16.

Pielonefritele acute si cronice de cauza urologica

1. Pielonefrita acută
Pielonefrita acută este inflamaţia acută a căilor şi a parenchimului renal.
Manifestările clinice ale pielonefritei acute includ elemente adiacente triadei clasice:
febră > 390C asociată cu frison, durere lombară uni- sau bilaterală şi piurie. Debutul
simpto-melor este în general brutal (de la câteva ore la câteva zile), starea generală a
pacienţilor este alterată (mai ales în situaţia existenţei unei obstrucţii ureterale bilaterale),
apar mani-festări digestive şi cardiovasculare, iar adesea sunt relatate simptome algice
hipogastrice. În cadrul manifestărilor cardiovasculare sunt amintite hipotensiunea (sau
valorile tensionale normale), respectiv pulsul moderat tahicardic. Suferinţa de tip digestiv
asociată pielonefritei este reprezentată de greţuri, vărsături şi în anumite cazuri chiar de
ileus paralitic.
Formele clinice sub care se prezintă pielonefrita sunt următoarele:
 febrilă (fără simptomatologie urinară, tabloul clinic fiind dominat de către
ascensiunea termică)
 septicemică
 uremică larvată (tablou clinic cu simptome de suferinţă toxică cerebrală)
 digestivă
 hematurică (asociată cu cistita hemoragică)
 necrotică papilară
 gravidică
 pediatrică
 geriatrică
 pielonefrita emfizematoasă.
Pielonefrita acută la copil este dominată de manifestările digestive (vărsături,
meteo-rism, ileus, dureri abdominale), ascensiunea termică este importantă (peste 390C),
semnele urinare fiind mai estompate.
Pielonefrita acută la pacientul geriatric are manifestări clinice determinate de
terenul imunitar suboptimal pe care apare infecţia. Astfel, pacienţii sunt în general
subfebrili, astenici, uneori convulsivi cu simptomatologie urinară neconcludentă, dar cu
manifestări respiratorii (polipnee) marcate.
O formă particulară de pielonefrite este reprezentată de suferinţa care apare în
situaţia comunicării anormale a căii urinare cu tubul digestiv (fistule, derivaţii urinare),
respectiv cu exteriorul (fistule, derivaţii urinare). Impactul determinat de abolirea
barierelor anatomice este important, aceşti pacienţi având un risc crescut de recidivă a
pielonefritelor cu tendinţă la cronicizare.
Anatomopatologic leziunile descrise în pielonefrite prezintă câteva aspecte impor-
tante. Astfel, sunt descrise modificările parcelare, zonale care alternează cu zone sănătoase.
Leziunile pot fi uni- sau bilaterale, fiind prezente zone de inflamaţie interstiţială cărora li se
pot asocia leziuni tubulare, papilare, glomerulare (acestea absentează în general) şi vascu-
lare.
Macroscopic rinichii apar măriţi în volum, capsula fiind uşor detaşabilă, cu abcese la
nivel cortical asociate unei hiperemii a parenchimului renal. Leziunile sunt focale cu infiltrat
leucocitar neutrofilic şi bacterian. Aceste infiltrate lezionale sunt în general autolimitate la
nivelul cortical dar, persistenţa unei obstrucţii determină apariţia unor prelungiri (decelabile
pe secţiunea renală) care se extind spre papilele renale.
 Remanierea tisulară ce urmează inflamaţiei respectă principiile generale ale vinde-
cării, exsudatele fiind înlocuite cu neutrofile şi macrofage ulterior cu limfocite. Apar
depuneri de colagen şi fibroză care vor determina ulterior apariţia cicatricelor renale,
leziuni care corespund unor zone de atrofie tubulară, fibroză interstiţială şi infiltrat
limfocitar.
Elementele de laborator relevă culturi pozitive în majoritatea cazurilor, un procent
de 20% dintre pacienţi prezentând mai puţin de 10 5 cfu/ml. Pentru practică, o valoare cut-
off de 104 cfu/ml în cazul femeilor simptomatice poate fi reţinut ca relevant. Sedimentul
urinar prezintă leucociturie şi hematurie. Testele sangvine prezintă accelerarea VSH-ului,
neutrofilie, exprimarea mai importantă a proteinei C reactive. Pielonefrita poate determina
deteriorarea probelor de funcţie renală în cazurile ce evoluează cu insuficienţă renală.
Din punct de vedere bacteriologic, E. coli este responsabil pentru producerea a
aproximativ 80% dintre pielonefritele acute. Profilul de patogenitate este cuplat cu un
profil de apărare a gazdei, pacienţii cu fenotipul sangvin P chiar şi în absenţa refluxului
vezico-ureteral sunt susceptibili de a suferi recurente pielonefrite cauzate de E. coli care
prezintă pilii P (pilii P reacţionează cu antigenele de receptor pe care le exprimă cei din
fenotipul P). Antigenele bacteriene K şi endotoxinele sunt, de asemenea, implicate în
patogenie.
