1

ENDOMETRIOZA
 Definiţie

 Endometrioza este o afecţiune rezultând din prezenţa de

ţesut endometrial în afara cavităţii uterine.
 Majoritatea autorilor consideră că aceste zone ectopice
trebuie să fie funcţionale.
 Este o boală benignă deşi endometrul capătă caracterul
patologic de a migra, de a se implanta, creşte şi dezvolta în
alte zone decât cele genetic stabilite.
 Prin caracterul invadant local, cât şi la distanţă ea are
acelaşi potenţial extensiv ca şi tumorile noeplazice, fără a
fi însă malignă.

2
 Termeni
 Pentru a exista endometrioză trebuie să găsim asociate
glande şi stromă citogenă. Clasic se împarte în
endometrioză externă şi endometrioză internă sau
adenomioză. Prezenţa unor zone de mucoasă endometrială
în interiorul miometrului constituie adenomioza
considerată de mulţi ca o entitate separată.
 Endometriomul este un termen care defineşte o arie izolată
de endometrioză care are o talie suficientă pentru a fi
clasificată ca şi tumoră.
 Alţi termeni folosiţi în trecut au fost: tumoră wolffiană,
enclavon mullerian ectopic, adenometrită, adenom
endometrioidis sau heterotopie endometrială.

3
 Introducere
 Brocq: „În forma tipică, endometrioza, anatomic şi
fiziologic, este un uter în miniatură”.
 Boala este mai frecventă în ultimii ani, explicaţiile ţinând
şi de faptul că la momentul actual o femeie dintr-o ţară
dezvoltată are în jur de 480 de menstruaţii în viaţa ei, în
timp ce cu o sută de ani în urmă avea numai 200 iar acum
2000 de ani avea numai 10.
 Diagnosticul trebuie fixat precoce, pentru că, la ora
actuală, el este precizat cu 9-10 ani după debutul real al
bolii. Foarte multe cazuri au debutul la adolescenţă, uneori
chiar înainte de menarhă. Poate că diagnosticate la 15 ani
şi tratate, femeile cu endometrioză nu vor mai fi infertile la
25 de ani.

4
 Istoric
 Cea mai veche menţionare pare a fi din 1690 dar cele mai cunoscute
aparţin secolului XVIII. Sunt citate lucrări semnate de Arthur Duff (1769) şi
Louis Brotherson (1774) din Scoţia, Antonius Ludgers (1776) din Olanda sau
Philibertus Hoctin (1779) din Anglia. Aceştia considerau această boală bine
cunoscută şi o deosebeau de isterie.
 În 1861 Rokitansky emite primele păreri pertinente asupra boalii iar în
1893 F. Von Recklinghausen descrie pentru prima oară adenomioame intra şi
extrauterine.
 În anul 1899 W. W. Russel descrie primul caz de endometrioză
ovariană.
 În 1921 Sampson descrie pentru prima dată frecvenţa, importanţa şi
semnificaţia endometriozei, urmând ca în 1922 Blair Bell să folosească pentru
prima dată termenii de endometrioză şi endometriom.
 1927 este anul în care apare celebrul articol al lui Sampson J. A.
„Peritoneal endometriosis due to dissemination of endometrial tissue into the
peritoneal cavity” apărut în Am J Obstet Gynecol 14: 422-69.

5
 Incidenţă
 Cifrele din literatură sunt variabile funcţie de definiţie şi de
posibilităţile de explorare. Boala se întâlneşte spontan numai la rasa
umană şi la câteva primate superioare în etapa activă, de maturitate
genitală. Valorile incidenţei oscilează în literatură între 10% şi 30%
din toate femeile, ajungând la 50% dintre femeile cu infertilitate. Cele
mai precoce descrieri au fost la adolescente, începând cu 11 ani.
 În 75% din cazuri endometrioza externă afectează componente ale
aparatului genital (uter, trompe, ovare, ligamentele largi, rotunde şi
utero-sacrate). Restul de 25% din cazuri se referă la implicarea unor
regiuni extragenitale intra şi extraperitoneale.
 Incidenţa adenomiozei este şi mai greu de estimat corect. Pe piesele de
biopsie după histerectomie, adenomioza ar avea o incidenţă cuprinsă
între 13 şi 21%.

6
Clasificare

7
 Endometrioza externă
 În ordinea frecvenţei  ligamentele rotunde,
diferitelor localizări ale
endometriozei avem:  apendicele,
 ovarul,  intestinul subţire,
 fundul de sac Douglas
 ombilicul,
 Ligamentele uterosacrate,
 peretele anterior recto-  Cicatricile abdominale,
sigmoidian,  Pleura şi plămânii
 colonul,
 extremităţile.
 peritoneul vezical,

8
Endometrioză peritoneală

9
 Ipoteze etiologice

 Teoria implantării retrograde, vasculare,

limfatice, mecanice
 Teoria metaplaziei
 Teorii genetice
 Teorii imunologice
 Teoria resturilor embrionare
 Reminiscenţe mulleriene sau wolffiene

10
 Mecanisme patogenice
 acţiunea ciclică cunoscută a hormonilor steroizi
 deficitul local de 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenaza tip 2
 nivelul local crescut de aromatază
 expresia deficitară a hialuronanului sau a receptorului lui - CD44
 numeroşi factori de creştere dintre care pe lângă IGF-I au mai fost
implicaţi EGF, TGFa, TGFb, PDGF - factori care mediază stimularea
proliferării epiteliale
 procesele de neoangiogeneză mediate de VEGF şi IL-1b
 citokine puternice cu concentraţii crescute în lichidul peritoneal în
endometrioză TNFa, PDGF , IL 8, IL 18 şi IL 10
 un rol important al sistemului imunitar
 scăderea citotoxicităţii celulelor natural killer şi a limfocitelor T
 macrofagele şi reţeaua locală de citokine modulează creşterea şi
comportamentul proinflamator al implantelor endometriotice

