12. Psihoterapia integrativa a tulbuarilor anxioase (pg.

263)

Barry E. Wolfe

Interesul meu pentru integrarea mai multor psihoterapii provine din doua surse
diferite, insa intercorelate : (a) experienta mea ca clinician si (b) carirea mea anterioara ca
manager in cercetare, la Institutul National de Sanatate Mintala (NIMH). Ca terapeut
practician, am inteles ceea ce multi prieteni ai mei din Societatea de Explorare a
Psihoterapiei Intergrative au aflat, si anume faptul ca utilizarea in terapie doar a unei
singure orientari terapeutice este o reteta care deseori duce la esec. Ca manager la NIMH
am invatat ca ficare abordare terapeutica are notabile puncte forte, dar si puncte slabe
evidente.

Interesul meu pentru tulburarile anxioase este rezultatul unei impletiri benefice intre
aceste doua eforturi, munca mea de terapeut si cea de cercetator. In lunga mea cariera
ulterioara, tulburarile de anxietate si tratarea acestora au devenit, in principiu, scopul de
baza al cercetarii la care am participat. Am cautat sa integrez propria experienta clinica cu
descoperirile mentionate in literatura de cercetare, interesele mele terapeutice evoluand
in directia specializarii in tratarea tulburarilor anxioase. Astfel mi s-a parut logic sa dezvolt
un model integrativ de tratare a tulburarilor anxioase.

ABORDAREA INTEGRATIVA

Formarea mea ca terapeut a dat nastere unei serii de asteptari in ceea ce priveste
felul in care pacientul isi dezvolta si isi mentine proriile probleme emotionale. Poate cea
mai buna modalitate pentru a descrie abordarea terapeutica in care am fost format este
ca am invatat sa vorbesc “psihodinamic”, dar sa practic “rogersian”. O problema a
clientului poate fi formulata in termeni psihodinamici, insa se asteapta ca acesta sa
reactioneze tinand cont de propria lui experienta, procesarea facandu-se in limitele unei
relatii terapeutice sigure, non-judicative (Rogers, 1957). Acesata abordare a fost
dezvoltata in timpul celui de al doilea stagiu pentru absolvirea Universitatii din Florida, din
“cenusa” ramasa in urma dureroasei experiente ca student absolvent al Universiotatii din
Ilinois, care in acel timp era un fel de “Bagdad comportamental”. (Wolfe, 2001)

1
 Pe cat era de utila aceasta abordare in tratarea unor pacienti, pe atat era de limitata
cand era vorba de altii. Am descoperit cu pacientii fobici , de exemplu, faptul ca aplicarea
acestei abordari genera decizii mici de a evita comportamentul, dar fara a fi bazata pe
performanta, confruntarea cu factorul stimulator fiind prezentata in literatura de
cercetare (Barlow&Wolfe, 1981). In ciuda dezamagirii produse de comportamentalism si
de psihoterapia comportamentala, am aflat faptul ca, in aparenta, terapeutii
comportamentalisti au gasit un taratment eficient, in special in zona fobiilor. Am facut
atuci o eroare tipica de logica, gandindu-ma ca un tratament eficient implica neaparat o
conceptualizare exacta a problemei de tratat; astfel am urmat cursuri in tehhnici
comportamentale, care includeau si un numar de proceduri bazate pe expunere.

Cand am ajuns sa aplic expunerea gradata, totusi, din nou asteptarile mele nu au fost
rasplatite. Aplicarea expunerii la imagini, la obiecte sau situatii de care se temeau, a unor
pacienti fobici au dus la o serie de observatii clinice recurente care au alterat profund
conceptia mea asupra formarii, mentinerii si tratarii tulburarilor fobice. Urmatoarele
observatii au reprezentat o baza empirica pentru pentru modelul meu etiologic asupra
tulburarilor anxioase.

Am presupus ca intru-un fel anxietatea este conditionata intr-un fel de un obiect fobic
si expunerea aceea imaginara ii va permite pacientului sa se obisnuiasca cu acea anxietate
prin expunerea continua. Ceea ce din fericire am descoperit totusi, este ca expunerea la
nivel imaginar a dus la asocierea imaginilor catastrofice cu experiente emotionale foarte
dureroase. Secnele imaginare care au aparut in mod spontan l-au surprins pe pacient intr-
o pozitie lipsita de putere, aproape de a fi umilit sau de a fi vatamat in mod grav de
obiectul fobic. Pe masura ce pacientii si eu insumi exploram imagini catastrofice, am
descoperit fie ca si-au reamintit evenimente traumatice din propria istorie de viata de
mult timp uitate (reprimate ?) sau erau legate de patternuri construite anterior care
simbolizau sensul de neputinta, lipsa de putere si a unui destin trait mai demult in viata
lor. (cf. Weitzman, 1967).

Pe masura ce utilizam imaginatia dirijata ca o rutina in tratament, am observat

conflictele inconstiente care erau scoase la suprafata de o abordare terapeutica ce nega
existenta lor. Dar aceasta nu era o descoperire inedita. Feather si Rhodas (1972a, 1972 b)
au demonstrat acest fenomen acum cativa ani cand au incercat sa utilizeze
desensibilizarea unor frici inconstiente. Cativa ani inaintea publicarii muncii lor, Stampfl si

2
Levis (1967) si Weitzman (1967) au pus in lumina, in mod original, importanta
problemelor psihodinamice in dezvoltarea si mentinerea fobiilor.

Cu pacientii fobici, confruntarea cu imagini ale obiectelor sau situatiilor generatoare

de fobie, vor da nastere initial unei mari anxietati. Daca pacientul va fi capabil sa
experimenteze anxietatea asociata cu imaginile catastrofice , in loc sa evite si sa o
intrerupa, anxietatea se va preschimba in emotii precum frica, inclusiv furia, umilinta,
rusinea, neputinta si disperarea.

Un fenomen similar a aparut la pacientii cu atacuri de panica, pentru care poate ca nu

exista un obiect extern care determina anxietatea. Acesti pancienti sunt speriati de
senzatiile corporale, in special de cele anxioase (Reiss, 1987). Acestor pacienti li se cere sa
se concentreze asupra partii corpului cea mai puternic cuprinsa de anxietate, una sau mai
multe emotii mentionate mai sus fiind experimentate de ei.

Cu ajutorul unor astfel de experiente, pacientii au ajuns sa realizeze ca anxietatea

apare ca un semnal de alarma pentru o emotie foarte amenintatoare si se manifesta la
nivel corporal. De exemplu, un pacient care suferea de o frica puternica de a calatori cu
avionul, a localizat frica in zona gatului. A simtit contractii puternice de fiecare data cand
isi imagina ca este in avion. Cand era capabil sa-si induca aceste contractii cu ajutorul
imaginatiei, il indrumam sa-si concentreze atentia supra gatului. Dupa ce facea aceasta
pentru cateva minute, izbucnea in suspine ca si cum reexperimenta furia de mult
adormita pentru mama sa, care uneori era urmata de sentimente puternice de tristete,
generate de faptul ca il neglijase. Pe masura ce a experimentat si explorat sensul acestor
sentimente, anxietatea lui a disparut.

Acest pacient a considerat ca tristetea lui depresiva este la fel de dureroasa ca si

anxietatea si panica, iar anxietatea a reaparut in timpul urmatoarei expuneri la imagini.
Episoadele repetate de expunere au demonstrat pacientului ca, fara nici un dubiu,
acesata anxietate este semnalul de suprafata al unei tristeti de natura depresiva, o traire
pe care nu o tolera. Sensul care era incorporat in aceasta trsitete este ca era atat de
invalidant, incat nu ar fi putut niciodata spera sa se angajeze intr-o relatie.

Aceste observatii clinice au la baza faptul ca pacinetul a reusit sa gasesca sensul

implicit al momentelor de anxietate. Dar ce se intampla daca pacientul nu reuseste sa
ramana in contact imediat cu experienta anxioasa ? Un alt set de observatii clinice a fost
realizat pe pacienti care nu reuseau sa stea in contact cu anxietatea in mod direct. Acestia

3
isi distrageau atentia de la experienta anxioasa, focusandu-se pe ceva mai distant,
gandindu-se la implicatiile faptului ca sunt anxiosi. In loc sa intre in contact cu emotia, ei
isi directionau atentia spre implicatiile pe care le aveau starile lor anxioase. Astfel de
ganduri intensifica nivelul de anxietate experimentat de individ. Acest fenomen a fost
descris de Goldstein si Chambless (1978) ca “frica de frica” si investigat ulterior de
Reiss(1987) ca “senzitivitate anxioasa”. Cercetari mai recente cum ar fi cele facute de
Barlow (1988, 2000) si Ingram (1990) au adus conceptul de “atentie concentrata asupra
sa”, care defineste experienta de distantare.

Aceste observatii au clarificat faptul ca este necesar sa tratam atat simtome de

suprafata ale tulburarii anxioase cat si conflictele asociate si credintele care par sa fie
cauza tulburarii. Am dezvoltat un model terapeutic integrativ (care va fi descris mai jos) ce
combina un tratament centrat initial pe simptom cu un efort ulterior de a ajuta pacientul
sa-si permita sa exploreze si eventual sa proceseze sensurile emotionale dureroase care
par sa genereze tulburarea anxioasa.

Am fost de asemenea intrigat de cauzele care stau la baza tulburarii, si astfel am

petrecut urmatorii ani dezvoltand un model etiologic integrativ al tulburarii anxioase.
Acesta a fost realizat avand in vedere modelul psihodinamic, cognitiv-comportamental,
comportamental, experiential-existential si biomedical asociat acestei tulburari. Am fost
capabil sa extrag diferentele si asemanarile acestor persepctive. Factorii comuni pot fi
vazuti ca o baza a modeluluii integrativ. Am cautat apoi in cercetarile realizate si le-am
combinat cu experienta mea clinica pe aceasta populatie, pentru a selecta anumite
constructe diferite. Spatiul nu ne permite sa le descriem pe aceastea in mod detaliat, dar
voi prezenta un sumar al modelului etiologic integrativ, care este descris pe larg in cartea
mea “ Intelegerea si tratarea tulburarilor anxioase : o abordare integrativa pentru a
vindeca sinele ranit”.

4
 MODELUL ETIOLOGIC INTEGRATIV AL TULBURARILOR ANXIOASE

Modelul meu doreste sa creeze o perspectiva integrativa asupra naturii, dezvoltarii si

mentinerii tulburarilor anxioase.

Natura tulburarilor anxioase

O premiza majora a modelului este ca tulburarea anxioasa are la baza o perturbare a

perceptiei de sine si a experientei. Orice tulburare anxioasa are drept cauza un sentiment
de pericol sau de aparitie a unei catastrofe la nivelul sinelui. Fiecare pacient care are o
tulburare anxioasa are “dezastre” inconstiente specifice de care se teme, acestea fiind
acompaniate de emotii foarte dureroase, neacceptate. Aceste asteptari ale aparitiei unei
catastrofe sunt daunatoare sinelui. La nivel constient, vatamarea sinelui se manifesta sub
forma unei pierderi a controlului, a unei lipse de siguranta si a unui sentiment de
neputinta.

Cand cineva devine anxios, se realizeaza o schimbare a concentrarii atentiei intr-o

zona mai distanta, asupra sinelui anxios, acompaniata de cognitia despre implicatiile
aparute datorita faptului in sine de a fi anxios. Acest gand face sa creasca nivelul de
anixietate. Astfel, o experienta ce implica o punere in pericol a sinelui, duce la anxietate si
la ganduri asupra implicatiilor acesteia.

Din cauza acestei schimbari de focalizare a atentiei, individul nu poate descoperi

sensul implicit sau preconstient al anxietatii. Aceast sens, al punerii in pericol a sinelui,
face ca persoana sa evite o confruntare cu cu o imagine dureroasa a sinelui. Numesc
aceasta o insuportabil de dureroasa autoperceptie a ranilor sinelui. Folosesc metafora de
“rani” datorita durerii care este experimentata atunci cand persoana este expusa. Pentru
persoanele care sufera de tulburare anxioasa, ranile sinelui genereaza o lupta cronica cu
propria experienta subiectiva. Cu alte cuvinte experienta imadiata este pentru ei
periculoasa. Figura 12.1 ne arata o schema a modelului tulburarii anxioase.

Ranile sinelui sunt structuri organizate ale unor experiente dureroase legate intre ele-
sau generalizari ale unor asfel de experiente dureroase- care sunt pastrate in memorie.

5
Aceste rani pot fi cunoscute direct ca un sens deteriorat al sinelui, conceptual fiind
credinte si propozitii despre sine. Aceste viziuni dureroase ale sinelui pot fi amintiri
specifice pe care o persoana le-a trait ca fiind semnificative sau pot fi viziuni generalizate
asupra sinelui, aparute ca rezultatul unei serii de astfel de experiente. Persoana se teme
atat de sensul imaginii dureroase de sine cat si de emotiile care o acompaniaza cum ar fi
umilinta, furia si disperarea. Ranile sunt in majoritate inconstiente, dar cu toate acestea
influenteaza deciziile, trairile si actiunile persoanei.

6
 Distragerea automata a atentiei

Simptome anxioase
Cugetari

Cresterea simptomelor anxioase

Genereaza
Intareste

Sensul implicit al

simptomelor anxioase

FIGURA 12.1 Modelul schematic al tulburarii anxioase

Sunt in principal trei noduri care duc la tulburarea anxioasa : (a) experienta imediata
de panica sau anxietate; (b) gandurile despre implicatiile faptului de a fi anxios si (c)
sensul implicit al simptomelor anxietatii sau ale atacului de panica. Cauzele interne si
externe care provoaca anxietatea se dezvolta prin imbinarea dintre unele experiente de
viata si o frica intensa. Astfel unele experiente sunt percepute ca periculoase pentru sine.
Unele indicii declanseaza amintiri dureroase care exista in spatele zonei constiente ale
individului. Sentimentul de punere in pericol a sinelui este legat de supravietuirea fizica si
psihologica semnaland catrastrofe de temut. Teama fizica include frica de moarte, de
paralizie sau de cadere fizica. Teama psihologica include frica de a fi neiubit, nedemn,
neacceptat, inadecvat, abandonat, izolat, respins, slab, patetic, umilit, dominat sau
controlat. In plus este si teama asociata cu pierderea sau distrugerea sesnsului vietii.

7
 Continutul conflitelor inconstiente implica lupta sinelui ranit cu “daturile ontologice”
ale vietii; care reprezinta o realitate umana inevitabila la care toti trebuie sa facem fata.
Aceste conflicte au in vedere deseori cat de multa libertate versus cat de multa securitate
cineva vrea sa aiba in propria viata; acceptarea versus negarea moralitatii; cat de mult sa
ai incredere in oameni in viata; aceptarea responsabilitatii pentru propriile ganduri,
sentimente si actiuni si acceptarea inevitabilului pierderii persoanelor iubite, relatiilor,
carierelor si a capacitatilor fizice.

Toate aceste aspecte sugereaza o perceptie a sinelui ca a unuia care nu se potriveste

– si de aceea are nevoie de protectie in fata- rigorilor si realitatilor vietii cotidiene.
Deoarece aceste realitati sunt inevitabile, individul anxios trebuie sa-si creeze strategii
indirecte pentru a face fata acestora, sa gaseasca modalitati care il protejeaza de emotii
intolerabile si care in acelasi timp il ajuta sa faca fata cu capul sus. Aceste strategii variaza
de la evitare comportamentala la ritualuri cognitive si emotii constrangatoare; ele produc
consecinte interpesonale neintentionate care au efectul paradoxal de a intari credintele
de baza ale pacientului despre sine.

Dezvoltarea tulburarii anxioase

Desi acest model recunoaste ca unii pacienti pot avea o predispozitie genetica pentru
dezvoltarea tulburarilor anxioase, cauza preponderenta este legata de experienta de viata
a pacientului, ranile sinelui pe care aceasta experienta le genereaza si strategiile
ineficiente de protectie care sunt utilizate pentru a preveni expunerea la aceste rani.
Astfel de experiente vatamatoare provin dintr-o varietate de surse care includ experiente
traumatice, idei toxice sau rusinoase, tradari ale unor persoane semnificative, emotii
prost educate si raspunsuri ineficiente la realitatile vietii cotidiene. In tendinta psihologiei
spre o abordare mai biomedicala a bolilor mintale, masura experientelor de viata
daunatoare si rolul lor in generea tulburarilor emotionale a fost subestimata serios.

Ca raspuns la anxietatea initiala, pacientii au gaduri legate de starea de anxietate

(precouparea de sine), evitand situatiile si obiectele care le genereaza frica sau/si
angajandu-se in cercuri interpersonale negative. Aceste strategii au ca rezultat reducerea
temporara a anxietatii si intarirea credintelor maladaptative despre sine. Mecanismele de
aparare psihologice in acest model servesc la protejarea imaginii de sine.

8
 Mentinerea tulburarilor anxioase

Mai multe procese cognitive si emotionale intra in actiune pentru a proteja expunerea
la ranile sinelui. In loc sa se confrunte fata in fata cu aceste rani, pacientii anxiosi se
angajaza de obicei in strategii destinate sa ii tina ascunsi fata de propriul sine si in fata
ceilorlalti. Sunt utilizate trei categorii de strategii : (a) gandurile despre starea anxioasa;
(b) evitarea si (c) cicluri negative de comportamente interpesonale. Aceste strategii sau
aparari psihologice produc de obicei consecinte interpersonale neasteptate care au
efectul paradoxal de a intari credintele centrale dureroase despre sine (ranile sinelui).
Cand observam consecintele acestor mecanisme de aparare a imaginii de sine, vedem ca
analogia ranilor se destrama, pentru ca acest proces protectiv nu permite ranilor sa se
vindece, garantand chiar ca acestea nu se vor vindeca. Ranile sinelui nevindecate
reprezinta principala cauza pentru mentinerea tulburarii anxioase.

Modelul integrativ aplicat unor tulburari anxioase specifice

Acest model etiologic integrativ se aplica in toate tulburarile anxioase. Detaliile,

totusi, difera de la o tulburare la alta. Limitarile legate de spatiu ne permit sa facem doar
o scurta descriere pentru doua tulburari separate :fobia sociala si atacurile de panica.

Fobia sociala se dezvolta intr-o matrice de hipercriticism distructiv pornind de la

persoanele care au ingrijit copilul care acum are simptome anxioase. Cand indivizii sunt
criticati sever pentru ca au o vulnerabilitate sau o slabiciune, ei internalizeaza opinii
toxice. De obicei, aceste opinii sugereaza ca sunt anormali sau inferiori. Aceste pareri
creaza rani ale sinelui, care se manifesta prin frica de a fi evaluat ca fiind social inadecvat,
neiubit sau fara valoare. Ca rezultat, situatiile sociale sau vorbitul in public produc
experiente care devin periculoase pentru sine. Anxietatea asociata protejeaza individul de
sentimente dureroase de inadecvare. Umilirea extrema este greu de suportat si se
instaleaza panica / anxietatea. Anxietatea sau panica duc la o schimbare automata a

9
concentrarii atentiei catre propriile limitari sociale si la imaginarea unor situatii de
respingere din partea unei audiente ostile. Preocuparea fata de sine duce la degradarea
performantelor sociale intarind frica de a aparea in public.

Tulburarea este mentinuta de obicei de trei procese separate : (1) parerea proasta
despre propria persoana, (2) evitarea unor situatii sociale sau a discursurilor in public si
(3) gestionarea impresiei pe care o dau celorlalti, care implica comportamente prin care
pacientii cred ca vor atrage aprobarea acestora. Dificultatea atrasa de aceasta ultima
strategie este ca, comportamentul da senzatia de a nu fi autentic.

De obicei fobiile sociale implica alte catastrofe interconectate, inclusiv expunerea ca

fiind un impostor sau o persoana frauduloasa, a fi inacceptabil sau inferior, a fi respins si
pierderea statutului. Fobia sociala este asociata cu emotii ca rusinea si umilirea.

Tulburarile de panica cu sau fara agorafobie isi au originea intr-o rana inconstienta a
sinelui. Pacientii care sufera de atacuri de panica si de agorafobie invata in copliarie ca
este periculos sa traiesti in armonie intr-o lume nesigura. Ei cred in secret ca nu se pot
descurca cu realitatile inevitabile ale vietii. Desi catastrofele de care le este teama difera
de la persoana la persoana, sunt ingrijorati in principiu de imposibilitatea de a accepta
daturi ontologice cum ar fi moartea, pierderea, responsabilitatile din ce in ce mai mari,
emotiile negative intense, autonomia si interdependenta. Experientele neplacute din
trecut, au fost totusi inchise fiind prezente in inconstient si aparand la nivel somatic.
Aceste manifestari somatice (senzatia de anxietate prezenta in corp) duc la o schimbare
automata a concentrarii atentiei catre ganduri legate de implicarea in aceste senzatii, care
produc in schimb si mai multa anxietate. Acest proces poate cobori pe o spirala pana la
atacuri de panica. In efortul de a controla atacurile de panica individul asociaza locul in
care se produce atacul de panica cu cauza acestuia, incepand sa evite aceste spatii.
Procesul se poate extinde in asa masura incat persoana poate sa nu mai iasa din casa.

Tulburarea de panica este mentinuta de evitarea spatiilor dechise, de continuarea

existentei ranilor sinelui netratate si de inabilitatea de a cunoaste cauza adevarata a
atacului de panica. Ca si in cazul celorlalte tulburari anxioase, pacientii cu atacuri de
panica nu pot suporta unele emotii dureroase. Din propria experienta emotiile pe care nu
le pot suporta sunt furie / ura si umilinta / rusinea.

10
 MODELUL TRATAMENTULUI INTEGRATIV

Inca de la publicarea acestui capitol intr-o editie anterioara a acestei carti, modelul
meu de tratament s-a apropiat mai mult de abordarea integrativa. Tratamentul tinde sa
sintetizeze elemente psihodinamice, comportamentale, cognitiv-comportamentale si
experientiale. Modelul defineste scopuri finale si intermediare. Principalul scop
intermediar este reducerea sau rezolvarea simptomelor tulburarilor anxioase. Realizarea
acestui scop este inceputul necesar pentru a ajunge la scopul final de a trata ranile sinelui
care se presupune ca genereaza simptomele anxioase. Exista numeroase scopuri
subsidiare asociate procesului de vindecare, inclusiv (1) consolidarea sensului propriu al
autoeficacitatii, (2) cresterea propriei tolerante la experiente emotionale, in special la
sentimente negative, (3) identificarea si modificarea mecanismelor de aparare cognitive si
afective utilizate impotriva experientelor emotionale dureroase, (4) restructurarea
imaginii toxice a sinelui si (5) cresterea abilitatii pacientului de a se implica in relatii
autentice.

Reducerea simptomelor anxioase implica in mod necesar cresterea capacitatii de a

tolera afecte dureroase. Acesata se realizeaza printr-o concentrare directa asupra
experientelor dureroase aici si acum. Odata ce pacientul a capatat un control asupra
simptomelor anxioase, el sau ea sunt invitati sa exploreze cauzele ascunse ale
simptomelor anxioase.

Faza I : Stabilirea aliantei terapeutice

Acest tratament integrativ are la baza patru faze (Wol& Sigl, 1998). Faza I implica
stabilirea aliantei terapeutice. Terapia cu pacienti anxiosi este deseori caracterizata printr-
un inceput dificil din cauza stilului interpersonal de autoprotejare. Istoriile de viata ale
pacientilor cu tulburari anxioase sunt pline de experiente de tradare, lipsa de empatie,
maltatare si dificultati de atasament. Totusi, negocierea increderii este in mod tipic prima
sarcina a terapiei. De la prima sedinta mai departe, terapeutul va intalni in mod constant
frica de a fi umilit, de a se face cunsocut, de a avea incredere. Procesul de vindecare a

11
ranilor incepe aici prin marirea abilitatii clientului de a avea incredere atat in terapeut cat
si in propria persoana, scazand teama clientului de a se lasa cunoscut.

Un conflict care induce frica la pacientii agorafobici de exeplu, implica dimensiunea

bipolara a libertatii versus securitate. Fiecare pol contine o valenta pozitiva si una
negativa. Libertatea semnifica autonomie si izolare; securiatea implica a fi ingrijit si a fi
controlat. Cu astfel de pacienti, terapeutii vor fi supusi la teste de incredere (Freidman,
1985, Weiss & Sampson, 1986) de catre pacient. Pot terapeutii sa aiba grija fara a controla
pacientul agorafobic ? Acelasi lucru ne face sa ne intrebam si daca terapeutul poate sa-i
dea voie pacientului sa functioneze armonios fara a-l abandona. Pana ce terapeutii nu
trec aceste teste pacientii agorafobici nu pot beneficia de nici una din tehnicile
terapeutice si de sarcini, inclusiv de expunerea imaginara sau in vivo. Prima sarcina
terapeutica este deci ca terapeutul sa-si creeze o imagine credibila in ochii pacientului, si
ca pacientul sa primeasca aceasta credibilitate.

Extinzand, ca terapeutul sa fie credibil, el sau ea dau pacientului informatii importante

pentru a fi asimilate. Dar din cauza deziluziilor anterioare si a rezultatelor de tipul fricii si a
dezamagirii, pacientului ii poate fi greu sa accepte si sa cunoasca grija si preocuparea
terapeutului. O parte a fazei de cladire a aliantei va implica identificarea diferitelor
strategii prin care pacientul isi intrerupe experienta imediata a acordarii increderi
terapeutului. Pe masura ce aceste aparari sunt identificate si se descopera ca fiind
inaplicabile in contextul curent, pacinentul poate experimenta credibilitatea implicarii
terpeutului. Trairea unor experiente imediate vor incepe sa duca la o experienta
emotionala corectiva ce priveste functionarea faptului de a fi semnificativ pentru celalalt.

Experimentarea credibilitatii terapeutului contribuie in mod indirect la crearea in

pacient a unui sens de eficienta de sine. Cu terapeutul ca aliat, pacientul se simte mai
increzator in propria abilitate de a face fata obiectelor sau sitatiilor care induc in mod
automat anxietate. Realizarea unei relatii sigure care este empatica, autentica si
nonjudicativa serveste ca un parapet terapeutic impotriva a ceea ce pacientul a invatat sa
negocieze in sarcinile terapeutice (Rogers, 1957).

Faza II : Tratamentul simptomelor tulburarilor anxioase

12
 Incepand de la a treia, a patra sedinta de terapie, chair daca uneori poate dura mai
mult, majoritatea clientilor care au tulburari anxioase sunt gata sa inceapa faza II, care se
concentreaza mai degraba pe simptome decat pe tulburare, inclusiv pe manifestarile
corporale ale simptomelor si asupra gandurilor obsesive legate de reactia la simptome.
Principala concentrare in aceasta faza se realizeaza asupra ajutarii pacientului sa isi
controleze simptomele anxioase. Interventiile cognitiv – comportamentale sunt utile in
aceasta faza. Strategiile de relaxare, expunerea la stimuliii care provoaca frica si
restructurarea cognitiva a gandurilor catastrofale atunci cand sunt inconjurati de stimuli
generatori de frica sunt interentiile de baza in aceata faza a tratamentului.

Este foarte important ca alianta terapeutica sa fie monitorizata in mod constant de

indata ce pacientul incepe sa fie supus interventiilor din faza II.

Introducerea si implementarea acestor tehnici terapeutice au semnificatii pentru

pacient in masura in care acesta are sentimente pentru terapeut. Daca sunt prezentate
intr-o maniera autoritara, de exemplu, pacientul ar putea fi rebel sau va putea refuza in
mod direct sa urmeze tratamentul, putand sa il intrerupa prematur. Pacientul poate
manifesta rezistente la tratament pentru ca felul in care acesta i-a fost prezentat poate
activa in mod inconstient conflicte fata de autoritate.

Uneori conflictele pot fi constiente. Am tratat odata un pacient suferind de tulburare

obsesiv compulsiva (OCD) prezentandu-i la inceput un program de expunere la care am
adaugat un raspuns la preventie. Doua saptamani la rand s-a intors la terapie fara a
incepe programul. Cand l-am intrebat de ce nu a reusit sa realizeze sarcini care ii puteau fi
de folos, raspunsul lui a fost : “nu pot sa suport sa-mi fie spus ce sa fac de catre o figura
autoritara masculina”. Aceasta revelatie nu descoperea doar o potentiala ruptura in
alianta terapeutica ci ducea si la o schimbare temporara in focalizarea terapeutica pe
explorarea acestei relatii dureroase cu un tata critic si sarcastic.

Faza III : Descoperirea ranilor tacite

Odata ce anxietatea pacientului reuseste sa fie intr-o anumita masura tinuta sub
control, terapia se afla intr-un punct de rascruce. Pentru unii pacienti aceasta se termina
aici. Au primit ceea ce si-au dorit cand au venit si sunt gata sa-si incheie terapia. Multi

13
altii, totusi, vor sa descopere sursa anxietatii lor si isi doresc sa faca o schimbare a
focalizarii terapiei. Scopul terapeutic in Faza III este sa fie scoase la suprafata ranile
ascunse, catastrofele temute si emotiile asociate cu acestea. Tehnicile majore utilizate in
Faza III sunt Tehnicile de concentrare Wolfe, o forma de expunere imaginara (Wolfe &
Sigl, 1998).

I se indica pacientului ma intai sa se relaxeze si sa se ganeasca la ceea ce a invatat

anterior, respirand la nivelul diafragmei timp de doua minute. In timpul acestui proces de
inductie, i se spune pacientului sa-si dea voie sa fie deschis oricaror ganduri sau trairi ce
pot aparea in timpul acestui exercitiu. I se sugereaza sa isi concentreze toata atentia pe
anxietatea indusa si sa identifice orice ganduri, imagini sau trairi apar. In cazul fobiilor, i se
cere pacientului sa-si imagineze obiectul sau situatia fobica. In cazul tulburarilor de panica
I se solicita sa identifice cele mai importante localizari corporale ale anxietatii sau fricii,
senzatii corporale si sa-si mentina atentia strict asupra acestora. Pentru pacientii cu
tulburare obsesiv compulsiva, atentia trebuie concentrata pe gandurile obsesive care
cauzeaza anxietatea. De obicei, aceasta procedura are drept rezultat mai multe tematici
asociate si imagini generatoare de emotii. In general durata este mai mare in cazul
tulburarilor de panica, pacientii avand o mare dificultate de a se concentra la imaginile
generatoare de emotii. In ciuda acestui fapt, totusi, procedura are o mare rata de succes
pentru a elucida imaginile incarcate emotional care duc la o rana specifica.

Imaginatia este imbibata cu teme conflictuale si catastrofice pe care pacientul nu le

poate preveni sau incheia. Aceste amintiri vatamatoare reflecta anumite rani ale sinelui.
De exemplu, amintiri ale tradarii realizate de unii parinti, pot crea o imagine proasta de
sine ca fiind nedorit, neiubit, fara valoare, in timp generand frica de abandon. Aceste
amintiri sunt de obicei acompaniate de emotii foarte dureroase si puternice, care devin si
ele la randul lor stimuli infricosatori.

In cadrul acestei tehnici urmeaza o procedura de imaginatie ghidata care ne permite

sa exploram reteaua de idei, trairi si asociatii interconectate care reprezinta sensul
anxietatii.

O caracteristica interesanta a aplicarii acestei proceduri la pacienti cu tulburari de

panica este ca, desi temerile lor sunt legate de o distrugere la nivel fizic, imaginatia
catastrofica este legata de distrugeri la nivel psihologic. Scopul expunerii imaginative
ghidate porneste de la versiunea comportamentala originala. Experienta anxioasa nu are
drept scop doar invatarea faptului ca dezastrul nu va avea loc sau ca se va obisnui cu

14
anxietatea ci si sa-l ajute pe pacient sa descopere ranile ascunse asociate cu aceste temeri
catastrofice.

Desi Wolfe s-a concentrat pe imaginatia dirijata ca tehnica de baza pentru a descoperi
ranile sinelui, acestea pot fi scoase la iveala cu ajutorul unor tehnici ale gandirii orientate
catre sine. Chestionarul socratic a fost folosit si el cu succes uneori, pentru a duce frica la
finalul catastrofic care va revela ranile sinelui cu ajutorul intrebarilor. Alegerea utilizarii
imaginatiei, interpretarii sau a chestionarului depinde de ceea ce terapeutul considera ca
este mai acceptat sau mai eficace pentru pacient. Unii pacienti se simt mai bine aplicand
tehnici comportamentale, altii prefera inetrventii cognitive la inceput, in tmp ce altii
perfera o munca mai mult orientata catre sine. Rareori pacientii incep cu interventii
imaginare sau experientiale.

Faza IV: Tratarea ranilor sinelui

Vindecarea ranilor sinelui implica o multitudine de interventii, care au mai multe

scopuri diferite, insa intercorelate. Pentru vindecarea ranilor este necesara punerea in
miscare a mai multor procese, inclusiv (a) indentificarea si modificarea experientelor de la
nivelul organismului care apar cu rolul de aparari, (b) consolidarea autoeficacitatii
pacientului (Bandura, 1977) sau a sensului de a actiona, (c) rezolvarea discrepantelor intre
propriile credinte si experientele imediate traite, (d) cresterea tolerantei la / si trairea -
afectelor negative, (e) solutionarea conflictelor si prevenirea concentrarii asupra sa, (f)
procesarea emotionala a realitatii dureroase si (g) cresterea dorintei pacientului de a se
angaja in relatii autentice.

Deseori acesata faza a terapiei incepe cu identificarea apararilor pacientului impotriva

experientelor profunde, corporale. Aceasta se realizeaza deseori in combinatie cu
aplicarea Tehnicii concentrarii Wolfe. Ocazional, pacientii nu reusesc sa duca la bun sfarsit
aceasta tehnica si sarcina terapeutica imediata este sa intelegem de ce. Deseori apar
variatii pe aceeasi tema, legate de frica intensa de traire a emotiilor. Aceasta frica este
desensibilizata gradual, ceea ce permite apoi pacientului sa se anajeze in tehnicile
imaginative descrise anterior.

15
 Imbunatatirea autoeficientei pacientului incepe in faza II, in faza tratamentului
simptomatic. Reusind sa tina in frau simptomele anxioase, pacientul incepe sa devina mai
increzator si mai plin de speranta nu doar in privinta “invingerii tulburarii” ci si in ceea ce
priveste rezolvarea dificultatilor de baza pe care le are in viata. Auto-eficienta creste si
incep sa-si permita sa experimenteze si sa-si accepte fricile tacite si emotiile dezavuate.

Deseori munca imaginativa va scoate la iveala conflicte de rezolvat. Rezolvarea

conflictelor implica in esenta crearea unei sinteze intre scopuri incompatibile. Pasii de
urmat in rezolvarea conflictelor include (a) identificarea polilor conflictului, (b) utilizarea
tehnicii celor doua scaune pentru a trai experienta ambilor poli, (c) inceperea unui dialog
intre cei doi poli in efortul de a realiza o sinteza si (d) luarea unei decizii provizorii de a
face pasi specifici spre schimbare. Odata decizia legata de schimbari comportamentale
specifice luata, urmatorul pas este de a trece la actiune si de a informa pacientul asupra
schimbarii realizate in urma pasilor ce vor fi facuti. Rezultatele de succes ale acestor
alegeri de remodelare a sinelui cresc probabilitatea schimbarii reprezentarilor
disfunctionale ale sinelui. Pe masura ce pacientul incearca sa se schimbe acesta va intalni
modalitati specifice in care experienta traita la nivel organic va fi intrerupta defensiv, si va
fi necesara o munca aditionala pentru a limita impactul acestor aparari si cresterea
abilitatilor pacientului de a accepta emotiile aparute aici si acum.

EVALUAREA SI FORMULAREA CAZULUI

Pentru a evalua tulburarea anxioasa este necesar un interviu preliminar. Cu aceasta

ocazie el poate fi suplimentat cu un instrument standardizat cum ar fi Interviul
Tulburarilor Anxioase (ADIS-R; DiNardo si al., 1985), care poate fi util in stabilirea unui
diagnostic diferential fata de un altul de pe Axa I. Totusi, un interviu clinic nu realizeaza
doar un tablou exact al simptomelor clinice, ci da uneori si indicii in ceea ce priveste
cauzele care determina tulburarea anxioasa.

Cea mai importanta tehnica pentru a descoperi sensul implicit al tulburarii anxioase
esteTehnica de Focalizare Wolfe. Aceasta implica o concentrare stricta pe firul anxietatii.
Pentru pacientii cu atacuri de panica atentia va fi concentrata pe senzatiile corporale
inspaimantatoare. Pentru pacientii cu tulburare obsesiv compulsiva, concentrarea se face
asupra gandului obsesional tulburator. Pentru cei care au o fobie specifica, acestia isi

16
imagineaza situatia sau obiectul de care le este frica. Aceasta abordare a diagnosticului si
a formularii cazului are drept rezultat, cred, o descriere mai usor de inteles a tulburarii,
delimitand clusterul de simptome specifice asociate cu tipul de anxietate dat si
sublinierea ranilor interne care probabil genereaza simptomele.

Evaluarea tulburarii anxioase se concentreaza pe sase elemente cheie : (1) natura

simptomelor anxioase, (2) intensitatea anxietatii, (3) extindrea afectarii vietii pacientului,
(4) sublinierea evenimentelor catastrofice si a conflictelor (daca acestea exista) si ranile
pe care le reflecta, (5) alte probleme fizice si psihologice si (6) gradul conectarii dintre
problemele auxiliare si simptomele de natura anxioasa. Simptomele de natura anxioasa
devin prima tinta a tratamentului. Odata ce pacientul simte ca are un oarecare control
asupra simptomelor, i se va pune intrebarea daca doreste sa exploreze posibilele cauze
care genereaza simptomele. In functie de parerea lui, ne vom concentra munca in efortul
de a descoperi aceste probleme care genereaza simptomele.

Concentrarea tipica va scoate la iveala o retea substantiala de idei, imagini si trairi

conectate cu ranile sinelui. De exemplu, un pacient care are o fobie legata de conducerea
masinii impreuna cu sotia, si-a remaintit un atac de panica pe care il avusese cu mult timp
in urma. Atunci, in timp ce sofa, sotia l-a anuntat ca mariajul lor avea sa se incheie. Acest
atac a fost legat asociativ cu atacul de panica pe care l-a avut cand avea 9 ani. Fusese lasat
singur impreuna cu doua rude in timp ca parintii lui alcoolici se dusesera sa bea. Ranile
interioare din jurul atasamentului si a grijii de sine au inceput sa se dezvolte aparent aici.
Practicarea terpiei bazata pe expunere i-a permis sa conduca pana la 8 mile distanta de
casa. In acest moment a simtit un obstacol in evolutia sa, si am abordat problememe
legate de atasament si grija fata de sine, explorandu-le.

APLICABILITATE SI STRUCTURA

Asa cum titlul capitolului o sugereaza, acest tratament integrativ este mai relevant
pentru pacientii care au simptome ale unei tulburari anxioasa. Totusi, experienta mea
clinica sugereaza ca multe aspecte ale acestei abordari pot fi utilizate la pacientii care au
tulburari de dispozitie, tulburari somatice si tulburari usoare de personalitate. Poate fi
mai putin utila pentru forme severe ale personalitatilor borderline si narcisice care
beneficiaza mai bine de alte abordari (Koerner& Linehan, 1992). In general aceasta

17
abordare este utila in special pentru tulburarile in care procesarea emotionala si cea
localizata la nivelul experientelor corporale joaca un rol central.

Pentru majoritatea cazurilor, psihoterapia recomandata este realizata o data pe

saptamana in sedinte de 45-50 de minute. In timpul fazei in care ne concentram pe
simptom sedintele par a fi mai structurate. Temele de casa sunt de obicei utilizate, fiind
discutate la inceputul sedintei urmatoare. Partea centrala a sendintei se va concentra pe
simptomele specifice. Cand terapia evolueaza, concentrandu-se pe cauzele tulburarii,
aceasta va fi mai mult de natura exploratorie si experientiala, fiind mai putin structurata.
Semnele aparute in partea centrala a terapiei servesc drept indicii pentru tehnicile
specifice experientiale. Daca pacientul se zbate cu o problema in mod special, terapia
poate implica exploararea si interpretarea. Ocazional munca exploratorie poate scoate la
iveala sau poate activa rani ale sinelui mai profunde pentru care pot fi utilizate tehnici
cognitive specifice. In acest moment terapia va fi mai stucturata. Alternarea intre
perioade mai mult sau mai putin structurate este o caracteristica a acestei abordari
integrative.

PROCESUL SCHIMBARII

Psihoterapeutii care lucreaza in domeniul cercetarii au ajuns la concluzia ca

dezbaterea, daca insight-ul sau schimbarea comportamentala este mecanismul
fundamental al schimbarii terapeutice, devine o discutie sterila. Insight-ul fara schimbare
comportamentala modifica deseori modul de a discuta despre problema cuiva, dar
schimbarea comportamentala fara schimbarea in unitatea centrala de procesare a
persoanei (cognitii, procesare emotionala, atitudine sau perspective) nu este de natura sa
se realizeze. Fiecare mecanism, totusi, pare sa puncteze un anumit adevar despre
schimbare. Schimbarea comportamentala implica un angajament proactiv cu lumea in
care fiecare decide sa actioneze, sa implementeze acea decizie si sa experimenteze
consecintele acelei decizii. Indiferent ce altceva ar fi inclus in conceptul de schimbare
terapeutica, elementul schimbarii comportamentale ca un angajament proactiv pare sa
fie unul necesar (Wachtel & McKinney, 1992).

Conceptul de insight, totusi, puncteaza necesitatea schimbarii modului de perceptie,

gandire si traire despre lume si despre noi. Astfel, insight-ul implica un anume tip de

18
schimbari la nivel cognitiv-emotional, in modul in care ne interpretam pe noi si
interpretam viata. Ceea ce a reiesit din polemicile dintre terapeutii psihanalisti si
comportamentalisti trebuie sa fie (re)integrat. Un concept integrativ de schimbare
trebuie, pe de o parte, sa implice comportamentul, gandirea si afectul, iar pe de alta parte
cuprinde atat schimbarea comportamentala cat si pe cea “structurala profunda”. Cu
respect pentru tulburarile anxioase, aceasta se traduce prin reducerea simptomelor pe de
o parte si in vindecarea ranilor sinelui pe de alta parte.

Schimbarea in acest model este interpretata ca o oscilatie intre angajamentul fata de

lume si articularea experientelor emotionale ca rezultat al angajamentului. Schimbarea
rezulta din procesarea emotionala a experientelor de contact cu lumea. Pacientii anxiosi,
care pot ramane in aceasta stare atunci cand sunt confruntati cu situatia generatoare de
frica, vor incepe in cele din urma sa experimenteze emotiile dezaprobate conectate cu
situatiile catastrofice din trecut. Atunci cand pacientii sunt capabili sa faca asta, ei incep sa
vada ca in momentul de fata nu sunt amenintati. Odata ce diferentierea poate fi facuta
inrte trecutul catastrofal si realitatea prezenta, anxietatea capata un sens de siguranta in
situatia infricosatoare. Prin urmare este o tensiune dialectica intre experienta imediata in
lume si ceea ce am inmagazinat deja in memorie. Tensiunea care patrunde in momentele
problematice si amintirile dureroase care par asociate in mod inevitabil cu acestea se afla
in centrul modificarilor terapeutice ale tulburarilor anxioase.

In acest model, experienta directa este mediatorul tuturor schimbarilor. Este un

ingredient necesar in modificarea comportamentala, cea la nivelul gandirii,al afectelor si
sublinaza credintele despre sine. Totusi diferiti pacienti poseda diferite puncte de acces la
procesul schimbarii. Din diverse motive, pacientii au un nivel de confort diferit cand se
realizeaza concentrarea intitiala asupra muncii terapeutice. Schimbarile comportamentale
sunt punctul de acces initial pentru multi dintre pacienti. Pentru o mica parte dintre
acestia, munca terapeutica poate incepe cu concentrarea pe aducerea la suprafata a unor
experiente emotionale corective (Alexander & french, 1946). Datele din cercetari si
experianta clinica confirma ca schimbarea comportamentala este cea mai simpla si mai
usoara schimbare; schimbarea cognitiva tinde sa fie mai dificila; iar schimbarile in inima
sinelui sunt cele mai dificil de efectuat si necesita un tratament de lunga durata (Howard,
kopta, Krause & Orlinsky, 1986). Schimbarea credintelor din inima sinelui si vindecarea
ranilor interne necesita o experienta emotionala corectiva, iar procesarea emotiilor poate
fi dureroasa , dar are si un sens pozitiv.

19
 Unii pot vedea tulburarea anxioasa ca o tulburarea la doua niveluri. Primul nivel
include simptomele anxioase si gandurile catastrofale despre simptome. Al doilea nivel
include cauzele inplicite ale tulburarii anxioase care genereaza simptome la nivel organic.
Schimbarea poate fi si ea privita ca un proces pe doua niveluri (a) reducerea simptomelor
anxioase si a gandurilor asociate acestora si (b) schimbarile de profunzime ale cauzelor ce
determina tulburarile anxioase ( vindecarea ranilor sinelui).

Tratamentul pentru simptomele de pe primul nivel tinde sa fie de natura cognitiv-

comportamentala. Tratamentul cognitiv-comportamental al tulburarilor anxioase tinde sa
reconecteze pacientul cu experienta lui directa asupra lumii, in timp ce incearca in mod
simultan sa schimbe interpretarea incarcaturii amenintatoare a acelei experiente
(gandirea). Odata ce pacientul resusete sa controleze in parte simptomele, el poate dori
sa exploreze si sa tinda sa modifice cauzele ce detmina tulburarea anxioasa.

Schimbarea la nivelul cauzelor implicite ale anxietatii (nivelul 2) se realizeaza facandu-

l pe pacient sa se confrunte, sa proceseze si in ultimul rand sa revada viziunile proprii
extrem de dureroasele de care ii este extrem de frica. Vindecarea ranilor incepe intai cu
analizarea si confruntarea blanda a pacientului cu apararile impotriva experientelor
imediate, corporale. De indata ce pacientul recunoste si isi doreste sa-si modifice
strategiile defensive, calea este deschisa pentru o munca experientiala care ii permite sa
proceseze la nivel emotional imaginile care genereaza frica. Procesarea emotionala poate
implica si cateva intrebari socratice, destinate sa-l ajute pe pacient sa-si experimenteze
emotiile inspaimantatoare (ranile). Acesata munca va include experimente
comportamentale destinate sa ajute pacientul sa adopte un nou sens al sinelui.

Procesul schimbarii terapeutice se desfasoara rareori lin, asa cum este descris mai
sus. Dinamicile schimbarii par a fi caracterizate de oscilatii intre paternuri de funtionare
vechi si noi (Mahoney, 1991). Orice schimbare va fi experimentata initial de pacient ca o
disonanta a propriului nivel de organizare a sinelui. In consecinta, apare o rezistenta la
schimbare, nu din cauze patologice, ci mai degraba pentru ca, asa cum spunea si
Mahoney, sanatatea individului pare a fi amenintata de trairea unor experiente care pun
probleme integritatii, coerentei, sau (sentimentului) viabilitatii ca sistem care traieste.
Prin urmare rezistenta la schimbare este vazuta ca o conditie preliminara pentru
schimbare. Terapeutul tinde sa lucreze pentru a identifica sursele de rezistenta si face un
efort sa ajute pacientul sa-si inteleaga propriile functii necesare. Pacientii trebuie sa
accepte ca vor rezista schimbarii, asa cum trebuie sa accepte si alte aspecte ale propriei

20
lor functionari (emotiile dureroase si imaginea de sine). Acceptarea a “ceea ce sunt” in
acel moment activeaza schimbarea (Beisser, 1970). Aceptarea de sine in acet moment
permite oamenilor sa-si concentreze atentia pe experienta imediata. Iar experienta
corporala si simbolizarea acesteia furnizeaza informatiile necesare pentru schimbare.
Pentru pacientii anxiosi, rezistenta la schimbare se manifesta prin evitarea situatiilor si
trairilor care par sa ameninte viabilitatea propriei experiente. Ori de cate ori pacientul
inceaca sa patrunda intr-un context care genereaza frica, el experimenteaza un sentiment
crescut de auto-anihilare. Empatia terapeutului si acceptarea propriei experiente din
partea pacientului sunt premize ale schimbarii.

TERAPIA RELATIONALA

Toata schimbarea terapeutica se bazeaza pe dezvoltarea unei aliante terapeutice

puternice, suportive, non-judicative. Asa cum am mentionat mai sus, siguranta aliantei
terapeutice permite pacientului sa tolereze explorarea intima, uneori dureroasa si
exprimarea celor mai intime ganduri si sentimente. Relatia terapeutica este acum vazuta
in toate orientarile terapeutice ca un element cheie al proceslui de schimbare; este un
factor comun integrativ al tuturor psihoterapiilor (Horvath & Greenberg, 1994).

Cand cineva exploreaza detaliile implicate in stabilirea si mentinerea unei puternice

aliante terapeutice, acesta descopera ca sunt implicate problemele subliniate in
perspectiva psihodinamica. In acest model inetgrativ, este crucial ca terapeutul sa fie in
contact cu transferul si contratransferul, dar si cu mecanismele de aparare interpersonale
caracteristice pe care pacientul le utilizeaza in timpul sedintelor. Monitorizarea aliantei
terapeutice este in mod special importanta cand terapeutul doreste sa implementeze o
sarcina terapeutica (terapia prin expunere). Terapeutul trebuie sa fie constient de sensul
pe care il acorda pacientul sarcinii (explicite si implicite), respectand sentimentele
acestuia pentru terapeut. In functie de felul in care terapeutul comunica cu pacientul, se
pot activa mecanismele de aparare, care vor ingreuna sau chair vor impiedica abilitatea
de a realiza aceste sarcini terapeutice, incluzand strategiile de reducere a simptomelor.

Metodele cognitiv comportamentale utilizate in tratamentul simptomelor anxoase de

la Nivelul 1 includ strategii cum ar fi respiratia la nivelul diafragmei, imaginatia si
expunerea in vivo la stimuli care genereaza frica si restructurarea cognitiva a aparitiei

21
pericolului. Tehnicile utilizate la Nivelul 2 includ analizarea apararilor care ii indeparteaza
de trairea experientei imediate si rezistenta la schimbare. Aceasta sarcina include tehnici
de clarificare, confruntare si interpretare. Analiza mecanismelor de aparare este urmata
de tehnica de concentrare Wolfe, care aduce de obicei la suprafata sentimentele evitate
pana atunci. Cand aceste trairi ies la iveala, pacientul constientizeaza aparitia intuitiva,
tacita, catastrofica a unor evenimente traite in trecut sau in prezent. Aceste aparitii tacite
pot reprezenta vindecarea unor amintiri veridice, a unor constructii sau a unor conflicte
catastrofice. Aceste aparitii catastrofice isi au sursa in diferite rani ale sinelui.

Cand sentimentele dureroase si puternice apar , terapia se concentreaza pe ajutarea

pacientului sa-si dea voie sa simta si sa accepte aceste trairi. (Greenberg, Rice & Elliott,
1993). Pe masura ce aceste sentimente sunt acceptate de pacient, ele pot fi explorate cu
ajutorul imaginatiei si a metaforelor. Pacientii care sufera de tulburare obsesiv
compulsiva, descriu aceasta tulburare ca pe un costum metalic care ii tine prizonieri in
propriul trup. Ii sustinem metaforic (utilizand imaginatia) sa gaseasca o modalitate prin
care sa scoata acest costum, ceea ce ajuta la slabirea puterii pe care tulburarea o are
asupra lor.

Sentimentele condamnate care ies la iveala sunt deseori indreptate impotriva

persoanelor semnificative din jur. Pacientul poate fi invitat sa utilizeze tehnica scaunului
gol pentru a-si exprima fata de persoana apropiata aceste sentimente (chiar si numai la
nivel fantasmatic). Conflictele catastrofice descoperite scot la iveala deseori splitari ale
sinelui (a avea in mod simultan doua viziuni incompatibile asupra sinelui), care foslosesc
ca un semn interior al dialogului celor doua scaune. Aceste dialoguri sunt destinate sa
scoata la iveala o sinteza a conflictelor sinelui (Greenberg si altii, 1993).

Acesta este un exemplu mai degraba decat o lista a tehnicilor pe care le pot utiliza in
munca mea terapeutica cu pacientii anxiosi. Trebuie notat ca acest model include tehnici
utilizate din patru abordari terapeutice: comportamentala, cognitiv-comportamentala,
experientiala si psihodinamica.

22
 STUDIU DE CAZ

Un profesor de economie, in varsta de 45 de ani, cu o cariera academica de succes a

venit in terapie cu o fobie de a vorbi in public. Trecea prin momente de anxietate
anticipativa atunci cand trebuie sa tina un discurs in fata unei audiente. Anxietatea
anticipativa crestea semnificativ pe masura ce se apropia ziua in care trebuia sa
vorbeasca. Cu o zi inainte de momentul in care urma sa tina discursul, era preocupat de
fantezii asupra a ceea ce auditoriul va gandi daca ar avea un atac de panica in timp ce
tinea discursul. Aceste ganduri contntinuau pana in momentul in care inecepea sa
vorbeasca. Dupa ce treceau cateva minute de cand vorbea, totusi, nu mai percepea
anxietatea si se simtea bine. Analiza ulterioara a scos la iveala faptul ca se temea sa nu
aiba un atac de panica in timp ce vorbea. A se panica intr-o astfel de circumstanta ar fi
fost foarte umilitor, si se temea ca ceilalti sa nu il priveasca ca fiind inferior din punct de
vedere intelectual, daca nu chiar patetic.

Glen isi aminteste ca a avut un atac de panica anterior in timp ce preda. A fost criticat
de un student in mod particular. Studentul i-a spus lui Glen ca va pleca inainte sa spuna
ceva ce va regreta mai tarziu. Glen isi aminteste ca au aparut sentimente de panica si ii
era frica sa nu planga, lucru care ar fi fost de asemenea umilitor. Acest atac de panica a
primat asupra lui de atunci.

Glen se descrie pe sine ca venind dintr-o familie italiana din sud, in care rusinea era o
catastrofa majora. Tatal lui era contabil, iar mama casnica, avand grija de Glen si de cei
doi frati mai mici – un frate cu doi ani mai mic si o sora cu un an mai mica. Desi nu a fost
niciodata apropiat de sora lui, a simtit o legatura speciala cu fratele sau. Dar fratele mai
mic a fost diagnosticat, se pare, cu un retard mental. Retardul fratelui a avut un efect
profund asupra lui Glen. Prin asociatie, a avut dubii asupra propriului potential intelectual.
Acest dubiu l-a urmarit de-a lungul carierei.

Relatia cu tatal sau era aparent tulburata. Acesta era dezamagit pentru ca Glen nu
avea talente sportive si pentru faptul ca alesese o cariera academica care, in ochii tatalui,
nu era masculina. Glen are mai multe amintiri in care incerca sa discute cu tatal sau in
timp ce acesta nu era niciodata atent la el. Tatal sau citea ziarul pretinzand ca il asculta.
Glen se infuria si se simtea umilit, crezand ca nu este “destul de interesant” sau “destul de

23
bun” pentru tatal sau. Glen avea de asemenea un unchi care il ridiculiza mereu,
accentuand faptul ca nu este masculin. In plus, Glen a simtit-o pe mama ca fiind rece, ne
acordandu-i suportul de care avea nevoie.

Initial terapia a fost centrata pe simptom. Succesiunea tratarii tulburarii lui anxioase a
urmat pasii mentionati mai sus. Anxietatea anticipatorie din jurul inceperii discursului a
dus la gandul despre reactia publicului la un posibil atac de panica. Cu cat se gandea mai
mult, cu atat putea sa se concentreze mai putin asupra discursului si asupra ideilor pe
care dorea sa le comunice. Prin urmare, in partea initiala a terapiei, l-am invatat cateva
tehnici de relaxare si de concentrare a atentiei asupra sarcinii si nu asupra gandurilor
fantasmtice legate de reactia audientei la un posibil rusinos atac de panica. L-am invatat
sa respire la nivelul diafragmei, un exercitiu pe care l-a practicat zilnic. Am facut repetitii
la nivel comportamental in care a lucrat la comutarea atentiei de la gandurile individuale
la concentrarea pe sarcina de indeplinit. Am foslosit si expunerea la nivelul imaginatiei :l-
am rugat sa-si inchipuie ca are un atac de panica si sa incerce sa tolereze o parte din
sentimentele de umilinta care au aparut imediat. Expunerea l-a ajutat sa vada ca va
supravietui, chiar daca intra in panica. Respiratia la nivelul diafragmei i-a aratat ca poate
sa aiba un anumit control asupra anxietatii anticipatorii pe care a experimentat-o. Dupa
doua luni in care ne-am concentrat pe simptom, era mult mai increzator. A tinut un
discurs fara a fi anxios inainte.

Glen, totusi, a dorit ca terapia sa continue pentru a scoate la iveala “driver-urile” care
se afla dedesubtul anxietatii de a vorbi in public. In acest punct, expunerea la nivelul
imaginatiei s-a transformat in tehnica de concentratre Wolf, in timpul careia a dat peste
gandurile si trairile care au aparut in mod automat cand si-a imaginat ca va vorbi. Cand a
inceput sa-si inchipuie o umilinta intensa in timp ce isi imagina ca are un atac de panica in
mijlocul unui discurs, a devenit constient ca iluzia sa de superioritate incepea sa scada. In
schimb a inceput sa se vada pe sine ca un intelectual impostor, un escroc pe care audienta
il va demasca si il va ridiculiza cu siguranta. Nu iesea la iveala doar faptul ca imaginea de
sine era una a unui intelectual prefacut ci si faptul ca aceasta aparare impotriva imaginii
de sine foarte dureroase era compensata cu cea a unui intelectual superior din punct de
vedere academic. Aceasta aparare de gestionarea a unei impresii false este foarte
comuna intre persoanele anxioase, fiind caracteristica in mod special la cei care au fobia
de a vorbi in public. Elementele de baza ale mecanismului de aparare se sprijina pe
proiectarea in fata celor din jur a unei imagini care merita aprecierea, in timp ce se ascude
de ceilalti si de el insusi.

24
 Sensul implicit al panicii pentru Glen este ca este un impostor patetic, fara valoare
care nu poate apartine unui anturaj de intelectuali superiori ce formeaza audienta. Pe
masura ce am explorat impreuna sensul propriilor rani legate de inferioritate, Glen a
descoperit ca preocuparile intelectuale reprezinta alternativa pe care a ales-o ca pe o
cale prin care isi manifesta masculinitatea (in contrast cu opiniile familiei despre
masculinitate), iar a fi inferior din punct de vedere intelectual este o insuficienta a laturii
masculine. Panica era acum vazuta ca o ultima experienta de emasculare. Pe masura ce
imaginatia ghidata a continuat, acesta s-a vazut ca fiind “nu suficient de bun”, “nu
suficient de masculin”, “nu suficient de inteligent”, “ne meritand atentia celorlalti” si in
cele din urma “o fiinta nu suficient de buna”.

Se pare ca au existat cel putin doua conflicte experientiale pe care Glen a simtit
nevoia sa le rezolve. Primul a fost legat de detoxifierea sensului panicii; al doilea a fost sa-i
convinga pe membrii familiei ca era de fapt un adult de succes care s-a evidentiat in
munca prestata si ca merita sa fie ascultat. Prin “sa-i convinga” se intelege sa se convinga
si pe el. Abordand prima sarcina, am lucrat in vederea acceptarii propriei persoane asa
cum este si a renuntarii la nevoia de a crea o impresie buna. A doua parte a lucrului a
implicat imaginarea unui atac de panica si redefinirea semnificatiei unui asfel de
eveniment. Si-a imaginat mai intai ca spunea audientei in mod direct faptul ca avea un
atac de panica si ca avea nevoie de o pauza pentru un moment (reducand astfel puterea
secretului sau). Si-a inchipuit apoi reluarea discursului. Dupa discurs, si-a imaginat ca
audienta l-a sustinut si l-a apreciat, mai degraba decat sa-l ridiculizeze pentru atacul de
panica. Aceasta redefinire a sensului atacului de panica a inceput sa inlature viziunea
anterioara conform careia atacul de panica il facea patetic.

A devenit clar pentru Glen faptul ca atunci cand va reusi sa se elibereze de nevoia de a
proiecta o imagine care nu era autentica, de superioritate, anxietatea sa se va risipi. Insa
deseori au aparut oscilatii in privinta procesului de schimbare, avand tendinta de a reveni
la strategia defensiva veche de a-i impresiona pe ceilalti si anxietatea ar fi revenit. Aceasta
lupta intre vechile si noile paternuri in ceea ce priveste felul in care se prezinta in timpul
discursului a durat mai multe luni. In timp, a resusit sa-si dea voie sa fie vulnerabil si sa
evite imaginea de impostor mai des decat sa o foloseasca. Odata cu aceasta schimbare a
venit si diminuarea anxietatii.

A doua sarcina experientiala majora a fost sa fie in stare sa-si “ia in posesie” propriile
realizari si maturitatea in prezenta tatalui sau. In realizarea acestei sarcini s-au intampinat

25
cateva dificultati datorita faptului ca tatal sau murise cu multi ani in urma. Pana acum,
relatia cu tatal sau era foarte prezenta in mintea lui. L-am invitat pe Glen sa se implice
intr-un dialog cu tatal sau prin intermediul tehnicii scaunului gol si i-a spus acestuia ca a
fost un adult “destul de bun”, realizat, matur si suficient de masculin. Aici am intrat intr-o
alta parte a puzelului. Initial, nu a reusit sa sustina dialogul din cauza fricii generate de a
nu-l afecta emotional pe tatal sau. Glen a simtit mereu o fragilitate emotionala la tatal
sau, care l-a impiedicat sa spuna ceea ce are in minte. Pentru a-si proteja tatal (si pentru
a-l mentine pe un piedestal paretnal) Glen a avut nevoie sa ramana inferior in ochii
acestuia. Acum vedem in mod clar conflictul catastrofic : daca ar reusi sa spuna ce are in
minte, acest lucru l-ar putea sa afecta pe tatal sau; daca nu o face, va ramane anxios in
mod cronic si se va teme ca a gandit in mod fraudulos. Glen a simtit ca va fi afurisit daca o
va face si ca este blestemat daca nu actioneaza.

Dupa mai multe luni, Glen era in stare sa sustina un dialog asa cum planuise si ii putea
vorbi tatalui sau despre propria maturitate si competentele sale. Putea de asemenea sa isi
exprime furia fata de tatal sau pentru ca nu l-a ascultat, nu l-a invatat lucruri si pentru
discursurile critice, monotone in privinta dezamagirii. Dupa 2 ani de terapie , fobia lui
Glen de a vorbi in public a disparut. In plus Glen a parcurs un drum lung spre vindecarea
ranilor sinelui. Isi poate vedea propriile capacitati intelectuale si slabiciunile intr-un mod
just. Se simte suficient de masculin, matur si destept.

Tratamentul centrat pe simptom a avut succes in cateva luni, insa vindecarea ranilor a
durat 2 ani. Glen mai are de lucru pentru ca oricand panica poate capata un sens toxic si
ranile, chiar daca acum sunt vindecate, se pot redeschide intr-o situatie stresanta.

Aceste caz ne arata cum tratamentul centrat pe simptom este necesar insa insuficient
pentru a trata cauzele cere determina tulburarea anxioasa. Pentru o vindecare mai
durabila si mai cuprinzatoare, persoanele trebuie sa se confrunte cu conflictele interioare,
aceastea generand emotii puternice si dureroase. De asemenea, terapeutul trebuie sa
observe, sa identifice si sa-l ajute pe pacient sa modifice modul in care acesta se
protejeaza cu ajutorul mecanismelor de aparare, care pe termen lung cauzeaza mai multa
anxietate.

O problema transferentiala interesanta a aparut ocazional in terapie, dezvaluind

natura ranilor lui Glen si eventual vindecarea lor. Intalnirile noastre aveau de obicei loc
vineri dupa amiaza tarziu. Daca aveam o saptamana stresanta, sau daca nu dormeam
suficient cu o noapte inainte, deveneam din ce in ce mai adormit pe masura ce Glen

26
vorbea. Ma zbateam sa-mi tin ochii deschisi. La inceput, raspunsul caracteristic al lui Glen
–fara nici un pic de sarcacsm- era “ Imi cer scuze pentru ca nu sunt un pacient mai
interesant azi”. Spre sfarasitul terapiei, nu mai utiliza modul impaciuitor, si putea sa isi
exprime neplacerea fata de faptul ca eu aproape adormeam.

CERCETARI EMPRIRICE SI DIRECTII VIITOARE

Avand in vedere ca acest mod integrativ de terapie nu a fost subiectul unor studii
empirice, in viitor ar fi bine sa ca acestea sa devina. Totusi, exista anumite caracteristici
ale modelului care aduc mari dificultati pentru cercetatori. Ceea ce am incercat sa arat din
experienta proprie, atat in ceea ce priveste aspectele corporale cat si modul conceptual,
este concentrarea cruciala pe schimbarea terapeutica. Literatura existenta in ceea ce
priveste cercetarea pe schemele sinelui si pe reprezentarile sinelui a contribuit si va
continua sa contribuie mai mult la dezvoltarea acestui model (Markus&Wulf, 1987;
Segal&Kendal, 1990; Wolfe, 2003). Dar cercetarea in privinta experientei corporale si a
celei directe este mai provocatoare.

Experienta imediata scoate la iveala o dilema veche a cercetarii psihoterapeutice,

dilema de a incerca sa ramana obiectivi in privinta experientelor subiective. Pentru
terapeut / cercetator, experienta subiectivitatii cuiva este o realitate pe cat de palpabila
pentru noi ca persoane pe atat de invizibila pentru noi ca oameni de stiinta. Ca
cercetatori, suntem constienti in mod dureros de dimensiunea dificultatilor prezentate de
orice concept legat de sinele subiectiv. Ca terapeut, totusi, suntem constienti in mod clar
ca experienta subiectiva si lupta persoanei cu aceasta este implicata in mod integral in
formarea, mentinerea si in atenuarea tulburarilor psihice.

Perspectivele cognitve in continua evolutie tind sa surprinda anumite aspecte ale

experientei sinelui, dar efortul s-a concentrat in principiu pe ceea ce ne este noua
disponibil la nivelul conceptual constient si anume propriile reprezentari si concepte
(Segal&endall, 1990). Cercetarile lui Greenberg si Eliott au inceput sa ne ajute sa facem
fata experientelor imediate, dar acestea sunt inca intr-o faza incipienta (Elliott, Greenberg
& ietaer, 2003). De aceea o directie viitoare semnificativa este dezvoltarea unor masuri
pentru evaluarea diferitelor aspecte ale experientei corporale.

27
 Un impediment major al schimbarii terapeutice implica multitudinea de cai prin care
un individ isi interupe experienta corporala pentru ase apara impotriva constientizarii
unor informatii dureroase sau amenintatoare pentru sine. Astfel, in plus fata de masurile
experientei corporale proprii, trebuie dezvoltate masuri pentru evaluarea diferitelor tipuri
de interuperi ale experientei realizate de aparari.

A treia cercetare care este necesar sa se dezvolte este legata de masurarea fiabila a
imaginatiei catastrofice tacite, obtinuta prin expunerea imaginara si interoceptiva.
Tehnica concentrarii Wolfe este acum gata sa fie testata ca o proba la nivel imaginativ.
Potentialul sau pentru descoperirea rapida a problemelor dureroase trebuie sa fie
analizata.

O cercetare finala este necesara pentru a evalua in mod sistematic eficienta

modelului de tratament integrativ pentru tulburarile anxioase. In particular, convingerea
mea este ca acest tratament integrativ produce rezultate mai ample si mai durabile decat
tratamentul cognitiv comportamental utilizat singur. Standardizarea tratamentului este
foarte dificila, totusi, pentru ca este necesara o mare flexibilitate de alegere a
momentului in care operatiile vor fi utilizate in functie de individ. Preocupari similare au
fost expuse de integrativisti cum ar fi Lazarus (1992), Beitman (1992) si Prochaska si Di
Clemente (1922); realizarea unui tratament individual unic pentru clienti presupune o
standardizare uniforma a “tratamentului”. Am incercat sa prezint principalele abordari,
cat si secventele tratamentului, insa diferente specifice de la individ la individ submineaza
orice standardizare a paradigmei operationale.

Din punct de vedere clinic, extind scopul modelului integrativ la alte tulburari
(tulburari de dispozitie) pentru a determina(1) daca procese cognitiv-afective similare
opereaza in demararea si mentinerea acestor tulburari si (2) daca acest tratament
integrativ va fi eficient in schimbarea de o amploare mai mare decat cea a simptomelor
tulburarii. Alta prioritate la nivel clinic este de a dezvolta proceduri eficiente pentru
cazurile de anxietate mai greu de rezolvat. Unele persoane sunt atat de speriate de
emotiile proprii, sau atat de convinse de veridicitatea ideilor catastrofale incat este dificil
pentru ei sa se expuna unei experiente la nivel corporal. Terpia prin expunere a fost atat
de inspaimantatoare pentru ei incat nu mai pot continua. In cele din urma, sper sa dezvolt
noi proceduri care ii vor ajuta pe pacienti in procesarea propriilor emotii dureroase si in
integrarea informatiilor rezultate impreuna cu credintele deja existente.

28
 Referinte

Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and

applications.New York: Ronald.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.

Psychological Review, 84, 191–215.

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford.

Barlow, D. H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety and its disorders from the
perspective of emotion theory. American Pychologist, 55, 1247– 1263.

Barlow, D. H., & Wolfe, B. E. (1981). Behavioral approaches to anxiety disorders:

Report on NIMH-SUNY, Albany Research Conference. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 49, 191–215.

Beisser, A. (1970). The paradoxical theory of change. In J. Fagan & I. Shepherd (Eds.),
Gestalt therapy now (pp. 77–80). Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Beitman, B. D. (1992). Integration through fundamental similarities and useful

differences. In J. C. Norcross, & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy
integration (pp. 202–230). New York: Oxford University Press.

DiNardo, P. A., Barlow, D. H., Cerny, J., Vermilyea, B. B., Vermilyea, J. A., Himadi, W.,
et al. (1985). Anxiety Disorders Review Schedule- Revised (ADIS-R). Albany, NY: Phobia
and Anxiety Disorders Clinic, State University of New York at Albany.

Elliott,R., Greenberg, L. S., & Lietaer, G. (2003). Research on experiential

psychotherapies, In M. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield’s handbook of psychotherapy and
behavior change (pp. 493–539) (5th ed.). New York: Wiley.

Feather, B. W., & Rhoads, J. M. (1972a). Psychodynamic behavior therapy: 1. Theory

and rationale. In J. Marmor & S. M. Woods (Eds.), The interface between the
psychodynamic and behavioral therapies (pp. 293–309). New York: Plenum.

29
 Feather, B. W., & Rhoads, J. M. (1972b). Psychodynamic behavior therapy: 2. Clinical
aspects. In J. Marmor & S. M. Woods (Eds.), The interface between the psychodynamic
and behavioral therapies (pp 313–330). New York: Plenum.

Friedman, S. (1985). Implications of object relations theory for the behavioral

treatment of agoraphobia. . American Journal of Psychotherapy, 34, 525–540

Goldstein, A. J., & Chambless, D. L. (1978). A re analysis of agoraphobia. Behavior

Therapy, 9, 47–59.

Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The
moment-by moment process. New York: Guilford.

Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1994). The working alliance: Theory, research, &
Practice. New York: Wiley.

Howard, K., Kopta, M., Krause, M., & Orlinsky, D. (1986). The dose-effect relationship
in psychotherapy. American Psychologist, 41, 149–164.

Ingram, R. E. (1990). Self-focused attention in clinical disorders: Review and a

conceptual model. Psychological Bulletin, 107, 156–176.

Koerner, K., & Linehan, M. (1992). Integrative- therapy for borderline personality
disorder: Dialectical behavior therapy. In J. C. Norcross &M. R. Goldfried (Eds.), Handbook
of psycho therapy integration (pp. 433–459). New York: Basic Books.

Lazarus, A. A. (1992). Multimodal therapy: Technical eclecticism with minimal

integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy
integration (pp. 231–263). New York: Basic Books.

Mahoney, M. J. (1991). Human change processes: The scientific foundations of

psychotherapy. New York: Basic Books.

Markus, H., & Wurf, E. (1987). The dynamic self concept: A social psychological
perspective. Annual Review of Psychology, 38, 299–337.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). The transtheoretical approach. In J. C.

Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 300–334).
New York: Basic Books.

30
 Reiss, S. (1987). Theoretical perspectives on the fear of anxiety. Clinical Psychology
Review, 7, 585–596.

Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of psychotherapeutic

personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95–103.

Segal, Z. V., & Kendall, P. C. (1990). Self-processes and emotional disorders. Cognitive
Therapy Research, 14, 111–112.

Stampfl, T. G., & Levis, D. J. (1967). Essentials of implosive therapy. Journal of

Abnormal Psychology, 72, 496–503.

Wachtel,P. L., & McKinney, M. K. (1992). Cyclical psychodynamics and integrative

psychodynamic therapy. In J. C. Norcross & M. RGoldfried (Eds.), Handbook of
psychotherapy integration (pp. 335–370). New York: Basic Books.

Weiss, J., & Sampson, H. (1986). The psychoanalytic process. New York: Guilford.

Weitzman, B. (1967). Behavior therapy and psychotherapy. Psychological Review, 74,

300–317.

Wolfe, B. E. (1992). Self-experiencing and the integrative treatment of the anxiety

disorders. Jourandnal of Psychotherapy Integration, 2, 29–43.

Wolfe, B. E. (2001). The integrative experience of psychotherapy integration. In M. R.

Goldfried (Ed.), How therapists change: Personal and professional reflections (pp. 289–
312). Washington, DC: American Psychological Association.

Wolfe, B. E. (2003). Knowing the self: Building a bridge from basic research to clinical
practice. Journal of Psychotherapy Integration, 13, 83–91.

Wolfe, B. E., & Sigl, P. (1998). Experiential psychotherapy of the anxiety disorders. In
L. S. Greenberg, J. C. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy
(pp. 272–294). New York: Guilford.

31
 13

Sistemul de Psihoterapie Cognitiva in analiza comportamentala (CBASP)

pentru depresia cronica
James P. MCCULLOUGH, JR.

Abordarea integrativa

Interesul meu de lungă durată în depresiile cronice și în găsirea unui tratament pentru
a modifica psihopatologia pacientului provine din mai multe surse. Acestea includ (1)
propriile mele lupte cu tulburarea, (2), pacientii cu depresii cronice, (3) lectura cartii lui
Seligman’s (1975) Neajutorarea; (4) ca un terapeut comportamental ardent, devreme în
cariera mea am simtit o dorință de a operaționaliza schimbarea pacientului (rata de
răspuns), precum și de a demonstra utilitatea de modele de caz unic pentru a ilustra
schimbarile pacientului: (5) din contributia lui Bandura, Beck, Kiesler si Piaget si (6) in
sfarsit, interesul meu in studiul depresiei cronice.

Lupta personala cu depresia

Inca din adolescenta am avut o tulburarea distimica cu debut precoce, care a fost
urmata periodic de mai multe episoade de moderate depresie majora. Astăzi, aș fi
diagnosticate "depresie dubla" (Keller, Lavori, Endicott, Coryell, si Klerman, 1983; Keller &
Shapiro, 1982, 1984). Pe la douazeci si ceva de ani, am suferit o cvasi-psihanaliza
multianuala care a implicat liber-asocierea "pe canapea", o mocirla cognitiv-emotiv-
comportamentala rezolvata după mai mulți ani, iar procesul de recuperare a influențat
construcția mea de psihoterapeut in sistemul de analiza cognitiv-
comportamentala(CBASP). De exemplu, în CBASP (Mc Cullough, 2000), am pus mare
valoare pe "implicarea personala disciplinata" o caracteristică a terapeutului meu.
Implicarea personală disciplinata este accentuata, astfel că deficientele de învățare

32
intrapersonala a pacientului poate fi abordata. Mulți pacienți nu au mai avut experiente
anterioare emoționale care sunt necesare pentru îndeplinirea interpersonale. Un
precedent este o condiție în măsură să genereze încredere interpersonală față de
persoanele care ii ingrijesc sau alte persoane semnificative. În cazul în care o persoană nu
a fost niciodată în măsură să aibă încredere intr-o altă ființă umană, eșecul interpersonal
este garantat. În astfel de cazuri, a-l învăța să aibă încredere în terapeut devine un
obiectiv esențial al tratamentului.

Neputința lui Seligman

Chiar dacă scopul lui Seligman a fost de a descrie etiologia "generica" a depresiei, el a
descris profetic fenomenologia neputințelor individului deprimat cronic în moduri noi,
interesante. Această carte m-a provocat pentru a găsi un mijloc prin care am putut
răsturna credintele refractare ale pacientului și neputintele / dilemele lui de lungă durată.

Terapia comportamentala

Am absolvit Universitatea din Georgia în 1970, la apogeul revoluției terapiei de

comportament și am devenit un terapeut comportamentalist înflăcărat. Skinner (1953), a
operaționalizat schimbarea pacientului (rata de raspuns) si a demonstrat utilitatea
cazurilor unice pentru a ilustra schimbarea pacientului. Ulterior, activitățile din practica
mea de cercetare au inclus întotdeauna măsurarea sistematică a schimbării pacientului
(de exemplu, McCullough, 1984a, 1984b, 1984c, 1991; McCullough si Carr, 1987). De la
Skinner (1968), am învățat cum să-i învețe terapeutii sa aduca neprevăzutul in sedintele
de terapie, astfel că lecțiile de psihoterapie sa fie învățate. Acest lucru este realizat prin
crearea sistematica de condiții negative în timpul sesiunii. Atunci când schimbările de
comportament adaptiv sunt însoțite de reduceri ale disconfortului și suferinței,
comportamentul este consolidat.

Alte modele teoretice

Mai multe modele au influențat, de asemenea, construcția mea de CBASP. În timpul

anilor 1970, am citit (1977) Teoria de învățare socială a lui Bandura și manualul de

33
tratament a lui Beck, Terapia Cognitiva (Beck, Rush, Shaw, si Emery, 1979), precum și
multe alte scrieri ale lui Beck. Construcție CBASP reflectă, de asemenea, punctul de
vedere al psihoterapiei interpersonale vazuta de Kiesler (de exemplu, Anchin & Kiesler,
1982; Kiesler, 1983, 1996). Teoria interpersonală a lui Kiesler precum și datele sale
experimentale fundamentate consideră că rolul terapeutului ar putea fi utilizat ca o
variabilă schimbare majoră interpersonală. În cele din urmă, (1926/1923, 1967/1964,
1981/1954) Teoria lui Piaget de dezvoltarea cognitivă emotionala, elegant descrisa în
Inteligenta și afectivitatea (1981/1954), a pus bazele conceptuale pentru opiniile mele
etiologice cu privire la dilema structurala de debut precoce și tardiv al depresiei cronice.

Nomenclatorul diagnostic

Nomenclatorul din Manualul de Diagnostic si Statistica al Tulburarilor Mentale II

(DSM-II) (APA, 1968) descrie cronicizarea afectiva împreună cu concluziile despre
pacientul nereceptiv la tratament si psihoterapiile care au fost inadecvate și greșite.
Munca de creatie a lui Robert Spitzer a criteriilor de cercetare a diagnosticului (RDC;
Spitzer, Endicott, și Robins, 1978) a fost un pas în direcția cea bună. Doi ani mai târziu, Axa
I cronică – (distimie) a apărut în DSM-III (APA, 1980). Începând cu anii 1970, programul
meu de cercetare a fost împărțit între construirea unui tratament eficient pentru pacientii
deprimati cronic și dezvoltarea unui nomenclator diagnostic precis pentru afectiuni
cronice (de exemplu, Keller et al, 1995;. Mc-Cullough et al, 2000;. McCullough și colab.,
2003).

Pe scurt, CBASP este un model conceptual metodologic provenit din mai multe surse:
Psihanaliza - subliniind influențele timpurii ale dezvoltarii pacientului a transferurilor
interpersonale, de a învăța de la alte persoane semnificative si de la persoana
terapeutului (implicând ceea ce a fost învățat ca și ceea ce nu a fost învățat), Psihologia
Skinneriana cu consolidarea și priorităților empirice; Teoria învățării sociale cu cruciala
sale unificarea teoretică a cunoașterii, comportamentul și consecințele asupra mediului ca
unitate necesară de analiză pentru schimbarea comportamentului; teoria interpersonală a
lui Kiesler și în special Inventarului Mesajelor de Impact (Kiesler & Schmidt, 1993), care
măsoară pentru pacient valoarea stimulului și permite terapeutului sa defineasca rolurile
interpersonale corespunzătoar și în cele din urmă maturizarea cognitiv-emotionala din
teoria lui Piaget, care a clarificat problemele structurale ale pacientului la fel de bine ca
sursele etiologice ale bolii.

34
 EVALUARE ȘI FORMULAREA

Diagnosticul de depresie cronica

Nu mai este acceptabil să vorbim de depresie, în sensul "generic" (McCullough,

2003b; Mc-Cullough colab., 1996). Cei 20 de ani de cercetare demonstrează multe
diferențe calitative între depresiile cronice și depresiile majore acute/episodice, domeniul
folosește încă cuvântul "depresie" pentru a descrie tulburări unipolare ca și în cazul în
care acestea au fost un fenomen unitar. Nu sunt. Cursul clinic al bolilor cronice, cu vârstă
modala de debut, rezultatul tratamentului, timpul de raspuns, repetarea acestuia si
ratele de recidiva, functionarea psihosociala, implicarea concomitenta a Axei III, istoria
familiei printre rudele de gradul întâi, istoria de dezvoltare și abuz, și prevalența ratelelor
din Axa II- comorbiditate, toate au fost bine documentate ca diferențiere a variabilelor ce
separă subtipurile depresive. Ultima, dar cu siguranță nu cea din urma, este faptul ca
depresiile cronice sunt afectiuni pe intreaga durata a vietii si are rata cea mai mica de
remisie spontana. Nu este cazul cu depresiile majore episodice, care sunt de obicei
tulburari pe o perioadă limitată de timp si care remit frecvent în termen de 9 luni, chiar
fără tratament (Tollefson, 1993).

Când clinicianul CBASP vede un pacient deprimat, trebuie să stabilească mai întâi dacă
tulburarea este cronica sau episodica. Manualul de instruire a terapeutului pentru CBASP
(McCullough, 2001) descrie o procedură, graficele care pot fi folosite pentru a identifica
cursul istoric al depresiei cronice, precum si pentru a determina episoadele unice sau
recurente de depresie majora episodica în care perioadele interepisodale sunt simptome
libere. Cele mai importante întrebări la care trebuie să se răspundă la admitere sunt (a)
este tulburare curenta cronica sau episodica? (b) și dacă este tulburare cronică, este
distimie cu antecedent în curs?

O metodă de încredere pentru diagnosticarea depresiei cronice este Interviul Clinic

Structurat pentru DSM-IV Axa I tulburari-pacient Editia [SCID-I / P, versiunea 2.0] (Spitzer,
Gibbon, & Williams, 1995). SCID oferă curentul precum și istoria de viata din
psihopatologie. Procedurile de evaluare recomandate pentru sesiunile inițiale CBASP sunt
după cum urmează:

35
 Evaluarea în timpul primei sesiuni

Interviul de screening

SCID (Secțiunea tulburare de dispozitie este administrat din nou la terminarea

tratamentului).

BDI-II (Beck, 1996) se administrează la fiecare sesiune.

Rotter Locus intern-extern de Scala de control (IE: Rotter, 1954, 1966, 1978) este, de
asemenea, administrat la sesiunea a noua și sesiunea finala pentru a evalua achiziția -
Funcția de învățare (Mc-Cullough, 2000).

Chestionarul de cercetare Edition (WCQ-R: Folkman & Lazarus, 1988) este, de

asemenea, administrat la sesiunea a noua și sesiunea finală pentru a evalua calitatea de
adaptare socială funcționării abilitate.

Terapeutul cere pacientului să-si "spună povestea" sa descrie de ce a venit la terapie.

Terapeutul explică ce alte proceduri semnificative (McCullough, 2000), vor fi

administrate în timpul sesiunii 2. Istoricul va ajuta terapeutul in formularea teoriei cauzei,
a materialelor pentru construcția ipotezei.

Sesiunea 2 evaluare:

BDI-II.

Alte istorii semnificative (construite dupa prima sesiune, 1-2 ipoteze de transfer).

Terapeutul completează Impactul Mesajului Ulterior (IMI: Kiesler & Schmidt, 1993).
IMI este administrat din nou la punctul de mijloc și la sfârșitul tratamentului pentru a
evalua modificarea pacientului "valoare stimul" pentru terapeut.

Pacientul primeste manualul pacientului CBASP (McCullough, 2003a).

Pacienților care au primit Coping Survey Questionnaire (CSQ: McCullough, 2000) li se

solicita sa finalizeze cate unul înainte de fiecare sesiune.

36
 Sesiunea 3 evaluare:

BDI-II.

Pacientul începe analiza lui situațională (SA: McCullough, 1984a, 2000).

Pacientul tine scorul performanțelor sale in timpul fiecărei sesiuni folosind formularul
de performata a pacientului (McCullough, 2000).

Două tipuri de variabile dependente Sunt evaluate în CBASP

CBASP este, în parte, un model de învățare al psihoterapiei. Primul tip de variabila

dependenta (DV) presupune determinarea gradului în care pacienții au învățat problema
sociala, algoritmul de rezolvare si cat a învățat de-a lungul tratamentului. In acest scop
este folosit formularul de rating al performanțelor pacientului (PPRF). In datele timpurii a
fost raportat un singur caz de repetiție a PPRF din 14 (McCullough, 1984a, 1991), în care
tratamentul a fost reziliat atunci cand pacientul a efectuat procedura de soluționare a
problemei criteriu de două ori într-un sens si ratingurile lui PPRF au fost perfecte pentru
două sesiuni succesive. Datele obținute de Keller (2000) in studiul sau au evaluat
performanța PPRF la rezultatul tratamentului (pacienți care au inregistrat scoruri mai mari
PPRF decât pacienții care nu au răspuns în ambele celule de tratament CBASP, dar și
combinația (Manber & McCullough, 2000)). Datele, de asemenea au aratat ca scorurile
PPRF au prezis iesirea din tratament, indiferent de medicamente sau gradul de severitate
al depresiei la momentul initial (Manber et al., 2003).

Un al doilea nivel de DV ilustreaza modul in care tratamentul influențează efectele

variabile ale tratamentului generalizat (McCullough, 2000, 2002). După cum s-a
menționat mai sus, CBASP folosește mai multe măsuri de indici: SCID, BDI-II, Rotter IE,
WCQ-R, și IMI. Vrem ca pacientii sa obțina statusul de remisie de diagnostic DSM-IV pana
la sfârșitul tratamentului acut, de a raporta zero sau fara nivel de depresie, să se îndrepte
spre un loc intern de orientare si control, să adopte strategia planificata de rezolvare a
problemelor (Folkman și Lazarus, 1988); și pentru a crește scorurile lor pe IMI pe octantii
dominant, prietenos-dominant si prietenos.

37
 APLICABILITATE ȘI STRUCTURA

CBASP (McCullough, 1984a, 1991, 2000, 2001, 2003) a fost dezvoltat special pentru
tratamentul tulburărilor depresive cronice din DSM-IV (APA, 1994): distemie, depresie
dubla, depresie majora cronica, depresia majoră recurentă fără recuperare episodica, și
un nou tip de curs cronic deprimat, depresie cronica majora cu distimie in antecedent. În
plus, mai multe tulburari de personalitate au fost, de asemenea, tratate cu succes:
evitantii, dependentii, obsesiv-compulsivii și borderlinii ușor-moderati (Keller et al, 2000.).

CBASP nu a avut succes cu pacientii cu borderline sever, cu cei care prezinta suicid
cronic, cu cei care se automutileaza si cu cei cu spitalizari frecvente (Mc-Cullough, 2002).
Șapte eșecuri succesive sunt raportate cu acești pacienți (McCullough, 2002). Marsha
Linehan a fost de părere că CBASP nu este capabil să gestioneze în cele din urmă controlul
comportamentului emoțional pestriț al pacientului cu borderline si cei cu labilitate
emoțională extremă (Marsha Linehan, comunicare personală, 03 iulie 2002). Autorul este
de acord.

Datele sunt disponibile în ceea ce privește numărul recomandat de sesiuni in faza

acuta necesare pentru a obține un răspuns pozitiv la tratament. Datele dintr-un studiu
național recent (Keller et al., 2000) au arătat că numărul mediu de sesiuni de psihoterapie
primite sunt între 216 și 226 iar la pacienti care au raspuns care au primit tratament
combinat a fost de 16,0 (± 4,7) și respectiv 16,2 (± 4,8 ) sesiuni. Cu toate acestea, un
indicator mai bun al numărului tipic de sedinte necesare pentru un răspuns pozitiv la
tratament a fost observat cu pacientii care au "finalizat" faza acuta de 12 saptamani de
tratament. Nouazeci de pacienti care au raspuns la psihoterapie numai celula și 152 de
pacienți care au răspuns la tratament combinat au primit un număr mediu de 18,2 (± 1,9)
sesiuni, printre 83 care nu au răspuns la psihoterapie (numai) si 27 de pacienti combinația
(medicamentatie si psihoterapie) media fiind de 17,9 (± 1,9) sesiuni. Numărul optim de
sesiuni de faza acuta necesare pentru un răspuns terapeutic pare a fi 18-20 sesiuni.

O excepție de la numărul optim de sesiuni sunt adultii care sunt diagnosticati distimie
cu debut timpuriu, fără implicarea depresiilor majore (pur distimie). Pur distimia, deși

38
descrisă în DSM-IV, ca o tulburare mai ușoară decât depresia majoră, este una dintre
tulburările cronice mai dificil de tratat la remitere.

Optsprezece din 20 de sesiuni, probabil, nu vor fi amănunțite. Am raportat datele de

rezultat pe 10 distimici puri care au completat CBASP (McCullough, 1991). Pacientii au
fost observati pentru un număr mediu de 31 (± 9,34) sesiuni. Durata medie de tratament
a fost de 8 luni cu cazuri văzute o dată pe săptămână. Pacientii eșantion au fost urmariti
16 - 96 luni după terminarea tratamentului. Toti pacientii au raspuns la tratament, și din
toti doar unul a ramas in remisie la vizita urmatoare.

Procesele de schimbare

Voi descrie pe scurt trei domenii de psihopatologie cu care se confrunta terapeutii

atunci cand trateaza pacientul cronic deprimat (McCullough 1984a, 2000, 2003).

Psihopatologia Structural Perceptuala

Depresie cronica denotă psihopatologie structural-perceptiva prin care pacientii sunt

in masura sa genereze comportamente operaționale cognitiv emoționale (McCullough,
2000; Piaget, 1981/1954) în domeniul social, interpersonal.

Supraestimarea abilităților cognitiv emoționale ale acestui pacient este o dilemă

universala pentru clinician. Terapeutii supraestimeazat abilitățile pacientului, pentru că
este dificil pentru noi care funcționam la un nivel operațional formal (de exemplu: de
planificare anterioara, gândindu-mă că, dacă fac acest lucru atunci se va întâmpla, având
capacitatea de a genera empatie), pentru a lucra cu pacientii a caror vedere logica de sine
și de lume este primitiva și calitativ diferita decât a noastră.

Vederea pacientului catre lume este descrisa în următoarele afirmații: (a) "Lumea este
modul în care aceasta este pur și simplu pentru că eu cred. "; (b)" Timpul s-a oprit pentru
mine și viața mea arată ca un "instantaneu" o imagine a realității care nu duce nicăieri
(adică, negativitatea de astăzi este fel ca și ieri, și mâine mai mult ca azi), (c) "Viata mea
este rezumată de o temă:. "Mizerie și de a fi rănit de către alții" .

Medicii sunt de asemenea frustrati de aceste caracteristici fenomenologice si isi dau

seama că multe aspecte ale pacientului cum ar fi viziunile asupra lumii sunt adecvate (și

39
valide) acordate istoriilor lor abuzive / traumatice de dezvoltare. Frustrarea, de
asemenea, rezultă atunci când instrumentele noastre de modificare, cum ar fi acceptarea
interpersonala și feedback-ul, exercițiile de experiment și temele, disputa logică, și / sau
tactici de raționament cauzale nu reușesc să modifice punctul de vedere al pacientului
negativ cu sine și cu alții.

Pacientii preoperaționali sunt interpersonal izolati, prinsi într-o urzeală a timpului,

fără un viitor, se simt fără speranță, se simt neajutorati și nemotivati pentru a schimba și
în imposibilitatea de a percepe faptul că comportamentul lor produce consecințe
distructive interpersonale. Mai inatai pacientii trebuie învățati să recunoască (Harlow,
1959) consecințele comportamentul lor. Odată ce acest set de învățare este dobândit și
pacientul isi poate vizualiza viață într-un mod funcțional (de exemplu, recunoscând
consecințele comportamentul său), atunci și numai atunci, controlul vieții va rămâne
neschimbat la fel ca si comportamentul pacientului in relatia sa cu terapeutul precum și
cu alte persoane.

Cand pacientii sunt afectati in mod pozitiv de mediul înconjurător si pot produce ceea
ce ei doresc prin adoptarea strategiilor cognitive și de comportament, se vor produce mai
multe modificări intrapersonale: funcționarea primitiva preoperaționala va fi înlocuita de
operații formale. Scorurile Rotter IE sunt in scădere, se poate obține controlul asupra
starii de spirit, iar pacientul poate învăța cum să genereze empatie interpersonala,
abilitatile sociale de adaptare vor fi îmbunătățite și vor fi reflectate în scala WCQ-R, in
particular in rezolvarea subscalei și în cele din urmă, subsecțiunea SCID va reflecta
schimbările starii de spirit a pacientului.

Cum se pune problema preoperațională? Trauma timpurie severa (cu debut precoce)
și cronica de afectivitate si control (depresie cronica cu debut tardiv) sunt cauzele
etiologice ale depresiei cronice. În cazul debutului precoce, retardul (nematurizarea)
cognitiv-emotionala este rezultatul unei istorii de maltratare, a "supraviețuirii iadului
familiei" nu o creștere (Cicchetti, Ackerman, și Izard, 1995; McCullough, 2000, Piaget,
1981/1954, Spitz, 1946). Date recente de la Keller et al. (2000) studiu (Nemeroff et al.,
2003) au arătat că o treime din eșantionul ambulatoriu au raportat abuzuri. 34% din 681
de au raportat pierderea parintilor, 44% au raportat abuzuri fizice, 16% au declarat că au
fost abuzati sexual, iar 10% au declarat că au fost neglijati. Toate categoriile de abuz
descrise au avut loc înainte de vârsta de 15 ani.

40
 Spre deosebire de pacientii cu debut precoce, pacientii cu debut tardiv, descriu de
obicei o istorie de dezvoltare blanda (Horwitz, 2001; McCullough, 2000). Una sau mai
multe relații semnificative au jucat adesea un rol salutar. Persoanele cu debut tardiv, de
asemenea, raporteaza ca primul lor episod depresiv major a avut loc la vârsta de 25 ani
(McCullough & Kaye, 1993). De cercetarile actuale se arată că mai mult de 20% din adulții
cu debut tardiv care sunt tratati pentru primul lor episod important nu se vindeca
complet, astfel dezvoltand un curs cronic (Keller & Hanks, 1994, Keller, Lavori, orez,
Coryell, si Hirschfeld, 1986). Consecința catastrofala a fenomenologiei depresiei majore
este ca persoana adoptă neîncetat atitudinea: "nu contează ce fac, voi fi mereu
deprimat." Deteriorarea structurală perceptuala urmează "afectivitatii cronice sporite"
ale funcțiilor cognitiv emotionale individuale cu debut tardiv. (Cicchetti, et al, 1995;.
McCullough, 2000, Piaget, 1981/1954). Rezultatul este o revenire la funcționarea
preoperatorie în sfera socială si interpersonala.

Incapacitatea de a genera empatia autentic

A doua trăsătură patologică a adultului deprimat cronic este imposibilitatea de a

genera empatie autentică. Empatia presupune a comunica reciproc cu scopul de a
înțelege o altă persoană, precum și pentru a se face înțeles. Fiind capabil să genereze
empatie, se presupune că poate folosi gândirea operațional formală. Egocentrismul
extrem, nu empatia, este unul din semnele distinctive ale funcționării preoperatorii. După
cum s-a menționat mai sus, egocentrismul este simptomatic pacientului deconectat de la
mediul înconjurător. Unul dintre obiectivele majore ale CBASP este de a invata pacientii
sa genereze empatie cu terapeuti lor precum și cu alții.

Deficientele interpersonale de indemanare

În al treilea rând, pacientii incep tratamentul cu deficiente de indemanare

interpersonala. De exemplu, mulți au dificultăți în a spune ce au nevoie, ce doresc și ce nu
vor. Formarea asertiva este universal necesară cu acesti pacienti. Ne întoarcem acum la o
discuție cu privire la tehnicile de CBASP.

41
 METODE ȘI TEHNICI

Analiza Stuationala (SA), Exercitiile de discriminare interpersonală (IDE), și

îndemânarea (rolul de formare pentru repetitii sociale) (SS / RRT) reprezintă cele trei
tehnici principale folosite în CBASP. Toate tehnicile sunt concepute pentru a determina
pacientii la o funcționare operațională formala, pentru a-i ajuta să genereze empatie
autentică, și de a-i asigura că au aptitudinile sociale necesare pentru a gestiona viața lor în
mod eficient. Numai prima tehnica va fi descrisa mai jos. IDE va fi discutat în secțiunea
relație terapeutica unde vor fi descrise procedurile de formare de competențe.

Analiza situației

SA este un exercițiu cu mai multi pasi pentru rezolvarea problemelor sociale

conceput pentru (1) a muta pacientul la funcționarea preoperatorie a unei operații
formale la nivel cognitiv, emoțional, (2) țintă a comportamentelor cognitive și tiparelor
dezadaptative care sunt apoi revizuite; (3) învață pacientul sa recunoasca consecințele
comportamentului său și (4) ataca perspectiva neputinței / lipsei de speranță a
pacientului deprimat cronic, demonstrând în mod repetat că mizeria este produsa și
menținuta de către pacientul însuși. Impactul acestui mesaj devine un cuvânt paradoxal
de speranță: Dacă nu-ti place ceea ce produci și nici modul mizerabil in care te simti,
atunci trebuie să-ti schimbi comportamentul! Pacientii încep să-și asume responsabilitati
radicale pentru viața lor atunci când recunosc ca comportamentul lor are consecințe.
Ceea ce a început în timpul sesiunii 1 ca o neajutorare / disperare, afirmația că "nimic din
ce fac nu conteaza", este transformat de către SA într-o autoafirmare "tot ceea ce fac
conteaza." Daca nu poate fi declarat suficient de puternic pentru consecințe
comportamentale explicite în SA se deplasează pacientul la această poziție perceptuala -
nu puterea de convingere, logica și carisma terapeutului. Acesta este motivul pentru care
terapeutii CBASP sunt instruiți în mod riguros pentru a aduce neprevăzutul în sesiune cu
scopul de a modifica comportamentul pacientului, mai degrabă decât să se bazeze pe
tactici de influență personale (Mc-Cullough, 2000).

