11.

Semiologie urinara
Colica renală – reprezintă un paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar şi iradiere
antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la bărbaţi, vulvă la femeie. Are
evoluţie ondulantă, cu maxime dureroase şi perioade de acalmie şi reprezintă o urgenţă medicală
şi urologică.
Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea
evacuării urinare – cavităţi renale, ureter şi joncţiunea uretero-vezicală – fenomen ce creşte
brusc presiunea în sistemul uretero-pielo-caliceal şi produce excitarea presoreceptorilor renali
pentru durere.
Mecanismul constă în creşterea bruscă a presiunii în sistemul colector situat deasupra obstacolului
ce depăşeşte, la un moment dat, presiunea de filtrare, oprindu-se producerea urinii. Concomitent
apare un spasm al musculaturii netede a căilor urinare, ce amplifică surplusul presional, intrându-
se într-un cerc vicios, prin care obstacolul creşte presiunea, iar aceasta la rândul ei amplifică
obstacolul. Acest cerc vicios trebuie sancţionat terapeutic pentru rezolvarea colicii renale.
Sancţiunea terapeutică a colicii renale are două obiective esenţiale: calmarea durerii şi tratarea
cauzei.

Calmarea durerii are ca primă atitudine reducerea diurezei prin asigurarea unui aport
lichidian cât mai mic.
Cura de sete – aportul hidric scăzut reduce diureza şi implicit presiunea din căile urinare.
Nu se montează perfuzii endovenoase decât în scop de aşteptare şi nicidecum cu scop diuretic, ele
au rolul asigurării unei linii de administrare a eventualei terapii medicamentoase. Nu se vor
administra diuretice deoarece creşterea presiunii în căile urinare va amplifica durerea.
Administrarea de antialgice – algocalmin, salicilaţi, piafen, pentazocină, fortral, tramal şi în
ultimă instanţă, dar de evitat, derivaţii morfinici.
Antispastice miolitice – papaverină, drotaverină, scobutil, nitroglicerină au efect relaxant pe
musculatura netedă a căilor urinare, reduc spasmul şi deci presiunea secundară. Efectul relaxant
poate determina secundar creşterea permeabilităţii la nivelul obstacolului.
Antiinflamatoriile nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazonă, ibuprofen,
piroxicam, se administrează de preferinţă ca supozitoare, acţionând prin două mecanisme:
 efect antiinflamator ce reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect permisiv pentru
urină;
 scad diureza şi implicit presiunea – acţiune mediată prostaglandinic.
Tratamente moderne:
 α-blocante generale sau selective - (ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin)
acţionează prin efect miolitic şi scad spasmul musculaturii netede a căilor urinare;
 glucagon – administrat intermitent poate reduce durerea cu caracter colicativ permiţând
investigarea rapidă a pacientului şi tratarea cauzei.
Administrarea de antibiotice se adresează numai cazurilor de colică renală complicată cu infecţie
urinară. În afara infecţiei urinare, administrarea antibioticelor este inutilă. Pe de altă parte,
infecţiile grave manifeste până la forma cea mai severă, urosepsisul şi secundare obstrucţiei
complete, necesită deblocarea rapidă a căii urinare şi antibioterapie complexă.

Tratamentul chirurgical minim invaziv este reprezentat de una din metodele chirurgicale
de decompresie a căilor urinare şi de drenaj renal. Aceste metode sunt reprezentate de
nefrostomia percutană sub control ecografic, şi de by-pass-ul obstacolului pe cale endoscopică,
prin cateterism ureteral retrograd, inserarea unei proteze double „J” sau ureteroscopie.
 Nefrostomia percutană se realizează sub control ultrasonic, se reperează rinichiul şi
cavităţile dilatate, şi conform unei direcţii calculate electronic de către aparat se puncţionează
cavităţile renale cu introducerea unui ghid metalic. În continuare traiectul este dilatat cu
dilatatoare succesive pe traiectul ghidului, pentru ca în final, după obţinerea unui calibru suficient
să se poziţioneze un cateter “mono J”, cu extremitatea renală multiperforată în interiorul
cavităţilor renale. În final cateterul se va ancora la tegument şi se va racorda la o pungă colectoare,
asigurând temporar, sau mai rar definitiv drenajul rinichiului.
Cateterismul ureteral retrograd se realizează sub o formă de anestezie, de preferat
rahidiană, şi constă în introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde ureterale, care ajunsă la
nivelul obstacolului îl poate depăşi asigurând degonflarea căilor urinare în amonte. În locul sondei
ureterale poate fi introdus un cateter autostatic double „J” care se poziţionează cu o volută în
rinichi şi cu cealaltă în vezica urinară asigurând temporar drenajul renal pe cale anatomică, prin
by-pass-ul obstacolului.
Nu în ultimul rând trebuie să amintim ureteroscopia, care poate evidenţia obstacolul, de
cele mai multe ori litiazic, şi uneori îl poate rezolva în acelaşi timp operator, prin extragere sau
distrucţie (mecanică, ultrasonică, laser). Ureteroscopia necesită obligatoriu anestezie generală sau
rahidiană şi un instrumentar special reprezentat de ureteroscop şi de unul din mijloacele de lito-
distrucţie.
Toate metodele de mai sus, poate în cazuri selecţionate cu excepţia ureteroscopiei
reprezintă soluţii de moment şi asigură drenajul rinichiului, urmând ca afecţiunea care a produs
obstrucţia bruscă, şi deci colica renală să fie rezolvată în timp secundar, prin mijloace specifice
urologice.

