4. Topografia peretelui lateral al regiunii nasale - vascularizaţia, inervaţia.

Puncția
sinusului maxilar indicații, tehnica executării.

In cav nazala peretele lateral e reprezentat de : corpul maxilei si osul etmoid.Pe peretele
dat sunt dispuse 3 cornete nazale care atârnă liber in cav nazală.Cele 2 cornete superioare sunt apofize
ale osului etmoid iar cel inferior e independent.Cornetele nazale situate pe peretele lateral delimiteaza
cate 3 meaturi de fiecare parte a cav nazale.
1. Meatul nazal superior e sit intre cornetul superior si mediu. In el se deschid cel posterioare a
osului etmoid.
2. Meatul nazal mediu e intre cornetele mediu si inferior Aici se afla cel anterioare si medii a
osului etmoid , orif sinusului frontal si maxilar.
3. Meatul nazal inferior e delimitat de cornetul nazal inferior si planseul cav nazale.Aici se deschide
orificiul canalului nazolacrimal .
*Toate meaturile nazale in partea posterioara se deschis in ambele parti ale septului nazal.Superior de
cornetul superior e sit orificiul sinusului sfenoidal.Toate meaturile nazale sunt deschise, iar posterior
prin coane comunica cu nazofaringele.
Vascularizarea:1.a. sfenopalatina din art maxilara
2.a. etmaoidale anterioare si posterioare- de la a. oftalmica
3.a. labiale superioare si ram nazale laterale-ambele de la a. faciala
Inervare:-n olfactiv
-n etmoidal ant si post de la n oftalmic
-n infraorbital de la n maxilar,

Punctia sinus maxilar:

Se efectueaza cu un ac de punctie gros inferior de concha nazalis inferior si cu 1-1,5 cm posterior de
varf..Dupa evacuarea continutului se va efectua lavajul cavitatii cu solutie de antiseptic.In cazul diagnozei
de haimorita odontogena se fac urmatoarele etape:
-extragerea primului sau molarului 2, prin alveola se va introduce un trocar si se va trepana
superromedial si posterior.
-Se perforeaza peretele sinusului in limitele meatului nazal inferior.
-Trepanarea peretelui anterior a sinusului in limitele fosei canine.
. Limitele şi stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale, inervaţia şi particulariăți de
vascularizare.Răspândirea colecțiilor patologice (hematom, abces, flegmon).
Anterior e delimitate de marginea supraorbitala a osului frontal
posterior-linia nucala superioara
partile laterale-de linia temporal superioara.
Straturile-pielea densa acoperita cu par,contine gl. Sudoripare si sebacee.tesut subcutanat bine
dezvoltat,strabatut si divizat de celule separate de numeroase septuri conjunctive,pornesc de la piele spre
stratul subiacent-calota aponevrotica.La aceste septuri adera si tunica adventitiala a vaselor sangvine.Sub
aponevroza epicraniana se gaseste un strat de tesut subtire lax,lipsit de septuri.Aparitia unor procese
purulente poarta un character difuz.Periostul adera lax de oasele craniului cu exceptia suturilor oaselor
unde periostul este reunit solid cu oasele respective.Tesut cellular periostal e bine diferentiat.Colectiile
purulente periostale au raspindire in limitele unui os,intrucit periostul adera de suturi,nui permite sa se
raspindeasca.Oasele boltii craniene sunt formate din lamina externa si interna,intre care este situate
substanta spongioasa diploea.
Substanta spongioasa a oaselor regiunii este bine pronuntata si contine venele diploice,la copii venele
lisesc.
Sistemul venos a regiunii FPO e dispus in 3 etaje.
1 etaj -reprezentat de venele subcutanate ale capului,refluxul se realizeaza in vena jugulara interna si
partial v.faciala, v.retromandibulara, v.jugulara externa.
2etaj-constituit de venele diploice,slab dezvoltate si in limitele unui os.
3 etaj reprezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului.
**Toate eceste etaje comunica intre ele prin venele emisare.Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente
in reg capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate,diploice,sinusurilor,meningelor si tromboza ulterioara a sinusurilor venoase.
Vascularizatie:
Anterior-a supraorbitalis
Median-a supratrohlearis
Lateral-temporal-preauricular-art temporalis superficialis
Lateral-retroauricular-ramura posterioara art auricularis
Posterior-art occipitalis si auricularis posterior – ram a art carotis externa
Art supraorbitalis si supratrohlearis anastomozeasa intre ele si cu art angularis(ram a a art facialis) si cu
ram frontale a art temporalis superficialis.
Arterele sunt directionate ascendant din inf spre superior, inciziile se executa parallel cu traiectul
pacghetul vasculonervos pentru a preveni lezarea vaselor si nervilor.
Deoarece arterele au un traiect ascendant, lambourile cutanate se form astfel ca baza lor sa fie in partea
inferioara , pentru o alimentare adecfvata.Vascularizatia abundenta arteriala a capului din
sistemul arterelor carotide externa si interne anastomozate accelereaza
ciatrizarea ranilorn siregenerare rapida, chiar si in cazul lezarii sau ligaturarii unor
vase de calibru mare, cee ace se ia in considerare la prelucrarea primara a
plagilor, inlaturand-se doar tesuturile vizual neviabile.

Inervatie:--n frontal-de la n oftalmic

-n auriculotemporal-din n mandibular

-n occipital minor si n occipital major

Răspândirea colecțiilor patologice (hematom, abces, flegmon).

1. Din tesutul subcutatnat in galea aponeurotica-Apoi in spatiu subapuneurotic

pe toata suprafata

2. In spatiu subperiostal pana la os

3. In lamina interna a oaselor boltii craniene hematomul format in urma

traumarii art meningee medii poate provoca pericol pentru viata

4. In spatiu epidural-intre oasele boltii craniene si dura

mater 5.In spatiu subdural-intre dura mater si arahnoida

6. In spatiu subarahnoidian-intre arahnoida si pia mater

7. In spatial subpial-sub pia mater

8. Meningele şi spaţiile intermeningiale ale măduvei spinării. Puncția rahidiană,

lombară (stratigrafia,indicații).
Măduva spinării, la fel ca şi encefalul, e învelită în trei membrane, dispuse din exterior spre interior;
dura mater (dura mater spinalis), arahnoida (arachnoidea spinalis) şi pia mater (pia mater spinalis).
Dura mater a măduvei spinării, spre deosebire de cea din cutia craniană, căptuşeşte pereţii
canalului vertebral neintim. între periostul canalului şi membrană se află spaţiul epidural (cavitas
epiduralis)

Dura mater începe de la gaura occipitală mare şi se term ină la nivelul vertebrelor S2-3.
în spaţiul epidural se află plexul venos intern bine dezvoltat (plexus venosus vertebralis internus) care
se împarte convenţional în plexurile anterior şi posterior. Venele intervertebrale
pleacă de la venele spinale, de la plexul venos vertebral intern şi se varsă în venele vertebrale,
azigos, hemiazigos şi lombare.
**S-a constatat că venele intervertebrale lezate în timpul operaţiilor nu se reduc, iar la inspiraţie
apare presiunea negativă care favorizează pătrunderea aerului în ele, ceea ce poate duce la
dezvoltarea emboliei gazoase.
Arahnoida prezintă o foiţă subţire fără vase, separată de dura mater prin spaţiul îngust subdural -
spatium subdurale. O fisură mai largă se află între arahnoidă şi pia mater, care poartă denumirea de
spaţiu subarahnoidian (cavitas subarachnoidealis), în care e situat lichidul cefalorahidian. în regiunea
găurii occipitale spaţiul comunică cu cel subarahnoidian şi cisternele creierului, iar prin orificiul de
pe peretele posterior al ventriculului al patrulea - cu cavitatea lui şi cu canalul central al măduvei
spinării.
Pia mater a măduvei spinării prezintă o membrană internă care conţine numeroase vase sanguine. Ea
aderă strîns la măduvă, pătrunzînd în toate şanţurile şi depresiunile ei.
Punctia lombara
I n d i c a ţ i i . Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian, în
scop terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a micşora presiunea, a administra
soluţia medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie.
-La adulti puncţia se efectuează între vertebrele L3-4 sau L4-5.
-La copii puncţia lombară se recomandă a o practica între vertebrele L4-5. Palpînd apofizele vertebrelor,
determinăm locul puncţiei. Acul se introduce pe linia mediană a corpului, perpendicular sau puţin oblic
de jos în sus, strict la mijlocul distanţei dintre apofizele spinoase. Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul
cellular subcutanat, ligamentele supraspinal şi interspinal, apoi ligamentul galben, dura mater şi
arahnoida. Acul se introduce în profunzime: la vîrstnici - 4-7 cm, la copii aproximativ 3 cm.
9. Cum diferenţiem clinic leziunea a. carotide externe de cea internă? Nivelul optim de ligaturare
al arterei carotide externe și complicațiile ce pot surveni.
Pentru a diferenţia artera carotidă externă de cea internă există un şir de modalităţi anatomotopografice de
care trebuie de ţinut cont In totalitatea lor.
Astfel, artera carotidă externă, spre deosebire de cea internă, care nu dispune în regiunea gîtului de
ramuri, dă un şir de ramificaţii ce urmează în ordinea următoare: a. thyroidea superior, a. lingualis,
a. facialis, a. pharyngea ascendens. Topografic a. carotis externa avansează mai medial şi e mai
superficială decît a. carotis interna care porneşte mai lateral şi în profunzime. Cînd în regiunea
triunghiului carotid este descoperit şi vizibil n. hypoglossus, el intersectează a. carotis interna, situîndu-se
anterior de arteră.
In cazul cînd este necesară ligaturarea arterei carotide externe, ligatura se aplică mai sus de locul
ramificării arterei tiroide superioare. Dacă această arteră îşi ia începutul aproape de bifurcaţia arterei
carotide comune, artera carotidă externă se ligaturează mai sus de locul de plecare a arterei linguale.
Complicaţiile. în caz de ligaturare joasă a arterei carotide externe, la nivelul bifurcaţiei arterei carotide
comune, poate apărea tromboza lumenului arterei carotide interne, adică, practic, va fi obturată şi artera
carotidă comună.

10. Regiunea orbitei. Comunicările orbitei cu regiunile limitrofe – difuzarea purulenţelor.

Peretele inferior al orbitei -peretele superior al sinusului maxilar.

Peretele lateral al orbitei este format de osul zigomatic şi aripile mari ale osului sfenoid
Peretele medial e format de apofiza frontală a maxilei, osul lacrimal, lama orbitală a osului etmoid şi de
aripa mică a osului sfenoid.
Comunicari
1. Canalul optic – comunică cu fosa craniană anterioară și este străbătut de nervul optic și artera
oftalmică
2. Fisura orbitală superioară – comunică cu fosa craniană mijlocie și este străbătută de nervii lacrimal,
frontal, nazociliar, trohlear, abducens și oculomotor, precum și de vena oftalmică superioară
3. Fisura orbitală inferioară – comunică cu regiunea infratemporala și permite trecerea
nervilor infrorbital și zigomatic, ramurilor orbitale din ganglionul pterigopalatin, arterei
infraorbitala și venei oftalmică inferioară
4. Foramen etmoidal anterior – comunică cu fosa craniană anterioară și este străbătut de pachetul
vasculo-nervos etmoidal anterior
5. Foramen etmoidal posterior – comunică cu fosa craniană posterioară și este străbătut de pachetul
vasculo-nervos etmoidal posterior
6. Canalul nazo-lacrimal – comunică cu fosa nazală
7. Foramen orbital zigomatic – comunică cu canalul zigomatic prin care trece nervul
zigomatic

11. Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor, circulaţia

lichidului cefalorahidian în normă şi patologie.

Spatiu epidural-intre lama interna a oaselor si dura mater

Spatiu subdural-intre dura mater si arahnoida

Spatiu subarahnoidian intre arahnoida si pia mater

Spatiu subpial-intre pia si creier

Spatii intermeningiale: subdural, subarahnoidian
Cisternele cerebrale: cisterna chiasmatica (anterior de chiasma optica), cisterna fosei cerebrale laterale
(acopera santul lateral al creierului), cisterna interpedunculara (intre pedunculii creierului), cisterna
cerebelomedulara (intre suprafata inferioara a cerebelului si portiunea posterioara a medulei oblongate.

Circulatia lichidului cefalorahidian in patologie: lichid sanguinolent, se scurge sub presiune.

12. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de determinare a pulsului.