42
 Faza de suscitare

Scopul de predare SA este ca pacientul sa finalizeze exercițiul, fără asistență din

partea terapeutului. Este o procedură de urgență structurata pe necesitatea individului de
a se angaja, într-un mod de învățare programat, în operații formale de evaluare și
rezolvarea problemei. Pacientii la inceputul terapiei vorbesc la nivel global cu privire la
problemele lor, fiind în imposibilitatea de a se concentra pe o problema la un moment
dat. În timpul Elicitacion Phase din SA, se apropie de o problemă interpersonala prin
sublinierea un eveniment atunci când a avut loc o dificultate (de exemplu, terapeut:
"Spune-mi când ti s-a întâmplat tie ultima oara"). Odata ce evenimentul este tintit,
persoana descrie o felie de timp în ceea ce privește un punct de început, un punct final si
povestea. În timpul exercițiului, pacientii nu au voie să se miște "în afara" feliei de timp și
sa vorbeasca despre alte lucruri. Tiparele rigide de funcționare psihosocială, atunci când
sunt analizate cu atenție într-o singură situație, se dovedesc adesea a fi un microcosmos
al universului problemelor interpersonale cu care persoana se confruntă în toate relațiile.
Astfel, SA este ușor generalizată la alte domenii ale vieții pacientului. Generalizarea și
transferul de etape de învățare constituie ultima etapă a exercițiului SA. SA scoate în
evidență consecințele specifice comportamentale (punctul de ieșire / sfârșitul situației),
care sunt eticheta Ed rezultatul real [AO]. După identificarea AO, pacientiilor li se cere să
construiască un rezultat dorit [DO] pentru punctul de ieșire / final.

În timpul sesiunilor de început, sublinierea lui DO nu este ceea ce persoana doreste.

Acest lucru se face în mod explicit în SA atunci cand pacientul este întrebat: "Ai primit
ceea ce ai vrut aici?" Discrepanțele dintre ceea ce se produce (AO) și ceea ce vrea (DO) de
multe ori crește vizibil disconfortul.

Faza de reabilitare

Acum, administrarea armelor negative devine posibila (reducerea primejdiei,

înlocuind un comportament mai adecvat) în timpul fazei de reabilitare în care situația
poate fi "fixata." Cand pacientii vad ce trebuie făcut cognitiv și comportamental pentru a
produce DO lor, se simt mai bine. Terapeutul trebuie apoi sa-i asiste individual pentru a
recunoaște atenuarea disconfortului acesta fiind rezultatul strategiilor de soluție. În acest
fel, învățarea pacientului este întărită (Skinner, 1968).

43
 Succesul SA

De-a lungul timpului, pacienții încep să aducă în situații unde AO = DO. Aceste succese
sunt motive de sărbătoare, în special atunci când acestea apar prima oara. Succesul va fi
supus aceluiași control intensiv ca si in cazul situațiilor prost administrate. SA previne, de
asemenea, pacientii cu privire la consecințele ce decurg din comportamentul de succes.

RELAȚIA TERAPEUTICA

Exercitii pentru discriminarea interpersonala

Psihoterapeuți pot reconstrui în mod obișnuit cu pacientii experiente percepute ca

fiind "dureroase" in care sunt incluse alte persoane semnificative. Pacientii sunt în cea
mai mare parte conștienți de aceste tendințe, astfel deficientele lor nu reprezintă
cunoștințe explicite, în schimb, ele sugereaza puternice modele tacite de comportament
(Polanyi, 1966). Indiferent, consecințele sunt aceleași pentru terapeut, deoarece motivele
sale, comportamentul, gândurile și sentimentele pot fi interpretate greșit.

Terapeutii de multe ori se așteaptata la refuzuri, pedepse, abandon sau abuzuri.

Pentru terapeutii nerealisti nu numai ca scade probabilitatea de schimbare, se poate
reduce de asemenea, motivația pacientului de a schimba. Aceste percepții distorsionate
sunt lasate nesolutionate si de multe ori exclud un tratament de succes. Exercitiile pentru
discriminarea interpersonala (IDE) sunt proiectate pentru a corecta distorsiunile
interpersonale și a vindeca experiențe traumatice timpurii prin adăugarea unei doze de
realitate interpersonala la pacientii cu experienta. Ea invata pacienti sa discrimineze
corect calitățile pozitive ale terapeutului și caracteristicile negative ale altor persoane
semnificative. Cu excepția cazurilor care în mod repetat sistematic, pacientul este ghidat
pentru a percepe gresit, pentru a nu face distincții importante între alte experiente
semnificative, experientele care nu sunt învățate (McCullough, 2000). Altfel spus,
persoanele care nu pot susține alianța lor nou-dobândita cognitiv, emoțional cu
terapeutul vis-a-vis de legăturile puternice cu un trecut negativ, au nevoie de asistență
specifică solida iar IDE oferă o astfel de asistență.

44
 În timpul exercițiului IDE, pacientii trebuie mai întâi să-si aminteasca un anumit
eveniment în care o alta persoana semnificativa pentru ei a reacționat ranindu-i.
Conținutul evenimentului trebuie să se încadreze într-una din cele patru domenii
conținut și trebuie să descrie întâlniri reale cu una sau mai multe persoane semnificative:
(a) o situație intimitate care au avut loc între pacient și o altă persoana semnificativă; (b)
un moment în care pacientul a solicitat ajutor emoțional / asistență sau a cerut bunuri
materiale; (c) o ocazie în cazul în care pacientul a făcut o greșeală sau a incalcat unele
reguli, sau (d) o întâlnire în care individul a simtit sau a exprimat emoțiile negative față de
o altă persoana importantă (de exemplu, frustrare, furie, teamă, vinovăție, rușine, regret,
etc). Pacientii sunt apoi rugați să descrie modul în care alte persoane semnificative au
reacționat și cum isi amintesc ca au fost ei afectati de reacția lor. Ca și în comparația
dintre SA si AO, amintirea evenimentelor trecute negative, potențează adesea
disconfortul emotional. Evidențierea emoțiilor aversive ale pacientului în timpul
exercitiului face posibilă crearea unei stari de armare negativa. Statusul aversiv scade
frecvent atunci când atenția pacientului este îndreptată spre reacția pozitiva a
terapeutului. Astfel, legătura interpersonala cu terapeutul este întărită.

După ce întâlnirea este descrisa, terapeutul comenteaza cum alte persoane

semnificative au reacționat în timpul un moment de intimitate (tatăl catre fiul său: "?! Nu
spui unui alt bărbat ca-l iubesti. Nu vrei ca alte persoane să creadă că ești homosexual" ).
Terapeutul solicită acum pacientului sa spuna ce a simțit cu adevărat (același domeniu de
conținut intimitate, diferite personaje, autoritate). Reacțiile prezentate terapeutului sunt
apoi comparate in contrastat cu reactia pentru tatăl lui. Atunci cand pacientii, după
exerciții de discriminare repetate, vad că terapeuții nu au de gând să-i pedepsească sau
sa-i respinga în momentele lor de intimitate, de multe ori incep sa se exprime verbal sau
nonverbal. Pasul final IDE trece la o discuție despre ce oferă pacientului noua relație
interpersonala.

Este de dorit să apară mai multe consecințe la repetarea exercițiilor: (1) IDE pune în
evidență realitatea pozitivă a relației diadice și aduce cunoștințe explicite, (2) IDE
înlocuiește proactiv atașamentele emoționale negative cu noi conexiuni emotionale
pentru terapeut, (3) IDE determina persoana sa conștientizeze faptul că terapeutul este
de calitate in comparatie cu celelalte persoane semnificative și demonstrează
experimental ceea ce ar trebui să fie o relație interpersonală normală, și în cele din urmă
(4), pacientii sunt eliberați de trauma de creștere provocata de alte persoane
semnificative.

45
 In concluzie, terapeutii CBASP pot folosi IDE pentru a întări apoi implicarea lor
personală cu pacientii si de a împărtăși experiențe emoționale necesare care să ducă la
succes.

Rolul terapeutului este definit după sesiunea 2 și sunt utilizate două surse de date.
Prima sursă provine de la ipotezele transferențiale generate de terapeut și a doua din
datele obținute de terapeuti la completarea inventarului Mesaj de impact (IMI; Kiesler &
Schmidt, 1993) de pacient.

Alte istorii semnificative

Alte istorii semnificative (McCullough, 2000) sunt obținute în a doua sesiune. Pacienții
sunt rugați să furnizeze o listă de 6-7 persoane importante care i-au modelat pentru ca ei
să fie persoana care sunt. Acestia trebuie să fie cei mai importanti jucatori din viata
persoanei, cei care si-au pus "ștampila" pe individ. Valența contribuției poate să fie
pozitiva ori negativa, de obicei negativa pentru pacientii cu debut precoce. Pacienții sunt
rugați să descrie ștampila sau moștenirea în una/ două propoziții iar aceste descrieri sunt
numite concluziile teoriei cauzale. Unii pacienți au dificultati considerabile in a trage
aceste concluzii despre persoanele importante din viata lor. Exemple de concluzii ale
teoriei cauzale ar putea fi următoarea: "De la mama mea am învățat să nu am încredere în
oameni"," Ambii parinti m-au învățat că trebuie să fiu întotdeauna autosuficient, că nu
este bine sa am nevoie de ceva de la nimeni","Crescând langa tatăl meu mi-a lăsat
sentimentul că trebuie sa fiu întotdeauna perfect, ca n-ar trebui să fac nici o greșeală","
Eu nu pot sa fiu niciodata nebun sau furios. Acest lucru vine de la mama mea. Mereu m-a
pedepsit cand am fost furios."

Ipoteze transfer

În urma sesiunii 2, terapeutul trece în revistă concluziile teoriilpr de cauzalitate și

folosește materialul pentru a construi una sau două ipoteze transferențiale. Una sau două
teme consistente de obicei, care caracterizează concluziile cauzale. Temele modale sunt
utilizate pentru construcția ipotezei transferului. Cu cei mai multi pacienti, o ipoteză este
de obicei suficienta pentru a capta problema interpersonală majora care trebuie să fie
abordata. Folosind un exemplu în cazul în care terapeutul a fost de sex masculin și mama

46
pacientului si-a învățat fiica că ea nu ar trebui să aiba încredere într-un barbat, a fost
construita următoarea ipoteză: "Dacă mă apropii de Dr. Samuels, atunci el va ma va
rani/respinge." Observați modul in care este formulata ipoteza: în cazul în care se
întâmplă acest lucru ... atunci va avea loc. Ipoteza afirmă, de asemenea, numele
terapeutului pentru a personaliza speranța pacientului. Pacientii rareori vin la terapie cu o
astfel de gândire. Așa cum s-a menționat mai sus, ipoteza transferului, atunci când este
utilizat în IDE, se face explicand ceea ce au fost anterior cunoștințe tacite. Ori de câte ori
terapeutul și pacientul au momente care implica o ipoteză de transfer de exemplu, într-un
moment de apropiere sau intimitate, ocazia este etichetata ca zonă de transfer a unui
"punct fierbinte". Zona "punctului fierbinte" semnalează terapeutului ca ar trebui să fie
administrat IDE.

Inventarul Mesajului de Impact

Inventarul Mesajului de Impact (IMI) este a doua sursa de date care informează
terapeutul despre definiția de rol. IMI evaluează impactul interpersonal pe 8 octanti, toati
acestia reprezintă subdiviziuni în cercul interpersonal (Kiesler, 1983; Kiesler & Schmidt,
1993).

Cercul interpersonal a lui Kiesler conține două axe care se intersectează. Fiecare axă
reprezintă o dimensiune de impact interpersonal caracterizat de construcții, care sunt
total opuse. Dominant (D) → axa verticală Supus (S) desemnează o dimensiune de putere,
în timp ce ostil (H) → Prietenos (F) axa orizontală semnifică dimensiunea afiliere. Impactul
de putere și afiliere sunt variabile esentiale stilistice care definesc pacientului valoarea
stimul pentru terapeut. Aceste două efecte sunt întotdeauna prezente în toate relațiile
interpersonale și exercita influențe asupra calității, precum și ce direcție iau relațiile.

Se poate împărți în continuare cadranul în octanti, in sensul invers acelor de ceasornic

incepand din partea de sus a cercului unde se afla octantul dominant (D). Următorul
octant este ostil-dominant (HD), care împarte cadranul din stânga sus. Continuarea jos
sunt ostil (H), ostil-submisiv (HS) și Supus (S). Mutandu-ne la partea prietenoasa din cerc,
vom continua până la prietenos-submisiv (FS), prietenos, și prietenos-dominant (MF). In
studiile anterioare (McCullough et al, 1988; McCullough et al, 1994a, b), am constatat ca
adultii deprimati cronic au obținut cele mai mari scoruri în submisiv și ostil, in octantul

47
submisiv. Acest lucru înseamnă că aceste persoane au fost de obicei supuse și compatibile
(S) și au rămas detașate și anxioase (SA) în întâlnirile interpersonale. S și H-S "trag" pe alții
în asumarea rolului (D). Important este si faptul ca S si pacientii HS vor trage terapeutii în
roluri de dominanti ("voi ocupa") și ostil-dominanti ("Nu se poate face nimic, va trebui să-l
faci pentru tine"). Chiar si atunci când terapeutii rezista cu succes sa se încadreaze in
roluri D și HD, aceste tendinte ale pacientilor sunt omniprezente.

În CBASP, rolul terapeutului este acela de a (a) identifica punctele transferențiale

fierbinti, care trebuie să fie abordate de IDE și (b) de a face explicit impactul interpersonal
(IMI vârf octant), care trebuie să fie rezistent, astfel ca pacientii poata fi asistati la
creșterea funcționala în alti octanti. Profilul optim IMI pentru CBASP este ca terapeutii să
rămână într-o poziție de impact superficial asupra axei preponderente - submisiv fie pe
octantii D sau S, pentru a evita să fie evaluati ca fiind ostili.

Implicarea disciplinei personale

După cum s-a menționat mai devreme, mulți adulți deprimati cronic descriu o
tulburare care a început în mijlocul adolescenței. Un astfel de punct de inceput ofera
dovezi puternice că persoana a fost deteriorata de alte persoane semnificative. Acesti
pacienti au învățat că realitatea este dăunătoare și poartă cicatricile pentru a dovedi
aceasta. După cum s-a menționat mai sus, multe tactici populare cognitive și
comportamentale, cum ar fi disputele, raționamentele logice, experimentele de testare a
realitatii și formarea competențelor sociale, folosite de ei înșiși, nu vor elibera persoana
de puterea copleșitoare a unui trecut dăunător. Intr-un final, intre pacienti si terapeuți se
creaza relații interpersonale, care provoaca și răstoarna în cele din urmă vechile realitățile
interpersonale negative.

Exista trei obiective pentru a crea o relație personală. În primul rând este de a
modifica comportamentul, în al doilea rând este de a ajuta pacientii sa faca discriminări
stabile între persoanele semnificative dăunătoare și terapeut, iar al treilea este de a preda
comportamente interpersonale care sunt congruente cu noua realitate interpersonala
existenta între terapeut și pacient. Logica strategiei poate fi rezumată astfel: Acesta este
fostul tău tată / fata de cine sunt eu, asta este fosta ta mama/este fata de cine sunt.
Acum, având în vedere cine sunt și faptul că nu sunt respins, pedepsit, abandonat, sau
abuzat de tine, care sunt implicațiile aceastei noi realitati interpersonale?

48
 De aproape 100 de ani, profesia noastră a interzis și descurajat terapeutii de a deveni
implicati personal in relatia cu pacientii. Este timpul să regândim acest tabu. Nu toate
tehnicile funcționează la fel de bine pentru toate tulburarile. De asemenea, adoptarea
aceluiași rol de terapeut cu toti pacientii nu va funcționa în fiecare caz. Pacientii deprimati
cronic identifica rapid lucratorii in domeniul sanatatii mintale care nu sunt bine ei însisi
dar care "joacă" un rol profesional deoarece lipsește reciprocitatea interpersonala.

Nu e de mirare că mulți pacienți au remarcat faptul că psihoterapia nu are nimic de-a

face cu lumea reală.

Un exemplu, luat din eforturile mele anterioare terapeutice, va ilustra punctul în care
doar a fi om, mai degrabă decât să joci un rol profesional este cea mai bună strategie.

Pacientul: "Dr. McCullough, arăți obosit după-amiaza asta. "

McCULLO "Noi nu suntem aici pentru a vorbi despre mine, suntem aici
UGH: pentru a vorbi despre tine. Cum ai făcut? "
Pacientul: "Oh, am uitat. Permiteți-mi să vă spun ce mi s-a întâmplat în
după-amiaza”.

Reacția pacientului la oboseala evidenta a fost un exemplu de empatie. El a citit

corect comportamentul meu nonverbal și a comentat. Comportamentul lui, funcționarea
operațională formala, precum și accentul pus pe altcineva decât pe el însăși sugerează o
răsturnare preoperatorie a egocentrismului.

Acum, să ne uităm la un răspuns mai uman pe l-ar fi putut da si care ar fi reflectat

implicarea personală reală.

Pacientul: "Dr. McCullough, Pari obosit după-amiaza asta. "

McCULLO "Cu siguranță m-ai citit. Sunt foarte obosit. Am avut o zi
UGH: lungă. "
Pacientul: "Vrei să reprogramam?"
McCULLO "Da, dar nu vreau, deoarece este un lucru foarte important pe

49
UGH: care trebuie să-l abordez."
Pacientul: "Ce-i asta?"
McCULLO "Felul în care vorbești cu mine acum. M-ai citit corect! Ești
UGH: preocupat de mine și de cum mă simt. Aceasta este o schimbare.
Este ceea ce am vorbit de mai multe săptămâni. Sa înveți cum să-i
citeasti pe alții pentru a identifica ce se întâmplă cu ei înainte de a
acționa. Nu, nu vreau să reprogramăm. Multumesc pentru oferta.
Am avut o nouă explozie de energie. Hai sa vorbim despre modul
în care noul comportament empatic afectează viața ta."

Aș fi putut fi sincer cu pacientul despre oboseala mea și sa o folosesc pentru a

consolida un comportament care sa ma faca îndrăgit. Mi-am petrecut un timp
considerabil în supervizarea terapeutilor CBASP in predarea relaxarii, să fie ei înșiși și să
renunțe la încercarea de a fi psihoterapeuti profesionisti si să fie în schimb, doar o ființă
umană. Sunt ferm convins că în zilele noastre cuvântul cel mai potrivit pentru terapeutii
stagiari nu este "să fie profesionisti" ci mai degrabă "Sa fie oameni".

Exemplu

Date demografice

Susan in varsta de 41 de ani, divorțată, angajata cu jumatate de norma, cu inteligenta

peste medie, cu un singur părinte, cu o fiică adolescentă. Ea a fost deprimata "de cand se
stie", și în plus față de distimia cu debut precoce, ea a amintit ca a avut 4 sau 5 episoade
depresive majore în ultimii 25 de ani. Debutul ultimului episod depresiv major a inceput
cu 3 luni inainte de interviul de screening și a urmat despartirii de un prieten. Primul ei soț
a fost un alcoolic, iar ultima ei relația s-a încheiat atunci când ea a descoperit bărbatul se
vedea si cu o altă femeie. Susan și tatăl ei au trăit în același oraș și s-au văzut reciproc cel
puțin o dată pe săptămână. Ei au avut o relație furtunoasă, conflictuală iar ea a simțit
întotdeauna ca a fost în mare parte vina ei. Mama lui Susan a murit cu opt ani înainte.
Mama a abandonat familia pentru un alt bărbat când Susan avea 10 ani. A avut un frate
cu doi ani mai mic și o soră cu 5 ani mai tanara. Mama a luat-o pe sora ei atunci când a
plecat de acasă. Nu si-a auzit si nu si-a vazut mama si sora timp de 20 de ani. Fratele ei s-a

50
sinucis când Susan era in liceu. A locuit cu tatăl ei până când a plecat la facultate, la varsta
de 18 ani. Tatăl sau a criticat-o sever pentru fiecare greșeală, iar criticile sale au continuat
până în momentul de față. Pe baza descrierii confruntărilor lor, el o trata ca pe un copil.

În timpul adolescenței, el a acuzat-o adesea ca "ar fi o curvă", "o drogata," și multe

alte etichete negative. Ea a absolvit la timp liceul dar a recunoscut că a fugit cu o
"mulțime sălbatica" și a facut totul sa stea cat mai departe de casă.

DIAGNOSTIC SI EVALUARE

SCID a fost administrat în timpul interviului de screening. Susan a fost diagnosticata cu

depresie dubla cu debut precoce și așa cum s-a arătat mai sus, indeplinea criteriile de
depresie majora. Ea a obținut un scor de 35 la BDI-II și un scor de 15 la Rotter IE. WCQ-R a
scos la iveala ca strategiile ei predominante de adaptare au fost cele de evitare (iluzii și
eforturi de a evita problema), acceptarea responsabilității (recunoscând rolul cuiva și
încearcand să facă lucrurile corect) și solicitarea sprijinului social (cauta informații
tangibile și sprijin emoțional).

SESIUNEA 2

Susan a obținut un scor de 34 la BDI-II, la inceputul sesiunii 2. A fost administrata

Istoria Altor Persoane Semnificative si au fost enumerate sase persoane semnificative în
următoarea ordine: mama, tata, bunica maternă, un profesor universitar, primul soț și
fratele ei. Concluziile teoriei cauzale au fost centrate în jurul a două teme importante:
nimeni nu va fi capabil să aibă grijă de mine sau sa mă iubeasca dacă ajunge să mă
cunoasca cu adevarat, și eu sunt o ratata și nu pot face nimic. De la teoria cauzala au fost
construite, două ipoteze de transfer:

Intimitatea: "Dacă mă apropii de Dr. McCullough, atunci mă va respinge cu dezgust."

Face greseli: Daca as face o greșeală în jurul Dr. McCullough, ma va ridiculiza și mă voi
simti ca un copil.

Am completat de asemenea și graficul IMI unde am obtinut valoarea stimul a lui

Susan pentru mine pe Interpersonal Circle Kiesler. Ea a obținut scoruri moderate pe
octantii Ostil-submisiv și prietenos. Profilele de acest tip pot fi confuze. Scorul ei moderat

51
ostil, submisiv denotă un impact interpersonal detașat și anxietate ("Sunt nervoasa cand
sunt cu tine"), dar acesta este însoțit de un scor de vârf amical similar sugerând "îmi place
să fiu cu tine". Un scor de vârf pe octantul submisiv descrie pe cineva care este compatibil
și care trage de alții să-i spună ce să facă. Confuzia mea vine din sociabilitatea ei pentru
care am lansat ipoteza ca nu este autentică, deși la suprafață pare autentica. Detașarea si
impactul anxios HS sunt "atuuri" iar sociabilitate ei o face suspecta. Pentru mine, acest
lucru înseamnă că nu trebuie să fiu sedus de prietenia ei (F), mai degrabă trebuie să fiu
atent mai mult la neîncrederile ei (SA) interpersonale evidente care sunt congruente cu
concluziile teoriei cauzale, precum și cu conținutul ipotezelor mele transferențiale.
Modelul S este un avertisment pentru mine ca trebuie să evit capcana mortală a-mi
asuma un rol dominant (D) în sesiune. Mai precis trebuie să rezist la „preluarea" rolului si
sa o încurajez pe Susan să preia conducerea în sesiune.

Acum am definit rolul meu de terapeut cu pacientul: punctele fierbinți interpersonale

au fost identificate ca două ipoteze transfer și imi este clar la ce trebuie să rezist
(vizualizarea prieteniei ei ca reprezentând progresul și asumarea accidentala a rolului
dominant de terapeut).

La sfârșitul sesiunii 2, Susan a primit Manualul pacientului pentru CBASP (McCullough,

2003a), precum și mai multe chestionare de anchetă (CSQ), pentru a-si face temele pe
analiza situației (McCullough, 2000). I-am cerut să completeze un CSQ pentru sesiunea 3.
Pacientul a inceput sa ia sertralina (Zoloft), în urma sesiunii 2 și a rămas la 150 mg, timp
de 6 ani.

SESIUNEA 7

Scorul ei BDI-II a fost de 26 iar conținutul sesiunii a 5-a este prezentată mai jos:

FAZA DE SUSCITARE

Descrierea situației (Ce sa întâmplat?)

"Am fost la spalatorie și am ajutat-o pe fiica mea cu temele algebra. Nu m-am dus la
serviciu pentru ca era bolnava. Am stat acasă în acea zi să fiu cu ea. A sunat soneria, m-am
sculat și am răspuns. Era tehnicianul care se ocupa de aerul condiționat care a venit

52
pentru a înlocui filtrul. I-am spus ca nu este un moment bun pentru a inlocui filtrul si l-am
întrebat dacă ar putea reveni. El a insistat spunand că nu va dura mult. Din nou, am
protestat și i-am cerut sa revina dar am deschis ușa și el a intrat, a mers la camera
tehnica, a înlocuit filtrul și apoi a plecat. Nu am vorbit cu el când a pleacat. "

Interpretări situaționale (Ce înseamnă situația asta pentru tine? sau, Ce gânduri sau
sentimente ai avut in timpul evenimentului?)

"Eu nu pot controla ceea ce se întâmplă cu mine." [Interpretarea globală, care nu

abordează problema]

"Marile corporatii sunt nedrepte cu proprietarii de case." [Interpretarea Global.]

"Viața mea este scăpata de sub control." [Interpretarea Global.]

Comportamentul Situational (Ce faci in situație?)

"Am răspuns la ușă și am întrebat tehnicianul daca nu poate reveni intr-un moment
mai bun. L-am întrebat de două ori. Oh, aproape am uitat, am ținut ușa deschisă pentru
el. Nu am vorbit cu el când a plecat. "

Rezultatul real (Cum a ieșit situația pentru tine?)

"Tehnicianul a înlocuit filtrul și a plecat."

Rezultatul dorit (Cum ai dorit sa se termine situația?)

"Am vrut ca tehnicianul sa revina intr-un moment mai convenabil."

Comparație AO-DO (Ai primit ceea ce ai vrut?)

"Nu!" (Susan începe să plângă în timp ce spune ce ratata este ea.)

53
 De ce nu ai facut cum ai vrut?

"Pentru că sunt proasta! Eu nu pot face nimic! "(Continuand sa plânga).

FAZA DE REMEDIERE ("fixarea" SITUAȚIEI)

Revizuirea Interpretării Situationale

Toate cele trei interpretări ar trebui revizuite. Ele nu descriu cu acuratețe ceea ce se
întâmplă, de fapt nici o interpretare nu s-a ocupat în mod special de problema. Pentru ca
erau irelevante (nu erau ancorate la eveniment) și inexacte (nu au descris în mod corect
acțiunea în curs de desfășurare), le-am modificat, astfel încât acestea să îndeplinească
criteriile de relevanța și acuratețe. Cu ajutor considerabil, Susan a revizuit interpretările ei
în așa fel încât probabilitatea de a obține DO a crescut:

"Nu vreau sa înlocuiesc filtrul în acest moment" [interpretare introspectiva corecta si

relevanta].

"Am să stabilesc o alta intalnire cu tehnicianul" [interpretarea acțiunii care duce la un

comportament asertiv].

Repararea Comportamentul Situational

McCULLO "Dacă ai fi interpretat situația in acest mod, cum s-ar fi

UGH: schimbat comportamentul tau?"

SUSAN: "As fi fost mult mai categorica și clara cu tehnicianul. Și cu

siguranță, nu as fi ținut ușa deschisă pentru el! "

McCULLO "Dacă ai fi manageriat situația în acest fel, crezi că s-ar fi

UGH: ajuns la ceea ce ai vrut, adica, să reprogrameze vizita și să se

54
 intoarca?"

SUSAN: "As fi avut cu siguranță o șansă mai bună sa obțin ceea ce

am vrut decât am făcut-o prima dată." (Susan s-a oprit din plans
si arată mai multe semne ca ar avea energie si convingere cu
privire la ceea ce s-ar fi întâmplat.)

Spatiul limitat nu ne permite sa discutam despre ultimele două etape ale SA:
rezumatul și transferul de cunoștințe / pașii de generalizare.

Dar, înainte de a părăsi SA, cititorul ar trebui să rețina câteva de interpretări cognitive
la nivel global, cum Susan a exclus rezolvarea problemelor, atunci când erorile cognitive
au fost combinate cu lipsa ei de comportament asertiv eșecul situațional și frustrarea au
fost garantate. Viața ei într-adevăr a scăpat de sub control în această situație și fără să-și
dea seama, ea a descris eșecul produs, în faza de suscitare.

Am administrat un IDE în urma aplicării SA, deoarece situația a implicat un punct

fierbinte care a fost acoperit de Ipoteza Transferului (Dacă as face o greșeală Dr.
McCullough mă va ridiculiza și o să mă simt ca un copil). Aici este modul în care a fost
administrat exercitiul IDE:

McCULLO "Susan, permite-mi să-ti adresez o întrebare. Dacă ți-ar fi

UGH: spus tatăl tău despre modul în care te-ai descurcat în această
situație, cum ar fi reacționat? "

SUSAN: "El ar fi râs cu voce tare la mine și m-ar fi făcut să mă simt

ca o idioata. El ar fi spus ca eu nu pot face nici un lucru si ca o
dau sunt mereu în bară." (Susan începe să lacrimeze.)

McCULLO "Cum ar fi reacționat primul tau soț daca i-ai fi spus

UGH: despre experienta ta cu meșterul?"

55
 SUSAN: "Si-ar fi turnat un pahar și mi-ar fi spus că bea din cauza
mea. El a fost la fel ca tata. M-ar fi numit proasta, imbecila, cea
mai mare ratata pe care el a cunoscut-o vreodată.” (Susan se
plânge încet acum.)

McCULLO "Acum, vreau să-mi descri care a fost reacția mea la modul
UGH în care te-ai ocupat de depanator?"

SUSAN "A fost bine, cred."

McCULLO Gândeste-te ce am făcut, cum am privit, ce am spus?

UGH Vreau să te gandesti cu atenție la modul în care m-am purtat
cu tine câteva momente în urmă ".

SUSAN "Tu cu siguranță nu m-ai făcut să mă simt prost. M-ai

ajutat să văd ce aș fi putut face mai bine, m-ai încurajat și apoi
mi-ai mulțumit atunci când am spus că a doua oara m-as fi
descurcat mai bine. "

McCULLO "Acum, vreau să compari reacțiile mele fata de tine cu cele

UGH ale tatălui tău și ale fostului-soț. Spune-mi cum au fost similare
si modul in care sunt diferite."

Noi trebuie să ne oprim aici, dar puteți vedea cum exercitarea IDE atacă în mod
proactiv reacțiile negative ale altor persoane semnificative prin concentrarea atenției
asupra comportamentului salubru al terapeutului. Realitatea stabila a acestei noi relații
interpersonale trebuie să fie cultivată și consolidată în timp, astfel încât acesta va dobândi

56
capacitatea de a concura și de a răsturna în cele din urmă vechile realitățile
interpersonale din viata lui Susan.

Susan si-a încheiat tratamentul săptămânal după 21 de sesiuni. Scorurile ei Rotter IE

au fost de la a 7-a sesiune la 21 (indicând locus intern de control) și pe WCQ-R, indicand
rezolvarea problemelor planificat (descrie eforturile deliberate concentrate pe probleme
pentru a modifica situația, împreună cu o abordare analitică pentru rezolvarea problemei)
a devenit stilul ei modal de adaptare. Susan a învățat să-si autoadministreze SA (folosind
PPRF ca scara de evaluare), fără ajutorul meu până la sfârșitul sesiunii 21.

În sesiunea 21, ea a obținut un scor BDI-II de 9, deși secțiunea tulburare de dispozitie

a SCID a arătat că ea a continuat să îndeplinească criteriile de tulburarea distimica. Am
revazut-o în următoarele 12 luni, bilunar și apoi in funcție de necesități. Șase luni de la
incheierea sesiunilor săptămânale, Susan a intrat in remisia distimiei.

CERCETARE EMPIRICĂ

CBASP a fost recent testat cu medicamente intr-un studiu național cu durata 19 luni
(Keller et al., 2000). A fost cel mai mare studiu de psihoterapie cu medicamente efectuat
vreodata si oferă o perspectivă unică din care putem evalua eficacitatea tratamentului pe
termen lung pentru un esantion mare de deprimati cronici – ambulatorii, Keller si
colaboratorii (2000). In acest studiu, majoritatea de 681 persoane tratate ambulatoriu au
fost depresive mai mult de 20 de ani, a fost tratata în trei moduri: (1) constatarea că
tratamentul combinat a fost semnificativ mai eficace decât monoterapia în tratamentul
adultului cronic deprimat, (2) sa demonstreze ca pacientii care s-au ameliorat după 12
săptămâni de tratament intens și care au rămas în tratament inca 4 luni suplimentare au
continuat să se îmbunătățească, (3) a oferit o oportunitate de a investiga ratele de
reaparitie in randul CBASP pentru pacienți pe o perioada de întreținere de 12 luni (Klein
et al., 2004).

La finalizarea studiului s-a constatat ca tratamentul combinat a produs o rată de

răspuns de 85%, 55% și 52% rata de raspuns pentru pacientii cu medicatie si psihoterapie
- unul dintre cele mai importante rezultate ale Keller et al. (2000). Concluzia studiului a
fost că tratamentul combinat ar trebui să fie un tratament de alegere pentru pacientul
deprimat cronic. Această concluzie a fost trasă în ciuda faptului că nefazodonă (Serzone)
este singurul medicament testat cu CBASP. Serzone a produs un efect de scădere mai

57
rapida a simptomelor de depresie majoră, fata de cei tratati doar psihoterapeutic (Keller
et al., 2000). Nu există nici un motiv să credem că alte medicamente serotoninergice nu ar
acționa similar. Scaderea rapida a simptomelor (de exemplu, simptome depresive majore,
cum ar fi diminuarea capacității de gândire sau concentrare, indecizie, interesul diminuat
pentru activitățile curente, lipsa de speranta) de la începutul psihoterapiei sunt de dorit.
Deoarece psihoterapia cere pacientilor sa învete cine sunt, sa gândeasca clar, să se
concentreze, sa genereze interes în sarcina de indeplinit, să ia decizii, și să fie capabili de a
experimenta, speranța în rezultatul de învățare în grupul de tratament combinat pare a fi
îmbunătățită cu medicatie. În absența medicatiei, scaderea simptomelor, motivatia
pacientului este probabil să rămână scăzuta, iar eficacitatea psihoterapiei poate fi
compromisă în mod semnificativ.

În scopul de a evalua starea continuă a pacienților după încheierea fazei acute, cele
trei grupuri de tratament (tratament combinat, doar medicatie, numai CBASP) au fost
comparate la faza de continuare (4 luni) la punctul de ieșire. Analizele au aratat o
proporție semnificativ mai mare de pacienti cu tratament combinat care au atins o stare
partiala sau totala de raspuns la continuarea punctului de iesire decat au facut-o cei
tratati numai cu medicamente sau doar grupuri CBASP. Datele din tabelul 13.1 arată că
procentele de răspuns complet în cele trei grupuri de tratament a crescut în mod constant
în toate grupurile când tratamentul a fost continuat.

În rezumat, rezultatatele CBASP demonstraza necesitatea unui tratament pe termen

lung pentru pacientii deprimati cronic. Sunt ferm convins că domeniul nostru de sanatate
mintala compară prospectiv eficacitatea rezultatelor de ingrijire de scurtă durată versus
ingrijire pe termen lung si cu atât mai mult ne vom muta departe de prioritățile cost-
eficienta spre o poziție care constituie piatra de temelie a profesiilor de vindecare și
anume bunăstarea pacientului.

La sfârșitul fazei de continuare, pentru 82 de pacienti care au raspuns in faza acuta și

la continuarea fazei de tratament CBASP, rezultatele au fost randomizate pentru grupuri,
pe o perioada de 12 luni, lunar sau numai pentru evaluare. Ratele estimate de recurență
au fost 11% și 32% în CBASP și respectiv, doar grupul de evaluare. Doar pacientii CBASP au
beneficiat în mod semnificativ de contact cu terapeutii lor (o dată pe lună), la continuarea
tratamentului. Chiar și printre cei randomizati doar de evaluare, CBASP a avut un efect
profilactic moderat (68% au supravietuit) (Klein și colab., 2004).

58
 DIRECTII DE VIITOR

In urmatorul deceniu, CBASP trebuie să fie demontate pentru a identifica schimbarea

activa a ingredientelor operative în cadrul modelului. În al doilea rând, acesta trebuie să
fie comparat cu Terapia Cognitiva (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979) și Psihoterapia
interpersonala (Klerman, Weissman, Rounsa-ville si Chevron, 1984) pentru a determina
eficacitatea sa în raport cu pacienții deprimati cronic. În cele din urmă ar trebui să fie
explorata eficacitatea sa in alte tulburari psihice.

O investigație de amanunt a fost lansata în 2002 intr-un studiu national in care în

NIMH si-a propus tratarea in ambulatoriu a 910 persoane cu depresii cronice. CBASP este
comparat cu Psihoterapia suportiva scurtă (Markowitz și colab., 1995, Markowitz,
Spielman, Scarvalone, & Perry, 2000) pentru a controla factorul nespecific al aliantei
terapeutice. Vrem să determinam ce efecte aditive ar putea avea asupra rezultatelor
tratamentului, analiza situației (problema sociala rezolvarea algoritmului de CBASP). Până
în prezent nu au fost întreprinse studii clinice comparative și nu au a fost efectuate
investigatii nici asupra altor tulburari psihologice.

TABELUL 13.1 - Procente comparative de "subiecti cu răspuns complet" la sfarsitul

fazelor acute si de continuare in tratarea celor 3 grupuri

Sfârșitul fazei Sfârșitul fazei de

acute continuare
Grupul cu tratament
asociat
48% (109/226Ss) 62% (92/148Ss)
procentul raspunsurilor
complete
Medicatie

procentul raspunsurilor 29% (62/220Ss) 62% (59/90Ss)

complete

59
 numai CBASP

procentul raspunsurilor 33% (72 / 226Ss) 63% (54/86Ss)

complete
Ss = Subiectii din studiu

Referinte

American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (1980). Diagnosticand statistical manual of mental

disorders (3rd ed.). Washington, DC:

Author American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (4thed.). Washington, DC: Author.

Anchin, J. C. & Kiesler, D. J. (1982). Handbook of interpersonal psychotherapy.

Elmsford, NY: Pergamon Press.

Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Beck, A. T. (1996). Beck Depression Inventory-II (BDI-II). San Antonio: The

Psychological Corporation, Harcourt Brace & Company.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G.(1979). Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford Press.

Cicchetti, D., Ackerman, B. P., & Izard, C. E. (1995). Emotions and emotional regulation
indevelopmental psychopathology. Development and Psychopathology, 7, 1–10.

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Wil liams, J. B. W. (1995). Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders–Patient Edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York:
Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.

Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1988). Ways of coping questionnaire–Research edition.

Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

60
 Harlow, H. F. (1959). Learning set and error factory theory. In S. Koch (Ed.),
Psychology: A study of a science (Vol. 2, pp. 492–537). New York: McGraw-Hill.

Horwitz, J. A. (2001). Early-onset versus late-onset chronic depressive disorders:

Comparison of retrospective reports of coping with adversity in the childhood home
environment. Unpublished manuscript. Richmond, VA: Virginia, Commonwealth
University.

Keller, M. B. & Hanks, D. L. (1994). The natural history and heterogeneity of

depressive disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 22–29.

Keller, M. B., Klein, D. N., Hirschfeld, R. M. A., Kocsis, J. H., McCullough, J. P., Miller, I.,
et al. (1995). Results of the DSM-IV Mood Disorders Field Trial. American Journal of
Psychiatry, 152, 843–849.

Keller, M. B., Lavori, P. W., Endicott, J., Coryell, W., & Klerman, G. (1983). Double
depression: A two year follow-up. American Journal of Psychiatry, 140, 680–694.

Keller, M. B., Lavori, P. W., Rice, J., Coryell, W. & Hirschfeld, R. M. A. (1986). The
persistent risk of chronicity in recurrent episodes of nonbipolar major depressive
disorder: A prospective follow-up. American Journal of Psychiatry, 143, 24–28.

Keller, M. B., McCullough, J. P., Klein, D. N., Ar now, B. A., Dunner, D. L., Gelenberg, A.
J.,et al. (2000). A comparison of nefazodone, the Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. New
England Journal of Medicine, 342, 1462–1470.

Keller, M. B., & Shapiro, R. W. (1982). “Doubledepression”: Superimposition of acute

depressive episodes on chronic depressive disorders. American Journal of Psychiatry, 139,
438–442.

Keller, M. B., & Shapiro, R. W. (1984). Double de-pression, major depression, and
dysthymia: Distinct entities or different phases of a single disorder? Psychopharmacology
Bulletin, 20, 399–402.

Kiesler, D. J. (1996). Contemporary interpersonaltheory and research: Personality,

psychopathology, and psychotherapy. New York: Wiley.

Kiesler, D. J. (1983). The 1982 Interpersonal Circle: A taxonomy for complementarity

in humantransactions. Psychological Review, 90, 185–214.

61
 Kiesler, D. J., & Schmidt, J. A. (1993). The impact message inventory: Form IIA octant
scale version. Redwood City, CA: Mind Garden.Klein, D. N., Santiago, N. J., Vivian, D.,
Arnow,

B. A., Blalock, J. A., Dunner, D. L., et al.(2004). Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy as a Maintenance Treatmentfor Chronic Depression. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 72, 681–688.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984).

Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.

Manber, R., Arnow, B. A., Blasey, C., Vivian, D., McCullough, J. P., Jr., Blalock, J. A., et
al.(2003). Patient’s therapeutic skill acquisition and response to psychotherapy, alone or
incombination with medication. Psychological Medicine, 33, 693–702.

Manber, R., & McCullough, J. P. (November,2000). Patient Performance Rating Form:

The PPRR. Paper presented at the 34th Annual AABT Convention, New Orleans, LA.

Markowitz, J. C., Klerman, G. L., Clougherty,K. F., Spielman, L. A., Jacobsberg, L. B.,
Fish-man, B., et al. (1995). Individual psychotherapies for depressed HIV-patients.
American Journal of Pyschiatry, 152, 1504–1509.

Markowitz, J. C., Spielman, L. A., Scarvalone,P. A., & Perry, S. W. (2002).

Psychotherapy ad herence of therapists treating HIV-positive patients with depressive
symptoms. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 9, 75–80.

McCullough, J. P. (1984a). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: An

interactional treatment approach for dysthymic diosorder. Psychiatry, 47, 234–250.
McCullough, J. P. (1984b). Single-case investigative research and its relevance for the
nonoperant clinician. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 21, 382–388.

McCullough, J. P. (1984c). The need for new single-case design structure in applied
cognitive psychology. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 21, 389–400.

McCullough, J. P. (1991). Psychotherapy for dysthymia: Naturalistic study of ten cases.

Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 734–740.

McCullough, J. P., Jr. (2000). Treatment for chronic depression: Cognitive behavioral
analysis system of psychotherapy. New York: Guilford Press. McCullough, J. P., Jr. (2001).
Skills training manual for diagnosing and treating chronic depression: Cognitive behavioral

62
analysis system of psychotherapy. New York: Guilford Press. McCullough, J. P. (2002).
What questions are we trying to answer with our psychotherapy research? Clinical
Psychology: Science and Practice, 9, 447–452.

McCullough, J. P., Jr. (2003a). Patient’s manual for CBASP. New York: Guilford Press.
McCullough, J. P., Jr. (2003b). Treatment for Chronic Depression Using Cognitive
Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology: In Session,
59, 833–846.

McCullough, J. P., & Carr, K. F. (1987). Stage process design: A predictive confirmation
structure for the single case. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 24, 759–768.

McCullough, J. P., Kasnetz, M. D., Braith, J. A., Carr, K. F., Cones, J. H., Fielo, J., et al.
(1988). A longitudinal study of an untreated sample of predominantly late onset
characterological dysthymia. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 658–667.

McCullough, J. P., & Kaye, A. L. (July, 1993). Differential diagnosis of chronic

depressive disorders. Paper presented at the 146th Annual convention of the American
Psychiatric Association, San Francisco.

McCullough, J. P., Jr., Klein, D. N., Borian, F. E.,Howland, R. H., Riso, L. P., Keller, M. B.,
et al. (in press). Group comparisons of DSM-IVsubtypes of chronic depression: Validity of
the distinctions. Part 2. Journal of Abnormal Psychology, 112, 614–622.

McCullough, J. P., Klein, D. N., Keller, M. B.,Holzer, C. E., Davis, S. M., Kornstein, S. G.,
et al. (2000). Comparison of DSM-III-R chronic major depression and major depression
super imposed on dysthymia (double depression): Validity of the distinction. Journal of
Abnormal Psychology, 109, 419–427.

McCullough, J. P., Kornstein, S. G., McCullough, J. P., Belyea-Caldwell, S., Kaye, A. L.,
Roberts,W. C., et al. (1996). Differential diagnosis of chronic depressive disorders.
Psychiatric Clinics of North America, 19, 55–71.

McCullough, J. P., McCune, K. J., Kaye, A. L.,Braith, J. A., Friend, R., Roberts, W. C., et
al. (1994a). One-year prospective replication studyof an untreated sample of community
dysthymia subjects. Journal of Nervous and Mintal Disease, 182, 396–401.

McCullough, J. P., McCune, K. J., Kaye, A. L.,Braith, J. A., Friend, R., Roberts, W. C., et
al. (1994b). Comparison of a community dysthy-mia sample at screening with a matched

63
group of nondepressed community controls. Journal of Nervous and Mental Disease, 182,
402–407.

Nemeroff, C. B., Heim, C. M., Thase, M. E., Rush, A. J., Schatzberg, A. F., Ninan, P. T., et
al. (inpress). Psychotherapy is the preferred treatment for patients with chronic forms of
major depres-sion and childhood trauma. Proceedings of the National Academy of
Sciences, 100, 14293–14296.

Piaget, J. (1926). The language and thought of the child. New York: Harcourt, Brace.
(Original work published in 1923)

Piaget, J. (1967). Six psychological studies. (D. Elkind, Ed.). New York: Random House.
(Original work published 1964)

Piaget, J. (1981). Intelligence and affectivity: Their relationship during child

development. Palo Alto, CA: Annual Reviews. (Original work published 1954)

Polyani, M. (1966). The tacit dimension. Garden City, NY: Doubleday.

Rotter, J. B. (1954). Social learning and clinical psychology. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice-Hall.

Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of

reinforcements. Psychological Monographs, 80 (1, Whole no. 609).

Rotter, J. B. (1978). Generalized expectancies for problem-solving and psychotherapy.

Cognitive Therapy and Research, 2, 1–10. Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On
depression, development, and death. San Francisco: W. H. Freeman.

Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: Macmillan.

Skinner, B. F. (1968). The technology of teaching. New York: Apple-Century-Crofts.

Spitzer, R. L., Endicott, J., & Robins, E. (1978). Research Diagnostic Criteria: Rationale
and reliability. American Journal of Psychiatry, 35, 773–782.

Spitz, R. (1946). Hospitalism: A follow-up report on investigation described in Volume

I, 1945. Psychoanalytic Study of a Child, 2, 113–117. Tollefson, G. D. (1993). Major
depression. In D. L. Dunner (Ed.), Current psychiatric therapy (pp. 196–204). Philadelphia:
W.B. Saunders.

64
 14

Integrative Therapy for Borderline

Personality Disorder
HEIDI L. HEARD AND MARSHA M. LINEHAN

DBT = Dialectical Behavior Therapy = terapia comportamentală dialectică

BPD = borderline personality disorder = tulburare de personalitate borderline

CBT = Cognitive behavioral therapy = terapie cognitiv comportamentală

RCT = randomized controlled trial = studiu randomizat

TAU = treatment-as-usual = tratament uzual

PSIHOTERAPIA INTEGRATIVĂ ÎN TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

Psihoterapia integrativă sintetizează diferite teorii și tehnici pentru a maximiza

eficacitatea intervenției terapeutice. În acest mod, scopul și procesul psihoterapiei
integrative, egalează scopul și procesul psihoterapiei însăși. Psihoterapeuți care provin din
diferite școli, depun eforturi pentru sintetizare în strategiile de intervenție aplicate
propriilor clienți, pentru integrarea unor noi abilități în comportamentul clientului sau
pentru integrarea aspectelor disparate ale sinelui. În terapia comportamentală dialectică
(DBT; Linehan,1993a, 1993b). Accentul pus pe observarea și și crearea unei sinteze, legate

65
de desfășurarea și conținutul psihoterapiei, a devenit o parte integrantă în asistarea
clienților pentru atingerea obiectivelor acestora. DBT este integrativă în sensul
„dialectic/dezvoltator” al cuvântului (Stricker & Gold, 1993), însemnând că pune accentul
pe „procesul aflat în curs în care sunt examinate diferențele și sunt apreciate noi
abordări” (p.7). Astfel, în timp ce în oricare punct al desfășurării DBT constituie o singură
terapie unificatoare, în același timp este un proces continuu de schimbare unde noi
dezvoltări sunt mai degrabă acceptate decât evitate, așadar clientul participă activ la
terapie.

Capitolul de față se axează pe variatele aspecte integrative ale DBT, descriind

aplicarea acestui tip de terapie pe cazuri care întrunesc criteriile tulburării de
personalitate Borderline (BPD), tip de populație pe care s-a dezvoltat inițial DBT. În primul
rând, sunt identificate principiile primare teoretice și filosofice ale istoriei abordării
integrative. Este pusă în discuție „dialectica” în cele mai aprofundate detalii și descrie
câteva moduri în care filosofia dialectică deține multiple roluri integrative în terapie.
Capitolul descrie evaluarea inițială, formularea (conceptualizarea) cazului și modalități de
tratament. Se axează pe strategii și procese care apar în timpul ședinței de terapie și în
același timp pe contribuția pe care o are alianța terapeutică în procesul de schimbare.
Este prezentat un studiu de caz care ilustrează integrarea mai multor strategii. În finalul
capitolului este prezentat rezumatul rezultatelor studiilor care evaluează eficacitatea
intervenției DBT în BPD și ia în considerare viitore direcții de abordare a tratamentului.

ABORDAREA INTEGRATIVĂ

66
 Istoric

Linehan (1993a, 1993b) a conceput inițial DBT ca o intervenție ambulatorie,

cognitiv-comportamentală pentru pacienți care întruneau criteriile de diagnostic ale BPD,
cu comportament parasuicidar. Pentru a explica etiologia și întreținerea
comportamentului problematic asociat cu BPD, a combinat modelele motivaționale și
deficitul de abilități în disfuncțiile comportamentale. Persoanelor cu BPD le lipsesc
abilități importante (ex: reglarea emoțiilor, eficacitatea interpersonală) iar factorii
personali și de mediu inhibă comportamentul adaptativ, întărind comportamentul
problematic. Ca urmare, Linehan a propus o teorie tranzacțională privind cauzalitatea și
menținerea BPD, teorie care combină cauze biologice, sociale și legate de dezvoltare.

Pentru a schimba comportamentul problematic, Linehan a aplicat principiile

comportamentale (ex: Pryor, 1984; Skinner, 1974) și metodele tradiționale ale terapiei
cognitiv-comportamentale (CBT; ex: Barlow, 1988; Masters, Burish, Hollon & Rimm, 1987;
Goldfried & Davidson, 1976; Wilson & O Leary, 1980) care au condus la dezvoltarea unor
tratamente eficiente în multe alte tulburări. Pentru a facilita conceptualizarea cazului și
conceperea unor intervenții capabile să rezolve multitudinea și complexitatea
comportamentelor asociate cu BPD, autoarea a integrat și adaptat strategii tradiționale
pentru rezolvarea problemelor, cum ar fi dezvoltarea (antrenarea) aptitudinilor, expunere
(desensibilizare progresivă) și imginație dirijată. Cu toate acestea, experiența clinică a
arătat că doar aceste practici s-au dovedit insuficiente în tratamentul clienților cu BPD. În
comparație cu majoritatea clienților care au încheiat cu succes un program de terapie
comportamentală, acești clienți au avut semnificativ mai multe comportamente de lucrat
în terapie, implicare mai slabă și rată mai mare de abandonare a terapiei. Dezvoltarea și
menținerea unei relații de colaborare și de menținere a unui set stabil de obiective, în
condițiile existenței tendințelor de suicid, conflict în terapie și alte crize au făcut ca
aplicarea CBT, intr-un mod care să înainteze în îndeplinirea obiectivelor, să constituie o
provocare extremă.

Comportamentele care interferau în terapie au apărut ca rezultat al scopului

perceput al CBT de a schimba comportamentul, alternând între cogniții și emoții spre un
comportament manifest. Autoarea a sugerat că accentul pus pe schimbare a fost trăit de
client nu numai ca invalidarea unui comportament dezadaptativ, ci ca perceperea a tot
ceea ce reprezintă clientul ca fiind dezadaptativ, respectiv invalidat. Cercetările făcute de

67
Swan (Swan, Stein-Serussi & Giesler, 1992) pot explica modul în care această
disfuncționalitate percepută duce la un comportament problematic în cadrul terapiei.
Aceste cercetări au arătat că atunci când nu este cunoscută structura personală de bază,
se intensifică tensiunile emoționale ale clientului. Aceste tensiuni crescute duc la dereglări
comportamentale și incapacitatea de a procesa informații noi. Teoria bio-socială ar sugera
faptul că cei cu BPD sunt, în mod particular, sensibili la orice potențiale indicii care i-ar
putea invalida și este mult mai probabil să devină foarte tensionați.

Pentru a echilibra accentul pus pe schimbare, Linehan a integrat principiile lui Zen
(Aitken, 1982) și practica asociată cu conâtientizarea (Hanh, 1987) care descrie
„acceptarea” la nivelul cel mai radical. Zen încurajează în mod radical acceptarea situației
din momentul respectiv, fără nicio schimbare. Practica include focusarea pe momentul
actual, a vedea realitatea exact așa cum este, fără distorsionări și acceptarea realității fără
a o judeca. Această practică încurajează de asemenea studenții să se elibereze de
atașamentele care obstrucționează calea spre iluminare, să utilizeze mijloace iscusite și să
găsească o cale de mijloc. Zen ne învață că fiecare moment este complet prin el însuși și
că lumea este perfectă așa cum este (Aitken, 1982). Zen se focusează pe acceptare,
validare și toleranță, în loc de schimbare. În final, în contrast cu evidența cerută a fi
demonstrată experimental în psihologie, Zen pune accent pe evidența experiențială ca
mijloc de înțelegere a lumii.

Cercetări recente privind efectele conștientizării, sprijină integrarea acesteia în

DBT. Kabat-Zinn (1990, 1994), care definește conștientizarea ca „a fi atent intr-un anumit
fel: pe scop, în momentul actual și fără a judeca” (1994, p.4), a dezvoltat o abordare
bazată pe conștientizare pentru tratarea stresului. Cerectările au evidențiat inițal
eficacitatea intervenției în tratarea durerilor cronice (Kabat-Zinn, Lipworth, Burney &
Sellers, 1986) și a tulburărilor anxioase (Kabat-Zinn et. al., 1992). Mai recent, Segal,
Teasdale și Williams (Segal, Teasdale & Williams, 2002) au adaptat abordarea propusă de
Kabat-Zinn și au integrat-o în CBT pentru a dezvolta un tratament pentru depresie, terapia
cognitivă bazată pe conștientizare (MBCT) destinată să prevină recidiva în depresii
majore. Rezultatele unui studiu de control randomizat au sugerat că adăugarea MBCT la
schema de tratament poate reduce probabilitatea recidivei pentru unii clienți (Teasdale,
Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau, 2000).

Tensiunile care decurg din încercarea lui Linehan de a integra principiile

comportamentalismului cu cele ale lui Zen au necesitat un cadru care să poată conține

68
puncte de vedere diferite. Filosofia dialectică, care evidențiază procesul sintetizării
opozițiilor, oferă un asemenea cadru. Prin continua soluționare a tensiunilor între teorie și
cercetare versus experiență clinică, precum și între psihologia occidentală versus practica
din Est, DBT a evoluat într-o manieră similară cu modelul integrativ teoretic descris
cercetătorii în psihoterapia integrativă (Arkowitz 1989, 1992; Norcross & Newman, 1992).

Principii dialectice

Dialectica decrie procesul prin care apare dezvoltarea și progresul terapiei și prin
care sunt rezolvate conflictele care împiedică progresul. În dicționarul American Heritage
(1979, p. 363) dialectica este definită, în parte, ca: „Procesul hegelian prin care o entitate
(teză) este transformată în opusul ei (antiteză), este definitivată și conservată prin
aceasta, combinația dintre cele două fiind transformată într-o formă superioară de adevăr
(sinteza).” Modul în care Linehan aplică dialectica a fost influențată de: biologia evolutivă
(Levins & Lewontin, 1985), dezvoltarea cognitivă (Basseches, 1984), și de evoluția însăși
(Kegan, 1982). Bazându-se pe aceste surse Linehan trasează câteva presupuneri legate de
natura realității, care este în mod particular relevantă pentru psihoterapia clienților cu
BPD. Trei dintre aceste presupuneri presupuneri au fost discutate în cele mai mici detalii:
realitatea este (1) interdependentă sau sistemică, (2) opozițională sau eterogenă, (3) în
continuă schimbare.

Interdependența

Dialectica subliniază interdependența fundamentală și unitatea realității

accentuând relațiile din interiorul sitemului și dintre sisteme. Levins și Lewontin (1985, p.
3) descriu acest aspect al dialecticii: „Părți și întreguri evoluează ca și consecință a
relațiilor dintre ele, iar relația însăși evoluează. Aceste sunt proprietățile lucrurilor pe care
le numim dialectice: un lucru nu poate exista fără un altul, pentru că unul își potențează
proprietățile în relația cu celălalt......” Atât Zen cât și comportamentaliștii recunosc
importanța interelaționării. Deși toți terapeuții CBT sunt antrenați să includă contextul
extern în controlul stimulilor și în evaluarea antecedentelor comportamentale și a

69
consecințelor acestora, abordarea contextuală descrisă de Hayes (1987) aseamănă în mod
clar accentul dialectic pus pe interrelaționare și întreg. Atât Zen cât și alți practicieni din
est (Wilber, 1979) evidențiază conectarea cu universul și renunțarea la granițele
personale.

Una dintre modalitățile universale prin care principiile legate de interrelaționare

influențează tratamentul este incurajarea (susținerea) unei abordări sistemice în analiza
comportamentului. În interiorul sistemelor care influențează comportamentul, terapeuții
care abordează DBT iau în considerare două niveluri la care clientul ar putea experimenta
disfuncții. Primul nivel cuprinde sisteme interne care se influențează reciproc cum ar fi:
sisteme biochimice, sisteme de reglare afectivă, sisteme de procesare a informației. De
exemplu: dacă nivelul serotoninei este neregulat, aceasta poate duce la instabilitate
afectivă, dezadaptările afective interferează adesea cu procesele cognitive. Dezadaptarea
cognitivă include dezagregare a abilităților de rezolvare de probleme, care pot duce la
crize care generează dezadaptare afecivă. Deși multiple dezadaptări pot necesita
tratamente multiple , o abordare sistemică prevede faptul ca o singură intervenție poate
influența mai multe sisteme. De exemplu: o intervenție farmacologică eficace poate regla
nivelul seotoninei și astfel lanțul descris anterior să nu înceapă niciodată. În mod
alternativ, consolidarea abilităților de reglare a emoțiilor poate ajuta clientul să dezvolte
mecanisme de apărare eficiente atunci cînd apar modificări în plan biologic, în așa fel
încât acestea nu afectează capacitatea de procesare a informațiilor și de rezolvare de
probleme.

Al doilea nivel al dezadaptărilor sistemice include sistemul interpersonal, cum ar fi

familia, cultura și alte sisteme ale mediului. Pentru a obține o imagine exactă asupra
comortamentului clientului, terapeutul DBT trebuie să evalueze aceste influențe ale
mediului, precum și factorii biologici și psihosociali. Mulți clienți interacționează cu, sau
chiar trăiesc în sisteme care susțin comportamente problematice sau penalizează
comportamente adaptative. De exemplu: spitalizarea unui client cu comportament
suicidar poate consolida comportamentul dacă sptitalizarea oferă condiții dezirabile, cum
ar fi mai multă căldură și grijă din partea personalului decât primește clientul în altă parte,
sau mai puține responsabilități împovărătoare (cum ar fi găsirea unui adăpost), pe care
clientul nu le poate evita în alte condiții. Diminuarea comportamentelor suicidare poate
implica, în parte, lucrul terapeutului cu clientul pentru a atenua probabilitatea ca
spitalizarea să ducă la asemena consecințe dezirabile pentru client. Pe de altă parte,
încercarea unui client de a-și găsi un loc de mună poate atrage după sine dazprobarea din

70
partea familiei în cadrul căreia toți celalți trăiesc din ajutor de șomaj. Una dintre cele mai
critice sisteme interrelaționale este desigur relația terapeutică, pe care o vom discuta mai
târziu.

Opoziția

Dialectica scoate în evidență complexitatea naturii sugerând că realitatea este

compusă din forțe aflate în opoziție, teze și antiteze, care se tensionează una pe cealaltă.
Dezvoltarea apare atunci când aceste opoziții se configurează către o sinteză și ca un nou
set de forțe în opoziție reies din sinteză. În psihoterapie, tensiunile pot apărea în
interiorul clientului, în interiorul terapeutului, între client și terapeut, și între client sau/și
terapeut și sistemul terapeutic extins. Ne vom concentra aici pe ceea ce Linehan a
identificat ca fiind opoziția centrală a terapeutului: tensiunea creată între ideea de a
accepta clientul și cea de a schimba clientul.

Relația dintre schimbare și acceptare generează paradoxul de bază și contextul

pentru terapie. Schimbarea terapeutică apare doar în contextul acceptării a ceea ce este,
iar acceptarea, în sine, se schimbă. Abilitatea terapeutului DBT de a echilibra schimbarea
și acceptarea este îmbunătățită prin combinarea aspectelor CBT și practica Zen. Pe când
CBT furnizează tehnologia schimbării, Zen furnizează tehnologia acceptării. Pentru a
maximiza progresul terapeutic, terapeuții DBT îmbină continuu strategii de acceptare,
care recunosc clientul așa cum este la un anumit moment, cu strategii de schimbare, care
încearcă să schimbe comportamentul clientului. Terapia se străduiește să să ajute clientul
să înțeleagă că anumite comportamente pot fi atât valide cât și problematice. De
exemplu: un client căruia îi este teamă că nu va avea suficiente resurse să facă față
stresului atunci când terapeutul este plecat în concediu este un răspuns valid din partea
unui client care dispune de puține mecanisme de apărare și funcționează mai bine când
terapeutul se află în oraș. Pe de altă parte, clientul trebuie să învețe să adopte noi
mecanisme de apărare pentru a face față separării pentru că terapeutul nu va fi în oraș.
Pentru a valida clientul și în același timp să poată rezolva problema, terapeutul îi poate
oferi clientului o ședința extra, înainte de concediu, în care să se concentreze în
exclusivitate pe crearea unor mecanisme de apărare care să-l ajute pe client să facă față
absenței terapeutului.

71
 Schimbarea

Dialectica subliniază schimbarea ca un aspect fundmental al realității. Toți

terapeuții stimulează schimbarea, dar diferă opiniile asupra gradului și naturii schimbării.
Cum am menționat înainte, atît comportamentaliștii cât și Zen discută despre schimbare,
deși în moduri ușor diferite. CBT promovează schimbarea utilizând intervenții în care se
cere clentului și/sau terapeutului să schimbe în mod activ emoții, gânduri, comportament
manifest sau mediul. În contrast, nici Zen și nici discipolii lui nu încearcă intenționat să
schimbe, dar observă atent experiența schimbării pe măsură ce apare. În timp ce
terapeuții comportamentali învață clientul cum să diminueze comportamentele
disfuncționale în mod activ, Zen își ajută discipolii să învețe să observe cum emoțiile,
cognițiile și dorințele, dorite și nedorite, apar și dispar în mod natural, fără nici o încercare
de a le schimba. Potrivit opiniei lui Zen, totul este trecător, vine și pleacă ca valurile într-
un ocean.

Terapia comportamentală și practica lui Zen oferă astfel doua abordări în ceea ce
privește schimbarea. De exemplu, în timp ce procedurile comportamentaliste pot reduce
comportamentul suicidar prin a învăța clientul cum să reducă în mod activ dorința
suicidară, practica lui Zen poate reduce comportamentul suicidar prin a învăța clientul
cum să permită și să observe dorințele siucidare fără a acționa supra acestora. Abordările
comportamentale și cele propuse de Zen privind parasuicidul îsi sporesc eficacitate una
alteia. Pe de o parte, un pas important în reducerea impulsurilor suicidare este
intensificarea conștientizării acelor variabile care controlează dorințele. Pe de altă parte,
dacă cineva observă nevoile (dorințele) fără a le întări prin acțiune, impulsurile se vor
diminua în mod natural în timp.

În plus față de promovarea schimbării în comportamentul clientului, DBT pemite

terapeuților libertatea de a face schimbări în propriul comportament și în unele aspecte
ale structurii tratamentului. De exemlu, pe parcurs ce relația terapeutică se dezvoltă,
terapeutul poate să își dorească să extindă anumite limite (de a accepta apeluri
telefonice, de a se da exemplu pe el însuși ca model de coping) ca atunci când cineva iși
dorește să extindă limitele în orce altă relație care se dezvoltă în timp. Schimbarea
naturală este lăsată să apară în așa fel încât contextul terapeutic să reflecte căt mai fidel
posibil „lumea reală”. Asemenea limite pot, de asemena, să se modifice ca rezultat al
schimbării în relația terapeutică (clientul începe să îi telefoneze terapeutului prea des sau
împărtășește dezvăluirile terapeutului altor clienți) sau în viața terapeutului (terapeutul

72
are un copil, învață pentru un examen). Terapeutul nu încearcă să protejeze clientul de
schimbările naturale, ci îl ajută să facă față acestor schimbări, folosind aceste schimbări ca
oportunități în terapie pentru a lucra cu deficitele clientului în abilitatea de apărare. De
exemplu: când traineri de grup se rotesc în grupuri deschise, traineri pot ținti în mod
direct distresul provocat de încercarea de a-i ajuta să exerseze aptituini relevante pe care
le-au învățat pe parcursul programului de dezvoltare a aptitudinilor.

APLICABILITATE

La origine, DBT a fost dezvoltat ca un program de tratament pentru pacienți externi

car întruneau criteriile de diagnostic pentru BPD și prezentau, în istoricul personal,
comportament suicidar. Clientul era implicat într-un program de tratament pentru primul
an, care presupunea ședințe individuale săptămânale, ședințe săptămînale de grup
pentru dezvoltarea aptitudinilor, și la nevoie, consultații la telefon, în afara orelor de
program. Inițial, erau excluși cei care îndeplineau criteriile pentru schizofrenie, tulburare
bipolară, dependență de substanță și retard mental, dar erau admiși cei care prezentau
comorbiditate pentru alte tulburări. Pentru că programele de tratament pentru
dependența de substanțe excludeau persoanele cu BPD, Linehan (Linehan & Dimeff,
1997) a decis să dezvolte și să adapteze DBT pentru a putea trata femei BPD și care
indeplineau și criterii pentru dependență sau abuz de substanță. Studiile clinice care
demonstrează eficacitatea acestor tratamente vor fi prezentate la sfârșitul acestui capitol.
Aceste studii sunt realizate pe femei, deci aplicabilitatea lor penru bărbați rămâne o
problemă empirică. Experiența clinică sugerează că, poate cu anumite adaptări, bărbații
pot beneficia de asemenea de DBT.

Alți clinicieni și cercetători s-au concentrat pe adaptarea DBT pentru diferite cadre
de tratament. Studiile pilot au cercetat eficacitatea DBT aplicat pentru pacienți cu DBT
internați în clinicile de psihiatrie (Barley et al, 1993; Bohus, Haaf, Stiglmair, Pohl, Bohme &
Linehan, 2000) și în spitalele pentenciarelor de înaltă securitate (Low, Jones, Duggan,
Power & MacLeod, 2001). Deși rezultatele studiilor favorizează aplicarea DBT, concluziile
trebuie replicate în cercetări mai restrictiv controlate înainte să se stabilească o
înterpretare clară. Dezvoltatorii tratamentului încep să învestigheze adaptarea DBT
pentru pacienți nediagnosticați cu BPD, incluzând adolescenți cu comportament suicidar
(Miller, Rathus, Linehan, Wetzler &Leigh, 2997), bărbați cu istoric de violență domestică
(Fruzzetti &Levensky, 2000) și pentru vârstnici cu comorbiditate în depresie și tulburări de

73
personalitate (Lynch, 2000). Adaptarea DBT cu cel mai mare suport empiric este pentru
un grup cu tulburări alimentare, unde s-au înregistrat rezultate pozitive într-un studiu
pilot (Telch, Agras & Linehan, 2000) și studii clinice (Telch, Agras & Linehan, 2001).

EVALUARE

Indiferent de modelul de tratament, evaluarea începe cu o investigație amănunțită

în vederea stabilirii diagnosticului. Deși DBT atrage atenția asupra importanței unei
asemenea evaluări, tratamentul menține un punct de vedere comportamentalist care
sugerează că diagnosticarea BPD este doar un termen care sumarizează un anume patern
de comportamente. Dacă comportamentul încetează, implicit diagnosticul dispare. În
plus, terapeuții DBT abordează diagnosticul de BPD dintr-o perspectivă utilitară: DBT nu
„crede” în diagnostic în sine, dar îl folosește pentru că s-a demonstrat a fi eficient. Un
diagnostic BPD are funcția de a anticipa prognosticul unor forme variate de tratament și
permite terapeuților să elaboreze un plan de tratament. După stabilirea faptului dacă
diagnosticul este pretabil, evaluarea pre-intervenție se axează pe obținerea de informații
din istoricul personal, legate de comportamentele cele mai problemateice. Persoanele cu
BPD prezintă adesea lipsă de control comportamental, angajare în comportamente
multiple care îl pun în pericol sau îl destabilizează. La o singură persoană putem întâlni:
comportament parasuicidar, abuz de substanță, amenințare fizică pentru alții și disocieri.
Deoarece clienții cu BPD se angajează adesea în comportamente care, fie în mod direct
interferează cu terapia (nu se prezintă la ședințe, nu își fac temele, stau muți), sau îi scad
motivația terapeutului să îi ofere tratamentul (însultă terapeutul, amenință să îl reclame
pe terapeut, îl urmărește pe terapeut), o evaluare a experiențelor anterioare legate de
terapie se poate dovedi utilă.

Pentru clienții care se afla la acest nivel al disfuncționalității, DBT se concentrează

pe a muta clientul din registrul lipsei severe de control, în registrul de control
comportamental. Evaluarea inițială a comportamentelor severe îi permite terapeutului să
stabilească o ierarhie a comportamentelor pe care trebuie să lucreze. Aceste
comportamente vor fi definite cât de clar și specific este posibil. Ierarhia
comportamentelor este după cum urmează: (1) reducerea comportamentelor suicidare
(parasuicid, dorințe suicidare, tentative de suicid), reducerea comportamentelor care

74
interferează cu terapia din partea clientului și a terapeutlui, (3) reducerea
comportamentelor care interferează cu calitatea vieții (alte tulburări, cheltuit excesiv care
poate duce la faliment, comportamente care duc la pierderea locuinței, adăpostului), (4)
dezvoltarea unor comportamente adaptative: rezistență la stres, reglarea emoțiilor,
eficacitate interpersonală și dezvoltarea mecanismelor de coping adaptative. Această
ierarhie orientează agenda fiecărei ședințe. Odată ce terapeutul și clientul au identificat
un episod comportamental pentru a fi abordat în cadrul ședinței, vor face o evaluare
amănunțită a acelui episod. Identificarea acestor obiective ale terapiei scoate în evidență
tensiuni între terapia comportamentală și cea practicată de Zen și un paradox intern al
terapiei lui Zen. În timp ce terapeuții comportamentali ajută clientul să descrie unde
dorește să ajungă cu ajutorul terapiei, Zen ajută studenții să realizeze că deja a ajuns unde
își doreau. Paradoxul lui Zen este că deși cineva începe practica pentru a dobândi
instruire, cu cât acesta se concentrează pe instruire ca un scop al practicii, cu atât este
mai puțin probabil să o dobândească. Terapeuții DBT echilibrează cerințele către client de
a lucra pentru obiectivele tratamentului cu aprecierile adresate clientului legate de
puterea lui interioară. Desigur, terapeutul trebuie, de asemenea, să se preocupe de multe
feluri în care concentrarea pe obiective poate interfera cu indeplinirea acestora. De
exemplu: teama clientului că nu va fi capabil să se lase de băut poate cauza anxietate care
duce la consum de alcool.

FORMULAREA CAZULUI

Formularea în DBT poate fi văzută ca apărând pe doua nivele suprapuse: o

formulare generală a cazului și o formulare specifică comportamentală. Prima dată,
terapeutul dezvoltă o formulare generală a cazului ca întreg. Bazată pe principii dialectice
și comportamentale și pe teora bio-socială, formularea cazului furnizează o înțelegere
generală a evoluției comportamentului clientului și direcții generale pentru tratament.
Formularea evoluează încet pe parcursul ședințelor și terapeutul abordează acceași
problemă în contexte variate și înaintează către abordarea altor probleme. În timpul unei
singure ședințe, terapeutul alege un episod de comportament foarte problematic (se taie,
participă execsiv la petreceri, disociază) ca obiectiv și apoi dezvoltă o formulare

75
comportamentală a episodului. Dacă comportamentul apare și săptămâna următoare,
terapeutul va dezvolta o formulare comportamentală a noului episod, incluzând
informații din ambele și evaluarea episodului recent în raport cu formularea anterioară.
Astfel, terapeutul DBT realizează o singură formulare a cazului care evoluează încet și o
serie de formulări comportamentale care se pot schimba mai rapid de la ședință la
ședință.

Teoria bio-socială

Pentru a explica evoluția comportamentelor asociate cu BPD, Linehan (1993a)

propune teoria bio-socială conform căreia BPD este inițial rezultatul al unei tulburări în
sistemul de reglare a emoțiilor. Formulează ipoteza conform căreia problemele legate de
reglarea emoțiilor rezultă din tranzacția dialectică dintre tendințele biologice spre
neregularități emoționale și un mediu social invalidant. Această ipoteză sugerează că nu
numai interacțiunea dintre aspectele biologice și cele de mediu duc la comportamente
problematice, ci și faptul că premisele biologie și mediul se influențează reciproc în așa fel
încât dereglările emoționale duc la intensificarea invalidării și invers.

Dereglările emoționale, experimentate de persoane cu BPD, provin dintr-o

vulnerabilitate emoțională de origine biologică combinată cu o reglare insuficientă a
emoțiilor. Vulnerabilitatea emoțională se referă la predispoziție fiziologică de a fi foarte
sensibil la stimuli, de a răspunde prea intens la asemenea stimuli și de te întoarce încet la
baza mai puțin emoțională. Luată separat, vulnerabilitatea emoțională nu se dovedește a
fi problematică dacă persoana gestionează bine emoțiile. Pentru a conceptualiza reglarea
emoțiilor, Linehan a integrat munca lui Gottman și Katz (1990), care au sugerat că pentru
reglarea emoțiilor este nevoie de abilitățile de a: (a) inhiba comportamentul
necorespunzător legat de afecte puternic pozitive sau puternic negative, (b) excitarea
fiziologică autopercepută indusă de afect, (c) refocusarea atenției către altceva decât
afectul și (d) direcționarea comportamentului către acțiuni menite să atingă scopul extern
(rezolvarea problemei care a provocat inițial afectul).

Deși dereglările emoționale pot cauza, prin ele însele, unele probleme psihiatrice
dezvoltă BPD numai atunci când asemenea dereglări sunt suprapuse o perioadă de timp
peste un mediu invalidant. Un mediu invalidant este „unul în care comunicarea
experienței proprii este întâmpinată cu un răspuns neregulat, nepotrivit și extrem”

76
(Linehan, 1993a, p. 49). Asemenea mediu, în mod constant, respinge sau sancționează
comunicarea asupra experienței personale a individului (emoții, cogniții, senzații fizice)
sau comportamentele auto-generate și simplifică prea mult facilitarea rezolvării
problemelor. De exemplu, ca răspuns la tristețea și lacrimile copilului generate de
pierderea unei jucării de pluș, într-un mediu invalidant se poate răspunde cu : „De ce
plângi? A fost doar o jucărie, dacă vrei să plângi, îți dau eu ceva să ai motiv să plângi.” Mai
mult, acest mediu întărește intermitent escaladarea comportamentului emoțional. De
exemplu: într-un mediu invalidant poate fi ignorată exprimarea stresului pâna acesta duce
la tentativă de suicid, dependență de substanță sau comportament bulimic. Deși
persoanele BPD inițial interacționează cu un mediu invalidant, în perioada copilăriei, se
pot regăsi tot în asemenea mediu și în perioada adultă (căsătorii, locul de muncă, sisteme
de tratament).

Posibilele consecințe ale invalidării continue includ în a eticheta (categorisi) și regla

emoțiile și a nu avea încredere în experiența proprie ca fiind un răspuns valid. În
asemenea mediu, o persoană învață să-și invalideze emoțiile, gândurile, dorințele
(nevoile) și alte experiențe și să cerecteze mediul pentru a descopri indicii legate de
propriile experiențe. În plus, mediul eșuează în a învăța adecvat individul să rezolve
problemele, să se auto-regleze și să facă față stresului. În schimb, mediul îl învață pe
individ să-și stabilească scopuri și standarde nerealiste și să răspundă extrem la orice eșec
perceput. În final, reîntărirea intermitentă a reacțiilor emoționale escaladate învață
individul să fluctueze între inhibarea emoțiilor și comportament emoțional extrem. DBT
cere o formulare care să includă rezolvare de probleme și alte strategii care să se
adreseze dereglărilor emoționale și mediului invalidant și de asemenea
comportamentelor problematice care rezultă din acestea. În special, DBT pune accent pe
creșterea motivației de a folosi abilitățile care stimulează reglarea emoțiilor. Toți clienții
participă la sesiuni de dezvoltare a abilităților pentru reglarea emoțiilor și rezistență la
stres. Între timp, terapeuții participă la validarea și reîntărirea folosirii acestor abilități și
în același timp încearcă să reprime manifestări emoționale exagerate și comportamente
asociate acestora. Aceste srtategii sunt dezbătute, în cele mai mici detalii, în sesiunile
dedicate rezolvării de probleme.

77
 STRUCTURA

Pentru a-și spori adaptabilitatea, DBT se organizează mai mult în jurul sarcinilor și
funcțiilor cărora se adresează, decât a modului în care va face asta tratamentul. Sunt cinci
sarcini primare ale tratamentului bazate pe capacitatea de a avea un model
deficit/motivație. Aceste sarcini constau în: (1) sporirea capacităților clientului, (2)
îmbunătățirea motivației clientului, (3) generalizarea capacităților clientului, (4)
structurarea mediului, și (5) tratarea terapeuților. Modelul dialectic al terapiei sugerează
că deși tensiunile pot apărea din diferite sarcini, îndeplinirea cu succes a fiecărei sarcini
depinde de cât de bine este aceasta integrată cu celelalte.

Consolidarea capacităților clientului

Pentru a se putea adresa deficitului de capaciate presupus, tratamentul presupune,

în primul rând, o modalitate de a spori capacitățile clientului. Modalități variate, de la
cărți și filme despre cum să se ajute singuri până la farmacoterapie, pot fi folosite în acest
scop. DBT standard implică grupuri de educare psihologică a abilităților (Linehan, 1993b)
ca modalitate primară de consolidare a capabiltăților. În general, grupurile se întâlnesc
pentru 2 ore și jumătate pe săptămână pe parcursul primului an de tratament. Trainerul
DBT predă seturi de abilități care pot fi divizate în indicatori ai schimbării, constând în
module care tratează reglarea emoțiilor și eficacitatea interpersonală și indicatori care
promovează acceptarea, constând în module care tratează înțelegerea și toleranța la
stres. În programele de antrenare a aptitudinilor, clientul dezvoltă o serie de aptitudini și
încearcă să le integreze într-un repertoriu. Sarcina clientului seamănă cu cea a unui
psihoterapeut eclectic care alege dintr-o serie de tehnici pentru a rezova o problemă.
Pentru ambii, întrebarea cheie este ce va fi eficace în acestă situație.

Dintr-o perspectivă integrativă, aptitudinile care vizează înțelegerea pot prezenta

un interes aparte. Aceste aptitudini îl învață pe client să observe, să descrie și să participe
fără a judeca, concentrându-se pe momentul actual și punând accent pe a fi eficient.
Aceste aptitudini îl ajută pe client să intensifice conștientizarea realității și reprezintă o
parte inerentă pentru modulele care tratează alte aptitudini. Înainte ca cineva să schimbe
ceea ce este, va trebui să fie conștient de ceea ce este. Ca una dintre primele teme, în
cadrul modulelor de reglare emoțională, clienții exersează observarea și descrierea
evenimentului declanșator, interpretări, expresii faciale, acțiuni, și așa mai departe,

78
asociate unui anume episod emoțional. Devenind conștienți de multitudine factorilor care
contribuie la un singur episod emoțional facilitează învățarea aptitudinilor necesare
schimbării acestor factori și astfel să managerieze mai bine emoția care îi corespunde.

Consolidarea motivației clientului

Pe lângă a avea un repertoriu de comportamente adaptative, cineva trebuie să fie

suficient motivat să se angajeze în aceste comportamente. Astfel, DBT presupune a doua
modalitate care se axează pe creșterea motivației. Din nou, o varietate de modalități,
incluzând mediile de spitalizare (cadre care oferă un sistem stimulativ,
sprijin/constrângere de la egal la egal), terapia de cuplu și farmacoterapia (anxioliticele
pot reduce teama care interferează cu aptitudinile interpersonale) pot fi folosite pentru
consolidarea motivației. De exemplu, DBT pentru abuzul de substanțe (Linehan & Dimeff,
1997) inlocuiește drogurile ilegale cu medicați legală (metadonă pentru consumatorii de
heroină) pentru a reduce motivația de a folosi substanțe interzise.

DBT standard se concentrază, în primul rând pe progrese în terapie individuală,

unde terapeutul conduce analiza extensivă a factorilor care motivează comportamentul
clientului și folosește variate strategii pentru a îmbunătăți motivația clientului. Terapeutul
integrează în terapia individuală antrenarea aptitudinilor descrise mai devreme
(sugerează folosirea aptitunilor ca soluție la probleme, repetă implementarea acestor
aptitudini și reîntărește comportamentele adaptative). De asemenea, dacă clientul are o
problemă cu grupul de dezvoltare a aptitudinilor (ori cu altă metodă), terapeutul se
consultă cu clientul asupra modalității în care clientul poate rezolva problema cel mai
bine. În mod similar, clientul poate căuta consiliere la terapeutul de grup în privința unei
probleme pe care o are cu terapeutul individual.

Generalizarea și structurarea mediului

Terapeutul DBT nu presupune pur și simplu că clientul va fi destul de motivat să

folosească noile aptitudini și nu presupune că punerea în practică a aptitudinilor va trece
automat din cadrul terapeutic în cadrul vieții reale. Contextul punerii în practică a
aptitudinilor poate diferii de contextul dezvoltării aptitudinilor, în funcție de gradul de
dereglare emoțională și de probabilitatea ca mediul să ofere un răspuns suportiv. Ca

79
tratament comportamental, DBT accentuează nevoia unui tratament în vivo pentru ca
ceea ce se învață în contxt terapeutic să poată fi generalizat. Posibile modalități de
tratament includ mediul de spitalizare, terapie ocupațională și expunerea
(desensibilizarea) în vivo împreună cu terapeutul sau managerul de caz. Procedura
standard DBT oferă clienților posibilitatea de a telefona sau contacta în alt mod un
membru desemnat al echipei DBT, intervenții de coaching între sedințele de terapie
individuală. Intervențiile de coaching funcționează pentru a ajuta clientul să aplice soluții
adaptative la probleme imediate. În mod similar, a patra funcție a tratamentului se axează
pe a ajuta clientul să-și structureze mediul într-un mod care să susțină progresul în alte
contexte.

Consolidarea capabilităților și motivației terapeutului

În final, principiile dialectice ghidează tratamentul în așa fel încât să susțină

capacitățile și motivația terapeutului. În mod particular, cu clienți dificili, contractul între
client și terapeut poate fi în așa fel încât clientul sancționează comportamentul terapeutic
și recompensează comportamentul curativ. Tratând atât terapeutul cât și clientul
reîntărește cadrul dialectic al tratamentului susținând cele două sisteme primare în cadrul
contextului terapeutic. Soluția la aceste probleme o constituie ședințele de supervizare și
intervizare.

În comunitatea profesională, una dintre cele mai frecvente consecințe ale acestei
rețelei complexe de modalități de tratament și furnizori de sevicii medicale (psihologice)
este că apar tensiuni între furnizori. Terapeuții care fac parte din echipele DBT aderă la o
serie de înțelegeri care par să reducă posibilitatea apariției acestor tensiuni. De exemplu:
înțelegerea legată de consultarea cu clientul prevede că terapeuții nu se instruiesc
reciproc cum să interacționeze cu clientul; în loc de asta ei instruiesc clientul cum să
interacționeze eficient cu membrii echipei. Aceasta îndepărteză una dintre cele mai
frecvente cauze ale apariției tensiunilor – psihoterapeuți sau alți membri ai echipei să-și
spună unii altora cum să-și facă treaba. Acordul privind consecvența prevede că nu toți
membrii echipei trebuie să aibă un răspuns consecvent din partea clientului. De exemplu
un terapeut care ține locul unui alt terapeut care lipsește poate să prevadă mai multe ore
de disponibilitate la telefon dar poate să recomande spitalizarea mai repede dacă clientul
amenință că se sinucide. Această lipsă de consecvență îi oferă clientului oportunitatea de

80
a învăța, prin coaching-ul cu terapeutul, cum să facă față inconsecvenței și schimbărilor
care apar în afara terapiei.

METODE ȘI TEHNICI

DBT este o terapie integrativă care adoptă diferite tehnici adaptate din variate
surse. Oricum, fiecare tehnică trebuie sa corespundă cadrului teoretic al terapiei.
Tehnicile și strtegiile inițiale sunt organizate în seturi de perechi, cu o parte a perechii care
pune accent puternic pe schimbare și cealaltă parte a perechii pune accent puternic pe
acceptatre. Un set dialectic de strategii ușurează sintetizarea celorlalte strategii. Relația
dintre strategii seamămă cu o pereche de patinatori pe gheață. Membrii care formează
perechea au pași diferiți, dar pașii trebuie să curgă împreună și să se echilibreze reciproc,
iar miscările unui membru să potențeze mișcările celuilalt, nu să le concureze. Desigur că
atingerea echilibrului este dificil de realizat, punctul de echilibru se schimbă constant de
la un client la altul și în timp pentru același client. Faptul că nu există progres este primul
indicator că una sau mai multe perechi de strategii s-au dezechilibrat. Sunt descrise mai
jos cel mai frecvent utilizate strategii, care constau în rezolvare de probleme, validare,
strategii stilistice și dialectice.

Strategii de rezolvare de probleme

DBT privește strategiile de rezolvare de probleme ca strategii centrale pentru

schimbarea comportamentelor disfuncționale. În cadrul DBT, rezolvarea de probleme
vizează un comportament problematic specific, aplică principiile comportamentale pentru
a înțelege acel comportament și se centrează pe variabilele care mențin comportamentul.
Mai departe, rezolvarea de probleme aplică intervenții demonstrate empiric pentru a
trata comportamentul problematic, integrează multiple proceduri CBT și evidențiză
repetițiile (antrenamentul) comportamental. Rezolvarea de probleme poate fi divizată în
doua componente interconectate: (1) o analiză comportamentală, care evaluează

81
problema în cauză și (2) o analiză a soluțiilor, care generează și implementează soluții mai
eficiente ca răspuns la problemă.

Analiza comportamentală

Cum a fost descris în capitolul legat de formularea cazului, DBT insistă pe

formularea comportamentală în cadrul fiecărei ședințe. Pentru a realiza această
formulare, terapeutul realizează o analiză comportamentală, care include definirea
comportamentului vizat, analiza lanțului procesual al comportamentului și identificarea
funcției și a altor variabile care controlează comportamentul. Folosind ierarhia
comportamentelor țintite , terapeutul și clientul aleg un incident specific pentru a analiza
lanțul evenimentelor care duc la acel comportament. Când dirijează analiza lanțului
evenimentelor care duc la comportament, terapeutul se axează pe toate componentel
lanțului, de la evenimentul extern (din mediu) care a generat comportamentul, până la
consecințele care au decurs din comportament. Componentele de interes includ:
cognițiile, emoțiile, senzațiile, impulsurile și comportamentele manifeste. În teoria bio-
socială componentele emoționale prezintă o notă particulară. Referitor la evaluarea
consecințelor comportamentului, terapeutul este interesat de consecințele asupra
psihicului și asupra mediului, atât pe termen scurt cât și pe termen lung.

În continuare este prezentat un exemplu scurt de analiză a evenimentelor care au

dus la un administrarea unei superdoze. O clientă i-a cerut soțului să petreacă mai mult
timp cu ea. Refuzul soțului a generat o cearta care a dus la plecarea lui. Furia clientei a
început să scadă și să fie înlocuită de sentimentul de singurătate. Acest sentiment a
provocat gânduri legate de faptul că soțul nu se va ântoarce niciodată și că ea nu va fi în
stare să facă față singură acestei situații. Gândurile au generat frică, care a escaladat în
timp ce clienta a continuat să se gândească la asta. Frica puternică a dus la gândul că ar
putea să înnebunească, care a dus la gânduri și impulsuri suicidale și în final la
autoadministrarea unei supradoze de medicamente prescrise. Mai târziu, soțul ei a găsit-o
inconștientă și a dus-o, de urgență, la spital. În timpul perioadei de internare, personalul
medical s-a purtat foarte protector, validant, iar soțul ei a vizitat-o des și i-a cerurut scuze
adesea pentru că a lăsat-o singură când s-au certat. Clienta s-a simțit bine în urma
vizitelor soțului și a sperat că lucrurile se vor schimba după întoarcerea ei acasă.

82
 În analiza lanțului evenimentelor, terapeutul va încerca să identifice variabilele care
controlează comportamentul. Comportamentaliștii se axează pe factori care mențin
comportamentul în contextul actual, mai degrabă decât pe factori care au declanșat inițial
comportamentul. Terapeuții DBT se axează de asemenea pe impactul afectului, cum ar fi:
furia, frica, bucuria, prezentate în cazul de mai sus. Cel mai important este că analiza
lanțului evenimentelor ajută terapeutul și clientul să obțină o perspectivă a funcționării
comportamentului țintit. Clienta care și-a administrat o superdoză ca să scape de frica
extremă, a funcționat astfel. Ea nu s-a așteptat ca asistentele să o valideze, nici ca soțul să
o viziteze și să-și ceară scuze, ea s-a așteptat să moară. Oricum, acest cuplu avea o istorie
de certuri, supradozaj și reparări (împăcări), așa că supradojajul a crescut efectiv timpul
pe care l-a petrecut cu soțul ei. Cu timpul, răspunsul atent al soțului la comportamentul
suicidar a devenit funcția secundară a acestui comportament. Odată ce funcțiile sunt
identificate, împreună cu alte variabile controlabile ale lanțului, terapeutul și clientul pot
genera soluții alternative care vor ajuta clientul să își atingă scopurile mai eficient. Analiza
comportamentală ar trebui însoțită întotdeauna de analiza soluțiilor.

Analiza soluțiilor

O analiză a soluțiilor implică a genera, a evalua și a implementa răspunsuri eficiente

la probleme. Primul pas, generarea soluțiilor, cere ca terapeutul și clientul să identifice cât
mai multe soluții posibile. Clienții BPD au tendința de a genera soluții care implică pe
altcineva (terapeutul, serviciile sociale, familia) în rezolvarea problemei pentru ei
(Linehan, 1993a). De exemplu singura soluție propusă de un client pentru a rezova
problema legată de consumul de alcool a fost să îl roage pe psihiatru să medieze
problema pentru el, alt client a propus ca singură soluție să nu uite programările la
terapie, să îi reamintească personalul. Pentru a rezova această problemă, generarea
soluțiilor se va îndreapta spre propuneri care să îl implice pe client. DBT caută
oportunități de a integra o varietate de intervenții CBT. Aceste intervenții includ:
antrenarea aptitudinilor, expunere (desensibilizare), managementul situațiilor de urgență
(neprevăzute) și restructurare cognitivă. Dacă clientul nu dispune de abiltăți de rezolvare
de probleme, terapeutul îl vă ajuta să învețe aceste abilități. Dacă aceste abiltăți exista,
dar sunt inhibate de emoții nepotrivite, atuci terapeutul va folosi proceduri de expunere.
Dacă comportamentul adaptativ a fost ori sancționat, ori nevadidat suficient sau
comportamentul problematic a fost întărit, atunci terapeutul va folosi proceduri pentru

83
managementul situațiilor neprevăzute. În final, dacă există cogniții disfuncționale care
interferează cu comportamentele adaptative, atuci terapeutul va folosi tehnici de
restructurae cognitivă. O singură analiză comportamentală oferă posibilitatea folosirii mai
multor intervenții CBT.

Generarea soluțiilor prezintă o problemă pentru mulți clienți BPD. Ca rezultat al

dezvoltării într-un mediu invalidant, unii clienți nu primesc un model adecvat de generare
a soluțiilor. Alți clienți dispun de un model de bază pentru generare de soluții, dar
comportamentl atașat este slab sau inhibat pentru că în trecut aceste soluții au eșuat sau
au fost sancționate de ceilalți. De exemplu: când un client a sugerat că educația
superioară ar fi soluția pentru îmbunătățirea calității vieții, părinții ei fără educație
superioară au răspuns prin întrebări de genul: „Cine te crezi? Crezi că ești mai bună decât
noi?” Pentru a da o formă generării de soluții, terapeuții DBT reîntăresc orice tentativă
rezonabilă a clientului de a genera soluții și îl încurajează să genereze cât mai multe soluții
până la încercarea de a evalua soluțiile potențiale.

Analiza comportamentală dă posibilitatea de a demonstra că terapeutul împreună

cu clientul pot genera o multitudine de soluții pentru un singur episod comportamental.
Eficacitatea interpersonală poate crește probabilitatea ca soțul clientei să fie de acord să
petreacă mai mult timp cu ea, atuci când clienta îi cere acest lucru. Pentru a-și stăpâni
furia când soțul o refuză, clienta poate să folosească abilitatăți de reglare a emoțiilor și
pentru a reduce gândurile care perpetuează furia, abilități de înțelegere. Terapeutul
poate de asemena să folosească restructurarea cognitivă pentru a schimba gândurile
problematice. Abilitățile de toleranță la stres pot descrește sentimentul de singurătate, pe
când înțelegerea și/sau restructurarea cognitivă pot descrește gândurile ulterioare de
îngrijorare. Cu privire la frică, care a provocat motivația primară pentru supradozaj,
terapeutul poate sugera o combinație între expunere și abilități de reglare a emoțiilor.
Dacă aceste strategii eșuează și clientul are impulsuri de a-și administra supradoze,
soluțiile pentru situații de urgență îl pot împiedica pe client să treacă la acțiune. De
exemplu, în DBT standard, clienții își pierd drepul la consultanță telefonică timp de 24 de
ore în urma unui episod de autorănire. În final, dacă clientul își administrează supradoza,
terapeutul împreună cu clientul pot dori să schimbe procedura actuală pentru cazul de
urgență, în mod particular, răspunsul soțului atunci când asta se întâmplă. Prin
consultarea cu soțul, ei pot schimba comportamentul acestuia, în așa fel încât el să devină
mai atent atunci când ea are un comportament adaptativ și mai puțin atent atunci când
are comportament suicidal. În urma generării de soluții terapeutul și clientul trebuie să

84
evalueze eficacitatea potențială a soluțiilor. Evaluarea soluțiilor trebuie să includă atât
soluțiile pe termen scurt cât și cele pe termen lung. De exemplu, clienții susțin că uzează
de comportamentul parasuicidar pentru că pe moment le reduce afectul negativ. Pe
termen lung, comportamentul parasuicidar cauzează mai multe probleme care duc la mai
multe emoții negative. Evaluarea treduie să includă identificarea obstacolelor potențiale
în implementarea soluțiilor. Clienții cu BPD ca și cei cu comportament suicidal (Williams &
Pollok, 2000), par să accentueze rezultatele negative ale soluțiilor potențiale. Deși acest
accent poate veni din baza de procesare a informațiilor, îngrijorarea clientului poate de
asemenea să rezulte din lipsa abilităților legate de soluție, anticiparea sau experimentarea
unei senzații extreme sau a faptului că mediul natural al clientului va pedepsi sau nu va
recompensa această soluție adaptativă. Intervențiile CBT pot fi folosite din nou să
depășească aceste obstacole. În final, clientul și terapeutul aleg un set de soluții și apoi
implementează acele soluții. Dacă soluțiile presupun abilități noi sau dificile, clientul
repetă acele abilități în timpul ședinței. Repetarea întărește abilitățile provoacă
așteptările clientului privind eșecul și permite terapeutului și clientului să identifice și să
rezolve probleme care pot interfera cu implementarea cu succes a abilităților în afara
cadrului terapeutic.

Dacă soluțiile includ orice alte intervenții CBT, terapeutul desfășoară aceste
proceduri în timpul ședinței. DBT intercalează în general aceste proceduri în mod informal
în cadrul tratamentului în loc să urmeze un format structurat ca în terapia cognitiv
comportamentală tradițională. De exemplu: dacă clientul evită să ceară ajutorul
terapeutului pentru că îi este teamă de a nu fi respins, expunerea va fi folosită ca
intervenție primară. Înaintea expunerii, antrenarea aptitudinilor interpersonale poate
crește probabilitatea ca clientul să ceară ajutor într-un fel în care terapeutul îi poate întări
comportamentul, în timp ce modificarea așteptărilor poate crește complianța clientului la
procedura de expunere. În final, terapeutul întărește cerea de ajutor adecvată din partea
clientului.

Strategii de validare

Strategiile de validare se centrează pe acceptare echilbrând centrarea pe rezolvarea

de probleme a strategiilor axate pe schimbare. Validarea apare atunci când terapeutul îi
comunică clientului că răspunsul lui are sens și este de înțeles în contextul vieții lui
actuale” (Linehan, 1993 a) pp. 222-223). Există cel puțin 6 nivele de validare: (1)

85
ascultarea și observația, (2) reflectarea cu acuratețe, (3) rostirea a ceea ce a fost
neverbalizat, (4) validarea în termeni de cauze suficiente, (5) validarea ca fiind acceptabil
pe moment și (6) tratarea persoanei ca fiind vadide sau autentice (Linehan, 1997a).

Nivelele 5 și 6 sunt cele mai definitorii ale validării în DBT. Nivelul 5 al validării cere
ca terapeutul să-i comunice clientului felul în care răspunsul acestuia are sens sau este
normal mai degrabă în contextul actual, decât în contextul problemei psihiatrice a
clientului sau a istoriei personale a acestuia. De exemplu, în răspunsul unui nou client care
prezintă neîncredere în terapeut, terapeutul DBT poate spune: „Are sens să nu ai
încredere în mine dacă ținem cont de faptul că abia ne-am întâlnit și nu mă cunoști bine.”
Nivelul 6 cere ca terapeutul să interacționeze cu clientul ca și cum ar fi o ființă umană ca
oricare alta, și nu ca o ființă fragilă care nu este capabilă să învețe. De exemplu,
terapeutul poate observa că o clientă, care se plânge că bărbații din grupul de terapie se
„holbează„ la ea, poartă haine foarte provocatoare. Dacă terapeutul emite ipoteza că
stilul vestimentar contribuie la asta, un răspuns autentic ar presupune să împărtășească
acest gând clientului. Apoi terapeutul poate valida atât „dereptul”clientei de a se îmbrăca
așa cum dorește, cât și normalitatea reacției unui bărbat la felul în care este îmbrăcată.
Ultimele două nivele ale validării reflectă cel mai clar accentul pus de Zen pe momentul
actual, pe a căuta adevărul și pe capacitatea proprie de a-l descoperi.

Deși validarea este un final prin ea însăși, de asemenea favorizează schimbarea.