11
 Fiziopatologie
 Cele mai multe implante sângerează odată cu iniţierea fluxului
menstrual fiind sub acţiunea estrogenilor şi a progesteronului. Cele
situate la nivelul peritoneaului provoacă iritaţie chimică şi, în timp,
aderenţe. Sângerarea în unele zone care nu au legătură directă cu
peritoneul provoacă acumulări ale sângelui care în timp se transformă
în endometrioame, formaţiuni cu aspect tumoral dar fără spaţiu de
clivaj faţă de structurile adiacente. Fagocitarea unor astfel de zone de
dimensiuni mai reduse determină apariţia unei fibroze variabile ca
întindere.
 Durerea apare fie prin reacţia peritoneală directă la prezenţa sângelui
fie prin distensia peritoneului supraiacent unor focare mai profunde, fie
prin tracţiuni asupra organelor pelvine sau abdominale.
 Infertilitatea poate fi uneori determinată mecanic. Alteori explicaţiile
sunt mai puţin evidente

12
 Anatomie patologică
Macroscopic, aspectele variază larg în funcţie de localizare şi întinderea
leziunii. Implantele tipice sunt chisturi albastru închis sau brun-negru
înconjurate de o zonă de fibroză şi „încreţire”, adesea aderente la
structurile din jur. „Încreţirea” este patognomonică endometriozei şi o
distinge de cancer sau alte forme de chisturi ovariene.
 Ovarul este locul cel mai frecvent de implantare (50%).
 Pe ovare se pot găsi mici puncte negricioase diseminate înconjurate de
zone de scleroză gălbuie. Altă formă este chistul endometriozic.
Diametrul chisturilor variază de la 1 mm la 10 cm. Boala este cel mai
adesea bilaterală.
 În stadiile iniţiale localizările extraovariene apar adesea ca „ars cu praf
de puşcă”. Mai târziu devin înconjurate de ţesut conjunctiv stelat după
care apar şi aderenţele. Uneori fibroza poate limita extinderea bolii.
Uterul este adesea fixat în retroversie prin aderenţe la rectosigmoid şi
Douglas.

13
 Diagnostic

Clinic Laparoscopic Histologic

14
 Diagnostic clinic
 Endometrioza apare cel mai adesea la vârsta perioadei de reproducere
la femei din clasa de mijloc. Simptomatologia este destul de variată ca
intensitate şi oarecum legată de extinderea şi localizarea bolii. Peste
25% dintre bolnavele cu endometrioză sunt asimptomatice.
 Celelalte paciente pot prezenta durere pelvină, discomfort, dispareunie
şi sângerări uterine anormale. În antecedente se pot decela diferite
manevre chirurgicale la care s-a deschis cavitatea uterină.
 Durerea pelvină este prezentă la 75% dintre paciente şi are o intensitate
variabilă. Durerea apare în mod clasic odată cu iniţierea fluxului
menstrual şi durează câteva zile. Odată cu extinderea aderenţelor
pelvine durerea capătă un caracter continuu, asemănător cu cel din
boala inflamatorie pelvină cronică.

15
 Dismenoreea este de cele mai multe ori secundară şi tardivă.
 Tipic, dismenoreea începe cu 5-7 zile înainte de ciclu, creşte
progresiv până în momentul de flux maxim şi persistă toată perioada
menstruaţiei şi chiar câteva zile după.
 Intensitatea şi persistenţa durerii pot duce la tulburări psihice.
 La pacientele la care focarele endometriozice sunt situate în afara
pelvisului, simptomele sunt funcţie şi de această localizare.
 Sângerările menstruale anormale sunt determinate de disfuncţia
ovariană.
 Unul din simptomele frecvent asociate endometriozei este
infertilitatea. Cifrele pot urca în statistici până la 40% dintre femeile
cu endometrioză documentată
 Examenul local aduce date foarte variabile. Uneori, în afara
perioadei menstruale, poate să releve elemente absolut normale.
 Tuşeul vaginal poate sesiza o infiltrare pericervicală sau a septului
recto-vaginal. Leziunile sunt difuze şi variabile de-a lungul ciclului
menstrual. Cel mai adesea sunt foarte dureroase la presiune. Uterul
poate fi retroversat, în poziţie fixă, se pot palpa anomalii de contur
ale uterului sau ale trompelor şi ovarelor.
 Adenomioza se manifestă în principal prin durere uterină
concomitentă cu perioada menstruală, sângerări anormale şi
modificări de volum ale uterului de-a lungul ciclului menstrual.16
 Diagnostic paraclinic
 Singurul examen de certitudine este cel histologic
 Laparoscopia este singura investigaţie care poate pune
diagnosticul în situaţiile în care imaginile sunt
patognomonice.
 Este considerată la ora actuală metoda standard de
identificare vizuală a focarelor cel puţin pentru micul
bazin.
 Peritoneul pelvin prezintă noduli de dimensiuni variabile,
cel mai adesea cât un bob de mei, roşii-violacei, albăstrui
sau bruni. La nivelul ovarelor se pot recunoaşte chisturi
ciocolatii cu sau fără aderenţe multiple. Endometrioza
tubară este greu de diferenţiat de leziunile inflamatorii.
Explorarea este mai sugestivă în perioadele premenstruale.
17
 Laparoscopie
 Implantele peritoneale clasice au aspectul de „ars
cu praf de puşcă” cu grade variabile de pigmentare
şi fibroză în jur. Culoarea tipică survine din
încărcarea cu hemosiderină derivată din rezultatele
menstruale închistate. Cu toate acestea,
majoritatea implantelor peritoneale au un aspect
nepigmentat, roşu sau alb.
 Leziunile negre, pigmentate apar într-un stadiu
mai avansat al bolii
 La începtul ciclului diagnosticul este favorizat de
folosirea Testului Color Termic

