de familie:

 Activitatea medicului de familie cuprinde:

Activitatile cabinetului de medicina de familie sunt:

Serviciile medicale esentiale sunt:

Serviciile medicale extinse (optionale) sunt :

Serviciile medicale aditionale:

Obiectivele preventiei primare sunt:

Preventia primara urmareste prevenirea bolii prin:

5. Evaluarea situatiei epidemiologice a colectivitatii:

Actiuni profilactice asupra individului:

3. Identificarea si combaterea factorilor de risc:

• Identificarea antecedentelor heredo-colaterale si personale de boala

• Identificarea factorilor de risc externi:

• Identificarea factorilor de mediu nocivi:

• Identificarea factorilor de risc interni:

4. Imunizarile – injectarea unor virusuri sau bacterii omorate sau

Contraindicatiile generale ale vaccinarilor:

Calendarul vaccinarilor 0 – 14 ani

Preventia secundara – totalitatea masurilor de diagnosticare precoce a

Screeningul – depistarea activa, in masa, a unor boli.

Ipotezele ce stau la baza screeningului sunt:

Criterii de alegere a bolilor de depistat prin screening:

Tipuri de boli ce pot fi diagnosticate la screening:

Preventia tertiara – totalitatea masurilor de prevenire a complicatiilor si

2. Pacienti care trebuie vizitati de medic la Copii < 1 an

L. Starile terminale si decesul:

E. Bolnavi cronici necomplianti la tratament:

Prin vizita la domiciliu, medicul de familie trebuie sa afle:

Particularitati determinate de  distanta mare

Particularitati determinate de conditiile  prezenta apartinatorilor

Dezavantajele consultatiei la domiciliu:

Organizarea asistentei medicale la domiciliu presupune:

1 Formarea casatoria 20-30 ani

2 Extensia-evolutia nasterea primului 20-30 ani

3 Extensia completa- nasterea 30-35 ani

Consumul de droguri – degradarea relatiei intre soti, dificultati in educarea copiilor

Chimici Aer: curat/ poluat industrial: hidrocarburi, aldehide, oxizi

Factori artificiali Economici, nevoi Venit pe cap de locuitor

Profesionali Pregatire profesionala, suprasolicitare, conditii de munca

Civilizatie Aglomeratie, zgomot, poluare, sedentarism, stress psiho-

Asistența medicală comunitară este desfășurată de următoarele

Asistența medicală comunitară se adreseaza persoanelor neasigurate, fără

Asistenta medicala individuala Asistenta medicala colectiva

 orientata predominant spre organism  orientata predominant spre mediu

 pacientul se adreseaza medicului  medicul se adreseaza comunitatii

 diagnosticul clinic al individului  diagnostic interdisciplinar integral

 predomina masurile terapeutice  predomina masuri preventive

 tratament individualizat  programe de combatere colectiva

 sunt implicate specialitati medicale si implicate specialitati preventive si de