Dezvoltarea teoretică a conceptului de validare a fost puternic influențată de cercetări
recente care arată că evaluarea credințelor despre sine însuși tinde să sporească
procesarea noilor informații (Linehan, 1997b; Swann-Seroussi & Giesler, 1992). Această
cercetare indică faptul că intercalând rezolvarea de probleme cu validarea se poate crește
probabilitatea ca clientul să proceseze informația care provine din rezolvarea de
probleme. De exemlu, un terapeut poate să valideze o funcție a comportamentului țintit
(„Este normal să dorești să te simți atât de anxios, iar băutura este foarte eficientă și
amorțește imediat aceste stări”), provoacă utilizarea comportamentului țintă („Dar dacă
bei se perpetuează anxietatea pe termen lung”), și apoi sugerează abilități alternative
pentru a obține aceeași funcție („Trebuie să găsim căi mai eficiente de a-și reduce
anxietatea”). În plus față de echilibrarea strategiilor de rezolvare de probleme, validarea
poate funcționaca, în mod direct, o strategie de schimbare prin faptul că aduce informații
despre ceea ce este valid, antrenând clientul să se autovalideze și să reîntărească
comportamentul adaptativ.

86
 Strategii stilistice

Strategiile stilistice se referă la felul în care terapeutul interacționează cu clientul.

Aceste strategii se ocupă de cum, în opoziție de ce, comunică terapeutul clientului.
Terapetul echilibrează tensiunea dintre două strategii în opoziție, comunicarea reciprocă
și comunicarea irevențioasă.

Strategiile care implică reciprocitatea se referă la acelea în care se comunică

interesul teapeutului și atașamentul acestuia față de client, iar aceasta stimulează o
relație colaborativă. O parte a comunicării reciproce cere o participare conștientă la
reacțiile clientului și presupune observarea celor mai subtile răspunsuri și a nu lăsa
preconcepțiile să intervină în procesul de observare. Zen aplică o abordare responsivă
similară pentru a obține o stare de relaxare: „Nimic nu trece peste conceptual sau
emoțional.....noi nu reacționăm în afara a ceea ce suntem. Suntem liberi să ne folosim
corespunzător umanitatea în contextul momentului, în conformitate cu nevoile
oamenilor......” (Aitken, 1982, p.42).

În contrast cu strategiile de comunicare reciprocă, strategiile de comunicare

irevențioasă includ tehnici menite să atragă atenția clientului și să „dezechilibreze”
temporar un client implicat într-un comportament disfuncțional. Procedura presupune
reacția „matter of factly” la comunicarea extremă din partea clientului și confruntarea
directă a comportamentului disfuncțional. Teraputul recadrează situațiile și
comportamentele într-un fel neortodox. De exemplu: dacă un client are ca obiectiv să nu
îi mai judece pe alții, terapeutul îi poate sune ad-literam: „Ai observat că îi judeci pe alții?
Noi știm că ai această aptitudine, deci nu trebuie să o mai exersezi. Hai să antrenăm o
abilitate pe care nu o ai încă. Încearcă doar să descrii ce s-a întâmplat.” Strategiile de
comunicare irevențioasă integrează tehnici din terapia de familie a lui Whitaker și au fost
influențate și de stilul lui Ellis (1962,1987) în terapia rațional emotivă.aceste strategii
reflectă răspunsurile neortodoxe ale maeștrilor Zen către studenții lor (Braverman, 1989).
Aceste răspunsuri au funcția de a intrerupe paternurile obișnuite de gândire care
interferează cu dobândirea „iluminării”.

87
 Strategii dialectice

Strategiile dialectice trec prin aplicarea tuturor celorlalte strategii DBT. Strategiile
dialectice se referă atât la un set de tehnici, care în mod inerent includ elemente de
acceptare și de schimbare, cât și strategii care faciliteză procesul dialectic din cadrul
ședinței (dezvoltarea sintezelor, în locul tensiunilor). Cu privire la dezvoltarea sintezelor,
terapeutul și clientul trebuie să cuprindă întreg contexpul problemei, întrebându-se
frecvent ce a fost uitat sau ignorat. Cum s-a discutat înainte, conform principiilor
dialectice, atunci când apar tensiunile, terapeutul și clientul trebuie să caute validitatea
variatelor puncte de vedere și să facă o sinteză între acestea. De asemenea terapeutul
răspunde tensiunilor dialectice intercalând strategii de schimbare cu strategii de
acceptare (rezolvare de probleme cu validare, comunicare reciprocă cu comunicare
irevențioasă). Mai departe, terapeutul trebuie să echilibreze aderarea la manualul de
tratament cu responsivitatea clientului, exact ca și dansatorii care trebuie să urmeze pașii
dansului și mișcările partenerului.

Tehnicile dialectice au în comun o sinteză între acceptare și schimbare. Deși unele

tehnici, cum ar fi metaforele (Barker, 1985; Rosen, 1982) și „jucând rolul avocatului
diavolului” (Goldfried, Linehan & Smith, 1978) sunt tehnici ale psihoterapiei tradiționale,
alte tehnici sunt adaptate din practica estică. De exemplu: extinderea este o tehnică
utilizată în Aikido, una dintre artele marțiale japoneze (Saposnek, 1980; Windle & Samko,
1992). Terapeutul produce schimbarea prin „extindere” sau a lua mai în serios decât
clientul o poziție problematică pusă în discuție inițial de către client. Intenția este să
dezechilbrezi clientul în așa fel încât terapeutul să îndepărteze clientul de poziția
problematică fără o confruntare directă care poate genera conflict. Terapeutul însoțește
clientul, permite comportamentului să progreseze natural până la punctul acceptat de
client, apoi extinde comportamentul peste punctul acceptat de client. De exemplu: un
client ar putea spune: „Ești un terapeut oribil, am să scriu o plângere âmpotriva ta”, fără a
avea intenția de a scrie plângerea, dar sperând ca terapeutul să răspundă amenințării și să
se axeze pe repararea relației terapeutice pentru a-l împiedica pe client să scrie
plângerea. Un terapeut care utilizează extinderea va accepta dorința clientului de a scrie
această scrisoare și, extinzând amenințarea, se poate oferi să utilizeze restul ședinței
pentru a ajuta clientul să scrie scrisoarea pentru că este treaba terapeutului să ajute
clientul să fie cât mai eficient.

88
 PROCESUL SCHIMBĂRII

Ca și în alte aspecte ale DBT, o perspectivă dialectică influențează percepția asupra

procesului schimbării. Dialectica însăși poate fi văzută ca o teorie a schimbării. Cum a fost
descris înainte, schimbarea apare în mod continuu. Astfel, comportamentul unui individ
se va schimba, în bine sau în rău, indiferent dacă acesta primește tratament sau nu. Rolul
tratamentului este să direcționeze spre stimularea schimbării în modul cel mai eficient în
concordanță cu scopurile pe termen lung și să faciliteze acceptarea acestei schimbări din
partea clientului.

Dialectica scoate în evidență manifestarea pozițiilor aflate în opoziție și crearea

sintezei între acestea. Crearea acestei sinteze poate fi văzută ca mecanism de schimbare.
DBT a fost creat prin integrarea principiilor lui Zen în ceea ce privește acceptarea cu
principiile învățării. În repetiția comportamentală se gasesc doua mecanisme specifice ale
schimbării care uneori se polarizează. Unul sau celălalt se pot dovedi a fi suficiente
(întâmplările neprevăzute de ordin interpersonal adesea scot comportamentul din zona
conștientizării) dar mai des, terpeuții DBT împletesc mecanismele (principiile) pentru a
spori impactul fiecăruia. De exemplu: un insight asupra gândurilor de autoblamare poate
crește motivția clientului de a repeta căi mai eficiente de gândire. În final, DBT
încorporează câteva teorii legate de principiile învățării (condiționare clasică, condiții
operante) ca și tehnicile corespunzătoare teoriilor (expunere, managementul situațiilor
de urgență). Deși teoriile pot concura cu oricare altele, în DBT fiecare teorie și tehnicile ei
rezolvă o parte din puzzle-ul clinic. Principiile care determină care soluție se încadrează și
unde au fost descrise în capitolul de analiza soluțiilor.

În dialectică, accentul pus pe natura trazacțională a dezvoltării subliniază

importanța raportării la interdependența mecanismelor schimbării, la fel ca și opoziția lor.
Succesul strategiilor de rezolvare de probleme depinde, în parte, de împletirea lor cu
strategiile de validare. Strategiile de rezolvare de probleme depind unele de altele sau, cel
puțin se susțin unele pe altele. De exemplu toleranța clientului la analiza
comportamentală și analiza soluțiilor depinde de prima, urmată de a doua. Fiecare luată
separat este trăită ca invalidantă sau altminteri aversiv. Exemple de împletire a soluțiilor
au fost descrise în capitolul de analiza soluțiilor.

89
 RELAȚIA TERAPEUTICĂ

Aderând la principiile dialecice, în DBT terapeuții participă la sistemul relației

terapeutice și la tensiunile și la comportamentele care interferează cu terapia. Deși toți
terapeuții, incluzând comportamentaliștii (Meichenbaum & Turk, 1987; Shelton & Levy,
1981) aderă la relația terapeutică, ei diferă sub aspectul în care văd rolul și natura relației
(Linehan, 1988). Principiile dialectice direcționează atenția terapeutului în special către
tranzacția care apare în interiorul contextului terapeutic și acceptă faptul că terapeutul
este parte din acesta și este influențat de contextul terapeutic. Terapeutul DBT vede
terapia ca pe un sistem în care terapeutul și clientul se influențează reciproc. Astfel,
experiența clientului și răspunsul comportamental față de terapeut sunt examinate
pentru a vedea validitatea lor în contextul relației curente și nu numai transferate din
relații din trecut. La fel cum terapeutul modelează comportamentul clientului, în același
mod clientul modelează comportamentul terapeutului. De exemplu: cineva își poate
imagina cu ușurință că dacă clientul devine agresiv verbal de fiecare dată când terapeutul
încearcă să lucreze pe o anumită problemă, terapeutul poate să nu își dorească să
abordeze problema respectivă. În acest scenariu, clientul ar fi sancționat comportamentul
terapeutic al terapeutului, iar acesta se poate să-i fi întărit comportamentul agresiv al
clientului. Există tendința clienților BPD să modeleze comportamentul terapeutului într-o
direcție care necesită integrarea supervizării în cadrul tratamentului ca întreg. În acest fel,
DBT reflectă elementele cruciale pe care Zen le pretinde studenților pentru depășirea
deziluziilor ce intervin în practicarea terapiei Zen (Aitken, 1982). Terapeuții DBT nu văd
comportamentele care interferează cu terapia ca simple obstacole care trebuie evitate
sau îndepărtate pentru ca terapia să înainteze, dar le văd ca exemple de comportamente
care apar în viața clientului, în afara terapiei ca oportunități imediate pentru schimbarea
paternurilor problematice.

Ca în interiorul oricărui sistem, tensiunile apar între terapeut și client. Trei exemple
de tensiuni care au loc între terapeut și client sunt: clientul crede că consumul de droguri
este soluția, iar terapeutul crede că a lua droguri este probloma; credința clientului că
numai spitalizarea poate preveni sinuciderea și credința terapeutului că spitalizarea poate
crește probabilitatea tentativelor viitoare de suicid; dorința clientului pentru mai mult
contact cu terapeutul și dorința terapeutului de a vedea limitele naturale. Pentru a
rezolva asemenea conflicte, terapia caută sinteza. Cele mai eficiente sinteze sunt acelea
care validează unele aspecte din ambele părți ale dezbaterii și se mută către
comportamente mai eficiente. De exemplu: în primul caz de mai sus, dacă clientul

90
consideră folosirea drogurilor ca o soluție pentru că ele scad anxietatea copleșitoare,
terapia poate realiza o sinteză prin identificarea ca scop al terapiei – reducerea anxietății.
Cu acest scop acceptat, abuzul de droguri nu va mai fi o soluție validă, și va tinde pe
termen lung, direct sau indirect să crescă, în loc să descrească anxietatea. Terapia se va
axa pe dezvoltarea metodelor adaptative de a preveni și a stăpâni anxietatea.

Când tensiunile din cadrul terapiei nu au fost rezolvate cu succes, aceste tensiuni
reapar în comportamente care interferează cu terapia. De exemplu: dacă terapeutul doar
îl confruntă pe client în legătură cu consumul de droguri, dar nu îi oferă soluții care ar
putea ajuta clientul să-și atngă scopul de reglare afectivă, clientul poate să înceapă să-l
mintă pe terapeut în legătură cu consumul de droguri. Când apare un asemenea
comportament, terapeutul țintește comportamentul și aplică strategii dialectice, de
rezolvare de probleme sau altele descrise în capitolul anterior.

Deși echilibrarea, integrarea sau sintetizarea se pot dovedi căi eficiente de urmat,
cum să echilibrezi sau să integrezi într-o situație particulară nu este întotdeauna evident
sau ușor. Pentru a avea succes este nevoie de o evaluare cuprinzătoare și detaliată,
mășcări rapide printre strategii și aplicarea terapiei ca întreg. Asemenea cerințe por fi
extenuante intelectual și emoțional atât pentru terapeut cât și pentru client. Terapie
poate să se oprească sau chiar să regreseze dacă terapeutul capătă dereglări emoționale
sau devine distras cognitiv de îngrijorarea de ce ar putea urma, de credinșa că terapeutul
ar trebui să găsească o sinteză mai ușor, sau de judecata conform căreia clientul nu ar fi
trebuit să-l pună în situația asta de la bun început.

Poate că elementul crucial ca să nu devină copleșit de cerințele terapiei este să

conducă terapia cât mai conștient posibil. Conștientizarea presupune ca terapeutul să să
se concentreze pe momentul actual și pe ceea ce este eficient, să fie atent la gândurile și
dorințele neconștientizate și să se reaxeze pe rezolvarea problemei curente. Terapeutul
se străduiește să să echilibreze implicarea cu detașarea. Desigur că terapeutul va folosi
pentru el însuși fiecare abilitate pe care o predă clientului.

STUDIU DE CAZ

„C” este o femeie spre treizeci de ani, care întrunește criteriile de diagnostic pentru
BPD. A terminat colegiul și la începutul terapiei era căsătorită, casnică și fără copii. A venit
în terapie ca urmare a tentativei de suicid prin supradoză. C a raportat un istoric, în ultimii

91
trei ani, de episoade de supradozaj cu variate grade de intenție suicidală. În medie, lua
câte o supradoză la fiecare două luni, dar numai jumătate din aceste episoade au
necesitat îngrijire medicală. La început, majoritatea episoadelor necesitau tratament
medical și se soldau cu internare la secția de psihiatrie, dar în anul precedent terapiei
DBT, clienta fusese internată doar de două ori. C nu raportează alt gen de comportament
parasiucidal, dar a îndeplinit criteriile de diagnostic pentru episod depresiv major
recurent, panică și bulimie subclinică. C a povestit că a beneficiat terapie suportivă care a
ajutat-o „să mă simt mai bine, dar nu a schimbat nimic cu adevărat.” A susținut că nu are
o prblemă cu terapia, dar că fostul ei terapeut a descris-o ca „dependentă” și „ocazional
manipulatoare” în contextul terapiei.

C a identificat câteva obiective ale terapiei: să nu mai aibă tentative de suicid, să

aibă o relație mai bună cu soțul și să se simtă mai bine cu ea însăși. Inițial a stabilit un an
pentru tratament. Terapeutul DBT și clienta au stabilt următoarea ierarhie a targheturilor:
(1) rărirea episoadelor de supradoză și nevoii de supradoză; (2) scăderea
comportamentelor care interferează cu terapia; (3) scăderea comportamentelor
alimentare compulsive, a atacurilor de panică și depresiei; (4) dezvoltarea abilităților,
incluzând conștientizarea, reglarea emoțiilor, rezistența la stres, eficiență interpersonală.
Comportamentele care interferau cu terapia au apărut în timp și constau în a-i telefona
terapeutului anterior deplasărilor acestuia în afara orașului, lipsa de la ședințele de
terapie, accese de plâns când terapeutul provoca încercări de rezolvare de probleme și
răspunsuri impulsive la soluțiile propuse de genul „Acesta nu va funcționa.”

Inițial au fost negociați câțiva factori pentru a modela comportamentul

problematic. Ea a fost copil unic, a cărei mamă a descris-o ca fiind „cu colici” și dificil de
calmat când era infant. Mama ei a avut episoade recurente de depresie majoră în
perioada copilăriei clientei. C descrie relația dintre părinții ei ca fiind „conflictuală”. Tatăl
ei a părăsit familia când C avea 8 ani, dar a păstrat legătura cu ea cu o frecvență
neregulată. Mama ei îl acuza pe tată că era alcoolic, dar C crede că doar bea mult. Ea
descrie și răbufniri de furie ocazionale. După ce a plecat tatăl, mama a devenit și mai
deprimată și iritabilă și netolerantă la emoțiile exprimate de C, deși nu a abuzat-o sau
negijat-o niciodată.

Deși se dovedește a fi dificil de diferențiat relevanța impactului a ceea ce este

înnăscut versus a ceea ce se dobândește prin educație, câteva sechele ale acestor două
elemente sunt clare. Clienta a prezentat o vulnerabilitate emoțională, cu reactivitate

92
înaltă la stimuli emoționali. Mama ei a eșuat în a fi un model pentru a face față emoțiilor
și a avut tendința fie să ignore, fie să sancționeze comportamentul emoțional al lui C, în
afara cazurilor când acestea deveneau extreme. C crede că tatăl ei folosea alcoolul pentru
a-și gestiona emoțiile, dar și-a amintit că el încerca să o liniștească atunci când își făcea
griji. Când era posibil, el rezolva problemele pentru ea (financiar). C a învățat să-și inhibe
emoțiile cât de mult posibil, să devină extreme când nu le putea face față și să depindă de
alții pentru a rezova problemele. Ea nu a învățat nici să tolereze, nici să rezolve conflictele
interpersonale. Aceste paternuri s-au menținut și în relația cu soțul ei.

Clienta a beneficiat de toate modalitățile tradiționale de DBT în primul an de

tratament. A participat la terapie individuală, de grup, lipsind aproximativ la opt ședințe
din fiecare categorie, în primul an de tratament. A folosit și conversațiile telefonice din
afara ședințelor, pentru coaching. Când terapeutul a devenit conștient de influența pe
care o avea răspunsul soțului în motivația clientei, C și terapeutul au convenit asupra
câtorva ședințe de terapie de cuplu cu soțul ei. Aceste ședințe s-au axat pe schimbarea
răspunsului soțului în cazul comportamentului targhetat, în mod particular asupra
episoadelor de supradozaj și atacuri de panică. Aceste ședințe s-au arătat a fi eficiente, în
parte, poate pentru că soțul a împărtășit obiectivele soției și a fost motivat să ajute.
Psihiatrul i-a prescris o varietate de antidepresive și anxiolitice înainte ca C să intre în
programul DBT. La sfârșitul anului de tratament C a încetat să mai ia anxiolitice.

La fiecare ședință de terapie individuală, s-a lucrat pe comportamentul manifestat

în ultima săptămână, aflat ce mai sus în ierarhia stabilită anterior. Dacă în timpul ultimei
săptămâni, C nu avut episod de supradozaj sau dorința de a face asta, terapia s-a axat pe
unul din comportamentele care ar interfera cu calitatea vieții. Comportamentele care
interferau cu terapia au apărut în capul liste numai în cazurile în care lipsea de la ședințe
sau telefona terapeutului excesiv de mult, dapășind limitele terapeutului. Alte
comportamente care interferează cu terapia, cum ar fi: accese de plâns sau pasivitate în
rezolvarea problemelor, apăreau, de obicei, când se lucra pe comportamente suicidale
sau care interferează cu calitatea vieții. În cazul în care aceste comportamente apăreau,
terapeutul muta interesul pe comportamentul din cadrul ședinței, rezolva problema și
revenea la targhetul original. De exemplu: când clienta avea accese de plâns în timpul
ședinței, terapeutul o antrena să conștientizeze starea și să-și regleze emoțiile, până când
clienta înceta să plângă, după care se angajau în mod activ în rezolvarea de probleme
legate de obiectivul original. Această atitudine nu numai că încuraja clienta să să-și

93
folosească abilitățile, dar funcționa și ca o intervenție în situații de urgență în care
terapeutul nu a întărit evitarea (prin plâns) rezolvării problemelor în mod activ.

După ce a selectat un comportament țintă, terapeutul și clientul definitivează

analiza comportamentală și analiza soluțiilor pentru comportamentul țintă. Un exemplu
de analiză comportamentală și a soluțiilor corespunzătoare pentru un episod de
supradozaj, este prezentat în capitolul „Rezolvare de probleme”. Cele mai multe episoade
de supradozaj au avut ca factor favorizant cearta cu soțul, care a dus la emoții puternice,
frica fiind emoția predominantă. Analiza soluțiilor a inclus o gamă largă de aptitudini și
alte intervenții, conștientizarea și reglarea emoțiilor fiind cele mai semnificative.
Comportamentele care interferau cu terapia și cu calitatea vieții primeau același
tratament. De exemplu: atcurile de panică apăreau uneori în lanț, ducând la supradoze,
iar dacă se întâmla asta erau tratate ca celelalte verigi ale lanțului. În absența
supradozelor sau a impulsurilor puternice pentru acestea, atacul de panică devenea
comportamentul țintă. Analiza acestui comportament a scos în evidență un lanț al
evenimentelor similar. Tratamentul comportamental standard, împletit cu abilități de
conștientizare, a servit ca tratament pentru atacurile de panică, în timp ce o gamă de
abilități și intervenții, similare cu cele folosite pentru tratatrea supradozelor, au fost
folosite pentru alte verigi ale lanțului.

Până la sfârșitul anului de tratament, C a devenit evident mai stabilă. Nu a necesitat

internare în spital în timpul anului de tratament. În ultimele 4 luni a avut doar uneori
dorința de supradozaj, dar nu a acționat în consecință. A încetat să mai lipsească de la
ședințe ca răspuns la călătoriile terapeutului și foarte rar a încălcat limitele în ceea ce
privește apelurile telefonice. Frecvența atacurilor de panică a scăzut de la săptămânal, la
lunar, iar ca intensitate și durată au scăzut. Comportamentele alimentare specifice
bulimiei au scăzut în mod asemănător. La sfârșitul anului, C raportează o diminuare
considerabilă a depresiei, care este confirmată de de scorul BDI, deși rămâne în limite
clinice. C decide să reînoiască contractul terapeutic pentru încă un an, urmând ca
obiectivele să fie descreșterea comportamentelor care interferează cu calitatea vieții și
dezvoltarea comportamentelor adaptative. La sfârșitul anului au încetat atacurile de
panică și comportamentele alimentare disfuncționale. C nu mai îndeplinea criteriile de
diagnostic pentru depresie majoră, dar avea ocazional „stări de spirit scăzute.” Terapia s-a
mutat pe o etapă mai avansată a tratamentului, în care au fost incluse procesările
emoționale din copilărie, găsirea și menținerea unui loc de muncă și îmbunătățirea

94
modului în care relaționează cu soțul ei. Terapia s-a încheiat după 2 ani pentru că
terapeutul s-a mutat.

CERCETARE EMPIRICĂ

Stidiul controlat randomizat (RCT) inițial asupra DBT standard a comparat un an de

tratament DBT cu un an de tratament uzual (TAU) (Linehan, armstrong, suarez, Allmon &
heard, 1991; Linehan, Tutek, Heard & Armstong, 1994). Participanții erau femei care
îndeplineau criteriile de diagnostic pentru BPD și prezentau comportament parasuicidal
recent. Rezultatele au demonstrat că după un an, particinanții tratați DBT au prezentat
mai puține și mai puțin severe comportamente parasuicidare, rată mai mare de
continuare a tratamentului (DBT=83% vs TAU=42%), mai puține zile de internare la
psihiatrie, furie mai scăzută și funcționare socială mai înaltă. Cele două grupuri nu au
prezentat diferențe cu privire la depresie sau ideație suicidară. Analize adiționale au scos
în evidență faptul că DBT poate fi un tratament eficient din punct de vedere al costurilor.
Rezultatele erau, în general, mai slabe dar s-au menținut pe perioada unui an de urmărire
(Linehan, Heard & Armstrong, 1993). Linehan și colegii încearcă actualmente să replice
cercetarea inițială cu un design mai riguros controlat.

Au fost finalizarte alte 4 RCT care au examinat eficiența DBT pentru BPD. Prima,
Koons și colegii (Koons et al., 2001) au coordonat un RCT care compara DBT satndard cu
un grup de control tratat cu terapie preponderent CBT. Participanții erau femei în vârstă
care indeplineau criteriile de diagnostic pentru BPD, numai 40% cu comportament
parasuicidal recent. După 6 luni de tratament, participanții tratați cu DBT, aveau reducere
semnificativă față de cei tratați cu TAU în ideație suicidară, lipsă de speranță, depresie, și
exprimarea furiei. Grupurile nu au diferit sub aspectul continuării tratamentului
(DBT=77% vs TAU= 82%), actelor parasuicidare, furie și disociere.

A doua cercetare RCT a fost coordonată de Linehan și colegii (Linehan, Schmidt,

Dimef, Craft & Kanter, 1999) și a avut ca scop compararea eficienței modificărilor aduse
la DBT standard pentru tratarea abuzului de substanță sau dependență de substanșă.
După un an de tratament, DBT a avut rezultate semnificativ mai bune în reducerea
abuzului, comparativ cu TAU. Rata de continuare a tratamentului a fost de 55% DBT și 19
% TAU. Grupurile nu au diferit sub aspectul: internărilor la secția de psihiatrie, furie,
funcționare socială și funcționare globală. În 4 luni de monitorizare, participanții DBT au

95
avut achiziții semnificativ mai importante pentru scopurile lor și pentru adaptare socială,
ca și reducerea abuzului de substanță.

A treia cercetare condusă de Linehan și colegii (Linehan et al, 2002) a verificat

eficacitatea DBT pentru femei cu BPD și dependență de opinacee. Toți participanții
primeau tratament farmacologic cu levometadyl (LAAM) ca medicație de înlocuire.
Jumătate din ei au fost tratați cu DBT, iar cealaltă jumătate cu „Validare completă + 12
pași” (CVT+12S). Tratamentul în grupul de control a constat în terapie individuală și
întâlniri în grupul Narcoticii Anonimi. Terapeutul individual a folosit toate strategiile
bazate pe acceptare (validare, comunicare reciprocă, intervenție asupra mediului) ca
strategii primare și a folosit rezolvarea de probleme doar pentru a reduce riscul iminent
de suicid și pentru a asigura prezența la ședințe și complianța la tratamentul
medicamentos. Tratamentul a încurajat participanții să se întâlnească săptămânal cu
sponsorul din programul 12Pași și să participe la cât mai multe întâlniri la NA. Rezultatele
studiului au arătat că ambele tratamente sunt eficiente pentru reducerea consumului de
opiacee. Interesant a fost că cei tratați cu CVT+12S au avut o rată mai mare de continuare
a terapiei ( DBT=64% vs CVT+12S=100%), dar cei tratați cu DBT au menținut mai mult ceea
ce au câștigat în terapie.

În final, van den Bosch și colegii (Verheul, van den Bosch, Koeter, de Ridder, Stijnen
& van den Brink, 2003) au examinat eficacitatea a 12 luni de DBT versus tratament uzual
pentru femei cu BPD trimise de serviciile psihiatrice sau care se ocupă de dependențe. La
finalul cercetării participanții tratați cu DBT au rată semnificativ mai mare de continuare a
tratamentului (DBT=63% vs TAU=23%) și reducerea comportamentelor impulsive
automutilante și auto vătămătoare (abuz de substanță, comportament alimentar
compulsiv și jocuri de noroc), comparativ cu participanții tratați cu TAU. Analize adiționale
au sugerat că DBT a avut un impact mai mare pe comportamentele automutilante printre
pacienții cu frecvență mare în aceste comportamente.

DIRECȚII VIITOARE

Diecțiile viitoare pentru DBT pot fi divizate în trei căi: dezvoltarea tratamentului,
diseminare printre clinicieni și livrarea tratamentului cu setări clinice. Cu privire la
dezvoltarea tratamentului, cercetarea va trebui să fie prezentă în diferite arii, incluzând
evaluarea continuă a eficacității tratamentului, examinarea mecanismelor de schimbare și

96
determinarea predictorilor rezultatelor. Cercetările ar trebui să includă RCT-uri care să
evalueze eficacitatea DBT pentru BPD cazuri spitalizate sau din penitenciare. Studiile pilot
au avut rezultate promițătoare, dar fără un control randomizat, acele rezultate rămân
deschise la numeroase interpretări. Se poate dovedi util să se cerceteze eficacitatea DBT
în tratarea unor tulburări comorbide (comportament alimentar, disociere) cu care se
prezintă cliențiii BPD.

Deși nu sunt studii care să examineze mecanismul schimbării, rezultatele unor

studii sugerează posibile căi pentru explorări viitoare. De exemplu: rezultatele pozitive
pentru grupul tratat cu CVT+12S în BPD cu dependență de heroină (Linehan et al, 2002),
sugerează că validarea poate fi un important mecanism al schimbării, care acționează
direct sau indirect prin creșterea probabilității ca clientul să rămână în tratament destul
de mult ca alte mecanisme să aibă efect. În mod similar, unul din primele RCT (Linehan,
Heard & Armstrong, 1995) a demonstrat că doar adăugând antrenarea abilităților prin
DBT, la o psihoterapie standard, nu produce îmbunătățiri față de aplicarea psihoterapiei
standard fără aceste adăugări. Deși aceasta indică faptul că terapeuții nu trebuie să
îndepărteze antrenarea abilităților de restul tratamentului, scoate în evidență de
asemenea necesitatea cercetării importanței antrenării abilităților în cadrul DBT ca întreg.

Deși DBT a devenit difuzat pe scară largă, sunt puține cercetări care au evaluat
eficacitatea răspândirii. Un studiu (Hawkins & Sinah) a evaluat impactul formării de bază
și avansate în DBT pentru clinicieni. Din studiu a rezultat faptul că performanțele la
examinarea cunoștințelor privind DBT a corelat semnificativ cu trainingul în DBT. Studiul a
demonstrat că backgraund-ul educațional în general nu prezice performanța, cu excepția
psihologilor care au avut scoruri semnificativ mai mari decât cei cu alte profesii. Este
nevoie de mai multe cercetări pentru a determina ce fel de training este necesar
(workshop-uri, consultații, supervizare) pentru ca terapeuții să beneficieze cel mai mult.

În final, livrarea DBT sub formă de setări clinice oferă oportunități de a lua în
considerare eficacitatea tratamentului. Legat de problema diseminării, cerectătorii
eficacității trebuie să-și pună problema dacă terapeutul sau adeziunea la program prezic
rezultatele. Date privind adeziunea se găsesc în cazurile celor care au parcurs complet
tratamentul, dar sunt mai degrabă corelaționale decât experimentale și nu dau o viziune
de ansamblu. Cercetătorii trebuie de asemenea să ia în considerare implicația costurilor
DBT. Din primul RCT au reieșit date favorabile privind raportul costuri/eficacitate (Heard,
200), dar studii ulterioare nu au analizat eficiența din acest punct. Mai problematic este

97
că niciun RCT nu a inclus participanți bărbați. Pentru că există bărbați care întrunesc
criteriile de diagnostic pentru BPD, ei ar trebui incluși în studiile asupra eficienței
tratamentului. Cercetările ar trebui să ia în calcul și impactul tratamentului asupra
terapeuților în acceași măsură ca asupra clienților. În definitiv, o terapie are succes numai
dacă terapeuții sunt motivați să o aplice.

Referinte

Aitken, R. (1982). Taking the path of Zen. San Fran- manual on meditation. Revised
edition. Boston:

cisco: North Point. Beacon.

Arkowitz, H. (1989). The role of theory in psycho- Hawkins, K. A., & Sinha, R. (1998).
Can line clinitherapy

integration. Journal of Integrative and cians master the conceptual complexities of

diEclectic

Psychotherapy, 8, 8–16. alectical behavior therapy? An evaluation of a

Arkowitz, H. (1992). Integrative theories of therapy. State Department of Mental

Health training

In D. Freedheim (Ed.), The history of psycho- program. Journal of Psychiatric Research,

32,

therapy: A century of change. Washington, DC: 379–384.

American Psychological Association. Hayes, S. C. (1987). A contextual approach to

thera-

Barley, W. D., Buie, S. E., Peterson, E. W., Holl- peutic change. In N. S. Jacobson (Ed.),
Psychoingsworth,

A. S., Griva, M., Hickerson, S. C., therapies in clinical practice: Cognitive and be-

98
 Lawson, J. E., & Bailey, B. J. (1993). The de- havioral perspectives. New York: Guilford.

velopment of an inpatient cognitive-behavioral Heard, H. L. (2000). Cost-effectiveness

of Dialectreatment

program for borderline personality tical Behavior Therapy for borderline

personaldisorder.

Journal of Personality Disorders, 7, ity disorder. Ann Arbor: UMI Company.

232–241. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: The

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The program of the stress reduction
clinic at the Uninature

and treatment of anxiety and panic. New versity of Massachusetts Medical Center.
New

York: Guilford. York: Delta.

Barker, P. (1985). Using metaphors in psychother- Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you

go, there you

apy. New York: Brunner/Mazel. are: Mindfulness meditation in everyday life.

Basseches, M. (1984). Dialectical thinking and New York: Hyperion.

adult development. New Jersey: Ablex. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., &
Sellers,

Bohus, M., Haaf, B., Stiglmayr, C., Pohl, U., W. (1986). Four-year follow-up of a
meditaBohme,

R., & Linehan, M. (2000). Evaluation tion-based program for the self-regulation of

of inpatient Dialectical Behavioral Therapy for chronic pain: Treatment outcomes and
comborderline

personality disorder: A prospective pliance. Clinical Journal of Pain, 2, 159–173.

study. Behavior Research and Therapy, 38, 875– Kabat-Zinn, J., Massion, A. O.,
Kristeller, J., Pe887.

99
 terson, L. G., Fletcher, K. E., Pbert, L., et al.

Braverman, A. (1989). Mud and water: A collection (1992). Effectiveness of a

meditation-based

of talks by the Zen master Bassui. San Fran- stress reduction program in the treatment
of

cisco: North Point. anxiety disorders. American Journal of PsychiaEllis,

A. (1962). Reason and emotion in psychother- try, 149, 936–943.

apy. New York: Lyle Stuart. Kegan, R. (1982). The evolving self: Problem and

Ellis, A. (1987). Handbook of rational-emotive ther- process in human development.

Cambridge,

apy. New York: Springer. MA: Harvard University Press.

Fruzzetti, A. E., & Levensky, E. R. (2000). Cogni- Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L.,
Lynch,

tive and Behavioral Practice, 7, 435–447. T. R., Gonzales, A. M., Morse, J. Q., et al.

Integrative Therapy for Borderline Personality Disorder 319

(2001). Efficacy of Dialectical Behavior Ther- line patients. Unpublished manuscript,

Univerapy

in women veterans with borderline person- sity of Washington, Seattle.

ality disorder. Behavior Therapy, 32, 371–390. Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L.
A., Craft,

Levins, R., & Lewontin, R. (1985). The dialectical J. C., Kanter, J., et al. (1999).
Dialectical Bebiologist.

Cambridge, MA: Harvard University havior Therapy for patients with borderline
perPress.

sonality disorder and drug dependence. Ameri-

100
 Linehan, M. M. (1988). Perspectives on the inter- can Journal on Addictions, 8, 279–
292.

personal relationship in behavior therapy. Jour- Linehan, M. M., Tutek, D. A., Heard,
H. L., &

nal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 7, Armstrong, H. E. (1994) Interpersonal

out278–

290. comes of cognitive behavioral treatment for

Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treat- chronically suicidal borderline

patients. Ameriment

of borderline personality disorder. New can Journal of Psychiatry, 151, 1771–1776.

York: Guilford. Low, G., Jones, D., Duggan, C., Power, M., & MacLinehan,

M. M. (1993b). Skills training manual for leod, A. (2001). The treatment of deliberate

treating borderline personality disorder. New self-harm in borderline personality

disorder usYork:

Guilford. ing Dialectical Behavior Therapy: A pilot study

Linehan, M. M. (1997a). Validation and psycho- in a high security hospital. Behavioral

and Cogtherapy.

In A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), nitive Psychotherapy, 29, 85–92.

Empathy reconsidered: New directions in psy- Lynch, T. R. (2000). Treatment of

elderly depreschotherapy.

Washington, DC: American Psy- sion with personality disorder co-morbidity

uschological

Association. ing Dialectical Behavior Therapy. Cognitive

Linehan, M. M. (1997b). Self-verification and drug and Behavioral Practice, 7, 468–

477.

abusers: Implications for treatment. Psychologi- Masters, J. C., Burish, T. G., Hollon, S.
D., &

101
 cal Scientist, 8, 181–184. Rimm, D. C. (1987). Behavior Therapy: Tech-

Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., All- niques and empirical findings (3rd
ed.). Ormon,

D., & Heard H. L. (1991). Cognitive- lando, FL: Harcourt Brace Jovanovich.

behavior treatment of chronically parasuicidal Meichenbaum, D., & Turk, D. (1987).

Facilitating

borderline patients. Archives of General Psychi- treatment adherence: A practitioner’s

guidebook.

atry, 48, 1060–1064. New York: Plenum.

Linehan, M. M., & Dimeff, L. A. (1997). Dialec- Miller, A. L., Rathus, J. H., Linehan, M.
M., Wetztical

Behavior Therapy manual of treatment ler, S., & Leigh, E. (1997). Dialectical
Behavinterventions

for drug abusers with Borderline ior Therapy adapted for suicidal adolescents.

Personality Disorder. Seattle: University of Wash- Journal of Practicing Psychiatry and

Behavioral

ington. Health, 3, 78–86.

Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Norcross, J. C., & Newman, C. F. (1992).
PsychoComtois,

K. A., Shaw Welch, S., Heagerty, P., therapy integration: Setting the context. In

et al. (2002). Dialectical Behavior Therapy for J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.),
Psythe

treatment of opioid dependent women chotherapy integration (pp. 3–45). New York:

meeting criteria for borderline personality dis- Basic Books.

order. Drug and Alcohol Dependence, 67, Pryor, K. (1984). Don’t shoot the dog: The
new art of

102
 13–26. teaching and training. New York: Bantam Books.

Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. Rosen, S. (Ed.) (1982). My voice will
go with you:

(1993). Naturalistic follow-up of a behavioral The teaching tales of Milton H. Erickson,

M.D.

treatment for chronically parasuicidal border- New York: Norton.

line patients. Archives of General Psychiatry, 50, Saposnek, D. T. (1980). Aikido: A

model for brief

971–974. strategic therapy. Family Process, 19, 227–238.

Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., &
Teasdale, J. D.

(1995). Standard Dialectical Behavior Therapy (2002). Mindfulness-based Cognitive

therapy for

compared to individual psychotherapy in the depression: A new approach to

preventing recommunity

for chronically parasuicidal border- lapse. New York: Guilford

103
 15
PSIHOTERAPIA INTEGRATIVA A CLIENTILOR DIN CULTURI DIFERITE

Scopul acestui capitol este de a descrie o abordare integratoare a psihoterapiei cu

diversitate culturala a clientilor . Desi miscarea de integrare a psihoterapiei si cea de
consiliere multiculturala s-au dezvoltat in paralel in ultimele cateva decenii, intre cele
doua grupuri a fost un dialog relativ scazut. Una dintre putinele prezentari ale
psihoterapiei integrative multiculturale a fost descrisa de catre Franklin, Carter si Grace
(1993), care au propus o integrare/perspectiva multisistemica de identitate rasiala pentru
a lucra cu cei de culoare/ africanii americani. Aceasta abordare multisistemica a luat in
considerare rolul de dinamica intrapsihica, sistemele de familie, influentele socio-
culturale , resursele economice si comunitare. Acesti autori au concluzionat ca atat
clientul, cat si dezvoltarea identitatii rasiale a terapeutului au un impact crucial asupra
interactiunii lor terapeutice. Capitolul curent, va imbratisa aceste teme de cultura ,
identitate si integritate prin exploararea a doua moduri interdependente de gandire
legate de psihoterapia cu diversitatea culturala a clientilor; terapii multiculturale si
dezvoltari multiculturale.

ABORDAREA INTEGRATIVA

Terapia multiculturala

Consilierea si terapia multiculturala (MCT), este o teorie despre lucrul cu diversitatea

culturala a clientiilor si intelegerea rolului dezvoltarii umane si a comportamentului . In
anii 1970, multi scriitori din sanatatea mintala au ajuns la concluzia ca “ consilierea
psihologica nu este pentru a servi nevoilor minoritatilor, si in unele cazuri s-a dovedit
chiar contraproductiva nevoilor lor “ (Atkinson , Morten & Sue, 1979, p. 11). Aceasta
concluzie a stat la baza observatiei ca „minoritatile au diagnostice diferite si primesc mai
putine tratamente preferentiale decat majoritatea clientilor” (Atkinson, Morten, &Sue,

104
1979, p. 11). In 1982, Sue si colegii propun primul set de competente pentru consilierea
multiculturala descriind convingeri specifice, aptitudini si cunostinte despre competentele
pe care terapeutul sa le posede. In 1991, Pederson a numit multiculturalismul ca o a patra
forta, in completarea celor trei forte traditionale de psihoterapie psihodinamica,
comportamentala si umanista. In 1995, Manualul de consiliere multiculturala
(Ponterotto , Casas , Suzuki & Alexander, 1995,2000) a rezumat progresul depus . In
1996, MCT a fost descris ca fiind o teorie formala cu sase propuneri , fiecare cu
numeroase corolare (Sue , Ivey & Pederson, 1996).

Descrierea noastra a MCT din acest capitol va fi organizata in jurul celor sase
propuneri descrise de Sue si co. (1996). Prima propunere a teoriei multiculturale este
descrisa ca fiind o metateorie .

Teoria MCT este o metateorie de consiliere si psihoterapie. O teorie despre

teorii, care ofera un cadru organizatoric pentru intelegerea numeroaselor abordarii ca
omenirea s-a dezvoltat. Este recunoscut ca teoriile de consiliere si psihoterapie
dezvoltate in lumea occidentala si cele ce ajuta modelele indigene de culturi non-
occidentale nu sunt nici in mod inerent corecte sau gresite, bune sau rele. Fiecare teorie
reprezinta un mod diferit de a vedea lucrurile.(Sue si co., 1996, p. 13).

Cand MCT este folosita ca o metateorie, fiecare orientare teoretica poate fi

vazuta ca incorporarea unui context cultural distinct. Datorita valorilor culturale care sunt
reflectate in fiecare teorie, aceste abordari care au fost dezvoltate intr-un context cultural
nu pot fi usor traduse in altul. Folosirea MCT-ului ca metateorie ajuta psihoterapeutii sa
recunoasca valorile culturale care sunt inerente diferitelor teorii si sa faca alegeri
constiente asupra strategiilor interventiilor pentru valorile culturale ale fiecarui client in
parte.

Psihoterapia integrativa cu culturalitatea diversa a clientilor sintetizeaza concepte

importante despre integrarea psihoterapiei cu propuneri cheie pentru teoriile
multiculturale. Acestea includ eforturile adresate rolului culturii in cadrul modelelor
integratoare ale psihoterapiei si integrarea MCT-ului cu alte abordari psihoterapeutice.
Multe dintre ideile despre cum sa se integreze ideile multiculturale si strategiile cu alte
abordari teoretice au fost conturate de care un nou model de psihoterapie integratoare
numita, Psihoterapia Multiteoretica (MTP; Brooks-Harris, in presa). MTP identifica
contextele culturale ca unul dintre cele sapte elemente in modelul multidimensional de

105
functionare umana, care poate fi folosit pentru a stabili un accent interactiv in
psihoterapie .

Dezvoltarea multiculturala

Consilierea si terapia dezvoltarii (DCT; Ivey, 1986/2000, 1991/1993; Ivey, Ivey, Myers
& Sweeney, 2004 ) este o metoda de integrare pentru intelegerea si facilitarea procesului
de dezvoltare a identitatii culturale. DCT este o abordare integratoare a psihoterapiei
organizata in jurul stadiilor de dezvoltare ale lui Piaget: “ terapia se concentreaza pe
ambele, atat pe proces cat si pe rezultatul acestei dezvoltari, si sugereaza tehnici
terapeutice specifice care pot fi folosite pentru a facilita cresterea si schimbarea” (Ivey,
1986/2000, p. 11). DCT a fost una dintre primele modele integrative adresate culturii ca o
preocupare centrala a psihoterapiei: „Una dintre sarcinile importante de ajutor pentru
noi este sortarea a ceea ce este individual si ceea ce este cultural in procesul de
dezvoltare.” (Ivey, 1991/1993, p. 200). In acest capitol, DCT va fi descrisa ca o metoda
pentru facilitarea dezvoltarii identitatii culturale, care este un aspect crucial in
psihoterapia integrativa pentru diversitatea culturala a clientilor. Prin urmare, DCT ofera o
complementare si o abordare foarte practica care este utila in implementarea multor
aspecte din MCT.

EVALUAREA

Teoria multiculturala insista asupra faptului ca evaluarea in psihoterapie trebuie sa ia

in considerare experientele culturale si contextele in formarea identitatilor clientilor. Din
perspectiva integrarii multiculturale, psihoterapeutul ar trebui sa evalueze modul in care
contextele culturale interactioneaza cu alte dimensiuni ale functionarii.

Persoanele se dezvolta intr-un context cultural. Constiinta de sine in contextul

social este centrala si esentiala. Cuvantul individual sine este inlocuit de sine –in-context,
sine-in-relatie, persoana-in –comunitate (Ogbonnya, 1994), si a fi –in-relatie ( Jordan,
Kaplan, Baker-Miller, Stiver,& Surrey, 1991). MCT subliniaza ca stresul emotional intern
este adesea legat de stresorii externi. Asa numita tulburare este adesea o reactie la
tulburarile conditiilor sociale, ca rasismul sau opresiunea (Ivey& Ivey, 1998). Pana cand

106
psihoterapia recunoaste importanta problemelor contextuale si reconstruirea ideii de
sine, va fi dificil sa se lucreze cu greutatile care stau la baza problemelor multora dintre
clienti. Propunerile MCT in acest sens sunt:

Identitatatile, atat a consilierului, cat si a clientului, sunt formate si incorporate

pe multiple nivele de experiente ( individuale, de grup si universale) si contexte
(individuale, de familie si cultural-sociale). Totalitatea experientelor inter-relationale si
contextuale trebuie sa fie centrul tratamentului. (Sue si co., 1996, p. 15).

Aceasta propunere importanta a MCT ne reaminteste ca este nevoie sa vedem

individul in contextul social. Altfel putem sa ne gandim daca problema este a persoanei
sau este a contextului social. MCT argumenteaza ca nu putem sa intelegem persoana fara
sa facem o un echilibru intre persoana si problemele din mediu. Prin urmare, evaluarea
clientilor cu diverse culturi, trebuie centrata pe mediul extern, precum si pe experientele
individuale.

Din aceasta perspectiva a teoriei multiculturale, una dintre cele mai importante
problema contextuale este asuprirea. Locke (1992) a evidentiat rolul central al rasismului
si prejudecatilor in consiliere si a definit rasismul ca fiind combinatie a convingerilor
prejudiciate cu puterea de a promulga acele convingeri. Asadar evaluarea multiculturala
ar trebui sa includa explorarea experientelor clientilor cu prejudecatile si rasismul. De
exemplu, ce ar putea parea comportamnent disfunctional in cultura dominanta ar putea fi
foarte bine inteles ca raspuns la prejudecati si rasism.

Evaluarea multiculturala poate fi utilizata pentru a intelege viziunea clientilor asupra

lumii sau pentru a ne asigura ca instrumentele traditionale de consiliere sunt cele
potrivite. In acealasi timp, pentru a intelege lumea clientului, variabilele culturale ce ar
trebui sa fie evaluate (atat ale clientilor, cat si ale familiilor lor) sunt: limitele psihologice,
atitudinile fata de ajutorul primit, si nivelul de aculturatie, precum si atitudinea familiei
fata de aculturatie (Grieger &Ponterotto, 1995). Evaluarea multiculturala ar trebui sa
includa masurarea variabilelor identitatii grupului, orientarile culturale, dupa care se
decide ce tehnici de evaluare sunt mai potrivite pentru individualitatea clientului (Dana,
1993). Prin evaluarea acestor variabile culturale, psihoterapia integrativa poate fi

107
adaptata la nevoile culturale si asteptarile diversilor clienti si psihoterapeuti, poate
asigura o evaluare sensibila in spatiul cultural al persoanelor.

Terapia multiculturala include amplasarea culturii in cadrul unui model

multidimensional. MCT propune ca identitatile si formarea atat a terapeutului cat si a
clientului sa fi incorporate pe multiple niveluri de experienta, putand fi comparate cu
recunoasterea multidimensionalitatii din unele modele ale psihoterapiei integratoare. De
exemplu, Terapia Multimodala a lui Lazarus (1997, acest volum) descrie sapte modele de
functionare: comportamentul, afectul, senzatia, imaginatia, cognitia, relatiile
interpersonale si procesele biologice. Similar, Prochaska &DiClemente’s (1992, acest
volum) in Abordari Transteoretice descrie cinci niveluri ale schimbarii: simptomul/situatia
problema, gandurile dezadaptative, conflictele curente interpersonale, conflictele din
sistemele familiale si conflictele intrapesonale. Cu toate ca aceste modele ale integrarii
sunt organizate in jurul functionarii importantelor dimensuni umane, niciuna nu
recunoaste rolul culturii. Pentru a integra MCT cu alte forme de psihoterapie, cultura
trebuie sa fie recunoscuta ca dimensiune cruciala care modeleaza functionarea umana si
poate fi tinta interventiilor psihoterapeutice.

Figura 15.1 descrie un model multidimensional al functionarii umane sustras din

psihoterapia multiteoretica (Brooks-Harris, in presa). Recunoscand relatia dintre
contextele culturale si alte dimensiuni ale functionarii umane, se creaza un mod prin care
terapeutii integrativi sa evalueze impactul culturii asupra clientilor. Odata ce variabile ca
viziunea asupra vietii si aculturatia au fost evaluate, integrarea multiculturala implica
evaluarea modului in care cultura are impact asupra dimensiunilor psihologice cum ar fi,
ganduri, actiuni, sentimente si felul in care cultura interactioneaza cu alte dimensiuni
contextuale ca biologia, modelele interpersonale si sistemele sociale.

108
 Figura 15.1 Modelul multidimensional al functionarii umane

Contexte culturale

Sisteme sociale

Modele interpersonale

Biologia

Ganduri Sentimente

Actiuni

Terapeutul trebuie sa-si aminteasca ca identitatea este formata in dimensiunile

contextuale cum ar fi familia, comunitatea si societatea (Franklin, Carter& Grace, 1993;
Ivey, Ivey, Meyers& Sweeney, 2005). Terapia multiculturala implica evaluarea impactului
culturii asupra tuturor celorlalte dimensiuni ale functionarii umane. O perspectiva
multidimensionala, multiteoretica recunoaste impactul microsistemelor, cum ar fi modele
interpersonale si sistemele sociale, si macrosistemul cultural al experientelor actuale ale
oamenilor (Bronfenbrenner,1979).

FORMULAREA

O parte esentiala a elaborarii multiculturale este intelegerea evolutiei modelelor

culturale in curs de dezvoltare. A treia propunere a teoriei multiculturale evidentiaza
importanta dezvoltarii identitatii:

109
 Dezvoltarea identitatii culturale este un determinant major al atitudinilor consilierului
si clientului fata de sine, de alte persoane din acelasi grup si din grupul dominant. Aceste
atitudini care pot fi manifestate atat in dimensiunea afectiva, cat si comportamentala,
sunt influentate nu doar de variabile culturale, dar si de dinamica relatiei dominant-
subordonat intre grupuri diferite din punct de vedere cultural. Nivelul stadiul dezvoltarii
identitatii rasiale/ culturale va influenta modul in care clientii si consilierii definesc
problema si hotarasc ceea ce ei cred potrivit ca fiind scopurile si procedeele consilierii/
terapiei. ( Sue si co., 1996, p.17).

Cadrul dezvoltarii teoriei multiculturale este reprezentat de teoria identitatii culturale

(Cross, 1971, 1991, 1995; Thomas, 1971). Cross si Thomas, independent unul de altul, au
creat teoria identitatii culturale in timp ce observau dezvoltarea cognitiva/emotionala a
afro-americanilor care au experimentat miscarea celor de identitate neagra din anii 1960.
Ambii au recunoscut o constiinta neagra sau identitate rasiala care incepe prin
constientizarea naiv -incorporata care a fost zguduita de discrepantele intalnite intr-o
societate rasista.

Modelul cel mai influent a fost cel al lui Cross care descrie urmatoarele stadii si/sau
stagii.

Preintalnirea. Individul poate fi prins intr-o perspectiva alba si devalorizeaza si/ sau
neaga vitalitatea si importanta unui afro-american asupra vietii. Scopul unor afro-
amricani care privesc din aceasta perspectiva trebuie sa fie cat mai “albi” posibil.

Intalnirea. Afro-americanul intalneste realitati rasiste frecvent in experiente

discordante emotional. Acestea duc frecvent la schimbari semnificative ale constiintei.

Imersiunea-emersiunea. Descoperirea a ceea ce inseamna sa fii afro-american si sa

apreciezi faptul ca esti negru devine important, in timp ce simultan denigrezi albii.
Emotiile pot rula puternic cu mandrie in cultura unora sau cu furie in a altora. Acesta este
adesea un stadiu de actiune pentru drepturile afro-americanilor.

Internalizarea. Un sens mai internalizat asupra reflectarii despre dezvoltarea

increderii in sine si a experientelor emotionale este calmul si siguranta. Acestea sunt
adesea prezentate de “deschiderea psihologica, flexibilitatea ideologica si un declin
general al sentimentelor puternice anti-albi” (Parham, White& Ajamu, 1999, p. 49).
Totusi, puterea angajamentului catre lumea afro-americana poate fi chiar mai mare. Mai

110
tarziu, Cross (1995) a sugerat un al cincilea stadiu, foarte similar internalizarii cu
adaugarea unui angajament fata de actiunea si schimbarea sociala.

Un numar mare de cercetatori au validat stadiile secventiale ale dezvoltarii identitatii

culturale in mai multe medii culturale si le-au extins la alte grupuri. Importanta a fost
teoria generala a dezvoltarii identitatii lui Atkinson, Morten si Sue (1993); descrierea
dezvoltarii identitatii lui Hardiman (1982) si modelul de dezvoltare a identitatii afro-
americane si a celei albe al lui Helms (1990,1995). Desi limbajul variaza, secventa generala
a dezvoltarii identitatii, identificata de Cross ramane consecventa in aceste teorii.

Initial, teoria identitatii culturale si-a concentrat eforturile pe extinderea

constiintei identitatii rasiale/etnice a unei personae. Din ce in ce mai mult, gasim teorii de
identitate centrate pe alte aspecte multiculturale. Cass (1979, 1984, 1990),
Marszalek(1998) si Marszalek si Cashwell(1998) au creat teorii despre dezvoltarea
identitatii homosxuale si lesbiene. Ivey, D’Andrea, Ivey si Simek-Morgan (2002) au sugerat
ca multe grupuri (de exemplu: femei, supravietuitori ai cancerului, persoane cu dizabilitati
si veterani ai razboiului din Vietnam) trec prin aspecte paralele ale identitatii in timp ce
descopera puterea contextului in povestea lor detaliata si individualizata. Prin urmare, o
formulare multiculturala se bazeaza pe o descriere a stadiului de dezvoltare a identitatii
clientului ce poate fi o fundatie importanta pentru psihoterapia integrativa cu clienti
diferiti cultural.

Datorita dezvoltarii identitatii si constiintei este atat de importanta formularea

multiculturala,si este util sa se includa si o formulare a dezvoltarii pentru a completa
elaborarea multiculturala. Dezvoltarea consilierii si terapiei cognitiv-emotionale isi are
originea intr-o interpretare postmodernista a epistemologului dezvoltarii, elvetianul Jean
Piaget (vezi in special Piaget, 1926/1963). DCT subliniaza ca dezvoltarea are loc de-a
lungul vietii si ca constructii piagetiene reapar in invatarea la adulti si adolescenti, dar
intotdeauna in contexte sociale. In timp ce teoria identitatii culturale tinde sa se bazeze
pe grupuri specifice, DCT are o abordare narativa a evaluarii constiintei. Indivizii (familia
si grupul) au povesti de viata pe care le impartasesc despre ei insusi, ghidand modul in
care gandesc si se comporta.

Teoria DCT afirma ca clientii vin la psihoterapie cu variate nivele de constiinta sau
sisteme de intelesuri folosite pentru a intelege lumea lor. Aceste orientari ale constiintei
duc la diferite stiluri de gandire si comportament. Niciun tip de constiinta nu este cel mai
bun, desi mai multe stari si stadii permit mai multe posibilitati de gandire si actiune.

111
Intelegerea poate fi echivalata cu dezvoltarea constiintei. DCT descrie patru stiluri
epistemologice sau stadii ale constiintei care prezinta paralele interesante cu modelele de
identitate culturala in curs de dezvoltare.

Constiinta senzoriomotorie. Clientul este adesea inglobat in experienta directa. Ceea

ce este vazut, auzit si simtit este central. Realitatea externa poate regiza experienta
interna prin absenta sau infima prezenta constiintei reflexive. Cognitia si emotia sunt
frecvent neseparate. Persoana nu poate sa fie pe deplin capabila sa separe sinele de
situatie.

Constiinta concreta/ situationala. Oamenii sunt din nou concentrati pe realitatea

externa, dar pot vorbi despre problemele lor cu o orientare “subiect-obiect”.
Expectantele concrete, povestile detaliate sunt probleme. Emotiile nu sunt separate de
cognitii, iar reflectia nu este principala.

Constiinta formala/reflexiva. Clientul este capabil sa reflecteze asupra experientelor,

perceptiilor si emotiilor. O mare parte din teoria psihoterapiei traditionale deriva de aici
(de exemplu: reflectia asupra sentimentelor). Indivizii sunt capabili sa observe si sa se
gandeasca la modele. Actiunea asupra lumii, adesea asociata cu stiluri dialectice si
concrete, tinde sa fie trecuta cu vederea. Persoanele reflexive sunt frecvent la fel de
sigure pe ceea ce gandesc si simt ca si cei rationali- in timp ce ambele tipuri pot esua sa
gandeasca la presupunerile pe care se bazeaza gandurile si actiunile lor.

Dialectic/sistemic. Doua concepte majore ilustreaza acest tip de intelegere : gandirea

multiperspectiva si constiinta sinelui in context. Oamenii care gandesc din aceasta
perspectiva sunt capabili sa priveasca informatiile si emotiile din diferite puncte de
vedere, sa examineze si sa conteste propriile supozitii. Desi este posibil sa devii implicat in
gandirea complexa, actiunea asupra sinelui si sistemelor este adesea importanta.

O formulare bazata pe dezvoltarea multiculturala implica evaluarea si intelegerea

modurilor cognitive/ emotionale in care pacientii pun cap la cap ceea ce se intampla.
Odata ce preferinta clientului catre acest nivel de intelegere a fost identificata,
psihoterapeutul „se bucura unde sunt clientii” in intelegerile lor cognitive/emotionale si
asista la dezvoltarea atat pe verticala cat si pe orizontala. Aceste niveluri de dezvoltare ale
identitatii si constiintei cognitive/emotionale vor fi reluate mai tarziu intr-un ghid de
metode si tehnici.

112
 APLICABILITATE SI STRUCTURA

Descrierile timpurii ale terapiei multiculturale erau centrate pe imbunatatirea

serviciilor sanatatii mentale pentru minoritatile etnice ( de ex. Atkinson si co., 1979).
Accentul s-a mutat cand Peterson (1991) a propus o definitie mai larga a culturii care
includea variabilele demografice, afilierile precum si variabilele etnografice. Folosirea
acestei definitii mai largi a culturii, a ajutat recunoastere ca multiculturalismului este
aplicabil tuturor clientilor si ca psihoterapia ar trebui sa abordeze intotdeauna rolul
culturii. Desi MCT sugereaza idei care sunt aplicabile tuturor relatiilor psihoterapeutice ,
nu sugereaza o structura prescrisa. Prin urmare, psihoterapia integrativa cu pacienti
diferiti cultural poate avea multe forme. Majoritatea terapeutilor multiculturali au
concluzionat ca multiculturalismul ar trebui sa fie mai degraba complementar decat sa
intre in competitie cu teoriile traditionale (Corey, 1996; Pederson, 1991). In descrierea
psihoterapiei integrative cu afro-americani, Franklin, Carter si Grace (1993) au
concluzionat ca psihoterapeutii ar trebui sa integreze variate modele teoretice cand
trateza clienti de culoare. Prin urmare, singura prescriptie este o incercare continua
pentru a vedea ce impact are cultura asupra gandurilor, actiunilor si sentimentelor
clientilor ca si asupra modelarii interpersonale si relatiilor sistemice.

Din acest punct de vedere, integrarea asimilativa asigura un mod util de a gandi
despre psihoterapia integrativa cu clienti diferiti cultural. Messer (1992, p. 151) a descris
integrarea asimilativa ca pe o abordare care favorizeaza o impamantare ferma intr-un
sistem psihoterapic, dar cu o bunavointa de a incorpora idei sau strategii din alte
abordari. Cand sensul asimilativ al integrarii este practicat, tehnici din diverse surse sunt
adaptate primului cadru teoretic al psihoterapeutului. De exemplu, Messer (1992) descrie
tehnica scaunului gol ce poate fi adaptata la terapia comportamentala focusata pe un
comportament extern fata de o experienta interna. Un alt capitol din acest Dictionar
descrie psihoterapia asimilativa bazata pe psihodinamica (Stricker & Gold, acest volum) si
pe teoria cogniv-comportamentala (Castonguay, acest volum). Recunoasterea culturii ca
relevanta in relatia psihoterapeutica sugerata de catre MCT poate fi folosita ca fundament
al teoriei asimilarii integrarii.

Folosirea MCT, ca baza pentru asimilarea integrarii, implica recunoasterea

importantei culturii. ”Teoria MCT combina elemente din psihodinamica,
comportamentalism, umanism, biogenetica, si alte perspective care se extind in culturile

113
personale, invatand ipotezele de forma ale inconstientului din perspectiva psihodinamica,
actiunea de consolidare din perspectiva comportamentala, si definitia centrarii pe
persoana din perspectiva umanista.” (Sue si co., 1996, p. 14). Elementele culturale ale
experientelor umane sunt focusate in abordarile psihoterapiei traditionale. Prin urmare,
folosirea MCT ca baza pentru asimilarea integrarii implica recunoasterea formelor
culturale ale gandurilor, actiunilor, sentimentelor, conflictelor inconstiente, modelurilor
interpersonale si sistemelor familiale.

PROCESUL SCHIMBARII

Eliberarea constiintei

Teoriile multiculturale au identificat o varietate in schimbarea proceselor care sunt

activate frecvent in psihoterapia cu clientii din culturi diferite. Una dintre cele mai
proeminente descrieri este eliberarea constiintei, care vorbeste despre ajutarea clientilor
sa inteleaga cum asuprirea le afecteaza viata. Teoria MCT descrie acest proces de
schimbare in modul urmator:

Eliberarea constiintei este un tel de baza al teoriei MCT. In timp ce autoactualizarea,

descoperirea rolului trecutului in prezent, sau schimbarea comportamentala au fost
scopuri traditionale ale psihoterapiei vestice si a consilierii, MCT subliniaza importanta
expansiunii personale, a familiei, grupului si organizarea constiintei in raport cu sinele, cu
familia-in-relatie si cu organizatia-in-relatie. Aceste rezultate in terapie nu sunt numai
contextuale, ci si atrag atentia asupra metodelor traditionale de vindecare din multe
culturi (Sue si co., 1996, p. 22)

Eliberare psihologica a lui Paulo Freire (1972) a fost influentabila in mod deosebit
datorita sublinierii nevoii de a interveni activ in transformarea lumii. Psihoterapia bazata
pe eliberare poate folosi o varietate de metode pentru a evidentia constientizarea
individuala si de grup a contextului social. Freire este in special inspirational prin
concentrarea asupra partii situationale si concrete a schimbarii. Constiinta necesita
actiunea care duce la schimbare. Terenul psihoterapeutului, individualist în tradiție se
confrunta cu o majora provocare in zona de actiune sociala. Este psihoterapia interesata
in transformarea lumii? Metodele specifice pentru aplicarea ideilor in psihoterapie ale lui
Freier sunt sugerate in Consilierea si terapia dezvoltarii (Ivey, 1995; Ivey, Ivey, Myers
&Sweeney, 2004). DCT sustine ca orice model de terapie integrativa nu trebuie sa

114
informeza clientii despre cum stresorii externi afecteaza problemele actuale ale clientului,
pentru ca nu este terapeutic pe termen lung. Abordarile traditionale, despre teorii
specifice sau integrative, nu includ problemele multiculturale ca fiind „parte din
problema” asa ca ele lucreaza in cadrul culturii status quo.

Factorii comuni

Terapia multiculturala recunoaste factorii comuni ca procesul central de schimbare

catre starea de bine. „ Abordarea factorilor comuni incearca sa determine ingredientele
pe care diferite terapii le au in comun” (Nocross & Newman, 1992, p. 13). De exemplu,
Garfield (1992, 1995) a descris variabile terapeutice care sunt folosite peste tot si
consolidate. Recunoasterea factorilor comuni incepe prin recunoasterea eliberarii
constiintei ca o adaptare multiculturala a constiintei ridicate, un factor comun descris in
mai multe modele.

Doua incercari mai timpurii de a identifica factorii comuni folositi in MCT reprezinta
exemple ale acestui tip de integrare multiculturala. Mai intai, Prochaska, Norcross si
Sweney (1999) au identificat o secventa de trei procese terapeutice care sunt utilizate
frecvent in MCT: acceptarea constiintei, catarsisul si alegerea. Acest MCT adesea incepe
cu acceptarea constiintei care ii ajuta pe clienti “sa inteleaga in ce mod cultura dominanta
a modelat viziunea lor asupra lor insusi si asupra culturii lor”

pg 10(Prochaska si colab., 1999, p. 422). Apoi, catarsisul sustinut face ca furia retinuta
datorata discriminarii si alienarii culturale sa iasa la suprafata”(Prochaska si co., 1999, p.
423). In final, MCT implica alegerea modului in care sa se exprime si sa se canalizeze nou
gasita energie” (Prochaska si co., 1999, p. 424).

Un alt exemplu care descrie factorii comuni din MCT a fost propus de Fischer,
Jome si Atkinson (1998) care au descris patru factori comuni frecvent utilizati in MCT care
corespund modelului clasic al lui Frank (1961; Frank&Frank,1991). Relatia terapeutica, o
viziune anume asupra lumii, asteptarile clientului si un ritual al interventiei au fost
identificate ca factori comuni care pot fi utilizati pentru a organiza MCT-ul. Acesti autori
au sugerat ca factorii comuni pot fi utilizati pentru a integra aspectele universale ale
vindecarii cu particularitatile culturale unice ale fiecarui client. In acest mod, factorii
comuni ar fi adaptati contextului cultural al clientului bazat pe cunoasterea culturala.

115
 Relatia terapeutica

In mod specific, psihoterapia integrativa, imbratisand terapia multiculturala cu clienti

diversi din punct de vedere cultural, ar trebui sa implice dezvoltarea unei relatii
terapeutice consistente cu asteptari culturale ale clientilor. Psihoterapia multiculturala ar
trebui sa nu fie limitata de metodele de terapie traditionale vestice. Teoria MCT descrie
relatia terapeutica in modul urmator:

Teoria MCT subliniaza importanta multiplelor cai de ajutor dezvoltate de multe

grupuri si societati diferite din punct de vedere cultural. In afara de intalnirea unu-la-unu
care tinteste catre ramanerea in individual, aceste roluri adesea implica unitati sociale
mai mari, sisteme de interventie si prevenire. Rolurile conventionale ale consilierii si
psihoterapiei sunt doar unele din multe alte metode de ajutor profesional. (Sue si co.,
1996, p. 21).

MCT incepe si se termina cu o viziune a lumii contextuale, una care cere mai mult
decat doar terapie individuala, familiala sau de grup. Psihoterapeutul trebuie sa lucreze
cu toate cele trei dimensiuni dezvoltand o retea de schimburi incepand cu stilul formal si
folosind titluri, agenti care impreuna sa reverbereze in intreg sistemul (Attneave, 1969,
1982).

MCT subliniaza vitalitatea abordarilor alternative ale terapiei, mai ales acelea sustrase
din alte cadre culturale (Nwachuku & Ivey, 1991). Miscarea feminista, miscarea
homosexualilor/lesbienelor/ bisexualilor/ transsexualilor si miscarile de identitate
etnica/rasiala, toate ne-au evidentiat importanta contextului social in practica. Din
pacate, teoria si practica traditionala inca au de parcurs o distanta considerabila pentru a
furniza sensibilitate culturala si a oferi ajutor. Consilierea comunitara, interventia in
sisteme, incurajarea schimbarilor la locul de munca, toate aceastea sunt exemple ale unei
abordari contextuale eficiente. Consultarea, preventia si pregatirea altora devin roluri
centrale ale profesionalismului eficient multicultural. Roluri alternative de ajutorare au
fost identificate,incluzand consilierul, avocatul, consultantul, agentul de schimb, facilitator
pentru sprijin indigen si sisteme de vindecare (Sue si co. 1998).

Specific, terapia multiculturala imbratiseaza adaptarea relationala: adaptarea relatiei

terapeutice nevoilor individuale si preferintelor clientului (Norcross, 1993, 2002; Lazarus,
1993). Adaptarea relationala permite psihoterapeutului sa creeze diferite tipuri de relatii

116
si sa utilizeze diferite parti ale personalitatii sale cu diferiti clienti. Literatura multiculturala
a sugerat cosecvent ca relatia terapeutica ar trebui adaptata bazandu-se pe asteptarile
culturale ale clientului. Diferite grupuri culturale pot fi mai receptive la anumite stiluri de
consiliere datorita valorilor lor culturale in legatura cu comunicarea interpersonala (Sue si
co., 1981).

De exemplu, Santiago-Rivera, Arredondo si Gallardo-Cooper (2002) au sugerat ca

psihoterapeutii care lucreaza cu clienti de origine latino ar trebui sa fie mai sensibili la
valorile latino despre comunicarea interpersonala care include o orientare catre
persoana, respect, demnitate, o relatie prietenoasa si comoda, incredere si familiaritate,
la fel ca si demonstrarea afectiunii. Ei recomanda adaptarea relatiei la valori latino prin
permiterea proximitatii in asezare, mentinerea unui orar flexibil si prin inceperea cu
conversatii usoare, placute inainte de a trece la conversatia serioasa. In mod similar,

Perham (2002) a sugerat ca, consilierii pot simpatiza cu pacienti afro-americani

folosind rituale, impartasind muzica sau poezia, expunand situatii reale congruente,
traind in prezent, creand ambianta si fiind dispusi sa schimbe contextul si pozitia terapiei.
Hong si Ham (2001) au concluzionat ca, clientii asiatico-americani tind sa astepte o
usurare rapida si directa a simptomelor si vor sfaturi experte. Ei evidentiaza importanta
stabilirii unor scopuri pe termen scurt, discutand practici traditionale asiatice de
vindecare si consultand alti profesionisti cum ar fi medici sau profesori. Toate aceste
recomandari sunt exemple de adaptare relationala, datorita modului in care
psihoterapeutii sunt incurajati sa-si adapteze stilul lor de comunicare pentru a fi potrivit
asteptarilor culturale diverse ale clientilor.

METODE SI TEHNICI

MCT imbratiseaza folosirea unor metode si tehnici sustrase dintr-o varietate de

abordari adaptate valorilor culturale si asteptarilor clientilor.

Eficienta MCT este cel mai probabil sporita atunci cand consilierul foloseste modalitati
si-si defineste telurile in concordanta cu experienta de viata si valorile culturale ale
clientului. Nicio abordare nu este la fel de eficienta asupra tuturor populatiilor si
situatiilor de viata. Scopul final al consilierii multiculturale este sa mareasca repertoriul de
raspunsuri la ajutorul profesional, indiferent de orientarea teoretica. (Sue si co., 1996, p.
19)

117
 Aceasta ipoteza a MCT este o retratare a teoriei si practicii psihoterapeutice
traditionale adecvata din punct de vedere cultural: aseaza clientul in locul unde el sau ea
apartine. Terapeutii sunt, in cea mai mare parte, profound angajati prin empatie si
intelegere cadrului de referinta al clientului. Ceea ce a lipsit din literatura traditionala
despre alianta este contextul cultural si constientizarea relatiei cu sinele. Aderarea
clientilor presupune a include in diagnostic nivelul de constiinta si de dezvoltare a
identitatii, respectand persoana si cine este ea, facilitand expansiunea constiintei si
alegand metode potrivite cultural de actiune si consultare cu clientul.

Paralele intre stadiile de dezvoltare a identitatii culturale (subliniate in Terapia si

Consilierea Multiculturala) si nivelele de dezvoltare cognitiv-emotionale (subliniate in
Terapia si Consilierea Dezvoltarii) care au fost descrise in sectiunea de formulare si pot fi
utilizate pentru a alege metode terapeutice cand oferim psihoterapie integrativa unor
clienti diferiti din punct de vedere cultural. Fiecare dintre stadiile lui Cross (1995) de
dezvoltare a identitatii culturale corespund unui stadiu de dezvoltare intocmit de Piaget
(Ivey & Ivey, 2000). Aceste stadii de dezvoltare a identitatii culturale si cea cognitiv-
emotionala pot fi folosite pentru a identifica dimensiunile focale si abordarile tehnice care
pot fi de folos mai ales in integrarea multiculturala psihoterapeutica. Recunoscand modul
in care diferite stadii ale dezvoltarii identitatii culturale sunt corelate cu modele distincte
ale dezvoltarii cognitive-emotionale, DCT devine o schita pentru psihoterapia integrativa
cu clienti diferiti cultural. Acest cadru de alegere a metodelor multiculturale este rezumat
in Tabelul 15.1.

118
 Tabelul 15.1 Stadiile identitatii, nivelurile dezvoltarii, dimensiunile principale si
abordarile teoretice

Identitate Cognitie-emotie Dimensiuni Abordari

culturala principale teoretice
Nivelurile
Stadiile dezvoltarii
dezvoltarii
Pre-intalnirea Senzoriomotor Observatii
Intalnirea Dupa Actiuni Comportam
senzoriomotor ental

Imersiune- Concreta Ganduri Cognitiv

emersiune
Imersiune- Formala Sentimente & Experiential
emersiune modele &psihodinamic
interpersonale
Internalizare Dialectic/sistemic Sisteme Sistemic &
sociale &contexte multicultural
culturale

Pre-intampinare: Etapa senzoriomotorie

In timpul stadiului de pre-intampinare a dezvoltarii, indivizii tind sa isi indrepte atentia

spre experiente directe legate de identitatea culturala. Pre-intampinarea si gandirea si
emotiile senzorio-motorii pot fi constrangatoare daca incorporarea se face fara abilitatea
de a privi in perspectiva. Dar deschiderea catre experiente de genul aici si acum poate
reprezenta o sansa pentru crestere. Accentual cade pe experientele senzoriale si
observatiile legate de povestea clientului. Clientul poate fi pus sa redea o imagine
generala a situatiei descrise, iar aceasta imagine poate fi conturata cu intrebari ca, “Ce
vezi?” sau “Ce auzi?”. Aceasta concentrare a observatiei si imageriei dirijate sunt baza
catre alt tip de interventie.

119
 Intampinarea: Dupa etapa senzoriomotorie

Cand oamenii intalnesc asuprirea sau diferenta in intalniri dramatice, ei sunt frecvent
incapabili sa separe sinele de situatie si nu pot distinge intre ganduri si sentimente.
Intalnirea concreta cu un incident rasist poate perturba indivizii, ajutandu-i sa iasa din
modul magic de gandire senzoriomotor si sa ii faca sa se deschida constiintei concrete. In
acest stadiu al dezvoltarii, psihoterapia adesea se bazeaza pe actiuni, si o abordare
comportamentala este frecvent utilizata pentru a ajuta clientii sa aleaga actiuni
adaptative (Ivey, 1991/1993). Desi ar putea exista un accent comportamental pe “ ce sa
faci”, sunt de asemenea si sentimente puternice ce necesita sa fie procesate.

Imersiune-emersiune: Etapa concreta

In timp ce indivizii sunt asimilati in propriul lor grup cultural, adesea invatarea
detaliata ca si constientizarea concreta a rasismului si prejudiciilor acompaniate de furie,
sunt adesea actiuni specifice pentru a lupta impotriva situatiilor opresive. Frecvent se
pune accent pe gandurile pe care clientul le foloseste pentru a incerca sa inteleaga si sa
cuprinda sensul propriilor sale experiente culturale. Abordari cognitive ca terapie realista,
rezolvarea de probleme si consiliere decizionala sunt adesea folositoare pentru acest
stadiu (Ivey, 1991, 1993). Experimentarea profunda a unor experiente senzorimotorii pot
fi folosite pentru a facilita intalnirea si aparitia unor noi moduri de gandire terapeutica
despre vechile moduri de a fi. Ajutarea clientilor sa ajunga in stadii noi ale constiintei este
adesea facilitata de confruntari sustinute si provocatoare. Evidentierea discrepantelor si a
incongruentelor in poveste sau situatie, mai ales atunci cand povestea este sprijinita de
experienta emotionala bazata pe aici -si –acum, este adesea utila in miscarea constiintei.
Poate fi util ca terapeutii sa incurajeze clientii sa impartaseasca experienta lor cu intrebari
de tipul, “ Ai putea sa impartasesti o poveste despre ce s-a intamplat? As vrea sa o aud de
la inceput pana la sfarsit.”

Imesiune-emersiune: Etapa formala

In partea finala stadiului de imersiune-emersiune, constiinta reflexive devine mai

proeminenta. Util, in mod special, pentru dezvoltarea gandirii reflexive este sumarizarea a
doua sau mai multe povesti individuale (care adesea contin cuvinte cheie similare) si
intrebarea individului sau a grupului in ce fel povestile se aseamana. In timpul acestui
stadiu, se poate pune accent pe sentimente si relatii interpersonale. Terapiile
experientiala si psihodinamica pot fi utile pentru a incuraja reflectia formala. Intrebari

120
ajutatoare in acest stadiu includ frecvent, “In ce mod este similara povestea ta cu povesti
de care mi-ai spus in trecut?”, “Vezi acest lucru ca pe un model?”

Internalizarea : dialectica/ sistemica

Cand oamenii incep sa internalizeze propriile lor valori culturale, apare adesea o
constiinta reflectiva- ganduri despre ganduri si reflectari asupra identitatii culturale. O
cerinta a internalizarii este gandirea sistemica si abilitatea de a privi din mai multe
perspective. Aici, cruciala este incurajarea oamenilor sa se vada pe ei si grupul lor intr-o
relatie sistemica, adesea prin gandirea in multiperspectiva. Acest stil de constiinta poate
deveni greu intiparit in gandirea intelectuala si abstracta. Astfel, atentia la actiuni si
invatarea generalizata a cuvintelor reale prin actiuni concrete pot fi esentiale. Pe durata
acestui stadiu, se pune accent special pe sistemele sociale incorporate in contextele
culturale. Pentru a aborda aceste dimensiuni, interventiile sistemice si multiculturale sunt
frecvent utile. Intrebari specifice folosite pentru a incuraja constiinta dialectica/sistemica
includ, “Sub ce reguli actionai in aceasta situatie?”, “De unde provin acele regului?” si “
Cum anume conditii externe de tipul rasism sau sexism afecteaza ceea ce ti se intampla?”.

Evident, MCT este o tehnica eclectica- care foloseste un repertoriu vast de interventii
provenite dintr-o varietate de surse teoretice. Psihoterapeutii pot utiliza strategii
multiculturale in combinatie cu strategii provenite din alte abordari (Ramirez, 1991). Doua
descrieri ale unor tehnici specifice pentru psihoterapia integrativa cu pacienti diferiti din
punct de vedere cultural vor fi rezumate in continuare. Ivey (1995) a descrie psihoterapia
ca pe un procedeu de eliberare si a propus patru abilitati specifice care ar putea fi
utilizate pentru a-i ajuta pe clienti pentru sa ajunga la constiinta critica cu privire la
culturile in care traiesc. Mai intai, psihoterapeutii pot ajuta pacientii sa inteleaga relatia cu
sinele mai bine si apoi sa ii ajute sa treaca de la naivitate si acceptanta, la a numi ceea ce
vor si rezistenta. In al doilea rand, terapeutii pot ajuta clientii sa isi mareasca gradul de
intelegere a culturii numind contradictiile pe care le vad si rezistand sistemelor de
asuprire. In al treilea rand, terapeutii pot ajuta clientii sa reflecteze asupra sinelui, asupra
raportului dintre sine si sistem si sa se redefineasca intr-un mod care promoveaza
mandria. In al patrulea rand, terapeutii pot ajuta clientii sa continue sa isi mareasca simtul
integrarii multiperspective care le va permite sa integreze gandul cu actiunea, dar si sa
aprecieze o varietate de perspective culturale (Ivey, 1995).

Brokes-Harris si Gavetti (2001) au propus un alt set de tehnici multiculturale care

includ 14 strategii cheie rezumate in tabelul 15.2. In planificarea tratamentului , acestea

121
pot fi utilizate pentru a lua in considerare o varitate de interventii care se bazeaza pe
dezvoltarea culturala si a identitatii. Descrierea indicatorilor de practica si a consecintelor
asteptate pentru fiecare strategie pot face ca aceste tehnici sa fie si mai utile in
planificarea tratamentului si in pregatire (Brooks-Harris, in presa)

Exemplu de caz

Pono este un barbat de 25 de ani, homosexual din Hawaii. Dupa ce a terminat

facultatea si a lucrat cativa ani in Chicago, s-a mutat inapoi in Hawaii acum un an. Pono a
fost consultat de un medic deoarece avea probleme cu somnul si adesea se simtea nervos
si irascibil. Medicul l-a trimis la dr. K pentru psihoterapie. Pono a inceput sa se intalneasca
cu dr. K., un psiholog barbat japonezo-american, heterosexual cu varsta de aproximativ 55
de ani. Pono i-a spus dr. K ca a experimentat simptome de anxietate si depresie de cand
s-a mutat inpoi in Hawaii. Pono era surprins de propria sa reactie pentru ca atunci cand
inca locuia pe continent visa frecvent la intoarcerea acasa si spera ca se va simti mai
confortabil acasa in Hawaii. Pono a participat la 18 sedinte de psihoterapie individuala pe
o durata de 6 luni.

Dr K. a realizat un chestionar multidimensional privind viata lui Pono (vezi figura 15.1)
si a concluzionat ca schimbarea contextelor culturale intre Chicago si Honolulu aveau un
impact asupra lui Pono. Unul dintre gandurile repetitive ale lui Pono era “eu nu apartin
aici”. Aceasta perceptie de a nu apartine a fost asociata cu sentimente de singuratate si
disperare, dar si de senzatii fizice de agitatie si neliniste. Desi Pono a gandit si s-a simtit
asa in Chicago a presupus ca situatia ar fi diferita daca se intoarce acasa. Pono a indicat ca
nu este interesat de medicatie psihiatrica decat daca lucrurile nu se imbunatatesc ca
raspuns la psihoterapie.

Tabelul 15.2 Solutii pentru strategiile multiculturale in psihoterapie

Vizualizarea culturii clientului. Observarea si intelegerea gandurilor, actiunilor si

sentimentelor clientilor din punct de vedere cultural.

Clarificarea impactului culturii. Clarificarea impactului in contextul cultural si

informatii despre functionarea curenta a familiei si a relatiilor interpersonale.

122
 Celebrarea diversitatii. Celebrarea diversitatii cu scopul ca, clientii sa accepte si sa
exprime unicitatea lor.

Facilitarea dezvoltarii identitatii. Facilitand constiinta si dezvoltarea identitatii

culturale cu scopul de a incuraja auto-acceptarea si increderea.

Recunoasterea impactului identitatii. Recunoasterea cum impactul dezvoltarii

identitatii atribuie succesul sau esecul personal.

Aprecierea identitatilor multiple. Aprecierea intersectarii multiplelor identitati include

rasa, etnia, genul, orientarea sexuala, clasa, abilitatea si varsta.

Evidentierea opresiunii si privilegiului. Evidentierea impactului social a opresiunii,

privilegiului, statusului, si puterea gandurilor, sentimentelor si actiunilor.

Crearea unei colaborari egalitare. Crearea unei colaborari egalitare in cadrul relatiei
terapeutice evidentiaza si submineaza dinamica puterii sociale.

Explorarea asteptarilor sociale. Explorarea asteptarilor sociale sprijina deciziile

informate despre ce rol sa imbratiseze si de care sa se debaraseze.

Integrarea constiintei spirituale. Integrarea constiintei spirituale a clientului sau de

dezvoltarea a credintei intr-o crestere globala.

Intelegerea punctului de vedere a psihoterapeutului. Intelegerea propriului punct de

vedere cultural si ce impact are cu rolul de psihoterapeut.

Reducerea prejudecatilor. Reducerea prejudecatilor personale cu scopul de a

prezenta cat mai putine prejudecati posibile.

Punerea in lumina a diferentelor. Numirea diferentele dintre identitatea

psihoterapeutului si cea a clientului si ce impact au in relatia terapeutica.

Sprijinirea actiunilor sociale. Sprijinirea clientilor sa participe la actiuni sociale cu

scopul de a schimba practicile sau structurile sociale opresive.

Dr. K. a fost interesat de nivelul de dezvoltare a identitatii lui Pono si gradual a

formulat o conceptualizare multiculturala. In Chicago, Pono se simtea pe dinafara ca un
nativ hawaiian, dar a fost capabil sa isi exploreze identitatea de homosexual. Inapoi in

123
Hawaii situatia a fost inversata; el s-a simtit mai confortabil fiind printre alti hawaiieni, dar
nu se simtea confortabil in legatura cu dezvaluirea orientarii sale sexuale, familiei si
prietenilor de o viata. In termenii identitatii hawaiiene, Pono a evoluat de la stadiul in
care se simtea discriminat si neinteles in Chicago, la un stadiu in care era asimilat in
cultura hawaiiana. Cu toate acestea, ca si homosexual, Pono s-a mutat inapoi de la un
stadiu, in care viata lui sociala era centrata in petrecerea timpului cu prieteni homosexuali
si mersul in cluburi ale homosexualilor, la un stadiu in care-si ascundea orientarea sexuala
pentru cei apropiati.

In termenii dezvoltarii cognitiv-emotionale, Pono experimenteaza o dualitate similara.

Cand vorbeste despre intoarcerea lui in Hawaii, Pono parea sa fie angajat intr-o gandire
formala. El a fost capabil sa reflecte asupra lui insusi si a locului lui in familie si
comunitate. De exemplu, el a putut recunoaste paternurile sistemice din familia lui si a
putut sa descrie rolul familiei sale. Cand i s-au pus intrebari despre orientarea sexuala,
cum ar fi daca era interesat in a avea o relatie, Pono parea sa opereze la un nivel
senzoriomotor. Pono petrecea mult timp observand si ascultand atent lucruri pe care
prietenii si familia le spuneau despre orientarea sexuala care ar fi putut sa ii dea indicii
despre cum ar putea ei reactiona daca le-ar dezvalui vreodata ca este homosexual.
Aceasta conceptualizare s-a bazata pe interviuri clinice si nu a fost folosit niciun test
psihologic formal.

Dr. K a incercat sa-si ajusteze interventiile nivelului cultural si a celui de

dezvoltare ale lui Pono (vezi tabel 15.1). Pentru explorarea identitatii sale hawaiene, Dr. K
s-a centrat pe sentimente si caracteristici interpersonale pentru a-l ajuta pe Pono sa-si
experimenteze in mod direct aceasta parte a identitatii sale. Pentru explorarea orientarii
sexuale, Dr. K l-a incurajat pe Pono sa treaca de la o gandire senzo-motorie la una
concreta, prin incurajarea actiunilor si gandurilor asemanatoare cu propriile sale
observatii.

In ceea ce priveste procesele de schimbare, terapeutul a incercat sa foloseasca

psihoterapia ca o oportunitate de ridicare a nivelului constiintei. El l-a incurajat pe Pono
sa recunoasca faptul ca rasismul pe care l-a experimentat pe continent, era asemanator
cu heterosexismul de care acum se temea din partea familiei si prietenilor. Dr. K a
incercat, de asemenea, sa construiasca o relatie terapeutica, cultural potrivita, prin
crearea unei relatii interpersonale prietenoase, dar si prin incurajarea lui Pono de a-l privi

124
ca pe unul mai in varsta si mai intelept. Dr. K l-a incurajat pe Pono sa ia decizii active in
ceea ce priveste exprimarile si practicile culturale care l-ar ajuta sa scape de distres.

O varietate de metode centrate pe cultura au fost, in cele din urma, folosite

pentru a explora impactul contextului cultural asupra gandurilor si sentimentelor. Dr. K s-
a centrat, de asemenea, pe interactiunea dintre cele doua identitati ale lui Pono- de
homosexual si hawaian. Ei au vorbit despre faptul ca partii hawaiene a lui Pono ii place sa
locuiasca in Honolulu, in timp ce partea homosexuala prefera Chicagoul. Dr. K a scos in
evidenta diferentele dintre psihoterapeut si client pentru a-l ajuta pe Pono sa realizeze ca
un barbat heterosexual isi poate afirma identitatea gay.

In plus fata de aceste strategii multiculturale, Dr. K a folosit metode inspirate din
abordarile experientiala si cognitiva. Pentru partea experientiala, Dr. K a facilitat un dialog
intre cele doua identitati ale lui Pono. Cognitiv, Pono si-a modificat convingerea principala
de “Nu ma incadrez” in “Diferite parti ale mele se potrivesc in diferite locuri”. Intelegerea
propriilor ganduri dintr-un punct de vedere contextual, l-a ajutat sa-si atenueze unele
sentimente de distres.

Dr. K a vrut sa-l incurajeze pe Pono sa gasesca un context cultural in care si-ar
putea integra atat identitatea hawaiana, cat si identitatea homosexuala. Dupa discutarea
catorva optiuni, Pono s-a hotarat sa invete dansul hula. Pono si-a dorit dintotdeauna sa
danseze hula dar nu a facut acest lucru de mic. Mai mult, lui Pono ii lipseau iesirile la dans
cu prietenii sai gay din Chicago si gandea ca dansul hula ar putea fi un mijloc de eliberare
a anxietatii. Ambele surori ale lui Pono erau dansatoare de hula si gandea ca, comunitatea
dansatorilor de hula ar putea fi un loc unde ar reusi sa fie mai deschis in ceea ce priveste
orientarea sa sexuala. Cu incurajarile terapeutului, Pono s-a inscris intr-un cerc de dans si
a descoprit aici un loc de facilitare a unor noi conexiuni sociale precum si a constiintei
spirituale si culturale. Pono a inceput sa realizeze ca s-a indepartat de unii dintre prietenii
sai din liceu, care nu erau homosexuali si s-a hotarat ca i-ar fi util sa-si faca prieteni noi in
orasul natal. Cand Pono a aflat ca doi dintre dansatorii de hula din grupul sau erau gay
declarati, el a inceput sa spere ca acesta ar putea fi un loc de integrare a ambelor
identitati. Pono a mai lucrat cu Dr. K la stabilirea unor modaliati de a se dezvalui celorlalti
colegi de grup. Dupa efectuarea acestui pas, discrepanta dintre cele doua parti ale sale s-a
diminuat considerabil.

Dupa ce si-a facut prieteni gay in Hawaii, Pono s-a simtit mult mai confortabil cu
ideea de a se dezvalui apropiatilor sai. S-a simtit mult mai confortabil cu identitatea sa

125
homosexuala dupa descoperirea unui mod congruent si creativ de exprimare a identitatii
sale hawaiene. Acest sentiment de integrare culturala a condus la scaderea numarului de
ganduri negative si a starilor de anxietate. Dupa terminarea psihoterapiei individulae,
Pono a inceput sa frecventeze un grup de suport la Centrul Comunitar pentru
Homosexuali si Lesbiene cu scopul de a se dezvalui familiei. La aproximativ sase luni, Pono
i-a trimis o scrisoare Dr-lui K multumindu-i si instiintandu-l asupra faptului ca a inceput sa
vorbeasca cu unii dintre membrii familiei despre orientarea sa sexuala.

CERCETAREA EMPIRICA

Terapia si Consilierea Multiculturala

Cercetarea in MCT a fost schitata de catre Ponterotto, Fuertes si Chen ( 2000). Autorii
subliniaza urmatoarele puncte cheie: noua studii analoage indica clar faptul ca, clientii au
raspuns favorabil cand problemele culturale au fost incluse. Satisfactia, dorinta de
intoarcere la terapie si autodezvaluirea au crescut. In unul dintre studii (Thompson &
Jenal, 1994), aceleasi generalitati au aparut la 17 din 24 de clienti, dar 7 clienti au fost
neafecteati. O revizuire a acestor sesiuni a descoperit faptul ca terapeutul a evitat
problematica multiculturala desi ea a fost abordata devreme in sesiune. Clientii se pare ca
l-au urmat pe terapeut si toti au evitat discutiile legate de problema rasiala. Este foarte
posibil ca multe dintre sesiunile traditionale de terapie sa urmeze acelasi model. Pur si
simplu, problemele legate de discriminare nu sunt confruntate. Cu toate acestea, nici un
proces clinic de MCT nu a fost inca efectuat.

Recenzia literara este promitatore, dar cercetarea in MCT mai are inca multe de
descoperit. Continutul constructiilor MCT sunt bine expuse in studii analoage si in
cercetari ce folosesc instrumente. Munca extinsa in vederea crearii teoriei identitatii
culturale ( de ex. Helms, 1984,1995; Cross, 1995) este solida, dar nu reprezinta un test de
finalitate. Mult mai multa munca, in special cu privinta la rezultate, trebuie depusa. Cu
toate ca cercetarile in MCT includ si problematici precum genul, orientarea sexuala,
abilitatea/ dizabilitatea si multi alti factori, spatiul nepermitand o recenzie mai
cuprinzatoare.

126
 Terapia si consilierea dezvoltarii

DCT aduce argumente pentru tratamenul multiplu, adesea cu accentul pe nivelele

senzoriomotor si dialectic/sistemic, cuplate cu interventii mai traditionale ce folosesc
stiluri concrete si formale. In recenzia unei cercetari, Ivey (1986/2000) a notat faptul ca
tratamenul sustinut de DCT a condus la o scadere in greutate mai mare decat in cadrul
unui grup de comparatie cognitiv comportamental si faptul ca scaderea in greutate a
pacientilor din primul caz s-a extins pe o perioada mai indelungata ( Weinstein, 1944).
Agorafobia si tulburarile de anxietate au raspuns bine procedurilor din DCT, in studiile de
caz. Pacientii depresivi internati au “inregistrat” o crestere a flexibilitatii cognitive datorita
strategiilor DCT (Rigazzio-DiGilio&Ivey,1990). Adolescentii depedenti de substante si
studentii cu probleme au raspuns in mod favorabil tratamentului DCT (Strehorn,1998).
Studiile de caz referitoare la integrarea copiilor indica valabilitatea extinsa a acestui
model (Ivey&Ivey,1990;Meyers,Shoffner&Briggs,2002). In Japonia, cercetarile extinse si
experienta clinica au aratat relevanta transculturala a modelului
(Fukuhara,1997;Tamase,1989,1993,1998;Tamase&Fukuda,1999). Marszalek si Cashwell
(1988) au demonstrat eficacitatea modelului in dezvoltarea cognitiva/emotionala a
homesexualilor si lesbienelor.

Precum MCT, DCT necesita multa cercetare. Primele descoperiri sunt promitatore,
dar reprezinta doar un inceput. Modelele MCT si DCT au in comun credinta in dezvoltarea
cognitiva/emotionala in contexul social. Abordarile contextuala si de dezvoltare
reprezinta,in mod cert, principalele probleme abordate in psihoterapie – in cercetare si
practica. Speram ca aceasta scurta introducere la unele dintre problematici sa favorizeze
trecerea la stadiu urmator.

DIRECTII VIITOARE

127
 O importanta viitoare directie de dezvoltare in psihoterapia integrativa pentru
pacienti diferiti din punct de vedere cultural este exprimarea relatiei dintre MCT si alte
abordari teoretice. Psihoterapia multiteoretica ( Brooks- Harris, in presa) ofera o harta
conceptuala care isi propune integrarea terapiei multiculturale cu alte abordari. Modelul
dimensional al functionarii umane, prezentat in figura 15.1, ofera o cale de organizare a
modelului multiteoretic. Diversele abordari din psihoterapie pot fi clasificate in fuctie de
principala dimensiune abordata sau de “punctul de influenta” pentru incurajarea
schimbarii. Legatura dintre sistemele majore ale psihoterapiei si dimensiunile functionarii
umane este subliniata in tabelul 15.3. Prin includerea multiculturalismului in acest cadru
de lucru, ca o abordare teoretica, MTP pregateste psihoterapeutii integrativi sa fie atenti
la crearea interactiunii dintre cultura si alte dimensiuni functionale. In viitor,
psihoterapeutii multiculturali si integrativi vor putea lucra impreuna pentru dezvoltarea
unei teme multiculturale in cadrul psihoterapiei (Corey,1996).

Tabelul 15.3 Cadrul de lucru in psihoterapia multiteoretica

Abordari teoretice Dimensiuni

principale
Cognitiva Ganduri
Comportamentala Actiuni
Experientiala Sentimente
Psihobiologica Biologie
Psihodinamica Modele
interpersonale
Sistemica Sisteme sociale
Multiculturala Contexte culturale

Psihoterapia trece printr-o perioada de schimbare majora. Toata terapia este, in

natura sa, multiculturala. Includerea in sedinta de terapie a unor dimensiuni precum
rasa/etnia, genul, orientarea sexuala si dizabilitatea imbogatesc unicitatea individuala.
Indepartarea conceptiei demodate despre sine si inlocuirea ei cu cu sinele in context, a fi
in relatie, persoana in comunitate ne vor ajuta sa ne gandim in noi moduri la ce inseamna

128
a fi om. Terapia multiculturala ne conduce intr-o noua directie. Speranta noastra este ca
Terapia si Consilierea Dezvoltarii, precum si Psihoterapia Multiculturala se vor constitui ca
parti componente in procesul de schimbare catre un viitor nou. Pentru a aduna toate
aceste idei la un loc, este imperios necesara implementarea Competentelor
Multiculturale (Arredondo si co.,1985, Sue si co., 1998). Lasati-ne sa implementam idei
pentru viitoare directii in contextul urmatorilor 50 de ani. Anul 2050 va vedea lumea
prezentului nostru mult schimbata. In SUA se estimeaza ca oamenii de culoare vor fi la fel
de numerosi precum albii. In California, albii sunt deja o minoritate. Privilegiile albilor vor
ramane, probabil, o amintire (McIntosh,1989). Provocarea albilor si a “minoritatilor” din
prezent va fi gasirea unui mod eficace, productiv si cu un simt al respectului reciproc de a
trai impreuna. Poate este timpul sa incepem sa vorbim despre “bucuriile si oportunitatile
multiculturalismului” in loc sa o consideram o problema ce trebuie rezolvata.

Urmatoarele idei pot conduce la o lume a anului 2050 mai intelegatoare si

cooperativa-nevoia unei abordari pozitive asupra intelegerii limbajului,diferentelor de
gen, orientarii sexuale, diferentelor spirituale si religioase, respectul pentru
problematicile abilitatii/dizabilitatii. Ivey & Ivey (2000) au prezentat o perspectiva
optimista a urmatorului deceniu si a urmatorilor ani prin referinta speciala asupra MCT si
DCT. Prezicerile lor sunt rezumate aici:

Psihoterapia va evolua spre o mai mare constientizare contextuala. Nu vom mai

gandi in cadrul prezent, individualist al psihodinamicii traditionale, teoriei cognitiv-
comportamentale si gandului umanist-existential. Fiecare dintre aceste teorii va ramane
importanta, dar ele vor fi imbogatite cu MCT si alte cadre focusate pe cultura, cum ar fi
DCT si MTP.