18
 Alte examene

 Colposcopie
 Histerosalpingografie
 Cistoscopie
 Rectoscopie
 Irigografia
 RMN
 CT scan

19
 Ecografie
 Echografia poate stabili unele modificări anatomice ale
organelor pelvine dar nu poate sesiza natura lor
endometriozică. Modificările cele mai evidente sunt cele
de la nivelul ovarelor. Imaginile obişnuite sunt chistice, cu
echouri interne difuze de nivel scăzut şi pereţi echogeni.
 Acurateţea ultrasunetelor este crescută prin folosirea
Dopplerului color – creşterea fluxului sanguin
 echografia vaginală sau chiar cea endorectală la frecvenţe
mari pentru diagnosticarea formelor cu localizare la nivelul
septului recto-vaginal

20
 Dozări
 Nivelurile de CA-125, un antigen de suprafaţă celulară derivat din
epiteliul celomic, sunt crescute în endometrioză şi eventual sunt
corelate cu gradul de severitate al bolii.
 Din păcate, aceste niveluri sunt crescute şi în alte situaţii care aparţin
mai mult sau mai puţin ginecologiei cum ar fi: cancerul de ovar, boală
inflamatorie pelvină, adenomioză, mentruaţie, sindromul de
hiperstimulare ovariană, sarcină, fibrom uterin, pancreatită acută, boală
cronică hepatică, peritonită.
 Alte încercări de a folosi pentru diagnostic valorile unor markeri au
fost făcute cu CA-72, CA-15-3, TAG-72, şi CA-19-9, toate cu o
sensibilitate inacceptabil de joasă.
 Ceva mai promiţător a fost la început proteina placentară PP 14. La ora
actuală se studiază eficienţa dozărilor de proteină C reactivă şi amiloid
A.

21
 Stadializare
 Stadializarea folosită în prezent este cea alcătuită de
American Fertility Society în 1979 revăzută apoi în 1985.
 Ultima revizuire a avut loc în 1996 fără să aducă
modificări majore celei anterioare.
 Endometrioza este împărţită în patru categorii: minimă,
uşoară, moderată şi severă. Stadializarea se bazează pe
gradul de implicare a peritoneului, ovarelor şi trompelor.
 Implicarea este categorizată ca endometrioză activă şi/sau
aderenţe.
 Punctele sunt acordate pe baza dimensiunilor răspândirii
bolii în trei categorii: 1 cm, 1-3 cm şi peste 3 cm.

22
Stadializare

23
 Adenomioza
 Diagnosticul adenomiozei este ceva mai dificil.
Echografia poate găsi un uter cu dimensiuni crescute, poate
releva unele leziuni asociate cum ar fi fibroamele uterine
sau hiperplazia endometrială. Deşi s-au descris în unele
cazuri de adenomioză o serie de imagini microchistice de
5-7 mm diametru, cu contur neregulat, aceste situaţii sunt
rare.
 Histeroscopia poate sesiza unele imagini sugestive
cum ar fi prezenţa unor orificii ale diverticulilor, chiar
cripte cu un diametru de 2-3 mm. Rareori se observă
noduli albăstrui submucoşi care sugerează aspectul
celioscopic al implantelor endometriozice.

24
 Diagnostic diferenţial
 Este destul de dificil, multe femei fiind tratate în repetate
rânduri şi de mulţi specialişti pentru tot felul de
metroanexite, cu doze mari de antibiotice şi antialgice.
 Efectele psihologice nu sunt de neglijat.
 Polimorfismul manifestărilor face din această boală ca
diagnosticul diferenţial să cuprindă aproape toate situaţiile
care au ca element comun durerea pelvină.
 De asemenea se poate impune un diagnostic diferenţial
destul de larg în ceea ce priveşte cauzalitatea atunci când
femeia se prezintă pentru tratamentul unei infertilităţi.

25
 Diagnostic diferenţial

 Dintre cele mai frecvente situaţii care impun un

diagnostic diferenţial al endometriozei sunt:
 fibromul uterin, tumorile anexiale, inflamaţiile
anexiale, retroversiile fixe ale uterului,
 displaziile cervicale, cancerele genitale,
 dismenoreea primară, aderenţele pelvine post-
operatorii sau postinflamatorii,
 sarcina ectopică complicată.

26
 Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
 Endometrioza suferă modificări în cursul ciclului menstrual, al sarcinei
şi al menopauzei.
 În cursul ciclului tubii glandulari suferă aceleaşi variaţii ca şi
endometrul normal. Sângerările catameniale în interiorul chisturilor
dilacerează ţesuturile vecine producând durere şi aderenţe.
 În timpul sarcinii endometrul ectopic poate căpăta un aspect decidual.
Această evoluţie poate determina un plan de clivaj cu o posibilă
vindecare în unele zone.
 Menopauza conduce de multe ori la atrofia şi dispariţia focarelor
endometriozice. O oarecare activitate reziduală a ovarelor poate
întârzia cu câţiva ani acest proces. Sunt şi situaţii în care focarele
endometriozice continuă să se dezvolte în menopauză, mai ales după
administrare de tratament estrogenic de substituţie.