Incizii raționale în regiunile cerebrală și facială a capului.
Artera faciala – ramura a arterei carotide externe, se afla in tesutul subcutanat; Porţiunea iniţială a arterei
faciale e dispusă pe gît, apoi se plasează la marginea anterioară a muşchiului maseter, flexîndu-se peste
marginea mandibulei. Arcuindu-se sub piele şi în grosimea muşchilor mimici, artera se îndreaptă spre
unghiul orificiului bucal şi mai departe spre unghiul intern al ochiului.
Artera temporală superficială (a. temporalis superficialis) este ramura terminală şi prelungirea directă a
arterei carotide externe. Ea trece prin grosimea glandei salivare parotide şi iese sub piele înaintea
tragusului pavilionului urechii. Artera temporală superficială trimite ramuri spre glanda parotidă (rr.
parotidei) şi pavilionul urechii (rr. auriculares anteriores) şi, de asemenea, generează arterele transversală
a feţei, temporală medie şi zigomaticoorbitală. La nivelul marginii superioare a orbitei, artera temporală
superficială se împarte în două ramuri terminale - parietală şi frontală (r. parietalis et r. frontalis).
Pulsatia: anterior de tragusul urechii la o distanta de latimea unui deget putem simti pulsatia arterei
temporale superficiale
Incizii pe portiunea cerebrala: Incizia mediană se efectuează după Naffţigher-Taun, începînd cu 4 cm
mai sus de protuberanţa occipitală externă şi terminînd Iîngă apofiza spinoasă a vertebrei Cvi. Acest
acces e mai puţin traumatic decît cel în formă de potcoavă. Se foloseşte de asemenea incizia paramediană
după Egorov-Biusi-Adson, efectuată la mijlocul distanţei dintre linia mediană şi apofiza mastoidă. Incizia
se începe cu 2 cm mai sus de linia nucală superioară şi se termină pe gît între muşchiul trapezoid (m.
trapezius) şi muşchiul sternocleidomastoidian. Incizia arboletă sau semiarboletă după Cushing se
foloseşte mai rar.
Inciziile in zona faciala
Calea de acces trebuie sa fie cat mai scurta si cel mai putin periculoasa.
In regiunea fetei sa coresunda prouectiei n facial, sa nu ie lezat nervul facial, deaorece vor fi paralizati m
mimicii.Trebuie de luat in considerare situarea superficiala a nervilor.
Caile de acces in caz de patologii odontogene(raspandirea colectilor purulente) se real tinand cont de
traiectul vaselor, nervilor, cosmetica, sa fie cat mai putin periculoasa, sa fie cat mai scurta si se fac pe
cutele naturale, sa fie cat mai putin vizibil
13. Regiunea parotidomaseterică. Locurile slabe ale glandei parotide, căile posibile de răspândire
a puroiului.
Limite: sup- arcada zigomatica, inf- de marginea inferioara a mandibulei, ant-de marginea anterioara a
muschiului maseter,post-duct auditiv extern
Straturile: 1)pielea. 2)tesut subcutanat 3)fascia proprie (parotidomaseterica) inconjoara glanda parotida
din toate partile , formand septuri ce imparte glanda in lobuli.
Se imparte in 2 foite:superficila inveleste glanda, profunda-m maseter.
-Drept urmare, procesele purulente in glanda parotida vor decurge izolat sub forma de abscese.Fascia
parotidomasterica e subtire pe suprafata mediala, unde loja gl parotide comunica cu spatiul parafaringian
anterior si la polul superior a glandei unde vine in raport cu conductul auditiv extern.Aceste locuri sunt
numite locuri slabe si fac posibila difuzarea puroiului din loja gl parotide in spatiu parafaringian si in
canalul auditiv extern .
14. Triunghiul de trepanare şi „patratul de atac" pe apofiza mastoidiană, limitele,
proiecţia raportul cu formaţiunile anatomice adiacente, complicaţiile posibile în
trepanaţie.
In sectorul antero-superior-o zona neteda de forma triunghiulara-triunghiul de trepanatie Chipault.
triunghiul de trepanație Chipault. Limite:
• superior - linia orizontala ce prezintă prelungirea arcadei zigomatice;
• anterior - linia trasată posterior de conductul auditiv extern spre vârful apofizei mastoide;
• posterior - marginea anterioara a crestei apofizei mastoide.
În interiorul apofizei mastoide se află celulele mastoidiene. Antrul mastoidian comunica cu urechea
medie sau cu cavitatea timpanică și se proiectează la limita superioară a triunghiului.
In caz de trepanație nu trebuie atinsă limita:
• superioară a triunghiului - putem nimeri în fosa cerebrală medie.
• superior și anterior putem nimeri in fosa epitimpanica a cavității timpanului, unde sunt situate
oscioarele urechii medii.
• anterior - corespunde porțiunii inferioare a canalului nervului facial,
• posterior – proiecției sinusului sigmoig
15. Spaţiile celuloadipoase temporopterigoidian şi interpterigoidian în regiunea profundă a feţei
– delimitarea, conţinutul, comunicările.
Ambele spaţii sînt umplute cu ţesut conjunctiv lax, care comunică între ele şi de asemenea cu alte spaţii
celuloadipoase în diverse direcţii (regiunea temporală, fosa pterigopalatină, bula grăsoasă a obrazului ş.
a.).
1) Spațiul temporopterigoidian – situat între mm. pterigoidian lateral și temporal. în spaţiul
temporopterigoidian sînt dispuse îndeosebi vasele: artera maxilară cu ramurile ei şi numeroase vene, care
constituie plexul venos pterigoidian.
2) Spațiul interpterigoidian – situat între mm. pterigoidieni lateral și median. în acest spaţiu, pe lîngă
plexul venos, artera m axilară şi ramurile ei, trec şi nervii - ramuri ale nervului mandibular (lingual şi
alveolar inferior).
Căile de răspândire a purulențelor și hematoamelor:
Din temporopterigoidian – spre spațiul interpterigoidian, corpul adipos al regiunii geniene, fosa
pterigopalatină, cavitatea craniană (orificiul rotund), cavitatea orbitei (fisura orbitală inferioară), cavitatea
nazală ,(orif. sfenopalatin), cavitatea buaclă (canalul palatin).
Din interpterigoidian – spre spațiul temporopterigoidian, parafaringian, cavitatea craniană (orif. lacerat,
oval și spinos), planșeul cavității bucale (parcursul n. lingual).
16. Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n. trigemen, importanţa
practică. Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen.

N oftalmic- El pătrunde în cavitatea orbitală prin fissura orbitalis superior şi se divizează în

nervii frontal (n. frontalis), lacrimal (n. lacrimalis) şi nazociliar.

N maxilar iese din craniu prin orif rotundum De la el, de asemenea, pleacă ramuri către dinţii
şi gingiile maxilei, mucoasa cavităţii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid şi maxilar

N mandibular iese din cav craniana prin for avale.

1. Anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopalatină) - pentru analgezia nervului

maxilar; 2.anestezia la nivelul orificiului oval (anestezie ovală) - pentru analgezia nervului mandibular
Anest. tronculara a n. supraorbitar:

Zone anestiziate: -pielea pleoapei superioare -pielea unghiului intern al orbitei

Anest. tronc. periferica a n. infraorbitar:

Zone anesteziate: -dintii incisivi si caninul -partial premolarii (in 50% din cazuri)
17. Căile de difuzare a hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea temporală. Incizii
raționale în deschiderea spațiilor celulare temporale.

PArticularitati:

4 spatii celulare

-spatiu cellular subcutanat

-spatiu cellular interaponeurotic

-spatiu cellular subaponeurotic

-spatiu temporal profund

Ariile de raspandire a puroiului in reg capului

Spatiu subcutanat

Spatiu interfascial

Spatiu subfascial

Spatiu subtemporal
Trepanaţia decompresivă poate fi înfăptuită în diferite regiuni ale fornixului cranian, dar cel mai bun
rezultat funcţional se obţine la decompresiunea subtemporală după Cushing.în timpul operaţiei se înlătură
o parte din os şi se secţionează dura mater, acoperind orificiul numai cu ţesuturi moi. Corespunzător liniei
de inserţie a muşchiului temporal, se face o incizie în formă de potcoavă, cu baza orientată spre arcada
zigomatică. Se poate face o incizie lineară, începînd mai jos de proeminenţa osului parietal pînă la
marginea superioară a osului zigomatic.
Hematoamele si colectiile purulente din reg. temporala se pot raspandi in spatiile temporopterigoidian,
interpterigoidian, fosa pterigopalatina

19. Particularităţile de evoluţie ale proceselor inflamator-purulente a glandei parotide,

căile posibile de răspândire a puroiului, manifestăile clinice.
Capsula fascială e slab dezvoltată pe faţa superioară, unde este în raport cu canalul auditiv extern, şi pe
partea medială în regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunică cu spaţiul
parafaringian. Astfel se explică posibilitatea difuzării puroiului din loja glandei parotide în spaţiul
parafaringian şi, de asemenea, în conductul auditiv extern, în caz de parotită purulentă

Capsula glandei parotide are 2 locuri slabe:

Locul de aderare la canalul auditiv extern

Peretele lateral a spatiului parafaringian anterior

Raspandirea proceslui inflamator:

-regiunea retromandibulara-in spatiu parafaringian, de-a lungul tecii pachetului

vasculonervos principal a gatului-mediastinul anterior.

-regiunea submandibulara

-regiunea obrazului

-fosa infratemporala – reg temporala-meningele creierului

Simptome parotidita: febră, durere musculară, dureri de cap, și senzație de oboseală. Acestea sunt
urmate de obicei de umflarea dureroasă a uneia sau ambelor glande parotide

20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului, particularităţi de vârstă.

Puncte de reper:contururile orbitei, marginea apert. Piriforme, dorsum nasi, os. Zigomatic, arcada zigomatic,
fossa canina a maxilei, marg. anter a m.maseter, contururile mandibulei(corp, unghi, ramuri)și articulația
temporomandibulara.
Regiunile topografice:anterioara(orbitală, nazală,bucală, mentala),laterală a
feței(geniană, parotidomaseterică,profundă a feței). La nou-născuţi şi copii pînă la
1.1 ,5 ani faţa are o formă rotundă. Aceasta se explică prin dezvoltarea slabă a oaselor craniului
facial (în special a mandibulei), a muşchilor faciali, prin prezenţa unor cantităţi mari de ţesut
subcutanat şi corpi adipoşi ai obrajilor bine exprimaţi (bula Bichat).
După 1,5 ani de viaţă a copilului, dimensiunile relative ale feţei se măresc, faţa treptat se alungeşte. După
apariţia ll , dinţilor de lapte şi în special în perioada maturizării sexuale, se
schimbă jumătatea inferioară a feţei.
 Volumul craniului facial la copii pînă la un an constituie 13% din volumul craniului
cerebral.
La 8 ani el ajunge pînă la 18,3%, la 12 ani-21,4% , la maturi-40% din volumul
craniului cerebral.
Definitivarea feţei la bărbaţi se termină pe la 20-23 ani şi către 16-18 ani la femei. Apoi, pe
măsura îmbătrînirii omului, se micşorează elasticitatea şi turgorul pielii, apar riduri, cute, se
scofîlcesc obrajii şi buzele, forma feţei se schimbă.
21) Topografia ramurei mandibulare a n. trigemen. Tehnica anesteziei ramurilor terminale ale
nervului trigemen.P297-312(cartea alba)
A treia ramură a nervului trigemen - n e r v u l m a n d i b u l a r (n. mandibularis)- are în
componenţa sa fibre senzitive şi motorii.

● Fibrele senzitive inervează pielea porţiunii inferioare a

obrajilor, tîmplei, porţiunii anterioare a pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern, a
mandibulei, bărbiei şi buzei inferioare, mucoasa obrajilor şi buzelor, a porţiunii posterioare şi
inferioare a cavităţii bucale, limba, dinţii şi gingiile mandibulei, articulaţia temporomandibulară.
● Rădăcina motorie a nervului trigemen prin ramurile sale inervează muşchii masticatori,
m. digastricus (venterul anterior) şi m. mylohyoideus.
*Nervul mandibular iese din cavitatea craniană prin foramen ovale şi imediat se divide în
ramuri senzitive şt motorii.
● Ramurile senzitive: nervii auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
bucal (n. buccalis), alveolar inferior (n. alveolaris inferior) şi lingual (n. lingualis).
● Ramurile motorii ale nervului mandibular se numesc conform muşchilor omonimi inervaţi:
n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis (nervii
pterigoidieni - lateral şi medial). în afară de aceasta, nervul mandibular inervează m. tensor
tympani.
Cu ramurile nervului mandibular sînt legaţi trei ganglioni ai sistemului nervos vegetativ:
1. otic (ganglion oticum) - cu nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus medialis);
2. submandibular -cu nervul lingual;
3. sublingual (ganglion sublinguale) - cu nervul sublingual (n. sublingualis).
De la ganglioni pomesc spre glandele salivare fibre postganglionare secretorii parasimpatice.
22. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene, limitele, vascularizaţia, inervaţia.

Limite-corespunde amplasarii apofizei mastoide a os.temporal.

Apofiza mastoida contacteaza superior cu fosa cerebrala medie, posterior cu sinusul

venos sigmoid, anterior este situate canalul n facial cu n facial.

Vascularizatia—art auricularis posterior.Venele profunde se dreneaza in sinusul

sigmoid.

Inervatia-n occipital minor,n auricularis magnum si n auricularis posterior (din n facial).

23. Limitele, stratigrafia regiunii temporale, vascularizarea, inervaţia, spaţii de ţesut celular.
Regiunea temporala –corespunde extinderii muschiului temporal.
Limitele:

● anterior-limitata de apofiza frontala a osului zigomatic ,

 ● jos de arcada zigomatica

● In sus si posterior-de linia temporala posterioara

Straturile:

1. Pielea-anterior este subtire,mobile; posterior –mai consistenta ;

2. Tes.subcutanat- slab pronuntat;
3. Fascia superficiala- reprez.o continuare a aponevrozei epicraniene;
4. Fascia proprie – placa aponevrotica densa ce incepe de la linia temporala superioara si se
dedubleaza inferior in foita superficiala si profunda si se fixeaza pe arcadele zigomatice .intre foite
este prezent tes.celuloadipos m.temporal- delimitat de placa profunda a fasciei printr-un strat subtire
de tes.celular
5. Periostul- in portiunea interioara a regiunii temp.adera strins de os iar in alte regiuni e separat printr-
un strat celular subtire subperiostal
6. Oasele- poseda o lama externa insa partea scoamoasa a osului aproape ca nu contine
substanta spongioasa si osul e foarte subtire

vascularizatia: in stratul subcutanat se situeaza artera temporala superficiala (care este ramura terminal a
arterei carot.externe)si ramurile ei : a.temporala medie (situate in fascia proprie intre foitele superficiala si
profunda in spatiu umplut cu tes.cel.adipos); a.parietala; aa.auriculare anterioare; aa.parotidiene; a.faciala
transversal ;a.zigomaticoorbitala . Aceste ramuri anastomeaza intre ele .