Alte membre ale familiei Enterobacteriaceae implicate în pielonefrite sunt:
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia şi Citrobacter, iar dintre Gram-
pozitivi: E. faecalis, S. aureus şi S. epidermidis.
Elemente de diagnostic imagistic.
Ultrasonografia renală reprezintă metoda cea mai practică de evaluare a pacientului
cu pielonefrită acută, datorită caracterului noninvaziv, non-iradiant şi facil repetitiv.
Prezenţa unui obstacol, existenţa dilataţiei aparatului colector, dezvoltarea unui abces intra
sau perirenal pot fi relevate de ecografie.
În contextul unor neclarităţi diagnostice sau a persistenţei febrei peste 72 de ore în
pofida unui tratament corect indus se impune recurgerea la următorii paşi de diagnostic
imagistic: urografia i.v., tomografia computerizată, scintigrafia cu DMSA.
Urografia i.v. prezintă o creştere în dimensiune a umbrei renale în unitatea renală
afectată. Creşterea globală în dimensiuni a rinichiului este întâlnită de regulă, dar pot exista
şi modificări de tipul unor modificări focale, ce trebuie diferenţiate de neoplasme, respectiv
abcese renale. Secreţia substanţei de contrast poate fi alterată datorită obstrucţiei
tubulare, respectiv a edemului parenchimului şi a vasoconstricţiei. Apare astfel o întârziere a
secreţiei substanţei de contrast, o scădere a intensităţii nefrogramei şi în cazuri extreme
neopacifie-rea sistemului colector. În cadrul nefrogramei, pot apărea striaţii corticale.
Dilatarea urete-rală şi pielică, în absenţa unui obstacol, a fost observată şi poate fi
explicată prin inhibarea peristalticii indusă de endotoxine. Edemul mucos poate determina
apariţia unei dedublări a peretelui pielic şi ureteral pe imaginile radiologice.
Tomografia computerizată se indică în situaţiile când elementele de diagnostic
anterior prezentate nu sunt relevante sau curba termică se menţine ridicată peste 72 de ore
sub tratament corect recomandat pentru a decela din timp dezvoltarea unui abces renal.
Angiografia renală nu este o metodă diagnostică indicată uzual, dar în cazul
efectuării ei se relevă o diminuare a desenului arterial interlobar cu apariţia unor striaţii
corticale.
Tratament. Infecţia de tip pielonefritic poate fi sistematizată astfel:
(1) necomplicată, fără necesitatea internării;
 (2) complicată, fără elemente de modificare structurală, spitali-zarea fiind necesară
pentru terapia parenterală şi (
3) complicată, cu modificări structurale, eventual chiar manipulare urologică,
spitalizarea fiind necesară şi în acest caz.
În toate cazurile se impune iniţierea terapiei antimicrobiene cu spectru adecvat
germenilor implicaţi în apariţia pielonefritelor în arealul din care provine pacientul.
Fluorochinolonele în admi-nistrare locală sunt în general adecvate scopului propus. Dacă
este suspectată o etiologie cu bacterii Gram-pozitive se impune administrarea unei
peniciline de tipul Amoxicilinei, even-tual în asociere cu un inhibitor de beta-lactamază (acid
clavulanic).
Pentru pacienţii care prezintă pielonefrite acute, care necesită terapie parenterală, o
fluorochinolonă, un aminoglicozid, un aminoglicozid cu ampicilină sau o cefalosporină cu
spectru larg asociată sau nu unui aminoglicozid s-au dovedit eficiente împotriva bacteriilor
din grupul Enterobacteriaceae, al Pseudomonas şi al altor bacili Gram-negativi. Împotriva
germenilor ampicilino-rezistenţi terapia cea mai logică este trimetoprim-sulfametoxazol, o
fluorochinolonă sau o cefalosporină de generaţia a III-a. Pacienţii care dezvoltă pielonefrite
nosocomiale necesită asocierea fluorochinolonelor cu cefalosporine de generaţia a III-a şi un
glicoaminozid, totul efectuându-se sub ghidajul hemoculturilor.
În situaţia persistenţei peste 72 de ore a febrei, a stării generale alterate şi a mani-
festărilor locale sub o terapie instituită conform principiilor amintite se impune o analiză
imagistică şi microbiologică mai avansată. Repetarea examenului sumar de urină, a urocul-
turilor şi hemoculturilor este indicată. Persistenţa febrei poate fi semnul clinic care relevă
un abces dezvoltat intra sau perirenal, motiv pentru care scintigrafia cu DMSA, respectiv
tomo-grafia computerizată pot fi indicate.
Dacă terapia se adresează pielonefritelor necomplicate, durata terapiei este de 7
zile în cazul fluorochinolonelor şi de 14 zile în cazul utilizării trimetoprimului. Pacienţii cu
pielonefrite complicate şi hemoculturi pozitive necesită 7 zile de terapie parenterală.