Nefralgia - este cea de-a doua formă clinică a durerii reno-ureterale şi poate însoţi aproape
toată patologia urologică. Se manifestă ca durere cu sediu lombar, mai larg decât colica renală;
bolnavul o arată cu palma, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este mai mică.
Este surdă, difuză şi constantă, dar uneori variabilă în timp, putând fi declanşată în anumite
contexte.
Cele mai frecvente cauze sunt: obstrucţiile cronice ale aparatului urinar, infecţiile
aparatului urinar superior, tumorile urinare, anomaliile congenitale, cauze extrinseci, de
vecinătate sau iatrogene.
Deşi mai blândă decât colica renală, nefralgia are cel mai frecvent o cauză mai gravă şi mai
greu de rezolvat.
Caractere clinice: nefralgia se prezintă ca durere lombară difuză, exacerbată la palpare sau
percuţie, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie, supuraţie, revărsat,
hiperestezie, contractură, în diverse situaţii patologice. Auscultator pot apărea sufluri – semne de
suferinţă vasculară renală.
Nefralgia ca unic simptom este dificil de interpretat, asocierea cu alte semne şi simptome
orientează diagnosticul. Poate însoţi aproape toate bolile urologice, clinicianului rămânându-i
sarcina să integreze diagnosticul.
Diagnosticul diferenţial se adresează tuturor sindroamelor dureroase abdominale, iar
tratamentul se adresează cauzei şi se efectuează numai de către urolog.

Durerea hipogastrică - este cel mai frecvent un semn al suferinţei vezicii urinare. Durerea
vezicală este de obicei produsă de supradistensia acesteia ca urmare a retenţiei complete de
urină, apare în inflamaţii şi tumori.
Cauze:
 triada durere, polachiurie, urină tulbure caracterizează sindromul de cistită.
 exacerbată de efort, iradiată în gland, cu hematurie ce apare spre mijlocul zilei, cu sediu
variabil şi jet urinar brusc întrerupt, ce se reia după modificarea poziţiei, deci cu vezică
agitată ziua care se odihneşte noaptea, sugerează litiaza vezicală.
 apariţia unei tumori lichidiene, secundar imposibilităţii micţionale, sugerează retenţia
completă de urină – globul vezical.
 asociată cu hematurie spoliantă şi cu semnele cistitei neoplazice, în tumorile vezicale.
 permanentă asociată polachiuriei permanente, urină mată şi pH acid, sterilă pe medii
uzuale, sugerează tuberculoza.
Durerea pelvi-perineală - apare în patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii, rectului,
veziculelor seminale, anusului, glandelor anexe, cât şi a ureterului terminal. Este întâlnită cel mai
frecvent în patologia tumorală şi cea inflamatorie a structurilor mai sus menţionate, în tumora
vezicală, cancerul de prostată, prostatitele acute, cronice, abcesul prostatic însoţită de semne
urinare – hematurie, piurie, disurie, până la retenţie completă de urină. Febra asociată reprezintă
semn de supuraţie sau suprainfecţie a unui neoplasm.

Durerea funiculo-scrotală-testiculară - are cel mai frecvent o cauză inflamatorie – orhiepdidimita

acută – fiind exacerbată de tracţiune şi redusă de suspensie, manevră ce o deosebeşte de
torsiunea de cordon spermatic, la care fenomenul este invers – manevra Prehn. Apare rar, nefiind
caracteristică neoplasmului testicular, apare la efort şi ortostatism în varicocel, hidrocel, hernie,
etc.

Durerea peniană - are multiple cauze:

 apare în traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoşi, în care apare
hematom de partea lezată cu încurbare de partea sănătoasă şi priapism – o erecţie
patologică ce nu interesează corpul spongios.
 durerea iradiată în gland în litiaza vezicală.
 durerea cu încurbare peniană laterală sau dorsală în erecţie, în cavernita fibroasă
Peyronie.
 procese inflamator-supurative: postite, meatite, balano-postite, tumori.

Durerea uretrală - este caracteristică uretritelor acute sau cronice, specifice sau
nespecifice, stricturilor, când se asociază disuria, în tumori, când apare uretroragia, sau în
supuraţiile periuretrale, cu forma lor cea mai gravă – gangrena Fournier.

Toate aceste manifestări dureroase ale aparatului urinar inferior necesită investigaţii specifice,
fără a evita examenul clinic complet, din care nu trebuie să lipsească tuşeul rectal şi vaginal,
pentru un diagnostic corect şi o conduită corespunzătoare.