Oprimarea va fi recunoscuta ca o problema importanta. Terapeutii vor include in

aprecierile si tratamentul lor un echilibru intre atributiile externe si interne. Problema nu
va mai fi privita din perspectiva individualista. Aceasta va fi inlocuita cu o consiliere mai
complexa ce va include factori precum individualitatea fiecaruia, familia, grupul si multiplii
factori culturali.

Facilitarea dezvoltarii constiintei va deveni o parte importanta a fiecarui plan de

tratament. Terapeutii vor favoriza trecerea clientilor la noi nivele de intelegere, intr-un
mod cooperativ si co-constructiv. Ca parte a acesteia, eliberarea constiintei va fi o parte
cu regularitate atinsa in multe dintre sesiunile de consiliere.

129
 Multiplele interventii co-construite cu clientii vor reprezenta baza pentru orice plan
de tratament eficient. Ideea unei singure teorii “corecte” si “bune” va disparea in sfarsit
pe masura ce noi moduri de integrare a teoriei si practicii vor evolua.

Cuvantul “boala” va inceta sa ne formeze preconceptii in ceea ce priveste oamenii

grav bolnavi. Psihoterapeutii ii vor incuraja pe clienti sa se destreseze si nu vor defini
stresul ca o boala. Acest lucru inseamna ca Manualul de Diagnostic si Statistica a
Tulburarilor Mentale, daca va fi inca in uz, va defini problemele clientilor, ca raspunsuri
logice la dezvoltarea istorica si la conditiile sociale externe. In loc sa puna dificultatea pe
umarul clientilor, psihoterapeutii ii vor invata sa balanseze atributiile personale si
exterioare- si dupa aceea sa faciliteze actiunea interna si externa a clientilor in vederea
schimbarii.

Psihoterapeutii vor recunoaste rolul interventiei directe asupra problemelor

sistemice/biologice care afecteteaza dezvoltarea clientului. Vom evolua catre o atitudine
proactiva fata de atitudinea prezenta, reactiva. Nu trebuie sa asteptam ca clientii nostri sa
lucreze de unii singuri. Psihoterapeutii au datoria etica de a lucra pentru schimbari
pozitive in societate.

Bibliografie:

Arredondo, P., Toperek, R., Brown, S., Jones, J. Locke, D., Sanchez, J., et al. (1995).
Operationalization of multicultural competencies. Washington, DC: American Counseling
Association.

Atkinson, D., Morten, G., & Sue, D. W. (1979). Counseling American minorities.
Dubuque, IA: Brown.

Atkinson, D., Morten, G., & Sue, D. W. (1993). Counseling American minorities (3rd
ed.). Dubuque, IA: Brown.

Attneave, C. (1969). Therapy in tribal settings and urban network interventions.

Family Process, 8, 192-210.

Attneave, C. (1982). American Indian and Alaska native families: Emigrants in their
own homeland. In M. McGoldrick, J. Pearce, & J. Giordano (Eds.), Ethnicity and family
therapy (pp. 55–83). New York: Guilford.

130
 Boyer, D. (1996). DCT and adolescent drug abuse. Unpublished doctoral dissertation,
University of Massachusetts, Amherst.

Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by

nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Brooks-Harris, J. E. (in press). Multitheoretical psychotherapy: Key strategies for

integrative practice. Boston: Houghton Mifflin.

Brooks-Harris, J. E., & Gavetti, M. F. (2001). Skillbased psychotherapy integration: A

practicum hand book of intermediate microskills. Self-published workbook. Available:
www.multitheoretical.com.

Cass,V. C. (1979). Homosexual identity formation: A theoretical model. Journal of

Homosexuality, 4, 219-235.

Cass, V. C. (1984). Homosexual identity formation: Testing a theoretical model. The

Journal of Sex Research, 20, 143–167.

Cass, V. C. (1990). The implications of homosexual identity formation for the Kinsey
model and scale of sexual preference. In D. P. McWhirter, S. A. Sanders, & J. M. Reinisch
(Eds.), Homosexuality/ heterosexuality: Concepts of sexual orientation (pp.239-266). New
York: Oxford University Press.

Corey, G. (1996). Theoretical implications of MCT theory. In D. W. Sue, A. E. Ivey, & P.

B. Pederson (Eds.), A theory of multicultural counseling and therapy (pp. 99-111). Pacific
Grove, CA: Brooks/ Cole.

Cross, W. (1971). The Negro to Black conversion experience. Black World, 20, 13–25.

Cross, W. (1991). Shades of Black. Philadelphia: Temple University Press.

Cross, N. (1995). The psychology of Nigrescence: Revising the Cross model. In J.

Ponterotto, J. Casas, L. Suzuki, & C. Alexander (Eds.), Handbook of multicultural
counseling (pp. 93–122). Beverly Hills, CA: Sage.

Dana, R. H. (1993). Multicultural assessment perspectives for professional psychology.

Boston: Allyn & Bacon.

131
 Fischer, A. R., Jome, L. M., & Atkinson, D. R.(1998). Reconceptualizing multicultural
counseling: Universal healing conditions in a culturally specific context. The Counseling
Psychologist, 26, 525–588.

Frank, J. D. (1961). Persuasion and healing. Baltimore, MD: Johns Hopkins University
Press.

Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion and healing: A comparative study of
psychotherapy.Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.

Franklin, A. J., Carter, R. T., & Grace, C. (1993). An integrative approach to

psychotherapy with Black/African Americans: The relevance of race and culture. In G.
Stricker & J. R. Gold (Eds.), Comprehensive handbook of psychotherapy integration. New
York: Plenum.

Freire, P. (1972). Pedagogy of the oppressed. NewYork: Herder & Herder.

Fukuhara, M. (1987). Adolescent cognitive development from the viewpoint of

developmental therapy. Paper presented at the IXth International Society for the Study of
Behavioral Development, July 15.

Garfield, S. L. (1992). Eclectic psychotherapy: A common factors approach. In J. C.

Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 169–201).
New York: Basic.

Garfield, S. L. (1995). Psychotherapy: An eclectic integrative approach (2nd ed.). New

York: Wiley.

Gonςalves, O. & Ivey, A. (1992). Developmental therapy: Clinical applications. In K.

Kuehlwein& H. Rosen (Eds.), Cognitive therapy in action. San Francisco: Jossey-Bass.

Grieger, I., & Ponterotto, J. G. (1995). A framework for assessment in multicultural

counseling. In J. G. Ponterotto, J. M. Casas, L. A. Suzuki, & C.M. Alexander (Eds.),
Handbook of multicultural counseling (pp. 357–374). Thousand Oaks, CA: Sage.

Hardiman, R. (1982). White identity development. Dissertation Abstracts

International, 43, 104A.

Helms, J. (1990). Black and White racial identity: Theory,research, and practice.
NewYork: Greenwood.

132
 Helms, J. E. (1984). Toward a theoretical explanation of the effects of race on
counseling: A Black and White model. The Counseling Psychologist, 12(4), 153–165.

Helms, J. E. (1995). An update of Helms’ White and People of Color racial identity
models. In J. G. Ponterotto, J. M. Casas, L. A. Suzuki, & C. M. Alexander (Eds.), Handbook
of multicultural counseling (pp. 181–198). Thousand Oaks, CA: Sage.

Hong, G. K. & Ham, M. A. D. (2001). Psychotherapy and counseling with Asian

American clients: A practical guide. Thousand Oaks, CA: Sage.

Ivey, A. (1986/2000). Developmental therapy: Theory into practice. North Amherst,

MA: Microtraining Associates.

Ivey, A. (1991/1993). Developmental strategies for helpers: Individual, family and

network interventions.North Amherst, MA: Microtraining Associates.

Ivey, A. (1995). Psychotherapy as liberation. In J. Ponterotto, M. Casas, L. Suzuki, & C.

Alexander (Eds.), Handbook of multicultural counseling and therapy. Beverly Hills, CA:
Sage.

Ivey, A., D’Andrea, M., Ivey, M., & Simek-Morgan, L. (2002). Theories of counseling
and psychotherapy: A multicultural perspective. Boston: Allyn & Bacon.

Ivey, A., & Ivey, M. B. (1990). Assessing and facilitating children’s cognitive
development: Developmental counseling and therapy in a case of child abuse. Journal of
Counseling and Development, 68, 299–305.

Ivey, A., & Ivey, M. (1998). Reframing DSM-IV: Positive strategies from Developmental
Counseling and Therapy. Journal of Counseling and Development, 76, 334–350.

Ivey, A., & Ivey, M. B. (2000). Developmental counseling and therapy and
multicultural counseling and therapy: Metatheory, contextual consciousness, and action.
In D. C. Locke, J. Myers, & E. L. Herr (Eds.), The handbook of counseling (pp. 219–236).
Thousand Oaks, CA: Sage.

Ivey, A., Ivey, M., Myers, J., & Sweeney, T. (2005). Developmental counseling and
therapy: Wellness over the lifespan. Boston: Lahaska Houghton Mifflin.

Jordan, J., Kaplan, A, Baker-Miller, J., Stiver, I., & Surrey, J. (Eds.). (1991). Women’s
growth in connection. New York: Guilford.

133
 Lazarus, A. A. (1993). Tailoring the therapeutic relationship, or being an authentic
chameleon. Psychotherapy, 30, 404–407.

Lazarus, A. A. (1997). Brief but comprehensive psychotherapy: The multimodal way.

New York: Springer.

Lazarus, A. A. (2005). Multimodal therapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.),

Handbook of psychotherapy integration (2nd ed., pp. 105–120). New York: Oxford
University Press.

Locke, D. C. (1992). Increasing multicultural understanding: A comprehensive model.

Beverly Hills, CA: Sage.

Marszalek, J. F. III (1998). The gay and lesbian afirmative development (GLAD) model:
Testing the validity of an integrative model of gay identity development theory and Ivey’s
developmental counseling therapy model. Unpublished doctoral dissertation, Mississippi
State University.

Marszalek, J. F. III, & Cashwell, C. S. (1998). The gay and lesbian affirmative (GLAD)
model: Applying Ivey’s developmental counseling therapy model to Cass’ gay and lesbian
identity development model. Journal of Adult Development and Aging, 1, 13–31.

McIntosh. P. (1989). White privilege: Unpacking the invisible knapsack. Peace and
Freedom, July/August, 8–10.

Messer, S. B. (1992). A critical examination of belief structures in integrative and

eclectic therapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy
integration (pp. 3–45). New York: Basic.

Myers, J. E., Shoffner, M., & Briggs, M. (2002). Developmental Counseling and
Therapy: An effective tool for understanding and counseling children. The Professional
School Counselor, 5, 194–202.

Norcross, J. C. (1993). The relationship of choice: Matching the therapist’s stance to

individual clients. Psychotherapy, 30, 402–403.

Norcross, J. C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist

contributions and responsiveness to patient needs. New York: Oxford University Press.

134
 Norcross J. C., & Newman, C. F. (1992). Psychotherapy integration: Setting the
context. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration
(pp. 3–45). New York: Basic.

Nwachuku, U., & Ivey, A. (1991). Culture-specific counseling: An alternative training

model. Journal of Counseling and Development, 70, 106–111.

Ogbonnya, O. (1994). Person as community: An African understanding of the person

as an intrapsychic community. Journal of Black Psychology, 20, 75–87.

Parham, T. A. (2002) Counseling persons of African descent: Raising the bar of

practitioner competence. Thousand Oaks, CA: Sage.

Parham, T., White, J., & Ajamu, A. (1999). The psychology of Blacks: An African
centered perspective. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Piaget, J. 1963. The origins of intelligence in children. New York: Norton. (Originally
published in 1926).

Pederson, P. B. (1991). Multiculturalism as a generic approach to counseling. Journal

of Counseling & Development, 70, 6–12.

Ponterotto, J. G., Casas, J. M., Suzuki, L. A., & Alexander, C. M. (Eds.) (1995).
Handbook of multicultural counseling (2nd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage.

Ponterotto, J. G., Casas, J. M., Suzuki, L. A., & Alexander, C. M. (2000). Handbook of
multicultural counseling (2nd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage.

Ponterotto, J. G., Fuertes, J. N., & Chen, E. C. (2000). Models of multicultural

counseling. In S. D. Brown & R. W. Lent (Eds.), Handbook of counseling psychology (3rd
ed., pp. 639–669). New York: Wiley.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). The transtheoretical approach. In J. C.

Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 300–334).
New York: Basic.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (2005). A transtheoretical approach. In J. C.

Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (2nd ed., pp.
147–171). New York: Oxford University Press.

135
 Prochaska, J. O., Norcross, J. C., & Sweeney, M. C. (1999). Gender- and culture-
sensitive therapies. In J. O. Prochaska & J. C. Norcross, Systems of psychotherapy: A
transtheoretical approach (4th ed., pp. 399–436). Pacific Grove,CA: Brooks /Cole.

Ramirez, M. III. (1991). Psychotherapy and counseling with minorities: A cognitive

approach to individual and cultural differences. Elmsford, New York: Pergamon.

Rigazio-DiGilio, S., & Ivey, A. (1990). Developmental therapy and depressive disorders:
measuring cognitive levels through patient natural language. Professional Psychology:
Research and Practice, 21(6), 470–475.

Santiago-Rivera, A. L., Arredondo, P., & Gallardo-Cooper, M. (2002). Counseling

Latinos and la familia: A practical guide. Thousand Oaks, CA: Sage.

Strehorn, K. C. (1998). Examining services to post-secondary students with learning

disabilities through the use of Ivey’s Developmental Counseling and Therapy (DCT) model.
Dissertation Abstracts International Section A: Humanities & Social Sciences, 59(7-A),
2367.

Sue, D. W. (1981). Counseling the culturally different: Theory and practice. New York:
John Wiley and Sons.

Sue, D. W., Bernier, J. B., Durran, M., Feinberg, L., Pederson, P., Smith, E. et al. (1982).
Position paper: Cross-cultural counseling competenticies. The Counseling Psychologist,
10, 45–52.

Sue, D. W., Carter, R. T., Casas, J. M., Fouad, N. A., Ivey, A. E., Jensen, M., et al. (1998).
Multicultural counseling competencies: Individual and organizational development.
Thousand Oaks, CA: Sage.

Sue, D. W., Ivey, A. E., & Pederson, P. B. (1996). A theory of multicultural counseling
and therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.

Stricker, G., & Gold, J. R. (2005). Psychodynamic assimilative integration. In J. C.

Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (2nd ed., pp.
221–240). New York: Oxford University Press.

Tamase, K. (1989). Introspective developmental counseling. Bulletin of Nara

University of Education, 38, 166–177.

136
 Tamase, K. (1993, October). The effect of the introspective-developmental interview
on career consciousness. Presentation to the 35th Annual Conference of the Japanese
Association of Educational Psychology, Nagoya.

Tamase, K. (1998). Introspective developmental counseling. L’esprit d’aujourd’hui, 12,

78–86.

Tamase, K., & Fukuda, I. (1999). The relationship between cognitive-developmental

orientation and irrational beliefs of college students. Bulletin of Nara University of
Education, 48, 161–172.

Thomas, C. (1971). Boys no more. Beverly Hills, CA: Glencoe.

Thompson, C., & Jenal, S. (1994). Interracial and intraracial quasi counseling
interactions when counselors avoid discussing race. Journal of Counseling Psychology, 41,
484–491.

Weinstein, T. (1994). Developmental therapy and weight loss. Unpublished doctoral

dissertation, University of Massachusetts, Amherst.

PARTEA II

Modelele Psihoterapiei Integrative

A. Factorii comuni

3. Viitorul, ca forță integrativă în școlile de psihoterapie

BERNARD D. BEITMAN, Angela M. SOTH, si Nancy A. Bumby

Precum Diogene în întuneric, eu (B.B) am căutat elementul comun în ameţitoarea

mulţime a psihoterapiilor. Iluminat, o temă unificatoare iese la iveală: viitorul clientului.

137
Toate numele celebre ale psihoterapiilor tradiţionale, precum psihanaliza şi şcoala
cognitiv-comportamentală, merg pe terapii centrate pe soluţii, în timp ce la cele mai
recente seminare de pe Coasta de Vest, apare orientarea integrativă unde impulsul real al
psihoterapiei este centrat pe client: deşi trecutul şi prezentul sunt adesea explorate,
adevăratul impuls al psihoterapiei se fixează pe modul în care un client va simţi, gândi şi
comporta în viitor (Anchin, 2003).

În publicaţiile şi capitolele trecute, am conceptualizat integrarea psihoterapiei ca o

relaţie interpersonală, care se dezvoltă prin etape de implicare, căutare de modele,
schimbare (renunţarea la modelul precedent, începerea şi întreţinerea unui model nou),
şi terminarea (Beitman, 1987). Aplicarea învăţăturii acestei metode, aşa cum este ea
oferită în Learning Psychoterapy (Beitman & Yue, 1999), arată elementele comune ale
psihoterapiei, precum moduri de răspuns verbal, intenţii, abilităţi de ascultare activă,
stabilirea unei alianţe terapeutice, rezistenţă, transfer şi management-ul contra-
transferului.

Deşi textul a fost folosit considerabil în programele de pregătire din domeniul

psihiatriei şi în mai multe programe de formare post-universitară, un element crucial
părea să lipsească. În ciuda faptului că obiectivele abstracte şi metodele fiecărei tabere
sunt diferite la suprafaţă, acestea schiţează o puternică temă fundamentală şi comună:
accentul psihoterapeutic asupra viitorului clienţilor.

Specialiştii îi ajută în mod invariabil pe clienţi să-şi schimbe felul în care aceştia
percep şi înţeleg viitorul (Melges, 1982). Acest impuls profesional este util în procesul de
schimbare a imaginii pacienţilor asuprea viitorului, astfel încât aceştia să-şi modifice
aşteptările problematice, anticipările şi intenţiile. Terapia, cu alte cuvinte, ajută clienţii să
gândească-facă-simtă ceva diferit după ce părăsesc cabinetul.

138
 Motivul unei orientări viitoare în psihoterapie este bazat pe recunoaşterea faptului
că, comportamentul uman este condiţionat de propriile consecinţe: „Procesele mentale
ale unei persoane sunt canalizate psihologic prin felul în care aceasta a anticipat
evenimentele” (Kelly, 1955, p. 46). Oamenii se manifestă, imaginându-și viitorul, care este
compus din amintiri reasamblate din trecut; în acest sens, viitorul este reamintit. Indivizii,
însă, diferă în tendinţele lor de a vizualiza, de a folosi limbajul şi de a experimenta
emoţiile în crearea ideilor despre viitor, în timp ce biologia şi cultura conlucrează în
crearea aşteptărilor generale de-a lungul întregii vieţi.

Aşteptări şi Experienţă

Comportamentul uman, gândurile şi emoţiile sunt puternic influenţate de

consecinţele anticipate. Când înfruntă o criză, indivizii cu o viziune pozitivă asupra
viitorului analizează situaţia mai bine decât aceia fără această viziune (Markus & Nurius,
1986). Oamenii care fac faţă cu succes în circumstanţe dificile (de exemplu, pierderea
unui copil, boli grave) îşi stabilesc priorităţile, caută în mod activ informaţii, întreţin
speranţa, îşi planifică soluţii alternative de a aborda problemele şi îşi reiterează acţiunile
cu mult timp înainte. Aceştia folosesc o serie flexibilă de strategii de abordrare a stressului
viitor şi cred că propriile lor acţiuni determină viitorul (Madsen, 1999), în timp ce aceia
care nu fac faţă cu succes tind să creadă că vieţile lor sunt controlate din exterior (Melges,
1982). Sentimentul că problemele vieţii sunt oportunităţi de învăţare şi dezvoltare este
esenţial, nu numai în înfruntarea problemelor cu succes, dar şi în psihoterapie.

Cultura şi genetica dau formă perspectivelor umane asupra viitorului. Mintea

umană recunoaşte ceea ce este greşit, deviant de la aşteptări şi anormal. Supravieţuirea
depinde de anticiparea pericolelor viitoare în scopul neutralizării şi dezamorsării acestora.
Când supravieţuirea este relativ asigurată, oamenii caută securitate, acceptare, dragoste

139
şi respect. Condiţiile care par să pună în pericol aceste obiective stârnesc o varietate de
emoţii, precum mânia, anxietatea, frica, vinovăţia şi ruşinea, care îl mobilizează pe individ
să se opună pericolului plauzibil.

Nepotrivirile între aşteptări şi experienţă cauzează adesea suferinţă

Când rezultatul planurilor este conform obiectivelor anticipate, apar emoţiile

pozitive. Totuşi, când planurile sunt inadecvate sau când rezultatele nu întâlnesc
obiectivele aşteptate, emoţiile negative ies la iveală, precum suferinţa, nefericirea şi
dezamăgirea. De exemplu, tristeţea este corelată cu pierderea viitorului, regretul este
adesea corelat cu „ceea ce ar fi putut fi nu va fi”, mânia este asociată cu „ceea ce ar trebui
să fie nu este sau nu va fi”, iar vinovăţia este marcată de „n-ar fi trebuit să fac asta,
trebuie să fiu pedepsit.”

Asemenea emoţii nedorite sunt asociate cu un viitor anticipat discrepant sau o

neconcordanţă între aşteptări şi experienţe. De exemplu, J.S., o farmacistă de 62 de ani, a
încercat psihoterapia din cauza anxietatăţii excesive. Ea se aştepta să se pensioneze la
vârsta de 60 de ani, dar a decis să continue să muncească, din moment ce fiica sa
dependentă de droguri, neputând să muncească, avea nevoie de ajutor financiar pentru a
supravieţui. Sora lui J.S. suferea de o depresie severă şi de asemenea avea nevoie de
suportul lui J.S. Soţul ei le-a oferit părinţilor săi bani. J.S. s-a gândit că aceştia nu aveau
nevoie de bani pentru supravieţuire, ci i-au folosit pentru o excursie în Hawaii. J.S. s-a
văzut drept o „vacă de muls” pentru copii, sora şi părinţii săi, şi a decis ca, din acel
moment, să trăiască pentru ea însăşi. Anxietatea ei ascundea furia ce o cuprindea atunci
când apărea discrepanța dintre așteptări și realitate.

Există cinci feluri comune a acestui tip de nepotriviri cu viitorul: viitorul „scurtat”,
viitorul catastrofic, dezamăgiri interpersonale, conflicte interpersonale şi eşecuri în
dezvoltarea aşteptărilor mentale.

140
 Sensul viitorului „scurtat” este experimentat atunci când cineva nu vede deloc
posibilităţile viitoare sau le vede va fiind destul de limitate. Individul nu simte controlul
asupra viitorului său şi nu vede nicio șansă de a-și atinge obiectivele. Indiferent de ceea ce
se face, acolo este un sentiment de inutilitate în influenţarea oricărui rezultat pozitiv;
viitorul pare un vid imperceptibil. Indivizii afectaţi în acest fel, duc lipsă de planuri,
aşteptări şi speranţe, şi nu se aşteaptă să trăiască o viaţă lungă și împlinită alături de cei
dragi. Experienţele emoţionale sunt afectate. Clienţii care percep viitorul scurtat sunt
adesea deprimaţi sau suferă de sindromul stresului posttraumatic, trăind de la o zi la alta
fără planuri sau obiective pe termen extins.

Viitorul catastrofic, observat adesea la oamenii cu tulburări anxioase, presupune

senzaţia constantă că ceva groaznic se va întâmpla, iar individul nu numai că nu va putea
preveni un asemenea dezastru, dar ar putea crede că el sau ea sunt cauza acestei sorţi
înfricoşătoare. Anxietatea ocupă mintea, limitând dezvoltarea planurilor viitoare sau
metodele de răspuns la calamităţi anticipate, iar conceptualizarea oricărui viitor posibil
alternativ este surclasată de îngrijorarea permanentă.

Nepotrivirea interpersonală se manifestă la indivizii preocupaţi de teama de a fi

controlaţi, subjugaţi, respinşi sau abandonaţi. Pentru a menţine relaţia, persoanele tind să
pară liniștite (devenind ceea ce e cred că alţii aşteaptă de la ei) şi, procedând astfel, îşi
pierd propriile personalităţi independente dar şi perspectivele; sau ar putea să încerce să-
şi controleze soţul sau partenerul, încercând să menţină relaţia. Frica de dezaprobare
poate duce la frica de respingere şi abandon, stimulând eforturile obsesive de a fi pe
placul celeilalte persoane. Pe de altă parte, frica de a pierde controlul duce la pierderea
identităţii. Rezultă o anxietatea accentuată, generată de teama de a fi respins precum și
frica de a se implica în orice.

Personaltităţile conflictuale, au multiple aşteptări contradictorii ce acţionează în

acelaşi timp; în relaţiile apropiate, numeroasele aşteptări pot face ca oamenii să devină

141
furioşi, neajutoraţi, nevoiaşi, iubitori şi temători în mod simultan, fiecare emoţie
punându-i în conflict cu ceilalţi. O tânără femeie care intră într-o nouă relaţie
heterosexuală ar putea experimenta mai multe aşteptări concurente: (1) Căsătorie şi
copii, (2) El mă va părăsi pentru o altă femeie, (3) El va muri la fel ca alţi bărbaţi tineri din
viaţa mea, (4) El mă va domina în felul în care tatăl meu mi-a dominat mama, (5) Este mai
sigur pentru mine să îmbătrânesc singură.

Incompatibilităţile dezvoltării manifestă atunci când apare eşecul de a întâlni

normele de dezvoltare aşteptate. O studentă de 21 de ani, spre exemplu, ar putea să bea
mult, să nu promoveze anul trei de studiu, să rămână însărcinată şi să se mute înapoi cu
părinţii săi. Când indivizii ard etapele de dezvoltare, se produce o ruptură între
sentimentul maturităţii precoce şi propria sa realitate concretă.

Cea mai mare parte a muncii psihoterapeutice este direcţionată către netezirea
acestor nepotriviri și reducerea durerii emoţionale pe care acestea o cauzează.
Discrepanţa între aşteptările personale şi experienţele de viaţă reale, oferă posibilitatea
unei reformulări cu ajutorul terapeutului de a co-imagina un viitor alternativ. Planul
pentru viitor, referitor la modul în care clientul va gândi, simţi şi reacţiona subsecvent la
repetiţiile controlate ale experienţei terapeutice, este întotdeauna ţinta procesului
psihoterapeutic.

Observarea sinelui

Meditaţia budistă şi concentrarea atenţiei au rolul de a accentua potenţialul

conştiinţei de sine al fiecărei persoane. Acest proces, cunoscut în mod global ca mind-
fulness apare sub o mulţime de sinonime: descentrare, detaşare, conştiinţă autonoetică,
metacogniţie, observarea ego-ului şi observarea sinelui. Definit ca „o stare de libertate
psihologică ce se manifestă când atenţia rămâne liniştită şi flexibilă, fără vreun ataşament

142
asupra oricărui punct de vedere” (Martin, 1999, pp. 291-292), atenţia se referă la
necesitatea introspecţiei, atât a pacienţilor, cât şi a terapeuţilor. Cele mai multe metode
de psihoterapie le cer clienţilor să „facă o pauză” şi să descrie peisajele minţii lor. Această
abilitate oferă senzaţia acţiunii, a „eu-lui” care observă, planifică, decide şi evoluează spre
un obiectiv viitor.

Capacitatea conştiinţei de sine este esenţială pentru perceperea sinelui în raport cu

realitatea. Acţionând în calitate de co-imaginatori ai viitorului clientului, terapeuţii
încearcă să ajute clienţii să câştige o imagine cât mai realistă asupra lor. Deoarece
capacitatea de auto-observare variază semnificativ între indivizi, terapeuţii impun un ritm,
modulează şi ajustează încercările de a extinde conştiinţa de sine a clienţilor și asupra
abilităţilor acestora. Freud a descris procesul prin care „tratamentul se începe cerându-i
pacientului să se pună în poziţia unui atent şi imparţial observator al sinelui... noi instruim
pacientul să se introducă singur într-o stare de tăcere, de observare de sine nereflexivă, şi
să ne comunice toate percepţiile interne pe care el este capabil să le producă –
sentimente, gânduri, amintiri – în ordinea în care acestea îi apar în minte...” (citat în
Deikman, 1982, p.97).

Tema observării de sine apare frecvent în cele mai multe scrieri psihoterapeutice
contemporane. Şi mai recent, terapiile cognitive au integrat în mod voit conştiinţa de sine
în protocolul tratamentului, cu recunoaşterea că mulţi clienţi sunt în mod necontrolabil
prinşi în gânduri anxioase, vinovate, încărcate emoţional, şi au dificultăţi în a se opri din
acest tip de stări. (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Antrenamentul atenţiei (mind-
fulness) poate oferi distanţa necesară şi eliberarea din aceste stări interne, dacă pacienţii
învaţă să spună „Eu nu sunt gândurile mele”, permiţându-şi libertate şi spaţiu pentru a
inspecta și alte domenii semnificative.

143
 Marile școli de psihoterapie: Orientarea viitorului

Fiecare dintre multiplele şcoli de psihoterapie accentuează implicit viitorul prin

diverse premise, construcţii, metodologii şi mecanisme de schimbare. Scenariul
psihoterapeutic de bază este compus din implicare, căutarea tiparelor, schimbare şi
finalizare. În interiorul acestor patru etape, terapeuţii, dincolo de orientări, îşi ajută
clienţii să se schimbe oferindu-le în cadrul clinic experienţe care duc la îmbunătăţirea
modului în care aceștia vor acţiona în viaţa reală. Deşi nu este recunoscut public, aceste
schimbări sunt menite să modifice viziunea clientului asupra propriului său viitor. Marile
şcoli de psihoterapie arată în mod direct sau indirect, orientarea integrativă a viitorului.

Într-o abordare umanistă, tulburările psihice sunt conceptualizate ca internalizarea

atitudinilor, evaluărilor, şi criticilor unor persoane semnificative, în special ale figurilor
parentale. Dată fiind nevoia umană de consideraţie pozitivă şi aprobare din partea
celorlalţi, un concept de sine negativ stabilit din interacţiunile timpurii poate perpetua
comportamente care, în mod ciclic, consilidează imagini de inutilitate. O abordare
rogersiană (1951) ajută la schimbarea aşteptărilor negative de sine, prin evitarea
reafirmării inutilităţii și înlocuirea acesteia cu acceptarea sinceră şi consideraţia pozitivă.

Abordarea psihodinamică aflată în căutarea unui motiv fundamental pentru

explicarea simptomelor psihologice, examinează trecutul pentru a descoperi modelele
care sunt susceptibile a fi repetate în prezent şi, indirect, în viitor. Motivele clientului sunt
conceptualizate drept proiecţii ale viitorului: intenţii, dorinţe şi frici (ex. complexul lui
Oedip). După Freud, obiectivele terapiei sunt, pentru pacient, „să muncească şi să
iubească”. Mai jos sunt descrise principiile majore psihodnamice ilustrând cum fiecare
încorporează conceptul de viitor:

144
 Reconstituirea trecutului în viitor: „Trecutul a trecut. Nu trebuie să mai acţionezi ca
şi când ar fi actual. Recunoaşte faptul că prezentul şi viitorul sunt diferite faţă de trecut şi
nu sunt determinate de acesta.”

Conflicte subconştiente: „Ai cel puţin două tipuri de viitor în minte. Clarifică
intenţiile fiecăruia şi dezbate-le pe ambele.”

Super-ego versus id: „Sinele tău strict legat de reguli prezice o pedeapsă, în timp ce
latura ta indulgentă caută plăcere sau uşurare.”

Mecanismele de apărare dezadaptative: „Ai avut o dată metode de apărare pentru

a te proteja, dar acum nu mai sunt utile. Tu apără-te mai degrabă de ce-ţi imaginezi decât
de amenințările reale.”

Terapeuţii interpersonali cred de asemenea că tranzacţiile timpurii interpersonale

cu ceilalţi indivizi semnificativi dau formă reprezentării interne a conceptului de sine.
Copiii, cu motivaţii instinctuale de dragoste şi acceptare, trebuie să primească semnale de
auto-valorizare din partea figurilor parentale; când aceste condiţii nu sunt îndeplinite,
copilul îşi modifică comportamentul interpersonal pentru a realiza un compromis între
nevoi şi realitate. Aceste strategii pot rezulta în deficite interpersonale şi excese, precum
o nevoie extremă de a fi plăcut de ceilalţi sau un narcisism patologic. O asemenea
funcţionare interpersonală prost formată, recreează tiparele vechi prin interacţiuni
prezente şi viitoare cu ceilalţi. Cineva poate gândi, de exemplu, „Când întâlnesc persoane
noi, acestea nu mă vor plăcea,” „Persoana importantă pentru mine va rupe relaţia dacă
spun ceva greşit,” sau „Dacă mă duc la petrecere, nimeni nu va vorbi cu mine.” Aceste idei
ilustrative ale imaginilor asupra viitorului, arată cum aşteptările problematice pot fi create
prin modele dezadaptative. Alţi autori interpersonali (Klerman, Weissman, Rounsaville,
Chevron, 1984) includ de asemenea, implicit, importanţa viitorului:

145
 -Tranziţia rolului: „Trebuie să renunţi la vechile aşteptări ale rolului tău şi să le
defineşti pe cele noi.”

-Conflictele rolului: „Vezi un viitor, cealaltă persoană vede un altul. Cât de

incompatibile sunt acestea?”

-Frustrarea nerezolvată: „Frustrarea presupune renunţarea la un viitor pe care

odata te-ai gândit că-l poţi avea cu altcineva, şi acum nu-l mai ai.”

Terapeuţii comportamentali sugerează că, comportamentul este condiţionat de

anticiparea consecinţelor sale. În condiţionarea clasică, un stimul poate fi asociat cu un
răspuns oferit; sub condiţionarea operantă, un rezultat recompensator creşte înclinaţia
individului de a repeta acel comportament, iar un răspuns vătămător diminuează dorinţa
acestuia de a perpetua un comportament. Teoria învăţării sociale (Bandura, 1977),
sugerând un şablon pentru imitarea celorlalţi, descrie o bază clară pentru aşteptări.
Observând modelele comportamentului imperfect care precipită reacţiile, pacienţii învaţă
să se vadă pe ei înşişi în ceilalţi şi să practice planificarea a noi proiecte viitoare pentru
sine.

Printr-o orientare cognitiv-comportamentală, simptomele psihologice sunt văzute

drept cogniţii distorsionate care sunt activate de evenimente stresante ale vieţii. Aceste
credinţe esenţiale disfuncţionale sau scheme formează lentilele prin care clienţii „văd” și
anticipează interacţiunile şi evenimentele viitoare. Un individ ar putea să-şi spună „Nu pot
face alegeri bune”, „Nimeni nu mă va iubi vreodată”, sau „Dacă sunt hotărât, îi voi
îndepărta pe ceilalţi” şi procedează la validarea propriilor sale predicţii. Beck, de fapt, a
afirmat: „Rolul anticipării în influenţarea sentimentelor şi acţiunilor este mult mai
dominant decât este recunoscut în general. Înţelesul experienţelor unei persoane este
foarte mult determinat de propriile sale aşteptări ale consecinţelor imediate şi finale”

146
(Beck, 1976, pp. 40-41). Conceptele orientate spre viitor ale terapiei cognitiv-
comportamentale includ:

-Gânduri automate: „Gândurile tale automate prezic consecinţe negative. A

examina aceste gânduri pentru ale verifica justeţea, ar putea produce un rezultat diferit.”

-Scheme cognitive: „Interpretezi evenimentele în modurile care sugerează că

viitorul va fi oribil. Dacă examinezi aceste convingeri şi te comporţi diferit, rezultatul ar
putea fi diferit şi ai putea să te simţi mai bine referitor la aceasta.”

Dintr-o perspectivă existenţială, dificultăţile indivizilor şi preocupările sunt

înrădăcinate în conflicte referitoare la moarte, izolare, libertate şi gândire fără sens
(Yalon, 1995). Observând tendinţa unui client de a-şi extinde fricile existenţiale în viitor,
aşteptările problematice ies la iveală:

-Frica de libertate şi responsabilitate: „Clarifică de ce te temi referitor la a fi

responsabil de viaţa ta în loc de a fi direcţionat de ceilalţi;”

-Frica de moarte: „În interiorul fiecărei fiinţe umane există ştiinţa propriei sale
morţi. Acea ştiinţă poate fi fie întemniţată, fie eliberată. Este alegerea ta.”

-Frica de izolare: „Cu toţii suntem interdependenţi. Căutăm dragoste, respect şi

acceptare din partea celorlalţi. De ce ţi-e teamă când te gândeşti la a fi singur?”

-Gândire fără sens: „Fiecare dintre noi are nevoie de un scop în viaţă. Indiferent
dacă este descoperit, oferit sau inventat.”

Deşi uneori în mod indirect, fiecare şcoală de psihoterapie relatează modul în care
clienţii gândesc despre viitor. O abordare futuristă este un subiect comun printre toate
paradigmele psihoterapeutice.

147
 EVALUARE ŞI FORMULARE

Formularea ar trebui diferenţiată de evaluare şi diagnostic. Evaluarea se referă la

procesele de adunare de date, deşi funcţia este influenţată de către reţeaua conceptuală
a formulării când terapeuţii caută moduri de a încadra informaţia clientului în interiorul
structurii unui model teoretic predeterminat la care terapeutul este parte.

Diagnosticul, pe de altă parte, este procesul de adunare a unor tipuri specifice de

date evaluatoare şi de identificare a punctelor lor de convergenţă, pe criterii fundamental
empirice. Evaluarea, împreună cu diagnosticul, transformă simptomele şi problemele în
ipoteze testabile la care metodele de tratament au fost eficace în cazuri clinice similare.

Cele două faze ale formulării sunt analoge în stagiile de mijloc ale psihoterapiei:
definirea problemei (problemelor) în modul în care sugerează soluţii (etapa definirii
modelului) şi dezvoltarea strategiilor şi tehnicilor de schimbare (etapa schimbării)
(Beitman, 1987). Aceste două aspecte ale formulării tind să influenţeze o a treia
componentă pe tot cuprinsul psihoterapiei: clarificarea unui model disfuncţional ce va
duce la selectarea strategiilor de tratament. Modelele schimbate pot evidenţia însă alte
modele de neadaptare.

Procesul de formulare bifazic (definirea modelului şi strategiilor de schimbare)

creează tensiune între teorie şi tehnicile de schimbare. Teoria tinde să definească
„cauzele” disfuncţiei psihologice, tehnica se află în căutarea unei soluţii active pentru
problemă. Teoriile psiho-patologiei, privind dezvoltarea și funcţionarea normală,
influenţează formularea modelelor problematice.

Teoriile bazate pe conflictul intrapsihic, spre exemplu, vor direcţiona concentrarea

terapeutică spre unele modele problematice diferite, decât spre teorii bazate pe concepte
ale sistemelor. Variaţiile în conceptualizarea suferinţelor psihologice ar putea apărea, de
asemenea, din tehnici de succes. Reflecţiile empatice, de exemplu, au precedat

148
dezvoltarea teoriilor psihopatologiei şi funcţionării normale. Astfel de distincţii
conceptuale şi stilistice, sau „şcoli” de gândire psihoterapeutică, pot fi mai uşor înţelese,
studiind din perspectiva în care fiecare întruchipează viitorul, în modelele sale de
diagnostic şi terapie.

Clienţii găsesc adesea uşurare în înţelegerea faptului că există o conexiune

invariabilă între suferinţa prezentată (simptome, emoţii neplăcute, comportamente
nedorite) şi evenimentele declanşate. Formularea centrată pe client ar putea astfel fi
considerată o „reformulare” a explicaţiei preexistente a clientului cu privire la suferinţa
care îl/o preocupă. Pentru a ilustra acest lucru, să analizăm o femeie proaspăt
diagnosticată cu diabet, cu abilităţi ale memoriei remarcabile, ce este derutată de
anxietatea acută generată de către testul de sânge la nivelul degetului pe care trebuie să-l
facă de mai multe ori pe zi pentru a măsura nivelul glucozei sângelui. Ea constată: „Nu ar
trebui să reacţionez cu atât de multă anxietate, transpiraţie şi tremur. Eu ţes cuverturi şi
adesea îmi înţep degetele. Ce se întâmplă?” În timpul terapiei, aceasta îşi aminteşte că a
fost forţată, copil fiind, să i se injecteze doze de penicilină în coapsă pentru dureri de
urechi periodice; aceste injecţii au fost dureroase şi terifiante pentru ea. Testul de glucoză
zilnic al clientei mobilizase rezonanţe emoţionale ale acestor experienţe, detestate în
copilărie, şi au determinat-o să reacţioneze ca şi când ar fi avut experienţe similare, dar
într-un cadru terapeutic mult mai dureros.

Alături de terapeutul care acţionează precum un co-imaginator, prin facilitarea

„reformulării” clientului, femeia a fost încurajată să construiască o nouă aşteptare a
viitorului său. Prin tehnici de angajare, de a disocia testul de diabet de vechile doze de
penicilină, terapeutul şi clientul au fost capabili să producă o anticipare nouă, mult mai
satisfăcătoare. Noul set de imagini o includ pe clientă înţepându-şi degetul în mod calm şi
aproape fără durere, pentru a-şi măsura glucoza, monitorizându-şi grija de sine, şi

149
simţindu-se în mod apreciabil mai bine decât înainte, diagnosticându-se şi tratându-se de
diabet.

APLICABILITATE ŞI STRUCTURĂ

Cinci variabile de conţinut pot fi adăugate în reformularea şi reconstruirea viitorului

personal: precipitarea/declanşarea, dezvoltarea provocărilor, formularea şi reformularea
clientului, diagnosticul şi aşteptările celorlalţi semnificanţi din întâlnirea terapeutică.

Precipitarea/ declanşarea căutării de ajutor

Cei mai mulţi psihoterapeuţi evaluează motivul clientului pentru a căuta îngrijire ca
un indicator al problemei de bază. Evenimentul care mobilizează clientul să vină la
tratament adesea încapsulează modelele problematice ale aşteptărilor care ar trebui
adresate în cursul terapiei. De exemplu, o femeie de 45 de ani a experimentat episoade
psihotice vizitându-şi mama, speriată că ar putea să-şi întâlnească tatăl divorţat care a
abuzat-o şi ameninţat-o în tinereţe. Acesteia îi era teamă că acest om ar ataca-o din nou.
Psihoterapia ar trebui direcţionată în ajutarea acestei femei astfel încât aceasta să-şi
reîncadreze acest mecanism de declanşare şi să recunoască faptul că tatăl a plecat demult
din casa mamei sale şi nu mai reprezintă o ameninţare realistă.

Provocări de dezvoltare

Fiecare etapă a dezvoltării umane, marchează confluenţa schimbărilor fizice şi a

normelor culturale. Când un individ observă că una sau mai multe asemenea aşteptări nu
au fost îndeplinite, pot apărea simptome psihologice. Copiii s-ar putea aştepta ca

150
„indiferent ce fac, totul ar trebui să vină cu uşurinţă la mine. Mă aştept ca lumea să fie
dreaptă, iar adulţii – perfecţi.” Adolescenţii s-ar gândi astfel: „Nu voi muri, iar prietenii
mei sunt mai importanţi decât orice altceva. Trebuie să-i fac să mă placă.” Adulţii tineri ar
anticipa: „Trebuie să-mi găsesc un partener de viaţă, iar munca pe care o prestez trebuie
să fie recompensatoare financiar şi personal.” Adulţii de vârstă medie ar crede: „Trebuie
să fiu un părinte bun. Este aceasta tot ceea ce contează în viaţă? Mă aşteptam la mai
mult.” Bătrânii adesea presupun: „Nu voi fi capabil să fac lucrurile pe care obişnuiam să le
fac, şi îmi pierd locul în lume. Nu vreau să mor îndurerat. Vreau să las o moştenire.”

Formularea clientului şi reformularea

Cum am menţionat mai devreme, clienţii aduc de obicei propriile lor idei despre
ceea ce este greşit şi cum trebuie reparat în întâlnirea terapeutică. Terapeuţii, însă,
variază în modul în care folosesc aceste predispoziţii către viitor ale clienţilor. Întrebările
elementare care definesc formularea clientului includ:

-Care este problema?

-Ce anume a cauzat-o?

-Care este rezultatul dorit?

Sau:

-Cum vom şti că am terminat terapia?

-Care sunt rolurile de dorit ale clientului şi terapeutului?

-Care sunt metodele preferate ale clientului de schimbare psihologică?

Ce anume opreşte clientul din procesul schimbării?

151
 Terapeutul colaborează cu clientul „reformulând” formularea iniţială a acestuia, nu
doar conceptualizând modelele clientului, dar şi incluzând puncte despre aşteptările
viitoare.

Diagnostic

Diagnosticele oferă idei despre sentimentul potenţial al clientului asupra unui viitor
distorsionat. Depresia, de exemplu, conţine adesea „triada depresivă”: vederi negative
despre sine, lume şi viitor (Beck, 1976). Clienţii depresivi sunt tipic incapabili să atingă
obiectivele viitoare dorite. Aceste obiective pot fi extrem de dificil de realizat (ex: o relaţie
ideală, carieră sau poziţie socială), sau clientul nu ar avea mijloace să atingă chiar
obiective modeste (ex: energie scăzută, strategii neeficiente, premise inadecvate). Clienţii
depresivi se luptă adesea cu două aşteptări contradictorii puternice: a se simţi fără putere
să realizeze ceva bun („indiverent ce fac, niciodată nu iese cum trebuie”) şi asumarea
responsabilităţii pentru orice lucru rău („toate lucrurile rele se întâmplă din cauza mea”).

Oamenii anxioşi, înspăimântaţi de rezultatele catastrofice posibile, adesea produc

rezultatele de care ei se tem cel mai mult. Suferind de anxietate generalizată, orice nouă
dificultate este experimentată ca precursor al propriei distrugeri personale, şi chiar
evenimentele neproblematice par ameninţătoare. Oamenii cu fobie socială, temători de
respingere şi abandon, se izolează singuri. Suferinzii de panică, simţindu-se ameninţaţi de
moarte iminentă, nebunie sau anihilare, ar putea avea următoarele patru aşteptări:
abandon care să conducă la izolare, mânie „intensă”, activarea unor amintiri traumatice
sau frustrări nerezolvate, şi senzaţii corporale ciudate, precum dureri în piept. Cei
suferinzi de atacuri de panică ar putea de fapt să precipite debutul unei boli de inimă
abţinându-se de la exerciţii (care îi sperie crescându-le pulsul) şi astfel contribuind la
deteriorarea condiţiei lor fizice. În privinţa tulburării stresului post-traumatic, gândurile

152
tipice gravitează astfel: „Trebuie să fac tot ceea ce pot ca să evit amintirea acelor lucruri
teribile deoarece voi fi copleşit de sentimente teribile. Am pierdut încrederea în oameni,
în lume şi în orice putere superioară. Nimic nu iese cum trebuie. Nu sunt în siguranţă.”
Retrăgându-se din lume şi amorţindu-şi sentimentele, indivizii suferinzi de tulburarea
stresului post-traumatic se pot aliena ei înşişi de la interacţiunea socială şi să-şi confirme
propria stare de existenţă fără bucurii. Alte aşteptări viitoare asociate cu diagnosticele
includ:

-hipocondria: „Mă dezintegrez şi nimeni nu-şi doreşte să mă ajute;”

-manie: „Mă simt foarte puternic. Dacă îmi propun un lucru, îl pot realiza;”

-abuz de alcool: „Consumând alcool nu trebuie să simt emoţii îngrozitoare. Opresc

astfel o variantă dureroasă a viitorului. Îmbătarea este o cale mai sigură spre a mă simţi
bine ca alte persoane;”

-anorexie: „Mă evaluez după greutate şi forma corpului. Viaţa mea, în special
obiceiurile alimentare, trebuie controlate complet. Caut un echilibru perfect între senzaţia
de foame şi saţietate, deci nu trebuie să mă mai gândesc la asta. Voi arăta mai bine dacă
nu mănânc;”

-personalitate paranoidă: „Dacă am încredere în toţi, voi fi rănit. Alţii vor profita de
mine;”

-personalitate borderline: „Sentimentele mele mă controloează; trebuie să scap de

ele fugind sau făcându-mi rău. În cele din urmă voi fi abandonat.” (Freeman, Simon,
Beutler, Arkowitz, 1989).

PROCESUL SCHIMBĂRII

153
 Procesul centrat pe viitor al schimbării terapeutice accentuează un model
secvenţial format din patru paşi care este fundamental, dar este mai puţin evidenţiat în
şcolile de psihoterapie. Paşii includ (1) identificarea răspunsurilor problematice, (2)
activarea observării de sine, (3) identificarea neconcordanţelor dintre aşteptări şi
experienţe şi (4) schimbarea fie a aşteptărilor, fie a realităţii externe în scopul armonizării
uneia cu cealaltă.

Prima etapă a acestui proces determină emoţiile, comportamentele şi simptomele

care trebuie să fie schimbate. În timpul celei de-a doua etape, terapeutul foloseşte
răspunsurile problemei identificate pentru a ghida clientul spre o viziune obiectivă
(observarea sinelui) asupra stărilor sale interioare, gândurilor, dorinţelor, imaginilor şi
emoţiilor. Observarea sinelui în mod conştient duce la al treilea pas: recunoaşterea
neconcordanţelor dintre experienţe şi aşteptări. Al patrulea pas se concentrează asupra
rezolvării acestor discrepanţe, astfel încât, aşteptările dorite asupra viitorului sunt mai
degrabă realizate decât nerealizate. Multiplele şcoli, angajează diverse strategii orientate
spre viitor în pentru rezolvarea fricilor subconştiente, restructurare cognitivă sau oferirea
de condiţii terapeutice facilitante.

RELAŢIA TERAPEUTICĂ

Psihoterapeutul ar trebui să ia în considerare din timp mai multe variabile cheie la

fiecare întâlnire terapeutică: adecvarea clientului cu psihoterapia, preferinţa rolului
clientului, nivelul de conştiinţă de sine al clientului, influenţele pozitive sau negative din
mediul clientului, preferinţa rolului terapeutului, încrederea terapeutului în capacitatea sa
de a ajuta în situaţia respectivă şi predicţiile rezultatului potenţial. Fiecare dintre aceste
elemente ajută la orientarea atât a clientului, cât şi a terapeutului în aria posibilităţilor
viitorului, atât în interiorul, cât şi în exteriorul relaţiei terapeutice. Răspunsurile lor sunt

154
predictori ai cursului terapiei şi oferă fundamentul scenariului interpersonal, care este
relaţia terapeutică însăşi.

Adecvarea clientului pentru psihoterapie

Nu orice individ care vine la terapeut este total adecvat pentru psihoterapie, şi nu
orice problemă este susceptibilă de ajutorul acestuia. Unii clienţi pot avea probleme
medicale care par psihologice, dar care ar putea necesita doar medicaţie cu efect
psihoactiv. Pacienţii cu înclinaţii acute spre sinucidere vor necesita mai întâi spitalizare;
clienţii psihotici, medicaţie; dependenţii de droguri ar putea necesita îndrumări spre
tratament sau dezintoxicare. Un client ar putea avea nevoie de asemenea de sprijin social,
bani, mâncare, haine, adăpost, prieteni sau afecţiune familială pe care terapeutul să nu le
poată oferi. Adecvarea clientului la terapie este de altfel crucială pentru orice schimbare
terapeutică eficace a viitorului.

Preferinţa rolului clientului

A oferi clienţilor intervenţii relaţionale şi tehnice care să fie conform aşteptărilor lor
pare o soluţie practică, cel puţin până în momentul în care clientul se acomodează cu
abordarea fiecărui terapeut. Ajutorul în selectarea celui mai bun rol de început al
modelului relaţional pentru client, poate fi găsit în analiza oricărei relaţii psihoterapeutice
anterioare.

O femeie de 35 de ani a semnalat că fiecare dintre cei trei terapeuţi pe care i-a
consultat anterior au văzut-o ca pe o victimă a abuzului sexual, demnă de milă. Aceasta a
clarificat faptul că nu-i place să fie pusă în rolul persoanei compătimite; ci mai degrabă ar

155
fi preferat să fie împuternicită şi concentrată asupra a ceea a ce ar fi putut face ca să-şi
corecteze actualele dificultăţi interpersonale.

O relaţie preferată de client, totuşi, poate împiedica uneori un rezultat pozitiv.

Dacă, de exemplu, un client este prea subordonat terapeutului, acest model de relaţie ar
putea valida şi perpetua simptomele, în loc să le rezolve. Cercetări semnificative
sugerează că acei clienţi care înţeleg în mod clar rolurile lor în procesul terapeutic, rămân
în psihoterapie mai mult timp (Beitman, 1987; Beitman&Yue, 2004).

Oamenii tind să reacţioneze cu adversitate de-a lungul procesului continuu de

internalizare-externalizare. Sfârşitul internalizării este caracterizat de aplecarea asupra
emoţiilor, gândurilor şi comportamentelor, precum şi evitarea conflictelor psihologice şi
interpersonale. Internalizatorii sunt adesea preocupaţi de chestiunile înrudite
interpersonal, precum încrederea, grija, intimitatea şi sexualitatea, şi tind să formeze
relaţii dependente. Externalizatorii, pe de altă parte, sunt supuşi, sociabili şi caută ajutor
şi suport din partea celorlalţi în caz de stres. Aceştia sunt cel mai preocupaţi cu
menţinerea unui sine viabil, un sentiment de separare, autonomie şi control. În loc să se
învinovăţească pentru probleme, aceştia văd sursa dificultăţilor în afara lor. Aceşti clienţi
sunt susceptibili să răspundă mai bine la relaţiile centrate pe comportament, în timp ce
internalizatorii sunt mai receptivi la abordările centrate pe înţelegere.

Abilitatea clientului de a fi conştient de sine

Psihoterapia cere clienţilor să facă un „pas înapoi” psihologic, până la un punct

avantajos din care să observe şi să raporteze experienţele lor interne emoţionale,

156
congnitive şi vizuale (Deikman, 1982). Unii clienţii sunt incapabili să se angajeze în acest
proces, în timp ce alţii devin extaziaţi de acesta şi tind să devină extrem de descriptivi.
Fără o observare de sine funcţională, articularea aşteptărilor şi experienţelor este posibil
să se limiteze doar la nivelul sarcinii terapeutice; la cealaltă extremă, observarea de sine
cu detalii excesive poate duce la pierderea modelelor printr-o poliloghie străină de
situaţie. Capacitatea de a intra în teatrul sinelui şi a realiza reflecţia proprie trebuie
dezvoltată în scopul stăpânirii şi schimbării aşteptărilor greşite. Asemenea conştiinţă de
sine este de asemenea corelată cu flexibilitatea răspunsului la stres (Fonagz, Steele,
Steele, Higgit, & Target, 1994), reacţia la terapia cognitivă a schizofreniei (Rector, 1999), şi
receptivitatea la psihoterapia depresiei (J. Perry, personal communication, July 15, 1998).

Influenţe pozitive şi/sau negative în mediul clientului

Indivizii din reţeaua socială a clientului pot ajuta sau împiedica producerea
schimbărilor. Pretratarea asimilării şi încurajarea din partea prietenilor şi a familiei de a se
implica în psihoterapie sunt asociate cu o legătură terapeutică integratoare şi un
angajament la terapie mai bun (Bankoff & Howard, 1992). Pe de altă parte, clienţii care se
simt presaţi să facă terapie tind să fie defensivi de-a lungul tratamentului şi nu dezvoltă
relaţii terapeutice puternice. Conflictele de familie şi sprijinul familial scăzut prefaţează un
rezultat terapeutic slab. Clienţii cu un confident apropiat şi mai puţine conflicte de familie
prezintă rezultate mai bune cu o terapie concisă. Terapia pe termen lung este mai
potrivită pacienţilor cu conflicte familiale semnificative şi fără acces la o figură care să-i
sprijine (Moos, 1990). Gradul suportului social al clientului şi investiţia în ataşamente
sociale vine să prezică valoarea terapiilor centrate pe relaţii interpersonale şi de familie
(Sotsky et al., 1991).

157
 Preferinţa rolului terapeutului

Experienţele personale ale terapeutului influenţează inevitabil înţelegerea

problemelor şi soluţiilor clientului. Istoricul clienţilor, încununat de succes sau eşec, arată,
de asemenea, modul în care terapeuţii gândesc despre oamenii care caută în mod
subsecvent îngrijirea lor.

Terapeuţii continuă să dezvolte propriile lor stiluri şi idei despre cum să conducă
relaţia psihoterapeutică, în egală măsură în care clienţii îi învaţă cum să fie terapeuţi mai
buni.

Încrederea terapeutului în abilitatea de a ajuta clienţii

Uneori, terapeuţii se regăsesc frustraţi în relaţia cu clienţii, neajutoraţi, dezgustaţi

personal sau derutaţi. Experienţa introduce în mod tipic chestiuni de contra-transfer în
relaţia terapeutică. Adresarea directă asupra acestui aspect poate oferi o doză de realism
care să ducă la consultaţie, transferul clientului, sesizarea sau clarificarea problemei.
Psihoterapia cere un optimism realist; terapeutul trebuie să creadă că schimbarea este
posibilă. După cum sugerează Bandura (1977) referitor la conceptul de eficacitate de sine,
dacă terapeutul crede că poate ajuta clienţii în co-imaginarea viitorului care este mult mai
satisfăcător decât realitatea prezentă, este mult mai probabil ca acest obiectiv să fie atins.

Terapeuţii au nevoie de încredere în abilităţile lor de a ajuta clienţii să descopere „o

cale de ieşire” asociată cu dorinţa de a face faţă, adesea, situaţiilor dureroase ale realităţii
deranjante a clienţilor. Aceste perspective legate ajută terapeuţii să caute indicii pentru
un viitor mai bun al clientului.

Indicatori potenţiali ai rezultatului

158
 Rezultatul cercetării asupra procesului şi finalitatea psihoterapiei, pot fi de
asemenea utilizate în schiţarea tratamentului pentru clienţi. În caz de depresie majoră,
spre exemplu, următoarele variabile au fost evidenţiate în cazurile de tratament ineficace:

-vârstă fragedă la primul episod al depresiei;

-prezenţa unei depresii cronice intermitente sau a mai multor depresii minore;

-durată lungă a primului episod al depresiei majore;

-nivel ridicat al perfecţionismului;

-coabitarea cu un partener critic;

-conflict părinte-copil perceput de sine;

-severitate ridicată a depresiei la evaluarea iniţială;

-inabilitatea de a folosi relaţia psihoterapeutică;

-nivele ridicate de disfuncţii sociale şi cognitive;

-lipsa aşteptărilor pozitive de îmbunătăţire;

-tulburări de personalitate (fiecare tulburare din grupul Axei II a anticipat rezultate

slabe). (Birmaher et al., 2000; Janowskz, 2000; Leff et al., 2000 Shea, Elkin, &Sotsky,
1999).

METODE ŞI TEHNICI

159
 Abordarea noastră integrativă foloseşte multe metode extrase din diverse sisteme
de psihoterapie şi le suplimentează cu strategii specializate, centrate pe viitor. Această
secţiune adresează psihoterapiei metode de schimbare orientate spre viitor.

Activarea observării sinelui

Psihoterapeuţii ajută clienţii să-şi activeze conştiinţa de sine identificând aşteptările

problematice şi generând noi viziuni asupra viitorului. Terapeutul devine un observator
alternativ al sinelui clientului. Alături de terapeutul co-observator al peisajului minţii
clientului, clientul este capabil să vadă propriul său sine printr-o perspectivă diferită; o
asemenea atenţie asupra experienţelor subiective ajută la ghidarea conştiinţei de sine, a
evaluării, vizualizării oportunităţilor şi alegerii a ceea ce trebuie schimbat. Această
cunoaştere de sine, sau a minţii, poate fi activată prin mai mult tehnici.

Descriind tehnicile terapeutice de bază ale psihoanalizei, Freud (1962) şi-a instruit
clienţii să „se comporte ca şi când, de exemplu, ar fi un călător şezând lângă fereastra
unui compartiment de tren şi descriind cuiva din interiorul compartimentului imaginile
schimbătoare pe care vede afară.” Un practician al şcolii interpersonale accentuează
relaţia terapeutică drept o sursă de schimbare terapeutică şi cere atenţie în momentul şi
la locul interacţiunii. Clientul răspunde de obicei cu o conştiinţă de sine activată, „păşind
înapoi” pentru a-şi examina reprezentările interioare ale aşteptărilor şi proiecţiilor.
Prin modelul conginiv-comportamental, registrul gândirii cognitive este angajat în
activarea conştiinţei; înregistrând şi analizând afirmaţiile vorbirii cu sinele, clienţii obţin un
înţeles mai adânc al stărilor lor psihologice interioare. În şcoala comportamentală,
monitorizarea acţiunilor şi situaţiilor împuterniceşte recunoaşterea modelelor personale
ale clientului. O perspectivă rogersiană foloseşte condiţiile terapeutice pentru a crea

160
posibilităţi de schimbare; acest fel de restructurare relaţională poate folosi drept
catalizator pentru conştiinţa de sine crescută privind nu numai a evaluările negative
asupra trecutului, dar şi aşteptările consencvenţiale ale viitorului, prin obţinerea
perspectivei celui care oferă îngrijirea (terapeutului).

Filmele aşteptărilor

Pentru a examina viitorul potenţial, indivizii vizualizează adesea posibilităţile. Unii

ar putea fi doar slab conştienţi de imaginile viitorului lor, în timp ce alţii ar putea genera
imagini clare, precise. Unii se concentrează asupra viitorului doar prin intermediul
cuvintelor, alţii predominant prin emoţie. Luate împreună, aceste planuri şi imagini
creează filme ale posibilităţilor viitoare. Aceste filme ale aşteptărilor pot ţinti de-a lungul
timpului de la viitorul imediat la cel apropiat sau pe termen lung (Madsen, 1999;
O’Hanlon & Beadle, 1994). Filmele de aşteptare ar putea fi considerate ţinte ale
schimbării psihoterapeutice.

Aceste „filme” mentale sunt compuse din cuvinte, gânduri, emoţii, planuri şi
obiective şi sunt structurate prin scenarii, actori, planificare şi acţiune. Creierul
programează în memorie nu doar rezumatul unei experienţe individuale, dar şi moduri
repetate de gândire-simţire-acţionare-trăire; această „memorie procedurală” este
fundaţia Filmelor Aşteptărilor. Deşi Filmele Aşteptărilor sunt rulate părând automate în
minte, aceste imagini ar putea fi de asemenea stimulate prin conştiinţa activă (conştiinţă
de sine) pentru examinare şi re-dezvoltare. Filmele Aşteptărilor astfel implică faptul că un
client a dat formă simţului răspunderii de a fi nu doar un actor, ci şi un scenarist al dramei
propriei vieţi. Filmele Aşteptărilor sunt produse, realizate, fotografiate şi editate de către
„Eu” în rolul principal, pentru îmbunătăţirea şi edificarea „Sinelui.”

161
 Identificarea Filmelor Aşteptărilor Problematice

Pentru mulţi clienţi care încearcă psihoterapia, imaginile greşite ale viitorului pot
duce la rezultate nedorite, inclusiv emoţii negative, modele de comportament nedorite, şi
profeţii auto-împlinite. Examinarea acestor rezultate problematice poate duce la filme de
anticipare fundamentale; recunoaşterea acestora este necesară pentru reconstrucţia unei
noi viziuni asupra viitorului. Psihoterapeuţii tuturor orientărilor caută ţinte pentru
schimbare lucrând invers faţă de semnalele tulburării, şi în sensul situaţiilor, pentru a
defini variabilele psihologice surveninte conectând stimulul (declanşator) cu răspunsul
(simptomele). Aceste variabile care intervin sunt divizate în mai multe categorii
suprapuse, inclusiv dorinţe/frici de conflict (psihodinamice), distorsiuni cognitive, scheme
greşite, gânduri disfuncţionale automate (cognitiv-comportamentale) şi scheme
interpersonale de neadaptare. Filmele Aşteptărilor încorporează toate aceste descrieri şi
distincţii fundamental lingvistice. Conceptele de bază ale fiecărei şcoli de terapie pot fi
transformate de la accentuări bazate pe cuvinte la concentrări bazate pe cuvinte-imagini.

Modificarea Filmelor Aşteptărilor Problematice

Modificarea Filmelor Aşteptărilor începe cu recunoaşterea că ceva trebuie

schimbat. Pentru a facilita această schimbare, mintea clientului trebuie mai întâi curăţată
de filme nedorite, iar cele noi trebuie dezvoltate. Anumite strategii fundamentate pe şcoli
bine-cunoscute ajută indirect la înlăturarea filmelor problemă, fără a oferi suficientă
îndrumare în dezvoltarea celor care urmează să le înlocuiască.

162
 Gândirea psihanalitică, de exemplu, îi învaţă pe clienţi să examineze şi să lase
deoparte rolul aşteptărilor prin interpretări. Dacă, de exemplu, un soţ îşi acuză soţia de
infidelitate atunci când există o dovadă clară care infirmă acest lucru, clientul poate fi
posibil să fie ajutat să înţeleagă că el proiectează un film greşit al propriilor sale emoţii şi
gânduri. Fantezia sa de infidelitate este de fapt o expresie a neglijării pe care o resimte,
deoarece ea îşi petrece prea mult timp cu familia sa, „scuzându-se” că muncește peste
măsură, şi lipsindu-i dorinţa sexuală. Acuzaţia de infidelitate este o reflectare a propriului
său efort de a-i justifica comportamentul fără a-i spune direct cât de respins şi rănit se
simte. După cum acesta reuşeşte să accepte interpretarea, „ecranul filmului” din mintea
sa se curăţă. Astfel, el poate începe un nou film care să-l înlocuiască pe cel vechi, pe care îl
proiecta anterior.

Interpretările psihanalitice, de obicei, nu oferă mult ajutor în dezvoltarea Filmelor

Anticipării. Abordările şcolii cel mai adesea s-au adaptat la crearea de noi filme care sunt
pachetul antrenamentului abilităţii ce îi învaţă pe indivizi hotărârea, tratamentul mâniei şi
abilităţi interpersonale de bază. Prin aceste experienţe, clienţii învaţă noi moduri de a se
comporta, antrenându-şi astfel creierele să funcţioneze diferit, reprogramând amintirile,
pentru a crea noile Filme ale Aşteptărilor. Desensibilizarea sistematică, imaginând
circumstanţele de temut într-un mod lent, progresiv, ajută de asemenea la crearea de noi
filme în locul celor vechi, provocatoare de anxietate.

În loc să întoarcă spatele unei situaţii de temut, de exemplu, clientul este încurajat
să se imagineze făcând un pas mai aproape, creând astfel un nou Film al Anticipării. Cu
atât mai mult, când aproximările graduale sunt aplicate situaţiei reale, clientul câştigă o
amintire a experienţei, care devine bază pentru un alt film, care arată stăpânirea şi
succesul la care clientul se poate raporta pentru ajutor atunci când se confruntă cu
anxietăţi.

163
 În completarea strategiilor oferite de către şcolile de psihoterapie şi a
antrenamentului abilităţilor de a modifica Filmele Aşteptărilor Problematice, există
metode şi strategii posibil folositoare şi centrate asupra viitorului:

1. Renunţarea, a lăsa să treacă

A lăsa să treacă este cel mai direct mod de a goli un ecran. A lăsa să plece ceva, care
este în mod intens dorit, curăţă ecranul pentru a face loc noilor filme. De exemplu, o
persoană care este ameninţată de pierderea unei slujbe. Această strategie presupune
acceptarea celui mai rău deznodământ, acceptând răul, ecranul devine mai curat.
Anxietatea paralizatoare lasă loc noilor planuri iar maşinăria minţii, odată ruginită de
anxietatea corosivă, este astfel liberă să analizeze noi posibilităţi.

2. Iertarea

Iertarea de sine şi a celorlalţi cere dizolvarea Filmelor de Anticipare a pedepsei,

regretului şi răzbunării pentru a curăţa ecranul individului şi a crea spaţiu pentru noi Filme
de Anticipare. Fără a lăsa filmele mâniei să treacă, nu există loc de dezvoltare a celor noi.

3. Practicarea „imaginării zilei următoare” pentru a face ca evenimentele pozitive

să aibă loc

Vizualizând mici experienţe de succes, individul este mult mai posibil să-şi
actualizeze scenariul dorit (similar ierarhiei comportamentale, un agorafob poate imagina
paşi mici necesari să intre într-un magazin înainte ca acesta să încerce de fapt să-i facă).
Aceasta nu este doar maşina de aşteptări bine pusă la punct a individului, dar de
asemenea consolidează cu succes abilitatea de a imagina.

4. Colectarea efectivă, satisfăcătoare a filmelor pentru repetarea acestora

Cu flexibilitatea de a obţinue cunoaştere din experienţele negative, forţa individului

poate fi mobilizată să compenseze neajunsurile. De exemplu, un fost star al baschetului, a

164
ştiut că succesul său era dependent de abilităţile coechipierilor săi. Când a devenit liderul
unei subunităţi a organizaţiei sale, a folosit această experienţă în relaţia cu noii colegi, iar
succesul lor l-a ajutat, de asemenea, să reuşească.

5. Comportarea ca şi când ceea ce este dorit se întâmplă deja

Trăind ca şi când o decizie a fost luată sau un obiectiv a fost atins, o dinamică ce
consolidează un nou rol este stabilită. De exemplu, fiind un decan interimar al unei
facultăţi, și aplicând pentru o poziţie permanentă, o profesoară și-a îndeplinit sarcinile ce-
i reveneau în această calitate, ca şi când ar fi fost pe un scaun permanent. Oamenii au
răspuns pozitiv, recunoscându-i potrivirea pentru rol, iar ea a fost numită în funcţia
permanentă.

6. Vizualizarea viitorului ca şi când nimic nu s-ar fi schimbat

O femeie este nesigură dacă trebuie să stea cu iubitul său. La terapie i se cere să se
imagineze fiind căsătorită cu el 10 ani mai târziu. Cum ar fi viaţa lor împreună?

7. Vizualizarea cu 6 luni înainte

Imaginează-ţi autobiografia viitoare (Melges, 1982). Dacă ai obţinut tot ce ai dorit,

cât de diferite ar fi lucrurile? Proiectează-te cu 6 luni înainte. Cum ar arăta viaţa ta? Alege
o perioadă, o persoană şi descrie-le. Cine este acolo? Ce face? Tu ce faci? Adaugă
detaliile. Fii sigur că este ceea ce tu îţi doreşti.

8. Uită-te înainte cu 10 ani

Ai fi satisfăcut cu deciziile pe care le-ai luat sau nu? Perioada de 10 ani este aproape
neimaginabilă dar, tocmai pentru că este atât de departe, oferă o perspectivă panoramică
largă a ceea ce este, ar putea fi şi ar fi putut să fie. Cei mai mulţi clienţi nu-și permit luxul
de a se imagina în această perspectivă, deoarece sunt inundaţi de complicaţiile şi
problemele viitorului apropiat.

165
 A schimba perspectivele personale ale viitorului poate fi obositor, consumând atât
timp, cât şi energie emoţională. Casetele vechi ale unuia sunt bine înrădăcinate şi
automatizate: „Sunt cine am fost tot timpul.” O persoană familiarizată cu ignorarea
succesului şi reducerea complimentelor va tinde să gândească scenariul „sunt
incompetent” şi să racoleze actori care să spună replicile derogatorii necesare şi să
editeze cuvintele şi acţiunile pozitive. Similar procesului fizic de inerţie, filmele
anticipărilor continuă să ruleze până când o forţă psihologică suficientă le dă afară din
aparatul video pentru a le înlocui cu unele noi.

Co-imaginarea a noi Filme de Anticipare

Terapeuţii ajută la construirea viziunii pacientului asupra viitorului. Fiecare şcoală

de psihoterapie utilizează tehnici unice de ajutor în acest proces de co-construire. De
exemplu, un terapeut care foloseşte o perspectivă cognitiv-comportamentală cu Carla, o
tânără anxioasă, poate înregistra următoarele, în consemnarea gândurilor sale:

Situaţie: Ştergerea vaselor în apartamentul iubitului.

Emoţie: Anxietate, atac de panică.

Gând: Voi muri; trebuie să scap de aici.

Trecutul acestei femei includea un tată dominator, care, criticându-i viaţa

profesională de succes a mamei sale, în final a transformat-o pe aceasta într-o casnică.
Recent, când tatăl Carlei i-a cerut acesteia să stea mai mai mult decât era planificat în
timpul unei vizite acasă, chiar cu costul punerii în pericol a slujbei sale, aceasta a devenit
temătoare că ar putea să sfârşească precum mama sa: renunţând la vise pentru a-şi
mulţumi tatăl. Scena domestică a ştergerii vaselor i-a declanşat Carlei anticiparea pierderii
identităţii, devenind gospodina unui om dominator.

166
 Terapeutul a ajutat-o pe Carla să-şi imagineze un viitor diferit, încurajând-o să
descrie vechile filme referitoare la noul său iubit. Cei doi au discutat despre fricile ei de
intimitate (inclusiv anxietate în privinţa penetrării sexuale) şi nevoia sa de a avea propriul
apartament, pentru a se retrage în siguranţă în momentul în care ar avea nevoie. Carla
începe să construiască filmul noii sale relaţii romantice, terapeutul acţionând drept
consultant al filmului. Împreună cu prietenul dispus la cooperare Carla poate construi o
viaţă care să o aducă treptat mai aproape de el, dar şi posibilitatea ca, fiind într-o relaţie
să menţină independenţa ei personală. Noul film de anticipare interpersonală a echilibrat
nevoia Carlei de a fi implicată fără ameninţarea pierderii identităţii sale personale.

CONSTRÂNGERI

Mulţi oameni au dificultăţi în golirea ecranului minţii şi imaginarea unui viitor mai
bun. Care sunt dificultăţile lor? Psihoterapeuţii încearcă să ajute clienţii să-și imagineze un
viitor pozitiv, realist. Dacă această soluţie generală la probleme este atât de simplă, de ce
clienţii au nevoie de terapeuţi? Răspunsul se află în interiorul forţelor lor, atât interne cât
şi externe, care restrâng indivizilor abilitatea de a-și imagina.

A fi capabil să recunoşti, accepţi şi munceşti cu tine pentru a te schimba face

diferenţa între adevăraţii ascultători profesionişti, precum psihoterapeuţii, de prieteni,
clerici şi barmani înţelegători. Termenii psihodinamici de „apărare” şi „rezistenţă” aduc
multe conotaţii pesimiste despre posibilitatea unui viitor mai bun, în timp ce termenul de
„constrângeri” arată faptul că scopul principal al pacientului este să schimbe, în loc să-şi
menţină un status quo nesatisfăcător (Madsen, 1999). Următoarea secţiune descrie unele
categorii generale de constrângeri.

Demoralizare

167
 Persoanele implicate în psihoterapie prezintă adesea sentimente de neajutorare,
de lipsă a speranţei şi de izolare, rezultând din eşecuri persistente de a face faţă rutinei
stresante interne sau externe. Instilarea speranţei constituie o intenţie de bază a tuturor
psihoterapiilor (Frank, 1976). Speranţa este pânza pe care, poate fi schiţat un viitor
pozitiv. Oamenii depresivi şi traumatizaţi dezvoltă viitoruri scurtate, încercând să trăiască
„de pe-o zi pe alta” fără obiective pe termen lung şi planuri asociate. Fără un simţ al
obiectivelor, înţeles sau direcţie în viaţă, mulţi oameni devin demoralizaţi şi îşi pierd
speranţa şi abilitatea de a proiecta noi posibilităţi pe ecranele minţii lor.

Forţele care menţin problemele

Există multe influenţe potenţiale interne şi externe, care împiedică progresul

individului spre un viitor mai bun. Abuzul de substanţe, de exemplu, este menţinut nu
doar de către consolidarea chimică, ci şi de către continuarea relaţiilor cu consumatorii de
droguri. Pofta de droguri forţează filmul „Trebuie să-mi iau doza” pe pânza
cinematografului minţii. Pe deasupra, încetarea folosirii drogului necesită separarea de
asociaţii legate de droguri, care pot provoca filme îngrozitoare de izolare şi singurătate.

Aproape orice schimbare în comportament ameninţă stabilitatea relaţiilor

importante. Hotărârea unei persoane pasive, în curs de dezvoltare, poate fi potolită de
familia şi prietenii care, sunt nesiguri despre cum ar trebui să răspundă acestei noi
trăsături obţinute. Cei importanţi ar putea chiar să prevină declanşarea de noi
comportamente. Ei ar putea, în mod subtil sau făţiş, să încerce să prevină manifestarea
noilor comportamente pentru a menţine persoana într-un rol cu care ei s-au acomodat.
Un tânăr nu ar putea crede că ia decizii bune, de exemplu. El ia o decizie care are un
rezultat greşit, îi spune mamei, şi i se spune, ca şi înainte, „Ţi-am spus toată viaţa că nu

168
poţi lua decizii bune.” El o crede, din nou, şi continuă să se bazeze pe ea în luarea
deciziilor.

În alte situaţii, cei importanţi nici nu trebuie să fie prezenţi pentru a-şi exercita
influenţa: un tată şi-a avertizat fiica să evite a se simţi sensibilă la nevoile celorlalţi şi, în
special, să nu împărtăşească nimănui propriile necesităţi. Deşi acesta a murit când ea avea
27 de ani, la vârsta de 38 de ani ea continuă să-i respecte îndemnul, în ciuda dezastrului
provocat în mariaj, pentru că nu a vrut să schimbe această parte a relaţiei sale cu tatăl.
Continuă să urmeze dorinţele tatălui şi se simte ca şi când este „fata cuminte a tatălui.”

Profeţiile împlinite de sine

Aşteptările răspunsurilor din partea celorlalţi pot fi împlinite de către

comportamentul subiectului. Oamenii creează probleme fiind inconştienţi de modurile pe
care le induc celorlalţi ca să le răspundă.

Astfel, un administrator la nivel înalt poate să nu creadă că merită titlul şi respectul

pe care le-a obţinut. În mod inconştient, acesta îşi face rivali politici, care îi ameninţă
poziţia. Când aceştia îl atacă, el crede, în tăcere, că aceştia au dreptate în raţiunea lor şi în
mod supus renunţă la realizările obţinute cu greu. O timidă, dar foarte inteligentă femeie
tânără are probleme serioase în a-şi face prieteni. Când vorbeşte cu ceilalţi, aceasta
devine extrem de anxioasă în privinţa părerii pe care o lasă celorlalţi. Anxietatea ei o face
să vorbească şovăielnic şi dezarticulat, făcându-le pe cunoştinţe să creadă că ea într-
adevăr are o inteligenţă precară şi astfel, nu arată interes în a stabili o relaţie de prietenie
cu ea. Ea rămâne izolată şi nefericită.

169
 PROBLEME MECANICE

Observarea de sine insuficientă

Aşteptările sunt bazate pe experienţe anterioare. Convingerile menţinute în mod

rigid, generate de experienţele anterioare, trebuie să fie studiate înainte de a fi corectate,
dar unii oameni sunt incapabili (sau nu-şi doresc) să cerceteze în mod amănunţit aceste
imagini, emoţii şi gânduri. Terapeuţii pot ajuta la formarea unui fundament de conştiinţă
de sine a clientului, acţionând ca observatori imparţiali şi încurajând abilităţile observării
de sine ale clientului.

Filme ale aşteptării conflictuale

Oamenii au multiple individualităţi. Suntem simfonia orchestrată a multor părţi,

fiecare încercând să se sincronizeze armonios cu ceilalţi. Uneori, indivizii cad în conflicte
interne. Probabil cel mai comun conflict se produce între Sinele care vrea, Sinele care
simte şi Sinele critic legat de reguli. În mod obiectiv, fiecare Sine se străduieşte să se
menţină şi să se dezvolte singur pentru binele întregului organism. Terapeuţii ar putea
ajuta clienţii să găsească intenţiile din spatele fiecărui Sine; de obicei obiectivele diferite,
reflectă părţi ale obiectivelor pe termen lung şi ar putea fi echilibrate şi amestecate în
intenţiile dorite.

170
 Experienţă insuficientă în dezvoltarea obiectivelor realizabile şi strategiilor
practice

Imaginile efective ale viitorului cer stabilirea de obiective realizabile, folosind

strategii practice. Unii pacienţi ar putea să nu aibă suficientă experienţă în estimarea
obiectivelor realiste sau ar putea să nu fi acumulat o serie de strategii efective (probabil
din lipsă de antrenament sau practică) cu care să-şi construiască rezultatele dorite.

Experienţa eșecului repetat

Experienţa eşecului repetat, a înfrângerii şi dezamăgirii faţă de condiţiile de dincolo

de controlul personal, sunt extrem de descurajatoare şi cronic demoralizante. Oamenii
care au cunoscut eşecul constant, ajung să se aştepte doar la înfrângere şi nu-şi mai
direcţionează acţiunile către trăsăturile care contribuie de obicei la o viaţă fericită,
satisfăcătoare.

Tinerii care au suferit multe pierderi prin decesul celor de care erau dependenţi, de
exemplu, renunţă la sentimentul unei lumi drepte şi ordonate în care anumite
comportamente generează răspunsuri agreabile. Aceştia se retrag emoţional ca să evite
durerea pierderilor pe care ei le ştiu inevitabile și astfel se lipsesc de orice oportunitate
pentru a obţine căldura umană şi securitatea după care ei tânjesc.

Incapacitatea de a stabili prioritatea obiectivelor

Unii indivizi văd multiple probleme care trebuie rezolvate deodată. Provocarea
factorilor de stres simultani, copleşeşte abilitatea lor de a ordona pragmatic obiectivele

171
selectate. Aceşti oameni confruntă multiple filme de anticipare, cu diferite cereri şi
obiective, şi le experimentează pe toate cerând atenţie imediată: „Trebuie să-mi plătesc
impozitul pe venit, să-mi sun fratele, să termin un proiect la serviciu, să stabilesc o
întâlnire cu personalul, să mă tem de noile simptome ale mamei, să duc copilul la doctor
şi să aflu de ce soţul se comportă bizar.”

Obiectivele pe termen mai lung pentru acești indivizi ar putea include schimbarea
locului de muncă, mutarea pentru a fi mai aproape de rude, a deveni mai atent şi mai
empatic faţă de soţ, schimbarea strategiilor de investiţii financiare şi alegerea facultăţii
pentru copil.

Aceste tipuri de viitor se acumulează la uşa teatrului minţii, fiecare cerând o

audienţă imediată. Activitatea pe scenă devine atât de agitată, încât teatrul se închide şi
niciun film de anticipare nu mai rulează.

Credinţe negative despre sine

„Nu merit să mă schimb.” „Mi-e teamă de schimbare.” „Nu mă pot schimba

niciodată.” „Nu pot să învăţ cum să mă schimb.” „Nu vreau să mă schimb.” Asemenea
oameni ar putea fi incapabili să-şi permită lor înşişi luxul imaginării lor într-o situaţie mai
bună. Continua condamnare de sine a acestora încuie uşa către etapa audio a filmelor de
aşteptare. Camera video este lăsată deoparte.

Nu în mod neobişnuit, oamenii care încearcă într-adevăr să schimbe lucrurile care îi

chinuie, legate de sine şi mediul înconjurător, lucrează simultan să-și înfrângă propriile
eforturi. Secretele lor sunt sentimentele de ruşine, teamă, anxietate sau nevrednicie care
îi fac să reziste, în tăcere, corecţiilor care le vor uşura aceste emoţii şi care, de altfel, i-ar
ajuta să se bucure de vieţile lor din plin. Imaginaţi-v-o pe Becky, forţat de către soţ să
consulte un psihiatru, după multe vizite la camera de gardă a urgenţelor din cauza
durerilor sale periodice în piept. Ea are 28 de ani, iar testele cardiace nu au arătat niciun

172
defect anatomic. După ce a acceptat cu ezitare evaluarea psihiatrică, a fost diagnosticată
cu atacuri de panică. Becky suferă de efecte adverse cu aproape fiecare antidepresiv pe
care psihiatrul îl prescrie, până când unul pare, în sfârşit că are efect fără să-i creeze mai
multă suferinţă decât uşurare. După 10 ani de psihoterapie şi medicaţie antidepresivă,
Becky devine mai conştientă despre procesele care au prevestit schimbarea:

1. Nu a crezut în explicaţiile psihologice referitoare la durerea în piept. Se aştepta

să fie găsită o explicaţie medicală.

2. Antidepresivele multiple au fost ineficace în cazul lui Becky. A crezut că aceasta a

însemnat că nu are o problemă psihiatrică.

3. Temându-se ca terapeutul său o să o respingă, Becky nu i-a spus despre ideile

sale persistente de sinucidere.

4. Becky era înfricoşată de faptul că orice intervenţie psihologică ar forţa-o să

vorbească despre evenimentele traumatice din copilăria sa şi i-ar reînvia durerea produsă
de acestea.

5. Nu a crezut că ar putea să-şi stăpânească propriile emoţii intense. Dacă emoţiile

ar fi eliberate, s-ar vedea „distrugându-se.”

6. Soţul era terifiat că ea l-ar părăsi dacă ar deveni mai independentă, ca oricare
altă femeie pe care a avut-o înainte. Când a început să fie mai înfumurată, el însuşi a
încercat psihoterapia. Ea ştia că lui îi era teamă de progresul ei, şi nu a vrut să-l piardă.
Fiecare partener s-a gândit că dacă şi-ar rezolva fiecare propria patologie, şi-ar pierde
dragostea celuilalt.

Această încurcătură a filmelor de anticipare distructive a creat complicaţii serioase

în psihoterapia acestui pacient.

173
 STUDIU DE CAZ

Maria, o studentă de 25 de ani, s-a prezentat la psihoterapie având un istoric al

depresiei. A susţinut că prima oară a fost depresivă la vârsta de 15 ani pentru 6 luni; şi nu
a încercat niciun tratatament la acel moment. În timpul sarcinii la vârsta de 24 de ani,
Maria a început din nou să se simtă depresivă; după naştere, aceste simptome s-au
înrăutăţit cu viteză, acompaniate de anxietate şi incapacitate de a dormi. În şedinţa
psihiatrică anterioară, Mariei i s-a prescris Zyprexa, 5 mg, care au sedat-o. Apoi, i s-a
administrat şi o combinaţie de Risperdal, 1 mg, şi Zoloft, 75 mg.

Preocupările curente ale Mariei erau axate pe vinovăţia neglijării lui Cameron, fiul
său în vârstă de 18 luni. Ea a afirmat că nu a vrut să-l hrănească, să se joace cu el, sau
măcar să-l ţină în braţe, dar s-a urât pe sine pentru că nu a fost o mamă cum ar fi trebuit.

În etapa celor patru paşi, identificarea acestor răspunsuri problematice este pasul
unu. Maria şi-a descris propria copilărie ca fiind violentă, cu un tată alcoolic care o abuza
fizic şi o critica în mod constant pe mama sa, fratele său şi pe ea. După un asemenea
episod, totuşi, familia s-a comportat ca şi când nimic nu se întâmplase. Maria nu a putut
înţelege cum mama sa i-a permis tatălui să o abuzeze atât pe ea, cât şi pe copiii ei.

Maria folosea abilităţile sale de observare a sinelui, pasul doi al psihoterapiei,

pentru a începe să localizeze nepotrivirile dintre aşteptările ei şi experienţele reale.

Psihoterapeutul Mariei a conchis în cele din urmă că probabil aceasta era geloasă
pe Cameron pentru că avusese o mamă mai bună decât a avut ea. Maria s-a luminat şi a
spus: „Hei, asta este exact ce a spus soacra mea.” Această schimbare terapeutică s-a
extins mai mult sfera de observare a sinelui pentru Maria: alături de terapeutul care
observa şi sublinia peisajul experienţelor subiective ale Mariei, aceasta a fost în stare să
vadă o pereche de filme de anticipare rulând aproape simultan. Un film arăta forma
ideală de a avea grijă ca mamă, în timp ce celălalt îi proiecta propriile sale experienţe din

174
copilărie. Din observarea ambelor filme, se observă că Maria s-a îndepărtat subconştient
de la o conjunctură geloasă la o abordare neglijentă de a fi mamă.

Maria a terminat pasul trei foarte repede, identificarea clară a nepotrivirii dintre
aşteptările ei şi experienţele reale care i-au produs „filmul mamei neglijente.” Odată
conştientă de acest proces, a recunoscut că aceste imagini erau problematice, colorând în
mod nedrept interacţiunile cu fiul său. Maria a descoperit: „problema este cu mama mea,
nu cu Cameron. Trebuie să fac ceva în legătură cu mânia mea împotriva ei.” Pasul patru al
psihoterapiei centrate asupra viitorului duce la o modificare, fie a aşteptărilor, fie a
experienţelor. Maria a văzut clar că a trebuit să-şi schimbe propriile aşteptări interne faţă
de fiul său.

La o şedinţă ulterioară, terapeutul a acţionat asupra Mariei pentru a-i modifica

filmul aşteptărilor problematice şi pentru a-i crea altele noi, pentru o relaţie mult mai
bună cu fiul său.

Maria: Chiar dacă acum realizez că iraţional îmi bazez interacţiunile cu Cameron pe
trecutul meu, nu pot să încetez să mă simt ca şi când nu vreau să fiu o mamă bună pentru
el. Este atât de frustrant!... Vreau doar să strig către mine: „Stop! De ce nu încetezi să te
simţi ca în copilărie?”

Terapeut: (Intenţionând să o încetinească pe Maria şi să o facă să-şi asculte

propriile afirmaţii.) Afirmaţia ta foloseşte un ordin verbal către tine însăţi, despre un
sentiment prezent, stârnit de activarea unui film vechi. „Stop” este cuvântul-comandă,
„sentiment” conectează trecutul şi prezentul, iar „ca în copilărie” activează filmul din care
sentimentele tale apar.

Maria: Da. Nu ştiu cum să opresc acea imagine în mintea mea. Mi-e foarte greu să-l
cresc când văd că are totul. Cred că ar fi fost mai simplu pentru mine să îmbrăţişez pe
cineva care a avut o copilărie grea. De asemenea, soţul meu a avut parte de o creştere

175
foarte bună şi mă simt diferită faţă de amândoi. Dacă aş fi avut un copil care era mai mult
în situaţia mea, ar fi fost rău, dar cred că putea fi mai uşor pentru mine să-l iubesc.

Terapeut: Putem să ne imaginăm un alt mod în care ai reacţiona faţă de Cameron.

Maria: Voi încerca... dar este greu deoarece nu ştiu alt fel de a fi. Ştiu doar cum am
fost crescută.

Terapeut: În regulă, atunci, vizualizează-te cu 6 luni în viitor. Dacă ai fi putut avea ce

îţi doreai împreună cu Cameron, cum ar fi fost?

Maria: (Tăcere)

Terapeut: Cum ar fi diferit faţă de momentul prezent?

Maria: Hmm... Cred că aş fi capabilă să îl pun pe Cameron „acolo,” doar spunându-

mi „doar pentru că am avut o copilărie nefericită nu înseamnă că el este o persoană rea
sau că și el trebuie să aibă o copilărie grea pentru ca eu să-l iubesc.”

Terapeut: Dacă ar fi trebuit să punem această afirmaţie într-un film, cum ar fi

arătat?

Maria: Ei bine, cred că ar fi trebuit să joc rolul mamei. L-aş fi iubit pe Cameron
complet pentru cine este, punând deoparte stilul său de viaţă răsfăţat şi trecutul meu. Ca
mamă, mi-ar plăcea să-l cresc, iubesc, giugiulesc, să-i citesc şi să mă joc cu el. Ar creşte
pentru a şti că mama sa într-adevăr are grijă de el profund.

Terapeut: Când îl pui deoparte, îl pui într-un film diferit, diferit de versiunea „gelos
pe el.” Punându-l acolo eşti capabilă să construieşti un film nou şi mai bun în jurul lui.

Maria: Da, am nevoie să privesc situaţia într-un fel diferit. Nu sunt fericită cu tot
ceea ce are, dar trebuie să implic mândria în asta, să pun mândria în mine ca îngrijitor.

176
 Terapeut: Rulând acest film, vei avea un set diferit de aşteptări pentru relaţia ta cu
Cameron.

La o sesiune ulterioară:

Terapeut: Cum te mai împaci cu Cameron?

Maria: Bine, ocazional mai am sentimentul că-mi doresc să fi avut și eu ceea ce are
el, dar după ce recunosc că proiectez în el propriile experienţe cu mama mea, nu îl mai
privesc într-un mod negativ. Suntem mult mai bine.

Totuşi, am ceva nou care mă supără. La universitate, în programul meu, profesorul

pare foarte critic referitor la munca mea. Mă simt ca şi când el este mai critic cu mine
decât cu oricare alt student. S-a ajuns la punctul în care îmi doresc doar să întrerup
şcoala.

Terapeut: Cât de mult din aceasta este vechiul film cu tatăl tău criticându-te, care a
dus de obicei la abuzarea ta fizică, şi cât de mult este această situaţie reală?

Maria: Hmm... ei bine, cred că nu m-am gândit la asta aşa... (pauză lungă). Dar, da,
ca şi cu Cameron, poate îmi aud tatăl când profesorul vorbeşte. Poate nu îi interpretez
intenţiile corect.

Terapeut: Dacă aceasta este situaţia, cum l-ai vedea pe profesor diferit? Cum am
putea construi un nou film pe care să-l rulezi?

Maria: Ei bine, acum că ştiu cum funcţionează, cred că l-aş vedea pe profesor ca pe
cineva care încearcă să mă ajute, nu să mă rănească. Şi poate aş încerca să ascult mai
mult conţinutul cuvintelor sale, decât să-l văd doar atacându-mă.

177
 Maria a fost capabilă să înţeleagă cum mintea ei generează filme. A învăţat cum să
separe filmele problematice de realitate şi să recunoască câte din aşteptările ei se
înrădăcinează şi o leagă înapoi de abuzul pe care l-a suferit în copilărie din partea tatălui
ei. Co-imaginând noi filme de anticipare cu psihoterapeutul său, Maria a devenit capabilă
să identifice filme de anticipare vechi, inadecvate şi să co-imagineze unele noi, pentru un
viitor mult mai satisfăcător.

La final, după opt şedinţe, Maria a recapitulat ceea ce învăţase. Datorită

schimbărilor survenite în urma terapiei, medicaţia Mariei a fost redusă succesiv la 0.5 mg
Risperdal şi 50 mg Zoloft. Maria s-a descris ca fiind mult mai fericită şi o mamă mai bună.
I-a plăcut abilitatea de a lua o situaţie care o supăra şi după aceea „de a rula filmele.”
Când a ajuns la alegeri cruciale (ar trebui să fac aceasta? ar trebui să fac aceea?), ea a
găsit că poate rula filmele pentru a verifica posibilele rezultate ale fiecărei decizii: „Pot să
evit multe probleme făcând astfel.”

CERCETAREA EMPIRICĂ

După munca de seminar a lui Melges (1982) despre cum durata terapiei variază în
funcţie de categoria de diagnostic, există foarte puţină cercetare empirică despre cum
orientarea viitorului este subiectul unificator printre şcolile de terapie. Nu există nicio
cercetare controlată asupra eficacităţii unei abordări axate pe viitor a psihoterapiei.
Munca suplimentară va clarifica şi dezvolta schimbarea metodelor propuse în acest
capitol şi va amplifica modul în care fiecare şcoală de psihoterapie luptă, folosind diferite
concepte, metode şi terminologii, pentru a ajuta pacienţii să-şi schimbe propriul viitor. În
mod specific, cercetarea suplimentară va prognostica tipologiile particulare de clienţi ale
căror tratamente centrate asupra viitorului vor fi cele mai eficace. Noile studii vor extinde

178
înţelegerea noastră asupra constrângerilor şi barierelor care trebuie să fie negociate în
scopul ajutării clienţilor de a întrezări un viitor mai bun.

DIRECŢII VIITOARE

Acest capitol conţine ceea ce credem că sunt conceptele fundamentale,

supraordonate, care formează baza psihoterapiei: etape, relaţii, conştiinţă de sine şi
schimbarea viitorului personal. Prin întoarcerea rapidă la construcţiile de bază şi
explorarea mai completă a încorporării psihoterapiei axate asupra viitorului, vom
continua să evoluăm, cu variaţii imprevizibile care vor continua să ne îmbogăţească teoria
şi practica.

Bibliografie

Anchin, J. C. (2003). Cybernetic systems, existential phenomenology and solution-focused

narrative: Therapeutic transformation of negative affective states through integratively

oriented brief psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 13, 334-442.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change.

Psychological Review, 54, 191-215.

179
Bankoff, E. A., & Howard, K. I. (1992). The social network of the psychotherapy patient

and effective psychotherapeutic process. Journal of Psychotherapy Integration, 2(4), 271-

294. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:

International Universities Press.

Beitman, B. D. (1987). The structure of individual psychotherapy. New York: Guilford.

Beitman, B. D., & Yue, D. (1999). Learning Psychotherapy: A time-efficient, research-

based, outcome-measured psychotherapy training program. New York: Norton.

Beitman, B. D., & Yue, D. (2004). Learning psychotherapy: A time-efficient, research-

based, outcome-measured psychotherapy training program (2nd ed.). New York: Norton.

Birmaher, B., Brent, D. A., Kolko, D., et al. (2000). Clinical outcome after short-term

psychotherapy for adolescents with major depressive disorder. Archive of General

Psychiatry, 57, 2936.

Deikman, A. J. (1982). The observing self. Boston: Beacon.

Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Higgitt, A., & Target, M. (1994). The theory and practice

of resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 231-257.

Frank, J. (1976). Restoration of morale and behavior change. In A. Burton (Ed.), What

makes behavior change possible? New York: Brunner/Mazel.

180
Freeman, A., Simon, K. M., Beutler, L. E., & Arkowitz, H. (1989). Comprehensive handbook

of cognitive therapy. New York: Plenum.

Freud, S. (1962). Therapy and technique (P. Rieff, Ed.). New York: Basic Books.

Janowsky, D. S. (1999). Psychotherapy indications and outcomes. Washington, DC:

American Psychiatric Press.

Kelly, G. A. (1955). A theory of personality. New York: Norton.

Klerman, J. R., Weissman, M. M., Rousaville, B., & Chevron, E. (1984). Interpersonal

psychotherapy of depression. New York: Basic Books.

Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C. R., Wolff, G., Alexander, B., Asen, E., et al. (2000). The

London depression intervention trial. British Journal of Psychiatry, 177, 95-100.

Madsen, W. C. (1999). Collaborative therapy with multi-stressed families. New York:

Guilford.

Markus, H., & Nurius, P. (1986). Possible selves. American Psychologist, 41, 954-969.

Martin, J. R. (1999). Mindfulness: a proposed common factor. Journal of Psychotherapy

Integration, 7 (4), 291-312.

Melges, F. T. (1982). Time and the inner future: A temporal approach to psychiatric

disorders. New York: Wiley.

181
Moos, R. H. (1990). Depressed outpatients' life contexts, amount of treatment, and

treatment outcome. Journal of Nervous and Mental Diseases, 178, 105-112.

Norcross, J. C., & Beutler, L. E. (1997). Determining the therapeutic relationship of choice

in brief therapy. In J. N. Butcher (Ed.), Personality assessment in managed health care: A

practitioner's guide (pp. 42-60). New York: Oxford University Press.

Norcross, J. C., Beutler, L. E., & Caldwell, R. (1999). Integrative conceptualization and

treatment of depression. In M.A. Reinecke & B. Cohler (Eds.), Comparative treatments of

depression. New York: Springer.

O'Hanlon, B., & Beadle, S. (1994). A field guide to possibility land: Possibility therapy

methods. Omaha, NE: Center Press.

Rector, N. (1999). Cognitive therapy for treatment resistant schizophrenia. Poster

presentation, American Psychiatric Association, Chicago.

Rogers, C. (1951). Client centered psychotherapy. Boston: Houghton-Mifflin.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive

therapy for depression. London: Guilford.