Caracterul negativ al hemoculturilor diminuează intervalul de terapie parenterală la 2-3 zile.
Ulterior administrării parenterale, terapia orală este continuată 7-14 zile.
Monitorizare postterapeutică. Dacă pacienţii au devenit asimptomatici după o
terapie completă pentru un puseu de pielonefrită acută uroculturile de reevaluare nu se
indică. Monitorizarea în acest caz se face prin examen sumar de urină (metoda dipstick
fiind suficientă). Pacienţii (pacientele) care nu prezintă ameliorarea simptomatologiei după
3 zile de terapie, respectiv prezintă reapariţia infecţiei la 14 zile postterapie, necesită
monitorizare prin uroculturi repetate şi examinări ecografice.

2 Pielonefrita cronică
Pielonefrita cronică se defineşte prin elemente imagistico-patologice, suferinţa fiind
caracterizată prin apariţia de cicatrice renale, fibroză, deformări caliceale, toate pe un fond
infecţios preexistent. Mai poate fi denumită şi nefrită cronică interstiţială.
Infecţia urinară este factorul patogenic central. Cel mai frecvent, rinichiul cicatriceal
este rezultatul unor episoade infecţioase cu debut în copilărie, refluxul vezicoureteral fiind
decelat la o proporţie importantă de bolnavi. Cicatricele renale se pot dezvolta, mai ales, în
primii patru ani de viaţă. Un factor etiopatogenic important este litiaza renală care
întreţine infecţia urinară şi determină leziuni cicatriceale. Adulţii care sunt diagnosticaţi cu
pielonefri-tă cronică prezintă in principal retenţie azotată şi hipertensiune arterială, şi nu
componenta infecţioasă.
Diagnosticul diferenţial al pielonefritei cronice se face cu nefropatia generată de
analgezice, tuberculoza renală, patologia renovasculară.
Modificările imagistice care apar în pielonefrita cronică sunt: cicatrice renale locali-
zate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceală subiacentă; rinichi mici,
cicatriceali, dacă boala are afectare bilaterală, şi rinichi contralateral hipertrofiat, în
suferinţa uni-laterală.

3. Pielonefrita xantogranulomatoasă
Pielonefrita xantogranulomatoasă este o formă rară şi severă de pielonefrită cronică
unilaterală. Distrucţia renală difuză este secundară unei infecţii cronice, pe fondul unei
nefropatii obstructive litiazice. Răspunsul inflamator determină apariţia unor macrofage
bogate în lipide – xantogranulomatoase, ceea ce explică denumirea suferinţei.
Factorii predispozanţi pentru dezvoltarea pielonefritei xantogranulomatoase sunt
litiaza renală, obstrucţia urinară, urosepsisul tratat parţial fără finalizarea eficientă a
terapiei, ischemia renală, metabolismul lipidic alterat, diabetul, imunosupresia, hiperpara-
tiroidismul.
Patogeneza se bazează astfel pe trepiedul – infecţie, litiază, obstrucţie.
Pacienţii acuză dureri lombare, febră, stare generală alterată, consumpţie în cadrul
unei infecţii cronice. La examenul obiectiv două treimi dintre bolnavi pot prezenta o masă
tumorală lombară palpabilă.
Piuria şi bacteriuria sunt întâlnite practic la toţi pacienţii. Anemia şi leucocitoza sunt
de asemenea manifestări paraclinice rezultate din infecţia cronică. Cel mai frecvent micro-
organism izolat în cazul pielonefritei xantogranulomatoase este Proteus mirabilis.
Examinările imagistice decelează caracterul mut funcţional al rinichiului (80% din
cazuri), calculi în sistemul colector (70% din cazuri), uneori calcifieri parenchimatoase.
Triada caracteristică este: rinichi de dimensiuni crescute, rinichi nefuncţional sau
hipofuncţional, litiază. Investigaţia imagistică cea mai importantă este tomografia compu-
terizată care decelează o masă reniformă lărgită, care conţine o calcifiere intrarenală dar,
clasic, fără dilataţia căilor renale.
Diagnosticul diferenţial se face cu pionefroza (prezenţa unei dilataţii pielocaliceale
face diferenţierea practic imposibilă preoperator), malacoplachia parenchimatoasă,
limfomul renal (este, de obicei, bilateral şi survine în cadrul unei suferinţe sistemice),
carcinomul renal.
Pielonefrita xantogranulomatoasă poate fi asociată cu carcinomul cu celule clare, cu
uroteliomul renal şi cu carcinomul renal scuamos.
Terapia antibiotică cu spectru larg este necesară dar rezolvarea chirurgicală este
obligatorie. Intervenţia chirurgicală este în cvasitotalitatea cazurilor nefrectomia.