DOZAREA BILIRUBINEI TOTALE ŞI DIRECTE

Bilirubina este produsă în macrofage prin catabolismul enzimatic al fracţiunii hem din
diverse hemoproteine (hemoglobina, mioglobina, citocromi). Aproximativ 80% din bilirubina
circulantă derivă din eritrocitele îmbătrânite. Când eritrocitele circulante ating sfârşitul vieţii
lor normale de aproximativ 120 zile, ele sunt distruse de celulele reticuloendoteliale. Oxidarea
hemului sub acțiunea hem oxigenazei generează biliverdina, care este metabolizată la rândul
său în bilirubină în prezenţa biliverdin reductazei (enzimă NADPH dependentă). Bilirubina
astfel formată (bilirubina neconjugată - BU, liposolubilă) circulă în sânge, fiind transportată la
ficat sub forma unui complex solubil bilirubină-albumină. Deşi bilirubina este legată destul de
puternic de albumină, ea poate fi extrasă cu uşurinţă din sânge de către ficat. La nivel hepatic
are loc conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic, sub acţiunea UDP-glucuronil
transferazelor, formându-se bilirubina conjugată (BC), hidrosolubilă.

PRINCIPIUL METODEI
Bilrubina totală din ser formată din bilirubina conjugată şi neconjugată reacţionează cu
reactivul diazo în prezenţa acceleratorului dimetilsulfoxid (DMSO), formând un complex
colorat fotocolorimetrabil la 546 nm.
Bilirubina conjugată din ser reacţionează cu reactivul diazo în absenţa acceleratorului,
formând un complex colorat fotocolorimetrabil la 546 nm.

REACTIVI
BILIRUBINA TOTALĂ
R1a. Reactiv: Acid sulfanilic 29 mmol/L, acid clorhidric 0.2 mol/L, accelerator
(DMSO)
R1b. Reactiv: Nitrit de sodiu 11.6 mmol/L.
Se amestecă 15 ml R1a cu 100 l R1b formându-se reactivul de lucru stabil 24 h la
2-80 C.

BILIRUBINADIRECTĂ
R1a. Reactiv. Acid sulfanilic 29 mmol/L, acid clorhidric 0.2 mol/L,
R1b. Reactiv.Nitrit de sodiu 11.6 mmol/L.
Se amestecă 30 ml R1a cu 600 l R1b formându-se reactivul de lucru stabil 24 h la
2-80 C.

PROBA
Ser sau plasmă.
Bilirubina în ser este stabilă pentru 2 zile la 2-8ºC, dacă proba de ser sau plasmă este
protejată de lumină.

MOD DE LUCRU PENTRU BILIRUBINA TOTALA

REACTIVI (l) STANDARD(l) PROBA (l)

Reactiv de lucru 1000 1000
Standard 50 -
Proba - 50
 MOD DE LUCRU PENTRU BILIRUBINA DIRECTA

REACTIVI (l) STANDARD(l) PROBA (l)

Reactiv de lucru 1000 1000
Standard 50 -
Proba - 50

Se lasă în repaus la temperatura camerei şi se citesc valorile faţă de apă distilată.

CALCUL:
Ap/As x Cs = mg/dl bilirubina totala
Cs = 1,32 mg/dl (pentru BT)

Ap/As x Cs = mg/dl bilirubina

Cs = 0,30 mg/dl (pentru BD)

NOTA:
Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina conjugata (directa)
Bilirubina totala şi conjugată sunt determinate de analizor; bilirubina neconjugată
rezulta prin calcul
N.B. În exprimarea uzuală de laborator se mai folosesc denumirile de bilirubină
directă (pentru cea conjugată) şi indirectă (pentru cea neconjugată). Această exprimare se
referă la comportarea chimică a celor două fracţiuni de bilirubină faţă de reactivul diazo,
respectiv reacţia directă cu acesta în cazul bilirubinei conjugate şi necesitatea folosirii unui
accelerator pentru a permite şi fracţiunii neconjugate lipofile să reacţioneze cu reactivul diazo
(o interacţiune indirectă).