Tulburări micţionale
Polachiuria este definită ca urinare frecventă, cu cantităţi mici de urină, neexplicată de
creşterea diurezei. Polachiuria este un simptom şi depinde şi de individualitatea psihică a fiecărui
pacient. Mecanisme de producere ale polachiuriei sunt:
 Reducerea capacităţii vezicale. Prin reducerea capacităţii vezicale,
timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, în
consecinţă bolnavul va urina mai des. Tratamentul se va adresa cauzei ce a
generat reducerea capacităţii vezicale fie că este de natură extrinsecă sau
intrinsecă (tumori vezicale, litiază vezicală, cistita acută, pancistita,
tuberculoza urinară, adenom prostatic, cancer prostatic, cu evoluţie
endovezicală).
Mecanismele de compresie extrinsecă sunt reprezentate de: sarcină, fibrom uterin,
patologie anexială compresivă, neoplasme abdominale, sau pelvi-subperitoneale. Rezolvarea
terapeutică implică dispariţia polakiuriei.
Staza vezicală - în mod normal vezica urinară se goleşte complet în timpul micţiunii. În
anumite situaţii acest lucru nu se poate realiza, apărând rezidiul vezical. Acesta scade capacitatea
vezicală şi ritmul micţiunilor va creşte. Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucţiile subvezicale
date de adenomul prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat,
periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene cu invazie uretrală, calculi inclavaţi în uretră.
Vezica neurologică, flască, paralitică, ce nu poate evacua întregul conţinut, determină stază
vezicală. Tratarea cauzei, adenomectomia deschisă sau endoscopică, secţionarea stricturilor,
rezolvarea fimozelor, etc. vor duce la dispariţia polachiuriei.
Iritaţia sfincteriană sau a detrusorului - apare în leziuni cervico-uretrale
date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substanţe iritante. Se poate
instala secundar leziunilor nervoase, dar şi adenomului prostatic voluminos,
ce are un efect anatomic iritativ ca non-self anatomic local. Calculul ureteral
juxta-vezical poate determina polachiurie prin iritaţia vezicală pe care o
produce. Rezolvarea hipertrofiei prostatice, extragerea calculului juxta-vezical
vor rezolva polachiuria.
Ca unic simptom, polachiuria este dificil de interpretat. Asociată cu alte semne şi
simptome, orientează diagnosticul. În sindromul cistitic, polachiuria se asociază cu urină tulbure
şi durere la micţiune.
Polachiuria diurnă, cu hematurie de efort, jet urinar întrerupt, care se reia după
schimbarea poziţiei şi durere cu sediu variabil în funcţie de poziţie, sugerează litiaza vezicală.
În tuberculoză are caracter permanent, urina apare tulbure, mată, cu pH acid şi sterilă pe
medii uzuale. Tratamentul impune administrarea de tuberculostatice pentru minim şase luni după
scheme prestabilite asociat sau nu cu tratament chirurgical de exereză sau plastie.
În tumora vezicală, polachiuria se însoţeşte de hematurie, histurie, anemie, consumpţie,
definind cistita neoplazică. Rezecţia tumorilor vezicale superficiale sau cistectomia radicală
reprezintă tratamentul de ales.
În adenomul prostatic, polachiuria este descrisă clasic în a doua parte a nopţii.
Polachiuria progresivă asociată cu disurie progresivă de la o oră la alta, febră, frison, dureri
perineale, apare în supuraţiile prostatice sau periuretrale. Antibioterapia complexă şi drenajul
colecţiilor reprezintă tratamentul de elecţie. Uneori, drenajul vezical prin cistostomie pentru
protajarea uretrei este obligatoriu.
Polachiuria premenstruală asociată cu dureri hipogastrice şi urină limpede sugerează
cistopatia endocrină. Tratamentul ginecologic hormonal poate amenda simptomatologia.

Micţiunea dureroasă
Durerea premicţională hipogastrică şi perineală traduce, de cele mai multe ori, reducerea
capacităţii vezicale. Durerea iniţială traduce deschiderea dureroasă a colului, deci un factor
disectaziant – adenom prostatic, maladia colului vezical.
 Durerea terminală asociată cu tenesme vezicale, apare
frecvent în inflamaţia mucoasei şi musculaturii vezicale, precum şi în
litiaza vezicală – o mai mare suprafaţă a mucoasei vezicale ia contact
cu calculul, când vezica este goală şi, deci, mai mulţi receptori sunt
excitaţi.
Durerea în tot timpul micţiunii apare în uretrite acute sau
cronice, stricturi uretrale, calculi inclavaţi în uretră.
Nefralgia apărută la urinare semnifică o creştere bruscă a
presiunii în aparatul urinar superior, secundar incompetenţei ecluzei
uretero-vezicale, fenomen denumit „reflux vezico-ureteral”.
Durerea permanentă accentuată la micţiune, asociată polachiuriei permanente
chinuitoare cu urină tulbure, mată, pH acid, sugerează tuberculoză urinară.

Micţiunea dificilă - Disuria

Acest termen se defineşte prin dificultatea micţională şi golirea cu efort a vezicii urinare.
Este un simptom frecvent în serviciile urologice, care adesea trădează afecţiuni grave.
Principalele cauze ale micţiunii dificile sunt următoarele:
 Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorită leziunilor survenite la nivelul
elementelor componente ale colului vezical – mucoasă, musculatură, inervaţie, ţesut conjunctiv,
vascularizaţie, în tumorile vezicale, tumorile prostatice (benigne şi maligne), scleroza de col vezical,
tulburări de vascularizaţie, inervaţie a colului. Tratarea cauzei, rezecţia tumorilor, adenomectomia,
tratamentul medical al adenomului prostatic pot ameliora golirea vezicii urinare.
 Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale - de la colul vezical la meatul uretral extern:
hipertrofia prostatică benignă şi malignă, tumorile uretrei, supuraţiile prostatice şi periuretrale,
litiaza uretrală, uretritele acute şi cronice, stricturile uretrale, iar la copii şi tineri, stricturile
uretrale congenitale, hipertrofia de veru montanum, valvele uretrale. Rezolvarea cauzelor,
extragerea calculilor, corectarea malformaţiilor, uretrectomia sau drenajul colecţiilor uretrale
simultan cu derivaţia urinară suprapubiană vor rezolva simptomatologia.
 Disuria de cauză vezicală - tumorile vezicale ce obstruează colul, calculii vezicali
obstructivi, vezica paralitică sunt cauze de disurie. Disuria este mai intensă spre sfârşitul micţiunii,
în sindromul cistitic sau în litiaza vezicală, când o mai mare parte din mucoasa vezicală vine în
contact cu calculul. Apare de asemenea în leziunile nervoase centrale (mielită, tabes, AVC), sau
periferice (după amputaţie de rect), cât şi în leziunile vertebrale cu interesare nervoasă.
 Disuria secundară neconcordanţei detrusor/col vezical. Acalazia apare în patologie
congenitală – megavezică, sindrom Innes-Williams.
 Disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. Este cunoscută dificultatea urinară a
gravidelor, când uterul exercită o compresiune importantă; mai apare în tumori benigne şi maligne
de uter, col şi anexe, tumori rectale, flegmoane de fosă ischio-rectală , abcese perianale, hemoroizi
trombozaţi, inflamaţii şi supuraţii pelvi-subperitoneale. Tumorectomia, cura hemoroizilor, drenajul
colecţiilor perivezicale, sau în definitiv naşterea cu dispariţia compresiei uterului asupra vezicii
rezolvă micţiunea dificilă.