Inervatia :

● Pielii- inervata de n.auriculotemporal care constituie o ramura a n.trigemen (de la n. mandibular) ;

● Muschii- inerv.de ramurile temporale a n.facial si de nn.profunzi temporali din ramura3-a

a n.trigemen

24. Particularităţile topografice de vascularizare ale ţesuturilor epicraniene, însemnatatea

practică.se repeta intrebarea 7.+p122 carte alba
Ţesutul subcutanat este bine dezvoltat, străbătut şi divizat în celule separate de num eroase septuri
conjunctive, care pornesc de la piele spre stratul subiacent - calota aponevrotică. La aceste septuri aderă şi
tunica adventiţială (adventiţia) a vaselor sanguine, care trec prin ţesutul celuloadipos subcutanat. Acest
fapt condiţionează hemoragii abundente în caz de leziuni traumatice ale ţesuturilor moi, deoarece vasele
capului rămîn larg deschise. Hematoamele formate, în aceste cazuri, sînt pronunţat limitate şi ieşite în
afară.
25. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea purulenţelor şi hematoamelor în
regiunea frontoparietooccipitală.
Legea celor 3 particularitati
1.3 spatii celulare:
-spatiu cellular subcutanat
-spatiu cellular sub aponeurotic
-spatiu celulalr subperiostal
2.3 etaje venose;
-reteaua venoasa subcutanata(extracerebrala)
-venele diploice
-sinusurile venoase(intracerebrala)
3.3 tipuri de hematoame si purulente
Subcutan
 Subaponeurotic
Subperiostal (in limitele unui os)
4.Particularitatea de tripla vascularizare a tesuturile epiucraniene:
Arterele trec deasupra aponeurozei
Adventitia vaselor este intim fixate de septurile fibroase verticale
Vasul nu colabeaza la leziune
**Sub aponevroza epicraniană se găseşte un strat de ţesut subţire lax, lipsit de septuri. Apariţia unor
procese purulente sau hematoame în acest strat poartă un caracter difuz.
Ţesutul celular subperiostal este relativ bine evidenţiat, ceea ce face ca periostul să fie uşor decolat de os.
Aici, de asemenea, pot fi posibile colecţii purulente subperiostale, care, de obicei, au o răspîndire în limitele
unui os, întrucît periostul, aderînd de suturi, nu-i permite să se răspîndească
26. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein (proiecţia a. meningee medie şi ramurilor
ei, şanţurilor central şi lateral). Noțiuni de stereotaxie.
Cea mai simpli schem i a topografiei craniocerebrale este schema lui R.Krönlein. Ea consti în
urmatoarele
marginea superioară a conductului auditiv extern.
Paralel cu ea se trasează linia orizontală superioară, ce urm ează pe marginea superioară a
orbitei. Se trasează, de asemenea, o linie sagitală de la glabelă pe linia suturii sagitale pînă la
proeminenţa occipitală externă. Perpendicular liniilor orizontale se suprapun trei linii verticale:
anterioară - prin mijlocul arcadei zigomatice,
medie - prin mijlocul condilului mandibular,
posterioară - prin punctul posterior al bazei apofizei mastoide.
In locul intersecţiei liniei anterioare verticale cu arcada zigomatică se proiectează trunchiul principal al
arterei meningee medii. Ramura anterioară a ei se găseşte la locul de întretăiere a verticalei anterioare
cu orizontala superioară, ram ura posterioară - la intersecţia verticalei posterioare cu orizontala
superioară.
Poziţia şanţului central al creierului e determinată de linia trasată de la punctul intersecţiei verticalei
anterioare cu orizontala superioară pînă la locul intersecţiei verticale posterioare cu linia suturii
sagitale.
Proiecţia şanţului lateral este determinată de bisectoarea unghiului dintre proiecţia şanţului central şi
orizontala superioară.
Metoda stereotaxica include combinarea manevrelor calculate prealabil, ce asigura introducerea cu precizie
inalta a instrumentului(ccanule, electroduluietc)in regiunile creierului adanc amplasate , determinate
prealabil.Pentru efectuarea tehnicii respective e nevoie de apparat stereotaxic, atlas stereotaxic a creierului si
date radiologice a structurilor creierului cu o marcare clar definite a localizarii spatialea formatiunilor
intracerebrale.De regula, tehnica data se foloseste pentru dezactivarea, distrugerea sau stimularea structurilor
adanci a creierului, fara lezarea tesuturilor adiacente.
27. Anatomia clinică a sinusului cavernos. Argumentaţi răspândirea infecţiei spre sinusul cavernos
în caz de purulenţe din regiunea triunghiului nazo-labial?
Lateral de şaua turcească e dispus sinusul cavernos par (sinus cavernosus). Anterior şi posterior ele se
unesc prin intermediul anastomozelor - sinusurilor intercavemoase (sinus intercavernosi) şi formează
sinusul circular, care înconjoară şaua turcească. în sinusul caveţnos se varsă venele oftalmice superioară
şi inferioară. Prin interm ediul venelor emisare sinusul cavernos, de asemenea, se uneşte cu plexul venos
pterigoidian.
Procesele purulente în jum ătatea superioară a feţei, mai sus de linia ce uneşte unghiurile gurii, frecvent
decurg grav din cauza antrenării în procesul inflamator a venelor feţei (flebite). Acest fapt favorizează
propagarea rapidă a infecţici de-a lungul vaselor venoase în sinus cavernosus. Reflexul sîngelui venos de
la faţă, în condiţii obişnuite, are loc în direcţia venei jugulare interne. în cazurile cînd vena facială sau
afluenţii ei sînt trombaţi sau comprimaţi de ţesuturile edemaţiate ale feţei, poate avea loc un reflex venos
în direcţia retrogradă. Embolul septic în aşa cazuri poate pătrunde în sinusul cavernos, provocînd o flebită
a sinusului, sinusotromboză, meningită.
28. Regiunea profundă a feţei – limitele, vasele şi
nervii. Limitele: Regiunea prezintă un spaţiu delimitat

● din exterior de ramura m ontantă a mandibulei,

● din anterior - de tuberozitatea maxilarului,

● medial - de apofiza pterigoidă a osului sfenoid,

● din superior - de baza craniului.

în spaţiul temporopterigoidian sînt dispuse îndeosebi vasele: artera maxilară cu ramurile ei şi numeroase
vene, care constituie plexul venos pterigoidian.
In spatiul interpterigoidian, de asemenea, trec ramuri ale nervului mandibular (lingual şi alveolar
inferior).
29. Anatomia topografică a regiunii geniene – stratigrafia, vascularizaţia,
inervaţia. Limite :
● superior -regiunea este delimitata de marginea inferioara a orbitei ,

● inferior –de marginea inferioara a corpului mandibulei ,

● anterior-de pliurile nazogenian si nazolabial ,

● posterior- de marginea anterioara a muschiului maseter.

Starturile:
a.)Pielea este fina ,foarte mobila contine o cantitate mare de glande sudoripare si sebacee.
b)Tesutul cellular subcutanat este bine dezvoltat .Aici se afla o depresiune in care este dispus corpul adipos al
obrazului care reprezinta o acumulare de tesut grasos inglobat intro capsula fasciala densa .Bula grasoasa a
obrazului este dispusa intre m.maseter si buccinator.Ea poseda prelungirele:temporala,orbital si pterigopalatin
.Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un caracter limitat iar in caz de liza purulenta a tecii
fasciale puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe .In tesutul subcutanat sunt dispuse citeva straturi de muschi
mimici.
c).Fascia bucofaringiana :inveleste m.buccinator .Acest muschi este strabatut de canalul excretor al glandei
salivare parotide.din interior muschiul este tapetat de tunica mucoasa –prelungirea mucoasei vestibulului
cavitatii bucale.Aici se gaseste papilla canalului glandei parotide si orificiul lui de deschidere.
Vacularizatia regiunii geniene se realizeaza prin artera faciala ,aflata in grosimea tesutului subcutanat la
marginea muschiului maseter.Artera facial anastamozeaza cu arterele :transversal a gitului,bucala,si
infraprbitala care de asemenea alimenteaza regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele:fasciala si retromandibulara .Ele se unesc cu cu plexul venos
pterigoid si cu venele faringiene .
Inervatia este asigurata de ramurile nervului trigemen :infraorbital ,bucal ,mentonier.Ramurile lui
inerveaza si muschii mimici .
30. Anatomia clinică a n. facial. Incizii raționale pe față.
N. facial (n. facialis) este nervul VII cranian . La ieşirea din substanţa creierului se dispune In canalul
facial al piramidei osului temporal, unde dă nervul pietros mare (n. petrosus major) şi nervul muşchiului
scăriţei (n. stapedius), precum şi coarda timpanului (chorda tympani). Din cavitatea craniană nervul facial
iese prin foramen stylomastoideus, pătrunde în glanda parotidă, formînd în grosimea ei plexul parotidian
(plexus parotideus).
* Ramurile terminale ale acestui plex formează aşa-numita „labă de gîscă” (pes anserinus major)
care este constituită din ramuri cu o orientare radială, principalele dintre care sînt: temporale (rr.
temporales), zigomatice (rr. zygomatici), bucale (rr. buccales), cervicală (r. colii) şi, de asemenea, ramura
marginală a mandibulei (r. marginalis mandibulae).
*Pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe faţă, în caz de necesitate, se fac în direcţie
radială, începînd de la lobului urechii.
31. Sistemul venos al porţiunii cerebrale ale capului, anastomozele şi însemnatatea lor practică.
Sistemul venos a regiunii FPO e dispus in 3 etaje.

● 1etaj reprezentat de venele subcutanate ale capului,refluxul se realizeaza in

vena jugulara interna si partial v.faciala, v.retromandibulara, v.jugulara
externa.
● 2etaj-constituit de venele diploice,slab dezvoltate si in limitele unui os.

● 3 etaj reprezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului

● Toate eceste etaje comunica intre ele prin venele emisare.

**Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in reg capului prezinta un pericol din

cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate,diploice,sinusurilor,meningelor si tromboza ulterioara a sinusurilor
venoase.

32. Topografia ramurei oftalmice a n. trigemen.

Prima ramură a nervului trigemen este nervul oftalmic senzitiv. El pătrunde în cavitatea orbitală prin
fissura orbitalis superior şi se divizează în nervii frontal, lacrimal şi nazociliar. Nervul frontal, Ia rîndul
său,se divizează în două ramuri: supraorbitară şi supratrohleară.

*în porţiunea posterioară a orbitei, pe partea laterală a nervului optic, între el şi muşchiul rect extern al ochiului,
se dispune ganglionul ciliar de la care pleacă nn. ciliares breves către globul ocular.
33. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi tiroide.

Glanda parotidă (glandula parotisj este cea mai voluminoasă glandă salivară şi se află aproape In Întregime
In fosa retromandibulară, care constituie loja glandulară. Glanda parotidă depăşeşte limitele fosei
retromandibulare.

● Marginea ei anterioară se situează deasupra porţiunii posterioare a muşchiului maseter, unde

uneori poate fi prezentă o glandă accesorie;
● marginea posterioară ajunge pînă la muşchiul sternocleidomastoidian;

● marginea superioară vine în raport cu conductul auditiv extern,

● cea inferioară ajunge pînă la unghiul mandibulei.

De la partea ei profundă porneşte prelungirea faringiană a glandei, care se îndreaptă spre peretele lateral al
faringelui, contopindu-se cu vase şi nervi, dispuse în spaţiul parafaringian.

Glanda tiroida constă din lobii drept şi stîng şi istm. Istmul glandei, de obicei, este situat la nivelul
inelelor 2-3 ale traheii. în locurile trecerii suprafeţelor anterolaterale ale glandei în cele posteromediale, la
glanda tiroidă aderă componentele pachetului vasculonervos principal al gîtului - a. carotis communis, n.
vagus, v. jugularis interna. La marginea posteromedială a lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
34. Anatomia topografică a regiunii parotidomaseterice, limite, stratigrafia, locuri slabe, vase şi
nervi.Se repeta (vezi intrebarea 13)

delimitată:

superior - de arcada zigomatică

inferior – de marginea inferioară a mandibulei

Anterior - de marginea anterioară a muşchiului maseter,

posterior - de marginea posterioară a ramurii mandibulare, care limitează cu

fosa retromandibulară

Straturile:

a. Pielea este fină, mobilă, la bărbaţi acoperită cu păr.

b. Ţesutul subcutanat este bine exprimat şi penetrat de septuri conjunctive care
unesc pielea cu fascia proprie.
c. Fascia proprie, fiind o placă de ţesut conjunctiv dens, înveleşte glanda
parotidă, apoi înconjoară muşchiul maseter. Fascia formează o capsulă şi
pentru bula grăsoasă a obrazului.
F ascia p r o p r i e a g l a n d e i p a r o t i d e acoperind glanda din toate părţile,
formează pentru ea o capsulă fascială şi trimite în grosimea glandei septuri
conjunctive interlobulare.Fascia devine mai groasă pe faţa exterioară şi cea
inferioară ale glandei,pe porţiunile aderate de ramura mandibulei şi muşchiul
maseter şi, de asemenea, în partea posterioară. Capsula fascială e slab dezvoltată
pe faţa superioară, unde este în raport cu canalul auditiv extern, şi pe partea
medială în regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunică cu
spaţiul parafaringian.
Duetul excretor al glandei parotide e dispus orizontal, paralel şi mai jos de
arcada zigomatică, pe faţa exterioară a muşchiului maseter.

In grosimea glandei parotide la o profunzime şi direcţii diverse sînt situate

artera carotidă externă şi ramurile ei terminale, vena retromandibulară,
nervul auriculotemporal, nervul facial şi, de asemenea, ganglionii limfatici
parotidieni superficiali şi profunzi.
35. Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului,
importanţa clinică.

Diferenţele de vîrstă în conformaţia şi dimensiunile capului sînt bine pronunţate.

