Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Boala Ficat Gras Nonalcoolic-48568
Boala Ficat Gras Nonalcoolic-48568
Chișinău, 2020
5/5/2020 1
Noțiuni: 1980-2020
1980 - Boala Ficatului Gras Non-Alcoolic - Non-Alchoolic Fatty Liver Disease(NAFLD)
este definită în literatura anglo-saxonă ca referindu-se la spectrul afecţiunilor
hepatice produse în absența consumului de alcool în cantități ce ar putea produce
injurii hepatice şi a altor cauze evidente de boală hepatică .
5/5/2020 2
5/5/2020 3
Etiologie
PRIMARĂ – asociată cu componentele Sindromului metabolic (suprapondere/obezitate,
dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterială)
SECUNDARĂ – urmare diferitor condiții clinice:
medicamentoasă (amiodarona, steroizi, estrogeni, citostatice, tamoxifen, anti-retrovirale, și
altele)
afecțiuni genetice (lipodistrofie, disbetalipoprtoeinemie, boala Weber-Christian, galactozemia,
homocistinuria, tirozinemia, și altele)
nutrițională (nutriția parenterală, chirurgia bariatrică, scădere ponderală rapidă, foame,
malnutriție proteică)
boli ale intestinului subțire (suprapoluarea bacteriană, rezecție extinsă de intestin subțire,
bypass gastric, bypass jejunoileal)
expunerea la toxine: substanțe petrochimice, solvenți organici, pesticide
ASOCIATĂ – steatoză hepatică asociată cu alte boli hepatice (boala Wilson, hepatita C,
boala ficatului alcoolic, glicogenozele, steatoza acută de sarcină și altele)
Younossi Z. et al.Global burden of NAFLD and NASH: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15: 11-20
5/5/2020 4
Prevalență
Adulți:
NAFLD 20-30%, NASH 5-6%
Copii:
Chalasani N. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance
from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018; 67: 328-357 NAFLD 8-10%, NASH 2-5%
5/5/2020 5
Prevalență
Zobair Younossi et.al. Global Perspectives on Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis, 2018, Hepatology
5/5/2020 6
Prevalență
Prevalența BFGNA este înaltă în următoarele grupe de pacienți:
Pacienții cu suprapondere/obezitate – 36-78%
Pacienții cu diabet zaharat – 43-62%
Pacienții cu displidemie – 45-65%
Pacienții cu hipertensiune arterială – 35-45%
Pacienții cu Sindrom Metabolic – 65-70%
Pacienții cu HCV, genotip 3 – 55%
Pacienții consumatori de fructoză artificială în dieta sa (băuturi răcoritoare
îndulcite și alimente procesate)
Pacienții consumatorii-nocturni (consumă alimente noaptea) “sărind” peste
dejun/prânz
Chalasani N. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018
5/5/2020 7
Patogenie
5/5/2020 8
Patogenie
5/5/2020 9
Patogenie
JASIRWAN CO et.al. The role of gut microbiota in non-alcoholic fatty liver disease: pathways of mechanisms Biosci Microbiota Food Health. 2019; 38(3): 81–88.
5/5/2020 10
Patogenie
PNALP3 prezentă la
49% - rasa Hispanică, prevalența NAFLD - înaltă
23% - rasa Caucaziană, prevalența intermediară
17% - rasa Africană, prevalență redusă
Hannah K. et.al. Current Status in Testing for Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) Cells 2019, 8(8), 845
5/5/2020 11
Formele clinice
70-75% dn persoanele cu BFGNA
• Steatoza hepatică isolată +/-
steatoză hepatică cu
inflamație lobulară minimală
5/5/2020 Marchesini G. Mazzotti A. NAFLD incidence and remission: only a matter of weight gain and weight loss? J Hepatol. 2015;
13 62: 15-17
Cauzele mortalității
Cauzele mortalității BFGNA Frecvență
Complicații hepatice 13%
Boli cardiace ischemice 25%
Malignități extrahepatce (cancer 28%
ovarian, cancer mamar, cancer
colorectal)
5/5/2020 14
Diagnosticul
Steatoza hepatică nonalcoholică – parametrii de laborator în limitele
valorilor de referință, poate fi prezentă displipdemia, glicemia serică sporită, fier
seric mărit, hemoglobina peste limitele normei
Chalasani N. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018
5/5/2020 15
Diagnosticul
SteatoTest FibroScan
FibroTest Cap
Selectăm
individual
5/5/2020 17
Diagnosticul
Elastografia documentează rezultate
conflictuale, bazate de dificultatea efectuării
în cazul obezității, deoarece țesutul adipos
subcutanat atenuează undele elastice,
reducând rata de succes și performanța
diagnostică.
Elastografie – vibrațional controlată
calculează un nou parametru CAP
(parametru de control al atenuării), care are
capacitatea de diferențiere a diferitor grade
de severitatea a steatozei, detectată chiar în
stadiile precoce (≥11%).