Retenţia incompletă de urină

Actul micţional este în mod fiziologic un proces voluntar şi complet, existând un mic
reziduu fiziologic de 2-5 ml de urină, rămasă între pliurile mucoasei vezicale. În cazul în care apare
dificultatea în urinare, iniţial detrusorul o compensează prin hipertrofiere. Aceasta se manifestă la
nivel endovezical prin apariţia celulelor şi coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin
care herniază mucoasa vezicală. Aspectul cistografic este de vezică dinţată (“vezică de luptă”).
În faza compensatorie vezica se goleşte complet, iar rezidiul măsurat
clinic, ecografic, radiologic sau scintigrafic este zero. În următoarea fază, cea
decompensată, detrusorul nu mai face faţă obstacolului şi apare o cantitate
de urină ce nu se mai elimină, este restantă postmicţional. Numim această
restanţă reziduu vezical sau stagnare vezicală. Rezidiul creşte treptat o dată cu
decompensarea, ajungând la capacitatea fiziologică a vezicii urinare, respectiv
300 ml la bărbat şi 350-400 ml la femeie. Numim aceasta, reziduu fără
distensie vezicală.
Treptat însă vezica se destinde peste capacitatea fiziologică, ajungând la limitele
anatomice de distensie iar ceea ce rămâne postmicţional vom denumi reziduu cu distensie
vezicală. Se înţelege că odată cu apariţia rezidiului vezical, capacitatea vezicală efectivă scade şi se
va asocia polachiuria.
În rezidiul vezical cu distensie, a cărui expresie clinică o reprezintă
„globul vezical moale” vizibil la inspecţie, palpabil şi percutabil, bolnavul
urinează frecvent cantităţi mici de urină, iar noaptea, când controlul cortical
se diminuează, pierde aceste mici cantităţi asemenea picăturilor suplimentare
puse într-un pahar deja plin. Este vorba de falsa incontinenţă urinară, mumită
generic micţiune prin prea plin. Dacă nu se adoptă măsuri terapeutice,
distensia aparatului urinar inferior este urmată de cea a aparatului urinar
superior şi în final se instalează insuficienţa renală.
O alternativă să-i spunem „mai fericită” o reprezintă blocajul complet, retenţia completă
de urină, care inevitabil aduce pacientul la medic. Este surprinzătoare toleranţa clinică a unor
bolnavi care deşi constată mărirea de volum a abdomenului, nu se prezintă la medic. Ei au frecvent
lenjeria umedă prin pierderile involuntare şi afirmă că urinează „normal”. Întucât uremia nu doare,
dar poate fi fatală, trebuie luate măsuri de urgenţă pentru degonflarea aparatului urinar şi
rezolvarea cauzei.
Retenţia completă de urină
O definim ca imposibilitatea micţională cu vezica urinară plină.
Retenţia acută completă de urină – imposiblitatea micţională survenită ca accident acut,
brusc, fără prodroame urologice, la pacienţi fără un trecut urologic, are debut brusc, fiind un
accident trecător, care dispare după câteva sondaje vezicale, după menţinerea temporară a unei
sonde uretro-vezicale, sau după administrarea unei medicaţii α-simpatolitice şi/sau para-
simpaticomimetice. Acest accident poate apare reflex în postoperator, după toate tipurile de
intervenţii sau se asociază unei patologii acute de vecinătate: tromboză hemoroidală,
pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale, etc.
Fiziopatologic, imposibilitatea micţională
duce la distensia vezicii, încetinirea fluxului urinar
dinspre rinichi spre vezică şi secundar,
ureterohidronefroză acută prin hiperpresiune în tot
sistemul colector şi de conducere a urinii. Presiunea
mult crescută acut depăşeşte presiunea de filtrare
sanguină renală, activitatea secretorie şi excretorie a
rinichiului se opreşte, cu instalarea insuficienţei
renale acute. Datorită acestor consecinţe
metabolice grave, accidentul reprezintă o urgenţă,
atitudinea ce se impune fiind degonflarea lentă a