Aşa, la nou-niscut dimensiunile capului, comparativ cu cele ale trunchiului, sînt de
două ori mai mari ca la adulţi. Circumferinţa capului depăşeşte circumferinţa
trunchiului. Se evidenţiază tuberculii frontali, însă aproape că lipsesc arcadele
supraorbitale. Porţiunea cerebrală este mai bine dezvoltată decît cea facială. O
mare parte din oasele craniului nou-născutului şi ale copiilor pînă la un an nu sînt
unite prin suturi, fisurile între ele fiind umplute cu ţesut conjunctiv. De exemplu, în
locurile de unire a osului frontal cu cele parietale şi a celor parietale cu occipital
apar nişte zone lipsite de os - fontanelele craniului
36. Loja şi teaca fascială a glandei parotidiene, limitele, vasele, nervii, proiecţia ductului Stenon.
Vasele si nervii ce trec prin glanda parotida
a) artera carotida externa,ramurile terminale:maxilara si temporala superficiala;
b) vena retromandibulara;
c) nervul auriculotemporal;
d) nervul facial;
e) ganglionii limfatici parotidieni superficiali profunzi
Glanda parotida- cea mai voluminoasa gl.salivara si se afla aproape in intregime in fosa
retromandibulara. Glanda depaseste limitele fosei retromandibulare.
Marginea anterioara- se situeaza deasupra portiunii posterioara a

mm.maseter; marg.posterioara- ajunge pina la mm.sternocleidomastoidian;

mar. superioara- vine in raport cu conductul auditiv extern;

marg.inferioara-ajunge pina la unghiul mandibulei.

Ductul excretor al gl.parotide Stenon– e dispus orizontal,paralel si mai jos de arcada zigomatica,pe fata
exterioara a mm.maseter. La marginea anterioara a acestui muschi, sub un unghi drept,
ductul se indreapta in interior, penetrind muschiul buccinator, se deschide in
mucoasa vestibulului cavitatii bucale intre molarii I si II superiori.
37. Regiunea geniană și corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică.
Limite :

superior -regiunea este delimitata de marginea inferioara a orbitei

inferior –de marginea inferioara a corpului mandibulei

anterior-de pliurile nazogenian si nazolabial

posterior- de marginea anterioara a muschiului maseter.

Starturile:

a. Pielea este fina ,foarte mobila contine o cantitate mare de glande sudoripare si
sebacee.
b. Tesutul cellular subcutanat este bine dezvoltat .Aici se afla o depresiune in
care este dispus corpul adipos al obrazului care reprezinta o acumulare de
tesut grasos inglobat intro capsula fasciala densa .

Bula grasoasa a obrazului este dispusa intre m.maseter si buccinator.Ea poseda

prelungirele:temporala,orbital si pterigopalatin .Procesele inflamatorii in acest corp
adipos initial au un caracter limitat iar in caz de liza purulenta a tecii fasciale puroiul
se difuzeaza in regiunile limitrofe .In tesutul subcutanat sunt dispuse citeva straturi
de muschi mimici.
38. Sistemul venos facial, conexiunile venoase şi importanţa lor practică.

Venele feţei constituie două reţele: superficială şi profundă.

Prima reţea constă din două vene: facială şi retromandibulară

Vena facială însoţeşte artera facială. Ea începe la unghiul medial al ochiului sub
denumirea de venă angulară , anastomozează larg cu venele oftalmice, care, la
rîndul lor, se varsă în sinusul cavernos al durei mater. Vena facială colectează
venele ce vin din regiunile frontală şi orbitală, de la nas, pleoape, obraji, buze şi
bărbie.
Vena retromandibulară se formează prin confluenţa a cîtorva vene temporale
superficiale şi maxilare. Ea colectează sîngele venos din regiunile care sînt irigate
cu sînge de ramurile terminale ale arterei carotide externe - arterele temporală
superficială şi maxilară. Vena retromandibulară se dispune în grosimea glandei
parotide, posterior de ramura mandibulei. în această porţiune a ei se varsă venele
minuscule ale pavilionului urechii, ale articulaţiei temporomandibulare, urechii
medii, glandei parotide. V. retromandibularis coboară în jos şi în regiunea gîtului,
de obicei, se uneşte cu vena facială. Trunchiul lor comun se varsă în vena jugulară
internă.
Reţeaua venoasă profundă e prezentată prin plexul pterigoid şi, de asemenea,
prin plexuri mai mici, dispuse în grosimea muşchilor şi în spaţiul celular
intermuscular al porţiunii faciale profunde. Prin intermediul venelor oftalmice el
anastomozează, dintr-o parte, cu venele faciale superficiale, din cealaltă parte - cu
sinusul cavernos al durei mater. Această particularitate are o im portanţă clinică
deosebită în procesele inflamatorii acute, care pot apărea în regiunea feţei
(furuncule, carbuncule, abcese).
Procesele purulente în jumătatea superioară a feţei, mai sus de linia ce uneşte
unghiurile gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenării în procesul inflamator a
venelor feţei (flebite). Acest fapt favorizează propagarea rapidă a infecţici de-a
lungul vaselor venoase în sinus cavernosus. Reflexul sîngelui venos de la faţă, în
condiţii obişnuite, are loc în direcţia venei jugulare interne. în cazurile cînd vena
facială sau afluenţii ei sînt trombaţi sau comprimaţi de ţesuturile edemaţiate ale
feţei, poate avea loc un reflex venos în direcţia retrogradă. Embolul septic în aşa
cazuri poate pătrunde în sinusul cavernos, provocînd o flebită a sinusului,
sinusotromboză, meningită.
39. Porţiunea cerebrală a capului. Repere, proiecția formațiunilor anatomice(pag 105-108 cartea alba)
şi regiuni topografice.
Portiunea cerebrala a capului este delimitata de cea faciala prin linia care trece pe marginea supraorbitala a
osului frontal,pe marginea superioara a arcadei osului zigomatic si spre orificiu extern a conductului auditiv.-

● Reperele port cerebrale: glabela,pterion,arcul zigomatic,porul acustic ext,procesul mastoid,linia

temp,fontanelele,linia nucala sup,protuberanta occiptala ext,linia med(proiectia sinus sagital sup).
● diviziuni topografice: reg., frontoparietooccipitala, reg temporala, reg mastoidiana

40. Fasciile cervicale conform conceptului V. Şevkunenko, conţinutul, importanţa practică.

Spațiile celulare și răspândirea colecțiilor purulente.P332 cartea alba
Fasciile gitului reprezinta un schelet conjunctiv al gitului.Se disting 5 fascii.
1-fascia superficial a gitului,la dedublarea ei se formeaza teaca pentru mm.platisma.
2 fascia proprie,ea se dedubleaza si cuprinde mm.trapez.mai formeaza teaca si pt mm
sternocleidomastoidian. Foita externa a fasciei proprii da in profunzimea muschilor pe care ii acopera septuri
ce impar mm in fascicule separate
3 fascia omoclaviculara, formeaza teaca pt mm. sternohioid, tirohioid, sternotiroid, omohioid.
4fascia endocervicala cu 2 foite-parietala si visceral. Foita parietala formeaza teaca pt pachetul
vasculonervos.foita visceral trece pe organelle gitului acoperind laringele traheea faringele esofagul si glanda
tiroida.
5 fascia prevertebrala-formeaza teaca pt mm scalene ali gitului,prelungirile fasciei acopera art.subclaviculara
si plexul brachial
1. spatiu interaponeurotic suprasternal-supraclavicular-sit intre fasciile cervicale 2 si 3 avand la baza
claviculele cu manubrium sternal.comunica cu sacul Gruber, contine gang limfatici, si arcada venoasa
jugulara
2. spatiu previsceral-sit intre lamella parietala si viscerala a fasciei endocervicale; contine gang limfatici
pretraheali, plex venos tiroid impar, aa tiroidiene inferioare, trunchiu brahiocefalic., comunica cu
mediastinul anterior
3. spatiu retrovisceral-sit intre fascia endocervicala si fascia prevertebrala.Contine gang limfatici si
plexul venos retrofaringian.Superior comunica cu spatiu retrofaringian, inferior-cu mediastinul posterior.
4. spatiu submandibular-dublarea fasciei 2, contine glanda salivara submandibulara, art si v faciala,
comunica cu planseul cav bucale, iar pe traiectul pachetului vasculonervos medial a gatului.
5. spatiu neurovascular-format de foita parietala a fasciei endocervicale.contine a carotida, v jugulara interna,
n vag,, comunica cu mediastinul anterior si spatiu submandibular
6. spatiu sternocleidomastoidian-limitat de teaca m sternocleidomastoidian
7. spatiu prevertebral-intre vertebrele cervicale si fascia prevertebrala, contine trunchi simpatico, muschii
lungi a capului si ga tului.
8. spatiu antescalen-posterior-m scalen anterior, anteromedial-mm sternohioid si sternotiroid, anterolat-m
sternocleidomastoidian.contine unghiul venos jugular, n frenic, aa cervicala ascendenta si transversa,
ductul limfatic drept.
9. spatiu interscalen-sit intre m scalen anterior si mediu, contine art subclavie si plexul brahial
10. spatiu scalenotrahevertebral
11. spatiu superficial a triungh lateral a gatului sit intre fascia 2(proprie) si 5(prevertebrala) contine
gang limfatici, a cervicala superficiala, n accesor., art suprascapulara.Comunica pe traiectul a
suprascapulare cu spatial adipos din regiunea scaspulei.
12. spatiu profund a triunghiului lateral a gatului
Sit mai profund de fascia prevertebrala,contine pachetul vasculonervos lateral(a si v subclavie, plexul
brachial..comunica pe traiectul dat cu reg axilara.
13. spatiu parafaringian

41. Anatomia topografică a regiunii sternocleidomastoidiene, stratigrafia în triunghiul

scalenovertebral. Straturile. Pielea regiunii e subţire şi mobilă. După stratul ţesutului
adipos subcutanat urmează fascia superficială, foiţele căreia acoperă din ambele părţi
muşchiul pielos al gîtului. Mai profund se află fascia proprie a gîtului, sub care este
situat m. sternocleidomastoideus. în adîncimea m. sternocleidomastoideus sînt
situate arterele omonime (din a. carotis externa) şi veina, precum şi n. accessorius.
In porţiunile superioare ale regiunii descrise, sub fascia prevertebrală a gîtului, se
află trunchiul simpatic.
Triunghiul scalenovertebral (trigonum scalenovertabrale) se determină în
adîncimea porţiunii inferiormediale a regiunii sternodeidomastoidiene. în partea
laterală el este limitat de muşchiul scalen anterior, în cea medială - de muşchiul
lung al gîtului (m. longus colii), în cea inferioară - de domul pleural. Vîrful
triunghiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transversale a vertebrei Cvl.
în triunghiul descris sub fascia prevertebrală a gîtului în stînga este situată
porţiunea iniţială a arterei subclaviculare, porţiunea terminală a duetului
toracic, în dreapta - porţiunea term inală a duetului limfatic drept şi ganglionul
inferior al trunchiului simpatic.
42. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al
gâtului.

Proiectia- bisectoarea unghiului dintre m sternocleidomastoidian si omohioidian.

Artera carotida comuna situate medial
Vena jugulara interna situate lateral
Nervul vag intre ele si posterior, impreuna cu gang limfatici.
43. Topografia spaţiului antescalen – limite, conţinut, importanţa practică.
posterior-m scalen anterior, anteromedial-mm sternohioid si sternotiroid, anterolat-m sternocleidomastoidian.
contine unghiul venos jugular, n frenic, aa cervicala ascendenta si transversa, ductul limfatic drept.
In acest spatiu pe suprafat anterioara a m scalen anterior, vertical in jos mai profund de fascia prevertebrala
coboara n frenic.
44. Explicaţi tulburările de fonaţie şi respiraţie în guşa glandei tiroide. Noțiune de tiroidectomie,
indicații.Asa cum gusa glandei reprezinta marirea in volum a ei, aceasta determina presiune asupra nervului
laringeu recurent si respectiv dereglarea actului respirator din cauza ca m cricotiroid inervat de n laringeu
superior este in tensiune,iar muschii antagonisti-paralizati.De asemena n laringeu inferior ce inerveaza
glnadele vocale provoaca dereglarea fonatiei.
Tiroidectomia este o procedură chirurgicală ce presupune eliminarea unei părți sau a
întregii glande tiroide. Intervenția chirurgicală poate fi efectuată în cazul în care o
persoană suferă de o guşă proeminentă, cancer tiroidian sau hipertiroidism cu probleme.
45. Anatomia chirurgicală a traheei cervicale. Traheostomia (tipuri, tehnica).
Traheea-constă din semiinele cartilaginoase deschise în partea posterioară. Toate inelele traheii se unesc prin
ligamente dense, iar porţiunile lor posterioare sînt conectate datorită bridei de ţesut conjunctiv dens, în
componenţa căreia intră şi fibre musculare. în limitele gîtului sînt situate şase-opt inele cartilaginoase ale
traheii, alcătuind 5-7 cm din lungimea ei.
Primul inel se află la nivelul vertebrelor C6-7 Inelele iniţiale ale traheii sînt situate mai
superficial, la adîncimea de 1,5-2 cm de la învelişurile cutanate ale gîtului; următoarele 5-8 inele - sub incizura
jugulară şi se află mai adînc (pînă la 6 cm). Această poziţie a inelelor traheii corespunde curburii vertebrelor
cervicale.
Porţiunea iniţială a traheii în anterior este acoperită de istmul glandei tiroide. în partea
laterală, de inelele traheii aderă lobulii glandei tiroide, în porţiunile inferioare - arterele carotide comune. Mai
posterior de trahee este situat esofagul, marginea stîngă a căruia proeminează uşor din cauza traheii. în şanţul
dintre ele în stînga este situat n. laryngeus recurrens. în dreapta nervul laringeu recurent trece mai posterior de
trahee, la marginea ei dreaptă.
Traheostomia-deschiderea lumenului traheii cu plasarea canulei in lumen.Deoasebim traheostomie superioara
indicate la maturi-deschiderea lumenului tracheal superior de istmul glandei tiroidei., si inferioara
recomandata la copii-deschiderea lumenului inferior de istmul glandei

Indicatii:

● obstructive mecanica a segmentului proximal-asfixie,obstructie secretor-aspirativa-cu scop de lavaj

● ventilare asistata prelungita (in poliomielita, tetanus, miastenie, trauma craniocerebrale)

46. Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide – vascularizaţia, inervaţia.

Glanda tiroida e formata din 2 lobi, istm si capsula de la care pornesc septuri ce impart
glanda in lobuli.Spre exterior de capsula se sit glandele paratiroide.Istmul glandei e
situate anterior de trahee(inelul 2 si 4) .Partile laterale Adera la trahee, laringe, faringe,
esofag.

● Posterior avem n laringeu recurrent.

