PREZENTĂRI CAZURI CLINICE

În cadrul acestui subcapitol voi prezenta un studiu prospectiv a unui caz clinic întâlnit în
Clinica de Neurochirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Brăila.
Am urmărit evoluţia acestor cazuri din momentul internării până la externare, participând
activ la procesul de îngrijire a bolnavilor sub atenta supraveghere şi îndrumare a cadrelor
medicale din această secţie.

Bolnavul M.P., 70 ani, sex masculin, din mediul rural, pensionar,grupa sanguină OI, Rh
pozitiv, se internează de urgenţă pe data de 30.07.2012, ora 09 59, F.O. 5970, pentru
următoarele motive:
- Tulburări de echilibru;
- Hemipareză stângă;
- vărsături;
- ame
- amețeli
- dureri cap;
Data externării: 09.08.2012
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 70 ani ce a suferit cu TCC prin cadere accidentala,
de acelasi nivel, se internează ptr tulb de echilibru, hemipareza stg, ameteli, dureri de cap,
varsaturi.
Diagnostic la internare: TCC prin cadere accidentala de la acelasi nivel
Diagnostic la 72 ore: ; hematom subdural de emisfer cerebral bilateral operat;
Diagnostic principal la externare: Hematom subdural acut operat ;

Diagnostice secundare la externare (complicaţii/comorbidităţi):

a. HTA grad II ;
Intervenţie chirurgicală principală :
1. Evacuarea hematomului
Starea la externare: vindecat
Antecedente personale:
- HTA grad II;
- Anemie secundară
 Condiţii de viaţă: salubre.
Comportamente (fumat, alcool): fumător: neagă consumul de țigarete de 2 ani,
consumator de alcool: 1/2 litru vin/zi .
Medicație de fond administrată înaintea internării: Indapamid, Metroprolol, Stopress
Stare generală: alterată.
Stare de nutriţie bună, înălţime: 175cm, greutate: 78kg.
Mucoase: umede.
Tegumente: palide.
Ţesut conjunctiv adipos: slab reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular bilateral
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, TA=136/75 mmHg; AV=80b/min
Aparat digestiv: abdomenul mobil cu mişcări respiratorii sensibil difuze; ficat , splină
nepalpabile
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, micțiuni fiziologice;
Sistem nervos : hemipareză stanga, sindrom HIC,

La internare am condus pacientul la secţia de Radiologie pentru efecturea următoarelor

investigaţii paraclinice:
- CT cranian - aspect de hematoame subdurale, fronto parietale, medii si superioare, bilateral
cvasi simetrice cu extensie spre zona superioara, fara importante efecte de masa. ACM-uri
important hiperdense; fara modificari in fereastra de ochi.

EPICRIZĂ
- pacientul prezintă ameteli, dureri de cap;
- veche HTA intermitent tratată;
- stari confuzionale;
- hemipareza mana stanga;
- tulburari de echilibru;

Pe data de 1.08.2012 se recoltează sânge pentru HLG, glicemie, uree,creatinină, probe

coagulare (timp Quick, timp Howell0), grup.
Rezultatul analizei de laborator este prezentat în tabelul V.
 Tabelul V Analize de laborator

Felul analizei Valori obţinute Valori normale

Hb 10,5/dl 14-17/dl
Ht 30,2% 42-51%
Leucocite 9000mm3 4000-8000/mm3
Uree 31,5mg/dl 20-50mg/dl
TS 4 min 2,30-4min
TH 1’50” 1 min 20 sec
Creatininã 1,09mg/dl 0,6-1,3mg/dl
Glicemie 168mg/dl 70-105mg/dl
TGP 10U/L 2-6U/L
TGO 8U/L 2-20U/L

Se face examenul preanestezic al pacientului care evaluează probleme medicale şi

chirurgicale, antecedentele sale medico-chirurgicale si familiale.
Se intervine chirurgical şi intraoperator se confirmă diagnosticul de hematom subdural
acut.
Se practică evacuarea hematomului.
După operaţie bolnavul este dus în secţia ATI, unde va fi monitorizat şi va primi
tratament postoperator.

În data de 2.08.2012 pacientul este conşient, cooperant, stabil hemodinamic şi respirator

se transferă pe secţia de Neurochirurgie.
Am măsurat şi notat în foaia de temperatură următoarele TA = 120/67mmHg, AV =
62/min, to = 36,7o , diureză = 2500ml.
Am administrat la indicaţia medicului în continuare tratamentul cu Cefort ,Dexametazonă,
Armetin, Algocalmin, Fraxiparine, Fenitoin, Cerebrolizin, Piracetam, SF 2000ml, SG 5% -
1000ml.
Am supravegheat funcţiile vitale ale bolnavului, faciesul, poziţia în pat care să
favorizeze eliminarea secreţiilor, la nevoie am aplicat manevră de tapotaj toracic.
Zilnic am supravegheat: plaga (prin pansare regulată), menţinerea asepsiei, hidratare orală
(2l/zi).
Am ajutat pacientul zilnic la mobilizare, în primele zile, pasivă, în pat, apoi treptat spre o
mobilizare activă şi la asigurarea igienei corporale.
Alimentaţia per os va fi reluată treptat, iniţial prin regim hidric, şi apoi alimente din ce în
ce, mai consistente, asigurându-se o dietă postoperatorie corectă
 Externarea s-a făcut pe data de 9.08.2012, prescriindu-se următoarele indicaţii:
- să revină la control în 30 de zile, sau la nevoie
- regim igieno-dietetic indicat;
- evită frigul și umezeala, căldura, consumul de alcool și cafea
- să nu depună efort fizic prea mare;