27
 Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
 Infertilitatea indusă de endometrioză de obicei are o
incidenţă crescută odată cu trecerea timpului prin
extinderea focarelor de endometrioză existente.
 Alte complicaţii ţin de situarea focarelor în diferite alte
sectoare, în afara pelvisului cum ar fi ocluzia intestinală,
pneumotoraxul catamenial sau pleurezia .
 Malignizarea focarelor de endometrioză ovariană este rară
dar posibilă. Până în 1965 erau cunoscute 44 cazuri în
literatură.
 Stimulii nociceptivi care pleacă din focarele
endometriozice pot determina în timp o sensibilizare
centrală manifestată prin hiperalgezie şi o creştere a durerii
referite în comparaţie cu femeile sănătoase.
28
 Scopurile tratamentului

 Influenţarea durerii

 Îmbunătăţirea
fertilităţii

 Prevenirea aderenţelor

29
 Influenţe fiziologice asupra
endometriozei
 Endometrioza suferă modificări în cursul ciclului
menstrual
 În timpul sarcinii endometrul ectopic poate căpăta un
aspect decidual. Această evoluţie poate determina un plan
de clivaj cu o posibilă vindecare în unele zone.
 Menopauza conduce de multe ori la atrofia şi dispariţia
focarelor endometriozice.
 Sunt situaţii în care focarele endometriozice continuă să se
dezvolte în menopauză, mai ales după administrare de
tratament estrogenic de substituţie.

30
 Conduită profilactică I
eficienţă nedovedită

 Căsătorie şi sarcină precoce. Mc Arthur,

Ulfelder şi Ranney consideră, pe studii
largi, că sarcina nu exercită un efect
consistent curativ sau ameliorativ
asupra endometriozei.
Examinarea pelvină bimanuală nu trebuie făcută în timpul
ciclului. Nu se recomandă examenul digital imediat după
chiuretaj uterin.
Cu puţin înainte şi în timpul menstruaţiei sunt contraindicate:
insuflaţia tubară, HSG, chiuretajul uterin, HSS şi manevre de
mică chirurgie pe col. Criocauterizarea şi DC nu trebuie să
producă stenoză a colului.
31
 Conduită profilactică II
eficienţă nedovedită

 Drenajul adecvat al sângelui menstrual. Tampoanele

intravaginale şi actul sexual în timpul ciclului ar favoriza
apariţia endometriozei, fapte nedemonstrate.
 În timpul operaţiilor în care se deschid uterul sau trompa
trebuie bine izolat câmpul şi spălate cheagurile din
abdomen cu ser fiziologic.
 Femeile care au în familie rude de gr. I cu endometrioză
ar trebui tratate cu anticoncepţionale orale din
adolescenţă până în momentul în care doresc o sarcină.
Rapoartele cost/beneficiu şi beneficiu/risc nu sunt însă
favorabile. Ceva mai recent s-a propus administrarea
continuă de contraceptive orale pentru a opri apariţia
ciclică a fluxului menstrual şi posibilitatea menstruaţiei
retrograde.
32
 Conduită curativă
 Trebuie spus de la început pacientei că, de obicei,
endometrioza nu se vindecă.
 Tratamentul încearcă atenuarea unor simptome
supărătoare sau favorizarea apariţiei unei sarcini.
 Lipsa unui răspuns clar şi constant la medicaţiile
încercate explică cele peste 10 000 de articole
apărute în ultimii ani pe această temă.
Tratamentul curativ al endometriozei este dificil, cu rate mari de recurenţă după
întrerupere.
Există mai multe opţiuni ce vor fi discutate împreună de medic şi pacientă
funcţie de vârstă, simptome şi dorinţa de a mai avea o sarcină.
Tipurile de tratament pot fi împărţite în metode tradiţionale, administrare de
medicamente, intervenţii chirurgicale şi tratament imunologic.
Se poate pune întrebarea dacă este necesar vreun tratament în cazuri
asimptomatice şi fără probleme de infertilitate.

33
Strategie
 O altă problemă este interpretarea
rezultatelor terapiilor folosite în raport cu
expectanţa pacientelor.
 Dacă pacienta se aşteaptă să fie vindecată
100% şi ea consideră că au fost îndeplinite
80% din aşteptări, ea nu va fi mulţumită.
 Dacă i se explică faptul că medicaţia va
rezolva 75% dintre problemele ei şi în fapt
va resimţi o uşurare a simptomelor
corespunzător a 80% dintre ele, gradul de
mulţumire va fi mai ridicat.
 Probabil că o abordare interdisciplinară cu
implicarea ginecologului, endocrinologu-
lui, chirurgului, specialistului în durere,
psihoterapeutului, nutriţionistului, imuno-
logului şi a altora este o cale justă.

34
 CONDUITE MEDICALE
TRADIŢIONALE
 Expectativa: Femeia cu endometrioză diagnosticată celioscopic, fără
dureri şi care nu doreşte copii poate fi ţinută în observaţie şi controlată la 6
luni.
 Sarcina este un tratamentul hormonal natural. Modul de acţiune este
prin crearea unei zone de clivaj la nivelul caducei.
 Unele proceduri ginecologice ca HSG, insuflaţia tubară sau instilaţiile
tubare pot desface aderenţe, corecta distorsiuni ale trompei.
 Radioterapia pentru castrare. Nu se mai foloseşte datorită riscului
genetic, carcinogenetic şi de formare a aderenţelor.
 Acupunctura: S-a propus tratamentul cu acupunctură în punctele L 14,
SP 6,10, S 30,36, CV 2,3, CX 6, B 20, 23. Şedinţele au o durată de 30 de
minute.
 Atitudinea nutriţionistă: deşi insuficient susţinută cu date obiective, se
recomandă reducerea aportului de cafea, băuturi carbogazoase, ciocolată, ceai
natural, zaharuri rafinate, aditive alimentare. De asemenea nu se recomandă
iniţierea unei cure de slăbire odată cu eforturile de obţinere a unei sarcini.
Dietele cu fructe şi vegetale ar fi protective pentru apariţia endometriozei. La
fel efortul fizic cum ar fi mersul sau înotul.