Shea, M. T., Elkin, I., & Sotsky, S. M. (1999). Patient characteristics associated with

successful treatment. Psychotherapy Indications and Outcomes, 25, 1-90.

182
Sotsky, S. M., Glass, D. R., Shea, T. M., Pilkonis, P. A., Collins, J. F., Elkin, I., et al. (1991). Pa-

tient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: Findings in the

NIMH treatment of depression collaborative research program. American Journal of

Psychiatry, 148, 997-1008.

Yalom, I. (1995).The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books.

4. Rezultatele activităţii clinice

SCOTT D. MILLER, BARRY L. DUNCAN AND MARK A. HUBBLE

“Dovada că budinca e bună, este faptul că ea se mănâncă” – Cervantes, Don

Quijote

În marea parte a anilor 1800 și în secolul care a urmat, industria de cale ferata a
fost afacerea cu cel mai mare succes din America. Acest lucru a făcut ca diversele

183
companii să-și extindă activitatea într-un ritm accelerat și să obţină mari caștiguri
financiare.

Cu toate acestea, prin anii, 60 transportul feroviar american a intrat într-un declin
aproape de colaps. Când au fost întrebaţi despre cauza acestei situaţii, managerii au
răspuns că necesitatea transportului a fost rezolvată în alte moduri (automobile,
camioane, avioane, etc). Nu a fost greu să înţeleg o astfel de logica. Când a fost vorba
despre transport, consumatorii au căutat alternative mai rapide, mai uşoare, mai flexibile
şi individualizate.

Pentru profesorul de business de la Harvard, Theodore Levitt, explicaţia a fost

simplă: Industria, a susţinut Levitt (1975), nu a avut probleme „deoarece nevoia problema
transportului a fost rezolvată de alţii... nu de către căile ferate” (p. 19). De ce industria
feroviară nu s-a diversificat atunci când a avut ocazia? Pentru că, după cum se dovedeşte,
pe directorii de cale ferata i-au interesat mai degrabă produsul lor concret (trenul) decât
interesul clientului (transportul).

Prin urmare, industria de camioane şi aeriană de mărfuri a înflorit în timp ce

bătrânul cal de fier vechi a rămas departe, în urmă, împreună cu sute de metri de cale
ferată abandonată.

Devenit unul dintre cei mai citaţi autori de articole în literatura de afaceri, Levitt
(1975) a arătat cum diferitele industrii, inclusiv cea de căi ferate la Hollywood, suferă
căderi dramatice atunci când acestea s-au orientat spre produs și nu spre client.

Un alt exemplu: Mogulii cinematografiei, au fost prinși complet cu garda jos de

industria de televiziune pentru că au crezut în mod greșit mai mult în film decât în
afacerile de divertisment. Astfel, renumitul director de studio Darryl F. Zanuck a avut
curajul să afirme că "Televiziunea nu va fi capabilă să se menţină pe piață mai mult de

184
șase luni. Oamenii vor obosi să se holbeze la o cutie de lemn în fiecare noapte” (Lee,
2000).

O astfel de lipsă de prevedere a forţat în cele din urmă închiderea studiourilor și a

dus la falimentul unor mari nume din industria filmului. Imperiul cinemtografic nu și-a mai
recuperat niciodată măreția de odinioară.

Aplicând teza lui Levitt în domeniul psihoterapiei și făcând o paralelă între aceasta
și modelul de terapie, între factorii specifici versus cei comuni, integrare versus eclectism,
observăm că și aici se poate rata un punct important. Și anume, se poate pune mai mult
accentul pe terapie, decât pe schimbare. Este "iluzia", după cum spune Levitt, "de
creștere continuă, de inovare continuă și îmbunătățire".

Pe de altă parte, însă, clienţilor puţin le pasă de modul în care se petrec aceste
schimbări, ei pur și simplu și le doresc. Ca atare, accentul exclusiv pus pe mijloacele de a
produce schimbări (de exemplu, modele, tehnici, proces terapeutic) a fost și continuă să
fie o cale greșită. Ca și omologii lor din căile ferate și industria filmului, terapeuţii sunt în
pericol de a-și pierde clienţii.

Să luăm în considerare rezultatele pe focus-grupuri realizate de catre American

Psychological Association (APA, 1998). Când au fost întrebaţi, 76% din consumatorii
potenţiali de psihoterapie au identificat un nivel scăzut de încredere în rezultatul
tratamentului, ca principalul motiv pentru care nu solicita tratament, invocând motive ca
stigmatizarea, 53%, durata tratamentului 59%, lipsa de cunoștințe, 47%.

Acest vot de neîncredere este dificil de acceptat după decenii de cercetare care au
arătat că 80% dintre clienţii trataţi se simt mai bine. (Asay & Lambert, 1999; Wam-Põld,
2001). Cu toate acestea, ne place sau nu, aceasta este percepția consumatorilor.

185
 Potrivit lui Levitt (1975), orice industrie care se dezvoltă începe cu nevoile clientului
pe care încearcă să le identifice și să le rezolve astfel ca, în final, clientul să fie mulţumit.
Apoi își diversifică activitatea pe măsură ce aceste obiective sunt atinse.

Se cheltuiesc mai puţin timp și resurse pentru controlul mijloacelor de producţie și

se dedică mai mult efort relaţiei cu clientul și cu trebuinţele acestuia.

În concordanță cu perspectiva prezentată de Levitt, prezentarea informaţiilor în

acest capitol este mai puțin preocupată de elementele unor practici eficiente clinice,
integrate sau eclectice, și mai mult axată pe clienţi (cu ce se confuntă, ce schimbări își
doresc) – indiferent de mijloace. În loc să ne imaginăm că tehnica infailibilă duce la
rezultate favorabile, vom urmări feedback-ul clienţilor, atât pe timpul desfășurării
procesului, cât și din punct de vedere al rezultatului intervenţiei pentru a ne ghida
terapeutic.

ABORDAREA

Pentru un domeniu cum este psihoterapia, a cărui intenţie este să identifice și să

codifice metodele de tratament, abandonarea procesului în favoarea rezultatului pare
într-adevăr un gest radical.

Cu toate acestea, există tradiţia de a folosi multe date clinice pentru a descrie acest
proces. Vom începe prin explorarea abordării empirice în practica clinica. După această
analiză vom prezenta munca noastră și perspectivele ei.

Rezultatele cercetărilor arată că, în general, traiectoria schimbării în psihoterapia

de succes este foarte previzibilă. În timpul tratamentului, cele mai multe schimbări apar
mai derabă mai devreme decât mai târziu. (Brown, Dreis, și NACE, 1999, Hansen &
Lambert, 2003).

186
 În articolul lor, de acum clasic ce descrie relația doză-efect, Howard, Kopte, Krause,
și Orlinsky (1986) a constatat la 60% - 65% dintre oamenii supuși experimentului o
ameliorare simptomatică semnificativă (în primele șapte ședinţe), care a crescut la 70% -
75% după 6 luni și la 85% la 1 an. Aceleași constatari au aratat mai departe că un
tratament prelungit nu aduce diferenţe notabile în simptomatologie. (Howard, Kopte,
Krause, si Orlinsky, 1986, p. 361).

Mai recent, cercetatorii au stabilit că în primele câteva ședinţe de terapie pot

apărea îmbunătăţiri semnificative în simptomatologia clientului, în cazul în care relaţia
terapeutică este bună. (Haas, Hill, Lambert, si Morrell, 2002; Lambert et al, 2001).

Pentru a ilustra, Howard, Lueger, Ma-Ling, și Martinovich (1993) au confirmat atât

faptul că cele mai multe schimbări au avut loc mai devreme, chiar la începutul terapiei și,
de asemenea, au constatat că o lipsă de ameliorare precoce, în sensul subiectiv al
bunăstării a clientului, a scăzut în mod semnificativ șansele vindecării.

De asemenea, într-un studiu efectuat de mai mult de 2000 terapeuţi și mii de

clienţi, Brown, Dreis, și cu NACE (1999) au constatat că în relațiile terapeutice în care nu s-
a produs nicio îmbunătățire în primele trei ședinţe, (în medie), nu s-a mai obţinut nicio
îmbunătăţire pe întregul curs al tratamentului. Acest studiu a aratat că pentru pacienţii
care au n-au obţinut niciun rezultat în primele trei ședinţe a fost de două ori mai probabil
să renunţe la terapie decât cei care au raportat un progres.

Mai sunt și alte variabile, cum ar fi severitatea diagnosticului, sprijinul familial,

precum și tipul de medicaţie administrat, care ar putea împiedica prezicerea rezultatului
final, și certitudinea că tratamentul a lucrat de fapt.(p. 404).

La mijlocul anilor 1990, mai mulți cercetători au început să folosească datele

obținute în cursul tratamentului pentru a dovedi calitatea si rezultatele îngrijirii. În 1996,
Howard, Moras, Brill, Martinovich, și Lutz au arătat modul în care măsurarea progresului

187
clientului ar putea fi folosite pentru a "stabili oportunitatea de tratament curent sau
necesitatea unui tratament suplimentar ... [și] cer o consultare clinică pentru pacienții
care progresează sau nu la ratele preconizate "(p. 1063). În același an, Lambert și Brown
(1996) au adus un argument similar, obţinând un timp mai scurt, și, prin urmare, un
instrument mai fezabil. Alţi cercetatori au descoperit deja că ratingurile timpurii de
progres în relaţia terapeutică, au fost „predictori semnificativi pentru rezultatul
tratamentului final” (Bachelor & Horvath, 1999, p. 139.). Bazându-se pe acest lucru,
Johnson și Shaha (1996, 1997, Johnson, 1995) au fost printre primii care au descris
impactul tehnicilor de lucru asupra calităţii și rezultatului psihoterapiei, demonstrând
modul în care aceste date ar putea fi favorizate de o bună relație terapeut-client.

În privinţa practicii clinice, concluziile cercetării sunt clare: feedback-ul clienților

este foarte important pentru reușita tratamentului. În ceea ce privește metoda de
tratament, numărul divers de abordări cuprinse în aceste date sugerează în mod clar că
tipul de terapie folosit este de o importanță mai mică. Importantă cu adevărat în reușita
terapiei este relaţia terapeutică. Altfel spus, evaluarea nu este ceva care precede și
dictează intervenția ci este o parte vitală, pe tot parcursul relației terapeutice esențială
pentru schimbare (Duncan & Miller, 2000).

Esenţa schimbării

Interesul nostru pentru aplicarea acestor tehnici psihoterapeutice în practica clinică

a început după o întâlnire întâmplătoare, la o conferință a profesioniștilor în 1993.
Preocupat de proliferarea rapidă a modelelor terapeutice, eforturile noastre iniţiale s-au
concentrat pe dezvoltarea unui "limbaj unitar al practicilor psihoterapeutice", care ar
permite în practică eliminarea diferențelor evidente și găsirea unei modalităţi comune de
abordare. (Miller, Duncan, Hubble și, 1997, Miller, Hubble, Duncan &, 1995). Aceste

188
cercetări s-au bazat pe lucrările lui Rosenzweig (1936) și (1961) publicațiile lui Frank,
precum și pe recenziile științifice ale lui Lambert, din literatura de specialitate, toate
arătând necesitatea existenţei unui vocabular de bază al limbajului respectiv.

Datele clinice arată că doi dintre factorii identificaţi, clientul și alianţa terapeutică,
sunt cei mai importanţi pentru o terapie de succes (Miller, Duncan, & Hubble, 1997).
Lambert (1986, 1992), de exemplu, a sugerat că 40% din reușita tratamentului a fost
atribuită clientului și factorilor extraterapeutici și 30% relației terapeutice. Prin
comparaţie, modelul, tehnicile și chiar efectul placebo au o pondere de 15% fiecare.

Mai târziu, abordările de cercetare meta-analitice ale lui Wampold (2001) au

confirmat și extins aceste constatări.

Bachelor & Horvath, (1999, p. 140) a experimentat empiric tehnica de a pune

clientul în "scaunul șoferului" în cadrul terapiei. Tratamentul a avut succes, acestă metodă
a accesat resursele clientului și a dus la întărirea alianţei terapeutice (Hubble, Duncan, &
Miller, 1999). În afara acestor elemente a fost adăugat un alt aspect, și anume cadrul
clientului ce cuprinde: problema clientului, prezentarea acesteia, cauzele sale, și
potențialele căi de atac. (Duncan, Hubble, & Miller, 1997; Duncan & Miller , 2000).
Adoptarea cadrului de referinţă al clientului este foarte importantă pentru a găsi terpia
care să i se potrivească. De exemplu, în 1994 cercetătorii Orlinsky, Grawe, și Parks(1994,
p.. 361) au raportat că, „implicarea clientului în tratament este cel mai important factor
determinant al rezultatului.” Modalitatea cea mai bună de a determina clienţii să intre în
acest parteneriat al alianţei terapeutice, este cea de adaptare a convingerilor preexistente
cu privire la problema la procesul de schimbare. Alte date au oferit un sprijin suplimentar.
De exemplu, proiectul de cercetare privind tratamentul depresiei, a arătat cum
congruența între convingerile unei persoane cu privire la cauzele problemelor sale și
modul de abordare al tratamentului oferit a dus la alianțe terapeutice puternice, urmate
de succesul terapiei (Elkin, 1999).

189
 Pentru a explica elementele de bază ale relaţiei terapeutice, am făcut o analogie
între aceasta și un scaun cu trei picioare. Fiecare picior al scaunului reprezintă unul dintre
ingredientele de bază ale relaţiei terapeutice: (1) obiectivele comune; (2) consensul
privind mijloacele, metodele, sau sarcinile de tratament, și (3) o legătură emoțională
(Bachelor & Horvath, 1999; Bordin, 1979; Horvath & Bedi, 2002). Toate împreună
reprezintă teoria clientului despre schimbare. În conformitate cu metafora aleasă, toate
cele trei principii trebuie să fie reprezentate în mod egal pentru ca „teoria clientului” să
susţină oamenii „așezaţi confortabil” (implicaţi în tratament). Similar, orice dezacord între
diferitele componente destabilizează alianța, făcând scaunul incomod sau complet
răsturnat.

Până acum, aceste metode clinice au fost folosite empiric ele nefiind menţionate în
literatura de specialitate. Dar, la prima vedere, accesând resursele clientului, asigurându-i
o experiență pozitivă în cadrul alianței și adaptând tratamentul la client, se dezvoltă și
capacitatea de tratare a cadrului clientului.

În același timp, oricât de abstracte ar părea aceste idei, o examinare mai atentă a
principiilor conduce la crearea unui alt model de terapie. În această privinţă cercetarea a
fost clară: modelele au contat mai puţin în obţinerea rezultatului. (Hubble, Duncan, &
Miller, 1999; Wampold, 2001).

Cercetările mai aprofundate au arătat că de formarea unei alianţe terapeutice

puternice depinde calitatea rezultatului final al terapiei. (Horvath, 2001; Horvath & Bedi,
2002). De asemenea, am ajuns la concluzia că rolul terapeutului este foarte important în
procesul de tratare. Dar, deși de-a lungul istoriei psihoterapiei, terapeutul a fost încă
singurul "responsabil" - astăzi, găsirea punctelor forte ale clientului, determinarea
statutului de alianță, înțelegerea naturii teoriei clientului, și alegerea metodelor de
tratament, au toate (aceste elemente) un rol foarte important în obţinerea unor rezultate
mai bune decât în trecut.

190
 Pentru a remedia această problemă și a oferi clienților rolul pe care îl merită în
terapie, după cum afirmă literatura de specialitate, am început încurajarea terapeuţilor la
"check-in" cu clienții în mod continuu, informal, cu privire la natura și progresul
tratamentului (Duncan & Miller, 2000).

La începutul anului 1998, a fost iniţiat un proiect de cercetare pentru a investiga

impactul și de a observa feedback-ul clientului pentru rezultatul tratamentului (Duncan &
Miller, 2000). Au fost incluse mai multe condiții. Mai întâi, prin metoda interviului,
terapeutul culege datele despre client, folosind un anumit set de întrebări. Apoi, plecând
de la lucrările lui Lambert (Lambert & Brown, 1996; Lambert, Okiishi, Finch, & Johnson,
1998) și Johnson (1995, Johnson & Shaha, 1996), rezultatele acestui interviu standardizat
dictau modul alianței. Pe toată durata tramentului terapeutul primea permanent feed-
back cu privire la rezultatele terapiei. În fine, rezultatele erau prezentate unui al treilea
grup de control. Rapoartele lui Duncan si Miller (2000), au punctat ca pe un avantaj
condițiile de feedback (p. 183). Cu toate acestea, în cele din urmă, întregul proiect a
trebuit să fie abandonat. Mai întâi de toate, o reexaminare a înregistrărilor video din
timpul ședinţelor au aratat că terapeuţii, în primul caz, atunci când au pus întrebările la
începutul terapiei, au căutat permanent feedback-ul. În același timp, 75% dintre terapeuți
au renunţat la studiu motivând că lungimea și natura greoaie a măsurilor de feedback
îngreunează mult terapia.

Studiul a arătat că terapeuţii, au avut dificultăți în aprecierea feedback-ului

clientului și în aprecierea punctului de vedere al clientului în tratament. În acest scop, au
inceput sa lucreze pentru a dezvolta un set de teste clinice care au fost ușor de utilizat,
validate și de încredere (Duncan, Miller, și Sparks, 2004). În urma acestui efort au apărut
două instrumente importante.

Primul, Scala de evaluare 3.0 (SRS, Johnson, Miller, si Duncan, 2000), este scurt, are
patru itemi, evaluează alianţa terapeutică, este completat de către client și discutat cu

191
terapeutul, la sfârșitul fiecărei ședinţe. Completarea lui durează mai puțin de un minut și
este disponibil atât în scris cât și oral, în mai multe limbi diferite.

Al doilea instrument, Scala de evaluare a rezultatului (ORS, Miller & Duncan, 2000),
este de asemenea scurt, are patru itemi de schimbare, este completat de client și discutat
cu terapeutul la începutul fiecărei ședinţe. Ca și în cazul SRS, acest test durează mai puțin
de un minut pentru a-l administra, este disponibil în ambele forme scrise și orale în mai
multe limbi, și posedă bune calități psihometrice (Miller, Duncan, Brown, Sparks, & Claud,
2003).

În prezent, SRS și ORS au fost folosite în diverse situații clinice, cu efect pozitiv. De
exemplu, având în vedere durata scurtă a scalelor, numărul de plângeri cu privire la
utilizarea acestor instrumente a scazut iar ratele de conformitate au crescut (Miller,
Duncan, Brown, Sparks, & Claud, 2003). În ceea ce privește feedback-ul terapeuţilor vis-a-
vis de clienți, în privinţa alianței și a progresului în tratament, a fost, de asemenea
dovedit că prin SRS și ORS se aduc imbunătăţiri semnificative în terapie. De exemplu,
Miller, Duncan, Brown, Sorrel, și Chalk (în presă), au constatat că pacienţii terapeuţilor
care nu au optat pentru completarea SRS au fost de doua ori mai susceptibili să renunțe la
tratament și au avut de trei-patru ori mai multe șanse de a avea un rezultat negativ sau
nul. O analiză detaliată a cazurilor incluse în eșantion au arătat că per total folosirea
acestor scale determină o îmbunătăţire generală a muncii clinicienilor.

Aceste rezultate pozitive sunt în deplină concordanță și cu rezultatele altor

cercetători. De exemplu, într-o meta-analiza a trei studii, Lambert și colab. (2003) au
raportat că aceste relații terapeutice cu risc pentru un rezultat negativ sau nul, care au
primit feedback-ul oficial au fost, la încheierea tratamentului, mai bine de 65% dintre cei
care nu au acces la informații cu privire la progresele înregistrate de tratament (medie ES
= 39). Într-un alt studiu, Whipple (2003) a constatat că la clienţii care au avut acces la
teste, alianța terapeutică a fost mai puţin probabil să se deterioreze, și aceștia au avut

192
mai multe șanse de a realiza o schimbare semnificativă clinic.Ca și în cazul rezultatelor lui
Lambert și ale colegilor săi, și rezultatele noastre de cercetare au fost obținute fără nici o
încercare de a organiza, sistematiza, sau controla procesul de tratament. Terapeuții nu
erau instruiți în noile modalități terapeutice, tehnici de tratare, sau proceduri de
diagnosticare. Mai degrabă, clinicienii individuali au fost complet liberi să-și trateze clienții
în modul pe care îl consideau de cuviință. Disponibilitatea de feedback-ul a clientului
reprezintă singura constantă într-un mediu de tratament altfel divers.

Aceste constatări, atunci când sunt luate în combinație cu insuficienţa domeniului

în a descoperi și sistematiza procesul terapeutic, într-o manieră care să îmbunătățească
șansele de succes, ne-au condus la concluzia că cea mai bună speranță de integrare a
domeniului va fi găsită în rezultat. A sosit și pentru psihoterapie timpul de a trece dincolo
de eforturile care urmăresc găsirea unui consens cu privire la modul de efectuare al
terapiei.

Clinicieni, cercetători, și clienţi cred și vor crede în importanţa relaţiei terapeutice –

și asta pentru că meta-analize recente indică faptul că alianţa terapeutică are o pondere
de aproximativ patru ori mai mare în rezultatul tratamentului comparativ cu alte modele
(Wampold, 2001).

Cu toate acestea, indiferent de multele, variatele, și de multe ori contradictoriile

convingeri cu privire la psihoterapia eficace, aproape toată lumea este de acord cu privire
la scopul final: schimbarea.

În paginile care urmează, elementele abordării noastre rezultate din practica clinica
sunt precizate și ilustrate cu studii de caz. În această parte a manualului am conceput
materialul cu o structură orientată spre proces, cu o singură excepție. Cercetările
empirice cu privire la abordarea subiectului au fost încorporate în fiecare dintre secțiunile
relevante care urmează, mai degrabă decât să fie discutate separat.

193
 EVALUARE ȘI FORMULARE

Deși în practică psihoterapia, de obicei, începe cu diagnosticul și selecția

tratamentului, abordarea rezultatului-informat pentru practica clinica descrisă în acest
capitol începe cu găsirea de măsuri de proces și de rezultat, care sunt valabile, de
încredere, și fezabile pentru contextul în care instrumentele vor fi folosite.(Duncan &
Miller, 2000, Duncan, Miller, și Sparks, 2004).

În ciuda utilizarii pe scara larga a Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor

Mentale (DSM), o persoană nu primește de la bun inceput de tratamentul potrivit (Brown
et al, 1999;. Duncan, Miller, si Sparks, 2004; Wam-Põld, 2001). De exemplu, cercetările de
la Howard (1986, 1996) sugerează că clienții cu un diagnostic pe Axa II pot necesita un
tratament mai intensiv și mai lung pentru a obţine rezultate. Cu toate acestea, propriile
noastre de cercetări (Miller, Duncan, Brown, Sorrell, și Chalk), și Lambert et al. (2003
comunicare personală, 3, iulie 2003) nu sugerează nicio legătură. Cauzele acestei slabe
legături ar fi lipsa factorilor terapeutici specifici în psihoterapii și calitatea îndoielnică a
diagnosticului. (Duncan, Miller, și Sparks, 2004; Wampold, 2001).

Desigur, nimic nu este perfect. Găsirea celui mai bun set de instrumente pentru o
anumită setare inseamna sa lucrezi la realizarea unui echilibru între cererile concurente
de valabilitate, fiabilitate, și de fezabilitate. Un test simplu, scurt, și, prin urmare, extrem
de fezabil, de exemplu, este probabil să fie mai puțin fiabil.

În același timp, orice câștiguri de fiabilitate și valabilitate asociate cu un test de o

mai mare complexitate sunt susceptibile de a fi compensate prin scăderea fezabilităţii.

194
 În cercetările noastre, SRS a fost ales datorită suportului empiric puternic în care
atitudinea clientului faţă de alianţa terapeutică se reflectă atât în procesul terapeutic cât
și în rezultat. În mod similar ORS a fost adoptat, pentru că măsoară rezultatele obţinute în
cadrul terapiei. (Duncan & Miller, 2000; Lambert & Hill, 1994; Miller, Duncan, Brown,
Sparks, & Claud, 2003). ORS s-a dovedit a fi mai sensibil la schimbarile din cursul
tratamentului fiind în același timp stabil într-o populație netratată – o chestiune esenţială
în validarea rezultatelor psihoterapiei (Miller, Duncan, Brown, Sparks, & Claud, 2003). În
ceea ce privește siguranţa, cercetarile pe SRS și ORS au adus estimări solide de coerență
internă și încredere testare-retestare (0.88 și 0.93, și 0.74 respectiv 0.66).

APLICABILITATE ȘI STRUCTURA

Deși există puține motive teoretice pentru a suspecta că perspectiva rezultatul

informat ca un întreg ar putea fi limitate la anumite contexte, clienţi, sau moduri de
livrare de servicii, cercetările efectuate pana în prezent s-au concentrat în mare parte pe
serviciile de sănătate mintală livrate adulților în ambulatoriu sau prin telefon. De exemplu
există cel puțin un studiu, conţinând întrebări privind aplicabilitatea unei abordări tip
rezultat-informat în serviciile pentru copii (Salzer, Bick-om, și Lambert, 1999). Deși cele
două studii au fost efectuate mai tarziu (Angold, Costello, Burns, Erkanli, și Farmer, 2000;
Asay, Lambert, Greg-Ersen, si Goates, 2002), proiectele care vizează determinarea
gradului de aplicabilitate în abordarea modului de furnizare al serviciilor grupurilor de
consumatori, și reclamații sunt în prezent în curs de desfășurare.

În ceea ce privește durata, organizarea, și conținutul de ședinţelor de tratament,

terapeuţii sunt liberi să lucreze în orice mod li se potrivește pentru beneficiul clientului. În
obţinerea rezultatului-informat, un clinician este limitat doar de considerente practice și

195
etice și de propria creativitate. Desigur, găsirea elementelor comune poate fi un principiu
de bază pentru interacţiunea cu clienţii. Elementul specific apare însă din feedback-ul
clientului cu privire la terapie și rezultatul ei. Astfel printr-o încercare indirectă se poate
structura procesul terapeutic. Având în vedere superioritatea evaluării clientului și a
factorilor alianţei terapeutice (de ex. încrederea în terapeut), respectarea unui anumit
model de monitorizare a rezultatului tratamentului, precum libertatea alegerii
procedeului pot conlucra pentru consolidarea beneficiilor terapiei.

Un domeniu în care abordarea noastră rezultat- documentat, poate exercita o

influență semnificativă asupra procesului terapeutic este în programarea și durata
tratamentului. Cu privire la frecvența ședinţelor, de exemplu, cercetarea sugerează
întâlnirea clienţilor cu o mai mare regularitate la începutul tratamentului, atunci când
panta de schimbare este abruptă, pentru ca apoi, ritmul acestora să scadă (vezi, Howard
et al. 1986).

Alte rezultate sugerează reducerea duratei de timp între programare și prima

întâlnire. Mai multe studii (de exemplu, Howard et al, 1986;. Lambert, Shapiro, si Bergin,
1986; Weiner-Davis, de Shazer, si Gin-Gerich, 1987) au demonstrat că există un procent
semnificativ de clienţi care își îmbunătăţesc starea înainte de inițierea formală a
tratamentului (15%, 40%, 60%, respectiv 66%,). Cu cât este mai mare această perioadă, cu
atat mai mare va fi probabilitatea ca rezultatul așteptat să fie atins deși într-un anumit
punct diminuarea revine, reducând astfel motivația clientului pentru participarea la
tratament.

Pentru că dovezile existente indică faptul că terapia crește atât amploarea cât și
durabilitatea schimbării, totuși, îmbunătăţirea stării clientului din această perioadă iniţială
de așteptare nu este deloc de neglijat. (Lambert & Ogles, 2004).

196
 Alţi indicatori ai rezultatului pot fi daţi de intensitatea tratamentului (ambulatoriu
vs. spitalizare), comparativ cu consilierea sau tratamentul de susţinere. De exemplu,
Brown și colab. (1999) și Miller, Duncan, Brown, Sorrell, și Chalk (în presă), au constatat că
mai mult de o treime dintre pacienții aflați în tratament intră la început cu un anumit
scor pe instrumentul de evaluare, rezultat care depășește limita clinică. Astfel de clienţi,
se pare, prezintă un risc semnificativ de agravare, mai degrabă decât de îmbunătățire pe
parcursul tratamentului. Încurajarea terapeuților să adopte o abordare bazată pe
punctele forte ale clientului sau de rezolvare a problemelor în loc de strategii de
adâncime, sau alt tratament intensiv pot servi pentru a maximiza angajamentul clientului
și a minimiza riscul de deteriorare a stării clientului.

Similar, atunci când scorurile clientului sunt peste limita admisă clinic, evaluarea
clientului poate fi folosită pentru a ghida deciziile în ceea ce privește programarea și
intensitatea tratamentului (Duncan, Miller, și Sparks, 2004 ).

În astfel de cazuri, clientul și terapeutul, colaborează din punct de vedere tehnic

pentru a rezolva problema.

METODE ȘI TEHNICI

O abordare a rezultatului în cunoștință de cauză, în activitatea clinică, nu conține

tehnici fixe, modele invariante în procesul terapeutic, prescripţii definitive pentru a obţine
un rezultat bun al tratamentului și nici o legătură de cauzalitate în ceea ce privește
motivele care aduc oamenii în tratament. Literalmente orice interacțiune cu un client
poate fi rezultatul conștientizării clientului. Acest lucru se produce atunci când terapeuții
folosesc în mod intenționat evaluari valide, de încredere precum și de experienţa
clientului privind procesul terapeutic.

197
 Folosind interpretarea rezultatului cu ajutorul instrumentelor, procesul terapeutic
poate fi foarte simplu ca și notarea și discutarea rezultatelor impreuna cu clientii la fiecare
ședinţă sau la fel de complex ca interpretarea unui program software automatizat.

Desigur, alegerea abordării va depinde de nevoile, scopurile, și resursele

utilizatorului. În general, scara rezultatului este dată la începutul fiecărei ședinţe. Așa cum
este detaliat în studiul de caz, procesul începe prin a explica clientului măsurile și rolul
său. Întâlnirile se încheie cu o analiză a scorurilor clientului.

În ceea ce privește interpretarea rezultatelor, modelul unui caz cu un singur subiect

va fi suficient pentru cei mai multi practicieni. Pe SRS, de exemplu, scoruri de 36 sau de
mai jos sunt de obicei considerate motiv de îngrijorare, deoarece acestea se încadrează la
percentila 25. Din cercetări, rezultă că pacienţii răspund slab la tratament înainte de a
discuta problema alianței terapeutice; ar fi de dorit ca terapeutul să folosească ocazia
oferită de scară pentru a deschide discuții și remedia orice probleme. (Bachelor &
Horvath, 1999).

În ceea ce privește utilizarea scorurilor rezultatului pentru practică, literatura de

specialitate arată că o lipsă de ameliorare în primele ședinţe ar putea servi ca un
avertisment pentru terapeut, de semnalizare a nevoii de a deschide un dialog cu clientul
în ceea ce privește natura tratamentului. Lebow (1997), de exemplu, prin cercetările de la
Howard, recomandă o schimbare de terapeuţi ori de câte ori starea unui client se
deteriorează în etapele inițiale ale tratamentului sau "răspunde slab la tratament timp de
opt ședinţe" (p. 87 ).

Deși un model cu un singur subiect oferă ușurința și simplitatea în utilizare, ea

suferă din punct de vedere al preciziei și siguranţei. Orientările generale pentru progres se
bazează pe datele centralizate ale unui număr mare de clienți. Durata și viteza de
schimbare a tratamentului variază în funcție de scorurile clientului la prima ședinţă.

198
 Un model simplu de regresie liniară oferă o metodă mai exactă pentru estimarea
scorului la finalul tratamentului (sau în orice punct intermediar din tratament), bazat pe
scorul iniţial. Formula de regresie poate fi calculată pentru toți clienții dintr-o probă dată.
La final, formula poate fi utilizată pentru a calcula rezultatul preconizat pentru orice client
nou, bazat pe scorul iniţial.

Miller, Duncan, Brown, Sorrell, și Chalk (în presă) au folosit această metodă în
cadrul unui sistem de feedback computerizat folosit într-o organizație mare de îngrijire a
sănătăţii. Figura 4.3 prezintă rezultatul tratamentului rezultat din ORS administrat la
începutul fiecărei ședinţe de terapie pe un client eșantion. Linia punctată reprezintă
traiectoria preconizată a schimbărilor pentru clienţii acestei clinici al cărei scor total este
de 4 la ședinţa initială. În schimb, zonele marcate cu linie îngroșată reprezintă scorul real
al clientului de la o ședinţă la alta. După cum se poate observa în acest caz, cele două linii
sunt divergente, la acest client raportarea progresului este semnificativ mai mică decât
media.

De fapt, scorurile care se încadrează în zona hașurată reprezintă 10% din raspuns.
Prin urmare, terapeutul primește un semnal de "roșu", de avertizare a posibilităţii de
abandon prematur sau rezultatul negativ că terapia nu a adus schimbarea. Un buton de
opțiune oferă sugestii, inclusiv despre discuţia cu clientul privitor la: problemele din
alianță, tipul și durata tratamentului oferit, precum și sugestia ca terapeutul să se
consulte cu supervizorii daca este necesar.

Răspunsurile clientului pe SRS au fost reprezentate într-un mod similar, la sfârșitul

fiecărei ședinţe. Scorurile care se încadrează în procentajul cuprins între 25% și 10% au
declanșat un semnal galben respectiv roșu. Programul încurajează în continuare terapeuţii
să verifice împreună cu clientul lor, dacă acesta își exprimă îngrijorarea cu privire la
activitatea lor împreună, și de a explora opțiunile pentru schimbarea metodei înainte de a
încheia ședinţa.

199
 PROCESELE SCHIMBĂRII

Istoria psihoterapiei poate fi comparată cu un motor de căutare pentru mecanisme

sau procese specifice, care produc o schimbare sigură. Puțini ar dezbate succesul acestei
perspective în medicina în care, o bază de cunoștințe organizată, împreună cu
îmbunătăţiri în diagnostic și patologie, precum și dezvoltarea unor tratamente care conțin
ingrediente terapeutice specifice, au dus aproape la dispariţia unei serii de boli altădată
fatale. Din păcate, pentru toate pretențiile compensate de mii de studii de cercetare,
psihoterapia, în general, și mișcarea integrativă, în special, nu se poate lăuda cu
dezvoltarea unor tratamente care conțin ingrediente terapeutice specifice.

Indicatori siguri pentru rezultatul tratamentului există, dar nu se potrivesc bine într-
o conceptualizare medicală de psihoterapie. De exemplu, cercetările indică faptul că
"cine" terapeutul este mult mai important în termenii de succes decât "ceea ce" adică
abordarea tratamentului în care este angajat. (Lambert, 1989; Luborsky et al, 1986. ,
Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, și Seligman, 1997; Wampold, 2001).

În cadrul studiilor care utilizează aceeași abordare, au fost găsite variații ale
rezultatelor între diferitele tratamente (Miller, Duncan, Hubble &, 2002).

Aceste rezultate arată ar fi mult mai de folos identificarea terapeuţilor eficienţi și

structurarea tratamentului decât studiul proceselor care stau la baza schimbării. În acest
scop, Miller, Duncan, Brown, Sorrell, și Chalk (in presa) au raportat datele furnizate de 22
de terapeuți care au avut cel puțin 30 de cazuri de tratament finalizate. Figura 4.4
prezinta gama rezultatelor pentru fiecare clinician din eșantion. Un terapeut este din
punct de vedere statistic "peste medie", la un interval de încredere de 90%.

Desigur, identificarea diferențelor fiabile între furnizori și setările de tratament

duce în mod inevitabil la întrebarea "de ce?" și la reluarea cercetărilor privind procesele

200
specifice de schimbare. În cadrul mai multor proiecte de cercetare, autorii au ca obiectiv
încercarea de a identifica diferențele întâlnite în practică între furnizorii eficienţi și
ineficienţi și setările de tratament care ne-ar putea informa despre terapie în viitor. Deși
au existat imbunătăţiri extraordinare, în cazurile de risc pentru un rezultat negativ sau
nul, Lambert (comunicare personală, 03 iulie 2003), nu a constatat dacă eficiența globală
a terapeuților individuali îmbunătățește în timp și feedback-ul.

Studiile de documentare prezintă un avantaj mic dar consistent în privinţa

rezultatului experienței terapeuților, mai ales în cazurile complicate - poate indica faptul
că terapia este o activitate care poate fi învăţată, dar nu a predată (Atkins & Christensen,
2001; Bergin & Lambert, 1978; Lambert & Bergin, 1994 , Weisz, Weiss, Alicke, si Klotz,
1987). Dacă sunt confirmate, totuși, astfel de constatări, atunci sunt corelate cu legătura
între slaba formare și rezultatul în psihoterapie.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ

În mod evident, relația terapeutică este un ingredient esenţial în psihoterapia de

succes. Cercetările privind puterea alianței se reflectă în mai mult de 1.000 de constatări
(Orlinsky, Grawe, si Parks, 1994). Lambert (1986, 1992) a estimat că 30% din
îmbunătățirea stării clientului este atribuită variabilelor inerente dintr-o relație bună (de
exemplu, empatie, căldură). Bazat pe o analiză a literaturii empirice, Horvath (2001, p..
366) sugerează, "puţin mai mult de jumătate dintre efectele benefice ale psihoterapiei ...
sunt legate de calitatea de alianței."

Același organism de cercetare-documentare arată, de asemenea, importanța

alianței, astfel: (1) clienţii și terapeuţii au o percepție diferită cu privire la alianță (Gurman,
1977; Horvath & Marx, 1990), (2) clienţii evaluează relația ca având o mai mare corelație
cu rezultatele decât terapeuţii (Bachelor & Horvath, 1999; Horvath & Symonds, 1991,

201
Lambert & Bergin, 1994), (3) capacitatea terapeutului de a dezvolta o alianță productivă
nu este o "simplă funcție a pregătirii sau experienței" (Horvath, 2001 , p. 370);. (4) nu
există un tip unic, invariabil de facilitare a relației; în calitate de clienți, diferă în mod
semnificativ modul în care doresc să se raporteze și să fie legate de (Duncan & Miller,
2000), și, în sfârșit, (5), clienţii rareori reclamă probleme cu relația până în momentul în
care deja au decis să pună capăt terapiei (Bachelor & Horvath, 1999).
Luate împreună, aceste constatări subliniază importanţa de a evalua în mod curent și
sistematic experiența clientului cu privire la relaţia terapeutică.

Ca și în cazul metodelor și tehnicilor, și în procesele de schimbare, abordarea

descrisă în acest capitol nu oferă modele invariante sau definiții ale relației terapeutice.
Mai degrabă, dintr-un anumit punct de vedere și anume al rezultatului-informat,
solicitarea răspunsului la feedback-ul clientului cu privire la alianţă este componenta-
pivot mult mai importantă decât oricare noțiuni a priori pe care un terapeut sau un
domeniu le pot avea.

De fiecare dată, terapeuții trebuie să înceapă pur și simplu, în mod continuu și

formal, să-și pună întrebarea: "Starea clientului se îmbunătăţește?" În cazul în care
răspunsul este da, modul de abordare al terapiei poate continua neschimbat. Dacă, pe de
altă parte, răspunsul este nu, atunci toate eforturile trebuie făcute pentru a se potrivi
clientului. Și, în fine, indiferent de situaţie, sfârșitul transferului ar trebui să aibă loc atunci
când alianța terapeutică nu aduce îmbunătăţiri în perioada de timp stabilită prin normele
unui anumit cadru.

Amintiți-vă că au existat clienți care nu au reușit să măsoare calitatea relaţiei și au

fost de doua ori mai susceptibili de a renunța la tratament și au avut de trei-patru ori mai
multe șanse de a avea un rezultat negativ sau nul (Miller, Duncan, Brown, Sorrell, și Chalk,
în presă). În același studiu, îmbunătățirea continuă a rezultatelor a fost realizată atunci
când, deciziile cu privire la posibilitatea de a schimba sau de a menține o anumită asociere

202
a clientului cu terapeutul, au fost informați de feedback-ul oficial al clientului. În mod
logic, clienţii obţin îmbunătăţiri semnificative atunci când sunt încurajați să continue
întâlnirea (75%), mai degrabă decât atunci când schimbă terapeutul (25%).

STUDIU DE CAZ

Robyn în vârstă de 35 de ani, se autodescrie ca fiind "agorafobică" și a fost adusă la

tratament de către partenerul ei, deoarece îi era prea frică să vină la ședinţe singură.
După ce a făcut progrese constante în carieră, Robyn a devenit anxioasă și temătoare.
„Întotdeauna am fost mai nervoasă comparativ cu alte persoane”, a declarat ea în timpul
primei sale ședinţe, „Acum, eu pot cu greu ieși din casa.” Ea a adăugat că a mai fost
consultată de o serie de terapeuţi și că a încercat mai multetratamente. „Nu spun că
aceste lucruri nu m-au ajutat”, a spus ea, „e doar că niciodată starea proastă nu dispare
complet. Anul trecut, am petrecut cateva zile in spital.”

Printr-un apel telefonic scurt înainte de prima ședinţă, a fost descrisă metoda
abordării noastre orientată pe rezultat-informat a lui Robyn și partenerul ei, Gwen. Așa
cum s-a cerut, cei doi au ajuns cu câteva minute mai devreme pentru completarea fișei și
a contractului terapeutic, precum și pentru completarea testului de evaluare iniţial.

Interviul furnizează informaţiile de bază cerute de instituţia care oferă aceste

servicii. Instrumentul de evaluare folosit a fost ORS (Miller & Duncan, 2000b). Toate
aceste procedee durează maximum 5 minute. O caracteristică atractivă de abordare
rezultat-informat este scădere actelor orientate pe proces și a sistemelor de
management extern care guvernează practica clinică modernă. Numărul de formulare,
autorizații și alte proceduri de supraveghere care a explodat în ultimii ani, consuma o
cantitate tot mai mare de timp și resurse. În cazul în care un singur HCFA 1500 era de

203
ajuns odată, astăzi, clinicienii trebuie să se confrunte cu un „munte de hârtii" format din
autorizarea pretratării, interviuri de admisie, planuri de tratament, si de asigurare a
calitatii procesului in curs de desfășurare, proceduri care adaugă o sumă estimată la 200-
500 de dolari la costul fiecărui caz (Johnson & Shaha, 1997). Existenţa tuturor acestor acte
se bazează, probabil, pe premisa că procesul de tratament controlat va imbunătăţi
rezultatele terapiei. Pe o notă pozitivă, două organizații mari de sanatate
comportamentală au eliminat recent, practic, toate actele și au automatizat procesul de
autorizare a tratamentului, bazat pe prezentarea rezultatelor finale, obţinute în urma
testului. (Hubble & Miller, 2004). Revenind la caz, terapeutul s-a întâlnit Robyn și Gwen în
sala de așteptare. În urma unei introduceri scurte, cei trei s-au mutat în cabinetul în care
terapeutul, la început, a subliniat obiectivul terapiei.

Terapeut: Îți amintești că ți-am spus la telefon că sunt hotărât să ajut clienţii noștri
să obțină rezultatul pe care și-l doresc de la tratament?

Robyn: Da.

T: Și că studiile indică faptul că, dacă am de gând să-ţi fiu de ajutor, ar trebui să
vedem semne de care apar mai degrabă mai devreme, decât mai târziu?

R: Da

T: Acum, asta nu înseamnă că în momentul în care începeți să vă simțiți mai bine,

am de gând să spun "Hasta la vista, baby". .

R și Gwen: (râd).

T: Aceasta înseamnă doar că feedback-ul dvs. este esențial. Acesta ne va spune

daca munca noastra impreuna este pe drumul cel bun, sau dacă avem nevoie de a
schimba ceva în tratament, sau, în cazul în care eu nu sunt de ajutor, va fi nevoie să luăm

204
în considerare și situaţia de a merge la altcineva sau altundeva, în scopul de a vă ajuta să
obțineți ceea ce vreţi.

R: (aprobă dând din cap).

T: Are sens asta pentru tine?

R: Da.

Odată finalizat testul, scorurile din ORS au fost introduse intr-un program de
calculator simplu care rulează pe un PDA. Rezultatele au fost apoi discutate cu cuplul.

T: Să vă explic. Hm, de fapt aceasta este doar un mod de ne oferi o imagine a felului
în care lucrurile sunt în ansamblu.

R: Aha...

T:. . . acest grafic ne spune cum stau lucrurile global în viața ta. Și, ei, în cazul în care
un scor scade sub această linie punctată. . .

R: Da.

T:... atunci înseamnă că scorurile apar astfel la persoanele care solicită un

tratament, pentru că există unele lucruri pe care ar dori să le schimbe sau sa se simta mai
bine. . .

R: Da.

T:. . . și dacă se merge mai sus, această linie punctată indică mai multe persoane
care spun, „Știi, eu fac destul de bine chiar acum."

R: Aha...

T: Și puteți vedea că, în general, se pare ca sunt părţi din viaţa lor pe care au dorit
să le schimbe și chiar au făcut-o și acum se simt mult mai bine.

205
 R: Da, cu siguranţă.

T: (revenind de la forma grafică la forma ORS). Acum, se pare că interpersonal,

lucrurile stau destul de bine. . .

R: Da. Nu știu cum m-aș fi făcut. . . fără Gwen. El este stânca mea. .

T: Bine, minunat. Acum, individual și social, puteți vedea. . .

R și G: (aplecându-se).

T:. . . că, uh, aici aveţi un scor mai mic. . .

Atât Robyn și Gwen au confirmat deprecierea semnificativa in functionarea

individuală și socială, și au dat exemple din viața lor de zi cu zi. În acest moment, în cadrul
vizitei, Robyn a spus că se simțea mai confortabil cu procesul. Gwen ieșit din cameră așa
după cum cei doi au planificat dinainte și ședinţa a continuat pentru încă 40 de minute.

Când sfârșitul orei s-a apropiat, Robyn a fost rugat să completeze SRS.

T: Aceasta este ultima parte ... așa cum am menționat, feedback-ul dvs. despre
munca pe care o facem este foarte important pentru mine. . . și această mică scară
...funcționează în același mod ca și prima. . . (arătând la elementele individuale), cu note
mici la stânga și mari la dreapta. . . Evaluări în domenii diferite...

R: (aplecat). Aha!

T: Este un fel de a lua pulsul ședinţei de azi, aprecierea modului în care am lucrat...
senzaţia cu care ai rămas în urma acestei întâlniri...

R: E-n regulă...(completează scara și apoi o predă înapoi terapeutului).

(Urmează un scurt moment de tăcere în timp ce pe tabela de marcaj apar scorurile

terapeutului)

206
 T: Bine. . . vezi tu, procedeul de măsurare este la fel ca la începutul ședinţei ; a
rezultat un scor total de 38. . . asta înseamnă că te-ai simțit ca și cum lucrurile au mers
bine azi ....

R: Da!

T: Asta înseamnă că suntem pe drumul cel bun. . .

R: Da, cu siguranţă.

T: Bine.

R: M-am simțit foarte confortabil.

T: Minunat... Mă bucur să aud asta ... în același timp, vreau să știi că poți să-mi spui
dacă lucrurile nu merg bine ....

R: Ok.

T: Pot să-l iau ... .

R: Oh, ți-aș spune

T:Ar cam trebui, nu-i așa?

R: (rade). Da. . . doar cere Gwen ....

În urma consultării cu Robyn, întâlnirea a fost programată pentru săptămâna

următoare. În această ședinţă precum și-n cele care au urmat, terapeutul a lucrat cu
Robyn singur și, ocazional, în prezenţa partenerului, la dezvoltarea și implementarea unui
plan pentru a face faţă anxietăţii. Amintiţi-vă că din perspectiva rezultatului-informat,
detaliile planului nu sunt importante. Mai degrabă, experiența subiectivă timpurie a
clientului în cadrul alianţei și îmbunătățirea situaţiei indiferent de proces.

207
 Deși anxietatea lui Robyn era vizibilă în timpul ședinţelor, ea a avut cu toate
acestea, scoruri mari pe SRS. Din păcate, scorurile ei aduceau puține dovezi de
îmbunătățire. După a patra ședinţă, sistemul de feedback computerizat a avertizat că
terapia cu Robyn a fost "la risc" pentru un rezultat negativ sau nul.

Avertizarea a condus terapeutul să revizuiască răspunsurile ei la fiecare punct de pe

SRS la sfârșitul celei de a patra ședinţe. Astfel de discuţii sunt utile pentru a fi siguri asupra
faptului că tratamentul conține elementele necesare pentru unui rezultat de succes; de
asemenea, oferă încă o oportunitate pentru identificarea și rezolvarea problemelor în
relatia terapeutică, care au fost fie omise sau nedeclarate. Cu toate acestea, în acest caz,
nimic nou nu a apărut. Într-adevăr, Robyn a confirmat rezistenţa sa ridicată, potrivit
experienței trecute, la ședinţe.

T: Eu doresc doar să fac aceste verificări împreună cu tine. . .

. . . și să ne asigurăm că suntem pe drumul cel bun

R: Da, bine ....

T: Și, tu știi, privind înapoi la ședinţele trecute... la semnele de pe scară. . . la munca

pe care o facem. . . scorurile indică faptul că te simţi, știi, confortabil, cu abordările....

R: Absolut ....

T: Asta este o alegere bună pentru tine ....

R: Da

T: Vreau doar să rezolv verificarea împreună cu tine... și spune daca e ceva, te simti
... sau te-ai simțit într-un anume fel între vizitele noastre... chiar ocazional... ai simţit că
ceva lipsește ...

R: Hmm.

208
 T: Se pare că nu prea sunt înţeles...

R: Da. . . (clătinând din cap de la stânga la dreapta). Nu. . . Chiar m-am simțit ca și
cum făcem. .ei bine. . un lucru bun ... un lucru corect, un lucru bun pentru mine.

În ciuda lucrului "corect", terapeutul lui Robyn a fost preocupat de lipsa oricărui
progres măsurabil. Știind mai de mult că aceeași abordare ar putea duce mai mult ca
sigur la aceleași rezultate, cei doi au convenit să organizeze o echipă și să se gândească la
o sesiune de brainstorming. Pe scurt, acest proces se bazează pe activitatea clinică de
pionierat a lui Anderson (1991) și este adesea util pentru generarea de posibilități și
alternative. Punctele de vedere oferite, nu sunt menite să fie judecăți, formulări de
diagnostic, sau interpretări. Nu se face nimic pentru a ajunge la un consens al echipei sau
pentru a ajunge la un acord. Comentariile sunt partajate într-un cadru pozitiv și sunt
prezentate ca oferte provizorii.

Așa cum se întâmplă frecvent, Robyn a găsit că ideile unui membru al echipei sunt
deosebit de interesante. Aici, din nou, ideea specială oferită este lipsită de importanță.
Mai degrabă, angajamentul clientului este problema. Atunci când schimbarea propusă de
abordare nu a dus la nicio îmbunătățire măsurabilă până la a opta ședinţă, sistemul de
feedback computerizat a indicat că o schimbare a terapeutului a fost probabil justificată.

Într-adevăr, având în vedere acest context, sistemul a arătat că există puține șanse
ca această relație să ducă la succes.

Clienţii variază în răspunsurile lor la o discuție deschisă și sinceră cu privire la lipsa

progresului în tratament. Unii pun capăt terapiei înainte de a identifica o alternativă, în
timp ce alţii solicită sau accepta trimiterea la un alt terapeut sau resetarea tratamentului.
În cazul în care clientul alege, terapeutul poate continua să-i acorde de sprijin până ce
acesta va face alte aranjamente. Cu toate acestea, rareori există o justificare pentru a
continua să se lucreze terapeutic cu clienţii care nu au realizat schimbarea într-o perioadă

209
tipică pentru majoritatea cazurilor observate de un anumit terapeut sau agenție de
tratament. În esență, rezultatul clinic trebuie să țină procesul terapeutic „în lesă.”

În discuțiile cu terapeutul, Robyn i-a împărtășit dorința de a aborda tratamentul

mai intensiv. Ea a menţionat că a citit despre un centru de tratament rezidenţial,
specializat în problema ei. Când compania de asigurări a refuzat să acopere costurile de
tratament, Robyn și partenerul ei și-au pus mașina în vânzare pentru a acoperi
cheltuielile. Printr-o întorsătură interesantă de situaţie, părinții lui Robyn, de care ea a
fost departe mai mulți ani, au fost de acord să acopere costurile de tratament atunci când
au aflat că și-a vândut mașina.

Șase săptămâni mai târziu, Robyn a contactat terapeutul. Ea a declarat că a făcut

progrese semnificative de când nu s-au mai văzut cum ar fi reconcilierea cu familia ei.
Înainte de încheierea apelului, ea a întrebat dacă ar fi posibil să se programeze pentru mai
mult de o ședinţă. Când a fost întrebat de ce, a răspuns ea, "aș vrea să fac testul ORS mai
mult timp!" Inutil să spun, scorurile au confirmat raportul său verbal. De fapt, terapeutul a
reușit să managerieze cu succes „eșecul”.

DIRECŢII DE VIITOR

Politica de îngrijire a sănătăţii a suferit o schimbare extraordinară în ultimele două

decenii. Una dintre diferențe este accea că se pune un accent tot mai mare pe rezultatele
nespecifice unei discipline profesionale (de exemplu, sănătatea mintală vs medicină) sau
tipului de sistem de plăți (de exemplu, oprire din salariu sau plată directă). Mai degrabă,
aceasta face parte dintr-o tendință la nivel mondial (Andrews, 1995; Humphreys, 1996,
Lambert, Okiishi, Finch, & Johnson, 1998; Sanderson, Riley, si Eshun, 1997). Creșterea
ponderii rezultatului este atât de semnificativ încât Brown et al. (1999, p.. 393) a afirmat,
„Într-un domeniu în curs de dezvoltare, rezultatul muncii este mai important decât munca

210
în sine; serviciul respectiv este produsul pe care furnizorii trebuie să îl comercializeze și să
îl vândă. Cei care nu pot să evalueze sistematic rezultatul tratamentului nu vor avea nimic
să vândă cumpărătorilor de servicii de îngrijire a sănătăţii. „În prezent, cea mai populara
abordare pentru soluționarea responsabilă a cererilor de tratament a fost să se pună
accentul pe organizarea și sistematizarea procesului terapeutic și formarea practică a
psihoterapiei după „modelul medical.”

În schimb, abordarea descrisă în acest capitol presupune trecerea la distanţă de

proces, spre rezultat. Dovezi pentru această perspectivă datează de 18 ani, începând cu
lucrarea de pionierat a lui Howard, Kopte, Krause, si Orlinsky (1986) și continuând cu
Lambert, Shapiro, si Bergin (1996, 1998, 2003), Johnson & Shaha (1996, 1997, Johnson,
1995), și propriile noastre studii (Miller, Duncan, Brown, Sorrell, și Chalk, (în presă).
Abordarea este simplă, directă, concentrează atenţia în jurul obiectivului comun de
schimbare, spre deosebire de eforturile orientate pe proces, utilizate până în prezent, iar
rezultatele obţinute prezintă îmbunătăţiri semnificative.

În prezent, relația slabă între formarea profesională și rezultatele din psihoterapie

ridică întrebări serioase cu privire la specializarea profesională, formare și certificare, la
rambursarea costurilor serviciilor clinice, și, mai presus de toate, la binele public
(Berman&Norton, 1985; Christensen&Jacobsen, 1994; Clement, 1994; Garb, 1989, Hattie,
Sharpley&Rogers, 1984; Lambert et al, 2003;. Lambert&Ogles, 2004; Stein & Lambert,
1984).

Desigur, noi credem că pentru a ajunge la rezultate în cunoștință de cauză mai este
un drum lung, necesar spre a corecta unele probleme, în același timp, oferind totuși
prima protecție „în timp real”, consumatorilor și contribuabililor. În loc de terapii empiric
acceptate, consumatorii ar avea acces la terapeuţi validaţi empiric. Decât dovezi bazate
pe practică, terapeuţii vor folosi în munca lor cu clientul practica bazată pe dovezi. Cu
acest scop în minte, este necesară o durată semnificativă de timp și efort pentru a studia

211
care sunt perspectivele unui rezultat–informat pentru terapeuţi, contribuabili, precum și
pentru organismele de certificare. Lambert și colab. (2003) subliniază: „cei care pledează
pentru utilizarea psihoterapiilor susținute empiric fac acest lucru pe baza efectelor de
tratament mult mai mici” (pag. 296).

Bibliografie

American Psychological Association (APA) (1998). Communicating the value of

psychology to the public. Washington, DC: American Psychological Association.

Anderson, T. (1991). The reflecting team: Dialogues and dialogues about dialogues.
New York: Norton.

Andrews, G. (1995). Best practices in implementing outcome management: More

science, more art, worldwide. Behavioral Healthcare Tomorrow, 4, 19-24.

Angold, A. E., Costello, J., Burns, B. J., Erkanli, A., & Farmer, E. M. Z. (2002).
Effectiveness of nonresidential specialty mental health services for children and

212
adolescents in the "real world." Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 39, 154-160.

Asay, T. P., & Lambert, M. J. (1999). The empirical case for the common factors in
therapy: Quantitative findings. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The
heart and soul of change: What works in therapy (pp. 33-56). Washington, DC: American
Psychological Association Press, 33-56.

Asay, T. P., Lambert, M. J., Gregersen, A. T., & Goates, M. K. (2002). Using patient-
focused research in evaluating treatment outcome in private practice. Journal of Clinical
Psychology, 58, 1213-1225.

Atkins, D., & Christensen, A. (2001). Is professional training worth the bother?
Australian Psychologist, 36, 122-130.

Bachelor, A., & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship. In M. A. Hubble, B.

L. Duncan, & S. D. Miller

(Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 133-178).
Washington, DC: American Psychological Association Press.

Bergin, A. E., & Lambert, M. J. (1978). The effectiveness of psychotherapy. In S. L.

Garfield & A. E. Bergin (Eds), Handbook of psychotherapy

and behavior change (2nd ed., pp. 217-270). New York: Wiley.

Berman, J. S., & Norton, N. C. (1985). Does professional training make a therapist
more effective? Psychological Bulletin, 98, 401-406.

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the

working alliance. Psychotherapy, 16, 252-260.

213
 Brown, J., Dreis, S., & Nace, D. K. (1999). What really makes a difference in
psychotherapy outcome? Why does managed care want to know? In M. A. Hubble, B. L.
Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp.
389-406). Washington, DC: American Psychological Association Press.

Christensen, A., & Jacobsen, N. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The
status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14.

Clement, P. W. (1994). Quantitative evaluation of 26 years of private practice.

Professional Psychology: Research and Practice, 25, 173-176.

Duncan, B. L., Hubble, M. A., & Miller, S. D. (1997). Psychotherapy with impossible
cases. New York: Norton.

Duncan, B. L., & Miller. S. D. (2000). The heroic client: Principles of client-

directed, outcome- informed therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Duncan, B. L., Miller. S. D., & Sparks, J. (2004). The heroic client: Principles of client-
directed, outcome-informed therapy (Rev. ed.). San Francisco: Jossey-Bass.

Duncan, B. L., Miller, S. D., Reynolds, L., Sparks, J., Claud, D., Brown, J., et al. (in
press). The session rating scale: Psychometric properties of a "working" alliance scale.
Journal of Brief Therapy.

Elkin, I., Yamaguchi, J., Arnkoff, D. B., Glass, C., Sotsky, S., & Krupnick, J. (1999).
"Patient- treatment fit" and early engagement in therapy. Psychotherapy Research, 9,
437-451.

Frank, J. D. (1961). Persuasion and healing: A comparative study ofpsychotherapy.

Baltimore: Johns Hopkins.

214
 Friedman, S., & Fanger, M. T. (1991). Expanding therapeutic possibilities: Getting
results in brief psychotherapy. Lexington, MA: Lexington Books.

Garb, H. (1989). Clinical judgement, clinical training, and professional experience.

Psychological Bulletin, 105, 387-392.

Gurman, A. (1977). The patient's perceptions of the therapeutic relationship. In A.

S. Gurman & A. M. Rogin (Eds.), Effective psychotherapy (pp. 503-545). Elmsford, NY:
Pergamon Press.

Haas, E., Hill, R. D., Lambert, M. J., & Morrell, B. (2002). Do early responders to
psychotherapy maintain treatment gains? Journal of Clinical Psychology, 58, 1157-1172.

Hansen, N. B., & Lambert, M. J. (2003). An evaluation of the dose-response

relationship in naturalistic treatment settings using survival analysis. Mental Health
Services Research, 5, 1-12.

Hattie, J. A., Sharpley, C. F., & Rogers, H. F. (1984). Comparative effectiveness of

professional and paraprofessional helpers. Psychological Bulletin, 95, 534-541.

Horvath, A., & Marx, R. (1990). The development and decay of the working alliance
during time limited counseling. The Canadian Journal of Counseling, 24, 240-259.

Horvath, A., & Symonds, B. (1991). Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139-149.

Horvath, A. O. (2001). The alliance. Psychotherapy, 38, 365-372.

Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The alliance. In J. C. Norcross (Ed.),

Psychotherapy relationships that work (pp. 37-69). New York: Oxford University Press.

Howard, K. I., Kopte, S. M., Krause, M. S., & Orlin- sky, D. E. (1986). The dose-effect
relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

215
 Howard, K. I., Lueger, R. J., Maling, M. S., & Martinovich, Z. (1993). A phase model
of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Journal of Consulting & Clinical
Psychology, 61, 678-685.

Howard, K. I, Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996). Evaluation of
psychotherapy: Efficacy, effectiveness, and patient progress. American Psychologist, 51,
1059-1064.

Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Miller, S. D. (1999). Directing attention to what
works. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change:
What works in therapy (pp. 407-448). Washington, DC: American Psychological
Association Press.

Hubble, M. A., & Miller, S. D. (2004). The client: Psychotherapy's missing link for
promoting a positive psychology. In P. A. Linley & S. Joseph (Eds.), Positive Psychology in
Practice. Hoboken, NJ: Wiley.

Humphreys, K. (1996). Clinical psychologists as psychotherapists: History, future,

and alternatives. American Psychologist, 51, 190-197.

Johnson, L. D. (1995). Psychotherapy in the age of accountability. New York:

Norton.

Johnson, L. D., Miller, S. D., & Duncan, B. L. (2000). The Session Rating Scale 3.0.
Chicago: Authors.

Johnson, L., & Shaha, S. (1996). Improving quality in psychotherapy. Psychotherapy,

35, 225-236.

Johnson, L. D., & Shaha, S. H. (1997, July). Upgrading clinician's reports to MCOs.
Behavioral Health Management, 42-46.

216
 Lambert, M. J. (1986). Implications of outcome research for eclectic psychotherapy.
In J. C. Nor- cross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 436-462). New York:
Brunner/Mazel.

Lambert, M. J. (1989). The individual therapist's contribution to psychotherapy

process and outcome. Clinical Psychology Review, 9, 469-485.

Lambert, M. J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy

integration. In J. C. Norcross & M. R.

Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York:

Basic.

Lambert, M. J., & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E.

Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.,
pp. 47-61). New York: Wiley.

Lambert, M. J., & Brown, G. S. (1996). Data-based management for tracking

outcome in private practice. Clinical Psychology: Science And Practice, 3, 172-178.

Lambert, M. J., & Hill, C. E. (1994). Assessing psychotherapy outcomes and

processes. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior
change (4th ed, pp. 72-113). New York: Wiley.

Lambert, M., & Ogles, B. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In
M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior
change (5th ed., pp. 139-193). New York: Wiley.

Lambert, M. J., Okiishi, J. C., Finch, A. E., & Johnson, L. D. (1998). Outcome
assessment: From conceptualization to implementation. Professional Psychology: Practice
and Research, 29, 63-70.

217
 Lambert, M. J., Shapiro, D. A., & Bergin, A. E. (1986). The effectiveness of
psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), The Handbook ofpsychotherapy and
behavior change (3rd ed., pp. 157-211). New York: Wiley.

Lambert, M. J., Whipple, J. L., Smart, D. W., Ver- meersch, D. A., Nielsen, & S. L.,
Hawkins, E. J. (2001). The effects of providing therapists with feedback on patient
progress during psychotherapy: Are outcomes enhanced? Psychotherapy Research, 11,
49-68.

Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Ver- meersch, D. A., Nielsen, S. L., &
Smart, D. W. (2003). Is it time for clinicians routinely to track patient outcome? A meta-
analysis. Clinical Psychology, 10, 288-301.

Lawson, D. (1994). Identifying pretreatment change. Journal of Counseling and

Development, 72, 244-248.

Lebow, J. (1997, March-April). New science for psychotherapy: Can we predict how
therapy will progress? Family Therapy Networker, 21, 85-91.

Lee, L. (2000). Bad predictions. Rochester, MI: Elsewhere Press.

Levitt, T. (1975, September-October). Marketing myopia. Harvard Business Review,

19-31.

Luborsky, L., Crits-Cristoph, P., McLellan, T., Woody, G., Piper, W., Liberman, B., et
al. (1986). Do therapists vary much in their success? Findings from four outcome studies.
American Journal of Orthopsychiatry, 56, 501-512.

Luborsky, L., McLellan, A. T., Diguer, L., Woody, G., & Seligman, D. A. (1997). The
psychotherapist matters: Comparison of outcome scores across twenty-two therapists
and seven patient samples. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 53-65.

218
 Miller, S. D., & Duncan, B. L. (2000a). Paradigm lost: From model-driven to client-
directed, outcome-informed clinical work. Journal of Systemic Therapies, 19, 20-34.

Miller, S. D., & Duncan, B. L. (2000b). The Outcome Rating Scale. Chicago: Authors.

Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R., & Chalk, M. B. (in press). Using
outcome to inform and improve treatment outcomes. Journal of Brief Therapy.

Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J., & Claud, D. (2003). The outcome
rating scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual
analog measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91-100.

Miller, S. D., Duncan, B. L., & Hubble, M. A. (1997). Escape from babel: Toward a
unifying language for psychotherapy practice. New York: Norton.

Miller, S. D., Duncan, B. L., & Hubble, M. A. (2002). Client-directed, outcome-

informed clinical work. In F. W. Kaslow & J. Lebow (eds.), Comprehensive handbook of
psychotherapy, Volume 4, Integrative/Eclectic (pp. 185-212). New York: Wiley.

Miller, S. D., Hubble, M. A., & Duncan, B. L. (1995). No more bells and whistles.
Family Therapy Networker, 19, 23-31.

Orlinsky, D. E., Grawe, K., & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in
psychotherapy-noch einmal. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook
ofpsychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 270-378). New York: Wiley.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in

psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Salzer, M. S., Bickman, L., & Lambert, E. W. (1999). Dose-effect relationship in

children's psychotherapy services. Journal of Consulting 6 Clinical Psychology, 67, 228-
238.

219
 Sanderson, W. C., Riley, W. T., & Eshun, S. (1997). Report of the working group on
clinical services. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 4, 3-12.

Stein, D. M., & Lambert, M. J. (1984). On the relationship between therapist

experience and psychotherapy outcome. Clinical Psychology Review, 4, 1-16.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and

findings. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Weiner-Davis, M., de Shazer, S., & Gingerich, W. (1987). Building on pretreatment

change to construct the therapeutic solution: An exploratory study. Journal of Marital and
Family Therapy, 13, 359-364.

Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of
psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 55, 542-549.

Whipple, J. L., Lambert, M. J., Vermeersch, D. A.,

Smart, D. W., Nielsen, S. L., & Hawkins, E. J. (2003). Improving the effects of
psychotherapy: The use of early identification of treatment and problem-solving
strategies in routine practice. Journal of Counseling Psychology, 50, 59-68.

220
 B. Eclectismul tehnic

5. Terapia multimodala

Pe vremea in care domeniul psihoterapiei era dominat de factiuni rivale, am avut

indemnul de a scrie o insemnare scurta “in sprijinul eclectismului tehnic” Lazarus 1967.
Anumite scoli de gandire concurau in mod activ pentru dominare si pentru a iesi in
evidenta, fiecare pretinzandu-si superioritatea fata de celelalte. Parea evident ca nici o
scoala nu detinea toate raspunsurile cu toate ca multe abordari aveau ceva valoros de
oferit. Am fost influentat de remarca lui London (1964) ca tehnicile si nu teoriile sunt
utilizate in fapt de oameni, si ca, prin urmare, « studiul efectelor psihoterapiei este
intotdeauna studiul eficientei tehnicilor »(p.33). Astfel, am recomandat alegerea unor
tehnici eficiente apartinand mai multor orientari fara a subscrie teoriilor care le-au
generat. Argumentul meu a fost ca prin combinarea diferitelor teorii, cu speranta creerii
unei metode mai puternice, am putea ajunge la un melanj de notiuni diverse si
incompatibile, in timp ce eclectismul tehnic(nu si teoretic) ar permite importul si aplicarea
unei game largi de strategii puternice. Prin urmare, suplimentar fata de dezvoltarea unei
abordari multimodale de evaluare si terapie (care va fi explicata in acest capitol) am scris
o serie de capitole in cartile mele cu privire la psihoterapia eclectica si am descris pe larg
avantajele eclectismului tehnic si dezavantajele integrarii teoretice (Lazarus,
1986,87,89,92,95,96 ; Lazarus&Lazarus, 1987 ; Lazarus, Beutler, &Norcross, 1982, …)

In 1983, a fost infiintata societatea pentru explorarea psihoterapiei (SEPI). Aceasta

desfasoara conferinte anuale internationale si a lansat Jurnalul de integrare a
psihoterapiei. Am convingerea ca mult doritul accent pe eclectism si integrare a servit
unui scop util dar acum el tine de domeniul trecutului. Consecintele inguste si
autolimitative ale aderarii la o anume scoala de gandire sunt acum evidente celor mai

221
multi. Se pare ca accentul actual plasat pe metodele empirice si folosirea manualelor in
cercetarea si practica psihoterapiei (Wilson, 1998) este unul laudativ.

Abordarea multimodala asigura un cadru care faciliteaza alegerea tratamentului

sistematic intr-o maniera larga comprehensiva si in acelasi timp extrem de focalizata,
Aceasta abordare respecta descoperirile si datele stiintifice si se straduieste sa foloseasca
metodele empirice cand este posibil. Totusi, abordarea recunoaste ca multe dintre
probleme se afla inca in zona gri in care vocatia artistica si judecata subiectiva sunt
necesare si incearca sa umple golul oferind metode cu un puternic suport clinic.

Istoria Abordarii Terapiei Multimodale (ATM)

Pe parcursul instruirii mele profesionale am avut contact cu mai multe scoli de

gandire psihoterapeutica – freuidiana, rogeriana, sulliwaniana, adleriana si
comportamentala- dar pentru mai multe motive am devenit un sustinator infocat al
terapiei comportamentale ( Wolpe&Lazarus, 1966). Multe dintre concluziile cu privire la
desfasurarea terapiei au derivat din analiza atenta a rezultatelor si din intrebarile
ulterioare. De doua ori pe an realizam un sumar al rezultatelor tratamentului meu. In
esenta intrebarea mea era «  care au fost clientii care au avut beneficii ? de ce s-ar fi putut
crede ca ei au avut de castigat de pe urma serviciului meu? Ce clienti nu au avut
beneficii ? de ce s-a intamplat aceasta si ce poate fi facut pentru a corecta situatia ? »

Investigatiile ulterioare au fost extrem de pertinente. Au condus la dezvoltarea unei

perspective cu spectru larg care, spre durerea mea, mi-a permis sa descopar ca circa o
treime din clienti cu care am atins scopurile terapeutice prin utilizarea terapiei
comportamnetale traditionale, au avut tendinta de recadere. Examinarile ulterioare au
condus la concluzia clara ca, cu cat oamenii invata mai mult in cursul terapiei cu atat e

222
mai putin probabil ca ei sa aiba recidiva. Aceasta este o observatie care permite
reducerea recidivelor. In principiu nu poti niciodata invata suficient de mult ; exista
intotdeauna o cunoastere si aptitudini pe care le dobandesti dar, din motive practice, un
punct final este imperativ. Deci, care sunt cele mai bune sfaturi care sa-i invete pe oameni
sa-si sporeasca capacitatea de a dezvolta cat mai putine probleme emotionale. Evident,
exista comportamente esentiale care trebuie dobandite, masuri si actiuni ce sunt
necesare in fata nevoilor vietii. Controlul si exprimarea emotiilor oamenilor sunt
imperative pentru o viata adaptativa - este importanta corectarea raspunsurilor afective
inadecvate care submineaza succesul in multe domenii ale vietii. Senzatiile care urca la
suprafata, de ex (furtuni emotionale), imaginile intruzive (reprezentari ale esecului
personal si ale ridiculizarii de catre ceilalti), si cunoasterile eronate (idei toxice si credinte
irationale), joaca si ele un rol semnificativ in scaderea calitatii vietii. Fiecare dintre
domeniile mentionate trebuie abordat astfel incat sa se remedieze excesul sau deficitul
semnificativ. In plus, calitatea relatiilor interpersonale ale unei fiinte reprezinta
ingredientul cheie al fericirii si succesului si in lipsa aptitudinii sociale necesare, fiinta
umana poate fi usor deturnata de la linia vietii.

Consideratiile mentionate anterior au condus la dezvoltarea a ceea ce am denumit

initial Terapia comportamentala multimodala(Lazarus, 1973,1976 )care la scurt timp s-a
modificat in terapia multimodala (Lazarus, 1981,1986,1997, 2000a, 2000b). Accentul a
fost pus pe faptul ca, la baza, suntem organisme biologice (entitati
neurofiziologice/biochimice), care se comporta (actioneaza si reactioneaza), au emotii
(experimenteaza trairi afective), senzatii (raspund la stimuli olfactivi, gustativi, vizuali si
auditivi), imagineaza (construim viziuni, sunete si alte evenimente, in ochiul mintii
noastre), gandesc (nutresc credinte, opinii, aprecieri si atitudini), si interactioneaza unul
cu celalalt (se bucura, tolereaza sau sufera in diverse relatii interpersonale). Referindu-ne
la aceste sapte dimensiuni sau modalitati interactive si totodata punctuale, precum,

223
comportament(behavior), emotii(afect), senzatii, imagerie, cognitii, relatii(interpersonals),
medicamente(drugs)/substante biologice, am convenit asupra acronimului BASIC I.D. care
o evidentiaza pe fiecare prin litera initiala.

Baza teoretica

Cadru multimodal, sau BASIC I.D.-ul, se sprijina pe o vasta teorie de invatare,

cognitiva si sociala, (e.g., Bandura, 1977, 1986; Rotter, 1954) deoarece principiile sale sunt
deschise spre confirmare sau infirmare. In loc sa postuleze posibile complexe si forte
inconstiente, teoria invatarii sociale se sprijina pe factori de dezvoltare, verificabili( de ex
modelare, invatare enactiva, dobandirea expectantelor, conditionare operanta si
respondenta si diferite mecanisme auto reglatoare).

Trebuie subliniat inca o data faptul ca atunci cand se concep metode eficiente in
orice disciplina, terapeutul multimodal nu imbratiseaza teoriile divergente ci ramane
centrat in cadrul teoriei de invatare social cognitive.

Dupa cum s-a mentionat la inceputul acestui capitol, virtutile eclectismului tehnic
(Lazarus 1967, 1992 ; Lazarus Beutler&Norcros, 1992)in fata pericolelor integrarii
teoretice a fost subliniat in mai multe publicatii(ex : Lazarus 1989, 1995 ;Lazarus&Beutler
1993)

Critica principala la adresa integrarii teoretice este aceea ca incearca in mod

inevitabil sa amestece notiuni incompatibile cultivand astfel doar confuzia.

La polul opus al abordarii multimodale se afla orientarea rogeriana sau centrata pe

persoana care este in totalitate conversationala si virtuala, unimodala. Desi, in general,
relatia dintre terapeut si client este foarte semnificativa si uneori necesara si suficienta, in
cele mai multe situatii, relatia doctor –pacient este doar solul care permite tehnicilor sa

224
prinda radacina. O relatie buna, un raport echilibrat si o alianta de lucru constructive sunt
« de obicei necesare dar adesea insuficiente »(Fay & Lazarus, 1993 ; Lazarus &Lazarus
1992a)

Multe abordari psihoterapeutice sunt trimodale, vizand afectul, comportamentul si

cognitia (ACC). Abordarea multimodala pune la dispozitia clinicienilor un cadru
comprehensiv. Prin separarea senzatiilor de emotii, prin realizarea distinctiei dintre
imagini si cognitii, prin sublinierea comportamentelor intraindividuale si interpersonale
deopotriva si prin accentuarea substratului biologic, orientarea multimodala este cea care
ajunge cel mai departe. Prin evaluarea acestui BASIC I.D. a unui client, terapeutul se
straduieste sa « nu lase nici o piatra neintoarsa ».

Evaluarea si formularea

Elementele unei evaluari minutioase implica urmatoarea serie de intrebari :

B : Ce face persoana ca sa-si impiedice drumul catre fericirea implinirii personale 
(actiuni autoobstructionante, comportamente dezadaptative) ?

Ce trebuie clientul sa sporeasca sau sa micsoreze ?

Ce trebuie clientul sa inceteze sa faca sau sa inceapa sa faca ?

A : Ce emotii(reactii afective) sunt predominante ? avem de-a face cu mania,

anxietatea, depresia, combinatii ale precedentelor si care este masura lor (de ex iritare
versus furie ; tristete versus melancolie profunda) ? Ce pare sa genereze aceste afecte
negative – anumite cognitii, imagini, conflicte interpersonale ? In ce mod persoana
raspunde( se comporta) atunci cand simte intr-un anumit mod. Este important sa se

225
descopere procesele interactive – ce impact au diferite comportamente asupra afectului
persoanei si invers ? In ce mod influenteaza aceasta pe fiecare dintre celelalte modalitati.

S : Exista anumite neplaceri de natura senzoriala (de ex, tensiune, durere cronica,
tremor) ?

Ce sentimente, ganduri si comportament sunt legate de aceste senzatii negative ?

Ce senzatii pozitive (ex,incantari de natura vizuala, auditiva, tactila, olfactiva,

gustativa, descrie persoana) ? Aceasta implica persoana ca fiinta senzitiva si sexuala.
Atunci cand este nevoie , sporirea sau cultivarea placerii erotice este un scop terapeutic
viabil. Importanta anumitor simturi este adesea denaturata sau ocolita de multe abordari
clinice.

I : Ce fantezii si imagini sunt predominante ? Care este « imaginea de sine a

persoanei » ? Sunt imagini specifice de succes sau de esec ? Sunt imagini negative sau
intruzive(ex : amintiri spontane ale unor experiente nefericite sau traumatice) ?

Cum sunt aceste imagini legate de cognitiile, comportamentele, reactiile afective si

altele asemanatoare, in desfasurare.

C : Putem determina principalele atitudini, credinte, valori si opinii ale persoanei ?
Care sunt principalele elemente gen  « ar trebui, s-ar cuveni si trebuie » ? Exista credinte
disfunctionale sau idei irationale definite ? Putem depista ganduri emergente automate
care submineaza functionarea persoanei ?

I: Din punct de vedere interpersonal, care sunt fiintele importante din viata
persoanei in cauza? Ce doreste, la ce aspira, care sunt asteptarile si ce primeste din
partea acestor fiinte si la randul ei ce le da in schimb si ce face pentru ele? Care sunt
relatiile care-i aduc in mod special placere si durere ?

226
 D: Este aceasta persoana sanatoasa din punct de vedere biologic si are o constiinta
limpede? Sufera persoana de probleme medicale sau este ingrijorata de aparitia unei
asemenea probleme? Ce detalii relevante ii vizeaza dieta, greutatea, somnul, activitatea
fizica, consumul de alcool si substante medicamentoase?

Cele mentionate anterior constituie principalele subiecte pe care clinicienii

multimodali le parcurg in procesul de evaluare a BASIC I.D.-ului clientului. Una dintre
secventele mai comprehensive de identificare a problemei e reprezentata de completarea
de catre cat mai multi clienti a Inventarului Multimodal de Istorie a Vietii(IMIV)
(Lazarus&Lazarus, 1991b). Acest chestionar de 15 pagini faciliteaza tratamentul atunci
cand este completat cu consecventa si continuitate de catre clienti, ca o tema de casa, de
obicei dupa sedinta initiala. Pacientii grav afectati e posibil sa nu raspunda unei asemenea
cerinte, dar cei mai multi pacienti psihiatrici neinternati, care au un grad rezonabil de
cultura vor aprecia exercitiul ca fiind folositor pentru accelerarea procesului de rutina al
analizarii istoricului si vor pune la dispozitia terapeutului cu promptitudine, analiza BASIC
I.D.

Suplimentar, mai exista alte trei proceduri importante de evaluare folosite in TMN :
evaluari de ordin secund BASIC I.D., o alta denumita crearea puntilor si una numita
identificare.

Evaluari de ordin secund BASIC I.D.

Atunci cand apar impasuri in cursul tratamentului, prin aplicarea unui set de
intrebari detaliate cu privire la comportamentele asociate, raspunsurile afective, reactiile
senzoriale, imaginile, cognitiile, factorii interpersonali si posibili, cu privire la aprecieri de
ordin biologic, se poate obtine o imagine mai clara asupra situatiei. De ex, un client nu

227
progresa aproape deloc prin procedurile de instruire asertiva. Lui i s-a cerut sa se
portretizeze ca o autentica persoana asertiva si apoi sa povesteasza in ce mod
comportamentul i s-ar schimba in general, care ar fi reactiile afective pe care le
anticipeaza si asa mai departe, in cadrul BASIC I.D. Aceasta a scos la iveala o schema
cognitiva centrala care scapase tuturor altor mijloace de investigatie : «  nu merit sa fiu
fericit ». Pornind de aici terapia a vizat direct rezolvarea acestei cognitii dezadaptative
inaintea reluarii instruirii asertive.

Crearea puntilor

Sa presupunem ca terapeutul este interesat sa afle raspunsul emotional al

clientului la un eveniment. « cum te-ai simtit cand ai descoperit ca sotia ta se intalneste
cu alt barbat ? ». In loc de a discuta pe marginea sentimentelor lui, clientul raspunde prin
judecati defensive si irelevante. « sotia mea intotdeauna si-a dorit sa se afirme. Lucrul
acesta porneste de la faptul ca parintii ei nu ii aratau suficienta considerare si afectiune».
Adesea, este contraproductiv sa contrazici clientul si sa ii arati ca evita intrebarea si nu
doreste sa isi arate adevaratele sentimente. In situatii de genul acesta, crearea puntilor,
este de obicei eficienta. Mai intai terapeutul se adapteaza in mod voluntar la modalitatea
preferata a clientului – in acest caz, domeniul cognitiv. Astfel, terapeutul exploreaza
continutul cognitiv. « deci, vedeti in aceasta o consecinta a lipsei de incredere in sine a
sotiei dumneavoastra si o nevoie excesiva de dragoste si aprobare. Va rog spuneti- mi mai
multe ». In acest mod, dupa circa 5-10 minute de dialog, terapeutul se va stradui sa
abordeze alte directii mai productive. « spuneti-mi, in timp ce discutam aceste lucruri, ati
remarcat o senzatie undeva in corpul dumneavoastra ? » aceasta trecere brusca de la
cognitie la senzatie poate declansa aparitia unor informatii pertinente (pornind de la
premiza ca pentru aceasta situatie, input-urile senzoriale sunt probabil mai putin
amenintatoare decat materialul afectiv). Clientul poate mentiona anumite senzatii sau

228
disconfort la nivelul corpului si in acest moment terapeutul ii poate cere sa se
concentreze asupra acestor senzatii, adesea folosind elemente hipnotice. « inchideti va
rog ochii si simtiti tensiunea de la nivelul gatului. (pauza). Acum relaxati-va profund,
respirati usor, inspirati, expirati, fiti calm si impacat ». Sentimentele de tensiune si
imaginile si cognitiile asociate pot fi acum examinate. Unii terapeuti pot acum sa se
aventureze sa contruiasca punti catre afect. « in spatele acestor senzatii puteti identifica
sentimente sau emotii puternice ?E posibil ca ele sa se ascunda undeva in fundal? ».In
acest moment nu ar fi un lucru neobisnuit pentru client sa inceapa sa-si exprime
sentimentele. « sunt in legatura cu furia si cu tristetea, ma simt tradat ». daca se incepe
din punctul in care se afla clientul si de aici se construiesc punti in diferite modalilati, cei
mai multi clienti vor fi mult mai deschisi sa parcurga zonele incarcate emotional pe care
pana atunci le evitau.

Identificarea ordinei de executare

Se poate discerne un tipar bine definit al modului in care multi oameni genereaza
afecte negative.Unele isi au mai intai originea in senzatii neplacute(palpitatii, respiratie
superficiala, tremor), urmate de imagini ale unor evenimente dezastruoase) carora le
ataseaza cognitii negative(idei despre boli catastrofice) conducand la comportamente
dezadaptative(retragere si evitare). Aceasta ordine de executare a focului- SICC(senzatie,
imagerie, cognitie, comportament), poate presupune o strategie diferita de tratament
decat cea a secventei CISC, ICCS, sau a unei alte secvente. Rezultatele clinice sugereaza ca
este cel mai bine sa se aplice tehnici de tratament corespunzatoare ordinii reactiei
specifice fiecarui client. O modalitate rapida de a stabili ordinea executarii « focului » este
plasarea clientului intr-o stare alterata de constiinta – profund relaxat, cu ochii inchisi-

229
contempland evenimentele si descriindu-si reactiile. Aceasta procedura de identificare
poate avea un efect pozitiv imediat. Astfel, o femeie in varsta de 67 de ani care a
reactionat bine la un curs de restructurare cognitiva pentru depresie s-a plans totusi ca s-
a simtit expusa la ceea ce ea a denumit « atacuri de panica ». Ea explica « am tendinta sa
simt uneori nervozitate si agitatie dar fara nici un motiv si adeseori acestea se dezvolta
intr-o stare de anxietate masiva. Habar nu am de unde vine aceasta ». Persoanei i s-a
cerut sa identifice, daca este posibil, gandurile care au precedat si insotit atacul urmator si
sa le noteze.

Ulterior, ea a remarcat urmatoarea secventa «  eram la mine acasa si o asteptam pe

prietena Bety sa ma viziteze. Ea imi place si asteptam cu nerabdare vizita ei. Deodata am
simtit cum ma cuprinde o stare de nervozitate. Am facut ceea ce mi-ati zis si m-am
intrebat la ce ma gandeam si ce a atras aceasta nervozitate dar nu am descoperit nimic.
Am devenit constienta de faptul ca inima imi batea mai repede si aveam un puls de 90
batai/minut. Dupa aceea am inceput sa ma incalzesc de parca as fi avut temperatura dar
cand am pus termometrul am vazut ca aveam o temperatura chiar mai mica decat cea
normala. Apoi am remarcat ca genunchiul drept zvacnea si era dureros si am inceput sa-l
masez. Pentru ca ma observam si imi urmaream gandurile dupa cum mi-ati recomandat,
mi-am dat seama imediat ca ma vedeam pe mine in centrul de reabilitare imediat dupa
operatia de refacere a genunchiului, gandindu-ma la cum am dezvoltat o infectie care a
fost cat pe ce sa ma omoare. Din acel moment mi-am dat seama ca simt panica ori de
cate ori am febra sau ma doare genunchiul, asa ca mi-am spus sa nu fiu proasta pentru ca
temperatura mea era sub valoarea normala, nu aveam febra si cream o stare de frica din
nimic, si acest gand m-a calmat ».

Ordinea de executare a focului in cazul acestei femei pare urmatorul :

senzorial(devine constienta de reactia nervoasa, face tahicardie, se simte supraincalzita),
comportamental(isi masoara temerapura), senzorial(durere la nivelul genunchiului),

230
comportamnetal(isi maseaza genunchiul), imaginativ(isi aduce aminte de infectia post
operatorie care i-a amenintat viata), cognitiv(se intoarce la rational si are ganduri de
autocalmare).Multi clienti au povestit ca folosirea acestei proceduri de « identificare » le
poate furniza un mecanism de autocontrol eficient.

Un alt client care povestea ca avea atacuri de panica « fara motive aparente », a

reusit sa puna in ordine sirul de evenimente dupa cum urmeaza : initial, si-a dat seama ca
inima ii batea mai repede decat normal. Aceasta i-a readus in minte episodul in care
lesinase dupa ce bause prea mult alcool la petrecere. Aceasta amintire i-a produs o
senzatie de rusine. A inceput sa se gandeasca ca urma sa lesine din nou si pe masura ce se
cufunda in aceasta senzatie, cognitia se tot intensifica culminand cu stari de panica. Astfel,
secventa poate fi descrisa ca SICSCA(senzatie, imagerie, cognitie, senzatie, cognitie, afect).
Dupa aceasta i s-a cerut sa isi noteze cu grija daca alte atacuri de anxietate sau de panica
pe care le-ar mai putea avea urmau o « ordine de executare a tragerii » similara. Ea a
confirmat ulterior ca cele doua puncte de declansare erau de obicei senzatia si imageria.
Aceasta situatie a alertat terapeutul sa se concentreze la nivel senzorial(ex ; respiratie
diafragmatica si relaxare musculara profunda », urmate imediat de training de
imagerie(ex ; folosirea unor imagini adecvate si alegerea unor imagini mentale care sa
evoce stari de profunda seninatate).

A fost conceput si testat un inventar de profil structural. Acest studiu continand 35

de itemuri, asigura o evaluare cantitativa a masurii in care clientii pot fi inclusi in zone
specifice BASIC I.D. Instrumentul masoara inclinatiile orientate catre
actiune(comportament), gradul de emotie(afect), valoarea atasata diferitelor experiente
senzoriale(senzatia), timpul alocat fanteziei, visarii cu ochii deschisi si « gandirii in
imagini »(imagerie), inclinatia catre domeniul analitic sau rezolvarea
probelmelor(cognitie), importanta legata de interactiunea cu alti oameni(interpersonal) si
masura in care obiceiurile constiente sanatoase sunt respectate(medicamente/biologic).

231
Temeinicia si validitatea acestui instrument are la baza cercetarea(Herman, 1922 ; Landes,
1991). Herman(1991,1994, 1998), au aratat ca atunci cand clientii si terapeutii prezinta
diferente mari cu privire la IPS(inventarul de profil structural), rezultatele terapiei par sa
fie serios afectate.

In cadrul evaluarii multimodale, BASIC I.D.-ul serveste ca o structura ce aminteste

terapeutilor sa examineze fiecare dintre cele 7 modalitati si efectele lor interactive. Este
implicit faptul ca suntem fiinte sociale care ne miscam, simtitm, avem senzatii, ne
imaginam si gandim, si ca la baza suntem entitati biochimice-neurofiziologice. Studentii si
colegii intreaba frecvent daca anumite domenii prezinta mai multa importanta, cantaresc
mai greu decat celelalate. Pentru respectarea detaliului, toate cele 7 necesita atentie
speciala dar probabil ca modalitatea biologica si cea interpersonala prezinta o importanta
deosebita. Modalitatea biologica detine o influenta profunda asupra tuturor celorlalte
modalitati. Reactiile senzoriale neplacute pot semnala prezenta unei afectiuni de ordin
medical ; reactiil eemotionale excesive(anxietate, depresie si furie) pot avea la baza
determinanti biologici ; gandire defectuoasa, imagini intunecate, tragice si de teroare, pot
avea la origine, in totalitate, deechilibre chimice ; comportamentele rebele isi au originea
in multe reactii somatice pornind de la toxine(ex : medicamente sau alcool), pana la
leziuni intracraniene. Pornind de la acest fapt, atunci cand exista orice supozitii legate de
implicarea probabila a factorilor biologici, este imperativa investigarea completa a
acestora. O persoana care nu are elemente nefavorabile din punct de vedere medical/fizic
si se bucura de relatii calde, coerente si de iubire, este apta sa descopere implinirea in
viata personala si interpersonala. De aici, modalitatea biologica serveste ca baza iar
modalitatea interpersonala este probabil apendicele. Cele 7 modalitati nu sunt in nici un
caz statice sau lineare si se afla intr-o stare de schimb reciproc.

Adesea, apare intrebarea daca nu ar fi necesara adaugarea unei dimensiuni

spirituale. Din interese de economie, mentionez ca atunci cand cineva spune ca a vut o

232
experienta spirituala sau transcendenta, de obicei, reactiile acesteia vizeaza si pot fi
descrise prin intermediul unor imagini, cognitii, senzatii si raspunsuri afective puternice.
Pacientul care solicita o terapie poate arata catre oricare dintre cele 7 modalitati inca din
primul moment.

Afect : « sufar de anxietate si depresie ».

Comportament : « ma fura tendinta de a-mi curata pielea si de a-mi roade

unghiile »

Interpersonal : «  sotul meu si cu mine nu ne intelegem »

Senzorial : « am aceste dureri de cap din cauza tensiunii si ma dor umerii »

Imagerie : « nu-mi pot scoate din cap imaginea inmormantarii mamei mele si am

adesea vise care ma tulbura »

Cognitiv : « stiu ca imi fixez obiective nerealiste pentru mine si ca astept prea mult
din partea altora dar se pare ca nu ma pot corecta »

Biologic : « trebuie sa-mi aduc aminte sa iau medicatia, sa incep exercitiile fizice si

sa mananc mai putine prostii »

Totusi este mai comun ca oamenii sa intre la terapie cu probleme explicite pe doua
sau trei modalitati – « am dureri de cap pe care doctorii le atribuie tensiunii. Ma ingrijorez
prea mult si ma simt frustrata in cea mai mare parte a timpului si sunt foarte furioasa pe
fratele meu ». La inceput, este de obicei recomandabil sa abordezi pacientul
concentrandu-te pe probleme, modalitati sau pe domeniile de preocupare pe care el le
prezinta. A muta accentul prea curand pe alte probleme care pot parea mai importante va
face pacientul sa se simta minimalizat.

233
 De indata ce se stabileste raportul, este in general mai usor sa se deplaseze
accentul pe problemele mai importante.

Astfel, orice clinician bun va aborda si va cerceta in primul rand aspectele care sunt
prezentate. « va rog spuneti-mi mai mult despre durerile pe care le simtiti. Simtiti
tensiune in anumite zone al ecorpului ? Ati mentionat griji si simtaminte de frustrare.
Puteti comenta putin pe marginea lor ? Care sunt punctele antagonice intre
dumneavoastra si fratele ? ». Orice terapeut competent ar pune in evidenta detaliile,
totusi, un terapeut multimodal merge mai departe. El va inregistra cu atentie modalitatile
specifice din cadrul BASIC I.D care au fost discutate si cele care au fost omise sau
disimulate. Ultimele dintre ele(zonele care au fost scapate din vedere sau neglijate),
contin date importante necesare unor comentarii specifice. Cand se examineaza o anume
problema BASIC I.D.-ul va fi parcurs rapid si cu atentie.

Exista mult material referitor la metodele de cercetare si de tratament multimodal

pentru cei interesati in alte publicatii(ex ; Lazarus 1989, 1997, 2000a, 2001a, 2001b,
2002). In general am impresia ca adeptii limitati ai teoriei se retrag in minoritate in timp
ce clinicienii competenti isi largesc baza de operatii. Spectrul BASIC I.D. a continuat sa
serveasca drept cel mai rapid cadru de lucru sau busola.

Aplicabilitate si structura

Nu se poate stabili o categorie specifica de diagnostic pentru care orientarea TMM

este cea mai potrivita. TMM ofera practicienilor o structura larga, o serie de proceduri de
evaluare unice si un arsenal eclectic, tehnic, care permite alegerea unor solutii eficiente
din indiferent ce sursa. Totusi, dat fiind accentul pus pe tratamentele clasice pentru
anumite tulburari si greutatea atasata folosirii metodelor empirice, in cele mai multe

234
situatii, TMM traseaza metode folosite de cei mai multi terapeuti cognitivi. Literatura
cognitiv comportamentala a documentat diferite tratamente pentru o gama larga de
afectiuni incluzand obiceiurile neadaptative, fricile si fobiile, dificultati legate de stres,
disfunctii sexuale, depresii, tulburari de alimentatie, tulburari obsesiv compulsive, si
tulburari de stres posttraumatic. Am putea include folosirea de substante psihoactive,
tulburari de somatizare, tulburari de personalitate tip borderline, tulburari psiho-
fiziologice si manangementul durerii. In afara ariei terapiei cognitiv comportamentale
exista relativ putine tratamente empirice.

Astfel, terapia cognitiv comportamentala (TCC), mai mult decat orice alta abordare,
a pus la dispozitie o baza de date de cercetare care sa se potrivesca cu anumite metode
pentru explicitarea problemelor. Cei mai multi clinicieni, indiferent de orientare, au
tendinta sa afirme ca tulburarilor clinice de pe axa I sunt mai responsive decat tulburarile
de personalitate de pe axa II. Ca si alte abordari TMM se dovedeste de mare succes in
cazul pacientilor diagnosticati cu schizofrenie sau care sufera de diferite alte tulburari de
stare( tulburari de anxietate, tulburari sexuale, tulburari de somn, de alimentatie si altele
corelate).Totusi nu exista un sindrom sau simptom care sa fie cel mai indicat pentru
abordarea multimodala. Practicieni TMM se vor stradui sa amelioreze orice problema
clinica vor intalni pe baza literaturii stiintifice si clinice care le indica cele mai bune cai de a
le administra. Totodata ei vor trebui sa parcurga spectrul BASIC ID pentru a nu lasa nici o
piatra neintoarsa, in plus ei pot apela la un expert sau la resurse mai bine calificate pentru
a trata tulburarile problematice.

Pentru a reitera, putem spune ca TMM nu este un sistem unitar sau inchis. La baza
este o abordare clinica care se sprijina pe teoria invatarii sociale si cognitive si foloseste
proceduri eclectice si empirice din punct de vedere tehnic. Intrebarea cea mai grea
este : «  cine si ce este cel mai benefic clientului ? ». Evident, nici un terapeut nu este
suficient de versat in toata gama de metode si proceduri care exista. Unii clinicieni se

235
descurca excelent cu copii in timp ce altii, cu varstnicii. Unii practicieni s-au specializat in
tulburari specifice(ex ; tulburari alimentare, disfunctii sexuale, sindrom de stres post
traumatic, panica, depresie, abuz de substante chimice, schizofrenie). Cei care folosesc
terapia multimodala isi vor pune talentele la contributie in domeniile specifice si vor folosi
BASIC ID-ul in discutiile preliminare pentru sporirea impactului clinic. Daca o problema
sau un anume client iese din raza sferei de expertiza, practicienii vor trebui sa ii
recomande un alt specialist adecvat. Astfel, nu vor exista probleme sau oameni care sa fie
exclusi. Principalele lipsuri si criterii de excludere sunt cele care tin de limitarile
terapeutilor individuali. Nu trebuie subliniat in mod exgerat ca TMM porneste de la dubla
prezumtie ca mai multe probleme de natura psihologica sunt plurifatetate,
plurideterminate si in mai multe straturi si ca prin urmare o terapie comprehensiva
reclama o evaluare mai atenta a celor sapte parametri  « modalitati » - comportament,
afect, senzatie, imagerie, cognitie, relatii interpersonale, procese biologice. Cea mai
comuna interventie biologica este utilizarea substantelor psihotrope. Primele litere de la
cele sapte modalitatti formeaza convenabilul acronim BASIC ID, desi trebuie retinut faptul
ca modalitatea « D » reprezinta intreaga panoplie de factori medicali si biologici.

Doua exemple de caz

Matt, 26 de ani, barbat alb, necasatorit, participa la un program de instruire la nivel

de directori, intr-o mare corporatie. El a crescut intr-un cartier bogat, s-a descurcat bine la
scoala, a absolvit colegiul dar a avut mai degraba o tendinta obsesiv compulsiva, inclinatie
spre depresie si o atitudine conflictuala referitoare la optiunile de cariera. Dupa o sedinta
initiala constand in explorarea obisnuita a situatiei curente a clientului, a informatiilor de
fundal si a unei cercetari a evenimentelor precedente si a consecintelor lor, lui Matt i s-a

236
cerut sa completeze chestionarul multimodal a istoriei vietii(Lazarus&Lazarus, 1991b) si sa
il aduca cu el la urmatoarea sedinta. Clientii care respecta aceasta cerere usureaza
traiectoria tratamentului deoarece chestionarul il ajuta pe terapeut sa stabileasca rapid
problemele proeminente din BASIC ID-ul clientului.

