CURS 9

3.3.5.1. Ecografia Doppler codificată color (Doppler color).

In această tehnică, traductorul are posibilitatea de a oferi concomitent atât imagine
bidimensionala, cât şi informatii Doppler extinse. Operatorul delimitează, pe imaginea
bidimensională, o anumită regiune de interes. Fiecare punct al regiunii de interes este studiat
instantaneu prin metoda Doppler pulsat, fiind tratat ca şi un esantion Doppler. Informatiile
Doppler obtinute sunt codificate color după cum urmează:
- prezenta fluxului sanguin este tradusă de colorarea imaginii;
- sensul fluxului sanguin este indicat de către culoare.
In mod conventional, fluxul care se apropic de traductor este colorat în rosu, iar fluxul
care se îndeparteaza, în albastru;
- viteza fluxului sanguin este indicată de către nuantele culorii de bază. Cu cât viteza este
mai mare, cu atât culoarea corespunzătoare are nuanta mai deschisă (mai aproape de alb);
- caracterul fluxului sanguin: fluxul laminar are culoare pură; fluxul turbulent este indicat
prin adăugarea culorii verzi la culoarea de bază, rezultând nuante de portocaliu sau turcoaz.
Fluxul turbulent cu viteza mare are aspect de mozaic.
Codificarea color este realizată instantaneu şi repetată permanent, astfel încât se obtine o
imagine bidimensională color în timp real a f1uxului sanguin în cord sau vase. Ultrasonografia
Doppler color reprezintă o hartă bidimensională color a frecventelor diferentiale înregistrate de
către aparat. Ea nu substituie angiografia, fiind, în ultimă instantă, o varianta a tehnicii Doppler
pulsat (fig. 57).
Avantajul major al acestei tehnici constă în informatia vizuală bidimensională asupra
caracteristicilor f1uxului sanguin. In acest mod, ghidarea esantionajului pentru metoda Doppler
pulsat este realizată mult mai rapid, iar timpul de examinare este redus semnificativ.

Fig. 57. Doppler color.

Ultrasonografia Doppler color are dezavantajele comune ale tehnicii Doppler pulsat, în
special cele legate de fenomenul de ambiguitate, la care se adaugă şi costul foarte mare al
echipamentului.
Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler denumită în mod
curent power Doppler (sinonime: energy Doppler, ultrasound angio engl.) analizează doar
intensitatea sau puterea semnalului Doppler. Nu sunt explorate viteza sau directia fluxului.
Metoda detectează doar prezenta fluxului sanguin şi numărul de hematii care determină semnalul
Doppler. Informatia înscrisă este monocromă. Prezenta culorii corespunde prezentei fluxului, iar
nuanta culorii defineste numărul de reflectori care produc semnalul Doppler în regiunea de
interes (fig. 58). La rândul său, numarul de reflectori este determinat de către interactiunea
complexă dintre hematocrit, agregarea hematiilor în rulouri, diametrul vascular şi viteza fluxului.
Profunzimea zonei examinate are, de asemenea, importantă foarte mare: cu cât ecoul provine de
la o regiune mai profundă, cu atât intensitatea sa este mai mică, făcând semnalul nedetectabil.
Avantajul major al acestei tehnici constă în faptul ca are sensibilitate mult mai mare la
prezenta fluxului sanguin, comparativ cu tehnica Doppler color şi, ca atare, este capabilă să
detecteze fluxuri mult mai lente, în vase mult mai mici. Un alt avantaj major îl constituie relativa
independentă fată de unghiul de abord al vasului, ceea ce permite evaluarea optimă a structurilor
vasculare tortuoase.
De asemenea, tehnica power Doppler nu prezintă fenomenul de ambiguitate (aliasing).

Fig. 58. Power Doppler.

Dezavantajul principal al metodei este reprezentat de sensibilitatea foarte mare la

miscările tisulare care pot induce artefacte multiple. Din acest motiv nu este posibilă exammarea
structurilor aflate în vecinatatea cordului sau a unui vas care pulsează. Lipsa de directionalitate a
informatiei înscrise pe monitor reprezintă un alt dezavantaj al acestel tehnici. Explorarea
vascularizatiei structurilor situate profund este foarte dificilă datorită atenuării US.
In prezent, metoda power Doppler se află în plin proces de evaluare a utilitătii clinice.
Relativ recent a fost introdusa în practică reprezentarea pseudo-tridimensionala a informatiei
oferite de către tehnica power Doppler, metodă care a fost denumita a doua generatie de power
Doppler (fig.59).
 Fig. 59. Power Doppler – a doua generatie – reprezentare pseudo-tridimensională a circulatiei în micile vase
palmare.