Fig.1. Retenţie completă de urină

– glob vezical.
 vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau
cistostomie minimă. În general, totul revine la
normal după câteva sondaje evacuatorii sau
menţinerea unei sonde pentru câteva zile, cât şi
după un tratament farmacodinamic.
Retenţia completă de urină survenită în finalul unei afecţiuni urologice, cel mai frecvent
obstructive, este un accident previzibil după o lungă suferinţă urinară. Retenţia completă de urină
ca etapă finală a unei lungi suferinţe obstructive, este probabil, eventualitatea cu care se
confruntă cel mai frecvent urologul. Ea reprezintă etapa finală a unei suferinţe urologice ce a
început cu disurie, a continuat cu stagnare fără distensie, apoi cu distensie, deci retenţie
incompletă de urină. Retenţia incompletă de urină se complică frecvent cu infecţie urinară,
ureterohidronefroză secundară simetrică bilaterală şi în final insuficienţă renală prin degradarea
progresivă a capitalului nobil renal. Tot frecvent, staza urinară şi infecţia determină producerea
litiazei secundare.
Cauzele urinare de retenţie completă de urină sunt
obstrucţiile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii,
litiaza prostatică, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi
uretrale, traumatisme uretrale sau ale structurilor ce învecinează
uretra, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretră şi
tumorile peniene cu invazie uretrală, balanite, balano-postite, litiaza
uretrală, corpii străini în uretră.
Lista se poate prelungi incluzând de fapt majoritatea afecţiunilor aparatului urogenital
subvezical. Retenţia completă de urină, urgenţă urologică majoră se tratează prin aplicarea uneia
din metodele de drenaj vezical – cateterismul uretro-vezical sau cistostomia.
Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj
permanent. Modalitatea de execuţie a acestei manevre cât şi a cistostomiei
minime fac subiectul altui capitol din această lucrare. În cel de-al doilea caz,
sonda inserată endovezical este prevazută cu un balonaş care prin umflare cu
lichid steril o face să devină autostatică.
Când din diferite motive uretra nu mai poate fi refăcută, devenind
impracticabilă, sau în cazul traumatismelor abdomino-pelvine care necesită
oricum explorare chirurgicală, se poate institui cistostomia chirurgicală,
realizată prin montarea unui cateter vezical intraoperator, exteriorizat în
regiunea hipogastrică.

Incontinenţa urinară
O definiţie plastică dar foarte sugestivă a incontinenţei urinare este
„pierderea de urină pe cale naturală la timp nepotrivit în loc nepotrivit”.
Aceasta arată că pierderea urinară se realizează prin uretră, că rezervorul
vezical îşi pierde capacitatea de înmagazinare a urinii şi că aceasta curge
necontrolat, imposibil de stăpânit, în repaus sau la efort, complet sau
incomplet.
Mai putem defini incontinenţa ca pierderea controlului conştient şi voluntar al contenţiei
vezicale.
Principalele cauze ale incontinenţei urinare sunt:
 Disfuncţia sfincteriană – la femeile cu multe naşteri în antecedente, secundar leziunilor
nervilor aferenţi în vasculite, neuropatii, miopatii, traumatisme sfincteriene repetate. Sfincterul
striat controlat cortical, mai poate fi lezat în traumatisme directe, infecţii, inflamaţii sau iatrogen,
în rezecţia endoscopică prostatică ce coboară sub coliculul seminal.
Cauze vezicale. Cea mai frecventă situaţie întâlnită este reprezentată de retenţia
incompletă de urină cu distensie vezicală, în care micţiunea prin prea plin este falsă incontinenţă.
Cauzele uretrale de incontinenţă sunt cel mai frecvent reprezentate de leziuni uretrale în
regiunea în care sfincterul o circumscrie, calculi inclavaţi, infecţii, corpi străini, tumori.
Cauze neurologice. Sunt reprezentate de totalitatea leziunilor neurologice centrale sau
periferice care apar la nivelul structurilor nervoase ce controlează contenţia. Aceste leziuni sunt
secundare unor disfuncţii metabolice, traumatice, post-chirurgicale sau infecţioase.
Incontinenţa psihogenă poate apărea în sindroame psihotice complexe, în nevroze, isterie,
skizofrenie, etc.
Cauzele endocrine ale incontinenţei s-au observat în adenomul suprarenalian, insuficienţa
hipofizară, tiroidiană.
Tratamentul se adresează cauzei – rezolvarea incontinenţei prin prea
plin în adenomul de prostată, sau în alte sindroame obstructive subvezicale,
rezolvarea leziunilor uretrale, a corpilor străini, tumorilor, litiazei şi stricturilor.
Tratamentul bolilor neurologice se realizează mai dificil şi cu rezultate mai
slabe, iar afecţiunile ginecologice stau la graniţa dintre urolog şi ginecolog.

Chiluria
Chiluria reprezintă prezenţa lichidului limfatic în urină datorită unei comunicări între
sistemul limfatic şi căile urinare. Urina are aspect lăptos, tulbure, iar diagnosticul se face prin
colorare cu acid osmic (bulele grăsoase devenind negricioase), sau evidenţierea limfocitelor în
exces la microscop. Amestecul urinii cu eter o limpezeşte. Cauzele principale sunt reprezentate de
comunicări patologice sau iatrogene postoperatorii între cele două compartimente, sau blocajul
limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale.
Tratamentul constă în tratarea parazitozelor tropicale, iar în cazul comunicaţiilor
patologice în desfiinţarea chirurgicală a acestora.

Pneumaturia
Definim prin acest termen eliminarea de gaze prin urină. Cele mai frecvente cauze sunt
comumicările anormale, patologice sau iatrogene, dintre aparatul urinar şi cel digestiv. Fistulele
recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretro-rectale, vor determina apariţia gazelor, uneori a
materiilor fecale prin urină, fenomen ce poartă numele de fecalurie. Ca posibilităţi de eliminare de
gaze prin urină, trebuie amintită cistita emfizematoasă, formă gravă de inflamaţie a vezicii urinare
ce apare la diabetici sau când germenii cauzali, prin metabolismul lor, degajă gaze. Aspectul
radiologic cu bule gazoase este caracteristic, iar afecţiunea este o urgenţă terapeutică.
Examenul cistoscopic are o mare importanţă, el va evidenţia poziţia şi amploarea fistulei,
iar tratamentul este chirurgical, realizând separarea formaţiunilor anatomice şi tratarea cauzei
generatoare de comunicare anormală între aparatul urinar şi cel digestiv.