Cercetarea pas cu pas

B : ce face Matt ca sa isi obstructioneze fericirea si implinirea personala( actiuni

autodestructive, comportamente dezadaptative) ? ce trebuie el sa sporeasca sau sa
micsoreze ? Ce trebuie el sa inceteze sa faca si sa inceapa sa faca ?

A : ce emotii(reactii afective) sunt predominante ? ne confruntam cu furie,

anxietate, depresie, combinatii ale acestora si in ce masura (ex ; iritare versus furie,
tristete versus melancolie profunda) ? Ce genereaza aceste afecte negative – anumite
cognitii, imagini, conflicte interpersonale. In ce mod raspunde(se comporta) Matt atunci
cand simte intr-un anume fel ? Am discutat ce impact au diferitele comportamente
asupra afectului sau si invers si cum aceasta influenteaza fiecare dintre celelalte
modalitati.

S : am discutat problemele senzoriale specifice ale lui Matt( ex ; tensiune,
disconfort cronic lombar), cat si sentimentele, gandurile si comportamentele corelate
acestor senzatii negative. Lui Matt i s-a mai cerut sa comenteze senzatiile pozitive (ex ;
incantari de natura vizuala, auditive, tactile, olfactive si gustative). Aceasta include si
elemente de natura senzuala si sexuala.

I : lui Matt i s-a cerut sa isi descrie unele dintre principalele sale fantezii. I s-a cerut
sa isi descrie imaginea de sine(evident, el a prezentat cateva imagini ale esecului).

237
 C : am explorat principalele atitudini, valori, credinte si opinii ale lui Matt si am
cercetat elementele predominante precum «  ce ar trebui sa », « ce s-ar cuveni sa ». si
« ce trebuie sa faca ». A fost clar ca era prea aspru cu el insusi si imbratisa un punct de
vedere perfectionist, ce tindea sa-l conduca spre frustrare si dezamagire.

I : din punct de vedere interpersonal am discutat despre care sunt celelalte
persoane importante din viata lui, ce isi doreste, ce viseaza si ce asteapta sa primesca din
partea lor si ce le da el in schimb, acestora(a fost inclinat sa evite confruntarea deschisa si
adesea s-a simtit limitat si cu resentimente)

D : in ciuda durerilor minore, Matt parea intr-o stare de sanatate buna de care era
constient. Nu erau probleme legate de dieta, greutate, somn, exercitiu fizic. abuz de
alcool sau substante chimice.

Din cele descoperite anterior, au aparut trei aspecte care necesitau o corectare :

Imaginile sale legate de esec trebuiau transformate in imagini de reusita si succes.

perfectionismul sau trebuia tranformat intr-o filozofie de viata generalizat

antiperfectionista.

reticenta sa interpersonala reclama un modus vivendi asertiv in cadrul caruia sa isi

discute cu usurinta sentimentele nu sa pastreze resentimente.

Pentru obtinerea acestor scopuri tehnicile selectate au fost metodele standard –

exercitii de imagerie pozitiva si de adaptare, punerea in discutie a cognitiilor irationale si
trainingul asertiv. Deci, cazul a fost prezentat pentru a demonstra modul in care terapia
multimodala a asigurat un cadru (BASIC ID) care a scos la suprafata trei componente
independente dar intercorelate care au devenit principalul nucleu de tratament. Intr-un
anume sens, termenul – terapie multimodala, nu e cel mai potrivit deoarece, cu toate ca
evaluarea este multimodala, tratamentul este cognitiv comportamental si urmeaza pe cat

238
posibil metodele empirice. Principala observatie este ca prin evaluarea clientilor cu
ajutorul BASIC ID, terapeutul e mai putin apt sa remarce problemele subtile dar
importante care necesita corectare dar procesul de identificare al problemei este mult
accelerat.

Cazul 2

Va fi acum discutat cazul lui Ed, pentru a sublinia faptul ca flexibilitatea este
conditia sine qua non a eficientei terapiei. La prima sedinta, Ed in varsta de 72 de ani
arata ca un zombi. Avea ochii pe jumatate inchisi, pe jumatate atenti la pantofi, mainile ii
atarnau neglijent pe langa corp. Avea o aura de tristete, instrainare si disperare. Avea
vocea inceata, lipsita de inflexiuni « este doar vina mea, nu pot acuza pe nimeni decat pe
mine pentru impasul in care sunt ».

L-am intrebat  « ce crezi tu ca ai facut atat de groaznic ca sa meriti sa fii pedepsit
asa profund ? »

« E sotia mea », a zis el cu o voce aspra,  « pur si simplu nu am putut avea grija de
ea avea cum avea ea nevoie. Sunt atat de egoist incat nu am putut sa o fac fericita ». Din
povestirea lui Ed reiesea ca el se simtea un barbat atat de groaznic, nevrednic,
incompetent si inesensibil incat nu numai ca merita ca sotia lui sa-l parasesca ci sa arda in
iad pentru vesnicie datorita pacatelor sale matrimoniale.

« Si exact, ce ii faceai sotiei ? o bateai ? ». Ed a dat din cap ca nu.

« Alte relatii, te culcai cu alte femei? »

Ed m-a privit ingrozit. « Bineinteles ca nu » mi-a spus el indignat.

239
 «  Atunci, ai abandonat-o ? Nu ai petrecut timp suficient cu ea si nu ai pretuit-o
cand ati fost impreuna ? »

« nu, nu », a protestat Ed.

« am facut tot ce am crezut ca ar putea sa o faca fericita ». Si apoi, cu jumatate de

soapta a adaugat « dar nu a fost suficient ».

Pe parcursul urmatoarelor sesiuni am ascultat intreaga poveste a casatoriei lui Ed si

faptele nu semanau deloc cu cele pe care le prezentase initial. Am descoperit ca era o
fiinta foarte afectuoasa, fermecatoare, plina de respect si consideratie. Povestea lui Ed
cum ca ar fi fost un sot neatent si nepasator nu avea sens.

Era totusi evident ca nivelul sau de depresie era atat de ridicat incat evaluarile
formale multimodale erau contraindicate.Se simtea atat de descurajat si coplesit incat
fara indoiala, ar fi considerat contraproductiva completarea chestionarelor sau supunerea
la evaluari sistematice comportamentale. Totusi, lucrand dintr-o perspectiva multimodala
am remarcat cateva probleme esentiale in cadrul BASIC ID.

Comportament: apatic, retras

Afect: profund deprimat

Senzatii: anhedonie

Imagerie: imagini de tristete, esec

Cognitie : « sunt vinovat, merit sa fiu pedepsit »

Interpersonal : pierderea sotiei si a familiei adoptate. Fara relatii, fara prieteni

Biologic : i se administreaza effexor. Pierdere in greutate.

240
 Cea mai evidenta lacuna parea sa fie pierderea interpersonala care precipitase
probabil depresia sa principala. « ma intreb daca sotia dumneavoastra ar fi de accord sa
fie impreuna cu noi la o sesiune sau doua? In felul acesta as putea auzi si versiunea ei  ».
Ceea ce speram sa obtin era evaluarea interactiunilor lor si sa reconciliez perceptia lui Ed
cu cea a sotiei lui. Aveam puternica banuiala ca sotia lui era o persoana centrata pe sine,
dominatoare, care isi tinea ferm barbatul sub papuc. Aparent, ea l-a parasit pentru ca si-
ar fi gasit un sclav mai obedient.

Mi-am dat seama, bineinteles, ca aceasta impresie nu corespundea realitatii.

Fiecare dintre parteneri, in cele mai multe relatii, se invata unul pe celalalt sa se comporte
intr-o maniera reciproc antagonista. Daca as fi putut sa-i aduc sotia sa lucram in cuplu sau
sa stiu versiunea ei asupra acestei situatii aceasta mi-ar fi permis sa progresez in lucrul cu
Ed.

« Nu » a insistat Ed. « va refuza hotarat sa vina. Mi-a zis ca a terminat-o cu mine ».
De indata ce mi-a spus acestea Ed si-a lasat capul in jos intr-un mod care inspira mila.
Arata zdrobit si nenorocit.

Totusi, erau momente cand pe fata lui Ed aparea un suras stralucitor. Aceste
strafulgerari ale caldurii lui launtrice erau rare si rapide dar aratau totusi ce persoana
cordiala putea fi.

In final, am reusit sa dau de sotia lui la telefon, ea fiind la locul de munca. M-am
prezentat si i-am spus simplu “ am putea discuta putin despre sotul tau ?” 

“daca imi ceri sa vin acolo, i-am spus-o lui si ti-o spun si tie ca….”

« nu, nu » am intrerupt-o eu, « nu trebuie sa ne intalnim personal. Va respect

dorinta cu privire la acest subiect ». Nu asta era problema, dar am considerat ca ar fi fost
inutil sa agravez lucrurile printr-o presiune sporita. Aveam nevoie de aportul ei ca sa pot

241
intelege mai bine ce se intampla. Ed insista in continuare ca toate nefericirile lor casnice
erau rezultatul propriei sale incapacitati.

« n-am nimic de zis » a insistat ea. «  am terminat-o cu acest barbat. I-am spus-o si
lui. Si ti-o spun si tie. Nu vreau decat sa ma lasati in pace sa-mi vad de viata mea ».

« da, dar… »

« de ce nu vorbiti cu celalalt doctor al lui, psihiatru. O sa va lamureasca el si atunci

nu o sa ma mai deranjati ».

Se referea la psihiatrul care-l tratase pe Ed ianinte sa vina la mine. Aparent s-ar fi

intalnit cu Ed si sotia lui de cateva ori. L-am contactat dar a refuzat sa-mi vorbeasca pe
larg despre caz, mormaind doar « femeia asta, e ceva cu ea. Ti-o spun sigur. »

« sigur ca voi face asta doamna, dar ma intrebam daca nu m-ati putea lamuri putin
mai mult. Sotul tau spune ca relatia s-a desfacut doar din vina lui »

« uite care-i treaba, pur si simplu nu ma intereseaza, e limpede ? am terminat-o cu

acest tip si bine ca am scapat de el ! si de tine ! as putea fi mai limpede decat atat ? » si
apoi a inchis telefonul.

Pe parcursul urmatoarei sesiuni cu Ed m-am hotarat sa aflu mai multe despre

datele de fundal ale vietii lui deoarece era clar ca nu puteam primi niciun ajutor de la sotia
lui iar Ed n-ar fi avut de gand sa completeze inventarul multimodal al istoriei vietii. Am
observat cu limpezime ca de indata ce am inceput sa vorbesc cu el despre trecutul mai
sigur decat despre prezentul tumultos, Ed s-a dovedit un interlocutor articulat,
fermecator si vioi. Fusese director de companie si mai fusese casatorit. Descoperise ca
prima lui sotie avusese o relatie cu alt barbat. « avem o fata impreuna si mi s-a acordat
custodia ei pe cand avea 8 ani. Fosta mea sotie si cu mine am fost intotdeauna in relatii
bune, inca tinem legatura”. Ed a explicat ca s-a recasatorit dupa 4 ani de la divort si a

242
devenit tata vitreg al copiilor celei de-a doua sotii care aveau cam aceeasi varsta cu
propria lui fiica. Fostul ei sot murise intr-un tragic accident iar Ed si-a dat curand seama ca
ea nu si-a revenit cu adevarat din acesta pierdere pentru ca intotdeauna il compara in
mod nefavorabil, cu partenerul disparut. Totusi, el s-a straduit cat a putut sa fie cel mai
bun sot si parinte chiar daca intotdeauna parea ca eforturile lui erau sortite esecului.

Ed si-a incurajat sotia sa se inscrie intr-un program de studii si cu sprijinul si ajutorul

lui financiar si emotional si-a completat studiile si s-a lansat intr-o noua cariera. Pe masura
ce a devenit tot mai implicata si plina de succes in noua profesie, casatoria s-a deteriorat
in continuare pana la punctul in care Ed a ajuns sa se simta musafir in propria casa – de
fapt un musafir intr-o perioada de proba care putea fi evacuat oricand. De fiecare data
cand aborda subiectul felului in care percepe distanta sau se plangea despre felul in care
erau lucrurile, sotia lui ameninta in mod neabatut  « daca nu-ti place aici de ce nu te
cari ? » in acest punct Ed s-a simtit atat de mahnit incat a consultat un psihiatru care i-a
prescris antideprimante si cu care a facut terapie individuala o data pe saptamana. Dupa
circa un an sotia l-a insotit cateodata la sesiuni dar lucrurile au mers mai rau. Ea a devenit
si mai antagonistica si abuziva fata de el. In cele din urma ea s-a saturat de miorlaiala lui si
a cerut divort.

« m-am simtit de parca as fi fost impuscat cu o arma mare » si-a adus aminte Ed,
inca incremenit de ceea ce i se parea ca a fost, un atac prin surprindere. 

« bine », i-am cerut sa isi continue povestea. « ce s-a intamplat apoi? ». « pur si
simplu s-a mutat intr-o buna zi. Nu mi-a spus unde. Inca nu stiu unde locuieste. De la
separare sotia le-a interzis copiilor ei orice contact cu Ed indiferent de motiv si asta l-a
ranit profund. Era ca si cum nu si-ar fi pierdut doar sotia ci intreaga familie si sistemul de
sprijin. In plus ea si-a amenintat prietenii comuni ca daca vor continua relatia cu Ed ea va
rupe legatura cu ei. In final, in pragul sinuciderii el s-a hotarat sa vina la mine, la
insistentele unui prieten.

243
 « intelegi acum de ce merit ce am primit ? a intrebat Ed de parca ar fi avut un
argument bun. « sincer » am replicat « nu vad nimic de genul asta . ce vad este un om
foarte deprimat, singur si izolat care-si revine dupa o indelungata perioada de abuz
emotional pe care nu a meritat-o niciodata. Ce vad este un om care nu a fost iubit, ci
tradat. Ce vad este un om care se invinovateste pentru crime pe care nu le-a comis
niciodata ». Ed a continuat sa-mi explice ca divortul devenise o chestie urata. Sotia lui ii
cerea toate bunurile, cea mai mare parte din pensie, aproape toata mobila din casa,
inclusiv piese care apartineau familiei lui Ed de ani de zile, chiar si vechiul Jaguar cu care
lui ii placea sa se plimbe.

Dupa cum am mentionat deja, abandonasem orice plan de a desfasura o evaluare

multimodala sistematica cu Ed. Mi se parea ca mai mult decat orice, Ed avea nevoie
de echilibru. Cineva trebuia sa-i vorbesca franc. Cineva trebuia sa-l determine sa renunte
la ideea nebunesca ca el era vinovat 100% pentru problemele din casnicie si ca, urmare a
acestora, merita suferinta. Mi se parea ca avocatul angajat de Ed, nu a urmarit problema
cu serioziate si cu permisiunea lui Ed, l-am sunat pe acesta. L-am intrebat daca era
constient ca sotia lui Ed castigase sume mari de bani si ca nu i-a dat inapoi banii pe care
ea ii cheltuise ca sa-si faca studiile si nu platise un sfant pentru cheltuielile casnice ci
indreptase toate fondurile pentru folosul ei propriu. Dupa cum am presupus, avocatul nu
stia nimic despre lucrurile astea deoarece Ed, cu firea lui submisiva, nu-i spusese aceste
elemente. Am reusit sa-l influentez pe Ed sa dea toate aceste detalii avocatului la care
acesta a avut o schimbare semnificativa de ton devenind mai agresiv in apararea lui. In
acest moment am primit un telefon de la prima sotie a lui Ed. Mi-a placut sa vorbesc cu
ea, sa primesc in sfarsit confirmarea ca Ed era un om rezonabil care fusese prost
tratat. « Este aproape cel mai dragut om din cati am cunoscut » spuse ea cu sincera
afectiune. «  nu iti pot spune de cate ori am regretat ca l-am inselat ». Am intrebat-o daca
a fost vreodata abuziv cu ea sau daca a neglijat-o. “dimpotriva”, a spus ea. “este o

244
dulceata. Cu siguranta ai observat asta daca lucrezi cu el » . « Ei, da » am raspuns. Ea
atunci a spus : « dar ce spui despre cea de a doua sotie, cateaua . ai intalnit-o ? ». « Ah
nu » am spus, zambind in sinea mea, « nu am avut aceasta placere ». “Bine, atunci
considera-te norocos si lasa lucrurile asa ».

Dupa efectuarea unei alte scanari mentale rapide, Basic ID, a devenit foarte evident
pentru mine ca trebuia sa atac problema autoinvinovatirii persistente a lui Ed. La fiecare
sesiune Ed venea cu o noua lista a lucrurilor pe care le-ar fi putut face mai bine sau pe
care ar fi trebuit sa le faca altfel  « pur si simplu nu merit nimic mai bun » tot sustinea el. 
«  dimpotriva » am argumentat eu abrupt, « te-ai casatorit cu o femeie care nu te-a iubit
niciodata si care nici nu te-a placut, ea nu a depasit moartea fostului sot si s-a casatorit cu
tine din convenienta si disperare. Te-a folosit. Tu ai ajutat-o sa-si faca studiile, ai avut grija
de copii ei, i-ai oferit toata dragostea pe care ai avut-o iar ea ti-a luat banii si nu te-a lasat
niciodata sa te apropii de ea. Apoi, de indata ce a putut sa fie independenta, nu a mai
avut nevoie de tine si a cautat sa-si traiasca viata. Acum s-a terminat dar inca vrea sa-ti ia
banii pana la ultima centima ».

Inainte sa trec mai departe am asteptat cateva secunde sa vad cum suporta Ed
aceasta confruntare. Stiam ca am folosit niste argumente foarte puternice ca sa-i atrag
atentia lui Ed, o forta mai slaba neputand face altceva decat sa tina lucrurile pe loc.  « va
trebui sa-mi cer scuze daca am fost prea impetuos » am spus eu, « dar aceasta cucoana cu
care te-ai insurat nu-i nici un inger iar tu nu esti un ticalos ». Ed si-a inchis ochii si a ridicat
umerii apoi a dat din cap. Speram ca se gandeste : « lucrurile chiar asa cred ca sunt. Poate
ca este o anumita nevoie in mine de a ma pedepsi fara motiv si de a o glorifica pe ea. Si
poate e perfect adevarat ca nu sunt o persoana oribila ».

Dar asta era doar o gandire incarcata cu speranta. Mi-a devenit clar ca Ed inca nu
era impregnat de ideea ca sotia ii spalase creierul in decursul anilor facandu-l sa se vada
foarte vinovat. Fusese otravit, aproape letal, sa creada ca era lipsit de valoare si poate

245
chiar ca nu ar fi meritat sa traiasca. Am inteles ca sarcina mea era sa ii dau un antidot
pentru aceasta otrava si sa i-l administrez consecvent cu doze masurate. In acest stadiu,
am lucrat exclusiv in modalitatea cognitiva.

Primul semnal al unui real progres a aparut cand Ed mi-a spus ca ii prezentase
avocatului fapte si date suplimentare anuntand ca intentioneaza sa se lupte in acest
divort pentru o justa impartire a bunurilor. Ed era bucuros povestindu-mi despre
progresele pe care le avea in relatia cu avocatul. Pentru prima data parea deschis la
argumentele pe care i le prezentasem asupra modului distorsionat in care el privise pana
atunci situatia. «  uite Ed, vreau sa recunosti in totalitate ca nu este vina ta. Te-ai casatorit
cu o femeie care nu si-a revenit niciodata din tragedia mortii sotului ei. E o fiinta amara si
rasucita. Nu ai cum sa ii schimbi tiparul pentru ca este incastrat in otel, granit si
tungsten ».

Uneori, aveam impresia ca reuseam sa-l opresc sa se perceapa ca fiind un ticalos si

o victima. Din pacate efectele nu erau pe termen lung iar Ed aluneca inapoi pe fagasul
autoinvinovatirii. Atunci, am decis sa folosesc paradoxul deoarece actiunea directa avea
doar un impact temporar. «  bine », am zis eu. « m-ai convins. Chiar esti o cantitate lipsita
de valoare dupa cum sustine nevasta-ta ». Ed a parut socat pentru un moment, iar eu am
continuat «  in plus, sunt de acord ca nu ai dreptul sa fii fericit si am ajuns la concluzia ca
esti o fiinta ingrozitoare. Iata, te-ai insurat cu aceasta persoana perfecta, cu aceasta zeita
care niciodata nu face greseli si care este plina de iubire si de acceptare iar tu ai stricat
totul ». Ed a izbucnit intr-un ras inimos si delicios si s-a lansat in hohote care m-au
molipsit si pe mine. « bine, bine », a reusit sa articuleze printre hohote, « ti-am inteles
ideea ». (cand propozitiile paradoxale nu reusesc sa starneasca rasul inseamna ca
persoana are probleme grave).

In acest moment, prin analiza unui alt element din parcursul BASIC ID, am avut
intelegerea ca Ed nu avea un prieten cu care sa impartasesca momente placute, ca sa nu

246
mai pomenim de confidente. Evident, urmatoarea etapa necesara era construirea unui
sistem de sprijin. «  te-ai gandit vreodata sa mergi la vreunul din grupurile de sprijin din
zona ta ? », l-am intrebat eu. «  exista mai multe asemenea organizatii in zona, destinate
celor care trec prin divort sau pierderera unei persoane apropiate ». « da, am participat
odata la o asemenea intalnire » a zis Ed. “ erau cativa fraieri ». Am zambit sesizand
vioiciunea spiritului lui Ed. Cu cateva luni mai devreme era atat de supus incat ar fi fost de
neconceput sa isi exprime dezacordul fata de ceva. Am spus «  ceea ce te intereseaza pe
tine nu e sa te intalnesti cu gramezi de oameni luminosi si fascinanti care sa-ti devina
prieteni pe viata. Ai putea sa mergi la cateva intalniri doar ca sa mai iesi din casa si sa
cunosti si alti oameni », am comutat de pe restructurarea cognitiva pe interventiile
interpersonale. Trebuia cumva sa sfaram cercul izolarii si singuratatii lui Ed. M-am hotarat
sa insist ca el sa se inscrie intr-un grup de sprijin. Ed a fost de acord sa participe la cateva
intalniri numai ca sa scape de gura mea. Printr-un noroc a cunoscut-o pe Kathy, o femeie
cu care a intrat usor in relatie datorita atractiei reciproce si intereselor comune. Apoi, si-a
mai facut un prieten, pe Colin, un barbat care avea aceeasi pasiune ca si el de a repara
masini vechi.

La scurt interval Ed m-a anuntat ca nu mai are nevoie de terapie.

« Multumita tie si noilor mei prieteni, Colin si Kathy », a spus el « m-am intors din
morti. Ma simt tanar din nou ».Apoi, cu un zambet cald si radios a adaugat « Viagra a
invins Efexorul ».

Cateva luni mai tarziu, la faza finala a divortului, am primit din partea lui Ed o
invitatie de a participa la « petrecerea de revenire ».Era o chestie organizata incluzand si
un pianist. Am avut ocazia sa o cunosc pe Kathy, noua prietena a lui Ed, pe doctorul lui, pe
avocat si chiar pe prima sa sotie si fiica lor. Erau acolo si niste prieteni care decisesera sa
ignore amenintarile celei de-a doua sotie si sa ramana alaturi de el.

247
 Relatia terapeutica

Orientarea multimodala nu este un alt sistem de psihoterapie, ce va fi adaugat la

sutele deja existente. Este o abordare ce foloseste tehnici ce se dovedesc ajutatoare
indiferent de sursa de origine si argumenteaza ideea ca, cu cat este mai larga paleta de
tehnici si proceduri a unui clinician, cu atat mai mult tratamentul isi va dovedi eficienta.
Dar, alaturi de tehnicile alese, clinicianul multimodal este foarte constient ca relatia dintre
client si terapeut este cheia rezultatelor sanatoase.Astfel, accentul se pune pe incercarea
de a fi un autentic cameleon care deasemenea selecteaza relatiile cele mai bune( Lazarus,
1993). Deciziile privind diferitele circumstante ale unei relatii sau stiluri implica cand si
cum sa fim directiv, suportiv, reflexiv, rece, cald, nepasator, bland, tandru, dur,
materialist, camarad, degajat, familiar sau protocolar.

Cum determina clinicianul, sau ajunge la relatia specifica, cea mai buna ?
Observand cu multa atentie reactiile clientului la diferite afirmatii, tactici si strategii. Cu
un inceput neutru, oferind obisnuitele conditii facilitative – terapeutul asculta cu atentie,
exprima grija si preocupare, transmite empatie – si noteaza reactiile clientului. Daca sunt
semne clare de progres, terapeutul ofera mai multe elemente asemanatoare ; daca nu,
acesta ar putea avea o pozitie mai activa sau directiva si sa observe daca aceasta produce
efecte. In plus, celor care completeaza Inventarul Multimodal de Istoric al Vietii (Lazarus
& Lazarus, 1991b)li se cere sa descrie “Asteptarile privitoare la terapie”, incluzand
punctele de vedere asupra calitatilor personale ale terapeutului ideal. Un client care
descrie terapeutul ideal ca fiind « un bun ascultator » probabil va raspunde la un gen de
tratament diferit de o persoana care vrea « un bun profesor si antrenor ». Uneori
asteptarile clientilor  se limiteaza la una singura.

248
 In sensul asta, cand am folosit cuvantul « vremelnic » cu un client ce era professor
de filozofie, ea a raspuns imediat: “Vremelnic? Ai spus vremelnic? Sau poate ai vrut sa
spui abscons, evanescent, pasager, accidental sau iluzoriu – si stii diferenta ? » Mi-a aratat
foarte clar ca nu era interesata de sfatul sau opiniile mele ci vroia un panou de rezonanta,
un ascultator activ. Acesta a fost unul din putinele cazuri in care abordarea strict
Rogeriana, centrata pe persoana, era indicata. Practicienii TMM se straduiesc sa asigure
clientilor ceea ce ei par ca isi doresc, mai exact ambianta clinica de pe urma careia au cel
mai mult de beneficiat.

Cercetare empirica

Terapia multimodala este atat de vasta, de flexibila, de personalizata si adaptabila

incat o cercetare foarte precisa a rezultatelor este foarte dificila. Totusi, psihologul
olandez Cwee(1984) a realizat un studiu cu privire la rezultatul tratamentelor asupra a 84
de pacienti internati suferind de tulburari obsesiv compulsive si fobii grave, dintre care
90% primisera anterior un tratament fara succes. Peste 70% dintre acesti pacienti
sufereau de aceste tulburari de mai mult de 4 ani. Tratamentul multimodal a condus la
recuperari semnificative si s-a revenit asupra lui dupa 9 luni. Acest fapt a fost confirmat si
subliniat de catre Cwee si Cwee-Taams(1994).

In Scotia, Williams(1988), in cadrul unui studiu riguros al rezultatelor, a comparat

evaluarea si tratamentul multimodal cu abordarile mai putin integrative in procesul de

249
ajutorare al copiilor cu handicapuri de invatare. S-au obtinut rezultate clare in sprijinul
procedurilor multimodale. Desi abordarea multimodala in sine nu a devenit un termen
comun, literatura vasta care se ocupa de tipurile de tratament a imprumutat cu multa
libertate de la TMM, demersuri, autorii facand referire la proceduri multidimensionale,
multimetodice sau multifactoriale.

Studiile ulterioare care s-au desfasurat din 1073(vezi Lazarus 1997, 2000a) au aratat
toate ca rezultatele durabile se afla in raport direct proportional cu numarul de modalitati
parcurse deliberat. O maxima multimodala afirma ca, cu cat cineva invata mai mult in
terapie cu atat este mai putin predispus la recadere. Astfel, in anii 70, s-a dovedit ca
lacunele sau lipsa unor raspunsuri adaptative ale clientilor a constituit cauza multor
recaderi. Aceasta a aparut chiar dupa ce ei au fost la diferite terapii(nonmultimodale),
adesea ani la rand. Sedintele ulterioare au indicat ca daca oamenii sunt invatati cum sa-si
rezolve problemele parcurgand BASIC ID-ul, se obtin rezultate mult mai clare si mai
durabile(Lazarus 2000a). TMM ia foarte in serios mandatul lui Paul(1967) ; « ce tratament,
de cine este facut, este cel mai eficient pentru aceasta persoana cu acea problema
specifica, in acele circumstante ? »(p111)

Exista limite foarte clare ale tipurilor de grupuri in cercetarea terapeutica

comparativa si un caz important il poate constitui analiza ideografica a cazurilor
individuale(Davison & Lzarus, 1994). Nu se pot studia cazuri identice (deoarece fiecare
este unic) dar adesea exista suficiente asemanari si evidente deosebiri care sa permita
evaluarea efectelor tratamentului pe baza diferitelor trasaturi corelate sau necorelate.
Astfel fiind lucrurile, din perspectiva cercetarii, principala provocare a TMM este
scoaterea la iveala a legaturilor complexe dintre tendintele personale, orientarile
profesionale, asumarile epistemologice, preferintele teoretice si familiaritatea utilizarii
unor anume informatii. Printr-un accent deosebit pus pe cercetarea clinica, prin evaluari

250
obiective si urmarirea atenta a evolutiei pacientului in cursul tratamentului, utilizand
termeni concreti si operationali, psihoterapia se poate transforma intr-o stiinta clinica.

Scurta reiterare si directii de viitor

Relatia pret-eficienta a terapiei multimodale subliniaza ideea ca tratamentul ar

trebui personalizat clientului. Nevoile clientului vin inaintea cadrului teoretic al
terapeutului. In loc sa plaseze clientul intr-un pat Procustean si sa-l trateze ca atare,
terapeutul multimodal cauta intr-o larga dar bine croita panoplie de tehnici eficiente, cele
potrivite problemei clientului.

Metodele sunt aplicate cu grija, intr-un context adecvat, in stilul sau maniera care
poate avea cel mai pozitiv impact.Flexibilitatea este stimulentul major. Astfel, dupa cum
am spus deja, daca evaluarea arata nevoia de a face doar un pic mai mult decat ascultarea
atenta si reflectarea sentimentelor clientului, terapeutul multimodal va face doar asta.
Daca situatia cere o atitudine directiva implicand jocul de rol si alte strategii active,
acestea vor fi implementate. In cautarea celei mai adecvate  abordari, in termeni de
alianta terapeutica si traiectorie specifica de tratament, terapeutul multimodal este
deschis spre a recomanda clientul altcuiva – un coleg ce ar putea fi o resursa mai eficienta
pt acesta.Aceasta este intr-un contrast puternic cu multe scoli de gandire clinica, unde
clientul primeste ce ofera terapeutul – indiferent daca este cerut de client sau nu. Se pare
ca daca este mentinut un adevarat etos stiintific si sunt acumulate din ce in ce mai multe
metode empirice de suport, pentru a trata zonele cu probleme specifice si daca aceste
proceduri sunt plasate intr-un cadru de lucru cu o vasta paleta, victimele suferintelor
mentale si emotionale ar putea primi ajutorul pe care sunt indreptatite sa-l primeasca. Si,
in cel mai aparte mod, sper ca mai multi terapeuti si membri licentiati in domeniu, vor

251
intelege curand ca daca trec peste niste bariere formale, impactul poate fi mult mai
pozitiv si vindecator. De aceea, accentul pus pe buna relatie client-terapeut este legat de
notiunea de flexibilitate, dupa cum am exemplificat prin prezenta mea la petrecerea lui
Ed- o actiune ce a intarit sentimentele pozitive al lui Ed despre terapie si rezultatul ei.
Aceia care urmeaza rigid regulile cartii si prescriptile, cum sunt prezentate de multi
licentiati in domeniu vor esua adesea in a manifesta umanismul de baza de pe urma
caruia clientii pot sa obtina o autentica acceptare si afirmare de sine(Lazarus & Zur,
2002).

6. Psihoterapia prescriptiva si selectarea sistematica a tratmentului: abordare

eclectica integrativa

Abordarea SST

Selectarea sistematica a tratmentului (SST) a survenit in urma a trei observatii

convergente: (1) o crestere exponentiala in numarul psihoterapiilor disponibile ca manule
si considerate a fi “sustinute empiric”(Chambless&Ollendick, 2001), (2) dovada ca
majoritatea seturilor de tratamente produc efecte echivalente sugerandu-se astfel ca
efectele tratamentului sunt puterninc influentate de factori non-procedurali precum
relatia cu tratamentul (ex. Castonguay, 2000; Luborsky et al., 2002; Wampold, 2001), si (3)
diferenta persistenta intre ceea ce doctorii considera a fi important pentru o schimbare
efectiva si scopurile predominante ale cercetarilor (Beutler, Williams, Wakefield,
&Entwhistle, 1995). Ceea ce urmeaza sugereaza faptul ca factorii cei mai relevanti pentru
schimbarea psihoterapeutica sunt numerosi, interactivi, si nu sunt legati de anumite teorii
sau modele de tratament. (Beutler, Clarkin, & Bongar,2000).

Continua cautare a unor noi metode de tratament si asocierea proliferata a teoriilor

pot fi considerate atat un semn de dinamica in domeniu dar si de esec in sensul ca teoriile

252
si metodele noastre nu au reusit sa produca fie nivelurile de efect dorite sau asigurarea
necesara pentrua a directiona munca celor care ofera astfel de servicii. O concentrare
asidua asupra interventiilor tehnice si a diagnosticarii in detrimentul schimbarii si
psihoterapiei, cercetarea in domeniul psihoterapiei a ignorant adesea factori importanti
ce contibuie la schimbare si nu a reusit sa surprinda complexitatea unui tratament
eficient. Astfel, studiile actuale ce folosesc manuale de tratament si compara modele de
tratament au minimizat rolul pacientului, terapeutului, factori legati de mediu si relatii,
care trec dincolo de orice teorie si care reprezinta premisele unor interventii eficiente
(Lambert, 1992; Wampold, 2001). Rezultatul este o discordanta considerabila intre ceea
ce pare sa functioneze din perspectiva medicului si tipurile de variabile care atrag atentia
cercetatorului. Aceste esecuri colective ale cercetarii, teoriei, si practicii sugereaza nevoia
unori abordari integrative, in cadrul carora anumite interventii pot fi concepute pentru
conditii, populaltii, pacienti si scopuri specifice. O abordare integrativa eficienta, cu toate
acestea, trebuie sa ia in considerarea suma de factori ce contribuie la schimbarea
psiohoterapeutica in loc sa se concentreze pe variabilele limitate asociate unui singur
model teoretic.

Selectarea Sistematica a Tratamentului (SST), asa cum a evolut si s-a dezvoltat in

ultimii ani (vezi Beutler, 1979; Beutler, Arizmendi, Crago, Shanfiekd, & Hagaman, 1983;
Beutler & Clarkin, 1990; Beutker, Clarkin, & Bongar, 2000; Beutler & Groth-Marnat, 2003;
Beutler&Haarwood, 2000; Gaw & Beutler, 1995), survine din impletirea dintre practica
clinica si cercetarea empirica. Cei care o practica apreciaza intrepatrunderea dintre relatia
de insanatosire si o constientizarea nevoii unei forme pragmatice de eclecticism.
Deasemenea, notabile sunt presupunerile aferente si implicite conform carora diverse
tipuri de interventii dau rezultate pentru tipuri diferite de pacienti, si ca cele mai de
succes interventii nu sunt niciodata cuprinse in cadrul aceleiasi teorii. Aceste observatii
clinice ne-au implantat un grad de scepticism cu privire la valoarea diagnosticarii

253
traditionale pentru planificarea unor interventii psihologice (Beutler, 1989). Acest grad de
scepticism este impartasit de oameni de stiinta practicanti, multi dintre ei observand
slaba legatura dintre diagnostic si tratamentul prescris si ajungand astfel sa sustina
existents unui sistem de diagnosticare care sa prevada rezultatul tratamentului
(Beutker&Malik, 2002; Carson, 1997).

Cercetatorii apreciaza puterea observatiilor controlate si a avantajelor relative atat

a cercetarii eficiente cat si a celei eficace. Din descoperirile cercetarilor, am devenit
constienti de abordarile contradictorii si contrastante cu privire la ce contribuie la
rezultatele reusite ale psihoterapiei. Pe de o parte, un numar de oameni de stiinta
respectati care au analizat un numar mare de cercetari au ajuns mereu la concluzia ca
toate abordarile tratamentului aduc efecte similare – pregatirea pentru anumite terapii si
procedurile asociate acestora nu cresc nici posibilitatea nici importanta unor rezultate
pozitive ale acestor tratamente (ex. Lambert, 1992; Luborsky et al., 2002; Wampold,
2001). Pe de alta parte, exista numeroase studii care sugereaza ca anumite tratamente
sunt mai eficiente decat altele din motive variate (ex. Chambless & Ollendick, 2001), un
punct de vedere sustinut de diverse intamplari care ne amintesc in permanenta ca
anumite tratamente sunt ineficiente si chiar supun pacientii unor riscuri. (ex. Butler,
2000).

Pentru a raspunde acestor opinii contrastante, primul autor (L. E. B.) a facut un
effort pentru a dezvalui conditiile in care anumite proceduri functioneaza sau nu. Ne-am
gandit sa ajungem la aceasta intelegere a problemei prin realizarea unor investigatii care
au avut ca scop reactiile pacientului si caracteristicile de rezistenta ca factori ce
modereaza efectele oricarei interventii (ex. Beutler, 1991; Beutler & Clarkin, 1990).
Rezultatul acestor eforturi a fost dezvoltarea Selectarii Sistematice a Tratamentului, sau
SST (Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000) un model de planificare a tratamentului si de
potrivire a tratamentului la pacient, realizat in asa fel incat sa vizeze felul in care

254
pacientul, terapeutul, relatia, tratamentul si rezultatele tratamentului interactioneaza.
SST reprezinta o incercare de a trece peste vederile diferite care au caracterizat atat
stiinta cat si practica. Reuseste sa faca acest lucru prin interpretarea cercetarilor
contemporane si a practicii eficiente oferind o lista de principii ce functioneaza si
selectreaza interventii ghidand dezvoltarea calitatilor de vindecare comune.

Cu alte cuvinte, SST reprezinta un efort de definire a unor variabile relevante de

unde efectele diferite ale unor diverse tratamente pot fi deduse. Acest efort a inceput cu
revizuirea comprehensiva si intensiva a literaturii de specialitate (Beutler, 1997) si a
continuat cu realizarea unui model de tratament (Beutler, 1983; Beutler & Clarkin, 1990).
SST a fost supusa, deasemenea, unor teste empirice prospective (Beutler, Clarkin, &
Bongar, 2000; Beutler et al., 1991; Beutler & Mitchell, 1981; Beutler, Mohr, Engle, &
MacDonald, 1991; Calvert, Beutler, & Crago, 1998) ce au condus la definirea unor metode
de aplicare a psihoterapiei (ex. Beutler & Harwood, 2000). Astfel, modelul SST adopta
sistematic o terapie cazuala a schimbarii. In schimb, SST ofera medicului o metoda
descriptiva de identificare, recunoastere si faciliteaza conditiile prezente atunci cand
schimbarea terapeutica are loc.

Majoritatea terapeutilor se caracterizeaza ca fiind eclectici (Garfield & Kurtz, 1976;

Norcross & Prochaska, 1983), o orientare ce pare sa dicteze folosirea acelor proceduri
care se potrivesc cel mai bine pacientului , indiferent de originile terapeutice ale acestora.
La acest ideal aspira SST. Astfel, sistemul SST se bazeaza pe trei presupuneri cardinale. In
primul rand presupune ca toate sau majoritatea abordarilor aduc beneficii pentru unii
indivizi dar ca niciuna nu este eficienta pentru toti. In al doilea rand, presupune ca
terapeutii pot implementa variate tehnici terapeutice indifferent de teoriile lor originare
daca se cunosc principiile pe care le determina atunci cand sunt folosite. In cele din urma,
sistemul SST sugereaza ca o concentrare asupra etiologiei problemei precum si incercari
de potrivire pentru fiecare caz in parte cu o anume teorie de schimbare devin mai putin

255
importante decat o concentrare asupra imbunatatirii calitatii deciziei clinice folosite de
diversi terapeuti.

APLICABILITATE SI STRUCTURA

Promisiunea oricarei psihoterapii eclectice sau integrative, in general, si a SST in

particular, este bazata pe convingerea ca cercetarea poate identifica legatura dintre
rezultatele eficiente, pe de o parte, si caracteristicile tratamentului, pacienti si terapeuti,
pe de alta parte. Acest credo se extinde la ideea ca facand astfel se va ajunge la decizii
eficiente si demne de incredere cu privire la tratarea unui pacient. Pentru a selecta si
desemna un tratament pacientilor, trebuie sa se raspunda la trei intrebari: (1) ce variabile
si caracteristici ale pacientului si tratamentului sunt legate de o schimbare terapeutica de
succes? (2) Ce combinatie a calitatilor tratamentului si pacientului faciliteaza cel mai bine
aparitia beneficiilor? Si (3) Care sunt contributiile relative aduse factorilor legati de
imbunatatirea starii pacientului, tratament, relatie, si corespondenta dintre pacient-
tratament? Acestea sunt intrebari interdependente, raspunsul la fiecare dintre ele servind
ca baza pentru ceea ce urmeaza, dar fiecare dintre ele necesitand metodologii diferite din
care deriva raspunsurile.

Prima intrebare poate fi abordata prin analizarea studiilor disponibile, si in cazul

nostru prin revizuirea unor serii literare comprehensive. Cea de-a doua intrebare necesita
o metodologie mai complexa. Pentru a raspunde la ea, trebuie dezvoltata atat o
modalitate de a masura dimensiunile identificate in analiza seriilor literare precum si un
test prospectiv care sa poata determina daca variabilele duc la beneficii ale tratamentului.
Similar, un raspuns la cea de-a treia intrebare necesita o analiza a fiecarei componenete a
tratamentului eficient si o determinare a cantitatii de variatii adusa de aceste component.

256
 Pentru a identifica premise si legaturi relevante ale schimbarii terapeutice grupul
nostru de cercetare a initiat o serie de studii ale literaturii empirice (Beutler, 1983; Beutler
& Clarkin, 1990; Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000; Beutler, Harwood, Alimohamed, &
Malik, 2002; Gaw & Beutler, 1995). Astfel, aceste studii au dus la un numar relative mic de
variabile recunoscute si demne de incredere care aveau legatura fie direct cu schimbarea
terapeutica sau care moderau efectele unuia dintre aspectele tratamentului (ex.
eficacitatea diferita a tratamentului / eficienta). Initial, au fost identificate liste
numeroase de variabile conform acestor studii, fara a se face niciun efort de a inchide sau
prelucra lista. Recent, eforturile noastre de cercetare au redus redundantele printer
variabilele identificate din lista pentru a identifica cele mai folositoare dimensiuni ale
tratamentului si participantilor la acest proces. Colectiv, aceste studii au avut ca rezultat
identificarea a sase dimensiuni ale pacientilor si un numar corespunzator de calitati ale
tratamentului ce duc la desemnarea unui tratament sau la efecte diferite ale
tratamentului. Cele sase dimensiuni referitoare la pacient sunt complexitatea problemei,
cronicitatea, nivelul disfunctionalitatii, stilul de cooperare, nivelul de rezistenta si nivelul
de suferinta.

Complexitatea problemei

Complexitatea problemei reflecta gradul in care problema prezenta este asociata

cu alte zone cu probleme (ex. co-morbiditatea), pentru a raspandi sau depasi anumite
comportamente disfunctionale in functie de mediu, si pana la modul in care problemele
analizate sunt asociate cu trasaturi de caracter ale pacientului (pentru a preconiza
efectele adverse, trasaturile par a fi mai folositoare decat reactiile situationale).
Diagnosticarea unei tulburari de personalitate, de exemplu, indica in mod normal
prezenta unei tulburari situationale a functionarii interpersonale care poate sa duca la un
raspuns pe termen lung cu privire la efortul de schimbare.

257
 Cronicitatea

Un alt factor ce ar putea ajuta la o corecta diagnosticare se gaseste in gradul in care

o problema este prezenta de o lunga perioada de timp sau este recurenta. O problema de
lunga durata sau recurenta este mai putin probabil sa raspunda la tratament decat una cu
un parcurs mai scurt, acut. Astfel, o problema frecvent intalnita are mai putine sanse de a
ajunge la un raspuns pozitiv decat una care este prezenta doar cu o singura ocazie.

Nivelul disfunctionalitatii

Desi identificat drept o dimensiune separata, nivelul disfunctionalitatii pacientului

se leaga atat de complexitate cat si de cronicitate. Nivelul disfunctionalitatii reflecta cat
de bine poate pacientul sa se adapteze cerintelor mediului si este legata de prognoza. Cu
toate acestea, se leaga intr-o maniera diferita, atat de intensitatea tratamentului cat si de
eficienta relativa a unor scheme de tratament specifice.

Nivelul disfunctionalitatii este definit drept gradul in care relatiile sociale,

interpersonale si cele intime sunt afectate in mod negativ de simptomele identificate.
Printre afectiuni se numara atat comportamente ce reflecta afectarea minima a vietii sau
afectarea acuta a unei zone a vietii pana la situatiile in care comportamentul ese
disfunctional in toate zonele de functionare.

Dealungul dimensiunii disfunctionalitatii exista comportamente ce fac ca o

persoana sa fie incapabila sa se mentina functional intr-o varietate de zone sau sa reduca
din eficienta persoanei de a a functionala, cum ar fi ingrijirea propriei persoane si
functionarea intima, dar aceste aspecte lasa alte activitati sociale relativ neafectate
(scoala, serviciu, prietenie, sistemul de sustinere).

Exista deasemenea acele cazuri in care disfunctionalitatile se manifesta la toate sau

aproape toate activitatile sociale precum si la functionarea intima si interpersonal (ex.
cantitate redusa de munca, un numar limitat de prietenii, pierderea sprijinului social,

258
activitatii recreative disfunctionale, performante sexual reduse). Asemenea nivel de
disfunctionalitate necesita tratament frecvent si de lunga durata precum si aplicarea unor
interventii tehnice diverse intr-o varietate de context.

Stilul de cooperare

Stilurile de cooperare reflecta eforturile pacientului de a se adapta la schimbare.

Desi stilurile de cooperare sunt specifice trasaturilor de caracter, nu indica problemele
pacientului, incluzand comportamentele auto-destructive si inhibatoare precum si cele
care sunt necontrolate si indreptate catre altii. Cu intentia de a realiza o definitie
independent de vreo teorie anume, am ajuns sa identificam stilul de cooperare ca fiind
trasaturi de comportament care prin definitie trec dincolo de situatii si tind sa fie
favorizate in conditii de stres. Stilurile de cooperare sunt conceptualizate cu o mai mare
usurinta ca reprezentand un continuu, desi ideea nu este general acceptata printre
teoreticienii personalitatii. Pentru a simplifica lucrurile, am ajuns sa identificam stilurile de
cooperare cu ajutorul extremelor lor, ca fiind fie “internalizate” sau “externalizate”,
recunoscand faptul ca fiecare cuprinde niveluri diferite de adaptabilitate si functionare.

Un pacient cu un stil de cooperare introvertit este adesea descris ca fiind auto-

critic si auto-depreciat insotit de compartimentizarea afectiunii si idealizarea altor
persoane. Aceste persoane atribuie vina lipsei lor de abilitati si incearca sa compenseze
aceasta lipsa prin adoptarea unui comportament ritualistic care este initiat cu intentia de
a repara comportamentul eronat. O astef de persoana are tendinta de a se auto-pedepsi
si de a-si reprima reactiile emotionale pana la punctual in care devine incapabil de a mai
arata astfel de reactii. Acest stil este paralel cu unele trasaturi asociate cu diagnosticarea
in grup a unor tulburari de personalitate obsesive.

259
 Pacientii cu stil de cooperare externalizat, in contrast total cu cei ce adopta stilul
internalizat, considera vinovati pentru starea lor de discomfort obiectele externe sau alte
persoane. Sunt intr-o permanenta cautare de stimulare si au tendinta de a da vina pe
diverse situatii , reprezentate uneori de propriile simptome, si pe alti oameni pentru
problemele lor. Evita deasemenea sa-si asuma responsabilitatea unei schimbari, lasand
bunastarea lor viitoare in mainile altora sau in mainile destinului. Trasaturile frecvent
asociate de la cele mai slabe simptome pana la cele mai grave diagnosticuri includ
personalitati antisociale si paranoice, narcisiste si personalitati pasiv-agresive.

Pe parcursul tratamentului, pacientii cu stil de cooperare externalizat au tendinta

de a raspunde mai bine procedurile orientate spre simptome si acelor interventii care
ofera structura, feedback si cuprind aptitudini ale comportamentului. In contrast,
pacientii cu stil de cooperare internalizat au tendinta de a raspunde unor interventii
evocative, precum cele care tind sa promoveze analiza si constientizarea celor care
faciliteaza sensibilitatea interpersonal.

Nivelul de rezistenta

Rezistenta este un concept care a fost aplicat la scara larga, poate chiar prea larga,
pentru a explica toate tipurile de comportament terapeutic si social. Un concept mai
restrans, reactia opusa, a fost aplicat de psihologi sociali si teoreticieni cognitivi pentru a
explica atat comportamente bazate pe trasaturi cat si pe stari in contextul teoriilor de
persuasiune sociala (Brehm, 1976; Brehm&Brehm, 1981; Goldfried & Davison, 1976).
Reactia opusa este vazuta ca tendinta de a raspunde diametral opus cererilor externe.
Reactia opusa are propietatile unor trasaturi de caracter – o caracteristica a carei expresii
variaza de la persoana la persoana si care se leaga de sensibilitatea obtinuta de un individ
atunci cand primeste amenintari interpersonale la propria autonomie. Reactia opusa

260
poate fi indexata de abilitatea unui anumit individ de a se conforma cu cereri impuse din
exterior.

Toleranta la cererile externe indica nivelul de indrumari terapeutice care vor fi

tolerate fara a opune rezistenta in mod illicit. Cei care se simt cu usurinta amenintati de o
pierdere a autonomiei raspund intr-o maniera mai buna atat la niveluri scazute de
indicatii terapeutice si la folosirea unor interventii paradoxale (ex. prescrierea
simptomului sau exagerarea simptomului), comparative cu cei care au un grad mare de
toleranta la asemenea amenintari (Ollendick & Murphy, 1977 Shoham-Salomon, Avner, &
Neeman, 1989). Nepotrivirea folosirii procedurilor cu grad mare de indrumare cu pacientii
care sunt predispusi reactiei opus ear putea rezulta in inrautatirea simptomelor (ex.
Forsyth & Forsyth, 1982).

Nivelul de suferinta

Cresterea afectiva are atat consecinte negative cat si pozitive. relatia dintre nivelul
afectiv si productivitate este adesea descrisa ca un U intors. Nivelurile cele mai inalte si
cele mai joase au tendinta de a reduce nivelurile de performanta, in timp ce cresterea de
la mijloc conduce la rezolvarea eficienta a problemelor. In psihoterapie, cresterea
reprezinta o calitate tranzitorie si prompta , dar functioneaza in general la fel ca si in alte
situatii. Nivelurile de jos sunt asociate unei motivatii slabe, in timp ce nivelurile de sus
sunt asociate cu dificultatea de concentrare. Astfel, in psihoterapie, nivelul de suferinta al
pacientului poate fi folosit, din moment in moment, ca un indice al sustinerii sau
confruntarii pacientului.

261
 Sustinerea, asigurarea si strctura tind sa reduca nivelurile de suferinta excesive. Pe
de alta parte, confruntarea, lipsa unei structuri si retragerea au tendinta de a evoca
cresterea si pot produce motivatia de a porni in cautarea comfortului.

Descriere si formulare

O prescriere valida si de incredere a a unui tratament specific caracteristicilor unui

pacient beneficiaza de o serie interna de componente psihometrice standardizate,
standardizata sau nestandardizata. Cu toate acestea, un numar mic de medici utilizeaza
prescrierea standardizata in cadrul procedurilor lor interne. Adesea, si posibil in
detrimentul pacientului, terapeutii se bazeaza doar pe consultatii clinice nestandardizate
si nestructurate pentru a judeca un caz. Acest lucru este un pacat, deoarece terapeutii au
rolul adesea de a lua decizii ce pot schimba vietile oamenilor, precum spitalizarea unui
pacient sau nu, trimiteri catre ale consultatii medicale de specialitate, si asa mai departe.

Propunem o metoda sistematica, stratificata pentru psihoterapeuti pentru a

consulta pacientii. Primul strat a acestui sistem este in mod clar centrat pe pacient.
Include o descriere a problemelor pacientului , incluzand un diagnostic din Manualul
Statistic si Diagnostic al Afectiunilor Mentale (DSM), personalitatea pacientului, mediul de
viata al pacientului si functionalitatea acestora. Cel mai important, acest strat al luarii de
decizii se insipra din dimensiunile majore stabilite in sistemul SST; si anume,
complexitatea problemei, cronicitatea, disfunctionalitatea, stilul de cooperare, nivelul de
rezistenta si nivelul de suferinta ca indicatori prognostici. In urmatoarele paragrafe, vom
discuta fiecare dimensiune in parte, incluzand unele dintre cele mai importante aspecte
masurabile ale acestor dimensiuni.

Al doilea strat din procesul de diagnosticare al unui medic implica o analiza holistica
a contextului tratamentului. Implica ajustarea stabilirii tratamentului (ex. este stabilirea

262
restrictive sau altfel), intensitatii tratamentului, modalitatii de tratare (ex. psihologica,
farmaceutica, combinata) si formatul tratamentului (ex. grup, individual, in familie).
Exista dovezi conform carora diagnosticarea pacientilor are rolul de a fi implicat ca factor
in luarea deciziilor la acest nivel; cu toate acestea, adesea, medicii se concentreaza
asupra unor variabile precum functionare anterioara a pacientului, gradul de cronicitate,
si gradul de cooperare al pacientului.

Al treilea strat al luarii de decizii este sublinierea variabilelor relatiilor. Anumiti

factori care ar necesita ajustari din partea terapeutului cu scopul de a facilita impactul
relatiei terapeutice si pentru a include gradul de corespondenta intre perspectivele si
istoricul terapeutului si pacientului (care sunt, este recunoscut, variabile greu de ajustat si
masurat cu exactitate de catre terapeuti); tipurile de interventii si modele de tratament
de aplicat; si utilizarea unor abilitati non-specifice pentru sistematizarea aliantei
terapeutice ce survine.

Al patrulea strat al luarii de decizii implica potrivirea tratamentului. Acestea este cel
mai important nivel al planificarii tratamentului. Deciziile terapeutului, la acest nivel, se
bazeaza pe cel putin patru dimensiuni si puncte ce au legatura cu luarea de decizii.

Primul punct al acestui strat implica selectarea unei potriviri optime a nivelului
pacientului de disfunctionare cu intensitatea tratamentului. In general, cu cat starea
pacientului este mai severa, cu atat mai intens ar trebui sa fie tratamentul dorit.
Disfunctionalitatea poate fi legata de gradul de sustinere sociala oferit pacientului de
familie si grupurile de referinta. Niveluri scazute de suport social arata nevoia de asistenta
in dezvoltarea de atasamente si exprimari sociale (Longabaugh, Beattie, Noel, Stout, &
Malloy, 1993). In ultimul din cazuri, canalizarea pacientului catre terapie in grup si in
familie ar trebui luata in considerare.

263
 Cea de-a doua decizie invoca potrivirea pacientilor in functie de stilul lor de
cooperare, cu cei care manifesta stiluri introvertite de adaptare fiind directionati catre
interventii bazate pe emotii si universul interior. Astfel, cei cu stiluri de cooperare
extrovertite sunt ghidati catre proceduri ce pun accentul pe dezvoltarea strategiilor de
rezolvare a problemelor si schimbari comportamentale directe. Ultimele sunt strategii
orientate pe simptom, in cea mai mare parte.

Cel de-al treilea punct al acestui strat se bazeaza pe nivelul pacientului de

rezistenta. Cei cu sanse mari de a face fata la efortul celorlati de a-I schimba nu par sa
beneficieze de pe urma interventiilor directive si a terapeutilor centrati pe scop. Acesti
pacienti raspund mai bine la interventiile care pun accent pe auto-directionarea
pacientului si care diminueaza controlul si canalizarea din partea terapeutului. Un
terapeut eficient in acest caz este mai evocative decat ghidarea si directionarea. Exceptia
la aceasta regula este folosirea unor procedure paradoxale, care par a fi extreme de
eficiente in randul pacientilor extreme de rezistenti. Pacientii care au un grad mic de
rezistenta gasesc alinare in terapeutii care isi asuma functii directive si de ghidare. Acesti
pacienti par sa obtina rezultate bune, si surprinzator, sa pastreze efectul acesta atunci
cand sunt tratati de un terapeut directive si structurat ce foloseste scopuri bine stabilite,
teme si instructiuni.

Al patrulea punct al stratului indica nivelul de suferinta si discomfort subiectiv al

pacientului ca semn al necesitatii asumarii unui rol de sustinere versus unui rol de
confruntare a pacientului. Nivelurile mici de suferinta nu reusesc sa ofere motivatia
necesara pentru ca pacientul sa inainteze si sa-i tin ape acestia concentrate asupra
scopurilor si cerintelor tratamentului. Astfel, interventiile centrate pe emotii, incluzand
proceduri precum excitarea emotionala, sunt adesea de mare ajutor. In contrast, printer
cei cu niveluri mari de suferinta, concentrarea este impiedicata de distragerea cu foarte
mare usurinta a atentiei si de perioadele scurte in care pacientii pot fi atenti. In cazul

264
acestor pacienti, controlul cognitiv si procedurile ce inoculeaza stresul sunt de cel mai
mare folos.

Sistemul SST condenseaza acesti diversi factori ce contribuie la proces pentru a

preconiza rezultate si pentru a prescrie tratamente in opt dimensiuni. Mai jos, vom vedea
cateva dintre instrumentele care ar putea fi de folos in identificarea fiecareia dintre
dimensiunile selectarii sistematice a tratamentului pacientului.

Disfunctionalitatea

In cercetarile clinice, obtinerea unui tablou clar cu privire la gradul de

disfunctionalitate al pacientului este extreme de important. Gradul Global de Functionare
(sau GAF) in DSM-IV este un indicator des folosit al disfunctionalitatii. Exista, deasemenea,
un numar de masuri mai specifice, precum Modul de Consultare al Bolilor de Anxietate
(ADIS, DiNardo et al., 1983) si Scara de masurare a depresiei (HRSD; Hamilton, 1967).
Severitatea problemei unui anumit pacient tinde sa fie un factor predictiv important cu
privire la raspunsul acestuia la tratament. McLellan, Woody, Luborsky, O’Brien si Druley
(1983) au studiat potrivirea tratamentului in cadrul abuzului de substante si au descoperit
ca dimensiunea disfunctionalitatii este extreme de predictiva cu privire la raspunsul la
tratament.

Sustinerea sociala este adesea si in mod negative legata de severitatea problemei

sau gradul de disfunctionalitate, si modereaza tratamentele optime ale pacientilor cu
probleme cronice si complexe. O analiza competenta a resurselor si sistemelor de
sustinere analizeaza atat resursele sociale dar faciliteaza si procesul de schimbare. O
evaluare a resurselor sociale ofera indicatii cu privire la posibilitatea ca pacientul sa caute
sis a foloseasca informatiile si sfaturile venite de la altii si ofera informatii cu privire la
resursele disponibile ale individului de a coopera. Medicii masoara sustinerea sociala

265
separat de alte aspect ale disfunctionalitatii. Astfel, sustinerea sociala poate fi considerata
fie ca o estimare cantitativa, precum numarul de membri ai familiei si prieteni din zona
apropiata (ex. Ellicott, Hammen, Gitlin, Brown, & Jamison, 1990) fie ca un auto-raport al
pacientului cu privire la sustinere, fara a lua in considerare numarul de oameni ce ofera
aceasta sustinere (ex. Moos & Moos, 1986). Anumite instrumente, precum Chestionarul
de Sustinere Sociala (SSQ) (Sarason, Levine, & Basham, 1983), ofera informatii atat despre
numarul de surse de sustinere sociala disponibile cat si despre satisfactia pacientului cu
privire la sustinerea primita.

Complexitatea si Cronicitatea Problemei

Disfunctionalitatea se leaga in mod direct de complexitatea si cronicitatea

problemei. Pacientii cu probleme cronice, complexe au tendita de a raspunde mai bine la
tratamente de lunga durata, intensive, concentrarea terapeutica punandu-se asupra
domeniilor interpersonale. Pacientii cu probleme extrem de complexe si cronice raspund
cel mai bine la un tratament combinat atat psihologic cat si interperdsonal. Folosirea
medicatiei psihoactive este recomandata in cazurile unor pacienti cu probleme extrem de
complexe si cronice (Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000).

Pentru dezvoltarea initiala a acestui studiu, am cerut ca medicii sa evalueaze mai

multe surse de informatii iar acestia au identificat complexitatea problemei ca fiind
presenta unor probleme recurente care se manifesta de-a lungul vietii pacientului,
cautand nevoi si dorinte inconstiente care ar putea fi reprezentate simbolic in acest studiu
(Beutler & Clarkin, 1990). Dupa cum s-a dovedit, complexitatea unei probleme poate fi
stabilita mult mai usor si simplu. Complexitatea problemei pare a fi o functie a prezentei
unui numar mai mare de diagnostice si apare atunci cand pacientul are si o tulburare de
personalitate pe langa conditiile Axei I. Consultatiile structurate si procedurile obiective

266
de gasire a problemei care identifica tulburarie de personalitate si Axa I sunt folositoare
pentru a oferi complexitate.

Per total, cronicitatea si complexitatea problemei sunt indicate de o serie de

probleme recurente de lunga durata, de multiple simptome si conditii comorbide, prin
prezenta tulburarilor sociale si interpersonale si prin prezenta ruperii de mediul familial.

Stilul de cooperare

Inventarul Personalitatii Multifazice Minnessota (MMPI-2) (Butcher, Dahlstrom,

Graham, Tellegen, & Kaemmer, 1989) si alte masuri ale personalitatii sunt folositoare in
obtinerea o estimare cu privire la stilul de cooperare al pacientului. Cand MMPI-2 este
combinat cu istoricul clinic, este deasemenea posibila o determinare a nivelului de
reactionare. Am descoperit ca constelatia relativa de scoruri descrisa de catre Welsh
(1952) face distinctia intre pacienti cu stiluri interiorizate sau exteriorizate de cooperare
(Beutler et al., 1991), lucru la care de obicei se ajunge prin generarea unei Rate de
Interiorizare (RI). RI este generata prin folosirea unor combinatii liniare ale scarii MMPI
dar si prin utilizarea unor informatii clinice oferite de pacienti. Scorul unei RI este masura
contributiei relative a unei scari extrovertite (Hy, Pd, Pa, Ma) comparata cu cea a uneia
introvertite (Hs, D, Pt, Si). Scorul de 1.0 sau mai mic al RI indica faptul ca pacientul are
tendinta de a manifesta un stil de cooperare introvertit, in timp ce scorurile mai mari de
1.0 indica un stil de cooperare extrovertit.

Semnele clinice care pot indica stilul introvertit includ o mare tendinta spre a
internaliza sentimentele negative decat a exprima supararea, precum si timiditate si

267
introvertire. Setul de indicii clinice la care ne-am astepta sa le observam de la cei cu un
stil extrovertit includ maretia, sociabilitatea, cautarea de senzatii si impulsivitatea.
Extrovertitii tind sa se comporte intr-o maniera usor de caracterizat ca fiind agresiva, au
tendinta de a evita in mod activ vina sau asumarea responsabilitatii, si au tendita sa
expuna negarea.

Cand se decida ca avem de-a face cu un stil de cooperare introvertit si un tratament

bazat pe universul interior este necesar, urmatoarea sarcina majora este aceea de a defini
o tema generala pentru a ghida si organiza interventiile relevante. Scheletul pe acre se
contureaza o concentrare dinamica, cu toate acestea, nu este precizat specific de SST.
Abordarea eclectica subliniaza importanta definirii clare a unei teme sau conflict, folosind
orice terminologie considerata a fi compatibilam cu teoria proprie, si apoi folosirea
acestei teme pentru a mentine consistenta tratamentului.

Metodele empirice de definire a temelor interpersonale elucidate de teoreticienii

psihodinamici (ex. Luborsky, 1984; Strupp & Binder, 1984) s-au dovedit a fi de ajutor.
Tema Relatiilor Conflictuale (Bond, Hansell, & Shevrin, 1987; Luborsky, McLellan, Woody,
O’Brien, & Auerbach, 1985) incurajeaza terapeutul sa aiba o gandire globala cu privire la
nevoile si dorintele principale care ghideaza comportamentul interpersonal al pacientului.
Odata definite, s-a observat ca cel mai observat motiv sau „vreau” exprimat este luat apoi
in considerare cu alte calitati ale pacientului, precum stilul de cooperare, reactia la
pierderea autonomiei, si asteptarile, pentru a completa o formulare tematica.

Rezistenta / Reactia

O buna modalitate de a masura rezistenta terapeutica este Scara de Reactie

Terapeutica Dowd (DOWD-TRS; Dowd, Milne, & Wise, 1991). Deasemenea sunt
folositoare pentru acest scop TRT (indicatorii de tratament negativi) si TPA2 (reactiile

268
competitive) scari componente ale MMPI. La fel de folositor este si subscara clinica Pd2
(probleme de autoritate) sau scara suplimentara Do (dominanta) din MMPI-2. Scoruri
mari inregistrate pe aceste scari si subscari indica defensiva interpersonala (Harwood &
Williams, 2003).

Mai multe medote informale pentru a detecta o scazuta rezistenta a pacientului

includ aspecte ale istoricului pacientului si indicii prezentate la sedintele de terapie care
indica o tendinta de a evita confruntarile si de a fi ascultator fata de cei autoritari. Indivizii
cu grad mare de rezistenta au tendinta de a-si exprima ura fata de ceilalti, le place
competitia, si gasesc repede modalitati de „a fi chit” fata de ceilalti cand li se greseste. In
general, daca se observa prezenta unei rezistente scazute, terapeutul poate folosi cu
incredere tehnici directive, precum folosirea confruntarii, intrebari cu raspuns inchis si
interpretari.

Suferinta

Suferinta pacientului este subiectiva si orice incercare de a o masura depinde intr-o

oarecare masura de un auto-raport. Suferinta pacientului este deasemenea implicata ca
un puternic factor motivator in schimbarea pacientului, cu nivelurile optime de suferinta
fiind neimportante pentru mentinerea investitiei personale a pacientului in tratament.
Un medic eficient va manageria nivelul de suferinta si excitare a pacientului fara a-i
permite se devina prea jos sau prea ridicat. Suferinta excesiva impiedica concentrarea in
timp ce suferinta insuficienta scade motivatia necesara schimbarii.

Pentru diagnosticare, recomandam masuri care folosesc atat indicatori legati atat
de trasaturile cat si de starea suferintei, precum Inventarul Starilor-Trasaturilor Anxietatii
(STAI) (Spielberg, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). Terapeutii au nevoie sa ia in
considerare indiciile oferite pe durata sesiunilor de terapie care indica un element

269
neajutator in nivelurile de excitare. Pacientii cu o stare de suferinta mare (sa zicem, 75%)
au tendinta de a fi incapabili sa exercite diverse actiuni sia desea nu raspund pozitiv
excitarii emotionale sau tehnicilor abreactive (ex. Litz, Gray, Bryant, & Adler, 2002).

In mod tipic, nivelurile mari de excitare sunt indicate de mentionarea pacientilor a

unor amintiri si nerealizari, semne de neliniste si incapacitatea de concentrare, dovezi ale
distragerii, iritabilitate, agitatie si anxietate. Deasemenea, o excitare emotionala mare
este indicata de schimbari in intonatie (ex. intonatii tensionate sau vocalizari discontinue
sau schimbari subite ale vocii). Un nivel scazut de excitare emotionala la pacienti este
marcat de absenta semnelor tipice ale excitarii emotionale ridicate; deasemenea,
pacientul ar putea fi apatic, plictisit sau dezinteresat.

PROCESUL DE SCHIMBARE

Asa cum am aratat, Selectarea Sistematica a Tratamentului este un model de

planificare a tratamentului realizat din orientari empirice si clinice pentru a ajuta
practicienii in procesul de luare al deciziilor cu privire la tratarea optima a pacientilor.

SST recunoaste un spectru vast de procese de schimbare care pot fi ordonate

sistematic intr-un set de principii ale schimbarii mai accesibil. Aceste principii ale
schimbarii pot fi impartite in doua grupuri. Principiile de baza sunt acelea care se pot
aplica in cadrul tuturor tratamentelor, iar aplicarea lor survine din observarea structurii,
duratei, formatului si a midalitatilor de tratament. Astfel, se pot aplica in cadrul sedintelor
de terapie cu mai multe persoane, pe niveluri diferite de ingrijire, cu medicatie
psihoactiva si in cadrul unor factori ce reduc riscurile pacientului. Principiile de
optimizare, pe de alta parte, identifica conditiile care au loc in relatia cu tratamentul
pentru a creste potrivirea dintre pacient si terapeut. O aplicare a acestor principii optime
necesita o masurare si observare directa a procesului de tratament.

270
 Cel mai de baza principiu rezoneaza cu vechiul proverb conform caruia un
consumator informat duce la aparitia unui consumator si mai bun. Cu alte cuvinte,
posibilitatea unor rezultate bune in cadrul psihoterapiei este in mod considerabil atunci
cand pacientii sunt corect informati cu privire la modalitatea in care pot profita la maxim
de serviciile oferite. Este extrem de important sa se discute despre asteptarile pacientilor
si sa se petreaca timp incercand sa se corecteze orice asteptari ireale atunci cand pacientii
sunt educati cu privire la rolul pe care il au si activitatile ce le vor desfasura.

Cel de-al doilea principiu de baza se refera la importanta onorarii gradului de

disfunctionalitate a pacientului prin generarea unui tratament sufiecient de intens pentru
a se ajunge la o schimbare in bine. Desi este recunoscut ca „ce-i prea mult, strica”, s-a
descoperit ca lipsa unui tratament suficient duce la pierderea increderii si optimismului
pacientilor(si a terapeutilor!!!).

In spatele acestor doua principii de baza, principiile de optimizare functioneaza

pentru a facilita schimbarea si procesele de stabilitate ale pacientilor. Primul principiu
optim are legatura cu caracteristici importante ale terapeutului incluzand dar fara a se
limita la incredere, acceptare, recunoastere, colaborare, sustinere si respect. Aceste
caracteristici sunt prezente la orice terapeut, multi dintre cei care au ales aceasta profesie
„imposibila” datorita laudelor primite in special cu privire la aceste abilitati
interpersonale. Personalitatea si starea de bine a terapeutilor joaca un rol important
deoarece ei trebuie sa medieze in mod semnificativ capacitatea proprie de a rezona
empatic cu luptele pacientilor lor dar si cu reusitele acestora. Mai mult, stilurile personale
ale terapeutilor si potrivirea sau nepotrivirea cu cele ale pacientilor lor pot deasemenea
influenta semnificativ rezultatul psihoterapiei (Beutler, Moleiro, & Talebi, 2002;
Fernandez-Alvarez, 2001).

Desi bunastarea terapeutilor joaca un rol important in calitatea serviciului oferit,

acelasi lucru se intampla si cu caracteristicile pacientilor, in special cu privire la procesul si

271
rezultatul psihoterapiei. Problemele cu un grad mare de complexitate, cronicitatea,
disfunctionalitati semnificative, stilurile de cooperare inadaptabile, niveluri de reactie
ridicate si suferinta extrema pot avea un efect negativ asuora tratamentului si sa
ingreneze rolul terapeutului de a dezvolta o relatie afectuoasa. (Beutler & Consoli, 1993).

Al doilea principiu optimizator se refera la importanta si generalitatea expunerii ca

proces ce aduce schimbarea umana in timp ce diminueaza caracterul potential negativ al
evitarii. Succesul unui tratament vine daca pacientii pot fi convinsi sa se expuna unor
obiecte sau tinte de evitare emotionala si comportamentala.

Cel de-al treilea principiu optimizator se bazeaza pe vechiul proverb „cate bordeie
atata obiceiuri”. Distinge o accentuare procedurala cu scopul de a facilita schimbarea in
randul pacientilor al caror stil de cooperare poate fi descris ca extrovertit in contrast cu
stilul introvertit. In cazulm primului dintre ele, balanta relativa a intreventiilor ar trebui sa
favorizeze folosirea construirii de abilitati si a procedurilor de inlaturare a simptomelor, in
timp ce cel de pe urma, balanta ar trebui sa se incline spre proceduri centrate pe relatii si
pe universul interior.

Urmatoarele doua principii se refera la gradul de rezistenta al pacientilor. Cel de-al

patrulea principiu optimizator afirma ca schimbarea terapeutica are loc atunci cand
procedurile terapeutice nu evoca rezistenta pacientului. Cel de-al cincilea principiu
onoreaza importanta interventiilor de modelare cu scopul de a redresa nivelul de
rezistenta. Atunci cand nivelul de rezistenta al pacientilor este ridicat, interventiile cu cel
mai mare grad de reusita sunt cele care sunt cel mai putin directive sau cele care sunt
paradoxale precum continuarea comportamentului simptomatic.

Cel de-al saselea principiu optimizator se refera la importanta moderarii suferintei

pacientului. Schimbarea terapeutica este maximizata atunci cand suferinta resimtita de
pacienti este moderata. Acest principiu ii descrie pe terapeuti ca fiind manageri

272
emotionali care incearca sa faciliteze aparitia schimbarii prin activarea unui nivel optim de
excitare emotionala. Terapeutii trebuie sa foloseasca strategii terapeutice ce vor modera
excitarea emotionala precum structura si sprojinul atunci cand nivelul emotional este
prea ridicat; proceduri nestructurate de confruntare, experentiale, cu final deschis atunci
cand nivelul emotional este prea scazut. O latura importanta pe care terapeutii ar trebui
sa o ia permanent in considerare atunci cand analizeaza disponibilitatea pacientilor este
acea a treptelor de schimbare (Prochaska & DiClemente, 1983; Prochaska & Norcross,
2002): precontemplarea, contemplarea, pregatirea, actiunea, mentinerea si incheierea.
Mai simplu, terapeutii trebuie sa se intrebe ce fel de client este pacientul , apoi sa
croiasca interventii care sa-l urce pe pacient pe treptele scarii schimbarilor.

Cel de-al saptelea principiu afirma importanta excitarii emotionale sustinute pana
cand raspunsurile problematice descresc in intensitate. Si in cele din urma, ultimul
principiu optimizator recunoaste ca schimbarea pozitiva apare mai des atunci cand
primele interventii construiesc noi abilitati si schimba simptomele disruptive.

RELATIA DIN CADRUL TERAPIEI

Relatia terapuetica ocupa un rol important in cadrul SST. Relatia terapeutica, sau
alianta de lucru, a fost descrisa ca fiind “o variabila integrativa esentiala” a terapiei (Wolfe
& Goldfried, 1988, p.449). Majoritatea lucrurilor care se vor intampla pe parcursul
terapiei dar si in afara terapiei va fi mediata de calitatile de influentare si persuasiune nu
doar ale relatiei terapeutice dar si de acele ale relatiilor mai importante din viata
pacientului. Doua din principiile terapuetice tratate in sectiunea anterioara incadreaza
contributia SST la acest subiect. Principiile de baza accentueaza importanta pregatirii
pacientului si inducerea rolului, in timp ce principiile optimizatoare accentueaza
pregatirea terapeutului si activarea rolului acestuia; aceste principia sunt relevante pentru

273
dezvoltarea si facilitarea relatiei terapeutice. Terapeutii pregatesc din timp pacientii sip e
ei insusi pentru terapie, prezinta si actualizeaza terapia drept un proces caracterizat prin
alianta, mutualitate si colaborare, si cauta sa atraga pacientii in activitati stabilizatoare si
care aduc schimbarea.

Pregatirea pacientilor incepe chiar inainte de prina intalnire si are ca scop nu doar
relaxarea pacientului dar si pregatirea stadiului de echimbare. Pregatirea ia forma unor
proceduri oficiale care descriu asteptari, confidentialiatea si limitele ei, scopuri si durata si
rezultatele potentiale ale terapiei, procedurile de plata si consimtamantul pentru
tratament.

Pregatirea terapeutilor pentru tratament implica cunoastere, antrenament si

practica supravegheata. Presupune deasemenea dezvoltarea a ceea ce Laing descria ca
fiind o stare “culta, imbietoare si inofensiva” (Tougas & Shandel, 1989) completata nu
doar prin terapie persoanala dar si prin intermediul unor exercitii de lunga durata care
largesc gradul de acceptare al terapeutului. (Beutler, Consoli, & Williams, 1995).

Relatia terapeutica in sine a devenit mult mai importanta in ultima vreme datorita
efortului de a schimba accentual gresit pus pe tratamentele empirice (Norcorss, 2002).
Accentul pus pe relatiile din cadrul terapiei empirice, ale Diviziei 29 din cadrul Asociatiei
Psihologice Americane a fost sustinut datorita unor elemente prezente in cadrul relatiei
terapeutice, cum ar fi alianta terapeutica, coeziunea, empatia, scopuri comune si
colaborarea (Steering Committee, 2001). SST este congruent cu aceste descoperiri si
accentueaza caracteristicile terapeutilor: respectul, bunatatea, implicarea, empatia, si
caracteristicile relatiilor de colaborare si mutualitate.

Este dificil pentru psihoterapeuti sa defineasca calitatea relatiei. Astfel, practicienii

SST sunt incurajati sa defineasca calitatea relatiei de terapie bazandu-se nu doar pe
impresiile lor clinice dar sip e amsuri standardizate precum Inventarul Aliantelor (WAI;

274
Horvath & Greenberg, 1989) completat de catre pacient, terapeut si daca e cazuln de un
observator autorizat, cum ar fi un supraveghetor. Folosim strategii specifice pentru a
facilita lucrul in echipa. De exemplu, luam in considerare sentimentele pacientilor si
exprimam o intelegere autentica a acestor sentimente incercand sa intelegem ceea ce
pacientul vrea sa spuna si perceptiile acestuia. Deasemenea, utilizarea unui limbaj de
colaborare ce foloseste cuvinte precum noi, al nostrum, impreuna care se refera la echipa
formata din pacient si terapeut este importanta pentru construirea relatiei.

In acelasi timp, terapeutii care foloses principiile SST se abtin de la criticarea sau
corectarea pacientului, facerea de presupuneri, intrerupere sau diminuarea perspective
pacientului. Terapeutii apeleaza la strategii cum ar fi recunoasterea, reasigurarea si
reflectarea, in special reflectarea sentimentelor.

Desi existenta unor abilitati interpersonale normale este un prim pas important in
vederea construirii unei relatii terapeutice productive, cea mai importanta incercare este
gasirea unei modalitati de a le pune in actiune cu orice tip de pacient pentru a dezvolta o
relatie de intelegere. Aceasta relatie de intelegere ar putea pune in pericol un mediu
stabil si dominat de respect care ar putea fi descries ca “o baza de siguranta” (Bowlby,
1988). O astfel de baza nu este un scop in sine ci o fundatie de sine statatoare care va
permite o explorare importanta si asumarea unor riscuri importante din partea
pacientului, terapeutului si a relatiei dintre cei doi. Partial deacord cu Rogers (1957),
vedem acesti terapeuti si caracteristicele potentialelor relatii terapeutice ca fiind
necesare desi nu sunt, in sine, conditii suficiente pentru schimbare.

Rupturile incipiente in cadrul aliantelor terapeutice marcate de semen de ostilitate,

negativism, critici, intoleranta sau manie trebuie redresate prin vindecare reparative.
Reparatia ar putea necesita o consultative cu un supraveghetor sau cu un coleg deoarece,
de multe ori, ostilitatea din partea pacientilor ar putea sa atraga anumite stari negative
complementare ale psihoterapeutului exprimate prin disperare, auto-criticare, care se pot

275
dovedi destul de greu de depasit. Cu alte cuvinte, raceala, distantarea, contraostilitatea si
respingerea fata de pacienti sunt semnele unei rupture serioase ale unei aliante
terapeutice fructuoasa. Neabordate, aceste sentimente evolueaza in rupture mici ca mai
apoi sa devina considerabile in cadrul aliantei. (Safran, Muran, & Samstang, 1994).

In cele din urma, stabilirea unei relatii terapeutice calde si afectuasa poate fi
considerata un principiu crucial al schimbarii. Asa cum Norcross a zis, intr-un slogan
neoficial din cadrul campaniei prezidentiale a lui Bill Clinton, “Este economia, prostii!”,
“Este relatia, prostii!”(2001, p.347). Insa, cu toate proprietatile sale vindecatoare, relatia
terapeutica nu este un scop in sine. Asa cum vedem noi, relatia terapeutica ar trebuie sa
evolueze din actiunile terapeutilor ce reflecta acceptarea si afirmarea acelor procese care
extend repertoriul emotiilor traite de catre pacienti si sensurile lor asociate (Watchel,
1997). In contextual acestei “baze sigure”, pacientii sunt incurajati sa-si assume riscurile
necesare pentru a confrunta anumite materiale evitate, emotii si circumstante. Vom
aborda acum metodele si tehnicile implicate in actiuni ce presupun asumarea de riscuri.

METODE SI TEHNICI

Tehnicile si metodele SST sunt acelea care raspund uneia sau mai multora dintre
dimnesiunile pacientilor care sunt cele mai relevante pe durata tratamentului si care
operationalizeaza unul sau mai multe principii ale schimbarii. In aceasta sectiune, vom
discuta despre metodele si tehnicile cel mai des utilizate atunci cand ne referim la
dimensiunile pacientului de disfunctionalitate / stil de cooperare, nivelul de rezistenta si
suferinta. Inainte de a dezbate aceste dimensiuni, am dori sa abordam anumite lucruri
importante in momentul in care tratamentul scapa de sub control.

276
 Majoritatea tratamentelor ar trebui sa se concentreze, cel putin la inceput, pe
procedure de schimbare directe ce redreseaza simboluri externe. Astfel, metodele si
tehnicile care caracterizeaza aceasta etapa sunt acelea care faciliteaza schimbarile initiale
pentru a asigura siguranta si stabilitatea relativa a pacientilor. Scopurile comportamentale
immediate listate in ordinea prioritatii include violent fizica fata de sine sau altii; abuzul
de droguri, poftele si simptome de introvertire; intolerant la stress; situatiile cu rocs
ridicat; izolarea sociala; scheme interpersonal si cunostinte inadaptabile; si tulburari ale
somnului, apetitului sau ale vietii sexuale; Desi interventiile specifice pentru fiecare
dintre aceste scopuri comportamentale nu reprezinta scopul acestui capitol, am dori sa
subliniem aici principalele elemente ale aplicarii lor. Toate aceste interventii implica auto-
monitorizarea, cautand sa faca conexiuni intre actiuni si consecinte. Ne adresam acum
celor mai importante dimensiuni ale pacientului.

Intensitatea tratamentului ar trebui sa fie determinata de nivelul de

disfunctionalitate al pacientului. Intensitatea tratamentului este definita prin durata si
frecventa sesiunilor; natura temelor date, contactele suplimentare din afara sesiunilor, si
utilizarea unui tratament adjunct sau a surselor de sustinere; stabilirea tratamentului si
restrictiile acestuia; si utilizarea interventiilor combinate (ex. terapie individuala si in grup;
abordari farmaceutice si psihologice). Pentru anumite dificultati precum dependenta de
anumite substante sau sinuciderea, intensitatea tratamentului are tendinta de a creste
pentru a face o diferenta si pentru a face fata gravitatii circumstantelor.

O alta dimensiune importanta a pacientului pe care am dori sa o subliniem este

stilul de cooperare, definit ca “modul tipic si obisnuit in care un individ interactioneaza cu
cei din jur si in care raspunde pus in fata pierderii sigurantei si bunastarii ” (Beutler &
Harwood, 2000, p.7). Si asa cum s-a subliniat inainte, pacientii pot fi descrisi ca fiind
introvertiti sau extrovertiti in functie de stilul preferat sau dominant de cooperare in timp
ce principiile de schimbare ghideaza medicii sa potriveasca pacientii cu anumite

277
procedure in functie de stilul lor de cooperare. Extrovertitii beneficiaza mai mult de pe
urma unor exercitii ce construiesc abilitati si in urma unui feedback sistematic conceput
pentru a reduce tendinta acestora de a evita vina si responsabilitatea si pentru a diminua
impulsivitatea si agresivitatea. Introvertitii beneficiaza de pe urma unor metode de
constientizare si analiza interioara care identifica si activeaza evitarea emotiilor si care ii
expun unor medii sociale respinse de ei pana in acel moment.

O a treia dimensiune luata in considerare este nivelul de rezistenta. Pacientii cu un

nivel mare de rezistenta au tendinta de a raspunde mai bine unor metode si tehnici in
care terapeutul nu da comenzi ci face sugestii. Pacientii cu un nivel mare de rezistenta se
descurca mai bine in contextual unor metode care sunt evocative si auto-directionale si
care genereaza la pacient un simt al autonomiei si auto-dependentei. Astfel, daca
strategiile de schimbare de prim ordin nu sunt suficiente pentru a cataliza schimbarile
necesare si dorite, atunci terapeutii sunt incurajati sa foloseasca strategii de schimbare
paradoxale, de ordinal al doilea. Aceste interventii ar putea lua forma, de exemplu, a unor
prescrieri ale simptomelor sau a considerarii lipsei de progress drept o lipsa de pregatire
pentru schimbare.

Pacientii cu grad mic de rezistenta beneficiaza mai mult de pe urma canalizarilor,

sarcinilor si interpretarilor. Terapeutii ar putea recurge la teme structurate incluzand
auto-monitorizarea si la sugestii directe care impiedica plangerile venite din partea
pacientilor. Acestia ar putea folosi deasemenea metode comportamentale cognitive
traditionale precum analizele atributionale cognitive, programarea activitatilor, analiza si
strangerea de dovezi. Alte tehnici ar putea include analiza interpersonal, munca
experimentala ce faciliteaza constientizarea emotional si terapia prin voce. (Firestone,
1988).

O ultima dimensiune de luat in considerare este suferinta pacientilor si intensitatea

emotionala. Medicii analizeaza si monitorizeaza suferinta pacientilor, deoarcece gradul

278
sau de intensitate este un indice active al motivarii. Calitatea emotiilor pacientilor poate
deasemenea sa nu schimbe tratamentul dar sis a faca parte din procesul de tratare, din
scopurile si obiectivele acestuia. Medicii pot folosi o gama de metode pentru a modula
gradul de suferinta si intensitate emotional al pacientului. Si din moment ce medicii tind
spre un nivel moderat, omiprezent, optim au tendita de a facilita anumite experiente de
varf de pe parcursul sesiunilor de excitare intensa si relaxare. Tehnicile folosite cu
pacientii apatici, de exemplu, cauta sa aduca motivatie si implicare prin confruntare,
disonanta cognitive si reactii opuse. Tehnicile folosite cu pacientii extreme de afectati
cauta sa le ofere acestora sustinere, structura si relaxare prin intermediul unor metode
cathartice, lucru cognitive cu vocea si procedure comportamentale cognitive (Beutler &
Harwood, 2000).

Desigur, metodele de tratament nu exista fara medicii care le folosesc, iar pacientii
sunt mai mult decat simple diagnostic si trasaturi de caracter. Este foarte important sa
cunosti pacientul care are o anume tulburare la fel cum la fel de important este sa stii
tulburarea de care sufera un pacient. Astfel, eficacitatea tratamentului se bazeaza pe
abilitatea terapeutului de a adapta tratametul la cele mai importante dimensiuni ale
pacientului dincolo de diagnostic. Desi metodele sunt importante, si mai important este
selectarea sistematica a acelor interventii care au sansa de a face o diferenta pentru un
anumit pacient.

EXEMPLU DE CAZ

H.G. era un barbat casatorit de 45 de ani care a participat voluntar la un studiu de

cercetare cu privire la tratamentul depresiei si a abuzului stimulant comorbid. Acesta a
raportat ca a abuzat de droguri timp de 25 de ani, cu intermitente. Drogul sau preferat
era heroina, dar facea abuz si de cocaine, metamfetamine, alcool precum si alte droguri.
A fost internat in clinici de dezintoxicare de mai multe ori, si chiar a renuntat la consumul
de droguri timp de 5 ani. In perioada in care a participat la acel studio folosea heroina si

279
cocaine saptamanal si zilnic fuma marijuana. Ramasese recent fara un loc de munca si
incerca sa se sustina pe el si familia sa (un copil) ca operator de telefonie. Munca sa
fusese negative afectata de absenteismul frecvent; in cele din urma, a fost concediat
pentru consumul de droguri la locul de munca. Sotia sa l-a sustinut continuu dar nu mai
avea incredere ca acesta va putea sa se ingrijeasca de families au ca nu se va mai droga,
asa cum promisese.

La analiza initiala, pacientul a prezentat un istoric familial haotic, cu ambii parinti

alcoolici si consumatori de droguri. Pacientul a inceput sa consume droguri la varsta de 13
ani sub tutela fratelui sau mai mare care ii aducea marijuana si heroin ape durata
urmatorilor 4 ani pana cand acesta a fost arestat pentru prima data pentru posesie de
droguri.

Analiza cu sistemul computerizat SST (Harwood & Williams, 2003) arata faptul ca
pacientu are probleme cronice, ca are atat o dependent de abuzul de substante cat si o
depresie majora, si ca exista si o tulburare de personalitate. Astfel, cronicitatea si
complexitatea problemei erau ambele ridicate.

Deasemenea, disfunctionalitatea era una ridicata, cu incapacitate de a munci, de a

functiona in societate si intim. In acelasi timp, cumva surprinzator, H.G. simtea ca
sustinerea sociala era una moderata, pacientul bazandu-se foarte mult pe sustinerea
sotiei si a unui alt prieten. In general, statutul pacientului cu privire la dimensiunile de
cronicitate, complexitate, disfunctionalitate si sustinere sociala arata ca tratamentul
necesar era unul intens. S-a luat in considerare internarea pacientului, care a fost
imposibila datorita faptului ca asigurarea sociala nu acoperea aceasta operatiune. Desi
pacientul era depresiv, nu existau indicia ale dorintei de sinucidere. Astfel s-a ajuns la
adoptarea tratamentului la domiciliu. A debutat astfel un program de contact zilnic si
sesiuni de tratament de trei ori pe saptamana, ocazional suplimentate de tratament

280
colateral cu sotia sa. Analize saptamanale ale sangelui de depistare a drogurilor au
completat acest program.

Analiza indica faptul ca H.G. avea o tendinta de extrovertire/impulsivitate relative

puternica, era rezistent intr-o amniera moderata la controlul extern, si opera la un grad
foarte ridicat de suferinta . Luand in considerare acesti factori, tratamentul avea ca scop
schimbarea simptomelor si dezvoltarea abilitatilor interpersonale, in special in zona
controlului impulsurilor. Nivelul de rezistenta al pacientului cerea ca afirmatiile dure si
controlul din partea familiei si a terapeutului sa fie evitat. S-a pus accentual pe controlul
de sine si s-au facut compromisuri in cadrul scopurilor terapeutului in fata nevoilor
pacientului de a-si mentine propriul sens de control si directie.

Astfel, scopul initaial al tratamentului era schimbarea simptomelor in cadrul

consumului de droguri. Un accent mai putin important s-a pus pe universal interior,
datorita stilului sau de cooperare impulsiv si extrovertit. Astfel, monitorizarea zilnica,
asistata de sotia pacientului, a oferit gradul de informatii necesare pentru a-l ajuta pe
acesta sa scape de dependent de droguri. Preferinta sa pentru ingrijire la domiciliu si
renuntare la droguri auto-monitorizata au fost acceptate cu scopul de a potrivi
tratamentul la gradul de rezistenta al pacientului. Cu toate acestea, un eventual plan de
spitalizare foratata a fost conceput in cazul in care eforturile proprii ale pacientului nu ar
fid at succes. Acesta a fost prezentat paradoxal, ca un plan de rezerva c ear fi fost aplicat
daca pacientul ar fi demonstrate ca nu-si poate controla impulsurile. S-a anticipat ca
prezentarea acestui plan de rezerva i-ar putea intari dorinta de a se auto-controla.

In cele din urma, pacientului i s-au oferit, pe durata sesiunilor de tratament, terapii
impotriva anxietatii si a controlului impulsurilor. Abilitatile cognitive si de auto-
monitorizare erau in centrul terapiilor si a temelor pentru acasa. De remarcat in special
este ca s-a incurajat dezvoltarea de contacte sociale, incluzand ALANON, ca modalitate de
a imbunatati sprijinul social si de a facilita monitorizarea. H.G. a selectat ALANON dintr-o

281
lista de grupuri de suport variate, oferita de catre terapeut, care incerca din nou sa
lucreze cu, mai degraba decat impotriva, tendintelor de rezistenta ale pacientului. Astfel,
acordarea unor teme pentru acasa incuraja monitorizarea abstinentei, nevoilor, strategii
de cooperare comportamentale si cognitive, activitati sociale mai numeroase,
comportamente in cautarea unui loc de munca si cautarea de sustinere din partea sotiei
sale.

Tratamentul a durat pentru inceput 4 luni, lungimea initiala contractata a

tratamentului, si a fost apoi reinnoita pentru 6 luni. Initial, pacientul intarzia adesea la
intalniri sau lipsea. Contactul telefonic se facea constant pentru a incuraja participarea, si
apoi s-a stability un program prin care pacientul trebuia sa sune in fiecare dimineata
pentru a-l mentine alert. Cu acest program, consumul abuziv de droguri a inceput sa
scada la sugestia initiala ca acesta trebuia sa-si monitorizeze nevoile sis a incerce sa
amane consumul. Castigand un anumit grad de control in amanarea consumului, cerinta
de retragere a fost instituita in colaborare cu un medic ales de el. Retragerea drogurilor a
fost completa la sfarsitul celei de-a treia luni si pacientul nu a mai consumat astfel de
substante pe durata intregului tratament si pe durata unei perioade prestabilite de 6 luni.

CERCETAREA EMPIRICA

Cercetarea principiilor SST s-a realizat in doua zone fundamentale. Prima zona s-a
adresat potrivirii dintre terapeuti si pacienti; cea de-a doua zona a accentuat potrivirea
pacientilor cu procedurile terapeutice. Cercetarea cu privire la potrivirea dintre pacient si
terapeut a accentuat rolurile deosebirilor si asemanarilor dintre sistemele de incredere si
valoare. Primul se aplica asemanarilor si deosebirilor intre sistemul de incredere al
pacientilor si terapeutilor. Cel de-al doilea se aplica acceptabilitatii sistemului de
incredere, un concept indirect asociat cu similaritatea. Ambele linii de cercetare se

282
bazeaza partial pe demonstratia ca o psihoterapie eficienta este insotita de convergenta
atitudinala intre cei doi participant. Acest punct de vedere este sustinut de un numar
mare de studii care au folosit o gama larga de concepte de personalitate, atitudine si
valoare (cf., studiate de Beutler, 1981; Kelly, 1990; Tjelveit, 1986).

Investigatiile noastre au confirmat observatia conform careia disimilitudinea initiala

(pre-tratament) dintre pacient si terapeut cu privire la dimensiunile valorii atitudinale
este asociata in mod pozitiv cu procese terapeutice productive (Beutler, 1971; Beutler,
Arizmendi, Crago, Shanfield, & Hagaman, 1983). Relatia sa cu rezultatul terapiei este mai
complexa si mai greu de definit. Acceptabilitatea atitudinala trebuie luata in considerare
impreuna cu dimensiunea similaritatii atitudinale pentru a intelege imbunatatirea
terapeutica. In cadrul investigatiilor noastre cu privire la acest subiect, de exemplu, noi
(Beutler, 1971; Beutler, Jobe, & Elkins, 1974; Beutler, 1979) am stabilit ca daca atitudinile
terapeutului erau acceptate de catre pacient, pacientul dorea mai mult sa adopte
sistemul de pareri al terapeutului cu privire la sex, autoritate si disciplina. Nu a fost
surprinzator sa descoperim si faptul ca daca latitudinile terapeutului de acceptare erau
destul de largi pentru a cuprinde punctele preferate de vedere ale pacientului, procesul
terapeutic si rezultatul ar fi facilitate chiar daca pacientul considera ca punctul de vedere
preferat al terapeutului era de neacceptat.

Disimilitudinea initiala in valori intre pacient si terapeut, insotita de o convergenta

intre valorile terapeutului si pacientului, are tendinta de a preconiza o imbunatatire
ulterioara a pacientului (Beutler, Arizmendi, Crago, Shanfield, & Hagaman, 1983). Aceasta
notiune, ca o eventuala adoptare a valorilor terapeutului pe parcursul terapiei poate
explica partial rezultatul terapiei, pare ceva sigur in acest moment, fiid luata in
considerare importanta dovezilor empirice (Beutler & Bergan, 1991; Beutler, Arizmendi,
Crago, Shanfield & Hagaman, 1983; Talley, Strupp, & Morey, 1990). Cu toate acestea, este
nevoie de o dezvoltare mai ampla si de mai multa specificitate I acest domeniu inainte ca

283
rezultatele tratamentului sa fie in mod semnificativ relevate prin intermediul potrivirii
sistematice intre pacient si terapeut (Beutler & Bergan, 1991).

Un numar din ce in ce mai mare de studii au fost dedicate potrivirii tehnologiilor

terapeutice specifice cu diensiunile pacientului (Shoham-Salomon, 1991). Au mai existat
cateva incercari la scara larga de a potrivi anumite dimensiuni teoretice ale pacientului cu
tehnici terapeutice generale, precum studiul Proiectul MATCH si Institutul National al
Tratemntului Sanatatii Mentale a Programului de Cercetare Colaborative a Depresiei, care
a studiat mii de pacienti. Dar aici, ca si in alte studii din aceasta zona, asa numitul efect
Pasarea Dodo a dominat (ex. aplicarea tratamentelor manuale parea sa produca efecte
echivalente). Acest lucru pare sa fie adevarat pentru psihoterapiile manual, dar si pentru
cele anti-drog; acest efect se pastreaza chiar si atunci cand terapia anti-drog si
psihoterapia sunt comparate (Antonuccio, Danton, & DeNelsky, 1955; Elkin et al., 1989;
McLean & Taylor, 1992).

Cu toate acesteau , la o privire mai atenta asupra rezultatelor lui Elkin et al. (1989),
se observa ca niveluri mari de disfunctionalitati preconizau raspunsuri mai bune la o serie
combinata de psihoterapie (in special terapia interpersonala) si antidepresive , in timp ce
o disfunctionalitate scazuta contraindica folosirea medicamentelor. Desi la scara larga nu
s-a reusit confirmarea ipotezelor generale cu privire la potrivirea tratamentelor (ex.
medicatii diferite, modele diferite de teorii manualizate, etc) asupra unor grupuri de
pacienti, Proiectul MATCH (Grupul de Cercetare al Proiectului MATCH, 1997) a descoperit
un grad limitat de sprijin pentru cel putin una din dimensiunile corespondente: pacientii
cu un grad ridicat de agresivitate, un precursor al rezitentei, au raspuns mai bine la
terapia care evita confruntarea si punea accent pe auto-control.

Activitatea desfasurata de grupul nostrum cu privire la dimensiunile SST sxtrase, a

produs randamente puternice, in special deoarece cercetarea noastra are tendinta de a

284
trece dincolo de modelele generale de tratament si, in schimb, se concentreaza asupra a
ceea ce terapeutii practica pe durata sesiunilor cu clientii.