35
 Tratamente hormonale:
 contraceptive orale
 progestative,
antiprogestative,
modulatori selectivi ai
receptorilor la progesteron
 danazol, antiandrogenice
 dispozitive intrauterine cu
levonorgestrel sau danazol
 analogi şi antagonişti de
GnRH
 antiaromatazice
 agonişti de receptori beta
pentru estradiol
36
Tratamente
antiinflamatoare

 anticiclooxogenază 1
 anticiclooxigenază 2
 anti TNFa
 acidul retinoic
 interferoni

37
 TEHNICI
CHIRURGICALE
 Metode laparoscopice:
fulgurare, coagulare ter-
mică, laser, rezecţia
ligamentelor utero-sacrate
 Metode efectuate prin
laparotomie
 Metodele chirurgicale de
abord a endometriozei nu
vor fi discutate în acest
capitol, ele constituind
subiectul altui referat.

38
TRATAMENT
 diagnosticarea
IMUNOLOGIC şi tratarea
unor posibile
alergii
 pentoxifilină
 inhibitori de
angiogeneză
 inhibitori de
matrix metalo-
proteinază

39
 TERAPIA PENTRU
INFERTILITATE
 Principalele metode sunt
supresia hormonală şi chirurgia
conservatoare.
 Trebuie precizat de la început
că tratamentul medical nu este
curativ. De cele mai multe ori
simptomele reapar la intervale
diferite de timp de la oprirea
tratamentului, în principiu la
mai puţin de 5 ani.
 Diagnosticarea stadiului se face
laparoscopic şi devine punctul
de plecare pentru tratament

40
 Endometrioza minimă I
 Este domeniul cel mai puţin standardizat ca tratament. Rate
similare de apariţie a sarcinii (50-75%) au fost obţinute cu fiecare din
următoarele metode: observare laparoscopică, fulguraţie laparoscopică,
laser laparoscopic, danazol, agonişti de GnRH.
 Numeroase studii au arătat că tratamentul medical sau chirurgical
al endometriozei uşoare nu produce rate mai mari de sarcină faţă de
situaţiile în care nu se aplică nici o terapie. Endometrioza este totuşi un
proces care avansează şi, atunci când este vizualizată laparoscopic,
trebuie intervenit cu fulguraţie sau laser. Tratamentul laparoscopic nu
trebuie considerat că a vindecat boala sau infertilitatea şi trebuie
căutate toate focarele posibile de endometrioză.
 Terapia postoperatorie hormonală nu măreşte rata de sarcină ci
numai întârzie momentul în care femeia ar putea să rămână gravidă
 Un studiu din 1997 consideră că tratamentul laparoscopic al
endometriozei uşoare dublează fecunditatea.

41
 Endometrioza minimă II
 În formele de endometrioză moderată tratamentul de supresie
hormonală poate fi indicat. După tratamentul celioscopic se recomandă
o cură de trei luni cu danazol sau agonist de GnRH. Nu există nici o
dovadă că danazolul ar fi mai bun decât agoniştii sau invers. Agoniştii
au mai puţine efecte secundare şi se administrează mai uşor.
 În concluzie, în formele uşoare sau chiar moderate, se indică
tratamentul laparoscopic urmat de o eventuală scurtă cură hormonală.
Multe studii pun în evidenţă efectele benefice ale asocierii procedurilor
de reproducere asistată în cazuri de endometrioză uşoară, superovulaţia
şi inseminarea artificială în uter, în peritoneu, ş.a.
 Stimularea ovariană este mai puţin eficientă în cazurile de
endometrioză decât la femeile fără endometrioză. Numărul de ovocite
prelevate este mai mic, nivelurile de estradiol plasmatic mai reduse.
Nivelurile de inhibină B sunt şi ele mai scăzute, ceea ce arată un defect
de recrutare foliculară sau de maturare foliculară.

42
 Endometrioza moderată sau
severă
 Chirurgia conservativă este tratamentul de elecţie.
Eliminarea unor endometrioame mai mari de 3 cm sau a
unor aderenţe extensive nu se poate face numai prin
observare. Singura problemă controversată este dacă se
opereze laparoscopic sau la cîmp deschis şi dacă se indică
tratament hormonal postoperator. Indiferent de calea
aleasă, rata de sarcină tot nu depăşeşte, în cele mai bune
cazuri, 25-45%.
 “Gimnastica endoscopică” pentru leziunile extinse din
endometrioza moderată sau severă trebuie eventual făcută
numai de chirurgi foarte antrenaţi. Nu există studii
comparative dacă rata de sarcină este mai mare după
laparoscopie sau după laparotomie. Vaporizarea laser este
o alternativă rezonabilă.
43
 Endometrioza moderată sau
severă – proceduri adjuvante
 Proceduri adjuvante posibile
sunt: verificarea existenţei unei
stenoze a canalului cervical,
verificarea permeabilităţii tubare
prin cromotubaţie, liza
aderenţelor, efectuarea unei
eventuale miomectomii, sau a
unei tuboplastii.
Pentru dureri importante se poate executa rezecţia nervilor
presacraţi sau a ligamentelor utero-sacrate.
Se mai poate efectua şi o ligamentopexie pentru a corecta o
retroversie. Dacă există un apendice bolnav de endometrioză se
rezecă.
44
 Endometrioza moderată sau
severă – proceduri adjuvante
 Prevenirea refacerii aderenţelor se poate încerca cu antibiotice, corticoizi,
dextran, agenţi antiinflamatori, gestogeni sau fascii sintetice. Nu este
demonstrat că vreunul din ele ar fi mai bun decât celelalte.
 Există riscul de formare de fistule postoperatorii, în caz de disecţie oarbă cu
degetul în zone în care nu se găseşte cu uşurinţă un spaţiu de clivaj. Este
preferabilă separarea planurilor cu foarfeca.