Urina tulbure
Una din principalele caractere fiziologice ale urinii este limpezimea. În condiţii standard se
prelevează urina de dimineaţă, la cel puţin 4 ore de la ultima micţiune şi la cel puţin 10 ore de la
ultima masă, în vas de sticlă transparent, cu deschidere largă, după toaleta organelor genitale.
 Alterarea acestei proprietăţi fiziologice a urinii – limpezimea – se va manifesta clinic drept
urină tulbure. Cea mai frecventă cauză ce provoacă urină tulbure este piuria (prezenţa puroiului în
urină), dar există şi alte cauze.
Diagnosticul diferenţial al piuriei:
 uraturia în exces
 fosfaturia în exces
 chiluria
 spermaturia
 nubecula.
Eliminarea normală de acid uric este de 700 mg/24 ore, cea mai mare
parte sub formă de urat monosodic. Aceste săruri sunt solubile în mediu
alcalin, dar precipită în mediu acid. Rezultă ca obiectiv în litiaza urică
necesitatea alcalinizării urinii.
Diferenţierea de piurie se face astfel: se filtrează urina şi se diluează cu
o cantitate echivalentă de apă, după care se încălzeşte. Sub efectul căldurii,
urina se limpezeşte dacă aspectul tulbure era determinat de uraţi, pentru ca la
răcire să revină la acelaşi aspect.
Fosfaturia în exces, care apare secundar:
 alcalinizării urinii
 acidozei metabolice
 alcalozei respiratorii
 administrării de acetazolamidă
 în uropatiile obstructive
 în infecţiile urinare cu germeni ce eliberează urează (Proteus, Ureaplasma
urealyticum), enzimă ce descompune ureea în amoniac, CO 2 şi apă, furnizând
material pentru sinteza calculilor fosfato-amoniaco-magnezieni.
Diagnosticul pozitiv se face simplu, adăugând câteva picături de acid acetic N/10. Urina se
limpezeşte în caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie. Dacă, după încălzire sau
tratare cu acid acetic, urina nu se limpezeşte, ne aflăm cu cea mai mare probabilitate în faţa unei
urini piurice.
Chiluria – prezenţa limfei în urină determină aspectul lactescent al acesteia.
Cauzele principale sunt :
 comunicări între căile urinare şi cele limfatice prin traumatisme
 cauze iatrogene
 parazitoze tropicale determinate de Filaria sanguinis, Schistosoma haematobium,
Brugia malayi, Ascaris lumbricoides, Cysticercus cellulosae.
Chiluria se pune în evidenţă prin coloraţie cu acid osmic, ce determină un aspect negru al
bulelor grăsoase urinare şi prin evidenţierea limfocitelor în exces la examenul microscopic.
Spermaturia – prezenţa spermei în urină după un act sexual sau prin ejaculare retrogradă
după adenomectomie. Urina este tulbure, prezentând filamente lungi, albicioase. Apare dupa
intervenţiile pe prostată, şi după administrarea de α-blocante.
Hematuria microscopică poate tulbura urina.
Dacă toate aceste circumstanţe, în care urina poate avea aspect tulbure, sunt excluse, ne
aflăm în faţa unei piurii.
Piuria se defineşte clinic drept prezenţa puroiului în urină, format din leucocite
modificate, germeni şi produşi de degradare tisulară, ansamblu ce a primit denumirea de piocite.
Se apreciază ca leucociturie normală maximum 5 leucocite pe câmp, 10 elemente pe 1 ml de urină,
ceea ce corespunde la maximum 2000 de leucocite/minut, peste aceste valori atribuind termenul
de piurie. Termenul de leucociturie se adresează leucocitelor normale iar cel de piurie celor
modificate, alterate, piocitelor. După examenul macroscopic al piuriei urmează cel microscopic
calitativ şi, în final, cel cantitativ minutat, Addis-Hamburger.
Coexistenţa urinii tulburi, a polachiuriei şi durerilor hipogastrice spontane şi la micţiune
caracterizează sindromul de cistită. Asocierea: urină tulbure, durere lombară, febră, frison apare în
pielonefrita acută. Piuria putridă, asociată cu histurie, hematurie, sindrom caşectizant sugerează
cistita tumorală din tumorile vezicale. Piuria abundentă, permanent însoţită de sindrom vezical
intens, survenită după intervenţie pe vezica urinară, orientează spre prezenţa unui corp străin
endovezical. Piuria intensă, cu depozit mucopurulent, sugerează stagnare vezicală. Urina tulbure,
mată cu luciu pierdut şi pH acid, sterilă pe medii obişnuite, însoţind un sindrom vezical intens, cu
polachiurie permanentă, sugerează diagnosticul de tuberculoză urinară.
Tratamentul se adresează cauzei – rezecţia tumorii vezicale sau cistectomie radicală,
tratamentul tuberculostatic după scheme precise asociat sau nu cu tratament chirurgical de
ablaţie sau reconstrucţie în tuberculoză, extragerea corpului străin endovezical generator de piurie
permanentă, tratamentul intensiv medical şi chirurgical al infecţiilor urinare.