VALORI DE REFERINŢĂ
Adulţi:
Totala: Pana la 1.1 mg/dL = 17 μmol/L
Conjugata: Pana la 0.2 mg/dL = 3.4 μmol/L

Nou nascuti (bilirubina totala):

Varsta Prematuri La termen
Pana la 24 ore 1.0-8.0 mg/dL = 17-137 μmol/L 2.0-6.0 mg/dL = 34-103 μmol/L
Pana la 48 ore 6.0-12.0 mg/dL = 103-205 μmol/L 6.0-10 mg/dL = 103-171 μmol/L
3-5 zile 10-14 mg/dL = 171-239 μmol/L 4.0-8.0 mg/dL = 68-137 μmol/L
Obs. Aceste valori sunt oferite numai in scop orientativ; fiecare laborator ar trebui sa-
si stabileasca propriile intervale de referinta .

INTERPRETARE REZULTATE:

Creşterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezintă interes clinic.

În practica de laborator scopul dozării bilirubinei se efectuează pentru evaluarea unor
afecţiuni hepatice (hepatite, obstrucţii, icter).
Hiperbilirubinemia este consecinţa unor anomalii în sinteza, transportul, metabolismul
şi excreţia bilirubinei.
La subiectii normali nivelul bilirubinemiei se situeaza intre 0,2-1,1 mg/dl, iar
bilirubina conjugata reprezinta in general mai putin 10% din cea totala si nu trebuie sa
depaseasca 0,2 mg/dl.
 Mecanismele care ar putea duce la apariţia unei hiperbilirubinemii pot fi astfel
sintetizate:
1. producerea excesivă de bilirubină cauzată de hemoliză
2. defect de captare şi fixare a bilirubinei neconjugate de către hepatocite
3. deficit de glucuronoconjugare
4. perturbarea procesului de excreţie activă a bilirubinei în canaliculele biliare
5. reducerea fluxului biliar apos în căile biliare intrahepatice
6. obstrucţia coledocului

Rezultatul acumulării bilirubinei în ţesuturile organismului (evidenţiat printr-o

coloraţie anormală gălbuie a pielii şi a scleroticelor) poartă numele de icter. Icterul apare
evident clinic la valori ale bilirubinei ce depăşesc 2,5 mg/dl. Coloraţia între bilirubinemie şi
intensitatea icterului nu este strictă.

Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanţei în ser a

bilirubinei neconjugate sau conjugate.
Clasificarea icterelor se bazează pe cele şase mecanisme descrise mai sus coloborate
cu observaţiile clinice.

Se disting (fig):

- ictere hemolitice (cu valori crescute ale bilirubinei neconjugate-indirect) - datorate

degradarii accelerate a hemoglobinei din hematiile circulante sau elemente intramedulare,
fiind depasita capacitatea ficatului de a capta si conjuga bilirubina produsa in exces.
- ictere prin colestază sau obstructive (cu valori crescute ale bilirubinei conjugate
directe)- datorate blocarii totale sau partiale a canalelor biliare
- ictere hepatocelulare. (cu valori crescute ale ambelor fractiuni)-ce survin intr-o mare
varietate de boli hepatice (hepatite virale, pusee evolutive a unor hepatite cornice,
hepatopatii alcoolice, ciroze hepatice). Raportul bilirubina conjugata/bilirubina
neconjugata variaza functie de gravitate
 La acestea se mai adaugă hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte cu caracter
genetic ale metabolismului bilirubinei.(tabel I)