● Anterior tiroida e acoperita de m sternohioid, sternotiroid si omohioid.

In locurile trecerii suprafeţelor anterolaterale ale glandei în cele posteromediale la

glanda tiroidă aderă componentele pachetului vasculonervos principal al gîtului - a.
carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna. La marginea posteromedială a
lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
VascularizaTia glandei este efectuată de două artere tiroide superioare şi două inferioare (respectiv din
a. carotis externa şi a. subclavia).Venele tiropidienie se duc in vena jugulara interna si brahiocefalice..
IneгVatia glandei tiroide este efectuată de trunchiurile simpatice şi nervii laringei. La
marginea inferioară a glandei tiroide, artera tiroidă inferioară intersectează,de obicei,nervul
laringeu inferior, lezarea căruia în timpul ligaturii arterei duce la dereglarea fonaţiei.
Glandele paratiroide - formaţiuni pare, situate între capsulele fascială şi proprie ale glandei tiroide pe
suprafaţa posterioară a lobilor ei.
Vascularizatia glandelor paratiroide este efectuată de rr. parathyroideae de la arterele
tiroide superioare şi inferioare, drenajul venos - de v. thyroideae superiores et inferiores.
Inervaţia - de ramurile nn. laryngeus superior et inferior şi rr. sympatici
47. Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală? Comunicările spațiului
celular prevertebral.
Fascia prevertebrala acopera lantul simpatic cervical si form teci pentru muschii lungi a capului so gatului,
muschi scalene, vena subclavie, sit in spatiu antescalen,, art subclavie si plex brachial sit in spatiu interscalen In
grosimea fasciei trece n frenic.
Spaţiul prevertebral (spatium prevertebrale) - fisura situată între fascia
prevertebrală şi vertebrele cervicale ce se extinde în jos pînă la vertebra Тш- în el
se află trunchiul simpatic cervical, muşchii lungi ai capului şi ai gîtului (m. longus
colli et capitis), muşchii recţi anterior şi lateral ai capului.
48. Spaţiile celuloadipoase ale regiunii cervicale, căile posibile în difuzarea puroiului. Puncte de
reper în deschiderea spațiilor celulare.se repeat intrebarea 40 cartea alba p 332+incizii spatii p381-
383

Procesele purulente din spaţiile de ţesut celular previsceral şi vasculonervos se

răspîndesc în mediastinul anterior, din cel retrovisceral - în mediastinul
posterior, cauzînd mediastinitele purulente.

Canalul plăgii se lărgeşte corespunzător topografiei acelei regiuni, în care se

efectuează prelucrarea plăgii. Dacă se prelucrează plaga în regiunea triunghiului
submandibular, atunci ea se lărgeşte paralel marginii inferioare a mandibulei. La
prelucrarea plăgilor în regiunea triunghiului lateral al gîtului, ultimele se lărgesc
paralel claviculei în regiunea muşchiului stemocleidomastoidian - paralel marginii
anterioare sau celei posterioare a acestui muşchi.
49. Pachetul vascolonervos medial al gâtului. Argumentaţi locul de comprimare cu scop de
hemostază a a. carotide comune şi riscurile hemoragiilor venoase în regiune cervicală.

Artera carotida comuna situate medial

Vena jugulara interna situate lateral
Nervul vag intre ele si posterior, impreuna cu gang limfatici.
**In caz de leziune a arterei sau a ramurilor sale mai sus de acest loc, art carotida
comuna poate fi comprimata digital la tubercului carotid de pe apofiza tranversalaa
vertebrei 6, care corespunde mijlocului marginii anterioare a m sternocleidomastoid. Se
aluneca cu degetle intre organele gatului si marginea anterioara a
m.sternocleidomastoidian.
50. Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne pentru cateterizarea acesteia.

● Vena jugulara interna se afla anterior si lateral de artera carotida comuna,

ambele aflindu-se in teaca pachetului neurovascular medial al gitului,
inconjurind nervul vag.
 ● Vena jugulara interna poate fi identificata dupa indepartarea portiunii
anterioare a m. sternocleidomastoidian – vena se va afla mai in exterior,
artera mai profund.
51. Raportul nn. laringieni cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală, importanţa practică.
Porţiunea iniţială a traheii în anterior este acoperită de istmul glandei tiroide. în partea
laterală, de inelele traheii aderă lobulii glandei tiroide, în porţiunile inferioare - arterele carotide comune. Mai
posterior de trahee este situat esofagul, marginea stîngă a căruia proeminează
uşor din cauza traheii. în şanţul dintre ele în stînga este situat n. laryngeus recurrens. în dreapta
nervul laringeu recurent trece mai posterior de trahee, la marginea ei dreaptă.
52. Zona reflexogenă sinocarotidă – noţiune, componenţa, importanţa.
în regiunea bifurcării arterei carotide comune este situată zona reflexogenă care are un rol
însemnat în regularea circulaţiei sanguine. în noţiunea de zonă reflexogenă intră următoarele
formaţiuni: glomusul carotidian , sinusul carotidian -dilatare in porţiunea cervicală a arterei carotide
interne, ramurile nervului glosofaringian, n. vagus, truncus sympathicus.
Glomus caroticum, constituit din ţesut conjunctiv şi celule specifice, este intim legat de membrana externă a
arterei carotide. Impulsurile care nimeresc din baro- şi chemoreceptorii zonei carotide reflexogene influenţează
asupra nivelului tensiunii arteriale şi componenţei chimice a sîngelui.Deci daca se ridica tensiunea arterial,
aceast azona o scade.
53. Topografia triunghiului carotidian – limitele, stratigrafia, pachetul vasculonervos.
Limite:
medial-venteru sup a m.omohioid;lateral-m.sternocleidomastoidian;superior-venterul
posterior a m. digastric.
Straturile:1.piele, 2. Stratul adipos subcutanat, 3. Fascia superficiala cu m. platisma, 4.
Fascia proprie, 5. Lamela parietala a fasciei endocervicale,
6. Pachetul vasculonervos principal(art carotida comuna sit medial; vena
jugulara interna sit lateral, nervulm vag intre el si posterior
54. Anatomia topografică a spațiului antescalen – limitele, sintopia formaţiunilor anatomice.

1. Posterior- muschiul scalen anterior,

2. anteromedial-m sternohioid si sternotiroid,
3. anterolateral- muschiul sternocleidomastoidian.

Acest spatiu poate fi divizat in 2 compartimente:

-compartimentul inferior-v subclavieintersectand orizontal m scalen anterior, se uneste cu v jugulara interna
form ungiul venos jugular..Din stanga in acest unghi se varsa ductul thoracic, din dreapta-ductul limfatic drept.
-compartimentul superior contine:port initiala a art carotid commune, n vag, bulbul v jugulare interne.
55. Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului limfatic drept.
Ductul limfatic drept primesc limfa din jumatatea dreapta a capului , gatului, toraceluide la membru superior
drept si de la fata diafragmatica a ficatului.Ductul limfatic drept se varsa apoi in unghiul venos drept.
Ductul toracic de la membrul superior stang si jumatatea stanga a capului si gatului, limfa se scurge prin
trunchiul subclavicular stang si jugular stang care se varsa in venele ce formeaza unghiul venos stang.
56. Topografia triunghiului lateral al gâtului – limitele, divizarea, vasele, nervii.
Limite:
anterioara a triunghiului lateral al gitului –marginea posterioara a m.sternocleidomastoidian,
poasterioara-marginea superiorexterna a m.trapezius,
inferiorara –clavicula.
Aici se disting 2 triungiuri:
**triunghiul omotrapezoid-marginea anterioara a m trapez, marg posterioara a m
sternocleidomastoiidian, si venterul inferior a m omohioid.
**Triunghiul omoclavicular-marg superioara a claviculei , venterul inferior a m omohioid, marg
posterioara a m sternocleidomastoidian.
Straturile:
1) pielea – subtire,mobila,elastica.
2) stratul celuloadipos subcutanat.
3)fascia superficiala-sub ea se sit vena jugulara externa nn supraclaviculari, nn occipital mic,
transvers cervical.
4) fascia proprie a gitului- mai profund de ea e dispus stratul adipos si v.transversa a scapulei.
5) fascia omoclaviculara a gitului – prezenta numai in regiunea trigonum omoclaviculare, delimitata
de clavicula, venterul inferior al m.omohioid si marginea posterioara a portiunii inferioare a
m.sternocleidomastoidian.mai profund de ea e sit pachetul lateral neurovascular-art subclavie, v
subclavie, plex brahial)Intrea fasciadata si prevertebrala e situat n accesor.
57. Semnele distinctive dintre aa. carotide externă şi internă, importanţa practică. Linia
de proiecție și calea de acces.

Deosebiri intre a. carotida ext si int.

1.Artera carotida externa spre deosebire de cea int da o multime de ramuri: a.

tiroida sup, a.linguala, a. faciala, a. faringiana ascendenta.

2.A. carotida ext este situata mai medial si mai superficial ,a. carotida int-mai
lateral si posterior.

3. art carotida interna in port initiala este dilatata (sinus caroticus)

4. la aplicarea pensei hemostatice pe art carotida ec=xterna dispare pulsul la

artera temporala superficiala si facial.

Calea de acces art carotida externa-intre v facialis si n lingual.(pag 377-378

cartea alba)
58. Topografia spaţiului interscalenic în triunghiul cervical lateral.

Sp interscalen se afla intre mm scalen anterior si scalen medius. In spatial

interscalen se afla portiunea scalenica a artera subclaviculara si plexul
brachial.In aceasta zona art subclavie trece pe coasta 1 formeaza pe ea sulcus art
subclavie, langa care se afla tuberculul m scalen anterior.

In caz de hemoragie aceasta artera se comprima pe acest tubercul.

59. Repere, proiecții şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală, importanţa practică.(pag
322- 326)

Puncte de reper:

• Marginea inf. a mandibulei;

• Incizura jugularã;

• Procesele acromiale;

• Coasta I (în fosa supraclavicularã);

• Tuberculu carotid;

• Corpul osului hyoid;

• Cartilajul tiroid;

Proiectii:
• Cordele vocale – imediat inf. de cel mai proeminent punct al cartilajului tiroid;
• Cartilajul cricoid – la nivelul CVI;

• Artera carotidã – o line trasatã intre: sup. –punctul la mijlocul liniei ce uneste
apexul mastoidului si unghiul mandibulei; inf. – piciorusele m.
Sternoclenomastoidean;

• Artera sublavie – mijlocul claviculei;

• Unghiul venos Pirogov - format de marginea post. a m. sternocleno. si claviculã;

1. Triunghiul carotidian :limite sunt alcatuite din muschii gitului:medial

-venterul superior al m.omohioidian ,lateral –m.sternocleidomastoidian ,superior –
venterul posterior al m.digastric.Pachetul vasculonervos este reprezentat de
de vena jugulara si artera carotida comuna care inconjoara nervul vag.
2. Triunghiul lateral al gitului:limite-anterior-marginea marginea posterioara a
m. sternocleidomastoidian ,posterior –marginea superiorexterna a m.
trapez,inferior-marginea superioara a claviculei .Pachetul vasculonervos este
reprezentat de :de artera si vena subclaviculara si plexul brachial.In
acest triunghi se evidentiaza 2 triunghiuri:triunghiul omotrapezoid si
triunghiul omoclavicular.
3. Triunghiul submandibular este delimitat de marginea inferioara a mandibulei
venterele anterios si posterios a m. digastric in limetele lui se determina
triunghiul lingual (triunghiul lui pirogov)
4. Triunghiul scaleno vertebral limite:lataral :muschiul scalen anterior ,medial-
m. lung al gitului, inferior de domnul pleural.
60. Topografia triunghiului submandibular – limitele, stratigrafia, formaţiunile anatomice.
Calea de acces în deschiderea abcesului submandibular.Pag 338-340p386-388-cartea alba

Triunghiul submandibular este delimitat de marginea inferioară a mandibulei,

venterele anterior şi posterior ale muşchiului digastric . în limitele lui se determ ină
triunghiul lingual (triunghiul lui Pirogov).
Straturile: Pielea regiunii este subţire, elastică. Fascia superficială conţine
muşchiul subcutanat al gîtului. între foiţele superficiale şi proprii ale gîtului, sub
marginea inferioară a mandibulei, sînt situaţi cîţiva ganglioni limfatici. Tot aici trece
ramus colli n. facialis, de asemenea şi ramurile cutanate ale nervilor gîtului, care,
perforînd muşchiul subcutanat al gîtului, se distribuie în ţesutul celular subcutanat.
Fascia proprie a gîtului formează un sac pentru glanda submandibulară.
In regiunea triunghiului submandibular se determină glanda salivară
submandibulară.
Procesele purulente în regiunea submandibulară se deschid printr-o incizie
efectuată paralel marginii mandibulei, la o distanţă de 1-1,5 cm mai jos de ea
(pentru a evita pericolul lezării ramurii marginale a nervului facial). După
secţionarea cu bisturiul a pielii, a ţesutului celular subcutanat, a fasciei superficiale
a gîtului îm preună cu muşchiul subcutanat, pătrundem pe cale boantă în
profunzime, stăruindu-ne să nu lezăm artera şi vena facială.
61. Topografia vaselor şi nervilor superficiali cervicali, importanţa practică.

Anestezia Nervilor superficiali. Puncția venei jugulare interne.