Hematuria
În mod fiziologic urina nu conţine sânge. Prezenţa sângelui în urină defineşte hematuria.
Din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologică pierderea de hematii în urină: sub
2500/minut, sub 3/câmpul microscopic examinat. Peste 3000 hematii/minut sau 5 /câmp,
fenomenul devine patologic.
Tot din punct de vedere cantitativ şi calitativ, hematuria poate fi: microscopică – pierdere
sub 1 milion/minut, sau macroscopică – pierdere peste 1 milion hematii/minut (poate fi apreciată
clinic). Orice hematurie are o cauză, nu există „hematurie esenţială”, în spatele acestui termen
ascunzându-se lipsa unui diagnostic cert.
Hematuria microscopică - detectarea sângelui în urină se face prin
examenul microscopic sau rapid cu dipstick, care, prin oxidarea ortotoluidinei
în prezenţa hemoglobinei, sugerează hematuria.
Examenul sumar de urină evidenţiază aspectul cantitativ, clasificând
hematuria în funcţie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare, rare,
frecvente, foarte frecvente, în masă.
În funcţie de anumite caractere ale hematiilor, se poate orienta spre sediul lor de
provenienţă: hematiile normale sugerează hematurie de origine joasă; hematiile palide,
deformate, sugerează hematurie cu origine înaltă. Osmolaritatea urinară crescută, determină
aspectul crenelat şi microcitoză, iar cea scăzută, hematii mari, pe cale de liză. În glomerulonefrită
volumul eritrocitar mediu (VEM) este scăzut. Prezenţa cilindrilor hematici orientează spre originea
renală a hematuriei. Apariţia, în asociere, a piocitelor sugerează infecţie, iar a cristaluriei – litiaza.
Proteinuria în hematuriile mari nu semnifică atingerea renală, ea provenind din degradarea
sanguină; asocierea, însă a hematuriei minore cu proteinurie mare sugerează o nefropatie.
Hematuria macroscopică - apare când pierderea hematică depăşeşte
1milion de hematii pe minut. Diagnosticul macroscopic cert este pus de
prezenţa cheagurilor în urină, fenomen ce apare când „hematocritul urinar”
depăşeşte 40-50%. Diagnosticul diferenţial al hematuriei macroscopice se face
cu alte condiţii patologice sau fiziologice, care modifică culoarea urinii. Alte
cauze de confuzii sunt reprezentate de sângerările genitale ale femeilor,
uretroragia sau spermaturia cu hemospermie.
Hematuria este urgenţă de diagnostic, ea devenind urgenţă terapeutică când prin
intensitate şi cheaguri, blochează evacuarea urinară, sau când anemia acută severă primejduieşte
hemodinamica bolnavului. Urina sanguinolentă coagulează când conţinutul în sânge depăşeşte
50%, dar la bolnavii anemici, constituirea cheagurilor se produce la proporţii mai mici mergând
chiar la 30% sânge.
Hematuria izolată ca prim simptom sau unic simptom, numită de Forgue „furtună pe cer
senin”, are ca primă investigaţie, de urgenţă cistoscopia.
Examenul cistoscopic poate prezenta patru situaţii:
1. sângerare de cauză joasă: cancer prostatic, tumoră vezicală, calcul vezical, cistită
specifică tuberculoasă, adenom prostatic, etc.
2. sângerare printr-un meat ureteral: tumoră renală, litiază, în general o cauză urologică.
3. sângerarea prin ambele meate ureterale:
a) cauză urologică:
 rinichi polichistic
 litiază bilaterală
 patologie tumorală înaltă bilaterală.
b) cauză nefrologică:
 glomerulonefrită
 nefroangiosceroză
 amiloidoză
 necroză papilară.
4. nu se observă sursa sângerării: în această situaţie trebuie declanşate alte investigaţii
pentru stabilirea diagnosticului.
Hematuria asociată altor semne şi simptome.
În tumorile renale parenchimatoase este totală, spontană, capricioasă şi se asociază cu
nefromegalie, nefralgie, febră şi sindrom consumptiv neoplazic.
În tumorile uroteliale înalte, este cel mai important semn, fiind prezentă în 90% din cazuri.
Boala apare frecvent după 60 de ani, sindromul de impregnare neoplazică este mai mare, evoluţia
şi prognosticul mai grave.
În litiaza renală, hematuria are caracter provocat, de efort fizic, poate fi macro- sau
microscopică, de mai mare intensitate dimineaţa („doarme noaptea”).
În necroza papilară, hematuria se însoţeşte de colică renală, histurie şi oligurie, iar în
situaţiile grave şi pielonefrită acută. Boala apare la diabetici şi marii consumatori de salicilaţi şi
fenacetină.
În tuberculoza urinară, hematuria se datoreşte eroziunilor vasculare şi apare ca
„hemoptizie renală”. În cistita tuberculoasă are caracter terminal.
În boala polichistică renală, afecţiune cu transmitere familială,
hematuria se asociază nefromegaliei bilaterale, hipertensiunii arteriale şi
insuficienţei renale progresive.
În chistul renal solitar, hematuria nu este caracteristică, dar poate
semnifica prezenţa unei tumori intrachistice. Poate fi prezentă şi în alte
malformaţii, sindrom Cacci-Ricci (ectazia tubulară precaliceală), hemangioame
renale.
În traumatismele renale, hematuria poate fi microscopică sau macroscopică, în funcţie de
gravitatea leziunii.
Hematuria în tumorile vezicale superficiale este capricioasă,
intermitentă, unică sau repetată, adundentă sau dramatică; în tumorile
vezicale infiltrative este permanentă, determină anemie mai gravă şi
este însoţită de sindrom cistitic neoplazic intens.
 În adenomul prostatic, hematuria nu face parte din
simptomatologia caracteristică. Ea apare în cazul adenoamelor mari,
care rup fibrele colului vezical, frecvent este iniţială. Este mai frecventă
dacă se asociază litiaza vezicală. Uneori poate fi dramatică, producând
retenţie completă de urină prin cheaguri.
În cancerul prostatic hematuria se asociază frecvent cu piuria şi se datorează invaziei
neoplazice a uretrei şi trigonului. Este mai specifică şi mai frecventă decât în hipertrofia prostatică
benignă.
Hematuria se poate asocia frecvent sindroamelor cistitice bacteriene, litiazice, neoplazice,
tuberculoase, ciclofosfamidice, radice, emfizematoase.
În traumatismele aparatului urinar inferior, hematuria este semn frecvent în etapele
iniţiale. Sângele este expulzat rapid şi se poate exterioriza prin micţiune aproape ca sânge pur.
Alteori retenţia completă de urină o poate ascunde, deşi gravitatea este maximă.
De regulă, sângele care provine din parenchimul renal şi căile urinare
superioare se amestecă omogen cu urina iar culoarea este brun fumurie, în
caz de hematurie moderată, sângerarea de la nivelul vezicii urinare colorează
urina în roşu aprins.