Tip de Cauze
hiperbilirubinemie
Hiperbilirubinemie - Activitate deficitara a enzimei uridin-difosfoglucuronat-
neconjugată glucuroniltransferazele (UGT), care apartine grupului de enzime
(predomină bilirubina glicoziltransferaze. La om doar izoenzima UGT1A1 joaca un rol
indirectă) semnificativ in glucuronoconjugarea bilirubinei.
- La om, exista cel putin trei forme de hiperbilirubinemie
transmisa autozomal recesiv cauzate de deficiente ale genei
UGT1A1.
- Sindromul Crigler-Najjar de tip 1 este caracterizat prin
hiperbilirubinemie letala si este cauzat de lipsa completa a
activitatii UGT1A1. Netratat, sindromul Crigler-Najjar de tip 1
induce moarte prin encefalopatie bilirubinica.
- Sindromul Crigler-Najjar de tip 2 se caracterizeaza prin
nivelurile intermediare de hiperbilirubinemie si este rezultatul
unor deficiente grave in activitatea UGT1A1 (cca 10% din
activitatea normala). Incidenta ambelor sindroame este insa
foarte mica.
- Sindromul Gilbert se caracterizeaza prin hiperbilirubinemie
usoara si este o forma benigna cu icter episodic.
Hiperbilirubinemie - Sindromul Dubin –Johnson – se inregistreaza valori crescute ale
conjugată (predomină bilirubinei conjugate intre 2-5 mg/dl se caracterizeaza printr-un
bilirubina directă defect de eliminare a bilirubinei, dar si a altor anioni (compusii
ce contin iod utilizati in evaluari imagistice)

Un caz particular de icter îl constitue icterul neonatal.

 Icterul fiziologic al nou născutului sau icterul comun- pentru nou-născuţii la termen o
valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (pînă la 12 mg/dl) este in intervalul fiziologic. Acest
nivel este atins în primele 2-4 zile de la naştere, dar scade rapid spre valori de aproximativ
2 mg/dl în a cincea zi de viaţă (faza I a icterului) apare o scadere lenta spre valori <1 mg/dl
din ziua a cincea pîna în cea de-a zecea zi de viaţa, iar uneori chiar mai tîrziu (faza a II-a).
 Apariţia icterului la nou născut este datorată deficitului acţiunii glucuroniltransferazei
hepatice precum şi creşterii de şase ori a cantităţii de bilirubină ce ajunge la ficat.
Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare şi eliminare a bilirubinei stă la baza
instalării icterului

 Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mamă) - este datorat
prezenţei în laptele matern a 5-β pregnan-3α-20 diol care determină o hiperbilirubinemie
neconjugată severă, dar care dipare rapid la întreruperea alăptării.
 Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia în acest caz este severă,
datorită hemolizei excesive şi poate atinge valori de pînă la 16 mg/dl.În acest caz este
necesară monitorizarea zilnică (chiar de 2 ori pe zi) a valorilor bilirubinei şi instituirea
terapiei adecvate (expunerea la lampa cu lumina polarizata şi/sau administrarea de
albumină). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu atît mai grav cu cît nou născutul este
prematur (se asociază în acest caz hiperproducţia de bilirubină cu deficienţa mecanismelor
de îndepărtare a bilirubinei neconjugate).Valoarea bilirubinei poate să atingă 20 mg/dl
existand riscul dezvoltării icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel
de SNC, mai ales la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului.
 Icterul neonatal prin deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar în acest
caz fenomenul de hemoliză apărut se suprapune imaturităţii mecanismelor de conjugare şi
captare a bilirubinei.

Observatie: In cazul unei superproductii de bilirubina neconjugata ca in cazul icterelor

hemolitice este limitata captarea si eliminarea prin bila a urobilinogenilor absorbiti din
intestin si astfel creste nivelul lor urinara.Eliminarea urobilinogenilor se face atat prin filtrat
glomerular cat si prin secretie tubulara. In cazul icterelor hemolitice materiile fecale sunt
hiperpigmentate. In cazul icterului colestatic cu obstructie totala in urina apare bilirubina, iar
materiile fecale sunt decolorate.