In regiunea sternocleidomastoidiana de sub marginea externa a m

sternocleidomastoidian spre straturile superficiale iese ramurile nervoase a
plexului cervical :
-Nervul occipital mic inerveaza pielea reg occipital

-Nervul auricular mare inerv pielea fetei, pavilionul urechii, glanda parotid

-Nervul transvers a gatului

Oblic în jos, aproape vertical, muşchiul sternocleidomastoidian este traversat de

vena jugulară externă (v. jugularis externa), care în porţiunea inferioară a
regiunii, urmînd pe marginea externă a muşchiului sternocleidomastoidian, întoarce
în interior şi confluează în v. subclavia sau în v. jugularis interna. De sub
marginea externă a muşchiului stemocleidomastoidian spre straturile superficiale
ies ramurile nervoase din plexul cervical: nervul occipital minor (n. occipitalis
minor), care inervează pielea regiunii occipitale, nervul auricular major (n.
auricularis magnus), care ia parte la inervarea pielii feţei, pavilionului urechii,
glandei parotide. Mai jos de nervul descris trece nervul transversal (n. transversus
colii), care dă ramuri superioare şi inferioare. Nervii supraclaviculari tot se afla
superficial. De asemenea, vena linguala se afla exterior de m. hioglos. Intre fascia
superficială şi cea proprie ale gîtului se determină o mulţime de vene superficiale,
printre care v. jugularis anterior şi v. mediana coli.
Blocada vago-simpatică (procedeul Vişnevschii)

Indicaţii: profilaxia sau cuparea şocului pleuropulmonar în răni combinate al

toracelui şi abdomenului sau intervenţii chirurgicale complicate pe organele toracice
şi abdominale.
Tehnica: Se determină pe gît locul intersecţiei venei jugulare externe cu marginea
posterioară a m. sternocleidomastoidian. Medicul aplică degetul chiar deasupra
acestui reper şi împinge ţesuturile moi, pînă ce se apreciază partea anterioară a
coloanei cervicale. Împreună cu ţesuturile moi se deplasează şi pachetul
neurovascular medial. Menţinînd presiunea asupra ţesuturilor se întroduce acul
chiar deasupra degetului şi se întroduce în direcţia coloanei vertebrale, pînă la
atingerea vertebrelor cervicale tot timpul întroducînd soluţie anestetică, în volum de
40 – 50ml. Soluţia se răspîndeşte sub formă de infiltrat pe fascia prevertebrală şi
intră în contact cu nervii vagi, simpatici şi uneori diafragmatic. Verificarea se face
după hiperemia feţii sau a sindromului Clod Bernar-Gorner: mioză, îngustarea
fantei palpebrale şi ptoză.
Blocajul ganglionului cervicotoracic

Indicaţiile: Cauzalgia (durerea intensă, arzătoare) în membrul superior rănit care

nu se supune tratam entului, profilaxia gangrenei membrelor la ligaturarea vaselor
mari.

Poziţia bolnavului: Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este întors
în partea opusă intervenţiei chirurgicale.

Tehnica intervenţiei chirurgicale: La marginea posterioară a muşchiului

stemocleidomastoidian, cu 4 cm mai sus de claviculă, perpendicular pielii se
punctează cu un ac lung, întorcîndu-1 pînă la apofiza transversă a vertebrei CVI.
Apoi, extragem acul puţin înapoi şi, aplecîndu-1 în jos şi intern, introducem 10 ml
soluţie de novocaină 0,5%. care treptat se răspîndeşte în jos şi blochează
ganglionul stelat. La bolnav apare treptat sindromul Claude BernardHorner.
Punctia venei jugulare interne: Ca repere externe folosim: clavicula şi ambele
picioruşe ale m. sternocleidomastoidian, care reprezintă trei laturi ale unui triunghi.
După prelucrarea pielii, regiunea vîrfului triunghiului se anesteziază. Vena jugulară
internă se punctează la vîrful acestui triunghi sub un unghi de 30º faţă de suprafaţa
pielii.
62. Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală. Proiecția formațiunilor
anatomice, importanţa practică.se repeat 59
63. Formaţiunile anatomice pe secţiunea transversală a gâtului – desen-schemă.

● 1.Muşchiul trapez;

● 2.Muşchiul scalen anterior;

● 3.Pachetul vasculonervos;

● 4.Muşchiul omohioidian;

● 5.Muşchiul sternocleidomastoi-dian,

● 6.Muşchiul tirohioidian;

● 7.Muşchiul sternohioidian;

● 8.Muşchiul pielos;

● 9.Laringele;

● 10.Glanda tiroidă;

● 11.Esofagul;

● 12. Septul intermuscular;

 ● A.Foiţa I (fascia superficială a gâtului);

● B.Foiţa II (foiţa superficială a fasciei proprii a gâtului);

● C.Foiţa III (foiţa profundă a fasciei proprii a gâtului);

● D .Foiţa IV (fascia endocervicală (foiţa parietală şi foiţa viscerală));

● E.Foiţa V foiţă (fascia prevertebrală).

64. Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul și importanța lor.

Intre porţiunile musculare ale diafragmului (sternală, costală şi lombară) deseori se

formează fisuri triunghiulare, cu baza îndreptată spre periferie, iar apexul - spre
partea centrului tendinos. Aceste fisuri musculare pot duce la apariţia herniilor
diafragmale. O importanţă practică sporită au triunghiurile lombocostal (între
porţiunile diafragmale lombară şi costală) şi sternocostal (între segmentele sternal
şi costal ale diafragmului).
Printre fasciculele musculare ale diafragmului, lateral de pedunculii lui trec v.azigos, v.hemiazigos și
n.splanhnici + triunchiul simpatic.
65. Topografia nn. frenici pe gât și în mediastin, funcția.

● In partea laterală a venei jugulare interne, pe suprafaţa anterioară a m.

scalenus anterior, urmează nervul diafragmatic (n. phrenicus), care
trece între a. şi v. subclavia în cavitatea toracică.
● Inaintea arterei subclaviculare din dreapta se determină unghiul venos.
între el şi a. subclavia trec de sus în jos nervul vag (n. vagus) şi nervul
diafragmatic.
● Inaintea arterei subclaviculare din stînga sunt situate vena jugulară
internă şi porţiunea iniţială a venei brahiocefalice stîngi (v. brachiocephalica
sinistra), între care, de-a lungul arterei, trece n. vagus şi n. phrenicus.

*Fibrele lui motorii inervează diafragmul, cele senzitive - pleura, pericardul.

Unele ramificaţii terminale ale lui pătrund în cavitatea abdominală, participînd la
inervaţia peritoneului, ficatului şi ligamentelor lui.
66. Topografia aortei toracice, segmente, ramuri.

In mediastinul posterior e situată porţiunea toracică a aortei. Ea începe la nivelul corpului vertebrei T4,
iar la nivelul diafragmului (vertebra T11) aorta se prelungeşte în porţiunea ei abdominală , situată în
cavitatea abdominală. Porţiunea toracică a aortei aproape pe tot parcursul ei este situată
la stîngă de linia mediană. Ea are flexiuni în plan frontal şi sagital, care, în fond, repetă configuraţiile
peretelui posterior al cavităţii toracice. Pînă la nivelul vertebrelor Т8-9 aorta e
situată pe suprafaţa laterală stîngă a coloanei vertebrale, iar mai jos - pe suprafaţa anterolaterală stîngă a
corpurilor vertebrale; ea nu intersectează linia mediană. în spaţiul dintre vertebrele
T4 Şi T6 aorta e situată mai în urmă şi în stîngă esofagului, cu peretele ei anterior vin în contact hilul
pulmonar stîng şi nervul vag stîng, posterior - venele intercostale şi hemiazigos,
lateral - ramurile ganglionilor trunchiului simpatic. Corelaţiile aortei cu organele vecine se
schimbă puţin în segmentul inferior al cavităţii toracice (de la vertebra Tix pînă la
Txi). Peretele aortic anterodrept vine în contact cu esofagul, iar cel
posterodrept - cu duetul toracic. Nervul vag stîng e situat între aortă şi esofag.
în aceeaşi zonă sînt localizate anastomoze între nervii vagi, plexul aortic şi
anastomoze între aceste formaţiuni nervoase. în partea posterioară a aortei se află
coloana vertebrală şi vena hemiazigos. Pleura mediastinală stîngă în porţiunea
inferioară trece între aortă şi esofag, acoperind peretele respectiv al aortei.

● Ram parietale:art intercpstale posterioare, art subcostala, art

frenice superioare
● Ram viscerale:art mediastinale, pericardiace, bronsice, esofagiene

67. Topografia venelor azigos și hemiazigos și a porţiunii toracice a trunchiului simpatic.

V.azygos se formează din v.lombară ascendentă și v.sucostală dreaptă. V.hemiazygos și v.hemiazygos
accesorie se unesc,formând un trunchi, care la nivelul vertebrei T7 drenează în v.azygos.Venele azigos şi
hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind porţiunea lombara a diafragmului. Ele
prelungesc venele lombare ascendente.
Vena azigos e localizată în partea dreaptă şi cea posterioară a esofagului, de-a lungul suprafeţei laterale a
corpurilor vertebrale din dreapta.
La stîngă şi anterior de venă e situat ductul toracic, posterior - arterele intercostale drepte. Se varsa in vena
cava superioara
Vena azigos colectează singe din primele vene intercostale, din venele esofagului, bronbiale posterioare şi
mediastinale.
Vena hemiazigos e mai scurtă decît cea azigos, ea e situată pe suprafaţa anterostîngă a corpurilor vertebrale.
înaintea venei hemiazigos se află porţiunea toracică a aortei. La nivelul vertebrelor TVII VIII vena îşi schimbă
direcţia spre dreapta, intersectează aorta din partea ei posterioară, esofagul şi duetul toracic, anterior de coloana
vertebrală vena hemiazigos se varsă în cea azigos. Vena hemiazigos acumulează sînge din venele intercostale
inferioare stîngi.
Poate exista şi vena hemiazigos accesorie (v. hemiazygos accessorial nestatornică, situată la stînga
de suprafaţa laterală a vertebrelor toracice superioare. Deseori vena accesorie se varsă în vena
hemiazigos, uneori - în vena azigos. în vena hemiazigos accesorie se varsă venele intercostale
superioare stîngi.
Trunchiul simpatic
Ganglionii toracici ai trunchiului simpatico sînt situaţi în şanţul costovertebral, pe o linie trasată de
sus în jos şi lateromedial. Totodată, în segmentul superior al cavităţii toracice trunchiul simpatic e
localizat puţin mai lateral de articulaţiile costovertebrale, în cel inferior - medial de ele. El e
situat sub pleura costală în grosimea fasciei endotoracice. Posterior de trunchiul simpatic se află
capetele costale şi vasele intercostale. în partea dreaptă el e situat lateroposterior de vena azigos,
în stînga - de cea hemiazigos.
Trunchiul simpatic e prezentat de 10-12 ganglioni, uniţi între ei prin ramuri interganglionare. El dispune şi de
ramuri comunicative prin care trunchiul simpatic se anastomozează cu nervii intercostali. De la trunchiurile
simpatice urmează ramuri către organele cavităţii toracice, precum şi nervii splanhnici mare şi mic. Nervul
splanbnic mare se formează cu participarea ramurilor ganglionilor toracici V-1X, iar cel mic - cu ganglionii
toracici X-XI ai trunchiului simpatic. Aceşti nervi se îndreaptă spre cavitatea abdominală (spaţiul
retroperitoneal) prin fisuri diafragmale, îm preună cu venele azigos şi hemiazigos. Nervii intră în componenţa
plexului celiac (plexus celiacus).
68. Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa practică. Puncția pe ricardului.

Pericardul prezintă un sac seros închis, ce înconjoară cordul, porţiunea ascendentă a aortei, trunchiul
pulmonar, orificiile venelor cave şi pulmonare. Pericardul e alcătuit din următoarele straturi: extern
fibros şi intern seros. Pericardul seros constă din foiţa parietală şi foiţa viscerală,. în locurile unde
pericardul trece în foiţa parietală a pericardului seros, se formează sinusuri. Cele mai mari dintre ele sînt:
sinusul transvers, oblic şi anteroinferior.

● Sinusul anteroinferior ocupă locul unde pericardul intră în unghiul format de diafragm şi peretele
toracic anterior. Primele două sinusuri ale pericardului sînt situate pe peretele posterior al
pericardului.
● Partea anterioară a sinusului transvers e limitată de pericard, care înconjoară segmentele
incipiente ale aortei ascendente şi trunchiului pulmonar, partea posterioară - de epicard, care
acoperă atriurile drept şi stîng, de către auriculele atriale şi suprafaţa anterostîngă a venei cave
superioare.
● Sinusul pericardic oblic se află în partea inferioară a sectorului posterior al pericardului. în partea
anterioară sinusul e limitat de epicardul suprafeţei posterioare a atriului stîng, în cea posterioară -
de peretele posterior al pericardului, din stînga - de vena cavă inferioară .

Puncţia pericardică sau pericardiocenteza reprezintă pătrunderea cu un ac în

cavitatea pericardică, care se transformă din spaţiu virtual în cavitate reală, prin
acumularea sângelui sau lichidului de transudaţie. Pericardiocenteza este o
procedură în care lichidul acumulat este aspirat din pericard.
Scop
• explorator
– constatarea prezenţei lichidului în cavitatea pericardică
– recoltarea lichidului pentru examinare în vederea stabilirii naturii sale.
• terapeutic
– evacuarea lichidului acumulat;
– introducerea substanţelor medicamentoase după evacuarea lichidului.
Locul puncției
● spaţiul V intercostal stâng la 6 cm de marginea sternului în cazul
puncţiei exploratoare;

● spaţiul VI-VII la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea

medioclaviculară stângă, în cazul în care cantitatea de lichid este mare (după un
control radiologic);

● la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind în poziţie semişezând, în

cazul puncţiei evacuatoare (calea epigastrică).

69. Anatomia clinică a glandei mamare. Argumentarea inciziilor tipice în caz de mastită.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei gl.mamara e situata de sus in jos
intre coastele III si VII si intre linia parasternala si linia axilara anterioara – in
partile laterale.
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile art.toracice interne,
art.toracice laterale, art.toracice supreme si arterelor intercostale II-VII. Venele
profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale formeaza reteaua
subcutanata, unele ramuri ale careia se varsa in vena axilara.
** In dependenţă de localizarea procesului purulent în glanda mamară, se disting
abcese subcutanate (antemamare), intralobulare (intramamare) şi
profunde (retromamare). Mastita de cele mai dese ori apare la alăptare din
cauza excitaţiilor mecanice şi a sporirii presiunii in ducturile galactofore.

Procesul purulent apărut în glanda mamară trebuie să fie deschis imediat.