Trebuie amintit că endometrioza este o

boală benignă dar din cauza unei fistule
intestinale se poate muri. În caz de
rezecţie de endometrioame, se recomandă
excizia în totalitate a pereţilor şi zonelor
aderenţiale pentru că toate aceste zone pot
conţine focare endometriozice.
 Vaporizarea laser pentru zonele
profunde nu poate fi controlată cu
uşurinţă.
45
 Endometrioza moderată sau
severă – tratment hormonal
 Mulţi autori cred că terapia hormonală pre sau/şi postoperatorie este
obligatorie, chiar dacă nu este foarte bine demonstrat efectul benefic.
 Tratamentul preoperator poate scădea vascularizaţia pelvină şi reduce
inflamaţia, în acest fel reducând sângerarea intraoperatorie şi scăzând rata de
formare de aderenţe. Dacă implantele endometriozice se reduc în dimensiuni,
rezecarea lor este mai uşoară.
 Nu sunt studii care să demonstreze că terapia preoperatorie îmbunătăţeşte rata
de sarcini după tratament. Tratamentul postoperator ar trebui să elimine
focarele endometriozice care nu au putut fi rezecate în totalitate. De asemenea
se suprimă boala microscopică.
 Rata de recurenţă a endometriozei este de 2-47% dar nu sunt studii care să
demonstreze că recurenţa este mai mică cu tratament hormonal postoperator.
Danazolul preoperator uşurează operaţia dar nu creşte rata de sarcină. Există
un studiu retrospectiv care demonstrează că 2-3 luni de danazol postoperator
ameliorează rata de sarcină.
 Atâta timp cât efectele secundare nu sunt supărătoare, suntem de părere că
terapia hormonală pre sau postoperatorie poate fi indicată măcar pentru efectul
benefic asupra fenomenelor dureroase.

46
 Endometrioame ovariene
 Tratamentul endometrioamelor
ovariene are ca scop
prezervarea a cât mai mult ţesut
ovarian normal.
 În peste 15% din cazuri ele nu
pot fi corect identificate faţă de
alte chisturi hemoragice nici în
cursul unei laparoscopii.

 Modul de abordare prin laparoscopie sau laparotomie este în principiu

asemănător în ceea ce priveşte rezultatul. Dificultăţile operatorii sunt date
de aderenţele multiple, de acolarea strânsă faţă de peretele pelvin sau de
pătrunderea în acesta.

47
Endometrioame ovariene
 Atunci când scopul
principal al intervenţiei
este de ameliorare a
infertilităţii, se propune un
protocol în trei timpi.
 Primul constă în biopsie
şi spălare a chistului,
 Al doilea de supresie
hormonală cel puţin 3 luni
cu analogi de GnRH
 Încă o laparoscopie care să
permită vaporizarea
ţesutului endometrial
restant.
48
 TERAPII CARE CONSERVĂ
CAPACITATEA REPRODUCTIVĂ

 După laparoscopia iniţială care a pus

diagnosticul, a făcut stadializarea şi
eventual a permis şi un tratament,
endometrioza simptomatică la o femeie
care nu vrea neapărat copii dar vrea să
îşi păstreze potenţialul de reproducere
se tratează hormonal.

În afară de situaţiile cu endometrioame mari, trebuie evitată

chirurgia conservatoare până femeia va dori o sarcină. Chiar
tratamentul laparoscopic iniţial poate să reducă intensitatea
simptomatologiei. Urmărirea postoperatorie se poate face cu
RMN sau prin dozarea CA-125.
49
Strategie  Prima intenţie, şi cea mai
ieftină, este administrarea de
contraceptive orale (CO) în
regim continuu sau
medroxiprogesteron acetat
continuu.
 Danazolul trebuie lăsat
pentru a doua intenţie
datorită preţului ridicat şi
efectelor secundare la fel ca
şi agoniştii de GnRH.
Ultimii sunt chiar mai
recomandaţi.
 Depo-Provera trebuie lăsată
pentru situaţii speciale.

50
 Contraceptivele
orale

 Dintre contraceptivele orale se folosesc cele cu doze mici de

etinilestradiol (35 mg sau mai puţin) asociate cu progestative puternice.
Scopul este de a se crea o stare de pseudogestaţie. Administrarea se
face zilnic timp de 6 - 9 luni. Este suficient o tabletă pe zi.
 Toate contraindicaţiile la OC trebuiesc luate în considerare. Pacienta
trebuie informată că tratamentul nu vindecă boala, şi după oprire
simptomatologia se poate relua.
 Contraceptivele orale diminuă proliferarea celulară şi induc apoptoza
la femeile cu endometrioză
 Un avantaj important al CO este că pot fi administrate pe termen
nelimitat. Efectul benefic este în descreşte odată cu trecerea timpului.
51
 Progestative

 Medroxiprogesteronul acetat se administrează 30-50 mg/zi. La 30% din

paciente apar sângerări neregulate. Pot apare greaţă, tensiune mamară, retenţie
de fluide, depresie. În timpul tratamentului durerea se ameliorează vizibil, dar
nu este demonstrat că situaţia se va menţine şi după oprirea tratamentului.
Comparaţia cu placebo nu recomandă folosirea lui pentru perioade mai mari de
3 luni.
 Se poate administra Duphaston 10 mg de două ori pe zi tot 6-9 luni.
 Între 1966 şi 1996 au existat 27 studii în lume privind tratamentul cu
progestative în durerea endometriozică. Rata reducerii durerii după 1 an de
tratament a fost de 50%, iar rata de sarcini de 44%.
 Produse mai noi sunt gestrinonul 2,5 mg de două ori/săptămână (derivat de 19
norsteroid). Are şi un efect mai bun la nivelul oaselor. Cu mai puţine efecte
secundare ar fi dienogestul.
 Per total, progestativele administrate continuu sunt eficiente în 60% din
cazuri.