Korno, Beutler & Harwood (2002) au studiat tratamentul abuzului de alcool

folosindu-se de sistemele familial si de teoria comportamental-cognitiva si efectele asupra
rezultatelor, descoperindu-se astfel, inca o data, ca cele doua terapii au produs efecte
echivalente. Cu toate acestea, de-a lungul studiului au fost contruite o serie de ipoteze
legate de stilul de cooperare, nivelurile de rezistenta si suferinta subiectiva si relatiile lor
cu aspectele specifice ale tratamentului. S-a descoperit ca un grad mare de suferinta
emotionala preconizeaza un raspuns mai bun atunci cand terapia se adreseaza
experientei emotionale si vice-versa. Astfel, pacientii cu grad mare de reactie aveau
tendinta de a se simti mai bine atunci cand terapia era mai putin directive si vice-versa.
Aceste rezultate subliniaza mai degraba deficientele concentrarii asupra comparatiilor
tratamentelor generale decat concentrarea asupra dimensiunilor relevante si proximale
ale pacientilor si intercatiunea lor cu trasaturile tratamentului.

Cercetarile au o tendinta mai ridicata spre anumite procedure decat spre unele
modele generale si potrivirea tratamentului care se dovedeste a fi eficient in mod
uniform. Isoricul propriilor noastre cercetari ilustreaza aceasta miscare si schimbare de-a
lungul tipului.

Exista un numar de studii de baza, cel putin sapte in total (Beutler & Mitchell, 1981;
Calvert, Beutler, & Crago, 1988; Beutler, Engle, Mohr et al., 1991; Beutler, Clarkin, &
Bongar, 2000; Beutler, Moleiro, et al., 2003) care au oferit sprijin utilitatii predictive a
stilului de cooperare al pacientului si a potentialului de rezistenta ca predictor bine
stabiliti ai unui raspuns variat la diverse procedure psihoterapeutice. Aceste studii au
demonstrate caracteristici semnificative ale pacientului survenite din efectele interactiunii
cu tratamentul, unul dintre ele cuprinzand o validare la scare international (Beutler,
Mohr, Grawe, et al., 1991). Doua dintre aceste studii (Beutler & Mitchell, 1981; Calvert,

285
Beutler, & Crago, 1988) au folosit idei naturaliste si mostre heterogene care nu au
legatura cu pacientul. Aceste studii au oferit fundamentul pentru un process clinic mai
bine controlat asupra pacientilor cu tulburari depresive majore carora le vom acorda cea
mai mare parte a atentiei noastre.

Un studiu seminal pentru dezvoltarea SST (Beutler, Engle, Mohr, et al., 1991) a
folosit trei tratamente manualizate realizate asfel incat sa varieze de-a lungul a doua
dimensiuni: prima dimensiune era centrata pe universal interior (psihoterapie expresiva
centrata ‹FEP› si proceduri auto-directionale, sau S/SD) pana la simptome (terapia
cognitiva sau CT). Cea de-a doua dimensiune era directiva ‹FEP si CT› pana la non-
directive (S/SD).

Diferentele de rezultate printer cele trei conditii de terapie (terapie cognitive si de

grup, psihoterapie expresiva centrata si terapie auto-directiva de suport) au fost relative
mici. Variabilele care denota potrivirea tratamentului la pacient au fost elemente de
preconizare mai importante are rezultatului decat modelul de tratament. Diferentele
mereu mici sau neglijabile din cadrul modelelor de tratament ridica intrebari serioase cu
privire la valoarea inspectarii rezultatelor tratamentelor doar prin miodelele si teoriile
folosite fara a face referire la mediatorii tratamentului.

Atunci cand rezultatul a fost privit drept o functie a stilului de cooperare a

pacientului, au survenit teme usor de identificat. Printre pacientii desemnati CT,
rezultatele tratamentelor erau mai mari in cazul pacientilor ale caror configuratii MMPI
initiale au inregistrat scoruri mari ale indicilor sociopatici si impulsive (externalizare)
comparative cu cei ai caror scoruri indicau un numar mai mic de calitati de acest tip. Din
contra, printre pacientii analizati pe parcursul celor doua tratamente orientate spre
universal interior (FEP, S/SD), reversul medaliei era adevarat. Cu toate ca rezultatele
acestui grup au fost aproape identice cu cele din CT, cei ai caror indicatori MMPI ai

286
externalizarii erau relative scazuti au experimentat cel mai mare grad de reducere a
simptomelor.

Rezultatele au indicat deasemenea ca pacientii care initial au fost considerate ca

avand niveluri ridicate de defensiva anxioasa (un potential ridicat de reactie) s-au
descurcat mai bine atunci cand au beneficiat de tratamentul non-directiv (S/SD) decat
atunci cand au beneficiat de oricare dintre cele doua tratamente directive. In schimb, cei
cu niveluri joase de defensiva initiala, dupa cum s-a observat la inceput se comportau
comparabil si bine cand confruntati cu cele doua tratamente, care implicau directive
frecvente din partea terapeutului (Beutler, Engle, Mohr et al., 1991).

Rezultatele pentru ambele variabile ale pacientilor si pentru ambele tipuri de

tratament au fost astfel validate intr-un alt studiu care folosea o serie de masuri ale
stilului de cooperaresi potentialului de rezistenta. In acest studiu, o serie de pacienti
depresivi si anxiosi din Programul de Cercetare Psihoterapeutic Bern (Beutler, Mohr,
Grawe, Engle, & MacDonald, 1991) au fost studiati folosind un process clinic standardizat.
Stilul de cooperare a preconizat in mod semnificativ valoarea

diferita a interventiilor centrate pe simptome (terapie comportamentala) si a celor

centrate pe universal interior (terapie centrata pe client). Deasemenea, potentialul de
rezistenta a prezis diferentiat utilizarea acestor procedure directive si non-directive.

Karno, Beutler, & Harwood (2002) au raspuns studiilor de mai sus conducand un
proces clinic in cadrul caruia au comparat terapia cognitiva (TC) si terapia de familie (TF)
cu privire la clientii alcoolici. Dimensiunile SST ale clientilor au fost analizate, asteptandu-
se ca stilul de cooperare al pacientilor si nivelul de suferinta sa interactioneze cu nivelul
de directivitate si cu nivelul de concetrare emotionala.

Cu toate acestea, acest studio a dus rezultatele anterioare la un alt nivel. In loc sa
priveasca tehnicile clasificate drept “directive” si “non-directive” , Karno, Beutler, &

287
Harwood (2002) au aplicat o analiza bine definite a variabilelor procesului de-a lungul
ambelor terapii asa cum au fost desfasurate, utilizand scara de notare a procesului
terapeutic (TPRS). TPRS analizeaza procesul terapeutic conform unor dimensiuni
relevante ale SST, incluzand (1) gradul in care terapeutul incearca sa creasca sau
descreasca excitarea emotional, (2) gradul in care terapeutul se concentreaza pe
schimbarea interna sau orientate comportamental, si (3) gradul in care terapia este
directive sau non-directiva (Fisher, Karno, Sandowicz, Albanese & Beutler, 1995). Fiecare
dintre aceste doua dimensiuni se credeau a intercationa cu dimensiuni ale pacientului
cum ar fi severitatea problemei, suferinta subiectiva si stilul de cooperare al clientului.
Acest studiu a descoperit principalele limite ale tratamentului (si anume, CT s-a dovedit in
general superioara FT, un rezultat neasteptat, intalnit in general in literatura de
specialitate), si niciun fel de interactiune intre atributele pacientului si eficacitatea
terapiei. Cu toate acestea, intercatiunile dintre variabilele proceselor si tehnicile
terapeutice au fost izbitoare: pacientii fiin considerate ca avand un nivel ridicat de reactie
au inregistrat reusite atunci cand tehnicile terapiei erau non-directive. Rezultate similar s-
au descoperit cu privire la nivelurile de suferinta emotionala pe parcursul sesiunii:
pacientii cu un nivel ridicat de suferinta emotional par a raspunde mai bine la tehnicile
centrate pe emotii, in timp ce in cazul pacientilor cu suferinta emotional scazuta ce aplica
mai bine conceptual opus.

Beutler, Moliro, Malik et al., (2003) au realizat un studio si mai bine definit al
potrivirii terapie-client in contextul unui test pilot desfasurat in cadrul unui proces clinic
mai larg. 40 de pacienti dependent de stimulenti, comorbid depresivi, au primit fie TC,
terapie narativa (TN) sau terapie prescriptiva (TP). Alegerile cu privire la TC si TN au fost
facute deliberat deoarece erau cele mai contrastante in materie de variabile ale
procesului terapeutic (precum concentrarea, directivitatea si gradul de excitare). Datele
au fost supuse unei regresii ierarhice multiple, considerata superioara analizelor tipice

288
conduse in procesele clinice normale. In ciuda numarului mic de mostre, rezultatele au
indicat ca desi toate psihoterapiile pareau sa exercite efecte similare puternice, TP bazata
pe SST a produs rezultate semnificativ mai mari. Aplicarea principiilor SST in cadrul
terapiei a fost extinsa cu succes la o clientela atat de diversa precum clienti ai
psihoterapiei cu depresie clinica la adulti sau adulti mai in varsta. (Beutler, Clarkin, &
Bongar, 2000) si cei cu dublu diagnostic (Beutler, Moleiro, Malik et al., 2003). Cercetarile
au progresat pana la punctul in care au fost extinse cu succes la tratamentul cuplurilor in
care unul dintre membri are problem cu alcoolul (Beutler & Harwood, 2000). In acest
ultim caz, proiectul Tratamentului Alcoolismului in cuplu (TAC) a fost conceput pentru a
testa contributiile collective ale unor diverse dimensiuni corespondente discutate in acest
capitol. Au fost folosite doua terapii manualizate, si anume, terapia cognitiva (TC,
Wakefield, Williams, Yost, & Patterson, 1996) si terapia sistemelor familiar (TSF;
Rohrbaugh, Shoham,Spungen, & Steinglass, 1995). Ambele teorii au fost concepute
pentru a contrasta pe cat posibil in materie de dimensiuni ale procesului terapeutic. Si
anume, TC se centra pe simptome, in timp ce TSF se centra pe sisteme. Deasemenea TC a
fost conceputa sa fie condusa de terapeut, in timp ce TSF sa fie condusa de catre pacient.
Din intamplare, terapiile noastre se diferentiau si in ceea ce priveste intensitatea (ex. TSF
dura mai mult decat TC).

Deoarece acesta era un proiect centrat pe tratamentul abuzului de subtante,

masurile rezultate au fost centrate spre a oferi indicatori ai consumului continuu de
subtante sau alcool. Datele rezultate au fost modelate folosind proceduri de crestere a
curbei, ce au relevant o scadere constanta asteptata a simptomelor pe parcursul
tratamentului, fara a tine cont de tipul tratamentului sau de nivelul de corespondenta
intre pacient si calitatile tratamentului.

Indicate la consultatia preliminara de la 6 luni, 3 din cele 4 dimensiuni

corespondente s-au dovedit a fi legate de schimbarile dorite in utilizarea alcoolului.

289
Nepotrivirea in cadrul urmatoarelor dimensiuni a dus la cele mai slabe rezultate. Si
anume, pacientii cu un grad mare de disfunctionalitate si-au imbunatatit starea atunci
cand intensitatea terapiei a crescut (care a fost operationalizata drept timpul exact
necesar pentru a completa un tratament de 20 de saptamani). Pacientii cu grad mare de
rezistenta au redus consumul de acool mai mult atunci cand terapia a fost non-directiva,
in timp ce cei cu un grad scazut de rezistenta si-au redus consumul de alcool foarte mult
atunci cand terapia a fost directive. Deasemenea, pacientii cu niveluri scazute de suferinta
tratati cu proceduri ce activeaza latura emotionala si cei ai caror nivel ridicat de suferinta
au fost tratati cu ajutorul unor proceduri de reductie emotionala si au avut mai multe
beneficii.

Analiza colectiva a contributiei dimensiunilor corespondente a raspuns la 76%din

rezultatele abstinentei. Directivitatea terapeutilor si nivelurile scazute ale
disfunctionalitatii au reprezentat deasemenea predictori ai schimbarii pacientilor,
independent de potrivirea lor cu calitatile pacientilor corespunzatoare. Cu toate acestea,
cand aceste doua variabile independente au fost adaugate analizei, au raspuns pentru
82% din variatia rezultatelor alcoolismului.

In ceea ce priveste organizarea tratamentului, Beutler, Clarkin, si Bongar (2000)

descriu anumite dirijari, urmarind o serie de pasi, care in general se succed in urmatoarea
ordine (1) identificarea si masurarea indicatorilor de prognostic, (2) Trasarea contextului
tratamentului, si (3) confruntarea riscurilor. Niciunul dintre acesti pasi nu poate fi urmat
cum trebuie de un terapeut fara o analiza continua si profunda a clientului. Mai jos
rezumam descoperirile extrase din literature SST care au fost validate cu ajutorul a 284 de
pacienti, femei si barbati de la 17 la 79 de ani si care prezentau o varietate de probleme si
o serie de niveluri de disfunctionalitate. Acestor pacienti li s-a oferit o varietate de
tratamente, in functie de context, intensitate, format si modalitate. Toti subiectii au fost
analizati prin intermediul unor procese de clasare care au codat subiectii in functie de

290
intensitatea tratamentului. Dimensiunile SST relevante au fost aplicate la toti subiectii
prin intermediul unor teste standardizate (ex. EPI, MCMI, MMPI).

Inainte de toate prognoza specifica: Posibilitatea de imbunatatire clinica la un

anume pacient s-a descoperit a fi pozitiv legata de sustinerea sociala si negative legata de
disfunctionalitate. Imbunatatirea clinica a fost scazuta p masura ce
cronicitatea/complexitatea problemei crestea si deasemenea pe masura ce suferinta
subiectiva descrestea.

In al doilea rand, cu privire la contextual tratamentului: medicatia s-a dovedit a fi

cel mai bine aplicata in cazul pacientilor cu grad ridicat al complexitatii/cronicitatii
problemelor. Complexitatea/ cronicitatea ridicata s-a potrivit s-a potrivit cel mai bine cu
contexte ale tratamentelor ce implica mai multe persoane (ex. terapia in familie, terapia
in grup sau terapia in cuplu). Deasemenea, cu cat nivelul de disfunctionalitate al unui
pacient este mai mare, cu atat este mai mare intensitatea tratamentului necesar pentru a
induce schimbarea.

In al treilea rand, in ceea ce priveste confruntarea riscurilor: tratamentul necesita

oferirea de situatii de risc inalt in contextual diagnosticarii si istoricului clinic. Acestea se
refera la datoria de baza a terapeutului de a avea planuri concrete pentru a rezolva (de
exemplu) riscul de sinucudere la pacientii depresivi.

Riscul este redus (si conformarea pacientilor creste) daca trtamentul include
membrii familiei. Riscul este deasemenea redus daca pacientii sunt bine informati cu
privire la tratamentul lor (cu ar fi durata probabila, costuri, beneficii si perioada probabila
a tratamentului) si daca sunt mereu interogati cu privire la sentimente, intentii si planuri
sinucigase. In cele din urma, consultatia si documentatia ampla cu cel putin un alt
profesionist pe parcursul tratamentului este o premisa de baza a confruntarii riscurilor,
fiind si recomandata dintr-o perspective etica si legala.

291
 DIRECTII VIITOARE

Cele mai presante nevoi ale SST, ca si in psihoterapie in general, sunt validarea
eficientei terapeutice si delimitarea proceselor care aduc schimbari terapeutice. In ultimii
7 ani s-au realizat cresteri substantiale in numarul studiilor empirice in domeniul terapiei
– potrivirea dintre pacient-terapeut. Cu toate acestea, trebuie sa se extraga din sutele de
variabil, care au fost considerate ca dimensiuni ale corespondentei, acelea care servesc
drept indicatori si contra-indicatori.

Propriile noastre cercetari au avansat cu success de la demosntratiile corelationare

ale eficientei unor numeroase dimensiuni ale corespondentei catre studii prospective.
Trebuie lucrat pentru a operationaliza concepte legate de severitatea si complexitatea
problemei, precum si eforturi viitoare pentru dezvoltarea masurilor cu scopul de a
monitoriza reactiile, stilul de cooperare si suferinta emotionala.

SST sugereaza ca anumite concepte legate de corespondenta tratamentului ar

trebui sa se generalizeze in cadrul grupurilor de diagnostic. Cu toate acestea, nicio
cercetare nu este disponibila in present pentru a sustine aceasta dorinta. Astfel,
cercetarea este necesara pentru a vedea cat de bine relatiile care au fost observate intre
stilul de cooperare si nivelul de concentrare si intre nivelul de reactie si directivitate reies
din depresiile majoare si simptomele generale ale anxietatii la alte grupuri de diagnostic.
In acest moment, inca nu este sigur daca toti pacientii si tulburarile pot fi potrivite cu
eficienta procedurilor terapeutice specifice. Cercetarile sistematice sunt necesare pentru
a determina daca procedurile disponibile momentan sunt sufficient de cuprinzatoare si
flexibile pentru a cuprinde toate tipurile de pacienti.

Exista deasemenea problema a ceea ce trebuie facut pentru a inregistra rezultate

atunci cand pacientul si terapeutul sunt incompatibili si lucrul impreuna nu este posibil.

292
Exista comportamente si metode care vor ajuta terapeutul sa observe calitatea
contactelor terapeutice in cazurile in care pacientii si terapeutii nu pot colabora?

In cele din urma, este nevoie de cercetari pentru a pregati terapeuti eficienti.
Intrebarea daca o persoana poate deveni suficient de pregatita in utilizarea unei varietati
de strategii terapeutice propuse de SST este inca in discutie.

Le fel de importanta este intrebarea daca gradul de pregatire profesionala duce la

rezultate terapeutice. In principal, cera sunt metodele care vor educa cel mai bine
terapeutii sa aplice metode terapeutice astfel incat sa include atat variabile commune cat
si specifice care aduc rezultate? Similar, este nevoie d emult effort pentru a specifica
componentele relevante ale competentelor culturale ale terapeutilor precum si valoarea
interventiilor culturale congruente. (Sue, 1998)

Pe langa aceste intrebari, se asteapta ca pe viitor sa existe un acelasi interes printre

terapeuti fata de aplicarea clinica a metodelor eclectice. Din moment ce aceste intrebari
sunt adresate, metodele menite sa ajute mediciiin mod direct in dezvoltarea unor planuri
de tratament eficiente ar putea deveni disponibile.

In cele din urma, daca orice abrodare eclectica a psihoterapiei se dovedeste a fi mai
benefica decat teoriile pe care incercam sa le integram, trebuie ca aceasta sa treaca atat
de testul empiric cat si de cel clinic. Conceptele derivate trebuie sa fie folositoare
medicului, verificate pentru omul de stiinta, acceptabile pentru o gama variata de
practicieni si relevante in contextual unei societati pluralistice.

Bibliografie

293
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psychotherapy versus
medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data. Professional
Psychology: Research and Practice, 26, 574-585.

Beutler, L. E. (1971). Attitude similarity in marital therapy. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 37, 298-301.

Buetler, L. E. (1979). Toward specific psychological therapies for specific conditions.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 882897.

Beutler, L. E. (1981). Convergence in counseling and psychotherapy: A current look.

Clinical Psychology Review, 1, 79-101.

Beutler, L. E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach. New York:

Pergamon.

Beutler, L. E. (1989). Differential treatment selection: The role of diagnosis in

psychotherapy. Psychotherapy, 26, 271-281.

Beutler, L. E. (1991). Have all won and must all have prizes? Revisiting Luborsky et al.'s
verdict. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 59, 226-232.

Beutler, L. E. (2000). David & Goliath: When empirical and clinical standards of practice
meet. American Psychologist, 55, 997-1007.

Beutler, L. E., Arizmendi, T. G., Crago, M., Shan- field, S., & Hagaman, R. (1983). The
effects of value similarity and clients' persuadability on value convergence and
psychotherapy improvement. Journal of Social and Clinical Psychology, 1, 231-245.

Beutler, L. E., & Bergan, J. (1991). Value change in counseling and psychotherapy: A
search for scientific credibility. Journal of Counseling Psychology, 38, 16-24.

294
Beutler, L. E., & Clarkin, J. F. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted
therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel.

Beutler, L. E., Clarkin, J., & Bongar, B. (2000). Guidelines for the systematic treatment of
the depressed patient. New York: Oxford University Press.

Beutler, L. E., & Consoli, A. J. (1993). Matching therapist's style to clients' characteristics.
Psychotherapy, 30, 417-422.

Beutler, L. E., Consoli, A. J., & Williams, R. E. (1995). Integrative and eclectic psychothera-
pies in practice. In B. Bongar & L. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of psychother-
apy: Theory & practice (pp. 274-292). New York: Oxford University Press.

Beutler, L. E., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R. J., Bergan, J., Meredith, K., & Merry, W.
(1991).

Predictors of differential response to cognitive, experiential and self-directed

psychotherapeu- tic procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 333-
340.

Beutler, L. E., & Groth-Marnat, G. (Eds.). (2003). Integrative assessment of adult

personality (2nd ed.). New York: Guilford.

Beutler, L. E., & Harwood, M. (2000). Prescriptive psychotherapy: A practical guide to

systematic treatment selection. New York: Oxford University Press.

Beutler, L. E., Harwood, T. M., Alimohamed, S., & Malik, M. (2002). Functional impairment
and coping style: Patient moderators of therapeutic relationships. In J. C. Norcross (Ed.),
Psychotherapy relationships that work: Therapists' relational contributors to effective
psychotherapy (pp. 145-170). New York: Oxford University Press.

295
Beutler, L. E., Jobe, A. M., & Elkins, D. (1974). Outcomes in group psychotherapy: Using
persuasion therapy to increase treatment efficiency. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 42, 547-553.

Beutler, L. E., & Malik, M. L. (Eds.) (2002). Rethinking the DSM. Washington, DC: American
Psychological Association Press.

Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., Noble, S., & Wong, E.
(2003). Therapist variables. In M. J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and be-
havior change (5th ed.) (pp. 227-306). New York: John Wiley and Sons.

Beutler, L. E., & Mitchell, R. (1981). Differential psychotherapy outcome among depressed
and impulsive patients as a function of analytic and experiential treatment procedures.
Psychiatry, 44, 297-306.

Beutler, L. E., Mohr, D. C., Grawe, K., Engle, D., & MacDonald, R. (1991). Looking for
differential treatment effects: Cross-cultural predictors of differential psychotherapy
efficacy. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 121-141.

Beutler, L. E., Moleiro, C., Malik, M., Harwood, T. M., Romanelli, R., Gallagher-Thompson,
D., et al., (2003). A comparison of the Dodo, EST, and ATI indicators Among Co-Morbid
Stimulant Dependent, Depressed Patients. Clinical Psychology & Psychotherapy, 10, 69-
85.

Beutler, L. E., Moleiro, C., & Talebi, H. (2002).

How practitioners can systematically use empirical evidence in treatment selection.

Journal of Clinical Psychology, 58, 1199-1212.

Beutler, L. E., Williams, R. E., Wakefield, P. J., & Entwhistle, S. R. (1995). Bridging scientist
and practitioner perspectives in clinical psychology. American Psychologist, 50, 984-994.

296
Bond, J. A., Hansell, J., & Shevrin, H. (1987). Locating transference paradigms in
psychotherapy transcripts: Reliability of relationship episode location in the Core
Conflictual Relationship Theme (CCRT) method. Psychotherapy, 24, 736-749.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Clinical applications of attachment theory. London:

Routledge.

Brehm, S. S. (1976). The application of social psychology to clinical practice. Washington,

DC: Hemisphere.

Brehm, S. S., & Brehm, J. W. (1981). Psychological reactance: A theory of freedom and
control. New York: Academic Press.

Butcher, J. N., Dahlstrom, W. G., Graham, J. R., Tellegen, A., & Kaemmer, B. (1989).
Manual for the restandardized Minnesota Multiphasic Personality Inventory: MMPI-2. An
administrative and interpretive guide. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press.

Calvert, S. J., Beutler, L. E., & Crago, M. (1988). Psychotherapy outcome as a function of
therapist-patient matching on selected variables. Journal of Social and Clinical Psychology,
6, 104-117.

Carson, C. (1997). Costly compromises: A critique of the Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. In S. Fisher & R. Greenberg (Eds.), From placebo to panacea: Putting
psychiatric drugs to the test (pp. 98-112). New York: Wiley.

Castonguay, L. G. (2000). Controlling is not enough. The importance of measuring the pro-
cess and specific effectiveness of psychotherapy treatment and control conditions. Ethics
and Behavior, 12, 31-42.

Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological

interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716.

297
DiNardo, P. A., O'Brien, G. T., Barlow, D. H., Waddell, M. T., & Blanchard, E. B. (1983).
Reliability of DSM-III anxiety disorder categories using a new structured interview.
Archives of General Psychiatry, 40, 1070-1075.

Dowd, E. T., Milne, C. R., & Wise, S. L. (1991). The Therapeutic Reactance Scale: A
measure of psychological reactance. Journal of Counseling & Development, 69, 541-545.

Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., et al. (1989).
National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research
Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-
982.

Ellicott, A., Hammen, C., Gitlin, M., Brown, G., & Jamison, K. (1990). Life events and the
course of bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 1194-1198.

Fernandez Alvarez, H. (2001). Formacion de tera- peutas: Entrenamiento en habilidades

terapeiuti- cas [Training of psychotherapists: Training in psychotherapeutic skills]. In H.
Mesones Arroyo (Ed.), La formacion del psicoterapeuta [The training of the
psychotherapist] (pp. 7590). Buenos Aires, Argentina: Anake.

Firestone, R. W. (1988). Voice therapy: A psycho- therapeutic approach to self-destructive

behavior. New York: Human Sciences.

Fisher, D. R., Karno, M., Sandowicz, M., Albanese, A., & Beutler, L. E. (1995). Systematic
Treatment Selection Therapy Rating Scale Manual. Unpublished document.

Forsyth, N. L., & Forsyth, D. R. (1982). Internality, controllability, and the effectiveness of
attribu- tional interpretations in counseling. Journal of Counseling Psychology, 29,140-
150.

Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1976). Personal therapy for the psychotherapist: Some findings
and issues. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 13, 188-192.

298
Gaw, K. F., & Beutler, L. E. (1995). Integrating treatment recommendations. In L. Beutler &
M. Berren (Eds.), Integrative assessment of adult personality (pp. 280-319). New York:
Guilford.

Goldfried, M. R., & Davison, G. C. (1976). Clinical behavior therapy. New York: Holt,
Rinehart & Winston.

Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British
Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296.

Harwood, T. M., & Williams, O. B. (2003). Identifying treatment relevant assessment: The
STS. In L. E. Beutler & G. Groth-Marnat (Eds.), Integrative assessment of adult personality
(2nd ed.). New York: Guilford.

Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1989). Development and validation of the Working
Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233.

Karno, M. P., Beutler, L. E., & Harwood, T. M. (2002). Interactions between psychotherapy
procedures and patient attributes that predict alcohol treatment effectiveness: A
preliminary report. Addictive Behaviors, 27, 779-797.

Kelly, T. A. (1990). The role of values in psychotherapy: Review and methodological

critique. Clinical Psychology Review, 10, 171-186.

Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and

eclectic therapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy
integration (pp. 94-129). New York: Basic.

Litz, B. T., Gray, M. J., Bryant, R. A., & Adler, A. B. (2002). Early interventions for trauma:
Current status and future directions. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 112-134.

299
Longabaugh, R., Beattie, M., Noel, N., Stout, R., & Malloy, P. (1993). The effect of social
investment on treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol, 54, 465-478.

Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-

expressive treatment. New York: Basic.

Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapist
success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42, 602-611.

Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., et al.
(2002). The Dodo bird verdict is alive and well mostly. Clinical Psychology: Science and
Practice, 9, 2-12.

McLean, P. D., & Taylor, S. (1992). Severity of unipolar depression and choice of
treatment. Behavior Research and Therapy, 30, 443-451.

McLellan, A. T., Woody, G. E., Luborsky, L., O'Brien, C. P., & Druley, K. A. (1983). Increased
effectiveness of substance abuse treatment: A prospective study of patient-treatment
"matching." Journal of Nervous and Mental Disease, 171, 597-605.

Moos, R. H., & Moos, B. S. (1986). Family Environment Scale manual (2nd ed.). Palo Alto,
CA: Consulting Psychologists Press.

Norcross, J. C. (2001). Purposes, processes and products of the task force on empirically
supported therapy relationships. Psychotherapy, 38, 345-356.

Norcross, J. C. (Ed.) (2002). Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford
University Press.

Norcross, J. C., & Prochaska, J. O. (1982). A national survey of clinical psychologists: Views
on training, career choice, and APA. The Clinical Psychologist, 35(4), 1-6.

300
Ollendick, T. H., & Murphy, M. J. (1977). Differential effectiveness of muscular and
cognitive relaxation as a function of locus of control. Journal of Behavioral Therapy &
Experimental Psychiatry, 8, 223-228.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change in

smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting & Clinical
Psychology, 5, 390-395.

Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2002). Stages of change. In J. C. Norcross (Ed.),

Psychotherapy relationships that work (pp. 303-313). New York: Oxford University Press.

Project Match Research Group. (1997). Matching alcoholism treatments to client

heterogeneity: Project Match posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on
Alcoholism. 58, 7-29.

Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality

change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95103.

Rohrbaugh, M., Shoham, V., Spungen, C., & Stein- glass, P. (1995). Family systems therapy
in practice: A systemic couples therapy for problem drinking. In B. Bongar & L. E. Beutler
(Eds.), Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice (pp. 228-253).
New York: Oxford University Press.

Safran, J. D., & Muran, J. C. (1996). The resolution of ruptures in the therapeutic alliance.
Journal of Consulting & Clinical Psychology, 64, 447458.

Safran, J. D., Muran, J. C., & Samstang, L. (1994). Resolving therapeutic alliance ruptures:
A task analytic investigation. In A. O. Horvath & L. S.

Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory, research, and practice (pp. 225-255). New
York: Wiley.

301
Sarason, I. G., Levine, H. M., & Basham, R. B. (1983). Assessing social support: The Social
Support Questionnaire. Journal of Personality 6 Social Psychology, 44, 127-139.

Shoham-Salomon, V. (1991). Introduction to special section on client-therapy interaction

research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 203-204.

Shoham-Salomon, V., Avner, R., & Neeman, R. (1989). You're changed if you do and
changed if you don't: Mechanisms underlying paradoxical interventions. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 57, 590-598.

Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P. R. & Jacobs, G. A. (1983). State-
Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

Steering Committee. (2001). Empirically supported therapy relationships: Conclusions and

recommendations of the Division 29 Task Force. Psychotherapy, 38, 495-497.

Strupp, H. H. (1981). Toward the refinement of time-limited dynamic psychotherapy. In S.

H. Budman (Ed.), Forms of brief therapy (pp. 219242). New York: Guilford.

Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to time limited
dynamic psychotherapy. New York: Basic.

Sue, S. (1998). In search of cultural competence in

psychotherapy and counseling. American Psychologist, 53, 440-448.

Talley, F. P., Strupp, H. H., & Morey, L. C. (1990). Matching in psychotherapy: Patient-
therapist dimensions and their impact on outcome. Journal of Consulting ό Clinical
Psychology, 58, 182-188.

Tjelveit, A. C. (1986). The ethics of value conversion in psychotherapy: Appropriate and

inappropriate therapist influence on client values. Clinical Psychology Review, 6, 515-537.

302
Tougas, K., & Shandel, T. (1989). Did you used to be R. D. Laing? Vancouver: Third Mind
Productions.

Wachtel, P. L. (1997). Psychoanalysis, behavior therapy, and the relational world.

Washington, DC: American Psychological Association.

Wakefield, P. J., Williams, R. E., Yost, E. B., & Patterson, K. M. (1996). Couple therapy for
alcoholism: A cognitive-behavioral treatment manual. New York: Guilford.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings.
Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Welsh, G. S. (1952). An anxiety index on an inter- nalization ratio for the MMPI. Journal of
Consulting Psychology, 16, 65-72.

Wolfe, B. E., & Goldfried, M. R. (1988). Research on psychotherapy integration:

Recommendations and conclusions from an NIMH workshop. Journal of Consulting ό
Clinical Psychology, 56, 448-451.

C. Theoretical Integration –

303
 D. Integrarea asimilativă

10. Psihoterapie psihodinamica de asimilare

Pacientii nostri si munca noastra ca psihoterapeuti ne-au provocat sa punem sub

semnul intrebarii validitatea pozitiei de “un adevar” in lumea psihoterapiei. Amandoi am
fost pregatiti in psihoterapie psihodinamica si ramanem fideli acestei orientari. Totusi, am
invatat mult de la colegii nostril pregatiti in celelalte scoli/orientari si am realizat ca ideile
si metodele noastre psihodinamice pot fi mai eficiente si pot fi corelatecu tehnici si
concepte din diferite scoli terapeutice.

ABORDAREA INTEGRATIVA

Modelul psihoterapeutic asimilativ psihodinamic se refera la o terapie

psihodinamica mai larga in care interventiile active ( cognitiv-comportamentala,
experiential si tehnica sisteme-familie) sunt asimilate, producand un scop modificat si
marind impactul acestor interventii, astfel dand nastere unei vederi schimbate si largite a
functionarii psihodinamice.

Noi am descris evolutia acestei teorii si tehnica ei intr-o serie de articole si capitol
care au aparut de-a lungul ultimilor 15 ani (Gold, 2000; Gold & Stricker,2001; Stricker &
Gold, 1988, 1996, 2002).Apropierea noastra catre PI a fost rezultatul numeroaselor

304
experiente, individuale si impartasite, academic, colegiale, si clinice, care ne-au invatat
despre PI in general si despre rolul ei in psihoterapia psihodinamica in particular.

Unul dintre noi (G.S.) a fost organizatorul initial si este membru active al SEPI
(Steering Committee of the Society for the Exploration Psychotherapy Integration) fiind
astfel implicat in aceasta miscare inca de la inceputurile ei. Al doilea autor este in prezent
editor al Journal of Psychotherapy Integration si, in acest rol, a examinat multe prezentari
si contributii la PI. Gold a fost studentul doctorand al lui Striker chiar inaintea infiintarii
SEPI, si in timpul colaborarii noastre pentru ceea a ce avea sa devina disertatia doctorala a
lui Gold (1980), am discutat despre scrierile de inceput si cartile despre PI care au fost si
raman influente commune.Acestea includ integrarea seminala a teroriei invatarii si
psihanalizei Freudiana a lui Dollard and Miller’s (1950; Alexander and French (1950)-
revizia radicala a cu privire la terapia psihanalitica in care a fost introdus conceptul de
experienta emotionala corectiva; si articole clasice despre integrarea diferitelor
psihoterapii.

Cateva dintre cele mai influente lucrari au fost: French (1933) – examinarea
legaturii dintre conditionarea Pavloviana si teoria Freudiana; Rosenzweig’s (1936) –
descrierea factorilor comuni in psihoterapie; Alexander’s (1963) – descrierea terapeutului
ca sursa de recompense, pedepse si experiente emotional corrective; Beier’s (1966) –
descrierea modului in care terapeutul consolideaza procese mentale inconstiente; si
contributia lui Feather and Rhodes (1972) la terapia comportamental psihodinamica.

De o influenta critica importanta asupra ambilor autori a fost cartea lui Paul
Wachtel (1977), Psychoanalysis and Behavior Therapy:Towards an Integration
(Psihoanaliza si Terapie Comportamentala: Catre Integrare), pe care am citit-o la scurta
vreme de la publicare si care a fost o descoperire intamplatoare in straduinta noastra de a
conceptualiza intrebarile de cercetare care au dat contur disertatiei lui Gold (1980).
Modelul teoretic al psihodinamicii ciclice continut in aceasta carte si strategiile de

305
interventie integrativa au fost si raman temelii importante ale modelului integrative.
Abundenta relativa de lucrari integrative care a urmat lui Wachtel’s (1977) ne-a influentat
de asemenea.Importanti scriitori integrativi contemporani de la care am invatat mult sunt
: Ryle (Cognitive-Analytic Therapy; Ryle & Low, 1993) Fensterheim (1993; Behavioral
Psycho-therapy),and Allen (1993 Unified Psycho-therapy).

De asemenea, am fost influentati de scrierile seminale ale lui Messer (1992) despre
integrarea asimilativa. In acest articol, mult citat, Messer (1992) articuleaza ideea cruciala
ca intelesul/sensul si impactul tuturor conceptelor si tehnicilor terapeutice trebuie
determinat contextual si, deci, nu poate fi inteles in izolare. Integrarea interventiilor
active din terapii diferite de psihanaliza a urmat intotdeauna aceasta perspective
contextuala.

Antecedentele directe ale Psihoterapiei Psihodinamice Asimilative (PPA) includ

modelele psihanalitice mentionate mai sus, modele introduse de Alexander si French
(1946), Dollard si Miller (1950), Beier (1966), si Wachtel (1977). Toti acesti autori au
descris noi versiuni de psihoterapie cu orientare psihanalitica unde schimbarea a
crescut/venit din multe surse inclusiv din, dar nu limitat la, intelegere intuitiva. Acest
colectiv de inovatori au demonstrat ca schimbările psihodinamice pot și rezultă din
modificările de comportament la fel de des și la fel de puternic ca atunci când o
perspectivă precede schimbarea. În esență, toti acesti terapeuti si terapii plaseaza
înțelegerea intuitiva și variabile psihodinamice într-un model multidirecțional și
multidimensional de personalitate și de schimbare psihologica. Rezultă atunci că
învățarea și furnizarea de noi experiențe, la fel de importanta ca interpretarea și
înțelegerea intuitiva, sunt cruciale într-o terapie integrativa psihanalitica. Din acest
fundament conceptual și tehnic a crescut abordarea noastră.

O alta"cărămidă" la baza modelului nostru a fost de propriul nostru efort (Stricker

& Gold, 1988) de a conceptualiza personalitatea și tulburările de personalitate într-o

306
teorie psihodinamica extinsă care ar lua în considerare procesele conștient cognitive și
perceptive, precum si comportamentul deschis/explicit și relatiile interpersonale.

Deși intentia nu a fost o teorie deschis integratoare, la momentul la care a fost

scrisa, am revenit la acest model în mod repetat și am explorat implicațiile sale integrative
în dezvoltarea PPA. Această teorie "trei niveluri" (comportament, cogniție și emoție, și
psihodinamica) ne-a permis să luam în considerare o modalitate de incorporare a
metodelor si ideilor non analitice într-un mod flexibil, dar sistematic, în munca noastră
orientată psihanalitic.

Fundația noastra conceptuala este in mare masura de natura psihanalitica și se

potrivește cel mai bine în grupul terapiilor psihanalitice ”structura relațională"
((Greenberg & Mitchell,1983).Noi credem ca structurile psihologice ale fiecarei persoane,
si modalitatile de aducere aminte si reprezentare a experientelor constiente si
inconstiente, se acumuleaza/cresc in contextul relatiilor interpersonale semnificative.
Central la modelul nostru este noțiunea tradițională psihanalitică că acele amintiri și
experiențe care sunt dureroase și care contrazic notiunile noastre dragi :cine suntem ,
cine au fost părinții noștri și alte persoane dragi, sunt excluse din constient, dar continuă
să influențeze gândirea noastră, comportamentul și experiența emoțională.Totusi, ca
teoreticieni si terapeuti integrativi, si urmarind propriul model ” trei niveluri”, credem ca,
comportamentul si constientul ( emotie, cognitie si perceptie) joaca un rol semnificativ in
formarea personalitatii si in psihopatologie, de multe ori necesitand intervenție directă.
Mai mult, presupunem ca intre aceste niveluri exista legaturi dinamice care joaca un rol
important în consolidarea și menținerea fenomenelor la toate nivelurile. Cu alte cuvinte,
am gasit ca o gândire problematică și modele de relații interpersonale tulburătoare, de
multe ori exprima și stabilizeaza conflicte si reprezentatii care previn eficienta procesului
interpretativ.

307
 Ca urmare, sunt momente in care trebuie intervenit direct in comportamentul si
constientul pacientului in acelasi mod ca si terapeutii cu orientari cognitive,
comportamentale, experientiale si sisteme familie. Aceasta ne conduce la natura
asimilativa a acestei teorii. Cand aplicam o interventie care are menirea sa schimbe
gandirea, prelucrarile emotionale, sau de comportament, facem aceasta din doua motive:
pentru a schimba problema psihologica vizata și, în același timp, de a interveni în sfera
psihodinamica semnificativa care este conectata la această problemă. Astfel, interventiile
active sunt asimilate intr-un cadru psihanalitic larg. In acelasi timp, aceasta teorie si
perspectivele tehnice asociate, se largesc pentru a integra concepte noi de schimbare si
interventii noi (Stricker & Gold, 2002).

Selectia noastra de interventii se ghideaza in principal pe experienta clinica si

nevoie cat si pe increderea noastra in principiile psihodinamice, dar suntem constienti de,
si folosim ori de cate ori este posibil, orientari empirice. De exemplu, interventiile noastre
psihanalitice reflecta pregatirea noastra si experiența continua ca si clinicieni, totusi ne
bazam de asemenea pe rezultatele de cercetare care dovedeasc eficacitatea clinica de
explorare psihodinamica și de interpretare a transferului (cf. Luborsky, 1996; Weiss &
Sampson,1986). In mod asemanator, cand o interventie activa este asimilata in modelul
nostru psihodinamic, facem asta avand in vedere atat nevoile clinice imediate cat si cele
de lunga durata ale clientului, dar suntem constienti si de literature de potrivire
prescriptiva a pacientului, problema si interventie testata experimental (Beutler
Alomohamed, Moleiro, & Romanelli, 2002). La sfarsit, si de o importanta cruciala in
perspective noastra relational psihodinamica, suntem constienti ca exista suport empiric
atat pentru impactul relatiei terapeutice (Norcross, 2002) cat si a tehnicii terapeutice.
Interesant, aceasta ne aduce la punctul de pornire, aceasta fiind descoperirea cruciala a
disertatiei lui Gold (1980).

308
 EVALUARE SI FORMULARE

Deși atribuim pacientilor diagnostice din Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders IV (DSM-IV) pentru evidență, recomandari psihiatrice adecvate, precum
și pentru scopuri de asigurare, am constatat ca aceasta nosologie, sau orice alta tipologie
de diagnosticare ”oficiala”, nu este de mare folos în mediu complex de psihoterapie in
curs de desfasurare. Evaluarea noastră începe cu primul contact cu pacientul și continuă
pe tot parcursul tratamentului. De obicei este întrețesut într-un mod relativ omogen cu
procesul psihoterapeutic. Acest lucru este inerent într-o psihoterapie de explorare,
psihodinamica în care obiectivul central al tratamentului este extinderea progresivă a
intelegerii pacientului și auto-cunoasterea lui.

Noi nu separăm tratamentul în faze de evaluare formală și psihoterapie ci pe

masura ce apar materiale noi și înțelegerea creste, revedem evaluarea si formularea
noastră inițială. Noi nu ne opunem utilizarii testelor oficiale sau chestionarelor pentru a
răspunde la întrebări specifice despre probleme cum ar fi diagnosticul, riscuri, sau abilități
psihologice și handicap, dar modelul nostru de evaluare nu este legat de astfel de
instrumente, și le folosim doar cand o anumita nevoie apare cu un pacient.

Evaluarea fiecarui pacient si formulare fiecarui proces psihoterapeutic continuu, se

bazeaza pe modelul de functionare psihologica ”trei niveluri” pe care l-am prezentat mai
devreme in acest capitol (Stricker & Gold, 1988). Aceste niveluri sunt: comportament si
relationare interpersonal (Nivel 1); cognitive, perceptive si emotie (Nivel2); conflict
psihodinamic, auto-reprezentari si reprezentare obiect (Nivel3). Noi evaluam modul de
functionare al pacientului, punctele tari si slabe de la fiecare nivel, si cautam, in particular,
legaturile dintre variabilele de la fiecare nivel si modul in care problemele si procesele de
la un anumit nivel exprima si mentin o problema la alt nivel. De asemenea, evaluam
deficientele si aptitudinile de la fiecare nivel de experienta si incercam sa identificam cum
acoperirea acestor lipsuri, sau folosirea unui punct forte, poate produce schimbari la alte

309
niveluri. In general, incercam sa gasim acele probleme de la nivelul 1 si 2 care ar putea
preveni sau incetini eficienta lucrarii psihodinamice si care, daca sunt ameliorate, pot
servi ca samburi de “experiente emotionale corective”, si astfel ca seminte a unei noi
imagini de sine si a celorlalti (Gold & Stricker,2001). Aceasta inseamna ca interactiile
curente cu ceilalti (Nivel1) sunt motivate, denaturate sau limitate de perceptiile
inconstiente, motive, conflicte si imagini (Nivel3), dar pot fi și sunt factori limitativi în
capacitatea pacientului de a schimba aceste probleme. De asemenea, perceptia( Nivel2) si
gandirea constienta a unei persoane exista intr-o interactie circulara si continua cu cei din
viata sa. În final, fiecare set de trăsături de caracter, sau modele durabile de adaptare la
lumea interpersonale a fiecarui pacient, limitează sansa pentru noi interacții cu ceilalți și
de noi experiențe la Nivelurile 1 și 2. In acelasi timp, aceste trasaturi nu sunt sapate in
piatra, desi par inflexibile si de neclitit in parte datorita contributiei celor din viata
pacientului care-si canalizeaza actiunile pe cai cunoscute si batatorite.

Sa luam ca exemplu un pacient care sufera de o gandire auto-critica problematica la

Nivel2. Pe langa gasirea de modalitati de a ajuta aceasta persoana sa testeze aceste
ganduri si sa le modifice, exploram si rolul posibil al factorilor de la Nivel 3 (psihodinamic)
in motivarea unei asemenea gandiri, si consideram aceste ganduri ca fiind o aparare
potentiala impotriva problemelor inconstiente cum ar fi ostilitatea fata de o persoana
iubita cu care pacientul este identificat. Dupa aceea, si probabil cel mai important, ne
intrebam, si incercam sa exploram clinic, daca aceste ganduri pot sau trebuie sa e nevoie
sa fie schimbate prin explorarea rolului lor inconstient defensiv si simbolic sau daca
modificarea lor prin folosirea unor tehnici cognitive active ar constitui un pas mai eficient
care sa conduca la acelasi scop. O alta componenta a acestei piese de evaluare ar fi sa
luam in considerare impactul interpersonal sau trasferential al acestei interventii active.
Va experimenta pacientul incercarea noastra de a interveni activ in gandirea lui/ei
problematica ca o preocupare/grija din partea noastra sau ca o intruziune? Va capata

310
pacientul in urma acestei interventii un sentiment de valoare si ca merita sa ii pese
terapeutului ( si chiar ii pasa) de el/ea, care il/o va ajuta sa revizuiasca sinele vechi si
reprezentarile obiect? Sau incercarea noastra de a ajuta activ ii va adanci sentimentul
vulnerabilitatii si intarirea imaginii de autorități arbitrare și condescendente?

Așa cum este tipic pentru cei mai multi psihoterapeuți cu orientare psihodinamica,
incepem sa dezvoltam o formulare de caz la inceputul tratamentului iar pe parcurs
adaugam sau revizuim. Formularea noastra se bazeaza pe modelul pe care tocmai l-am
descris, si functioneaza ca o harta cognitiv experientiala generala care ne permite sa
aranjam o gama larga de date ce rezulta din fiecare sedinta sau pe parcursul mai multor
intalniri. Totusi, noi nu intram in fiecare sedinta cu o agenda bazata pe aceasta formulare
ci suntem dispusi sa abandonam indrumarea daca situatia clinica indica altceva/opusul.
Aceasta urmeaza incredintarea noastra, comuna terapiilor psihodinamice si umaniste, ca
pacientul dicteaza cursul terapiei; de unde luam conducerea in prioritizarea obiectivelor
(Bohart & Tallman, 1999; Hubble, Duncan, & Miller, 1999). Totusi, exista o tensiune
dinamica intre aceasta atitudine filozofica si clinica si dorinta noastra de a asimila
interventii active in aceasta terapie. Suntem dispuși să trăiască cu această tensiune
continua fără rezoluție completă, dar, în același timp, considerăm că există o diferență
între obiectivele pe termen lung ale terapiei, care sunt stabilite de către pacient, și a
necesităților clinice ale pacientului, care urmează a fi identificate și îndeplinite de către
terapeut.

APLICABILITATE ȘI STRUCTURA

311
 Noi credem ca Psihoterapia Psihodinamica de Asimilare este potrivita pentru o
gama larga de pacienti și că, de fapt, extinde raza de aplicabilitate a terapiilor traditionale
psihodinamice dincolo de limitele lor obișnuite. Am gasit ca multi pacienti adulti care sunt
vazuti in cabinete de terapie private sau ca pacienti externi in clinici, beneficiaza si sunt
tratati cu succes prin acesta forma de terapie. Noi nu credem că această abordare ar fi
extrem de utila într-un spital sau alt cadru instituțional limitat, așa cum o prezentăm aici.
Cu toate acestea, este foarte probabil ca terapeuti cu sediul în unități de internare sau
centre rezidențiale sa poata utiliza perspectiva noastra asimilativa în modelele lor
terapeutice, în special dacă aceste modele sunt psihodinamice. Ca atare, am putea
concluziona că aceasta este indicata pentru adultii care au tulburari de anxietate,
tulburari legate de stres, tulburari de dispozitie, si tulburari de personalitate. Datorită atât
fundamentului psihodinamic cat și asimilarii integrative a tehnicilor active, acest model
permite și încurajează o trecere usoara între focus simptomatic imediat, și o focalizare
mai extinsă de explorare a personalitatii. Aceste piste paralele permit terapeutului sa
asiste pacientul în participarea la reducerea suferinței actuale , precum și sa ofere
pacientului posibilitatea de a explora și de a schimba modelele de bază ale organizarii
experimentale și de a se raporta la cei care sunt implicati în acea suferință.

Decizia de a începe cu un accent reducere simptom sau o concentrare pe explorare

se bazează pe evaluarea starii psihologice de inceput a pacientului, inclusiv nivelul lui de
suferință și capacitatea de a tolera suferința, capacitatea de a amâna satisfacerea, si pe
rafinamentul psihologic și interesul în înțelegerea de sine. Cu pacientii ale caror variabile
sunt mari in acest context , începem, de obicei, tratamentul într-un mod psihodinamic
standard, folosind, asa cum am indicat, tehnicile active de integrare. Cu acei pacienti a
caror suferinta este prea mare pentru a intarzia reducerea simptomelor, sau pentru care
explorarea psihologic este o presiune prea mare, începem terapia intr-un mod cognitiv-
comportamental mai activ, sau mod experiențial, și, pe masura ce starea pacientului se

312
imbunatateste, ne mutam treptat spre lucrarea psihodinamica. Am constatat că această
abordare permite pacientilor mai fragili sau volatili (probabil cei care ar putea fi
diagnosticati cu tulburari de personalitate Axa II, în special borderline și tulburări
narcisiste) sa experimenteze succes timpuriu în terapie. Acest lucru contribuie la
îmbunătățirea stimei de sine, la atingerea unui sens extins de competență și control, și la
percepția terapeutului ca o prezență benigna, pozitiva, si de ajutor. Aceste experiențe la
rândul lor favorizeaza crearea unei alianțe terapeutice solide și reduc probailitatea
aparitiei unei ostilitati distructive și a unui transfer negativ pe care mulți scriitori au
postulat ca sunt inevitabile cu pacientii mai deranjati (Gold & Stricker, 2001).

Noi nu credem că această abordare este utilă în special cu pacientii ale caror
probleme de primare sunt abuzul de substanțe, schizofrenie si alte tulburari psihotice
active, tulburari organice, sau tulburări acute relaționale (de exemplu, conflictele
maritale). Aceasta terapie, probabil, este contraindicata în caz de urgențe acute și crize
atunci când conducerea și siguranța sunt cruciale. Nu am testat această abordare cu copii,
desi nu avem nici un motiv să credem că un terapeut cu orientare psihodinamica, care
lucreaza cu copii, nu ar putea adapta in activitatea lui modelul nostru de asimilare.
Eficacitatea psihoterapiilor psihodinamice pe termen scurt este foarte probabil să fie
îmbunătățită prin tipul de integrare asimilativa pe care il propunem. Într-adevăr, unele
dintre cele mai influente și demonstrabil eficiente terapii de acest tip, cum ar fi (1995)
Time Limited psihoterapie dinamica a lui Levenson, sunt similare cu modelul nostru în
perspectivele lor de integrare.

Acest tratament, de obicei, se realizează o bază dată pe săptămână timp de 45 - 50

de minute, deși nu rareori noi vedem oameni de două ori pe săptămână pentru perioade
lungi. Terapia, de regula, este conceputa ca deschisa si pe termen lung, deși din ce in ce
mai des am descoperit că problemele de la terți, cum ar fi asigurarea și limitarea
gestionarii de ingrijire forteaza terapia sa fie construita pe termen scurt si sa se termine

313
mai devreme decât ne-am dori. O terapie tipica dureaza 1- 2 ani și este formata
aproximativ din 40 pana la 100 sedinte, deși ambii autori au avut mai multi pacienti cu
care am lucrat timp de mulți ani, pe parcursul a sute de sesiuni, cu o mare satisfacție
reciprocă.

Noi de multe ori lucram în formatii combinate în care un pacient în terapie

individuală este trimis la terapie de cupluri, familie, sau de grup, sau la un psihiatru
pentru medicamente. De obicei, aceste tratamente suplimentare sunt efectuate de către
colegii. Conceptualizam aceste trimiteri în același cadru de asimilare ca și atunci când
utilizam o intervenție activă în terapia individuală a pacientului. Adica, facem aceste
recomandari pentru cel puțin două scopuri simultane: în primul rând, pentru a ajuta
pacientul se schimbe simptome supărătoare si modele de la nivelurile 1 și 2; și al doilea,
pentru a elimina o problemă care se exprima, consolideaza si se apara la Nivelul 3
(aspecte psihodinamice), fenomen la care nu am putut ajunge prin contextul de explorare
psihoterapeutica.

PROCESELE SCHIMBARII

Printre principalele motive pentru interesul nostru continuu in integrare

psihoterapeutica este scopul nostru comun de a lărgi gama de factorii de schimbare care
poate fi inclusa într-o teorie psihanalitică cuprinzător și care poate fi folosita în terapia
completă care rezultă din această teorie. În același timp, sperăm să păstram factorul
intuitiv de înțelegere, în toate formele sale nenumărate și definiții, ca un factor de
schimbare crucială. Așa cum am menționat mai devreme, am situat PPA istoric și
contextual în segmentul literaturii psihoterapeutice care descrie o "întindere" a teoriei și

314
terapiei psihanalitice dincolo de limitele de interpretare și înțelegere, dar nu am
abandonat piatra de temelie a modelului psihanalitic.

Literatura de specialitate privind integrarea psihoterapeutica (Prochaska si

DiClemente, 1992; Wachtel, 1977) a subliniat în mod repetat că există multe aspecte de
schimbare și că schimbarea rezulta din mai mulți factori. Suntem bucurosi să folosim cât
mai multe dintre aceste elemente posibil, si recunoastem faptul că fiecare persoană se
schimbă oarecum diferit și, ca urmare, fiecare terapie este construita oarecum diferit. Noi
credem că schimbarea poate și rezultă din înțelegerea în ambele forme istorice și
interacționale, precum și din expunerea la stimuli interni și externi de temut, din
modificarea de cunoaștere și percepție, din învățare observaționala și prin condiționarea
operantă, din capacitatea de a accesa și de a simboliza experiențele emoționale, și din
internalizarea contactelor interpersonale benigne si corective.

Pentru ca a noastră este o psihoterapie care este înrădăcinată ferm în cadrul

psihanalizei, punem accent pe activitățile de explorare în care introspecția, în sensul cel
mai larg, este un mecanism central de schimbare. Noi credem că o conștientizare sporită
și mai extinsă a sensurilor alungate si inconstiente ale experientelor de viata, a efectelor
conflictelor intrapsihice, o apreciere a cailor în care repetăm în mod inconștient istoriile
noastre și modul cum percepem părinții noștri și alte persoane importante în relatiile
curente, de multe ori duce la un sentiment mai mare de libertate psihologică, un
sentiment de identitate și stima de sine mult mai stabilă și eficientă, precum și la o
diminuare a anxietatii, depresiei, si alte simptome. Incercam să realizam această
extindere și aprofundare a înțelesului prin cai psihodinamice tipice. Aceasta se face printr-
o anchetă detaliată în relațiile din trecut și prezent, fantezii, vise, comportament, și
sentimente, prin construirea treptată a unor serii de ipoteze și deducții despre
conexiunile dintre trecut și prezent, intrapsihic și interpersonal, dorința și teama , care in
cele din urma duc la clarificare și interpretare. Prin urmare, ne bazăm pe o perspectivă

315
istorică și interacțională într-un mod de influenta reciproca, în care am constatat că
înțelegerea rolului trecutului în modelarea prezentului poate informa, și este informat
de, o atingere din partea pacientului a unei intelegeri mai complete a ei/lui sau a
interacțiunilor curente și modalitățile în care aceste relații păstrează trecutul in viata
(Wachtel, 1977).

Intelegerea creste dintr-un interogatoriu atent al pacientului in legatura cu

rapoarte de amintiri, asociații și alte evenimente și experiențe ale pacientului. Derivă din
extinderea treptată a conștientizarii rolului la modelarea propriei lumii si relații
psihologice. Nu punem o sursa de intelegere mai presus de alta. Prin urmare, uneori
lucram cu pacientul pentru a înțelege mai bine trecutul și rolul său în determinarea
sensului de sine actual, în timp ce in alte dati activitatea se concentrează exclusiv pe
prezent și pe clarificarea ceea ce se întâmplă în contactele importante ale pacientului cu
alții. În alte dăți, lucrăm în cadrul relației terapeutice, încearcand să descoperim cai prin
care am pășim în lumea intrapsihica și interpersonala a pacientului, si manifestările
simbolice de transfer, contratransfer, rezistenta, și adoptarea interpersonala pe măsură
ce acestea apar. Nu am găsit un procent sau formulă care poate dicta a priori care dintre
aceste sfere este cea mai importanta, ci mai degrabă am încercat să urmam pacientul:
unii lucreaza mai bine în contextul întâlnirii terapeutice, în timp ce altii se concentreaza
asupra relatiilor externe sau pe întrepătrunderea dintre trecut și prezent.

Pentru multi pacienti, tratamentul se mută de la o sferă și o variantă de perspectivă

la alta și înapoi. Pana in acest punct, descrierea psihoterapiei psihodinamice de asimilare
nu se diferențiază în mod clar de orice altă variantă de tratament cu orientare
psihanalitica. Și, în cazul în care cineva ar observa activitatea noastră și ar face acest
comentariu, am fi de acord. Diferențele apar mai clar atunci când ne apropiem de limitele
de înțelegere ca factor de schimbare, sau atunci când descoperim că abordarea noastră
exploratorie interpretativă nu este cel mai bun mod de a ajunge la anumite conflicte,

316
sensuri sau alte (Nivel 3) probleme psihodinamice. Noi înțelegem că oamenii de multe ori
au nevoie să deprindă noi abilități, sau de a se dezvăța de abilitati dezadaptative, în
scopul de a se schimba. De multe ori suntem uimiti de puterea vechilor imagini ale celor
semnificativi și de rezistenta lor în fața interpretarii și înțelegerii, precum și de necesitatea
terapeutului de a face ceva diferit cu aceste figuri din trecut pentru ca pacientul să se
schimbe și sa obțina o perspectivă utilă. Am văzut în mod repetat cum ajutand pacientul
să se expuna la o situație de temut, o experiență, sau emoție poate duce la descoperirea
de noi sensuri, amintiri, și conflicte, de care nici pacientul, nici terapeutul nu a aflat prin
intermediul activității de explorare.

Când descoperim că suntem blocați temporar, ca explorarea ne-a dus intr-un punct
mort, că pacientul este prea ranit de un simptom sau o problemă pentru a continua, sau
în cazul în care transferul pare prea real și prea incins pentru a explora, facem o
schimbare tehnica asimilativa prin care încercam să utilizam alți factori de schimbare
pentru un scop dublu: pentru a schimba situația problema imediat, și pentru a face loc
apariției de potențiale semnificații noi și de alți factori psihodinamici care ar putea fi
implicati în impasul sau problema actuală.

Terapeutii psihodinamici tradiționali considera punctele in care înțelegerea și

explorarea stagneaza, a fi acele momente în care conflictele pacientului și durere au
stimulat mecanisme de apărare a caror manifestare reprezinta sursa de rezistenta la
tratament. Acesti terapeuti exploreaza și interpreteaza astfel de conflicte, mijloacele de
apărare, si rezistenta asa cum o fac cu orice alte materiale sau fenomene, de multe ori cu
succes mare. De multe ori folosim si noi această abordare, dar găsim că o abordare
interpretativa invariabilă poate fi fără succes și, uneori, poate reflecta o adoptarea
involuntară a unei relații din trecut în care pacientul a fost înțeles greșit, rănit, sau neglijat
(Frank, 1999; Gold & Stricker, 2001). De exemplu, nu este neobișnuit pentru munca
psihodinamica să se stagneze în jurul unei "crize" într-o relație pentru care pacientul

317
necesită ajutor imediat, sau atunci când un simptom, cum ar fi teama de zbor, vine să
domine sesiunile ramase pana la vacanta pacientului. Aceste aspecte reflectă de multe ori
impactul mecanismelor de apărare impotriva conflictelor redirecționate, auto-imagini,
reprezentări-obiect și reacții transferențiale. Cu toate acestea, ele sunt probleme reale și
pot fi agravate de refuzul terapeutului de a interveni în mod activ din motive de loialitate
fata de principiile teoretice, chiar dacă el sau ea știe cum să facă acest lucru.

O astfel de interacțiune poate reprezenta o reconstituire a unei desconsiderari

parentale sau refuzul de a răspunde la nevoile pacientului și poate întări un pesimism
existent din partea pacientului. De asemenea, ar putea furniza dovezi convingătoare
pentru pacient ca el sau ea nu este demn de ajutor. Frecvent, aceste probleme devin
accesibile numai după ce terapeutul a făcut o schimbare de asimilare, introducând o
tehnica care poate tempera un conflict într-o relație sau diminua anxietatea severa.
Dorința terapeutului de a răspunde, de a fi flexibil și de a demononstra preocupare
imediată poate constitui o experiență emoțională corectivă puternica, care permite
pacientului sa perceapa și sa experimenteze terapeutul diferit de un părinte interiorizat.
Un astfel de eveniment interpersonal puternic poate permite pacientului sa acceseze, sa
exprime, și sa rezolve vechile sentimente legate de relația din trecut și sa foloseasca
aceasta noua experienta pozitiva ca nucleu al unei noi imagini de sine și imagini ale altora.

Noi (Gold & Stricker, 2001; Stricker & Gold, 2002) am identificat mai multe situații
clinice in care aceasta schimbare de asimilare este avantajoasă si așteaptăm ca si altii să
confirme aceasta pe masura ce experienta noastra cu acest model va continua iar
pacienții noi ne vor invata mai multe despre psihoterapie. Aceste situații includ pe cele
menționate mai sus (expunerea și anularea anxietatii, soluționarea problemelor
transferențiale și comportamente care nu pot fi rezolvate numai prin interpretare, și
provizii de experiență emoțională corectivă), precum și alte două: corectarea deficitelor
de dezvoltare prin invatare și experiențe de succes, și sprijinirea încercărilor active ale

318
pacientului de a efectua schimbari prin intervenția noastră activă (Gold, 2000). Noi
folosim metode cognitiv-comportamentale și alte metode educationale atunci când
explorarea arată că pacientul suferă de o istorie de învățare defectuoasa și cand abilitatile
de la Nivel 1 și 2 nu pot fi ușor dobândite în contextul relației terapeutice. Multe terapii
psihanalitice operează prin asumarea tacita ca noi competențe vor fi achiziționate pe
masura ce pacientul interacționează, observă, și se identifică cu terapeutul și cu alții în
lumea lui/ ei socială. Deși acest lucru poate fi adevărat, uneori, preferam să nu ne bazam
pe acest tip de învățare observaționala ” la nimereala” (cum putem fi siguri că terapeuții
sau alte persoane semnificative din viața pacientului au aceste abilitati sau că pacientul
știe unde să caute? ). În schimb, umplerea sistematică și cu scop a deficitelor cognitive,
comportamentale si experientiale duce la noi succese, respect de sine și de internalizare a
terapeutului ca un substitut părinte eficient, benign, și de ajutor. De asemenea, facand
sugestii cu privire la modalitățile de gândire sau de comportament, și apoi actionand ca
public de susținere, permite de multe ori pacientului sa experimenteze activ și creativ noi
metode de a relationa in afara spatiului terapeutic si ofera pacientului experiența de a-i fi
permis și încurajat să exploreze propriile puteri creative și de explorare. Acest tip de
experiență, de asemenea, poate servi la modificarea și corectarea imaginilor maligne de
sine și imaginile obiect cu care pacientul a fost împovărat.

Acest tratament implica o solicitare considerabila din partea psihoterapeutului atat

ca persoană cat si ca profesionist. Orice tratament care este psihanalitic în natură
necesită o cantitate considerabilă de auto-cunoastere și auto-reflecție, precum și
capacitatea de a amâna satisfacția, de a păstra tăcerea pentru perioade relativ lungi, și de
a tolera niveluri ridicate de ambiguitate și incertitudine pe intinderi lungi de timp.
Capacitatea de a privi la propriul rol în matricea de transfer-contratransfer, de a gandi si
asuma propriile repetiții accidentale ale relațiilor interpersonale formative ale pacientului,
de puterea terapeutului de a rani, precum si de a ajuta, toate sunt cruciale. În plus față de

319
aceste caracteristici, terapeutul asimilativ psihodinamic trebuie să fie capabil să
recunoască și să fie conștient de limitele abordării psihodinamice, trebuie să fie
familiarizat cu teorii și metode din alte tratamente, și nu trebuie să se lase prins în
conflicte ideologice sau "loialitate clan "in detrimentul pacientului. Probleme nerezolvate
legate de loialitatea familiei de origine, care se exprima în experiența sau
comportamentul terapeutului, si care interfereaza cu modificarile asimilative, sau o
mutare prea rapida departe de explorarea psihodinamica atunci când este solicitata, va
compromite aceast psihoterapie.

Desi credem ca natura asimilativa si integratoare a acestei psihoterapie este utila

pentru o gama larga de pacienti, acesta nu este, desigur, un panaceu și nu va fi de succes
pentru fiecare pacient. Așa cum am menționat mai devreme, nu este indicata pentru
pacientii cu probleme psihopatologice grave sau in situatiile de abuz de substante
necontrolat. Succesul în psihoterapia psihodinamica de asimilare depinde mai mult sau
mai puțin de interesul pacientului spre, și capacitatea de a tolera și a se bucura, o
psihoterapie de adâncime, de dezvoltare avand ca obiectiv central extinderea
conștientizării. Astfel de pacienți au de obicei, sau dezvolta în timpul tratamentului, un
anumit nivel de orizont psihologic, un interes în propria lor istorie și curiozitate cu privire
la mintea lor și dezvoltarea lor psihologică, și unele capacitati de întârziere de gratificare
și toleranță de frustrare. În cazul în care pacientul este interesat în acest tip de lucrare, o
lipsă relativa al acestor capacități (cum ar fi in cazul pacientilor care sufera de tulburari de
personalitate) poate fi depășita începând cu interventii active și apoi deplasazandu-ne
spre o abordare exploratorie odată ce terapeutul și terapia au fost stabilite în mintea
pacientului ca benigne și pozitive.

Dar, chiar și persoanele foarte sofisticate, inteligente, și de succes social nu pot

profita de pe urma acestei terapii în cazul în care pur și simplu "vor rezultate" (eliberare
simptom, schimbare interpersonala), fără sa le pese de călătoria intrapsihica spre aceste

320
rezultate. De exemplu, un om talentat, matur, si cu o capacitate financiara semnificativa a
intrat in terapie cu unul dintre autori. El a venit la tratament din cauza unei mari dureri
cauzata de o dezvaluire recenta a infidelitatii soției sale. infidelitate. El a afirmat că ar vrea
"niste tehnici psihologice care ar funcționa ca pastilele, si care sa mă faca capabil să
depasesc situatia asta si sa pot functiona”. El a lucrat cu sârguință cu tehnici cognitiv-
comportamentale, cum ar fi relaxarea și auto-liniștirea și a obținut o oarecare ușurare. Cu
toate acestea, el a spus clar că nu are nici un interes în a explorara alte sensuri decat cele
evidente ale acestui eveniment, și că el considera istoria sa de dezvoltare în afara limitelor
și irelevanta. Ca atare, odată ce a atins o maxima, dar departe de a fi completă, eliberare
de la tehnicile circumscrise în care el a fost interesat, el a încheiat tratamentul.

RELAȚIA TERAPEUTICA

Relația terapeutică constand dintr-un mediu interpersonal unic pe care pacientul il

poate experimenta ca un refugiu sigur de susținere si in care el sau ea se poate angaja in
sarcinile de explorare psihodinamica și in participarea la experiențe potențiale de
schimbare (Stricker & Gold, 2002).

Considerăm ca această relație este unic adaptata la obiectivele interconectate de a

dezvălui și de a participa la viața intrapsihica a pacientului, care include reprezentările lui
sau ei de sine și de alții, conflicte psihodinamice, procese cognitive, trăsături de caracter,
stilul interpersonal, și o gamă de experiențe emoționale. În ciuda inevitabilitatii de
transfer și contratransfer, care preseaza terapeutul sa repete sau să reinvie relatii
patogenice din trecut, este treaba terapeutului de a observa, de a identifica și înțelege
fenomenele în care el sau ea a fost prins/a. Mai mult, terapeutul trebuie să găsească o
modalitate de a reacționa diferit și corectiv, care sa permita explorarea de cai noi
intrapsihice, posibilități comportamentale, experientiale, cognitive, și interpersonale.

321
 Așa cum am menționat mai devreme, ne bazăm pe explorarea și analiza matricei
transfer-contratransfer la fel de mult cum o fac si ceilalti terapeuti de orientare
psihanalitica. Cu o perspectiva mai clara la modul cum el sau ea recreează trecutul în
relațiile prezente, pacientul va fi mai în măsură să înceteze acest lucru și sa găseasca
relații noi și potențial sănătoase în prezent. Am constatat ca acceptarea, căldura și grija,
de asemenea, sunt antidoturi puternice pentru trecut. În acest fel, ideile noastre despre
relație converg cu Terapia Centrata pe Client (Rogers, 1961) și mai strâns cu Self Psihology
(Kohut, 1977). Cu toate acestea, credem că impactul relației merge mai adanc decât este
descris într-un sistem nonpsihodinamic de terapie, iar noi sunt la fel de preocupați de
furnizarea de noi experiențe în cadrul relației terapeutice. Am constatat ca pe masura ce
pacientul se simte acceptat, in siguranta și înțeles în contextul terapiei, el sau ea este mult
mai dispus și mai capabil de a explora viața în moduri noi: să riște, să pună la îndoială
concluziile trase anterior,sa isi insuseasca și sa tolereze emoțiile dureroase, percepții, și
alte stari interne nerecunoscute anterior. Asa cum a remarcat si Bowlby (1980),
explorarea este posibilă doar atunci când cineva are o bază sigură de figuri de atașament
la care să se întoarcă. Sugerăm ca cei mai multi pacienti, indiferent de diagnostic sau de
problemele pe care le prezintă, au fost și sunt lipsiti de aceasta fundatie. În cazul în care
terapeutul poate furniza un substitut pentru această lipsă, munca de psihoterapie poate
continua cu mai multă încredere și cu o sansa mult mai mare de succes.

În cele din urmă, așa cum am subliniat si vom sublinia în mod repetat în acest
capitol, noua experiență cu terapeutul devine stimul pentru schimbare la toate cele trei
niveluri de experiență. Când un pacient incearca un nou mod de gândire si comportament
cu terapeutul și este intampinat cu acceptare și aprobare, este posibil ca aceste schimbări
sa fie experimentate si in afara de terapie. La un nivel mai profund (Nivel 3), (probabil)
reacția pozitivă neprevazuta a terapeutului poate fi cu bataie lunga si poate corecta
imagini puternice, inconștiente de sine și de alții, imagini care au fost intretinute de

322
temerile și inhibițiile pacientului și si de răspunsurile interpersonale de la alții, cum ca
sunt ambigue sau negative cum pacientul ar fi anticipat.

Poziția relațională pe care terapeutul o adoptă cu fiecare pacient este o variabilă

crucială în determinarea valenței emoționale a alianței terapeutice și a eficienței
procesului terapeutic.O banda animata sugerata de Stricker și prezentata într-un articol
de Goldfried (1999) ilustreaza punctul nostru foarte bine: Un pacient și terapeutul se
intalnesc pentru prima dată. În balon, deasupra capului pacientului, este ideea
ingrijoratoare, "sper că tratează problema pe care o am eu," în timp ce in dreptul
terapeutului sta scris, "sper că ea are problema pe care stiu eu sa o tratez." Goldfried a
folosit acest desen animat pentru a ajuta la explicarea mișcarii spre integrarea in
psihoterapie. Noi o folosim pentru a sublinia încercarea noastră de a adapta interacțiunea
terapeutic la nevoile pacientului mai degrabă decât la dictatele unei ideologii sau teorii
terapeutice. Noi incercam să stabilim rapid dacă pacientul ar beneficia cel mai mult de
intervenții active care sunt centrate pe simptom și, dacă da, este aceasta cea mai bună
abordare pentru a consolida încrederea în terapeut și in terapie? Sau, este acesta un
pacient pentru care intervenția activa este perceputa ca presiune și intruziune și, prin
urmare, cel mai bine ar merge o abordare mai blanda, empatica, și reflexiva? Sau, în cele
din urmă, este această persoană cineva care poate, și este interesat, "scufundări în"
adâncurile relative ale nuanțe inconștiente ale analizei transferului, interpretare de vis, și
asocierea liberă?

Considerăm că toate aceste abordări ar putea să fie posibile puncte de plecare la fel
de valabile și, și trecem de la o cale de relație la alta pe masura ce terapia progreseaza și
ne dezvăluie caracteristicile sale unice și complexitatea ei. Am găsit, de exemplu, ca multi
pacienti mai fragili și ușor de perturbat, pentru care afectul și reglementarea stimei de
sine sunt aspecte cruciale, beneficiază la început de un tratament structurat si concentrat
pe simptom. Acest lucru se datorează faptului că, pe masura ce durerea este alinată, ei

323
castiga un sentiment pozitiv in legatura cu propriile capacitati, un sentiment sporit de
stapanire, crestere capacitatea de a tolera și de a simboliza emoții, și mai important, un
sentiment al terapeutului ca un aliat. Aceste experiențe pot servi ca fundament al unei
alianțe terapeutice stabile, care nu ar fi putut fi prezentă la începutul tratamentului și,
după ce a fost stabilita, poate fi punctul de plecare de la care terapia de explorare poate
continua cu succes. Dacă acest tip de activitate ar fi fost inițiată de la început, astfel de
pacienti sunt adesea copleșiți și prezinta un comportamentul haotic care este considerat
tipic pentru persoane cu probleme de personalitate. Aceste experiențe pot fi asemanate
cu avertismentele teribile de la generațiile anterioare de psihanaliști cu privire la
posibilitatea de substituire simptom care poate rezulta din intervenția directă a
simptomelor.

În contrast, secvența pe care tocmai am descris-o ar putea fi nepotrivita pentru o

persoană ale cărei plângeri sunt grupate în jurul nemulțumirii cronice in relatii intime sau
la locul de muncă și care percepe ca aceste probleme sunt legate de istoria lui sau ei de
dezvoltare și de alte aspecte intrapsihice. A începe cu intervenții active cu acest tip de
persoană ar putea contribui la sentimentul pacientului ca este minimalizat, infantilizat,
sau nerespectat, și ar putea interfera foarte mult cu înființarea unei alianțe efective. Cu o
astfel de persoană, care poate fi mai mult orientata psihologic si care are mai puțina
nevoie de structură externă, secvența terapeutica poate fi inversata de la ceea ce a fost
descris mai sus: perioade lungi de cercetare, interpretare, analiza și transfer intercalate cu
episoade ocazionale de intervenție activă atunci când apare nevoia de pentru a atenua un
simptom sau atunci când dezvoltarea de noi competențe ar putea ajuta progresului
activităților de explorare.

Relația terapeutică este într-o stare constanta de examinare, explorare, și de flux.

Acesta este un semn distinctiv al unei psihoterapie psihodinamice în care analiza
transferului și contratransferului este un important, dacă nu esențial, ingredient.

324
Deoarece noi credem că furnizarea de experiente emotionale corective este un factor
central de schimbare, obiectivul important pentru noi este să adaptam interacțiunea cu
pacientul în așa fel încât șansele pentru furnizarea de experiență nouă, ameliorativa sa fie
optimizate. Acest lucru ne cere să ne gândim la impactul potențial al comportamentul
nostru și limbajul folosit cu pacientul, sa studiem asociațiile pacientului pentru indicii
despre impact, pentru a interpreta ipotezele noastre despre relatia atunci cand este
indicat, și pentru a găsi modalități de a corecta interacțiunea atunci când aceasta a
devenit un act (repetarea inconștienta) al unei relatii din trecut.

Rolul terapeutului se poate schimba considerabil pe masura ce terapia continuă,

sau poate rămâne relativ constant. Acest lucru poate fi intrevazut din discuția noastră
doar de mai sus. Pentru a fi eficient, rolul terapeutului ar trebui să fie o reflectare a
problemelor clinice predominante, nevoi, obiective și intenții ale pacientului, inclusiv
sensul latent și deschis pacientului referitor la ce tipuri de interacțiuni și tehnici ar fi mai
utile (Bohart & Talman , 1999, Hubble, Duncan, & Miller, 1999). Când un anumit pacient
poate fi servit cel mai bine prin schimbări mai radicale în înțelegere și tehnica, atunci vom
observa ca activitatea terapeutului va fi destul de diferita la diferite momente de terapie:
in cazul pacientului fragil descris mai sus, terapeutul poate începe într-un mod activ,
structurat si didactic (mai mult ca un terapeut cognitiv-comportamentale convențional) și
sa treaca doar mai târziu într-o poziție psihodinamica mai puțin activa în sarcinile sale
sunt: reflecție empatica, interogatoriu, și interpretare ocazionala. Mai frecvent, poziția
psihodinamica a terapeutului este întreruptă de episoade ocazionale în care el sau ea
sugerează exerciții, activități și experimente, și predare cu privire la aceste tehnici. Am
constatat ca, cu cei mai multi pacienti, aceste intervenții active apar cel mai frecvent în
faza de mijloc a tratamentului, cu faza de început ce se bazează predominant pe
cercetare, reflecție empatica și o munca interpretativă tentativă, faza finală fiind

325
caracterizată de o explorare psihodinamica mai adanca și de analiza transferului. Desigur,
există multe excepții de la această descriere generală.

METODE SI TEHNICI

Ne bazăm pe întrebări și clarificări, confruntare (subliniind un comportament

imediate sau experiență despre care pacientul pare a nu fi conștient), și interpretarea ca
interventii standard, care apar în timpul terapiei orientate psihodinamic. În acele
momente care cer intervenție activă, folosim metode cum ar fi: repetiție comportament,
formare de competențe sociale, relaxare în multe dintre formele sale, monitorizare
cognitiva, imaginația ghidată, desensibilizare sistematica in vivo, costul răspuns, și tehnici
experimentale cum ar fi scaunul gol și metoda doua scaune. Așa cum am menționat,
oricare sau toate aceste metode pot fi utilizate în orice moment, și fiecare pacient diferă
într-o oarecare măsură cu privire la care dintre aceste metode el sau ea le găsește mai
antrenante. Pacienți diferiti cu diferite structuri de personalitate, stiluri relaționale, și
capacitățile psihologice par a lucra cel mai bine cu tehnici diferite. În această perspectivă,
suntem de acord cu autori cum ar fi Beutler et al. (2002) și a lui Lazăr (2002), care susțin
potrivirea prescriptiva pacient- interventie. Pacientii care sunt mai contemplativi,
orientati intern și preocupati cu „de ce”-urile comportamentului lor, par a fi mai
antrenati, cel puțin la început, prin metodele tradiționale de Terapie centrată pe client și
Psihanaliza: explorarea empatică, reflectarea emotiilor și anchetă detaliată în surse
istorice și manifestări actuale ale evenimentelor intrapsihice. Pacientii cu orientare
exterioara, mai inclinati către acțiune, care sunt mult mai interesati de "ce”-urile vietii, de
multe ori sunt implicati mai eficient, așa cum am observat, spre acțiune interventii,
abilitate-dirijată: restructurarea cognitivă, formare de competențe sociale, desensibilizari
in vivo și imagini, tehnici Gestalt, cum ar fi tehnica scaun gol.

326
 Cu toate acestea, noi credem potrivirea pacientului cu tehnica de lucru este doar o
parte eficienta din acest angajament. Suntem de acord cu Strupp (1993), care a susținut
că perceperea din partea pacientului a unui angajament autentic din partea terapeutului
este cel mai important ingredient sau factor comun în toate psihoterapiile.
Angajamentul, probabil, este demonstrat în mai multe moduri, inclusiv căldura
terapeutului, autenticitatea si acceptarea pozitiva necondiționată (Rogers, 1961), precum
și de capacitatea sa de a recunoaște și de a răspunde la individualitatea pacientului, fără
constrângerile vreunei ideologii terapeutice. Se poate ca disponibilitatea terapeutului de
a integra asimilativ noi tehnici este mai utila în antrenarea pacientului, decat eficienta
oricarei alte tehnici, deoarece aceasta demonstrează concret angajamentul terapeutului.

Este de datoria terapeutului, in primul rand, să asculte pacientul. Ascultarea este o

abilitate care se gaseste greu în lume. Ascultarea transmite și exprimă angajament,
căldură, apreciere, și numai prin ascultare angajata, empatica poate avea loc o formulare
si evaluare eficientă. De la ascultare urmează punerea de intrebari care, de asemenea,
este un produs rar gasit în cele mai multe vieti. Levenson (1983) sugerează că toate
terapiile și terapeuți eficienti, indiferent de orientare, împărtășesc capacitatea de a pune
întrebări bune. Din ascultare și interogatoriu creste înțelegerea din partea ambilor
participanților la terapie. Când înțelegerea terapeutului surclasează sau precede
înțelegerea pacientului, este treaba terapeutului de a împărtăși această înțelegere sub
forma de interpretare (daca ceea ce se înțelege este un posibil sens al unei interacțiuni
sau eveniment) sau o sugestie pentru intervenție activă (în cazul în care ceea ce este
înțeles reprezinta o cale de a obține noi competențe sau de a depăși un anumit simptom).
De asemenea, este treaba terapeutului de a accepta noile perspective atinse de pacient
pentru a ajuta pacientul să articuleze și să facă uz de teoria de schimbare (Hubble,
Duncan, & Miller, 1999), și de a accepta și de a utiliza feedback-ul pacientului și
observațiile referitoare la impactul terapeutului asupra terapiei.

327
 Abordarea noastră obișnuită in privinta rezistenței la explorare, care se poate
manifesta în orice număr de moduri subtile sau mai putin subtile, este de a explora sensul
și utilitatea acestor fenomene pentru pacient. Cei mai multi clinicieni psihanalitici,
inclusiv Freud (1912), au realizat ca rezistența este o variabilă omniprezenta care
semnalează posibile auto-descoperiri pentru care pacientul se simte nepregătit și despre
care el sau ea este speriat. Urmarindu-l pe Singer (1965), ne uităm la valoarea de
supraviețuire a acestor eforturi defensive, adica modul în care, în relațiile din trecut și
prezent, pacientul a beneficiat din nestiinta sau neacceptarea parti de experiență, unei
dorinte, frici, sau percepția interpersonală ? Cum sunt aceste probleme reluate în relația
de transfer? Acest tip de cercetare permite de multe ori ca rezistenta sa fie rezolvata, pe
masura ce intelegerea surselor sale permite eliberarea pacientului de teama care a
produs aceasta ajutandu-l să ia în considerare riscul de a extinde auto-experienta lui în
prezența terapeutului in aceasta relație noua.

Uneori, rezistențele se manifestă sau sunt cauzate de probleme și deficite la

Niveluri 1 și 2 și pot fi rezolvate cel mai bine printr-o intervenție activă la aceste niveluri.
Un pacient cu fobie socială poate folosi explorarea psihodinamica, nevoia de a cunoaște
mai multe despre sursele istorice ale disconfortului sau interpersonale, ca o modalitate de
a evita sa incerce noi comportamente sociale care i-ar putea oferi perspective noi. Primul
care a punctat acest lucru a fost Freud (1912) care a susținut că, în anumite momente
cruciale în psihanaliză, analistul trebuie să oblige pacient cu fobie să confrunte obiectulul
temerilor sale, ca nu cumva tratamentul sa devina stătut și intelectualizat. (Nu suntem
primii care sa credem că Freud ar fi fost primul terapeut integrativ!) Prin urmare, este
esențial să se sugereze o intervenție activă, cum ar fi formarea abilităților sociale,
combinate cu prescrieri in vivo pentru a încerca aceste noi competențe, în scopul de a
evita sau depăși acest model rezistiv. Noi încercăm să explorezam cu pacientul sensul
intervenției active înainte, în timpul, și după introducerea acesteia și au constatat că o

328
astfel de explorare sporește capacitatea pacientului de a coopera cu aceste tehnici. În
experiența noastră, in cea mai mare parte, nonconformitatea cu, si rezistența la,
intervențiile experientiale, cognitive, comportamentale poate fi evitata sau anulata prin
explorarea sensurilor psihodinamice și scopurilor defensive ale simptomelor pe care
aceste interventii le vizeaza, precum si înțelegerea impactului interpersonal,
transferential al sugerarii acestor tehnici. Cum multe simptome și modalități problematice
de funcționare sunt menținute deoarece reprezinta moduri, chiar daca au succes partial,
de aparare impotriva anxietatii si altor sentimente neplacute care sunt legate de amintiri
inconștiente, imagini, și motive, există momente în care pacientii găsesc aceste tehnici
simptom-orientate mai degraba amenintatoare și dureroase decât de ajutor. De exemplu,
noi (Gold & Stricker, 1993) au descoperit că anumiți pacienți sunt reticenți în a folosi
restructurare cognitivă pentru a schimba gândurile depresive deoarece aceste gânduri
inconstient reprezinta și previn conștientizarea atasamentului si identificarii pacientului
cu un parinte. De asemenea, pacientii sunt uneori jenati de tehnici experimentale sau
metode comportamentale în care este necesar rol-playing pentru că aceste scenarii sunt
conectate involuntar la situații în care pacientul a fost rușinat sau s-a simțit expus.
Alternarea între utilizarea activă a acestor intervenții la Nivel 1 și 2 și explorarea
psihodinamica pare a permite mai mult conformitate/ascultare în muncă, la toate cele
trei niveluri.

Terapeutul cu orientare asimilativ psihodinamica este predispus la aceleași tipuri de

greșeli ca orice psihoterapeut: poate sa nu asculte bine, să nu fie plin de tact și atent în a
răspunde pacientului și poate trece cu vederea material psihodinamic important în și în
afara relației transfer. Erorile cele mai grave, care sunt unice pentru aceasta abordare,
implica schimbari prea rapide sau prea rare, de la o atitudine terapeutică și tehnica la alta.
Există momente importante în care " a tine cursul" este abordarea cea mai importanta,
utila, iar o schimbare de la explorare psihodinamice la intervenția activă poate reflecta o

329
neînțelegere a nevoii pacientului, sau o problemă de contratransfer care este "prea
fierbinte" si care este astfel evitata prin deplasarea accentului terapeutic. În alte
momente, terapeutul poate gresi prin ratarea posibilitatii de extindere si aprofundare a
terapiei prin trecerea de la explorare la intervenție activă. Asa cum a sugerat si Frank
(1999), uneori acest lucru poate fi experimentat ca o repetare a unui eșec parental pentru
a răspunde la stresul pacientului și, prin urmare, ar putea avea consecințe grave, dar care
nu trebuie divulgate. În special, această lipsă de reacție poate adânci convingerea
pacientului că ajutorul nu este disponibil sau ca este nemeritat.

Așa cum, probabil, este evident pentru cititor, terapeutul Psihodinamic Asimilativ
se mișcă înainte și înapoi pe continuumul de directionarii pe tot parcursul tratamentului,
în funcție de natura muncii și sarcina la îndemână. Perioadele lungi de explorare
psihodinamica tipice acestei terapii, plaseaza terapeutul într-un rol principal nondirectiv.
Acele cazuri care par să solicite introducerea de intervenții active semnalează asumarea
din partea terapeutului a unei atitudini mai directe, de instruire, coaching-ul. Noi
încercăm să anunțam si sa pregătim pacientul pentru astfel de schimbare și să sugeram
tehnicile experientiale, cognitive si comportamentale într-un mod experimental, care sa
permita pacientului de a decide dacă să le folosească, și de a explora sensul și impactul
emoțional al acestei propuneri înainte de a continua. Am constatat ca pacientii cu o
decizie de a utiliza, sau nu folosiți, o intervenție activă poate fi la fel sau mai important
decât impactul pe care intervenție. Aceste decizii ne pot spune multe despre percepțiile
reale ale pacientului și perceptia transferentiala a terapeutului, lipsa lui sau ei de
încredere, motivația lui sau ei pentru schimbare, și despre conflictele și amintirile care
sunt stimulate prin asumarea unei pozitii mai active si directe a terapeutului.

Proporția de timp în care terapeutul este directiv sau nondirectiv variază de la caz la
caz, deși aflăm că o pondere mai mare este spre nondirectiv. Ceea ce este esențial în
acest tratament nu este daca terapeutul este directiva sau nu, ci impactul clinic al

330
activității sale asupra pacientului său. Împărtășim cu Wachtel (1977) și cu alti terapeuți cu
orientare psihodinamic - integratoare îngrijorarea cu privire la explorarea și înțelegerea
sensurilor conștiente și inconștiente ale poziției noastre de deplasare, prezența sau
absența activității noastre.

Nu am dezvoltat nicio linie directoare explicita cu privire la prevenirea recidivei și la

sedinte de intretinere, totusi, acestea sunt incluse adesea in functie de fiecare caz. De
exemplu, pe masura ce tratamentul se apropie de final, de multe ori reducem frecvența
sesiunilor (de la o data pe săptămână la o data la 2 saptamani) și apoi discutam cu
pacientul posibilitatea de urmarire a progresului după terminarea sesiunii oficiale. Destul
de des, acestea sunt aspecte care sunt aduse mai întâi de către pacient, și cât mai
frecvent posibil, urmăm modificările propuse în program și dorința de contacte a
pacientului. Cu pacientii care au facut progrese specifice mari (cum ar fi depășirea
timiditatatii sau alte inhibitiile sociale, sau care au modificat o gandire disfuncționala de
lungă durată), ne putem angaja in sesiuni de practica a prevenirii recidivei descrise de
Marlatt si Gordon (1985) , Lazarus (2002) si alti terapeuti cognitiv-comportamentali.

STUDIU DE CAZ

Dl. S., un bărbat alb de 37 de ani, a început psihoterapie dupa o lupta de cateva luni
cu anxietate acuta si severa. Dl S. este căsătorit și tatăl unui copil. El nu a fost în
psihoterapie înainte de această dată și nu a considerat niciodată ca ar fi avut nevoie de
aceasta. Dl S a identificat precipitarea simptomelor sale ca "un eveniment nebun, dar
important": el a jucat golf, la care a excelat, și în mod neașteptat a ratat mai multe lovituri
ușoare atunci când în mod obișnuit ar fi avut control mare asupra miscarilor sale . El a
raportat că a "încercat să râdă de aceasta situatie”, dar a părăsit terenul de golf cu

331
experienta neobisnuita de auto-îndoială, care în următoarele zile și săptămâni s-a
răspândit în multe domenii ale vieții sale. A inceput sa se indoiasca de capacitatile sale in
timpul prezentarilor de afaceri, a devenit mai nesigur de potenta lui sexuala, a devenit
neliniștit atunci când trebuia să ia o decizie, atunci cand conducea, cu privire la depasirea
altui vehicul, și a avut alte experiențe pe care el însuși le-a etichetat ca "anxietate de
performanta.”

Dl S. a declarat că este sceptic cu privire la psihoterapie, dar după ce a suferit singur

a realizat ca nu are de ales si ca trebuie sa caute ajutor. El a declarat cu emfază, ca
răspuns la o întrebare privind un posibil tratament cu medicamente, ca se opune aceastei
idei, că rareori a luat medicamente, și ar considerara utilizarea acestora un alt semn al
eșecului său. Dl S. a fost de acord să participe la sesiuni de terapie săptămânal, iar
tratamentul a continuat pe această frecvență până la sfârșitul său.

Dl S. s-a prezentat ca un om bine controlat, mândru, și oarecum agresiv, care părea

foarte supărat și care parea ca era puțin, dacă nu deloc, conștientient de aceasta emoție.
El însuși se descria pe sine si viata lui scurt, concis si controlat: "Căsnicia mea este
grozava," sau „Îmi place să fiu tată." Părea să aibă puțin interes în propria explorare
psihologie și a declarat că vrea sa lucreze in modul cel mai rapid si economic posibil, deși
el a subliniat de asemenea că banii nu sunt o problemă în viața lui.

Dl S. manifesta simptome și probleme la Nivel 1 și 2, care părea să aibă conexiuni

încă neexplorate la Nivelul 3. El suferea de indecizie, de evitarea situațiilor în care anterior
simtea ca era în control și de care se bucura (golf, baschet, evenimente de afaceri,
sexualitate, sofat) și era fost copleșit periodic de gânduri de auto-îndoială și imagini de
eșec (la golf avea nevoie de cinci lovituri când una ar fi fost de succes în trecut). Aceste
comportamente si ganduri au fost însoțite de, și evocau, sentimente puternice de
anxietate și de panică, care, atunci când erau prelungite, il faceau sa experimenteze

332
perioade de depresie. În timpul acestor perioade depresive, care puteau dura mai mult
de o săptămână, el a devenit convins că nu va recâștiga stăpânirea și controlul asupra lui
însuși și, ca rezultat, el va pierde tot ceea ce era important pentru el in viata: "O să-mi
pierd slujba, soția mea, prietenii mei." Reasigurarea, care i-a fost oferita din belsug atat la
domiciliu cat și la locul de muncă, nu a fost de ajutor pentru el și, de fapt, l-a facut sa se
simta rușinat și jenat.

Componente problemelor domnului S. la Nivel 3 au fost doar vag formulate în acest

moment. În mod evident, "pierderea controlului" pe terenul de golf a avut semnificatii
mai puternice pentru el decât ar fi avut pentru un jucator mediocru. Terapeutul a
speculat, in privat, ca o imagine de sine importanta a fost contestata și că o astfel de
imagine trebuie să aibă ramificații care se extind la relațiile si identificarile internalizate.
Gândirea sa auto-critica, auto-îndoială părea să fie o posibila expresie simbolică a furiei
negate emane din el. De asemenea, lipsa de curiozitate despre el însuși și modalitățile
concrete, superficiale de descriere a vietii lui, părea să fie evitanta și defensivă.

Ca urmare a dorintei domnului S. "de a primi ajutor pentru indepartarea

simptomelor sale, și din cauza lipsei sale de interes într-o abordare de explorare, terapia a
început cu o orientare mai mult activa, cognitiv-comportamentala. Dlui S. i-au fost date
instrucțiuni în relaxare, o caseta audio de relaxare, și a fost încurajat sa practice și sa
foloseasca aceasta tehnica. I s-a sugerat sa monitorizeze simptome cognitive, inclusiv
ținerea unui jurnal cu îndoielile sale și auto-critici, ceea ce ar conduce spre restructurare
cognitivă. El a fost încurajat să încerce să țină un jurnal de activitate, și s-a inceput munca
in legatura neliniștea socială a acestuia prin utilizarea de role-playing (rol jucat) si prin
repetitii de comportament.

Aceste tehnici nu au avut un succes deosebit. Domnul S. nu a utiliza caseta de

relaxare, nu si-a înregistrat gândurile, nu s-a menținut ocupat. În schimb, el a părut să

333
caute modalități de a discredita subtil terapeutul și sugestiile terapeutului și a cautat
momente solitare în care el a putut insista asupra auto-îndoielilor și imperfecțiunilor sale.

După ce a observat aceasta tendinta pe parcursul mai multor sedinte, terapeutul a

abandonat tehnicile active și, în schimb, a început să confrunte și sa exploreze rezistența
domnului S. lui și lipsa de conformitate cu planul de tratament. La început, domnul S. a
fost surprins și indignat, dar pe parcursul mai multor sedinte, el a devenit treptat mai
conștient și mai interesat de contradicția dintre ceea ce el a spus că a vrut de la terapeut
(ajutor simptomatic) și propriul comportament și atitudini ca răspuns la acest ajutor
(acord superficial și apoi evitare și nerespectare). În cele din urmă, domnul S. a remarcat
faptul că acest model de relationare i-a amintit de felul lui de a interactiona cu tatăl său în
timpul adolescenței, când il percepea pe tatal sau ca pe un tiran exigent.

Apoi, el a continuat sa exploreze modul in car a continuat acest stil în relația cu

soția sa și partenerii de afaceri, și în relația de transfer cu terapeutul. Pe masura ce aceste
probleme au fost analizate, domnul S. a devenit conștient de o mare de furie pe care el a
nutrit-o față de tatăl său și față de soția sa, ambii, simtind el ca "mă iubesc numai atunci
când sunt perfect." Ambii, el a continuat să spună, au investit în performanțele sale fizice
și atribute. Singurele amintiri de afectiune de la tatăl său, a spus el, sunt legate de
performantele sale sportive triumfatoare, în timp ce soția sa pare excesiv de preocupata
de probleme cum ar micsorarea liniei parului, talia și nivelul colesterolului lui.

Dl S. acum a fost capabil de a explora modul în care el și terapeutul au re-jucat

accidental relația domnului S. cu un tată exigent. Tehnicile pe care pacientul le-a cerut, si
care tinteau probleme la Nivel 1 și 2, au fost percepute inconstient ca cereri de
performanță perfectă, care au evocat mânie și resentimente. Pentru că domnul S. nu s-a
simtit niciodată confortabil cu o aceptare si exprimare directă a unor astfel de emotii, le-a
reprimat. În același timp, el a permis expresia inconstienta a maniei si resentimentelor in

334
mod simbolic și s-a pedepsit pentru asta prin demiterea încercarii terapeutului de a ajuta
și „complacerea” în perioade extinse de auto-îndoială și de auto-critica.

Această perioadă extinsă de explorare psihodinamica (aproximativ 15 sedinte) s-au

încheiat cu domnul S. declarând că acum este gata pentru a încerca o abordare cognitiv-
comportamentala din nou. Au fost multe schimbări în relația terapeutică. Dl S. a inceput
să perceapă terapeut într-un mod mult mai pozitiv și jena sa despre a fi în terapie a
scăzut. De asemenea, el a părut mai conștienți de modul cum relationarea din trecut
coloreaza percepțiile sale din prezent, în special cu privire la soția și copilul lui pe care a
inceput sa ii perceapa mai puțin exigenti și mai capabili să-l iubeasca pentru sine decât a
realizat în trecut. Cu toate ca dubiile, anxietatea si depresia s-au ameliorat, ele au
continuat sa ramana semnificative. Caseta de relaxare, jurnalul de monitorizare cognitiva
sirepetitiile comportamentale au fost revizuite. De data aceasta, domnul S. a profitat mai
mult de pe urma acestor tehnici. El a învățat să se relaxeze și să utilizeze aceste tehnici
atunci când conduce, joaca golf, sau atunci când devine neliniștit în alte situații de
performanță. A devenit mai conștient de efectele auto-îndoielii și, de asemenea, de
modurile în care aceste gânduri (Nivel 2) s-au exprimat si au ascuns mânia și
resentimentele (Nivel 3). De asemenea, pe masura ce comportamentul său a revenit la
normal, si simptomele s-au diminuat, el a devenit conștient și interesat de lumea visurilor
sale cat si de amintirile apărute în mod spontan atunci când el a folosit o tehnică cognitiva
sau comportamentala. Acest interes nou și facilitate a condus la o perioadă în care
sesiunile de multe ori au fost împărțite între explorare psihodinamica, revizuire a
rezultatelor intervențiilor active anterioare, și formularea de noi teme pentru acasă, sau
sesiuni care au alternat între abordare psihodinamica și cognitiv-comportamentală.