3.3.6. Tehnologii noi în ultrasonografie

În ultimii cinci ani, diagnosticul ultrasonografic a cunoscut importante progrese în domeniul
prelucrăriiimafinii şi al explorării vasculare. Neinvazivitatea metodei, costul redus şi
accesibilitatea sa largă fac ca ultrasonografia să fie în continuare, o tehnică de "primă linie" în
abordarea diagnostică a unei game largi de afectiuni. Competitia dură la care este supusă
ecografia de către rezolutia excelentă şi costul în continuă scădere al altor tehnici imagistice (CT,
RMN) a determinat producătorii de echipament ecografic să investească în cercetare şi
dezvoltarea unor tehnologii ultrasonore alternative.
Principalele direclii de dezvoltare a ultrasonografiei au fost canalizate spre câteva
domenii principale: tehnici alternative de diagnostic vascular, ultrasonografie tridimensională,
substante de contrast, microtraductoare şi tehnici noi de reprezentare a informafiei ultrasonore.
3.3.6.1 Tehnici alternative de diagnostic vascular
În diagnosticul vascular ultrasonografic, tehnicile dereferinta cu valoare bine
documentată, sunt reprezentate de către examinările Doppler, spectral - cu emisie continuă sau
pulsată - şi color. Aceste tehnici au limitări fizice inerente, cea mai importantă constând din
artefactul de ambiguitate (aliasing). Sensibilitatea acestor metode în detectarea fluxurilor foarte
lente este, de asemenea, redusă. Pentru depăşirea acestor limite, au fost imaginate câteva
modalităţi alternative de explorare vasculară.
Angiodinografia este o tehnică ultrasonoră care nu utilizeazâ efectul Doppler. Principiul
metodei constă în detectarea ecourilor generate de către grupurile de hematii aflate în mişcare în
lumenul vascular. Fiecale grup este urmărit pe un număr de imagini consecutive. astfel încât în
memoria aparatului sunt stocate informaţii în legătură cu prezenţa, sensul de deplasare. viteza şi
numărul grupurilor de hematii explorate. Informaţia este integrată şi codificată color, astfel încât
pe imaginea ecografică bidimensională este suprapusă o hartă color a migcării hematiilor în
functie de sensul, viteza şi numărul lor. Aspectul final al imaginii este similar cu cel al explorării
Doppler color. Avantajele tehnicii constau în lipsa artefactului de ambiguitate şi în posibiiitatea
de calculare a debitului real printr-un vas. Dezavantajele se referă în principal la costul relativ
mare şi la sensibilitatea mică pentru fluxurile lente.
 Tehnica power Doppler (ultrasound angio, potver Doppler mode, energy mode - engl.)
este o tehnică ultrasonoră care analizeazâ variatiile de energie (sau putere) a serrnalului
ultrasonor. În ultimă instantă, metoda detectează orice mişcare aflată în relaţie cu hematiile.
Informatia este suprapusă pe imaginea ecografică bidimensională, fiind codificată în culori.
Principalul avantaj al metodei este reprezentat de sensibilitatea foarte mare pentru fluxurile lente.
Informafiile obţinute pot fi asimilate cu o parenchimatogramă vasculară. Utilitatea tehnicii rezidă
în posibilitatea de diagnostic a infarctelor în organele parenchimatoase, precum şi în detectarea
fluxurilor foarte lente. Dezavantajele constau în codificarea monocoloră a acestuia precum şi în
artefactele induse de către miscarea traductorului sau a unor structuri învecinate faţă de zona de
interes. Recent, au fost dezvoltate modalităti de reprezentare tridimensională a infromatiilor
obţinute prin această tehnică (fig. 60).

Fig. 60. Imagine power Doppler tridimensională a vascularizatiei renale.

Tehnica Doppler color în modul convergent (converging mode.- engl.) reuneşte

informaţiile oferite de tehnicile Doppler color şi power pe o singură imagine. În acest mod se
profită atât de sensibilitatea mare a tehnicii power cât şi de directionalitatea tehnicii color. În
momentu1 actual, această tehnică reprezintă patentul câtorva firme producătoare de aparatură
ecografică.
Tehnica Doppler tisular codifică semnalele Doppler care provin de la tesuturile aflate în
mişcale. Utilitatea maximă a acestei tehnici se regăseşte în aplicaliile cardiologice. unde sunt
codificate în culori viteza, acceleratia şi energia diferitelor segmente miocardice (fig. 61).
 Fig. 61. Tehnica Doppler tisular (b-d): a. examinare Doppler color clasică a cordului, Se colorează doar
cavitătile ventriculare, iar miocardul septului interventricular sunt reprezentate în nivele de gri. Prin contrast, în
tehnica Doppler tisular sunt colorate doar structurile anatomice solide ale cordului (miocard, inserţri valvulare), iar
cavitălile cardiace rămânnecolorate; b. Doppler tisular - modul acceleratie c. Doppler tisuiar - modul energie; d.
Doppler tisular - modul viteză.