52
 Modulatorii de receptori la
progesteron
 SPRM au efecte atât de tip
progesteronic cât şi
antiprogesteronic. Din
cauza acestui efect bipolar
mai sunt numite şi
mezoprogestative.
 Inhibă ovulaţia şi
menstruaţia pentru cel
puţin trei luni menţinând Fenomenul este reversibil,
nivelurile de estrogeni la medicamentul nu are efecte
valorile iniţiale. secundare evidente, nu modifică
metabolisme şi se pare că va fi
pus pe piaţă în 2006
(Asoprisnil).
53
 Dispozitive retard
 Folosirea unor dispozitive
intrauterine care eliberează
levonorgestrel a fost
comunicată ca fiind eficientă.
 În acelaşi rând de conduită se
află şi folosirea unor
implanturi cu progestative –
etonorgestrel sub cutan
(Implanon), levonorgestrel
(Norpalnt), efectele fiind
favorabile.
54
 Agonişti GnRH
 Agoniştii de GnRH au fost identificaţi şi
sintetizaţi din 1971.
 Nafarelin, Buserelin, Leuprolid, Triptorelin,
Goserelin
Se creează o ooforectomie medicală fără efectele
androgenice date de danazol.
Efecte secundare: bufee de căldură la 85-100% din cazuri,
sângerări neregulate, uscăciune vaginală, depresie, cefalee,
dispareunie şi osteoporoză. Alt efect descoperit mai recent:
tulburări de memorie în 44% din cazuri.
Pierderea osoasă este între 3 şi 8% în 6 luni iar revenirea la
mineralizarea iniţială durează 24 de luni.
55
 Analogi de GnRH
 Analogii de GnRH par a acţiona prin inducerea apoptozei şi inhibarea
activităţii proliferative a celulelor endometriotice. Simptomele se reiau
după 9-12 luni de la încetarea tratamentului, eventual la un nivel mai
scăzut. Se încearcă reducerea duratei tratamentului la 3 luni.
 Produse retard cu o administrare la 3 luni
 “Add-back therapy”: noretisteron 1,2 mg/zi, etidronatul poate controla
demineralizarea osoasă, 2 mg de estradiol/zi şi 1 mg noretisteron
acetat, tibolon 2,5 mg/zi
 Administrarea de GnRH este superioară faţă de tratamentul cu CO.
 Tratamentul “three steps” constă în tratament chirurgical, analog de
GnRH 6 luni, apoi laparoscopie sau laparotomie pentru rezolvarea
focarelor restante.

56
 Antagonişti de GnRH
 O promisiune în acest domeniu este dată de introducerea pe piaţă a
antagoniştilor de GnRH cum ar fi cetrorelix.
 Chiar dacă încă nu există studii clinice pe loturi mari în endometrioză,
ne aşteptăm ca acest grup de substanţe să reducă efectul iniţial de
stimulare a sintezei de estrogeni dat de analogii de GnRH.
 Un alt avantaj este că păstrează la un anumit nivel concentraţiile
plasmatice de estradiol, reducând semnificativ efectele secundare care
apar în cazul folosirii agoniştilor.
 Preparate depot de Centrorelix 0,3 mg permit administrarea de o
injecţie la 4 sau 7 zile. Nivelurile plasmatice de estradiol coboară până
la niveluri de 40-70 pg.
 Există deja studii în faza trei pentru unii antagonişti de GnRH
administraţi pe cale orală.

57
 Danazol

 Danazolul a fost introdus în 1967 pentru tratamentul endometriozei şi

s-a pus mare speranţă în el.
 Danazolul este un androgenic slab, induce inhibiţia marcată a
gonadotrofinelor cu o stimulare minimă a hormonilor sexuali.
 Probabil că interferează cu receptorii pentru hormonii estrogeni din
hipotalamus, hipofiză, ovar, endometru şi sân.
 Dacă se foloseşte pentru a ameliora o simptomatologie dureroasă, se
administrează 200 mg de 3-4 ori pe zi şi se obţine amenoreea.
 Danazolul, ca şi alţi steroizi nu pătrunde în interiorul
endometrioamelor.

58
 Danazol
 Mai mult de ¾ dintre paciente se plâng de efecte neplăcute
hiperandrogenice cum ar fi: creştere ponderală, crampe musculare,
scăderea dimensiunilor sânilor, acnee, hiperseboree, depresie. Mai grav
este că danazolul reduce HDL continuu pe toată perioada de tratament.
Aceste niveluri revin în valori normale după 2 luni de la încetarea
tratamentului. Folosirea lui este în scădere. În plus, dacă pacienta
rămâne gravidă, există posibilitatea de masculinizare a fătului feminin.
 Comparativ cu leuprolidul, se pare că danazolul poate mai frecvent să
inducă un cancer ovarian ulterior la pacientele tratate.
 Nu există diferenţe între efectele antialgice sau de reducere a extinderii
implantelor endometriozice între danazol şi GnRH, în schimb efectele
secundare sunt mai frecvente la danazol.
 S-a încercat şi administrarea Danazolului prin intermediul unui
dispozitiv intrauterin.

59
 Alternative
 Depo-Provera indicată în endometrioza profundă recto-
vaginală, intestinală şi pe pereţii pelvini. Se poate
administra 150 mg/3 luni sau 100 mg/săptămână 4 doze,
apoi 100 mg/bilunar două doze, apoi 100 mg/lună 10 doze.
Produce amenoree după tratament în 25-30% de cazuri.
 RU-486 Mifepristone 50 mg/zi, 6 luni, cu rezultate bune şi
cu Onapristone ZK 98 299, ZK 112,993 sau cu ZK 136
799. Toate aceste produse inhibă creşterea celulelor
endometriale. Un avantaj ar fi că permit ovarului sinteza de
estrogeni şi au un efect antioxidant.
 Ciproteronul acetat a fost şi el încercat în doze de 10
mg/zi 20 zile, apoi 10 zile pauză, dar apar sângerări.