Deschiderea abceselor este precedată de narcoză. în abcesele ante- şi
intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore),
însă fără a fi lezată areola mamară pigm entată
In abcesele profunde (retromamare) se efectuează o incizie semilunară sub
glanda mamară. Glanda se deplasează în sus, denudindu-se suprafaţa ei
posterioară. Abcesul se deschide printr-o incizie radială. Cavităţile deschise se
unesc în una, lichidîndu-se septurile şi recesele profunde. Cavitatea purulentă se
drenează. Glanda mamară se plasează în poziţia iniţială, marginile plăgii se apropie
prin cîteva suturi. în ultimul timp în abcese localizate se excizează ţesuturile
necrotizate şi se aplică suturi primare sau primar-întîrziate, ceea ce duce la
micşorarea termenului de cicatrizare.
70. Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale. Puncția pleurală.

Limita anterioară (pasajul pleurei costale în cea mediastinală) din dreapta de cele
mai dese ori începe de la domul pleural, situat cu 1-4 cm mai sus de claviculă sau
la nivelul colului coastei I, trece în jos şi medial, intersectînd articulaţia
sternoclaviculară dreaptă, urmează după jum ătatea dreaptă a m anubriului şi
corpului sternal, apropiindu-se de linia mediană anterioară. Din stînga limita pleurii
urmează tot după manubriu şi corpul sternal, deplasîndu-se puţin în stînga de la
linia mediană. La nivelul coastei IV ea brusc înclină în stînga (respectiv incizurii
cardiace), trece în limita inferioară a pleurei la nivelul cartilajului coastei VI. în aşa
mod, în partea superioară şi cea inferioară limita anterioară a pleurei se
îndepărtează formînd două spaţii interpleurale. La spaţiul superior aderă ţesutul
adipos lax şi glanda timică, la cel inferior - cordul acoperit de pericard.
Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei
parietale in alta sint numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting
urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a
pleurei costale in cea diafragmala;
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea
anterioara in locul tranzitiei pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai
pronuntat decat cel stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

Acul se introduce pe marginea superioară a coastei spre a nu leza vasele şi nervii

intercostali. Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm.
După puncţie
Punctia pleurala: Acul se îndreaptă în sus paralel cupolei diafragmului. Dacă nu
apare exsudat, se face puncţie în alt loc - cu o coastă mai sus sau mai jos.

71. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior.

In mediastinul posterior sînt situaţi esofagul, aorta, nervii vagi, duetul toracic,
venele impară şi semiimpară, ganglionii toracici ai trunchiului simpatic.
Porţiunea toracică a esofagului, de obicei, se împarte în trei segmente:

● superior - pînă la arcul aortic,

● mediu - respectiv situării arcului aortic şi bifurcaţiei traheii (aceste două

segmente sînt situate în mediastinul superior),
● inferior - de la bifurcaţia traheii pînă la nivelul vertebrei Txi (la copii - pînă
la vertebra Tx).

Porţiunea toracică a aortei -în mediastinul posterior e situată porţiunea toracică

a aortei. Ea începe la nivelul corpului vertebrei TiV, iar la nivelul diafragmului
(vertebra Txi) aorta se prelungeşte în porţiunea ei abdominală (pars abdominalis
aortae), situată în cavitatea abdominală
Nervii vagi în cavitatea toracică nervii vagi drept şi stîng la început sînt situaţi în
mediastinul superior, apoi trec în cel posterior.

a. Nervul vag stîng pătrunde în cavitatea toracică posterior de vena

brahiocefalică stîngă, între arterele carotidă comună şi subclaviculară, fiind
situat anterior de arcul aortic.
b. Nervul vag pătrunde în mediastinul posterior lîngă marginea superioară a
hilului pulmonar drept şi se apropie de esofag, urmează de-a lungul peretelui
lui posterior, iar în apropierea diafragmului - posterior de esofag.
Ductul toracic se formează în spaţiul retroperitoneal, pătrunde în mediastinul
posterior prin orificiul aortic, fiind situat posterior şi la dreapta de porţiunea toracică
a aortei.
Venele azigos şi hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind
fisurile intermusculare ale porţiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc venele
lombare ascendente.
Trunchiul simpatic Ganglionii toracici ai trunchiului simpatic sînt situaţi în şanţul
costovertebral, pe o linie trasată de sus în jos şi lateromedial.

72. Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. hemiazigos.

1. VENA AZYGOS.

Traiect:urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde

face o crosa anterior pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava
superioara

Raporturi:a)partea ascendenta a venei azygos

● -anterior:-esofagul

● -posterior:-coloana vertebrala

● medial:-este situat ductul thoracic

● -lateral:-nervul mare splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.

b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului

drept.-medial:-esofagul, traheea, nv.vag drept-lateral:-pleura si pulmonul
drept.Cele 2 portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata mediala a
pulmonului drept.

Colecteaza-primele vene intercostale, esofag, bronsica dreapta, pericard,

mediastin. In vena azygos se mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos
accesorie.

2. VENA HEMIAZYGOS

Traiect:-urca pe flancul stg al CV pana la T7.Se varsa in vena azygos.-incruciseaza

fata ant a CV

Raporturi:

● -anterior:-aorta descendenta toracica si esofagul

● -medial:-canalul thoracic

● lateral:-nv. Splanhnic mare stg.

Colectoarele:1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si

mediastinaleLa origine, ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza
cavo-cava)

74. Stratigrafia peretelui toracic, vascularizarea, inervaţia. Topografia

arterei toracice interne.

Stratul superficial. Pielea toracelui are o grosime diferită în dependenţă de regiuni

– pe suprafaţa anterioară ea e mai subţire decît în regiunea dorsală, conţine glande
sebacee şi sudoripare. Pielea e mobilă, deoarece conţine un strat bine dezvoltat de
ţesut adipos subcutanat. Această mobilitate într-o măsură oarecare e limitată în
regiunea sternală şi cea posterioară mediană. Gradul de dezvoltare a ţesutului a
dipos subcutanat depinde de vîrstă, sex, alimentaţie. Ţesutul adipos subcutanat
e mai pronunţat la femei. El conţine o reţea venoasă bogată, strîns legată cu
reţelele venoase ale straturilor vecine. în afară de aceasta, prin stratul numit trece
o mulţime de artere ce-1 vascularizează pe el şi pielea. Pe suprafaţa anterioară
a toracelui reţeaua arterială e prezentată de ramificaţiile terminale aa.
thoracica internai, aa. intercostales,aa. thoracales laterales. Pe suprafaţa
dorsală artere analoage încep de la ramurile posterioare şi laterale ale arterelor
intercostale. Tot aici sînt situate ramificaţiile terminale nn. supraclaviculares
şi ramificaţiile anterioare şi laterale ale nervilor intercostali. Fascia
superficială (fascia superficialis) a toracelui constituie o parte a fasciei o monime a
corpului şi prezintă o foiţă subţire din ţesut conjunctiv ce aderă nemijlocit la stratul
intern al ţesutului adipos subcutanat. Pe suprafaţa anterioară a toracelui, sub
claviculă, fascia superficială înconjoară fibrele muşchiului subcutanat cervical (m.
platysma). La femei fascia alcătuieşte capsula glandei mamare.
Artera toracica interna are originea în portiunea prescalenica, pe fata
inferioara aarterei subclavii, lateral de emergenta arterei vertebrale.Se îndreapta
inferior si medial, pe fata anterioara a domului pleural, posterior de venasubclavie
si de extremitatea sternala a claviculei.Patrunde în torace si coboara pâna în spatiul
VI intercostal, trecând la 1,2±2 cm demarginea laterala a sternului (distanta creste
progresiv, de sus în jos). În traiectul intratoracic,nervul frenic încruciseaza artera
toracica interna (anterior, în dreapta si posterior, înstânga) si coboara medial de
ea.Posterior, artera vine în raport cu pleura, de care este separata (începând de la
nivelulcoastei a II-a ) de catre muschiul transvers toracic.

75. Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia,

inervaţia. Incizii rationale în mastită.

Glanda mamară are formă de emisferă, a cărei bază e situată pe fascia ce acoperă
muşchii pectoral mare şi serat anterior.

Din punct de vedere scheletotopic, la femei glanda e situată de sus în jos între
coastele III şi VII şi între Unea parasternalis şi linea axillaris anterior - în părţile
laterale.
Vascularizaţia glandei mamare are loc prin ramurile a. thoracica interna, a.
thoracica lateralis, a. thoracica suprema, II—VII aa. intercostales.
Refluxul venos are loc prin venele superficiale şi profunde. Venele profunde
însoţesc arterele omonime, cele superficiale formează reţeaua subcutanată, unele
ramuri ale căreia se varsă în vena axilară (v. axillaris).

Inervatia glandei mamare se realizează prin ramurile laterale ale nervilor

intercostali 1I-VH, prin ramurile plexurilor cervical şi brahial. Nervii
simpatici formează plexuri pe parcursul vaselor sanguine.
Procesul purulent apărut în glanda mamară trebuie să fie deschis imediat.
Deschiderea abceselor este precedată de narcoză. în abcesele ante- şi intramamare
se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore), însă fără a fi lezată
areola mamară pigm entată. In abcesele profunde (retromamare) se efectuează o
incizie semilunară sub glanda mamară. Glanda se deplasează în sus, denudindu-se
suprafaţa ei posterioară. Abcesul se deschide printr-o incizie radială

76. Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în plan

frontal şi orizontal

Pe suprafaţa medială a fiecărui plămîn e situat hilul pulmonar cu elementele

anatomice care alcătuiesc rădăcina plămînului: bronhul, arterele şi venele
pulmonare, vasele şi nervii bronhiali, ganglionii limfatici. Rădăcina plămînului
scheletotopic e situată la nivelul vertebrelor T v - v i i- componenţa rădăcinii
pulmonare intră porţiunile pericardiacă şi pleurală.

Corelaţiile componentelor hilului pulmonar în plan frontal, de obicei, sînt dispuse

astfel încît în partea lui inferioară să fie venele pulmonare.

a. în hilul pulmonar drept superior e situat bronhul principal (sau ramificările

lui), iar în partea anteroinferioară a lui trece artera pulmonară.
b. în hilul pulmonar stîng superior se află artera pulmonară, iar mai jos -
bronhia principală. Pe lîngă aceasta în hilul pulmonar vasele sînt situate
înaintea bronhiilor.

77. Topografia nn. vagi în cavitatea toracică

și abdomen. Noțiune de
vagotomie.
Nervii vagi coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale
anterior și posterior. Ramurile ce pornesc de la acestea, ramificîndu-se în diviziuni
mai mici, se deplasează spre stomac și alte organe. Printre cele ce asigură stomacul
deosebim ramuri scurte și lungi.
 ● Cele scurte (4-15) se extind în formă de evantai în reg. fundului, în porț.
cardiacă și cea sup. a corpului stomacului. Numărul de ramificații pe peretele
anterior al stomacului uneori e mai mare decît pe cel posterior.
● Ramificațiile lungi (1-3) ale stomacului sînt dispuse între foițele micului
epiploon, de-a lungul micii curburi

Spre duoden se îndreaptă ramificații de la ramurile hepatice ale trunchiului

n. vag anterior, spre porțiunea lui inferioară- ramificații drepte de la trunchiul vag
posterior, care se deplasează ocolind plexul solar.

Trunchiul vag anterior trimite 2-3 ramificații spre ficat, dispuse între foițele
porțiunii superioare ale micului epiploon și deseori orientate paralel diafragmului. În
unele cazuri, de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se desprind filete
spre mica curbură a stomacului și porțiunea inițială a duodenului. De la trunchiul
vag posterior e posibilă deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag
anterior pornesc ramificații spre pancreas (cap, corp), iar spre corp și
porțiunea caudală- de la trunchiul posterior. Unele ramificații ale n. vag se
deplasează spre splină și porțiunea inițială a intes. sub.

Deci, trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii

plexului solar și în componența ramurilor acestuia se deplasează spre toate
viscerele etajului sup. al cavității abdom. Numărul de fibre nervoase parasimpatice,
ce trec în mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite organe, inclusiv spre
stomac, individual variază. Iată de ce nici vagatomia selectivă minuțioasă nu poate
priva complet stomacul de inervația parasimpatică.

Vagotomia-sectionarea nn. vagi.După secţionarea fibrelor nervoase

parasimpatice, care inervează stomacul, scade considerabil faza complicată
refractară de digestie gastrică, deci se micşorează brusc secreţia sucului gastric.
Aceasta contribuie la cicatrizarea ulcerelor, e posibilă salvarea bolnavilor de recidive
ale ulcerului gastric. Vagotomia, de regulă, se combină cu una din operaţiile ce
drenează stomacul.

Se disting vagotomiile: tronculară, selectivă şi selectivă proximală. De

menţionat că la vagotomia tronculară rezultă modificări morfologice considerabile în
viscerele cavităţii abdominale, mai ales în elementele nervoase, dereglări
funcţionale în organele tubului digestiv şi în alte sisteme (cardiovascular, respirator,
urinar). Modificările se datorează faptului că vagotomia tronculară produce la
început denervarea organelor etajului superior al cavităţii abdominale. În prezent
vagotomia tronculară se practică în chirurgia de urgenţă. Mai mare efect are
vagotomia selectivă.

78. Topografia porţiunii toracice a esofagului, stricturile

anatomofiziologice, însemnătatea practică.

Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:

● Superior- pina la arcul aortei mediastin superior

● Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii

● Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

 a. In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza
spre stinga, partea ant. a esofagului contacteaza cu nervul
recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga. Partea
post. contacteaza cu coloana vertebrala. In dreapta este acoperit
de pleura mediastinala. In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic
trece ductul toracic, artera subclava stinga.
b. In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a
esofagului contacteaza cu arcul aortei, ma jos bifurcatia traheii, bronhul
sting, ganglioni limfatici de bifurcatie. Posterior de esofag-ductul
toracic, coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a
aortei. Dreapta, posterior-nervul vag, mai posterior –vena azigos.
c. In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot
manifesta: a) E. si A. situate aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba
pronuntata, se situeaza la stinga de A.
Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format
de nervul X sting. Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9
peretele sting al esofagului contaceaza cu aorta.intre organele date trec arterele
esofagiene, de la aorta. In dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept
contacteaza cu pleura mediastinala dreapta. Pleura mediastinala stingaacopera
segmentul inferior al esofaguluiin caz de devier pronuntata a lui spre stinga.

Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este
maximal la la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II
flexura). Flexurile sagitale ( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.

E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la

nivelul bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al iafragmului

O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a

traheii); II dilatare- intre stenozele a) si b).

Vascularizatia:

● segm. Superior-art. Tiroida inferioara,

● segm.mediu-ram. Bronhiale ale portiunii toracice ale aortei, at. Intercostale

I-II;segm.
● Inf.art intercostale depte II-VI.

Retelele venoase intraviscerale: 1) capilara subepiteliala 2) in grosimea

membranei mucoase 3) rete ubmucoasa 4) retea adventitiala/ externa . reflexul
venos sistemul azigos, anastamoze cu venele diafragmului- in sistemul venei cave
inferioare, vasele venoase ale esofagului servesc jalon de legatura intre 3 sisteme
venoase bazale ( VCS, VCI si vena porta)

Inervatia

● 1/3 superioara- nervul laringeu drept,

● 1/3 medie- nervul vag;

 ● 1/3 inferioara nervi vagi. Nv X sting- plexul anterolateral, drept-
posterolateral. Plexurile linga diafragm formeaza trunchiuri vage anterior si
posterior.

78.Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea,

inervaţia. Blocajul nervilor intercostali.

1. Pielea

2. Ţesutul adipos subcutanat

3. Fascia superficială (lig. Suspensorium mamma). Formează teacă pentru glandă

mamară.

4. Fascia proprie lamela superficială:

anterior -m.pectoralis major,m.serratus ant, m.latissimus dorsi

5. Lamela profundă:

anterior - m.pectoralis minor

6. Coastele şi spaţiul intercostal;

7. Fascia endotoracică;

8. Spaţiul adipos parapleural;

9. Pleura parietală.

Vascularizaţia are loc prin ramurile a. thoracica interna, a. thoracica lateralis, a.

thoracica suprema, II—VII aa. intercostales.

Refluxul venos are loc prin venele superficiale şi profunde. Venele profunde
însoţesc arterele omonime, cele superficiale formeazăreţeaua subcutanată, unele
ramuri ale căreia se varsă în vena axilară (v. axillaris).

Inervatia se realizează prin ramurile laterale ale nervilor intercostali 2-7, prin
ramurile plexurilor cervical şi brahial. Nervii simpatici formează plexuri pe parcursul
vaselor sanguine.

Blocajul nervilor intercostali: Sub marginea inferioară a coastei la distanţa de 8

cm de la linia axilară posterioară se introduc 5 – 10 ml novocaină 1-2%.

80. Topografia organelor mediastinului anterior

mediastinul anterior (contine: cordul, crosa aortei, venele cava superioara si

inferioara, arterele pulmonare, nervii frenici si recurenti, traheea si bronsiile
principale). Arcul aortei (arcuş aortae) prezintă

o continuare a porţiunii ascendente a aortei, cea din urmă fiind situată

intrapericardic. Segmentul incipient al arcului aortei în partea anterioară e acoperit
de sacul pleural drept, cel terminal - de cel stîng. Nervul vag stîng intersectează
arcul aortei în partea anterioară. Ramura
lu i-n e rv u l recurent laringeu (n.laryngeus recurrens) - î l ocoleşte inferior şi
posterior. în

partea anteromedială a ijervului vag e situat nervul frenic stîng, în cea

anterosuperioară a arcului aortei - vena brahiocefalică stîngă. Mai jos de arcul
aortei se află artera pulmonară dreaptă şi bronhul stîng, intersectîndu-1, arcul
aortei urmează în porţiunea descendentă a aortei. Pe semicircumferinţa
anteroinferioară a arcului aortei se inserează ligamentul arterial (lig. arteriosum) -
duetul arterial (Botall) obliterat. în partea posterioară a arcului aortei se situează
traheea, esofagul, duetul toracic (ductus thoracicus). De la suprafaţa superioară a
arcului aortic în direcţie craniană,îşi iau începutul trunchiul brahiocefal, artera
carotidă comună stîngă şi artera subclavă stîngă. Nervii frenici (nn. phrenici). Nervii
frenici sînt situaţi în mediastinul anterior între pericard şi pleură. Ei pornesc din
plexul cervical, se îndreaptă în jos pe m. scalenus anterior între artera şi vena
subclaviculare către cavitatea toracică.

Nervul frenic drept e situat aproape vertical, însoţit la început de vena cavă
superioară, apoi el intersectează hilul pulmonar în partea anterioară. Mai departe
merge pe suprafaţa laterală a pericardului spre diafragm. Nervul e însoţit de
artera pericardiacofrenică (a. pericardiacophrenic a )- ramură a arterei toracice
interne. Nervul frenic stîng intersectează semicircumferinţa anterioară a arcului
aortei, fiind situat în partea anteromedială a nervului vag. în drum spre diafragm
nervul trece printre pleura mediastinală stîngă şi pericard. Nervii frenici totdeauna
sînt situaţi în partea anterioară a hilului pulmonar, iar nervii vagi - în cea
posterioară. Unele ramificaţii terminale ale lui pătrund în cavitatea abdominală,
participînd la inervaţia peritoneului, ficatului şi ligamentelor lui.

Traheea şi bronhiile principale (dreaptă/stingă) (trachea et bronchus

principalis dexter/sinister) sînt situate la limita dintre mediastinul anterior şi cel
posterior. Porţiunea toracică a traheii corespunde liniei mediane şi se proiectează
pe manubriul sternal. Bifurcaţia traheii coincide cu vertebrele T5-6 Unghiul
bifurcaţiei la maturi constituie 55-60'. în faţa traheii se află vena brahiocefalică
stîngă, la nivelul vertebrei T4 traheea contactează cu arcul aortei şi trunchiul
brahiocefalic ce porneşte de la aorta.

Cordul (cor) - organ cavitar muscular, de formă conică neregulată. Dispune

de bază, în dreptată în sus şi puţin în urmă, apexul are poziţie anteroinferioară
orientat spre stînga. Axa cardiacă longitudinală e îndreptată oblic de sus în jos, de
la dreapta spre stînga şi posteroanterior. Se disting trei suprafeţe cardiace:
anterioară sau sternocostal ă (facies sternocostalis); lateral sau pulmonară (facies
pulmonalis); inferioară sau diafragmatică (facies diaphragmatica).

81. Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii

Internaţionale, însemnătatea practică

Nomenclatura internațională distinge 10 segmente în plămânul drept și 8

segmente în stânga. Structura segmentară a plămînilor, conform Nomenclaturii Internationale, e
următoarea.
Plămînul drept

● lobul superior: segmentul apical, segmentul posterior; segmentul anterior

 ● lobul mediu: segmentul lateral segmentul medial

● Lobul inferior: segmentul apical (segmentum apicale (superius); segmentul bazai medial
(cardiac) segmentul bazai anterior segmentul bazai posterior; segmentul bazai lateral

Segmentele bronhopulmonare ale plămînului stîng.

● Lobul superior: segmentul apicoposterior; segmentul anterior; segmentul lingual superior

segmentul lingual inferior
● Lobul inferior: segmentul apical (superior) (segmentum apicale (superius); segmentul subapical
(subsuperior) (segmentum subapicale (subsuperius); segmentul bazai medial (cardiac)
(segmentum basale mediale; segmentul bazai anterior; segmentul bazai lateral ; segmentul bazai
posterior

82. Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii,

importanţa practică. Argumentarea

anatomo-clinică a puncției pleurale.

Un complex de formatiuni (vase,nervi,muschi) situate intre 2 coaste vecine

constituie spatiul intercostal. Cele mai late spatii intercostale sunt situate in
portiunea superioara a cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late
decat in cele posterioare. Intervalul dintre coaste variaza in timpul respiratiei si la
diverse stari patologice. La suprafata sunt situati m.intercostali externi, ei
completeaza spatiul intercostal de la tuberculul costal pina la extremele laterale ale
cartilajelor costale. Mai profund de acesti muschi se afla m.intercostali interni. Ei
ocupa spatiile intercostale de la unghiurile costale pina la stern. Arterele
intercostale se divizeaza in anterioare si posterioare. Cele anterioare prezinta
ramificatii ale art.toracice interne. In fiecare spatiu intercostal se afla cite 2 artere
(pe marginile costale superioara si inferioara), ele se anastomozeaza cu
arterele intercostale posterioare. Art.intercostale posterioare la nivelul capetelor
costale se divizeaza in ramurile anterioara si posterioara. Ramura posterioara
ramane situata pe suprafata toracica posterioara si a coloanei vertebrale,
vascularizand muschii si pielea spatelui. Ramura anterioara participa la formarea
pachetului neurovascular al spatiului intercostal Vena intercostala se afla mai
sus de artera, iar nervul – mai jos de artera. De la unghiurile costale pina la linia
axilara medie, vasele spatiului intercostal se afla sub protectia marginii costale
inferioare, iar nervul respectiv trece de-a lungul acestei margini.
Punctia pleurala Tinand cont de particularitatile anatomotopografice ale
pachetului neurovascular intercostal, spre a evita lezarea lui, punctia toracica se
recomanda a fi efectuata in spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile scapulara si
axilara medie, pe marginea superioara a coastei situate mai jos.
83. Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea
metastazelor canceroase. Noțiuni

de mastectomie

Refluxul venos are loc prin venele superficiale şi profunde. Venele profunde însoţesc
arterele omonime, cele superficiale formează reţeaua subcutanată, unele ramuri ale
căreia se varsă în vena axilară
Mastectomia este o operatie ce presupune indepartarea intregii glande
mamare, de obicei impreuna cu mamelonul. Aceasta reprezinta inca cea mai
frecventa procedura folosita in tratamentul cancerului de san, desi in anumite
cazuri se poate opta pentru tehnici de indepartare a tumorii cu conservarea sanului.
Pe traseul vaselor limfatice, pe dintele 3 al muşchiului dinţat anterior (m. serratus
anterior), adeseori se află un ganglion limfatic (ganglionul Zorghius). El, de obicei,
mai des ca alţii e atacat de metastaze canceroase.

84. Topografia ductului toracic. Importanță practică.

85. Topografia arterei toraciei interne. Importanața clinică.

Stratul toracic profund conţine două artere toracice interne care pornesc de la
semicircumferinţa inferioară a a. subclavia lîngă marginea medială a m. scalenus
anterior. Coborînd în jos, artera toracică internă trece pe suprafaţa posterioară a
cartilajelor costale la o distanţă de 1,5-2 cm de marginea sternală, pe muşchii
intercostali interni, fiind acoperită de fascia endotoracică şi de pleura parietală. La
nivelul arcului costal, artera se divizează în două ramuri terminale - musculofrenică
şi artera epigastrică superioară. Mai jos de cartilajul costal III, a. thoracica interna
contactează cu muşchiul toracic transvers.
86. Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea. Puncția
pleurală Se disting următoarele sinusuri pleurale.

Sinusul costodiafragmal- par, cel mai profund sinus, situat în locul de trecere a
pleurei costale în cea diafragmală. Cel mai adînc loc al acestui sinus (pînă la 6-8
cm) corespunde liniei axilare medii dintre coastele V1I-X.
Sinusul costomediastinal par, e bine distins în partea anterioară în locul tranziţiei
pleurei costale în cea mediastinală. Sinusul drept e mai pronunţat decît cel stîng.
Sinusul diafragmomediastinal e cel mai slab dezvoltat.

Punctia pleurala: De cele mai dese ori puncţia se efectuează în spaţiile

intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară. Se folosesc ace lungi şi
groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc. Puncţia se efectuează folosind
anestezia locală cu soluţie de novocaină 0,5%. Acul se introduce pe marginea
superioară a coastei spre a nu leza vasele şi nervii intercostali. Direcţia acului -
perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm. După puncţie acul se
îndreaptă în sus paralel cupolei diafragmului. Dacă nu apare exsudat, se face
puncţie în alt loc - cu o coastă mai sus sau mai jos.
87. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe
torace. Puncția cavității
pleurale în pneumotorace.

Repere externe:

1 claviculele,

2 coastele cu rebordurile costale,

3 sternul cu incizura jugulară,

4 procesul coracoid al scapulei (se palpează în fosa

infraclaviculară),

5 fosele infraclaviculare,

6 mm. pectoral mare, seratus anterior,

7 procesul xifoid,

8 liniile trasate pe cutia toracică,

9 scapula (este situată de la coasta 2 pînă la coasta 7).

Limitele:

a. Superioară – incizura jugulară, clavicula, art.

coracoacromială, vert. 7 cervicală,
b. Inferioară – procesul xifoid, arcul costal până la coasta
10, prin marginile libere a coastelor 11-12 spre vert. 12
toracală.

Divizarea toracelui In regiuni se efectuează prin trasarea liniilor

axilare medii, ca urmare apar suprafeţele toracice anterioară şi
posterioară. Apoi pe fiecare din suprafeţele numite se determ
ină cîte 5 regiuni.
Regiunile suprafeţei anterioare a toracelui:

● 1 regiunea sternală sau. regiunea mediană anterioară a

toracelui

● 2 şi 3 - regiunile pectorale anterioare superioare dreaptă/stingă

● 4 şi 5 - regiunile pectorale anterioare inferioare dreaptă/stîngă

Regiunile suprafeţei posterioare a toracelui (regiunile

dorsale):

● 1 regiunea posterioară mediană a toracelui (coloana

vertebrală)

● 2 şi 3 - regiunea posterioară superioară a toracelui

(regiunea scapulară) dreaptă/stingă
● 4 Şi 5 - regiunea posterioară inferioară a toracelui
(regiunea subscapulară) dreaptă/

* In pneumotorax puncţia se face în spaţiul intercostal II

sau III pe linia medioclaviculară.