Ultrasonografia Doppler color tridimensională reprezintă o combinatie între tehnicile

Doppler color şi obtinerea tridimensională a informatiei ecografice. Tehnica se află încă sub
cercetare şi promite informatii suplimentare, în special datorită rezoluţiei spatiale crescute.
Există şi perspectiva de reprezentare tridimensională în timp real a fluxului endovascular (fig.
62).
3.3.6.2 Ultrasonografia tridimensională (3D)
Metoda ultrasonografică tridimensională explorează şi memorează punct cu punct un
volum în locul unui plan.
Există deja aparate comerciale care au încorporată această facilitate. Modalitatea de
obţinere în bloc a informatiilor ultrasonografice care să permită reconstructia tridimensională
diferă la fiecare producător de aparatură. Există mai multe tehnologii utilizate în mod curent.
Una dintre aceste tehnologii implică activarea succesivă a multiple traductoare dispuse paralel
într-o incintă, realizându-se o succesiune de secţiuni paralele între ele şi situate la distanle egale
una fată de alta.
 Fig. 62. Doppler color tridimensional al arterei carotide, Se obtine atât reconstrucţia tridimensională a
vasului, cât şi reprezentarea color a fluxului în interiorul acestuia.
Alte solulii constructive sunt reprezentate de rotirea cu 1800 a traductorului aplicat pe un
anumit punct al corpului. Dacă această rotire se realizeazâ într-un timp dat, aparatul poate calcula
distanta dintre secţiuni în grade şi permite reconstituirea volumului. În fine, tehnici sofisticate
utilizeazâ giroscoape montate pe traductoare normale. Aceste dispozitive comunică permanent
pozitia traductorului către consola aparatului, care realizează o reprezentare tridimensională a
traseului traductorului şi permite, astfel, reconstructia tridimensională a volumului examinat.
Reconstructia 3D este mult mai uşoară în cazul în care se utilizeazâ traductoare endocavitare.
Întrucât acestea pot fi retrase sau rotite de distanţe fixe.
Metoda 3D oferă posibilitatea reconstruirii rapide în mai multe planuri a unei regiuni de
interes, precurn şi capacitatea de reprezentare tridimensională a suprafelelor unor organe (fig. 63
şi fig. 64).
Pentru realizarea ecografiei 3D este necesar un aparat de înaltă rezolutie, traductor
specializat, putere mare de calcui a procesorului şi prezenta unui software specializat. Chiar dacă
achizitia datelor brute se realizează instantaneu, timpul pentru reprezentarea 1or pe ecran poate fi
de ordinul minutelor, iar reconstructia unor suprafete curbe şi reprezentarea 3D a acesteia poate
atinge 10 minute.
Conditiile anatomice care facilitează examinarea 3D sunt reprezentate de forma sferică şi
mobilitatea redusă a organului şi de prezenţa contrastului lichidian.
În acest moment, utilitatea metodei pare a fi maximă pentru depistarea prenatala a
malformatiilol fetale. Există aplicatii ale metodei în patologia abdominală, în studiul turnorilor
prostatei, în patologia tumorală oculo-orbitară , în studiul intraoperator al tumorilor encefalului.
 Studiul arhitecturii interne a ventriculilor cardiaci precum şi evauarea tridimensională a
jeturilor intracardiace reprezintă aplicatii majore ale metodei 3D în cardiologie. Noi domenii de
aplicare ale metodei sunt deschise de către asocierea acesteia cu substanţele de contrast.

Fig. 63. Ecografie tridimensională a extremitătii cefalice fetale: se Fig. 64. Reconstrucţia tridimensională a
obtine atât reconstructia imaginii în trei planuri ortogonale, cât şi fetei fetale.
reprezentarea suprafetei capului fetal.

Limitările ultrasonografiei 3D în momentul actual sunt legate, în primul rând, de costul

ridicat al echipamentului. Este dificilă exanrinarea organelor voluminoise, a structurilor aflate în
mişcare rapidă, precum şi a zonei care nu prezintă contrast lichidian suficient.
3.3.6.3 Microtraductoarele
Tehnologia microtraductoarelor reprezintă un alt domeniu de progres al diagnosticului
ecografic. Dimensiunile microtraductoalelor sunt similare cu cele ale vârfului unei mine de pix.
Ele se află montate la extremitatea unor catetere. Frecventa de explorare depăşeşte 15 MHz.
Avantajul major al acestui tip de traductoare îl constituie faptul că pot fi introduse în cavrtăti
naturale extrem de mici şi pemit explorarea cu înaltă rezolutie a unor regiuni greu accesibile
pentru ecografia standard. Astfel de microtraductoare au fost aplicate în cavitatea uterină şi în
trompele uterine, în uretere şi bazinetul renal, în vasele sanguine, în bronhii, în ductul coledoc,
vena portă etc. (fig. 65).