60
 Inhibitori de aromatază
 Celulele endometriale normale nu conţin aromatază dar în focarele de
endometrioză această enzimă este prezentă în cencentraţii mari. Asta explică
inactivitatea în unele situaţii a analogilor de GnRH aceştia stopând sinteza de
estrogeni numai la nivelul ovarului, în schimb cea de la nivelul pielii, grăsimii
şi focarelor de endometrioză rămâne neinfluenţată.
 Inhibitorii de aromatază reduc semnificativ sinteza locală de estrogeni şi chiar
nivelurile din circulaţia generală cu până la 50%. Aromataza locală este
stimulată de PGE2. Estrogenii favorizează sinteza de PG prin stimularea COX
2.
 Letrozolul şi fadrozolul au o acţiune antiproliferativă numai pe ţesutul
endometrial ectopic. Dintre efectele secundare mai frecvente sunt: valuri de
căldură, sângerări vaginale, modificări de dispoziţie, cefalee.
 Anastrozolul combinat cu contraceptive orale cu doze minime este
actualmente opţiunea de elecţie. Încă nu se ştie dacă inhibitorii de aromatază
acţionează la fel şi fără terapie add-back.

61
 Încercări mai noi
 Inhibarea acţiunii TNFa prin proteina sa purtătoare 1 Un receptor
solubil pentru TNF a fost pus în vânzare în Statele Unite din 2001, sub
denumirea de etanercept
 Thalidomida inhibă sinteza de IL-8 indusă de TNFa şi pare a avea
efecte pozitive în endometrioză

Tratament antiangiogenetic: anti VEGF

uman (TNP-470 – endostatin)
Acidul retinoic inhibă producţia aberantă
de IL-6
Injectarea laparoscopică intraperitoneală de
interferon uman alfa-2b

62
 TRATAMENTUL PENTRU FEMEI
CARE AU ÎNCHEIAT
PERIOADA DE REPRODUCERE
 Intervenţia clasică este reprezentată de histerectomia totală cu
anexectomie bilaterală. La un an de la intervenţie reducerea
semnificativă a fenomenelor dureroase persistă la 83-97% dintre
paciente. Dacă femeia doreşte păstrarea ovarelor se administrează un
tratament de supresie hormonală timp de 6-9 luni. După operaţie se
poate administra HRT cu estrogeni în doza minimă necesară. Dacă au
mai rămas focare endometriozice poate că ar fi mai recomandabil de a
se administra contraceptive orale sau medroxiprogesteron acetat decât
estrogeni singuri.
 Pe de altă parte, numai estrogenii pot reactiva focarele endometriozice.
Tibolonul este un produs care se consideră a nu stimula focarele de
endometrioză fiind recomandat în tratamentul de substituţie hormonală
după menopauză în caz de existenţă a unor focare endometriozice.
Endometrioza după menopauză, după histerectomia totală cu
anexectomie bilaterală este unul din puţinele cazuri de indicaţie de
asociere a unui progestativ la substituţia estrogenică.

63
 TRATAMENTUL PENTRU FEMEI
CARE AU ÎNCHEIAT
PERIOADA DE REPRODUCERE

 Asocierea neurectomiei presacrate nu poate fi recomandată ca

metodă de rutină, studiile actuale nepermiţând o atestare certă a
efectului benefic.
 Creşterea numărului de femei care folosesc tratamentul de
substituţie hormonală poate să determine apariţia unor cazuri mai
numeroase de cancere dezvoltate din focare de endometrioză, cunoscut
fiind rolul estrogenilor în geneza acestor tipuri de cancer.
 Tratamentul cu tamoxifen este considerat ca potenţial stimulant
al zonelor de endometrioză. Odată cu folosirea lui pe scară largă
problema capătă dimensiuni sesizabile în cazurile cu cancer de sân
diagnosticate în premenopauză. Se propune chiar ca la femeile
cunoscute cu endometrioză să se folosească alt tip de tratament
adjuvant pentru cancerul de sân.

64
 Prognostic
 Cu tratament hormonal şi
chirurgical, prognosticul este bun
pentru reducerea durerii şi
ameliorarea fertilităţii în formele
moderate şi uşoare. Tratamentul
hormonal împreună cu chirurgia
conservatoare, rezolvă simptomele
endometriozei în 50% din cazuri
în mod durabil şi în alte 25% le
ameliorează.

 Rezultate obstetricale sunt de obicei aceleaşi ca şi la alte

femei care nu prezintă endometrioză.

65
 Concluzii
Pe baza unor date ştiinţifice consistente pot fi
date următoarele indicaţii: (concluzii de
primă mână)

 pentru a diminua durerea tratamentele cu o durată de cel

puţin 3 luni cu agonişti de GnRH sau de cel puţin 6 luni cu
danazol au acelaşi efect
 evidenţierea unui efect favorabil cu analogi de GnRH
poate determina continuarea tratamentului cu
suplimentarea de estrogeni, fără a scădea rezultatele date
de tratament
 pentru un tratament combinat - chirurgie plus supresie
hormonală - fenomenele dureroase sunt stăpânite numai în
40-70% din cazuri pe o durată de mai mult de 6 luni
66
 Concluzii
Pe seama unor date ştiinţifice limitate sau
nesigure se pot da următoarele sfaturi:
(concluzii second-hand)

 tratamentul cu analogi de GnRH se poate institui în cazuri

de dureri cronice pelvine chiar dacă nu a fost vizualizată
endometrioza, în absenţa unor alte cauze care să le
determine
 pentru diminuarea durerii, se pot administra cu rezultate
oarecum asemănătoare contraceptive orale sau progestative
depot
 tratamentul de substituţie hormonală cu estrogeni nu este
contraindicat după histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală pentru endometrioză
67
 Concluzii
Conduite derivate din opinii ale
specialiştilor dar fără o susţinere
ştiinţifică solidă:

 în endometrioza severă nu este suficient

tratamentul medical
 la pacientele asimptomatice poate fi adoptată o
atitudine expectativă pentru că nu se poate
prevedea evoluţia bolii care poate şi regresa
spontan

68