Această integrare a componentelor psihanalitice și cognitiv-comportamentale a

condus, în termen de aproximativ 40 de sedinte, la remisia completa a simptomelor
domnului S. lui. Îndoielile cu privire la performanța lui a scazut în toate domeniile, nu a

335
mai fost deprimat și a raportat o îmbunătățire a relației cu familia și prietenii. A fost mai
in masura sa constientizeze momentele de suprasolicitare, furie sau resentimente și a fost
capabil sa vorbeasca despre aceste sentimente in mod rezonabil și eficient. El este mai
puțin solicitant față de el însuși, mai în măsură să decidă ceea ce il bucura și ceea ce nu, si
să desfășoare activități pe aceast criteriu mai degrabă decât pentru că el trebuia să fie cel
mai bun in ceva. (El a renunțat la golf menționând că nu ii oferea nici o placere, și a
învățat să cânte la pian, "prost dar fericit."). Cu toate acestea, el încă a simțit că au mai
rămas multe de rezolvat. El a menționat că a continuat să se simtă inconfortabil cu
oameni care erau mai în vârstă decât el, și că încă simtea o umbra de asuprire din partea
tatălui său pe care l-a descris ca fiind transformat intr-un "mare bunic și un prieten bun
pentru mine. Dar inca simt un ghimpe ori de câte ori spune ceva." În acest moment,
terapeutul a sugerat folosirea unui exercițiu experiențial în care sa vorbeasca cu tatăl
adolescentei sale. Această intervenție a avut mai multe obiective: de a incheia "probleme
nerezolvate", folosita de obicei de către terapeuți experientiali (Greenberg, Rice, si Elliot,
1993), pentru a-l ajuta pe domnul S. sa reduca atașamentul său intern fata de acest
parinte negativ, ostil interiorizat, și să-l ajute sa invete mai multe despre impactul acestui
atașament. Prin acest dialog, Dl S. a constatat ca în spatele furiei lui s-a ascuns tristete,
nevoia de iubire si refuzul de a accepta că nu mai poate reveni la copilărie și adolescență
și, prin urmare, să aibă relația pe care si-ar fi dorit-o cu tatăl său. Aceste descoperiri au
fost foarte dureroase pentru el și au dus la mânie și resentimente față de terapeut, pe
care domnul S. l-a văzut ca "ucigator de speranță." Cu toate acestea, așa cum au fost
explorate aceste probleme, domnul S. a fost de fapt în stare să dea drumul furiei și să
integreze mai bine tristețea, în mare parte datorita perceptiei sprijinului terapeutului,
preocuparii acestuia și acceptarii sentimentelor lui de catre terapeut. Pacientul s-a trezit
mai puțin "aspru" cu tatăl său și alți oameni, și a raportat că speranțele sale de a retrăi în
trecut au fost înlocuite de dorinta de îmbunătățire a prezentului.

336
 În acest moment domnul S. a decis să termine terapia.Tratamentul a durat
aproximativ 18 luni și a constat din aproximativ 60 de sesiuni. El a revenit pentru sesiuni
de follow-up (urmarire) 6 săptămâni, 4 luni și 10 luni după terminarea terapiei, și a
raportat că el a menținut toate câștigurile sale, a fost liber de anxietate și depresie, și nu a
mai avut nevoie de ajutor.

_______________________________________________________

CERCETAREA EMPIRICA

Nu există practic nici o dovadă empirică directa cu privire la modelul pe care îl

propunem, dar există anumite sfere pozitive de cercetare care sugerează că acesta ca și
alte modele de terapie integrativa si-au demonstrat valabilitatea si generalizarea.

Vom începe această secțiune prin ridicarea unor întrebări importante ,la care se
poate răspunde doar prin cercetare. Vom revizui rezultatele actuale empirice care sunt
relevante , în cazul în care în mod indirect , acest model are statutul de psihoterapie de
integrare .

Acolo chiar exista un material substanțial relativ de cercetare care ofera verificarea
empirică pentru formulări psihodinamice . Această validare provine dintr-o varietate de
proiecte de cercetare bine concepute și extinse . Metode , cum ar fi Tema Centrala a
Relației Conflictuale ( CCRT ; Luborsky & Crits - Cristoph , 1990) randamentul de evaluare
valida și de încredere, teme dinamice centrale , în special cu privire la starea relației de
transfer a pacientului. Teoria de control-mastery ( Silberschatz , 2003) , care a fost
dezvoltata de proiectul de psihoterapie Mt . Zion  ( Weiss & Sampson , 1986) , contine
metoda formularii planului care permite o evaluare a obiectivelor conștiente și

337
inconștiente , credințe patogene și conflictul emotional, planuri de testare a acestor
credinte, și insight-ul necesar. Silberschatz (2003) și Gold (2003 ), recent, au comentat cu
privire la relevanța teoriei de control - Mastery pentru domeniul integrării in
psihoterapie . Un sprijin suplimentar indirect poate fi găsit în concluziile proiectului de
Psihoterapie Vanderbilt ( Strupp , 1993; Strupp & Binder , 1984) . Acesti cercetatori , de
asemenea, au fost capabili să furnizeze formule psihodinamice valabile și replicabile pe
caz, care sa ghideze și sa structureze strategiile și tehnicile terapeutului. Factorul de
organizare în aceste formule este conceptul de model (pattern) maladaptiv ciclic (CMP).
Această variabilă , care se referă la modul in care pacientii implică pe alții în repetițiile
patternurilor dezadaptative de legătură , extinde punctul de vedere al proceselor
psihodinamice în moduri care sunt identice cu ale noastre : ambele terapii includ
observatia că procesele psihodinamice influențează și sunt influențate de interpersonal,
cognitiv și stările emoționale prin procese de feedback și feed-forward.

Aceste constatari se refera la întrebările ce tin de generalizare și abilitatile de

invatare in Psihoterapia psihodinamica de asimilare . Fiecare dintre aceste alte proiecte
de cercetare psihoterapeutice a generat manuale de psihoterapie, care furnizand teste
empirice și linii ghidaj pentru formularea problemelor pacientului și funcționarea actuală.
Coreland rezultatele empirice actuale, care sunt relevante cu aceste manuale, s-a
demonstrat ca gradul de conformitate legat de variabile de proces și de rezultat este
pozitiv. (Luborsky & Crits-Cristoph, 1990; Strupp, 1993; Weiss & Sampson, 1986).

Shapiro si colegii sai de la Proiectul de Psihoterapie Sheffield (de exemplu, Shapiro

& Firth, 1987; Shapiro & Firth-Cozens, 1990) au finalizat o impresionanta și importantă
colecție de studii de Psihoterapie Integrativa. Aceste studii au investigat impactul a două
secvențe, combinand psihodinamica si terapia cognitiv-comportamentala: lucru dinamic,
urmat de intervenție activă si invers.

338
 Cele mai bune rezultate și cea mai bună experiență de tratament au fost raportate,
de pacientii din secvența dinamic-comportamentala. Pacientii din secvența
comportamental-dinamica au fost mai frecvent afectati în a doua parte a terapiei
șischimbarile nu s-au mentinut in principal în timp, la fel de frecvent ca la pacientii din
celalalt grup al secvenței dinamic-comportamentale. Aceste descoperiri par să confirme
principiile abordarii noastre, în care actiunea psihodinamica precede de obicei
intervențiile active.

_______________________________________________________

DIRECTII DE VIITOR

Modelul asimilativ de psihoterapie psihodinamica are ca baza o teorie

psihodinamica, practica psihodinamica, și practică (și poate, teorii) ale multor altor
abordari terapeutice. Prin urmare, evolutia ulterioara se va baza pe fiecare dintre aceste
domenii.

Probabil, cele mai importante întrebări pe care trebuie să ni le punem, se referă la

eficiența acestei forme de tratament. Noi trebuie să ne întrebăm dacă această terapie
este la fel de eficace, sau este mai eficientă decât terapiile componente (psihodinamice,
cognitiv-comportamentale, sau experimentale), care sunt asimilate? La fel de importantă
este si întrebarea dacă acest tratament este mai eficient decât orice alte sisteme de
tratament? asociat acestor întrebări sunt preocupări, cum ar fi gradul de la care acest
tratament poate fi prescris pentru anumite diagnostice, caracteristicile psihologice,
probleme și persoane. Cercetare, care ghideaza si poate testa, aspecte teoretice, cum ar fi
modificările de asimilare a teoriei psihanalitice, de asemenea, necesare. Se are in vedere
nevoia de cercetare care poate investiga validitatea incrementală de extindere a
perspectivei psihodinamice în comparație cu conceptualizarea tradiționala. În sfârșit,
problemele de generalizare vin în prim-plan . Functioneaza aceasta terapie, sau chiar nici

339
nu mai exista, daca terapeuti, altii decat autorii acestui capitol, nu incearca sa o aplice?
Poate fi predat modelul? Putem identifica și oferi linii directoare empirice care ne învață
cum si cand sa ne mutam de la o tehnica sau trebuie sa lasam intuitia clinica sa ne fie
ghidul exclusiv?

Teoria psihodinamica este o zonă in evoluție si dezvoltare ( Greenberg & Mitchell ,

1983). In anii anteriori , a existat o schimbare de tratament la o persoană, subliniind
reactiile interne ale pacientului la două tratamente, conducand la punerea unui accent
mai mare pe problemele de relatie. Abordarea noastra ține pasul cu această schimbare și
se bazează pe un model teoretic care pune accentul pe aceste probleme. Este dificil de
prevăzut arii viitoare de creștere în teorie , dar trebuie subliniat că fiecare pas spre
integrare, care se bazează pe asimilare trebuie să fie completat de un pas care produce o
acomodare a teoriei la noile observatii clinice. Poate că au fost observatii clinice ce tin de
importanța chestiunilor relației ( de exemplu , experiența emoțională corectivă ), care au
dus la extinderea de modele psihodinamice care au avut mai mult in vedere, relația ( de
ex. psihanaliza interpersonala, autopsihologia ). Ca succesul de asimilare sa devina clar,
nevoia adaptarii deschide o incitanta cale spre dezvoltarea teoriei.

Tehnica psihodinamica, de asemenea, s-a schimbat odata cu teoria care sta la baza
ei. Terapeutul tăcut din anii anteriori a fost înlocuit cu un terapeut mai activ care se ocupa
cu problemele de relație în interiorul și în afara camerei de consultanta. Modelul nostru ,
în special atunci când sunt abordate tehnici comportamentale, cognitive, și experiențiale,
solicită chiar mai mult activitatea terapeutului si ne asteptam ca pe viitor lucrurile sa
mearga in aceasta directie continuand să-și păstreze valoarea de ascultator tacut și
empatic în timpul tratamentului.

Psihoterapia psihodinamica de asimilare se bazează pe încorporarea tehnicilor de

alte orientări in tratament. Tehnicile care sunt folosite în prezent, fie nu au fost
disponibile fie erau puțin cunoscute în timpul antrenamentului nostru. Cum și celelalte

340
orientări continua să crească, trebuie să rămânem conștienți de aceste evoluții și atenti la
posibilitatile pe care acestea le pot oferi in munca noastră cu pacienții.

Importanța cercetarii de bază, trebuie, de asemenea, să fie înțeleasă. Progresele în

psihologia dezvoltării, psihologia cognitivă, psihologia socială, și neuropsihologie toate,
pot fi folosite in munca noastră cu pacienții și pot sugera modificări în tehnica sau teorie.

În fine, secțiunea anterioară a detaliat mai multe direcții de cercetare, care sunt
mai specifice psihoterapiei psihodinamice de asimilare. Probleme legate de valoarea
relativă a diferitelor abordari, de generalizarea observațiilor clinice și valabilitatea
acestora demonstrabile în condiții mai controlate, precum și potențialul de rezolvare a
metodelor asimilative, toate reclama in principal, să fie studiate. În acest timp, se cuvine
ca fiecare practicant să adopte poziția unui om de stiinta in clinica locală (Stricker & Trier
Weiler, 1995; Trierweiler & Stricker, 1998), tratand fiecare pacient ca pe un mic proiect de
cercetare și învățand de la fiecare experienta clinica ceva, ce va fi de folos cu următorul
pacient.

Bibliografie

Alexander, F. (1963). The dynamics of psychotherapy in the light of learning theory.

American Journal of Psychiatry, 120, 440-448.

Alexander, F., & French, T. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ronald Press.

Allen, D. M. (1993). Unified psychotherapy. In G. Stricker & J. R. Gold (Eds.),

Comprehensive handbook of psychotherapy integration (pp. 125— 138). New York:
Plenum.

Beier, E. G. (1966). The silent language of psychotherapy. Chicago: Aldine.

341
 Beutler, L. E., Alomohamed, S., Moleiro, C., & Ro- manelli, R. (2002). Systematic
treatment selection and prescriptive therapy. In J. Lebow, Ed. Comprehensive handbook
of psychotherapy, Vol. Four: Integrative/Eclectic (pp. 255-272). New York: Wiley.

Bohart, A. C., & Tallman, K. (1999). How clients make therapy work.

Washington, DC: American Psychological Association.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss. New York: Norton.

Dollard, J., & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy. New York:
McGraw-Hill.

Feather, B. W., & Rhodes, J. W. (1973). Psychody- namic behavior therapy I: Theory
and rationale. Archives of General Psychiatry, 26, 496502.

Fensterheim, H. (1993). Behavioral psychotherapy. In G. Stricker & J. R. Gold (Eds.),

Comprehensive handbook of psychotherapy integration (pp. 73-86). New York: Plenum.

Frank, K. (1999). Psychoanalytic participation. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

French, T. M. (1933). Interrelations between psychoanalysis and the experimental

work of Pavlov. American Journal of Psychiatry, 89, 11651203.

Freud, S. (1912). Recommendations to physicians practicing psychoanalysis.

Standard Edition 1958;J2:111—120. London: Hogarth Press.

Gold, J. (1980). A retrospective study of the behavior therapy experience.

Unpublished doctoral dissertation, Adelphi University, Garden City, NY.

Gold, J. (2000). The psychodynamics of the patient's activity. Journal of

Psychotherapy Integration, 10, 207-220.

342
 Gold, J. (May, 2003). A comment on Control-Mastery Theory. Paper presented at
the 20th Annual Conference of the Society for the Expora- tion of Psychotherapy
Integration, New York City.

Gold, J. R., & Stricker, G. (1993). Psychotherapy integration with personality

disorders. In G. Stricker & J. R. Gold (Eds.), Comprehensive handbook of psychotherapy
integration (pp. 323-336). New York: Plenum.

Gold, J., & Stricker, G. (2001). Relational psychoanalysis as a foundation for

assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, H, 47-63.

Goldfried, M. (1999). A participant-observer's perspective on psychotherapy

integration. Journal of Psychotherapy Integration, 9, 235-242.

Greenberg, J., & Mitchell, S. (1983). Object relations theories in psychoanalysis.

Cambridge, MA: Harvard.

Greenberg, L., Rice, L., & Elliot, R. (1993). Facilitating emotional change. New York:
Guilford.

Hubble, M., Duncan, B., & Miller, S. (1999). The heart and soul of change.
Washington, DC: American Psychological Association.

Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities
Press.

Lazarus, A. A. (2002). The multimodal assessment treatment method. In J. Lebow

(Ed.), Comprehensive handbook of psychotherapy, Vol. 4: Integrative/Eclectic (pp. 241-
254). New York: Wiley.

Levenson, E. (1983). The ambiguity of change. New York: Basic Books.

Levenson, H. (1995). Time-limited dynamic psychotherapy. New York: Basic.

343
 Luborsky, L. (1996). The symptom-context method. Washington, DC: American
Psychological Association.

Luborsky, L., & Crits-Cristoph, P. (1990). Understanding transference: The CCRT

method. New York: Basic.

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies

in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford.

Messer, S. (1992). A critical examination of belief structures in integrative and

eclectic psycho- therapies. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of
psychotherapy integration (pp. 130-168). New York: Basic Books.

Norcross, J. C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist

contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). The transtheoretical approach. In J. C.

Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 300-334).
New York: Basic.

Rogers, C. R. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of

psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Ryle, A., & Low, J. (1993). Cognitive analytic therapy. In G. Strieker & J. R. Gold
(Eds.), Comprehensive handbook of psychotherapy integration (pp. 87-100). New York:
Plenum.

Shapiro, D., & Firth, J. (1987). Prescriptive vs. exploratory psychotherapy: Outcomes
of the Sheffield Psychotherapy Project. British Journal of Psychiatry, 151, 790-799.

Shapiro, D., & Firth-Cozens, J. (1990). Two year follow-up of the Sheffield

344
 Psychotherapy Project. British Journal of Psychotherapy, 151, 790799.

Silberschatz, G. (May, 2003). Control-Mastery Theory. Paper presented at the 20th

Annual Conference of the Society for the Exporation of Psychotherapy Integration, New
York City.

Singer, E. (1965). Key concepts in psychotherapy. New York: Basic Books.

Stricker, G., & Gold, J. (1988). A psychodynamic approach to the personality

disorders. Journal of Personality Disorders, 2, 350-359.

Stricker, G., & Gold, J. (1996). An assimilative model for psychodynamically oriented
integra- tive psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 47-58.

Stricker, G., & Gold, J. (2002). An assimilative approach to integrative

psychodynamic psychotherapy. In J. Lebow (Ed.), Comprehensive handbook of
psychotherapy, Vol. 4: Integrative/ Eclectic (pp. 295-316). New York: Wiley.

Stricker, G., & Trierweiler, S. J. (1995). The local clinical scientist: A bridge between
science and practice. American Psychologist, 50, 9951002.

Strupp, H. H. (1993). Psychotherapy research: Evolution and current trends. In T. K.

Fagan & G. R. VandenBos (Eds.), Exploring applied psychology: Origins and critical
analyses (pp. 121— 133). Washington, DC: American Psychological Association.

Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to time
limited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books.

Trierweiler, S. J., & Stricker, G. (1998). The scientific practice of professional

psychology. New York: Plenum.

Wachtel. P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration.

New York: Basic Books.

345
 Weiss, J., & Sampson, H. (1986). The psychoanalytic process. New York: Guilford.

11. Integrarea prin Asimilare Cognitiv-Comportamentala

LOUIS G. CASTONGUAY, MICHELLE G. NEWMAN,

THOMAS D. BORKOVEC, MARTIN GROSSE HOLTFORTH,

AND GLORIA G. MARAMBA

Fondul educational si cultural al autorilor poate fi foarte diferit. Cat de des este un
capitol scris de un Francez Canadian, o femeie Evreica din New Jersey, un fost seminarist
din Midwest, un German prin nastere care traieste in Elvetia, sau un Asiatic nascut in
America si crescut in Filipine? Cu toate acestea, fiecare dintre noi ne autodefinim, cu mai
multa sau mai putina convingere, ca terapeuti cognitiv comportamentali. Operational,
asta inseamna ca noi credem ca comportamentele dezolante, cunostintele si
sentimentele trebuie sa fie scopurile primordiale ale interventiei noastre. Anxietatea
sociala severa, atacurile de panica frcvente si insomnia cronica, ca sa enumeram cateva
deficiente specifice, merita atentia noastra clinica. Suntem de asemenea de acord ca atat
factorii de situatie (ex. evenimente externe) cat si intrapersonali (ex. cunostinte inexacte)
sunt implicati in etiologia si/sau mentinerea deficientelor clientilor nostri. Ca terapeuti
cognitiv-comportamentali credem de asemenea ca o strategie fructuoasa de identificare a
factorilor determinanti ai dificultatilor clientilor este de a dirija analize complete
functionale care sunt bazate pe cunostinte empirice.

Desi noi credem ca psihoterapia poate reduce deficientele clientilor, suntem

convinsi ca terapia nu este o posibilitate. Chiar si dupa terapia incununata cu succes,
dificultatile vietii vor continua sa declanseze vulnerabilitati legate de ani de invatare
complexa, insemnand implicit structuri, procese biologice si predispozitii genetice. In

346
opinia noastra scopul final al terapiei este sa inlesneasca dobandirea unor deprinderi
superioare (emotionale, cognitive si comportamentale) care vor ajuta clientii sa faca fata
solicitarilor stresante ale vietii. Oricum, desi exista lucrari teoretice ale figurilor de seama
in terapia cognitiv-comportamentala (TCC), experienta clinica ne-a sugerat ca tehnicile de
terapie cognitiv-comportamentala nu sunt intotdeauna suficiente pentru a trata stresul
clientilor si pentru a-i ajuta sa-si dezvolte modalitati mai bune de a surmonta dificultatile
vietii. In mai multe situatii am gasit mai folositor sa lasam clientii sa vorbeasca mult
despre relatiile lor timpurii cu parintii, sa-i incurajam sa experimenteze si sa suporte
sentimente dureroase sau sa creeze legaturi intre ce se intampla in relatia terapeutica si
ce s-a intamplat in relatiile lor interpersonale din afara cadrului terapeutic.

Beneficiile folosirii a ceea ce multi considera metode de terapie non-cognitiv-

comportamentala (nonTCC) a ridicat intrebarea cat de bine este sa integrezi metode
derivate din (sau fiind de) umaniste, psihodinamice, interpresonale, sau abordari
sistemice in practica noastra de TCC. Abordarea integrativa descrisa in acest capitol
reprezinta eforturile noastre de a imbunatati eficienta TCC printr-o o asimilare sistematica
si teoretic coeziva a procedurilor tratamentului asociat tipic cu alte orientari
psihoterapeutice.

EXPANDAREA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Abordarea noastra integratoare se bazează pe prezumția că o îmbunătățire clinică

depinde în parte de principiile de schimbare care să fie comune diferitelor forme de
terapie (Castonguay, 2000). Asa cum este descris de către Goldfried (1980; Goldfried &
Pa-Dawer, 1982), noi credem că mai multe tehnici disponibile asociate anumitor orientări,
sunt manifestări idiosincrazice de principii comune. Aceste principii includ achizitia unei
noi perspective de sine, stabilind o alianta terapeutica, facilitarea unor experiente
corective noi, generalizand schimbarea terapeutica pentru viața de zi cu zi a
clientului. Astfel, din punct de vedere clinic, abordarea noastră se bazează pe premisa că

347
repertoriul intervențiilor de o anumită orientare de exemplu, TCC ) poate fi mărită prin
adăugarea de tehnici care reflectă principiile generale ale intervenției permițând totodată
această abordare specifică pentru a se adresa mai direct sau în mod adecvat anumitor
dimensiuni ale funcționării umane. Pe baza rezultatelor cercetării , precum și ca raspuns la
criticile conceptuale și modificări ale TCC , am ajuns la concluzia că cea mai buna cale de a
imbunatati eficacitatea TCC a fost de a adăuga tehnici menite să faciliteze funcționarea
interpersonală și aprofundarea emoțională. 

Focalizarea interpersonala

Cativa autori au criticat TCC (si in mod special terapia cognitiva) pentru a nu acorda
suficienta atentie factorilor interpersonali implicati in psihopatologie (Coyne & Gotlib,
1983; Goldfried & Castonguay, 1993; Robins &Hayes, 1993). Asa cum a fost demonstrat
de Blagys and Hilsenroth (2000), exista dovezi convingatoare ca terapeutii cognitivi-
comportamentali se concentreaza mai putin pe experienta interpersonala decat
terapeutii psihodinamici-interpersonali. In plus, in timp ce un studiu preliminar a
descoperit ca terapeutii TCC tind sa se concentreze mai mult pe probleme interpersonale
decat intrapersonale (Kerr, Goldfried, Hayes, Castonguay & Goldsamt, 1992), reversul a
fost descoperit in doua studii ulterioare (Castonguay, Hayes, Goldfried & De-Rubeis, 1995;
Castonguay, Hayes, Goldfried, Drozd, Schut & Shapiro, 1998). Si mai important,
focalizarea interpersonala in TCC s-a dovedit, in doua studii, a nu fi asociata cu
ameliorarea clientului (Castonguay et al., 1998; Kerr et al., 1992). Mai mult decat atat, un
studiu a aratat ca focalizarea terapeutului pe cunostinte interpersonale se asociaza
negativ cu rezultatele din terapia cognitiva (Hayes, Castonguay & Goldfried, 1996). In
contrast cu acestea, dovezile sugereaza ca atunci cand terapeutul psihodinamic-
interpersonal se concentreaza pe probleme interpersonale aceasta concentrare este
legata pozitiv de rezultate (Castonguay et al., 1998; Kerr et al., 1992).

348
 În plus, studiile de proces, de asemenea, sugerează că starea clienților se
amelioreaza atunci când terapeutii cognitiv-comportamentali se concentreaza pe tipuri de
probleme interpersonale de obicei, puse în evidență in tratamentele psihodinamice. De
exemplu, Hayes et al. (1996) a descoperit o relatie pozitiva intre concentrarea
terapeutului pe modele de atasament timpurii si ameliorarea clientului in TCC. Alte studii
(Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos,1993) au descoperit, de asemenea, ca legatura
terapeutului intre relatia terapeutica si alte relatii au fost printre altele, un set de tehnici
psihodinamice legate pozitiv de schimbarile terapeutice in TCC. Luate impreuna, aceste
descoperiri sugereaza ca adaugand tehnici din obiceiurile psihodinamice și interpersonale
pentru a aborda modele de relații dezadaptative clientului, ar putea crește impactul
terapeutic al TCC.

Descoperirile calitative au sugerat, de asemenea, că anumite moduri de a trata

problemele în relația terapeutica, observate în CBT, poate împiedica eficacitatea acesteia.
Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue & Hayes (1996) au descoperit ca atunci când se
confruntă cu ruperi de asocieri, terapeutii cognitivi au intensificat frecvent concentrarea
asupra terapiei cognitive raționale sau tehnice. Mai degrabă decât sa rezolve dificultățile
de asociere, însă, astfel de intervenții păreau să le exacerbeze. Aceste constatari
sugereaza faptul ca integrarea de noi strategii pentru a aborda dificultățile de asociere,
cum ar fi cele propuse de Burns (1989) și Safran și Segal (1990), ar putea îmbunătăți, de
asemenea, eficienta TCC.

Aprofundarea emotionala

Autori proeminenti în domeniu au criticat TCC pentru abordarea emotiilor ca

fenomene care să fie controlate, mai degrabă decât să fie experimentate (ex., Mahoney,
1980). Un studiu (Wiser & Goldfried, 1993), a furnizat dovezi care sugereaza ca terapeutii

349
cognitiv-comportamentali vad reducerea experientei emoțional ca un eveniment
important în timpul sesiunii. Rezumand literatura empirica, Blagys si Hilsenroth (2000) au
concluzionat ca „studii recente acorda sprijin foarte puternic notiunii ca terapia PI se
concentreaza mai mult ca TCC pe exprimarea emotiilor pacientilor”. Ei, de asemenea, au
adaugat sprijinul descoperirilor recente asupra notiunii ca terapia PI incearca sa trezeasca
exprimarea emotiilor pacientului pe cand TCC incearca sa controleze sau sa restranga
sentimentele pacientului. Tendința terapiei PI de a se concentra pe influenta nu numai ca
pune un mai mare accent pe exprimarea cathartica, dar, de asemenea, pune un accent
mai mare si pe o perspectivă emoțională și o încurajare mai mare in identificarea,
suportarea și/sau acceptarea emoțiilor.

Interesant, un numar de studii au descoperit ca experienta emotionala a clientului

in TCC este legata pozitiv de rezultate (Castonguay et al., 1996; Castonguay, Pincus, Agras,
& Hines, 1998). Procese si tehnici referitoare la explorarea emotionala contin
componente din diferite seturi de factori terapeutici gasiti a fi conectati pozitiv la
rezultate chiar si in TCC (Ablon & Jones, 1998; Jones &Pulos, 1993) sau intre TCC si terapia
interpersonala (Ablon & Jones, 1999; Coombs, Colema, & Jones, 2002). Deși nu toate
studiile au gasit experiența emoțională ca fiind prevestitoare a rezultatului (Hayes &
Strauss, 1998), pe ansamblu, cercetarile sugerează că adăugarea tehnicilor care facilitează
experiența clientului și exprimarea emoțiilor poate îmbunătăți, de asemenea, eficacitatea
TCC.

Decizia noastră de a sublinia problemele interpersonale și emoționale in încercarea

de a îmbunătăți TCC a fost, de asemenea, influențată de extinderea terapiei cognitive a lui
Safran (Safran, 1998; Safran & Segal, 1990). Deși aviza conceptul schemei, Safran a
susținut că o astfel de reprezentare mentală a sinelui este intrinsec interpersonala.
Conform Safran, relatiile cu altii sunt incluse in intelegerea noastra despre cine suntem. In
plus, miezul schemei nu este pur cognitiv. Mai degraba ele sunt structuri afectiv-cognitive

350
sau cunostinte „calde”. Natura interpersonala si emotionala a centrului planului nostru
reflecta faptul ca vederea sinelui nostru este puternic modelat de relatia noastra cu alte
persoane importanta din viata noastra. Modalitatile in care ne percepem si ne tratam pe
noi insine se bazeaza pe modul in care persoane importante (din trecut sau prezent) ne-
au privit si tratat. In acest context o explorare emotionala imediata a relatiilor clientilor cu
persoane importante din viata lor (parinti, prieten(a)/sot(ie), terapeutul insusi), ofera o
ocazie unica pentru o mai buna intelegere a temerilor si nevoilor lor interpersonale
precum si pentru a le corecta corecta schema lor maladaptiva in relația lor cu sine și cu
alții și modelele lor comportamentale. În concluzie, modelul lui Safran ne-a oferit o
evidenta a cadrului conceptual pentru abordarea si dimensiunile interpersonale și
emoționale ale funcționării umane atunci când, în calitate de terapeuti cognitivi, vom
încerca să oferim o nouă perspectivă de sine, pentru a facilita o experiență pozitivă,
incurajand un mod mai adaptativ de a face fata realitatii extinzand si imbunatatind
alianțele noastre terapeutice.

După ce am descris bazele empirice si teoretice ale abordării noastre integrative, ne

întoarcem acum la o întrebare mult mai pragmatica: Cum putem combina de fapt,
tehnicile tradiționale TCC cu intervenții interpersonal și emoționale concentrate, care sunt
derivate din (sau în concordanță cu) orientări  interpersonale, psihodinamice, și
umaniste ?

APLICABILITATE ȘI STRUCTURA

Eforturile noastre de a spori eficienta TCC au evoluat prin dezvoltarea și testarea

empirică a tratamentelor pentru depresie (Castonguay et al., 2004) si tulburarile de
anxietate generalizata (TAG) (Newman, Castonguay, Borkovec, si Molnar, 2004). Pentru că

351
este cea mai cuprinzătoare din cele doua, tratamentul TAG va fi principalul obiectiv al
acestui capitol.

TCC include mai multe tehnici care adresează în mod direct factorii situaționali și
intrapersonali implicati in etiologia sau menținerea TAG. Studii anterioare au demonstrat
ca acest tratament duce statistic și clinic la schimbarea semnificativă pe termen scurt și pe
termen lung și are un impact pe ambele simptome specifice TAG și comorbidități. TCC s-a
dovedit a fi superioară la lipsei tratamentului, terapiei nondirective, terapiei
psihodinamice, si farmacoterapiei (Borkovec & Ruscio, 2001). O analiză recentă a studiilor
rezultatelor a TAG a tras concluzia că "cele mai de succes tratamente psihosociale
combina exercitiile de relaxare și terapie cognitiva, cu scopul de a aduce procesul de
ingrijorare în sine sub controlul pacientului" (Barlow, Raffa, & Cohen, 2002, p.. 326) . De
fapt, tratamentul orientat TCC este singura formă de psihoterapie intrunind criteriile
pentru tratamentul empiric acceptat pentru TAG (DeRubies & Crits-Chirstoph, 1998).

Evoluția terapiei noastre integrative pentru TAG și integrarea sa cu tehnici

interpersonale și de experiență își are originea în rezultate empirice, care au fost în curs
de dezvoltare în timpul conducerii cercetarilor de baza si a rezultatului terapiei pe TAG ale
celui de-al treilea autor intre 1984-1995 (Borkovec, 1996). Faptul că mulți clienți din
aceste studii de terapie anterioare nu au revenit la niveluri normale de anxietate până la
sfârșitul tratamentului (Borkovec & Whisman, 1996) a sugerat că un accent terapeutice
pus numai pe procesele intrapersonale poate fi insuficient. Pe de altă parte, dovezi
importante au indicat că procesele interpersonale au fost probabil implicate în originile și
mentinerea TAG. De exemplu, îngrijorarea a fost cel mai strâns asociat cu temeri social-
evaluative (Borkovec, Robinson, Pruzinsky, si DePree, 1983) și subiecte interpersonale
(Roemer, Molina, si Borkovec, 1997). Clientii TAG au raportat, de asemenea, niveluri
ridicate de relații rol-inversate, cu primii lor ingrijitori din copilarie (Cassidy, 1995; Schut
et al, 1997), sugerând o bază etiologica de înțeles pentru viziunea lor despre lume ca un

352
loc periculos atât pentru ei înșiși cat si pentru și părinții lor. Mai mult decât atât, o
majoritate a clientilor TAG se încadrează într-un stil interpersonal prea cultivat și intruziv,
care a provocat dificultăți pentru ei, în relațiile lor actuale, eventual pe baza istoriei lor din
copilărie de a avea grija de altii (Pincus & Borkovec, 1994). Dimensiuni ale problemelor
interpersonale, de asemenea, au previzionat in mod semnificativ postterapia și o continua
ameliorarie clinică (Borkovec, Newman, Pincus si Lytle, 2002).

Pe baza acestei dovezi cumulative, Borkovec a decis că următoarea investigatie

terapeutica necesita testarea momentului in care adaugarea de tehnici care vizeaza
funcționarea interpersonală ar putea creste ratele de ameliorare generate de TCC. Odata
cu sosirea primului si celui de-al doilea autor la Penn State si datorita experientei lor in
metode interpersonale, el i-a invitat sa se alature viitoarelor proiecte de terapie si sa
ofere sugestii privind cea mai buna cale de dezvoltare a elementelor de terapie
interpersonala imaginate. Elementul de terapie care a fost in cele din urma adaugat la
TCC a fost creat de al doile autor. Bazat in parte pe munca lui Safran si Segal (1990), acest
element combina tehnici derivate din ambele terapii interpersonale si experientiale.

In ciuda includerii tehnicilor din diferite orientari teoretice, al treilea autor a

apreciat mai mult faptul ca cunoștințele empirice existente permit ca astfel de tehnici sa
fie utilizate dintr-un punct de vedere cognitiv-comportamental. Terapia interpersonala
poate fi privita din punctul de vedere al TCC ca o abordare care examineaza si apoi
incearca prin metode concentrate pe emotii si metode interpersonale sa modifice
legaturile cauza-efect care exista intre (a) evenimente din mediul inconjurator, (b)
procesele cognitive, afective, comportamentale si interpersonale ale clientului si (c)
consecintele comportamentului interpersonal al clientului. Mai mult decât atât, utilizarea
relatiei terapeutice pentru a oferi feedback-ul clientului cu privire la efectul sau
interpersonal cu terapeutul este pe deplin în conformitate cu principiile TCC de schimbare
(Kohlenberg & Tsai, 1991).

353
 În cele din urmă, utilizarea tehnicilor de aprofundare emoționale (prescrise în
ambele terapii atât experiențiale cat și interpersonale), s-au dovedit a se încadra destul de
bine în vederea învățării comportamentului, odată ce s-au făcut descoperiri recente cu
privire la procesul TAG și procesul emoțional în general. În mod special, dovezi sugereaza
acum ca clientii TAG ignora în mare măsură emoțiile lor și, într-adevăr ar putea fi teama
multora dintre ei, inclusiv cele pozitive. Aceste descoperiri sugereaza ca ingrijorarea, cel
mai important simptom al TAG, poate servi de fapt rolul evitarii cognitive a efectului
(Borkovec, Alcaine, Behar, 2004). Prin urmare, din perspectiva TCC, tehnicile aprofundarii
emotionale pot fi utilizate ca metode de expunere de dragul procesarii pline de emotii a
sentimentului de teama (Foa & Kozak, 1986).

Structura tratamentului TAG este unica. Mai degrabă decât implică un amestec
simultan de diverse intervenții teoretice, este vorba de o aplicare secvențială a două
forme "pure" de terapii. În mod specific, terapeuții noștri sunt instruiți sa efectueze un
segment de 50 de minute de TCC, care este urmată imediat de un segment de 50 de
minute de terapie de Procesare Interpersonala / Emotionala (PI/E) (Newman et al., 2004).

Aceasta structura a terapiei noastre integrative a fost dictata de un scop stiintific

specific. Daca acest tratament combinat (TCC+PI/E) poate fi aratat ca fiind superior
combinatiei de TCC si o conditie de ascultare asistata (AA) (TCC+AA), atunci cercetarile
noastre nu numai ca vor oferi dovada ca TCC poate fi imbunatatita dar, de asemenea,
astfel de îmbunătățire incrementală este atribuibila cauzal intervențiilor adăugate. O
astfel de proiectare aditiva este unul dintre puținele modele care pot aborda în mod
adecvat o întrebare majoră care conduce știința: Cauzalitatea (Borkovec & Castonguay,
1998). Preocuparea noastră cu valabilitate interna, cu toate acestea, vine la un preț de
valabilitate externa. Tratamentul nostru integrativ, așa cum este în prezent structurat, nu
este ușor de transferat setarilor clinice. O cercetare eficace va fi, sperăm, efectuata
pentru a evalua fezabilitatea și impactul unei structuri a tratamentului mai bine

354
sincronizata cu modul în care psihoterapia este de obicei efectuata (de ex., sesiunea de o
oră implicand o implementare mai permeabila a celor două tratamente). Va trebui, totusi,
sa mentionam ca, cu exceptia programarii unei intalniri saptamanale de 2 ore, terapeutii
si clientii nostri nu au gasit impovarator faptul de a lucra intr-o anumita orientare timp de
50 de minute si apoi de a trece la o abordare diferita a tratamentului pentru alte 50 de
minute. De fapt, terapeutul nostru a menționat frecvent că structura secvențială i-a ajutat
să se concentreze asupra sarcinilor specifice fiecarui segment și în numeroase rânduri i-a
împiedicat de la o prematura trecere la o intervenție in afara atributiilor. Deși am
dezvoltat abordarea integrativa specifica TAG, credem că ar putea fi aplicata si la alte
probleme clinice. Am pronostica ca multe protocoale TCC pot fi imbunatatite prin
adoptarea unor parti ale tratamentului nostru atunci când vizează probleme pentru care
etiologia și întreținerea implică dificultăți interpersonale sau pentru evitarea emotiilor
dureroase.

EVALUARE SI FORMULARE

Deoarece tratamentul nostru DGA a fost dezvoltat și folosit în contextul studiilor

clinice, clienții tratati de terapeuti nostri au fost evaluati de către două administrații
independente de interviu semistructurat: Interviul tulburarii de anxietate Albany
Program-IV (ADIS, Brown, DiNardo, și Barlow , 1994).ADIS ne permite să stabilim dacă o
persoană suferă de tulburari clinice vizate de tratamentul nostru și identifică o anumită
corelatie cu ingrijorarile clientului. Mai mult, aceasta ne permite să evaluam în mod
sistematic comorbidități, care sunt susceptibile de a influența formularea in caz. De
exemplu, știind că un client, luptă cu o fobie sociala ne ajută sa stabilim obiectivele

355
noastre de intervenție (de exemplu, abilități sociale) în abordarea problemelor
interpersonale.

Evaluarea noastră implică, de asemenea, o serie de chestionare și instrumente de

auto-monitorizare. De exemplu, terapeuții folosesc o scara de atitudine disfuncțională
(DAS, Beck, Brown, Steer, si Weissman, 1991) pentru a identifica perceptiile negative care
pot reflecta și contribui la ingrijorarile și anxietatile clientului. Terapeutii pot revizui, de
asemenea, scorurile clientului, obținute în faza de pre-tratare, în Inventarul Problema
Circumflexa interpersonală (PIP-C, Alden, Wiggins, si Pincus, 1990), Inventarul de
atașament Adult (AII; Lichtenstein & Cassidy, 1991) si Interviul Clinic structurat pentru
DSM-IV Axa II (SCID-II, în primul rând, Spitzer, Gibbon, Williams, și Benjamin, 1994).
Împreună cu colectarea de informații ale istoriei interpersonale din timpul sesiunilor,
precum și observarea comportamentului clientului față de ei, terapeuții folosesc aceste
scoruri de pretratare pt a înțelege modelele de relație ale clientului. Monitorizarea zilnica
a anxietatii clientilor, precum și monitorizarea sistematică a relațiilor lor, ajuta de
asemenea, terapeutii in efectuarea de analize functionale ale clientilor la reacții
problematice.

Informațiile obținute de către o astfel de evaluare extinsă sunt utilizate pt a

construi formulare de caz, care se transformă în ghiduri in aplicatiile ideografice ale TCC și
tehnici de PI/E. În TCC, terapeutii au construit formulele lor de caz în jurul următoarelor
întrebări: Care sunt indiciile timpurii (situaționale și interne) de reacție anxioasa a
clientului? Care sunt elementele dezadaptative (cognitive, imaginare, fiziologice), dacă o
astfel de reacție ar putea fi înlocuita cu mai multe raspunsuri adaptative? În PI/E,
formularile de caz sunt centrate în jurul următoarelor întrebări: Care sunt schemele
centrale interpersonale ale clienților (de exemplu, vizualizări de bază de sine în raport cu
ceilalți)? Ce doresc clienții și de ce se tem ? Ce fac ei pentru a-si implini nevoile ? Care este

356
impactul pe care îl au asupra altora? Sunt emoțiile lor specifice ceea ce evita șipot ei sa
spuna altora ceea ce doresc?

PROCESELE SCHIMBARII

Noi presupunem că o parte substanțială a procesului de schimbare poate fi

atribuită principiilor generale care impart in doua diferitele forme de psihoterapie și,
inutil să spunem, funcționează în ambele segmente (TCC și PI/E) ale abordării noastre
integrative. În conformitate cu modelul lui Goldfried (1980; Goldfried & Padawer, 1982),
cu toate acestea, căile prin care aceste principii au fost puse în aplicare variază de la un
segment la altul.

De timpuriu, în cursul tratamentului, terapeuții lucreaza pentru a crea așteptări

pozitive clientilor lor. Acest lucru este realizat prin explicarea factorilor care ar fi putut
contribui la dificultățile lor, precum și printr-o descriere a tehnicilor care vor fi utilizate in
abordarea acestor factori. În TCC, atentia se concentrează pe probleme situaționale și
intrapersonale. Concret, clienții sunt informați că temerile lor incontrolabile și anxietatea
sunt învățate ca raspunsuri la situatiile de amenințare, care implică interacțiuni
maladaptative ,cognitive, comportamentale, și sisteme psihologice. De exemplu, pacientii
cu GAD au frecvent o prejudecată inconstienta la situatiile de pericol, care poate declansa
imagini ale unor evenimente negative. Acestea, la rândul lor, duc la reacții defensive
somatice. Ca o componentă în intensificarea spiralei de anxietate, astfel de răspunsuri
somatice pot duce la o mai mare atenție asupra activității fiziologice, care poate interfera
cu atenția unui client la (și evaluarea realistă a) realitatea externa și crește în continuare
răspunsul său intern ingrijorare . Scopul TCC este de a identifica indicii timpurii care releva
faptul că spirala de anxietate începe și pentru a ajuta clientul sa înlocuiasca aceste reactii
dezadaptative cu raspunsuri favorabile adaptarii.

357
 În segmentul PI/E, atentia se concentrează pe ambele probleme interpersonale și
emoționale. Noi informam clienții că persoanele cronic anxioase dezvolta frecvent stiluri
interpersonale, care contribuie la anxietatea lor. Terapeutii spun clienților lor, că atunci
când interacționează cu ceilalți, tind să se concentreze mai mult asupra evitarii temerilor
mai degrabă decât pe încercarea de a obține ceea ce au nevoie. Din pacate, incercarile de
a evita de ceea ce se teme cineva, cateodata conduce spre reactii, si anxietate, pe care
incearca sa le evite din partea celorlalti fiind extrem de atent la nevoile celuilalt, tocmai ca
sa nu fii ignorat, provoaca pe celalalt sa se departeze percepand asta ca pe o intruziune.
Atenția la temerile lor a devenit astfel, o focalizare automata pentru persoanele cronic
anxioase astfel că acestea nu sunt adesea constiente de multe din nevoile lor
interpersonale. Clientii sunt informati ca o modalitate pentru a deveni conștienți de ceea
ce au nevoie de la alții este de a explora emotiile lor. În consecință, obiectivul de PI/E este
de a ajuta clienții să devină conștienți, și apoi de a schimba, modul dezadaptativ prin care
interacționează cu ceilalți, inclusiv cu terapeutul. Prin explorarea emoțiilor care sunt
declanșate de dificultățile din relația lor, clientii vor crește abilitățile lor de a obține ceea
ce doresc vor gestiona mai bine temerile lor fata de alții.

Un alt principiu de schimbare care sta la baza fiecărui segment de tratament

integrativ este furnizarea unei noi perspective. Prin oferirea unei explicații de etiologia și
întreținerea simptomelor in DGA, raționamentele descrise mai sus servesc acestui
principiu intrinsec. După cum este descris în secțiunea următoare, fiecare segment de
protocol include proceduri suplimentare pentru a promova o nouă înțelegere, cum ar fi
(a) ajută pe client in gânduri inexacte provocate, erori cognitive, și atitudini
dezadaptative, (b) întâmpinrea și exprimarea emoțiilor implicite anterior și semnificații , și
(c) explorarea dorințelor și temerilor cu privire la alții, scheme interpersonale, și modele
de relații dezadaptative. Deși deservesc același principiu general al schimbării, aceste
intervenții se concentreze asupra diferitelor dimensiuni ale funcționării umane (de

358
exemplu, cognitive, emoționale, interpersonale). Observatiile noastre clinice sugerează
faptul că clienții sunt capabili sa recunoasca multe tipuri de determinanți implicați în
dificultățile lor, precum și pentru a stabili legături mai semnificative între ele. De exemplu,
își dau seama că o parte din modul lor de gândire, este uneori, paralel căilor lor de
relaționare cu alții sau că a fi mai deschis cu emoțiile lor ii va ajuta să devină mai puțin
rigizi cu privire la propria evaluare.

Cateva dintre tehnicile descrise mai târziu în acest capitol servesc în mod direct
principiilor experienței corective continuand testul cu realitatea. De exemplu, tehnici de
desensibilizare de relaxare și de auto-control sunt utilizate în timpul segmentelor TCC și
între sesiuni, pentru a ajuta clientul sa învete și sa exerseze raspunsuri noi, mai
adaptative de coping la indiciile care provoacă anxietate. De asemenea, se încearca
promovarea de modalități noi și semnificative de relaționare fiind atenti la interacțiunea
cu terapeutul în timpul PE, precum și la cea dintre client și ceilalti în viața lui sau a ei de zi
cu zi.

Interesant, deși diferitele tehnici sunt folosite pentru a stimula aceste două principii
de schimbare, unele dintre acestea sunt bazate pe aceleași procese de învățare. De
exemplu, expunerea la TCC este descrisa ca modalitate de a ajuta la câștigarea controlului
clientului asupra anxietatii lui sau ei. În I / EP, se urmareste ca clientul să rămână cu
emoțiile sale dureroase. În ambele situații, stăpânirea starilor intolerabile anterior este
prezentata ca un eveniment de corecție pozitivă. Modelarea și abilitățile de rezolvare a
problemelor sunt, de asemenea, implicate în tehnicile folosite în fiecare segment specific
pentru a corecta răspunsurile maladaptive si a descoperind reacții adaptative, pentru
situații în afara sesiunilor. Exemple, astfel de procese de învățare sunt atunci când
terapeutii ajuta clienții să reacționeze mai adaptiv la indicii provocând anxietate sau când
tot terapeutii ajuta clientii sa gaseasca modalitati mai bune de a obține ceea ce doresc de
la alții.

359
 În sfârșit, la fel ca în toate formele de psihoterapie, utilizarea relației terapeutice
reflectă un principiu de bază despre schimbarea tratamentului nostru integrator.
Modalitățile în care terapeutii participa la alianța de lucru în fiecare segment sunt descrise
în secțiunea următoare.

RELATIA TERAPEUTICA

In ambele segmente ale protocolului nostru terapeutul acorda o deosebita atentie

dezvoltarii si mentinerii unei aliante terapeutice pozitive. Este, bineinteles, un bun motiv
pentru aceasta. Calitatea aliantei terapeutice este in mod curent cea mai solida previziune
a schimbarii in psihoterapie (Constantino, Castonguay, & Schut, 2001). Asadar, in timpul
intregului tratament, terapeutul face toate eforturile posibile pentru a fi intelegator, cald
si incurajator in fata clientilor lui si pentru a stimula un acord reciproc asupra obiectivului
si temelor terapiei.

Oricum, sunt diferente importante asupra rolului relatiei in procesul schimbarii in

cele doua segmente ale terapiei noastre integrative. In segmentul TCC relatia este vazuta
in primul rand ca o preconditie a schimbarii. Cu alte cuvinte, terapeutul adopta o
atitudine in principal incurajatoare pentru a cladi increderea clientului in procedurile si
rationamentele tratamentului ca si pentru a stimula dorinta clientului sa faca ceea ce are
nevoie pentru a-si dezvolta deprinderile necesare. Este de la sine inteles faptul ca daca
este creata o buna potrivire (bazata pe respect si afectiune reciproce pentru fiecare), ca
terapeutul intelege sincer experienta subiectiva a clientului, este flexibil si cu mult tact in
utilizarea tehnicii prescrise si incurajeaza si intareste angajamentul clientului in obiectivul
tratamentului atunci este de la sine inteles ca clientul va face fata la ce a evitat in trecut si
va implementa, in timpul si intre sesiuni, noi cai de a reactiona in fata anxietatilor.

360
 Aceeasi ipoteza este asumata si in PI/E. O buna relatie este vazuta ca o conditie
necesara pentru anagajarea clientului in problemele solicitante si provocatoare de
anxietati prescrise in acest segment de terapie. Oricum, in acest segment, relatia
terapeutica este utilizata ca un mecanism direct al schimbarii. Terapeutul foloseste tot ce
are loc in timpul sesiunii ca sa ajute clientul sa constientizeze si sa-si schimbe modelele
maladaptive ale interactiunilor interpersonale. Cu alte cuvinte, terapeutul nu numai ca
incearca sa construiasca o relatie pozitiva in PI/E dar, de asemenea, lucreaza cu relatia
pentru identificarea si adancirea emotiilor primare, autentice si pentru a modifica
obiceiurile interpersonale care au contribuit la anxietatea clientului.

In plus, tehnici specifice sunt incluse in PI/E pentru a trata rupturile aliantelor. Desi
terapeutii sunt rugați să acorde o atenție indicatoarelor care arata rupturile aliantelor in
ambele segmente TCC si PI/E, aceste indicatoare sunt luate in seama numai in timpul
terapiei PI/E.

METODE ȘI TEHNICI

Deși unele principii de schimbare intrepatrund cele două segmente ale

tratamentului noastru integrativ pentru GAD, tehnicile utilizate pentru a pune în aplicare
aceste principii sunt diferite. Înainte de a descrie aceste tehnici, totusi, este important să
se indice faptul că poziția deterapeutului în ambele segmente este destul de directivă. În
mod specific, terapeuții trebuie să rămână implicati în mod activ asigurându-se că punctul
central al sedintei este în conformitate cu obiectivele fiecărui segment. În timp ce
concentrându-se pe diferite dimensiuni de funcționare în fiecare segment, terapeuti ajuta
clienții să fie mai conștienți de ceea ce ei percep ca pericole (de exemplu, anumite
evenimente externe, imagini interne, emoții negative, probleme interpersonale) și sa
înlocuiasca raspunsurile lor de adaptare anterioare (de exemplu, facere de scenarii

361
catastrofice, scanare reacții fiziologice, evitarea emoției, angajarea în frică, angajare in
comportamente interpersonale de reducere a fricii). Pentru a ajuta clienții să dezvolte noi
competențe pentru a face față anxietatii, terapeutul să fie orientate pe activități și de
directiva, indiferent de stimuli temuti si aptitudinile necesare care trebuiesc predate.

TCC
Segmentul TCC are drept scop principal modificarea si reducerea răspunsurilor interne la
amenințări specifice. Ceea ce urmeaza este o scurtă prezentare a metodelor standard
utilizate în segmentul TCC pentru a realiza această sarcină terapeutica (Borkovec &
Sharpless, 2004; Newman, 2002)

Auto-monitorizare și detectarea precoce a semnelor

Clientii sunt invatati sa identifice primele lor reactii la amenintarile percepute,

reactiile lor la aceste reactii de inceput cat si spirala evenimentelor interne( atentie,
ganduri,imagini, senzatii corporale, emotii si comportamente). Clientii pot incepe sa
descopere componente primare ale raspunsului anxios prin descrierea ingrijorarii tipice si
experientelor de anxietate si/sau imaginandu-si situații care implică diferite componente
ale răspunsurilor lor anxietate. Terapeutii pot ajuta, de asemenea clientii sa detecteze
semnalele timpurii de anxietate, cerându-le sa se ingrijoreze în mod intenționat cu privire
la o problemă personală. Terapeutilor, li se cere să acorde o atenție deosebită
schimbărilor notabile în starle afective ale clienților pe măsură ce apar în timpul sedintei
de terapie.Prin atragerea imediata a atentiei asupra acestei schimbari clientul isi ascute
propria depistare precoce a semnelor. În plus față de aceste experiențe în sesiune,
clientul este rugat să-si auto-monitorizeze raspunsurile la îngrijorare și anxietate, zilnic. Pe
masura ce sedintele progreseaza, clienților li se cere din ce in ce mai mult să acorde
atenție și să proceseze toate experiențele disponibile imediat, atât în mediul înconjurător

362
cat și in plan intern. Scopul este de a ajuta clienții să transfere atenția pe realitatea
momentului prezent și departe de iluziile viitorului și de trecut create de ingrijorarea lor.

Metode Control Stimul

După ce clienții au învățat sa detecteze indicii timpurii pentru anxietate, o metodă

de control stimul este utilizata pentru a reduce timpul petrecut îngrijorandu-se și sa
reduca puterea obiceiului de îngrijorare. Concret, clientii sunt instruiți să amâne orice
ingrijorare detectata în timpul zilei pentru o perioadă fixă de îngrijorare-30 de minute în
același timp și în același loc în fiecare zi, în care se pot angaja în rezolvarea problemei
ingrijorarii sau se aplice abilitățile cognitive de restructurare. O astfel de amânare
deliberată de îngrijorare permite clienților sa reorienteze atenția asupra mediului actual și
sarcina la îndemână.

Metode de relaxare

Ca parte a raspunsului natural la amenințările percepute ("lupta sau zbor"), reactiile

de anxietate sunt strâns asociate cu activarea sistemului nervos simpatic (SNS). O
modalitate de a atenua SNS la depistarea precoce a răspunsului la anxietate este
activarea sistemului para-simpatic, prin învățarea și prin foloosirea repetata a metodelor
de relaxare aplicate (Bernstein, Borkovec, si Hazlett-Stevens, 2000).

Metode de relaxare multiple sunt predate cu scopul de a încuraja flexibilitatea în

utilizarea resurselor de adaptare și pentru a găsi cele care sunt cele mai utile pentru
clienții în situații diferite sau ca răspuns la diferite repere interne. Respiratia inceata,
ritmata, diafragmatica este un punct de plecare ideal pentru a oferi clientului un efect
imediat , vizibil și pozitiv de tratament și a invata pacientul căi pentru a ajunge la un
raspuns de relaxare rapid, care este ușor de învățat și ușor de aplicat in viata de zi cu zi .
Clientul este instruit sa incetineasca respiratia si sa o treacă de la piept la stomac , lăsând
diafragma sa creasca si descreasca fără extinderea pieptului. Relaxarea musculara

363
progresiva ( RMP ), are ca scop reducerea tensiunii musculare și activare simpatică prin
încordarea sistematică și relaxarea diferitelor grupe de mușchi . Tehnici de meditație pot
fi combinate cu RMP pentru a facilita capacitatea clientului de a se departa de semnale
provocatoare de anxietate si a se apropia de stimuli interni placuti. La sfârșitul fiecărei
sesiuni de practică RMP, clientul poate fi instruit să se concentreze pe un stimul intern
plăcut, semnificativ ( o imagine , un cuvânt , etc ), care este asociat cu siguranta, confort,
securitate, dragoste si calm. O alta tehnica asociata, imagini ghidate, poate fi folosita
pentru a aprofunda în continuare relaxarea, prin conducerea pacientului printr- o
succesiune de imagini liniștite și plăcute. Utilizarea de relaxare aplicata permite clientilor
sa cultive un stil de viata mai relaxat și să facă față adaptiv amenințărilor percepute ce
apar in viata de zi cu zi. Se aplica pe o bază clipă de clipă ori de câte ori clienții recunosc
repere timpurii de anxietate ( și , în cele din urmă , ori de cate ori clientii sunt conștienți
de lipsa starii de calm sau liniștite ) și este destinat să transfere atenția de la tensiune /
anxietate la relaxare . Terapeutul ajuta clienții să dobândeasca și sa practice această
abilitate de adaptare în timpul sedintelor, cerându-le frecvent să aplice raspuns de
relaxare ori de câte ori terapeutul sau clientii observa semne de anxietate crescuta .

Desensibilizarea auto – control

Desensibilizarea auto-control ( DAC ) implică repetarea răspunsurilor de relaxare

(și, mai târziu în terapie, schimburi cognitive de perspectivă) în timp ce pacientul isi
imagineaza frecvent situații provocatoare de anxietate (atat repere de mediu cat si
interne). Mai intai, clientul este rugat să se imagineze într-o situație în care el sau ea
detectează indicii de anxietate.

Terapeutul apoi ghidează în mod repetat clientul imaginand aplicarea cu succes a

tehnicilor de relaxare în această situație pe el insusi. În cursul tratamentului, DAC este
practicat cu mai multe seturi de indicii de anxietate, în scopul de a generaliza acest
răspuns adaptativ la diverse situații. Clientii au cerut să includă DAC la sfârșitul practicii de

364
relaxare de zi cu zi. În cele din urmă, în cursul terapiei cognitive (descrise mai jos),
secvente din rezultatele cele mai probabile pentru subiecte ingrijoratoare sunt create, și
acestea vor fi imaginate pe viu, cand este detectat un motiv de ingrijorare.

Terapia cognitiva

Din punct de vedere TCC, percepțiile eronate ale clienților sunt componente
importante ale experiențelor lorde griji și de anxietate. Ca atare, numeroase tehnici
cognitive sunt utilizate pentru a-i ajuta să dezvolte perceptiile care corespund cel mai
mult cu informații privind mediul. Clienții sunt mai întâi instruiți să respecte mediul lor,
precum și sa monitorizeze conținutul gândurilor lor anxioase zi de zi. Percepțiile eronate
ale clienților și / sau interpretările sunt apoi contestate prin diverse metode, cum ar fi
căutarea de dovezi care sa susțina sau sa respinga perceptiile clientilor, generarea de
perspective alternative, precum și identificarea de credințe de bază (sau atitudini
nonadaptive) care stau la baza multor gânduri specifice inexacte și imagini negative.
Deoarece grijile implică adesea o exagerare a efectelor negative ale evenimentelor
specifice, tehnici cognitive de decatastrofare (de exemplu, o analiza pas-cu-pas a ceea ce
clientul se teme ca s-ar putea întâmpla, inclusiv probabilitatea fiecareia dintre aceste
etape și resursele de adaptare de a le face fata), este deosebit de util pentru clientii GAD.
Poate că diferă de unele abordări TCC, punem un accent special pe crearea de multiple
perspective pentru orice situație dată, în scopul de a maximiza flexibilitatea în gândire.

Clientii completeaza, de asemenea, un jurnal, în care se scriu (a) grijile lor atunci
când sunt depistate, (b) ce se tem ca se va întâmpla, și (c) rezultatul real, odată ce are loc.
Scopul acestor informații este de a ajuta clientii sa construiasca o noua istorie de dovezi
despre modul în care lucrurile sunt de fapt și de a facilita prelucrarea tuturor
informațiilor disponibile din mediul lor, nu doar informații preferential negative.

365
 Experimentele comportamentale sunt, de asemenea, folosite pentru a testa
perceptiile nerealiste, precum și pentru a oferi expunerea suplimentară la situații și
oportunități de a practica relaxarea aplicata și schimbări de perspectivă. Pe baza datelor
colectate în aceste exerciții analitice și de comportament, clientii învața să trateze
percepțiile lor ca ipoteze și sa revizuiască previziunile inexacte sau ipoteze implicate în
intensificarea spiralei lor de anxietate. Invățand să acorde mai puțină atenție indiciilor
negative ale mediului și concentrându-se mai puțin pe trecut sau viitor, clienții învața, de
asemenea, să fie pe deplin cufundat în realitatea lor actuală, de a procesa informațiile de
mediu după cum este necesar, și să fie încrezători că vor putea pentru a face față
provocărilor mai mici sau mai mari pentru a veni. Într-adevăr, scopul final în terapie este
de a muta de la așteptările nesigure cu privire la viitor, la așteptările relativ mai precise, și
în cele din urmă să nu aiba asteptari la toate. O astfel de viață fără speranță este metoda
noastră de terapie cognitiva pentru a contribui la obiectivul de a trăi în prezent, in care nu
poate fi nici o anxietate sau depresie.

În cele din urmă, clienții sunt încurajați să facă uz de comportamente motivate

intrinsec pentru abordarea de situații provocatoare de ingrijorari sau anxietate și de a lua
o atitudine activa la viata de zi cu zi, în general, în scopul de a maximiza bucuria în viață.
Astfel, avand in vedere valorile pe care clientii le au ( dragi, aproape de inima), terapeutul
ii ajuta sa creeze seturi emotionale si cognitive care reflecta acele valori si faciliteaza o
atitudine adevarata, intreaga organic pt. fiecare situatie din viata.

PI/E

PI/E a fost adăugat la TCC astfel ca terapeutii sa se poata ocupa de relațiile

problematice ale clienților și pentru a facilita aprofundarea emoțională . Pe scurt,
obiectivele urmărite în acest segment sunt de a ajuta clientii sa identifice nevoile lor
interpersonale, temerile și schemele, și de a-i ajuta să dezvolte comportamente care vor
satisface mai bine nevoile lor personale. Deși accentul intervențiilor, precum și tehnicile

366
utilizate, diferă de la TCC, scopul general este același . În esență, terapeuți încerca sa ajute
clienții să trăiască în prezent, să se concentreze pe experiența lor imediată cu alții. Decât
sa acorde atenție trecutului sau viitorului ( lucrurile rele care s-au întâmplat și/sau ar
putea întâmpla), clientii invata sa se concentreze pe ceea ce doresc în prezent de la alții,
precum și asupra a ceea ce alții doresc de la ei. O mai bună conștientizare a contribuțiilor
lor la modelele maladaptative de relaționare și dobândirea de noi competențe sociale va
contribui, de asemenea, la reducerea impactului negativ asupra altora.

Ca și în segmentul de TCC, PI/E se adresează în mod direct tendintei clientilor GAD

(Generalized Anxiety Disorder) de a evita. Clienții sunt încurajați să se expuna emotiilor de
care se tem, feedback-ului critic cu privire la impactul lor asupra altora, și la teama lor de
a fi vulnerabili in fata altor persoane prin aratarea a cine sunt ei cu adevărat. Prin
încercarea de metode care sa îi poata ajuta sa confrunte frica lor imediata, clientii devin
conștienți ca evitarea emoțiilor negative pe termen scurt, vine la un cost mare printr-un
stil de viață limitat în care nevoile lor nu sunt îndeplinite pe termen lung. De asemenea,
terapeutul ajută clientii sa mute focusul atentiei departe de anticiparea pericolului inspre
deschidere, spontaneitate și vulnerabilitate in fata altora , precum și spre o mai mare
atenție empatică față de nevoile celorlalti.

Explorarea și Schimbarea funcționarii interpersonale

Devreme în segmentul PI/E, sarcina terapeutului este de a intelege sensul istoriei

interpersonale a clientilor. Întrebări deschise cu privire la relațiile trecute și actuale cu
persoanele importante din viata lor sunt menite să ajute terapeutul sa inteleaga
perceptiilor clientilor fata de nevoile lor interpersonale și temeri, precum și tentativele lor
tipice pentru a le face față. Inca din a doua sau a treia sedinta, accentul principal al

367
tratamentului trece de la o descriere a acestor relații anterioare și/sau curente la o
explorare, într -un mod imediat emotional, a relației terapeutice.

Ghidati de integrarea constructelor terapiei interpersonale a lui Safran (1990), (de

exemplu, Sullivan, 1953), presupunem că modelele dezadaptative ale clientilor sunt
susceptibile de a fi repetate în relația terapeutică. Ca atare, o sarcină importantă a
terapeutilor este de a identifica când și cum au participat la schemele interpersonale ale
clienților. Safran si Segal ( 1990) au sugerat ca terapeutii trebuie de fapt să fie "prinsi " în
modalitățile mal- adaptative ale clientilor in legătură cu alții, de a fi atrasi de către clienți
sa se comporte conform așteptărilor clientilor , în scopul de a-i ajuta să schimbe modul în
care care interacționează cu ceilalți. Adoptarea unei atitudini de un participant –
observator (Sullivan, 1953) ajuta terapeuții acorde o atenție constantă modului cum au
fost „prinsi”, cum ar fi sentimentul de a fi detașat emoțional de client sau realizarea de a
lasa frecvent clientul sa spuna povești lungi tangențiale . Un alt indicator este atunci când
acesta și/sau clienții lor încearcă să afle de ce clientii reacționează (sau nu reacționează )
într -un mod special, în loc de a ajuta clientul sa devina constient, sa isi recunoasca si să
aprofundeze experiența lor emoțională .

Odată prins, terapeutul se oprește si nu mai acționează in concordanta cu

așteptările clientului . În schimb , cere să exploreze ceea ce se întâmplă în relație cu
scopul de a ajuta clientul sa constientizeze modul lui/ei deficient de relationare, precum
și constructia rigida a relațiilor interpersonale care sta la baza acestor modele/sabloane. O
astfel de explorare necesită, în primul rând, ca terapeut să prezinte într-o manieră
deschisă și non-defensiva, reactia lui sau ei la ceea ce intampla in relație, cum ar fi: " Mă
simt dat la o parte atunci când nu răspunzi la întrebările mele." În unele cazuri, aceasta
atitudine deschisa a terapeutului ajuta clientii sa fie deschisi la propria lor experiență
emoțională. Totusi, cu clientii nostri GAD am observat foarte rar o astfel de capacitate sau
de dorinta de a fi vulnerabili cu o altă persoană. In mod normal clentul este invitat bland

368
si repetat sa identifice experienta si emotiile declanșate de auto-dezvaluirea terapeutului
și / sau de evenimentul care l-a precedat. Rolul de terapeutului este apoi de a empatiza și
valida experiențele afective exprimate de client, precum și de a împărtăși propriile sale
reacții la dezvaluirile clientului , cum ar fi: " Desigur, tu ai vrea sa eviti un subiect care te-a
făcut să te simți inconfortabil. Cu toate acestea, refuzul de a raspunde la întrebarea mea
are, de asemenea, un impact asupra mea și mă face să mă simt ca ceea ce eu cer nu este
important". Terapeutii sunt , de asemenea, încurajați să observe și să comunice dacă
reactiile clienților la atitudinea lor deschisa ii ajuta să se simtă înțelesi de către clienți.

Atunci când sunt folosite cu căldură și suport, aceste intervenții pot ajuta clientul să
devină conștient de impactul lui sau ei asupra altei persoane. În plus, o astfel de explorare
a relației terapeutice permite terapeutului sa modeleze un stil de comunicare deschis.
Prin ne-confirmarea validitatii schemei cognitiv - interpersonale a clientului (de exemplu,
"Este periculos să comunici deschis cu alti), acest mod de lucru in relația terapeutica, o
metacomunicare (Kiesler, 1996) - poate oferi clientului o experiență corectivă unica
(Alexander & franceza, 1946, Goldfried, 1980).Tehnici similare de metacomunicare sunt,
de asemenea, utilizate în I / PE pentru a repara rupturile alianței. De fapt, rejucarea
schemelor interpersonale ale clientului în timpul sesiunilor, ca atunci cand clientul
ingradeste terapeutul sau ii provoaca ostilitate, va crea uneori rupturi de alianță. Aceasta
nu sugereaza in nici un fel că, clienții sunt întotdeauna responsabili pentru problemele de
alianță. Aceste rupturi de alianta pot fi cauzate sau agravate de nivelul neadecvat de
implicare a terapeutului, lipsa de atenție, empatie, căldură, tact, sau acordare la nevoile
clientului . Terapeutul poate distruge dorința clientului de a fi ajutat prin faptul că nu
utilizează tehnica cea mai adecvată, prin faptul că nu foloseste competent o intervenție
perfect adecvata, sau cand este orbit de propriile sale scheme interpersonale ( evitând
problemele terapeutice centrale din cauza temerilor lui sau a ei de a rani clientul sau de a
fi rănit de izbucniri de furie ale acestuia). Dintr-o perspectiva cognitiv - interpersonală

369
(Safran & Segal , 1990), rupturile de alianta sunt evenimente care pot fi de așteptat atunci
când două persoane sunt implicate într-o relatie complexa, provocatoare, incarcata
emotional, cum este terapia.

Facilitarea emoțională. Aprofundarea

În segmentul PI/E, clientul este ajutat sa experimenteze, sa aprofundeze și sa

exprime emoțiile lui sau a ei, avand ca scop stingerea temerilor și evitarea (inclusiv griji ca
un răspuns cognitiv la evitare) emoțiilor. După cum am menționat mai sus, cercetarea de
bază a sugerat că atunci când persoanele cu îngrijorari DGA, fac acest lucru il fac în parte,
pentru a evita evenimente dureroase (rezultate proaste viitoare sau emotii dureroase). Ca
atare, îngrijorarea este menținută, cel puțin în parte, prin calitatea sa negative de
inarmare (de exemplu, suprimarea aspectelor somatice ale anxietatii sau eventuala
nerealizare de probabilitate mică, dar si teamea de evenimente negative). Prin expunerea
clientului la experiența lui sau a ei emoțională, el sau ea învață că, deși unele emotii pot fi
dureroase, ele nu sunt periculoase (de exemplu, tristețe și furie trădarea cuiva). Ca
atare, siguranța relației terapeutice oferă clienților încă o ocazie unică pentru experiențe
corective. Într-adevăr, daca experimentarea si explorarea sentimentelor de repetare a
greselilor , poate fi intolerabila, ei învață că nu este nimic de care să se teamă in
experiența lor emoțională. Și atunci când nu există nimic să se teamă, nu există nici un
motiv pentru a le evita. Ingrijorarea ca o consecință, își pierde forta impactului, și clienții
încep să aibă acces la afectele primare asa că pot motiva și direcționa comportamente
adaptative, așa cum este descris mai jos.

370
 Emotiile sunt o sursă importantă de informații pentru ceea ce avem nevoie în viață.
Ca atare, aprofundarea emoțională este, de asemenea, utilizata în I / EP pentru a ajuta
clienții să înțeleagă mai bine ceea ce au nevoie de la alții. Ghidati de activitatea lui
Greenberg si a colegilor sai (Greenberg, Rice, si Elliott, 1996; Greenberg si Safran, 1987),
terapeutii sunt instruiți pentru a urmări markeri de afectivitate, în scopul de a decide când
să folosească tehnici care vizează aprofundarea sentimentelor. Exemple de astfel de
markeri sunt schimbări în calitatea vocii, sunetului de lacrimi în voce, și o încetinire sau
accelerare a ritmului de conversație. Când sunt notati astfel de markeri, clienții sunt
încurajați să rămână cu emoțiile lor, permitandu-le să le experimenteze pe deplin.
Terapeutii acorda atenție momentelor de perturbare emotionala sau dezangajare. Atunci
cand clientii opresc emotia și / incep sa fie atenti la experiența lor afectiva, terapeutii ii
invita să se concentreze asupra lor.

Experiență imediată. De exemplu, "Ce sa întâmplat? V-ati permis sa plangeti, si v-ati

indepartat repede de sentimentul dv."

Atunci când sunt respectati markerii unui conflict intern divizat de auto-evaluare in
experienta cu clientii, acestia sunt invitati sa ia parte la un exercițiu cu doua scaune. În
exercitiu, clientii disting cele două părți ale lor ca și cum ar fi două persoane diferite și
apoi intruchipeaza pe fiecare separat și în mod repetat, o parte vorbește cu cealalta, până
când clienții castiga perspectiva mai clara in sentimentele și nevoile lor proprii, în
conflictul intern . În schimb , markerii de sentimente nerezolvate față de o altă persoană
sunt tratati într-un exercițiu cu un scaun gol. Aici , clientul isi exprima sentimentele lui sau
a ei în timp ce isi imagina o altă persoană, în ședința cu un scaun gol .

Tehnica de " desfășurare evocatoare sistematica " (Greenberg et al., 1996) este, de
asemenea, utilizat pentru a aborda markeri de reacții problematice atunci când clienții
experimenteaza surpriză sau confuzie despre una dintre propriile reacții. Clienții sunt
rugați să închidă ochii și sa-si imagineze din nou situația evocand reacția și să joace pe

371
scena în reluare în imaginație. Ei sunt rugati sa-si aminteasca foarte bine fiecare aspect al
scenei, sa descrie în detaliu evenimentele și sentimentele lor în timpul situației, și să
acorde atenție la fiecare tacere interioara pe care o descrie în mod repetat situația.
Reexperimentand detaliile fine și reacțiile la ele, clienții pot exprima mai bine și propriile
emotii care mai întâi i-au surprins, si pot accesa emoțiile implicite anterioare.

Terapeuti, încurajeaza clienții să se concentreze asupra propriilor emoții in viața lor

de zi cu zi. Este într-adevăr important sa-si ajute clientii sa generalizeze experiențele
corective sis a-si exprime sentimentele în condiții de siguranță in mediul ședințelor de
terapie si in relațiile interpersonale in afara terapiei. Atenția continuă asupra experientei
clientilor și a comportamentului lor în lumea reală ar putea fi crucială in invingerea
temerilor si vulnerabilitatilor lor realizand o schimbare de durată a obisnuintei evitarii
emotiilor lor.

EXEMPLU DE CAZ

Următorul caz a fost ales deoarece ilustrează forța majoră a tratamentului nostru
integrativ. Aceasta demonstrează modul în care adăugarea unor tehnici specifice TCC
permite terapeutilor sa lucreze cu materiale care nu sunt folosite în mod direct sau în
mod adecvat în TCC tradițional. Ca atare, descrierea acestui caz se va concentra mai ales
pe segmentul I / EP al terapiei.

Wendy este o studenta alba care nu terminase aflata în contextul cercetarii

Institutului National de Sanatate Mintala (NIMH) studiu finantat in scopul de a oferi
dovezi preliminare pentru fezabilitatea și impactul TCC integrative + I / PE tratament
pentru GAD (acest studiu este prezentat în mai detaliu în secțiunea următoare). Deși
diagnosticul primar al luiWendy a fost GAD, ea a fost, de asemenea, diagnosticata cu fobie
sociala comorbida, tulburare obsesiv-compulsiva, și o fobie specifică. Ea a raportat că a

372
căutat anterior psihoterapie pentru o problemă interpersonală și că această terapie a
durat 2 luni. Ea nu lua în prezent nici un fel de medicamente și nici în trecut nu a luat
medicamente psihiatrice. În ceea ce privește simptomele ei DGA, ea a raportat că lupta ei
cu DGA este cronica si in curs de desfasurare de 7 ani. Ea a raportat că ea nu este
conștienta de diagnostice oficiale ale problemelor de sănătate mintală în familia ei
imediata, dar că ea ar caracteriza-o pe mama ei ca o persoana cu griji.

Wendy a fost tratata de un psiholog bărbat alb, care a fost instruit în TCC în primul
rând. În plus față de cabinetul sau privat cu normă întreagă, terapeutul a servit si ca
terapeut de protocol în mai multe studii TCC anterioare.

Wendy s-a simțit foarte confortabil în segmentul TCC. Ea a luat directivele

terapeutului foarte in serios și a respectat în mod activ sarcinile terapeutice prescrise în
timpul și între sedinte. Pe de altă parte, segmentul I / EP a fost mult mai dificil pentru ea,
cel puțin la început. Ea a fost reticente în a se descoperi, a-si exprima emoțiile minime și,
atunci când a făcut-o, doar ca răspuns la cererile persistente ale terapeutului. Deși ea a
vrut să vă rog terapeut, el a simțit distantarea ei autenticitate si prin lipsa de
autenticitate interpersonal si prin comportamentul emoțional fata de el, probabil din
cauza fricii de a fi vulnerabila. Deși ea a încercat din greu să înțeleagă și să urmeze
instrucțiunile terapeutului (ca un client perfect pentru că ea a simțit că ar putea fi în TCC),
terapeutul nu a simțit că ea a vrut să se conecteze cu el sau sa-i permita să-i fie emotional
aproape în segmentul I / PE.

Ce s-a întâmplat în timpul tratamentului si ce a avut loc în paralel în relațiile

interpersonale lui Wendy. Încă de la începutul PI/E, ea a raportat că a simțit că ea trebuie
să fie perfecta cu alții. Punctul ei de vedere al relațiilor a fost că ea s-a simțit obligata să
aibă grijă de fericirea altora. Nu este surprinzător, ea s-a simțit afectata de ceea ce a
perceput a fi așteptările altora, a devenit furioasa atunci când prietenii ei i-au cerut sa

373
socializeze, pentru că asta ii lua timp si o tinea departe de studiile sale, de aceea, adesea
evita sa fie cu ei.

Ca progress al terapiei, i-a devenit clar că e nevoie să fii empatic cu alții. În parte,
pentru că atenția ei a fost indreptata spre propriul comportament (tentativa ei de a
multumi pe altii), ea nu asculta pe deplin la ceilalti. Ea a fost atât de concentrat pe teama
de eșec în satisfacerea nevoilor lor că i-a mai ramas puțină energie pentru a asculta
nevoile exprimate de fapt. Astfel s-a trezit prinsa într-un paradox nefericit: Ea a petrecut
atât de mult timp încercând să facă totul pentru alții că s-a simtit impovarata de ceilalti,
incat i-a inlaturat.

În același timp, ea a fost surprinsa să afle că ea nu satisface nevoile lor. De exemplu,

atunci când ea a întrebat terapeutul după mai multe ședințe dacă el a fost multumit, ea a
fost destul de surprinsa de răspunsul său că el nu știe dacă e multumit sau nu, pentru că
încă nu s-a întâlnit într-adevăr cu ea, cea reală. Ea a crezut ca a facut tot ceea ce i s-a
cerut să facă, inclusiv auto-dezvăluire.

Ea avea, de asemenea, asteptari importante de la ceilalti din viața ei, inclusiv

prietenul ei, pentru a avea un punct de vedere similar asupra relațiilor. Concret, ea a
așteptat ca alții să fie vigilenți și atenți la nevoile ei. Ea și-a exprimat considerabil
frustrarea la faptul că prietenul ei nu a fost întotdeauna anticipa ceea ce ea a vrut de la el.
Ca terapie a ajutat-o să se concentreze pe nevoile ei interpersonale, ea a devenit
conștienta de faptul că a avut dificultăți în a fi spontana cu alții. Una din primele sale
realizări a fost că ea a simtit furia pe alții. Acest lucru a condus-o să fie mai asertiva cu
prietenul ei, dar, de asemenea, face mai dificil pentru ei să fie vulnerabili, precum și să fie
atenți la nevoile lor.

Interacțiunile sale cu iubitul ei au condus terapeutul să se concentreze pe impactul

ei asupra altora, inclusiv pe terapeut insusi, care, la rândul său, a condus-o pentru a

374
deveni mai expresiva emoțional. Terapeutul a folosit apoi tehnici emotionale de
aprofundare pentru a explora originile de teama si de a fi vulnerabil cu alții. Concret,
terapeutul a folosit sistematic o tehnica de evocare și i-a permis să retraiasca sentimentul
ei de a fi trădat de către o altă persoană atunci când ea era în liceu. Acest incident a
aparut pentru a juca un rol important în teama de încrederea altora, de a lasa garda jos,
de a fi ea însăși, fara alte griji. Utilizarea scaunului gol (unde a exprimat sentimentul ei de
a fi trădat și rănit), în aceeași sedinta i-a permis să devină conștienta de faptul că prețul
plătit pentru a nu fi ea insasi a fost izolare socială, singurătate, și tristețe. Ea si-a dat
seama că a pierdut legături anterioare cu ceilalti.

În același timp, ea a fost cu adevărat surprinsa de acceptarea de către terapeut a

lacrimilor și tristețe (de vulnerabilitatea ei) exprimate în evocarea acestor amintiri: "Chiar
esti multumit cu adevarat cand sunt așa, ? Este aceasta ceea ce cauti? "Deoarece reacția
terapeutului la prima ei reacție emoțională autentică în terapie a fost opusul la ceea ce se
astepta ea, aceasta a dus la o experiență semnificativă emoțională corectivă.

În următoarele sedinte, clientul a devenit mai prezent emotional, afișand o gamă

mai largă de emoții și mai intense, si a inceput sa faca numeroase și adaptabile schimbări
în modul în care ea a fost cu privire la persoane din afara terapiei.

Wendy a fost urmarita 2 ani dupa ce tratamentul a fost finalizat. La pretherapie,

nivelul de severitate al evaluatorului a fost 6 și de urmarire a fost 1. De asemenea,
clientul a demonstrat o modificare semnificativă clinica și funcționala a stării finale (de
exemplu, scorul ei a fost în intervalul de un esantion normativ) pe 6 din cele 6 măsuri de
simptome DGA-asociate (de exemplu, auto- raportat griji, auto- raportat anxietate , auto-
raportat anxietate relaxarea indusa, severitatea evaluator-evaluat de DGA, anxietate
observator-evaluat, și auto- raportat măsură jurnalul de griji), care sa demonstreze ca ea a
a obtinut o modificare cu cel puțin 20% și a fost în intervalul de un esantion normativ cu
privire la toate măsurile.

375
 CERCETARE EMPIRICA

Tratamentul nostru de integrare pentru GAD a făcut obiectul a două studii clinice
NIMH - finantate. Primul a fost un studiu preliminar cu scopul de a stabili dacă acesta ar
putea fi pus în aplicare și daca rezultatul ar sugera o posibila imbunatatire fata de TCC
traditionale pentru GAD.

Optsprezece adulti care au îndeplinit criteriile DSM - IV pentru GAD au primit TCC +
PI/E descris mai sus. Tratamentul a fost oferit de trei terapeuți cu experiență (unul format
inițial în TCC și doi pregatiti în primul rând ca terapeuți cu orientare psihodinamica).
Numeroase descoperiri de proces și controale de aderenta au sugerat că ceea ce a avut
loc în fiecare segment de tratament a fost în concordanță cu manualele de tratament. O
masura de observare a intervențiilor terapeutilor, de exemplu, a aratat ca desi terapeutii
in I/PE s-au concentrat mai mult pe probleme interpersonale (de exemplu, modelul
interpersonal, interacțiunile generale cu altii ) decât in TCC, ei s-au concentrat mai mult
pe probleme intrapersonale (de exemplu, legătura dintre diferite aspecte de funcționare,
cum ar fi impactul gândurilor asupra sentimentelor) in TCC decat in I/EP (Castonguay et
al, 2002). De asemenea, după cum s-a prezis, atat clientii si terapeutii au raportat ca au
vorbit mai mult despre probleme interpersonale, cum ar fi familia clientului și relațiile
semnificative în I/PE decât în TCC, în timp ce au vorbit mai mult despre problemele legate
de muncă și de anxietate in TCC decât în PI/E ( Castonguay, Schut, Newman, si Borkovec,
1999). În plus, atat auto - raport (client și terapeut) cat și să observarea măsurata a arătat
că, așa cum s-a prezis, un nivel mai ridicat de emoții negative (de exemplu, tristețe) în
I/EP. Niveluri mai ridicate de intensitate a emoțiilor pozitive (de exemplu, de încredere,
bucurie) s-au gasit în TCC (Castonguay, Schut, Newman, si Borkoveck, 1999; . Castonguay
et al , 2001). care este în concordanță cu accentul TCC pe consolidarea abilităților și
creșterea auto – eficientei.

376
 Deși preliminare, concluziile rezultate din acest studiu deschis au fost promitatoare.
Mărimile de efect (care reflectă diferențele dintre masurile rezultate inainte de tratament
și post- tratament) într-adevăr par a fi superioare celor obținute prin studiile anterioare
efectuate cu TCC tradițional. De fapt, în timp ce media în participant mărime din studii
anterioare TCC a fost 2.44, studiul nostru pilot a obținut o dimensiune de 3,5 efect
( Newman , Castonguay & Borkovec, 2002).

Pe baza acestor concluzii preliminare, ne-am angajat într- un studiu clinic

randomizat. După finalizare, mai mult de 70 de clienti DGA vor fi atribuiti fie TCC + I/PE
sau TCC + SL. Utilizarea unei astfel de design aditiv ne va permite sa determinam în mod
special dacă adăugarea de componente specifice (focus interpersonal și tehnici
emotionale de aprofundare) va duce la un rezultat mai bun decat pachetul tradițional
CBT. Rezultatele noastre initiale sugereaza ca I/PE prezintă un beneficiu suplimentar la 2
ani de urmarire, cu un procent semnificativ mai mare de participanti care functioneaza
mai eficient cand primesc terapie integrativă în comparație cu TCC/SL (Newman,
Castonguay si Borkovec, 2002).

Am condus, de asemenea, un studiu preliminar de tratament cu terapie integrativa

pentru depresie, pe care l-am numit terapie cognitiv integrativa (TCI ; . Castonguay et al ,
2004). Aici numai una dintre componentele pachetului PI/E a fost adăugata la forma
tradițională de TCC. Concret, rupturile aliantei au fost abordate în terapie cognitivă (TC)
prin utilizarea tehnicilor descrise de Burns ( 1989) și Safran & Segal (1990). Deși
tratamentul integrativ a fost realizat de terapeuți neexperimentați (doctoranzi ),
rezultatele au aratat ca acesta a fost superioara. În ansamblu, aceste rezultatele au fost
favorabile fata de rezultatele anterioare obținute in comparatie cu CT tradiționale.
Mărimea efectului obținută prin Inventar Depresiv Beck ( Beck , Ward , Men - Delson ,
Mock , si Erbaugh , 1961) de exemplu, a fost mai mult de două ori decat cea estimata într-
o meta - analiză a studiilor de control comparat CT și lista de așteptare sau condiție

377
placebo ( Gloaguen , Cot - traux , Cucherat , si Blackburn , 1998). Datorită N-ului mic
precum si absenței unei omparații directe cu un CT tradițional, aceste rezultate trebuie
luate în considerare cu multă grijă.

DIRECTII DE VIITOR

Sperăm să extindem programul nostru de cercetare pe direcții stiintifice si clinice

importante. Pe baza analizelor preliminare efectuate pe procesul actual DGA, am
prezentat o propunere de cercetare pentru un studiu care a investigheaza impactul
tratamentului nostru de integrare la diferite site-uri și cu client din diverse categorii
etnice. Este într-adevăr important să se determine dacă îmbunătățirea potențialului de
eficienta a TCC pentru GAD poate fi generalizat la medii diferite de tratament și diverse
populatii clinice. Sperăm de asemenea să se desfășoare în cele din urmă investigații în mai
multe setări naturaliste, în scopul de a investiga eficacitatea protocolului nostru.
Relevanta direct la eficacitatea este întrebarea dacă ar fi posibilă și avantajoasă

Combinarea tehnicilor implicate în tratarea integratoare în aceleași sedinte sau

impartindu-le in diferite segmente de sesiuni de terapie.

Suntem, de asemenea, interesat în a determina dacă un tratament dezvoltat de

GAD poate fi aplicat cu succes la alte probleme clinice. Depresia, de exemplu, este
probabil să fie o țintă adecvată, cât mai multe dintre concluziile procesului și argumentele
teoretice ghidand o selecție a tehnicilor spre a fi adăugate lacele tradiționale TCC care
rezulta din literatura de specialitate despre depresie.

Mai multa cercetare trebuie facuta pe protocolul mai puțin cuprinzător pe care am
început să-l testam pe depresie. Mai multe alte studii cu dimensiuni mari ale
esantioanelor, efectuate in locuri diferite, și implicand comparații directe între TIC și CT
sunt solicitate înainte de a putea fi afirmat in mod confidențial ca adaugand tehnici

378
pentru a repara rupturile alianțelor imbunatateste eficacitatea terapiei cognitive pentru
depresie. Ca și în protocolul de GAD, cercetarea viitoare nu ar trebui să fie limitată la
studiile de eficacitate. Finanțarea este în prezent urmărita de membri ai echipei noastre
pentru a determina dacă terapeutii in formare utilizeaza tehnici de refacere a alianței în
practica lor de zi cu zi (indiferent de orientarea lor teoretica și într-o varietate de populatii
clinice) care pot îmbunătăți eficiența lor.

În cele din urmă, sperăm să continuăm folosind experiența noastră clinică,

progresele înregistrate în literatura de specialitate, teoretice și empirice, precum și
rezultatele cercetărilor noastre actuale și viitoare pentru a continua sa dezvoltam și să
testam metode de tratament care ar putea îmbunătăți TCC, și a oferi euristica in scopul
îmbunătățirii potențialului si altor abordări de tratament.

Bibliografie

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians' prototypes of an ideal
treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy.
Psychotherapy Research, 8, 71-83.

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1999). Psychotherapy process in the National Institute of
Mental Health treatment of depression colloborative research program. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 67, 64-75.

Alden, L. E., Wiggins, J. S., & Pincus, A. L. (1990). Construction of circumplex scales
for the Inventory of Interpersonal Problems. Journal of Personality Assessment, 55, 521-
536.

379
 Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ronald.

Barlow, D. H., Raffa, S. D., & Cohen, E. M. (2002). Psychosocial treatments for panic
disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. In P. E. Nathan & J. M. Gorman
(Eds.), A guide to treatments that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Beck, A. T., Brown, G., Steer, R. A., & Weissman, A. N. (1991). Factor analysis of the
Dysfunctional Attitude Scale in a clinical population. Psychological Assessment, 3, 478-
483.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory
for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., & Hazlett- Stevens, H. (2000). New directions in
progressive relaxation training: A guidebook for helping professionals. Westport, CT:
Praeger.

Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive features of short-term

psychodynamic-inter- personal psychotherapy: A review of the comparative
psychotherapy process literature. Clinical Psychology, 7, 167-188.

Borkovec, T. D. (June, 1996). The role of interpersonal factors in the treatment of

generalized anxiety disorder. Amelia Island, FL: Society for Psychotherapy Research.

Borkovec, T. D., & Castonguay, L. G. (1998). What is the scientific meaning of

"Empirically Supported Therapy"? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 136-
142.

Borkovec, T. D., Newman, M. G., Pincus, A., & Lytle, R. (2002). A component
analysis of cognitive behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of
interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 288-298.

380
 Borkovec, T. D., Robinson, E., Pruzinsky, T., & De- Pree, J. A. (1983). Preliminary
exploration of worry: Some characteristics and processes. Behaviour Research and
Therapy, 21, 9-16.

Borkovec, T. D., & Ruscio, A. (2001). Psychotherapy for generalized anxiety

disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 37-45.

Borkovec, T. D., & Sharpless, B. (2004). Generalized anxiety disorder: Bringing

cognitive behavioral therapy into the valued present. In S. Hayes, V. Follette, & M.
Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance (pp. 209-242). New York: Guilford Press.

Borkovec, T. D., & Whisman, M. A. (1996). Psy- chosocial treatment for generalized
anxiety disorder. In M. R. Mavissakalian & R. F. Prien (Eds.), Long-term treatments
ofanxiety disorders (pp. 171-199). Washington, DC: American Psychiatric Association
Press.

Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorder interview
schedule for DSM-IV. Albany, NY: Graywood.

Burns, D. D. (1989). The feeling good handbook. New York: Morrow.

Cassidy, J. (1995). Attachment and generalized anxiety disorder. In D. Cicchetti, & S.

Toth (Eds.), Rochester symposium on developmental psycho- pathology: Emotion,
cognition and representation (pp. 343-370). Rochester, NY: University of Rochester Press.

Castonguay, L. G. (1996). Integrative cognitive therapy. Unpublished treatment

manual, Pennsylvania State University.

Castonguay, L. G. (2000). A common factors approach to psychotherapy training.

Journal of Psychotherapy Integration, 10, 263-282.

381
 Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S., Raue, P. J., & Hayes, A. H. (1996).
Predicting outcome in cognitive therapy for depression: A comparison of unique and
common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Castonguay, L. G., Hayes, A. M., Goldfried, M. R., & DeRubeis, R. J. (1995). The focus
of therapist's intervention in cognitive therapy for depression Cognitive Therapy and
Research, 19, 485-503.

Castonguay, L. G., Hayes, A. M., Goldfried, M. R., Drozd, J., Schut, A. J., & Shapiro, D.
A. (1998, June). Interpersonal and interpersonal focus in psychodynamic-interpersonal
and cognitive-behav- iroal therapies: A replication and extension. Paper presented at the
29th Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Snowbird, UT.

Castonguay, L. G., Newman, M. G., Borkovec, T. D., Schut, A. J., Kasoff, M. B., Hines,
C. E., et al. (2001, July). Client's emotion in integrative psychotherapy. Paper presented at
the Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Montevideo, Uruguay.

Castonguay, L. G., Pincus, A. L., Agras, W. S., & Hines, C. E. (1998). The role of
emotion in group cognitive-behavioral therapy for binge eating disorder: when things
have to feel worst before they get better. Psychotherapy Research, 8, 225-238.

Castonguay, L. G., Schut, A. J., Aikins, D., Constantino, M. J, Laurenceau, J. P.,

Bologh, L., et al. (2004). Integrative cognitive therapy: A preliminary investigation. Journal
of Psychotherapy Integration, 14, 4-20.

Castonguay, L. G., Schut, A. J., Newman, M. G., & Borkovec, T. D. (1999, April). The
therapist and client experience in integrative treatment for generalized anxiety disorder.
Paper presented at the 15th Annual Meeting of the Society for the Exploration of
Psychotherapy Integration, Miami.

382
 Castonguay, L. G., Vives, A., Zuelling, A., Okruch, A., Wentz, R., Schut, A. J., et al.
(2002, June). The therapist's focus of intervention in cognitive- behavioral and
interpersonal/emotional processing treatments for generalized anxiety disorder. Paper
presented at the Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Santa Bar-
bara.

Coombs, M. M., Coleman, D., & Jones, E. E. (2002). Working with feelings: The
importance of emotion in both cognitive-behavioral and interpersonal therapy in the
NIMH treatment of depression collaborative research program. Psychotherapy, 39, 233-
244.

Constantino, M. J., Castonguay, L. G., & Schut, A. J. (2001). The working alliance: A
flagship for the scientific-practitioner model in psychotherapy. In G. Shick Tryon (Ed.),
Counseling based on process research (pp. 81-131). New York: Allyn & Bacon.

Coyne, J. C., & Gotlib, I. H. (1983). The role of cognition in depression: A critical
appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472-505.

DeRubeis, R. J., & Crits-Chirstoph, P. (1998). Empirically supported individual and

group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 66, 37-52.

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., Williams, J. B. W., & Benjamin, L. (1994).
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, version 2.0. New
York: Biometrics Research Department.

Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to

corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.

383
 Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I-M. (1998). A meta-analysis
of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders,
49, 59-72.

Goldfried, M. R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles.

American Psychologist, 35, 991-999.

Goldfried, M. R., & Castonguay, L. G. (1993). Behavior therapy: redefining clinical

strengths and limitations. Behavior Therapy, 24, 505526.

Goldfried, M. R., & Padawer, W. (1982). Current status and future directions in
psychotherapy. In M. R. Goldfried (Ed.), Converging themes in psychotherapy (pp. 3-49).
New York: Springer.

Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. K. (1996). Facilitating emotional change:
The moment-by-moment process. New York: Guilford Press.

Greenberg, L. S., & Safran, J. D. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition,

and the process of change. New York: Guilford Press.

Hayes, A. H., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). The effectiveness of

targeting the vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 64, 623-627.

Hayes, A. M., & Strauss, J. L. (1998). Dynamic systems theory as a paradigm for the
study of change in psychotherapy: An application to cognitive therapy for depression.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 939-947.

Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioral therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-316.

384
 Kerr, S., Goldfried, M. R., Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldsamt, L. A. (1992).
Interpersonal and intrapersonal focus in cognitive- behavioral and psychodynamic-
interpersonal therapies: A preliminary investigation. Psychotherapy Research, 2, 266-276.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating

intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.

Kiesler, D. J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research. Personality,

psychopathol- ogy, and psychotherapy. New York: Wiley.

Lichtenstein, J., & Cassidy, J. (1991, March). The Inventory of Adult Attachment:
Validation of a new measure. Paper presented at the meeting of the Society for Research
in Child Development, Seattle, WA.

Mahoney, M. J. (1980). Psychotherapy and the structure of personal revolutions. In

M. J. Ma- honey (Ed.), Psychotherapy process: Current issues and future directions (pp.
157-180). New York: Plenum Press.

McCullough, J. P., Jr. (2005). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy

(CBASP) for chronic depression. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of
psychotherapy integration (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Newman, M. G. (2002). Generalized anxiety disorder. In M. Hersen & M. Biaggio

(Eds.), Effective brief therapy: A clinician's guide. San Diego: Academic Press.

Newman, M. G., Castonguay, L. G., & Borkovec, T. D. (November, 2002). Emotion-

focused therapy for generalized anxietydisorder. In M. Newman (Chair), Emotion,
emotional expression, and emotional processing in generalized anxiety disorder.
Symposium presented to the 36th annual meeting of the Association for Advancement of
Behavior Therapy, Reno, NV.

385
 Newman, M. G., Castonguay, L. G., Borkovec, T. D., & Molnar, C. (2004). Integrative
therapy for generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin
(Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 320-350).
New York: Guilford.

Pincus, A. L., & Borkovec, T. D. (1994, June). Interpersonal problems in generalized

anxiety disorder: Preliminary clustering of patients' interpersonal dysfunction. Paper
presented at the Annual Meeting of the American Psychological Society, New York.

Robins, C. J., & Hayes, A. M. (1993). An appraisal of cognitive therapy. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 61, 205-214.

Roemer, L., Molina, S., & Borkovec, T. D. (1997).

An investigation of worry content among generally anxious individuals. Journal of

Nervous and Mental Disease, 185, 314-319.

Safran, J. D. (1998). Widening the scope of cognitive therapy: The therapeutic

relationship, emotion, and the process ofchange. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Safran, J. D., Crocker, P., McMain, S., & Murray, P. (1990). Therapeutic alliance
rupture as a therapy event for empirical investigation. Psychotherapy, 27, 154-165.

Safran, J. D., & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. New
York: Basic Books.

Schut, A., Pincus, A., Castonguay, L. G., Bedics, J., Kline, M., Long, D., & Seals, K.
(1997, November). Perceptions of attachment and self- representations at best and worst
in generalized anxiety disorder. Paper presented at the annual meeting of the Association
for the Advancement of Behavior Therapy, Miami, FL.

Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.

386
 Wiser, S. L., & Goldfried, M. R. (1993). A comparative study of emotional
experiencing in pyscho- dynamic-interpersonal and cognitive-behavioral therapies.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 892-895.

387