Fig. 65. Microtraductoare: a. aspectul unui microtraductor; b. imagine

obtinută cu un microtraductor introdus în esofag.
O variantă aparte o constituie traductoarele pentru uz laparoscopic, care au frecventă ceva
mai mică dar dispun şi de posibilitatea de efectuare a unei explorări Doppler color, urmărindu-se
evaluarea neivazivă a căilor biliare şi a patentei vasculare în timpul operaliilor laparoscopice (fig.
66).

Fig. 66. Traductor pentru ecografie laparoscopică.

3.3.6.4 Tehnici noi de reprezentare a informatiei ultrasollore

3.3.6.3 este o tehnică aflată în cercetare şi care exploatează elasticitatea tesuturilor
evaluată prin abilitatea de redobândire a formei initiale după deformarea indusă de către o undă
ultrasonoră. Aplicatii clinice iniliale ale metodei au demonstrat mare acuratete a acesteia in
diagnosticul diferential dintre nodulii mamari benigni (elastici) şi maligni (rigizi).
Fig. 67. Vizualizarea fluxului intravascular prin ecografie armonică fără sustante de contrast: a. bifurcatie femurală
examinată în mod conventional; b. bifurcatie femurală examinată cu ecografie armonică; c. valvă venoasă examinată
în mod conventional; d. valvă venoasă examinată cu ecografie armonică.

Evaluarea imagistică armonică utilizează ultrasunete cu o anumită frecventă pentru

emisie în corp şi analizează ecourile returnate la frecvente armonice (mai mari sau mai mici) ale
frecventei de emisie. Avantajul major al metodei constă îl constituie faptul că zgomotul de fond
este eliminat aproape în totalitate. Tehnica permite, pe de o parte, ameliorarea rezolutiei şi, pe de
altă parte, vizualizarea spontană a fluxului sanguin. De asemenea, contrastul indus de către
substantele specifice este mult amplificat în modul de reconstructie armonic (fig. 67).
Imagistica armonică în bandă largă denumită şi ultrasonografia armonică cu
inversia pulsului este o tehnică introdusă pe aparatele de ecografie comerciale în 1999. Această
tehnică de cxaminarc presupune obtinerea de imagini ultrasonografice ale aceleaşi reiuni,
generate prin impulsuri emise în antifază. Prezenta substanţei de contrast în câmpu1 de
examinare induce semnal US armonic indiferent de faza pulsului incident, iar semnalele care
provin provin de la structurile lipsite de substată de contrast se anulează reciproc. Într-o oarccare
măsură această modalitate de examinare seamănă cu angiografia cu substractie digitală.
Prelucrarea simultană multicanal a întregii informatii ultrasonore. recent introdusă
în practică, constă din achizitionarea datelor ultrasonore în mod simultan de pe 512 canale de
infomatie şi prelucrarea concomitentă a semnalului atât din punct de vedere al amplitudinii
(imagine bidimensională) cât şi a1 frecventei (imafine Doppler) şi al puterii (imagine power
mode).Calitatea informatiilor în toate cele trei moduri este net superioară tehnicilor clasice, astfel
încât tehnica este considerată o adevărată revolutie în conceptul de achizitie şi reprezentare a
informaţiei ultrasonografice.
Ultrasonografia panoramică este o continuare ,odernă a mai vcchii tehnici statice. În acest
mod de examinare se realizeazâ achizitia continuă a imaginii 1a una dintre extremitătile
traductorului, în timp ce informatia achizitionată este stocată în mod dinamic. Rezultă o imagine
panoramică, având dimensiuni mult rnai mari decât suprafata traductorului. Avantaju1 evident al
acestei tehnici constă în cantitatea mare de informatie ultrasonografică cuprinsă pe o singură
imagine şi în ilustrarea net ameliorată a raporturilor anatomice (Fig. 68).

Fig. 68. Ecografie panoramică a fătului.

Prezentarea succintă a celor mai recente progrese tehnice în ultrasonodiagnostic are rolul de a
sublinia faptul că, departe de a se limita la modalitătile bidimensionale şi vasculare traditionale.
ecografia este o tehnică diagnostică activă, în continuă dezvoltare, cu largi perspective de a
concura efectiv celelalte tehnici imagistice.