5/5/2020 18
Diagnosticul
5/5/2020
19
Diagnosticul
Gradul Descriere
steatohepatitei
(Brunt)
Gradul I Grad ușor: steatoză predominant macroveziculară, ce implică 66% din lobuli,
balonizarea hepatocitelor (ocazional) a zonei 3, inflamația lobulară acută și ușoară,
inflamație portală absentă sau ușoară
Gradul II Grad moderat: steatoză macro- și micro-veziculară, balonizare netă în zona 3,
inflamație acută și cronică ușoară, fibroză pericelulară, inflamație portală ușoară sau
moderată
Gradul III Grad sever: steatoză panacinară, macro- și micro-veziculară, balonizare marcată în
zona 3, inflamație lobulară acută și cronică difuză, fibroză perisinusoidală, inflamație
portală ușoară și moderată.
Biopsia hepatică relevă steatoză macroveziculară, infltrate cu celule inflamatorii mixte, balonizarea
hepatcitelor și necroză, corpusculii hialinici mallory, fibroză. Severitatea steatohepatitei este gradată
(histologic) în gradul 1,2,3; iar cele de fibroză în stadiul 1,2,3,4.
5/5/2020 20
Steatoza minimă/severă
5/5/2020 21
Steatoza/steatohepatita
5/5/2020 22
Tratamentul
Terapia
Ciroza hepatică/ complicațiilor
Cancer hepatic
Medicamente
Steatohepatita
Modificare
Steatoza hepatică
regimului de viață
5/5/2020 23
Regimul alimentar
5/5/2020 24
Activitatea fizică
Exercițiile fizice asociate cu dieta hipocalorică reduc
infiltrarea cu grăsimi hepatică și masa corporală, vs
exercițiile fizice fără dieta. (Yoshimura 2014)
Exercițiile fizice aerobe (16 săptăm) reduc conținutul de
trigliceride intrahepatocitare cu 10% (neschimbând
greutatea corporală totală).(Sulivan 2012)
Exercițiile aerobe or cele de rezistență scăd (la fel)
steatoza hepatică (circa 30% în 4 luni) și masa corporală.
(Bacchi 2013)
Exercițiile fizice separate la pacienții cu FGNA reduc
steatoza hepatică, dar nu este clar dacă influențează
necroinflamația. (Chalasani 2012)
5/5/2020 25
Tratamentul
Actual nu a fost identificat vre-un medicament care ar trata FGNA
Vitamina E 800 Iu/zi Stuiul PIVENS (Sanyal), TONIC (Lavine 2011). Vitamina E la pacienții cu
FGNA non-diabeici reduce steatoza hepatică, inflamația precum și
ameliorează tabloul histologic
Pioglitazona 30 mg/zi Studiul PIVENS (Sanyal 2010). Pioglitazona reduce steatoza și inflamația
Metformina 500 mg/2 ori per zi hepatică, dar nu și fibroza.
Acidul ursodeoxicolic Nu este recomandat recent în terapia FGNA
Acidul obeticolic Îmbunătățește insulinosenzitivitatea, reduce marcherii inflamației
hepatocitare și fibrozei la diabetici și în FGNA (Mudalair 2013)
Sibutramina, Orlistat Sunt medicamente pentru scădere ponderală. Reduc unele caracteristici
ale FGNA (gradul ecografic de steatoză hepatică, gradul histologic de
steatoză și fibroză hepatică). (Hussein 2007, Derossa 2004)
Agenții antioxidanți și Vitamina C, D, Pentoxifilina, Glutationul, Betaina, N-acetylcisteina, S-
citoprotectivi adenosil-L-meteonina
5/5/2020 26
Tratamentul
Analogii glucagon-like peptide 1 (GLP-1): Reduc steatoza hepatică, nivelul ALT, insulinorezistența
Liraglutide 1.8 mg/zi s/c (Armstrong 2015)
Inhibitorii selectivi ai caspazei (CS-9450) Reduc nivelul ALT în steatoza hepatică, influențează apoptoza
(Ratziu 2012)
Derivații ai acizilor biliari: 6- Reduce grăsimea hepatică și fibroza, scade nivelul de colesterol
ethylchenodezoxicolic (acidul obeticolic (Neuschwander-Tetri 2015)
25 mg/zi)
Alte medicamente cercetate care nu au Inhibitor de fosfodiesterază-4: ASP9831(50 mg sau 100 mg/zi),
dovedit efect benefic N-3 acizi grași polinesaturați (etylecopentanoic acid) (Sanyal
2014)
5/5/2020 27
Transplantul hepatic
FGNA este a III-a cauză de transplant hepatic în SUA
Frecvența transplantării hepatice datorate FGNA va crește în următorii ani (Wong 2014).
5/5/2020 28