În afecţiunile vasculare ale tractului urinar, hematuria poate fi determinată de :

 Embolia arterei renale prin cheaguri, ateroame, sepsis, tumori; are evoluţie acută,
manifestată clinic prin colică nefretică, hematurie, greaţă, vărsături, ileus,
oligoanurie, febră, hipertensiune arterială. Toate semnele şi simptomele au
evoluţie rapid progresivă.
 Tromboza acută a venei renale principale: poate fi primitiv renală sau cu extensie
din vena cavă inferioară, are aceleaşi manifestări clinice cu embolia arterei şi
evoluează spre vindecare, sechele, atrofie, insuficienţă renală.
 Apoplexiile hemoragice peri şi pararenale; apar în vasculite, leucemii, sindrom
Waterhouse-Friederickson, sindrom Wunderlich. Se manifestă clinic prin durere
lombară, hematurie, ileus şi sindrom pseudoperitonitic.

Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie

Ecografia se face de urgenţă; este sensibilă şi specifică, repetabilă, inofensivă şi
orientativă. Variantele tehnice: abdominală, hipogastrică, transrectală, transuretrală, Doppler.
Aduce informaţii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a coexistenţelor morbide.
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) şi urografia (UIV) aduc informaţii despre cadrul
osos în care este cuprins aparatul urinar, umbrele renale, calculi, tumori, tuberculoză, funcţie
renală, etc.
La bărbat se execută obligatoriu clişeul micţional şi postmicţional, pentru profilul uretrei şi
aprecierea reziduului.
Singura contraindicaţie temporară a urografiei este intoleranţa la iod. Urografia are valoare
relativă sau nulă în insuficienţa renală, hepatică, cardiacă.
Cistoscopia, a cărei valoare diagnostică este majoră este investigaţia de bază a
hematuriei.
Investigaţii speciale: TC, RMN, arteriografie, scintigrafie renală, etc. Sunt necesare în
situaţii speciale, în diagnostice neclare sau diferenţiale, cât şi pentru stadializarea bolii.
 Tratamentul hematuriei
Aşa cum precizam în cele expuse mai sus, hematuria reprezintă în primul rând urgenţă de
diagnostic şi reprezintă urgenţă terapeutică în hemoragiile importante care pun în pericol viaţa
bolnavului sau când cheagurile fac imposibilă evacuarea vezicală.
Cel mai important deziderat îl reprezintă stabilirea cauzei hematuriei. Rezolvarea cauzei va
determina implicit stoparea hematuriei.
Retentia completă de urină prin cheaguri se va rezolva prin montarea unui cateter vezical,
spălare repetată cu lichid steril – ser fiziologic şi extragerea cheagurilor succesiv cu seringa Guyon.
Ulterior se poate monta un cateter uretro-vezical special – cu dublu curent care permite drenajul
vezical simultan cu introducerea unui lichid steril pentru spălarea permanentă sau intermitentă a
vezicii urinare, în vederea împiedicării formării cheagurilor.
Hematuria macroscopică majoră care prin volumul sanguin pierdut pune în primejdie
hemodinamica (cel mai frecvent în traumatismele renale sau ale aparatului urinar inferior), şi deci
viaţa pacientului, se va trata de urgenţă direct asupra cauzei. Stoparea hematuriei poate impune
sutura fracturii renale sau nefrectomia de urgenţă, realizată în condiţia verificării funcţiei
rinichiului contralateral.
Compensarea volemică va utiliza sânge şi derivaţi, sau/şi componenţi de refacere a patului
circulant şi se adresează sindromului anemic acut sau cronic asociat mereu hematuriei.
Hematuria microscopică poate anemia pacientul în timp îndelungat, de multe ori
reprezintă subiectul de lucru al nefrologului, ea trebuie detectată şi afecţiunea tratată.
Hematuria macroscopică apare cel mai frecvent în afecţiunile urologice, are întotdeauna o
cauză, şi dacă prin volumul ei sau efectul obstructiv al cheagurilor nu reprezinta o urgenţă
terapeutică, va reprezenta o urgenţă diagnostică. Tratarea bolii urologice care a produs-o implică
dispariţia hematuriei.